Dort Ler (Ms - Mmaeno Et Alii) 2012

ISBN 978-85-334-1728-1
MINISTRIO DA SADE
9 788533 417281
Dor relacionada
ao trabalho
Leses por esforos
repetitivos (LER)
Distrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho (Dort)
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
BrasliaDF
2012
PROTOCOLOS DE
COMPLEXIDADE
DIFERENCIADA
SADE DO TRABALHADOR
10
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
Dor relacionada
ao trabalho
Leses por esforos repetitivos (LER)
Sade do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada
10
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
BrasliaDF
2012
2012 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
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Tiragem: 1. edio 2012 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade
do Trabalhador
Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador
SCS Quadra 04, bloco A, 5 andar, Edifcio Principal
CEP: 70304-000, Braslia DF
Tels.: (61) 3213-8389
Fax: (61) 3213-8484
Organizao da Srie Sade do Trabalhador:

Carlos Augusto Vaz de Souza
Elizabeth Costa Dias
Marco Antnio Gomes Prez
Maria da Graa Luderitz Hoefel
Terezinha Reis de Souza Maciel
Texto:
Maria Maeno
Vera Salerno
Daniela Augusta Gonalves Rossi
Ricardo Fuller
Colaborao:
Alexandre Beltrami
Carlos Homsi
Cesar Augusto Patta
Mrian Pedrollo Silvestre
Paulo Roberto Kaufmann
Roberto Carlos Ruiz
Fluxogramas:
Cludio Giuliano da Costa
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
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Equipe Editorial:
Normalizao: Vanessa Kelly
Reviso: Khamila Silva e Mara Pamplona
Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Bastos
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental
e Sade do Trabalhador.
Dor relacionada ao trabalho : leses por esforos repetitivos (LER) : distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho (Dort) / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012.
68 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 10. Protocolos de Complexidade
Diferenciada)
ISBN 978-85-334-1728-1
1. Transtornos traumticos cumulativos. 2. Riscos ocupacionais. 3. Sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.9-057
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0073
Ttulos para indexao:
Em ingls: Work-related pain: Repetitive Strain Injuries (RSI) / Work-related Musculoskeletal Disorders (WRMD)
Em espanhol: Dolor Relacionado ao Trabajo: Lesiones Ocasionadas por Esfuerzo Repetitivo/ Trastornos de Traumas Acumulados
SUMRIO
APRESENTAO, 5
1 INTRODUO, 7
2 ESCOPO, 10
2.1 Doena e condio, 10
2.2 Tipo de protocolo, 11
2.3 Pblico-Alvo, 11
2.4 Objetivo, 11
2.5 Benefcios, 11
3 EPIDEMIOLOGIA , 12
4METODOLOGIA,15
5RECOMENDAES,16
5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort, 24
5.1.1 Na Rede Assistencial da Ateno Bsica, 24
5.1.2Concluso diagnstica,43
5.1.3 Concluso e encaminhamento, 43
5.2 Rede Assistencial da Ateno Secundria, 46
5.2.1 O que considerar em um exame clnico reumatolgico?, 47
5.2.2 Diagnstico diferencial com artropatias, 48
5.2.3Exames complementares,49
5.2.4 Exames complementares baseados em imagem, 51
5.3 Diretrizes e sugestes, 54
5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento, 55
5.5 Procedimentos teraputicos, 55
REFERNCIAS, 58
ANEXO , 67
Fluxograma, 67
APRESENTAO
A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista
do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamentada pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a
sade do trabalhador.
Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avanado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno
sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a
rea comearam a ser implementadas.
Tais diretrizes so:

Ateno Integral Sade dos Trabalhadores;

Articulao Intra e Intersetoriais;
Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador;
Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas;
Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos;
Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do
Trabalhador.
Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do
Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno
Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm
da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em Rede de
Servios Sentinela (BRASIL, 2004)1, 2.
________
1
Os agravos sade relacionados ao trabalho de notificao compulsria que constam na Portaria n.

777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com
crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), leses por esforos repetitivos (LER) e
distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), pneumoconioses, perda auditiva induzida
por rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.
Revogada pela Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio Oficial da
Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs 50 e 51, de 1 de setembro de 2010. Revogada pela Portaria GM/
MS n 104, de 25 de janeiro de 2011, no Dirio Oficial da Unio (DOU) n 18, Seo 1, pg. 37 de 26
de janeiro de 2011.
Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos

sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos compreendidos entre o primeiro atendimento e a notificao, esta srie
de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes
e parmetros para seu diagnstico, seu tratamento e sua preveno.
Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumento
para o cumprimento de seu dever enquanto agente do Estado, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por
conseguinte, para a garantia de seu direito sade.
Ministrio da Sade
Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador
1 INTRODUO
A dor relacionada ao trabalho descrita desde a Antiguidade (DEMBE,
1996), mas o registro clssico sobre a descrio de vrios ofcios e danos
sade a eles relacionados est contido na obra de Ramazzini (1985).
So citadas as afeces dolorosas decorrentes dos movimentos contnuos da mo realizados pelos escribas e notrios, cuja funo era registrar manualmente os pensamentos e os desejos de prncipes e senhores, com ateno para no errar.
Com a Revoluo Industrial, tais quadros clnicos configuraram-se claramente como decorrncia de um desequilbrio entre as exigncias das
tarefas realizadas no trabalho e as capacidades funcionais individuais,
tornando-se mais numerosos. A partir da segunda metade do sculo
XX, adquiriram expresso em nmero e relevncia social, com a racionalizao e a inovao tcnica na indstria, atingindo, inicialmente, de
forma particular, perfuradores de carto. Atualmente, as expresses de
desgaste de estruturas do sistema musculoesqueltico atingem vrias
categorias profissionais e tm vrias denominaes, entre as quais leses por esforos repetitivos (LER) e distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), adotadas pelo Ministrio da Sade (MS) e
pelo Ministrio da Previdncia Social (MPAS).
A alta prevalncia de LER/Dort tem sido explicada por transformaes
do trabalho e das empresas cuja organizao tem se caracterizado pelo
estabelecimento de metas e produtividade, considerando suas necessidades, particularmente de qualidade dos produtos e servios e aumento da competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites fsicos e psicossociais. Exige-se a adequao dos trabalhadores s caractersticas organizacionais das empresas, pautadas por
intensificao do trabalho, aumento real das jornadas e prescrio rgida de procedimentos, impossibilitando manifestaes de criatividade e flexibilidade. s exigncias psicossociais no compatveis com caractersticas humanas, nas reas operacionais e executivas, adiciona-se
o aspecto fsico-motor, com alta demanda de movimentos repetitivos,
ausncia e impossibilidade de pausas espontneas, necessidade de permanncia em determinadas posies por tempo prolongado, ateno
para se evitar erros e submisso ao monitoramento de cada etapa dos
procedimentos, alm de mobilirio, equipamentos e instrumentos que
no propiciam conforto.
Entre os vrios pases que viveram epidemias de LER/Dort esto a Inglaterra, os pases escandinavos, o Japo, os Estados Unidos, a Austrlia e o
Brasil. A evoluo das epidemias nesses pases foi variada e alguns deles
continuam ainda com problemas significativos, entre os quais o Brasil.
A ocorrncia de LER/Dort em grande nmero de pessoas, em diferentes pases e em atividades consideradas leves, provocou uma mudana
no conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforo
fsico, mais desgastante do que o trabalho leve. As polmicas em diversos pases e as lutas pelo reconhecimento de danos como agravos
relacionados ao trabalho propiciaram a abertura de trincheiras para a
afirmao de um conceito mais amplo do adoecimento no mundo do
trabalho.
Diferentemente do que ocorre com doenas no ocupacionais, as
doenas relacionadas ao trabalho tm implicaes legais que atingem
a vida dos pacientes. O seu reconhecimento regido por normas e legislao, conforme a finalidade. A Portaria GM n. 777 (BRASIL, 2004)3,
do Ministrio da Sade, de 28 de abril de 2004, tornou de notificao
compulsria vrios agravos relacionados ao trabalho, entre os quais os
de LER/Dort, cujo protocolo este que se apresenta. Neste caso, no
h implicaes diretas para o paciente, pois a finalidade a notificao
para preveno de novos casos de agravamento dos j existentes e organizao de servios e especialidades necessrias, por meio de intervenes nas reas de assistncia, vigilncia e planejamento. Para os segurados do Seguro Acidente de Trabalho (SAT), alm da notificao
aos sistemas de informaes de sade, necessrio notificar os casos
________
3
Revogada pela Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio Oficial da

Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs 50 e 51, de 1 de setembro de 2010. Revogada pela Portaria GM/
MS n 104, de 25 de janeiro de 2011, no Dirio Oficial da Unio (DOU) n 18, Seo 1, pg. 37 de 26
de janeiro de 2011.
Previdncia Social. Neste caso, h consequncias diretas para o paciente, pois a partir do reconhecimento de uma doena ocupacional pela
Previdncia Social e da incapacidade para o trabalho ocorre a concesso de auxlio-doena por acidente de trabalho para os trabalhadores com necessidade de afastamentos por mais de 15 dias (auxlio-doena de espcie 91 B91). A concesso de auxlio-doena por acidente
de trabalho implica manuteno do recolhimento do fundo de garantia durante o afastamento do trabalho e estabilidade durante um ano
aps o retorno ao servio.
Os casos de LER/Dort, no Brasil, foram primeiramente descritos como
tenossinovites ocupacionais. Foram apresentados, no XII Congresso
Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho (1973), casos de tenossinovites ocupacionais em lavadeiras, limpadoras e engomadeiras,
recomendando-se que fossem observadas pausas de trabalho daqueles que operavam intensamente com as mos.
No campo social, sobretudo na dcada de 80, os sindicatos dos trabalhadores de processamento de dados travaram uma luta pelo enquadramento da tenossinovite como doena do trabalho. Nestes ltimos
anos, vrias outras entidades nosolgicas, alm da tenossinovite, passaram a ser consideradas como LER/Dort pelo Ministrio da Sade
conforme atestam as publicaes Protocolo de Investigao, Diagnstico, Tratamento e Preveno (BRASIL, 2000) e Doenas Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Servios de Sade (BRASIL, 2001a), captulo XVIII e pelo Ministrio da Previdncia
Social de acordo com o Anexo II do Decreto n. 3.048/99 (BRASIL,
1999a) e a Instruo Normativa n 98/03 (BRASIL, 2003).
Em estudo sobre os benefcios por incapacidade realizado pela Previdncia Social, observou-se que as entidades nosolgicas referentes s
LER/Dort foram estatisticamente associadas a aproximadamente 200
ramos econmicos (BRASIL, 2009).
Em 28 de abril de 2004, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n.
777/04 (BRASIL, 2004), que tornou de notificao compulsria vrios agravos sade relacionados ao trabalho. Entre eles, os casos de
LER/Dort.
2 ESCOPO
2.1 Doena e condio
Para efeito deste protocolo, so considerados sinnimos leses por esforos repetitivos (LER), distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho (Dort), sndrome cervicobraquial ocupacional, afeces musculoesquelticos relacionadas ao trabalho (Amert) e leses por traumas cumulativos (LTC). As denominaes oficiais do Ministrio da
Sade e da Previdncia Social so LER e Dort, assim grafadas: LER/Dort.
As leses por esforos repetitivos e os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho so, por definio, um fenmeno relacionado
ao trabalho (KUORINKA; FORCIER, 1995). Ambos so danos decorrentes da utilizao excessiva, imposta ao sistema musculoesqueltico, e
da falta de tempo para recuperao. Caracterizam-se pela ocorrncia
de vrios sintomas, concomitantes ou no, de aparecimento insidioso,
geralmente nos membros superiores, tais como dor, parestesia, sensao de peso e fadiga. Abrangem quadros clnicos do sistema musculoesqueltico adquiridos pelo trabalhador submetido a determinadas
condies de trabalho.
Entidades neuro-ortopdicas definidas como tenossinovites, sinovites
e compresses de nervos perifricos podem ser identificadas ou no.
So comuns a ocorrncia de mais de uma dessas entidades nosolgicas
e a concomitncia com quadros inespecficos, como a sndrome miofascial. Frequentemente so causas de incapacidade laboral temporria ou permanente.
Os objetivos dos profissionais de sade na abordagem dos casos de
LER/Dort no devem se restringir ao acolhimento humanizado e qualificado nos servios assistenciais; devem, tambm, estar voltados postura de se manter uma atitude ativa frente s possibilidades de preveno que cada caso pode oferecer. Ou seja, a cada caso diagnosticado, o
10
profissional deve buscar a possibilidade de uma ao de vigilncia e interveno, para que se evitem novos casos.
2.2 Tipo de protocolo

Diagnstico e tratamento.
2.3 Pblico-Alvo
Este protocolo destinado aos profissionais da rede de sade que
atendem os trabalhadores, seja no Sistema nico de Sade (SUS) e nos
servios privados, seja nos servios de sade das empresas e nos servios especializados em engenharia de segurana e em medicina do trabalho (SESMT).
2.4 Objetivo
Este protocolo tem como objetivo orientar os profissionais que prestam assistncia a trabalhadores no sentido de identificar e notificar os
casos de LER/Dort, conforme determina a Portaria GM/MS n. 104, de
25 de janeiro de 2011, bem como no sentido de oferecer subsdios aos
rgos de vigilncia para intervenes nos ambientes de trabalho.
2.5 Benefcios
A adoo deste protocolo propiciar melhores resultados na identificao e na abordagem dos casos de LER/Dort.
11
3EPIDEMIOLOGIA
Estudos tm demonstrado que trabalhadores de diversos ramos de atividades esto expostos a condies de trabalho que propiciam a ocorrncia e/ou o agravamento de quadros relacionados a LER/Dort. A seguir, so citados alguns desses estudos, lembrando que devem ser considerados exemplificativos de situaes que podem ser identificadas
em outras populaes de trabalhadores:
Maior prevalncia de
afeces de ombros
Herberts et al. (1981)
Herberts et al. (1984)
Silverstein (1985)
Luopajrvi et al. (1979)
Mccormack et al. (1990)
Kukkonen et al. (1983)
Viikari-Juntura (1983)
Maior prevalncia de
epicondilites laterais
Kurppa et al. (1991)
Roto e Kivi (1984)
Mccormack et al. (1990)
Viikari-Juntura et al. (1991)
12
Populaes de trabalhadores
Soldadores de estaleiros.
Chapeadores de estaleiros.
Trabalhadores industriais expostos a
atividades com alta repetitividade e fora.
Trabalhadores de linhas de montagem de
embalagens.
Trabalhadores de manufatura.
Trabalhadoras de entrada de dados.
Trabalhadores de abatedouros.
Cortadores de carne.
Empacotadoras.
Trabalhadores de manufatura.
Cortadores de carne, empacotadores e
enchedores de linguia.
Maior prevalncia de
tendinites de mos e punhos
Silverstein (1985)
Empacotadores.
Enchedores de linguia.
Trabalhadores industriais submetidos
a atividades com alta repetitividade e
fora, alta fora e baixa repetitividade,
baixa fora e alta repetitividade.
Achados de afeces musculoesquelticas multitissulares

Oxenburgh (1984)
Brisson et al. (1989)
Digitadores.
Costureiras.
Montadores de componentes
Jonsson, Persson e Kilbom (1988)
eletrnicos.
Berg et al. (1988)
Trabalhadores de estaleiros.
Trabalhadores do setor de
Silverstein, Fine e Stetson (1987)
investimentos.
Trabalhadores do setor de
Punnet e Robins (1985)
vesturio.
Ohlsson, Attewell e Skerfving (1989) Montadores de setor plstico.
Hansen e Jeune (1982)
Trabalhadores de lavanderias.
Brasseur et al.(2004) estudaram auxiliares de odontologia (que teriam

posturas inadequadas para aplicar polimento nas obturaes) com repercusses no sistema musculoesqueltico. Alguns estudos compararam populaes submetidas a atividades de alta repetitividade de movimentos com outras no expostas, focando a prevalncia de sndrome
do tnel do carpo: Barnhart (1991) (trabalhadores industriais), Chiang
et al. (1990) (trabalhadores de fbrica de comida congelada), Schottland et al. (1991) (trabalhadores do setor avcola).
Outras atividades de risco foram identificadas em servios que atendem trabalhadores, entre as quais as de teleatendimento, caixa, digita-
13
o, escriturao, montagem de pequenas peas e componentes, confeco de manufaturados (calados), costura, embalagem, entre outras. Alm disso, foram identificadas atividades de risco realizadas por
profissionais como telefonistas, passadeiras, cozinheiras, trabalhadores de limpeza, auxiliares de odontologia, cortadores de cana, profissionais de controle de qualidade, enfitadeiros, montadores de chicote,
montadores de tubos de imagem, operadores de mquinas e de terminais de computador, auxiliares de administrao, auxiliares de contabilidade, operadores de telex, datilgrafos, pedreiros, secretrios, tcnicos administrativos, auxiliares de cozinha, copeiros, eletricistas, escriturrios, operadores de caixa, recepcionistas, faxineiros, ajudantes de
laboratrio, viradeiros e vulcanizadores (BRASIL, 1994; MAENO et al.,
2001a, 2001b).
Dados de 2002 do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) evidenciam que 72% dos trabalhadores que receberam benefcios por incapacidade com sndrome cervicobraquial relacionada ao trabalho foram
bancrios. De igual forma, 55,3% dos benefcios por incapacidade concedidos a trabalhadores com tenossinovites e sinovites relacionadas ao
trabalho foram concedidos a bancrios (BRANCO, 2004).
14
4METODOLOGIA
A partir de levantamento bibliogrfico, foi redigida uma proposta de
protocolo. Formou-se uma equipe de trabalho composta por profissionais do SUS com experincia na abordagem de casos de LER/Dort,
alguns dos quais haviam participado de processos de discusso de outros protocolos. Especialistas das reas de reumatologia e diagnstico
por imagem, com experincia no tema, integraram a equipe de discusso sobre as questes especficas.
Aps a realizao de consulta pblica e discusso com a rea Tcnica
de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade, chegou-se ao formato atual deste protocolo.
15
5RECOMENDAES
A etiologia dos casos de LER/Dort multifatorial. Diferentemente de
uma intoxicao por metal pesado, cuja etiologia claramente identificada e mensurvel, nos casos de LER/Dort importante analisar os
vrios fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. Os fatores
de risco no so necessariamente as causas diretas de LER/Dort, mas
podem gerar respostas que produzem as leses ou os distrbios. Na
maior parte das vezes, tais fatores foram estabelecidos por meio de observaes empricas e depois confirmados com estudos epidemiolgicos (KUORINKA; FORCIER, 1995).
Os fatores de risco no so independentes: interagem entre si e devem
ser sempre analisados de forma integrada. Envolvem aspectos biomecnicos, cognitivos, sensoriais, afetivos e de organizao do trabalho.
Por exemplo, fatores organizacionais como carga de trabalho e pausas para descanso podem controlar fatores de risco quanto frequncia e intensidade.
Na caracterizao da exposio aos fatores fsicos de risco no organizacionais, quatro elementos se destacam:
Regies anatmicas submetidas
aos fatores de risco.
Magnitude ou intensidade dos
fatores de risco.
Punho, cotovelo, ombro, mo,

pescoo, etc.
Para carga musculoesqueletica, por
exemplo, pode ser o peso do objeto
levantado. Para caractersticas
psicossociais do trabalho, pode ser
percepo do aumento da carga de
trabalho.
Variao de tempo dos fatores Durao do ciclo de trabalho,
de risco.
distribuio das pausas, estrutura de
horrios, etc.
Tempo de exposio aos fatores O tempo de latncia das leses e
de risco.
dos distrbios pode variar de dias a
dcadas (KIVI, 1984; CASTORINA,
1990).
16
Os grupos de fatores de risco para LER/Dort (KUORINKA; FORCIER,

