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Livro de Protocolos Completo Volume 01 PDF
Livro de Protocolos Completo Volume 01 PDF
PROTOCOLOS CLINICOS E
"
DIRETRIZES TERAPEUTICAS
Volume I
Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
PROTOCOLOS CLNICOS E
DIRETRIZES TERAPUTICAS
Volume I
Braslia - DF
2010
Apresentao
Ao longo de quase 22 anos de existncia, o Sistema nico de Sade (SUS) se consolidou como a
principal poltica pblica do Brasil, promovendo incluso social e buscando de forma contnua fortalecer seus
pilares bsicos de acesso universal e igualitrio e ateno integral sade.
nico acesso aos servios de sade para 160 milhes de brasileiros (cerca de 80% da populao),
o SUS vem desenvolvendo mecanismos para aprimorar sua gesto e ampliar sua abrangncia. Somente em
2009, para se ter ideia, foram realizados 3 bilhes de atendimentos ambulatoriais, 380 milhes de consultas
mdicas, 280 mil cirurgias cardacas e 10 milhes de procedimentos de radioterapia e de quimioterapia.
Alm disso, outros avanos importantes merecem destaque: temos um dos maiores programas pblicos de
transplantes de rgos do mundo, ganhamos reconhecimento internacional pelo sucesso de nossas
campanhas de vacinao em massa e somos o nico pas em desenvolvimento a garantir, gratuitamente,
tratamento integral a portadores de HIV.
Pela complexidade e dimenso continental do Brasil, o SUS enfrenta desafios importantes.
O envelhecimento populacional e a mudana do perfil epidemiolgico reforam a necessidade de constantes
avaliaes, correes e inovaes para o aprimoramento do Sistema.
Da mesma forma, o advento de novas tecnologias e a presso, muitas vezes acrtica, por sua
incorporao exigem que tenhamos, no Brasil, um complexo industrial da sade forte, menos dependente
tecnologicamente do mercado externo. medida que ampliamos nossa capacidade produtiva, conquistamos maior autonomia para definir prioridades na produo, sempre visando a uma oferta assistencial de
melhor qualidade. E com este objetivo que investimos, nos ltimos sete anos, mais de 6 bilhes de reais em
infraestrutura, pesquisa e tecnologia no setor da sade.
Incorporamos vacinas e medicamentos, incentivamos a transferncia de tecnologia para a produo
de remdios a partir de parcerias com o setor privado, iniciamos a construo de fbricas pblicas e
reativamos laboratrios pblicos para a produo de medicamentos.
As pginas destes Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas so tambm resultado do esforo do
Ministrio da Sade no sentido de aprimorar o sistema e qualificar a ateno aos usurios do SUS.
Este o primeiro volume de outros que viro, e aborda os 33 protocolos publicados entre janeiro de
2009 e maio de 2010 pela Secretaria de Ateno Sade (SAS), que contou tambm com importante atuao
da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), da Comisso de Incorporao de
Tecnologias (CITEC) e do Hospital Alemo Oswaldo Cruz, este no mbito dos Projetos para o
Desenvolvimento Institucional do SUS.
Temos orgulho em apresentar este primeiro volume populao usurios, profissionais da
sade, gestores do SUS, agentes pblicos e privados da assistncia sade e do direito. A atualizao dos
protocolos clnicos e das diretrizes teraputicas a garantia ao paciente de que ele ter no SUS um
tratamento seguro, com cuidados assistenciais e condutas diagnsticas e teraputicas definidas a partir de
critrios tcnicos e cientficos de eficcia e efetividade.
22 de Julho de 2010.
Apresentao
Alberto Beltrame
Secretrio de Ateno Sade
21 de Julho de 2010.
Introduo
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
SUSTENTABILIDADE SOCIAL
Em 2008, ao lado de outras cinco entidades privadas, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz foi habilitado
pelo Ministrio da Sade como Hospital de Excelncia. Criado esse vnculo formal com o poder pblico, em
novembro de 2008, foi assinado o Termo de Ajuste para Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema
nico de Sade (SUS), na condio de Entidade Beneficente de Assistncia Social. A instituio comprometeu-se com 12 projetos ligados a gesto, pesquisa, capacitao e tecnologia, ampliando os benefcios oferecidos populao brasileira.
Para atender aos programas, foi constituda a Superintendncia de Sustentabilidade Social, responsvel por coordenar e colocar em prtica os projetos que contribuem para a qualidade de vida e sade da
populao, buscando os mais elevados padres de atendimento e tecnologia. Uma unidade foi inaugurada
no bairro da Mooca, em So Paulo, para, alm de abrigar a execuo dos projetos Programa Integrado de
Combate ao Cncer Mamrio e Centro de Oncologia Colorretal, centralizar a coordenao e superviso das
aes.
Ao participar dos Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS, o Hospital Alemo
Oswaldo Cruz contribui com suporte gerencial, tcnico e financeiro. Com transparncia e rastreabilidade dos
recursos utilizados, a instituio coloca disposio do setor pblico o que tem de melhor, colaborando para a
consolidao das melhores prticas do modelo de atuao das Entidades Beneficentes de Assistncia Social
em prol do desenvolvimento do Sistema nico de Sade do Pas.
Inserido no objetivo maior, o projeto de Criao do Ncleo de Coordenao e Elaborao dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas para Medicamentos de Alto Custo busca o impacto direto na qualidade dos servios de sade oferecidos populao por meio da otimizao de todo o processo de escolha
de medicamentos, entrega e acompanhamento posterior, o que acarreta um atendimento integral e sem desperdcios de recursos.
Os Editores
H numerosas evidncias na literatura cientfica de que os chamados Clinical Practice Guidelines so
efetivos em melhorar os processos e a estrutura dos cuidados em sade.
A elaborao e a publicao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs) para as doenas e condies tratadas com os medicamentos hoje integrantes do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) consolidam o processo de criao de polticas pblicas baseadas em evidncias
cientficas.
Vrios outros PCDTs encontram-se em diferentes estgios de elaborao e publicao, todos com
foco na qualificao dos processos diagnsticos e teraputicos.
A relevncia dos temas protocolados est definida pela prpria doena ou pela condio a ser tratada
e, tambm, pela incluso do(s) medicamento(s) no CEAF. Trata-se de situaes clnicas prioritrias para a
sade pblica que, por sua prevalncia, complexidade ou alto impacto financeiro, impem ao Ministrio da
Sade a necessidade de protocolar e estabelecer diretrizes tcnico-cientficas e gerenciais.
A dinmica de elaborao dos PCDTs adotada nesta edio foi parcialmente alterada em relao
ao processo anterior. Foram aperfeioados os mtodos de elaborao e de alcance de consenso interno,
mantendo-se a forma de obteno de consenso externo, por meio de chamada em consulta pblica nacional,
com a publicao dos PCDTs no Dirio Oficial da Unio.
Isto porque a elaborao de normas e Guidelines tambm evoluiu muito na ltima dcada,
conforme se pode observar na literatura cientfica sobre o tema. Atendendo a recomendaes internacionais (The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.
www.agreecollaboration.org), foram desenvolvidas estratgias que solidificaram novos processos relacionados com a validade, a fidedignidade, a relevncia e a potencial aceitabilidade das recomendaes. A literatura
cientfica reconhece a dificuldade de os mdicos seguirem recomendaes que no sejam condizentes com a
realidade local, que no sejam reprodutveis, que se afastem da verdade e da cincia ou que sejam de difcil
compreenso. Acumulam-se diretrizes elaboradas sob ticas diversas e em cujo contedo encontram-se
interesses alheios, que podem resultar no predomnio do interesse financeiro sobre o cientfico. Por outro
lado, a nova recomendao pode ser vista como uma ameaa autoridade tcnica do profissional. Assim, no
esforo maior de se fazer chegar melhor prtica profissional, com mxima dedicao e interesse no bem
pblico e na busca do melhor para a sade pblica brasileira, foi que os grupos tcnicos debruaram-se sobre
esse trabalho to nobre para o exerccio da medicina e a qualificao da gesto da sade pblica.
Uma das principais estratgias para a obteno de consenso interno foi a criao de um grupo
tcnico multissetorial e multiprofissional do Ministrio da Sade (GT/MS), formado por profissionais das
reas de administrao, bioqumica, cincia e tecnologia, economia, farmcia, fisioterapia e medicina,
representantes da Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC), do Departamento de Assistncia
Farmacutica (DAF), do Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT) ligados Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS) , do Departamento de Ateno Especializada (DAE)
da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) e por membros da Equipe da Coordenao Tcnica (ECT) do
Hospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), parceiro do Ministrio da Sade no mbito dos Projetos para o Desenvolvimento Institucional do SUS.
O GT/MS tem a liderana executiva do DAE/SAS/MS e conta com a consultoria tcnica de um mdico
com experincia na criao de diretrizes, ligado ECT/HAOC, sendo a edio das verses de todos os textos
Sumrio
Apresentao
Apresentao ________________________________________________________________________3
Jos Gomes Temporo Ministro da Sade
Apresentao ________________________________________________________________________5
Alberto Beltrame Secretrio de Ateno Sade
Introduo___________________________________________________________________________7
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Os Editores__________________________________________________________________________9
Estrutura e Montagem____________________________________________________________13
Protocolos
Acne Grave_________________________________________________________________________21
Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais_______________________________37
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Alfaepoetina____________________________59
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Reposio de Ferro III___________________77
Angioedema__________________________________________________________________________93
Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha_________________________________________109
Artrite Reativa Doena de Reiter______________________________________________________127
Deficincia de Hormnio do Crescimento Hipopituitairismo__________________________________143
Dermatomiosite e Polimiosite___________________________________________________________161
Distonias Focais e Espasmo Hemifacial__________________________________________________183
Doena Celaca_____________________________________________________________________203
Doena de Parkinson_________________________________________________________________211
Doena Falciforme___________________________________________________________________233
Endometriose_______________________________________________________________________253
Esclerose Lateral Amiotrfica___________________________________________________________277
Espasticidade_______________________________________________________________________291
Fibrose Cstica Insuficincia Pancretica________________________________________________307
Fibrose Cstica Manifestaes Pulmonares______________________________________________323
Hiperfosfatemia na Insuficincia Renal Crnica____________________________________________339
Hiperplasia Adrenal Congnita_________________________________________________________357
Hiperprolactinemia___________________________________________________________________375
Hipoparatireoidismo__________________________________________________________________395
Hipotireoidismo Congnito_____________________________________________________________409
Ictioses Hereditrias__________________________________________________________________421
Insuficincia Adrenal Primria Doena de Addison________________________________________437
Insuficincia Pancretica Excrina______________________________________________________453
Miastenia Gravis____________________________________________________________________465
Osteodistrofia Renal__________________________________________________________________489
Puberdade Precoce Central____________________________________________________________507
Raquitismo e Osteomalacia____________________________________________________________525
Sndrome de Guillan-Barr____________________________________________________________545
Sndrome de Turner__________________________________________________________________563
Uvetes Posteriores No Infecciosas_____________________________________________________577
As linhas gerais de diagnstico, tratamento, monitorizao clnica e laboratorial da doena so traadas nesta seo. As diferentes intervenes teraputicas so abordadas sob a perspectiva de criao
de uma linha de cuidado envolvendo os vrios nveis de ateno. Quando no fazia parte do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF), adstrito, portanto, Ateno Bsica, o medicamento
recomendado no constou nos mdulos Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, Fluxograma de Dispensao, Ficha Farmacoteraputica e Guia de Orientao ao Paciente. Reservaram-se estes mdulos aos
medicamentos do CEAF, sob responsabilidade de gesto das Secretarias Estaduais da Sade.
Os textos dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs), juntamente com o Termo de
Esclarecimento e Responsabilidade, foram publicados no Dirio Oficial da Unio, sob a forma de portaria
ministerial. Pequenas diferenas entre a portaria publicada e o texto deste livro so apenas estruturais, para
Jos Gomes Temporo
respeitar a padronizao do formato, preservando-se sempre o contedo. As normas para elaborao das
Ministro da Sade
diretrizes teraputicas foram estabelecidas pela Portaria SAS/MS n 375, de 10 de novembro de 2009.
Os PCDTs foram organizados na sequncia apresentada abaixo. Alguma variao entre eles decorre
das particularidades de cada doena.
2 INTRODUO
Corresponde conceituao da situao clnica a ser tratada, com a reviso de sua definio e
epidemiologia, potenciais complicaes e morbimortalidade associada. Sempre que disponveis, dados da
epidemiologia da doena no Brasil foram fornecidos.
4 DIAGNSTICO
Apresenta os critrios de diagnstico para a doena, subdivididos em diagnstico clnico,
laboratorial ou por imagem, quando necessrio.
13
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Correspondem aos critrios a serem preenchidos pelos pacientes para serem includos no protocolo de
tratamento com os medicamentos do CEAF. Estes critrios podem ser clnicos ou incluir exames laboratoriais e
de imagem. Trata-se aqui de definir claramente a situao clnica na qual o benefcio do tratamento evidentemente superior ao risco.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Correspondem aos critrios que impedem a incluso do paciente no PCDT podendo, em geral, configurar contraindicaes absolutas relacionadas aos medicamentos ou situaes clnicas peculiares em que no haja
evidncia de eficcia ou exista evidncia de risco ao paciente.
7 CASOS ESPECIAIS
COMIT DE ESPECIALISTAS
Constitui-se de um grupo tcnico-cientfico capacitado que proposto em determinados PCDTs em que
se julga necessria a avaliao dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnstico, complexidade do
tratamento, risco alto com necessidade de monitoramento, ou em casos especiais.
O Comit de Especialistas dever estar inserido, sempre que possvel, em um Servio Especializado ou
em um Centro de Referncia, sendo sua constituio uma recomendao que protege o paciente e o gestor, mas
no uma obrigatoriedade.
9 CENTRO DE REFERNCIA
Tem como objetivo prestar assistncia em sade aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS),
promovendo a efetividade do tratamento e o uso responsvel e racional dos medicamentos preconizados
nos PCDTs. O Centro de Referncia (CR) pode proceder avaliao, ao acompanhamento e, quando for o
caso, administrao dos medicamentos. Sua criao preconizada em alguns protocolos, com particularidades que devero respeitar e adaptar-se a cada doena/condio ou cuidado especial requerido, como custo muito elevado, possibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A
constituio do CR uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade.
10 TRATAMENTO
Discute-se o embasamento cientfico das opes de tratamento para todas as fases evolutivas da doena. Sempre que indicados, os tratamentos no farmacolgicos (mudanas de hbitos, dieta, exerccios fsicos,
psicoterapia, fototerapia, entre outros) e cirrgicos so tambm avaliados. O tratamento apresenta-se dividido
em subitens.
10.1 FRMACOS
Indicam os nomes da substncias ativas de acordo com a Denominao Comum Brasileira (DCB) e as
apresentaes disponveis do(s) medicamento(s) no SUS em ordem crescente das linhas de tratamento.
Apresenta as doses teraputicas recomendadas (incluindo mnima e mxima, quando houver), as vias
de administrao e os cuidados especiais, quando pertinentes. Indica os medicamentos a serem utilizados nas
diferentes fases evolutivas, caso o esquema teraputico seja distinto ou haja escalonamento de doses.
Estrutura e Montagem
incio so os critrios de finalizao de tratamento. nfase dada no esclarecimento destes critrios
com vista proteo dos pacientes.
Relata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto ,
desfechos com comprovao cientfica na literatura mdica.
11 MONITORIZAO
Descreve quando e como monitorizar a resposta teraputica ou a toxicidade do medicamento.
Esto tambm contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar uma mudana de
opo teraputica ou de dose.
12 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
Define as condutas aps o trmino do tratamento. Nos tratamentos crnicos,
sem tempo definido, indica tambm quando e como os pacientes devem ser reavaliados.
13 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR
Esclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidos
especificamente para a doena ou condio do PCDT, se houver alguma particularidade.
14 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER
Refere-se necessidade de preenchimento do TER, cuja obrigatoriedade exclusiva para os
medicamentos pertencentes ao CEAF.
15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
So numeradas e listadas segundo a ordem de aparecimento no texto, sendo identificadas por
algarismos arbicos sobrescritos.
MDULO 2 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o comprometimento do
paciente (ou de seu responsvel) e do mdico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado por
ambos aps leitura pelo paciente e/ou seu responsvel e esclarecimento de todas as dvidas pelo
mdico assistente.
Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente e/ou de seus cuidadores, o
texto escrito em linguagem de fcil compreenso. Em algumas situaes, porm, so mantidos os
termos tcnicos devido falta de um sinnimo de fcil entendimento pelo paciente. Nessas situaes,
o mdico assistente o responsvel por tais esclarecimentos.
So citados como possveis efeitos adversos os mais frequentemente descritos pelo fabricante
do medicamento ou pela literatura cientfica. Efeitos raros so referidos apenas quando apresentam
grande relevncia clnica.
Os TERs podem dizer respeito a um nico medicamento ou a um conjunto deles, a serem ou
no empregados simultaneamente para a doena em questo. Nos TERs que se referem a mais de
um medicamento, ficam assinalados, de forma clara para o paciente, os que compem seu tratamento.
Em alguns casos, os Protocolos incluem medicamentos que no fazem parte do CEAF, apresentando
dispensao por meio de outros Componentes da Assistncia Farmacutica ou blocos de financiamento. Tais medicamentos no so includos nos TERs, no sendo seu preenchimento, nesses casos,
obrigatrio.
A concordncia e a assinatura do TER constituem condio inarredvel para a dispensao do
medicamento do CEAF.
15
MDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMAS
Cada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento (mdico) e o de dispensao (farmacutico),
exceto os que no possuem medicamentos do CEAF. Os fluxogramas de tratamento representam graficamente
as Diretrizes Teraputicas, apontando os principais passos desde o diagnstico at o detalhamento das respostas aos diferentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensao apresentam as etapas a serem seguidas pelos farmacuticos ou outros profissionais envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento em que
o paciente solicita o medicamento at sua efetiva dispensao. Foram construdos de forma a tornar rpido e
claro o entendimento da Diretriz Diagnstica e Teraputica e colocados lado a lado no livro de maneira a tornar
claras ao mdico e ao farmacutico as fases interligadas do seu trabalho, que sempre so complementares.
Os fluxogramas adotam a seguinte padronizao:
Caixa azul = Situao. Define o incio dos fluxos, estabelecendo a situao do paciente.
Caixa rsea = Conduta restritiva. Especifica uma ao que necessita de ateno e/ou
cautela.
Caixa rsea com linha grossa = Conduta final restritiva. Estabelece a interrupo do
tratamento ou mudana de conduta.
Estrutura e Montagem
CID-10, exame(s) e dose(s) est(o) de acordo com o preconizado pelo PCDT?
O profissional deve averiguar se a CID-10, a(s) dose(s) prescrita(s) e o(s) exame(s) necessrio(s)
para avaliao da solicitao do medicamento esto em conformidade com o estabelecido no PCDT. As
doses representam, via de regra, o mnimo e o mximo recomendado por dia, a fim de facilitar o clculo
do quantitativo a ser dispensado por ms.
Realizao de entrevista farmacoteraputica inicial com o farmacutico
Sugere-se que ocorra no momento da solicitao do(s) medicamento(s) pelo paciente ao gestor do SUS. Esta atividade envolve as definies da Ateno Farmacutica e, quando
realizada, deve ser desenvolvida pelo profissional farmacutico. Para isso deve-se utilizar a Ficha
Farmacoteraputica, podendo os dados coletados ser utilizados para atividades de orientao ao
paciente. A entrevista poder ser feita aps o deferimento e a autorizao da dispensao, variando
de acordo com a logstica de cada estabelecimento de sade. A realizao da entrevista farmacoteraputica e as etapas seguintes do fluxograma, que envolvem o processo da Ateno Farmacutica,
constituem uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade.
Processo deferido?
Feita a entrevista farmacoteraputica, recomenda-se a avaliao tcnica dos documentos
exigidos para a solicitao dos medicamentos. Aps esta avaliao, a dispensao deve ocorrer com
as devidas orientaes farmacuticas ao paciente sobre o seu tratamento. Caso a solicitao seja
indeferida ou no autorizada, o motivo deve ser explicado ao paciente, de preferncia por escrito.
Orientar ao paciente.
A entrevista farmacoteraputica pode fornecer dados para o farmacutico elaborar uma estratgia de orientao ao paciente. O farmacutico deve inform-lo (oralmente e por escrito) sobre o armazenamento e uso correto do medicamento dispensado e entregar-lhe o respectivo Guia de Orientao
ao Paciente.
Realizao de entrevista farmacoteraputica de monitorizao
Sugere-se uma entrevista a cada dispensao. Realizada pelo farmacutico, sob as definies
da Ateno Farmacutica, a Ficha Farmacoteraputica serve de registro das informaes de seguimento do paciente.
A cada dispensao, ou quando especificado no PCDT, o farmacutico deve solicitar, avaliar
e registrar os exames laboratoriais, bem como registrar os eventos adversos ocorridos. Em caso de
alterao dos exames laboratoriais no compatvel com o curso da doena e/ou eventos adversos
significativos que necessitem de avaliao mdica, o paciente deve ser encaminhado ao mdico assistente. Se os eventos forem avaliados como potencialmente graves, o farmacutico poder suspender
a dispensao at a avaliao pelo mdico assistente. Na ocorrncia de alteraes laboratoriais no
compatveis com o curso do tratamento ou de eventos adversos significativos, a prxima dispensao
poder ser efetuada somente se os parmetros estiverem condizentes com os definidos no PCDT ou
mediante parecer favorvel (por escrito) do mdico assistente continuidade do tratamento. O farmacutico pode manifestar-se atravs de carta ao mdico assistente (Anexo 1), entregue ao paciente, ou
atravs de comunicao direta ao mdico assistente. As condutas seguidas e as demais informaes
pertinentes devem ser descritas na Ficha de Registro da Interveno Farmacutica (Anexo 2).
Os exames laboratoriais mostraram alteraes no compatveis com o curso do tratamento
ou o paciente apresentou sintomas que indiquem eventos adversos significativos?
Esta pergunta direcionada investigao de alteraes laboratoriais que no estejam de
acordo com o esperado para o medicamento ou com o curso da doena, bem como verificao de
ocorrncia de eventos adversos.
Orientao sumria, na forma de perguntas e respostas com valores de referncia e eventos adversos significativos que necessitem de avaliao mdica, encontra-se na Ficha Farmacoteraputica.
17
1 DADOS DO PACIENTE
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
So apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenas diagnosticadas, uso de outros medicamentos, histria de reaes alrgicas e consumo de bebidas alcolicas, entre outros) e especfico para cada medicamento. Quando pertinentes, so listadas as principais interaes medicamentosas e as doenas nas quais o
risco/benefcio para uso do medicamento deve ser avaliado.
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Apresenta perguntas que orientam o farmacutico a avaliar o paciente quanto aos exames laboratoriais
e ocorrncia de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento significativo ou alterao laboratorial no compatvel com o curso da doena, o farmacutico deve encaminhar o paciente ao mdico assistente
acompanhado de carta; em casos peculiares, deve realizar contato telefnico.
Na tabela de registro dos exames laboratoriais, o campo Previso de data deve ser preenchido para
estimar a data de realizao do exame, que no necessita ser obrigatoriamente seguida.
Tabela de Registro de Eventos Adversos
Apresenta tabela para registro da data da entrevista farmacoteraputica, do evento adverso relatado e
de sua intensidade, bem como da conduta praticada. As principais reaes adversas j relatadas para o medicamento so listadas.
Tabela de Registro da Dispensao
Apresenta tabela para registro do que foi dispensado, com informaes sobre data da dispensao,
medicamento (registrando-se o nome comercial para controle do produto efetivamente dispensado), lote, dose,
quantidade dispensada e farmacutico responsvel pela dispensao. Nesta tabela tambm pode ser indicada a
eventual necessidade de que a prxima dispensao seja feita mediante parecer mdico.
A Tabela de Registro da Dispensao foi elaborada para registro de um medicamento. Devem ser usadas tantas tabelas quantas forem necessrias para usurios de mais de um medicamento.
18
Estrutura e Montagem
19
20
Acne Grave
Portaria SAS/MS no 143, de 31 de maro de 2010.
1 Metodologia de busca da literatura
A busca na literatura foi realizada atravs da avaliao de artigos publicados entre 1980 e setembro de
2009, com as palavras-chave acne vulgaris e therapeutics (Mesh), incluindo-se ensaios clnicos, metanlise ou
diretrizes teraputicas conduzidos com humanos e escritos na lngua inglesa. Foram utilizadas as base de dados
Medline/Pubmed, Cochrane e Scielo. A busca gerou 292 artigos, sendo que a grande maioria era de estudos
com terapias tpicas, hormonais e laser, entre outros. Quando a pesquisa foi restringida ao tema de interesse
do protocolo, utilizando-se os termos acne vulgaris e isotretinoin (Mesh), foram encontrados 40 artigos. Foram
excludos da anlise estudos sobre o uso da isotretinona para outros fins teraputicos, tratamentos com frmula
de isotretinona no disponvel no Brasil (micronizada), tratamentos para acne que no incluam isotretinona
e estudos que somente avaliavam aspectos especficos dos efeitos adversos laboratoriais e moleculares do
tratamento com isotretinona. Desta seleo, foram analisados 11 ensaios clnicos randomizados (ECR) e 2
diretrizes teraputicas utilizados neste protocolo. No banco de dados Cochrane, foram encontradas 4 revises
sistemticas, mas apenas uma foi avaliada, visto que as demais eram referentes a tratamentos diversos para
acne que no incluam isotretinona. Foram utilizados tambm estudos no indexados pertinentes ao tema.
2 INTRODUO
4 DIAGNSTICO
O diagnstico de acne clnico e caracterizado por leses cutneas variadas, como comedos abertos
e fechados, ppulas inflamatrias, pstulas, ndulos, cistos, leses conglobatas e cicatrizes. As leses
envolvem principalmente a face e o dorso, mas podem estender-se para a regio superior dos braos e do trax anterior.
Consultores: Gabriela Maldonado, Ana Maria Costa Pinheiro Sampaio, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
21
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Devido ao seu potencial teratognico e s vrias reaes adversas possveis, o tratamento com
isotretinona oral para acne deve ser restrito aos casos mais graves e refratrios a outras medidas teraputicas,
bem como aos pacientes dos quais se espera tima adeso aos cuidados necessrios durante o tratamento.
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos uma das
condies abaixo e necessariamente a quarta:
acne nodulocstica grave;
acne conglobata;
outras variantes graves de acne;
ausncia de resposta satisfatria ao tratamento convencional, incluindo antibiticos sistmicos
administrados por um perodo de pelo menos 2 meses6 (doxiciclina na dose de 100 mg /dia um
exemplo de opo teraputica);
acne com recidivas frequentes, requerendo cursos repetidos e prolongados de antibitico sistmico2,6-8.
CRITRIOS DE EXCLUSO
abaixo:
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das condies
gravidez;
amamentao;
hipersensibilidade isotretinona, vitamina A ou aos componentes da frmula.
Seu uso deve ser evitado ou realizado com cuidado nos casos de:
insuficincia heptica no h descrio na literatura de valores alterados de transaminases hepticas
que tornem o uso de isotretinona contraindicado;
pacientes com menos de 15 anos;
alteraes no metabolismo de lipdios expressas pelo nvel srico de triglicerdios > 500 mg/dl ou nvel
srico de colesterol > 300 mg/dl9-12. Os pacientes excludos por alterao no metabolismo dos lipdios
podero ser includos neste protocolo aps correo da dislipidemia por tratamento especfico;
ausncia de condies de compreender e executar as orientaes mdicas.
Casos especiais
Nas mulheres com potencial de gravidez, o uso de isotretinona est contraindicado, exceto se
preencherem todos os requisitos abaixo:
apresentar acne nodulocstica grave refratria terapia usual;
mostrar-se confivel para compreender e executar as orientaes dadas;
ter recebido orientaes verbais e por escrito sobre os riscos do uso de isotretinona durante a
gestao e de possveis falhas dos mtodos contraceptivos utilizados;
iniciar o tratamento no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual regular.
Em mulheres com possibilidade de engravidar e que preencham as condies acima, recomenda-se
o uso de 2 mtodos anticoncepcionais desde 2 meses antes do tratamento at 1 ms aps seu final. O teste
sorolgico de gravidez deve ser negativo antes do incio e realizado mensalmente at 5 semanas aps a ltima
administrao da isotretinona13.
22
Acne Grave
A escolha do tratamento para acne compreende uma srie de opes que iro variar de acordo
com a gravidade do quadro. Estas opes incluem o uso de substncias de limpeza de pele, retinoides
e frmacos antibacterianos tpicos para os casos mais leves at o uso de antibiticos sistmicos,
terapias hormonais e o uso de isotretinona para os casos mais graves e resistentes.
Os ECRs que avaliam o uso da isotretinona oral para o tratamento da acne foram analisados
em uma reviso sistemtica realizada em 199914, a nica feita at o momento com esse fim. A reviso
sistemtica buscou ECRs com a palavra-chave acne e avaliou publicaes de todos os tipos de
tratamento para todos os graus de acne. Foram selecionados 250 artigos; destes, apenas 9 estudaram
o uso de isotretinona oral.
Peck e cols.15 realizaram um dos primeiros estudos comparando isotretinona oral com placebo
em pacientes com acne grave. Foram avaliados 33 pacientes randomizados nos 2 grupos, sendo que
aqueles que receberam isotretinona o fizeram em uma dose mdia de 0,65 mg/kg/dia por 16 semanas.
Os resultados clnicos favorveis ao uso da isotretinona foram estatisticamente significativos, mas o
estudo teve muitas limitaes metodolgicas, pois, alm do nmero pequeno de pacientes, cerca de
metade dos do grupo placebo apresentou piora clnica, necessitando abandonar o estudo.
Estudos comparando isotretinona oral com outras terapias sistmicas foram feitos por Prendiville
e cols.16 e Lester e cols.17 com dapsona e tetraciclina, respectivamente. O primeiro foi realizado com 40
pacientes com acne grave randomizados para receber isotretinona (40 mg/dia) ou dapsona (100 mg/dia),
acompanhados por 16 semanas. Ambos os grupos apresentaram melhora clnica significativa, porm, no
grupo dapsona, a melhora foi mais tardia. Na comparao entre os grupos, o que recebeu isotretinona
apresentou melhora mais significativa, mas a anlise estatstica no descrita para todas as variveis.
Lester e cols. avaliaram 30 pacientes randomizados para receber isotretinona (1 mg/kg/dia) ou
tetraciclina (1.000 mg/dia). No houve diferena significativa entre os grupos na semana 12, porm, no
seguimento ps-terapia, os pacientes que usaram isotretinona tiveram melhora significativa quanto ao
nmero e ao tamanho dos cistos, assim como com relao contagem de comedos e pstulas.
No incio da dcada de 1980, vrios trabalhos foram desenvolvidos para avaliar a resposta
clnica da acne a doses variadas de isotretinona.
Em 1980, Farrel e cols.18 publicaram um ECR com 14 pacientes divididos em 3 grupos para
uso de isotretinona nas doses de 1,0, 0,5 e 0,1 mg/kg/dia por 12 semanas, tendo mostrado diferena
significativa em todos os pacientes em comparao ao estado basal, mas sem diferena entre os
grupos. Em 1982, King e cols.19 avaliaram, por 16 semanas, 28 pacientes randomizados em 3 grupos
com as mesmas doses do estudo anterior e mostraram resultados semelhantes tanto na resposta
clnica como na taxa de reduo de sebo, sem diferena entre os grupos. Jones e cols.20, em 1983, e
Stewart e cols.21, no mesmo ano, publicaram trabalhos com metodologia similar e mostraram que num
grupo de 76 e 22 pacientes, respectivamente, a taxa de excreo de sebo foi significativamente menor
no grupo que recebeu 1 mg/kg/dia de isotretinona comparado aos outros grupos, mas a avaliao
clnica da acne no mostrou diferena entre eles. Em todos estes trabalhos, especialmente no de Jones
e cols.20, que seguiu os pacientes por 16 semanas aps o trmino do tratamento, houve tendncia a
menos relapsos nos grupos com doses maiores de isotretinona, mas os dados no apresentaram
anlise estatstica.
Van der Meeren e cols.22, em 1983, mostraram, atravs de ECR com 58 homens com acne
conglobata, que no houve diferena significativa na avaliao clnica da acne entre grupos que
recebiam 0,5 ou 1 mg/kg de isotretinona por via oral. O resultado foi avaliado aps 12 semanas e
mostrou que os efeitos adversos clnicos foram mais frequentes e mais graves nos pacientes que
receberam dose maior do medicamento.
Em 1984, foi publicado por Strauss e cols.23 o maior ECR comparando doses de isotretinona:
150 pacientes alocados em carter multicntrico. Foi o primeiro trabalho a mostrar diferena significativa
na avaliao do grau de acne entre os grupos que receberam 1 e 0,1 mg/kg/dia j a partir da quarta
semana aps o trmino do tratamento. O estudo mostrou tambm que apenas 10% dos pacientes que
receberam a dose maior de isotretinona necessitaram de retratamento contra 42% dos que receberam
a dose menor.
Acne Grave
8 TRATAMENTO
23
8.1 Frmaco
Isotretinona: cpsulas de 10 e 20 mg
Acne Grave
So critrios de interrupo do tratamento triglicerdios > 800 mg/ml (risco de pancreatite)12 e
transaminases hepticas > 2,5 vezes o valor normal.
Neste caso, deve-se interromper o tratamento e repetir os exames em 15 dias. Se o valor das
transaminases tiver retornado ao normal, pode-se reintroduzir isotretinona em dose mais baixa com
controle estrito. Caso os exames se mantenham alterados, o paciente deve ser encaminhado para
investigao de hepatopatia. Nos aumentos de transaminases hepticas < 2,5 vezes o valor normal,
deve-se reduzir a dose da isotretinona e repetir os exames em 15 dias. Se os valores estiverem
normais, deve-se manter o tratamento; caso contrrio, deve-se interromper o tratamento e investigar
hepatopatia29.
Acne Grave
9 Monitorizao
25
10 Acompanhamento ps-tratamento
O tempo de tratamento definido pelo peso do paciente e pela dose diria do medicamento. Em geral,
o tratamento dura de 6-9 meses. Aps o trmino, o medicamento permanece no organismo por 30 dias37,38.
Entretanto, sugere-se que a anticoncepo seja mantida por 60 dias como medida de segurana, j que os
ciclos menstruais das pacientes so variveis bem como o perodo do ms em que ser interrompido o uso de
isotretinona. Aps 30 dias da suspenso do tratamento, no necessria monitorizao laboratorial.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao
do uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
13 Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
26
Sociedade Brasileira de Dermatologia. Perfil nosolgico das consultas dermatolgicas no Brasil. An Bras
Dermatol. 2006;81(6):549-58.
Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: a report from
Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-37.
Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an
issue to be recognized. Br J Dermatol. 2000;143(5):983-91.
Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a
comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol. 1999;140(4):672-6.
Cunliffe WJ. Acne and unemployment. Br J Dermatol. 1986;115(3):386.
Sinclair W, Jordaan HF; Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Acne guideline 2005 update. S Afr Med J.
2005;95(11 Pt 2):881-92. 7. Katsambas AD, Stefanaki C, Cunliffe WJ. Guidelines for treating acne. Clin Dermatol.
2004;22(5):439-44.
Katsambas AD, Papakonstantinou A. Acne: systemic treatment. Clin Dermatol. 2004;22(5):412-8.
Marsden JR. Lipid metabolism and retinoid therapy. Pharmacol Ther. 1989;40(1):55-65.
Marsden J. Hyperlipidaemia due to isotretinoin and etretinate: possible mechanisms and consequences. Br
J Dermatol. 1986;114(4):401-7.
Lestringant GG, Frossard PM, Agarwal M, Galadar IH. Variations in lipid and lipoprotein levels during
isotretinoin treatment for acne vulgaris with special emphasis on HDL-cholesterol. Int J Dermatol.
1997;36(11):859-62.
McCarter TL, Chen YK. Marked hyperlipidaemia and pancreatitis associated with isotretinoin
therapy. Am J Gastroenterol. 1992;87(12):1855-8.
Goldsmith LA, Bolognia JL, Callen JP, Chen SC, Feldman SR, Lim HW, et al. American Academy
of Dermatology Consensus Conference on the safe and optimal use of isotretinoin: summary and
recommendations. J Am Acad Dermatol. 2004;50(6):900-6.
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Management of acne. Summary, Evidence
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Report/Technology Assessment: Number 17 [Internet]. Rockville (MD): AHRQ; [cited 2010 May 5].
Publication No. 01-E018; Mar 2001. Available from: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/acnesum.htm.
Peck GL, Olsen TG, Butkus D, Pandya M, Arnaud-Battandier J, Gross EG, et al. Isotretinoin versus
placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol.
1982;6(4 Pt 2 Suppl):735-45.
Prendiville JS, Logan RA, Russell-Jones R. A comparison of dapsone with 13-cis retinoic acid in the
treatment of nodular cystic acne. Clin Exp Dermatol. 1988;13(2):67-71.
Lester RS, Schachter GD, Light MJ. Isotretinoin and tetracycline in the management of severe
nodulocystic acne. Int J Dermatol. 1985;24(4):252-7.
Farrel LN, Strauss JS, Stranieri AM. The treatment of severe cystic acne with 13-cis-retinoic acid.
Evaluation of sebum production and the clinical response in a multiple-dose trial. Am Acad Dermatol.
1980;3(6):602-11.
King K, Jones DH, Daltrey DC, Cunliffe WJ. A double-blind study of the effects of 13-cis-retinoic
acid on acne, sebum excretion rate and microbial population. Br J Dermatol. 1982;107(5):583-90.
Jones DH, King K, Miller AJ, Cunliffe WJ. A dose-response study of 13-cis-retinoic acid in acne
vulgaris. Br J Dermatol. 1983;108(3):333-43.
Stewart ME, Benoit AM, Stranieri AM, Rapini RP, Strauss JS, Downing DT. Effect of oral 13-cisretinoic acid at three dose levels on sustainable rates of sebum secretion and on acne. J Am Acad
Dermatol 1983;8(4):532-8.
van der Meeren HL, van der Schroeff JG, Stijnen T, van Duren JA, van der Dries HA, van Voorst
Vader PC. Dose-response relationship in isotretinoin therapy for conglobate acne. Dermatologica.
1983;167(6):299-303.
Strauss JS, Rapini RP, Shalita AR, Konecky E, Pochi PE, Comite H, et al. Isotretinoin therapy for
acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol. 1984;10(3):490-6.
Layton AM, Knaggs H, Taylor J, Cunliffe WJ. Isotretinoin for acne vulgaris 10 years later: a safe
and successful treatment. Br J Dermatol. 1993;129(3):292-6.
Gollnick HP, Graupe K, Zaumseil RP. Comparison of combined azelaic acid cream plus oral
minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol. 2001;11(6):538-44.
Kaymak Y, Ilter N. The results and side effects of systemic isotretinoin treatment in 100 patients
with acne vulgaris. Dermatol Nurs. 2006;18(6):576-80.
Akman A, Durusoy C, Senturk M, Koc CK, Soyturk D, Alpsoy E. Treatment of acne with intermittent
and conventional isotretinoin: a randomized, controlled multicenter study. Arch Dermatol Res.
2007;299(10):467-73.
Oprica C, Emtestam L, Hagstrmer L, Nord CE. Clinical and microbiological comparisons of
isotretinoin vs tetracycline in acne vulgaris. Acta Derm Venereol. 2007;87(3):246-54.
Chivot M. Retinoid therapy for acne. A comparative review. Am J Clin Dermatol. 2005;6(1):13-9.
Thielitz A, Krautheim A, Gollnick H. Update in retinoid therapy of acne. Dermatol Ther.2006;19 (5):272-9.
Stainforth JM, Layton AM, Taylor JP, Cunliffe WJ. Isotretinoin for the treatment of acne vulgaris:
which factors may predict the need for more than one course? Br J Dermatol. 1993;129(3):297-301.
Zane LT, Leyden WA, Marqueling BA, Manos MM.A population-based analysis of laboratory
abnormalities during isotretinoin therapy for acne vulgaris. Arch Dermatol. 2006;142(8):1016-22.
Wysowski DK, Pitts M, Beitz J. An analysis of reports of depression and suicide in patients treated with
isotretinoin. J Am Acad Dermatol. 2001;45(4):515-9.
Ferahbas A, Turan MT, Esel E, Utas S, Kutlugun C, Kilic CG. A pilot study evaluating anxiety and depressive
scores in acne patients treated with isotretinoin. J Dermatolog Treat. 2004;15(3):153-7.
Bremner JD, Fani N, Ashraf A, Votaw JR, Brummer ME, Cummins T, et al. Functional brain imaging alterations
in acne patients treated with isotretinoin. Am J Psychiatry. 2005;162(5):983-91.
Marqueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a
systematic review. Semin Cutan Med Surg. 2005;24(2):92-102.
Orfanos, CE, Zouboulis CC. Oral retinoics in the treatment of seborrhoea and acne. Dermatology.
1998;196(1):140-7.
Brard A, Azoulay L, Koren G, Blais L, Perreault S, Oraichi D. Isotretinoin, pregnancies, abortions and birth
defects: a population-based perspective. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(2):196-205.
Acne Grave
Acne Grave
27
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
28
Acne Grave
Acne Grave
29
Fluxograma de Tratamento
Acne Grave
Fluxograma de Tratamento
Acne Grave
Isotretinona
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
isotretinona?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
Diagnstico: clnico
No
Monitorizao laboratorial:
perfil lipdico (colesterol total, HDL,
triglicerdios) e transaminases (AST
e ALT)
Periodicidade: aps 30 dias e a cada
3 meses
-hCG em mulheres em idade frtil
Periodicidade: mensalmente
Tratamento com
isotretinona
Houve
resposta
teraputica?
Sim
Sim
Interromper o tratamento
temporariamente;
considerar o reincio com
reduo de dose.
30
No
Revisar a adeso ao tratamento
e, se necessrio, ajustar a dose
at 2 mg/kg/dia (para pacientes
com leses avanadas ou
predominantemente do tronco).
Manter o esquema
de tratamento.
Ocorreram eventos
adversos graves ou
triglicerdios > 800 mg/dl
ou transaminases > 2,5
vezes o limite da
normalidade?
Critrios de excluso:
gravidez ou amamentao
hipersensibilidade
isotretinona, vitamina A ou a
um dos componentes da
formulao
No
Recomenda-se manter o
esquema de tratamento
por 4-9 meses (at dose
cumulativa de
120-150 mg/kg).
Leses persistem
ou h recorrncia
de leses graves?
No
Acompanhamento.
Sim
Considerar reincio
do tratamento aps
2 meses do trmino do
tratamento anterior.
Acne Grave
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
No
Exames necessrios para
monitorizao:
-hCG. (para mulheres em
idade frtil).
Periodicidade: a cada ms
colesterol total e fraes,
triglicerdios, AST e ALT
Periodicidade: ao final do 1o
ms e, aps, a cada 3 meses
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
No
Acne Grave
No
Dispensar.
31
Ficha Farmacoteraputica
Acne Grave
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_______/_____/_____ Idade: ________ Peso:________ Altura:________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: _____________________________________________________CRM:_______________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Tem o paciente mais 15 anos de idade?
o no g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim g Dispensar
2.2
2.3
32
Acne Grave
2.7 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* Risco de interao da isotretinona com tetraciclina, minociclina e carbamazepina; o uso de vitamina
A potencializa os efeitos txicos da isotretinona g orientar o paciente quanto ao risco do uso de
complexos vitamnicos que contenham a vitamina.
2.8 Faz uso de bebidas alcolicas?
o no
o sim g Com que frequncia?_____________________________________________________
(Desaconselhar o uso durante o tratamento efeito dissulfiram)
2.9 Faz uso de lentes de contato?
o no
o sim g Desaconselhar o uso durante o tratamento
(Informar sobre risco de ressecamento de mucosas)
2.10 Apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais
Inicial
Data prevista
Data
Colesterol
HDL
LDL
Triglicerdios
AST
ALT
-hCG
1o ms
2o ms
3o ms
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
4o ms
5o ms
6o ms
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
3.2
Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher a Tabela Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.3
Acne Grave
33
Evento adverso
*Intensidade
qConduta
Principais reaes adversas j relatadas: pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, prurido na pele,
rouquido, ressecamento e problemas nos olhos (por exemplo, conjuntivite, catarata), queda de cabelo ou
aumento do crescimento dos pelos, mialgias, artralgias, cefaleia, zumbido no ouvido, nuseas, vmitos, diarreia,
ictercia, infeces
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
34
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
Acne Grave
A acne classificada como grave quando as espinhas ocorrem em grande extenso (rosto
e/ ou tronco), com secreo de inflamao, podendo deixar leses na pele.
A acne grave pode trazer transtornos psicolgicos se no for tratada adequadamente, pois
pode abalar a autoestima, principalmente dos adolescentes.
2 Medicamento
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original, bem fechada.
4 Administrao do medicamento
Tome as cpsulas inteiras (sem mastigar ou triturar) junto s refeies, para garantir melhor
ao do medicamento.
Tome o nmero exato de cpsulas prescrito pelo mdico e procure tom-las sempre no horrio
estabelecido no incio do tratamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. Se faltar pouco tempo para
a prxima dose, aguarde e tome somente a quantidade do prximo horrio. No tome a dose
em dobro.
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, coceiras na pele,
rouquido, ressecamento e problemas nos olhos, queda de cabelos, aumento do crescimento
dos pelos, dores musculares, dores nas articulaes, dor de cabea, zumbido no ouvido,
nuseas, vmitos, diarreia.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Mais informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Este medicamento pode trazer problemas muito graves ao feto, podendo nascer um beb com
defeitos fsicos e mentais. Por isso, muito importante que voc tome cuidado para no
engravidar.
A gravidez deve ser evitada at 60 dias aps ter terminado o tratamento, pois o medicamento
ainda estar presente no seu organismo.
Em caso de gravidez durante o tratamento, procure o mdico imediatamente.
Acne Grave
5 Reaes desagradveis
35
A resposta ao tratamento geralmente ocorre 1-2 meses aps o incio do uso do medicamento.
Da mesma forma, os benefcios permanecem por alguns meses aps o final do tratamento.
Em alguns casos, a acne grave pode voltar, e um novo tratamento pode ser necessrio.
Durante o tratamento, use cremes com fator de proteo solar (FPS) 15 no mnimo, pois o sol
pode provocar o aparecimento de reaes na pele. Evite exposio ao sol entre 10-16 horas.
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no seu
organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
11 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao do mdico ou farmacutico do SUS.
12 Outras informaes
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
36
A reviso da literatura foi feita por meio de busca no Medline/PubMed e em links relevantes (incluindose Cochrane Controlled Trials Register) com as palavras-chave granulocyte colony-stimulating factors [G-CSF]
OR granulocyte-macrophage colony-stimulating factors [GM-CSF] OR white blood cell growth factors OR
hematopoietic colony-stimulating factors AND neutropenia OR aplastic anemia OR myelodysplastic syndromes,
restringindo-se aos seguintes tipos de estudo: randomized controlled trial, meta-analysis, practice guidelines,
reviews. O perodo considerado inclui desde o ano de 2001 at dezembro de 2009*. Todos os estudos
encontrados foram avaliados. Consideraram-se, tambm, referncias relevantes j includas no protocolo
anterior (04 de novembro de 2002), bem como aquelas derivadas dos artigos selecionados inicialmente.
2 Introduo
Consultores: Antnio Vaz Macedo, Henrique Neves da Silva Bittencourt, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
37
4 Diagnstico
Neutropenia pode ser leve (1.000-1.500/mm3), moderada (500-1.000/mm3) ou grave (< 500/mm3)13.
Pode-se ainda classific-la, conforme os graus de toxicidade do esquema quimioterpico, em grau I (1.5002.000/mm3), grau II (1.000 a 1.500/mm3), grau III (500 a 1.000/mm3) e grau IV (< 500mm3) (National Cancer
Institute/ EUA).
Neutropenia febril definida como temperatura oral isolada 38,3 C ou 38,0 C por 1 hora, associada a
contagem absoluta de neutrfilos < 500/mm3 ou < 1.000/mm3 com previso de queda para < 500/mm3 nas 24h-48h
subsequentes (Infectious Diseases Society of America - IDSA)13.
Neutropenia crnica grave definida pela contagem absoluta de neutrfilos < 500/mm3, com durao
de meses a anos. Esto includas nesta categoria neutropenia congnita, neutropenia cclica e neutropenia
idioptica14,15.
A frequncia e a gravidade das infeces dependem no s da contagem e da velocidade de queda dos
neutrfilos, como tambm de anormalidades da funo fagocitria ou de outros deficits na funo imunolgica, do
grau do dano causado pelo tratamento mucosa e barreira mucociliar, da histria de tratamento radioterpico
ou quimioterpico anterior, de outras condies do hospedeiro e do germe especfico (Tabelas 1 e 2)13,16-22.
Tabela 1 - Estratificao de Risco na Neutropenia Febril13,16-22
Grupo de risco
Alto risco
Risco intermedirio
Baixo risco
* Insuficincia respiratria/hipxia, confuso mental, insuficincia cardaca congestiva (NYHA classes III-IV),
arritmia cardaca no controlada apesar de tratamento adequado, insuficincia renal (creatinina > 2x o valor
superior do normal - VSN), disfuno heptica (bilirrubina > 2,5xVSN ou AST-ALT > 4xVSN), vmito, mucosite
ou diarreia de graus III-IV, hipercalcemia sintomtica, coagulao intravascular disseminada, sangramento
no controlado (requerendo transfuses)18,20
** Critrio de toxicidade do ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 323 adaptado17
38
Escore*
Grau de doena
Ausncia de sintomas
Sintomas leves
Sintomas moderados
5
5
3
Desidratao ausente
5 CRITRIOS DE INCLUSO
* Escore 21 indicativo de baixo risco para complicaes e morbidade (pontuao mxima = 26)
** No se aplica a pacientes 16 anos.
39
6 Critrios de excluso
7 Casos especiais
Para pacientes (adultos e crianas) com anemia aplstica grave em terapia com imunossupresso (uso
ambulatorial e hospitalar de ciclosporina, glicocorticoide e imunoglobulina antitimoctica ou antilinfoctica), h
indicao de uso de fatores se a contagem de neutrfilos < 200/mm3,54. Estudos atuais mostram que G-CSF
apresenta valor limitado nesta doena24,25. Parece haver benefcio mais claro apenas nos casos menos graves
quando, usualmente, seu uso no seria requerido34. O emprego isolado de fatores no preconizado34. Embora
haja recuperao mais rpida de neutrfilos quando administrados juntamente com a terapia imunossupressora,
no h vantagem significativa em termos de resposta hematolgica global ou sobrevida34. Seu uso depender do
julgamento clnico em situaes especficas55-57. O aumento na contagem de neutrfilos (> 500/mm3) nos primeiros
3 meses preditivo de resposta e sobrevida para estes pacientes58. O uso de fatores, portanto, pode permitir a
identificao de no respondedores e orientar seu encaminhamento para transplante. Quando utilizados, devem
ser aplicados somente nos primeiros 90 dias de imunossupresso54,59.
Para os casos de sepse neonatal associada a neutropenia grave, faltam estudos para determinar um
benefcio claro de seu uso rotineiro. Apesar disto, a gravidade e a inexistncia de alternativas podem justificar
sua utilizao60,61.
8 Tratamento
O uso dos fatores de crescimento de linhagem mieloide deve levar em considerao a avaliao de risco
global do paciente no que se refere a:
contagem de neutrfilos (atual ou prevista);
condies relacionadas ao paciente (fatores de risco) idade, presena de comorbidades;
condies clnicas significativas, histria de tratamento radioterpico ou quimioterpico anterior;
doena de base;
40
8.1 Frmacos
De modo geral, utilizam-se G-CSF e GM-CSF na dose de 5 mg/kg/dia. Na mobilizao de clulastronco perifricas (CTP) para transplante, emprega-se, usualmente, a dose de 10 mg/kg/dia13,66,67.
Nas condies em que no se prev recuperao medular, como nas neutropenias congnitas e nas
mielodisplasias, preconiza-se o uso da menor dose possvel para manter a contagem de neutrfilos > 500/mm3.
Em crianas, no h evidncias de alteraes no crescimento e desenvolvimento, na maturao
sexual e nas funes endcrinas com o uso de G-CSF. Os efeitos adversos parecem ser semelhantes
aos dos adultos14.
9 Monitorizao
Hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas devem ser realizados 2-3 vezes por
semana ou ajustados para cada contexto clnico particular109. Este controle pode ser mais espaado no caso de
doenas crnicas.
Em vista do potencial de toxicidade heptica e renal e de hiperuricemia (ver item Efeitos Adversos),
sobretudo com o uso prolongado, sugere-se avaliao bioqumica a cada 4 semanas, que deve incluir ALT e AST,
creatinina e cido rico.
Deve-se atentar para possveis sinais clnicos, como esplenomegalia, urticria, hipotireoidismo, alteraes
oculares, a cada avaliao clnica.
Nas neutropenias congnitas e mielodisplasias, aspirado de medula ssea deve ser realizado antes e aps o
incio do uso crnico do medicamento, a intervalos de 6 meses a 1 ano, com base na avaliao de risco inicial, para
estudo morfolgico, citogentico, relao mieloide/eritroide e, se disponvel, avaliao de unidades formadoras de
colnias de granulcitos-macrfagos27. Se houver sinais incipientes de mielodisplasia, como presena de alterao
citogentica clonal isolada sem outras evidncias de doena, ou mutao isolada do receptor para os fatores de
crescimento hematopoitico, pode-se adotar conduta conservadora. Recomenda-se, como opo neste caso, reduzir
a dose do fator ao mximo e monitorar os sinais de progresso, se houver, para doena maligna manifesta107,110.
42
O tempo de tratamento varia conforme cada contexto clnico ou doena de base. Uso crnico
continuado (com administrao diria ou intermitente) est previsto para neutropenias crnicas graves
e para casos individualizados de mielodisplasia. Os critrios para suspenso do medicamento esto
indicados no item Esquemas de Administrao Tempo de Tratamento.
A reavaliao dos tratamentos crnicos deve basear-se no julgamento clnico, sugerindo-se,
para tal, intervalos mnimos mensais/bimensais.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas,
a adequao de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
O tratamento com medicamentos preconizados neste protocolo para pacientes com qualquer
diagnstico previsto, em tratamento em regime de internao hospitalar, de responsabilidade do
hospital, estando seu custeio includo na Autorizao de Internao Hospitalar AIH.
Tambm devem ser observados os regulamentos especficos para o uso e fornecimento de G-CSF
ou GM-CSF em caso de neutropenia induzida por quimioterapia, sndrome da imunodeficincia adquirida
com neutropenia e hepatite C com neutropenia secundria ao uso de alfainterferona/alfapeginterferona.
43
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
13 Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
44
Souza LM, Boone TC, Gabrilove J, Lai PH, Zsebo KM, Murdock DC, et al. Recombinant human granulocyte colonystimulating factor: effects on normal and leukemic myeloid cells. Science. 1986;232(4746):61-5.
Metcalf D. The colony stimulating factors. Discovery, development, and clinical applications. Cancer. 1990;65(10):2185-95.
Lyman GH, Kuderer NM. Filgrastim in patients with neutropenia: potential effects on quality of life. Drugs. 2002;62(Suppl 1):6578.
Lyman GH, Kuderer NM. The economics of the colony-stimulating factors in the prevention and treatment of febrile
neutropenia. Crit Rev Oncol Hematol. 2004;50(2):129-46.
Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, Crawford J, Demetri GD, Pizzo PA, et al. 2000 update of recommendations for
the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. American Society of
Clinical Oncology Growth Factors Expert Panel. J Clin Oncol. 2000;18(20):3558-85.
Geissler K, Koller E, Hubmann E, Niederwieser D, Hinterberger W, Geissler D, et al. Granulocyte colony-stimulating
factor as an adjunct to induction chemotherapy for adult acute lymphoblastic leukemia a randomized phase-III study.
Blood. 1997;90(2):590-6.
Laver J, Amylon M, Desai S, Link M, Schwenn M, Mahmoud H, et al. Randomized trial of r-metHu granulocyte colonystimulating factor in an intensive treatment for T-cell leukemia and advanced-stage lymphoblastic lymphoma of
childhood: a Pediatric Oncology Group pilot study. J Clin Oncol. 1998;16(2):522-6.
Ottmann OG, Hoelzer D, Gracien E, Ganser A, Kelly K, Reutzel R, et al. Concomitant granulocyte colony-stimulating
factor and induction chemoradiotherapy in adult acute lymphoblastic leukemia: a randomized phase III trial. Blood.
1995;86(2):444-50.
Pui CH, Boyett JM, Hughes WT, Rivera GK, Hancock ML, Sandlund JT, et al. Human granulocyte colony-stimulating
factor after induction chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 1997;336(25):1781-7.
Scherrer R, Geissler K, Kyrle PA, Gisslinger H, Jger U, Bettelheim P, et al. Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
as an adjunct to induction chemotherapy of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL). Ann Hematol. 1993;66(6):283-9.
Sung L, Nathan PC, Lange B, Beyene J, Buchanan GR. Prophylactic granulocyte colony-stimulating factor and
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor decrease febrile neutropenia after chemotherapy in children with
cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2004;22(16):3350-6.
Welte K, Reiter A, Mempel K, Pfetsch M, Schwab G, Schrappe M, et al. A randomized phase-III study of the efficacy of
granulocyte colony-stimulating factor in children with high-risk acute lymphoblastic leukemia. Berlin-Frankfurt-Munster
Study Group. Blood. 1996;87(8):3143-50.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial
agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34(6):730-51. Epub 2002 Feb 13.
Dale DC, Cottle TE, Fier CJ, Bolyard AA, Bonilla MA, Boxer LA, et al. Severe chronic neutropenia: treatment and followup of patients in the Severe Chronic Neutropenia International Registry. Am J Hematol. 2003;72(2):82-93.
Zeidler C, Boxer L, Dale DC, Freedman MH, Kinsey S, Welte K. Management of Kostmann syndrome in the G-CSF era.
Br J Haematol. 2000;109(3):490-5.
Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection
in patients with acute leukemia. Ann Intern Med. 1966;64(2):328-40.
Donowitz GR, Maki DG, Crnich CJ, Pappas PG, Rolston KV. Infections in the neutropenic patient new views of an old
problem. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2001:113-39.
Garca-Carbonero R, Mayordomo JI, Tornamira MV, Lpez-Brea M, Rueda A, Guillem V, et al. Granulocyte colonystimulating factor in the treatment of high-risk febrile neutropenia: a multicenter randomized trial. J Natl Cancer Inst.
2001;93(1):31-8.
Klaassen RJ, Goodman TR, Pham B, Doyle JJ. Low-risk prediction rule for pediatric oncology patients presenting with
fever and neutropenia. J Clin Oncol. 2000;18(5):1012-9.
Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, Boyer M, Elting L, Feld R, et al. The Multinational Association for Supportive
Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
45
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
46
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
Jdersten M, Malcovati L, Dybedal I, Della Porta MG, Invernizzi R, Montgomery SM, et al. Erythropoietin
and granulocyte-colony stimulating factor treatment associated with improved survival in myelodysplastic
syndrome. J Clin Oncol. 2008;26(21):3607-13. Epub 2008 Jun 16.
Yoshida Y, Hirashima K, Asano S, Takaku F. A phase II trial of recombinant human granulocyte colonystimulating factor in the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1991;78(3):378-84.
Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J, Crawford J, Ellis M, et al. EORTC guidelines for the use of
granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia
in adult patients with lymphomas and solid tumours. Eur J Cancer. 2006;42(15):2433-53.
Crawford J, Althaus B, Armitage J, Balducci L, Bennett C, Blayney DW, et al. Myeloid growth factors. Clinical
practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2007;5(2):188-202.
Cottle TE, Fier CJ, Donadieu J, Kinsey SE. Risk and benefit of treatment of severe chronic neutropenia with
granulocyte colony-stimulating factor. Semin Hematol. 2002;39(2):134-40.
Smith MA, Smith JG. The use of granulocyte colony-stimulating factor for treatment of autoimmune
neutropenia. Curr Opin Hematol. 2001;8(3):165-9.
Schaison G, Eden OB, Henze G, Kamps WA, Locatelli F, Ninane J, et al. Recommendations on the use of
colony-stimulating factors in children: conclusions of a European panel. Eur J Pediatr. 1998;157(12):955-66.
Zeidler C, Welte K, Barak Y, Barriga F, Bolyard AA, Boxer L, et al. Stem cell transplantation in patients with
severe congenital neutropenia without evidence of leukemic transformation. Blood. 2000;95(4):1195-8.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myelodysplastic
Syndromes. Philadelphia: NCCN; 2009 [updated 2009; cited 2009 Dec 30]. Available from: http://www.nccn.
org/professionals/physician_gls/PDF/mds.pdf.
Hellstrm-Lindberg E, Negrin R, Stein R, Krantz S, Lindberg G, Vardiman J, et al. Erythroid response to
treatment with G-CSF plus erythropoietin for the anaemia of patients with myelodysplastic syndromes:
proposal for a predictive model. Br J Haematol. 1997;99(2):344-51.
Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, Lyman GH. Impact of primary prophylaxis with granulocyte colonystimulating factor on febrile neutropenia and mortality in adult cancer patients receiving chemotherapy: a
systematic review. J Clin Oncol. 2007;25(21):3158-67.
Heath JA, Steinherz PG, Altman A, Sather H, Jhanwar S, Halpern S, et al. Human granulocyte colonystimulating factor in children with high-risk acute lymphoblastic leukemia: a Childrens Cancer Group Study.
J Clin Oncol. 2003;21(8):1612-7.
Usuki K, Urabe A, Masaoka T, Ohno R, Mizoguchi H, Hamajima N, et al. Efficacy of granulocyte colonystimulating factor in the treatment of acute myelogenous leukaemia: a multicentre randomized study. Br J
Haematol. 2002;116(1):103-12.
Dombret H, Chastang C, Fenaux P, Reiffers J, Bordessoule D, Bouabdallah R, et al. A controlled study
of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in elderly patients after treatment for acute
myelogenous leukemia. AML Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1995;332(25):1678-83.
Godwin JE, Kopecky KJ, Head DR, Willman CL, Leith CP, Hynes HE, et al. A double-blind placebo-controlled
trial of granulocyte colony-stimulating factor in elderly patients with previously untreated acute myeloid
leukemia: a Southwest oncology group study (9031). Blood. 1998;91(10):3607-15.
Heil G, Hoelzer D, Sanz MA, Lechner K, Liu Yin JA, Papa G, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled, phase III study of filgrastim in remission induction and consolidation therapy for adults with de novo
acute myeloid leukemia. The International Acute Myeloid Leukemia Study Group. Blood. 1997;90(12):4710-8.
Lowenberg B, Boogaerts MA, Daenen SM, Verhoef GE, Hagenbeek A, Vellenga E, et al. Value of different
modalities of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor applied during or after induction therapy of
acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 1997;15(12):3496-506.
Lwenberg B, Suciu S, Archimbaud E, Ossenkoppele G, Verhoef GE, Vellenga E, et al. Use of recombinant
GM-CSF during and after remission induction chemotherapy in patients aged 61 years and older with acute
myeloid leukemia: final report of AML-11, a phase III randomized study of the Leukemia Cooperative Group of
European Organisation for the Research and Treatment of Cancer and the Dutch Belgian Hemato-Oncology
Cooperative Group. Blood. 1997;90(8):2952-61.
Rowe JM, Andersen JW, Mazza JJ, Bennett JM, Paietta E, Hayes FA, et al. A randomized placebo-controlled
phase III study of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in adult patients (> 55 to 70 years of age)
47
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
48
with acute myelogenous leukemia: a study of the Eastern Cooperative Oncology Group (E1490). Blood. 1995;86(2):457-62.
Stone RM, Berg DT, George SL, Dodge RK, Paciucci PA, Schulman P, et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor after initial chemotherapy for elderly patients with primary acute myelogenous leukemia. Cancer and Leukemia
Group B. N Engl J Med. 1995;332(25):1671-7.
Witz F, Sadoun A, Perrin MC, Berthou C, Brire J, Cahn JY, et al. A placebo-controlled study of recombinant human
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor administered during and after induction treatment for de novo acute
myelogenous leukemia in elderly patients. Groupe Ouest Est Leucemies Aigus Myloblastiques (GOELAM). Blood.
1998;91(8):2722-30.
Zittoun R, Suciu S, Mandelli F, de Witte T, Thaler J, Stryckmans P, et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor associated with induction treatment of acute myelogenous leukemia: a randomized trial by the European
Organization for Research and Treatment of Cancer Leukemia Cooperative Group. J Clin Oncol. 1996;14(7):2150-9.
Er O, Coskun HS, Altinbas M, Ozkan M, Eser B, Cetin M, et al. Meropenem +/- granulocyte colony stimulating factor in the
treatment of febrile neutropenic patients with cancer: prospective randomized study. J Chemother. 2004;16(3):288-92.
Lehrnbecher T, Zimmermann M, Reinhardt D, Dworzak M, Stary J, Creutzig U. Prophylactic human granulocyte colonystimulating factor after induction therapy in pediatric acute myeloid leukemia. Blood. 2007;109(3):936-43. Epub 2006 Sep 28.
Little MA, Morland B, Chisholm J, Hole A, Shankar A, Devine T, et al. A randomised study of prophylactic G-CSF
following MRC UKALL XI intensification regimen in childhood ALL and T-NHL. Med Pediatr Oncol. 2002;38(2):98-103.
Ozkaynak MF, Krailo M, Chen Z, Feusner J. Randomized comparison of antibiotics with and without granulocyte colonystimulating factor in children with chemotherapy-induced febrile neutropenia: a report from the Childrens Oncology
Group. Pediatr Blood Cancer. 2005;45(3):274-80.
Patte C, Laplanche A, Bertozzi AI, Baruchel A, Frappaz D, Schmitt C, et al. Granulocyte colony-stimulating factor in
induction treatment of children with non-Hodgkins lymphoma: a randomized study of the French Society of Pediatric
Oncology. J Clin Oncol. 2002;20(2):441-8.
Rodrguez ZN, Tordecilla CJ, Campbell BM, Joannon SP, Rizzardini LC, Soto AV, et al. [Usefulness of G-CSF in
pediatric high risk cancer patients with fever and neutropenia]. Rev Chilena Infectol. 2005;22(3):223-7. Epub 2005 Aug
2. Spanish.
Thomas X, Boiron JM, Huguet F, Reman O, Sutton L, Turlure P, et al. Efficacy of granulocyte and granulocytemacrophage colony-stimulating factors in the induction treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: a multicenter
randomized study. Hematol J. 2004;5(5):384-94.
Berghmans T, Paesmans M, Lafitte JJ, Mascaux C, Meert AP, Jacquy C, et al. Therapeutic use of granulocyte and
granulocyte-macrophage colony-stimulating factors in febrile neutropenic cancer patients. A systematic review of the
literature with meta-analysis. Support Care Cancer. 2002;10(3):181-8. Epub 2001 Nov 23.
Bohlius J, Reiser M, Schwarzer G, Engert A. Impact of granulocyte colony-stimulating factor (CSF) and granulocytemacrophage CSF in patients with malignant lymphoma: a systematic review. Br J Haematol. 2003;122(3):413-23.
Bohlius J, Reiser M, Schwarzer G, Engert A. Granulopoiesis-stimulating factors to prevent adverse effects in the
treatment of malignant lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003189. Update of: Cochrane Database
Syst Rev. 2002;(4):CD003189.
Clark OA, Lyman G, Castro AA, Clark LG, Djulbegovic B. Colony stimulating factors for chemotherapy induced febrile
neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003039.
Lyman GH, Kuderer NM, Djulbegovic B. Prophylactic granulocyte colony-stimulating factor in patients receiving doseintensive cancer chemotherapy: a meta-analysis. Am J Med. 2002;112(5):406-11.
Sasse EC, Sasse AD, Brandalise S, Clark OA, Richards S. Colony stimulating factors for prevention of myelosupressive
therapy induced febrile neutropenia in children with acute lymphoblastic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev.
2005(3):CD004139.
Sung L, Nathan PC, Alibhai SM, Tomlinson GA, Beyene J. Meta-analysis: effect of prophylactic hematopoietic colonystimulating factors on mortality and outcomes of infection. Ann Intern Med. 2007;147(6):400-11.
Wittman B, Horan J, Lyman GH. Prophylactic colony-stimulating factors in children receiving myelosuppressive chemotherapy:
a meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer Treat Rev. 2006;32(4):289-303. Epub 2006 May 5.
Roilides E, Farmaki E. Granulocyte colony-stimulating factor and other cytokines in antifungal therapy. Clin Microbiol
Infect. 2001;7(Suppl 2):62-7.
Blinder VS, Roboz GJ. Hematopoietic growth factors in myelodysplastic syndromes. Curr Hematol Rep. 2003;2(6):453-8.
Kojima S, Fukuda M, Miyajima Y, Matsuyama T, Horibe K. Treatment of aplastic anemia in children with recombinant
49
50
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
51
Fluxograma de Tratamento
Fluxograma de Tratamento
Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias
Constitucionais
Excluso
do PCDT
Sim
Monitorizao laboratorial:
hemograma completo inicialmente
2-3 vezes por semana,
aumentando-se a periodicidade
progressivamente de acordo com
critrios clnicos
transaminases (ALT/AST),
creatinina e cido rico inicialmente
a cada 4 semanas
aspirado de medula ssea antes do
tratamento e a cada 6-12 meses
nos casos de mielodisplasias e
neutropenias congnitas
Anemia aplstica
grave
Filgrastim ou molgramostim
na dose de 5 mg/kg/dia,
por via SC
Suspender o medicamento
quando houver resposta da
doena de base ao
tratamento
imunossupressor ou aps
90 dias de uso.
52
Critrios de incluso:
anemia aplstica grave em terapia
de imunossupresso, com contagem
de neutrfilos < 200/mm3
neutropenia crnica (constitucional)
grave, com contagem de neutrfilos
500/mm 3
mielodisplasia com neutropenia
grave e infeces de repetio, com
contagens de neutrfilos 500/mm 3
de risco baixo ou intermedirio do
IPSS em infeces de repetio
resistentes ou requerendo
hospitalizao
No
Tratamento
com fatores
estimuladores
de colnias de
neutrfilos
Critrios de excluso:
hipersensibilidade ao filgrastim,
ao molgramostim ou a protenas
derivadas de Escherichia coli
agranulocitose secundria ao
uso de medicamentos
Mielodisplasia de
baixo risco ou risco
intermedirio com
neutropenia grave
Neutropenia
crnica grave
Filgrastim ou molgramostim na
dose de 5 mg/kg/dia, por via SC,
diariamente ou em dias alternados
Filgrastim ou molgramostim
na dose de 5 mg/kg/dia,
por via SC
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
No
Dispensar.
53
Ficha Farmacoteraputica
Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Qual a doena de base?
o Anemia aplstica
o Mielodisplasia
o Neutropenias constitucionais
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais
Exames
Inicial
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
Previso de data
Data
Hemoglobina
Hematcrito
Leuccitos
Linfcitos
Neutrfilos
Plaquetas
ALT*
AST*
Creatinina*
cido rico*
* Exames preconizados quando o medicamento for utilizado por perodo prolongado.
54
5o ms
6o ms
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
55
56
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
1 Doenas
2 Medicamento
3 Guarda do medicamento
4 Administrao do medicamento
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como dor de cabea, batimentos irregulares do corao, tontura,
perda de apetite, nuseas, alteraes no paladar, reaes alrgicas de pele, dor em ossos,
msculos e juntas, sensibilidade luz e problemas oculares.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
57
9 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 Outras informaes
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
at sua casa e guard-lo imediatamente na geladeira.
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
58
Foi realizada busca de artigos nas bases de dados do Medline/Pubmed, Embase e Cochrane,
limitada aos ltimos 10 anos at 31 de janeiro de 2010. Foram selecionados ensaios clnicos randomizados,
metanlises e revises sistemticas envolvendo o tratamento farmacolgico da anemia na doena renal
crnica, tendo sido excludos estudos cujos desfechos no tivessem relevncia clnica ou cujo frmaco no
tivesse registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
No Medline/Pubmed, foi utilizada a estratgia de busca Kidney Failure, Chronic[Mesh] AND
Anemia[Mesh] AND (humans[Mesh Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp]). A pesquisa encontrou 107 estudos, dos quais 24 foram julgados relevantes para o protocolo. Nova
busca com a mesma estratgia, porm sem limite de data, identificou outros 4 estudos que foram includos
tendo em vista sua importncia histrica.
No Embase, foi utilizada a estratgia de busca chronic kidney failure/exp AND drug therapy/exp
AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled
trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim. Os 86 estudos identificados foram
analisados. Foram includos 3 estudos adicionais em relao queles j encontrados na busca do Pubmed.
Na biblioteca Cochrane, utilizando-se a expresso chronic kidney failure anemia, foram localizadas
3 revises sistemticas, includas na elaborao do protocolo. Estas buscas foram realizadas no dia 09/02/10.
Foi consultado ainda o UpToDate, verso 17.3, atravs do site http://www.uptodateonline.com, e
livros-texto de Nefrologia.
2 Introduo
Consultores: Guilherme Geib, Pedro Renato Chocair, Carlos Alberto Prompt, Fernando Saldanha Thom,
Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
59
4 Diagnstico
A presena de anemia deve ser sistematicamente avaliada em pacientes com IRC, sobretudo nos
com sinais/sintomas sugestivos, como fadiga, dispneia, descoramento de mucosas, taquicardia, dentre outros.
Avaliao clnica completa deve ser realizada a fim de excluir outras causas de anemia.
O diagnstico de anemia se estabelece pela presena de hemoglobina < 13 g/dl em homens e mulheres
na ps-menopausa e < 12 g/dl em mulheres na pr-menopausa. A avaliao laboratorial deve incluir hemograma
completo, dosagem de ferritina e saturao da transferrina. A necessidade de exames adicionais, para diagnstico
diferencial de outras doenas que cursam com anemia, depender da avaliao clnica individualizada.
Em pacientes com anemia decorrente de IRC, o hemograma costuma revelar anemia do tipo doena
crnica, ou seja, normoctica e normocrmica. As reservas de ferro devem ser avaliadas e corrigidas conforme
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Anemia na Insuficincia Renal Crnica Reposio de Ferro III.
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com IRC que apresentarem todas as
condies abaixo:
doena renal crnica nos estgios 3-5, definida como taxa de filtrao glomerular calculada < 60 ml/min
por 1,73 m2;
presena de anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl;
reservas adequadas de ferro, definidas por ferritina srica >100 ng/dl e saturao da transferrina > 20%
em pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao
da transferrina > 20% em pacientes em hemodilise.
