Reabilitaçao Funcional Dos Doenstes Submetidos A Protese Total de Joelho. Revisao Sistematica. OLIVEIRA. 2012

AGRADECIMENTOS
Este espao dedicado queles que deram a sua contribuio para que esta tese de
mestrado fosse realizada. A todos eles deixo aqui o meu agradecimento sincero.
Agradeo ao Professor Doutor Carlos Albuquerque a forma como orientou o meu
trabalho. As notas dominantes da sua orientao foram a utilidade das suas
recomendaes e a cordialidade com que sempre me recebeu. Estou grato tambm pela
liberdade de ao que me permitiu, que foi decisiva para que este trabalho contribusse,
para o meu desenvolvimento pessoal.
RESUMO
Introduo: A artroplastia total do joelho deve ser aplicada quando todas as
outras tcnicas convencionais falham ou no so suficientes. A prtese a aplicar
depende da leso e do estado do joelho, procurando-se sempre conservar o mais
possvel a arquitetura do joelho, preservando o osso. Por se tratar de uma patologia
muito agressiva, devem ser tomadas todas as medidas teraputicas para que a
recuperao seja rpida e com sucesso. O sucesso da cirurgia avaliado pela ausncia
de dor e recuperao funcional do joelho num curto espao de tempo. O objetivo do
trabalho analisar quais os mtodos de reabilitao funcional do joelho em casos de
prtese total desta articulao.
Metodologia: Foi efetuada uma pesquisa nas bibliotecas eletrnicas, mais
especificamente na Pubmed e B-on, com os seguintes descritores, reabilitao funcional
do joelho, prtese total do joelho, exerccios isomtricos joelho, exerccios isotnicos
joelho, mobilizao contnua motora do joelho, exerccios de alongamento joelho,
crioterapia joelho e hidroterapia foram obtidos 800 artigos e aps leitura dos abstracts, e
aplicao dos critrios de incluso e excluso, restaram cinco, que incorporaram a
anlise final deste estudo.
Resultados: Os resultados sugerem que os doentes que so submetidos a uma
O
prtese total do joelho so considerados excelentes quando o doente consegue 90 de

flexo do joelho, referem tambm que o programa na resistncia de treino de fora
muscular um mtodo eficaz para combater os deficits dos membros inferiores e a
crioterapia resulta em alguns benefcios, nomeadamente na reduo do edema e alvio
da dor.
Concluso: Existem diversas metodologias teraputicas e nenhuma delas mais
relevante do que outra, devendo estas ser aplicadas em conjunto, num protocolo de
recuperao que engloba todos os meios disponveis.
Palavras-chave: Artroplastia total do joelho, prtese total do joelho, reabilitao
funcional.
ABSTRACT
Introduction: The total knee arthroplasty should be applied when all other
conventional techniques fail or are not sufficient. The prosthesis to be applied depends
on the state of lesion and the knee, always seeking to preserve as much as possible the
design of the knee, while preserving the bone. Because it is a very aggressive disease,
should be made of all therapeutic measures for the recovery is fast and successfully. The
success of surgery is assessed by the absence of pain and functional recovery of the
knee in a short time. The aim of this stufy is analise the functional rehabilitation of knee
in total prosthesis.
Methodology: A survey was done in electronic libraries, specifically in Pubmed
and B-on, with the following descriptors, functional rehabilitation of the knee, total
knee prosthesis, knee isometric, isotonic knee exercises, knee motor continued
mobilization, stretching exercises knee, cryotherapy and hydrotherapy knee were
obtained 800 after reading the articles and abstracts, and application of inclusion and
exclusion criteria, left five, who entered the final analysis of this study.
Results: The results suggest that patients undergoing a total knee prosthesis are
considered excellent when the patient can 90o of knee flexion, also report that the
program of resistance training on muscle strength is an effective method to combat the
deficits of the lower limbs and cryotherapy has resulted in small improvements
particularly in reducing edema and pain relief.
Conclusion: There are several therapeutic methodologies and none is more
important than another, which should be implemented together in a protocol recovery
that encompasses all available means.
Keywords: total knee arthroplasty, knee total prosthesis, functional rehabilitation
NDICE.Pag.
1 - INTRODUO.....10
2 - PROCEDIMENTOS METODOLGICOS ......38
3 - APRESENTAO DOS RESULTADOS....42
4 - DISCUSSO DOS RESULTADOS..55
5 - CONCLUSO...60
REFERNCIASBIBLIOGRFICAS.....65
NDICE DE QUADROS
Pg.
Quadro 1 - Identificao dos artigos seleccionados. .43

Quadro 2 - Objectivos dos estudos analisados. .47
Quadro 3 - Descrio da amostra dos estudos analisados..48
Quadro 4 - Metodologia aplicada nos diferentes estudos analisados.49
Quadro 5 - Principais resultados de interesse obtidos nos artigos seleccionados .50
Quadro 6 - Concluses obtidas dos artigos analisados..53
Quadro 7 - Sugestes obtidas dos artigos analisados.............54
INDICE DE FIGURAS
Pag.
Figura 1 - Imagem ilustrativa da articulao do joelho......................13

Figura 2 - Representao de um tipo de prtese para o joelho...27
NDICE DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACF - Articulao coxo femoral
ATT - Articulao tbio trsica
cf. - Conforme
LCA - Ligamento cruzado anterior
LCP - Ligamento cruzado posterior
PBE - Pratica baseada na evidncia
PICO - Paciente, Interveno, Comparao e Outcomes
QVRS Qualidade de vida relacionada com a sade
TENS - Estimulao eltrica transcutnea dos nervos
Pg. - Pgina
Vol. - Volume
REABILITAO FUNCIONAL DOS DOENTES SUBMETIDOS A PRTESE TOTAL DO JOELHO: REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA
1 INTRODUO
Com o aumento da esperana mdia de vida, o nmero de patologias sseas tem
vindo a sofrer um aumento exponencial, que muito tem preocupado, no apenas, os seus
portadores, como tambm os profissionais de sade. Por outro lado, o aumento do
sedentarismo e obesidade na populao tem-se constitudo como um importante fator de
risco, para o desenvolvimento de doenas articulares, sendo a osteoartrite identificada
como a doena articular mais comum no mundo (Arden & Cooper, 2008).
A articulao do joelho uma das articulao mais afetadas pela doena (Peat,
Carney & Croft 2000; Lawrence 2008).
A osteoartrite do joelho uma das principais causas de incapacidade crnica em
idosos resultando em sintomas incapacitantes em um nmero estimado de 10% das
pessoas com mais de 55 anos, um quarto dos quais esto gravemente incapacitados. Do
ponto de vista social, a osteoartrite do joelho coloca um nus significativo sobre a sade
e sistemas de servios sociais (Felson, Lawrence & Hochberg 2000).
A Organizao Mundial da Sade num relatrio sobre a carga global da doena,
indica que a osteoartrite do joelho a sexta mais importante causa de deficincia, e a
segunda mais importante causa de incapacidade, em idades superiores a 60 anos (WHO
2004).
Num estudo realizado pelo ministrio da sade Finlands a prevalncia de
osteoartrite do joelho foi de 4,9% entre os adultos com idade superior a 26 anos e de
16,7% entre os adultos com idade superior 45 anos (Felson, Lawrence & Hochberg
2000).
Nos Estados de Unidos a prevalncia de osteoartrite do joelho foi de 12,1% entre
os adultos com idade superior 60 anos (Dillon, Rasch, Gu & Hirsch 2006).
A osteoartrite do joelho uma doena multifatorial, cuja causa desconhecida. A
etiologia da osteoartrite do joelho inclui doenas sistmicas generalizadas, ou seja,
fatores constitucionais (idade, sexo, gentica), como igualmente fatores biomecnicos
(leso articular, fraqueza muscular, excesso de peso). A osteoartrite uni-compartimento
a mais frequente (Ackroyd, Newman, Evans, Eldridge & Joslin 2003).
10
O envelhecimento o principal fator de risco para a osteoartrite do joelho

(Blagojevic, Jinks, Jeffery & Jordan 2010; Felson et al., 2004; Murphy et., 2008), e na
populao idosa, as mulheres tm um risco maior de desenvolver osteoartrite do joelho
do que os homens (Blagojevic et al., 2010).
Existem referncias claras de que a obesidade e atividade fsica pesada so fatores
de risco para o aparecimento da osteoartrite do joelho (Blagojevic et al., 2010).
No que diz respeito a outros fatores de risco biomecnicos, o mau alinhamento do
eixo mecnico da articulao do joelho parece ser um fator de risco para a osteoartrite
de joelho (Tanamas, Hanna & Cicuttini 2009).
A osteoartrite do joelho caracterizada patologicamente tanto por uma perda focal
da cartilagem articular como pela formao ssea marginal afetando no apenas
cartilagem e o osso, mas tambm a membrana sinovial, ligamentos e msculos (Brandt,
Radin, Dieppe & Van de Putte 2006).
A osteoartrite do joelho tambm pode levar a alteraes histopatolgicas nos
msculos peri-articulares nomeadamente atrofia dos quadricpites (Petterson et al.,
2008).
Recentemente, Liikavainio, Lyytinen, Tyrvainen, Sipila e Arokoski (2008)
demonstraram que os compartimentos musculares do vasto medial e vasto intermdio
apresentam heterogeneidade significativamente mais acentuada em homens com
osteoartrite do joelho, em comparao com homens saudveis.
Um tero das pessoas com mais de 65 anos apresenta, por exame radiolgico,
osteoartrite do joelho, dos quais 40% apresentam sintomatologia de dor (Faure,
Benjamin, Lindsey, Volz & Schutte 1993). No seu estudo Faure et al., (1993),
verificam ainda que metade da incapacidade est associada a pacientes sintomticos,
muitos dos quais sofrem de dor e incapacidade funcional significativa, devido ao
desgaste da articulao. Por tudo isto, em muitas situaes os pacientes no respondem
de forma positiva aos tratamentos conservadores e menos radical, exigindo tratamentos
cirrgicos.
O tratamento da osteoartrite do joelho exige uma combinao no farmacolgica e
farmacolgica. De acordo com as diretrizes atuais sobre o controlo da osteoartrite do
joelho, os pacientes que no atingiram alvio da dor e funcionalidade a partir de uma
combinao no-farmacolgico/farmacolgicos, devem ser propostos para uma cirurgia
de substituio articular (Arokoski et al., 2007; Jordan et al., 2003; Zhang, Moskowit &
Nuk 2010).
11
Os doentes beneficiam a curto e longo prazo de cirurgia de substituio articular

em termos de alvio da dor, recuperao da funcionalidade e melhoria da qualidade de
vida (Nnez 2009).
A cirurgia de substituio articular parece ser a melhor opo, mesmo para
doentes de alto risco. A deciso cirrgica deve ter como base numa avaliao individual
do doente e o seu estado geral de sade, e o uso de programas de reabilitao eficazes
so os elementos principais na recuperao funcional dos doentes (Paltamaa, Karhula,
Suomela & Autti 2011).
Entre 1996 e 1997 a PTJ correspondeu a 56 % das cirurgias de substituio
articular realizadas nos Estados Unidos. Segundo o National Center of Health
Statistics, nos EUA foram realizadas 299.000 artroplastias totais de joelho em 2000 e a
American Association of Orthopaedic Surgeons projeta que sero realizadas 475.000
artroplastias totais de joelho em 2030 (Cross, Saleh, Wilt & Kane 2006).
Segundo Shakespeare e Kinzel (2005) o principal objetivo na reabilitao aps
prtese total de joelho conseguir o alvio da dor e melhorar a capacidade funcional dos
doentes.
Apesar da melhoria geral aps a realizao de uma prtese total do joelho, ainda
pode haver limitaes persistentes nas atividades de vida diria, na mobilidade e na
fora muscular (Silva, Shepherd, Jackson, Pratt, McClung & Schmalzried 2003).
Segundo Silva et al., (2010), a artroplastia total do joelho, cirurgia efetuada para
colocar uma prtese total no joelho, vista, atualmente, como uma das principais
formas de tratar o ltimo estdio da artrite do joelho. Porm, este tratamento muito
agressivo, por isso s quando todos os outros no solucionam o problema aplica.
O joelho uma das mais importantes articulaes do corpo humano. A articulao
do joelho encontra-se sujeita a uma elevada carga, porm devido configurao das
suas superfcies articulares a sua resistncia est dependente dos ligamentos que
estabelecem a ligao entre o fmur tbia, essencialmente o ligamento cruzado anterior
(Cailliet 2001).
Pela sua localizao anatmica e estrutura, esta articulao est sujeita a muitas
acrees, visto ter a necessidade de suportar todo o peso do corpo humano, bem como o
impacto de saltos, por exemplo. Por todas as agresses a que esta articulao est
submetida esta sofre um desgaste muito elevado, estando muitas vezes associada s
mais diversas patologias (Seeley, Stephens, Trent &Tate 2005).
12
O joelho engloba um complexo conjunto de estruturas, entre os quais se destacam:

duas articulaes, a femorotibial, que tal como a prpria denominao indicia fazem
parte desta a regio distal do fmur (cndilos femorais) e a regio proximal da tbia
(cavidades glenideias da tbia ou tambm intitulados na gria ortopdica de pratos da
tbia), e a fmuro-rotuliana ou fmuro-patelar, constituda pela face dorsal da rtula
com as faces ventrais do fmur e da tbia; dois compartimentos, externo e interno; e as
estruturas menisco-ligamentares (Seeley et al., 2005).
Figura 1 Imagem ilustrativa da articulao do joelho.
Fonte:
http://www.auladeanatomia.com/artrologia/artjoelho.htm,
consultado
14/4/2012.
A articulao do joelho classificada como uma trcleo-bicndilomeniscartrose,
resultado da trocleartrose da articulao secundria fmuro-rotuliana com a bicondilartrose da femorotibial e com os dois meniscos interarticulares interpostos. uma
articulao de carga, de grande amplitude de movimento, situada na poro central do
membro inferior. As superfcies articulares formadas pelos cndilos do fmur, pelos
planaltos tibiais e pela patela permitem movimentos de rolamento, deslizamento e
rotao interna e externa. Mantida por estabilizadores estticos (meniscos, ligamentos e
13
cpsulas) e dinmicos (msculos e tendes), uma articulao sujeita a um maior

