Aspectos Legais - LAC

Artigo
Aspectos Legais para Abertura de Laboratrios de Anlises Clnicas e Responsabilidade Tcnica dos Exames
Adriana Antnia da Cruz Furini1, Margarete Teresa Gottardo de Almeida2 1 - Centro Universitrio de Rio Preto Unirp 2 - Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto Famerp
Resumo
Aspectos legais para abertura de laboratrios de anlises clnicas e responsabilidade tcnica dos exames A presente reviso pretende fornecer informaes sobre as condies e os aspectos legais estabelecidos para abertura de laboratrios de anlises clnicas. As informaes so ampliadas nas especicaes de normas, legislaes para instalaes, organizao, funcionamento e procedimentos operacionais padro, para que um panorama global possa ser apreciado pelo leitor quanto abrangncia deste tema. Destacam-se tambm aspectos como a responsabilidade legal e tica dos resultados dos exames laboratoriais, de acordo com os respectivos Conselhos Regionais de Farmcia, Medicina, Biologia e Biomedicina. A atuao dos laboratrios de anlises clnicas ferramenta de real suporte tcnico aos diagnsticos mdicos, favorecendo o direcionamento das aes voltadas para a sade, o bem-estar e qualidade de vida. Palavras-chave: Laboratrio de anlises clnicas, procedimentos operacionais padres, diagnsticos
Summary
Legal aspects established for the opening of clinical analysis laboratory and technical responsibility of the tests This literature revision provides information about conditions and legal aspects established for the opening of Clinical Analysis Laboratory. That information are amplified on rules and legislations specifications for installation, organization and functioning procedures, so a global panorama can be appreciate by reader about the embrace for this theme. This text also approach, the ethical and legal responsibilities concerning the results of the laboratory exams, according to the respective professional councils. The activation of these Clinical Analysis Laboratories is an instrument of real technical support to medicals diagnostics, supporting the direction actions by the health and for a quality of live. Keywords: Clinical analysis laboratory, standards operational procedures, diagnostics
Introduo
dos resultados dos exames conferida a mdicos, bilogos, biomdicos e farmacuticos-bioqumicos, de acordo com seus respectivos Conselhos, que estabelecem condies para atividade do profissional. A excelncia em exames laboratoriais adquirida dentro de conceitos e postulados estritamente cientficos, atravs de rigorosos controles de qualidade dos processos, equipe profissional altamente trei-
nada atravs de cursos, palestras e congressos, equipamentos de ltima gerao e melhoria contnua dos mtodos de trabalho. As exigncias legais para abertura de laboratrios de anlises contribuem para excelncia de exames laboratoriais, na medida em que Decretos-Lei devem ser seguidos igualmente por todos os estabelecimentos para certificaes e acreditaes, num processo cont-
de anlises clnicas e a responsabilidade legal e tica dos resultados dos exames possuem ntida importncia, devido a serem encontradas escassas bibliografias sobre o assunto na reviso da literatura. A responsabilidade legal e tica
s condies e aspectos legais estabelecidos para a abertura de um laboratrio
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NewsLab - edio 89 - 2008
nuo de aperfeioamento pela busca de qualidade. O objetivo desta reviso bibliogrfica especificar as condies e aspectos legais estabelecidos para abertura de um laboratrio de anlises clnicas; abrangendo tambm a responsabilidade legal e tica dos resultados dos exames. Descrio do servio Recorrendo s orientaes de Oliveira (2006), laboratrio qualquer estrutura que realiza exames complementares em amostras provenientes de seres vivos para fins preventivos, diagnsticos, prognsticos e de monitorizao na preservao da vida. A abrangncia deste servio compatvel com a classificao dada a cada tipo de laboratrio. Os laboratrios so classificados em: laboratrio de ensino destinado para fins didticos e treinamento; e em laboratrio clnico de Patologia, Anlises Clnicas, Anatomia, Citopatologia, Microbiologia, Micologia, Virologia, Parasitologia, Imunologia, Bioqumica, Toxicologia, Urinlise, Endocrinologia, Radiobioensaios, Histocompatibilidade, Citogentica, Hematologia, Imunohematologia, Gentica Clnica, Biologia Molecular (Oliveira, 2006). Normas para licenciamento de um laboratrio de anlises clnicas No licenciamento de laboratrios de anlises clnicas, segundo a Portaria n. 1884 de 11 de novembro de 1994, todos os projetos de estabelecimento direcionados rea de sade devero ser elaborados em conformidades com cdigos, leis e normas pertinentes ao assunto; quer na esfera Municipal, Estadual ou Federal (Oliveira, 2006).
De acordo com o Decreto-Lei n. 217/99 (1999), do Ministrio da Sade, os laboratrios devem observar vrios requisitos quanto s instalaes, organizao e funcionamento, contribuindo para garantia de qualidade tcnica e assistencial destes estabelecimentos. O citado Decreto-Lei orienta quanto ao pedido de licenciamento de um laboratrio de anlises clnicas, o qual deve ser efetuado mediante um requerimento dirigido ao Ministrio da Sade. No referido requerimento deve constar a denominao social ou nome e elementos identificativos do requerente, indicaes da sede ou residncia, identidade, nmero fiscal dos contribuintes, localizao da unidade e sua designao, identificao da direo tcnica e do servio que se prope a prestar. Conforme o artigo 12 do Decreto-Lei n. 217/99, o requerimento ainda deve ser acompanhado de certido atualizada do registro comercial, relao detalhada do pessoal e respectivo mapa, certificados de habilitaes literrias dos profissionais; progresso funcional, memria descritiva e projeto de instalaes em que o laboratrio deve funcionar assinado por tcnico habilitado, impresso de licena de funcionamento de modelo normatizado e projeto de regularidade interna. A licena de funcionamento atribuda mediante idoneidade do requerente e do diretor tcnico e demais profissionais da sade, qualidade de instalaes, equipamentos e organizao. A atribuio da licena de funcionamento precedida de vistorias pela Comisso de Verificao Tcnica (CVT). Efetuada a vistoria, o processo deve ser informado ao diretor geral da sade.
Instalaes Segundo o Decreto-Lei n. 217/99, do Ministrio da Sade, a atividade laboratorial deve ser realizada em reas exclusivamente destinadas a esse fim; os laboratrios de anlises clnicas podem mediante autorizao do ministro da sade instalar postos para a colheita de produtos biolgicos em local externo ao estabelecimento. As instalaes dos laboratrios de anlises clnicas devem ter, no conjunto, uma dimenso mnima de 120 m2, incluindo zona de circulao; recepo de produtos, setor de atendimento de pacientes, arquivos de resultados, sala de espera com instalaes sanitrias, salas de colheita, zona de lavagem e esterilizao de materiais, rea para execuo de anlises (Decreto-Lei n. 217/99). De acordo com a Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), artigo 170, as edificaes devem obedecer aos requisitos que garantam segurana aos que nela trabalham. O artigo 171 estabelece que os locais de trabalho devam ter no mnimo 3 metros de p direito, assim considerados altura livre do piso do teto, podendo ser reduzido esse mnimo desde que atendidas condies de iluminao e conforto trmico compatveis com a natureza do trabalho. Conforme o artigo 172 da CIPA, os pisos dos locais de trabalho no devero apresentar salincias nem depresses que prejudiquem a circulao de pessoas ou a movimentao de materiais. O artigo 174 da CIPA estabelece que as escadas, paredes, rampas de acesso, passarelas, pisos e corredores devam ser mantidos em estados de conservaes e limpeza.
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S e g u n d o O l i ve i ra ( 2 0 0 6 ) o s laboratrios de anlises clnicas devero ter um programa bsico de instalaes eltricas, onde constem a localizao e caractersticas da rede pblica de fornecimento de energia eltrica, tenso local do fornecimento de energia eltrica, entrada, transformao, medio e distribuio de energia. O sistema de proteo contra descargas atmosfricas, localizao e caracterstica da rede pblica de telefonia, descrio do sistema de gerao de energia de emergncia (baterias de geradores) e descrio do sistema de alarme contra incndio devem ser documentados e conhecidos (Oliveira, 2006). O artigo 175 da CIPA estabelece que os locais de trabalho devam ter iluminao adequada, natural ou artificial, sendo uniformemente distribuda, geral e difusa a fim de evitar reflexos incmodos, sombras e contrastes excessivos. Para Oliveira (2006), as instalaes hidrulicas devero ser desenvolvidas de acordo com um programa bsico, composto pela localizao da rede pblica de fornecimento de gua, indicao de poo artesiano, descrio do sistema de abastecimento de gua e combate a incndio, localizao da rede pblica de fornecimento de gs combustvel e gs engarrafado e localizao da rede pblica de esgoto. Os laboratrios devem cumprir as normas do Decreto-Lei 217/99 quanto s instalaes tcnicas e equipamentos adequados, pois devem contribuir e ter capacidade para assegurar a qualidade tcnica dos exames. As instalaes tcnicas e equipamentos abrangem instalaes eltricas, climatizao, desinfeco e esterilizao de materiais, gesto de
resduos, equipamentos frigorficos, rede de distribuio de gua e segurana contra incndio. A Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) e o uso de equipamentos especiais De acordo com a CIPA (NR5, 2004), as empresas privadas e pblicas que possuem empregados regidos pela consolidao das leis do trabalho ficam obrigadas a manter uma comisso de riscos no ambiente de trabalho, solicitando medidas para reduz-los ou neutraliz-los, orientando os trabalhadores quanto preveno de acidentes. O artigo 166 referente s medidas preventivas da medicina do trabalho estabelece o exame mdico obrigatrio, onde compreender investigao Tabela 1. Ambientes do laboratrio Unidade/Ambiente Urinlise Bioqumica Enzimologia Virologia Imuno/Sorologia Parasitologia Clnica Hematologia/Coagulao Reproduo Humana Microbiologia Clnica Micologia Clnica Biologia Molecular Recepo e Coleta Triagem de Material Lavagem e Esterilizao Emisso de Laudos Sala de Coordenao
clnica, exames complementares, aptido fsica e mental para funo a exercer. O exame mdico deve ser renovado de seis em seis meses nas atividades e operaes insalubres e anualmente nos demais casos e na cessao do contrato de trabalho. O estabelecimento deve possuir material necessrio prestao de primeiros socorros mdicos. Os laboratrios onde se manuseiam produtos txicos, irritantes ou corrosivos devem possuir ducha de emergncia, pois trata de exigncias presentes no Decreto-Lei 217/99. As doenas profissionais e produzidas em virtude das condies especiais de trabalho, comprovadas de objetivos de suspeita, devem ser notificadas, de acordo com o artigo 196 da CIPA. A empresa obrigada
Dimenso 10,0 m2 15,0 m2 15,0 m2 10,0 m2 15,0 m2 10,0 m2 15,0 m2 10,0 m2 10,0 m2 60,0 m2 15,0 m2 10,0 m2 10,0 m2 15,0 m2
Fonte: Prof. Carlos Jorge Rocha de Oliveira. Gesto Laboratorial p.12
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a fornecer aos empregados, gratuitamente, equipamento de proteo individual adequado ao risco de acidentes e danos sade dos mesmos, segundo o artigo 166 da CIPA. A CIPA obrigatria para empresas que possuam empregados com vnculo de emprego (NR5, 2004). Para os servidores pblicos, devido falta de regulamentao constitucional, no definido a quem cabe regulamentar questes de segurana para essa categoria. Ambientes do laboratrio A existncia ou no de um determinado ambiente depende da execuo da atividade correspondente. Na avaliao do projeto aceitam-se variaes de at 5% nas dimenses dos ambientes, principalmente para modulaes arquitetnicas e estruturais, conforme ilustrado no Apndice A (Oliveira, 2006). Todos os ambientes esto sujeitos adequao das edificaes e do mobilirio urbano, pessoa deficiente, segundo a ABNT (Oli veira, 2006).
material biolgico; laboratrios com os quais tem colaborao; normas relativas aos utilizadores. Pessoal Conforme o artigo 30 do DecretoLei n. 217/99, os laboratrios de anlises clnicas devem dispor no exerccio de suas atividades, de especialistas habilitados e de pessoal tcnico com formao adequada, de acordo com os exames executados. Em princpio o laboratrio de anlises clnicas deve dispor de pelo menos um especialista inscrito para cada seis tcnicos, em tempo completo. A administrao por via endovenosa de drogas para avaliaes analticas, as punes arteriais, medulares e as biopsias somente podero ser executadas por mdicos ou sob vigilncia mdica. Esse decreto ainda informa que laboratrios que utilizam radioistopos para realizao de anlises devem dispor de pessoal devidamente habilitado na rea e segurana radiolgica. Identificao
gatoriamente disponvel consulta pelos utilizadores. Trata-se de respeito ao pblico e de norma presente no Decreto- Lei 217/99. As normas tambm se estendem a detalhes, como a disposio de livro de reclamaes de modelo normatizado, insusceptvel de ser desvirtuado, com termo de abertura datado e assinado pela Vigilncia Sanitria. Estas reclamaes devem ser enviadas mensalmente a este rgo, as quais devem obter resposta no prazo mximo de 30 dias. Transportes de produtos biolgicos O acondicionamento e o transporte de produtos biolgicos para os laboratrios de anlises clnicas devem ser efetuados em condies trmicas e de estabilizao adequadas, em unidades de colheita, devendo ser efetuado por pessoal qualificado, sendo vedada a utilizao de transportes pblicos. Os produtos destinados a exames anatomopatolgicos devem ser transportados em meios de fixao apropriados e devidamente acondicionados em recipientes destinados para esse fim; estas orientaes tambm esto presentes no Decreto-Lei 217/99. Conservao de arquivo As orientaes governamentais aos laboratrios de anlises clnicas quanto manuteno de dados a de que devem conservar, por qualquer processo, pelo menos durante cinco anos seus arquivos, sem prejuzo de outros prazos que venham a ser estabelecidos pelo Ministrio da Sade. De acordo com situaes especficas devem ser conservados documentos tais como resultados nominativos dos exames analticos
Organizao e funcionamento Regulamento interno Em conformidade com o DecretoLei n. 217/99 do Ministrio da Sade, os laboratrios de anlises clnicas devem dispor de um regulamento interno definido pelo diretor tcnico, onde conste a identificao do diretor tcnico e do seu substituto, bem como dos especialistas e colaboradores da estrutura organizacional, deveres gerais dos profissionais, funes e competncias por grupos de profissionais; normas de funcionamento, localizao das unidades de colheita e identificao do pessoal que realiza a colheita de
Por fora do citado Decreto-Lei (217/99), os laboratrios devem ser identificados em tabuleta exterior com indicao do nome e habilitao profissional do diretor tcnico. Os postos de colheita devem ser identificados em tabuleta exterior com a indicao e a localizao do laboratrio de que dependem e do respectivo diretor tcnico, mencionando suas habilitaes profissionais. Informaes aos pacientes O horrio de funcionamento e a licena de autorizao de funcionamento devem ser afixados em local visvel e acessvel aos pacientes, e a tabela de preos deve estar obri-
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realizados, resultados dos programas de garantia de qualidade, resultado das vistorias da Vigilncia Sanitria, contrato celebrado com a empresa coletora dos resduos, acordos relativos aquisio de equipamentos e reagentes; protocolos de colaborao com outros laboratrios. Procedimentos Operacionais Padro Os procedimentos operacionais escritos definem como realizar a atividade laboratorial em toda a sua extenso, sendo exigidos por todos os regulamentos existentes das Boas Prticas Laboratoriais (BPL). Estes procedimentos escritos so para diversas atividades de rotina envolvidas na realizao de tarefas a serem cumpridas. Constituem os Procedimentos Operacionais Padres (POPs) instrues aprovadas pela gerncia e ou orientadores de ensino, necessrios ao cientista para desempenhar sua atividade e efetuar ao corretiva, caso ocorra algo errado, em locais mltiplos por diversos cientistas. Os POPs devem ser redigidos de tal forma que seja suficientemente geral para permitir a utilizao de tcnicas familiares para cada cientista e/ou pesquisador (Oliveira, 2006). Para elaborao dos POPs, podem ser utilizados como suplemento livros textos, artigos, fichas, resumos e literatura tcnica. Os sumrios destes podem ser usados como referncia nas bancadas para orientao dos profissionais. Certificao Segundo Oliveira (2006), as empresas buscam a certificao para regulamentarem-se, normatizando suas atividades e processos. Os servios ou processos certificados
recebem o selo da entidade Internacional Organization for Standardization - ISO, da qual o Brasil participa por meio da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). O processo de certificao de mora no mnimo seis meses, sendo um processo contnuo, que comea com uma auditoria inicial e semestralmente os auditores fazem manuteno para avaliar se o programa est sendo cumprido rigorosamente. O selo recebido aps serem cumpridos todos os requisitos solicitados pelas normas. A certificao pode ser feita com auxlio de uma consultoria (Oliveira, 2006). Acreditao De acordo com Oliveira (2006), acreditao um programa de reconhecimento da competncia tcnica dos laboratrios, atravs do atendimento a requisitos prestabelecidos, valiosos quando necessrio comprovar boas prticas a autoridades sanitrias, consumidores e compradores de servios. Os programas nacionais de acreditao, promovidos por sociedades cientficas, so denominados: Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC), da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica e Departamento de Inspeo e Credenciamento da Qualidade (DICQ) da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC). Internacionalmente o credenciamento pode ser pelo Colgio Americano de Patologia (CAP). Em todos os processos de acreditao os programas so semelhantes. Aps a adequao das exigncias, o laboratrio passa pelas auditorias especficas, e atendendo os requisitos, concedido ou no o certificado. A Acreditao anual
devendo ser renovada sempre com nova auditoria. Controle de qualidade O controle de qualidade, para Oliveira (2006), visa auto-avaliao, capacitao tcnica, identificao de problemas e correes quando necessrias nos ambientes de trabalho. Os programas existentes so da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica, sendo o Programa de Excelncia para Laboratrios Mdicos (PELM) e pela Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas, o Programa Nacional de Controle de Qualidade. Os ensaios controlados devem fazer parte da rotina do laboratrio, sendo realizados com a mesma metodologia e equipamentos utilizados nos exames dos clientes. O controle de qualidade interna e externa complementar e um no substitui o outro. O controle interno informa o comportamento das anlises dos ensaios de todos os dias e o controle externo fornece o quanto o laboratrio est de acordo segundo os outros laboratrios. A execuo do programa de responsabilidade do pessoal interno do laboratrio, sendo que a instituio provedora do programa se compromete a fornecer o material para teste. Os programas bsicos so das reas de bioqumica, coagulao, h ormnios, drogas teraputicas, eletroforese de protenas, gasometria, imunologia e uroanlise (Oliveira, 2006). O laboratrio clnico e a eliminao de detritos perigosos e infecciosos A resoluo n. 283/12 de julho de 2001, do Conselho Nacional do Meio Ambiente - Conama refere-se
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ao tratamento e destinao final dos resduos dos servios de sade, com vistas a preservar a sade pblica e o meio ambiente. Para efeitos desta resoluo os resduos de servios de sade so aqueles provenientes de qualquer unidade que execute atividades de natureza mdicoassistencial humana ou animal e aqueles provenientes de centros de pesquisa, desenvolvimento ou experimentao na rea de Sade e Farmacologia. O Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade PGRSS um documento integrante do processo de licenciamento ambiental, baseado nos princpios da no gerao de resduos e na minimizao de gerao de resduos, contemplando os aspectos referentes gerao, segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposio final, bem como proteo a sade pblica. Esse plano deve ser elaborado pelo gerador de resduos, de acordo com critrios estabelecidos pelos rgos de Vigilncia Sanitria e rgos Ambientais, em suas esferas Federal, Estadual e Municipal (Resoluo 283/2001). A resoluo 283/2001 do Conama classifica os resduos de servios de sade em grupos A, B, C e D. Os resduos dos laboratrios de anlises clnicas esto no grupo A e C. No grupo A esto resduos que apresentam risco potencial sade e ao meio ambiente devido presena de materiais biolgicos, como inculos, misturas de microrganismos e meios de cultura provenientes de laboratrio de anlises clnicas. Os resduos do grupo A devem ser submetidos a processos de tratamento especficos, de maneira a torn-los resduos comuns do Grupo D.
No grupo C esto rejeitos radionucldeos, provenientes de laboratrios de anlises clnicas, servios de medicina nuclear e radioterapia que obedecero s exigncias definidas pela Comisso Nacional de Energia Nuclear CNEN (Resoluo 283/2001). A Agncia Americana de Proteo ao Meio Ambiente, Envirommental Protection Agency (EPA), iniciou seus trabalhos em 1976, regulamentando a manipulao e descarte de detritos perigosos sob superviso do RCRA, Resource Conservation and Recovery . De acordo com Sannazzaro (1989), os detritos infecciosos so definidos como espcimes clnicos, culturas que contenham microrganismos capazes de causar doenas em humanos, elementos contundentes que tiveram contato com pacientes e/ou espcimes, pipetas e tubos de coleta de sangue descartveis, frascos vazios e alguns
casos carcaas e partes de animais de laboratrio. Para este terico nos Estados Unidos, a Joint Comission Accreditation of Hospitals (JCAGH) tem influncia nos cuidados com a sade, principalmente na administrao de detritos microbiolgicos, sangue e agulhas usadas. O College of American Pathologist (CAP), para creditar um laboratrio exige que exista local para depsito dos detritos infecciosos e haja o cumprimento das regras estabelecidas pelo E.P.A., e pelo Center for Disease Control (CDC) (Sannazzaro, 1989). A Tabela 2 classifica os detritos infecciosos segundo o Envirommental Protection Agency e Center for Disease Control (CDC), agncias americanas de proteo ao meio ambiente. Segundo a legislao americana, recomenda-se que na coleta e transporte de detritos infecciosos
Tabela 2. Classicao dos detritos infecciosos pelo EPA e CDC (*) TIPO Detritos microbiolgicos (culturas, etc.) Sangue/produtos do sangue Detritos isolados de doenas comunicveis Detritos patolgicos (materiais de autpsia) Detritos de Espcimes de Laboratrios Detritos Cirrgicos CDC Infeccioso Sim EPA Infeccioso Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No No
Opcional Opcional
(*) CDC = US Center for Disease Control EPA = US Environmental Protection Agency Fonte: Sannazzaro. O laboratrio clnico e a eliminao de detritos perigosos. p.64
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Tabela 3. Recomendaes da EPA e CDC para detritos infecciosos Tipo de Detrito Material cortante/ou contundente Microbiolgico Sangue e produtos do sangue Carcaa de animais ou partes Outros detritos EPA Esterilizao a vapor incinerao Esterilizao a vapor incinerao Desinfeco qumica Esterilizao a vapor incinerao-esgoto Esterilizao a vapor incinerao Esterilizao a vapor incinerao CDC Esterilizao a vapor incinerao Esterilizao a vapor incinerao Esterilizao a vapor Esgoto N.A.** N.A.**
** = N.A. = No aplicvel Fonte: Sannazzaro. O laboratrio clnico e a eliminao de detritos perigosos. P.66
sejam usados sacos plsticos vermelhos grossos e resistentes, caixa plstica em material rgido e resistente para preservar os detritos durante a estocagem e transporte. Os materiais cortantes devem ser coletados em saco vermelho rgidos, prova de furos, e os detritos lquidos devem ser descartados em recipientes selados. Todos os recipientes devem estar gravados de maneira visvel as palavras Detritos Infecciosos e Detritos Perigosos (Sannazzaro, 1989). A Tabela 3 ilustra as recomendaes do EPA e CDC para a destinao final de detritos perigosos. Responsabilidade legal dos exames Segundo a Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC), somente o biomdico, o farmacutico especializado em anlises clnicas e o mdico patologista clnico podem exercer responsabilidades tcnicas em anlises clnicas, fornecendo laudos diagnsticos. A Lei Municipal n. 8.764, de 18 de agosto de 1978, impossibilitou os farmacuticos de assumirem
a chefia do servio de Patologia Clnica, pois destinou o cargo a mdicos, regularmente inscritos no Conselho Regional de Medicina, mas a chefia dos laboratrios de anlises clnicas no privativa de mdicos. Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo - Cremesp (1983), esses servios, quer no mbito do poder pblico, quer na iniciativa privada, podero ser executados pelos farmacuticos-bioqumicos devidamente inscritos no Conselho Regional de Farmcia, estando inclusive qualificados para o exerccio dos cargos de chefia ou direo. De acordo com a Resoluo n78, de 29 de abril de 2002 do Conselho Federal de Biomedicina, o biomdico poder ser responsvel tcnico em laboratrio de anlises clnicas, desde que comprovada a realizao do estgio com durao igual ou superior a quinhentas horas em instituies oficiais ou particulares, reconhecidas pelo rgo competente no Ministrio da Educao ou em laboratrio conveniado com instituies de nvel superior, ou cursos de especializa-
o reconhecido pelo MEC. Exige-se tambm que possua as disciplinas de Patologia Clnica, Parasitologia, Microbiologia, Imunologia, Hematologia, Bioqumica, Banco de Sangue e outras especialidades. O profissional biomdico com habilitao em anlises clnicas tem competncia legal para assumir e executar o processamento de sangue, suas sorologias e exames pr-transfusionais e capacitado legalmente para assumir chefias tcnicas, assessorias e direo destas atividades. A Resoluo n. 012 de 19/07/1993, do Conselho Regional de Biologia, deliberou que o profissional legalmente habilitado em Cincias Biolgicas poder solicitar aos Conselhos Regionais de Biologia o Termo de Responsabilidade Tcnica em Anlises Clnicas, desde que tenha como experincia profissional estgio supervisionado em anlises clnicas com durao mnima de 360 horas. A Resoluo 296/96 do Conselho Federal de Farmcia normatiza o exerccio das anlises clnicas pelo farmacutico- bioqumico. Nos requerimentos para registros de
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laboratrios de anlises clnicas, o mesmo dever ser registrado no conselho que o profissional responsvel esteja inscrito, sendo este de Biomedicina, de Medicina, de Farmcia e Biologia. Em Portugal, o Estado reconhece s ordens dos farmacuticos e dos mdicos a competncia para a atribuio de ttulos de especialistas na rea de anlises. Somente estes especialistas podem ser diretores de laboratrios de anlises clnicas. Os ttulos de especialistas atribudos pela Ordem dos Farmacuticos de Portugal (2003) exigem do candidato aprovao no exame realizado na Ordem, com provas tericas, prticas e anlise de curr-
culo, perante um jri nacional constitudo por especialistas pertencentes ao colgio da Especialidade em Anlises Clnicas da Ordem. Aps formao universitria de cinco anos, deve seguir-se uma formao especializada de pelo menos quatro anos, realizada na Universidade e em laboratrios hospitalares ou privados reconhecidos. Contudo, o ttulo de especialista obtido com esta formao no permite aos farmacuticos assumirem a direo tcnica dos laboratrios privados, nem a chefia dos laboratrios pblicos, reservadas apenas aos mdicos que, por sua vez, esto integrados nas carreiras mdicas.
Discusso
O presente artigo apresentou-se como um breve manual para consulta em relao a normas para laboratrios de anlises clnicas. importante ressaltar que os tpicos apresentados no pretendem esgotar as possibilidades de consultas e avaliaes nesta temtica e sim contribuir para reviso bibliogrfica. Novos estudos devem ser desenvolvidos na presente temtica para que haja aprofundamento e maior compreenso do assunto. Correspondncias para: Adriana Antnia da Cruz Furini adriana@unirpnet.com.br
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Artigo
Avaliao do Conhecimento sobre Biossegurana em Trabalhadores de Laboratrios de Anlises Clnicas