6 Critrios de excluso
60
7 Casos especiais
8 Tratamento
61
8.1 Frmaco
Alfaepoetina: frasco-ampola com 1.000 UI, 2.000 UI, 3.000 UI, 4.000 UI e 10.000 UI
63
O tratamento com alfaepoetina tem como benefcios a correo da anemia, com consequente reduo
da necessidade de transfuses e do nmero de hospitalizaes, alm da melhora sintomtica da qualidade de
vida e da capacidade cognitiva e do desempenho fsico.
9 Monitorizao
A resposta ao tratamento deve ser acompanhada por dosagens de hemoglobina a serem realizadas a
cada 2 semanas at a estabilizao dos nveis e aps cada ajuste de dose. Quando houver nvel de hemoglobina
estvel aps 2 medidas consecutivas, a frequncia de aferio pode ser mensal. Deve-se atentar para a
necessidade de monitorizao concomitante das reservas de ferro, conforme o PCDT especfico.
Tendo em vista que o uso de alfaepoetina est associado com o desenvolvimento de hipertenso arterial
de difcil controle, os pacientes devem ter a presso arterial aferida pelo menos a cada 15 dias, independentemente
de histria prvia de hipertenso arterial sistmica. Deve ser considerada a suspenso de alfaepoetina na
presena de hipertenso arterial estgio 2 (presso sistlica 160 ou presso diastlica 100 mmHg) refratria
ao tratamento com 3 diferentes frmacos em dose-alvo, uma vez que esta situao pode estar relacionada com
aumento da mortalidade13.
A aplasia pura da srie eritroide um evento raro que pode decorrer do uso de agentes estimuladores da
eritropoese. A condio clnica caracteriza-se por anemia grave, baixa contagem de reticulcitos e ausncia de
precursores eritroides na medula ssea, na presena de normalidade das outras sries (leuccitos e plaquetas)
e resulta da produo de anticorpos neutralizantes da eritropoetina, seja endgena ou exgena. Sua ocorrncia
estimada em 1,6 por 10.000 pacientes/ano com o uso de alfaepoetina por via subcutnea, havendo raros
relatos de uso intravenoso. Recomenda-se que sejam avaliados para esta condio os pacientes em uso de
alfaepoetina h pelo menos 4 semanas e que desenvolvam:
queda da hemoglobina > 0,5 g/dl por semana na ausncia de transfuses ou necessidade de transfuso
de pelo menos uma unidade de hemcias por semana para manter os nveis de hemoglobina;
contagens normais de leuccitos e plaquetas;
contagem absoluta de reticulcitos < 10.000/ml.
Na ocorrncia de aplasia pura da srie eritroide, o uso de alfaepoetina deve ser suspenso, e tratamento
especfico, institudo, conforme PCDT da Aplasia Pura Adquirida da Srie Vermelha.
Considera-se resposta inadequada ao tratamento a persistncia de anemia (nveis de hemoglobina < 10-12 g/dl)
ou a necessidade de doses muito altas de alfaepoetina (300 UI/kg/semana por via subcutnea e 450 UI/kg/semana por via
intravenosa). Os pacientes devem ser inicialmente avaliados em relao adequada reserva de ferro, de acordo com o
PCDT Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Reposio de Ferro III, pois esta a causa mais comum.
Nos pacientes com reservas de ferro adequadas, outras causas devem ser afastadas, como outras
anemias carenciais (deficincia de vitamina B12 ou cido flico), hiperparatireoidismo secundrio no controlado,
terapia dialtica inadequada, doenas inflamatrias/infecciosas crnicas, neoplasias (slidas e hematolgicas),
mielofibrose, sndromes mielodisplsicas, hemoglobinopatias, intoxicao por alumnio, aplasia pura da srie
eritroide. Nestes casos, tratamento especfico deve ser institudo3,36.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
64
1.
2.
3.
4.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Hsu CY, Bates DW, Kuperman GJ, Curhan GC. Relationship between hematocrit and renal function in men
and women. Kidney Int. 2001;59(2):725-31.
Kazmi WH, Kausz AT, Khan S, Abichandani R, Ruthazer R, Obrador GT, et al. Anemia: an early complication
of chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2001;38(4):803-12.
Berns JS. Erythropoietin for the anemia of chronic kidney disease in hemodialysis patients [Internet]. Waltham
(MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 20]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do
?topicKey=~yYkpYJgCgMsBCSc&selectedTitle=1~150.
Fishbane S. Hematologic Aspects of Kidney Disease. In: Brenner BM, editor. Brenner and Rectors The
Kidney. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p. 1728-38.
Eschbach JW, Cook JD, Scribner BH, Finch CA. Iron balance in hemodialysis patients. Ann Intern Med.
1977;87(6):710-3.
Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, Weintraub WS, McClellan W. Chronic kidney disease, anemia, and
incident stroke in a middle-aged, community-based population: the ARIC Study. Kidney Int. 2003;64(2):610-5.
Jurkovitz CT, Abramson JL, Vaccarino LV, Weintraub WS, McClellan WM. Association of high serum
creatinine and anemia increases the risk of coronary events: results from the prospective community-based
atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. J Am Soc Nephrol. 2003;14(11):2919-25.
Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G, MacLeond B, Griffith J, Salem D, et al. Anemia as a risk factor
for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol.
2002;40(1):27-33.
McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R. Anemia and renal insufficiency are
independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community
hospitals: a population-based study. J Am Soc Nephrol. 2002;13(7):1928-36.
Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, et al. Anaemia in haemodialysis patients
of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):121-32.
Levin A. The relationship of haemoglobin level and survival: direct or indirect effects? Nephrol Dial Transplant.
2002;17(Suppl 5):8-13.
Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne JK, Delano BG, Downing MR, Egrie JC, et al. Recombinant human
erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial.
Ann Intern Med. 1989;111(12):992-1000.
Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic
patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet. 2007;369(9559):381-8.
Jones M, Ibels L, Schenkel B, Zagari M. Impact of epoetin alfa on clinical end points in patients with chronic
renal failure: a meta-analysis. Kidney Int. 2004;65(3):757-67.
Vanrenterghem Y, Brny P, Mann JF, Kerr PG, Wilson J, Baker NF, et al. Randomized trial of darbepoetin alfa
for treatment of renal anemia at a reduced dose frequency compared with rHuEPO in dialysis patients. Kidney
Int. 2002;62(6):2167-75.
Revicki DA, Brown RE, Feeny DH, Henry D, Teehan BP, Rudnick MR, et al. Health-related quality of life
associated with recombinant human erythropoietin therapy for predialysis chronic renal disease patients. Am
J Kidney Dis. 1995;25(4):548-54.
Alexander M, Kewalramani R, Agodoa I, Globe D. Association of anemia correction with health related quality
of life in patients not on dialysis. Curr Med Res Opin. 2007;23(12):2997-3008.
Cody J, Daly C, Campbell M, et al. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in
pre-dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD003266.
Gouva C, Nikolopoulos P, Ioannidis JP, Siamopoulos KC. Treating anemia early in renal failure patients slows
the decline of renal function: a randomized controlled trial. Kidney Int. 2004;66(2):753-60.
Dreke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, et al. Normalization of hemoglobin
level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006;355(20):2071-84.
Macdougall IC, Temple RM, Kwan JT. Is early treatment of anaemia with epoetin-alpha beneficial to predialysis chronic kidney disease patients? Results of a multicentre, open-label, prospective, randomized,
comparative group trial. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(3):784-93. Epub 2006 Sep 12.
12 Referncias Bibliogrficas
65
66
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Fluxograma de Tratamento
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Fluxograma de Tratamento
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Alfaepoetina
Paciente com IRC e anemia
No
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
alfaepoetina?
Excluso
do PCDT
Diagnstico: laboratorial
Sim
No
Excluso
do PCDT
Critrios de excluso:
hipersensibilidade ou intolerncia a
alfaepoetina ou a um de seus
componentes
hipertenso arterial sistmica no
controlada (nveis > 140/90 mmHg)
mesmo com uso de pelo menos 3
anti-hipertensivos)
anemia de outras etiologias
Objetivos do tratamento:
nvel de hemoglobina entre
10-12 g/dl
reduo da necessidade de
transfuses
melhora dos sintomas e da
qualidade de vida
Monitorizao:
dosagem de hemoglobina
a cada 2 semanas at
estabilizao e aps cada
ajuste de dose
quando hemoglobina
estvel aps duas medidas
consecutivas, passar
frequncia mensal
68
Critrios de incluso:
insuficincia renal crnica com
taxa de filtrao glomerular
calculada < 60 ml/min/1,73 m 2
hemoglobina 10 g/dl
reservas adequadas de ferro:
Pacientes em tratamento
conservador ou dilise
peritoneal
ferritina > 100 ng/dl e saturao
da transferrina > 20%
Pacientes em hemodilise
ferritina > 200 ng/dl e saturao
da transferrina > 20%
Encontra-se o
paciente em
hemodilise?
Sim
No
Alfaepoetina
Alfaepoetina
Hemoglobina
> 13 g/dl?
Sim
Suspenso temporria do
tratamento. Reiniciar
quando Hb < 11g/dl.
No
Hemoglobina
entre 12-13 g/dl?
Sim
No
Elevao de Hb entre
0,3-0,5 g/dl por semana:
manter a dose.
Paciente solicita o
medicamento.
No
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
* Observao: se hipertenso arterial estgio 2 (presso sistlica 160 ou presso diastlica 100 mmHg)
refratria ou aplasia pura da srie eritroide ou Hb > 13g/dl: no dispensar.
69
Ficha Farmacoteraputica
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Alfaepoetina e Sacarato de Hidrxido de Ferro III
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Possui anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl?
o no g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim g Indicar o valor da hemoglobina antes do incio do tratamento: _______________________________
2.2 portador de doena renal crnica?
o no g No dispensar (outras causas de anemia no so tratadas neste PCDT)
o sim g Qual o estgio? _________________________________________________________________
2.3 Apresenta estoques de ferro adequados? (ferritina srica > 100 ng/dl e saturao da transferrina > 20% em
pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao da
transferrina > 20% em pacientes em hemodilise)
o no g Passar para a prxima pergunta
o sim g Passar para a pergunta 2.5
2.4 Possui prescrio de suplementao de ferro?
o no g Encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim
2.5 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(para pacientes hipertensos, esto recomendados monitorizao rigorosa da presso arterial e acompanhamento
cardiolgico)
2.6 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
70
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais
7o ms
1o ms
8o ms
2o ms
3o ms
9o ms
4o ms
10o ms
5o ms
11o ms
6o ms
12o ms
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
Saturao de transferrina**
* Deve ser monitorizada a cada 2 semanas at a estabilizao dos nveis; aps, a cada ajuste de
dose de alfaepoetina. Quando houver nvel de hemoglobina estvel aps 2 medidas consecutivas,
o exame pode ser mensal.
** Deve ser monitorizada a cada ms at atingir o alvo teraputico; aps, a cada 3 meses.
3.1
3.2
Apresentou ferritina srica > 800 ng/dl (ou > 1.200 ng/dl em pacientes com doses
> 22.500 UI/ semana de alfaepoetina) ou saturao de transferrina > 50%?
no g Dispensar
sim g Suspender temporariamente o tratamento com sacarato de hidrxido de ferro III
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
Saturao de transferrina**
Inicial
71
Data da
entrevista
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura,
sonolncia, febre, cefaleia, artralgia, mialgia, fraqueza, gosto metlico, nuseas, vmitos, alterao na presso
arterial, viso dupla, formigamentos, distrbios gastrointestinais
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
72
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
73
este um guia sobre o medicamento que voc est recebendo gratuitamente pelo sus.
seguindo suas orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
o medicamento utilizado no tratamento de anemia na insuficincia renal crnica.
1 Doena
A anemia ocorre quando h menos clulas vermelhas no sangue do que o normal. Em pacientes com
insuficincia renal crnica (IRC), uma importante complicao. A anemia leva a uma piora da qualidade
de vida, devendo ser acompanhada de forma cuidadosa.
A anemia pode ser causada pela deficincia de eritropoetina, substncia responsvel pelo estmulo da
produo das clulas vermelhas do sangue. Outras causas incluem dilise inadequada, infeces,
inflamaes, tumores.
2 Medicamento
Este medicamento melhora os sintomas da doena com a correo da anemia, reduz a necessidade
de transfuses, as complicaes e o nmero de hospitalizaes, alm de melhorar o desempenho fsico
e a qualidade de vida.
3 Guarda do medicamento
4 administrao do medicamento
O medicamento dever ser administrado por injeo subcutnea ou intravenosa, em ambiente hospitalar
ou em clnica de dilise.
Se for utilizar o medicamento em casa, procure saber com clareza todos os passos para sua aplicao
com o mdico ou profissional de enfermagem, bem como a forma de preparo. No prepare ou injete o
medicamento at que esteja bem treinado.
Procure orientaes com o farmacutico sobre como descartar de forma adequada as seringas e agulhas
aps o uso.
Procure aplicar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Aplique exatamente a dose que o mdico indicou.
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura, sonolncia, febre,
dor de cabea, dor nas juntas, dor nos msculos e fraqueza.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
74
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
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levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
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76
2 Introduo
Anemia uma complicao frequente e importante da insuficincia renal crnica (IRC), associando-se
com aumento de morbidade e mortalidade1-5. O conceito clssico de anemia, segundo a Organizao Mundial de
Sade, considera que h anemia quando a hemoglobina for < 13 g/dl em homens e mulheres na ps-menopausa
e < 12 g/dl em mulheres na pr-menopausa. Esta condio estar presente em cerca de 90% dos pacientes
com IRC e taxa de filtrao glomerular < 25-30 ml/min1. Entretanto, anemia pode estar presente em pacientes
com depurao da creatinina entre 30-60 ml/min, e o consenso atual sugere que a reposio de ferro e de
alfaepoetina deve ser feita tendo como meta nveis de hemoglobina entre 11-12 g/dl6,7. Na maioria dos casos, a
anemia decorre primariamente da produo renal reduzida de eritropoetina. A manuteno de estoques corporais
adequados de ferro fundamental para uma boa resposta ao tratamento com alfaepoetina, sendo a deficincia
de ferro ou sua reduzida disponibilidade as principais causas de falha do tratamento. Estima-se que pacientes
em hemodilise percam em mdia 2 g de ferro por ano pelo mtodo dialtico, alm de perdas por outras
causas (gastrointestinais, coletas de sangue frequentes, etc.), justificando-se a necessidade de avaliao
sistemtica e reposio apropriada8.
No Brasil, estima-se, a partir dos dados dos Sistemas de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico
de Sade (SUS), que, em 2008 e 2009, respectivamente, 72.730 e 75.822 pacientes submeteram-se a dilise
e cerca de 90% deles, a hemodilise. O uso de alfaepoetina fez parte do tratamento de mais de 80% destes
pacientes9.
Apesar de a reposio de ferro ter benefcios definidos em relao correo da anemia da IRC e
reduo de doses de alfaepoetina, a melhor forma de administrao e os parmetros para sua indicao
e acompanhamento ainda so motivos de controvrsia, razo pela qual sua protocolizao pelo SUS faz-se
necessria.
Consultores: Guilherme Geib, Fernando Saldanha Thom, Pedro Renato Chocair, Carlos Alberto Prompt
Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
77
4 Diagnstico
Antes do incio do tratamento, todos os pacientes devem ser avaliados e outras causas de anemia
afastadas. O diagnstico de deficincia absoluta de ferro em pacientes com IRC em hemodilise estabelecido
quando os seguintes critrios estiverem presentes:
saturao de transferrina < 20%;
ferritina srica < 200 ng/dl.
Pacientes em hemodilise podem ainda apresentar deficincia relativa de ferro, representando uma
situao em que os estoques de ferro se encontram dentro dos limites de normalidade por critrios convencionais,
mas com incapacidade de mobilizao adequada do ferro para eritropoese sob estmulo de alfaepoetina. Os
critrios diagnsticos de deficincia relativa so:
saturao de transferrina < 20%;
ferritina srica entre 200-800 ng/dl.
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico de IRC, com taxa de filtrao
glomerular calculada < 30 ml/min/1,73m2, independentemente da idade, e com as seguintes condies:
anemia com hemoglobina srica < 11 g/dl para ambos os sexos;
deficincia absoluta ou relativa de ferro;
estar em hemodilise.
6 Critrios de excluso
7 Casos Especiais
8 Tratamento
78
em relao reposio oral de ferro, segundo metanlise publicada19. Diante disto, neste grupo de
pacientes, o uso de ferro parenteral s deve ser considerado em casos de intolerncia ou falha do
tratamento por via oral.
A mesma metanlise demonstrou ainda que, em pacientes em hemodilise crnica, o uso
sistemtico do ferro parenteral foi superior reposio oral de ferro em relao ao incremento de
hemoglobina (0,83 mg/dl, IC 95% 0,09-1,57). Tal resposta foi independente do uso de alfaepoetina, cuja
dose foi significativamente menor no grupo que recebeu ferro por via parenteral19.
Em metanlise de estudos observacionais na populao de crianas em hemodilise, constatouse benefcio com o uso de ferro parenteral quanto a aumento da hemoglobina e reduo das doses de
alfaepoetina20.
Dois ensaios clnicos, visando, respectivamente, manter ferritina > 200 ng/dl13 e saturao
de transferrina entre 30%-50%12 com reposio parenteral de ferro em pacientes em hemodilise,
verificaram reduo das doses necessrias de alfaepoetina para manter a hemoglobina dentro da
faixa-alvo quando comparados com o grupo controle, que visava manter ferritina entre 100-200 ng/dl13
e saturao da transferrina entre 20%-30%12.
O ensaio clnico DRIVE, publicado por Coyne e cols.18, incluindo pacientes com anemia
(hemoglobina < 11 g/dl), ferritina entre 500-1.200 ng/dl, saturao de transferrina < 25% e necessitando
de doses de alfaepoetina > 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana, comparou o uso de ferro parenteral
com a no reposio de ferro, tendo como desfecho a variao da hemoglobina. A dose de alfaepoetina
foi aumentada em 25% em ambos os grupos. O aumento da hemoglobina foi significativamente maior
no grupo que recebeu ferro parenteral (diferena de cerca de 0,5 g/dl). A resposta ao tratamento
no diferiu entre os pacientes que apresentavam ferritina > ou < 800 ng/dl previamente ao incio do
tratamento. O estudo DRIVE-II realizou o acompanhamento dos pacientes includos no estudo anterior
e observou reduo significativa nas doses de alfaepoetina nos que receberam ferro parenteral21. Tais
dados sugerem que possa haver benefcio com a suplementao adicional de ferro neste subgrupo de
pacientes, mas os riscos e benefcios do tratamento devem ser adequadamente avaliados.
8.1 Frmacos
79
Dose de manuteno
Indicada para manter os estoques adequados de ferro em pacientes com nveis de ferritina > 200 ng/dl e
saturao da transferrina > 20%. Devem ser administrados 100 mg de ferro por via intravenosa em dose nica a cada
15 dias.
Em pacientes com deficincia relativa de ferro que necessitem de doses de alfaepoetina > 225 UI/kg/
semana ou 22.500 UI/semana, pode-se considerar novo curso de dose de ataque (1.000 mg de ferro divididos
em 10 sesses de hemodilise), aps avaliados os riscos e benefcios.
9 Monitorizao
Antes do incio do tratamento, os pacientes devem realizar hemograma completo, dosagens de ferritina
e saturao de transferrina com vistas ao diagnstico diferencial de anemia e estabelecimento da deficincia
de ferro. Dosagens de hemoglobina, ferritina e saturao de transferrina devem ser repetidas mensalmente
enquanto estiverem fora do alvo teraputico. Aps, mantm-se dosagens mensais de hemoglobina e trimestrais
de ferritina e saturao de transferrina. O uso de ferro parenteral deve ser suspenso 7-10 dias antes da realizao
dos exames.
Deve-se dar ateno especial aos casos de anafilaxia com sacarato de hidrxido de ferro III ou produtos
semelhantes, bem como aos com suspeita de infeco ativa ou insuficincia heptica.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
80
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Kazmi WH, Kausz AT, Khan S, Abichandani R, Ruthazer R, Obrador GT, et al. Anemia: an early complication
of chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2001;38(4):803-12.
Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, Weintraub WS, McClellan W. Chronic kidney disease, anemia, and
incident stroke in a middle-aged, community-based population: the ARIC Study. Kidney Int. 2003;64(2):610-5.
Jurkovitz CT, Abramson JL, Vaccarino LV, Weintraub WS, McClellan WM. Association of high serum
creatinine and anemia increases the risk of coronary events: results from the prospective community-based
atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. J Am Soc Nephrol. 2003;14(11):2919-25.
McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R. Anemia and renal insufficiency are
independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community
hospitals: a population-based study. J Am Soc Nephrol. 2002;13(7):1928-36.
Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G, MacLeod B, Griffith J, Salem D, et al. Anemia as a risk factor for
cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol.
2002;40(1):27-33.
Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, et al. Correction of anemia with epoetin alfa
in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006;355(20):2085-98.
Dreke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, et al. Normalization of hemoglobin
level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006;355(20):2071-84.
Eschbach JW, Cook JD, Scribner BH, Finch CA. Iron balance in hemodialysis patients. Ann Intern Med.
1977;87(6):710-3.
Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo de Dilise SBN 2008 [Internet]. So Paulo: SBN; 2008
[citado 2009 Nov 30]; Disponvel em: http://198.106.86.84/Censo/2008/censoSBN2008.pdf.
Anirban G, Kohli HS, Jha V, Gupta KL, Sakhuja V. The comparative safety of various intravenous iron
preparations in chronic kidney disease patients. Ren Fail. 2008;30(6):629-38.
Li H, Wang SX. Intravenous iron sucrose in peritoneal dialysis patients with renal anemia. Perit Dial Int.
2008;28(2):149-54.
Besarab A, Amin N, Ahsan M, Vogel SE, Zazuwa G, Frinak S, et al. Optimization of epoetin therapy with
intravenous iron therapy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2000;11(3):530-8.
DeVita MV, Frumkin D, Mittal S, Kamran A, Fishbane S, Michelis MF. Targeting higher ferritin concentrations
with intravenous iron dextran lowers erythropoietin requirement in hemodialysis patients. Clin Nephrol.
2003;60(5):335-40.
Li H, Wang SX. Intravenous iron sucrose in Chinese hemodialysis patients with renal anemia. Blood Purif.
2008;26(2):151-6. Epub 2008 Jan 22.
Sav T, Tokgoz B, Sipahioglu MH, Deveci M, Sari I, Oymak O, et al. Is there a difference between the allergic
potencies of the iron sucrose and low molecular weight iron dextran? Ren Fail. 2007;29(4):423-6.
Sheashaa H, El-Husseini A, Sabry A, Hassan N, Salem A, Khalil A, et al. Parenteral iron therapy in treatment
of anemia in end-stage renal disease patients: a comparative study between iron saccharate and gluconate.
Nephron Clin Pract. 2005;99(4):c97-101. Epub 2005 Feb 3.
Ruiz-Jaramillo Mde L, Guzar-Mendoza JM, Gutirrez-Navarro Mde J, Dubey-Ortega LA, Amador-Licona
N. Intermittent versus maintenance iron therapy in children on hemodialysis: a randomized study. Pediatr
Nephrol. 2004;19(1):77-81. Epub 2003 Nov 22.
Coyne DW, Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, Dahl NV, et al. Ferric gluconate is highly efficacious in
anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: results of the Dialysis
Patients Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study. J Am Soc Nephrol. 2007;18(3):975-84.
Epub 2007 Jan 31.
Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Shpilberg O, Gafter U. Intravenous versus oral iron
supplementation for the treatment of anemia in CKD: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis.
2008;52(5):897-906. Epub 2008 Oct 8.
Gillespie RS, Wolf FM. Intravenous iron therapy in pediatric hemodialysis patients: a meta-analysis. Pediatr
Nephrol. 2004;19(6):662-6. Epub 2004 Mar 30.
12 Referncias Bibliogrficas
81
82
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Fluxograma de Tratamento
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Fluxograma de Tratamento Anemia em Pacientes com Insuficincia
Renal CrnicaSacarato de Hidrxido de Ferro III
Diagnstico: laboratorial
No
Excluso
do PCDT
Possui critrios de
incluso para tratamento
com sacarato de hidrxido
de ferro III?
Sim
Monitorizao laboratorial:
hemoglobina
Periodicidade: mensalmente
saturao de transferrina e
ferritina
Periodicidade: mensalmente at
atingir o alvo teraputico; aps,
a cada 3 meses
Sim
Critrios de excluso:
hemocromatose
hemossiderose
anemia hemoltica
ferritina srica > 1.200 ng/dl
saturao de transferrina > 50%
hipersensibilidade ao sacarato de
hidrxido de ferro III ou a um de
seus componentes
Objetivos do tratamento:
hemoglobina entre 10-12 g/dl
saturao de transferrina entre
20%-50%
ferritina entre 200-500 ng/dl (at
800 ng/dl em pacientes com
necessidade de altas doses de
eritropoetina, definidas
por > 22.500 UI/semana)
Critrios de incluso:
hemoglobina < 11g/dl e
Pacientes em hemodilise:
deficincia absoluta de ferro (saturao de
transferrina < 20% e ferritina < 200 ng/dl)
ou relativa de ferro (saturao de
transferrina < 20% e ferritina 200-800 ng/dl) ou
necessidade de doses elevadas de alfapoetina
( 225 UI/kg/semana ou 22.500 UI/semana)
com ferritina < 1.200 ng/dl e saturao de
transferrina < 25%
Pacientes em dilise peritoneal ou tratamento
conservador:
falha ou intolerncia ao tratamento com ferro
por VO e ferritina < 100 ng/dl e saturao de
transferrina < 20%
No
Deficincia absoluta
de ferro?
Sim
No
Dose de ataque de
sacarato de
hidrxido de ferro III
No
Houve resposta
teraputica?
Sim
Monitorizao
laboratorial
Dose de ataque de
sacarato de
hidrxido de ferro III
Sim
Saturao de transferrina
< 50% e ferritina < 500 ng/dl
(ou < 800 ng/dl quando
houver necessidade de altas
doses de alfapoetina)
No
Manter acompanhamento.
84
Paciente solicita o
medicamento.
No
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Processo
deferido?
No
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
* Observao: se a saturao de transferrina superior a 50% ou ferritina srica for superior a 800ng/dL
(superior a 1.200 ng/dL em pacientes necessitando doses de alfaepoetina superiores a 225 UI/Kg/
semana ou 22.500 UI/semana): no dispensar.
85
Ficha Farmacoteraputica
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Alfaepoetina e Sacarato de Hidrxido de Ferro III
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Possui anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl?
o no g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim g Indicar o valor da hemoglobina antes do incio do tratamento: _______________________________
2.2 portador de doena renal crnica?
o no g No dispensar (outras causas de anemia no so tratadas neste PCDT)
o sim g Qual o estgio? _________________________________________________________________
2.3 Apresenta estoques de ferro adequados? (ferritina srica > 100 ng/dl e saturao da transferrina > 20%
em pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao da
transferrina > 20% em pacientes em hemodilise)
o no g Passar para a prxima pergunta
o sim g Passar para a pergunta 2.5
2.4 Possui prescrio de suplementao de ferro?
o no g Encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim
2.5 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(para pacientes hipertensos, esto recomendados monitorizao rigorosa da presso arterial e acompanhamento
cardiolgico)
2.6 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
86
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais
7o ms
1o ms
8o ms
2o ms
3o ms
9o ms
4o ms
10o ms
5o ms
11o ms
6o ms
12o ms
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
Saturao de transferrina**
* Deve ser monitorizada a cada 2 semanas at a estabilizao dos nveis; aps, a cada ajuste de
dose de alfaepoetina. Quando houver nvel de hemoglobina estvel aps 2 medidas consecutivas,
o exame pode ser mensal.
** Deve ser monitorizada a cada ms at atingir o alvo teraputico; aps, a cada 3 meses.
3.1 Aps 1 ms de tratamento com alfaepoetina, qual o aumento semanal de hemoglobina?
se < 0,3 g/dl g aumentar a dose em 25%, respeitando o limite da dose mxima, que
de 300 UI/kg/semana, por via subcutnea, e de 450 UI/kg/semana, por via intravenosa
se 0,3-0,5 g/dl g manter a dose em uso
se > 0,5 g/dl ou Hb entre 12-13 g/dl g reduzir a dose em 25%-50%, respeitando o limite da
dose mnima recomendada, que de 50 UI/kg/semana, por via subcutnea
3.2
Apresentou ferritina srica > 800 ng/dl (ou > 1.200 ng/dl em pacientes com doses
> 22.500 UI/ semana de alfaepoetina) ou saturao de transferrina > 50%?
no g Dispensar
sim g Suspender temporariamente o tratamento com sacarato de hidrxido de ferro III
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
Saturao de transferrina**
Inicial
87
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura,
sonolncia, febre, cefaleia, artralgia, mialgia, fraqueza, gosto metlico, nuseas, vmitos, alterao na presso
arterial, viso dupla, formigamentos, distrbios gastrointestinais
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
88
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
89
1 Doena
A anemia ocorre quando h menos clulas vermelhas no sangue do que o normal. Em pacientes com
insuficincia renal crnica (IRC), uma importante complicao. A anemia leva a uma piora da qualidade
de vida, devendo ser acompanhada de forma cuidadosa.
A anemia pode ser causada pela deficincia de eritropoetina, substncia responsvel pelo estmulo
da produo das clulas vermelhas do sangue. Outras causas incluem dilise inadequada, infeces,
inflamaes, tumores.
2 Medicamento
Este medicamento melhora os sintomas da doena com a correo da anemia, reduz as doses necessrias
de alfaepoetina, alm de melhorar o desempenho fsico e a qualidade de vida.
3 Guarda do medicamento
Guarde os medicamentos protegidos do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve as ampolas na embalagem original.
4 administrao do medicamento
O medicamento dever ser administrado por injeo intravenosa, em ambiente hospitalar ou em clnica
de dilise.
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura, gosto metlico,
nuseas, vmitos, alterao na presso arterial, viso dupla, formigamentos, distrbios gastrointestinais.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
90
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
91
92
Angioedema
Portaria SAS/MS no 109, de 23 de abril de 2010. (Republicada em 23.04.10)
2 INTRODUO
Angioedema hereditrio (AEH) uma doena gentica causada pela atividade deficiente do inibidor da
C1 esterase (C1-INH), molcula natural inibidora de calicrena, de bradicinina e de outras serases do plasma.
classificado como uma imunodeficincia primria do sistema complemento, com herana autossmica
dominante e expressividade varivel; o gene responsvel est localizado no cromossomo 111-10. Histria
familiar positiva fortalece a suspeita diagnstica, mas sua ausncia no exclui o diagnstico. No h estudos
de prevalncia de AEH no Brasil. Estima-se que 1:10.000-50.000 indivduos sejam afetados pela doena7.
AEH manifesta-se com o surgimento de edema no pruriginoso, no doloroso e no eritematoso
em qualquer parte do corpo, principalmente na face e nas extremidades1,2, e afeta os sistemas respiratrio
e gastrointestinal, podendo desencadear edema de glote e/ou clicas abdominais respectivamente. O
comprometimento da respirao pode resultar em asfixia e, se no tratado, pode ser responsvel pelo bito
em cerca de 25% dos pacientes. Ainda, as clicas abdominais podem ser interpretadas como abdmen
agudo e muitos pacientes acabam sendo submetidos a laparotomia exploradora desnecessariamente. As
crises podem ser espontneas ou desencadeadas por ansiedade, estresse, pequenos traumas, cirurgias,
tratamentos dentrios, menstruao ou gravidez1-4.
A suspeita de AEH deve ser considerada em pacientes com crises repetidas de angioedema e de dor
abdominal sem quadros de urticria6. AEH pode ser classificado em tipo 1 (defeitos quantitativos do C1-INH),
tipo 2 (defeitos funcionais do C1-INH) e tipo 3 (C1-INH normal, mas se relaciona, em um tero dos casos,
com deficincia de fator XII)11. A forma mais comum a tipo 1, ocorrendo em 85% dos casos, com nveis
plasmticos de C1-INH usualmente reduzidos em 5% - 30% do normal. Alguns pacientes, entretanto, podem
apresentar nveis entre 30% - 50%. No tipo 2, o C1-INH permanece com nveis sricos normais ou mesmo
elevados, sendo diagnosticado mediante demonstrao de que sua atividade est abaixo de 50% do normal11.
Angioedema adquirido (AEA) ocorre por reduo de C1-INH resultante de sua clivagem por
autoanticorpos ou por uma anormalidade estrutural de C1-INH, levando ligao com a albumina, formando
complexos inativos e favorecendo o consumo excessivo desta serinoprotease4,8. O diagnstico diferencial
entre AEH e AEA pode ser feito atravs da dosagem da frao C1q do complemento, a qual se encontra
Consultores: Ida Vanessa Doederlein Schwartz, Anete Sevciovic Grumach, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
93
SADE (CID-10)
D84.1 Defeito no sistema complemento
4 DIAGNSTICO
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem diagnstico confirmado
de AEH tipos 1, 2 ou 3, conforme critrios especificados no item Diagnstico, e ocorrncia de mais de um
episdio de angioedema em menos de 3 meses, bem como pacientes com AEA que apresentarem episdios
muito frequentes ou graves e que tambm podero ser tratados com danazol.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos um dos
critrios abaixo:
mulheres com sangramento genital de origem desconhecida;
disfuno grave heptica, renal ou cardaca, pois o uso de danazol pode causar ou agravar uma
disfuno heptica, ocasionar hepatoma ou hepatocarcinoma e agravar a hipertenso arterial;
gravidez ou amamentao, devido possibilidade de ocorrncia de efeitos andrognicos no sexo
feminino;
porfiria;
hipersensibilidade ou intolerncia ao medicamento;
neoplasia de prstata.
Caso o mdico responsvel opte pela liberao do uso de danazol em alguma das situaes acima
mesmo considerando o alto risco associado, o paciente dever ser informado dos possveis efeitos adversos, e
o mdico dever encaminhar laudo justificando a prescrio.
7 CASOS ESPECIAIS
Os pacientes com AEH ou AEA expostos a situaes que possam desencadear um evento grave, tais
como manipulao da cavidade bucal para cirurgia odontolgica ou manobras endoscpicas, devem utilizar
94
Angioedema
danazol com intuito profiltico, conforme orientao constante do item Esquema de Administrao12-23.
Angioedema
8 TRATAMENTO
95
8.1 FRMACO
Danazol: 200 mg, por via oral, divididos em 2 administraes dirias, durante o primeiro ms. Aps, a
dose deve ser ajustada conforme resposta clnica e laboratorial (ver Monitorizao).
Se o paciente com AEH for exposto situao potencialmente desencadeadora de crise, danazol deve
ser administrado nas 2 semanas que antecedem o procedimento, com o dobro da dose utilizada para controle
clnico.
9 MONITORIZAO
Aps o primeiro ms de tratamento, deve-se avaliar a resposta clnica (ausncia de evento agudo) e
laboratorial (atividade de C1-INH em aproximadamente 50% do valor normal e C4 dentro dos valores normais).
Se o resultado inicial for satisfatrio, deve-se reduzir a dose de danazol para a menor dose capaz de controlar os
sintomas clnicos. Se o resultado for insatisfatrio, a dose diria pode ser aumentada at o mximo de 600 mg.
Efeitos andrognicos, como mudana de voz, acne, aumento de pelos, irregularidade menstrual, acmulo
de gordura, entre outros, devem ser acompanhados.
Em relao aos efeitos adversos, devem ser avaliados hematcrito, hemoglobina, AST, ALT, gama-GT,
fosfatase alcalina, colesterol total e fraes, triglicerdios e realizado exame qualitativo de urina a cada 6 meses.
Sugere-se ultrassonografia abdominal anual para visualizao heptica, devido ao risco de desenvolvimento de
tumor heptico.
Em pacientes que estiverem fazendo uso de danazol e carbamazepina, podem ocorrer significativos
aumentos dos nveis de carbamazepina com resultante toxicidade. Deve-se evitar o uso de inibidores da
angiotensina e estrognios, por serem potencialmente desencadeadores de crises.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
96
Atkinson JP, Cicardi M, Sheffer AL. Pathogenesis and clinical manifestations of hereditary angiodema
[Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2008 [cited 2010 May 7]. Available from: http://www.uptodate.com
patients/content/topic.do?topicKey=~khRaD40Nj4l03q.
Morgan BP, Harris CL. Complement therapeutics: history and current progress. Mol Immunol. 2003;40 (24):159-70.
Davis AE 3rd. The pathogenesis of hereditary angioedema. Transfus Apher Sci. 2003;29(3):195-203.
Markovic SN, Inwards DJ, Frigas EA, Phyliky RP. Acquired C1 esterase inhibitor deficiency. Ann
Int Med. 2000;132(2):144-50.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Angioedema
Angioedema
97
98
Angioedema
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
Angioedema
Mdico responsvel:
99
Fluxograma de Tratamento
Angioedema
Possui critrios de
incluso para
tratamento com danazol
para profilaxia das
crises?
No
Excluso
do PCDT
Sim
Critrios de incluso:
Excluso
do PCDT
Sim
diagnstico confirmado de
angioedema hereditrio (tipos 1, 2 ou
3) e ocorrncia de 1 episdio de
angioedema num perodo de 3 meses
No
Monitorizao laboratorial:
hemograma, perfil lipdico
(colesterol total, HDL,
triglicerdios), creatinina, provas
hepticas (AST, ALT, fosfatase
alcalina, gama-GT), exame
qualitativo de urina
Periodicidade: a cada 6 meses
ultrassonografia abdominal
(no obrigatria)
Periodicidade: anualmente
Sim
Manter o esquema
de tratamento,
promovendo a
reduo da dose at
a menor dose
clinicamente efetiva.
100
Critrios de resposta:
clnico: ausncia de crises
agudas
Tratamento com
danazol
Houve
resposta
teraputica?
Houve eventos
adversos graves ou
presena de tumores
hepticos ?
No
Revisar a adeso ao
tratamento e, se
necessrio, ajustar a
dose de 200 mg/dia at
600 mg/dia.
No
Manter o
tratamento.
Sim
Suspender o
tratamento.
Angioedema
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
C1-INH
CH50
C4
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
Angioedema
No
CID-10:D84.1
Exames:
Para os tipos 1 e 2:
101
Ficha Farmacoteraputica
Angioedema
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? _______________________________________________________________________
2.2 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso de danazol
2.3 Se mulher, encontra-se em idade reprodutiva? o no o sim g encaminhar ao ginecologista para uso de
mtodo anticonceptivo adequado
2.4 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* O uso de danazol e carbamazepina pode causar significativos aumentos dos nveis de carbamazepina
com resultante toxicidade. Deve-se evitar o uso de inibidores da angiotensina e de estrognios, por serem
potencialmente desencadeadores de crises.
2.5 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________________
102
Angioedema
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
1o ms
6o ms
12o ms
3.1 Encontra-se C1-INH em aproximadamente 50% do valor normal e C4 dentro dos valores normais?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (aumentar a dose conforme
estabelecido no PCDT)
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (reduzir a dose conforme
estabelecido no PCDT)
3.2 Realizou ultrassonografia abdominal anual?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (se resultado alterado)
Angioedema
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
103
Evento adverso
*Intensidade
qConduta
Principais reaes adversas j relatadas: nuseas, vmitos, diarreia, cefaleia, nervosismo, desorientao,
fraqueza, convulses, ganho de peso, edema, alteraes do paladar, hipertenso, falta de ar, hirsutismo, acne,
mudana de voz, irregularidade menstrual
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
104
Angioedema
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Angioedema
105
este um guia sobre o medicamento que voc est recebendo gratuitamente pelo sus.
seguindo suas orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
o medicamento utilizado no tratamento de angioedema.
1 DOENA
uma doena gentica que causa inchao principalmente no rosto, nas mos e nos ps. Pode levar ao
inchao das vias respiratrias e do aparelho gastrointestinal com o aparecimento de edema de glote
(fechamento da garganta) e clicas na barriga.
Se no tratada, a doena pode causar morte.
2 MEDICAMENTO
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro). Conserve as cpsulas na embalagem original.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir), com um copo de gua. Procure tomar o medicamento sempre
no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, diarreia, dor de cabea, nervosismo, desorientao,
fraqueza, convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do paladar, aumento da presso
arterial, aparecimento de espinhas, crescimento de pelos, engrossamento da voz.
Se os sintomas forem muito intensos, como dor de cabea forte, problemas de viso, nuseas e vmitos,
comunique-se imediatamente com o mdico.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
O danazol no pode ser usado durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com problemas
fsicos e/ou mentais. Portanto, muito importante que a gravidez seja evitada nesse momento. Antes do
incio do tratamento, procure o ginecologista para o uso correto de mtodos contraceptivos.
Antes de comear o tratamento, faa o teste de gravidez.
106
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no organismo.
Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
Angioedema
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de
tomar qualquer atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
11 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
Angioedema
107
108
2 Introduo
Aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha (APASV) uma sndrome clnica rara, caracterizada
por anemia grave, hipoproliferativa (com reticulocitopenia importante) e marcada diminuio ou at inexistncia
de eritroblastos na medula ssea, com presena normal de precursores das outras sries celulares1-3. APASV
pode ocorrer como doena primria (tambm chamada de idioptica) ou secundria a diversas outras
doenas. Dentre as causas secundrias destacam-se doenas autoimunes, neoplasias, linfoproliferaes,
infeces virais aps transplante de clulas-tronco hematopoiticas alognico ABO incompatvel e uso de
medicamentos1,2 (Tabela 1).
APASV pode se manifestar de maneira aguda e autolimitada, frequentemente observada em crianas,
e de maneira crnica, mais comum em adultos2. Estudos observacionais apontam uma sobrevida mdia
superior a 10 anos para os casos de APASV idioptica, podendo ser significativamente menor em pacientes
com doena secundria, conforme a patologia de base1,3. No foram localizados estudos de prevalncia de
APASV.
Postula-se que um mecanismo envolvendo autoimunidade (autoanticorpos da classe IgG) e ativao
de linfcitos T citotxicos e natural killers esteja implicado no desenvolvimento da aplasia, com destruio dos
precursores eritroides ainda na medula ssea1,2.
Consultores: Carolina da Fonte Pithan, Marcelo Capra, Rafael Selbach Scheffel, Brbara Corra Krug
e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
109
sade (CID-10)
D60.0 Aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha
4 Diagnstico
4.1 Diagnstico clnico
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico de APASV idioptica que
no entrarem em remisso em 1 ms e os com APASV secundria que no tenham respondido ao tratamento
da doena de base ou aps suspenso, por 1 ms, do medicamento responsvel pela anemia.
110
6 Critrios de excluso
7 Casos especiais
7.1 Pacientes com timoma imunosupressores
Em pacientes com diagnstico de timoma, a incidncia de desenvolvimento de APASV de 5%.
Atualmente, recomenda-se a realizao de timectomia nestes casos, com taxas de resposta referidas
na literatura de 25%-30%3. Alguns trabalhos mais recentes mostraram que somente timectomia no
suficiente para o tratamento, sendo necessrio o uso de medicamentos imunosupressores4,5. Um
estudo com 41 pacientes com timoma e APASV sugeriu que a resposta a esquemas teraputicos
contendo ciclosporina seria maior e mais sustentada4. Apesar da limitao dos estudos, recomenda-se
o uso de medicamentos imunossupressores nestes casos.
Os pacientes que desenvolvem APASV secundria ao uso de alfaepoetina humana devem ter
seu atendimento inicial centrado na suspenso do medicamento. Como o mecanismo de desenvolvimento
desta complicao a formao de anticorpos, est indicado o uso de imunossupressores neste
cenrio clnico. Recentemente, um peptdio agonista do receptor da eritropoetina foi utilizado em 14
pacientes com insuficincia renal crnica e APASV, com diminuio da necessidade de transfuses e
melhora dos nveis de hemoglobina9. Por no haver estudos com maior nmero de pacientes e com
delineamentos mais rigorosos, este medicamento precisa ter sua utilidade comprovada, no podendo
ainda ser recomendado na prtica mdica.
8 Tratamento
111
8.1 Frmacos
Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg
Ciclofosfamida: drgeas de 50 mg
112
Ciclofosfamida: a dose inicial deve ser de 2 a 3 mg/kg dia. Outro esquema proposto iniciar
9 Monitorizao
Prednisona
Devem ser dosados glicemia de jejum, potssio, colesterol total, triglicerdios e aferida a presso
arterial antes do incio do tratamento. Durante o uso de corticosteroides, o paciente deve ser reavaliado
clinicamente no mnimo a cada 3 meses e laboratorialmente no mnimo a cada ano. Os glicocorticoides
devem ser usados pelo menor tempo possvel, desde que haja resposta clnica adequada.
Ciclofosfamida
Devem ser realizados hemograma e dosagem de plaquetas semanalmente no primeiro ms,
quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, aps, mensalmente ou se houver mudana nas doses.
Tambm deve ser realizado controle da funo heptica (ALT, AST, GGT e bilirrubinas), na mesma
periodicidade dos hemogramas nos primeiros 6 meses e depois trimestralmente.
Ciclosporina
Deve ser realizada monitorizao dos nveis sricos do frmaco (a serem mantidos entre 100200 ng/ml), da presso arterial sistmica e da funo renal (creatinina) antes do incio do tratamento e
repetida a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente se o paciente
estiver clinicamente estvel. Se houver desenvolvimento de hipertenso, a dose deve ser reduzida de
25%-50%; persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser suspenso.
Imunoglobulina humana
Pacientes em uso deste medicamento podem apresentar reaes adversas relacionadas
infuso (febre, nusea, vmito), que deve ser suspensa se houver qualquer um destes sintomas.
Requer uso cuidadoso em pacientes com condies que possam levar perda da funo renal (idosos,
113
10 Acompanhamento ps-tratamento
Inexiste uma recomendao formal quanto ao tempo de acompanhamento ps-tratamento dos pacientes
com APASV. Como a recidiva bastante comum com os esquemas teraputicos atualmente disponveis e os
nveis de evidncia na literatura no so ideais, visto tratar-se de uma doena rara, sugere-se que os pacientes
sejam acompanhados em servio especializado de Hematologia e Hemoterapia por, pelo menos, 5 anos.
Pacientes sob suspeita de terem adquirido APASV devem ser encaminhados a servios especializados
em Hematologia para um adequado diagnstico e incluso no protocolo de tratamento.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso dos pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao
de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
13 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
Schier SL. Acquired pure red cell aplasia [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 25]. Available from:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~ZbPxAEEkDJzkXZ&selectedTitle=1~150.
2. Sawada K, Hirokawa M, Fujishima N. Diagnosis and management of acquired pure red cell aplasia. Hematol Oncol Clin
North Am. 2009;23(2):249-59.
3. Sawada K, Fujishima N, Hirokawa M. Acquired pure red cell aplasia: updated review of treatment. Br J Haematol.
2008;142(4):505-14. Epub 2008 May 28.
4. Hirokawa M, Sawada K, Fujishima N, Nakao S, Urabe A, Dan K, et al. Long-term response and outcome following
immunosuppressive therapy in thymoma-associated pure red cell aplasia: a nationwide cohort study in Japan by the
PRCA collaborative study group. Haematologica. 2008;93(1):27-33.
5. Thompson CA, Steensma DP. Pure red cell aplasia associated with thymoma: clinical insights from a 50-year singleinstitution experience. Br J Haematol. 2006;135(3):405-7.
6. Koduri PR, Kumapley R, Valladares J, Teter C. Chronic pure red cell aplasia caused by parvovirus B19 in AIDS: use of
intravenous immunoglobulin a report of eight patients. Am J Hematol. 1999;61(1):16-20.
7. Kurtzman G, Frickhofen N, Kimball J, Jenkins DW, Nienhuis AW, Young NS. Pure red-cell aplasia of 10 years duration
due to persistent parvovirus B19 infection and its cure with immunoglobulin therapy. N Engl J Med. 1989;321(8):519-23.
8. Frickhofen N, Abkowitz JL, Safford M, Berry JM, Antunez-de-Mayolo J, Astrow A, et al. Persistent B19 parvovirus infection
in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS. Ann Intern
Med. 1990;113(12):926-33.
9. Macdougall IC, Rossert J, Casadevall N, Stead RB, Duliege A, Froissart M, et al. A Peptide-Based ErythropoietinReceptor Agonist for Pure Red-Cell Aplasia. N Engl J Med. 2009;361:1848-55.
10. Clark DA, Dessypris EN, Krantz SB. Studies on pure red cell aplasia. XI. Results of immunosuppressive treatment of 37
patients. Blood. 1984;63(2):277-86.
11. Sawada K, Hirokawa M, Fujishima N, Teramura M, Bessho M, Dan K, et al. Long-term outcome of patients with acquired
primary idiopathic pure red cell aplasia receiving cyclosporine A. A nationwide cohort study in Japan for the PRCA
Collaborative Study Group. Haematologica. 2007;92(8):1021-8. Epub 2007 Jul 20.
12. Mamiya S, Itoh T, Miura AB. Acquired pure red cell aplasia in Japan. Eur J Haematol. 1997;59(4):199-205.
114
115
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
116
117
Fluxograma de Tratamento
Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha (APASV)
Fluxograma de Tratamento
Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha (APASV)
Prednisona, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Imunoglobulina Humana
Diagnstico: clnico, laboratorial
No
Excluso do
PCDT
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Critrios de incluso:
APASV idioptica
sem remisso em 1 ms aps o
diagnstico
APASV secundria
sem resposta ao tratamento da
doena de base ou suspenso, por
1 ms, do medicamento
responsvel pela anemia
Sim
Possui algum
critrio de
excluso?
Sim
No
Sim
Critrio de excluso:
intolerncia ou
hipersensibilidade aos
medicamentos do PCDT
APASV associada a
timoma ou a infeco
por parvovrus B19?
No
Monitorar
* Resposta ao tratamento:
recuperao da anemia e
aumento do nmero de
reticulcitos
diminuio da necessidade
de transfuses
Sim
Houve resposta
clnica e laboratorial*?
Sim
No
118
No
Adicionar
ciclofosfamida.
Manter o tratamento e
diminuir gradualmente
a dose at limite para
manter a remisso.
Sim
Tratamento
com
prednisona
No
Trocar o
esquema por
ciclosporina.
No
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Paciente solicita o
medicamento.
Dispensar.
* Observao: se houver o desenvolvimento de hipertenso, deve ser realizada reduo de 25% a 50% da dose
de ciclosporina; persistindo hipertenso aps esta reduo, o tratamento deve ser suspenso; no dispensar.
119
Ficha Farmacoteraputica
Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
120
3 Monitorizao do Tratamento
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
Reticulcitos
Plaquetas
ALT
AST
GGT
Bilirrubinas
Creatinina
Ciclosporina srica
* Completar a tabela de acordo com os medicamentos utilizados.
** A periodicidade dos exames varia conforme o medicamento.
5o ms
11o ms
6o ms
12o ms
Para ciclofosfamida
3.1 Houve alterao significativa dos exames de funo heptica?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada ou
o medicamento descontinuado)
Para ciclosporina (monitorizar presso arterial e creatinina antes do incio do tratamento e repetir a
cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente se o paciente se encontrar
clinicamente estvel)
3.2
121
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
122
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
123
1 Doena
Aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha uma doena na medula ssea na qual ocorre pouca
ou nenhuma produo das clulas vermelhas do sangue, levando a uma anemia grave. Pode ocorrer por
vrias causas, dentre as quais doenas autoimunes, neoplasias, infeces virais e uso de medicamentos.
2 Medicamento
Este medicamento no cura a doena, porm melhora a anemia e os sintomas de cansao, fraqueza,
tonturas, entre outros, diminuindo a necessidade de transfuses de sangue.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro). Conserve o medicamento na embalagem original.
A imunoglobulina humana deve ser guardada na geladeira, mas no deve ser congelada.
4 Administrao do medicamento
Tome os comprimidos, drgeas ou cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido, de
preferncia junto s refeies.
Tome o nmero exato de cpsulas prescrito pelo mdico e procure tom-las sempre no horrio
estabelecido no incio do tratamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
A imunoglobulina humana deve ser aplicada em ambiente hospitalar.
5 Reaes Desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea, nuseas, vmitos,
diarreia, queda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre, calafrios, falta de ar.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
124
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
125
126
2 Introduo
Consultores: Beatriz Antunes de Mattos, Jos Miguel Dora, Luiz Roberto de Fraga Brusch, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
127
4 Diagnstico
4.1 Clnico
A sndrome clnica caracterizada por artrite, uretrite, conjuntivite e leses mucocutneas, comumente
conhecida por artrite reativa ou doena de Reiter, uma doena multissistmica desencadeada por uma resposta
imune do hospedeiro aps exposio a um antgeno5. A trade clssica artrite, uretrite e conjuntivite ocorre
apenas em um tero dos casos, e o quadro clnico acompanhado de sinais mucocutneos pouco frequente.
Os pacientes so geralmente adultos jovens (entre 20 e 40 anos), com histria de infeco nas ltimas
4 semanas5. A doena pode se manifestar de forma localizada e leve ou de forma grave e multissistmica,
acompanhada de febre, mal-estar e perda de peso. O envolvimento articular varia desde monoartrite transitria at
poliartrite com acometimento axial. A manifestao clnica mais comum (95%) a presena de oligoartrite aguda
e assimtrica dos membros inferiores, principalmente joelhos, calcanhares e articulaes metatarsofalangianas.
Sinovites, tendinites e entesites das pequenas articulaes apresentam-se com os sintomas dolorosos e os
dedos caractersticos da doena (dedos em salsicha). No entanto, 50% dos pacientes podem apresentar
acometimento dos membros superiores8. Dores nas costas e nas ndegas ocorrem devido ao acometimento das
articulaes sacroilacas. Tambm pode haver apresentao reativa infeco com entesite ou bursite isoladas,
sem presena de artrite.
Em 30% dos casos, pode haver conjuntivite, que geralmente precede a artrite em poucos dias e tende a ser leve
e bilateral. Queixas de olhos vermelhos e secreo ou de crostas nas plpebras ocorrem em alguns casos. A secreo
estril, e o quadro regride em at 4 semanas. Complicaes como episclerite, ceratite, uvete (irite) e lcera de crnea so
muito raras, mas exigem identificao e tratamento especializado urgente, pois podem evoluir para cegueira5,8.
A artrite reativa que ocorre aps doena sexualmente transmitida est associada a uretrite ou cervicite, que podem
ser assintomticas, mas normalmente se manifestam com disria ou secreo uretral/vaginal5. O envolvimento entrico pode
ser leve e passar despercebido5.
128
5 Critrios de Incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem quadro clnico
de monoartrite ou oligoartrite assimtrica predominantemente nos membros inferiores, com histria
comprovada ou sugestiva de infeco geniturinria ou gastrointestinal nas 4 semanas anteriores ao
aparecimento dos sinais articulares.
6 Critrios de Excluso
7 Tratamento
129
7.1 Frmacos
Espera-se melhora dos sintomas de dor, dos sinais de inflamao articular e da qualidade de vida.
O reconhecimento e o tratamento precoces da artrite reativa podem reduzir a morbidade e a progressiva
incapacidade nos pacientes acometidos uma populao jovem e produtiva4.
8 Monitorizao
9 Acompanhamento ps-tratamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Anandarajah A, Ritchlin CT. Treatment update on spondyloarthropathy. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(3):
247-56.
Yu DT. Reactive arthritis (formerly Reiter syndrome). UpToDate 17,2; 2009. Available from: http://www.
uptodate.com/
Inman RD. The Spondyloarthropathies. In: Goldman L, Ausiello D, editors. Cecil Textbook of Medicine. 22nd
edition. Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 1654-60.
Chudomirova K, Abadjieva TS, Yankova R. Clinical tetrad of arthritis, urethritis, conjunctivitis and
mucocutaneous lesions (HLA-B27-associated spondyloarthropathy, Reiter syndrome): report of a case.
Dermatol Online J. 2008;14(12):4.
Handulay SS, Glynne SJ, Keat A. When is arthritis reactive? [review]. Postgrad Med J. 2006;82(969):446-53.
Laasila K, Laasonen L, Leirisalo-Repo M. Antibiotic treatment and long term prognosis of reactive arthritis.
Ann Rheum Dis. 2003;62(7);655-8.
Arora S, Arora G. Reiters disease in a six-year-old girl. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(4):285-6.
Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis [review]. Scand J Rheumatol. 2005;34(4):251-9.
Verztman JF, Leite NH, Goldfarb M, Guimares S, Nava JJ, Manhes LM. Manifestaes
Reumatolgicas da AIDS Estudo de 72 Casos. Rev Md [Internet]. 2002 Oct-Dec [cited 2010
May 5];36(4):[about 1 p.]. Available from: http://www.hse.rj.saude.gov.br/profissional/revista/36c/post18.asp.
Maksymowych WP, Breban M, Braun J. Ankylosing spondylitis and current disease-controling agents: do they
work? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16(4):619-30.
Yli-Kerttula T, Luukkainen R, Yli-Kerttula U, Mttnen T, Hakola M, Korpela M, et al. Effect of a three month
course of ciprofloxacin on the late prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62(9):880-4.
Mease PJ. Disease-modifying antirheumatic drug therapy for spondyloarthropathies:advances in treatment
[review]. Curr Opin Rheumatol. 2003;15(3):205-12.
Putschky N, Pott HG, Kuipers JG, Zeidler H, Hammer M, Wollenheupt J. Comparing 10-day and 4-month
doxycycline courses for treatment of Chlamydia trachomatis-reactive arthritis: a prospective, doble-blind trial.
Ann Rheum Dis. 2006:65(11):1521-4.
Clegg DO, Reda DJ, Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine and placebo for the treatment of axial and
peripheral articular manifestations of the seronegative spondylarthropathies: a Department of Veterans
Affairs cooperative study. Arthritis Rheum. 1999;42(11):2325-9.
Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, Cush JJ, Vasey FB, Schumacher HR Jr, et al. Comparison of sulfasalazine
and placebo for the treatment of reactive arthritis (Reiters syndrome). A Department of Veterans Affairs
cooperative study. Arthritis Rheum. 1996;39(12):2021-7.
Olivieiri I, Palazzi C, Peruz G, Padula A. Management issues with elderly-onset rheumatoid arthrtis: an
update. Drugs Aging. 2005 22(10):809-22.
12 Referncias Bibliogrficas
131
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
132
133
Fluxograma de Tratamento
Artrite Reativa - Doena de Reiter
Fluxograma de Tratamento
Doena de Reiter
Sulfassalazina
Diagnstico: clnico
No
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
Excluso
do PCDT
Tratamento com
sulfassalazina
Avaliao clnica:
sinais de edema articular
presena e tempo de
durao de rigidez matinal
dor noturna
nmero de articulaes
acometidas
mobilidade da coluna
limitao funcional
presena de entesites,
dactilites, conjuntivites e
uretrites
estado geral
Houve melhora
sintomtica?
Sim
Manter o esquema de
tratamento e reavaliar o
paciente regularmente.
Sim
Suspender a sulfassalazina se
durante o tratamento o paciente
desenvolver:
leucopenia (< 3.000/mm3)
polimorfonucleares (< 1.500/mm3)
plaquetopenia (< 100.000/mm3)
queda de hemoglobina/hematcrito
proteinria
134
Critrios de excluso:
intolerncia ou
hipersensibilidade a
sulfassalazina
Houve resposta
teraputica?
No
Revisar a adeso ao
tratamento e, se
necessrio, ajustar a dose
de sulfassalazina.
No
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
No
CID-10: M02.3
Dose:
sulfassalazina: 1-2 g/dia
135
Ficha Farmacoteraputica
Artrite Reativa - Doena de Reiter
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnstico definitivo? ________________________
_________________________________________________________________________________________
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
136
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Exames Laboratoriais
Inicial
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
Data prevista*
Data
Plaquetas
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
VSG
Creatinina**
Ureia**
EQU
Protenas
* Os exames podem ser espaados para 3-6 meses se a doena for crnica.
** Exames a serem solicitados se a resposta pergunta 3.1 for sim.
3.1
Para AINEs: aumento dos nveis pressricos, sinais de perda de funo renal (edema e ganho de
peso) ou sintomas disppticos?
no g Dispensar
sim g Se houver suspeita de perda de funo renal, dosagens de creatinina e ureia sricas devem
ser solicitadas.
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
3.4 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
3.2 Para sulfassalazina: houve exames com alteraes significativas, fora da normalidade?
(leuccitos < 3.000/mm3, polimorfonucleares < 1.500/mm3, plaquetas < 100.000/mm3, diminuio
aguda ou progressiva de hemoglobina, hematcrito ou proteinria)
no g Dispensar
sim g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser
suspenso)
137
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
138
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
139
A artrite reativa, tambm chamada de doena de Reiter, afeta as articulaes (juntas) e a coluna e
geralmente acontece durante ou logo aps alguma infeco geniturinria ou gastrointestinal.
A doena tambm pode causar sintomas como febre, mal-estar, perda de peso, dor e inchao nos dedos
(dedos em salsicha).
2 Medicamento
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve os comprimidos na embalagem original, bem fechada.
4 administrao do medicamento
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) aps as refeies, com um copo de gua.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como dor de cabea, sensibilidade aumentada aos raios solares, alergias de pele, dores
abdominais, nuseas, vmitos, perda de apetite, diarreia, dificuldade para engolir, falta de ar associada a
tosse e febre, cansao e reaes alrgicas.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, entre em contato com o mdico ou farmacutico.
Mais informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
140
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar
qualquer atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
141
142
Deficincia de Hormnio
do Crescimento - Hipopituitarismo
Portaria SAS/MS no 110, de 10 de maro de 2010. (Republicada em 12.05.10)
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
2 INTRODUO
4 DIAGNSTICO
4.1 DIAGNSTICO CLNICO
Crianas e Adolescentes
Os principais achados clnicos em crianas e adolescentes com deficincia de GH so baixa estatura
e reduo da velocidade de crescimento. importante salientar que outras causas de baixa estatura, como
displasias esquelticas, sndrome de Turner em meninas e doenas crnicas, devem ser excludas3.
Consultores: Cristiane Kopacek, Regina Helena Elnecave, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
143
Crianas e adolescentes
Na avaliao de baixa estatura, a dosagem de IGF-1 importante. Valores de IGF-1 acima da mdia
para idade e sexo so forte evidncia contra o diagnstico de deficincia de GH. Este deve ser confirmado
pela realizao de testes provocativos da secreo de GH e de dosagem de IGF-1. Os testes provocativos
envolvem estmulos como a administrao de insulina, clonidina, levodopa e glucagon, conforme protocolos
especficos9,10. O teste com hipoglicemia insulnica no deve ser realizado em crianas com menos de 20 kg,
com histria de convulses ou cardiopatias. Para tcnicas como quimioluminescncia e imunofluorometria, que
utilizam anticorpos monoclonais, o ponto de corte utilizado uma concentrao de GH < 5 ng/ml10-13.
Nos casos de suspeita de deficincia isolada de GH, so necessrios dois testes provocativos para que
se estabelea o diagnstico. Em pacientes que apresentam leso anatmica ou defeitos da regio hipotlamohipofisria, histria de tratamento com radioterapia e/ou deficincia associada a outros hormnios hipofisrios,
apenas um teste provocativo necessrio para o diagnstico. Em pacientes com deficincia de outros hormnios
hipofisrios, estes devem estar adequadamente repostos antes da realizao do teste.
Nos casos de suspeita de deficincia de GH no perodo pr-puberal, dever ser realizado priming com
hormnios sexuais previamente realizao do teste provocativo de secreo de GH:
meninas com idade a partir de 8 anos e estgio puberal abaixo de M3 e PH3 de Tanner devero
receber 3 doses de 1,25 mg/m2 de estrgenos conjugados, por via oral, administradas 72, 48 e 24
horas antes da realizao do teste14,15;
meninos com idade a partir de 9 anos e estgio puberal abaixo de PH3 de Tanner devero receber 2
doses de 50 mg de cipionato de testosterona, por via intramuscular, administradas 16 dias e 48 horas
antes da realizao do teste15.
Adultos
Para comprovar a deficincia de GH iniciada na vida adulta, considera-se deficincia grave quando a
concentrao de GH for < 3 ng/ml no teste de estmulo (insulina, GHRH-arginina ou glucagon)8. O paciente deve
apresentar evidncia de leso hipotlamo-hipofisria e sintomas de deficincia, como dislipidemia e osteoporose.
Para que os testes de estmulo sejam valorizados, imprescindvel que os pacientes com outras
deficincias hipotlamo-hipofisrias estejam fazendo adequada reposio hormonal.
144
Crianas e adolescentes
Em crianas e adolescentes com mais de 2 anos de idade, com baixa estatura e reduo
da velocidade de crescimento, a avaliao da idade ssea um mtodo auxiliar importante11. Na
deficincia de GH, em geral a idade ssea apresenta um atraso de + de 2 desvios-padro. Na suspeita
clnica, com confirmao laboratorial de deficincia de GH, dever ser realizada avaliao por imagem
(tomografia computadorizada ou, preferencialmente, ressonncia magntica) da regio hipotlamohipofisria, buscando alteraes anatmicas auxiliares no diagnstico (transeco de haste hipofisria,
neuro-hipfise ectpica, hipoplasia de hipfise, leses expansivas selares ou displasia septonasal).
Adultos
No caso de deficincia de GH iniciada na vida adulta, tambm dever ser realizada avaliao
por imagem (tomografia computadorizada ou, preferencialmente, ressonncia magntica) da regio
hipotlamo-hipofisria. A avaliao da densidade mineral ssea atravs de densitometria permite
identificar a presena de osteoporose, sendo esta situao tratada em Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas especfico.
diagnstico de deficincia de GH, conforme itens 4.1 e 4.2. As seguintes informaes so necessrias
para confirmao diagnstica:
Crianas e adolescentes
idade, peso e altura atuais;
peso e comprimento ao nascer, idade gestacional*;
velocidade de crescimento no ltimo ano ou curva de crescimento (preferencial) em crianas
com mais de 2 anos;
estadiamento puberal;
altura dos pais biolgicos*;
raio X de mos e punhos para a idade ssea;
IGF-1, glicemia, TSH e T4 total ou livre (e demais exames do eixo hipofisrio no caso de
pan-hipopituitarismo) e as reposies hormonais realizadas;
exame de imagem (RM de hipfise, preferencialmente);
2 testes para GH com data e estmulos diferentes (informar se realizado priming com
estradiol ou testosterona. Em casos com alteraes anatmicas, pode-se aceitar 1 teste);
1 ou mais testes em lactentes com sinais e sintomas de deficincia de GH/hipopituitarismo
(hipoglicemia, ictercia prolongada, micropnis, defeitos de linha mdia).
(* Na impossibilidade de fornecer tais dados, em casos de crianas adotivas, por exemplo,
justificar a no incluso dos mesmos)
Adultos
idade;
comprovao de deficincia prvia, se existente;
fatores de risco para deficincia iniciada na vida adulta;
IGF-1, glicemia, TSH e T4 total ou livre (e demais exames do eixo hipofisrio, no caso de
pan-hipopituitarismo);
reposies hormonais realizadas, se pertinente;
exame de imagem (RM de hipfise, preferencialmente);
1 teste de estmulo para GH;
densitometria ssea;
perfil lipdico: colesterol total, HDL-colesterol e triglicerdios sricos.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem
145
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem qualquer uma das
seguintes condies:
doena neoplsica ativa;
doena aguda grave;
hipertenso intracraniana benigna;
retinopatia diabtica proliferativa ou pr-proliferativa;
intolerncia ao uso do medicamento.
outras causas de baixa estatura para crianas e adolescentes como displasias esquelticas, sndrome
de Turner em meninas e doenas crnicas.
Em caso de doena neoplsica, o tratamento com somatropina somente poder ser utilizado aps
liberao documentada por oncologista, decorridos 2 anos de tratamento e remisso completa da doena16,17.
7 CENTROS DE REFERNCIA
8 TRATAMENTO
8.1 FRMACO
Crianas e adolescentes
Somatropina: 0,025-0,035 mg/kg/dia ou 0,075-0,10 UI/kg/dia, administrados por via subcutnea noite
6-7 vezes/semana
146
Adultos
Somatropina: 0,15-0,3 mg/dia ou 0,5-1,0 UI/dia (independentemente do peso corporal), ajustada
com dosagem de IGF-18,24,25
9 MONITORIZAO
9.1 CRIANAS E ADOLESCENTES
9.2 ADULTOS
No caso do tratamento aps o final do crescimento e para o adulto com deficincia, a dosagem
de IGF-1 poder ser realizada 1 ms aps cada mudana de dose at o estabelecimento da dose
adequada. A partir de ento, a dosagem poder ser realizada anualmente. A meta para adequao da
dose manter os nveis de IGF-1 prximos da mdia para idade ou entre a mdia e o limite superior
da normalidade8,24,25. Monitorizam-se as complicaes da falta de reposio, como dislipidemia e
osteoporose, alm da inadequada distribuio de gordura corporal e da baixa resistncia atividade
fsica, e as complicaes do excesso de reposio, como, por exemplo, alteraes glicmicas,
caractersticas acromeglicas e miocardiopatia hipertrfica.
9.3 SEGURANA
Somatropina considerado frmaco seguro, com raros efeitos colaterais graves. Devese atentar para o risco de desenvolvimento de intolerncia glicose e hipertenso intracraniana
benigna27. Pacientes com doena neoplsica prvia devero ser acompanhados por oncologista e por
neurocirurgio. Em uma grande srie de casos, no houve aumento da recorrncia de neoplasia ou da
incidncia de novos casos em pacientes em uso de somatropina17.
147
10 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
10.1 CRIANAS E ADOLESCENTES
Encerrada a fase de crescimento, interrompe-se o tratamento e, num intervalo de 30-90 dias, realizase um novo teste de estmulo da secreo de GH, sendo necessrio apenas 1 teste. O teste de estmulo deve
ser com insulina, GHRH-arginina ou glucagon. No reteste, para comprovar persistncia da deficincia de GH
no perodo de transio para a vida adulta, considera-se uma dosagem de IGF-1 baixa para idade e sexo e uma
concentrao de GH inferior a 5 ng/ml no teste de estmulo28-30.
10.2 ADULTOS
Recomenda-se a criao de Centro de Referncia para avaliao e monitorizao clnica das respostas
teraputicas, deciso de interrupo de tratamento e avaliao de casos complexos e de diagnstico difcil.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao
de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
13 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Thorner MO, Vance ML, Laws ER Jr, Horvalth E, Kovacs K. The anterior pituitary. In: Wilson JD, Foster DW, KronenbergHM,
Larsen PR, editors. Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 249-341.
Lindsay R, Feldkamp M, Harris D, Robertson J, Rallison M. Utah Growth Study: growth standards and the prevalence of
growth hormone deficiency. J Pediatr. 1994;125(1):29-35.
Reiter EO, Rosenfeld RG. Normal and aberrant growth. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, editors.
Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 1427-509.
Adan L, Trivin C, Sainte-Rose C, Zucker JM, Hartmann O, Brauner R. GH deficiency caused by cranial irradiation during
childhood: factors and markers in young adults. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(11):5245-51.
de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for
school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007;85(9):660-7.
Tanner JM, Davies PS. Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J
Pediatr. 1985;107(3):317-29.
Rosenfield RL, Tanner JM, Healy MJR, Zachman M, Blizzard RM. Height and height velocity [letter]. GGH.988;5(2):8-9.
Jallad RS, Bronstein MD. Deficincia de GH na vida adulta: como diagnosticar e quando tratar? Arq Bras Endocrinol
Metab. 2008;52(5):861-71.
Richmond EJ, Rogol AD. Growth hormone deficiency in children. Pituitary 2008;11(2):115-20.
de Paula LP, Czepielewski MA. Avaliao dos mtodos diagnsticos para deficincia de GH (DGH) na infncia: IGFs,
IGFBPs, testes de liberao, ritmo de GH e exames de imagem. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52(5):734-44.
Growth Hormone Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth
hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society.
Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):3990-3.
12. Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BM. The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults.
Endocr Rev. 1998;19(2):203-23.
13. Tauber M. Growth hormone testing in KIGS. In: Ranke MB, Price DA, Reiter EO, editors. Growth hormone therapy in
pediatrics: 20 years of KIGS. Basel: Karger; 2007. p. 54-85.
14. Martinez AS, Domen HM, Ropelato G, Jasper HG, Pennisi PA, Escobar ME, et al. Estrogen priming effecton
148
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
growth hormone(GH) provocative test: a useful tool for the diagnosis of GH deficiency. J Clin Endocrinol
Metab. 2000;85(11):4168-72.
Marin G, Domen HM, Barnes KM, Blackwell BJ, Cassorla FG, Cutler Jr GB. The effects of estrogen priming
and puberty on the growth hormone response to standardized treadmill exercise and arginine-insulin in normal
girls and boys. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(2):537-41.
Guidelines for the use of growth hormone in children with short stature. A report by the Drug and Therapeutics
Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine. J Pediatr. 1995;127(6):85767.
Blethen SL, Allen DB, Graves D, August G, Moshang T, Rosenfeld R. Safety of recombinant
deoxyribonucleicacid-derived growth hormone: The National Cooperative Growth Study experience. J Clin
Endocrinol Metab.1996;81(5):1704-10.
Hintz RL. The prismatic case of Creutzfeldt-Jakob disease associated with pituitary growth hormone treatment.
J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(8):2298-301.
Vance ML, Mauras N. Growth hormone therapy in adults and children. N Engl J Med.1999;341(16):1206-16.
Soliman AT, Khadir MMA. Growth parameters and predictors of growth in short children with and without
growth hormone deficiency treated with human GH: a randomized controlled study. J Trop
Pediatr.1996;42(5):281-6.
Cutfield W, Lindberg A, Wikland KA, Chatelain P, Ranke MB, Wilton P. Final height in idiopathic growth
hormone deficiency: the KIGS experience. KIGS International Board. Acta Pediatr Suppl. 1999;88(428):72-5.
August GP, Julius JR, Blethen SL. Adult height in children with growth hormone deficiency who are treated with
biosynthetic growth hormone: The National Cooperative Growth Study experience. Pediatrics. 1998;102 (2 Pt 3):512-6.
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of human growth hormone(somatropin)
in children with growth failure [Internet]. London: NICE; 2002 [cited 2010 May 7]. Available from: http://www.
nice.org.uk/nicemedia/live/11458/32368/32368.pdf.
Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with growth hormone deficiency: summary
statement of the Growth Hormone Research Society Workshop on Adult Growth Hormone Deficiency. J Clin
Endocrinol Metab. 1998;83(2):379-81.
