Cncer do colo do tero

Autores
Jos Focchi1
Alfredo Roberto Netto2
Publicao: Dez-2006
1 - Por que importante conhecer sobre cncer de colo de tero?
Por sua alta prevalncia e mortalidade, o cncer do colo uterino pode ser considerado um dos
grandes flagelos da humanidade, particularmente para as mulheres dos pases em
desenvolvimento. De fato, so diagnosticados, anualmente, no mundo todo, quase meio milho
de casos novos, 80% dos quais ocorrendo em paises no desenvolvidos. Constitui-se na
segunda maior causa de bito por cncer na mulher. Registram-se, anualmente, mais de
270.000 bitos no mundo, o que corresponde a um bito a cada dois minutos.
No Brasil, onde se observam 20 casos novos para cada 100.000 mulheres, so registrados, a
cada ano, aproximadamente, 20.000 novos casos e 7.000 bitos.
2 - Por que so to dspares as incidncias de cncer de colo de tero nos pases
desenvolvidos e em desenvolvimento?
O fato relaciona-se intimamente ao rastreamento da doena. Nos pases desenvolvidos, os
programas de deteco precoce atingem a maioria da populao. Nos pases em
desenvolvimento, que na maioria das vezes no possuem esses programas, a doena
diagnosticada muito mais freqentemente nas fases invasivas e, o que pior, nos estdios
mais avanados, de difcil tratamento e de pior prognstico, o que justifica proporcionalmente
um maior ndice de bitos.
3 - Como se desenvolve o cncer de colo de tero?
A histria natural do cncer de colo de tero tem sido muito bem estudada. Sabe-se, hoje, que
ele est intimamente ligado presena do Papilomavrus humano (HPV). Em 100% dos casos
dos tumores malignos da linhagem escamosa do colo uterino (o que responde pela quase
totalidade das neoplasias cervicais) encontram-se partculas virais dos Papilomavrus ditos de
alto risco. Estes HPV de alto risco, transmitidos quase que exclusivamente pelo contato sexual,
aninham-se nas clulas basais ou metaplsicas da crvice uterina. Passam por um perodo de
latncia de durao varivel e, na maioria das vezes, so eliminados do organismo, graas ao
bom estado imune da paciente. Em percentagem varivel, aproximadamente 20%, tornam-se
persistentes. Penetram nos ncleos das clulas inativas, onde seu genoma se imiscui no
genoma do hospedeiro, promovendo as alteraes iniciais, pr-neoplsicas que, se no
tratadas consistentemente, acabaro por acarretar, aps longa evoluo, o aparecimento das
neoplasias invasoras.
4 - O que so as leses precursoras do cncer de colo de tero?
So leses definidas como intra-epiteliais por comprometerem somente o epitlio de cobertura
da crvice uterina, no comprometendo o estroma cervical. Descritas no sculo passado como
displasias e carcinoma in situ, so conhecidas hoje como neoplasias intra-epiteliais (NIC) I, II e
III e, mais recentemente, como leses intra-epiteliais de baixo e alto grau. Trata-se de
alteraes que, no atingindo o estroma cervical, no tm uma das principais caractersticas
das neoplasias invasoras, qual seja, a capacidade de metastatizao. Apresentam graus
variveis de progresso para carcinoma. As leses intra-epiteliais de baixo grau (displasia
leve/NIC I) involuem na quase totalidade das vezes; as de alto grau (displasia moderada
severa/NIC II NIC III), de pior prognstico, se no tratadas, evoluem para neoplasias
invasoras em mais da metade dos casos.
1
Mestre e Doutor pela UNIFESP-EPM;
Professor-Adjunto da Disciplina de Ginecologia da UNIFESP - EPM.
2
Especializao Latu Sensu em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia pela UNIFESP - EPM;
Mestre em Ginecologia pela UNIFESP-EPM.