Tatiana Barbaresco1, Jorge Luiz Freire Pinto2, Alexandre Luiz Affonso Fonseca2, Luciana Zambeli Caputo2, Juliana Pereira2, Fernando Luiz Affonso Fonseca2,3 1 - Aluna do Curso de Especializao Lato Sensu em Anlises Clnicas - IPESSP 2 - Professores do Curso de Especializao Lato Sensu em Anlises Clnicas - IPESSP 3 - Professor do Curso de Cincias Farmacuticas da FMABC, Chefe do Laboratrio de Anlises Clnicas da FMABC
Resumo
Avaliao do conhecimento sobre biossegurana em trabalhadores de laboratrios de anlises clnicas Biossegurana ou segurana biolgica refere-se aplicao do conhecimento, tcnicas e equipamentos com nalidade de prevenir a exposio do trabalhador, laboratrio e ambiente a agentes potencialmente infecciosos que possam ser seguramente manipulados e contidos de forma segura. Este artigo trata-se de uma pesquisa com trabalhadores da rea da sade, onde se submeteram a responder um questionrio referente a conhecimentos e prticas de biossegurana. Percebe-se que muitos dos prossionais avaliados conhecem as prticas e normas de biossegurana, porm nem sempre as utilizam e outros no as utilizam corretamente. Palavras-chave: Anlises clnicas, risco ocupacional, segurana biolgica
Summary
Evaluation of the knowledge about biological security among clinical laboratories workers Biological security refers to the use of knowledge, techniques and equipment to prevent the exposal of workers, laboratories and environments to potentially infectious agents that can be safely manipulated and contained. This article is based on a questionnaire about biological security knowledge and procedures that was answered by health care workers. It concludes that most of the professionals know proper biological security, but not often make correct use of them. Keywords: Clinical analysis, occupational risk, biological security
Introduo
a finalidade de prevenir a exposio do trabalhador, laboratrio e ambiente a agentes potencialmente infecciosos ou biorriscos. Biossegurana define as condies sobre as quais os agentes infecciosos podem ser seguramente manipulados e contidos de forma segura (Mastroeni, 2006). A lgica da construo do conceito de biossegurana teve seu inicio na dcada de 1970 na reunio de Asilomar na Califrnia, onde a comunidade cientfica iniciou a discusso sobre os impactos da engenharia gentica na sociedade. Foi a primeira
vez que se discutiram os aspectos de proteo aos pesquisadores e demais profissionais envolvidos nas reas onde se realiza o projeto de pesquisa. A partir da o termo biossegurana, vem, ao longo dos anos, sofrendo alteraes. O foco de ateno voltava-se para a sade do trabalhador frente aos riscos biolgicos no ambiente ocupacional. J na dcada de 1980, a prpria OMS (WHO, 1993) incorporou a essa definio os chamados riscos perifricos presentes em ambientes laboratoriais que trabalhavam com agentes
o Brasil, a legislao de Biossegurana foi criada em 1995 e, apesar da grande
incidncia de doenas ocupacionais em profissionais de sade, englobava apenas a tecnologia de engenharia gentica, estabelecendo os requisitos para o manejo de organismos geneticamente modificados (Funasa Vigilncia Epidemiolgica, 2001). Biossegurana ou segurana biolgica refere-se aplicao do conhecimento, tcnicas e equipamentos com
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patognicos para o homem, como os riscos qumicos, fsicos, radioativos e ergonmicos. Nos anos 1990, verificamos que a definio de biossegurana sofre mudanas significativas. As infeces contradas em um laboratrio tm sido descritas por meio da histria da microbiologia. Os relatrios de microbiologia publicados na virada do sculo descrevem casos de tifo, clera, mormo, brucelose e ttano associados a laboratrios. Em 1941, Meyer e Eddie publicaram uma pesquisa de 74 casos de brucelose associados a laboratrios, ocorridos nos Estados Unidos, e concluram que a manipulao de culturas ou espcimes ou ainda a inalao da poeira contendo bactria Brucella eminentemente perigosa para os trabalhadores de um laboratrio. Inmeros casos foram atribudos falta de cuidados ou a uma tcnica de manuseio ruim de materiais infecciosos (Funasa Vigilncia Epidemiolgica, 2001). Em, 1949, Sulkim e Pike publicaram a primeira de uma srie de pesquisas sobre infeces associadas a laboratrios. Em 1951, Sulkim e Pike publicaram a segunda de uma srie de pesquisas baseada em um questionrio a 5.000 laboratrios. A brucelose era a infeco mais freqentemente encontrada nos relatrios em relao s infeces contradas em um laboratrio. O ndice total de mortalidade era de 3% e somente 16% de todas as infeces relatadas estavam associadas a um acidente documentado. A maioria destes estava relacionada ao uso de pipetas, seringas e agulhas. Em 1974, Skinholj publicou os resul tados de uma pesquisa segundo a qual os funcionrios dos laboratrios clnicos dinamarqueses apresentavam uma alta incidncia de hepa-
tite (2,3 casos ao ano por 1.000 funcionrios), sete vezes maior que a populao em geral. A hepatite B e a shigelose tambm eram conhecidas por serem um contnuo risco ocupacional (Costa, 2000). Na opinio de especialistas que discutem a biossegurana, o grande problema no est nas tecnologias disponveis para eliminar ou minimizar os riscos e, sim, no comportamento dos profissionais (Caderno de Sade Pblica, 2005). Os trabalhadores que manipulam agentes infecciosos devem receber treinamento e atualizaes constantes em relao s tcnicas de biossegurana. Cada laboratrio e/ou instituio deve desenvolver seu prprio manual de biossegurana, identificando os riscos e procedimentos de contorn-los, de forma a garantir a segurana ao trabalhador, ambiente e processo (Mastroeni, 2006) Quando as prticas laboratoriais padres no forem suficientes para controlar os perigos associados a um agente ou a um procedimento laboratorial em partculas, medidas adicionais podero ser necessrias. O diretor do laboratrio ser o responsvel pela seleo das prticas adicionais de segurana que devem estar relacionadas aos riscos associados aos agentes ou aos procedimentos (Funasa Vigilncia Epidemiolgica, 2001). A equipe, as prticas de segurana e as tcnicas laboratoriais devero ser complementadas com um projeto apropriado das instalaes e das caractersticas da arquitetura, do equipamento de segurana e das prticas de gerenciamento (Funasa Vigilncia Epidemiolgica, 2001). Os equipamentos de segurana so considerados barreiras primrias, visando a proteger o trabalhador e o ambiente laboratorial (Mastroeni, 2006).
Segundo o Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), na Norma Regulamentadora 6 (NR 6), da Portaria 3.214, considera-se Equipamento de Proteo Individual (EPI) todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado proteo de riscos suscetveis de ameaar a segu rana e a sade no trabalho. J os equipamentos de proteo coletiva (EPC), como o prprio nome sugere, dizem respeito ao coletivo, devendo proteger todos os trabalhadores expostos a determinado risco (http:// www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/ bisbiogr.htm). Conforme as atividades desen volvidas no laboratrio, devem ser disponveis aos seguintes EPC: cabine de segurana biolgica, cabine de segurana qumica, chuveiro de emergncia, lava-olhos, equipamento de combate a incndio e kit para derramamento de produtos qumicos. Todos estes equipamentos devem ser mantidos em boas condies de funcionamento, sendo recomendado um programa para inspeo peridica (Mastroeni, 2006). As barreiras secundrias nos laboratrios podem incluir o isolamento da rea de trabalho para o acesso pblico, a disponibilidade de uma dependncia para descontaminao (por exemplo, uma autoclave) e as dependncias para a lavagem das mos. Existem quatro nveis de segurana classificados conforme a atividade e o microrganismo de maior risco envolvido no trabalho (Oplustil, C.P; et al. 2004). O nvel de Biossegurana 1 o de conteno laboratorial, que se aplica aos laboratrios de ensino bsico, onde so manipulados os microrganismos pertencentes a classe de risco 1. No requerida nenhuma caracterstica de desenho, alm de
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um bom planejamento espacial e funcional e a adoo de boas prticas laboratoriais. O risco individual e para a comunidade ausente ou muito baixo, ou seja, so microrganismos que tm baixa probabilidade de provocar infeces no homem ou em animais. Exemplos: Bacillus subtilis. (http:// www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/ bisbiogr.htm). O nvel de Biossegurana 2 diz respeito ao laboratrio em conteno, onde so manipulados microrganismos da classe de risco 2. aplicado aos laboratrios clnicos ou hospitalares de nveis primrios de diagnstico, sendo necessrio, alm da adoo das boas prticas, o uso de barreiras fsicas primrias (cabine de segurana biolgic a e equipa mentos de proteo individua l) e secundrias (desenho e organizao do laboratrio). O vrus da hepatite B, o HIV, a salmonela e o Toxoplasma spp. so exemplos de microrganismos designados para esse nvel de conteno. O nvel de Biossegurana 2 adequando para qualquer trabalho que envolva sangue humano, lquidos corporais, tecidos ou linhagens de clulas humanas primrias em que a presena de um agente infeccioso pode ser desconhecida. Os perigos primrios em relao aos funcionrios que trabalham com esses agentes esto relacionados com acidentes percutneos das exposies da membrana mucosa ou com a ingesto de materiais infecciosos. (http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm). O nvel de Biossegurana 3 destinado ao trabalho com microrganismos da classe de risco 3 ou para manipulao de grandes volumes e altas concentraes de microrganismos da classe de risco 2. Para este nvel de conteno so requeridos
alm dos itens referidos no nvel 2, desenho e construo laboratoriais especiais. Deve ser mantido controle rgido quanto operao, inspeo e manuteno das instalaes e equipamentos e o pessoal tcnico deve receber treinamento especfico sobre procedimentos de segurana para a manipulao destes microrganismos (http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm). O nvel de Biossegurana 4, ou laboratrio de conteno mxima, destina-se manipulao de microrganismos da classe de risco 4, onde h o mais alto nvel de conteno, alm de representar uma unidade geogrfica e funcionalmente inde pendente de outras reas. Esses laboratrios requerem, alm dos requisitos fsicos e operacionais dos nveis de conteno 1, 2 e 3, barreiras de conteno (instala es, desenho equipamentos de proteo) e procedimentos especiais de segurana. Os riscos primrios aos trabalhadores que manuseiam agentes do nvel de Biossegurana 4 incluem a exposio respiratria aos aerossis infecciosos, a exposio da membrana mucosa e/ou da pele lesionada s gotculas infecciosas e a auto-inoculao. O risco individual e para a comunidade elevado. So microrganismos que representam srio risco para o homem e para os animais, sendo altamente patognicos, de fcil propagao, no existindo medidas profilticas ou teraputicas. Exemplos: Vrus Marburg e Vrus Ebola (http:// www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/ bisbiogr.htm). Uma das atividades mais importantes para manter a rea fsica e os equipamentos em condies adequadas a limpeza geral do laboratrio. A limpeza inclui o cuidado com as
superfcies e com o resduo gerado dentro do laboratrio. A ao do desinfetante depende da natureza do material derramado e da superfcie a ser descontaminada. Materiais com alta concentrao de protenas (sangue e soro) podem inativar o desinfetante (Oplustil, C.P; et al. 2004). Sabe-se que existem normas regulatrias, bem como classificaes dos nveis de segurana, porm percebemos que nem todos os profissionais atuantes em anlises clnicas possuem conhecimento ou ainda no so treinados para evitarem riscos e posteriores acidentes de trabalho. Dessa maneira, o estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento de biossegurana dos profissionais que atuam na rea tcnica e administrativa em diferentes laboratrios de anlises clnicas da cidade de So Paulo.
Materiais e Mtodos
Foi desenvolvido um questionrio com 20 questes, pelas quais obtivemos dados desde a formao do trabalhador at conhecimentos bsicos e especficos sobre Biossegurana. O questionrio aplicado tambm foi capaz de extrair conhecimento sobre medidas a serem tomadas caso ocorra um acidente de trabalho e a existncia de protocolo que evite acidentes (Anexo 1). Um total de 33 profissionais atuantes em diferentes laboratrios de anlises clnicas distribudos na cidade de So Paulo foi entrevistado pela pesquisadora (TB). A pesquisadora fazia contato telefnico com os laboratrios que foram escolhidos aleatoriamente e agendava a entrevista. A entrevista foi realizada no local de trabalho dos entrevistados em sala fechada com durao mdia de 30 minutos.
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Resultados e Discusso
Foram entrevistados 33 profissionais da rea laboratorial e administrativa, dentre os quais possuam as seguintes formaes: 36% biomdicos, 9% bilogos, 3% farmacuticos e 52% outros (auxiliares tcnicos e tcnicos de laboratrio). A avaliao consistiu desde a ocorrncia de acidentes no local de trabalho at a classificao do risco ocupacional. Quando perguntados sobre a ocorrncia de acidente de trabalho, 30% dos entrevistados responde ram que j sofreram algum tipo de acidente (Grfico 1). Sendo estes acidentes ocorrendo na sua maioria das vezes no manuseio do material no prprio laboratrio (70% das respostas), os outros 30% esto distribudos entre ambulatrio e enfermaria (no momento da coleta de material biolgico). Verificamos que apesar do risco ser maior quando se manuseia material perfucortante, o nmero de acidentes maior na fase analtica de realizao dos exames laboratoriais. Isso ocorre muito provavelmente pela ausncia de cuidado ou ainda ausncia de protocolo de manuseio de amostras nessa fase do exame. Verificamos tambm que quando ocorre um acidente de trabalho, a sorologia realizada de imediato, porm muitas vezes esse resultado no acompanhado e negligenciado pelo prprio acidentado. Isso se deve pela ausncia de protocolos de acidentes e de desinfeco, que apesar de serem exigidos, alguns laboratrios no os possuem ocasionando em um aumento do risco de exposio do trabalhador e negligenciando o seu tratamento frente a um problema adquirido no local de trabalho (Grficos 2 e 3). Grco 3. Protocolo de acidentes ocupacionais em ambiente de trabalho Grco 2. Existncia de protocolo de desinfeco em ambiente de trabalho Grco 1. Ocorrncia de acidente de trabalho
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Existem profissionais que no tiveram orientao ao ingressar na rea tcnica sobre a necessidade de vacinao (6% dos entrevistados). A carteira de vacinao deveria estar completa, mas no isto que ocorre com os profissionais da rea laboratorial, conforme mostra o Grfico 4. O grfico nos mostra que 3% dos entrevistados alegaram no saber a informao perguntada. Quando questionados se foram submetidos corretamente vacinao contra hepatite B, verificamos que muitos dos entrevistados foram vacinados somente at a segunda dose (15%). Porm, 3% relataram verificao de soroconverso e ainda dose extra para hepatite B (Grfico 5). Importante ressaltar que todos que responderam quanto ao conhecimento da soroconverso pertenciam ao mesmo local de trabalho com protocolo de vacinao bem descrito. Em termos de contaminao, a de maior periculosidade destina-se hepatite desde que no se tenha a vacina em dia e a soroconverso confirmada, mas no se pode deixar de destacar as outras patologias, conforme mostra o Grfico 6. Referente ao uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), o que seria de extrema obrigatoriedade dentre do ambiente de trabalho e exigido pelas normas de segurana, 9% dos entrevistados alegam no utilizar estes equipamentos, os outros 91% que utilizam relacionaram os equipamentos que so mais utilizados (Grfico 7). Conforme os entrevistados, a classificao de risco em seus ambientes de trabalho de alto risco (43%). O Grfico 8 mostra a distribuio referente classificao de risco. Interessantemente, com esse dado verificamos Grco 6. Patologias com maior periculosidade Grco 5. Conhecimento sobre vacinao contra a hepatite B Grco 4. Conhecimento sobre a carteira de vacinao
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que o trabalhador possui conscincia em relao exposio, porm no possui preocupao em relao ao uso dos equipamentos de proteo. A conscientizao para uma melhora na biossegurana laboratorial no depende somente dos profissionais envolvidos, mas tambm das instituies, dando-lhes boas condies de trabalho e exigindo-os a segurana necessria para uma boa prtica laboratorial, pois o risco existente em laboratrios clnicos e suas dependncias alto. Grco 7. Distribuio dos tipos de EPI utilizados pelos entrevistados O carter silencioso e a ausncia de evidncias em acidentes com agentes biolgicos em laboratrios clnicos podem contribuir para a no realizao de procedimentos estabelecidos. As normas exigidas pelos rgos responsveis de Biossegurana s tendem a minimizar a possibilidade de acidentes e ainda provem subsdios para agir de maneira objetiva frente aos mesmos. Uma das alternativas seriam os programas de conscientizao ao trabalhador com o objetivo de explicar os riscos a que est exposto e como ele pode evitar esses riscos. A vulnerabilidade ao acidente pode ser atenuada com medidas de educao Grco 8. Classicao do risco de trabalho pelos entrevistados e conscientizao.
1. Richmond JY, Mckunney R. Biossegurana em Laboratrios Biomdicos e de Microbiologia Vigilncia Epidemiolgica . Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade (Funasa), 2001. p. 1-30. 2. 3. Mastroeni MF. Biossegurana Aplicada a Laboratrios e Servios de Sade, 2 Ed. So Paulo. Ed. Atheneu, 2006. p. 3-18 Oplustil CP, Zoccoli CM, Toboti NR, Sinto SI. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica, 2 Ed. So Paulo. Ed. Sarvier, 2004 p. 2-9. 4. 5. 6. 7. 8. Legislao. Caderno de Sade Publica vol.39 n. 6. So Paulo, Dec/2005. Disponvel: <http://www.ib.unicamp.br/institucional/cibio/cartilha.html#introducao> Acessado em 06 Nov. 2006. Disponvel: <http://www.geocities.com/exp_animal/Biosseguranca.htm> Acessado em 15 Out. 2006. Disponvel: <http://inforum.insite.com.br/biosseguranca-laboratorial> Acessado em 07 Dez. 2006. Disponvel: <http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm> Acessado em 06 Nov. 2006.
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Anexo I Questionrio referente Biossegurana 1 Qual sua profisso ? _______________________________________________________ 2 Voc j sofreu algum acidente de trabalho ? ( ) Sim ( ) No 3 Caso tenha sofrido algum acidente, em qual tempo foi realizada a sorologia? ( ) Imediatamente ( ) aps 2 horas ( ) dia seguinte ( ) outro _________________________ 4 Qual local voc sofreu o acidente? ( ) Posto de coleta ( ) Laboratrio ( ) Enfermaria ( ) Leito do paciente
5 Verificou se houve conversao aps a vacinao? ( ) Sim ( ) No ( ) No Sei 6 Ao entrar na rea profissional foi devidamente aconselhado a tomar as vacinas pertinentes? ( ) Sim ( ) No 7 Sua carteira de vacinao est em dia? ( ) Sim ( ) No ( ) No Sei ( ) 4 ( ) nenhuma
8 Quantas doses tomou para a vacina de hepatite B? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3
9 Tem conhecimento sobre EPI (Equipamento de Proteo Individual)? ( ) Sim ( ) No 10 Utiliza os equipamentos de Proteo Individual em seu local de trabalho? ( ) Sim ( )No 11 Se sim, assinale quais equipamentos abaixo voc utiliza em seu local de trabalho? ( ) Jaleco ( ) Luvas ( ) culos ( ) Mscara ( ) Cabine de Proteo (capela) ( ) Gorro ( ) PrPrs 12 Onde feito o descarte de material perfurocortante? __________________________________________________________________ 13 Qual lcool utilizado para fazer anti-sepsia do ambiente de trabalho? ( ) lcool 100% ( ) lcool 70% ( ) lcool 95% ( ) lcool 80% ( ) lcool 92,8% 14 Existe protocolo padronizado referente desinfeco no seu local de trabalho? ( ) Sim ( ) No 15 - E protocolo referente a acidentes, existe no seu local de trabalho? ( ) Sim ( ) No ( ) No Sei 16 Descreva como deve agir se quebrar algum tubo com sangue _____________________________________ ________________________________ 17 Em sua opinio qual das doenas abaixo pode oferece maior risco? ( ) HIV ( ) Hepatite ( ) Sfilis ( ) Rubola ( ) Caxumba ( ) Chagas 18 Voc utiliza um par de luvas para cada procedimento? ( ) Sim ( ) No ( ) Nem Sempre 19 Conhece todos os riscos ocupacionais que podem ocasionar em seu ambiente de trabalho? ( ) Sim ( ) No ( ) No Sei 20 Como voc classificaria seu risco ocupacional? ( ) Muito Alto ( ) Alto ( ) Mdio ( ) Baixo ( ) Muito Baixo ( ) Sarampo
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Artigo
Anlise dos Hemogramas Solicitados por Suspeita de Dengue com Sorologias Positivas e Negativas, no Laboratrio Clnico de Campinas, Nova Veneza, Sumar, SP
Gislaine Vieira Biomdica, Mestranda em Fisiopatologia Mdica, Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP Trabalho realizado no Laboratrio Clnico de Campinas
Resumo
Anlise dos hemogramas solicitados por suspeita de dengue com sorologias positivas e negativas, no Laboratrio Clnico de Campinas, Nova Veneza, Sumar, SP Foram coletadas, no Laboratrio Clnico de Campinas (Labclin), localizado em Nova Veneza, Sumar-SP, 257 sorologias para dengue. Tais coletas - de pacientes que apresentavam sintomas clnicos para a doena - foram feitas no perodo de 1 de maro a 16 de fevereiro de 2007. Durante a coleta de dados, observamos que das sorologias negativas 63,3% dos hemogramas apresentavam dois ou mais ndices compatveis com dengue. Dentre eles, contagem de plaquetas menor que 100.000mm3, leucopenia, linfocitose com ou sem linfcitos atpicos e hematcrito aumentado em 20% ou mais em relao ao valor basal. Alm disso, observamos que em alguns hemogramas, ainda que no houvesse plaquetopenia igual ou menor que 100.000mm3, havia uma diminuio na contagem de plaquetas (menor que 150.000 e maior 100.000mm3). Dos hemogramas que tiveram sorologias positivas, 47,62% apresentaram contagem de plaquetas inferior a 150.000mm3, destes, 34,7% apresentavam plaquetopenias entre 100.000 e 50.000mm3; 80% leucopenia (leuccitos inferior a 5.000), 71,4% apresentavam linfocitose e destes linfcitos 86,6% eram atpicos, 58,4% tinham dosagem de hematcritos discretamente elevados. Dos hemogramas, que tiveram sorologia considerada negativa para dengue, 63,6% apresentavam ndices compatveis com a dengue (alm do sintoma clnico, requisito para coleta, e residir em regio de epidemia para a doena). O que nos leva a crer que a sorologia pode ter sido feita fora do perodo recomendado (5 dia aps a presena dos sintomas) pelo Ministrio da Sade, podendo ser, portanto, resultados falsos-negativos. Palavras-chave: Hemograma, dengue, sorologia falsanegativa, plaquetopenia, linfopenia, linfocitose
Summary
Analysis of blood tests requested for suspicion of dengue fever in the Laboratrio Clnico de Campinas, Nova Veneza, Sumar, Brazil Two hundred and fty-seven Dengue fever tests were evaluated in the Laboratrio Clnico de Campinas (Labclin), located in Nova Veneza, Sumar. These samples, from patients who presented with clinical symptoms of the disease, were collected in the period from March 1st to February 16th 2007. During data analysis, it was observed that 63.3% of the negative results presented two or more indexes compatible with Dengue fever. These indexes included platelet counts of less than 100,000/mm3, leukopenia, lymphocytosis with or without atypical lymphocytes and hematocrit levels 20% higher than the basal level or more. Additionally, in some blood tests, even when the platelet count was greater than 100,000/mm3, there was a reduced platelet count (between 150,000 and 100,000/mm3). Of the positive blood tests, 47.62% presented platelet counts less than 150,000/mm3 and of these 34.7% presented counts between 100,000 and 150,000/mm3; 80% presented with leukopenia (leukocyte count less than 5,000/mm3), 71.4% with lymphocytosis and of these 86.6% were atypical and 58.4% had slightly higher hematocrit levels. Of the blood tests that were considered negative, 63.6% presented indexes compatible with Dengue fever (the patients also had clinical symptoms, the reason for testing, and lived in an endemic region). This leads us to believe that the tests were performed outside the period (5th day after the presence of symptoms) recommended by the Health Ministry and so may be false-negative results. Keywords: Blood test, Dengue fever, false-negative serology, thrombocytopenia, lymphopenia, lymphocytosis
Introduo
A
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dengue um dos principais problemas de sade pblica no mundo. A Organizao Mundial da Sade (1) estima que entre 50 a 100 milhes de pessoas se infectem
anualmente, em mais de 100 pases, em todos os continentes, exceto Europa. Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalizao e 20 mil morrem em conseqncia da dengue (2). As condies socioambientais de nosso pas, tais como: estrutura urba-
na de saneamento, aspectos socioeconmicos e culturais das comunidades, so favorveis expanso do Aedes aegypti e possibilitaram a disperso do vetor e o avano da doena (3). Programas com baixssima ou mesmo nenhuma participao da comunidade,
e com pequena utilizao do instrumental epidemiolgico, mostraram-se incapazes de conter um vetor com altssima capacidade de adaptao ao novo ambiente criado pela urbanizao acelerada e pelos novos hbitos. (2). Segundo a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, no perodo de janeiro a julho de 2007, houve 438.949 casos de dengue clssica, 926 casos de febre hemorrgica da dengue e a ocorrncia de 98 bitos no pas (1). A regio Sudeste concentrou 33% dos casos de dengue (146.352), sendo que houve maior transmisso nos municpios de mdio porte, com populao acima de 100 mil habitantes, a exemplo dos registros nas cidades de Serra/ ES, Tefilo Otoni/MG, Niteri/RJ, So Jos do Rio Preto/SP, Campinas/SP, Sumar/SP e Ribeiro Preto/SP (1). O dengue uma doena infecciosa aguda causada por um arbovrus, do gnero Flavivrus (sorotipos: 1, 2, 3 e 4) (Sucem). Pode apresentar desde uma forma assintomtica at o quadro clnico conhecido como Dengue Hemorrgico (Dengue Hemorragic Fever ou DHF) e/ou Sndrome de Choque da Dengue (Dengue Shock Syndrome ou DSS). DHF/DSS se caracterizam por hemorragias, plaquetopenia *100000/ mm3, deficincias na coagulao, vasculopatia e coagulao intravascular disseminada; pode haver um aumento da permeabilidade vascular resultando em derrames cavitrios e elevao do hematcrito (*20% valores basais) e/ ou choque hipovolmico (4). transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti infectado, mas tambm, pelo Aedes albopictus (1,2). As epidemias geralmente ocorrem no vero, durante ou imediatamente aps perodos chuvosos. A dengue est se expandindo rapidamente e a grande preocupao que nos prximos anos a transmisso aumente por todas as reas tropicais do mundo se medidas eficientes no forem tomadas para a conteno das epidemias (1).
Objetivo
O objetivo do presente trabalho foi correlacionar dados de hemogramas, (plaquetas, leuccitos, hematcrito e linfcitos) solicitados por suspeita de dengue com resultados de sorologia positivas, cujas amostras foram coletadas e processadas no Laboratrio Clnico de Campinas e no Laboratrio de apoio Rhesus.
e Mtodos Mtodos Materiais e

