Teoria da Estruturao de Giddens

e os estudos de prticas avaliativas*

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| 1 Gisele ODwyer, 2 Ruben Araujo de Mattos |

Resumo: O SUS, apesar do seu arcabouo jurdicoinstitucional favorvel s prticas de qualidade, no produziu muitas das aspiraes pretendidas. As ferramentas tradicionais do planejamento no tm sido suficiente para o projeto de mudanas de prticas no SUS. Esse artigo pretende propor a Teoria da Estruturao como uma ferramenta de avaliao nos servios. Pode-se dizer que o debate mais atual sobre avaliao est centrado: nos tipos de estudos e modos de incorporar simultaneamente metodologias qualitativas e as tradicionais quantitativas; na utilizao, pelos servios, dos resultados das pesquisas de avaliao; e na institucionalizao da avaliao. Outro argumento para uma avaliao mais efetiva que os conhecimentos dos profissionais e dos usurios tm que ser incorporados no sentido de proporcionar reflexo e produzirem-se mudanas. A Teoria da Estruturao identificada como uma estratgia metodolgica por permitir uma reflexo a partir do conhecimento de uma dada estrutura e de uma interpretao das consequncias da ao a partir do acesso ao agente. Essa teoria nos proporciona recursos para anlises institucionais mais amplas e simultaneamente uma ferramenta potente para avaliaes situadas em ambientes microssociais. Acessar o agente atravs do seu discurso e de sua prtica e observar em ato outras influncias dos sistemas sociais que atuem sobre as circunstncias da ao uma forma de elucidar os processos concretos da vida social e permitir uma maior reflexividade dos atores sobre sua prtica.
Palavras-chave: teoria da estruturao; prticas avaliativas; avaliao em sade.

Doutora em Sade Pblica pelo IMS/UERJ; pesquisadora do DAPS/ENSP/FIOCRUZ. Endereo eletrnico: odwyer@ensp. fiocruz.br
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Doutor em Sade Pblica pelo IMS/UERJ; professor adjunto do Departamento de Planejamento e Administrao de Sade do IMS-UERJ. Endereo eletrnico: ruben@ims.uerj.br
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Recebido em: 10/12/2009. Aprovado em: 05/04/2010.

*Este texto baseado na tese de doutorado: O princpio da integralidade e o SAMU (ODWYER, 2009).

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Introduo
Este artigo teve como inspirao os debates que os autores tm travado junto a alunos, pesquisadores, professores e profissionais de sade, sobre a qualidade das prticas de sade no SUS e as possveis ferramentas metodolgicas para anlise das mesmas. Que conhecimentos, valores e constrangimentos produzem as prticas no SUS? E com base em que recursos? Antes de tudo, um arcabouo jurdicoinstitucional e normas advindas das polticas de sade. Para o SUS, esse arcabouo, que extremamente favorvel s prticas de qualidade, no produziu muitas das aspiraes pretendidas, o que vem sendo discutido pela literatura e em diversos fruns institucionais. Diante dessas dificuldades, cabe fazer a ressalva de que o subfinanciamento uma coero estrutural que opera como dificultador de uma boa prtica. importante compreender a prtica dos servios como um processo social complexo. O trabalho em sade reflete valores da sociedade que influenciam os profissionais e a populao atendida, no sendo, portanto, completamente controlvel. Fauerwerker (2005) pontua que os atores tm diferentes intencionalidades que disputam o sentido geral do trabalho, assim como os gestores, usurios e propositores de polticas. Para desvendar o processo social que implica prticas diversas, cabe refletir sobre a capacidade de produo, inovao e superao dos profissionais de sade, destacando a grande autonomia do trabalho mdico. Um desafio posto para a gesto, a gerncia e as equipes de trabalho nos servios no mbito do SUS o de (re)criar projetos coletivamente sustentados, em um processo que no pode ser dissociado da (re)criao de novos sujeitos sociais dispostos por defender certas crenas e valores (MATTOS, 1999). Giddens (1984), ao tratar das prticas sociais, no aceita o dualismo social/ individual, onde, em uma das verses, a estrutura seria uma fora geradora de prticas que engessam a capacidade de mobilizao do agente humano e a outra seria um privilgio da intencionalidade e subjetividade nas prticas sociais. O autor ressalta que importante ser sensvel s habilidades complexas que os atores possuem para coordenar os contextos de seu comportamento cotidiano, j que tm um considervel conhecimento sobre as condies e consequncias do que fazem em suas vidas cotidianas. Esse conhecimento no inteiramente

