reviso

Aspectos sensoriais e cognitivos do controle postural

Sensorial and Cognitive Aspects of Postural Control

Regiane Luz Carvalho1, Gil Lcio Almeida2

RESUMO
A estabilizao postural depende de mecanismos perifricos relativamente simples assim como de mecanismos complexos envolvendo altos nveis de funo cognitiva e integrao sensrio-motora. A teoria de controle baseada em respostas reflexas hierarquicamente organizadas tem cedido lugar a uma viso sistmica que enfatiza a mltipla organizao e interao neural. tema de discusso a forma de organizao das informaes sensoriais e do processamento cognitivo e sua relao com a elaborao das estratgias motoras. Buscando responder a estas perguntas este artigo revisa estudos que abordam aspectos biomecnicos, sensoriais e cognitivos do controle postural. Unitermos: Equilbrio Musculosqueltico. Limiar Sensorial. Postura. Citation: Carvalho RL, Almeida GL. Aspectos sensoriais e cognitivos do controle postural.

SUMMARY
The postural stabilization are subserved by multiple sensory and motor mechanisms, ranging from relatively simple, peripheral mechanisms to complex ones involving the highest levels of cognitive function and sensory-motor integration. The reflex/hierarchical concept of postural control has changed to a systems approach, which emphasizes a goal-directed neural organization of multiple, interacting systems. However, there is some discussion about how sensory information and cognitive processing are organized to control balance. To answer these questions, this paper reviews the biomechanics, sensorial and cognitive aspects of postural control. Keywords: Musculoskeletal Equilibrium. Sensory Thresholds. Posture. Citation: Carvalho RL, Almeida GL. Sensorial and Cognitive Aspects of Postural Control.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas/ SP. 1. Fisioterapeuta, Doutora em Biologia Funcional/ NeurofisiologiaUnicamp, Professora Adjunto III do curso de Fisioterapia da PUCMinas Campus Poos de Caldas. 2. Fisioterapeuta, Doutor Child Development -University of Illinois at Chicago, Ps-doutorado pelo Rush Medical Center e University of Illinois at Chicago, Professor e diretor dos programas da New York Institute of Technology (NYIT) no Brasil.

Endereo para correspondncia: Curso de Fisioterapia/Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais Campus Poos de Caldas Av. Pe. Francis C Cox, 1661 37701-355 Poos de Caldas, MG Fone: (35) 3729-9243 E-mail: gillucioalmeida@gmail.com/ illucioalmeida@gmail.com/ regiluz@pucpcaldas.br Recebido em: 13/12/07 Revisado em: 14/12/07 a 28/05/08 Aceito em: 29/05/08 Conflito de interesses: no