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As leses precursoras so assintomticas, imperceptveis vista desarmada no exame

especular. Para seu diagnstico requerem exames subsidirios.
5 - Quais os fatores de risco para a infeco pelo HPV?
Alguns fatores de risco so determinantes para a infeco pelo HPV na mulher. So eles:

baixa idade: o pico de infeco ocorre entre os 20 e 24 anos;

idade precoce da relao sexual;
pluralidade de parceiros;
comportamento sexual do parceiro;
tabagismo;
uso de contraceptivos orais;
parceiro masculino no circuncidado.

6 - Quais so os co-fatores envolvidos na oncognese?

Os co-fatores envolvidos na oncognese foram estabelecidos por estudos epidemiolgicos e
experimentais e so:

alta paridade;
outras infeces sexualmente transmissveis;
desnutrio;
hormnios endgenos;
alguns fatores genticos no perfeitamente estabelecidos seguramente envolvidos.

7 - Quais os tipos virais mais freqentemente encontrados nas neoplasias invasoras?

Com pequenas variaes entre diferentes regies do globo terrestre, os HPV 16 e 18
respondem por 70% dos casos de cncer de colo uterino. Seguem-se os tipos 45 e 31 com
aproximadamente 10%. Os demais tipos, 33, 32, 58, 35, 59, 56 e 51 variam com cifras de 1% a
3%, e os 39, 58, 73, 82 e outros, com percentuais inferiores a 1%.
8 - Como caracterizar a persistncia do HPV?
O Papilomavrus humano, como afirmamos anteriormente, na maioria das vezes eliminado.
Os de baixo risco, cujos exemplos mais freqentes so os tipos 6 e 11, so os que apresentam
remisso espontnea mais rpida. Sabe-se, por outro lado, que 92% de todos os vrus so
eliminados aps 36 meses de seguimento. Aproximadamente 30% deles so eliminados at os
seis primeiros meses, e 80% em at 12 meses. Os 20% restantes, depois da evoluo de 12
meses, no nosso modo de entender, devem ser considerados persistentes.
9 - Todas as portadoras de HPV desenvolvero neoplasia?
Absolutamente, no! Somente aquelas portadoras dos vrus de alto risco oncognico e, mesmo
assim, a minoria delas. Fatores outros, alm da presena do vrus, so fundamentais para a
oncognese. Destaque especial deve-se imputar ao sistema imunolgico do hospedeiro.
Acredita-se, hoje, que, aproximadamente, 2/3 da populao sexualmente ativa entre em
contato com o vrus. Em contrapartida, a prevalncia do cncer cervical em nosso meio to
somente 20 casos para cada 100.000 habitantes.
10 - Como diagnosticar a infeco pelo HPV?
O Papilomavrus humano apresenta-se na crvice feminina sob trs diferentes formas: a
clnica, a sub-clnica e a latente.
A clnica, visvel a olho nu e, diga-se de passagem, bem rara no colo uterino, perceptvel, na
maioria das vezes, no simples exame especular. Parece ter pouco significado na oncognese
cervical, posto que determinada pelos vrus de baixo risco.
A forma sub-clnica somente diagnosticvel pela citologia e pela colposcopia. Na citologia, se
apresenta atravs de clulas superficiais, expressando-se com alteraes nucleares de
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variveis intensidades e com alterao citoplasmtica bastante evidente, caracterizada por

