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Manual MS Canguru PDF
Manual MS Canguru PDF
RECM-NASCIDO DE
BAIXO PESO
MTODO CANGURU
Manual Tcnico
Ateno Humanizada ao
Recm-Nascido de Baixo Peso
MTODO CANGURU
2 edio
Srie A Normas e Manuais
2009. Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que a fonte seja citada e que no seja para fins de venda ou
qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de texto e imagens desta obra da rea Tcnica.
Coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 2. Edio 10.000 exemplares
2 Edio
Elaborao
Carmen Elias
Catarina Aparecida Schubert
Denise Streit Morsch
Geisy Lima
Jos Dias Rego
Honorina de Almeida
Mrcia Cortez Belloti de Oliveira
Maria Auxiliadora Gomes de Andrade
Marinice Coutinho Midlej Joaquim
Nelson Diniz de Oliveira
Nicole Oliveira Mota Gianini
Ricardo Nunes Moreira da Silva
Suzane Oliveira de Menezes
Zaira Aparecida de Oliveira Custdio
Zeni Carvalho Lamy
Reviso
Andra dos Santos
Carmen Elias
Catarina Aparecida Schubert
Denise Streit Morsch
Geisy Lima
Elsa Giugliani
Honorina de Almeida
Maria Auxiliadora Gomes de Andrade
Maria Teresa Cera Sanches
Nelson Diniz de Oliveira
Nicole Oliveira Mota Gianini
Olga Penalva
Sonia Isoyama Venancio
Suzane Oliveira de Menezes
Zaira Aparecida de Oliveira Custdio
Zeni Carvalho Lamy
Parceiro na 1 Edio
Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
Fundao Orsa
Parceiro na 2 Edio
Fundao Orsa
SUMRIO
APRESENTAO
INTRODUO
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145
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172
210
222
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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APRESENTAO
INTRODUO
Por que este manual necessrio
O nmero elevado de neonatos de baixo peso ao nascimento (peso inferior a
2.500g, sem considerar a idade gestacional) constitui um importante problema de
sade e representa um alto percentual na morbimortalidade neonatal. Alm disso,
tem graves conseqncias mdicas e sociais.
O atendimento perinatal tem sido foco primordial do Ministrio da Sade, j que
nesse componente reside o maior desafio para a reduo da mortalidade infantil.
Aes de vulto tm sido desencadeadas procurando elevar o padro no s do
atendimento tcnico nossa populao, mas, tambm, propondo uma abordagem
por parte dos profissionais de sade que seja fundamentada na integralidade do
ser.
A Iniciativa Hospital Amigo da Criana tem, em conjunto com o re-equipamento
das unidades hospitalares, mesclado tanto um aprimoramento na conduta tcnica
quanto uma mudana na postura do profissional, tornando-o cada vez mais um ser
preocupado com a abordagem holstica de seu paciente.
Nessa linha de pensamento, desde o incio dos anos 80, aps experincia pioneira
realizada na Colmbia, vrios pediatras tm atribudo importncia especial, no
aspecto psicolgico e biolgico, ao contato pele-a-pele entre a me e seu beb.
Assim, espera-se que haja facilitao no estabelecimento do vnculo me-filho/
pais-beb que traga repercusses favorveis ao desenvolvimento psicomotor dos
recm-nascidos, notadamente os de baixo peso, e promova o aleitamento
materno. Conhecido como Mtodo Canguru, tal forma de atendimento foi
introduzida em algumas unidades de sade em nosso pas na dcada de 90.
O Ministrio da Sade, preocupado em encontrar uma metodologia de abordagem
perinatal adequada para sua realidade e sua cultura com interesse em mudar a
postura tcnica/profissional relacionada humanizao da assistncia prestada,
lanou, por meio da Portaria n 693 de 5/7/2000, a Norma de Ateno
Humanizada do Recm-Nascido de Baixo Peso (Mtodo Canguru).
Tendo como base a referida Norma, atualizada por meio da Portaria n 1.683 de
12/07/2007, a rea de Sade da Criana do Ministrio da Sade tem como
objetivo difundir e instrumentalizar profissionais da rea da sade na utilizao da
Norma do Mtodo Canguru.
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Objetivos Especficos
Estrutura do manual
Este manual composto por seis mdulos:
Mdulo 1
Polticas de Sade
Mdulo 2
Aspectos psicoafetivos e comportamentais
Mdulo 3
Manejo nutricional do recm-nascido pr-termo
Mdulo 4
Cuidados com o recm-nascido de baixo peso no ambiente hospitalar
Mdulo 5
Seguimento ambulatorial
Mdulo 6
Implantao e avaliao do Mtodo Canguru
MDULO 1
POLTICAS DE SADE
MDU
HUMANIZAO DO ATENDIMENTO PERINATAL MTODO CANGURU
SESSO 1
HUMANIZAO DO ATENDIMENTO PERINATAL - MTODO CANGURU
Objetivo:
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HISTRICO
DO
MTODO
CANGURU
NO
CONTEXTO
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13
14
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SESSO 2
APRESENTAO DA NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO
RECM- NASCIDO DE BAIXO PESO MTODO CANGURU
Objetivo:
16
Vantagens
Aplicao do mtodo
O mtodo desenvolvido em trs etapas:
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1 etapa
Perodo que se inicia no pr-natal da gestao de alto-risco, seguido da internao
do RN na Unidade Neonatal. Nessa etapa, os procedimentos devero seguir os
seguintes cuidados especiais:
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2 etapa
Na segunda etapa o beb permanece de maneira contnua com sua me e a
posio canguru ser realizada pelo maior tempo possvel. Esse perodo
funciona como um estgio pr-alta hospitalar.
So critrios de elegibilidade para permanncia nesta etapa:
Do beb
estabilidade clnica
nutrio enteral plena (peito, sonda gstrica ou copo)
peso mnimo de 1.250g
Da me
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Recursos Materiais
Avaliao do mtodo
Sugere-se que, periodicamente, sejam realizadas as seguintes avaliaes:
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SESSO 3
O CASAL GRVIDO - A CONSTRUO DA PARENTALIDADE
Objetivo:
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Conceitos bsicos
Casal grvido: entende-se como o casal que se dispe a gerar e cuidar de um
beb.
Parentalidade: processo de formao dos sentimentos, das funes e dos
comportamentos no desempenho da maternalidade e da paternalidade. Tem incio
anteriormente ao momento da concepo, percorre a gestao e o puerprio e
permanece durante toda a vida, pois se modifica devido s mudanas vitais que
envolvem a relao entre pais e filhos. Mais do que apenas biolgica, inclui a
transgeracionalidade atravs da herana familiar e seus mandados.
Beb fantasmtico: trata-se de um beb arcaico, interior, que acompanha os pais,
individualmente, em seu mundo interno, desde sua mais tenra infncia.
Impregnado e criado por todas as vivncias iniciais de cuidados recebidos quando
os pais eram crianas pequenas, somadas quelas oriundas do processo de seu
desenvolvimento, responsvel pela representao desse novo beb, projetos e
desejos relacionados aele, sem que os pais se dem conta desse fenmeno.
Beb imaginrio: beb que criado, imaginado em sonhos, partilhado e
representado internamente no mundo psquico dos pais j prximo gestao ou
durante a mesma. Tambm este beb permanece apenas na vida interna dos
pais, sem tornar-se consciente.
Beb imaginado: beb criado pelos pais durante a gestao, a partir de
experincias peculiares do beb intra-tero, da imagem do ultra-som e das
caractersticas do comportamento do beb, ainda no ventre materno. Mais
presente no cotidiano dos pais a partir do final do quarto ms gestacional at
cerca do stimo ms, colorido pelas melhores fantasias parentais sobre o beb
que desejam e que acreditam v nascer.
Beb real: o beb que nasce e que dever receber todo o investimento materno,
paterno e familiar para o seu cuidado e desenvolvimento. Em geral, muito
diferente do beb fantasmtico, do imaginrio e do imaginado. Comea a surgir no
pensamento materno e paterno no final da gestao, facilitando a aproximao
que ocorrer quando de seu nascimento. Quando o beb pr-termo este
fenmeno pode no ocorrer, resultando em uma grande distncia entre o recmnascido desejado e o que acaba de nascer.
A chegada do beb na famlia
A notcia da chegada de um beb determina mudanas importantes nos diferentes
membros da famlia. Surgem expectativas, planos e projetos junto a novas
exigncias de tarefas e de funes para cada uma dessas pessoas, provocando a
reorganizao desse grupo que possui os laos familiares como seu grande elo.
Essas novas tarefas apresentam especificidades a partir dos paradigmas de
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Neste percurso, alguns arranjos iro ocorrer, pois os padres diferenciados que
existem entre famlias diferentes que se unem devem ser negociados. Uma das
tarefas que um novo casal enfrenta a negociao de seu relacionamento com a
famlia de origem de cada cnjuge, enquanto esta deve se ajustar separao ou
separao parcial de um de seus membros. Da mesma forma, deve haver uma
adaptao incluso de um novo membro e a assimilao do subsistema do
cnjuge dentro do funcionamento familiar.
De acordo com Minnuchin (1987), se as estruturas das famlias de origem no se
adaptarem a estas mudanas, ameaas podero surgir aos processos de
formao da nova unidade. As rotinas, o tempo e o prprio espao fsico da famlia
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O segundo o discurso consigo mesma, especialmente ela-mesmacomo-me, a respeito de todos os seus projetos, suas incertezas e
suas inquietaes no desempenho das funes maternas.
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Tema de relacionar-se primrio: refere-se ao envolvimento socialemocional da me com o beb, sua capacidade de amar, de sentir o
beb, de apresentar uma sensibilidade aumentada, identificando-se
com ele para responder melhor s suas necessidades. Esse tema
vai estar presente especialmente no primeiro ano de vida do beb ou
at que ele adquira a fala. Inclui o estabelecimento de laos
humanos, apego e segurana e acompanha o funcionamento
materno descrito por Winnicott (1999) como preocupao materna
primria.
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por ser uma fase adaptativa da nova me, em funo da experincia de separao
que ela passa a simbolizar com seu beb, agora fora de seu corpo. Para ela, aps
o parto vem o nascimento do sujeito, das exigncias do beb e de sua
configurao, o que pressupe uma perda daquele beb anteriormente presente
dentro de seu corpo.
J a depresso ps-parto algo que se prolonga, com a me mostrando sinais de
tristeza, irritabilidade, incapacidade para cuidar de seu beb, fadiga, sentimentos
de solido, podendo surgir, ainda, muitas queixas somticas. Autenticamente
patolgica, bem mais rara que o blues, aparecendo em aproximadamente 15%
das purperas. Uma das maiores preocupaes refere-se ao fato de que muitas
vezes ela no observada pela famlia ou mesmo pelo pediatra, que neste
momento tem um contato maior com a me do que o obstetra. Muitas mulheres
no apresentam queixas ou tentam ocult-las pela culpa que experimentam frente
ao fato de terem dificuldades em cuidar de seus bebs. Assim, algumas destas
mes podem, inclusive, rejeitar o contato social e familiar. A depresso ps-parto
mais tardia e, em geral, surge entre a quinta e sexta semana aps o nascimento
do beb, possuindo como diferena dos outros quadros depressivos, sua relao
com o nascimento do beb e com os entraves no processo de maternagem.
responsvel por muitas dificuldades que surgem na interao me-beb, levando
a falhas especialmente na continuidade dos cuidados para com este, j que estas
mulheres estariam menos disponveis aos apelos dos filhos. Presentes fisicamente
mas ausentes psiquicamente, estas mes apresentam um comportamento
mecnico e operatrio em que as trocas com os filhos mostram-se pobres, sem
expresses de afeto e as interaes ldicas so quase inexistentes. No
conseguindo ajustar sua linguagem da criana, a me a priva de estmulos e
informaes sobre o meio, o que traz prejuzos cognitivos e emocionais para o
beb (Camarotti, 2001). Suscetveis fadiga imposta pelos cuidados com o
recm-nascido, choram mais e suportam mal os choros dos bebs, mostram-se
desinteressadas em conversas ou ressentem-se em oferecer informaes sobre o
beb, por exemplo, nas consultas peditricas.
Na psicose puerperal, o funcionamento psquico materno mostra grave
comprometimento. mais rara, aparecendo em aproximadamente 1 a 2 mulheres
em cada 1000 . Como apresenta maior comprometimento emocional, necessita
interveno cuidadosa e criteriosa. Sintomas psicticos como delrios,
alucinaes, agitao psicomotora e estado confusional esto presentes. Deve ser
lembrado que possvel que haja recidivas em outras gestaes e que pode
evoluir para quadros depressivos no puerperais ou mesmo outros quadros
psicticos. Requer ateno teraputica em relao me, criana e ao
estabelecimento dos primeiros laos afetivos. A separao da me e de seu beb
prejudicial, devendo ser criadas alternativas de atendimento que no ocasionem
separao, o que tem causado muitas controvrsias. Torna-se necessria a
participao muito prxima da famlia, junto com a equipe de sade para que me
e beb possam permanecer juntos, sob intensa superviso. O objetivo que a
me possa exercer, mesmo que de maneira limitada, a funo materna, tendo
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O processo de paternalidade
fundamental que cada vez mais possamos observar no pai, companheiro da
me no criar e cuidar dos filhos, as implicaes que a necessidade de assumir
novas funes e papis determina em seu funcionamento psquico. A experincia
do primeiro filho, de acordo com Raphael-Leff (1997), desperta intensas emoes
assim que o homem comea a tomar o lugar que anteriormente era de seu pai.
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Esse movimento acaba deslocando seu prprio pai para outra gerao, ao mesmo
tempo em que tem incio um processo de reavaliao de suas experincias
passadas como criana em relao a seus cuidadores. Essa reavaliao, em
alguns homens, pode resultar em novas combinaes de aspectos de sua
personalidade e na elaborao de aspectos fundamentais de seus
relacionamentos anteriores, especialmente com sua figura paterna. De acordo
com essa autora, como nas sociedades industrializadas no existem ritos para o
pai durante a gestao de sua companheira, alguns sintomas fsicos podem surgir
como representantes de suas inquietaes em relao s modificaes corporais
que surgem em sua mulher: nuseas, vmitos, aumento de peso, palpitaes e
crises renais (clculo renal, por exemplo). Esses sintomas tambm possibilitam
um reconhecimento e cuidados diante do momento em que se encontra,
conseguindo ateno tambm com seu corpo. Por outro lado, muito comumente,
planos e projetos profissionais do pai podem coincidir com a data prevista para o
nascimento do beb.
Para Brazelton e Cramer (1990), o apego do pai ao filho tambm influenciado
por suas experincias anteriores na infncia. Portanto, o desejo por um filho tem
incio em sua infncia, e a gestao de sua esposa apresenta-se como um
perodo muito importante para a consolidao de sua identidade masculina.
H sentimentos ambivalentes e surgem muitas dvidas, tanto em relao a seu
papel como em relao ao beb e seu relacionamento com a esposa. Muitas
vezes sente-se excludo da relao que observa entre a mulher e o beb, mas ao
mesmo tempo preocupa-se em ajudar sua companheira diante dos desconfortos
da gestao. A chegada desse novo membro da famlia lhe faz um sem-nmero
de exigncias: preocupa-se com sua capacidade de prover as necessidades da
famlia, oferecer apoio esposa, dispor de tempo para cuidar do beb. Precisa
aceitar a transio de uma relao dual com a mulher para uma relao tridica.
importante discutir ainda que todos esses processos gestao, parto,
interao so extremamente influenciados pela atitude do pai. O suporte
emocional que oferece para sua esposa contribui em sua adaptao gestao.
Sua presena no momento do parto est associada com menor necessidade de
uso de medicao contra dor no ps-parto e com vivncias mais positivas do
momento do nascimento. Tambm o aleitamento materno influenciado pela
atitude paterna.
O resguardo do pai, encontrado em muitas culturas, um rito que facilita o
reconhecimento da paternidade, retratando de forma simblica seu
comprometimento com a criana. Em algumas sociedades, o resguardo tem a
inteno de proteger dos demnios ou maus espritos a mulher ou a criana por
nascer, desviando a ateno deles para o pai (Raphael-Leff, 1997). A couvade
pode ter incio ainda durante o perodo gestacional, surgindo por meio dos
sintomas fsicos antes discutidos.
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This (1987) discute muito este tema e lembra que o recm-nascido humano, na
poca da couvade, no era abandonado num bero colocado parte: era
colocado nos braos de seu pai, que cuidava dele com toda a eficcia. Esse
corpo- a-corpo filho-pai, extremamente precoce, dava segurana criana, que
passava do acalanto do corpo materno ao acalanto do corpo paterno, mas, ao
sublinhar esse fato, geralmente esquecido pelos observadores da couvade, afirma
o autor que opomo-nos desde j queles que pensam que a couvade no
seno uma identificao com a me: a relao pai-filho essencial.
Hoje conhecemos o chamado engrossment funcionamento paterno que surge
imediatamente aps o nascimento do filho que, de acordo com Klaus, Kennel e
Klaus, (2000) oferece ao homem uma poderosa resposta em relao a seus
recm-nascidos regida pela absoro, preocupao e interesse para com ele.
