SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
PREFEITURA DE PALMAS

AUTO AVALIAÇÃO SANITÁRIA Nº 106

(CNAE: 4644-3/01; 4771-7/01; 4771-7/03)

1. IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA:
CCP: Data da Inspeção: Hora:
Razão Social:

Nome Fantasia:

Protocolo Geral:

CNPJ/CPF: Fone/Fax:

Endereço:

Responsável Legal:

Responsável Técnico: Registro no Conselho de Classe:

Área física do estabelecimento (m2):

2. HISTÓRICO DA EMPRESA
ALVARÁ SANITÁRIO 2019 N° DATA DA EXPEDIÇÃO:

TERMO DE NOTIFICAÇÃO N° DATA:

AUTO DE INFRAÇÃO N° DATA:

OUTROS TERMOS (Termo de Interdição, Apreensão) N° DATA:

3. DOCUMENTAÇÃO S N N/A
CF Possui manual de boas práticas? Art.7 da Lei Municipal N°1.840/11

CF Possui análise da água?

( ) Poço artesiano Art.12 e 13 Portaria MS N°2.914/11
( ) Água da piscina Art.18 Dec. Municipal N° 291/12
( ) Planilha de controle de Ph e cloro da piscina Art.18 Dec. Municipal 291/12
CF Possui plano de controle integrado de vetores e pragas urbanas? Art.24 Lei Municipal
1.840/11
CF Possui certificado de regularidade do corpo de bombeiro? Art.1 Lei Estadual 1.787/07

CF ( ) Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) dos trabalhadores (Manter Copia na Empresa) NR 07,
 Port. MTB 3.214/78

( ) Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO (a partir de 20

funcionários ou quando necessário) NR 07, Port. MTB 3.214/78
CF Possui PPRA? NR 09 port MTB 3.214/78

CF Possui comprovante e/ou certificado de limpeza/manutenção periódica do reservatório de

água? Art.9 Dec. Estadual 680/98
CF Possui comprovante de troca de filtro dos bebedouros? Art. 7 da Lei Municipal 371/92

CF Possui comprovante e/ou certificado de limpeza/manutenção periódica do sistema de climatização?

Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC), quando o sistema de climatização possuir
capacidade acima de 60.000 BTU/H. Art. 6 Portaria/MS 3.523/98; Subitem VIII do Item 3.5 da RE
09/03
CF Licença sanitária e contratos dos serviços terceirizados, (quando a empresa terceirizar os
serviços)
Art.7 da Lei Municipal 1.840/11
Quais?
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_______________________________________________________________________________

CF Possui registro de treinamento dos funcionários? Art.7 da Lei Municipal N°1.840/11

CF Realiza controle de compras com cadastro atualizado de clientes, fornecedores e serviços

terceirizados? Art.7 da Lei Municipal N°1.840/11
4. ASPECTOS GERAIS S N N/A
CF 4.1- Pisos de superfície lisa, compacta, sem ranhuras/frestas, em bom estado de conservação e de
fácil higienização? Artigo 6°, Inciso V da LM 1.840/2011.
CF 4.2- Paredes revestidas em material impermeável, lisa, sem ranhuras/frestas, em bom estado de
conservação e de fácil higienização? Artigo 6°, Inciso V da LM 1.840/2011.
CF 4.3- Sistema de escoamento provido de ralos sifonados, com tampas acionadas manualmente, sem
que permita o acúmulo de água e que não sirva de passagem para pragas urbanas?
CF 4.4 – Depósito de Material de Limpeza (DML) em local definido, identificado e seguro? Artigo 6°,
Inciso V da LM 1.840/2011.
CF 4.5 – Depósitos de produtos dotados de estrados e/ou prateleiras em números suficientes? Artigo 6°,
Inciso V da LM 1.840/2011.
CF 4.6 – Higiene e limpeza das áreas de circulação são satisfatórias? Artigo 6°, Inciso V da LM
1.840/2011.
CF 4.7 – Acesso facilitado para portadores de necessidades especiais? NBR 9050

CF 4.8 – As áreas de circulação de público são bem iluminadas e Ventiladas? Artigo 6°, Inciso V da LM
 1.840/2011.

