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REFORMA PSIQUITRICA: UM GRANDE DESAFIO

Ernei de Souza*
RESUMO. O presente artigo procura fazer uma reflexo a partir do olhar de um
profissional que vive o movimento de transformao da compreenso e do
atendimento ao indivduo portador de transtorno mental. Inicialmente
apresentamos os fundamentos da clnica psiquitrica sob a viso clssica de
Foucault e sua contestao a partir dos pressupostos ticos da nova ordem social.
A psiquiatria que aprisiona em nome de uma teraputica precisa dar lugar a uma
Nova Clnica, na qual o louco um homem, com toda sua subjetividade.
Descrevemos, ainda que brevemente, os processos da reforma psiquitrica em
vrios pases, com seus acertos, equvocos e estratgias. Conclumos
expressando nosso pensamento de que uma mudana efetiva no acontece por
meio de textos programticos, mas quando sustentada, sobretudo, em
pressupostos ticos que possam funcionar como determinantes ltimos de todo o
processo teraputico.
Palavras-chave: reforma psiquitrica, sade mental, psiquiatria.

PSYCHIATRIC REFORM:
A GREAT CHALLENGE
ABSTRACT. This work is a reflection starting from the view of the professional
who lives the movement of transformation regarding the understanding and
attendance to the mentally disturbed individual. Initially, the foundations of the
psychiatric clinic under the classic vision of Foucault and its contestation are
presented, starting from the ethical presuppositions of the new social order. The
psychiatry that traps individuals on behalf of a therapeutic, needs to give place to a
new clinic where the "lunatic" is a "man" with all his subjectivity. Although shortly,
the processes of the psychiatric reform in several countries, with its successes,
misunderstandings and strategies, are described and evaluated. It is concluded
expressing the thoughts that an effective change does not happen by means of

* Mdico Psiquiatra
Endereo para correspondncia: Rua Princesa Isabel, 395 zona 04,
Maring Paran. Tel. (044) 225.1261 E-mail: erneisouza@uol.com.br

Psicologia em Estudo

DPI/CCH/UEM

v. 5

n. 1

p. 45-63

87013.350,

2000

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Reforma psiquitrica

programmatic texts, but when sustained, above all, in ethical presuppositions that can
work as decisive of the entire therapeutic process.
Key words: psychiatric reformation, mental health, psychiatry.

O DIREITO DE CONVIVER
Na segunda-feira, 17 de maio de 1999, o Coral Cnico de Sade
Mental Cidados Cantantes se apresentou no Centro Cultural So Paulo,
ao lado de atraes como o Madrigal En Canto, da Universidade Livre de
Msica, e o compositor Itamar Assumpo. O recital fez parte do evento
que comemorou dez anos de luta contra os manicmios no Brasil, na
semana anterior, na cidade de So Paulo. Os aplausos de 400
espectadores emocionaram fortemente os integrantes do coral, no s
pelo sucesso, mas tambm pela delcia de se sentirem acolhidos experincia pouco usual em suas vidas. Loucos costumam ser
trancafiados distncia ou so, no mnimo, cuidadosamente evitados.
Dentro de um ms, outro grupo de brasileiros olhados com receio vai
viver seu grande momento - 67 atletas embarcam no dia 21 de junho de
1999 para os Estados Unidos para representar o Brasil nos Jogos
Mundiais de Vero de 1999, nas cidades de Durham, Chapel Hill e Cary,
na Carolina do Norte. Os jogos fazem parte das Olimpadas Especiais,
criadas h 30 anos para melhorar a qualidade de vida de deficientes
mentais.
Iniciativas assim impulsionam uma causa que tem atrado cada
vez mais adeptos, a incluso social de indivduos marginalizados por
diferem da maioria. Elas difundem a idia de que as diferenas no
justificam supresso de direitos, e evidenciam que somos, afinal, mais
semelhantes do que pensamos: H um louco dentro de cada um de ns e
nas pessoas mais sadias eles burlam os controles e criam coisas
maravilhosas, lembra o psiquiatra e psicanalista Nelson Carrozzo (Goes,
1999).
A clnica: seus fundamentos
A reforma psiquitrica brasileira parte de uma crtica contundente
ao princpio de excluso e isolamento social do paciente psiquitrico,
ancorado no modelo clnico que funda suas aes teraputicas no
reconhecimento de manifestaes sintomticas como ndice exclusivo de
disfunes biolgicas, acabando por fazer equivaler doena e doentes e,