nmero de patologias de origem mecnica (Wlibelinger 2009).
A anatomia do ligamento cruzado anterior tem a sua origem numa rea elptica,
com aproximadamente 15-20mm de comprimento na superfcie pstero-medial do
cndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente rea inter-condilar
anterior da tbia, onde se insere entre as fixaes anteriores dos meniscos (Busch et al.,
2008).
Para a melhor compreenso do presente trabalho, a ateno ser focada
essencialmente para a articulao fmuro-tibial e todos os componentes com esta
relacionados e com relevncia do ponto de vista clnico.
As faces articulares so caracterizadas pelo seu grande tamanho e pelas suas
formas complicadas e incongruentes, constatando-se a inclinao medial do fmur e a
quase verticalizao da tbia (Cohen, Abdalla, Ejnisman & Amaro 2005).
A extremidade inferior do fmur apresenta adiante a trclea femoral, constituda
por duas facetas laterais que com o seu afastamento formam a chanfradura
intercondiliana. Esta estrutura ssea divide a trclea femoral, dando origem a duas
volumosas salincias, o cndilo interno e o cndilo externo. A revestir a superfcie
articular femoral encontra-se a cartilagem hialina (Lustosa, Amaro & Andrade 2007).
A extremidade superior da tbia apresenta duas cavidades glenideas, a interna e
a externa, que se encontram separadas por trs estruturas: a espinha da tbia, a superfcie
pr espinhal e a superfcie retro espinhal. No caso da tbia, a superfcie articular
tambm revestida por cartilagem hialina, embora ao contrrio do que sucede no fmur,
esta mais espessa no centro das cavidades glenideas (Busch et al., 2008).
Devido articulao femorotibial ser incongruente, motivada pela existncia de
uma concavidade pouco acentuada das cavidades glenideas e de uma convexidade
muito marcada dos cndilos femorais, encontram-se entre as superfcies articulares duas
estruturas constitudas por fibrocartilagem, os meniscos interarticulares ou semilunares
(Dutton 2004).
Os meniscos, em nmero de dois, um interno e outro externo, apresentam: uma
diminuio centrpeta da espessura; duas faces, uma superior cncava que se adapta ao
cndilo femoral e uma inferior plana relacionada com a cavidade glenidea; dois
bordos, um circunferencial externo espesso e aderente cpsula articular e um
circunferencial interno, que converge para o centro da cavidade glenidea; e duas
extremidades ou cornos, um anterior e outro posterior, que se fixam tbia por
14
intermdio dos freios meniscais (feixes fibrosos). Os meniscos interarticulares

apresentam algumas particularidades: o menisco interno (Meniscus medialis)
assemelha-se a um C muito aberto e, anatomicamente, fixa-se pelo freio do seu corno
anterior na poro mais interna da superfcie triangular pr-espinhal e pelo freio do seu
corno posterior na superfcie triangular retro espinhal; e o menisco externo (Meniscus
lateralis). O incompleto, interrompido ao nvel da espinha tibial, fixando-se atravs dos
freios superfcie triangular pr-espinhal (corno anterior) e ao tubrculo interno da
espinha da tbia (corno posterior). Por vezes, esta regio posterior do menisco externo
origina dois feixes que se relacionam com os ligamentos cruzados do joelho: o feixe de
Wrisberg ou ligamento menisco-femoral posterior (Ligamentum meniscofemorale
posterius) com insero na face externa do cndilo interno, atrs do ligamento cruzado
posterior; e o ligamento menisco-femoral anterior (Ligamentum meniscofemorale
anterior) interligado ao ligamento cruzado anterior. Existe ainda um terceiro feixe
associado a estas estruturas fibrocartilaginosas que as une, denominado como ligamento
transverso intermeniscal ou ligamento jugal de Winslow (Ligamentum transversum
genus) (Cohen et al., 2005).
De modo a proporcionar a estabilidade das superfcies articulares do joelho, este
possui ainda as seguintes estruturas:
a) Cpsula Articular. Em forma de manga, insere-se, ao nvel femoral,
desde o contorno do escavado supratroclear at face posterior dos cndilos femorais,
passando pela face externa do cndilo externo e pela face interna do cndilo interno. Ao
atingir a chanfradura intercondiliana, reflete-se na face profunda de cada um dos
cndilos, confundindo-se com a extremidade superior dos ligamentos cruzados; ao nvel
da tbia, insere-se desde a poro mais anterior da superfcie pr-espinhal at aos
ligamentos cruzados, envolvendo assim ambas as cavidades glenideas. A cpsula adere
ainda ao bordo circunferencial externo dos meniscos interarticulares. Porm, apresenta
algumas solues de continuidade, sendo interrompida em toda a zona da chanfradura
intercondiliana, na regio da rtula e em outros locais, permitindo estes ltimos a
passagem de bolsas serosas. Essas numerosas bolsas (doze ou mais) situam-se em torno
do joelho, sendo encontradas na regio subcutnea (bolsa pr-rotuliana e bolsa infrarotuliana) e em comunicao com a cavidade sinovial da articulao do joelho (bolsa
supra-rotuliana, bolsa popltea, bolsa anserina e bolsa dos msculos gmeo interno e
gmeo externo). Uma extensa membrana sinovial, e a mais complexa de todas, revestem
a face interna da cpsula fibrosa e fixa-se na periferia da rtula e nas margens dos
15
meniscos. Com origem ao nvel da trclea femoral, no limite da cartilagem articular,

envolve ainda o escavado supratroclear e a face anterior do fmur, perfazendo uma
extenso de, aproximadamente, centmetros. Forma o fundo de saco subquadricipital,
situado entre o msculo quadricpite e o fmur, o prolongamento popliteu, localizado
sob o msculo poplteo, e o prolongamento do gmeo interno, encontrado sob o
msculo com a mesma nomenclatura. Ao nvel dos meniscos, a sinovial divide-se em
duas pores: uma suprameniscal e outra inframeniscal. possvel encontrar ainda
numerosas franjas sinoviais que preenchem os espaos existentes entre as superfcies
articulares no decurso dos movimentos efetuados pelo joelho (Cohen et al., 2005).
b) Ligamento Anterior. Composto pelo ligamento ou tendo rotuliano
(Ligamentum patellae), possui uma orientao oblqua cfalo-caudal e medio-lateral,
com inseres no vrtice da rtula (proximal) e na tuberosidade anterior da tbia (distal).
A sua face posterior relaciona-se com a massa adiposa anterior do joelho, no polo
superior, e com a bolsa serosa pr-tibial, no polo inferior. O ligamento rotuliano
reforado por formaes aponevrticas dispostas em trs planos, conforme refere Silva
et al., (2010):
Plano profundo, composto pelas asas da rtula, lminas triangulares
com insero pela base nos bordos laterais da rtula e pelo vrtice nos cndilos
femorais, e que se classificam em asa interna (Retinaculum patellae mediale), com
extenso desde o bordo interno da rtula tuberosidade do cndilo interno, e a asa
externa (Retinaculum patellae laterale), que se estende desde o bordo externo da rtula
tuberosidade do cndilo externo; e pelos ligamentos menisco-rotulianos, em nmero
de dois, ligamento menisco-rotuliano externo e ligamento meniscorotuliano interno,
apresentando-se como lminas fibrosas com insero na poro inferior dos bordos
laterais da rtula e no bordo circunferencial externo dos meniscos interarticulares;
Plano mdio, representado pela expanso dos vastos, cuja
composio provm das fibras dos msculos vasto interno e vasto externo;
Plano superficial, constitudo pela aponevrose femoral e pela
aponevrose de insero do tensor da fscia lata que revestem o anterior plano (Silva et
al., 2007).
c) Ligamento Lateral Interno Com inseres na tuberosidade do cndilo
interno do fmur, a montante, e na poro mais elevada da face interna e no bordo
interno da tbia, a jusante, posteriormente insero da composio muscular da pata
de ganso (msculos semitendinoso, reto interno e costureiro). Neste ponto, as fibras
16
profundas do ligamento lateral interno esto unidas firmemente ao menisco interno

(Seeley et al., 2005).
d) Ligamento Lateral Externo. Em forma de cordo, resistente e sem
ligao cpsula articular, insere-se na tuberosidade do cndilo externo femoral
(proximal) e na poro antro-externa da cabea do pernio (Stevens 2003).
e) Ligamento Posterior ou Ligamento Popliteu. Que se divide em:
1. Ligamento Popliteu Oblquo (Ligamentum popliteum obliquum). Situa-se
na continuao do tendo do msculo semimembranoso at ao cndilo externo do
fmur.
2. Ligamento Popliteu Arqueado (Ligamentum popliteum arcuatum).
Composto por dois feixes, um tibial e outro perineal, que se renem novamente para
formar uma arcada de concavidade inferior onde se encontra o msculo popliteu
(Stevens 2003).
Os ligamentos Cruzados (Ligamenta cruciata genus) so estruturas muito
resistentes, localizam-se na chanfradura intercondiliana e devem a sua classificao
nominal posio ocupada pela respetiva insero tibial, englobam:
1. Ligamento Cruzado Anterior (Ligamentum cruciatum anterius) Inserese, ao nvel caudal, na poro antro-interna da espinha tibial e na superfcie triangular
pr-espinhal, e ao nvel ceflico, na poro posterior da face interna do cndilo externo.
Efetua um trajeto oblquo, para trs e para fora.
2. Ligamento Cruzado Posterior (Ligamentum cruciatum posterius). Mais
resistente e com uma direo oblqua distal-proximal, para diante e para dentro,
apresentam a sua insero a jusante atrs da espinha da tbia e a montante na poro
anterior da face externa do cndilo femoral interno (Seeley et al., 2005).
Na face posterior do joelho, localiza-se uma depresso em forma de losango
onde o conjunto articular se relaciona profundamente com a rede vascular, linftica e
nervosa que supre o joelho e as regies adjacentes a este, denominada por fossa popltea
Esta fossa formada pelo msculo bicpite femoral (margem spero-externa),
pelo msculo semimembranoso (margem spero-interna), pelas cabeas externa e
interna do msculo gemelar, respetivamente (margens nfero-externa e nfero-interna),
pela pele e fscia (posteriormente), pela face popltea do fmur, pelo ligamento poplteo
oblquo e pela fscia popltea sobre o msculo poplteo (anteriormente) (Seeley et al.,
2005).
17
Segundo Seeley et al., (2005) ao nvel arterial, a artria popltea, ramo da artria
femoral, que se divide nas artrias tibiais anterior e posterior e nos ramos geniculares
(artrias superior externa, superior interna, mdia, inferior externa e inferior interna do
joelho). A artria popltea a estrutura mais profunda na fossa e corre prximo da
cpsula articular da articulao do joelho. Os seus cinco ramos geniculares participam
na formao da anastomose do joelho, juntamente com outras artrias contribuintes
(ramo genicular descendente da artria femoral, ramo descendente da artria circunflexa
femoral externa, ramo recorrente anterior da artria tibial anterior).
Ao nvel venoso, encontra-se a veia popltea, estreitamente relacionada com a
artria com igual denominao em todo o seu trajeto e com o nervo tibial. Est mais
superficial em relao artria popltea, possui diversas vlvulas e, na sua passagem
pelo hiato dos adutores, torna-se na veia femoral. A veia safena parva passa da face
posterior do malolo lateral para a fossa popltea, perfurando a fscia popltea profunda
e sendo integrada na veia popltea (Seeley et al., 2005).
Os mesmos autores referem que, ao nvel nervoso, existem dois elementos
principais, o nervo tibial e o nervo perineal comum, ambos ramos do nervo isquitico.
O nervo tibial (maior ramo terminal interno do nervo isquitico) o mais
superficial dos trs principais componentes centrais da fossa popltea (nervo tibial, veia
popltea e artria popltea); embora se localize numa posio profunda e protegida
O nervo peronial comum (menor ramo terminal externo do nervo isquitico)
curva-se em torno do colo do pernio, onde suscetvel a leso.
Estes elementos nervosos captam a informao sensorial e exercem aes ao
nvel motor em zonas especficas do membro inferior.
Ao nvel linftico, participam dois grupos de gnglios linfticos: os gnglios
linfticos poplteos superficiais, pequenos e localizados na gordura popltea, recebem a
linfa proveniente dos vasos linfticos que acompanha a veia safena parva e os gnglios
linfticos poplteos profundos, que recebem a linfa proveniente da articulao do joelho
e dos vasos linfticos que acompanham as artrias da perna, drenando posteriormente
para os gnglios linfticos inguinais profundos (Stevens 2003).
A articulao do joelho encontra-se intimamente relacionada com as
articulaes: coxofemoral, fmuro-rotuliana ou fmuro-patelar, tbio-peronial e
tibiotrsica homolaterais, assim como com a fmoro-tibial contralateral (Stevens 2003).
18
Cada uma das estruturas que constituem a articulao do joelho executa funes
particulares de modo a proporcionar a homeostasia do complexo articular.
Para uma correta avaliao dos movimentos efetuados pela articulao do joelho,
este deve encontrar-se na posio de referncia, ou seja, com a perna no prolongamento
da coxa e a rtula ao znith (Seeley et al., 2005).
A articulao do joelho, atravs da ao conjunta de diversos msculos, executa
quatro tipos possveis de movimentos: flexo, extenso, rotao externa e rotao
interna. De forma a quantificar a sua respetiva amplitude, recorre-se ao uso do
gonimetro (Silva et al., 2010).
Os movimentos de flexo e de extenso efetuam-se segundo um eixo transversal,
que passa pelos cndilos do fmur, enquanto ambos os movimentos de rotao
realizam-se em torno de um eixo longitudinal, que passa pelo corpo do fmur e pela
espinha da tbia, sendo a sua amplitude posio-dependente (nula na extenso e mxima
na semi-flexo) e limitada pela ao dos ligamentos laterais e cruzados (Stevens 2003).
A flexo do joelho pode atingir uma amplitude mxima de 160 na mobilizao
passiva e de 130 na flexo ativa estando presente simultaneamente um movimento da
tbia de rotao para dentro. Os msculos que auxiliam nesse movimento so (ordem
decrescente de importncia): msculo semimembranoso (Musculus semimembranosus),
msculo semitendinoso (Musculus semitendinosus), msculo bicpete crural (Musculus
bceps femoris), msculo reto interno (Musculus gracilis), msculo costureiro
(Musculus sartorius), msculo popliteu (Musculus popliteus) e msculo tricpite sural
(Musculus triceps surae) gmeo interno e gmeo externo (Musculi gastrocnemius
Caput mediale et Caput laterale) (Wibelinger 2009).
A amplitude do movimento de extenso similar da posio de referncia pode
atingir uma amplitude de 0 a 10) contando com a participao ativa dos msculos
quadricpite crural (Musculus quadriceps femoris) e tensor da fscia lata (Musculus
tensor fasciae latae) (ordem decrescente de importncia). Na extenso, a tbia executa
concomitantemente um movimento de rotao para fora (Stevens 2003).
Para avaliao dos movimentos de rotao necessrio o posicionamento do
joelho em semi-flexo de 90, obtendo-se portanto uma amplitude de 40 na rotao
externa, atravs da ao dos msculos bicpite crural e tensor da fscia lata (ordem
decrescente de importncia), e de 30 na rotao interna, onde atuam os seguintes
msculos (ordem decrescente de importncia): msculo semimembranoso, msculo
19
semitendinoso, msculo reto interno, msculo costureiro e msculo poplteo (Seeley et

