Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
3, 2000
0021-7557/00/76-Supl.3/S238
Jornal de Pediatria
Copyright
ARTIGO DE REVISO
Resumo
Abstract
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S238-S252: breastfeeding; milk, human; lactation.
Introduo
A espcie humana evoluiu e se manteve 99,9% da sua
existncia amamentando os seus descendentes1. Portanto,
ela est geneticamene programada para receber os benficos do leite humano e do ato de amamentar no incio da
vida2. Apesar de ser biologicamente determinada, a amamentao sofre influncias socioculturais e por isso deixou
de ser praticada universalmente a partir do sculo XX.
Atualmente, a expectativa biolgica se contrape s expectativas culturais. Algumas conseqncias dessa mudana j
puderam ser observadas, como desnutrio e alta mortalidade infantil em reas menos desenvolvidas. Porm, as
conseqncias a longo prazo ainda so desconhecidas, j
que transformaes genticas no ocorrem com a rapidez
de mudanas culturais. H quem afirme que o uso disseminado de leite no humano em crianas pequenas o maior
experimento no controlado envolvendo a espcie humana.
Em resposta s denncias das conseqncias funestas
do uso disseminado de leites de outras espcies, deu-se
incio, na dcada de 70, ao movimento de resgate cultura
S238
miscuidade, gua de m qualidade e alimentos contaminados e de baixa densidade energtica11,12. Na Malsia, por
exemplo, o nmero de mortes devido alimentao com
leite no humano de crianas menores de 1 ano foi estimado
em 28 a 153 para cada 1000 crianas nascidas vivas,
dependendo das condies sanitrias e do acesso gua
potvel13.
Uma meta-anlise recente10, baseada em seis conjuntos
de dados provenientes de 3 continentes (Brasil, Filipinas,
Gambia, Gana, Paquisto e Senegal), mostrou uma mortalidade por doenas infecciosas 6 vezes maior em crianas
menores de 2 meses no amamentadas, quando comparadas
com crianas alimentadas no peito. A proteo diminua
medida que a criana crescia, variando de 1,4 a 4,1 em
crianas de 2 a 12 meses e de 1,6 a 2,1 no segundo ano de
vida. A proteo contra mortes por diarria foi muito maior
que a proteo contra mortes por infeces respiratrias
nos primeiros 6 meses. Contudo, aps esse perodo, a
proteo contra mortes por essas duas doenas foi semelhante. O estudo chama a ateno para o fato de que,
enquanto a proteo contra mortes por diarria diminui
dramaticamente com a idade, a proteo contra mortes por
infeces respiratrias se mantm constante nos primeiros
2 anos de vida.
O aleitamento materno previne mortes desde os primeiros dias de vida, como comprova um estudo europeu
multicntrico sobre mortalidade por enterocolite necrotizante14. Recm-nascidos pr-termo no amamentados ou
em aleitamento misto tiveram uma chance 10,6 e 3,5 vezes
maior de morrer por enterocolite, respectivamente, quando
comparados com seus pares amamentados exclusivamente.
Alm de diminuir a mortalidade, o leite materno protege
contra incidncia e gravidade das diarrias, pneumonias15,
otite mdia16, diversas infeces neonatais17 e outras infeces12.
Em documento recente, a Academia Americana de
Pediatria18 cita, entre os benefcios j mencionados, uma
possvel proteo do aleitamento materno contra a sndrome da morte sbita do lactente, o diabete insulino-dependente, a doena de Crohn, a colite ulcerativa, o linfoma, as
doenas alrgicas e outras doenas crnicas do aparelho
digestivo.
Alm da proteo contra as doenas, o leite materno
propicia uma nutrio de alta qualidade para a criana,
promovendo o seu crescimento e desenvolvimento. importante lembrar que as crianas amamentadas podem
apresentar um crescimento diferente do das crianas alimentadas artificialmente. Por isso, a curva do National
Center for Health Statistics (NCHS) foi considerada inadequada para uso em crianas em amamentao exclusiva, por
ter sido construda com crianas cuja alimentao no era
leite materno exclusivo19,20. As crianas amamentadas
exclusivamente ao seio, mesmo nos pases desenvolvidos,
apresentam uma diminuio no escore z do ndice peso/
idade da curva de crescimento do NCHS a partir do terceiro
ms, que persiste at o final do primeiro ano de vida. O
Aconselhamento em amamentao
Uma boa atuao no sentido de promover, proteger e
apoiar a amamentao requer no apenas conhecimentos
sobre aleitamento materno, mas tambm habilidades clnicas e de aconselhamento.
