Medicina Tradicional Chinesa MTC

Neurocincias
Volume 14 no 2 suplemento - 2006 www.unifesp.br/dneuro
ISSN 0104-3579 verso eletrnica exclusiva
Anais do V Simpsio Brasileiro de DNM/ELA Esclerose Lateral Amiotrfica: sua manifestao no Brasil e I Simpsio Verde Vida Sade Sade com Equilbrio 2006
Revista Neurocincias V14 N2 (supl-verso eletrnica) abr/jun, 2006.
Neurocincias
Editorial: Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)
A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA), conhecida na Frana como Doena de Charcot, e nos Estados Unidos da Amrica como Doena de Lou Gehrig (em homenagem ao famoso jogador de beisebol americano) uma das doenas raras que tem desafiado a rea da sade para o seu entendimento e tratamento. A ELA compartilha vrias caractersticas com outras doenas raras: no existem dados absolutos que estabeleam sua prevalncia (nmero de pacientes / 100.000 pessoas) exatas; seu diagnstico definitivo exige um envolvimento multidisciplinar intenso e contnuo. Sendo uma doena de difcil diagnstico e rara, a indstria farmacutica no considera esta doena de rentabilidade para o desenvolvimento e comercializao de novos medicamentos. Talvez, isto explique que desde a sua descrio original por Charcot, em 1874, to pouco tenha sido desenvolvido em medicamentos. Somente em 1994, demonstrou-se que algum medicamento poderia alterar a histria natural da doena. O Riluzol, medicamento antiglutamatrgico, que diminui o processo de excitoxicidade do neurnio motor, possibilitou o prolongamento da vida daqueles com ELA em alguns meses. Esta foi uma descoberta importante, mas ainda insuficiente. A doena permanece a progredir. A fraqueza muscular, generalizada, continua avanando com aparecimento das mltiplas dificuldades: para movimentar-se; comunicar-se; alimentar-se; respirar. O inconformismo com esta evoluo, estimulou em um grupo de profissionais brasileiros o desejo de fundar uma associao para o combate a ELA. Assim, em 1998, foi fundada a ABRELA, com sede em So Paulo. Desde ento, esta associao tem desenvolvido reunies peridicas com profissionais da sade, pacientes, familiares e cuidadores com vrios objetivos: informao; orientao; intercmbio de conhecimento e experincia; identificao da prevalncia da doena no Brasil; estimulo a acesso a medicamentos e recursos para melhoria de qualidade de vida; estimulo autoridades da Sade para criao de mecanismos de proteo e desenvolvimento de medicamentos ou equipamentos, mesmo para as doenas rfs. O V Simpsio de ELA, ocorrido em 19 e 20/05/2006 foi muito frutfero. Ele contou com a presena de 200 congressistas, incluindo-se profissionais da rea de sade, das mais diversas partes do pas, pacientes, familiares e cuidadores. Esta jornada possibilitou um maior engajamento poltico para o conhecimento da doena, alm de termos a certeza que conhecemos um pouco mais a respeito da etiopatogenia, da fisiopatologia, das manifestaes clnicas e, sobretudo, com maior dignidade e respeito. Esta jornada permitiu, ainda, mantemos a esperana para um futuro melhor e mais rpido, para a sua possvel cura. A terapia gnica e a clula-tronco, h um tempo s esperana, j esto se tornando realidade. A histria de cada paciente estimula dentro de ns o sentimento do desafio, o desafio de fazer o hoje mais fcil, mais produtivo, mais digno.
Acary Souza Bulle Oliveira
Neurocincias
ndice
Epidemiologia: ELA no Mundo Roberto Dias Batista Pereira.......................................... Eletroneuromiografia: Estimativa do nmero de unidades motoras na ELA Mrio Emilio Dourado...................................................................................................................... Etiopatogenia da ELA: causa nica ou vrias causas? Helga CA Silva.............................. 24 35 09 Histrico da ELA no Brasil Abraho Augusto Juviniano Quadros..................................... 14
Aspectos Genticos da ELA Monize Lazar......................................................................... 43 Modelos Animais para doenas neuromusculares humanas Mariz Vainzof ...................... 48 Drogas com maior potencial de uso na ELA Carlo Domenico Marrone............................ Avaliao das atividades da ABRELA: orientaes oferecidas, expectativas atingidas? Isabela P Anequini.................................................................................................................. 57 Fisioterapia Motora na ELA Martina A Duran.................................................................. 65 Uso da tecnologia para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrfica Adriana N Klein........................................................................................................................................ 70 Suplementao nutricional em pacientes com doena do neurnio motor / ELA Patrcia Stanich.................................................................................................................................... 72 Assistncia integrada: paciente-cuidador-terapeuta-voluntrio Paulo E Ramos............... 76 Medicina Tradicional Chinesa Gislane Cristina Abe.......................................................... 80 Terapia Gnica: futuro tratamento para ELA Miguel Mitne-Neto...................................... 86 Sesso de Posters.................................................................................................................... 91 52
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Editor Chefe / Editor in Chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, So Paulo, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane Bizari Coin de Carvalho, PhD, So Paulo, SP Editor Administrativo / Manager Editor Marco Antonio Cardoso Machado, SSD, PhD, So Paulo, SP Co-editor / Co-editor Jos Osmar Cardeal, MD, PhD, So Paulo, SP. Editores Associados / Associate Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, So Paulo, SP Esper Abro Cavalheiro,MD, PhD, So Paulo, SP Fernando Menezes Braga, MD, PhD, So Paulo, SP Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, PhD, Belo Horizonte, MG Ftima Valria Rodrigues de Paula Goulart, PhD, Belo Horizonte, MG Patricia Driusso, PhD, So Paulo, SP Distrbios do Sono / Sleep Disorders Chefe / Head Lucila Bizari Fernandes do Prado, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Maria Ligia Juliano, SSD, So Paulo, SP Flvio Aloe, MD, So Paulo, SP Stela Tavares, MD, So Paulo, SP Dalva Poyares MD, PhD, So Paulo, SP Ademir Baptista Silva, MD, PhD, So Paulo, SP Alice Hatsue Masuko, MD, So Paulo, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, Vitria, ES Virna Teixeira, MD, PhD, So Paulo, SP Geraldo Rizzo, MD, Porto Alegre, RS Rosana Cardoso Alves, MD, PhD, So Paulo, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Saskatoon, Canad Slvio Francisco, MD, So Paulo, SP Doenas Cerebrovasculares / Cerebrovascular Disease Chefe / Head Ayrton Massaro, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Aroldo Bacelar, MD, PhD, Salvador, BA Alexandre Longo, MD, PhD, Joinvile, SC Carla Moro, MD, PhD, Joinvile, SC Cesar Raffin, MD, PhD, So Paulo, SP Charles Andre, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Gabriel de Freitas, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Jamary de Oliveira Filho, MD, PhD, Salvador, BA Jefferson G. Fernandes, MD, PhD, Porto Alegre, RS Jorge Al Kadum Noujain, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Mrcia Maiumi Fukujima, MD, PhD, So Paulo, SP Mauricio Friedirish, MD, PhD, Porto Alegre, RS Rubens J. Gagliardi, MD, PhD, So Paulo, SP Soraia Ramos Cabette Fabio, MD, PhD, So Paulo, SP Viviane de Hiroki Flumignan Ztola, MD, PhD, Curitiba, PR Oncologia / Oncology Chefe / Head Suzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, So Paulo, SP Fernando A. P. Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP Guilherme C. Ribas, MD, PhD, So Paulo, SP Joo N. Stavale, MD, PhD, So Paulo, SP Doenas Neuromusculares / Neuromuscular disease Chefe / Head Acary de Souza Bulle de Oliveira, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Edimar Zanoteli, MD, PhD, So Paulo, SP Helga Cristina Almeida e Silva, MD, PhD, So Paulo, SP Leandro Cortoni Calia, MD, PhD, So Paulo, SP Luciana de Souza Moura, MD, PhD, So Paulo, SP Laboratrio e Neurocincia Bsica / Laboratory and Basic Neuroscience Chefe / Head Maria da Graa Naffah Mazzacoratti, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Beatriz Hitomi Kyomoto, MD, PhD, So Paulo, SP Clia Harumi Tengan, MD, PhD, So Paulo, SP Maria Jos S. Fernandes, PhD, So Paulo, SP Mariz Vainzof, PhD, So Paulo, SP
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Iscia Lopes Cendes, PhD, Campinas, SP Dbora Amado Scerni, PhD, So Paulo, SP Joo Pereira Leite, MD, PhD, Ribeiro Preto, SP Luiz Eugnio A. M. Mello, MD, PhD, So Paulo, SP Lquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid Chefe / Head Joo Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Leopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora, MG Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, SoPaulo, SP Jos Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RS Ana Maria de Souza, PhD, Ribeiro Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Chefe / Head Paulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD,So Paulo, SP. Membros / Members Ivan Okamoto, MD, PhD, So Paulo, SP Thais Minetti, MD, PhD, So Paulo, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, So Paulo, SP Snia Dozzi Brucki, MD, PhD, So Paulo, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Chefe / Head Mirto Nelso Prandini, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Fernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP Antonio de Pdua F. Bonatelli, MD, PhD, So Paulo, SP Srgio Cavalheiro, MD, PhD, So Paulo, SP Oswaldo Incio de Tella Jnior, MD, PhD, So Paulo, SP Orestes Paulo Lanzoni, MD, So Paulo, SP talo Capraro Suriano, MD, So Paulo, SP Samuel Tau Zymberg, MD, So Paulo, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Chefe / Head Enedina Maria Lobato, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Nilton Amorin de Souza, MD, So Paulo, SP Dor, Cefalia e Funes Autonmicas / Pain, Headache and Autonomic Function Chefe / Head Deusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Angelo de Paola, MD, PhD, So Paulo, SP Ftima Dumas Cintra, MD, So Paulo, SP Paulo Hlio Monzillo, MD, So Paulo, SP Jos Cludio Marino, MD, So Paulo, SP Marcelo Ken-It Hisatugo, MD, So Paulo, SP Interdisciplinaridade e histria da Neurocincia / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Chefe / Head Afonso Carlos Neves, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Joo Eduardo Coin de Carvalho, PhD, So Paulo, SP Flvio Rocha Brito Marques, MD, So Paulo, SP Vincius Fontanesi Blum, MD, So Paulo, SP Rubens Baptista Jnior, MD, So Paulo, SP Mrcia Regina Barros da Silva, PhD, So Paulo, SP Eleida Pereira de Camargo, So Paulo, SP Dante Marcello Claramonte Gallian, PhD, So Paulo, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Chefe / Head Luiz Celso Pereira Vilanova, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Marcelo Gomes, So Paulo, SP
Corpo Editorial / Editorial Board Desordens do Movimento / Movement Disorders Chefe / Head Henrique Ballalai Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Francisco Cardoso, MD, PhD, Belo Horizonte, MG Snia Maria Czar de Azevedo Silva, MD, PhD, So Paulo, SP Egberto Reis Barbosa, MD, PhD, So Paulo, SP Maria Sheila Guimares Rocha, MD, PhD, So Paulo, SP Vanderci Borges, MD, PhD, So Paulo, SP Roberto Csar Pereira do Prado, MD, PhD, Aracaj, SE Epilepsia / Epilepsy Chefe / Head Elza Mrcia Targas Yacubian, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Amrico Ceike Sakamoto, MD, PhD, So Paulo, SP Carlos Jos Reis de Campos, MD, PhD, So Paulo, SP Luiz Otvio Caboclo, MD, PhD, So Paulo, SP Alexandre Valotta da Silva, MD, PhD, So Paulo, SP Margareth Rose Priel, MD, PhD, So Paulo, SP Henrique Carrete Jr, MD, PhD, So Paulo, SP Neurofisilogia/Neurophysiology Chefe / Head Joo Antonio Maciel Nbrega, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Ndia Iandoli Oliveira Braga, MD, PhD, So Paulo, SP Jos Fbio Leopoldino, MD, Aracaj, SE Jos Maurcio Golfetto Yacozzill, MD, Ribeiro Preto, SP Francisco Jos Carcchedi Luccas, MD, So Paulo, SP Gilberto Mastrocola Manzano, MD, PhD, So Paulo, SP Carmelinda Correia de Campos, MD, PhD, So Paulo, SP Reabilitao / Rehabilitation Chefe / Head Sissy Veloso Fontes, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Jefferson Rosa Cardoso, PhD, Londrina, PR. Mrcia Cristina Bauer Cunha, PhD, So Paulo, SP Ana Lcia Chiappetta, PhD, So Paulo, So Paulo, SP Carla Gentile Matas, PhD, So Paulo, SP Ftima Abrantes Shelton, MD, PhD, Edmond, OK, USA Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, So Paulo, SP
V SIMPSIO BRASILEIRO DE DNM/ELA Esclerose Lateral Amiotrfica: Sua manifestao no Brasil

(5TH MND/ALS BRAZILIAN SYMPOSIUM ON MND/ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis: Its manifestation in Brazil) e (and) I SIMPOSIO VERDE VIDA SADE Sade com Equilbrio st (1 SYMPOSIUM GREEN LIFE HEALTH Health with balance)
19 e 20 de maio de 2006
(May 19-20, 2006) (So Paulo, Brazil)

Assemblia Legislativa de So Paulo - ALESP
(Place: Legislative Assembly of So Paulo)
DIREO:
(Symposium President) Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira
COORDENAO: (Organizers:) Ft. Ms. Abraho Augusto Juviniano Quadros SS.Elica Fernandes Profa. Dra. Helga Crisitna Almeida da Silva Ft. Roberto Dias Batista Pereira
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REUNIO PR-CONGRESSO (18/05/06 quinta-feira) 18:00 20:00h Discusso de cunho cientfico 3 estudo epidemiolgico de ELA (caractersticas clnicas) 20:00h Jantar de confraternizao (19/05/06 sexta-feira) Mestre de Cerimnia: Sr. Rodrigo Castanheira 9:00h-9:30h ABERTURA: Dr. Alberto A Gabbai, Dr. Acary SB Oliveira, Deput. Clia Leo, Sr. Afonso C Pucci, Ft.Ms. Abrao AJ Quadros, Dra. Helga CA Silva. Mdulo 1 EPIDEMIOLOGIA 9:00 10:00h Epidemiologia Mundial da ELA: Atualizaes 9:15 9:30h ELA no mundo Ft. Roberto Dias Batista Pereira 9:30 9:45h Histrico da ELA no Brasil Ft. Ms. Abraho A.J. Quadros a) o incio; b) anos 90 9:45 10:45h Atualidades Experincia nos principais centros do pas: UNIFESP Dr. Marco Antonio Chiia Santa Casa Maria Elizabeth Ferraz Ballalai HC Ribeiro Preto Dr. Wilson Marques RS Dr. Varlo Domenico Marrone RN Dr. Mario Emlio T. Dourado RJ Dr. Cludio Heitor Tvares Gress MG Dr. Facundo Burgos Ruiz Jr. SJRP Dra. Maria da Penha Ananias Morita Mdulo 2 ASPECTOS CLNICOS 10:45 11:00h Quando penso em ELA? Dr.Wilson Marques 11:00 11:15h - Fasciculao ELA? Como realizo o diagnstico Dra. Luciana M. Alves 11:15 11:30h Eletroneuromiografia - Dr. Mario Emilio T. Dourado 11:30 11:45h Exames Marcadores Dr. Antonio Rocha 11:45 12:00h Principais diagnsticos diferenciais Dr. Marco Antonio Chiia 12:00 12:15h Pode ser ELA: digo X no digo - Dr. Acary SB Oliveira, Dr. Carlo D. Marrone 12:15 12:30h Participao com a platia
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Mdulo 3 ETIOPATOGENIA 14:00 14:20h Causa nica? Ou vrias causas? Dra. Helga Crisitna A. da Silva 14:20 14:40h - Aspectos genticos Dra. Monize Lazar 14:40 15:00h - O meio ambiente e ELA - Dr. Anthony Wong Mdulo 4 TERAPUTICA 5:00 15:20h O que um ensaio clnico? Dr. Isac de Castro 15:20 15:40h - Modelos animais Dra. Mariz Vainzof 15:40 16:00h - Drogas em Estudo Dr. Marco Antonio Chiia 16:00 16:20h - Drogas de maior potencial de uso Dr. Carlo Domenico Marrone 16:20 16:40h - Tratamento atual: o que usamos? Como usamos? Desde quando introduzimos? Dr. Acary S.B. Oliveira 16:40 17:30h Platia (20/05/06 sbado) Mdulo 5 TERAPIA E REABILITAO 08:30 08:45h Servio Social Orientao e disponibilizao de recursos Recursos utilizados? lica Fernandes 08:45 09:00h Justia ou injustia Dra. Silvana Alves Scarance 09:00 09:15h - Respirar, sempre Ft. Ms. Maria Clareane Berto Hayashi 09:15 09:30h Eu mexo Fisioterapia Ft. Martina Duran 09:30 09:45h Eu mexo Terapia Ocupacional T.O. Adriana Klein 09:45 10:00h Eu falo Fga. Ms. Adriana Leico Oda 10:00 10:15h Estou nutrido Nut. Ms. Patricia Stanich 10:15 10:30h Assistncia Domiciliar Integrada Pblico X Privada Enf.Ms. Ana Paula Guarnieri 10:30 10:45h Eu sinto, penso e existo Psicol. Vnia de Castro Assistncia Integrada: paciente cuidador terapeuta voluntrio 10:45 11:00h Verde Vida Ft. Paulo Ramos Presidente 11:00 11:15h Medicina Tradicional Chinesa Dra. Gislaine C Abe Coordenadora do curso Verde Vida Sade 11:15 11:30h Psicologia Profa. Dra. Ligia Masago Vitali 11:30 11:45h - Arte Psic. Dra. Gracinda Rodrigues Tsukimoto 11:45 12:30h Oficinas Externas:
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Diretor de Estratgia do Verde Vida Sade Jos Peixoto Corpo Mole Nilcia Noli do Amaral e Noeme Alves Barreto cio Intil Renata Souza Teles e Leonilda Cardoso Santana cio Gostoso Dilson Nunes Machado e Josiane Lopes Projeto Tutor Psic. Ms. Antonio Geraldo A. Filho e Psic. Ana Luiza F. Steiner Mdulo 6 NOVIDADE 14:00 14:30h Terapia Gnica Dr. Miguel Mitne Neto 14:30 15:00h Clula-Tronco Dr. Luiz Eugenio de Mello 15:00 15:30h Terapia Nova: tentar sempre X esperar bom Dr. Julio Voltarelli e Dr. Gabriel Wolf Oselka 15:30 16:30h O que tem de novo no pedao? Representantes de Associaes: Brasil Parkinson Sr. Samuel Grossman Presidente ABRELA Abraho Augusto J. Quadros Presidente ABDIM Dra. Ana Lucia Langer Diretora Clnica ABRASSPP Luiz Baggio Presidente 16:30 17:30h Representantes Polticos Assemblia Legislativa de So Paulo Deputada Clia Leo Secretaria Municipal da Sade - Dra. Maria Cristina Cury Secretaria Estadual da Sade Dr. Roberto Barradas Barata Secretaria Especial da Pessoa com Deficincia e Mobilidade Reduzida - Srta. Mara Gabrilli Dinmica Sade e Equilbrio Prof. Dr. Jou El Jia
REALIZAO: ABRELA - Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica UNIFESP/EPM/HSP Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina/Hospital So Paulo ABN Academia Brasileira de Neurologia PATROCNIO: SANOFI-AVENTIS Ltda. PR FRMULA APOIO: ALESP Assemblia Legislativa de So Paulo PROJETO VERDE VIDA SADE CERTIFICAO PELA AMB Associao Mdica Brasileira 08 crditos CURSO OFICIAL PELA COMISSO NACIONAL DE ACREDITAO CNA da AMB
Epidemiologia: ELA no Mundo

Epidemiology: ALS in World
Roberto Dias Batista Pereira
Vice-Presidente da Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica ABRELA. Mestrando em Cincias da Sade pela Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.
Acredita-se que a incidncia da Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) seja a mesma em todo o mundo, contudo, no h um estudo comparativo bem conduzido da ELA entre populaes diferentes, grupos tnicos ou rea geogrfica definida fora da Europa e da Amrica do Norte. No mundo a prevalncia (nmero de casos existentes) de 3 - 8 casos por 100.000 habitantes, e tem uma incidncia por ano (nmero de novos casos) de 2/100.000. Entretanto, estudos isolados mostram que existem variaes. Algumas seletas regies no mundo chamam a ateno quanto taxa de incidncia por serem mais elevada, como na ilha de Guam, em Nova Guin ocidental, e na pennsula de Kii no Japo. Nos Estados Unidos a epidemiologia bem conhecida devido ao grande nmero de trabalhos cientficos realizados. Sabe-se que 5.000 novos casos so diagnosticados com ELA a cada ano, correspondendo, aproximadamente, a 13 novos casos por dia, incidncia de 2/100.00. A metade de todos os pacientes afetados vivem pelo menos 3 anos ou mais aps o diagnstico. Em torno de 20% vivem 5 anos ou mais, e at 10 % sobrevivem mais de 10 anos. A maioria encontra-se entre 40 e 70 anos. Acomete geralmente mais homens do que mulheres, embora, trabalhos mais recentes mostram que ambos os sexos esto sendo afetados de forma semelhante. Relatos do aumento no nmero de casos de ELA em mulheres podem estar relacionados a melhor identificao da populao com estudos j realizados, a efeitos de uma exposio ambiental recente no identificada, e/ou mudanas no estilo de vida, fazendo com que estas sejam expostas potenciais txicos, associando historicamente com os homens (fumo, exposies ocupacionais). Referente aos pases europeus foi realizado uma pesquisa a qual foram selecionados 26 estudos europeus e 28 no-europeus, apresentando uma incidncia de ELA variando de 1,7(Itlia) a 2,4 (Finlndia mdia) por 100.000/ano na Europa e de 0,31 (China) a 1,98
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(Estnia) por 100.000/ano fora da Europa. Outros pases e regies com estudos de ELA no mundo (Tabela 1).
Tabela 1. Pases pases e regies com estudos de ELA.
Regies
Guam
Lbia Austrlia Irlanda Japo * Finlndia EUA * Canad * Estnia Noruega Inglaterra Itlia * Brasil Frana * Grcia Polnia Chile Mxico China
Incidncia
Prevalncia
Ano Publicao 2004 2005 2005
(por 100.000 habitantes) (por 100.000 habitantes) 3,9 3,4 2,9 2,8 2,5 2,4 2,0 2,0 1,9 1,9 1,7 1,7 1,5 1,5 1,3 0,8 0,5 0,4 0,3 4,03 3-8 6,7 4,7 11,31 * Wakayama
1999 2005 2006 2004 2005 2006 2005 2001 2005 1998 2000 2005 2005 2005 2005 2006
* Mdia da incidncia dos trabalhos realizados no pas.
Nos EUA dois trabalhos de incidncia e trs em mortalidade sugerem um risco maior para ELA entre brancos quando comparados aos brancos latino-americanos e aos afroamericanos, entretanto, 0,61 maior em negros do que em brancos, 2,08 maior em espanos e asiticos em relao a outros brancos. Outros fatores chamam a ateno, como a exposio ao choque eltrico severo, atividade fsica extenuante, soldados que serviram na primeira guerra do Golfo, e jogadores de futebol profissional (soccer).
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Um estudo recente realizado na Irlanda discutindo a relao da ELA com a atividade fsica extenuante, identificou nas maratonas na cidade de Dublin (1980-2002) maratonistas irlandeses com diagnstico de ELA. Num total de 59.604 maratonistas, 14.443 eram irlandeses, destes 661 eram acometidos com ELA, diagnosticados entre os anos de 1993 2002. Esse trabalho, ainda em continuidade, representa o primeiro estudo epidemiolgico a fim de determinar o risco de ELA entre um largo cohort de indivduos envolvidos em exerccios vigorosos no-profissionais. Em relao aos veteranos da guerra do Golfo, o risco relativo de morrer de ELA de 1,5 vezes maior que nos homens que no serviram. O aumento na mortalidade de ELA foi observado entre os homens que serviram o exrcito ou a guarda nacional (RR = 1.54), marinha (RR = 1.87), fora area (RR = 1.54), e guarda costeira (RR = 2.24); nenhum aumento no risco foi encontrado nos homens que serviram o corpo de fuzileiros navais, embora houvesse somente 13.670 homens neste grupo. Os nmeros mostraram que 281.874 homens que serviram as foras armadas dos EUA, 217 morreram de ELA, comparado a 63 dos 126.414 que no serviram. Quanto aos jogadores de futebol profissional na Itlia, 18 casos com ELA foram identificados dentre 7.000 jogadores. Cientistas sugerem diversas explanaes, nenhuma delas com certeza. Talvez a ELA esteja relacionada ao exerccio fsico pesado, e conseqentemente no relacionado particularmente ao futebol, ou talvez envolvendo o trauma principal em cabecear a bola, ou a repetio dos traumas que envolvem os membros inferiores, sejam os fatores relacionados. As drogas teraputicas ilegais ou legais podem tambm estar envolvidas, e possvel que as toxinas ambientais como os fertilizantes ou os herbicidas usados nos campos de futebol tenham a sua influncia. A mortalidade mundial da ELA ainda no est bem definida, todavia, pode-se destacar os principais dados encontrados na literatura. Nos EUA as taxas totais da mortalidade de Doena do Neurnio Motor (DNM) aumentaram de 1.25 para 1.82/100.000, representando um aumento de 46% durante o perodo de 30 anos (1969-1998). As taxas entre as mulheres aumentaram 60% e continuam aumentando. As taxas entre homens cresceram 35% durante esse perodo. As taxas de mortalidade entre afro-americanos e hispnicos foi aproximadamente 50% mais baixas do que
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as taxas entre brancos no-hispnico. As taxas de mortalidade da DNM variam de 2.22 (1.89 a 2.55) no noroeste, e 1.57 (1.44 a 1.71) no sudeste. J na Frana foram analisados 9.005 mortes de ELA entre os anos de 1968 e 1982. As taxas totais de mortalidade eram 1.45/100.000 para homens e 0.90/100.000 para mulheres. Foi encontrado um aumento substancial na mortalidade de ELA sobre o tempo: as taxas ajustadas (por 100.000) no perodo de 1968 a 1971 eram 1.11 para homens e 0.63 para mulheres. No perodo 1979 a 1982, correspondem respectivamente entre 1.92 e 1.12. O aumento foi principalmente em pacientes abaixo de 55 anos de idade e afetados na maior parte em mulheres identificadas nos primeiros anos (1968 a 1978). Nos anos mais recentes h um aumento similar em ambos os sexos. Estudos na Noruega mostram que a mortalidade anual de ELA dobrou em um estudo, elevando-se de 1.38 a 2.54 por 100.000 habitantes no fim do estudo. Esta mortalidade aumentou na populao acima de 60 anos de idade, com um pico no grupo de idade entre 80 a 84 anos. O aumento era maior nas mulheres do que nos homens, e a relao entre os sexos foi de 1.32. Os autores relataram que h um aumento na mortalidade de ELA na Noruega. Embora o aumento da mortalidade seja restrito populao com 65 anos ou mais, isto no pode ser explicado somente por um aumento da idade da populao em geral. A ELA sempre foi conhecida como uma doena rara, entretanto, mundialmente chama a ateno pelo nmero crescente de novos casos, mesmo isolados. Sendo assim, estima-se que a incidncia mundial esteja em um crescente como um todo.
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Histria da Esclerose Lateral Amiotrfica no Brasil

