IV Diretriz

Coordenao Geral
Andrei C. Sposito Bruno Caramelli Francisco A. H. Fonseca Marcelo C. Bertolami

brasileira sobre dislipidemias e preveno da aterosclerose departamento de aterosclerose da sociedade brasileira de cardiologia
Membros do Comit
Abraho Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta Lottenberg, Ana Paula Chacra, Andr A. Faludi, Andria A. Loures-Vale, Antnio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese, Carisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia Karla, Dikran Armaganijan, Emlio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier, Hilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimares, Jos Carlos Nicolau, Jos Ernesto dos Santos, Jos Jayme Galvo de Lima, Jos Luiz Vieira, Jos Paulo Novazzi, Jos Rocha Faria Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana Bricarello, Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vincius Bolvar Malachias, Maria Cristina Izar, Maria Eliane C. Magalhes, Maria Ins Schmidt, Marilia Scartezini, Moacir Nobre, Murilo Foppa, Neusa A. Forti, Otvio Berwanger, Otvio C. E. Gebara, Otvio Rizzi Coelho, Raul C. Maranho, Raul Dias dos Santos F, Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto, Srgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda, Relvas, Wilson Salgado

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Anis Rassi Jr.

Editor da Diretriz
Andrei C. Sposito

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Recomendaes Classe I: existe consenso e evidncia em favor da indicao. Classe IIa: existe divergncia, mas a maioria aprova. Classe IIb: existe divergncia e diviso de opinies. Classe III: no se recomenda. Evidncias Nvel A: mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados. Nvel B: um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados. Nvel C: sries ou relatos de casos. Nvel D: consenso de especialistas. Estratificao de risco e metas lipdicas para preveno e tratamento da aterosclerose (Ver tabela 1) Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes

Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Primeiro passo na estratificao de risco: identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes (Tabela 1). Indivduos assim identificados possuem risco > 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares

(Ver tabelas 2 e 3)

Escore de risco

Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Para os indivduos sem aterosclerose significativa: escore de risco de Framingham (ERF). Resultado: risco baixo (probabilidade < 10% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos) ou risco alto (probabilidade > 20% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos) Para os indivduos de risco intermedirio (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doena coronria em 10 anos), maior ateno dever ser dada aos fatores agravantes para aperfeioar a acurcia do ERF (Tabela 2) Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) A sndrome metablica, em qualquer categoria de risco, constitui fator agravante (Tabela 3)

Fatores agravantes
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Indivduos de baixo e mdio risco com critrios agravantes podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo ERF Os testes bioqumicos e/ou de imagem para deteco da aterosclerose subclnica no so preconizados de rotina, mas podem ser usados em indivduos com histria familiar de doena aterosclertica precoce ou que sejam de risco intermedirio pelo ERF

(Ver tabelas 4 e 5)

Metas teraputicas e reavaliao do risco

Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para medidas no-farmacolgicas de mudanas do estilo de vida (MEV) O tratamento farmacolgico deve ser iniciado naqueles que no atingirem as metas aps MEV (risco baixo: 6 meses aps ou intermedirio: 3 meses aps) (Tabela 4). Nos indivduos de alto risco, as MEV e o tratamento farmacolgico devem ser iniciados simultaneamente Recomenda-se a meta de LDL-C 70 mg/dL para todos os indivduos com doena aterosclertica significativa (Tabela 5)

Tabela 1. Critrio para identicao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (Fase 1)
Doena arterial coronria manifesta atual ou prvia (angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome coronria aguda ou cardiomiopatia isqumica) Doena arterial cerebrovascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio) Doena aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos Doena arterial perifrica Doena arterial carotdea (estenose maior ou igual a 50%) Diabetes melito tipo 1 ou 2

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IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Tabela 2. Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (Fase 2)
Homens Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol Idade Total mg/dL 20-39 0 <160 4 160-199 7 200-239 9 240-279 11 280 Fumo Idade 20-39 0 No 8 Sim HDL-colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 PA (sistlica, mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 > 160 Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 Idade 60-69 0 1 1 2 3 Idade 60-69 0 1 Pontos -1 0 1 2 Tratada 0 1 2 2 3 Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol Idade Total mg/dL 20-39 <160 0 160-199 4 200-239 8 240-279 11 13 280 Fumo Idade 20-39 No 0 Sim 9 HDL-colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 PA (sistlica, mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 > 160 Mulheres Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 Idade 60-69 0 1 2 3 4 Idade 60-69 0 2 Pontos -1 0 1 2 Tratada 0 3 4 5 6

Idade 40-49 0 3 5 6 8 Idade 40-49 0 5

Idade 50-59 0 2 3 4 5 Idade 50-59 0 3

Idade 70-79 0 0 0 1 1 Idade 70-79 0 1

Idade 40-49 0 3 6 8 10 Idade 40-49 0 7

Idade 50-59 0 2 4 5 7 Idade 50-59 0 4

Idade 70-79 0 1 1 2 2 Idade 70-79 0 1

No-tratada 0 0 1 1 2

No-tratada 0 1 2 3 4

continua

cont.
Total de pontos <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Risco absoluto em 10 anos (%) <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30 Total de pontos <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Risco absoluto em 10 anos (%) <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

