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ARTIGO ARTICLE
Zago, M. A.
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Introduo
O tema comporta duas abordagens distintas,
mas no antagnicas, empregadas em recente
reviso no contexto da Conferncia Nacional
de Cincia, Tecnologia e Inovao (Zago et al.,
2002). Uma primeira maneira de tratar o assunto fazer uma anlise da situao atual da
pesquisa clnica no Brasil, procurando projetla no cenrio global e buscando identificar os
seus pontos fortes e as debilidades, no sentido
de propor correes. Por outro lado, partindo
da situao epidemiolgica, de sade pblica e
demogrfica do pas, e considerando o cenrio
global da medicina, possvel identificar uma
agenda de temas e aes que buscam atender a
dois objetivos centrais: a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira, e o fortalecimento da medicina e da indstria biotecnolgica e farmacutica do pas. Mais polmica,
exige um juzo crtico e anlise de valor, que
aumentam o seu interesse, pois a proposta
que adotarei neste artigo.
Essa segunda abordagem tem um pressuposto conceptual e prtico: a pesquisa mdica
no se realiza de maneira absolutamente independente da situao prtica do exerccio da
medicina e das condies de sade da populao. Em seu limite, uma viso como esta pode
levar a restries indesejveis pesquisa clnica
e biomdica, prejudicando a liberdade de ao
dos cientistas, inibindo sua capacidade criativa
e culminando com um tipo de direcionamento
cientfico que j se demonstrou desastroso em
vrios cenrios. No entanto, inevitvel reconhecer que a pesquisa, em especial a pesquisa
biomdica e clnica, no se faz por diletantismo nem apenas em nome de um valor abstrato
do conhecimento cientfico. H que haver um
equilbrio. Ao mesmo tempo em que necessrio preservar a liberdade de ao do cientista
na escolha de temas e objetos de pesquisa, protegendo o exerccio da pesquisa que no visa a
resultados imediatamente aplicveis, o custo
das atividades cientficas e o papel central do
conhecimento cientfico e tecnolgico como
fator de independncia nacional exigem uma
poltica de longo prazo para orientar os grandes investimentos pblicos na rea, focalizada
em problemas cuja soluo pode se refletir em
aumento do bem-estar da populao. Para ser
efetiva essa poltica deve tambm contemplar a
formao de recursos humanos no setor, em
especial de graduao e ps-graduao em medicina, e os prprios sistemas de gesto e de
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O perfil epidemiolgico
da populao brasileira
O perfil epidemiolgico coloca o pas claramente na categoria que o Global Forum for
Health Research classifica como dupla carga
(<http://www.globalforumhealth.org/>). Em
amplas regies do pas, que incluem os grandes
centros urbanos e a maior parte das regies Sul
e Sudeste, predomina o perfil epidemiolgico
prprio de pases com renda elevada (predomnio de doenas no-transmissveis); no entanto, em outras regies, mas tambm convivendo nos grandes centros urbanos mais desenvolvidos, h contingentes de populaes
com perfil epidemiolgico prprio de pases de
renda baixa, em que as doenas transmissveis,
as condies perinatais e maternas e aquelas
derivadas de desnutrio tm uma posio
proeminente. A complexidade do quadro
maior porque no h uma separao exclusivamente geogrfica dos dois perfis epidemiolgicos, mas as populaes afetadas pelos dois padres tm uma distribuio complexa, que ao
mesmo tempo determinada pela geografia e
vinculada ao perfil socioeconmico. Finalmente, os agravos sade derivados do terceiro
perfil epidemiolgico afetam indiferentemente
os dois grupos anteriores: alcoolismo, adio a
drogas, violncia urbana e rural, acidentes e
poluio. De um modo geral, a avaliao com
base nas causas de mortalidade mostra um perfil em que predominam as doenas crnico-degenerativas e no-transmissveis, o que representa uma sensvel mudana em relao s dcadas anteriores (Tabela 1).
