Entrevista motivacional. Preparando as pessoas para a mudana de comportamentos adictivos.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (2001) Porto Alegre: Artmed.

Captulo 2
O que Motiva as Pessoas Mudana?
Cut your name across me buckbone, Stretch me skin across a drum, Iron me up to Pinchgut Island Fron today till Kingdom Come! I will eat your Norfolk Dumpling Like a juicy Spanish plun, Even dance the Newgate Hornpipe, If youll only give me run!* Cano australiana de sentenciados do sculo XIX, citada em Robert Hughes, The Fatal Share

Marque seu nome em minhas costas Estique minha pele em seu tambor Acorrente-me Pinchgut Islnnd Desde hoje at o dia do Juzo Final! Eu comerei seu Norfolk Dumpling Como uma suculenta ameixa espanhola, At danarei a Newgate Hornpipe. Se apenas me derem rum!

A Motivao Enquanto Estado No Capitulo 1, questionamos uma suposio comum existente particularmente no campo dos comportamentos adictivos de que a resistncia o resultado de traos de personalidade nocivos (p. ex.. "negao") e de que os pacientes so em si mesmos desmotivados para a mudana. Chamamos a ateno para evidncias oriundas de pesquisas indicando que fatores, algumas vezes denominados "no-especficos" so determinantes fundamentais da ocorrncia ou no da mudana e do modo como ela ocorre. Demonstramos que caractersticas de estilo do terapeuta influenciam a motivao do paciente e os resultados da terapia. Parece-nos evidente que a motivao para a mudana afetada por uma variedade de condies externas ao paciente. Sugerimos ento que a motivao no deva ser pensada como um problema de personalidade nem como um trao que a pessoa carrega consigo quando procura o terapeuta. Pelo contrrio a motivao um estado de prontido ou de avidez para mudana que pode oscilar de tempos em tempos ou de uma situao para outra. Esse tambm um estado que pode ser influenciado.(30) Um modelo til de como ocorre a mudana foi desenvolvido pelos psiclogos James Prochaska e Carlo DiClemente (1982). Os pesquisadores buscaram compreender como e por que as pessoas mudam, tanto por si mesmas quanto com o auxilio de um terapeuta. Eles descreveram uma srie de estgios pelos quais as pessoas passam no curso da modificao de um problema. Esses estgios parecem aplicar-se muito bem automudana e mudana assistida pela terapia. Isto , em terapia ou no, as pessoas parecem passar por estgios semelhantes e empregar processos de mudana semelhantes. Dentro dessa abordagem, a motivao pode ser compreendida como o estado ou o estgio da disposio para a mudana de uma pessoa. Esse um estado interno influenciado por fatores externos. A "roda da mudana", derivada do modelo de Prochaska-DiClemente, pode ser representada com quatro, cinco ou seis estgios. Escolhemos a roda de cinco partes demonstrada na Figura 2.1, com um sexto estgio (prcontemplao) situado fora da roda. Antes de descrevermos os seis estgios especficos da mudana, observemos diversos aspectos da roda. Primeiro, o fato de ser uma roda, um crculo, reflete a realidade de que, em praticamente qualquer processo de mudana, normal que a pessoa circule o processo varias vezes antes de alcanar uma mudana estvel. Em sua pesquisa inicial com fumantes, por exemplo, Prochaska e DiClemente descobriram que esses geralmente circulavam na roda de trs a sete vezes (com uma mdia de aproximadamente quatro vezes) antes que, finalmente, deixassem de fumar de maneira permanente. A roda, portanto, tambm reconhece a recada como uma ocorrncia ou um estgio normal da mudana. Algumas vezes, dizemos a nossos pacientes: "Cada deslize ou recada aproxima voc um passo da recuperao". Isso no tem como objetivo, evidentemente, ser um estimulo 2

recada; ; pelo cont trario, uma perspe ectiva real lista que b busca impe edir que os o paciente es desan nimem, desmoralize em-se ou u imobiliz zem-se quando q d da ocorrnc cia de um ma recada. Ao discr riminar est tgios dife erentes de disposi o para a mudana, m o modelo tambm t pa arte do pre essuposto de que um m terapeut ta utilize di iferentes abordagens a s com um paciente, dependend d do do est gio em qu ue esse se e encontra no processo de mu udana (D Davidson. R Rollnick & MacEwan n, 1991). S So neces ssrias ha abilidades diferentes ao, por exemplo, e t trabalhar-s se nos est tgios da contempla ao e da a ao. Acreditamo A s que os problema as decorren ntes do fa ato de os pacientes p estarem desmotiva ados ou "resistentes s" ocorrem m quando um u terapeuta est utilizando u estratgias e s inadequa adas para o estado de d mudan a atual do o paciente.