CF 4.9 – Instalações elétricas e hidráulicas protegidas e em bom estado de conservação? Artigo 6°,
Inciso V da LM 1.840/2011.
CF 4.10 – Possui iluminação natural e/ou artificial adequada às atividades desenvolvidas? Artigo 6°,
Inciso V da LM 1.840/2011.
CF 4.11 – Possui ventilação suficiente que proporcione a renovação do ar, sem causar desconforto
térmico, acúmulo de gases, fumaças ou condensação de vapores? Artigo 6°, Inciso V da LM
1.840/2011.
CF 4.12 – Possui sistema de climatização com manutenção periódica e corretiva com respectivos
registros por meio de certificado emitido por empresas legalmente credenciadas. Art. 6 Portaria/MS
3.523/98; Subitem VIII do Item 3.5 da RE 09/03
CF 4.13 – Extintor(es) de incêndio com certificação (ões) de teste(s) e recarga(s) na validade? Lei
1.787/2007
CF 4.14 – O profissional está legalizado perante o Conselho de Classe? Artigo 22 da LM 1.840/

CF 4.15 – A empresa está legalizada perante o Conselho de Classe? Artigo 21 da LM 1.840/2011.

CF 4.16 – Controle de pragas apresenta resultados satisfatórios? É feito na frequência que assegura seus
resultados? Artigo 24 da LM 1.840/2011.
5. SANITÁRIOS S N N/A
CF 5.1- Teto, paredes e piso conservados e impermeabilizados com material de cor clara e fácil limpeza;
Art.121, 119 e 120 Lei Municipal 371/1992 e Item 24.1.19 e 24.1.19 NR 24
CF 5.2- Vasos sanitários com tampas; Art.37 §2º Lei Municipal 371

CF 5.3- Lavatórios e canalizações com sifonamento; Item 24.1.4 da NR°24

CF 5.4- Dispositivos com sabonete líquido e toalhas descartáveis; Item 24.1.9 NR 24

CF 5.5- Lixeira com tampa ou acionada por pedal revestido com saco plástico; Art.38 §3º Lei Municipal
371/92
CF 5.6- Os sanitários com box individual. Item 24.1.26 NR 24

6. ABASTECIMENTO DE ÁGUA S N N/A

CF 6.1 – O abastecimento de água potável é feito pela rede pública?Art. 12 Inciso III da Portaria MS n°
2914/11
CF 6.2 – Existe caixa d'água para o armazenamento da água potável?

CF 6.3 – A caixa d'água tem frequência de limpeza e desinfecção no mínimo semestral? Art. 3º e 7° da
LM Nº 1840/11
CF 6.4 – Existe abastecimento de água através de fonte alternativa (cisternas, poços artesianos ou semi-
artesianos)? Art. 5º Inciso VII, Art. 12 Inciso X da Portaria MS n° 2914/11

CF 6.4.1 – Realiza analise fisico-quimica e microbiologico da água da fonte alternativa? Art. 13º Inciso
VII, XII, Art. 14 Inciso III e Art. 40 da Portaria MS n° 2914/11
CF 6.4.2 – A água oriunda de fonte alternativa passa por processo de filtragem e desinfecção? Art. 5º
Inciso V e Art. 24 da Portaria MS n° 2914/11

7. DESTINO DOS ESGOTOS S N N/A

CF 7.1 – Fossas sépticas, rede pública de esgoto, caixas de gordura e caixas de passagem em bom estado
de funcionamento? Artigo 6°, Inciso V da LM 1.840/2011.
CF 7.2 - O esgotamento é feito na rede coletora de esgotos? Art. 45º da LM N° 371/92

CF 7.3- Existem vedações das caixas de passagens, fossas sépticas e sumidouros e etc.; Art.24 Lei
Municipal1.840/11
CF 7.4- Não pratica o lançamento de águas servidas em via pública. Art.10 Inciso VI Lei Municipal 371

8. RESÍDUOS GERADOS S N N/A

CF 8.1 – O número de lixeiras existentes na área de público é suficiente? Art. 136, §5 º da LM N°
371/92.
CF 8.2 – Há local específico para o armazenamento externo dos resíduos? Art. 3º e 7° da LM Nº
1840/11.
CF 8.3 – O compartimento de armazenamento de resíduos é construído de material que permita sua
limpeza e possui tampa? Art. 136, §7 º da LM N° 371/92.

