Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: VIROLOGIA MDICA I
32: 15-2O, jan./mar. 1999 Captulo I PATOGENIA DAS INFECES PELOS VRUS DO DENGUE PATHOGENESIS OF DENGUE VIRUS INFECTIONS Luiz Tadeu M. Figueiredo Docente do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo CORRESPONDNCIA: Prof.Dr. Luiz Tadeu M. Figueiredo Unidade Multidepartamental de Pesquisa em Virologia da Faculdade de Medi- cina de Ribeiro Preto - Campus da USP CEP: 14049-900 - Ribeiro Preto - SP Brasil. E-mail: ltmfigue@fmrp.usp.br FIGUEIREDO LTM. Patogenia das infeces pelos vrus do dengue. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 15-20, jan./mar. 1999. RESUMO: Neste trabalho de reviso, analisam-se aspectos das infeces primrias e secund- rias pelos vrus do dengue, ressaltando a resposta imune benfica, que impede a reinfeco e a resposta imune que facilita a entrada dos vrus do dengue em macrfagos e que parte importante no mecanismo fisiopatolgico do dengue hemorrgico. Esta forma de dengue conseqncia de uma anmala resposta imune, envolvendo leuccitos, citocinas e imunocomplexos, causando au- mento da permeabilidade por m funo vascular endotelial, sem destruio do endotlio, com ex- travasamento de lquidos para o interstcio, causando queda da presso arterial e manifestaes hemorrgicas, associadas a trombocitopenia. UNITERMOS: Dengue; fisiopatologia. Vrus do Dengue. Aps serem inoculados atravs da picada do mosquito, os vrus do dengue fazem uma primeira replicao em clulas musculares estriadas, lisas e fibroblastos, bem como em linfonodos locais. Seguin- do tal multiplicao, tem incio viremia, dissemi- nando-se por todo o organismo. Os vrus podem cir- cular livres, no plasma ou no interior de moncitos/ macrfagos (1) . Sabe-se que os vrus do dengue tm tropismo por essas clulas fagocitrias, as quais so os maiores stios de replicao viral (2, 3) . Os sintomas gerais do dengue com febre e mal-estar surgem aps perodo de incubao de dois (2) a sete (7) dias, coincidindo com a viremia. Esses sintomas relacionam-se a nveis sricos elevados de citocinas liberadas por macrfagos ao interagirem com linfcitos T (LT) helper ativados. Observam-se altos teores sricos de interleucina-2 (IL-2) e de seu re- ceptor solvel, de CD4 solvel, interferon- (IFN- ), interferon- (IFN-) que se mantm elevado at a convalescena, fator de necrose tumoral- (TNF-), interleucina 1 (IL-1) e o fator de ativao de pla- quetas (PAF). A leucopenia e a discreta e transitria depresso medular que se apresentam nesses casos, tambm, relacionam-se aos altos teores de citocinas macrofgicas. As mialgias so conseqentes, em par- te, multiplicao viral no prprio tecido muscular e so acometidos, inclusive msculos oculomotores, sendo responsveis pela cefalia retroorbitria que muitos pacientes apresentam (1, 2, 3) . A febre do dengue, nas formas indiferenciada e clssica autolimitada e o desaparecimento da doen- a coincide com o aparecimento de vigorosa resposta imune (1) . Os anticorpos, principalmente os que se li- gam a eptopos da protena E, promovem lise do en- velope ou bloqueio de seus receptores com conseqen- te neutralizao viral. A protena E, localizada nas es- pculas do envelope dos vrus do dengue, fundamen- tal para a ligao viral ao receptor de membrana e possui os mais importantes domnios antignicos des- ses microorganismos. Os eptopos da protena E defi- nem a produo de anticorpos especficos para o tipo viral e para o gnero dengue e podem ser detectados 16 LTM Iigueiredo Nos pacientes com dengue, a resposta humoral, produzida por plasmcitos resultantes da ativao de linfcitos B costuma ser vigorosa. Os anticorpos IgM especficos so detectveis a partir do quarto (4) dia, aps o incio dos sintomas, atingindo os nveis mais elevados por volta do stimo (7) ou oitavo (8) dia e declinando lentamente, passando a no ser detectveis aps alguns meses. As IgG especficas so observa- das, em nveis baixos, a partir do quarto (4) dia aps o incio dos sintomas, elevam-se gradualmente, atin- gindo altos teores em duas (2) semanas e mantm-se detectveis por vrios anos, conferindo imunidade contra o tipo infectante, provavelmente, por toda a vida (9) . Anticorpos obtidos durante infeco por um tipo de dengue, tambm, protegem