REVISO DE LITERATURA

A importncia da correta elaborao do

pronturio odontolgico

The importance of the correct preparation

of dental records
RESUMO
Introduo: o pronturio odontolgico o conjunto de toda
documentao obtida durante o tratamento odontolgico. Manter
esses registros completos e atualizados demonstra eficincia tcnica
e administrativa do profissional, alm de servir como objeto de
proteo civil do profissional e de instrumento de consulta em casos
de identificao humana.
Objetivo: revisar a literatura, destacando a importncia da
elaborao, preenchimento e arquivamento do pronturio
odontolgico sob os aspectos ticos e legais envolvidos.
Concluso: o pronturio odontolgico uma ferramenta que o
cirurgio dentista dispe para registrar de forma correta e
detalhada, todas as informaes do paciente. Deve ter a assinatura
do paciente como forma de aprovao de tudo o que foi planejado e
realizado.
Palavras-chave: Odontologia
Responsabilidade Legal.

Legal;

Ficha

Clnica;

ABSTRACT
Introduction: the clinical record is the set of all documents obtained
during the dental treatment. Keeping these records complete and
updated shows technical and administrative efficiency by the
professional, besides it serves as an object of civil protection of the
professional and information object in cases of human
identification.
Aim: to review the literature and to highlight the importance of
preparing, completing and filing the dental records under legal and
ethical aspects involved.
Conclusion: the clinical records are a tool presented to the dentist
to register in a correct and detailed way, all patient information.
Must have the signature of the patient as a form of approval of all
what was planned and accomplished.
Keywords: Forensic Dentistry; Clinical Record; Liability, Legal

Odonto 2010; 18 (36): 41-50

Eduardo de Novaes Benedicto*

Lus Henrique Rodrigues Lages**
Osvaldo Fortes de Oliveira***
Ricardo Henrique Alves da Silva****
Luiz Renato Paranhos*****
* Especialista em Ortodontia pela UMESP/
So Bernardo do Campo.
** Especialista em Ortodontia. Aluno do
Programa
de
Ps-Graduao
em
Odontologia, mestrado em Ortodontia da
UMESP/So Bernardo do Campo.
*** Mestre em Odontologia Legal e
Deontologia
pela
FOP/UNICAMP.
Professor de Odontologia Legal da
Universidade de Cuiab.
**** Professor Doutor rea
Odontologia Legal Faculdade
Odontologia de Ribeiro Preto/USP.

de
de

***** Professor Titular do Programa de

Ps-Graduao em Odontologia, mestrado
em Ortodontia da UMESP/So Bernardo
do Campo.
Ps-Doutorando
em
Odontologia Legal e Deontologia pela
FOP/UNICAMP.

Endereo de correspondncia:
Luiz Renato Paranhos
Rua Padre Roque, 958, Centro,
Mogi Mirim/SP
CEP: 13800-033
Enviado: 13/10/2009.
Aceito: 12/2/2010.

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A importncia da correta elaborao do pronturio odontolgico

INTRODUO
O emprego de uma boa relao com o paciente pode evitar que o
profissional da Odontologia seja acionado judicialmente por qualquer problema
ocorrido durante um tratamento. O tratamento odontolgico pode ser
considerado uma atividade complexa, pois a relao profissional/paciente
abrange questes ticas, jurdicas e administrativas; que acabam por exceder os
aspectos tcnicos dos procedimentos clnicos1. Neste contexto, o pronturio
odontolgico um importante fator nesta relao que contm informaes de
interesse para duas partes.
Segundo os artigos 186 e 927 do Cdigo Civil Brasileiro, se durante o
exerccio profissional, o cirurgio dentista causar algum tipo de dano ao paciente
em decorrncia de ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia,
comete ato ilcito, ficando obrigado a reparar o dano causado2.
Apesar de finalizarem um tratamento corretamente, os profissionais de
Odontologia no fazem a mesma coisa com o seu pronturio, o que deixa muitas
vezes informaes essenciais fora de seus registros, como os dados observados
antes, durante e aps o tratamento. A correta elaborao e atualizao do
pronturio odontolgico demonstram eficincia tcnica em sua clnica, alm de
poder ser usada como prova na eventualidade de processos civis, penais, ticos,
e de instrumento para consulta em casos de identificao humana. Diante disso,
este trabalho se props a revisar, na literatura cientfica, os estudos que ilustram
a importncia da correta elaborao dos pronturios odontolgicos sob os
aspectos legais.