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por conseguinte, desconsiderando ou destituindo qualquer sentido ou


manifestao de subjetividade na fala do paciente. Para analisarmos a
questo imposta pela reforma psiquitrica brasileira que, em linhas gerais,
pretendeu a reverso do modelo nosocomial e a instaurao de uma nova
clnica, faremos inicialmente algumas observaes sobre a constituio
da clnica psiquitrica.
O que nos interessa ressaltar, por ora, que na anlise de
Foucault o nascimento da Psiquiatria, poca de Pinel, fundada pelo
olhar clnico sobre a loucura, correlato excluso social do louco, que,
reduzido condio de objeto de estudos e intervenes, tem seu corpo
confinado no espao asilar e sua voz silenciada pelo saber psiquitrico,
que passa ento a se revestir de autoridade para, em seu nome, falar. Em
contrapartida, autores como Gladys Swain e Paul Bercherie reconhecem
em Pinel o fundador da clnica psiquitrica; conduzindo suas anlises por
vias distintas, ambos acentuam que a institucionalizao da loucura
revela uma outra face: a possibilidade da emergncia de um saber, a partir
do individual, que se confunde com formas de assistncia. Tomando
ento as bases que definem a clnica psiquitrica segundo esses dois
autores, finalmente analisaremos uma proposta de esboo de um novo
paradigma clnico, que norteia experincias institucionais em curso na
atual realidade brasileira.
Resumidamente, na anlise de Gladys Swain (1996), Pinel teve o
mrito de reconhecer no alienado um resto de razo; sendo o sujeito da
loucura a ela irredutvel, torna-se possvel conceber-se um trabalho
teraputico.
Portanto, a origem do saber clnico psiquitrico
indissociado de uma perspectiva teraputica, e esse aspecto o que
deteremos de sua anlise (Swain, apud Serpa, 1996).
De Bercherie (1980) destacaremos a importncia que atribui a
Pinel por instituir o mtodo clnico para a investigao dos fenmenos
relacionados loucura, o que possibilitou a construo do saber
psiquitrico. At a poca de Pinel, a loucura era apreendida por doutrinas
ou sistemas explicativos. Confundindo a observao dos fenmenos, no
se extraa a essncia ltima da realidade, mas neles era possvel se basear
para alcanar um saber sempre aproximativo, porm vlido. Esse
princpio sintetiza a influncia do grupo dos idelogos ao qual Pinel era
ligado e que exercia influncia marcante no pensamento do sculo XVIII,
na Frana. Os fenmenos, matria-prima da percepo, deveriam ser
agrupados e classificados em funo de suas analogias e diferenas. As
categorias extradas da experincia receberiam, enfim, o nome que lhes

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dava vida na cincia. Seguindo esse princpio, a partir da observao


emprica, a clnica deveria converter-se progressivamente numa leitura,
num texto escrito na lngua bem feita (Bercherie, 1980: 33), tal qual
postulava Condillac. Um saber que se edifica em torno da explorao
sistemtica de um campo e da ordenao dos fenmenos que o
constituem, permanecendo a orientao emprica como pr-condio
necessria pesquisa. Essa postura assinala a desconfiana de Pinel em
relao aos sistemas explicativos correntes sua poca, especialmente em
relao s teorias que explicavam a loucura por uma leso material do
crebro, ou a tendncia de se criar generalizaes a partir de alguns casos
isolados. No que Pinel discordasse da relao entre o que passa a ser
definido como doena mental e a funo que a desempenha o sistema
nervoso central. Mas, o que interessa no momento assinalar a distncia
metodolgica, introduzida por Pinel, entre a observao e a explicao,
constituindo a clnica um mtodo consciente e sistemtico (Bercherie,
1980, p. 23).
A clnica psiquitrica vai se desenvolver apoiando-se em outros
mtodos, vindo a anatomia patolgica assumir uma primazia,
especialmente na segunda metade do sculo XIX, enquanto poca de
Pinel ela desempenhava apenas um papel secundrio. No entanto, mesmo
Bichat, que menos de dez anos aps Pinel postularia o princpio bsico do
mtodo antomo-clnico, extraiu da organizao da clnica as bases
necessrias para a formulao de seu mtodo. Em ltima instncia, a
tradio clnica inaugurada por Pinel no campo psiquitrico conservou
seus valores de referncia para outros psiquiatras e pesquisadores, seja
para dar-lhe continuidade, seja para tentar ultrapass-la ou subvert-la.
O que chamamos aqui de tradio clnica est relacionado ao que
Bercherie afirma sobre ela, ou seja, que a clnica, em seu conjunto,
efeito da interao dos mtodos de pesquisa, das hipteses e do saber
acumulado, de um lado, com encontro imprevisvel dos fatos e o
surgimento de novos meios tcnicos e conceituais, de outro (Bercherie,
1980, p. 23). Alm disso, a clnica no se confunde com a semiologia e
sim a engloba, na medida em que no se limita a caracterizar com
exatido os sinais de um paciente, mas visa, em ltima instncia,
examinar o paciente com vistas ao diagnstico. No se reduz e no se
confunde com a psicopatologia, mas mantm com ela relaes estreitas e
interdependentes, na medida em que vai se conjugando um certo nmero
de singularidades do paciente com o que trazido pelo discurso universal
da patologia. A clnica vai do singular para o universal enquanto o

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discurso da patologia recorre sempre ao universal (Bercherie, 1980, p.