da infeco por outros tipos, entretanto, tal imunidade mais curta, com durao de meses ou poucos anos. Infeces por dengue, em indivduos que j tiveram contato com outros sorotipos do vrus ou, mesmo, outros Flavivirus (como os vacinados contra a febre amarela), podem alterar o perfil da resposta imune, que passa a ser do tipo anamnstico ou de infeco secundria (reinfec- o), com baixa produo de IgM e liberao intensa e precoce de IgG (10) . A resposta imune celular citotxica por LT ocorre sob estmulo das protenas NS1, NS3 e E dos vrus do dengue (2,5) . LT helper atuam na presena das clulas infectadas com dengue que expressam recep- tores HLA tipo II, produzindo IFN, IL-2 e o fator estimulador de colnias de macrfagos e granulci- tos. Os linfcitos citotxicos agridem diretamente as clulas infectadas com dengue, que expressam recep- tores HLA tipo I, lisando-as (11) . Portanto, as clulas T participam ativamente na resposta imune, reduzindo o nmero de clulas infectadas com o vrus, e confe- rindo proteo contra reinfeco. A segunda forma de resposta imune aos vrus do dengue paradoxal, ou seja, prejudica o hospedei- ro infectado e responsvel pela imunopatologia do dengue hemorrgico/sndrome de choque do den- gue (dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndro- me DHF/DSS). Essa resposta imune pode ser ob- servada em dois (2) grupos de indivduos: acima de um (1) ano de idade com uma segunda infeco por dengue (mais de 90% dos casos) e crianas, menores de um (1) ano, infectadas pela primeira vez, filhos de mes possudoras de anticorpos para dengue (2, 11) . DHF/DSS comum em pases do Sudeste Asi- tico e Oceano Pacfico Ocidental, onde a virose ocor- por mltiplos testes sorolgicos (ensaios imunoenzimticos e de imunofluorescncia; testes de neutralizao, de inibio da hemaglutinao e de fa- cilitao da infectividade) (4) . A estrutura tridimensional da protena E consiste de um comple- xo dimrico com duas subunidades idnticas. E sub- dividida em trs regies distintas: I, regio central da molcula, contendo o radical amina terminal; II, con- tm a maior parte dos contatos do dmero; III, inclui o C terminal e tem relao com a virulncia de determi- nadas cepas virais. Os dmeros da protena E, quando expostos a pH cido (pH < 6,5), sofrem uma transfor- mao conformacional, sendo rearranjados em trmeros. Aps a ligao viral ao receptor de membra- na e a entrada da partcula no citoplasma por pinoci- tose, a conformao em trmeros da protena E seria fundamental para o processo de fuso do envelope viral com a membrana endossmica. Os anticorpos contra a protena E so dirigidos a eptopos existentes em toda a superfcie externa da molcula. Os anticorpos neutralizantes relacionam-se especfica conforma- o do eptopo da protena E nas regies I e II para um determinado vrus. O mecanismo de neutralizao re- laciona-se dissociao do dmero E pela presena do anticorpo, impedindo as alteraes conformacionais que levam formao dos trmeros da molcula. A neutralizao tambm pode ocorrer com anticorpos ligados regio III, obstruindo o stio de ligao viral ao receptor de membrana celular (2, 4, 5, 6) . Anticorpos, produzidos contra NS1, promovem lise viral fixando o complemento. A NS1, com 40 KDa, possui atividade na maturao viral e encontrada na superfcie, ligada membrana da clula infectada sen- do, tambm, secretada (2) . A imunizao com NS1 capaz de proteger camundongos da encefalite, aps serem inoculados com vrus do dengue (7) . Entretanto, o mecanismo de proteo conferido pelas NS1 no neutralizante das partculas virais e relaciona-se des- truio das clulas infectadas previamente libera- o da prognie viral (2) . Anticorpos contra NS1 atu- am como mediadores de fenmenos de citotoxidade por linfcitos, atravs de seus receptores para a por- o Fc de imunoglobulinas. A NS3, que se apresenta em contato com a superfcie celular ou secretada, tambm, possui capacidade imunognica. Essa prote- na, com 69 KDa, uma enzima bifuncional nucleot- dea trifosfatase/helicase viral. A presena de NS3 es- timula a destruio das clulas infectadas por LT cit- xicos. LT helper e citotxicos de pacientes com den- gue apresentam capacidade de reconhecer eptopos de E, NS1 e NS3 (2, 8) . 