vacuolizao perinuclear facilmente perceptvel. A esta clula assim alterada, convencionou-se
dar o nome de coilcito (coilos=buraco / cito= clula). colposcopia, leses aceto-brancas ou
micropapilas so os elementos identificadores.
A forma latente, por sua vez, diagnosticvel somente com os testes de biologia molecular
(captura hbrida para HPV; reao de polimerase em cadeia PCR para HPV), que detectam
o DNA viral.
11 - Quais os mtodos de diagnstico do cncer de colo de tero?
No incio do sculo passado, o diagnstico era exclusivamente clnico. A friabilidade do tumor e
o mau cheiro por ele exalado eram os nicos sinais em que se baseava o mdico para o
diagnstico. Na metade do mesmo sculo, com o advento do mtodo de Papanicolaou e da
colposcopia, os diagnsticos passaram a ser feitos ainda na fase pr-clnica, o que permitiu
importantes modificaes nos cursos de mortalidade pela doena. So clssicas as casusticas
que atestam os excelentes resultados.
12 - Como se propaga o cncer de colo de tero?
Trata-se de doena com propagao sobretudo loco-regional. Na forma direta de propagao,
a neoplasia, por continuidade, estende-se para a vagina e corpo uterino. Por contigidade,
acomete as estruturas vizinhas: paramtrios, bexiga e reto.
Na forma indireta, ocorre pelos vasos sanguneos e, principalmente, pelos linfticos. A via
hematognica pouco comum e as metstases se fazem mais freqentemente para os
pulmes, fgado e ossos. Pelos linfticos, so acometidos inicialmente os linfonodos plvicos e,
a seguir, os para-articos e os para-articos superiores e mediastinais.
Obviamente, nveis mais avanados de comprometimento implicam em maior gravidade e pior
prognstico para a doena.
13 - Qual o quadro clnico do cncer do colo de tero escamoso?
No incio da invaso bastante pobre. A perda de sangue espontnea, ao esforo ou durante o
ato sexual acontece em pequena porcentagem das portadoras da doena. O corrimento
vaginal, por ser mal cheiroso e por ser bastante freqente na populao, raramente chama a
ateno para a presena da doena. Nas fases mais tardias, a neoplasia, por ser
predominantemente loco-regional, pode se manifestar com sintomas dos rgos vizinhos, como
bexiga e reto. A dor sintoma bastante tardio a acontecer, quando a propagao j se fez para
os rgos vizinhos ou para os ossos da bacia. Nestas eventualidades, freqentemente j existe
componente renal por obstruo.
14 - Qual o papel do exame de Papanicolaou?
George N. Papanicolaou, nos anos 30 do sculo passado, estudando as manifestaes
hormonais nas clulas escamosas das paredes vaginais, detectou, em alguns casos, em colos
uterinos absolutamente normais, clulas com alteraes semelhantes quelas encontradas nos
processos neoplsicos malignos. Aprofundando seus estudos, passou a colher rotineiramente
secrees cervicais em mulheres aparentemente hgidas e, com isso, concluiu pela eficcia do
mtodo de diagnstico precoce da neoplasia. Atualmente o mtodo mais utilizado em todo o
mundo para rastreamento da doena. Em programas de screening mostrou eficcia
diagnstica em, aproximadamente, 80% de todos os casos iniciais e avanados. , portanto,
considerado de alta sensibilidade. Os falso-positivos so raros, o que caracteriza alta
especificidade.
Para a sua prtica, conta com o desempenho de citotcnicos, profissionais no mdicos, que
fazem o primeiro estudo dos esfregaos, selecionando aqueles a serem revistos pelo
patologista.
15 - Como praticar a coleta da citologia onctica?
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A expresso a citologia morre em uma m coleta serve muito bem para caracterizar a
importncia deste procedimento. A crvice uterina deve ser convenientemente raspada, o
suficiente para que as clulas dos estratos menos superficiais sejam obtidas. Alm disto,
imperioso que se colha material do canal endocervical, local freqente de localizao de atipias
intra-epiteliais mais graves. Este tempo do exame praticado com escova apropriada que,
introduzida no canal cervical, dever sofrer, sob deslizamentos, trs rotaes de 360 graus.
16 - Como so apresentados os resultados do exame de Papanicolaou?
Quanto s alteraes celulares do tipo escamoso observadas no esfregao cervical, so os
seguintes os resultados possveis:

dentro dos limites de normalidade;

ASC-US (alteraes celulares escamosas de significado indeterminado);
leso intra-epitelial de baixo grau LBG;
leso intra-epitelial de alto grau LAG;
ASC-H (alteraes celulares escamosas no possvel descartar LAG);
carcinoma escamoso.