URA 2.1 Os O seis est gios da mudana, m d de Prochas ska e DiCle emente. FIGU O po onto de pa artida para o processo de muda ana (aqui represent tado fora da d roda) o estgio da "Pr-po onderao o". Nesse ponto, p a pe essoa aind da no est t consider rando a po ossibilidad de de mudana. Ante es da prim meira volta na roda, a pessoa nem aind da conside erou ter u um problem ma (31) ou u precisar fazer um ma a. Nesse estgio, se e a pessoa aborda ada e diz-se a ela que q tem um m mudan problem ma, ela pod de ficar ma ais surpres sa do que na defens siva. des snecessri io dizer qu ue os pr-p ponderadores rarame ente se ap presentam para trata amento Ele es podero o vir sob co oero, mu uito embor ra messe momento, m essas pes ssoas :mais provave elmente estejam no estgio e da pondera o defensiva. O pr prio uso do d termo "pr-ponde erador" sup pe que mais m algum saiba do proble ema, muit to embora a pessoa a em si no n esteja a ciente dele. d Tais pessoas podem se er adas, por exemplo, durante um u exame e mdico d de rotina; a partir de d identifica 3

resultados de exames de sangue indicativos de dano heptico decorrente do abuso de lcool (Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Trell & Hood, 1983) ou por um procedimento de triagem baseado em questionrio (Chick, Lloyd & Crombie, 1985; Wallace, Cutler & Haines, 1988). Uma pessoa no estgio da pr-ponderao necessita de informao e de feedback para tomar conscincia de seu problema e da possibilidade de mudana (Rollnick & MacEwan, 1991). Uma vez que alguma conscincia do problema lenha surgido, a pessoa entra em um perodo caracterizado pela ambivalncia, ou seja, no estgio da "ponderao". O ponderador tanto considera a mudana quanto a rejeita. Se deixado livre para falar sobre a rea-problema sem interferncia, o ponderador provavelmente ficar dividido entre motivos de preocupao e justificativas para a despreocupao. Esse um estgio normal e caracterstico da mudana, embora, algumas vezes, suas manifestaes sejam atribudas erroneamente a traos de personalidade ou a mecanismos de defesa patolgicos. A experincia do ponderador pode ser descrita como um tipo de vaivm entre as razes para a mudana e as razes para permanecer na mesma situao (trataremos mais desse assunto no Capitulo 4). Uma pessoa que apresenta problemas com a bebida, no estagio da ponderao, por exemplo, poder dizer algo como: Eu no acho que eu realmente tenha um "problema" com a bebida. Provavelmente ou de fato beba demais, mas no bebo nada a mais que meus amigos bebem. s vezes, eu me sinto mal na manh seguinte, e me preocupo quando no consigo me lembrar de coisas de vez em quando. Mas no sou alcoolista. Posso parar de beber quando eu quiser e no sinto falta do lcool.

O ponderador simultaneamente (ou em alternaes rpidas) experimenta razes para a preocupao e para a despreocupao, motivao para a mudana e para continuar inalterado. A tarefa do terapeuta, nesse estgio, ajudar a inclinar a balana em favor da mudana. comum as pessoas virem consulta no estgio da contemplao e aqui que a entrevista motivacional pode ser particularmente til. Um terapeuta que inicie com estratgias apropriadas para o estgio da ao, nesse ponto, provavelmente causar resistncia. De quando em quando a balana inclina-se, e, por um certo tempo, as afirmaes da pessoa refletem em muito o que pode ser considerado como "motivao". Nesse estgio da "determinao", um paciente pode dizer coisas como: Eu preciso fazer algo em relao a este problema! Isso srio! Alguma coisa tem que mudar O que posso fazer? Como posso mudar?

Consideramos o estgio da determinao como semelhante a uma janela para a oportunidade e que se abre por determinado perodo de tempo. Se durante este tempo a pessoa entra em ao, o processo de mudana continua. Do contrrio, ela volta ponderao. A tarefa do terapeuta, quando um paciente encontra-se no estgio da determinao, no tanto motivar quanto adequar - ajudar a pessoa a encontrar uma estratgia de mudana que seja aceitvel, acessvel, adequada e eficaz. As estratgias da Fase II da entrevista motivacional (ver Capitulo 9) so especialmente relevantes nesse momento. (32) O estgio da "ao" o que as pessoas mais frequentemente pensam ser o aconselhamento ou a terapia. Nesse estgio. o paciente engaja-se em aes especificas para chegar a uma mudana. Tais esforos podem ou no ser assistidos por um aconselhamento formal. A maioria das pessoas que deixam de fumar, por exemplo, assim o fazem por coma prpria, sem tratamento de nenhum tipo. O objetivo durante esse estgio produzir uma mudana em uma rea problema. Fazer uma mudana, entretanto, no garante que ela ser mantida. Obviamente, as experincias humanas esto repletas de boas intenes e mudanas iniciais, seguidas de pequenos ("deslizes") ou grandes ("recadas") passos para trs. Durante o estgio da "manuteno", o desafio manter a mudana obtida pela ao anterior e evitar a recada (Marlau & Gordon, 1985). A manuteno de uma mudana pode exigir um conjunto de habilidades e estratgias diferentes das que foram primeiramente necessrias para a obteno da mudana. Largar uma droga, reduzir o consumo de lcool ou perder peso um passo inicial, seguido pelo desafio de manter a abstinncia ou a moderao. Finalmente, se a "recada" ocorre, a tarefa do individuo recomear a circular a roda em vez de ficar imobilizado nesse estgio. Deslizes e recadas so normais, eventos esperados quando a pessoa busca a mudana de qualquer padro de longa durao. A tarefa do terapeuta, nesse momento, ajudar a pessoa a evitar o desnimo e a desmoralizao, a continuar a contemplar a mudana, a renovar a determinao e a retomar a ao e a manuteno de esforos. Tais estgios e as tarefas de aconselhamento correspondentes esto resumidos na Tabela 2.1.