O aconselhamento em amamentao42 (em substituio consulta) implica em ajudar a mulher a tomar decises
de forma emptica, saber ouvir e aprender, desenvolver a
confiana e dar apoio. importante que as mes sintam o
interesse do mdico (ou qualquer outro profissional de
sade) para adquirirem confiana e se sentirem apoiadas.
As seguintes tcnicas e atitudes facilitam o sucesso no
aconselhamento:
Comunicao no verbal, mostrando-se interessado (balanar a cabea afirmativamente, sorrir), prestando ateno, dedicando tempo para ouvir e tocando na mulher de
forma apropriada.
Perguntas abertas, dando mais espao para a paciente se
expressar.
Empatia, ou seja, mostrar s mes que os seus sentimentos so compreendidos.
No uso de palavras que soam como julgamentos, como
por exemplo, certo, errado, bem, mal, etc.
Aceitao dos sentimentos e opinies das mes, sem no
entanto precisar concordar ou discordar do que ela
pensa.
Reconhecimento e elogios ao que a me e o beb esto
fazendo certo, o que aumenta a confiana da me,
encoraja-a a manter prticas saudveis e facilitando que
ela aceite sugestes.
Poucas informaes em cada aconselhamento, as mais
importantes para o momento.
Linguagem simples, acessvel ao nvel da me.
Sugestes ao invs de ordens.
Informaes sobre todos os procedimentos e condutas.
A nfase dada a determinados tpicos durante um aconselhamento em amamentao pode variar de acordo com a
poca e o momento em que feito. A seguir so abordados
alguns tpicos importantes relacionados com a promoo e
o manejo da lactao em diferentes momentos e circunstncias.
Pr-natal
A educao e o preparo das mulheres para a lactao
durante o perodo pr-natal comprovadamente contribui
para o sucesso do aleitamento materno, em especial entre as
primparas43. Durante a assistncia pr-natal, as mulheres
devem ser informadas dos benefcios da amamentao, ou
melhor, das desvantagens do uso de leites no humanos, e
devem ser orientadas quanto s tcnicas da amamentao,
para aumentar a sua habilidade e confiana.
A preparao fsica das mamas para a lactao no tem
se mostrado benfica e no tem sido recomendada de
rotina43. Exerccios para protrair os mamilos durante a
gravidez, como espichar os mamilos e a manobra de Hoffman, na maioria das vezes no funcionam e podem ser
prejudiciais, podendo inclusive induzir o parto. Dispositivos para protrair os mamilos tambm no tm se mostrado
eficaz. A maioria dos mamilos apresenta melhora com
avanar da gravidez, sem nenhum tratamento44.
Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a interveno logo aps o nascimento do beb mais importante e
efetiva do que intervenes no perodo pr-natal43.
O incio da amamentao
Os primeiros 14 dias aps o parto so cruciais para a
amamentao bem sucedida, pois nesse perodo que a
a porta de entrada da bactria, mais comumente o Staphyloccoccus aureus. A fadiga materna um importante
fator de risco para mastite.
Na mastite, a parte afetada est dolorosa, hiperemiada,
edemaciada e quente. O comprometimento geral importante, com febre e mal-estar importante.