Johannsson G. Treatment of growth hormone deficiency in adults. Horm Res. 2009;71(suppl 1):116-22. Epub
2009 Jan 21.
Rapaport R, Bowlby DA. Clinical aspects of growth and growth disorders. In: Pescovitz OH, Eugster EA,
editors. Pediatric endocrinology: mechanisms, manifestations, and management. Philadelphia: Lippincott
Williams & Willkins; 2004. p 172-90.
Drug facts and comparisons. 61th ed. St Louis (MO): Facts and Comparisons; 2007.
Clayton PE, Cuneo RC, Juul A, Monson JP, Shalet SM, Tauber M, et al. Consensus statement on management
of the GH-treated adolescent in the transition to adult care. Eur J Endocrinol. 2005;152(2):165-70.
Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Shalet SM, Vance ML, et al. Evaluation and treatment
of adult growth hormone deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2006;91(5):1621-34. Epub 2006 Apr 24.
Bonfig W, Bechtold S, Bachmann S, Putzker S, Fuchs O, Pagel P, et al. Reassessment of the optimal growth
hormone cut-off level in insulin tolerance testing for growth hormone secretion in patients with childhood-onset
growth hormone deficiency during transition to adulthood. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008;21(11):1049-56.
149
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
150
151
Fluxograma de Tratamento
Deficincia de Hormnio do Crescimento - Hipopituitarismo
Diagnstico: clnico, laboratorial
Critrios de incluso:
quadro clnico compatvel (conforme item 4.1)
Crianas e adolescentes: baixa estatura, reduo da velocidade
de crescimento, deficincia de outros hormnios hipofisrios,
presena de condio predisponente (como leso intracraniana
ou irradiao do sistema nervoso central), sinais ou sintomas de
deficincia de GH no perodo neonatal (hipoglicemia, ictercia
prolongada, micropnis, defeitos de linha mdia)
Adultos: persistncia de deficincia de GH iniciada na infncia ou
surgimento de leso na regio hipotlamo-hipofisria e sintomas
de deficincia, como dislipidemia ou osteoporose
IGF-1 abaixo da mdia para idade e sexo
teste(s) de estmulo para GH (insulina, clonidina, levodopa ou
glucagon) compatveis com deficincia de GH (conforme item 4.2)
No
Excluso
do PCDT
Possui critrios de
incluso para tratamento
com somatoprina?
Sim
Sim
Tratamento com
somatoprina
Exames de monitorizao:
IGF-1
Periodicidade: anualmente ou aps mudana da dose
dentro dos valores de referncia
glicemia de jejum normal
Periodicidade: anualmente
exames de funo tireoideana normais
Periodicidade: anualmente
152
No
Critrios de excluso:
doena neoplsica ativa
doena aguda grave
hipertenso intracraniana benigna
retinopatia diabtica proliferativa ou
pr-proliferativa
outras causas de baixa estatura
Encontram-se os exames
de monitorizao normais e
o crescimento adequado?
Sim
No
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar a
cada 3-6 meses ou
interromper.
Sim
Revisar a adeso ao
tratamento e, se necessrio,
ajustar a dose de
somatoprina ou interromper.
Houve resposta
teraputica?
Critrios de interrupo:
em crianas cuja velocidade de crescimento for < 2 cm/ano,
estando tal achado associado idade ssea de 14-15 anos em
meninas e de 16 anos em meninos
no comparecimento a 2 consultas subsequentes num
intervalo de 3 meses, sem adequada justificativa
em caso de intercorrncia, como processo infeccioso grave
ou traumatismo necessitando de internao, o tratamento
dever ser interrompido durante 1-2 meses ou at que o
paciente se recupere
em caso de cncer surgido ou recidivado durante o
tratamento, interromper o tratamento e somente reiniciar aps
2 anos livre da doena, conforme orientao do oncologista
No
Paciente solicita o
medicamento.
No
Orientar o
paciente.
No
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Sim
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
CID-10: E23.0
Exames:
Crianas e adultos
laudo com informaes clinicas*
IGF-1
teste de estmulo para GH
TC ou RNM de hipfise (facultativo)
S para crianas (facultativo):
raio X de mos e punhos
S para adultos (obrigatrios):
densitometria ssea
colesterol total, HDL e triglicerdios
Dose:
Crianas: 0,025-0,035 mg/kg/dia
ou 0,075-0,10 UI/kg/dia
Adultos: 0,15-0,3 mg/dia ou 0,5-1,0 UI/dia
* Crianas: idade atual, peso e altura ao nascer e atuais; idade gestacional (se possvel); velocidade de crescimento no
ltimo ano ou curva de crescimento (preferencial) em crianas com mais de 2 anos; estadiamento puberal; altura dos pais
biolgicos (se possvel)
Adultos: idade; comprovao de deficincia prvia, se existente; fatores de risco para deficincia iniciada na vida adulta
153
Ficha Farmacoteraputica
Deficincia de Hormnio de Crescimento - Hipopituitarismo
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim gQuais?_________________________________________________________________________
2.2 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Registro do Exame de IGF-1
Exames
Previso de data
Data
IGF-1
Medidas Antropomtricas
Exames
Previso de data
Data
Peso
Altura
154
Inicial
3o ms
6o ms
9o ms
12o ms
Inicial
3o ms
6o ms
9o ms
12o ms
Inicial
12o ms
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: reaes no local de aplicao (dor, edema, inflamao), cefaleia,
mialgias, astenia, dor no quadril ou joelhos, fadiga
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
156
4 ms
5o ms
6o ms
10o ms
11o ms
12o ms
7o ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
2 ms
8o ms
9o ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Portaria SAS/MS n
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1 ms
157
hipopituitarismo.
1 DOENA
uma doena que em crianas causa diminuio do crescimento e em adultos pode causar problemas
nos ossos, aumento das gorduras no sangue e diminuio da capacidade de se exercitar.
2 MEDICAMENTO
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como dor ou inchao no local de aplicao da injeo, dores nos msculos, dores
nas juntas, dor de cabea e fraqueza.
Se houver estes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
158
9 PARA
SEGUIR RECEBENDO O MEDICAMENTO
Portaria
SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
10 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
11 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
at sua casa e guard-lo imediatamente na geladeira.
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
159
160
Dermatomiosite e Polimiosite
Portaria SAS/MS no 206, de 23 de abril de 2010. (Republicada em 27.08.10)
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
Foi realizada reviso da literatura at a data de 15/01/2010 nas bases de dados Medline/Pubmed,
Embase e Cochrane.
No Medline/Pubmed foi utilizada a estratgia dermatomyositis/therapy[Mesh Term] OR polymyositis/
therapy[Mesh Term] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR
Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp]) AND humans[MeSH Term], obtendose 68 estudos. No Embase, foi utilizada a estratgia (dermatomyositis/exp OR polymyositis/exp) AND
drug therapy/exp AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR
[randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim, obtendo-se 130 estudos.
Quando analisados individualmente, a maioria foi excluda por referir-se a outras condies clnicas, apresentar
desfechos sem relevncia para o presente protocolo ou avaliar medicamentos sem registro no pas. Foram
includos 15 estudos considerados relevantes.
A busca na biblioteca Cochrane identificou uma reviso sistemtica relacionada ao tema, j localizada
acima.
Foram includos uma diretriz internacional de tratamento, captulos de livro-texto, captulo relacionado
ao tema no UpToDate, verso 17.3, e artigos no indexados considerados relevantes pelos autores.
2 Introduo
As miopatias inflamatrias, grupo heterogneo de doenas, se caracterizam por fraqueza muscular
proximal e elevao srica de enzimas originadas da musculatura esqueltica. Embora no existam sistemas
de classificao de doena prospectivamente validados, a classificao originalmente proposta por Bohan e
Peter1 amplamente utilizada. So reconhecidos cinco subtipos de doena: polimiosite primria idioptica
(PM), dermatomiosite primria idioptica (DM), PM ou DM associada neoplasia, PM ou DM juvenil e PM ou
DM associada a outras doenas do colgeno. Atualmente, um projeto internacional multidisciplinar est em
andamento para desenvolver um consenso sobre critrios de classificao das miopatias inflamatrias2.
Tanto na PM quanto na DM, a principal manifestao fraqueza proximal e simtrica das cinturas
plvica e escapular e da musculatura cervical. Dependendo do grau da perda de fora, pode ocorrer desde
fadiga e intolerncia ao exerccio at marcha cambaleante e dificuldade para subir escadas. A evoluo
tende a ser gradual e progressiva. Poucos pacientes apresentam mialgia associada. Disfagia, distrbios
cardacos, acometimento respiratrio, vasculite e calcificaes subcutneas (calcinoses) so manifestaes
extramusculares possveis.
A DM se diferencia da PM pelo acometimento cutneo. As ppulas de Gottron so consideradas
patognomnicas de DM. Consistem de ppulas rseas ou violceas localizadas nas superfcies extensoras das
articulaes interfalangianas e metacarpofalangianas, cotovelos, joelhos e malolo medial. O sinal de Gottron
um eritema macular com a mesma distribuio das ppulas de Gottron. O helitropo, caracterizado por
leses eritematosas ou violceas nas plpebras superiores, outro sinal tpico. Alm destes, so observadas
manchas ou placas eritematosas desencadeadas por fotoexposio com distribuio caracterstica no trax
superior ombros, dorso (sinal do xale) e/ou pescoo e no trax anterior em V (sinal do decote). Fissuras e
descamao podem ocorrer nas polpas digitais dos quirodctilos e so referidas como mos de mecnico3.
Consultores: Claiton Viegas Brenol, Joo Carlos Tavares Brenol, Luiz Roberto de Fraga Brusch,
Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Edio Final: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
161
4 Diagnstico
Os critrios clssicos descritos por Bohan e Peter ainda so teis para a orientao diagnstica de DM/
PM. Aps a excluso de outras etiologias, como infecciosas, metablicas, txicas, distrficas, endocrinolgicas
e de miopatias mitocondriais e por corpsculo de incluso1,2,8, devem ser levados em considerao os seguintes
critrios, conforme Tabela 1:
fraqueza muscular proximal das cinturas plvica e escapular;
evidncia de miosite bipsia muscular os parmetros mais utilizados para evidenciar inflamao
muscular incluem necrose de fibras musculares dos tipos I e II; fagocitose de elementos celulares;
degenerao e regenerao de fibras musculares com variao em seus dimetros; e
infiltrado linfomonocitrio endomisial, perimisial, perivascular ou intersticial;
elevao de qualquer enzima muscular srica creatinofosfoquinase (CPK) ou aldolase ou
desidrogenase ltica (DHL) ou aminotransferases (em particular, a aspartatoaminotransferase)
eletromiografia compatvel com miopatia potenciais de unidade motora polifsicos de baixa
amplitude e de curta durao; fibrilaes, mesmo em repouso; descargas de formato bizarro e repetitivas;
leses cutneas caractersticas de DM helitropo; ppulas de Gottron; sinal de Gottron.
Tabela 1 - Critrios Diagnsticos
Diagnstico
Dermatomiosite
Polimiosite
Definitivo
Presena de 4 critrios*
Presena de 4 critrios
Provvel
Presena de 3 critrios*
Presena de 3 critrios
Possvel
Presena de 2 critrios*
Presena de 2 critrios
Dermatomiosite e Polimiosite
Pacientes com diagnstico de DM/PM apresentam risco aumentado de neoplasia em
comparao com a populao geral11. A indicao de triagem para neoplasia dever ser orientada
atravs da identificao de fatores de risco anamnese e ao exame fsico completo e de acordo com
a faixa etria de cada paciente.
5 Critrios de incluso
6 Critrios de excluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que fizerem uso de um dos
medicamentos abaixo:
hidroxicloroquina uso concomitante de primaquina, maculopatia prvia associada aos
antimalricos ou hipersensibilidade ao medicamento;
azatioprina e ciclofosfamida imunossupresso (AIDS, linfoma e outros), infeco
ativa, tuberculose, gravidez, amamentao, neoplasia atual ou hipersensibilidade aos
medicamentos;
ciclosporina imunossupresso (AIDS, linfoma e outros), insuficincia renal crnica,
neoplasia atual, gravidez, amamentao, infeco ativa, tuberculose, hipertenso no
controlada ou hipersensibilidade ao medicamento;
prednisona e metilprednisolona lcera pptica ativa, insuficincia heptica, tuberculose ou
hipersensibilidade aos medicamentos;
imunoglobulina humana deficincia seletiva de IgA, gravidez, amamentao, hiperprolinemia
ou hipersensibilidade ao medicamento;
metotrexato gravidez, amamentao, doenas hematolgicas graves, doena ulcerosa
pptica ativa, anormalidades hepticas ou renais graves, abuso de drogas ou etilismo,
infeco ativa, tuberculose ou hipersensibilidade ao medicamento.
Dermatomiosite e Polimiosite
7 Tratamento
163
7.3 Frmacos
Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg
Metilprednisolona: p para soluo injetvel de 500 mg
Azatioprina: comprimidos de 50 mg
Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg; soluo injetvel 25 mg/ml
Ciclosporina: comprimidos de 10, 25, 50 e 100 mg; soluo oral de 100 mg/ml 50 ml
Ciclofosfamida: p para soluo injetvel de 1 g
Imunoglobulina humana: frasco-ampola de 500, 1.000, 2.500, 3.000, 5.000 e 6.000 mg
Hidroxicloroquina: comprimidos de 400 mg
164
Prednisona iniciar com 1 mg/kg/dia, que deve ser mantido por 6-8 semanas; se houver controle da
doena, iniciar diminuio gradual da dose no superior a 20% da dose vigente a cada 4 semanas at
10 mg/dia e manter conforme a evoluo clnica at se completar em 9-12 meses de corticoterapia;
caso haja recidiva durante a reduo da dose, retornar mnima dose efetiva e adicionar AZA ou MTX
(ou ajustar as doses dos mesmos, se j em uso).\
Dermatomiosite e Polimiosite
Metilprednisolona administrar pulsoterapia de 1.000 mg, por via intravenosa, ao longo de
1 hora por 3 dias consecutivos e repetir mensalmente conforme a resposta teraputica.
Indicada nos casos de fraqueza muscular grave ou acometimento sistmico grave, incluindo
os pacientes com envolvimento do esfago, com disfagia importante e risco de aspirao,
envolvimento pulmonar intersticial e ou miocardite.
Azatioprina iniciar com 50 mg/dia em adultos, por via oral, aumentando 50 mg semanalmente
at a dose total de 2-3 mg/kg/dia.
Metotrexato iniciar com 15 mg/semana, por via oral ou subcutnea, podendo a dose ser
aumentada at 25 mg/semana.
Ciclosporina iniciar com 3-4 mg/kg/dia divididos em 2 doses at o mximo de 6 mg/kg/dia
Indicada na falha do uso de GC mais AZA ou MTX.
Ciclofosfamida administrar 300-800 mg/m2, por via intravenosa, a cada 4 semanas.
Indicada na falha do uso de GC mais AZA ou MTX e na presena de doena pulmonar
intersticial grave.
Imunoglobulina humana iniciar com 1 g/kg/dia por 2 dias ou 0,4 g/kg/dia por 5 dias,
esquema repetido mensalmente por 3-6 meses. Indicada na falha do uso de GC mais AZA
ou MTX ou doena grave refratria pulsoterapia com GC.
Hidroxicloroquina iniciar com dose usual de 400 mg/dia para casos de doena cutnea
no responsiva a GC e a imunosupressores.
8 Monitorizao
Com relao eficcia, ainda no foram validados escores padronizados para medir a atividade
da doena e o dano nas miopatias inflamatrias2. Sugere-se monitorizao peridica da fora muscular
no quadrceps, deltoides e flexores do pescoo, bem como das enzimas musculares. As enzimas mais
comumente utilizadas so CPK, aldolase, LDH, AST/TGO e ALT/TGP. A melhora clnica tem maior valor na
avaliao da resposta teraputica do que as enzimas musculares sricas. Ajustes nas doses do GC com o
objetivo de normaliz-las podem determinar doses cumulativas desnecessariamente aumentadas5.
Alm da triagem de doenas infecciosas previamente ao incio de seu uso, a toxicidade dos
imunossupressores deve ser cuidadosamente monitorizada:
prednisona e metilprednisolona solicitar glicemia de jejum, potssio, perfil lipdico,
densitometria ssea e aferio da presso arterial no incio do tratamento. Pacientes devem
receber suplementao diria de clcio (1.500 mg/clcio elementar), vitamina D3 (400 800 UI)
ou bisfosfonados de acordo com o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da
Sade para Osteoporose. Reavaliar anualmente perfil lipdico e densitometria ssea;
azatioprina solicitar hemograma e plaquetas, testes de funo heptica (fosfatase alcalina,
AST e ALT) quinzenalmente at o terceiro ms e, aps, mensalmente. AZA deve ser
suspensa ou ter a dose reduzida em pacientes que desenvolverem leucopenia (leuccitos <
4.000/mm3) ou trombocitopenia (contagem de plaquetas < 150.000/mm3);
metotrexato devem ser solicitadas provas de funo heptica (AST e ALT), hemograma,
contagem de plaquetas, ureia e creatinina antes do incio do tratamento, mensalmente nos
Dermatomiosite e Polimiosite
165
primeiros 6 meses e, aps, a cada 2 a 3 meses durante seu uso ou conforme necessidade clnica. Se
houver elevao de transaminases (2 vezes o valor do limite superior de referncia), o medicamento
deve ser suspenso por 2 semanas e, ento, reavaliado com nova aferio de enzimas hepticas.
Consumo de bebidas alcolicas desaconselhado ao longo do tratamento com MTX. Diminuio da
contagem de leuccitos ou de plaquetas necessita de reduo da dose de MTX. Tambm deve-se
diminuir a dose se houver o surgimento de lceras orais ou estomatite. Tosse e dispneia devem ser
avaliadas com raio X de trax e testes de funo pulmonar devido ao potencial risco de pneumonite,
devendo ser usado com cautela em pacientes pneumopatas. Sintomas como nuseas e vmitos
respondem reduo da dose de MTX ou incremento da dose semanal de cido flico. Pode ser
utilizado um antiemtico ou ser o MTX ingerido junto s refeies para tentar diminuir estes sintomas.
As causas mais comuns de toxicidade aguda do MTX so insuficincia renal aguda e administrao
concomitante de sulfametoxazol-trimetoprim. A associao de cido flico (5-10 mg/semana) pode
minimizar os efeitos adversos. Est contraindicado o uso de MTX em pacientes com insuficincia
renal, hepatopatias, supresso da medula ssea e em mulheres em idade frtil que no estejam
fazendo anticoncepo;
ciclosporina monitorizar presso arterial sistmica e funo renal (creatinina) antes do incio do
tratamento, repetir a avaliao a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps,
mensalmente se o paciente estiver clinicamente estvel. Se houver desenvolvimento de hipertenso,
deve ser realizada reduo de 25%-50% da dose de ciclosporina; persistindo a hipertenso, o
tratamento deve ser descontinuado. Tambm perfil lipdico e eletrlitos sricos devem ser avaliados
periodicamente. Est contraindicada para pacientes com alterao da funo renal, hipertenso no
controlada e malignidade. Seu perfil de toxicidade restringe a utilizao;
ciclofosfamida solicitar hemograma, plaquetas e exame comum de urina com microscopia 14 dias
aps cada infuso at a estabilizao da dose. Alm da imunossupresso com consequente aumento
de risco de infeces, aumento de risco de neoplasias, infertilidade, toxicidade hematolgica e cistite
hemorrgica so outros eventos adversos potenciais. Para prevenir este ltimo, se recomenda
hidratao vigorosa e se sugere administrao de mesna por via intravenosa ou oral (1 mg para cada
mg de ciclofosfamida) dividida em 3 tomadas: 30 minutos antes da infuso, 30 minutos aps a infuso
e 4 horas aps o trmino da infuso;
imunoglobulina humana administrada por via intravenosa. Os pacientes devem ser monitorizados
quanto a reaes infusionais. Dentre outros eventos descritos, citam-se meningite assptica,
insuficincia renal, hiperproteinemia, edema pulmonar e eventos trombticos;
hidroxicloroquina deve ser realizado exame oftalmolgico no incio do tratamento e a cada 6-12
meses. Hemograma peridico recomendado. Dosagem de enzimas musculares (CPK e aldolase)
est indicada para casos com suspeita de miopatia.
9 Acompanhamento ps-tratamento
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
166
Dermatomiosite e Polimiosite
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med. 1975;292(7):344-7.
Oddis CV, Rider LG, Reed AM, Ruperto N, Brunner HI, Koneru B, et al., International consensus
guidelines for trials of therapies in the idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum. 2005;52(9):
2607-15.
Brenol CV, Xavier RM. Semiologia do Sistema Locomotor. In: Barros E, Albuquerque GC, Pinheiro CTS,
Czepielewski MA, editores. Exame clnico - consulta rpida. 2 ed. Porto Alegre: ArtMed; 2004. p. 510.
Firestein GS, Kelley WN. Kelleys textbook of rheumatology. Philadelphia: Saunders; 2009.
Miller ML, Rudnicki SA. Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults [Internet].
Waltham (MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 18]. Available from: http://www.uptodate.com/
patients/content/topic.do?topicKey=~v_wcVHBb7M0w&selectedTitle=1~150.
Dank K, Ponyi A, Constantin T, Borgulya G, Szegedi G. Long-term survival of patients with idiopathic
inflammatory myopathies according to clinical features: a longitudinal study of 162 cases. Medicine (Baltimore).
2004;83(1):35-42.
Marie I, Hachulla E, Hatron PY, Hellot MF, Levesque H, Devulder B, et al. Polymyositis and dermatomyositis:
short term and longterm outcome, and predictive factors of prognosis. J Rheumatol. 2001;28(10):2230-7.
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med. 1975;292(8):
403-7.
Reichlin M, Arnett FC Jr. Multiplicity of antibodies in myositis sera. Arthritis Rheum. 1984;27(10): 1150-6.
Gunawardena H, Betteridge ZE, McHugh NJ, Myositis-specific autoantibodies: their clinical and pathogenic
significance in disease expression. Rheumatology (Oxford). 2009;48(6):607-12.
Buchbinder R, Forbes A, hall S, Dennett X, Giles G. Incidence of malignant disease in biopsyproven inflammatory myopathy. A population-based cohort study. Ann Intern Med. 2001;134(12):1087-95.
Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjrnsson-Liljedahl M, Opava CH, Lundenberg IE. Benefits of
intensive resistance training in patients with chronic polymyositis or dermatomyositis. Arthritis Rheum.
2007;57(5):768-77.
Alexanderson H, Stenstrm CH, Jenner G, Lundberg I. The safety of a resistive home exercise program in
patients with recent onset active polymyositis or dermatomyositis. Scand J Rheumatol. 2000;29(5):295-301.
Escalante A, Miller L, Beardmore TD. Resistive exercise in the rehabilitation of polymyositisdermatomyositis.
J Rheumatol. 1993;20(8):1340-4.
Choy EH, Hoogendijk JE, Lecky B, Winer JB, Gordon P. WITHDRAWN: Immunosuppressant and
immunomodulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database Syst Rev.
2009;(4):CD003643.
Hengstman GJ, van den Hoogen FH, van Engelen BG. Treatment of the inflammatory myopathies:
update and practical recommendations. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(7):1183-90.
Joffe MM, Love LA, Leff RL, Fraser DD, Targoff IN, Hicks JE, et al. Drug therapy of the idiopathic
inflammatory myopathies: predictors of response to prednisone, azathioprine, and methotrexate
and a comparison of their efficacy. Am J Med. 1993;94(4):379-87.
Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, Ilstrup DM, Engel AG. Azathioprine with prednisone for
polymyositis. A controlled, clinical trial. Ann Intern Med. 1980;92(3):365-9.
Bunch TW. Prednisone and azathioprine for polymyositis: long-term followup. Arthritis Rheum. 1981;24
(1):45-8.
Vencovsk J, Jarosov K, Machcek S, Studnkov J, Kafkov J, Bartunkov J, et al. Cyclosporine A versus
methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis. Scand J Rheumatol, 2000;29(2):95-102.
Villalba L, Hicks JE, Adams EM, Sherman JB, Gourley MF, Leff RL, et al. Treatment of refractory myositis: a
randomized crossover study of two new cytotoxic regimens. Arthritis Rheum. 1998;41(3):392-9.
Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan SA, Stein DP, Otero C, et al. A controlled trial of high-dose intravenous
immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med. 1993;329(27): 1993-2000.
Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, Laforet P, Genereau T, Simon A, et al. Results and long-term followup of
intravenous immunoglobulin infusions in chronic, refractory polymyositis: an open study with thirty-five adult
patients. Arthritis Rheum. 2002;46(2):467-74.
Saito E, Koike T, Hashimoto H, Miyasaka N, Ikeda Y, Hara M, et al. Efficacy of high-
Dermatomiosite e Polimiosite
12 Referncias bibliogrficas
167
168
Dermatomiosite e Polimiosite
Dermatomiosite e Polimiosite
169
Mdico responsvel:
Data:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
170
Dermatomiosite e Polimiosite
Dermatomiosite e Polimiosite
171
Fluxograma de Tratamento
Dermatomiosite e Polimiosite
Fluxograma de Tratamento
Polimiosite e Dermatopolimiosite
Critrios de excluso
(especficos a cada
medicamento individualmente,
no excluindo dos demais):
presena de hipersensibilidade
ao medicamento ou a um de
seus componentes
presena de contraindicao
clnica ao uso do medicamento
Diagnstico: clnico,
laboratorial
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
No
Sim
Tratamento com
prednisona e
azatioprina ou
metotrexato
Tratamento
com
prednisona
Sim
Houve
resposta
teraputica?
Manter tratamento
e iniciar reduo
gradativa da dose.
Revisar a adeso;
considerar nova
bipsia muscular para
diagnstico diferencial.
Paciente com
doena
pulmonar
intersticial?
No
No
Apresenta
doena
cutnea no
controlada?
Considerar uso de
ciclosporina.
Casos especiais:
Em pacientes com diagnstico
definitivo ou provvel de
polimiosite ou dermatopolimiosite
e apresentando fraqueza
muscular grave ou
comprometimento sistmico
grave, considerar pulsoterapia
com metilprednisolona e, na
ausncia de resposta satisfatria,
uso de imunoglobulina
intravenosa.
172
Refratrio ao
tratamento?
Sim
No
Revisar a adeso.
Considerar uso de
imunoglobulina.
Sim
No
Manter tratamento
e iniciar reduo
gradativa da dose.
Sim
Considerar uso de
ciclofosfamida.
Considerar uso de
hidroxicloroquina.
Sim
Refratrio ao
tratamento?
No
Manter
tratamento e
iniciar
reduo
gradativa da
dose quando
possvel.
Dermatomiosite e Polimiosite
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
Sim
No
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Processo
deferido?
No
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Exames necessrios para monitorizao:
CPK, aldolase, DHL, AST e ALT
Periodicidade: a critrio mdico
Obs.: Demais exames de monitorizao
variam de acordo com o medicamento
utilizado (ver item Monitorizao).
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dermatomiosite e Polimiosite
No
Dispensar.
173
Ficha Farmacoteraputica
Dermatomiosite e Polimiosite
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade:________________________________________RG: _______________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________________RG: _______________________
Sexo: o Masculino oFeminino DN: ___________/ ____ / _____ Idade:_______ Peso:_______ Altura: ________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________CRM: _____________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Qual o subtipo da miopatia?
o Polimiosite primria idioptica (PM)
o Dermatomiosite primria idioptica (DM)
o PM ou DM associada neoplasia
o PM ou DM juvenil
o PM ou DM associada a outras doenas do colgeno
2.2 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnstico definitivo?
_________________________________________________________________________________________
2.3 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
(metotrexato contraindicado para pacientes com insuficincia renal, hepatopatias, supresso da medula
ssea; ciclosporina: contraindicada para pacientes com alterao da funo renal, hipertenso no controlada
e malignidade)
2.4 Para metotrexato: encontra-se a paciente em idade frtil?
o no
o sim g Passar para a pergunta 2.5
2.5 Faz uso de mtodo contraceptivo?
o no g No dispensar temporariamente e encaminhar a paciente ao ginecologista
o sim
2.6 Para metotrexato: faz uso de bebidas alcolicas?
o no
o sim g Orientar o paciente que o consumo de bebidas alcolicas desaconselhado ao longo do tratamento.
2.7 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* O uso concomitante de sulfametoxazol-trimetoprim e metotrexato aumenta o risco de toxicidade aguda.
174
Data de incio
Dermatomiosite e Polimiosite
2.8 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos?_______________________________________________
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais Monitorizao da Doena
Inicial
1o ms
2o ms
Data prevista*
Data
CPK
DHL
ALT
AST
7o ms
8o ms
9o ms
3o ms
4o ms
10o ms
5o ms
11o ms
6o ms
12o ms
Data prevista*
Data
CPK
DHL
ALT
AST
* A periodicidade dos exames pode variar conforme critrio mdico.
5o ms
6o ms
Dermatomiosite e Polimiosite
175
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
Plaquetas
Ureia
Creatinina
Fosfatase alcalina
Colesterol total
HDL
LDH
Triglicerdios
CPK
Aldolase
* Completar a tabela de acordo com os medicamentos utilizados.
** A periodicidade dos exames varia conforme o medicamento.
Para azatioprina: solicitar hemograma e dosagem de plaquetas, testes de funo heptica fosfatase alcalina
AST/TGO e ALT/TGP (quinzenalmente at o terceiro ms e, aps, mensalmente)
3.1 Apresentou leuccitos < 4.000/mm3 ou plaquetas < 150.000/mm3?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser suspenso ou ter
a dose reduzida)
Para metotrexato: solicitar provas de funo heptica (TGO, TGP), hemograma, dosagem de plaquetas, ureia
e creatinina antes do incio do tratamento e mensalmente nos primeiros 6 meses e, aps, a cada 2-3 meses
durante seu uso ou conforme necessidade clnica
3.2 Houve elevao de transaminases (2 vezes o valor do limite superior de referncia)?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser suspenso por 2
semanas, e o paciente, ento, reavalido com novo exame)
3.3 Apresentou leucopenia ou plaquetopenia?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ter a dose reduzida)
3.4 Apresentou lceras orais ou estomatite?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ter a dose reduzida)
3.5 Apresentou tosse ou dispneia?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o paciente deve ser avaliado com Rx
de trax e testes de funo pulmonar devido ao potencial risco de pneumonite)
176
Dermatomiosite e Polimiosite
3.6 Apresentou nuseas e vmitos?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose do medicamento pode ser
reduzida ou aumentada; cido flico ou de antiemtico pode ser prescrito). Orientar a utilizao do
medicamento junto s refeies para tentar diminuir estes sintomas.
Para ciclosporina: monitorizar presso arterial e creatinina antes do incio do tratamento e repetir a
cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente, se o paciente estiver
clinicamente estvel; perfil lipdico e eletrlitos devem ser avaliados periodicamente
3.7 Desenvolveu hipertenso ao longo do tratamento?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida de
25% 50%; persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser descontinuado)
3.8 Houve alterao significativa da creatinina, do perfil lipdico ou dos eletrlitos?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reavaliada ou
o medicamento descontinuado)
Para hidroxicloriquina
3.9 Realizou exame oftalmolgico no incio do tratamento e a cada 6-12 meses?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico
sim g Dispensar
3.10 Esto os valores do hemograma alterados de forma significativa?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico
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177
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
178
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Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
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179
1 DOENA
2 MEDICAMENTO
Este medicamento no cura a doena, porm melhora a fora dos msculos, controla
os problemas da pele e previne o desenvolvimento de outras complicaes.
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro). Conserve o medicamento na embalagem original.
A imunoglobulina humana deve ser guardada na geladeira, mas no deve ser congelada.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea,
nuseas, vmitos, diarreia, queda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre,
calafrios, falta de ar.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
180
O metotrexato no pode ser usado durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com
problemas fsicos e/ou mentais. Portanto, muito importante que a gravidez seja evitada nesse
momento. Antes do incio do tratamento, procure o ginecologista para o uso correto de mtodo
contraceptivo.
Antes de comear o tratamento, faa o teste de gravidez.
Dermatomiosite e Polimiosite
9 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dermatomiosite e Polimiosite
181
182
Para o tratamento das distonias com toxina botulnica (TB), foi realizada pesquisa na literatura mdica
com relao a dados de eficcia e segurana das diferentes apresentaes da TB disponveis no pas.
A reviso da literatura obedeceu a uma estratgia de busca no Medline/PubMed at 01/10/2009. As
palavras-chave utilizadas foram dystonia, torticollis, cervical dystonia, blepharospasm, hemifacial spasm,
writers cramp, Meige syndrome, essential tremor, laryngeal dystonia, spasmodic dysphonia, orofacial dystonia
associadas expresso botulinum toxin. No foi determinado limite para o tempo abrangido pela busca,
porm foi estabelecido um filtro para ensaios clnicos randomizados e revises sistemticas/metanlises.
Dos 90 artigos identificados, foram excludos os estudos metodologicamente inadequados ou com
tamanho amostral muito reduzido, sendo selecionados 5 revises sistemticas/metanlises e 18 ensaios
clnicos.
2 INTRODUO
Consultores: Mariana Peixoto Socal, Carlos Roberto de Mello Rieder, Thas Lampert Monte, Brbara Corra Krug
e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
183
sade (CID-10)
G24.0 Distonia induzida por drogas
G24.1 Distonia familiar idioptica
G24.2 Distonia no familiar idioptica
G24.3 Torcicolo espasmdico
G24.4 Distonia orofacial idioptica
G24.5 Blefaroespasmo
G24.8 Outras distonias
G51.8 Espasmo hemifacial
4 DIAGNSTICO
As distonias focais tm diagnstico sindrmico, baseado, portanto, nos achados clnicos, no havendo
exames laboratoriais ou de imagem especficos. Podem ser manifestaes de outras doenas neurolgicas,
sendo a identificao de possveis causas secundrias uma rotina na assistncia aos pacientes. As caractersticas
clnicas que constituem os critrios diagnsticos para as distonias focais passveis de tratamento com TB esto
descritas abaixo.
Distonia larngea uma forma de distonia focal que compromete os msculos da prega vocal, da laringe
e da faringe envolvidos no processo de vocalizao, podendo estar associada distonia de outros msculos
faciais. Existem duas formas de distonia larngea: adutora e abdutora.
Na distonia adutora, ocorre aduo exagerada e irregular da prega vocal, que determina um padro de
voz cansado, com timbre metlico, spero, tensoestrangulado, do tipo sufocado, com incio e trmino abruptos
(voz entrecortada), devido a quebras curtas na fonao. A fala tem reduo da maciez e se torna menos
compreensvel, embora o canto seja usualmente menos afetado do que a fala propriamente dita, exceto nos
casos severos.
184
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento pacientes que apresentarem pelo menos uma
das condies abaixo:
gravidez ou amamentao;
hipersensibilidade TB ou a um de seus componentes;
doena neuromuscular associada (por exemplo, doenas do neurnio motor, miastenia
gravis);
uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo,
aminoglicosdios);
presena provvel de anticorpos contra a TB, definida por perda de resposta teraputica,
aps um determinado nmero de aplicaes, em paciente com melhora inicial;
perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retrao tendnea.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
185
7 TRATAMENTO
7.1 FRMACO
TB uma neurotoxina produzida pela bactria Clostridium botulinum. Seu principal mecanismo de ao
o bloqueio da liberao de acetilcolina, o principal neurotransmissor da placa motora. Provoca interrupo
da transmisso neuronal com consequente bloqueio neuromuscular e, por este motivo, usada em condies
que se caracterizam por atividade muscular exagerada, como o caso das distonias. Aps injeo local, a TBA
difunde-se pelos msculos e outros tecidos. Seu efeito concentra-se prximo ao ponto de aplicao e diminui
com o aumento da distncia com relao a esse ponto. Difuso para msculos vizinhos possvel, especialmente
quando volumes elevados so utilizados, podendo ocasionar eventos adversos15.
O uso clnico da TBA teve incio na dcada de 1980 e, desde ento, vrios estudos, incluindo ensaios
clnicos randomizados e controlados e metanlises, tm demonstrado sua eficcia e segurana no tratamento
das distonias focais. Este protocolo inclui apresentaes comerciais da TBA que, individualmente, tiveram sua
eficcia clnica demonstrada no tratamento das distonias focais.
Esto registradas na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), atualmente, trs apresentaes
de TBA, comercializadas por trs diferentes laboratrios. Neste protocolo, estas apresentaes sero
denominadas: TBA-1, TBA-2 e TBA-3.
As apresentaes comerciais de TBA tm formas de armazenamento, diluio e doses de administrao
diferentes. So produtos biolgicos com o mesmo mecanismo de ao, mas diferem em seu comportamento
farmacocintico. O mdico dever conhecer suas similaridades e diferenas, pois no h uma razo fixa de
equipotncia entre elas. No existem unidades-padro internacionais, e as unidades de uma preparao no so
intercambiveis com as de outra, ou seja, as unidades de uma formulao de toxina so exclusivas para aquele
produto.
As doses e os pontos de aplicao so semelhantes entre as formulaes de TBA-1 e TBA-316,17,
diferentemente do que ocorre com TBA-218. At o momento, apesar da dificuldade em estabelecer um consenso
sobre a proporo mais adequada, a literatura internacional aceita uma proporo de 1:3 ou 1:4 entre a TBA-1 e
a TBA-219-22.
Um ensaio clnico randomizado e cruzado, realizado no Brasil, avaliando a eficcia e a tolerabilidade da
TBA-3 em comparao com as da TBA-1 no tratamento do blefaroespasmo e do espasmo hemifacial, demonstrou
terem ambas eficcia e segurana equivalentes: quando administradas em doses e pontos de aplicao idnticos,
apresentaram os mesmos resultados quanto melhora subjetiva global, ao tempo para incio de resposta,
durao da eficcia e incidncia e gravidade dos efeitos adversos17.
As caractersticas das apresentaes de TBA esto reproduzidas na Tabela 1.
Tabela 1 - Apresentaes da TBA
Forma farmacutica
Nmero de unidades/frasco
Composio
Armazenagem pr-reconstituio
Armazenagem ps-reconstituio
Tempo de validade ps-reconstituio
TBA-1
TBA-2
TBA-3
P seco a vcuo
P liofilizado injetvel
P liofilizado injetvel
100 U
500 U
0,125 mg de albumina
0,5 mg de albumina
humana e 2,5 mg de
humana e 0,9 mg de NaCl
lactose
100 U
5 mg de gelatina,
25 mg de dextrano e
25 mg de sacarose
5 C em freezer ou
2 - 8 C em geladeira
2 - 8 C
2 - 8 C
2 - 8 C
24 horas
2 - 8 C
8 horas
2 - 8 C
4 horas
TBA-2
(U)
20
40 - 140
Se a resposta clnica inicial for inadequada, as doses podem ser aumentadas em cerca de 2
a 4 vezes. Doses acima de 5 U de TBA-1 ou de TBA-3 por stio no trazem beneficio adicional e no
deveriam ser utilizadas27,28. Em pacientes com contrao concomitante da regio da sobrancelha ou
dos demais msculos faciais (sndrome de Meige), injees em pontos adicionais podem ser aplicadas
nos msculos corrugador, frontal, zigomtico, risrio ou platisma29,30, em doses semelhantes.
Espasmo hemifacial
Poucos ensaios clnicos randomizados e controlados avaliaram o uso de TBA para este
tratamento. No entanto, h evidncias de que o tratamento com TBA melhora cerca de 88% dos casos24.
187
Distonia oromandibular
O tratamento desta condio com TBA requer um detalhado conhecimento da anatomia local. Nos casos
em que h abertura da boca, os principais msculos envolvidos so os do complexo submentoniano e pterigideo
lateral. Quando o espasmo de fechamento da boca, os principais msculos so o masseter, o pterigideo
medial (ou interno) e o temporal.
O tratamento com TBA, em estudos no controlados, promoveu melhora em at dois teros dos
pacientes34. As doses recomendadas para este tratamento esto reproduzidas na Tabela 327,34.
Tabela 3 - Doses Recomendadas de TBA para Distonia Oromandibular
TBA-1 ou TBA-3
Msculos
(U)
Complexo submentoniano
12,5 - 50
Masseter
25 - 75
TBA-2
(U)
40 - 200
75 - 300
188
TBA-2
(U)
150 - 400
200
75 - 200
75 - 300
75 - 400
75 - 400
75 - 400
75 - 400
75 - 300
75 - 400
150 - 800
75 - 400
Cibra do escrivo
Trs ensaios clnicos demonstraram melhora significativa da postura ou da dor associada em
pelo menos uma das aplicaes45-47, determinando uma recomendao de grau B para o uso da TBA
no tratamento desta condio (1 estudo classe I e 3 estudos classe III)25. A resposta clnica inicia,
aproximadamente, 1 semana aps a injeo, com efeito mximo em 2 semanas e durao de cerca
de 3 meses. No entanto, apesar do benefcio inicial, somente um tero dos pacientes permanece em
tratamento continuado por mais de 2 anos48. Pacientes do sexo feminino e aqueles com punho em flexo
tm melhor prognstico, enquanto os com tremor distnico associado apresentam resposta pobre13.
No h estudos comparativos entre a TBA-1 e a TBA-2 para esta distonia. As doses recomendadas
para o tratamento esto apresentadas na Tabela 515.
Msculos
Flexor profundo dos dedos
Flexor ulnar do carpo
Flexor superficial dos dedos
Flexor radial do carpo
Flexor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Pronador redondo
Lumbricais/extensor do dedo ndice
Extensor comum dos dedos
TBA-1 ou TBA-3
(U)
TBA-2
(U)
20 - 40
60 - 120
25 - 50
75 - 150
10 - 20
30 - 50
20 - 30
5 - 10
15 - 25
60 - 100
15 - 30
50 - 75
No h um tratamento que resulte na cura definitiva das distonias. Apenas possvel promoverse um alvio sintomtico. Os principais benefcios esperados do tratamento com TBA so:
diminuio da frequncia e severidade dos espasmos;
diminuio da dor ou desconforto ocasionados pelos espasmos;
melhora da atividade funcional e da qualidade de vida dos pacientes.
189
8 MONITORIZAO
8.1 EFEITOS ADVERSOS
As injees de TBA so geralmente bem toleradas, no havendo diferenas significativas entre as
apresentaes comerciais com relao a seus efeitos adversos. Os mais comuns esto relacionados aos locais
de injeo ou fraqueza excessiva dos msculos injetados, a qual, em geral, transitria, porm pode ter
variados graus de intensidade28,33. Seu uso repetido pode causar fraqueza e atrofia dos msculos estriados28,49.
Efeitos adversos sistmicos so raros e consistem de um quadro semelhante ao viral, que transitrio,
mas pode persistir por algumas semanas. Injees intravasculares acidentais podem ocasionar fraqueza
muscular generalizada44. Abaixo esto arrolados alguns dos principais efeitos adversos da TBA:
relacionados aos locais de injeo sensao dolorosa e equimoses ou hematomas locais;
relacionados aos msculos periorbitais os mais comuns so lacrimejamento, fotofobia e irritao
ocular. Pode ocorrer fraqueza muscular excessiva, que impossibilita o fechamento ou a abertura dos
olhos. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem ptose palpebral, a qual melhora espontaneamente
em menos de 2 semanas33. Outras complicaes incluem viso turva, equimoses locais, exotropia
ou endotropia (estrabismo) e diplopia. Alguns pacientes relatam reduo acentuada do piscamento,
provocando olho seco e queratite;
relacionados aos msculos cervicais disfagia o efeito adverso mais comum50. Parece haver relao
entre o surgimento de disfagia e a difuso de TBA, seja pela aplicao de altas doses, seja pelos
msculos injetados. Boca seca, paralisia da prega vocal e fraqueza da musculatura cervical tambm
podem ocorrer. Comprometimento respiratrio um evento adverso grave possvel em razo de as
injees serem aplicadas na regio cervical, em torno da boca e nas cordas vocais. Pneumotrax
uma complicao rara, potencialmente grave, que pode ocorrer por penetrao pleural, ao serem
aplicadas injees cervicais baixas ou na regio dorsal.
8.2 CONTRAINDICAES
Embora a maioria dos pacientes continue a responder s injees de TBA, alguns se tornam menos
responsivos ao longo do tempo, ou at mesmo refratrios ao tratamento. Ainda que problemas tcnicos, tais como
local de aplicao ou dose insuficiente, possam justificar a perda do benefcio da resposta, frequente, entre os
mdicos aplicadores, atribuir-se o fracasso teraputico ao desenvolvimento de anticorpos neutralizantes para a
TBA. No existem dados comparando a probabilidade de desenvolver anticorpos anti-TBA entre as diferentes
preparaes de TBA comercialmente disponveis. Desta forma, a melhor estratgia para evitar a formao de
anticorpos neutralizantes da TBA ainda buscar sempre a menor dose e o maior intervalo interdoses possvel,
independentemente da apresentao comercial que estiver em uso.
9 COMIT DE ESPECIALISTAS
O Comit de Especialistas tem por objetivo assessorar o gestor estadual na avaliao dos casos
especiais relacionados ao tratamento com TBA. Deve ser constitudo por, no mnimo, dois mdicos especialistas
em Neurologia/Neurocirurgia e estar inserido no Centro de Referncia em Distonias. Quando no for possvel
ou a critrio do gestor, deve contar com profissionais vinculados a instituies de excelncia no ensino mdico,
credenciadas pelo Sistema nico de Sade (SUS).
190
10 CENTRO DE REFERNCIA
11 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
Casos especficos para os quais a dose prescrita maior do que a recomendada ou a dose
menor do que o equivalente a um frasco-ampola, devem ser encaminhados para avaliao e aplicao
no Centro de Referncia.
14 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Jankovic J, Fahn S. Dystonic disorders. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinsons disease and movement
disorders. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. p. 337-74.
Tolosa E, Muoz E. Idiopathic and symptomatic dystonias. In: Tolosa E, Koller WC, Gershanik OS, editors.
Differential diagnosis and treatment of movement disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 1998. p. 53-66.
Maurri S, Brogelli S, Alfieri G, Barontini F. Use of botulinum toxin in Meiges disease. Riv Neurol. 1988;58(6):245-8.
Grandas F, Elston J, Quinn N, Marsden CD. Blepharospasm: a review of 264 patients. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1988;51(6):767-72.
Jankovic J, Ford J. Blepharospasm and orofacial-cervical dystonia: clinical and pharmacological findings in
100 patients. Ann Neurol. 1983;13(4):401-11.
Wang A, Jankovic J. Hemifacial spasm: clinical findings and treatment. Muscle Nerve. 1998;21(12):1740-47.
Tolosa ES, Mart MJ. Adult-onset idiopathic torsion dystonias. In: Watts RL, Koller WC, editors. Movement
disorders: neurologic principles and practice. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 429-41.
Ybenes JG, Pernaute RS, Tabernero C. Symptomatic Dystonias. In: Watts RL, Koller WC, editors. Movement
disorders: neurologic principles and practice. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 455-75.
Blitzer A, Brin MF, Fahn S, Lovelace RE. Clinical and laboratory characteristics of focal laryngeal dystonia:
study of 110 cases. Laryngoscope. 1988;98(6 Pt 1):636-40.
Rosenfield DB. Spasmodic dysphonia. Adv Neurol. 1988;50:537-45.
Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinical characteristics. Mov Disord. 1991;6(2):119-26.
Jankovic J, Leder S, Warner D, Schwartz K. Cervical dystonia: clinical findings and associated movement
disorders. Neurology. 1991;41(7):1088-91.
Das CP, Dressler D, Hallett M. Botulinum toxin therapy of writers cramp. Eur J Neurol. 2006;13(Suppl 1):55-9.
191
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
192
40. Costa J, Esprito-Santo C, Borges A, Ferreira JJ, Coelho M, Moore P, et al. Botulinum toxin type A therapy for
cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD003633.
41. Greene P, Kang U, Fahn S, Brin M, Moskowitz C, Flaster E. Double-blind, placebo-controlled trial of botulinum
toxin injections for the treatment of spasmodic torticollis. Neurology. 1990;40(8):1213-8.
42. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxin treatment of cranial-cervical dystonia, spasmodic
dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(8):633-9.
43. Jankovic J, Schwartz K. Botulinum toxin injections for cervical dystonia. Neurology. 1990;40(2):277-80.
44. Anderson TJ, Rivest J, Stell R, Steiger MJ, Cohen H, Thompson PD, et al. Botulinum toxin treatment of
spasmodic torticollis. J Royal Soc Med. 1992;85(9):524-9.
45. Tsui JK, Bhatt M, Calne S, Calne DB. Botulinum toxin in the treatment of writers cramp: a double blind study.
Neurology. 1993;43(1):183-5.
46. Yoshimura DM, Aminoff MJ, Olney RK. Botulinum toxin therapy for limb dystonias. Neurology. 1992;42(3 Pt 1):627-30.
47. Cole R, Hallett M, Cohen LG. Double-blind trial of botulinum toxin for treatment of focal hand dystonia. Mov
Disord. 1995;10(4):466-71.
48. Karp BI, Cole RA, Cohen LG, Grill S, Lou JS, Hallett M. Long-term botulinum toxin treatment of focal hand
dystonia. Neurology. 1994;44(1):70-6.
49. Stell R, Thompson PD, Marsden CD. Botulinum toxin in spasmodic torticollis. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1988;51(7):920-3.
50. Moore AP, Blumhardt LD. A double blind trial of botulinum toxin A in torticollis, with one year follow up. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(9):813-6.
51. Picon PD, Guarany FC, Socal MP, Leal MP, Laporte EA, Schestatsky P, et al. Implementation of Brazilian
guidelines for botulinum toxin: a three-year follow-up of a cost-reduction strategy in the public health system
of Rio Grande do Sul, Brazil. Oral presentation of the 4th Health Technology Assessment International Annual
Meeting; 2007 Jun 17-20; Barcelona, Spain.
193
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
_____________________________________
Mdico responsvel:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
194
195
Fluxograma de Tratamento
Distonias Focais e Espasmo Hemifacial
Fluxograma de Tratamento
Distonias Focais e Espasmo Hemifacial
Toxina Botulnica (TBA)
No
Excluso
do PCDT
Possui critrios de
incluso para
tratamento com TBA?
Sim
Diagnstico: clnico
Critrios de incluso:
Diagnstico de:
blefaroespasmo ou
distonia larngea ou
espasmo hemifacial ou
distonia cervical ou
distonia oromandibular ou
cibra do escrivo
Sim
Excluso
do PCDT
Tratamento com
TBA
diminuio da
frequncia e
severidade dos
espasmos
diminuio da dor
ou desconforto
ocasionados
pelos espasmos
melhora da
atividade
funcional e da
qualidade de vida
dos pacientes
Houve resposta
teraputica?
Critrios de excluso:
doena neuromuscular associada
uso concomitante de potencializadores
do bloqueio neuromuscular
perda definitiva de amplitude articular
por anquilose ou retrao tendnea
hipersensiblidade a TBA ou a um de
seus componentes
gravidez ou amamentao
No
196
Sim
No
Manter o tratamento.
Respeitar o intervalo de
aplicao de, pelo
menos, 3 meses.
No houve resposta
teraputica ou provvel
presena de anticorpos
contra TBA ou efeitos
adversos graves?
Sim
Suspender o
uso de TBA.
Orientar o
paciente
No
Sim
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao paciente
Sim
Orientar o
paciente
Sim
No
Dispensar
No
197
Ficha Farmacoteraputica
Distonias Focais e Espasmo Hemifacial
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual a classificao da distonia (coletar esta informao no LME)?
o Focal (envolve msculos de uma regio limitada do corpo, por exemplo a face)
o Segmentar (envolve grupos musculares contguos, por exemplo membro superior e ombro)
o Hemidistnica (afeta os membros do mesmo lado do corpo)
o Multifocal (envolve segmentos corporais no contguos)
o Generalizada (envolve uma perna e o tronco ou ambas as pernas e qualquer outro segmento do corpo)
2.2 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso da toxina botulnica
2.3 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim gQuais?________________________________________________________________________
(se miastenia gravis ou doena do neurnio motor g critrio de excluso para uso da toxina botulnica:
reavaliar solicitao do medicamento)
2.4 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.2
3.2 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
198
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
1a dispensao
2a dispensao
3a dispensao
4a dispensao
* As aplicaes devem ocorrer em intervalos de pelo menos 3 meses. A dispensao, portanto, deve
ser pelo menos trimestral.
Principais reaes adversas j relatadas: variam de acordo com o local de aplicao. Nas distonias
cervicais, so tontura, fraqueza, cansao, mal-estar, sonolncia, dificuldade para engolir, nuseas,
boca seca, dor de cabea e irritabilidade. No blefaroespasmo e espasmo hemifacial, so irritao nos
olhos, secura dos olhos, viso dupla e turva, lacrimejamento, relaxamento e inchao da plpebra,
tonturas e fotofobia.
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta do paciente para resoluo do evento apresentado
199
1 DOENA
2 MEDICAMENTO
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Este medicamento deve ser aplicado pelo mdico especialista em ambiente hospitalar.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, que geralmente no ocasionam muito desconforto. Entre elas incluem-se tontura,
fraqueza, cansao, mal-estar, dificuldade para engolir, nuseas, boca seca, secura e irritao nos olhos,
viso dupla e turva, lacrimejamentos, sensibilidade luz.
Podem ocorrer dor nos pontos de aplicao e formao de manchas roxas.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
200
9 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
at sua casa e guard-lo imediatamente na geladeira.
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
201
202
Doena Celaca
Portaria SAS/MS no 307, de 17 de setembro de 2009. (Republicada em 26.05.10)
1 Introduo
A doena celaca (DC) autoimune1, sendo causada pela intolerncia permanente ao glten, principal
frao proteica presente no trigo, no centeio, na cevada e na aveia, e se expressa por enteropatia mediada
por linfcitos T em indivduos geneticamente predispostos.
Estudos de prevalncia da DC tm demonstrado que ela mais frequente do que se pensava2-15, mas
continua sendo subestimada. A falta de informao sobre a DC e a dificuldade para o diagnstico prejudicam
a adeso ao tratamento e limitam as possibilidades de melhora do quadro clnico. Outra particularidade o
fato de a DC predominar em indivduos faiodrmicos, embora existam relatos de sua ocorrncia em indivduos
melanodrmicos. Pesquisas revelam que a doena atinge pessoas de todas as idades, mas compromete
principalmente crianas de 6 meses a 5 anos de idade. Foi tambm observada frequncia maior em pacientes
do sexo feminino, na proporo de duas mulheres para cada homem. O carter hereditrio da doena torna
imprescindvel que parentes em primeiro grau de celacos se submetam ao teste para sua deteco.
Trs formas de apresentao clnica da DC so reconhecidas: clssica ou tpica, no clssica ou
atpica e assintomtica ou silenciosa16,17.
Consultores: Helena Pimentel, Ldia Ruth Marques Silveira, Maria Inez Pordeus Gadelha,
Maria Lcia Barcellos Pereira e Paula Regla Vargas
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
203
3 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo os pacientes que apresentarem as condies abaixo:
sintomas ou sinais das formas clssica e no clssica de DC;
indivduos de risco, entre os quais a prevalncia de DC esperada como consideravelmente maior do
que a da populao geral: parentes em primeiro grau (pais e irmos) de pacientes com DC18-21;
indivduos com anemia por deficincia de ferro refratria reposio de ferro oral22, com reduo da
densidade mineral ssea23-24, com atraso puberal ou baixa estatura sem causa aparente25-26;
indivduos com doenas autoimunes, como diabetes melito insulinodependente27, tireoidite autoimune28,
deficincia seletiva de IgA29, sndrome de Sjgren30, colestase autoimune31, miocardite autoimune32;
indivduos com sndromes de Down33, com sndrome de Turner34 ou de Williams34;
indivduos com infertilidade35, com histria de aborto espontneo36 ou com dermatite herpetiforme37.
4 Diagnstico
Para o diagnstico definitivo da DC imprescindvel a realizao de endoscopia digestiva alta com
bipsia de intestino delgado, devendo-se obter no mnimo 4 fragmentos da poro mais distal do duodeno (pelo
menos da segunda ou terceira poro) para exame histopatolgico do material biopsiado, considerado o padroouro no diagnstico da doena34.
Os marcadores sorolgicos so teis para identificar os indivduos que devero submeter-se bipsia de
intestino delgado, especialmente aqueles com ausncia de sintomas gastrointestinais, com doenas associadas
DC e com parentes em primeiro grau assintomticos. Estes marcadores tambm so teis para acompanhar
o tratamento do paciente celaco, como, por exemplo, na deteco de transgresso dieta. Os 3 principais
testes sorolgicos para deteco da intolerncia ao glten incluem as dosagens de anticorpos antigliadina,
antiendomsio e antitransglutaminase.
Com relao ao anticorpo antigliadina, descrito por Haeney e cols. em 1978 e determinado pela tcnica
de ELISA, deve-se considerar que a especificidade do anticorpo da classe IgA (71%-97% nos adultos e 92%-97%
nas crianas) maior do que a da classe IgG (50%) e que a sensibilidade extremamente varivel em ambas as
classes38,39.
O anticorpo antiendomsio da classe IgA, descrito por Chorzelski e cols. em 1984, baseia-se na tcnica
de imunofluorescncia indireta. Apresenta alta sensibilidade (entre 88%-100% nas crianas e entre 87%-89%
nos adultos), sendo baixa em crianas com menos de 2 anos, e tambm alta especificidade (91%-100% nas
crianas e 99% nos adultos) 38,39. No entanto, um teste que depende da experincia do examinador, tem menor
custo/benefcio e mais trabalhoso do que a tcnica de ELISA40.
Com relao ao anticorpo antitransglutaminase da classe IgA, descrito por Dieterich e cols. em 1997,
e obtido pelo mtodo de ELISA, deve-se observar que o teste apresenta altas sensibilidade (92%-100% em
crianas e adultos) e especificidade (91%-100%)38.
Em resumo, para deteco da intolerncia ao glten, h superioridade do anticorpo antiendomsio e
do anticorpo antitransglutaminase, ambos da classe IgA, principalmente o anticorpo antitransglutaminase
recombinante humana IgA, em relao ao antigliadina. Considerando a maior facilidade de dosagem do anticorpo
antitransglutaminase, aliada a elevadas sensibilidade e especificidade na populao peditrica e adulta, este o
teste sorolgico de escolha para avaliao inicial dos indivduos com suspeita de intolerncia ao glten40.
Deve-se destacar que a deficincia de imunoglobulina A responsvel por resultados falso-negativos dos
testes sorolgicos antiendomsio e antitransglutaminase da classe IgA. Por este motivo, indicam-se como testes
204
Doena Celaca
Doena Celaca
205
Na evidncia de sintomas ou sinais das formas clssicas e atpicas da DC e para indivduos de risco,
deve-se solicitar, simultaneamente, dosagem do anticorpo antitransglutaminase recombinante humana da classe
IgA (TTG) e da imunoglobulina A (IgA). Se ambas se mostrarem normais, o acometimento dos indivduos pela DC
pouco provvel no momento. Entretanto, na forte suspeita de DC, deve-se encaminhar o paciente para Servio
de Referncia em Gastroenterologia Peditrica ou Clnica para melhor avaliao quanto realizao de bipsia
de intestino delgado.
Em parente em primeiro grau acometido de DC, ou com diagnstico de doena autoimune ou doena
no autoimune relacionada DC, deve-se repetir a dosagem do TTG no futuro. Se a dosagem do anticorpo
antitransglutaminase (TTG) for anormal, o indivduo dever ser encaminhado a servio de Clnica Mdica,
Gastroenterologia ou Pediatria com vistas realizao de bipsia do intestino delgado. Se TTG for normal, mas a
dosagem de IgA estiver alterada, deve ser considerada a possibilidade de resultado falso-negativo pela presena
de imunodeficincia primria, e o indivduo dever ser encaminhado a servio de Clnica Mdica, Gastroenterologia
ou Pediatria com vistas realizao de bipsia do intestino delgado. Se o exame histopatolgico for positivo para
leso clnica da mucosa intestinal da DC, confirma-se o diagnstico da doena.
Por ltimo, TTG anormal, IgA normal e bipsia de intestino delgado negativa excluem o diagnstico de
DC, e o resultado da dosagem de TTG deve ser considerado falso-positivo. Contudo, o exame histopatolgico
deve ser revisto e, se realmente for negativo, ou seja, se estiver ausente a leso clssica da mucosa do intestino
delgado, deve-se considerar o achado endoscpico como leso em mosaico (acometimento em patchy) e indicar
nova bipsia intestinal com a obteno de mltiplos fragmentos. Se, novamente, o padro histolgico no for de
DC, a existncia da doena pouco provvel.
6 Tratamento e prognstico
O tratamento da DC consiste em dieta sem glten, devendo-se, portanto, excluir da alimentao tudo o
que contenha trigo, centeio, cevada e aveia, por toda a vida48.
Com a instituio de dieta totalmente sem glten, h normalizao da mucosa intestinal e das manifestaes
clnicas. Porm, no caso de diagnstico tardio, pode haver alterao da permeabilidade da membrana intestinal
por longo perodo de tempo e a absoro de macromolculas poder desencadear quadro de hipersensibilidade
alimentar, resultando em manifestaes alrgicas49. Este quadro deve ser considerado quando o indivduo no
responde adequadamente dieta sem glten e apresenta negatividade nos exames sorolgicos para DC.
necessrio destacar que as deficincias nutricionais decorrentes da m-absoro dos macronutrientes
e micronutrientes, por exemplo, deficincia de ferro, de cido flico, de vitamina B12 e de clcio, devem ser
diagnosticadas e tratadas. Assim, deve-se atentar para a necessidade de teraputica medicamentosa adequada
para correo destas deficincias.
O dano nas vilosidades da mucosa intestinal pode ocasionar deficincia na produo das dissacaridases
na dependncia do grau de seu acometimento. Por isso, deve-se verificar a intolerncia temporria a lactose e
sacarose, que reverte com a normalizao das vilosidades50.
H relatos de uma srie de manifestaes no malignas associadas DC, tais como osteoporose,
esterilidade e distrbios neurolgicos e psiquitricos51. Dentre as doenas malignas, so relatadas associaes
com adenocarcinoma de intestino delgado, linfoma e carcinoma de esfago e faringe52. O risco das manifestaes
est associado com a inobservncia dieta isenta de glten e ao diagnstico tardio, como nos sintomas
neurolgicos53.
Portanto, justifica-se a prescrio de dieta totalmente isenta de glten por toda a vida a todos os
indivduos com DC, independentemente das manifestaes clnicas. A dieta deve ser rigorosa, pois transgresses
sucessivas podero desencadear um estado de refratariedade ao tratamento50.
A dieta imposta restritiva, difcil e permanente, ocasionando alteraes na rotina dos indivduos e de
sua famlia. Devido ao carter familiar da desordem, aproximadamente 10% dos parentes dos celacos podem
apresentar a mesma doena54.
Tambm enfatiza-se a necessidade da ateno multidisciplinar e multiprofissional aos indivduos com DC,
pois, alm dos cuidados mdicos, eles podem precisar de atendimento por profissionais de Nutrio, Psicologia
e Servio Social de forma individualizada e coletiva54,55.
206
Doena Celaca
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Farrel, R.J.; Kelly, C.P. Current concepts: celiac sprue. The New England Journal of Medicine. v. 346, n. 3, p.
180-188, 2002.
Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac cisease: an evolving spectrum.
Gastroenterology 2001;120:636-51.
Catassi C, Fabiani E, Rtsch IM, et al. The coeliac iceberg in Italy. A multicentre antigliadin antibodies
screening for coeliac disease in school-age subjects. Acta Paediatr 1996;85:29-35.
Mki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al. Prevalence of Celiac Disease among Children in Finland. N Engl J
Med 2003;348:2517-24.
Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk an not-at-risk groups in the United
States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92.
Catassi C, Ratsch I, Gandolfi L, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet
1999;354(9179):647-8.
Shahbazkhani B, Malekzadeh R, Sotoudeh M, et al. High prevalence of celiac disease in apparently healthy
Iranian blood donors. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:475-8.
Polanco I, Jasinski C, De Rosa S. Coeliac disease in Argentina and Uruguay. In: Auricchio S, Visakorpi JK
eds. Common food intolerances I: Epidemiology of coeliac disease. Dyn Nutr Res. Basel: Karger, 1993;2:57-63.
Araya M, Mondragon A, Perez-Bravo F, et al. Celiac disease in a Chilean population carrying Amerindian
traits. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:381-6.
Gomez JC, Selvaggio G, Pizarro B, et al. Value of a screening algorithm for celiac disease using tissue
transglutaminase antibodies as first level in a population-based study. Am J Gastroenterol 2002;97:2785-90.
Gandolfi L, Pratesi R, Cordoba JCM, et al. Prevalence of celiac disease among blood donors in Brazil. Am J
Gastroenterol 2000;95:689-92.
Melo SBC, Fernandes MI, Peres LC, et al. Prevalence and demographic characteristics of celiac disease
among blood donnors in Ribeiro Preto, state of So Paulo, Brazil. Dig Dis Sci 2006; 51:1020-5.
Oliveira RP, Sdepanian VL, Barreto JA, et al. High prevalence of celiac disease in Brazilian blood donor
volunteers based on screening by IgA anti-tissue transglutaminase antibody. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2007;19(1):43-9.
Pratesi R, Gandolfi L, Garcia SG, et al. Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the
same population. Scand J Gastroenterol 2003;38:747-50.
Pereira MA, Ortiz-Agostinho CL, Nishitokukado I, et al. Prevalence of celiac disease in an urban area of Brazil
with predominantly European ancestry. World J Gastroenterol. 2006 Oct 28;12(40):6546-50.
Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doena Celaca: a evoluo dos conhecimentos desde sua
centenria descrio original at os dias atuais. Arq Gastroenterol 1999;36:244-57.
Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doena celaca: caractersticas clnicas e mtodos utilizados
no diagnstico de pacientes cadastrados na Associao dos Celacos do Brasil. J Pediatr 2001;77:131-8.
Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, et al. Use of serological markers as a screening test in family members of
patients with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:304-9.
Nunes CRS, Medeiros EHGR, Leser P, et al. Dosagem do anticorpo antigliadina em parentes de primeiro grau
de pacientes celacos. Arq Gastroenterol 1998;35:69-73.
Kotze LM, Utiyama SR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in brazilian patients with celiac disease
Doena Celaca
8 Referncias bibliogrficas
207
208
Doena Celaca
Doena Celaca
47. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of
Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990;65:90911.
48. Sdepanian VL, Scaletsky ICA, Fagundes-Neto U, et al. Assessment of gliadin in supposedly gluten-free foods
prepared and purchased by celiac patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:65-70.
49. Ferreira, C.T.; Seidman, E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. Jornal de
Pediatria, v.83, n.1, p 7-20, 2007.
50. Beyer, P.L. Terapia clnica nutricional para distrbios do trato gastrintestinal baixo. IN: MAHAN, L. K.; ESCOTTSTUMP, S.. Krause alimentos, nutrio & dietoterapia. 10a ed. So Paulo, Roca, cap.31. p 643-670, 2002.
51. Holmes GKT. Non-malignant complications of coeliac disease. Acta Paediatr 1996;85:68-75.
52. Catassi C, Fabiani E, Corrao G, et al. Italian Working Group on Coeliac Disease and Non-HodgkinsLymphoma. Risk of non-Hodgkin lymphoma in celiac disease. JAMA 2002;287:1413-9.
53. Siqueira Neto, J.I.; Costa, A.C.L.V.; Magalhes, F.G.; Silva, G. S.. Neurological manifestations of celiac
disease. Arquivos Neuropsiquiatr, v.62, n.4, p. 969-972, 2004.
54. Fragoso Arbelo, Trini; Daz Lorenzo, Tamara; Prez Ramos, Elvira; Miln Pavn, Rebeca; Luaces Fragoso,
Ernesto. Importancia de los aspectos psicosociales en la enfermedad celaca / Importance of psychosocial
aspects in celiac disease. Rev. cuba. med. gen. integr;18(3), mayo-jun. 2002.
55. Santos, S.V.; Fagulha, T. Sndrome nefrtica e doena celaca na infncia: perspectiva da criana sobre a
relao que os outros estabelecem com ela. Psicologia, sade e doenas ano/vol II, n 2, pags. 27 41,
Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade, Lisboa, 2001.
209
Fluxograma de Diagnstico
Doena Celaca
Fluxograma de Diagnstico
Doena Celaca
Dosagem do anticorpo
antitransglutaminase
IgA (TTG) e da
imunoglobulina A (IgA)
TTG negativa e
IgA normal
TTG negativa e
IgA baixa
Probabilidade
alta de doena
celaca?
Sim
No
Critrios de incluso:
presena de sinais e sintomas
compatveis com formas clssica (ou
tpica) e no clssica (ou atpica) de
doena celaca
indivduos de risco:
familiares em primeiro grau de
pacientes
anemia por deficincia de ferro
refratria reposio oral com
sulfato ferroso
reduo da densidade mineral
ssea desproporcional idade
baixa estatura sem outras causas
identificveis
presena de outras doenas
autoimunes
sndromes de Down, Turner ou
Williams
infertilidade ou aborto espontneo
sem causa identificada
dermatite herpetiforme
TTG positiva
Bipsia
diagnstica de
doena celaca?
No
Sim
Orientao teraputica
nutricional: dieta sem
glten por toda a vida.
210
Doena de Parkinson
Portaria SAS/MS no 228, de 10 de maio de 2010. (Republicada em 27.08.10)
1 Metodologia de busca da literatura
Para a anlise de eficcia dos tratamentos especficos para doena de Parkinson foram realizadas
buscas nas bases descritas abaixo. Foram analisados todos os estudos disponveis e selecionados para
avaliao metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplos-cegos publicados at 31/07/2009.
Na base Medline/Pubmed AND Ovid Medline:
treatment AND Parkinsons disease ;drug therapy AND Parkinsons disease
Na base Cochrane:
levodopa;dopamine agonist; pramipexol; bromocriptine; cabergolina;
catechol-O
methyltransferase inhibitors; amantadine; selegiline; anticholinergics
2 Introduo
Doena de Parkinson (DP), descrita por James Parkinson em 1817, uma das doenas neurolgicas
mais comuns e intrigantes dos dias de hoje. Tem distribuio universal e atinge todos os grupos tnicos
e classes socioeconmicas. Estima-se uma prevalncia de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes. Sua
incidncia e prevalncia aumentam com a idade1.
Do ponto de vista patolgico, DP uma doena degenerativa cujas alteraes motoras decorrem
principalmente da morte de neurnios dopaminrgicos da substncia nigra que apresentam incluses
intracitoplasmticas conhecidas com corpsculos de Lewy. Suas principais manifestaes motoras incluem
tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada e anormalidades posturais2. No entanto, as
alteraes no so restritas substncia nigra e podem estar presentes em outros ncleos do tronco cerebral
(por exemplo, ncleo motor dorsal do vago), crtex cerebral e mesmo neurnios perifricos, como os do plexo
mioentrico3. A presena de processo degenerativo alm do sistema nigroestriatal pode explicar uma srie
de sintomas e sinais no motores, tais como alteraes do olfato, distrbios do sono, hipotenso postural,
constipao, mudanas emocionais, depresso, ansiedade, sintomas psicticos, prejuzos cognitivos e
demncia, dentre outros4.
Por ser uma doena progressiva, que usualmente acarreta incapacidade grave aps 10 a 15 anos,
tem elevado impacto social e financeiro, particularmente na populao mais idosa. Estima-se que o custo
anual mundial com medicamentos antiparkinsonianos esteja em torno de 11 bilhes de dlares, sendo o
tratamento cerca de 3 a 4 vezes mais caro para pacientes na fase avanada da doena5,6.
Somente na dcada de 60, aps a identificao das alteraes patolgicas e bioqumicas no crebro
de pacientes com DP, surgiu o primeiro tratamento com sucesso, abrindo caminho para o desenvolvimento de
novas terapias efetivas. A introduo de levodopa representou o maior avano teraputico na DP, produzindo
benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e reduzindo a mortalidade por esta doena. No
entanto, logo aps a introduo do medicamento, se tornou evidente que o tratamento por longo prazo
era complicado pelo desenvolvimento de efeitos adversos, que incluem flutuaes motoras, discinesias
e complicaes neuropsiquitricas7,8. Alm disto, com a progresso da doena, os pacientes passam a
apresentar manifestaes que no respondem adequadamente terapia com levodopa, tais como episdios
de congelamento, instabilidade postural, disfunes autonmicas e demncia.
Consultores: Carlos Roberto de Mello Rieder, Vitor Tumas, Vanderci Borges, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
211
sade (CID-10)
G20 Doena de Parkinson
Diagnstico
212
Doena de Parkinson
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem os critrios para
o diagnstico clnico de DP segundo o Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido12.
6 Critrios de excluso
Doena de Parkinson
7 Tratamento
Com base em vrias vias bioqumicas que poderiam ter participao na morte neuronal,
213
Doena de Parkinson
Doena de Parkinson
215
216
Doena de Parkinson
Tabela 1 - Medicamentos e Efeitos Esperados
Levodopa/
Carbidopa
Levodopa/
Benserazida
Preveno das
complicaes
motoras
Bromocriptina
Possivelmente
eficaz na reduo
dos riscos de
ocorrncia de
complicaes
motoras precoces48
Possivelmente eficaz no
controle das flutuaes motoras
em pacientes com DP em
levodopoterapia48
Pramipexol
Possivelmente
eficaz na reduo
dos riscos de
ocorrncia de
complicaes
motoras precoces23
Selegilina
No h evidncia suficiente
de que previna ou controle as
complicaes motoras da DP48.
Amantadina
Tolcapona/
Entacapona
Quando administradas
concomitantemente com
levodopa, so eficazes
no manejo das flutuaes
motoras. Aumentam o perodo
on e diminui o tempo off 46.
Biperideno/
Triexifenidil
Sem evidncia
Doena de Parkinson
Medicamento
217
8 Frmacos
9 Esquemas de administrao
Combinao de frmacos
Na DP, frequentemente necessria a combinao de frmacos de diferentes classes para melhor
controle dos sintomas. As combinaes mais utilizadas so as seguintes8,50.51:
associao de anticolinrgicos presena de tremor refratrio a levodopa e/ou a agonistas
dopaminrgicos em indivduos sem contraindicaes para o uso dos mesmos;
associao de agonistas dopaminrgicos a levodopa no momento em que comeam a ocorrer as
flutuaes motoras, a associao de um agonista dopaminrgico (medicamentos com meia-vida
superior de levodopa) pode auxiliar no controle das flutuaes;
associao de inibidores da COMT a levodopa os inibidores da COMT sempre devem ser utilizados
com esta associao, pois no possuem efeito antiparkinsoniano se usados sem levodopa;
associao de agonistas dopaminrgicos a levodopa com inibidores da COMT pacientes com
flutuaes motoras graves no controladas com nenhum dos regimes acima;
associao de amantadina a levodopa a amantadina, alm da possibilidade de uso em monoterapia
na fase inicial da doena, utilizada em pacientes com flutuaes motoras e discinesias por melhorar
as discinesias;
associao de inibidores da MAO (selegelina) a levodopa tambm utilizada para aumentar a
biodisponibilidade da levodopa na presena de flutuaes motoras.