9. SERVIÇO FARMACÊUTICOS S N N/A

CF 9.3 O estabelecimento disponibiliza aos funcionários os EPI’S necessários a serem utilizados durante
a realização de suas atividades? NR 06

CF 9.4 – Relacione todos os equipamentos, citando modelo e marca e utilização. (Caso não caiba, anexar
relação ao roteiro)
Item Modelo Marca Ano de Fabricação Utilização
01
02
03
04
05
Art. 23, IX, RDC 63/11; Art. 9º e art. 16 da RDC 02/10

CF 9.5 Dos equipamentos mencionados acima, possui os seguintes registros? (indicar o número de item
que foi utilizado na questão 10.1):
( ) Manutenções preventivas: (ex. 1, 3 e 5)_________________________
( ) Manutenções corretiva: _____________________________
( ) Calibrações: ___________________________________________
( ) Testes de controle de qualidade: _______________________
( ) Limpeza e desinfecção: _________________________________
( ) Esterilização: _______________________________________
Art. 23, IX, RDC 63/11; Art. 9º e art. 16 da RDC 02/10
CF 9.6 Possui sala de injetáveis em local privativo, equipamento e acessório apropriados? Art. 18 §1° lei
5991/73 e art. 15 §1° da RDC 44/09
CF 9.7 A sala de injetáveis é provida de lavatório contendo água corrente e dispõe de toalha de uso
individual e descartável, sabonete líquido, gel bactericida e lixeira com pedal e tampa? Art. 15 §2° da
RDC 44/09
CF 9.8 O conjunto de materiais para primeiros-socorros está identificado e é de fácil acesso nesse
ambiente? Art. 15 §4° da RDC 44/09
CF 9.9 O procedimento de limpeza do espaço para a prestação de serviços farmacêuticos está sendo
registrado e realizado diariamente no início e ao término do horário de funcionamento? Art. 16 da
RDC 44/09
CF 9.10 A administração de medicamentos, bem como aferição de determinados parâmetros fisiológicos
e biológicos estão sendo devidamente registrados? Art. 64 §1° e §2° da RDC 44/09
CF 9.11A Certidão de Regularidade técnica está afixada em local visível ao público? Art. º2 §1º da RDC
44/09
CF 9.12 Há assistência de farmacêutico responsável técnico ou de seu substituto durante todo o horário
de funcionamento do estabelecimento? Art. 3º da RDC 44/09 (art. 15 §1° da Lei 5991/73 exige a
presença de farmacêutico durante todo o horário de funcionamento do estabelecimento)
CF 9.13 Há responsáveis técnicos legalmente habilitados suficientes, qualitativa e quantitativamente,
para a adequada cobertura? Art. 53 da RDC 44/09
10. GUARDA, AVIAMENTO DE RECEITA E BALANÇOS DE MEDICAMENTOS S N N/A
SUJEITOS A PORTARIA 344/98
CF 10.1 Os medicamentos sujeitos a controle especial estão guardados sob chave ou outro dispositivo
que ofereça segurança, em local exclusivo para este fim, sob a responsabilidade do farmacêutico
responsável? Art. 67 port 344/98
CF 10.2 A farmácia ou drogaria está aviando ou dispensando medicamentos quando todos os itens da
receita e da respectiva notificação de receita estiverem devidamente preenchidos? Art. 35 §4º port.
344/98 (§ 3º A Notificação de Receita deverá estar preenchida de forma legível, sendo a quantidade
em algarismos arábicos e por extenso, sem emenda ou rasura.)
CF 10.3 Em caso de emergência, poderá ser aviada a receita de medicamentos sujeitos a Notificação de
Receita a base de substâncias constante das listas deste Regulamento Técnico e de suas atualizações,
em papel não oficial, devendo conter obrigatoriamente: o diagnóstico ou CID, a justificativa do
caráter emergencial do atendimento, data, inscrição no Conselho Regional e assinatura devidamente
identificada. O estabelecimento que aviar a referida receita deverá anotar a identificação do
comprador e apresentá-la à Autoridade Sanitária local dentro de 72 horas para "visto". Foi aviada
receita de emergência conforme a legislação?art. 36 § 2º port 344/98
