1.

TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

INSTITUIO DE ENSINO - 2016

UF
Razo Social
Nome
Fantasia
Endereo
Bairro
Representante
RG
E-mail

MA

INEP

CEP
CPF

N
Cidade
Funo
Telefone

________________________, ___ de _____________ de 2016.

____________________________________________________
Assinatura do Representante Legal da Instituio

Carimbo do Representante Legal ou da Instituio de Ensino

1.2

TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

DIRIGENTE E/OU TCNICO - 2016

UF
Nome
N documento
(Art.14)

CPF
E-mail
Endereo
Instituio de
Ensino
Modalidade

MA
Funo
Data de Nascimento
Telefone

Gnero

_________________________________________

Assinatura do participante
1.

Declaro para os devidos fins que o participante acima citado est apto para participao no
evento, se encontra em boas condies de sade e no sofre nenhuma doena que o impea de
participar do evento.

Carimbo do Mdico com CRM

Assinatura do Mdico

___________________, ___ de _____________ de 2016.

1.3

TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

ALUNO-ATLETA (MENOR DE IDADE) 2016

MODALIDADE

UF

MA

Dados Cadastrais do Aluno-atleta

Nome
FRANCELINA CARNEIRO PINHEIRO DE MOURA
CPF
618186963
0522121920
RG
Data de Nascimento
23/08/2000
Sexo
FEMININO
14-6
E-mail
N Registro Confederao
Endereo
RUA JOSEFA BARROS N 126
Instituio de Ensino
Dados Cadastrais do Responsvel Legal
MARIA LIDIANE CARNEIRO DE
Parentesc
Responsvel Legal
ME
MOURA
o
RG
019282492001-2
CPF
001294983-35
99 98160
E-mail
Cel.
5727

_______________________________________________________

Assinatura do Aluno-atleta
4.

_______________________________________________________________

Assinatura do Responsvel Legal

Declaro para os devidos fins que o menor acima citado est em pleno gozo de sade e em condies fsicas de participar
do Evento, no havendo qualquer tipo de impedimento ou restrio prtica de atividades fsicas e esportivas.

Carimbo do Mdico com CRM

5.

Assinatura do Mdico

Declaro que o menor acima citado est devidamente matriculado na Instituio de Ensino acima mencionada, conforme
estabelece o Regulamento Geral dos JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE 2016 em seu TTULO V CAPTULO II.
______________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Representante

ou da Instituio de Ensino
________________, ___ de _____________ de 2016.

1.4

TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

ALUNO-ATLETA (MENOR DE IDADE) 2016

MODALIDADE

UF

MA

Dados Cadastrais do Aluno-atleta

Nome
WILLIAM SILVA DOS SANTOS
CPF
RG
Data de Nascimento
23/08/2000
Sexo
FEMININO
E-mail
N Registro Confederao
Endereo
RUA PRINCIPAL POVOADO SANTO ANTONIO DOS VIEIRAS
Instituio de Ensino
Dados Cadastrais do Responsvel Legal
Parentesc
Responsvel Legal
MARIA LUZIA PEREIRA COSTA
TIA
o
RG
014132402000-5
CPF
001294983-35
99 98118
E-mail
Cel.
5123

_______________________________________________________

Assinatura do Aluno-atleta
6.

_______________________________________________________________

Assinatura do Responsvel Legal

Declaro para os devidos fins que o menor acima citado est em pleno gozo de sade e em condies fsicas de participar
do Evento, no havendo qualquer tipo de impedimento ou restrio prtica de atividades fsicas e esportivas.

Carimbo do Mdico com CRM

7.

Assinatura do Mdico

Declaro que o menor acima citado est devidamente matriculado na Instituio de Ensino acima mencionada, conforme
estabelece o Regulamento Geral dos JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE 2016 em seu TTULO V CAPTULO II.
______________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Representante

ou da Instituio de Ensino
________________, ___ de _____________ de 2016.

1.5

TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

ALUNO-ATLETA (MENOR DE IDADE) 2016

MODALIDADE

UF

MA

Dados Cadastrais do Aluno-atleta

Nome
VITORSILVA COSTA
CPF
RG
Data de Nascimento
Sexo
FEMININO
E-mail
N Registro Confederao
Endereo
RUA PRINCIPAL POVOADO SANTO ANTONIO DOS VIEIRAS
Instituio de Ensino
Dados Cadastrais do Responsvel Legal
Parentesc
Responsvel Legal
MARIA LUZIA PEREIRA COSTA
TIA
o
RG
014132402000-5
CPF
001294983-35
99 98118
E-mail
Cel.
5123

_______________________________________________________

Assinatura do Aluno-atleta
8.