Realizou-se uma anlise retrospectiva dos dados de hemogramas coletados por suspeita de dengue e resultados das respectivas sorologias. Os hemogramas foram realizados neste servio, Laboratrio Clnico de Campinas (Labclin), no aparelho Coulter e corados pelo mtodo de Leishman. As sorologias foram realizadas no servio de apoio: Rhesus Medicina Laboratorial. Os dados analisados esto arquivados no Laboratrio Clnico de Campinas, Nova Veneza, Sumar.
Resultados e e Discusso
Foram coletadas, no Laboratrio Clnico de Campinas (Labclin), localizado em Nova Veneza, Sumar-SP, 257 sorologias para dengue. Tais coletas - de pacientes que apresentavam sintomas clnicos para a doena - foram feitas no perodo de 1 de maro a 16 de fevereiro de 2007. Das 257 amostras analisadas foram excludas as sorologias que no tinham resultado para hemograma, j que o intuito do presente trabalho era correlacionar sorologias para dengue com dados do hemograma. importante salientar que os resultados analisados esto arquivados no Labclin. Das sorologias realizadas, 115 foram positivas para dengue, ou seja, 44,7% (Grfico 1). Todos os casos tiveram evoluo benigna. Ainda que o Labclin tenha atendido pacientes com quadro
clnico compatvel com o da dengue e estes pacientes fossem oriundos de uma regio epidmica para esta enfermidade, 55,3% das amostras analisadas apresentaram resultado negativo. Destas sorologias negativas, 63,6% dos hemogramas foram compatveis com dengue (Grfico 2). A coleta de amostra de sangue deve ser feita no quinto dia a partir da presena dos sintomas; caso a coleta seja realizada fora do perodo ideal pode ocorrer uma sorologia falso-negativa, onde o paciente apesar de apresentar sintomas clnicos e hemograma caracterstico de dengue a sorologia negativa (1). Durante a coleta de dados, observamos que das sorologias negativas, 63,3% dos hemogramas apresentavam dois ou mais ndices compatveis com dengue. Dentre eles, contagem de plaquetas menor que 100.000mm3, leucopenia, linfocitose com ou sem linfcitos atpicos e hematcrito aumentado em 20% ou mais em relao ao valor basal. Alm disso, observamos que em alguns hemogramas, ainda que no houvesse plaquetopenia igual ou menor que 100.000mm3, havia uma diminuio na contagem de plaquetas (menor que 150.000 e maior 100.000mm3). Dos hemogramas, cujas sorologias foram negativas, 13% apresentavam contagem de plaquetas inferior a 150.000mm3 e 6,15% menor que 100.000 mm3; 66,4% do total destes hemogramas apresentavam diminuio na contagem total de leuccitos. Dos que apresentavam contagem de plaquetas menor que 150.000mm3, 15,6% eram leucopnicos e dos que tinham a contagem inferior a 100.00 mm3, 5,38% apresentaram leucopenia (Grfico 3). Dentre os indivduos com sorologia negativa, 38,46 % apresentaram linfcitos atpicos. Dentre estes: 64% apresentam raros linfcitos atpicos; 20% apresentam at 10% de linfcitos atpicos em relao ao total de linfcitos; 16% apresentaram entre 10 e 15% de linfcitos atpicos em relao ao total de linfcitos (Grfico 4). Destas amostras que apresentaram
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Sorologia Positiva
Sorologia Negativa
Grco 2. Hemogramas que tiveram sorologia negativa para dengue (63,3 % dos hemogramas apresentavam dados compatveis com dengue)
Grco 1
16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 1 S1
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1. Leucopenia e Plaquetopenia < 150.000 mm3
2. Leucopenia e Plaquetopenia < 100.000 mm3
Raros linfcitos atipcos
At 10% de linfcitos atipcos
Entre 10 e 15% de linfcitos atpicos
Grco 4. Sorologias Negativas, cujos hemogramas apresentaram linfcitos atipcos confirmada, 39,82% tinham contagem de plaquetas inferior a 150.000 mm3 acompanhado de leucopenia; 50,4% apresentavam linfocitose; destes linfcitos, 66,6% eram atpicos. Dos hemogramas que no apresentavam linfocitose, 7,9 % tinham linfcitos atpicos, exceto um caso onde 10% do total de linfcitos eram atpicos. Em estudo realizado por Jampangern et al (5) observou-se um aumento significante na contagem absoluta de linfcitos atpicos no dia da febre e um dia aps a febre durante a infeco viral aguda, especialmente em pacientes que evoluram para dengue hemorrgica. Estes pesquisadores tam-
Grco 3 linfcitos atpicos, 12,3% apresentavam contagem de plaquetas inferior a 150.000mm3 e leucopenia; 1,54% apresentavam plaquetopenia menor que 100.000mm3 e leucopenia; 19,24% somente leucopenia e 12,3% no apresentavam diminuio na contagem de plaquetas, leuccitos e aumento na dosagem de hematcrito (Tabela 1). Dos hemogramas que tiveram sorologias positivas, 47,62% apresentaram contagem de plaquetas inferior a 150.000mm3, 80% leucopenia (leuccitos inferior a 5.000), 71,4% apresentavam linfocitose e, destes linfcitos, 86,6% eram atpicos, 58,4% tinham dosagem de hematcritos discretamente elevados (Grfico 5). No dengue os valores para hematcritos so: 20% maior que o valor basal ou: crianas: Ht > 38%; mulheres: Ht > 40% e homens: Ht > 45%. Dentre os indivduos com sorologia
positiva, 73,45% apresentavam hemograma com leucopenia (contagem de leuccitos inferior a 5.000mm3), sendo que 2,6% tinham valor menor que 2.000mm3; 43,4% apresentavam contagem de plaquetas inferior a 150.000 mm3, destes, 34,7% apresentavam valores entre 100.000 e 150.000.000mm3 e 65,3% valores entre 100.000 e 50.000mm3 (Grfico 6). Segundo o Ministrio da Sade, (1, 2) plaquetopenia entre 100.000 e 50.000mm3 classificado como dengue moderada e o paciente deve ter acompanhamento ambulatorial. Para estes pacientes com dengue
Tabela 1. Hemogramas cujas sorologias foram negativas para dengue. N de plaquetas < que 150.000 mm3 < que 100.000 mm3 Normal Sem alterao no hemograma Leucopenia Sim Sim Sim No Linfcitos Atipcos 12,3% 1,54% 19,24% 6,92%
228
Dengue.
80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
80,0% 60,0% 40,0% 20,0%

Contagem de plaquetas inferior a 150.000mm3 Leucopenia Linfocitose Hematcrito 20% maior que o valor basal
0,0%
Contagem de plaquetas entre 50.000 e 100.000mm3 Contagem de plaquetas entre 100.000 e 150.000mm3
S1
Grco 5. Hemogramas cuja sorologia foi positiva para dengue bm concluram que linfcitos atpicos podem ser considerados, depois de contagem de plaquetas e leuccitos, como uma boa ferramenta no diagnstico para infeco por dengue. Para a dosagem de hematcrito, 58,4% apresentaram um leve aumento em relao ao valor basal (obedecendo ao critrio determinado pelo Ministrio da Sade: crianas: Ht > 38%; mulheres: Ht > 40% e homens: Ht > 45%.). Destes pacientes no houve nenhum caso de evoluo para dengue hemorrgica e todos os casos tiveram evoluo benigna. A mdia de dosagem de hematcrito de pacientes com sorologia positiva foi de: 42,54%, enquanto que a mdia para pacientes com sorologia negativa foi de 43,5%, no havendo em mdia diferena significativa na dosagem de hematcrito.
Grco 6. Hemograma com plaquetopenia (sorologia para dengue positiva)
1. http://www.cetesb.sp.gov.br/Institucional/dengue.asp 2. www.saude.gov.br 3. Donalisio MR, Glasser CM. Vigilncia entomolgica e controle de vetores do dengue. Rev. Epidemiol.Vol. 5 n: 3 So Paulo Dec. 2002 4. Kubelka C. Febre do Dengue e Dengue Hemorrgico. Depto de Virologia, IOC, Fiocruz, RJ. 5. Jampangern W, Vongthoung K, et al .Characterization of Atypical Lymphocytes and Immunophenotypes of Lymphocytes in Patients with Dengue Virus Infection. Asian Pacific Journal Of Allergy and Immunology (2007) 25: 27-36 6. Serufo JC, Nobre V, Rayes A, Marcial TM, Lambertucci JR. Dengue: uma nova abordagem. Rev. Soc. Bras. Md. Trop.Vol. 33 n.5, 2000. 7. Sade Fund Nac. Dengue: Diagntico e Manejo Clnico. Man. Vol II, Min. da Sade 2002. 8. Sade Fund Nac. Programa nacional de controle da Dengue: amparo legal execuo das aes de campo: imveis fechados, abandonados ou com acesso no permitido pelo morador. Funasa 2002. 9. Teixeira, MLGC. Dengue e espaos intra-urbanos: dinmica de transmisso viral e efetividade das aes de combate vetorial. Tese dout. UFBA, 2000. 10. Espinosa NJ, Dantes HG, Quintal JCQ, Martinez JLV. Clinical profile of dengue hemorrhagic fever case in Mxico. Salud pblica Mx: 47(3): 193-200, maio-jun.2005.
1. Dosagem de hematcrito de paciente com sorologia para dengue positiva 2. Dosagem de hematcrito de paciente com sorologia para dengue negativa
Grco 7 gia pode ter sido feita fora do perodo recomendado (5 dia aps a presena dos sintomas) pelo Ministrio da Sade, podendo ser, portanto, resultados falsos-negativos. Agradecimentos: Ao Dr. Rui Macedo, Dra Denise Chenubill, Rosiney, Carla, Lara, Dra. Cristina Rosa, Jenifer, Sueli (funcionrios do Labclim) e Erika Anne (Unicamp) por terem tornado possvel a realizao deste trabalho. Correspondncias para: Gislaine Vieira gvieira@fcm.unicamp.br
Concluso
A anlise de dados, referente aos resultados dos hemogramas e suas respectivas sorologias, mostrounos que 55,3% so negativos para dengue. Dentre estes hemogramas, que tiveram sorologia considerada negativa, 63,6% apresentavam ndices compatveis com a dengue (sintoma clnico, requisito para coleta, residir em regio de epidemia para a doena). O que nos leva a crer que a sorolo-
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Artigo
Exame Citopatolgico e Inspeo Visual com cido Actico e Lugol no Rastreamento de Leses Cervicais
Genara dos Santos1, Fabiane Andrade Vargas2 e Vera Regina Andrade Vargas3 1 - Aluna do Curso de Farmcia Bioqumica Clnica 2 - Mdica, especialista em Ginecologia e Obstetrcia 3 - Mestre em Gerontologia Biomdica; Ps-Graduada em Citologia Clnica, Professora de Citologia Clnica de Curso de Farmcia Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses Campus de Santo ngelo, Departamento de Cincias da Sade, Curso de Farmcia Bioqumica Clnica
Resumo
Exame Citopatolgico e Inspeo Visual com cido Actico e Lugol no Rastreamento de Leses Cervicais O cncer do colo uterino o segundo cncer mais comum na populao feminina mundial. O programa de rastreamento de leses cervicais e de cncer realizado pela citologia, colposcopia e histopatologia. No entanto, existem outros mtodos alternativos, como: inspeo visual com cido actico e teste de lugol. Os objetivos deste estudo foram correlacionar os resultados dos exames citopatolgicos com a inspeo visual com cido actico (IVA) e lugol (IVL) em determinado grupo de mulheres do Municpio de Santo ngelo/RS, com os resultados dos exames de Papanicolaou, alm de caracterizar as mulheres participantes do estudo. A amostra foi constituda por mulheres que zeram os exames na Liga Feminina de Combate ao Cncer, no perodo de abril a junho de 2006. Das 41 mulheres estudadas, a idade mdia foi de 38,36 anos; a maioria era casada (63,41%); grande parte delas tinha de dois a quatro lhos (41,46%); o incio da atividade sexual para a maioria foi acima dos 18 anos (53,65%) e os exames de Papanicolaou, IVA e IVL foram negativos para a maioria das participantes desse estudo. Na associao dos resultados dos exames de Papanicolaou com IVA e IVL foi observada uma pobre concordncia.
Summary
PAP Smear and Visual Inspection with Acetic Acid and Lugol in Screening of Cervical Cancer The cervical cancer is the second more frequent malignant diseases world-wide among the female population. The screening programs of cervical lesion and cancer was based on the use of the cytological (Pap) smear, colposcopy and histopathology. However, there are other methods, so as the visual inspection with acetic acid and lugol. The aim of this study was to correlate the results of the cytological smear with the visual inspection with acetic acid and lugol in determined group of women on Santo ngelo/RS city, and to characterize the women. The sample was constituted by women that submitted on the Liga Feminina de Combate ao Cncer, between April and June 2006. From 41 women studied, the mean was of 38,36 years old; most of them were married (63,41%); the most part had 2-4 children (41,46%); the precocity age of sexual for the major was 18 years old (53,65%), cytological smear and the visual inspection with acetic acid and lugol were negative for the major participants of this study. In the association of the results Pap smear with visual inspection with acetic acid and lugol was observed one poor agreement. Keywords: Pap smear, colposcopy, histopathology, visual inspec-
Palavras-chave: Citopatologia, inspeo visual com cido actico, inspeo visual com lugol, cncer de colo de tero
tion with acetic acid, visual inspection with lugol, cervical cancer
Introduo
mulheres por ano. Quase 80% dos casos novos ocorrem em pases em desenvolvimento onde, em algumas regies, o cncer mais comum entre as mulheres. A incidncia por este tipo de cncer torna-se evidente na faixa etria de 20 a 29 anos e o risco
aumenta at atingir seu pico na faixa etria de 45 a 49 anos (Flores et. al, 2002; Gomes et al., 2002; Pinho & Mattos, 2002; Duarte & Soares, 2003; Santos et al., 2003; Varela & Rojas, 2003; Mendes et al., 2004; Brasil, 2006a).
responsvel por cerca de 470 mil casos novos e pelo bito de 230 mil
O
128
cncer de colo do tero o segundo mais comum entre mulheres no mundo, sendo
No Brasil, o nmero de casos novos de cncer de colo do tero esperados para o ano de 2006 foi de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. O Rio Grande do Sul tem uma taxa estimada de 30,9 casos para cada 100.000 mulheres. Esses casos so encontrados em estgios relativamente avanados em mais de 80%. Em muitos pases desenvolvidos, o declnio na incidncia da mortalidade causada por este tipo de cncer tem sido observado, nas ltimas trs dcadas, devido a programas de rastreamento populacional. No entanto, estes programas, em muitos pases em desenvolvimento, no existem ou no so to efetivos em reduzir a incidncia desta doena (Febrasgo, 1997; Hass et. al, 2003; Varela & Rojas, 2003; Brasil, 2006b). O principal fator de risco para o desenvolvimento do cncer de colo de tero a infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV). Outros fatores importantes associados a esta neoplasia esto relacionados com o incio precoce da atividade sexual, com mltiplos parceiros e com a promiscuidade do parceiro sexual. Alm destes, outros fatores, tais como: hbitos de vida, fatores sociais e ambientais, tambm contribuem para o desenvolvimento deste tipo de cncer (Febrasgo, 1997; Halbe, 1998; Carrillo et al, 2004; Brasil, 2006c). O HPV pode infectar diferentes partes do organismo, tais como: as mos e os ps, pelo aparecimento de verrugas plantares; a face com papilomas orais e larngeos e o trato anogenital com condilomas acuminados planos e invertidos. As alteraes de maior freqncia causadas pelo HPV na regio anogenital so os condilomas acuminados. As leses planas e invertidas podem passar despercebidas ao exame clnico, sendo que, nestes casos, outros exames contribuem para o diagnstico dessa infeco. A progres-
so lenta da leso pr-neoplsica at o estgio de cncer cervical permite uma janela de dez anos ou mais para a deteco e tratamento das mesmas (Chuichetta et al., 2001; Serman, 2002; Carrillo et al., 2004; Silva et al., 2004; Hyppolito et al. 2005). O rastreamento e o diagnstico de leses pr-cancerosas e de cncer de colo de tero so realizados pela citologia, colposcopia e histopatologia. No entanto, existem outros mtodos alternativos que possuem grande sensibilidade, que podem ser utilizados em populaes onde a prevalncia dessas leses elevada, para suprirem falhas e obstculos inerentes a estes programas. A inspeo visual do colo uterino, aps aplicao de cido actico (IVA) e de lugol (IVL), parecem ser mtodos promissores, pois podem reduzir custos e ampliar a cobertura da populao nos programas de rastreamento. Esses mtodos so simples, requerem mnima infra-estrutura e poucos equipamentos, podendo ser realizados por profissionais no-mdicos da equipe de sade em unidades bsicas (Cordeiro et. al., 2005; Gontijo et. al, 2005). A citologia crvico-vaginal foi introduzida, na dcada de 1940, por Papanicolaou e Traut, e representa um grande avano no controle do carcinoma cervical e na reduo da incidncia e da mortalidade por este tipo de cncer. No Brasil, este exame vem sendo utilizado como o principal teste de rastreamento para a sua deteco. A alta especificidade do teste permite a incluso entre os casos suspeitos, de um baixo nmero de mulheres sem a doena, evitando a sobrecarga de demanda no sistema de sade pblica (Chiuchetta et al., 2002; Pinho & Matos, 2002; Silva et al., 2002; Duarte & Soares, 2003; Mendes et al., 2004; Gontijo, et al., 2005; Hyppolito et al., 2005).
A colposcopia um mtodo rpido, realizado com um aparelho conhecido como colposcpio, que permite visualizar o colo uterino com um aumento de 10 a 40 vezes, ampliando assim uma pequena leso no visualizada pela inspeo visual (Febrasgo, 1997; Gontijo et. al., 2004). O diagnstico histopatolgico realizado com amostras retiradas da leso e est baseado em critrios morfolgicos da arquitetura celular, sendo considerado uma tcnica padro ouro do diagnstico morfolgico (Febrasgo, 1997). A inspeo visual com cido actico (IVA) e com lugol (IVL) uma tcnica utilizada para reduzir as taxas de carcinomas cervicais nos lugares onde os programas de rastreamento, baseados em citologia, no so adequados, devendo ser usada como mtodo associado citologia. No mtodo de IVA aplicada uma soluo de cido actico a 5% no colo e a crvice observada a olho nu. Para o teste IVL, aplicada soluo de iodo, sendo o colo do tero observado novamente. Estes mtodos so simples, possuem resultados imediatos e podem ser utilizados em unidades bsicas de sade (Gontijo et. al , 2004; Hyppolito et al. 2005). Os objetivos deste estudo foram correlacionar os resultados dos exames citopatolgicos com a inspeo visual com cido actico (IVA) e lugol (IVL) em determinado grupo de mulheres do Municpio de Santo ngelo/ RS, com os resultados dos exames de Papanicolaou, alm de caracterizar as mulheres participantes do estudo.
Metodologia
Foi realizado um estudo observacional, transversal e prospectivo. A amostra foi constituda pelas mulheres
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que fizeram coleta de exame citopatolgico de rotina no servio da Liga Feminina de Combate ao Cncer, do Municpio de Santo ngelo, no perodo de abril a junho de 2006. Foram includas no estudo as mulheres maiores de 18 anos de idade, assintomticas, com tero ntegro e sem diagnstico anterior de leses pr-cancerosas ou cncer de colo de tero. As mulheres foram informadas sobre os detalhes e propsitos do estudo e as que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e responderam a um questionrio com alguns dados clnicos. As participantes do estudo foram submetidas ao exame, com a utilizao de espculo de Collins, para avaliao do canal vaginal e da crvice uterina. Foram coletadas duas amostras, para o esfregao citolgico, representativo da endocrvice com a escova endocervical e da ectocrvice com a esptula de Ayre. Os esfregaos do exame citopatolgico foram preparados na forma convencional e os laudos foram expressos utilizando a nomenclatura de Bethesda de 2001. Aps a coleta da citologia, foi realizada a inspeo com cido actico (IVA). Para a realizao da IVA, foi aplicada uma soluo de cido actico a 5% no colo do tero e, aps um minuto, o colo foi iluminado com lmpada eltrica de 100 wats e examinado a olho nu. Para o teste com lugol (IVL), foi aplicada uma soluo de iodo e, novamente, o colo do tero foi observado. Definio dos resultados A citologia foi considerada positiva quando a amostra apresentava resultados de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US); clulas
escamosas atpicas, no excluem leso de alto grau (atypical squamous cells, dont exclude high-grade lesion, ASC-H); leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL); leso intra-epitelial escamosa de alto grau (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL); carcinoma de clulas escamosas; clulas glandulares atpicas (atypical glandular cells, AG) e adenocarcinoma in situ. Foi considerada negativa quando o resultado era negativo para leses intra-epiteliais ou malignidade (NM), ou seja, na presena de achados normais, alteraes reativas, inflamatrias e reparativas. A inspeo visual com cido actico a 5% foi considerada positiva quando foi observada a presena de qualquer leso aceto-branca, opaca ou brilhante, plana ou sobrelevada, de aspecto verrucoso ou no, no colo do tero. Foi considerada negativa se o colo permanecesse com sua colorao normal (rsea, lisa e uniforme), aps a aplicao da soluo. O teste de inspeo visual com lugol (IVL) foi considerado positivo com reas iodo-negativo (no coradas pela soluo), ou se ficasse amarelo. Foi considerado negativo se o colo inteiro se corasse de marrom. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da URI (COBE), cadastro nmero 117-4/TCH/05 e CAAE nmero 0238.0.232.000-05. Foi realizada uma anlise descritiva dos dados e anlise estatstica com teste de Kappa, intervalo de confiana de 95%. Esse teste est disponvel no site www.lee.dante.br/pesquisa/ kappa. O Kappa uma medida que mede o grau de concordncia alm do que seria esperado to somente pelo acaso. Esta medida tem como valor mximo o 1, onde esse representa total concordncia e os valores prximos
e at abaixo de 0 indicam nenhuma concordncia. Os valores entre 0 e 0,39 sugerem uma fraca concordncia, entre 0,40 e 0,59 sugerem uma moderada concordncia, entre 0,60 e 0,79 sugerem uma substancial concordncia e entre 0,80 e 1 sugerem uma concordncia quase perfeita.
Resultados
Antes de serem excludas as participantes que apresentaram dados incompletos ou resultados anteriores de leses, a amostra era constituda de 41 mulheres com idade mdia de 38,36 anos, variando de 21 anos a 65 anos de idade. Destas, 36,58% (15/41) mulheres estavam na faixa etria de 21-30 anos. A maioria das mulheres (63,41%, 26/41) era casada ou unida, 41,46% (17/41) tinham de dois a quatro filhos. Das mulheres que participaram do estudo, o incio da atividade sexual variou dos 13 aos 30 anos, sendo que para 4,87% (2/41) foi com idade menor que 14 anos (Tabela 1). Durante o perodo do estudo, foram realizados os exames de inspeo visual com cido actico a 5% e com soluo de lugol (teste de Schiller) e foram coletadas as amostras para o exame citolgico. Das 41 mulheres que aceitaram participar do estudo, seis foram excludas. Destas, quatro mulheres foram excludas por no ter resultado de IVA e IVL e duas por ter diagnstico anterior de leso escamosa de colo de tero. Depois de excludas, 35 mulheres permaneceram no estudo. No exame citopatolgico, o resultado foi considerado negativo em 65,71% (23/35) e positivo em 34,29% (12/35) dos casos, onde foram encontradas clulas anormais. Os resultados positivos foram distribudos
132
em 20% (7/35) de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US), 5,71% (2/35) de leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL). No foram encontrados leso intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) e cncer cervical (Tabela 2). Quando foram associados os resultados positivos e negativos dos exames de Papanicolaou, IVA e IVL, os ndices foram: 34,28% (12/35) positivos e 65,71% (23/35) negativos. A inspeo visual com cido actico (IVA) foi considerada positiva em 22,85% (8/35) e negativa em 77,14% (27/35) dos casos. O teste de lugol (IVL) foi positivo em 17,14% (6/35) e negativo em 82,85% (29/35) das pacientes (Tabela 3). Quando foi realizada uma associao dos resultados dos exames de Papanicolaou com IVA e IVL foi observada uma pobre concordncia (Tabela 3). A Tabela 4 mostra a distribuio dos resultados dos trs exames entre as participantes do estudo. Em 48,57% (17/35) todos os testes foram negativos e em 5,71% (2/35) foram positivos nos trs testes. No caso do IVL negativo e Papanicolaou e IVA positivo e o no caso de IVL positivo e Papanicolaou e IVA negativo no foi registrado em nenhum caso. Quando foram associados os resultados dos exames com as caractersticas das participantes, algumas apresentaram moderada e substancial concordncia, com intervalo de 95% de confiana do Kappa, quando foi associada com os resultados das IVA, IVL e Citologia como a faixa etria de 41-50, ser solteira ou separada/viva e incio da atividade sexual de 15-17 anos de idade. Apresentaram uma fraca concordncia para 21-30 anos, nas mulheres casadas e nas mulheres com incio da atividade sexual maior ou igual a 18 anos (Tabela 5).
Tabela 1. Perl das participantes da pesquisa atendidas na Liga Feminina de Combate ao Cncer, Santo ngelo-RS, 2006 Perl das Participantes Faixa Etria das Pacientes 21-30 31-40 41-50 >51 Estado Civil Solteira Casada/unida Separada/viva Incio Atividade Sexual 14 15-17 18 Paridade Nenhum 1 2 -4 Mais de 4 07 (17,70) 11 (26,82) 17 (41,46) 06 (14,63) 2 (4,87) 17 (41,46) 22 (53,65) 10 (24,39) 26 (63,41) 04 (9,75) 15 (36,58) 08 (19,51) 09 (21,95) 09 (21,95) N (%)
Tabela 2. Resultados dos exames citolgicos das participantes do estudo Papanicolaou NM ASC-US ASC-US/AG ASC-H AG LSIL n 23 6 1 2 1 2 % 65,71 17,14 2,85 2,85 2,85 5,71
Tabela 3. Resultados positivos e negativos dos exames citolgicos, IVA e IVL das participantes do estudo Papanicolaou Positivo Negativo IVA (cido actico) Positivo Negativo IVL (lugol) Positivo Negativo
K = 0.373, intervalo de conana de 95%
n 12 23 08 27 06 29
% 34,28 65,71 22,85 77,14 17,14 82,85
134
Tabela 4. Distribuio dos resultados dos exames positivos e negativos Papanicolaou + + + + Total IVA + + + + Schiller + + + + n (%) 2 (5,71) 0 (0) 2 (5,71) 8 (22,85) 2 (5,71) 4 (11,42) 0 (0) 17 (48,57) 35
Tabela 5. Distribuio percentual de algumas caractersticas das participantes do estudo com relao ao resultado da Citologia, IVA e Schiller IVA + Idade 21 30 anos 31 40 anos 41 50 anos >51 anos Estado Civil Solteira Casada Separada/ Viva
Incio Atividade Sexual
IVL 10 3 5 9 5 19 3 2 9 16 2 9 11 5 + 2 2 1 1 3 2 1 0 3 3 2 0 1 3 15 4 7 9 9 23 3 2 13 20 5 10 14 6
CITOLOGIA + 13 2 6 8 6 21 2 2 10 17 3 10 13 3 4 4 2 2 2 8 2 0 6 6 2 2 5 3 n 11 0 5 7 7 15 1 2 7 14 3 8 9 3 k 0,209 0.537 0.903 0.497 0.711 0.388 0.653 * 0.631 0.211 0.447 * * 0.532
5 1 2 0 4 4 0 0 4 4 3 1 3 1
14 15-17 18 Paridade Nenhum 1 2a4 Mais de 4
Intervalo de 95% de conana do Kappa. * No interpretvel e no se aplica teste de signicncia
Discusso Discusso
No estudo de Roteli-Martins et al., em 2003, sobre rastreamento de cncer de colo de tero com mulheres brasileiras e argentinas, a idade mdia
das mulheres foi de 36,9 anos (16-62 anos) e 71,50% das mulheres eram casadas ou unidas. Cordeiro et al., em 2005, estudaram 893 com idade mdia de 32 anos (18-65 anos), onde 66,62% eram casadas, pouco mais de
60% tinham dois ou mais filhos e com incio das atividades sexuais e primeiro parto a partir dos 16 anos. Na pesquisa realizada por Gontijo et al., em 2005, com mulheres de 18 a 60 anos, observaram que
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62% tinham menos de 35 anos, 71% eram casadas ou unidas, 54% com dois ou mais filhos e 60% iniciaram sua atividade sexual com menos de 18 anos. Shastri et al., em 2005, em Mumbai, ndia, realizaram um estudo com 4.039 mulheres com idades entre 30 a 65 anos; destas, 84% das mulheres tinham idades entre 30 e 49 anos e 6% com idades entre 60 e 65 anos. Com relao paridade, 64,5% tinham de mais de trs filhos. No nosso estudo, a idade mdia das mulheres foi de 38,36 anos (2165 anos), o incio da atividade sexual variou dos 13 aos 30 anos, sendo que 4,87% (4/41) foi com idade menor ou igual a 14 anos, 41,46% (17/41) o incio ocorreu na faixa de 15-17 anos e para 53,65% (22/41) foi maior ou igual a 18 anos, 63,41% (26/41) eram casadas ou unidas e 41,46% (17/41) tiveram de dois a quatro filhos. Conforme o perfil das mulheres analisadas, os dados so semelhantes aos encontrados na literatura com relao s idades e estado civil e diferem em relao ao incio da atividade sexual e paridade. Isto pode ser explicado pelo fato de que no presente estudo foi estudada uma pequena amostra (Roteli-Martins et al., 2003; Cordeiro et al., 2005; Gontijo et al., 2005; Shastri et al., 2005). Cordeiro et al., ao avaliarem os resultados da citologia, observaram que, o exame foi considerado negativo em 99,3% das mulheres, 0,7% dos exames foram distribudos em 0,1% de ASCUS, 0,5% de LSIL e 0,1% de HSIL. No estudo de Gontijo et al., em 2004, a citologia apresentou resultado negativo em 90,8% das mulheres, apresentando atipias celulares em 9,2% dos resultados, sendo 6,5% de ASC-US, 0,5% de AG, 1,5% de LSIL e 0,7% de HSIL. Em outro estudo de Gontijo et al., em 2005, foi observado 10,4% com atipias celulares, sendo 7,3% de
ASC-US, 0,1% AG, 2,2% de LSIL 0,7% de HSIL. Roteli-Martins et al., em um trabalho com exames de Papanicolaou, observaram que 92% dos exames foram normais. Das amostras analisadas, 4,2% apresentaram ASC-US, 1,4% LSIL, 0,57% HSIL e 0,83% com carcinoma de clulas escamosas. No presente estudo, para o exame citopatolgico, o resultado foi considerado negativo em 65,71% (23/35) e positivo em 34,29% (12/35). Os resultados positivos foram distribudos em: 17,14% (6/35) com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US), 5,71% (2/35) com leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL). No foram encontrados leso intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) e cncer cervical. Esses dados diferem dos dados de outros autores. Essa diferena pode ser explicada pelo fato de que na nossa populao o incio da atividade sexual ocorreu dos 14 aos 17 anos de idade para 46,33% (Roteli-Martins et al., 2003; Gontijo et al., 2004; Gontijo et al., 2005; Cordeiro et al.,2005). Gontijo et al., em 2004, observaram que em relao a IVA, 10,9% das mulheres apresentaram o resultado positivo. Em outro estudo, realizado em 2005, pelos mesmos pesquisadores, foi verificado que 8% das mulheres apresentaram resultado do IVA positivo. Roteli-Martins et al., ao analisarem a inspeo visual com cido actico (IVA), observaram que 13% foram anormais e 0,13% sugestivos de cncer. No estudo de Bellinson et al., ao analisarem os resultados de 1997 mulheres, o resultado de IVA foi normal em 72%. Nos estudos de Shastri et al. e de Sarian et al., os resultados positivos da inspeo visual com lugol foram de 17% e 23%, respectivamente. Na nossa casustica, a IVA foi considerada negativa em 77,14% (27/35)
dos casos e positiva em 22,85% (8/35). Com relao a esses dados, so compatveis com o estudo de Bellinson et al., e com relao a IVA e IVL no esto conformes a outros autores pesquisados. Da mesma forma, ao associarmos os resultados dos exames de Papanicolaou do nosso estudo com os resultados dos IVA e IVL observamos uma pobre concordncia, diferindo do estudo de Rotelli-Martins et al. que descreveram uma associao estatisticamente significativa. Isto pode ser explicado pelo fato de que no presente estudo foi estudada uma pequena amostra (Bellinson et al., 2001; Roteli-Martins et al., 2003; Gontijo et al., 2004; Shastri et al., 2005; Sarian et al., 2005). A distribuio dos resultados dos trs exames, no presente estudo, mostrou que em 48,57% (17/35) de todos os testes foram negativos e em 5,71% (2/35) foram positivos nos trs testes. No caso do teste IVL negativo Papanicolaou positivo e IVA positivo e IVL positivo, Papanicolaou negativo e IVA negativo no foram registrados em nenhum dos casos. Apesar da pequena amostra estudada no presente estudo, estes dados esto de acordo com o estudo de Blumenthal et al. (Blumenthal et al., 2000). No estudo de Roteli-Martins et al., foi achada correlao significativa somente com relao ao incio precoce da atividade sexual, sendo que para as outras caractersticas no houve correlao significativa com os resultados dos exames. No presente estudo, o incio precoce da atividade sexual foi observado uma substancial concordncia para a faixa etria dos 15-17 anos de idade, estando de acordo com o estudo de Roteli-Martins et al.. Como somente duas pacientes tiveram incio da atividade sexual com menos de 14 anos, no foi possvel interpretar este dado (Roteli-Martins et al., 2003).
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Concluso
Com base nos resultados, podemos concluir que, das 41 mulheres estudadas, a idade mdia foi de 38,36 anos, variando de 21 a 65 anos de idade; a maioria era casada ou unida, e grande parte delas tinha de dois a
quatro filhos; o incio da atividade sexual variou dos 13 aos 30 anos; os exames de Papanicolaou, IVA e IVL foram negativos para a maioria das participantes; quando foi realizada uma associao geral dos resultados dos exames de Papanicolaou com IVA e IVL foi observada uma pobre
concordncia; a distribuio dos resultados positivos e negativos para os trs exames mostrou que em grande parte deles foi negativa. Correspondncia para: Profa Vera Regina Andrade Vargas vvargas@urisan.tche.br
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Artigo
Anlise da Fertilizao e Efeitos Teratognicos em Ratos Wistars Tratados com Amoxicilina

