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433

Programa Multicntrico
d e Q u a l i fi c a o P r o fi s s i o n a l
em Ateno Domiciliar
a Distncia

PRINCPIOS PARA O CUIDADO


DOMICILIAR POR PROFISSIONAIS
DE NVEL SUPERIOR

Belo Horizonte/MG

43

2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva


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finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. Licena Creative
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Faculdade de Medicina
Ncleo de Educao em Sade Coletiva Nescon
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CURSO: PRINCPIOS PARA O CUIDADO DOMICILIAR POR PROFISSIONAIS DE NVEL SUPERIOR


Coordenao-geral
Edison Jos Corra
Consultoria Tcnica
Leonardo Canado Monteiro Savassi
Mariana Borges Dias
Coordenao tcnico-cientfica
Maria Auxiliadora Crdova Christfaro
Coordenao tcnico-educacional
Estela Aparecida Oliveira Vieira
Sara Shirley Belo Lana
Elaborao
Diani de Oliveira Machado
Eline Lima Borges
Fernanda Vaz de Melo Diniz Cotta
Renata de Almeida Silva
Renata Vaz de Melo Diniz Avendanho
Sati Jaber Mahmud
Selme Silqueira de Matos
Vera Lcia Aparecida Anastcio
P957

Desenho Educacional
Ramon Orlando de Souza Flauzino
Diagramao
Ariana da Cunha Ferreira Paz
Tecnologia da Informao e comunicao
Breno Valgas de Paula
Ceclia Emiliana de Llis Ado
Daniel Miranda Junior
Gustavo Storck
Leonardo Freitas da Silva Pereira
Audiovisual
Alysson Faria Costa
Bethnia Glria
Danilo Vilaa
Edgard Paiva
Evandro Lemos da Cunha
Filipe C. Storck
Isabela Quinto da Silva
Marcos Braga
Srgio Vilaa

Princpios para o cuidado domiciliar por profissionais de nvel superior / Eline Lima Borges
... et al.]. -- Belo Horizonte : Nescon / UFMG, 2013. 120 p. : il.
ISBN: 978-85-60914-31-9
1. Servios de cuidados de sade domiciliares. I. Borges, Eline Lima. II. Cotta, Fernanda
Vaz de Melo Diniz. III. Silva, Renata de Almeida. lV. Matos, Selme Silqueira de. V.
Anastcio, Vera Lcia Aparecida. VI. Programa Multicntrico de Qualificao Profissional
em Ateno Domiciliar a Distncia. VII. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade
de Medicina. Ncleo de Educao em Sade Coletiva. VIII. Ttulo: Melhor em casa.

CDU:613
CDD: 362.1

SIGLAS E ABREVIATURAS
AD

Ateno Domiciliar

AD1

Ateno Domiciliar tipo 1

AD2

Ateno Domiciliar tipo 2

AD3

Ateno Domiciliar tipo 3

APD

Dilise Peritoneal Automtica

AVA

Ambiente virtual de aprendizagem

CAPD

Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua

CGAD

Coordenao Geral da Ateno Domiciliar

DAB

Departamento de Ateno Bsica

DP

Dilise Peritoneal

DRC

Doena renal crnica

DRCT

Doena renal rrnica terminal

DST

Doena renal terminal

EMAD

Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar

EMAP

Equipe Multiprofissional de Apoio a Ateno Domiciliar

EFDR

Estgio final de doena renal

FAV

Fstula arteriovenosa

HD

Hemodilise

IVC

Insuficincia venosa crnica

MS

Ministrio da Sade

Nescon

Ncleo de Educao em Sade Coletiva

NPUAP

National Pressure Ulcer Advisory Panel

PHMB

Polihexametileno-biguanida

RAS

Rede de Ateno Sade

RAAS

Registro de Ateno Ambulatorial de Sade

RDC

Resoluo de Diretoria Colegiada

RNI

Razo Normalizada Internacional

SAD

Servio de Ateno Domiciliar

Samu

Servio de atendimento mvel de urgncia

SAS

Secretaria de Ateno de Sade

SGTES

Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade

SIA

Sistema de Informao Ambulatorial

SUS

Sistema nico de Sade

TSRC

Terapia de Substituio Renal Contnua

TX

Transplante Renal

UERJ

Universidade Estadual do Rio de Janeiro

UFCSPA

Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre

UFMG

Universidade Federal de Minas Gerais

UFPel

Universidade Federal de Pelotas

UFPE

Universidade Federal de Pernambuco

UFSC

Universidade Federal de Santa Catarina

UFC

Universidade Federal do Cear

UFMA

Universidade Federal do Maranho

UNASUS

Universidade Aberta do Sistema nico de Sade

UP

lcera por presso

LISTA DE QUADROS
Quadro 1.1 Indicaes e contraindicaes da gastrostomia
Quadro 1.2 Indicaes e contraindicaes da jejunostomia
Quadro 1.3 Indicaes de colostomia
Quadro 1.4 Indicaes de ileostomia
Quadro 1.5 Estomas intestinais mais frequentes e principais caractersticas
Quadra 1.6 Tipos de estoma urinrio
Quadra 1.7 Dispositivos e adjuvantes para estoma sem complicaes
Quadra 1.8 - Dispositivos e adjuvantes para estoma com complicaes
Quadra 1.9 - Dispositivos para estoma urinrio sem complicaes
Quadra 1.10 - Dispositivos para estoma urinrio com complicaes
Quadro 2.1 Alteraes decorrentes da insuficincia venosa crnica
Quadra 2.2 Descrio da lcera por presso por categoria
Quadro 3.1 Classificao do cateter venoso central
Quadro 3.2 Especificaes do cateter para acesso venoso central de longa
permanncia
Quadro 7.1 Parmetros para definir cuidados em sade bucal na ateno
domiciliar
Quadro 7.2 Avaliao da moradia para indicao da ateno domiciliar

LISTA DE FIGURAS
Figura 1.1 Ileostomia em ala
Figura 1.2 Medidor de estoma
Figura 1.3 Ileostomia em ala com dermatite
Figura 1.4 Ileostomia com duas bocas com prolapso e dermatite
Figura 2.1 Ferida cirrgica complexa no abdmen
Figura 2.2 - Ferida cirrgica complexa no perneo
Figura 2.3 Sinais de insuficincia venosa
Figura 2.4 lcera venosa
Figura 2.5 lcera arterial em calcneo
Figura 2.6 lcera por presso
Figura 2.7 Ferida Cirrgica em mama direita
Figura 2.8 Alginato de clcio na apresentao de placa e cordo
Figura 2.9 Hidrofibra: placa sobre lcera venosa
Figura 2.10 Espuma sem e com bordas
Figura 2.11 Compressa absorvente
Figura 2.12 Membrana de poliuretano
Figura 2.13 - Membrana de poliuretano aplicada sobre cobertura interativa
e compressa
Figura 2.14 Placa de hidrocolide sobre lcera por presso
Figura 2.15 Hidrogel amorfo aplicado em leso
Figura 2.16 - Hidrogel em placa aplicado no brao
Figura 2.17 Cobertura de carvo com prata
Figura 2.18 Cobertura de carvo sem prata
Figura 2.19 Cobertura de alginato de clcio com prata sobre lcera venosa
Figura 2.20 Cobertura de espuma com prata
Figura 2.21 Cobertura de prata nanocristalina
Figura 2.22 Cobertura: compressa de gaze 100% algodo com PHMB sobre
lcera venosa

Figura 2.23 Cobertura: compressa absorvente com PMHB sobre ferida


cirrgica ps mamoplastia
Figura 3.1 Cateter semi-implantado
Figura 3.2 Cateter totalmente implantado
Figura 3.3 Reservatrio cateter totalmente implantado
Figura 3.4 - Cateter epicutneo
Figura 3.5 Curativo de acesso venoso central com gaze
Figura 3.6 - Curativo com filme transparente semipermevel
Figura 5.1 Dilise peritoneal automtica
Figura 6.1 - Local de puno para paracentese
Figura 6.2 - Tcnica da anestesia
Figura 6.3 - Tcnica em Z para administrao da lidocana
Figura 6.4 - Puno abdominal
Figura 6.5 - Fixao do cateter
Figura 7.1 Cirurgia emergencial em assistncia domiciliar/eliminao de
foco de infeco dentria
Figura 7.2 Restaurao atraumtica (ART) com ionmero de vidro/
eliminao de tecido criado
Figura 7.3 Cirurgia emergencial em assistncia domiciliar/eliminao de
foco de infeco dentria

10

11

Sumrio
Apresentao do Programa Multicntrico de Qualificao Profissional
em Ateno Domiciliar a Distncia.

17

Apresentao dos autores

18

Apresentao do Curso - Princpios para o Cuidado Domiciliar por


Profissionais de Nvel Superior

19

Introduo ao Curso

22

Referncias

26

UNIDADE 1 - Estomas

28

Parte 1 Estoma de alimentao

30

Parte 2 - Estoma de eliminao

33

Parte 3 - Indicao dos dispositivos e adjuvantes

36

Referncias

45

UNIDADE 2 - Leses cutneas crnicas

46

Parte 1 - Ferida cirrgica complexa

48

Parte 2 - Leses cutneas crnicas

50

2.1.lcera vasculognica

50

2.2.lcera por presso

54

Parte 3 - Colonizao crtica e infeco

57

Parte 4 - Coberturas interativas

59

Referncias

74

UNIDADE 3 - Acesso venoso central

76

Parte 1 Conceito, tipos de cateter e indicao

78

Parte 2 Cuidados com o acesso venoso central

82

Parte3 - Materiais necessrios para os cuidados do acesso


venoso central em domiclio

86

Referncias

87

UNIDADE 4 - Fecaloma: abordagem clnica, princpios e intervenes

88

Parte 1 - Conceitos

90

Parte 2 Causas e sintomas

91

Parte 3 - Como investigar a presena do fecaloma

92

Parte 4 - Manejo do fecaloma

93

Referncias

94

UNIDADE 5 Dilise

96

Parte 1 - Conceito, classificao e indicao

98

Parte 2 Dilise peritoneal

100

Parte 3 - Avaliao das condies do domiclio para realizao


da dilise peritoneal

102

Referncias

104

UNIDADE 6 - Paracentese abdominal teraputica

106

Parte 1 - Conceito, indicaes e contraindicaes.

108

Parte 2 - Paracentese teraputica: procedimentos e


complicaes

109

Referncias

114

UNIDADE 7 - Princpios para o cuidado sade bucal na ateno


domiciliar

116

Parte 1 - Relao do cirurgio dentista com a pessoa, famlia e


cuidador

119

Parte 2 - Principais agravos em sade bucal

120

Parte 3 Plano de cuidado odontolgico

121

Parte 4 - Atribuies do cirurgio dentista

127

Referncias

128

CONCLUSO DO CURSO

130

ANEXO

132

Sobre o Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a distncia


(PMQAAD), consulte: www.unasus.gov.br/cursoAD

16

Apresentao
Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a Distncia.
O Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a Distncia
(PMQAAD) rene aes da Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica/
Coordenao Geral de Ateno Domiciliar (SAS/DAB/CGAD) e da Secretaria e Gesto do Trabalho
e da Educao/Universidade Aberta do SUS (SGTES/UNA-SUS), do Ministrio da Sade (MS)
desenvolvida pelas seguintes Instituies de Educao Superior da Rede UNA-SUS:
1. Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
2. Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA)
3. Universidade Federal do Cear (UFC)
4. Universidade Federal do Maranho (UFMA)
5. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
6. Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
7. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
8. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Com este Programa, o MS objetiva ampliar a qualificao de profissionais de sade em ateno
domiciliar, na estratgia de educao a distncia, como atividade a ser desenvolvida de forma
articulada pela Rede de Ateno Sade (RAS) do Sistema nico de Sade (SUS). De abrangncia
nacional este Programa voltado para gestores e para profissionais da rea da sade e a perspectiva
que cumpra importante papel na qualificao desses trabalhadores com vistas organizao,
implantao, monitoramento e avaliao de Servios de Ateno Domiciliar (SAD).
O Programa rene cursos autoinstrucionais disponibilizados na modalidade de cursos de extenso, em
EaD. No amplo contexto de exigncias cientficas, polticas, tecnolgicas e ticas, que fundamentam
e so transversais assistncia sade prestada pessoa no mbito do seu domiclio, cada um
desses cursos toma como objeto de estudo e anlise um determinado eixo temtico.
O eixo temtico do presente Curso so procedimentos e cuidados realizados em AD cuja indicao,
execuo ou avaliao exige a atuao de profissionais de sade de nvel superior.

17

Apresentao

dos autores
Diani de Oliveira Machado
Enfermeira do Grupo Hospitalar
Conceio/Programa de Ateno
Domiciliar, tele consultora do 0800
para o Programa Melhor em Casa,
especializao em Sade Coletiva pelo
Instituto Brasileiro de Ps Graduao
e Extenso (IBEX) e especializao em
Urgncia e Emergncia. Coautora da
Unidade 6.
Eline Lima Borges
Enfermeira, Estomaterapeuta titulada pela
Associao Brasileira de Estomaterapia,
Doutora em Enfermagem pela Escola
Enfermagem da Universidade de So Paulo
de Ribeiro Preto Professor Adjunto do
Departamento de Enfermagem Bsica da
Escola de Enfermagem da Universidade
Federal de Minas Gerais. Autora das
unidades 1 e 2.
Fernanda Vaz de Melo Diniz Cotta
Graduada em Odontologia, Especialista
em Sade Coletiva e Mestre em
Clnica Odontolgica pela Faculdade
de Odontologia da Universidade
Federal de Minas Gerais, Professora
Assistente do Curso de Especializao
Multidisciplinar em Sade Coletiva
do Instituto de Educao Continuada
da Pontifcia Universidade Catlica
de Minas Gerais, Cirurgi-Dentista
Clnica Geral da Prefeitura Municipal
de Sabar/Minas Gerais. Autora da
unidade 7.
Renata de Almeida Silva
Enfermeira, estomaterapeuta, psgraduada pela Universidade Federal de
Minas Gerais, Coordenadora do Apoio
Gerencial da Equipe Multiprofissional
de Ateno Domiciliar (EMAD) do
Hospital Municipal Odilon Behrens e
Apoio da Coordenao do Servio de
Ateno Domiciliar de Belo Horizonte
(SAD- BH). Autora da unidade 3.

18

Renata Vaz de Melo Diniz Avendanho


Graduada em Medicina e especialista
em Geriatria pela UFMG, psgraduao em Geriatria pela
Fundao
Educacional
Lucas
Machado e Titulada em Medicina de
Sade da Famlia e Comunidade pela
Sociedade Brasileira de Medicina de
Famlia e Comunidade, Mdica do
Servio de Ateno Domiciliar da
Prefeitura de Belo Horizonte. Autora
da unidade 4.
Sati Jaber Mahmud
Mdico de Famlia e Comunidade.
Coordenador do Programa de
Ateno Domiciliar do Grupo
Hospitalar Conceio de Porto
Alegre/RS. Coautor da Unidade 6.
Selme Silqueira de Matos
Enfermeira pela Pontifcia Universidade
Catlica de Minas Gerais, Mestre e
Doutora em Enfermagem pela Escola
de Enfermagem da Universidade
Federal de Minas Gerais, Professora do
Departamento de Enfermagem Bsica
da Escola de Enfermagem da UFMG.
Autora da unidade 5.
Vera Lcia Aparecida Anastcio
Assistente Social, Especialista, pela
Universidade de So Paulo, em
Identificao de casos de Violncia
Domstica contra Crianas e
Adolescentes, Membro da Equipe
do Programa de Ateno Domiciliar
do Hospital Infantil Joao Paulo 2,
em Belo Horizonte/Minas Gerais.
Organizadora do documento Anexo.

Apresentao

do curso
Princpios para o cuidado domiciliar por profissionais
de nvel superior
Este um dos cursos do Programa Multicntrico de Qualificao Profissional
em Ateno Domiciliar a distncia, produzido pelo Ncleo de Educao em
Sade Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon/UFMG) em
parceria com o Ministrio da Sade, Secretaria da Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade e Universidade Aberta do SUS (MS/SGTES-UNASUS).
O Curso tem como objeto os cuidados sade cuja complexidade, frequncia
e especificidade impem a interveno e ao de profissionais de sade do
nvel superior no atendimento pessoa em todas as modalidades de ateno
domiciliar (AD).
Contedo/Unidades Educacionais:
Unidade 1 Estomas
Unidade 2 Leses cutneas crnicas
Unidade 3 Acesso venoso central
Unidade 4 Fecaloma: abordagem clnica, princpios e intervenes.
Unidade 5 Dilise
Unidade 6 - Paracentese abdominal teraputica
Unidade 7 Princpios para o cuidado sade bucal na ateno domiciliar
Objetivo Geral: qualificar a atuao de profissionais de sade de nvel
superior na realizao de procedimentos e cuidados pessoa em domiclio.
Pblico-alvo do Curso: profissionais de sade de nvel superior que atuam no
Servio de Ateno Domiciliar (SAD).
Para responder aos objetivos de qualificao dos distintos profissionais,
os contedos e as atividades de aprendizagem que compem as unidades
educativas foram definidos na perspectiva de atender as Equipes
Multiprofissionais de Ateno Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais
de Apoio (EMAP).
Acesso ao Curso: disponvel no portal da Universidade Aberta do SUS:
www.unasus.gov.br/cursoAD
Carga Horria: 60 horas on-line.
Contempla um conjunto de mdias e recursos didticos como ambiente
virtual de aprendizagem (AVA), vdeos, textos de referncias disponveis para
consulta, leitura e impresso.
Atividades de aprendizagem: autoinstrucionais, inclusive as avaliaes, ou seja,
o curso desenvolvido sem a participao de tutor, preceptor ou professor.

19

Importante: Voc observar que foram evitados, propositadamente,


vocbulos frequentemente utilizados no mbito dos sistemas de sade, a
saber: indivduo, usurio, segurado e pessoa. Exceto em citaes diretas, o
termo adotado pessoa uma vez que se compreende essa terminologia
como mais significativa que as denominaes citadas.
PACIENTE, PESSOA...
Especialmente na ateno primria sade, temos substitudo o vocbulo
paciente por pessoa, pois a utilizao do termo paciente, em sua prpria
definio, retira os aspectos volitivos e a autonomia daqueles que buscam
ajuda para seus problemas de sade, determinando um comportamento
passivo. O uso do termo paciente est mais de acordo com outros cenrios
do sistema de cuidados sade (p. ex., hospitalar), nos quais a pessoa fica
submetida s regras e normas daquele ambiente. O termo pessoa lembra
aos profissionais de sade e ao sistema que a autonomia e a participao
de quem cuidado so fundamentais para o sucesso do manejo. Por fim, o
uso do termo pessoa vai ao encontro do segundo componente do mtodo
proposto pela autora (entendendo pessoa como um todo), no qual refora
a necessidade de um entendimento integral e uma participao efetiva da
pessoa-que-busca-ajuda no cuidado sade. (STEWART, M et al.2010).

Certamente, no desenvolvimento das aes deste Curso, voc ter interesse


por mais informaes, textos, artigos. Para comear voc deve:
Acessar e estudar as referncias indicadas como leituras obrigatrias.
Considerar a oportunidade e ler as leituras recomendadas como complementares
assim como as demais referncias usadas pelos autores

Leitura obrigatria:
O Ministrio da Sade cadernos sobre ateno domiciliar, disponveis no site
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_
melhor_casa.pdf>
O Caderno de Ateno Domiciliar. v. 2. Cap. 5* uma das leituras obrigatrias
deste Curso.
* Os Cadernos foram produzidos na vigncia a portaria n.2.527/2011, j
revogada pela Portaria n.963/2013.

20

Todas as citaes neste texto tm as respectivas verses on-line


disponibilizadas na:
Biblioteca Virtual da UNA-SUS
www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca.
Importante lembrar, tambm, que este curso guarda relao com outros 18
cursos do Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno
Domiciliar a Distncia. Caso seja do seu interesse matricular nos demais cursos
ACESSE o site da UNA-SUS: https://arouca.unasus.gov.br/plataformaarouca
Bom estudo!