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INTRODUO Na ltima dcada os mecanismos envolvidos no controle postural tm sido amplamente investigados. A teoria de controle baseada em respostas reflexas hierarquicamente organizadas e desencadeadas por informaes sensoriais independentes tem cedido lugar a uma viso sistmica, que enfatiza a mltipla organizao e interao neural. Esta nova viso sugere que o controle postural emerge da interao entre indivduo, tarefa e ambiente, no podendo ser mais visto como simples resposta reativa a um estmulo sensorial, mas sim como uma habilidade baseada na experincia, inteno e adaptao1. O controle postural eficiente fundamental para o sucesso de grande parte das tarefas dirias. O conhecimento dos aspectos neurolgicos e biomecnicos deste controle tem implicaes diretas para a fisioterapia, justificando a importncia de uma reviso que aborde a evoluo deste conhecimento. MTODO Para este fim foram consultados os bancos de dados Medline, Lilacs e Web of Science, com as seguintes palavras-chave: postural control, sensorial system, visual, vestibular, somatosensorial e cognitive. Para seleo dos artigos inicialmente foi feita a leitura dos resumos verificando seu enquadramento nos seguintes critrios de incluso: idioma portugus ou ingls, perodo de 19932008, revises sistemticas sobre controle postural e seus aspectos sensoriais e cognitivos e estudos experimentais relacionados ao efeito da manipulao das informaes sensoriais e cognitivas no controle postural. Foram selecionados 5 artigos de reviso, 22 estudos experimentais e 2 captulos de livro para leitura na ntegra e incluso nesta reviso. RESULTADOS O controle motor engloba aspectos aplicados tanto ao controle do movimento quanto ao controle postural2. O controle postural envolve a orientao postural e o equilbrio. A orientao postural definida como a habilidade de manter a relao apropriada entre os segmentos corporais e o ambiente. Depende do controle do alinhamento corporal e do tnus em relao gravidade, superfcie de suporte, s referncias internas e s informaes sensoriais. J o equilbrio postural se refere habilidade de manter a posio do corpo, especificamente do centro de massa, dentro dos limites de estabilidade atravs da inter-relao das vrias foras que agem sobre o corpo, incluindo a fora de gravidade, dos msculos e inerciais. Pode-se dizer que a tarefa bsica do equilbrio a manuteno da estabilidade corporal tanto em condio esttica quanto dinmica3. O controle postural considerado uma habilidade motora complexa derivada da interao dos sistemas neural e musculoesqueltico. Os componentes neurais envolvem o processamento motor, processamento sensorial, representao interna e altos nveis de processamento essenciais para os aspectos adaptativos e antecipatrios do controle postural4. Os altos nveis de processamento neural se referem s influncias cognitivas no controle postural como ateno e motivao e no ao controle consciente propriamente dito. Os componentes musculoesquelticos incluem aspectos como a amplitude de movimento, flexibilidade, propriedades dos msculos e relaes biomecnicas entre os segmentos. Os aspectos biomecnicos so caracterizados pelas propriedades visco-elsticas e pela configurao anatmica dos ossos, msculos e articulaes. Qualquer limitao de fora, amplitude de movimento, dor ou mesmo de controle dos ps (base de suporte) ir afetar o controle postural3. As informaes dos mltiplos sistemas sensoriais incluindo o somatossensorial, visual e vestibular so integradas pelo sistema de controle motor para orientar e alinhar a posio entre os segmentos corpreos e a sua localizao em relao ao meio externo5. A partir destas informaes o sistema nervoso elabora estratgias posturais que representam solues sensrio-motoras para o controle da postura incluindo no apenas sinergias musculares, mas tambm padres de movimentos articulares, torques e foras de contato6,7. A interao dos sistemas sensoriais no resulta de uma simples convergncia, mas sim de transformaes apropriadas e coordenadas. Cada canal sensorial tem qualidades diferentes em termos de resoluo e importncia, sendo que a fidedignidade de uma informao pode alterar a confiabilidade de outra8. Quando o ambiente sensorial alterado, ocorre a readequao da dominncia das informaes sensoriais para minimizar os conflitos9. Vrios estudos tm investigado o efeito da manipulao sensorial e sua relao com o controle postural. Viso A funo bsica da viso orientar a posio e movimento da cabea em relao ao ambiente, sendo que em condies estticas as aferncias visuais reduzem a oscilao corporal em aproximadamente

