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PSICOLOGIA, SADE & DOENAS, 2007, 8 (2), 181-196

O CONCEITO DE CUIDADOR ANALISADO


NUMA PERSPECTIVA AUTOPOITICA: DO CAOS AUTOPOISE
Magda A. Oliveira*1,2, Cristina Queirs2, & Marina Prista Guerra2
2

1
Instituto Portugus de Oncologia, Porto
Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao, Universidade do Porto

RESUMO: Partindo do acto de cuidar como algo intrinsecamente humano e crescente na


sociedade actual, estuda-se a relao entre o cuidador e a pessoa alvo dos seus cuidados.
Pretende-se que o conceito de cuidador, estudado j desde as dcadas de 60/70, seja
dissecado e posteriormente re-interpretado segundo a Teoria do Sujeito Auto-poitico de
Cndido Agra (1990, 2001). Adopta-se uma perspectiva que contempla as dinmicas
geradas entre os doentes e os seus cuidadores (formais e informais), sugerindo diferentes
posturas face doena e suas manifestaes, bem como um clima relacional gerado pelo
produto da interaco concordante ou dissonante entre cuidador e doente. Verifica-se que
mesmo em situaes potencialmente desestruturantes possvel intervir de modo a que
esta relao de inter-ajuda, dependncia e compromisso estabelecida entre as duas
pessoas, seja autopoitica e biopsicossocialmente ajustada, conduzindo a um maior bem-estar do cuidador e do doente alvo dos seus cuidados.

Palavras chave: Autopoise, Cuidador, Relao cuidador-doente.


THE CAREGIVERS CONCEPT ANALYSED IN AN AUTOPOIETIC
PERSPECTIVE: FROM THE CHAOS TO THE AUTOPOIESIS
ABSTRACT: Having as starting point the act of care as something intrinsically
human and growing in the present society, the relationship between the caregivers and
those who are the target of the cares has been studied.
We intend that the concept of caregiver, studied since the sixties and seventies, be
dissected and lately reinterpreted according to the Autopoietic Subject Theory of
Cndido Agra (1990, 2001). For that purpose, it was adopted a perspective that
contemplates the dynamics generated between patients and caregivers (formals and in
formals), suggesting different attitudes to face the disease and its manifestations, as
well as different relational environments that emerge from the product of the
concordant or dissonant caregiver-patient interactions.
It was observed that even in situations that are potentially disruptive it was possible to
intervene, so that caring, dependence and compromise relationships established
between the two persons could be autopoietic and biopsychosocially adjusted, leading
to a higher well-being of the caregiver and the patient.

Key words: Autopoiesis, Caregiver, Caregiver-patient relationship.


Recebido em 11 de Janeiro de 2007 / aceite em 18 de Setembro de 2007

Ao longo do tempo podemos constatar que a vida humana cada vez tem
sido mais prolongada, no s em consequncia dos progressos cientficos e
*

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tecnolgicos da Medicina, mas tambm das transformaes socio-econmicas


que proporcionaram uma melhoria geral da qualidade de vida e do bem-estar
das pessoas. Este fenmeno, conjuntamente com a diminuio da fecundidade,
est na base do envelhecimento demogrfico suscitado pelo aumento da
longevidade, aumento esse que nem sempre sinnimo de uma vida funcional,
independente e sem problemas de sade. Pelo contrrio, o nmero de
indivduos com perda de autonomia, invalidez e dependncia no pra de
aumentar, devido maior prevalncia de doenas crnicas e incapacitantes
(Santos, 2004). Cuidar ento por natureza um acto inerente condio
humana (Leite, 2006), uma vez que medida que vamos ultrapassando as
grandes etapas do ciclo vital vamos sendo alvo de cuidados ou prestadores dos
mesmos. Este acto de prestao de cuidados uma experincia nica e singular
(Aneshensel et al., 1995, citados por Leite, 2006), vivenciada de um modo
personalizado e mais ou menos dificultado, dependendo ainda da interaco
dinmica entre um conjunto de variveis (Leite, 2006), evidenciando-se entre
estas as caractersticas pessoais do cuidador e da pessoa alvo dos seus
cuidados. Neste contexto, torna-se cada vez mais necessrio um apoio
consistente e integrado a estes indivduos, quer por parte dos profissionais de
sade, quer por parte dos seus familiares. Estes, so cada vez mais chamados e
orientados para colaborar na continuidade da prestao dos cuidados, passando
a realizar um conjunto de tarefas que at ento tinham sido desempenhadas
pelos profissionais dos servios de sade (Santos, 2004).
Pelo que acabamos de referir, fcil compreender a emergncia e o
progressivo interesse cientfico sobre os conceitos de cuidador, cuidador formal
e cuidador informal. Tentando distinguir estes conceitos, a designao de
cuidador informal surge por contraste de cuidador formal. Entendemos como
cuidador formal o profissional de sade que assume formalmente o exerccio
de uma profisso, pela qual optou de livre vontade e para a qual teve
preparao acadmica e profissional. J o cuidador informal concebido como
o familiar ou amigo que solicitado a assegurar a maior parte dos cuidados que
o doente requer quando retorna ao seu contexto familiar (Anderson, Linto, &
Stewart-Wynne, 1995; Elmthl, Malmberg, & Annerstedt, 1996, todos citados
por Santos, 2004; Schulz & Quittner, 1998).
Tomando como ponto de partida a distino entre cuidador formal e
cuidador informal, e no mbito do Mestrado em Psicologia da Sade
organizado na Faculdade de Psicologia da Universidade do Porto, decidimos
aprofundar esta diferenciao do tipo de cuidador luz da Epistemologia.
Assim, num primeiro momento reflectimos sobre a anlise do discurso sobre o
cuidador, para em seguida verificarmos se a este conceito se pode aplicar a
Teoria do Sujeito Autopoitico (Agra, 1990, 2001), tal como Guerra e Agra
(1997), Manita et al. (1997) e Queirs (1997a) j o fizeram, embora no mbito
de outras temticas.