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suposto nem fortuito para as atividades deles; assim como as consequncias do que fazem no derivam inteiramente de aes intencionais o que significa dizer que no existe uma estrutura que define tudo, muito menos agentes com autonomia plena (GIDDENS, 1984). A partir desse entendimento da ao social, destaca-se a importncia de entender o papel do agente e como ele interpreta o ambiente social. Os atores, a partir do seu conhecimento, monitoram o ambiente social e sua ao, assim como a de outros atores. Essa monitorao, processo de competncia do agente humano, possibilita mudana de prticas rotinizadas (GIDDENS, 1984). Segundo Oliveira (2004), para Giddens, a monitorao reflexiva, a racionalizao e a motivao sustentariam a ao cotidiana dos atores sociais. Os estudos de avaliao tambm pretendem produzir reflexo dos atores para modificar sua prtica e, portanto, valorizam o monitoramento reflexivo que advm dos resultados das pesquisas avaliativas. Em funo do exposto propomos uma anlise (simplificada e aproximativa) da Teoria da Estruturao de Giddens, seus conceitos e propostas metodolgicas, dialogando com a produo referente aos limites e potencias das avaliaes em sade. Pretendemos defender o SUS que repleto de experincias boas (mesmo que pontuais). Entretanto, no se pode ignorar seu processo de desgaste, tambm baseado na experincia da populao e profissionais. Entendemos que o projeto de mudana coletivo, exige uma postura tica de solidariedade e sobre como operar essa reflexo que iremos nos deter. Para tal, visitaremos a produo terica sobre avaliao em sade e seus questionamentos mais atuais, propondo como uma possvel estratgia metodolgica, a Teoria da Estruturao (GIDDENS, 1984).

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As prticas avaliativas
Tradicionalmente, a avaliao da qualidade dos servios uma ferramenta da gesto que visa melhoria da assistncia atravs do planejamento. Os estudos de avaliao, alm de serem ferramentas do planejamento e da gesto, so produtores de conhecimento entre outras atribuies. Na literatura, os tipos de uso da avaliao podem ser categorizados em trs categorias consensuais: a instrumental; a poltica ou simblica; e a conceitual. Hartz, Santos e Matilda (2008) concluem que o uso da avaliao no ocorre naturalmente, ele precisa ser facilitado. Sugerem para tal, um quarto tipo de

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uso, o persuasivo, que alm da funo de mediador, supera a tradicional noo de transferncia de conhecimento. Para ir alm do termo uso, sugerem o termo influncia, que teria trs dimenses analticas: a fonte (processos e resultados); a intencionalidade; e a temporalidade (HARTZ; SANTOS; MATILDA, 2008). No pretendemos analisar a rea de avaliao sob o ponto de vista da produo terica (tarefa j realizada por alguns autores), e sim refletir sobre seu potencial de transformao das prticas ou sobre a intencionalidade dessa abordagem. As prticas em servios de sade tm sido objeto de discusso e anlise desde meados do sculo passado. Donabedian (1982) props ferramentas metodolgicas, com destaque para a distino de indicadores de estrutura, processo e resultado que ganharam notoriedade nos anos 80 e continuam teis mesmo com o avano terico ocorrido na rea. O autor, ao tratar dos limites dessa metodologia, j alertava sobre a parcialidade dos estudos de avaliao, o que apesar de ser um limitante, no desmerece o resultado das pesquisas nem o potencial de utilizao das mesmas. Uma ressalva feita pelo mesmo autor que a metodologia baseada em indicadores, pouco retrata sobre a habilidade com que o atendimento prestado,1 valorizando a perspectiva do usurio para esse fim. Apesar da forma inovadora, criteriosa e consistente com que Donabedian props a avaliao da qualidade da assistncia, sua aplicao depende de padres quantitativos. Os padres, entendidos como normas obrigatrias ou algo que serve como parmetro para julgamento, continuam a ser a base da avaliao. Essa utilizao prescritiva dos padres tem sido reavaliada. Para Hartz, os princpios e diretrizes norteariam a avaliao sem constrang-la. A literatura internacional traz a noo de padro aberto, entendendo a necessidade de negociao e adaptao (HARTZ, 2006). Portanto, as metodologias qualitativas so fundamentais enquanto contribuio para avaliao. Se avaliar implica mais do que utilizar padres (muitas vezes negociados e adaptados) para viabilizar uma prxis social, a pluralidade de instrumentos torna-se necessria. Hartz indica que a pluralidade no justaposio de instrumentos, mas sua integrao em torno de um referente comum (HARTZ, 1999). Alm de instrumento para a gesto, a avaliao de servios pretende gerar conhecimento. Move-nos neste artigo pensar como esse conhecimento pode ser utilizado, no somente pelos acadmicos e planejadores, mas principalmente pelos profissionais dos servios.