Andrea Sayuri Suguino, Swelen Gouva Trabalho realizado na Uniara - Centro Universitrio de Araraquara, Departamento de Cincias Biolgicas e da Sade, Curso de Farmcia Orientadora: Prof. Dr. Renata Dellalibera-Joviliano
Resumo
Anlise da Fertilizao e Efeitos Teratognicos em Ratos Wistars Tratados com Amoxicilina A infertilidade uma condio que acomete muitos casais, tendo conseqncias econmicas, psicolgicas, demogrcas e mdicas importantes. Existem frmacos e substncias txicas em nosso meio que podem causar infertilidade, seja por efeito direto sobre os testculos, ou por afetar os hormnios envolvidos na produo dos espermatozides. As gonadotoxinas mais perigosas so: radiao, medicamentos usados na quimioterapia (cncer), pesticidas, calor excessivo, nicotina, lcool em excesso, maconha e os anabolizantes. Existem ainda outros medicamentos que diminuem a fertilidade, entre eles destacam-se alguns antibiticos, anti-hipertensivos, medicamentos usados no tratamento da depresso, etc. O antibitico em estudo usado em tratamento alternativo para infeces genitais. A amoxicilina um antibitico -lactmico de amplo espectro, que atua sobre bactrias sensveis, interferindo na biossntese do peptidioglicano (parede celular). Este trabaho tem por objetivo a anlise da fertilizao e possveis efeitos teratognicos em ratos Wistars tratados com amoxicilina. Para a realizao do experimento, foram utilizados ratos machos e fmeas Wistars, sob os quais foram administrados o medicamento nas doses de 125 mg e 250 mg atravs do mtodo de gavagem, e submetidos ao cruzamento. Posteriormente, observou-se a capacidade de acasalamento e malformaes congnitas. Aps as anlises iniciais dos dados, vericamos que os diversos grupos de animais conseguiram realizar acasalamento, porm observamos que nas fmeas que receberam 250mg de amoxicilina, houve a presena de lhotes mortos aps o nascimento (n=5) e encurtamento dos membros inferiores. Com isso podemos concluir que a amoxicilina em concentraes teraputicas elevadas pode desencadear efeitos teratognicos, porm no afeta a fertilidade em modelos experimentais de ratos Wistars. Palavras-chave: Antibitico, amoxicilina, infertilidade
Summary
Analysis of the fertilization and possible teratogenical effects in mices Wistars treated with amoxilin The infertility is a condition that affects many couples and brings economical, psychological, demographic and medical consequences. There are many medicines and toxic substances that are used daily, which can cause infertility, affecting directly the testicles or affecting the hormones involved on the production of the spermatozoon. The most dangerous gonad toxin are: radiation, medicines used in chemotherapy (cancer), pesticide, excessive heat, nicotine, alcohol in excess, marijuana and anabolic steroids. There are, also, medicines that reduce the fertility, like some antibiotics, anti hypertensive, medicines used in depression treatment, etc. The antibiotic analyzed is used in alternative treatment of genital infection. The amoxilin is a -lactamic antibiotic with wide spectrum, that acts on sensitive bacteria, interfering in the biosynthesis of the peptideoglican (cellular wall). This work focus on the analysis of the fertilization and possible teratogenical effects in mices wistars treated with amoxilin. To realize the experiment were used in males and females wistars mices doses of 125mg and 250 mg of amoxilin by gavages method and after submitted to the crossing. Later it was observed the capacity of mating and bad congenital formation. After initial data analyses, were observed that several groups of animals got mate, although in females that received 250 mg of amoxilin some mices died after birth ( n = 5 ) and shortening of the inferior members. Therefore, we can conclude that the amoxilin in high therapeutic concentrations can unchain teratogenical effects, besides it doesnt effect the fertility in experimental models of mice wistars. Keywords: Antibiotic, amoxilin, infertility
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Introduo
puticas do sculo 20, tendo modificado dramaticamente o curso de muitas doenas, com reduo da mortalidade humana. Por outro lado, os antibiticos esto entre os agentes mais indiscriminadamente prescritos, sendo o uso aleatrio um importante fator de contribuio para o crescente problema de resistncia bacteriana (16). Ao contrrio de outros agentes, entretanto, seu uso excessivo e desnecessrio acarreta, alm de aumento de risco de eventos adversos e excesso de custo, comprometimento de sua prpria eficcia, em grande parte pela adaptao microbiana aos mesmos por mecanismos variados de resistncia. Em razo disso, o uso racional (que muitas vezes, mas no exclusivamente, significa restrio ao uso ou acesso) de antimicrobianos de interesse vital de hospitais e mais recentemente de autoridades de planejamento de polticas de sade (3). A preocupao dos rgos sanitrios, entre eles a Organizao Mundial de Sade (OMS), o Ministrio da Sade e o Conselho Federal de Farmcia (CFF), traduzida em nmeros. Segundo dados da OMS, 75% dos antibiticos so prescritos inapropriadamente, acarretando o crescimento da resistncia da maioria dos germes causadores de enfermidades infecciosas devido ao seu uso excessivo. Com isto, cresce a necessidade de se investir na qualificao profissional dos farmacuticos que atuam nos estabelecimentos pblicos e privados, com o objetivo de se estabelecer uma assistncia farmacutica de qualidade como parte integrante e essencial dos processos de ateno sade em todos os nveis de complexidade (1).
s agentes antibacterianos situam-se entre as mais importantes descobertas teraNH2 O Amoxicilina HO CHCONH
CH3 CH3 .3
H2O
COOH
Figura 1. Estrutura da amoxicilina triidratada. cido [2S-[2,5,6(S*)]]-6-[[amino(4hidroxifenil)acetil]amino]-3,3-dimetil-7-oxo-4-tia-1-azabiciclo[3.2.0]heptano-2-carboxlico triidratado - Fonte: Farmacopia Brasileira (2000)
De acordo com Katzung e Silva (1998), os mecanismos de ao dos antibiticos podem ser divididos em quatro tipos: inibio da sntese da parede celular; alterao da permeabilidade da membrana e do transporte ativo atravs da membrana celular; inibio da sntese protica; inibio da sntese de cidos nuclicos. As penicilinas constituem um dos grupos mais importantes de antibiticos, apesar de terem sido produzidos outros numerosos agentes antimicrobianos (9). A penicilina foi descoberta por Alexander Fleming em 1928 como um subproduto do Penicillium notatum, da qual originou o nome do medicamento. As penicilinas consistem de um anel -lactmico fundido a um anel sulfrico de cinco membros contendo tiazolidina (16). Particularmente, a amoxicilina uma penicilina semi-sinttica sensvel penicilase, com proximidade qumicofarmacolgica a ampicilina. Sendo estvel em meio cido e projetada para uso oral. Os mximos de concentrao plasmtica da amoxicilina so entre duas vezes e meia maiores do que os da ampicilina aps a administrao oral de uma dose idntica (9). A amoxicilina caracterizada por ter estabilidade em meio cido e apre-
sentar atividade sobre germes Grampositivos e cocos Gram-negativos em concentraes baixas, situadas entre 0,01 e 0,1 g/mL. Para os bacilos Gram-negativos sensveis a concentrao inibitria mnima situa-se entre 0,5 e 5,0 g/mL. Em geral, os bacilos Gram-negativos resistentes e o estafilococos produtor de penicilase so resistentes a concentraes superiores a 250 g/mL (23). Farmacocintica Tem caracterstica de ser resistente ao do suco gstrico e sua absoro pelo trato gastrintestinal atinge 75 a 90% da dose oral (20). As concentraes sricas depois de dose nica de 500mg so de 3 g/mL aps 45 minutos, 7 a 7,5 g/mL aps 1 a 2 horas e traos aps 8 horas. O volume da distribuio de 0,25 a 0,42 L/kg (10). A alimentao no interfere, de maneira significativa, na absoro do antibitico, motivo pelo qual preferido por alguns autores em lugar da ampicilina, por via oral (20). Amoxicilina se liga s protenas plasmticas na taxa de cerca de 20%. Distribui-se, primariamente, no lquido extracelular, e atinge elevadas concentraes na bile e na urina (20).
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Cerca de 5% da dose administrada eliminada pela bile sob a forma ativa, havendo concentrao dos antibiticos neste lquido; nos pacientes com obstruo do canal biliar, o frmaco no encontrado na bile (23). eliminada rapidamente por secreo tubular renal, sendo que cerca de 50 a 70% so excretadas pela urina, sob a forma inalterada (20). Sofre biotransformao apenas parcial (10%), resultando em cido penicilico correspondente inativo (10). Nos pacientes com funo renal normal, a meia-vida na fase beta de eliminao dura aproximadamente 1 hora. A meia-vida prolongada nos anricos, de 8 a 16 horas, exigindo ajuste de posologia (20). capaz de manter concentraes teraputicas sobre germes muito sensveis at por 8 horas (23). removvel por hemodilise e excretada pelo leite (10). Atravessa a barreira placentria, atingindo nveis teraputicos no feto e no lquido amnitico em torno de 60% dos nveis maternos, atravessando tambm a barreira hematoenceflica em pacientes com meningoencefalites (23). Mecanismo de ao da amoxicilina Pelo fato de ser uma penicilina semi-sinttica, apresenta as mesmas propriedades antimicrobianas e farmacodinmicas da ampicilina (22). A fim de se protegerem as bactrias, biossintetizam membranas plasmticas, paredes celulares e cpsula. Tal proteo se faz necessria para seu crescimento e desenvolvimento porque o interior bacteriano hiperosmolar em relao ao meio extracelular. Sem ela, a clula se desintegraria. A rigidez da parede celular bacteriana proporcionada por um peptidioglicano, formado de cadeias dissacardeas, ligadas entre
si por intermdio de pontes peptdicas. A amoxicilina atua sobre bactrias sensveis, interferindo na biossntese desse peptidioglicano (9). Na primeira etapa da biossntese do peptidioglicano da parede bacteriana, forma-se um precursor que se acumula no citoplasma da clula bacteriana, chamada uridinodifosfato-muramilpentapeptdio. Na formao deste produto, ocorre a adio de um dipeptdio, a D-alanina-D-alanina. Na sntese desse dipeptdio, observam-se a racemizao (por uma racemase) da L-alanina e uma condensao catalisada pela D-alaninaD-alanina sintetase (20). Na segunda etapa deste processo, o UDP-muramil-pentapeptdio se liga a UDP-acetilglicosamina, liberando os nucleotdeos uridnicos. Este derivado dissacardico-peptdico ligado a um lipdeo transportador. Ocorre, ento, a adio de uma ponte de pentaglicina lisina de cadeia pentapeptdica. Neste momento, libera-se o lipdeo transportador e, desse modo, se forma a unidade do enorme polmero que o peptidioglicano. Esta unidade levada para a extremidade de crescimento da parede bacteriana, aumentando a cadeia polissacardica em desenvolvimento (20). Na terceira etapa, ocorre a ligao cruzada peptdica dos polmeros lineares de peptidioglicano, atravs de uma reao de transpeptidao que se verifica do lado de fora da membrana plasmtica, custa de uma transpeptidase, enzima localizada na membrana plasmtica. A transpeptidao realizada pela ponte de pentaglicina, que se liga ao quarto componente (D-alanina) do pentapeptdio original, liberando neste ataque o seu quinto componente (tambm D-alanina). Esse passo terminal da biossntese do peptidioglicano bloqueado pelos antibiticos -lactmicos (20).
Indicao A amoxicilina pode ser indicada para o tratamento de: Otite mdia aguda, sinusite aguda Tratamento de mordida de co (cobertura de Pasteurella multocida) Amigdalite Infeces pulmonares Infeco do trato geniturinrio Infeco respiratria alta Exacerbaes bacterianas da bronquite crnica Infeces do trato biliar Infeces de feridas causadas por queimaduras da pele e do tecido mole Febre Tifide (2,5,14,17) Infertilidade A infertilidade uma condio que acomete muitos casais e que tem consequncias econmicas, psicolgicas, demogrficas e mdicas importantes (6). O homem impotente tecnicamente infrtil (se sua impotncia for temporria ou curvel) ou estril (se ela for definitiva). Mas o homem infrtil no necessariamente impotente. Na maioria dos casos, a infertilidade do homem decorre de fatores que no afetam seu desejo sexual e nem sua capacidade normal de satisfazlo. A infertilidade do homem significa apenas a incapacidade de fecundar mulheres normalmente frteis (18). Classifica-se a infertilidade em primria (quando no houve gerao de filhos) e secundria (quando h dificuldades em se conseguir uma gravidez subseqente) (11). Um casal considerado infrtil se no conseguir a gravidez aps cerca de um ano de relacionamento sexual
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ativo, sem uso de qualquer mtodo anticoncepcional. O processo de produo dos espermatozides, amadurecimento, transporte, bem como a prpria ejaculao tambm sofrem interferncia de alguns hormnios produzidos no nosso organismo. Assim sendo, qualquer interferncia em alguma dessas etapas pode causar infertilidade masculina (7). Teratognese A teratologia a cincia que se preocupa em estudar o desenvolvimento humano anormal e suas causas (agentes teratognicos). No desenvolvimento anormal, costuma-se usar o termo malformaes congnitas, que representa as anomalias morfolgicas presentes ao nascimento (12). Distrbios do desenvolvimento so reconhecidos h sculos, mas uma relao direta entre os teratgenos ambientais e defeitos congnitos humanos s foi demonstrada em 1941 (4). Na anlise da teratogenicidade, reconhecem-se fatores importantes: poca da exposio ao teratgeno: esses exercem seus efeitos quando a diferenciao e morfognese esto no auge Dosagem: h poucas informaes sobre a dosagem nos estudos humanos, mas pesquisas em animais mostraram a relao dose-resposta prevista. A dose que atinge o feto parcialmente determinada pela capacidade materna de metabolizar a substncia txica, que por sua vez influenciada pelo gentipo da me Gentipo do feto: existem muitos exemplos comprocados em animais de laboratrio e vrios exemplos humanos suspeitados, de diferenas genticas na resposta a um teratgeno
Gentipo materno: pouco se estudou o efeito teratognico do gentipo materno sobre as crianas expostas in utero. Qualquer efeito deste tipo resultaria das conseqncias metablicas anormais de um defeito gentico materno (24). O desenvolvimento anormal resulta de influncias ambientais sobrepostas s suscetibilidade gentica. Os fatores envolvidos no desenvolvimento anormal incluem idade, raa, pas, nutrio e poca do ano (4). Fatores genticos so causadores de um nmero significante de defeitos congnitos. Um nmero anormal de cromossomos est associado morte pr-natal e sndromes de estruturas normais. Causas comuns de anomalias so as monossomais e as trissomias, que geralmente resultam de no-disjuno durante a meiose. Outras malformaes tm como base a estrutura cromossomal. Certas malformaes baseiam-se em mutaes genticas (4). Entre os fatores ambientais que levam a um desenvolvimento defeituoso esto infeces maternas, teratgenos qumicos, fatores fsicos, tais como radiao ionizante, fatores maternos e fatores mecnicos (4). Uma anomalia congnita qualquer tipo de anormalidade estrutural; entretanto, nem todas as variaes do desenvolvimento so anomalias. H quatro tipos de anomalias congnitas clinicamente significantes: malformao, perturbao, deformao e displasia (13). A incidncia global das malformaes congnitas variam de uma pesquisa para outra, no apenas por serem os dados colhidos em populaes diferentes, mas tambm por variarem os mtodos de averiguao e os critrios de observao e classificao (15).
Calcula-se que no Brasil cerca de 7% das crianas apresentam algum tipo de malformao, mas esse percentual pode ser aumentado se considerarmos que 20% dos abortos espontneos so de crianas malformadas e ainda que uma boa parte das crianas malformadas apresente anomalias que no so visveis ao nascimento (12). Os defeitos congnitos humanos so resultante de aes perturbadoras de drogas, vrus e outros fatores ambientais (13). A despeito de uma quantidade considervel de pesquisas durante os ltimos 50 anos, a causa de pelo menos 50% das malformaes congnitas humanas ainda permanece desconhecida. Dos outros 50%, aproximadamente 25% tm base gentica (defeitos cromossomais ou mutantes com base em genticas mendeliana) e menos de 10% so atribudos a fatores ambientais ou teratgenos fsicos ou qumicos. Causas multifatoriais completam o restante (4).
Materiais e Mtodos
Materiais Os animais utilizados neste experimento foram provenientes de cruzamentos de ratas fmeas doadas do biotrio da Universidade Estadual de So Paulo (Unesp) campus Araraquara com machos pertencentes ao biotrio da Universidade de Araraquara (Uniara). As linhagens foram cruzadas, simultaneamente, de modo que os mesmos no apresentassem grau de parentesco durante a realizao deste protocolo experimental. O projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) do HCFMRP-USP, sendo aprovado sob ofcio no 1787/07 Processo HCRP no 1801/07.
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Foi utilizado um total de 52 ratos Wistars adultos distribudos em machos (n=26) e fmeas (n=26), onde os mesmos foram divididos em 12 grupos. Nos animais tratados de ambos os sexos, foi administrado o antibitico amoxicilina diluda em 1 mL de soluo salina 0,9%, por via oral, atravs do mtodo de gavagem. As concentraes farmacolgicas utilizadas para a realizao do experimento objetivou dois aspectos: (1) alta concentrao farmacolgica; (2) concentrao elevada nos animais, porm, que no provocassem mortes dos mesmos. A concentrao de 125 mg foi dada atravs de uma nica administrao, enquanto a dose de 250 mg foi distribuda em duas administraes em dias consecutivos. Para a diluio do medicamento utilizamos eppendorffes e com auxlio de pipeta automtica de 1 mL, adicionou-se a soluo salina 0,9%. Na administrao do medicamento foram usadas cnulas de irrigao revestidas com dispositivo plstico, acopladas s seringas de 1 mL. Realizou-se uma abertura cirrgica em duas ratas. Para a visualizao dos rgos internos, utilizamos o anestsico Ketamina (10%) e o relaxante muscular Xilazina, ambos na concentrao de 0,1 mL/100g de peso (i.m.). Para a realizao da cirurgia usamos a mesa cirrgica, tesoura, bisturi e seringa com agulha para a administrao dos medicamentos supracitados. Mtodos Antes da administrao do medicamento, todos os animais que foram submetidos ao teste no se alimentaram por um perodo de aproximadamente 5 horas que antecedia a administrao do mesmo, objetivando a eficincia no mecanismo de absoro intestinal.
Os animais tratados com uma dose nica de 125 mg do antibitico foram submetidos ao acasalamento aps 24 horas da administrao farmacolgica. J aqueles que foram tratados com 250 mg do antibitico, a dose foi dividida em dois dias consecutivos, e somente aps 24 horas ao trmino da administrao farmacolgica que esses animais foram submetidos ao acasalamento por um perodo de aproximadamente 15 dias. Aps esse perodo, foi observada a capacidade de acasalamento e prenhez das fmeas. Todos os animais recm-nascidos foram contabilizados e avaliados quanto ao peso, tamanho e morfologia externa. Os animais recm-nascidos tiveram acompanhamento no desenvolvimento desde o primeiro dia de vida at completarem, aproximadamente, 30 dias, onde nesse perodo, realizaramse pesagens dos mesmos. Aps o perodo de acasalamento, todos os ratos machos foram sacrificados com CO2. As fmeas e seus filhotes s foram sacrificados quando eles estavam com um ms de vida, em mdia. Particularmente, a fmea 3 (que apresentou nascimento de todos ratos mortos) foi submetida ao cirrgica (Figura 2), sob o efeito do anestsico, onde uma abertura na regio abdominal foi realizada, verificando-se ainda a presena de fetos intra-uterinos mortos.
Para a compreenso dos resultados, elaboramos no Quadro 1 os cruzamentos realizados associando os animais que receberam ou no a amoxicilina nas concentraes de 125 ou 250 mg/oral. Alm disso, este mesmo Quadro 1 ilustra o perodo de gestao contabilizado a partir do incio do perodo de acasalamento, nmero de filhotes vivos, mortos e aqueles que apresentaram efeito de teratogenicidade. O peso e tamanho dos animais esto apresentados neste trabalho no formato de Anexo, para que possa ser apreciado. Posto que h dificuldade na observao do momento exato do acasalamento machos e fmeas, os resultados dos dias de gestao das fmeas so uma estimativa, pois no tem como haver um monitoramento constante 24h. importante ressaltar que todos os ratos (machos e fmeas) ficaram submetidos ao acasalamento durante um perodo de 15 dias. Analisando as mdias feitas dos resultados (Quadro 2), no grupo A podemos observar que a mdia do nmero de filhotes est dentro do desvio permitido, e em relao mdia dos dias de gestao verificou-se que est abaixo da variao permitida pelo desvio, porm, de acordo com conceitos literrios est dentro do padro. Os grupos B e C foram os que apresentaram valores dentro do padro segundo a mdia de gestao e mdia do nmero de filhotes nascidos. Porm, no grupo C os machos (n=5) tratados com 250mg do medicamento, observou-se uma reduo significativa
Figura 2. Rata 3 aps cirurgia, mostrando na gura seu tero contendo dois lhotes mortos, sendo um deles com malformao
do nmero de filhotes resultantes do cruzamento C9 quando comparado com a mdia do nmero de filhotes
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Quadro 1. Resultados observados nos cruzamentos entre machos e fmeas que receberam amoxicilina em diferentes concentraes Cruzamento Macho C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C 10 C 11 C 12 C 13 C 14 C 15 C 16 C 17 C 18 C 19 C 20 C 21 C 22 C 23 C 24 C 25 C 26 ------------250 mg 250 mg 250 mg 125 mg 125 mg ------250 mg 250 mg 125 mg 125 mg 2 mL (sol. salina) 1 mL (sol. salina) ----250 mg 250 mg 125 mg 125 mg Mdia Fmea 250 mg 250 mg 250 mg 125 mg 125 mg 125 mg ----------250 mg 250 mg 250 mg ------------2 mL (sol. salina) 1 mL (sol. salina) 250 mg 125 mg 125 mg 250 mg Perodo de gestao (dias) 22 22 22 22 25 --23 21 23 23 34 21 23 23 21 27 21 --21 21 21 21 27 27 26 27 24 N total lhotes 13 10 7 13 11 --15 13 6 3 14 14 13 11 14 12 16 --11 13 13 13 11 14 11 12 12 Filhotes mortos 2 --7 ----------------------1 ------1 --------1 --2 Teratogenicidade ----2 -------------------------------------------------
(n=12). Podemos sugerir que neste momento podem existir fatores atribudos pela ao farmacolgica, que possa estar influenciando na espermatognese dos animais machos. No grupo D, verificou-se a reduo relativamente grande do nmero de filhotes provenientes de um dos cruzamentos (C10) sendo este pertencente ao grupo de machos (n=4) tratados com 125mg de amoxicilina.
A mdia do nmero de filhotes est dentro do desvio permitido e a mdia do perodo de gestao est excedendo a variao permitida, todavia, est de acordo com a anlise estatstica o geral, estando ento, dentro do padro permitido. Os grupos E, F, G e H so os do grupo controle onde macho ou fmea recebem dosagens diferentes de soluo salina (0,9%). Os resultados desses
grupos esto dentro do desvio padro permitido. Quando observamos os grupos (I, J, K e L) em que ambos os animais foram tratados com AMX, de acordo com a mdia feita podemos sugerir que aumentou o tempo do acasalamento pelo fato de uma possvel libido alterada, e com isso observamos um tempo maior gestacional, similar aos resultados observado no grupo D.
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Quadro 2. Grupos e seus respectivos cruzamentos, relacionando mdia de gestao e mdia do nmero de lhotes nascidos Grupos Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo F Grupo G Grupo H Grupo I Grupo J Grupo K Grupo L Cruzamentos C1, C2, C3, C12, C13 e C14 C4, C5 e C6 C7, C8, C9, C15 e C16 C10, C11, C17 e C18 C22 C21 C20 C19 C24 C25 C23 C26 Mdia de dias de gestao 22 23 23 26 21 21 21 21 27 26 27 27 Mdia do nmero de lhotes nascidos 11 12 12 11 13 13 13 11 14 11 11 12
Resultados quanto s mortes e teratogenicidade dos filhotes Observando os resultados do grupo A, onde as fmeas foram tratadas com 250 mg de AMX, foi possvel verificar em duas gestaes (C1 e C3) nove filhotes mortos. Alm disso, dois filhotes apresentavam encurtamento dos membros inferiores, sugerindo teratogenicidade (Figuras 3, 4 e 5). Dentro deste grupo de fmeas analisadas, uma delas no apresentou nenhum filhote vivo quando comparado s demais fmeas pertencentes. No grupo B outra alterao que pde ser observada foi a ausncia de prenhez em uma das fmeas (C6), sugerindo a incapacidade de fecundao ou fertilizao. Durante o acompanhamento do crescimento dos filhotes provenientes do C15 houve a morte de um filhote, sendo este cruzamento pertencente ao grupo C. No grupo D, a fmea do C18, no perodo previsto para o nascimento de seus filhotes observou-se sangue na serragem da caixa, sugerindo aborto espontneo. Devido a este fato ocorrido foi realizada uma cirurgia no animal Figura 5. Filhotes nascidos mortos extra-uterino, provenientes do C3 Figura 4. Filhotes nascidos mortos (extra-uterino), provenientes do C3. Da esquerda para direita, um lhote aparentemente normal e o outro apresentando encurtamento dos membros inferiores Figura 3. Filhote proveniente do C3, apresentando encurtamento dos membros inferiores
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para verificar a possvel alterao. A mesma apresentou uma resistncia ao efeito do anestsico aps sua administrao, tendo que administrar uma dosagem maior que a recomendada. Aps a cirurgia, verificou-se que os rgos da fmea no apresentavam nenhuma alterao. O macho que recebeu 125mg de AMX, que veio a cruzar com essa fmea, provavelmente apresentava comprometimento na espermatognese ou reduo da libido, no fecundando a fmea, descartando ento, a possibilidade de aborto espontneo. No grupo H, seis dias aps o nascimento dos filhotes do C19, observouse a morte de um dos filhotes. No grupo I, em que tratamos tanto o macho quanto a fmea, com dosagens respectivas de 250mg e 125 mg do antibitico em estudo, verificamos aps sete dias do nascimento dos filhotes desse cruzamento (C24) um filhote morto. O grupo L, em que o macho recebeu 125 mg do medicamento e fmea 250 mg, observou-se que, aps sete Figura 6. Filhotes nascidos mortos do C1, com caractersticas aparentemente normais
dias do nascimento de seus filhotes, a morte de dois deles. Os outros grupos que no foram citados no houve alteraes quanto morte ou teratogenicidade dos filhotes provenientes dos cruzamentos. Assim, conclumos que a amoxicilina em concentraes teraputicas elevadas pode desencadear efeitos teratognicos, sugerindo, porm que no afeta diretamente a fertilidade em modelos experimentais de ratos Wistars, considerando que, praticamente todos os casais de animais foram capazes de promover prenhez. Correspondncias para: Andrea Sayuri Suguino asuguino@yahoo.com.br
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Antibiticos: uso incorreto compromete tratamento. Disponvel em <http://www.sindifarmajp.com.br/noticias.php?not_id=74>. Acesso: 08 de agosto de 2007. Barretto C, Maluche ME, Hoehn M. Amoxicilina. Disponvel em <http://www.ccs.ufsc.br/farmacia/TCCGenericos/farmacoamoxi.html>. Acesso em 04 de novembro de 2006. Camargo LFA. Controle de antibiticos: mais que retrica, necessidade baseada em Evidncias. Disponvel em <http://www.einstein.br/ biblioteca/artigos/135%20136.pdf>. Acesso: 08 de agosto de 2003. Carlson BM. Embriologia Humana e Biologia do Desenvolvimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. 408 p. Corra JC, Corra VLF. Antibiticos no dia-a-dia. 2 ed. Rio de Janeiro: Livraria Rubio, 2001. 310 p. Duncan BB, Schimidt MI, Giugliane ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre, RS: Artmed, 2005. 1600 p. Esteves S. Entendendo a infertilidade masculina. Disponvel em <http://www.androfert.com.br/entendendoinfertmasculina.asp>.Acesso em: 19 de setembro de 2006. Farmacopia Brasileira, Parte II, Fascculo 2/ Comisso Permanente de Reviso de Farmacopia Brasileira 4 Ed So Paulo: Atheneu, 2000. Gilman GA et.al. Goodman & Gilman: As Bases Farmacolgicas da Teraputica. 9 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 1996. 1436 p. Korolkovas A, Frana FFAC. Dicionrio Teraputico Guanabara. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002/2003. Lpez M, Laurentys-Medeiros J. Semiologia Mdica As bases do diagnstico clnico. Vol 2. 4 ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 1999. 1436 p. Mello RA. Embriologia Humana. So Paulo: Atheneu, 2000. 346 p. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Clnica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 543 p. Neto VA et.al. Antibitico na Prtica Mdica. 4 ed. So Paulo: Roca Ltda, 1994. Otto PG, Otto PA,Trota-Pessoa O. Gentica Humana e Clnica. 1 ed. So Paulo: Roca, 1998. 333 p. Page C et.al. Farmacologia Integrada. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2004. 671 p. Pedrosa ERP, Rocha MOC. Enciclopdia da sade: Antibioticoterapia.Volume 4. Rio de Janeiro: Medsi Editora Mdica e Cientfica LTDA, 2001. 997 p. Pereira A. Enciclopdia do Amor e do Sexo.Volume 2. So Paulo: Abril Cultura, 1981. Porto CC. Semiologia Mdica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 1317 p. Ramos SP.Tratamento da Infertilidade. Disponvel em <http://www.gineco.com.br/infertil6.htm >. Acesso: 08 de agosto de 2007. Silva P. Farmacologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 1314 p. Smith RP. Ginecologia e Obstetrcia de Netter. Porto Alegre, RS: Artmed, 2004. 592 p. Tavares W. Manual de Antibiticos para Estudantes de Medicina. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1986. 374 p. Tavares W. Manual de Antibiticos Quimioterpicos Antiinfecciosos. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1999. 792 p. Thompson MW, Macinnes RR,Willard HF. Gentica Mdica Thompson & Thompson. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 333 p.
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Artigo
Kit para Identicao Bioqumica de Enterococos Isolados de Espcimes Clnicos Humanos