1995) podem ser relacionados com:
a) O posto de trabalho: embora as dimenses do posto de trabalho no causem distrbios musculoesquelticos por si, elas podem forar o trabalhador a adotar posturas, a suportar certas
cargas e a se comportar de forma a causar ou agravar as afeces musculoesquelticas. Ex.: mouse com fio curto demais,
obrigando o trabalhador a manter o tronco para frente sem encosto e o membro superior estendido; reflexos no monitor que
atrapalham a viso, o que obriga o trabalhador a permanecer
em determinada postura do corpo e da cabea para vencer essa
dificuldade;
b) A exposio a vibraes: as exposies a vibraes de corpo inteiro, ou do membro superior, podem causar efeitos vasculares,
musculares e neurolgicos;
c) A exposio ao frio: pode ter efeito direto sobre o tecido exposto e indireto pelo uso de equipamentos de proteo individual
contra baixas temperaturas (ex.: luvas);
d) A exposio a rudo elevado: entre outros efeitos, pode produzir mudanas de comportamento;
e) A presso mecnica localizada: a presso mecnica provocada
pelo contato fsico de cantos retos ou pontiagudos de objetos,
ferramentas e mveis com tecidos moles de segmentos anatmicos e trajetos nervosos ocasionam compresses de estruturas moles do sistema musculoesqueltico;
f) As posturas: as posturas que podem causar afeces musculoesquelticas possuem trs caractersticas, que podem estar presentes simultaneamente:
posturas extremas, que podem forar os limites da amplitude das articulaes. Ex.: ativao muscular para manter certas
posturas (ZIPP et al., 1983) e postura de pronao do antebrao (MARKISON, 1990);
a fora da gravidade, que impe aumento de carga sobre os
msculos e outros tecidos. Ex.: ativao muscular do ombro
(HAGBERG, 1981a, 1981b; JONSSON, 1982);
17
posturas que modificam a geometria musculoesqueltica e

podem gerar estresse sobre tendes, msculos e outros tecidos e/ou reduzir a tolerncia dos tecidos. Ex.: desvio do trajeto de um tendo por contato do punho (TICHAUER, 1966;
ARMSTRONG; CHAFFIN, 1978; KEIR; WELLS, 1992); diminuio da perfuso tecidual quando o membro superior direito est acima da altura do corao (HOLLING; VEREL, 1957);
efeito dos movimentos de flexo e extenso e dos movimentos de pronao e supinao do cotovelo (TICHAUER, 1996);
A carga mecnica musculoesqueltica: a carga musculoesqueltica pode ser entendida como a carga mecnica exercida sobre seus tecidos e inclui: (1) a tenso (ex.: tenso do bceps); (2)
a presso (ex.: presso sobre o canal do carpo); (3) a frico (ex.:
frico de um tendo sobre a sua bainha); (4) a irritao (ex.: irritao de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga
musculoesqueltica, encontramos: a fora, a repetitividade, a
durao da carga, o tipo de preenso, a postura e o mtodo de
trabalho;
A carga esttica: est presente quando um membro mantido
numa posio que vai contra a gravidade. Nesses casos, a atividade muscular no pode se reverter a zero (esforo esttico).
Alguns aspectos servem para caracterizar a presena de posturas estticas: a fixao postural observada, as tenses ligadas ao
trabalho, sua organizao e seu contedo;
A invariabilidade da tarefa: implica monotonia fisiolgica e/
ou psicolgica. Assim, a carga mecnica fica restrita a um ou a
poucos segmentos corpreos, amplificando o risco potencial;
As exigncias cognitivas: podem ter um papel no surgimento
das leses e dos distrbios, seja causando um aumento da tenso muscular, seja causando uma reao mais generalizada de
estresse;
Os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho:
so as percepes subjetivas que o trabalhador tem dos fatores
de organizao do trabalho. Ex.: consideraes relativas carreira, carga, ao ritmo de trabalho e ao ambiente social e tcnico do trabalho. A percepo psicolgica que o indivduo tem
g)
h)
i)
j)
k)
18
das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas

da carga, da personalidade do indivduo, das experincias anteriores e da situao social do trabalho.
H que se ter bom senso na anlise de cada caso, no se levando risca apenas as condies estudadas. Os estudos devem ser vistos como
orientadores e no determinantes, devendo sempre abrir possibilidades para novas formas de exposio aos fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort.
A seguir, so apresentadas algumas referncias bibliogrficas de estudos sobre fatores de risco posturais.
a) Fatores de risco posturais citados em literatura para os ombros:
Fatores de risco
Resultados encontrados Referncias

nos estudos
Abduo de mais de 60 Dor aguda em ombro e
Bjelle, Hagberg
ou flexo por mais de
pescoo.
e Michaelson
1h/dia.
(1981).
Flexo de menos de
Aumento de
Aaras, Westgaard
15 e abduo de 10
afastamentos do trabalho e Stranden
do brao para trabalho por problemas do sistema (1988).
contnuo com baixa
muculoesqueltico.
carga.
Abduo maior que 30. Fadiga rpida em
Chaffin (1973).
abdues maiores.
Abduo maior que 45. Fadiga rpida a 90.
Herberts,
Kadefords e
Broman (1980).
Abduo maior que
Sndrome da
Beyer e Wright
100.
hiperabduo com
(1951).
compresso de vasos
sanguneos.
19
Fatores de risco
Resultados encontrados
nos estudos
Flexo dianteira de 30 Diminuio do fluxo
do ombro.
sanguneo no msculo
Abduo maior que 30. supra espinhal.
Mos no mais que a
35 acima do nvel do
ombro.
Flexo ou abduo do
membro superior a mais
de 90.
Mos no nvel dos
ombros ou abaixo
destes.
Flexo repetitiva do
ombro.
Abduo ou flexo
repetitiva do ombro.
Posturas que
demandem carga
esttica em ombros.
Elevao dos membros
superiores.
Elevao dos ombros.
20
Referncias
Jrvholm e col.
(1998).
Jrvholm et al.
(1990).
Incio de fadiga muscular Wiker, Chaffin e
local.
Langolf (1989).
Sinais eletromiogrficos
de fadiga muscular local
em menos de 1 minuto.
Tendinite e outros danos
no ombro.
Fadiga aguda.
Sintomas em pescoo e
ombros negativamente
relacionados ao
movimento.
Tendinite e outros danos
nos ombros.
Dor.
Sintomas no pescoo e
nos ombros.
Hagberg (1981a,
1981b).
Bjelle, Hagberg
e Michaelson
(1979).
Herberts et al.
(1981).
Herberts et al.
(1984).
Hagberg (1981a,
1981b).
Kilbom, Persson e
Josson (1986).
Luopajrvi et al.
(1979).
Sakakibara et al.
(1987).
Jonsson, Persson
e Kilbom (1988).
Fatores de risco
Elevao dos ombros e
abduo dos membros
superiores.
Abduo e flexo
dianteira demandando
cargas estticas nos
ombros.
Alcance superior e
suspenso.

nos estudos
Sintomas no pescoo e
Kilbom, Persson e
nos ombros.
Jonsson (1986).
Dor nos ombros e
afastamentos do trabalho
devido a problemas
musculoesquelticos.
Dor.
Aaras e;
Westgaard (1987)
Aaras, Westgaard
e Stranden
(1987).
Bateman (1983).
b) Fatores de risco posturais citados na literatura para o pescoo:

Fatores de risco
Flexo esttica.
Flexo.
Flexo dinmica.
nos estudos
Ausncia de dor no
pescoo ou alteraes
eletromiogrficas flexo
de 15 por 6 horas.
flexo de 30, aps 300
minutos, ocorrncia de
dor intensa. flexo de
60, aps 120 minutos,
ocorrncia de dor intensa.
Inclinao da cabea
a mais de 56: dor e
sensibilidade ao exame
fsico em 2/3 dos casos.
Flexo mdia entre 19 e
39: poucos afastamentos
do trabalho por problemas
musculoesquelticos.
Referncias
Chaffin (1973).
Hnting, Lubli e
Grandjean (1981).
Aaras e Stranden
(1988).
21
Fatores de risco
Flexo esttica
mxima.
nos estudos
Desenvolvimento
rpido de dor e fim da
mobilidade.
Referncias
Harms-Ringdahl e
Ekholm (1986).
c) Fatores de risco posturais citados na literatura para cotovelos e

antebraos:
Fator de risco
Pronao.

na literatura
Grande aumento de
Zipp et al. (1993).
atividade do pronador
teres e pronador
quadratus a mais de 60
de pronao.
d) Fatores de risco posturais citados na literatura para mos e punhos:

Fatores
de risco
Flexo dos
punhos.
Flexo dos
punhos.
Flexo dos
punhos.
Flexo dos
punhos.
22
na literatura
Sndrome do tnel do carpo.
Exposio por mais de 20 a 40
horas/semana.
Aumento da presso sobre o
nervo mediano.
Aumento da ativao dos
msculos flexores dos dedos
para agarramento.
Compresso no nervo mediano
pelos tendes flexores.
Referncias
De Krom et al. (1990).
Smith, Sonstegard e
Anderson (1977).
Moore, Wells e
Ranney (1991).
Armstrong e Chaffin
(1978)
Moore, Wells e
Ranney (1991).
Fatores
de risco
Flexo dos
punhos.
Extenso dos
punhos.
Extenso dos
punhos.
Extenso dos
punhos.
Desvio ulnar
dos punhos.
Posies de
desvio dos
punhos.
Manipulao
das mos.
Movimentos
dos punhos.
Movimentos
dos punhos.
na literatura
Compresso do nervo mediano
pelos tendes flexores.
Sndrome do tnel do carpo.
Exposio por mais de 20 a 40
horas/semana.
Aumento da presso do tnel
intra carpal para extenso
extrema de 90.
Aumento do estresse do nervo
mediano para extenso de 45
a 90.
Desvio maior que 20, aumento
de dor e achados patolgicos.
Trabalhadores com sndrome
do tnel do carpo usaram esta
postura mais frequentemente.
Mais de 1.5002.000
manipulaes por hora levam
tenossinovite.
1.276 movimentos de flexo e
extenso levam fadiga.
Aceleraes maiores do punho
e velocidades em trabalhos de
alto risco para LER/Dort.
Referncias
Keir e Wells (1992).
De Krom et al. (1990).
Gelberman et al.
(1981).
Smith, Sonstegard e
Anderson (1977).
Hnting, Lubli e
Grandjean (1981).
Armstrong e Chaffin
(1979).
Hammer (1934).
Bishu, Manjanunath
e Hallbeck (1990).
Marras e
Schoenmarklin
(1993).
Fonte: Kuorinka e Forcier (1995).
23
5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort

5.1.1 Na Rede Assistencial da Ateno Bsica
Como em qualquer consulta, deve-se coletar dados fornecidos pelo
paciente, realizar o exame fsico, integr-los com dados epidemiolgicos e fazer uma hiptese diagnstica. A organizao atual dos servios
de sade permite que vrias das etapas de coleta de dados sejam realizadas por outros profissionais alm do mdico. Isso no exime o mdico de seu papel, porm permite a anlise dos casos mediante informaes coletadas por equipes de sade, como ocorre no Programa Sade da Famlia (PSF).
Quando se parte do quadro clnico, a sequncia a ser obedecida na
anamnese clnica a seguinte:
a) histria das queixas atuais;
b) indagao sobre os diversos aparelhos;
c) comportamentos e hbitos relevantes;
d) antecedentes pessoais;
e) antecedentes familiares;
f) anamnese ocupacional;
g) exame fsico geral e especfico;
h) exames complementares e/ou avaliao especializada, se
necessrio;
i) investigao do posto e/ou da atividade de trabalho in loco,
se necessrio.
24
Fase de coleta de informaes do paciente (itens "a" a "f")

Escutar o paciente com ateno
Histria das queixas atuais.
Indagao sobre os diversos aparelhos.
Comportamento e hbitos relevantes.
Antecedentes individuais.
Antecedentes familiares.
Anamnese ocupacional.
Antecedentes familiares.
Anamnese ocupacional.
a) Histria das queixas atuais
As queixas mais comuns so dor localizada, irradiada ou generalizada,
desconforto, fadiga e sensao de peso. Muitos relatam formigamento,
dormncia, sensao de diminuio de fora e fadiga, edema e enrijecimento muscular, choque e falta de firmeza nas mos. Nos casos mais
crnicos e graves, podem ocorrer sudorese excessiva nas mos e alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos no nocivos em pele
normal). Geralmente os sintomas so de evoluo insidiosa at que sejam claramente percebidos. Com frequncia, so desencadeados ou
agravados aps perodos de maior quantidade de trabalho ou jornadas prolongadas e, em geral, o trabalhador busca formas de manter o
desenvolvimento de seu trabalho, mesmo que s custas de dor. A diminuio da capacidade fsica passa a ser percebida no trabalho e fora
dele, nas atividades cotidianas.
Devem ser investigados o tempo de durao, a localizao, a intensidade, o tipo ou o padro, os momentos e as formas de instalao, os fatores de melhora e piora, bem como as variaes no tempo.
25
b) Indagao sobre os diversos aparelhos

Como em qualquer caso clnico, a indagao por outros sintomas e
outras doenas j diagnosticadas faz parte da consulta clnica, devendo ser considerados na anlise do quadro clnico. Ateno para traumas, esforos musculares agudos, doenas do tecido conjuntivo, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblstica, algumas neoplasias, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerose
sistmica, polimiosite, gravidez, menopausa.
No achado de qualquer doena, deve-se indagar se sua existncia explica o quadro clnico. A identificao de uma doena no ocupacional no descarta a existncia concomitante de LER/Dort. Ressalte-se
que algumas doenas, como o hipotireoidismo, so frequentes entre a populao feminina acima dos 45 anos de idade e, em geral, so
oligossintomticas.
c) Comportamentos e hbitos relevantes
Atividades extralaborais devem ser identificadas, mas geralmente no
so consideradas desencadeadoras de quadros musculoesquelticos
semelhantes aos casos de LER/Dort. Para terem significado como causa, os fatores no ocupacionais devem ter intensidade e frequncia similares s dos fatores ocupacionais conhecidos, o que raramente acontece. frequente o depoimento de mdicos e profissionais de sade
mais experientes de que, quando as mulheres trabalhavam apenas nos
seus lares, no havia relato de casos to numerosos de tendinites e
nem to graves.
d) Antecedentes pessoais
Traumas, fraturas e outras formas de adoecimento pregresso que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crnica, entrando como fator de confuso, devem ser considerados.
26
e)Antecedentes familiares
A existncia de diabetes, outros distrbios hormonais e reumatismos
deve ser considerada, como em qualquer outro caso.
f) Anamnese ocupacional
Esta etapa de coleta de informaes de fundamental importncia
para que situaes de sobrecarga do sistema musculoesqueltico sejam identificadas. Os relatos dos pacientes costumam ser ricos em detalhes, propiciando a caracterizao das condies de trabalho em
boa parte dos casos. Devem chamar a ateno as atividades operacionais que envolvam movimentos repetitivos, jornadas prolongadas,
ausncia de pausas peridicas, exigncia de posturas desconfortveis
por tempo prolongado, exigncia de produtividade, exigncia de fora muscular, identificao de segmentos do corpo com sobrecarga e
maior grau de exigncia, ritmo intenso de trabalho, ambiente estressante de cobranas de metas e falta de reconhecimento profissional,
alm da constatao da existncia de equipamentos e instrumentos
de trabalho inadequados. Postos de trabalho ocupados anteriormente
tambm devem ser considerados.
g) Exame fsico do sistema musculoesqueltico
Primeira etapa: inspeo
A inspeo se inicia entrada do paciente no consultrio. Avaliam-se
as formas de caminhar (uniformidade, simetria e postura dos membros
superiores), de se sentar e se posicionar diante do mdico. Posies antlgicas ou cuidados especiais com determinados segmentos afetados
por dor podem ser percebidos j nesta fase do exame fsico.
A inspeo deve ter como objetivo identificar posturas anormais,
assimetrias, edemas, alteraes de cor da pele, deformidades, caractersticas de anexos, tais como unhas e pelos.
27
Em fases avanadas de dor complexa regional, por exemplo, simples

inspeo possvel identificar alteraes de cor da pele, sudorese excessiva e edema e, mais raramente, a assimetria no comprimento de
pelos e unhas.
Segunda etapa: palpao
A palpao permite a identificao de alteraes de consistncia da
pele e dos demais tecidos moles, em particular dos msculos. Podem
ser encontradas nodulaes (csticas ou no), zonas de contraturas em
grupos musculares afetados, e o paciente pode referir sensibilidade dolorosa excessiva ao simples toque (alodnea).
Terceira etapa: manobras clnicas
Tenossinovite estenosante (dedo em gatilho): ocorre nos tendes flexores superficiais dos quirodctilos, geralmente na regio da cabea do metacarpo, que contm uma polia contensora. Um espessamento no tendo
o leva a ficar encarcerado em flexo. Manobra: o destravamento ocorre
com um esforo ativo ou passivo, produzindo um movimento sbito e um
estalido acompanhado de dor.
28
Tenossinovite de De Quervain: ocorre nos tendes abdutor longo e extensor

curto do polegar. Manobra de Finkelstein: a mo deve ser fechada com os dedos envolvendo o polegar. A flexo radial do carpo provoca dor intensa na
base do polegar, na altura do processo estiloide radial.
Epicondilite lateral (cotovelo de tenista): decorre do envolvimento da origem dos tendes extensores do carpo. Teste de Cozen: manobra com o cotovelo fletido em 90 com a mo posicionada em pronao. A extenso do punho contra resistncia provoca dor no epicndilo lateral.
29
Epicondilite medial (cotovelo de golfista): decorre do envolvimento da origem dos tendes flexores do carpo. Manobra: cotovelo fletido em 90 com a
mo posicionada em supinao. A flexo do punho contra resistncia provoca dor no epicndilo medial.
Sndrome do pronador redondo: a compresso do nervo mediano no antebrao pelo msculo pronador. Manobras: dor palpao do msculo pronador. A percusso da regio (Tinel) provoca parestesia na rea do nervo mediano, isto , do 1 face radial do 4 quirodctilo.
30
Tendinopatia do supra-espinhoso: no teste de Jobe, feita a abduo dos braos em rotao interna com os antebraos estirados contra resistncia, provocando dor no ombro no caso de leso do tendo supraespinhoso. O examinador deve tambm observar a reduo da fora do membro afetado.
Sndrome do impacto: a compresso do tendo supraespinhoso entre a cabea do mero e o

arco acromial quando o brao
abduzido acima de 60. Manobra: no teste do impacto ou teste
de Neer, feita a abduo passiva
rpida do brao, estabilizando-se
a escpula, o que produz dor no
ombro.
31
Tendinopatia biciptal: manifestase como dor na regio anterior do

ombro. Manobra de Yergason: cotovelos em flexo de 90. A supinao contra resistncia provoca
dor na regio anterior do ombro.
Sndrome do tnel do carpo: na face ventral do punho, o nervo mediano e os

tendes flexores dos dedos atravessam um tnel formado posteriormente
pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento volar do carpo. Na tendinopatia dos tendes flexores ocorre compresso do nervo mediano. Manobra de Tinel: a percusso do ligamento volar provoca dor e parestesias na rea
do nervo mediano, isto , do 1 face radial do 4 quirodctilo.
32
Tendinopatia do subescapular: no
teste de Gerber, o cotovelo deve
ser posicionado em flexo e o ombro em rotao interna, com o
dorso da mo atrs da regio lombar. O paciente refere dor e dificuldade para afastar a mo posteriormente.
Tendinopatia do infraespinhal: manobra com o ombro abduzido em 90 e rodado externamente com a palma da mo voltada anteriormente, com o cotovelo fletido em 90. A rotao externa contrarresistncia provoca dor no
ombro.
33
Tendinopatia biciptal: na manobra de Speed, a flexo do brao contra resistncia, com o antebrao totalmente estendido e a mo em posio supinada,
provoca dor na regio anterior do ombro.
Sndrome do desfiladeiro torcico: decorre da compresso do plexo braquial,

da artria e da veia subclvia quando da passagem pela fenda entre a clavcula e o gradeado costal (costela cervical) e entre as pores anterior e mdia
do msculo escaleno. Teste de Adson: deve-se abduzir o brao com o cotovelo em extenso, promovendo leve rotao externa do ombro. A cabea deve
voltar-se para o lado examinado. No caso de compresso vascular, ocorre uma
reduo na impulso do pulso radial.
34
Sndrome do tnel do carpo: no teste de Phalen, os punhos so posicionados em flexo e os dedos ficam estendidos. As mos devem ser colocadas
em oposio com as faces dorsais. Ocorrem dor e parestesias na rea inervada pelo mediano.
Sndrome do tnel de Guyon: diagnosticada com a compresso do nervo ulnar na passagem pelo carpo, entre os ossos pisiforme e o hmulo do hamato.
A compresso ou a percusso (Tinel) da regio provoca dor e parestesias na
rea inervada pelo ulnar, ou seja, o 5 e a face ulnar do 4 quirodctilo.
35
NESTE MOMENTO DA CONSULTA, O MDICO J PODE