As doenas do aparelho circulatrio representam a principal causa de bitos no pas (32%)
e em todas as regies, seguidas pelas causas externas (15%), neoplasias (15%) e doenas do
aparelho respiratrio (11%). Entre 1980 e 1999,
observaram-se aumento na proporo destas
causas e diminuio das doenas infecciosas e
parasitrias de 9% para 6% e das afeces
originadas no perodo perinatal de 7% para
5% (<http://portal.saude.gov.br/saude/>).
Essa modificao do perfil epidemiolgico
da populao brasileira tem vrias causas, entre elas o impressionante aumento da proporo de idosos. O desenvolvimento social e eco-
Tabela 1
Principais causas de morte no Brasil, em 1999.
Grupo de doenas
Cardiocirculatrias
Causas externas
Neoplasias
Doenas respiratrias
Doenas infecto-parasitrias
Outras causas
Porcentagem do total
32,3 %
14,7 %
14,5 %
11,2 %
5,8 %
21,5 %
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Grupo de doenas
Doenas do aparelho respiratrio
Doenas do aparelho circulatrio
Doenas do aparelho digestivo
Doenas do aparelho geniturinrio
Doenas infecciosas e parasitrias
Neoplasias
Leses e envenenamentos
Transtornos mentais
Demais causas
Internaes
Mortalidade
21,42%
28,76%
9,95%
6,05%
5,80%
4,43%
4,16%
2,05%
17,34%
15,45%
45,51%
3,54%
16,57%
3,20%
15,73%
Fonte: Datasus.
Tabela 2
A morbidade hospitalar (% do total de internaes) e mortalidade proporcional (% dos bitos devidos
quela causa) por grupos de doenas, na faixa etria superior aos 60 anos, no ano de 1999.
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sseo em idosos, e o cncer), como de temas diretamente relacionados com a assistncia sade, a manuteno da qualidade de vida, da autonomia e de funes da vida diria.
As doenas neurodegenerativas, incluindo
a doena de Alzheimer e outras demncias,
apesar de no sobressarem nas estatsticas de
internaes hospitalares, tm prevalncia importante nesta faixa etria, estimada de 5% aos
65 anos e duplicada a cada cinco anos, aps essa idade. A pesquisa de sade deve ainda focalizar as grandes sndromes geritricas como: incontinncia urinria, quedas, iatrogenia, instabilidade homeosttica, estado confusional agudo, e alteraes metablicas como diabete, desnutrio e osteoporose.
A expanso e a consolidao da pesquisa
em geriatria no pas depender de desenvolvimento de duas vertentes: a) ensino e treinamento, em todos os nveis, como a incluso da
geriatria nos currculos de medicina, expanso
da residncia mdica e dos programas de psgraduao; b) ao positiva dos rgos financiadores no sentido de estimular a pesquisa em
geriatria e gerontologia, em especial a pesquisa
fundamental e aquele que pode dar resultados
prticos para a ateno sade do idoso.
Nessa perspectiva, podem ser apontados alguns tpicos especiais de pesquisa para o desenvolvimento da gerontologia no pas: a) mecanismos biomoleculares do envelhecimento,
em especial sua compreenso do ponto de vista
de biologia celular, molecular e bioqumico; b)
metabolismo energtico, protico e sseo em
idosos; c) biologia molecular, bioqumica e fisiologia das demncias; d) estudos em doenas
cardiovasculares, especialmente aqueles relacionados com a aterosclerose, a insuficincia
do miocrdio e a hipertenso; e) bases moleculares e tratamento do cncer; f) ndices e fatores determinantes de qualidade de vida; g) manuteno da autonomia e capacidade funcional; h) instrumentos e escalas de avaliao cognitiva, funcional, do humor e de outras esferas.
