3.1.2.

As propostas de humanizao, os mdicos e o mercado de trabalho

No novo modelo proposto, com quem e onde estaria a responsabilidade quanto
qualidade e a crise da assistncia? Em linhas gerais, tomando como base aquilo
publicado pelos peridicos de suas entidades representativas e as entrevistas nos
plantes, os mdicos reconhecem que esto fazendo um trabalho de qualidade
questionvel, porm o modelo de trabalho em si ou a postura do profissional so
raramente questionadas. Na grande maioria dos textos, os questionamentos prtica se
justificam como devidas precariedade das condies de trabalho, explorao dos
convnios e planos de sade, ao despreparo das pacientes, enfim, o mdico com
freqncia apresentado como uma vtima mais ou menos impotente das circunstncias.
Em sua descrio, o mdico parece um refm do modelo tpico.
No queremos aqui subestimar a precariedade da qualidade de vida e de trabalho
da grande maioria dos ginecologistas-obstetras, fartamente documentada pela recente
pesquisa de Mrio Afonso Maluf, mas sim chamar a ateno para uma postura
vitimizada que descreve o profissional como impotente diante da adversidade das
condies de trabalho:
Os sagues das maternidades tornaram-se verdadeiras praas de guerra, com
gestantes suplicando vagas que no existem mais. Os mdicos obstetras espremidos
como mariscos entre o mar e o rochedo, vendo-se forados diariamente a fazer
escolhas de Sofia para decidir a quem atender.
Firmeza e certeza no grande engano. Editorial .Jornal da Sogesp, n1299
No capitalismo selvagem nacional, onde a cidadania um luxo e raro, as
empresas intermediadoras de sade tentam de todas as formas obter um bom
empenho em cima disso. (...) A perda da autonomia (do mdico) vai de ameaas
veladas ou diretas sobre as decises mdicas vinculao trabalhista, onde hoje o
trabalho mdico no tem o mnimo amparo, nem mesmo o da assistncia mdica. Isto
muito grave e vexatrio para toda a medicina.(...) Sendo que nas instituies pblicas o
mdico recebe R$2,00 por atendimento. Est institucionalizado o trabalho escravo.
Modelo perverso leva atividade mdica ao absurdo Entrevista com M.
A Maluf. Jornal da Sogesp, 2 /99 O progressivo assalariamento mdico e o
aviltamento salarial levam os mdicos a contrastar suas expectativas profissionais
tanto em termos da sua avaliao do prprio desempenho quanto do padro de vida
considerado adequado com uma realidade dura e frustrante:

Imaginem se para cada dificuldade oramentria, colocssemos um remendo (na

roupa de mdico) (...) no teramos dificuldade de nos misturar, ou nos confundir, com
andarilhos famintos e quem sabe evitaramos assaltos (...) poderiam nos dedicar um
espao maior do que aos sem-terra, pois seramos mais de 300.000 mendigos
organizados (...) Dirijo-me maternidade com medo de um assalto e preocupado, no
s da qualidade do atendimento ao parto que me espera, mas tambm com

possibilidade de no ter recursos para me defender de um processo judicial.

Sugestes para o mdico se vestir adequadamente J. da Sogesp,
A essas condies precrias, em especial nos servios localizados na periferia,
como o caso do 1, somam-se os salrios pouco competitivos e a violncia urbana na
regio (o que foi recentemente evidenciado pela campanha feita pelo Sindicato dos
Mdicos e pelo CRM), alm dos freqentes conflitos entre profissionais e usurios na
porta.
Medo nos hospitais autoridades ignoram o problema da segurana na sade
pblica (capa).Um dos casos mais extremos e lamentveis de violncia contra os
mdicos em So Paulo, e que chocou a opinio pblica h quase um ano, foi o da
pediatra Lucy Mayuki Udakiri, assassinada no estacionamento da Cohab Jos
Bonifcio II, na Zona Leste, em outubro do ano passado. Morta com dois tiros, a
mdica foi vtima de uma tentativa de roubo quando chegava para trabalhar s 6:50.
DR! Revista do Simesp, n. 4, maio 2000, ano VII
Por um lado, importante tambm inserir esse debate na realidade mais ampla
da precariedade das condies de trabalho e de remunerao

do conjunto dos

profissionais de sade, seja na rede pblica ou privada. E tambm sublinhar que existe
uma reao a esse quadro: frente ao aviltamento das condies de trabalho, no caso dos
mdicos, em especial nos ltimos dois anos, tem havido uma reao organizada pelas
suas entidades representativas, como a j citada campanha pela humanizao da
medicina, a denncia da violncia sofrida pelos mdicos no exerccio de seu trabalho
(em especial a falta de segurana no trabalho nos servios de sade da periferia) e a
campanha de esclarecimento sobre os abusos que cometem as empresas operadoras dos
seguros de sade, lanada no ms de junho de 2000 pela Associao Paulista de
Medicina e apoiada pelas entidades mdicas estaduais e federais.
Por outro lado, o reconhecimento desse aviltamento salarial e das ms condies
de trabalho deve porm ser colocado em perspectiva, pois os dados mais recentes
mostram que, ao lado de um dado considerado negativo, a queda da prtica liberal no