Oiberman (1994) refere-se ao engrossment como um potencial inato do pai em
relao a seu beb, que se desenvolve no momento de seu nascimento, sendo
liberado assim que se d o contato entre ambos. Sentir-se absorvido pela
presena do beb, manifestar por ele preocupao e interesse, expressar intensa
emoo frente ao nascimento do filho e ao ver-se convertido em pai so
caractersticas do engrossment. Diz a autora: o pai se conscientiza da existncia
do filho, percebendo-o como indivduo; existe, por parte do pai, grande desejo e
prazer no contato fsico com o beb; os pais so conscientes das caractersticas
fsicas do beb, percebido como perfeito; o recm nascido provoca no pai
profunda atrao, passando a focar nele seu interesse e ateno; a paternidade
vivida como uma experincia de exaltao e sensao de euforia; diante do
nascimento do filho, o pai adquire maior sentimento de auto-estima. Temos aqui o
maior indicador da importncia da presena do companheiro da mulher, durante o
pr-natal, no trabalho de parto, na ocorrncia deste e mesmo no perodo psparto.
Outro aspecto importante refere-se ao surgimento de depresso ps-parto na
figura masculina. O que hoje sabemos que para o beb, se por ventura
estiverem presentes sintomas depressivos em ambos, pai e me, aumentaro
suas dificuldades em termos de seu desenvolvimento afetivo e cognitivo. Cabenos observar o funcionamento interativo deste parceiro para podermos, caso
necessrio, intervir. A freqncia de pais afetados pode variar de 3 a 10%. Alguns
estudos apontam para o surgimento de distrbios comportamentais ao longo do
desenvolvimento destas crianas, especialmente opositores e desafiadores ainda
em idade pr-escolar.
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SESSO 4
NASCIMENTO PR-TERMO E FORMAO DE LAOS AFETIVOS
Objetivos:
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4. Os pais tentam interagir com seu beb. Quando falam com o beb e este se
vira em direo a suas vozes, ou quando o acariciam, percebem que ele se
acalma, o que costuma deix-los felizes e capazes de interagir com ele.
5. O quinto e ltimo estgio aquele no qual os pais ousam pegar seu beb e
segur-lo, aliment-lo, etc. Eles comeam a ver que no o quebraro, que
podem confort-lo e trat-lo como o beb realmente : uma pessoa.
Lembremos que esses passos nem sempre so to evidentes para quem os
observa, e que s vezes se sobrepem. Eles podem durar minutos, horas ou
alguns dias, dependendo da experincia vivida, do estado do beb, dos recursos
internos dos pais, bem como do apoio da equipe de sade. Mas quando
apoiados, geralmente os pais se sentem encorajados a tocar seu beb.
importante no confundir apoio com presso para que os pais toquem seu beb.
Certos eventos considerados como normais e previsveis para a equipe de
sade quando o beb est apresentando melhoras so, s vezes, causa de
ansiedade e temor para os pais, como, por exemplo, a reorganizao por parte do
beb para respirar por conta prpria, sua luta contra a sonda, o incio do
aleitamento no seio, a sada do berrio para a Unidade Canguru ou para o
Alojamento Conjunto, a ida do beb para casa etc.
PERODO SENSVEL PARA A FORMAO DOS LAOS AFETIVOS
Muitos estudos realizados sobre a formao dos laos afetivos so concordantes
quanto existncia de um perodo sensvel, o qual significativo para a
experincia do apego. No entanto, isso no quer dizer que todos os pais e todas
as mes desenvolvam uma ligao afetiva com seus bebs nos primeiros
contatos. Devido s diversas influncias ambientais que ocorrem nesse perodo,
histria de vida de cada um, s experincias pessoais, alguns pais e mes podem
no reagir de forma padronizada e previsvel. As diferenas individuais so
tambm um fator que influencia suas reaes.
Quando os pais tm a oportunidade de estarem juntos com seu beb de forma
privada na primeira hora aps o parto e durante toda a permanncia no
hospital, recebendo apoio em relao aos cuidados do recm-nascido, cria-se um
ambiente propcio formao e ao fortalecimento dos laos afetivos.
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Lembrete: estas so algumas sugestes para quando o beb ainda est sendo
alimentado por sonda ou outro meio que no seja o seio materno. Voc poder
criar outros avisos, mais adequados s condies e rotinas de sua Unidade.
9. Escutando atentamente o que os pais tm a dizer
importante que os pais possam falar e se sentir compreendidos com relao a
suas dvidas e medos, seus sentimentos, suas vivncias do perodo gestacional,
trabalho de parto, parto e ps-parto, bem como outras dificuldades que estejam
enfrentando.
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SESSO 5
Somente a partir dos anos 60, com o advento das Unidades de Tratamento
Intensivo Neonatal (UTIN) e com a diminuio da mortalidade neonatal,
comearam a surgir relatos de pesquisas sobre as competncias e capacidades
do neonato. Iniciaram-se os estudos sobre os estados comportamentais (sono e
viglia) e sua influncia no desempenho do beb, e foi feita a primeira
sistematizao do exame neurolgico do RN a termo, por Prechtl, em 1977. Logo
depois, os aspectos comportamentais do neonato a termo foram contemplados na
avaliao desenvolvida por Brazelton e cols., em 1973, levando em conta
aspectos do funcionamento cortical e da interao com o cuidador. Com isto,
comea-se a demonstrar as capacidades e competncias do beb.
Essas capacidades e competncias so decorrentes do extenso desenvolvimento
que ocorre no meio ambiente intra-uterino, onde os estmulos so filtrados e
fornecidos numa seqncia adequada. Os trs ltimos meses de gestao
correspondem a uma das fases de maior velocidade de crescimento e
especializao do crebro humano. Ao final da gestao, com 40 semanas, o
beb est com seu desenvolvimento pronto, capaz de demonstrar todo o
funcionamento de seu sistema sensorial (tato, gustao, olfato, audio e viso),
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2. Multiplicao Glial:
Aps o 5 ms tem incio a multiplicao glial, que um dos principais
componentes do crescimento cerebral. Origina clulas gliais radiais que servem de
guias para a migrao neuronal.
3. Migrao Neuronal:
Milhes de clulas das zonas ventriculares e subventriculares migram para
seu local definitivo no SNC, com pico entre o 3 e o 5 ms de gestao, de tal
forma que com 20 semanas de gestao o crtex cerebral j est quase completo
no que se refere a sua populao de neurnios.
4. Organizao:
Ocorre o pico a partir de 6 meses de gestao, prolongando-se por at
vrios anos. Estabelece a maior parte dos elaborados circuitos do crebro
humano, preparando para seu desenvolvimento final, que a mielinizao. um
perodo crtico para o desenvolvimento enceflico.
Caractersticas do processo de organizao
a) Desenvolvimento sinptico:
Durante o desenvolvimento, sob o controle gentico, ocorrem ondas sucessivas
de superproduo, de forma aleatria, de sinapses lbeis, incluindo conexes
reduntantes. Ocorre o aparecimento de grande nmero e variedade de espinhas
dendrticas (pequenas estruturas em forma de vescula) que aumentam em
quantidade com a progresso da idade gestacional, sendo o local de contato
sinptico. Segue-se um perodo de estabilizao de sinapses que tenham
funcionalidade e eliminao daquelas que sejam reduntantes ou sem funo. Esse
perodo altamente influenciado pelos estmulos e experincias do meio
ambiente. Sua taxa mxima de desenvolvimento ocorre entre 20 e 28 semanas de
idade gestacional, estando completo seis meses aps o termo.
b) Diferenciao dendrtica e axonal
Quando os neurnios chegam a seu destino final, comeam a produzir axnios e
dendritos que permitem conexes das estruturas enceflicas. Esse fenmeno
ocorre principalmente na segunda metade da gestao e continua no perodo psnatal, sob o controle gentico e de fatores ambientais, atuando durante a gravidez
e na vida ps-natal, levando manuteno de algumas conexes e eliminao
de outras que se mostram aberrantes ou reduntantes.
c) Morte celular e poda dos processos neuronais
Entre 15 e 50% dos neurnios, dependendo da rea enceflica, sa eliminados
por um processo fisiolgico conhecido como morte celular programada ou
apoptose. Cerca de 70% dos neurnios que esto destinados a morrer o faro
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Estado 3 SONOLNCIA
Neste estado os olhos abrem-se e fecham-se, eventualmente ficam mais abertos,
mas com aparncia entorpecida. Ocasionalmente podem ocorrer movimentos
suaves de braos e pernas.
Estado 4 ALERTA
Neste estado o corpo e a face do beb esto relativamente inativos, com os olhos
de aparncia brilhante e a respirao regular. Os estmulos visuais e auditivos
originam respostas com facilidade. o estado que mais favorece a interao.
Estado 5 ALERTA COM ATIVIDADE
Neste estado os olhos ainda esto abertos, mas com maior atividade corporal, que
pode ser por manifestao de desagrado do beb. Neste estado, o beb pode
choramingar.
Estado 6 CHORO
Neste estado o choro forte, com manisfestaode grande desconforto. A
intensidade do choro est diretamente relacionada com a freqncia cardaca,
maior consumo de energia, diminuio na saturao de oxignio no sangue e no
crebro e aumento na produo de cortisol.
4) Ateno e interao implicam na capacidade de o beb permanecer no estado
de alerta, apreender as informaes do meio e se comunicar, usando, por
exemplo, o olhar e o sorriso. Este subsistema comea a surgir por volta de 25 a 28
semanas de idade gestacional e geralmente s est bem desenvolvido ao redor
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Subsistema
autonmico
motor
de estados comportamentais
de ateno/interao
regulador
Pr-termo
+++
++
0
0
0
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SESSO 6
CONSIDERAES SOBRE O DESENVOLVIMENTO PSICOAFETIVO DO BEB
PR-TERMO
Objetivo
Conhecer algumas particularidades do desenvolvimento psicoafetivo do
beb pr-termo que possam ajudar na assistncia junto ao beb.
O rosto materno*
O rosto materno o lugar nico e inteiro onde se podem integrar, em um mesmo
espao, estados afetivos diferentes...
O rosto materno tende a comunicar ao beb o que a me percebe dos estados
afetivos deste.
Serge Lebovici (1983)
* Achamos que vlido parao rosto paterno tambm.
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dele com a ajuda da equipe de sade. Mas importante que esse tipo de
hospitalizao seja flexvel e que a me possa receber o suporte necessrio.
Vale lembrar que o atendimento adequado aos pais possibilita menor permanncia
do beb na UTI e menos sofrimento psquico para ele.
Interveno no ambiente humano da UTI
Sabe-se que, alm de intervir no ambiente fsico, deve-se tambm intervir no
ambiente humano que cerca o beb para que o seu desenvolvimento possa ser
o mais harmonioso possvel.
Fala-se muito em interveno no ambiente fsico da UTI e pouco eminterveno
no ambiente humano. A seguir so apresentadas algumas sugestes de
interveno no ambiente humano da UTI Neonatal. Lembre-se: trata-se somente
de sugestes, que devem ser adaptadas a cada beb, bem como s rotinas
de sua Unidade.
1. Busque uma relao pessoal com o beb e crie uma rotina humana
(Um beb no necessita s de rotinas ligadas ao ambiente fsico)
Avise ao beb que voc est comeando seu expediente na UTI e que se ocupar
dele.
Aquea as mos friccionando-as antes de tocar o beb.
Converse com o beb antes de iniciar um procedimento, dizendo-lhe que voc o
est ajudando a sobreviver.
Explique-lhe por que ele est na UTI e que seus pais viro fazer-lhe companhia.
(Procure falar antes de tocar o beb para estar seguro de no estimul-lo
excessivamente).
Avise-o de que o procedimento terminou e que voc vai oferecer-lhe conforto por
meio de seu toque. (Voc ver as formas de conforto no mdulo dedicado aos
cuidados do beb).
Dirija-se a ele pelo nome, quando tiver. Pode-se incentivar os pais a escolherem
um nome para seu beb, tomando o cuidado de no impor.
Avise-o de que outra pessoa vir ficar com elequando voc for se ocupar do beb
pela ltima vez antes de encerrar seu expediente.
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Por vezes, pai e me tentam interagir com seu beb ao mesmo tempo. Nesses
casos, deve-se observar se o beb suporta a quantidade de estimulao ou se
est apresentando sinais de estresse. Caso isso ocorra, oriente-os para que
procurem interagir alternadamente. Recomenda-se discrio nessas orientaes,
para no provocar sentimentos nos pais de que eles soinadequados,
desajeitados ou incompetentes.
A funo psicolgica da pele
O eu-pele desenvolve-se a partir das experincias precoces ligadas superfcie
da pele. Existe uma influncia precoce e prolongada das estimulaes tteis sobre
o funcionamento e o desenvolvimento do beb.
Na UTI Neonatal, importante que o beb possa vivenciar experincias
gratificantes por meio de sua pele. A contribuio dos pais ou de seus substitutos
de importncia capital. O Mtodo Canguru muito contribui para que essas
experincias positivas aconteam, mas os profissionais da equipe de sade
podem contribuir positivamente para proporcionar experincias agradveis ao
beb.
Holding
Holding significa que me, pai ou substituto seguram o beb, mas tambm o
retm, o contm, o sustm, etc. Trata-se de uma relao direta entre eles e seu
beb.
O holding
Protege das agresses fisiolgicas.
Leva em considerao as sensibilidades cutnea (tato, temperatura), auditiva,
visual, queda (ao da gravidade).
Inclui a rotina completa do cuidado, dia e noite.
Winnicott (1999) considera que o holding inclui especialmente o holding fsico. No
entanto, existem os aspectos afetivos e psicolgicos ligados ao holding. Este
indispensvel, segundo o autor, para o desenvolvimento inicial do potencial do
beb. Ele abrange tudo aquilo que uma me faz por seu beb. No caso de
nascimento pr-termo, a me fica, em parte, privada de oferecer tanto o holding
fsico como o psicolgico, j que o beb, devido a seu estado, necessita de
cuidados da equipe de sade.
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SESSO 7
O CUIDADOR E O AMBIENTE DE TRABALHO
Objetivos:
Conceitos Bsicos
Burnout Perda da motivao para um envolvimento criativo com o trabalho, que
pode ser expresso por meio de sintomas fsicos, emocionais e comportamentais.
(Marshall & Kasman, 1980)
Cuidar Implica em ateno voltada para as necessidades da criana, envolvendo
um conjunto de aes que vo alm de alimentar, trocar, dar banho. (Bonilha &
Rivoredo, 2005)
Tecnologia No exclusivamente instrumento ou equipamento tecnolgico;
tambm a aplicao objetiva do conhecimento organizado (Merhy, 2000).
Tratar Refere-se a um conjunto de prticas voltadas para situaes eventuais,
como medicar, curar. (Bonilha & Rivoredo, 2005)
Em geral, as Unidades Neonatais so locais com recursos tecnolgicos, onde
profissionais atarefados dividem o espao com os bebs e com toda a variedade
de equipamentos necessrios para o suporte de suas vidas. Nesse ambiente,
historicamente domnio exclusivo dos profissionais de sade, a rotina muito
intensa e desgastante.
Nesse contexto, importante refletir sobre a presena dos pais nas Unidades
Neonatais, a partir do que proposto no Mtodo Canguru, para que este no se
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MDULO 3
ALEITAMENTO MATERNO
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SESSO 8
NUTRIO DO RECM-NASCIDO PR-TERMO
Objetivo:
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2. Gavagem simples
A gavagem simples ou alimentao intermitente em bolus a forma mais comum
de alimentar os RN pr-termo de baixo peso. a de mais baixo risco, baixo custo
e mais fisiolgica. a que mais se aproxima da forma "normal" de alimentao do
recm-nascido. H uma resposta hormonal cclica mesmo em volumes muito
pequenos, o que no se observa na alimentao contnua ou na nutrio
parenteral. Pode ser oferecida em volumes iniciais pequenos de 1a 2 ml e a
intervalos de 1 a 2 horas. Alm do mais, a gavagem intermitente fcil de
administrar, requer mnimo equipamento e tem baixo risco de precipitao na
sonda.
94
Sanches, 2002
3. Gavagem Contnua
o mtodo usado para RN pr-termo extremo com estresse respiratrio
importante, ps-operatrio de cirurgia abdominal, refluxo gastroesofgico e
resduo gstrico persistente. Permite ganho de peso mais rpido, j que o gasto
energtico para a absoro de nutrientes menor (termognese induzida pela
dieta). Porm, menos fisiolgica e no deve ser a primeira escolha. Cada vez
mais a indicao deve ser criteriosa.
Uma boa alternativa tem sido uma situao intermediria entre a gavagem simples
e a contnua a parcialmente contnua, sendo oferecida a dieta em infuso por
uma hora (em bomba de infuso contnua) com uma pausa por duas horas.
Aps a estabilizao dacriana, pode-se aumentar a dieta em at 20ml/kg/dia.
4. Alimentao trans-pilrica
No deve ser recomendada rotineiramente, sendo indicada apenas para crianas
com refluxo gastroesofgico grave e intolerncia gstrica importante.
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Sanches, 2002
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estimuladora. Esse efeito sobre o quociente de inteligncia mostrou-se dosedependente - quanto maior a alquota recebida, melhor o desempenho nos testes.
Esses achados sugerem que o leite materno contm fatores que afetam o
desenvolvimento cerebral, por exemplo, cidos graxos de cadeia longa (mega 3
e mega 6), alm de numerosos hormnios e fatores trficos, que podem
influenciar a maturao e o crescimento do crebro (Lucas e cols, 1992).