TABELA 2.1 Os Estgios da Mudana e as Tarefas do Terapeuta Estgio do cliente Pr-ponderao Ponderao Determinao Ao Manuteno Recada Tarefas motivacionais do terapeuta Levantar dvidas - aumentar a percepo do paciente sobre os riscos e problemas do comportamento atual Inclinar a balana - evocar as razes para a mudana, os riscos de no mudar; fortalecer a autossuficincia do paciente para a mudana do comportamento atual Ajudar o paciente a determinar a melhor linha de ao a ser seguida na busca da mudana Ajudar o paciente a dar passos rumo mudana Ajudar o paciente a identificar e a utilizar estratgias de preveno da recada Ajudar o paciente a renovar os processos de ponderao, determinao e ao, sem que este fique imobilizado ou desmoralizado devido recada

Motivao Enquanto Probabilidade de Comportamento Contudo, o que a motivao? Um terapeuta frequentemente julga a "motivao" de uma pessoa a partir de uma srie de comportamentos, tais como os seguintes: Concordar com o terapeuta Aceitar o diagnstico do terapeuta (p. ex., admitir que "alcoolista") Expressar vontade ou necessidade de ajuda (33) Parecer angustiada com a sua condio Seguir as orientaes do terapeuta

Em comparao. um terapeuta pode tender a julgar uma pessoa "desmotivada" (ou "resistente" ou "em negao") se essa assim o fizer: Discordar do terapeuta Recusar-se a aceitar o diagnstico ou a avaliao do terapeuta No expressar nenhuma vontade ou necessidade de ajuda No parecer angustiada em relao sua condio atual No seguir os conselhos do terapeuta

Warren Farrell, certa vez, afirmou que discordar do terapeuta era visto como uma "negao", e que a concordncia chamada de insight. A questo que frequentemente julgamos a motivao dos pacientes pelo que eles dizem. 6

Todavia, nossa maior preocupao como terapeutas , geralmente, com o que os pacientes fazem. As afirmaes verbais que fazem com que um paciente seja julgado como "motivado" no so nenhuma garantia de que esse ir de fato mudar. Como observamos no Capitulo 1. h poucas evidncias de que a aceitao de um diagnstico (p. ex., "Sou um alcoolista") seja um fator preditivo de recuperao. Muitos indivduos no-recuperados admitem abertamente seus problemas ou aceitam um rtulo diagnstico, e muitos outros recuperam-se sem endossar conscientemente o diagnstico e o papel de doentes e sem pedir ajuda. No novidade que as pessoas frequentemente dizem uma coisa e fazem outra. O que parece de fato predizer a mudana a aderncia efetiva da pessoa ao aconselhamento ou a um plano teraputico. As pessoas que tomam fielmente uma medicao prescrita, por exemplo, tm consideravelmente mais chance de recuperao do que aquelas que no seguem as orientaes de seu mdico, mesmo quando a "medicao" um placebo sem ingredientes ativos (p. ex., Fuller et al., 1986). Seguir o aconselhamento do terapeuta ou, mais genericamente, aderir a um programa sistemtico para a mudana est associado a resultados bem-sucedidos. Isso sugere um entendimento mais especifico e pragmtico da motivao. Se uma dimenso-chave da motivao a adoo ou a aderncia a um programa de mudana, ento, a motivao pode ser pensada em termos de uma probabilidade de certos comportamentos. Isto , de muitas maneiras, uma abordagem mais prtica e mais otimista do que a percepo da motivao como um trao de personalidade ou um estado interno geral de disposio. Os psiclogos tm aprendido muito a respeito de como mudar probabilidades de comportamento. Um sculo de pesquisa sobre o aprendizado forneceu-nos uma gama de modelos conceituais e instrumentos prticos para o aumento ou para a diminuio da possibilidade de ocorrncia de comportamentos especficos. Se tomamos tal abordagem pragmtica, a "motivao" pode ser definida como a probabilidade de que uma pessoa entre, continue e adote uma estratgia de mudana especifica (Conselho de Estudos Filosficos, 1981; Miller, 1985b). Observe o quanto essa definio especfica. Um determinado indivduo pode muito nem estar motivado para participar de uma forma de tratamento mas no de outra, a trabalhar um problema mas no outro, ou a continuar o tratamento com um terapeuta em particular e no com outro. Talvez, algo chamado de "tratamento" seja inaceitvel, mas a pessoa poder estar motivada a fazer parte de um grupo de auto-ajuda. Essa especificidade prontamente confirmada pela experincia clnica e ajuda a esclarecer melhor que a motivao no um trao geral inerente ao individuo, mas depende do contexto. Ela muda a nfase do adjetivo passivo "motivado" para o verbo ativo "motivar". A (34) motivao torna-se uma parte importante da tarefa do terapeuta. sua responsabilidade no apenas aconselhar. mas tambm motivar - para aumentar a chance de que o paciente siga o curso de ao 7

recomendado rumo mudana. A partir dessa perspectiva, insensatez um terapeuta responsabilizar um paciente pela prpria desmotivao para a mudana, tanto quanto insensatez um vendedor culpar um cliente em potencial por estar desmotivado para a compra. A motivao uma parte inerente e central da tarefa do profissional.