al., 2005).
A cinemtica define a amplitude do movimento e descreve a superfcie de
movimento de uma articulao em trs planos: frontal, sagital e transversal (Silva et al.,
2010).
A origem da medio das posies, em cada plano, definida com base na
posio anatmica natural do corpo humano. Como tal, a anlise superfcie de
movimento pode ser efetuada para as articulaes tibiofemoral e rtulo-femoral.
Qualquer transformao na amplitude ou na superfcie de movimento do joelho ir
alterar a distribuio de cargas na articulao, com consequncias prejudiciais (Silva et
al., 2010).
De acordo com os autores supracitados, na articulao tibiofemoral, o movimento
desenvolve-se nos trs planos, contudo, a amplitude de movimento significativamente
superior no plano sagital. O movimento neste plano, da extenso mxima para a flexo
mxima, varia do 0 para, aproximadamente, 140. O movimento no plano transversal,
ou seja, rotao interna-externa, influenciado pela posio da articulao no plano
sagital.
Com o joelho em plena extenso, a rotao , totalmente, limitada pelo encaixe
dos cndilos femorais nos tibiais, o que ocorre, sobretudo, pelo facto de o cndilo
femoral medial ser mais longo do que o lateral. A amplitude de rotao do joelho
aumenta medida que este flete, alcanando-se o mximo de 90 de flexo. Com o
joelho nesta posio, a rotao externa pode variar de 0 a 45 e a rotao interna do 0 a
30. Depois dos 90 de flexo, a amplitude de rotao interna e externa diminui por
causa da restrio forada pelos tecidos moles, volta da articulao (Silva et al., 2010).
Por sua vez, o movimento no plano frontal varo/valgo igualmente afetado pelo
movimento de flexo. A extenso completa do joelho limita, grosso modo, a totalidade
do movimento no plano frontal. O movimento de varo/valgo passivo amplifica-se com a
flexo do joelho at 30. Porm, cada um destes no ultrapassa alguns graus. Com uma
flexo para alm de 30, o movimento no plano frontal volta a abaixar, o que se deve
limitao imposta pelos tecidos moles (Wibelinger 2009).
A amplitude de movimento da articulao tibiofemoral muito relevante para a
desempenho do joelho, nas vrias atividades fisiolgicas, e pode ser determinado
atravs de anlises cinemticas. O seu movimento, durante o ciclo da marcha, medido
em todos os planos. Prximo da extenso completa do joelho inicia-se a fase de apoio
20
do p (0% do ciclo da marcha) com o tocar do calcanhar e a fase final do apoio do p

antes de levantar (cerca de 60% do ciclo da marcha). A flexo mxima acontece (cerca
de 60), aproximadamente, a meio da fase de p levantado (Silva et al., 2010).
O movimento, no plano transversal, durante a marcha foi analisado por variados
investigadores, atravs da utilizao de tcnicas de imagem com a utilizao de
referncias no fmur e na tbia. A rotao da tbia, quanto ao fmur, varia,
aproximadamente, entre os 4 e os 13. A rotao externa da tbia tem o seu incio
durante a extenso do joelho, na fase de p apoiado, e alcana o valor mximo no fim da
fase de p levantado, antes do apoio do calcanhar. A rotao interna notada durante a
flexo, na fase de p levantado. No plano frontal, a mxima abduo da tbia
observada durante a extenso na fase de toque do calcanhar e incio da fase de apoio; a
aduo mxima ocorre quando o joelho est fletido, durante a fase de p levantado. O
total do movimento varo/valgo , em mdia, de 11. Uma amplitude de movimento, a
partir da extenso completa de no mnimo 117 de flexo parece ser essencial para
desempenhar as atividades de vida diria. Assim, a presena de uma restrio na
amplitude do movimento do joelho pode ser compensada pelo desenvolvimento de
movimento noutras articulaes. O aumento da velocidade nas diferentes atividades
exige uma amplitude maior de movimento da articulao (Silva et al., 2010).
Um dos mtodos utilizados para a anlise do movimento tibiofemoral consiste no
mtodo do centro instantneo de movimento, que possibilita uma anlise do movimento
relativo entre a tbia e o fmur, no plano sagital e no plano frontal, porm, no no plano
transverso. Quando um corpo roda sobre o outro, repentinamente, existe um ponto que
no se move, sendo este ponto o centro instantneo de movimento. As superfcies de
movimento, por norma, deslizam entre si ou rolar, sobretudo, nos casos onde existe
rolamento de um corpo sobre outro, o centro instantneo de movimento localiza-se na
superfcie de movimento dos corpos. No joelho, a superfcie de movimento acontece
entre os cndilos femorais e tibiais e entre a fossa intercondiliana e a rtula. Deste
modo, o movimento na articulao tbia/fmur decorre em trs planos, contudo, bastante
reduzido nos planos frontal e transverso. No caso da articulao rtula/fmur, o
movimento ocorre em dois planos, simultaneamente, no frontal e no transverso, todavia,
bastante superior neste ltimo (Silva et al., 2010).
A prtese total de joelho funciona como uma articulao artificial com
substituio do osso j gasto por componentes metablicos do fmur, tbia e patela.
21
Tambm existe a prtese parcial de joelho, onde ocorre a substituio de apenas um

lado do joelho externo ou interno (Barbosa, Faria & Neto 2005).
O recurso a prteses totais para o tratamento das doenas degenerativas e
inflamatrias do joelho, particularmente nas suas fases mais avanadas, trouxe
benefcios para a resoluo de problemas antes considerados problemticos, sendo a
artrodese a via final de tratamento (Hebert & Xavier 2005).
As primeiras tentativas para desenvolver uma artroplastia total do joelho
comearam no ano de 1950 com um modelo em dobradia feito por Walldius, mas os
primeiros bons resultados foram intercalados com altas taxas de falha. O primeiro
modelo sem elo descrito por Gunston, em 1971. Esta abordagem foi substituda por
modelos que tentam imitar a anatomia e a biomecnica do joelho, o que se deveu
simplicidade do modelo. Estes modelos anatmicos, abrangendo a substituio da
articulao patelo-femoral, so agora o padro para a maioria das substituies totais de
joelho, sendo os resultados clnicos idnticos ou melhores aos relatados para as
substituies totais de anca (Zimmerman 2008).
Segundo Silva et al., (2010), no final do sculo XIX, a resoluo do problema da
artrose assentava na experincia individual, no havendo grande investigao ou
evidncia cientfica. Durante os primeiros 30 anos do sculo XX, o conceito de
artroplastia dos tecidos moles do joelho dominou o pensamento cirrgico da
reconstruo do joelho e a metade do sculo foi controlada pela era da interposio de
metal e das dobradias uniaxiais. Somente no ltimo tero do mesmo sculo foram
aplicados os princpios constituintes da base daquela que a artroplastia moderna do
joelho.
Stevens (2003) descreve igualmente que foi no final da dcada de 20 que se
comearam a fazer as primeiras substituies articulares com o objetivo de diminuir a
dor, melhorar a mobilidade articular e restaurar a funo. Com o desenvolvimento de
novos materiais e novas tcnicas cirrgicas, construram-se prteses anatmicas que
obedecem biomecnica normal do joelho e facultam uma melhor funcionalidade aos
doentes.
Segundo o mesmo autor, o conceito da substituio da superfcie articular do
joelho tem evoludo desde o sculo XIX, como metodologia teraputica para patologias
graves da articulao. Verneuil (1840), no sculo XIX, sugere que a interposio de
partes moles na reconstruo articular do joelho poderia ser muito eficaz.
22
O grande desenvolvimento deste ato cirrgico ocorreu no sculo XX com o

desenvolvimento de materiais para implantes adequados, tais como as ligas metlicas e
acrlicas, bem como ao aprimoramento da tcnica cirrgica (MacIntosh 1958;
McKeever 1960).
A revoluo para os procedimentos modernos ocorreu em 1971 com Gunston,
com o desenvolvimento de uma prtese no restrita. Com o surgimento desta prtese,
foram desenvolvidos vrios modelos com vista simplificao da tcnica cirrgica, com
formatos mais adequados estrutura anatmica e com melhores pontos de fixao s
superfcies sseas (Dejour 2000).
A confiabilidade do uso de prteses ocorreu em 1974, com a prtese total condilar
de Jonh Insall que permitia a substituio das trs superfcies articulares, modelo novo
desenvolvido a partir de uma vasta pesquisa e evoluo nos desenhos dos implantes
(Dejour 2000).
Segundo Stevens (2003), foi na dcada de 40 que surgiram as primeiras prteses
totais de joelho, de material metlico e de fixao cimentada, muito aqum da
biomecnica normal do joelho, possibilitando somente os movimentos de flexo e de
extenso. Contudo, objetivavam diminuir a dor, melhorar a mobilidade articular e
restaurar a funo dos doentes com osteoartrite moderada ou severa.
As prteses totais do joelho permitem que os doentes retomem as suas atividades
de vida diria sem dor e com uma mobilidade articular mdia de 120, permitindo
mesmo um desenvolvimento de exerccios fsicos que no coloquem em risco a
integridade da prtese. A maioria das substituies do joelho praticada em casos
graves de osteoartrites, sendo esta uma condio pouco percebida e, frequentemente,
ignorada nos princpios da cirurgia ortopdica (Silva et al., 2010).
Diferentes so as indicaes para a artroplastia total do joelho. Segundo Silva et
al., (2010), estas indicaes resultam sempre de uma avaliao clnica do doente, do seu
estado, da sua funcionalidade e, em ltima estncia, do grau do seu sofrimento. Estas
indicaes so as seguintes: dor insuportvel no joelho, no resposta a terapias no
invasivas alternativas; dor que impede ou limita atividades de vida diria, entre outras;
rigidez na articulao do joelho; instabilidade na articulao; grande deformao no
joelho varo/valgo; perturbaes do sono devido dor no joelho; inchao em torno do
joelho; artrose ps traumtica no joelho; tumor no joelho e osteonecrose.
23
Fonseca (2007) refere mais alguns exemplos de patologias onde a artroplastia do

joelho pode ser aplicada: artrite reumatoide; gonartrose ou osteoartrose; artrose pstraumtica e falncia de osteotomia tibial alta.
Em contrapartida, Silva et al., (2010) tambm se referem s contraindicaes para
a artroplastia total do joelho, apontando no s as gerais, como as particulares para cada
tipo
de artroplastia:
artropatia inflamatria;
infeo
articular
ativa;
spsis;
hemocromatose; condrocalcinose; alteraes osteocartilagneas de qualquer um dos

restantes compartimentos do joelho; desalinhamento fmuro-rotular; deformidade
articular acentuada e disfuno do mecanismo de extenso.
A melhoria da funo da articulao do joelho atravs da cirurgia de artroplastia
total de joelho transformou-se no principal fator na reabilitao de indivduos com
osteoartrite severa e incapacitante (Walsh, Woodhouse, Thomas & Finch 2007).
Alguns autores demonstram melhorias na fora muscular do quadrceps aps a
artroplastia total do joelho (Kisner & Colby 2005).
Contudo, no foi encontrada a recuperao total da fora muscular destes doentes,
quando comparados com indivduos saudveis (Kisner & Colby 2005).
Segundo Worrell (2006) as cirurgias de prteses totais primrias do joelho
apresentam mais de 95% de resultados iniciais satisfatrios. A sua durabilidade a longo
prazo tem sido vasta, com taxas de falha e de necessidade de reviso relativamente
baixas. O sucesso desta cirurgia deve-se a uma srie de fatores, sobretudo ao
aprimoramento dos materiais e do modelo de implante, maior compreenso do
alinhamento dos membros inferiores, instrumentos e tcnicas cirrgicas para preparao
dos ossos e balanceamento dos ligamentos, bem como ao tratamento ps-operatrio.
O nmero total de artroplastia total do joelho, realizadas por ano, tem vindo a
aumentar significativamente nos ltimos anos. A sua maior incidncia ocorre em
doentes com idades entre 65 e 79 anos e cerca de 65% destes doentes so mulheres
(Meier, Mizner, Marcus, Dibble, Peters & LaStayo 2008).
Atravs de um estudo de Brigitte e Pierre-Franois (2006) demonstraram que a
artoplastia total do joelho em 95% dos casos obteve bons resultados. Assim, pode
considerar-se que esta um tratamento fivel da gonartrose em doentes, sobretudo em
idosos, alcanando uma funcionalidade razovel.
As quatro principais complicaes potenciais aps uma prtese total do joelho
so enfraquecimento assptico, infeo, falta de flexo e dor persistente (Brigitte &
Pierre-Franois 2006).
24
A prtese total do joelho uma das cirurgias de substituio da articulao do

joelho e que exige uma reabilitao ps-operatria para a promoo da recuperao da
amplitude de movimento desta articulao, sendo ainda um dos mtodos teraputicos
mais eficaz para a recuperao funcional da articulao e no alvio da dor. A realizao,
nestes casos, consiste na mobilizao passiva contnua realizado por equipamentos e
profissionais de sade qualificados (Carvalho 2005).
A mobilidade reduzida traz implicaes para a qualidade de vida dos doentes, uma
vez que veem as suas capacidades reduzidas na execuo das tarefas do quotidiano, por
outro lado a reduo de mobilidade tambm afetar as atividades funcionais dos doentes,
sendo que a recuperao da mesma o primeiro fator a ser considerado na avaliao do
sucesso do ato cirrgico (Carvalho 2005).
Pela sua etiologia, a prtese do joelho deve ser uma cirurgia reservado para casos
em que os tratamentos mais convencionais e menos agressivos no resolvem a situao.
Para a seleo da artroplastia do joelho no existe um nico modelo a aplicar a todos os
casos, cada paciente deve ser analisado individualmente estabelecendo, nesse momento,
qual o tipo de artroplastia mais adequado (Silva et al., 2010).
Atualmente, existem no mercado vrios tipos de prteses para o joelho com
desenhos e materiais de alta tecnologia. Um modelo comum procura proteger a
economia do capital sseo, conduzindo a desenhos que provocam menos corte do osso,
limitando-se, muitas vezes, a apenas ser necessrio raspar o mesmo, reduzindo a evaso
para a colocao do implante no paciente (Silva et al., 2010).
H uma vasta gama de prteses do joelho e os estudos realizados procuram
desenvolv-las seguindo uma lgica de economia do capital sseo, recorrendo cada vez
menos ao corte sseo limitando-se, muitas vezes, apenas o raspar as superfcies do
compartimento do joelho, bem como reduo da evaso para colocao do implante
no doente (Silva et al., 2010).
Os tipos de prteses usadas na artroplastia do joelho dividem-se em modelos
especficos para cada grupo (prteses parciais uni-compartimentais; prteses fmurrotulianas; prteses totais de deslizamento (prato fixo); prteses totais de deslizamento
(prato mvel) e prteses de restrio varo-valgo), sendo que os tipos de prteses
aplicadas variam em conformidade com o tipo de leses, justificativa da artroplastia
(Deirmengian & Lonner 2008).
Tal como j foi referido anteriormente, atualmente rege-se pelo princpio
elementar bsico da economia ssea, ou seja, a possibilidade de implantar uma prtese
25
que minimize o corte do volume sseo, permitindo uma interveno mais simples e,
essencialmente, admitindo a possibilidade de retoma cirrgica futura em condies
tcnicas satisfatrias. Assim, se a artrose se limitar a um s compartimento, boa
indicao clnica para a prtese uni-compartimental. No entanto, condio sine qua
non que os outros compartimentos se encontrem intactos e os ligamentos em bom
estado. Ento, pode usar-se uma prtese uni-compartimental fmur-tibial medial, fmurtibial lateral ou fmur-rotuliana (Deirmengian & Lonner 2008).
Contudo, nos casos em que os vrios compartimentos manifestem leso, a
indicao de prtese total de deslizamento, particularmente o modelo com
componente em polietileno mvel. Por norma, estas prteses so indicadas em casos de
artroses muito evoludas, bem como na reviso de prteses, recorrendo, caso seja
necessrio, s tcnicas de restaurao dos ligamentos ou reconstruo ssea. Existem
poucas indicaes para as prteses de charneira e, quando so indicadas, so-no
particularmente para joelhos com grandes deformaes, grande instabilidade ou revises
difceis com prteses totais (Silva et al., 2010).
Se as leses do joelho se limitam s partes interna ou externa (cndilo medial ou
cndilo lateral) da articulao, pode ser suficiente substituir as superfcies articuladas da
zona atingida (Silva et al., 2010).
O design das prteses constitudo, basicamente, por 2 ou 3 componentes: no
caso de 2 componentes, um femoral em metal e o outro tibial em polietileno; no caso
da prtese de 3 componentes, dois so metlicos, um em polietileno e no seu todo
formam a superfcie de substituio da articulao no cndilo lesado. Um dos
componentes metlicos com a designao de prato tibial (componente tibial) aplica-se
na tbia, na zona do cndilo (lateral ou medial) a substituir. Normalmente, este feito de
uma liga de crmio-cobalto ou de titnio e pode ser fixo com ou sem cimento. O outro
componente metlico, o componente femoral, aplica-se no cndilo do fmur que se
pretende substituir e feito de uma liga de crmio-cobalto, sendo a sua superfcie de
deslizamento convexa, com a forma da articulao condilar e completamente polida
para reduzir o desgaste da prtese e prolongar a sua vida til, podendo ser aplicado ao
fmur, com ou sem cimento sseo. O terceiro componente em polietileno de alta
densidade e colocado entre os componentes femoral e tibial (Deirmengian & Lonner
2008).
26
Figura 2 - Representao de um tipo de prtese para o joelho.
Fonte:
http://www.tour2india4health.com/nexgenlps-flex-fixedknee-surgery.htm,
consultado a 14/4/2012.
Os bons resultados deste tipo de prtese observam-se quando aplicado no
tratamento de uma artrose limitada a um cndilo, no devendo ser utilizadas para tratar
artrite reumatoide ou outro reumatismo inflamatrio, pois o risco de rpida extenso s
restantes superfcies articulares significativo, nem em joelhos cujos ligamentos
cruzados no se encontrem em boas condies, ou em joelhos com desvios superiores a
20 em varo-valgo (Silva et al., 2010).
As prteses fmur-rotulianas podem ser aplicadas quando a zona danificada se
resume superfcie articular entre o fmur e a rtula. Seguem o mesmo princpio da
prtese descrita anteriormente, com a limitao da prtese zona danificada e cujo
design de base constitudo por duas componentes (Deirmengian & Lonner 2008).
Um componente femoral em metal, usualmente numa liga de crmio-cobalto,
com uma forma cncava a acompanhar a curvatura intercondilar do fmur, no plano
sagital, e convexa no plano transverso, para permitir o encaixe ao deslizamento do
componente rotuliano em polietileno de alta densidade, sendo que os cortes femoral e
rotuliano so bastante reduzidos para a sua aplicao, podendo o componente femoral
ser aplicado com ou sem cimento, enquanto o componente rotuliano fixo rtula com
cimento aps corte parcial da mesma (Petterson et al., 2005).
Os autores referem que um dos argumento favorveis s prteses fmurrotulianas consiste no facto da artrose evoluir com o tempo e este tipo de procedimento
atrasar a necessidade de aplicao da prtese de deslizamento total. Salienta, ainda,
que em caso de desvio lateral do joelho (varo valgo) este tipo de prtese no deve ser
usado (Chiarello, Chiarello & Ohalloran 2008).
27
Segundo Silva et al., (2010,) as prteses de deslizamento beneficiaram de um