.
Embora os resultados de muitos estudos clnicos tenham sugerido que o
quociente de inteligncia maior em crianas que recebem leite materno do que
em crianas que recebem frmula, alguns pesquisadores ainda sugerem que os
fatores de confuso, como situao socioeconmica e educao, podem acarretar
vieses. Com o objetivo de observar as diferenas na funo cognitiva de crianas
que receberam leite materno ou frmula, Anderson e cols. publicaram uma
metanlise em 1999. Foram encontrados 20 estudos que preencheram os critrios
de incluso estabelecidos. A metanlise concluiu que crianas que recebem leite
materno possuem escore mais alto na avaliao da funo cognitiva do que as
que receberam frmula, e que nos recm-nascidos de baixo peso essa diferena
mais marcante quando comparada com recm-nascidos de peso normal.
3. Aspectos imunolgicos
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4. Dor
As repercusses que o desconforto e a dor causam no recm-nascido enfermo
internado nas unidades de cuidados intensivos tm sido reconhecidas Assim,
diferentemente do que ocorria at pouco tempo atrs, a preocupao da equipe da
unidade neonatal com esta questo tem feito parte do cotidiano da terapia
intensiva. O leite humano parece exercer um papel no alvio da dor no RN devido
presena de endorfinas na sua composio. As concentraes de endorfinas
so maiores no leite das mes que tiveram parto normal e recm-nascidos prtermo (Codipietro e cols., 2008).
101
SESSO 9
ALEITAMENTO MATERNO
Objetivo:
Apresentar os importantes aspectos da amamentao do recmnascido pr-termo na perspectiva de garantir o aleitamento materno
exclusivo na alta hospitalar.
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FISIOLOGIA DA LACTAO
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TCNICA DE ORDENHA
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Esta tcnica foi descrita inicialmente por Narayanan e cols (1991), na ndia, para
bebs pr-termo e doentes, que no conseguem retirar todo leite necessrio para
um adequado suporte calrico. Inicia-se com o esvaziamento da mama pela me
(preferncia por ordenha manual) antes de colocar o beb no peito. Aps a suco
no peito, o beb recebe o leite ordenhado por gavagem. O tempo e nmero de
episdios de suco vo aumentando gradativamente e o ganho de peso
sempre monitorado. Os autores salientam a importncia da tcnica pela fcil
aplicabilidade e incentivo ao aleitamento materno, promovendo experincia
precoce de suco, antes mesmo da retirada da sonda.
Procedimento e manuseio:
Colocar o beb no peito, e deix-lo mamar durante o tempo que quiser.
Oferecer o complemento de leite ordenhado por sonda observando-se a
tolerncia do beb.
O volume da complementao diminuir de acordo com a aceitao e o
ganho de peso.
OBS: Este mtodo deve ser adotado em mes que tenham fluxo excelente de
leite.
Nas duas tcnicas apresentadas necessrio que as mamadas inicialmente
sejam sempre supervisionadas por profissionais experientes em avaliao da
mamada, atendo-seaos sinais de desorganizao e stress. O beb pr-termo e/ ou
baixo peso, no incio do processo de amamentao, pode apresentar alguns sinais
de desorganizao, desde que no comprometa a sua estabilidade fisiolgica. Nos
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HGIS/SP
OBS: Durante o procedimento, manter o beb no colo com o trax elevado (VIDE
FOTO).
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O incio da mamada
IMIP/LIMA
IMIP/LIMA
Reflexo de busca
Lembrar que o reflexo de busca :
lento e imperfeito, com 30 semanas;
rpido e incompleto, com 32 semanas;
rpido, completo e duradouro, com 34 semanas.
importante salientar que a funo deste reflexo, tambm chamado de procura,
ajudaro beb a abocanhar a mama e efetuar uma pega adequada.
Em RNPT ou BP, geralmente o desencadeamento do reflexo mais lento. Por
isso, pode ser til, tambm, fazer a estimulao com toques com o dedo indicador
ou com o prprio mamilo na parte medial do lbio inferior ou no canto dos lbios.
Ao colocar a criana ao peito, a me deve estar sentada comodamente em uma
cadeira sem braos, com as espduas retas,e o colo, os ombros e os braos
relaxados. Se possvel, deve ver-se refletida em um espelho frontal para corrigir
eventuais desvios da postura corporal.
Qualquer que seja a posio escolhida importante assegurar que a pega
estejaadequada, com o RNPT bem apoiado, com a boca pegando a maior poro
possvel da arola. importante que a mamada seja observada pelo profissional
de sade, corrigindo pega e posio quando necessrio.
Pega/Suco
Na pega adequada, a boca do beb deve estar suficientemente aberta,
abocanhando a maior poro possvel da arola, com o lbio superior virado para
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IMIP/LIMA
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POSIO DE CAVALEIRO
HGA/Santos
112
contato traumtico das gengivas contra o mamilo. Um dos fatores que propicia o
padro mordedor alimentao do beb com seringa, tcnica atuamente
desencorajada.
Manobra de facilitao: Inicialmente, estimular o reflexo de procura do beb vrias
vezes e facilitar o encaixe adequado ao peito. Durante a mamada, dar conteno
mandbula, apoiando-a delicadamente, com o dedo indicador ou mdio, reforando a
abertura da boca do beb e facilitando a projeoda lngua na suco.
Tenso oral excessiva/ Pouca Abertura de boca: um aumento do tnus da
musculatura peri- oral dificulta a abertura ampla e correta da boca, bem como a sua
manuteno durante a mamada.
Manobra de facilitao: Estimular vrias vezes o reflexo de procura do beb antes
de coloc-lo no peito, at observar que ele realiza uma abertura ampla da boca e
a musculatura perioral ceda tenso excessiva. S ento permitir que o beb faa
a pega corretamente. Caso o padro inadequado persistir, realizar a manobra
citada no padro mordedor.
Nesses casos, sempre que possvel, importante a avaliao e seguimento por um
fonoaudilogo, que poder desenvolver um programa de interveno oral e
acompanhamento das mes/bebs, (pois dificilmente uma manobra de facilitao
resolver o problema) conjuntamente com o atendimento peditrico, com orientaes
individualizadas para resoluo dos problemas especficos de cada caso.
Quando a amamentao no for possvel, aps interveno fonoaudiolgica e
investimento da equipe, esgotadas todas as tcnicas possveis, a melhor conduta
para a alimentao da criana dever ser definida pelos membros da equipe, aps
discusso de caso, considerando-se histrico familiar, hiptese diagnstica,
condies clnicas e do funcionamento oral, alm da evoluo do caso.
113
MDULO 4
114
SESSO 10
A FAMLIA NA UNIDADE NEONATAL: DO ACOLHIMENTO ALTA
Objetivos:
Conceitos Bsicos
Acolhimento Ato de receber e atender os diferentes integrantes da famlia do
beb internado na Unidade Neonatal, procurando facilitar sua insero nesse
ambiente. O acolhimento envolve uma ao no somente fsica, mas tambm de
cunho afetivo.
Comunicao Capacidade de trocar idias, transmitir mensagens e sentimentos
por meio de gestos, sinais, verbalizaes, propiciando trocas e compreenso entre
os indivduos que compartilham uma mesma situao.
Famlia Ampliada Presena de outros membros familiares, alm do pai e da
me, que participam na ateno e no cuidado aos bebs no Servio de
Neonatologia.
Interao Social Relacionamento social por meio do qual a ao de um indivduo
influencia e determina comportamentos, sentimentos no outro, que, por sua vez, j
retorna com outra ao como produto daquela que recebeu.
Maternagem Conjunto de cuidados dispensados especialmente pela me ou
seu substituto ao beb.
115
Introduo
A internao de um beb em uma Unidade Neonatal representa, para ele e sua
famlia, uma situao de crise. Isso repercute, de maneira especial, na interao
entre pais e seus bebs, podendo interferir na formao e no estabelecimento dos
futuros vnculos afetivos familiares.
Assim, o acolhimento, to importante ao beb durante sua permanncia no
hospital, deve ser estendido aos seus pais e ampliado para sua famlia, que,
nessa situao to particular e diferente, necessita de apoio. O objetivo maior do
acolhimento fazer com que as experincias emocionais que ocorrem nesse
perodo sejam bem entendidas e elaboradas. A caracterstica fundamental desse
trabalho com a famlia na UTI Neonatal refere-se a uma ao profiltica quanto ao
desenvolvimento das relaes desse grupo familiar, alm de minimizar o
sofrimento daqueles que tm um beb internado.
Recebendo os pais na UTI Neonatal
restante do grupo familiar. Isso, sem dvida, o coloca num papel especial nesse
momento. Seus afazeres se multiplicam pelas cobranas impostas por outros
membros da famlia, pelas solicitaes da Equipe de Sade e pela necessidade de
suporte a sua mulher.
A me, aps o parto, quando o beb levado para a UTI, vivencia
momentos de vazio, solido e medo. Sem o beb, sem o companheiro e muitas
vezes sem notcias, no raro que pense que estejam lhe escondendo ou
negando informaes.
Surge aqui a necessidade da existncia de um elo entre ela e seu filho. A visita de
um membro da equipe para lhe trazer informaes sobre os cuidados que ele vem
recebendo inicia sua aproximao com o beb, com a equipe e com o espao do
qual ela brevemente far parte. nesse momento que se d o primeiro passo
para o estabelecimento de relaes que culminaro com a utilizao do Mtodo
Canguru. Por isso fundamental que, j na primeira visita da me UTI Neonatal,
ela esteja acompanhada por um profissional de sade.
Nessa primeira visita UTI Neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente
estranho e assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso
aos pais, de incentivo ao contato destes com o beb e a preocupao de mantlos informados, a famlia encontra uma equipe muito atarefada e um beb real
diferente do beb imaginado. A viso desse ambiente novo e assustador, somada
s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho, gera uma experincia
de desamparo. As dvidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas
num primeiro contato.
Pode-se, ento, pensar o quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos
profissionais de sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e
medos. Escutar seus temores e preocupaes, para depois lhes oferecer
informaes sobre a rotina, sobre os aparelhos e sobre os cuidados que cercam
seu filho, poder, em muitos casos, facilitar a relao to especial que dever
surgir com a Equipe de Sade.
O primeiro encontro entre a me e seu beb um momento nico, que deve ser
estimulado, respeitando-se sempre as diferenas individuais. Cabe equipe
facilitar a aproximao, compreendendo que nem todas as mes esto prontas
para responder com atitudes padronizadas. Para algumas, esse momento
extremamente difcil, sendo necessrio que ela sinta-se apoiada para realizar essa
aproximao no tempo que lhe for mais adequado.
Ao receber um bom suporte, a me vai lentamente se adaptando rotina do
ambiente, podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percepo do beb como
algum muito fragilizado. Esse caminho permite que gradualmente ela fique mais
prxima, tocando-o, cuidando dele at o momento em que possa acolh-lo de
forma mais ntima, na posio canguru. Dessa forma, ela sente o beb como seu.
117
Para que a primeira fase do Mtodo Canguru na UTI Neonatal possa acontecer,
necessrio que todas as questes colocadas anteriormente sejam contempladas.
Vencidas as primeiras dificuldades, acreditamos que a me estar mais preparada
para a segunda fase, que envolve sua readmisso no hospital e uma efetiva
participao nos cuidados do beb.
A Unidade Canguru
A segunda etapa ainda hospitalar. A proposta para participao no Mtodo
Canguru refeita, mas agora de forma integral, ou seja, me e beb permanecem
internados na enfermaria Canguru. Esta etapa parte essencial do mtodo, pois
finaliza e otimiza a primeira etapa e prepara para a alta hospitalar e terceira etapa.
118
119
preciso que, por suas inquietaes e pelo prprio cansao por estar disponvel,
num ambiente no familiar, receba por parte da equipe apoio e ateno. Da
mesma maneira, uma escuta atenta, compreensiva, em relao aos sentimentos
que brotam a partir desse contato to ntimo com o beb, oferece a ela a
experincia de estar sendo maternada pela equipe, o que poder servir de
modelo na interao com sua criana. A partir do momento em que a me se
sentir segura, a equipe deve abrir mais espao, deixando paulatinamente os
cuidados que vinha desenvolvendo at ento e funcionando basicamente como
suporte e orientao.
Outras atividades de apoio
A garantia de outros espaos e atividades que favoream a permanncia da me
no hospital contribui para uma melhor ambientao. Uma possibilidade a criao
de oficinas de trabalhos manuais e de atividades prticas que possibilitem a troca
de experincias entre o grupo de mes participantes do Mtodo Canguru. Nas
reunies entre as mes e a equipe interdisciplinar (assistente social, psiclogo,
enfermeiro e mdico), buscam-se caminhos para a discusso das experincias
individuais vivenciadas nesse perodo.
Durante o tempo em que a me necessita estar to disponvel para o beb, o
apoio da famlia a faz sentir-se amparada. A presena do companheiro, visitando e
acompanhando todo o processo da internao, refora e nutre todos os
investimentos que ela realiza em relao ao filho.
Por outro lado, nesse perodo, o pai tambm deve ser estimulado a colocar o beb
em posio canguru. Isso propicia a todos (me, pai e beb) outra forma de
interao compartilhada. Para o beb, sero possibilitadas novas experincias
proprioceptivas, perceptivas e, portanto, cognitivas. Para o pai, ser facilitado um
contato diferente que trar como repercusso uma proximidade maior com seu
filho. J para a me, ser possvel sentir-se acompanhada nessa tarefa e segura
quanto ao apoio de que necessita.
Deve ficar claro para a me que sua permanncia no hospital, apesar de muito
importante, no obrigatria. Quando forem detectadas dificuldades para a
participao no Mtodo Canguru, tanto o casal quanto a famlia devero ser
trabalhados e auxiliados. Dessa forma, surgiro alternativas viveis para
possibilitar a maior permanncia intra-hospitalar possvel.
A presena da famlia ampliada
Neste aspecto, os avs possuem um lugar privilegiado. Em geral so eles que se
oferecem como rede de apoio para seus filhos, no que se refere a dar
continuidade a suas atividades ou compromissos extra-hospitalares, no cuidado
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SESSO 11
AMBIENTE DA UTI NEONATAL:
CARACTERSTICAS, EFEITOS E POSSIBILIDADES DE INTERVENO
Objetivos
Uma grande transformao est gradualmente ganhando fora nos cuidados na UTI e na
interveno precoce, consistindo na mudana dos procedimentos baseados em
protocolos e rotinas para os cuidados voltados para o desenvolvimento, baseados nos
relacionamentos. J existe metodologia para ensinar como observar os comportamentos
do beb e esto aumentando as pesquisas documentando a eficcia dessa abordagem.
As estratgias, em relao ao suporte necessrio aos indivduos e ao sistema, para
garantir a eficcia e o sucesso dessa abordagem esto cada vez mais articuladas.
Conforme as UTIs Neonatais comeam a se definir no apenas como locais de cuidados
do corpo fsico, mas tambm, como locais que do suporte ao bem estar emocional,
maiores sero os benefcios para os bebs e suas famlias. Alm disso, o senso de
eficcia e satisfao dos profissionais dessas unidades tambm aumenta.
Heidelise Als,1996
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SONO
Durante a gestao, segundo Hopson (1998) o feto com 32 semanas permanece
90-95% do tempo em estados de sono (profundo, indeterminado ou leve) e
quando chega prximo ao termo permanece 85-90% nesses estados (profundo e
leve). Na UTI neonatal o quadro, em geral, completamente diferente:
a) Bebs pr-termo mudam seu estado comportamental 6 vezes/hora, sendo 78%
das vezes associado com manejo da enfermagem ou rudos ambientais.
b) Beb na UTIN, durante 2 horas de observao (Holditch-Davis D, 1995;
Holditch-Davis D, 1998) apresentou 14 mudanas de estado, sendo 2
espontneas, 3 em resposta a rudo, 7 aps procedimentos mdicos ou de
enfermagem e 2 em resposta ao toque interacional.
c) Bebs pr-termo so perturbados em mdia, mais de 130 vezes por dia (Bada,
1990), levando a uma durao mdia do sono (sem ser perturbado) de 4 a 10
minutos (Weibley, 1989).
O beb pr-termo, durante sua permanncia na UTIN, tem dificuldade em
completar um ciclo de sono, pois adormece no sono leve e demora cerca de 30
minutos para atingir o sono profundo (que dura at 20 minutos), necessitando,
assim, ficar de 60 a 70 minutos sem ser perturbado, a partir do momento em que
adormeceu.
Portanto, em face da importncia dos estados de sono para o desenvolvimento
cerebral, a modificao nos cuidados para garantir uma durao de sono prxima
do tero deveria ser essencial no cuidar na UTIN, tanto por parte da equipe,
quanto pelos pais.
128
129
130
Acalma o beb.