Abordagens Motivacionais Eficazes

Isso levanta uma questo prtica: Quais estratgias um terapeuta pode utilizar para melhorar a motivao para a mudana? Se a motivao uma probabilidade de comportamento, ento, razovel que se busque tcnicas especficas que aumentem a probabilidade de comportamentos visando mudana. Existe uma vasta literatura referente a pesquisas sobre o que motiva as pessoas para a mudana e para o tratamento, j revisada em detalhes (Miller,1985b). Resumimos aqui ao descrever oito estratgias gerais de motivao. Nenhuma mgica. Abordagens eficazes combinam, em geral, diversas estratgias motivacionais, como discutiremos no Captulo 3. Por ora, entretanto, apresentamos os oito blocos de construo*: Oferecer ORIENTAO Remover BARREIRAS Proporcionar ESCOLHAS Diminuir o aspecto DESEJVEL do comportamento Praticar a EMPATIA Proporcionar FEEDBACK Esclarecer OBJETIVOS AJUDAR ativamente Neste captulo apresentamos apenas uma introduo s estratgias. As aplicaes clnicas prticas so desenvolvidas na Parte II deste livro, onde esses temas gerais so combinados formando a abordagem sistmica da entrevista motivacional.

N. de T. Em ingls, os oito blocos do construo seguem em ordem alfabtica (propositadamente, por motivos. mnemnicos) do A ao H: advice, barriers, choice, desirability empathy, feedback, goals e helping..

Oferecer ORIENTAO
Um elemento que estimula a mudana a orientao clara. Embora tenhamos grande respeito pelas idias e pelas abordagens de Carl Rogers, uma estratgia totalmente no diretiva pode deixar um paciente confuso e s tontas. Uma orientao oportuna e moderada em favor da mudana pode fazer a diferena. Por exemplo, foi demonstrado que o aconselhamento breve e sistemtico por parte dos mdicos aumenta, ainda que modestamente, a probabilidade de seus pacientes pararem de fumar ou mudarem seus hbitos em relao ao uso do lcool (Chick et al, 1985; Elvy, Wells & Baird, 1988; Kristenson et al., 1983; Russell, Wilson, Taylor & Baker, 1979; Wallace et al., 1988). Em outros estudos com pacientes que buscam servios de emergncia devido a patologias e a ferimentos relacionados ao lcool, uma nica sesso de aconselhamento aumentou a taxa de retorno ao tratamento de 5% para 65% (Chafetz,1961: Chafetz et al., 1962) e de 6% para 78% (Chafetz, 1968; Chafetz et al., 1964). Os conselhos por si s provavelmente no so suficientes para induzir a mudana na maioria dos indivduos, mas a influencia da motivao de uma orientao clara e compassiva no deve ser desprezada. (35) Os elementos da orientao eficaz esto sendo esclarecidos por pesquisas anuais. N mnimo, ela deve (1) identificar claramente o problema ou a rea de risco, (2) explicar por que a mudana importante e (3) defender mudanas especficas. Fornecer ao indivduo estratgias alternativas especficas para a mudana pode ajud-lo a seguir o curso de mudana recomendado. As intervenes breves de aconselhamento sero discutidas em mais detalhes no prximo captulo.

Remover BARREIRAS
Uma segunda abordagem motivacional eficaz a identificao e a remoo de barreiras significativas aos esforos para a mudana. Um ponderador, por exemplo, pode estar disposto a considerar a entrada no tratamento, mas pode estar, tambm, desanimado ou impedido de faz-lo devido a barreiras prticas especficas (p. ex., custos, locomoo, cuidados com filhos, timidez, tempo de espera ou preocupaes com segurana). Um estudo constatou que o comparecimento a sesses ps-tratamento podia ser previsto a partir da distncia que a pessoa tinha que percorrer para frequent-las (Prue, Keane, Cornell & Foy, 1979). Tais barreiras podem interferir no apenas no iniciado tratamento, mas nos esforos para a mudana em termos mais genricos. O aconselhamento motivacional eficaz ajuda o paciente a identificar e a superar os fatores inibidores. Uma vez identificadas as barreiras, a tarefa do terapeuta ajudar o paciente na resoluo prtica do problema. Como as barreiras podem ser superadas? Se o paciente possui responsabilidades com o cuidado de filhos. como as crianas podem ser cuidadas enquanto o pai ou a me est consultando? Se a pessoa necessita de transporte ou est relutante em ir sozinha, quais so as alternativas disponveis?