218
Doena de Parkinson
11 Benefcios esperados
A monitorizao dos efeitos adversos deve ser feita com questionamento clnico. Em caso de
aparecimento de efeitos adversos significativos que comprometam a qualidade de vida dos pacientes,
deve ser feito ajuste de dose, interrupo do tratamento ou troca de medicamento.
Os efeitos adversos mais comuns com o uso de levodopa a curto prazo so nuseas, vmitos,
anorexia, sonolncia, hipotenso postural, insnia, agitao. A longo prazo, ocorrem flutuaes motoras
e discinesias.
Com o uso de bromocriptina, mais comumente (> 1%) podem ocorrer cefaleia, tontura, nusea,
vmitos, hipotenso ortosttica, fadiga, anorexia, constipao, congesto nasal. Menos comumente
(< 1%) podem ocorrer arritmias, alopecia, insnia, paranoia, depresso, convulses, sonolncia diurna
incontrolvel, psicoses e alucinaes. Agonistas dopaminrgicos ergolnicos tambm podem associarse a fibrose de vlvulas cardacas, pleuropulmonar e peritoneal. necessria monitorizao para estes
efeitos adversos, especialmente o cardaco, com ecocardiografia pelo menos anual.
Com o uso de pramipexol, os efeitos adversos gerais so nuseas, vmitos, anorexia, hipotenso
postural, edema, tontura, alucinaes, delrios, sonolncia excessiva diurna e transtornos do impulso
(jogo patolgico, hipersexualidade e outras formas de compulso). Na presena de alucinaes,
sonolncia excessiva diurna e transtornos do impulso, est recomendada a reduo das doses ou at
a retirada do medicamento em casos mais graves.
Com o uso de amantadina, os efeitos adversos mais frequentes so alucinaes visuais,
confuso mental, insnia, alteraes do sono como pesadelos, livedo reticular e edema dos membros
inferiores. Deve-se ter cuidado com a administrao da amantadina em pacientes que apresentem
funo renal alterada, pois 90% de sua excreo pela urina.
Com o uso de biperideno e triexifenidil, os efeitos adversos podem ser perifricos, como secura
da boca, turvao visual e reteno urinria; os efeitos colaterais centrais so alterao de memria,
confuso mental e alucinaes. Portanto, o uso em pacientes idosos deve ser evitado.
Com o uso de selegilina, os efeitos adversos (> 1%) incluem fraqueza, nuseas, dor abdominal,
boca seca, hipotenso ortosttica e insnia. Menos comumente (< 1%) podem ocorrer hipertenso,
palpitao, arritmias, angina, edema perifrico, sncope, alucinaes, tontura, confuso, cefaleia,
ansiedade, depresso, rash, fotossensibilidade, constipao, perda de peso, anorexia, diarreia, noctria,
hiperplasia prosttica, reteno urinria, disfuno sexual, tremor, coreia, discinesias, viso borrada.
Doena de Parkinson
12 Monitorizao
16 Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
220
Tanner C, Hubble J, Chan P. Epidemiology and genetics of Parkinsons disease. In Movement Disorders: Neurologic
principles and Practice. Watts RL, Koller WC, editors. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 137-52.
Paulson H, Stern M. Clinical manifestations of Parkinsons disease. In Movement Disorders: Neurologic principles and
Practice. Watts RL, Koller WC, editors. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 183-200.
Braak H, Del Tredici K, Rb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic
Parkinsons disease. Neurobiol Aging. 2003;24(2):197-211.
Lees AJ, Hardy J, Revesz T. Parkinsons disease. Lancet. 2009;373(9680):2055-66.
Dodel RC, Eggert KM, Singer MS, Eichhorn TE, Pogarell O, Oertel WH. Costs of drug treatment in Parkinsons disease.
Mov Disord. 1998;13(2):249-54.
Siderowf AD, Holloway RG, Stern MB. Cost-effectiveness analysis in Parkinsons disease: determining the value of
interventions. Mov Disord. 2000;15(3):439-45.
Lang AE. When and how should treatment be started in Parkinson disease? Neurology. 2009;72(7 Suppl):S39-43.
Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology.
2009;72(21 Suppl 4):S1-136.
Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinsons disease: an evidence based
assessment. Lancet. 2002;359(9317):1589-98.
Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Lees AJ. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinsons
disease: a clinicopathologic study. Neurology. 1992;42(6):1142-6.
Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, Lees AJ. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist
movement disorder service. Brain. 2002;125(Pt 4):861-70.
Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinsons disease: a clinicopathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.
Morrish PK, Rakshi JS, Bailey DL, Sawle GV, Brooks DJ. Measuring the rate of progression and estimating the preclinical
period of Parkinsons disease with [18F]dopa PET. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(3):314-9.
Effect of deprenyl on the progression of disability in early Parkinsons disease. The Parkinson Study Group. N Engl J
Med. 1989;321(20):1364-71.
Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinsons disease. The Parkinson Study
Group. N Engl J Med. 1993;328(3):176-83.
Olanow CW, Hauser RA, Gauger L, Malapira T, Koller W, Hubble J, et al. The effect of deprenyl and levodopa on the
progression of Parkinsons disease. Ann Neurol. 1995;38(5):771-7.
Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and bromocriptine in patients with early, mild
Parkinsons disease: three year interim report. Parkinsons Disease Research Group in the United Kingdom. BMJ.
1993;307(6902):469-72.
Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study. Arch Neurol.
2002;59(12):1937-43.
Olanow CW, Rascol O, hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in
Parkinsons disease. N Engl J Med. 2009;361(13):1268-78.
Rascol O, Brooks DJ, Melames E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F, et al. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients
with Parkinsons disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once
daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet. 2005;365(9463):947-54.
Miyasaki JM, Martin W, Suchowesky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter: initiation of treatment for Parkinsons
disease: an evidence-based review: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 2002;58(1):11-7.
Koller WC. Treatment of early Parkinsons disease. Neurology. 2002;58(4 Suppl 1):S79-86.
Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled
trial. Parkinson Study Group. JAMA. 2000;284(15):1931-8.
Fahn S. Is levodopa toxic? Neurology. 1996;47(6 Suppl 3):S184-95.
Agid Y, Ahlskog E, Albanese A, Calne D, Chase T, De Yebenes J, et al. Levodopa in the treatment of Parkinsons disease:
a consensus meeting. Mov Disord. 1999;14(6):911-3.
Fahn S, Oakes D, Shoulson I, Kieburtz K, Rudolph A, Lang A, et al. Levodopa and the progression of Parkinsons
disease. N Engl J Med. 2004;351(24):2498-508.
27. Kostic V, Przedborski S, Flaster E, Sternic N. Early development of levodopa-induced dyskinesias and
response fluctuations in young-onset Parkinsons disease. Neurology. 1991;41(2 Pt 1):202-5.
28. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, De Deyn PP, Clarke CE, Lang AE. A five-year study of the incidence of
dyskinesia in patients with early Parkinsons disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study
Group. N Engl J Med. 2000;342(20):1484-91.
29. Rinne UK, Bracco F, Chouza C, Dupont E, Gershanik O, Marti Masso JF, et al. Early treatment of Parkinsons
disease with cabergoline delays the onset of motor complications. Results of a double-blind levodopa
controlled trial. The PKDS009 Study Group. Drugs. 1998;55 (Suppl 1):23-30.
30. Hauser RA, Rascol O, Korczyn AD, Jon Stoessl A, Watts RL, Poewe W, et al. Ten-year follow-up of Parkinsons
disease patients randomized to initial therapy with ropinirole or levodopa. Mov Disord. 2007;22(16):2409-17.
31. Katzenschlager R, Head J, Schrag A, Ben-Shlomo Y, Evans A, Lees AJ, et al. Fourteen-year final report of
the randomized PDRG-UK trial comparing three initial treatments in PD. Neurology. 2008;71(7):474-80. Epub
2008 Jun 25.
32. Silver DE, Ruggieri S. Initiating therapy for Parkinsons disease. Neurology. 1998;50(6 Suppl 6):S18-22;
discussion S44-8.
33. Barone P, Bravi D, Bermejo-Pareja F, Marconi R, Kulisevsky J, Malag S, et al. Pergolide monotherapy in
the treatment of early PD: a randomized, controlled study. Pergolide Monotherapy Study Group. Neurology.
1999;53(3):573-9.
34. Block G, Liss C, Reines S, Irr J, Nibbelink D. Comparison of immediate-release and controlled release
carbidopa/levodopa in Parkinsons disease. A multicenter 5-year study. The CR First Study Group. Eur Neurol.
1997;37(1):23-7.
35. Koller WC, Hutton JT, Tolosa E, Capilldeo R. Immediate-release and controlled-release carbidopa/levodopa in
PD: a 5-year randomized multicenter study. Carbidopa/Levodopa Study Group. Neurology. 1999;53(5):1012-9.
36. Guttman M. Double-blind comparison of pramipexole and bromocriptine treatment with placebo in advanced
Parkinsons disease. International Pramipexole-Bromocriptine Study Group. Neurology. 1997;49(4):1060-5.
37. Hutton JT, Koller WC, Ahlskog JE, Pahwa R, Hurtig HI, Stern MB, et al. Multicenter, placebo-controlled trial of
cabergoline taken once daily in the treatment of Parkinsons disease. Neurology. 1996;46(4):1062-5.
38. Pinter MM, Pogarell O, Oertel WH. Efficacy, safety, and tolerance of the non-ergoline dopamine agonist
pramipexole in the treatment of advanced Parkinsons disease: a double blind, placebo controlled, randomised,
multicentre study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(4):436-41.
39. Adler CH, Singer C, OBrien C, Hauser RA, Lew MF, Marek KL, et al. Randomized, placebo-controlled study
of tolcapone in patients with fluctuating Parkinson disease treated with levodopa-carbidopa. Tolcapone
Fluctuator Study Group III. Arch Neurol. 1998;55(8):1089-95.
40. Rinne UK, Larsen JP, Siden A, Worm-Petersen J. Entacapone enhances the response to levodopa in
parkinsonian patients with motor fluctuations. Nomecomt Study Group. Neurology. 1998;51(5):1309-14.
41. Waters CH, Kurth M, Bailey P, Shulman LM, LeWitt P, Dorflinger E, et al. Tolcapone in stable Parkinsons
disease: efficacy and safety of long-term treatment. The Tolcapone Stable Study Group. Neurology.
1997;49(3):665-71.
42. Kurth MC, Adler CH, Hilaire MS, Singer C, Waters C, LeWitt P, et al. Tolcapone improves motor function
and reduces levodopa requirement in patients with Parkinsons disease experiencing motor fluctuations: a
multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Tolcapone Fluctuator Study Group I. Neurology.
1997;48(1):81-7.
43. Ruottinen HM, Rinne UK. Entacapone prolongs levodopa response in a one month double blind study in
parkinsonian patients with levodopa related fluctuations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60(1):36-40.
44. Snow BJ, Macdonald l, Mcauley D, Wallis W. The effect of amantadine on levodopa-induced dyskinesias in
Parkinsons disease: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neuropharmacol. 2000;23(2):82-5.
45. Verhagen Metman L, Del Dotto P, van den Munckhof P, Fang J, Mouradian MM, Chase TN. Amantadine as
treatment for dyskinesias and motor fluctuations in Parkinsons disease. Neurology. 1998;50(5):1323-6.
46. Dupont E, Andersen A, Boas J, Boisen E, Borgmann R, Helgetveit AC, et al. Sustained-release Madopar HBS
compared with standard Madopar in the long-term treatment of de novo parkinsonian patients. Acta Neurol
Scand. 1996;93(1):14-20.
47. Management of Parkinsons disease: an evidence-based review. Mov Disord. 2002;17 (Suppl 4):S1-166.
Doena de Parkinson
Doena de Parkinson
221
222
Doena de Parkinson
Doena de Parkinson
223
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
224
Doena de Parkinson
Doena de Parkinson
225
Fluxograma de Tratamento
Doena de Parkinson
Fluxograma de Tratamento
Doena de Parkinson
Levodopa/Carbidopa, Bromocriptina, Pramipexol, Amantadina,
Biperideno, Triexifenidil, Selegilina, Tolcapona e Entacapona
Possui algum
critrio de
excluso?
Sim
No
Excluso do
PCDT
Possui sintomas
moderados a graves
e prejuzo funcional?
Sim
No
Tratamento com
selegilina ou
amantadina ou
anticolinrgicos ou
levodopa
Paciente em tratamento
com levodopa sem
controle adequado
Associar agonistas
dopaminrgicos ou
inibidores da COMT.
226
Tratamento com
levodopa ou
agonistas
dopaminrgicos
Paciente em tratamento
com levodopa com
complicaes motoras
Realizar tratamento
com agonistas
dopaminrgicos,
inibidores da COMT
ou amantadina.
Doena de Parkinson
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Doena de Parkinson
No
CID-10: G20
Dose:
bromocriptina: 7,5-70 mg/dia
pramipexol: 2-4,5 mg/dia
amantadina: 200-400 mg/dia
biperideno e triexifenidil: 0,5-15 mg/dia
selegilina: 5-10 mg/dia
tolcapona: 300-600 mg/dia
entacapona: 800 mg-2.000 mg/dia
Dispensar.
227
Ficha Farmacoteraputica
Doena de Parkinson
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino
DN: _____/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Apresenta Parkinson-plus? (coletar informao no LME)
o no
o sim g O tratamento deve ser realizado com levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida, se responsivos
2.2 Com que idade foi feito o diagnstico? ______________________________________________________
2.3 Quais os medicamentos j utilizados para o tratamento?_________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.2
3.2 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
228
Doena de Parkinson
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Doena de Parkinson
229
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
230
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Doena de Parkinson
1 Doena
Parkinson uma doena neurolgica, sem causa definida, que raramente ocorre antes dos 50
anos e que evolui lentamente levando incapacidade fsica e mental.
A doena de Parkinson pode causar tremores durante o repouso, rigidez nos msculos,
diminuio da mobilidade, dificuldade no equilbrio, alteraes emocionais (depresso,
ansiedade) e demncia.
2 Medicamento
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve o medicamento na embalagem original.
4 administrao do medicamento
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose
que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro
para compensar a que foi esquecida.
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como nuseas, vmitos, perda de apetite, sonolncia ou falta de
sono, tontura, dor de cabea, queda de cabelo, boca seca, urina escura, diarreia ou priso de
ventre.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Doena de Parkinson
5 Reaes desagradveis
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
231
No faa uso de bebidas alcolicas durante o tratamento, pois reaes desagradveis podem acontecer,
principalmente com o uso da bromocriptina.
Quando estiver sentado ou deitado, procure no levantar rapidamente para evitar tonturas.
Caso seja necessrio interromper o uso do medicamento, isto deve ser feito de maneira gradual, sob
orientao mdica.
10 Outras informaes
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
232
Doena Falciforme
Portaria SAS/MS no 55, de 29 de janeiro de 2010.
1 metodologia de busca da literatura
Para a anlise de eficcia do tratamento especfico para doena falciforme atualmente registrado na
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponvel para utilizao e comercializao
no Brasil, foram realizadas buscas nas bases descritas abaixo at 30/08/2009.
Na base Medline/Pubmed:
hydroxyurea [Substance Name] AND hemoglobin, sickle [Mesh] limitadas a humans, meta-analysis,
randomized controlled trial, review, journal article.
Na base Scielo:
hidroxiureia e doena falciforme, limitadas a artigos originais.
2 Introduo
Doena falciforme (DF) uma condio gentica autossmica recessiva resultante de defeitos
na estrutura da hemoglobina (Hb) associados ou no a defeitos em sua sntese1,2. As hemoglobinopatias
decorrentes de defeitos na estrutura da Hb so mais frequentes em povos africanos, e as talassemias
causadas por defeitos na sntese, em povos do Mediterrneo, da sia e da China1,2. Apesar desta predileo
tnica, a DF est presente em todos os continentes como consequncia das migraes populacionais1-5. No
Brasil, que reconhecidamente apresenta uma das populaes de maior heterogeneidade gentica do mundo6,
a maior prevalncia da doena ocorre nas regies Norte e Nordeste7.
Indivduos com DF obrigatoriamente herdam uma mutao materna e outra paterna. As mutaes
herdadas podem encontrar-se em estado homozigtico (SS), nico gentipo que pode ser denominado
anemia falciforme4,5, ou heterozigtico composto, ou seja, a doena causada pela herana de HbS em
combinao com outro defeito (estrutural ou de sntese) na Hb (SC, SD, SE, S betatalassemia, S alfatalassemia
ou S mut rara). A maioria dos genitores de crianas com DF so heterozigotos simples, ou seja, apresentam
um gene da HbA (normal) associado a um gene de Hb variante1-5. No incomum a identificao de DF em
um dos pais durante a investigao familiar suscitada pelo nascimento de um filho diagnosticado atravs de
triagem neonatal (teste do pezinho) para a doena8-10.
A heterogeneidade mutacional e outras caractersticas genticas do indivduo relacionadas a fatores
ambientais e sociais so responsveis por um amplo espectro de manifestaes e complicaes clnicas de
DF1,4,8, fato relevante que deve ser levado em considerao durante o complexo aconselhamento gentico10,
bem como durante o tratamento e o acompanhamento clnico dos pacientes e de suas famlias.
O reconhecimento de que a DF prevalente no Brasil6,7 foi determinante para a instituio da Poltica
Nacional de Ateno Doena Falciforme (PNADF) do Ministrio da Sade11. Estima-se que 4% da populao
brasileira tenha o trao falciforme (heterozigose simples) e que 25.000-50.000 pessoas tenham a doena em
estado homozigtico (SS anemia falciforme) ou na condio de heterozigotos compostos (SC, SD, SE, S
betatalassemia doena falciforme)7.
A HbS na forma desoxigenada perde sua complexa estrutura quaternria e adquire uma estrutura
primria (polimerizao hemoglobnica). A partir da polimerizao, a HbS torna-se insolvel, alterando a forma
eritrocitria (que normalmente um disco bicncavo) para uma estrutura que lembra uma foice: fenmeno
da eritrofalciformao. Os eritrcitos falciformados so fagocitados prematuramente pelo sistema monoctico-
Autores: Elizabeth Lemos Silveira, Lcia Mariano da Rocha Silla, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
233
4 Diagnstico
Tanto eletroforese por focalizao isoeltrica (IEF) quanto cromatografia lquida de alta resoluo (HPLC)
podem ser utilizadas para o diagnstico de DF. Se HPLC tiver sido o mtodo escolhido pelo programa de triagem
234
Doena Falciforme
neonatal, os casos alterados devero ser confirmados por IEF e igualmente reportados36.
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que preencherem todos os critrios
abaixo:
idade > 3 anos;
possibilidade de comparecimento s consultas e de realizao de exames laboratoriais
peridicos;
teste de gravidez (beta-hCG srico) negativo para mulheres em idade reprodutiva;
comprometimento de mulheres em idade reprodutiva em usar mtodo anticoncepcional com
eficcia confirmada durante a terapia com HU.
Sero tambm includos os que preencherem pelo menos um dos seguintes critrios nos
ltimos 12 meses:
3 ou mais episdios lgicos agudos com necessidade de atendimento mdico hospitalar ou
comprovada incapacidade produtiva (escola/trabalho);
mais de um episdio de sndrome torcica aguda (STA), definida como presena de infiltrado
pulmonar recente, no atelectsico, envolvendo pelo menos um segmento pulmonar
completo, acompanhado de dor torcica, temperatura superior a 38,5 C, taquipneia, sibilos
ou tosse em paciente com DF3; ou 1 episdio de STA com necessidade de O2 ou transfuso
sangunea ou 1 episdio de STA com necessidade de internao em unidade de tratamento
intensivo;
hipoxemia crnica saturao de oxignio persistentemente < 94%, medida em 2 visitas
clnicas consecutivas fora de evento agudo e afastada a possibilidade de obstruo
adenoidal/amigdaliana em crianas;
outras situaes em que haja comprovao de leso crnica de rgo (priapismo, necrose
ssea, retinopatia proliferativa, entre outras);
concentrao de Hb < 7g/dl (mdia de 3 valores fora de evento agudo);
concentrao de HbF < 8% aps 2 anos de idade;
leucocitose > 20.000/mm3 (mdia de 3 valores fora de evento agudo);
desidrogenase lctica (DHL) 2 vezes acima do valor de referncia para a idade;
alteraes ao eco-Doppler transcraniano (> 200 cm/s com impossibilidade de regime
transfusional crnico).
Doena Falciforme
6 Critrios de excluso
7 Casos especiais
8 Centro de Referncia
9 Tratamento
9.1 Frmaco
Dose inicial: 15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica. Para o clculo da dose, utiliza-se o peso real ou
o ideal, aquele que for menor.
Dose mxima tolerada (DMT): A DMT no deve ser > 35 mg/kg/dia19,24-30. Ela definida como a maior
dose capaz de promover a melhora mais proeminente no curso clnico e laboratorial da doena, sem a ocorrncia
de toxicidade hematolgica, conforme a Tabela 124.
Conduta durante a ocorrncia de toxicidade: A HU deve ser descontinuada at a recuperao
hematolgica, renal, heptica ou gastrointestinal24. A dose de reincio da teraputica 5 mg/kg menor do que a
dose que estava sendo utilizada quando ocorreu a intoxicao, seguindo os mesmos critrios de controle at a
dose mxima tolerada para cada caso especfico, que poder ser de 20, 25 ou 35 mg/kg/dia22,24.
O tratamento deve ter durao de pelo menos 2 anos e ser mantido por tempo indeterminado de acordo
com a resposta clnica e laboratorial. importante lembrar que cerca de 25% das pessoas no apresentam
resposta satisfatria HU, condio que determina a suspenso do tratamento.
236
Doena Falciforme
Regresso ou estabilizao de danos em rgos ou tecidos
Melhora do bem-estar e da qualidade de vida e maior sobrevida
Doena Falciforme
10 MONITORIZAO
237
baixos
(suspender o tratamento
(manuteno da
at que contagens celulares
dose utilizada no
aceitveis sejam atingidas)
momento)
Neutrfilos (mm)
< 2.000
2.000 - 2.500
Plaquetas (mm)
< 80.000
80.000 - 95.000
Reticulcitos (mm)**
< 80.000
80.000 - 95.000
Hemoglobina (g/dl)
< 4,5
4,5 - 5,3
* Adaptada de Platt OS. NEJM 2008; 358: 1362-9
** Contagem de reticulcitos se faz necessria at que a Hb atinja um valor > 9 g/dl
aceitveis
ponto de corte para o
ajuste da dose
(incio, reincio ou
aumento da dose at a
dose mxima tolerada)
> 2.500
> 95.000
> 95.000
4,5 - 5,3
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
238
Doena Falciforme
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Weatherall DJ, Clegg JB. Inherited haemoglobin disorders: a increasing global health problem. Bull World
Health Organ. 2001;79(8):704-12. Epub 2001 Oct 24.
Weatherall D, Akimyanju O, Fucharoen S, Olivieri N, Musgrove P. Inherited disorders of hemoglobin. In:
Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL, editors. Disease control priorities in developing
countries. 2nd Ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. p. 663-80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/bookshelf/picrender.fcgi?book=dcp2&part=A10761&blobtype=pdf.
Platt OS. The acute chest syndrome of sickle cell disease [editorial]. New England J Med. 2000;342(25):
1904-7.
Zago MA, Pinto ACS. Fisiopatologia das doenas falciformes: da mutao gentica insuficncia de mltiplos
rgos. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):207-14.
Schechter AN. Hemoglobin research and the origins of molecular medicine. Blood. 2008;112(10):3927-38.
Parra FC, Amado RC, Lambertucci JR, Rocha J, Antunes CM, Pena SD. Color and genomic ancestry in
Brazilians. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(1):177-82. Epub 2002 Dec 30.
Canado RD, Jesus JA. A doena falciforme no Brasil. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):204-6.
de Paiva e Silva RB, Ramalho AS, Cassorla RMS. A anemia falciforme como problema de Sade Pblica no
Brasil. Rev Saude Publica. 1993;27(1):54-8.
Silla LMR. Doena falciforme: um grave e desconhecido problema de sade pblica no Brasil. J Pediatr (Rio
J). 1999;75(3):145-6.
Guedes C, Diniz D. Um caso de discriminao gentica: o trao falciforme no Brasil. Physis [online].
2007;17(3):501-20.
Ministrio da Sade, Brasil. Portaria n 1.391/GM de 16 de agosto de 2005. Braslia: Ministrio da Sade;
2005 [citado 20 Ago 2009]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM1391.htm.
Gladwin MR, Vichinsky E. Pulmonary complications of sickle cell disease. N Engl J Med. 2008;359(21):
2254-65.
Wood KC, Granger DN. Sickle cell disease: role of reactive oxygen and nitrogen metabolites. Clin Exp
Pharmacol Physiol. 2007;34(9):926-32.
Hebbel RP, Osarogiagbon R, Kaul D. The endothelial biology of sickle cell disease: inflammation and a chronic
vasculopathy. Microcirculation. 2004;11(2):129-51.
Kato GJ, Gladwin MT, Steinberg MH. Deconstructing sickle cell disease: reappraisal of the role of hemolysis
in the development of clinical subphenotypes. Blood Rev. 2007;21(1):37-47. Epub 2006 Nov 7.
Vichinsky E, Hurst D, Earles A, Kleman K, Lubin B. Newborn screening for sickle cell disease: effect on
mortality. Pediatrics. 1988;81(6):749-55.
Strouse JJ, Lanzkron S, Beach MC, Haywood C, Park H Witkop C, et al. Hydroxyurea for sickle cell
disease: a systematic review for efficacy and toxicity in children. Pediatrics. 2008;122(6):1332-42.
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Manual de diagnstico e tratamento de doenas
falciformes. Braslia: Ministrio da Sade; 2002 [citado 11 Mai 2010]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/anvisa/diagnostico.pdf.
Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH, et al. Mortality in sickle cell disease.
Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med. 1994;330(23):1639-44.
Hankins JS, Ware RE, Rogers ZR, Wynn LW, Lane PA, Scott JP, et al. Long-term hydroxyurea therapy for
infants with sickle cell anemia: the HUSOFT extension study. Blood. 2005;106(7):2269-75.
Thompson BW, Miller ST, Rogers ZR, Rees RC, Ware RE, Waclawiw MA, et al. The pediatric hydroxyurea
phase III clinical trial (BABY HUG): challenges of study design. Pediatr Blood Cancer. 2010;54(2):250-5.
Steinberg MH, Barton F, Castro O, Pegelow CH, Balas SK, Kutlar A, et al. Effect of hydroxyurea on mortality
and morbidity in adult sickle cell anemia: risks and benefits up to 9 years of treatment. JAMA. 2003;289(13):
1645-51.
Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ Barton FB, Eckert SV, et al. Effect of hydroxyurea on the
frequency of painful crises in sickle cell anemia. Investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea in
Sickle Cell Anemia. N Engl J Med. 1995;332(20):1317-22
Platt OS. Hydroxyurea for the treatment of sickle cell anemia. N Engl J Med. 2008;358(13):1362-9.
Doena Falciforme
13 Referncias Bibliogrficas
239
240
Vicari P, Barretto de Mello A, Figueiredo MS. Effects of hydroxyurea in a population of Brazilian patients with sickle cell
anemia. Am J Hematol. 2005;78(3):243-4.
Lanzkron S, Strouse JJ, Wilson R, Beach MC, Haywood C, Park, et al. Systematic Review: hydroxyurea for
the treatment of adults with sickle cell disease. Ann Inter Med. 2008;148(12):939-55. Epub 2008 May 5.
Zimmerman SA, Schultz WH, Davis JS, Pickens CV, Mortier NA, Howard TA, et al. Sustained long-term
hematologic efficacy of hydroxyurea at maximum tolerated dose in children with sickle cell disease. Blood.
2004;103(6):2039-45. Epub 2003 Nov 20.
Zimmerman SA, Schultz WH, Burgett S et al. Hydroxyurea therapy lowers transcranial Doppler flow velocities
in children with sickle cell anemia. Blood. 2007;110(3):1043-7. Epub 2007 Apr 11.
Ferster A, Tahriri P, Vermylen C, Sturbois G, Corazza F, Fondu P, et al. Five years of experience with
hydroxyurea in children and young adults with sickle cell disease. Blood. 2001;97(11):3628-32.
de Montalembert M, Brousse V, Elie C, Bernaudin F, Shi J, Landais P, et al. Long-term hydroxyurea treatment
in children with sickle cell disease: tolerance and clinical outcomes. Haematologica. 2006;91(1):125-8.
Hankins JS, Helton KJ, McCarville MB, Li CS, Wang WC, Ware RE. Preservation of spleen and brain function
in children with sickle cell anemia treated with hydroxyurea. Pediatr Blood Cancer. 2008;50(2):293-7.
Gulbis B, Haberman D, Dufour D, Christophe C, Vermylen C, Kagambega F, et al. Hydroxyurea for sickle cell disease in
children and for prevention of cerebrovascular events: the Belgian experience. Blood. 2005;105(7):2685-90. Epub 2004
Dec 16.
Mueller BU. When should hydroxyurea be used for children with sickle cell disease? Pediatrics. 2008;122(6):1365-6.
Friedrisch JR, Pr D, Maluf SW, Bittar CM, Mergener M, Pollo T, et al. DNA damage in blood leukocytes of individuals
with sickle cell disease treated with hydroxyurea. Muta Res. 2008;649(1-2):213-20. Epub 2007 Sep 29.
Ministrio da Sade, Brasil. Portaria SAS/MS n 872 de 12 de novembro de 2002. Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas Doena Falciforme Hidroxiuria. Braslia: Ministrio da Sade; 2002 [citado 20 Ago 2009]. Disponvel
em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2002/PT-872.htm.
Ministrio da Sade, Brasil. Portaria GM/MS n 822/GM de 06 de junho de 2001. Braslia: Ministrio da Sade; 2001
[citado 20 Ago 2009]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/GM/GM-822.htm.
Zanette AMD. Gravidez e contracepo na doena falciforme. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):309-12.
Ministrio da Sade, Brasil. Portaria n 1.018/GM de 1 de Julho de 2005. Braslia: Ministrio da Sade; 2005 [citado 20
Ago 2009]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-1018.htm.
Ministrio da Sade, Brasil. Regulamentao do Sistema nico de Sade. Portaria n 2048/GM: Art.187,
188, 322-331. Braslia: Dirio Oficial da Unio; 3 de setembro de 2009 [citado 11 Mai 2010]. Disponvel
em:http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/seus_direitos/pacientes/Port_GM_2048_030909_RegulamentoSUS.pdf.
Heeney MM, Whorton MR, Howard TA, Johnson CA, Ware RE. Chemical and functional analysis of hydroxyurea oral
solutions. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26(3):179-84.
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 67, de 8 de outubro
de 2007. Braslia: Ministrio da Sade; 2007 [citado 2010 Mai 11]. Disponvel em: http://anvisa.gov.br/legis/resol/2007/
rdc/67_081007rdc.htm.
Hassan M, Hasan S, Castro O, Giday S, Banks A, Smoot D. HCV in sickle cell disease. J Natl Med Assoc. 2003;95(9):
872-4.
Bandeira FMGC, Peres JC, Carvalho EJ, Bezerra I, Arajo AS, Mello MRB, et al. Hidroxiuria em pacientes com
sndromes falciformes acompanhados no Hospital Hemope, Recife-PE. Rev Bras Hematol Hemoter. 2004;26(3):189-94.
Chaine B, Neonato MG, Girot R, Aractingi S. Cutaneous adverse reactions to hydroxyurea in patients with sickle cell
disease. Arch Dermatol. 2001;137(4):467-70.
Doena Falciforme
Doena Falciforme
241
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
_____________________________________
Mdico responsvel:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
242
Doena Falciforme
Doena Falciforme
243
Fluxograma de Tratamento
Doena Falciforme
No
Excluso
do PCDT
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
hidroxiureia?
Sim
Diagnstico: clnico
e laboratorial
Sim
No
Excluso
do PCDT
Tratamento com
hidroxiureia
Critrios de excluso:
gestao ou ausncia de
anticoncepo adequada e regular
impossibilidade de manter
acompanhamento clnico regular
hipersensibilidade hidroxiureia
sorologia positiva para HIV
hemoglobina < 4,5 g/dl
plaquetas < 95.000/mm3
neutrfilos < 2.500/mm3
reticulcitos < 95.000/mm3
Monitorizao laboratorial:
hemograma completo e contagem
de reticulcitos: a cada 2 semanas
durante ajuste de dose e a cada 4
semanas aps
creatinina, AST/TGO e ALT/TGP: a cada
4 semanas durante ajuste de dose
e a cada 12 semanas aps
hemoglobina fetal: a cada 8
semanas durante ajuste da dose
e a cada 24 semanas aps
244
Houve resposta
teraputica?
Sim
No
Manter o esquema
de tratamento.
Revisar a adeso ao
tratamento e, se necessrio,
ajustar a dose (at a dose
mxima de 35 mg/kg/dia).
Sim
Houve resposta
teraputica?
No
Doena Falciforme
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Medidas/exames necessrios para
monitorizao:
hemograma, plaquetas, reticulcitos
Periodicidade: at a dose de manuteno, a
cada 2 semanas; aps a dose de manuteno,
a cada 4 semanas
creatinina, AST, ALT
Periodicidade: at a dose de manuteno, a
cada 4 semanas; aps a dose de manuteno,
a cada 12 semanas
hemoglobina fetal
Periodicidade: at a dose de manuteno, a
cada 8 semanas; aps a dose de manuteno,
a cada 24 semanas
medidas antropomtricas
Periodicidade: a cada 2 semanas durante os
2 primeiros meses ou enquanto ajuste de dose
Obs. Solicitar dosagem de cido rico
somente quando nveis basais
estiverem acima do limite normal.
Periodicidade: a cada 4 semanas
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
Doena Falciforme
No
245
Ficha Farmacoteraputica
Doena Falciforme
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Qual o tipo da doena (coletar informao no LME)?
o Talassemia beta
o Outras talassemias
o Anemia falciforme com crise
o Anemia falciforme sem crise
o Transtornos falciformes heterozigticos duplos
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?________________________________________________________________________
2.3 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso de hidroxiureia
2.4 Se mulher, encontra-se em idade reprodutiva? o no o sim g encaminhar ao ginecologista para uso de
mtodo anticonceptivo adequado
2.5 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* O uso concomitante de HU e antirretrovirais aumenta o risco de neuropatia perifrica, pancreatite e insuficincia
heptica, por isso esta associao est contraindicada.
2.6 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________________
2.7 Possui prescrio de cido flico?
o no g Orientar e encaminhar o paciente ao mdico assistente ( recomendado o uso profiltico de cido flico)
o sim
246
Doena Falciforme
3 Monitorizao do Tratamento
Exames
Previso de data
Data
HbF
Reticulcitos
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Plaquetas
ALT
AST
Creatinina
cido rico
Beta hCG
2o ms
3o ms
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXXX
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
4o ms
10o ms
5o ms
XXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXX
11o ms
12o ms
XXXXXX XXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
Doena Falciforme
247
Data da
entrevista
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: letargia, cefaleia, tonturas, desorientao, alucinaes, estomatite,
anorexia, perda de peso, nuseas, vmitos, diarreia, constipao, erupo cutnea, eritema facial e perifrico,
alopecia, hiperpigmentao da pele e das unhas, pele seca, ulcerao da pele ou agravamento de lcera j
existente, dor no estmago, edema, febre, calafrios, mal-estar, astenia
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
248
Doena Falciforme
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Doena Falciforme
249
1 Doena
A doena falciforme, que passa dos pais para os filhos, um tipo de anemia causada por alterao da
forma dos glbulos vermelhos do sangue (forma parecida com uma foice).
Os glbulos vermelhos alterados podem causar obstruo nos vasos sanguneos e dificultar a circulao,
causando dor no corpo de intensidade varivel e, com o tempo, leses em alguns rgos.
A pessoa pode se apresentar plida e com amarelo (o branco do olho fica amarelo).
2 Medicamento
Este medicamento no cura a doena, mas melhora os sintomas e a qualidade de vida e reduz as dores.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original, bem fechada.
4 Administrao do medicamento
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) junto s refeies, com um copo de gua.
Procure tomar o medicamento sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou.
Evite contato direto com o p contido na cpsula, pois pode ser prejudicial sade.
Se precisar abrir a cpsula para facilitar a administrao do medicamento (no caso de crianas), converse
com o farmacutico sobre a forma mais segura de dissolver em gua o p contido na cpsula.
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como cansao, dor de cabea, tonturas, desorientao, alucinaes, estomatite,
perda de apetite, perda de peso, nuseas, vmitos, diarreia, priso de ventre, alergias na pele,
vermelhido no corpo e rosto, queda de cabelo, colorao diferente da pele e das unhas, pele seca, dor
no estmago, inchao, febre, calafrios, mal-estar.
Se a dor de estmago for muito forte, comunique-se com o mdico ou farmacutico imediatamente.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
250
A hidroxiureia no pode ser usada durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com problemas
fsicos e/ou mentais. Portanto, muito importante que a gravidez seja evitada nesse momento. Antes do
incio do tratamento, procure o ginecologista para o uso correto de mtodos contraceptivos.
Antes de comear o tratamento, faa teste de gravidez.
Doena Falciforme
11 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
12 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
Doena Falciforme
_________________________________________________________________________________
251
252
Endometriose
Portaria SAS/MS no 144, de 31 de maro de 2010. (Retificada em 27.08.10)
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
2 INTRODUO
Consultores: Cludia Vieira Mengarda, Joo Sabino Cunha Filho, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Edio final: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
253
4 Diagnstico
Segundo consenso da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e da American
Society for Reproductive Medicine (ASRM), o padro-ouro para diagnstico de endometriose laparoscopia
com inspeo direta da cavidade e visualizao dos implantes, no necessitando de bipsia para confirmao
histopatolgica1,11. Embora alguns autores recomendem que todas as reas de leses suspeitas devam ser
biopsiadas para correlao histolgica, outros mostram que as correlaes dos achados laparoscpicos com
os histolgicos so extremamente altas (97% - 99%)14 no necessitando de comprovao histolgica, o que
oneraria de maneira desnecessria a investigao das pacientes. A discrepncia entre os estudos resulta dos
diferentes delineamentos e do nmero de casos avaliados. Pacientes com peritnio visualmente normal podem
ter o diagnstico descartado15.
Critrios de incluso
Sero includas neste protocolo de tratamento com danazol ou com anlogos do GnRH as pacientes que
apresentarem todos os critrios abaixo:
dor plvica como manifestao clnica a ser tratada;
tratamento prvio por 6 meses com contraceptivos orais ou progestgenos sem resposta ou recidiva de
sintomatologia de dor relacionada endometriose;
comprovao diagnstica de endometriose por laparoscopia/laparotomia com laudo descritivo
seguindo a classificao revisada da ASRM ou com resultado de exame anatomopatolgico de
bipsia peritoneal.
6 Critrios de excluso
Sero excludas deste protocolo de tratamento as pacientes que apresentarem pelo menos um dos
critrios abaixo:
gravidez (possibilidade de efeitos andrognicos no feto de sexo feminino);
amamentao;
sangramento genital de origem desconhecida (exclusivamente para tratamento com danazol);
disfuno heptica grave (exclusivamente para tratamento com danazol);
hipersensibilidade ao frmaco.
7 Casos Especiais
Uso de danazol por pacientes com porfiria (por causar exacerbaes da doena) ou com histria de
evento tromboemblico
254
Endometriose
Uso de anticoncepcionais orais por mulher tabagista com mais de 35 anos de idade (maior
risco de tromboembolia)
Indicao de retratamento ou de tratamento por perodo mais prolongado
8 Tratamento
Endometriose
255
Endometriose
Na anlise por inteno de tratar, 62% das pacientes do grupo ACO estavam satisfeitas ou muito
satisfeitas aps 12 meses de tratamento quando comparadas com 73% do grupo noretindrona34.
Anlogos do GnRH
Proporcionam mecanismo de feedback negativo na hipfise, gerando hipogonadismo
hipogonadotrfico que leva a amenorreia e anovulao, de onde se tem o seu efeito teraputico. Este
efeito inibitrio reversvel35,36. No podem ser administrados por via oral por serem imediatamente
destrudos pelo processo digestivo, sendo indicado seu uso por via parenteral subcutneo,
intramuscular, spray nasal ou intravaginal35. Promovem regresso dos implantes e melhora da dor
equivalentes s obtidas com danazol, porm com menos efeitos adversos36. Um estudo que avaliou dor
e qualidade de vida durante a fase estimulatria do anlogo do GnRH demonstrou que, em 2 semanas,
os escores da EAV de dor para o grupo tratamento foram maiores. Em 4 semanas, houve melhora
significativa da dor no grupo tratado com leuprorrelina. Em relao qualidade de vida avaliada pelo
SF-36 em 4 semanas, no houve diferena significativa entre os grupos37.
Leuprorrelina
Comparada contra placebo, mostrou diferena significativa no alvio da dismenorreia, da dor
e da sensibilidade plvica e da dispareunia38,39. Ensaio clnico comparando nafarrelina, leuprorrelina e
placebo mostrou que os medicamentos foram melhores do que o placebo no alvio da dor, sem diferena
entre os grupo de tratamentos ativos40,41. O tratamento com leuprorrelina (3,75 mg) comparado com o
manejo expectante por 3 meses em 89 mulheres com endometriose estgios III e IV sintomticas no
mostrou diferena estatisticamente significativa entre o grupo tratado com GnRH e o grupo controle
em relao a taxas de gestao (33% versus 40%), recorrncia de dor moderada a grave (23% versus
24%) e recorrncia total de dor em 18 meses (23% versus 29%)42.
Em estudo aberto comparando acetato de leuprorrelina (3,75 mg, a cada 28 dias) com danazol
(200 mg, 3 vezes ao dia, por 24 semanas), houve melhora significativa dos sintomas de endometriose
em ambos os tratamentos. Efeitos adversos devido a hipoestrogenismo (fogachos) foram os mais
comuns no grupo leuprorrelina, e efeitos anablicos e andrognicos (ganho de peso e acne) foram os
mais frequentes com danazol43.
Gosserrelina
Estudo comparando gosserrelina (3,6 mg, por via subcutnea, a cada 28 dias) e danazol (200 mg,
3 vezes ao dia) mostrou que ambos os tratamentos diminuram de maneira semelhante os escores da AFS
(aderncias, implantes), sintomas plvicos e achados do exame fsico44-46. A melhora foi observada
mesmo aps 6 meses45.
Triptorrelina
Ensaio clnico randomizado comparando triptorrelina (3,75 mg, por via intramuscular, a cada
28 dias) e placebo demonstrou superioridade do tratamento ativo nas escalas de dor e reduo da
extenso da endometriose (reduo de 50% no grupo triptorrelina comparado a aumento de 17% no
grupo placebo)47. Em ensaio clnico randomizado aberto de tamanho amostral pequeno48, no houve
diferena significativa entre os dois grupos em relao persistncia ou recorrncia de dor plvica
avaliada por escala verbal, recorrncia de endometrioma ou taxas de gestao. Seguimento de 5
anos nas curvas de recorrncia de dor e gestao no indicou diferena significativa entre o grupo
tratamento e o interveno.
Quanto comparao entre os diferentes anlogos do GnRH para tratamento da endometriose,
so poucos os ensaios clnicos. Os resultados mostraram no haver diferena entre estes frmacos em
relao melhora sintomtica das pacientes. Outro ensaio clnico randomizado comparando nafarrelina
e leuprorrelina verificou no haver diferena significativa na melhora do escore da qualidade de vida
em 3 e 6 meses41.
Um estudo randomizado, duplo-cego49, com triptorrelina (T) e leuprorrelina (L) na comparao
de 3 meses de tratamento, no mostrou diferenas significativas em padres bioqumicos de LH, FSH
Endometriose
257
Endometriose
terceira injeo, associado a estradiol (2 mg + promegestona 0,5 mg (EP)). Transcorridos 12 meses
de tratamento, as alteraes DO foram maiores no grupo com progestgenos e foram prevenidas no
grupo com estrgenos. Em outro estudo63 com tamanho amostral pequeno, tambm se observou que o
nmero de implantes endometriticos diminuiu significativamente em ambos os grupos, sem diferena
significativa entre eles. DO, no grupo que recebeu gosserrelina e placebo houve reduo em 5,02%,
e no grupo com TH, aumento de 0,18%. O escore de Kupperman diminuiu em 75%, 129% e 113% no
grupo placebo, em 4, 12 e 24 meses, respectivamente, sendo que a diferena entre os grupos no final
do tratamento foi significativa.
Em um estudo em que o acetato de gosserrelina mensal sem tratamento combinado foi
comparado com estradiol (2 mg/dia associados a acetato de noretisterona 1 mg/dia, ambos por via
oral, por 2 anos), no houve diferena entre os grupos DO ao final do tratamento. Aps 6 anos de
acompanhamento, DO a mdia foi de 87,2% no grupo com TH e de 86,8% no grupo sem TH. No
entanto, o estudo tinha tamanho amostral pequeno e baixo poder para detectar diferena64.
Somente um pequeno estudo com 13 pacientes em que estradiol (1 mg ao dia, por via oral,
em 6 pacientes) foi associado a acetato de leuprorrelina apontou uma tendncia de os escores de dor
serem maiores no grupo em que foi associado estrognio. Os fogachos foram mais leves no grupo com
estradiol. Entretanto, estas diferenas no foram estatisticamente significativas65.
Outros tratamentos, como dispositivo intrauterino com levonorgestrel66-69, pentoxifilina70,71,
dienogest72,73, anastrazol74 e linestrol75, medicina chinesa com ervas76,77, infliximab78, implante de
etonogestrel79 e raloxifeno80, foram testados para endometriose, mas as evidncias so limitadas e no
justificam sua recomendao at o presente momento.
Cirurgia definitiva
Envolve histerectomia com ou sem ooforectomia (de acordo com a idade da paciente). Est
indicada quando h doena grave, persistncia de sintomas incapacitantes aps terapia medicamentosa
ou cirrgica conservadora, outras doenas plvicas com indicao de histerectomia e ausncia de
desejo de engravidar. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral com exciso de todos os focos
de endometriose mostrou taxas de cura de 90% (estudos no controlados)2.
Um ensaio clnico randomizado constatou superioridade da laparoscopia cirrgica (ablao dos
implantes, lise de aderncias e ablao do nervo uterossacro) quando comparada com a laparoscopia
diagnstica, verificando-se importante diminuio da dor por perodo de 1 ano em at 90% das
pacientes82. Em relao infertilidade associada a endometriose mnima ou leve, um estudo com 341
pacientes mostrou aumento da taxas cumulativas de gravidez com a laparoscopia cirrgica (resseco
ou ablao cirrgica dos implantes)18. Tais resultados no se reproduziram em um estudo com menor
nmero de pacientes83.
Endometriose
Cirurgia conservadora
Envolve destruio dos focos de endometriose e remoo de aderncias com consequente
restaurao da anatomia plvica. Ocorre significativa reduo da dor em 6 meses nas pacientes com
endometriose mnima, leve ou moderada submetidas laparoscopia em comparao ao manejo
expectante (OR 4,97; IC 95%-1,85 a 13,39)81.
8.4 FRMACOS
260
Endometriose
9 Monitorizao
Danazol: contagem de plaquetas a cada 4-6 meses (trombocitose/ trombocitopenia foram
10 Acompanhamento ps-tratamento
As pacientes devem ser reavaliadas a cada 6 meses para liberao do tratamento com danazol
e anlogos do GnRH. Solicitaes de retratamento ou por perodos mais prolongados incluem-se nos
Casos Especiais deste protocolo. Pacientes que fizeram uso dos medicamentos de maneira escalonada
(contraceptivos orais, progestgenos, anlogos do GnRH) e permaneceram sintomticas ou tiveram
recidiva da sintomatologia dolorosa para reavaliao de retratamento devem ser encaminhadas
para servios especializados. Elas podero repetir o tratamento sem necessidade de novos exames
diagnsticos, requerendo-se apenas o laudo mdico com a sintomatologia que ateste a ausncia de
resposta teraputica.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
European Society for Human Reprodution and Embryology (ESHRE). The ESHRE Guideline for the
Diagnosis and Treatment of Endometriosis [Internet]. Grimbergen: ESHRE; [updated 2007 Jun 30; cited
2009 Oct 9]. Available from: http://guidelines.endometriosis.org.
Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med. 1993;328(24):1759-69.
Gruppo Italiano per lo Studio dellEndometriosi. Relationship between stage, site and morphological
characteristics of pelvic endometriosis and pain. Hum Reprod. 2001;16(12):2668-71.
Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med. 2001;345(4):266-75.
Moghissi KS. Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1999;42(3):620-32.
Schenken RS. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis [Internet]. Waltham
(MA):UpTo Date; 2009 [cited 2010 May17]. Available from:http://www.uptodate.com/patients
content/topic.do?topicKey=~ZtfKKr4dLaTYds/&selectedTitle=1~150.
Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004;364(9447):1789-99.
Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the
relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005;11(6):595-606. Epub 2005 Sep 19.
Endometriose
13 Referncias bibliogrficas
261
262
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosisassociated pain. Fertil Steril. 2006;85(2):314-25.
Crosignani PG, Luciano A, Ray A, Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone
acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Hum Reprod.
2006;21(1):248-56. Epub 2005 Sep 21.
Razzi S, Luisi S, Ferretti C, Calonaci F, Gabbanini M, Mazzini M, et al. Use of a progestogen only
preparation containing desogestrel in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative
surgery for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;135(2):188-90. Epub 2006 Sep 11.
Vercellini P, Pietropaolo G, De Giorgi O, Pasin R, Chiodini A, Crosignani PG. Treatment of
symptomatic rectovaginal endometriosis with an estrogen-progestogen combination versus lowdose norethindrone acetate. Fertil Steril. 2005;84(5):1375-87.
Moghissi KS. A clinicians guide to the use of gonadotropin-releasing hormone analogues in women.
Medscape Womens Health. 2000;5(1):5.
Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK. Gonadotrophin-releasing hormone
analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000346.
Miller JD. Quantification of endometriosis-associated pain and quality of life during the stimulatory
phase of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(6):1483-8.
Dlugi AM, Miller JD, Knittle J. Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in the
treatment of endometriosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Lupron Study
Group. Fertil Steril. 1990;54(3):419-27.
Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and
clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol. 1999;93(1):51-8.
Agarwal SK, Hamrang C, Henzl MR, Judd HL. Nafarelin vs. leuprolide acetate depot for
endometriosis. Changes in bone mineral density and vasomotor symptoms. Nafarelin Study Group.
J Reprod Med. 1997;42(7):413-23.
Zhao SZ, Kellerman LA, Francisco CA, Wong JM. Impact of nafarelin and leuprolide for endometriosis
on quality of life and subjective clinical measures. J Reprod Med. 1999;44(12):1000-6.
Busacca M, Somigliana E, Bianchi S, De Marinis S, Calia C, Candiani M, et al. Post-operative
GnRH analogue treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stage III-IV: a
randomized controlled trial. Hum Reprod. 2001;16(11):2399-402.
Rotondi M, Labriola D, Rotondi M, Ammaturo FP, Amato G, Carella C, et al. Depot leuprorelin acetate
versus danazol in the treatment of infertile womenwith symptomatic endometriosis. Eur J Gynaecol
Oncol. 2002;23(6):523-6.
Goserelin depot versus danazol in the treatment of endometriosis the Australian/New Zealand
experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996;36(1):55-60.
Shaw RW. An open randomized comparative study of the effect of goserelin depot and danazol in the
treatment of endometriosis. Zoladex Endometriosis Study Team. Fertil Steril. 1992;58(2):265-72.
Rock JA, Truglia JA, Caplan RJ. Zoladex (goserelin acetate implant) in the treatment of endometriosis: a
randomized comparison with danazol. The Zoladex Endometriosis Study Group. Obstet Gynecol.
1993;82(2):198-205.
Bergqvist A, Bergh T, Hogstrm L, Mattsson S, Nordenskjld F, Rasmussen C. Effects of triptorelin versus
placebo on the symptoms of endometriosis. Fertil Steril. 1998;69(4):702-8.
Loverro G, Carriero C, Rossi AC, Putignano G, Nicolardi V, Selvaggi L. A randomized study comparing
triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic
stage III-IV endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;136(2):194-8. Epub 2006 Dec 18.
Cheung TK, Lo KW, Lam CW, Lau W, Lam PK. A crossover study of triptorelin and leuprorelin acetate. Fertil
Steril. 2000;74(2):299-305.
Bergqvist A; SCANDET Group. A comparative study of the acceptability and effect of goserelin and
nafarelin on endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2000;14(6):425-32.
Kiilholma P, Tuimala R, Kivinen S, Korhonen M, Hagman E. Comparison of the gonadotropin-releasing
hormone agonist goserelin acetate alone versus goserelin combined with estrogen-progestogen
Endometriose
Endometriose
263
264
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
Endometriose
Endometriose
265
266
Endometriose
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Endometriose
267
Fluxograma de Tratamento
Endometriose
Fluxograma de Tratamento
Endometriose
Paciente com suspeita clnica de
endometriose
Comprovao diagnstica:
laparoscopia/laparotomia
com laudo descritivo
seguindo a classificao
revisada da ASRM ou
resultado de
anatomopatolgico
Sintomas graves,
incapacitantes, presena
de endometriomas,
suspeita de distoro da
anatomia plvica e de
endometriose profunda?
Sim
Cirurgia
diagnsticoteraputica
Confirmada a hiptese
de endometriose?
No
No
Tratamento emprico com
ACO ou progestgenos
por 6 meses
Excluso
do PCDT
Critrios de excluso:
Danazol
gestao / lactao ou
sangramento genital de origem desconhecida
ou
disfuno heptica grave ou
hipersensibilidade ao frmaco
Anlogos do GnRH
gestao / lactao ou
hipersensibilidade ao frmaco
Sim
Persistncia da
sintomatologia
aps cirurgia?
No
Sim
Acompanhamento.
Excluso
do PCDT
No
Houve
recidiva dos
sintomas?
Interromper tratamento e
manter acompanhamento.
Sim
Sim
Houve
recidiva dos
sintomas?
Sim
No
Manter
acompanhamento
Melhora clnica?
No
Sim
Possui critrios de
excluso para o
tratamento com
danazol ou anlogos
do GnRH?
No
Danazol ou anlogos do
GnRH por 6 meses
Sim
Melhora clnica ?
No
Interromper tratamento e
manter acompanhamento
Monitorizao:
Danazol
contagem de plaquetas a cada 4-6
meses
Anlogos do GnRh e
Medroxiprogesterona
densitometria ssea a cada 2 anos
268
No
Houve recidiva
dos sintomas?
Sim
Encaminhamento a
Servios
Especializados.
Endometriose
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento ou cada 3 meses
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
No
Endometriose
No
Dispensar.
269
Ficha Farmacoteraputica
Endometriose
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Quais os tratamentos j realizados para endometriose? Quando?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais para Uso de Danazol
Inicial
Data prevista
Data
Plaquetas
6o ms
12o ms
Endometriose
3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.3
3.3 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente
*Intensidade
q Conduta
Endometriose
Data da
entrevista
271
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
* A dispensao dos anlogos de GnRH pode ser feita a cada 3 meses (para as apresentaes
trimestrais dos medicamentos).
272
Endometriose
Endometriose
273
este um guia sobre o medicamento que voc est recebendo gratuitamente pelo sus.
seguindo suas orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
o medicamento utilizado no tratamento de endometriose.
1 Doena
A camada de tecido que recobre o tero internamente e que sangra durante a menstruao o endomtrio.
Endometriose uma doena na qual este tecido se desenvolve fora do tero causando inflamao. O
sintoma mais comum dor no baixo ventre.
2 Medicamento
Este medicamento no cura a doena, mas melhora a dor e proporciona s mulheres a chance de engravidar.
3 Guarda do medicamento
Danazol:
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro). Conserve as cpsulas na embalagem original.
Gosserrelina, leuprorrelina, triptorrelina:
Guarde estes medicamentos em locais com temperatura inferior a 25C.
5 Reaes desagradveis
Danazol:
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, diarreia, dor de cabea, nervosismo, desorientao, fraqueza,
convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do paladar, aumento da presso arterial, aparecimento
de espinhas, crescimento de pelos, engrossamento da voz.
Gosserrelina, leuprorrelina, triptorrelina:
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como dor ou inchao no local de aplicao da injeo, ondas de calor, dores nos
ossos, alergias na pele, dor de cabea, nuseas, vmitos, queda de cabelo.
274
Endometriose
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina podem ser usados 1 vez por ms ou a cada 3 meses.
Portanto, verifique a apresentao recebida para no correr o risco de usar o medicamento em
intervalos diferentes do recomendado. Em caso de dvida, procure orientao com o profissional
de sade (mdico, enfermeiro ou farmacutico do SUS).
10 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
11 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Endometriose
275
276
Para a anlise de eficcia dos tratamentos especficos para a sndrome de esclerose lateral amiotrfica
atualmente registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para
utilizao e comercializao no Brasil, foram realizadas buscas nas bases descritas abaixo.
Na base Medline/PubMed: Riluzole[Substance Name] AND Amyotrophic Lateral Sclerosis[Mesh];
Riluzole[Substance Name] AND motor neuron disease[Mesh];
Na base Ovid MEDLINE:Riluzole AND Amyotrophic Lateral Sclerosis AND Clinical Trial [Publication
Type]; Riluzole AND motor neuron disease AND Clinical Trial [Publication Type] limitadas a: Humans, MetaAnalysis, Randomized Controlled Trial.
Na base Cochrane: Riluzole; Amyotrophic Lateral Sclerosis; Motor neuron disease.
Avaliados todos os estudos disponveis, foram selecionados metanlises e ensaios clnicos
randomizados, controlados e duplos-cegos publicados at 30/09/2009.
2 INTRODUO
Esclerose lateral amiotrfica (ELA) uma das principais doenas neurodegenerativas, ao lado das
doenas de Parkinson e de Alzheimer. Sua incidncia na populao varia de 0,6- 2,6 por 100.000 habitantes1,2.
Idade o fator preditor mais importante para sua ocorrncia, sendo mais prevalente nos pacientes com idade
entre 55 e 75 anos3. Trata-se de um distrbio progressivo que envolve a degenerao do sistema motor em
vrios nveis: bulbar, cervical, torcico e lombar4.
Acredita-se que, por ocasio do primeiro sintoma, mais de 80% dos neurnios motores j foram
perdidos5. Mais de 90% dos casos so espordicos, e o restante tem padro de herana autossmica
dominante, s vezes relacionado mutao do gene SOD16. A sobrevida mdia dos pacientes com ELA de
3-5 anos. Na ausncia de ventilao mecnica prolongada, a porcentagem de sobreviventes em 10 anos de
8%-16%7, podendo chegar a 15 anos ou mais com a ajuda de suporte ventilatrio8.
O quadro clnico de ELA reflete a perda de neurnios do sistema motor do crtex ao corno anterior da
medula. Sinais fsicos deste distrbio envolvem achados nos neurnios motores superior e inferior. Disfuno
sensitiva incompatvel com o diagnstico de ELA, a no ser que faa parte de um distrbio subjacente. Os
achados fsicos correlacionam-se com as diferentes topografias da degenerao dos ncleos motores: bulbar,
cervical ou lombar.
Pacientes com ELA de incio bulbar apresentam disartria, disfagia ou ambas. Excluso de outras
causas potenciais importante, tais como carcinoma esofgico e miastenia gravis. O envolvimento bulbar pode
ser devido degenerao do neurnio motor inferior (paralisia bulbar), do superior (paralisia pseudobulbar)
ou de ambos. Paralisia bulbar associada com paralisia facial inferior e superior e dificuldade de movimento
palatal com atrofia, fraqueza e fasciculao da lngua. A paralisia pseudobulbar caracterizada por labilidade
emocional (tambm conhecida como risada ou choro patolgicos), aumento do reflexo mandibular e
disartria5.
Pacientes com ELA de incio cervical apresentam sintomas nos membros superiores, uni ou
bilateralmente. Fraqueza proximal pode-se apresentar com dificuldade nas tarefas associadas abduo do
ombro, tais como lavar ou pentear o cabelo; fraqueza distal pode se manifestar em atividades que requeiram
Consultores: Pedro Schestatsky, Mrcia Fagundes Lorena Chaves, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
277
O diagnstico de ELA evidente nos pacientes com longa evoluo da doena e sinais e sintomas
generalizados. O diagnstico precoce da doena, quando o paciente tem apenas sintomas focais em uma
ou duas regies (bulbar, membros superiores, tronco ou membros inferiores), pode ser difcil e depender da
presena de sinais em outras regies afetadas e de vrias investigaes seriadas10,11. O tempo mdio do incio
dos sintomas at a confirmao diagnstica de aproximadamente 10-13 meses12. O diagnstico de ELA feito
com base na presena de sinais de comprometimento do neurnio motor superior e inferior concomitantes em
diferentes regies. Os critrios de El Escorial classificam os diagnsticos em vrios subtipos13.
ELA definitiva
Sinais de neurnio motor superior (NMS) e inferior (NMI) em trs regies (bulbar, cervical, torcica ou
lombossacra).
ELA provvel
Sinais de NMS e NMI em duas regies (bulbar, cervical, torcica ou lombossacra) com algum sinal de
NMS rostral aos sinais de NMI.
ELA provvel com suporte laboratorial
Sinais de NMS e NMI em uma regio ou sinais de NMS em uma ou mais regies associados evidncia
de denervao aguda eletroneuromiografia em dois ou mais segmentos.
ELA possvel
Sinais de NMS e NMI em uma regio somente.
ELA suspeita
Sinais de NMS em uma ou mais regies (bulbar, cervical, torcica ou lombossacra).
Sinais de NMI em uma ou mais regies (bulbar, cervical, torcica ou lombossacra).
Em todas as modalidades, deve haver evidncia de progresso da doena e ausncia de sinais sensitivos.
Nos estgios iniciais da doena, em que pode haver sinais mnimos de disfuno dos NMS
e NMI, a ELA pode ser confundida com uma srie de outras condies clnicas, com os respectivos
diagnsticos diferenciais14:
outras doenas do neurnio motor esclerose lateral primria, atrofia muscular progressiva,
atrofia muscular espinhal, atrofia muscular espinobulbar;
doenas estruturais mielopatia espondiltica, malformao de Arnold-Chiari, siringomielia
ou bulbia, irradiao do sistema nervoso central (SNC), acidente vascular cerebral, tumor;
doenas txicas/metablicas hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, intoxicao por
metais pesados, latirismo;
doenas inflamatrias autoimunes neuropatia motora multifocal com bloqueio de conduo,
polineuropatia desmielinizante inflamatria crnica, esclerose mltipla, miastenia gravis,
miosite por corpos de incluso, polimiosite, sndrome paraneoplsica;
doenas hereditrias deficincia de hexosaminidase A, paresia espstica com amiotrofia,
ataxia espinocerebelar, distrofia muscular orofarngea, adrenomieloneuropatia, deficincia de
maltase cida;
doenas infecciosas HIV, HTLV-1, doena de Creutzfeldt-Jakob, sfilis;
outras doenas degenerativas do SNC degenerao corticobasal, demncia por corpos
de Lewy, atrofia de mltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva, doena de
Parkinson;
fasciculaes benignas;
amiotrofia monomlica doena de Hirayama.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem os critrios
diagnsticos para ELA definitiva ou ELA provvel com suporte laboratorial, avaliados por mdico
especialista em Neurologia atravs de laudo detalhado.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das
condies abaixo:
insuficincia renal ou heptica;
outra doena grave ou incapacitante, incurvel ou potencialmente fatal;
outras formas de doenas do corno anterior medular;
eletroneuromiografia sem demonstrao de bloqueio da conduo motora ou sensitiva;
demncia e distrbios visuais, autonmicos e esfincterianos;
gravidez ou amamentao;
ventilao assistida;
hipersensibilidade ao medicamento.
7 TRATAMENTO
279
7.1 FRMACO
Riluzol: comprimidos de 50 mg
7.2 ESQUEMA DE ADMINISTRAO
O tratamento com riluzol deve ser iniciado na dose de 50 mg, por via oral, a cada 12 horas, administrados
1 hora antes ou 2 horas aps as refeies.
7.3 TEMPO DE TRATAMENTO
O tempo de tratamento indeterminado e depender da tolerabilidade do paciente.
7.4 BENEFCIOS ESPERADOS
8 MONITORIZAO
O acompanhamento a longo prazo dever ser realizado por neurologista clnico37. Recomenda-se a
realizao dos seguintes exames: hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar o tratamento, no
primeiro, no segundo, no terceiro, no sexto, no nono e no dcimo segundo ms e, aps, quando clinicamente
necessrio.
Critrios para suspenso do tratamento
Quando ALT/TGP ou AST/TGO estiver 5 vezes acima do limite superior da normalidade
Quando ocorrer citopenia: leuccitos totais < 3.000/mm3 ou neutrfilos < 1.500/mm3 ou plaquetas
< 100.000/mm3 ou hemoglobina < 10 g/dl
Evoluo para ventilao assistida
9 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
Os pacientes devem ter nova consulta agendada aps 1 ms de tratamento para avaliao dos efeitos
adversos e aps 1 ano para avaliao da efetividade do riluzol.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, da
adequao do uso do medicamento e do acompanhamento ps-tratamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
280
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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8.
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11.
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16.
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19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Chancellor AM, Warlow CP. Adult onset motor neuron disease: worldwide mortality, incidence and distribution
since 1950. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(12):1106-15.
Cronin S, Hardiman O, Traynor BJ. Ethnic variation in the incidence of ALS: a systematic review. Neurology.
2007;68(13):1002-7.
Phukan J, Hardiman O. The management of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol. 2009;256(2):176-86.
Mitchell JD, Borasio GD. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet. 2007;369(9578):2031-41.
Mitsumoto H, Rabkin JG. Palliative care for patients with amyotrophic lateral sclerosis: prepare for the worst
and hope for the best. JAMA. 2007;298(2):207-16.
Andersen PM. Amyotrophic lateral sclerosis associated with mutations in the CuZn superoxide dismutase
gene. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006;6(1):37-46.
Riviere M, Meininger V, Zeisser P, Munsat T. An analysis of extended survival in patients with amyotrophic
lateral sclerosis treated with riluzole. Arch Neurol. 1998;55(4):526-8.
Hayashi H, Oppenheimer EA. ALS patients on TPPV: totally locked-in state, neurologic findings and ethical
implications. Neurology. 2003;61(1):135-7.
Li TM, Day SJ, Alberman E, Swash M. Differential diagnosis of motoneurone disease from other neurological
conditions. Lancet. 1986;2(8509):731-3.
Wilbourn AJ. Clinical neurophysiology in the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis: the Lambert and the
El Escorial criteria. J Neurol Sci. 1998;160(Suppl 1):S25-9.
Meininger V. Getting the diagnosis right: beyond El Escorial. J Neurol. 1999;246(Suppl 3):III10-2.
Chi A. ISIS Survey: an international study on the diagnostic process and its implications in amyotrophic
lateral sclerosis. J Neurol. 1999;246(Suppl 3):III1-5.
Brooks BR, Miller RG, Awash M, Munsat TL; World Federation of Neurology Research Group on Motor
Diseases. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph
Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2000;1(5):293-9.
Baek WS, Desai NP. ALS: pitfalls in the diagnosis. Pract Neurol. 2007;7(2):74-81.
Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron
disease (MND). Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD001447.
Mitchell JD, Wokke JH, Borasio GD. Recombinant human insulin-like growth factor I (rhIGF-I) for amyotrophic
lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002064.
Bongioanni P, Reali C, Sogos V. Ciliary neurotrophic factor (CNTF) for amyotrophic lateral sclerosis/motor
neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004302.
A controlled trial of recombinant methionyl human BDNF in ALS: The BDNF Study Group (Phase III).
Neurology. 1999;52(7):1427-33.
Ochs G, Penn RD, York M, Giess R, Beck M, Tonn J, et al. A phase I/II trial of recombinant methionyl human
brain derived neurotrophic factor administered by intrathecal infusion to patients with amyotrophic lateral
sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2000;1(3):201-6.
Meininger V, Bensimon G, Bradley WR, Brooks B, Douillet P, Eisen AA, et al. Efficacy and safety of xaliproden
in amyotrophic lateral sclerosis: results of two phase III trials. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron
Disord. 2004;5(2):107-17.
de Paulis T. ONO-2506. Ono. Curr Opin Investig Drugs. 2003;4(7):863-7.
Gordon PH, Moore DH, Gelinas DF, Qualls C, Meister ME, Werner J, et al. Placebo-controlled phase I/II
studies of minocycline in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. 2004;62(10):1845-7.
Pontieri FE, Ricci A, Pellicano C, Benincasa D, Buttarelli FR. Minocycline in amyotrophic lateral sclerosis: a
pilot study. Neurol Sci. 2005;26(4):285-7.
Ryberg H, Askmark H, Persson LI. A double-blind randomized clinical trial in amyotrophic lateral sclerosis using
lamotrigine: effects on CSF glutamate, aspartate, branched-chain amino acid levels and clinical parameters.
Acta Neurol Scand. 2003;108(1):1-8.
Gordon PH, Doorish C, Montes J, Mosley RL, Diamond B, Macarthur RB, et al. Randomized controlled phase
II trial of glatiramer acetate in ALS. Neurology. 2006;66(7):1117-9.
Orrell RW. AEOL-10150 (Aeolus). Curr Opin Investig Drugs. 2006;7(1):70-80.
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
281
282
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
Local:
Data:
283
Fluxograma de Tratamento
Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)
Critrios de incluso:
ELA definitiva: sinais de neurnio
motor superior (NMS) e inferior
(NMI) em 3 regies (bulbar,
cervical, torcica ou lombossacra)
ELA provvel com suporte
laboratorial: sinais de NMS e NMI
em uma regio ou sinais de NMS
em uma ou mais regies associados
evidncia de denervao aguda
eletroneuromiografia em 2 ou mais
segmentos
Sim
Excluso do
PCDT
Sim
No
Tratamento
com riluzol
Excluso do
PCDT
Sim
Encontram-se as
enzimas hepticas
5 vezes acima do limite
de normalidade ou
h citopenia?
Suspender o tratamento.
Critrios de excluso:
insuficincia renal ou heptica
demncia
distrbios visuais, autonmicos
ou esfincterianos
doena do corno anterior medular
doenas graves ou
incapacitantes, incurveis ou
provavelmente fatais
eletroneuromiografia sem
demonstrao de bloqueio da
conduo motora ou sensitiva
hipersensibilidade ao
medicamento
ventilao assistida
gravidez ou amamentao
284
Sim
No
Manter o tratamento.
No
Manter o
tratamento.
CID-10: G12.2
Exames obrigatrios para
abertura do processo:
ressonncia magntica de
encfalo e juno craniocervical
eletroneuromiografia
hemograma e plaquetas
tempo de protrombina
ureia, creatinina
ALT/TGP e AST/TGO
Dose: 100 mg/dia
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao paciente.
Sim
Sim
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista farmacoteraputica
de monitorizao
No
Dispensar.
No
285
Ficha Farmacoteraputica
Esclerose Lateral Amiotrfica
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Est grvida ou amamentando? o no o sim g critrio de excluso para uso de riluzol
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
(se insuficincia renal, insuficincia heptica, demncia, distrbios visuais, distrbios autonmicos, distrbios
esfincterianos, doena do corno anterior medular e doenas graves ou incapacitantes g critrio de excluso
para uso de riluzol: reavaliar solicitao do medicamento)
2.3 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
286
12o ms
3.1 Apresentou valores alterados (ALT ou AST > 5 vezes o limite da normalidade, hemoglobina
< 10 g/dl, leuccitos < 3.000 mm3, neutrfilos < 1.500 mm3, plaquetas < 100.000 mm3)?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (critrio para suspenso do
tratamento)
3.2 Evoluiu para ventilao assistida?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (critrio para suspenso do
tratamento)
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
3.4 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
*Intensidade
q Conduta
Data da
entrevista
287
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
288
1 DOENA
Esclerose lateral amiotrfica uma doena na qual ocorre a perda da juno dos neurnios,
levando a problemas nos msculos, como fraqueza, espasmos, cibras, dificuldade de executar
tarefas do dia-a-dia, entre outros.
2 MEDICAMENTO
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve os comprimidos na embalagem original.
Mantenha o medicamento fora do alcance de crianas.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Tome os comprimidos (sem mastigar ou triturar) 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies para
garantir melhor ao do medicamento.
Procure tomar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. Se faltar pouco tempo para
a prxima tomada, aguarde e tome somente a quantidade do prximo horrio. No tome a dose
em dobro para compensar a que foi esquecida.
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, fraqueza, tonturas, formigamentos, diarreia, perda
de apetite, sonolncia, dor abdominal, priso de ventre e dor de cabea.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no seu
organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
5 REAES DESAGRADVEIS
289
10 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
11 OUTRAS INFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
290
Espasticidade
Portaria SAS/MS no 377, de 10 de novembro de 2009.
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
2 INTRODUO
Prevalncia
Traumatismo cranioenceflico
(moderado a grave)
1 - 2 : 1.000 habitantes
13 - 20
2 - 3 : 100 habitantes
20 - 30
Traumatismo raquimedular
27 : 100.000 habitantes
60 - 78
Paralisia cerebral
70 - 80
4 DIAGNSTICO
O diagnstico clnico. Ao exame fsico, o mdico gradua o tnus muscular segundo a Escala de Ashworth
Modificada (EAM), instrumento mais utilizado nos desfechos clnicos da literatura. A escala apresenta 5 categorias
que variam do tnus normal rigidez (Tabela 2), conforme a resistncia muscular contra a movimentao passiva
do(s) segmento(s) afetado(s)6-8.
Em situaes excepcionais, a critrio mdico, a confirmao dos grupos musculares espsticos pode ser
feita atravs do estudo eletroneuromiogrfico dinmico9.
To importante quanto o diagnstico da espasticidade avaliar seu impacto na funo motora global,
na dor, no desenvolvimento de contraturas e deformidades osteomusculoarticulares, nos autocuidados ou na
assistncia do cuidador. A partir destas informaes, o plano teraputico deve ser estabelecido1,10.