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ANLISE DESCRITIVO-QUANTITATIVA
DO DISCURSO SOBRE O CUIDADOR
Para esta anlise, e dada a dificuldade em acedermos a todos os trabalhos
(sobretudo pela dificuldade de disponibilizao do texto completo), optamos
por utilizar a base de dados Psycinfo (da American Psychological Association,
que contm resumos da literatura mundial no domnio da Psicologia e reas
afins) com o objectivo de conhecer o modo como o conceito do cuidador tem
sido estudado e o que acerca dele tem sido produzido.
A pesquisa na base de dados foi efectuada em Julho de 2005, remetendo
por isso para os trabalhos disponibilizados na base at ento. Contudo, uma
pesquisa efectuada em Novembro de 2006 demonstrou que apesar do nmero
de textos ter aumentado, a lgica da sua distribuio manteve-se1. Segmentamos a nossa anlise em dois momentos distintos: o primeiro baseado na
obteno de dados que discriminem o formato das referncias bibliogrficas e
o segundo direccionado para a explorao dos contedos tericos relevantes
para um maior conhecimento do tema.
Assim, num primeiro momento a pesquisa revelou a existncia de 16.872
registos nos quais constavam palavras com o incio comum de caregiv (ex:
caregiver, caregiving, etc.). Esto includas neste nmero 7.953 referncias
nas quais a palavra caregivers surge com Descritor. Debruamo-nos ento
apenas sobre estes documentos, considerando que so os que mais valorizam o
cuidador enquanto conceito principal (uma vez que aparece como descritor ou
palavra-chave na base de dados). A anlise do resumo, ttulo e palavras-chave
destes documentos permitiu-nos utilizar simultaneamente diferentes grelhas de
leitura, e tendo em conta as categorias predominantes2, verificamos quanto ao
tipo de documento que 6.492 registos estavam assinalados como trabalhos de
contedo emprico e 1.461 como trabalhos de contedo no emprico. No que se
refere ao formato do documento, encontramos 1.128 registos referenciados como
artigo de peridico, 818 como dissertao, 460 registos como captulo e 56 como
livro. Existe ainda um vasto nmero de registos que se referem a formatos
variados como relatrios de investigao, actas de congressos, comentrios de
publicaes, etc. Da convergncia destas duas anlises parece-nos que o conceito
de cuidador fundamentalmente abordado numa perspectiva prtica e de
contextualizao num determinado domnio, em detrimento de uma
conceptualizao puramente terica. Relativamente populao, 5.621 registos
foram apresentados como elementos integrantes da categoria populao
humana, por contraste aos diminutos 52 registos que se referem a documentos
1 Dos 16.862 registos disponibilizados em Julho de 2005 passou-se para 21.770 em Novembro de 2006; dos

7.953 passou-se para 10.221 registos. Note-se que este aumento no reflecte apenas uma maior existncia
de novos documentos publicados sobre o tema, mas tambm uma maior acessibilidade dos contedos
publicados. Assim, em pesquisas sucessivas possvel encontrar no s documentos recentes mas tambm
documentos mais antigos e posteriormente disponibilizados nas bases de dados consultadas.
2 Por vezes o somatrio das categorias descritas no atinge o total dos 7.953 documentos por incluir outras
categorias que pela sua variedade e reduzida representatividade omitimos nesta anlise.

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desenvolvidos sem a participao desta populao e aos restantes que so


documentos de tipo terico. Esta diferena numrica, sem dvida expressiva,
leva-nos a crer que este conceito na sua aplicabilidade cientfica adquire
significncia e constitui uma mais-valia quando observado luz de uma
populao com caractersticas e problemticas distintas. Com outro tipo de
populao e desprovido de um enquadramento particular, este conceito
esvazia-se e anula-se em si mesmo. Fundamentamos ainda esta interpretao
no facto de numa abordagem terica anterior pesquisa informtica no termos
conseguido encontrar uma definio clara e estruturada do conceito de
cuidador. Ou seja, quase sempre, quando uma definio era sinalizada, era
notria a incluso de componentes muito singulares e particulares da
problemtica a ser estudada (National Alliance for Caregiving, 1997; Paul, 1997,
todos citados por Leite, 2006; Aneshensel et al., 1993, citados por Shewchuk,
Richards, & Elliott, 1998; Wight, LeBlanc, & Aneshensel, 1998; Williamson,
Walters, & Shaffer, 2002). Parece-nos ento que vo assomando definies
medida que o conceito vai sendo sobreposto s mais variadas temticas da sade,
o que sugere que um conceito que quando desprovido de um mbito
devidamente balizado e debatido enquanto entidade isolada em si mesma, perde
relevncia. Em suma, o cuidador s existe quando cuida de algum.
Num segundo momento reanalisamos os 7.953 registos, verificando que a
palavra-chave caregivers surge como descritor principal em 5.673 referncias e
como descritor secundrio em 2.280 registos. Verificamos ainda que em
sobreposio com o conceito de cuidador pode surgir a palavra-chave
caregiving, que foi identificada em 5.107 registos, constando em 1.395 destes
como uma das palavras pertencentes ao seu ttulo. Ao dissecarmos os registos em
que o conceito de caregivers usado como descritor (principal ou secundrio),
evidenciou-se o facto de surgirem frequentemente as palavras-chave health-caredelivery (com 6.843 registos na categoria descritor principal) e burden (com
2.363 registos na categoria descritores). Constatamos ainda que no que respeita
ao burden, dos 2.363 registos acima mencionados s em apenas 815 que o
conceito caregivers no aparece conjuntamente como descritor. Parece-nos
ento que o burden ganha expressividade quando contextualizado na
problemtica do cuidador, sendo definido como um estado psicolgico
resultante da combinao do trabalho fsico, da presso emocional, das
restries sociais e das exigncias econmicas que surgem do cuidar de um
doente (Dillehay & Sandys, 1990; England, 2000, todos citados por Santos,
2004; Newson & Schulz, 1998; Schulz & Quittner, 1998).
Na anlise dos 7.953 registos encontramos a palavra-chave formal
caregivers em apenas 44 referncias, e informal caregivers em 289.
Pensamos que estes nmeros indicam que s recentemente se comeou a fazer
apologia de uma viso dos profissionais enquanto cuidadores; isto , deixam de
ser vistos como pessoas com obrigaes meramente tecnicistas e padronizadas,
passando a acumular a necessidade de intervenes simultaneamente