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A centralidade no usurio se revelou como uma categoria motriz para o desenvolvimento de novos caminhos analticos que tivesse como horizonte de estudo a construo de critrios e indicadores de avaliao das aes de sade mais porosos participao do cidado (PINHEIRO; MARTINS, 2009, p. 30).

Sobre o privilgio do conhecimento cientfico, Teixeira (2006) aponta o risco das prticas avaliativas se transformarem em meros rituais. Esses argumentos indicam a necessria reflexo sobre o quanto os conhecimentos dos profissionais e dos usurios tm que ser incorporados no sentido de refletir sobre as prticas e a partir dessas reflexes, produzirem-se novas prticas, advindas ou no de avaliaes. Santos Filho (2009) defende que usurios, gestores e trabalhadores de sade devem estar implicados e comprometidos com a produo e avaliao tica na sade. Para tal prope como mtodo a avaliao/acompanhamento avaliativo, cujos indicadores devam refletir transformaes no mbito da produo dos servios (mudanas nos processos, organizao, resolutividade e qualidade) e da produo de sujeitos (mobilizao, crescimento, interao, protagonismo e autonomia dos trabalhadores e usurios).
O grupo avaliador foi aprendendo a escapar de uma postura prescritiva e fiscalizatria e foi adquirindo mais segurana/autonomia para olhar avaliativamente sem precisar excluir ; aprendendo a envolver o outro como parceiro e no como devedor de uma meta/dvida; passando a ter mais habilidade para colocar em anlise a prpria concepo de metas sua compreenso e formulao dentro de um objetivo, sua capacidade de refletir intenes, seus condicionantes, parmetros e fontes de verificao; entender a previso de um objetivo/meta no numa dureza de buscar um resultado a qualquer custo ou de guiar a medida/resultado por um valor absoluto, mas sim relativizando-o em relao a variveis do contexto de trabalho (SANTOS, FILHO, 2009, p. 99).

Ou seja, uma avaliao que utiliza ferramentas quantitativas e qualitativas e que associada garantia dos direitos sociais (avaliao de justia) pretende romper o tensionamento entre o usurio e o profissional, que para lidar com as demandas dos usurio, se refugia nas normas e nas falhas do sistema (SANTOS FILHO, 2009).

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Pinheiro e Silva Junior (2008) identificam como equvoco epistemolgico do campo hegemnico da avaliao em sade, o privilgio exclusivo da expertise acadmica como a nica produtora de conhecimento vlido. Esses e outros autores (PINHEIRO; MARTINS, 2009; PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2009) reafirmam a centralidade do usurio para a avaliao das prticas no SUS, sem desconsiderar o olhar e lgica do planejador e do profissional de sade.

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Essas reflexes nos trazem elementos para entender que a utilizao das ferramentas tradicionais do planejamento no suficiente para o projeto de mudana no SUS. No ser suficiente no corresponde a no ser til, mas nos indica que necessrio parcimnia, menos onipotncia (CAMARGO JR., 2003) e entender, como to bem nos ensina Giddens, que os agentes humanos tm um conhecimento que pode ou no gerar mudanas a partir de um monitoramento reflexivo e que a estrutura sempre o meio e o resultado da conduta que ela prpria organiza (GIDDENS, 1984).