17).
Em sntese, a clnica se caracteriza por se apoiar na observao
da sintomatologia do paciente com vistas ao estabelecimento do
diagnstico, que, por conseqncia, visa determinar um prognstico.
Afirma Lanterie-Laura, em sua apresentao do texto de Paul Bercherie,
Os fundamentos da clnica, que a clnica demonstra que o homem no se
situa, a priori, no conhecimento do seu objeto, pondo em evidncia dois
aspectos: por um lado, que nenhum a priori suficiente, embora a
orientao clnica nunca seja ingnua e pressuponha sempre o saber e as
habilidades clnicas (Bercherie, 1980, p. 19). Por outro lado, tal posio
pode sugerir uma certa crena de neutralidade cientfica e objetividade na
descoberta do objeto de conhecimento.
O que se herdou dessa tradio clnica, que acabou finalmente
por referenciar modelos institucionais, a reduo da relao mdicopaciente a uma rotina de examinar o paciente para enquadr-lo numa
categoria ou classificao j estabelecida, desconsiderando aspectos
psicossociais. Voltada para o diagnstico, a interveno se limita s
queixas sintomticas e prescrio de medicamentos para eliminao de
sintomas. A cura sintomtica constitui o cerne do tratamento.
justamente essa tradio que algumas experincias, como a psicoterapia
institucional, a psiquiatria democrtica e as experincias institucionais
recentes no Brasil buscam romper.
Psiquiatria e liberdade
Os pressupostos ticos que sustentam a vida social e cultural da
segunda metade do sculo XX so claramente outros. Hoje, entendemos
que os valores no nos so dados gratuitamente, mas necessariamente
tomados, conquistados: no plano moral, no podemos a priori decidir
sobre o que se deve fazer; o que vivemos um constante processo de
criao e inveno. Foi isso o que nos ensinou o existencialismo francs:
o homem est condenado a ser livre, porque, uma vez lanado ao mundo,
responsvel por tudo aquilo que fizer, escreveu Sartre (1973, p. 23);
assim, importava a ele ressaltar a ligao entre o carter absoluto do
compromisso livre pelo qual o homem se realiza, realizando um tipo de
humanidade (...), e a relatividade do conjunto cultural que pode resultar
de semelhante escolha.

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Parece-nos ser a liberdade o valor moral por excelncia que


subjaz e faz concluir as formulaes de diferentes escolas e movimentos
psiquitricos e/ou de sade mental. Seno vejamos:
a) Para o organodinamismo da escola francesa de Henri Ey, a Psiquiatria,
ao postular uma diferena entre o normal e o patolgico, em um
homem considerado no plano de sua humanidade, e no apenas no
campo de sua vitalidade, no pode tomar a norma absolutamente
como uma mdia, uma mediocridade ou um conformismo mecnico,
devendo substitu-la pela idia de normativo, ou normatividade. A
normatividade de um homem diferente da norma estatstica, assim
como as noes de desvio ou conformidade diferem das formas de
existncia capazes de assegurar a autonomia (a liberdade) de cada um:
para Ey, a avaliao da normatividade do indivduo , propriamente
falando, a estimao de sua liberdade. Em suas afirmaes, o
psiquiatra francs segue as teses de Canguilhem, para quem a
patologia uma limitao da liberdade do homem, que torna-se
anormal no por uma ausncia de normas, mas sim por uma
incapacidade de ser normativo; para ele, o doente doente por s
poder admitir uma norma.
b) A posio da Psiquiatria Democrtica italiana fica bem exemplificada
pela analogia que Basaglia nos indicou entre uma fbula oriental sobre
a liberdade - que relata a histria de um homem convertido em
escravo de uma serpente que, alojada em seu estmago, passou a
ditar-lhe suas vontades: tendo um dia se livrado da serpente, o homem
ter-se-ia dado conta de que no sabia o que fazer com sua liberdade - e
a condio institucional do doente mental. Todavia, ele escreveu, a
respeito, que nosso encontro com os pacientes de nossas instituies
psiquitricas nos remete sempre ao fato de que, em nossa sociedade,
somos todos escravos da serpente: assim sendo, se no tentarmos
destru-la ou vomit-la, chegar o momento em que nunca mais
poderemos recuperar o contedo humano de nossa vida, isto , nossa
faculdade de desejar, querer e atuar com autonomia.
c) O conceito de transtorno mental adotado pela Psiquiatria americana,
e assimilado pela Organizao Mundial de Sade em sua CID-10, ao
procurar contornar o anacronismo reducionista do dualismo
mente/corpo, tambm acentua a importncia da avaliao do grau de
limitao da liberdade dos indivduos no estabelecimento de um

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diagnstico psiquitrico. Como explica o DSM-IV, nem um