History of Amyotrophic Lateral Sclerosis in Brazil
Abraho Augusto Juviniano Quadros
Fisioterapeuta, Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina. Presidente da ABRELA Associao Brasileira de esclerose Lateral Amiotrfica
A esclerose lateral amiotrfica ainda pouco conhecida no Brasil, mesmo aps 97 anos da primeira descrio da doena em nosso pas. Embora sendo considerada como uma doena rara a ELA no afeta somente a pessoa com a doena. Ela causa um grande impacto social e econmico na famlia e na comunidade. Esta abordagem apresenta trs momentos da a histria da ELA no Brasil: 1) Os primeiros estudos - de 1909 at 1935, 2) Estudos epidemiolgicos de 1983 at 2002 e, 3) Atuao da Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica - ABRELA. 1 - Os Primeiros Estudos 1909 a 1935 Este perodo caracterizado por estudos de casos clnicos, que proporcionaram as primeiras contribuies para o entendimento da manifestao da ELA em nosso meio. Os estudos se concentraram nos Estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e So Paulo, conforme mostrado na tabela 1. A primeira descrio da esclerose lateral amiotrfica no Brasil coube ao Dr. Cypriano de Souza Freitas, professor de anatomia e fisiologia patolgica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Conhecedor na poca de quatro casos de ELA. Escolheu para apresentar no IV Congresso Mdico Latino Americano na cidade do Rio de Janeiro em agosto 1909, observaes e comentrios sobre um caso de ELA e em novembro do mesmo ano publicou no Brazil-Mdico com o ttulo Sobre um caso de esclerose lateral amyotrophica, um caso clnico definido por ele como assas interessante, pela: 1) Raridade da afeco entre ns; 2) Idade de incio dos sintomas; 3) Dificuldade de formular, desde o comeo, um diagnstico preciso, assumindo os fenmenos de uma forma frustra, bem diversa da forma clssica.
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Tratava-se de paciente do sexo masculino, branco, 73 anos de idade, sem antecedentes hereditrios dignos de referncia. Trabalhava em especulaes financeiras e praticava atividade fsica sendo definido como bom andador. Comeou a sentir ligeiro enfraquecimento da mo direita, sobretudo dos dedos. A fraqueza evoluiu gradualmente acompanhada de atrofia dos msculos da mo. Examinado quatro meses aps o incio dos sintomas, apresentava paresia bem acentuada do membro superior direito. Atrofia muitssimo acentuada na regio tenar e acentuada na regio hipotenar e dos intersseos. Apresentava tambm atrofia na musculatura do antebrao, brao e cintura escapular, fasciculao nas regies atrofiadas, leve espasticidade e movimentos espasmdicos nas mos. A musculatura do membro superior direito, da face, pescoo, tronco, e membros inferiores estava ntegra e com fora normal. O reflexo estava vivo no membro afetado e normal nos outros segmentos. A sensibilidade estava normal em todo o corpo. Os sentidos intactos, inteligncia perfeita, sem dificuldade para comer e digerir e funo esfincteriana normal. Reavaliado, trs meses mais tarde, apresentava atrofia nos msculos da mo esquerda com presena de fasciculao, sensibilidade normal e reflexos ora se mostravam vivos tanto nos membros superiores como os patelares, mas sem sinal de Babinski. Referiu que as vezes tinha embarao na pronncia das palavras. Ao exame apresentava os movimentos de lbios e lngua perfeitos, vu do palato simtrico, reflexo farngeo normal, porm o reflexo masseterino estava vivo. Um ms mais tarde, sofreu um forte ataque de gripe e ficou acamado por muitos dias. Aps a recuperao da gripe, apresentava agravamento dos sintomas da ELA, com aparecimento de atrofia nos msculos do tronco e paresia nos membros inferiores, reflexos patelares exaltados (maior direta), continuando a ausncia do sinal de Babinski. Apareceram tambm dificuldade para deglutir, fasciculao de lngua, impossibilidade de assobiar, insuficincia respiratria e acessos de sufocao, sobretudo a noite. O perodo de avaliao foi de oito meses, de janeiro a agosto de 1909. Aps a primeira avaliao clnica, o Dr. Cypriano confirma o diagnstico de ELA com o seguinte comentrio: A vista da amiotrofia e da insignificncia dos fenmenos espsticos, que exigem procurados, poder-se-ia supor que nos achvamos diante de um caso de atrofia muscular do tipo AranDuchenne. Mas, atendendo que a paresia no guardava relao com a atrofia e, sobretudo,
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tendo em conta a vivacidade dos reflexos, fiz o diagnstico de Molstia de Charcot, de tipo amyotrophico. A partir da descrio do Dr. Cypriano Freitas, vrios casos foram registrados na literatura mdica nacional que contriburam para o conhecimento da manifestao da ELA em nosso meio. Em julho de 1913, Eduardo Monteiro, apresentou um caso de esclerose lateral amyotrophica na Gazeta Clnica de So Paulo onde registra que o incio da afeco se deu no membro superior direito. O Dr. Aloysio de Castro, professor de clnica mdica da Universidade do Rio de Janeiro. Publicou, em 1914, o Tractado de Semitica Nervosa que apresenta a descrio da Esclerose Lateral Amyotrphica (Mal de Charcot). Em 1915, o Dr. Gonalves Vianna escreveu suas observaes A respeito de um caso de Mal de Charcot (Typo Mixto), na Revista dos Cursos da Faculdade de Medicina de Porto Alegre. O primeiro caso de ELA bulbar foi apresentado, em 1916, pelo Dr. Raul Moreira da Silva em sua tese, aprovada com distino, intitulada Mal de Charcot (A Respeito de Um Caso de Incio bulbar) apresentada a Faculdade de Medicina de Porto Alegre/RS. Tratava-se de Paciente do sexo masculino, 56 anos de idade, branco, europeu natural de Duppau (Boemia), residente na cidade de Porto Alegre/RS, exercia a profisso de Farmacutico. Os sintomas iniciaram com o sentir certa dificuldade em deglutir os alimentos, em novembro de 1914. Os Doutores Luiz Guedes e Ney Cabral apresentaram, em 1918, um Caso Clnico de Aspecto de E.L.A em Porto Alegre/RS. Revista dos Cursos da Faculdade de Medicina de Porto Alegre. Ainda do Rio Grande do Sul, em 1919, o Dr. Odino Lelio Pins Duarte apresentou sua tese sobre a dissertao de Em torno de um caso de Esclerose Lateral Amyotrophica (forma paraplegica) Faculdade de Medicina de Porto Alegre/RS. Em 1924, os Doutores C. Trtiakoff e Moacir F. Amorim publicaram em francs no jornal Memrias do Hospicio Juquery So Paulo, Um cas de sclrose latrale amyotrophique pseudo-polynevritique, observe chez une aliene, atteinte de turbrculose intestinale (Um caso de esclerose lateral amiotrfica pseudo-polineuritica, observado em uma
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alienada, portadora de tuberculose intestinal), em que apresentam os estudos de autopsia e exame histopatolgico do Sistema Nervoso Central. O Dr. Gonalves Vianna, professor catedrtico de anatomia e fisiologia patolgica da Faculdade de Medicina de Porto Alegre, publicou no livro Clnica Neurolgica, em 1925, Em trno de dois casos de esclerose lateral amyotrophica (Molestia de Charcot). Trata-se de dois estudos realizados na Faculdade de Medicina de Porto Alegre, em 1915 e 1916, o primeiro publicado na revista da faculdade e o segundo estudo realizado com alunos do quinto ano de medicina, que resultou na tese de Raul Moreira da Silva. Em 1926, o Dr. Carlos da Motta Rezende apresenta sua tese de livre docncia a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, intitulada Contribuies ao estudo da esclerose lateral amyotrophica (Doena de Charcot). No ms de outubro de 1927, o jornal Brazil-Mdico publica o artigo dos Doutores F. Espozel e Teixeira Mendes Sobre um caso de esclerose lateral amyotrophica de incio pseudo-polyneurtico ocorrido na cidade do Rio de Janeiro. Os autores chamam a ateno para a errnea noo de que a doena de Charcot rara entre ns. Tambm em 1927, o Dr. Paulino W. Longo apresenta sua tese Faculdade de Medicina de So Paulo, sob o ttulo de Contribuies ao estudo da esclerose lateral amyotrophica, em que registra oito casos, e discute a natureza infecciosa da ELA. Pela importncia do estudo, a Sociedade de Medicina e Cirurgia conferiu-lhe a medalha de ouro Dr. Sergio Meira. Dois trabalhos foram publicados em 1929: O primeiro em fevereiro no Arquivo Brasileiro de Medicina, Doena de Charcot dos Doutores Waldomiro Pires e Aloizio Marques. O segundo em agosto no Jornal Brasil-Medico, o relatrio que foi apresentado em, junho do mesmo ano, no Congresso de Neurologia, Psiquiatria e Medicina Legal, no centenrio da Academia Nacional de Medicina, dos conceituados professores da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, Antonio Austregesilo e F. Esposel Contribuies Brasileiras ao Estudo de Esclerose Lateral Amyotrophica em que tecem comentrios sobre a etiologia, pathogenia e physiologia pathologica, sobre os trabalhos publicados no Brasil e apresentam quatro casos clnicos. Afirmam em suas concluses: 1. A opinio de raridade da esclerose amyotrophica no Brasil desapareceu com o apuro diagnstico e a multiplicidade e publicaes a respeito. 2. Apezar dos autores clssicos dizerem que no h alteraes da sensibilidade na E.L.A., as contribuies brasileiras e americanas referem-nas, sobretudo na frma pseudo-polyneuritica.
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3. A anatomia pathologica revela varias leses que ultrapassam os systemas motores, o que explica o facto acima referido. 4. A observao brasileira no apura a hereditariedade, o elemento familiar, nem at agora determinou o agente causal da doena. Em 1930, o Prof. Dr. Antonio de Moraes Austregesilo (Austragesilo Filho), apresenta sua tese de livre docncia a congregao da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, intitulada Alteraes da sensibilidade na doena de Charcot onde apresenta seis casos clnicos, desses, quatro casos j publicados, em 1929. No ano de 1935, publicada a segunda edio do livro Semitica Nervosa do Professor Aloysio de Castro. A ELA apresentada de forma ilustrada no captulo Semiotica das Atrofias Musculares - Amyotrophias Deuteropathias.
Tabela 1 Contribuies brasileiras ao estudo da ELA nmero de casos por Estado de 1909 a 1935. Rio de Janeiro casos 01 So Paulo casos 01 01 01 01 01 01 01 04 04 10 02 08 10 06 Rio Grande do Sul casos
Ano 1909 1913 1915 1916 1918 1919 1924 1925 1927 1929 1930 Total
2 Estudos Epidemiolgicos Os estudos epidemiolgicos aparecem na literatura mdica nacional somente a partir da dcada de 1980. At o momento atual foram realizados seis estudos epidemiolgicos regionais e um estudo nacional, conforme apresentamos a seguir. a) Estudos Epidemiolgicos Regionais: 1 O primeiro estudo - Aspectos epidemiolgicos da esclerose lateral amiotrfica na cidade do Rio de Janeiro, foi realizado em 1983, pelo Dr. Jos Mauro Braz Lima e colaboradores. O estudo foi baseado nos dados de morbidade e mortalidade do Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), correspondentes a um perodo de 15 anos (1963 a 1977) de 136 pacientes com ELA. 92 homens (67.6%) e 44 mulheres (32.2%) uma taxa de 2:1.
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A mdia de Idade foi de 48,38 anos, sendo que 51,14% tinham idade menor que 50 anos. A maioria eram brancos (63,97%), seguidos de 20,58% de pardos e 15,44% de negros. O Coeficiente de Mortalidade 1965 1974 (10 anos), variou de 0,3 0,9/100,000. Os sintomas iniciais comearam nos membros superiores em 50,73% dos pacientes, nos membros inferiores em 34,55% e, disartia e disfagia em 14,70%. As formas clnicas do incio da doena so mostradas na tabela 2.
Tabela 2 Formas clnicas de 136 pacientes com ELA no Instituto Deolindo Couto no perodo de 1963 a 1977. Formas Clnicas Espinhal Bulbar Pseudo-Polineuritica TOTAL No 106 20 10 136 Homens (%) 75 (55,14) 11 (8,08) 6 (4,41) 92 Mulheres (%) 31 (22.79) 9 (6.61) 4 (2.94) 44
Os demais estudos so mencionados pela ordem do ano de publicao, so eles: 2 Realizado no Rio de Janeiro - RJ em 1991, abrangendo um perodo de 7 anos (1979 1986), por Gomes M. M. Envelhecimento e o aumento das doenas amiotrficas: Epidemiologia das doenas (crnicas) das clulas do corno anterior da medula. 3 Realizado em So Paulo - SP em 1998, abrangendo um perodo de 6 anos (1991 1997), por Moraes L, Goldbaum M, Silva HCA, Callegaro D. Taxa de incidncia de esclerose lateral amiotrfica na cidade de So Paulo. 4 Realizado em Fortaleza CE em 1999, abrangendo um perodo de 9 anos (1980 1999), por Castro-Costa CM, Ori RB, Machado-Filho JA et al. ELA. Anlise clnica de 78 casos de Fortaleza (nordeste do Brasil). 5 Realizado em Salvador BA em 2000, abragendo um perodo de 2 anos (1997 1999), por Antnio de Souza Andrade e colaboradores Perfil clnico do paciente com esclerose lateral amiotrfica na Bahia Brasil. 6 Realizado em Curitiba PR em 2002, abrangendo um perodo de 14 anos (1977 2001), por Lineu Csar Werneck e colaboradores Estudo clnico-epidemiolgico de 226 casos de ELA.
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b) Estudo Epidemiolgico Nacional: O nico estudo epidemiolgico nacional foi realizado em 1998 por iniciativa da ABRELA e Aventis Farma, com a participao dos principais centros de referncia e de 168 neurologistas de vrias regies do pas. Os autores deste trabalho foram: Flvia Dietrich-Neto, Dagoberto Callegaro, Elza Dias Tosta, Helga Almeida Silva, Maria Elizabeth Ferraz, Jos Mauro Braz Lima, Acary Souza Bulle Oliveira. O tema: Esclerose Lateral Amiotrfica no Brasil: registro nacional, 1998. Foram includos no trabalho 443 pacientes de vrias regies do Brasil, sendo 259 homens (58,5%) e mulheres 184(41,5%), com uma taxa de 1.4/1. A mdia de idade foi 52 anos 13, e a mediana 52 anos de idade. A forma clnica inicial mais freqente encontrada no estudo foi a espinhal. Apresentamos a tabela 3 com as formas clnicas e as demais caractersticas da maneira como aparece no artigo. Os autores concluem que, as caractersticas epidemiolgicas da doena so semelhantes a dos estudos internacionais, exceto para a idade dos primeiros sintomas (pacientes brasileiros so mais jovens).
Tabela 3 Distribuio do sexo de acordo com as Formas Clnicas, tempo do primeiro sintoma at o diagnstico, idade de incio e sobreviventes. Caractersticas Forma Clnica* Bulbar Apendicular Generalizada Tempo do primeiro sintoma at o diagnstico (meses): Mdia ( SD) Mediana Mximo e mnimo Idade de incio (anos) Mdia ( SD) Mediana Sobreviventes (23 pacientes) (meses) Mdia ( SD) Mximo e mnimo Homens N (%) 38 (15)** 187 (73) 32 (12) 17 (30) 10 0 a 332 50 (13) 51 N = 13 49 (46) 7 a 60 Mulheres N (%) 44 (24)** 118 (65) 20 (11) 20 (25) 12 0 a 210 54 (13) 54 N = 10 33 (18) 9 a 191 42 (37) 7 a 191 Num. Total N (%) 82 (18.5) 306 (69.1) 52 (11.7) 18 (28) 11 0 a 332 52 (13) 52
*Dados ignorados de 3 pacientes ** p< 0,05
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3 Atuao da Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica ABRELA Em 1998, Acary Souza Bulle Oliveira, neurologista e responsvel pelo Setor de Investigao de Doenas Neuromusculares da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), idealizou implantar no Brasil um modelo de suporte ao paciente com ELA/DNM, j existente nos Estados Unidos. Essa idia mobilizou um grupo de neurologistas que reunidos deram o primeiro passo para a criao da ABRELA: iniciativa pioneira de mobilizar a sociedade civil, cientfica e poltica da importncia de conhecer a doena, sua manifestao na populao brasileira e a necessidade de usar todos os recursos disponveis de efeito comprovado para o tratamento. A proposta era que a ABRELA tivesse uma atuao em todo o territrio nacional de informao e orientao. Ainda em 1998, a ABRELA, participou do primeiro estudo epidemiolgico brasileiro, visando fazer conhecidas s caractersticas da doena no nosso pas e desde ento tem participado de todos os eventos que envolvem a esclerose lateral amiotrfica. Em 2001, a ABRELA participou, pela primeira vez, do Simpsio Internacional de ELA/DNM e, desde ento, tem apresentado para a comunidade cientfica internacional vrios estudos realizados no Brasil, e tem publicado por meio da parceria com a Sanofi-Aventis o resumo do simpsio internacional para divulgao no Brasil. O primeiro Simpsio Brasileiro de ELA/DNM foi realizado pela ABRELA em 2002, com a participao dos Doutores Jos Mauro de Braz Lima, Acary de Souza Bulle, Mamede de Carvalho, Helga Cristina Almeida da Silva e Wilsom Marques Jnior. A ABRELA realiza simpsios, anualmente, visando mobilizar a comunidade cientfica e profissionais da sade. Hoje a ABRELA membro da Aliana Internacional das Associaes de ELA/DNM e da Associao Internacional de ELA/DNM, e est em fase de expanso de suas atividades, com a criao das ARELAS (Associao Regional de ELA) ARELA/RS (Associao Regional de ELA do Estado do Rio Grande do Sul) j implantada e ARELA/MG (Associao Regional de ELA do Estado de Minas gerais) em implantao, o objetivo beneficiar um nmero maior de pacientes. Referncias Bibliogrficas
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Eletroneuromiografia: Estimativa do nmero de unidades motoras na ELA

Electroneuromiography: Estimate of the number of motor units in ALS
Mrio Emlio Teixeira Dourado Jnior
Neurologista. End: Rua Marclio Furtado 2042; Lagoa Nova. CEP 59063-360 Natal-RN. Email: medourado@digi.com.br
INTRODUO Passados 132 anos da descrio do quadro clnico da Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) por Charcot infelizmente a histria natural desta enfermidade no se modificou. a degenerao dos neurnios motores, cerebral e espinhal, responsvel pelos principais sinais e sintomas da doena, que leva a perda progressiva da funo e ao bito, em mdia, cinco anos aps o diagnstico. Nos ltimos anos, entretanto, houve um grande avano no entendimento desta enfermidade, tornando-se um exemplo de doena neurodegenerativa como modelo para testes teraputicos.1 Vrios fatores tm sido implicados na sua patognese, tais como a deficincia de fatores trficos, os defeitos no transporte axonal, disfuno dos receptores andrognicos, infeces virais, autoimunidade, fatores txicos exgenos, excitotoxocidade endgena, mutaes genticas e anormalidades nas mitocndrias.1 A possibilidade de novos tratamentos tornou o diagnstico correto e precoce da ELA de grande importncia. Portando, pesquisadores tm se esforado para identificar biomarcadores, substncias biolgicas que podem ser usadas para identificar a presena ou o incio de uma doena, bioqumicos, patolgicos e genticos na ELA. Entretanto, na ausncia de um marcador biolgico ideal, o diagnstico continua baseado em aspectos clnicos, tendo a eletroneuromiografia como exame fundamental para a caracterizao do diagnstico, demonstrando o envolvimento do segundo neurnio motor (espinhal).2 Faz-se necessrio, tambm, marcadores da progresso da doena. Vrios marcadores de progresso so utilizados: fora muscular, escalas funcionais, eletroneuromiografia,
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biopsia muscular, estimulao magntica transcraniana, ressonncia magntica
espectroscopia, biomarcadores.3 Se o nmero de axnios motores inervando um msculo pudesse ser estimado de forma reproduzvel, isto teria um interesse fundamental em quantificar a desnervao, monitorar a progresso e acessar a eficcia do tratamento nos processos neurgenos. H 35 anos, a primeira tcnica de estimativa do nmero de unidades motoras (ENUM) foi publicada por McComas e colaboradores.4 Posteriormente, vrias outras tcnicas foram criadas. Nos ltimos anos, o interesse para a utilizao da ENUM na ELA tem ressurgido. O objetivo desta publicao fazer uma breve reviso das tcnicas de ENUM e apresentar resultados de um estudo piloto com cinco pacientes portadores de ELA. Para um aprofundamento do assunto recomendamos a leitura dos resumos do primeiro simpsio internacional de Motor Unit Number Estimation, publicado na Supplements to Clinical Neurophysiology, volume 55, Elsevier, 2003. Reviso das tcnicas O princpio bsico em todos os mtodos o mesmo, o nmero de unidades motoras calculado dividindo a amplitude do potencial de ao composto muscular onda M, obtido por estmulo supra-mximo de um nervo motor, pela estimativa de um tamanho mdio dos potenciais de ao de unidade motora. As vrias tcnicas de ENUM se diferenciam pela forma de medir a amplitude de uma unidade motora. Tcnica de Incremento Em um dia de 1967, Dr Alan McComas, trabalhando no Johns Hopkins Hospital, lhe ocorreu provar se o sistema de registro era capaz de detectar o potencial de uma unidade motora individual, usando eletrodos de superfcie na regio hipotnar. A intensidade do estmulo era reduzida at a resposta tornar-se tudo ou nada. Neste momento se obteve a estimulao de um axnio motor.5 Em 1971, McComas, agora com a colaborao de Roberto Sica, Peter Fawcett e Malcolm Campbell, publica a primeira tcnica de ENUM, chamada tcnica de incremento.4 Obtm-se o PACM, com estmulo supramximo, do nervo fibular no tornozelo e registra-se no msculo extensor curto dos dedos. Para calcular o potencial de uma unidade
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motora, estimula-se sublimiarmente at obter a resposta tudo ou nada. Esta a principal suposio da tcnica, ou seja, a resposta tudo ou nada representa o potencial de unidade motora individual. A partir da, neste mesmo ponto, se incrementa discretamente a intensidade do estmulo at 11 sucessivas. A cada incremento assume-se que uma nova unidade motora foi adicionada. A amplitude resultante dividida pelo nmero de incrementos, tendo aqui a estimativa de amplitude de uma unidade motora. Dividindo a amplitude do PACM pela a estimativa da amplitude de unidade motora individual vamos ter a ENUM. Neste estudo a mdia de ENUM era 199 +ou- 60. Posteriormente, este mtodo foi adaptado para o nervo mediano e ulnar, com mdias de ENUM de 250 a 420.6,7 O maior problema desta tcnica, que pode levar falsos resultados, o fenmeno denominado pelos anglo-saxes de alternation. Alternation o resultado de vrias possveis configuraes da resposta da unidade motora individual com axnios que apresentam o mesmo limiar de excitabilidade. Por exemplo, se duas unidades motoras (A e B) tm limiar de excitabilidade similar com estmulo de intensidade constante, trs configuraes so possveis: recrutamento da unidade A, recrutamento da unidade B ou recrutamento simultneo das unidades A e B. Portanto, em uma das etapas de incremento de intensidade pode haver o recrutamento de vrios axnios com mesmo limiar, consequentemente haver uma subestimao da mdia do potencial de uma unidade motora e superestimao do nmero de unidades motoras. Outro problema da tcnica subjetividade inerente do mtodo. difcil ter certeza que a diferena da amplitude aps o incremento representa o recrutamento de uma nova unidade motora individual.5 Estmulo em mltiplos pontos Para evitar alternation Doherty e Brown (1993) criaram o mtodo de estimulao em mltiplos pontos.8 Esta tcnica consiste em estimular o nervo mediano em mltiplos pontos entre a poro distal do antebrao e o ponto motor do nervo mediano e entre o cotovelo e axila para coletar 10 ou mais potenciais de unidades motoras individuais. Em cada ponto s um potencial, tudo ou nada, selecionado. Para calcular a ENUM, a amplitude do PACM dividida pela mdia da amplitude dos potenciais de unidades motoras individuais. O mtodo aplicado para msculos distais.
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Para assumir que a resposta obtida com estmulo sublimiar seja de uma unidade motora deve haver falta de decomposio deste potencial, ou seja, uma segunda resposta deve apresentar a mesma morfologia. A presena ocasional de onda F, de forma e tamanho idntico a resposta direta, mais uma evidncia que foi estimulada uma unidade motora individual. O relativo nmero de potenciais de unidade motora de diferentes tamanhos e latncias obtidas pelo EMP sugerem que os axnios de pequenos e grandes dimetros eram excitados com estmulos limiares, proporcionando uma amostra imparcial de unidades motoras individuais.8 A ENUM obtida pela tcnica de EMP se correlaciona com estudos histolgicos e a tcnica mais utilizada.9,10 Entre as vantagens do EMP esto ausncia de alternation e o fato de que a mdia do potencial de unidade motora derivada de uma verdadeira unidade motora e no de uma estimativa do tamanho de unidades motoras. Outra vantagem que a tcnica pode ser realizada em qualquer mquina de eletromiografia. As desvantagens do mtodo a dependncia da experincia do examinador e a impossibilidade de estudar msculos proximais. Por exemplo, precisa-se de habilidade do examinador para posicionar e pressionar o estimulador a fim de obter potencial de unidade motora.11 Com a finalidade de incrementar a velocidade de aquisio do potencial de unidade motora, Wang e Delwaide (M/N 1995) adaptaram a tcnica de EMP combinando com a tcnica incremental descrita por McComas.
12,13
O nervo mediano era estimulado em
diferentes pontos. Entretanto, em cada ponto o estmulo incrementado para obter o primeiro e o segundo e algumas vezes o terceiro potencial de unidade motora individual subseqente elucidado da maneira tudo ou nada. Com esta variao pode-se limitar o teste para 4 a 10 pontos de estmulos e registrar 10 a 20 unidades. Tcnica de onda F Ondas F obtidas por estmulo supramximo so compostas de uma ou vrias respostas superpostas de unidades motoras. Mas, com estimulao submxima aumenta-se a chance de obter onda F de uma unidade motora.14 A ENUM obtida dividindo a amplitude do PACM com a mdia da amplitude do pool de ondas F representantes da resposta de uma unidade motora individual As vantagens da tcnica so: no invasiva, requer pouca habilidade do
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operador e pouca colaborao do pacientes. Entre as desvantagens esto necessidade de software especfico, pode ser demorada e no avalia msculos proximais. Promediao de pontenciais de ao de unidades motoras com um trigger Esta tcnica se diferencia das outras pela maneira de obter os potenciais de unidades motoras. Durante uma contrao voluntria leve do indivduo, a resposta de uma unidade motora obtida com agulha concntrica ou de fibra nica, e o eletrodo posicionado para que uma nica unidade motora seja captada. Concomitantemente, potenciais de superfcie so registrados; a descarga de uma unidade motora usada como um gatilho, de forma que uma mdia de potenciais de superfcie seja obtida. Ao alterar a posio da agulha ser captada nova unidade motora, uma nova amostra de potenciais de superfcie ser gerada, e mdia da amplitude calculada. O clculo do EMNE similar s outras tcnicas baseando-se na razo da amplitude (ou rea) do potencial de ao muscular composto aps estmulo supramximo dividindo pela mdia da amplitude (ou rea) do potencial de superfcie uma unidade motora.15 Tandan e col utilizaram a tcnica com marcadores de progresso em um ensaio teraputico com aminocidos para ELA.16 A vantagem desta tcnica a possibilidade de estudar msculos proximais e a ausncia de alternation. O mtodo necessita da cooperao do indivduo testado, de software especfico e da habilidade do examinador para disparar somente uma unidade motora.17 Tcnica estatstica (Poisson) Daube escreveu, em 1995, a tcnica estatstica para calcular EMNE. Nesta tcnica, mediante uma anlise estatstica baseada na distribuio de Poisson, se calcula a amplitude mdia das unidades motoras individuais integrantes do potencial composto muscular, e a partir da, e tendo em conta a voltagem deste ltimo, a EMNE calculada. A estimulao das unidades motoras individuais feita por estimulao eltrica e o registro com eletrodos de superfcie. Na anlise estatstica de Poisson o tamanho de uma unidade motora igual variao de sries de respostas, constitudas de uma ou mais unidades. Breve resumo da tcnica: se obtm o PACM mximo e o potencial limiar. Entre estas respostas, o sistema identifica quatro janelas; em cada uma delas se far estmulos repetidos, de mesma intensidade, registrando potenciais submximos de amplitudes levemente variveis. Aps a
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anlise de 30 potenciais o sistema para automaticamente e exibe o valor da variao do potencial que representa o valor de uma unidade motora individual. A anlise se repetir pelo menos mais quatro vezes. O mtodo rpido, reproduzvel e no sofre interferncia do examinador. H necessidade de software especfico s disponvel por um fabricante.15,19 Recentemente a tcnica estatstica foi utilizada no estudo multicntrico com creatina para ELA, e detectou perda de 23% de unidades motoras em seis meses.20 Estudo piloto de ENUM em indivduos com ELA Ns realizamos, num perodo de seis meses, pelo menos trs estudos de ENUM em quatro indivduos com ELA. A tcnica escolhida foi a verso adaptada de estmulo em mltiplos pontos. 12,13 Resumo da tcnica: utilizei eletrodos descartveis auto-adesivos; o eletrodo ativo foi colocado na poro mdia da eminncia tnar e o eletrodo de referncia sobre a falange proximal do dedo do polegar; o eletrodo de terra posto no dorso da mo. Todos os estudos foram realizados no equipamento NihonKoden. Estimulei o nervo mediano em diferentes pontos entre o punho e cotovelo. O estmulo, um potencial de onda quadrada, teve a durao de 0,05ms. Entretanto Em cada ponto o estmulo foi incrementado, de 0,1 a 0,5mV, para obter o primeiro, e o segundo e, algumas vezes, o terceiro potencial de unidade motora individual subseqente, obtido de maneira tudo ou nada. Com esta variao pode-se limitar o teste para 4 a 10 pontos de estmulos e registrar 10 a 20 unidades. O potencial de unidade motora individual era registrado com ganho de 50-100uV/diviso. Para evitar alternation, o axnio motor deve ser recrutado com diferente limiar, de maneira ordenada e reproduzvel sem fracionamento da resposta motora por estmulos sucessivos. Para o clculo do nmero de unidades motoras dividiu-se a amplitude (ou rea) do potencial de ao muscular mximo com a mdia da amplitude (ou rea) dos diferentes potencias de unidades motoras. Exceto pelo primeiro potencial de unidade motora individual evocado num determinado ponto, a precisa morfologia dos demais no visualizada, pois representa a superposio de dois ou mais potenciais de unidades motoras. Teoricamente possvel registrar o mesmo potencial de unidade motora individual duas vezes, j que sua morfologia pode no ser reconhecida. Entretanto, a morfologia deste potencial pode ser reconstituda por
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subtrao da resposta do componente muscular pela sua precedente obtida no mesmo local e a baixa intensidade. Nos grficos 1 e 2 esto apresentados os valores de ENUM, calculados por amplitude e rea, respectivamente. Observa-se um decrscimo do nmero de unidades motoras com o tempo nos cinco pacientes. Nos grficos 3 e 4 esto plotados os resultados das amplitudes e reas dos potenciais de unidades motoras individuais. A reinervao colateral, mais acentuada no incio da doena, explica o aumento da amplitude e da rea dos potenciais de unidades motoras individuais.
Grfico 1: ENUM (amplitude) em cinco indivduos com ELA seguidos durante 6 meses
ENUM amplitude
400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 Tem po 3
Grfico 2: ENUM (rea) em cinco indivduos com ELA seguidos durante 6 meses
ENUM
ENUM - rea
600 500 400 300 200 100 0 1 2 Tem po 3
ENUM
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Grfico 3: amplitude mdia dos potenciais de unidades motoras individuais
Amplitude mdia potencial UM