21

Introduo
Princpios para o cuidado domiciliar
por profissionais de nvel superior
Conforme dispe a Portaria n. 963/2013, a ateno domiciliar objetiva a
reorganizao do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado
domiciliar na ateno bsica, ambulatorial, nos servios de urgncia e
emergncia e hospitalar.
Sendo um dos componentes da Rede de Ateno s Urgncias, a AD deve
estar articulada e integrada aos demais componentes da Rede de Ateno
Sade conforme as diretrizes que orientam a organizao da
ateno domiciliar:
LEIA a Portaria n. 963,
de 27 de maio de 2013
que redefine a Ateno
Domiciliar no mbito do
Sistema nico de Sade,
publicada
no
Dirio
Oficial da Unio Seo
1.n. 101 de 28 de maio de
2013. P. 30-32. Disponvel
em: <http://brasilsus.
com.br/legislacoes/gm>

estruturao na perspectiva das Redes de Ateno Sade,


tendo a ateno bsica como ordenadora do cuidado e da
ao territorial;
incorporao ao sistema de regulao, articulada com demais
Servios da Rede, inclusive com servios de retaguarda;
estruturao de acordo com os princpios de ampliao do
acesso, do acolhimento, da equidade, da humanizao e da
integralidade da assistncia;
insero nas linhas de cuidado por meio de prticas
clnicas cuidadoras baseadas nas necessidades da pessoa e
reduzindo a fragmentao da assistncia;

adoo do modelo de ateno centrado no trabalho de equipes


multiprofissionais e interdisciplinares;
interao dos profissionais de sade da equipe, pessoa assistida, sua
famlia e cuidador.
Nesta linha, a AD concebida como oferta de servios de sade que agrega
aes de promoo sade, preveno de agravos e complicaes e, ainda,
medidas de reabilitao que podem ser realizadas no domiclio. Conforme
dispe a portaria em vigor, o Servio de Ateno Domiciliar (SAD) dever
ser organizado em todos os municpios do pas acima de 20.000 habitantes
isoladamente ou de forma agrupada via prvio pacto intergestores e,
obrigatoriamente: ser atendido por Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (Samu) e contar com hospital de referncia. A organizao e a
efetivao do SAD de forma articulada e integrada aos demais servios e
polticas requerem aes que perpassam, transversalmente, por toda a Rede
de Ateno Sade o que exige a definio de parcerias formais intergestores
e intersetoriais fundamentadas em princpios e ordenaes das polticas das
esferas federal, estadual e municipal.

22

Leitura obrigatria:
LEIA o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011 que, ao regulamentar a
Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre a organizao do
Sistema nico de Sade, o planejamento da sade, a assistncia sade e a
articulao interfederativa.
Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/
decreto/D7508.htm>

A integralidade da ateno contempla o acesso da pessoa ao SAD exigindo


nova maneira de planejar, executar, monitorar e controlar a prestao da
assistncia e a responsabilizao da Rede de Servios pela informao, pelo
financiamento e pela prestao da assistncia domiciliar de forma contnua.
Os profissionais envolvidos na assistncia pessoa no mbito domiciliar
devem buscar a lgica do trabalho coletivo no qual o conjunto articulado de
polticas, aes da equipe multiprofissional (complementares, compartilhadas
e especficas) e a participao articulada e coordenada dos diferentes servios
e setores vo consolidar os servios de ateno domiciliar.
Para tanto, a ordenao e a organizao da ateno domiciliar exige a
articulao de, pelo menos:
Servio de atendimento mvel de urgncia (Samu).
Hospital de Referncia retaguarda de internao hospitalar, necessria
em situaes de intercorrncia e piora clnica da pessoa. Atende ainda a
realizao de procedimentos de maior complexidade e que no podem
ocorrer no domiclio.
Farmcia.
Servios ambulatoriais de especialidades e exames.
Servios de Apoio Logstico:

Transporte destina-se a pessoas com incapacidade fsica ou


econmica de se deslocarem por meios ordinrios de transporte e est
restrito aos deslocamentos por causas exclusivamente clnicas. Dividese em transporte de urgncia e emergncia e transporte eletivo.

Equipamentos, insumos e materiais correspondentes ao


desenvolvimento das aes constantes em cada plano de cuidado

23

individual.
Servios especiais e responsabilizao da famlia, no que diz respeito
aos cuidados a serem prestados podendo envolver grupos voluntrios,
igrejas, organizaes no governamentais.
AD se organiza em trs modalidades:
AD1 destina-se quelas pessoas com problemas de sade controlados
ou compensados, que apresentam dificuldade (ou impossibilidade) de
locomover-se at a Unidade Bsica de Sade (UBS), que necessitam de
cuidados com menor frequncia e menos aporte e recursos dos servios de
sade. AD1 uma ao programtica da Unidade Bsica de Sade (UBS), sob a
responsabilidade das equipes de ateno bsica, incluindo a equipe de Sade
da Famlia e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), em que a visita
domiciliar regular no mnimo, uma vez por ms -- componente estruturante
para a sua organizao, implantao, realizao e monitoramento.
AD2 destina-se a pessoas que apresentam dificuldade (ou impossibilidade)
de locomover-se at a UBS e que apresentam problemas de sade que exigem
cuidados mais frequentes e complexos do que os indicados na AD1, alm de
demandarem recursos de sade e acompanhamento contnuos, inclusive de
diferentes servios da rede de ateno.
AD3 nessa modalidade, esto aquelas pessoas com problemas de sade e
dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at a UBS, com necessidade
de maior frequncia de cuidado, mais recursos de sade, acompanhamento
contnuo e uso de equipamentos.
A ateno domiciliar tipos 2 e 3 (AD2 e AD3) so de responsabilidade
da Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar (EMAD) e da Equipe
Multiprofissional de Apoio (EMAP).
O foco do presente Curso so princpios e procedimentos que por sua
especificidade e complexidade exigem a presena de profissionais de nvel
superior seja para sua indicao, orientao, execuo, monitoramento ou
avaliao o que vai exigir do SAD a definio de:
Protocolos instrumentos para orientar o acesso, definir competncias,
responsabilidades e coordenao dos processos de deciso e
planejamento do acesso, cadastro e atendimento da pessoa nas
diferentes modalidades de AD. Tm como propsito descrever atividades
pertinentes s demandas, necessidades e situaes prevalentes na
AD, assim como o profissional ou equipe que as realiza, periodicidade,
insumos bsicos a serem disponibilizados, entre outros elementos
orientadores da organizao e efetividade da assistncia domiciliar;

24

Indicadores e critrios de monitoramento e avaliao o propsito


assegurar o acompanhamento do processo e das aes desenvolvidas na
AD, na perspectiva da sua efetividade e integralidade.
Cada unidade educacional deste Curso focaliza um procedimento
determinado em relao ao qual so abordados princpios que vo
fundamentar a atuao da equipe, em especial, dos profissionais de nvel
superior. Dada sua prevalncia na AD, os procedimentos que esto tratados
nas unidades so: estomas de alimentao e eliminao; leses cutneas
crnicas; acesso venoso central, fecaloma, dilise, paracentese abdominal
teraputica e assistncia sade bucal.

Dica:
O plano de cuidado individual da pessoa em AD deve contemplar aes,
intervenes a serem executadas pelos profissionais das equipes assim como
orientaes pessoa, famlia e cuidador quanto aos direitos sociais implicados
e referidos pessoa assistida pelo SAD.
Entre as orientaes e informaes que devem ser consideradas esto direitos
assegurados, tambm, pessoa em AD. Confira o Anexo.

25

Referncias
Leituras obrigatrias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013. Redefine
a Ateno Domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Seo 1, n.
101, p. 30-32. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 2013. Disponvel em: <http://
brasilsus.com.br/legislacoes/gm>. Acesso em: 06 jun. 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade Departamento
de Ateno Bsica. Coordenao Geral da Ateno Domiciliar Melhor em
Casa: v. 2. Cap. 5. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_melhor_
casa.pdf>. Acesso em: 17 dez. 2013.
BRASIL. Presidncia da Repblica. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011.
Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre
a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias.
Braslia: Dirio Oficial da Unio, 2011. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/_ato2011 2014/2011/decreto/D7508.htm>
Acesso em: 04 jun. 2013.
Outras referncias
STEWART, M. et al. Medicina centrada na pessoa: transformando o mtodo
clnico. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

26

27

1
unidade
28

1
unidade
ESTOMAS

Esta unidade aborda o tema estomas com enfoque em:


Estoma de alimentao.
Estoma de eliminao.
Dispositivos e adjuvantes.
Objetivos:
Reconhecer sinais e situaes que norteiam a avaliao da pele e do
estoma para indicao de dispositivo, adjuvantes e cuidados especficos.
Subsidiar a elaborao do plano de cuidado pessoa com estoma, com
destaque para os princpios e procedimentos fundamentais assistncia.
Estoma ou estomia deriva do grego stma, que significa boca, abertura. Essa
designao especificada com prefixo referente topografia correspondente,
por exemplo: traqueostomia, gastrostomia, ileostomia, jejunostomia,
colostomia, nefrostomia, ureterostomia, vesicostomia e cistostomia. um
designativo genrico de uma condio orgnica resultante de interveno
cirrgica indicada para restabelecer a comunicao entre uma vscera/rgo
e o meio externo, comprometida por alguma patologia.

29

parte 1:

Estoma de alimentao

Estoma de alimentao uma comunicao direta do estmago


(gastrostomia) ou do jejuno (jejunostomia) com o exterior, criada, por meio
cirrgico: via aberta, endoscopia, laparoscopia ou guiada por radioscopia.
Todo estoma demanda a insero de cateter ou tubo. um procedimento
teraputico indicado para suporte nutricional gstrico ou intestinal
prolongado, podendo ser:
Temporrio apresenta trajeto fistuloso no epitelizado.
Definitivo apresenta fstula gastrocutnea epitelizada.
O estoma temporrio est indicado quando a manuteno ou a recuperao
do estado nutricional est prejudicada por comprometimento no acesso
ao trato digestivo como ocorre nos casos de estenose custica, cncer do
esfago e megaesfago.
O estoma definitivo o acesso alternativo ao trato digestivo quando
situaes patognicas o inviabiliza permanentemente como na neoplasia
maligna irressecvel da faringe e do esfago e nas doenas neurolgicas
(demncia, esclerose amiotrfica lateral, doena de Parkinson). As indicaes
da gastrostomia para criana e para adulto, suas contraindicaes (relativa
depende da avaliao caso a caso) e absoluta esto listadas no Quadro 1.1.
Quadro 1.1 Indicaes e contraindicaes da gastrostomia
Indicaes

Contraindicaes

Criana

Adulto

Doenas neurolgicas
Distrbio de deglutio
Atresia de esfago
Estenose esofgica
Coma prolongado
Miopatias
Colagenoses

Doenas neurolgicas
Distrbio Psiquitrico
Cirurgia Maxilofacial
Cncer de boca,
faringe, esfago.
Perfurao esofgica
Estenose esofgica
Politraumatismo grave
Pr-dilatao esofgica

Relativa
Cncer de estmago
Cncer da parede
abdominal
Dilise Peritoneal
Derivao Ventrculo
Peritoneal
Corticoterapia
Radioterapia recente
Colagenoses
Obesidade
Dermatoses
abdominais

Absoluta
Ascite; hipertenso
porta
Coagulopatias
Peritonite, Sepse
Interposio de
vsceras
Hepatomegalia
esquerda
Obesidade Grau 3
Cncer gstrico antral
Dificuldade em
aproximar parede
anterior do estmago
parede abdominal;
doena Mntrie
Estenose pilrica,
Obstruo Intestinal

Quanto s indicaes e s contraindicaes da jejunostomia, observa-se que


no atendem especificidades, como no caso das gastrostomia. (Quadro 1.2).

30

Quadro 1.2 Indicaes e contraindicaes da jejunostomia


Indicaes
Impedimento funcional das pores altas do
tubo digestivo (processos estenosantes do
esfago e do estmago, por exemplo)
Interrupo alimentar temporria do esfago
Descompresso luminal, aps correo cirrgica
de traumatismos que envolvem o confluente
biliopancreaticoduodenal.
Recuperao de fstulas em pessoas com
deiscncias em anastomoses gastrintestinais.
Tumores gstricos inextirpveis.
Carcinoma de esfago.
Proteo de suturas gastrintestinais.
Pancreatite aguda necrohemorrgica.

Contraindicaes




Doena inflamatria intestinal


Aps radioterapia
Imunodepresso grave
Ascite volumosa
Peritonite

Importante:
A opo pela gastrostomia ou pela jejunostomia para a nutrio enteral
depende do rgo acometido e do planejamento operatrio. Em pessoas
com estenose inflamatria ou neoplsica do esfago, a jejunostomia
a recomendada dada a possibilidade de utilizao do estmago como
substituto esofagiano.

O processo de construo realizado com a pessoa hospitalizada, contudo o


acompanhamento e os cuidados relativos ao manuseio do estoma e cateter
acontecem, em geral, no domiclio. Da, a necessidade de que o plano de
cuidado individual inclua a observao sistemtica da regio do entorno
do estoma (gastrostomia ou jejunostomia) destacando a necessidade de
monitorar e avaliar:Presena de sinais flogisticos;
Possveis complicaes, entre as quais:

Granulomas;

Dermatites;

Extravasamento do suco gstrico ou entrico;

Obstrues;

Perda ou trao do cateter;

Deiscncia; fstula; estenose e hemorragia;

Diarreia;

31

Dor abdominal

Importante destacar que o evento adverso mais frequente quando do


manuseio do estoma a retirada inadvertida do cateter ou tubo. Outros
eventos adversos, tambm frequentes, so aqueles que advm do uso
incorreto do cateter ou da sua introduo excessiva que provocam a
subocluso e a ocluso. Na jejunostomia, manobras intempestivas para a
reintroduo do cateter ou tubo podem levar perfurao da ala intestinal.
Essa complicao pode ser evitada fixando-se adequadamente o cateter
pele. Na gastrostomia, pode ocorrer o Dumping, que a sndrome do
esvaziamento gstrico rpido.

Destaque:
A gastrostomia pode ser confeccionada utilizando diferentes tcnicas, entre as
quais: gastrostomia Stamm; gastrostomia Witzel, gastrostomia DepageJaneway e gastrostomia endoscpica percutnea. A gastrostomia endoscpica
percutnea reduz a ocorrncia dessas complicaes e mantm uma via de
alimentao enteral de longa durao. Essa via considerada mtodo efetivo
para promover a nutrio enteral nas pessoas que mantm a funo do trato
digestivo preservada, mas encontram-se impossibilitadas de manter ingesta
oral adequada.

Sobre tcnica e indicaes da


gastrostomia e jejunostomia
recomendamos a leitura de
SANTOS, J. S. et al. Disponvel em:
<http://revista.fmrp.usp.br/2011/
vol44n1/Simp4_Gastrostomia_e_
jejunostomia%20atual.pdf>

32

O suporte nutricional adequado na gastrostomia ou jejunostomia


demanda o manuseio da dieta, conforme a via de alimentao
construda em funo da excluso dos mecanismos da digesto
existentes orogstrica ou duodenal. Para o manuseio e a
manuteno da gastrostomia e da jejunostomia em pessoas em
AD, o profissional de sade deve, priori, investigar as condies
da casa, principalmente quanto aos aspectos de saneamento e
higiene, alm da capacidade e habilidade do cuidador e da famlia
com o cateter e infuso da dieta enteral.

parte 2:

Estoma de eliminao

Os estomas intestinais so construdos em alas com mobilidade e


comprimento adequados para permitir sua exteriorizao atravs da parede
abdominal.
Dessa maneira, os segmentos apropriados para a confeco de um estoma
intestinal so: o leo, o clon transverso e o sigmoide. O estoma do segmento
distal do intestino delgado (leo) denominado ileostomia e o do intestino
grosso colostomia. Para compreender o funcionamento do estoma
quanto ao volume e s caractersticas do efluente, essencial atentar para a
produo de lquidos pelo sistema gastrintestinal no qual o intestino delgado
o principal responsvel pela absoro de gua, eletrlitos e nutrientes
(veja esquema seguinte).
Sntese esquemtica da produo de lquidos pelo sistema gastrointestinal
Atividade principal
Absoro de gua,
eletrlitos e nutrientes.

rea de absoro: 550m

Produo Diria
1,2 litros de saliva

Cerca de 8,5 litros

2,0 litros de suco gstrico


1,5 litros de suco pancretico
0,7 litros de bile

+
1,5 litros de alimentos

3,0 litros de suco entrico


Apenas 0,5 a 1,0 litro chegam
vlvula ileocecal
Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.
Estoma de eliminao intestinal indicado em casos de m formao, de
traumas, de danos causados por radiao e em alguns agravos agudos e
crnicos e classificado segundo durao em temporrio ou definitivo
e aos tipos de construo em terminal ou em ala. (Quadros 1.3 e 1.4). Os
estomas de eliminao mais comuns e suas principais caractersticas esto
apresentados no Quadro 1.5.

33

Quadro 1.3 - Indicaes de colostomia


Tipo

Indicaes

Colostomia terminal

Aps amputao abdominoperineal do reto (permanentes).


Aps operao de Hartmann: sigmoidectomia ou retossigmoidectomia
com colostomia terminal e sepultamento do coto retal (temporrias ou
permanentes).

Colostomia em ala

Proteo de anastomoses coloanais ou colorretais.


No tratamento inicial da obstruo do clon esquerdo (procedimento em
trs tempos).
No tratamento da perfurao do reto extraperitoneal.
No tratamento paliativo da neoplasia obstrutiva do clon associada a
carcinomatose peritoneal ou mltiplas metstases a distncia.
No tratamento dos processos infecciosos perineais graves.

Quadro 1.4 - Indicaes de ileostomia


Tipo

Indicaes

Ileostomia terminal

Aps colectomia total abdominal de urgncia ou proctocolectomia total na


retocolite ulcerativa.
Na polipose adenomatosa familiar, em caso de cncer avanado no
reto inferior ou na presena de mltiplos plipos retais na vigncia de
contraindicao tcnica anastomose leo-anal com reservatrio ileal.
Na construo de derivaes urinrias.
Na situao de cnceres sincrnicos do reto inferior e do ceco.

Ileostomia em ala

Proteo de anastomoses leo-anais, coloanais ou colorretais


Na doena de Crohn, nos raros casos de sepsia abdominal por perfurao
ileocecal aps resseco ileal e nas situaes de doena perianal quando a
proctocolectomia recusada.
No tratamento de perfuraes intestinais com peritonite generalizada.
No tratamento paliativo da obstruo do clon esquerdo, na ausncia de
ala fechada.

Quadro 1.5 Estomas intestinais mais frequentes e principais caractersticas


Tipo

Colostomia transversa

Ileostomia

34

Indicaes



Abaixo do ngulo costal, normalmente direita.


Colostomia em ala.
Protruso de 1 a 3 cm acima do nvel da pele, dimetro de 6 a 10 cm.
Fezes semifirmes ou lquidas quantidade relativamente alta de gases e
fezes com mau odor.
Fezes lesivas pele.
Quadrante inferior direito do abdome.
Ileostomia terminal: uma abertura, 3 a 4 cm acima do nvel da pele.
Ileostomia em ala: duas aberturas uma passiva no nvel da pele e uma
ativa 3 a 4 cm acima do nvel da pele.
Contedo intestinal lquido - 600 a 800 ml (menos gases do que o normal e
odor desagradvel/diferente do odor das fezes normais).

A derivao urinria a criao de um trajeto alternativo de drenagem ou


armazenamento de urina cuja construo pode usar exclusivamente o trato
urinrio ou combinado com parte de ala intestinal (leo ou clon). (Quadro 1.6)
Quadro 1.6 - Tipos de estoma urinrio
Tipo

Exclusivo do
trato urinrio

Envolve segmento
de ala intestinal

Derivao

O que feito

Ureterostomia cutnea

O ureter passado pela parede abdominal e fixado


pele; no usa cateter (estoma temporrio)

Nefrostomia

Um cateter inserido na pelve renal por meio de


uma inciso no flanco (em geral temporria).

Cistostomia

Um cateter inserido dentro da bexiga (temporria


ou permanente).

Vesicostomia

A bexiga suturada na parede abdominal e um


estoma criado; no usa cateter (permanente).

Ureterossigmoidostomia

Os ureteres so introduzidos no sigmoide permitindo


o fluxo da urina atravs do clon e sada pelo reto

Conduto ileal
(cirurgia de Bricker)

Os ureteres so transplantados para uma seco do


leo que exteriorizada atravs da parede abdominal
(estoma). Pode ser utilizada ala do clon sigmoide
(permanente)

Reservatrio ileal
continente
(Bolsa de Kock)

Implante dos ureteres para um segmento isolado


do leo com vlvula unidirecional (estoma)
(permanente).

No grupo da derivao urinria, destaca-se como o mais frequente o conduto


ileal (urostomia), tambm denominado cirurgia de Bricker, que apresenta estoma
urinrio construdo com o segmento distal do leo e exteriorizado no quadrante
inferior ou superior direito do abdmen tendo como caractersticas:
protruso de 2 a 3 cm acima do nvel da pele;
drenagem contnua de urina;
eliminao de muco junto com urina.