Tabela 2 - Escala de Ashworth Modificada
Grau
Descrio
0
Tnus normal
1
Leve aumento do tnus muscular com mnima resistncia no fim do movimento
1+ Leve aumento do tnus muscular com mnima resistncia em menos da metade do movimento
2
Aumento mais marcado do tnus muscular na maior parte do movimento, mas a mobilizao passiva
efetuada com facilidade
3
Considervel aumento do tnus muscular, mas a movimentao passiva efetuada com dificuldade
4
Segmento afetado rgido em flexo ou extenso
A EAM serve para avaliar a intensidade da hipertonia e a resposta teraputica. A partir do grau 1, um
indicador associado disfuno, dor e necessidades de assistncia pode indicar tratamento.
292
Espasticidade
5 CRITRIOS DE INCLUSO
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
7 CASOS ESPECIAIS
8 COMIT DE ESPECIALISTAS
O Comit de Especialistas tem por objetivo assessorar o gestor estadual na avaliao dos casos
especiais relacionadas ao tratamento com TBA. Deve ser constitudo por, no mnimo, dois mdicos
especialistas em Medicina Fsica e Reabilitao Fisiatria, Neurologia, Neurocirurgia ou Ortopedia
e estar inserido no Centro de Referncia em Espasticidade. Quando no for possvel ou a critrio
do gestor, deve contar com profissionais vinculados a instituies de excelncia no ensino mdico,
credenciadas pelo Sistema nico de Sade (SUS).
O Centro de Referncia em Espasticidade tem por objetivo estabelecer a prtica do uso racional
da TBA no tratamento da espasticidade atravs da prescrio da menor dose eficaz, compartilhamento
de frascos nos casos de doses fracionadas, monitorizao de eventos adversos e de falhas teraputicas,
armazenamento e dispensao e prestao de assistncia multidisciplinar. Devem ser realizadas as
etapas de avaliao, planejamento, administrao e acompanhamento do tratamento com TBA10.
Sugere-se que o Centro de Referncia esteja vinculado a um Servio de Medicina Fsica e Reabilitao
Fisiatria credenciado pelo SUS. Quando no for possvel, deve estar vinculado a instituies de
excelncia no ensino mdico, credenciadas pelo SUS, com equipe multidisciplinar constituda de
mdico especialista (Medicina Fsica e Reabilitao Fisiatria, Neurologia, Neurocirurgia ou Ortopedia)
com experincia em avaliao clnica e funcional da espasticidade, de terapeuta ocupacional e de
fisioterapeuta11. A escolha das instituies que abrigaro os centros deve ser realizada pelos gestores
estaduais de acordo com critrios tcnicos, geogrficos e cientficos por eles estabelecidos.
A experincia com a criao de Centros de Referncia em Espasticidade e com a implantao
dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da Sade na assistncia farmacutica
Espaticidade
9 CENTRO DE REFERNCIA
293
10 TRATAMENTO
10.1 FRMACO
TBA uma neurotoxina, produzida pela bactria Clostridium botulinum, que bloqueia a liberao de
acetilcolina, principal neurotransmissor da placa motora, interrompendo a transmisso neuronal e o consequente
bloqueio neuromuscular5.
Existem trs apresentaes comerciais de TBA aprovadas para espasticidade pela Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Sero utilizadas as nomenclaturas toxina botulnica tipo A 1 (TBA-1), toxina
botulnica tipo A 2 (TBA-2) e toxina botulnica tipo A 3 (TBA-3) (Tabela 3). Cabe ao mdico prescritor conhecer
as similaridades e as diferenas entre elas, pois so produtos biolgicos que apresentam mecanismos de
ao idnticos (efeito de classe), mas que diferem em seu comportamento farmacocintico. As formulaes
no possuem a mesma potncia, e as unidades das formulao no so unidades-padro internacionais. Uma
preparao no diretamente intercambivel com outra, devendo ser realizado ajuste de dose conforme a
apresentao utilizada. Com base na literatura, considerando o efeito de classe, sugere-se a seguinte converso
aproximada de doses13-15.
1 U de TBA-1 = 1 U de TBA-3
1 U de TBA-1 ou 1 U de TBA-3 = 3-4 U de TBA-2
A reviso da literatura, atravs de metanlises, revises sistemticas e ensaios clnicos randomizados
duplos-cegos controlados, demonstrou, em 7 estudos com adultos, totalizando 2.103 indivduos, e em 6 com
3.098 indivduos de 2 a 19 anos de idade, que a TBA segura e eficaz na reduo da espasticidade. Os
eventos adversos mais frequentes so sintomas locais, como dor, hematoma, infeco local, atrofia e fraqueza
muscular e alteraes da sudorese. Os relatos de efeitos sistmicos mais comuns so cansao, fraqueza
generalizada, prurido e reaes alrgicas. Normalmente, os efeitos no so intensos e, na maioria dos casos,
so autolimitados13,16-28.
Tabela 3 - Apresentaes da TBA
Forma farmacutica
Nmero de unidades/frasco
Composio
Armazenagem pr-reconstituio
Armazenagem ps-reconstituio
Tempo de validade ps-reconstituio
294
TBA-1
TBA-2
TBA-3
P seco a vcuo
P liofilizado injetvel
P liofilizado injetvel
100 U
500 U
0,5 mg de albumina 0,125 mg de albumina
humana e 0,9 mg de humana e 2,5 mg de
NaCl
lactose
5 C em freezer ou
2 - 8 C
2 - 8 C em geladeira
2 - 8 C
2 - 8 C
24 horas
8 horas
100 U
5 mg de gelatina,
25 mg de dextrano e
25 mg de sacarose
2 - 8 C
2 - 8 C
4 horas
Espasticidade
A TBA injetada por via intramuscular conforme plano teraputico. A aplicao deve ser
realizada por mdico devidamente capacitado, especialista em Medicina Fsica e Reabilitao
Fisiatria, Neurologia, Neurocirurgia ou Ortopedia. A dose total por sesso de tratamento deve seguir
as recomendaes das bulas oficiais dos medicamentos, dividida entre os msculos selecionados. A
determinao das doses baseia-se na intensidade da espasticidade, no comprometimento funcional,
no peso corporal e no tamanho e nmero de msculos a serem tratados.
Cada aplicao deve sempre utilizar a menor dose eficaz estimada. Nos casos em que os
objetivos no forem alcanados, novas aplicaes podem ser consideradas respeitando o intervalo
mnimo de 3 a 4 meses. Tais medidas so indispensveis para evitar falha teraputica pela formao
de anticorpos16 (Tabela 4).
A durao do efeito varivel e influenciada por outras medidas antiespsticas, como uso de
medicamentos por via oral, rteses e realizao de fisioterapia. Recomenda-se reavaliao em 4 a 6
semanas aps cada aplicao, sendo as demais realizadas a critrio mdico.
Aps a injeo local, a TBA difunde-se pelo tecido muscular e por outros tecidos. Seu efeito
concentra-se prximo ao ponto de aplicao e diminui afastando-se dele. Pode ocorrer difuso para
msculos vizinhos, especialmente quando doses ou volumes elevados so utilizados, alm de fraqueza
da musculatura adjacente16.
Em relao s tcnicas de aplicao4,6,10, so feitas as seguintes recomendaes:
utilizar sempre soluo salina sem conservantes (soro fisiolgico a 0,9%) para a
reconstituio;
evitar o borbulhamento ou a agitao do contedo do frasco durante a reconstituio e
aspirao do medicamento para a seringa de injeo;
para a localizao correta dos msculos, pode ser utilizada eletroestimulao ou
eletromiografia de modo a posicionar com preciso a agulha, especialmente nos casos de
difcil discriminao, como msculos do antebrao, em obesos e crianas por exemplo;
em msculos grandes ou distais, sugere-se injetar o medicamento em pelo menos 2 pontos;
pode-se injetar em mais de um msculo no mesmo procedimento, desde que as doses
disponveis sejam adequadas para cada msculo;
a critrio mdico, podem ser realizados os procedimentos sob sedao ou anestesia geral,
principalmente em crianas.
Tabela 4 - Recomendaes para Manuteno da Resposta Teraputica a Longo Prazo
Utilizar a menor dose eficaz estimada em cada aplicao.
Respeitar o intervalo mnimo de 3 a 4 meses entre as aplicaes.
Prolongar o mximo possvel o intervalo entre as reaplicaes.
O tratamento costuma ter durao indeterminada, podendo ser interrompido por qualquer das
situaes relacionadas no item Critrios de Excluso. Aps um nmero no previsvel de aplicaes,
o efeito pode se tornar mais fraco ou ausente, mesmo com aumento da dose. Estes casos levam
suspeita de formao de anticorpos. Um teste clnico simples e acessvel teste de anticorpos no
msculo frontal pode ser realizado. Injetam-se 10 U de TBA-1 ou TBA-3 ou 20 U TBA-2 no msculo
frontal, 3 cm acima do canto lateral de um dos olhos. Aps 1-3 semanas em avaliao mdica, pede-se
para o paciente elevar as sobrancelhas; caso o msculo injetado apresente movimento similar ao do
lado no injetado (ausncia de paralisia ou fraqueza muscular), considera-se falha do efeito da TBA16.
Espaticidade
11 MONITORIZAO
A monitorizao deve ser feita pelo registro de informaes relevantes sobre o tratamento, como
diagnstico, grupos musculares abordados, doses utilizadas, avaliao de tnus e registro de efeitos adversos.
Em doses adequadas, respeitando a tcnica de aplicao e com profissionais experientes, pode-se dizer que
um tratamento seguro. O paciente ou seu responsvel deve ser orientado a procurar o mdico imediatamente se
quaisquer efeitos indesejveis surgirem.
Recomenda-se aos gestores estaduais que a TBA seja utilizada exclusivamente nos Centros de
Referncia, considerando as especificidades do medicamento (conservao em refrigerao, intervalo entre
administraes, indicaes e clculo de doses), a necessidade de mdicos especialistas e a abordagem
multidisciplinar no manejo da espasticidade.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
14 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
296
Espasticidade
Espaticidade
15. Rosales RL, Bigalke H, Dressler D. Pharmacology of botulinum toxin: differences between type A preparations.
Eur J Neurol. 2006;13(Suppl 1):2-10.
16. Moore P, Naumann M. General and clinical aspects of treatment with botulinum toxin. In Moore P, Naumann
M, editors. Handbook of botulinum toxin treatment. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; 2003. p. 28-75.
17. Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, Miyasaki JM, Naumann M, Russman B, et al. Assessment: Botulinum
neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008;70(19):1691-8.
18. Cardoso E, Rodrigues B, Lucena R, Oliveira IR, Pedreira G, Melo A. Botulinum toxin type A for the treatment
of the upper limb spasticity after stroke: a meta-analysis. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(1):30-3. Epub 2005 Apr 13.
19. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J, Bonikowski M, Carr L, et al. Botulinum toxin
treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging
study. Dev Med Child Neurol. 2002;44(10):666-75.
20. Cardoso ES, Rodrigues BM, Barroso M, Menezes CJ, Lucena RS, Nora DB, et al. Botulinum toxin type A for
the treatment of the spastic equinus foot in cerebral palsy. Pediatr Neurol. 2006;34(2):106-9.
21. Albavera-Hernndez C, Rodrguez JM, Idrovo AJ. Safety of botulinum toxin type A among children with spasticity
secondary to cerebral palsy: a systematic review of randomized clinical trials. Clin Rehabil. 2009;23(5):394-407.
22. McCrory P, Turner-Stokes L, Baguley IJ, De Graaff S, Katrak P, Sandanam J, et al. Botulinum toxin A for
treatment of upper limb spasticity following stroke: a multi-centre randomized placebo-controlled study of the
effects on quality of life and other person-centred outcomes. J Rehabil Med. 2009;41(7):536-44.
23. Rosales RL, Chua-Yap AS. Evidence-based systematic review on the efficacy and safety of botulinum toxin-A
therapy in post-stroke spasticity. J Neural Transm. 2008;115(4):617-23. Epub 2008 Mar 6.
24. Lukban MB, Rosales RL, Dressler D. Effectiveness of botulinum toxin A for upper and lower limb spasticity in
children with cerebral palsy: a summary of evidence. J Neural Transm. 2009;116(3):319-31. Epub 2009 Jan 14.
25. Kinnett D. Botulinum toxin A injections in children: technique and dosing issues. Am J Phys Med Rehabil.
2004;83(10 Suppl):S59-64.
26. Childers MK, Brashear A, Jozefczyk P, Reding M, Alexander D, Good D, et al. Dose-dependent response
to intramuscular botulinum toxin type A for upper-limb spasticity in patients after a stroke. Arch Phys Med
Rehabil. 2004;85(7):1063-9.
27. Yablon SA, Brashear A, Gordon MF, Elovic EP, Turkel CC, Daggett S, et al. Formation of neutralizing antibodies
in patients receiving botulinum toxin type A for treatment of poststroke spasticity: a pooled-data analysis of
three clinical trials. Clin Ther. 2007;29(4):683-90.
28. Molenaers G, Schrkhuber V, Fagard K, Van Campenhout A, De Cat J, Pauwels P, et al. Long-term use
of botulinum toxin type A in children with cerebral palsy: treatment consistency. Eur J Paediatr Neurol.
2009;13(5):421-9.
297
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
298
Espaticidade
Espasticidade
299
Fluxograma de Tratamento
Espasticidade
Diagnstico: clnico
Critrios de incluso:
comprometimento funcional, dor ou risco
de estabelecimento de deformidades
osteomusculoarticulares e
insero em programa de reabilitao
Recomenda-se reavaliao a cada 4-6
semanas aps cada aplicao.
Benefcios esperados:
melhora da capacidade funcional
preveno de contraturas e deformidades
osteomusculoarticulares
diminuio da dor
facilitao no uso de rteses e realizao
dos cuidados de higiene do paciente
reduo da taxa de uso de outros
medicamentos
diminuio da frequncia e severidade
dos espasmos
reduo do nmero de procedimentos de
reabilitao
Possui critrios de
incluso para tratamento
com TBA?
Sim
No
Excluso
do PCDT
Sim
No
Tratamento
com TBA
Sim
Houve resposta
teraputica?
Manter o esquema de
tratamento. Respeitar o
intervalo de aplicao de,
pelo menos, 3-4 meses.
Utilizar a menor dose eficaz
estimada em cada aplicao.
Sim
No
Houve resposta
teraputica e h
ausncia dos critrios de
interrupo?
No
Suspender o uso
de TBA.
300
Espasticidade
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Processo
deferido?
Sim
Orientar o
paciente.
No dispensar e
justificar ao paciente.
Sim
No
Espaticidade
No
Dispensar.
301
Ficha Farmacoteraputica
Espasticidade
1 DADOS DO PACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade:__________________ RG:_____________________________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo:________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente:_________________________________________________ CRM: ____________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual a causa da espasticidade?
o Traumatismo cranioenceflico
o Acidente vascular cerebral
o Traumatismo raquimedular
o Paralisia cerebral
2.2 J realizou procedimentos cirrgicos para espasticidade? o no o sim g Qual?_____________________
o Rizotomia
o Neurectomia
o Bloqueio neuroltico com fenol
o Alongamento de tendo
o Outro_______________________________________________________________________________
2.3 Quais os medicamentos utilizados para espasticidade?
Medicamento
Dose diria
Efetividade*
Efeitos adversos
Atualmente em uso
o no o sim
o no o sim
o no o sim
Data de incio
302
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
Espasticidade
2.7 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos?_______________________________________________
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.2
Data da
entrevista
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Espaticidade
Principais reaes adversas j relatadas: fraqueza, cansao, mal-estar, sonolncia, nuseas, dor de
cabea, alergia na pele, coceiras, febre, dor no corpo
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta do paciente para resoluo do evento apresentado
303
1a dispensao
2a dispensao
3a dispensao
4a dispensao
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita/Msculo
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
*As aplicaes devem ocorrer em intervalos de pelo menos 3 meses. A dispensao, portanto, deve ser pelo
menos trimestral.
304
Espasticidade
1 DOENA
uma doena que leva a uma diminuio da amplitude dos movimentos, causando dor,
dificuldade de executar tarefas do dia-a-dia, rigidez e deformidades nas articulaes.
2 MEDICAMENTO
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Este medicamento deve ser aplicado pelo mdico especialista em ambiente hospitalar.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, que geralmente no trazem muito desconforto. Entre elas incluem-se
fraqueza, cansao, mal-estar, sonolncia, nuseas, dor de cabea, alergia na pele, coceiras,
febre, dor no corpo.
Podem ocorrer dor nos pontos de aplicao e formao de manchas roxas.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
USO DE OUTROS MEDICAMENTOS
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profissional de sade. Pode ser perigoso sade.
Espaticidade
305
9 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRAS INFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
at sua casa e guard-lo imediatamente na geladeira.
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
306
2 Introduo
Fibrose cstica, tambm chamada de mucoviscidose, uma doena gentica autossmica recessiva.
Embora predomine na populao caucasiana, com incidncia de 1:3.000 nascidos vivos, pode estar presente
em todos os grupos tnicos1. No Brasil, a incidncia ainda ignorada, contudo estudos regionais mostram
dados estatsticos variveis que sugerem uma incidncia em torno de 1:7.000 no pas como um todo2. A vida
mdia dos pacientes com fibrose cstica tem aumentado nos ltimos anos, alcanando a terceira dcada,
resultado do diagnstico precoce e do tratamento especializado institudo nas fases iniciais da doena3.
Insuficincia pancretica a manifestao gastrointestinal mais comum na fibrose cstica.
Aproximadamente 85% dos pacientes apresentam comprometimento em graus variveis da funo pancretica
no decorrer da vida4. Estima-se que dois teros dos lactentes apresentam insuficincia pancretica ao nascer5.
A m-absoro intestinal na fibrose cstica multifatorial. A deficincia de enzimas pancreticas o
fator predominante e decorre da obstruo dos ductos pancreticos e da destruio progressiva do pncreas
por fibrose. Em consequncia, ocorre m-absoro dos nutrientes e comprometimento do estado nutricional.
A m-absoro das gorduras leva a esteatorreia (caracterizada por fezes volumosas, frequentes, ftidas e
oleosas), flatulncia, distenso abdominal e deficincia de vitaminas lipossolveis5. As manifestaes clnicas
tornam-se aparentes quando h destruio de mais de 90% do pncreas excrino.
A insuficincia pancretica pode variar de intensidade no decorrer da doena, o que requer reavaliao
clnica e nutricional dos pacientes para ajuste da dose das enzimas pancreticas6.
sade (CID-10)
E84.1 Fibrose cstica com manifestaes intestinais
E84.8 Fibrose cstica com outras manifestaes
Consultores: Fernando Antonio de Abreu e Silva, Isabella Scatolin, Elenara da Fonseca Andrade Procianoy,
Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
307
4 Diagnstico
4.1 Diagnstico clnico
Tosse crnica, esteatorreia e suor salgado so sintomas clssicos de fibrose cstica. Entretanto, a
gravidade e a frequncia dos sintomas so muito variveis e podem ser diferentes conforme a faixa etria, mas a
maioria dos pacientes apresenta-se sintomtica nos primeiros anos de vida. Ao nascer, 10%-18% dos pacientes
podem apresentar leo meconial5,6.
O sintoma respiratrio mais frequente tosse persistente, inicialmente seca e aos poucos produtiva,
com eliminao de escarro mucoide a francamente purulento. A radiografia de trax pode inicialmente apresentar
sinais de hiperinsuflao e espessamento brnquico, mas, com o decorrer do tempo, podem surgir atelectasias
segmentares ou lobares. O achado de bronquiectasias mais tardio. As exacerbaes da doena pulmonar
caracterizam-se por aumento da tosse, taquipneia, dispneia, mal-estar, anorexia e perda de peso. Insuficincia
respiratria e cor pulmonale so eventos finais4.
Sinusopatia crnica est presente em quase 100% dos pacientes. Polipose nasal recidivante ocorre em
cerca de 20% dos casos e pode ser a primeira manifestao da doena4.
Distenso abdominal, evacuaes com gordura e baixo ganho de peso so sinais e sintomas fortemente
sugestivos de m-absoro intestinal que, na maioria dos casos, deve-se insuficincia pancretica excrina6.
No sistema reprodutor, observam-se puberdade tardia, azoospermia em at 95% dos homens e
infertilidade em 20% das mulheres7.
O diagnstico de fibrose cstica clnico, podendo ser confirmado pela deteco de nveis elevados de
cloreto e sdio no suor ou por estudo gentico com a identificao de 2 mutaes para a fibrose cstica8. O teste
mais fidedigno a anlise inica quantitativa do suor estimulado por pilocarpina. Consideram-se positivos os
valores de cloreto e sdio no suor > 60 mEq/l em pelo menos 2 aferies9.
O diagnstico de insuficincia pancretica clnico. Embora no sejam usadas como exames diagnsticos
de rotina, dosagens de gordura em coleta de fezes de 72 horas10 e elastase fecal11-13 auxiliam na identificao de
insuficincia pancretica.
Critrios de incluso
Critrios de excluso
Centro de Referncia
Tratamento
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico confirmado ou com suspeita
de fibrose cstica e evidncia clnica de insuficincia pancretica (esteatorreia).
Recomenda-se que a prescrio das enzimas pancreticas seja realizada por mdicos especialistas
vinculados a Centros de Referncia de fibrose cstica. Os pacientes devem ser avaliados periodicamente em
relao efetividade do tratamento. A existncia de Centro de Referncia facilita o tratamento bem como o
manejo das doses conforme o necessrio e o controle de efeitos adversos.
O tratamento com enzimas pancreticas em pacientes com insuficincia pancretica est associado a
aumento do coeficiente de absoro de gordura, reduo na frequncia de evacuaes, melhora na consistncia
das fezes e ganho ponderal14-17.
8.1 Frmacos
O tratamento objetiva permitir ingesta normal de gordura e demais nutrientes da dieta, controle
dos sintomas digestivos, correo da m-absoro e adequado desenvolvimento e crescimento
ponderoestatural5.
Monitorizao
309
Recomenda-se que a prescrio das enzimas pancreticas seja realizada por mdicos especialistas
vinculados a Centros de Referncia de fibrose cstica. Devem ser observados os critrios de incluso e excluso
constantes neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das
doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso do medicamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
12 Referncias Bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
310
Hamosh A, FitzSimmons SC, Macek M Jr, et al. Comparison of the clinical manifestations of cystic fibrosis in black and
white patients. J Pediatr. 1998;132(2):255-9.
Raskin S, Pereira-Ferrari L, Reis FC, Abreu F, Marostica P, Rozov T, et al. Incidence of cystic fibrosis in five different
states of Brazil as determined by screening of p.F508del, mutation at the CFTR gene in newborns and patients. J Cyst
Fibros. 2008;7(1):15-22. Epub 2007 Jun 4.
Gerritsen J. Cystic fibrosis [book review]. N Engl J Med. 2008;358(17):1873-4.
Nousia-Arvanitakis S. Cystic fibrosis and the pancreas: recent scientific advances. J Clin Gastroenterol. 1999;29(2):138-42.
Colin AA, Wohl ME. Cystic fibrosis. Pediatr Rev. 1994;15(5):192-200.
Littlewood JM, Wolfe SP, Conway SP. Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. Pediatr
Pulmonol. 2006;41(1):35-49.
OSullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet. 2009:373(9678):1891-904. Epub 2009 May 4.
De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic
algorithms. Thorax. 2006;61(7):627-35. Epub 2005 Dec 29.
Mishra A, Greaves R, Smith K, Carlin JB, Wootton A, Sterling R, et al. Diagnosis of cystic fibrosis by sweat testing: agespecific reference intervals. J Pediatr. 2008;153(6):758-63. Epub 2008 Jun 27.
Erdman SH. Nutritional imperatives in cystic fibrosis therapy. Pediatr Ann. 1999;28(2):129-36.
Walkowiak J, Herzig KH, Strzykala K, Przyslawski J, Krawczynski M. Fecal elastase-1 is superior to fecal chymotrypsin
in the assessment of pancreatic involvement in cystic fibrosis. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):e7.
Walkowiak J, Lisowska A, Przyslawski J, Grzymislawski M, Krawczynski M, Herzig KH. Faecal elastase-1 test is superior
to faecal lipase test in the assessment of exocrine pancreatic function in cystic fibrosis. Acta Paediatr. 2004;93(8):1042-5.
Meyts I, Wuyts W, Proesmans M, De Boeck K. Variability of fecal pancreatic elastase measurements in cystic fibrosis
patients. J Cyst Fibros. 2002;1(4):265-8.
Stern RC, Eisenberg JD, Wagener JS, Ahrens R, Rock M, doPico G, et al. A comparison of the efficacy and tolerance
of pancrelipase and placebo in the treatment of steatorrhea in cystic fibrosis patients with clinical exocrine pancreatic
insufficiency. Am J Gastroenterol. 2000;95(8):1932-8.
Konstan MW, Stern RC, Trout JR, Sherman JM, Eigen H, Wagener JS, et al. Ultrase MT12 and Ultrase MT20 in the
treatment of exocrine pancreatic insufficiency in cystic fibrosis: safety and efficacy. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(1112):1365-71.
Colombo C, Fredella C, Russo MC, Faelli N, Motta V, Valmarana L, et al. Efficacy and tolerability of Creon for Children in
infants and toddlers with pancreatic exocrine insufficiency caused by cystic fibrosis: an open-label, single-arm, multicenter
study. Pancreas. 2009;38(6):693-9.
Santini B, Antonelli M, Battistini A, Bertasi S, Collura M, Esposito I, et al. Comparison of two enteric coated microsphere
preparations in the treatment of pancreatic exocrine insufficiency caused by cystic fibrosis. Dig Liver Dis. 2000;32(5):406-11.
Husler M, Heimann G, Meilcke R, Biesterfeld S. Fibrosing colonopathy in an adult caused by over use of pancreatic
enzyme supplements. Gut. 2000;47(4):598.
Stevens JC, Maguiness KM, Hollingsworth J, Heilman DK, Chong SK. Pancreatic enzyme supplementation in cystic
fibrosis patients before and after fibrosing colonopathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;26(1):80-4.
Brady MS, Rickard K, Yu PL, Eigen H. Effectiveness of enteric coated pancreatic enzymes given before meals in reducing
steatorrhea in children with cystic fibrosis. J Am Diet Assoc. 1992;92(7):813-7.
Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H; Clinical Practice Guidelines on Growth and Nutrition
311
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
312
313
Fluxograma de Tratamento
Fibrose Cstica - Insuficincia Pancretica
Fluxograma de Tratamento
Fibrose Cstica - Insuficincia Pancretica Enzimas Pancreticas
Diagnstico:
suspeito: clnico
Excluso
do PCDT
No
Evidncia clnica de
insuficincia pancretica
(esteatorreia)?
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
Apresenta de
hipersensibilidade ou
intolerncia a pancreatina
ou pancrelipase?
No
Tratamento com
enzimas pancreticas
Manter o tratamento
e monitorizar
clinicamente.
314
Sim
Houve
resposta
teraputica?
No
Verificar a adeso ao
tratamento; avaliar diagnsticos
diferenciais; considerar
incremento de dose (conforme
sintomas abdominais,
caracterstica das fezes e
estado nutricional); considerar
adio de inibidores da bomba
de prtons ou inibidor dos
receptores H2 da histamina.
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Exames necessrios para monitorizao:
monitorizao clnica de acordo com
estado nutricional, caractersticas das
fezes e sintomas abdominais
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
No
Dispensar.
315
Ficha Farmacoteraputica
Fibrose Cstica - Insuficincia Pancretica e
Manifestaes Pulmonares
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Com que idade foi diagnosticada a doena? __________________________________________________
2.2 Como foi diagnosticada?
o Teste do pezinho
o Teste do suor
o Teste gentico. Quais as mutaes? ______________________________________________________
2.3 Quais as outras manifestaes da doena? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4 J fez tratamento anteriormente para insuficincia pancretica?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.5 J fez tratamento anteriormente para manifestaes pulmonares?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
316
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
3.1 Apresentou alguma complicao em decorrncia da fibrose cstica?
no
sim g Preencher a tabela abaixo
Data da entrevista
Complicao
Conduta mdica
Necessitou de
internao
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
Data da entrevista
Medicamento
Incio
Trmino
Motivo
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
3.2 Houve mudana dos medicamentos utilizados ou das doses? Outros medicamentos foram
prescritos?
no
sim g Preencher a tabela abaixo
317
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
318
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
319
insuficincia pancretica.
1 Doena
Fibrose cstica insuficincia pancretica uma doena herdada geneticamente e que causa um
funcionamento anormal das glndulas que produzem muco, suor, saliva, lgrima e suco digestivo.
Na fibrose cstica, as enzimas digestivas do pncreas esto alteradas e podem dificultar a digesto dos
alimentos.
2 Medicamento
Este medicamento permite que os pacientes possam aproveitar de forma adequada os alimentos,
corrigindo a absoro dos nutrientes e, assim, promovendo o adequado desenvolvimento e crescimento.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original, bem fechada.
4 Administrao do medicamento
As cpsulas contm microesferas revestidas que no devem ser dissolvidas ou trituradas para que no
ocorra diminuio da ao do medicamento.
Tome as cpsulas, preferencialmente inteiras, antes das refeies e de lanches e bebidas que contenham
gordura.
Crianas menores, que no conseguem engolir as cpsulas, podem receber seu contedo misturado a
alimentos pastosos, como pur de ma, banana e gelatina.
Crianas com menos de 4 meses de idade devem receber o contedo das cpsulas misturado ao leite
materno ou frmula infantil.
Determinados alimentos no requerem o uso de enzimas quando ingeridos isoladamente, tais como
frutas (exceto abacate), vegetais (exceto batata, feijo e ervilha), mel e geleia.
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como nuseas, diarreia, priso de ventre e reaes alrgicas na pele.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
320
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
321
322
Para a anlise de eficcia do uso de alfadornase em fibrose cstica foram realizadas as buscas
nas bases descritas abaixo. Foram selecionados para avaliao revises, metanlises, diretrizes prticas
e ensaios clnicos randomizados e controlados publicados at 31/07/2009. Na base Medline/Pubmed,
foram localizados 107 trabalhos, sendo 48 revises. Foram priorizados os ensaios clnicos randomizados e
excludos os estudos do uso da alfadornase em outras doenas. Na base Cochrane, foi selecionada 1 reviso
sistemtica publicada em 1998 e que permaneceu inalterada at 2009.
Na base Medline/Pubmed foram utilizados os termos: dornase[All Fields] AND alfa [All Fields];
dornase[All Fields] AND alfa[All Fields]) OR (DNASE1 protein, human[Substance Name] OR DNASE1
protein, human[All Fields] ; -DNASE1 protein, human[Substance Name] OR DNASE1 protein, human[All
Fields] OR dornase alfa[All Fields]) AND (cystic fibrosis[Mesh Terms] OR (cystic[All Fields] AND
fibrosis[All Fields]) OR cystic fibrosis[All Fields]; limitadas a: Humans, Meta-Analysis, Practice Guideline,
Randomized Controlled Trial, Review.
Na base Cochrane, dornase alfa; mucolytics.
2 Introduo
Fibrose cstica, tambm chamada de mucoviscidose, uma doena gentica autossmica recessiva.
Embora predomine na populao caucasiana, com incidncia de 1:3.000 nascidos vivos, pode estar presente
em todos os grupos tnicos1. No Brasil, a incidncia ainda ignorada, contudo estudos regionais mostram
dados estatsticos variveis que sugerem uma incidncia em torno de 1:7.000 no pas como um todo2. A vida
mdia dos pacientes com fibrose cstica tem aumentado nos ltimos anos, alcanando a terceira dcada,
resultado do diagnstico precoce e do tratamento especializado institudo nas fases iniciais da doena3.
Fibrose cstica uma doena multissistmica, sendo o acometimento pulmonar responsvel
pela maior morbimortalidade dos pacientes. O acmulo de muco nas vias areas inferiores uma das
caractersticas-chave da fisiopatogenia da doena pulmonar, assim como a presena de reao inflamatria
predominantemente neutroflica e infeco bacteriana. As alteraes pulmonares iniciam nas vias areas
menores e so progressivas, evoluindo para o surgimento de bronquiectasias, fibrose pulmonar e cor
pulmonale. Os principais componentes do muco viscoso das vias areas dos pacientes com fibrose cstica
so a mucina e o pus derivado do DNA (cido ribonucleico) intracelular liberado pela degranulao dos
neutrfilos4,5.
sade (CID-10)
E84.0 Fibrose cstica com manifestaes pulmonares
E84.8 Fibrose cstica com outras manifestaes
Consultores: Fernando Antonio de Abreu e Silva, Isabella Scatolin, Elenara da Fonseca Andrade Procianoy,
Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
323
Diagnstico
4.1 Diagnstico clnico
Tosse crnica, esteatorreia e suor salgado so sintomas clssicos de fibrose cstica. Entretanto, a
gravidade e a frequncia dos sintomas so muito variveis e podem ser diferentes conforme a faixa etria, mas a
maioria dos pacientes apresenta-se sintomtica nos primeiros anos de vida. Ao nascer, 10%-18% dos pacientes
podem apresentar leo meconial5,6.
O sintoma respiratrio mais frequente tosse persistente, inicialmente seca e aos poucos produtiva,
com eliminao de escarro mucoide a francamente purulento. A radiografia de trax pode inicialmente apresentar
sinais de hiperinsuflao e espessamento brnquico, mas, com o decorrer do tempo, podem surgir atelectasias
segmentares ou lobares. O achado de bronquiectasias mais tardio. As exacerbaes da doena pulmonar
caracterizam-se por aumento da tosse, taquipneia, dispneia, mal-estar, anorexia e perda de peso. Insuficincia
respiratria e cor pulmonale so eventos finais4.
Sinusopatia crnica est presente em quase 100% dos pacientes. Polipose nasal recidivante ocorre em
cerca de 20% dos casos e pode ser a primeira manifestao da doena4.
Distenso abdominal, evacuaes com gordura e baixo ganho de peso so sinais e sintomas fortemente
sugestivos de m-absoro intestinal que, na maioria dos casos, deve-se insuficincia pancretica excrina.
No sistema reprodutor, observam-se puberdade tardia, azoospermia em at 95% dos homens e
infertilidade em 20% das mulheres7.
Critrios de incluso
Critrios de excluso
Centro de referncia
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico confirmado de fibrose cstica
e doena pulmonar com pelo menos um dos seguintes critrios:
escarro persistentemente espesso, difcil de expectorar;
supurao pulmonar persistente e VEF1 < 70% mesmo aps terapia mxima (adeso do paciente a
fisioterapia e tratamento adequado da infeco respiratria) da doena pulmonar;
sibilncia persistente no responsiva ao tratamento com nebulizao e broncodilatador;
alteraes radiolgicas persistentes ou recorrentes ao estudo convencional de trax, decorrentes da
impactao de secrees;
alteraes radiolgicas evidenciadas tomografia de trax, especialmente em pacientes com idade
inferior a 6 anos, decorrentes da impactao de secrees;
exacerbaes pulmonares frequentes apesar da terapia mxima e tratamento das infeces9-12.
Recomenda-se que a prescrio da alfadornase seja realizada por mdicos especialistas vinculados a
Centros de Referncia de fibrose cstica. Os pacientes devem ser avaliados periodicamente em relao eficcia
do tratamento e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de Centro de Referncia facilita
o tratamento bem como o manejo das doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos.
324
Tratamento
O tratamento das manifestaes pulmonares de pacientes com fibrose cstica deve incluir um
programa de fisioterapia respiratria, hidratao, tratamento precoce das infeces respiratrias e
fluidificao de secrees.
Alfadornase uma soluo purificada de desoxirribonuclease recombinante humana para uso
inalatrio, que reduz a viscosidade do muco por hidrlise do DNA extracelular, derivado do ncleo de
neutrfilos degenerados, presente no muco dos pacientes com fibrose cstica e um dos responsveis
pelo aumento da sua viscosidade13.
Vrios estudos demonstram que alfadornase segura, efetiva e bem tolerada nos pacientes com
doena pulmonar leve, moderada ou grave12,14-19. Os estudos de curto e longo prazos relatam melhora
mxima do VEF1 de cerca de 5%-13%, conforme a gravidade da doena14-18. Nos pacientes com doena
mais grave, terapia mais prolongada pode ser necessria antes do surgimento de efeito benfico20,21.
Fuchs e cols14. mostraram reduo significativa dos dias de hospitalizao e do uso de antibiticos
e melhora dos escores da qualidade de vida em relao ao grupo controle. Estudos multicntricos
a curto e longo prazos evidenciaram reduo dos sintomas respiratrios e da infeco respiratria19,
diminuio do risco de exacerbaes20,22 e melhora da funo pulmonar10,14,16,18. A instituio precoce do
tratamento com alfadornase est relacionada melhora na taxa de declnio da funo pulmonar23.
Monitorizao
Deve haver monitorizao pela equipe assistente a cada consulta: dose em uso, nebulizador
utilizado, horrio de administrao, efeitos adversos, transporte e armazenamento adequado do
medicamento.
As reaes adversas so raras e incluem alterao da voz, faringite, laringite, rash cutneo,
dor torcica e conjuntivite15. Na maioria dos casos, so leves e transitrias e no indicam suspenso
do tratamento.
Recomenda-se monitorizar a resposta teraputica com controle clnico peridico (cada 2-3
meses), com realizao da espirometria (cada 6-12 meses) e com radiografia de trax.
8.1 Frmaco
Alfadornase: ampolas de 2,5 mg em 2,5 ml de soluo. As ampolas devem ser refrigeradas
(-8 a 2C) e protegidas da luz.
325
Recomenda-se que a prescrio da alfadornase seja realizada por mdicos especialistas vinculados a
Centros de Referncia de fibrose cstica. Devem ser observados os critrios de incluso e excluso constantes
neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica da dose prescrita
e dispensada e a adequao de uso do medicamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
12 Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
326
Hamosh A, FitzSimmons SC, Macek M Jr, Knowles MR, Rosenstein BJ, Cutting GR. Comparasion of the
clinical manifestations of cystic fibrosis in black and white patients. J Pediatr. 1998;132(2):255-9.
Raskin S, Pereira-Ferrari L, Reis FC, Abreu F, Marostica P, Rozov T, et al. Incidence of cystic fibrosis in five
different states of Brazil as determined by screening of p.F508del, mutation atthe CFTR gene in newborns
and patients. J Cyst Fibros. 2008;7(1):15-22. Epub 2007 Jun 4.
Gerritsen J. Cystic Fibrosis [book review]. N Engl J Med. 2008;358(17):1873-4.
Konstan MW, Hilliard KA, Norvell TM, Berger M. Bronchoalveolar lavage findings cystic fibrosis patients with
stable, clinically mild lung disease suggest ongoing infection and inflammation. Am J Respir Crit Care Med.
1994;150(2):448-54.
Paul K, Rietschel E, Ballmann M, Griese M, Worlitzsch D, Shute J, Chen C, Schink T, Doring G, Koningsbruggen
S. van, Wahn U, and Ratjen F. Effect of treatment with dornase alpha on airway inflammation in patients with
cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(6):719-25. Epub 2003 Dec 18.
OSullivan BP. Freedman SD. Cystic Fibrosis. Lancet. 2009;373(9678):1891-904. Epub 2009 May 4.
De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, et al Cystic fibrosis: terminology
and diagnostic algorithms. Thorax. 2006;61(7):627-35. Epub 2005 Dec 29.
Mishra A, Greaves R, Smith K, Carlin JB, Wootton A, Stirling R, et al. Diagnosis of cystic fibrosis by sweat
testing: age-specific reference intervals. J Pediatr. 2008;153(6):758-63. Epub 2008 Jun 27.
Nasr SZ, Kuhns LR, Brown RW, Hurwitz ME, Sanders GM, Strouse PJ. Use of computerized tomography
and chest x-rays in evaluating efficacy of aerosolized recombinant human DNase in cystic fibrosis patients
younger than age 5 years: a preliminary study. Pediatr Pulmonol. 2001;31(5):377-82.
Robinson E, Goris ML, Zhu HJ, Chen X, Bhise P, Sheikh F, et al. Dornase alfa reduces air trapping in children
with mild cystic fibrosis lung disease. Chest. 2005;128(4):2327-35.
Flume PA, OSullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ Jr, Willey-Courand DB, et al. Cystic Fibrosis
Foundation, Pulmonary Therapies Committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for
maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(10):957-69. Epub 2007 Aug 29.
Jones AP, Wallins C. Dornase alfa for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD001127.
Shak S. Aerosolized recombinant human DNase I for treatment of cystic fibrosis. Chest. 1995;107(2
Suppl):65S-70S.
Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, Morris EM, Nash ML, Ramsey BW, et al. Effect of aerosolized
recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients
with cystis fibrosis. N Engl J Med. 1994;331(4):637-42.
Shah PL, Bush A, Canny GJ, Colin AA, Fuchs HJ, Geddes DM, et al. Recombinant human DNase I in cystic
fibrosis patients with severe pulmonary disease: a short-term, double-blind study followed by six months
open-label treatment. Eur Respir J. 1995;8(6):954-8.
McCoy K, Hamilton S, Johnson C. Effects of 12-week administration of dornase alfa in patients with advanced
cystic fibrosis lung disease. Pulmozyme Study Group. Chest. 1996;110(4):889-95.
Harms HK, Matouk E, Tournier G, von der Hardt H, Weller PH, Romano L, et al. Multicenter, open-label study
of recombinant human DNase in cystic fibrosis patients with moderate lung disease. DNase International
Study Group. Pediatr Pulmonol. 1998;26(3):155-61.
Quan JM, Tiddens HA, Sy JP, McKenzie SG, Montgomery MD, Robinson PJ, et al. A two-year randomized,
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
19.
placebo-controlled trial of dornase alfa in young patients with cystic fibrosis with mild lung function
abnormalities. J Pediatr. 2001;139(6):813-20.
Frederiksen B, Pressler T, Hansen A, Koch C, Hiby N. Effect of aerosolized rhDNase (Pulmozyme)
on pulmonary colonization in patients with cystic fibrosis. Acta Paediatr. 2006;95(9):1070-4.
Hodson ME, McKenzie S, Harms HK, Koch C, Mastella G, Navarro J, et al. Dornase alpha in the
treatment of cystic fibrosis in Europe: a report from the Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis.
Pediatr Pulmonol. 2003;36(5):427-32.
Suri R, Metcalfe C, Wallis C, Bush A. Predicting response to rhDNase and hypertonic saline in
children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2004;37(4):305-10.
Shah PL, Conway S, Scott SF, Rainisio M, Wildman M, Stableforth D, et al. A case-controlled study
with dornase alfa to evaluate impact on disease progression over a 4-year period. Respiration.
2001;68(2):160-4.
Konstan MW, Wagener JS, Pasta DJ. Pulmozyme (Dornase alfa) use is associated with a slower
rate of lung function decline in patients with cystic fibrosis [abstract]. Pulmonol Suppl. 2006;29:337.
Geller DE, Eigen H, Fiel SB, Clark A, Lamarre AP, Johnson CA, et al. Effect of smaller droplet
size of dornase alfa on lung function in mild cystic fibrosis. Dornase Alfa Nebulizer Group. Pediatr
Pulmonol. 1998;25(2):83-7.
Fitzgerald DA, Hilton J, Jepson B, Smith L. A crossover, randomized, controlled trial of dornase alfa
before versus after physiotherapy in cystic fibrosis. Pediatrics. 2005;116(4):e549-54. Epub 2005 Sep 1.
Van der Giessen LJ, de Jongste JC, Gosselink R, Hop WC, Tiddens HA. RhDNase before airway
clearance therapy improves airway patency in children with CF. Pediatr Pulmonol. 2007;42(7):624-30.
Touleimat BA, Conoscenti CS, Fine JM. Recombinant human DNase in management of lobar
atelectasis due to retained secretions. Thorax. 1995;50(12):1319-21.
Slattery DM, Waltz DA, Denham B, OMahony M, Greally P. Bronchoscopically administered recombinant
human DNase for lobar atelectasis in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2001;31(5):383-8.
Robinson TE, Goris ML, Zhu HJ, Chen X, Bhise P, Sheikh F, et al. Dornase alfa reduces air trapping in
children with mild cystic fibrosis lung disease: a quantitative analysis. Chest. 2005;128(4):2327-35.
327
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
328
329
Fluxograma de Tratamento
Fibrose Cstica - Manifestaes Pulmonares
Fluxograma de Tratamento
Fibrose Cstica - Manifestaes Pulmonares
Alfadornase
Diagnstico: clnico confirmado
pela dosagem de cloro no suor
elevada em duas determinaes
ou estudo gentico com a
identificao de mutaes para
fibrose cstica
Excluso
do PCDT
No
Possui critrios
de incluso para
tratamento com
alfadornase?
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
Presena de
hipersensibilidade
alfadornase ou a
um de seus
componentes?
No
Monitorizao:
controle clnico peridico
Periodicidade: a cada 2-3 meses
espirometria (recomendado)
Periodicidade: a cada 6-12 meses
RX de trax (recomendado)
Periodicidade: conforme a
indicao clnica
Manter o
tratamento com
monitorizao
peridica.
330
Sim
Tratamento com
alfadornase
Houve
resposta
teraputica?
No
Verificar a adeso ao
tratamento, adequao do
nebulizador e armazenamento
do medicamento.
Considerar o uso 2 vezes
ao dia.
Orientar o
paciente.
No
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Exames necessrios para monitorizao:
monitorizao clnica
Periodicidade: a cada 2-3 meses
Exames no obrigatrios:
espirometria e RX de trax
Periodicidade: a critrio mdico
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
No
Dispensar.
331
Ficha Farmacoteraputica
Fibrose Cstica - Insuficincia Pancretica e
Manifestaes Pulmonares
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Com que idade foi diagnosticada a doena? __________________________________________________
2.2 Como foi diagnosticada?
o Teste do pezinho
o Teste do suor
o Teste gentico. Quais as mutaes? _____________________________________________________
2.3 Quais as outras manifestaes da doena? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4 J fez tratamento anteriormente para insuficincia pancretica?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.5 J fez tratamento anteriormente para manifestaes pulmonares?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.6 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.7 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
332
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
3.1 Apresentou alguma complicao em decorrncia da fibrose cstica?
no
sim g Preencher a tabela abaixo
3.2
Complicao
Conduta mdica
Necessitou de
internao
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
Houve mudana dos medicamentos utilizados ou das doses? Outros medicamentos foram
prescritos?
no
sim g Preencher a tabela abaixo
Data da entrevista
Medicamento
Incio
Trmino
Motivo
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
Data da entrevista
333
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
334
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
335
manifestaes pulmonares.
1 Doena
Fibrose cstica manifestaes pulmonares uma doena herdada geneticamente e que causa um
funcionamento anormal das glndulas que produzem muco, suor, saliva, lgrima e suco digestivo.
Na fibrose cstica, podem ocorrer problemas pulmonares, com aparecimento de tosse seca ou com
escarro, que podem se transformar em infeces respiratrias.
2 Medicamento
Este medicamento no cura a doena, mas melhora as complicaes pulmonares e a qualidade de vida.
3 Guarda do medicamento
4 Administrao do medicamento
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como rouquido, inflamao na garganta e nos olhos, dor no peito, alergias na pele.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
8 Em caso de dvida
336
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
at sua casa e guard-lo imediatamente na geladeira.
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
337
338
Hiperfosfatemia na Insuficincia
Renal Crnica
Portaria SAS/MS no 225, de 10 de maio de 2010.
1 Metodologia de busca da literatura
2 Introduo
A concentrao plasmtica de fosfato, que geralmente permanece normal nos estgios iniciais da
insuficincia renal crnica (IRC), aumenta progressivamente nos estgios mais avanados da doena. Na
fase inicial, h adaptao renal caracterizada por diminuio da reabsoro renal tubular de fsforo, causando
assim aumento da fosfatria nos nfrons remanescentes. Este processo basicamente mantido por aumento
nos nveis de hormnio da paratireoide (PTH). medida que a taxa de filtrao glomerular cai abaixo de
aproximadamente 25 ml/minuto, esse mecanismo compensatrio no mais suficiente para manter os nveis
de fosfato dentro da normalidade, surgindo ento a hiperfosfatemia1-4.
A Tabela 1 apresenta a classificao da IRC de acordo com a depurao de creatinina endgena.
Tabela 1 - Classificao da Insuficincia Renal Crnica de acordo com a Depurao da Creatinina Endgena (DCE)1
Estgio
Depurao da creatinina endgena
1
> 90
2
60 - 89
3
30 - 59
4
15 - 29
5
< 15
5D
< 15 em dilise
Dentre as consequncias da hiperfosfatemia citam-se hiperparatireoidismo secundrio, calcificaes
metastticas, ostete fibrosa cstica e sua prpria contribuio para a progresso da insuficincia renal.
Reteno de fosfato a causa do hiperparatireoidismo secundrio da IRC, que, quando no tratado, pode
levar a morbidade significativa devido a dor, osteopenia, aumento do risco de fraturas e anemia. Postula-se
ainda sua contribuio para hipertenso, doena vascular aterosclertica, prurido e disfuno sexual3,5.
Consultores: Andry Fiterman Costa, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
339
4 Diagnstico
O diagnstico de hiperfosfatemia laboratorial, sendo que o ponto de corte utilizado para dosagem
srica do fsforo de 4,5 mg/dl.
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento com quelantes base de clcio (carbonato) os pacientes
que apresentarem um dos critrios abaixo:
presena de IRC em fase no dialtica com nveis de fsforo > 4,5 mg/dl;
presena de IRC em fase dialtica com nveis de fsforo > 5,5 mg/dl sem clcio srico acima do
normal, corrigido para albumina srica.
Em ambos os casos, os pacientes devero estar em dieta pobre em fsforo.
Sero includos neste protocolo de tratamento com sevelmer os pacientes que apresentarem todos os
critrios abaixo:
IRC em programa regular de dilise h, pelo menos, 3 meses;
idade > 18 anos;
fsforo srico persistentemente 5,5 mg/dl, com clcio srico aumentado (corrigido para albumina
srica) ou PTH < 150 pg/ml em pelo menos 3 determinaes a intervalos mensais;
uso prvio de quelantes base de clcio e apresentao, durante seu uso, de nveis sricos de clcio
acima do normal (para os valores de referncia do laboratrio) ou PTH < 150 pg/ml em pelo menos 3
determinaes mensais ou contraindicao para o uso destes quelantes;
uso de lquido de dilise com menor contedo de clcio, isto , 2,5 mEq/l;
estar em acompanhamento com nutricionista, com adeso a dieta pobre em fsforo.
6 Critrios de excluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com hipersensibilidade ou com qualquer
uma das contraindicaes aos medicamentos do protocolo.
340
7 Tratamento
Dieta
Uma vez que o fsforo proveniente da dieta, principalmente de protenas, pacientes com
IRC avanada, em fase no dialtica, devero ser submetidos a programas de dieta com restrio
proteica. Porm, para os que esto na fase dialtica, a restrio proteica deve ser evitada em funo
do desenvolvimento de desnutrio, ficando limitada ao controle dos excessos na ingesto de leite e
derivados. No entanto, mesmo com dieta e tratamento dialtico, a maioria dos pacientes permanece
com balano de fsforo positivo e necessita fazer uso de quelantes do fsforo3.
Pacientes com IRC em estgio avanado devem permanecer em dietas com restrio de
fsforo, nas quais a ingesto diria oscila entre 540-1.000 mg. Entretanto, os pacientes devem ingerir
no mnimo 1 g de protena por quilograma de peso, tornando-se difcil conseguir restringir a ingesto de
fsforo para menos de 1.000 mg por dia. Considerando-se que aproximadamente 60%-70% de fsforo
so absorvidos, em torno de 4.000-5.000 mg entram no fluido extracelular semanalmente. A quase
totalidade dos pacientes hemodialisa 3 vezes por semana, e aproximadamente 800 mg de fsforo
so removidos por sesso. Com isso, a maioria dos pacientes bem nutridos apresenta um balano
de fsforo positivo. Dieta com restrio de fsforo, alm de ser de difcil execuo, poucas vezes
suficiente para manter a fosfatemia em nveis desejveis, ou seja, abaixo de 5,5 mg/dl. Portanto, mais
de 95% dos pacientes com IRC em fase avanada necessitam fazer uso de quelantes de fsforo junto
com a dieta3.
Os pacientes devem ser orientados em relao ao consumo excessivo de alimentos ricos em
fosfatos, especialmente leite e derivados. O fsforo diettico deve ser restringido a 800-1.000 mg ao dia,
ajustados para as necessidades proteicas, quando o fsforo srico estiver > 4,5 mg/dl para pacientes
com IRC nos estgios 3 e 4 e > 5,5 mg/dl para pacientes no estgio 5D1,2.
Dilise
Para pacientes em programa de terapia renal substitutiva, a concentrao de clcio do dialisato
de grande importncia para a preveno da hipercalcemia. Quando se utilizam concentraes de 3,5 mEq/l
a cada sesso de 4 horas de hemodilise, balano positivo de 900 mg de clcio pode ocorrer, comparado
com balano neutro de clcio quando as concentraes de clcio do dialisato so de 2,5 mEq/l. Desta
forma, at 2.700 mg de clcio podem ser poupados semanalmente ajustando-se o banho da dilise3.
341
7.3 Frmacos
343
Reduo nos nveis sricos de fsforo para < 6 mg/dl (para pacientes em dilise) ou 4,5 mg/dl (para
pacientes em fase pr-dialtica)
Diminuio dos episdios de hipercalcemia
Reduo do produto clcio-fsforo
Controle do hiperparatireoidismo secundrio
Controle da osteodistrofia renal
8 Monitorizao
Deve ser feita atravs de dosagem peridica dos nveis sricos de fsforo, clcio e bicarbonato: a cada
12 meses para os pacientes com IRC no estgio 3, a cada 3 meses para pacientes com IRC no estgio 4,
mensalmente para os pacientes em dilise e a cada 2 semanas durante os ajustes de doses dos quelantes de
fsforo, independentemente do estgio da IRC. Mudanas de doses devem ser feitas conforme o item Esquemas
de Administrao.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao
de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos edversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
11 Referncias bibliogrficas
1.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.
2. Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the
diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKDMBD).
Kidney Intern Suppl. 2009;(113):S1-S130.
3. Cronin RE, Quarles LD. Treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease [Internet]. Waltham (MA): UpToDate;
2009 [cited 2010 May 25]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~KdVvvq0f0QAt
f2W&selectedTitle=2~150.
4. Dreke TB. Renal osteodystrophy: management of hyperphosphataemia. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(Suppl 5):32-3.
5. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product
with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis. 1998;31(4):607-17.
6. Llach F, Yudd M. The importance of hyperphosphataemia in the severity of hyperparathyroidism and its treatment in
patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(Suppl 3):57-61.
7. Slatopolsky E, Bricker NS. The role of phosphorus restriction in the prevention of secondary hyperparathyroidism in
chronic renal disease. Kidney Int. 1973;4(2):141-5.
8. Mehrotra R, Martin KJ, Fishbane S, Sprague SM, Zeig S, Anger M, et al. Higher strength lanthanum carbonate provides
serum phosphorus control with a low tablet burden and is preferred by patients and physicians: a multicenter study. Clin
J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1437-45. Epub 2008 Jun 25.
9. Hutchison AJ, Maes B, Vanwalleghem J, Asmus G, Mohamed E, Schmieder R, et al. Efficacy, tolerability, and safety
of lanthanum carbonate in hyperphosphatemia: a 6-month, randomized, comparative trial versus calcium carbonate.
Nephron Clin Pract. 2005;100(1):c8-19. Epub 2005 Apr 4.
10. Loghman-Adham M. Phosphate binders for control of phosphate retention in chronic renal failure. Pediatr Nephrol.
1999;13(8):701-8.
11. Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S, Norwood K, Zink M, Windus D, et al. Calcium carbonate as a phosphate binder
in patients with chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl J Med. 1986;315(3):157-61.
12. Slatopolsky E, Weerts C, Norwood K, Giles K, Fryer P, Finch J, et al. Long-term effects of calcium carbonate and 2.5
344
345
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
346
347
Fluxograma de Tratamento
Fluxograma de Tratamento
Hiperfosfatemia
na Insuficincia renal Crnica (IRC)
Hiperfosfatemia na Insuficincia Renal Crnica
Carbonato de clcio e Cloridrato de Sevelmer
Diagnstico: laboratorial
No
Carbonato de
clcio
No
Sim
Fsforo no alvo?
Apresenta clcio
elevado ou PTH
abaixo de 150 pg/ml?
No
No
Sim
Possui critrios de
incluso para tratamento
com sevelmer?
Excluso do
PCDT
Sim
Manter o esquema
de tratamento.
Ajustar a dose.
No
Sim
Sim
Possui critrios de
excluso para tratamento
com sevelmer?
No
Tratamento com
sevelmer
Critrios de incluso:
idade > 18 anos
estar em programa de dilise h, pelo
menos, 3 meses
uso de lquidos de dilise contendo
concentrao de clcio inferior a 2,5
mEq/l
estar em acompanhamento com
nutricionista, ser aderente a dieta
pobre em fsforo.
refratariedade ao tratamento com
clcio
Critrios de excluso:
hipersensibilidade ou qualquer
uma das contraindicaes aos
medicamentos do PCDT
Monitorizao:
dosagem srica de fsforo
dosagem srica de clcio
dosagem srica de bicarbonato
Periodicidade: de acordo com o estgio da IRC
IRC no estgio 3: a cada 12 meses
IRC no estgio 4: a cada 3 meses
Pacientes em dilise: mensalmente
Obs.: Durante ajustes de dose, a cada 2
semanas, independentemente, do estgio da IRC
Dosagem de fsforo
aps 2 semanas
348
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
No
Dispensar.
349
Ficha Farmacoteraputica
Hiperfosfatemia na Insuficincia Renal Crnica
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 H quanto tempo o paciente est em programa de dilise? ______________________________________
2.2
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
350
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais
Data prevista*
Data
Clcio srico
Fsforo srico
Bicarbonato srico
Inicial
7o ms
1o ms
8o ms
2o ms
3o ms
9o ms
4o ms
10o ms
5o ms
11o ms
6o ms
12o ms
Data prevista
Data
Clcio srico
Fsforo srico
Bicarbonato srico
* A periodicidade dos exames varia conforme o estgio de IRC: estgio 3, a cada 12 meses; estgio
4, a cada 3 meses; pacientes em dilise, a cada ms; durante ajustes de dose, a cada 2 semanas,
independentemente do estgio da IRC.
351
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: diarreia, vmitos, nuseas, gases, m digesto, azia, hiper ou
hipotenso, tosse, dor de cabea, infeces e dor
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
352
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
353
1 Doena
Hiperfosfatemia significa nveis de fsforo no sangue aumentados, geralmente em decorrncia dos estgios
mais avanados da insuficincia renal crnica. Pode levar a complicaes nas glndulas paratireoides
com consequente aparecimento de dor, fraqueza nos ossos (com risco de fraturas) e anemia, dentre
outras.
2 Medicamento
Este medicamento no cura a doena, mas diminui os nveis de fsforo no sangue e previne as
complicaes.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve o medicamento na embalagem original.
4 Administrao do medicamento
Tome os comprimidos revestidos (sem mastigar ou triturar) com ajuda de um lquido, de preferncia junto
s refeies.
Tome exatamente a dose prescrita nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio
todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
5 Reaes Desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como diarreia, vmitos, nuseas, gases, m digesto, azia, aumento ou diminuio
da presso arterial, tosse, dor de cabea.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Alimentos pobres em fsforo podem ajudar a manter a doena controlada e contribuem para um melhor
efeito do medicamento.
Procure orientao de um nutricionista para saber que alimentos devem ser evitados.
354
9 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
355
356
2 INTRODUO
Consultores: Jos Miguel Dora, Regina Helena Elnecave, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
357
sade (CID-10)
E25.0 Transtornos adrenogenitais congnitos associados a deficincia enzimtica
4 DIAGNSTICO
4.1 CLNICO
Em recm-nascidos do sexo feminino, o diagnstico da forma clssica de HAC suspeitado pela presena
de virilizao da genitlia externa. J em recm-nascidos do sexo masculino, o diagnstico clnico dependente
do grau de deficincia mineralocorticoide. A forma perdedora de sal apresenta-se nos primeiros dias de vida com
desidratao, hipotenso, taquicardia, vmitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpotassemia. No
sexo masculino, a forma no perdedora de sal (virilizante simples) apresenta-se mais tardiamente, com pubarca
precoce, velocidade de crescimento aumentada ou maturao ssea acelerada2.
O diagnstico de HAC forma no clssica deve ser considerado em pacientes do sexo feminino com
sintomas ou sinais de hiperandrogenismo. Os do sexo masculino com diagnstico de HAC forma no clssica
so geralmente assintomticos. Entretanto, alguns deles, com tecido adrenal ectpico em testculo, podem
apresentar aumento do volume testicular e oligospermia.
4.2 LABORATORIAL
As deficincias enzimticas de HAC, na sntese do cortisol e da aldosterona, levam ao acmulo de
metablitos precursores, dentre os quais 17-OH-progesterona.
Forma clssica
A dosagem de 17-OH-progesterona utilizada como forma de rastreamento neonatal atravs do teste
do pezinho8. Em neonatos, os valores dependem da idade gestacional ao nascimento9, da idade de coleta do
material para exame10, do peso ao nascimento10 e do sexo11. O uso de glicocorticoide antenatal pela me, devido
a sua passagem transplacentria, pode suprimir a produo de 17-OH-progesterona no neonato, ocasionando
resultados falso-negativos12. Os valores de referncia para ponto de corte para rastreamento de HAC variam de
15 a 40 ng/ml.
Pacientes com rastreamento positivo para HAC por papel filtro devem confirmar o resultado atravs de
dosagem de 17-OH-progesterona em sangue perifrico. Em neonatos, valores de 17-OH-progesterona < 10 ng/ml
excluem HAC. Pacientes com HAC geralmente apresentam dosagem de 17-OH-progesterona > 35 ng/ml, sendo que
resultados acima de 100 ng/ml, vistos na maioria dos pacientes com a forma clssica, confirmam o diagnstico13.
Quando os resultados de 17-OH-progesterona basais so indeterminados, teste de estmulo com 250 mg/ml de
ACTH ou testagem por biologia molecular so opes para complementao da avaliao1.
Forma no clssica
Valores de 17-OH-progesterona > 0,8 ng/ml em crianas e > 2 ng/ml em mulheres adultas (dosados
durante a fase folicular do ciclo menstrual) sugerem o diagnstico. Nestes casos, teste de estmulo com 250 mg
de ACTH, com dosagem de 17-OH-progesterona > 10 ng/ml, confirma o diagnstico14.
358
CRITRIOS DE INCLUSO
CRITRIOS DE EXCLUSO
CASOS ESPECIAIS
TRATAMENTO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das
condies abaixo:
resultado de teste do pezinho com 17-OH-progesterona elevada, sem exame confirmatrio
em amostra de sangue;
contraindicao ou intolerncia aos medicamentos especificados.
Pacientes do sexo masculino assintomticos com HAC forma no clssica no necessitam
de tratamento. Para pacientes do sexo feminino deve ser seguido o tratamento proposto no Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas da Sndrome dos Ovrios Policsticos e Hirsutismo.
9.1 FRMACOS
Glicocorticoides
Dexametasona: elixir de 0,1 mg/ml; comprimido de 4 mg; soluo injetvel de 4 mg/ml
Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg
Prednisolona: soluo oral de 1,34 mg/ml
Hidrocortisona: soluo injetvel de 100 e 500 mg
Mineralocorticoide
Fludrocortisona: comprimido de 0,1 mg
Pacientes com HAC devem ser avaliados periodicamente em relao eficcia do tratamento
e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. Recomenda-se o atendimento em Centro de
Referncia por facilitar o tratamento, o ajuste das doses e o controle de efeitos adversos.
359
Para glicocorticoides
O tratamento com glicocorticoides deve ser feito com a menor dose possvel para manter controlados
os nveis de andrgenos. A tentativa de supresso extrema dos nveis de andrgenos leva a excesso de
glicocorticoide, com desenvolvimento da sndrome de Cushing iatrognica1. O excesso tanto de andrgenos
(subtratamento) como de glicocorticoides (sobretratamento) tem impacto negativo no crescimento de crianas
com HAC20,21. O tratamento pode ser realizado com qualquer um dos glicocorticoides listados abaixo.
Dexametasona: administrada por via oral, intramuscular ou intravenosa, em dose nica diria
Dose inicial em crianas: 0,27 mg/m2/dia22
Dose inicial em adultos: 0,25-0,75 mg/dia
Prednisona: administrada por via oral, em dose nica diria
Dose inicial em crianas: 2,5-4 mg/m2/dia23
Dose inicial em adultos: 2,5-7,5 mg/dia
Prednisolona: administrada por via oral, em dose nica diria
Dose inicial em crianas: 2-3 mg/m2/dia23,24
Dose inicial em adultos: 2,5-7,5 mg/dia
Hidrocortisona: administrada por via intramuscular ou intravenosa
Dose inicial em crianas: 12-18 mg/m2/dia (em estresse/crise adrenal: 60-100 mg/m2/dia)1
Dose inicial em adultos: 20 mg/dia (em crise adrenal: 200-300 mg/dia)
Em gestantes com HAC, para evitar a exposio fetal ao glicocorticoide, o tratamento deve ser realizado
de preferncia com glicocorticoide metabolizvel pela placenta (prednisona, prednisolona ou hidrocortisona).
A Tabela 2 apresenta os glicocorticoides usados no tratamento da HAC.
Tabela 2 - Glicocorticoides Usados no Tratamento da HAC
Dose-equivalente em Dose-equivalente em
Esteroide
crianas (mg/m2/dia)23
adultos (mg/dia)15
Hidrocortisona
10 - 18
20
Prednisona
2,5 - 4
5
Prednisolona
2 - 3
5
Dexametasona
0,27
0,7
IV: intravenoso; IM: intramuscular; VO: via oral
360
Dose ao
dia
2-4
1
1
1
Meia-vida
(horas)15
12
12 - 36
12 - 36
> 48
Via de
administrao
IV, IM
VO
VO
IV, IM, VO
Para mineralocorticoide
O tratamento com mineralocorticoide (fludrocortisona) deve ser feito nos pacientes com HAC
forma perdedora de sal, com o objetivo de normalizar a volemia e corrigir os distrbios de sdio e potssio.
Em crianas com menos de 6 meses, devido a menor sensibilidade renal aos mineralocorticoides,
pode ser necessrio o uso de doses altas de fludrocortisona e administrao de 1-3 g/dia de sal
suplementar25. Aps os 6-12 meses de vida, a dose pode ser gradualmente reduzida at se atingir a
dose de manuteno, que normalmente de 0,1 mg/dia.
Fludrocortisona: administrada por via oral, em dose nica diria
Dose em crianas: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,3 mg/dia)
Dose em adultos: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,4 mg/dia)
O tratamento da HAC forma perdedora de sal com fludrocortisona salva a vida de pacientes
afetados. Apesar disso, nestes pacientes, mesmo com o tratamento institudo, quando h problemas de
entendimento da doena e de adeso ao tratamento, o risco de morte por insuficincia adrenal aguda
(crise adrenal) permanece alto26.
O tratamento da HAC melhora o padro de crescimento sem, entretanto, normaliz-lo. Pacientes
com HAC tratados adequadamente atingem altura final cerca de 1,5 desvio-padro ( 10 cm) abaixo da
altura prevista27.
O acompanhamento deve ser feito a cada 3 meses at o primeiro ano de vida e, em crianas
com tratamento adequado, a cada 4-6 meses.
As dosagens de 17-OH-progesterona, androstenediona e testosterona total so realizadas para
acompanhamento da reposio de glicocorticoides, com o objetivo de manter as dosagens de 17-OHprogesterona entre 4-12 ng/ml1 e androstenediona e testosterona total em valores pouco acima do
limite superior do valor de referncia. importante que em todas as consultas sejam avaliados sinais
clnicos de excesso de glicocorticoide, como fragilidade capilar, presena de giba, estrias violceas,
fcies de lua cheia, fraqueza muscular proximal e hipertenso. Velocidade de crescimento e maturao
ssea merecem especial ateno, devendo a medida da altura fazer parte de todas as consultas de
acompanhamento. A maturao ssea acompanhada atravs de realizao anual de raio X de mos
e punhos para estimativa da idade ssea.
Para acompanhamento da reposio de mineralocorticoide, importante dosar renina plasmtica
e sdio e potssio sricos. Os objetivos do tratamento so normalizar o sdio (135-145 mEq/l) e o
potssio (3,5-5,5 mEq/l) e no suprimir a renina, mantendo a presso arterial normal. Supresso de
renina ou hipertenso podem indicar excesso de mineralocorticoide, sendo necessria reviso da dose
de fludrocortisona.
11 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
O tratamento deve ser contnuo ao longo da vida com intervalo entre consultas, levando em
considerao os dados clnicos, e com a realizao de exames laboratoriais conforme sugerido no item
Monitorizao.
10 MONITORIZAO
361
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
14 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
362
hyperplasia: long-term outcome and optimization of therapy. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17(Suppl
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
3):411-22.
Speiser PW. Prenatal and neonatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia. Horm Res.
2007;68(Suppl 5):90-2. Epub 2007 Dec 10.
van der Kamp HJ, Oudshoorn CG, Elvers BH, van Baarle M, Otten BJ, Wit JM, et al. Cutoff levels of 17-alpha-
hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational
age rather than on birth weight. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(7):3904-7. Epub 2005 Mar 29.
Olgemller B, Roscher AA, Liebl B, Fingerhut R. Screening for congenital adrenal hyperplasia: adjustment
of 17-hydroxyprogesterone cut-off values to both age and birth weight markedly improves the predictive
value. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5790-4.
Varness TS, Allen DB, Hoffman GL. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia has reduced
sensitivity in girls. J Pediatr. 2005;147(4):493-8.
Gatelais F, Berthelot J, Beringue F, Descamps P, Bonneau D, Limal JM, et al. Effect of single and multiple
courses of prenatal corticosteroids on 17-hydroxyprogesterone levels: implication for neonatal screening of
congenital adrenal hyperplasia. Pediatr Res. 2004;56(5):701-5. Epub 2004 Sep 15.
Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349(8):776-88.
New MI, Lorenzen F, Lerner AJ, Kohn B, Oberfield SE, Pollack MS, et al. Genotyping steroid 21-hydroxylase
deficiency: hormonal reference data. J Clin Endocrinol Metab. 1983;57(2):320-6.
Trikudanathan S, McMahon GT. Optimum management of glucocorticoid-treated patients. Nat Clin Pract
Endocrinol Metab. 2008;4(5):262-71. Epub 2008 Mar 18.
Stewart PM. The Adrenal Cortex. In: Larsen PR, Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, eds. Williams
Textbook of Endocrinology. 11th edition. Philadelphia: Saunders (Elsevier); 2008. p. 491-551.
Metzger DL, Wright NM, Veldhuis JD, Rogol AD, Kerrigan JR. Characterization of pulsatile secretion and
clearance of plasma cortisol in premature and term neonates using deconvolution analysis. J Clin Endocrinol
Metab. 1993;77(2):458-63.
Linder BL, Esteban NV, Yergey AL, Winterer JC, Loriaux DL, Cassorla F. Cortisol production rate in childhood
and adolescence. J Pediatr. 1990;117(6):892-6.
Esteban NV, Loughlin T, Yergey AL, Zawadzki JK, Booth JD, Winterer JC, et al. Daily cortisol production rate
in man determined by stable isotope dilution/mass spectrometry. J Clin Endocrinol Metab. 1991;72(1):39-45.
Elnecave RH, Kopacek C, Rigatto M, Brenner JK, de Castro JAS. Bone mineral density in girls with classical
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
363
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
364
365
Fluxograma de Tratamento
Hiperplasia Adrenal Congnita
Diagnstico: laboratorial
No
Excluso
do PCDT
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
Sim
Sim
Excluso
do PCDT
Monitorizao laboratorial:
sdio srico entre 135-145 mEq/l,
potssio srico entre 3,5-5,5 mEq/l
renina no suprimida
Sim
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar de 3-3
meses no 1 ano de vida e a
cada 4-6 meses aps.
No
Tratamento com
fludrocortisona e
glicocorticoide
Exames de monitorizao
de reposio de
mineralocorticoide e
presso arterial esto
normais?
Revisar adeso ao
tratamento e, se
necessrio, ajustar a
dose de fludrocortisona.
Houve resposta
teraputica?
No
366
No
Excesso de glicocorticoide:
fragilidade capilar
presena de giba
estrias violceas
fcies de lua cheia
fraqueza muscular proximal
hipertenso
reduo da velocidade de
crescimento
17-OH-P < 4 ng/ml
Excesso de andrgeno:
reduo da velocidade de
crescimento
avano de idade ssea
17-OH-P > 12 ng/ml
testosterona e
androstenediona muito
acima do limite superior de
referncia
H sinais de excesso
de glicocorticoide ou de
andrgeno?
Sim
Sim
Critrios de excluso:
teste do pezinho com
17-OH-P elevada, sem exame
confirmatrio em amostra de sangue
comitante de ACTH
contraindio aos medicamentos
Ajustar a dose do
glicocorticoide.
No
No
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar de 3-3
meses no 1 ano de vida e a
cada 4-6 meses aps.
Sim
Houve resposta
teraputica?
CID-10: E25.0
Exames:
17-OH-progesterona
sdio e potssio sricos
ou
17-OH-progesterona
renina plasmtica e aldosterona
Doses:
Em adultos: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,4 mg/dia)
Em crianas: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,3 mg/dia)
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
No
No
Dispensar.
367
Ficha Farmacoteraputica
Hiperplasia Adrenal Congnita
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________ RG: ______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________ RG: ______________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ____________________________________________________CRM: ________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 J internou por crise de insuficincia adrenal?
o no o sim gQuantas vezes? Quando? ___________________________________________________
2.2 Est grvida?
o no
o sim g Preferir tratamento com prednisona, prednisolona ou hidrocortisona, com doses um pouco mais
elevadas de glicocorticoides (cerca de 7,5 mg/dia de prednisona ou prednisolona): se prescrio de
dexametasona ou fludrocortisona, reavaliar a solicitao.
2.3 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.4 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Exames Laboratoriais para Fludrocortisona
Inicial
2o ms
4o ms
Data prevista*
Data
Renina plasmtica
Sdio srico
Potssio srico
* A periodicidade dos exames pode variar de 2-6 meses.
368
6o ms
8o ms
10o ms
12o ms
3.5 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.6
3.6 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
369
Evento adverso
*Intensidade
qConduta
370
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
371
1 DOENA
A doena ocorre quando a glndula adrenal no consegue produzir cortisol, aldosterona e andrgenos
de forma adequada.
um defeito gentico na produo de enzimas que produzem esses hormnios.
Os sintomas da doena so muito variados, com diferenas de manifestao entre o sexo feminino e o
masculino. A doena pode aparecer ao nascimento ou no decorrer da vida. Em alguns casos quase no
h sintomas; em outros, h um desenvolvimento acelerado e masculinizado.