comportamento desviante, nem os conflitos entre uma pessoa e a
sociedade podem ser considerados como um transtorno mental, seno
quando houver uma evidncia clnica de que sejam sintomas de uma
disfuno nesse indivduo que, seja qual for a sua causa, estaria
associada com sofrimento, incapacitao ou perda importante da
liberdade.
d) Da mesma forma, esta temtica da liberdade da pessoa humana v-se
renovada nas atuais preocupaes em se colocar em relevo as
interrelaes entre a Psiquiatria - ou mesmo a Medicina, como um
todo, ou as demais reas de ateno ou cuidado sade dos indivduos
- e os direitos do homem e do cidado, ou em discutir a tica de
internaes e tratamentos involuntrios ou ainda a interdio do
doente mental. Descrevendo brevemente o, por ele denominado,
processo histrico da liberao humana, cuja codificao atual foi
fixada na Declarao Universal dos Direitos do Homem, proclamada
pela Assemblia Geral das Naes Unidas em dezembro de 1948,
Campailla se apia em Lpez Ibor e Henri Ey em sua discusso sobre
as doenas mentais - enquanto uma patologia da liberdade (Ey) ou
um outro modo de estar-no-mundo no qual o homem se encontra
patologicamente afetado na experincia de sua liberdade (Ibor) -, ao
afirmar que o homem-enfermo psiquicamente no um homem
como os demais, uma vez limitado em sua liberdade existencial,
tipicamente humana, para logo em seguida concluir, utilizando-se de
uma expresso de Ortega y Gasset (In: Campailla, p. 463) : O homem
que perde seus direitos corre o risco de no ser homem. O homem tem
irrenunciveis direitos vida e morte e no deve suportar atentados
sua dignidade, sua integridade fsica e liberdade. Temos que nos
esforar, enquanto tcnicos, administradores e agentes polticos de
sade mental, poderamos explicitar, para que ele (o homem)
conserve estes direitos tambm quando a enfermidade o pe em
condio de no ser homem .
UMA BREVE DISCUSSO
Do ponto de vista da razo prtica, manifestamos nossa
concordncia com Costa (1989, p. 12) quando ele se posiciona contra o

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relativismo terico, ao mesmo tempo em que aponta para o peso


fundamental que o humanamente til, segundo expresso de Rorty por
ele referida, em nossas escolhas prticas, isto , morais. Um tratamento
exclusivamente farmacolgico, voltado para a remisso dos sintomas,
ainda que no d conta do problema do tratamento dos transtornos
mentais em toda sua amplitude, no pode ser ingenuamente
desqualificado como necessariamente aqum de uma abordagem
complexa, multiprofissional, que, no entanto, freqentemente reproduz
em outros espaos a dinmica infantilizadora - embotadora da autonomia
e da liberdade pessoal de seus assistidos - das estruturas asilares.
Nosso compromisso com a cura, ou com a liberdade de nossos
pacientes, no se esgota na simples utilizao de teorias bem articuladas
ou de tcnicas modernas e tidas como eficazes. Conforme j enfatizava
Basaglia (1973, p. 70), h quase trinta anos, no a instituio, enquanto
organizao estabelecida e definida segundo novos esquemas, distintos
dos da psiquiatria de asilo, que garantir o carter teraputico de nossa
ao, mas sim o tipo de relao que se far instaurar no interior das
novas organizaes assistenciais. Vale ressaltar que a cristalizao das
identidades profissionais - com todos seus pr-conceitos, no sentido
bacharelardiano - com freqncia obstrui o trabalho teraputico, uma vez
que o confronto desses olhares diversos costuma resultar em
antagonismos estreis e em disputas epistmico/polticas pelo
saber/poder, alm de contribuir para a fragmentao do sujeito-objeto de
suas intervenes.
Historicamente, temos assistido, em nosso pas, a um sempre
renovado e retomado processo de mudanas no rumo da assistncia aos
portadores de transtornos mentais: mudam-se as instituies - ou, ao
menos, mudam-se seus nomes -; mudam-se as propostas tcnicas; no
entanto, cabe-nos questionar se a assistncia efetivamente prestada tem-se
transformado concretamente na direo dos valores ticos de nossa
contemporaneidade. Se Mson j nos ensinava a indagar as palavras a
partir das coisas, e no as coisas a partir das palavras, h algum tempo
enfatizvamos: quanto mais aumenta a distncia entre a linguagem e a
realidade, to maior a necessidade que se sente de se confiar nas
palavras, e em sua ambigidade constitutiva. Parece-nos ter sido por
questionar essa distncia entre o discurso e a prtica que Basaglia
afirmou:

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no verdade que o psiquiatra tenha duas posturas, uma


como cidado do Estado e outra como psiquiatra. H
uma somente: como homem. E como homem eu quero
mudar a vida que levo, e para isso tenho que mudar essa
organizao social, no com revoluo. Mas apenas
exercendo minha profisso de psiquiatra (1973, p. 37).
O esboo de uma nova clnica
Uma nova clnica, ou clnica ampliada, tem, no seu
desenvolvimento, a influncia de reas de conhecimento que passaram,
nos ltimos anos, a dialogar com a sade mental: Histria, Filosofia,
Psicanlise, Antropologia e Sociologia. Acentua a importncia da troca
de experincias e a contribuio de outros projetos, como o Sistema de
Setbal, o Sistema de Trieste e a Clnica de Borde (esta criada na Frana
sob a perspectiva da Psicoterapia Institucional e colocada no referencial
terico da Psicanlise). Incorpora contribuies desses projetos,
especialmente no que se refere ruptura da homogeneizao e do
enclausuramento no tratamento de pacientes psiquitricos; a importncia
de se trabalhar com populaes geo-demograficamente definidas; e o
carter processual do tratamento, revertendo a prpria concepo de
tratamento numa nova perspectiva, que visaria atender s especificidades
dos sujeitos assistidos. Desse modo, substitui a cura pelo cuidado e inclui,
ento, a gesto da vida cotidiana dos assistidos como parte do tratamento.
Esta posio denota uma forma particular de conceber a doena mental,
ou seja, acreditar que ela se refere ao sujeito e no a um agente externo
ou a uma disfuno que poderiam ser, respectivamente, extirpados ou
corrigidos, restabelecendo uma certa normalidade.
Tomemos como ponto de partida aspectos relevantes levantados
por Jairo Goldberg. Este autor afirma uma clnica que se ope ao telos
nosolgico.
O diagnstico adquire importncia diversa, ou seja, se
constitui como operador do processo teraputico. O
diagnstico se constri ao longo do tratamento, como um
fio condutor que tateia pelos meandros e acidentes do
discurso do paciente no processo teraputico (Goldberg,
1994, p. 59).

