Sorocaba, 17/04/2013

Atendemos um paciente que possui DM+HAS+IRC/DRC, no qual foi sobmetido uma amputao. Diabtico de longa data e hipertenso, tornou-se vasculopata e nefropata. Sabendo a fisiopatologia da doena renal diabtica como algo complexo, abrangendo fatores hemodinmicos, concentrao plasmtica dos produtos finais de glicolisao avanada e disfuno endotelial somada a hipertenso arterial, h portanto, uma grande leso do glomrulo. O conceito de DRC Doena Renal Crnica basei-a se nos seguintes critrios: - Leso presente por um perodo igual ou superior a 3 meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuio da FG, evidenciada por anormalidades histopatolgicas ou de marcadores de leso renal, incluindo alteraes sanguneas ou urinrias, ou ainda exame de imagem. - FG < 60mL/min/1,73m2 por um perodo igual ou superior a 3 meses com ou sem leso renal; Assim a DRC definida como uma leso do parnquima renal (com funo renal normal) e/ou pela diminuio funcional renal presentes por um perodo igual ou superior a 3 meses. Grupos de Risco: Hipertensos, DM, Idosos , DCV, Parentes Portadores, Pacientes em uso de doenas nefrotxicas Diagnstico da DRC a) Avaliao FG

b) Avaliao da leso do parnquima renal: Geralmente confirmado por marcadores de leso em vez da bipsia renal. De acordo com as Diretrizes do K/DOQI, SBN, inglesas e canadenses, a proteinria(albuminria) persistente o principal marcador da leso renal.

DRC complicaes: Anemia, Acidose metablica, alterao do metabolismo mineral e desnutrio ; decorrentes da perda funcional renal, bito (principalmente por causas cardiovasculares) e FFR. Tratamento, orientaes HA: A transmisso da hipertenso sistmica para o glomrulo determina leso capilar glomerular. * Pacientes com DRC, cursando com proteinria >1,0 g/dia, devem ser tratados preferencialmente com inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) ou, em caso de intolerncia a este grupo de drogas, com bloqueadores do receptor 1 da angiotensina (BRAT 1). O nvel pressrico recomendado < 125/75 mmHg; - cursando com proteinria <1,0 g/dia, recomenda-se o tratamento com IECA, BRAT 1. O nvel pressrico recomendado < 130/80 mmHg; - Para pacientes hipertensos, com DRC associada doena vascular da artria renal, o tratamento deve ser semelhante ao dos pacientes hipertensos. Proteinria: excelente marcador de leso renal um importante fator de risco para progresso da DRC, bem como para morbimortalidade cardiovascular. considerada persistente quando presente em pelo menos 2 de 3 avaliaes urinrias. As medidas teraputicas correspondem a: * Os IECAS e os BRAT 1 so as medicaes de eleio para a reduo da albuminria. Pacientes com diabetes e albuminria persistente devem ser tratados com um destes grupos de drogas para retardar a progresso da DRC. * Em pacientes selecionados, possvel diminuir a albumi- nria com os antagonistas do receptor da aldosterona. * Medidas adicionais: controle da ingesto excessiva de protenas e reduo do peso corporal (para pacientes com IMC acima do normal). Anemia: definida como nveis de hemoglobina <13,0 g/dL no homem e <12,0 g/dL na mulher, uma das complicaes mais frequentes e precoces no curso da DRC. * A recomendao atual manter os nveis de hb entre 11,0-12,0 g/dL para pacientes com DRC e anemia. fundamental que o paciente tenha estoque normal de ferro para se iniciar o tratamento com eritropoietina. Alteraes do metabolismo mineral: A funo renal normal fundamental na manuteno do balano do clcio e do fsforo. A diminuio da FG se associa com hiperfosfatemia e hipocalcemia, alteraes que exercem papel fisiopatolgico na doena ssea e calcificao vascular nesses pacientes. Acidose metablica: Com a diminuio da FG, ocorre limitao na excreo da carga de cidos gerados, resultando em acidose metablica compensada (assintomtica) ou descompensada. A correo da acidose metablica deve ser realizada com bicarbonato de sdio oral, de maneira a manter o bicarbonato srico (dosado em sangue venoso) acima de 22 mEq/L. Dislipidemia: Evolui com alta prevalncia de alteraes do metabolismo dos lipdeos. * O tratamento com estatina deve ser iniciado em todo o paciente com DRC estgios 1 a 3, deve ser iniciado com doses baixas e aumentar de acordo com a