REVISO DE LITERATURA
O uso do pronturio odontolgico no pode ser dispensado ou
negligenciado pelos profissionais, pois ele um documento considerado como:
clnico, cirrgico, odontolegal e de sade pblica. Nestes, devem constar
anotaes sobre as condies bucais pr-existentes, planejamento do tratamento,
procedimentos concludos entre outros, ou seja, este pronturio no deve ser
coadjuvante prtica odontolgica3.
Infelizmente, a classe odontolgica perde muito em no dar a real
importncia de possuir um pronturio completo e adequado como foi
comprovado por uma pesquisa realizada por Brito4, que teve como objetivo
verificar o conhecimento dos cirurgies dentistas de Natal RN, numa amostra
de 181 profissionais, o qual observou que a maior parte da amostra confere uma
maior importncia clnica ao pronturio (52,3%) do que importncia jurdica
(35,4%), seguida da importncia odontolegal (7,7%). Relata ainda que 59,3% no
vem distino entre pronturio odontolgico e a ficha clnica; apenas 30% da
amostra realizam o arquivamento de atestados, receiturios e encaminhamentos
e 50% arquivam os contratos e o termo de consentimento livre e esclarecido.
13,1% dos pacientes arquivam a ficha clnica assinada pelo paciente, 13,5%

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Benedicto et al.

arquivam as cpias de atestados assinados pelo paciente e 9,4% arquivam

receitas assinadas pelo paciente. Com relao sobre a quem pertence a
documentao, 14,5% acreditam pertencer ao paciente, 50% afirmam pertencer
ao paciente e ao profissional e 35,5% apenas ao profissional.
Outra pesquisa, contou com 91 questionrios respondidos por alunos do
mestrado em ortodontia do Centro de Estudos Odontolgicos So Leopoldo
Mandic constatando que 80,22% dos profissionais realizam anamnese, sendo
que destes 23,08% no fazem registro por escrito dos dados coletados; 43,96%
no utilizam odontograma; 46,16% no fazem o registro das condies prclnicas; 50% no fazem arquivamento de cpias receitas, orientaes e
atestados; 15,42% no coletam assinatura dos pacientes em todas as
documentaes; 68,13% entram em contato com o paciente por telefone nos
casos de abandono e 14,28% responderam no entrar em contato; 95,6%
relatam possuir arquivo fsico e 41,76% possuem arquivo digital5.
Pronturios inadequados no so exclusividades dos profissionais
formados. Costa et al.6 realizaram pesquisa com o objetivo de avaliar falhas no
preenchimento das fichas clnicas odontolgicas dos pronturios de pacientes
atendidos na Universidade Estadual de Montes Claros, em 2005, sob os
aspectos ticos e legais. Foi observado que grande quantidade de documentos
estava preenchida de forma incorreta, principalmente do 5, 6, e 7 semestres
do curso.
A negligncia da importncia do pronturio no afeta s o setor privado
como mostrou Meneghim et al.7 em pesquisa com o objetivo de avaliar o
conhecimento dos coordenadores de sade bucal dos municpios que compe a
regio da Direo Regional de Sade (DIR-XV em So Paulo, Brasil), sobre os
aspectos legais dos pronturios clnicos odontolgicos, utilizados por esses
municpios. Foi observado que apenas a identificao do paciente foi destacada
como de preenchimento obrigatrio; 55,5% responderam que o tempo de
guarda do pronturio deveria ser ad eternum; 47,06% afirmaram ser obrigatria
a entrega da documentao ao paciente; 61,11% tm conscincia da sua
responsabilidade. Concluiu-se que existe deficincia de conhecimento dos
coordenadores de sade, em relao aos aspectos legais do pronturio
odontolgico, seu preenchimento, seus componentes, tempo de guarda e
posse; h falta de padronizao no preenchimento do pronturio, tanto nos
casos de urgncia como nos casos de atendimento agendado.
A maioria dos profissionais, a exemplo dos cirurgies-dentistas de AssisSP, desenvolve pronturios compostos de radiografias, ficha de anamnese,
modelos em gesso e plano de tratamento, sendo todos estes dados coletados
pelo mesmo profissional. Neste mesmo estudo, que contou com 121 cirurgies
dentistas, verificou tambm o conhecimento dos profissionais sobre o tempo
de guarda do pronturio odontolgico e foi constatado um profundo
desconhecimento sobre o tempo, sendo que a maioria indicou o prazo de 20
anos como o tempo correto8.
O pronturio importante para os profissionais, por ser um documento
capaz de prestar esclarecimentos fora do mbito habitual do trabalho, isto ,
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A importncia da correta elaborao do pronturio odontolgico