600
Amplitude mdia (uV)
500 400 300 200 100 0 1 2 Tempo 3
Grfico 4: rea mdia dos potenciais de unidades motoras individuais
rea mdia potencial UM

1600 1400
rea mdia (uV)
1200 1000 800 600 400 200 0 1 2 Tempo 3
CONCLUSO O mtodo adaptado de estimulao em mltiplos pontos confivel, no invasivo, no desconfortvel para o paciente, rpido e facilmente realizvel em qualquer equipamento de eletromiografia. Nossos resultados preliminares demonstram a perda de unidades motoras com o tempo (grficos 1 e 2) e a reinevao (grficos 3 e 4) nos indivduos portadores de ELA, similares aos publicados. 13 A ENUM nica forma em vida de determinar o nmero de unidades motoras. Por esta razo sua utilizao de grande interesse na avaliao da histria natural das doenas
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neurognicas, em especial a ELA. Outra importante aplicao clnica determinar a perda de neurnios motores com a evoluo da doena e correlacionar este resultado com a progresso clnica. Como a velocidade de progresso da ELA varia grandemente entre os pacientes, a ENUM pode estratificar pacientes segundo a velocidade de progresso clnica, sendo um forte indicador de sobrevida.21,22 Estudos seriados de ENUM na ELA mostram que a reduo do nmero de unidades motoras exponencial, e mais acentuado no incio da doena. Aproximadamente, 70% das unidades motoras so perdidas no primeiro ano de doena.23,24 Em modelos animais de ELA estudos com ENUM mostram que a perda de unidades motoras acontece antes do incio dos sinais clnicos aparecerem.15 Recentemente, vrias publicaes e apresentaes em simpsios internacionais demonstram que a ENUM mais sensvel para detectar o declnio mensal de unidades motoras comparando com outros biomarcadores,.25-29 o que justifica, tambm, sua utilizao para monitorar o efeito de novos medicamentos.20,30 Ainda, no h um consenso sobre qual a melhor tcnica de ENUM. Os diversos mtodos mostram resultados similares. Fatores prticos tais como o conforto, a durao do exame e dificuldade tcnica so importantes em determinar o mtodo a ser utilizado. Algumas tcnicas necessitam de software especficos. Entretanto outras tcnicas, de incremento e a de estmulos em mltiplos pontos, so realizadas em qualquer mquina de eletromiografia. Espera-se, nos prximos anos, que a utilizao das tcnicas de ENUM saia dos laboratrios de pesquisas para a prtica clnica diria.
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Etiopatogenia da ELA: causa nica ou vrias causas?

ALS etiopathogeny: unique cause or multiple causes?
Helga Cristina Almeida da Silva
Mdica neurologista, Doutora, Professora afiliada e orientadora da Ps-graduao da UNIFESP. Rua Pedro de Toledo, 377. So Paulo - SP. Tel.: 5579-2668. e-mail: abrela99@hotmail.com
1. O sistema motor normal A realizao de movimentos voluntrios pressupe a integridade anatmica e funcional do sistema nervoso e a interao harmoniosa dos vrios sistemas relacionados ao movimento. De forma simplificada, o sistema motor voluntrio se inicia no neurnio motor superior (primeiro neurnio ou cortical) localizado no crtex motor primrio do giro prcentral. Esses neurnios ligam-se por meio dos seus axnios (trato cortico-espinal ou piramidal) ao neurnio motor inferior (segundo neurnio) localizado nos ncleos motores do tronco enceflico ou na poro ventral da coluna cinzenta da medula espinal. A sinapse que une os dois neurnios motores tem o glutamato como neurotransmissor. Por sua vez, esses neurnios espinais fazem parte da unidade motora, onde cada neurnio liga-se por meio do seu axnio (razes motoras e nervos motores) s fibras musculares por ele inervadas, em regio especializada denominada juno neuromuscular, onde a acetilcolina o mediador. 2. Doena do neurnio motor Doena do neurnio motor (DNM) refere-se s doenas que afetam primariamente o neurnio motor (ou motoneurnio) superior e/ou inferior. O prottipo desse grupo a esclerose lateral amiotrfica (ELA), doena degenerativa caracterizada pela perda progressiva de motoneurnios ao nvel de medula espinal, tronco enceflico e crtex motor. O pico de incidncia ocorre na sexta dcada, com ligeiro predomnio do sexo masculino. A maior parte dos casos espordica (somente uma pessoa afetada na famlia), mas 5 a 10% correspondem forma familiar. O quadro clnico caracterizado por fraqueza e atrofia muscular progressivas e generalizadas, com evoluo para paralisia de quatro membros, disfagia,
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disfonia, dispnia. O bito ocorre em mdia 3 anos aps o incio dos sintomas, por insuficincia respiratria. H formas de doena do neurnio motor que afetam primariamente os neurnios motores inferiores (atrofia muscular espinal - AME) ou os neurnios motores superiores (esclerose lateral primria - ELP) e que apresentam etiopatogenias especficas. No caso da AME, por exemplo, ocorre mutao no gene da sobrevivncia do neurnio motor (SMN). 3. O neurnio motor na ELA O estudo anatomopatolgico mostra perda neuronal nas reas motoras (giro pr-central, ncleos motores de nervos cranianos e corno anterior da medula espinal), gliose e esclerose do trato piramidal. A anlise dos neurnios sobreviventes mostra reas de acmulo anormal, como os corpos de Bunina, descritos em 1962, e os corpos de Lewy. Outras incluses so formadas por agregados variados, compostos de ubiquitina, periferina, neurofilamentos ou superxidodismutase (SOD). 4. Gentica na ELA A mutao da enzima SOD rara em casos espordicos de ELA (1%), sendo encontrada em cerca de 20% dos casos familiares de ELA. J foram descritas mais de 73 mutaes no gene da SOD (www.alsod.org), havendo desde formas agressivas (evoluo rpida de at 18 meses) at formas benignas (evoluo lenta de at 18 anos). Nos outros 80% de casos familiares, j foram descritas vrias outras mutaes (cromossomos 2, 9, 15, 16, 18, 20, X e DNA mitocondrial), mostrando que mesmo nos casos familiares de ELA h grande heterogeneidade gentica e, seguramente, variados mecanismos etiopatognicos. Alm disso, h evidncias sugerindo que, mesmo quando se estuda um grupo com a mesma mutao, pode haver variao individual decorrente de fatores modificadores. Assim, o quadro clnico da ELA poderia ser modificado por alterao na expresso de outras substncias, tais como neurofilamentos, VEGF (fator crescimento endotelial vascular), APEX (endonuclease apurnica/apirimdica - enzima reparadora de DNA), Apo E, CNTF (fator neurotrfico ciliar) e LIF.SOD.
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O acmulo da enzima SOD resulta de mutaes no gene que codifica a protena SOD, situado no cromossomo 21. Essa protena normalmente responsvel pela neutralizao de radicais livres produzidos pelo metabolismo oxidativo neuronal. Assim, o defeito gentico levaria morte neuronal por perda da funo normal da enzima SOD (ESTRESSE OXIDATIVO POR AO DOS RADICAIS LIVRES), mas tambm por ganho txico de funo (PROTENA SOD TXICA). Estresse oxidativo por ao dos radicais livres Normalmente a SOD age sobre o radical livre superoxido (O2-), produzindo gua oxigenada (H2O2), que sofrer ento a ao da catalase, para produo de gua (H2O). Quando a SOD no atua de forma adequada, os radicais livres produzem estresse oxidativo e morte neuronal, com ativao da via da apoptose; os mecanismos envolvidos vo desde a leso mitocondrial por peroxidao das membranas, at acmulo de ubiquitinina e neurofilamentos por modificao protica. Protena sod txica A ao txica da SOD ocorreria por mecanismos diversos, tais como: a) aumento de ligao da ubiquitinina (protena que marca protenas defeituosas destinadas destruio) protena SOD defeituosa (ubiquitinao protica), com formao de agregados intracelulares que prejudicam o metabolismo celular; b) alterao de proteassomos (sistema responsvel por destruio de protenas anormais, entre elas a SOD mutada); c) efeito amilide (acmulo de protena insolvel); d) leso secundria de mitocndrias. 5. ELA espordica Os aspectos anatmicos e clnicos da ELA sofreram poucas modificaes desde a descrio original por Charcot no sculo 19. Entretanto, o conhecimento sobre a causa da ELA e os mecanismos da doena tem se ampliado de forma impressionante, sem entretanto ter permitido ainda a total compreenso da ELA e a sua cura.
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Acredita-se que a ELA espordica possua mecanismo etiopatognico multifatorial, em funo das mltiplas alteraes encontradas nos modelos animais de DNM e em pacientes. Entre as etiologias sugeridas, a principal a excitoxidade pelo neurotransmissor glutamato. Mas tambm h evidncias sugerindo participao da morte celular programada (apoptose), do acmulo de neurofilamentos, da deficincia de fatores neurotrficos, de alteraes da imunidade, de traumas fsicos, de infeces virais persistentes (Poliovrus, Enterovrus, Retrovrus murino), do processo de envelhecimento com deficincia relativa de vitamina E, e at mesmo de fatores ambientais qumicos (como contato com inseticidas na lavoura) e fsicos (radiaes resultantes de exploses nucleares). 6. Excitoxidade pelo glutamato Para o adequado funcionamento da sinapse glutamatrgica entre os motoneurnios superior e inferior, preciso que o excesso de glutamato seja recaptado pelas clulas astrocticas, por meio dos receptores GLT1 (transportador de glutamina especfico da astroglia). Evidncias indiretas sobre a ao txica do glutamato sobre os motoneurnios provm da DNM no Latirismo, onde a leso est associada ingesto de vegetais ricos em BOAA ( N oxalyl amino L alanina), similar ao glutamato. Da mesma forma, estudos em modelos animais de DNM tm mostrado melhora da evoluo com o uso de antagonista do receptor glutamatrgico no-NMDA do motoneurnio inferior. Em pacientes com ELA h aumento dos nveis sricos e liquricos de glutamato, alm de diminuio da concentrao tecidual - por diminuio de captao astroctica. Finalmente, na ELA ocorre diminuio da concentrao e inibio de receptores astrocticos GLT1. O excesso de estmulo glutamatrgico leva ao aumento dos nveis intracelulares de clcio, com conseqente ativao de sistemas enzimticos dependentes de clcio (calpanas, endonucleases, fosfolipases, proteinoquinase C, sintase do xido ntrico), degradao proteica, peroxidao lipdica e morte celular por apoptose. 7. Apoptose A apoptose do motoneurnio na ELA a via final comum de mltiplos mecanismos etiopatognicos, tais como menor atividade da SOD, ao txica da SOD mutada e aumento
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de radicais livres. A resultante clivagem do DNA desencadeia ento a morte celular programada. Molculas pr-apoptticas (bax, caspases) esto aumentadas na ELA, bem como h diminuio de molculas anti-apoptticas (proto-oncogene bcl2). 8. Neurofilamentos Neurofilamentos so vitais para o transporte bidirecional de organelas. O acmulo de neurofilamentos pode ser uma leso secundria, como a que ocorre aps a axonotomia experimental. Por outro lado, existe um modelo animal de camundongo transgnico com DNM por mutao do gene que codifica os neurofilamentos de cadeia pesada (NFH). O acmulo de neurofilamentos tem sido descrito na ELA espordica, bem como em famlia com ELA por mutao do gene NFH, do cromossomo 11. 9. Neurotrofinas Neurotrofinas so peptdeos expressos em vrias regies do sistema nervoso e que atuam por ligao a receptores especficos. Geralmente o seu nvel est normal ou aumentado na ELA. Esse aumento pode ser decorrente da tentativa de preservar os neurnios sobreviventes. Entretanto, h um modelo animal de DNM associado diminuio da produo de CNTF. 10. Imunidade O papel da imunidade na ELA ainda controvertido. No se sabe, ainda, se a imunidade um fator etiolgico, fator de propagao ou simplesmente um epifenmeno. O aumento da imunidade na ELA foi sugerido por evidncias tais como a presena de infiltrao de macrfagos e linfcitos nos locais de leso, ativao de microglia e marcadores MHC-I e II / HLA-DR. Alm disso, foram detectados anticorpos com ao antineuronal, anti canal de clcio (L / P) e anti GM1, capazes, em estudos in vitro, de aumentar a corrente de clcio intracelular e provocar citoxicidade. A ELA tem sido associada a paraproteinemias, linfomas e tireoidopatias. Finalmente, h um modelo animal experimental de DNM autoimune. Entretanto, at o momento, tentativas de inibir a imunidade na ELA no resultaram em cura da doena
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11. Trauma Estudos clnicos mostram que a atividade fsica extenuante, como aquela dos trabalhadores braais, um fator de risco para a ELA. Uma possvel explicao para essa associao vem do exemplo do modelo animal de morte do neurnio motor resultante de axonotomia de ratos jovens; nesse caso, possivelmente a agresso ocorre em uma poca da vida em que a ao protetora dos fatores neurotrficos ainda no completa, resultando na morte do neurnio cujo axnio foi seccionado. 12. Seletividade da leso Alm de conhecer a causa e o mecanismo da ELA, importante saber porque a leso seletiva - para o sistema nervoso e para o neurnio motor. A seletividade da leso no sistema nervoso est relacionada sua alta taxa oxidativa, menor quantidade de sistemas anti-oxidativos e protenas de ligao ao clcio (calbindina, calmodulina, parvalbumina) e propenso de acmulo de ons metlicos. A seletividade para a leso do neurnio motor relaciona-se ao maior tamanho do seu pericrio, maior quantidade e extenso de dendritos - axnios - citoesqueleto (neurofilamentos), concentrao de colina acetil transferase e menor quantidade de receptores para clcio, andrgenos e neurotrofinas. 13. Autosustentabilidade da leso Outro ponto a considerar na etiopatogenia da ELA a questo da continuidade da morte neuronal, com permanncia da leso aps a agresso inicial. Possivelmente, uma agresso inicial, como por exemplo o estresse oxidativo resultante da mutao da SOD, se propaga ao longo do tempo para um nmero cada vez maior de neurnios por meio da excitoxidade e se dissemina no espao por meio dos mediadores liberados por cada neurnio que morre. Por outro lado, se consideramos a excitoxidade como agresso inicial, possvel que essa agresso gere um crculo vicioso de aumento de clcio intracelular, seguido de aumento de radicais livres com estresse oxidativo e finalmente leso mitocondrial, que em conjunto levam morte celular.
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14. Leso inicial A definio do tipo de agresso inicial e do local da leso primria na ELA difcil de precisar, visto que no momento do incio dos sintomas clnicos j houve perda de 50% dos motoneurnios. Assim, como a agresso inicial ocorreu no passado, torna-se difcil a sua investigao precisa. Por esse motivo, tambm discutvel o local da leso inicial: crtex motor, interneurnios, neurnio motor espinhal ou neuroglia. A teoria cortico-motoneuronal postula que a ELA comea com a disfuno do neurnio motor superior e defeito da transmisso glutamatrgica. A teoria interneuronal sugere que a disfuno dos interneurnios no piramidais com ao inibitria poderia levar ao excesso de liberao de glutamato. Na teoria neuroglial, essas clulas poderiam iniciar o processo da morte do neurnio motor por mecanismos variados, como produo de substncias txicas, diminuio de captao de glutamato ou diminuio de produo de neurotrofinas. Na viso tradicional a ELA sempre foi considerada como doena somatocntrica, ou seja, resultante de leso primria do corpo (ou soma) do neurnio. Entretanto, novas evidncias sugerem que alguns casos de DNM podem ser resultantes de leso primria do axnio (doena axonocntrica), com morte do neurnio secundria. Ainda, tanto em modelos animais de DNM como em pacientes com ELA, foi descrita perda precoce e seletiva na placa mioneural que precedeu as outras alteraes. O impacto das descobertas sobre a etiopatogenia da ELA evidente ao se verificar o nmero crescente de estudos com novas drogas para essa doena. Cada vez mais prevalece a teoria de que a ELA uma doena com muitas causas, assim cada paciente nico e o tratamento ideal seria feito com mltiplas medicaes. Referncias Bibliogrficas
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Aspectos genticos da Esclerose Lateral Amiotrfica

Genes and Amyotrophic Lateral Sclerosis
Monize Lazar Magalhes1 , Mayana Zatz2
1. Ps-graduanda em Gentica Humana, Centro de Estudos do Genoma Humano, Departamento de Gentica e Biologia Evolutiva, Instituto de Biocincias, Universidade de So Paulo. 2. Professora titular de Gentica Humana e Coordenadora do Centro de Estudos do Genoma Humano, Departamento de Gentica e Biologia Evolutiva, Instituto de Biocincias, Universidade de So Paulo
Os distrbios neurodegenerativos, que se caracterizam por afetar mltiplos sistemas do corpo humano em decorrncia de problemas nos neurnios sensoriais e/ou motores, incluem diversas doenas crnicas progressivas, entre elas, as doenas do neurnio motor (DNM), assim denominadas por acometer, especialmente, os neurnios efetores. O comprometimento das clulas nervosas tem como conseqncia a degenerao muscular, que se agrava com maior ou menor intensidade dependendo do distrbio em questo. As doenas do neurnio motor apresentam caractersticas distintas de acordo com o grupo de clulas acometidas: quando os neurnios motores inferiores esto afetados, podem resultar em um quadro caracterstico de atrofia espinhal progressiva (AEP) ou de atrofia muscular espinobulbar (doena de Kennedy), por exemplo; nos casos em que o problema se encontra nos neurnios motores superiores, manifesta-se um dos diversos tipos de paraplegias espsticas ou a esclerose lateral primria, entre outras doenas; e, por fim, quando ambos os grupos de clulas nervosas encontram-se envolvidos, pode ser observado um quadro de esclerose lateral amiotrfica (ELA), por exemplo. A ELA (ou doena de Lou Gehrig), descrita por Jean-Martin Charcot em 1869, a forma mais comum de DNM, com uma incidncia de 1-2 a cada 100.000 indivduos. Constitui um grupo extremamente heterogneo de doenas, que se caracterizam pela morte dos neurnios motores localizados no crtex cerebral, tronco enceflico e medula espinhal. Os pacientes podem apresentar uma gama bastante ampla de sintomas: cimbras, fasciculaes, atrofia e fraqueza musculares progressivas, podendo haver at mesmo a paralisia de alguns msculos. Pode ocorrer tambm o comprometimento bulbar ou do trato piramidal dos
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afetados, quando surgem a disfagia, a disartria e a sialorria, entre outros sintomas. Em geral, esses indivduos falecem em decorrncia de complicaes respiratrias em um intervalo de trs a cinco anos aps a manifestao dos primeiros sintomas. Os casos de ELA podem ser divididos em familiais (correspondem a cerca de 10% do total de relatos) e espordicos (aproximadamente os 90% restantes). At o presente momento, foram descritas onze formas de ELA familial, sendo duas de herana autossmica recessiva, uma com padro de herana ligada ao sexo e as demais de herana autossmica dominante. Entretanto, somente cinco genes foram identificados para essa doena. Esclerose lateral amiotrfica tipo 1 (ELA1) A ELA 1 (MIM 105400) foi a primeira forma a ser descrita e agrupa os casos da doena relacionados a mutaes no gene SOD 1, que se localiza no cromossomo 21q22.1 1 e codifica a protena Cu/Zn superxido dismutase, expressa em todos os tecidos do corpo. Tal protena, presente no citossol, no ncleo, em peroxissomos e no espao existente entre as membranas externa e interna da mitocndria, tem a funo de transformar os radicais superxido em oxignio molecular e perxido de hidrognio, menos nocivos clula do que os primeiros. Uma hiptese explicativa para a leso neuronal causada pela Cu/Zn superxido dismutase quando mutada seria decorrente da aquisio de uma funo txica vida celular, que levaria ao acmulo de radicais superxido no seu interior, comprometendo, inicialmente, suas funes e, em um segundo momento, levando-a morte. Os casos de ELA1 tm idade de incio e progresso variveis e, predominantemente, herana autossmica dominante, havendo, na literatura, uma nica mutao descrita com padro de herana autossmica recessiva2 . Esclerose lateral amiotrfica tipo 2 (ELA2) A ELA 2 (MIM 205100) constitui uma forma da doena com herana autossmica recessiva, que se manifesta durante a fase juvenil e apresenta progresso lenta. Encontra-se associada a mutaes no gene da alsina, localizado no cromossomo 2q33 3,4, que codifica uma protena de mesmo nome, expressa em diversos tecidos do corpo. Essa protena parece estar
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envolvida com o trfego de molculas de sinalizao, essenciais para o desenvolvimento e o funcionamento corretos do neurnio motor5. Mutaes nesse mesmo gene foram associadas esclerose lateral primria3,4 e paraplegia espstica6,7. Esclerose lateral amiotrfica tipo 4 (ELA4) A ELA 4 (MIM 602433) uma forma com padro de herana autossmica dominante, que se inicia ao longo da fase juvenil do indivduo e apresenta progresso relativamente lenta. Manifesta-se em decorrncia de mutaes no gene da senataxina (SETX), localizado em 9q34
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. Esse gene codifica para uma protena que apresenta um domnio DNA/RNA helicase, mas
pouco se conhece sobre sua atividade especfica no interior da clula. Protenas com esse domnio so responsveis por desempenhar importantes funes como o reparo, a replicao e a transcrio do DNA, assim como o processamento e a traduo do RNA. Esclerose lateral amiotrfica tipo 8 (ELA8) Nosso grupo descreveu mais uma variante da doena, caracterizada por herana autossmica dominante9. As primeiras manifestaes ocorrem j na fase adulta entre a terceira e a quinta dcadas de vida e a progresso considerada extremamente lenta quando comparada aos outros tipos de ELA. Esse distrbio afeta igualmente homens e mulheres e, at o presente momento, no h evidncias de antecipao clnica. Constitui uma forma atpica de esclerose lateral amiotrfica, uma vez que ocorrem alteraes fenotpicas peculiares, como, por exemplo, o tremor postural, que no se apresenta nas outras modalidades dessa doena. A mutao correlacionada com a DNM em questo foi identificada no gene VAPB (vesicle associated-associated protein B), que se localiza em 20q13.3 e responsvel pela codificao da protena VAPB, assim denominada por se associar protena VAMP/sinaptobrevina, encontrada na membrana de vesculas de secreo. As alteraes caractersticas de ELA8 resultam da substituio de uma citosina por uma timina na posio 166 do exon 2 do VAPB, o que provoca a entrada de uma serina em lugar de uma prolina no cdon 56
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. Nishimura e cols. em 2005, identificaram um efeito
fundador para essa mutao. Possivelmente, essa mutao proporciona uma alterao do padro de ligao da VAPB com outras protenas no interior da clula (comunicao oral).
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A VAPB est localizada nas membranas do retculo endoplasmtico e das estruturas que conectam essa organela ao complexo de Golgi11; expressa-se em todos os tecidos do corpo, apesar de a mutao Pro56Ser s comprometer os neurnios motores, sem afetar, aparentemente, outros tipos celulares. Esclerose lateral amiotrfica associada a Doena de Parkinson e Demncia frontotemporal (ELA - DP/DFT) A ELA DP/DFT (MIM 600274) uma forma que se inicia durante a fase adulta do indivduo e que apresenta padro de herana autossmica dominante. Foi relacionada a mutaes no locus 17q21, mais precisamente no gene que codifica a protena Tau associada a microtbulos (MAPT microtubule associated protein tau). A protena tau mutada forma incluses filamentosas e agregados insolveis que esto ligados ao processo neurodegenerativo5. Consideraes finais Embora a ELA seja a DNM mais freqente, pouco se conhece sobre sua etiologia. Com cinco genes j identificados para as formas familiais, quase nada se sabe sobre os processos celulares que desencadeiam a degenerao e, posteriormente, a morte dos neurnios motores em cada um dos casos. Novas perspectivas no campo de estudos das DNM incluem o uso de modelos animais que possibilitem a compreenso do processo neurodegenerativo, bem como a utilizao de novas drogas que retardem a degenerao neuronal. Referncias Bibliogrficas
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Modelos animais para doenas neuromusculares humanas