TER UMA HIPTESE DIAGNSTICA CONSISTENTE.
SE HOUVER DVIDAS, O MDICO DEVE RECORRER
AOS RECURSOS DA ATENO SECUNDRIA.
h) Exames complementares e/ou avaliao especializada, se necessrio
Antes de solicitar os exames, o mdico deve se fazer as seguintes perguntas:
qual a hiptese diagnstica?
qual o objetivo dos exames ou da avaliao especializada?
Aps a realizao dos exames, o mdico deve se fazer as seguintes perguntas:
os achados dos exames complementares so compatveis
com os achados da histria clnica e do exame fsico?
as alteraes encontradas explicam todo o quadro clnico do
paciente?
qual o significado da ausncia de alteraes nos exames?
Descarta minha hiptese diagnstica?
Anlise dos dados coletados, dos aspectos epidemiolgicos e dos achados de exame fsico
a etapa de juntar os dados e analisar o caso. importante considerar as queixas clnicas, o incio e a evoluo, os casos semelhantes descritos em literatura (no mesmo ramo de atividade econmica ou entre
pacientes das mesmas empresas), alm das caractersticas da organizao de trabalho e dos fatores de risco existentes.
Apresentamos, a seguir, algumas doenas que podem ser relacionadas ao trabalho e que especificamente podem ser enquadradas como
LER/Dort; elas constam da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho
do Ministrio da Sade (BRASIL, 1999b) e do Ministrio da Previdncia Social:
36
sndrome cervicobraquial (M53.1);

dorsalgia (M54.);
cervicalgia (M54.2);
citica (M54.3);
lumbago com citica (M54.4);
sinovites e tenossinovites (M65.);
dedo em gatilho (M65.3);
tenossinovite do estiloide radial (De Quervain) (M65.4);
outras sinovites e tenossinovites (M65.8);
sinovites e tenossinovites no especificadas (M65.9);
transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso
excessivo e a presso, de origem ocupacional (M70.);
sinovite crepitante crnica da mo e do punho (M70.0);
bursite da mo (M70.1);
bursite do olecrano (M70.2);
outras bursites do cotovelo (M70.3);
outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o
uso, o uso excessivo e a presso (M70.8);
transtorno no especificado dos tecidos moles relacionados
com o uso, o uso excessivo e a presso (M70.9);
fibromatose da fscia palmar: contratura ou molstia de
Dupuytren (M72.0);
leses do ombro (M75.);
capsulite adesiva do ombro (ombro congelado, periartrite
do ombro) (M75.0);
sndrome do manguito rotador ou sndrome do supra espinhoso (M75.1);
tendinite bicipital (M75.2);
tendinite calcificante do ombro (M75.3);
bursite do ombro (M75.5);
outras leses do ombro (M75.8);
leses do ombro no especificadas (M75.9);
outras entesopatias (M77.);
epicondilite medial (M77.0);
37
epicondilite lateral (cotovelo do tenista) (M77.1);

outros transtornos especificados dos tecidos moles no classificados em outra parte (inclui mialgia) (M79.).
Obs.: A lista citada exemplificativa. O captulo XVIII do livro
"Doenas Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para
os Servios de Sade", do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001a), publicado em 2001 e disponvel no site <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm#d>, descreve cada uma das entidades nosolgicas de forma mais detalhada.
Uma entidade nosolgica no especificada na referida publicao, mas
frequente, a sndrome do impacto.
A sndrome do impacto uma leso do tendo supraespinhal e da bursa subacromial subdeltoidea quando comprimidos entre a cabea do
mero e o arco coracoacromial. O pinamento pode decorrer de ostefitos originados de osteoartrose acrmio clavicular, alteraes morfolgicas do acrmio e hipertrofia do ligamento coracoacromial. O quadro frequente em indivduos que realizam movimentos de elevao
dos membros superiores acima da cabea de forma repetitiva. O quadro clnico de dor ao elevar o brao, piora com o decbito horizontal, com irradiao para a face lateral do brao, reduo da fora de rotao externa e abduo. Ao exame fsico h dificuldade para elevao do brao, dor elevao sbita do brao (teste de Neer), reduo
da fora e dor na rotao externa quando o brao estiver abduzido em
90 (teste de Jobe).
Da lista anterior, segundo literatura internacional, podem ser citadas ainda as seguintes entidades nosolgicas (KUORINKA; FORCIER, 1995):
sndrome do desfiladeiro torcico;
sndrome do supinador;
sndrome do pronador redondo;
38
sndrome do intersseo posterior;

sndrome do tnel do carpo;
sndrome do tnel ulnar;
sndrome do canal de Guyon;
tenossinovite dos extensores e/ou dos flexores dos dedos e
do carpo;
tendinite do tendo de Aquiles;
mialgias, distrbio multitissular ou sintomas musculoesquelticos inespecficos;
osteoartrite da articulao cromioclavicular, do punho, das
articulaes interfalangianas distais e/ou proximais, metacarpofalangiana, carpometacarpiana, do cotovelo, coxartrose, artrite do joelho (tibiofemoral ou gonartrose);
sndrome do dedo branco, enfermidade da vibrao.
Trs entidades nosolgicas frequentemente relacionadas aos casos
de LER/Dort merecem destaque pelo fato de que so menos conhecidas e geram confuses, pois refletem processos crnicos de difcil controle sintomtico, mesmo com afastamento dos fatores de risco, exigindo uma abordagem interdisciplinar tanto no tratamento como na
reabilitao profissional.
So elas:
Sndrome dolorosa miofascial
Um estudo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo mostrou que 94,5% dos pacientes com LER/Dort tinham sndrome dolorosa miofascial (LIN et al., 1997).
39
Definio: afeco lgica do aparelho msculo-tendneo-ligamentar

que acomete msculos, tendes, fscias e ligamentos.
Sintomas: dor e aumento da tenso dos msculos afetados. Presena
de pontos dolorosos (pontos-gatilho) e bandas musculares. Quando
estimulados ou pressionados, tais pontos reproduzem o padro da dor
referida. So considerados ativos quando presentes na rea de referncia da dor e latentes quando em reas assintomticas. Dependendo do
grau de estmulo, os pontos-gatilho latentes podem tornar-se ativos.
Os sintomas dolorosos crnicos so resistentes a vrias formas de tratamento e frequentemente persistem mesmo quando os pacientes so
afastados dos fatores que ocasionaram o quadro clnico.
Etiologia e fisiopatologia: fadiga e isquemia muscular localizada devido contrao esttica, repeties, posturas inadequadas e estresses
emocionais parecem estar envolvidos em sua gnese. O desequilbrio
entre a demanda e a necessidade metablica predispe o aparelho
fadiga muscular e ao comprometimento de seu desempenho funcional. O espasmo caracterizado pelo deslizamento concntrico das fibras musculares, das extremidades tendneas, em direo ao ventre
muscular. H desenvolvimento da tenso contnua sem relaxamento.
Nos pacientes com LER/Dort, msculos acessrios so frequentemente solicitados para auxiliar a realizao das atividades laborais. Ocorrendo fadiga e dor, o membro contralateral muitas vezes utilizado na
tentativa de compensar as disfunes do membro acometido. A fraqueza muscular est relacionada ao desbalano entre a atividade que
requerida e a capacidade anatomo funcional dos msculos que esto
envolvidos no movimento. As aes musculares compensatrias podem justificar a ampliao da rea acometida ou mesmo do segmento primariamente no envolvido. As alteraes no mecanismo de controle motor central resultam em desbalano entre a atividade motora de contrao e relaxamento dos msculos agonistas e antagonistas,
podendo justificar o acometimento das cadeias musculares anterior e
posterior, principalmente nos pacientes de maior gravidade e nos lesados crnicos.
40
A sndrome dolorosa miofascial pode estar associada ou ser secundria a outras afeces musculoesquelticas e metablicas, como o diabetes mellitus e o hipotireoidismo, inflamatrias e/ou infecciosas (LIN;
TEIXEIRA; ROGANO, 1999).
Localizao: os msculos cervicais, escapulares e os do membro superior como o trapzio, o bceps braquial, os extensores e flexores do
punho, os dedos da mo e os intrnsecos da mo frequentemente
so afetados.
Fibromialgia
Critrios para a classificao de fibromialgia (1990), do Colgio Americano de Reumatologia, que devem ser referncia.
A dor de padro fibromilgico sem o achado de dor nos 11 dos 18 tender points comum nos casos de LER/Dort.
Histria de dor disseminada
A dor considerada disseminada nas seguintes condies:
quando atinge os lados esquerdo e direito do corpo;
quando atinge os segmentos acima e abaixo da cintura;
quando h dor axial (coluna cervical, trax anterior, coluna
torcica ou coluna lombar);
quando h dor em pelo menos 11 dos 18 tender points palpao digital com fora de aproximadamente 4kg: occipitais,
cervicais, trapzios, supra espinhais, segundas costelas, epicndilos laterais, glteos, grandes trocanteres, joelhos.
Em estudo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, verificou-se que 20,2% dos pacientes com LER/Dort tinham dor generalizada e 32,7% tinham tender points e trigger points de padro fibromilgico (LIN et al., 1997). Essa concomitncia de acometimentos
localizados com dores generalizadas tem sido frequentemente identificada entre os servios que atendem o trabalhador, bem como a evo-
41
luo de processos dolorosos delimitados para quadros fibromilgicos.