melhor conhecimento da fisiologia do joelho, em especial das noes de rolamento,
deslizamento e rotao tibial. Estas substituram as prteses de charneiras. Surgiram no
incio dos anos 70 e respeitam mais a anatomia do joelho, em particular, o seu sistema
de ligamentos.
Substituem a totalidade das superfcies articulares do fmur, da tbia e da rtula
e so usadas com maior regularidade do que as uni-compartimentais. So constitudas
por dois componentes separados: um tibial que comporta dois subcomponentes, um
metlico designado por prato tibial normalmente em titnio, que por razes de
flexibilidade est fixa tbia, e outro em polietileno amovvel que se fixa no prato tibial;
e outro femoral metlico, por norma em crmio-cobalto, com forma condilar e que
encaixa na extremidade do fmur (Silva et al., 2010).
Ainda no componente femoral, articula-se a rtula em contacto direto com este
ou atravs de um componente rotuliano, em polietileno, que pode ser colocado na rtula
no momento da cirurgia. O prato tibial tambm pode estar munido de uma haste para
ampliar a sua estabilidade, sendo colocado sobre a extremidade proximal da tbia aps o
corte num plano da mesma, por norma, feito pelo ponto mais baixo da zona condilar da
tbia (Deirmengian & Lonner 2008).
Os autores referem que os cortes do lado femoral so feitos planos justapostos
que se adaptam forma arredondada dos cndilos femorais, correspondendo ao desenho
da prtese, de forma a haver um encaixe perfeito do componente no fmur e evitar o uso
de hastes femorais.
Estes componentes metlicos podem ser fixos apenas por contacto press fit ao
osso ou com cimento sseo. Hoje em dia existem trs famlias deste tipo de prtese:
Prtese para preservao de ambos os ligamentos cruzados. Prtese com conservao do
ligamento cruzado posterior e Prtese pstero-estabilizadas para substituio do LCP e
LCA (Silva et al., 2010).
A forma de restaurar a funcionalidade do joelho consiste em manter ambos os
ligamentos cruzados anteriores, o que implica apenas a substituio das superfcies
femoral e tibial, preservando as estruturas anatmicas do joelho (Lustosa et al., 2007).
Esta tcnica pode ser usada, fazendo a biartroplastia uni-compartimental com
um desenho em que os componentes esto interligados.
No entanto, Silva et al., (2010) aponta certos fatores limitadores da prtica da
preservao de ambos os ligamentos, a instabilidade dos componentes devido s suas
28
reduzidas dimenses; as pequenas espessuras dos componentes em polietileno que

derivam do desgaste excessivo e deformao e, por fim, a dificuldade do procedimento
cirrgico.
Em cerca de dois teros das artroplastias do joelho, h a preservao do LCP,
apesar de um gradual crescimento do uso de desenhos com substituio do mesmo. Um
dos motivos para que esta conservao seja to popular consiste no facto de o LCP
promover o deslocamento posterior do fmur, permitindo um aumento da fora
exercida pelo msculo quadrceps e, combinada com ngulo do prato tibial na direo
posterior, permite um grau de flexo mais elevado cirrgica mais fcil do que a
tcnica de preservao do LCA e do LCP (Silva et al., 2010).
Contudo, esta tcnica acarreta determinados cuidados, especialmente na
obteno de uma correta tenso do LCP, pelo que o risco de erro e de maus resultados
mais significativo. Por vezes, com o decorrer do tempo, assiste-se a uma distenso do
LCP e ao aparecimento de uma laxidez posterior, podendo levar o doente, em
determinadas posies, a ter problemas de estabilidade (Deirmengian & Lonner 2008).
As prteses com componente de polietileno fixo pstero-estabilizadas foram as
primeiras a ser usadas e precisam da supresso dos dois ligamentos cruzados. No centro
do prato de polietileno tem uma elevao que impede a tbia de recuar, sendo a forma
geomtrica desta elevao, em forma de came, que provoca o efeito de rollback do
fmur durante o movimento de flexo, substituindo o efeito do LCP (Silva et al., 2010).
As principais vantagens que o autor aponta a estas prteses so o aumento da
capacidade de fora do msculo quadrceps, para ngulos de flexo elevados, bem como
o aumento da amplitude de flexo, na medida em que impede a sobreposio dos
tecidos moles na zona posterior do joelho. As formas das superfcies dos componentes
femorais e tibiais possibilitam o controlo do movimento ntero-posterior, controlando a
posio de contacto entre os componentes femoral e tibial no movimento de flexo, bem
como a rotao interna-externa tibial (Silva et al., 2010).
As prteses onde o componente de polietileno colocado entre o prato tibial e o
componente femoral (ambos metlicos) pode movimentar-se so apelidadas de prteses
de menisco mvel (Worrell 2006).
Trata-se de prteses que tentam imitar o joelho natural, onde o componente de
polietileno semelhante ao menisco natural, tanto na acomodao dos movimentos
como na direo ntero-posterior e na rotao interna-externa, mantendo uma boa rea
de contacto durante toda a amplitude de flexo (Silva et al., 2010).
29
A principal razo deste desenho reside no facto de minimizar o desgaste e a

deformao do componente de polietileno, permitindo uma cinemtica prxima do
joelho natural. So vrios os desenhos que admitem a mobilidade do componente de
polietileno, em simples rotao, em deslizamento ntero-posterior ou na combinao
desses movimentos (Worrell 2006).
Estas prteses so formadas por duas articulaes, uma entre a face inferior
plana do polietileno e a face superior plana do prato tibial e uma outra entre a superfcie
superior cncava de polietileno e o cndilo do componente femoral de forma convexa,
obtendo-se uma liberdade prxima da fisiolgica e uma reduo das tenses dos
componentes da prtese e da articulao fmur-rotuliana (Deirmengian & Lonner
2008).
Este tipo de prtese pode ser aplicado nos casos de sacrifcio do LCP ou na sua
substituio atravs do efeito de came no componente tibial. A maioria dos doentes tem
uma prtese de componente de polietileno fixo, que reduz significativamente a dor,
podendo, inclusive, durar muitos anos. Em alguns casos, a atividade e o peso excessivo
podem acelerar o processo de desgaste dos componentes na prtese de componente de
polietileno fixo, resultando na perda dos componentes e originando dor. No caso de um
doente mais jovem, mais ativo ou mais pesado recomenda-se, por vezes, o uso da
prtese com componente de polietileno mvel para reduzir o desgaste e potencializar o
seu tempo de vida (Deirmengian & Lonner 2008).
Deve ter-se em contas o sexo, o tipo de ocupao profissional, a intensidade da
dor, a interferncia com o estilo de vida e outras condies mdicas na escolha da
prtese a ser usada. Comparativamente com as prteses de componentes fixos, as de
componente mvel so menos favorveis fraqueza ligamentar da articulao, na
medida em que aumentam as possibilidades de desencaixe da articulao se o estado
dos ligamentos colaterais no for o melhor (Meding, Wing, Keating & Ritter 2007).
As prteses de restrio varo-valgo podem ser sem ligao rgida entre os
componentes tibial e femoral, e, por norma, denominam-se de prteses de deslizamento
super estabilizadas com elevada constrio condilar, ou com ligao rgida, ou seja,
prteses de charneira (Deirmengian & Lonner 2008).
Nestas prteses, h uma significativa elevao da parte central (poste central) do
componente de polietileno, que encaixa na caixa existente no componente femoral,
possibilitando o deslocamento relativo ntero-posterior e o movimento de flexo entre
os componentes tibial e femoral, limitando o deslocamento na direo medial-lateral e a
30
rotao varo-valgo. De modo a resistir aos esforos varo-valgo, este poste central deve
ser bem dimensionado. Em alguns casos, recorre-se a um pino em ao no interior do
poste de polietileno, a fim de aumentar a sua resistncia mecnica. Todavia, em casos
em que se preveem esforos bastantes elevados em varo-valgo, deve optar-se pelas
prteses de charneira, que facultam a ligao rgida entre a tbia e o fmur (Meding et
al., 2007).
De acordo com os autores citados, a fim de aumentar a capacidade de fixao
desta prtese ao osso, a mesma possui hastes longas que podem ser fixas, com ou sem
cimento, no fmur e na tbia, sendo a sua grande desvantagem a elevada evaso ssea
necessria para o seu implante.
Por conseguinte, os tipos de prteses so selecionados de acordo com as leses da
articulao.
No obstante, a grande importncia da artroplastia total do joelho aliviar a dor
do paciente, associada sua patologia, aumentar a atividade funcional e corrigir
defeitos, sendo muito aplicada a pacientes com osteoartroses, doenas reumticas,
hematolgicas e osteonecroses (Insall & Clarke 2001).
O aumento da artroplastia total do joelho tem ocorrido com o aumento da
prevalncia da osteoartrose sintomatolgica, onde 56% das cirurgias se devem a esta
patologia, nos Estados Unidos da Amrica entre 1996 e 1997 (Nadler, Malanga &
Zimmerman 2003).
Tria e Coon (2003) demonstraram que a cirurgia minimamente invasiva apresenta
benefcios, com menor inciso cirrgica, menor tempo de internamento e menos dor no
ps-operatrio.
Como anteriormente referido, a osteoartrose, bem como a artrite reumatoide, tm
indicao cirrgica indiscutvel, sendo ainda discutvel qual o tipo de prtese a aplicar,
dependendo (Carvalho 2005):
Fatores intrnsecos:
Arcabouo ssea onde ir ser instalada a prtese;
Qualidade do osso;
Grau de deformidade angular;
Instabilidades pr-existentes.
31
Fatores extrnsecos:
Disponibilidade de diferentes tipos de prteses para o cirurgio e

habilidade no seu manuseamento;
Constante evoluo do modelo prottico.
Alm das patologias mais comummente associada artroplastia total do joelho,

osteoartrose e artrite reumatoide, esta cirurgia tambm efetuada em casos de dor muito
forte, onde as terapias convencionais no resultam, rigidez e instabilidade da
articulao, artrose ps-traumtica, tumor no joelho e osteonecrose.
No obstante existem algumas particularidades, na patologia, em que no
aconselhvel optar pela artroplastia total do joelho, como:
Artropatia inflamatria;
Spsis;
Hemocromatose;
Condrocalcinose;
Alteraes osteocartilagneas;
Desalinhamento fmur-rotular;
Disfuno do mecanismo de extenso.
Pela complexidade da cirurgia, e importncia da articulao para a qualidade de
vida dos doentes, as metodologias para a reabilitao ps-cirrgica aplicadas so
determinantes para o sucesso do ato cirrgico. No ps-operatrio imediato importa a
mobilizao articular passiva, por um terapeuta ou atravs de equipamentos
(Abuquerque, Angelini, Pecora Amatuzzi & Sasaki 2006).
Outra complicao associada artroplastia total do joelho a rejeio das
prteses. Num estudo de seguimento entre 12 e 15 anos, Whiteside (2007) verifica uma
sobrevida das prteses em 88% dos casos analisados., bem como uma queda, mesmo
que discreta, da capacidade funcional ao longo do tempo. O oposto foi observado na
dor, que permanece sempre ausente. Por conseguinte, Whiteside (2007), constata que as
cirrgicas sem cimento preservam o osso e restauram, de igual forma, a funo
funcional do joelho, efetuado com prteses convencionais.
32
De acordo com Dillon, Rasch, Gu, e Hirsch (2006), a osteoartrose

potencialmente incapacitante e exige tratamento de reabilitao com uma equipa
multiprofissional objetivando a analgesia e a preveno de deformidades articulares,
bem como a manuteno de seu estado funcional.
O tratamento deve ser sempre uma abordagem multifatorial, pois cada vez mais
claro que a prescrio medicamentosa isolada no suficiente para o controlo ideal da
doena. A maioria dos doentes beneficia com a prescrio de agentes fsicos que podem
ter valor no controlo da dor e na manuteno da funo articular (Hall 2005).
A reabilitao funcional da articulao do joelho no perodo ps-operatrio
imediato, principalmente atravs de exerccios passivos, passivos assistidos, ativos,
ativos resistidos so indispensveis para uma melhor adaptao a prtese. Portanto aps
o tratamento, o paciente deve adquirir pelo menos uma parte de sua capacidade
funcional, voltando a exercer suas funes na sociedade (Spsito, Santos, Oba &
Crocker 2008).
A reeducao funcional no ps-operatrio tem um importante papel na
reabilitao dos doentes, auxiliando quer no alvio dos sintomas, quer na execuo das
atividades da vida diria, melhorando a funcionalidade e contribuindo para a
manuteno da qualidade de vida (Silva et al, 2010).
O ps-operatrio de artroplastia de joelho envolve vrias fases. No ps-operatrio
imediato, a nfase para orientao do posicionamento, o ganho de amplitude de
movimento e analgesia, com a mobilizao passiva manual indo de 0 at aos 90 graus,
de acordo com a tolerncia do doente. Para a analgesia pode recorrer-se crioterapia, ao
calor superficial, e/ou eletroterapia com correntes apolares (TENS ou Correntes
Interferenciais). Num segundo momento, o enfoque ser para a reativao e para o
fortalecimento do quadrceps, bem como o treino de marcha assistida do andarilho ou
das canadianas. O tratamento evolui para o recurso de exerccios com theraband,
bicicleta ergomtrica e, por exemplo, caminhadas dentro de uma piscina (Ciolac &
Greve 2011).
Com base na reviso da literatura efetuada, nomeadamente artigos, verifica-se que
desde 1997 at 2009, quer em lngua portuguesa, inglesa, quer espanhola, a reabilitao
fisitrica tem um papel importante no tratamento ps-operatrio, com uma relevante
ao para o sucesso teraputico desses doentes, quando iniciada logo aps a cirurgia,
uma vez que uma reabilitao precoce envolve um retorno mais rpido s atividades de
vida diria do doente. Deste modo, acelera-se a recuperao, minimizando o alvio dos
33
sintomas, respeitando a melhora dos sintomas e a restaurao da funo (Silva et al.,