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humanizadas e mais cuidadas, o que at aqui seria tipificado apenas pelas


pessoas dos ambientes de insero.
Num terceiro momento desta anlise, acedemos a alguns dos registos em
documento integral, constatando que surgia ainda a palavra-chave burnout.
Efectuamos ento em Janeiro de 2006 uma nova pesquisa (Quadro 1). Os dados
revelaram que em cerca de meio ano o nmero de registos com a palavra-chave
caregivers aumentou notoriamente, bem como aqueles em que so
mencionados os conceitos formal caregivers e informal caregivers. O
burden parece estar mais associado ao cuidador informal do que o burnout.
Considerando a proporo dos valores nos cuidadores formais e nos cuidadores
informais, o burden predomina nos cuidadores informais, mas o burnout no
apresenta valores significativos nem superiores no grupo dos cuidadores formais.
Quadro 1
Nmero de registos por cruzamento de palavras-chave
Caregivers (9.231 registos)
Caregivers & burden

02.265

Caregivers & burnout

92.000

Formal caregivers (447 registos)


Informal caregivers (790 registos)
Formal caregivers & burden
Informal caregivers & burden
Formal caregivers & burnout
Informal caregivers & burnout

111
271
003
007

Uma anlise mais refinada demonstrou que em 1.501 registos surge


associada ao burden a palavra-chave famlia, por oposio apenas a 136
registos que associam burnout e famlia. Conclumos ento que existe uma
maior pertinncia na relao famlia-cuidador informal-burden. Numa outra
anlise verificamos que o burnout surge mais associado a grupos
profissionais, o que nos leva a pensar que o burnout remete mais para
questes de ordem institucional e o burden parece ser a exacerbao da
dimenso exausto emocional do burnout. Debruando-nos sobre o impacto
a que os dois grupos de cuidadores esto sujeitos por desempenharem este
papel, no so visveis diferenas quanto ordenao das dimenses mais
referidas. Uma nova pesquisa (Quadro 2) demonstrou que as consequncias de
ordem fsica so as mais referidas, por oposio s de tipo cognitivo. Entre
estas encontra-se a categoria impacto emocional, tendo a leitura dos
documentos revelado que a ansiedade e a depresso so as sintomatologias
mais mencionadas e estudadas.
Quadro 2
Nmero de registos por dimenso do impacto e tipo de cuidador
Dimenso do impacto
Fsica
Emocional
Cognitiva

Cuidador informal
147
096
060

Cuidador formal
71
51
45

No que se refere s reas de aplicao do conceito de cuidador, verificamos que este tema tem sido estudado sobretudo em quatro grandes campos que

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por ordem decrescente de nmero de registos so as demncias (destacam-se


nitidamente como a rea mais referenciada, dando particular destaque s doenas
de Alzheimer e Parkinson), as etapas extremas do ciclo vital (em que as crianas
doentes e idosos so alvo de cuidados mais intensivos pelas suas limitaes
resultantes da reduzida funcionalidade e da incapacidade de se auto-dirigirem), as
doenas crnicas de foro mental (sendo as mais mencionadas a esquizofrenia e
doena bipolar respectivamente) e as doenas crnicas de foro fsico, sobretudo
as que evoluem para uma fase terminal (sobressaem o cancro, que se destaca
claramente, o VIH/Sida, as doenas vasculares cerebrais e cardiovasculares, os
transplantados e a esclerose mltipla).
Por fim, nesta anlise dos registos, verificamos ainda que as palavras-chave qualidade de vida, bem-estar, morte e luto surgem com muita
frequncia nos 9.231 registos em que assinalado o conceito de cuidador.
Antes de passarmos para a anlise do conceito de cuidador luz da
Epistemologia e, visto termos utilizado como ponto de reflexo a Teoria do
Sujeito Autopoitico (Agra, 1990, 2001), consideramos pertinente descrever
esta teoria.

A TEORIA DO SUJEITO AUTOPOITICO


Esta teoria foi desenvolvida por Agra (1990) e remete-nos para a
influncia da Teoria dos Sistemas e para o modelo da Epistemopsicologia
(Agra, 1986a,b,c). A teoria dos sistemas surge nos anos 60/70 e defende que
nem tudo pode ser visto na lgica da unidade. ento necessrio um quadro
conceptual com uma lgica mais complexa na qual diferentes elementos de
uma realidade estabelecem relaes entre si. Nesta ptica, cada indivduo deve
ser perspectivado como um sistema com outros sub-sistemas e como parte de
sistemas mais abrangentes, sendo o comportamento humano ilustrado de um
modo dinmico e reflector do seu carcter biopsicossocial (Agra, 1986d;
Queirs, 1997b). Todos estes pressupostos podem ser entendidos como pilares
para uma biopsicossociologia menos causal e mais processual (Agra, 1993,
1997).
luz da grelha de leitura da Teoria do Sujeito Autopoitico, o sujeito
psicolgico (ou individualidade psicolgica) em si mesmo um sistema
constitudo por outros trs sistemas (sistema da personalidade, sistema etotico
e sistema de significao) que interagem entre si de uma forma organizada e
hierarquicamente estratificada que tem como funo principal a autopoise
(Agra, 1995a,b), isto , a criao da ordem a partir do rudo ou da desordem
(Agra, 1998).
No que se refere ao sistema da personalidade, Agra (1986a,b,c, 1990,
2001) concebe-a como um sistema complexo e auto-organizador do qual fazem
parte sete sub-sistemas ou estratos que se configuram numa organizao

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hierrquica que possibilita que uns estratos se desenvolvam a partir de outros.