fora do consultrio odontolgico, por relatar as condies pregressas e atuais da

cavidade bucal do paciente, podendo ser requisitado em auditorias
odontolgicas, processos civis, criminais e na identificao de indivduos
carbonizados, putrefeitos, esqueletizados ou saponificados9. A preocupao com
o pronturio pode ser creditada pelo maior conhecimento que as pessoas
adquiriram sobre os seus direitos e deveres, tornando assim, a antiga relao de
confiana entre o cirurgio dentista e o paciente, em uma relao meramente
contratual10.
Uma documentao odontolgica adequada deve abranger todas as
informaes possveis que o paciente relata ao profissional, preferencialmente,
esta deve ser realizada na prpria cadeira odontolgica evitando assim qualquer
possibilidade de erro no preenchimento dos registros11 como: tratamentos
realizados e medicamentos prescritos12, ateno durante a elaborao de receitas,
atestados, fichas clnicas13, e cuidados com leses buco maxilo faciais14, entre
outros documentos devido aos aspectos de ordem clnica, administrativa e
legal13. No aspecto legal, pode-se destacar a preveno das doenas bucais - o
Cdigo de tica Odontolgica (CEO) e o Cdigo de Defesa do Consumidor
(CDC)15.
A elaborao de um pronturio pode ser realizada por todo e qualquer
profissional que ainda poder modificar ou adaptar sua administrao do
consultrio, desde que atenda a todas as exigncias legais, o que deixaria a
antiga relao de confiana10 de lado. H uma necessidade em proceder com o
armazenamento adequado da documentao clnica com a finalidade de
fornecer informaes precisas s percias odontolgicas e, alm disso, defender
judicialmente o cirurgio dentista frente a um processo de responsabilidade
profissional16-18, como em processos tico administrativos, civis e penais para
dispensar o uso de seguros contra erros profissionais18.
Embora relativamente recente, o CDC - que regulamenta a relao entre
profissional e paciente - ainda desconhecido por grande parte dos cirurgies
dentistas, como mostrou o estudo de Maciel et al.19, quando entrevistou 80
cirurgies dentistas da cidade de Campina Grande, quanto a importncia da
documentao odontolgica nas relaes de consumo, verificando o
conhecimento por parte desses profissionais das leis do CDC, identificando
como eles elaboram a documentao e se os profissionais cumprem o dever de
informar os pacientes sobre as diversas opes de tratamento de acordo com o
este cdigo19.
As prticas de diversas profisses, como a da Odontologia, possuem
conotaes de ordem legal definida. Por isso, necessrio evidenciar os
principais aspectos legais que norteiam o comportamento profissional20.
Desta forma o pronturio o melhor instrumento que o profissional tem
para produzir as provas necessrias a sua defesa, desde que o mesmo contenha
os dados necessrios e suficientes para prestar todos os esclarecimentos
Justia21-22.
Considerando as implicaes civis e criminais da ficha clnica,
imprescindvel que esta contenha o estado bucal atual do paciente (anterior ao