Animal models for human neuromuscular diseases
Mariz Vainzof1, Patrcia M Kossugue1, Danielle Ayub1, Paula CG Onofre1, Dinorah Zilberztajn1, Karen Sell1, Lydia U Yamamoto1, Poliana CM Martins1, Lucas S Maia1, Mayana Zatz1, Helga CA Silva1, Maria A Miglino2, Carlos E Ambrosio2, Jos Xavier Neto3
1.Centro de Estudos do Genoma Humano, IBUSP; 2.FMVZ, USP; 3.Incor, FMUSP. Auxlio financeiro: FAPESP-CEPID, CNPq, ABDIM.
As afeces neuromusculares humanas constituem um grupo heterogneo de doenas genticas caracterizadas por degenerao muscular progressiva, levando ao desenvolvimento de fraqueza muscular e perda de capacidade motora. Na ltima dcada foram identificadas mutaes em vrios genes, resultando na deficincia ou perda de funo de diversas protenas musculares de importncia significativa para o bom funcionamento do msculo. Estudos bioqumicos e imunohistolgicos tm localizado estas protenas nos diversos compartimentos da fibra muscular. Associadas membrana sarcolemal, encontram-se a distrofina, as 4 sarcoglicanas, disferlina e caveolina 3; na matriz extracelular, a 2-laminina e colgeno VI; nos sarcmeros, a teletonina, miotilina, titina, actina e tropomiosina; no citosol muscular, canal de Clcio (receptor de rianodina), a calpaina 3, FRPR, TRIM32, miotubularina; e nos ncleos, a emerina, lamina A/C, protena SMN. Algumas das doenas associadas a alteraes nestas protenas so as distrofias musculares progressivas e as miopatias congnitas. Estudos clnicos e neurolgicos em animais com fraqueza muscular tm ajudado a identificar alguns modelos animais tais como camundongos, ces e gatos, deficientes para diferentes protenas musculares. Os estudos realizados nestes animais so cruciais para aumentar nossos conhecimentos a respeito de doenas genticas humanas e para a investigao de terapias experimentais. A facilidade com que o genoma murino pode ser manipulado faz do camundongo uma ferramenta bastante utilizada em testes moleculares e na avaliao de complexos proticos musculares. Dentre os modelos murinos, o camundongo
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mdx, apresenta uma mutao de ponto no gene da distrofina, e uma ausncia total da protena no msculo, constituindo um modelo molecular e protico para a distrofia muscular de Duchenne humana (DMD). O camundongo dy/dy, o modelo murino para a distrofia muscular congnita com deficincia de 2-laminina, e apresenta fraqueza clinica significativa. Diversos camundongos transgnicos e knockout para as protenas sarcoglicanas, caveolina e disferlina j foram gerados, e esto ajudando no estudo dos mecanismos de composio e funcionamento destes complexos proticos nos animais afetados. Alem disso, existem modelos diversos para outras doenas genticas, tais como o modelo porcino, com mutao no gene RYR1, que apresenta os sinais clnicos observados na crise de Hipertermia Maligna. Devido deficincia da protena distrofina, como em pacientes com DMD, o msculo de camundongos mdx afetado por degenerao e necrose. Entretanto, o camundongo mdx exibe um curso clnico mais brando. Alm disso, a fraqueza muscular no caracterstica e o tempo de vida no reduzido. Esse camundongo tambm apresenta um grande nmero de fibras revertentes (2-3%), que passam a sintetizar novamente de forma espontnea a distrofina. Como a presena natural destas fibras dificulta a anlise de terapias que visam a expresso de distrofias, outros modelos murinos de DMD foram experimentalmente induzidos. Embora o camundongo mdx seja um bom modelo molecular, no um bom modelo clnico, por no apresentar fraqueza muscular significativa, dificultando o seu uso na avaliao clnica da eficcia de triagens teraputicas. Neste sentido, a identificao do modelo canino da raa Golden Retriever com deficincia de distrofina trouxe novas perspectivas, uma vez que apresenta fraqueza muscular significativa, simulando a distrofia humana. A patognese do GRMD tem manifestao in utero com o desenvolvimento de leses musculares linguais. Extensas necroses dos msculos dos membros, tronco e pescoo podem ser identificadas j ao nascimento. Assim como na doena humana e no modelo mdx, as concentraes da enzima creatino quinase srica esto tambm extremamente elevadas desde o nascimento. Em seis meses, desenvolvem-se fibrose muscular e contraturas nas junes. Alm disso, ces jovens com GRMD podem tambm morrer por falha cardaca ou respiratria, embora alguns sobrevivam e alcancem muitos anos de vida. Diversos estudos de terapia gnica e celular esto em andamento no modelo canino da distrofia de Duchenne.
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O desenvolvimento de ferramentas moleculares possibilitou a gerao de animais transgnicos que expressam a proteina gfp, protena naturalmente presente em um tipo de gua viva marinha. Desta forma todas as clulas (somticas e tronco-embrionrias) geradas a partir destes animais expressam esta protena, e podem ser identificadas por sua fluorescncia verde. Esta uma ferramenta poderosa no rastreamento destas clulas, quando injetadas em animais com doenas genticas diversas. A identificao e caracterizao de modelos animais com deficincias musculares semelhantes s descritas nas doenas humanas constituem importante ferramenta para a avaliao fisiopatolgica do respectivo defeito molecular primrio. Alm disso, podem ter um papel significativo como modelo bioqumico e clnico para ensaios teraputicos. Neste sentido, estudos em andamento visam testar o potencial de diversas clulas-tronco adultas e embrionrias de se diferenciar nas clulas do tecido afetado, e produzir a protena nele deficiente. Desta forma, espera-se que a reposio da protena ausente ou deficiente possa corrigir o quadro decorrente do processo degenerativo. Quanto Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA), at o momento foram criados por tcnicas de transgenia pelo menos tres modelos murinos diferentes. Duas linhagens transgnicas apresentam mutaes diferentes no gene SOD1 (G93A e G37R), e o terceiro modelo consiste em camundongo com superexpresso da protena dinamitina, que tambm resulta em quadro tpico de ELA. Estes modelos vem sendo utilizados em diferentes tentativas teraputicas, dentre elas o tratamento com inibidor de ciclooxigenase-2 (COX2), superexpresso de SOD1, injeo de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e utilizao de RNAi inibindo o alelo mutado do gene SOD1. Referncias Bibliogrficas
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Drogas com maior potencial de uso na Esclerose Lateral Amiotrfica

Drugs with potential greater of use in Amyotrophic Lateral Sclerosis
Carlo Domnico Marrone
Neurologista e Neurofisiologista Clnico, Ambulatrio de Doenas Neuromusculares do Hospital So Lucas da PUCRS Porto Alegre / RS.
A patognese da Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) no est definida, tendo como principais possibilidades, a excitotoxicidade glutamatrgica sobre os neurnios motores, a disfuno mitocondrial, o estresse oxidativo, a agregao proteica, o dficit de transporte axonal, aliado a inflamao peri-neuronal, sinalizao aberrante de fatores de crescimento e, provavelmente outras causas ainda no aventadas ou menos votadas. Portanto, com inmeras hipteses, a cincia neurolgica no sabe, verdadeiramente, a(s) causa(s) da ELA. Para uma adequada teraputica, o conhecimento das causas da enfermidade seria fundamental. Como visto acima, a etiologia no est definida, assim, est sendo necessrio lanar mo de algumas estratgias para tentar novas teraputicas. Entre estas estratgicas est a induo de animais mutantes com caractersticas clnicas semelhantes s da ELA humana, em especial a deficincia da enzima superxido dismutase I, encontrada em uma forma de ELA familiar. Desta forma pode-se realizar estudos pr-clnicos na tentativa de desenvolver medicamentos com base nas teorias etiolgicas acima expostas. Outra estratgia para se encontrar outras drogas a de, aps escolhido o mecanismo causador a ser estudado, geralmente de forma prvia por estudos em animais, verifica-se no mercado se j h drogas existentes e licenciadas que se enquadrem no perfil de combate a possvel etiologia em estudo. Desta forma pode-se iniciar testes clnicos com maior rapidez e grande economia. Para exemplificar tal estratgia, pode-se tomar como base a seguinte premissa: a reduo do nvel de glutamamto ns sinpases se deveria ao aumento da captao dessa substncia por clulas nervosas (astrcitos e glicitos). Isso mediado pela expresso de um transportador de glutamamto (EAAT2). Assim, foram avaliados 1040 compostos aprovados
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pelo FDA (Food and Drug Administration Estados Unidos), sendo que 15 antibiticos apresentavam tal ao, iniciando-se estudos clnicos. Em relao aos ensaios clnicos, vale a pena relembrar de forma sucinta que existem 04 fases para avaliar a droga em estudo. A fase I que verifica a tolerncia e o metabolismo do frmaco. A fase 2 que procura doses adequadas, geralmente com poucos pacientes, uma espcie de estudo piloto. A fase III que determina, em um nmero bem maior de enfermos a eficcia e a segurana atravs da comparao e, posteriormente ao lanamento no mercado, a farmacovigilncia, sendo a fase 4 (nem sempre realizada) Foi assim com o Riluzole que, mesmo com todas as limitaes que no cabe aqui discutir, tenta diminuir a excitotoxicidade do Glutamato e a progresso da morte neuronal. Tal medicamento no ser alvo de discusso nesta reviso. A lista de novos frmacos que tentam auxiliar no combate a ELA imensa, praticamente cada semana surge uma idia nova. Para exemplificar, foi tomado como base 04 medicamentos seguindo as estratgias j referidas (vide tabela 1).
COMPOSTO
FASE
ALVO
Neuro-Inflamao
Minociclina
III
Tamoxifen
II / III
Tox. Glutamato
Arimoclomol
I / II
Induo Heat-Shock Proteins
Fenilbutirato Sdico
Inibio Morte celular
Tabela 1. Exemplo de 04 drogas com potencial de uso na ELA.
Minociclina A minociclina um antibitico (tetraciclina) com alta penetrabilidade no sistema nervoso central, podendo ser tomado por via oral, tendo passados por estudos fase I e II
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(Neurology, 62,May, 2004 e Neurogical Science, 26, 2005), estando em fase III de ensaio clnico com cerca de 400 pacientes. Tem como alvo a inibio a morte atravs da reduo da ativao de enzimas pr-apoptose (reduo da ao das caspases) e de enzimas prinflamao (reduo da sintase do xido ntrico e da COX-2). Foi encontrado retardo no incio da patologia e o aumento da sobrevida em modelos animais de ELA. Teria uma excelente aplicabilidade na ELA, pois bem tolerado pelos pacientes, poderia agir sinergicamente com o Riluzole, porm no estudo fase III, infelizmente no est sendo demonstrado a eficcia dos estudos pr-clnicos. Tamoxifeno Este medicamento usado h muito tempo para tratamento de cncer de mama, competindo com receptores de estrognio, alm de inibir a Proteina-Kinase (PKC). Essa enzima age em uma das vias da excitotoxicidade do glutamato e foi constatado que sua ao est anormalmente aumentada na medula de pacientes com ELA. Pode ser utilizado por via oral, estando em fase II, mostrando, em resultados preliminares, que doses de 20 mg/dia, a sobrevida em 02 anos era de 73% , contra 48% com doses menores. Est sendo indicado, mesmo que ainda no tenha sido estudo fase III (ex.: vide boletim informativo da Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica - ABRELA). Arimoclomol uma droga que estimula a ao da Chaperonas, que por sua vez so protenas citoplasmticas que agem na interao de protena com protena, fazendo com que haja preveno de agregao proteica indesejvel. Isso se d por adequada conformao proteica, evitando agrupamento e enovelamento as mesmas. Portanto estimulam a reparao celular natural (Nature Neuroscience 2005;6:11-22). Alm disso foi comprovado que a ao das Heat Shock Proteins ( que fazem parte da resposta corporal ao estresse) so ativadas com dificuldade pelos motoneurnios, assim fazendo que haja mais um fator de vulnerabilidade na ELA. O Arimoclomol ativaria o mecanismo de citoproteo das clulas sob estresse e retarda a progresso e aumenta a sobrevida em ratos mutantes SOD1, mesmo aps iniciada a doena. Pode ser administrado por via oral, estando em fase II (Nature Medicine 2004;10:402-405).
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Em estudos pr-clnicos foi encontrado melhora na funo muscular e aumento na sobrevida do motoneurnio em 22%. Fenilbutirato Sdico um frmaco utilizado em erros inatos do metabolismo (anti-hiperamonaco), tendo um mecanismo de ao multi-alvo, regulando a expresso gnica. Isso se deve ao fato de inibir a enzima histona deacetilase (que controla o empaotamentodo DNA). A medicao seria uma espcie de Chaperona qumica, promovendo ou modificando a estabilidade proteica. Em animais (ratos SOD1) h uma lentificao da progresso da doena pela regulao de protena anti-apopttica (Bcl-2), sendo administrado por via oral. Tem estudos fase I e II, existindo dados a favor contra conforme os estudos ou americanos ou europeus. Como foi mencionado que os ensaios clnicos so realizados aps terminados estudos em modelos animais, deve-se ter em mente que, para a ELA, tais modelos so baseados principalmente em ratos SOD1, portanto um tipo de ELA familiar. A ELA familiar corresponde a menos de 10% da ELA em humanos (Espordica - 90%). Alm disso, os tratamentos nos estudos pr-clinicos, iniciam antes da doena estar instalada, o que no ocorre na ELA espordica, pois no sabemos quem ter ELA. Consequentemente, devemos tomar cuidado com as extrapolaes dos resultados dos estudos com animais para humanos. Para concluir, mesmo que no momento no exista uma forma eficaz de tratar medicamentosamente a doena ELA, a tendncia de se utilizar multi-terapias (multi-drogas, terapia gnica, etc.). Com tal abordagem poderiam ser enquadrados mltiplos mecanismos patognicos, tendo ao sobre vrios alvos, podendo trazer benefcios sinrgicos. Caso funcionasse esse tipo de estratgia, teramos uma dvida sobre realmente qual dos tratamentos estaria realmente beneficiando, o que, em termos de ELA, do ponto de vista prtico para os pacientes, no teria tanta importncia, pois o que se quer melhor ou pelo menos parar a progresso da patologia. No momento atual, o cuidado do doente de uma forma ampla e multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, teraputas ocupacionais, fisioteraputas, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, etc.) parecer ser mais importante que tratar somente a doena.
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Avaliao das atividades da ABRELA: orientaes oferecidas, expectativas atingidas?

Evaluation of the activities of ABRELA: offered orientations, achieved expectations?
Isabela P Anequini, Juliana B Pallesi, lica Fernandes, Francis M Fvero, Sissy V Fontes4, Abraho AJ Quadros5, Helga CA Silva6, Acary SB Oliveira7.
1
Fisioterapeutas UNIFESP/EPM, 2Assistente social, mestranda UNIFESP/EPM, 3Fisioterapeuta, mestre UNIFESP/EPM, 4Fisioterapeuta, doutora UNIFESP/EPM, 5Fisioterapeuta, mestre UNIFESP/EPM, presidente da ABRELA, 6Professora doutora UNIFESP/EPM, 7Doutor, responsvel pelo setor de Neuromuscular UNIFESP/EPM
A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma doena neuromuscular caracterizada pela degenerao progressiva dos neurnios motores superiores (NMS) e inferiores (NMI). Apesar das inmeras hipteses propostas sua etiologia ainda permanece incerta. O diagnstico normalmente clnico e, at o momento, no existem testes laboratoriais disponveis para confirmar um diagnstico de ELA. Pode-se considerar vrias formas de apresentao da doena: a) dependendo das regies acometidas (bulbar, cervical, medula torcica e medula lombar); b) dependendo da histria: espordica (forma clssica), familiar e do Pacfico Oeste. Quanto subclassificao pode-se considerar como definida/tpica (NMI + NMS em 3 ou mais regies), provvel (NMI + NMS em 2 regies), possvel (NMI + NMS em 1 regio ou NMS em 2 ou 3 regies) ou suspeita (MNS em mais de 1 regio ou NMI em pelo menos 2 regies). A forma espordica isto , quando no ocorrem outros casos na famlia, a mais comum, acometendo cerca de 90% dos casos no mundo. Verifica-se que o sexo masculino mais acometido que o feminino em uma proporo de 1,5:1 a 2:1 e os brancos so mais afetados que os negros, instalando-se normalmente aps os quarenta anos. O bito ocorre geralmente em torno de 2 a 5 anos aps o incio da doena. Segundo Scanlan 2000, 80% dos pacientes morrem em 5 anos de doena.
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A incidncia mundial est em torno de 1 a 3 por 100.000 habitantes enquanto que a prevalncia de 4 a 6 por 100.000 habitantes. Estima-se que a incidncia no Brasil de 1,5 casos/100.000 pessoas, ou seja, 2.500 pacientes/ano. A fadiga ou a perda de resistncia a exerccios a queixa mais comum entre os pacientes com ELA. Em pelo menos 70% dos casos a fraqueza muscular inicia nos membros superiores pela regio dos dedos, mos, antebrao e brao, respectivamente. Progredindo, posteriormente, para a musculatura da garganta, tronco e membros inferiores, nestes, ela geralmente afeta os dorsiflexores antes dos flexores plantares, resultando na queda progressiva do p. Sua evoluo causa debilidade e atrofia progressiva da musculatura respiratria e dos membros, espasticidade, transtornos do sono, estresse psico-social e sintomas de origem bulbar como disartria e disfagia, podendo resultar em morte ou ventilao mecnica permanente, conservando na maioria das vezes sua capacidade intelectual. Sabe-se, porm, que a progresso da doena pode variar consideravelmente entre os pacientes. O tratamento por meio de uma equipe multidisciplinar torna-se necessrio para auxiliar paciente e famlia na luta diria contra as mltiplas perdas proporcionadas pela doena, entre elas fala, deglutio, respirao, movimentao e realizao das atividades de vida diria (AVDs). A depresso, raiva, negao, hostilidade, desesperana, incertezas so caractersticas presentes na vida destes pacientes; portanto, os diversos profissionais devem avali-los em cada estgio, direcionando seu tratamento para suprir a necessidade atual do paciente/familiar. A fisioterapia motora e respiratria deve ter inicio desde os estgios iniciais da doena, a fim de reduzir os ndices de quedas, as contraturas, as dores articulares, os efeitos da imobilizao e os problemas respiratrios, alm de prevenir a atrofia por desuso e os danos por excesso de uso, possibilitando a funo motora e maior independncia nas atividades de vida dirias. Apesar de todas as controvrsias quanto correta interveno fisioteraputica, indicase a realizao de exerccios de alongamentos globais, exerccios leves de intensidade submxima nos grupos musculares sem fraqueza intensa, alm de terapias manuais,
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facilitao neuromuscular proprioceptiva, estimulao eltrica transcutnea TENS e tcnicas de relaxamento. Nas fases mais avanadas da doena, a preveno das complicaes respiratrias e a avaliao da necessidade da ventilao mecnica so os focos principais do tratamento da ELA. Desta forma, por ser uma doena degenerativa de evoluo progressiva, incurvel, para qual, at o momento, s esto disponveis tratamentos paliativos e/ou que retardem o processo da perda funcional, faz-se necessria a disponibilizao de recursos de apoios financeiros, informativos, humanos e material a fim de minimizar o sofrimento, melhorando e ampliando a qualidade de vida. Os recursos informativos contm explicaes sobre a doena, os diretos do paciente com ELA e orientaes gerais sobre cuidados. Dentre os recursos humanos esto os profissionais da rea da sade que podem auxiliar aliviando os sintomas tais como: assistentes sociais, neurologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudilogos, nutricionistas, psiclogos, terapeutas ocupacionais. O recurso material diretamente relacionado com as necessidades e limitaes impostas pela doena, como, por exemplo, camas hospitalares, sondas, fraldas descartveis, cadeiras de rodas e de banho, colcho caixa-de-ovo, gastrostomia-endoscspica percutnea, medicao, entre outros. A ABRELA Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica, fundada em 1998, iniciou seu atendimento nas dependncias do ambulatrio de Neuromuscular da UNIFESP/EPM/HSP, a partir de 1999. uma entidade sem fins lucrativos, com a misso de promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes com ELA, por meio de informao, orientao e apoio social ao paciente e familiar, bem como divulgar informaes sociedade e aos profissionais interessados na doena e em seu tratamento. A ABRELA oferece orientao aos cadastrados por telefone, fax, e-mail e site; disponibiliza material informativo impresso aos pacientes, familiares e interessados; oferece emprstimo de material durvel e doao de material no durvel; realiza reunies bimestrais sobre assuntos de interesse direto dos pacientes e familiares, inclusive com novidades em pesquisa e tratamento.
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Outras associaes mundiais foram criadas com intuito de promover uma conscincia mundial da ELA, tendo como objetivo: favorecer intercmbios de informaes; investir e estimular a formao de novas associaes; investigar novos tratamentos; dar suporte por meio de redes de apoio e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, entre elas est a Aliana Internacional das Associaes de ELA, fundada em 1992. A Associao Espanhola de Esclerose Lateral Amiotrfica ADELA, alm de desenvolver projetos com atendimento domiciliar de profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, auxilia na criao e manuteno de instituies como a Associao Peruana de ELA (APELA) e da Associao de ELA no Chile (ADELAICH). Este estudo visou caracterizar em um grupo de pacientes atendidos pela ABRELA se as informaes dadas permitem acesso aos recursos disponveis (informativos, humanos, de suporte e material). Ainda, se as expectativas atenderam as necessidades dos pacientes; alm de verificar se h diferena de acesso aos recursos entre So Paulo e outros Estados. Dentre os pacientes cadastrados na ABRELA 30 foram selecionados sendo 15 do Estado de So Paulo e 15 dos demais estados brasileiros, obedecendo aos seguintes critrios: Incluso: diagnstico de ELA segundo os critrios de El Escorial World Federation of Neurology e ter o diagnstico confirmatrio h pelo menos 1 ano. Excluso: pacientes com a forma paralisia bulbar progressiva. A avaliao foi realizada por meio de questionrio semi-estruturado contento perguntas de identificao pessoal do paciente (sexo, idade, estado civil e estado onde reside); questes sobre a doena (tempo de diagnstico, quem so os cuidadores, se conhecia a doena antes de receber o diagnstico, se ao ser diagnosticado recebeu orientaes esclarecedoras sobre a doena, qual era a expectativa ao ser indicado para a ABRELA, se a expectativa foi atendida, qual expectativa no foi atendida e se a associao proporcionou alguma mudana em sua vida e qual) e, questes pertinentes ao acesso a recursos (se possui algum suporte da comunidade e qual, quais assistncias teraputicas tm acesso, qual das assistncias existentes considera a mais importante e qual a menos importante, se existe alguma assistncia teraputica que no tem acesso e gostaria de ter e qual recurso material a que tem acesso). O questionrio foi aplicado por telefone pelos pesquisadores responsveis, diretamente com o paciente ou com cuidador/familiar responsvel.
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Os entrevistados receberam por correio um termo de consentimento livre esclarecido de acordo com as normas do comit de tica da UNIFESP/EPM. As questes relacionadas ao acesso aos recursos teraputicos e material foram ainda avaliadas sob o ponto de vista da localizao do paciente. Confrontando-se, assim, os dados obtidos dos pacientes do estado de So Paulo, onde se localiza a ABRELA com os dos pacientes do restante do pas. A maioria dos entrevistados (86,7%) no conhecia a doena antes de receber o diagnstico. As orientaes no momento do diagnstico foram esclarecedoras em 56,7% dos casos. Quando questionados quais as expectativas em relao a ABRELA, as respostas mais citadas foram o conhecimento sobre a doena por meio de informaes e orientaes (30,2%) e a busca de informaes de tratamento e profissionais (26,4%); seguidos pelo recebimento de medicamentos (9,4%); colaborao com a associao e conhecer outros pacientes (7,6%); ajuda por meio de apoio, carinho, dedicao e ateno (7,6%); melhora da qualidade de vida (5,7%); participao de congressos (3,7%) e confirmao de diagnstico (3,7%). Entretanto, 5,7% no relataram expectativas. As expectativas no atingidas foram em sua maioria referentes ao acesso a ABRELA (comunicao paciente/associao, sede regional) com 50%; seguido das novidades de tratamento com 25%. Outras necessidades citadas foram auxlio ao transporte para tratamento, orientao sobre a doena e tratamento com clulas-tronco, com 8,3% cada. A grande maioria (73,3%) relatou que a ABRELA proporcionou alguma mudana em suas vidas, destacando-se: orientaes sobre os cuidados com os doentes (30%); informaes gerais sobre a doena (20%); melhor forma de enxergar a doena e conviver com a mesma, com apoio e esperana (16,7%); disponibilizao de recurso material (13,3%); informaes sobre pesquisas cientficas e tratamentos (6,7%); possibilidade de conhecer outros pacientes (6,7%) e possibilidade de contribuir com a associao (3,3%). No souberam responder a questo 3,3%. O auxilio de outras instituies e da comunidade esteve presente em 80% dos casos. Em relao assistncia teraputica mais importante, 26,3% responderam ser a fisioterapia neurolgica e 21,1% responderam que todas as assistncias so importantes. Seguidos de fisioterapia respiratria (18,4%); fonoaudiologia (7,9%); outras assistncias como acupuntura, hidroterapia e psiquiatria (7,9%); nutrio (5,3%) e tratamento medicamento/mdico (5,3%). Uma pessoa no soube responder.
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Ao questionarmos qual a assistncia menos importante, 71,4% responderam que todas so importantes, 17,9% no souberam responder, 7,1% responderam fonoaudiologia e 3,6%, fisioterapia neurolgica.Dos entrevistados, 76,7% relataram que gostariam de ter acesso a assistncias teraputicas que no possuem no momento, enquanto 20% encontravam-se satisfeitos com as assistncias atuais e 3,3% no souberam responder. Dentre os entrevistados, 55,6% relataram ter suas expectativas atingidas. Dentre os 44,4% que no tiveram as expectativas atingidas, 75% residiam fora do estado de SP. Referncias Bibliogrficas
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Fisioterapia Amiotrfica
Motora
na
Esclerose
Lateral
Physical Therapy in Amyotrophic Lateral Sclerosis