35

parte 3:

Indicao dos dispositivos e adjuvantes

O estoma intestinal ou urostomia deve ser avaliado quanto ao tamanho,


cor, ao brilho e presena de muco, considerando suas caractersticas:
Colorao rosa-avermelhada
Umidade
Discreto sangramento quando friccionado
Insensibilidade tctil
Eliminao involuntria de fezes
Edema transitrio (at a sexta ou a oitava semana de ps-operatrio).
Na Figura 1.1 seguinte, algumas dessas caractersticas podem ser identificadas:
Figura 1.1: Ileostomia em ala.
Edema: aspecto etumecido
Cor: rosa-avermelhada
Umidade

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2012.


Para selecionar o dispositivo adequado, imprescindvel avaliar altura,
formato e o dimetro do estoma (Figura 1.2).
Figura 1.2: Medidor para mensurao do estoma
Destaca-se que essencial o uso de
medidor na mensurao do dimetro do
estoma nas primeiras semanas de psoperatrio (at o estoma tomar a forma
e o tamanho definitivos).
O dimetro do orifcio da placa da bolsa
coletora deve ser o mesmo do estoma.
Essa recomendao visa evitar que a
pele exposta ao redor do estoma tenha
contato com o efluente.
Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.

36

Quanto pele, importante que seja avaliada quanto aos seguintes


aspectos: cor, integridade, turgor e rea para aplicao da placa. Processos
alrgicos ou irritativos tendem a alterar essas trs caractersticas. A pessoa
com estoma pode apresentar complicaes na pele e no estoma. As mais
frequentes no atendimento domiciliar so:
Sangramento
Dermatite
Retrao
Estenose
Prolapso
Hrnia paraestomal.
A dermatite periestomal pode ocorrer, com maior frequncia, na ileostomia
ou colostomia direita. a complicao mais sria porque provoca a perda
da integridade da pele periestoma, impedindo a colocao do dispositivo
coletor e com grande impacto na qualidade de vida da pessoa estomizada
(Figuras 1.3 e 1.4).
Figura 1.3: Ileostomia em ala com dermatite da pele ao redor

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2012.


A presena da dermatite em geral desencadeia dor, que pode ser intensa,
em especial, ao remover a barreira adesiva, aumenta o risco de vazamentos
de efluentes pelo equipamento coletor, o que leva ao surgimento de odor
ftido provocando o afastamento da pessoa de atividades sociais, at no
mbito da famlia. Importante destacar, tambm, o impacto da dermatite
no custo do cuidado pessoa, pois obrigatoriamente demanda consultas
especializadas, equipamentos coletores e adjuvantes em maior quantidade
pelas desordens da pele periestoma.

37

Figura 1.4. Ileostomia com duas bocas com prolapso e dermatite na pele.

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2007.


A preveno da dermatite depende de uma boa higienizao da pele
com gua e sabo neutro e perfeita colocao do equipamento coletor. O
tratamento requer p e pomadas protetoras e cicatrizantes.
Algumas pessoas com estoma intestinal, principalmente ileostomia, podem
apresentar outras complicaes, por exemplo, a diarreia. No ileostomizado,
essa intercorrncia aumenta o risco de desidratao, pelas caractersticas
aquosas do efluente. Em caso de diarreia, existem alguns alimentos que
podem ajudar a melhorar a consistncia do efluente, e alimentos e bebidas
que podero soltar o intestino devero ser evitados.

Importante:
Para o controle da eliminao do efluente necessrio combinar o consumo
dos alimentos.
Para tanto, o estomizado deve receber orientao de nutricionista.

38

O melhor dispositivo aquele o qual a pessoa apresenta facilidade em usar


e que seja simples, prtico, confortvel, seguro, discreto, fornea proteo
pele e impea odores desagradveis. O profissional, no momento de indicar
o dispositivo, deve considerar os dados referentes s condies da pele e
estoma, alm das habilidades cognitivas da pessoa em aprender, destreza
manual e deficincias fsicas para o manejo do equipamento. Para a seleo e
indicao de dispositivos e adjuvantes, os seguintes fatores devem avaliados.
Faixa etria do estomizado
Tipo de estoma: intestinal ou urinrio
Localizao do estoma
Para colostomia descendente e sigmoidostomia, recomendado o uso de
bolsa fechada, opaca, com filtro para permitir a eliminao de gases. O
dispositivo coletor deve ser trocado logo aps a eliminao do efluente,
portanto, est indicado para pessoas que apresentam no mximo duas
eliminaes ao dia.
Para colostomia ascendente, ileostomia e urostomia e sigmoidostomia,
recomendado o uso de bolsa drenvel, opaca. Para as demais pessoas,
recomenda-se o uso de bolsa drenvel, opaca, de preferncia com filtro. O
dimetro do recorte da placa adesiva de todos os dispositivos deve ficar justo
ao estoma para que no haja contato do efluente com a pele. Considerando
a necessidade de estabelecer critrios para a indicao de equipamentos
coletores e adjuvantes de segurana e proteo para pessoas com estomas,
imprescindvel considerar o seguinte:
Existe uma variedade de condies nas quais os estomas podem ser indicados.
Os estomas podem ser provisrios ou definitivos, nas diferentes faixas etrias,
desde os neonatos aos idosos.
A pessoa com estoma necessita de diferentes equipamentos coletores e
adjuntos para o seu processo de reabilitao. Estes podem variar conforme
a faixa etria, o tipo de estoma (intestinal ou urinrio), as caractersticas
individuais relacionadas ao tipo de pele e constituio fsica, as caractersticas
do estoma e presena de complicaes.
A pessoa com estoma pode necessitar de vrios equipamentos coletores e
adjuntos simultaneamente (bolsas, presilhas, cintos, barreiras protetoras,
pasta, dentre outros), conforme sua condio especfica e a fase do
atendimento ps-operatrio.

39

Leitura obrigatria:
Em 2009 foi publicada a Portaria n. 400 de 16 de novembro de 2009 em que
esto estabelecidas as Diretrizes Nacionais para a Ateno Sade das Pessoas
Estomizadas no mbito do SUS, a serem observadas em todas as unidades
federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Esta
Portaria determina a obrigatoriedade de vistoria, acompanhamento, controle
e avaliao dos Servios de Ateno Sade das Pessoas Ostomizadas.
Recomenda os tipos e quantidade de bolsas coletoras e adjuvantes para
cada tipo de estomizado. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/sas/2009/prt0400_16_11_2009.html>

O profissional deve identificar as necessidades do estomizado e estabelecer


no plano de cuidado individual estratgias que potencializem sua reabilitao.
A diversidade de tipos de dispositivos e adjuvantes requer que o profissional
avalie periodicamente a pessoa e o estoma para indicar corretamente esses
materiais evitando complicaes e desperdcio.
Quando o profissional atento a esses fatores, possvel reduzir os custos
para a pessoa, a famlia e para o prprio Sistema de Sade. A indicao
de dispositivo conforme caracterstica do estoma de eliminao est nos
Quadros 1.7, 1.8, 1.9 e 1.10.
Quadro 1.7 Dispositivos e adjuvantes para estomas intestinais sem complicao

40

Tipos e caractersticas do Estoma

Dispositivos e adjuvantes
recomendados

Sigmoidostomia ou colostomia
descendente
Formato redondo, efluente de
consistncia slida e at duas
eliminaes dirias.

Dispositivo intestinal, uma pea, adulto.


Bolsa fechada, opaca, com filtro.
Placa plana, pr-cortada com dimetro
correspondente ao do estoma.

Sigmoidostomia ou colostomia
descendente
Formato ovalado ou irregular, efluente
de consistncia slida e at duas
eliminaes dirias.

Dispositivo intestinal, uma pea, adulto.


Bolsa fechada, opaca, com filtro.
Placa plana, recortvel, com ou sem
micropore nas bordas.

Colostomia ascendente
Formato redondo e mais de duas
eliminaes dirias.

Dispositivo intestinal, uma pea, adulto.


Bolsa drenvel, opaca, com filtro.
Placa plana, pr-cortada, com pr-corte
do dimetro do estoma, com ou sem
adesivo microporoso nas bordas.

Colostomia
Formato ovalado ou irregular e mais
de duas eliminaes dirias.

Dispositivo intestinal, uma pea, adulto:


Bolsa drenvel, opaca, com filtro e com
fechamento por clamp.
Placa plana, recortvel, com ou sem
micropore nas bordas.

Ileostomia com formato redondo e


mais de duas eliminaes dirias.

Dispositivo intestinal, uma pea, adulto.


Bolsa drenvel, opaca, sem filtro.
Placa plana, pr-cortada, com prcorte do dimetro do estoma, com ou
sem adesivo microporoso nas bordas

Ileostomia com formato ovalado ou


irregular e mais de duas eliminaes
dirias.

Dispositivo intestinal, uma pea, adulto:


Bolsa drenvel, opaca, sem filtro e com
fechamento por conectores plsticos.
Placa plana, recortvel, com ou sem
micropore nas bordas.

Quadro 1.8 Dispositivos e adjuvantes para estomas intestinais com complicao


Tipos e caractersticas
do Estoma

Dispositivos e adjuvantes recomendados

Colostomia com
prolapso

Dispositivo intestinal, duas peas, adulto. Bolsa


drenvel, opaca, com filtro, com flange. Placa
plana, recortvel, com flange compatvel com a
flange da bolsa, com haste, com ou sem adesivo
microporoso nas bordas.
Cinto para bolsa de estoma, adulto, elstico ajustvel
com bordas para encaixe universal em hastes dos
dispositivos coletores de uma ou duas peas.

Ileostomia com
prolapso

Dispositivo intestinal, duas peas, adulto. Bolsa


drenvel, opaca, sem filtro, com flange. Placa
plana, recortvel, com flange compatvel com a
flange da bolsa, com ou sem adesivo microporoso
nas bordas

Colostomia plana, com


retrao ou estenose

Dispositivo intestinal, duas peas, adulto: Bolsa


drenvel, opaca, com filtro, flange e haste. Placa
convexa, recortvel, com flange compatvel com a
bolsa, com ou sem micropore nas bordas.
Cinto para bolsa de ostomia, adulto, elstico
ajustvel com bordas para encaixe universal em
hastes dos dispositivos coletores de uma ou duas
peas.
Pasta protetora de pele em fita ou pomada.

41

Ileostomia plana, com


retrao ou estenose


Colostomia com
descolamento muco
cutneo ou dermatite
moderada e grave

Ileostomia com
descolamento
mucocutneo ou
dermatite moderada e
grave

Dispositivo intestinal, duas peas, adulto. Bolsa


drenvel, opaca, sem filtro, com clamp avulso
e flange. Placa convexa, moldvel, com flange
compatvel com a bolsa, com ou sem adesivo
microporoso nas bordas.
Dispositivo intestinal, duas peas, adulto: Bolsa
drenvel, opaca, sem filtro, com clamp avulso
e flange. Placa convexa, recortvel, com flange
compatvel com a bolsa, com haste, com ou sem
micropore.
Cinto para bolsa de estoma, adulto, elstico
ajustvel com bordas para encaixe universal em
hastes dos dispositivos coletores de uma ou duas
peas.
Pasta protetora de pele em fita ou pomada.
Dispositivo intestinal, duas peas, adulto. Bolsa
drenvel, opaca, com filtro, com flange e haste.
Placa plana, recortvel, com flange compatvel com
a bolsa, com ou sem micropore nas bordas.
Pasta protetora de pele em fita ou pomada.
Barreira protetora de pele, em p.
Soluo protetora cutnea em spray.
Dispositivo intestinal, duas peas, adulto. Bolsa
drenvel, opaca, sem filtro, com flange e haste.
Placa plana, recortvel, com flange compatvel com
a bolsa, com ou sem micropore nas bordas.
Pasta protetora de pele em fita ou pomada.
Barreira protetora de pele, em p.
Soluo protetora cutnea em spray.

Quadro 1.9 - Dispositivo para estoma urinrio sem complicao


Tipos e caractersticas
do Estoma

Dispositivos recomendados

Urostomia com
formato redondo,
ovalado ou irregular

42

Dispositivo urinrio, uma pea, adulto. Bolsa drenvel,


transparente, com vlvula antirrefluxo e vlvula
de drenagem. Placa plana, recortvel, com ou sem
adesivo microporoso nas bordas.
Dispositivo coletor urinrio de leito. Bolsa
transparente, drenvel, com vlvula antirrefluxo
e vlvula de drenagem, tubo extensor e conector
universal, com capacidade de 1.500ml
Dispositivo coletor urinrio de perna. Bolsa
transparente, drenvel, multicanal, com vlvula
antirrefluxo e vlvula de drenagem, tubo extensor
sanfonado e conector universal, com sistema de
fixao em velcro, com capacidade de 350ml.

Quadro 1.10 - Dispositivo para estoma urinrio com complicao


Tipos e caractersticas
do Estoma

Dispositivos recomendados

Urostomia plana ou
retrao

Urostomia com
descolamento
mucocutneo ou
dermatite moderada e
grave

Dispositivo urinrio, duas peas, adulto. Bolsa


drenvel, transparente, com flange, com vlvula
antirrefluxo e vlvula de drenagem. Placa convexa,
moldvel, com flange compatvel com a bolsa, com
ou sem adesivo microporoso.
Dispositivo urinrio, duas peas, adulto. Bolsa
drenvel, transparente, com vlvula antirrefluxoe
vlvula de drenagem com regulagem de jato,
flange, haste. Placa convexa, recortvel, com
flange compatvel com a bolsa, com ou sem
adesivo microporoso.
Pasta protetora de pele em tubo com 56,7 gramas
de pomada.
Dispositivo coletor urinrio de leito. Bolsa
transparente, drenvel, com vlvula antirrefluxoe
vlvula de drenagem, tubo extensor e conector
universal, com capacidade de 1.500 ml.
Dispositivo coletor urinrio de perna. Bolsa
transparente, drenvel, multicanal, com vlvula
antirrefluxo e vlvula de drenagem, tubo extensor
sanfonado e conector universal, com sistema de
fixao em velcro, com capacidade de 350 ml.
Dispositivo urinrio, duas peas, adulto. Bolsa
drenvel, transparente, com flange, com vlvula
antirrefluxoe vlvula de drenagem.
Placa plana, recortvel, com flange compatvel
com flange da bolsa, com ou sem adesivo
microporoso nas bordas.
Dispositivo urinrio, duas peas, adulto. Bolsa
drenvel, transparente, com flange, com vlvula
antirrefluxoe vlvula de drenagem.
Placa plana, moldvel, de, com flange compatvel
com flange da bolsa, com ou sem adesivo
microporoso nas bordas.
Pasta protetora de pele em fita ou pomada.
Barreira protetora de pele, em p.
Soluo protetora cutnea em spray.

Para obter o resultado final de sucesso, importante que o equipamento


coletor e os adjuvantes sejam indicados visando ao retorno da pessoa s
atividades trabalhistas, laborativas e sociais. Para certas pessoas, o sistema
duas peas pode propiciar mais facilidade na sua higienizao e, com isso,
acelerar o processo de reabilitao.

43

O atendimento pessoa com estoma inclui obrigatoriamente:


a avaliao da pessoa e do estoma,
a prescrio e o fornecimento quantiqualitativo do dispositivo e adjuvante
de proteo e de segurana.
Finalizando esta primeira unidade importante destacar que o recorte
ao contedo considerou sua importncia como conhecimento de apoio a
iniciativa e aes do profissional de sade que atua no domiclio, uma vez
que muitas pessoas atendidas nesse cenrio demandam cuidados no manejo
de estoma de alimentao ou eliminao.

44

Referncias
Leitura obrigatria:
BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n. 400,
de 16 de novembro de 2009. Estabelece Diretrizes Nacionais para a Ateno
Sade das Pessoas Ostomizadas no mbito do Sistema nico de Sade-SUS.
Braslia, 2009. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
sas/2009/prt0400_16_11_2009.html>. Acesso em 10 de set. de 2013.
Leitura recomendada
SANTOS, J. S. et al. Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evoluo tcnica
e da ampliao das indicaes. Medicina, v. 44, n. 1, p. 39-50, 2011. Disponvel
em: <http://revista.fmrp.usp.br/2011/vol44n1/Simp4_Gastrostomia_e_
jejunostomia%20atual.pd>. Acesso em: 5 de set. de 2013.

45

2
unidade
46

2
unidade
LESES CUTNEAS CRNICAS

Esta unidade aborda situaes e processos que fundamentam a elaborao


do plano de cuidado pessoa com leso cutnea, em AD, destacando:
1. Ferida Cirrgica Complexa
2.

Leses Cutneas Crnicas


2.1. lcera vasculognica
2.2. lcera por presso

3.

Colonizao crtica e infeco

4.

Coberturas interativas

Objetivo:
Identificar princpios e indicadores que orientam a avaliao de leses
cutneas crnicas para indicao de coberturas interativas.
O aumento de pessoas com leses cutneas crnicas, atendidas em domiclio,
demanda dos profissionais das equipes de sade cuidados cada vez mais
complexos e especficos.
Entre as leses cutneas prevalentes na AD esto:
A ferida cirrgica complexa resultante de complicaes que
comprometem o processo de cicatrizao da ferida cirrgica simples.
Dessas complicaes, as mais frequentes so o hematoma, o seroma, a
infeco e a deiscncia de sutura.
As leses cutneas crnicas tambm denominadas lceras tm
origem nas vasculopatias (venosas ou arteriais) e na presso acentuada
nas proeminncias sseas (lcera por presso).

47

parte 1:

Ferida cirrgica complexa

Desde a dcada de 50, a incidncia de ferida cirrgica complexa varia de 0,5%


a 3,0% da populao. Esse dado permanece inalterado apesar dos avanos
cientficos ocorridos no ltimo sculo. Na prtica, as complicaes mais
frequentes da ferida cirrgica simples so seroma, hematoma, deiscncia
e infeco, podendo uma desencadear outra. A pessoa com ferida cirrgica
complexa (Figuras 2.1 e 2.2) em AD demanda dos profissionais de sade
atendimento e cuidados cada vez mais especficos.
Os desconfortos mais comuns so dor e exsudato que, em geral, esto
associados ao odor ftido, alteraes do sono, restrio das atividades
cotidianas e isolamento social.
Figura 2.1: Abdmen: ferida cirrgica

Fonte: Arquivo pessoal Eline Lima Borges, 2013


Figura 2.2: Perneo: ferida cirrgica complexa

Fonte: Arquivo pessoal Eline Lima Borges, 2013

48

Importante:
Alguns fatores podem aumentar o risco de complicaes na ferida e afetar
o processo de reparao tissular. Dentre esses fatores, destacam-se: idade,
desnutrio, doena consumptiva e o uso de medicamentos imunossupressores
(fatores sistmicos) e fatores locais (infeco e desvitalizao tissular).

49

parte 2:

Leso cutnea crnica

A leso cutnea crnica caracteriza-se clinicamente pela descontinuidade


circunscrita na superfcie da pele. Apresenta-se como perda tecidual
envolvendo as camadas da pele associada, ou no, ao comprometimento
do tecido mole e tendo. A presena da lcera est associada dor e
diminuio da qualidade de vida.
2.1. lcera vasculognica
Essa leso pode ser desencadeada por suprimento sanguneo inadequado
(arterial) e insuficincia do sistema venoso. A ulcerao afeta a produtividade
no trabalho restringindo as atividades da vida diria e de lazer e gerando,
muitas vezes, aposentadoria por invalidez.
A lcera vasculognica causada por disfuno do sistema vascular arterial
ou venoso e caracterizada por perda do tegumento, podendo atingir
subcutneo e tecidos subjacentes.
Conforme o segmento vascular comprometido, pode ser: venosa e arterial.
Cada tipo de lcera apresenta caractersticas distintas, destacadas a seguir:
lcera venosa
A lcera vasculognica mais frequente decorrente da insuficincia venosa
crnica (IVC), denominada lcera venosa. A incidncia de insuficincia venosa
crnica na populao aumenta com a idade. Nas pessoas com mais de 70
anos, a prevalncia 3%. Vale destacar que, alm da idade, a histria prvia
de trauma no membro inferior afetado, histria de tromboflebite, histria
familiar de varizes ou IVC so tambm importantes fatores de risco associados
ao aumento da incidncia de IVC e, consequentemente, de lcera venosa.