A Teoria da Estruturao
Uma inquietao ao propor o estudo das prticas revelar o quanto os atores individualmente so responsveis pela perpetuao ou mudana das mesmas. Para tal, alguns conceitos so necessrios frente a difcil tarefa de elucidao dos processos concretos da vida social (GIDDENS, 1984). Propomos que a Teoria da Estruturao (GIDDENS, 1984) apresenta elementos que trazem novas possibilidades para elucidar essas questes. Um conceito fundamental da Teoria da Estruturao, e que identificamos como primordial para explicar as prticas nos servios por embasar as aes humanas, o de rotinizao.
A rotina (tudo que feito habitualmente) constitui um elemento bsico da atividade social cotidiana [...]. A natureza repetitiva de atividades empreendidas de maneira idntica dia aps dia a base material do que eu chamo de carter recursivo da vida social. [...] A rotinizao vital para os mecanismos psicolgicos por meio dos quais um senso de confiana ou segurana ontolgica sustentado nas atividades cotidianas da vida social. Contida primordialmente na conscincia prtica, a rotina introduz uma cunha entre o contedo potencialmente explosivo do inconsciente e a monitorao reflexiva da ao que os agentes exigem (GIDDENS, 1984, p. XXV).

Para entender a monitorao reflexiva da ao, o autor defende que o trabalho emprico deve reconhecer aspectos que esto alm do que traduzido discursivamente. Tratam-se dos componentes no discursivos da conscincia, a conscincia prtica, que permite acesso cognoscitividade dos agentes. A conscincia prtica seria um aprendizado que acontece naturalmente assim como o aprendizado da linguagem; o que os atores sabem (creem) acerca das condies sociais, incluindo especialmente as de sua prpria ao, mas no podem expressar discursivamente; nenhuma barreira repressiva, entretanto, protege a conscincia prtica, como acontece com o inconsciente (GIDDENS, 1984).

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A partir do que os atores sabem a cerca das condies sociais, haveria a monitorao reflexiva da ao. O conceito de monitorao reflexiva traduz o carter deliberado, ou intencional, do comportamento humano, considerado no interior do fluxo de atividade do agente; a ao no uma srie de atos discretos, envolvendo um agregado de intenes, mas um processo contnuo. Os atores no s controlam e regulam continuamente o fluxo de suas atividades e esperam que outros faam o mesmo por sua prpria conta, mas tambm monitoram rotineiramente aspectos sociais e fsicos dos contextos em que se movem. Essa monitorao possibilita mudana de prticas rotinizadas.
A continuidade de prticas presume reflexividade, mas esta, por sua vez, s possvel devido continuidade de prticas que as tornam intimamente as mesmas atravs do espao e do tempo. Logo, a reflexividade deve ser entendida no meramente como autoconscincia, mas como o carter monitorado do fluxo contnuo da vida social (GIDDENS, 1984, p. 3).

A monitorao um processo de competncia do agente humano e que ocorre continuamente no seu cotidiano. Portanto, o agente, a partir do seu conhecimento, subjetividade, intencionalidade e conscincia prtica, atua e monitora o ambiente social e sua atuao. Avanando um pouco no entendimento da relao do agente com o social, passamos a descrever como Giddens trata da estrutura e de como ela se relaciona como meio e resultado (enquanto dualidade) com as intencionalidades e monitoramentos das aes dos agentes. Na Teoria da Estruturao, considerase estrutura o conjunto de regras e recursos implicados de modo recursivo, na reproduo social.
As estruturas so conjuntos de regras que ajudam a constituir e regular as atividades, definido-as como de uma certa espcie e sujeitas a uma determinada gama de sanes. (GIDDENS, 1984, p. 102).

A referncia a regras que regulam atividades no deve ser associada diretamente a uma restrio: A estrutura no deve ser equiparada a restrio, a coero, mas

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As capacidades reflexivas do ator humano esto caracteristicamente envolvidas, de um modo contnuo, no fluxo da conduta cotidiana, nos contextos da atividade social. Mas a reflexividade opera apenas parcialmente num nvel discursivo. O que os agentes sabem acerca do que fazem e de por que o fazem sua cognoscitividade como agentes est largamente contido na conscincia prtica. Esta consiste em todas as coisas que os atores conhecem tacitamente sobre como continuar nos contextos da vida social sem serem capazes de lhes dar uma expresso discursiva direta (GIDDENS, 1984, p. XXV).