CF 10.4 A farmácia apresenta notificação de receita "A" emitida por outra UF à VISA para averiguação e
visto obedecendo o prazo de 72h para apresentação a VISA? Art. 41, parágrafo único, port. 344/98
(art. 42: As Notificações de Receitas "A" que contiverem medicamentos a base das substâncias
constantes das listas "A1" e "A2" (entorpecentes) e "A3" (psicotrópicas) deste Regulamento Técnico
e de suas atualizações deverão ser remetidas até o dia 15 (quinze) do mês subseqüente às Autoridades
Sanitárias Estaduais ou Municipais e do Distrito Federal, através de relação em duplicata, que será
recebida pela Autoridade Sanitária competente mediante recibo, as quais, após conferência, serão
devolvidas no prazo de 30 (trinta) dias)
CF 10.5 A farmácia ou drogaria está aviando ou dispensando medicamentos de Controle Especial
(inclusive antimicrobianos art.2° da RDC 44/10) quando todos os itens da receita estiverem
devidamente preenchidos? Art. 52 §2º port. 344/98 (§ 1º A Receita de Controle Especial deverá estar
escrita de forma legível, a quantidade em algarismos arábicos e por extenso, sem emenda ou rasura e
terá validade de 30 (trinta) dias contados a partir da data de sua emissão para medicamentos a base de
substâncias constantes das listas "C1" (outras substâncias sujeitas a controle especial) e "C5"
(anabolizantes) deste Regulamento Técnico e de suas atualizações.)
CF 10.6 As farmácias ou drogarias estão apresentando dentro do prazo de 72 (setenta e duas) horas, à
Autoridade Sanitária local, as Receitas de Controle Especial procedentes de outras Unidades
Federativas, para averiguação e visto? Art. 52 § 3º port 344/98
CF 10.7 Em caso de emergência, poderá ser aviada ou dispensada a receita de medicamento a base de
substâncias constantes das listas "C1" (outras substâncias sujeitas a controle especial) deste
Regulamento Técnico e de suas atualizações, em papel não privativo do profissional ou da
instituição, contendo obrigatoriamente: o diagnóstico ou CID, a justificativa do caráter emergencial
do atendimento, data, inscrição no Conselho Regional e assinatura devidamente identificada. O
estabelecimento que aviar ou dispensar a referida receita deverá anotar a identificação do comprador
e apresentá-la à Autoridade Sanitária do Estado, Município ou Distrito Federal, dentro de 72 (setenta
e duas) horas, para visto. Foi aviada receita de emergência conforme a legislação? Art.55 § 2º port
344/98
CF 10.8 O estabelecimento está apresentando os Balanços Trimestral e Anual? Art. 68 port 344/98 e Art.
 19 da RDC 27/07

CF Existem termômetros externos com medição interna nos refrigeradores? §3°, Art. 35 da RDC
N°44/99
CF A temperatura de armazenamento do refrigerador é registrada sistematicamente? §3°, Art. 35 da RDC
N°44/99
CF Possui controle de temperatura ambiental registrada? Art. 35 da RDC N°44/99

11. SNGPC S N N/A

CF 11.1 A escrituração (controle da movimentação e do estoque) de todas as operações relacionadas com
substâncias ou medicamentos sujeitos a controle especial estão sendo transmitidas eletronicamente
para o SNGPC? Art. 9º da RDC 27/07 (Art. 15 §1º A qualquer momento a autoridade sanitária poderá
solicitar do estabelecimento a emissão de relatórios que contenham o histórico de movimentação do
estabelecimento com relação a substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial.)
– A autoridade sanitária, no exercício de suas atribuições, poderá exigir, além dos itens relacionados neste roteiro, outros que se fizerem
necessários para a garantia da Saúde Pública, bem como aqueles que constam em normas aplicáveis ao caso;
– Este roteiro poderá ser revisado, sempre que necessário, de acordo com as determinações da autoridade sanitária.