Leitura obrigatria:
A anatomia do sistema venoso imprescindvel para a compreenso da insuficincia
venosa. Voc pode ler sobre esse tema no texto de Jos Aderval Arago, Francisco
Prado Reis, Guilherme Benjamin Brando Pitta.
Disponvel em: <http://www.lava.med.br/livro/PDF/Aderval_anatomia_sistema_
venoso.pdf Aderval Arago>

50

A IVC decorre da hipertenso venosa de longa durao, causada por


incompetncia das vlvulas venosas superficiais, profundas ou, ainda, pela
obstruo de qualquer parte do sistema venoso. caracterizada por um conjunto
de eventos que ocorrem na pele e no tecido subcutneo, principalmente nos
membros inferiores. Esses comprometimentos desencadeiam alteraes na
perna, culminando com o surgimento da lcera (Quadro 2.1 e Figura 2.3).
Quadro 2.1: Alteraes decorrentes da insuficincia venosa crnica (IVC)
Tipo de Alterao

Definies e caractersticas

Veias varicosas

Veias do subcutneo dilatadas, tortuosas, palpveis, normalmente


maiores que 4 mm, medidas na posio ortosttica.

Edema persistente Ocasionado pelo aumento crnico da presso intravascular


nos MM2, o que deforma e dilata os vasos, tornando as
microvalvas incompetentes para o efetivo retorno venoso.
Essa presso constante e o retorno venoso comprometido
alteram as funes celulares, acarretando necrose tecidual e
lcerao da pele.
Hiperpigmentao Efeito causado pela degradao das hemcias extravasadas
para o subcutneo, local onde se rompem, levando
degradao da hemolobina em hemossiderina, tornando a
pele de cor acastanhada.
Eczema de estase

Reao de hipersensibilidade na pele causada pelo


tratamento tpico. Pode desencadear descamao, formar
vesculas, ou ser secretante.

Dermatoesclerose
(hipodermite,
dermatoesclerose)

Inflamao e fibrose localizada da pele e tecido subcutneo


da perna, s vezes associada a cicatrizes e contratura do
tendo de Aquiles. sinal de IVC avanada.

Figura 2.3: Sinais de insuficincia venosa

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.

51

Lembrete:

Presso na posio supina limite 11 a 15 Mmhg no leva a formao


de edema

Presso na posio ortosttica / imobilidade 80 a 90 Mmhg leva a


formao de edema

Caractersticas da lcera venosa


Em geral, est localizada no tero inferior ou mdio da perna (regio da
polaina) e apresenta as seguintes caractersticas:
Aspecto superficial / rasa
No apresenta exposio de tendo
Exsudativa
Apresenta tecido necrtico amarelado
Odor desagradvel
Queixa de dor (Figura 2.4)
Figura 2.4: lcera venosa

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


Em geral, as lceras venosas tm carter recorrente e incidem no mesmo local.

52

Em geral, as lceras venosas tm carter recorrente e incidem no


mesmo local.
O tratamento de pessoas com lceras venosas deve ser centrado
nas medidas para melhorar o retorno venoso, controlar os fatores
sistmicos e providenciar um ambiente adequado na ferida para
promover a cicatrizao. O tratamento deve ser prestado por mdicos,
enfermeiros e outros profissionais de sade, com a cooperao da
pessoa, sendo primordial o uso de terapia de compresso.
lcera arterial
Ainda nos membros inferiores, podem ser encontradas lceras
arteriais decorrentes da interrupo do fluxo arterial parcial e/
ou total. Essas ocorrem com frequncia nos dedos e nos ps, pois
nesses locais as artrias so nicas e distais, o que reduz as chances
do desenvolvimento de vasos com a finalidade colateral para atender
a demanda celular local.
Como se forma a lcera arterial
causada majoritariamente pela aterosclerose, doena inflamatria
e degenerativa dos grandes vasos arteriais causada pelo acmulo
de placas de colesterol, clulas e tecidos degradados que estreitam
progressivamente o lmen do vaso, levando insuficincia arterial.
caracterizada pela diminuio do fluxo sanguneo para os membros
inferiores e, na maioria das vezes, decorrente de obstruo
mecnica. Conforme a evoluo o agravo da forma crnica
responsvel pelo surgimento da lcera arterial.

Leia:
1. Apectos Gerais sobre
lcera Venosa Terapia
Compressiva, nas pginas 53 a
66 da tese Tratamento Tpico
de lcera Venosa: proposta
de uma diretriz baseada em
evidncias, de Eline Lima
Borges, disponvel em: http://
www.google.com.br/url?sa=t
&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&so
urce=web&cd=2&ved=0CDcQ
FjAB&url=http%3A%2F%2Fw
ww.teses.usp.br%2Fteses%2F
disponiveis%2F22%2F22132%
2Ftde-12122005-110012%2Fp
ublico%2Ftesetratamentotopi
coulceravenosa.pdf&ei=z36uU
d2iHI6J0QGYrICoBQ&usg=AF
QjCNGyb87XUwL501R1KaVTR
soqp2ZBpA&bvm=bv.4724403
4,d.dmQ
2. O texto de Newton de Barros
Jnior insuficincia Venosa
Crnica. Disponvel em:
<http://lava.med.br/LIVRO/
pdf/newton_ivc.PDF>

A arteriosclerose incide com maior frequncia e intensidade em indivduos


com fatores de risco, sendo considerados os principais: idade, sexo,
hipertenso arterial, diabetes melitus, estados de hiperlipidemias, tabagismo,
vida sedentria e os fatores genticos.
Sinais e sintomas mais comuns da insuficincia arterial
Claudicao intermitente
Dor em repouso
Neuropatia isqumica
Alteraes musculoesquelticas
Alteraes na pele
Gangrena

53

lcera arterial que a ltima fase da isquemia crnica


So caractersticas da perna com insuficincia arterial: a ausncia de pelos,
a cianose, hipotermia, com diminuio ou ausncia de pulsos mais unhas
secas e amareladas tipificam a perna com insuficincia arterial. A insuficincia
arterial crnica pode desencadear o surgimento da lcera que apresenta as
seguintes caractersticas (Figura 2.5):
Localizao: na extremidade do p (calcneo ou dedos).
Formato: arredondado.
Presena de tecido necrtico seco e aderido
Figura 2.5: lcera arterial em calcneo

Acesse e estude:
1. O exame clnico realizado
nas doenas arteriais de Emil
Burihan e Jos Carlos Costa
Baptista-Silva. Disponvel em:
<http://www.lava.med.br/
livro/pdf/01_emil_exame.
PDF>
2. Feridas Crnicas de Maria
Helena Larcher Caliri da
Universidade de So Paulo de
Ribeiro Preto. Disponvel em:
<http://www2.eerp.usp.br/
site/grupos/feridascronicas/
index.php?option=com_conte
nt&view=article&id=1&Item
id=4 e a NPUAP> - (http://
www.npuap.org)

54

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2012.


O tratamento de lceras arteriais requer cuidados especiais e
especficos que exigem dos profissionais: avaliao da pessoa, da
perna e da lcera de forma a fundamentar e orientar o plano de
cuidados, objetivando melhorar o fluxo arterial.
2.2. lcera por presso
Em fevereiro de 2007, o National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP) apresentou a nova definio da lcera por presso (UP):
uma leso localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente,
geralmente sobre uma proeminncia ssea, resultante de presso
isolada ou de presso combinada com frico e/ou cisalhamento.
Inmeros fatores contribuintes ou fatores de confuso podem
tambm estar associados s UP. O significado desses fatores, no
entanto, ainda deve ser elucidado.

A definio e classificao da UP tambm foram revisadas pelo NPUAP,


subsidiadas na validao de aparncia, clareza, utilidade e discriminao das
leses. Foram mantidos os quatro estgios originais (de I a IV) e adicionados
mais dois referentes Leso Tissular Profunda e lceras que no podem ser
classificadas (Quadro 2.3 e Figura 2.6).
Quadro 2.3: Descrio resumida da classificao da lcera por presso
Categoria

Descrio

Estgio I

Pele intacta com hiperemia de uma rea localizada que no


esbranquece, geralmente sobre proeminncia ssea. A pele de
cor escura pode no apresentar esbranquecimento visvel: sua
cor pode diferir da pele ao redor.

Estgio II

Perda parcial da espessura drmica. Apresenta-se como


lcera superficial com o leito de colorao vermelho plida,
sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha
(preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/rompida.

Estgio III

Perda de tecido em sua espessura total. A gordura


subcutnea pode estar visvel, sem exposio de osso,
tendo ou msculo. Esfacelo pode estar presente sem
prejudicar a identificao da profundidade da perda
tissular. Pode incluir descolamento e tneis.

Estgio IV

Perda total de tecido com exposio ssea, de msculo


ou tendo. Pode haver presena de esfacelo ou escara em
algumas partes do leito da ferida. Frequentemente, inclui
descolamento e tneis.

Suspeita de leso
tissular profunda

rea localizada de pele intacta de colorao prpura ou


castanha ou bolha sanguinolenta devido a dano no tecido
mole, decorrente de presso e/ou cisalhamento.

lceras que
no podem ser
classificadas

Leso com perda total de tecido, na qual a base da lcera


est coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza,
esverdeado ou castanho) e/ou h escara (marrom, castanha
ou negra) no leito da leso.

Figura 2.6: lcera por presso

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2007.

55

Para saber MAIS sobre lcera


por Presso ACESSE:
1. Protocolo para a Preveno
de lcera por Presso.
Disponvel em: < http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/upp_revisado.pdf
2. Sobre preveno tratamento
de lceras por presso Guia de
referncia rpida do NPUAP/
EPUAP. Disponvel em: <http://
www.google.com.br/url?sa
=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1
&source=web&cd=1&ved=
0CCoQFjAA&url=http%3A%
2F%2Frepositorio.proqualis.
net%2Ffileserver.php%3Ffileid
%3D3328&ei=CFGuUbvGH6m
H0QH4HIDw&usg=AFQjCNEoC
Xn8RZ_WBgeKQ6qs-TXv6uxqA&bvm=bv.47244034,d.dmQ>

56

Pessoas que apresentam risco para desenvolvimento de


UP podem desenvolver essa leso em 24 horas ou levar
at aproximadamente cinco dias para a sua manifestao,
incluindo a pessoa do domiclio. Portanto, todos os
profissionais de sade, responsveis pela preveno do
agravo, devem estar familiarizados com os principais fatores
de risco para a sua formao.
Assim, se faz necessria a implementao de aes para
eliminar a presso contnua e aumentar a tolerncia tecidual.
Os cuidados para a preveno de UP esto definidos pelo
MS, no protocolo da RDC 36 de 25 de julho 2013.

parte 3:

Colonizao crtica e infeco

Frequentemente, a leso crnica apresenta alto nvel de colonizao por


organismos bacterianos ou fngicos. Isso se deve, em parte, ao fato de
essa leso permanecer aberta por prolongado perodo dada a demora na
cicatrizao e, tambm, devido combinao com outros fatores, por exemplo:
fluxo sanguneo reduzido, hipxia e processo de enfermidade subjacente.
A exacerbao da populao microbiana, em algumas leses crnicas, produz
excesso de toxinas desencadeando alteraes locais (estagnao ou aumento
da rea lesada, aumento da drenagem do exsudato, surgimento de tecido
necrtico).
Esse excesso microbiano que precede a infeco da leso conhecido como
severamente colonizado ou criticamente colonizado. uma condio
que no apresenta sinais de infeco clnica, na qual a carga biolgica atinge
ou se aproxima do nvel mximo controlvel pelo organismo da pessoa.
Quando ocorre infeco, h produo de toxinas que induzem um aumento da
quantidade de citocinas pr-inflamatrias.
As exotoxinas microbianas produzidas lesam diferentes clulas, levando
necrose tecidual. As bactrias contribuem para a reduo das protenas
que favorecem quimiotaxia, aumento da produo de enzimas citotxicas e
dos radicais livres, acentuam a hipxia, que exacerbada pelos metablitos
vasocronstritivos, promovendo aumento da leso tecidual e formao de
tecido necrtico.
Figura 2.7: Ferida cirrgica em mama direita
O diagnstico de infeco nas leses cutneas crnicas
depende da identificao de sinais locais sutis:

atraso na cicatrizao;

presena de friabilidade do tecido de granulao com


pigmentaes e despigmentaes patolgicas;

ausncia de tecido de granulao no leito ou presena de


tecido anormal;

formao de bolsas ou pontes nas bases da ferida;


alterao no odor; deteriorao e reabertura da leso;

aumento na drenagem do exsudato;

macerao, inflamao e celulite; desconforto ou aumento


da dor na regio da leso e formao de abscesso.

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2010.

57

A pessoa com infeco na leso pode apresentar sinais gerais inespecficos,


por exemplo, anorexia, mal-estar geral e, nas pessoas diabticas, descontrole
da glicemia. importante identificar e diferenciar os sinais e os sintomas da
colonizao, colonizao crtica, infeco local. O alcance e a intensidade da
infeco de uma ferida influenciaro o tratamento.
Importante:
No h dvidas de que necessrio tratar de forma agressiva e rpida as
infeces clnicas que desencadeiam a leso ou impedem a sua completa
cicatrizao. A evidncia demonstra que uma carga bacteriana superior a 105
organismos por grama de tecido prejudica gravemente a cicatrizao.

58

parte 4:

Coberturas interativas

Cobertura a denominao genrica do material usado para cobrir a leso


cutnea com capacidade de ocluir reduzindo a tenso de O e garantindo a
umidade e a temperatura fisiolgica no leito da leso (cobertura interativa).
A cobertura tem como finalidade:
promover ambiente mido;
proteger a leso contra traumas mecnicos;
proteger a leso de infeces cruzadas;
absorver excesso de exsudato;
proporcionar conforto e segurana;
limitar o movimento dos tecidos adjacentes;
preencher espao presente em leso profunda;
auxiliar na hemostasia.
So caractersticas da cobertura:
moldvel ao contorno do corpo
impermevel gua e a outros fluidos;
ser atxica e hipoalergnica;
ser de fcil aplicao e remoo.
A indicao da cobertura depende da localizao e das caractersticas da leso.
Importante:
O profissional deve escolher a cobertura subsidiado na avaliao clnica da
pessoa e da leso garantindo assistncia de qualidade e conduta tica e legal,
para tanto:

no experimentar produtos na leso;

no solicitar aquisio de insumos pela pessoa ou por sua famlia;

indicar a cobertura pelo seu menor custo.

A recomendao atual a utilizao de cobertura interativa que favorece a


cicatrizao em menor tempo, alm de apresentar um melhor custo-efetivo
considerando o seguinte:
Mantm microambiente da leso mido, absorvendo ou fornecendo
umidade conforme o volume de exsudato drenado pela leso.

59

Mantm temperatura ideal para a mitose celular estimulando a formao


do tecido de granulao e epitelizao.
Estimula o desbridamento autoltico.
Para auxiliar os profissionais na indicao, as coberturas esto assim
categorizadas conforme a sua principal ao:
1. Absorventes
2. Hidratantes
3. Controladoras de odor
4. Redutoras de microrganismos.
1. Coberturas absorventes
A principal caracterstica das coberturas absorventes absorver o excesso de
exsudato e manter o leito da leso com umidade fisiolgica.
Nessa categoria, encontram-se diversas coberturas, sendo as mais
frequentemente usadas:
Alginato de clcio
Hidrofibra
Espuma
Compressa absorvente.
A cobertura de alginato de clcio estril, oclusiva, no impermevel,
disponvel na forma de placa ou cordo. O contato da cobertura com exsudato
gera uma reao de troca inica entre o clcio do alginato, o sdio do sangue
e exsudato. Essa troca transforma o alginato em um gel suave, fibroso, no
aderente, com capacidade de absoro, mantendo um meio mido, que
facilita a migrao de clulas epiteliais, estimula a ao macrofagocitria,
no desbridamento autoltico e libera fatores de crescimento, diminuindo o
tempo de cicatrizao. (Figura 2.8)

60

Figura 2.8: Alginato de clcio na apresentao de placa e cordo

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


Indica-se cobertura de alginato de clcio nos seguintes casos:
Leso com volume de exsudato de moderado a intenso, independente
de sua etiologia.
Leso com sangramento ou tecido necrtico porque capaz de propiciar
hemostasia e desbridamento autoltico.
Destaque: sobre o alginato de clcio...

Tem a capacidade de reter microrganismos em suas fibras. Esse fato


se deve a sua estrutura, portanto, as coberturas devem ser cortadas e
nunca devem ser esgaradas para no danificar suas tramas.

Para ser manuseado, requer o uso de tesouras e luvas estreis.

Necessita de cobertura secundria que pode ser a gaze dupla, gaze aberta
ou compressa e, para tornar-se impermevel, necessrio a aplicao de
filme de poliuretano.

No requer que seja umedecido com soro fisiolgico uma vez que sua
indicao para leses de volume de exsudato de moderado a intenso,
portanto a principal contraindicao para o uso dessa cobertura a
presena de pouco exsudato ou a sua ausncia, alm de leso com perda
tecidual superficial ou recoberta por escara.

A hidrofibra um produto da evoluo tcnico-cientfica composta por


caboximetilcelulose que considerado um hidrocoloide em fibra. malevel,

61

em forma de placas e fitas brancas. Essa cobertura absorve o excesso de


exsudato, retendo-o em suas fibras e transformando-se em gel translcido.
Mantm o meio mido, auxilia no desbridamento autoltico, evitando a
macerao da pele ao redor da leso porque a absoro se faz somente de
forma vertical. capaz de reter microrganismos. (Figura 2.9)
Figura 2.9: Hidrofibra placa sobre lcera venosa

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


So indicaes da hidrofibra:
Leses com volume de exsudato moderado a intenso, com ou sem infeco.
Presena de exposio ssea ou de tendo pela sua eficcia em manter
a umidade nessas estruturas preservando-as do ressecamento e
consequente necrose.
Voc sabia que a hidrofibra...

62

No deve ser aplicada em leses secas ou pouco exsudativas porque no


haver umidade suficiente para a ao do produto.

Demanda a aplicao de cobertura secundria por ser classificada como


cobertura primria,

No pode ser rasgada e para o seu corte e manuseio deve-se utilizar


tesouras e luvas estreis.

A sua aplicao requer uma margem de 1 cm na pele ntegra ao redor da leso.

A cobertura de espuma composta de lminas de poliuretano, encontradas


em vrios tamanhos e formatos e com diferentes capacidades de absoro
de exsudato e adesividade pele. Em relao s trocas gasosas, pode ser de
semipermevel impermevel e apresenta alta capacidade de absoro e de
isolamento trmico, alm de no aderir ao leito da leso. (Figura 2.10)
Figura 2.10: Espuma sem borda e com borda de diversos tamanhos

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


So indicaes da cobertura de espuma:
Leses superficiais. Para leses com profundidade, deve-se usar espuma
especfica para preencher esse espao.
Leses com volume de exsudato de pouco a moderado.

Ateno:
A espuma com borda... No pode ser cortada, pois perde sua impermeabilidade;
no deve ser usada em leses com predomnio de tecido necrtico ou
sangramento abundante; nas pessoas com pele frgil, deve ser previamente
aplicado creme barreira na pele circundante para sua proteo..

A compressa absorvente, geralmente, constituda por fibras de acrlico,


rayon e viscose ou algodo e viscose. (Figura 2.11). A camada em contato
com a leso pode ser:

63

coberta com uma fina pelcula microperfurada de poliuretano de alta e


baixa densidade que garante a absoro do exsudato e mantm um meio
mido, evitando a aderncia da cobertura ao leito da leso;
aluminizada por deposio de vapor (100% alumnio) que evita a aderncia
da compressa ao leito da ferida e no favorece o crescimento bacteriano.
Figura 2.11: Compressa absorvente

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2012.


So indicaes da compressa absorvente:
Leses superficiais. Para leses com profundidade, deve-se usar espuma
especfica para preencher esse espao.
Leses com volume de exsudato de pouco a moderado.
2. Coberturas hidratantes
As coberturas dessa categoria tm a principal funo de manter a hidratao
das clulas, porque agem na presena de mnimo volume de exsudato. O que
diferencia essas coberturas das absorventes a ausncia de capacidade em
absorver volume de exsudato intenso. Nessa categoria, esto disponveis no
mercado nacional membranas de poliuretano, placa hidrocoloide e placa
de hidrogel.
As membranas de poliuretano, tambm denominadas filmes de poliuretano,
so coberturas primrias, oclusivas, de natureza qumica, transparente,
elstica. Podem ser encontradas nas seguintes formas: estril e no estril,

64

semipermevel ou impermevel. Tambm podem estar associadas compressa


absorvente. Agem como barreira bacteriana ou viral e preserva a umidade
natural da leso, reduzindo a desidratao e formao de crosta e tem como
vantagem a possibilidade de visualizao da leso. (Figuras 2.11 e 2.12)
Figura 2.12: Membranas de poliuretano

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


Figura 2.13: Membrana de poliuretano aplicada sobre cobertura interativa
e compressa.

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2012.

65

A membrana de poliuretano est indicada:


Nas leses superficiais, sem ou com pouco exsudato.
Como cobertura secundria, aplicando-a sobre cobertura estril, para
garantir a impermeabilidade.
Para proteo de proeminncias sseas para reduo do atrito em
pessoas com risco para desenvolver lcera por presso.
Destaque sobre a membrana de poliuretano...