Assim, por sucesso, os estratos vo prestando servios uns aos outros, atravs
das mltiplas e complexas conexes que estabelecem entre si, o que leva a que
do inferior para o superior v havendo um ganho progressivo de autonomia e
uma perda gradual de dependncia e, a que, da integrao destes resulte a
personalidade. Hierarquicamente os estratos so descritos como neuropsicolgico, psicossensorial, expressivo, afectivo, cognitivo, experiencial e poltico. A
este ltimo sub-sistema, como no depende dos anteriores, cabe a funo de
reg-los de modo a que funcionem como um todo organizado promotor de
desenvolvimento, tendo o papel fundamental de nos momentos de crise, articular
a personalidade com o meio exterior (atravs do interestrato psico-social que nele
se estrutura). O estrato experiencial tambm tem um papel relevante, na medida
em que estabelece ligaes entre a experincia do poder, o saber, o saber-fazer e
as formas de subjectivao em relao aos objectos de poder e de saber. A
importncia do estrato cognitivo ou epistmico tambm de realar, uma vez
que atravs das conexes que estabelece entre os elementos perceptivos,
empricos e formais possibilita a reduo fenomenolgica. Visto que o estrato
epistmico se prende com o saber, ainda relevante acrescentar que este tem
uma configurao que reflecte ela mesma uma natureza sistmico-comunicacional-informacional (Agra, 1986d, 1990, 2001). Esto aqui ento
expressas duas caractersticas de qualquer sistema: a constante comunicao (que
implica a passagem de informao de um sistema para outro ou entre elementos
de um mesmo sistema) e o equilbrio entre a abertura e o fecho do sistema. Estas
duas caractersticas tornam possvel o processo de auto-organizao.
Relativamente ao sistema etotico, Agra (1990, 2001) conceptualiza-o
como um sistema de natureza material e pragmtica, que embora autnomo,
paralelo ao de personalidade. Tem na sua constituio cinco estratos tambm
denominados de actos. Seguindo a lgica precedente, encontramos do inferior
para o superior o acto psicobiolgico (acto com uma espcie de tica implcita
geneticamente, de onde advm os comportamentos motores, sensoriomotores e
instintivos, ou seja, actos com ligao directa ao sistema nervoso), o acto
simblico-expressivo (simbolizao da experincia obtida na interaco entre o
sistema e o mundo interior/exterior e a expresso desta simbolizao), o acto
afectivo (interaco e ligao relacional entre o sistema e o outro), o acto
cognitivo (acto de raciocnio) e o acto crtico (distanciamento crtico e
descentrao da experincia vivida no exerccio dos diferentes actos). Os actos
que integram esta estrutura estratificada e hierarquizada no so estanques em
si (apesar de terem uma certa autonomia), emergindo das ligaes mltiplas e
complexas que estabelecem e do servio que prestam uns aos outros, a tica e o
psquico (que funciona como uma espcie de fronteira delimitadora, de
distanciamento, entre os nveis de integrao biolgica e social). Nesta grelha
conceptual o sistema etotico traduz um progressivo afastamento do sujeito em
relao ao seu acto, culminado na projeco activa deste sobre o seu mundo e

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preenchendo o vazio entre o corpo biolgico e o corpo social com o seu espao
psquico. Assim, se este sistema no consequncia de determinismos
biolgicos e sociais (estando assente numa lgica baseada em processos
endocausais), o seu interior encerra em si uma estrutura auto-organizadora
capaz de criar ordem a partir da desordem. Neste sistema autopoitico cada
acto segue uma sequncia (acto substncia etolgica, acto afecto, acto
expresso, acto saber, acto poder e acto projecto) que na sua totalidade
constitui a genealogia subjectiva e psicolgica da moral. Esta genealogia por
sua vez pode ser entendida num espectro de quatro estdios (Agra, 1990,
2001), respectivamente o estdio etolgico ( o mais simples, e traduz-se nos
costumes e hbitos, sendo o acto substncia ou fazer), o estdio etolgico-tico
(implica que o sujeito se volte para si prprio para conhecer as circunstncias e
regras do acto, adquirindo saber sobre o seu fazer), o estdio tico-etolgico
(atravs do saber fazer sobre si mesmo, emerge o poder) e o estdio tico (o
acto torna-se objecto de uma poltica geral do fazer e do agir, havendo
liberdade e inscrevendo o acto num projecto). Embora este espectro no reflicta
uma lgica de continuidade, clara uma evoluo do simples para o complexo,
do particular para o universal e do concreto para o abstracto.
Por sua vez, o sistema de significao configura-se como o produto da
interaco entre o sistema de personalidade e o sistema etotico (Agra, 1990,
2001). Assim, o sistema de personalidade enquanto forma ou estrutura constitui
a matriz de produo do sistema etotico (de aco ou dinmica), definindo as
condies de possibilidade deste. J o sistema etotico constitui o processo de
materializao do sistema de personalidade, definindo as condies da sua
operacionalidade. ento desta relao de circularidade e complementaridade
entre personalidade e aco que emerge a significao, tambm ela assumindo-se
como um sistema com vrios nveis ou planos de significao que so o plano
ontolgico (resulta das relaes entre o estdio etolgico e os nveis neuropsicolgicos e psicossensorial, sendo o mundo interpretado atravs dos seus
factos, atravs daquilo que ; um modo de significao muito positivista e
factual de si e do mundo), plano deontolgico (resulta das relaes entre
estdio etolgico-tico e os nveis expressivo e afectivo, percebendo o sujeito,
atravs da simbolizao e expresso, que os actos tm efeito no mundo e que
este tem efeito nos seus actos; um plano de significao causal), plano lgico
(resulta das relaes entre o estdio tico-etolgico e os nveis cognitivo e
experiencial, sendo os actos do sujeito uma procura de coerncia lgica
consigo e com o mundo, procurando estar de bem consigo mesmo) e plano
teleolgico (resulta das relaes entre o estdio tico e os nveis experiencial e
poltico, verificando o indivduo que o seu acto pode mudar as circunstncias e
que enquanto sujeito simultaneamente determinado e indeterminado, produto
e produtor, assumindo-se assim como autopoitico).
Deste modo, o sujeito psicolgico atravs dos seus sistemas personalidade,
etotico e significao pode ser considerado do ponto de vista estrutural,