Em nenhum desses casos pode se descartar, em princpio, a existncia
da relao entre o quadro clnico e o trabalho.
Sndrome complexa de dor regional
(LIN; TEIXEIRA; ROGANO, 1999)
Conceito e etiologia: as condies lgicas associadas a anormalidades neurovegetativas foram englobadas sob a denominao de sndrome complexa de dor regional (SCDR). Sua etiologia ainda polmica.
Ochoa e Verdugo (1993), aps extensa reviso bibliogrfica, concluram que h diferentes processos neuropticos, centrais, perifricos e
psicognicos que podem produzir sinais e sintomas similares em diferentes doentes e que vrios mecanismos fisiopatognicos podem interagir no mesmo doente. Concluram tambm que o papel da disfuno do sistema nervoso neurovegetativo simptico na gnese da dor
questionvel.
Sintomas e sinais: dor, alodnea, hiperestesia, hiperpatia, hiperalgesia,
alteraes vasomotoras e sudomotoras, comprometimento da funo muscular, amiotrofia, atrofia de pele, anexos, ossos e articulaes,
retraes msculo-tendneas e articulares. A adoo do padro autoalimentador de dor-imobilizao-edema-alteraes neurovegetativasdesuso-dor, quando cronificado, limita a funo motora, causa alteraes trficas irreversveis, compromete o humor, o sono, o apetite, as
atividades familiares, sociais e profissionais. As variadas apresentaes
clnicas, a incerta fisiopatologia e a impreviso quanto ao padro evolutivo tornam o tratamento dessas entidades um desafio para os estudiosos envolvidos no tratamento das sndromes lgicas.
Classificao: distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor
regional tipo I, quando no h leso nervosa, e sndrome complexa de
dor regional tipo II, quando h leso nervosa.
A distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional
do tipo I encontrada com frequncia em pacientes com LER/Dort e
de difcil remisso.
42
Fonte Cerest/sp
A concomitncia de ocorrncia das diversas entidades nosolgicas citadas comum nos casos de LER/Dort.
Paciente com distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do

tipo I: edema em membro superior direito e diminuio da mobilidade.
5.1.2 Concluso diagnstica

1 hiptese: o paciente tem LER/Dort, apresentando determinadas formas clnicas.
2 hiptese: o paciente tem LER/Dort e concomitantemente tem outro
quadro clnico com sintomas musculoesquelticos.
3 hiptese: o paciente tem sintomas musculoesquelticos no relacionados com o trabalho.
5.1.3 Concluso e encaminhamento

Se:
o paciente apresentar quadro clnico caracterstico,
a anamnese ocupacional evidenciar fatores de risco para a
ocorrncia de LER/Dort,
e se o ramo de atividade ou a funo forem conhecidos
como de risco para a ocorrncia de LER/Dort (pois h evidncia epidemiolgica),
o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de
Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previ-
43
dncia Social, por meio da emisso da Comunicao de

Acidente de Trabalho (CAT).
Se:
a anamnese ocupacional evidenciar fatores de risco para a
ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atividade ou a funo no forem conhecidos como de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de
Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social, por meio da emisso da Comunicao de
Acidente de Trabalho (CAT) e
o caso deve ser notificado aos rgos de vigilncia sanitria, para anlise das condies de trabalho.
Este o evento sentinela.
Se:
a anamnese ocupacional no permitir identificar fatores de
risco para a ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atividade ou a funo forem conhecidos
pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/
Dort (pois h evidncia epidemiolgica),
o caso deve ser notificado ao Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social
como LER/Dort. Ao mesmo tempo, os rgos de vigilncia sanitria devem ser notificados, para que haja confirmao diagnstica de LER/Dort.
Se:
a anamnese ocupacional no permitir identificar fatores de
risco para a ocorrncia de LER/Dort,
e se o ramo de atividade ou a funo do paciente no forem
44
conhecidos pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort,

deve-se apenas encaminhar o paciente para tratamento
clnico e acompanhamento.
Se:
se a anamnese deixar dvidas quanto existncia ou no de
fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
e no se tem informao sobre o ramo de atividade ou a funo do paciente,
deve-se encaminhar o caso para o Centro de Referncia
em Sade do Trabalhador, para a elucidao da relao
do quadro clnico com o trabalho.
Se:
se a anamnese ocupacional deixar dvidas quanto existncia ou no de fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atividade ou a funo forem conhecidos
pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/
Dort (pois h evidncia epidemiolgica),
o caso deve ser notificado ao Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social
como LER/Dort.
Se:
o paciente no apresentar quadro caracterstico ou se houver dvidas e necessidade de avaliao clnica especializada (reumatologista, neurologista, ortopedista) e/ou exames
complementares (radiografia, ultrassonografia, ressonncia
magntica),
deve-se encaminhar o paciente para as referncias de especialidades clnicas necessrias e/ou exames complementares, conforme o Plano Diretor Regional (PDR) e a
Pactuao Programada Integrada (PPI). Dependendo dos
resultados dessa investigao mais aprofundada, investiga-se a etiologia ocupacional.
45
Importante:
A etapa do estabelecimento da relao de causa e/ou agravamento entre o trabalho e o quadro clnico atribuio multidisciplinar; pressupe a tcnica de realizar uma boa anamnese ocupacional, que no
atribuio exclusivamente mdica.
Os casos notificados ao Sinan devem estar acompanhados da CAT
emitida, caso o trabalhador tenha vnculo empregatcio vigente, regido pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), e seja segurado do
Seguro de Acidente de Trabalho (SAT), do INSS, sendo que o mdico
assistente ou o servio de sade pode abrir a CAT ou fazer essa solicitao ao empregador, inclusive na suspeio, conforme est previsto no
artigo 169 da CLT, na Instruo Normativa n 98 do INSS e na Resoluo n 1.488/98 do Conselho Federal de Medicina.
5.2 Rede Assistencial da Ateno Secundria

O clnico da Unidade de Sade da Ateno Bsica, com dvidas referentes ao quadro clnico, encaminha os pacientes aos especialistas,
uma vez que os casos de baixa complexidade podem ser diagnosticados e acompanhados na prpria unidade bsica de sade, a exemplo
do que acontece com qualquer especialidade mdica.
Assim, quando for necessrio tal encaminhamento, ele espera dessa
avaliao a confirmao ou no de uma hiptese diagnstica de diferentes campos de conhecimento.
Espera-se dos especialistas uma avaliao clnica bem feita, assim
como a realizao de exames complementares necessrios, escolhidos
de forma criteriosa. Espera-se de um especialista o seu conhecimento especializado e a sua experincia. A simples realizao de um rol de
exames para descartar qualquer problema no uma conduta adequada, ressaltando-se que os exames complementares sempre devem
ser avaliados luz da clnica.
46
Doenas como artrite reumatoide, espondilite anquilosante, polimiosite e esclerose sistmica podem produzir sintomas que podem exacerbar aqueles produzidos por LER/Dort.
5.2.1 O que considerar em um exame clnico reumatolgico?

Na avaliao da dor e de outros sintomas musculoesquelticos, uma
anamnese e um exame fsico cuidadosos trazem grande potencial de
esclarecimento etiolgico. Uma dor contnua, que pode persistir mesmo ao repouso, sugere um provvel processo inflamatrio. A dor ao
movimento, chamada dor mecnica, sugere LER/Dort. Por outro lado,
a dor protocintica, com melhora no decorrer da persistncia do movimento, sugere uma osteoartrose. A dor noturna ocorre tambm relacionada inflamao.
Quadros puramente articulares tendem a ter os sintomas restritos ao
local afetado, enquanto reumatismos de partes moles, como as tendinopatias, apresentam sintomas menos restritos a um local anatmico, irradiando-se proximal e distalmente. Nesse segmento, via de regra, h um ponto ou trajeto mais doloroso palpao, que corresponde exatamente estrutura lesada. Numa tendinopatia da origem dos
extensores dos punhos, por exemplo, a dor pontual na palpao do
epicndilo lateral, porm pode irradiar-se distalmente no antebrao.
A aplicao de manobras que induzem trao e compresso, ativas
ou passivas, possibilita uma eficiente estratgia de avaliao dinmica,
muitas vezes at fechando diagnsticos.
No de se admirar, portanto, que uma avaliao clnica cuidadosa
possa apontar os diagnsticos, a etiologia e at os mecanismos fisiopatognicos de LER/Dort; e, com alguma frequncia, tal avaliao mais
sensvel e especfica que exames complementares isolados. H casos de
achados clnicos evidentes, com ultrassonografia ou ressonncia magntica dentro de padres de normalidade, bem como situaes de leses evidenciadas por esses mtodos com pacientes assintomticos.
47
Assim, fundamental a apreciao conjunta e crtica dos exames complementares luz da clnica.
5.2.2 Diagnstico diferencial com artropatias

a) Artrite reumatoide
uma artropatia inflamatria crnica de grandes e pequenas articulaes perifricas. Com alguma frequncia, a coluna cervical tambm
atingida. So caractersticas a rigidez matinal por mais de 30 minutos, o carter simtrico e o envolvimento dos punhos e das articulaes metacarpo-falangeanas e interfalangeanas proximais. Acomete
tambm a bainha sinovial dos tendes, podendo, conforme a topografia, confundir-se com reumatismos extra-articulares. A radiografia convencional e a ultrassonografia revelam o caracterstico envolvimento articular erosivo e cstico. A artrite reumatoide tem progresso
frequente para a deformidade.
b) Osteoartrose
uma artropatia decorrente de uma lenta degradao da cartilagem
articular, podendo ou no apresentar alguma grande inflamao articular. Est muito relacionada a suporte de carga excessiva pela articulao. Existe uma forma generalizada, de natureza gentica, que surge
aps os 45 anos e atinge as mos em 85% dos pacientes, determinando
um alargamento articular de natureza ssea mais comumente nas articulaes interfalangeanas distais (ndulos de Heberden) e proximais
(ndulos de Bouchard). Outra forma a secundria hipersolicitao
mecnica local, que nas mos acomete a articulao carpo metacarpiana do polegar, conhecida como sizartrose, que ocorre em virtude
do movimento de pina do polegar. Pela localizao confunde-se com
a tendinite de De Quervain. Nas radiografias, chama a ateno a remodelao ssea, que responsvel pelos ostefitos.
c) Doenas difusas do tecido conjuntivo (lpus eritematoso
sistmico, esclerose sistmica, sndrome de Sjgren e dermatopolimiosite)
48
A manifestao articular ocasionada por essas doenas, embora inflamatria, leve, sem eroses e no deformante. O diagnstico diferencial com reumatismo de partes moles feito pela presena significativa de manifestaes sistmicas.
d) Artropatias microcristalinas (gota e condrocalcinose)
Caracterizam-se por crises de mono ou oligoartrite com durao de 3
a 7 dias, de forte intensidade e resoluo espontnea, que se repetem
em semanas ou meses. O diagnstico diferencial com reumatismos de
partes moles a evoluo episdica e autolimitada.
e) Dores musculoesquelticas de origem metablica
Alguns pacientes com hipotireoidismo e hiperparatireoidismo podem
manifestar dores difusas pelo corpo que podem ser confundidas com
sndrome miofascial ou fibromialgia. Nos casos suspeitos, avaliam-se os
hormnios tireoidianos, o TSH (thyroid-stimulating hormone ou hormnio estimulador da tireoide), o clcio srico e o urinrio, bem como
o hormnio da paratireoide.
5.2.3 Exames complementares