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incio do tratamento) e anotaes completas dos procedimentos completados,

no deixando de pedir para que o paciente assine o pronturio concordando
com o plano de tratamento a ser empregado, e com as condies que o
tratamento ser conduzido, para dar incio ao tratamento20. A documentao
odontolgica passou a ser um meio de prova, em especial, na anlise da
responsabilidade profissional23, pois os registros clnicos informaro a forma
como foi desenvolvida a atuao do profissional e, ao mesmo tempo, definir
se os procedimentos e condutas so adequados para o caso24.
E, nesta adequao, importante reportar Calvielli25 que afirma que as
provas a serem apresentadas pelo profissional so pr-constitudas, isto , ou
so produzidas oportunamente ou no existiro, sendo assim, o profissional
deve elaborar ao longo do tempo o pronturio do paciente ou, do contrrio, a
ficha que apresenta em Juzo, forjada no ato da defesa, trazendo apenas
anotaes relativas a custo e pagamentos efetuados, entremeadas de poucas e
esparsas informaes acerca do tratamento, ser de pouca utilidade.
No s importante ter uma documentao. A mesma tem que possuir
qualidade suficiente para poder resguardar o profissional. A qualidade do
pronturio foi estudada por Meo & Melani26 que analisaram 132 pronturios de
cirurgies dentistas que cursaram especializao na FUNDECTO, SP,
observando grande deficincia no conhecimento dos profissionais quanto ao
preenchimento da documentao, alm do desconhecimento da relevncia que
esta pode apresentar em casos de identificao humana.
Em muitos casos, como os descritos a seguir, o pronturio completo
permitiu o sucesso em casos de identificao de um indivduo. Cevallos et al.27,
em relato de caso sobre percia de identificao humana por meio do uso de
documentao odontolgica, afirmam que a rpida disponibilizao de
pronturios odontolgicos, com odontogramas e radiografias de diversas
pocas, possibilitam a identificao de corpos carbonizados de forma clere,
precisa e econmica. No mesmo ano, Silva et al.28 relataram um caso de vtima
de acidente de trnsito que foi identificada com base em dados registrados em
ficha clnica e radiografias periapicais, diante da impossibilidade da
identificao pela impresso digital, evidenciando a relevncia dos registros
odontolgicos e exames complementares radiogrficos na busca de solucionar
questes legais, como nos casos de identificao humana. Anteriormente, Silva
et al.29 j tinha obtido xito ao identificar um individuo carbonizado em
acidente automobilstico pelo confronto das informaes contidas na
documentao dental com as particularidades odontolgicas da vtima,
alcanando um total de 11 pontos relevantes de coincidncia, evidenciando a
importncia da documentao odontolgica em processos de identificao
humana.
A relevncia clnica e pericial nos casos de identificao humana deste
documento, reafirmada por Paranhos et al.30 que realizaram pesquisa com o
objetivo de verificar a efetividade dos pronturios clnicos odontolgicos nos
casos de percias de identificao humana em uma amostra contendo 32 laudos
periciais do laboratrio de antropologia forense do instituto mdico legal de
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A importncia da correta elaborao do pronturio odontolgico

Santo Andr SP, onde observou que 37,5% da amostra conseguiu ser
identificada, sendo que 66,67% foram em razo da existncia de pronturio
odontolgico.
Com o pronturio finalizado em mos, os profissionais podem se deparar
com outra situao que gera muita preocupao. Por diversos motivos, os
pacientes podem requisitar o pronturio odontolgico por serem titulares do
mesmo, Sales Peres et al.31 prope a adequao da idia de que o paciente
titular do pronturio mas os direitos autorais do pronturio cabem ao
profissional que o elaborou.