2010).
Os doentes recebem os primeiros cuidados na cama, aproximadamente 24 horas
aps a cirurgia, onde so incentivados a realizar os exerccios para a respirao. No caso
de doentes que lhes estejam a ser administrados anticoagulantes, ser menor a
necessidade de realizar exerccios para a circulao. So incentivados a praticar
exerccios isomtricos e ativos desde o primeiro dia, exerccios de bombeamento,
exerccios respiratrios, mobilizaes patelares, drenagem linftica, analgesia com o
TENS (Estimulao eltrica transcutnea nervosa) e crioterapia (Ciolac & Greve 2011).
Na mesma linha, Silva et al., (2010) referem que a reeducao funcional objetiva
diminuir a ansiedade do doente aumentando a sua autoconfiana, proporcionando, deste
modo, a diminuio do tempo de internamento. Como tal, os mesmos autores
mencionam a importncia de se reforar o ensino ao doente acerca de exerccios de
reeducao funcional respiratria, tais como: a consciencializao da respirao; os
exerccios de reeducao funcional respiratria abdomino-diafragmticos; exerccios de
reeducao costal; ensino da tosse; ensino dirigido ao doente de acordo com a sua
patologia respiratria.
Ao nvel dos exerccios isomtricos, h que ter em conta: as contraes
isomtricas abdominais; as contraes isomtricas dos glteos; as contraes
isomtricas do quadricpite (Lesh 2006).
Os exerccios isomtricos so desenvolvidos para serem, estticos ou sem
movimentos. Nestes exerccios a fora e a tenso so geradas significativamente no
interior do msculo, apesar de no ser gerado trabalho real. Esses exerccios so
frequentemente prescritos nos estdios iniciais da reabilitao porque a natureza esttica
de exerccio pode evitar irritao em uma articulao dolorosa (Lesh 2006).
Quando se inicia um programa de exerccios de fortalecimento, o mais adequado
o isomtrico com contraes progressivas, gradativamente (Silva et al, 2010).
Um exemplo de exerccio isomtrico para o quadrceps realizado com os
membros estendidos, utilizando um rolo de toalha em baixo do tornozelo tentando
empurrar para baixo e segurar por 10 segundos e depois voltar para a posio inicial
(Faloppa, Albertoni, Santarosa, Galbiatti & Komatsu 2009).
Outro tipo de exerccios so os isotnicos orientados, em casos em que a dor est
controlada, pois estes so superiores, aos exerccios isomtricos, em relao ao ganho
de fora, endurance, capacidade aerbica e habilidade funcional (Silva et al., 2010).
34
Os exerccios isotnicos so planeados para desenvolver tenso no msculo e

produzir
um
encurtamento
(concntricos)
ou
alongamento
(excntricos)
do
comprimento do msculo. Recorre-se aos mesmos na fase mais avanada, sendo

empregados com pouca carga e pouca repetio, enfatizando a atividade funcional
(Spsito et al., 2008).
Os exerccios isotnicos caracterizam-se pela flexo/extenso do joelho e pela
dorsiflexo/flexo plantar da ATT. Promovem a extenso do joelho operado, a
utilizao da extenso lombo-plvica, com ou sem auxlio do trapzio, a transferncia
da cama para a cadeira de rodas, da cadeira para o sanitrio, o treino de marcha com
canadianas e o treino de escadas (Chiarello, Gundersen & Ohalloran 2008).
Os exerccios concntricos relacionam-se com o encurtamento do msculo,
movimentando uma carga a favor da fora da gravidade ou num ambiente de gravidade
reduzida com uma carga de natureza mecnica ou manual. A ttulo exemplificativo, o
levantamento livre de pesos, tracionar tirantes elsticos e a realizao de exerccios
aquticos. Os exerccios excntricos so realizados com a reduo da resistncia manual
com a gravidade, at um ponto de repouso. Os aparelhos e equipamentos que so
utilizados para os exerccios concntricos so os mesmos para exerccios excntricos
com exceo da terapia aqutica (Lesh 2006).
Um exemplo referido por Faloppa et al., (2009) consiste no doente em decbito
dorsal, com a perna operada esticada e a outra dobrada. Fazer a elevao da perna at a
altura do joelho, segurando-a no alto por 10 segundos e depois voltar posio inicial.
Os autores consultados so unnimes tambm quanto aos benefcios dos
programas aquticos, que abarcam contraes concntricas alternadas realizadas pelo
doente, contrariamente combinao de contrao concntrica seguida de excntrica
(Brouwe et al., 2007; Lesh 2006; Silva et al., 2010).
Os mesmos autores acrescentam que os exerccios aquticos mais especficos
asseguram a aceitao da fisioterapia aqutica, como um meio de reabilitao atravs
dos prprios mritos. Os efeitos teraputicos dos exerccios na gua consistem em:
manuteno ou aumento da amplitude de movimento das articulaes, alvio da dor e
espasmo musculares, fortalecimento dos msculos enfraquecidos e aumento na
tolerncia aos exerccios, melhoria da circulao, reeducao dos msculos paralisados,
encorajamento das atividades funcionais, manuteno e melhoria do equilbrio,
coordenao e postura.
35
A reeducao funcional no ps-operatrio consiste em diminuir a dor e melhorar a

funo pela reabilitao e condicionamento fsico aps o ps-operatrio da artroplastia
total do joelho, pode ser feito por diversas modalidades teraputicas. Pode usar-se a
crioterapia, eletroterapia e cinesioterapia (Shakespeare & Kinze 2005).
A cinesioterapia ps-operatria utiliza ao mximo as tcnicas de mobilizao
ativa, ativa assistida e passiva, com o objetivo de obter novamente uma melhor
mobilidade ativa e funcional na artrose criada pela cirurgia (Chiarello et al., 2008). A
cinesioterapia utilizada em exerccios de alongamento. Para os membros inferiores,
exerccios isomtricos e isotnicos para que a musculatura ser eficaz para o
fortalecimento muscular e melhoria da funcionalidade, como, por exemplo, levantar da
cadeira e treino de marcha (Shakespeare & Kinze 2005).
Os exerccios de alongamento so recomendados para o ganho de amplitude de
movimento. Contudo, necessrio que haja integridade do tecido conjuntivo e da pele,
articulaes, dos msculos e da mobilidade articular (Chiarello et al., 2008).
A flexibilidade da articulao essencial e pode ajudar a melhorar o desempenho
muscular, reduzir o risco de ferimento e melhorar a nutrio da cartilagem. Os
exerccios de alongamento tm o objetivo de ganhar a amplitude de movimento,
reduzindo, deste modo, a rigidez da articulao, bem como aumentar a flexibilidade das
mesmas e evitar que os tecidos moles se contraiam, dilatando o comprimento e a
elasticidade dos msculos e tecidos volta das articulaes (Miner, Lingard, Wright,
Sledge & Katz 2003).
Salienta-se tambm o recurso ao artromotor que consiste num dispositivo
motorizado que realiza mobilizaes passivas contnuas, visando: a otimizao do
metabolismo; a preveno da rigidez articular; promoo da cicatrizao da cartilagem
e/ou ligamentos danificados; reabsoro do hematoma; melhoria da circulao
sangunea e linftica; preveno de trombo-embolismo. (Lesh 2006)
Segundo Lesh (2006) o artromotor est indicado para a artrotomia e artroscopia
em combinao com sinovectomia, artrlise; o tratamento aps mobilizao articular
sob anestesia; o tratamento cirrgico de fraturas e pseudoartroses; osteossnteses
estveis mobilizveis; operaes em tecidos moles periarticulares; patelectomia;
osteotomia corretiva; meniscectomia; artroplastia do joelho; reconstruo ligamento
cruzado anterior e ligamento cruzado posterior. As contraindicaes desta terapia, sendo
as mesmas: o processo inflamatrio; paralisia esptica; osteossntese instvel; presena
de dor.
36
O presente trabalho foi estruturado de forma aos seguintes objetivos serem

concretizados:
Contribuir para uma melhor e maior compreenso das gonartroses e

refletindo sobre o papel efetivo da reeducao funcional do joelho dos
doentes submetidos a uma PTJ;
Encontrar na literatura, evidncias prticas relativas ao sucesso das

estratgias de reabilitao funcional dos doentes submetidos a uma prtese
total do joelho, relativamente aos exerccios isomtricos, exerccios
isotnicos, mobilizao contnua motora, cinesioterapia, exerccios de
alongamento, crioterapia e Hidroterapia joelho;
Realizar um protocolo de reabilitao para os doentes submetidos a

prtese total do joelho baseado na literatura consultada.
De forma a concretizar os objetivos supracitados foi elaborado um plano

metodolgico especfico e rigoroso, apresentado no captulo seguinte.
37
2 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS
Os trabalhos de investigao podem tomar vrias formas, sendo que os trabalhos
de reviso sistemtica so algumas vezes negligenciados pela sua fragilidade quando a
metodologia aplicada no rigorosa. Toda a linha de investigao deve ser estruturada
antes de iniciar o trabalho, procurando cumprir os objetivos do mesmo, de forma
especfica e estruturada, para que o trabalho seja vivel. Assim, antes de iniciarmos a
pesquisa, estabelecemos alguns critrios de incluso e excluso que nos permitiram
selecionar os estudos mais relevantes e tivemos em conta a presena de: Participantes;
Intervenes; Comparaes; Resultados (Outcomes) e Desenho do estudo (PICOD).
Participantes Doentes submetidos a PTJ.
Intervenes - Selecionmos estudos realizados em contexto de prtica
clnica, relativos a intervenes de reabilitao realizadas a doentes submetidos
a PTJ.
Comparaes Quando existentes.
Resultados (Outcomes) Todos os decorrentes de investigao realizada
em contexto de prtica clnica.
Desenho dos estudos Estudos qualitativos, quantitativos ou triangulaes
Especificando, estes cinco componentes (PICOD) so os elementos fundamentais
da questo de pesquisa e da construo da pergunta para a busca bibliogrfica de
evidncias, numa perspetiva de uma reviso sistemtica da literatura. A estratgia
PICOD pode ser utilizada para construir questes de pesquisa de naturezas diversas,
oriundas da clnica, do gerenciamento de recursos humanos e materiais, da busca de
instrumentos para avaliao de sintomas, entre outras. Uma pergunta de pesquisa
adequada (bem construda) possibilita a definio correta de que informaes
(evidncias) so necessrias para a resoluo da questo clnica de pesquisa, maximiza a
recuperao de evidncias nas bases de dados, foca o escopo da pesquisa e evita a
realizao de buscas desnecessrias. Foi esta a metodologia de pesquisa adotada neste
trabalho de pesquisa.
Desta forma, o primeiro passo foi formular a pergunta de investigao, isto , o
que se pretendia com o trabalho. Neste contexto, para a prossecuo deste trabalho,
enunciou-se a seguinte questo de investigao: Quais os mtodos de reabilitao
38
funcional preconizados para melhor recuperao do doente submetido a prtese

total do joelho?
Por forma a responder a questo de investigao utilizou-se os meios eletrnicos
para efetuar a pesquisa de trabalhos publicados acerca da temtica. Atravs da
globalizao/informatizao toda a informao esta encontra-se distncia de um
clique, tornando-se mais fcil aceder aos vrios trabalhos publicados acerca de uma
temtica.
Para obter informao que respondesse questo de investigao foram utilizadas
algumas plataformas de pesquisa:
Pubmed;
B-on.
Nas bases de pesquisa citada foram pesquisados todos os trabalhos acerca do
tema, com base ma pesquisa atravs das palavras-chaves:
Reabilitao funcional do joelho;
Prtese total do joelho;
Exerccios isomtricos joelho;
Exerccios isotnicos joelho;
Mobilizao contnua motora joelho;
Cinesioterapia joelho;
Exerccios de alongamento joelho;
Crioterapia joelho;
Hidroterapia joelho.
Alm destes termos, a pesquisa tambm foi efetuada com os termos em ingls, de
forma a alargar os resultados obtidos, aplicando um limites de trabalhos publicados nos
ltimos 7 anos. Os termos utilizados em ingls foram:
Function rehabilitation knee;
Knee total arthroplasty.
39
Numa primeira anlise os artigos foram selecionados pela leitura do abstract

escolhendo apenas aqueles que apresentavam verdadeira relevncia para o presente
estudo. Por outro lado, apenas os artigos de livre acesso foram selecionados.
Para melhor estruturar a seleo dos artigos para a reviso bibliogrfica, foram
aplicados os seguintes critrios de incluso:
Publicados h menos de 7 anos;
Referentes apenas a artroplastias totais do joelho;
Tcnicas de reabilitao funcional ps-artroplastia total do joelho.
Por outro lado, como critrios de excluso foram utilizados os seguintes
critrios:
Reabilitao funcional de outras articulaes que no o joelho;
Artroplastias que no totais do joelho;
Reabilitao do joelho associado a diversas patologias sem recurso
artroplastia total do joelho.
Aplicando os critrios de pesquisa obtiveram-se os seguintes resultados:
800 Artigos encontrados

Aplicao critrios de excluso
Aplicao dos critrios de incluso
770 Eliminados
30 Selecionados
Leitura integral dos artigos
5 Artigos de real interesse

param o estudo
Anlise dos artigos

selecionados
40
Aps a fundamentao das necessidades deste estudo (reviso bibliogrfica),

formulao da pergunta de investigao e definidos os critrios de pesquisa, procedeuse verdadeira anlise da reviso da temtica, isto , procedeu-se ao estudo
pormenorizados dos trabalhos selecionados, procurando responder pergunta de
investigao. Com este intuito procedeu-se apresentao dos resultados, captulo 3.
O processo de reviso foi efetuado por trs revisores (o autor do presente estudo e
dois revisores externos, especialistas em medicina fsica e reabilitao).
41
3 - APRESENTAO DOS RESULTADOS

Proceder apresentao de resultados, consiste em fornecer toda a informao
pertinente relativamente questo de investigao orientadora de um trabalho de
pesquisa. Neste contexto, os resultados apresentados neste captulo tiveram por base a
anlise dos cinco artigos selecionados, dois quais trs so revises sistemticas e os
restantes dizem respeito a estudos primrios realizados em contexto clinico.
Relativamente orientao/natureza metodolgica, 2 dos estudos so do tipo
quantitativo, 2 do tipo qualitativo e 1 com caractersticas mistas.
Para que fosse possvel uma recolha homognea dos dados e informao
existente nos diferentes artigos analisados, houve a necessidade de construir alguns
quadros de extrao de dados, apresentadas ao longo deste captulo, quadros estes que
procuraro realarem a informao mais valiosa dos artigos selecionados. Assim, os
resultados, foram organizados de forma a dar resposta aos objetivos do estudo, assim
como foram comparados e debatidos para que a informao apresentada fosse o mais
precisa e especifica possvel. A cada estudo foi atribuda uma numerao por forma a
facilitar a referncia ao mesmo, ao longo da redao do presente e seguintes captulos
deste trabalho.
Os estudos selecionados foram efetuados com indivduos de nacionalidade norte
americana, espanhola, australiana e brasileira, no se tendo tido acesso a resultados de
estudos clnicos sobre o domnio em anlise, efetuados com pessoas de nacionalidade
portuguesa. Saliente-se ainda o facto de todos os artigos se reportarem a um espao
temporal recente, pois todos se encontram publicados em publicaes entre 2005 e 2011
como se pode constatar no quadro que se segue (quadro 1).
42
Quadro 1 Identificao dos artigos selecionados.