Um bom exemplo do poder de estratgias simples para a superao de barreiras apresentado em um relato de Sisson e Mallams (1981 ). O objetivo era motivar os pacientes a comear a frequentar os encontros dos Alcolicos Annimos (AA). A um grupo foi dado o incentivo usual: uma explicao sobre a importncia da presena, uma relao dos horrios e locais disponveis de encontros e uma recomendao de participao. Um segundo grupo, escolhido aleatoriamente, recebeu ajuda sistemtica para a superao de barreiras frequncia. Enquanto o paciente estivesse no consultrio, o terapeuta fazia uma ligao telefnica previamente combinada com um membro do AA, o qual, ento, falava com o paciente, oferecendo transporte e companhia para o primeiro encontro. Eles combinavam um horrio de encontro, e o membro do AA obtinha o nmero de telefone do paciente para ligar na vspera para lembr-lo da combinao. Os resultados no podiam ter sido mais marcantes. Todos os pacientes do segundo grupo frequentaram o AA; no primeiro grupo (de incentivo), nem um nico paciente participou de um encontro do AA. A maior parte das barreiras tem a ver com o acesso ao tratamento ou a outras estratgias de mudana. Algumas, tais como fatores econmicos e de transporte, so bastante tangveis. O acesso a prdios para portadores de deficincias fsicas outro exemplo bvio. Outros fatores de acesso so menos palpveis mas, tambm, significativos: esperas, conforto, sensao de fazer parte do grupo, adequao cultural. Longas demoras em uma sala de espera ou a inscrio era uma lista de espera podem desencorajar a participao. Pode ser melhor oferecer aos pacientes uma interveno breve e eficaz, a ser descrita no Capitulo 3, do que coloc-los em uma lista de espera para o tratamento (p. ex., Harris & Miller, 1990; Sanchez-Craig, 1990; Schimidt & Miller, 1983). Pode ser necessrio contemplar barreiras especiais, ao se lidar com homens ou mulheres, ou diferentes faixas etrias (p. ex., jovens, idosos) e populaes tnicas/raciais. Tais populaes especiais podem no precisar de abordagens teraputicas especificas tanto quanto precisam de esforos para assegurar que o tratamento eficaz seja proporcionado de forma (36) acessvel. confortvel e adequada. Para muitas mulheres, o cuidado dos filhos durante o tratamento est relacionado ao acesso. Questes referentes ao transporte e segurana podem ser preocupaes especiais para idosos. A Iinguagem e a sensibilidade cultural so questes importantes no aconselhamento de pessoas de diferentes origens raciais e culturais Por ltimo, algumas barreiras impedindo a mudana so mais aparentes na atitude do que propriamente manifestas. Uma pessoa pode temer que a mudana resulte em consequncias adversas (Hall, 1979) ou cortar fontes importantes de reforo positivo. O crculo de amigos ou o contexto cultural de um indivduo pode reforar a percepo de que os comportamentos "problemticos" so, na verdade, bastante normais e aceitveis, e que no preciso nenhuma mudana. A remoo das barreiras para a mudana pode exigir um nmero maior de estratgias cognitivas e informativas.

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Proporcionar ESCOLHAS
Poucas pessoas gostam que lhes digam o que fazer, ou que sejam foradas a tomar determinadas atitudes. De fato, pode surgir resistncia quando a pessoa percebe que sua liberdade est sendo limitada ou ameaada (Brehm, 1966: Brehm & Brehm, 1981 ) A motivao intrnseca intensificada pela percepo de que a pessoa escolheu de livre vontade um modo de ao, sem influncia externa significativa nem coero (Deci, 1975, 1980; Parker, Winstead & Willi, 1979). Um terapeuta que deseje melhorara motivao para a mudana, por conseguinte, deve ajudar seus pacientes a sentir sua liberdade (e, certamente, sua responsabilidade) de escolha pessoal. Isso pressupe a existncia de alternativas disponveis para o individuo. A escolha consciente no encorajada em um sistema no qual as pessoas so compelidas a seguir determinado modo de ao, nem em programas onde um tratamento relativamente padronizado oferecido a todos os pacientes (Orford & Hawker. 1974). Oferecer aos pacientes uma escolha entre abordagens alternativas pode diminuir a resistncia e a desistncia, alm disso pode melhorar tanto a aderncia ao tratamento quanto o seu resultado (Costello, 1975; Kissin, Platz & Su, 1971; Parker et al.. 1979: Sanchez-Craig, 1990). Da mesma forma, a motivao do paciente pode ser melhorada ao se reconhecer a liberdade de escolha em relao aos objetivos do tratamento. A insistncia em um objetivo teraputico em particular, a despeito das percepes e anseios do paciente, pode comprometer tanto a motivao quanto os resultados (SanchezCraig & Lei, 1986; Thornton, Gottheil, Gellens & Alterman, 1977).

Diminuir o Aspecto DESEJVEL do Comportamento

No estgio da ponderao. a pessoa est considerando os custos e os benefcios da mudana em relao aos mritos de continuar como antes. E como se houvesse uma balana motivacional (ver a Figura 2.2) entre os fatores favorveis ao status quo e queles favorveis mudana (Janis & Mann, 1977). As estratgias motivacionais para o estgio da contemplao, ento, envolvem a remoo dos pesos no lado do status quo da balana, e o aumento dos pesos no lado da mudana. Um tipo de peso no lado do status quo tem a ver com os custos percebidos ou com os riscos da mudana. (Esse o foco de nossa discusso anterior, a respeito da remoo de barreiras para a mudana.) Igualmente importante, entretanto, outro tipo de peso favorecendo o status quo: o quanto o comportamento atual percebido como desejvel. seguro presumir que um padro de comportamento persistente, apesar de suas consequncias negativas, mantido por incentivos positivos. No necessrio que essas sejam consequncias (37) positivas verdadeiras ou exatas - somente que a pessoa perceba e acredite que o comportamento possui compensaes positivas. Brown e seus colegas demonstraram, por exemplo, que as

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percep es dos efeitos e posi itivos do lcool predizem o inc cio precoc ce do hbit to de bebe er entre jo ovens, o co onsumo problemtic co de bebi ida entre adultos a e a recada entra alcoolistas aps tratam mento (Bro own, l985: : Brown, Goldman G & Christian nsen, 1985: Brown, GoIdman n. Inn & Anderson A 1 1980; Chr ristiansen & Goldman. 1983; Christians sen, Goldm man & In nn, 1982: Christians sen, Smith h, Roehling g & Goldm man, 1989). .