DISCUSSO
O conhecimento dos pacientes em relao aos seus direitos est crescendo
exponencialmente tornando a antiga relao entre este e o cirurgio dentista antes considerada de confiana, em uma relao estritamente contratual10.
Seguindo as demais profisses, esta acabou por comear a apresentar conotaes
de ordem legais bem definidas20.O Cdigo de Defesa do Consumidor veio como
um dos fatores que passaram a fazer parte do cotidiano dos consultrios,
tornando as relaes profissionais como de consumo, obrigando os profissionais
ao cumprimento de informar aos pacientes sobre as diversas opes de
tratamento. Estudos apontam um desconhecimento dos profissionais quanto s
normas do CDC19. Com este cdigo, a documentao odontolgica ganhou
importncia e passou de um simples arquivo para um meio de prova nos casos
judiciais9,23,30 que passou a ser uma defesa do profissional frente a um processo
judicial.
O pronturio, normalmente, composto de radiografias, fotografias,
tomografias, ficha de anamnese, modelos em gesso, plano de tratamento entre
outros documentos. Esta documentao, segundo alguns autores, pertencente
ao paciente que seria o titular do pronturio enquanto os direitos autorais cabem
ao profissional que o elaborou30-31. No entanto, o Cdigo de tica Odontolgica
bem claro em elencar nos deveres profissionais garantir ao paciente ou seu
responsvel legal acesso ao seu pronturio, sempre que for expressamente
solicitado, podendo conceder cpia do documento, mediante recibo de
entrega32, o que nos permite inferir sobre a permisso de consulta ao
pronturio, mas no a retirada do mesmo do ambiente odontolgico.
O pronturio odontolgico deve ser confeccionado de forma adequada e
criteriosa por todo e qualquer profissional podendo ser modificado ou adaptado
sua maneira seguindo as bases legais. As informaes sobre o paciente devem
ser completas e precisas3,16,23,30, apresentando as condies bucais observadas,
planos de tratamento aprovado pelo paciente, descrio de procedimentos
realizados3, receitas13, radiografias, modelos e atestados33, encaminhamentos,
recibos de pagamentos, orientaes ps-operatrias e quaisquer outros
documentos que sejam gerados durante a relao profissional/paciente34. no
cuidadoso preenchimento deste pronturio em que o CD encontra o fator

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preventivo mais importante com a finalidade de evitar problemas jurdicos,