Martina Arajo Durn
Fisioterapeuta, Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
A Esclerose Lateral Amiotrfica caracteriza-se por uma doena degenerativa, que afeta o corno anterior da medula, tronco cerebral e clula de Betz do crtex motor, causando morte no corpo celular do neurnio motor de maneira crnica e rapidamente progressiva com bito em torno de 03 a 05 anos aps o incio da sintomatologia.O envolvimento dos neurnios motores superiores leva a espasticidade, clnus e hiperreflexia, enquanto a alterao dos neurnios motores inferiores emocional. O tratamento destes pacientes exige uma ateno multidisciplinar com mltiplas orientaes a fim de contribuir na melhora da qualidade de vida. O tratamento fisioterpico essencial para o portador de ELA, e a abordagem permear durante toda a evoluo da doena. A conduta baseada na preveno e no quadro clnico atual do paciente.E, apesar do tratamento ser especfico e individualizado, possvel estabelecer diretrizes gerais para a reabilitao. O fisioterapeuta busca avaliar e prescrever exerccios para a manuteno da amplitude de movimento, para otimizar a funo muscular ainda existente e para prevenir as complicaes decorrentes do desuso e da leso, para a manuteno do tnus muscular, e preveno de possveis quadros lgicos e edemas. So propostas duas a trs sesses semanais com durao aproximada de 45 minutos realizadas por um profissional, em conjunto com um programa de exerccios dirios realizados pelos cuidadores.So indicados exerccios de moderada para baixa resistncia onde a prescrio feita de acordo com o quadro apresentado pelo paciente determinando intensidade, durao e repeties apropriada para cada situao, buscando evitar quadros de fadiga e dor, mobilizao passiva das articulaes, tcnicas resulta em fasciculao, atrofia, fraqueza e hiporreflexia. Somando a isso, podem-se presenciar sinais bulbares, incluindo disartria, disfagia, e labilidade
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neuromusculares proprioceptivas de facilitao e de relaxamento muscular, exerccios de equilbrio postural e dinmico, alongamentos e massagem. Devido ao quadro de rpida evoluo e conseqente perda de funcionabilidade, o terapeuta tem que dispor de recursos auxiliares para a reabilitao e melhora das atividades de vida diria.A prescrio de rteses e equipamentos como: tornozeleira antieqino, talas, andadores, bengalas e muletas podem ser indicadas como estratgias para otimizar a deambulao. indicado colar cervical macio para a fase inicial de fraqueza muscular de pescoo e, posteriormente, o semi-rgido para os casos de drop head. Tambm a utilizao de talas e goteiras para preveno da instalao de possveis retraes ou deformidades em membros superiores ou inferiores, assim como de colches e almofadas adequadas para preveno de lceras de decbito e finalmente em conjunto com a equipe da Terapia Ocupacional a indicao de cadeira de roda adaptada prescrita em uma fase anterior perda de marcha, como um recurso de conservao de energia. papel tambm do fisioterapeuta monitorar as habilidades funcionais dos pacientes, determinar modos eficientes e efetivos para realizar suas atividades de vida dirias, explicar a mecnica corporal com o intuito de facilitar as trocas posturais, ensinar as tcnicas de transferncias para o paciente e cuidadores, avaliar o domiclio e solicitar mudanas no ambiente com intuito de proporcionar ao paciente maior liberdade de movimentos seguros. Independente do momento que se encontra o tratamento abrir um dilogo sincero e objetivo com o paciente e familiares,aliar-se a eles para poder proporcionar o melhor atendimento, ensinar e esclarecer dvidas so atos que, alm de trazer benefcios reais ao tratamento, aumentam a confiana e o respeito da famlia pelo fisioterapeuta, pois demonstram no s o profissionalismo mas tambm humanidade e solidariedade para com eles. Tratamento Hidroterpico na ELA indiscutvel a sensao de bem estar que a gua provoca s pessoas em geral. Desde a nossa origem no tero materno, at o simples prazer de um banho. Atualmente a hidroterapia tem sido bastante prestigiada, especialmente na reabilitao de pacientes portadores de doenas neurolgicas atravs de mtodos mais modernos como Bad Ragaz , Halliwick e Watsu.
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A hidroterapia uma forma de terapia realizada em piscina aquecida, com a temperatura oscilando de 32 a 34 C. A piscina teraputica tem de ser adaptada com rampas, escadas, corrimes com profundidades diferentes, assim como uma boa acessibilidade para os pacientes portadores de deficincias fsicas. A gua nos proporciona efeitos fsicos que nos favorecem em vrios aspectos: a flutuao nos auxilia a dar uma maior amplitude de movimentos, o empuxo nos proporciona menor resistncia aos movimentos, a presso hidrosttica por igual em todas as partes do corpo auxilia a sustentao do mesmo em diversas posies, assim como o calor nos proporciona efeitos fisiolgicos favorveis aos nossos objetivos. Na ELA o hidroterapeuta tem que trabalhar em conjunto com o mdico e a equipe da fisioterapia respiratria para monitorao da capacidade vital dos pacientes (acima de 50% de perda da capacidade vital do paciente contra-indicada a hidroterapia devido presso hidrosttica ocasionada na caixa torcica causando desconforto respiratrio). Alm das facilidades relacionadas acima para o tratamento da ELA, a gua nos fornece outros benefcios tais como: 1) Efeitos teraputicos: alvio da dor, relaxamento, manuteno e aumento das amplitudes de movimentos, manuteno muscular, melhora das condies funcionais da marcha, estmulos de movimentos no realizados fora da gua, estmulo do equilbrio. 2) Efeitos psicolgicos: sucesso e senso de realizao, liberdade de movimentos, desenvolvimento da independncia, sensao de bem-estar, oportunidade de extravasamento emocional e criativo, sociabilizao e recreao. O tempo de durao de uma sesso de aproximadamente 45 min. com freqncia de 2 vezes semanais. A terapia se divide em trs fases: aquecimento, exerccios especficos e relaxamento. O tratamento consiste em exerccios ativos, ativos-assistidos e passivos com baixas repeties, mobilizao das articulaes, exerccios de alongamento, massagens e exerccios para relaxamento. Os cuidados e precaues que o hidroterapeuta deve ter so: avaliao mdica e respiratria prvia adaptao do paciente ao meio lquido, temperaturas da gua e ambiente adequados e contra-indicao para pacientes com doenas dermatolgicas e distrbios cardiovasculares. O fisioterapeuta tem que acreditar nos benefcios causados pelos exerccios, mas no descartar a possibilidade da fraqueza e degenerao das fibras musculares serem
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aceleradas por excesso de exerccios e cargas. Estar sempre atento a sinais de fadiga muscular, moldando sua terapia tentando evit-la. Referncias Bibliogrficas
1.ALS SOCIETY OF CANADA. Resources for ALS Healthcare Providers. 1st ed. Canada:ALS Society of Canada, 1994. 2.Bates A, Hanson N. Exerccios Aquticos Teraputicos. 1ed. So Paulo: Manole, 1998. 3.Borasio G, Miller R. Clinical Characteristics and Management of ALS. Sem Neurol 2001; 21(2): 155-166. 4.Campion MR. Hidroterapia princpios e prtica. 1ed. So Paulo: Manole, 2000. 5.Campion MR. Hydrotherapy in Pediatrics. Oxford: Heinemann Medical Books, 1985. 6.Campion MR. Adult Hydrotherapy: a practical approach. Oxford: Heinemann medical Books, 1990. 7.Caromano FA, Themudo MR, Candeloro JM. Efeitos fisiolgicos da imerso e do exerccio na gua. Fisioter Bras 2003; 4(1): 60-65. 8.Chan & Sinaki. Rabilitation Management of ALS Patient. In Belsh JM, Schiffman PL. Amiotrophic Lateral Sclerosis, Diagnosis and Management for the clinican. Futura Publishing Company,Inc.,1996. 9.Haas VD, Kloss AD, Mitsumoto II. Physical Therapy for a Patient Through Six Stages of Amyotrophic Lateral Sclerosis. Phys Ther 1998,78(12)1312-1324. 10.Drory VE, Goltsman E, Reznik JG, Mosek A, Korczyn AD. The value of muscle exercise in patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 2001; 191:133-137. 11.Johnson CR. Aquatic therapy for an ALS patient. Am J Occup Ther 1988;42(2):115-120. 12.Mendonza M, Rafter E. Functioning when your mobility is affected. 2nd ed, California: ALS Association, 2005. 13.Mitsumoto H, Munsat T. Amyotrophic Lateral Sclerosis: A guide for patients and families. 2nd ed., New York: Demos, 2001. 14.Mc Carthy J. A manual for people living with ALS. 3rd ed., Toronto: Amyotrophic Lateral Sclerosis Society of Canada, 2005. 15.Norm A, Hanson B. Exerccios Aquticos Teraputicos. So Paulo: Manole, 1998. 16.Oliveira ASB, Gabbai AA. Doenas Neuromusculares. In: Prado FC. Atualizao Teraraputica. So Paulo: Art. Mdicas, 2001. 17.Stokes M. Neurologia para Fisioterapeutas. 1 ed, So Paulo: Premier, 2000. 18.Sinaki & Mulder. Reabilitation in Amyotrophic Lateral Sclerosis. V.53. Mayo Clinic Proceding,1978.
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19.Williams D, Windebank A. Motor Neuron Disease (Amyotrophic Lateral Sclerosis). In: Mayo Clinic Proc 1991; 66:54-82.
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Uso da Tecnologia para pacientes com esclerose lateral amiotrfica.

Assistive Technology for patients with amyotrophic lateral sclerosis
Adriana Nathalie Klein
Terapeuta ocupacional, Especialista em Reumatologia e Doenas Neuromusculares pela UNIFESP
Nas primeiras manifestaes da Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA), os pacientes podero apresentar pequenas dificuldades em simples atividades cotidianas, como, por exemplo, abotoar uma blusa, virar uma chave na porta, utilizar uma faca para cortar alimentos entre outros, at progressivamente perder a capacidade de exercer cuidados pessoais, como higiene, vesturio e alimentao. Entre os profissionais envolvidos com a reabilitao dos pacientes com ELA, est o terapeuta ocupacional, que por meio de uma avaliao da capacidade funcional dos membros superiores (MMSS) e do levantamento das principais dificuldades nas atividades de vida diria (AVDs) e de vida prtica (AVPs) que este vir apresentar, poder fazer uso de recursos de tecnologia assistiva. A tecnologia assistiva tem sido cada vez mais utilizada na reabilitao, no entanto trata-se de recursos (rteses, adaptaes e sistema de adequao postural em cadeiras de rodas, entre outros) que exigem um alto custo financeiro, e ainda restrita a uma pequena parcela da populao. No Brasil acaba-se utilizando diversos tipos de materiais alternativos e com menor custo como, por exemplo, conduites de construo civil para substituir os onerosos adaptadores de talheres.
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O terapeuta ocupacional deve propor uma ampla interveno, partindo de simples orientaes de tcnicas de conservao de energia, para evitar a fadiga desnecessria em atividades do dia-a-dia, a indicao de dispositivos de adaptao para maximizar a funo em determinadas tarefas, a confeco de rteses de membros superiores com a finalidade de potencializar certos movimentos e tambm prevenir/amenizar as deformidades das mos e a prescrio adequada de um sistema de adequao postural em cadeira de rodas para amenizar o desequilbrio muscular de tronco e pescoo. Referncias Bibliogrficas
1. Bello-Hass VD, Kloos AD, Mitsumoto H. Phisical therapy for a patient througt six stages of amyitrophic lateral sclerosis. Phis ther 1998,78: 1312-14. 2. Levy AJ, Oliveira AS. Reabilitao em doenas neurolgicas Guia teraputico prtico. So Paulo: Atheneu, 2003. 3. Lianza S. Medicina de reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989. 4. Miller RG, Sufit R. New approaches to the treatment of ALS. Neurology 1997; 41/48: S28-S32. 5. Sinaki M, Murder D W. Reabilitation techniques for patients with ALS. Mayo Clin 1978; 53: S173-178. 6. Teixeira E, Sauron F, Santos L, Oliveira M. Terapia ocupacional na reabilitao fsica. So Paulo: Roca, 2003. 7. Weber M, Eisen A, Stewart H, Horota N. The split hand in ALS has a cortical basis. J Neurol Sci 2000; 180:66-70. 8. Willard & Spackman. Terapia Ocupacional. 9o edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 9. ABRELA Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica e-mail: abrela99@hotmail.com , site www.abrela.com.br
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Suplementao nutricional em pacientes com doena do neurnio motor/ esclerose lateral amiotrfica
Nutritional supplements in patients with motor neurone disease/ amyotrophic lateral sclerosis
Patrcia Stanich
Nutricionista - Mestre em Neurologia/Neurocincias UNIFESP
A preveno de complicaes secundrias, como a deficincia nutricional e a desidratao, decorrentes da evoluo da doena, requer cuidados especiais e uma avaliao precisa da capacidade funcional do sistema estomatogntico. O ato de alimentar-se, alm de proporcionar prazer ao ser humano, traz consigo a tarefa de suprir algumas necessidades fundamentais ao organismo, dentre elas a aquisio de substratos energticos para manter os processos fisiolgicos. O gasto energtico basal (GEB) associado aos fatores trmicos da atividade fsica e dos alimentos determina o gasto energtico necessrio nas 24 horas para suprir as necessidades nutricionais individuais. A manuteno do peso corporal dentro dos padres de normalidade tem-se constitudo em busca constante. Tal comportamento justifica-se pela clara relao entre o peso corporal e a doena. possvel compreender o peso corporal como o resultado da relao entre a ingesto de energia e o gasto energtico, caracterizando o balano energtico em: negativo (perda ponderal), positivo (ganho ponderal) ou neutro (manuteno do peso corporal)1. A utilizao de um parmetro nutricional isolado pode no caracterizar a condio real do paciente, sendo necessrios a associao de vrios indicadores para melhor preciso e acurcia do diagnstico nutricional. A avaliao do estado nutricional, alm de permitir a identificao de distrbios nutricionais, cria a possibilidade de interveno adequada, de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do indivduo. At o presente momento, so limitadas as informaes sobre o papel da alimentao na etiologia, seu efeito protetor e progresso da ELA.
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Dos poucos estudos realizados, podemos citar o trabalho de Nelson et al2. O objetivo do estudo foi avaliar a alimentao dos pacientes com ELA e sua possvel relao com o desenvolvimento da doena. Eles analisaram a ingesto total de calorias, macronutrientes protenas, lipdes e carboidratos , com nfase em alguns aminocidos, micronutrientes (Vitaminas A, C e E, zinco e cobre) e fibras alimentares. Os resultados demonstraram diferena significativa apenas para o total de gordura, fibras solveis e glutamato ingeridos. Para a ingesto de gordura, dados semelhantes foram encontrados em outra doena neurodegenerativa (Doena de Parkinson). Quanto ingesto de fibras solveis, as relaes ainda so desconhecidas. Porm, os resultados encontrados quanto ingesto de glutamato s vm reforar a existncia de estreita relao entre a ingesto alimentar e o efeito excitatrio desse aminocido na ELA, conforme achados de estudos anteriores. Em relao ao metabolismo de carboidratos na ELA, alguns estudos sugerem a presena de intolerncia glicose e diminuio nos valores de insulina. A alterao na taxa de glicose inversamente proporcional gravidade da doena; sugerindo que o antagonismo da insulina no a primeira anormalidade da ELA, mas pode estar relacionado inatividade fsica presente nas doenas progressivas3. No incomum observarmos elevao abrupta dos valores sricos de lipdeos. Observamos a presena de hipercolesterolemia em alguns pacientes nos estgios iniciais da doena, e hipertrigliceridemia em vrios pacientes terminais. A respeito do metabolismo de protenas, estudos observaram alterao na absoro e nos nveis sricos de arginina, enquanto outros sugerem elevao srica de outros aminocidos na ELA, entre eles tirosina, lisina e leucina4. Algumas outras alteraes bioqumicas se fazem presentes na ELA, assim como em outras doenas neuromusculares, alteraes essas que resultam em destruio muscular .Dentre elas, observamos alteraes nos valores sricos de creatina, refletindo diretamente sobre a sntese protica e na excreo de creatina, enxofre, potssio, magnsio e zinco. Vrios fatores determinam diminuio da ingesto alimentar na ELA. Dentre elas: inapetncia, disfagia, fraqueza, dispnia e depresso2,4,5. Dos comprometimentos bulbares da ELA, a disfagia o sintoma mais comum, apresentando-se em 10% dos casos como o primeiro sintoma da doena.
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O reconhecimento clnico da disfagia orofarngea da ELA nem sempre correlacionado com a diminuio da ingesto alimentar. Em estudo realizado por Karsarskis & Neville, em 1996, foi observada diminuio da ingesto alimentar em pacientes com ELA, porm sem a concomitncia da diminuio da ingesto protica e de micronutrientes. Vale ressaltar que a diminuio da ingesto alimentar no ocorre somente nos estgios terminais da doena, podendo ser um sinal clnico da ELA. A perda de peso corpreo, associado s alteraes bulbares (disfagia e respirao), demonstra a necessidade de cuidado nutricional precoce e especfico a cada estadio da doena6. A perda de 10% do peso corpreo total um bom indicador de risco nutricional4. A progressiva atrofia muscular pode mascarar o aumento da demanda metablica, caracterstica essa das doenas progressivas. Uma vez que as energias esto canalizadas para a manuteno da ventilao pulmonar, justifica-se o aumento do gasto energtico basal dos pacientes com ELA5,7. Slowie4 et al, concluiram em seu estudo que o suporte nutricional pode retardar a perda de peso e a atrofia muscular. O suporte nutricional compreende a precoce deteco da diminuio da ingesto alimentar, principalmente em quilocalorias, a modificao da consistncia da dieta e a indicao precoce de via alternativa de alimentao. As vias alternativas de alimentao para os pacientes com ELA incluem sondas ou ostomias (gastrostomia ou jejunostomia). MazziniI et al.8, comparando a utilizao de nutrio enteral via sonda nasogstrica e gastrostomia endoscpica percutnea (PEG) em pacientes com ELA, observaram diferena significativa no ndice de massa corprea (IMC) dos pacientes com PEG em relao aos com sonda nasogstrica, alm da melhor aceitao social e, conseqentemente, da qualidade de vida dos pacientes estudados. Complementando o estudo de Mazzini et al., em 1995, outros estudos relatam as necessidades mnimas para a indicao com sucesso da PEG. A capacidade vital em torno de 50% do predito seria uma delas. Na presena de valores inferiores a esse, existem riscos de hipxia durante o procedimento9. A PEG representa uma opo no tratamento sintomtico do paciente com ELA, proporcionando nutrio adequada, estabilizao da perda de peso e uma alternativa para a administrao de medicamentos.
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Na vigncia de alimentao por via oral, em estudo realizado por Karsarskis & Neville5, foi observada diminuio da composio corprea (massa magra e gorda), fora muscular e balano nitrogenado, e aumento do gasto energtico basal em doentes com ELA na fase terminal. A mdia de ingesto alimentar variou entre 84 e 126% em relao s recomendaes dietticas, demonstrando que esses pacientes apresentam ingesto calricoproteica abaixo do recomendado. Esse fato, associado ao aumento da demanda metablica, sugerem necessidade de suplementao nutricional nos pacientes com ELA. Estudando o estado nutricional com um fator prognstico de sobrevida em pacientes com ELA, Desport et al.7, observaram desnutrio com piora da sobrevida em 16,4 % dos 55 pacientes estudados, sugerindo que a vigilncia nutricional deve fazer parte do tratamento dos pacientes com ELA. Diante das evidncias citadas, como ingesto calrico-proteica inadequada e aumento da demanda metablica, possvel que a suplementao nutricional possa trazer benefcios sobre a desnutrio em pacientes com ELA. Referncias Bibliogrficas
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2.Nelson LM, Matkin C, Longstreth WT, Mcguire V. Population - based case - control study of amyotrophic lateral sclerosis in Western Washington State. Am J Epidemiol 2000;151(2):164-173. 3.Hubbard RW, Will AD , Peterson MD, Sanchez A, Gillan WW, Tan SA. Elevated plasma glucacon in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 1992;42:1532-1534. 4.Slowie LA, Paige MS, Antel JP. Nutritional Considerations in the management of patients with ALS amyotrophic lateral sclerosis. J Am Diet Assoc 1983;83(1):44-47. 5.Karsarskis EJ, Neville HE. Management of ALS. Neurology 1996;47(2 Suppl):S118-S120. 6.Kasarskis EJ, Berryman S, Vanderleest JG, Schneider AR, McClain CJ. Nutritional status of patients with amyotrophic lateral sclerosis: relation to the proximith of death. Am J Clin Nutr 1996;63(1):130137. 7.Desport JC, Preux PM, Truong TC, Vallat JM, Sautereau D, Couratier P. Nutrition status is a prognostic factor fou survival in ALS patients. Neurology 1999;53(5):1059-1063. 8.Mazzini L, Corra T, Zaccala M, Mora G, Del Piano M, Galante M. Percutaneous endoscopic gastrostomy and enteral nutrition in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 1995;242:695-698. 9.Silani V, Karsarskis EJ, Yanagisawa N. Nutritional management in amyotrophic lateral sclerosis : a worldwide perspective . J Neurol 1998;243(2 Suppl):S13-19.
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Assistncia Integrada: Paciente Cuidador Terapeuta Voluntrio

Integrated Assistance: Patient - Caregiver - Therapeutic Voluntary
Paulo Eduardo Ramos
Fisioterapeuta Especializado em Medicina Tradicional Chinesa. Diretor Presidente do Projeto Verde Vida Sade, Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina - Setor de Investigao de Doenas Neuromusculares.
Verde Vida Sade atua na sala de espera do ambulatrio do setor de investigaes de doenas neuromusculares - Escola Paulista de Medicina, com atividades recreativas, ldicas e de autoconhecimento, tornando o tempo ocioso de pacientes e cuidadores em uma reflexo vida. Acreditando que para promover a sade integral, necessrio um conjunto de situaes que contribuem diretamente e indiretamente no processo de recuperao de pacientes, que por um momento de sua vida encontra se doentes. Com esta viso foram incorporadas algumas das aes na rotina do ambulatrio atravs de aes de voluntrios e alunos de especializao junto a pacientes e na recepo do setor a exemplo: Ikebana, medicina tradicional chinesa, atividades nos parques pblicos, esporte adaptado, arte terapia e co teraputico. O setor de doenas neuromusculares tem por perfil um total de 37 (trinta e sete) ambulatrios, sendo que dividido em: 16 (dezesseis) ambulatrios de mdicos; 19 (dezenove) equipes multidisciplinares (fisioterapeutas, nutricionistas, fonodiologos, terapeuta ocupacional, enfermeiros, educadores fsicos e psiclogos); 02 procedimentos (biopsia muscular e pulsoterapia). O fluxo de pacientes atendido por ano: Em 2003 foram atendidos pelo setor 8.079;
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Em 2004 foram atendidos pelo setor 8.216; Em 2005 foram atendidos pelo setor 12.000. Estima-se que em 2006 este nmero chegue casa de 12.500 pacientes anos, ou seja, em mdia um fluxo de aproximadamente 300 pacientes por semana. Dentre os procedimentos realizado pelo setor, os processo de alto custo representa 80% das tarefas realizadas, sendo que antes do envolvimento dos voluntrios e alunos de especializao do Verde Vida Sade, os mesmo procedimentos sofriam com questo burocrticas, levando muitas vezes ao cuidador, representante da famlia retornar at 03 vezes no setor para conseguir um determinado procedimento, e, destes 80% no se conclua sua totalidade, aps implantao de aes de qualidade total este percentual chegou a quase 100%, sendo que os implicativos foram cadastros incompleto e perda de informaes (documentos) de pacientes. Atualmente este procedimento se da com uma nica ida ao setor e, o tempo de espera que era de 15 minutos/pacientes passou para 05 minutos /pacientes. Estas aes implicaram em muito na melhora do atendimento no setor, facilitando ao cuidador a possibilidade de evitar os gastos financeiros decorrente das varias investida para que determinada ao pudesse ser concluda, permitindo um tempo a mais com o ente querido que se encontre em momento de aflio e a questo da dispensa dos servios para tal fim. Isto resultou em qualidade total, e acima de tudo, mesmo com todas as dificuldades que qualquer repartio de sade pblica. O paciente, cuidador e familiar sentiu se respeitado pelo setor, sentindo valer se seu direito de cidado. Objetivos alcanados: 1. Economia financeira; 2. Atitude de afetividade na abordagem do paciente, cuidador e familiar; 3. Melhora no convvio social dentro do setor; 4. Respeito pelo paciente, cuidador e familiar; 5. Sade integral. Alm da questo da gesto na abordagem dos pacientes no momento da recepo, se tratando da questo administrativa, foram realizadas atividades na sala de espera a fim de
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ocupar o tempo ocioso dos pacientes durante a espera de atendimento mdico ou da equipe multidisciplinar atravs de atividades ldico/teraputica e de autoconhecimento, atravs de 03 oficinas: cio Gostoso Atravs de atividades como jogos, arte terapia, arranjos de ikebana, dobradura, pintura, msica; associando conceito da filosofia oriental, proporcionando ao paciente/cuidador uma reflexo vida e um introspeco a si mesmo. Corpo Mole Atravs de atividades de exerccios fsicos, automassagem e meditao, proporcionando ao paciente/cuidador momentos de relaxamento e conscincia corporal, com conceitos simples e de aplicabilidade para o quotidiano, despertando possibilidades de ver de forma nova a situaes do dia-dia. Cultura Intil Atravs de atividades de leitura, conto de estrias, bate papo e dinmicas de grupo, promovendo a interao de paciente, cuidadores e equipe profissional, valorizando as relaes humanas, tornando assim a sala em um ambiente agradvel e descontrado. O objetivo destas aes de promover uma qualidade no atendimento, a qual se traduz pelo respeito pelo paciente, oferecer atividades de autoconhecimento que possibilite ao paciente, cuidador, familiar e equipe de sade a promover a cultura da sade. Tornar o ambiente hospitalar em um local de alegria e mais humano. Estas aes foram possvel atravs de capacitaes das equipes envolvidas atravs de cursos de empreededorismo, qualidade de vida, medicina tradicional chinesa aplicada sala de espera e gesto em sala de espera. Referncias Bibliogrficas
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Medicina Tradicional Chinesa (MTC)

Tradicional Chinese Medicine (TCM)
Gislaine Cristina Abe
Neuropediatra, Acupunturista, Assistente do curso de ps-graduao em MTC do HSPM, e Faculdade de Medicina de Jundia. Responsvel pelo ambulatrio de MTC no setor de doenas neuromusculares da UNIFESPEPM.
Conceitos bsicos A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) tem seus primeiros registros datados de 5000 a.C. So livros antigos, com informaes codificadas, muitas vezes em forma de poesia, msica, imagens. So conceitos diferentes que implicam numa mudana do estilo de vida, onde se ressalta como papel fundamental a preveno. Para isso essencial a difuso de informaes, fazendo-se necessrio um constante movimento em relao aos hbitos e costumes. A abordagem de cada paciente global, envolvendo corpo, mente, esprito, e ambiente. Filosofia Baseada no budismo, taosmo, e confucionismo, que so os pilares filosficos da MTC. As doenas so apenas caminhos onde o objetivo a TRANSFORMAO PESSOAL. Atualmente existe nfase em pesquisas ligadas ao mecanismo de ao da acupuntura, meditao e prticas fsicas. A modernizao de equipamentos utilizados em diagnstico permitiu o entendimento parcial das tcnicas, o que possibilitou a incluso da acupuntura como especialidade mdica em 1999. Desde ento, muitos mtodos foram desenvolvidos no ocidente, e incorporados s tcnicas antigas, devido inovao tecnolgica. A associao com a medicina ocidental vista como sendo o ideal, possibilitando que os profissionais tenham uma viso mais abrangente, e com maior nmero de ferramentas visando a sade integral do indivduo.
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Mecanismo neuroimunohumoral Atualmente a ao da acupuntura explicada por mecanismo neuroimunohumoral. As demais tcnicas da MTC possivelmente atuam da mesma forma, mas ainda esto em estudo. Estruturao Particular O homem visto tendo trs componentes bsicos:
l Energia ( Chi) l Matria (Jin) l Mente (Shen)