2 MEDICAMENTO
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve os comprimidos na embalagem original, bem fechada.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Tome os comprimidos sem mastigar, com ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose que o mdico
indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, diarreia, dor de cabea, nervosismo, desorientao,
fraqueza, convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do paladar, aumento da presso arterial, falta
de ar.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Todo paciente deve ter consigo identificao (pulseira, corrente ou carto) que informe a condio de
sade e contenha instrues de medidas a serem tomadas. Isto importante para o caso de necessidade
de atendimento mdico emergencial.
Recomenda-se que pacientes e familiares com a doena procurem aconselhamento gentico.
372
9 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRAS INFORMAES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
373
374
Hiperprolactinemia
Portaria SAS/MS no 208, de 23 de abril de 2010. (Retificada em 26.05.10)
1 Metodologia de busca da literatura
2 Introduo
Prolactina um hormnio produzido pelas clulas lactotrficas da hipfise anterior e tem como
principal funo a induo e manuteno da lactao. regulada pelo hipotlamo, que exerce influncia
inibitria por meio da liberao da dopamina, cuja ao se faz predominantemente nos receptores D2 dos
lactotrofos.
Hiperprolactinemia, uma alterao frequente na prtica mdica, responsvel por amenorreia
secundria em 20%-25% dos casos1. As causas desta anormalidade podem ser classificadas em fisiolgicas,
farmacolgicas e patolgicas.
As causas fisiolgicas mais importantes so gravidez e amamentao. Hiperprolactinemia pode ser
causada por neurolpticos (fenotiazinas, butirofenonas, risperidona, sulpirida), antidepressivos tricclicos
(amitriptilina, clomipramina), inibidores da monoaminoxidase, alguns anti-hipertensivos (verapamil, reserpina,
metildopa), medicamentos de ao gastrointestinal (domperidona, metoclopramina) e, mais raramente, por
inibidores seletivos da recaptao da serotonina e contraceptivos orais, entre outros (Tabela 1)2,3. Dentre as
causas patolgicas, prolactinomas, adenomas da hipfise que expressam e secretam prolactina em diversos
graus, so as mais importantes. Geralmente se classificam de acordo com o tamanho: microadenomas (com
< 10 mm de dimetro) ou macroadenomas ( 10 mm). Em mulheres, mais de 90% dos prolactinomas so
tumores intrasselares, pequenos, que raramente aumentam de tamanho; porm, em homens e crianas, so
macroadenomas3, em sua grande maioria.
Hiperprolactinemia encontrada em cerca de 40% dos pacientes com hipotireoidismo primrio4 e em
30% dos casos de sndrome dos ovrios policsticos (SOP)3,5. Pode tambm ser uma manifestao ocasional
da doena de Addison e um achado comum em pacientes com cirrose heptica ou insuficincia renal.
A denominao hiperprolactinemia idioptica tem sido reservada para pacientes sem uma causa
bvia para o distrbio hormonal. Na maioria das vezes, trata-se, provavelmente, de microadenomas muito
pequenos que no foram visualizados por ressonncia magntica (RM)6. Em pacientes assintomticos, devese antes investigar macroprolactinemia.
As manifestaes clnicas podem decorrer da ao direta da prolactina no tecido mamrio, do
Consultores: Vania dos Santos Nunes, Csar Luiz Boguszewski, Clia Regina Nogueira, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
375
4 Diagnstico
4.1 Diagnstico clnico
Durante a avaliao de um paciente com sintomas ou sinais clnicos e/ou com exames laboratoriais
376
Hiperprolactinemia
de hiperprolactinemia, fundamental que causas fisiolgicas e medicamentosas sejam afastadas
por meio de cuidadosa histria clnica, adequado exame fsico e teste de gravidez quando
necessrio. Hiperprolactinemia laboratorial em pacientes assintomticos deve levar investigao de
macroprolactinemia. Alm disto, deve-se dosar o TSH e proceder a exames bioqumicos de funo
renal e heptica, para que sejam afastados, respectivamente, hipotireoidismo primrio, insuficincia
renal e insuficincia heptica3,6. Em pacientes com macroadenomas hipofisrios associados a
hiperprolactinemia, o diagnstico diferencial se impe entre macroprolactinoma e pseudoprolactinomas
(leses selares ou perisselares que provocam aumento da prolactina srica por compresso da haste
hipofisria, e no por produo aumentada de prolactina).
Por muitos anos a prolactina foi mensurada por radioimunoensaio, mas atualmente este
mtodo tem sido substitudo pelos ensaios de quimioluminescncia e imunorradiomtrico. Para os
ensaios mais comumente utilizados, os nveis sricos normais de prolactina geralmente so inferiores a
20 ng/ml em homens e a 25 ng/ml em mulheres3,6. Outros ensaios podem padronizar valores diferentes
como normais, razo pela qual o resultado deve ser interpretado de acordo com o mtodo de dosagem
utilizado.
Geralmente os nveis da hiperprolactinemia tm relao com sua etiologia: nveis at 100 ng/ml
esto mais associados a medicamentos psicoativos, estrgenos, causa idioptica e microprolactinomas;
nveis acima de 200 ng/ml esto associados aos prolactinomas, sendo que os macroprolactinomas na
maioria das vezes apresentam valores acima de 250 ng/ml3.
Para a determinao inicial de hiperprolactinemia, o ideal que a coleta de sangue seja
realizada pelo menos 1 hora aps a alimentao e o despertar, devendo-se tambm evitar o estresse
excessivo da venopuno3,6. Na maioria das vezes, uma nica medida srica da prolactina adequada
para fazer o diagnstico de hiperprolactinemia em associao com dados clnicos e radiogrficos,
mas um resultado pouco elevado (20-60 ng/ml) deve ser confirmado, especialmente quando no h
correlao clnica com a hiperprolactinemia laboratorial.
Hiperprolactinemia
377
se faz com os chamados pseudoprolactinomas leses selares e perisselares que provocam hiperprolactinemia
por compresso da haste hipofisria, e no por produo excessiva de prolactina pela leso. Nestes ltimos,
a prolactina diluda no mostrar valores elevados, enquanto nos macroprolactinomas com efeito gancho na
dosagem de prolactina a diluio da amostra indicar valores extremamente altos de prolactina srica.
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem dois dos critrios abaixo,
sendo o primeiro obrigatrio:
nveis elevados de prolactina (> 20 ng/ml em homens e > 30 ng/ml em mulheres);
TC ou RM de hipfise demonstrando macroprolactinoma;
RM de hipfise demonstrando microprolactinoma associado a clnica de hiperprolactinemia e/ou
hipogonadismo;
exame de RM de hipfise normal, mas associado a clnica de hiperprolactinemia e/ou hipogonadismo.
6 Critrios de excluso
abaixo:
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem qualquer um dos critrios
7 Casos especiais
Para pacientes com hiperprolactinemia induzida por medicamento, o tratamento primrio consiste em
suspend-lo ou substitu-lo por outro frmaco alternativo. Quando se tratar de neurolpticos, deve-se discutir
com o psiquiatra a possibilidade da troca por um antipsictico que no cause esta alterao hormonal, ou o
faa com menor intensidade2. O mesmo se aplica para pacientes em uso de antidepressivos. O tratamento com
agonista dopaminrgico no , a princpio, recomendado, e seu uso deve se limitar a casos bem especficos,
quando no h alternativas teraputicas, sempre de comum acordo e acompanhamento com o psiquiatra. Para
pacientes sintomticos, em que o medicamento no pode ser suspenso, uma alternativa a ser considerada a
reposio de estrgeno/testosterona ou, ainda, o uso do bifosfonado se houver osteoporose2,3.
8 Tratamento
Hiperprolactinemia
na maioria dos pacientes3. Todos os agonistas dopaminrgicos so eficazes, mas bromocriptina e
cabergolina so os mais usados.
Frmacos
Embora em alguns centros com neurocirurgies experientes a taxa de cura cirrgica dos
microprolactinomas e macroadenomas pequenos situe-se em torno de 75%, o agonista dopaminrgico
o tratamento de escolha3. Nos macroprolactinomas maiores e mais invasivos, o tratamento
medicamentoso3 deve ser sempre a primeira opo, uma vez que a cirurgia no isenta de complicaes
e as taxas de cura so muito baixas.
At 10% dos pacientes com macroprolactinoma podem requerer cirurgia, caso no ocorra
resposta aos agonistas dopaminrgicos ou, ainda, se o deficit visual no melhorar com o tratamento
medicamentoso. Nestes casos, a retirada parcial da massa tumoral pode tambm proporcionar melhor
resposta ao tratamento com agonista dopaminrgico. Outras possveis indicaes para o tratamento
cirrgico incluem macroprolactinomas csticos que causem sintomas neurolgicos, apoplexia com
deficit neurolgico e intolerncia aos agonistas dopaminrgicos3.
A radioterapia externa raramente indicada em caso de prolactinoma, principalmente por sua
baixa eficcia e por seus efeitos adversos relevantes, como hipopituitarismo, danos ao nervo ptico,
disfuno neurolgica e risco aumentado de acidente vascular cerebral e neoplasias secundrias3. Ela
reservada apenas a pacientes com tumores agressivos ou prolactinomas malignos, no responsivos
aos agonistas dopaminrgicos e cirurgia.
Hiperprolactinemia
379
9 Monitorizao
9.1 Hiperprolactinemia idioptica ou microprolactinoma
9.2 Macroprolactinoma
No grupo de pacientes com macroprolactinoma, o tratamento visa, alm da normalizao dos nveis de
prolactina, a reduo tumoral. Deve ser iniciado com baixas doses do agonista dopaminrgico e previso de
aumento gradativo. A reduo tumoral pode ser vista em 1-2 semanas, mas para alguns pacientes a resposta
pode ser mais tardia. Tem se observado tambm que, junto com a reduo tumoral, h melhora do deficit visual,
recuperao do hipopituitarismo e restaurao do ciclo ovulatrio em 90% das mulheres na pr-menopausa30.
Recomenda-se, ento, monitorar a prolactina e repetir a RM de hipfise 2-3 meses aps introduzido o medicamento,
e repeti-la periodicamente de acordo com a evoluo do paciente3. Tendo sido normalizados os nveis da
prolactina por pelo menos 2 anos e o tumor reduzido em mais de 50% do tamanho inicial, a dose do agonista
dopaminrgico pode ser diminuda gradativamente at a menor dose de cada classe, pois, nesse estgio, baixas
doses so capazes de manter estveis os nveis de prolactina e o tamanho tumoral3. Se o paciente apresentar
nveis normais aps 3 anos de uso do agonista dopaminrgico, associado a marcante reduo tumoral, podese tentar a suspenso do frmaco3. No entanto, pela possibilidade de recorrncia da hiperprolactinemia e do
crescimento da leso, mandatrio o acompanhamento peridico destes pacientes.
H uma ampla experincia com mulheres que ficaram grvidas na vigncia do uso da bromocriptina e
que a mantiveram durante a gestao. A incidncia de abortos, malformaes congnitas e gravidez ectpica
neste grupo de pacientes no maior do que a encontrada na populao geral31,32.
Resultados similares tambm tm sido reportados em pacientes que fizeram uso de cabergolina antes
e durante a gestao33-37. Estudos mais recentes tm confirmado que o emprego do frmaco durante e aps a
gestao no aumentou a incidncia de abortos e malformaes congnitas, sugerindo ser seu uso tambm
seguro durante este perodo38-40. Mas, como a segurana da bromocriptina j foi observada em mais de 6.000
mulheres que engravidaram e como com a cabergolina essa experincia menor, tem-se preconizado o uso da
primeira nas pacientes hiperprolactinmicas que desejam engravidar.
A recomendao que todas as grvidas, independentemente do agonista dopaminrgico, sejam expostas
ao menor tempo de uso, principalmente no primeiro trimestre da gestao. Para mulheres com microprolactinoma
ou hiperprolactinemia idioptica, h uma concordncia geral de que os frmacos sejam suspensos quando
confirmada a gravidez3. Quanto aos macroprolactinomas, ainda no h consenso sobre a melhor maneira de
acompanh-los durante a gestao. Alguns recomendam manter o tratamento nos tumores com maior chance
380
Hiperprolactinemia
de crescimento; outros orientam suspender o medicamento e monitorar cuidadosamente a paciente. O
preconizado para tais casos que a conduta deve ser individualizada e com avaliao frequente no que
se refere aos sinais e sintomas de expanso tumoral, tais como cefaleia ou defeito de campo visual3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Brue T, Delemer B; French Society of Endocrinology (SFE) work group on the consensus on hyperprolactinemia.
Diagnosis and management of hyperprolactinemia: expert consensus - French Society of Endocrinology. Ann
Endocrinol (Paris). 2007;68(1):58-64. Epub 2007 Feb 20.
Molitch ME. Medication-induced hyperprolactinemia. Mayo Clin Proc. 2005;80(8):1050-7.
Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, et al. Guidelines of the Pituitary
Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;65(2):265-73.
Notsu K, Ito Y, Furuya H, Ohguni S, Kato Y. Incidence of hyperprolactinemia in patients with Hashimotos
thyroiditis. Endocr J. 1997;44(1):89-94.
Abram F, Linke F, Kalfon A, Tchovelidze C, Chelbi N, Arvis G. [Erectile dysfunction secondary to
hyperprolactinemia. Apropos of 13 cases]. Prog Urol. 1998;8(4):537-41. French.
Chahal J, Schlechte J. Hyperprolactinemia. Pituitary. 2008;11(2):141-6.
Serri O, Chik CL, Ur E, Ezzat S. Diagnosis and management of hyperprolactinemia. CMAJ. 2003;169(6):575-81.
Vilar L, Naves LA, Gadelha M. [Pitfalls in the diagnosis of hyperprolactinemia]. Arq Bras Endocrinol Metab.
2003;47(4):347-57.
Glezer A, Soares CR, Vieira JG, Giannella-Neto D, Ribela MT, Goffin V, et al. Human macroprolactin
displays low biological activity via its homologous receptor in a new sensitive bioassay. J Clin Endocrinol
Metab. 2006;91(3):1048-55. Epub 2005 Dec 29.
Vieira JG, Tachibana TT, Obara LH, Maciel RM. Extensive experience and validation of polyethylene glycol
precipitation as a screening method for macroprolactinemia. Clin Chem. 1998;44(8 Pt 1): 1758-9.
de Sorez PC, Souza SC, Vieira JG, Ferraz MB. The effect of identifying macroprolactinemia on health-care
utilization and costs in patients with elevated serum prolactin levels. Value Health. 2009;12(6):930-4.
Sabuncu T, Arikan E, Tasan E, Hatemi H. Comparison of the effects of cabergoline and bromocriptine on
Hiperprolactinemia
12 Referncias bibliogrficas
381
382
Hiperprolactinemia
Robert E, Musatti L, Piscitelli G, Ferrari CI. Pregnancy outcome after treatment with the ergot
derivative, cabergoline. Reprod Toxicol. 1996;10(4):333-7.
Colao A, Abs R, Brcena DG, Chanson P, Paulus W, Kleinberg DL. Pregnancy outcomes following
cabergoline treatment: extended results from a 12-year observational study. Clin Endocrinol (Oxf).
2008;68(1):66-71. Epub 2007 Aug 29.
Banerjee A, Wynne K, Tan T, Hatfield EC, Martin NM, Williamson C, et al. High dose cabergoline therapy for
a resistant macroprolactinoma during pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;70(5):812-3.
Laloi-Michelin M, Ciraru-Vigneron N, Meas T. Cabergoline treatment of pregnant women with
macroprolactinomas. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99(1):61-2. Epub 2007 Jun 28.
Schade R, Andersohn F, Suissa S, Haverkamp W, Garbe E. Dopamine agonists and the risk of
cardiac-valve regurgitation. N Engl J Med. 2007;356(1):29-38.
Zanettini R, Antonini A, Gatto G, Gentile R, Tesei S, Pezzoli G. Valvular heart disease and the use
of dopamine agonists for Parkinsons disease. N Engl J Med. 2007;356(1):39-46.
Kars M, Pereira AM, Bax JJ, Romijn JA. Cabergoline and cardiac valve disease in prolactinoma patients:
additional studies during long-term treatment are required. Eur J Endocrinol. 2008;159(4):363-7. Epub 2008
Aug 14.
Herring N, Szmigielski C, Becher H, Karavitaki N, Wass JA. Valvular heart disease and the use of cabergoline
for the treatment of prolactinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;70(1):104-8.
Hiperprolactinemia
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
383
384
Hiperprolactinemia
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Hiperprolactinemia
385
Fluxograma de Tratamento
Hiperprolactinemia
Fluxograma de Tratamento
Hiperprolactinemia Bromocriptina e cabergolina
Diagnstico: clnico, laboratorial, imagem
Critrios de incluso (deve apresentar 2 critrios, sendo o 1
obrigatrio):
nveis elevados de prolactina (maior que 20 ng/ml em homens
e maior que 30 ng/ml em mulheres). Valor entre 20-60 ng/ml
deve ser confirmado com a realizao de mais uma dosagem.
TC ou RM de hipfise com macroprolactinoma
RM de hipfise normal ou com microprolactinoma associado
clnica de hiperprolactinemia e/ou hipogonadismo
tratamento com neurolptico ou antidepressivo sem
possibilidade de suspender ou substituir esse medicamento
por outro, devidamente atestado por psiquiatra.
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
No
Critrios de excluso:
hipotireoidismo primrio como
causa da hiperprolactinemia
hiperprolactinemia secundria
a medicamento, exceto nos
casos definidos nos critrios
de incluso
gestao como causa da
hiperprolactinemia
macroprolactinemia positiva
(taxa de recuperao menor
que 30% ao teste PEG)
insuficincia renal e heptica
hipersensiblildade ao(s)
medicamento(s) ou
hiperprolactinemia por
compresso da haste
hipofisria
(pseudoprolactinomas)
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
No
Monitorizao:
dosagem de prolactina a cada 3 meses
durante ajuste da dose dos
medicamentos, e a cada 6-12 meses
aps normalizao da prolactina
TC ou RM de hipfise 12-24 meses
aps incio do tratamento.
No
Encontra-se normal a
dosagem de prolactina?
Tratamento com
bromocriptina ou
cabergolina
Paciente intolerante ao
medicamento?
No
Considerar tratamento
cirrgico.
Sim
Manter esquema de
tratamento. Reavaliar a
cada 2-6 meses.
Sim
Houve resposta
teraputica?
Considerar
radioterapia externa.
386
No responsivo a cirurgia
e com tumores agressivos
ou prolactinomas
malignos?
No
Sim
Sim
No
Monitorizar.
Hiperprolactinemia
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Sim
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
Hiperprolactinemia
No
387
Ficha Farmacoteraputica
Hiperprolactinemia
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Qual a causa da hiperprolactinemia?
o Medicamentos. Qual? ____________ g critrio de excluso para uso dos medicamentos
o Prolactinomas g macroprolactinemia positiva (taxa de recuperao < 30% ao teste PEG) g critrio _
de excluso para uso dos medicamentos
o Hipotireoidismo primrio g critrio de excluso para uso dos medicamentos
o Sndrome dos ovrios policsticos
o Doena de Addison
o Cirrose heptica g critrio de excluso para uso dos medicamentos
o Insuficincia renal g critrio de excluso para uso dos medicamentos
o Idioptica
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim gQuais?___________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Registro do Exame de Prolactina
Exames
Previso de data
Data
Prolactina
388
Inicial
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
12o ms
Hiperprolactinemia
3.1
3.2 Aps aumento da dose para o nvel mximo recomendado para o medicamento, houve normalizao
dos nveis de prolactina?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (deve-se substituir por outro
agonista dopaminrgico)
sim g Dispensar
3.3 Realizou RM de hipfise aps 2-3 meses do comeo do tratamento (exceto para hiperprolactinemia
idioptica ou microprolactinoma)?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
3.4 Para pacientes em uso de cabergolina: realizou ecocardiografia transtorcica durante o
tratamento?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
3.5 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.6
Hiperprolactinemia
389
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
390
Hiperprolactinemia
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Hiperprolactinemia
391
uma doena causada pela produo excessiva de um hormnio a prolactina. A principal manifestao
clnica da doena a ocorrncia de leite nas mamas.
A produo anormal de prolactina tambm leva a alteraes menstruais, impotncia e problemas de
ereo, infertilidade, diminuio do desejo sexual e, a longo prazo, pode ocasionar problemas
nos ossos.
2 Medicamento
Este medicamento no cura a doena, mas melhora suas manifestaes.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura (cozinha
e banheiro).
4 Administrao do medicamento
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis , tais como:
Bromocriptina nuseas, vmitos, dor de cabea, tonturas, cansao, secura da boca, perda de apetite,
alteraes dos batimentos cardacos, inchao de ps, queda de cabelo, psicose, alucinao, insnia,
pesadelos, presso alta;
Cabergolina dor de cabea, tonturas, nuseas, fraqueza, cansao, desmaios, sintomas gripais, malestar, inchao nos olhos e nas pernas, calores, presso baixa, palpitao, depresso, sonolncia,
ansiedade, insnia, nervosismo, espinhas, coceiras, dor no peito, priso de ventre, dores abdominais,
azia, vmitos, boca seca, diarreia, gases, perda de apetite, dores no corpo, alterao da viso.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento
e Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Hiperprolactinemia
9 Em caso de dvida
Se voc tiver alguma dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
Hiperprolactinemia
393
394
Hipoparatireoidismo
Portaria SAS/MS no 14, de 15 de janeiro de 2010.
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
2 INTRODUO
Em seres humanos, o metabolismo do clcio controlado pelas aes diretas e indiretas do hormnio
da paratireoide (PTH) e da vitamina D sobre rins, trato digestivo e ossos1. O PTH, molcula composta de 84
aminocidos secretada pelas glndulas paratireoides, o principal hormnio no controle dos nveis circulantes
de clcio1,2.
O hipoparatireoidismo, diminuio da liberao de PTH pelas paratireoides, manifesta-se atravs
dos sinais e sintomas da hipocalcemia1,2. A causa mais frequente desta alterao o trauma cirrgico, em
cirurgias de tireoide, paratireoide e neoplasias de cabea e pescoo, podendo ser, nestes casos, transitrio
ou definitivo1. No perodo ps-operatrio de cirurgias de tireoide, o hipoparatireoidismo transitrio cerca de
20 vezes mais frequente do que o definitivo3. Doenas autoimunes das paratireoides so a segunda causa
de hipoparatireoidismo, incluindo-se dentre elas a sndrome poliglandular autoimune tipo I, caracterizada
pela associao de insuficincia adrenal e candidase mucocutnea crnica ao hipoparatireoidismo4,5.
Outras causas menos frequentes so doenas genticas6, doenas infiltrativas1, doenas de depsito7-9,
leso por irradiao1, alm de causas idiopticas10. O hipoparatireoidismo ainda pode ser decorrente de
hipomagnesemia11 ou hipermagnesemia12, sendo, em tais casos, denominado hipoparatireoidismo funcional,
pois reversvel com a correo dos nveis de magnsio da magnesemia1.
J o pseudo-hipoparatireoidismo ou resistncia tecidual ao do PTH uma doena hereditria
rara, caracterizada por hipocalcemia e nveis normais ou altos de hormnio da paratireoide1,2. No existem
dados epidemiolgicos brasileiros sobre incidncia ou prevalncia desta doena.
As manifestaes clnicas da hipocalcemia aguda incluem espasmos musculares, tetania, parestesias
e convulses1. O eletrocardiograma pode mostrar alteraes da repolarizao ventricular e aumento do
intervalo QT. O hipoparatireoidismo crnico pode determinar catarata, calcificao em ncleos da base no
sistema nervoso central, com consequentes sintomas extrapiramidais e retardo mental.
Sade (CID-10)
E20.0 Hipoparatireoidismo idioptico
E20.1 Pseudo-hipoparatireoidismo
E20.8 Outro hipoparatireoidismo
E89.2 Hipoparatireoidismo ps-procedimento
Consultores: Jos Miguel Dora, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
395
4 DIAGNSTICO
4.1 CLNICO
4.2 LABORATORIAL
A avaliao inicial deve ser feita com dosagem de clcio total ou inico. Para a correta interpretao do
clcio total, seu valor deve ser corrigido para a albumina no soro: para cada 1 g/dl de albumina abaixo de 4 g/dl,
deve-se adicionar 0,8 mg/dl medida do clcio total.
Aps identificao de hipocalcemia, dosagens de PTH, fsforo e magnsio no soro e de calciria em
24 horas devem ser solicitadas4. Os achados laboratoriais tpicos no paciente com hipoparatireoidismo so PTH
baixo ou indetectvel (< 15 pg/ml), clcio baixo (< 8 mg/dl) e fsforo aumentado (> 5,0 mg/dl). Hipomagnesemia11
ou hipermagnesemia12 podem induzir hipoparatireoidismo funcional, caracterizado por diminuio da secreo e
por resistncia tecidual ao do PTH, que se resolve com a correo dos nveis de magnsio.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
7 CASOS ESPECIAIS
396
Hipoparatireoidismo
8 TRATAMENTO
8.1 FRMACOS
Alfacalcidol tem dose inicial de 0,5 mg, por via oral, 1 vez ao dia, com ajuste subsequente
de acordo com a calcemia. A dose de manuteno geralmente de 0,5 a 6 mg ao dia em 1 ou 2
administraes1,19.
Calcitriol tem dose inicial de 0,25 mg, por via oral, 1 vez ao dia, com ajuste subsequente
de acordo com a calcemia. A dose de manuteno geralmente de 0,25 a 3 mg ao dia em 1 ou 2
administraes1,19.
Carbonato de clcio tem dose usual de 2 a 6 g ao dia, por via oral, em 2 a 6 administraes,
com pelo menos 3 administraes, juntamente com as refeies1.
Hipoparatireoidismo
9 MONITORIZAO
O objetivo do tratamento manter o clcio total no soro no limite inferior da normalidade, isto , entre 8 e
8,5 mg/dl1. Tentativas de manter o clcio em nveis mais elevados geralmente no trazem benefcio e ocasionam
hipercalciria, que pode levar a nefrocalcinose, nefrolitase e insuficincia renal crnica20. Em pacientes com
hipercalciria persistente, isto , calciria > 300 mg/24 horas ou > 4 mg/kg de peso/24 horas, devem ser iniciadas
medidas teraputicas para limit-la, como reduo da ingesto de sdio, prescrio de diurticos tiazdicos ou
reduo das doses de clcio ou vitamina D sinttica 1a-hidroxilada1.
No acompanhamento dos pacientes, dosagens sricas de clcio total e fsforo e de creatinria e calciria
em 24 horas devem ser realizadas regularmente1.
No incio do tratamento sugere-se que os exames sejam feitos com periodicidade de 7 a 14 dias, sendo o
intervalo das consultas espaado progressivamente. Quando as doses dos medicamentos estiverem ajustadas,
o acompanhamento pode ser feito a cada 3 a 6 meses17.
10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a
adequao de uso do medicamento.
O tratamento dos pacientes com hipopartireoidismo deve ser realizado em servios especializados de
Endocrinologia.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
398
Hipoparatireoidismo
Hipoparatireoidismo
16. Russell RG, Smith R, Walton RJ, Preston C, Basson R, Henderson RG, et al. 1,25-dihydroxycholecalciferol
and 1alpha-hydroxycholecalciferol in hypoparathyroidism. Lancet. 1974;2(7871):14-7.
17. Mortensen L, Hyldstrup L, Charles P. Effect of vitamin D treatment in hypoparathyroid patients: a study on
calcium, phosphate and magnesium homeostasis. Eur J Endocrinol. 1997;136(1):52-60.
18. Haussler MR, Cordy PE. Metabolites and analogues of vitamin D. Which for what? JAMA. 1982;247(6):841-4.
19. Okano K, Furukawa Y, Morii H, Fujita T. Comparative efficacy of various vitamin D metabolites in the treatment
of various types of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1982;55(2):238-43.
20. Kurokawa K. Calcium-regulating hormones and the kidney. Kidney Int. 1987;32(5):760-71.
399
alfacalcidol o
calcitriol
_____________________________________
Mdico responsvel:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
400
Hipoparatireoidismo
Hipoparatireoidismo
401
Fluxograma de Tratamento
Hipoparatireoidismo
Diagnstico: laboratorial
No
Excluso
do PCDT
Sim
Sim
Excluso
do PCDT
No
Tratamento com
clcio, alfacalcidol
ou calcitriol
Critrios de excluso:
hipoparatireoidismo transitrio ou
funcional que tenham
normalizado a funo das
paratireoides
hipomagnesemia
hipermagnesemia
hipersensibilidade ou intolerncia
aos medicamentos preconizados
Manter esquema de
tratamento. Avaliar clcio
total, fsforo, creatinria e
calciria em 24h a cada
3-6 meses.
Sim
402
No
Ajustar as doses de
alfacalcidol, calcitriol ou
carbonato de clcio.
Se hipercalciria, considerar:
uso de diurtico tiazdico,
reduo da ingesto de sdio.
Houve resposta
teraputica?
No
Hipoparatireoidismo
Paciente solicita o
medicamento.
No
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
No
Processo
deferido?
Sim
Orientar o
paciente
No dispensar e
justificar ao paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Sim
No
Hipoparatireoidismo
Dispensar.
403
Ficha Farmacoteraputica
Hipoparatireoidismo
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual o tipo de hipoparatireoidismo? (coletar informao no LME)
o Hipoparatireoidismo idioptico
o Pseudo-hipoparatireoidismo
o Outro hipoparatireoidismo
o Hipoparatireoidismo ps-procedimento
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim gQuais?_________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
2o ms
3o ms
6o ms
9o ms
12o ms
Hipoparatireoidismo
3.2 Apresentou hipercalciria persistente (> 300 mg/24 horas ou > 4 mg/kg de peso/24 horas)?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente recomendar reduo da ingesto
de sdio (necessidade de prescrio de diurticos tiazdicos ou reduo nas doses de clcio ou
vitamina D sinttica 1a-hidroxilada)
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
3.4 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
*Intensidade
Conduta
Hipoparatireoidismo
Data da
entrevista
405
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
406
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Hipoparatireoidismo
Hipoparatireoidismo uma doena que causa a diminuio dos nveis de clcio no sangue,
com aparecimento de dormncias, cibras, dor nos msculos e sintomas mais graves, como
alteraes de comportamento e at convulses.
2 MEDICAMENTOS
Estes medicamentos no curam a doena, mas levam estabilizao dos nveis de clcio no
sangue com melhora dos sintomas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original.
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) pela manh, com um copo de gua.
Procure tomar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou.
Apesar dos benefcios que os medicamentos podem trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como dor nos ossos, priso de ventre, diarreia, secura da boca,
dor de cabea, sede intensa, aumento da frequncia ou da quantidade de urina, perda do
apetite, gosto metlico, dor nos msculos, nuseas, vmitos, cansao, inflamao nos olhos,
irritabilidade, coceira, infeces urinrias, febre alta, aumento da sensibilidade dos olhos luz ou
irritao e perda de peso.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Hipoparatireoidismo
5 REAES DESAGRADVEIS
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao dos medicamentos no seu
organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
407
9 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRAS INFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
408
Hipotireoidismo Congnito
Portaria SAS/MS no 56, de 29 de janeiro de 2010. (Republicada em 26.04.10)
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
2 INTRODUO
A tireoide, uma das maiores glndulas endcrinas, tem por funo sintetizar os hormnios tireoidianos
essenciais para o desenvolvimento e crescimento dos diversos rgos e sistemas em humanos.
O principal hormnio produzido pela tireoide a tiroxina (T4). No entanto, o hormnio metabolicamente
ativo o tri-iodotironina (T3), que produzido, principalmente, atravs de desiodao de T4 em tecidos
perifricos. Apenas 20% da produo de T3 proveniente da tireoide. A funo tireoidiana controlada
basicamente por 3 mecanismos:
eixo hipotlamo-hipfise-tireoide estmulo hipotalmico atravs do hormnio liberador datireotrofina
(TRH) que atua na sntese e liberao do hormnio estimulador da tireoide (TSH) pela hipfise
anterior, o qual, por sua vez, promove a sntese e a secreo de hormnios tireoidianos;
efeito de retroalimentao dos hormnios tireoidianos sobre a hipfise e o hipotlamo;
autorregulao da sntese hormonal pela glndula tireoide, de acordo com a disponibilidade de
iodo inorgnico.
O hipotireoidismo refere-se diminuio ou ausncia de hormnios tireoidianos e se caracteriza por
diminuio dos nveis sricos de T4 e T3, podendo ser classificado em:
primrio quando a deficincia hormonal se deve incapacidade, parcial ou total, da glndula
tireoide de produzir hormnios tireoidianos;
central quando h deficincia de hormnios tireoidianos por falta de estmulo do TSH hipofisrio
ou do TRH hipotalmico.
O hipotireoidismo congnito tem incidncia varivel, ocorrendo de 1:1.8001 a 1:10.0002 nascidos
vivos, na Grcia e na Frana respectivamente. No Brasil3, a incidncia relatada de aproximadamente 1 caso
para cada 2.500 nascidos vivos. Nas regies no deficientes em iodo (como no Brasil), as principais causas
so ectopia tireoidiana (em torno de 60%), agenesia tireoidiana (em torno de 15%) e deficincia na sntese
hormonal (em torno de 15%)4. Os casos de hipotireoidismo congnito central so mais raros, ocorrendo
em cerca de 1:25.000 a 1:100.000 nascidos vivos5, sendo diagnosticados com base na aferio de T4 em
conjunto com TSH.
O Programa Nacional de Triagem Neonatal, desenvolvido pelo Ministrio da Sade em parceria com as
Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, realiza a deteco do hipotireoidismo
congnito atravs da dosagem de TSH srico em papel filtro. A importncia do programa se justifica, uma
vez que, quando no diagnosticadas e tratadas precocemente, crianas com hipotireoidismo congnito
apresentam desenvolvimento mental e crescimento seriamente afetados6, sendo que o comprometimento da
capacidade intelectual pode ser irreversvel.
Consultores: Jos Miguel Dora, Ana Luiza Maia, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
409
4 DIAGNSTICO
4.1 CLNICO
O hipotireoidismo congnito pode apresentar-se com hipotonia muscular, dificuldade respiratria, cianose,
ictercia prolongada, constipao, hipotermia, bradicardia, anemia, sonolncia excessiva, livedo reticularis, choro
rouco, hrnia umbilical, alargamento de fontanelas, mixedema, sopro cardaco, macroglossia, dificuldade na
alimentao, deficiente crescimento ponderoestatural, atraso na dentio, retardo na maturao ssea, pele
seca e sem elasticidade, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental.
As manifestaes clnicas so, em sua maioria, tardias, devendo o diagnstico precoce ser realizado
atravs de triagem neonatal.
4.2 LABORATORIAL
Triagem neonatal realizada, conforme a Portaria GM/MS no 822, de 06 de junho de 2001, por meio de:
medida de TSH em amostra de sangue colhida em papel filtro (teste do pezinho), seguida de medida de
T4 (total ou livre) em amostra de soro quando TSH for > 20 mUI/l por radioimunoensaio ou > 15 mUI/l por
ensaios imunomtricos. Os nveis de TSH de crianas no afetadas so mais altos durante os primeiros
3 dias aps o nascimento (podendo, nesse perodo, gerar diagnsticos falso-positivos), normalizando-se
aps o 4o dia de vida;
medida de T4 em amostra de papel filtro (que dever apresentar valor > 6 mg/dl), seguida de medida
de TSH quando o valor de T4 for baixo.
No Programa de Triagem Neonatal, os resultados de rastreamento positivos devem sempre ser seguidos
de dosagem de T4 (total ou livre) e de TSH em amostra de sangue venoso, obtida com a maior brevidade
possvel, para confirmao diagnstica. A realizao dos exames nesta sequncia permite a deteco da maioria
dos casos. Estudo recente sugere que a utilizao do ponto de corte de TSH de 10 mUI/l no teste do pezinho
aumenta sensivelmente a identificao de pacientes com hipotireoidismo congnito7.
Para que seja determinada a etiologia do hipotireoidismo, que na maioria das vezes (em torno de 90%)
primrio, est indicada a realizao de exames de ultrassonografia ou cintilografia da tireoide6. A realizao
destes exames no deve retardar o incio da terapia de reposio hormonal. A determinao da causa do
hipotireoidismo deve ser postergada para aps os 3 anos de vida da criana quando a suspenso da levotiroxina
pode ser feita e a investigao complementada. Nos casos mais raros, de hipotireoidismo central (etiologia
secundria ou terciria), avaliao com teste funcional de estmulo com TRH pode ser necessria. Recentemente,
alguns estudos avaliaram a utilizao de TSH recombinante humano (TSHrh) na investigao etiolgica do
hipotireoidismo congnito8,9. Entretanto, o pequeno nmero de pacientes avaliados e a ausncia de critrios
definidos ainda so limitantes para a utilizao do frmaco na prtica clnica.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem diagnstico de hipotireoidismo
congnito confirmado por exames laboratoriais (TSH > 15 mUI/l e T4 total ou livre normais ou baixos).
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com TSH normal e com T4 total abaixo do valor
de referncia que apresentarem valores de protena carreadora de hormnios tireoidianos (TBG - thyroxine binding
410
Hipotireoidismo Congnito
globulin) abaixo do valor de referncia, o que significa um resultado falso-positivo de hipotireoidismo (a
reduo de TBG leva a dosagens baixas de T4 total no soro. Nestes casos, o diagnstico deve ser
confirmado atravs da dosagem de T4 livre), e os pacientes com intolerncia ao uso do medicamento.
7 CENTRO DE REFERNCIA
8 TRATAMENTO
O hipotireoidismo congnito uma das principais causas prevenveis de retardo mental. Mesmo
quando diagnosticado precocemente, se no tratado e acompanhado de forma adequada, podem
ocorrer complicaes irreversveis, como prejuzos no desenvolvimento mental e no crescimento.
Ensaio clnico sobre hipotireoidismo congnito, avaliando como desfecho desenvolvimento
mental e psicomotor (atravs do teste de Bayley, aos 10 e aos 30 meses de vida), comparou tratamento
de hipotireoidismo congnito precoce (antes dos 13 dias de vida) ou tardio (depois dos 13 dias de vida)
com a utilizao de dose elevada (> 9,5 g/kg/dia) ou baixa (< 9,5 g/kg/dia) de levotiroxina, formando,
assim, 4 grupos comparativos10. O estudo demonstrou que, em pacientes com hipotireoidismo congnito
grave, apenas o tratamento precoce com doses elevadas de levotiroxina resultou em desenvolvimento
mental e psicomotor normais10. Em pacientes com hipotireoidismo leve, apenas o grupo com tratamento
tardio e com dose baixa de levotiroxina no apresentou escores de desenvolvimento mental e
psicomotores normais10. O estudo sugere que a instituio precoce e com dose elevada de levotiroxina
parece ser o tratamento mais adequado para pacientes com hipotireoidismo congnito11.
Hipotireoidismo Congnito
8.1 FRMACO
Levotiroxina: comprimidos de 25, 50 e 100g
411
9 MONITORIZAO
10 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
O tratamento deve ser contnuo ao longo da vida, com intervalo entre consultas, levando em considerao
os dados clnicos e a realizao de exames laboratoriais, conforme sugerido no item Monitorizao.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, e a
adequao de uso do medicamento.
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
412
Skordis N, Toumba M, Savva SC, Erakleous E, Topouzi M, Vogazianos M, et al. High prevalence of congenital
hypothyroidism in the Greek Cypriot population: results of the neonatal screening program 1990-2000. J Pediatr
Endocrinol Metab. 2005;18(5):453-61.
Gaudino R, Garel C, Czernichow P, Leger J. Proportion of various types of thyroid disorders among newborns with
congenital hypothyroidism and normally located gland: a regional cohort study. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62(4):444-8.
de Carvalho TM, dos Santos HP, dos Santos IC, Vargas PR, Pedrosa J. Newborn screening: a national public health
programme in Brazil. J Inherit Metab Dis. 2007;30(4):615. Epub 2007 Aug 10.
Devos H, Rodd C, Gagn N, Laframboise R, Van Vliet G. A search for the possible molecular mechanisms of thyroid
dysgenesis: sex ratios and associated malformations. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(7):2502-6.
Hanna CE, Krainz PL, Skeels MR, Miyahira RS, Sesser DE, LaFranchi SH. Detection of congenital hypopituitary
hypothyroidism: ten-year experience in the Northwest Regional Screening Program. J Pediatr. 1986;109(6):959-64.
American Academy of Pediatrics, Rose SR; Section on Endocrinology and Committee on Genetics, American Thyroid
Association, Brown RS; Public Health Commitee, et al. Update of newborn screening and therapy for congenital
hypothyroidism. Pediatrics. 2006;117(6):2290-303.
Corbetta C, Weber G, Cortinovis F, Calebiro D, Passoni A, Vigone MC, et al. A 7-year experience with low blood TSH
cutoff levels for neonatal screening reveals an unsuspected frequency of congenital hypothyroidism. Clin Endocrinol
(Oxf). 2009;71(5):739-45. Epub 2009 May 28.
Hipotireoidismo Congnito
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Fugazzola L, Persani L, Vannucchi G, Carletto M, Mannavola D, Vigone MC, et al. Thyroid scintigraphy
and perchlorate test after recombinant human TSH: a new tool for the differential diagnosis of congenital
hypothyroidism during infancy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34(9):1498-503. Epub 2007 Feb 22.
Tiosano D, Even L, Shen Orr Z, Hochberg Z. Recombinant thyrotropin in the diagnosis of congenital
hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1434-7. Epub 2007 Feb 6.
Bongers-Schokking JJ, Koot HM, Wiersma D, Verkerk PH, de Muinck Keizer-Schrama SM. Influence of
timing and dose of thyroid hormone replacement on development in infants with congenital hypothyroidism. J
Pediatr. 2000;136(3):292-7.
Fisher DA. The importance of early management in optimizing IQ in infants with congenital hypothyroidism. J
Pediatr. 2000;136(3):273-4.
Cassio A, Cacciari E, Cicognani A, Damiani G, Missiroli G, Corbelli E, et al. Treatment for congenital
hypothyroidism: thyroxine alone or thyroxine plus triiodothyronine? Pediatrics. 2003;111(5 Pt 1):1055-60.
Gruters A, Krude H. Update on the management of congenital hypothyroidism. Horm Res. 2007;68(Suppl
5):107-11. Epub 2007 Dec 10.
Jones JH, Gelln B, Paterson WF, Beaton S, Donaldson MD. Effect of high versus low initial doses of L-thyroxine
for congenital hypothyroidism on thyroid function and somatic growth. Arch Dis Child. 2008;93(11):940-4.
Epub 2008 May 2.
Oerbeck B, Sundet K, Kase BF, Heyerdahl S. Congenital hypothyroidism: no adverse effects of high dose
thyroxine treatment on adult memory, attention, and behaviour. Arch Dis Child. 2005;90(2):132-7.
Hipotireoidismo Congnito
8.
413
Fluxograma de Tratamento
Hipotireoidismo Congnito
No
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
levotiroxina?
Excluso
do PCDT
Sim
Sim
No
Tratamento com
levotiroxina
Excluso
do PCDT
Critrios de excluso:
TSH normal com T4 total baixo e
thyroxine binding globulin
(TBG) baixa neste caso o
diagnstico deve ser confirmado com
dosagem de T4 livre
intolerncia ao uso do medicamento
Monitorizao: (TSH):
2 a 4 semanas aps iniciar o
tratamento
a cada 1-2 meses nos primeiros 6
meses de vida
a cada 3-4 meses dos 6 meses aos
3 anos de vida
a cada 6-12 meses aps os 3 anos
de vida
em 4 semanas aps qualquer
mudana na dose
avaliao clnica do
desenvolvimento ponderoestatural
e neuropsicomotor
Sim
414
Critrios de incluso:
TSH > 15 mUI/l
T4 total ou T4 livre normais ou
baixos, de acordo com os valores
de referncia do mtodo
Sim
No
Manter o esquema de
tratamento. Avaliar
TSH regularmente.
Revisar a adeso ao
tratamento e, se
necessrio, ajustar a dose
de levotiroxina.
Houve resposta
teraputica?
No
Hipotireoidismo Congnito
Cuidador solicita o
medicamento.
Orientar o
cuidador.
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Orientar o
cuidador.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista farmacoteraputica
de monitorizao
Sim
No
Dispensar.
Hipotireoidismo Congnito
No
415
Ficha Farmacoteraputica
Hipotireoidismo Congnito
1 DADOS DO PACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade:_____________________________ RG:_________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade:_____________________________ RG:_________________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo:________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente:___________________________________________________CRM:___________________
Telefones:________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Pode a me do paciente ter sido exposta durante a gravidez a iodetos, a frmacos antitireiodianos ou a iodo
radioativo?
o no
o sim g Possibilidade de hipotireoidismo congnito transitrio (o tratamento deve ser realizado at os 4 anos
de idade)
2.2 Foi feito diagnstico atravs de Programa Nacional de Triagem Neonatal (teste do pezinho)?
o no g Com que idade foi diagnosticado?__________________________________________________
o sim
2.3 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?______________________________________________________________________
2.4 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
8o
ms
9o
ms
10o
ms
11o
ms
12o
ms
*Periodicidade: 4 semanas aps o incio do tratamento; a cada 1-2 meses nos 6 primeiros meses de vida; a
cada 3-4 meses dos 6 meses aos 3 anos de vida; a cada 6-12 meses aps os 6 anos de vida; em 4 semanas
aps qualquer mudana de dose
416
Hipotireoidismo Congnito
3.1 Apresentou alguma doena no decorrer do tratamento?
no
sim g Quais? Data?____________________________________________________
3.2 Comeou a fazer uso de algum medicamento? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
3.4 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar carta ao mdico assistente
TABELA DE REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
Evento adverso
*Intensidade
Conduta
Hipotireoidismo Congnito
Data da
entrevista
417
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
418
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Hipotireoidismo Congnito
uma doena que pode ser descoberta ao nascer. Quando no tratada logo de incio ocorre
retardo mental e fsico.
2 MEDICAMENTO
Este medicamento garante o desenvolvimento normal da criana. Quanto mais cedo for
descoberta a doena e iniciado o tratamento, melhor ser o resultado.
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve os comprimidos na embalagem original.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
O comprimido deve ser ingerido de estmago vazio, de preferncia pela manh e no mesmo
horrio.
No d para a criana nem mais nem menos comprimidos, observe a quantidade prescrita pelo
mdico.
Para as crianas muito pequenas ou com dificuldade de engolir, o comprimido pode ser triturado
e dissolvido em pequena quantidade de gua e at mesmo misturado com alimentos. No guarde
o medicamento dissolvido para o dia seguinte.
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como dor de cabea, febre, suores, emagrecimento, irritabilidade,
dor no peito, palpitao, insnia.
Se observar que a criana apresentou algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se
com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Hipotireoidismo Congnito
5 REAES DESAGRADVEIS
10 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
11 OUTRAS INFORMAES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, o medicamento no for utilizado,
devolva-o farmcia do sus.
420
Ictioses Hereditrias
Portaria SAS/MS no 13, de 15 de janeiro de 2010.
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
2 INTRODUO
Consultores: Gabriela Maldonado, Ana Maria Costa Pinheiro Sampaio, Gladys Aires Martins, Brbara Corra Krug
e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
421
Incidncia
Modo de
herana
Incio da
doena
Genes
afetados
Ictiose lamelar
(eritrodermia
ictiosiforme congnita)
1:200.000
Ictiose
vulgar
Ictiose ligada ao
cromossomo X
1:300
Autossmica
dominante /
Autossmica
recessiva
1:2.500 (homem)
Autossmica
recessiva
(ligada ao X)
Autossmica
recessiva
Autossmica dominante
Infncia precoce
Ao nascimento
Ao nascimento
Ao nascimento
STS
TGM1, Icthyin,
ALOX3/12B,
FLJ39501, ABCA12,
entre outros
KRT 1, 2, 10
FLG
Mecanismo
Sintomas
tpicos
Pele seca e
descamativa nas
extremidades, com
melhora no vero
Escamas escuras
inclusive no tronco
Hiperceratose
epidermoltica
1:300.000
Hiperceratose hiperproliferativa
Beb coldio, pele seca
Intensa formao de
e descamativa,
bolhas na infncia,
ectrpio, hipoidrose,
hiperceratose verrucosa,
eritema
eritema
FLG: gene filagrina; STS: gene esteroide sulfatase; TGM1: gene transglutaminase 1; KRT: gene queratina; ALOX:
genes da lipoxigenase; ABCA: gene ATP-ligante cassete A3.
422
Ictioses Hereditrias
4 DIAGNSTICO
Na maioria dos casos o diagnstico clnico, podendo ser realizada bipsia de pele. Exame
complementar no obrigatrio, pois nem sempre traz alguma contribuio.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento apenas os pacientes com diagnstico clnico
(conforme descrito na Introduo) que apresentem resultados de exames pr-tratamento normais (ver
item Monitorizao) e com as seguintes doenas:
ictioses autossmicas recessivas (lamelar e eritrodermia ictiosiforme congnita);
hiperceratose epidermoltica (eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita);
ictiose vulgar;
ictiose ligada ao cromossomo X.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
7 CASOS ESPECIAIS
Para mulheres com potencial de gestao, o uso de acitretina deve ser individualizado e, se a
opo for iniciar o tratamento, recomenda-se o emprego de duas formas de contracepo (mecnica e
hormonal) iniciadas 1 ms antes do tratamento e suspensas 3 anos aps o trmino do tratamento.
8 TRATAMENTO
Ictioses Hereditrias
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentem ao menos uma
das condies abaixo:
gravidez ou plano de gravidez nos 3 anos seguintes ao incio da terapia;
amamentao;
etilismo atual;
doena renal ou heptica grave;
hipertrigliceridemia grave (triglicerdios > 800 mg/dl);
histria de hipervitaminose A;
hipersensibilidade a etretinato, acitretina, isotretinona ou vitamina A e derivados;
uso concomitante de tetraciclinas por risco de hipertenso intracraniana;
uso concomitante de metotrexato por risco de hepatite;
ictioses adquiridas.
423
8.1 Frmaco
Acitretina: cpsulas de 10 e 25 mg
Ictioses Hereditrias
estabelecida de acordo com a eficcia e a tolerabilidade. A dose mxima de 75 mg/dia.
Para crianas, a dose calculada de acordo com o peso (0,5-1 mg/kg/dia). A dose mxima de
35 mg/dia11. Uma vez obtida melhora clnica, a dose deve ser reduzida at menor dose clinicamente
eficaz.
Ictioses Hereditrias
9 MONITORIZAO
10 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
Aps suspenso o tratamento, a anticoncepo das mulheres em idade frtil deve ser mantida
por 3 anos.
425
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica da dose prescrita e dispensada, a adequao de
uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
O fornecimento do medicamento a crianas deve ser vinculado a uma receita atualizada com dose
adequada ao peso corporal. Devem ser observadas as normas para dispensao de acitretina estabelecidas
pela ANVISA.
12 CENTROS DE REFERNCIA
Pacientes com ictiose hereditria devem ser avaliados periodicamente em relao eficcia do tratamento
e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de Centro de Referncia facilita o tratamento
em si, bem como o ajuste das doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
14 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
426
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen F, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003.
Vahlquist A, Ganemo A, Virtanen M. Congenital ichthyosis: an overview of current and emerging therapies. Acta Derm
Venereol. 2008;88(1):4-14.
DiGiovanna JJ, Robinson-Bostom L. Ichthyosis - etiology, diagnosis, and management. Am J Clin Dermatol. 1991
2003;4(2):81-95.
Verfaille CJ, Vanhoutte FP, Blanchet-Bardon C, van Steensel MA, Steijlen PM. Oral liarozole vs. acitretin in the treatment
of ichthyosis: a phase II/III multicentre, double-blind, randomized, active-controlled study. Br J Dermatol.2007;156(5):965-73.
Epub 2007 Jan 30.
Elder D, Elenitsas R, Johndon B Jr, Lofreda M, Miller JJ, Mille OF. Histopatologia da pele de Lever: manual e atlas.
Barueri: Manole; 2001.
Bruckner-Tuderman L, Sigg C, Geiger JM, Gilardi S. Acitretin in the symptomatic therapy for severe recessive x-linked
ichthyosis. Arch Dermatol. 1988;124(4):529-32.
Blanchet-Bardon C, Nazzaro V, Rognin C, Geiger JM, Puissant A. Acitretin in the treatment of severe disorders of
keratinization. Results of an open study. J Am Acad Dermatol. 1991;24(6 Pt 1):982-6.
Steijlen PM, Van Dooren-Greebe RJ, Van de Kerkhof PC. Acitretin in the treatment of lamellar ichthyosis. Br J Dermatol.
1994;130(2):211-4.
Macbeth AE, Johnston GA. Twenty-one years of oral retinoid therapy in siblings with nonbullous ichthyosiform
erythroderma. Clin Exp Dermatol. 2008;33(2):190-1. Epub 2007 Oct 9.
Lacour M, Mehta-Nikhar B, Atherton DJ, Harper JI. An appraisal of acitretin therapy in children with inherited disorders of
keratinization. Br J Dermatol. 1996;134(6):1023-9.
Brito MSA, SantAnna IP, Figueiroa, F. Evaluation of the side effects of acitretin on children with ichthyosis: a one-year
study. An Bras Dermatol. 2004;79(3):283-8.
Zhang XB, Luo Q, Li CX, He YQ, Xu X. Clinical investigation of acitretin in children with severe inherited keratinization
disorders in China. J Dermatolog Treat. 2008;19(4):221-8.
Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management
of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with
traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):451-85.
Ictioses Hereditrias
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
Ictioses Hereditrias
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
427
Fluxograma de Tratamento
Ictioses Hereditrias
No
Excluso
do PCDT
Possui critrios de
incluso para tratamento
com acitretina?
Sim
Diagnstico: clnico
Sim
Critrios de excluso:
gravidez ou plano de concepo nos
3 anos seguintes
amamentao
etilismo
doena renal ou heptica grave
triglicerdios > 800 mg/dl
histria de hipervitaminose A
hipersensibilidade a etretinato, acitretina,
isotretinona ou vitamina A e derivados
uso concomitante de tetraciclinas ou
metotrexato
ictioses adquiridas
Benefcios esperados:
melhora da descamao e reduo das
escamas e do ectrpio
maior elasticidade cutnea
maior tolerncia ao calor e melhora da
sudorese
Monitorizao laboratorial:
perfil lipdico (colesterol total, HDL,
triglicerdios)
Periodicidade: avaliao a cada 2 semanas
nas primeiras 8 semanas de tratamento e,
aps, a cada 6-12 semanas
hemograma, creatinina, TGO e TGP
Periodicidade: a cada 3 meses
monitorizao ssea: em crianas,
exames radiolgicos da coluna cervical e
lombar, ossos longos, mos e punhos
para idade ssea; em adultos com mais
de 60 anos, densitometria ssea anual na
presena de fatores de risco para
osteoporose
Periodicidade: anual
Monitorizao clnica:
avaliar resposta teraputica a cada 6
meses
428
No
Critrios de incluso:
ictioses autossmicas
recessivas (lamelar e
eritrodermia ictiosiforme
congnita) ou
hiperceratose epidermoltica
(eritrodermia ictiosiforme
bolhosa congnita) ou
ictiose vulgar ou
ictiose ligada ao cromossomo X
Houve resposta
teraputica?
Sim
No
Manter o esquema de
tratamento e reduzir dose at
a menor dose clinicamente
eficaz (crianas).
Revisar a adeso ao
tratamento e, se necessrio,
ajustar a dose de acitretina
(adultos at 75 mg/dia e
crianas at 35 mg/dia).
Monitorizao
Ausncia de alteraes laboratoriais relevantes:
manter o esquema de tratamento.
Recomenda-se reduzir a dose se:
triglicerdios entre 500-800 mg/dl ou
transaminases at 3 vezes o limite superior da
normalidade.
Suspender o tratamento: triglicerdios
> 800 mg/dl ou transaminases 5 vezes o limite
superior da normalidade.
Ictioses Hereditrias
No
Orientar o
paciente.
Sim
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Processo
deferido?
Orientar o
paciente.
No dispensar e
justificar ao paciente.
Exames necessrios para
monitorizao:
colesterol total, HDL, triglicerdios
Periodicidade: a cada 2 semanas
nos primeiros 2 meses de
tratamento e, aps, a cada 3 meses
hemograma, creatinina e uria,
ALT/TGP e AST/TGO
Periodicidade: a cada 3 meses
Sim
Sim
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista farmacoteraputica
de monitorizao
No
Dispensar.
Ictioses Hereditrias
Paciente solicita o
medicamento.
* Observao: se ALT/TGP ou AST/TGO > 5 vezes o limite da normalidade ou triglicerdios 800 mg/dl, no dispensar.
429
Ficha Farmacoteraputica
Ictioses Hereditrias
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
Nome genrico
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
* Risco de hipertenso intracraniana com o uso concomitante de tetraciclinas; risco de hepatite com o uso
concomitante de metotrexato; risco de hipervitaminose A com o uso concomitante de vitamina A e outros
retinoides; interao com fenitona (reduz parcialmente a ligao proteica da fenitona)
2.7 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________________
430
Ictioses Hereditrias
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
2o ms
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
3o ms
6o ms
9o ms
12o ms
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
Ictioses Hereditrias
431
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: queilite, alopecia, xerose, prurido, fragilidade cutnea, xeroftalmia,
cegueira noturna, boca seca, paronquia, parestesias, nuseas, dor abdominal, dor articular, mialgias, cefaleia
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
432
Ictioses Hereditrias
TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAO
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Peso (kg) p/criana
Altura (cm) p/criana
Dose prescrita*
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
* Em crianas, a dose ajustada conforme o peso corporal. Se a dose prescrita no estiver adequada,
dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente.
Ictioses Hereditrias
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Peso (kg) p/criana
Altura (cm) p/criana
Dose prescrita*
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
433
1 DOENA
Ictioses (doena da escama de peixe) so doenas que causam descamao e secura da pele e podem
aparecer por todo o corpo. Tambm podem ocorrer calor mais intenso e aumento do suor.
2 MEDICAMENTO
Este medicamento no cura a doena, mas melhora os sintomas, como descamao da pele, e proporciona
maior tolerncia ao calor e diminuio do suor.
A melhora dos sintomas comea a aparecer com 10-16 semanas a partir do incio do uso do medicamento.
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) junto s refeies ou com um copo de leite.
Procure tomar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como secura nos lbios, boca seca, descamao da palma das mos e planta dos
ps, vermelhido nos olhos, rachaduras na pele, ressecamento da pele, coceira, queda de cabelo, unhas
quebradias, dor de cabea, alterao da viso, dor nas juntas, enjoos.
Se a dor de cabea for muito forte, com alterao da viso e enjoo, comunique-se com o mdico ou
farmacutico imediatamente.
Se sentir algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo seu mdico.
Acitretina no pode ser usada durante a gravidez, pois h risco de que o beb nasa com problemas
fsicos e/ou mentais. Portanto, muito importante que a gravidez seja evitada nesse momento. Antes do
incio do tratamento, procure o ginecologista para o uso correto de mtodos contraceptivos.
Mesmo aps o fim do tratamento com acitretina, proibido engravidar por at 3 anos.
Antes de comear o tratamento, faa o teste de gravidez.
434
Ictioses Hereditrias
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no seu
organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
Como pode ocorrer secura dos olhos, no se deve usar lentes de contato.
No doe sangue durante o tratamento e at 3 anos aps o trmino.
No indique ou fornea o medicamento para qualquer outra pessoa.
Evite o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Evite dirigir ou operar mquinas pelo menos no incio do tratamento, pois podem ocorrer
problemas de viso e tonturas. Durante a noite, a viso pode ficar ainda mais prejudicada.
11 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
12 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
Ictioses Hereditrias
435
436
Como fontes de busca de artigos foram consultadas as bases de dados Medline/ Pubmed e Embase
e livros-texto de Medicina/Endocrinologia.
Da busca na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 14/11/2009), utilizando-se como estratgia
os termos Addison Disease[Mesh] e Diagnosis[Mesh] e Therapeutics[Mesh], restringindo-se para artigos
em humanos, resultaram 107 artigos. Da pesquisa adicional, utilizando-se a estratgia de busca Addison
Disease[Mesh], restringindo-se para artigos em humanos, sob os tpicos Clinical Trial, Meta-Analysis,
Practice Guideline e Randomized Controlled Trial, resultaram 52 artigos.
Da busca na base de dados Embase (acesso em 14/11/2009), foram usados como estratgia os
termos Addison disease/exp e diagnosis/exp e drug therapy/exp, restringindo-se para artigos em humanos.
Foram obtidos 149 artigos. Da pesquisa adicional, utilizando-se a estratgia de busca Addison disease/exp,
restringindo-se para artigos em humanos, sob os tpicos [controlled clinical trial]/lim ou [meta analysis]/lim ou
[randomized controlled trial]/lim ou [systematic review]/lim, resultaram 38 artigos.
Todos os artigos foram revisados, e os identificados como de relevncia para a elaborao deste
protocolo foram includos. No foram encontrados ensaios clnicos randomizados testando mineralocorticoides
ou glicocorticoides contra placebo ou glicocorticoides contra outros glicocorticoides. Portanto, foram
selecionados os primeiros estudos de sries de casos, coortes de pacientes com insuficincia adrenal primria
e revises no sistemticas sobre o assunto.
O livro UpToDate, verso 17.2, disponvel no site www.uptodateonline.com, foi consultado. Tambm
foram consultados os seguintes livros-texto de Endocrinologia: Williams Textbook of Endocrinology (Kronenberg,
11a. ed., 2008), Greenspans Basic & Clinical Endocrinology (Gardner, 8a. ed., 2007) e Endocrinologia Clnica
(Vilar, 3a. ed., 2006).
2 INTRODUO
A insuficincia adrenal primria (doena de Addison) ocorre quando o crtex da glndula adrenal deixa
de produzir os hormnios cortisol e aldosterona. condio pouco frequente, com prevalncia entre 0,45-11,7
casos por 100.000 habitantes1-3. Aps a introduo de terapia antituberculosa eficaz, a autoimunidade tornouse a principal causa de insuficincia adrenal primria em pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos e na
Europa, a adrenalite autoimune responsvel por 68%-94% dos casos4,5. No Brasil, estudo realizado em So
Paulo demonstrou que a etiologia autoimune a mais prevalente (39%), seguida de paracoccidioidomicose
(28%), de tuberculose (11%) e de adrenoleucodistrofia (7,3%)6. Outras causas de insuficincia adrenal
primria so infeces virais, histoplasmose, hiperplasia adrenal congnita, neoplasias malignas metastticas,
hemorragia adrenal e medicamentos4.
Identificao precoce da condio e tratamento medicamentoso adequado so fundamentais para
salvar a vida dos pacientes com insuficincia adrenal primria7.
SADE (CID-10)
E27.1 Insuficincia adrenocortical primria
E27.4 Outras insuficincias adrenocorticais e as no especificadas
Consultores: Jos Miguel Dora, Paulo Dornelles Picon, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
437
4 DIAGNSTICO
4.1 CLNICO
Para que a insuficincia adrenal primria se manifeste, 90% do tecido funcional do crtex adrenal deve
estar comprometido. A insuficincia adrenal primria (doena de Addison) pode manifestar-se de forma aguda ou
crnica. A forma de apresentao do quadro depende da velocidade com que a perda de crtex adrenal funcional
ocorre. Pacientes com doena de Addison de instalao aguda, que perderam rapidamente a funo adrenal,
tm quadro clnico mais exuberante. Pacientes com a forma crnica (com instalao insidiosa) tm, inicialmente,
manifestaes mais sutis das deficincias hormonais. Entretanto, tanto pacientes com a apresentao aguda
quanto pacientes com a forma crnica tendem a apresentar deficincia de corticoides adrenais. As manifestaes
clnicas mais comuns so dor abdominal, fraqueza, emagrecimento, hiperpigmentao cutnea, hipotenso
postural, hiperpotassemia, hiponatremia, acidose metablica, anemia e eosinofilia5,8. Todavia, tais manifestaes
podem ser inespecficas, ocasionando retardo na suspeita do diagnstico6,8.
4.2 LABORATORIAL
O diagnstico de insuficincia adrenal primria pode ser feito apenas com dosagens sricas basais de
cortisol, que vai mostrar-se reduzido, e de ACTH, que compensatoriamente aumenta8,9. Na presena de ACTH
elevado, nveis sricos basais de cortisol < 3 mg/dl j indicam insuficincia adrenal, enquanto nveis > de 16 mg/dl
excluem o diagnstico. Se houver dificuldade na interpretao ou na dosagem do ACTH srico, pode ser realizado
teste de estmulo com 250 mg de ACTH por via intravenosa ou intramuscular, com dosagens de cortisol srico
aos 30 e 60 minutos da injeo. No teste de estmulo com ACTH, valor de cortisol srico > de 18 mg/dl afasta o
diagnstico. Alternativamente o diagnstico pode ser feito atravs de dosagens sricas da atividade da renina
(aumentada) e da aldosterona (baixa)9.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com quadro clnico sugestivo e que
apresentarem diagnstico laboratorial de insuficincia adrenal, segundo um dos critrios abaixo:
cortisol < 3 mg/dl e ACTH > 45 pg/ml;
cortisol < 18 mg/dl aps teste de estmulo com 250 mg de ACTH (intravenoso ou intramuscular);
renina plasmtica acima do valor de referncia e aldosterona no limite inferior ou abaixo do valor de
referncia.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
7 CASOS ESPECIAIS
Em gestantes, para evitar a exposio fetal excessiva aos glicocorticoides, o tratamento realizado
preferencialmente com medicamento metabolizvel pela placenta (tais como prednisona, prednisolona ou
hidrocortisona). Devido ao aumento da necessidade de corticoide na gravidez, sugere-se que neste perodo
sejam utilizadas doses um pouco mais elevadas de glicocorticoides (cerca de 7,5 mg/dia de prednisona ou
prednisolona)10. Na induo do parto, o uso de hidrocortisona em dose de estresse deve ser considerado.
8 TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com insuficincia adrenal primria tem por objetivo suprir a deficincia de
glicocorticoide e mineralocorticoide. A prescrio de glicocorticoide e fludrocortisona no se baseia em dados de
ensaios clnicos randomizados com desfechos clnicos, mas em sries de casos de pacientes com a condio6,11.
consenso entre especialistas que o tratamento de reposio de glicocorticoide deve ter posologia
prtica, que deve mimetizar o ritmo circadiano de secreo do cortisol, minimizando os efeitos adversos. Nas
buscas nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase, no foram identificadas comparaes diretas entre
os diferentes regimes de reposio de glicocorticoides no tratamento da insuficincia adrenal primria. No
438
8.1 FRMACOS
Glicocorticoides
Dexametasona: elixir 0,1 mg/ml; comprimido de 4 mg; soluo injetvel de 4 mg/ml
Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg
Prednisolona: soluo oral de 1,34 mg/ml
Hidrocortisona: soluo injetvel de 100 e 500 mg
Mineralocorticoide
Fludrocortisona: comprimido de 0,1 mg
A Tabela 1 indica as potncias biolgicas dos esteroides sintticos em relao ao cortisol.
Tabela 1 - Potncias Biolgicas dos Esteroides Sintticos em relao ao Cortisol
Atividade antiSupresso do eixo
Esteroide
Reteno salina7
inflamatria12
hipotlamo-hipfise12
Cortisol/hidrocortisona
1
1
1
Fludrocortisona
12
125
12
Prednisona
3
0,8
4
Prednisolona
3
0,8
4
Dexametasona
26
0
17
* A produo diria de cortisol estimada em 7-9 mg/m2 em neonatos18, em 6-7 mg/m2 em crianas
e adolescentes19 e em 10-15 mg em adultos20.
439
Via de
administrao
IV, IM
VO
VO
IV, IM, VO
O tratamento com glicocorticoide e mineralocorticoide deve ser feito por toda a vida.
9 MONITORIZAO
importante que em todas as consultas sejam avaliados sinais clnicos de excesso de glicocorticoide,
como fragilidade capilar, presena de giba, estrias violceas, fcies de lua cheia, fraqueza muscular proximal e
hipertenso. O excesso de glicocorticoide (sobretratamento) tem impacto negativo, podendo levar a osteoporose,
miopatia, hipertenso arterial, dislipidemia, diabetes melito, esteato-hepatite, infeces oportunsticas, catarata
e, em crianas, prejuzo ao crescimento12.
O intervalo entre as consultas de 2 a 6 meses, devendo-se levar em considerao os dados clnicos
e a realizao de exames laboratoriais. Para acompanhamento da reposio de mineralocorticoide, devem ser
440
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Kong MF, Jeffcoate W. Eighty-six cases of Addisons disease. Clin Endocrinol (Oxf). 1994;41(6):757-61.
Willis AC, Vince FP. The prevalence of Addisons disease in Coventry, UK. Postgrad Med J. 1997;73(859):286-8.
Laureti S, Vecchi L, Santeusanio F, Falorni A. Is the prevalence of Addisons disease underestimated? J Clin
Endocrinol Metab. 1999;84(5):1762.
Falorni A, Laureti S, De Bellis A, Zanchetta R, Tiberti C, Arnaldi G, et al. Italian addison network study: update
of diagnostic criteria for the etiological classification of primary adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab.
2004;89(4):1598-604.
Nerup J. Addisons disease: clinical studies. A report fo 108 cases. Acta Endocrinol (Copenh). 1974;76(1):127-41.
Silva RC, Castro M, Kater CE, Cunha AA, Moraes AM, Alvarenga DB, et al. [Primary adrenal insufficiency
in adults: 150 years after Addison]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004;48(5):724-38. Epub 2005 Mar 7.
Portuguese.
Stewart PM. The Adrenal Cortex. In: Larsen PR, Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, eds. Williams Textbook
of Endocrinology. 11th edition. Philadelphia: Saunders (Elsevier); 2008. p. 491-551.
Burke CW. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab. 1985;14(4):947-76.
Oelkers W, Diederich S, Bhr V. Diagnosis and therapy surveillance in Addisons disease: rapid
adrenocorticotropin (ACTH) test and measurement of plasma ACTH, renin activity, and aldosterone. J Clin
Endocrinol Metab. 1992;75(1):259-64.
Ambrosi B, Barbetta L, Morricone L. Diagnosis and management of Addisons disease during pregnancy. J
Endocrinol Invest. 2003;26(7):698-702.
Oki K, Yamane K. Therapies for adrenal insufficiency. Expert Opin Pharmacother. 2007;8(9):1283-91.
Trikudanathan S, McMahon GT. Optimum management of glucocorticoid-treated patients. Nat Clin Pract
Endocrinol Metab. 2008;4(5):262-71. Epub 2008 Mar 18.
Hamwi GJ, Goldberg RF. Clinical use of fludrocortisone acetate; preliminary report. J Am Med Assoc.
1955;159(17):1598-601.
Liddle GW, Pechet MM, Bartter FC. Enhacement of biological activities of corticosteroids by substitution of
halogen atoms in 9 alfa position. Science. 1954;120(3117):496-7.
Arlt W, Callies F, van Vlijmen JC, Koehler I, Reincke M, Bidlingmaier M, et al. Dehydroepiandrosterone
replacement in women with adrenal insufficiency. N Engl J Med. 1999;341(14):1013-20.
Hunt PJ, Gurnell EM, Huppert FA, Richards C, Prevost AT, Wass JA, et al. Improvement in mood and fatigue
after dehydroepiandrosterone replacement in Addisons disease in a randomized, double blind trial. J Clin
Endocrinol Metab. 2000;85(12):4650-6.
Gurnell EM, Hunt PJ, Curran SE, Conway CL, Pullenayegum EM, Huppert FA, et al. Long-term DHEA
replacement in primary adrenal insufficiency: a randomized, controlled trial. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93(2):400-9. Epub 2007 Nov 13.
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
441
442
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
443
Fluxograma de Tratamento
Insuficincia Adrenal Primria - Doena de Addison
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
No
Excluso
do PCDT
Sim
Excluso
do PCDT
Monitorizao laboratorial:
sdio entre 135-145 mEq/l
potssio entre 3,5-5,5 mEq/l
renina no suprimida
Sim
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar a
cada 2-6 meses.
Critrios de excluso:
dosagem de cortisol < 3 g/dl
com ACTH < 45 pg/ml ou
no apresentar dosagem
concomitante de ACTH
contraindicao ou intolerncia
aos medicamentos
Sim
No
Tratamento com
fludrocortisona e
glicocorticoide
Sinais de excesso de
glicocorticoide:
fragilidade capilar
presena de giba
estrias violceas
fcies de lua cheia
fraqueza muscular
proximal
hipertenso
prejuzo ao
crescimento (crianas)
Exames de monitorizao
da reposio de
mineralocorticoide e
presso arterial esto
normais?
No
Revisar adeso ao
tratamento e, se
necessrio, ajustar a
dose de fludrocortisona.
Sim
No
H sinais de excesso
de glicocorticoide?
No
Sim
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar a
cada 2-6 meses.
Houve resposta
teraputica?
Reduzir dose do
glicocorticoide.
Sim
No
Houve resposta
teraputica?
444
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Sim
No
Dispensar.
No
445
Ficha Farmacoteraputica
Insuficincia Adrenal Primria - Doena de Addison
1 DADOS DO PACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade:_____________________________ RG:_________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade:_____________________________ RG:_________________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo:________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente:___________________________________________________CRM:___________________
Telefones:________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1
446
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Exames Laboratoriais*
Inicial
2o ms
4o ms
6o ms
8o ms
10o ms
12o ms
Data prevista
Data
Renina plasmtica
Sdio srico
Potssio srico
* A periodicidade dos exames pode variar de 2-6 meses.
3.1 Encontram-se dentro da normalidade as dosagens de sdio (135-145 mEq/l) e potssio
(3,5-5,5 tmEq/l)?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
3.4 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao efeito adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
447
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
448
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao:
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
449
este um guia sobre o medicamento que voc est recebendo gratuitamente pelo sus.
seguindo suas orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
o medicamento utilizado no tratamento de insuficincia adrenal primria
doena de addison.
1 DOENA
A doena ocorre quando a glndula adrenal no consegue produzir os hormnios cortisol e aldosterona.
Existem vrias causas, tais como processos autoimunes, doenas infecciosas (paracoccidioidomicose,
tuberculose, histoplamose, infeces virais), doenas genticas (adrenoleucodistrofia, hiperplasia
adrenal congnita), tumores.
Os sintomas da doena incluem dor abdominal, fraqueza, emagrecimento e tontura ao levantar-se
rapidamente.