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IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Tabela 3. Critrios diagnsticos para sndrome metablica
Critrio Obesidade abdominal Homens Brancos de origem europdea e negros Sul-asiticos, amerndios e chineses Japoneses Mulheres Brancas de origem europdea, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas Japonesas Triglicrides HDL-colesterol Homens Mulheres Presso arterial sistmica Sistlica, ou Diastlica Glicemia de jejum 130 mmHg ou tratamento para HAS 85 mmHg ou tratamento para HAS 100 mg/dL ou tratamento para DM < 40 mg/dL < 50 mg/dL 80 cm 90 cm 150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia 94 cm 90 cm 85 cm Definio

O diagnstico de sndrome metablica inclui a presena de obesidade abdominal, como condio essencial, e de dois ou mais dos critrios acima

Tabela 4. Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao

Estrato Baixo risco Risco intermedirio Alto risco Aterosclerose manifesta Medida teraputica inicial MEV MEV MEV + Tratamento farmacolgico MEV + Tratamento farmacolgico Reavaliao das metas 6 meses 3 meses 3 meses Individualizada

Tabela 5. Metas para teraputica preventiva em hipolipemiantes

Risco em 10 anos LDL-C* Baixo risco Risco intermedirio Alto risco ou diabticos Aterosclerose significativa Homens Mulheres < 10% 10 a 20% > 20% > 20% < 160 < 130 < 100 (opcional < 70) < 70 HDL-C > 40 > 50 Meta teraputica (mg/dL) No-HDL-C < 190 < 160 < 130 (opcional < 100) < 100 TG < 150 < 150 < 150

Diabticos > 50 * Estimado pela equao de Friedewald. Obs.: quando no se conseguem as metas, recomenda-se obteno de maior reduo possvel.

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Tratamento no-medicamentoso das dislipidemias e medidas de preveno da aterosclerose Terapia nutricional da hipercolesterolemia
Recomendao grau I (nvel de evidncia B) A terapia nutricional deve ser adotada na preveno e no tratamento das dislipidemias, contemplando questes culturais, regionais, sociais e econmicas, devendo ser agradvel ao paladar e visualmente atraente. O paciente dever ser orientado em relao a seleo, quantidade, preparo e substituies dos alimentos Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Ingesto de fibra alimentar de 20 a 30 g/dia (5 a 10 g solveis) Ingesto de 3 a 4 g/dia de fitosteris como adjuvante ao tratamento hipolipemiante Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) No h consenso em relao quantidade mxima permitida, no entanto, recomenda-se que a ingesto de gordura trans deva ser < 1% das calorias totais Alimentao rica em frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de substncias antioxidantes Recomendao grau III (nvel de evidncia A) No h evidncia de que suplementos de vitaminas antioxidantes previnam manifestaes clnicas da aterosclerose

Terapia nutricional da hipertrigliceridemia

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Na hipertrigliceridemia secundria obesidade ou ao diabetes, recomendam-se, respectivamente, dieta hipocalrica, adequao do consumo de carboidratos e gordura, controle da hiperglicemia, alm da restrio total do consumo de lcool

Atividade fsica
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) A atividade fsica regular constitui medida auxiliar para o controle das dislipidemias e tratamento da doena arterial coronria

Cessao do tabagismo
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e prioritria na preveno primria e secundria da aterosclerose

Tabela 6. Fatores agravantes de risco

Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Sndrome metablica Micro ou macroalbuminria (> 30 ug/min) Hipertrofia ventricular esquerda Insuficincia renal crnica (creatinina > 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/min) Protena C reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L (na ausncia de etiologia no esclertica) Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de cartida (IMT) mximo > 1 mm ndice tornozelo braquial (ITB) < 0,9

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Estatinas
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) As estatinas reduzem mortalidade cardiovascular e incidncia de eventos isqumicos coronrios agudos, necessidade de revascularizao do miocrdio e AVC

Ezetimiba
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Ezetimiba em associao estatina em elevaes persistentes do LDL-C, apesar de doses adequadas de estatinas Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C) Ezetimiba isoladamente em casos de intolerncia estatina Ezetimiba isoladamente em casos de sitosterolemia Ezetimiba em associao estatina em hipercolesterolemia familiar homozigtica

Resinas de trocas
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) A colestiramina pode ser usada como adjuvante s estatinas no tratamento das hipercolesterolemias graves, podendo tambm ser utilizada em crianas, sendo a nica liberada para mulheres no perodo reprodutivo sem mtodo anticoncepcional efetivo

Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia

Tratamento medicamentoso das dislipidemias

Medicamentos que atuam predominantemente nos TG

Medicamentos que atuam no HDL-C

Fibratos
Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Os fibratos so indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena, quando houver falha das medidas no-farmacolgicas. Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL), so recomendados inicialmente, com as medidas no-farmacolgicas Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C) Os fibratos so indicados no tratamento da dislipidemia mista com predomnio de hipertrigliceridemia

cido nicotnico
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia A) O cido nicotnico pode ser utilizado em pacientes com HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associao com esses frmacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista Novos estudos esto em andamento e devero definir a recomendao desta teraputica na prtica clnica

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Hipotireoidismo
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Ateno especial deve ser dada monitorizao da miotoxicidade aps incio das estatinas nos pacientes com hipotireoidismo no tratado por terem risco aumentado de miosite

Hepatopatias crnicas
Recomendao grau IIb (nvel de evidncia D) Em casos de surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa A estatina tambm dever ser suspensa, na ocasio do surgimento de nova doena heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal

Sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA)

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia C) A avaliao do risco aterosclertico por meio do ERF e do perfil lipdico nos indivduos soropositivos deve ser feita na avaliao inicial, antes da instituio do HAART Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Para indivduos de baixo risco cardiovascular, com valores lipdicos dentro dos limites desejveis e sem HAART, a avaliao deve ser repetida a cada 2 anos Para pacientes com indicao de HAART, recomenda-se reavaliao 1 ms aps o incio da medicao e no seguimento, a cada 3 meses Deve ser dada preferncia para estatinas que atuem em stios de metabolizao distintos, como a pravastatina e fluvastatina, e evitar aquelas com metabolizao exclusiva pelo CYP P450 3A4, como a sinvastatina Terapia combinada de estatinas e fibratos recomendada para dislipidemias mistas graves, entretanto, a associao com genfibrozil deve ser evitada. Nestes casos, recomenda-se rigoroso monitoramento de toxicidade muscular Fibratos e cidos graxos mega-3 podem ser administrados em concomitncia aos IP Recomendao grau IIb (nvel de evidncia D) A atorvastatina pode ser usada com cautela e existem dados favorveis, porm limitados, com a rosuvastatina at o presente

Doena renal crnica (DRC) Diabetes melito

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) A meta de LDL-C < 70 mg/dL pode ser considerada opcional para os pacientes diabticos, uma vez que estes so considerados como de risco equivalente aos portadores da doena aterosclertica Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) A presena de microalbuminria, clearance de creatinina < 60 mL/minuto e/ou creatinina > 1,5 mg/dL fator agravante Todo indivduo portador de DRC deve ser avaliado quanto presena de dislipidemias e sua hipercolesterolemia tratada conforme a meta indicada ao seu risco de eventos cardiovasculares Em pacientes com clearance < 60 mL/minuto, pelo risco de rabdomilise, deve-se evitar o uso de genfibrozil e preferir estatinas com menores taxas de excreo renal

Dislipidemia em grupos especiais

Sndromes isqumicas agudas (SIA)

Recomendao grau I (nvel de evidncia B) O uso de estatinas est indicado para os indivduos com sndromes coronrias agudas, tendo como meta teraputica LDL-C < 70 mg/dL

Mulheres em idade frtil

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil e sem contracepo adequada ou que desejem engravidar Em casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG >1.000 mg/dL), os fibratos podem ser considerados, mas o tratamento mais seguro e recomendado a plasmafrese

Perioperatrio
Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Para todos os pacientes com indicao do uso de estatina, a medicao deve ser mantida ou ento iniciada independentemente do procedimento cirrgico Nos pacientes de alto risco, o uso de estatinas reduz complicaes aterotrombticas no perioperatrio de intervenes vasculares

Idosos (> 65 anos)

Recomendao grau I (nvel de evidncia B) Nos idosos em preveno II, mantm-se as mesmas recomendaes Recomendao grau IIa (nvel de evidncia B) Nos idosos em preveno I, o tratamento com estatinas pode ser benfico na preveno de eventos coronrios, acidentes vasculares cerebrais e na preservao da funo cognitiva

Transplante cardaco (TC) Mulheres no perodo climatrico ps-menopausal

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Deve ser indicado o uso de estatinas em pacientes com TC e DLP

Recomendao grau I (nvel de evidncia A) Nas mulheres em preveno I com indicaes ginecolgicas para TRH, sugere-se a terapia por perodo limitado, especialmente na presena de fatores de risco cardiovasculares As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres com aterosclerose e aps a menopausa, sendo os medicamentos de escolha para a preveno de eventos clnicos Recomendao grau III (nvel de evidncia A) A TRH deve ser evitada em mulheres com alto risco cardiovascular ou em preveno II Naquelas em utilizao de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve ser interrompida

Doenas reumticas auto-imunes

Recomendao grau IIa (nvel de evidncia D) Ateno ao estilo de vida e controle dos fatores de risco

Referncias bibliogrficas: Consultar o texto original da diretriz IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose http://publicacoes.cardiol.br

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