O tratamento com antibiticos antiestafiloccicos (dicloxacilina, amoxacilina ou eritromicina) deve ser institudo o mais precocemente possvel73, para que a mastite no
evolua para abcesso mamrio. Apesar da presena de bactrias no leite materno quando h mastite, a manuteno da
amamentao est indicada por no oferecer riscos ao
recm-nascido a termo sadio75. Alm da antibioticoterapia
e do esvaziamento completo da mama comprometida, atravs da manuteno da amamentao e retirada manual do
leite aps as mamadas, se necessrio, faz parte do tratamento repouso da me, analgsicos ou antiinflamatrios noesterides como ibuprofeno e lquidos abundantes73. No
havendo melhora em 48 horas, deve-se investigar a presena de abcesso mamrio, que pode ser identificado palpao pela sensao de flutuao. Em tais casos est indicada
a drenagem cirrgica e a manuteno da lactao, desde que
o tubo de drenagem ou a inciso estejam suficientemente
longe da arola73. Alguns autores no recomendam a amamentao na mama com abcesso at que a mulher seja
tratada adequadamente com antibiticos e o abcesso tenha
sido drenado cirurgicamente75. Havendo necessidade de
interromper a lactao na mama afetada, a amamentao
pode ser mantida na mama sadia.
Beb que no suga ou tem suco dbil
Quando por alguma razo o beb no estiver sugando ou
a suco ineficaz, e a me deseja amament-lo, ela deve
ser orientada a estimular a sua mama regularmente (no
mnimo cinco vezes ao dia) atravs de ordenha manual ou
por bomba de suco. Isso garantir a produo de leite,
alm do leite poder ser ofertado ao beb com um copinho ou
sonda nasogstrica, dependendo do caso. O uso de suplementos (preferencialmente com o leite da prpria me) e
quando inici-lo vai depender de algumas caractersticas
das crianas. Recm-nascido normal, a termo, com peso
adequado e sem fatores de risco para hipoglicemia pode
permanecer mais tempo em jejum no primeiro dia de
vida.
O beb pode no sugar inicialmente por diversas razes,
que podem ser agrupadas nas 5 modalidades seguintes76:
Bebs que resistem a tentativas de serem amamentados.
Muitas vezes no se descobre a causa dessa resistncia
inicial, mas algumas vezes pode estar associada ao uso
de bicos artificiais ou chupetas e dor ao ser segurado
para mamar. O manejo desses casos se restringe a
acalmar a me e o beb, suspender o uso de bicos e
chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por
alguns minutos cada vez.
Bebs que no conseguem pegar a arola adequadamente. Nesses casos, o beb pode no estar bem posiciona-
Fatores na me
Suco dbil
- Fatores fsico/estruturais: lbio/palato leporino, freio da lngua curto, micrognatia, macroglossia, atresia de cloana
- Iatrogenia: medicamentos na me ou na criana que deixe a
criana sonolenta, uso de bicos de mamadeiras, chupetas ou
protetores de mamilo
- Outros: asfixia neonatal, prematuridade, ictercia (pode deixar a criana letrgica), sndrome de Down, hipotireoidismo,
disfuno neuromuscular, doenas do sistema nervoso central, padro de suco anormal
Desenvolvimento mamrio insuficiente: pouco ou nenhum aumento das mamas na gestao, ausncia de mamas trgidas no
puerprio, com freqncia marcada diferena em tamanho e
forma entre as duas mamas
Outros: infeco, hipotireoidismo, diabete no tratada, sndrome
de Sheehan, tumor pituitrio, doena mental, reteno de restos
placentrios, fadiga, dirtrbios emocionais, drogas (estrognio,
anti-histamina, sedativos, diurticos, altas doses de vitamina B6),
restrio diettica importante, reduo cirrgica das mamas,
fumo, gravidez
Inibio do reflexo de ejeo do leite
Inibio psicolgica: estresse, dor
Cirurgia mamria prvia
Fumo
lcool
Doena pituitria
Composio anormal do leite materno
Dieta muito pobre em gorduras
Dieta vegetariana estrita, sem suplementao de vitamina B12
Hipernatremia
Estimulantes no leite
praticar a ordenha do leite (de preferncia manualmente) e congelar o leite para usar no futuro. Iniciar o
estoque de leite 20 dias antes do retorno ao trabalho.
Aps o retorno ao trabalho:
amamentar com freqncia quando estiver em casa,
inclusive noite.
evitar mamadeiras. Oferecer a alimentao com copo e
colher.
durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas atravs
de ordenha manual e guardar o leite em geladeira. Levar
para casa e oferecer criana no mesmo dia, no dia
seguinte, ou congelar. Leite cru (no pasteurizado) pode
ser conservado em geladeira por 24 horas e no freezer ou
congelador por 21 dias. J o leite pasteurizado pode ser
armazenado no congelador/freezer por 6 meses.