2 MEDICAMENTO
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve os comprimidos na embalagem original, bem fechada.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Tome os comprimidos sem mastigar, com a ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose que o mdico
indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, diarreia, dor de cabea, nervosismo, desorientao,
fraqueza, convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do paladar, aumento da presso arterial, falta
de ar.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Todo paciente com insuficincia adrenal deve ter consigo identificao (pulseira, corrente
ou carto) que informe a sua condio de sade e que contenha instrues de medidas a
serem tomadas. Isto importante para o caso de necessidade de atendimento mdico emergencial.
450
9 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
451
452
2 INTRODUO
A digesto e a absoro dos alimentos ingeridos so processos complexos que envolvem pelo menos
3 fases. A primeira a fase luminal, em que os alimentos so digeridos na luz do tubo digestivo por enzimas
presentes em secrees ou na borda em escova do epitlio intestinal. A segunda fase a absortiva, em que
h fluxo dos nutrientes da luz do tubo digestivo para o meio interno. Na terceira fase, os nutrientes alcanam
a circulao sangunea1. O pncreas exerce papel fundamental na fase luminal da digesto, pois secreta,
para a luz intestinal, diversas enzimas fundamentais para esta fase. H grande reserva funcional, sendo que
a m-absoro de gordura e protenas no aparente at que haja diminuio para menos de 10% na funo
pancretica excrina2.
A principal causa de deficincia pancretica excrina no gentica a pancreatite crnica. Outras
causas menos frequentes so os tumores pancreticos, quando causam obstruo do ducto pancretico, e
as pancreatectomias totais ou subtotais.
A incidncia anual da pancreatite crnica tem sido estimada entre 2-9 casos por 100.000 habitantes
por ano3.
O quadro clnico tpico da m-absoro a presena de esteatorreia (fezes claras, acinzentadas,
volumosas, com cheiro forte, algumas vezes com gotas de gordura visveis) associada perda de peso a
despeito de uma ingesto nutricional adequada2. Alguns raros casos apresentam deficincias de vitaminas
lipossolveis, especialmente da vitamina D, com possibilidade de desenvolvimento de osteopenia e
osteoporose.
O objetivo do tratamento o controle dos sintomas, principalmente da esteatorreia e da desnutrio. A
normalizao completa da absoro de gorduras de difcil alcance na prtica clnica, no oferece benefcios
adicionais e no depende apenas do aumento progressivo da dose de enzimas4. A insuficincia pancretica
causa dificuldades na digesto de protenas e carboidratos, mas o principal problema a digesto das gorduras
alimentares. Portanto, a reposio de lipase em casos de m-absoro de origem pancretica normalmente
suficiente para a melhora dos sintomas m-absortivos descritos, embora a maioria das apresentaes
comerciais inclua amilase e protease junto com lipase.
Consultores: Guilherme Becker Sander, Luiz Edmundo Mazzoleni, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
453
4 DIAGNSTICO
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem esteatorreia (com pesquisa
qualitativa da gordura fecal positiva pela colorao de Sudan III ou dosagem da excreo fecal de gorduras em
72 horas > 6 g/dia) associada a pelo menos um dos critrios abaixo5:
raio X simples de abdmen mostrando calcificaes salpicadas e difusas no parnquima pancretico;
ultrassonografia de abdmen mostrando dilatao do ducto pancretico principal acima de 0,4 cm,
cistos ou calcificaes parenquimatosas;
tomografia computadorizada de abdmen mostrando dilatao ductal, cistos ou calcificaes no
parnquima;
colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (CPER) ou colangiopancreatografia por ressonncia
magntica mostrando dilatao, estenoses ou defeitos de enchimento no ducto pancretico principal
associados a alteraes em pelo menos 3 ramos colaterais;
laudo cirrgico descrevendo resseco pancretica subtotal ou total.
Em casos de cncer pancretico ou resseces pancreticas por outras indicaes, os critrios de
incluso so clnicos (presena de esteatorreia).
6 CRITRIO DE EXCLUSO
454
7 TRATAMENTO
7.1 FRMACOS
Melhora da esteatorreia
Manuteno de bom estado nutricional
455
8 MONITORIZAO
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao
de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
11 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
456
Marsh M, Riley, SA. Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors.Sleisenger and
Fordtrans Gastrointestinal and liver disease. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003. p. 1471-95.
Milovic V, Mason JB. Overview of the treatment of malabsorption. Waltham (MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 5].
Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topicdo?topicKey=~9L2MtFdXuV7w2.
Kocher HM. Chronic pancreatitis. Am Fam Physician. 2008;77(5):661-2.
OKeefe SJ, Cariem AK, Levy M. The exacerbation of pancreatic endocrine dysfunction by potent pancreatic
exocrine supplements in patients with chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2001;32(4):319-23.
Owyang C. Chronic pancreatitis. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell DW,
editors. 4th ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 2061-90.
Waljee AK, Dimagno MJ, Wu BU, Schoenfeld PS, Conwell DL. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of
malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(3):235-46. Epub 2008 Nov 8.
Fosmark CE. Chronic pancreatitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and liver disease. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006. p. 1271-308.
Isaksson G, Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci.
1983;28(2):97-102.
Slaff J, Jacobson D, Tillman CR, Curington C, Toskes P. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion.
Gastroenterology. 1984;87(1):44-52.
Brown A, Hughes M, Tenner S, Banks PA. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients
with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1997;92(11):2032-5.
Malesci A, Gaia E, Fioretta A, Bocchia P, Ciravegna G, Cantor P, et al. No effect of long-term treatment with pancreatic
extract on recurrent abdominal pain in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol. 1995;30:392-8.
Halgreen H, Pedersen NT, Worning H. Symptomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic
pancreatitis. Scand J Gastroenterol. 1986;21(1):104-8.
Mssner J, Secknus R, Meyer J, Niederau C, Adler G. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic
pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled multicenter trial. Digestion. 1992;53(1-2):54-66.
Larvin M, McMahon M, Thomas WEG, Puntis MCA. Creon (enteric-coated pancreatin microspheres) for the treatment of
pain in chronic pancreatitis. A double-blind, randomized, placebo-controlle, crossover study. Gastroenterology.
1991;100:A283.
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Fluxograma de Tratamento
Insuficincia Pancretica Excrina
Fluxograma de Tratamento
Insuficincia Pancretica Excrina
Diagnstico: clnico, laboratorial
No
Possui critrios de
incluso para tratamento
com enzimas
pancreticas?
Excluso
do PCDT
Sim
Sim
Critrios de incluso:
Esteatorreia associada a pelo menos um dos
seguintes critrios:
raio X simples de abdmen com calcificaes
ultrassonografia abdominal com ducto pancretico
principal dilatado
TC de abdmen com calcificaes pancreticas,
diltao ductal ou cistos
colangiopancreatografia com dilatao, estenoses
ou defeitos de enchimento
laudo cirrgico descrevendo resseco pancretica
subtotal ou total
cncer pancretico ou resseces pancreticas por
outras indicaes
No
Excluso
do PCDT
Critrio de excluso:
hipersensibilidade aos
componentes do medicamento
(protena de sunos)
Houve resposta
teraputica?
Sim
Manter o esquema
de tratamento.
Sim
No
Aumentar a dose de
pancreatina ou pancrelipase
at 50.000 UI nas 3 principais
refeies e 25.000 UI em 2
refeies adicionais.
Houve resposta
teraputica?
No
458
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Sim
Sim
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
No
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
459
Ficha Farmacoteraputica
Insuficincia Pancretica Excrina
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________RG: _______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________RG: _______________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ____________________________________________________CRM: ________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Qual a causa da insuficincia pancretica? (coletar informao no LME)
o Pancreatite crnica
o Tumor pancretico
o Pancreatectomia
o Pancreatite crnica induzida pelo lcool
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
Peso
Altura
IMC
*Intensidade
qConduta
Principais reaes adversas j relatadas: nuseas, diarreia, constipao, reaes alrgicas na pele
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Interveno: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica
(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro
(descrever)
Data da
entrevista
461
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
462
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
1 Doena
2 Medicamento
Este medicamento no cura a doena, mas de grande importncia para garantir uma nutrio _
adequada.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original, bem fechada.
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) durante as refeies e lanches, com ajuda de um
lquido.
Quando for difcil engolir a cpsula inteira (por exemplo, para crianas ou idosos), ela
pode ser aberta, e seu contedo misturado com a comida ou com um lquido.
Aps ser aberta e misturada, a cpsula no pode ficar armazenada, devendo ser ingerida em
seguida.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou.
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como nuseas, diarreia, priso de ventre e reaes alrgicas na
pele.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou
farmacutico.
Mais informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
463
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Se, por algum motivo, no usar o medicamento,
Devolva-o farmcia do SUS.
464
Miastenia Gravis
Portaria SAS/MS no 229, de 10 de maio de 2010. (Retificada em 27.08.10)
1 Metodologia de busca da literatura
Para a anlise da eficcia dos tratamentos especficos para miastenia gravis atualmente registrados na
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para utilizao e comercializao
no Brasil, foram realizadas buscas nas bases descritas abaixo.
Na base Medline/Pubmed: prednisone[Substance Name] AND myasthenia gravis[Mesh];
azathioprine[Substance Name] AND myasthenia gravis [Mesh]; cyclosporine[Substance Name] AND
myasthenia gravis[Mesh]; Intravenous Immunoglobulins[Substance Name] AND myasthenia gravis[Mesh]
Plasmapheresis[Substance Name] AND myasthenia gravis[Mesh];
limitadas a Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial
Na base Ovid Medline: Intravenous Immunoglobulins AND myasthenia gravis AND Clinical Trial
[Publication Type]; Plasmapheresis AND myasthenia gravis AND Clinical Trial [Publication Type].
Na base Cochrane: Intravenous Immunoglobulins; Plasmapheresis; myasthenia gravis. Todos
os ensaios clnicos randomizados e as revises sistemticas disponveis, publicadas at 01/10/2009 foram
selecionados.
2 Introduo
Miastenia gravis (MG) uma doena autoimune da poro ps-sinptica da juno neuromuscular,
caracterizada por fraqueza flutuante que melhora com o repouso e piora com exerccio, infeces,
menstruao, ansiedade, estresse emocional e gravidez1. A fraqueza pode ser limitada a grupos musculares
especficos (msculos oculares, faciais, bulbares) ou ser generalizada2,3. A crise miastnica definida por
insuficincia respiratria associada a fraqueza muscular grave1.
A incidncia de MG varia de 1-9 por milho, e a prevalncia, de 25-142 por milho de habitantes,
havendo discreto predomnio em mulheres4. A idade de incio bimodal, sendo os picos de ocorrncia em
torno de 20-34 anos para mulheres e de 70-75 anos para homens5,6.
Na maioria dos pacientes, MG causada por anticorpos antirreceptores de acetilcolina (Ach). O
papel destes anticorpos na etiologia de MG foi claramente estabelecido nos anos 70, quando a plasmafrese
provou ser eficaz na remoo dos anticorpos e na consequente melhora funcional por mais de 2 meses7.
Verificam-se tambm alteraes anatmicas bem estabelecidas, tais como aumento do tamanho da juno
neuromuscular e diminuio do comprimento da membrana ps-sinptica7.
Por se tratar de doena de carter autoimune, outras afeces de mesma natureza podem coexistir
em paciente com diagnstico de MG, devendo ser rastreadas de forma racional4, especialmente hipo/
hipertireoidismo e doena do timo. Setenta por cento dos pacientes tm hiperplasia de timo e aproximadamente
10% apresentam timoma com potencial para comportamento maligno , sendo este mais comum em
pacientes com 50-70 anos de idade. Artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren,
aplasia de clulas vermelhas, colite ulcerativa e doena de Addison podem ocorrer concomitantemente com
MG5.
As complicaes clnicas mais importantes de MG so tetraparesia e insuficincia respiratria (crise
miastnica). A mortalidade dos pacientes extremamente baixa (1,7 por milho da populao geral), graas
aos avanos na rea do Intensivismo1.
Consultores: Pedro Schestatsky, Francisco Tellechea Rotta, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
465
sade (CID-10)
G 70.0 Miastenia gravis
4 Diagnstico
Histria e achados fsicos fornecem usualmente as pistas iniciais mais importantes para definio de
MG, seguidos pelos exames complementares1,2.
namnese
A
Uma histria detalhada dos sintomas de fraqueza muscular e de fatigabilidade imprescindvel para
o esclarecimento de queixas vagas associadas a MG. importante inquirir sobre a progresso dos sintomas
miastnicos que usualmente afetam os msculos oculares na fase inicial, mas tendem a generalizar-se dentro
de 2-3 anos aps o diagnstico.
Anormalidades oculares
Frequentemente h queixa de ptose palpebral, viso borrada ou diplopia, particularmente aps uma
sesso de leitura ou ao final do dia. O envolvimento da musculatura ocular externa estar presente em 90%-95%
dos casos em algum momento da doena. Uma maneira de aumentar a sensibilidade da deteco deste achado
pedir ao paciente que olhe para cima de forma sustentada ou abra e feche ambos os olhos repetidamente. Aps
a manobra, oftalmoplegia completa e nistagmo tambm podem ser vistos, embora menos frequentes. Quando a
manifestao inicial de uma sndrome miastnica for de origem ocular, a hiptese de sndrome de Eaton-Lambert
virtualmente excluda8.
Anormalidades de musculatura bulbar e facial
Um tero dos pacientes apresenta dificuldade de mastigao e deglutio, podendo haver, inclusive,
emagrecimento associado. Regurgitao nasal de lquidos ou slidos pode resultar do acometimento dos
msculos farngeos e palatais. Caso haja fraqueza concomitante da lngua, disartria e voz anasalada podem
sobrevir. Embora menos frequente, a fraqueza facial pode ser detectada, ao se solicitar aos pacientes que fechem
os olhos contra resistncia. Eventualmente, podem apresentar um sorriso canino, por falncia da musculatura
do canto da boca e por retrao labial.
Envolvimento apendicular
Fraqueza muscular dos membros e do pescoo encontrada em at 30% dos pacientes, sendo que em
apenas 3% o predomnio distal.
Anormalidades respiratrias
Ocasionalmente os pacientes podem apresentar-se com insuficincia respiratria por fraqueza
diafragmtica e de msculos respiratrios assessrios9, configurando crise miastnica. Uma maneira eficaz de
avaliar disfuno respiratria beira do leito solicitar aos pacientes que contem em voz alta at 20 aps uma
inspirao mxima. Caso sejam incapazes de realizar tal tarefa sem interromper para respirar novamente, a
capacidade vital forada pode ser estimada em menos de 1 litro.
Demais partes do exame neurolgico
Sensibilidade e reflexos usualmente so normais.
Os pacientes com MG podem ser distribudos em 4 grupos de acordo com a classificao de Osserman
e Genkins10, levando em considerao o padro de fraqueza. Na Tabela 1, esto indicados os grupos e as
respectivas prevalncias.
466
Miastenia Gravis
Tabela 1 - Classificao de Miastenia Gravis conforme Osserman e Genkins10
Grupo 1: Ocular
25% Ptose, diplopia
Envolvimento ocular e de extremidades, sem sinais
Grupo 2a: Generalizada leve
35%
bulbares proeminentes
Grupo 2b: Generalizada moderada
Sinais oculares ou bulbares, envolvimento varivel da
20%
a grave
musculatura apendicular, sem crises
Sinais generalizados com envolvimento bulbar
Grupo 3: Aguda fulminante
11%
proeminente, com crises
Grupo 4: Grave de instalao tardia 9% Generalizada, sinais bulbares proeminentes, com crises
Doenas que causam fraqueza muscular sistmica ou de nervos cranianos podem ser
confundidas com MG12. Sndromes miastnicas congnitas (no confundir com miastenia gravis juvenil
ou neonatal transitria) so raras e de natureza no autoimune. MG induzida por frmacos tem sido
associada a penicilamina, curare, procainamida, quininas e aminoglicosdios. Leses intracranianas
com efeito de massa ou leses de tronco enceflico7 podem causar achados oculares de nervos
cranianos que mimetizam a miastenia1. Outras sndromes incluem a sndrome de Lambert-Eaton,
tireoideopatias, oftalmoplegia externa progressiva e distrofia oculofarngea.
Miastenia Gravis
467
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem 3 dos critrios abaixo1,4,7,
sendo que pelo menos um deles deve ser baseado nos achados/exames complementares (estudo
eletroneuromiogrfico ou teste imunolgico anticorpo antirreceptor de Ach):
fraqueza adquirida de msculos voluntrios, incluindo os inervados por nervos cranianos;
flutuao e fatigabilidade;
resposta eletromiogrfica com decremento de amplitude do potencial muscular de pelo menos 10%
aps estimulao repetitiva a 3-4 Hz;
melhora clnica objetiva aps instituio de medicamentos anticolinestersicos realizada em Servio
Especializado;
eletromiografia de fibra nica positiva
concentrao de anticorpos antirreceptores de acetilcolina > 1 nM.
6 Critrios de excluso
7 Casos Especiais
7.1 Crise miastnica
Definida como disfuno respiratria que exige ventilao mecnica, uma complicao potencialmente
fatal que ocorre em aproximadamente 15%-20% dos pacientes com MG13. A mortalidade nestes casos caiu de
40% no incio da dcada de 1960 para apenas 4% a partir de meados da dcada de 1970, devido, em grande
parte, melhora dos cuidados respiratrios e das unidades de terapia intensiva, e, em menor parcela, graas ao
amplo uso de imunoterapias, como plasmafrese e administrao de imunoglobulina (ver Tratamento da Crise
Miastnica). Thomas e cols.13, avaliando 73 episdios de crises miastnicas, observaram que 74% dos pacientes
apresentaram episdio nos primeiros 2 anos de doena, sendo infeco a maior causa identificvel de precipitao
(38%). Em 30% dos casos, no foi encontrada nenhuma causa precipitante. Apesar dos avanos em termos de
mortalidade observados em 25 anos, a mdia de durao de intubao nos pacientes com crise (2 semanas) no
apresentou diminuio significativa. Um dos diagnsticos diferenciais importantes nas crises miastnicas so as
chamadas crises colinrgicas, geralmente por excesso de medicamentos anticolinestersicos (neostigmina,
piridostigmina). Em ambas as situaes, o paciente pode apresentar viso borrada, dispneia, aumento de
secrees, disartria e fraqueza generalizada. Por esta razo que usualmente recomenda-se a reduo ou
mesmo a interrupo do medicamento anticolinestersico vigente na eventualidade de um quadro respiratrio
fulminante associado a MG em atividade14.
Trata-se de uma situao definida pelo surgimento de sinais e sintomas miastnicos entre o 1 e o 18o
ano de idade15, perfazendo 10% de todos os casos de MG. No entanto, segundo relatos da literatura, podem
representar, na verdade, miastenia congnita (doena sem carter autoimune), particularmente nos pacientes
com anticorpos antirreceptores de Ach negativos. Se houver sintomas incapacitantes, recomenda-se iniciar
piridostigmina (1 mg/kg) com ajuste gradual da dose conforme os sintomas. Para pacientes com doena moderada
a grave, utiliza-se prednisona (1 mg/kg) com alternncia da dose aps 2-4 semanas. Transcorrido este perodo,
recomenda-se diminuir gradativamente a dose (aproximadamente 1-5 mg a cada 2-4 semanas, dependendo do
peso do paciente) at a suspenso total. Outros imunossupressores so desencorajados para estes pacientes,
embora tenham sido obtidos alguns resultados satisfatrios em sries de casos com azatioprina, ciclosporina16,17
e imunoglobulina18.
7.3 Gravidez
No h piora do desfecho a longo prazo. O curso da doena altamente varivel e imprevisvel durante
a gestao e pode mudar nas gestaes subsequentes19. Em reviso da literatura20 envolvendo 322 gestaes
468
Miastenia Gravis
de 225 mes miastnicas, observou-se piora dos sintomas em 41% das pacientes. Cinquenta e nove
por cento melhoraram ou permaneceram com resultados inalterados. Das mes que pioraram, 30% o
fizeram no perodo ps-parto. A regra geral no manejo desta situao evitar o uso de outros agentes
imunossupressores, alm da prednisona, pelos efeitos teratognicos, embora a plasmafrese e a
imunoglobulina tenham se mostrado seguras nestas situaes, quando estritamente necessrias19.
Sulfato de magnsio deve ser evitado em mes pr-eclmpticas em funo de seu efeito bloqueador
neuromuscular. A maior preocupao acaba sendo a miastenia neonatal transitria, resultante da
transferncia passiva de anticorpos maternos antirreceptores Ach atravs da placenta. H um risco
terico da passagem destes anticorpos atravs do leite materno, mas a grande maioria dos bebs no
apresenta problemas durante a amamentao5.
Pode ocorrer em at 10% dos neonatos filhos de mes com MG. Tal condio resulta da
transferncia passiva de anticorpos maternos antirreceptores Ach atravs da placenta, tendo incio
usualmente nos primeiros 3 dias de vida. Manifesta-se atravs de choro fraco, dificuldade de suco,
fraqueza generalizada, tnus diminudo, dificuldade respiratria, ptose e diminuio da expresso
facial, com resoluo espontnea aps 18-20 dias. MG autoimune neonatal transitria no pode ser
confundida com miastenia congnita, doena de carter no autoimune e com apresentao clnica
distinta e mais tardia. Pacientes com esta condio podem ser tratados sintomaticamente com
medicamentos anticolinestersicos. Crianas com crise miastnica podem necessitar de plasmafrese.
Imunoglobulina humana parece no ser efetiva21.
Aproximadamente 50% dos pacientes com MG sem anticorpos antirreceptores Ach apresentam
anticorpos contra uma enzima da membrana muscular, denominada tirosina quinase musculoespecfica
(anti-Musk). Lavrnic e cols.22 analisaram 17 pacientes com esta condio, observando maior prevalncia
de mulheres, envolvimento facial e bulbar predominantes e refratariedade aos anticolinestersicos.
Miastenia Gravis
469
8 Tratamento
Miastenia Gravis
Em geral, o primeiro esquema preferido nos casos moderados a graves; o segundo, nos casos
generalizados leves ou puramente oculares refratrios1. Embora ambos os esquemas teraputicos
estejam associados piora transitria da fora muscular (10%-30% dos casos), este efeito adverso
minimizado pelo aumento gradual da dose da prednisona.
Benefcios esperados: melhora motora e aumento do tempo de remisso de doena
Monitorizao: controle de efeitos adversos
Apresentaes disponveis: comprimidos de 5 e 20 mg
Ciclosporina
Ciclosporina reservada para pacientes com MG generalizada que no responderam
adequadamente corticoterapia, azatioprina e associao das duas5. Trata-se de um imunossupressor
de ao mais rpida do que a azatioprina (2-3 meses), com efeito primariamente sobre a imunidade
celular32. Dois importantes ensaios clnicos randomizados, controlados contra placebo avaliaram a
eficcia e a tolerncia da ciclosporina em pacientes com MG generalizada33,34 em 12 e 18 meses
respectivamente, com resultados encorajadores. No entanto, aproximadamente 25% dos pacientes
desenvolvem toxicidade renal, o que limita seu uso mais amplo. Est, ento, contraindicada para
pacientes com mais de 50 anos com hipertenso arterial sistmica preexistente ou creatinina srica
basal acima de 1 mg/dl do valor normal33. No existem ensaios clnicos que comparem ciclosporina
com outros imunossupressores. Outro desfecho importante melhor avaliado por Ciafaloni e cols.34 foi
seu efeito poupador de glicocorticoide, tendo sido observado que 95% dos pacientes so capazes de
diminuir ou mesmo descontinuar a prednisona aps o incio da ciclosporina. Uma metanlise recente
concluiu que h efeitos benficos da ciclosporina em monoterapia ou associada ao glicocorticoide35.
Esquema de administrao: iniciar com 3-4 mg/kg/dia, por via oral, dividos em 2 doses, com
aumento gradual de 6 mg/kg/dia conforme necessrio para o controle dos sintomas. Aps a obteno
da melhora mxima, diminuir a dose ao longo de meses at a mnima tolervel.
Benefcios esperados: efeito poupador de glicocorticoide e melhora motora
Monitorizao: manter o nvel srico entre 50-150 ng/ml. Este parmetro bem como a presso
arterial, eletrlitos e a funo renal devem ser monitorizados periodicamente. Ajustes de doses devem
ser feitos sempre que os nveis sricos forem > 150 ng/ml ou se a creatinina for > 150% do valor basal5.
Apresentaes disponveis: cpsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e soluo oral de 100 mg/ml
Miastenia Gravis
Azatioprina
Azatioprina provavelmente o segundo imunossupressor mais utilizado no tratamento de MG
depois de prednisona1. Trs ensaios clnicos controlados e randomizados comprovaram sua eficcia
em 70% dos pacientes27,30,31, isoladamente ou em associao com prednisona, no somente sobre os
sintomas motores, mas tambm como poupadora de glicocorticoide. Assim, seu uso indicado para
pacientes glicocorticoiderresistentes ou com efeitos adversos importantes ou que precisem reduzir a
dose de prednisona.
Esquema de administrao: em adultos, iniciar com dose de 50 mg/dia, por via oral, com
aumento gradual nos prximos 1-2 meses at 2-3 mg/kg/dia
Benefcios esperados: melhora dos sintomas motores e tempo de remisso, isoladamente ou
em associao com glicocorticoide, e diminuio da dose de prednisona
Monitorizao: hemograma e provas de funo heptica a cada semana at a estabilizao
da dose; a partir da, 1 vez por ms. Queda nos leuccitos totais (3.000-4.000/mm3) ou linfcitos ainda
< 1.000/mm3 so indicadores de uma dose adequada5. Azatioprina deve ser suspensa se os leuccitos
diminurem at 2.500/mm3 ou o nmero absoluto de neutrfilos estiver <1.000/mm3.
Apresentao disponvel: comprimidos de 50 mg
471
472
Miastenia Gravis
9 Acompanhamento ps-tratamento
Os pacientes devem ser reavaliados 1 semana e 1 ano aps o tratamento por meio da
Classificao de Osserman e Genkins (Tabela 1).
Miastenia Gravis
473
12 Referncias Bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
474
30. Bromberg MB, Wald JJ, Forshew DA, Feldman EL, Albers JW. Randomized trial of azathioprine or prednisone
for initial immunosuppressive treatment of myasthenia gravis. J Neurol Sci. 1997;150(1):59-62.
31. A randomized clinical trial comparing prednisone and azathioprine in myasthenia gravis. Results of the second
interim analysis. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56(11):1157-63.
32. Tindall RS, Rollins JA, Phillips T, Greenlee RG, Wells L, Belendiuk G. Preliminary results of a double-blind,
randomized, placebo-controlled trial of cyclosporine in myasthenia gravis. N Engl J Med. 1987;316(12):719-24.
33. Tindall RS, Phillips T, Rollins JA, Wells L, Hall K. A clinical therapeutic trial of cyclosporine in myasthenia
gravis. Ann N Y Acad Sci. 1993;681:539-51.
34. Ciafaloni E, Nikhar NK, Massey JM, Sanders DB. Retrospective analysis of the use of cyclosporine in
myasthenia gravis. Neurology. 2000;55(3):448-50.
35. Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database
Syst Rev. 2007;(4):CD005224.
36. De Feo LG, Schottlender J, Martelli NA, Molfino NA. Use of intravenous pulsed cyclophosphamide in severe,
generalized myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2002;26(1):31-6.
37. Fateh-Moghadam A, Wick M, Besinger U, Geursen RG. High-dose intravenous gammaglobulin for myasthenia
gravis. Lancet. 1984;1(8381):848-9.
38. Gajdos P, Outin HD, Elkharrat D, Brunel D, de Rohan-Chabot P, Raphael JC, et al. High-dose intravenous
gammaglobulin for myasthenia gravis. Lancet. 1984;1(8373):406-7.
39. Arsura EL. Experience with intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Clin Immunol Immunopathol.
1989;53(2 Pt 2):S170-9.
40. Gajdos P, Outin HD, Morel E, Raphael JC, Goulon M. High dose intravenous gamma globulin for myasthenia
gravis: an alternative to plasma exchange. Ann N Y Acad Sci. 1987;505:842-44.
41. Cosi V, Lombardi M, Piccolo G, Erbetta A. Treatment of myasthenia gravis with high dose intravenous
immunoglobulin. Acta Neurol Scand. 1991;84(2):81-4.
42. Zinman L, Ng E, Bril V. IV immunoglobulin in patients with myasthenia gravis: a randomized controlled trial.
Neurology. 2007;68(11):837-41.
43. Achiron A, Barak Y, Miron S, Sarova-Pinhas I. Immunoglobulin treatment in refractory myasthenia gravis.
Muscle Nerve. 2000;23(4):551-5.
44. Hilkevich O, Drory VE, Chapman J, Korczyn AD. The use of intravenous immunoglobulin as maintenance
therapy for myasthenia gravis. Clin Neuropharmacol. 2001;24(3):173-6.
45. Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clinical trial of plasma exchange and high-dose
intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. Ann Neurol.
1997;41(6):789-96.
46. Wolfe GI, Barohn RJ, Foster BM, Jackson CE, Kissel JT, Day JW, et al. Randomized, controlled trial of
intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2002;26(4):549-52.
47. Gajdos P, Tranchant C, Clair B, Bolgert F, Eymard B, Stojkovic T, et al. Treatment of myasthenia gravis
exacerbation with intravenous immunoglobulin: a randomized double-blind clinical trial. Arch Neurol.
2005;62(11):1689-93.
48. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: present
status and practical therapeutic guidelines. Muscle Nerve. 1999;22(11):1479-97.
49. Evoli A, Di Schino, Marsili F, Punzi C. Successful treatment of myasthenia gravis with tacrolimus. Muscle
Nerve. 2002;25(1):111-4.
50. Yoshikawa H, Mabuchi K, Yasukawa Y, Takamori M, Yamada M. Low-dose tacrolimus for intractable myasthenia
gravis. J Clin Neursosci. 2002;9(6):627-8.
51. Meriggioli M, Rowin J. Treatment of myasthenia gravis with mycophenolate: a case report. Muscle Nerve.
2000;23(8):1287-9.
52. Schneider C, Gold R, Reiners K, Toyka KV. Mycophenolate mofetil in the therapy of severe myasthenia gravis.
Eus Neurol. 2001;46(2):79-82.
53. Ciafaloni E, Massey JM, Tucker-Lipscomb B, Sanders DB. Mycophenolate mofetil for myasthenia gravis: an
open label study. Neurology. 2001;56(1):97-9.
54. Nagane Y, Utsugisawa K, Obara D, Kondoh R, Terayama Y. Efficacy of low-dose FK506 in the treatment of
Myasthenia gravis a randomized pilot study. Eur Neurol. 2005;53(3):146-50. Epub 2005 May 17.
Miastenia Gravis
Miastenia Gravis
475
476
Miastenia Gravis
Miastenia Gravis
477
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
478
Miastenia Gravis
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479
Fluxograma de Tratamento
Miastenia Gravis
Fluxograma de Tratamento
Miastenia Gravis
Excluso
do PCDT
Sim
Crise
miastnica?
No
No
Sim
Sim
Critrios de excluso:
outras formas de miastenia
contraindicao ao uso dos
medicamentos
No
Manter
piridostigmina e
considerar a
suspenso da
prednisona.
Tratamento com
piridostigmina
Manter o
tratamento.
Sim
Houve
resposta
teraputica?
No
Verificar a adeso
ao tratamento.
Considerar incio
de prednisona
Sim
Houve
resposta
teraputica?
No
480
Verificar a adeso
ao tratamento.
Considerar o uso
de ciclosporina.
Considerar o uso
de azatioprina
No
Verificar a adeso ao
tratamento. Considerar
ciclofosfamida em
monoterapia ou
associada a prednisona.
Houve
remisso da
doena?
Sim
Sim
Houve falha
teraputica ou
necessidade de
corticoterapia
crnica?
Manter o
tratamento.
Considerar
plasmafrese ou
imunoglobulina humana.
No
Miastenia Gravis
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
doses esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Miastenia Gravis
No
CID-10: G70.0
Exames:
eletroneuromiografia ou
teste imunolgico anticorpo antirreceptor
de Ach
Doses:
azatioprina: 50 mg/dia at 2-3 mg/kg/dia,
por VO
ciclosporina: 3-4 mg/kg/dia at 6 mg/kg/
dia, por VO
imunoglobulina humana: 1 g/kg/dia por 3
dias, por IV
Dispensar.
481
Ficha Farmacoteraputica
Miastenia Gravis
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Com que idade teve a primeira manifestao da doena? ________________________________________
2.2 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnstico definitivo?
_________________________________________________________________________________________
2.3
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
482
Miastenia Gravis
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais - Monitorizao dos Medicamentos Utilizados*
Inicial
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
ALT
AST
Ciclosporina srica
Magnsio
Potssio
Creatinina
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
ALT
AST
Ciclosporina srica
Magnsio
Potssio
Creatinina
* Deve-se completar a tabela de acordo com os medicamentos utilizados.
** A periodicidade dos exames varia conforme o medicamento.
5o ms
11o ms
6o ms
12o ms
Para azatioprina (monitorizar hemograma, AST e ALT no incio do tratamento e a cada ms)
3.2 Apresentou leuccitos < 2.500/mm3 ou nmero absoluto de neutrfilos < 1.000/mm3?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (o medicamento deve ser
suspenso)
Para ciclosporina (monitorizar presso arterial, creatinina, magnsio e potssio no incio do tratamento
e reavaliar periodicamente a critrio mdico. A dosagem de ciclosporina deve tambm ser realizada
periodicamente)
Miastenia Gravis
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Miastenia Gravis
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Miastenia Gravis
485
1 Doena
Miastenia gravis uma doena que leva fraqueza dos msculos. Melhora com repouso e piora com
exerccio. Tambm pode piorar em caso de infeces, menstruao, ansiedade, estresse emocional e
gravidez.
A fraqueza pode ser especfica (msculos dos olhos ou da face, por exemplo) ou pode ser generalizada.
A chamada crise miastnica ocorre quando h falta de ar (por insuficincia respiratria) associada
fraqueza muscular grave.
2 Medicamento
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao
de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve o medicamento na embalagem original.
A imunoglobulina humana deve ser guardada na geladeira, mas no deve ser congelada.
4 Administrao do medicamento
Tome os comprimidos (ou cpsulas), sem abrir ou mastigar, com a ajuda de um lquido, de preferncia
junto s refeies.
Tome exatamente a dose prescrita nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio
todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
A imunoglobulina humana deve ser aplicada em ambiente hospitalar.
5 Reaes Desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea, nuseas,
vmitos, diarreia, queda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre, calafrios, falta de ar.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
6 Uso de outros medicamentos
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profissional
de sade.
7 Para seguir recebendo o medicamento
Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos:
Receita mdica atual
Carto Nacional de Sade ou RG
486
Miastenia Gravis
Exames:
para azatioprina hemograma, AST e ALT a cada ms
para ciclosporina dosagem srica de ciclosporina, creatinina e eletrlitos (magnsio e
potssio) com intervalos de realizao a critrio mdico
para imunoglobulina humana creatinina com intervalos de realizao a critrio mdico
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de
tomar qualquer atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
at sua casa e guard-lo imediatamente na geladeira.
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
Miastenia Gravis
487
488
Osteodistrofia Renal
Portaria SAS/MS no 69, de 11 de fevereiro de 2010.
1 Metodologia de busca da literatura
2 Introduo
Insuficincia renal crnica (IRC) leva a alteraes no metabolismo sseo, que progridem devido ao
declnio da funo renal. Os nveis de clcio e fsforo e de seus hormnios reguladores hormnio da
paratireoide (PTH) e calcitriol so alterados por mltiplos fatores, mas principalmente pela diminuio da
eliminao renal de fsforo (com consequente hiperfosfatemia), pela diminuio da produo do calcitriol
pelo rim e pela hipocalcemia resultante dos dois processos. As alteraes so mais pronunciadas a partir
do estgio 3 da IRC (Tabela 1). Ocorrem tambm resistncia ao PTH no rim e em tecidos perifricos,
hiperparatireoidismo secundrio e tercirio e alteraes na degradao do PTH1,2. O padro laboratorial
destas alteraes compreende hipocalcemia, hiperfosfatemia (levando a aumento do produto clcio-fsforo)
e elevao do PTH (hiperparatireoidismo secundrio)2.
A doena do metabolismo sseo associada IRC tem vrios espectros, podendo apresentarse somente com alteraes laboratoriais, doena ssea estabelecida e calcificaes extraesquelticas. O
termo osteodistrofia tem sido reservado para descrio histolgica das alteraes sseas secundrias s
alteraes metablicas, sendo uma das possveis manifestaes da doena1,2. Embora na Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) ainda conste a expresso
osteodistrofia renal, neste protocolo ela ser empregada como sinnimo de doena do metabolismo sseo
associada IRC, significando todo o espectro da doena e no somente o achado histolgico.
As alteraes laboratoriais da doena do metabolismo sseo associada IRC so encontradas
na maioria dos pacientes com IRC, que, em geral, so assintomticos, sendo diagnosticados por exames
laboratoriais de controle. Estudos observacionais e alguns dados de estudos de interveno correlacionam
os achados com aumento do nmero de fraturas, de eventos cardiovasculares e de mortalidade3-5. O principal
componente do aumento de risco parece ser hiperfosfatemia6, porm o prprio tratamento medicamentoso
das alteraes tambm parece ter um papel7.
A doena ssea estabelecida pode resultar em fraturas, dor e deformidades sseas. Em crianas,
pode se manifestar com diminuio da velocidade de crescimento e baixa estatura. Dados de estudos dos
EUA mostraram que pacientes em terapia renal substitutiva (TRS) tiveram incidncia de fraturas 4,4 vezes
maior do que a populao geral8,9. Alm disso, pacientes com IRC e com fratura de quadril apresentaram
mortalidade maior quando comparados com pacientes com a mesma funo renal e perfil cardiovascular,
porm sem fratura10. Pacientes com IRC podem apresentar doena ssea com aumento do remodelamento
(ostete fibrosa cstica associada a hiperparatireoidismo), com diminuio do remodelamento (osteomalacia
e doena ssea adinmica associadas deficincia de vitamina D e supresso excessiva das paratireoides
por alteraes metablicas ou associadas ao tratamento) ou com um padro combinado das duas categorias.
Consultores: Rafael Selbach Scheffel, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
489
4 Diagnstico
4.1 Diagnstico clnico
Osteodistrofia Renal
O mtodo considerado padro-ouro para o diagnstico da doena ssea associada IRC e
seu subtipo bipsia ssea da crista ilaca, com o uso de tetraciclina e anlise histomorfomtrica19. Por
ser um exame invasivo e pela boa correlao do PTH e da fosfatase alcalina em predizer alteraes
sseas, est recomendado somente para algumas situaes especiais, como fraturas inexplicadas,
dor ssea persistente, hipercalcemia inexplicada, hipofosfatemia inexplicada, suspeita de toxicidade
ao alumnio e previamente ao uso de bisfosfonados.
Densitometria ssea no est indicada, pois no tem valor diagnstico ou prognstico para
esta populao. Em crianas, o acompanhamento deve ser feito com medidas antropomtricas1.
Para o diagnstico de calcificaes extraesquelticas, recomenda-se o uso de radiografia
abdominal e ecocardiografia. A radiografia simples tambm pode ser utilizada para o diagnstico dos
outros espectros da doena, porm a sensibilidade baixa e as alteraes somente so vistas quando
a doena j est em fase mais avanada.
Para o diagnstico de intoxicao pelo alumnio, recomenda-se o uso do teste da desferroxamina
(DFO)20. Clinicamente, os pacientes se apresentam com osteomalacia, dores musculares e sseas,
anemia microctica resistente reposio de ferro, hipercalcemia e alteraes neurolgicas19. A dosagem
no estimulada de alumnio no parece ser til para o diagnstico, estando, portanto, indicado o teste.
H vrios protocolos para sua realizao, porm o que parece ser mais seguro e efetivo a utilizao
de 5 mg/kg de DFO21. Em um estudo que avaliou 77 pacientes em TRS, o nvel de PTH < 150 pg/ml
associado a aumento do alumnio srico > 50 mg/l aps a infuso de DFO demonstrou sensibilidade de
87% e especificidade de 95% para deteco de doena ssea por deposio de alumnio em bipsia
ssea20. O teste feito com a administrao de DFO na dose de 5 mg/kg de peso, 1 hora antes do
trmino da sesso de hemodilise. As amostras para dosagem de alumnio so coletadas antes da
sesso na qual ser feita a infuso (basal) e antes da prxima sesso de hemodilise (estimulada). O
padro-ouro para o diagnstico de doena ssea por intoxicao por alumnio bipsia ssea.
5 Critrios de incluso
As indicaes de tratamento atuais diferem conforme o estgio da IRC. Pacientes com IRC
nos estgios 3 5 que no estejam em TRS (Tabela 1) e que tenham PTH acima do limite superior
do mtodo devem ser, inicialmente, submetidos a tratamento da hiperfosfatemia ou hipocalcemia,
conforme protocolos especficos. Pacientes em que o PTH no corrigido com essas medidas e que
apresentam um aumento progressivo do PTH devem ser tratados inicialmente com alfacalcidol ou
calcitriol. Pacientes em TRS devem ter os nveis sricos de PTH mantidos entre 2 a 9 vezes o limite
superior do mtodo utilizado para sua dosagem1. Alteraes importantes dos nveis sricos de PTH
para cima ou para baixo, embora ainda dentro deste intervalo, devem ser avaliadas para se iniciar ou
modificar o tratamento, evitando que o PTH srico fique fora do intervalo. A avaliao dos pacientes
deve ser feita preferencialmente por nefrologista ou endocrinologista com experincia na rea.
Tabela 1 - Classificao da Insuficincia Renal Crnica
Estgio
TFG* (ml/min/1,73 m2)
Descrio
1
> 90
Leso renal com TFG normal ou aumentada
2
60 89
Leso renal com TFG levemente diminuda
3
30 59
TFG moderadamente diminuda
4
15 29
TFG gravemente diminuda
5
< 15 ou TRS
Falncia renal
* TFG: taxa de filtrao glomerular
Osteodistrofia Renal
491
7 Tratamento
O tratamento da osteodistrofia renal baseado na correo das alteraes do metabolismo sseo. Para
tanto, so utilizados frmacos que realizam quelao dos altos nveis de fsforo e anlogos de vitamina D na
forma ativa e cirurgia para remoo das glndulas paratireoides. Dentre os frmacos usados para o manejo
da hiperfosfatemia na IRC, regulamentados pelo Ministrio da Sade conforme Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Tratamento da Hiperfosfatemia na IRC22, incluem-se sais de clcio e alumnio e sevelamer.
Alfacalcidol e calcitriol so usados em pacientes com IRC nos estgios 3-5 para corrigir as alteraes
do metabolismo sseo e reduzir o risco de hiperparatireoidismo secundrio ou sua progresso. Calcitriol a
forma ativa da vitamina D (1,25-OH2-vitamina D), e alfacalcidol um anlogo sinttico da vitamina D3 que requer
uma hidroxilao heptica para ser transformado na forma ativa da vitamina D (portanto, chamado de prmedicamento).
Pacientes com IRC nos estgios 3-5 que no estejam em TRS e que tenham PTH srico acima do
limite superior do mtodo devem ser, inicialmente, submetidos a tratamento da hiperfosfatemia, hipocalcemia e
deficincia de vitamina D. A suspeita de deficincia de vitamina D dever ser investigada com base na presena
de determinados fatores de risco no exposio ao sol ou residncia em regio geogrfica do pas onde a
deficincia de vitamina D por estudos epidemiolgicos tenha sido identificada. Como so poucos os estudos
de base populacional sobre prevalncia de hipovitaminose D no Brasil, destacando-se 1 estudo realizado em
So Paulo e publicado em 2005, que evidenciou hipovitaminose D em idosos residentes na cidade de So
Paulo23, este protocolo sugere a suplementao de vitamina D para todos os indivduos que residam em reas de
maior latitude que So Paulo, ou que no se exponham ao sol, fornecendo a dose diria mnima recomendada,
conforme a idade.
Em pacientes em que o PTH no seja corrigido com tais medidas e que tenham aumento progressivo
do PTH, devem ser iniciados anlogos de vitamina D ou calcitriol. Os dois frmacos disponveis (calcitriol e
alfacalcidol) foram comparados com placebo em ensaios clnicos randomizados (ECR)24,25. O estudo que
comparou calcitriol com placebo24 e que incluiu 30 pacientes com seguimento de 8 meses demonstrou que
calcitriol reduziu os nveis de marcadores do metabolismo sseo tanto sricos como de bipsia ssea. No caso
do alfacalcidol, foram includos 176 pacientes com seguimento de 2 anos. O grupo que recebeu tratamento ativo
apresentou melhora dos ndices bioqumicos e histolgicos quando comparado com o grupo placebo25.
492
Osteodistrofia Renal
As grandes limitaes de todos os estudos so seus desfechos laboratoriais ou
histomorfomtricos e o pequeno nmero de pacientes, alm de outros problemas metodolgicos, no
havendo pesquisas com desfechos clnicos como desfecho primrio. Os dados de desfechos clnicos
existentes (mortalidade e desfechos cardiovasculares) so decorrentes de dados de segurana, no
sendo desfechos primrios. Em ECR contra placebo24,25 incluindo pacientes com IRC nos estgios 3 5,
anlogos da vitamina D reduziram os nveis sricos de PTH e melhoraram a histologia ssea. Apesar
disso, as evidncias de que estes desfechos laboratoriais resultem em melhores desfechos clnicos
ainda so fracas.
Em pacientes em TRS, os medicamentos devem ser usados com o objetivo de manter o PTH
srico aproximadamente entre 2 a 9 vezes o limite superior do mtodo utilizado para sua dosagem. Os
nveis recomendados pelos consensos anteriores19 no so mais utilizados, pois no se mostraram teis
para prevenir as alteraes em bipsias sseas26. No existem ECRs com desfechos clnicos primrios
ou secundrios avaliando o uso de calcitriol e alfacalcidol para tratamento de hiperparatireoidismo
secundrio em pacientes em TRS. Um estudo com desfecho de histologia ssea mostrou que o uso de
calcitriol retardou o desenvolvimento de ostete fibrosa, mas pode ter contribudo para o aumento de
doena ssea adinmica27. Esse mesmo estudo mostrou que pacientes em uso de calcitriol, quando
comparados com placebo, tinham menor nvel srico de PTH, porm apresentavam elevao dos
nveis sricos de clcio. Alfacalcidol no foi testado nessa populao.
Estes dois grupos de pacientes foram avaliados em conjunto em uma metanlise28 na qual
foram includos 76 estudos, com 3.667 pacientes (a maioria deles em TRS). O estudo mostrou
melhores resultados com os novos anlogos da vitamina D em desfechos laboratoriais. Os desfechos
clnicos no puderam ser avaliados pelo pequeno nmero de pacientes. A metanlise apresentava uma
heterogeneidade importante, que pode comprometer seus achados29.
Calcitriol pode ser administrado por via oral ou intravenosa. H evidncias para o uso das duas
formulaes30, no apresentando diferenas com relao a desfechos bioqumicos. A metanlise j
citada28 mostrou superioridade da rota intravenosa para supresso do PTH, porm o estudo apresentava
heterogeneidade significativa, tornando seus resultados questionveis.
Em pacientes com IRC que forem submetidos a paratireoidectomia poder ser necessrio
o uso de calcitriol no ps-operatrio no caso de desenvolvimento de sndrome da fome ssea31,32.
O uso do frmaco nessa situao especfica j foi avaliado por um ECR33 pequeno (14 pacientes
foram randomizados) que demonstrou que os pacientes que receberam calcitriol tiveram hipocalcemia
menos grave e necessitaram de menores doses de suplementao de clcio quando comparados com
os que receberam placebo. Pela gravidade do quadro, importante que os pacientes submetidos a
paratireoidectomia sejam adequadamente monitorizados e, se desenvolverem hipocalcemia, que seja
iniciada administrao de calcitriol, com as doses reguladas conforme o nvel de clcio total e fsforo.
Osteodistrofia Renal
7.1 Frmacos
493
8 Monitorizao
Inexistem estudos que embasem a periodicidade dos exames laboratoriais para monitorizao do
tratamento. Atualmente, recomenda-se monitorizao baseada nas alteraes iniciais (do diagnstico), no grau
de IRC e no tratamento em uso1. Portanto, indicam-se dosagens sricas de clcio e fsforo a cada 6-12 meses
em pacientes com IRC no estgio 3 e de PTH dependendo do nvel inicial e da rapidez da progresso da IRC.
Em pacientes com IRC no estgio 4, recomendam-se dosagens sricas de clcio e fsforo a cada 3-6 meses e
de PTH a cada 6-12 meses. Em pacientes no estgio 5 (incluindo os em TRS), a recomendao dosar clcio
e fsforo sricos a cada 1-3 meses e PTH a cada 3-6 meses. Em pacientes que estejam em tratamento para
osteodistrofia renal com anormalidades identificadas nos exames iniciais ou de monitorizao, aconselhvel
aumentar a frequncia destes exames para a identificao de padres e para o tratamento de possveis efeitos
adversos.
494
Osteodistrofia Renal
Em pacientes em TRS, o nvel de PTH desejado 2 a 9 vezes o limite superior do mtodo
adotado. Em pacientes que esto em uso de anlogos de vitamina D e que venham a desenvolver
hipercalcemia ou hiperfosfatemia, a dose deve ser reduzida ou o medicamento suspenso. A mesma
conduta deve ser tomada se o PTH estiver abaixo de 2 vezes o limite superior do mtodo.
Um ECR, envolvendo pacientes com IRC nos estgios 3 - 5, comparou alfacalcidol com placebo25.
Os resultados indicaram hipercalcemia em 14% do grupo alfacalcidol e em 3% do grupo placebo.
No estudo que comparou calcitriol com placebo24, 8 pacientes do grupo tratamento desenvolveram
hipercalcemia, enquanto nenhum do grupo placebo desenvolveu esta complicao.
Um ECR com pacientes em TRS comparou calcitriol com placebo. Os resultados mostraram
hipercalcemia em 16% dos pacientes em uso do medicamento ativo e em 5% dos que faziam uso de
placebo27.
DFO est associada a aumento da incidncia de mucormicose. Foram tambm descritos
neurotoxicidade visual e auditiva, distrbios gastrointestinais, hipotenso e anafilaxia. Por essas razes,
os pacientes que recebero o frmaco devero realizar avaliaes oftalmolgicas e otorrinolaringolgicas
antes do incio do tratamento e anualmente.
Pacientes com diagnstico de doena do metabolismo sseo associada IRC devem ser
tratados enquanto persistirem as alteraes do metabolismo sseo, muitas vezes indefinidamente.
Os fatores que podem ocasionar a resoluo das alteraes e a possvel interrupo do tratamento
so transplante renal e correo de distrbios metablicos (hiperfosfatemia, intoxicao por alumnio),
razo por que o tratamento deve ser reavaliado semestralmente, quando os pacientes estiverem em
tratamento crnico ou mais frequentemente se apresentarem alguma alterao no quadro clnico ou
laboratorial.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice
guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and
Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
Thomas R, Kanso A, Sedor JR. Chronic kidney disease and its complications. Prim Care. 2008;35(2):329-44, vii.
Melamed ML, Eustace JA, Plantinga L, Jaar BG, Fink NE, Coresh J, et al. Changes in serum calcium,
phosphate, and PTH and the risk of death in incident dialysis patients: a longitudinal study. Kidney Int.
2006;70(2):351-7. Epub 2006 May 31.
Melamed ML, Eustace JA, Plantinga LC, Jaar BG, Fink NE, Parekh RS, et al. Third-generation parathyroid
hormone assays and all-cause mortality in incident dialysis patients: the CHOICE study. Nephrol Dial
Transplant. 2008;23(5):1650-8. Epub 2007 Dec 8.
Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J, et al. Mortality risk for dialysis patients
with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30. Epub 2008 Jun 2.
Lee GH, Benner D, Regidor DL, Kalantar-Zadeh K. Impact of kidney bone disease and its management on
survival of patients on dialysis. J Ren Nutr. 2007;17(1):38-44.
Moe SM. Vascular calcification and renal osteodystrophy relationship in chronic kidney disease. Eur J Clin
Invest. 2006;36(Suppl 2):51-62.
Osteodistrofia Renal
11 Referncias bibliogrficas
495
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
496
Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL, Weiss NS, Beresford SA, Heckbert SR, et al. Increased risk of hip fracture among
patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2000;58(1):396-9.
Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Alem AM, Gillen DL, Heckbert SR, Wong CS, et al. Risk factors for hip fracture among
patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2000;58(5):2200-5.
Mittalhenkle A, Gillen DL, Stehman-Breen CO. Increased risk of mortality associated with hip fracture in the dialysis
population. Am J Kidney Dis. 2004;44(4):672-9.
Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Censo de Dilise SBN 2008 [Internet]. So Paulo: SBN; 2008 [citado 2009
Out 30]; Disponvel em: http://198.106.86.84/Censo/2008/censoSBN2008.pdf
Araujo SM, Ambrosoni P, Lobo RR, Caorsi H, Moyss RM, Barreto FC, et al. The renal osteodystrophy pattern in Brazil
and Uruguay: an overview. Kidney Int Suppl. 2003;(85):S54-6.
Norman ME, Mazur AT, Borden S 4th, Gruskin A, Anast C, Baron R, et al. Early diagnosis of juvenile renal osteodystrophy.
J Pediatr. 1980;97(2):226-32.
Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH,
calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease.
Kidney Int. 2007;71(1):31-8. Epub 2006 Nov 8.
Vassalotti JA, Uribarri J, Chen SC, Li S, Wang C, Collins AJ, et al. Trends in mineral metabolism: Kidney Early Evaluation
Program (KEEP) and the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney Dis.
2008;51(4 Suppl 2):S56-68.
Moe SM. Management of renal osteodystrophy in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2004;24(3):209-16.
Gal-Moscovici A, Popovtzer MM. New worldwide trends in presentation of renal osteodystrophy and its relationship to
parathyroid hormone levels. Clin Nephrol. 2005;63(4):284-9.
Urea P, Hruby M, Ferreira A, Ang KS, de Vernejoul MC. Plasma total versus bone alkaline phosphatase as markers of
bone turnover in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1996;7(3):506-12.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.
DHaese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, et al. Use of the low-dose desferrioxamine
test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased risk for aluminium
toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant. 1995;10(10):1874-84.
Barata JD, DHaese PC, Pires C, Lamberts LV, Simes J, De Broe ME. Low-dose (5 mg/kg) desferrioxamine treatment in
acutely aluminium-intoxicated haemodialysis patients using two drug administration schedules. Nephrol Dial Transplant.
1996;11(1):125-32.
Maffessoni R, Sander GB, Picon PD, Amaral KM, Krug BC, Manfro RC. Hiperfosfatemia na insuficincia renal crnica. In: Picon
PD, Beltrame A, editores. Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. p. 455-60.
Saraiva GL, Cendoroglo MS, Ramos LR, Arajo LM, Vieira JG, Kunii I, et al. Influence of ultraviolet radiation on the
production of 25 hydroxyvitamin D in the elderly population in the city of So Paulo (23 degrees 34S), Brazil. Osteoporos
Int. 2005;16(12):1649-54. Epub 2005 Jun 10.
Nordal KP, Dahl E. Low dose calcitriol versus placebo in patients with predialysis chronic renal failure. J Clin Endocrinol
Metab. 1988;67(5):929-36.
Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, Brown CB, Juttmann JR, Jordans JG, et al. Effect of alfacalcidol on natural course
of renal bone disease in mild to moderate renal failure. BMJ. 1995;310(6976):358-63.
Barreto FC, Barreto DV, Moyses RM, Neves KR, Canziani ME, Draibe SA, et al. K/DOQI-recommended intact PTH levels
do not prevent low-turnover bone disease in hemodialysis patients. Kidney Int. 2008;73(6):771-7. Epub 2008 Jan 9.
Baker LR, Muir JW, Sharman VL, Abrams SM, Greenwood RN, Cattell WR, et al. Controlled trial of calcitriol in hemodialysis
patients. Clin Nephrol. 1986;26(4):185-91.
Palmer SC, McGregor DO, Macaskill P, Craig JC, Elder GJ, Strippoli GF. Meta-analysis: vitamin D compounds in chronic
kidney disease. Ann Intern Med. 2007;147(12):840-53.
Tonelli M. Vitamin D in patients with chronic kidney disease: nothing new under the sun. Ann Intern Med. 2007;147(12):880-1.
Quarles LD, Yohay DA, Carroll BA, Spritzer CE, Minda SA, Bartholomay D, et al. Prospective trial of pulse oral versus
intravenous calcitriol treatment of hyperparathyroidism in ESRD. Kidney Int. 1994;45(6):1710-21.
Cruz DN, Perazella MA. Biochemical aberrations in a dialysis patient following parathyroidectomy. Am J Kidney Dis.
1997;29(5):759-62.
Sampaio E, Moyses RM. Paratireoidectomia na DRC. J Bras Nefrol. 2008;30(Suppl 2):27-9.
Clair F, Leenhardt L, Bourdeau A, Zingraff J, Robert D, Dubost C, et al. Effect of calcitriol in the control of plasma calcium after
parathyroidectomy. A placebo-controlled, double-blind study in chronic hemodialysis patients. Nephron. 1987;46(1):18-22.
Osteodistrofia Renal
Osteodistrofia Renal
497
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
498
Osteodistrofia Renal
Fluxograma de Tratamento
Osteodistrofia Renal
Fluxograma de Tratamento
Osteodistrofia Renal
Desferroxamina (DFO)
Diagnstico: clnico, laboratorial
Possui critrios
de incluso para
tratamento com
DFO?
Excluso
do PCDT
Sim
Critrios de excluso:
concentrao no estimulada
de alumnio > 200 mg/l
contraindicao ou
intolerncia ao medicamento
Sim
Possui algum
critrio de
excluso?
No
Paciente
sintomtico:
teste diagnstico
com DFO
Osteodistrofia Renal
No
Sem necessidade de
tratamento com DFO
499
Fluxograma de Tratamento
Osteodistrofia Renal
Fluxograma de Tratamento
Osteodistrofia Renal
Calcitriol, Alfacalcidol e Desferroxamina
Diagnstico: clnico e laboratorial
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
calcitriol ou
alfacalcidol?
No
Sim
Excluso
do PCDT
Sim
Possui algum
critrio de
excluso?
Excluso
do PCDT
Suspender o tratamento.
500
No
Tratamento com
calcitriol ou
alfacalcidol
Critrios de excluso:
hiperfosfatemia no
corrigida
hipercalcemia no
corrigida
Sim
Critrios de incluso:
pacientes com IRC estgios 3-5
sem terapia renal substitutiva
(TRS) com PTH acima do limite
superior; PTH com elevao
progressiva apesar do tratamento
da hiperfosfatemia ou
hipocalcemia
pacientes em TRS: nveis
sricos de PTH > 9 vezes o limite
superior do mtodo utilizado para
sua dosagem
Monitorizao:
IRC estgio 3: clcio e
fsforo a cada 6-12 meses e
PTH anualmente
IRC estgio 4: clcio e
fsforo a cada 3-6 meses e
PTH a cada 6-12 meses
IRC estgio 5 (TRS):
clcio e fsforo a cada 1-3
meses e PTH a cada 3-6
meses
No
Manter o tratamento e a
monitorizao.
Osteodistrofia Renal
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Osteodistrofia Renal
No
Doses:
Inicial para alfacalcidol:
IRC grau 3 e 4: 0,25-0,5 mcg/dia
IRC grau 5: 1-2 g, 3x/semana
Inicial para calcitriol:
IRC grau 3 e 4: 0,25-0,5 mcg/dia
IRC grau 5: 0,25-1 mg/dia, por VO,
2-3x/semana ou 0,5-2 g, EV, 3x/semana
Obs.: Doses de alfacalcidol/calcitriol podem ser
aumentadas at a regulao dos nveis sricos de
clcio, fsforo e PTH, sem limite mximo.
Inicial para desferroxamina:
conforme teste diagnstico de desferroxamina
Dispensar.
* Para alfacalcidol ou calcitrol: se nveis sricos de PTH abaixo de 2x o limite superior do normal ou hipercalcemia/hiperfosfatemia: no dispensar.
Para DFO: se trs testes consecutivos com aumento do alumnio srico < 50 g/l: no dispensar.
501
Ficha Farmacoteraputica
Osteodistrofia Renal
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Em que estgio de IRC o paciente se encontra?
o1o2o3o4o5
2.2 Para paciente com prescrio de desferroxamina: realizou avaliao oftalmolgica e otorrinolaringolgica
antes do incio do tratamento?
o no g Orientar sobre a importncia da avaliao e encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim g Dispensar
2.3 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o simgQuais?____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais
Inicial
1o ms
3o ms
6o ms
9o ms
Data prevista*
Data
Clcio srico
Fsforo srico
PTH srico
* A periodicidade dos exames pode variar de acordo com o grau da IRC e a critrio mdico.
502
12o ms
Osteodistrofia Renal
Se IRC 3 g clcio e fsforo sricos a cada 6-12 meses; PTH srico a critrio mdico.
Se IRC 4 g clcio e fsforo sricos a cada 3-6 meses; PTH srico a cada 6-12 meses.
Se IRC 5 g clcio e fsforo sricos a cada 1-3 meses; PTH srico a cada 3-6 meses.
3.1 Para paciente em uso de alfacalcidol ou calcitriol: apresentou hiperfosfatemia, hipercalcemia _
ou PTH abaixo de duas vezes do limite superior do mtodo?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (a dose deve ser reduzida ou
suspensa)
3.2 Para paciente em uso de desferroxamina: realizou avaliao oftalmolgica e otorrinolaringolgica
anualmente?
sim g Dispensar
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (orientar sobre a importncia da
avaliao)
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
3.4 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
*Intensidade
q Conduta
Osteodistrofia Renal
Data da
entrevista
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
504
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Osteodistrofia Renal
1 Doena
A osteodistrofia renal uma manifestao da insuficincia renal crnica com aparecimento de
alteraes sseas.
Os sintomas da doena so diversos, com diferentes manifestaes conforme o
grau da insuficincia renal crnica, variando desde alteraes nos exames de sangue (clcio,
fsforo e PTH) at problemas sseos importantes (como, por exemplo, quebra ou deformidades
dos ossos).
2 Medicamento
O medicamento altera os sintomas da doena, com melhora dos problemas nos ossos e dos
resultados dos exames de sangue.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas ou os frascos-ampola na embalagem original.
4 Administrao do medicamento
Tome as cpsulas (sem abrir ou mastigar) com ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose
prescrita nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias. Se
voc estiver em dilise, tome sempre aps a sesso.
Quando o medicamento for usado na forma de injeo, a administrao ser feita aps a dilise
na clnica ou no hospital.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro
para compensar a que foi esquecida.
5 Reaes Desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como:
para alfacalcidol e calcitriol priso de ventre, diarreia, secura da boca, dor de cabea,
sede intensa, aumento da frequncia ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto
metlico, dor nos msculos, nuseas, vmitos, cansao e fraqueza;
Osteodistrofia Renal
505
Receita
mdica atual
Nacional de Sade ou RG
Exames: sdio e fsforo sricos e PTH, a cada 1-6 meses, conforme orientao mdica
Carto
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
506
Para a anlise do tratamento de puberdade precoce em crianas, foram realizadas buscas nas bases
Medline/Pubmed, Embase e Cochrane at 15 de outubro de 2009. Foram encontrados alguns ensaios clnicos
randomizados para agonistas de GnRH, mas eles no preenchiam os critrios de incluso neste protocolo ou
por no contemplarem a faixa etria adequada1,2, ou por fazerem indicao diversa de puberdade precoce3,
ou por associarem outro medicamento ao tratamento, como o hormnio do crescimento4-7, ou, ainda, por
serem anlises retrospectivas8. Tais estudos no foram, portanto, includos. Desta forma, foram avaliados os
trabalhos mais relevantes disponveis nas bases mencionadas, incluindo guidelines e consensos.
Na base Medline/Pubmed: precocious puberty and diagnosis; precocious puberty and treatment
Na base Embase: precocious puberty/exp AND drug therapy/exp
Na base Cochrane: precocious puberty
2 Introduo
Consultores: Cristiane Kopacek, Regina Helena Elnecave, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
507
Diagnstico
4.1 Diagnstico clnico
8 anos
Em meninas: presena de mamas com ou sem desenvolvimento de pelos pubianos ou axilares antes dos
O diagnstico laboratorial confirma a suspeita clnica de puberdade precoce. Utiliza-se a dosagem de LH,
com limite de deteco de no mnimo 0,1 UI/l11.
Em meninos, os valores basais de LH > 0,2 UI/l por ensaio imunoquiminulomtrico (ICMA)21 e > 0,6 UI/l
por ensaio imunofluoromtrico (IFMA)22 confirmam o diagnstico de puberdade precoce central.
Em meninas, como existe sobreposio importante de valores de LH basal pr-puberal e puberal
inicial11,21, necessria a realizao de teste de estmulo com GnRH, 100 mg por via intravenosa, com aferies
0, 30 e 60 aps. Este considerado padro-ouro para o diagnstico tanto para meninos quanto para meninas
com mais de 3 anos de idade. Valores de pico do LH> 5,0 a 8,0 UI/l confirmam o diagnstico em ambos os sexos
com os ensaios laboratoriais acima referidos11,15,23.
Alternativamente, na impossibilidade do teste do GnRH, existem sugestes de que possa ser usado o
teste com um agonista do GnRH (leuprorrelina), 2h aps 3,75 mg, com resposta puberal sugerida > 10,0 UI/l20,24.
A relao LH/FSH > 1 mais frequente em indivduos pberes e pode auxiliar na diferenciao entre
puberdade precoce central progressiva e no progressiva11,20,25-27.
Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem uma das seguinte
situaes:
meninas < 3 anos sinais clnicos de puberdade rapidamente progressiva, idade ssea avanada,
508
Critrios de excluso
Centros de Referncia
Tratamento
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos
uma das seguintes situaes:
pubarca isolada precoce;
telarca isolada precoce;
produo de esteroides no estimulados por gonadotrofinas tumores ou cistos ovarianos,
tumores testiculares, hiperplasia adrenal congnita, tumores adrenais, sndrome de McCuneAlbright;
puberdade precoce lentamente progressiva, sem comprometimento da estatura final em
meninas de 6-8 anos;
idade ssea acima de 12 anos em meninas e de 13 anos em meninos;
contraindicao ou intolerncia aos medicamentos especificados.
509
Monitorizao
A monitorizao do tratamento com agonistas de GnRH dever ser feita a partir de consultas clnicas
com avaliao do estgio puberal (Tanner), do crescimento linear e da tolerncia ou dos efeitos adversos do
tratamento a cada 3 meses20. Deve-se realizar radiografia simples de mos e punhos para monitorizao da
idade ssea a cada 12 meses. Nos primeiros 3-6 meses de tratamento (antes da dose seguinte), novas dosagens
de LH aps estmulo so recomendadas, com o objetivo de evidenciar o bloqueio da secreo de gonadotrofinas.
Espera-se que o LH se encontre em nveis pr-puberais. Alguns pontos de corte so sugeridos: LH < 2,3 Ul/l 30
aps GnRH e < 6,6 Ul/l (IFMA) 60 aps leuprorrelina24 e LH < 2,0 Ul/l 30 aps GnRH (ICMA)28.
Os anlogos de GnRH so bem tolerados em crianas e adolescentes. Na primeira administrao, pode
haver sangramento vaginal. Ocasionalmente podem ocorrer cefaleia e fogachos, mas de curta durao. Reaes
locais podem ser vistas em 10% - 15% dos indivduos e, em menor proporo, podem ocasionar abscessos
estreis20,27. Raros casos de anafilaxia foram descritos. Apesar de dados limitados na literatura, no h relato de
prejuzo da funo ovariana ou de infertilidade aps descontinuidade do tratamento. O tratamento no piora o
quadro de excesso de peso relacionado puberdade precoce11.
10 Acompanhamento ps-tratamentO
Aps a interrupo do tratamento, os pacientes devero ser acompanhados clinicamente a cada 6 meses
para medidas antropomtricas e avaliao da retomada da puberdade at o trmino do crescimento longitudinal.
Recomenda-se a criao de Centro de Referncia para avaliao e monitorizao clnica das respostas
teraputicas, decises de interrupo de tratamento e avaliao de casos complexos.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao
de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
13 Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
510
Cassio A, Cacciari E, Balsamo A, Bal M, Tassinari D. Randomised trial of LHRH analogue treatment on final
height in girls with onset of puberty aged 7.5-8.5 years. Arch Dis Child. 1999;81(4):329-32.
Bouvattier C, Coste J, Rodrigue D, Teinturier C, Carel JC, Chaussain JL, et al. Lack of effect of GnRH agonists
on final height in girls with advanced puberty: a randomized long-term pilot study. J Clin Endocrinol
Metab. 1999;84(10):3575-58.
Yanovski JA, Rose SR, Municchi G, Pescovitz OH, Hill SC, Cassorla FG, et al. Treatment with a luteinizing hormone-releasing
hormone agonist in adolescents with short stature. N Engl J Med. 2003;348(10):908-17.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
van Gool SA, Kamp GA, Visser-van Balen H, Mul D, Waelkens JJ, Jansen M, et al. Final height
outcome after three years of growth hormone and gonadotropin-releasing hormone agonist
treatment in short adolescents with relatively early puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1402-8.
Epub 2007 Feb 6.
Mul D, Oostdijk W, Waelkens JJ, Drop SL. Final height after treatment of early puberty in short adopted girls
with gonadotrophin releasing hormone agonist with or without growth hormone. Clin Endocrinol (Oxf).
2005;63(2):185-90.
Tuvemo T, Jonsson B, Gustafsson J, Albertsson-Wikland K, Aronson AS, Hger A, et al. Final height
after combined growth hormone and GnRH analogue treatment in adopted girls with early puberty.
Acta Paediatr. 2004;93(11):1456-62.7. Mul D, Oostdijk W, Waelkens JJ, Schulpen TW, Drop SL.
Gonadotrophin releasing hormone agonist treatment with or without recombinant human GH in adopted
children with early puberty. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55(1):121-9.
Cassio A, Bal MO, Orsini LF, Balsamo A, Sansavini S, Gennari M, et al. Reproductive outcome in patients
treated and not treated for idiopathic early puberty: long-term results of a randomized trial in adults. J Pediatr.
2006;149(4):532-6.
Palmert MR, Boepple PA. Variation in the timing of puberty: clinical spectrum and genetic
investigation. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(6):2364-8.
Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP. The timing of normal
puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and
changes after migration. Endocr Rev. 2003;24(5):668-93.
Carel JC, Eugster EA, Rogol A, Ghizzoni L, Palmert MR; ESPE-LWPES GnRH Analogs Consensus
Conference Group, et al. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone
analogs in children. Pediatrics. 2009;123(4):752-62. Epub 2009 Mar 30.
Saenger P. Overview of precocious puberty [Internet]. Waltham (MA): UptoDate; 2009 [cited 2010
May
7]. Available
from:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~o8Ty3Xsgl.
Dg.kA&selectedTitle=1~150&source=search_result.
Palmert MR, Malin HV, Boepple PA. Unsustained or slowly progressive puberty in young girls: initial
presentation and long-term follow-up of 20 untreated patients. J Clin Endocrinol Metab.
1999;84(2):415-23.
Lger J, Reynaud M, Czernichow P. Do all girls with apparent idiopathic precocious puberty require
gonadotropin-releasing hormone agonist treatment? J Pediatr. 2000;137(6):819-25.
Carel JC, Lger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med. 2008;358(22):2366-77.
Bridges NA, Christopher JA, Hindmarsh PC, Brook CG. Sexual precocity: sex incidence and
aetiology. Arch Dis Child. 1994;70:116-8.
Teilmann G, Pedersen CB, Jensen TK, Skakkebaek NE, Juul A. Prevalence and incidence of
precocious pubertal development in Denmark: an epidemiologic study based on national registries.
Pediatrics. 2005;116(6):1323-8.
Partsch CJ, Heger S, Sippell WG. Management and outcome of central precocious puberty. Clin
Endocrinol (Oxf). 2002;56(2):129-48.
Eugster EA. Peripheral precocious puberty: causes and current management. Horm Res.
2009;71(Suppl 1):64-7. Epub 2009 Jan 21.
Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendona BB. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic
management of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008;52(1):18-31.
Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges MF. Assessment of basal
and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and
immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1424-9. Epub
2007 Feb 6.
Brito VN, Batista MC, Borges MF, Latronico AC, Kohek MB, Thirone AC, et al. Diagnostic value of fluorometric
assays in the evaluation of precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab.1999;84(10):3539-44.
Neely EK, Hintz RL, Wilson DM, Lee PA, Gautier T, Argente J, et al. Normal ranges for immunochemiluminometric
gonadotropin assays. J Pediatr. 1995;127(1):40-6.
Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonca BB. A single luteinizing hormone determination 2 hours after
511
512
depot leuprolide is useful for therapy monitoring of gonadotropin-dependent precocious puberty in girls. J
Clin Endocrinol Metab. 2004;89(9):4338-42.
Monte O, Longui CA, Calliari LEP. Puberdade precoce: dilemas no diagnstico e tratamento. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2001;45(4):321-8.
Herter LD, Golendziner E, Flores JA, Moretto M, Di Domenico K, Becker E Jr, et al. Ovarian and uterine
findings in pelvic sonography: comparison between prepubertal girls, girls with isolated thelarche, and girls
with central precocious puberty. J Ultrasound Med. 2002;21:1237-46.
Tonini G, Marinoni S, Forleo V, Rustico M. Local reactions to luteinizing hormone releasing hormone analog
therapy. J Pediatr. 1995;126(1):150-60.
Lawson ML, Cohen N. A single sample subcutaneous luteinizing hormone (LH)-releasing hormone (LHRH)
stimulation test for monitoring LH suppression in children with central precocious puberty receiving LHRH
agonists. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4536-40.
Badaru A, Wilson DM, Bachrach LK, Fechner P, Gandrud LM, Durham E, et al. Sequential comparisons of
one-month and three-month depot leuprolide regimens in central precocious puberty. J Clin Endocrinol
Metab. 2006;91:1862-7. Epub 2006 Jan 31.
Lahlou N, Carel JC, Chaussain JL, Roger M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of GnRH agonists:
clinical implications in pediatrics. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000;13(Suppl 1):723-37.
Neely EK, Hintz RL, Parker B, Bachrach LK, Cohen P, Olney R, et al. Two-year results of treatment with
depot leuprolide acetate for central precocious puberty. J Pediatr. 1992;121(4):634-40.