Carlos Henrique Pessa de Menezes e Silva, Alessandro Pereira Lins Farmacuticos-Bioqumicos, Centro Tecnolgico de Anlises (CETAN), Vila Velha-ES
Resumo
Kit para Identicao Bioqumica de Enterococos Isolados de Espcimes Clnicos Humanos O aparecimento de resistncia a drogas antimicrobianas nos isolados de enterococos faz com que seja necessria a diferenciao adequada das espcies deste gnero daquelas dos estreptococos do grupo D. Procedimentos bioqumicos tradicionais para a identicao de espcies de enterococos so complexos, pois muitas so as espcies encontradas como patgenos humanos. Tal fato pode gerar resultados inadequados, os quais podem levar antibioticoterapia imprpria. O kit miniaturizado e desidratado proposto neste estudo mostrou-se convel e prtico para uso nos laboratrios clnicos. Cepas de referncia e isolados clnicos foram identicados com 100% de acurcia. O sistema de identicao descrito permite aos microbiologistas identicar a maioria das espcies de Enterococcus com um nmero mnimo de provas bioqumicas convencionais. Palavras-Chaves: Enterococcus, identificao, testes bioqumicos
Summary
Kit for Biochemical Identication of Enterococci Isolated from Human Clinical Sources Emerging drug resistance of the enterococci necessitates differentiation from group D streptococci and accurate species identication. Current biochemical procedures for the identication of the enterococci species are overly complex for the large number of species encountered as human pathogen. This may result in an inaccurate report which could lead to improper antibiotic therapy. The proposed miniaturized dehydrated kit was shown to be both reliable and practical for use in the diagnostic laboratory. Reference strains and clinical isolates were identied and the overall accuracy of identication was 100%. The identication system described will enable microbiologists to accurately identify most Enterococcus species with a minimal number of conventional physiologic tests. Keywords: Enterococcus, identication, biochemical tests
Introduo
binao aos testes bacteriolgicos convencionais, bem como o uso de testes miniaturizados desidratados para descrever fenotipicamente novas espcies (4, 24, 25). O gnero Enterococcus formado por bactrias Gram-positivas, anaerbias facultativas, em forma de cocos ligeiramente ovais e podem aparecer microscopicamente como cadeias curtas, aos pares ou como clulas isoladas. Como os estreptococos, estas bactrias tambm so oxidase e catalase negativos. So ubquos e
podem ser encontrados no solo, em plantas, em produtos industrializados a base de carne e leite e como parte da microbiota normal do trato gastrointestinal de humanos, ces, pssaros, ruminantes, sunos e outros animais. Os Enterococcus podem causar infeces em uma ampla variedade de stios anatmicos no homem, incluindo o trato urinrio, corrente sangunea, corao e infeces do trato biliar e intestinal, bem como feridas cirrgicas e aps queimaduras (17). Collins et al . (4) incluram as
Baseado em estudos de homologia de DNA, o gnero foi dividido em trs outros: Enterococcus, Lactococcus e Streptococcus (2, 10, 12, 18). Espcies adicionais tm sido descritas e novas descries de espcies j conhecidas tambm. Estudos usando hibridizao de DNA para diferenciar as espcies tem sido usados em com-
taxonomia dos Streptococcus tem mudado drasticamente ao longo dos ltimos 20 anos.
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espcies E. avium, E. casseliflavus, E. durans e E. gallinarum lista das espcies clinicamente importantes pertencentes ao gnero Enterococcus. Posteriormente, 12 novas espcies foram descritas. E. dispar, E. hirae, E. flavescens, E. mundtii e E. raffinosus tm sido isoladas de espcimes clnicos humanos e de outras fontes ambientais (11, 16). E. pseudoavium e E. saccharolyticus tm sido isolados de gado bovino e outros mamferos. E. columbae e E. cecorum tm sido isolados de pombos e galinhas, respectivamente. E. sulfureus tem sido isolado de plantas (16). E. solitarius, isolado de otites de pacientes admitidos em um hospital pblico (16) e tambm a partir de ruminantes (20) agora denominado Tetragenococcus halophilus (27). Da mesma forma, E. seriolicida, isolado de peixes e mastite bovina, agora denominado Lactococcus garviae (26). Os estreptococos possuidores de antgeno do grupo D de Lancefield eram, no passado, divididos em duas categorias: os enterococos e os noenterococos. Com a alocao dos enterococos em uma novo gnero, os estreptococos do grupo D so, atualmente, em termos de importncia mdica, representados pelo Streptococcus bovis. Esses microrganismos so positivos para o teste de bile-esculina mas em geral negativos para os testes de crescimento na presena de 6,5% de NaCl e hidrlise do cido piroglutmico -naftilamida, PYR (reaes bioqumicas classicamente utilizadas para caracterizar os enterococos) (22). Apresentam sensibilidade a muitos antimicrobianos, sendo encontrados normalmente no trato gastrointestinal. Existe uma tendncia de se encontrar o S. bovis associado ao cncer de intestino grosso e endocardite infecciosa
(16). Alm disso, outros cocos Grampositivos catalase(-) como Lactococcus e Leuconostoc tambm hidrolisam a esculina e podem crescer em meio contendo 6,5% de NaCl. Procedimentos atuais para a diferenciao entre estas espcies so complexos e como consequncia, muitos laboratrios no esto familiarizados principalmente com as vrias espcies de enterococos e tendem a identific-los incorretamente, pois muitos laboratrios no possuem testes de maior acurcia para a correta identificao destas espcies (21). Nos laboratrios clnicos, os enterococos tm sido identificados presuntivamente durante anos pela sua aparncia microscpica e em meios de cultura slidos, alm da sua habilidade de hidrolisar a esculina na presena de bile e de crescer na presena de 6,5% de NaCl (7). Entretanto, pelo fato de alguns enterococos necessitarem de at 48 horas de incubao para que a reao ocorra corretamente (1) e ainda por ser freqentemente necessria a sua rpida identificao em casos como sepsis e endocardites, testes mais rpidos tem sido descritos como forma de triagem para caracterizar se o coco Gram-positivo isolado um enterococo ou no. Um destes testes de triagem rpida utiliza esculina a 0,2% em uma soluo tamponada de NaCl a 6,5%, com a descrio de 239 (100%) enterococos positivos aps 2 horas de incubao observando, tambm, que os S. bovis testados geraram resultados positivos somente aps 6 horas de incubao (23). Muitos outros sistemas de triagem utilizam a habilidade dos enterococos de hidrolisar o PYR. Bosley et al. (1) relataram que todos os 78 enterococos testados (incluindo 32 E. faecalis, 28 E. faecium, 13 E. avium e 5 E. durans) foram positivos aps 4 horas de incuba-
o. Vrias formulaes deste teste tem sido sugeridas, resultando em reaes positivas para os enterococos em at 10 minutos (26). No entanto, trata-se de um teste que, quando usado isoladamente ou em conjuno somente com os testes de rotina (bile-esculina e NaCl 6,5%) no fornece informaes teis com relao a identificao da espcie em estudo. Kits para realizar identificaes bioqumicas de espcies de enterococos raramente so fabricados no Brasil e, portanto, at o momento, a maioria importada, elevando sobremaneira o custo final do exame, muitas vezes impraticvel pelo retorno financeiro recebido da maioria dos convnios de sade. Exemplos destes kits (manuais e automatizados) so: API 20 Strep e Rapid ID 32 Strep (bioMrieux, Frana), Strep-Zym (Rosco, Dinamarca), Pos Combo 21 (Dade Behring, EUA) (21).
Material e Mtodos
Culturas Foram utilizados 128 isolados clnicos humanos de enterococos neste estudo (48 E. faecalis, 27 E. faecium, 18 E. gallinarum, 12 E. casseliflavus, 8 E. avium, 4 E. mundtii, 3 E. hirae, 2 E. durans, 2 E. raffinosus, 2 E. solitarius, 2 E. malodoratus). Cepas padro ATCC (American Type Culture Collection) foram includas em todos os testes como referncia e controle de qualidade (E. faecalis ATCC 29212, E. faecium ATCC 27270, E. casseliflavus ATCC 25788, E. durans ATCC 49135, E. avium ATCC 49464, E. gallinarum ATCC 49573, E. hirae ATCC 10541). Inclumos, ainda, 14 isolados clnicos de Streptococcus bovis e duas cepas padro ATCC de S. bovis (ATCC 33317 e 49133) como referncia. Os isolados clnicos e as cepas padro ATCC foram
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semeados em placas de gar sangue de carneiro a 5% para checar sua pureza e repicadas para tubos contendo caldo Todd-Hewitt (Difco). Estoques das cepas foram mantidos a -70oC em caldo Todd-Hewitt. A reativao das cepas do estoque ocorreu em caldo BHI (Difco) com incubao aerbica a 35 C. Aps 18
o
apresentaram triagem positiva para enterococos foram ento inoculados no sistema miniaturizado proposto. Este sistema consiste em uma base plstica (placa de poliestireno estril de 96 cavidades com fundo U) contendo os substratos desidratados (kit denominado Enterococcus-ID). Escolhemos as provas que melhor
horas as amostras foram repicadas em placas de gar sangue de carneiro a 5%, reincubadas aerobicamente a 35oC durante 24 horas e estas foram utilizadas para a realizao de todos os testes (8). Testes fisiolgicos a) Triagem: tubos de poliestireno estreis com 2 mL de meio de triagem, denominado gar esculinasal-azida e outros contendo 1 mL de cido piroglutmico -naftilamida a 0,01% em caldo Todd-Hewitt (Difco) foram utilizados para triagem dos enterococos (29). O meio de triagem foi desenvolvido a partir dos estudos de Qadri et al. (23) modificado em nosso laboratrio para obteno de resultados positivos em menor tempo (1 a 2 horas). O meio de esculina possui a seguinte formulao: esculina monohidratada (2,0 g), citrato frrico amoniacal (0,05 g), NaCl (65,0 g), peptona de casena (10,0 g), azida sdica (0,2 g) e gar (13,0 g) em 1.000 mL de gua deionizada. Ambos os meios de triagem foram esterilizados a 121 C
o
diferenciassem as espcies de enterococos para a composio deste kit (hidrlise da arginina, fermentao de arabinose, sorbitol, rafinose, lactose, sacarose e manitol). Os substratos foram desidratados (Figura 3) atravs de procedimento criado em nosso laboratrio. O caldo para a fermentao dos carboidratos foi formulado em nosso laboratrio, consistindo em: peptona de casena (10,0 g), extrato de levedura (3,0 g), NaCl (5,0 g), vermelho de fenol (0,02 g), carboidrato (10,0 g), gua deionizada (1.000mL). A soluo foi aquecida para a dissoluo de todos os ingredientes e o pH foi ajustado a 7,8 com soluo de NaOH 1M. Todas
A) Meio sem inocular B) E. gallinarum aps 1hora de incubao a 35-37oC C) E. gallinarum aps 2 horas de incubao a 35-37oC Figura 1. Reaes dos enterococos no gar esculina-sal-azida
as solues foram esterilizadas por filtrao (filtro de 0,22 m, Millipore). Todos os isolados clnicos e as cepas de controle de qualidade foram inoculados em triplicata e incubados em estufa bacteriolgica regulada a 35oC durante 18-24 horas e os resultados foram interpretados e registrados (Figura 4).
A) E. faecalis (reao positiva) B) S. bovis (reao negativa) Figura 2. Reaes dos enterococos no meio contendo cido piroglutmico -naftilamida
que apresentaram colorao preta no gar esculina-sal-azida (Figura 1) e hidrolisaram o PYR (aparecimento de colorao vermelha (Figura 2) aps a adio de uma gota de p-dimetilaminocinamaldedo) foram consideradas presuntivamente como pertencentes ao gnero Enterococcus. b) Srie bioqumica miniaturizada desidratada: Cocos Grampositivos, catalase(-), cujos meios
c) Provas bioqumicas con vencionais: Foram utilizados os testes tradicionais empregados pela maioria dos laboratrios clnicos (gar bile-esculina [Difco], caldo arginina dehidrolase segundo Moeller [Difco] e caldo nutriente [Merck] com 6,5% de NaCl). Todos os isolados clnicos e as cepas de controle de qualidade foram inoculados em triplicata e incubados em estufa bacteriolgica regulada a 35oC durante 18-24 horas.
durante 15 minutos antes de serem colocados assepticamente nos tubos de poliestireno, estes previamente esterilizados por xido de etileno. Todas as cepas testadas (incluindo os S. bovis) foram inoculados nestes caldos, perfazendo suspenses com turbidez equivalente ao tubo 3 da escala de MacFarland e incubados em estufa bacteriolgica a 35 C durante 1 a 2
o
horas. Aps este perodo, as bactrias
212
resultados positivos e vermelha para os resultados negativos. O teste de hidrlise da arginina produziu cor vermelha para os resultados positivos e amarela para os resultados negativos. Resultados similares podem ser encontrados com as provas bioqumicas do kit Enterococcus-ID quando so isolados E. faecium ou E. gallinarum como identificados na Figura 4. No entanto, a cepa testada de E. faecium demonstrou reao atpica para a fermentao do sorbitol (somente 30% destas espcies fermentam este carboidrato). Apesar de se tratar de reao A) Verso da placa Figura 3. Placa contendo os testes desidratados B) Frente da placa atpica, quando isso ocorreu pde-se diferenciar as duas espcies utilizandose uma simples prova de motilidade, idntica usada em kits para identificao de enterobactrias, uma vez que E. gallinarum apresenta reao (+) (mvel) e E. faecium imvel. Outra situao que pode ocorrer a identificao bioqumica de E. faecium e E. casseliflavus simultaneamente quando ambos fermentam o sorbitol. Apesar de atpica, esta situao pode ser contornada com a identificao correta de E. casseliflavus, pois esta espcie produz um pigmento amarelo quando um swab de algodo passado sobre as colnias 1) E. faecalis; 2) E. faecium; 3) E. casseliavus; 4) E. gallinarum; 5) E. durans; 6) E. avium Figura 4. Reaes dos isolados no kit Enterococcus-ID crescidas no meio slido, principalmente no caso de isolamento primrio em gar sangue de carneiro (Figura 5). O grau de confiabilidade do teste de arginina dependente do meio utilizado. Embora a maioria dos E. faecalis e E. faecium produzam reaes positivas em meios convencionais como os de Falkow e Moeller, outros enterococos tem demonstrado reaes tardias nestes meios, com relatos de positividade somente aps 48 horas de incubao (4, 12, 24), o que tambm foi evidenciado neste estudo pela utilizao do caldo de arginina dehidrolase segundo Moeller na bateria de testes convencionais comparativos.
Resultados
Os resultados obtidos pelo kit miniaturizado proposto neste estudo foram consistentes com os dados da literatura (1, 8, 11, 14, 22) tanto para as cepas padro ATCC usadas como controle de qualidade (Tabela 1) quanto para aquelas isoladas de espcimes clnicos humanos (Tabelas 2, 3 e 4). Os testes Figura 5. Produo de pigmento amarelo por E. casseliavus em meio slido de fermentao de carboidratos produziram uma cor amarela ntida para os
214
Tabela 1. Resultados dos testes bioqumicos das cepas padro ATCC usadas como controle de qualidade Testes E. avium E. E. E. E. faecalis ATCC faecium casseliavus durans ATCC++ 49464 ATCC ATCC 25788 ATCC 29212 49135 27270 E. gallinarum ATCC 49573 E. hirae ATCC 10541 S. bovis ATCC 33317 S. bovis ATCC 49133
Provas convencionais gar bileesculina (24 h) Caldo nutriente + NaCl 6,5% (24 h) Kit proposto Triagem: ESC*-NaCl 6,5% 1-2 h PYR** 1-2 h Conrmativo: Arginina Manitol Arabinose Sorbitol Ranose Sacarose Lactose Adicional Pigmento + +: reao positiva (> 90%); -: reao negativa (< 10%); v: varivel (+ ou -); *: gar esculina-sal-azida; **: hidrlise do cido piroglutmico -naftilamida; ++: cepa padro (American Type Culture Collection)
+ +
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Tabela 2. Diferenciao das espcies de Enterococcus clinicamente relevantes em grupos# Provas bioqumicas (% positivos)a Espcies E. avium E. rafnosus E. malodoratus E. faecalis E. solitariusb E. gallinarum E. faecium E. casseliavus E. mundtii E. durans E. hirae
#
No de isolados clnicos testados 12
Grupo 1
Manitol + (100)
Sorbitol + (97)
Arginina - (0)
111
+ (99)
v (63)
+ (94)
- (7)
- (0)
+ (100)
adaptado da referncia (8) ; a +: reao positiva; -: reao negativa; v: reao varivel (algumas cepas + e outras -); b nova denominao: Tetragenococcus halophilus
215
Todas as cepas de E. mundtii e E. casselifalvus (incluindo as cepas padro ATCC) apresentaram reao positiva no meio de Moeller somente aps 48 horas de incubao, ao passo que todas foram positivas aps 18-24 horas de incubao no kit miniaturizado proposto, evidenciando que a modificao da formulao foi extremamente benfica e influenciou positivamente a performance do teste. Classicamente, os laboratrios clnicos que utilizam somente os testes de bile-esculina e caldo nutriente com 6,5% de NaCl tendem a classificar a bactria em estudo como estreptococo do grupo
D enterococo quando ocorrem reaes positivas em ambos os testes e como estreptococo do grupo D no enterococo quando somente a reao de bileesculina positiva. Entretanto, esta classificao mnima pode ser perigosamente falha, uma vez que diversos estudos j relataram cepas de E. faecalis, E. faecium e E. avium incapazes de crescer em caldo nutriente contendo 6,5% de NaCl aps 24 horas de incubao (11, 13, 14). Com o uso do teste de PYR aliado ao meio esculina-azida-sal conforme proposto neste estudo, 100% das cepas puderam ser presuntivamente classificadas como pertencentes aos
gnero Enterococcus. Todas as cepas de S. bovis (incluindo as de controle de qualidade) geraram resultados negativos em ambos os testes de triagem e, portanto, foram excludas da inoculao na bateria de provas posterior. Facklam et al. (8) tambm propuseram a utilizao de um esquema simplificado para a identificao de espcies de Enterococcus, utilizando um nmero maior de testes bioqumicos. Com o kit miniaturizado proposto neste estudo, pde-se dividir as espcies mais importantes clinicamente para o homem em trs grupos, utilizando um nmero me-
Tabela 3. Diferenciao das espcies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 1# Provas bioqumicas (% positivos)a Espcies E. avium E. rafnosus E. malodoratus
#
No de isolados clnicos testados 8 2 2
Manitol + (100) + (100) + (100)
Sorbitol + (100) + (100) + (100)
Arginina - (0) - (0) - (0)
Arabinose + (99) + (100) + (100)
Ranose - (0) + (100) + (100)
adaptado da referncia (8); a +: reao positiva; -: reao negativa
Tabela 4. Diferenciao das espcies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 2# Provas bioqumicas (% positivos)a Espcies E. faecalis E. solitariusb E. gallinarum E. faecium E. casseliavus E. mundtii
#
No de isolados clnicos testados 48 2 18 27 12 4
Manitol + (100) + (98) + (100) + (100) + (98) + (100)
Arginina + (96) + (94) + (94) + (92) + (94) + (96)
Arabinose - (0) - (0) + (100) + (100) + (100) + (100)
Sorbitol + (98) + (98) - (0) v (30)c v (48) v (51)
Lactose + (100) - (30) + (100) + (100) + (100) - (0)
Pigmento - (0) - (0) - (0) - (0) + (100) + (100)
adaptado da referncia (8) ; a +: reao positiva; -: reao negativa; v: reao varivel (algumas cepas + e outras -) ; b nova denominao: Tetragenococcus halophilus c nos casos de reao negativa, a diferenciao de E. gallinarum se d pelo uso da prova de motilidade (E. faecium imvel e E. gallinarum mvel)
Tabela 5. Diferenciao das espcies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 3# Provas bioqumicas (% positivos)a Espcies N de isolados clnicos testados
o
Manitol
Sorbitol
Arginina
Sacarose
Ranose
E. durans E. hirae
# a
2 3
- (8) - (6)
- (0) - (0)
+ (100) + (100)
- (0) + (88)
- (0) v (75)
adaptado da referncia (8); +: reao positiva; -: reao negativa; v: reao varivel (algumas cepas + e outras -)
216
nor de provas. A partir das informaes preliminares de fermentao do manitol e do sorbitol e da hidrlise da arginina (Tabela 2) pde-se dividir as espcies em trs grupos distintos e somente a utilizao das provas de cada grupo (Tabelas 3, 4 e 5) suficiente para a identificao da espcie em estudo. A utilizao dos dados apresentados nas Tabelas 2, 3 e 4 permitiram a identificao correta de 100% das espcies avaliadas.
cens a vancomicina pode ser intrnseca devido a presena de VanC1 e VanC2 ou adquirida devido a VanA (19). A correta identificao das espcies de enterococos (e, portanto, possibilidade de uma correta interveno teraputica), tais como E. gallinarum e E. casseliflavus, tem tido cada vez mais importncia no laboratrio clnico, principalmente devido a resistncia intrnseca de baixo nvel aos glicopeptdeos apresentada por estas espcies e a dificuldade em diferenci-las de E. faecium somente com os testes de rotina. Alm disso, os testes de discodifuso convencionais no detectam este nvel de resistncia. Alternativas para a identificao de espcies de enterococos tm sido propostas (3, 4, 8, 12), baseadas nos testes de motilidade e produo de pigmento pelas colnias. E. casseliflavus, por exemplo, mvel e produz colnias com pigmento amarelo; E. mundtii tambm produz pigmento amarelo mas imvel; E. gallinarum tambm imvel mas no produz pigmento amarelo e outras espcies de enterococos apresentam resultados negativos para ambos os testes (3, 5). Outros testes como a capacidade de crescimento em pH 9,6 em meios hipertnicos, reduo do azul de metileno em caldo a base de leite, resistncia ao telurito de potssio, reduo do cloreto de 2,3,5 trifenil tetrazlio (TTC), descarboxilao da tirosina, produo de cido a partir de metil--D-glicopiranosdeo e susceptibilidade a efrotomicina tambm tem sido descritos e oficialmente aceitos (15). No entanto, para o laboratrio clnico de rotina, estes testes podem gerar grande variao em sua performance alm de serem de difcil execuo e padronizao (5,6). A habilidade dos enterococos em crescer sob condies particulares amplamente usada em seu isolamento seletivo. Estas caractersticas permi-
tem a deteco e enumerao dos enterococos utilizando meios seletivos (por exemplo, gar M-Enterococcus ou gar KF-Streptococcus) e ainda pelo uso de gar bile-esculina-azida sdica como teste posterior confirmatrio. Embora estes procedimentos possam distinguir os enterococos de outras bactrias, muitos isolados podem ser incorretamente identificados (6). Alm disso, outras espcies (como S. bovis, Lactococcus e Leuconostoc) tambm so capazes de crescer nestes meios, apresentando resultados similares queles dos enterococos. Recentemente, muitos autores tem descrito mtodos moleculares para a identificao de espcies de enterococos, baseados principalmente no uso de sondas de oligonucleotdeos marcadas (2, 18, 26). No entanto, os mtodos convencionais ainda so baseados em caractersticas fisiolgicas, especialmente pelo fato de a grande maioria dos laboratrios clnicos no terem condies financeiras para implementar tais sistemas de biologia molecular em seus servios microbiolgicos de rotina (21). No fosse pelos testes de triagem, o kit proposto neste estudo no poderia evitar erros de identificao do gnero Enterococcus pois foi desenvolvido para a identificao de espcies. Portanto, a incluso dos testes de triagem tornouse fundamental para a correta acurcia do kit como um todo, evitando principalmente a identificao incorreta de S. bovis como pertencente ao gnero Enterococcus. Com o uso dos testes de rotina ainda hoje utilizados por muitos laboratrios, esta bactria facilmente confundida com um enterococo, levando a erros grosseiros de identificao, podendo ocasionar confuso no antibiograma a ser liberado para o mdico e at mesmo influenciar negativamente a correta instalao da teraputica antibitica.
Discusso
Nos anos 1970 e 1980 os enterococos foram reconhecidos como patgenos importantes causadores de infeces hospitalares. Eles so intrinsecamente resistentes a muitos antimicrobianos (como cefalosporinas, sulfas e clindamicina), com as concentraes inibitrias mnimas destas drogas sendo muito maiores do que para a maioria dos estreptococos. Eles tambm so resistentes a baixos nveis de aminoglicosdeos e tm adquirido resistncia ao cloranfenicol e eritromicina (21). Em 1973 foram descritos os primeiros casos de enterococos resistentes a altos nveis de aminoglicosdeos, bem como s combinaes sinrgicas de aminoglicosdeos e inibidores da formao de parede celular (19). A aquisio de genes de resistncia a vancomicina, droga usada para tratar infeces causadas por cocos Gram-positivos resistentes a outros antibiticos, tem sido descrita desde o incio dos anos 80 (22). Inicialmente trs tipos de resistncia foram bem estudados e descritos (VanA, VanB e VanC) (28). A resistncia adquirida de E. faecalis e E. faecium devida principalmente a VanA, VanB e VanD. A resistncia adquirida devida a VanA tambm tem sido encontrada em E. avium, E. durans, E. hirae, E. mundtii e E. raffinosus. A resistncia de E. gallinarum, E. casseliflavus e E. flaves-
218
Concluso
O kit miniaturizado e desidratado proposto neste estudo, aliado aos testes de triagem com o meio esculina-azida-sal e caldo Todd-Hewitt com cido piroglu-
tmico -naftilamida, gerou resultados consistentes de identificao das espcies avaliadas, sendo uma forma confivel, econmica e rpida para a identificao bioqumica de espcies de Enterococcus clinicamente relevantes para o homem. Endereo para correspondncia: Prof. Carlos Henrique Pessa de Menezes e Silva carloshenrique@cetan.com.br
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Bosley GS, Facklam RR, Grossman D. Rapid identification of enterococci. J. Clin. Microbiol. 18:1275-1277, 1983. Coykendall AL, Gustafson KB. Deoxyribonucleic acid hybridizations among strains of Streptococcus salivarius and Streptococcus bovis. Int. J. Syst. Bacteriol. 35:274-280, 1985. Collins MD, Farrow JAE, Jones D. Enterococcus mundtii sp. nov. Int. J. Syst. Bacteriol. 36:8-12, 1986. Collins MD. et al. Enterococcus avium nom. rev., comb. nov.: E.casseliflavus nom. rev., comb. nov.; E.durans nom. rev., comb. nov.; E.gallinarum comb. nov.; and E.malodoratus sp. nov. Int. J.Syst. Bacteriol. 34:220-223, 1984. Deibel RH, Lake DE, Niven Jr. CF. Physiology of the enterococci as related to their taxonomy. J. Bacteriol. 86:1275-1282, 1963. Facklam RR. Comparison of several laboratory media for presumptive identification of enterococci and group D streptococci. Appl. Microbiol. 26:138-145, 1973. Facklam RR. Recognition of group D streptococcal species of human origin by biochemical and physiological tests. Appl. Microbiol. 23:1131-1139, 1972. Facklam RR, Collins MD. Identification of Enterococcus species isolated from human infections by a conventional test scheme. J. Clin. Microbiol. 27:731-734, 1989. Fay GD, Barry AL. Rapid ornithine decarboxylase test for the identification of Enterobacteriaceae. Appl. Microbiol. 23:710-713, 1972. Facklam RR.The major differences in the American and British Streptococcus taxonomy schemes with special reference to Streptococcus milleri. Eur. J. Clin. Microbiol. 3:91-93, 1984. Facklam RR, Sahm DF. Enterococcus, p. 308-314. In P. R. Murray, E. J. Baron, M. A. Pfaller, F. C.Tenover, and R. H.Yolken (ed.), Manual of clinical microbiology, 6th ed. American Society for Microbiology,Washington, D.C., 1995. Farrow JAE, Collins MD. Enterococcus hirae, a new species that includes amino acid assay strain NCDO 1258 and strains causing growth depression in young chickens. Int. J. Syst. Bacteriol. 35:73-75, 1985. Gross KC, Houghton MP, Senterfit LB. Presumptive speciation of Streptococcus bovis and other group D streptococci from human sources by using arginine and pyruvate tests. J. Clin. Microbiol. 1:54-60, 1975. Giglio MS et al. Identification of Enterococcus species from clinical samples and their antimicrobial susceptibility. Rev. Med. Chile 124:70-76, 1996. Holt JG et al. Bergeys manual of determinative bacteriology (international edition). 9th ed. Baltimore,William & Wilkins, 1994. Janda WM. 1994. Streptococci and Streptococcus-like bacteria: old friends and new species. Clin. Microbiol. Newsl. 16:161-170. Jett BD, Huycke MM, Gilmore MS.Virulence of enterococci. Clin. Microbiol. Rev. 7:462-478, 1994. Knight RG, Shlaes DM, Messineo L. Deoxyribonucleic acid relatedness among major human enterococci. Int. J. Syst. Bacteriol. 34:327331, 1984. Leclercq R, Courvalin P. Resistance to glycopeptides in enterococci. Clin. Infect. Dis. 24:545-556, 1997. Laukova A, Koniarova I. Survey of urease activity in ruminal bacteria isolated from domestic and wild ruminants. Microbios 84:7-11, 1995. Menezes e Silva CHP, Neufeld PM. Bacteriologia e Micologia para o laboratrio clnico. 1 ed. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2006. Murray BE.The life and times of the Enterococcus. Clin. Microbiol. Rev. 3:46-65, 1990. Qadri SMH, Flournoy DJ, Qadri SGM. Sodium chloride-esculin hydrolysis test for rapid identification of enterococci. J. Clin. Microbiol. 25:1107-1108, 1987. Schieifer KH, Kilpper-Balz R. Transfer of Streptococcus faecalis and Streptococcus faecium to the genus Enterococcus nom. rev. as Enterococcus faecalis comb. nov. and Enterococcus faecium comb. nov. Int. J. Syst. Bacteriol. 34:31-34, 1984. 25. Schieifer KH et al.Transfer of Streptococcus lactis and related streptococci to the genus Lactococcus gen. nov. Syst. Apple. Microbiol. 6:183-195, 1985. Teixeira LM et al. Phenotypic and genotypic characterization of atypical Lactococcus garvieae strains isolated from water buffalos with subclinical mastitis and confirmation of L.garvieae as a senior subjective synonym of Enterococcus seriolicida. Int. J. Syst. Bacteriol. 46:664-668, 1996. Williams AM, Rodrigues UM, Collins MD. Intrageneric relationships of enterococci as determined by reverse transcriptase sequencing of small-subunit rRNA. Res. Microbiol. 142:67-74, 1991. Woodford N et al. Current perspectives on glycopeptide resistance. Clin. Microbiol. Rev. 8:585-615, 1995. Wellstood SA. Rapid, cost-effective identification of group A streptococci and enterococci by pyrrolidonyl-3-naphthylamide hydrolysis. J. Clin. Microbiol. 25:1805-1806, 1987.
220
Artigo
Leishmaniose Visceral em Sergipe: Perl Epidemiolgico de 2001 a 2006