Pressupostos:
S se deve solicitar exames complementares se houver uma
hiptese diagnstica.
Deve-se considerar que alteraes de exames complementares sem correspondncia clnica devem ser ignoradas.
A ausncia de alteraes de exames complementares no
descarta a existncia de sintomas incapacitantes.
Provas de atividade inflamatria no devem ser solicitadas,
a no ser nos casos em que h quadro clnico e exame fsico
compatvel com doena reumtica.
30% da populao assintomtica e no adoecida tm determinados indicadores de atividade reumtica presentes.
A atribuio de estabelecer nexo de causa e/ou agravamen-
49
to entre as condies de trabalho e o quadro clnico no

exclusividade de nenhum profissional em especial. Quando
h condies de se estabelecer a relao entre o trabalho e o
quadro clnico, deve-se faz-lo. Nos casos mais complexos,
atribuio dos rgos de vigilncia e dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador.
Esta etapa multidisciplinar, pois pressupe o conhecimento da tcnica de extrair informaes do trabalhador por
meio de um aprofundamento da anamnese ocupacional e/
ou da avaliao da atividade de trabalho in loco.
Avaliao laboratorial:
Provas de atividade inflamatria
Correspondem velocidade de hemossedimentao, protena
C reativa, ao alfa 2 e s gamaglobulinas, entre outros indicadores.
Quando os resultados so elevados, so indicadores de processo
inflamatrio, e no reumtico, como so frequente e incorretamente interpretados. Dificilmente se elevam nos reumatismos extra-articulares ou de partes moles. Esto elevados em artropatias
inflamatrias crnicas (artrite reumatoide, por exemplo) e agudas
(artropatias microcristalinas e infecciosas, por exemplo).
A velocidade de hemossedimentao eleva-se tambm em algumas situaes no inflamatrias, tais como nas ocasies em que
houver gestao, anemias, obesidade, hipercolesterolemia e insuficincia renal. Pode estar elevada em mulheres.
Fator reumatoide (FR)
um anticorpo geralmente da classe IgM dirigido contra uma imunoglobulina do prprio organismo. O teste utilizado para sua deteco o ltex. Est presente em 75% dos casos de artrite reumatoide, porm tambm ocorre com menor frequncia e em ttulos
mais baixos em outras doenas crnicas, como tuberculose, mal
50
de Hansen, doenas pulmonares e hepticas. Tambm pode estar presente em 2 a 5% dos indivduos saudveis. Atualmente est
disponvel tambm o teste para deteco de anticorpo antipeptdeo citrulinado, mais sensvel e especfico que o fator reumatoide.
Fator antinuclear (FAN)
Trata-se, na verdade, de uma famlia de autoanticorpos, contra vrios antgenos celulares, detectados por diversos mtodos. Cada
elemento dessa famlia tem sua prpria sensibilidade e especificidade para algumas doenas difusas do tecido conjuntivo. Alguns
anticorpos tipo FAN podem ser detectados em baixos ttulos em
at 22,6% dos indivduos saudveis (FERNANDEZ, 2003).
Antiestreptolisina O (Aslo)
Este anticorpo um indicativo de infeco estreptoccica recente, e no um marcador de febre reumtica. Apenas 2% dos indivduos infectados pelo estreptococos A (portanto, com Aslo elevado) desenvolvero febre reumtica.
cido rico
um catablito final das vias das purinas e, quando elevado no
sangue, pode se depositar como cristais nos tecidos, originando a
artrite da gota. Deve ser interpretado criticamente, de forma integrada com a avaliao clnica, pois para cada caso de gota existem
nove de hiperuricemia assintomtica.
5.2.4 Exames complementares baseados em imagem

O papel atribudo ultrassonografia, de rastreadora de leses miotendneas em pacientes portadores de LER/Dort, superestimado no que
tange ao diagnstico e ao acompanhamento evolutivo, gerando expectativas irreais e custos desnecessrios ao sistema de atendimento
sade. Como outros exames complementares, os resultados ultrassonogrficos tambm devem ser sempre interpretados luz do qua-
51
dro clnico. O diagnstico ultrassonogrfico da tenossinovite dos flexores e extensores dos quirodctilos, to emblemtico e frequente nos
pacientes com LER/Dort no final dos anos 80, feito, atualmente, com
frequncia muito menor. No passado, a imagem de halo hipoecognico da disposio anatmica normal da transio miotendnea, com as
fibras musculares terminais que envolvem as fibras tendneas proximais, era considerada um espessamento da bainha sinovial. Essa interpretao equivocada de uma imagem normal tem sido corrigida graas ao maior poder de resoluo ptica e de contraste tecidual dos
modernos equipamentos e ao aperfeioamento tcnico dos examinadores. As leses musculoesquelticas mais frequentemente detectadas pela ultrassonografia nos punhos de pacientes portadores de LER/
Dort so, em ordem decrescente: sinovite radiocarpiana e intercarpiana, cistos ganglinicos artrossinoviais (comunicantes com o espao articular) e tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar (De
Quervain). Nos cotovelos: entesopatia da origem miotendnea, junto
aos epicndilos lateral e medial do mero, e da insero do bceps braquial distal na tuberosidade bicipital do rdio. Nos ombros: contedo
lquido e/ou espessamento sinovial na bolsa serosa subacromial-subdeltoidea e tendinopatia no supra espinhal (com ou sem calcificaes).
A ultrassonografia muito eficiente na avaliao da extenso e da gravidade dessas leses.
A deteco ultrassonogrfica de leses miotendneas pertinentes a
LER/Dort nos antebraos, nos braos e na regio cervico escapular
praticamente nula, tornando desnecessria sua solicitao, levandose em conta que a dor nessas regies muito frequentemente referida/reflexa s alteraes articulares (punhos, cotovelos e ombros). No
se recomenda, ainda, a solicitao de avaliao de ambos os membros
para anlise comparativa, visto que o examinador a far se for conveniente ou necessrio, evitando-se assim a deteco de alteraes ecogrficas desprovidas de significado clnico no membro contra lateral
assintomtico.
52
A radiografia simples pode demonstrar leses osteoarticulares relacionadas ou no a LER/Dort, como a artropatia degenerativa ou as calcificaes de partes moles nas entesopatias. A artropatia inflamatria,
como a artrite reumatoide, embora no relacionada a LER/Dort, pode,
em sua fase inicial, estar includa no diagnstico diferencial, com sinais
radiogrficos positivos.
A ressonncia magntica apresenta eficcia semelhante da ultrassonografia na deteco de alteraes miotendneas e de tecidos moles
nos membros superiores, a um custo mais elevado. , porm, mais eficiente na avaliao das estruturas intra-articulares, que so inacessveis
ao exame ultrassonogrfico. No contexto dos casos de LER/Dort, a ressonncia deve ser reservada pesquisa de alterao articular de difcil
elucidao clnica, radiogrfica ou ultrassonogrfica.
O acompanhamento ultrassonogrfico evolutivo das alteraes musculoesquelticas ligadas a LER/Dort costuma ser mais coerente e concordante com a evoluo clnica nas leses de natureza inflamatria
(sinovites) em comparao com as degenerativas (entesopatias). muito comum haver dissociao clnico-ecogrfica nas entesopatias de cotovelo, com alteraes ecogrficas persistentes ou mesmo permanentes em pacientes totalmente assintomticos por longo tempo. Dessa
forma, o controle ecogrfico evolutivo das entesopatias e tendinopatias degenerativas, se necessrio, deve ser realizado em longos intervalos de tempo, no menos que 12 meses, tendo-se em mente a perenidade das alteraes ecogrficas.
O diagnstico das sndromes compressivas neurais baseado em achados clnicos e eletromiogrficos. Os mtodos de diagnstico por imagem tm papel secundrio no seu diagnstico, mas podem colaborar
no planejamento teraputico cirrgico ao evidenciar fatores causais
como processos expansivos (tumores, cistos, etc.).
53
5.3 Diretrizes e sugestes

1. Nos punhos, as leses mais frequentemente observadas ultrassonografia so articulares e de natureza inflamatria (sinovite no carpo). Tenossinovite dos flexores e extensores dos
quirodctilos muito raramente diagnosticada.
2. Nos cotovelos, as leses mais frequentemente encontradas
ultrassonografia so de natureza degenerativa (entesopatia junto aos epicndilos umerais).
3. Nos ombros, so inflamatrias (bursites) e mistas degenerativas/inflamatrias (tendinopatias).
4. A solicitao de exame ecogrfico do antebrao, do brao
e da regio crvico-escapular desnecessria e onerosa, assim como a solicitao de avaliao comparativa do membro contra lateral assintomtico.
5. A ultrassonografia das articulaes clinicamente afetadas
o exame a ser solicitado para rastreamento das leses musculoesquelticas associadas a LER/Dort. As radiografias convencionais e a ressonncia magntica devem ser solicitadas
em casos especficos.
6. Controles ecogrficos evolutivos apresentam maior concordncia com os quadros clnicos nas leses inflamatrias
(sinovites e bursites) em comparao com as degenerativas
(entesopatias e tendinopatias). Tais controles devem ser solicitados, quando necessrios, em longos intervalos de tempo, levando-se em conta a perenidade das alteraes ecogrficas nas leses degenerativas.
7. O diagnstico das sndromes compressivas neurais baseado em achados clnicos e eletromiogrficos. Os mtodos de
diagnstico por imagem podem colaborar no planejamento
teraputico cirrgico.
54
5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento

Com relativa frequncia, os pacientes com LER/Dort procuram a Rede
de Urgncia/ Emergncia e Pronto-Atendimento em crises de dor. Com
diferentes tempos de evoluo geralmente insidiosa, os pacientes apresentam dores que atingem um ou dois membros superiores, de forte
intensidade e cujo controle no obtido por manobras habitualmente
feitas, tais como pelo uso de medicaes analgsicas ou anti-inflamatrias, compressas quentes, pela interrupo da atividade laboral, por automassagens, manobras de alongamento e/ou relaxamento.
Aps a assistncia de pronto-atendimento prestada ao caso, deve
ocorrer um encaminhamento para a investigao e os procedimentos
adequados Rede de Ateno Bsica. Os gestores devem prever que
isso ocorra e devem desenvolver instrumentos de referncia dos pronto-atendimentos na Rede Bsica.
5.5 Procedimentos teraputicos

1. O tratamento no exclusividade mdica. desejvel a participao de outros profissionais de sade, tais como fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, psiclogo, profissional de terapias complementares e
terapeuta corporal, com domnio de tcnicas diversificadas
para se obter a efetividade no tratamento.
2. Nos casos iniciais, o tratamento pode ser menos complexo e
abrangente; porm, nos casos crnicos, com mltiplas localizaes, importante se definir um programa de tratamento, com metas.
3. Em qualquer caso, agudo ou crnico, mesmo com regresso
dos sintomas, de fundamental importncia prevenir recidivas e/ou agravamentos.
4. Os medicamentos devem ser prescritos de maneira cautelosa. Os pacientes precisam ser bem orientados quanto forma correta de sua utilizao e o que esperar dos medicamentos. Alm disso, importante considerar o tempo de
55
tratamento, que pode ser um fator importante nos medicamentos de alto custo. Os medicamentos analgsicos e antiinflamatrios so teis no combate dor aguda e inflamao, mas, se usados isoladamente, no so efetivos no combate dor crnica. Nesse caso, necessria a associao dos
psicotrpicos (antidepressivos tricclicos e fenotiaznicos),
que proporcionam efeito analgsico e ansioltico, estabilizam o humor e promovem alterao na simbologia da dor.
5. A fisioterapia primordial para o tratamento dos pacientes com LER/Dort, tendo como objetivos principais o alvio
da dor, o relaxamento muscular e a preveno de deformidades, proporcionando uma melhoria da capacidade funcional. Para isso, ir utilizar recursos de eletrotermofototerapia, massoterapia e cinesioterapia, sendo que a combinao de tcnicas dever ser definida aps a avaliao fisioterpica. No possvel padronizar o tipo nem a durao do
tratamento. A presena ativa do fisioterapeuta fundamental para uma avaliao contnua da evoluo do caso e para
mudanas de tcnicas ao longo do tratamento. A utilizao
de grupos teraputicos para pacientes crnicos, com abordagem de temas como percepo corporal, automassagem,
alongamento e relaxamento, tem se mostrado eficiente na
reabilitao fsica desses pacientes.
6. A psicoterapia individual ou em grupo essencial para os pacientes de LER/Dort, para que se sintam amparados em sua
insegurana e em seu temor no que se refere s situaes de
conflito no trabalho, s consequncias do adoecimento e s
perspectivas de futuro e reinsero profissional.
7. A terapia ocupacional tem se mostrado bastante til na conquista da autonomia dos pacientes adoecidos por LER/Dort.
As atividades relacionadas com a vida cotidiana, o lazer e o
trabalho levam os pacientes a reapropriar suas capacidades
e a ressignificar o seu fazer, considerando todas as mudanas decorrentes do adoecimento. O terapeuta ocupacional
56
faz a avaliao, a indicao e a confeco de rteses de posicionamento, para a preveno de deformidades.

8. As terapias complementares, como acupuntura, do-in, shiatsu, entre outras, tm se mostrado pertinentes ao tratamento
de LER/Dort.
9. As atividades em grupo para pacientes com LER/Dort, de carter teraputico educativo, realizadas nos servios pblicos
de sade por equipes multiprofissionais, tm obtido resultados significativos, permitindo a reflexo do processo de
adoecimento, a discusso sobre as dvidas e as dificuldades
enfrentadas no estabelecimento do diagnstico e do tratamento, proporcionando o estabelecimento dos limites e o
resgate da cidadania.
10. Os procedimentos cirrgicos no tm se mostrado teis nos
casos de LER/Dort. Frequentemente, os pacientes com histria relativamente longa, submetidos a procedimentos cirrgicos, evoluem para dor crnica de difcil controle.
57
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66
ANEXO
Fluxograma
Leses por Esforos Repetitivos (LER) Distrbios

Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort)
Paciente com
queixa do sistema
osteomuscular e /ou sistema
nervoso perifrico
O paciente apresenta
quadro clnico
compatvel com
transtorno do sistema
osteomuscular ou
sistema nervoso
perifrico?
Histria clnica e
exame fsico
Inconclusivo
Encaminh-lo para o
reumatologista,
ortopedista ou
neurologista
Sim
Anamnese
ocupacional
A anamnese
evidencia fatores
de risco para a
ocorrncia de
LER/Dort?
Sim
Sim
Evidncia
epidemiolgica:
o ramo de atividade e a
funo so conhecidos
como de risco para
LER/Dort?
caso de transtorno
musculoesqueltico
ou do sistema
nervoso perifrico
Sim
No
No ou Inconclusivo
No
Sim
Evidncia
epidemiolgica:
o ramo de atividade e a
funo so conhecidos
como de risco para
LER/Dort?
No
Inconclusivo
Notificar os servios
de vigilncia
Notificar no Sinan
Sim
caso de LER?
Encaminh-lo
para o CRST para
elucidao
diagnstica
No
Emitir CAT
Tratamento e
reabilitao
Educao em
sade
Acompanhar o
paciente na rede
bsica
67
ISBN 978-85-334-1728-1
MINISTRIO DA SADE
9 788533 417281
Dor relacionada
ao trabalho
Leses por esforos
repetitivos (LER)
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
BrasliaDF
2012
PROTOCOLOS DE
COMPLEXIDADE
DIFERENCIADA
SADE DO TRABALHADOR
10

Dort Ler (Ms - Mmaeno Et Alii) 2012

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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

2012 Ministrio da Sade.

Organizao da Srie Sade do Trabalhador:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ateno Integral Sade dos Trabalhadores;

Os agravos sade relacionados ao trabalho de notificao compulsria que constam na Portaria n.

Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos

Revogada pela Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio Oficial da

2.2 Tipo de protocolo

Achados de afeces musculoesquelticas multitissulares

Brasseur et al.(2004) estudaram auxiliares de odontologia (que teriam

Punho, cotovelo, ombro, mo,

Os grupos de fatores de risco para LER/Dort (KUORINKA; FORCIER,

posturas que modificam a geometria musculoesqueltica e

das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas

Resultados encontrados Referncias

Resultados encontrados Referncias

b) Fatores de risco posturais citados na literatura para o pescoo:

c) Fatores de risco posturais citados na literatura para cotovelos e

Resultados encontrados Referncias

d) Fatores de risco posturais citados na literatura para mos e punhos:

Fonte: Kuorinka e Forcier (1995).

5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort

Fase de coleta de informaes do paciente (itens "a" a "f")

b) Indagao sobre os diversos aparelhos

Em fases avanadas de dor complexa regional, por exemplo, simples

Tenossinovite de De Quervain: ocorre nos tendes abdutor longo e extensor

Sndrome do impacto: a compresso do tendo supraespinhoso entre a cabea do mero e o

Tendinopatia biciptal: manifestase como dor na regio anterior do

Sndrome do tnel do carpo: na face ventral do punho, o nervo mediano e os

Sndrome do desfiladeiro torcico: decorre da compresso do plexo braquial,

NESTE MOMENTO DA CONSULTA, O MDICO J PODE

sndrome cervicobraquial (M53.1);

epicondilite lateral (cotovelo do tenista) (M77.1);

sndrome do intersseo posterior;

Definio: afeco lgica do aparelho msculo-tendneo-ligamentar

luo de processos dolorosos delimitados para quadros fibromilgicos.

Paciente com distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do

5.1.2 Concluso diagnstica

5.1.3 Concluso e encaminhamento

dncia Social, por meio da emisso da Comunicao de

conhecidos pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort,

5.2 Rede Assistencial da Ateno Secundria

5.2.1 O que considerar em um exame clnico reumatolgico?

5.2.2 Diagnstico diferencial com artropatias

5.2.3 Exames complementares

to entre as condies de trabalho e o quadro clnico no

5.2.4 Exames complementares baseados em imagem

5.3 Diretrizes e sugestes

5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento

5.5 Procedimentos teraputicos

faz a avaliao, a indicao e a confeco de rteses de posicionamento, para a preveno de deformidades.

BEYER, J. A.; WRIGHT, I. S. The hyperabduction syndrome: with special

______. Ministrio da Previdncia Social. Instruo Normativa n. 98,

______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.437, de 7 de dezembro de

CHAFFIN, D. B. Localized muscle fatigue: definition and measurement.

HERBERTS, P.; KADEFORS, R.; BROMAN, H. Arm positioning in

KUKKONEN, R.; LUOPAJRVI, T.; RIIHIMKI, V. Prevention of fatigue

MONTEIRO, A. L. Os aspectos legais das tenossinovites. In: CODO,

SETTIMI, M. M.; SILVESTRE, M. P. Leses por esforos repetitivos (LER):

Leses por Esforos Repetitivos (LER) Distrbios