ESTMULOS VESTIBULARES
Durante sua permanncia na UTI neonatal, o beb recebe poucos estmulos
vestibulares, alm de a funo vestibular poder ser afetada pelo uso de
antibiticos aminoglicosdeos (gentamicina e amicacina). Alguns bebs podem
apresentar no apenas anormalidades na testagem vestibular como tambm
atraso no controle da cabea. Estimulao vestibular suave pode ajudar a
consolar o neonato e auxili-lo no despertar e na manuteno do alerta (por
intermdio das conexes vestbuloculares). Movimentos mais lentos tendem a
aquietar o beb e os mais rpidos, algo irregulares, favorecem o despertar. A
131
132
Intensidade - dB
Conversa normal
45-50
gua correndo
54
56
Toque de telefone
49-66
Rdio na UTI
60-62
60-78
62
62
62-87
67-86
Alarme da incubadora
67-96
70-95
70-95
88-117
80-111
84-108
109-126
at 140
134
RN PR-TERMO
Conduo area
Todas as freqncias
(a incubadora diminui freqncias da fala)
135
Para atingir esses novos padres necessrio utilizar uma abordagem bastante
abrangente. uma mudana fsica e cultural que envolve alteraes substanciais
no design, revestimentos, equipamentos, mobilirio, rotinas e cuidados com o
beb. Requer conhecimento, planejamento, trabalho em equipe, motivao,
educao permanente e retroalimentao. Mudanas fsicas na unidade aps um
cuidadoso planejamento pode ser um dos aspectos de mais fcil aplicao. O
grande desafio est na atividade humana, principal elemento produtor de rudo
dentro da UTI Neonatal.
Espaos amplos so um ideal nem sempre atingvel, mas o design da unidade
deve privilegiar a utilizao de salas para um nmero menor de bebs/famlias;
reas separadas para procedimentos burocrticos, discusso de casos, preparo
de medicamentos e armazenamento; e, tambm, diminuio do trfego e das
atividades dentro de cada sala de bebs.
Cuidados devem ser tomados para evitar a transmisso de rudo tanto do exterior
do prdio quanto de um ambiente para o outro.
Deve ser ampla a utilizao de materiais que possam absorver o rudo e prevenir
sua reflexo de volta para o ambiente, bem como a restrio no uso de materiais
altamente reflexivos.
Para diminuir a produo do rudo em cada ambiente deve-se atentar: para pias,
cho, ar condicionado, bem como utilizar equipamentos com menor produo de
rudo; modificar rotinas da unidade, que podem ser ruidosas, tais como discusso
de casos ou passagem de planto perto dos bebs; incentivar rotinas, tais como a
Hora do Psiu (ver mais adiante); adequar o manuseio de equipamentos, da
incubadora e do cuidar do beb para produzir o menor rudo possvel; educar
continuamente toda a equipe, incluindo pessoal de suporte (limpeza, laboratrio,
RX, recepo, etc); usar estratgias para informar e obter a participao das
famlias.
136
Possibilidades
Manuseio da incubadora
Rudo de alarmes
Choro do beb
Atender prontamente
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138
140
DOR
O neonato, mesmo o pr-termo extremo, possui plena capacidade anatmica e
funcional de nocicepo, que a deteco e transmisso de informaes sobre a
presena e qualidade do estmulo doloroso a partir do ponto de estimulao at o
crebro.
Um conjunto de fatores torna o beb mais sensvel ante as primeiras experincias
dolorosas. As vias descendentes inibitrias dos sinais dolorosos a partir da
periferia no esto desenvolvidas, os controles inibitrios interneurais e os
neurotransmissores inibitrios na medula espinhal so pouco desenvolvidos, as
clulas nervosas na periferia esto relacionadas a maiores superfcies de pele
(maiores campos receptivos), os limiares dos reflexos espinhais frente a estmulos
mecnicos da pele so menores, a produo de endorfinas no est
completamente funcional e as respostas metablicas, hormonais e
cardiovasculares so mais pronunciadas. Essa sensibilidade pode ser ainda mais
amplificada pela experincia de estmulos dolorosos repetidos. Isso acontece
devido a mecanismos tais como: hipersensibilidade (diminuio do limiar
doloroso no local afetado ou distncia), hiperalgesia (aumento na sensao
dolorosa) e alodinia (sensao anormal de dor ante um estmulo inicialmente
incuo), podendo at chegar a um quadro de dor persistente. Vrios mecanismos
esto implicados no aumento da sensibilidade dor, tais como proximidade na
medula espinhal das fibras proprioceptivas daquelas que carreiam dor,
hiperinervao, sensibilizao dos nociceptores na periferia e, at, sensibilizao
central. Todas essas alteraes so mais pronunciadas no sistema nervoso mais
imaturo; portanto o beb pr-termo mais sensvel dor do que o a termo e
muito mais do que o adulto.
Muitos aspectos do meio ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal podem causar
desconforto e dor para o neonato. A maioria dos procedimentos ocorre nos bebs
de menor idade gestacional e na primeira semana de vida, com uma mdia de 53
a 63 procedimentos invasivos por beb, podendo chegar a um extremo de 488
procedimentos em um neonato nascido com 23 semanas e pesando 560g (Barker
e Rutter, 1995). Analgesia especfica s foi utilizada precedendo 3% dos
procedimentos e tcnicas coadjuvantes para minimizar a dor em 30% dos casos
(Porter e cols.,1999).
Diversos fatores podem estar implicados na subestimao da dor no neonato.
Alguns so diretamente relacionados aos aspectos da dor: poucos conhecimentos
dos efeitos da dor (fisiolgicos, comportamentais e no desenvolvimento do SNC),
dificuldade na avaliao da dor e conhecimentos incompletos sobre mtodos e
medicamentos para sua reduo. Outros esto relacionados s peculiaridades do
trabalho na UTIN: maior preocupao com a sobrevivncia, da a dor pode ser
vista como secundria; questes relacionadas com a possibilidade da morte e,
atualmente, qualidade de sobrevida levando a um inconsciente afastamento do
beb como uma forma de proteo; e at a sobrecarga de trabalho acarretando
menos tempo para observao dos comportamentos do neonato. Por fim, existem
os aspectos relacionados ao prprio beb: aparncia frgil interferindo com o
141
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SESSO 12
CUIDADOS E MANUSEIOS INDIVIDUALIZADOS
Objetivo:
145
Reviso realizada por Klaus e Kennel (1972) apontou 17 estudos que apiam a
hiptese de um perodo sensvel, facilitador da vinculao me-beb, nas
primeiras horas e dias depois do parto. Dada a importncia dos papis parentais
no desenvolvimento do beb, medidas de preveno e de facilitao durante esse
perodo sensvel podem ser de valor inestimvel. A equipe de sade e as mes
devem ser orientadas a aumentar sua sensibilidade s alteraes de estados
comportamentais dos bebs. Para quase todos os nveis de maturao, o
comportamento produzido por estmulos apropriados em estados apropriados
demonstrar as caractersticas do sistema nervoso do RN.
Dessa forma, a equipe multidisciplinar faria um trabalho preventivo, no sentido de
propiciar um desenvolvimento sadio para a criana, uma vez que os primeiros
contatos so muito importantes para o ajustamento inicial da dade me-beb e
facilitadores do processo de formao do apego. Outro ganho potencial seria a
reduo de eventos perturbadores na manipulao do beb por parte da equipe.
Sendo assim, chama-se a ateno para os cuidados rotineiros que, por muitas
vezes, so os que mais desorganizam o beb.
H um interesse cada vez maior em compreender o recm-nascido e sua famlia e
avaliar a adequao dos procedimentos de cuidado na maternidade, na medida
em que se tm demonstrado nveis de complexidade nas reaes
comportamentais de neonatos e dada a crescente constatao da importncia das
experincias iniciais no desenvolvimento.
Sendo assim, a capacitao de profissionais para uma nova viso do beb
de grande importncia para que os procedimentos e manuseios de rotina do
recm-nascido de baixo peso sejam empregados de forma individualizada,
considerando-se que, nesse perodo, pode-se reforar a importncia do
esclarecimento e do aprendizado sobre os comportamentos e as reaes do beb
durante a estada da me no hospital, pois trata-se de uma boa oportunidade de
esclarecer dvidas quanto ao desenvolvimento da criana.
Um bom exemplo da aplicao sistemtica dos conceitos aqui apresentados o
Programa de Avaliao e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do
Neonato (NIDCAP), empregado h poucos anos, principalmente nos EUA. um
programa de capacitao de toda a equipe da UTI (incluindo a direo), exigindo a
contratao de dois profissionais (um da rea mdica ou de reabilitao e o outro
da rea de enfermagem) treinados e com certificao no NIDCAP para realizar
avaliaes e planejamento de intervenes, podendo demorar at cinco anos para
ser completamente implementado. Existem evidncias de que esse programa
diminui o custo da internao de RN pr-termo extremos e propicia bons
resultados clnicos e de desenvolvimento.
Um dos primeiros passos no manuseio e nos procedimentos com o RN a
observao de suas respostas comportamentais e fisiolgicas e a gradativa
146
148
BANHO
Passo-a-passo
149
150
PESAGEM
Pesagem passo-a-passo
151
Observaes:
Lavar as mos.
Calar as luvas, no caso de profissional de sade.
Retirar a fita adesiva da fralda com delicadeza, devido ao rudo
excessivo.
Observar a integridade da pele.
Limpar regio perineal de dentro para fora, com algodo umedecido
em gua morna.
152
Observaes:
O beb dever ser colocado em decbito elevado (posio antirefluxo), devendo ser rolado lateralmente de um lado para o outro,
retirando-se a fralda e fazendo a higiene. Procurar no elevar as
pernas do recm-nascido, evitando assim aumentar a presso
abdominal, favorecendo o RGE e broncoaspirao.
Quando no existir tamanho de fralda apropriado para o beb,
recortar, para que no favorea abduo exagerada do quadril.
VESTURIO
Da me Usar roupa com abertura ventral e central, facilitando o
contato pele-a-pele, a ordenha e a amamentao. A me poder
usar sua prpria roupa ou a fornecida pelo hospital.
Da criana Usar apenas fralda, toucas, luvas e meias. Uma
camiseta poder ser utilizada se a me desejar, porm a abertura
dever ser colocada na frente, permitindo o contato pele-a-pele.
CUIDADOS POSTURAIS
O cuidado postural refere-se a propiciar e manter o conforto do beb atravs de
uma postura funcional (geralmente com mais flexo e orientao para a linha
mdia). O suporte adequado ao beb pode permitir que durma bem quando quiser
dormir, que comunique suas necessidades e possa interagir com seus cuidadores,
quando estiver pronto para tanto. Permite tambm que esteja mais competente em
regular suas funes fisiolgicas para atingir estabilidade e conservar energia.
Alm disso, a alternncia de posturas pode auxiliar na promoo de um formato
mais arredondado da cabea. Por fim, aliado a um manuseio adequado, permite
um melhor controle muscular com menores possibilidades de desenvolver padres
motores anormais
Nenhum posicionamento de rotina igualmente apropriado para todos os
bebs. A chave para um timo suporte e posicionamento encontra-se na
cuidadosa avaliao individual de forma contnua e sensvel aos sutis sinais de
153
Elias e Menezes
uma postura que recentemente passou a ser mais utilizada, pois permite a
diminuio do gasto energtico, aumento do tempo de sono com diminuio do
choro e menor nmero de comportamentos de estresse, com ou sem utilizao de
ninho (Grenier, 2003).
Parece ser vantajosa durante a fase aguda de patologias respiratrias, aps
extubao, bem como em bebs dependentes de oxignio (Bhat, 2003). Possibilita
melhora da saturao de oxignio possivelmente devido ao aumento da
complacncia pulmonar e do volume corrente, alm de maior regularidade na
freqncia respiratria com maior sincronia nos movimentos do gradil costal
(Long, 1995; Monterosso, 2002).
Possibilita tambm, a diminuio de episdios de refluxo gastroesofgico (RGE),
esvaziamento gstrico mais rpido e menor risco de broncoaspirao.
155
Elias e Menezes
156
A postura lateral tem sido cada vez mais recomendada para o beb na UTI
Neonatal, pois encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do
tnus postural com maior flexo e simetria. Melhora a postura dos membros
inferiores e facilita a orientao mo-boca. Alm disso, propicia um menor nmero
de comportamentos de estresse desde que o beb esteja com um ninho.
Sua manuteno, de forma adequada, depende de suportes e rolinhos. Os
membros superiores ficaro flexionados, com as mos prximas face e os
membros inferiores flexionados com joelhos prximos ao tronco. Se necessrio
usar faixa de pano sobre o quadril e/ou ombros para manter a posio enquanto
permite visualizao o beb.
O decbito lateral direito assemelha-se s vantagens da postura prona em termos
de um esvaziamento gstrico mais rpido. J o decbito lateral esquerdo parece
favorecer a reduo na durao dos episdios de refluxo gastroesofgico (Tobin,
1997; Omari, 2004).
Enrolamento
Extremidades em flexo.
Mos prximas boca.
Prono: rolinho sob quadril (ateno respirao).
Trabalhos randomizados demonstram melhora no tnus, na postura
e nas respostas comportamentais.
157
Posio canguru
158
Alteraes tnico-posturais
Alguns bebs pr-termo apresentam alteraes tnico-posturais que podem se
beneficiar de manuseio especializado e individualizado para normalizar tnus,
inibir respostas anormais e facilitar movimento normal. Este manuseio utiliza as
tcnicas do neurodesenvolvimento (Bobath) e depende das experincias do
movimento ativo e de seu registro. Tambm podem ser teis as tcnicas de
Integrao Sensorial, na qual a integrao dos inputs sensoriais (especialmente
proprioceptivos, tteis e vestibulares) pode ser melhorada atravs da oferta
controlada destes estmulos para o encfalo. Um exemplo de intervenco que
pode ser utilizada na UI o manuseio com uma rede, que pode ser feita com
qualquer pano que seja macio e grande o suficiente para ser seguro pelas mos
enquanto contm o beb em posico de flexo.
Em 2005, Reinaux utilizando o TIMP (Test of Infant Motor Performance) realizou
uma avaliao do desempenho motor em bebs pr-termo que participaram do
programa canguru. Observou que os bebs inicialmente mostraram um
desempenho motor global acima do esperado, mas que na idade de 44-48
semanas de idade corrigida apresentaram um atraso nas respostas de
movimentao de quadris e membros inferiores na posio supina, nos
movimentos antigravitacionais e em permanecer na posio de p. Um trabalho
com as mes no sentido de realizar um estimulo positivo nessas reas nos
momentos em que ele no se encontra na posio canguru (ex: banho, troca de
fraldas, massagem) deveria ser considerad
159
MDULO 6
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
TERCEIRA ETAPA DO MTODO CANGURU
DESENVOLVIMENTO
160
SESSO 13
TERCEIRA ETAPA
Objetivos:
INTRODUO
A terceira etapa do Mtodo Canguru d continuidade assistncia ao recmnascido de baixo peso aps a alta hospitalar. Nesse perodo o beb estar em
cuidados domiciliares. Por motivo de segurana necessrio reforar com a
famlia a necessidade de manter o beb em posio canguru por tempo integral. A
rede sociofamiliar de apoio que foi estabelecida enquanto a me estava
acompanhando o beb no hospital deve ser mantida. A participao do pai e de
outros familiares deve ser estimulada e reforada.
A organizao estrutural dessa etapa mais simples j que as consultas podem
pode ser realizadas em consultrio convencional ou em um espao alternativo que
possa ser disponibilizado pelo hospital. No entanto exige da equipe observao
cuidadosa do desenvolvimento global do beb e da adaptao de sua famlia
nessa nova situao. Situaes de risco devem ser reconhecidas (beb-famlia)
para que uma adequada interveno possa ser estabelecida.
Um grande desafio nessa fase a manuteno do aleitamento materno. Assim, a
equipe deve estar adequadamente preparada para lidar com as dificuldades que
podem surgir.
OBJETIVO DO ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
O objetivo principal da avaliao ambulatorial manter um acompanhamento
horizontal do beb e de sua famlia, estabelecendo uma periodicidade de retornos,
que varia de acordo com os fatores de risco individuais. Possveis intervenes,
161
162
Tipos de consulta
Devemos ter conscincia de que no se trata apenas de uma consulta, mas sim
de um momento de troca, de uma atividade na qual vamos pontuar o atendimento
com base na demanda da famlia.
O tipo de consulta vai depender das possibilidades dos servios. Pode ser
individual, quando h apenas uma famlia e beb a ser avaliada e orientada.
Experincias mostram ser muito satisfatrio e eficiente o modelo de consulta
coletiva, quando se pode trabalhar com mais de uma famlia e bebs. O
atendimento no primeiro momento coletivo, baseado nas situaes
apresentadas pelas mes. Os temas trazidos devem ser discutidos.
Posteriormente, no mesmo ambiente, os bebs so submetidos a um exame
clnico sumrio, aferindo os dados antropomtricos necessrios. Sempre que
necessrio a consulta deve ser individual e com suporte interdisciplinar.
Natureza das consultas
H necessidade de estabelecer uma sistematizao nas consultas para que seja
possvel anteceder possveis dificuldades ou desvios da normalidade.
importante ficar atentos aos seguintes aspectos:
Sempre iniciar o primeiro contato de retorno unidade perguntando:
Como foi o primeiro dia de vocs?
Que dvidas voc necessita esclarecer?
E a amamentao, como est?
Como est o manejo canguru domiciliar?
No perder a oportunidade de estabelecer laos de confiana, de
demonstrar o quanto importante a participao da famlia na
terceira etapa do manejo canguru e a vital importncia do
aleitamento exclusivo.
Se houver oportunidade, visitar a residncia da famlia previamente
e, se possvel, orient-la da melhor maneira, no se esquecendo de
que se devem respeitar as condies socioculturais de cada um.