Ana Maria Guedes de Brito1, Ana Cludia de Brito Cmara2, Sheyla Alves Rodrigues3, Vernica de Lourdes Scierpe Jeraldo4 1 - Mestre em Sade e Ambiente. Universidade Tiradentes, Professora de Parasitologia da Universidade Tiradentes 2 - Acadmica do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas 3 - Doutoranda pelo Curso de Doutorado em Biotecnologia da Rede Nordeste de Biotecnologia. Professora da Universidade Tiradentes. Pesquisadora do Instituto de Tecnologia e Pesquisa ITP 4 - Doutora em Parasitologia, Professora da Universidade Tiradentes. Pesquisadora do Instituto de Tecnologia e Pesquisa ITP
Resumo
Leishmaniose visceral em Sergipe: perl epidemiolgico de 2001 a 2006 Este trabalho objetivou descrever o perl epidemiolgico da leishmaniose visceral em Sergipe, Brasil, de 2001 a 2006. Os dados foram obtidos no Sistema de Informao de Agravos Noticados (SINAN). Observaram-se 230 casos de leishmaniose visceral, distribudos em 41 municpios, sendo que as maiores incidncias foram em Aracaju (85) e Estncia (31). A faixa etria mais acometida foi de um a cinco anos (28,26%), seguida de 20 a 40 anos (25,65%). As tcnicas utilizadas para diagnstico laboratorial foram parasitolgica e imunolgica. Quanto zona de residncia dos portadores, foi noticada como urbana (50%). A raa/cor de maior ocorrncia foi a parda (59,10%). A escolaridade dos portadores destacou-se de quatro a sete anos concludos (47,85%). Quanto ao desfecho da doena, evoluram para cura 76,96%. O perl epidemiolgico obtido neste estudo servir como base para justicar a adoo de estratgias visando prolaxia, controle dos reservatrios e vetores da leishmaniose visceral em Sergipe.
Summary
Visceral leishmaniasis in Sergipe: epidemiological prole from 2001 to 2006 This paper intended to describe the epidemiological prole of visceral leishmaniasis in Sergipe, Brazil from 2001 to 2006. The data was obtained from the Sistema de Informao de Agravos Noticados (SINAN). There were 230 cases of visceral leishmaniasis, spread in 41 towns, with the greatest impact in Aracaju (85) and Estncia (31). The age bracket most affected was 1 to 5 years old (28.26%), followed by 20 to 40 years old (25,65%). The techniques used for laboratory diagnosis were parasitological and immunological. Concerning the area of residence for those people was notied as urban (50%). The race/color of greater occurrence was the brown color (59,10%). Their schooling is mostly from 4 to 7 years completed (47.85%). Regarding the outcome of the disease, evolved for cure (76.96%). The epidemiological prole obtained in this study will serve as basis to justify the adoption of strategies aimed at prophylaxis, control of reservoirs and vectors of visceral leishmaniasis in Sergipe. Keywords: Visceral leishmaniasis, epidemiological prole,
Palavras-chave: Leishmaniose visceral, perl epidemiolgico, Sergipe
Sergipe
Introduo
observado o aumento da incidncia de doenas infecciosas que esto diretamente atreladas s precrias condies de vida e sua disseminao est relacionada com a degradao ambiental, permitindo maior circulao dos parasitos (Tavares; Tavares , 1999).
O modelo de desenvolvimento atualmente adotado tem se caracterizado pela ausncia de polticas que levem em considerao as condies em que vive a populao brasileira e que promovam a organizao do espao social. Sem isso, o que tem
qualidade de vida das comunidades. Entretanto, no Brasil, o que se tem
A
144
o desenvolvimento tem sido historicamente atribuda a incumbncia de melhorar a
ocorrido a ocupao de novas reas e a invaso do ambiente natural de forma desordenada, promovendo mudanas que acarretam em desequilbrio ecolgico, expondo as populaes ao risco de contrair infeces por microrganismos que circulam nos focos naturais (Mello, 1991). Desde 1934, casos de leishmaniose visceral (LV) humana vm sendo registrados no estado de Sergipe. Em 1936, no municpio de Aracaju, o Dr. Evandro Chagas diagnosticou o primeiro caso, em vida, da doena no Brasil. Tratava-se de um indivduo de 16 anos, em cuja famlia havia ocorrido dois bitos, com os mesmos sintomas (Chagas, 1936). Segundo Michalick e Genaro (2005), a LV uma doena sistmica que atinge as clulas do sistema mononuclear fagocitrio do homem, sendo os rgos mais afetados o bao, fgado, linfonodos, medula ssea e pele. Outros rgos e tecidos podem tambm ser atingidos, por exemplo, o intestino e os pulmes. Em casos avanados da doena praticamente todos os rgos so acometidos. Afirmam ainda os autores que se trata de uma doena grave, de alta letalidade, sendo que sua mortalidade nos casos humanos no tratados pode alcanar de 70% a 90%. A LV possui como agente etiolgico um protozorio que nas Amricas a espcie responsabilizada denomina-se Leishmania chagasi, transmitida ao homem pela picada de artrpodas fmeas infectadas da espcie Lutzomyia longipalpis presentes em todos os pases da Amrica Latina, exceto no Chile (Canela et al., 2004; Camargo; Langone, 2006). Em 1983 foi realizado o levantamento e mapeamento das espcies
flebotomnicas existentes em Sergipe, sendo constatado que o vetor Lutzomyia longipalpis encontrava-se disseminado em 38 municpios distribudos em todas as regies do estado (Aguiar, 1983). De acordo com o Ministrio da Sade (2003), o Brasil enfrenta atualmente a expanso e urbanizao da LV com casos humanos e grande nmero de ces positivos (considerado este ltimo o principal reservatrio no Brasil) em vrias cidades de grande e mdio portes. O ciclo de transmisso que anteriormente ocorria no ambiente silvestre e rural, hoje tambm se desenvolve em centros urbanos. Duas dcadas aps o registro da primeira epidemia urbana em Teresina (PI), o processo de urbanizao se intensificou com a ocorrncia de importantes epidemias em vrias cidades da regio Norte (Boa Vista e Santarm), Sudeste (Belo Horizonte e Montes Claros), Centro-Oeste (Cuiab e Campo Grande) e Nordeste (So Luis e Natal). Em Sergipe, a ocorrncia de casos autctones j foi notificada em 67 dos 75 municpios, distribudos nas diferentes regies, onde se encontra uma grande diversidade quanto aos aspectos ambientais. Mediante o exposto, o presente estudo objetivou avaliar o perfil da leishmaniose visceral no Estado de Sergipe entre os anos de 2001 e 2006.
Sergipe (SES-SE), atravs da anlise dos dados informatizados consolidados no Sistema de Informao de Agravos Notificveis (SINAN), que um software disponibilizado pelo Ministrio da Sade para todos os estados e municpios brasileiros, com a finalidade de informar as patologias elencadas como de notificao compulsria. Os dados avaliados foram: nmero total de casos confirmados, procedncia dos casos, faixas etrias e gnero dos portadores, tcnicas utilizadas para diagnstico, zona de residncia, raa/cor, escolaridade dos acometidos e desfecho dos casos. A anlise dos dados constou de distribuies de freqncias, apresentadas em grficos e tabelas.
Resultados
No perodo de 2001 a 2006 foram registrados 230 casos de leishmaniose visceral no estado de Sergipe, distribudos em 41 municpios (Tabela 1). Os municpios com maior nmero de casos notificados foram, respectivamente, Aracaju (58), Estncia (31), Canind do So Francisco (16), Lagarto e Aquidab (7) e Gararu (6). Os demais variaram de um a cinco casos (Tabela 1). Em relao ao nmero de casos notificados ao longo dos anos (Figura 1), observou-se que os maiores ocorreram em 2005 (44) e 2006 (51) e, o menor, em 2003, com 17 casos notificados. No que concerne ao gnero dos portadores, 60,43% (139) foram masculinos (Figura 2). A faixa etria mais acometida foi de um a cinco anos [28,26% (36)] e, a menor, em indivduos maiores de 70 anos [0,46% (01)] (Tabela 2).
Metodologia
Foi realizado um estudo longitudinal, descritivo e retrospectivo da leishmaniose visceral no perodo de 2001 a 2006 no estado de Sergipe. A pesquisa foi desenvolvida na Coordenao de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Sade do Estado de
146
Tabela 1. Casos conrmados de leishmaniose visceral por municpio de procedncia em Sergipe de 2001-2006 Municpios
Amparo de S. Francisco Aquidab Aracaju Areia Branca Barra do Coqueiro Boquim Brejo Grande Campo do Brito Canind do S. Francisco Capela Carira Divina Pastora Estncia Feira Nova Gararu Indiaroba Itabaiana Itabaianinha Itabi Itaporanga DJuda Jaboato Japaratuba Lagarto Laranjeira Macambira Maruim N. S. Aparecida N. S. da Glria N. S. do Socorro Nepolis Pacatuba Pirambu Poo Redondo Prpria Riacho do Danta Ribeirpolis S. Cristvo Simo Dias St. Amaro da Brota St. Luzia do Itanhi Tobias Barreto Total
Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
2001
1 2 7 1 1 2 7 1 1 2 1 4 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1 48
2002
5 11 6 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 36
2003
1 7 1 1 3 1 1 1 1 17
2004
15 2 1 1 7 1 2 1 2 2 34
2005
20 2 1 1 3 1 5 4 1 1 1 1 2 1 44
2006
25 2 1 3 1 7 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 51
Total
2 7 85 4 3 1 1 2 16 1 3 1 31 1 6 1 3 1 1 4 3 1 7 2 2 4 3 1 5 6 2 2 3 2 1 2 4 1 2 1 2 230
148
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figura 1. Distribuio proporcional de casos conrmados de leishmanioses em Sergipe por ano de ocorrncia
Figura 2. Distribuio percentual de casos conrmados de LV em Sergipe, de acordo com o gnero dos portadores de 2001 a 2006
Tabela 2. Distribuio proporcional de casos conrmados de LV em Sergipe, conforme faixa etria Faixa etria (anos)
<1 1-5 5 - 10 10 - 20 20 - 40 40 - 60 60 - 70 > 70 Total
2001
1 17 11 7 9 3 48
2002
8 5 9 9 5 36
2003
4 5 4 3 1 17
2004
2 12 2 2 9 5 1 1 34
2005
5 10 4 10 12 2 1 44
2006
1 14 9 4 17 4 2 51
Total
9 65 36 36 59 20 4 1 230
%
3,91 28,26 15,65 15,65 25,65 8,70 1,74 0,43 100,00
Para confirmao do diagnstico laboratorial, as tcnicas utilizadas foram a parasitolgica, realizada em todos os portadores (230), e a reao de imunofluorescncia indireta (RIFI). Nesta ltima pde-se observar que parte dos portadores no realizou (83) e em alguns casos (11) os resultados constavam como negativos (Tabela 3). Na distribuio proporcional de casos confirmados de LV por zona residencial do portador (Figura 3), notou-se que a zona urbana apresentou 50% (115) e
a rural 45,66% (105). Ressalta-se que os casos ignorados foram de 3,04% (7) e, urbano/rural, de 1,3% (3). No que se refere raa/cor dos portadores, tem-se que a cor parda representou 59,10% (136), a cor branca 14,78% (36), a cor negra 9,70% (22) e a cor amarela 1,30% (3) e notificados como indgenas 0,42% (1). Enfatiza-se que esse dado foi cadastrado como ignorado em 14,78% (34) dos casos (Figura 4). Em relao escolaridade dos acometidos (Figura 5), avaliou-se
que a maioria, 47,85% (110), possua entre quatro e sete anos concludos, seguidos de 13,47% (31) com um a trs anos, 13,04% (30) com oito a 11 anos, 11,30% (26) com nenhum ano concludo e em 8,69% (20) dos acometidos esse dado foi ignorado. A Figura 6 avaliou o desfecho da doena, donde 76,96% (177) dos acometidos evoluram para a cura e 11,74% (27) para bito. necessrio salientar que esse dado foi ignorado em 11,30% (26) dos casos notificados.
150
Tabela 3. Distribuio proporcional de casos conrmados de LV segundo a tcnica usada para diagnstico Tcnica de diagnstico
Parasitolgica
Tipo de noticao
Positivo Negativo Ignorado Positivo
2001
48 16 1 31
2002
36 22 3 11
2003
17 5 1 11
2004
34 20
2005
44 31 5
2006
51 44 1 6
Total
230 0 0 138 11 81
Imunolgica (RIFI)
Negativo Ignorado
14
Figura 3. Percentual de casos conrmados de LV por zona de residncia do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Figura 4. Distribuio percentual dos casos conrmados de LV por raa/cor do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
Figura 6. Distribuio em percentual dos casos conrmados de LV Figura 5. Distribuio percentual dos casos conrmados de LV por escolaridade do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006) que evoluram para cura, bito ou ignorado, em Sergipe de 2001 a 2006 - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)
152
Discusso Discusso
Nesta pesquisa se constatou que foram notificados e confirmados 230 casos de leishmaniose visceral em Sergipe no perodo de 2001 a 2006, oriundos de 41 municpios dos 75 que compem o Estado, ou seja, 54,66% apresentaram esse agravo sade. Conforme Correia (1998), uma importante caracterstica da LV que, quanto maior a incidncia da doena, maior o risco para as crianas mais jovens, fato j documentado no Brasil, onde a preferncia da parasitose pela populao infantil vem se mantendo ao longo dos anos. Essa caracterstica tambm foi observada nesse estudo, no qual a infeco predominou nos primeiros cinco anos de vida. Para Badar et al. (1986), j que a imunidade duradoura se desenvolve com a idade, provvel que a maior incidncia da doena no grupo de menor idade dependa da maior suscetibilidade infeco e da depresso da imunidade observada nessa faixa etria. Entretanto, nesse estudo, houve tambm a ocorrncia de um elevado nmero de casos na faixa etria de 20 a 40 anos. Esse fenmeno talvez esteja atrelado s atividades laborais dos portadores e uma maior exposio aos fatores de risco, a exemplo, contato com os artrpodes vetores. Vale ressaltar que na literatura consultada tem-se uma gama de trabalhos publicados referentes a estudos na faixa etria de at 15 anos, sendo prioridade pesquisas que abranjam outras faixas etrias. Segundo Pastorino et al. (2002), a literatura aponta o gnero masculino como o mais susceptvel ao adoecimento por LV. Neste trabalho, o gnero masculino foi o mais acometido. Costa et al. (1990) afirmaram, todavia, que o problema da maior prevalncia da enfermidade entre as pessoas do gnero masculino ainda no est completamente elucidado. Complementam os autores que se postula a existncia de
um fator hormonal ligado ao gnero ou a exposio. As tcnicas utilizadas para diagnstico laboratorial da LV em Sergipe foram a parasitolgica e imunolgica. No banco de dados do SINAN, porm, no consta a origem do material que foi colhido para a execuo da tcnica. No entanto, segundo Melo (2004) a demonstrao do parasito atravs de tcnicas parasitolgicas, tais como, esfregao por aposio, cultura ou inoculao em animais ainda so os melhores testes laboratoriais para diagnosticar LV a partir de material de bipsia ou puno aspirativa de tecidos, com o bao sendo mais sensvel que de medula ssea. Quanto ao imunolgico o teste de escolha foi a reao de imunofluorescncia indireta (RIFI). Conforme Canela et al. (2004), a mais utilizada na rotina para pesquisa de anticorpos antileishmania. Sundar et al. (2002) enfatizaram que essa tcnica por utilizar antgenos brutos de leishmania torna-se limitada em temos de especificidade e reprodutibilidade. A incidncia de LV em Sergipe foi mais elevada na Zona Urbana que na Rural. Essa mudana de Zona Rural para Urbana um fato epidemiolgico que vem sendo analisado pelos pesquisadores, a exemplo de Costa et al. (1990) e Moreira et al. (2005), desde a dcada de 1970. Conforme Melo (2004), a proximidade entre as habitaes, a alta densidade populacional e a grande susceptibilidade das pessoas infeco contriburam para a rpida expanso da doena no ambiente urbano. Afirma ainda a autora que pelo fato da urbanizao ser um fenmeno relativamente novo, pouco ainda se conhece sobre a epidemiologia da LV nos focos urbanos, visto que as relaes entre os componentes da cadeia de transmisso no cenrio urbano parecem ser bem mais complexas e variadas que no rural. Quanto ao grau de escolaridade dos portadores, se percebeu que a maioria possua de quatro a sete anos conclu-
dos, ou seja, o ensino fundamental incompleto, denotando a urgncia de polticas educacionais no estado de Sergipe e programas continuados voltados para educao em sade. No que concerne aos portadores de LV quanto raa/cor, prevaleceu a cor parda. No Brasil a cor da pele um parmetro bastante controverso, visto que no existe estabelecido um conceito determinando as diferenas de cor para ctis. Em relao ao desfecho dos casos, a evoluo para cura foi bastante acentuada no perodo em estudo, mostrando a provvel procura por servios de sade pelos supostos portadores antes do agravamento da doena, bem como a possvel precocidade no diagnstico e tratamento. Mas o nmero de casos ignorados foi bastante preocupante.
Concluso
Os resultados apresentados nesse estudo demonstraram o perfil epidemiolgico da leishmaniose visceral em Sergipe, que segundo a Organizao Mundial de Sade pode desencadear alta morbimortalidade. Acredita-se que, levando em considerao a importncia mdica social e econmica da leishmaniose visceral e tambm as falhas detectadas na alimentao do SINAN, a criao de um sistema de registro e acompanhamento estadual traria uma melhora no atendimento e na qualidade dos servios prestados comunidade, reduzindo custos e principalmente agilizando o diagnstico da doena e tratamento precoce dos casos humanos, bem como a diminuio dos riscos de transmisso mediante controle da populao de reservatrios e vetores. Correspondncias para: Profa. Ana Maria Guedes de Brito profanaguedes@yahoo.com.br
154
1. 2. 3. 4. Aguiar cp. Relatrio tcnico da campanha contra a Leishmaniose, Ministrio da Sade/SUCAM. Aracaju, 1983 (mimeo). Badar R, Jones TC, Loureno BA. Prospective study of visceral leishmaniasis in an endemic area of Brazil, J. Infect. Dis., 154: 639-649, 1986. Camargo LB, Langoni h. Impact of Leishmaniasis on Public Health, J.Venomur. Anim.Toxins Inci.Trop. Dis., 12(4): 527-548, 2006. Canela JR,Alves CJM, Rodrigues GC. Diagnostic profile of visceral leishmaniasis in adult patients at Clemente de Faria University Hospital, Unimontes Cientfica, 6 (2): 107-111, 2004. 5. Chagas e. Primeira verificao em indivduo vivo da leishmania visceral no Brasil, Brasil-Mdico, 11(11): 221-222, 1936. 6. Correia jb. Epidemiology of visceral leishmaniasis in Pernambuco, North-East of Brazil and the use of a ltex agglutination test in urine for its diagnosis. M.S. Dissertation, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, ING, 1998. 7. Costa HNC, Pereira HF, Arajo MV. Epidemia de leishmaniose visceral no estado do Piau, Brasil, 198-1986, Revista de Sade Pblica, 24 (5):361372, 1990. 8. Mello DA. Parasitic diseases in Brazil and the role of wild mammals: an analysis based on leishmaniasis, Chagas Disease an Schistosomasis mansoni, Cincia e Cultura, 43(4): 274-278, 1991. 9. Mello MN. Leishmaniose visceral no Brasil: desafios e perspectivas, Rev. Parasitol.Vet., 23(1): 41-45, 2004. 10. Michalick MSM, Genaro o. Leishmaniose visceral Americana. In: Neves DP. Parasitologia Humana, 11 ed. Atheneu: So Paulo, p. 184-193, 2005. 11. Ministrio da Sade Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral, Braslia, 2003. 12. Moreno EC, Melo MN, Genaro O, Lambertucci JCS, Andrade ASR, Antunes CMF, Carneiro m. Risk factors for Leishmania chagasi infection in an urban area of Minas Gerais State, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 38(6):456-463, 2005. 13. Pastorino AC, Jacob CMA, Oselka GW, Sampaio MMC. Leishmaniose visceral: aspectos clnicos e laboratoriais, Journal of Pediatric, 78: 120-127, 2002. 14. Sundar S, Pai K, Sahu m. Immunochromatographic strip test detection af anti k39 antibody in Indian visceral leishmaniasis, Rev.Trop. Med. Parasitol., 96: 19-23, 2002. 15. Tavares LMSA, Tavares ED. Incidncia, distribuio e aspectos ambientais das reas endmicas da leishmaniose visceral em Sergipe, Informe Epidemiolgico do SUS, 8(1): 47-52, 1999.
155
Artigo
Mapeamento do Grupo Sanguneo de Doadores Voluntrios de Sangue do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira, na Cidade de Limeira
Benedito Aparecido Brandino1, Fabio Jos Della Piazza2, Mariella Chequi Della Piazza3, Luis Fernando Cestari4, Ariane Menegalle5 1 - Biomdico Gerente do Centro de Medicina Laboratorial de Limeira SP 2 - Mdico Hematologista e Patologista Clnico do CML, Limeira SP 3 - Acadmica de Medicina da PUC, Campinas SP 4 Farmacutico-bioqumico do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira SP 5 - Biomdica do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira SP Trabalho realizado no Servio de Hemoterapia da Irmandade de Misericrdia da Santa Casa de Limeira, SP
Resumo
Mapeamento do Grupo Sanguneo de Doadores Voluntrios de Sangue do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira, na Cidade de Limeira Objetivo: Mapear os tipos sanguneos de doadores voluntrios de sangue entre as populaes locais e regionais, quanto ao sistema ABO e fator RH, para a formao de um banco de dados que possa ajudar no encontro de unidades de sangue raras, agilizando e racionalizado de maneira adequado a procura, inclusive com mtodos estatsticos, ajudando a medicina transfusional da regio e do pas. Casustica e Mtodos: Foram estudados 19.277 doadores de sangue, voluntrios, de ambos os sexos, do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira SP, entre janeiro de 2005 e novembro de 2006. Participaram desta pesquisa os doadores considerados aptos aps triagem clnica e laboratorial, de acordo com os critrios para aceitao de doadores de sangue do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira. Todos os testes laboratoriais imuno-hematolgicos foram realizados no Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira. A tipagem eritrocitria foi realizada pelo emprego da tcnica em tubo, usando reagentes anti-A, anti-B e anti-AB (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) e reagentes de hemcias A1 e B (ASEM-NPBI) e o reagente Anti D monoclonal Igm+IgG combinados (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) foram empregados conforme recomendaes do fabricante. Resultados: Obtivemos os seguintes resultados na distribuio dos grupos sanguneos dos doadores voluntrios de sangue do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira: 51,28% O; 34,84% A; 10,65% B; 3,23% AB. Desse total, 12,66% so Rh negativo. A distribuio na populao brasileira dos grupos sanguneos varia de acordo com a origem tnica, mas de aproximadamente: 45% O ; 40% A; 10% B; 5% AB. Desse total, 15% so Rh negativo.
Summary
Mapping of a group of voluntary blood donors in the Hemotherapy Service of Santa Casa in Limeira, Brazil Aim: To map the blood types of volunteer blood donors of local and regional populations in respect to the ABO system and Rh factors. The data will be used to create a database that will help to locate rare blood units, thereby organizing and speeding up the search, and include statistical methods to help transfusional medicine in the region and in the country as a whole. Patients and Methods: A total of 19,277 male and female volunteer blood donors were studied in the Hemotherapy Service of Santa Casa in Limeira, Brazil from January 2005 to November 2006. Donors considered suitable for blood donation after clinical and laboratorial screening according to the acceptance criteria of the guidelines of the Hemotherapy Service of Santa Casa in Limeira were included in the study. Red blood cell typing was achieved utilizing the tube technique using anti-A, anti-B and anti-AB reagents (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda), A1 and B red blood cell reagents (ASEM-NPBI) and the combined IgM+IgG monoclonal Anti-D reagent (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) were employed according to the recommendations of the manufacturers. Results: The following results relating to the distribution of the blood groups were obtained for the volunteer blood donors: Group O 51.28%; A 34.84%; B 10.65% and AB 3.23%. Of this total, 12.66% were Rh negative. The distribution of the blood groups in the Brazilian population varies depending on the ethnic background but is approximately: Group O 45%; A 40%; B 10% and AB 5% with 15% being Rh negative. Conclusions: The advantages of having a database of the
168
Concluses: So evidentes as vantagens de ter um banco de dado com os tipos sangneos dos doadores voluntrios de sangue, pois apesar do estudo nos mostrar que os dados encontrados so parecidos com os j existentes no pas, existem algumas caractersticas prprias de cada regio, o que em caso de um acidente, com hemorragia grave, ajudaria a ganhar um tempo precioso com a simples informao da freqncia fenotpica contida nesse banco e com mtodos estatsticos possvel saber qual a melhor conduta a ser seguida. Palavras-chave: Grupo sanguneo, Fator RH, doadores de sangue.
blood types of volunteer blood donors is obvious, as although the study demonstrated that the data found are similar to existing data for the country, there are some region-specic characteristics and so in the case of accidents involving severe hemorrhages, the simple information of phenotypic frequency contained in this database may help to save precious time. Using statistical methods it will be possible to know which conduct is the best to be followed. Keywords: Blood group, Rh factor, blood donors
Introduo
caractersticas tanto de A quanto de B e no possuem anticorpos. Essa a primeira seleo no sangue em funo do grupo sangneo ABO. Alm do tipo de sangue A, B, AB ou O, h o fator Rh. O termo Rh origina-se do nome de um macaco, Rhesus, onde originalmente esse antgeno foi encontrado. As pessoas que possuem esse antgeno so classificadas como Rh positivas (Rh+) e as que no possuem esse fator so denominadas Rh negativas (Rh-). A grande maioria da populao mundial Rh+ porque esse gentipo dominante em relao ao grupo Rh-. O fator Rh tem grande importncia clnica, pois uma pessoa com Rh- recebendo sangue de um doador com Rh+ poder desencadear a produo de anticorpos anti-Rh. Isso tambm pode ocorrer em casos de mes Rh- e pais Rh+ que geram crianas Rh+. Principalmente na poca do parto as mes podem ser expostas ao sangue do beb. Isso pode acarretar a produo de anticorpos anti-Rh quando a presena do beb estimula a produo de anticorpos da me. Os anticorpos podem chegar at ao feto, prejudicando sua sade por desenvolver a eritroblastose fetal ou doena hemoltica do recm-nascido. Um mdico pode contornar esse problema
acompanhando a gravidez da me com Rh- e administrando adequadamente imunoglobulina anti-Rh. Os outros grupos tambm so importantes e so pesquisados rotineiramente. Os mais freqentes, porm, no esto em pauta no presente trabalho.
levando oxignio e nutrientes a todos os rgos do corpo e trazendo o gs carbnico. composto por plasma, plaquetas, hemcias e leuccitos. O sangue produzido na medula ssea dos ossos chatos, vrtebras, costelas, quadril, crnio e esterno. Em 1900 foram descobertos nas clulas sangneas humanas (hemcias) certos componentes, ento identificados com as letras A e B. Verificou-se, ainda, que uma mesma hemcia poderia conter ambos os elementos ou nenhum deles. Foram, dessa maneira, identificados quatro tipos de sangue: A, B, AB e O, que so classificados segundo a presena ou ausncia de antgenos (Ag) na superfcie das hemcias ou de anticorpos (Ac) no plasma. As pessoas que tm sangue do grupo A apresentam anticorpos chamados de anti B, ou seja, so incompatveis com o sangue do grupo B e vice-versa. J as do grupo O, como no tm na membrana da sua hemcia essas caractersticas de A e de B, possuem, no entanto, ambos os anticorpos. Por ltimo, as pessoas do grupo AB tm
sangue um tecido vivo que circula ininterruptamente pelas nossas artrias e veias,
Casustica e Mtodos
Foram estudados 19.277 doadores de sangue, voluntrios, de ambos os sexos, do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira SP, entre janeiro de 2005 a novembro de 2006. Foram coletadas informaes sociais de cada doador de sangue voluntrio (nome, data de nascimento, idade, sexo), procedncia, procedncia dos pais e avs, nmero de doador, endereo, bairro, CEP, telefone (residencial e comercial), profisso, antecedentes transfusionais, uso de medicamentos e antecedentes gestacionais (para o sexo feminino). Participaram desta pesquisa os doadores considerados aptos aps triagem clnica e laboratorial, de acordo com os critrios para aceitao de doadores de sangue do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira e Normas Tcnicas do Ministrio da Sade.
170
Testes Laboratoriais Todos os testes laboratoriais imuno-hematolgicos foram realizados no Departamento de Imunohematologia do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira. A tipagem eritrocitria foi realizada empregando a tcnica em tubo, usando reagentes anti-A, anti-B e anti-AB (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) e reagentes de hemcias A1 e B (ASEM -NPBI) e o reagemte Anti D monoclonal IgM+IgG combinados (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) foi empregado conforme recomendaes do fabricante. Todos os testes laboratoriais foram realizados dentro de 1 at 12 horas aps a coleta. Enquanto eram aguardados os resultados dos testes sorolgicos para doenas transmissveis pelo sangue, as amostras foram mantidas a 4oC.
Tabela 1. Interpretao dos testes laboratoriais imuno-hematolgicos Grupo sanguneo Anti-A A B AB O + + Anti-B + + Soro de Tipagem Hemcias de Tipagem A + + B + + A B AeB Anti-B Anti-A Ausente Anti-A e Anti-B Antgeno Anticorpo
Tabela 2. Distribuio dos grupos sanguneos Grupo Sanguneo O A B AB O A B AB Fator Rh Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo ndice encontrado em Limeira 44,03% 31% 9,57% 2,74% 7,25% 3,84% 1,08% 0,49%
Resultados
A Tabela 2 mostra os resultados obtidos na distribuio dos grupos sanguneos dos doadores voluntrios de sangue do Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira.
O Grfico 1 faz uma comparao entre a distribuio na populao brasileira dos grupos sanguneos
e o dados encontrados no Servio de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira.
Grco 1
172
Concluso
So evidentes as vantagens de se ter um banco de dados com os tipos sangneos dos doadores voluntrios de sangue, pois apesar do estudo nos mostrar que os dados encontrados so parecidos com os j existentes no pas, existe alguma caracterstica prpria de cada regio, o que em caso de situaes onde a transfuso se torne imperiosa, isto ajuda a ganhar um tempo precioso com a simples informao da freqncia fenotpica contida no banco. Aliado a mtodos estatsticos, possvel saber qual a melhor conduta a ser seguida, ou seja, a convocao da populao de
maneira geral ou procurar os doadores de forma mais especfica para a situao de emergncia. Claro que os estudos nos mostram que a cada dia fica mais difcil manter os estoques de sangue em nveis aceitveis, por isso a necessidade de cada vez mais termos ferramentas que possam nos ajudar a superar essa situao. necessrio lembrar populao que a doao de sangue muito importante. Ter metas somente possvel quando conhecemos o meio onde ns estamos inseridos. As ferramentas de estatstica s funcionam quando temos dados confiveis e, com isso, possvel alcanar o ndice de coletas de bolsas correspondente a 2% da populao (1,73%);
atingir o ndice de 80% de doaes espontneas/reposio; atingir o ndice de 11,3% de inaptido. As metas j alcanadas foram a implantao do sistema de informao em 100% dos Servios de Hemoterapia. Hoje, no Servio de Hemoterapia a mdia de inaptido sorolgica de 3,5%, decorrente do nmero de doadores voluntrios que maior de 70% e frente aos voluntrios de repetio com demonstrao. Outro ndice j atingido o de 70% de doadores de repetio/1 vez. Correspondncias para: Benedito Aparecido Brandino laboratorio@santacasalimeira.com.br
1. 2. 3. 4. Melo L e col. Imunohematologia Eritrocitria - STD - Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, 1996. Ortho Diagnostics. Antgenos e anticorpos aplicados aos sistemas ABO e Rh, 3a edio, 1978. Oliveira MC, Ges SM. Imunologia Eritrocitria - Prticas, Rio de Janeiro, MEDSI, 1998. Salzano FM. Genetic polymorphisms in Brazilian populations. In: Salzano F.M. (ed.): The ongoing evolution of Latin American Populations. Springfield: Charles C. Thomas, 1971, p 631-655. 5. 6. 7. Cliquet MG. Fundao Pr-Sangue / Hemocentro de So Paulo, 1990. Walker RH. (ed.) Technical Manual, 11 ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks. 1993. Saldanha AS. ABO blood groups and salivary secretion of ABH substances among three racial groups in So Paulo City. Rev Bras Genet 1982, 5: 175-86. 8. 9. Sanchez-Mazas AS, Langsganey A. Common genetic pools between human populations. Hum Genet 1988, 78:161-8. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria no. 1.376, 19 de novembro de 1993. Normas tcnicas para Coleta, Processamento e Transfuso de Sangue, Componentes e Hemoderivados. Dirio Oficial [Repblica Federativa do Brasil], Braslia, 131, n.229:18405-15, 2 dez. 1993, seo 1.
174
Artigo
Ocorrncia de Enteroparasitoses no Estado do Rio de Janeiro