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funcional e temporal como estando organizado num contnuo que varia entre a
heteronomia e a autonomia, entre o concreto e o abstracto, entre o singular e o
universal, entre o simples e o complexo. Assim, ao dar um significado
psicolgico ao seu substrato biolgico e ao seu superestrato sociocultural, o
sujeito d destino ao seu destino e a partir do exerccio do poder e do saber
sobre si, obedece aos contornos do novo paradigma (Agra, 1990) tornando-se
autopoitico, ou seja, construtor de si mesmo. Agra (1998) advoga ainda nesta
teoria que o ser humano tem capacidades criativas (cria-se a partir de si
mesmo) e competncias adequadas para transformar a desordem em ordem,
para encontrar a organizao no meio do caos. Esta lgica de criatividade
universal no mais do que uma forma superior do eterno processo de
emergncia do novo (Agra, 1997), atravs do qual o ser humano capaz de se
adaptar e integrar positivamente aspectos da vida diria que no prev.
Assume-se que o sistema est em constante transformao e re-organizao,
no havendo dois momentos iguais, mas sim a constante produo de sentidos
e significaes. Todavia, para que esta auto-organizao seja possvel
necessrio conhecer a realidade e perceber como ela actua. S deste modo
que o ser humano enquanto sistema superior capaz de pensar a sua
organizao e reagir auto-organizativamente (ou auto-desorganizativamente)
s metamorfoses do meio (Agra, 1997), bem como, de enquanto ser sofrente,
ser actor no seu sofrimento (Agra, 2001, p. 165).

APLICAO DA TEORIA DO SUJEITO AUTOPOITICO


AO CONCEITO DE CUIDADOR
Socorrendo-nos ento da Teoria do Sujeito Autopoitico como bssola
epistemolgica, pretendemos agora efectuar uma tentativa da sua aplicao ao
conceito de cuidador. Contudo, convm ressalvar que esta uma viso muito
prpria e que resulta da nossa grelha de leitura, tentando cumprir o princpio da
objectivao (vertente do observador/acadmico), mas reconhecendo que o
objecto poder no resistir ao princpio da subjectividade (Agra, 1997) na
vertente de cuidador formal e informal que somos, fomos e/ou poderemos vir a
ser. Alm disso, o conceito de cuidador enquanto entidade aqui estudada
adquire dois modos de existncia ou processos, pois pode ser visto como uma
entidade integradora de outros elementos (modo microscpico) ou como
elemento integrado noutros sistemas (modo macroscpico) e, enquanto
realidade organiza-se segundo vrios nveis e ordens dentro de uma ordem
geral que emerge num determinado momento do universo biopsicossocial.
Ao falarmos do cuidador quase impossvel destrin-lo daquele que o alvo
do cuidado. Os dois elementos desta relao interagem e inter-influenciam-se
entre si, sendo ainda influenciados por sistemas mais abrangentes. Isto , os
referenciais, as significaes e os sub-sistemas responsveis por estas

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significaes vo criar uma srie de conexes, condicionantes e momentos


sobre os quais passaremos a reflectir segundo um ponto de vista processual.
Quer o cuidador, quer o alvo dos seus cuidados, enquanto individualidades
psicolgicas so constitudos pelos trs sistemas j referidos (o sistema de
personalidade, o sistema etotico e o sistema de significao), ou seja, cada um
deles tem um cdigo ou matriz de subjectividade (personalidade), um meio de
conciliao e reproduo dessa subjectividade em aco (etotica) e, uma
posio de significao existencial que resulta da interaco do sujeito com o
acto (significao). Ao concebermos esta relao cuidador-cuidado como uma
relao de grande proximidade, intensidade e disponibilidade temporal tornam-se
pertinentes as seguintes questes:

Como se pode enquadrar o cuidador e o cuidado em termos dos nveis


de significao?
Como interagem e o que resulta da interaco de dois sistemas com
posies de significao existencial similares ou dspares?
Qual a relao que se estabelece entre estes e outros sistemas mais
macroscpicos?

Tentaremos dar resposta s questes precedentes atravs da proposta de uma


interpretao para a capacidade auto-organizadora do cuidador e do alvo do seu
cuidado, bem como, da relao construda entre ambos. Salientamos de novo que
esta a nossa interpretao, apesar de inspirada noutros autores que j reflectiram sobre a aplicao da Teoria do Sujeito Autopoitico a outros objectos
(Agra, 1991; Guerra & Agra, 1997; Guerra, 1998; Manita et al., 1997; Queirs,
1997a). Relembramos que pretendemos ainda diferenciar o cuidador formal do
cuidador informal, atravs de um esquema no qual caracterizaremos comparativamente os trs intervenientes no processo de cuidar, ou seja, doente ou alvo dos
cuidados, cuidador formal e cuidador informal. Nesta interpretao esto patentes
quatro posies ou nveis que variam entre a desorganizao total e a autopoise.