consultrio (de 74% para 55%, em grande parte resultado do descredenciamento pelos
planos de sade), os mdicos paulistas tinham uma renda familiar mdia de R$8.287,30,
ou algo em torno de 55 salrios mnimos na ocasio da publicao dos dados
(J.Cremesp, maro de 2001). Os dados da pesquisa acima foram questionados por sua
inconsistncia metodolgica, pois compara renda pessoal em dlar com renda familiar
em reais. Isso levaria a uma superestimao da renda do mdico e sua possibilidade de
viabilizar um padro de vida compatvel, especialmente em uma cidade de custo de vida
muito alto, como o caso de So Paulo.
A manuteno desse padro de vida idealizado em muitos momentos
argumentado pelos nossos informantes como a motivao maior dos mdicos para
organizar arranjos na assistncia para compensarem a baixa remunerao oferecida
pelos convnios e servios, como as cesreas agendadas ou

a limpeza da rea

(realizar todos os partos, por cesrea ou induo at uma certa hora do planto, para
viabilizar horas de sono suficientes para que o profissional possa enfrentar mais um
planto em seguida daquele).
Aqui, temos uma contradio entre o trabalho mdico tal como ele se organiza na
prtica e o modelo de humanizao, que exigiria vrias horas de assistncia e um
mnimo de interveno.
3.1.2.1.

O mdico
Na prtica, o que observamos e vemos descrito nas entrevistas que, o que
tnhamos antes na maioria dos servios seria um protagonismo apenas terico
(conforme descrito por um profissional) do mdico no parto normal, pois este estaria
presente quando estava - apenas no perodo expulsivo; sua responsabilidade era a dos
partos cirrgicos. Assim, havia um acordo no- formal de diviso do trabalho entre a
enfermeira/obstetriz (ou outro profissional, menos qualificado que aquele mdico, como
um recm-formado) e o mdico plantonista. Essa situao muito bem descrita em um
artigo no Jornal da Sogesp:
Para o profissional que est no seu escritrio ou em sua casa dormindo e
algum faz o parto em seu nome, e no fim do ms recebe do Ministrio em torno de 50
partos ou mais, e que efetivamente no fez nenhum (...) a ele interessa os reais que
entram em sua conta sem ter trabalhado.
Cesrea x Parto Normal A mo do Gato Jornal da Sogesp, n. 7, Ano II, maio
99.

Esse apenas um dos mecanismos encontrados pelos mdicos de aceitar certas

condies de trabalho e remunerao formalmente, porm organizar arranjos informais
para compensar o aviltamento salarial e ampliar sua renda, delegando parte de suas
funes a colegas e outros profissionais.
Outro mecanismo descrito pelos informantes (e pelos diretores dos servios como
um dos problemas a ser combatido) o arranjo do planto,ou gomo, que funciona
da seguinte maneira: a partir de certo clculo de demanda, o servio contrata, por
exemplo, cinco obstetras e duas ou trs obstetrizes para conduzir o planto; porm, os
obstetras articulam-se de maneira que dois ou trs deles possam estar ausentes, em
esquema de revezamento; assim, na prtica eles fazem apenas uma parte, digamos, a
metade dos plantes, ou metade do tempo de cada planto. O arranjo bem feito inclui
esvaziar a enfermaria e deix-la limpa (sem pacientes que demandem uma resoluo do
trabalho de parto) para o perodo de sono ou para o planto seguinte. Isso implica em
uma sobrecarga de trabalho para os que ficam que inviabiliza a evoluo fisiolgica
do parto, pois a assistncia tem que ser otimizada com metade ou menos dos recursos j
escassos e, eventualmente, na metade do tempo:
A voc pergunta pra paciente: a senhora sabe por que foi cesrea o seu parto?
A ela diz: Eu acho que era porque a minha rea estava suja, o mdico falou: Vamos
fazer cesrea, porque precisa limpar a rea (diretor de hospital).
Mdico um bicho triste, obstetra mais ainda. Ele diz que faz isso porque o
salrio aviltado e mesmo mas pegue o exemplo do PAS. Ah, eu fao isso porque
ganho pouco, tal. A vem o PAS, paga duas, trs vezes o que ele ganhava, pensa que
ele fica no planto? Fica nada, ele faz o mesmo arranjo, sem vergonha mesmo.
E ele no acha que tenha problema nisso, porque ele v que todo mundo faz e quem
no faz at olhado de lado (diretor de hospital).
No servio 1, os dirios de campo da observao de planto mostram um padro
curioso com relao participao dos mdicos, evidenciando dois papis principais
nesta nova cena/diviso de trabalho: um primeiro, tal como previsto, de fazer a
retaguarda clnica apenas nos casos complicados; se de fato essa era uma tendncia
informal (a da delegao da assistncia ao parto normal a outro personagem da equipe),
esse papel facilitado e formalizado:
Quando a irm (diretora clnica) entrou na sala de parto, em seguida chegaram
os dois [mdicos] e ficaram na sala at ela sair, a eles voltaram para a sala deles. Eu
perguntei quando eles entram no parto e a auxiliar trocou um olhar divertido com a