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Os sintomas deixam de ter a funo de identificar a doena,


passando a ser problematizada e interrogado o seu sentido na histria do
paciente. Mais do que ndice da essncia de uma doena, o sintoma inclui
o sujeito. Uma orientao que pretenda romper com a equao
doena=doente confere um estatuto positivo fala do paciente, que passa
a ser acolhida como expresso de sua condio existencial.
Prossegue o autor: a clnica, afirmada nesses termos, admite a
tipificao das manifestaes da doena unicamente como estratgia para
alcanar plenamente a especificidade dos casos (Goldberg, 1994, p. 59).
No se trata de se recusar o saber acumulado da clnica, mas
reside a o enfrentamento entre a universalidade do saber cientfico e a
singularidade de cada quadro.
Digamos que esse saber, em si mesmo, produz uma
evidncia: o ingresso da instncia da clnica na relao
mdico-paciente, como um tempo dilatado que permite a
construo de quadros de referncia, onde
simultaneamente o paciente identifica sua histria e o
mdico suas ferramentas de trabalho (Goldberg, 1994,
p.57).
Ressalta que tal especificidade nem sempre atingida, o que
impe uma posio de interrogao permanente. Nestes termos, s a
podemos sustentar uma clnica, com sua vocao eminentemente
operativa (ao mesmo tempo tica) que poder estabelecer limites,
prescrever empreitadas teraputicas diferenciadas (Goldberg, 1994, p.
59).
Tal perspectiva no se satisfaz em enquadrar o paciente numa
classificao. Interroga o potencial de uma classificao, ou seja: Em
que extenso uma classificao por si s pode contribuir para operar
mudanas na vida dos sujeitos assistidos? Essa renncia em atribuir um
absoluto s classificaes em sua funo de mera rotulao se associa
tambm a um distanciamento quanto procura da verdadeira essncia da
doena ou obstinada busca por uma verdadeira etiologia. Tal
distanciamento, em nenhum momento equivale ao desconhecimento da
especificidade da psicose; mas a matria-prima com a qual o terapeuta ir
se defrontar e problematizar a fala dos psicticos e tudo que ela
comporta, englobando conflitos psquicos at problemas relativos a lazer,
moradia e trabalho. O reconhecimento da funo da linguagem na

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constituio do sujeito social poderamos dizer; o reconhecimento de que


o sujeito sofre, padece dos efeitos da linguagem engloba questes
referentes cidadania, sem, no entanto, reduzir seu campo de ao a tal
categoria.
Ter como substncia primordial dessa relao uma
ateno interpretativa fala do paciente, visto que ela
um rico repositrio, expressivo de seus desejos, suas
condies existenciais, suas relaes com as pessoas,
com a famlia, com o mundo (Goldberg, 1994, p. 54).
Assim como parte-se de uma crtica aos modelos
institucionais que visam o ajuste da medicao
expressividade do sintoma, questiona-se a utilizao de
tcnicas psicolgicas ou psicoterpicas que operam por
meio da palavra visando adequar o paciente s figuras
do sintoma (Goldberg, 1994, p. 25).
Tal projeto conjuga num mesmo espao o tratamento e a
reabilitao, e busca uma atuao mais globalizada
frente s questes da sade (Goldberg, 1994, p. 22).
Sustentar a vocao operativa da clnica passa a ser o
compromisso de produzir modificaes no quadro clnico do paciente.
Sustentar uma prtica que ative trocas simblicas realar a valorizao
da linguagem, dado o reconhecimento de sua importncia em sua
articulao com o sujeito.
Em suma, esse o esboo apresentado, e importante ressaltar o
termo esboo, na medida em que no se coloca como modelo ou projeto
concludo e sim acentua-se seu carter processual, que se define pela
oposio ao telos nosolgico, pela opo pela especificidade do caso a
caso, pela defesa de uma vocao operativa, isto , aberta a
transformaes, e pela dimenso tica. Inclui-se na relao terapeutapaciente a responsabilidade de cada termo deste binmio, pois, do
contrrio, incorre-se em uma relao tutelar.
A novidade reside, antes de tudo, numa disposio de operar
mudanas, no se apoiando em esquemas pr-estabelecidos. H uma
tenso constante entre o saber universal e a especificidade de cada caso a
ser manejado. O que vale para um caso pode no valer para um outro.
importante o tratamento desigual, evitando-se a padronizao. O