NVEL ONTOLGICO
Atendendo aos estratos e ao acto que se combinam nesta posio, pode
dizer-se que na perspectiva do autor esta a categoria mais primria, dado o
facto de estes sujeitos adoptarem um modo de existncia biocntrico ou
biocomportamental, cingindo-se realidade factual e pragmtica aflorada pelo
confronto com a doena. Esta categoria a que melhor reflecte (quer do ponto de
vista do doente, quer do ponto de vista do cuidador) uma total incapacidade de
adaptao a uma nova situao imposta. Segundo esta lgica, estes indivduos
apresentam uma viso bastante negativa do mundo, vendo tudo o que lhes
acontece como resultado de foras exteriores que, dominando-os, no lhes deixa
espao para qualquer aco livre, capaz de contrariar as determinaes externas

DO CAOS AUTOPOISE

191

(Quadro 3). Esta posio representativa de uma atitude fatalista face aos
acontecimentos, o que leva a que o indivduo se percepcione e comporte como
vtima de uma realidade incapaz de alterar (Agra, 1990, 2001; Guerra, 1998),
sendo uma postura caracterizada pela expresso posio substantiva.
Quadro 3
Comparao dos intervenientes no nvel ontolgico e na posio substantiva
Doente/Pessoa alvo dos cuidados
Atitude de passividade e aceitao
perante o seu destino.
Actua como algum prisioneiro de um
estado psquico negativo e fatalista e de
uma realidade definitivamente
determinada.
Um posicionamento fatalista aumenta
no s a sintomatologia da doena, como
o nmero de respostas negativas ajuda
prestada (Newson & Schulz, 1998).
incapaz de encontrar um sentido
prprio para a sua vida.
Assume uma postura limitativa das
possibilidades de relacionamento
interpessoal e institucional.
No v razes para aderir a terapias
(j nada h a fazer).

Cuidador informal
Apresenta uma tendncia para o
isolamento e para a revolta, pois v os
factos como inalterveis.
No constitui um elemento efectivo
de suporte emocional (ao tent-lo podero
ocorrer dissonncias entre comunicao
verbal e no verbal).
Grande sofrimento causado pela
fatalidade que o ente querido vivencia.
Incapacidade de reconhecimento da
mais valia e contributos dos recursos
pessoais e do meio.

Cuidador formal
Assume que nada mais h a fazer
perante aquela realidade.
Comunica (directa ou indirectamente)
uma grande desesperana, abandono
e negligncia.
Desiste do doente (pessoa) porque
no h nada a fazer pela doena
(entidade nosolgica).
Uso inadequado dos recursos
disponveis e atitude menos
humanizada do que o desejvel.

NVEL DEONTOLGICO
Como resultado das conexes estabelecidas entre os estratos da personalidade e da aco caractersticos desta posio, so indivduos que procuram
adaptar-se s situaes atravs de critrios e normas externas (Quadro 4).
Deparamo-nos com uma lgica prpria de um determinismo social do sujeito que
determinante no facto de este ter uma grande necessidade de referncias
externas que lhe conferem uma dependncia quase exclusiva do apoio exterior e
uma recorrente tentativa de adaptao por meio de imitao ou sugestes de
terceiros. Ou seja, no se cria nada de novo e esta uma postura que se pode
designar como posio solidria (Agra, 1990, 2001; Guerra, 1998).
Quadro 4
Comparao dos intervenientes no nvel deontolgico e na posio solidria
Doente/Pessoa alvo dos cuidados
Mantm a fatalidade face ao destino
(Guerra, 1998).
Incapacidade pessoal de resoluo de
situaes e sintomas associados doena.
Procura de respostas e solues nos
outros: grande dependncia da relao
estabelecida com os profissionais
(que so endeusados) e com o cuidador.
Doente que exige uma grande
disponibilidade fsica, emocional,
relacional e temporal.
Atitude de grande passividade face
ao exterior (esponja que s absorve
do meio).

Cuidador informal
No se questiona muito sobre a forma mais
adaptativa de lidar com este novo papel.
Procura constantemente os conselhos dos
outros e tenta seguir as recomendaes
que peritos ou outros lhe do.
Solicita frequentemente a opinio e a
aprovao do doente, podendo prestar
ajuda em demasia (o que negativo).
Age de acordo com aquilo que acredita
que esperam dele e do papel que
assumiu (desejabilidade social).
Incapacidade de procurar por si as
melhores estratgias para lidar com as
novas funes/ dificuldades e para se
adaptar a um doente concreto.
Insegurana face relao (e seus
desafios) cuidador-doente.

Cuidador formal
Sustenta grande parte da sua actuao
no recurso a fontes de suporte
externas (outros profissionais,
familiares, instituies).
Normalmente faz o que lhe
sugerido mas sente-se insatisfeito
consigo (Guerra, 1998).
Esta atitude poder ser justificada por
um desejo de desresponsabilizao
ou descentralizao da mesma.

192

M.A. OLIVEIRA, C. QUEIRS, & M.P. GUERRA

NVEL LGICO
Pelo facto desta posio ser dominada por vectores de ordem cognitiva, as
pessoas que aqui se enquadram demonstram ter um grande espao interior
preenchido por foras prprias organizadas segundo uma lgica subjectiva e de
libertao individual face realidade da doena e das suas consequncias
multidimensionadas (Quadro 5). Esta evidente auto-centrao resulta num espao
de neutralidade e distanciamento crtico perante a realidade, verificando-se um
diminuto direccionamento para o exterior, o que leva a que as opinies de
terceiros sejam pouco consideradas. Estas pessoas procuram nelas prprias as
solues para os problemas e conflitos acarretados pela doena. Esta dimenso
auto-referencial o meio atravs do qual se processa o rompimento com os
determinismos sociais e biolgicos, havendo auto-produo psicolgica da
situao de doena e da situao do cuidar. Pelo facto de este ser um processo
muito individualizado esta posio designada de solitria (Agra, 1990,
1997, 2001; Guerra, 1998).
Quadro 5
Comparao dos intervenientes no nvel lgico e na posio solitria
Doente/Pessoa alvo dos cuidados

Cuidador informal

Cuidador formal

Doente muito auto-centrado e com


uma grande percepo de controlo.
Faz uso das suas capacidades
individuais para dar resposta doena
que est a vivenciar.
No tem um comportamento muito
cooperante com o pessoal de sade
e com o cuidador.
V os recursos do meio como pouco teis.
No se sente apoiado nem d apoio
(posio egosta) (Guerra, 1998).