OBSERVAÇÕES:
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Declaro estar ciente de que as informações aqui prestadas são expressão da verdade e que o preenchimento deste roteiro com
informações falsas constitui infração sanitária, estando sujeito às sanções cabíveis.

Nome completo do proprietário e/ou responsável: ______________________________________________

CPF do proprietário e/ou responsável: ________________________________________________________

Email e Telefone: __________________________________________________________________________

Assinatura do proprietário e/ou responsável: __________________________________________________

Palmas, _________de _______________________de 2020

 A SER PREENCHIDO PELA AUTORIDADE SANITÁRIA

ITEM 1. ANÁLISE DOCUMENTAL:

OBSERVAÇÕES_______________________________________________________________________________________________
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ITEM 2. PARECER INICIAL

( ) A empresa está apta ao licenciamento sanitário para o exercício de 2020, considerando o atendimento das exigências
documentais, a classificação de risco das atividades econômicas, o Código Sanitário Municipal Lei n° 1.840/2011, a Portaria
Extraordinária da SEMUS n° 1.046 de 27 de dezembro de 2017 e a Portaria Extraordinária da SEMUS n° 1.048 de 27 de
dezembro de 2017.

( ) A empresa possui pendências documentais que não impedem a conclusão do licenciamento sanitário 2020, considerando o
atendimento das exigências documentais, a classificação de risco das atividades econômicas, o Código Sanitário Municipal Lei n°
1.840/2011, a Portaria Extraordinária da SEMUS n° 1.046 de 27 de dezembro de 2017 e a Portaria Extraordinária da SEMUS n°
1.048 de 27 de dezembro de 2017.

( ) A empresa possui pendências documentais que impedem a conclusão do licenciamento sanitário 2020.

OBSERVAÇÕES_______________________________________________________________________________________________
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Palmas, ________________de _____________________de 2020.

___________________________________________________________________
Autoridade (s) Sanitária (s)

A SER PREENCHIDO PELA AUTORIDADE SANITÁRIA NO MOMENTO DA INSPEÇÃO

ITEM 3. ANÁLISE ESTRUTURAL E DE PROCESSOS DE TRABALHO (CONFORME COMPARAÇÃO E AVALIAÇÃO IN

LOCO DAS INFORMAÇÕES CONSTANTES NO ROTEIRO APRESENTADO PELO REGULADO)

OBSERVAÇÕES_______________________________________________________________________________________________
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ITEM 4. PARECER FINAL

( ) A empresa mantém-se apta ao licenciamento sanitário para o exercício de 2020, após a realização da inspeção no local e a
validação dos itens do roteiro de auto avaliação.

( ) Pelas inconformidades entre as informações prestadas no roteiro e as condições observadas no local, o licenciamento deste
estabelecimento deverá ser cancelado. Oportunamente, foram lavrados o Auto de infração e o Termo de Notificação para o
cumprimento das exigências.
Auto de infração n°:___________
Termo de Notificação n° ____________

( ) A empresa possui pendências, mas que não que impedem a manutenção do licenciamento sanitário 2020. A notificação será
desentranhada do processo, a fim de se proceder o gerenciamento dos riscos sanitários neste estabelecimento.
Notificação n° _______

OBSERVAÇÕES_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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___________

Palmas, ________________de _____________________de 2020.

___________________________________________________________________
Autoridades Sanitárias

___________________________________________________________________
Proprietário ou Responsável pelo estabeleciment