Luciana dos Santos Dias Licenciada em Cincias Biolgicas Trabalho realizado para defesa de monografia para obteno de ttulo de Licenciada em Cincias Biolgicas, pelo Centro Universitrio Augusto Motta, na cidade do Rio de Janeiro, no ano de 2006
Resumo
Ocorrncia de Enteroparasitoses no Estado do Rio de Janeiro Foi realizado inqurito coproparasitolgico de fevereiro a julho de 2006, visando estudar a ocorrncia de enteroparasitoses em uma comunidade laboratorial do Rio de Janeiro. Foram submetidas a exame a fresco, mtodo de Hoffman e Kato-Katz, 5.512 amostras de fezes indivduos de ambos os sexos , com idade entre 0 a 12 anos, 13 a 20 anos, 21 a 60 anos e acima de 60 anos de idade. Os resultados revelaram que 30,8% das amostras analisadas continham um ou mais parasitas intestinais, sendo a maioria (71,8%) monoparasitada. Os parasitas mais prevalentes foram Blastocystis hominis (41%), Endolimax nana (33,7%), Giardia lamblia (8,7%), Entamoeba coli (7,8%), Entamoeba histolytica (7,3%), Iodamoeba btschilii (0,8%), Ancilostomdeo (0,05%), Tenia spp (0,05%), Ascaris lumbricides (0,4%), Enterobius vermiculares (0,1%), Trichiuris trichiura (0,1%). Estes dados demonstram a necessidade de medidas de prolaxia como melhoria das condies de saneamento bsico e sanitrias e implementao de projetos educativos que destaquem a importncia de hbitos de higiene, para que seja interrompido o ciclo de tais parasitas. Palavras-chave: Parasitas intestinais, enteroparasitose, Rio de Janeiro, ocorrncia
Summary
The Prevalence of Enteroparasites in the State of Rio de Janeiro A coproparasitological investigation was performed from February to July 2006 aiming at investigating the incidence of enteroparasites in a laboratorial population in Rio de Janeiro. A total of 5512 samples from male and female individuals were submitted to examinations using the Hoffman and Kato-Katz methods. The participants were divided into four age groups: up to 12 years old; 13 to 20; 21 to 60; and over 60 years old. The results demonstrated that 30.8% of the samples were infected by one or more intestinal parasites. The most prevalent parasites were Blastocystis hominis (41%), Endolimax nana (33.7%), Giardia lamblia (8.7%), Entamoeba coli (7.8%), Entamoeba histolytica (7.3%), Iodamoeba btschilii (0.8%), Ancilostomdeo (0.05%), Tenia spp (0.05%), Ascaris lumbricoides (0.4%), Enterobius vermiculares (0.1%) and Trichiuris trichiura (0.1%). These data demonstrate the necessity for prophylactic measures with an improvement in the basic sanitary conditions and implementation of education projects that stress the importance of hygiene in order to interrupt the cycle of these parasites. Keywords: Intestinal parasites, enteroparasites, Rio de Janeiro, incidence
Introduo
As helmintases e protozooses constituem afeces de alta incidncia, com grande repercusso na sade do indivduo, sendo uma preocupao constante na sade pblica. Embora sejam cosmopolitas, a prevalncia maior em regies tropicais, tendo uma estreita relao com a pobreza humana (2). Em pases tropicais, o clima, associado falta de conhecimento e condies sanitrias, favorece a disseminao das enteroparasitoses que acometem grande
parte da populao. Esse quadro, alm de mostrar um grande problema de sade pblica, caracteriza o subdesenvolvimento das populaes com condies precrias de higiene, dificuldades econmicas, desconhecimento de medidas preventivas, desnutrio e outras variveis agravantes do problema, como a falta de aes na rea de sade por parte das autoridades (3). As infeces intestinais por helmintos e protozorios, do ponto de
O
102
mundo entendido como um complexo ecossistema no qual os padres de doenas
variam grandemente de um pas para outro. Os tipos e taxas de doenas em um pas so uma espcie de impresso digital, que geralmente tm relao com a renda per capita, o estilo de vida, as ocupaes predominantes e o clima (1).
vista sanitrio, geralmente esto relacionadas ao subdesenvolvimento das populaes, mas podem ser encontradas em comunidades com elevado padro de vida e cultura (3). Contudo, as infeces parasitrias intestinais so em sua maioria assintomticas e, quando determinam alguma sintomatologia, esta geralmente discreta e inespecfica, no sendo muitas vezes diagnosticada clinicamente. O objetivo deste estudo foi relatar e analisar a prevalncia das parasitoses intestinais causadas por protozorios e helmintos em uma comunidade laboratorial do Rio de Janeiro, levando em considerao aspectos como sexo, faixa etria e a ocorrncia de mono, bi e poliparasitismos.
Exame Parasitolgico de Fezes Exame a fresco: As amostras de fezes foram submetidas ao exame a fresco, sendo o material fecal recentemente diludo em soro fisiolgico, corado por lugol e examinado entre lmina e lamnula sob microscopia ptica comum. Os esfregaos foram examinados sistemtica e completamente atravs da objetiva do microscpio de pequeno aumento (10X) e com pequena intensidade de luz. A confirmao dos parasitos foi realizada com a objetiva de grande aumento (40X). Mtodo de Hoffman: Consiste em um simples procedimento fundamentado na sedimentao espontnea em gua, sendo uma combinao da gravidade e da sedimentao. Coloca-se cerca de 5g de fezes frescas em copo graduado ou em beacker de 250ml, completando o volume de 50 a 60ml com gua corrente misturando vigorosamente. Em seguida, preparar a suspenso juntando 100ml de gua corrente, filtrando a mesma em gaze dobrada duas vezes alojada em um funil, recebendo o filtrado em copo cnico com capacidade de 125ml. Caso necessrio, adiciona-se gua corrente at completar do volume do copo cnico. A soluo deve permanecer em repouso durante uma ou duas horas. Aps o repouso, com o auxlio de uma pipeta capilar fixada a um bulbo de borracha, colhe-se uma pequena poro do sedimentado na camada inferior, depositando-o sobre uma lmina, acrescentando duas a trs gotas de lugol para a colorao do precipitado, adicionando-se em seguida lamnula e levando-se ao microscpio ptico para anlise e diagnstico de ovos, larvas e cistos de parasitas (4).
Material e Mtodos
Para este presente estudo foram utilizados como base os resultados de 5.512 exames coproparasitolgicos, realizados no perodo compreendido entre fevereiro a julho de 2006. Coleta do material As amostras foram coletadas de forma espontnea, ou seja, sem nenhuma induo medicamentosa, e encaminhadas ao Setor de Parasitologia de um laboratrio da rede privada do Estado do Rio de Janeiro, provenientes das 26 filiais ambulatoriais, distribudas por 22 bairros da cidade do Rio de Janeiro, alm das intermunicipais: Duque de Caxias, Nilpolis, Nova Iguau e So Joo de Meriti. Mtodos No Setor de Parasitologia foram utilizados trs mtodos de praxe para todos os materiais remetidos: exame a fresco, o mtodo de Hoffman e o de Kato-Katz.
103
Mtodo de Kato-Katz : Este mtodo amplamente utilizado na rotina para determinar quantitativamente o nmero de ovos de helmintos, sendo considerado por vrios autores um procedimento simples e muito eficiente para detect-los (4). O mtodo consiste em separar uma pequena poro de fezes frescas sobre papel absorvente, comprimindo uma tela nilon medindo aproximadamente 4cm x 2cm (de 105 malhas) sobre as fezes, fazendo com que parte passe atravs das malhas. Em seguida deve-se remover essa parcela que atravessou a malha com palito de madeira e transferi-las para o orifcio de carto retangular de papelo (2cm x 4cm x 1,42cm), com pequeno orifcio central, colocando sobre lmina, onde ento coloca-se sobre o material fecal raspado uma lamnula de celofane umedecida no mnimo pelo perodo de 24 horas, previamente num preparado de 1ml de soluo aquosa de verde malaquita a 3% (m/v), 100ml soluo aquosa de fenol a 6% (m/v) e 100ml de glicerina. Aps este procedimento, deve-se deixar a preparao em repouso durante 30 minutos para clarificao a uma temperatura de 34-40C ou a temperatura ambiente por uma ou duas horas. Posteriormente a preparao estar pronta para leitura microscpica (4). Solues Soluo de Iodo de Lugol: para essa soluo utilizado 10g de iodeto de potssio dissolvido em gua. Adiciona-se lentamente 5g de cristais de iodo e agita-se at a completa dissoluo. Filtra-se e estoca-se em frasco de cor mbar com tampa esmerilhada, ao abrigo da luz. Novas solues so preparadas depois de 10 a 14 dias. Antes do uso essa
soluo diluda na proporo de 1:5 em gua destilada-deionizada. Indica-se a data de validade no rtulo do frasco (4). Soluo de Verde Malaquita: utilizado 1ml de soluo verde de malaquita a 3%, 100ml de soluo de fenol a 6% e 100ml de glicerina. Embebe-se por mais de 24 horas, individualmente, as lamnulas de celofane nessa mistura (4). Metodologia da anlise de dados A metodologia de anlise de dados foi fundamentada no trabalho realizado por Cantos et al (2005) onde se analisou a ocorrncia de enteroparasitoses em populao ambulatorial de Maring-PR. Anlise e interpretao dos dados No presente estudo foram analisados 5.512 exames coproparasitolgicos, realizados por um laboratrio da rede privada do Estado do Rio de Janeiro. O estudo epidemiolgico de quaisquer parasitos intestinais proporciona informaes indicativas do grau de insalubridade do meio, que decorre freqentemente da poluio do solo, das guas ou dos alimentos
por resduos fecais; informa tambm sobre o nvel e a extenso do saneamento ambiental e sobre os hbitos higinicos de uma populao (5). Nas amostras analisadas, 30,8% continham ao menos um tipo de parasito (Figura 1), mostrando que essa populao ainda necessita que sejam empregadas medidas que visam promoo da sade, em particular educao para a sade, de modo a evitar contaminao no solo com fezes e contato direto com o solo; melhoria dos hbitos higinicos voltados para o preparo e manuseio de alimentos, especialmente vegetais e implementao de medidas de saneamento por parte do poder pblico (6). Nesse trabalho tambm foi analisada a relao do grau de parasitismo, onde na Figura 2 pode se observar que 71,80% das amostras positivas analisadas continham um tipo de parasito, 23,90% continham dois tipos de parasitos e 4,30% continham trs ou mais tipos de parasitos. Estes dados esto de acordo com os relatos de Cantos et al (2005), mostrando que o monoparasitismo encontrado com maior freqncia nas populaes analisadas.
Positivo
30,8%
Negativo
60,2%
Figura 1. Porcentagem de parasitolgicos positivos e negativos em 5.512 amostras analisadas
104
Outro dado analisado foi a ocorrncia de parasitoses por sexo onde 61% das mulheres e 39% dos homens encontravam-se parasitados. Esses dados esto de acordo com os resultados encontrados por Cantos et al, (2005) em Maring, onde 56,6% das mulheres e 43,4% dos homens encontravam-se parasitados respectivamente (Figura 3). Este estudo contemplou quatro faixas etrias. Indivduos de 0 a 12 anos, que se apresentaram 28,8% parasitados; de 13 a 20 anos, 6,6%
parasitados; de 21 a 60 anos, 49% parasitados; >60 anos, 15,6% parasitados (Tabela 1). Em relao distribuio das enteroparasitoses (Tabela 2), a infeco por protozorios (99,30%) foi muito maior que a por helmintos (0,70%). Este fato provavelmente se explique devido ao uso indiscriminado de vermfugos tomados pela populao em geral (7); alm disso, esses ndices so pouco comparveis a outros estudos realizados devido falta de critrios homogneos para a escolha das amostras.
Monoparasitismo Biparasitismo Poliparasitismo
23,90% 71,80%
4,30%
Figura 2. Relao do grau de parasitismo das amostras positivas da populao analisada
Homens
39%
Mulheres
61%
Figura 3. Ocorrncia de parasitoses por sexo nos exames positivos analisados
105
Tabela 1. Ocorrncia de parasitas nas amostras positivas analisadas (fevereiro a julho de 2006) Idade 0 a 12 anos 13 a 20 anos 21 a 60 anos > 60 anos Total Total positivas 631 143 1.073 342 2.189 Percentual positivas 28,8% 6,6% 49% 15,6% 100%
D. Estes dados corroboram com as consideraes feitas por Rey (2002) em que a incidncia de Giardia duodenalis aumenta nas crianas at a puberdade e cai depois para taxas muito menores, no se sabendo se devido imunidade ou a outras condies fisiolgicas. Os helmintos mais encontrados foram Ascaris lumbricoides, Trichiuris trichiura e Enterobius vermiculares. O
Tabela 2. Ocorrncia total de parasitas nas amostras positivas analisadas (fevereiro a julho de 2006) Protozorios Giardia duodenalis Blastocystis hominis Endolimax nana Entamoeba coli Entamoeba histolytica Iodamoeba btschilii Subtotal 1 Helmintos Ancilostomdeo Enterobius vermiculares Ascaris lumbricoides Trichiuris trichiura Tenia spp Subtotal 2 Total Nmero absoluto 191 897 737 170 160 18 2.173 Nmero absoluto 1 3 8 3 1 16 2.189 Percentual 8,7% 41% 33,7% 7,8% 7,3% 0,8% 99,3% Percentual 0,05% 0,1% 0,4% 0,1% 0,05% 0,7% 100%
Triciuris trichiura quase sempre segue paralelamente prevalncia de Ascaris lumbricoides devido a ser idntico o modo de transmisso, grande fertilidade dos helmintos e semelhante resistncia dos ovos s condies do meio exterior. O alto ndice de Enterobius vermicularis deve-se ao tipo de transmisso do parasitismo, que se d geralmente pela inalao e ingesto de ovos disseminados por via area. Ocorre facilmente entre pessoas que dormem no mesmo quarto e, mais ainda, na mesma cama; tambm entre pessoas que freqentam as mesmas instalaes sanitrias, pois no ato de despir-se e vestir-se, descobri-se e cobrir-se com os lenis, a agitao da roupa contaminada lana grande quantidade de ovos (8). A incidncia deste parasito pode estar sendo subestimada, j que os
A alta prevalncia de B. hominis (41%) entre os parasitas existentes neste estudo est de acordo com os relatos de Cimerman e Cimerman (2001), em que o B. hominis freqentemente o mais encontrado protozorio relatado em amostras fecais humanas, igualmente de pacientes sintomticos e de indivduos saudveis. De qualquer maneira, no tm sido feitas tentativas para determinar a verdadeira prevalncia de B. hominis em humanos. Os dados de ocorrncia de infeco pelo B. hominis no parecem
estar restritos a condies climticas ou a grupos socioeconmicos, nem a geogrficas, com dados publicados indicando uma distribuio universal. A infeco provavelmente no difere sua prevalncia em homens e mulheres, mas talvez seja influenciada pela idade do paciente, sua condio imunolgica e fatores relacionados higiene. A ocorrncia de Girdia duodenalis mostrou-se maior no grupo de faixa etria de 0 a 12 anos (18,8%) do que nos outros grupos, como pode ser observado nas Figuras A, B, C e
exames de fezes, mesmo com enriquecimento, s revelam de 5 a 10% dos casos desse parasitismo. A melhor forma de encontr-los consiste na utilizao do mtodo da fita adesiva (transparente) ou mtodo de Graham, onde ovos, quando presentes, aderem superfcie da goma da fita. Depois de removida da pele a fita colocada sobre lmina de microscopia e examinada ao microscpio (8 e 9). Outro parasito que pode estar sendo subestimado, apesar de supostamente no haver nenhuma amostra contaminada pelo mesmo,
106
46,5%
26,1% 18,8% 6,6% 5,0% 1,0%