Como os termos indicam, os resultados de dentro dos limites da normalidade, leso de baixo
grau, leso de alto grau e carcinoma escamoso so bastante claros e transmitem, de
maneira objetiva, a impresso do citopatologista quanto possibilidade do que se vai encontrar
no diagnstico antomo-patolgico definitivo.
17 - O que significam os termos ASC-US e ASC-H?
So termos utilizados para caracterizar quadros de interpretao duvidosa. Com ASC-US
(alteraes celulares escamosas de significado indeterminado), o citopatologista quer nos dizer
que existem alteraes celulares de pouca monta, que requerem continuao da propedutica,
sobretudo com testes biomoleculares para descartar o diagnstico de HPV. Caso o HPV esteja
presente, diagnosticado pelos mtodos biomoleculares, o caso requer aprofundar a
propedutica ou manter sob rigoroso controle, pois, pode representar, excepcionalmente,
leses mais graves. Quando negativo o teste biomolecular, o risco da presena de neoplasia
importante bastante restrito.
Com ASC-H (alteraes celulares escamosas no possvel descartar LAG), o
citopatologista quer manifestar a sua preocupao em no poder descartar leso de alto grau
(H quer dizer High) e a continuidade da propedutica absolutamente imperiosa.
18 - Qual o papel da colposcopia no cncer de colo uterino?
O mtodo colposcpico foi desenvolvido na Alemanha, por Hans Hasilman, na mesma ocasio
que o foi a citologia crvico-vaginal. Por meio de sistema de lentes consegue-se visualizar, com
detalhes, as modificaes cervicais caractersticas dos processos neoplsicos iniciais.
Apresentam-se elas, na maioria das vezes, como reas esbranquiadas aps a aplicao de
soluo de cido actico a 2% ou 3%. No mtodo que possa ser aplicado em rastreamento
populacional, pois, alm de exigir a presena de profissional mdico, procedimento demorado
e apresenta alto ndice de falso-positivos.
Sua maior aplicao consiste em detectar a rea mais intensamente alterada histologicamente,
na crvice uterina. , portanto, o mtodo que permite dirigir a bipsia para o preciso
diagnstico.
Deve ser realizada em todos os casos em que a citologia se mostre duvidosa, sugestiva ou
conclusiva para neoplasia.
19 - Citologia e colposcopia fornecem o diagnstico conclusivo?
No. Somente o estudo antomo-patolgico de material obtido por bipsia dirigida, ou por
conizao do colo uterino, permitir os procedimentos a serem adotados, pois ela que
possibilitar determinar a profundidade da leso; se ela intra-epitelial ou se j ultrapassou os
limites da membrana basal do epitlio, e em que profundidade a mesma ocorreu.
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20 - Quando biopsiar o colo uterino?

De maneira ideal, devem ser biopsiadas todas as alteraes observadas ao exame
colposcpico. No entanto, em decorrncia do alto potencial de falsa-positividade, o
colposcopista experimentado tem condies, baseado em ndices de importncia das
alteraes colposcpicas (alteraes maiores e menores), de escolher aquelas atipias nas
quais o estudo antomo-patolgico indispensvel. Necessrio, contudo, salientar que, por
vezes, atipias de pequena expresso colposcpica so manifestaes de leses
histologicamente graves.
21 - Como biopsiar o colo uterino?
A tcnica mais freqentemente utilizada aquela praticada com a pina saca-bocados.
Praticada colposcopicamente dirigida, permite escolher o ponto mais alterado da crvice
uterina: o ponto ideal de bipsia. Menos freqentemente, pratica-se a curetagem endocervical
naqueles casos que a leso colposcpica estende-se para o canal cervical, ou nele
exclusivamente se localiza.
22 - O que so os testes de hibridizao molecular para HPV?
So testes desenvolvidos para caracterizar a presena do DNA dos Papilomavrus que, como
sabemos, esto presentes em praticamente todos os casos de carcinoma invasor do colo
uterino.
23 - Quando indicar os testes de hibridizao molecular para HPV?
Em pases desenvolvidos, o teste tem sido utilizado no rastreamento da doena, procedimento
impossvel, por seu alto custo, nos pases em desenvolvimento. Nestes ltimos, de grande valia
tem sido o teste para melhor caracterizar os quadros citolgicos inconclusivos para a neoplasia.
Estes testes tambm so teis no seguimento de pacientes tratadas por neoplasias intraepiteliais. Sua negatividade indicativa de bom prognstico na observao destes casos.
24 - Como interpretar os resultados dos testes de biologia molecular?
Dois diferentes mtodos so aplicveis: o PCR e a captura hbrida. O primeiro, de mais difcil
execuo, identifica a presena de qualquer tipo de vrus presente na espcie em anlise.
J na captura hbrida, nos grupos A caracterizam-se HPVs de baixo risco, e nos grupos B os de
alto risco. Resultado inferior a 1:00 considera-se como negativo e, ao contrrio, resultado acima
de 1:00 considera-se como positivo.
25 - Como definir microinvaso?
A Society of Gynecologic Oncology (SGO), em 1974, definiu microcarcinoma como a leso
com profundidade de trs milmetros a partir da membrana basal, sem comprometimento linfovascular.
26 - Quais os estdios do cncer de colo de tero?
Estadiamento, segundo Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (2003):