Autores
Ano
Titulo
Pais
Nmero
de
identific
ao
Barbosa, D;
Faria, E. e Neto,
Fisioterapia em artroplastias totais

2005
Brasil
Brazil
USA
Australia
Espanha
do joelho
D.
Ciolac, E. e
Muscle strength
Greve, J.
intensity adaptation to resistance

2011
and
exercise
training in older women with knee

osteoarthritis
and
total
knee
arthroplasty
Marcus, R.;
An
Yoshida, Y.;
Rehabilitation Program Early after
Meier, W.;
2011
Eccentrically
Biased
TKA Surgery
Peters, C. E
LaStoyol, P.
Adie, S., Naylor,
J. e Harris, I.
Cryotherapy After Total Knee

2010
Arthroplasty:
Systematic
Review and Meta-Analysis of

Randomized Controlled Trials
Kawamura, M.,
Avaliao
isocintica
Camanho, G.,
pacientes
submetidos
Pcola, J., Greve,
2009
em
artroplastia total do joelho
J., Pastore e
Silva, A. e Buer,
T.
Os estudos em anlise so referentes a duas revises sistemticas da literatura,

artigo 1 e 4, e trs estudos de caso, artigo 2, 3 e 5, pelo que apenas estes ltimos
43
apresentam uma amostra para estudo. Por conseguinte, os estudos analisados

apresentam no s diferentes objetivos, como diferentes amostras e metodologias
(Quadros 2, 3 e 4, respetivamente).
Pela anlise do quadro 2 podemos verificar que os objetivos dos estudos
selecionados para anlise so muito diferentes, mesmo em modelos de trabalhos
similares, estudo 1/4 e estudos 2/3/5.
No artigo 1 foram analisados vrios protocolos de reabilitao existentes em
livros, revistas e artigos cientficos. Foi realizado um levantamento dos protocolos mais
utilizados pelos mdicos ortopedistas e pelos fisioterapeutas especializados em
reabilitao msculo-esqueltica, contudo no havia um protocolo que servisse como
base para a elaborao de um protocolo padro de atendimento para os doentes com
artroplastia total do joelho. Num segundo momento foi iniciado entrevistas com os
profissionais citados acima, com o intuito de traar um paralelo comum. Aps reunir o
material, foi realizado um protocolo nico de reabilitao.
Em consequncia da reviso da sistemtica da literatura efetuada conclui-se que
necessrio a realizao a fisioterapia imediatamente aps as primeiras horas de psoperatrio.
No artigo 4 foram realizados uma reviso sistemtica da literatura utilizando as
bases de dados eletrnica da Cochrane Biblioteca, Medeline, Embase, Cinahl e Web da
Cincia. Procuram apenas artigos publicados, cuja populao em estudo, tinham
qualquer forma de crioterapia na fase aguda (definida como a aplicao de temperaturas
frias para a pele em torno do joelho operado dentro de 48 horas de cirurgia).
Dois autores independentes, avaliaram os resultados eletrnica de pesquisa. As
caractersticas gerais dos artigos selecionados incluram o desenho do estudo, ano de
publicao, os participantes, local do estudo, a interveno de crioterapia (envolvendo a
aplicao de frio sozinho ou em combinao com um forma de curativo de compresso)
e o tempo de aplicao da crioterapia (se imediatamente no ps-operatrio ou retardada,
e a frequncia de aplicao).
No artigo 2, foram recrutadas um total de 23 mulheres, sete mulheres com mdia
de idade de 75,3 com prtese total do joelho unilateral pelo menos 14 ms com
diagnstico de osteoartrite grave, oito mulheres com mdia de idade de 70,4 sem
sintomas de osteoartrite e oito mulheres saudveis com mdia de idade de 23,7.
44
As 23 mulheres foram submetidas uma triagem para verificar a aptido

cardiovascular e muscular no Laboratrio de Cinesiologia do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo.
Todas as voluntrias eram fisicamente inativas e no praticavam nenhum treino
de resistncia pelo menos 12 meses anteriores ao estudo.
Antes de iniciar o estudo, foi realizado uma histria clinica estruturada e uma
avaliao fsica de cada um dos participantes, nomeadamente, histria de doenas
crnicas, medicao que tomavam e fatores de risco cardacos.
Nenhum dos voluntrios tinham doenas cardiovasculares e metablicas
(diabetes) e/ou distrbios psicolgicos. No apresentavam nenhuma limitao msculoesquelticas.
Aps a triagem, todos os voluntrios participaram num programa de treino de
resistncia durante 13 semanas. A fora muscular foi medida antes e aps o programa
de treino por um teste de fora 1-RM. A carga de treino foi monitorizada em cada
sesso com o objetivo de medir a progresso da intensidade do exerccio durante o
perodo de estudo.
No artigo 3 os participantes foram recrutados sequencialmente aps a realizao
da colocao de uma prtese total do joelho durante o perodo de junho de 2008 a junho
de 2009 no Department of Orthopaedics, University of Utah, Salt Lake City, USA.
As medies de funo fsica e funo muscular foram avaliados antes do incio
da reabilitao ambulatria (uma semana de ps-operatrio) e uma semana aps o
perodo de reabilitao (dcimo primeiro semana ps-operatrio).
A reabilitao ambulatria comeou na quarta semana ps-operatria.
Segundo os critrios de incluso para o programa de reabilitao os participantes
selecionados foram treze indivduos (6 do sexo feminino e 7 do sexo masculino).
Os participantes tinham entre idades compreendidas entre 40 e 70 anos
Todos os participantes foram instrudos por um fisioterapeuta e foi tido em conta
a tolerncia do doente ao exerccio e o uso de um dispositivo de apoio (Canadianas).
Durante o internamento hospitalar o programa de reabilitao consistiu na marcha
assistida e exerccios de movimento.
Uma vez no domiclio, os participantes receberam uma ou duas visitas por
semana para exerccios progressivos e ensinos, nomeadamente exerccio de movimento,
treino de marcha e a estimulao eltrica neuromuscular para aumentar a ativao do
msculo quadrceps,
45
Durante seis semanas cada participante teve 12 sesses de reabilitao que

duraram 60 minutos e incluiu aquecimento, alongamento, um conjunto exerccios de
mobilizao das extremidades inferiores. As frequncias e durao do programa de
reabilitao foram ajustadas com base na resposta ao tratamento.
O objetivo do artigo 5 , por meio de um dinammetro isocintico, comparar a
fora muscular do joelho entre pacientes submetidos cirurgia de artroplastia total por
via de acesso minimamente invasiva e por via de acesso transquadricipital aps seis
meses de cirurgia, utilizando como parmetros a fora mxima, o trabalho total e a
relao entre a fora mxima dos msculos extensores e flexores do joelho.
Este trabalho corresponde a um estudo de interveno prospetivo, quase
experimental, envolvendo pacientes com osteoartrite do joelho e indicao de
tratamento cirrgico de prtese total de joelho.
Os critrios de seleo incluso foram ser do sexo feminino, ter idade entre 55 e
75 anos, apresentar osteoartrose moderada, no apresentar melhora da dor aps terapia
no operatria, no apresentar deformidade em varo ou valgo do joelho maior que 10
Graus, no apresentar contratura em flexo do joelho maior que 15 graus,
apresentar arco de movimento do joelho superior a 100 graus, apresentar capacidade de
compreender e seguir as orientaes mdicas e fisioteraputicas, no apresentar cirurgia
prvia no joelho operado; apresentar risco anestsico, no apresentar contraindicao
realizao de anestesia com bloqueio regional; no apresentar doenas reumticas, no
apresentar artrite hipertrfica grave e no apresentar osteoporose grave.
Vinte e seis pacientes foram selecionados, sendo submetidos PTJ por via de
acesso transquadricipital (grupo controle) ou via de acesso minimamente invasiva
(grupo MIS). Por cada uma das tcnicas foram operados treze doentes.
Foi aplicado o questionrio do Hospital of Special Surgery no pr operatrio,
no fim do programa de reabilitao e aos seis meses de ps-operatrio em todos os
doentes.
Todos os doentes foram submetidos ao mesmo protocolo de anestesia, de
analgesia e de controlo clnico, considerando as condies clnicas de cada paciente,
individualizando modificaes quando necessrio. Todos pacientes foram submetidos
ao mesmo protocolo de reabilitao com durao de doze semanas.
Os objetivos da fisioterapia realizada foram aliviar a dor, fortalecer a
musculatura, mobilizar as articulaes, com destaque para o joelho operado, ensinar
46
exerccios para manuteno do arco de movimento e da fora muscular e minimizar

complicaes ps-operatria.
Quadro 2 Objetivos dos estudos analisados.
Artigos
Objetivo
Expor as condutas de reabilitao mais usadas em artroplastia do joelho
atualmente na prtica clnica.

Analisar o alongamento muscular e a adaptao da intensidade de exerccio
no treino de resistncia de mulheres com osteoartrite e artroplastia total do

joelho.
Descrever achados preliminares em 12 sesses de um programa de
reabilitao bi-faseada num grupo aps um ms da artroplastia do joelho, na

funo fisiolgica e muscular.
Avaliar a eficincia da crioterapia aps artroplastia total do joelho, na perda
de sangue, necessidade de transfuses, dor, dificuldade de locomoo,

edema, funo e tempo de internamento, no ps-operatrio.
Comparar a fora muscular do doente entre pacientes submetidos a
artroplastia total do joelho por acesso minimamente invasivo e pelo aceso

aos transquadicipes.
Visto que apenas os estudos 2 e 3 apresentam-se como estudos experimentais, o
quadro 3 apresenta uma breve descrio da amostra utilizada pelos respetivos autores.
Pela anlise do quadro 3 podemos, mais uma vez, observar a varincia entre os referidos
estudos. No estudo 2 e 5 temos uma amostra exclusiva de mulheres, agrupadas de
acordo com a sua idade e sintomatologia associada osteoartrite, no artigo 2, e
agrupadas de acordo com o procedimento cirrgico no estudo 5. Por seu lado, no estudo
3, a amostra constituda tanto por mulheres como por homens, com idades variveis,
porm no agrupados segundo este critrio.
47
Quadro 3 Descrio da amostra dos estudos analisados.

Artigo
Amostra
23 Mulheres submetidas a artroplastia unilateral do joelho aos pelo menos
14 meses.
7 Mulheres mais velhas (70-79 anos) com vrios sintomas de osteoartite.

8 Mulheres velhas (65-79 anos) sem sintomas de osteoartrite.
8 Mulheres jovens (21-30 anos) saudveis.
13 Participantes, 6 mulheres e 7 homens, entre os 40 e 70 anos,

submetidos primeira artroplastia total do joelho.
26 Mulheres, 13 submetidas a artroplastia total do joelho por acesso via
transquadricipial e 13 submetidas mesma cirurgia mas minimamente

invasiva. Todos submetidos a 12 semanas de reabilitao.
A metodologia de um trabalho vai sempre ao encontro dos objetivos do mesmo,

isto , de acordo com os objetivos de um trabalho so delineadas as estratgias para
conseguir atingir os mesmos. Mais uma vez, e devido discrepncia dos objetivos dos
trabalhos selecionados para anlise, a metodologia dos estudos selecionados distinta.
Com o quadro 4 pretende-se apresentar a metodologia associada aos diferentes
trabalhos, com vista a facilitar a interpretao dos mesmos.
48
Quadro 4 Metodologia aplicada nos diferentes estudos analisados.

Artigos
Metodologia
Anlise de protocolos de reabilitao em livros, revistas e artigos cientficos.
Levantamento dos protocolos utilizados pelos mdicos e fisioterapeutas. Entrevistas a

mdicos-cirurgies e fisioterapeutas.
Para analisar a capacidade de alongamento muscular foi aplicado o teste de resistncia 1-
RM, aps 4 sesses de familiarizao. O programa de exerccio, para melhor a

elasticidade e fora muscular, ocorreu 2 vezes por semana durante 13 semanas. A anlise
estatstica foi efetuada utilizando o programa SigmaStat 3.5 para o Windows.
As sesses de reabilitao foram efetuadas 2 vezes por semana num perodo de 6
semanas, contendo exerccios de aquecimento, alongamento e exerccios de resistncia e

evoluo funcional do joelho, com crioterapia. A anlise estatstica foi efetuada atravs
de testes paramtricos.
Pesquisa eletrnica na Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl e Web of Science. A
seleo dos estudos foi efetuada de acordo com os seguintes critrios: pacientes
submetidos pela primeira vez a artroplastia total do joelho; e comparao com doentes
que no tiveram nenhum tratamento por crioterapia nas primeiras 48h aps cirurgia.
Aplicao de uma dinmica isocintica computorizada dos msculos flexores e
extensores do joelho por um dinammetro Byodex System 3 Pro. Estes testes foram
realizados a uma velocidade angular de 60/s, com o paciente sentado e com cintos em
torno do trax.
Ao encontro do anteriormente encontrado, tambm a metodologia distinta em

todos os trabalhos analisados. A base de dados do estudo 1 muito mais vasta do que a
utilizada no estudo 4, que s utiliza a pesquisa em base de dados eletrnica. J no
estudo 2 os autores aplicam testes e um programa de exerccio, enquanto no estudo 3
aplica-se testes paramtricos aps um plano de reabilitao.
Todos os trabalhos analisados apresentam os seus dados de forma clara e
estruturada, melhorando a compreenso dos mesmos. Os principais resultados obtidos
em cada um dos estudos analisados so evidenciados no quadro 5.
49
Quadro 5 Principais resultados de interesse obtidos nos artigos analisados.