A teraputica pode ser feita atravs da atuao em qualquer um deles, isoladamente ou em associao. As tcnicas da MTC so: acupuntura, dietoterapia, fitoterapia, meditao, exerccios fsicos, e toque, sendo que as trs ltimas (grifadas) so as utilizadas na sala de espera. Fisiopatologia Alteraes da fisiologia podem ter causas internas, externas e mistas(nomenclatura utilizada pelas escolas de MTC no Brasil). Causas internas so emoes: raiva, mgoa, tristeza, preocupao, alegria. Causas externas so fatores climticos, variaes de temperatura, vrus, e bactrias. Causas mistasso traumatismos, picaduras, envenenamento, alimentao. Cada indivduo apresenta uma predisposio peculiar, seja por fatores familiares, temperamento, ambiente, astrolgicos, espirituais, etc. Nada definitivo ou impossvel. A DOENA significa que MUDANAS SO NECESSRIAS. Como ela encarada como um processo, no como fato isolado, essencial que o indivduo modifique alguns hbitos e costumes que possam ter contribudo para o adoecimento. IMPORTANTE: a associao de tcnicas vista como benfica porque o tratamento no deve ser isolado. Ele deve ser incorporado em vrios aspectos da vida cotidiana para que novas rotas fsicas e mentais sejam formadas para romper o processo de adoecimento.
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Aplicao de tcnicas da MTC na sala de espera A atividade desenvolvida na sala de espera foi resultado de um processo, que incluiu a preparao de alunos atravs de cursos de extenso e especializao. Esses cursos tiveram incio em 2004, e passaram pelas seguintes fases:
l adaptao dos profissionais e alunos: todos eram de reas profissionais diferentes, e

traziam conhecimentos diversos para serem adaptados sala de espera.
l adaptadao ao pblico alvo, e sala de espera. Os profissionais envolvidos no

tinham experincia com atuao nesse ambiente, principalmente levando em considerao o setor, que atende doenas muito especificas, e com necessidades peculiares.
l as prticas foram escolhidas de acordo com tipo de doena. Dentro da MTC existe
uma grande variedade de tcnicas, com finalidades especificas. Foi levado em considerao: o tipo de dificuldade fsica, o tipo de doena, praticidade, e facilidade de execuo.
l as tcnicas possibilitam a incluso do cuidador nas atividades

A participao opcional, sendo feito um CONVITE aos pacientes e cuidadores. A prtica realizada no ambulatrio de MTC. Dificuldades:
l Tempo nem sempre o tempo de espera suficiente. Por isso enfatizamos atividades
mais rpidas.
l Conscientizao dos pacientes e cuidadores a prtica consciente deve ser

estimulada, baseada no princpio zen do autoconhecimento, e do aqui e agora. a base do pensamento corpo, mente, esprito integrados.
l A prtica deve ser regular. Atividades espordicas propiciam bem estar, mas o efeito
fugaz. Atividades desenvolvidas: 1. Meditao
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Caractersticas:
l l l l l
Aplicada em grupos que aguardavam a aplicao de acupuntura e seus cuidadores Benefcios comprovados pela medicina, mas NO ESPECIFICAMENTE PARA ELA Sem contra indicaes. Fcil execuo. Pode ser feita em posio sentada, deitada, de p (andando) Vrias tcnicas so utilizadas. No setor optamos pelo Sorriso interno
2. Toque Caractersticas: Feita com uma leve presso com intuito de circular energia estagnada, sem comprometer a musculatura. Objetivo: estimular circulao geral Propicia uma sensao de bem estar
l l l
3. Chi Kung: Caractersticas: l Nomenclatura usada para exerccios executados em sincronia com respirao l Movimentos especficos, mas podem ser adaptados. Na China existem mais de 2 mil tipos para diversas finalidades l Objetivo: aumento energtico, equilbrio l Estudos cientficos em andamento l Fcil execuo, mas requer treino regular. Assim como a meditao, no funciona se feito esporadicamente l Pode ser executado por pacientes e cuidadores. Objetivo das atividades: MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA Concluindo 2 anos de trabalho, pudemos chegar s seguintes concluses e reflexes:
l Os mtodos oferecem ferramentas para que as pessoas passem a cuidar de si prprias. l Embora no validada pela cincia moderna (com exceo da acupuntura), a MTC
consagrada h milhares de anos atravs das prticas difundidas entre a populao dos
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pases asiticos, mais especificamente a CHINA. Observamos que a incidncia de ELA na China 0,3/ 100.000 habitantes. Em relao a outros pases, uma incidncia muito baixa. O Japo, Brasil e Estados Unidos da Amrica apresentam a incidncia, respectivamente, de 2,5; 1,5; e 1,9/100.000 habitantes. Se os dados divulgados pela China estiverem corretos, podemos pensar que algum fator da regio os diferencia do restante do mundo, sendo necessrio conhecer, entender, e praticar.
l Os mtodos so simples, rpidos e gratuitos. l Pode ser feito por pacientes e cuidadores.
Referncias Bibliogrficas:
1.Anderson NB. Longevidade Emocional. Rio de Janeiro: Editora Best Seller, 2005. 2.Carter R. O Livro de Ouro da Mente. Rio de janeiro: Ediouro, 2003. 3.Cleary T. Meditao Taosta Mtodos para Cultivar a Sade da Mente e do Corpo. Braslia: Editora Teosfica, 2000. 4.Dantas EHM. Psicofisiologia. Rio de Janeiro: Sharpe, 2001. 5.Gazzaniga MS. Cincia Psicolgica: mente, crebro e comportamento. Porto Alegre: Artmed, 2005. 6.Gil R. Neuropsicologia. 2 ed. So Paulo: Santos, 2003. 7.Goswami A. A Fsica da Alma. So Paulo: Aleph, 2005.
8.Hsing Y. Sutra do Buda da Medicina: Introduo, comentrios e preces. Traduo de Luciana Franco Piva. So Paulo: Mirian Paglia Editora de Cultura Ltda., 2004. 9.Hyams J. O Zen nas Artes Marciais. So Paulo: Pensamento, 1996.
10.Hyams J. O Zen nas Artes Marciais. So Paulo: Pensamento, 1979. 11.Huai CN. TAO Transformao da Mente e do Corpo. So Paulo: Editora Pensamento, 1993. 12.Jia JE. Chan Tao. Medicina Tradicional Chinesa conceitos bsicos 1 ed.. So Paulo: editora cone, 2004. 13.Jung CG. O Segredo da Flor de Ouro. Silva DF, Appy ML (trad.). 7 ed. Rio de Janeiro: Vozes, 1992. 14.Li D. O Qi Gong Meridiano - Transporte da Energia pelo Meridiano. So Paulo: Editora cone, 1987. 15.Lie T. Tratado do Vazio Perfeito. So Paulo: Landy, 2001. 16.Lima LMS. Caminhando para uma nova (?) conscincia: uma experincia de introduo da Arte Marcial na Educao. Campinas, 1999. 17.Lima LMS. O Tao da Educao: a filosofia oriental na escola ocidental. So Paulo: Agora, 2000.
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Terapia Gnica: Futuro tratamento para a Esclerose Lateral Amiotrfica?

Gene Therapy: Treatment Future for Amyotrophic Lateral Sclerosis?
Miguel Mitne-Neto1, Mayana Zatz1
1
Bilogo do Centro de Estudos do Genoma Humano, Instituto de Biocincias, Universidade de So Paulo USP, Coordenadora do Centro de Estudos do Genoma Humano do Instituto de Biocincias, Universidade de So
Paulo USP
A Terapia Gnica envolve uma srie de procedimentos, que tem como objetivo a transferncia de material gentico para as clulas de um indivduo, na tentativa de gerar algum benefcio para este. Na dcada de 1960 comearam as primeiras especulaes cerca do potencial teraputico ligado manipulao gentica, ou, terapia gnica. Porm, os primeiros ensaios com essa abordagem em seres humanos s vieram a ocorrer na dcada de 1990 nos Estado Unidos1. A terapia gnica envolve os processos de injeo de material gentico exgeno (transgene) no indivduo; o direcionamento deste material para o(s) tecido(s) alvo(s), seguido da sua entrada nestas clulas (transfeco); em alguns casos, incorporao do transgene no genoma do indivduo; gerao do produto gnico proveniente da transfeco e posterior correo da anormalidade alvo1. Potencialmente a transferncia gnica pode se dar de vrias formas, que diferem de acordo com sua eficcia e estratgia de teraputica. Injeo de DNA nu: o DNA purificado (vetor plasmidial) injetado diretamente no msculo podendo manter uma expresso continuada do transgene in vivo. Sua eficincia baixa, porm tem sido utilizada para o desenvolvimento de vacinas de DNA, capazes de desenvolver resposta imune celular e no apenas humoral. Lipossomos: os lipossomos so constitudos de uma bicamada lipdica que tem como principal caracterstica a formao de micelas. Essas estruturas mantm uma fase aquosa na poro interior da bicamada, onde pode ser inserido o fragmento de DNA. Sua eficincia
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muito baixa, porm, o tamanho das seqncias que eles podem carregar, a ausncia de resposta imune e seu baixo custo, justificam as tentativas de sua utilizao. Vetores virais: So vrus modificados, nos quais os genes responsveis pela produo de protenas prejudiciais ao hospedeiro foram substitudos pela seqncia do transgene. Vrios tipos de vrus tm sido empregados: Vetores Adenovirais podem ser obtidos com altas titulaes, so eficientes na infeco de vrios tecidos e possuem genoma com DNA dupla fita, o que permite a insero de grandes seqncias de DNA exgeno. Suas desvantagens so causadas pelo fato de no integrarem o transgene ao genoma do hospedeiro, gerando apenas uma expresso transiente e por induzirem resposta imune celular1. Vetores Adeno- Associados: podem, tambm, ser obtidos com altas titulaes, possuem DNA simples fita e integram seu DNA ao material do hospedeiro, permitindo expresso prolongada do transgene. No entanto, necessitam de co-transfeco com um vrus auxiliar devido sua incapacidade de infectarem as clulas sozinhos1. Vetores retrovirais - so os mais utilizados em protocolos de terapia gnica atualmente. Sua grande vantagem est na insero de seu material ao genoma do hospedeiro, por serem vrus de RNA1 e em teoria, ser necessria apenas uma injeo do vetor. Possuem capacidade de carregar seqncias de tamanho mdio e induzem resposta inflamatria mnima2. Nesta classe esto inclusos os lentivrus. Esses so derivados principalmente do vrus da imunodeficincia humana 1 (HIV-1)1. Os lentivrus so os vetores de maior promessa para o tratamento de doenas neurodegenerativas2. Terapia Gnica: Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) A ELA uma doena neurodegenerativa, resultante da morte seletiva dos neurnios motores superiores e/ou inferiores3. Cerca de 90% dos casos so espordicos enquanto aproximadamente 10% so hereditrios. Desses ltimos, 20% devem-se a mutaes no gene SOD1. Ele responsvel pela produo da enzima Superxido Dismutase, que est envolvida na metabolizao do on superxido, um dos radicais livres mais reativos que ataca tanto o material gentico quanto membranas e protenas. A atividade incorreta, decorrente de mutaes nessa enzima pode levar morte dos neurnios motores devido toxicidade. As mutaes no SOD1 levam a formao de enzimas que passam a exercer uma funo que no
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realizavam anteriormente, (ganho de funo), ao invs de apenas perder sua atividade natural. Ela passaria a exercer uma funo txica nas clulas, sendo os neurnios motores especialmente sensveis a estas variaes. As tentativas de terapia gnica em ELA tm tido como principal alvo a correo da atividade defeituosa da superxido dismutase. Esses experimentos s foram possveis aps o desenvolvimento de modelos animais. Eles so transgnicos que na maior parte dos trabalhos expressam o gene SOD1 contendo a mutao G93A e apresentam fentipo que clnica e patologicamente semelhante ao humano. Como previamente descrito as mutaes neste gene expressam protenas com um ganho de funo. Desta forma atualmente algumas terapias tm tentado inibir a ao da protena mutante, ou seja, diminuir sua expresso ao invs de apenas tentar fazer a reposio da protena normal. A principal ferramenta de correo desta atividade tem sido a utilizao de RNA de interferncia (RNAi). Os RNAis esto envolvidos em um processo inato, conservado evolutivamente, de silenciamento ps-transcricional, ou seja, diminuio dos nveis de determinado RNAm, induzido pela presena de RNA dupla fita3. O RNA dupla fita usado para direcionar os complexos Dicer e RISC na clivagem do RNAm que possui seqncia complementar a este RNA dupla fita. Dessa forma, o RNAm no traduzido em protenas e, portanto, sua ao fica silenciada. Para exemplificar os usos de RNAi podemos citar o trabalho de Ralph et al3. Neste os autores, utilizaram um vetor do tipo Lentivirus, mais especificamente vrus da anemia infecciosa eqina (EIAV), e mostraram que a injeo desses vetores via intramuscular capaz de conduzi-los aos neurnios da coluna espinhal e do crtex motor por meio de transporte retrgrado, ou seja, passando dos msculos para os neurnios. Esses vetores continham seqncias especficas do gene SOD1, que quando transcritas formavam uma estrutura em dupla fita ligada por um grampo (RNA dupla fita). Pela ao desse RNAi os animais transgnicos usados neste estudo, tinham dificuldades em expressar a Superxido Dismutase mutante. Estudos que utilizaram RNAi para o silenciamento do SOD1 mutante, demonstraram um aumento da sobrevivncia dos neurnios motores vulnerveis na espinha dorsal e crtex motor. Este silenciamento aumentou a performance dos animais tratados resultando em considervel retardo do incio dos sintomas e aumento significante da sua sobrevivncia3.
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Outra estratgia, proposta por Xia et al4 o silenciamento tanto do SOD1 mutante quanto selvagem, com concomitante expresso de SOD1 exgeno resistente a esse RNAi. O RNAm resistente foi gerado por uma mutao de troca de base, sem modificao do aminocido e transfectado para as clulas em cultura. Os resultados demonstram a diminuio da expresso da Superxido Dismutase mutante e selvagem, bem como a expresso da Superxido Dismutase de origem exgena. comprovao in vivo. Recentemente foi demonstrado que nveis reduzidos do fator de crescimento endotelial (VEGF) predispem humanos e camundongos ao desenvolvimento de ELA. O VEGF um fator indispensvel angiognese e parece estar envolvido com a neuroproteo5. A partir desses dados Azzouz et al5 basearam-se no aumento da expresso de VEGF como forma de proteo aos neurnios em camundongos transgnicos, portadores da mutao G93A. Eles demonstraram que a aplicao de vetores de lentivrus, carregando a seqncia que codifica o VEGF, por transporte retrgrado, em determinadas musculaturas levou ao aumento na idade de incio dos sintomas bem como diminuio da progresso da doena nesses camundongos. Chama a ateno que o VEGF manteve suas caractersticas de neuroproteo, mesmo quando o tratamento foi iniciado aps o incio dos sintomas, especificamente neste caso quando metade dos neurnios motores j havia morrido. Este tipo de terapia para as doenas neuromusculares promete grandes avanos nos prximos anos, entretanto vrios obstculos precisam ainda ser vencidos; como a grande quantidade de vetores necessrios para eficcia do tratamento; o direcionamento dos vetores exclusivamente para os neurnios motores, a expresso contnua e no apenas transiente dos transgenes; a correo dos defeitos sem efeitos colaterais txicos e a aplicao dessas terapias s diferentes formas de Doena do Neurnio Motor e ELA, no se limitando apenas a alguns modelos. Referncias Bibliogrficas
1.Nance BN, Ventura AM. Terapia Gnica. Mir L (org.) Genmica. So Paulo: Atheneu, 2004, cap. 30. 2.Federici T, Boulis NM. Gene-based treatment of motor neuron diseases. Muscle Nerve. 2006;33(3):302-323.
Estes experimentos ainda necessitam de
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3.Ralph GS, Radcliffe PA, Day DM, Carthy JM, Leroux MA, Lee DC, et al. Silencing mutant SOD1 using RNAi protects against neurodegeneration and extends survival in an ALS model. Nat Med. 2005;11(4):429-433. 4.Xia XG, Zhou H, Zhou S, Yu Y, Wu R, Xu Z. An RNAi strategy for treatment of amyotrophic lateral sclerosis caused by mutant Cu, Zn superoxide dismutase. J Neurochem. 2005;92(2):362-367. 5.Azzouz M, Ralph GS, Storkebaum E, Walmsley LE, Mitrophanous KA, Kingsman SM, et al. VEGF delivery with retrogradely transported lentivector prolongs survival in a mouse ALS model. Nature. 2004;429(6990):413-417.
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SESSO DE POSTERS
Estudo comparativo da funo e fadiga antes e aps o tratamento fisioterpico na Esclarose Lateral Amiotrfica.
Chaves ACX, Duran MA, Conceio ECG, Silva TM, Cunha MCB, Oliveira ASB.
Setor de Doenas Neuromusculares da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP/EPM
Introduo: A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma doena neuromuscular de carter progressivo, decorrente da degenerao dos neurnios motores superior e inferior. A fraqueza muscular causa problemas clnicos associados a ELA, como diminuio da funo fsica, mobilidade, e performance das atividades de vida diria. Clinicamente a fadiga pode ser avaliada atravs de escalas subjetivas. Estudos prvios mostram que os pacientes com ELA experimentam a fadiga motora ou perifrica. Objetivo: Analisar estatsticamente a fadiga e a funcionalidade dos pacientes com ELA, antes e aps um perodo de tratamento, em clnicas de fisioterapia multicntricas. Material e Mtodo: Foram avaliados 20 pacientes (12 homens e 08 mulheres) com diagnstico de ELA definida e idade entre 30 e 83 anos (mdia de idade de 53 anos), pela equipe da fisioterapia motora do ambulatrio de ELA no Setor de Doenas Neuromusculares da UNIFESP/EPM. Foram aplicadas as seguintes escalas: Escala de Funcionalidade (FRS) e Escala de Severidade de Fadiga (FSS) antes e aps 04 meses de tratamento fisioterpico multicntrico. Os dados foram analisados pelo mtodo estatstico Wilcoxon Matched Pair Signed Ranks Test. Resultados: De acordo com a anlise das escalas usando um nvel de significncia de 0,05, a fadiga apresentou uma melhora de 1,15 e a funcionalidade houve uma piora de 2,72. Desta forma a escala de fadiga no mostrou diferena significativa antes e aps um perodo de 4 meses de tratamento fisioterpico, j na escala de funcionalidade houve uma diferena significante entre os dois perodos. Concluso: Os resultados obtidos com a aplicao das escalas FRS e FSS mostraram que a fadiga teve uma melhora, porm estatisticamente sem significncia, ao passo que a funcionalidade apresentou uma piora, compatvel com o quadro clnico por se tratar de uma doena degenerativa e de rpida progresso.
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Principais orientaes da fisioterapia motora no ambulatrio de Esclerose Lateral Amiotrfica da UNIFESP/EPM

Durn MA, Klein AN, Conceio ECG, Silva TM, Chaves ACX, Labronici RHDD, Cunha MCB, Oliveira ASB.
Introduo: A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) caracteriza-se por uma doena neuromuscular progressiva decorrente da degenerao dos neurnios motores superior e inferior. Durante a evoluo da ELA h um declnio das habilidades do paciente e perda de fora muscular global, fazendo com que este tenha que permanecer no leito ou cadeira de rodas, com total dependncia. O tratamento destes pacientes exigem uma ateno multidisciplinar com mltiplas orientaes afim de contribuir na melhora da qualidade de vida destes pacientes, assim como nas atividades de vida diria dos mesmos. Objetivo: Identificar as tendncias de orientaes fisioteraputicas aos pacientes com ELA em um servio ambulatorial. Casustica e Mtodo: Foram avaliados 120 pacientes (65 homens e 55 mulheres), com diagnstico de ELA segundo critrios do El Escore, durante 03 anos. As orientaes prdeterminadas foram divididas em 04 grupos: grupo 1 (exerccios domiciliares), grupo 2 (conservao de energia), grupo 3 (posicionamento e transferncia) e grupo 4 (indicaes de rteses e adaptaes). Com a inteno de manter as amplitudes de movimentos, alvio de dor e manuteno muscular, so propostos exerccios domiciliares dirios como tratamento conjunto a fisioterapia. A conservao de energia um conceito utilizado na reabilitao para analisar, planejar e realizar as atividades do cotidiano do paciente, com propsito de minimizar a fadiga. As orientaes de posicionamentos adequados so propostos para evitar as alteraes posturais e, as transferncias facilitam na realizao das atividades de vida diria. As rteses e adaptaes so indicadas para evitar deformidades e facilitar a qualidade de vida do paciente. Resultados: Verificamos que o percentual de pacientes que receberam uma orientao foi de 64,8% (43,2% de exerccios domiciliares, 14,4% de conservao de energia, 3,6% de posicionamentos e transferncias e 3,6% de rteses e adaptaes); percentual de duas
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orientaes foi de 44,4% (5,9% de Exerccios Domiciliares + Conservao de Energia, 7,9% de Exerccios Domiciliares + Posicionamentos e Transferncias, 9,6% de Exerccios Domiciliares + rteses e Adaptaes, 7,06% de Conservao de Energia + Posicionamentos e Transferncias, 5,9% de Conservao de Energia + rteses e Adaptaes, 8,08% de Posicionamentos e Transferncias + rteses e Adaptaes); o percentual de trs orientaes foi de 26,4% (9,35% de Exerccios Domiciliares + Conservao de Energia + Posicionamentos e Transferncias, 6,76% de Exerccios Domiciliares + Conservao de Energia + rteses e Adaptaes e 10,29% de rteses e Adaptaes + Posicionamentos e Transferncias + Conservao de Energia) e 8,4% dos pacientes receberam todas as orientaes. Discusso e Concluso: Verificamos que as orientaes mais indicadas foram para realizao de exerccios domiciliares e conservao de energia, j que so necessrias em todas as fases da doena; o que no ocorre com as orientaes sobre posicionamento e transferncias e rteses e adaptaes, que so mais necessrias quando o paciente passa a precisar de auxlios para suas atividades. A baixa percentagem das orientaes sobre rteses e adaptaes tambm pode ser atribudas ao longo perodo de adaptao e ao alto custo da confeco da rtese e fabricao de uma adaptao, visto que o tempo de uso por um paciente limitado devido rpida progresso da doena.
A importncia da recreao na sala de espera abulatorial