Estril: no pode ser cortada porque esse ato modifica a sua estrutura e
reduz a sua adeso pele.

No estril: pode ser cortada e aplicada na pele adjacente a leses drenantes,


fstulas e traqueostomia com o objetivo de proteo dessa rea.

No recomendvel para pessoas com pele frivel devido ao risco da perda


da epiderme no momento da retirada do produto.

A placa de hidrocoloide uma cobertura oclusiva estril, impermevel


gua e agentes externos, composta de partculas hidroativas base de
hidrocoloides. Quando em contato com o leito da leso, as partculas de
celulose se expandem e absorvem o excesso de exsudato, promovendo
a formao de um gel amarelado, viscoso, de odor acentuado. O uso
do hidrocoloide requer pele ntegra ao redor da leso para aplicao e
manuteno da adesividade da placa. (Figuras 2.13).
Figura 2.14: Placas de hidrocoloide sobre lcera por presso.

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2009.

66

As indicaes do hidrocoloide so:


Leses com volume de exsudato de pouco a moderado.
Leses superficiais. Para leses com profundidade, deve-se usar
hidrocoloide na apresentao de p ou pasta para preencher esse espao.
Leses com tecido necrtico.
Destaque sobre o hidrocoloide...

Apresenta camada externa, impermevel, que fornece proteo para a leso,


impedindo a propagao de microrganismos patognicos. Tambm isola a
leso do ar atmosfrico, provocando hipxia em seu leito, o que estimula a
angiognese. Mantm a umidade no leito lesado e as terminaes nervosas
umedecidas resultando no alvio da dor para a pessoa.

Em pessoas de pele frgil pode ocorrer macerao ao redor da leso


decorrente da umidade proveniente do gel. Nos casos de macerao, a
cobertura dever ser substituda por outra da categoria dos absorventes
ou aplicar protetor cutneo antes da aplicao da placa de hidrocoloide.

A cobertura de hidrogel no hidrogel amorfo, mas placa, que semioclusiva


e contm uma rede de ligaes cruzadas de polmeros hidroflicos. Nessa
cobertura, h o predomnio de gua com polmeros para aumentar a sua
viscosidade e permitir que o material fique aderido somente superfcie
da leso. confortvel, fcil de usar e eficaz no desbridamento autoltico.
Com a utilizao adequada, esse produto fornece controle de hidratao na
superfcie da leso, muitas vezes fornecendo umidade. (Figuras 2.15 e 2.16).
Figura 2.15: Hidrogel amorfo aplicado na leso.

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2009.

67

Figura 2.16: Hidrogel em placa aplicado no brao

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


So indicaes do hidrogel:
Leses que variam de seca a levemente exsudativa.
Leses com tecido necrtico, principalmente do tipo escara porque
degrada esse tecido.
Presena de exposio ssea ou de tendo pela sua eficcia em manter
a umidade nessas estruturas preservando-as do ressecamento e
consequente necrose.
Em queimaduras ou reas de radiodermite devido sua capacidade
de manter o gel sobre as terminaes nervosas expostas propiciando
efeito calmante.

Destaque: sobre o hidrogel...

68

Algumas coberturas apresentam um filme na camada superior que pode


ser removido para diminuir as propriedades de hidratao do gel e permitir
maior liberao de umidade.

Todas as coberturas tm natureza semitransparente, permitindo o


monitoramento contnuo da leso sem a sua remoo.

3. Coberturas controladoras de odor


A produo de odor na leso pode representar um grande problema para
as pessoas e seus cuidadores. Se a formao do odor no pode ser evitada,
pode ser necessrio usar uma cobertura capaz de adsorver as molculas
volteis liberadas pela leso que so responsveis pelos odores. Nas
leses criticamente colonizadas ou com infeco, principalmente quando
apresentam predomnio de tecido necrtico, o odor geralmente est
presente. A maneira mais eficaz de lidar com essas leses prevenir ou
erradicar o excesso de microrganismos responsveis pelo odor. As leses
mais comumente associadas com a produo de odor incluem lceras de
perna e leses cancerosas e fngicas de todos os tipos.

Odor
ftido

causado por um coquetel de agentes volteis que inclui


cadeia curta de cidos orgnicos (n-butrico, valrico n,
n-caproico, n-haptanoic e n-caprlico) produzidos por
bactrias anaerbias, juntamente com uma mistura de
aminas e diaminas como a cadaverina e putrescina que
so produzidas por processos metablicos de outras
bactrias proteolticas.

Para o controle do odor, importante tratar a leso com coberturas com


carvo. Durante o processo de fabricao dessa cobertura, a superfcie
do carbono dividida para formar pequenos poros e aumentar a rea de
superfcie eficaz das fibras e, portanto, sua capacidade de remover o cheiro
desagradvel. (Figuras 2.17 e 2.18)
Figura 2.17: Cobertura de carvo com prata

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.

69

Figura 2.18: Cobertura de carvo sem prata.

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


Destaque: sobre a cobertura de carvo...

Uma nica cobertura com ampla superfcie de rea de carbono capaz de


reter um grande nmero de molculas, portanto, remove o odor durante
perodos prolongados.

Produtos que combinam uma camada fsica absorvente com um componente


de carvo mostram melhores desempenhos. Esses resultados sugerem
que existem diferenas no desempenho desses produtos disponveis no
mercado, o que pode ter implicaes clnicas potencialmente importantes.

4. Coberturas redutoras de microrganismos


O excesso de microrganismos na leso pode comprometer o processo
de cicatrizao e at impedir o seu fechamento. Esse tipo de leso requer
coberturas capazes de reduzir parte dos microrganismos e reduzir o seu
crescimento sem, contudo, prejudicar os tecidos em formao. Tais coberturas
so consideradas redutoras de microrganismos e apresentam antimicrobianos
na sua composio. Nessa categoria, no momento podem ser consideradas
as coberturas com prata e as coberturas com polihexametileno-biguanida
(PHMB). No mercado, h diversas coberturas que disponibilizam quantidade
distinta de prata inica ou PHMB. (Figuras 2.19. 2.20, 2.21, 2.22 e 2.23).

70

Figura 2. 19: Alginato de clcio com prata sobre lcera venosa

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Borges, 2013.


Figura 2.20: Espumas com prata

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


Figura 2.21: Cobertura de prata nanocristalina

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.

71

Figura 2.22: Compressa de gaze 100% algodo com PHMB sobre lcera venosa.

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2013.


Figura 2.23: Compressa absorvente com PHMB sobre ferida cirrgica
ps-mamoplastia

Fonte: Arquivo pessoal de Eline Lima Borges, 2011.


As lceras vasculognicas e lceras por presso constituem as maiores
categorias de leses cutneas crnicas que apresentam maior impacto
epidemiolgico, social e econmico.

72

As lceras vasculognicas e lceras por presso constituem as maiores


categorias de leses cutneas crnicas que apresentam maior impacto
epidemiolgico, social e econmico.
No cenrio domiciliar, alm dessas leses, tem-se encontrado grande nmero
de pessoas com ferida cirrgica complexa.
A escassez de registros de atendimentos prestados a pessoas com leses
crnicas configura um problema de sade pblica para o pas comprometendo
a definio de polticas e estratgias pertinentes gesto e interveno
especficas e direcionadas assistncia a pessoas com leses cutneas
crnicas.
A prevalncia de leses cutneas em pessoas atendidos pelo Programa de
Internao Domiciliar na cidade de Santos (SP), em 2009, foi 37,8% das
pessoas admitidas, com predomnio da faixa etria acima de 65 anos. A
maior prevalncia foi de pessoas com lceras por presso e vasculognicas,
amputaes e pr-diabtico. importante destacar a relao da presena da
UP com o bito. O desenvolvimento de UP est associado com um aumento
de 4,5 maior risco de morte. Estudo com pessoas em ps-operatrio detectou
que a mortalidade de pessoas sem UP foi de 15%, em comparao com 63,0%
das pessoas com esse tipo de lceras. Esse risco tambm se faz presente para
pessoas que so assistidas nos Programas de Atendimento Domiciliar.
Para a organizao das aes e o monitoramento dos resultados referente
abordagem da pessoa e sua leso cutnea, sugere-se aos profissionais
de sade a adoo de recomendaes referentes ao planejamento,
implantao e implementao de estratgias que promovam a melhoria
da qualidade do cuidado, propiciando a preveno de leso, a cicatrizao da
leso, assim como a preveno de recorrncia.
A meta da melhoria da qualidade desenvolver e implementar um programa
sistemtico, interdisciplinar para facilitar o cuidado e que esse possa ser
monitorizado, avaliado e mudado quando as condies da pessoa com
leso e o conhecimento atual exigirem. Para desenvolver e implementar o
protocolo de preveno e trata mento da leso, o profissional da sade deve
identificar e monitorizar a ocorrncia da leso para determinar a sua
incidncia e prevalncia, conforme a etiologia. Essa informao vai servir
como linha bsica para o desenvolvimento, implantao e avaliao dos
protocolos de tratamento;
garantir o encaminhamento de pessoas para Servios de referncia e
contrarreferncia.

73

Referncias
Leituras obrigatrias
ARAGO, J. A.; REIS, F. P.; PITTA, G. B. B. Anatomia do sistema venoso superficial
dos membros inferiores. In: PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. (Ed.)
Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL &
LAVA, 2003. Disponvel em: <http://www.lava.med.br/livro/PDF/Aderval_
anatomia_sistema_venoso.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2013.
BURIHAN, E.; BAPTISTA-SILVA, J. C. C. O exame vascular. In: PITTA, G. B. B.;
CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. (Ed.) Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA, 2003. Disponvel em: < http://www.
lava.med.br/livro/pdf/01_emil_exame.PDF>. Acesso em: 13. mar. 2013.
CALIRI, M. H. L. Feridas crnicas. Ribeiro Preto: USP, 2010. Disponvel
em: <http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/index.
php?option=com_content&view=article&id=1&Itemid=4 e a NPUAP> (http://www.npuap.org). Acesso em: 14 mar. 2013.
Ministrio da Sade. Anvisa. Fiocruz. Protocolo para a Preveno de lcera
por Presso. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/upp_revisado.pdf> Acesso em: 14 mar. 2013.
NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP). EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORYPANEL (EPUAP). Preveno de tratamento de lceras
por presso: guia de referncia rpida. Disponvel em: <http://www.google.
com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CCoQ
FjAA&url=http%3A%2F%2Frepositorio.proqualis.net%2Ffileserver.php%3Ffil
eid%3D3328&ei=CFGuUbvGH6mH0QH4HIDw&usg=AFQjCNEoCXn8RZ_WBgeKQ6qs-TXv6uxq A&bvm=bv.47244034,d.dmQ> Acesso em: 13 mar. 2013.

74

Leituras recomendadas
BARROS JNIOR, N. Insuficincia venosa crnica. In: PITTA, G. B. B.; CASTRO,
A. A.; BURIHAN, E. (Ed.) Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA, 2003. Disponvel em: < http://lava.med.br/
LIVRO/pdf/newton_ivc.PDF>. Acesso em: 12 mar. 2013.
BORGES, E. L. Aspectos gerais sobre lcera venosa: terapia compressiva. In:
BORGES. E. L. Tratamento tpico de lcera venosa: proposta de uma diretriz baseada em evidncias, 2005. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Ribeiro Preto, 2005. p. 53-66. DIsponvel em:
<110012%2Fpublico%2Ftesetratamentotopicoulceravenosa.pdf&eihttp://
www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=
2&ved=0CDcQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.teses.usp.br%2Fteses%2Fdi
sponiveis%2F22%2F22132%2Ftde12122005=z36uUd2iHI6J0QGYrICoBQ&us
g=AFQjCNGyb87XUwL501R1KaVTRsoqp2ZBpA&bvm= bv.47244034,d.dmQ>
Acesso em: 5 set. 2013.

75

3
unidade
76

3
unidade
ACESSO VENOSO CENTRAL

Esta unidade aborda princpios que orientam cuidado pessoa com acesso
venoso central em AD.
Objetivo:
Reconhecer princpios que fundamentam a realizao de procedimentos
e prestao de cuidados pessoa em uso de acesso venoso central,
especialmente quanto ao:
Stio de insero;
Manejo e manuteno do acesso.
A conduo de algumas teraputicas endovenosas via acesso venoso
central possibilita que o cuidado pessoa seja realizado em casa desde que
haja articulao entre os servios da rede de forma que a equipe do Servio
de Ateno Domiciliar (SAD) realize a assistncia, e o acompanhamento da
pessoa em uso de acesso venoso central.

77

parte 1:

Acesso venoso central: conceito, tipos de


cateter e indicao

Acesso venoso central o acesso cuja ponta do cateter se localiza na veia


cava (superior ou inferior). A insero do cateter realizada por puno, em
geral, de veia subclvia, jugular interna, jugular externa, femoral, umeral,
ceflica, axilar. Para a instalao de cateter venoso central de insero
perifrica, h, tambm, a possibilidade de puno de veia braquial ou outra
perifrica. Conforme a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, ANVISA, os
cateteres venosos centrais esto classificados em dois grupos: curta e longa
permanncia. (Quadro 3.1)
Quadro 3.1 Classificao de cateter venoso central
Classificao

Tempo de permanncia

Instalao

Curta Permanncia At 14 dias

Venopuno direta

Acima de 14 dias, podendo permanecer


Longa Permanncia meses a anos, conforme indicao clnica
e cuidados no manuseio.

Instalao cirrgica

Fonte: Anvisa, 2010.


O cateter para o acesso venoso central de longa permanncia assim se
subdivide:
Semi-implantado: o acesso ao vaso realizado por intermdio de um
tnel construdo cirurgicamente.
Totalmente implantado: o acesso ao vaso realizado por intermdio
da puno de um reservatrio implantado cirurgicamente sob a pele.
(Quadro 3.2)

78

Quadro 3.2 Especificaes do cateter para acesso venoso central de longa


permanncia
Tipo de
cateter

Indicao

Stio de Implantao

Cateter
semiimplantado
(Figura 3.1)

Pacientes
1. opo: veias umeral e axilar
oncolgicos e
2. opo: Jugulares externa e
hematolgicos,
interna
principalmente
em transplante de
medula ssea.

Cateter
totalmente
implantado
(Figuras 3.2
e 3.3)

Tratamentos
prolongados,
como infuso de
quimioterapia
e medicaes
irritantes
endovenosas.

1. opo da puno: subclvia,


ceflica e jugulares (externa e
interna).
2. opo da puno:
braquial, safena e femoral. Os
reservatrios so implantados
em loja subcutnea, em geral
na regio peitoral entre o
esterno e o mamilo, apoiado
em proeminncia ssea.

Tempo de
permanncia
De poucos
dias a anos

Indefinido
(indicado
para uso
maior que 6
meses)

Fonte: ANVISA, 2010.


Figura 3.1: Cateter semi-implantado

Fonte: Equipe de udio Visual, 2013


Figura 3. 2: Cateter totalmente implantado.

Fonte: Equipe de udio Visual, 2013

79

Figura 3.3: Reservatrio cateter totalmente implantado

Fonte: Equipe de udio Visual, 2013

Outro tipo de cateter venoso central frequentemente utilizado,


principalmente em neonatos e crianas, o Cateter Central de Insero
Perifrica (PICC) (figura 3.4). Em geral, o acesso realizado pela puno
das veias baslica, cubital mdia, ceflica e braquial. um acesso que
pode permanecer por longo perodo, desde que o stio de insero seja
monitorado. No h recomendao de periodicidade de troca. classificado
como cateter de longa permanncia semi implantado, com indicao de
permanncia mxima de um ano, pela Infusion Nurses Society (INS).
Figura 3.4: Cateter epicutneo

Fonte: http://mediateca.educa.madrid.org/imagen/ver.php?id_
imagen=9zei5nflp9bkjsf5

80

A puno venosa central deve ser realizada como procedimento estril, o


que implica cuidados especficos:
Profissional: degermao e uso de soluo alcolica nas mos e utilizao
de barreira mxima (gorro, mscara, avental estril de manga longa,
culos de proteo, luvas estreis e campo estril).
Local de insero: preparo da pele com soluo de clorexidina alcolica a 2%.
Escolha do tipo de cateter e a tcnica a ser utilizada: dependem da
situao que justifica a indicao da teraputica, da idade e da condio
clnica da pessoa. Os stios mais comuns de insero so a veia jugular
interna, veia subclvia, veia jugular externa e veia antecubital. No h
recomendao de puno de veia femoral como rotina, devido ao maior
risco de contaminao e infeco no local.
As indicaes para o uso de cateter venoso central so diversas:
Situaes de urgncia e emergncia (monitorizao hemodinmica,
administrao rpida de drogas, expansores de volume e hemoderivados).
Administrao de solues hipertnicas ou irritativas para veias
perifricas.
Administrao concomitante de drogas incompatveis entre si.
Administrao de nutrio parenteral.
Realizao de quimioterapia.
Para a pessoa que necessita de terapia endovenosa e o acesso venoso
perifrico est inviabilizado.

81

parte 2:

Cuidados com o acesso venoso central

Curativo do stio de insero do acesso venoso central


Durante todas as etapas de troca de curativo, o cateter no pode ser
deslocado. Para cada troca do curativo, indicada a limpeza do stio de
insero com clorexidina alcolica 0,5% a 2%, tintura de iodo ou lcool 70%
e avaliao quanto presena de sinais flogsticos. Todo o procedimento
deve ser registrado no pronturio da pessoa, no SAD.
A indicao do curativo do acesso venoso central de curta permanncia
est relacionada ao tipo de cobertura e tempo de troca:
cobertura do stio de insero com gaze estril troca a cada 48 horas
(Figura 3.5),
cobertura do sitio de insero com filme transparente semipermevel
estril com indicao de troca a cada 7 dias (Figura 3.6)
Caso o curativo se solte, apresente umidade ou qualquer sujidade, dever
ser trocado imediatamente.
Figura 3.5: Curativo de acesso venoso central com gaze

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/
rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente5.htm
Figura 3.6: Curativo com filme transparente semipermevel

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/
rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente5.htm

82

O uso da gaze ou do filme transparente semipermevel no impacta no


risco de infeco, contudo a gaze recomendada nos casos de a pessoa
apresentar sangramento local ou sudorese excessiva, o que vai exigir
proteo do curativo com plstico no banho. A vantagem do curativo de
filme transparente semipermevel a facilidade de visualizao do stio de
insero, o que proporciona maior intervalo de troca e menor manipulao
do local.
O curativo do PICC (Peripherally Inserted Central Venous Catheter), que o
Cateter Venoso Central de Insero Perifrica, segue a recomendao dos
curativos de acesso de curta permanncia.
Os cateteres semi-implantados e os totalmente implantados dispensam o
uso de curativos aps a retirada dos pontos, que ocorre no 15. dia psoperatrio (at a retirada dos pontos, o curativo deve ser realizado com
limpeza do stio de insero com soro fisiolgico 0,9% e cobertura com gaze).
Manuteno e manejo do acesso venoso central
A manuteno e o manejo do acesso venoso central de curta e longa
permanncia apresentam peculiaridades.
O acesso venoso central de curta permanncia necessita da manuteno
de infuso contnua de fluido, para no obstruo do cateter. A infuso deve
ser controlada para evitar a sobrecarga hdrica. A opo pelo uso deste tipo
de acesso em domiclio deve considerar as condies de higiene local e o
comprometimento da pessoa e da famlia com os cuidados pertinentes ao
curativo, infuso contnua de fludo e seu controle.
Em relao ao acesso venoso central de longa permanncia, no h
indicao de infuso contnua de fluidos, de uso de anticoagulantes
rotineiramente para preveno de infeco relacionada ao cateter.
Porm, o Centro de Controle de Doenas (http://www.cdc.gov) indica
que o uso de heparina e warfarina em baixas dosagem (1 mg/dia) reduz
o risco de formao de trombos.
Para uso do cateter totalmente implantado, necessria a puno do
reservatrio, que deve ser realizada com agulha ou escalpe prprio. A
puno deve respeitar a tcnica assptica com antissepsia do local com
clorexidina alcolica 0,5 a 2%, tintura de iodo ou lcool 70%. A agulha
pode ser mantida por at 7 dias, protegida por cobertura estril. No
recomendada coleta de sangue por meio do reservatrio.