FIGURA 2.2 2 A ponder rao: a ba alana cus sto-beneficio. Uma a importante tarefa motivacion m al do terapeuta, por rtanto, id dentificar os o incentivo os positivo os do paciente para a manute eno do c comportam mento atua al. Como e por que esse e comp portamento o desej vel para o paciente e? Uma ve ez esclarec cidos os incentivos i positivos, , o terape euta pode e buscar abordagen a ns eficazes s para dimi inu-los. en nfraquec-los e contr rabalan-los. No se deve esperar, e entretanto, que uma simples re eflexo rac cional sobr re os fator res induza a muda ana. Ao resumir sua s revis o sobre o assunto o, Moskow witz (1989) concluiu: "No foi constatado o que a introspeco o lgica em m relao aos custos s e benefc cios do uso o de substncias seja a altament te indicativ va de cons sumo sub bsequente. ... Estud dos de av valiao c concluram que ess sa abordag gem era ine eficaz com mo influncia na organizao de e valores, auto-estim a ma ou ajust tamento co omportame ental" (p. 68). O comportamento tem mais m chanc ce de ser alterado se as dimenses emociona ais ou val lorativas do d aspect to desejve el do com mportamen nto foram afetadas s (Leventh hal,1971:0r rford, 198 85 Premack k,1970;Rokeach.197 73). Enco ontram-se disponve eis divers sas estrat tgias par ra a dim minuio do d aspecto desejve el percebid do de um m comport tamento-pr roblema. O valor de d o dos com mportamen ntos pode ser dimin nudo diretamente po or mtodo os incentivo aversivo os de contracondicio onamento, tais como o a sensibilizao (Elkins, 1980 0;

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Rimmele, Miller & Dougher,1989), mas isso constitui uma abordagem teraputica que j requer um comprometimento substancial com a mudana. Uma abordagem de contrabalano mais genrica a que aumenta a percepo da pessoa das conseqncias negativas do comportamento e a que salienta essas consequncias nocivas (Karoly, 1980). Muitas das estratgias da entrevista motivacional apresentadas na Parte II deste livro so diretamente aplicveis a esse objetivo. Tambm se pode fazer mudanas em contingncias sociais que diminuem as consequncias positivas e que aumentam as consequncias negativas do comportamento-problema. Afirmamos que a motivao no se encontra exclusivamente no individuo, mas afetada pelos relacionamentos e pelo meio da pessoa. Suponhamos que um paciente chamado David esteja bebendo muito, sofrendo perda de sentidos de tanto beber, faltando ao trabalho devido a ressacas e ignorando sua famlia. Qual seria a motivao dele para a mudana em cada uma das seguintes condies? (38) (A) David tem um grande grupo de amigos que bebem da mesma maneira e que Ihe garantem que perder os sentidos e desmaiar so "apenas parte da diverso" e que no h nada para se preocupar Seu chefe tambm bebe bastante. e parece indiferente quando David falta ao trabalho dizendo-se doente. Sua esposa faz de tudo para manter a famlia em funcionamento, e tenta no "complicar a situao" nem irritar David. ou (B) Os amigos de David esto ficando preocupados com suas bebedeiras e expressam as preocupaes de forma carinhosa. Seu chefe tem observado suas faltas e o chama para conversar: "Eu realmente no quero perd-lo. David, e estou disposto a fazer todo o possvel para ajud-lo a solucionar o problema, mas, se as coisas no mudarem, terei de dispens-lo". A esposa de David tambm Ihe tem dito que as coisas tm que mudar: "Eu te amo e estou disposta a procurar aconselhamento com voc se isso ajudar, mas no podemos continuar assim. Se voc no tomar uma atitude em relao bebida, no poderemos ficar juntos". O objetivo dos dois exemplos ilustrar como a mesma pessoa com o mesmo tipo de problema pode estar mais ou menos inclinada a tomar uma atitude, dependendo de sua situao. Se as pessoas em sua vida facilitarem a continuao de um problema ao fazer com que tudo parea normal, tentando ignor-lo. ou protegendo a pessoa de suas consequncias, a mudana ser menos provvel. Se, em comparao, aqueles ao redor da pessoa expressarem preocupao, oferecerem ajuda e reforarem as consequncias negativas do problema, a motivao para a mudana aumentar. Sisson e Azrin (1986) relataram sucesso com um procedimento para aconselhamento dos cnjuges de alcoolistas no-cooperativos. Os cnjuges foram orientados a cessar o que poderia ser chamado de comportamentos "permissivos". Retirando todos os reforos positivos quando os alcoolistas estavam bebendo e 13