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Reforma psiquitrica

reconhecimento da diferena possibilita a emergncia do novo, da


inveno de solues diferenciadas. Para se atingir solues
diferenciadas, lana-se mo de diferentes recursos, desde que revestidos
de finalidade teraputica.
Aqui encontramos pontos importantes a considerar: a mudana
qualitativa no manejo das equipes multiprofissionais e no manejo de
distintas abordagens tericas. Quanto ao funcionamento das equipes,
busca-se uma alterao, no sentido de questionar uma hierarquizao de
seus integrantes. Tradicionalmente, e mesmo no incio das experincias
de reverso do modelo hegemnico mdico, os integrantes faziam uma
certa figurao de defesa de especificidades, mas acabavam por se
homogeneizar aparentemente, para se opor ao poder mdico, em torno do
qual acabavam por se organizar e atuar como coadjuvantes. A busca do
reconhecimento de especificidades procura ser problematizada em tudo o
que comporta de contradies, e um aspecto fundamental reside na
renncia da pretenso de padronizao ou elaborao de uma sntese das
diferentes prticas discursivas. Constitui-se uma perspectiva mais
promissora deslocar-se o acento do problema da identidade profissional
para o dilema a ser enfrentado: cuidar dos pacientes. preciso mobilizar
recursos e definir acordo quanto s concepes de tratamento, dando-lhes
sentido teraputico. O sentido teraputico emerge a partir do seu
potencial de mobilizar trocas, implicar cada sujeito na construo do seu
cotidiano.
A reforma psiquitrica brasileira
Na dcada de 90, a Assistncia Psiquitrica Pblica no Brasil tem
sido marcada por uma poltica de reduo dos leitos hospitalares
localizados nos hospitais psiquitricos tradicionais e pela implantao
concomitante de recursos teraputicos substitutivos ao aparelho
manicomial. A partir de 1992, com a realizao da II Conferncia
Nacional de Sade Mental, a Reforma Psiquitrica Brasileira inicia uma
nova e promissora fase. Tendo em vista claramente o objetivo de reverter
o modelo hospitalocntrico, baseado na excluso social, o caminho de
substituio do hospital psiquitrico passa a ser trilhado com nfase e
entusiasmo, sendo assumido, enquanto poltica nacional, pelo prprio
Ministrio da Sade. Apoiando-se num vigoroso movimento social, que
reunia gestores, tcnicos, familiares, usurios, parlamentares e
organizaes profissionais, a Reforma Psiquitrica ganhou o apoio da

Souza

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opinio pblica e fez avanar a conscincia da inadequao do modelo


manicomial, at ento vigente, como a forma de abordagem dos
transtornos mentais. Como resultado, os leitos psiquitricos cadastrados
no Sistema nico de Sade (SUS) foram reduzidos de 85.000, em 1991
(75% contratados em hospitais privados) para cerca de 68.000 (cerca de
80% privados e 20% pblicos) em abril de 1996 (MS/COSAM, 1996). Os
anos que se seguiram foram um tempo de multiplicao dos servios
substitutivos, tais como os NAPS, CAPS, Hospitais-Dia; dos debates
sobre o projeto de lei Paulo Delgado e das leis Estaduais; da ampliao
do controle pblico, por meio das vistorias e denncias, das reais
condies de funcionamento dos instituies hospitalares, dos processos
do seu recredenciamento, da formulao de exigncias aos mesmos, de
forma a torn-los ao menos tolerveis, at a sua erradicao enquanto
centro de uma poltica assistencial psiquitrica.
O processo brasileiro sofre importante influncia da Reforma
Psiquitrica implantada na Itlia desde a dcada de 1970. Entretanto, a
poltica de reduo de leitos psiquitricos, a alocao de pacientes
cronicamente institucionalizados em programas comunitrios e o
desenvolvimento de equipamentos da ateno em sade mental que
possam substituir a internao psiquitrica tradicional so componentes
centrais das polticas de sade mental de diversos pases, como Inglaterra,
Espanha, Canad e Holanda, assim como de alguns Estados dos EUA.
A estratgia de desinstitucionalizao coloca em questo dois
importantes dilemas: a substituio da internao psiquitrica pelos
programas comunitrios tecnicamente mais efetiva? Os gastos
necessrios para implementao das estruturas assistenciais e de apoio
social que possam substituir o manicmio so economicamente viveis?
Os insucessos relativos de alguns processos, como o dos Estados Unidos
nas dcadas de 1960 e 1970, so exemplares, no sentido da cautela que o
manejo da questo exige.
Tomando em considerao a importncia da progressiva
implantao de novas modalidades assistenciais e do processo de
desospitalizao saneadora (Vasconcelos, 1996, p. 8), responsvel pelo
descredenciamento de leitos nos hospitais psiquitricos em piores
condies assistenciais, parece ter sido colocado um momento de
inflexo no processo da reforma psiquitrica no pas.
Experincias internacionais exitosas tm indicado que a
manuteno em convvio comunitrio de pacientes gravemente
comprometidos mentalmente - seja os de longa permanncia institucional,