necessidade, como proposto nas recomendaes para pacientes sem comprometimento renal. * O tratamento com estatina em pacientes com DRC estgio quatro objetiva manter a LDL-colesterol <100 mg/dL. * Os fibratos so recomendados para os pacientes com hipertrigliceridemia (aps ajustes dietticos e prtica de exerccios). Deve-se evitar a associao de fibrato com estatina, devido ao risco de rabdomilise e comprometimento da funo heptica. DM: O controle glicmico nesses pacientes um desafio, pois envolve orientao diettica complexa, aderncia medicamentosa e limitao no uso dos hipoglicemiantes orais, particularmente nos estgios mais avanados da DRC (4 e 5). Recomenda-se manter a hemoglobina glicosilada em nveis <7,0% e a glicemia ps-prandial <140 mg/dL. * A metformina recomendada para pacientes com Diabetes mellitus tipo 2 e DRC estgios 1 e 2, nos quais a FG encontra-se estvel nos ltimos trs meses. Pode ser mantida em pacientes diabticos tipo 2 e com DRC estgio 3, desde que a FG mantenha-se estvel. Devido ao perigo do acmulo de cido lctico, recomendase a interrupo do tratamento com metformina sempre que houver piora sbita da funo renal, como, em: insuficincia cardaca descompensada, tratamento com IECA ou BRAT 1 nos pacientes com doena das artrias renais, uso de antiinflamatrios no-esteroides, estudos de imagem com contraste iodado e uso abusivo de diurticos. * Havendo contraindicao para o uso de metformina, deve-se escolher outro agente hipoglicemiante (incluindo a insulina), levando-se em considerao a situao da cada paciente em particular, o nvel de FG e presena de comorbidades. * Alertar o paciente para a possibilidade de hipoglicemia, orientar como reconhec-la e trat-la, particularmente naqueles em uso de insulina ou secretagogo de insulina. * Nos pacientes com DRC e diabetes, o tratamento com sulfonilureias de curta ao mais indicado do que com as apresentaes de longa ao. Mudana no estilo de Vida: Interromper o tabagismo, objetivando diminuir a progresso da DRC e reduzir os riscos cardiovasculares; * Adequar o peso corporal de maneira a manter o IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2 e a circunferncia abdominal <102 cm nos homens e <88 cm nas mulheres; * Reduzir ou interromper o consumo de lcool, objetivando melhor controle da presso arterial nos hipertensos; * Praticar exerccios diariamente (caminhada, bicicleta ou natao), por pelo menos 30 a 60 minutos para os pacientes com DRC e sem contraindicao mdica; * Controlar a ingesto de sal, que no deve ultrapassar 6 g/ dia, prescrever dieta individualizada de acordo com a recomendao mdica. Preparo para a terapia renal substitutiva: Os pacientes no estgio 5 da DRC devem ser preparados com antecipao para iniciar a terapia renal substitutiva, evitando-se procedimentos de urgncia.

Sorocaba, 24/04/2013
A paciente de hoje possuia uma Nefrolitase (pedra no Rim-N20). H distino entre Nefrocalcinose: ocorre dentro do parnquima, em geral no associado a uma patologia de base renal de Nefrolitase: clculos dentro do sistema coletor. Apesar de ambas poderem co-existir, vrios fatores esto envolvidos na predisposio da doena: Idade, sexo, raa, clima, geografia, profisso, classe social, alimentao, particularidades genticas. Quando os mecanismos de inibio esto reduzidos ou ausentes, fatores fsico-qumicos que governam a litognese transformam a urina de saturada em supersaturada, levando nucleao, cristalizao e ao crescimento do cristal. A ingesto hdrica um fator determinante da saturao urinria, influenciando sobremaneira a agregao dos cristais. A formao de clculos pode envolver um balano entre os promotores da formao do Clculo e uma reduo absoluta ou relativa dos seus inibidores; 3 mecanismos podem estar envolvidos: 1. relao entre a concentrao urinria de substncias precipitadoras e a solubilidade; 2. presena de substncias urinrias promotoras da cristalizao e da agregao; 3. presena dos inibidores urinrios na formao e agregao de cristais. Tipos de Clculos: Podem ser classificados em quatro categorias principais pela sua composio qumica. Aproximadamente, 80% a 90% dos clculos so compostos de oxalato de clcio, fosfato de clcio ou mistura dessas substncias. O cristal de oxalato de clcio o mais comumente encontrado. Ele pode se precipitar sob a forma de oxalato de clcio monoidratado ou didratado, no estando claro como a composio da urina facilita a cristalizao de cada um desses cristais. Os de clcio didratado so mais freqentes e mais solveis que os monoidratados. A cristalizao do oxalato de clcio influenciada pela concentrao do clcio e do oxalato, bem como pela nucleao, seja ela homognea ou heterognea. O oxalato de clcio insolvel entre pH urinrio 4,5 e 8. Assim, a cristalizao pode ocorrer tanto em urina cida quanto alcalina. Manobras modificando o pH urinrio no alteraram a precipitao do oxalato de clcio de modo significativo. Pode-se concluir, ento, que o controle da cristalizao do oxalato de clcio deve ser dirigido reduo dos ons livres de oxalato e de clcio, alm da elevao da concentrao dos inibidores da cristalizao. Aproximadamente 2/3 do cido rico, formado diariamente como produto final do metabolismo das purinas, so excretados pelos rins. O cido rico pouco solvel nos lquidos biolgicos e se precipita em condies de reduo de fluxo urinrio, pH cido e supersaturao urinria de urato. Representa 10% dos clculos urinrios. O clculo de estruvita ou fosfato triplo amonaco magnesiano tem uma prevalncia em torno de 5-10%. Sua precipitao ocorre em urina alcalina e em conse- qncia da ao de bactrias produtoras de urease. A cistina encontrada em cerca de 1% a 2 % dos clculos urinrios, e a precipitao influenciada por sua concentrao e pelo pH urinrio. O pH alcalino, em torno de 7,8 a 8, mantm sua solubilidade. Existem ainda vrios tipos de clculos, todos raros como os de xantina, cido ortico, oxipurinol, silicato, com uma prevalncia global em torno de 1%. Distrbios: Hipercalciria, Hipercalciria Idioptica, Hiperoxalria, Hipocitratria, Xantinria, ATR, Hiperparatiroidismo primrio, ITU, Cistinria e Hiperuricosria.

Avaliao e tratamento do paciente litisico A avaliao do paciente litisico envolve essencialmente a identificao do distrbio metablico e as anomalias que envolvem o trato urinrio. A anamnese minuciosa e a investigao laboratorial (exames de sangue, urina e radiolgicos) so passos essnciais para o diagnstico da litase e de suas provveis causas. O tratamento deve ser inicialmente dirigido ao controle das manifestaes agudas, e, assim que o diagnstico etiolgico seja estabelecido, deve-se iniciar o tratamento especfico.