parando de proteg-los contra as consequncias negativas da bebida. Em comparao a um grupo-controle, o qual evidenciou muito pouca mudana, o grupo de aconselhamento motivacional demonstrou diminuio significativa no consumo de lcool mesmo antes de os alcoolistas concordarem em entrar em tratamento, o que ocorreu, em mdia, aps sete sesses de aconselhamento do cnjuge. Outros tm usado a ameaa da perda do emprego ou de sanes legais para a coero ao tratamento (Freedberg & Johnston, 1978: Gallant et al., 1973; Rosenberg & Liftik, 1976). As estratgias que impem as consequncias adversas, entretanto, so vulnerveis ao colapso se a contingncia no puder ser mantida (Rosenberg & Liftik, 1976) e provavelmente despertaro resistncia e desencorajaro a motivao intrnseca mudana.

Praticar a EMPATIA
H dcadas escreve-se a respeito da importncia das caractersticas do terapeuta, tais como receptividade, respeito, apoio, afeto, preocupao, compreenso emptica, comprometimento e interesse ativo (Chafetz, 1959: Davies, 1981: Malcolm, 1968: Mann 1950; Swenson, 1971 :Truax & Carkhuff,1967). Uma caracterstica bem pesquisada do terapeuta neste domnio a empatia (Rogers, 1959). No Capitulo 1, discutimos evidncias de que a empatia teraputica um fator que favorece a motivao para a mudana. Estudos experimentais e de correlao tm mostrado que um estilo teraputico emptico est associado a nveis baixos de resistncia do paciente e a uma maior mudana de comportamento a longo prazo (Miller & Sovereign, 1989:Miller,Taylor & West,1980 Pattenson & Forgatch, 1985; Valle,1981). Como indicamos anteriormente, o tipo de empatia no a capacidade ou a tendncia a identificar-se com as vivncias de uma pessoa. Ao contrario, uma habilidade especifica e que (39) pode ser aprendida para que haja a compreenso dos significados de outra pessoa pelo uso da escuta reflexiva, quer tenha-se ou no vivncias semelhantes. Embora um terapeuta hbil na escuta emptica possa fazer com que isso parea fcil e natural, ela , na verdade, um estilo de aconselhamento exigente. Requer ateno aguada a cada nova afirmao do paciente e a gerao continua de hipteses em relao ao significado subjacente. Sua melhor suposio em relao ao significado ento repetida ao paciente, frequentemente acrescentando algo ao contedo do que foi dito abertamente. O paciente responde, e todo o processo recomea. A escuta reflexiva pode ser parodiada com facilidade ou ser mal feita, mas um grande desafio faz-la bem. , como discutiremos no Captulo 6, um elementochave do estilo da entrevista motivacional.

Proporcionar FEEDBACK
Se voc no sabe onde esta, difcil planejar como chegar a algum lugar. Algumas vezes, as pessoas deixam de mudar porque no recebem feedback

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suficiente a respeito de sua situao atual. O conhecimento claro sobre a situao presente um elemento essencial da motivao para a mudana. Os check-ups que fornecem ao alcoolista informaes sobre como o lcool est prejudicando-o, por exemplo, demonstram produzir mudanas de longa prazo em seu consumo (Kristenson et al., 1983; Miller & Sovereign, 1989). Tal feedback pode vir de muitas maneiras. As expresses de preocupao por parte da famlia e de amigos representam uma de suas formas possveis (Johnson, 1973). Os pacientes tambm podem receber feedback pelos resultados de testes objetivos, como discutiremos no Captulo 7. A manuteno de um dirio de automonitoramento (p. ex., registrando cada bebida ingerida) outra forma de feedback que demonstra causar impacto (Miller & Muoz, 1976). Ao se pisar em uma balana obtemos feedback em relao a nosso peso corporal. Uma importante tarefa motivacional do terapeuta, portanto, proporcionar um feedback claro sobre a situao atual do paciente e suas consequncias ou riscos.

Esclarecer OBJETIVOS
O feedback por si s, entretanto, no suficiente para provocar a mudana. Ele deve ser comparado a algum padro. o processo de autoavaliao comparar o estado percebido a padres pessoais - que influencia a ocorrncia ou no da mudana (Kanfer & Gaelick, 1986; Miller & Brown. no prelo). Assim, se falta pessoa um objetivo ou padro claros. o feedback pode ser ineficaz. Um elemento importante aqui o que a pessoa percebe como nominal e aceitvel. Comportamentos antissociais rejeitados pela sociedade em geral podem ser considerados normais e louvveis em uma subcultura delinqente. O abuso de lcool e sua consequncias so perdoados e convencionais em crculos de amigos com grande consumo de bebidas. Descobriu-se que ajudar pessoa a restabelecer metas definidas facilita a mudana (Locke, Shaw, Saari & Latham, 1981). importante, contudo, que a pessoa veja a meta como sendo realista e alcanvel. Do contrrio, pouco ou nenhum esforo ser feito para alcan-la, mesmo sendo reconhecida como importante, (Bandura, 1982). Da mesma forma, metas so de pouco uso se falta pessoa o feedback em relao sua situao presente, As metas e o feedback atuam juntos na criao da motivao para a mudana. (40) AJUDAR Ativamente O ltimo bloco de construo motivacional discutido por ns uma atitude de ajuda ativa. Da perspectiva do terapeuta, isso significa estar ativa e afirmativamente interessado no processo de mudana de seu paciente. Embora seja verdade, de certo modo, que a mudana uma deciso do paciente, tambm verdade que voc pode exercer grande influencia sobre, a tomada da deciso.