a Ent a Ent Gia Ou o End Bla
s tro
Figura A. Ocorrncia de parasitas por faixa etria (0 a 12 anos) nas amostras positivas de fevereiro a julho de 2006
39,1%
Figura B. Ocorrncia de parasitas por faixa etria (13 a 20 anos) nas amostras positivas de fevereiro a julho de 2006
o Strongyloides stercoralis. O exame de fezes o principal recurso para comprovar esse parasitismo, confirmando a presena de larvas nas mesmas, j que os ovos desse parasita eclodem logo depois da oviposio, ainda na mucosa intestinal
cy sto hom stis inis Bla cys sto tis inis hom
rdi
mo
mo
35,7%
lim ax nan a End ax olim nan a
13,3% 6,3% 2,8%

Gia
l ena uod ad is Ent am a oeb his tica toly
(8). Porm, a confirmao parasitolgica da presena da infeco pode ser dificultada pelo pequeno nmero de parasitos, alm da liberao de larvas nas fezes ser mnima e irregular na infeco moderada. Nessas circunstncias os mtodos de rotina
eba i col Ent am oeb ol ac i
eba toly his tica
2,8%
Ou s tro
en uod ad rdi alis
107
protozorios e dos helmintos, porm

41,1% 36,3%
apresenta deficincia se o nmero de organismos for pequeno, podendo ser o exame de pequena quantidade de fezes usada para a preparao do esfregao a fresco insuficiente para
9,1%
revelar a presena de parasitos. O

7,7% 4,4% 1,4%
Ou Gia a Ent
lugol, quando utilizado na colorao do exame direto a fresco, til para corar cistos, porm, no recomendado para a colorao de estgios vegetativos, j que todos os organismos vivos so mortos e distorcidos pelo corante. No Mtodo de Hoffman, alm da vantagem prtica de ser necessrio o mnimo de vidraria e de ser
a Ent
o End
Figura C. Ocorrncia de parasitas por faixa etria (21 a 60 anos) nas amostras positivas de fevereiro a julho de 2006
38,6%
Figura D. Ocorrncia de parasitas por faixa etria (> 60 anos) nas amostras positivas de fevereiro a julho de 2006 utilizados no presente estudo no so adequados. H necessidade de execuo de mtodos especficos. Resultados parasitolgicos negativos podem no indicar ausncia de infeco (9). Com relao metodologia de anlise de amostras fecais para diagnstico das parasitoses, cada uma delas possui vantagens e desvantagens. O Exame direto a fresco um exame simples e eficiente para o estudo de fezes permitindo observar os estgios de diagnstico dos
Bla cy sto inis hom stis Bla sto cys tis hom inis
s tro
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mo
mo
38,6%
lim ax nan a End olim ax nan a
en uod ad
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7,9%
eba i col Ent am oeb is ah toly tica
6,1%
toly his tica Gia rdi uo ad den alis
alis
dispensvel o uso de reagentes e centrifugao, a grande vantagem do processo que, em contraste s pequenas quantidades usadas em outras tcnicas, favorece um diagnstico satisfatrio e seguro, mesmo quando o nmero de organismos presente pequeno. A desvantagem desse processo de diagnstico coprolgico a grande quantidade de detritos fecais no sedimento, dificultando,
6,1% 1,0%
Ou Ent am a oeb i col
com freqncia, a preparao e o exame de lmina. O Mtodo Kato-Katz um procedimento simples e muito eficiente, j que demonstra possuir excelente sensibilidade e reprodutibilidade, para detectar ovos de helmintos e protozorios. A grande vantagem do mtodo o uso significativo de fezes (50 60mg), qual examinada diretamente sem o emprego de outros procedimentos de concentrao. Nesse mtodo obrigatrio o uso de amostras fecais frescas ou refrigeradas (por um perodo de tempo pequeno), no possibilitando o uso de espcimes preservados pelos fixadores tradicionais, os quais promovem liquefao e diluio, afetando, possivelmente,
tro s
108
as propriedades de clarificao de mistura de glicerina, prejudicando a ao do mtodo (4).
ses encontrado no presente estudo (30,8%) mostra a existncia de focos de disseminao de helmintos e protozorios no Rio de Janeiro, demonstra tambm deficincias higinicas da populao pesquisada e a necessidade de medidas de profilaxia por parte das autoridades como saneamento bsico, educao sanitria para que a importncia da higiene pessoal, com os alimentos e transmisso de enteroparasitoses possa ser compreendida pela populao.
Concluso
Do ponto de vista mdico e social, as enteroparasitoses representam importantes problemas de sade pblica que, alm de ameaarem constantemente a vida e o bem-estar de grande parte da populao, causam considerveis perdas econmicas com assistncia mdica, reduo da produtividade ou incapacitao para o trabalho. O alto percentual de parasito-
Correspondncias para:
luciana.diaz@yahoo.com.br
1. Jekel JF, Elmore JG, Katez DL. Epidemiologia, bioestatstica e medicina preventiva. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. 2. Stendel M, Barreiros JT, Papp KM. Promovendo Sade na Vila Aparecida Universidade Federal de Santa Catarina. Santa Catarina. Disponvel em: <http://www. saudebrasilnet.com.br/trabalhos/trabalho63.asp>. Acesso em: Nove de setembro de 2006. 3. Costa-Gurgel MS, Nunes MPO, Nunes JFL, Silva EMA. Prevalncia de enteroparasitoses em Natal: rotina coproscpica da parasitologia clnica UFRN. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, vol 24: 103-107, 1992. 4. De Carli GA. Parasitologia Clnica; Seleo de Mtodos e Tcnicas de Laboratrio para o Diagnstico das Parasitoses Humanas. So Paulo: Atheneu, 2001. 810 p. 5. 6. Rey L. Parasitologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 856p. Cimerman B, Cimerman S. Parasitologia Humana e seus Fundamentos Gerais. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2001. 390p. 7. Cantos GA, Morais MM, Correa DC, Ishida N. Anlise da Ocorrncia de Enteroparasitoses em uma Populao Ambulatorial de Maring-PR. Revista Laes e Haes, 3(76):90, 2001. 8. Rey L. Bases da Parasitologia Mdica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 379 p. 9. Neves DP. Parasitologia Humana. 11 ed. So Paulo: Atheneu, 2005. 494p.
109
Artigo
Triagem de Hemoglobinas Anormais em Doadores de Sangue no Estado do Amap

Aldenilson Pinheiro1, Clayton Joseph1, rtemis Socorro do Nascimento Rodrigues2 1 - Hemocentro do Estado do Amap 2 - Professora da Disciplina Hematologia da Faculdade SEAMA, Macap, AP
Resumo
Triagem de Hemoglobinas Anormais em Doadores de Sangue no Estado do Amap O Brasil apresenta alta prevalncia de hemoglobina S, com ntidas diferenas regionais marcadas pelos processos de miscigenao da populao. A presena desta hemoglobina tem sido objeto de estudo, no s em pacientes com anemia falciforme, mas tambm em portadores desta variante de hemoglobina em heterozigoze. A informao sobre o tipo de hemoglobina alterada e o suporte clnico, psicolgico e gentico ao portador e seus familiares de grande importncia nesta rea. De acordo com a portaria RDC 153 de 2004 para Normas tcnicas de coleta, processamento e transfuso de sangue, componentes e derivados, do Ministrio da Sade, deve ser realizada a deteco de hemoglobinas anormais em doadores de sangue. Diante desta normatizao, objetivamos no presente trabalho a identicao da hemoglobina S em doadores de sangue no estado do Amap. Estudamos 888 amostras de doadores voluntrios de sangue, atravs de procedimentos eletroforticos e bioqumica. Os resultados obtidos demonstraram uma grande prevalncia de indivduos heterozigotos para anemia falciforme, demonstrando assim, a importncia em se determinar a prevalncia de hemoglobina S em diferentes regies do pas, a m de proporcionar esclarecimento necessrio para essa alterao gentica.
Summary
Screening of Abnormal Hemoglobins of Blood Donors in the State of Amap Brazil has a high prevalence of hemoglobin S, with clear regional differences marked by the process of population miscegenation. The presence of this hemoglobin has been the subject of studies, not only in sickle cell disease patients but also for the sickle cell trait. Information on the type of hemoglobin abnormality and clinical, psychological and genetic guidance for the affected individuals and their relatives is of great importance. According to the 2004 government law (RDC 153) on the technical norms for the collection, processing and transfusion of blood, components and derivatives issued by the Health Ministry, abnormal hemoglobins should be tested for in blood donors. The objective of this work was to identify hemoglobin S in blood donors in the State of Amap. A total of 888 samples from volunteer blood donors were studied using electrophoresis and biochemical procedures. The results demonstrated a high prevalence of individuals with the sickle cell trait, thereby showing the importance of determining the prevalence of hemoglobin S in different regions of the country in order to provide the necessary awareness of this genetic alteration. Keywords: Blood donors, sickle cell disease, hemoglobin S
Palavras-chaves: Doadores de sangue, trao falciforme, hemoglobina S
Introduo
em todo o mundo (1). Milhes de pessoas trazem em seu patrimnio gentico, hemoglobinas anormais em vrias combinaes com conseqncias que variam das quase imperceptveis s letais (2). O Brasil se caracteriza por significativa mistura racial onde o pro-
cesso de colonizao teve influncia na disperso dos genes anormais, principalmente talassemias e falcemias. Assim, a distribuio das hemoglobinas anormais, provenientes de formas variantes e talassemias, est relacionada com as etnias que compem nossa populao. Dentre
A
96
s hemoglobinopatias, tambm conhecidas como distrbios hereditrios da he-
moglobina humana, so doenas geneticamente determinadas e apresentam morbidade significativa
as hemoglobinas variantes, as mais freqentes na populao brasileira so a hemoglobina S (HbS) e C (HbC), ambas de origem africana, mostrando a intensa participao do negro na composio populacional brasileira (2). A denominao talassemia abrange um grupo heterogneo de distrbios genticos da sntese de hemoglobina, caracterizado por reduo na produo de uma ou mais cadeias polipeptdicas de globina, que resulta no desenvolvimento de anemia microctica e hipocrmica (3). As talassemias so mais freqentes em regies que tiveram maior participao da colonizao italiana. Outras variantes raras como as hemoglobinas D, J, I, N e G so encontradas em diferentes localidades (4). A hemoglobina S a mais comum das alteraes hematolgicas hereditrias conhecidas no homem. causada por mutao no gene beta da globina, produzindo alterao estrutural na molcula, onde h troca de uma base nitrogenada do cdon GAG para GTG, resultando na substituio do cido glutmico pela valina na posio de nmero 6 (3). O gene Hb S foi introduzido no Brasil pelo trfico de escravos, sendo encontrado predominantemente (mas no exclusivamente) entre negros e pardos. No Sudeste do pas a prevalncia mdia de heterozigotos em populaes mistas de cerca de 2%. Esta prevalncia aumenta moderadamente em populaes do Nordeste ou em grupos selecionados (como negros e pardos), podendo chegar a 6%. As formas com manifestaes clnicas so conhecidas como doenas falciformes, incluindo a anemia falciforme (forma homozigtica) e as combinaes com Hb C, talassemias ou Hb D (5).
A doena falciforme agrupa um conjunto de gentipos diferentes caracterizados pela concentrao da Hb S estar acima de 50%. Nesse grupo destaca-se a anemia falciforme, geneticamente determinada pela homozigose da hemoglobina S (Hb SS), que alm de ser a forma mais prevalente entre as doenas falciformes , em geral, a que apresenta maior gravidade clnica e hematolgica (6). O trao falciforme caracteriza o portador assintomtico, heterozigoto para Hb S, representando laboratorialmente por Hb AS. Os portadores no apresentam a doena, nem possuem anormalidades no nmero e formas de hemcias, geralmente evidenciados por anlises de rotina (7). uma condio gentica freqente na populao brasileira, afetando de 6 a 10% dos negrides e cerca de 1% da populao geral (8). Baseados em diversas tcnicas, tem sido motivo de estudo no Brasil deteco de Hb S em doadores de sangue, segundo portaria RDC no 153, de junho de 2004 (9). A importncia de avaliaes destas hemoglobinas reside na necessidade da melhoria, a cada dia, da qualidade do sangue a ser transfundido, alm do aspecto educacional, cujos portadores devero ser orientados sobre sua alterao gentica e aconselhamentos a realizar exames em seus familiares (10). O presente estudo teve como objetivo principal realizar um levantamento da prevalncia de hemoglobinas anormais em doadores sangue no estado do Amap.
ambos os sexos e faixa etria de 18 a 50 anos, atendidos no hemocentro do estado do Amap. Os doadores foram escolhidos aleatoriamente de acordo com a poca da doao. Todos os doadores assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido segundo a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, conforme orientao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade SEAMA. As amostras de sangue foram colhidas por puno venosa durante o processo de doao em tubos com anticoagulantes (EDTA). Aps o preparo, as amostras foram submetidas eletroforese em pH alcalino em gel de agarose. Foram utilizadas amostras padres contendo Hb AS, Hb SS e HbA para a identificao das hemoglobinas das amostras em estudo. A eletroforese foi realizada temperatura ambiente, com voltagem de 300 V por 20 minutos (11). As amostras que apresentaram migrao semelhante hemoglobina S foram submetidas ao teste de solubilidade (12).
Foram estudadas 888 amostras de doadores voluntrios de sangue de ambos os sexos. Todas as amostras, inicialmente, foram submetidas eletroforese em pH alcalino em gel de agarose. Das 888 amostras, 30 (3,38%) foram heterozigotas para hemoglobina S, sendo essa a nica hemoglobina anormal encontrada em nosso estudo, o restante das amostras foi homozigoto para hemoglobina A (Hb A) (Tabela1). Resultados semelhantes foram observados por Lima et al (5) em 2006 em um estudo realizado em 320 amostras de crianas e adolescentes.
Casaustica e Mtodos
No perodo de 01 a 30 de junho de 2007 foram estudadas 888 amostras de doadores voluntrios de sangue de
97
Tabela 1. Prevalncia de hemoglobinas anormais em 888 amostras de doadores voluntrios de sangue Amostras 888 A/A 858 (96,6%) A/S 30 (3,38%)
Todas as amostras que apresentaram padro para a hemoglobina S foram estudadas pelo teste de solubilidade, confirmando o resultado encontrado na eletroforese. O teste de solubilidade tem como princpio reduzir a Hb S, que relativamente insolvel no tampo inorgnico, enquanto que as outras hemoglobinas so solveis. A lise dos eritrcitos, quando na mistura de ditionito de sdio no teste de solubilidade, libera hemoglobina desoxigenada e a cadeia beta de cada molcula se desloca lateralmente, causando opacidade na leitura do teste (2). De acordo com a portaria RDC 153, de junho de 2004, todo sangue a ser coletado, processado e transfundido, deve apresentar boa qualidade, no podendo ser, portanto, veculo de propagao de patologias. Esta portaria recomenda tambm que seja realizada a deteco de Hb S em doadores de sangue (9). Diante deste fato, a chance de encontramos um receptor com trao falciforme no estado de Amap grande, devido constituio gentica da populao, formada principalmente por descendentes de africanos, sendo assim, isso diminuiria a eficcia da transfuso, onde o nmero de clulas anormais faria com que, receptores com Hb AA, tivessem uma transfuso ineficiente, no cumprindo assim seu papel, e obteramos uma transfuso com vida mais curta, uma vez
que a concentrao de Hb A seria menor. No paciente portador de Hb S, se transfundirmos sangue com Hb AS, estaremos aumentando a concentrao de Hb S em torno de 90%, uma vez que a quantidade de S no portador AS de 25 a 45%, portanto, diminuindo a sua oxigenao, podendo aumentar o risco de hemlise (13). Devido alta prevalncia de hemoglobina S em nosso pas, esta triagem permite esclarecimento e aconselhamento para portadores assintomticos, no s para orientao de reproduo, mas tambm como orientao, uma vez que vrias profisses ou esportes tm fator de risco aumentando para Hb S, como vo no pressurizado, pra-quedismo, esforo fsico em grandes altitudes, ou mesmo em altitude normal, ou aps excesso de esforos fsico. H relato de morte sbita, aps anestesia, quando em transfuso por sangue com Hb S (13, 14). A prevalncia mdia de portadores de trao falciforme no Brasil de 2,1%, com variaes regionais podendo atingir valores acima de 5% (5, 14). Nossos resultados encontram-se dentro da faixa de percentagem descrita por outros pesquisadores em outras regies do Brasil (5, 14-17). Este foi o primeiro estudo feito no estado do Amap para a identificao de hemoglobinas anormais. A Organizao Mundial de Sade recomenda a implantao de programas para preveno e controle de hemoglobinopatias na Amrica
Latina, especialmente no Brasil. A organizao de um programa preventivo requer suporte dos rgos oficiais de sade, treinamento de pessoal capacitado para diagnstico, aconselhamento gentico e clnico dos pacientes. O sucesso destes programas depende da receptividade, disponibilidade e interesse da populao a ser estudada (2). A deteco de indivduos portadores das formas imperceptveis de hemoglobinopatias, os heterozigotos, extremamente importante para sade pblica pois, alm de representarem fontes de novos heterozigotos, podem, atravs de casamentos entre portadores, originar indivduos homozigotos e duplos heterozigotos como, por exemplo, os portadores de hemoglobina SC (Hb SC), que manifestam uma forma clnica. Os programas de preveno colaboram para a conscientizao dos heterozigotos fornecendo informaes para que possam decidir responsavelmente sobre o futuro de seus descendentes; favorecendo o direcionamento clnico nos casos mais brandos e indicar o acompanhamento adequado aos portadores das formas mais grave da doena. importante uma tecnologia adequada para o diagnstico, utilizando vrios testes laboratoriais seletivos e de confirmao, dados clnicos e estudo familial, bem como a formao de pessoal capacitado para o diagnstico laboratorial correto (2).
98
Concluso
Em nosso estudo, a hemoglobina S foi a nica hemoglobina anormal encontrada, com uma prevalncia de 3,38% do total de amostras estudadas. A identificao de novos heterozigotos (Hb AS) de grande impor-
tncia para sade pblica, pois esses so fontes de novos heterozigotos e homozigotos. Este foi o primeiro estudo realizado no estado Amap para a deteco de indivduos com o trao falciforme. Alm do enfoque social e clnico a identificao desses indivduos por-
tadores de hemoglobinas anormais importante para a realizao de exames em seus familiares, visando melhor qualidade de vida. Correspondncias para: Profa. Dra. rtemis Rodrigues asnrodrigues@seama.edu.br
1. Thompson MW, Mclnmes RR, Willard HF. Gentica mdica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. 2. Orlando GM, Naoum PC, Siqueira FAM, Bonini-Domingos CR. Diagnstico laboratorial de hemoglobinopatias em populao diferenciada. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., 2000, 22(2): 111- 121. 3. Tom-Alves R, Marchi-Salvador DP, Orlando GM et.al. Hemoglobinas AS/Alfa-talassemia-importncia diagnstica. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., 2000, 22 (3): 388-394. 4. Naoum PC, lvares Filho F, Domingos CRB, Ferrari F, Moreira HW, Sampaio ZA, Maziero PA, Castilho EM. Hemoglobinas anormais no Brasil: prevalncia e distribuio geogrfica. Res. Bras. Patol. Clin., 1987, 23(3): 68-72. 5. Lima RCF, Castro EFP, Nbrega MS, et.al.Triagem de hemoglobinas anormais em crianas e adolescentes. Newslab, 76: 130-140, 2006.
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e Mtodos Mtodos Materiais e

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16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 1 S1

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1. Leucopenia e Plaquetopenia < 150.000 mm3

2. Leucopenia e Plaquetopenia < 100.000 mm3

Raros linfcitos atipcos

At 10% de linfcitos atipcos

Entre 10 e 15% de linfcitos atpicos

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80,0% 60,0% 40,0% 20,0%

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% 34,28 65,71 22,85 77,14 17,14 82,85

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14 15-17 18 Paridade Nenhum 1 2a4 Mais de 4

Intervalo de 95% de conana do Kappa. * No interpretvel e no se aplica teste de signicncia

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15. 16. 17. 18.

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