Estdio 0 Carcinoma in situ

Estdio I Carcinoma limitado ao colo do tero
o Estdio Ia Carcinoma pr-clnico (diagnstico somente pela microscopia)
Estdio Ia1 Mnima evidncia microscpica de invaso do estroma
at 3mm, extenso horizontal at 7 mm
Estdio Ia2 Leso mensurvel microscopicamente entre 3 e 5 mm
(limite mximo de invaso 5 mm) e extenso horizontal at 7 mm
o Estdio Ib Todos os demais casos do estdio I
Estdio Ib1 Tumores com dimetro inferior a 4 cm
Estdio Ib2 Tumores com dimetro superior a 4 cm
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Estdio II Tumor alm do colo, mas que no atinge a parede plvica.

Comprometimento da vagina, at, no mximo, o tero mdio
o Estdio IIa Sem comprometimento evidente do paramtrio (apenas vagina)
o Estdio IIb Com comprometimento evidente do paramtrio
Estdio III Tumor no tero inferior da vagina ou at a parede plvica. Todos os casos
com urtero-hidronefrose ou excluso renal
o Estdio IIIa No h extenso parede plvica (s da vagina)
o Estdio IIIb - Extenso parede plvica e/ou urtero-hidronefrose ou excluso
renal
Estdio IV Tumor alm da pelve verdadeira ou na mucosa da bexiga ou do reto
o Estdio IVa O tumor estende-se a rgos adjacentes (bexiga e reto)
o Estdio IVb Metstases a rgos distantes

27 - Qual a importncia do estadiamento do cncer de colo de tero?

Por meio dele se identifica a extenso da doena; se o comprometimento exclusivamente do
colo uterino, se j se estendeu aos rgos plvicos ou distncia. Permite a uniformizao da
conduta teraputica, alm de possibilitar a comparao entre os resultados obtidos por
diferentes servios.
28 - Como fazer o estadiamento do cncer de colo de tero?
Por meio de exame fsico e de exames subsidirios. No exame fsico temos o toque vaginal,
que permite avaliar a vagina em sua permeabilidade, elasticidade e a infiltrao tumoral.
Permite avaliar o colo, o tero e a dimenso do tumor e infiltraes.
Temos o toque retal, que permite a avaliao do esfncter anal quanto a sua tonicidade e
elasticidade; a avaliao do reto e sua mucosa quanto elasticidade, superfcie, infiltrao,
fstulas ou presena de tumor; a avaliao do septo reto-vaginal para possveis infiltraes; a
avaliao dos paramtrios quanto elasticidade ou endurecimento, presena de ndulos ou
encurtamento e a avaliao da parede plvica para pesquisa de linfonodos comprometidos.
H ainda o exame especular para avaliao da genitlia interna, principalmente em tumores
macroscpicos, para avaliao de suas caractersticas e extenso, alm de permitir a avaliao
colposcpica e bipsias, quando necessrio.
29 - Quais os exames subsidirios utilizados no estadiamento do cncer de colo de
tero?
A FIGO Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia, preconiza, para o
estadiamento do cncer do colo, o exame histopatolgico, as provas de funo heptica, os
testes de funo renal (uria e creatinina), a avaliao das vias urinrias e intestinais, alm do
estudo radiolgico torcico. Vias urinrias so avaliadas por cistoscopia, ultra-sonografia e
urografia excretora. Para o estudo das vias intestinais, utiliza-se a reto-sigmoidoscopia, com
bipsias se necessrio.
30 - Qual o prognstico do cncer de colo de tero?
Pode variar de acordo com o acometimento e a agressividade do tumor. O estadiamento
clnico, o tamanho do tumor, a invaso estromal, o comprometimento vasculo-linftico so
dados importantes para o prognstico. O tipo histolgico e grau de diferenciao tm menor
valor diante dos citados. As variveis prognticas apresentam importncia na escolha da
melhor opo teraputica disponvel.
31 - Como tratar as leses precursoras?
Dividimos os tratamentos em dois tipos: o tratamento destrutivo local e o tratamento excisional.
So usados no tratamento destrutivo local: a podofilina, a podofilotoxina (Wartec), o cido
tricloroactico (ATA), o 5-fluoururacil (Efurix), o imiquimod (Aldara), a eletrocoagulao, a
crioterapia, a cirurgia de alta freqncia e o laser. So usados no tratamento excisional: cirurgia
de alta freqncia (CAF), laser e a tcnica clssica por bisturi.
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32 - Quando indicar o tratamento destrutivo no cncer de colo uterino?