83

Atendidas as peculiaridades relativas ao acesso venoso central de curta e


longa permanncia, importante destacar cuidados comuns e fundamentais
a serem realizados:
A manipulao do acesso venoso central deve ser sempre precedida
da lavagem das mos e desinfeco das conexes com lcool 70%, por
meio de frico vigorosa com, no mnimo, trs movimentos rotatrios,
utilizando gaze estril.
Aps a administrao de fluidos atravs do acesso venoso central, deve
efetuar-se a lavagem das linhas infusoras com soro fisiolgico 0,9%, para
evitar incompatibilidades entre frmacos administrados.
Na administrao simultnea de vrias teraputicas, deve-se avaliar a
compatibilidade das medicaes.
Caso haja a indicao de uso de nutrio parenteral, esta deve ser
perfundida em lmen isolado de outras teraputicas, e seu dbito deve
ser controlado por bomba de infuso.
Se houver indicao de infuso de sangue e hemoderivados, estes
tambm devem ser administrados em lmen isolado.
Os equipos devem ser trocados, conforme protocolo local: a cada 72 a
96 horas, nos casos de infuso contnua; a cada 24 horas, nos casos de
infuso intermitente, nutrio parenteral e emulses lipdicas; a cada
procedimento, nos casos de administrao de hemocomponentes. Caso
haja suspeita ou confirmao de infeco de corrente sangunea, h
indicao de troca de todo o sistema.
O uso de conector permitido e deve seguir o perodo de troca do
equipo. H indicao de que seja transparente e compatvel com a
conexo luer lock.
O uso de dnulas (torneirinhas) tambm permitido. As entradas
da dnula que no estiverem com conexo devem ser mantidas com
tampas estreis a serem descartadas e substitudas a cada uso.
indicada documentao de avaliao diria de pacientes em uso de
cateter venoso central e registro do aspecto do stio de insero troca
de curativos, no caso de uso de gaze e diria, no caso do uso de curativo
com filme transparente.
extremamente importante a observao do sistema de infuso quanto
integridade (dobras, perfuraes ou cortes indicam sua substituio)

84

O profissional deve monitorar:


O stio de insero quanto ao surgimento de sinais flogsticos (dor, calor,
rubor ou edema) ou sinais infecciosos sistmicos inespecficos como
prostrao, febre, hiporexia, sudorese excessiva, pele pegajosa, dentre
outros.
A ocorrncia de extravasamentos, em especial para o tecido subcutneo,
o que pode gerar necrose tecidual e outras complicaes.
A indicao de insero, do tempo de uso e, quando indicada, a retirada
do acesso venoso central.
Ao trmino da indicao do uso de acesso venoso central ou em caso de
infeco, este deve ser removido. Os acessos de curta permanncia e o PICC
podem ser removidos em domiclio; os de longa permanncia devem ser
removidos em bloco cirrgico.

Leituras obrigatrias:
1. Infeco de corrente sangunea: orientaes para preveno de
infeco primria de corrente sangunea. Braslia: ANVISA, 2010.
Disponvel em: http://portal.anvisa.gov.br
2. Acessos venosos centrais e arteriais perifricos: aspectos tcnicos
e prticos de S. Arajo. Disponvel em: <http://www.estes.ufu.
br/sites/estes.ufu.br/files/Anexos/Comunicados/Acessos%20
venosos%20centrais%20e%20arteriais%20perif%C3%A9ricos%20
%20aspectos%20t%C3%A9cnicos%20e%20pr%C3%A1ticos.pdf>.
3. Complicaes precoces e tardias em acesso venoso central.
Marcondis, C.R.R. et. al. Disponvel em: <http://dx.doi.org/10.1590/
S0102-86502000000600023>. Acesso em: 22 maio 2013.

85

parte 3:

Materiais necessrios para os cuidados do


acesso venoso central em domiclio

Para o cuidado do acesso venoso central em domiclio, torna-se necessrio


o acesso aos seguintes materiais:
Compressa de gaze estril;
Soro Fisiolgico 0,9% ou Soluo de Ringer Lactato;
Curativo de Filme Transparente Semipermevel Estril;
Clorexidina alcolica 0,5% a 2%, tintura de iodo ou lcool 70%;
Luva cirrgica estril;
Luva de Procedimento descartvel;
Mscara Cirrgica descartvel;
Micropore;
Equipo de infuso (compatvel com a teraputica a ser realizada);
Dnulas;
Conectores transparentes, compatveis com a conexo luer lock;
Agulha ou escalpe prprio para cateter totalmente implantado;
Seringa de 10 ml.
O uso de cateter venoso central em diversas situaes possibilita a conduo
do cuidado em domiclio reduzindo o desenvolvimento de complicaes
infecciosas. Para tal, necessrio que os profissionais estejam atentos aos
cuidados quanto ao stio de insero e com a manipulao do sistema.

86

Referncias
Leitura obrigatria
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA. Unidade de
Investigao e Preveno das Infeces e dos Efeitos Adversos. Gerncia
Geral de Tecnologia em Servios de Sade. Infeco de corrente sangunea:
orientaes para preveno de infeco primria de corrente sangunea.
Braslia: ANVISA, 2010. Disponvel em: <http://portal.anvisa.gov.br>. Acesso
em 13 de mar. 2013
ARAJO, S. Acessos venosos centrais e arteriais perifricos: aspectos tcnicos
e prticos. 2003. Disponvel em: <http://www.estes.ufu.br/sites/estes.ufu.
br/files/Anexos/Comunicados/Acessos%20venosos%20centrais%20e%20arteriais%20perif%C3%A9ricos%20%20aspectos%20t%C3%A9cnicos%20e%20
pr%C3%A1ticos.pdf>. Acesso em: 12 de mar. 2013.
MARCONDES, C. R. R. et al. Complicaes precoces e tardias em acesso
venoso central. Anlise de 66 implantes. Acta Cir. Bras., v. 15, p. 73-75,
2000. Suplemento 2. Disponvel em: <http://dx.doi.org/10.1590/S010286502000000600023>. Acesso em: 22 mai. 2013.

87

4
unidade
88

4
unidade
FECALOMA: abordagem clnica,
princpios e intervenes

Nesta unidade so abordados conceito, causas e sintomas do fecaloma, bem


como sua investigao, tratamento e medidas preventivas a serem adotadas
no mbito da assistncia domiciliar.
Objetivos:
Identificar as possveis causas do fecaloma
Reconhecer sinais e sintomas indicativos de fecaloma.
Reconhecer sinais que exigem a remoo do fecaloma.
Para abordar o tema fecaloma, importante considerar a constipao
intestinal (intestino preso), por ser um precedente importante nos casos
graves de impactao fecal. a partir da abordagem da constipao intestinal
que as causas, os sintomas e o processo de investigao e manejo do fecaloma
esto destacados, nesta unidade.

89

parte 1:

Conceitos

Na assistncia domiciliar, a constipao intestinal um problema frequente


que afeta, principalmente, mulheres, idosos e acamados, em algum
momento de suas vidas.
Caracteriza-se por dificuldade em eliminao das fezes que se encontram
endurecidas e ressecadas, levando ao esforo e sofrimento no ato
evacuatrio, mesmo que as dejees sejam dirias. A abordagem deve
ser direcionada para pessoas com menos de trs eliminaes por semana,
no somente pela frequncia evacuatria, mas tambm para o volume e
consistncia das fezes, alm de dificuldade (dor e esforo) para evacuar.

LEIA:
Prevalncia e fatores associados a
constipao intestinal: um estudo
de base populacional em Pelotas,
Rio Grande do Sul, Brasil, 2007.
ACESSE: http://www.scielo.br/pdf/
csp/v26n7/18.pdf

A reteno fecal por vrios dias leva ao ressecamento e


impactao progressiva das fezes no intestino, gerando
o fecaloma. Observa-se uma grande massa endurecida
localizada, frequentemente, nas pores finais do intestino
grosso (reto), simulando uma tumorao que pode se
estender para regies mais altas, caso no seja abordada
precocemente. Tambm conhecido como fecalito, assume
grande importncia na prtica clnica, devendo ser
investigado e identificado o mais precocemente possvel,
uma vez que a remoo mais rpida resulta em alvio do
desconforto gerado e evita complicaes srias pessoa.

A pessoa com fecaloma pode relatar ausncia de evacuao h vrios dias,


contudo importante para o profissional considerar relatos da presena
de diarreia. o que denomina diarreia paradoxal ou falsa diarreia que
constitui excreo de muco com resduos fecais, indicando a tentativa do
intestino de eliminar a massa fecal petrificada.

90

parte 2:

Causas e sintomas

O fecaloma ocorre a partir de uma constipao intestinal recente ou


crnica que se agravou. A constipao pode ser classificada, tambm, de
acordo com o tempo de aparecimento dos sintomas em:
Primria com trnsito intestinal normal, lento ou disfuno anorretal;
Secundria a doenas metablicas, neurolgicas, endcrinas,
psiquitricas, entre outras.
Vrios fatores podem levar ao mau funcionamento intestinal (constipao) e
formao do fecaloma, dentre eles, destacam-se:
Dieta pobre em fibras
Sedentarismo e sndrome de imobilidade
Medicamentos que afetam o trnsito intestinal e absoro de gua pelo
intestino
Uso indiscriminado de laxantes
Doenas neurolgicas que afetam a motilidade intestinal
Tumores e doenas do trato gastrointestinal
Inibio voluntria do desejo evacuatrio
Desidratao
Os sintomas mais comumente relatados pela pessoa so: o desconforto
gerado pela tentativa frustrada de evacuao, clicas, sensao de massa na
ampola retal ou dejeo incompleta, irritao, perda de apetite e cefaleia.
A incontinncia ou reteno urinria ocorre em algumas pessoas por efeito
mecnico do fecaloma comprimindo o trato urinrio. Fezes lquidas, com
pouco volume, muco e rajas de sangue, podem significar diarreia paradoxal.
Sintomas como vmitos, febre e dor abdominal intensa surgem como
complicao de uma obstruo intestinal, completa ou parcial.

91

parte 3:

Como investigar a presena do fecaloma

O fecaloma um problema que, com muita frequncia, acomete pessoas


assistidas em domiclio, o que justifica que as equipes de AD direcionem
sua observao, a entrevista e exame fsico de modo a investigar sinais e
sintomas indicativos dessa situao.
Nem sempre a famlia ou cuidador vai revelar a dificuldade ou ausncia de
evacuao da pessoa que est sendo cuidada no domiclio, isto porque existe
o falso mito de que a pessoa que est ingerindo pouco alimento ou recebeu
apenas soroterapia no vai evacuar. Na ausncia de doena, a atividade
intestinal regular, ainda que a ingesta alimentar seja pequena, levando
a uma massa fecal de menor volume. Ausncia de fezes por mais seis dias
deve alertar os profissionais da sade. suspeita ou identificao de sinais e
sintomas de impactao fecal, a equipe deve acionar o mdico para definio
diagnstica e teraputica. Em geral, ao exame fsico, observa-se distenso e
dor palpao abdominal, bem como massa endurada palpvel em regio
de fossa ilaca esquerda (poro final do intestino grosso, sigmoide)
.
Ateno:
O toque retal, realizado pelo profissional mdico, na maioria das vezes permite
a identificao de massa ptrea de grande volume na ampola retal confirmando
o diagnstico. No caso de dvida de diagnstico, podero ser solicitados
exames complementares (laboratoriais, radiografia abdominal e outros
recursos de imagem como ultrassonografia e tomografia computadorizada de
abdome) aos servios de referncia da rede.

92

parte 4:

Manejo do fecaloma

O uso de laxativo oral e de supositrio pouco efetivo quando grande


impactao fecal est instalada. Ressalta-se que laxativos orais podem levar
a quadro de diarreia grave e desidratao quando utilizados em idosos. Uma
prtica comum, que tambm deve ser evitada, o uso de leo mineral via
oral tanto em idosos como em pessoas com disfagia, pelo risco de aspirao
e, em consequncia, a um quadro de pneumonia, em geral grave.
A prescrio, via retal, de clister glicerinado ou enema pode ser feita em
domiclio, com alto ndice de sucesso porque amolece as fezes e estimula
a musculatura retal a expulsar o fecaloma. A frequncia ou repetio
desse procedimento definido pelo mdico observadas contraindicaes
absolutas: dor abdominal e febre no ps-operatrio de reconstruo
intestinal, hemorragia retal no diagnosticada e leses intestinais.
Destaca-se que h situaes em que a indicao do clister glicerinado
ou enema exige precauo: pessoas com risco de hipervolemia, com
insuficincia cardaca ou disfuno renal
Ainda que a aplicao do clister glicerinado no seja totalmente efetiva,
sempre ajudar na quebra da massa fecal impactada, facilitando a extrao
manual pelo mdico.
Algumas medidas auxiliam na preveno da formao de fecaloma e melhora
da constipao intestinal:
Dieta rica em fibras
Exerccio fsico regular
Deteco e tratamento precoce de doenas que afetam trnsito intestinal
Hidratao adequada
No inibir desejo evacuatrio.
A ocorrncia do fecaloma e da constipao intestinal multifatorial. Dessa
forma, a abordagem pela equipe deve ser multidisciplinar, nutricionista,
mdico, dentista, fisioterapeuta, equipe de enfermagem e psiclogo devem
atuar avaliando hbitos de vida, alimentao e mobilidade que previnam a
constipao e suas complicaes, como o fecaloma.
A adequao medicamentosa e identificao de doenas determinantes
do mau funcionamento intestinal so imprescindveis para o sucesso do
tratamento e recorrncia das situaes que aumentam o risco de fecaloma.

93

Referncias
Leitura recomendada
COLLETE, V. L.; ARAJO, C. L.; MADRUGA, S. W. Prevalncia e fatores associados a constipao intestinal: um estudo de base populacional em Pelotas,
Rio Grande do Sul, Brasil, 2007. Cad. Sade Pblica, v. 26, n. 7, p. 1391-1402,
jul. 2010. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n7/18.pdf>
Acesso em: 05 de set. 2013.

94

95

5
unidade
96

5
unidade
DILISE

Esta unidade foi elaborada para subsidiar a organizao, a execuo e o


monitoramento da dilise quando realizada pessoa em assistncia domiciliar.
Objetivos:
Identificar aspectos e condies do domiclio, da famlia e da pessoa que
favoream a indicao de Dilise Peritoneal em AD.
Subsidiar a definio do plano de cuidado individual pessoa no domiclio,
em dilise peritoneal.
A dilise um mtodo artificial que substitui a funo renal, comprometida
em consequncia de insuficincia renal grave. Em sntese, consiste em levar,
atravs de um filtro artificial e externo, o sangue que passa por filtragem
pelo contato com o lquido dialisador que retm as substncias txicas e o
excesso de gua, sendo devolvido pessoa filtrado. Trata-se de um processo
de circulao extracorprea.
Leituras Obrigatrias:
1. Critrios para organizao da linha de cuidado da pessoa com doena
renal crnica.
Acesse a Portaria n.389, de 13 de maro de 2014
<http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&
pagina=34&data=14/03/2014>
2. Requisitos de boas prticas de funcionamento para os servios de
dilise. Acesse a RDC n. 11, de 13 de maro de 2014
<http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=14/
03/2014&jornal=1&pagina=40&totalArquivos=164>.

97

parte 1:

Tipos e indicaes

Os tipos de dilise so:


Hemodilise (HD)
Dilise Peritoneal (DP)
Terapia de Substituio Renal Contnua (TSRC)
A hemodilise um mtodo em que o sangue carregado de toxinas e
produtos de degradao nitrogenados desviado da pessoa para uma
membrana semipermevel artificial (dialisador) onde as toxinas so filtradas
e removidas e o sangue devolvido pessoa.

Dica:
A hemodilise ainda no realizada com a pessoa em AD, contudo pessoa
em hemodilise assim com sua famlia e cuidador devem ser orientadas pela
equipe de sade quanto aos cuidados a serem observados.

A DP um mtodo em que ocorre a troca de solutos entre o sangue e a


soluo de dilise atravs da membrana peritoneal. realizada no domicilio
por servio referenciado pelo SUS.
A TSRC um mtodo empregado para substituir a funo renal normal atravs
da circulao do sangue da pessoa por um hemofiltro. indicada nos casos
de pessoa clinicamente grave, com instabilidade hemodinmica e acontece
comumente em Unidades de Terapia Intensiva.

Saiba:
Recentemente, as cincias eletrnicas e da computao propiciaram a criao
da cadeia de sistemas automatizados (cicladora) que conferiu maior flexibilidade
s prescries, monitorao dos resultados teraputicos ampliando o
comprometimento e a adeso da pessoa e familiares ao tratamento dialtico
em AD.

O desenvolvimento de mquinas cicladoras e o refinamento de tcnicas


tornaram a DP uma prtica na ateno domiciliar contribuindo positivamente
para ampliar o acesso ciclagem contnua em muitos pases. Contudo,
importante destacar que, alm dos impactos advindos da incorporao

98

tecnolgica (evoluo de equipamentos, solues para dilise, refinamento


de tcnicas), outras variveis impactam na eficcia e efetividade da DP na
AD, logo na sua indicao. So elas: o nvel socioeconmico da famlia, as
condies de higiene e segurana domiciliar e a escolaridade/preparo do
cuidador. Destaca-se, ainda, que a orientao e informao da pessoa, da sua
famlia e do cuidador quanto ao tratamento, aos cuidados, s intercorrncias
bem como indicao dos servios de sade de referncia tm importante papel
para a adequada realizao da DP na AD. O propsito dessas orientaes
que todos sejam capazes de proceder e atentar para os cuidados pertinentes
realizao do procedimento no domiclio e estejam atentos e comuniquem
equipe do SAD qualquer evento e intercorrncia.

99

parte 2:

Sobre os tipos de dilise peritoneal

H dois tipos de dilise peritoneal


Dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD);
Dilise aeritoneal automtica (APD)
Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD)
Na CAPD, a infuso e a drenagem do dialisato so feitas manualmente
(dispensa o uso de mquina ou qualquer outro equipamento) em geral
quatro vezes ao dia seja no domiclio ou em outro ambiente limpo. Com a
CAPD, o sangue filtrado de forma contnua. O lquido dialisador (dialisato)
passa de uma bolsa de plstico pelo cateter para o abdome. O dialisato
fica no abdome e o cateter lacrado. Depois do tempo determinado (pode
ser vrias horas) pelo profissional, a pessoa abre o cateter e a soluo escoa
do abdome de volta bolsa. A seguir, preenche o abdome com nova soluo
fresca pelo mesmo cateter e o processo de limpeza recomea (Figura 5.1).
Figura 5.1. Dilise peritoneal contnua

Fonte: Equipe Tcnica Nescon, 2013.

100

Dilise peritoneal automtica (APD)


Na APD, as trocas do dialisato so feitas com o auxlio de uma mquina
chamada cicladora que conectada ao cateter, o que possibilita que o
processo se realize no ao longo do dia e sim no perodo noturno (enquanto
a pessoa dorme).
As principais complicaes da Dilise Peritoneal so:
Peritonite
Extravasamento do dialisado atravs do local do cateter
Sangramento na cavidade abdominal devido insero do cateter
Hipervolemia
Leituras Recomendadas:
1. Prevalncia da doena renal crnica nos estgios 3, 4 e 5 em adultos, de
BASTOS, R. M. R. et al. 2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/
ramb/v55n1/v55n1a13.pdf>
2. P
eritonite esclerosante e encapsulante secundria dilise peritoneal
ambulatorial contnua de MACHADO, D. J. B. et al. (1999). Disponvel em:
<http://www.scielo.br>

101

parte 3:

Avaliao do domiclio para realizao da DP

A realizao da dilise peritoneal contnua no mbito domiciliar deve ser


precedida de avaliao das condies e qualidade da residncia e do entorno
(instalaes sanitrias, saneamento bsico do entorno), nvel de escolaridade
da pessoa, do cuidador e da sua famlia. Durante a visita domiciliar, o
enfermeiro e o assistente social devem avaliar e compartilhar com a pessoa
e sua famlia a deciso de manter a dilise peritoneal contnua no domiclio.
o parecer dos profissionais de sade quanto s condies da residncia e
da famlia que subsidia o Servio na liberao da DP no mbito domiciliar
destacando tambm que o Servio deve considerar suas condies para
assegurar o acompanhamento e monitoramento do procedimento. Para
tanto, deve dispor de todos os recursos, insumos e condies (transporte,
equipe multiprofissional, profissionais especializados de apoio, hospital de
retaguarda) para assumir a DP domiciliar.
A orientao da pessoa para dilise peritoneal um desafio para os profissionais
de sade. Essa orientao depende do estado fsico e psicolgico da pessoa,
da sua experincia com a dilise, bem como da compreenso dos familiares e
cuidador sobre o procedimento. A equipe precisa trabalhar em conjunto com
a pessoa, famlia e cuidador na definio, desenvolvimento e monitoramento
do plano de cuidados de forma a assegurar sua execuo assim
como avaliao contnua da pessoa e das condies da famlia e
Sobre o cotidiano da pessoa em
do cuidador para manuteno do tratamentem casa. A pessoa
tratamento de dilise peritoneal
submetida dilise depara-se com muitas limitaes, como as
recomendamos a leitura do texto
restries alimentares, horrios rgidos estabelecidos, mudanas
de SCATOLIN, 2010. Disponvel em:
no contexto familiar, ocupacional e social.
<http://www.cienciasdasaude.
famerp.br>.