Procura encontrar em si formas adaptativas


de ultrapassar as exigncias do estatuto
de cuidador.
Mais centrado na sua grelha de leitura
da situao do que na do doente.
Tentao para criar quadros interpretativos
para aquilo que o doente est a vivenciar
e para se comportar de acordo com estes.
Postura muito incisiva que pode levar ao
bloqueio comunicacional entre os
sistemas cuidador-doente.
Comporta-se como se ignorasse fontes de
informao e suporte do meio circundante.
Cuidadores com um baixo nvel de suporte
emocional e social so alvo de efeitos mais
nefastos deste papel (Goode, Haley, Roth,
& Ford, 1998).

Profissional que assume uma postura


de detentor do saber perante a
realidade de determinado doente.
Rege todas as decises por aquilo
que pensa ser o mais correcto (no
tende a recorrer a outras opinies).
No cultiva o ambiente informativo e
comunicacional inerente na
interaco entre sistemas.
Assume uma postura muito directiva.

NVEL TELEOLGICO OU AUTOPOITICO


Neste nvel, como produto das ligaes que se estabelecem, o sujeito psicolgico possuidor de um contedo poltico, tico e psquico que conduz a um
tipo de funcionalidade que se caracteriza pelo seu anti-fatalismo, na medida em
que os sentimentos de passividade face ao destino no dominam (Quadro 6). Est
bem patente uma proactividade que flui do interior dos prprios, projectando-se
no seu exterior. O meio social afigura-se como um espao de criatividade e de
auto-construo, tornando possvel que o sujeito arquitecte, incorpore e assuma

DO CAOS AUTOPOISE

193

uma postura mais positiva mesmo perante acontecimentos de vida mais


negativos. Estas pessoas, pelo facto de encontrarem novas estratgias de normalizao, alm de se sentirem bem consigo prprias assumem comportamentos
com uma dimenso altrusta, de sacrifcio e ddiva para com o outro, sejam
estes cuidadores, familiares, profissionais ou outros doentes (Agra, 1997, 2001;
Guerra, 1998). O sujeito recusa restringir-se sua fatalidade animal e sua
solidariedade social, tentando a partir de si mesmo e do meio, reconstruir a sua
realidade a partir do diagnstico e progresso da doena. Deste modo, incute a
si mesmo e a quem o rodeia uma lgica de projeco universalista enquanto
forma nobre de experincia existencial que consegue encontrar a ordem no
meio da desestruturao e do sofrimento (Agra, 1990, 2001). Esta uma
posio projectiva e sem sombra de dvida, a posio ideal, autopoitica.
Quadro 6
Comparao dos intervenientes no nvel teleolgico e na posio projectiva
Doente/Pessoa alvo dos cuidados

Cuidador informal

Cuidador formal

O doente, apesar da doena, assume uma


atitude saudvel;
A doena constitui uma oportunidade de
desenvolvimento, maturao e evoluo
pessoal.
Maximizao de todos os recursos pessoais,
familiares, sociais e institucionais.
Implementao de estratgias de
confronto diversificadas e adaptativas no
coping com a doena.
O doente consegue libertar-se de um
conjunto de constrangimentos, recriando,
resignificando e re-organizando a
realidade da doena; tem sentimentos
de satisfao e felicidade.
Integrao positiva de uma vivncia negativa.

capaz de enfrentar esta situao


dolorosa e penosa com alguma
tranquilidade e como uma oportunidade
de crescimento pessoal.
Capacidade de equilbrio e gesto do
uso dos recursos pessoais e do meio;
capaz de manter actividades prazeirosas
paralelamente funo de cuidador.
Capacidade de pedir ajuda.
Capacidade de lidar com ambivalncias
e dualidades internas, como por
exemplo pensar que melhor a pessoa
morrer porque est a sofrer, ou
culpabilizar-se porque no quer
perder quem tanto ama.
Implementao de estratgias efectivas
para a resoluo dos problemas
pessoais e do doente.
Fortalecimento da relao cuidador -doente e da relao entre estes e a
comunidade.
Pessoa aberta comunicao, atenta
a si e ao outro e com iniciativa para
restabelecer a homeostasia.

Profissional que investe na


relao mdico-doente.
Percepo de que a qualidade da
relao teraputica est intrinseca mente ligada relao tcnica e
comunicativo-informacional
estabelecida.
O mdico est atento s suas crenas
e emoes, ao doente enquanto
realidade sistmica complexa e s
interaces que ambos estabelecem
com o meio.
Capacidade de construir para si e
para o doente um quadro menos
fatalista e mais multicausal e pluri -determinado.
Capacidade de ver o indivduo como
uma Pessoa, como um todo que
mais do que a doena e do que a
soma das suas partes/sintomas.
Capacidade para lidar efectiva e
construtivamente com o que
suscitado pelo confronto com a
doena, a dor, a finitude da vida
e a fragilidade humana.

Pelo facto de o acto de cuidar ser, por definio, um acto que ocorrer num
contexto social e relacional (Schulz & Quittner, 1998), tentaremos agora expor
a nossa representao daquela que uma interpretao possvel e
idiossincrtica do que poder resultar da interaco entre os dois sistemas
principais envolvidos (Oliveira, 2006). Pelas particularidades desta relao,
podemos imaginar uma evoluo que vai desde a aceitao fatalista por parte
do cuidador e do alvo dos seus cuidados, at uma adaptabilidade autopoitica e
criadora (Quadro 7).