Lembrar-se de rever a realizao de exames durante a internao,
como TSH/PKU, ultra-som transfontanela, teste da orelhinha,
avaliao oftalmolgica, entre outros.
163
Sinais de Alerta
Mudana de colorao da pele (cianose, pele marmrea, palidez
intensa, ictercia)
Pausas respiratrias.
Desconforto respiratrio.
Hipoatividade.
Irritao intensa.
Regurgitao freqente.
Vmitos.
Diminuio ou recusa do peito/dieta.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Algumas dessas situaes clnicas (regurgitao freqente, vmitos, ganho
ponderal insuficiente ou perda de peso leve/moderada) podero ser
criteriosamente manejadas no ambulatrio. Considerar sempre a possibilidade de
reinternao do beb. Na dvida, uma soluo intermediria pode ser a
observao na unidade de pronto atendimento/pronto socorro por algumas horas
enquanto se aguardam, por exemplo, resultados de exames laboratoriais.
Alm da observao clnica importante que os sinais familiares de bem-estar
possam ser avaliados. Com a chegada do beb em casa os pais passam por um
perodo de reorganizao e acomodao. O beb pode estar muito bem, mas
certamente estar muito distante de um beb a termo, ento inicialmente
esperado certo grau de frustrao e ansiedade. A equipe de sade deve reforar
as competncias do beb e valorizar os cuidados familiares.
Sinais de dificuldades nos cuidadores dos bebs
Na Me: (Cresppin, 1997)
Choro constante
Ausncia de ateno ao beb
Ter grandes distraes nos cuidados com o beb
Ter medo de realizar os cuidados bsicos com o beb
Falar com o beb como se fosse adulto
No conseguir posio para segurar o beb
No ter nenhum projeto ou sonho para o beb
Extrema desorganizao na rotina da casa
Muito estresse no momento de alimentar o beb
164
Reinternao
Quanto melhor o manejo na segunda e terceira etapas e quanto mais experincia
a equipe adquirir, menor ser a taxa de reinternao aps a alta hospitalar. No
entanto o Servio dever garantir famlia assistncia 24 horas por profissional
habilitado.
Havendo necessidade de reinternao, ela dever ser preferencialmente no
hospital onde o programa realizado. No existindo essa possibilidade, a equipe
ser responsvel pelo adequado encaminhamento desse beb para unidade de
referncia.
Causas freqentes de reinternao
Pausa respiratria/apnia.
Problemas respiratrios.
Broncoaspirao.
Diarrias.
Infeco do trato urinrio.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Anemia grave com necessidade de hemotransfuso.
RECURSOS MNIMOS PARA A IMPLANTAO DA TERCEIRA ETAPA
Caractersticas do ambulatrio
Ter uma norma escrita sobre o manejo do beb canguru em cuidado
ambulatorial de fcil acesso para toda a equipe.
Consulta realizada preferencialmente por profissional da equipe de assistncia
intra-hospitalar
Ter a agenda aberta, permitindo que o beb possa retornar em caso de
necessidade, mesmo que no esteja agendado.
Primeiro retorno agendado dentro das primeiras 48 horas aps a alta hospitalar.
Ter um sistema de busca ativa para o beb que no comparece ao retorno
previsto.
Ter um sistema de referncia/contra-referncia com o sistema de sade da
regio/ESF.
Ter em mos o resumo de alta e evoluo durante o programa intra-hospitalar
(p-rimeira e segunda etapa).
165
Recursos humanos
Mdico pediatra com capacitao no Mtodo Canguru, aleitamento
materno/nutrio de bebs com baixo peso ao nascer e acompanhamento de
bebs de risco.
Tcnica de enfermagem com conhecimento do Mtodo Canguru e de
aleitamento materno.
Enfermeira responsvel com conhecimento do Mtodo Canguru e de aleitamento
materno.
Possibilidade de assistncia dos Servios de Psicologia e Assistncia Social.
Recursos fsicos e materiais
Sala de consulta ambulatorial que obedea s normas j existentes para essa
rea, com:
Maca com possibilidade para elevar cabeceira.
Pia.
Cadeiras.
Mesa.
Balana.
Aquecedor (em regies frias).
Suporte para apoio do beb (manter cabeceira elevada).
Estetoscpio.
Otoscpio.
Lanterna.
Rgua antropomtrica.
Fita mtrica.
Termmetro.
Grfico de peso, comprimento e permetro ceflico.
Impressos para encaminhamento/solicitao de exames/receiturio.
Planilha de controle ambulatorial.
Material para avaliao oftalmolgica/auditiva.
166
Recomendaes
1. Idealmente, os Servios que atendem bebs pr-termo deveriam organizar um
programa de acompanhamento - follow-up - com retornos regulares aos 3, 6, 9,
12, 18, 24 meses pelo menos. Assim o crescimento e desenvolvimento global
poderiam ser acompanhados. Nesse acompanhamento deveriam ser includas
reavaliaes oftalmolgicas e auditivas funcionais.
2. Por ocasio da alta do programa, os Servios que ainda no possuem um
programa de acompanhamento devero encaminhar o beb para ser
acompanhado em outra unidade que possa receb-lo (centro de referncia ou
ambulatrio da rede bsica). Em municpios menores um pediatra da rede pode
ser capacitado para esse fim e servir de referncia para esses bebs.
3. Em alguns casos (ex.: o beb no est indo bem, mas no apresenta nenhum
problema especfico) pode ser necessria uma visita domiciliar para avaliar melhor
a situao.
Noes de habilidades para o trabalho com pais
Profissionais de sade so treinados a diagnosticar o que no est indo bem com
um paciente. Assim nosso olhar muitas vezes fica muito direcionado e centrado
em achar problemas. Esse olhar importante, mas pode restringir a possibilidade
de atuao com uma famlia que geralmente est muito fragilizada.
No dia-a-dia sabemos que algumas pessoas so mais habilidosas do que outras
no trato com os pacientes. No entanto, no trabalho com bebs pr-termo, o
profissional deve aprimorar sua capacidade de entender dificuldades e ter um
cuidado especial na maneira como abordar essas famlias. Uma forma de tornar o
trabalho mais eficaz pode ser conseguida utilizando-se das habilidades de
aconselhamento. Essas habilidades, que so utilizadas no trabalho de
aconselhamento em aleitamento materno e que podem ser utilizadas em qualquer
outro trabalho, podem ser aprendidas e exercitadas sendo muito teis na
abordagem com famlias.
Assim as habilidades de ouvir e aprender e de dar confiana e apoio, que so
trabalhadas no curso de Aconselhamento em Aleitamento Materno (OMS, 1997)
podem ser muito teis nesse trabalho.
167
Pessoas que esto passando por momentos difceis, como por exemplo a vivncia
de um nascimento pr-termo, podem necessitar de apoio para conseguir falar
sobre suas dificuldades. Especialmente aps a alta hospitalar, quando a famlia
encontra-se com menos apoio da equipe, algumas angstias e medos podem
novamente aflorar.
Se somente nos concentrarmos no desenvolvimento do beb podemos no deixar
espao para que essas famlias mostrem suas reais necessidades. Existem
maneiras de demonstrar a essas famlias a nossa disposio em ajud-las.
Utilize de gestos e expresses que demonstrem interesse, faa perguntas abertas
e desenvolva empatia, mostrando que voc entende como eles se sentem e
principalmente evite palavras que soam como julgamento. Por exemplo: melhor do
que perguntar se o beb est dormindo bem, perguntar como ele est
dormindo?
168
169
O acompanhamento do crescimento
Aps o nascimento esperado que ocorra uma perda de peso em todos os bebs.
Nos bebs pr-termo a perda de peso to maior quanto menor for a idade
gestacional e o peso de nascimento e quanto maior forem as intercorrncias no
perodo neonatal. No beb de termo o retorno ao peso de nascimento ocorre em
torno dos 10 dias de vida e no beb pr-termo em torno da terceira semana. Aps
um crescimento lento o beb entra em uma fase de recuperao nutricional
(catch-up), caracterizada por uma velocidade de crescimento aumentada com um
intenso ganho ponderal. Mesmo que em alguns casos a demora na recuperao
do crescimento seja considerada normal, esperado que em torno dos 18 meses
o beb pr-termo apresente um padro de crescimento semelhante ao beb de
termo.
O beb pr-termo deve ser acompanhado utilizando-se as curvas sugeridas pela
OMS para acompanhamento de bebs de termo. No entanto importante que a
idade seja ajustada de acordo com o tempo de prematuridade. Para avaliao
correta deve-se corrigir a idade do beb para peso e estatura at 2 anos e
permetro ceflico at 18 meses.
O Mtodo Canguru e a Ateno Bsica
As famlias que passam pela experincia de um nascimento pr-termo, geralmente
passam por um perodo de grande desorganizao pela antecipao de situaes
que ainda no eram esperadas e podem necessitar de ajuda para se
reorganizarem, enquanto o beb est internado e aps a alta hospitalar.
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) uma grande aliada no trabalho com
famlias e bebs de risco e deve ser entendida como uma continuidade da
assistncia prestada ao beb e sua famlia.
As maternidades que praticam o MC devem procurar formar com as equipes de
SF uma parceria, para otimizar o trabalho com essas famlias. Devemos lembrar
que a maioria dessas mulheres j acompanhada por essas equipes no seu prnatal.
A internao de uma gestante, assim como o nascimento de um beb de risco
devem ser comunicados imediatamente e acompanhados pela equipe de SF que
atua na comunidade.
A Ateno Bsica pode, junto com o servio social do hospital, ajudar a famlia a
organizar-se para que a me possa permanecer o maior tempo possvel com o
beb no Hospital. Uma maneira eficaz de envolver a equipe , por exemplo,
convid-los para reunies peridicas e deixar a porta aberta para a visita de um
beb no hospital. As equipes de SF devem ser capacitadas, sempre que possvel,
para conhecer o Mtodo Canguru, o manejo do aleitamento materno em bebs
170
171
SESSO 14
DESENVOLVIMENTO
Objetivos:
Fornecer algumas informaes bsicas sobre o desenvolvimento
adequado nesse perodo.
Capacitar os profissionais de sade para o reconhecimento dos
principais sinais de alerta para alteraes neurossensoriais.
Recomendar rotina(s) mnima(s) de vigilncia para a deteco precoce
de alteraes.
AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO
O QUE APRENDEMOS COM O FOLLOW-UP DO BEB PR-TERMO
O nascimento pr-termo priva o beb de muitas experincias extremamente
organizadoras (tero, colo e famlia) lanando-o em um ambiente de alta
tecnologia e pouca humanizao, onde o objetivo principal, at pouco tempo atrs,
era a sobrevivncia de bebs cada vez menores. A sobrevida vinha
acompanhada de um alto custo para o crebro e para a interao pais/bebs.
A experincia na UTI neonatal parece afetar negativamente uma grande parte dos
RN pr-termo, o que j pode ser evidenciado nas primeiras semanas em casa e
ser confirmado mais tarde na idade escolar.
Relativamente poucos sobreviventes das UTIs Neonatais americanas receberam
follow-up adequado e em longo prazo. Muitos dos estudos publicados apresentam
falhas metodolgicas que tendem a falsamente influenciar os dados em direo a
uma viso mais otimista (Harrison, 1997). Portanto, os dados apresentados a
seguir podem no espelhar a realidade, podendo ser muito piores, principalmente
em termos de desempenho na idade escolar.
Als, em 1986, mostrou que j nas primeiras semanas em casa podem ser
observadas algumas diferenas comportamentais, de acordo com a avaliao do
APIB (Assessment of Preterm Infant Behavior). Com 42 semanas de idade
gestacional, bebs pr-termo saudveis apresentavam-se significativamente
mais desorganizados em termos fisiolgicos, motores, de estados
comportamentais, ateno e auto-regulao. Necessitavam de mais
facilitao do que os RN a termo do grupo controle.
Durante a infncia podem ficar evidentes seqelas maiores, tais como paralisia
cerebral, atraso cognitivo global, cegueira e surdez, bem como seqelas
menores com anormalidades motoras transitrias e atraso no
desenvolvimento motor. Posteriormente, podem ser observados em alguns dos
bebs pr-termo alteraes de fala e de linguagem.
Na idade escolar, principalmente em bebs < 1.500g, podem ser verificadas
dificuldades cognitivas, comportamentais e uma pobreza no funcionamento
172
173
sintaxe e pragmtica. Temos que ter presente que neste exame no estaremos
avaliando somente a linguagem, mas todas as interfaces existentes no
desenvolvimento de cada um destes perodos evolutivos. Ou seja, para falar ou
para se expressar, ela necessita de um planejamento sensrio-motor, do
entendimento scio-cognitivo do pedir, da experincia de ser cuidada e atendida
em suas necessidades, entre outros fatores. A habilidade em uma determinada
rea do desenvolvimento influi sobre a aquisio e avaliao de habilidades em
outras reas. O desenvolvimento normal tambm apresenta uma ampla variao
de criana para criana, dificultando a interpretao de alguma alterao
encontrada ao exame. Fundamental conhecermos a histria perinatal, a histria
familiar e provveis acontecimentos socioafetivos que circundam o momento de
nossa observao.
Alm disso, temos que o desenvolvimento infantil muitas vezes descontnuo e se
d em ondas, com perodos de grandes aquisies em diferentes velocidades.
Assim, ao firmar a cabecinha ela se encontra mais apta a explorar o ambiente, o
que far se lhe for permitido e se for posicionada de forma a utilizar esta nova
aquisio. Isto fundamental para que esta nova habilidade passe de algo
intermitente para algo contnuo. Em funo disto, quando uma criana adquire
uma habilidade, inicialmente pode mostr-la de maneira inconsistente e por isso,
uma nica avaliao um retrato do momento, sendo necessrias avaliaes
perodicas para detectar a ocorrncia de falta de estimulao adequada, por
exemplo, devido falta de informaes da famlia, da presena de depresso
materna que impede um cuidado mais adequado ou, por outro lado, dificuldades
em suas aquisies.
A avaliao do desenvolvimento tambm um espao para conversar com os
pais/cuidadores sobre suas preocupaes, e oferecer feedbacks peridicos sobre
o progresso da criana.
A terceira etapa dever ser o incio de um processo que busca uma viso
mais integral do desenvolvimento infantil, j se buscando uma avaliao mais
ampla, alm da realizao do exame fsico.
Na avaliao do desenvolvimento do beb devem constar principalmente, mas
no exclusivamente, os seguintes pontos:
Histria familiar, pr e perinatal.
Exame neuromotor.
Inspeo e observao do comportamento do beb.
Regulao dos estmulos sensoriais
Resultado do ultra-som transfontanela (USTF).
Avaliao auditiva e visual.
Nesta fase, a prioridade garantir a preveno de anormalidades sensriomotoras; intervir naquelas seqelas j conhecidas e observadas, detectar e
registrar provveis fatores de risco; avaliar a indicao de tratamentos e apoiar a
175
famlia nos cuidados para com o beb. Os itens acima sero vistos em partes e
alguns pontos sero comentados em mais de um tema. Assim sero abordados:
valor preditivo por si, servem apenas como indicadores para incluso em um
programa de acompanhamento especializado.
QUADRO 1. Indicadores de risco para distrbios no DNPM
1-PREMATURIDADE:
a) < ou = 32 sems. e 6 dias
b) PN < ou = 1.500 g
2- ASFIXIA PERINATAL GRAVE:
a) Apgar = ou < 3 no 5 min.
b) Manifestaes Clnicas/Laboratoriais de Asfixia: Acidose Metablica nas primeiras 2
horas, oligria, taquipnia, alterao de freqncia cardaca, elevao de CPK/CPKmb
3- ALTERAES NEUROLGICAS: alteraes tnicas, sndrome de hiperexcitabilidade
e outras, exame neurocomportamental alterado
4- CONVULSO, EQUIVALENTES CONVULSIVOS, USO DE ANTICONVULSIVANTES
(por outras indicaes neurolgicas)
5- EXAME DE NEUROIMAGEM ALTERADO: USTF/TCC/RM
6- MENINGITE
7- CRESCIMENTO ANORMAL DO PERMETRO CEFLICO
8- PIG (abaixo de 2 desvios-padro)
9- HIPOGLICEMIA SINTOMTICA: que requer tratamento prolongado
10- HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA com niveis de indicao de EXSTF
11- PARADA CARDIORESPIRATRIA
12-INFECO
CONGNITA
com
COMPROMETIMENTO
neurolues, rubola, toxoplasmose,CMV, HIV, outros
NEUROLGICO:
13-DISPLASIA BRONCOPULMONAR
14- APNIAS REPETIDAS com bradicardia
15- INFECO GRAVE/ Enterocolite Necrotizante (grau III ou IV)
16- SNDROMES: Sndorme de Down, Sndrome Fetal-alcolica, Facies sindrmica,
Malformaes Mltiplas, outras
17- SNDROMES NEUROLGICAS PERIFRICAS: mielomeningocele, Leso Plexo
Braquial, outras
18- ERROS INATOS DO METABOLISMO
177
Pr-termo
PN 1500g
Termo
Encefalopatia que persiste aps a
alta
PN 1000g
US anormal incluindo
hiperecogenicidade periventricular e
hemorragia intraventricular com
leucomalcia periventricular
ENC
Doena pulmonar crnica
Problemas mdicos complexos
PIG
Gestao mltipla
Transfuso entre gemelares
Anomalias cong. complexas
Bradicardia e apneia recorrente
Hiperbilirrubinemia com necessidade
de exsanguneo
Ganho de peso insuficiente na UTI
Sepse, meningite, inf. nosocomiais
multiparidade
Exame neurolgico anormal na alta
Ressuscitao
Esterides ps-natais
Ventilao de alta frequncia
Ventilao prolongada > 7 dias
NPT
Necessidade prolongada de O2
Terapias nutricionais
Outras medicaes
Cirurgia para ENC, PCA e shunt
PIG
Transfuso entre gemelares
Anomalias cong. complexas ou no
Desordens metablicas
Hiperbilirrubinemia com necessidade
de exsanguneo
Ganho de peso insuficiente na UTI
Sepse, meningite, inf. nosocomiais
multiparidade
Exame neurolgico anormal na alta
Ressuscitao
Esterides ps-natais
Ventilao de alta frequncia
Ventilao prolongada > 7 dias
NPT
Necessidade prolongada de O2
Terapias nutricionais
Outras medicaes
Cirurgia para ENC e shunt
Oxigenao extra-corprea
Baixa escolaridade materna, me
Social/ambiental Baixa escolaridade materna, me
adolescente
adolescente
Baixo nvel scio-econmico
Baixo nvel scio-econmico
Me solteira
Me solteira
Minorias
Minorias
Ausncia de plano de sude
Ausncia de plano de sude
Renda familiar baixa
Renda familiar baixa
Abuso de substs., droga, lcool, fumo
Abuso de substs., droga, lcool, fumo
Ausncia depr-natal
Ausncia depr-natal
Stress ambiental
Stress ambiental
Fonte: AAP: Follow-up care of high-risk neonates. Pediatrics, 2004, 114, pag. 1379.