As indicaes variam de acordo com local, extenso e gravidade das leses. O tratamento
medicamentoso indicado, principalmente, nas leses de baixo grau (condilomas e NIC I). A
podofilina, devido sua toxicidade, restringe-se a leses condilomatosas da vulva e da pele,
desde que no haja soluo de continuidade nas mesmas. Nas mucosas vulvar e vaginal,
indica-se a aplicao da podofilotoxina e do imiquimod sobre as leses, duas a trs vezes por
semana, feitas por profissional, com lavagem local aps perodo de 8 a 10 horas. O cido
tricloroactico, tambm aplicado exclusivamente pelo mdico, outra opo, principalmente
em leses vaginais e cervicais. Importante: nunca us-los em embrocaes, devido s
seqelas que acarretam. O 5-fluoruracil tem sua utilizao restrita a leses extensas de vagina
e colo, quando os outros mtodos se tornam inviveis, com uma aplicao semanal, por sete
semanas.
As ablaes com eletrocoagulao ou crioterapia devem ser utilizadas com critrio, devidos s
seqelas que acarretam, quando outros mtodos no forem viveis ou quando o tratamento
medicamentoso no responder a contento.
33 - Quando indicar o tratamento excisional?
o tratamento de escolha para todas as leses intra-epiteliais de localizao endocervical.
Alm disso, indicao formal nas leses de alto grau, mesmo as de localizao ectocervical.
34 - Como tratar o cncer de colo uterino nos estdios Ia1 e Ia2?
Estdio Ia1
Em existindo o desejo reprodutivo, a opo a amputao do colo, seja por cirurgia de alta
freqncia ou a bisturi, desde que haja poucos focos de invaso estromal, ou margens
comprometidas, e sem invaso linfo-vascular. Em alguns casos, complementa-se com
linfadenectomia plvica por via laparoscpica. Quando a prole j est constituda, na presena
de tero fibromatoso ou de dificuldades de controle clnico, opta-se pela histerectomia total
abdominal, com preservao dos ovrios, uma vez que a doena no hormnio-dependente.
Estdio Ia2
O tratamento de eleio a histerectomia total e linfadenectomia plvica.
35 - Como tratar os carcinomas francamente invasivos de colo uterino?
Nos estdios Ib e IIa, a escolha se faz entre a cirurgia de Wertheim-Meigs - WM e a
radioterapia. Na Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, a primeira opo a cirrgica
e mesmo assim na dependncia das condies clnicas da paciente. A paciente magra, com
bom estado geral e tumor menor que 4 cm a ideal para a operao de WM.
Nos estdios IIb e III a recomendao a radioterapia. No estdio IV, alm da radioterapia,
pode-se avaliar a possibilidade de exenterizao plvica.
36 - Como tratar as leses precursoras na gravidez?
Aps cuidadoso exame colposcpico e histolgico e afastada a hiptese de invaso, o
tratamento preferencial o expectante. Deve-se aguardar a resoluo do parto para posterior
tratamento, ainda que se deva manter a gestante sob rigoroso controle citolgico trimestral. A
gravidez no tem influncia na histria natural das neoplasias intra-epiteliais, apesar de todas
as mudanas histolgicas que acarreta. A taxa de regresso da NIC no tratada durante a
gestao varia de 25% a 65%.
A conizao, clssica ou a laser, s se justifica quando a avaliao cito/colposcpica, com
bipsia, indicar invaso, sendo preferencialmente realizada a partir do segundo trimestre. Este
procedimento permitir diferenciar pacientes com invaso estromal precoce (que podem
aguardar a evoluo da gravidez), daquelas com carcinoma francamente invasivo, que
requerem interveno mais imediata e agressiva.
37 - Como tratar o carcinoma invasor na gravidez?
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Depende diretamente do tempo de gestao, do estadiamento, alm, obviamente, da opinio