194

M.A. OLIVEIRA, C. QUEIRS, & M.P. GUERRA

Quadro 7
Nveis e posies na relao estabelecida entre cuidador e o alvo dos seus cuidados
Cuidador (C)
Nvel

Ontolgico

Deontolgico

Lgico

Autopoitico

Ontolgico

AC e C: ambos
acreditam que no
h nada a fazer.
Aceitao fatalista
(caos nos dois sistema)

AC: No h nada
a fazer.
C: Com a ajuda dos
outros algo
poder melhorar.
Expectativa externa

AC: No h nada
a fazer.
C: S eu posso fazer
algo para melhorar
a situao.
Isolamento responsabi lizado (o cuidador est
s na sua luta)

AC: No h nada a fazer


C: Com os meus
recursos, contigo e com o
meio a experincia ser
ultrapassada positivamente.
Convencimento direccionado

AC: Ponho-me na
mo dos outros.
C: Com a ajuda dos
outros algo pode
melhorar.

AC: Ponho-me nas


mos dos outros.
C: S eu posso fazer
algo para melhorar
a situao.

AC: Ponho-me nas


mos dos outros.
C: Com os meus recursos,
contigo e com o meio a
experincia ser ultrapassada

Esperana heteronmica

Ajuda limitativa

positivamente.
Estimulao do
envolvimento

Alvo dos Cuidados (AC)

Deontolgico AC: Ponho-me nas


mos dos outros.
C: No h nada
a fazer.
Desesperana

Lgico

AC: S eu posso
fazer algo por mim.
C: No h nada
a fazer.
Isolamento
responsabilizado

AC: S eu posso
fazer algo por mim.
C: Com a ajuda dos
outros algo pode
melhorar.
Conflitualidade
relacional

AC: S eu posso
fazer algo por mim.
C: S eu posso
fazer algo para
melhorar a situao.
Antagonismo
conflitual

AC: S eu posso fazer


fazer algo por mim.
C: Com os meus recursos,
contigo e com o meio a
experincia ser ultra passada positivamente.
Descentrao do
envolvimento

Autopoitico

AC: Com os meus


recursos, contigo e
com o meio a experi ncia ser ultrapas sada positivamente.
C: No h nada
a fazer.
Convencimento
direccionado

AC: Com os meus


recursos, contigo e com
o meio a experincia
ser ultrapassada
positivamente.
C: Com a ajuda dos
outros algo pode
melhorar.
Apelo colaborativo

AC: Com os meus


recursos, contigo e com
o meio a experincia
ser ultrapassada
positivamente.
C: S eu posso
fazer algo para
melhorar a situao.
Concordncia integrada
ou Disparidade
inter-sistmica

AC e C: acreditam numa
reconstruo e recriao
ajustada de si mesmos, dos
outros e do mundo
felicidade e bem-estar
a partir da desordem.
Adaptabilidade
autopoitica

CONCLUSES
Atravs do que referimos e numa tentativa de concluso e sistematizao
integrativo-aplicativa dos conceitos e teoria, constatamos que Agra (1990, 2001)
props um modelo de anlise que, como at aqui se reflectiu, integra modelos
positivistas, racionalistas e construtivistas que se articulam num quadro
conceptual que d espao para o convvio entre factos, crenas, valores e
construes, partindo do princpio que se no existem factos puros e objectivos,
tambm no existem puras construes da realidade (Agra, 1997). Por isso
mesmo, apresentamos a nossa construo daquele que pode ser o resultado de
uma realidade inter-sistmica que espelha o interface cuidador-cuidado/doentemundo. Para arquitectarmos esta construo, optamos pela Teoria do Sujeito
Autopoitico, que, pela sua leitura sistmica das realidades nos pareceu ser a
mais adequada. Podemos justificar esta opo com a frase: quando um doente
precisa de cuidados, a unidade familiar deixa de funcionar pelo eu individual e
passa a funcionar pelos ns colectivo (Santos, 2004, p. 101).

DO CAOS AUTOPOISE

195

Nesta construo verificamos que a estabilidade dos sistemas cuidador e


doente depende, em grande parte, das ligaes que estabelecem com o seu
meio e com os seus subsistemas. O carcter flexvel destas conexes permite
que quer o cuidador, quer o doente vo desconstruindo e reconstruindo a
realidade da doena, compondo simultaneamente sistemas e configuraes
macroscpicas paralelas, cada vez mais complexas e auto-organizadas. Esta
procura consecutiva de uma ordem a partir da desordem pragmatizada pelo
sistema atravs da aplicao de uma lei dominante que imposta aos elementos
que o integram com o objectivo ltimo de re-estabelecer a organizao. Ora
esta capacidade de criar ordem a partir do rudo provocado pela doena e pelas
incapacidades possvel porque os sistemas cuidador e doente so dotados da
capacidade de escolha de uma dada trajectria entre vrias possveis
(sinalizadas nas Quadros 3 a 6 com as posies individuais e sobretudo na
Quadro 7 com a interaco cuidador-cuidado).
Consideramos como ideal a posio autopoitica individual e relacional,
pois a nica capaz de gerar um clima de satisfao, bem-estar e autocrescimento, mesmo quando h o confronto com a dificuldade da situao de
doena e incapacidade. Assim, uma escolha adaptativa e consciente da paralela
determinao e indeterminao do ser humano em qualquer situao de vida,
contribui para um sistema auto-organizado capaz de evoluir para um melhor
nvel perante constrangimentos, prosseguindo as suas finalidades face ao seu
meio interior e exterior (Agra, 1997). Neste sentido, nem sofrer nem sentir
sero processos passivos, pois tal como a dor e o sofrimento podem ser
concebidos na perspectiva de sucessivos planos existenciais (Agra, 2001),
tambm a relao cuidador-cuidado pode modificar-se ao longo da doena
que os faz interagir. Com esta nossa reflexo esperamos contribuir para que a
interaco entre o cuidador e o doente alvo dos seus cuidados possa evoluir do
caos at auto-organizao, possa atravs da desordem construir a ordem
numa situao to complexa como a de doena.

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