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50%10. Para Vallis et al.11, alm de sua funo bsica, a viso desempenha um papel fundamental na estabilizao tardia das correes posturais e no planejamento de reaes antecipatrias. O papel das informaes visuais na estabilizao postural parece aumentar durante a permanncia em superfcies instveis, durante a aquisio de uma habilidade motora e em pacientes com desordens vestibulares12,13. As informaes visuais podem ser facilmente manipuladas pela movimentao do cenrio, ocluso ou por estmulos optocinticos14,15. Informaes somatossensoriais O sistema somatosensorial difere de outros sistemas por apresentar receptores pelo corpo e no concentrados em locais especializados e por responder a vrios estmulos que se agrupam em quatro categorias: toque, temperatura, dor e propriocepo9. Os receptores proprioceptivos tm especial relao com o controle postural por informarem continuamente ao SNC a posio de cada segmento corpreo em relao a outro possibilitando a representao da geometria esttica e dinmica do corpo9. A importncia da propriocepo para a manuteno da postura fica evidente pelas conseqncias clnicas desastrosas observadas em indivduos com dficits nesta modalidade sensorial16. Existem evidncias do predomnio destas informaes na manuteno do equilbrio em superfcies estveis17. Nesta condio, o risco de queda vinte e trs vezes maior em portadores de neuropatia perifrica18. A propriocepo pode ser manipulada por vrias tcnicas como bloqueio isqumico dos msculos, anestesia local e vibrao dos tendes musculares. A utilizao limitada da isquemia e anestesia se deve ao efeito no seletivo e de curta durao. A vibrao muscular altera a orientao postural por ativar as aferncias fusais produzindo uma situao de iluso da posio do membro. Como resultado da ativao fusal observa-se a contrao muscular19. Informaes vestibulares O sistema vestibular envia informaes sobre a orientao da cabea detectando as variaes temporais das velocidades angular e linear9. O papel das informaes vestibulares no controle das respostas posturais tem sido muito debatido. Day et al.20 defendem a premissa de que as informaes vestibulares desempenham um pequeno papel na manuteno de posturas estticas. Por outro lado, a reduo das aferncias vestibulares levam a dficits considerveis no controle de tarefas complexas como a locomoo e o balano em plataforma sinusoidal, indicando sua grande importncia em situaes de natureza dinmica21. As informaes vestibulares podem ser manipuladas pela aplicao de estimulao galvnica (EGV). A aplicao de corrente galvnica nos processos mastideos despolariza o nervo vestibular e aumenta a freqncia de disparo dos aferentes vestibulares do lado do ctodo e diminui do lado do nodo, resultando em uma oscilao corporal para o lado do nodo21. A EGV permite avaliar os efeitos primrios das informaes vestibulares na postura j que outras tcnicas, como a rotao ceflica, ativam simultaneamente as aferncias proprioceptivas cervicais22. A mesma estimulao vestibular resulta em respostas posturais diferentes dependendo do nvel de ativao dos sistemas somatossensorial e visual, indicando a existncia de uma ampla integrao intersensorial5,17. Por exemplo, a oscilao decorrente da EGV menor quando as informaes visuais esto disponveis e maior durante a permanncia em uma superfcie de espuma ou plataforma de translao23. Processamento cognitivo A relao entre ateno e controle postural uma rea nova e crescente de estudo que tem revelado aspectos importantes do papel do processamento cognitivo no controle postural. O mtodo mais utilizado para este fim o paradigma de duas tarefas, no qual o controle postural (considerado como tarefa primria) e uma tarefa secundria so realizados concomitantemente4. Ebersbach et al.24 analisaram o efeito de tarefas concorrentes [reteno de memria (repetir seqncia de nmeros) e execuo de movimento fino (abrir e fechar boto)] no controle postural durante o movimento (marcha) e observaram uma piora durante a execuo da dupla tarefa. Lajoie et al.25 compararam o tempo de resposta a um estmulo sonoro em diversas posies: sentado, em p e sobre uma barra estreita. Descobriram que quanto maior a dificuldade de manuteno da postura requerida, maior era o tempo de resposta ao estmulo sonoro. Estes achados indicam que a instabilidade postural aumenta o tempo necessrio para realizao de uma tarefa cognitiva e prejudica a sua performance. Para Woollacott et al.4 a necessidade de ateno para o controle postural depende da complexidade da tarefa. Avanando para clnica, Horak3 sugere que a ocupao com uma segunda tarefa pode resultar em