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sempre, simultaneamente, restritiva e facilitadora (GIDDENS, 1984, p. 30).2 A constituio de agentes e estruturas no so dois conjuntos de fenmenos dados independentemente um dualismo -, mas representam uma dualidade. A dualidade da estrutura sempre a base principal das continuidades na reproduo social atravs do tempo e espao. A dualidade pressupe a estrutura como meio e resultado da conduta que ela recursivamente organiza. As propriedades estruturais de sistemas sociais no existem fora da ao, mas esto cronicamente envolvidas em sua produo e reproduo. Portanto, Giddens faz uma reconciliao entre estrutura e ao atravs da dualidade da estrutura, implicando agentes e recursos.
Assim, a concepo de ao na teoria da estruturao resiste s polaridades do determinismo total e da liberdade total, ao mesmo passo que preserva todas as possibilidades entre esses dois extremos. (COHEN, 1996, p. 411).

Giddens afirma que, em toda relao social, existe uma dialtica de controle envolvendo o acesso assimtrico aos meios (recursos) e a manipulao desses meios pelos quais os agentes influenciam o comportamento uns dos outros (COHEN, 1996). Ento as prticas sociais podem ser entendidas como procedimentos, mtodos ou tcnicas hbeis executadas apropriadamente pelos agentes sociais utilizandose regras e recursos. O aspecto normativo das regras refere-se s prticas do ponto de vista dos direitos e obrigaes e dos modos pelos quais as prticas podem ser executadas. O aspecto semntico das regras refere-se ao significado qualitativo e processual das prticas, associadas com o seu desempenho. Os recursos so as facilidades ou base de poder a que o agente tem acesso e que ele manipula para influenciar a interao com o outro. Os recursos autoritativos so capacidades que geram o comando sobre as pessoas (oportunidades na vida, posicionamento, organizao e relao entre as pessoas). Os recursos alocativos so as capacidades sobre os objetos materiais (GIDDENS, 1984).
A estrutura pode ser conceituada abstratamente como dois aspectos de regras: elementos normativos e cdigos de significao. Os recursos tambm so de duas espcies: recursos impositivos, que derivam da coordenao da atividade dos agentes humanos, e recursos alocativos, que procedem do controle de produtos materiais ou de aspectos do mundo material (GIDDENS, 1984, p. XXXV).

Essa descrio dos componentes dos recursos da estrutura e dos aspectos das regras explicita porque a estrutura simultaneamente restritiva e facilitadora. Giddens defende que s em situaes muito restritas a coero da estrutura sobre

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O entrelaamento de regras e recursos na conduta institucionalizada resulta no que Giddens chama de estratgias de controle: os modos pelos quais os agentes aplicam seu conhecimento a respeito da manipulao dos recursos a que tm acesso para reproduzir a sua autonomia estratgica relativamente s aes dos outros (COHEN, 1996, p. 433).

A partir dessa reviso dos conceitos da Teoria da Estruturao, passamos a discutir a utilizao dessa teoria para os estudos empricos. Inicialmente essa teoria permite uma reflexo a partir do conhecimento de uma dada estrutura e de uma interpretao das consequncias da ao a partir do acesso ao agente. As prticas podem ser entendidas como continuidades de encontros mais restritos (integrao social) ou podem estabelecer conexes mais amplas no tempo e no espao (integrao sistmica).
O que especialmente til para a orientao da pesquisa o estudo, primeiro das intersees rotinizadas de prticas que constituem os pontos de transformao nas relaes estruturais; e, segundo, dos modos como as prticas institucionalizadas estabelecem a conexo entre a integrao social e a integrao do sistema (GIDDENS, 1984, p. XXXV).

Os agentes devem ter reconhecida a sua cognoscitividade e sua aptido em dizer acerca das condies de suas aes e de outros agentes. Aptido que no se restringe ao que eles traduzem discursivamente, j que o agente tambm monitora um conhecimento tcito sobre o continuar das prticas rotineiras. Da a importncia de indicar que esse conhecimento pode ser acessado atravs da conscincia prtica e/ou discursiva. A vida social pode, com muita frequncia, ser previsvel em seu curso, mas sua previsibilidade, em muitos de seus aspectos, so os atores que fazem acontecer. Entretanto, em muitas ocasies, no estudo do que no previsvel que as possibilidades de mudana so mais potentes. O conceito de consequncias impremeditadas aqui tratado como as consequncias no previstas de atos intencionais ou no, com as quais nos deparamos ao estudar as prticas no contexto da vida social.
A vida social, em muitos aspectos, no um produto intencional de seus atores constituintes, embora a conduta no dia dia seja cronicamente levada a cabo de modo deliberado. no estudo das consequncias impremeditadas da ao, como enfatizei com frequncia, que sero encontradas algumas tarefas mais caractersticas das cincias sociais (GIDDENS, 1984, p. 404).