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Reforma psiquitrica

seja os novos candidatos cronicidade - s bem sucedida com a


adoo de programas que incluam, alm de recursos da rea assistencial como centros de ateno diria, sistemas de atendimento s crises e
recursos humanos qualificados -, mecanismos de suporte que sirvam de
continente efetivo para a convivncia em sociedade, como afirmam
Thornicroft & Bebbington (1989, p. 744): ... o sucesso dos servios
baseados na comunidade est crucialmente relacionado com a natureza e
a disponibilidade da acomodao (traduo do autor). Outros pases
adotam diversos tipos de moradias para pacientes cronicamente enfermos,
as quais, de acordo com as gradaes do cuidado, podem ser mais ou
menos protegidas (Idem, p. 744).
No Brasil, apesar de a abrangncia do cuidado ter sido ampliada
com a implantao de estruturas intermedirias entre a internao e o
ambulatrio, o conjunto de instrumentos disponveis ainda insuficiente
e beneficia essencialmente a clientela que tem possibilidade de algum
suporte social, seja familiar, seja por recursos prprios, tais como
aposentadorias/benefcios, ou mesmo pacientes com melhor capacidade
de adaptao social em face das peculiaridades de sua condio psquica.
excludente, no entanto, para grande parcela de pacientes j
institucionalizados ou em vias de assim se tornar, sendo ainda
incompatvel com um projeto de ressocializao em larga escala ou com
um sistema de sade que substitua integralmente o manicmio. Em outras
palavras, um processo massivo de manuteno dos gravemente enfermos
no convvio comunitrio no pode estar calcado essencialmente no
suporte social proporcionado por familiares ou pela possibilidade de
insero desses pacientes no mercado de trabalho.
Talbott, em 1979, comentava em relao ateno aos pacientes
crnica e severamente comprometidos:
... precisamos ter acesso s necessidades dos pacientes
crnicos e desenhar ou revisar nossos servios para
alcan-las. Isto significa, primeiro e principalmente,
que devemos compreender no estarmos falando
meramente de necessidades psicoteraputicas, mas sobre
medicao, resistncia ao tratamento, necessidades
mdicas, moradia, renda, reabilitao, servios sociais...
(Talbott, 1979, p. 623).

Souza

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Na reforma psiquitrica italiana foram criados subsdios


governamentais para pacientes e familiares com o objetivo de serem
auferidos quando ocorria alta com retorno famlia (Mosher, 1982). Em
Trieste, um tero dos pacientes vinculados aos centros de sade mental
recebia alguma forma de benefcio e 20% eram totalmente dependentes
deles (Mauri, 1985).
Os programas residenciais so usuais na Inglaterra e nos Estados
Unidos. Na Inglaterra, 80% dos pacientes de longa permanncia que
receberam alta dos hospitais de Friern e Claybury foram alocados em
residncias protegidas (Lewis & Trieman, 1995) e nos EUA existiam, em
1991, 16.000 locaes residenciais que serviam a 59.000 pessoas, em
uma ampla gama de programas residenciais (Randolph e cols., 1991).
Evidncias nos Estados Unidos e no Reino Unido revelam que a
tendncia em relao a estes programas que se tornem permanentes,
com mnima mobilidade na direo da vida independente. A maioria dos
pacientes crnicos so afetados negativamente por mudanas freqentes
nos locais de residncia. Mais que isso, os pacientes que foram alocados
em lares altamente protegidos raramente evoluem para settings menos
restritivos (Idem, p. 259).
Talvez seja possvel considerar nesta discusso a caracterizao
de um welfare state das pessoas com graves distrbios psquicos, com a
explicitao de um conjunto de necessidades fundamentais que
implicariam a definio de responsabilidades sociais. A abrangncia das
polticas sociais de enfrentamento dessas demandas transcende o campo
de interveno em sade, englobando aspectos relacionados com o
conceito de seguridade social em sentido amplo, o que automaticamente
envolveria a participao de outras agncias governamentais na questo.
Considerando-se a baixa magnitude dos gastos em sade no
Brasil e o movimento de minimizao da atuao do Estado em relao
aos compromissos sociais em voga na sociedade brasileira, pode-se
considerar que a situao dos cidados com comprometimento mental
mais grave inscreve-se no movimento de disputa instaurado na sociedade
sobre a feio que deve adquirir a estrutura poltica e econmica do pas.
Uma iniciativa do Ministrio da Sade, o Programa de Apoio
Desospitalizao (PAD), poder ser um primeiro passo na direo de uma
poltica de suporte social dos cronicamente enfermos. O programa visa
propiciar apoio econmico para auxiliar na reinsero social da parcela
da populao de longa permanncia que perdeu seus vnculos sociais ou
cuja famlia dispe de escassos recursos financeiros para dar suporte