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processamento cognitivo insuficiente, levando a quedas em pacientes com distrbios neurolgicos. Estratgias Posturais Estudos de controle motor levaram ao conceito de sinergias musculares e estratgias posturais. As sinergias podem ser definidas como padres de atividade muscular em resposta a perturbaes, organizadas centralmente de forma a simplificar o controle do movimento. As estratgias posturais incluem no apenas as sinergias musculares, mas tambm padres de movimento, torques articulares e foras de contato. As estratgias posturais tambm so descritas como respostas posturais automticas coordenadas26. So trs as principais estratgias utilizadas para retornar o corpo posio de equilbrio3. Estratgia do tornozelo, na qual o corpo se move ao nvel do tornozelo como um pndulo invertido. utilizada para manuteno do equilbrio frente a pequenas oscilaes3. Estratgia do quadril, que utilizada quando a base de suporte se torna menor e mais instvel. Os movimentos que fazem parte da estratgia do quadril so centrados nesta articulao e se caracterizam pela ativao precoce da musculatura proximal do tronco e quadril3. Estratgia do passo, que utilizada em grandes perturbaes para evitar a queda, sendo caracterizada pela ativao inicial dos abdutores do quadril e co-contrao do tornozelo3. Para Horak et al.1, as estratgias emergem do processamento neural para fornecer um plano de ao baseado nos objetivos, no contexto ambiental, e particularmente na atividade ou tarefa. So organizadas no espao e no tempo para produzir foras efetivas que contraponham o distrbio. Indivduos sem comprometimento neurolgico modulam a magnitude de sua resposta postural automtica com a magnitude do distrbio. Com a exposio repetida a distrbios inesperados s estratgias posturais, que inicialmente so executadas com ativao muscular excessiva, apresentam uma reduo na magnitude de sua resposta27. O conceito de estratgia postural tambm pode ser aplicado s respostas posturais antecipatrias. A aquisio destas implica na transformao de correes posturais compensatrias em antecipatrias. O modelo geral para esta transformao envolve um sistema adaptativo que constri uma imagem interna do distrbio a ser minimizado. Os ajustes posturais antecipatrios dependem da experincia prvia26. Indivduos com pobre coordenao das respostas posturais automticas demonstram maior instabilidade em resposta a distrbios externos. J indivduos com pobre coordenao das reaes antecipatrias desequilibram mais com seus prprios movimentos1. Implicaes prticas O conhecimento da organizao sensorial e cognitiva e de aspectos especficos das estratgias posturais pode ajudar na compreenso do controle postural e de suas disfunes. A avaliao do controle postural deve permitir a quantificao da capacidade funcional do paciente, assim como das alteraes especficas que comprometem seu controle postural. Deve abranger as caractersticas sensoriais, especificidades das estratgias posturais, assim como fatores relacionados ateno. Medidas simples do equilbrio podem no identificar as limitaes do processo sensrio-motor responsveis pelo descontrole postural, como, por exemplo, os problemas na organizao temporal das estratgias posturais observados em vrios pacientes com distrbios neurolgicos1. Dentre estes problemas destacam-se a lentido no incio da resposta postural e a seqncia temporal reversa de ativao dos msculos posturais28. Outras limitaes especficas podem estar relacionadas dificuldade de adaptao das estratgias posturais s alteraes ambientais, ou mesmo s restries msculo-esquelticas como fraqueza e inabilidade de gerar fora suficiente para contrapor um distrbio postural3. O processamento sensorial tambm tem grande influncia do controle postural e, quando inadequado, pode prejudicar o desenvolvimento de modelos internos precisos do controle postural, comprometer a capacidade de adaptao e prejudicar a habilidade de antecipao26. A identificao de dficits posturais especficos pode auxiliar a reabilitao, aumentando as chances de sucesso. A latncia das respostas posturais pode ser trabalhada com estimulaes sensoriais que aumentem a excitabilidade dos motoneurnios e facilitem seu disparo26. A ordem de recrutamento muscular pode ser trabalhada com feedback29. A capacidade de adaptao aos distrbios pode ser estimulada pela exposio repetida a perturbaes de vrias amplitudes, assim como pela variao da preciso das informaes sensoriais26.

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CONSIDERAES FINAIS O controle da postura depende de uma complexa interao entre o sistema neural e msculo-esqueltico. O sistema nervoso utiliza as informaes sensoriais na elaborao de comandos motores capazes de recuperar o equilbrio. Estes comandos so modulados pelas caractersticas sensoriais e tambm por mecanismos relacionados ateno, experincia e contexto. O sucesso do controle postural depende da flexibilidade e adaptao da organizao sensorial e das estratgias de manuteno do equilbrio. O fisioterapeuta deve acompanhar os avanos do conhecimento nesta rea e estar atento a todos os fatores capazes de influenciar o controle postural, pois s assim ser capaz de direcionar adequadamente a interveno teraputica.
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