Intervenes
178
Mesmo nesse perodo inicial, podemos verificar sinais e sintomas que podero
levar a uma interveno mais precoce, ou a um encaminhamento para
especialidades. Nas consultas subseqentes pode-se identificar necessidade de
orientao de manuseio e postura em casa, alm da avaliao seriada de seu
desenvolvimento.
No recomendvel transmitir incertezas para a me nesse perodo. Entretanto,
orientaes simples que envolvem o manuseio do beb, a forma de carreg-lo,
olhar para ele, falar com ele, embal-lo, por exemplo, ou outras atividades que
facilitem seu desenvolvimento, devem ser realizadas. A comunicao de possveis
problemas nessa poca deve ser feita de modo criterioso, aps suspeio em pelo
menos dois exames e/ou aps avaliao do especialista, tendo como princpio a
necessidade mais rpida do encaminhamento para avaliaes especializadas ou
intervenes.
De um modo geral, os ambulatrios de seguimento devem estar preparados para
intervir precoce e adequadamente, referenciar para servios especializados;
detectar possveis anormalidades sensoriais que podem contribuir para
anormalidades no desenvolvimento; reconhecer os pontos fortes da criana, dos
cuidadores e da famlia ampliada, de modo a poder ajudar a superar as
dificuldades. Fornecer informaes claras; ajudar a garantir acesso a servios de
sade e programas sociais; ter cuidado ao dar prognsticos, evitar fazer
julgamentos sobre a famlia ou a criana so pontos que ajudam a estabelecer a
confiana no profissional facilitando o tratamento adequado.
A IMPORTNCIA DO ULTRA-SOM TRANSFONTANELA
O ultra-som deve ser feito antes da alta em crianas prematuras e principalmente
naquelas com menos de 1.500g e/ou com idade gestacional menor que 34
semanas e/ou com sintomas neurolgicos: 50% das hemorragias
intraventriculares ocorrem no primeiro dia de vida e 90% nas primeiras 72 horas.
Esse exame dever ser repetido nas semanas subseqentes, segundo critrio
clnico. Alm destes, o USTF tambm deve ser feito na idade gestacional de termo
e/ou na alta hospitalar (o que vier primeiro).
O ultra-som um exame barato, no invasivo e prtico, podendo ser feito beira
do leito em crianas graves. Ele mantm relao com a probabilidade de
desenvolvimento de hidrocefalia, assim como de alteraes neurolgicas. Os
estudos variam segundo a classificao da leso. A classificao de Papile (1978)
a mais usada, porm importante saber qual a referncia que est sendo
utilizada pelo profissional que faz o exame porque existem outras classificaes.
No quadro 3 pode-se encontrar algumas referncias das associaes existentes
entre exame e aspectos da evoluo neurolgica. Dependendo do parmetro
179
Severidade da
hemorragia
Taxa de
mortalidade
(%)
Hidrocefalia nos
sobreviventes (%)
Incidncia de
seqelas
neurolgicas (%)
MODERADA
10
20
15
SEVERA
20
55
35
LEVE
50
80
90
SEVERA com
INFARTO
HEMORRGICO
PERIVENTRICULAR
Volpe, J.J. Neurology of the newborn. 3rd ed. Boston: W.B. Saunders Companny,
1995. p. 427-428
180
A AUTO-REGULAO DO BEB
O desenvolvimento do estado de equilbrio interno, importante na modulao
dos estados fisiolgicos, assim como dos ciclos de sono-viglia, fome e saciedade,
alm de ser necessrio para o controle das funes sensoriais, para a
responsabilidade emocional e para o aprendizado da capacidade de se autoconsolar.
O processo de auto-regulao refere-se habilidade do crebro em organizar
as sensaes fazendo com que o indivduo se acalme, aceite o adiamento de
gratificaes e tolere as mudanas. atravs deste processo de auto-regulao
que o beb aprende a se interessar pelo mundo que o rodeia, regulando
simultaneamente a ateno e as respostas s estimulaes sensoriais (Walker,
2003).
Estes mecanismos se desenvolvem e se refinam durante os primeiros dois anos
de vida, atravs do amadurecimento fisiolgico, das respostas do(s) cuidador(es)
e da adaptao do lactente s demandas ambientais (De Gangi, 1993). Estas
capacidades de auto-regulao influenciam o comportamento e o aprendizado na
idade escolar e na adolescncia.
Durante os primeiros dezoito meses, o toque, o movimento, a estimulao visual e
auditiva so integrados atravs de diversas experincias na interao com o
ambiente. Com isso ele aprende a se acalmar, atravs da elaborao contnua
de estratgias como sugar, segurar as mos ou os ps, quando ouve sons
agradveis ou quando se detm olhando para algo que lhe chama ateno.
Os cuidadores tm um papel importante em acalmar o beb quando est
estressado, facilitando a organizao dos estados de ateno (De Gangi, 1993). A
capacidade que o lactente apresenta para interagir e para estabelecer relaes
afetuosas envolve a habilidade para modular e processar experincias sensoriais.
Segundo DeGangi (1993), os sintomas mais significativos de alteraes na
auto-regulao no primeiro ano de vida so: irritabilidade, inconsolabilidade,
solicitao excessiva, pouca habilidade para se auto-acalmar e problemas de
sono. Tambm so descritas hipersensibilidade ao toque, luz, grande
necessidade de movimento, medo de novidades, dificuldades em fornecer
sinais vocais ou gestuais para comunicao e intensa ansiedade de
separao. Estes sintomas esto relacionados com a inabilidade de desenvolver
mecanismos bsicos de equilbrio/homeostase e variam segundo os desafios
propostos pelo ambiente criana conforme ela se desenvolve.
As orientaes famlia incluem princpios de abordagem comportamental, terapia
de suporte, tcnicas prticas de manuseio corporal e princpios de integrao
sensorial (DeGangi, 1991).
181
AVALIAO NEUROMOTORA
Dependendo da proposta de seguimento pode-se usar uma avaliao
neurofuncional, trata-se de uma avaliao qualitativa que vai depender da
experincia do examinador. Caso seja sempre o mesmo examinador que
acompanha a criana e quando no h uma proposta de quantificao para
pesquisa, este tipo de abordagem plenamente vlido, veja abaixo o roteiro para
o exame neuromotor e um esquema simplificado do desenvolvimento motor.
Entretanto, se um ambulatrio em que a criana pode ser atendida por
profissionais variados ou que se tenha uma necessidade de quantificao da
avaliao, recomendamos o uso de um teste que padronize as avaliaes. A
escolha do teste poder variar dependendo da faixa etria abordada e se a
proposta de uma avaliao mais completa ou apenas de triagem, que seria o
caso do pediatra. Existem inmeros testes de avaliao, podemos citar para o
perodo neonatal: NBAS (Brazelton), Dubowitz; Amiel Tyson; para avaliao:
Gesell, Bayley; e para triagem selecionamos a partir de reviso bibliogrfica os
testes mais utilizados atualmente (quadro 4).
182
Quadro 4- Reviso crtica dos instrumentos de avaliao mais citados na literatura atual
para triagem e do desenvolvimento.
TESTE
ASPECTOS
AVALIADOS
FAIXA
ETRIA
TEMPO DE
APLICAO
motor
DENVER II
pessoal/social
0-6 anos
20 min
Classifica os itens:
realizado, falho ou
recusa.
linguagem
MAI
Movement
assessment of
Infants
motor
0-1ano
60-90 min
0-18m
20 min
motor
AIMS
Alberta Infant
Motor Scale
SISTEMA DE
PONTUAO
Itens
administrados a
criana ou
resposta
informada.
GM
General
Movements
(Prechtl)
motor
at 20
sem pstermo
10-50 min
TIMP
Test of Infant
Motor
Performance
motor
32sem IG
a4
meses
30-45 min
RN PMT
OBSERVAO
Desenvolvido em 1967 no Colorado.
Proposta: triagem e para o acompanhamento do
desenvolvimento
Vantagem- rpido e de fcil execuo e oferece manual.
Abrange larga faixa etria, demonstra maior sensibilidade
na identificao de atraso nesta verso, especialmente
linguagem. Desvantagem- como foi criado para direcionar
os cuidados com a criana, oferece resultados com pouco
valor prognstico. Baixa sensibilidade para crianas abaixo
de 8 meses.
Criado por Chandler em 1980 para fisioterapeutas e
terapeutas ocupacionais.
Proposta: avaliar o desenvolvimento para direcionar a
fisioterapia e acompanhar seus efeitos, pesquisa e
instrumento de avaliao.
Desvantagem- exige habilidade especfica do examinador e
manuseio intenso da criana; alguns itens so testados
desnecessriamente em algumas idades, resultando em um
teste mais longo que o necessrio.
Itens
administrados a
criana.
Pontuao em
escala numrica
para perfil de risco
total.
Tem um perfil de
referncia para 4,
6, 8 e 12meses.
Itens realizados de Desenvolvido em 1994 por dois fisioterapeutas canadenses.
forma espontnea Proposta: utilizada no acompanhamento de crianas
normais at 18m para terapeutas na seleo e
Classifica os itens: acompanhamento do desenvolvimento motor seqencial.
Presente/Ausente Vantagens: rpido e de fcil execuo e oferece manual.
Exame partir da observao livre da criana em 4 posturas,
atitude antigravitacional e transio postural. Validade
simultnea com outros testes, com bons ndices de
sensibilidade e especificidade.
Desvantagens: fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais
no necessitam de treinamento, mas outros profissionais
devem ser treinados. Melhor sensibilidade a partir de 6
meses de idade.
Movimentos
GM- filmagens dos movimentos espontneos da criana
filmados para
sem interveno. Recomenda avaliao em 3 momentos
classificao.
diferentes antes e aps a idade de termo. Alta correlao
Classificao
com paralisia cerebral quando observados espasmos
baseada na
simultneos e ausncia de movimentos irregulares normais.
presena e
TIMP- 1a verso criado em 1943 nos EUA. Propostafreqncia,
avaliao de RNPMT e planejar metas de interveno, pode
localizao e
ser usada ainda na UTI neonatal.
intensidade dos
GM e TIMP-Testagem a partir de demandas naturalmente
GM
desencadeadas pelos bebs e seus cuidadores.
Inicialmente planejado para terapeutas.
Itens observados
Avaliao qualitativa da motricidade, oferecendo os
(13) e
administrados (29). melhores ndices de confiabilidade e sensibilidade em
idades precoces (3m). Aplicao relativamente demorada e
Pontuao em
depende do estado comportamental da criana. Exige
escala numrica,
treinamento acurado, custo moderado e certificao de
com escala
profissionais.
normativa
Fonte: Santos, RS; Araujo, APQC; Porto, MA. Diagnstico precode de anoramlidades no
desenvolvimento em RN pr-termo: instrumentos de avaliao. J.Pediatr. 2008;84(4):289299.
183
185
Quadro 5. Evoluo simplificada do desenvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas.
RN
1o TRIMESTRE
2o TRIMESTRE
..
SENTAD
O
* Flexo da cabea
e do tronco
* Apoiado, inicia
retificao da
cabea
* Tronco encurvado
* Controle da
cabea estvel
* Aumenta a base,
pernas em flexo
* Apoio nas mos
a frente
* Alguma cifose a
nvel lombar
* Reflexo de
apoio
* Refl. de
colocao
* Reflexo de
marcha
* Tronco
inteiramente
retificado, braos
livres para
alcanar e segurar
objetos
* Apoio lateral
* Rotao dentro
do prprio eixo
* Pernas em
extenso
* Passa para
prono (dec.
dorsal) ou gatas
4o TRIMESTRE
..
* Bom equilbrio de
tronco
* Inicialmente: senta
a partir de gatas com
facilidade
* Posteriormente:
senta a partir de
supino
* Senta em
banquinho com os
ps apoiados no cho
..
DE P
3o TRIMESTRE
* Reflexos
anteriores em
diminuio
progressiva at o
desaparecimento
* Inicialmente:
no se apoia nos
MI (perodo de
astasia-abasia)
* Posteriormente:
inicio de apoio
* Apoiado pelas
axilas, sustenta o
peso do corpo
sobre as pernas,
saltita (jogo
corporal)
* Mantm-se de
p segurando na
grade do bero
186
RN
REFLEXOS
E
REAES
MOTOR
FINO
VISO
AUDIO
LINGUAGEM
* Preenso : reflexa
* Brusca ocluso
com luz forte, Fixa
objetos de alto
contraste e se vira
para a luz.
* Reage a estmulos
sonoros com:
diminuio da
atividade espontnea,
enrugamento da
testa, reao de susto
(startle reaction).
* Chora alto com
fome e emisso de
sons larngeos.
1o TRIMESTRE
2o
TRIMESTRE
* Refl. orais: em
modificao
* Reao de
retificao labirntica
* Refl. de Moro, de
Galant : em fase de
diminuio
* RTCA
* Refl. de preenso:
plantar
* RTCS - reflexo
tnico cervical
simtrico
3o TRIMESTRE
* Mantm as reaes
anteriores
* RTCS -em
diminuio at o
desaparecimento
4o TRIMESTRE
* Reac. de extenso
protetora dos braos
- para trs : 11
meses
* Reao corporal
de retificao
* Reao de
Landau
* Reac. de
Paraquedas
* Reac. de extenso
protetora dos braos:
- para frente : 6 meses
- para os lados : 8 m
* Reac. de equilbrio:
- em supino
- em prono
- sentado
* Reac. de
equilbrio:
- em supino
- em prono
- sentado
- gatas
* Leva objetos a
boca
* Juno das mos
na linha media
* Coordenao
culo-manual, pega
objetos com uso de
supinao.
* Sacode o
chocalho e bate em
objetos pendurados
* Acompanha
objetos em supino
e prono.
* Preenso: palmar
com movimento de
varredura
* Transfere um objeto
de uma mo para
outra
* Manipulao
bimanual - bate um
objeto no outro
* Solta objetos voluntariamente
* Acompanha objetos
em supino, prono e
sentado - campo
visual de 180.
* Localiza fonte
sonora
lateralmente.
Coordenao
audio-viso-ceflica
(CAVC).
* Localiza fonte
sonora acima e
abaixo do nvel do
ouvido.
* Localiza fonte
sonora em qualquer
direo.
* Balbucio, autoimitao.
8 meses - fonemas
linguodentais
(tatata,dada,nene)
9 meses - silabas
labiais (mama, papa)
* Linguagem
simblica: d
significado aos sons
(papa,mama) e usa
sons onomatopeicos.
Fala de uma a trs
palavras.
* Vocalizaes,
combinao e
repetio de sons,
risos e gargalhadas.
* Explorao maior
de objetos
* Empilha cubos
* Bate palmas
* D tchau
* Brinca
* Acompanha
objetos em qualquer
postura.
187
RN
1o TRIMESTRE
.
.
2o TRIMESTRE
.
.
3o TRIMESTRE
.
.
.
SUPINO
* Flexo
simtrica dos 4
membros
* RTCA: pode
ser observado
* Movimentao
espontnea dos 4
membros
PUXADO
PARA
SENTAR
* Diminuio
gradativa da flexo
dos membros
* Assimetria mais
freqente devido ao
RTCA
* Movimentos de
pedalagem
* A cabea
pende para trs
* Simetria da cabea
e membros
* Eleva as pernas e
alcana os ps
* Rola "dissociando"
ombros e quadris
(usando a R. corporal
de retificao)
4o TRIMESTRE
* no permanece
mais nesta postura
* Leva os ps a boca
* Rola com
facilidade
* Raramente
mantm-se nesta
postura
. .