do
casal
envolvido.
Nos estdios iniciais (Ia1e Ia2) as condutas tendem a ser conservadoras at a viabilidade fetal
e, aps o parto, pode ir de um cone clssico a bisturi com base ampliada, at uma
histerectomia total ampliada com linfadenectomia plvica. Nos estdios Ib e IIa, a cirurgia de
Wertheim-Meigs (WM) deve ser imediata. Alguns servios sugerem abortamento com WM aps
30 dias.
O bom senso indicar as condutas nas gestaes acima de 20 semanas. Alguns servios
utilizam-se de quimioterapia durante a gestao (aps 14 semanas) para optar pela conduta
mais adequada aps o parto. Cesrea, seguida por WM, uma conduta clssica, ainda que
apresente maior morbidade do que fora do ciclo gravdico-puerperal.
38 - O que a preveno primria do cncer do colo?
Na prtica, compreende aes que visam a evitar a instalao da enfermidade. Para as
doenas sexualmente transmissveis, o preceito bsico interromper a cadeia de transmisso
e o aparecimento de novos casos.
Preveno primria educao. Faz-se necessria informao e orientao para todas as
camadas de nossa sociedade. Os mdicos, profissionais de sade, educadores, etc., devem
ser transformados em multiplicadores destas informaes para os diferentes grupos sociais,
principalmente os grupos de risco.
O HPV e sua participao na gnese do cncer do colo, formas de contgio e sua preveno,
devem ser de conhecimento popular, dos jovens, da populao mais humilde, enfim, mais do
que tratar, devemos evitar que a doena se propague em decorrncia de deficincia
educacional.
39 - Como fazer a preveno do cncer de colo de tero?
Por se tratar de doena sexualmente transmissvel, o mtodo clssico de preveno o do
sexo seguro. O uso de preservativos durante o ato sexual, no entanto, no oferece a proteo
completa contra a transmisso viral. O vrus pode se alojar na regio testicular, na base do
pnis ou na regio pubiana, locais no protegidos pelo preservativo. Sexo seguro consistir, na
verdade, ter-se conhecimentos a respeito do parceiro sexual, que nem sempre so completas
em sua fidedignidade. Felizmente, j foi desenvolvida vacina profiltica que imuniza contra o
Papilomavrus humano, e que ser comercializada muito brevemente em nosso meio.
40 - Como foram obtidas as vacinas contra o Papilomavrus humano?
Foram obtidas a partir do capsdeo do vrus, especificamente do segmento L1. Trata-se de
partcula semelhante ao vrus, que tem alto poder imunognico contra alguns tipos virais.
41 - Quais os tipos virais cobertos pela vacina?
De todos os tipos virais considerados de alto risco (aproximadamente 18 tipos), somente dois
sero cobertos pelas vacinas: o HPV 16 e o HPV 18. Isto se deve ao fato de que ambos,
juntos, respondem por 70% dos carcinomas escamosos cervicais de todo o mundo. Uma das
vacinas a serem lanadas no mercado, cobrir tambm os vrus HPV 6 e HPV 11, de baixo
risco oncognico, responsveis por mais de 90% dos condilomas acuminados. Avalia-se, no
momento, a produo de vacina (octavalente) que propiciar cobertura de, aproximadamente,
90% contra o carcinoma do colo uterino.
42 - Quais as indicaes das vacinas profilticas?
De maneira ideal, para toda mulher que v se iniciar sexualmente. Estudos tm demonstrado
eficcia de, praticamente, 100% contra os HPV 16 e 18, em grupos de mulheres entre os 9 e
26 anos. Nesta faixa etria, no existem inconvenientes em se vacinar mulheres que j tenham
se infectado pelos HPVs, desde que sejam elas esclarecidas que a vacina no tem efeito
curativo. Servir to somente para imuniz-la contra outros tipos virais a que ela no tenha
ainda sido exposta.
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43 - Existem vacinas curativas para o cncer de colo de tero?