17 Patogenia do dengue re endemicamente, com circulao simultnea de mais de um tipo viral. Naqueles locais, a doena acomete, mais comumente, crianas. No Brasil, atualmente, vive-se a mesma situao com a circulao simult- nea dos vrus dengue tipo 1 e 2. Entretanto, em surtos de DHF/DSS ocorridos nas Amricas e, particular- mente, no Brasil, os doentes so, predominantemen- te, indivduos adultos de ambos os sexos (12/17) . Uma seqncia de infeces por dengue foi cla- ramente definida como importante fator de risco para DHF/DSS (12) . Em epidemias ocorridas no Sudeste Asitico e Ilhas do Oceano Pacfico, observou-se que pacientes com DHF/DSS sofreram, com maior fre- qncia, infeco inicial por dengue tipo 1, 3 ou 4, seguida, aps intervalo de um (1) a cinco (5) anos, de infeco por dengue tipo 2. Em 1981, na epidemia de DHF/DSS, ocorrida em Cuba, isolou-se de pacientes o tipo 2, quatro (4) anos aps a ocorrncia de uma epidemia benigna pelo tipo 1 (13) . Na ocasio, deter- minou-se que o risco de DHF/DSS, em infeco se- cundria, seria aproximadamente cem (100) vezes maior do que em uma primoinfeco. A importncia de uma infeco secundria ou terciria por dengue, aumentando o risco de DHF/DSS, foi corroborada em estudo mais recente, efetuado em Myanmar (14) . Observa-se que, nos casos de infeco seqen- cial por dengue apresentando DHF/DSS, os anticor- pos preexistentes, obtidos quando da infeco prvia por outro tipo viral, no neutralizam o segundo vrus infectante de tipo diferente e amplificam a infeco, facilitando ao novo tipo infectante a penetrao em macrfagos. Os vrus utilizam a poro Fc dos anti- corpos ligados ao envelope para a ligao com os re- ceptores de membrana Fc, presentes na membrana celular macrofgica (18) . Trata-se do fenmeno de fa- cilitao por anticorpos da penetrao viral em ma- crfagos (antibody dependent enhancement ADE). O segundo grupo de pacientes de risco para DHF/DSS so lactentes que receberam, intra-tero, anticorpos maternos contra dengue. Com o passar de meses, tais anticorpos, que apresentam queda paula- tina, atingem nveis subneutralizantes. No caso de in- feco desses lactentes pelo mesmo tipo de dengue que causou a infeco materna e, na presena dos an- ticorpos subneutralizantes, ocorreria ADE, e os paci- entes desenvolveriam DHF/DSS (19) . Na fisiopatologia do DHF/DSS, agrava o ADE, estmulo de IFN, liberado por LT helper ativados, causando uma aumentada exposio de receptores Fc em membrana dos macrfagos, tornando-os mais permissveis ao vrus (20) . Acredita-se que indivduos com DHF/DSS possuam populaes de macrfagos maciamente infectadas e produzam viremias eleva- das. A presena aumentada de molculas HLA clas- ses I e II, nos macrfagos apresentando antgenos, facilita o reconhecimento de mltiplos eptopos virais pelos LT helper e citotxicos (2, 20) . Os antgenos de dengue, expressos na mem- brana macrofgica induzem fenmenos de elimina- o imune por LT helper e citotxicos. Os macrfa- gos, ativados pelos linfcitos e agredidos ou lisados pelas clulas citotxicas, liberam tromboplastina, ini- ciando fenmenos da coagulao e proteases ativa- doras do complemento, causadoras de lise celular e de choque (11) . O TNF-, de origem macrofgica e linfocitria, encontra-se em nveis sricos elevados, em casos graves de DHF/DSS, afetando clulas in- flamatrias e endoteliais, contribuindo para a trom- bocitopenia, induzindo IL-8, estimulando liberao de histamina pelos basfilos e aumentando a permea- bilidade vascular (2, 21) . A IL-6 srica elevada, obser- vada em alguns casos graves de DHF/DSS, provavel- mente, induz a hipertermia apresentada por esses pa- cientes. Tambm, anafilotoxinas, como C 3a e C 5a , leucotrienos, histamina e o fator inibidor do ativador do plasminognio (impede a fibrinlise e leva de- posio de fibrina intravascular) encontram-se pre- sentes, por curto tempo, no DHF/DSS (11) . Estudos mostram altos teores sricos de mol- culas CD4 e CD8 solveis em casos de DHF/DSS sugerindo a ativao de linfcitos T (20) . Nesses mes- mos estudos detectaram-se altos nveis de IFN-, IL-2, TNF-. Na infeco secundria por dengue, eptopos de clulas T, particularmente os de protenas NS, podem ser reconhecidos de forma cruzada entre os vrus e influiriam na agresso macrofgica. A