As mes devem estar cientes dos seus direitos de nutrizes. A legislao brasileira prev uma licena aps o parto
de at 4 meses e 2 intervalos de meia hora cada durante as
horas de trabalho (ou opcionalmente sada 1 hora antes)
para que a me possa amamentar o seu filho at ele completar 6 meses.
Mes com doenas infecciosas
Mes HIV positivas
Estudos epidemiolgicos comprovam que o vrus HIV
pode ser transmitido via leite materno83. O risco adicional
de transmisso vertical do vrus pelo leite materno foi
estimado em 14% (7%-22%) em mulheres infectadas antes
do parto84 e em 26% (13%-39%) quando a me se infecta
durante a lactao85.
Documento recente conjunto da OMS, UNICEF e UNAIDS86 recomenda que sejam oferecidos a todas as mulheres
gestantes aconselhamento e teste voluntrios, que as mulheres infectadas com HIV sejam informadas dos riscos de
Tabela 2 - Manejo da tuberculose em mes e bebs, de acordo com a poca do diagnstico da infeco ativa na me
Tuberculose pulmonar ativa
diagnosticada antes do parto
> 2 meses antes
Escarro negativo
antes do parto
Escarro positivo
antes do parto
Tratar a me
Tratar a me
Tratar a me
Tratar a me
Tratar a me
Amamentar
Amamentar
Amamentar
Amamentar
Amamentar
No h necessidade
de quimioprofilaxia
Isoniazida para a
criana por 6 meses
Isoniazida para a
criana por 6 meses
Isoniazida para a
criana por 6 meses
Isoniazida para a
criana por 6 meses
BCG ao nascimento
BCG aps o
trmino da
quimioprofilaxia
BCG aps o
trmino da
quimioprofilaxia
BCG aps o
trmino da
quimioprofilaxia
Se BCG no foi
dada ao nascimento,
dar aps o trmino
da quimioprofilaxia
O Comit de Drogas da Academia Americana de Pediatria93 considera o consumo de lcool pela me como, em
geral, compatvel com a amamentao. No entanto, recomenda que a ingesto no exceda 0,5g de lcool por quilo
de peso da me por dia, o que corresponde a aproximadamente 55-70 g de licor, 225 g de vinho ou 2 latas de cerveja.
Consideraes Finais
H evidncias epidemiolgicas suficientes que embasam a recomendao de amamentao exclusiva por aproximadamente 6 meses e a manuteno do aleitamento
materno complementado at os 2 anos ou mais. No entanto,
ainda baixo o nmero de mulheres que cumprem com essa
recomendao. Entre os fatores envolvidos nas taxas subtimas de aleitamento materno encontram-se o desconhecimento da importncia do aleitamento materno para a sade
da criana e da me, algumas prticas e crenas culturais, a
promoo inadequada de substitutos do leite materno, a
falta de confiana da me quanto a sua capacidade de
amamentar o seu filho e prticas inadequadas de servios e
profissionais de sade.
Ns, profissionais de sade, desempenhamos um papel
de extrema relevncia na assistncia mulher-me-nutriz.
Para tal, temos que nos instrumentalizar com conhecimentos atualizados e habilidades, tanto no manejo clnico da
lactao como na tcnica de aconselhamento. Dessa maneira, estaremos cumprindo com o nosso papel de profissional
de sade e de cidado, ao colaborar com a garantia do
direito de toda a criana de ser amamentada, conforme o
Estatuto da Criana e do Adolescente.
Referncias bibliogrficas
1. Stuart-Macadam P. Breastfeeding in prehistory. In: Stuart-Macadam P, Dettwyler KA, eds. Breastfeeding. Biocultural perspectives. New York: Aldine de Gruyter; 1995.p.75-99.
2. Dettwyler KA. A time to wean: the hominid blueprint for the
natural age of weaning in modern human populations. In: StuartMacadam P, Dettwyler KA, eds. Breastfeeding. Biocultural perspectives. New York: Aldine de Gruyter; 1995.p.39-73.