Ainda no. Ao contrrio das vacinas profilticas que so produzidas partir do capsdeo viral,
estudos esto em andamento no sentido da produo de vacinas curativas, mais
especialmente os genes E6 e E7 dos papilomavrus de alto risco oncognico.

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44 - Qual a ao do papilomavrus no homem?

Os homens, na maioria das casusticas, encontram-se infectados praticamente na mesma
proporo que as mulheres. o importante vetor de transmisso.
geralmente assintomtico; por vezes apresenta verrugas penianas, as chamadas crista de
galo ou cavalo de crista. Suas leses so visveis, na grande maioria das vezes, somente
durante o exame de peniscopia, aps a embrocao com soluo de cido actico a 3% ou
5%. A localizao preferencial destas leses no sulco blano-prepucial e na glande. Tambm
o corpo do pnis e o escroto podem ser acometidos.
O potencial oncognico do HPV no homem substancialmente inferior quele apresentado nas
mulheres. Tal diferena seguramente se prende s diferenas histolgicas entre o pnis e a
crvice uterina. Nesta ltima localizao, a presena de clulas metaplsicas desempenha o
papel fundamental na iniciao do processo neoplsico.
45 - H indicaes de vacinar o homem?
Em que pese o fato das pesquisas demonstrarem a eficcia da vacina tambm no homem
contra os HPVs 16 e 18, no existe , at o momento, indicao para vacinao sistemtica no
sexo masculino. A baixa prevalncia do cncer de pnis e a esperada reduo de infeco nas
mulheres , promover, com o tempo, a reduo da doena inclusive nos homens. Alm disso, o
alto custo da vacinao sistemtica do homem parece no ser economicamente compensador,
pelo menos no momento.
46 - Leitura recomendada
Crum CP, Rose PG. Cervical squamous neoplasia. In Crum CP, Lee KR. Diagnostic
gynecologic and obstetric pathology. Elsevier Saunders, 2006, pp. 267-354.
Gonalves WJ, Nicolau SM, Ribalta JCL, Bortoletto CCR, Damio RSD. Conduta teraputica.
In: Martins, NV, Ribalta JCL. Patologia do trato genital inferior, Roca, 2005, pp 901-913.
Gonalves WJ, Nicolau SM, Ribalta JCL, Rodrigues de Lima G. Carcinoma invasor do colo
uterino. In: Borges DR, Rothschild HA. Atualizao teraputica. Artes Mdicas, 2005, pp. 720725.
Trindade ES. Etiopatogenia, diagnstico e estadiamento do cncer do colo do tero. In: Oliveira
HC, Lemgruber I. Tratado de ginecologia. Volume II, Febrasgo. Revinter, 2000, pp. 1269-1281.
Wells M, Ostor AG et al. Tumors of the uterine cervix. In: Tavasoli A, Devilee P. Pathology &
Genetics. Tumor of the breast and female genital organs. IARC Press, 2003, pp. 259-283.
Wright TC, Ferenczy A, Kurman RJ. Carcinoma and other tumors of the cervix. In: Kurman RJ,
Pathology & Genetics. Tumor of the breast and female genital organs. IARC Press, 2003, pp.
325-382.
Wright TC, Kurman RJ, Ferenczy A. Precancerous lesions of the cervix. In: Kurman RJ.
Blauensteins pathology of the female genital tract. Springer, 2002, pp. 253-324.

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