Nesse contexto, o papel da equipe multiprofissional importante


para viabilizar aes em sade para ajudar o paciente e sua
famlia a conviver com a dilise peritoneal no espao domiciliar.

A doena renal impe pessoa uma nova concepo de vida tendo em vista a
demanda de tempo que ter de dedicar ao processo de tratamento. Segundo
estudo de TIMM (2013), as famlias que convivem com um de seus membros
em dilise peritoneal no domiclio necessitam adaptar-se e organizarse diante da situao de doena do familiar, desenvolvendo estratgias
que possam viabilizar o cuidado e a assistncia devida. Nessa perspectiva,
algumas famlias podem contar com a colaborao de outras pessoas para
dar seguimento a essas atividades ou buscam constantes ajustes entre
a realizao das atividades e o tratamento, enquanto outras, diante da
impossibilidade de conciliar especialmente as atividades laborais, optam-se
em dedicar-se ao cuidado do familiar.

102

103

Referncias
Leituras obrigatrias:
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 389, de 13 de maro de 2014.
Disponvel em: <http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?
data=14/03/2014&jornal=1&pagina=34&totalArquivos=164>. Acesso em 10
abr. 2014.
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da Diretoria
Colegiada (RDC) n. 11, de 13 de maro de 2014. Disponvel em: <http://
pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=14/03/2014&jorn
al=1&pag na=40&totalArquivos=164>. Acesso em 10 abr. 2014.
Leituras recomendadas:
BASTOS, R. M. R. et al. Prevalncia da doena renal crnica nos estgios 3, 4
e 5 em adultos. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v. 55, n. 1, 2009. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a13.pdf> Acesso em: 15
jun. 2013.
MACHADO, D. J. B. et al. Peritonite esclerosante e encapsulante secundria
dilise peritoneal ambulatorial contnua. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.
21, n. 3, p. 112-123, 1999. Disponvel em: <http://www.scielo.br>. Acesso
em: 15 jul. 2013.
SCATOLIN, B. E. et al. Atividade de vida diria dos pacientes em tratamento
de dilise peritoneal por cicladora. Arq. Cincias Sade, v. 17, n. 1, p. 1521, jan-mar 2010. Disponvel em: <http://www.cienciasdasaude.famerp.br>.
Acesso em: 15 jul. 2013
Outras referncias
TIMM, A. M. B. Convvio da famlia diante da dilise peritoneal no domiclio:
implicaes para o cuidado de enfermagem. 2013. 95 f. Dissertao
(mestrado) Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, 2013.
Disponvel em: <http://coral.ufsm.br/ppgenf/Dissertacao_Arlete%20
Maria%20Brentano%20Timm.pdf>. Acesso em: 6 nov. 2013

104

105

6
unidade
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6
unidade
Paracentese Abdominal Teraputica

Esta unidade aborda o tema paracentese. Considerando sua finalidade a


paracentese se classifica em diagnstica remoo de pequena quantidade
de lquido para exame e teraputica. Nesta unidade sero destacados
procedimentos indicaes, contraindicaes e possveis complicaes
referentes paracentese teraputica ou de alvio, abdominal ou peritoneal,
realizada em domiclio.
Objetivos:
Identificar indicaes, contra indicaes e complicaes da paracentese
abdominal ou peritoneal teraputica;
Reconhecer procedimentos pertinentes realizao de paracentese
teraputica abdominal, em domiclio.

107

parte 1:

Conceito, indicaes e contraindicaes.

A paracentese teraputica o procedimento de remoo de fluido da


cavidade peritoneal (ascite) para retirada de lquido asctico, por puno
abdominal com agulha, para drenagem, em geral, de cinco ou mais litros,
para reduzir a presso intra-abdominal e aliviar sintomas associados como
dispneia, dor e desconforto abdominal. As causas de ascite so: cirrose
heptica, hepatite alcolica, insuficincia cardaca, insuficincia heptica
fulminante, trombose de veia porta, carcinomatose peritoneal, pancreatite
ou processo inflamatrio do sistema biliar, sndrome nefrtica, peritonite e
isquemia ou obstruo intestinal.
A paracentese teraputica ou de alvio est indicada no caso da pessoa
apresentar:
Ascite tensa com sintomas: dispneia, dor ou desconforto abdominal.
Ascite refratria ao tratamento com diurticos e dieta com restrio de
sdio (RUNYON, 2013; SHLAMOVITZ, 2013; THOMSEN et al., 2006).
So contraindicaes da paracentese:
Absolutas: abdome agudo com indicao cirrgica;
Relativas: coagulao intravascular disseminada; distenso intestinal;
fibrinlise; organomegalias; gestao; bexiga distendida (bexigoma),
celulite na parede abdominal; aderncias intra-abdominais.

Importante:
A Razo Normalizada Internacional (RNI) elevada ou trombocitopenia
no so contraindicaes para paracentese e, em muitos pacientes, no
necessrio transfundir plasma fresco ou plaquetas antes do procedimento.
Cerca de 70% dos pacientes com ascite possuem tempo de protrombina
alterado, mas os riscos reais de sangramento so muito baixos, pois
menos de um por cento dos pacientes necessitam de transfuso
sangunea. As excees so pacientes com caractersticas clinicas
condizente com coagulao vascular disseminada ou hiperfibrinlise que
exigem tratamento para reduzir o risco de sangramento (RUNYON, 2013).

108

parte 2:

Paracentese teraputica: procedimentos e


complicaes

A tcnica de realizao da paracentese simples e segura podendo ser


realizada em domiclio, observadas: a avaliao do quadro clnico da pessoa,
indicao do mdico da EMAD, as condies do domicilio e disponibilidade
de material e insumos. Realizada como cuidado paliativo aumenta de
forma considervel o bem estar da pessoa alm de evitar deslocamentos
desnecessrios para servios de urgncia, quando o procedimento est
indicado.
fundamental que o mdico, ao indicar e realizar a paracentese tenha todos
os recursos e meios necessrios efetividade e segurana da pessoa, seus
familiares e demais profissionais da equipe que o auxilia no procedimento.
Quem pode realizar a paracentese: a paracentese deve ser realizada por
mdico acompanhado por profissional auxiliar da EMAD.
Preparo da pessoa para o procedimento: explicar o procedimento, seus
benefcios, riscos e possveis complicaes.
Importante para a realizao do procedimento:
Esclarecer todas as dvidas (da pessoa, familiares, cuidador).
Obter o consentimento informado ou assinado (da pessoa ou do familiar
responsvel)
Manter a pessoa e ambiente tranquilos.
Garantir que os profissionais acompanhem todo o procedimento
observando a evoluo e identificando eventuais intercorrncias.
So orientaes importantes:
jejum prvio no necessrio;
esvaziamento da bexiga deve ser feito antes do procedimento (voluntrio
ou por meio de cateterismo vesical, se necessrio);
medicamentos de uso habitual podem ser mantidos;
presso arterial, frequncia cardaca, saturao de oxignio e temperatura
devem ser controladas antes e aps o procedimento.
Material necessrio: frasco graduado para acondicionar o lquido asctico;
soluo alcolica antissptica (exemplo: clorexidina); luvas estreis; luvas
de procedimento; seringas de 20ml e 5ml; agulha de calibre 25x12 e 25x08;
pacotes de gaze estreis; equipo de soro ou extensor estril; campo estril ou
bandeja para realizao de paracentese (pina, cuba, campo estril); cateter
venoso perifrico flexvel 14 ou 16 gauge ou agulha para puno abdominal;
cloridrato de lidocana a 2% sem vasoconstritor; fita hipoalergnica; coletor
rgido para material perfuro-cortante.

109

Posicionamento da pessoa: em posio supina (decbito dorsal), com a


cabeceira reta ou levemente elevada.
Local da puno: quadrante inferior esquerdo da parede abdominal. Deve-se
medir 3 cm medialmente e 3 cm acima da crista ilaca ntero-superior esquerda
(Figura 6.1). Aps a escolha do local indicado confirmar se existe macicez
percusso, se o bao no palpvel e se no existem cicatrizes cirrgicas.
Figura 6.1 Local de puno para paracentese

Crista ilaca antero superior esquerda


Artria epigstrica inferior

Fonte: RUNION, 2013.

Assepsia da pele: preparar campo estril e dispor os materiais a serem utilizados;


calar luvas de procedimentos; realizar a antissepsia da pele com soluo
antissptica alcolica, em movimentos circulares. Em caso de optar pelo uso
da clorexidina alcolica esperar produto secar para realizar o procedimento;
calar luvas estreis; dispor o campo fenestrado no local definido para puno.
Anestesia: realizar a assepsia da parte superior do frasco (emborrachada) e
aspirar 3 a 5 ml de lidocana 1 ou 2% em seringa estril com agulha 25x12
(Fig. 6.2A). Para isso ser necessrio auxilio de outro profissional, devendo-se
manter a tcnica assptica durante todo procedimento; trocar agulha 25x12
por agulha 25x07(Fig. 6.2B); administrar a lidocana ao redor do sitio de insero
at formao de uma ppula, seguindo-se de infiltrao mais profunda nas
camadas subcutneas (Fig. 6.2C).

110

Figura 6.2 Tcnica da anestesia

Fonte: RUNYON, 2013.


Para utilizar a tcnica em Z para administrao da lidocana (Figura 6.3):
tracionar a pele do local da puno para o lado ou para baixo com a mo
no dominante (Fig. 6.3 A, B, C). Para isso pode-se utilizar uma gaze estril;
introduzir a agulha cerca de 5 mm mantendo a pele tracionada; segurar a
seringa com o polegar e o dedo indicador da mo dominante; puxar o mbolo
discretamente para trs e observar se existe refluxo de sangue.
Caso isso no ocorra, proceder aplicao de pequena quantidade de
anestsico, avanar mais 5 mm e injetar o anestsico. Esse processo continua
at que a agulha penetre no fluido ascitico. A aspirao para deteco de
fluido sanguneo no deve ser continua; aguardar aproximadamente 10
segundos antes de retirar a agulha e s ento soltar a pele.
Figura 6.3 - Tcnica em Z para administrao da lidocana

Fonte: Runyion, 2013.

111

Insero do cateter (Figuras 6.4 e 6.5): A insero do conjunto mandril/cateter


para drenagem do lquido asctico tambm segue a tcnica Z. Aps a insero,
o fluido aspirado com seringa de 20 ml, retira-se o mandril do cateter e
esse conectado ao extensor de drenagem ou equipo. Estabilizar o cateter na
parede abdominal com uso de fita hipoalergnica (RUNYON, 2013).
Figura 6.4 - Puno abdominal

Fonte: Banco de Imagens do Programa de Ateno Domiciliar/Grupo


Hospitalar Conceio, 2013.
Figura 6.5 - Fixao do cateter

Fonte: Banco de Imagens do Programa de Ateno Domiciliar/Grupo


Hospitalar Conceio, 2013.

112

Complicaes
Complicaes graves da paracentese abdominal so incomuns. Possveis
complicaes (raras):
extravasamento do lquido asctico a complicao mais comum
aps paracentese e ocorre em cerca de 5% das pessoas submetidas ao
procedimento. Em geral a ocorrncia de extravasamento surge devido
execuo incorreta da tcnica em Z e/ou utilizao de agulha de grande
calibre, mas, nesses casos, pode-se utilizar uma bolsa de estomia no local e
orientar que a pessoa ou familiar quantifique o lquido e comunique a EMAD
(normalmente a quantidade de fluido diminui ao longo de um perodo de
alguns dias);
hemorragia durante a puno pode acontecer perfurao de artria ou veia
resultando no sangramento que pode ser grave e potencialmente fatal. No
caso de perfurao da artria epigstrica inferior pode ser realizada um sutura
em oito em torno do local de insero da agulha;
infeco e perfurao intestinal infeces so raras, mas podem
ocorrer devido perfurao intestinal pela agulha de paracentese (em
aproximadamente 6/1000 dos casos). Em geral essa ocorrencia no resulta
em peritonite inclusive no exige teraputica medicamentosa exceto se a
pessoa apresentar sinais de infeco;
infeco da parede abdominal (celulite);
hematoma na parede abdominal;
hipotenso ps paracentese;
hemoperitoneo espontneo.
Reposio de albumina humana: poder ser indicada em pessoas com
cirrose e em paracenteses com drenagem maior de cinco litros, podendo
evitar disfuno circulatria, reduzir dano renal e risco de morte.
Referenciamento da pessoa: o mdico da EMAD dever encaminhar a pessoa
para a paracentese em ambiente hospitalar quando:
identificar situaes de contraindicao;
a equipe no contar com profissional especificamente qualificado para
realizar o procedimento;

no houver o consentimento da pessoa ou seu responsvel para a


realizao do procedimento domicliar;

no hover disponibilidade de material necessrio para a realizao do


procedimento.

113

Referncias
RUNYON, B. A. Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. UpTo
Date. 2013. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-and-therapeuticabdominalparacentesis?source=search_result&search
=Diagnostic+and+therapeutic+abdominal+paracentesis&selectedTitle=1%
7E150>. Acesso em: 4 jan. 2014.
SHLAMOVITZ, G. Z. Paracentesis. Medscape. 2013. Disponvel em: <http://
emedicine.medscape.com/article/80944-overview>. Acesso em 4 jan.2014
THOMSEN, T. W. et. al. Paracentesis. N. Engl. J. Med., v. 335, n. e21, 2006.
Disponvel em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm062234>.
Acesso em 5 jan. 2014.

114

115

7
unidade
116

7
unidade
Princpios para o cuidado
sade bucal na ateno domiciliar

Esta unidade aborda princpios e cuidados em sade bucal na ateno


domiciliar no contexto do trabalho multidisciplinar de forma a subsidiar a
equipe do SAD na indicao das aes e dos cuidados odontolgicos no plano
de cuidado individual da pessoa em AD.
Objetivos:
Reconhecer sinais e sintomas que orientam a avaliao das necessidades
odontolgicas da pessoa em AD.
Identificar sinais e sintomas de infeces e alteraes na cavidade bucal
da pessoa em AD.
Identificar os materiais e insumos bsicos para organizao e
monitoramento das aes e dos procedimentos odontolgicos no
contexto do domiclio.
Mapear aes preventivas e curativas baseando-se na necessidade
especfica de sade bucal da pessoa em AD

117

Leia:
1. Diretrizes
da
Poltica
Nacional de Sade Bucal.
Braslia: Ministrio da
Sade, 2004. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/
politica_nacional_brasil_
sorridente.pdf
2. Sade Bucal. Caderno de
Ateno Bsica. Braslia:
Ministrio da Sade, 2008.
Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/saude_bucal.
pdf>. Acesso em: 13 mar.
2012.

118

As aes de sade bucal na ateno domiciliar caracterizam-se por


um conjunto de intervenes de natureza preventiva e curativa
em que est includa a orientao ao cuidador e familiares quanto
aos cuidados necessrios manuteno e recuperao da sade
bucal da pessoa em AD. A assistncia odontolgica parte do
plano de cuidados individuais pessoa assistida no domiclio e
deve ser estabelecido em conformidade com o que define a lei
n.10.424/2002 o atendimento e a internao domiciliares sero
realizados por equipes multidisciplinares que atuaro nos nveis
da medicina preventiva, teraputica e reabilitadora.

parte 1:

Relao do cirurgio-dentista com a pessoa,


famlia e cuidador

O atendimento odontolgico domiciliar se configura na


extenso do cuidado, proporcionando pessoa assistida maior
conforto e condies para o restabelecimento funcional.
Na ateno domiciliar entre as aes de sade bucal,
imprescindvel incluir orientao da pessoa, do cuidador
e familiares quanto execuo das medidas de preveno
como: a higienizao bucal de pessoas dependentes e
semidependentes de forma a evitar complicaes e aumento
de sequelas. importante que o cirurgio-dentista e toda
equipe trabalhem para diminuir da ansiedade da pessoa
em relao aos procedimentos odontolgicos respeitando
crenas, valores e prticas, integrando e reforando o espao
de cuidado no ambiente familiar.

Acesse:
1. Guia prtico do cuidador
do Ministrio da Sade.
Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guia_pratico_
cuidador_2ed.pdf>
2. Poltica Nacional de Sade
Funcional. Disponvel em:
<http://www.crefito8.org.br/
site/servicos/pnsf_07_01_12.
pdf>

A comunicao com a pessoa assistida um fator de


considervel importncia na avaliao e conduo da
teraputica, destacando a observao sistemtica de gestos,
expresso facial e fala entre outros sinais que possam auxiliar diretamente
nas condutas clnicas a serem planejadas e realizadas em sade bucal.

119

parte 2:

Principais agravos em sade bucal

A pessoa com incapacidade de desenvolver as atividades de mastigao,


da fala, deglutio, assim como realizar a higiene bucal adequada, pode
apresentar determinadas alteraes na cavidade oral. Dentre as mais comuns,
encontram-se: prevalncia de crie dentria, gengivite, doena periodontal,
eroso dentaria, m ocluso, traumatismo dentrio, hipoplasia do esmalte,
acmulo de placa bacteriana, desgastes oclusais.
Essas alteraes ocorrem, principalmente, devido falta de coordenao
motora e limitao de movimentos da pessoa, hipertonia, movimentos
inadequados da lngua, xerostomia e fluxo salivar reduzido (devido ao elevado
uso de medicamentos).
Outros sintomas comumente apresentados so: ardor, eritema e saburra
lingual (lngua esbranquiada), que so focos bacterianos que podem
proporcionar o mau hlito e alterao do paladar. Nesses casos, so
necessrias aes que minimizem esses efeitos como saliva artificial,
utilizao de antisspticos bucais de maneira correta e higiene oral adequada
desses locais.
As condies insatisfatrias da cavidade bucal so fatores de risco para
contaminaes sistmicas, principalmente, do trato respiratrio inferior
o que se agrava na pessoa dependente de prteses dentrias pela maior
possibilidade de formao do biofilme que, inclusive, poder ser aspirado.

120

parte 3:

Plano de cuidado odontolgico

De acordo com o documento Estratgia para implementao de cuidados


domiciliares de sade na esfera do Sistema nico de Sade SUS (2002),
a Escala de Avaliao Funcional da Cruz Vermelha Espanhola oferece
parmetros para a definio de cuidados em sade bucal a serem oferecidos
no domiclio, devendo cada profissional ajustar seu planejamento
necessidade de tratamento (Quadro 7.1).
Quadro 7.1: Parmetros para a definio de cuidados em sade bucal em
domiclio
Escala de Avaliao Funcional da Cruz
Vermelha Espanhola
Classificao

Parmetros para definio


do cuidado pessoa em AD

Assistncia em Sade Bucal

Grau 0 (zero)

Vale-se totalmente por


si mesmo. Caminha
normalmente

Grau 1 (um)

Realiza suficientemente as
Atividades da Vida Diria
(AVD). Apresenta algumas
dificuldades para locomoo

Grau 2 (dois)

Apresenta algumas
dificuldades nas AVD,
necessitando de apoio
ocasional. Caminha com
ajuda de bengala ou similar

Grau 3 (trs)

Apresenta graves
dificuldades nas AVD,
necessitando de apoio em
quase todas. Caminha com
muita dificuldade, ajudado
por pelo menos uma pessoa.

A assistncia odontolgica dever


ser realizada em qualquer Servio
da Rede de sade (nvel primrio,
secundrio ou tercirio) seguindo
plano de cuidado individual.

Grau 4
(quatro)

Impossvel realizar, sem


ajuda, qualquer das AVD.
Capaz de caminhar com
extraordinria dificuldade,
ajudado por pelo menos
duas pessoas.

Indicao de assistncia
odontolgica no domiclio.

Grau 5
(cinco)

Imobilizado no leito
necessitando de cuidados
contnuos.

Normalmente no necessita
de assistncia odontolgica
domiciliar. Deve ser realizada a
educao em Sade Bucal nas
Unidades de Sade

Fonte: SO PAULO, 2005.