IL-2 conseqente ativao de LT estimula extravasamento capilar e ativao de complemento. A agresso pelos LT citotxicos ativados sobre os macrfagos infecta- dos com dengue, reconhecida. Tambm, um fator citotxico, induzido pelos vrus do dengue, com 43KD, liberado por LT helper foi descrito inicial- mente, em camundongos. Animais inoculados com este fator simulavam o quadro apresentado por paci- entes de dengue hemorrgico, com extravasamento de lquidos do intravascular para o interstcio. Trata-se de uma citocina com caractersticas distintas das ou- tras conhecidas at ento, que age sobre clulas liberadoras de histamina e mata seletivamente algu- mas clulas T, macrfagos e megacaricitos. Seu me- 18 LTM Iigueiredo canismo de ao dependente de clcio e relaciona- se produo de nitritos e de oxignio. Sob efeito do fator citotxico, clulas desenvolvem apoptose, ocor- re liberao de histamina com aumento da permea- bilidade vascular e alteraes hematolgicas. Fator citotxico similar ao de camundongos j foi encon- trado em seres humanos a partir de clulas mononu- cleares ativadas do sangue perifrico. O fator citotxico humano, tambm, causa efeito dose-depen- dente similar ao de camundongo. Este efeito pode ser bloqueado com anticorpos especficos contra o fator e anti-histamnicos, abrindo futuras perspectivas te- raputicas para o DHF/DSS (11, 22,
23) . Recentemente, foram descritos, em pacientes com dengue, anticorpos de reao cruzada entre um eptopo da protena E e o plasminognio. A impor- tncia desses anticorpos, causando uma eventual per- turbao da fibrinlise e interferindo nos fenmenos hemorrgicos relacionados doena, ainda precisa ser melhor avaliada (22) . Fatores prprios do hospedeiro, tambm, tm papel reconhecido no desenvolvimento de DHF/DSS. Na epidemia cubana de dengue hemorrgico, em 1981, observou-se o maior nmero de casos em brancos e relacionou-se ainda a anemia falciforme, diabetes melitus e asma brnquica como fatores de risco (13) . Tambm, fatores genticos como o haplotipo HLA relacionam-se gravidade dos casos (11) . Finalmente, no apenas a resposta imune e as caractersticas prprias do indivduo infectado es- tariam associadas aos quadros graves de dengue. A cepa de dengue infectante, nos casos de infeco se- cundria, reconhecida como provvel fator deter- minante para o aparecimento do dengue hemorrgico e sabe-se que DHF/DSS ocorre em freqncia des- proporcionalmente mais alta, quando a infeco cau- sada pelo tipo 2 (24) . Tambm, observa-se nessas epi- demias de dengue, agravamento clnico dos casos com a progresso do surto, sugerindo um aumento da vi- rulncia do microorganismo aps passagens sucessi- vas em seres humanos (6) . provvel que variaes na virulncia de distintas cepas virais possam contribuir para a gravidade de infeces por dengue. Evidncia disso foi o aparecimento do DHF/DSS nas Amricas, apenas aps a introduo, nessa parte do mundo, de variantes especficas do sorotipo 2, originrias do Su- deste Asitico (24) . Pesquisadores, utilizando anticor- pos monoclonais para dengue tipo 4, observaram boa correlao entre variaes antignicas em diferentes cepas de vrus tipo 2 e facilitao da infeco macro- fgica pelos referidos anticorpos, especialmente quan- do as cepas em teste haviam sido isoladas de pacien- tes que tiveram dengue hemorrgico (25) . Apesar de ser esperado, do ponto de vista probabilstico, que muta- es casuais, produtoras de divergncias nas seqn- cias de nucleotdios e de aminocidos das protenas de vrus do dengue, causassem infeces com reduzi- da gravidade, sabe-se que algumas mutaes, mesmo nicas, na protena E de Flavivirus so, provavelmen- te, responsveis por aumentar a virulncia da cepa viral, particularmente quando localizadas na face distal da regio III da protena E, na base da regio II ou na juno entre as regies I e II (26/29) . Essas altera- es na protena E melhorariam a capacidade de liga- o viral superfcie celular ou dificultariam a ao de anticorpos neutralizantes (30) . Sabe-se que as muta- es ocorrem a partir de um progenitor comum, alea- triamente, ao longo do tempo, em conseqncia das complexas interaes entre os vrus do dengue e seus dois hospedeiros, o homem e os mosquitos, ambos necessrios manuteno desses vrus