Artigo
Principais resultados
O protocolo selecionado para a recuperao ps-cirurgia contem uma variada gama de
tcnicas e metodologias que so aplicadas de acordo com o tempo decorrido ps-cirurgia;

Primeiras horas: crioterapia e mobilizao passiva;
Primeiros dias: Exerccios isomtricos, crioterapia, mobilizao passiva e mobilizao
ativa (a partir do terceiro dia);
Alongamento muscular: no se observam diferenas significativas entre mulheres com

mdia de idade de 75,3 e 23,7 e o treino de resistncia aumenta a elasticidade de todos os
grupos.
Melhor controlo da dor e melhoria significativa da funo funcional e muscular dos

participantes do programa.
Selecionados 11 estudos para reviso. Existe alguma heterogeneidade clnica e
metodolgica. Os autores verificam que a crioterapia tem pequenos benefcios na perda de

sangue e dificuldade de locomoo. Verificam que no h benefcios associados a
transfuses, dor, inchao, e tempo de internamento.
No foram observadas diferenas significativas nos valores da dinmica isocintica entre

os dois grupos.
No artigo 1, os resultados da prtese total do joelho no ps-operatrio imediato

O
so considerados excelentes quando o paciente consegue 90 (extenso da articulao

O
do joelho) sem dor, bons quando atingem 90 com pouca dor ou menos de 09 sem dor,
e fracos quando a dor moderada ou intensa, ento para que os pacientes tenham uma
performance semelhante a da literatura em relao a marcha e ao ganho de amplitude de
as
movimento, necessrio que se realize a fisioterapia imediatamente nas 1 horas de

ps-cirrgico.
Os resultados apresentados no artigo 2 no foram observados diferenas
significativas entre as pernas dominante e no dominante nos testes de 1-RM (pr e pstreino) ou no aumento da fora muscular entre os grupos em estudo.
No incio do programa o grupo de mulheres mais velhas apresentou menor
resistncia muscular e fora do que o no grupo das mulheres velhas e jovens, em todos
os exerccios.
No final do programa na resistncia de treino de fora muscular e fora em todos
os grupos, a perna das mulheres com media de idade de 75,3 mostraram um maior
aumento do que a perna das mulheres com mdia de idade de 70,4 e 25,7. Apesar de
50
seus nveis mais baixos de fora muscular, as mulheres com media de idade de 75,3
apresentaram maior resistncia progressiva do treino do que em relao as mulheres
com media de idade de 25,7. No foram observados qualquer leso nos trs grupos
durante o perodo de estudo.
No total de 14 participantes que consentiram em participar no artigo 3, 13
completaram o programa reabilitao (12 sesses ao longo de 6 semanas). No houve
eventos adversos.
A quantidade total de trabalho durante o programa aumentou aproximadamente
5 vezes ao longo das 6 semanas de reabilitao, apesar de um nvel de perceo de
esforo nunca superior a "um pouco intenso".
Durante este tempo, os participantes referiram que melhoraram quer a nvel da
funcionalidade fsica quer a nvel da dor.
O dispositivo da marcha de apoio foi utilizado por 46% dos participantes durante
as primeiras seis semanas, mas seguindo as seis semanas de exerccio, nenhum usou
qualquer dispositivo
Durante o programa, o corrimo foi usado por todos os participantes, mas
seguindo seis semanas de reabilitao, o corrimo foi usado apenas por 65% dos
participantes.
Finalmente, os parmetros musculares aumentaram 107% e 93%, respetivamente
e quer a flexo quer a extenso do joelho da perna operada melhorou aps a
reabilitao.
No artigo 4 embora os doentes tenham caractersticas semelhantes, houve uma
considervel heterogeneidade clnica entre os estudos.
Seis estudos comparam uma interveno que combinava a aplicao do frio com
uma forma de compresso do joelho.
Dois estudos compararam uma interveno combinando frio e compresso para
um controle que no tinha nem frio nem compresso.
Quatro estudos compararam uma interveno que s se aplicava frio e um grupo
controle que no tinha nem frio nem compresso.
Trs estudos examinaram variaes de crioterapia (com ou sem compresso) com
diferentes frequncias de aplicao e diferentes ajustes de temperatura em diferentes
intervenes grupos.
Dois estudos utilizaram movimento passivo contnuo em regime de psoperatrio, enquanto outros 2 declarou que no foi usado.
51
No artigo 5 as mdias das variveis antropomtricas, dos valores obtidos nas

avaliaes pela escala do HSS, dos parmetros de tempo de cirurgia e tempo de uso de
torniquete e dos valores obtidos nos testes de avaliao isocintica para o grupo controle
e para o grupo MIS foram comparados por meio do teste t de Student.
As premissas de varincia e distribuies foram avaliadas para a aplicao do
teste de comparao de mdias. De forma complementar, foi aplicado o teste no
paramtrico de Mann-Whitney para comparao de distribuies. Um nvel de
significncia de 5% foi adotado para todas comparaes
No estudo de Tria e Coon (Minimal incision total knee arthroplasty) a idade dos
doentes variou de 51 a 84 anos, com mdia de 67 anos e no estudo de Berger et al. a
idade variou de 50 a 79 anos, com mdia de 68 anos.
O tipo de anestesia e analgesia foi padronizado para permitir que os pacientes
iniciassem o protocolo de reabilitao nas mesmas condies.
Em relao ao tempo de cirurgia e ao tempo de uso de torniquete, apesar de
observarmos diferena entre as mdias dos dois grupos estudados, no foi encontrado
correlao entre estes parmetros e valores da dinamometria isocintica.
A avaliao pr-operatria com valores de pontuao no escore do Hospital of
Special Surgery demonstrou que o estudo iniciou com dois grupos que eram
funcionalmente equivalentes.
Por outro lado, a realizao da dinamometria isocintica com seis semanas de
cirurgia talvez seja muito precoce, no permitindo que o paciente aplique a fora
mxima durante o teste.
As cirurgias menos invasivas e menos agressivas, apesar de serram recentes so
uma tendncia da medicina e da ortopedia do sculo XXI. Talvez, a associao de
tcnicas como a cirurgia navegada por computador, que permite bons resultados no
alinhamento de implante com a via de acesso minimamente invasiva venha a ser
utilizada com maior frequncia nas prteses totais de joelho.
52
Quadro 6 Concluses obtidas dos artigos analisados.

Artigo
Concluses
Conclui-se que de suma importncia a unificao dos protocolos para reabilitao de
artroplastia total de joelho, pois trata-se de uma reabilitao complexa que exige cuidados
extremos com a articulao e a prtese do doente. prudente que o protocolo seja pr

definido com o intuito de aplica-lo no pr e ps-operatrio imediato visando a pronta
recuperao das funes motoras do doente.
As mulheres mais velhas tiveram maiores aumentos relativos da fora muscular e
intensidade do treino do que em relao s mulheres velhas e novas. Estes resultados
sugerem que o treino resistido um mtodo eficaz para combater os deficits das
extremidades inferiores de resistncia relatados em mulheres com osteoartrite de joelho e
A aplicao de uma dinmica isocintica computorizada dos msculos flexores e
extensores
do
joelho
por
um
dinammetro
Byodex
System
Pro
contribuiu para melhorar o desempenho fsico. Este resultado sugere que por si s o
aumento a fora muscular potencia a realizao de exerccio excntrico. O impacto sobre o
programa de reabilitao aps PTJ importante com enfase no fortalecimento do
quadrceps.
A crioterapia resultou em pequenas benefcios nas perdas de sangue e alcance de descarga
de joelho em movimento. No houve benefcios em relao s transfuses, necessidades de
analgsicos, dor, edema, o tempo de internamento e ganhos na amplitude de movimento do

joelho aps a alta. Apesar de alguns ganhos iniciais a crioterapia, aps PTJ no produz
benefcios aparentes duradouros. Centrado no paciente os resultados permanecem pouco
estudados. A evidncia atual no suporta o uso da crioterapia.
No h diferena de fora da musculatura extensora e flexora do joelho aos seis meses de

cirurgia.
53
Quadro 7 Sugestes obtidas dos artigos analisados.

Artigo
Sugestes
1
Sem sugestes.
Estudos com maior nmero de participantes e com um grupo controle e um

longo prazo de acompanhamento.
Sugerem realizar um estudo randomizado, controlado com uma anlise de mediao que
ir isolar o msculo mobilizados durante a cirurgia (PTJ).
Sugerem numa investigao futura, comparar uma interveno com o uso da crioterapia e
um controlo e adequadamente poder para detetar diferenas na perda total do corpo de

sangue, taxa de transfuso, a dor, o uso de analgesia narctica e centrada no doente os
resultados aps a alta.
Talvez, a associao de tcnicas como a cirurgia navegada por computador, que permite
bons resultados no alinhamento de implantes com a via de acesso minimamente invasiva
venha a ser utilizada com maior frequncia nas artroplastias de joelho.
Uma vez analisados todos os parmetros de relevncia para anlise dos estudos
selecionados, importa discutir os resultados obtidos pelos diferentes autores, analisando
os seus pontos fortes e limitaes.
54
4 DISCUSSO DOS RESULTADOS

A necessidade do Homem em compreender tudo que o rodeia, leva a que a
investigao tenha sofrido uma grande evoluo ao longo dos ltimos anos.
Com o crescente nmero de trabalhos publicados sobre as mais diversas temticas
surge, por vezes, a necessidade de estruturar trabalhos de reviso bibliogrfica, fazendo
uma breve compilao de alguns dos trabalhos referentes a um tema e verificando qual a
concluso a que os diversos autores chegam.
Por outro lado, os trabalhos de reviso bibliogrfica permitem fazer o
levantamento dos pontos convergentes nos diversos autores, bem como verificar as
limitaes dos trabalhos publicados, aproveitando as limitaes dos mesmos para
desenvolver trabalhos que permitam suprimir essas limitaes.
A reabilitao funcional ps-cirurgia uma rea muito importante, uma vez que
umas das principais razes para os indivduos recorrerem cirurgia a dor e terem a sua
qualidade de vida diminuda por no poderem exercer as suas funes do quotidiano.
Desta forma, importa que aps a cirurgia de correo do problema sejam aplicadas
todas as medidas disponveis para diminuir a dor no processo de reabilitao, bem como
diminuir o tempo de recuperao.
Alencar, Koyama, Ichi e Radomiski (1994) consideram que a combinao de
exerccios especficos e outros mtodos teraputicos so fundamentais para o sucesso da
A artroplastia total do joelho , muitas vezes, a ltima opo teraputica em
doentes com osteoarttrite, sendo apenas efetuada quando todos os outros mtodos
teraputicos falham (Alencar et al., 1994).
No artigo 1 os autores verificam que a crioterapia fundamental nas fases iniciais
do tratamento ps-operatrio, promovendo a diminuio do edema e desconforto
associado dor (Spsito et al., 2008).
A crioterapia uma modalidade que utiliza o frio no tratamento de leses, com
uma variao de temperatura que vai desde os 0C ao 18C, utilizada em vrias
patologias e com diferentes finalidades (http://www.advtherapy.net/html/icetherapy.pdf,
consultado a 20/4/2012).
55
Tambm Marques e Kondo (1998) verificam que o frio um timo agente

analgsico, visto que atua diretamente nas terminaes nervosas, inibindo-as, e
consequentemente inibe a sensao de dor. Alm da inibio da dor, com a crioterapia
pretende-se reduzir a hiperemia, edema e espasmos musculares.
Spsito et al., (1998) considera que os resultados melhoram significativamente
quando se compila a crioterapia com a movimentao passiva. Pela anlise do trabalho
anteriormente citado, Barbosa et al,. (2005) consideram que nas primeiras horas deve
apenas ser aplicado a crioterapia, com elevao passiva do joelho. Porm, no primeiro
dia a crioterapia dever ser conjugada com a movimentao passiva e exerccios
isomtricos.
Os exerccios isomtricos um exerccio que ocorre quando um msculo se
contrai sem uma mudana significativa do seu comprimento ou sem movimento
articular visvel (Kisner & Colby 1998). Os exerccios isomtricos so vantajosos pela
sua fcil aplicao em quase todos os msculos, requerendo pouco tempo e
apresentando pouca sensibilidade muscular. Por outro lado, uma vez que so estticos,
esses exerccios so aconselhveis na aplicao em indivduos com movimento articular
doloroso ou contraindicado, como os casos de ps-operatrio de artroplastias totais do
joelho (Kisner & Colby 1998).
Para Battistella e Shinzato (1995) o grande valor dos exerccios isomtricos a
sua capacidade de fortalecer os msculos sem mover as articulaes, relevando-se de
extrema importncia para patologias articulares, como a osteoartose. Portanto, a
relevncia desta teraputica aumentar a fora muscular esttica, evitar a atrofia dos
msculos, ajudar a diminuir edema, prevenir a dissociao nervosa pelas contraes
musculares e ser realizada em qualquer lugar, sem necessidade de equipamentos
especficos (Malone, Mcpoil & Nitz 2000).
Concluindo, no artigo 1, apesar dos autores serem muito especficos nos
exerccios teraputicos a aplicar, estes reduzem os mesmos para os trs primeiros dias.
Ao tratar-se de um artigo de reviso, seria mais proveitoso para o leitor uma maior
explorao de outros exerccios teraputicos, alm da crioterapia, exerccios isomtricos
e movimentao passiva.
A crioterapia, como mtodo teraputico, utilizada em vrias patologias. Este
mtodo baseia-se na aplicao de frio, pelo isso de sacos de gelo ou gua muito fria, na
rea de leso com vista diminuio da mesma (Bert, Stark & Maschka 1991). No caso
da artroplastia total do joelho, o frio penetra nos tecidos lesados, reduzindo a
56
temperatura intra-articular, reduz a conduo de sinal pelas terminaes nervosas e

reduz o fluxo sanguneo no local.
Por sua vez, no artigo 2, os autores procuram comparar a aplicao de exerccios
de alongamento a trs grupos distintos de mulheres, como anteriormente referido. Estes
autores verificam que exerccios de resistncia duas vezes por semana melhora a
elasticidade muscular de mulheres mais velhas submetidas a artroplastia total do joelho
e osteoartose do joelho.
Meier et al., (2008) consideram que o fortalecimento dos quadrcepes so de
extrema importncia para a reabilitao funcional do joelho, visto que estes msculos
esto envolvidos em atividades funcionais como andar e subir escadas. Os autores do
artigo 2 consideram que o treino de resistncia a melhor interveno para melhorar a
fora muscular e recomendado pelos guias de tratamento a osteoartose do joelho
O teste aplicado por Ciolac e Greve (2011), engloba exerccios isomtricos e
isocinticos. Os exerccios isocinticos permitem que o msculo encurte contra uma
resistncia cooperante igualada a uma fora produzida pelo msculo e que requer uma
velocidade constante durante toda a amplitude do movimento. Quanto mais lenta a
velocidade do movimento isocintico, maior o ganho em fora e resistncia. No
obstante, estes exerccios devem aplicados, inicialmente, com um mnimo de resistncia
ao movimento e aumenta-se gradualmente.
No artigo 2, os autores demonstram uma dimenso diferente da apresentada no
artigo 1. Estes procuram analisar uma forma de minimizar as recidivas, de dor, a longo
prazo em mulheres submetidas a artroplastia total do joelho. O desenvolvimento de
resistncia dos quadrceps fundamental para a qualidade de vida destes doentes a
longa prazo, sendo que estes autores procuraram demonstrar a efetividade de um
tratamento de resistncia em trs grupos de mulheres. Portanto, alm dos exerccios
referidos pelos autores do artigo 1, Ciolac e Greve (2011) demonstram como os
exerccios isocinticos tambm podem ser importantes para o sucesso de recuperao a
longo prazo nestes doentes.
No artigo 3, os autores focam a sua ateno na reabilitao funcional a curto prazo
na qualidade de vida. Neste estudo as 23 sesses de exerccios de resistncia
demonstram melhoria na mobilidade e elasticidade no primeiro ano. No obstante, o
mesmo no se verifica num longo perodo de tempo.
Salmela et al., (2003) avalia o impacto dos exerccios isocinticos, verificando
que estes aumentam a mobilidade funcional dos extensores do joelho, com aumento da
57
fora e tamanho dos quadrceps. Contudo, este trabalho no apresenta grupo de