obstetriz e comentou, fazendo a mo em concha como quem conta um segredo: quando

a irm aparece. [...]
O segundo papel estaria associado ao fato de serem homens e, na maioria das
vezes, mais corpulentos e pesados, ajudando assim com sua fora fsica nas manobras
de Kristeller.
Apesar da freqncia do seu uso nos plantes observados, esse procedimento
sequer consta da lista de centenas de procedimentos avaliados por Enkin e cols. (1995)
ou do ndice remissivo do Tratado em Obstetrcia da Febrasgo (2000).

H referncia no Obstetrcia, de Rezende (8 edio, 1998):

Ordena-se paciente, quando vgil, que respire pela boca, suspendendo o
esforo expulsivo voluntrio; d-se o desprendimento s custas das metrossstoles; ou
com o auxlio da manobra de Ritgen- Olshausen nas ceflicas (introduo de dois
dedos na cavidade retal para ajudar a deflexo lenta da cabea). Vezes outras, a
expresso do fundo do tero
(manobra

poder

ser

efetuada

por

ajudante

qualificado

de Kristeller). No procedimento inofensivo. Mal orientada

ou

violentamente praticada, a expresso acarreta leses maternas e fetais de monta, entre

as quais se descreveu o descolamento prematuro da placenta e a embolia amnitica
(1998:338)
Como em duas cenas de manobra de Kristeller observadas:
A auxiliar se posicionou ao lado dela e falou para que ela no gritasse para no
perder o flego e segurava a cabea dela de modo que o queixo encostasse no peito
enquanto ela fazia fora. A me de Virna ento disse que ela tinha s um pulmo, que
ela tinha tido um abscesso e tinha perdido um pulmo. Virna fez fora mais algumas
vezes, Fabola e a auxiliar pediam para ela no parar, mas ela parava. Ela fazia fora,
ficava vermelha e parava. Fabola disse que j podia sentir a cabea do beb, mas que
o flego de Virna e a contrao eram curtos. Disse que o beb j estava h muito
tempo no canal de parto e disse que ele tinha feito uma bossa. Pediu para que a
auxiliar ajudasse pondo o brao no guido. A auxiliar cruzou seu brao sobre a
barriga de Virna de modo que seu ombro ficava posicionado no meio da barriga de
Virna e ela forava a barriga para baixo. Fez isso vrias vezes enquanto Virna fazia
fora. Essa auxiliar se cansou e outra a substituiu. Enquanto isso, a primeira auxiliar
saiu da sala e voltou com um banquinho/escadinha de dois degraus. Substituiu a outra,
que j havia feito fora vrias vezes sobre a barriga de Virna, subindo no banquinho.

Fabola falou que no estava sendo suficiente. Algum comentou que um determinado
homem do servio era muito bom para fazer isso, que ele sempre era chamado quando
estava l. (Dirio de campo, servio 1, agosto 2000)
Nesse meio tempo, o obstetra, Dr. Lauro, entrou na sala e perguntou a Lusa,
enfermeira obstetra, se ela lhe havia chamado e se estava tudo bem. Ela lhe disse que
estava tudo bem e que o tinha chamado para fazer um Kristeler. Como no era mais
requisitado, o Dr. Lauro foi embora. (Dirio de campo, servio 1, setembro 2000)
Na observao do servio 1, h uma delimitao mais explcita dos espaos, sendo
que o local dos partos vaginais conduzido pelas obstetrizes e o centro cirrgico pelos
mdicos.
No servio 2, h uma manuteno quase total do papel do mdico, como j
descrito, seguindo em praticamente tudo os componentes e a diviso de trabalho
tradicional:
A observao [...] pde delinear um padro bem claro de assistncia aos partos
normais, que pudemos checar em outras visitas, todas com protagonismo total do
mdico: internaes precoces (vrias mulheres foram internadas com 3 cm de dilatao
e colocadas na ocitocina); ruptura de bolsa na admisso ou na chegada ao centro
obsttrico; uso de ocitocina de rotina para induzir o parto; toques repetidos que no
so registrados; no feita lavagem nem tricotomia, que seria papel das enfermeiras
(auxiliares); a episiotomia foi feita em quase todos os partos (apenas um dos partos
observados no teve episio); dieta zero e proibio da ingesto de gua de rotina;
clampeamento e corte do cordo umbilical imediatamente aps o nascimento; uso de
foco mesmo nas salas de PPP; o beb apenas mostrado me na sala de parto, no
rotina coloc-lo para mamar ou sobre a barriga da me aps o nascimento, at porque
a barriga coberta pelo campo cirrgico (Dirio de campo, dezembro ).