_______________________________________________________________

Assinatura do Responsvel Legal

Declaro para os devidos fins que o menor acima citado est em pleno gozo de sade e em condies fsicas de participar
do Evento, no havendo qualquer tipo de impedimento ou restrio prtica de atividades fsicas e esportivas.

Carimbo do Mdico com CRM

9.

Assinatura do Mdico

Declaro que o menor acima citado est devidamente matriculado na Instituio de Ensino acima mencionada, conforme
estabelece o Regulamento Geral dos JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE 2016 em seu TTULO V CAPTULO II.
______________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Representante

ou da Instituio de Ensino
________________, ___ de _____________ de 2016.

1.6

TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

ALUNO-ATLETA (MENOR DE IDADE) 2016

MODALIDADE

UF

MA

Dados Cadastrais do Aluno-atleta

Nome
DYANLUCAS
CPF
RG
Data de Nascimento
Sexo
E-mail
N Registro Confederao
Endereo
RUA BENEDITO COSTA N 14
Instituio de Ensino
Dados Cadastrais do Responsvel Legal
Parentesc
Responsvel Legal
ALCILENE BARBOSA RIBEIRO
ME
o
RG
12428811999-0
CPF
0027630030-00
99 98199
E-mail
Cel.
9949

_______________________________________________________

Assinatura do Aluno-atleta
10.

Assinatura do Responsvel Legal

Declaro para os devidos fins que o menor acima citado est em pleno gozo de sade e em condies fsicas de participar
do Evento, no havendo qualquer tipo de impedimento ou restrio prtica de atividades fsicas e esportivas.

Carimbo do Mdico com CRM

11.

_______________________________________________________________

Assinatura do Mdico

Declaro que o menor acima citado est devidamente matriculado na Instituio de Ensino acima mencionada, conforme
estabelece o Regulamento Geral dos JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE 2016 em seu TTULO V CAPTULO II.

______________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Representante

ou da Instituio de Ensino
________________, ___ de _____________ de 2016.

1.7

TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

ALUNO-ATLETA (MENOR DE IDADE) 2016

MODALIDADE

UF

MA

Dados Cadastrais do Aluno-atleta

Nome
GREGRIO
CPF
RG
Data de Nascimento
Sexo
E-mail
N Registro Confederao
Endereo
AVENIDA SANTA MADALENA S/N
Instituio de Ensino
Dados Cadastrais do Responsvel Legal
MARIA SILVANA DOS SANTOS
Parentesc
Responsvel Legal
ME
SILVA
o
RG
013816342000-3
CPF
007532123-82
99 98172
E-mail
Cel.
0554

_______________________________________________________

Assinatura do Aluno-atleta
12.

_______________________________________________________________

Assinatura do Responsvel Legal

Declaro para os devidos fins que o menor acima citado est em pleno gozo de sade e em condies fsicas de participar
do Evento, no havendo qualquer tipo de impedimento ou restrio prtica de atividades fsicas e esportivas.

Carimbo do Mdico com CRM

13.

Assinatura do Mdico

Declaro que o menor acima citado est devidamente matriculado na Instituio de Ensino acima mencionada, conforme
estabelece o Regulamento Geral dos JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE 2016 em seu TTULO V CAPTULO II.

______________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Representante

ou da Instituio de Ensino
________________, ___ de _____________ de 2016.

1.8

TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSO DE DIREITOS PARA

ALUNO-ATLETA (MENOR DE IDADE) 2016

MODALIDADE

XADREZ

UF

MA

Dados Cadastrais do Aluno-atleta

Nome
MARCOS
CPF
RG
Data de Nascimento
Sexo
E-mail
N Registro Confederao
Endereo
AVENIDA SANTA MADALENA S/N
Instituio de Ensino
Dados Cadastrais do Responsvel Legal
ROSILDA DOS SANTOS
Parentesc
Responsvel Legal
ME
MACEDO
o
RG
22287002002-0
CPF
022566483-62
99 98106
E-mail
Cel.
3822

_______________________________________________________

Assinatura do Aluno-atleta
14.

_______________________________________________________________

Assinatura do Responsvel Legal

Declaro para os devidos fins que o menor acima citado est em pleno gozo de sade e em condies fsicas de participar
do Evento, no havendo qualquer tipo de impedimento ou restrio prtica de atividades fsicas e esportivas.

Carimbo do Mdico com CRM

15.

Assinatura do Mdico

Declaro que o menor acima citado est devidamente matriculado na Instituio de Ensino acima mencionada, conforme
estabelece o Regulamento Geral dos JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE 2016 em seu TTULO V CAPTULO II.

______________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Representante

ou da Instituio de Ensino
________________, ___ de _____________ de 2016.

10

11