controlo, bem como no apresenta um ponto de comparao que permita inferir a real
relevncia dos resultados obtidos.
No artigo 4, os autores procuram avaliar as vantagens da aplicao da crioterapia
na artroplastia total do joelho, baseando-se nas inmeras vantagens apresentadas pelos
mesmos, tais como o seu baixo custo.
Adie et al., (2010) verificam que, apesar de este mtodo ser avaliado de forma
muito positiva pelos pacientes, o mesmo nem sempre ocorre com os profissionais de
sade. As evidncias so muito controversas e os autores justificam esta variedade de
resultados podero dever-se disparidade do protocolo de aplicao da crioterapia pelos
diversos locais.
Apesar dos estudos analisados pelos autores supracitados apenas 2 considerarem
as transfuses sanguneos nos pacientes ps-artroplastia total do joelho, este consideram
que a crioterapia apresenta vantagens neste campo, afirmando diminuir a necessidade
deste procedimento.
Ao contrrio do que seria de esperar, a crioterapia no demonstra estar
significativamente relacionada com a diminuio do inchao (Adie et al., 2010). Os
autores do estudo 4 afirmam que este fenmeno poder estar relacionado com o facto de
os pacientes procederem a exerccios que promovem a diminuio dos benefcios da
crioterapia no estdio inicial da sua aplicao.
No artigo 5 os autores procuram relacionar a prpria interveno cirrgica com a
posterior recuperao dos pacientes Kawamura et al. (2009) observam uma diferena na
pontuao da escala funcional nos grupos analisados. No obstante, esta diferena
percentual dissipa-se aps os seis meses de cirurgia. Importa realar que mesmo em
casos de pacientes submetidos a uma tcnica cirrgica mais invasiva, a reabilitao
semelhante de pacientes submetidos a tcnicas cirrgicas menos invasivas. Por outro
lado, este estudo permite verificar que os exerccios isocinticos so no s um
excelente exerccio de recuperao, como tambm so um timo mtodo de avaliao
da recuperao ps-cirrgica.
Apesar de no terem sido encontrados artigos que se encontrassem dentro dos
critrios de incluso, existem outras metodologias teraputicas passiveis de aplicao
em indivduos submetidos a artroplastia total do joelho (Barbosa et al., 2005), tais como
os exerccios isotnicos e a hidroterapia.
58
Nos exerccios isotnicos a fora gerada pelo msculo superior proporcionada

pela fora da gravidade e resistncia dos msculos que o formam, pelo que o msculo
contrado e contrai-se. Por conseguinte, os exerccios isotnicos promovem contraes
que proporcionam os movimentos do corpo (Pereira et al., 2007).
Por sua vez, a hidroterapia permite que minimizao dos danos causados pela
sustentao de peso (Ruoti, Morrie & Cole 2000). De acordo com Ruoti et al,. (2000) o
meio aqutico permite a movimentao precoce de forma controlada e lenta.
59
5 CONCLUSO
Atualmente a artroplastia total do joelho um assunto amplamente discutvel,
principalmente quanto tcnica cirrgica e seu processo de reabilitao. Principalmente
porque a PTJ leva a uma melhora significativa na qualidade de vida dos doentes, tanto
do ponto de vista clnico, como funcional.
Na reabilitao funcional do joelho aps uma artroplastia total necessrio uma
compilao de vrias metodologias teraputicas em simultneo. No foi encontrada uma
metodologia com resultados melhores do que as restantes, pelo que os indivduos
submetidos a este procedimento cirrgico devem ser analisados individualmente e
proceder-se a um plano teraputico de acordo com as suas reais necessidades e condio
fsica prvia.
No existe um protocolo de reabilitao funcional do joelho que contemple todas
as diversidades de tcnicas teraputicas, com vista obteno dos melhores resultados
num curto espao de recuperao. Por conseguinte, num primeiro dia aps a cirurgia
pretende-se obter uma reeducao ps-cirrgica, com vista diminuio da ansiedade
do paciente, aumentando a sua autoconfiana e consequente diminuio do tempo de
internamento. Neste primeiro dia podero ser aplicados exerccios isotnicos
(flexo/extenso do joelho e dorsiflexo/flexo plantar da articulao tibiotrsicas) e
isomtricos (contraes isomtricas abdominais, dos glteos e do quadricpite), bem
como a aplicao do mtodo de crioterapia.
A indicao da crioterapia tendo como base pesquisa dos artigos analisados,
referem que os doentes que recebem crioterapia em fases iniciais no ps-operatrio
imediato, observa-se que o grau do edema e o desconforto em relao dor so
menores.
Os resultados analisados dos artigos consultados referram que, em relao
mobilizao do joelho, so considerados excelentes quando o doente consegue 90 graus
de flexo sem dor, bons quando atingem 90 graus com pouca dor e fraco quando a dor
moderada ou intensa.
Os artigos analisados sugerem igualmente que o aumento da fora muscular e
resistncia muscular, potencia a realizao de exerccio isomtricos joelho, exerccios
isotnicos joelho e exerccios de alongamento joelho.
60
Com a consequente evoluo do paciente, a gama de exerccios isomtricos e

isotnicos pode ser aumentada.
Um indivduo com boa condio fsica prvia ter, partida, melhores resultados
do que indivduos com m condio fsica, uma vez que os exerccios aplicados podero
ser mais intensos, acelerando o processo de reabilitao.
Importa sensibilizar os profissionais de sade para a variedade de metodologias
passveis de aplicao no ps-operatrio da artroplastia total do joelho, realando a
necessidade da reabilitao funcional do joelho dever ser uniformizada pela aplicao
de um protocolo estandardizado.
Tendo por base a pesquisa desenvolvida acerca do tema elaborou-se um protocolo
de reabilitao para os doentes submetidos a prtese total do joelho, que sugerimos
como diretriz clnica a implementar em contexto clnico.
1 Dia de Reeducao Funcional
Objetivos: Aumentar a fora muscular dos msculos afetados, aumentar a
mobilidade da articulao do joelho e retomar as atividades da vida dirias o mais
rapidamente possvel.
1. Posicionamentos:
Decbito dorsal, dever ser colocada uma almofada na regio do tendo de

Aquiles e no na regio sub politeia no lado do membro operado. No membro
no operado, de acordo com a avaliao do enfermeiro, relativamente ao risco de
desenvolver lcera de presso no calcneo, dever ser colocada uma almofada
na regio do tendo de Aquiles;
Decbito lateral e semi-dorsal para o lado no operado e operado, de acordo com

tolerncia do utente. Promover a extenso do joelho operado.
2. Exerccios de reeducao funcional motora:

Exerccios isomtricos:
Contraes isomtricas abdominais;
Contraes isomtricas dos glteos;
Contraes isomtricas do quadricpite;
Contraes isomtricas dos isquiotibiais.

Exerccios isotnicos:
Mobilizaes ativas livres/resistidas dos membros sos.

61
Mobilizao passiva em tala dinmica (flexo/extenso do joelho). Iniciar com

0-30, aumentando gradualmente at atingir os graus de 90 graus..
Mobilizaes ativas assistidas do membro operado, de acordo com tolerncia do

doente: Flexo/extenso da ACF com extenso do joelho; Flexo/Extenso do
joelho; Dorsiflexo/flexo plantar da ATT.
3. 1 Levante e de acordo com a estabilidade hemodinmica do utente.

4. Treino de marcha, inicialmente, com auxlio do andarilho, e, posteriormente,
com auxlio de canadianas, e ensino acerca da inverso do sentido de marcha.
Contraes isomtricas abdominais;
Contraes isomtricas dos isquiotibiais;
Contraes isomtricas do quadricpite com auxlio do rolo.

Mobilizaes ativas livres/resistidas dos membros sos;
Mobilizao passiva em tala dinmica (flexo/extenso do joelho) de acordo

com prescrio mdica. Iniciar com 0-30. Aumentar os graus de flexo
relativamente ao dia anterior e de acordo com tolerncia do utente;
Mobilizaes ativas assistidas do membro operado, de acordo com tolerncia do

utente: Flexo/Extenso da articulao ACF com extenso/flexo do joelho;
Flexo/extenso do joelho; Dorsiflexo/flexo plantar da ATT.
2. Ajuda parcial no levante.

3. Continuao do treino de marcha com auxlio de canadianas e ensino acerca da
inverso do sentido de marcha.
4. Treino de subir/descer escadas com auxlio de canadianas.
3 Dia de Reeducao funcional
62
Contraes isomtricos abdominais;
Contraes isomtricas do quadricpite com auxlio do rolo;
Contraes isomtricas dos isquiotibiais.

Mobilizaes ativas assistidas/resistidas do membro operado, de acordo com

tolerncia
do
utente:
Flexo/Extenso
da
articulao
ACF
com
extenso/flexo do joelho; Flexo/extenso do joelho no leito e sentado na

beira da cama; Extenso do joelho deitado na cama colocando uma almofada
sob a regio do tendo de Aquiles e aplicar uma presso manual sobre o
joelho operado, induzindo a extenso; Dorsiflexo/flexo plantar da ATT.
2. Superviso do levante.
3. Superviso/ajuda parcial na tcnica de marcha com auxlio de canadianas.
4. Treino de subir/descer escadas com auxlio de canadianas.
Continuao dos exerccios acima mencionados.
2. Superviso do treino de marcha em pavimento irregular.

3. Superviso da tcnica subir/descer escadas.
4. Transmitir ao utente ter de deambular com as duas canadianas por mais um
ms, aps a alta, e com uma canadiana de 15 dias a 1 ms, aps a utilizao das
duas, mas sempre tendo em conta as indicaes mdicas. S dever conduzir
aps um ms.
5. Transmitir os exerccios a realizar no domiclio: Flexo/extenso da ACF com
extenso do joelho. Extenso do joelho sentado na cama colocando uma
almofada sob a regio do tendo de Aquiles e aplicar uma presso manual sobre
o joelho operado induzindo a extenso. Flexo/extenso do joelho sentado no
leito com os ps no cho e na posio ortosttica. Dorsiflexo/ flexo plantar da
ATT. Dever efetuar perodos de descanso no leito com o joelho em extenso,
no colocando almofada na regio popltea. No devero ser efetuados perodos
63
de descanso sentado na cadeira de rodas. Quando estiver na cadeira de rodas

dever manter o joelho operado em extenso.
64
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Artroplastia total do joelho assistida por computador. Acta Ortop Bras. Ed.14, P. 199202.
Ackroyd, C.E., Newman, J. H., Evans, R., Eldridge, J.D., & Joslin, C.C. (2007).
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Reabilitaçao Funcional Dos Doenstes Submetidos A Protese Total de Joelho. Revisao Sistematica. OLIVEIRA. 2012

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AGRADECIMENTOS

prtese total do joelho so considerados excelentes quando o doente consegue 90 de

Quadro 1 - Identificao dos artigos seleccionados. .43

Figura 1 - Imagem ilustrativa da articulao do joelho......................13

NDICE DE ABREVIATURAS E SIGLAS

O envelhecimento o principal fator de risco para a osteoartrite do joelho

Os doentes beneficiam a curto e longo prazo de cirurgia de substituio articular

O joelho engloba um complexo conjunto de estruturas, entre os quais se destacam:

cpsulas) e dinmicos (msculos e tendes), uma articulao sujeita a um maior

intermdio dos freios meniscais (feixes fibrosos). Os meniscos interarticulares

meniscos. Com origem ao nvel da trclea femoral, no limite da cartilagem articular,

profundas do ligamento lateral interno esto unidas firmemente ao menisco interno

semitendinoso, msculo reto interno, msculo costureiro e msculo poplteo (Seeley et

do p (0% do ciclo da marcha) com o tocar do calcanhar e a fase final do apoio do p

Tambm existe a prtese parcial de joelho, onde ocorre a substituio de apenas um

O grande desenvolvimento deste ato cirrgico ocorreu no sculo XX com o

Fonseca (2007) refere mais alguns exemplos de patologias onde a artroplastia do

hemocromatose; condrocalcinose; alteraes osteocartilagneas de qualquer um dos

A prtese total do joelho uma das cirurgias de substituio da articulao do

Figura 2 - Representao de um tipo de prtese para o joelho.

Segundo Silva et al., (2010,) as prteses de deslizamento beneficiaram de um

reduzidas dimenses; as pequenas espessuras dos componentes em polietileno que

A principal razo deste desenho reside no facto de minimizar o desgaste e a

Arcabouo ssea onde ir ser instalada a prtese;

Grau de deformidade angular;

Disponibilidade de diferentes tipos de prteses para o cirurgio e

Constante evoluo do modelo prottico.

Alm das patologias mais comummente associada artroplastia total do joelho,

De acordo com Dillon, Rasch, Gu, e Hirsch (2006), a osteoartrose

sintomas, respeitando a melhora dos sintomas e a restaurao da funo (Silva et al.,

Os exerccios isotnicos so planeados para desenvolver tenso no msculo e

comprimento do msculo. Recorre-se aos mesmos na fase mais avanada, sendo

A reeducao funcional no ps-operatrio consiste em diminuir a dor e melhorar a

O presente trabalho foi estruturado de forma aos seguintes objetivos serem

Contribuir para uma melhor e maior compreenso das gonartroses e

Encontrar na literatura, evidncias prticas relativas ao sucesso das

Realizar um protocolo de reabilitao para os doentes submetidos a

De forma a concretizar os objetivos supracitados foi elaborado um plano

funcional preconizados para melhor recuperao do doente submetido a prtese

Numa primeira anlise os artigos foram selecionados pela leitura do abstract

800 Artigos encontrados

Leitura integral dos artigos

5 Artigos de real interesse

Anlise dos artigos

Aps a fundamentao das necessidades deste estudo (reviso bibliogrfica),

3 - APRESENTAO DOS RESULTADOS

Quadro 1 Identificao dos artigos selecionados.

Fisioterapia em artroplastias totais

intensity adaptation to resistance

training in older women with knee

Rehabilitation Program Early after

Cryotherapy After Total Knee

Review and Meta-Analysis of

Pcola, J., Greve,

artroplastia total do joelho

Os estudos em anlise so referentes a duas revises sistemticas da literatura,

apresentam uma amostra para estudo. Por conseguinte, os estudos analisados

As 23 mulheres foram submetidas uma triagem para verificar a aptido

Durante seis semanas cada participante teve 12 sesses de reabilitao que

exerccios para manuteno do arco de movimento e da fora muscular e minimizar

atualmente na prtica clnica.

no treino de resistncia de mulheres com osteoartrite e artroplastia total do

reabilitao bi-faseada num grupo aps um ms da artroplastia do joelho, na