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o agente humano seria total, reforando que a estrutura sempre o meio e o resultado da conduta que ela prpria organiza.3

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Da a importncia de conectar consequncias impremeditadas da ao com prticas institucionalizadas, aquelas que esto profundamente enraizadas no tempo e no espao. As consequncias impremeditadas, sejam elas positivas ou no, so uma razo para profissionais reverem e modificarem suas prticas. Essa anlise considera a imprevisibilidade no desconsiderando a intencionalidade, a racionalidade, valores e subjetividades dos agentes investidos na ao social. Acessar o agente atravs do seu discurso e de sua prtica e observar em ato outras influncias dos sistemas sociais que atuem sobre as circunstncias da ao uma forma de elucidar os processos concretos da vida social e permitir uma maior reflexividade dos atores sobre sua prtica.
[...] existem fatores causais influenciando a ao sem atuar atravs da racionalizao. Segue-se do que foi anteriormente dito que esses fatores so de dois tipos: influncias inconscientes e influncias que afetam as circunstncias da ao, em cujo mbito os indivduos levam a efeito sua conduta. (GIDDENS, 1984, p. 407).

Essas ltimas influncias so as mais importantes, segundo Giddens, porque existem elementos nos contextos sobre os quais os atores no tm controle. So caractersticas facilitadoras ou coercivas do contexto.
Toda ao ocorre em contextos que, para qualquer ator, incluem muitos elementos que este no ajudou a produzir nem possui qualquer controle significativo sobre eles. Essas caractersticas facilitadoras e coercivas dos contextos de ao incluem fenmenos materiais e sociais (GIDDENS, 1984, p. 407).

So as circunstncias da ao: As formas como esses fenmenos sociais e materiais influenciam enquanto facilitadores e restritores exemplificam o que Giddens chama de dualidade da estrutura. Essas circunstncias seriam simultaneamente meio e resultado da ao. Um tipo de enquadramento metodolgico proposto por Giddens para a pesquisa emprica a anlise institucional4 e a anlise de conduta estratgica.
Na anlise da conduta estratgica, o foco incide sobre os modos como os atores sociais se apiam nas propriedades estruturais para a constituio de relaes sociais [...]. A anlise da conduta estratgica significa dar primazia s conscincias discursivas e prticas e s estratgias de controle dentro de limites contextuais definidos. As propriedades institucionais dos cenrios de interao so metodologicamente supostas como dadas (GIDDENS, 1984, p. 339).

Esse tipo de anlise sugere uma concentrao nas atividades contextualmente situadas de grupos definidos de atores, dialogando mais com as prticas avaliativas nos servios.

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A teoria da Estruturao nos proporciona recursos para anlises institucionais mais amplas e simultaneamente uma ferramenta potente para avaliaes situadas em ambientes microssociais.

Concluso
Acreditamos que a teoria da estruturao de Giddens uma ferramenta para o estudo das prticas nos servios de sade, pelo seu potencial explicativo e analtico e, especialmente, porque esta teoria possibilita abrangncia de uso. Ela compatvel com outros mtodos e estratgias de pesquisa e no constrange porque no parte de limites pr-estabelecidos e, principalmente, porque aposta na transformao, no baseada exclusivamente nas intenes dos atores ou nos recursos estruturais. Uma transformao que cabe entre os extremos do potencial da estrutura e do potencial do agente e que permeada pela monitorao reflexiva dos atores sociais. Ou seja, a teoria da estruturao fornece uma ontologia dos potenciais (COHEN, 1996).5
Os conceitos da teoria da estruturao, como no caso de qualquer perspectiva terica concorrente, devem ser considerados, para muitos fins de pesquisa, nada mais do que recursos sensibilizadores. Quer dizer, eles podem ser teis para se refletir sobre problemas de pesquisa e para a interpretao dos resultados de estudos (GIDDENS, 1984, p. 385).