121

A pessoa classificada nos graus 4 ou 5 da escala citada deve passar pela


avaliao da equipe de sade para indicar intervenes odontolgicas
necessrias, considerando:
o estado geral de sade e condies de sade bucal;
a complexidade dos procedimentos a serem executados;
a aceitao do atendimento odontolgico;
a disponibilidade de servios
encaminhamentos, se necessrios.

de

referncia

para

possveis

Identificada a necessidade de interveno em sade bucal pessoa em


assistncia domiciliar, segue-se:
A avaliao das condies do domiclio para a realizao dos
procedimentos indicados (Quadro 7.2).
A disponibilidade de insumos, recursos fsicos e materiais para efetivar a
interveno.
Quadro 7.2: Aspectos a serem considerados na avaliao do domiclio
Ambiente externo casa





Presena de esgoto a cu aberto


(ausncia ou precariedade de
saneamento bsico)
Presena de terrenos baldios com
acmulos de lixo (possibilidade de
proliferao de ratos e insetos)
Asfaltamento da rua (condies de
acesso do local)
Condies de acesso casa
Segurana para executar os
procedimentos
Verificar se regio sujeita a
alagamentos.

Ambiente interno da casa











Luminosidade suficiente para


realizao dos procedimentos
Altura da cama
Posio da cama em relao
janela
Energia eltrica e tomada eltrica
Boa ventilao
Avaliao do piso e mveis em
relao desinfeco
Presena de mofo
Existncia de mveis auxiliares
para o atendimento
gua corrente tratada ou fervida
para higienizao
Avaliao das relaes familiares
(uso de drogas, m convivncia)

Aps a avaliao prvia da necessidade de assistncia odontolgica pessoa


e a avaliao das condies do domiclio, a disponibilidade de recursos
fsicos e materiais condio essencial para o planejamento e a realizao
de procedimentos odontolgicos na AD. Caso no haja o equipamento

122

odontolgico porttil disponvel (como: cadeira odontolgica, foco e equipo


porttil), a possibilidade de intervenes fica restrita a alguns procedimentos:
Orientaes sobre a preveno de doenas bucais a cuidadores e
familiares
Exame clnico
Aplicao tpica de flor, de cariosttico e de verniz com flor;
Escariao com selamento de cavidades com cimento provisrio ou
ionmero de vidro (ART)
Profilaxia e raspagem supragengivais
Remoo de sutura
Pequenas cirurgias: em tecidos moles, gengivectomia, ulotomia
eulectomia
Confeco e reparos em prteses
Procedimentos de urgncia (controle de hemorragia, de alveolite, pulpite,
suturas, pericoronarite e outros).
A disponibilidade de equipamentos portteis pode ampliar o nmero de
procedimentos realizados no domiclio, sendo possvel realizar praticamente
todos que so executados no consultrio, excetuando-se aqueles que
apresentam restries por parte da Vigilncia Sanitria, como o caso de
tomadas radiogrficas. Ressalta-se, porm, o elevado custo dos equipamentos
portteis, o que pode tornar o seu uso restrito e, em algumas condies
ou situaes, at impraticvel. As dificuldades na aquisio dos materiais,
insumos e equipamentos odontolgicos em geral, bem como as adaptaes
do ambiente em domiclio so realidades vivenciadas pelo profissional que
no incio do atendimento devero ser bem planejadas. Mtodos adaptativos
e individualizados para cada situao devem ser desenvolvidos a fim de
contriburem para o acesso cavidade bucal da pessoa de maneira confortvel
e segura, de acordo com a complexidade de cada caso. Nos atendimentos
domiciliares, a utilizao de recursos facilitadores, como abridores de bocas
confeccionados com materiais reciclveis como o plstico, pode favorecer a
realizao de eficiente higienizao bucal. Os materiais para exame clnico,
procedimentos e higiene bucal devem ser adequados ao planejamento de
cada caso individualizado. Identificada a necessidade de interveno, as
condies do domiclio para a realizao dos procedimentos indicados bem
como os materiais e insumos disponveis, o cirurgio-dentista vai proceder
ao exame da cavidade bucal e definir o plano de tratamento individualizado.
(Figuras 7.1, 7.2 e 7.3)

123

Figura 7.1: Adaptao profissional. Tratamento periodontal bsico em


paciente idosa, acamada em AD.

Fonte: MIRANDA, 2008.


Figura 7.2: Restaurao atraumtica (ART) com ionmero de vidro.
Eliminao de tecido cariado

Fonte: MIRANDA, 2008


Figura 7.3: Cirurgia de carter emergencial: eliminao de foco de infeco
dentria.

Fonte: MIRANDA, 2008.

124

Pode-se considerar a realizao de quatro fases principais no cuidado


domiciliar em sade:
Avaliao da pessoa, famlia e domiclio.
Definio do Plano de cuidado em Sade Bucal.
Planejamento e execuo do processo de cuidados.
Avaliao e monitoramento da condio de cuidado em SB.
Leitura recomendada:
Leia sobre sade bucal na populao idosa no artigo de ARAJO, S. S. C. et
al. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/icse/v10n19/a14v1019.pdf>.
Acesso em: 15 jun. 2013.

Destaca-se a importncia para o tempo de durao das sesses de atendimento


odontolgico. Em geral devem ser rpidas, evitando o desconforto e a
inquietao da pessoa. A periodicidade das consultas depende da necessidade
da pessoa assistida, do tempo exigido para execuo, monitoramento e
avaliao dos procedimentos teraputicos planejados.
As prteses fixas e mveis na cavidade bucal devem ser higienizadas
regularmente, no mnimo trs vezes ao dia, com as devidas orientaes,
sob constante suco, no caso da pessoa que no consegue cuspir. A escova
dentria ideal deve ter a haste longa, cabea pequena e cerdas macias; a
quantidade de pasta colocada deve ser compatvel com o tamanho de uma
ervilha; o fio dental ou fita dental deve ser utilizado de forma correta entre
os dentes; e o limpador de lngua deve ser utilizado para a higienizao,
sempre no sentido pstero-anterior. Na assistncia odontolgica domiciliar,
os procedimentos de biossegurana so os mesmos preconizados para
os atendimentos realizados em ambiente clnico, podendo ser adaptados
realidade de cada domiclio, porm no devem ser negligenciados em
momento algum.
Em geral na ateno odontolgica no domiclio os resultados mais
significativos so: redues de biofilme cariognico, adequao do meio
bucal, remineralizao de manchas brancas ativas e melhora nas condies
de higiene oral.
Importante destacar que o preenchimento do pronturio nas visitas
domiciliares parte do plano de cuidados sendo instrumento indispensvel
para a organizao, o planejamento e a avaliao cotidiana da pessoa e sua
famlia, pelos profissionais da equipe.

125

Ateno:
Para cada pessoa includa no SAD, deve ser preeenchido o formulrio respectivo
conforme definido pelo Sistema de Informao do Ministrio da Sade para
ateno domiciliar, em vigor.

126

parte 4:

Atribuies do cirurgio dentista

As principais atribuies do cirurgio-dentista no mbito do domiclio:


Realizar diagnstico de sade bucal, incluindo leses, alteraes de
mucosa, gengiva.
Realizar exodontias em dentes com mobilidade de grau III.
Realizar suturas na mucosa oral.
Intervir em situaes de urgncias, como abscessos, dor, sangramentos,
entre outros.
Orientar o doente e/ou cuidador sobre higiene oral e cuidados especiais
com as prteses.
Estabelecer rede de comunicao participativa com a famlia.
Registrar os atendimentos em formulrios e pronturios especficos.
A atuao do cirurgio dentista desenvolvida em todos os nveis de ateno
sade do SUS. Dessa forma, sua insero na assistncia domiciliar de maior
complexidade de fundamental importncia para melhorar a qualidade de
vida e as condies de sade bucal, tornando-o indispensvel como parte
integrante da equipe multidisciplinar.

127

Referncias
Leituras obrigatrias:

BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal.


Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/ politica_nacional_brasil_sorridente.pdf>. Acesso em: 13
mar. 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Bucal. Caderno de Ateno Bsica.
Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/saude_bucal.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Caderno de ateno domiciliar. Braslia: Ministrio da
Sade, 2012. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/
geral/cad_vol1.pdf>. Acesso em: 15 jun. 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade, Secretaria de
Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Guia prtico do cuidador.
Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 64 p. (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/
guia_pratico_cuidador_2ed.pdf>. Acesso em: 12 jun. 2013.

Leitura recomendada
ARAJO, S. S. C. et al. Suporte social, promoo de sade e sade bucal na
populao idosa no Brasil. Interface - Comunic, Sade, Educ, v. 10, n. 19,
p. 203-16, jan/jun 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/icse/
v10n19/a14v1019.pdf>. Acesso em: 15 jun. 2013.

Outras referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013. Redefine
a Ateno Domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Seo 1, n.
101, p. 30-32. Braslia: DOU, 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Bucal. Caderno de Ateno Bsica, 17
Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/ saude_bucal.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2012.

128

BRASIL. Lei n. 10.424 de 15 de abril de 2002 Acrescenta captulo e artigo Lei


no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
de servios correspondentes e d outras providncias, regulamentando a
assistncia domiciliar no Sistema nico de Sade. Disponvel em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/l10424.htm> Acesso em 19 de
setembro 2013
MIRANDA A. F. Odontologia domiciliar: uma mudana de paradigma. Revista
ABO-Distrito Federal, 35: 26-27, Abril 2008
SO PAULO. Secretaria Municipal de Sade. Cuidados domiciliares em Sade
Bucal. Cadernos de Sade Bucal SES SP. So Paulo: SMS, 2005. 17 p.

129

Concluso

do curso
O campo de trabalho na Ateno Domiciliar (AD) extenso e complexo.
A AD, em todas as modalidades, exige das equipes de sade habilidades para
redesenhar a prestao do cuidado dadas as particularidades da ao de sade
no mbito da casa da pessoa a ser cuidada. Necessariamente tais habilidades
se efetivam quando realizadas de forma complementar e compartilhada pela
Equipe do SAD onde procedimentos especficos - prprios de cada profissional
so planejados e realizados com base na avaliao da pessoa a ser assistida, assim
como da sua famlia e domiclio. Tal singularidade implica que o plano de cuidados
contemple e tome em considerao e avaliao o cotidiano de vida da famlia
(espao de privacidade, intimidade, costumes e hbitos), o que vai exigir ateno
e sensibilidade de cada profissional e de toda a equipe s diversas situaes do
contexto domiciliar e familiar. Cuidar da pessoa no contexto do domiclio impe
equipe o desafio de lidar com cada um e com todos que conformam o cenrio da
casa e da famlia de forma que o plano de cuidados se efetive.
O foco deste curso reune alguns procedimentos cuja natureza e complexidade
exigem a atuao de profissionais de nvel superior na ateno domiciliar. As
sete unidades do Curso abordam princpios, diretrizes e questes nucleares para
a organizao, a implantao, a execuo, a avaliao e o monitoramento dos
cuidados relacionados a cada um dos procedimentos.
Nesta linha, o desenvolvimento do curso privilegiou atividades, textos e referncias
que se articulam tcnica, tica e politicamente complexidade e singularidade da
organizao e efetivao da ateno domicilar em todas as modalidades.
Metodologicamente, o Curso procurou atender ao princpio pedaggico do
protagonismo cada profissional sujeito de seu prprio processo de aprendizagem
sem, contudo, secundarizar nesse processo a experincia do trabalho coletivo e
de equipe como uma das diretrizes que norteiam esse aprender.

130

131

Anexo

132

ITENS

Descrio

Para saber mais.

Hospital

Retaguarda para internao


hospitalar, necessria em situaes
de intercorrncia e piora clinica da
pessoa, que ocorrer conforme fluxo
estabelecido pela equipe SAD.

Portaria N 963, de 27 de maio de


2013 - MS estabelece a necessidade
de Hospital de retaguarda para a
pessoa atendida pelo SAD.

Material
mdico
hospitalar

O acesso ocorre atravs de articulao


com a Secretaria Municipal de Sade
e Centro de Sade de referncia
da pessoa, responsveis pelo
fornecimento.

A partir do Plano Assistencial


definido pela equipe, o SAD emite
Relatrio constando a demanda por
equipamentos, materiais e insumos
necessrios para o atendimento..

Exames

No Hospital de referncia/retaguarda
(o mesmo para o caso de reinternao
hospitalar ou outro, formalmente
indicado pela Unidade e SAD) ou
em Centros de Sade e Centros
de Especialidades, definidos nos
protocolos do SAD.

Assistncia
Farmacutica

O acesso aos medicamentos ocorre


atravs de articulao com Centro
de Sade de referncia da pessoa.
Os medicamentos de alto custo
so fornecidos pela Secretaria de
Estado da Sade, requeridos atravs
de abertura de processo. Existe
protocolo especfico para cada tipo de
Medicamento.

Portaria N 533, de 28 de maro


de 2012, estabelece medicamentos
e insumos da Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME)
no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS).
Secretaria Municipal de Sade
Secretaria Estadual de Sade.
Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/
Gestor/visualizar_texto.
cfm?idtxt=39759&janela=1>

Servio de
Atendimento
Mvel s
Urgncias
(SAMU 192)

Ao discar o nmero 192, o cidado


estar ligando para uma central de
regulao que conta com profissionais
de sade para orientar os primeiros
socorros por telefone. So estes
profissionais que definem o tipo de
atendimento, ambulncia e equipe
adequados a cada caso. H situaes
em que basta uma orientao por
telefone.

Leia a Port. N 1.927/GM de


15/09/2004
Estabelece incentivo financeiro
aos estados e municpios, com
Servios de Atendimento Mvel de
Urgncia - SAMU 192, qualificados
pelo Ministrio da Sade, para a
adequao de reas fsicas das
Centrais de Regulao Mdica de
Urgncia em estados, municpios e
regies de todo o territrio nacional.
Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/saude/visualizar_texto.
cfm?idtxt=23606>

OUTROS
ITENS

Descrio

Para saber mais.

Lixo

O lixo resultante do atendimento no


poder ser deixado no domiclio.
O profissional (a equipe) responde
pelo protocolo referente ao descarte
do lixo, resultante da ao em AD
podendo ocorrer atravs do Centro
de Sade de referncia da pessoa
assistida observando, inclusive, o que
est regulamentado para resduos de
servios de sade.

Resoluo da Diretoria Colegiada


RDC n 306, de 07 de dezembro
de 2004 - Publicada no DOU
de 10/12/2004 - Dispe sobre
o Regulamento Tcnico para o
gerenciamento de resduos de
servios de sade. Disponvel em:
<http://portal.anvisa.gov.
br/wps/wcm/connect/
be26a00474597429fb5df3fbc4c6735/
RDC_306.pdf?MOD=AJPERES>

Ventiladores,
Concentrador
e Cilindro de
oxignio.

realizado Contrato com empresa


fornecedora, atravs da Secretaria
Municipal de Sade. Sugere-se que o
CONTRATO com a empresa possibilite
a troca e substituio imediata do
equipamento em caso de defeito,
prevenindo assim a rehospitalizao
da pessoa, por defeito ou falta do
equipamento.

Acesse
<http://www.sautil.com.br/
oxigenoterapia-domiciliar>

Cadastro para
Aviso de falta
de Energia
Eltrica

A pessoa que utiliza equipamentos


de sade, que dependem de energia
eltrica para o seu funcionamento
deve cadastrar- se na Empresa
de energia eltrica de sua cidade
para ser avisado com antecedncia
sobre eventuais interrupes no
fornecimento de energia. O cadastro
dever ser realizado presencialmente
na empresa de energia eltrica da
cidade.

Acesse <http://www.sautil.com.
br/oxigenoterapia-domiciliar-faltaenergia>

Tarifa Social
de Energia
Eltrica

Famlia inscrita no Cadastro nico


com renda mensal de at trs salrios
mnimos, que tenha pessoa em
tratamento de sade, que necessita
usar continuamente aparelhos/
consumo de energia tm direito a
desconto na Conta de Energia Eltrica.

Lei n 12.212, de 20/1/2010, que


dispe sobre a tarifa Social de Energia
Eltrica. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_Ato2007-2010/2010/Lei/
L12212.htm>

Carto Desfis
- DSV

Autorizao especial gratuita, para


o estacionamento de veculos em
via pblica, em vagas especiais
para pessoas com deficincia de
Mobilidade.

Lei 10.098 de 19/12/2000


Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/l10098.htm>

133

ITENS

Descrio

Para saber mais.

Aquisio de
Veculo

A pessoa poder solicitar junto


aos rgos pblicos a iseno dos
impostos federais e estaduais para
adquirir um veculo novo.
Caso a pessoa no esteja capacitado
para dirigir poder cadastrar um
condutor autorizado

Informaes sobre a iseno dos


impostos federais IPI e IOF podero
ser obtidas atravs do site:
www.receita.fazenda.gov.br/
GuiaContribuinte/IsenlpiDefFisico/
IsenlpiDefFisicoLeia.htm.

Transporte

Articulao e respectivo protocolo


firmados entre SAD, Secretaria
Municipal de Sade, Secretaria
Municipal de Transportes de forma a
assegurar o transporte da pessoa em
AD.

Ao definir a dessospitalizao a
pessoa a ser assistida em AD assim
como a famlia devem ser orientadas
e informadas desse protocolo, o
desenho do fluxo para garantir o
acesso ao transporte para consultas e
exames.

rteses,
prteses e
similares.

O SUS fornece equipamentos ou


Acesse o Site
aparelhos, gratuitamente. O servio http://www.sautil.com.br//
disponvel via Secretarias Estaduais e equipamentos-fisicos
Municipais de Sade.
Benefcios do Programa/servios
especializados: reabilitao, rteses,
prteses, e meios que auxiliam na
locomoo.

Incluso na
Cadastramento de crianas e jovens
Escola Formal em AD para matrculas em escolas
estaduais e municipais.

As informaes sobre a iseno do


ICMS e IPVA podero ser obtidas
atravs do site:
www.fazenda.mg.gov.br.

BRASIL. Decreto n 3.956 de


8/10/2001.
Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/decreto/2001/d3956.htm.>
BRASIL, Ministrio da Educao.
Secretaria de Educao Especial.
Poltica Nacional de Educao Especial
na Perspectiva da Educao Inclusiva.
Braslia: MEC/SEESP, 2008. Disponvel
em:
portal.mec.gov.br/arquivos/pdf/
politicaeducespecial.pdf
BRASIL. Decreto n 6.571, de
18/9/2008.
Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/
Decreto/D7611.htm#art11>

134

ITENS

Descrio

Para saber mais.

Benefcios
Eventuais

Acesso aos benefcios de Auxilio


Natalidade; Auxilio Funeral,
Vulnerabilidade Temporria,
Calamidade Pblica. Encaminhar
e inscrever a pessoa no Centro de
Referncia de Assistncia Social do
municpio (CRAS).

Lei n. 8.742, de 7/12/1993 - Lei


Orgnica de Assistncia Social (Loas)
Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/l8742.htm>

Beneficio de
Prestao
Continuada

Assegura a transferncia mensal de 1


(um) salrio mnimo para:
A pessoa idosa com 65 (sessenta
e cinco) anos ou mais e para a
pessoa de qualquer idade com:
deficincia, impedimentos de
longo prazo de natureza fsica,
mental, intelectual ou sensorial.
Em ambos os casos, deve-se
comprovar no possuir meios de
garantir o prprio sustento, nem
t-lo provido por sua famlia. A renda
mensal familiar per capita deve ser
inferior a (um quarto) do salrio
mnimo vigente.
A pessoa poder procurar o Centro
de Referncia de Assistncia
Social (CRAS) ou a Secretaria
Municipal de Assistncia Social ou
o rgo responsvel pela Poltica de
Assistncia Social de seu municpio
para receber as informaes e
apoio necessrios para proceder ao
requerimento.

Bolsa Famlia

Para receber o benefcio so


considerados:
a renda mensal per capita da
famlia,
o nmero de crianas
o nmero de adolescentes at 17
anos
a existncia de gestantes e
nutrizes.
A pessoa ou sua famlia dever
dirigir-se ao Centro de Referncia
de Assistncia Social CRAS ou a
Secretaria Municipal de Assistncia
Social para receber as informaes
sobre os apoios necessrios para
proceder ao requerimento

Lei n. 12.435, de 06/7/2011


Disponvel em:
<www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
Ato2011-2014/.../Lei/L12435.htm>
Lei n. 12.470, de 31/8/2011
Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_ato2011-2014/2011/lei/
l12470.htm>
Decreto n. 6.214, de 26/9/2007
Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_ato2007-2010/2007/
decreto/d6214.htm>
Decreto n. 6.564, de 12/9/2008
Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_ato2007-2010/2008/
Decreto/D6564.htm>

Lei n. 10.836 de 9/1//2004


Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_ato2004-2006/2004/lei/
l10.836.htm>
Portaria GM/MDS n 341, de
7/10/2008
Disponvel em:
<http://www.mds.gov.br/
bolsafamilia/legislacao1/
portarias/2008/Portaria_de_Ingresso_
de_Familias_no_PBF_no_341_com_
as_alteracoes_da_Portaria_no_617-_
site-1.pdf>

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