pois estes registros esclarecero a atuao do profissional e definiro se os
procedimentos e condutas aplicadas foram executados com propriedade24 e
dentro das normas que a profisso exige, excluindo qualquer ato de impercia,
negligncia ou imprudncia na ao1.
Algumas reas devem referir a importantes informaes prprias de sua
especialidade, como exemplo no relato de leses buco maxilo faciais, que so
de grande importncia nas percias odontolgicas realizadas na rea civil e
criminal14.
Dentro do cdigo penal brasileiro35, o exerccio da Odontologia pode se
enquadrar no aspecto criminal ao ser relacionado com as leses corporais, pois
neste cdigo, em seu Capitulo II, possui o artigo 129 que diz: ofender a
integridade corporal ou a sade de outrem. Pena: deteno de trs meses a um
ano. Ainda, nos casos os quais a leso corporal resulte em uma das
modalidades apresentadas no pargrafo segundo, que so: a incapacidade
permanente para o trabalho; enfermidade incurvel; perda ou inutilizao de
membro, sentido ou funo; deformidade permanente e aborto; a prtica destes
resulta em 2 a 8 anos de recluso. O tempo de oito anos no o mximo que a
legislao pode aplicar, pois se a leso corporal resultar em morte, o pargrafo
terceiro afirma que a pena poder chegar recluso 12 anos35.
Em uma anlise crtica, uma simples interveno odontolgica, como em
um procedimento de exodontia no indicado, j seria suficiente para o paciente
acionar judicialmente o profissional. Entretanto, o artigo 23 do cdigo penal
afirma que no h crime quando o agente pratica o fato na realizao do seu
exerccio regular de direito35, tal fato, autoriza ao cirurgio dentista, por
exemplo, a ser o agente do procedimento odontolgico, sem qualquer punio
desde este seja efetuado de acordo com o que a profisso requer, pois, a lei
5.08136, de 24 de agosto de 1966 (regula o exerccio da odontologia), em seu
pargrafo primeiro do artigo 6, afirma competir ao cirurgio dentista Praticar
todos os atos pertinentes Odontologia, decorrentes de conhecimentos
adquiridos em curso regular ou em cursos de ps-graduao36, o que acaba
autorizando o profissional a faz-lo.
Um trabalho realizado em uma Universidade constatou que muitos
pronturios de pacientes foram preenchidos incorretamente pelos alunos de
Odontologia do 5, 6, e 7 semestres37. Vale lembrar que as instituies de
ensino tm papel fundamental na conscientizao da importncia de uma
documentao bem elaborada, pois nesta poca em que os futuros
profissionais tomam conhecimento e criam hbitos para toda vida.
Outras pesquisas destacam a importncia e a necessidade do cirurgio
dentista em conhecer e utilizar os documentos que compe o pronturio
odontolgico para defesa em casos de lides judiciais, pois quase a metade dos
profissionais no utiliza o odontograma, no fazem o registro das condies
pr-clnicas, muito menos fazem arquivamento de cpias receitas, orientaes e
atestados5.
Mesmo entre os coordenadores de sade bucal dos municpios de uma
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A importncia da correta elaborao do pronturio odontolgico

regio, que deveriam ter, devido a sua funo, grande conhecimento da

importncia do pronturio, foi observado que apenas a identificao do paciente
era considerada de preenchimento obrigatrio, confirmando uma deficincia do
conhecimento dos coordenadores de sade em relao aos aspectos legais do
pronturio odontolgico. A maioria dos coordenadores se importa apenas com
sua responsabilidade legal nos procedimentos clnicos realizados, sem estar
atento as responsabilidades da prpria prefeitura7. No apenas na esfera estatal
como na privada, os profissionais ainda negligenciam a importncia do
pronturio bem como os seus documentos anexos e de quem estes documentos
so pertencentes4.
O CDC trouxe a disciplina do Direito como uma nova coadjuvante no
tratamento realizado nos consultrios odontolgicos de forma indiscutvel e com
grande importncia, introduzindo conceitos como o de Produo antecipada de
provas que permite limitar a responsabilidade do profissional apenas aos
procedimentos executados por este durante o tratamento38.
O pronturio no de exclusividade para os processos judiciais e criminais,
ele pode prestar esclarecimentos tambm nas auditorias odontolgicas e na
identificao de corpos carbonizados, putrefeitos, esqueletizados ou
saponificados9. O correto preenchimento do pronturio colabora,
significativamente, nos casos de identificao humana23, com importncia
comprovada por diversos autores27-30.

CONSIDERAES FINAIS

O pronturio odontolgico no deve ser tratado como um simples

preenchimento de ficha clnica1. O hbito de manter o pronturio
impecvel, com a assinatura do paciente presente junto a cada
procedimento realizado1,3,23 fundamental para a proteo legal do
cirurgio dentista.
O pronturio odontolgico possui valor de um elemento de prova que
o cirurgio dentista tem para se proteger de processos tanto na rea
civil quanto na rea criminal. Portanto, ressalta-se a importncia da
confeco de um completo do pronturio por parte do profissional.

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