na natureza (31) . Assim, numa epidemia, devem circular muitas e dife- rentes variantes virais, estando entre elas os vrus mutantes que tiveram mais sucesso para replicarem nos hospedeiros e serem transmitidos (24) . Entretanto, no foram descritas at o momento mutaes espec- ficas claramente associadas a quadros de DHF/DSS. Portanto, o DHF/DSS tem como base fisiopa- tolgica uma resposta imune anmala, desencadeada pela resposta imune do indivduo infectado e provocada pela cepa viral infectante, envolvendo leu- ccitos, citocinas e imunocomplexos, causando au- mento da permeabilidade por m funo vascular en- dotelial, sem destruio do endotlio, com extravasa- mento de lquidos para o interstcio, causando queda da presso arterial e manifestaes hemorrgicas, as- sociadas a trombocitopenia (1, 24) . Conseqentes a tais manifestaes, surgem hemoconcentrao com redu- o da volemia, m perfuso tissular, hipxia e acidose ltica. Em autpsias de casos como esses, observam- se hemorragias cutneas, em trato gastrintestinal, no septo interventricular cardaco, no pericrdio, em es- paos subaracnideos e superfcies viscerais. Tam- bm, a hepatomegalia e derrames cavitrios so acha- dos comuns (32, 33, 34) . Os derrames em cavidade abdo- minal e espao pleural possuem alto teor protico, com predomnio de albumina e contm pouco material he- morrgico (32, 33, 34) . Nas anlises microscpicas de ma- teriais de necropsia, observa-se edema perivascular com grande extravasamento de hemcias e infiltrado rico em moncitos e linfcitos. Entretanto, no pare- 19 Patogenia do dengue ce haver dano de paredes vasculares. Em alguns paci- entes adultos, com hemorragias, observam-se abun- dantes megacaricitos em capilares pulmonares, glo- mrulos renais, sinusides hepticos e esplnicos. So evidncias de coagulao intravascular. Em linfono- dos e bao, h proliferao linfoplasmocitria com grande atividade celular e necrose de centros germi- nativos. Reduz-se a polpa branca esplnica e, ali, ob- serva-se linfocitlise abundante com fagocitose da- quelas clulas. Na medula ssea, ocorre bloqueio da maturao megacarioctica e de outras linhagens ce- lulares. No fgado, observa-se hiperplasia, necrose hialina de clulas de Kuppfer e a presena, em sinusides, de clulas mononucleares com citoplasma acidfilo e vacuolizado, semelhantes a corpsculos de Councilman, lembrando aspecto encontrado na febre amarela. Os hepatcitos apresentam graus variveis de esteatose e necrose mediozonal. Os rins tm glo- merulonefrite relacionada, provavelmente, deposi- o de imunocomplexos em membrana basal glome- rular (32, 33, 34) . Chama ateno o fato de que as leses patolgicas, observadas, excetuando-se as relaciona- das a hemorragias profusas, no justificam a extrema gravidade e o bito em tais casos de DHF/DSS (32, 34) . 8 - BARBOSA ML. Dengue: Reviso. Rev Inst Adolfo Lutz 56: 27-45, 1996. 9 - FIGUEIREDO LTM et al. Study on an enzyme immunoas- say for dengue IgG and IgM antibodies detection using in- fected mosquito cells as antigen. Trans R Acad Trop Med Hyg 83: 702-707, 1989. 10 - RUSSELL PK. Immunophatologic mechanisms in the den- gue shock syndrome. 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Two kinds of answers of the immune system to dengue virus infections are described. One of them is beneficial to the patient and impedes further viral reinfections, the other immune answer induces the antibody dependent enhancement of dengue virus infection in macrophages which is important for starting the physiopathologic mechanism of the dengue hemorrhagic. The dengue hemorrhagic is consequence of an anomalous answer of the immune system involving leukocytes, cytokynes and immunocomplexes, causing increase of the vascular permeability without endothelial cell destruction. The increased vascular permeability induces leaking of liquids from the intravascular to the tissue intersticium, causing fall of the blood arterial pressure and hemorrhagic symptoms associated to trombocytopenia. UNITERMS: Dengue; physiopathology. Dengue Vrus. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 - MONATH TP. Pathology of the Flaviviruses. In: SCHLESINGER S & SCHLESINGER M, eds. 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