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Dois temas gerais, nesse aspecto, so tomar a iniciativa teraputica e expressar sua preocupao. Se, por exemplo, um paciente falta a uma sesso, o que voc deve fazer? Um modo de pensar que voc deve esperar que o paciente tome para si a responsabilidade de entrar em contado para remarcar a sesso. Em uma abordagem de ajuda ativa, entretanto, voc tornaria a iniciativa e expressaria sua preocupao em relao ao que acontece com o seu paciente. Uma maneira simples de fazer isso telefonar ou enviar um bilhete escrito mo. O mesmo princpio aplica-se aps a primeira consulta: Voc deve esperar para ver se o paciente volta ou deve tomar alguma iniciativa que demonstre sua preocupao em relao a ele? Novamente, o principio da ajuda ativa sugeriria que voc escolhesse a segunda alternativa Os contatos posteriores com os pacientes sero discutidos em detalhe no Capitulo 6 deste livro Outra rea na qual essa abordagem parece fazer diferena no encaminhamento. Se voc deseja, por exemplo, encaminhar algum para tratamento, o que deve fazer? melhor telefonar para a pessoa ou fornecer o nome e o nmero da instituio ou servio e deixar par a ela a responsabilidade de fazer contato? O senso comum, por vezes, pende para a ltima opo. Essas duas alternativas foram comparadas em um experimento aleatrio (Kogan, 1957). Dos indivduos para os quais se forneceu o nmero de telefone, 37% fizeram contato; quando o terapeuta tomou a iniciativa de fazer a ligao de encaminhamento para o paciente, 82% seguiram o encaminhamento. Alguns terapeutas relutam em tomar iniciativas porque esto preocupados em no adotar um papel permissivo nem assumir a responsabilidade pela mudana de seus pacientes. O conceito de "permissividade", entretanto, refere-se a aes tomadas por outra pessoa para facilitar ao paciente a continuidade de um comportamento-problema e a fuga de suas consequncias adversas. Se uma simples carta demonstrando interesse ou um telefonema podem duplicar, triplicar ou quadruplicar as chances de um paciente continuar com a terapia e manter seus esforos para a mudana, de que modo isso constitui prejuzo ao paciente? E quanto responsabilidade, nossa tendncia primeiro engajar e reter o paciente no aconselhamento, para ento preocuparmo-nos em encorajlo a assumir sua responsabilidade! Na maioria das vezes, tomar iniciativas que demonstrem preocupao com o paciente melhor do que permanecer passivo.

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Juntando os ingredientes At agora ns Ihe fornecemos alguns ingredientes da interveno motivacional, mas no uma receita de como combin-los. Saber quais ingredientes utilizar um bom comeo, mas, por exemplo, para fazer po voc deve, tambm, saber quando e como misturar os ingredientes, por quanto tempo deve-se sovar a massa e deix-la crescer, e por quanto tempo e a que temperatura ass-la. Qualquer padeiro sabe que parte desse conhecimento vem com a experincia, que h espao para variaes artsticas mas que existem algumas regras bsicas que devem ser seguidas para que se tenha sucesso. H um limite tolervel na proporo entre a farinha e os demais ingredientes. Se voc no acrescentar o fermento ou mat-lo com gua fervente, a massa no crescer. H limites em relao temperatura do forno. Em altitudes diferentes, voc tem que fazer ajustes receita. Para aprender a cozinhar, pode ser til ver (41) ilustraes de produtos acabados, entender a qumica bsica da arte de fazer po, aprender as regras gerais a serem seguidas ao se misturar e lidar com os ingredientes, obter algumas dicas sobre como realizar cada passo e informar-se sobre o que pode dar errado e como lidar com problemas comuns. isso que nos propomos a fazer ao longo dos captulos seguintes deste livro. No Capitulo 3 mostraremos alguns "produtos acabados" - intervenes relativamente breves que foram aparentemente bem-sucedidas na motivao para a mudana em pessoas que apresentam problemas com a bebida - e analisaremos seus contedos. No Capitulo 4, o ltimo introdutrio, discutiremos a "qumica bsica" da motivao, pelo dilema da ambivalncia, Ento. na Parte II, concentraremos a prtica. No Capltulo 5, estabeleceremos os princpios essenciais da entrevista motivacional. Os Capitulos 6-9 abordaro os aspectos do "modo de fazer" de diversos passos e o Capitulo 10 explica os problemas tpicos encontrados e os modos de lidar com eles. No Capitulo 11, forneceremos um exemplo de caso extenso, ilustrando como as estratgias dos Captulos 5-10 so aplicadas na prtica. No Capitulo 12, ofereceremos algumas diretrizes para o ensino da entrevista motivacional. Por ultimo, na Parte III, outros profissionais discutiro suas experincias em relao aplicao da entrevista motivacional em uma variedade de ambientes e populaes, oferecendo suas prprias perspectivas clnicas sobre a prtica do aconselhamento motivacional.

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