Santana LC1, Moreira JM1, Macrio MF2
1-Educadora Fsica voluntrias do Verde Vida Sade 2-Assistente Social da ABRELA Setor de Doenas Neuromusculares da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP/EPM
Introduo: notrio que quando uma pessoa vem procurar um ambulatrio mdico que trata de especialidades como doenas do sistema Neuromuscular, ela j esta com um nvel de estresse e ansiedade alterados, baixa. Objetivo: O objetivo do lazer elevar o estado de esprito do paciente, pois este tempo ocioso que fica na sala de espera deve ser trabalhado o ldico (diverso, alegria e entretenimento) pois a busca desesperadora por informaes sobre a sua patologia em que em muitos casos no foi dado a devida ateno o deixa com sua auto estima
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dentro de suas limitaes, pois as atividades ldicas devem permitir que a pessoa se expresse, se sinta til, alegre gratificada, que possa desenvolver as situaes de forma criativa sentindo o prazer pela atividade. Mtodo: Formas de atividades: jogos de dama adaptados, domin com ajuda de um monitor ou cuidador, confeces de sacos para jogar as Cinco Marias (pelas mulheres), pinturas em madeiras, leituras, jogos de construo, jogos cooperativos. Materiais utilizados para as atividades: jogos de encaixe ou similares, papis diversos, fita crepe, lpis de cor, giz de cera, guache, tinta para tecido e madeira, EVA e TNT, materiais alternativos como garrafas plsticas, tampinha, madeiras rolos de papel, palitos de sorvete, bolas de meia, copinhos plsticos, jornais, revistas, tecidos coloridos. Muitos dos materiais foram trazidos pelos prprios pacientes. Resultados. Segundo Winniicott, (1975) brincar o fazer em si um fazer que requer tempo e espao prprio, um fazer que constitui de experincias culturais que universal da prpria sade porque facilita o crescimento e conduz aos relacionamentos grupais podendo ser uma forma de comunicao consigo mesmo (a criana) e o outro. Benefcios alcanados Depoimentos dos pacientes e familiares: Sujeito l O meu marido ia fazer uma traqueostomia e estava muito nervoso e relutante, aps um simples jogo de domin (com ajuda dos monitores) ele relaxou e at esqueceu por um perodo de tempo o que iria fazer, coisa que a famlia no conseguia convenc-lo. Sujeito 2 Para mim os benefcios que trouxe foi uma melhora na qualidade de vida, uma integrao social, alegria do paciente de poder participar de atividades com outros pacientes (semelhantes). Sujeito 3 Quanto a atuao da recreao no ambulatrio na vida do meu filho, s teve a acrescentar coisas boas. Hoje ele chega e j quer vir para os fundos pega os brinquedos como se fossem dele, conhece todos e cuida com carinho isto lhe trouxe muitos benefcios mentais, fsicos, afetivos e sociais. Sujeito 4 Quando falo que venho na Neuromuscular o meu filho que vir comigo por causa das tias e das brincadeiras para mim foi uma mudana de atitude tremenda. Na confeco dos saquinhos das Cinco Marias os participantes trocavam experincias de vida recordando suas infncias muitas lembravam do tempo em que faziam roupas para
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suas bonecas sendo que algumas se tornaram costureiras lembrando com saudade do tempo que que as mos obedeciam melhor (antes dos primeiros sintomas de ELA), pois aquelas em que no podiam mais costurar ajudavam cortar o encher o saquinho com gro de feijo. Concluso: O trabalho atingiu suas metas, pois apesar da limitao dos monitores em lidar com estas patologias houve o auxilio dos diversos profissionais que atuam no setor uns atuando na manuteno da sade (condicionamento fsico), minimizando o estresse, recuperando psicossomaticamente o ser e promovendo os desenvolvimentos educacionais, sociais, morais e afetivos, conquistando assim o bem estar e integrando os pacientes nas fases do tratamento, a vida normal e ao seu antigo cotidiano, que certamente sofreu algumas modificaes aps o agravamento da sua doena. Os monitores geralmente, atuam em equipe com mdicos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistente social e demais profissional dos servios do setor. Com o presente estudo constatou-se a necessidade da formulao de um programa de atividades ldicas recreativas, para que haja uma modificao na rotina dos indivduos de todos nos ambulatrios, mesmo no existindo um local especfico para isto, utilizando as reas abertas e salas que estas instituies possuem.
Projeto Tutor
Abreu Filho AG, Steiner ALF, Quadros AAJ, Silva HCA, Tardivo LC4
1- UNIFESP - Laboratrio APOIAR-USP, 2- Laboratrio APOIAR-USP, Instituto de Psicologia-USP. 3- ABRELA UNIFESP, 4-
O projeto Tutor teve seu incio a partir da parceria estabelecida em 2002, entre a Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica (ABRELA), presidido atualmente pelo fisioterapeuta Abraho Quadros e o Laboratrio de Sade Mental e Psicologia Clnica Social no Projeto APOIAR do Departamento de Psicologia Clnica, do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (IPUSP), sob a coordenao da Profa. Livre Docente Leila Salomo de La Plata Cury Tardivo. Esta parceria surgiu em decorrncia da preocupao que se tem com o sofrimento psquico gerado pela doena tanto para os pacientes como para os cuidadores, familiares e profissionais que lidam com a ELA. Tem como base a busca de intervenes amplas , alm das intervenes ligadas sade fsica propriamente, que possam dar conta deste sofrimento a todos que lidam diretamente ou no com a doena.
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Tardivo (2004) desenvolveu a idia que em Psicologia Clnica, as atividades de pesquisa e interveno esto sempre integradas, pois tm como finalidade atender a grande demanda de ateno psicolgica gerada pelo sofrimento humano causado pelas condies da vida contempornea. Portanto nossa parceria e os servios da decorrentes buscam integrar ensino, pesquisa e prtica clnica, oferecendo estgio supervisionado a alunos de graduao, ps-graduao e colaboradores, proporcionando campo de investigao clnica para trabalho acadmico de ps-graduados e para articulaes tericas de docentes e pesquisadores. (Tardivo, 2003). A fundamentao terica dos projetos do APOIAR, se baseia em teorias psicodinmicas, em especial, com inspirao winnicottiana, visando compreender manifestaes do sofrimento humano, como essas, e partir da, a busca de enquadres diferenciados para atender s distintas demandas (Winnicott, 1984). Os atendimentos so pensados como encontros inter-humanos, onde possvel acontecer o acolhimento e a sustentao necessrios retomada do amadurecimento pessoal em um ambiente humano suficientemente bom, que favorea a valorizao do viver.(Tardivo, 2003). O projeto TUTOR , fruto da parceria ABRELA e APOIAR j atendeu em torno de dez pacientes com a participao de quase trinta alunos de Psicologia da Universidade de So Paulo e de Enfermagem da UniFMU - Faculdades Metropolitanas Unidas - no decorrer do processo, desde 2003. Atualmente contamos com alunos de ambos os curso de graduao em Psicologia, Enfermagem, bem como ps-graduandos e colaboradores que esto subdivididos em trs nveis: Tutor nvel 1, 2 e 3. O Tutor nvel 1 composto por alunos e colaboradores que esto ingressando no Projeto; passam por um curso de extenso denominado Curso de Tutores da ABRELA, recebendo informaes atravs de aulas com a equipe multiprofissional, envolvendo neurologistas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, advogados, etc, objetivando um conhecimento da doena, bem como da atuao dos profissionais envolvidos na equipe. Aps essa aula, assinam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, submetem-se aplicao de alguns instrumentos psicolgicos antes e aps o contato com os pacientes, com o propsito de se ver se houve, ou no, mudanas tanto
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na viso de como concebiam tal doena, como da postura frente a esses pacientes. Semanalmente, durante seis meses, os alunos vo em duplas casa dos pacientes, ficando sessenta minutos com os mesmos, atendendo as demandas feitas pelos prprios pacientes, como, por exemplo, ler um livro, jornal, assistir a um filme, dar uma volta na rua se ainda estiverem em condies de andar, sem qualquer tipo de interferncia, apenas acolhem as demandas feitas pelos pacientes. Recebem superviso dos responsveis pelo Projeto, dos atendimentos semanalmente feitos em grupo, para que se possa discutir como foram os atendimentos, entender as posturas dos pacientes, bem como as suas prprias. Depois de seis meses, caso o paciente demonstre interesse em continuar sendo atendido, a dupla de estudantes prontifica-se a dar continuidade por mais seis meses s visitas domiciliares, agora podendo acontecer pequenas intervenes mediante as demandas dos pacientes, no sentido de convid-los a pensar o que os levou a propor determinada atividade, ou coisas que tais, sempre tendo em vista a questo do apoio, procedimentos que constitui o Projeto Tutor de nvel 2. O Tutor nvel 3, aps ter vivenciado os dois nveis anteriores, sempre com superviso dos atendimentos, continuam participando dos encontros semanais de superviso e aps anlise de como desempenharam suas funes de tutores durante os perodos de atendimentos com os pacientes, tero a oportunidade agora de auxiliar na formao de novos tutores, ou seja, daqueles estudantes e colaboradores que ingressarem no projeto para percorram o caminho dos tutores nveis 1 e 2, havendo com isso multiplicao desta funo. Enfim este projeto tem se desenvolvido de modo bastante dinmico pois tem sempre como base a qualidade e o amadurecimento . At o presente momento, podemos observar o amadurecimento profissional crescente por parte dos alunos, assim como a mudana do olhar e a da escuta. Estas mudanas foram observadas no decorrer do processo atravs das discusses clnicas feitas semanalmente e dos contatos com os pacientes e seus cuidadores que colocam o quanto importante este trabalho.
98 Medicina Tradicional Chinesa (MTC) ATIVIDADES EM SALA DE ESPERA: PROJETO VERDE VIDA SADE/ UNIFESP EPM
Abe GC
Neuropediatra, Acupunturista, Assistente do curso de ps-graduao em MTC do HSPM, e Faculdade de Medicina de Jundia. Responsvel pelo ambulatrio de MTC no setor de doenas neuromusculares da UNIFESPEPM.
Conceitos bsicos. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) tem seus primeiros registros datados de 5000 a.C. So livros antigos, com informaes codificadas, muitas vezes em forma de poesia, msica, imagens. So conceitos diferentes que implicam numa mudana do estilo de vida, onde se ressalta como papel fundamental a preveno. Para isso essencial a difuso de informaes, fazendo-se necessrio um constante movimento em relao aos hbitos e costumes. A abordagem de cada paciente global, envolvendo corpo, mente, esprito, e ambiente. Filosofia. Baseada no budismo, taosmo, e confucionismo, que so os pilares filosficos da MTC. As doenas so apenas caminhos onde o objetivo a TRANSFORMAO PESSOAL. Atualmente existe nfase em pesquisas ligadas ao mecanismo de ao da acupuntura, meditao e prticas fsicas. A modernizao de equipamentos utilizados em diagnstico permitiu o entendimento parcial das tcnicas, o que possibilitou a incluso da acupuntura como especialidade mdica em 1999. Desde ento, muitos mtodos foram desenvolvidos no ocidente, e incorporados s tcnicas antigas, devido inovao tecnolgica. A associao com a medicina ocidental vista como sendo o ideal, possibilitando que os profissionais tenham uma viso mais abrangente, e com maior nmero de ferramentas visando a sade integral do indivduo. Mecanismo Neuroimunohumoral. Atualmente a ao da acupuntura explicada por mecanismo neuroimunohumoral. As demais tcnicas da MTC possivelmente atuam da mesma forma, mas ainda esto em estudo. Estruturao Particular. O homem visto tendo trs componentes bsicos: Energia ( Chi); Matria (Jin); Mente (Shen). A teraputica pode ser feita atravs da atuao em qualquer um deles, isoladamente ou em associao. As tcnicas da MTC so: acupuntura, dietoterapia, fitoterapia, meditao, exerccios fsicos, e toque, sendo que as trs ltimas (grifadas) so as utilizadas na sala de espera.
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Fisiopatologia. Alteraes da fisiologia podem ter causas internas, externas e
mistas(nomenclatura utilizada pelas escolas de MTC no Brasil). Causas internas so emoes: raiva, mgoa, tristeza, preocupao, alegria. Causas externas so fatores climticos, variaes de temperatura, vrus, e bactrias. Causas mistasso traumatismos, picaduras, envenenamento, alimentao. Cada indivduo apresenta uma predisposio peculiar, seja por fatores familiares, temperamento, ambiente, astrolgicos, espirituais, etc. Nada definitivo ou impossvel. A DOENA significa que MUDANAS SO NECESSRIAS. Como ela encarada como um processo, no como fato isolado, essencial que o indivduo modifique alguns hbitos e costumes que possam ter contribudo para o adoecimento. IMPORTANTE: a associao de tcnicas vista como benfica porque o tratamento no deve ser isolado. Ele deve ser incorporado em vrios aspectos da vida cotidiana para que novas rotas fsicas e mentais sejam formadas para romper o processo de adoecimento. Aplicao de tcnicas da MTC na sala de espera A atividade desenvolvida na sala de espera foi resultado de um processo, que incluiu a preparao de alunos atravs de cursos de extenso e especializao. Esses cursos tiveram incio em 2004, e passaram pelas seguintes fases:
l adaptao dos profissionais e alunos: todos eram de reas profissionais diferentes, e

traziam conhecimentos diversos para serem adaptados sala de espera.
l adaptadao ao pblico alvo, e sala de espera. Os profissionais envolvidos no

tinham experincia com atuao nesse ambiente, principalmente levando em considerao o setor, que atende doenas muito especificas, e com necessidades peculiares.
l as prticas foram escolhidas de acordo com tipo de doena. Dentro da MTC existe
uma grande variedade de tcnicas, com finalidades especificas. Foi levado em considerao: o tipo de dificuldade fsica, o tipo de doena, praticidade, e facilidade de execuo.
l as tcnicas possibilitam a incluso do cuidador nas atividades

A participao opcional, sendo feito um CONVITE aos pacientes e cuidadores. A prtica realizada no ambulatrio de MTC.
100
Dificuldades. Tempo nem sempre o tempo de espera suficiente. Por isso enfatizamos atividades mais rpidas. Conscientizao dos pacientes e cuidadores a prtica consciente deve ser estimulada, baseada no princpio zen do autoconhecimento, e do aqui e agora. a base do pensamento corpo, mente, esprito integrados. A prtica deve ser regular. Atividades espordicas propiciam bem estar, mas o efeito fugaz. Atividades desenvolvidas: 4. Meditao
l l l l l
Aplicada em grupos que aguardavam a aplicao de acupuntura e seus cuidadores Benefcios comprovados pela medicina, mas NO ESPECIFICAMENTE PARA ELA Sem contra indicaes. Fcil execuo. Pode ser feita em posio sentada, deitada, de p (andando) Vrias tcnicas so utilizadas. No setor optamos pelo Sorriso interno
5. Toque
l l l
Feita com uma leve presso com intuito de circular energia estagnada, sem comprometer a musculatura. Objetivo: estimular circulao geral Propicia uma sensao de bem estar
6. Chi Kung: l Nomenclatura usada para exerccios executados em sincronia com respirao l Movimentos especficos, mas podem ser adaptados. Na China existem mais de 2 mil tipos para diversas finalidades l Objetivo: aumento energtico, equilbrio l Estudos cientficos em andamento l Fcil execuo, mas requer treino regular. Assim como a meditao, no funciona se feito esporadicamente l Pode ser executado por pacientes e cuidadores. Objetivo das atividades: MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA
101
Concluindo 2 anos de trabalho, pudemos chegar s seguintes concluses e reflexes:
l Os mtodos oferecem ferramentas para que as pessoas passem a cuidar de si prprias. l Embora no validada pela cincia moderna (com exceo da acupuntura), a MTC
consagrada h milhares de anos atravs das prticas difundidas entre a populao dos pases asiticos, mais especificamente a CHINA. Observamos que a incidncia de ELA na China 0,3/ 100.000 habitantes. Em relao a outros pases, uma incidncia muito baixa. O Japo, Brasil e Estados Unidos da Amrica apresentam a incidncia, respectivamente, de 2,5; 1,5; e 1,9/100.000 habitantes. Se os dados divulgados pela China estiverem corretos, podemos pensar que algum fator da regio os diferencia do restante do mundo, sendo necessrio conhecer, entender, e praticar.
l Os mtodos so simples, rpidos e gratuitos. l Pode ser feito por pacientes e cuidadores.
Exerccio de baixa intensidade na gua em pacientes com DNM/ Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)
Quadros AAJ, Durn MA, Berto MC, Labronice RHDD, Oliveira ASB, Gabbai AA.
Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina UNIFESP/ EPM. Departamento de Neurologia e Neurocirurgia Setor de Doenas Neuromusculares
Introduo: A Escerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma doena do neurnio motor caracterizada por fraqueza muscular progressiva, atrofia e espasticidade, causada pela degenerao do neurnio motor na medula espinha, no tronco cerebral e crtex motor. Se a atividade fsica aumenta os riscos ou promove a progresso da degenerao do neurnio motor na ELA ainda debatido. Entretanto, estudos mostram que um programa de exerccio fsico regular tem um pequeno efeito positivo na deficincia dos pacientes de ELA e pode ser recomendado. A hidroterapia reconhecida como um bom recurso da fisioterapia para ser usado no tratamento de muitas das doenas neuromusculares, pelos efeitos fsicos e teraputicos da gua aquecida como, a diminuio da fora da gravidade permite menor descarga axial nas articulaes, promove liberdade de movimento, relaxa e aquece a musculatura.
102
Objetivos: Verificar, os efeitos gerais do exerccio de baixa intensidade na gua aquecida em pacientes com ELA. Mtodo: Foram includos pacientes atendidos no setor de doenas neuromusculares da UNIFESP/EPM, com diagnstico de ELA provvel ou definitiva de acordo com El Escorial. Foi realizado um estudo piloto com tratamento prospectivo em piscina teraputica em seis pacientes, num perodo de dez meses, com sesses de 40 minutos duas vezes por semana. O programa era realizado em trs etapas: aquecimento, treinamento e relaxamento. Os exerccios envolvendo os grandes grupos musculares dos quatro membros e tronco, foram ministrados e assistidos individualmente por fisioterapeutas. Os instrumentos de avaliao utilizados foram: teste de fora muscular manual (MMT), escala de funcionalidade (ALS FRS), escala visual analgica de dor (EVA-dor), escala de severidade de fadiga (FSS), questionrio de qualidade de vida (ALSQoL40), presso inspiratria mxima (PImax), presso expiratria mxima (PEmax) e capacidade vital forada (CVF). Resultados: Os dados demogrficos dos pacientes so mostrados na tabela 1. E os resultados das escalas so mostrados na figura 01. O tempo de treinamento foi de dez meses com aderncia de 75%, no foram vistos efeitos negativos. Trs pacientes tiveram dificuldade para realizar a avaliao pulmonar pela incapacidade da ocluso labial. A funo pulmonar mostraram PImax (-42, -60, -66), PEmax (54, 48, 36 cmH2O) e CVF (2.2, 2.74, 3.84 L).
Tabela 1 Dados demogrficos dos pacientes Grupo de Tratamento (n = 06) Sexo Raa Branco Negro Amarelo Idade Mdia de idade do incio da doena (anos) Tempo de doena (anos) Incio bulbar
03 homens (50%) 04 (66%) 01 (17%) 01 (17%) 45 67 (58.5 7.9) 48 66 (57.0 7.5) 02 (33%)
FIGURE - 01
35 30
103
FRS FATIGUE PAIN
SCORE
25 20 15 10 5 0 1 2 3 4
EVALUATION
FIGURE - 02
25 20
SCORE
15 10 5 0 1 2 3 4
ADL Mobility Psych Feeding
EVALUATION
Concluso: Um programa de exerccio de baixa intensidade na gua aquecida tem um impacto positivo na qualidade de vida do indivduo com ELA. Todos pacientes com CVF de 1.51L, sem sinais clnicos de dispnia podem ser submetidos a hidroterapia. O programa foi bem tolerado, (nem um efeito adverso foi observado) e pode ser recomendado para ser realizado em grupo de pacientes. Agradecimentos: ABRELA Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica CNPq Conselho Nacional Cientfico e Tecnolgico
104
Laboratrio Sanofi Aventis LTDA CEMAFE Centro de Medicina da Atividade Fsica e do Esporte
Perfil nutricional de pacientes com Doena do Neurnio Motor / Esclerose Lateral Amiotrfica
Stanich P, Dinalli B, Chiappetta ALML, Yahashi MCB, Oliveira ASB, Gabbai AA.
Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina UNIFESP/ EPM. Departamento de Neurologia e Neurocirurgia Setor de Doenas Neuromusculares
Introduo: A Esclerose Lateral Amiotrfica (E.L.A.) uma doena degenerativa do sistema nervoso que afeta a motricidade de forma generalizada, irreversvel e progressiva. Dentre os comprometimentos, destaca-se a disfagia, que induz diminuio de massa corporal, desidratao e desnutrio. Associada diminuio da ingesto alimentar , observa-se aumento da taxa de metabolismo basal e das necessidades nutricionais, que determinam perda ponderal nos indivduos com E.L.A . Reconhecer o perfil nutricional e intervir precocemente pode ser um diferencial no tratamento . Objetivo: O objetivo deste estudo consistiu em descrever o perfil nutricional dos pacientes e as mudanas alimentares que ocorrem durante o curso da doena. Mtodos: Foram estudados 20 pacientes com diagnstico de E.L.A., nos meses de Maio e Junho de 2003 , que faziam acompanhamento multiprofissional periodicamente ,sob protocolo rgido, incluindo-se esquema teraputico pr-estabelecido. Para avaliao nutricional foi utilizado o ndice de massa corprea (IMC) associado`a avaliao nutricional subjetiva global (ANSG), proposta por DETSKY,1984. Para anlise da ingesto alimentar, foi utilizado o recordatrio de 24horas e a frequncia de alimentos, comparados com a pirmide alimentar proposta por PHILIPPI em 1999, sendo os clculos efetuados atravs de programa especfico. Resultados: A faixa etria estudada variou de 36 a 70 anos, com mediana de idade de 49,9 anos, sendo 12 indivduos do sexo masculino e 8 do sexo feminino.
105 Grfico 1 IMC

26
25
Resposta
24
23
22
21
20
19 0 2
Tempo
Grfico 2 Relao massa magra/gorda

7
Resposta
4 3 2 1 0 0 2
Tempo
106 Grfico 3 Ingesto Caloria
Resposta
0 0 2 4 6
Tempo
Grfico 4 Ingesto Proteina

140
120
Resposta
100
80
60
40
20
0 0 2 4 6
Tempo
Concluses: Observamos aumento espontneo na ingesto de calorias e proteinas em 80% dos casos Manuteno da relao massa magra/gorda A depleo do estado nutricional evoluiu mais rapidamente nos indivduos com Paralisia Bulbar Progressiva (P.B.P.)
107
O suplemento alimentar foi o veculo utilizado para melhor aceitao das orientaes multiprofissionais.
Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica (ABRELA): Relato do Servio Social

Fernandes E, Macario MF, Quadros AJQ, Silva HCA, Oliveira ASB.
ABrELA Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica
ABRELA
ASSOCIAO
BRASILEIRA
DE
ESCLEROSE
LATERAL
AMIOTRFICA, foi fundada em 28.06.99, por mdicos interessados na doena e seu tratamento, tendo em vista a dificuldade do paciente e famlia para o enfrentamento da doena. uma organizao sem fins lucrativos, que tem como objetivo principal a conscientizao da sociedade sobre a importncia e a emergncia da doena no Brasil. Tem como Misso: Promover uma melhor qualidade de vida aos portadores de esclerose lateral amiotrfica, atravs da informao, orientao e apoio social ao paciente e familiar, bem como divulgar informaes sociedade e aos profissionais interessados na doena e seu tratamento. O Servio Social iniciou seu trabalho na ABRELA em maro de 2000, implantando e sistematizando o atendimento social, bem como a captao de recursos e formao de banco de dados de recursos da comunidade. Realizou tambm, aliana com o Servio Social do Hospital So Paulo/UNIFESP/EPM, facilitando assim, o acesso rede de recursos da comunidade UNIFESP aos pacientes e a troca de informaes com os profissionais da rede. O que ELA? A esclerose lateral amiotrfica (ELA) uma doena degenerativa do neurnio motor que provoca fraqueza e atrofia muscular progressiva, levando o paciente morte em mdia aps 3 anos do diagnstico, por falncia respiratria. Objetivo do Servio Social: Executar aes que promovam a concretizao da misso institucional. Atender paciente e familiar, bem como profissionais da sade, por meio de orientao, informao e apoio social.
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O que o Servio Social da ABRELA tem feito? Coordenao da Associao; Reunies Bimestrais para orientao e informao a pacientes, familiares, cuidadores, profissionais e pessoas interessadas; Pesquisa qualitativa junto ao pblico alvo; Participao em congressos de neurologia nacionais e internacionais, feiras de reabilitao e outros eventos para divulgao do trabalho e sensibilizao da sociedade; Participao em congressos, simpsios e cursos de Servio Social, Cuidados Paliativos e 3 Setor; Levantamento das necessidades do paciente e famlia, para auxili-los na busca de recursos de apoio e atendimento tais como: (psiclogos, fisioterapeutas, locais para realizao de exames), incluindo equipamentos de apoio (cadeiras de rodas e de banho, andadores, respiradores, rteses, fraldas descartveis,etc.) entre outros materiais por eles utilizados, Atendimento em parceria com a equipe multiprofissional da UNIFESP/EPM.; Visitas domiciliares, em conjunto com equipe ou isoladamente; Orientao e informao ao paciente e famlia sobre a doena e tratamento, por meio de material informativo, telefone, pessoalmente, por carta ou e-mail. Doaes e emprstimos de materiais e equipamentos necessrios sobrevida do paciente e auxlio famlia; Coordenao de voluntariado para captao de recursos para a ABRELA e pacientes, por meio de eventos: bazares, exposies de artes, chs, jantares e outros. Parcerias com outras instituies, tais como: farmcia de manipulao, universidades e empresas;
109
Resultados: Atendimentos Perodo: 2000 2001 2002 - 2003
2000 2001 2002 2003 TOT. Pacientes Familiares Profissionais 126 Outras Pessoas (amigos, interessados) TOTAL 47 179 080 375 1280 085 174 1960 386 7125 088 324 215 915 230 490 1023 3756
905 1612
585 1389 1595 3556
EVENTOS REALIZADOS 2000 2001 Reunio Informativa 06 06 Festa de Confraternizao --Captao de Recursos Simpsio Feira 3 Setor 01 --05 -01
2002 04 02 06 -02
2003 03 02 01 02 01
Parcerias efetivadas: UNIFESP/EPM uso do espao para sede da ABRELA, no ambulatrio de neuromuscular; PR FRMULA - farmcia de manipulao para doao de medicamentos; USP Universidade de So Paulo/Projeto Apoiar : atendimento psicolgico no domiclio; FMU atendimento de enfermagem no domiclio. Conquistas sociais: - Portaria n 141 - regulamentando a distribuio gratuita do Riluzol/Rilutek jul/2002 Custo: R$ 1.100,00; - Acordo com Secretaria de Sade de So Paulo 2003 para fornecimento gratuito do BIPAP respirador (Ventilao Mecnica No Invasiva) Custo: R$ 18.000,00;
110 Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA): o uso da entrevista aberta e do TAT num enquadre de consulta terapeutica na avaliao do impacto psicolgico das possveis perdas das funes motoras atravs do estudo de caso
Abreu Filho AG1, Steiner AL1, Quadros A2, Silva HCA2, Tardivo LC3 1.Laboratrio Apoiar USP. 2. ABRELA - Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica. 3. Psicloga - Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (USP). Apresentao: A partir da parceria entre o Projeto Apoiar do Laboratrio de Sade Mental e Psicologia Clnica Social do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo e ABRELA - Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica, est sendo desenvolvido um amplo projeto com pacientes acometidos por ELA e seus familiares, num enfoque interdisciplinar. Introduo: A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) definida como sendo uma doena progressiva e degenerativa. Caracteriza-se pela degenerao progressiva dos neurnios motores do crebro e da medula espinhal, no havendo at o presente momento prognstico de cura. A partir deste contexto, foi realizado Estudo de Caso de um paciente portador de ELA atravs da aplicao do TAT, teste projetivo, de forma interventiva, seguindo um embasamento de consultas teraputicas (Winnicott, 1984), com enfoque psicanaltico. O TAT foi empregado como uma proposta de se realizar um Psicodiagnstico Compreensivo (Trinca, 1984) e ao mesmo tempo como instrumento de interveno clnica no momento da aplicao, sendo assim possvel compreender a vivncia da evoluo da doena ELA, especificamente das repercusses das perdas gradativas das funes motoras e das possveis repercusses psicolgicas, afetivas e emocionais, e ao mesmo tempo fornecer um ambiente de escuta e continncia para essa dor. Objetivo: Entrar em contato com a percepo que o paciente portador de ELA tem de si mesmo, da evoluo do processo da sua doena e de como esta percebida e vivenciada, e ao mesmo tempo intervir, acolhendo o sofrimento decorrente de toda a experincia. Mtodo: Clnico estudo de caso, com instrumentos: entrevista aberta e aplicao do TAT. Resultados: Os resultados finais apontaram para mecanismos de negao e ciso bem acentuados, alm de nvel elevado de angstia. No contexto de consulta teraputica observamos que houve um holding adequado que permitiu que o paciente entrasse em contato com seu sofrimento e vivenciasse a relao teraputica como algo possvel de sustentar e expressar seu sofrimento psquico. Esses dados
111
foram sendo devolvidos medida que ocorria a entrevista e a aplicao das pranchas. Notouse um alvio e uma sensao de ser compreendido em sua dor, ao mesmo tempo em que ainda lhe sobram recursos. Concluses: Por meio desse trabalho pode-se constatar que a partir da enfermidade (ELA) o paciente pde trazer outros elementos de sua vida, sendo, nesse caso, a doena, uma possibilidade de se iniciar esse contato e esse acesso. No decorrer tanto da entrevista, quanto da aplicao do TAT, mais do que a doena, apareceu o ser humano com sua histria de vida, refletindo suas fragilidades e conseqentes defesas empregadas de seu funcionamento psquico. Mais uma vez se constata a necessidade do trabalho interdisciplinar, cabendo ao psiclogo na equipe o olhar para a sustentao para o sofrimento psquico. Mais ainda se evidencia a existncia e a presena do ser humano com todas as suas condies que, mesmo enfrentando uma patologia fatal, no se reduz a ela. Palavras Chaves: Esclerose Lateral Amiotrfica; Sofrimento Humano, TAT, Mecanismos de Defesa, Funes Motoras.
ANLISE DO TEMPO DE PERDA DE MARCHA EM PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRFICA

Conceio ECG, Durn MA, Silva TM, Chaves ACX, Cunha MCB, Labronici RHDD, Oliveira ASB.
Introduo: A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) caracteriza-se por uma doena neurodegenerativa com acometimento dos neurnios motores inferior (NMI) e superior (NMS), que causa alteraes motoras graves levando a nveis progressivos de incapacidade funcional, incluindo a perda de marcha. Objetivo: Realizar uma anlise do tempo de progresso de perda da marcha em pacientes com ELA definida, com comprometimento bulbar e apendicular. Casustica e Mtodo : Foram acompanhados durante 03 anos, 54 pacientes, sendo 42 com diagnstico de ELA definida apendicular (28 homens e 14 mulheres), com idades entre 28 e 83 anos (mdia 55.5 anos), e 12 com diagnstico de ELA bulbar (2 homens e 10 mulheres), com idades entre 53 e 75 anos (mdia - 64 anos), sem alteraes na marcha na avaliao
112
inicial. A avaliao foi realizada pela equipe da fisioterapia motora do Ambulatrio de ELA, no Setor de Doenas Neuromusculares da UNIFESP/EPM. Na avaliao fisioteraputica, foi aplicado somente o item H, referente marcha, da escala de funcionalidade (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale - FRS). Foi analisado o tempo de incio das primeiras adaptaes, com uso de tornozeleira anti-eqino, bengala, muleta e andador e a progresso para perda total da marcha. Resultados: Foi verificado que o tempo mdio aps o diagnstico, para o incio do uso de adaptaes foi de 15 meses, e o tempo para perda de marcha foi de 24 meses, com mdia de 9 meses de progresso entre o uso de adaptaes e a perda total da marcha (Grficos 1, 2 e 3). Relacionado ao tempo de progresso do uso das primeiras adaptaes foi verificado uma mdia de 11 meses para mulheres e 14 meses para homens, progredindo para a perda da marcha com mdia de 11 meses para as mulheres e 8 meses para os homens (Grfico 4). Nos pacientes com acometimento bulbar foi verificado que 7 indivduos no apresentaram alterao na marcha, 2 utilizaram algum tipo de adaptao e 3 progrediram para a perda da marcha (Grfico 5). Concluso: Foi verificado que o tempo mdio de perda da marcha nos pacientes avaliados de 24 meses, sendo que o tempo para a utilizao das primeiras adaptaes mais rpido em mulheres do que em homens, porm, na progresso de perda da marcha, os homens apresentaram menor tempo em relao as mulheres. Relacionado aos pacientes com acometimento bulbar, foi verificado que estes no apresentam um grau de severidade no comprometimento da marcha, comparados aos pacientes com acometimento apendicular.
ATIVIDADES RECREATIVAS COMO PROPOSTA DE UTILIZAO DO TEMPO DE ESPERA EM CONSULTAS MDICAS UNIFESP / EPM / HSP
Macrio MF1, Amaral NN2, Oliveira RG3, Moreira VC4, Alves ACL3, Barreto NA3, Cervera F2, Fvero AA5, Federicci DCC6, Franco MF3, Gomes RK2, Gomes IS3, Gonzaga RM3, Miranda TAO3, Mucciolo LS2, Silva ZL7, Vital CB3, Oliveira ASB, Gabbai AA.
1. Assistente Social ABRELA e Setor de Doenas Neuromuscular da UNIFESP / EPM / HSP. 2. Fisioterapeutas Motoras Voluntrios do Verde Vida Sade. 3. Educadores Fsicos Voluntrios do Verde Vida Sade. 4. Psicloga da ABRELA e Setor de Doenas Neuromuscular da UNIFESP / EPM / HSP. 5. Psicloga Voluntria do Verde Vida Sade. 6. Terapeuta Ocupacional Voluntria do Verde Vida Sade. 7. Biloga Voluntria do Verde Vida Sade.
113
Introduo: Iniciado em Fevereiro de 2004, no Setor de Doenas Neuromusculares, um trabalho inovador de atividades recreativas para a utilizao do tempo de espera dos pacientes, cuidadores e familiares. O objetivo proporcionar lazer, recreao e interao social. O trabalho realizado por integrantes do projeto Verde Vida, composto por professores e alunos do curso de especializao Sade Integrativa em Indivduos com Afeces Msculo- Esqueltica. Os participantes so graduados em Biologia, Educao Fsica, Fisioterapia, Psicologia, Servio Social e Terapia Ocupacional. Material e Mtodo: Populao: Pacientes, de ambos os sexos e de todas as idades e acompanhantes. Instrumentos: Jogos recreativos, dinmicas de grupos, desenhos, leitura de estrias infantis e revistas informativas e prticas corporais. Procedimentos: Os especializandos, citados, formam grupos com mdia de 12 participantes, programam atividades mensalmente e atuam nos perodos da manh e tarde, de segunda sexta-feira, no Setor de Doenas Neuromusculares e s teras-feiras (tarde), no Setor de Ginecologia e Obstetrcia (GO) da UNIFESP. Os integrantes de cada grupo revezam-se na atividade de abordagem da populao alvo, detalhando a proposta do Projeto e oferecendo as diversas atividades do perodo, convidando-os a participarem e procedendo a execuo das mesmas. Resultados: Entre Fevereiro e Junho de 2004, foram realizados 604 atendimentos, dos quais 556 na Neuromuscular e 48 na GO. Houve considervel crescimento sendo o primeiro ms: 39 atendimentos e no ltimo ms: 153, motivando a Equipe do Verde Vida a entusiasmar-se, ainda mais, com a proposta que demonstra estar vencendo as primeiras barreiras procedentes do prprio paciente/familiar que no contato inicial evidenciam medo de afastar-se do recinto ambiental e perder a consulta agendada. Nossa atuao tem sido, para a populao alvo, um mecanismo facilitador de recebimento de diagnsticos e orientaes. Concluso: 1- Aceitao do pblico alvo de atividades de lazer em sala de espera; 2Diminuio de angstia e ansiedade para a consulta mdica; 3-Facilitao para recebimento de orientaes e diagnsticos, incluindo-se bad-news.
PROJETO VERDE VIDA: ATIVIDADES MULTIPROFISSIONAIS EM AMBULATRIOS DA UNIFESP / EPM / HSP

Macrio FM, Amaral NN, Oliveira RG, Moreira VC, Abe GC, Ramos PE, Costa MO, Oliveira ASB, Gabbai AA.
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Introduo: O Projeto Verde Vida teve incio em fevereiro de 2004, no Setor de Doenas Neuromusculares, estendendo-se ao Setor de Ginecologia e Obstetrcia da UNIFESP/EPM. O objetivo formar indivduos capacitados a realizar atividades em equipes multiprofissionais com o intuito de utilizar criativamente o tempo de pacientes e acompanhantes que aguardam a consulta previamente agendada. Material e Mtodo: Populao: alunos graduados e graduandos (Biologia, Educao Fsica, Fisioterapia, Psicologia, Servio Social e Terapia Ocupacional), supervisores e coordenadores do Projeto Verde Vida; de ambos os sexos; com idade entre 19 e 50 anos; pacientes e acompanhantes que comparecem aos referidos setores. Instrumentos: jogos recreativos, relaxamento, leitura de histrias e revistas, desenhos, dinmicas grupais e prticas corporais. Procedimento: 1. Tomando-se por base a viso integral do ser humano ministrado um curso de especializao e extenso Sade Integrativa em Indivduos com Afeces MusculoEsquelticas. 2. Os alunos do curso dividem-se em grupos de at 12 participantes e realizam a parte prtica do Projeto Verde Vida desenvolvendo atividades com os pacientes e acompanhantes, de segunda sexta-feira, nos perodos da manh e tarde, nos referidos setores.
115
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DO ANO DE 2004 225 210 195 180 165 150 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0
R EI R
214 172 171 153 116
69 39 39
H O
R IL
JU LH
M A
JU N
O ST O
FE VE
M A R
A B
A G
Resultados: 1. Entre fevereiro e junho de 2004, foram realizados em mdia 120,8 atendimentos / ms atingindo um total de 604 atendimentos. 2. Formao de 5 equipes cada uma sob a superviso de um profissional. 3. A mdia de 15 horas semanais de ateno aos pacientes e acompanhantes. 4. Um total de 85 pessoas envolvidas entre professores e alunos. 5. Participao de professores e alunos em 6 atividades extracurriculares, como simpsios, feiras, cursos e visitas Estao Especial da Lapa. Concluso: Formao e motivao do profissional de sade para uma relao afetiva, ldica, criativa, reflexiva e instrutiva com pacientes e acompanhantes no perodo de espera da consulta. Valorizao da sade em detrimento da doena. Humanizao das relaes na rea da sade.
Anlise dos Instrumentos de Avaliao da Qualidade de Sono em pacientes com Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA).
Rezende MM, Ghezzi SR, Fontes SV, Fukujima MM, Carvalho LBC, Fvero FM, Oliveira ASB, Prado GF.
SE
TE
M B
R O
IO
116
Introduo: A esclerose lateral amiotrfica (ELA) uma doena neurodegenerativa que leva a morte seletiva dos neurnios motores superiores (NMS) e neurnios motores inferiores (NMI), promovendo fraqueza muscular progressiva. Em conseqncia a fraqueza dos msculos respiratrios pode ocorrer hipoventilao, principalmente durante o sono, que pode implicar em disfunes respiratrias nesta fase e conseqentes distrbios do sono. A privao do sono pode causar disfunes cognitivas, depresso, ansiedade e, portanto, alteraes na qualidade de vida dos pacientes com ELA. O objetivo deste estudo foi analizar qual das escalas de sono Stanford Sleepiness Scale (SSS), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Mini-Sleep Questionnaire (MSQ) possui maior correlao entre elas, e entre as escalas de psicolgicas Beck Depression Inventory (BDI) e State-Trait Anxiety Inventory (STAI I-II) quando aplicados a pacientes com ELA. Mtodo: Foram avaliados 53 pacientes com ELA (39 homens e 14 mulheres), atendidos no ambulatrio de Doenas Neuromusculares da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), com mdia de 54,79 anos. Todos foram submetidos a aplicao das escalas de sono: SSS, ESS, MSQ; e de avaliao psicolgica BDI e STAI I-II. Foram utilizados para a anlise dos resultados o teste do quiquadrado, para as propores das variveis categricas como sexo, histria de distrbio do sono, uso de BIPAP, histria de depresso, ELA familiar; teste de Mann-Whitney para as variveis classificadas como ordinais, SSS, STAI I domnio 8, STAI II domnio 6, STAI II domnio 2, STAI II domnio 8; teste de Pearson para correlao entre pares de variveis escalares e ordinais. Para todos os testes considerou-se um p<0,05 (5%) como indicador de significncia estatstica. Resultados: Houve correlao significante entre SSS e ESS, SSS e MSQ, SSS e BDI, SSS e o domnio 8 do STAI I, BDI e a idade, BDI e MSQ, BDI e ESS, ESS e Mini-mental, e MSQ com STAI II.
117
Tabela. Relao das correlaes entre as escalas (valor de r).
idade Mine mental ESS MSQ BDI STAI I-8 STAI II
-0,452*
Mini mental
SSS
-0,237
ESS
-0,282
MSQ
-0,045
BDI
-0,14
STAI I
0,071
STAI II
-0,214
0,119 0,194 0,294* 0,081 0,317*
-0,282* -0,045 -0,135 0,171 -0,214
0,431* 0,374* 0,323* 0,283* 0,232 0,107 0,322* -0,107 -0,093
0,107
0,322* 0,345*
-0,195 0,001 -0,19
-0,093 0,323* 0,15* -0,031
0,345* -0,101 0,323* -0,06 0,15
0,383* 0,101
Concluso: A SSS foi a escala de sono que apresentou melhor correlao com as demais escalas de sono (ESS e MSQ). A escala de avaliao de depresso (BDI) apresentou correlao com todas as escalas de sono.
Avaliao dos Distrbios do Sono em pacientes com Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA).
Rezende MM, Ghezzi SR, Fontes SV, Fukujima MM, Carvalho LBC, Fvero FM, Oliveira ASB, Prado GF.
Introduo: A esclerose lateral amiotrfica (ELA) uma doena neurodegenerativa do sistema nervoso central que leva a morte seletiva dos neurnios motores superiores (NMS) e neurnios motores inferiores (NMI), promovendo comprometimento motor (fraqueza muscular progressiva), e no motor (prejuzo cognitivo). A fraqueza dos msculos respiratrios leva a hipoventilao, principalmente durante o sono, que pode implicar disfunes respiratrias nesta fase. A privao do sono pode causar disfunes cognitivas e alteraes na qualidade de vida dos pacientes com ELA. importante considerar a depresso e a ansiedade, pois, ambos podem ser fatores preditores de distrbios do sono. O objetivo deste estudo foi avaliar se pacientes com ELA apresentam maior predisposio a distrbios do sono do que indivduos sem ELA.
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Mtodo: Foram avaliados 53 pacientes com ELA (39 homens e 14 mulheres), atendidos no ambulatrio de Doenas Neuromusculares da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), com mdia de 54,79 anos, e um grupo controle com 27 indivduos pareados em relao a idade e o sexo. Todos foram submetidos aplicao das escalas de sono: SSS, ESS, MSQ; e de avaliao psicolgica BDI e STAI I-II. Foram utilizados para a anlise dos resultados o teste do quiquadrado, para as propores das variveis categricas como histria de distrbio do sono, uso de BIPAP, histria de depresso, ELA familiar; teste de Mann-Whitney para as variveis classificadas como ordinais, SSS, STAI I domnio 8, STAI II domnio 6, STAI II domnio 2, STAI II domnio 8; T de Student para comparao das mdias das variveis escalares, idade, Mini-Mental, ESS, MSQ, BDI, STAI I, STAI II; teste de Pearson para correlao entre pares de variveis escalares e ordinais no grupo de portadores de ELA. A homogeneidade dos grupos foi analisada pela comparao das mdias das idades e das propores dos sexos. Para todos os testes considerou-se um p<0,05 (5%) como indicador de significncia estatstica. Resultados: Comparado com o grupo controle houve diferena significante nos domnios 2 e 8 do STAI II, e nos escores do Mini- Mental, MSQ, BDI, STAI I, sendo, em todos, maior no grupo com ELA. O grupo com ELA apresentou maior porcentagem de distrbios do sono em todas as escalas. Todos os pacientes que apresentaram depresso tambm apresentaram distrbio do sono em pelo menos duas das trs escalas. Tabela. Comparao das porcentagens de distrbios do sono nos grupos com e sem ELA. Grupo ELA SSS ESS MSQ 30% 35,80% 73,50% Grupo Controle 18% 22,20% 51,90%
Concluso: Foi encontrada maior porcentagem de distrbios do sono nos indivduos com ELA comparados aos sem ELA, mostrando uma maior predisposio destes indivduos s alteraes do sono. Os distrbios do sono apresentam grande relao com a depresso, sendo, no entanto difcil identificar se o distrbio do sono causa da depresso, ou a
119
depresso leva ao distrbio do sono, necessitando de um estudo mais especfico para identific-los.
Relao entre degenerao do trato crtico-espinhal, atravs de Ressonncia Magntica, e Escala Funcional (ALSFRS) em pacientes com Esclerose Lateral Amiotrfica.
Garcia LN, Silva AV, Carrete Jr. H, Fvero FM, Fontes SV, Moneiro MT, Oliveira ASB
Introduo: A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma doena neurodegenerativa progressiva, associada perda de neurnios motores do crtex cerebral, tronco enceflico e medula espinhal, afetando as fibras do trato crtico-espinhal (TCE). A escala funcional de avaliao em esclerose lateral amiotrfica (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale - ALSFRS) quantifica e avalia as leses motoras dos pacientes com ELA, funcionando como um indicativo prognstico. A imagem de ressonncia magntica (RM) por tensor de difuso (diffusion tensor imaging - DTI) atualmente o mtodo mais sensvel para avaliar a integridade das fibras da substncia branca. O grau de deteriorao das fibras pode ser quantificado pelo ndice fractional anisiotropy (FA). O objetivo do presente estudo foi determinar se existe correlao entre a pontuao obtida atravs da ALSFRS e a degenerao do TCE atravs da RM por DTI em diferentes regies de interesse. Mtodo: No presente estudo, pacientes com ELA definida foram avaliados pela ALSFRS e imediatamente submetidos DTI. O diagnstico de ELA foi definido segundo os critrios do El Escorial (Brooks et al. 2000), sendo excludos pacientes com ELA bulbar e pacientes com sintomas avanados. Os critrios de excluso para a realizao da RM foram: claustrofobia, desconforto respiratrio grave, ventilao mecnica assistida diurna, marcapasso e prteses metlicas. O estudo foi realizado com sete pacientes (trs mulheres e quatro homens), com idade mdia de 54,7 11,1 anos e durao mdia dos sintomas de 33,8 23 meses. No dia da realizao da ressonncia magntica, cada um dos pacientes respondeu ao questionrio de funcionalidade (ALSFRS), usado para avaliar o grau de gravidade da doena. Para a anlise da RM, as imagens dos pacientes (N=7) foram comparadas quelas obtidas de indivduos saudveis (N=10), utilizando o teste t no pareado. A FA foi medida ao longo do trato corticoespinhal de ambos os hemisfrios cerebrais. Cinco regies de interesse foram
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selecionadas do grupo de pacientes e de controles, a saber: brao posterior da cpsula interna (CI), parte mdia do pednculo cerebral (PC), substncia branca subjacente rea motora primria (M1), substncia branca subjacente rea motora secundria (M2) e substncia branca subjacente rea somestsica (SI) de ambos os lados. Os resultados da RM e da ALSFRS foram posteriormente comparados para verificar a possvel relao entre os parmetros adquiridos (Teste de Sperman). Resultados: Os pacientes apresentaram valores de FA significantemente menores que os controles em todas as regies, exceto na rea motora secundria (M2), com uma maior diferena nas reas inferiores (pednculo cerebral e cpsula interna) e uma tendncia a maior reduo no hemisfrio direito (Tabela 1). Houve ainda reduo estatisticamente significante de FA na rea somestsica direita dos pacientes, quando comparados com os controles (p = 0,009). Em relao ALSFRS, os pacientes apresentaram valores variando de 8 a 28, com pontuaes menores nos itens referentes escrita, alimentao, mobilidade no leito e subir escadas. O tempo dos sintomas da doena varia de 13 a 84 meses. Observamos correlao estatisticamente significante entre a ALSFRS e o FA nas regies do pednculo cerebral e cpsula interna esquerda. Observamos ainda uma tendncia correlao entre o tempo dos sintomas e os valores de FA na rea motora primria (Tabela 2). Concluso: De um modo geral, nossos resultados sugerem que a ALSFRS no guarda relao direta com o dano estrutural nas pores enceflicas do TCE. Alm disso, o presente trabalho refora a hiptese da degenerao caudo-ceflica do TCE em pacientes com ELA e aponta, pela primeira vez, um possvel envolvimento da rea somestsica na fisiopatologia dessa doena.
121
Tabela 1. Valores de FA de diferentes regies em pacientes e controles. Pacientes Pednculo cerebral D E DXE D E DXE D E DXE D E DXE D E DXE 0,650,05 0,670,05 p =0,6 0,620,03 0,60,05 p =0,3 0,50,12 0,490,07 p =0,8 0,490,07 0,460,05 p = 0,5 0,370,09 0,440,07 p =0,2 Controles 0,760,04 0,740,04 p =0,3 0,70,03 0,690,03 p =0,1 0,540,08 0,550,08 p = 0,5 0,580,06 0,530,07 p =0,01* 0,50,05 0,490,1 p =0,8 P XC p =0,001** p =0,01*
Cpsula interna
p =0,0002*** p =0,007*
rea motora secundria
p =0,44 p =0,13 p = 0,02* p = 0,04*
rea motora primria
rea Somestsica
p = 0,009* p = 0,21
Legenda: D: direito; E: esquerdo; P: pacientes; C: controles; (*): significante; (**) muito significante; (***) extremamente significante. Analise estatstica: Pacientes X Controles: Teste t no pareado; Lado direito X Lado esquerdo: Teste t pareado.
Tabela 2. Correlao linear entre os parmetros clnicos (ALSFRS score e tempo de sintomas) e os valores de FA em diferentes regies de interesse. FA X ALSFRS score Pednculo cerebral Cpsula interna rea motora secundria rea motora primria rea Somestsica D E D E D E D E D E p =0,85 p = 0,04* p = 0,57 p = 0,02* p = 0,96 p = 0,6 p = 0,98 p = 0,15 p = 0,53 p = 0,14 FA X Tempo de sintomas p = 0,1 p = 0,9 p = 0,43 p = 0,53 p = 0,53 p = 0,41 p = 0,052 p = 0, 49 p = 0,78 p = 0,64
Legenda: D: direito; E: esquerdo; (*): significante; (**) muito significante; (***) extremamente significante. Analise estatstica: Teste de Correlao Linear de Pearson.
122 Proposta de um protocolo para avaliao fisioteraputica neurofuncional do paciente com Esclerose Lateral Amiotrfica
Fvero FM, Dupont GAF, Aguiar IC, Fontes SV, Quadros AAJ, Castro I, Oliveira ASB
Universidade Federal do Estado de So Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp EPM) Depto. De Neurologia/Neurocirurgia
Resumo: A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma doena neuromuscular degenerativa com acometimento do Sistema Nervoso Central e alteraes motoras. Esta expressa por sinais progressivos e disseminados de neurnios motores superiores e inferiores. Manifesta-se com inicio de fraqueza muscular assimtrica, posteriormente problemas na deglutio, mastigao, fala e comprometimento da musculatura respiratria. Aliado as estes fatores h ainda o aspecto de alteraes nutricionais, psicolgicas e do sono. Mas, no entanto, a multiplicidade das complicaes que a doena apresenta, necessrio que seu acompanhamento se j feito por uma equipe multidisciplinar. Objetivo: Proposta de um protocolo para uma avaliao neurofuncional do paciente com Esclerose Lateral Amiotrfica, para o Setor de Investigao em Doenas Neuromusculares na Disciplina de Neurologia Clnica, Departamento de Neurologia/Neurocirurgia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/ EPM). Mtodo: Foram utilizadas dez escalas adaptadas para o paciente com Esclerose Lateral Amiotrfica, englobando todos os aspectos das alteraes nestes pacientes. Resultado: Foi elaborada uma proposta de um protocolo neurofuncional para o Setor de Investigao em Doenas Neuromusculares na Disciplina de Neurologia Clnica, Departamento de Neurologia / Neurocirurgia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/ EPM). Concluso: A elaborao deste protocolo tem como objetivo facilitar o processo avaliativo e obter informaes que possa levar um diagnstico precoce de Esclerose Lateral Amiotrfica.
123
A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, realizados por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico. So aceitos artigos em portugus, ingls e espanhol. Os artigos devem ser inditos e fica subentendido que sero publicados exclusivamente nesta revista, com o que se comprome em seus autores. O Corpo Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar, aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificaes para aprimorar seu contedo, se necessrio, aperfeioar a estrutura, a redao e a clareza do texto. Para publicao, ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos. Os artigos so de responsabilidade de seus autores. Submisso do artigo: os artigos devem ser encaminhados ao Editor Chefe em disquete mais trs cpias do texto original digitado ou via e-mail e podero ser utilizados editores de texto Word, alternativamente no formato doc. Adotar as recomendaes abaixo. Ttulo: em portugus e em ingls ou espanhol e em ingls, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao. A Revista prefere ttulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome( s) do modo como preferir para indexao, seu grau e posio. Referir a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir o ttulo maior de cada autor ou grupo de autores, ex.: 1- Professoradjunto, 2- Ps-graduando, 3- Residente. Identificar o autor e endereo para correspondncia. Resumo e Summary Summary: devem permitir uma viso panormica do trabalho, contendo objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras. Orientamos os autores a produzirem resumos estruturados. Unitermos e Keywords: Mximo de 6 (seis), referir aps o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br). Texto: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo, material (casustica) e mtodo, resultados, comentrios (discusso e concluses), referncias bibliogrficas, eventualmente agradecimentos, suporte financeiro. No repetir no texto dados que constem em tabelas e ilustraes. Quadros, Grficos e Tabelas: at cinco, apresentadas em pginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda. Figuras: at duas ilustraes com tamanho no superior a 6 cm x 9 cm cada uma. Fotos em preto e branco bem contrastadas; eventuais detalhes com setas, nmeros ou letras. Identificar cada ilustrao com seu nmero de ordem, nome do autor e do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcada na parte superior. No grampear e nem colar as ilustraes, embalar cada uma em separado. Encaminhar separadamente as respectivas legendas. Ilustraes reproduzidas de textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de reproduo, tanto do autor como da publicadora. Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, ser de responsabilidade dos autores, assim como o custo por nmero de tabelas e ilustraes acima dos mencionados e desde que sua publicao seja autorizada pela editora. O material recebido no ser devolvido aos autores. Manter os negativos destas. Referncias: At cerca de 30 (para artigos originais ou de atualizao), restritas bibliografia essencial ao contedo do
NORMAS PARA PUBLICAO
artigo. Para artigos de reviso, at 100 referncias. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referncias bibliogrficas. No texto, as citaes devem seguir o sistema numrico, isto , so numerados por ordem de sua citao no texto, utilizando-se nmeros arbicos sobrescritossegundo o estilo Vancouver(www.icmje.org). Por exemplo: ....o horrio de ir para a cama e a durao do sono na infncia e adolescncia6-12,14,15. As referncias devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores so mencionados no texto. Listar todos os autores no mximo de 6, quando forem 7 ou mais, listar os 3 primeiros seguidos de et al.. a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do peridico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pgina inicial final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004; 27: 1499-504. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, total de pginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p. c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In: Editor(es) do livro. Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, pgina inicial e pgina final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56. d) Resumos: Autor(es). Ttulo. Peridico ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s). Quando no publicado em peridico: Ttulo da publicao. Cidade em que foi publicada: editora, ano, pgina(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135. e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no texto entre parnteses. f) Tese: Autor. Ttulo da obra, seguido por (tese) ou (dissertao). Cidade: instituio, ano, nmero de pginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). So Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. g) Documento eletrnico: Ttulo do documento. Endereo na Internet, data e hora do acesso. Ex.: Agentes dopaminrgicos no tratamento da Sndrome das Pernas Inquietas. Diponvel no site: http:// www.sindromedaspernasinquietas.com.br, acessado em 10/05/2005, s 14h. Categoria: O prprio autor deve indicar a qual categoria pertence seu texto. a) artigo original b) artigo de reviso c) artigo de atualizao d) relato de caso Endereo para submisso de artigos para revista Neurocincias: Prof.Dr. Gilmar Fernandes do Prado Editor Chefe R: Cludio Rossi, 394 Jardim da Glria So Paulo - SP - Brasil CEP: 01547-000 Telefone/fax: 5081-6629 E-mail: revistaneurociencias@yahoo.com http://www.unifesp.br/dneuro

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Volume 14 no 2 suplemento - 2006 www.unifesp.br/dneuro

ISSN 0104-3579 verso eletrnica exclusiva

Revista Neurocincias V14 N2 (supl-verso eletrnica) abr/jun, 2006.

Acary Souza Bulle Oliveira

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V SIMPSIO BRASILEIRO DE DNM/ELA Esclerose Lateral Amiotrfica: Sua manifestao no Brasil

(May 19-20, 2006) (So Paulo, Brazil)

(Place: Legislative Assembly of So Paulo)

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Epidemiologia: ELA no Mundo

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Tabela 1. Pases pases e regies com estudos de ELA.

Ano Publicao 2004 2005 2005

* Mdia da incidncia dos trabalhos realizados no pas.

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Histria da Esclerose Lateral Amiotrfica no Brasil

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*Dados ignorados de 3 pacientes ** p< 0,05

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Eletroneuromiografia: Estimativa do nmero de unidades motoras na ELA

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O nervo mediano era estimulado em

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Amplitude mdia potencial UM

500 400 300 200 100 0 1 2 Tempo 3

Grfico 4: rea mdia dos potenciais de unidades motoras individuais

rea mdia potencial UM

1200 1000 800 600 400 200 0 1 2 Tempo 3

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Etiopatogenia da ELA: causa nica ou vrias causas?

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Aspectos genticos da Esclerose Lateral Amiotrfica

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