Sade mental
A prevalncia aproximada de transtornos
mentais da populao adulta no Brasil da ordem de 30% no perodo de um ano enquanto
que cerca de 20% da populao adulta demanda algum tipo de ateno em sade mental num
perodo de 12 meses (Almeida-Filho N et al.,
1992; 1997). Entre as mulheres so mais comuns os transtornos de ansiedade (9,0%), trans-
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podem concorrer para solues prticas, envolvem a identificao de fatores que contribuem
para determinar a gravidade do quadro clnico
e sua evoluo, mtodos diagnsticos mais simples, rpidos e seguros, e novas abordagens teraputicas e de profilaxia. Neste contexto, o desenvolvimento de vacinas constitui um ponto
central, de importncia dupla, pois as vacinas
representam uma das mais eficientes e menos
dispendiosas formas de controle de doenas infecciosas, e em segundo lugar porque existe no
pas competncia para planejamento e produo. De fato, dois centros tm tradio e capacidade instalada para produo de vacinas (Instituto Butant <http://www.butantan.gov.br>,
e a Fundao Oswaldo Cruz por meio de BioManguinhos <http://www.bio.fiocruz.br>), e
numerosas iniciativas de pesquisadores brasileiros inserem-se neste tema, que deve constituir um tpico prioritrio na agenda de pesquisa em sade.
Duas outras questes vm assumindo dimenses bastante significativas: as infeces
em imunodeprimidos e infeces hospitalares.
Em ambos os casos necessitamos adquirir nossa prpria experincia nacional e regional, pois
vrios de seus aspectos, como agentes etiolgicos mais comuns, variaes nas manifestaes
clnicas, suscetibilidade aos antibiticos e quimioterpicos, e hbitos da equipe de sade so
muito dependentes de fatores locais, como variabilidade gentica da populao, condies
de atendimento hospitalar, condies socioeconmicas e culturais, treinamento da equipe
de sade, entre outros. O crescimento da importncia desses temas liga-se aos outros fatores j citados, como crescimento da populao
de idosos, aumento da incidncia de neoplasias, aumento dos tratamentos altamente invasivos em unidades de terapia intensiva e transplantes, e a infeco por HIV e sua conseqente imunodepresso.
Finalmente, um tpico que merece ateno
particular, vinculado s doenas infecciosas, a
resistncia s drogas, em especial da tuberculose e malria.
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senvolvimento contemplam a colaborao internacional e regional, fortalecimento dos instrumentos de comunicao (entre cientistas e
com a populao) e da bioinformtica.
A consolidao desta rea, transferindo para a clnica as aplicaes da biologia molecular
e celular, indispensvel no apenas para que a
prtica mdica no pas mantenha-se atualizada
e competitiva, mas tambm para permitir as
interaes com o setor produtivo para implantar um parque biotecnolgico nacional. A competncia alcanada pelo pas neste setor deve
servir de base para o desenvolvimento de uma
indstria biotecnolgica de aplicao mdica,
em especial para produo de vacinas e outras
protenas de aplicao mdica (como hormnios e fatores de coagulao).
processo, como autores, conferencistas, participantes de mesas-redondas e cursos de atualizao, ajudar a convencer seus colegas a prescrever aquele medicamento.
Este o ponto em que o interesse da indstria se superpe aos interesses de parcela dos
membros das instituies acadmicas (especialmente mdicos de departamentos clnicos e
cirrgicos, e de hospitais universitrios), que
controlam os servios que dispem de melhores condies de diagnstico e seguimento de
pacientes, e eram participantes privilegiados
do processo de planejamento dos testes. Mais
recentemente esta dependncia da indstria
farmacutica em relao s instituies acadmicas reduziu-se, uma vez que surgiram empresas mdicas especializadas em testar medicamentos, quer no ambiente hospitalar como
na comunidade. Tambm as empresas passaram a contratar especialistas que fazem todo o
planejamento dos testes, restando aos participantes um papel operacional. Este tipo de evoluo afastou ou quase extinguiu as avaliaes
independentes sobre medicamentos, planejadas e conduzidas exclusivamente pelas instituies acadmicas, e assegurou um firme controle da indstria farmacutica sobre esta atividade, na qual aplica anualmente cerca de US$ 6
bilhes, controlando cerca de 70% de todos os
investimentos em testes clnicos de medicamentos (Bodenheimer, 2000).