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Reforma psiquitrica

social desospitalizao (MS/COSAM, 1995a). Toma-se em


considerao a dificuldade de esses ex-pacientes disputarem um mercado
de trabalho competitivo e com alta taxa de desemprego, seja pelos efeitos
deletrios da institucionalizao prolongada, seja pelas prprias
singularidades de sua condio psquica.
A formulao do PAD prope uma inverso do direcionamento
financeiro do sistema. O montante que financia uma internao (70%, na
proposta original) deve ser dividido entre o paciente egresso da
internao (ou seu representante legal) e a instncia governamental
municipal, que fica responsvel pela promoo do cuidado extrahospitalar necessrio. O paciente residiria com a famlia de origem, com
uma famlia substituta ou em outras situaes especiais, como lares
abrigados (MS/COSAM, 1995b).
O PAD foi aprovado no Plenrio do Conselho Nacional de Sade
em seis de julho de 1995 (Resoluo 159), mas at 1999 no havia sido
implementado pelo Ministrio da Sade.
No dia 10 de novembro de 1999 foi aprovada a Lei n 9.867
(Projeto do Deputado Paulo Delgado), que dispe sobre a criao e o
funcionamento das Cooperativas Sociais que tm a finalidade de inserir
as pessoas em desvantagem no mercado de trabalho, promovendo a
integrao social dos cidados. Consideram-se pessoas em desvantagem,
para efeitos desta lei, os deficientes fsicos e sensoriais, os deficientes
psquicos e mentais, as pessoas dependentes de acompanhamento
psiquitrico permanente, egressos de hospitais psiquitricos e os
dependentes qumicos. As Cooperativas Sociais, organizaro seu
trabalho, especialmente no que diz respeito a instalaes, horrios das
jornadas, de maneira a levar em conta e minimizar as dificuldades gerais
e individuais das pessoas em desvantagens que nelas trabalhem, e
desenvolvero e executaro programas especiais de treinamento com o
objetivo de aumentar-lhes a produtividade e a independncia econmica e
social.
No ano de 2000, mais um passo importante para a Reforma
Psiquitrica foi dado pelo Ministrio da Sade. Foi publicada, no Dirio
Oficial da Unio, no dia 11 de fevereiro de 2000, portaria que cria os
Servios Residnciais Teraputicos em Sade Mental, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), para atendimento ao portador de
transtornos mentais. Pela Portaria 106, que ainda no est sendo
operacionalizada, o Ministrio pretende, gradativamente, substituir a
internao nos hospitais psiquitricos por moradias ou casas inseridas,

Souza

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preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de


transtornos mentais, vindos de internaes psiquitricas de longa
permanncia, que no possuam suporte social e laos familiares, e que
viabilizem sua insero social. De acordo com o Ministrio da Sade,
inicialmente cerca de cinco mil pacientes sero beneficiados com a
medida.
Como concluso, pode-se assinalar que os programas
comunitrios necessitam de intensa atividade de pesquisa, planejamento
prvio, implantao progressiva, flexibilidade gerencial, financiamento
compatvel e adaptao s caractersticas das clientelas-alvo, inclusive no
que diz respeito s disparidades sociais e culturais de cada regio. Alm
disso, faz-se necessria a adoo de polticas de cuidado abrangente, as
quais considerem, ao lado da implementao de modalidades teraputicas
necessrias substituio do hospital, as particularidades da clientela
com comprometimento psquico mais grave, no que tange ao conjunto de
suas demandas sociais.
CONCLUSO
Todos os processos de avaliao da eficcia das tcnicas, da
eficincia das administraes e da efetividade das polticas de sade
mental devem submeter-se a certos pressupostos ticos para, em
consonncia com os valores de nossa cultura ocidental contempornea,
afirmar que seria a liberdade o valor a ser colocado como esse referencial
primeiro e maior. Vale ainda dizer que a liberdade quer-se em concreto, e
no apenas em abstrato. Queremos a liberdade pela liberdade e atravs
de cada circunstncia particular. E, ao querermos a liberdade,
descobrimos que ela depende inteiramente da liberdade dos outros, e que
a liberdade dos outros depende na nossa, j dizia Sartre (1973, p. 25).
O cdigo Princpios para a Proteo de Pessoas Acometidas de
Transtorno Mental e para a Melhoria da Assistncia Sade Mental,
aprovado pela Assemblia Geral das Naes Unidas em dezembro de
1991 - e referendado e adotado pelo Conselho Federal de Medicina em
junho de 1994 -, parece apoiar-se em parmetros morais desta natureza,
ainda que estes pressupostos no estejam claramente explcitos. Se o
primeiro pargrafo do princpio nmero 1 (um) afirma que todas as
pessoas tm direito melhor assistncia disponvel sade mental, que
dever ser parte do sistema de cuidados de sade e sociais, como julgar

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Reforma psiquitrica

o que vem a ser a melhor assistncia disponvel? A resposta, segundo


entendemos, encontra-se no terceiro e no quarto pargrafos do princpio
de nmero 9 (nove) do mesmo cdigo, onde se faz referncia aos padres
ticos que devem nortear as prticas de assistncia sade mental e se
postula que o tratamento de cada usurio dever estar direcionado no
sentido de preservar e aumentar sua autonomia pessoal.
Enfim, acreditamos serem a liberdade e a autonomia pessoal os
fundamentos ticos que, uma vez explicitados, podero contribuir para
uma prtica assistencial capaz de processar uma efetiva mudana em
relao aos padres tradicionais de assistncia psiquitrica, uma mudana
que consiga ir alm de seus textos programticos.
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Souza

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Recebido em 10/04/00
Revisado em 23/05/00
Aceito em 27/05/00