MINISTRIO DA EDUCAO

SECRETARIA DE ESTADO DA JUVENTUDE E DO DESPORTO

INSTITUTO PORTUGUS DO DESPORTO E JUVENTUDE, I.P.

EXAME MDICO DESPORTIVO

PARA A FEDERAO OU ASSOCIAO

DATA

COLAR VINHETA DO MDICO

OU
CARIMBO DA INSTITUIO PBLICA DE
MEDICINA DESPORTIVA

NOME
C.C.
D. NASCIMENTO

DECISO MDICA

NACIONALIDADE

APRESENTA CONTRAINDICAES PARA A PRTICA

DA MODALIDADE

MORADA

NO APRESENTA CONTRAINDICAES PARA A

PRTICA DA MODALIDADE COM / SEM RESTRIES
QUAIS

C. POSTAL

LOCALIDADE

TEL

CLUBE

MODALIDADE

ESCALO

_______________________________________________________

ASSINATURA DO MDICO

NOME/MDICO

CDULA PROFISSIONAL N

-----------------------------------------------------------------(DESTACAR PELO PICOTADO)------------------------------------------------------------DATA

DECISO MDICA

NOME

APRESENTA CONTRAINDICAES PARA A PRTICA

DA MODALIDADE

C.C.

NO APRESENTA CONTRAINDICAES PARA A

PRTICA DA MODALIDADE COM / SEM RESTRIES

CLUBE

MODALIDADE

ESCALO

QUAIS

PARA O ATLETA, PODE SER DIGITALIZADO/FOTOCOPIADO PARA ARQUIVO MDICO

NOME/MDICO

________________________________________________________

ASSINATURA DO MDICO
CDULA PROFISSIONAL N

1.

DECLARAES PESSOAIS (A preencher exclusivamente pelo Atleta ou Encarregado de Educao)

SIM

NO

ANO

1.Esteve internado no Hospital ou Clnica?

2.Foi operado?
3.Perdas de consciencia? Epilepsia?
4.Teve alguma leso no desporto?
5.Hbitos alcolicos / tabgicos?
6.Consome narcticos, estimulantes?(ou outras substancias)
7.Toma regularmente algum medicamento?
8.Doenas alrgicas?
9.Asma, pneumotorax, tuberculose?(outras doenas pulmonares)
10.Doenas do aparelho digestivo?
11.Doenas do corao?
12.Doenas renais?
13.Doenas sseas (coluna ou articulaes)?
14.Diabetes
15.Doenas do sangue?
16.Doenas mentais?
17.Doenas da pele?
18.Teve alguma doena aqui no mencionada?
19.J fez um exame mdico desportivo?
20.Resultado do exame anterior:

Confirmo as declaraes por mim efetuadas.

Data

Assinatura (O prprio, com idade igual ou superior a 18 anos, ou Encarregado de Educao)

MINISTRIO DA EDUCAO
SECRETARIA DE ESTADO DA JUVENTUDE E DO DESPORTO
INSTITUTO PORTUGUS DO DESPORTO E JUVENTUDE, I.P.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(A preencher pelo mdico)

2.

ANTECEDENTES FAMILIARES

PARA O ATLETA, PODE SER DIGITALIZADO/FOTOCOPIADO PARA ARQUIVO MDICO

S IM

NO

1.D. Cardiovasculares (miocardiopatias, D. coronria, etc.)

2.Hipertenso arterial
3.Morte sbita
4.Asma
5.Diabetes
6.Epilepsia
7.Tumores
8.Doenas hematolgicas
9.Outros
*Preencha n de cdigo se a resposta for SIM; Pais 1 / Avs 2 / Irmos 3

3.

7.

8.

EXAME O.R.L.
SIM L.E.NO

9.

L.E.
SIM

NO

SIM

NO

SIM

NO

SIM

NO

SIM

NO

EXAME ESTOMATOLGICO

1.Sem crie / Crie tratada / Faltas / Prtese

2.Cries no tratadas

10. EXAME DO ABDOMN

1.Organomegalia / Hrnias
2.Outros. Quais?

11. EXAME GNITO-URINRIO

ANTECEDENTES DESPORTIVOS
SIM

NO

1.Menarca (idade
)
2.Alteraes do ciclo menstrual
3.Outros

12. EXAME CRDIO-CIRCULATRIO E RESPIRATRIO

EXAME BIOMTRICO

1.Peso
2.Estatura

kg
cm

EXAME ECTOSCPICO
SIM

1.Desenvolvimento normal
2.Alteraes dermatolgicas / Cicatrizes
3.Escoliose / Cifose / Lordose

/10
/10

1.Audio a 5 m sem alteraes

2.Sinusite / Otite / Outros

1.J fez desporto federado?

2.Vai retomar a atividade fsica?
3.Faz desporto regularmente?
4.Quantos treinos semanais?

6.

ESQ

/10
/10

NO

1.Cirurgias
2.Perdas de conscincia
3.Traumatismos cranianos ou fraturas sseas
4.Palpitaes, dispneia, dor torcica, lipotimia
5.Cardiopatias
6.Hipertenso arterial
7.Doenas do aparelho digestivo
8.Asma bronquica, alergias, rinite
9.Hepatites
10.Diabetes
11.Epilepsia
12.Hbitos alcolicos/tabgicos
13.Vacinas atualizadas (Ttano, Hepatite B)
14.Outros

5.

DIR

L.D.
SIM

4.

NO

EXAME OFTALMOLGICO

1.Acuidade visual sem correo

2.Acuidade visual com correo
3.Miopia / Hipermetropia / Estrabismo / Astigmatismo
4.Outros

ANTECEDENTES PESSOAIS

SIM
4.Dismetria dos membros
5.Genus valgus / Genus varus
6.P plano / P cavo
7.Varizes
8.Outros

NO

1.Pulso radial | (Simtricos, palpveis e sincronos)

Pulso femoral | (Simtricos, palpveis e sincronos)
2.Auscultao cardaca normal
3.Auscultao pulmonar normal
4.Frequncia cardaca
5.Presso arterial

min
mmHg

13. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

SIM
1.E.C.G. normal
2.Radiografia do trax normal (Data
3.Outros

NO

Observaes