H substancial evidncia sobre o efeito deletrio que esta interferncia crescente da indstria tem sobre atividades que deveriam ter
um perfil exclusivamente acadmico (Angell,
2000; Bodenheimer, 2000), dos quais o mais
importante a perda de objetividade cientfica
produzindo vis favorvel aos interesses da indstria (Stelfox et al., 1998). As evidncias so
suficientes para sustentar a noo de que os
desvios ocorrem, embora no de uma forma
intencional, sendo as situaes mais graves representadas por conflitos entre pesquisadores e
as companhias (visando impedir a publicao
de resultados desfavorveis), a perda do controle sobre os dados, a edio e a publicao do
trabalho.
Os efeitos sobre instituies universitrias
so igualmente preocupantes: a) utilizao da
capacidade de pesquisa (infra-estrutura e pessoal) da universidade para atender a um interesse comercial; b) reforo do poder dos grupos com capacidade de testar medicamentos,
independentemente de seu desempenho acadmico; c) estmulo, por parte de administrado-
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res de universidades e hospitais, dessa nova forma de angariar recursos. Acresce que as companhias pagam de maneira irregular e pouco
expressiva aos pesquisadores acadmicos brasileiros, e estes recursos muito raramente so
controlados pelas instituies e investidos no
seu interesse. Uma conseqncia indesejvel
para ambas as partes a crescente perda de credibilidade da comunidade mdica com relao
aos resultados destas pesquisas ou testes. Muito
tem contribudo para isso a identificao dos
vieses dos resultados de estudos apoiados pela
indstria em comparao com os resultados de
estudos no-subvencionados, e a revelao da
hierarquia organizacional que preside seu planejamento, execuo e divulgao, que inclui o
convite a cientistas eminentes para associarem
seu nome divulgao do trabalho escrito por
ghostwriters contratados pela indstria.
Finalmente h que se considerar um aspecto particular desta relao entre universidade e
indstria no Brasil. O emprego da capacidade
clnica brasileira para testes de medicamentos
no contribuiu para reforar a indstria nacional, divergindo de outras situaes, em que a
universidade tem (ou pode ter) um papel crtico para o desenvolvimento tecnolgico e econmico do pas, reforando a indstria genuinamente nacional.
Certamente as instituies mdicas e universitrias precisam reavaliar suas relaes com
a indstria, no sentido de atender ao interesse
pblico. Consoante afirmam Martin e Kasper
(2000), as escolas e professores de medicina esto
em uma posio difcil: so os guardies dos investimentos pblicos em pesquisa biomdica e ao
mesmo tempo esto na vanguarda dos progressos
cientficos que tm que ser traduzidos em benefcios pblicos pela indstria. A pesquisa em que
novos medicamentos, agentes biolgicos ou equipamentos mdicos so testados em pacientes deve ser conduzida de forma que no exista a possibilidade (ou mesmo a desconfiana) de que o
julgamento do pesquisador seja obscurecido pela
perspectiva de ganho financeiro.
H no momento duas abordagens, complementares entre si, para reduzir os aspectos negativos apontados nesta relao: a revelao detalhada de todos os potenciais conflitos de interesse de cada pesquisador, e os comits institucionais de controle. No primeiro caso, todos
os autores de trabalhos publicados, comunicaes em congressos, conferencistas em eventos
mdicos, deveriam enunciar todas as formas de
vnculos financeiros com a indstria (isto in-
Zago, M. A.
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Agradecimentos
O presente texto de responsabilidade exclusiva do seu
autor. No entanto, os conceitos e opinies expressas derivam de colaboraes em trabalhos anteriores e discusses com outros pesquisadores, em particular Jair J. Mari, Protsio L. da Luz, Jos R. Carvalheiro, Eduardo Ferriolli, Jlio C. Moriguti e Dimas T. Covas.
Referncias bibliogrficas
Almeida-Filho N et al. 1992. Estudo multicntrico de
morbidade psiquitrica em reas urbanas brasileiras
(Braslia, So Paulo, Porto Alegre). Revista ABP-APAL
14(3):93-104.