Pode-se dizer que o debate mais atual sobre avaliao est centrado: nos tipos de estudos e modos de incorporar simultaneamente metodologias qualitativas e as tradicionais quantitativas; na utilizao, pelos servios, dos resultados das pesquisas de avaliao; e na institucionalizao da avaliao. Essa viso mais inclusiva da importncia dos atores locais para a avaliao parece ser consensual. De modo geral, a evoluo classificatria dos tipos de estudos ocorreu no sentido de incluir elementos para alm das normas e critrios de julgamento, incluindo a perspectiva de diferentes atores e contextualizando a avaliao. Deslandes (1997) prope que a unidade de anlise deve ser a atuao em servio e no o servio em si. A categoria atuao em servio contemplaria as relaes que fundam a estrutura do servio, seus processos e ainda incluiria o

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Analisar a estruturao de sistemas sociais significa estudar os modos como tais sistemas, fundamentados nas atividades cognoscitivas de atores localizados que se apiam em regras e recursos na diversidade de contextos de ao, so produzidos e reproduzidos em interao (GIDDENS, 1984, p. 30).

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conjunto de representaes articuladas pelos atores sociais sobre essa atuao (DESLANDES, 1997). Portanto, essa categoria dialoga facilmente com os conceitos propostos por Giddens. A utilizao das ferramentas tradicionais do planejamento no suficiente para o amplo projeto de mudanas de prticas no SUS. No ser suficiente no corresponde a no merecer investimento, mas que devemos ter conscincia da multiplicidade de fatores envolvidos para gerar essas prticas e entender, como to bem nos ensina Giddens, que os agentes humanos podem ou no gerar mudanas, mas que essa mudana se dar a partir de sua reflexo e de estratgias de mobilizao de recursos. Como apontamos, as prticas avaliativas incluem cada vez mais metodologias qualitativas, independente do uso das quantitativas. Portanto, mais do que descrever ferramentas e aderir a teorias, esperamos contribuir com os estudos efetuados em ambientes mais restritos de prticas que podem ou no estabelecer conexes sistmicas mais amplas.

Referncias
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Notas
A metodologia proposta por Donabedian centrada na atividade do mdico e visa a melhor estratgia para o cuidado individualizado.
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Na metodologia de Donabedian, a estrutura facilitadora (viabiliza, mas sem garantir o processo e resultado do atendimento). A ausncia de recursos estruturais que seria restritiva.
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| Gisele ODwyer, Ruben Araujo De Mattos |

Nesse sentido, a estrutura para Giddens se aproximaria dos conceitos de processo e resultado de Donabedian.
3

A anlise institucional coloca em suspenso as habilidades e a percepo consciente dos atores, tratando as instituies como regras e recursos cronicamente reproduzidos. Haveria, segundo Giddens (1984), uma ressonncia da diviso macro/micro.
4 5

Sugerimos a tese O princpio da integralidade e o SAMU (defendida e orientada pelos autores), para exemplificar o uso dessa teoria para anlise de uma prtica e poltica do SUS, o atendimento s urgncias no SAMU.

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Abstract
Giddens Structuration Theory and studies on evaluation practices
SUS, despite its legal and institutional framework favorable to quality practices, did not produce many of the aspirations desired. The traditional tools of planning have not been sufficient for the design of practice changes in SUS. This paper intends to propose the Theory of Structuration as an assessment tool in services. One could say that the most current debate on evaluation focuses on: the types of studies and ways of incorporating both qualitative methods and traditional quantitative ones; in the use, by services, of research results of evaluation, and institutionalization of evaluation. Another argument for a more effective is that the knowledge of professionals and users has to be incorporated in order to provide reflection and to produce change. The Theory of Structuration is identified as a methodology for allowing a reflection from the knowledge of a given structure and an interpretation of the consequences of action based on the access to the agent. This theory provides us with resources to broader institutional analysis and simultaneously is a powerful tool for evaluations located in micro-environments. To access the agent through his speech and his practice and to observe in action other influences of social systems that act on the circumstances of the action is one way to elucidate the concrete processes of social life and allow for greater reflexivity of the actors on their practice.
Key words: Structuration Theory; evaluation practices;
health assessment.

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