* Eleva a cabea e o
tronco ativamente
* A cabea pende
cada vez menos para
trs, chegando a
acompanhar o tronco
* Puxa-se ativamente
. .
PRONO
* Flexo dos 4
membros e
quadril elevado
* Eleva a cabea
com
lateralizao,
para liberar as
VAS (refl. de
retificao
labirntica)
* Extenso
progressiva da regio
cervical em direo
ao quadril
* Quadril menos
elevado
* Mantm a cabea
mais elevada (reao
de retif. labirntica)
* Braos situados
lateralmente e apoio
instvel sobre os
antebraos
* Quadril mais
estendido
* Mantm a cabea
muito mais elevada
* Evoluo do apoio
nos antebraos para
as mos
* Arrasta-se
* Gira em torno de
si
* Fica de gatas e faz
balanceio
* Engatinha
evoluindo do padro
simtrico para o
cruzado
* Engatinha
rapidamente com
padro cruzado
* Pode passar para:
sentado, de joelhos e
de p
* Postura
plantgrada (como
um urso)
188
189
Paralisia Cerebral
A Paralisia Cerebral uma das morbidades utilizadas como indicador de severidade de
acometimento neuromotor em diferentes populaes de egressos de UTI. Em
trabalhos de seguimento de RN pr-termo, referida alta freqncia de paralisia cerebral
nesta populao, que inversamente relacionada IG e ao PN.
A incidncia em crianas MBPN de 10 a 15%, e em crianas com EBPN entre 9 a
17%. (Mirmiran e cols., 2004; Vohr e cols., 2005) Em RN pr-termo com IG de 25/26
semanas, a incidncia aumenta significativamente para 16 a 21% aos cinco anos de vida.
(Marlow e cols., 2006; Bhutta e cols., 2002).
Meio e cols (1999) acompanharam 83 RN com IG mdia de 32 semanas e PN mdio de
1.500g, e encontraram 18% com resultados de USTF alterados, 75,9% com
desenvolvimento motor normal, e 24% com alteraes (15,6% com alteraes menores,
como atraso motor e alteraes tnicas, e 8,4% com paralisia cerebral).
Vohr e cols (2000) relataram estudo colaborativo que envolveu 12 centros de followup e um total de 1.151 crianas avaliadas aos 18 a 22 meses e com PN entre 400g e
1.000g. A incidncia de paralisia cerebral variou de 29% nos RN com PN abaixo de
500g a 15% naqueles com PN de 900g a 1.000g (mdia de 17%). Este estudo ratificou
a relao entre freqncia de paralisia cerebral e PN.
Entretanto o diagnstico de Paralisia Cerebral por ser abrangente no fornece nenhuma
informao sobre a criana. Existe uma ampla variabilidade no quadro, dependendo da
classificao, da presena ou ausncia de comprometimento sensorial; da possibilidade
de marcha independente e da presena ou ausncia de comprometimento cognitivo, entre
outros fatores. (Vohr e cols., 2005; Palisano e cols, 2000).
A Academia Americana de Pediatria recomenda a utilizao de instrumentos que possam definir
funcionalmente a criana, relacionando de maneira mais direta suas necessidades imediatas:
adaptao de material, acesso a servios de interveno e tambm pesquisa como tentativa de
associar prognstico futuro.
190
Explicao
Caminha 10 passos de maneira independente
Senta com mos livres, (se) arrasta-se utilizando mos e joelhos, puxa-se para ficar em p,
caminha com apoio
Usa apoio das mos para permanecer sentado, arrasta-se com apoio na regio do
estmago, pode puxar-se para ficar de p
Senta com apoio no segmento inferior do tronco, rola e pode arrastar-se
Bom controle de cabea em sentado com apoio, pode rolar para supino
No capaz de movimentar tronco e/ou cabea contra a gravidade
191
educao de uma criana em escola especial trs vezes maior que uma criana em
escola regular, mesmo com apoio especializado.
A incidncia de perda auditiva bilateral significante em neonatos saudveis
estimada entre 1 a 3 neonatos em cada 1000 nascimentos e em cerca de 2 a 4% nos
provenientes de Unidades de Terapia Intensiva.
Comparando a prevalncia de perda auditiva entre os grupos de RN, temos: Baixo
risco 0,1 a 0,3%, alto risco 2 a 4% (JCIH 1994) e RNMBP 6,3% (Uchoa, 2003).
Comparando com outros testes de Triagem ao nascimento, verificamos a fenilcetonria
em 1:10.000; hipotireoidismo em 2,5:10.000; anemia falciforme em 2:10.000 e surdez em
30:10.000. Conclui-se que a deficincia auditiva apresenta alta prevalncia:
Considerando que a audio normal essencial para o desenvolvimento da fala e da
linguagem oral nos primeiros seis meses de vida (Kuhl e cols., 1992, Yoshinaga-Itano
1998) necessrio identificar as crianas com perda auditiva antes dos trs meses
de idade e iniciar a interveno at os seis meses (National Institutes of Health, 1993,
Joint Committee on Infant Hearing, 1994 e American Academy of Pediatrics - AAP, 1999).
Infelizmente, no Brasil a idade mdia do diagnstico varia em torno de 3 a 4 anos de
idade (INES, 1990), podendo levar at 2 anos entre a suspeita e confirmao do
diagnstico (Nbrega, 1994). Como se pode constatar nos dados de pesquisa de Nbrega
(2005), praticamente 60% das crianas surdas so diagnosticadas aps 2 anos de idade.
Portanto, para mudar o quadro atual devemos garantir o acesso de todas as crianas
interveno precoce atravs da TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL (TANU).
Deve-se avaliar todos os recm-nascidos (RN) antes da alta da maternidade e, para os
nascidos fora do hospital, a avaliao deve ser feita no mximo at trs meses de
idade.
O programa de TANU tem como objetivo identificar todos os RN, com perda auditiva
igual ou maior a 35 dB NA no melhor ouvido. Recomenda-se a utilizao de mtodos
eletrofisiolgicos em ambas as orelhas e se considera um programa efetivo quando so
avaliados no mnimo 95% do total de nascimentos. Veja o fluxograma de
acompanhamento da audio (quadro 8).
Na impossibilidade da implantao da TANU, recomenda-se priorizar os RN de risco
para surdez (veja os indicadores de risco no quadro 9) e gradativamente ampliar o servio
para todos os RN. Entretanto, lembramos que 50% dos surdos no esto includos
dentro deste protocolo e que desta forma estaro excludos do programa de triagem. A
suspeita dos pais deve ser considerada mais um indicador de risco j que atualmente
70% das crianas surdas so identificadas pelos pais.
Quando uma perda auditiva identificada, servios de diagnstico e interveno precoce
devem ser disponibilizados. O processo de confirmao diagnstica da surdez deve
estar completo at 45 (quarenta e cinco) dias aps o seu encaminhamento. Os
servios de interveno podem e devem comear antes do fechamento do processo
de diagnstico etiolgico.
192
193
EOAE
RCP
Passou
Acompanhamento
Protetizao e reabilitao
Falhou
DIAGNSTICO
Reteste
Falhou
Avaliao Audiolgica
Avaliao ORL
194
195
196
197
198
*At aproximadamente os 6 meses uma criana surda emite os mesmos sons que uma criana normal,
vocaliza livremente e aumentar sua emisso quando a me estiver presente. So respostas indicadoras
de desenvolvimento social, no necessariamente da sua habilidade de ouvir. As alteraes de linguagem
comeam a surgir por volta de 8 meses, devido a ausncia do feed-back auditivo.
199
200
201
A) Etiopatogenia da ROP
Considera-se que a etiologia da ROP seja multifatorial. O peso de nascimento e a idade
gestacional so os principais fatores implicados. Outros fatores descritos na literatura so
hiperxia e hipxia, assim como flutuaes na tenso de oxignio sanguneo. No tero, a
presso arterial de oxignio de 22 a 24 mmHg. Aps o parto pr-termo, a
vasculognese normal interrompida por uma hiperoxia inicial relativa, que inibe a
produo do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). A administrao de
oxignio suplementar mantm a hiperxia que provoca obliterao dos vasos j existentes
e uma parada no processo de vascularizao. Com o tempo, as necessidades
metablicas do olho em desenvolvimento aumentam e reas imaturas da retina no
perfundidas tornam-se hipxicas e podem produzir em excesso VEGF. Estes nveis
excessivamente altos de VEGF estimulam a neovascularizao retiniana, e em casos
severos, leva fibrose e descolamento retiniano (Chow e cols., 2003). Outros fatores
apontados mais recentemente na literatura so dependncia ventilatria e uso de
corticides ps-natais. (Karna e cols, 2005)
Hellstrom e cols. (2003) em seus estudos, tem apontado para a associao de baixos
nveis do fator de crescimento insulina-like (IGF-1) com ROP. O IGF-I est associado com
a nutrio, e, por sua vez, o ganho de peso ps-natal insuficiente tem sido relacionado
com o risco de desenvolver ROP severa (Wallace e cols., 2000).
B)Classificao
A classificao de ROP baseada em trs parmetros que compreendem sua
localizao, extenso e estgio. A Classificao apresentada a seguir proposta pelo
Comit Internacional para Classificao de ROP (1984).
202
Figura 3
Representao esquemtica
do Fundo de olho
Doena limiar: ROP estgio 3, em zona 1 ou 2, com pelo menos 5 horas contnuas ou 8
horas intercaladas, na presena de doena plus ( dilatao arteriolar e venodilatao);
Doena pr-limiar tipo 1: zona 1 qualquer estgio com plus, zona 1 estgio 3 sem plus,
zona 2 estgio 2 ou 3 com plus;
Doena pr-limiar tipo 2: zona 1 estgio 1 ou 2 sem plus, zona 2 estgio 3 sem plus
203
O critrio para tratamento a doena limiar, definido como o nvel de severidade em que
a probabilidade de cegueira quando no tratado chega a 50%. Em 1988 atravs do
estudo do grupo de CRYO-ROP, reuniu-se evidncia para recomendar o tratamento em
todas as crianas que apresentavam doena limiar. O tratamento pode ser feito com a
tcnica a laser ou com crioterapia.
Em 2004, o grupo ETROP (Early treatment for retinopathy of prematurity) atravs de um
estudo randomizado de 401 bebs com PN 1250 gramas, aos 9 meses de idade
corrigida, mostrou que quando se usa a doena pr-limiar tipo 1 como indicao de
tratamento ocorria uma reduo de seqelas tanto a nvel de estrutura ocular (15,6% para
0,9%) como a nvel de funo visual (19,8% para 14,3%), ambas diferenas
estatisticamente significativas. O trabalho recomenda que o tratamento deve ser indicado
se a ROP progride para doena limiar, mas tambm antes deste perodo na doena prlimiar tipo 1. Para a doena pr-limiar tipo 2, o estudo recomenda uma conduta
expectante.
importante assinalar que a denominao de ROP leve, muitas vezes utilizada na
literatura, compreende os estgios 1 e 2, e ROP severa, os estgios 3-5.
C)Critrios de Screening
Comparado com outras enfermidades, a ROP pode ser evitada atravs de um programa
de screening, porque rene algumas caractersticas: a histria natural conhecida; a
ROP severa pode causar cegueira, sendo um problema de sade pblica, o exame
bem estabelecido e relativamente seguro e existe tratamento efetivo disponvel (Larsson,
2004).
As incidncias para ROP variam enormemente dependendo do lugar, do critrio de
incluso (segundo peso de nascimento e/ou idade gestacional) e do desenho do estudo,
isto , se populacional ou amostra hospitalar. Assim podemos encontrar desde 10% em
um estudo populacional realizado na Dinamarca, em menores de 1750g ou com idade
gestacional menor que 32 semanas, passando por 40%, em um estudo populacional
realizado na Sucia com bebs com PN 1500g, at 66% no estudo CRYO-ROP (1994)
com amostra hospitalar em bebs com PN 1250g, nos Estados Unidos. (Fledelius &
Dahl, 2000)
Como as incidncias variam, importante que o programa de screening seja adaptado
para as caractersticas da populao daquele determinado lugar. No quadro seguinte
podemos verificar como isso se d em diferentes regies adaptado de Larsson (2004).
204
Pas
Sucia
Dinamarca
Reino Unido
Estados Unidos
Canad
Nova Zelndia
Brasil*
205
Msall e cols (2000) ao avaliarem 255 crianas com 5 anos de idade e PN 1250g
provenientes de 23 centros (estudo CRYO-ROP), encontraram que conforme a
severidade da ROP aumentava , maiores eram as prevalncias de problemas associados.
Quando no havia histria de ROP em nenhum exame, a prevalncia de
incapacidades severas era de 3,7%, aumentando para 19,7% quando havia histria de
doena limiar. As crianas com histria de doena limiar e que apresentavam acuidade
visual considerada desfavorvel (acuidade menor a 6,4 ciclos por grau, medida no exame
de Teller) apresentavam uma maior prevalncia de transtornos nas atividades de vida
diria, na locomoo, comunicao e no controle de esfncteres.
Este estudo foi estendido at os 10 anos (Msall e cols., 2004) e manteve-se a associao
de ROP limiar com altas prevalncias de morbidades associadas em crianas com
acuidade visual considerada desfavorvel como: paralisia cerebral, transtornos do
desenvolvimento, autismo, epilepsia, baixo rendimento acadmico e transtornos de
aprendizado, assim como uma maior necessidade de educao especial. Por outro lado,
dentre as crianas que apresentavam um funcionamento global normal, 92% no
apresentavam histria de ROP.
E)Preveno de problemas visuais a longo prazo...O que podemos fazer?
Como vimos, os bebs pr-termo esto expostos a um risco aumentado para problemas
visuais como erros de refrao, ambliopia, anisometropia, estrabismo e retinopatia da
prematuridade, que influenciam seu aprendizado, sua independncia e a possibilidade de
necessitar de servios especiais, que nem sempre esto disponveis quer seja por oferta
de servios, quer seja por questes socioeconmicas.
A conscientizao da responsabilidade de cada profissional, assim como da populao
alvo, fator crucial para a preveno de qualquer enfermidade. A orientao clara aos
cuidadores, sobre a importncia do acompanhamento e a garantia do seguimento
posterior, fundamental neste processo.
Como citado anteriormente, sabe-se que a miopia grave, associada ROP, de incio
precoce e relativamente estvel durante a infncia, e a miopia mais leve, no
especificamente relacionada com ROP, ocorre mais tardiamente. O estrabismo ocorre em
bebs com MBPN, j podendo estar presente durante os primeiros seis meses, sendo que
50% dos casos aps a infncia (OConnor e cols., 2001). A deteco da ambliopia
igualmente importante devido alta prevalncia nesta populao de fatores
ambliognicos, ou seja, estrabismo, anisometropia e erros de refrao.
Tambm so objetivos de deteco e profilaxia e/ou tratamento no berrio, as infeces
congnitas com repercusso oftalmolgica e outras patologias como glaucoma, catarata e
retinoblastoma.
Talvez seja pertinente separar os grupos com perfis de ateno distintos, e que
demandam consultas oftalmolgicas em perodos chaves e freqncias diferentes
adaptadas realidade de cada local:
Crianas com histria de ROP severa ou com leses neurolgicas
perinatais;
Crianas sem histria de ROP ou com ROP leve e sem sinais clnicos de
problemas neurolgicos.
206
Ainda que o ltimo grupo apresente um baixo risco, este maior que o encontrado nos
controles a termo.
O outro modo de preveno a melhora na qualidade da assistncia ao RN de baixo
peso, objetivo deste manual. No que concerne ROP, muitos trabalhos tm enfatizado a
necessidade de se ver o uso do oxignio suplementar como uma medicao que deve ter
uso restrito e cauteloso, com monitoramento constante. Chow e cols.(2003) mostrou que
o uso disciplinado do oxignio suplementar, atravs de um programa amplo de educao
continuada dentro de uma grande UTI neonatal, provocou uma diminuio de 12,5% para
2,5% na incidncia de ROP 3 e 4, enquanto que a necessidade de tratamento com laser
diminuiu de 4,5% para 0% no perodo de trs anos do estudo. Lanzelotte e cols. (2005)
utilizaram o perodo de implantao do programa de ROP de 8 meses no Rio de Janeiro,
e detectaram ROP em 40% dos 20 bebs que preenchiam os critrios da SBP/SOB,
sendo que 37,5% com PN < 1.000g; 50% com PN entre 1.000 e 1.500g e 12,5% com PN
> 1.500g. Em 50% houve indicao de laser. Ainda que com um pequeno nmero, este
trabalho demonstra o quanto se h por fazer tanto em interveno como em
acompanhamento oftalmolgico.
A outra forma de preveno o exame pelo pediatra, que permite suspeitar de
anormalidades visuais, mesmo quando elas no esto cosmeticamente aparentes.
F)Avaliao visual pelo pediatra
Inspeo.
Avaliao da capacidade de fixao e seguimento.
Avaliao dos reflexos.
Oftalmoscopia.
A inspeo permite observar alteraes grosseiras da formao das plpebras e
estruturas do globo ocular. Aps a inspeo das plpebras, observamos a transparncia
corneana, as dimenses da cmara anterior (espao entre a crnea e a ris) e tambm as
pupilas. Devemos avaliar seu formato e posicionamento (arredondado, centrado), se
esto eqidistantes, reativas luz bilateralmente de forma homognea, e negras (sem
sinais de catarata).