3. Haggerty PA, Rutstein SO. Demographic and Health Surveys.
Comparative studies n 30. Breastfeeding and complementary
infant feeding, and the postpartum effects of breastfeeding. Calverton, MD: Macro International Inc.; 1999.
4. Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa Nacional
sobre Demografia e Sade - 1996. Amamentao e Situao
Nutricional das Mes e Crianas. Rio de Janeiro: BEMFAM;
1997. p.125-38.
5. Almeida JAG. Amamentao. Um hbrido natureza-cultura. Rio
de Janeiro: Editora Fiocruz; 1999.
6. World Health Organization. Indicators for assessing breastfeeding
practices. Geneva: World Health Organization; 1991. WHO/
CDD/SER/91.14.
7. World Health Organization. The World Health Organizations
infant-feeding recommendation. Bull World Health Organ
1995;73:165-74.
8. Brasil. Ministrio da Sade. Guia alimentar para crianas brasileiras menores de dois anos: Bases tcnico-cientficas, diagnstico
alimentar e nutricional e recomendaes. Braslia; 2000 (no prelo).
80. Marshall DR, Callan PP, Nicholson W. Breastfeeding after reduction mamaplasty. Br J Plast Surg 1994; 47:167-9.
81. Hughes V, Owen J. Is breast-feeding possible after breast surgery?
Am J MCN 1993; 18:213-7.
82. Giugliani ERJ, Souto G, Schneider MA, Giugliani C, Soares LQ.
The effect of breast reduction surgery on breastfeeding. Proceedings of the 9th International Conference of the International
Society for Research in Human Milk and Lactation; 1999 Oct 26; Kloster Irsee, Germany; P62.
83. Nduati R. HIV and infant feeding: A review of HIV transmission
through breastfeeding. Geneva: WHO/UNAIDS; 1998.
84. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham C. Risk of human
immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585-8.
85. Van de Perre P. Postnatal transmission of the human immunodeficiency virus type 1 and the breastfeeding dilemma. Am J Obstet
Gynecol 1995;173:483-7.
86. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. HIV and infant
feeding: An interim statement, Wkly Epidemiol Rec 1998; 71:
289-91.
87. Orloff SL, Wallingford JC, McDouglas JS. Inactivation of human
immunodeficiency virus type 1 in human milk: effects of intrinsic
factors in human milk and of pasteurization. J Hum Lact 1993;
9:13-7.
88. Cooutsoudis A., Pillay K, Spooner E, Kuhn L, Coovadia HM.
Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child
transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: A prospective
cohort study. Lancet 1999;354:471-476.
89. World Health Organization. Breastfeeding and maternal tuberculosis. Update 1998;23:1-4.
90. Beasley PR, Shiao IS, Stevens CE, Meng HC. Evidence against
breastfeeding as a mechanism for vertical transmission of Hepatitis B. Lancet 1975;ii:740-1.
91. Woo D, Davies PA, Harvey DR, Hurley R, Waterson AP. Vertical
transmission of hepatitis B surface antigen in carrier mothers in
two west London hospitals. Arch Child Dis 1979;54:670-5.
92. Lawrence RA. A review of the medical benefits and contraindications to breastfeeding in the United States. Arlington, USA:
National Center for Education in Maternal and Child Health;
1997.
93. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The
transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics
1994;93:137-50.
94. Nafstad P, Jaakkole JJ, Hagen JA, Pedersen BS, Qvigstad E,
Botten G, et al. Weight gain during the first year of life in relation
to maternal smoking and breast feeding in Norway. J Epidemiol
Commun Health 1997;51:261-5.
95. Horta BL, Victor CG, Menge AM, Barros FC. Environmental
tobacco smoke and breastfeeding duration. Am J Epidemiol
1997;146:128-33.
96. Kesniemi YA. Ethanol and acetaldehyde in the milk and
peripheral blood of lactating women after ethanol administration.
J Obstet Gynecol Br Comm 1974;81:84-6.
97. Little RE, Anderson KW, Ervin CH, Worthington-Roberts B,
Clarren SK. Maternal alcohol use during breast-feeding and infant
mental and motor development at one year. New Engl J Med
1989;321:425-30.