Almeida-Filho N et al. 1997. Brazilian multicentric study
of psychiatric morbidity. British Journal of Psychiatry
171:524-529.
Angell M 2000. Is academic medicine for sale? New England Journal of Medicine 342:1516-1518.
Bodenheimer T 2000. Uneasy alliance. Clinical investigators and the pharmaceutical industry. New England
Journal of Medicine 342:1539-1544.
Bonalume Neto R 1999. Brazilian scientists team up for
cancer genome project. Nature 398:450.
Buss PM 2002. Genmica e sade pblica. Cadernos de
Sade Pblica 18:554-555.
Campbell P 2001. Declaration of financial interests. Nature 412:751.
Collins P 2000. Fruits of cooperation. The Economist, ed.
8180, July 22-29.
Correspondence 2000. Is academic medicine for sale.
New England Journal of Medicine 343: 508-510. [Alm
dos trs artigos originais, a leitura da correspondncia provocada por um deles to ilustrativa quanto
o prprio artigo].
Davidoff F et al. 2001. Sponsorship, authorship, and accountability. New England Journal of Medicine 345:
825-827.
Dias Neto E et al. 2000. Shotgun sequencing of the human transcriptome with ORF expressed sequence
tags. Proceedings of the National Academy of Sciences
of USA 97:3491-3496.
Instituto Nacional do Cncer 2001. Estimativas de incidncia e mortalidade por cncer no Brasil. Ministrio
da Sade, Brasil.
Mari JJ 1987. Morbilidad psiquitrica en centros de atencin primaria. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana 104(2):171-181.
Mari JJ 1992. Desigualdade social e sade mental no
Brasil. Boletim de Psiquiatria 25:5-10.
Mari JJ & Zago MA 2002. O Brasil no cenrio cientfico.
Tendncia/Debates. Folha de S. Paulo, 31 de maio de
2002.
Martin JB & Kasper DL 2000. In whose best interest?
Breaching the academic-industrial wall. New England Journal of Medicine 343:1646-1649.
Murray CJL & Lopez AD 1996. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990
and projected to 2020. The Harvard School of Public
Health, World Health Organization and The World
Bank, Harvard University Press, Boston.
Ramos LR et al. 1987. Envelhecimento populacional: uma
realidade brasileira. Revista de Sade Publica 21:211224.
Souza SJ et al. 2000. Identification of human chromosome 22 transcribed sequences with ORF expressed
sequence tags. Proceedings of the National Academy of
Sciences of U S A 97:12690-12693.
Spilker BA 2004. The drug development and approval
process. Disponvel em <http://www.phrma.org>.
Stelfox HT, Chua G, ORourke K & Detsky AS 1998. Conflict
of interest in the debate over calcium-channel antagonists. New England Journal of Medicine 338:101-106.
Tauil PL 2002. Critical aspects of dengue control in
Brazil. Cadernos de Sade Pblica 18:867-871.
Weatheral DJ 1985. The new genetics and clinical practice.
(2a ed.). Oxford University Press, Oxford.
WHO 2002. Genomics and world health. Report of the
Advisory Committee on Health Research.
Zago MA 2001. Anemia falciforme e doenas falciformes.
Manual de Doenas mais Importantes, por Razes tnicas, na Populao Brasileira Afro-Descendente. Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos no. 123, Ministrio
da Sade, Braslia.
Zago MA & Costa FF 1985. Hereditary haemoglobin disorders in Brazil. Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene 79:385-388.
Zago MA, Costa FF, Tone LG & Bottura C 1983. Hereditary hemoglobin disorders in a Brazilian population.
Human Heredity 33:125-129.
Zago MA, Mari JJ, Carvalheiro JR, Silva LJ & Luz PL
2002. rea de cincias da sade. Academia Brasileira
de Cincias. Contribuies para a Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao. Parcerias
Estratgicas (Edio Especial), vol. 4.
Artigo apresentado em 8/12/2003
Aprovado em 17/2/2004
Verso final apresentada em 2/3/2004