A observao dos movimentos oculares permite avaliar estrabismos fixos ou de grandes
ngulos e nistagmo, entre outros. O estrabismo alternante pode ser observado nessa
idade, mas, depois de 6 meses, considerado patolgico e deve ser referenciado o
quanto antes. A presena de catarata e alteraes na transparncia de outros meios
pticos, como a crnea, a cmara anterior ou o vtreo (gel que preenche a poro
posterior do olho), tambm devem ser imediatamente referidas ao oftalmologista. A
capacidade de fixao e seguimento deve ser observada segundo a idade gestacional
(Quadro13). Para a avaliao, utilizamos um alvo concntrico tipo olho de boi ou um
padro quadriculado xadrez.
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QUADRO 13
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RECOMENDAES FINAIS:
Muitas vezes temos que fracionar o exame em virtude de o beb mostrar sinais
de cansao manipulao.
Avaliar desenvolvimento avaliar o paciente como Ser integral.
No transmitir incertezas e ansiedades desnecessrias para a me.
Encaminhar com base em um diagnstico de suspeio.
Toda unidade neonatal que atende bebs considerados de risco para alteraes
no seu desenvolvimento deve ter um ambulatrio especializado no seguimento
destes recm-nascidos com equipe interdisciplinar.
O exame bem feito no aquele que obedece rigorosamente a todas as etapas
de avaliao, mas sim aquele que percebe os sinais de aproximao e
retraimento do beb e prioriza as manipulaes conforme a necessidade e as
respostas do beb a essa manipulao. Lembrar que existem oportunidades
subseqentes em consultas posteriores, de melhor investigao de um sinal
suspeito durante um exame.
As avaliaes sensoriais e motoras foram didaticamente divididas nesta sesso,
mas guardam entre si estreita vinculao, podendo o atraso motor, por exemplo,
se dar devido a um problema oftalmolgico e vice-versa.
O uso judicioso do encaminhamento importante ferramenta de
acompanhamento de bebs e deve ser baseado em hipteses que surgiram quer
nos exames seriados, quer nos resultados laboratoriais e/ou na histria.
Esta equipe deve funcionar com pediatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,
fonoaudilogo, psiclogo e assistente social, sempre que possvel. A presena do
nutricionista deve tambm ser considerada como prioridade. O pediatra deve ter
formao em desenvolvimento infantil. As consultas devem ser mensais. A
existncia de reunio uma vez por semana para discusso de casos
fundamental para o funcionamento da equipe.
Nem todos os bebs que tiveram assistncia canguru sero considerados de
risco para anormalidades no seu desenvolvimento. Assim, parte desta clientela
pode ser seguida nos ambulatrios de puericultura, enquanto outra parte seria
seguida nos ambulatrios para seguimento de recm-nascido de risco.
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SESSO 15
SEGUIMENTO DE BEBS PR-TERMO:
ASPECTOS COGNITIVOS E AFETIVOS
Objetivos:
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Tais condies nos levam a pensar sobre como um beb nascido antes do tempo
previsto, exposto a uma srie de manuseios que, na grande maioria das vezes, no
respeita seu nvel de maturao, poder dar conta de se auto-regular, integrar
perceptivamente suas experincias sensoriais, quando mais do que nunca deveria estar
envolvido apenas na busca do bem-estar e da melhora clnica.
Podemos, ento, pensar em quanto o Mtodo Canguru oferece um cuidado integral ao
beb. O cuidado humanizado dever, sem dvida, nos levar a uma ateno mais
cuidadosa em relao ao crebro do recm-nascido, s relaes afetivas iniciais, e,
conseqentemente, iremos cuidar de sua cognio. fundamental, portanto,
conhecermos alguns dados referidos a bebs sob nossos cuidados para podermos no s
orientar nossos cuidados dirios em unidades neonatais e nos ambulatrios de
acompanhamento, mas, principalmente, valorizarmos a repercusso de nossa atuao.
Meio (1999) mostra no desenvolvimento de 79 crianas, em idade pr-escolar, que faziam
parte de uma coorte de 172 recm-nascidos pr-termo de muito baixo peso ao nascer
(menor que 1.500g), que a mdia do quociente de inteligncia (pelo teste WPPSI-R)
estava abaixo da faixa de normalidade esperada para a idade da populao estudada (de
4 anos e 5 anos e 11 meses). A mdia do escore total foi de 75,6 (11,9), variando de 48
a 111. Do escore executivo, a mdia foi 77,0 (12,9), e do escore verbal, 78,9 (11,1),
portanto muito abaixo do mnimo apontado para um funcionamento adequado, que de
85. Em 77,2% das crianas avaliadas nesse estudo, o escore total estava inferior a um
desvio-padro da mdia e em 32,9% das crianas seu desempenho estava abaixo de dois
desvios-padro da mdia.
Os sub-testes com maior comprometimento envolveram anlise e sntese, orientao
espacial, integrao perceptiva, planejamento e execuo motora e nvel de
desenvolvimento grfico visomotor. Em rea verbal, sinais sugestivos de dificuldades
apareceram em raciocnio aritmtico, compreenso numrica, compreenso e informao
verbal. Nesse estudo, a maior influncia para predizer o comprometimento cognitivo foram
os fatores neonatais, como sepse, ser PIG (pequeno para idade gestacional) e ultrasonografia transfontanelar anormal.
Um grupo dessa mesma populao havia sido anteriormente avaliado pelo teste de Nancy
Bayley Para Bebs (BSID II). A comparao dos resultados no primeiro e segundo
momentos surpreende pela no-continuidade no desempenho cognitivo, que se mostrou
melhor nas primeiras avaliaes, havendo uma grande discrepncia entre o total de
escores normais e anormais encontrados. Os resultados mostraram aos 12 meses (n=32)
uma mdia do MDI (ndice de Desenvolvimento Mental) igual a 98,75 (13,45), e aos 24
meses (n=28), MDI 104,8 (14,15), portanto sugerindo compatibilidade com o
desempenho esperado para a faixa etria. As idades na ocasio das testagens foram
corrigidas de acordo com a prematuridade dos bebs.
A proporo de crianas anormais no MDI aos 12 meses foi de 3,1% para dois desviospadro e de 18,8% para um desvio-padro. Aos 24 meses no houve criana com
funcionamento abaixo de dois desvios-padro e para 10,7% para um desvio-padro
(figura 3).
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seu beb quando da entrada na UTI Neonatal. Encontrar seu pequeno beb monitorado,
sob cuidados de uma grande equipe, aponta para a fragilidade do beb, privilegiando
mais as dificuldades da criana do que suas possveis competncias e qualidades.
Com isso estamos discutindo a questo do esteretipo da prematuridade, que implica a
observao do beb como um ser incompleto, e, portanto, todo contato com ele passa por
essa baliza, concorrendo para criar tambm nele a crena de incompletude e
incapacidade diante de algumas exigncias de seu entorno.
Isso fica claro em casos em que observamos padres de inadequao de estmulos
afetivos, relacionados a queixas maternas sobre o sono do beb no ps alta, por exemplo.
Uma me em consulta no ambulatrio de seguimento conta, extremamente cansada e
irritada, que seu beb de aproximadamente 3 meses no dorme por um perodo superior
a uma hora. Durante seu relato, aparece seu temor quanto possibilidade de perder o
filho, pois, enquanto este dorme, ela fica muito assustada com sua postura, poucos
movimentos, diminuio na comunicao. A partir disso adota condutas que acabam
acordando o filho aproxima-se, toca-o para ver se ainda vive, coloca objetos diante de
seu narizinho para observar sua respirao. Dessa forma, estabelecia com o beb uma
comunicao carregada de cansao e conseqentemente de irritao, o que acabava
impedindo prazer em seus contatos. Ambos estavam sempre extremamente cansados e
sem vitalidade para permitir comportamentos e sentimentos baseados em harmonia e
descobertas gratificantes.
Muitas das mes estudadas comentaram que, durante a internao e mesmo atualmente,
o pai sempre mostrou uma percepo mais otimista do filho, observando seus aspectos
positivos, seus ganhos, e conseguindo ter contatos ldicos mais constantes do que elas
prprias, o que est de acordo com o que apresentamos sobre o engrossment no
primeiro captulo. Neste estudo que vimos citando, tanto nos resultados cognitivos dos
bebs como nos afetivos, a presena da figura paterna mostrou-se fundamental.
A presena do pai ou do padrasto, assim como a ajuda familiar para os cuidados com a
criana, contriburam positivamente para as crianas estarem na escola. O pequeno
nmero de crianas estudadas no permite concluses definitivas, mas faz supor que a
presena da figura paterna seja um fator positivo para o desenvolvimento cognitivo dos
RN pr-termo de muito baixo peso.
E Mathelin (1999) continua:
A presena do pai, ou da figura paterna, contribuiria para a estabilidade da famlia,
diminuindo o estresse e favorecendo o desenvolvimento cognitivo.
Novamente encontramos aqui uma correspondncia entre o proposto pelo Mtodo
Canguru e possibilidades futuras da criana. O pai, seu substituto e a famlia ampliada,
mais do que participarem do momento da internao facilitando o desempenho materno e
cuidando da formao dos laos afetivos familiares, esto tambm estabelecendo
paradigmas de uma sade mais integral para todos na famlia.
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aparecer com funo de comunicao, com uso de pequenos e poucos conceitos que
sejam reconhecidos (qu aga {quero gua} ou aga nen {gua para o nen}).
Condutas muito agitadas, exigncias de ateno muito intensas so comuns prximas ao
segundo ano de vida. Nessa poca, em seu caminho para a
autonomia e
individuao, h uma tendncia evolutiva da criana independizao. Porm ainda
existem necessidades de auxlio e cuidados, especialmente em suas exploraes motoras
que necessitam intensa superviso, o que difcil para o beb aceitar. Da mesma
maneira, receber um no algo incompreensvel nesse perodo. Para nossa populao,
isso pode ser ainda mais difcil, visto suas experincias iniciais de separao em funo
da hospitalizao, bem como experincias de no poder executar tudo o que pretende,
inclusive por super proteo familiar.
Talvez a se inicie um novo tipo de jogo do beb com sua famlia, no qual o negativismo e
a agitao passem a apresentar uma constncia maior. Isso deixa
os pais muito confusos, muitas vezes sentem-se incapazes e impotentes diante da
criana, a quem tudo fazem para compensar o que ela passou no hospital, especialmente
pela separao imposta pela permanncia no ambiente hospitalar.
Junto a essa conduta de maior agitao podemos encontrar baixo nvel de tolerncia
frustrao e alguns sinais sugestivos de depresso nessas crianas. Negri (1994) formula
a hiptese de que uma forma de essas crianas poderem lidar especialmente com a
depresso existente entre elas e seus cuidadores seria o aparecimento de disfunes
psicossomticas num futuro muito prximo. Lembra outros autores que apontam para o
fato de que, nos distrbios psicossomticos, o ego encontra no incio da vida situaes
altamente destrutivas e de fantasias primitivas intolerveis, que poderiam voltar
rapidamente e inconscientemente na doena psicossomtica.
Uma grande preocupao de Mathelin refere-se ao fato de que muitos dos recmnascidos pr-termo passam meses privados de um contato intensivo com sua famlia.
Muitas vezes esta se encontra presente, mas, como descrevemos anteriormente, no
consegue oferecer o cuidado e a ateno necessrios. Isso tanto devido a um
funcionamento particular como tambm pelo fato de que, no atendimento intensivo, h
pouca intimidade e privacidade nas relaes. Assim, se no estivermos atentos,
poderemos favorecer, nesse paradoxo entre cuidar dos bebs e proteg-los, o surgimento
de dificuldades no estabelecimento de contatos ntimos, que seriam fundamentais para o
desenvolvimento de todo o processo de formao de vnculos entre famlia e beb.
Kreisler (1999) cita que, para uma adequada resistncia psicossomtica, necessrio o
processo interacional da me para com o beb, por meio de plenitude afetiva, flexibilidade
afetiva e estabilidade afetiva. A insuficincia, a inadequao e a incoerncia podem se
traduzir no beb por alguma desordem. Seria possvel que isso ocorresse j durante a
internao e, mais freqentemente, nos primeiros anos de vida, a partir de situaes vitais
especficas, relacionadas a experincias de perda, separao, falta de continuidade, ou
em perodos crticos do processo evolutivo normal, que envolvam exigncias de
individuao.
Acreditamos que isso pode acontecer ainda no ambiente da UTI Neonatal, quando
algumas mes, extremamente presentes, preocupadas em responder imediatamente a
qualquer solicitao dos bebs, hiper estimulam seus filhos. Com isso ocasionam
agitao na criana, aumento de seu tnus muscular, com surgimento de clicas,
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MDULO 7 8
IMPLANTAO E AVALIAO
DO MTODO CANGURU
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SESSO 16
IMPLANTAO DO MTODO CANGURU
Objetivo:
INTRODUO
O Programa de Ateno Humanizada ao RN de Baixo Peso-Mtodo Canguru tem como
um dos objetivos principais melhorar a qualidade da assistncia neonatal, baseado nos
preceitos da humanizao nos cuidados com o beb e sua famlia. Sua caracterstica
principal a possibilidade de adequao a qualquer tipo de Servio de neonatologia.
Apesar do esforo do Ministrio da Sade em capacitar maternidades e normatizar o
Programa Canguru, a sua implantao nos servios mostrou-se mais complexa do que o
esperado. A experincia mostrou que aps um perodo, ps-capacitao, de grande
empolgao da equipe, o efetivo funcionamento do programa ficava limitado pelas
prticas hospitalares globais discordantes com a preconizao do mtodo e pelo pouco
entendimento dos gestores e das equipes de suporte.
Esse guia de 10 etapas foi elaborado aps uma pesquisa realizada em um grande
hospital pblico e baseado nas experincias de supervises de implantao do Mtodo
em vrios hospitais pblicos do Estado de So Paulo e tem a finalidade de ajudar os
servios no processo de implantao desse tipo de assistncia.
Etapa 1. Formao de um comit de implantao do programa
A partir da idia de implantar o Mtodo Canguru, sugere-se inicialmente formar um grupo
que deve ter como caracterstica a multidisciplinaridade. Seus membros devem
representar os setores que atuam com o beb e sua famlia, alm de representantes dos
setores de administrao e direo do hospital. Sugere-se a participao da Chefia
Mdica e de Enfermagem da Unidade Neonatal alm de outras pessoas que a equipe
perceba serem importantes nesse processo. Sugere-se estabelecer uma agenda de
encontros no mnimo semanal.
Etapa 2. Definio do projeto
As normas do Ministrio da Sade funcionam como um guia geral das condies
necessrias para a implantao do programa. No entanto devido diversidade dos
Servios de Neonatologia sempre necessrio definir um projeto levando em
considerao as especificidades locais. O mtodo canguru tem como a sua maior
vantagem a sua flexibilidade e pode ser adequado a praticamente todos os servios.
Etapa 3. Construo de uma agenda para a implantao
Nessa etapa importante fazer um diagnstico da situao do Servio em relao ao
programa: estrutura fsica que atenda s trs etapas, perfil da clientela atendida, recursos
humanos, rotinas internas, rotinas hospitalares gerais, servio de nutrio, servio social,
fonoaudiologia, psicologia, regulamento das visitas, etc. Essa etapa serve para:
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SESSO 17
AVALIAO DO MTODO CANGURU
Objetivos:
INTRODUO
A avaliao da implantao de um processo de normatizao uma etapa fundamental,
pois fornece informaes para que a equipe de sade possa realizar seu planejamento e
permite identificar os resultados e melhorias na qualidade da ateno sade.
Entretanto, importante que os dados selecionados para avaliar uma estratgia na
assistncia sade, no caso o Mtodo Canguru, tenham relevncia, possam promover
mudanas, sejam factveis e claramente definidos para que viabilizem uma interpretao
correta.
A experincia j demonstrou que grande quantidade de dados no melhora o diagnstico
e no favorece as mudanas necessrias. Portanto, todo dado coletado deve ter um
objetivo especfico.
A seguir so apresentados alguns indicadores que podem ser utilizados pelos servios
para o planejamento e avaliao da ateno aos recm-nascidos de baixo peso.
Indicadores
Proporo do tipo de parto entre os recm-nascidos de baixo peso:
Para os outros tipos de parto, substituir o numerador pelo tipo de parto desejado.
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Para calcular a mortalidade por idade, basta substituir, na frmula anterior, a faixa de
peso pela idade.
Taxa de reinternao na unidade de cuidados intensivos e neonatais:
Calcular o nmero de crianas que voltaram UTI ou UCI sobre o nmero de RN que
tiveram alta da Enfermaria Canguru.
Taxa de internao em alojamento conjunto:
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Os dados sobre a visita unidade a que o recm-nascido foi encaminhado aps o
nascimento, no que se refere visita franqueada aos pais, data do primeiro toque,
freqncia de visitas, informaes sobre a sade da criana, orientao sobre
alimentao materna, cuidados com a criana e idade da suspenso do Mtodo Canguru
em casa devem ser fornecidos pela me e/ou familiares.
Para calcular estes indicadores:
Proporo entre o nmero de respostas positivas em cada item e o nmero de crianas
internadas, em cada etapa.
O grau de satisfao dos familiares e da equipe de sade e o conhecimento materno
adquirido necessitaro de um questionrio para pesquisa qualitativa.
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