513
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
514
515
Fluxograma de Tratamento
Puberdade Precoce Central
Fluxograma de Tratamento Puberdade precoce centralGosserrelina, Leuprorrelina
etriptorrelina
Diagnstico: clnico, laboratorial e de imagem
Critrios de incluso:
meninas < 3 anos: sinais clnicos de puberdade rapidamente
progressiva, idade ssea avanada, aumento da velocidade
de crescimento, LH em nveis puberais, ultrassonografia com
aumento do tamanho ovariano e uterino
meninas 3 - 6 anos: sinais clnicos de puberdade, idade ssea
avanada, aumento da velocidade de crescimento, LH basal ou no
teste de estmulo em nvel puberal, ultrassonografia com aumento
do tamanho ovariano e uterino
meninas 6 - 8 anos: sinais clnicos de puberdade rapidamente
progressiva, idade ssea avanada, aumento da velocidade de
crescimento, comprometimento da estatura final
(abaixo do alvo familiar), LH no teste de estmulo em nvel puberal,
ultrassonografia com aumento do tamanho ovariano e uterino
meninos < 9 anos: sinais clnicos de puberdade, aumento da
velocidade de crescimento, idade ssea avanada,
comprometimento da estatura final, LH basal ou no teste de
estmulo em nvel puberal
No
Excluso
do PCDT
Sim
Sim
No
Excluso
do PCDT
Critrios de excluso:
pubarca isolada precoce
telarca isolada precoce
produo de esteroides no
estimulados por gonadotrofinas
(tumores ou cistos ovarianos,
tumores testiculares, hiperplasia
adrenal congnita, tumores
adrenais, sndrome de McCune
Albright)
puberdade precoce lentamente
progressiva, sem comprometimento
da estatura final em meninas de 6-8
anos
idade ssea acima de 12 anos em
meninas e de 13 anos em meninos
contraindicao ou intolerncia aos
medicamentos especificados
Tratamento com
gosserrelina, leuprorrelina
ou triptorrelina
Encontram-se os exames
de monitorizao normais
e o bloqueio da
puberdade adequado?
Sim
No
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar a
cada 3 meses.
Sim
516
Exames de monitorizao:
LH < 2,3 Ul/l 30 min
aps GnRH ou < 6,6 Ul/l
(IFMA) 60 min aps
leuprorrelina ou < 2,0 Ul/l 30 min
aps GnRH (ICMA)
Periodicidade: a cada 3-6 meses
raio X de mos e punhos sem
avano de idade ssea
Periodicidade: anualmente
Revisar a adeso ao
tratamento e, se necessrio,
ajustar a dose ou intervalo
entre as aplicaes de
gosserrelina, leuprorrelina
ou triptorrelina.
Houve resposta
teraputica?
No
Orientar o
paciente.
No
Sim
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms ou a
cada 3 meses de tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
No
Dispensar.
No
CID-10: E22.8
Exames:
dosagem de LH
ultrassonografia plvica (s para
meninas)
rX de mos e punhos (idade ssea)
Doses:
Gosserrelina: 3,6 mg a cada ms ou 10,8 mg
a cada 3 meses, por via SC
Leuprorrelina/Triptorrelina: 3,75 mg a cada
ms ou 11,25 mg a cada 3 meses, por via IM
517
Ficha Farmacoteraputica
Puberdade Precoce Central
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________ RG: ______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _______________________________ RG: _______________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ____________________________________________________CRM: ________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?__________________________________________________________________________
2.2 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Registro das Medidas Antropomtricas
Exames
Inicial
Previso de data
Data
Peso
Altura
Registro do Exame de LH
Exames
Previso de data
Data
LH
Inicial
3o ms
3o ms
6o ms
6o ms
9o ms
9o ms
12o ms
12o ms
3.1 Encontra-se o LH em nveis pr-puberais? (pontos de corte: LH < 2,3 IU/l 30 aps GnRH e < 6,6 IU/l (IFMA)
60 aps leuprorrelina e LH < 2,0 IU/l 30 aps GnRH (ICMA))
no g Passar para a pergunta 3.2
sim g Dispensar
518
*Intensidade
q Conduta
Data da
entrevista
519
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
* A dispensao pode ser feita a cada 3 meses (para apresentaes trimestrais dos medicamentos).
520
521
Seguindo suas orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
o medicamento utilizado no tratamento de puberdade precoce central.
1 Doena
uma doena que acelera o aparecimento das caractersticas sexuais antes da idade normal
(adolescncia). Nas meninas, pode ocorrer o crescimento das mamas e pelos nas axilas e na regio genital.
Nos meninos, pode ocorrer aumento dos testculos e crescimento de pelos nas axilas e na regio genital.
2 Medicamento
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro). O medicamento deve ser guardado em temperatura inferior a 25C.
4 Administrao do medicamento
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como dor ou inchao no local de aplicao da injeo, ondas de calor, dores nos
ossos, alergias na pele, dor de cabea, nuseas, vmitos, queda de cabelo.
Nas meninas, na primeira aplicao, pode ocorrer sangramento pela vagina.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel (cuidador) e pelo mdico.
Este medicamento pode ser usado 1 vez por ms ou a cada 3 meses. Portanto, verifique a apresentao
recebida para no correr o risco de aplic-lo em intervalos diferentes do recomendado. Em caso de
dvida, procure orientao com o profissional de sade (mdico, enfermeiro ou farmacutico do SUS).
522
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no organismo.
Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
10 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
11 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
523
524
Raquitismo e Osteomalacia
Portaria SAS/MS no 209, de 23 de abril de 2010.
1 Metodologia de busca da literatura
2 Introduo
Consultores: Rafael Selbach Scheffel, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
525
4 Diagnstico
526
Raquitismo e Osteomalacia
A osteomalacia pode ser assintomtica. Quando sintomtica, apresenta-se com sintomas
inespecficos, como dor ssea difusa e fraqueza muscular. A dor ssea geralmente mais pronunciada na
coluna lombar, na pelve e nas extremidades inferiores, onde podem ocorrer fraturas com trauma mnimo.
Um sinal clnico importante dor palpao destes locais. A fraqueza muscular caracteristicamente
proximal e associada com hipotonia, atrofia e desconforto movimentao. Deformidades esquelticas
so raras em adultos, porm podem ser vistas em pacientes com osteomalacia de longa durao.
A avaliao dos pacientes com raquitismo deve incluir a dosagem da fosfatase alcalina srica.
Exame til para o acompanhamento da atividade da doena, usualmente os valores encontram-se
muito acima da referncia para a idade. Outros exames dependem da causa do raquitismo. Pacientes
com raquitismo geralmente apresentam hipofosfatemia, porm o nvel srico de clcio normal em
pacientes com a forma hipofosfatmica. J em portadores de raquitismo hipocalcmico, o clcio
srico baixo ou prximo ao limite inferior do normal. Os nveis sricos de PTH tendem a estar
elevados no raquitismo hipocalcmico e normal no raquitismo hipofosfatmico. Os nveis sricos de
25-hidroxivitamina D estaro baixos se a causa do raquitismo for deficincia de vitamina D (o valor de
referncia varia conforme a tcnica utilizada para a medida, mas valores > 75 nmol/l ou 30 ng/ml so
considerados necessrios para maximizar os efeitos benficos da vitamina D na sade)1.
Outros exames importantes para avaliar a causa de raquitismo so as dosagens de creatinina,
CO2 e enzimas hepticas para excluso de doena renal ou heptica como causas do raquitismo6.
Idealmente, os casos de raquitismo dependente de vitamina D devem ser encaminhados para servios
especializados. Do mesmo modo, as alteraes laboratoriais de osteomalacia so dependentes de
sua causa (Tabela 1). No diagnstico, em geral algum dos seguintes exames laboratoriais encontra-se
alterado: dosagem srica de clcio, fsforo, PTH, 25-hidroxivitamina D e fosfatase alcalina e excreo
urinria de fsforo e clcio1.
Para o diagnstico das formas de raquitismo ou osteomalacia secundrias perda renal de
fsforo, importante o clculo da taxa de reabsoro tubular de fsforo (TRP) atravs da frmula:
Raquitismo e Osteomalacia
527
Fsforo
srico
PTH
25-OH-vitamina D
Fosfatase
alcalina
Excreo
de fsforo
Excreo
de clcio
N ou B
Perda de
fsforo
E/B
N/E
Acidose
metablica
Hipofosfatasia
Causa
Deficincia de
vitamina D
5 Critrios de incluso
528
Raquitismo e Osteomalacia
6 Critrios de excluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento com calcitriol os pacientes que apresentarem
raquitismo hipofosfatmico hipercalcirico.
O tratamento do raquitismo por deficincia de vitamina D deve ser feito com a suplementao
desta vitamina. Alm disto, doses adequadas de clcio e exposio solar devem ser orientadas.
Suplementao de vitamina D est recomendada para crianas a partir de 2 meses de vida at a
adolescncia (400 UI por dia) para preveno da deficincia vitamnica19.
O tratamento do raquitismo j foi investigado em ensaios clnicos randomizados (ECR). Um
ECR aberto, com 42 crianas, na Turquia, comparou clcio, vitamina D ou a combinao dos dois
medicamentos para o tratamento do raquitismo secundrio deficincia de vitamina D. A combinao
de tratamentos alcanou desfechos bioqumicos, isto , nveis sricos de clcio e fosfatase alcalina
melhores do que os dois tratamentos separados. Apesar de os autores conclurem que o tratamento
combinado melhor do que os dois tratamentos separados, os grupos randomizados para somente
clcio ou somente vitamina D apresentaram melhora nos nveis de fosfatase alcalina e nas alteraes
radiolgicas quando comparados com o incio do estudo. Esta diferena foi similar quando todos os
grupos foram comparados20.
Outro ECR, duplo-cego, realizado na Nigria, que incluiu 123 crianas com raquitismo,
tambm comparou os tratamentos com vitamina D, clcio ou a combinao de ambos. As crianas que
receberam clcio e tratamento combinado apresentaram melhores desfechos, isto , elevao do nvel
srico de clcio e queda no nvel srico de fosfatase alcalina quando comparados com o grupo que
recebeu apenas vitamina D, demonstrando que a ingesto de clcio parte importante do tratamento21.
A maioria dos estudos sobre o uso de calcitriol no tratamento do raquitismo dependente de
vitamina D tipo I e tipo II de srie de casos22,23. Nos pacientes com raquitismo dependente de vitamina
D tipo II, a resposta ao tratamento menos previsvel, por depender do grau de defeito no receptor.
Da mesma forma, o tratamento dos raquitismos hipofosfatmicos fundamentado em srie de casos
e em entendimento fisiopatolgico24. Os pacientes devem ser tratados com suplementao de fsforo
e calcitriol, a no ser nos casos de raquitismo hipofosfatmico com hipercalciria (> 4 mg/kg de peso
em urina coletada em 24 horas) hereditria nos quais se recomenda no usar calcitriol, pois estes
pacientes apresentam nvel elevado de 1,25-di-hidroxivitamina D7. Nos casos de raquitismo associado
a neoplasias, o tratamento o mesmo da doena bsica.
Em pacientes com osteomalacia, o primeiro objetivo do tratamento a correo da causa
bsica, quando possvel. Alm disto, devem ser corrigidos os distrbios decorrentes (hipocalcemia,
hipofosfatemia). O tratamento tanto da causa quanto das alteraes do metabolismo sseo decorrente
ir variar conforme o mecanismo de desenvolvimento da osteomalacia.
Como no raquitismo, na deficincia de vitamina D, a suplementao deve ser feita com
vitamina D, e no com calcitriol. Diversos estudos tm proposto esquemas diferentes de doses, e
o aspecto mais importante parece ser a dose cumulativa, e no sua frequncia. Um ECR que
comparou 3 posologias diferentes em mulheres idosas com fratura de quadril prvia (1.500 UI
por dia, 10.500 UI por semana e 45.000 UI por ms) demonstrou que os 3 grupos de tratamento
apresentaram aumento semelhante dos nveis sricos de 25-OH-vitamina D25. Outros esquemas
propostos so o uso de dose de ataque de vitamina D (50.000 UI por semana por 6 a 8 semanas),
seguida de dose de manuteno de 800 a 1.000 UI por dia, at o uso de 100.000 UI a cada 3 meses2.
Diversos estudos tm demonstrado que este tratamento corrige as alteraes do metabolismo
sseo e melhora os sintomas e a fora muscular2. Alm disso, trabalho recente observou reduo
do nmero de quedas, que um fator de risco importante para fraturas. Existem evidncias de que
a suplementao de vitamina D pode ter tambm outros benefcios, como melhora em eventos
cardiovasculares e at reduo de mortalidade26. Estes pacientes, como os com raquitismo, tambm
devem ter aporte adequado de clcio.
Raquitismo e Osteomalacia
7 Tratamento
529
7.1 Frmacos
Quantidade
11,55 g
55,6 g
Xarope simples
300 ml
Soluo conservante
10 ml
Essncia de groselha
1 ml
gua destilada
1.000 ml
Vitamina D
Para crianas com raquitismo por deficincia de vitamina D, a recomendao atual de tratamento feita
conforme a idade. Crianas com menos de 1 ms devem receber 1.000 UI por dia, crianas de 1 a 12 meses
devem receber 1.000 a 5.000 UI por dia e crianas com mais de 1 ano devem receber 5.000 UI por dia. A estes
pacientes tambm deve ser administrada dose adequada de clcio (30 a 75 mg/kg/dia em clcio elemento)27.
Para adultos com deficincia de vitamina D, vrios esquemas posolgicos j foram propostos. Podem ser
administradas doses semanais de 50.000 UI por 6 a 12 meses seguidas de dose de reposio de 800 UI por dia.
Um esquema alternativo o uso de doses dirias maiores (2.000 UI por dia). Em pacientes com doenas que
cursam com m-absoro, doses maiores podem ser necessrias.
Calcitriol
A dose inicial de calcitriol para raquitismo dependente de vitamina D tipo I de 1 g/dia para crianas
< 10 kg e de 2g/dia para crianas acima deste peso. Esta dose mantida at a resoluo das leses sseas e,
aps, prescrita a dose de manuteno que varia de 0,25 g g a 1 g por dia. Pacientes com raquitismo dependente
de vitamina D do tipo II devem ser tratados inicialmente com 2 g de calcitriol e 1.000 mg de clcio elemento por
dia. As doses devem ser individualizadas para estes pacientes conforme a resposta clnica e laboratorial. Nos
casos de raquitismo hipofosfatmico secundrio perda tubular de fsforo, a dose recomendada de calcitriol
de 30 a 70 ng/kg/dia, em 1 ou 2 doses24. Os pacientes com raquitismo hipofosfatmico com hipercalciria
hereditrio no devem receber calcitriol, pois apresentam nveis elevados de 1,25-di-hidroxivitamina D7.
Preparaes de clcio
Para crianas com raquitismo secundrio deficincia de clcio, a dose recomendada de 1.000 mg de
clcio elemento por dia21.
Preparaes de fsforo
A dose de fsforo recomendada para o tratamento de formas de raquitismo com perda urinria de fsforo
de 30 a 60 mg/kg/dia. Deve-se iniciar com doses mais baixas e promover um aumento gradativo. O fsforo
deve ser administrado de 4 a 6 vezes por dia para estes pacientes, longe da ingesto de leite4.
530
Raquitismo e Osteomalacia
7.3 Tempo de tratamento Critrios de interrupo
Nos pacientes com raquitismo e osteomalacia secundrios deficincia de vitamina D, o
tratamento com vitamina D deve ser mantido at a normalizao das alteraes bioqumicas, radiolgicas
e a resoluo dos sintomas. Aps este perodo, o paciente deve receber dose de manuteno, no
sendo mais necessrias doses para reposio da deficincia.
Nos pacientes com indicao para o uso de calcitriol, o tratamento deve ser mantido at o
trmino do crescimento nas crianas. Na fase adulta, os pacientes devem ser tratados se apresentarem
sintomas de dor ssea ou fraturas que no consolidam.
Crianas que esto sendo tratadas com vitamina D devem ser monitorizadas com dosagem
dos nveis sricos de clcio, fsforo e fosfatase alcalina e com dosagem de nveis urinrios de clcio 4
semanas aps o incio do tratamento. Aps a primeira avaliao, os exames devem ser repetidos em 3
meses juntamente com radiografias das reas atingidas para avaliao da resoluo das leses.
Crianas tratadas com calcitriol devem ser monitorizadas mensalmente no incio do tratamento
com dosagem de nveis sricos de clcio, fsforo, fosfatase alcalina e PTH e com dosagem de nveis
urinrios de clcio. Radiografias das reas atingidas devem ser realizadas no primeiro ms e 3 meses
aps o incio do tratamento. Estas avaliaes devem ser feitas em menos tempo naqueles que utilizam
doses elevadas de calcitriol. Na fase de manuteno do tratamento, as avaliaes devem ser realizadas
trimestralmente, e a dose, ajustada para alcance da resposta teraputica.
Os principais efeitos adversos do tratamento com vitamina D ou seus anlogos so
hipercalcemia e hipercalciria. O calcitriol apresenta taxas mais elevadas destas complicaes, razo
por que o monitoramente deve ser mais rigoroso.
A reposio de fsforo pode apresentar efeitos colaterais transitrios, como dor abdominal
e diarreia. Alm disto, a palatabilidade das formas disponveis de fsforo para reposio dificulta
seu uso. O tratamento dos tipos de raquitismo deve ser interrompido 1 semana antes das cirurgias
ortopdicas eletivas, com o intuito de se prevenir hipercalcemia secundria imobilizao prolongada
no ps-operatrio. Outras complicaes relacionadas a estas doenas e a seu tratamento incluem
hiperparatireoidismo secundrio e tercirio e nefrocalcinose, relacionadas ao uso de dose excessiva
de fsforo com hipocalcemia secundria que estimula a secreo de PTH. Por estas razes, os
pacientes devem ser avaliados trimestralmente atravs de exame clnico e dosagens sricas de clcio,
fsforo, creatinina e fosfatase alcalina. Dosagens urinrias de clcio, fsforo e creatinina tambm so
importantes. Dosagem de PTH e ultrassonografia renal devem ser realizadas anualmente24.
9 Acompanhamento ps-tratamento
Raquitismo e Osteomalacia
8 Monitorizao
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
12 Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
532
Lorenzo JA, Canalis E, Raisz LG. Metabolic Bone Disease. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR,
editors. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008. p. 1269-310.
Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.
Clarke BL, Wynne AG, Wilson DM, Fitzpatrick LA. Osteomalacia associated with adult Fanconis syndrome: clinical and
diagnostic features. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(4):479-90.
de Menezes Filho H, de Castro LC, Damiani D. Hypophosphatemic rickets and osteomalacia. Arq Bras Endocrinol
Metabol. 2006;50(4):802-13.
Tiosano D, Hochberg Z. Hypophosphatemia: the common denominator of all rickets. J Bone Miner Metab. 2009;27(4):392401. Epub 2009 Jun 6.
Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rickets: not a disease of the past. Am Fam Physician. 2006;74(4):619-26.
Bastepe M, Jppner H. Inherited hypophosphatemic disorders in children and the evolving mechanisms of phosphate
regulation. Rev Endocr Metab Disord. 2008;9(2):171-80. Epub 2008 Mar 26.
Tovey FI, Hall ML, Ell PJ, Hobsley M. A review of postgastrectomy bone disease. J Gastroenterol Hepatol.
1992;7(6): 639-45.
Premaor MO, Furlanetto TW. [Vitamin D deficiency in adults: to better understand a new presentation of an old disease].
Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50(1):25-37. Epub 2006 Apr 17. Portuguese.
Linhares ER, Jones DA, Round JM, Edwards RH. Effect of nutrition on vitamin D status: studies on healthy and poorly
nourished Brazilian children. Am J Clin Nutr. 1984;39(4):625-30.
Saraiva GL, Cendoroglo MS, Ramos LR, Arajo LM, Vieira JG, Maeda SS, et al. [Prevalence of vitamin D deficiency,
insufficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly inpatients and living in the community of the city of Sao
Paulo, Brazil]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51(3):437-42. Portuguese.
Premaor MO, Alves GV, Crossetti LB, Furlanetto TW. Hyperparathyroidism secondary to hypovitaminosis D in
hypoalbuminemic is less intense than in normoalbuminemic patients: a prevalence study in medical inpatients in southern
Brazil. Endocrine. 2004;24(1):47-53.
Scalco R, Premaor MO, Frehlich PE, Furlanetto TW. High prevalence of hypovitaminosis D and secondary
hyperparathyroidism in elders living in nonprofit homes in South Brazil. Endocrine. 2008;33(1):95-100. Epub 2008 Apr 10.
Saraiva GL, Cendoroglo MS, Ramos LR, Arajo LM, Vieira JG, Kunii I, et al. Influence of
ultraviolet radiation on the production of 25 hydroxyvitamin D in the elderly population in the city
of Sao Paulo (23 degrees 34S), Brazil. Osteoporos Int. 2005;16(12):1649-54. Epub 2005 Jun 10.
Silva BC, Camargos BM, Fujii JB, Dias EP, Soares MM. [Prevalence of vitamin D deficiency and its correlation with PTH,
biochemical bone turnover markers and bone mineral density, among patients from ambulatories]. Arq Bras Endocrinol
Metabol. 2008;52(3):482-8.
Macedo LC, Soardi FC, Ananias N, Belangero VM, Rigatto SZ, De-Mello MP, et al. Mutations in the vitamin D receptor gene in
four patients with hereditary 1,25-dihydroxyvitamin D-resistant rickets. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008;52(8):1244-51.
Mughal Z. Rickets in childhood. Semin Musculoskelet Radiol. 2002;6(3):183-90.
Bingham CT, Fitzpatrick LA. Noninvasive testing in the diagnosis of osteomalacia. Am J Med. 1993;95(5):519-23.
Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics
Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics.
2008;122(5):1142-52.
Kutluk G, Cetinkaya F, Basak M. Comparisons of oral calcium, high dose vitamin D and a combination of these in the
treatment of nutritional rickets in children. J Trop Pediatr. 2002;48(6):351-3.
Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO, Reading JC, et al. A comparison of calcium, vitamin D, or
both for nutritional rickets in Nigerian children. N Engl J Med. 1999;341(8):563-8.
Raquitismo e Osteomalacia
Raquitismo e Osteomalacia
533
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
534
Raquitismo e Osteomalacia
Raquitismo e Osteomalacia
535
Fluxograma de Tratamento
Raquitismo e Osteomalacia
Fluxograma de Tratamento
Raquitismo e OsteomalaciaCalcitriol
Diagnstico: clnico, laboratorial,
radiolgico e histopatolgico
Possui critrios de
incluso para
tratamento?
No
Sim
Excluso do
PCDT
Possui algum
critrio de
excluso?
Sim
No
Tratamento com
clcio, vitamina D,
fsforo e calcitriol
Critrio de excluso para
tratamento com calcitriol:
raquitismo hipofosfatmico
hipercalcirico
Critrio de interrupo para calcitriol:
trmino da fase de crescimento em
crianas
ausncia de dor ssea e fraturas que
no consolidam em adultos
Critrio de interrupo para vitamina D:
normalizao das alteraes bioqumicas,
radiolgicas e resoluo de sintomas
Apresenta critrios de
interrupo?
536
Sim
No
Suspender o
tratamento.
Manter o tratamento e
realizar monitorizao.
Raquitismo e Osteomalacia
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Raquitismo e Osteomalacia
No
No
Dispensar.
537
Ficha Farmacoteraputica
Raquitismo e Osteomalacia
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Qual a causa de raquitismo ou osteomalacia?
o Carencial g considerar apenas tratamento com clcio e vitamina D
o Dependentes de vitamina D: o tipo I o tipo II
o Resistentes vitamina D
o Secundrias a tumores g tratar a doena de base
o Doenas que cursam com m-absoro intestinal
o Uso de medicamentos (diurticos de ala, glicocorticoides, anticonvulsivantes, produtos base de alumnio)
o Insuficincia renal crnica
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
538
Raquitismo e Osteomalacia
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais
Inicial
Data prevista*
Data
Clcio srico
Clcio urinrio
Fsforo
Fosfatase alcalina
PTH
1o ms
7o ms
2o ms
8o ms
3o ms
9o ms
4o ms
10o ms
5o ms
11o ms
Data prevista*
Data
Clcio srico
Clcio urinrio
Fsforo
Fosfatase alcalina
PTH
* Durante a manuteno do tratamento, os exame podem ser realizados a cada 3 meses.
6o ms
12o ms
Raquitismo e Osteomalacia
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
539
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: constipao, diarreia, secura da boca, cefaleia, sede intensa, poliria,
perda do apetite, gosto metlico, mialgia, nuseas, vmitos, astenia, conjuntivite, perda da libido, irritabilidade,
prurido, infeces do trato urinrio, febre alta, hipertenso, taquicardia, fotossensibilidade
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
540
Raquitismo e Osteomalacia
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Raquitismo e Osteomalacia
541
1 Doena
Raquitismo e osteomalacia so doenas que causam problemas na formao dos ossos, podendo
ocorrer em crianas e adultos.
Estas doenas podem ser causadas por falta de vitamina D, de clcio, de fsforo, por alimentao
inadequada, por uso de medicamentos e por tumores.
Raquitismo e osteomalacia podem causar baixa altura, diminuio no crescimento e at deformidades
nos ossos.
2 Medicamento
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve as cpsulas na embalagem original.
4 Administrao do medicamento
Tome as cpsulas (sem abrir ou mastigar) com a ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose prescrita
nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
5 Reaes Desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como priso de ventre, diarreia, secura da boca, dor de cabea, sede intensa,
aumento da frequncia ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metlico, dor nos msculos,
nuseas, vmitos, cansao e fraqueza.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
6 Uso de outros medicamentos
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profissional
de sade.
7 Para seguir recebendo o medicamento
542
Raquitismo e Osteomalacia
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
Raquitismo e Osteomalacia
543
544
Sndrome de Guillain-Barr
Portaria SAS/MS no 497, de 23 de dezembro de 2009.
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
Para a anlise de eficcia dos tratamentos especficos para sndrome de Guillain-Barr atualmente
registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para utilizao e
comercializao no Brasil, foram realizadas as buscas nas bases descritas abaixo. Foram avaliados todos os
estudos disponveis e selecionados metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplo-cegos,
publicados at 01/10/2009.
Na base Medline/Pubmed: Intravenous Immunoglobulins[Substance Name] AND Guillain Barre
Syndrome [Mesh]; Intravenous Immune Globulin[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome [Mesh];
Immunoglobulins, IV[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance
Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance Name] AND Guillain Barre
Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh].
Limitadas a: Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial
Na base Ovid: Intravenous Immunoglobulins AND Guillain Barre Syndrome AND Clinical Trial
[Publication Type]; Plasmapheresis AND Guillain Barre Syndrome AND Clinical Trial [Publication Type].
Na base Cochrane: Intravenous Immunoglobulins; Plasmapheresis; Guillain Barre Syndrome.
2 INTRODUO
Consultores: Pedro Schestatsky, Vitor Flix Torres, Leila Beltrami Moreira, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
545
4 DIAGNSTICO
um segmento apendicular de forma simtrica, incluindo musculatura craniana. Os reflexos miotticos distais no
podem estar normais. A progresso dos sinais e sintomas de suma importncia, no podendo ultrapassar 8
semanas; a recuperao ocorre em 2-4 semanas aps a fase de plat. Febre e disfuno sensitiva so achados
pouco frequentes, devendo levantar suspeita de uma etiologia alternativa, de causa provavelmente infecciosa.
Sndrome de Guillain-Barr
tais achados podem estar ausentes durante as primeiras semanas da doena18. Podem se passar at
4-6 semanas para que alteraes destes potenciais sejam facilmente detectadas19.
Existem vrios critrios propostos para a definio do diagnstico de SGB, sendo exigidas
todas as condies abaixo:
presena de 2 critrios essenciais;
presena de pelo menos 3 critrios clnicos sugestivos de SGB;
no apresentar mais de 1 situao que reduza a possibilidade de SGB;
no apresentar nenhuma situao que exclua o diagnstico de SGB;
caso apresente 1 achado que reduza a possibilidade de SGB, deve ter LCR
e estudo neurofisiolgico compatveis com a doena e investigao adicional
criteriosa com intuito de afastar outras etiologias. Nestas situaes, o paciente
deve ser avaliado por consultor mdico especialista em doenas neuromusculares.
Abaixo, esto indicados critrios essenciais, que sugerem, reduzem ou excluem o diagnstico
da SGB, bem como uma escala de gravidade.
Critrios essenciais para o diagnstico da SGB
Fraqueza progressiva de mais de um membro ou de msculos cranianos de graus variveis,
desde paresia leve at plegia
Hiporreflexia e arreflexia distal com graus variveis de hiporreflexia proximal
Anlise do lquor
Alta concentrao de protena
Presena de menos de 10 clulas/mm3
Estudo eletrofisiolgico tpico5,11 (So necessrios 3 dos 4 critrios abaixo)*
Reduo da velocidade de conduo motora em 2 ou mais nervos
Bloqueio de conduo do potencial na neuroconduo motora ou disperso temporal
anormal em 1 ou mais nervos
Prolongamento da latncia motora distal em 2 ou mais nervos
Prolongamento de latncia da onda-F ou ausncia da mesma
(*Geralmente ausentes antes de 5-7 dias, podendo no revelar anormalidades em at
15%-20% dos casos aps este perodo.)
Critrios que reduzem a possibilidade da SGB
Fraqueza assimtrica
Disfuno intestinal e de bexiga no incio do quadro
Ausncia de resoluo de sintomas intestinais/urinrios
Presena de mais de 50 clulas/mm3 na anlise do lquido cefalorraquidiano
Presena de clulas polimorfonucleares no LCR
Nvel sensitivo bem demarcado
Sndrome de Guillain-Barr
547
SGB uma das causas mais frequentes de polineuropatia aguda vista nos hospitais gerais, entretanto
vrias outras condies neurolgicas devem ser distinguidas da SGB. O dilema imediato diferenciar SGB de
uma doena medular aguda (segundo versus primeiro neurnio). Confuso pode ocorrer nas leses medulares
agudas em que os reflexos so inicialmente abolidos (choque espinhal). Nestas situaes, outros sinais devem ser
buscados. Ausncia de nvel sensitivo bem definido ao exame fsico neurolgico, envolvimento da musculatura
facial e respiratria acessria e padro parestsico em bota e luva relatado espontaneamente pelo paciente, com
relativa preservao da sensibilidade distal, falam a favor da SGB. Perda do controle esfincteriano, disfuno
autonmica e dor lombar podem ocorrer em ambos os casos, embora predominem nas mielopatias. Paralisia
predominantemente motora tambm caracterstica da poliomielite ou de outras mielites infecciosas. Febre,
sinais menngeos, pleocitose liqurica e distribuio assimtrica da fraqueza costumam coexistir nestes casos.
Outras causas importantes de polineuropatia aguda que devem sempre ser includas no diagnstico
diferencial da SGB so: infecciosas (HIV, doena de Lyme, difteria), paraneoplsicas (principalmente carcinoma
brnquico de pulmo), autoimunes (doenas do colgeno, vasculites primrias), txicas (histria exposicional a
amiodarona, cloroquina, organofosforados e metais pesados, entre outros agentes) e metablicas (porfiria). A
polineuropatia deve ser diferenciada da SGB por seu tempo de progresso motora superior a 8 semanas.
Ptose e fraqueza oculomotora podem causar confuso com miastenia gravis. No entanto, nesta situao,
no h padro ascendente de perda de fora e os reflexos miotticos so usualmente preservados.
Por fim, nos pacientes criticamente enfermos, uma variedade de distrbios neuromusculares
(polineuromiopatia) pode existir e eles devem ser distinguidos da SGB. Dentre eles incluem-se polineuropatia
ou miopatia do paciente crtico, neuropatia rapidamente progressiva em pacientes com insuficincia renal em
dilise peritoneal, hipofosfatemia aguda induzida por hiperalimentao, miopatia por glicocorticoide e efeitos
prolongados de bloqueadores musculares. Nestes casos, o estudo eletrofisiolgico e do LCR de grande auxlio
na definio de doena desmielinizante.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com mais de 30 dias de evoluo da
doena, com insuficincia renal ou que apresentarem contraindicaes ou efeitos adversos no tolerveis
imunoglobulina intravenosa, tais como presena de nveis altos de IgA e infeco ativa.
7 CASOS ESPECIAIS
7.1 SGB EM CRIANAS
Os achados clnicos, laboratoriais e eletrofisiolgicos em crianas com SGB so similares aos
encontrados em adultos. No entanto, na populao peditrica, a prevalncia de infeco precedente de 75% e
a queixa principal mais frequente dor. A maioria das crianas com SGB tem recuperao satisfatria, mesmo
com reduo significativa da amplitude do potencial de neuroconduo motora20. Embora a posologia mais usada
da imunoglobulina intravenosa (IGIV) seja de 0,4 g/kg por 5 dias, em um estudo envolvendo 50 crianas, no
foi observada diferena de desfechos quando a IGIV foi aplicada por 2 dias em comparao com 5 dias21. Desta
forma, o tempo de uso da IGIV em crianas no deve ultrapassar 2 dias.
548
Sndrome de Guillain-Barr
Primeiramente descrita como uma variante axonal da SGB2, do ponto de vista clnico e
eletrofisiolgico inicial indistinguvel da SGB. Da mesma forma que a SGB, a doena inicia com
anormalidades sensitivas subjetivas nas extremidades e evoluo mais rpida (poucos dias) da fraqueza
generalizada, sendo necessria VM para a maioria dos pacientes. O prognstico da NASMA pior do
que o da SGB e a maioria dos casos exibe recuperao motora lenta e incompleta22. Em adio ao
padro liqurico usual de hiperproteinorraquia sem pleocitose, tambm visto em pacientes com SGB,
h evidncia de infeco recente por Campylobacter jejuni e presena de anticorpos antigangliosdeos,
particularmente anti-GM1. Embora no existam ensaios clnicos randomizados e controlados especficos
para esta variante, e devido impossibilidade de diferenciao clnica (e eletrofisiolgica, pelo menos
na fase inicial) entre NASMA e SGB, ambas as situaes so tratadas de forma semelhante9.
outra variante axonal da SGB, caracterizada por incio abrupto de fraqueza generalizada,
com msculos distais mais gravemente afetados do que os proximais. Deficit de nervos cranianos e
insuficincia respiratria exigindo VM esto presentes em 33% dos casos. Ao contrrio da SGB e da
NASMA, sintomas sensitivos esto ausentes, e os reflexos tendinosos podem ser normais. Anticorpos
anti-GM1 e anti-GD1 so comumente detectados, em geral associados com infeco recente por
Campylobacter jejuni23,24. Os pacientes com NAMA costumam apresentam boa recuperao dentro
do primeiro ano, mas fraqueza distal residual comum. No existem ensaios clnicos especficos
avaliando a eficcia da imunoglobulina ou da plasmafrese para NAMA. No entanto, provvel que
esta entidade esteja includa em alguns ensaios para SGB comparando estas duas modalidade
teraputicas, como evidenciado posteriormente na anlise criteriosa dos pacientes selecionados para o
estudo do Dutch GBS Trial25. No estudo, 18% dos pacientes inicialmente identificados como portadores
de SGB apresentavam na realidade NAMA, havendo recuperao mais rpida com a administrao de
imunoglobulina isolada, sendo, portanto, uma prtica justificada nestes casos.
uma variante da SGB, caracterizada pela trade ataxia, arreflexia a oftalmoplegia. Diplopia
a queixa inicial mais frequente (39%-78%), seguida por ataxia (21%-34%) de etiologia provavelmente
sensitiva. Paresia de outros nervos cranianos, especialmente do stimo, pode ocorrer. Fraqueza
apendicular proximal pode ser demonstrada ao longo do curso da doena em aproximadamente 1/3
dos casos, podendo haver progresso para fraqueza generalizada mais grave de forma semelhante
vista na SGB2. Em termos de achados eletrofisiolgicos, diferentemente das outras variantes da SGB,
a anormalidade mais frequente a reduo das amplitudes do potencial de neuroconduo sensitiva
fora de proporo ao prolongamento das latncias distais ou lentificao das velocidades de conduo
sensitiva26. A recuperao em geral se d aps 2 semanas do incio dos sintomas, com evoluo
favorvel aps 3-5 meses. Da mesma forma que nas outras variantes da SGB, h evidncia sorolgica
de infeco recente por Campylobacter jejuni, bem como presena de anticorpos antigangliosdeos,
particularmente anti-GQ1b27. No existem ensaios clnicos randomizados e controlados de pacientes
com esta sndrome. Embora a sndrome de Miller-Fisher seja autolimitada27, alguns pacientes podem
evoluir para insuficincia respiratria28. Assim, parece prudente tratar os pacientes com imunoglobulina
ou plasmafrese2 desde que respeitadas as condies previstas no item Critrios de Incluso.
Alguns pacientes com SGB continuam piorando depois do tratamento com IGIV ou
plasmafrese29. Nestes casos, no se sabe qual a melhor opo: esperar ou iniciar tratamento adicional.
Um estudo de srie de casos investigou o efeito de um segundo curso de IGIV em pacientes com SGB
grave e refratria, sugerindo benefcio nestes casos30. Assim, o presente protocolo recomenda uma
segunda realizao de IGIV nos casos inicialmente refratrios.
Sndrome de Guillain-Barr
549
8 TRATAMENTO
Existem dois tipos de tratamento para SGB: (1) antecipao e manejo das comorbidades associadas; (2)
tratamento da progresso dos sinais e sintomas visando menor tempo de recuperao e minimizao de deficit
motor. No h necessidade de tratamento de manuteno fora da fase aguda da doena.
Assim, pacientes com SGB necessitam ser inicialmente admitidos no hospital para observao rigorosa.
Melhores cuidados so obtidos em centros tercirios, com facilidades de cuidados intensivos e uma equipe de
profissionais que estejam familiarizados com as necessidades especiais destes pacientes10. Vigilncia estrita
e antecipao das potenciais complicaes so necessrias para a otimizao das chances de um desfecho
favorvel. reas de ateno incluem preveno de fenmenos tromboemblicos, monitorizao cardaca,
avaliaes seriadas de reserva ventilatria e de fraqueza orofarngea, proteo de vias areas, manejo
apropriado da funo intestinal e da dor, nutrio e suporte psicolgico adequados. A fisioterapia motora deve
ser iniciada nesta fase com intuito de auxiliar na mobilizao precoce31. Desde a introduo dos tratamentos
imunomoduladores no houve mudana na taxa de mortalidade7.
O tratamento especfico da SGB visa primordialmente acelerar o processo de recuperao, diminuindo
as complicaes associadas fase aguda e os deficit neurolgicos residuais a longo prazo6. Para a correta
indicao do tratamento, faz-se necessria a determinao da gravidade clnica proposta por Hughes e cols.32,
sendo considerada doena leve de 0-2 e moderada-grave de 3-6:
0 - Saudvel
1 - Sinais e sintomas menores de neuropatia, mas capaz de realizar tarefas manuais
2 - Apto a caminhar sem auxlio da bengala, mas incapaz de realizar tarefas manuais
3 - Capaz de caminhar somente com bengala ou suporte
4 - Confinado a cama ou cadeira de rodas
5 - Necessita de ventilao assistida
6 - Morte
Glicocorticoides
No est indicado uso de glicocorticoides. Apenas dois ensaios clnicos randomizados e controlados
por placebo avaliaram adequadamente desfechos de interesse nos pacientes com SGB, tais como melhora
no grau de incapacidade, tempo de recuperao, mortalidade e efeitos adversos32,33. Nestes estudos, no foi
encontrada superioridade estatisticamente significativa da metilprednisolona intravenosa ou da prednisolona oral
sobre o placebo, discordando de alguns achados anteriormente demonstrados em modelos animais34. Assim,
baseado na literatura disponvel at o momento, o uso de glicocorticoide no tratamento da SGB no pode ser
recomendado35.
Imunoglobulina humana
A imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) tem sido o tratamento de escolha na maioria dos pases,
apesar de o mecanismo de ao ser pouco compreendido31. Sua eficcia a curto e longo prazos similar
da plasmafrese, evitando complicaes inerentes segunda modalidade (hipotenso, necessidade de cateter
venoso, trombofilia). Existem trs grandes ensaios clnicos randomizados e controlados que avaliaram a
eficcia da IGIV em comparao com plasmafrese, sob vrios desfechos clnicos12,25,36. Na anlise global dos
mesmos, observou-se que ambas as modalidades apresentaram eficcia similar na acelerao da recuperao
motora em pacientes com SGB grave (escala 3-6) quando utilizadas nas primeiras 2 semanas aps o incio dos
sintomas. No existem evidncias de que a IGIV seja benfica nos casos de SGB de grau leve (0-2) e aps a
quarta semana6,7. Tambm no h evidncia de benefcio com associao de plasmafrese e IGIV12, achado
corroborado por 2 outras revises8,37. Em funo da falta de padronizao de parmetros de administrao da
plasmafrese, a incidncia de efeitos adversos no pode ser adequadamente aferida, embora parea ser mais
frequente no grupo da plasmafrese. A facilidade de uso foi significativamente superior nos grupos da IGIV em
funo da via de administrao e da necessidade de equipamento e profissionais devidamente habilitados para
realizao de plasmafrese37. Desta forma, o uso de IGIV recomendado para todos os pacientes com critrios
diagnsticos estabelecidos de SGB em estgio moderado-grave no perodo de 2-3 semanas aps o incio dos
sintomas, sendo sua administrao efetiva dependente da disponibilidade do frmaco e da experincia do centro
de atendimento tercirio envolvido.
550
Sndrome de Guillain-Barr
Plasmafrese
Quatro ensaios clnicos randomizados e comparados com tratamento de suporte demonstraram
benefcios inequvocos da plasmafrese em pacientes com SGB (moderada-grave de 3-6),
particularmente se realizada dentro de 7 dias aps o incio dos sintomas. A recuperao da capacidade
de deambular com ou sem ajuda aps 4 semanas foi o principal desfecho avaliado38-41, sendo que 2
estudos evidenciaram benefcios sustentados aps 12 meses38,42. Adicionalmente, a combinao de
achados de todos estes estudos (totalizando 604 pacientes) demonstrou que a plasmafrese tambm
diminuiu tempo de VM, risco de infeces graves, instabilidade cardiovascular e arritmias cardacas
em relao a tratamento de suporte6. O papel da plasmafrese em crianas com menos de 12 anos de
idade e aps 30 dias do incio dos sintomas permanece incerto6,21. Em adultos o uso da plasmafrese
depender da disponibilidade do mtodo e da experincia do centro de atendimento tercirio envolvido.
O esquema de utilizao prev, para casos leves, 2 sesses; para casos moderado-graves (escala de
3-6)6,40,41, o volume de plasma removido por sesso deve ser de 200-250 ml/kg a cada 48 horas25,36.
Outras modalidades teraputicas
Foram testados atravs de ensaios clnicos randomizados poliglicosdio versus dexametasona43,
filtragem do lquor versus plasmafrese44 e outros tratamentos adjuvantes IGIV, tais como fator
neurotrfico cerebral45 ou betainterferon46, comparados com placebo. Nenhum dos ensaios foi
suficientemente grande para detectar mnimos efeitos benficos.
8.1 FRMACO
Imunoglobulina humana: frascos-ampola de 0,5; 1,0; 2,5, 3,0; 5,0 e 6,0 g
8.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
Imunoglobulina humana: 0,4 g/kg/dia, por via intravenosa
8.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO
A imunoglobulina humana deve ser administrada por 5 dias e interrompida caso haja qualquer
evidncia de perda da funo renal e anafilaxia.
9 MONITORIZAO
Devem ser realizados avaliao prvia da funo renal, especialmente em pacientes diabticos,
hidratao prvia, controle de sinais clnicos para anafilaxia e efeitos adversos, tais como dor moderada
no peito, no quadril ou nas costas, nuseas e vmitos, calafrios, febre, mal-estar, fadiga, sensao de
fraqueza ou leve tontura, cefaleia, urticria, eritema, tenso do trax e dispneia.
10 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
Sndrome de Guillain-Barr
551
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que dever ser formalizado
por meio da assinatura de Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
13 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kieseier BC, Hartung HP. Therapeutic strategies in the Guillain-Barr syndrome. Semin Neurol. 2003;23(2):159-68.
Vucic S, Kiernan MC, Cornblath DR. Guillain-Barr syndrome: an update. J Clin Neurosci. 2009;16(6):733-41. Epub
2009 Apr 7.
Ropper AH. The Guillain-Barr syndrome. N Engl J Med. 1992;326:1130-6.
Hughes RA, Rees JH. Clinical and epidemiologic features of Guillain-Barr syndrome. J Infect Dis. 1997;176 (Suppl 2):S92-8.
Hahn AF. Guillain-Barr syndrome. Lancet. 1998;352(9128):635-41.
Raphal JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barr syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2002;(2):CD001798.
7. Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barr syndrome. Lancet. 2005;366(9497):1653-66.
8. Hadden RD, Hughes RA. Management of inflammatory neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003:74(Suppl 2):9-14.
9. van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barr syndrome. Lancet
Neurol. 2008;7(10):939-50.
10. Hughes RA, Wijdicks EF, Benson E, Comblath DR, Hahn AF, Meythaler JM, et al. Supportive care for patients with
Guillain-Barr syndrome. Arch Neurol. 2005;62(8):1194-8.
11. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barr syndrome. Ann Neurol.
1990;27(Suppl):S21-4.
12. Randomized trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barr
syndrome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barr Syndrome Trial Group. Lancet. 1997;349(9047):22530.
13. Visser LH, Schmitz PI, Meulstee J, van Doorn PA, van der Mech FG. Prognostic factors of Guillain-Barr syndrome after
intravenous immunoglobulin or plasma exchange. Dutch Guillain-Barr Study Group. Neurology. 1999;53(3):598-604.
14. Romano JG, Rotta FT, Potter P, Rosenfeld V, Santibanez R, Rocha B, et al. Relapses in the Guillain Barre syndrome after treatment with intravenous immune globulin or plasma exchange. Muscle Nerve. 1998;21(10):1327-30.
15. Brown WF, Feasby TE. Conduction block and denervation in Guillain-Barr polyneuropathy. Brain.1984;107(Pt 1):21939.
16. Vucic S, Cairns KD, Black KR, Chong PS, Cros D. Neurophysiologic findings in early acute inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Clin Neurophysiol. 2004;115(10):2329-35.
17. Gordon PH, Wilbourn AJ. Early electrodiagnostic findings in Guillain-Barr syndrome. Arch Neurol. 2001;58(6):913-7.
18. Olney RK, Aminoff MJ. Electrodiagnostic features of Guillain-Barr syndrome: the relative sensivity of different techniques
Neurology. 1990;40(3 Pt 1):471-5.
19. Albers JW, Donofrio PD, McGonable TK. Sequential electrodiagnostic abnormalities in acute inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. 1985;8(6):528-39.
20. Bradshaw DY, Jones HR Jr. Guillain-Barr syndrome in children: clinical course, electrodiagnosis, and prognosis. Musc
Nerve. 1992;15(4):500-6.
21. Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J, Monting JS. Intravenously administered immunoglobulin in the
treatment of childhood Guillain-Barre syndrome: a randomized trial. Pediatrics. 2005;116 (1):8-14.
22. Miller RG, Peterson GW, Daube JR, Albers JW. Prognostic value of electrodiagnostic in Guillain-Barr
syndrome. Muscle Nerve. 1988;11(7):769-74.
23. Yuki N, Yamada M, Sato S, Ohama E, Kawase Y, Ikuta F, et al. Association of IgG anti-GD1a antibody with
severe Guillain-Barr syndrome. Muscle Nerve. 1993:16(6):642-7.
24. Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, Zielasek J, Hartung HP, Toyka KV, et al. Electrophysiological
classification of Guillain-Barr syndrome: clinical associations and outcome. Ann Neurol.1998;44(5):780-8.
25. Van der Mech FGA, Scmidtz PIM. A randomized trial comparing intravenous immunoglobulin and plasma
exchange in Guillain-Barr syndrome. Dutch Guillan-Barr Study Group. N Engl J Med.1992;326(17):1123-9.
26. Fross RD, Daube JR. Neuropathy in the Miller-Fischer syndrome: clinical and electrophysiologic findings.
Neurology. 1987;37(9):1493-8.
27. Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Yuki N, Hattori T. Clinical features and prognosis of Miller Fisher syndrome
Neurology. 2001;56(8):1104-6.
28. Blau
I,
Casson
I,
Lieberman
A,Weiss
E.
The
not-so-benign
Miller
Fisher
syndrome:
552
a variant of the Guillain Barr syndrome. Arch Neurol. 1980;37(6):384-5.
29. Hughes RA, Swan AV, Raphael JC, Annane D, van Koningsveld R, van Doorn PA.
Immunotherapy for Guillain-Barr syndrome: a systematic review. Brain. 2007;130(Pt 9):2245-57.
Epub 2007 Mar 2.
30. Farcas P, Avnun L, Frisher S, Herishanu YO, Wirguin I. Efficacy of repeated intravenous
immunoglobulin in severe unresponsive Guillain-Barr syndrome. Lancet. 1997;350(9093):1747.
31. Hughes RA, van der Mech FG. Corticosteroids for treating Guillain-Barr syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(3):CD001446.
32. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkins GD, Pierce JM. Controlled trial of prednisolone in acute
polyneuropathy. Lancet. 1978;2(8093):750-3.
33. Doubleblind
trial
of
intravenous
methylprednisolone
in
Guillain-Barr
syndrome
Guillain-Barr
Syndrome
Steroid
Trial
Group.
Lancet.
1993;341(8845):586-90.
34. Hughes RA, Kadlubowski M, Hufschmidt A. Treatment of acute inflammatory polyneuropathy. Ann
Neurol.1981;9(Suppl):S125-33.
35. van Koningsveld R, Schmitz PI, Mech FG, Visser LH, Meulstee J, van Doorn PA, et al. Effect of
methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous immunoglobulin for
Guillain-Barre syndrome: randomised trial. Lancet. 2004;363(9404):192-6.
36. Brill V, Ilse WK, Pearce R, Dhanani A, Sutton D, Kong K. Pilot trial of immunoglobulin versus
plasma exchange in patients with Guillain-Barr syndrome. Neurology. 1996;46(1):100-3.
37. Hughes RA, Raphal JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barr
syndrome. 2004;(1):CD002063.
38. Osterman PO, Fagius J, Lundemo G, Pihlstedt P, Pirskanen R, Sidn A, et al. Beneficial effects of
plasma exchange in acute inflammatory polyradiculoneuropathy. Lancet. 1984;2(8415):1296-9.
39. Plasmapheresis and acute Guillain-Barr syndrome. The Guillain-Barr syndrome study group.
Neurology. 1985;35(8):1096-104.
40. Efficiency of plasma exchange in Guillain-Barr syndrome: role of replacement fluids. French Cooperative
Group on Plasma Exchange in Guillain-Barr syndrome. Ann Neurol.1987;22(6):753-61.
41. Apropriate number of plasma exchanges in Guillain-Barr syndrome. The French Cooperative
Group on Plasma Exchange in Guillain-Barr syndrome. Ann of Neurol. 1997;41(3):287-8.
42. Plasma exchange in Guillain-Barr syndrome: one-year follow-up. French Cooperative Group on Plasma
Exchange in Guillain-Barr syndrome. Ann Neurol. 1992;32(1):94-7.43.
Zhang
X,
Xia
J,
Ye H. [Effect of tripterygium polyglycoside on interleukin-6 in patients with Guillain-Barr
syndrome]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2000;20(5):332-4. Chinese.
44. Wollinsky KH, Hlser PJ, Brinkmeier H, Aulkemeyer P, Bssenecker W, Huber-Hartmann KH, et al.CSF filtration is
an effective treatment of Guillain-Barr syndrome: a randomized clinical trial. Neurology. 2001;57(5):774-80.
45. Bensa S, Hadden RD, Hahn A, Hughes RA, Willison HJ. Randomised controlled trial of brain-derived
neurotrophic factor in Guillain-Barr syndrome: a pilot study. Eur J Neurol. 2000;7(4):423-6.
46. Pritchard J, Gray IA, Idrissova ZR, Lecky BR, Sutton IJ, Swan AV, et al. A randomized controlled trial of
recombinant interferon-beta 1a in Guillain-Barr syndrome. Neurology. 2003;61(9):1282-4.
Sndrome de Guillain-Barr
Sndrome de Guillain-Barr
553
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
554
Sndrome de Guillain-Barr
Sndrome de Guillain-Barr
555
Fluxograma de Tratamento
Sndrome de Guillain-Barr
Critrios de incluso:
Apresentar doena moderada-grave e
Apresentar dois critrios essenciais:
fraqueza progressiva de mais de um membro ou
de msculos cranianos de graus variveis
hiporreflexia e arreflexia distal
Apresentar trs critrios sugestivos:
progresso dos sintomas ao longo de 4 semanas
simetria da paresia de membros
sinais sensitivos leves a moderados
envolvimentos de nervos cranianos
dor
disfuno autonmica
ausncia de febre no incio do quadro
proteinorraquia elevada
menos de 10 clulas/mm3 no LCR
alterao em estudo eletrofisiolgico tpico (3 dos 4
critrios)
Sim
Excluso
do PCDT
No
Excluso do
PCDT
Tratamento com
imunoglobulina humana
(0,4/kg/dia, por via IV,
por 5 dias)
Critrios de excluso:
mais de 30 dias de evoluo
insuficincia renal
exposio a hexacarbono ou metais
pesados
achados sugestivos de metabolismo
anormal da porfirina
histria recente de difteria
sndrome sensitiva pura
diagnstico de botulismo, miastenia
gravis, poliomielite, neuropatia
txica, paralisia conversiva
contraindicaes ou efeitos adversos
a imunoglobulina humana
556
Sim
Houve piora da
funo renal ou
anafilaxia?
Suspender o tratamento.
No
Sndrome de Guillain-Barr
Paciente solicita o
medicamento.
Orientar o
paciente.
No
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
No
No dispensar e
justificar ao paciente.
Sim
Processo
deferido?
Sim
Realizar entrevista
Farmacoteraputica.
Orientar o paciente.
Sndrome de Guillain-Barr
No
CID-10: G61.0
Exames facultativos (para
confirmao diagnstica):
anlise do LCR
estudo eletrofisiolgico tpico
exame de creatinina
Dose: 0,4 g/kg/dia, por 5 dias
557
Ficha Farmacoteraputica
Sndrome de Guillain-Barr
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Possui outras doenas diagnosticadas?
no
sim g Quais? ________________________________________________________________________
(se insuficincia renal g critrio de excluso para uso de imunoglobulina: reavaliar solicitao do medicamento)
2.2 Est grvida ou amamentando? o no o sim g avaliar risco-benefcio: solicitar laudo de liberao do
tratamento ao mdico assistente.
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.2
3.2 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
558
Sndrome de Guillain-Barr
Evento adverso
*Intensidade
qConduta
Sndrome de Guillain-Barr
559
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
560
1a dispensao
2a dispensao
3a dispensao
4a dispensao
5a dispensao
6a dispensao
Sndrome de Guillain-Barr
Guia de Orientao
ao Paciente
Fluxograma
de Dispensao
de Toxina Botulnica
Imunoglobulina
Distonias
FocaisHumana
e Espasmo Hemifacial
Este um guia sobre o medicamento que voc est recebendo gratuitamente pelo sus.
Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
Seguindo suas orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
O medicamento utilizado no tratamento de sndrome de guillain-barr.
1 MEDICAMENTO
Este medicamento visa melhorar os sintomas de fraqueza e reduzir a gravidade da doena.
2 GUARDA DO MEDICAMENTO
3 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
4 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis principalmente durante a infuso, tais como dor moderada no peito, no
quadril ou nas costas, nuseas, vmitos, calafrios, febre, mal-estar, cansao, fraqueza, tonturas,
dor de cabea e vermelhido.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, avise a equipe de enfermagem.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo seu mdico.
5 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est
fazendo no seu organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender
o tratamento.
8 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
Sndrome de Guillain-Barr
561
9 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
at sua casa e guard-lo imediatamente na geladeira.
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
562
Sndrome de Turner
Portaria SAS/MS no 223, de 10 de maio de 2010.
1 Metodologia de busca da literatura
Foi realizada uma reviso de literatura com pesquisa nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase,
usando-se a estratgia de busca turner syndrome[Mesh] AND growth hormone[Mesh] AND and drug
therapy[Mesh] e utilizando-se como limites ensaios clnicos, metanlises e ensaios clnicos randomizados.
Foram identificados 40 artigos, excludos os duplicados, sendo que 22 preencheram os critrios de incluso
neste protocolo.
Foram tambm utilizados para elaborao do protocolo o UpToDate, verso 17.2, livros-texto e artigos
no indexados.
2 Introduo
Sndrome de Turner a anormalidade dos cromossomos sexuais mais comum nas mulheres,
ocorrendo em 1 a cada 1.500-2.500 crianas do sexo feminino nascidas-vivas1. A constituio cromossmica
pode ser ausncia de um cromossomo X (caritipo 45,X), mosaicismo cromossmico (caritipo 45,X/46,XX),
alm de outras anomalias estruturais do cromossomo X.
As anormalidades tpicas da sndrome de Turner incluem baixa estatura, disgenesia gonadal,
pescoo alado, linha posterior de implantao dos cabelos baixa, fcies tpica, trax alargado com aumento
da distncia entre os mamilos, linfedema, cbito valgo, tireoidite autoimune com ou sem hipotireoidismo,
anormalidades renais, cardiovasculares e auditivas, alm de deficincia cognitiva em algumas atividades,
embora a inteligncia mdia seja considerada normal2.
Baixa estatura o achado mais comum da sndrome de Turner. Caracteristicamente h retardo leve
do crescimento na fase intrauterina, reduo progressiva da velocidade de crescimento durante a infncia
e marcada ausncia de crescimento na fase puberal3. Pacientes com sndrome de Turner no tratadas
apresentam altura mdia na idade adulta de 136 a 147 cm4.
SADE (CID-10)
Q96.0 Caritipo 45,X
Q96.1 Caritipo 46,X iso
Q96.2 Caritipo 46,X com cromossomo sexual anormal, salvo iso
Q96.3 Mosaicismo cromossmico, 45, X/46, XX ou XY
Q96.4 Mosaicismo cromossmico, 45, X/outras linhagens celulares com cromossomo sexual
anormal
Q96.8 Outras variantes da sndrome de Turner
4 Diagnstico
Consultores: Ida Vanessa Doederlein Schwartz, Regina Helena Elnecave, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
563
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento as pacientes com diagnstico de sndrome de Turner
confirmado por meio de caritipo e que apresentarem:
idade mnima de 2 anos e mxima de 12 anos;
idade < 5 anos: a altura dever ser inferior ao percentil 5 da altura prevista para a idade, conforme a
curva da Organizao Mundial da Sade;
idade 5 anos: a altura dever ser inferior ao percentil 5 da altura prevista para a idade, conforme a
curva do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977.
6 Critrios de excluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento as pacientes que apresentarem pelo menos uma das
condies abaixo:
doena neoplsica ativa;
anomalias congnitas renais e cardiovasculares no corrigidas;
doena aguda grave;
hipertenso intracraniana benigna;
retinopatia diabtica proliferativa ou pr-proliferativa;
hipersensibilidade ou intolerncia ao medicamento ou a um dos seus componentes.
7 Casos especiais
Em caso de doena aguda grave, o tratamento dever ser interrompido por 1-2 meses ou at que haja
recuperao da paciente. Em caso de doena neoplsica, o tratamento com somatropina somente poder ser
utilizado aps liberao documentada por oncologista, decorridos 2 anos do tratamento e remisso completa da
doena5.
Em caso de anomalias congnitas que necessitem de correo cirrgica, o tratamento dever ser
protelado ou interrompido o tempo necessrio para que as correes sejam realizadas e a paciente se recupere.
8 Tratamento
A sndrome de Turner tem seu tratamento basicamente centrado nas manifestaes clnicas associadas.
Entre as estratgias adotadas, incluem-se tratamento cirrgico das malformaes associadas (principalmente
cardacas), terapia de reposio com estrgenos (devido disgenesia gonadal), suplementao de somatropina
e aconselhamento gentico. Hipoacusia, hipertenso arterial, doenas autoimunes e problemas psicolgicos
tambm so comuns e podem requerer tratamento especfico.
Os mecanismos que determinam baixa estatura nas pacientes com sndrome de Turner ainda no foram
completamente elucidados, visto no haver deficincia de hormnio do crescimento. Provavelmente o que ocorre
uma falha na resposta ao deste hormnio combinada com displasia esqueltica6.
Somatropina, forma biossinttica do hormnio de crescimento, est disponvel desde 1985 e tem sido
utilizada no tratamento de diferentes causas de baixa estatura, inclusive na sndrome de Turner7,8. Como no
h uma deficincia do hormnio, foram estudados os efeitos da administrao de doses suprafisiolgicas
de somatropina nas pacientes com a sndrome. H evidncias de que seu uso aumenta significativamente a
velocidade de crescimento e a altura final das pacientes. A metanlise de Baxter e cols.9 identificou 4 ensaios
clnicos randomizados10-14 que incluram 365 indivduos com sndrome de Turner tratados com somatropina (0,3
a 0,375 mg/kg/semana). Apenas um ensaio clnico10,11 informou a altura final atingida por 61 mulheres tratadas
(148 cm), que foi superior encontrada em 43 mulheres no tratadas (141 cm, mdia de diferena de 7 cm, IC
95% 6-8). Os demais estudos avaliaram um perodo menor de tempo e demonstraram que existe aumento da
velocidade de crescimento aps 1 ano (mdia de 3 cm/ano, IC 95% 2-4) e aps 2 anos de tratamento (mdia de
2 cm/ano, IC 95% 1-2,3). A idade ssea no foi acelerada com o tratamento e os eventos adversos no foram
frequentes.
O principal fator preditivo de melhor resposta a idade de incio do tratamento, com melhores resultados
quando o incio for mais precoce6,15, no havendo, entretanto, definio de qual seria a idade ideal para inicilo. Estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre qualidade de vida e variveis neuropsicolgicas
apresentaram resultados controversos16-19. Outros estudos sugerem efeito benfico da somatropina sobre perfil
564
Sndrome de Turner
lipdico, presso arterial, alteraes da voz/fala e propores corporais das pacientes com sndrome
de Turner20-22.
O conjunto dos estudos sobre o uso de somatropina em pacientes com sndrome de Turner
apresenta grande variabilidade em termos de protocolo de tratamento, dose, idade de incio e
administrao concomitante de estrgeno ou esteroide anabolizante. A terapia com estrgeno, que
deve ser empregada para o desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios nas pacientes com
a sndrome e hipogonadismo, diminui a resposta somatropina, portanto o incio da terapia com
estrgeno deve ser definido de modo a evitar o efeito negativo sobre o crescimento e a proporcionar a
induo da puberdade em idade adequada23,24.
8.1 Frmaco
Somatropina: frasco-ampola de 4 e 12 UI
Na frmula de converso, 3 UI equivalem a 1 mg. Existem apresentaes com volumes de
diluente diferentes para a mesma dose de hormnio, o que dever ser observado quando da prescrio
e orientao s pacientes.
8.2 Esquema de administrao
Somatropina: 0,135-0,15 UI/kg/dia (0,045-0,050 mg/kg/dia ou 0,3-0,375 mg/kg/semana),
administradas por via subcutnea, noite, 6-7 vezes/semana25
8.3 Tempo de tratamento Critrios de interrupo
O tratamento com somatropina dever ser interrompido nas seguintes situaes:
falha de reposta ao tratamento, definida como aumento da velocidade de crescimento no
primeiro ano de tratamento inferior a 50% da velocidade de crescimento prvia ou como
velocidade de crescimento < 2 cm/ano11, desde que a paciente esteja em vigncia de, ao
menos, 1 ano de tratamento efetivo;
idade ssea 14 anos, de acordo com a idade ssea estimada por radiografia11.
8.4 Benefcios esperados
Aumento da altura final e da velocidade de crescimento
A monitorizao do tratamento com somatropina dever ser realizada a partir de consultas
clnicas com aferio das medidas antropomtricas a cada 6 meses. A resposta ao tratamento deve
ser acompanhada pelas curvas de altura de Lyon, especficas para sndrome de Turner26. Exames
laboratoriais para avaliao da glicemia de jejum e funo tireoidiana (TSH) e exame radiolgico para
avaliao da idade ssea devero ser feitos anualmente27. Recomenda-se, tambm, a realizao de
exame complementar de IGF-1 (fator de crescimento insulina smile) anualmente e sempre que houver
necessidade de alterao de dose, visto que esta molcula um marcador da adeso ao tratamento
com somatropina e um dos parmetros para ajuste de dose do medicamento.
Idealmente, devem-se buscar os valores normais28. Na presena de nveis elevados de IGF-1,
a dose de somatropina deve ser reduzida; se os nveis estiverem diminudos, deve-se, inicialmente,
verificar a adeso da paciente ao tratamento e, somente se ela for satisfatria, aumentar a dose do
medicamento.
Somatropina medicamento seguro, com raros efeitos adversos graves. Deve-se atentar
para o risco de desenvolvimento de intolerncia glicose, hipotireoidismo e hipertenso intracraniana
benigna29. Outros eventos associados incluem escoliose, deslizamento da epfise femoral e pancreatite,
sendo que a associao com o desenvolvimento de neoplasias e disseco/ruptura de aorta permanece
controversa30,31.
Sndrome de Turner
9 Monitorizao
obrigatria a informao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
12 Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
566
Sndrome de Turner
Sndrome de Turner
19. Carel JC, Elie C, Ecosse E, Tauber M, Lger J, Cabrol S, et al. Self-esteem and social adjustment in young
women with Turner syndrome influence of pubertal management and sexuality: population-based cohort
study. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8):2972-9. Epub 2006 May 23.
20. Bannink EM, van der Palen RL, Mulder PG, de Muinck Keizer-Schrama SM. Long-term follow-up of GHtreated girls with Turner syndrome: metabolic consequences. Horm Res. 2009;71(6):343-9. Epub 2009 Jun 9.
21. Bannink EM, van der Palen RL, Mulder PG, de Muinck Keizer-Schrama SM. Long-term follow-up of GHtreated girls with Turner syndrome: BMI, blood pressure, body proportions. Horm Res. 2009;71(6):336-42.
Epub 2009 Jun 8.
22. Andersson-Wallgren G, Ohlsson AC, Albertsson-Wikland K, Barrens ML. Growth promoting treatment
normalizes speech frequency in Turner syndrome. Laryngoscope. 2008;118(6):1125-30.
23. Chernausek SD, Attie KM Cara J, Rosenfeld RG, Frane J. Growth hormone therapy of Turner Syndrome: the
impact of age of estrogen replacement on final height. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(7):2439-45.
24. Van Pareren YK, Keizer-Schrama SMPF, Stijnen T, sas TC, Jansen M, Otten BJ, et al. Final height in girls with
Turner syndrome after long term growth hormone treatment in three dosages and low dose estrogens. J Clin
Endocrinol Metab. 2003;88(3):1119-25.
25. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of human growth hormone (somatropin)
in children with growth failure [Internet]. London: NICE; 2002 [cited 2010 May 21]. Available from: http://www.
nice.org.uk/nicemedia/live/11458/32368/32368.pdf.
26. Lyon AJ, Preece MA, Grant DB. Growth curve for girls with Turner syndrome. Arch Dis Child. 1988;60(10):932-5.
27. Bettendorf M, Doerr HG, Hauffa BP, Lindberg A, Mehis O, Partsch CJ, et al. Prevalence of autoantibodies
associated with thyroid and celiac disease in Ullrich-Turner syndrome in relation to adult height after growth
hormone treatment. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006;19(2):149-54.
28. Cutfield WS, Lundgren F. Insulin-like growth factor I and growth responses during the first year of growth
hormone treatment in KIGS patients with idiopathic growth hormone deficiency, acquired growth hormone
deficiency, turner syndrome and born small for gestational age. Horm Res. 2009;71(suppl 1):39-45. Epub
2009 Jan 21.
29. Drug facts and comparisons. 56th ed. St Louis (MO): Facts and Comparisons; 2002.
30. Bolar K, Hoffman AR, Maneatis T, Lippe B. Long-term safety of recombinant human growth hormone in turner
syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(2):344-51. Epub 2007 Nov 13.
31. Van den Berg J, Bannink EM, Wielopolski PA, Pattynama PM, de Muinck Keizer-Schrama SM, Helbing WA.
Aortic distensibility and dimensions and the effects of growth hormone treatment in the turner syndrome. Am
J Cardiol. 2006;97(11):1644-9. Epub 2006 Apr 19.
567
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
568
Sndrome de Turner
Sndrome de Turner
569
Fluxograma de Tratamento
Sndrome de Turner
Fluxograma de Tratamento Sndrome de TurnerSomatropina
Diagnstico: laboratorial
Critrios de incluso:
diagnstico de sndrome de Turner
confirmado por meio de caritipo e idade mnima de 2 anos
e mxima de 12 anos
idade < 5 anos, a altura dever ser inferior ao percentil 5 da
altura prevista para a idade, conforme a curva da
Organizao Mundial da Sade
idade 5 anos, a altura dever ser inferior ao
percentil 5 da altura prevista para a idade, conforme a
curva do National Center for Health Statistics
Possui critrios de
incluso para tratamento
com somatropina?
Sim
No
Excluso
do PCDT
Sim
No
Excluso
do PCDT
Critrios de excluso:
doena neoplsica ativa
doena aguda grave
anomalias congnitas renais e
cardiovasculares no corrigidas
hipertenso intracraniana benigna
retinopatia diabtica proliferativa ou
pr-proliferativa
hipersensibilidade ou intolerncia ao
medicamento ou a um dos seus
componentes
Tratamento com
somatropina
Exames de monitorizao:
IGF-1 (no obrigatrio)
Periodicidade: anualmente ou aps
mudana de dose dentro dos valores de
referncia
glicemia de jejum
Periodicidade: anualmente
TSH
Periodicidade: anualmente
RX de mos e punhos para idade ssea
Periodicidade: anualmente
Critrios de interrupo:
falha de resposta ao tratamento,
definida como aumento da velocidade
de crescimento no primeiro ano de
tratamento inferior a 50% da velocidade
de crescimento prvia ou como
velocidade de crescimento < 2 cm/ano,
desde que a paciente esteja em vigncia
de, ao menos, 1 ano de tratamento
efetivo
idade ssea 14 anos, de acordo com a
idade ssea estimada por radiografia
Casos especiais:
Em caso de doena aguda grave, o
tratamento dever ser interrompido
por 1-2 meses ou at que haja
recuperao da paciente.
Em caso de doena neoplsica, o
tratamento somente poder ser
utilizado aps liberao
documentada por oncologista,
decorridos 2 anos do tratamento e
remisso completa da doena.
Em caso de anomalias congnitas
que necessitem de correo
cirrgica, o tratamento dever ser
protelado ou interrompido o tempo
necessrio para que as correes
sejam realizadas e a paciente se
recupere.
No
Sim
Manter o esquema de
tratamento. Reavaliar a
cada 6 meses.
Ver critrios de interrupo.
Sim
570
Exames de
monitorizao normais e
crescimento adequado?
Revisar a adeso ao
tratamento e, se necessrio,
ajustar a dose.
Ver critrios de interrupo.
Houve resposta
teraputica?
No
Sndrome de Turner
Orientar o
paciente.
No
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Sim
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
Sndrome de Turner
No
571
Ficha Farmacoteraputica
Sndrome de Turner
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
O uso de somatropina est contraindicado em doena neoplsica ativa (salvo se houver parecer favorvel do
oncologista), anomalias congnitas renais e cardiovasculares no corrigidas, doena aguda grave, hipertenso
intracraniana benigna, retinopatia diabtica proliferativa ou pr-proliferativa.
2.2 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Registro das Medidas Antropomtricas
Inicial
6o ms
Data prevista
Data
Peso
Altura
12o ms
18o ms
24o ms
Exames Laboratoriais
Inicial
1o ms
2o ms
Data prevista
Data
Glicemia de jejum
TSH
IGF-1*
* A cada mudana de dose deve ser feito novo exame.
572
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
Sndrome de Turner
3.1 Encontram-se dentro da normalidade os exames realizados?
no g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
3.2 Apresentou raio X para avaliao da idade ssea anualmente?
no g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
3.3 Houve aparecimento de alguma doena aguda grave?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente (o tratamento dever ser
interrompido por 1-2 meses ou at que haja recuperao da paciente)
3.4 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registros de Eventos
Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.5
3.5 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar a paciente ao mdico assistente
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: reaes no local de aplicao (dor, edema, inflamao),
cefaleia, mialgias, astenia, dor no quadril ou joelhos, fadiga
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica
(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros) (EM); encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro
(descrever)
Sndrome de Turner
Data da
entrevista
573
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
574
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
Sndrome de Turner
1 Doena
2 Medicamento
3 Guarda do medicamento
4 Administrao do medicamento
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como dor ou inchao no local de aplicao da injeo, dor de cabea, dores nos
msculos, dores nas juntas e fraqueza.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento
e Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
Sndrome de Turner
5 Reaes desagradveis
575
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre a ao do medicamento no seu
organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento.
10 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
11 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolva-o farmcia do sus.
576
Foi realizada pesquisa de literatura na base de dados da biblioteca virtual em sade da Bireme/
Lilacs, Biblioteca Nacional de Medicina e Instituto Nacional de Sade atravs do Medline/Pubmed a partir dos
termos uveitis, immunosuppressive therapy, immunomodulatory therapy, ocular inflammatory disease. Uvete,
imunossupresso e terapia imunomodulatria geraram citaes que foram refinadas por data, de janeiro de
2005 a setembro de 2009, e por estudos realizados em humanos. Foram selecionados trabalhos referentes
ao tratamento e epidemiologia de uvetes posteriores no infecciosas para a incluso neste protocolo.
Estudos anteriores a 2005 e j descritos em outras revises no foram revisados.
2 Introduo
Uvete corresponde inflamao da vea, camada vascular mdia dos olhos, e pode ser classificada
como anterior (ris), intermediria (corpo ciliar e vtreo) e posterior (vtreo, retina, coroide e esclera). Uvetes
com acometimento de mais de uma poro uveal so chamadas de difusas, apresentando geralmente
acometimento bilateral. As doenas oculares inflamatrias so causa importante de cegueira (acuidade visual
com melhor correo < 20/400 ou 0,05) e de baixa viso (acuidade visual com melhor correo entre 20/70
ou 0,3 e 20/200 ou 0,1) no mundo todo. A incidncia anual de uvete varia, de acordo com o pas, entre 17-52
casos por 100.000 habitantes, com uma prevalncia de 38-714 casos por 100.000 habitantes1,2. As uvetes
so responsveis por cerca de 10% dos casos de deficincia visual no mundo ocidental e aproximadamente
35% dos pacientes referem cegueira ou baixa viso1,2.
Sua apresentao bastante varivel, desde inflamao ocular primria at uvete associada a doena
inflamatria sistmica. As uvetes podem ser divididas em infecciosas, nas quais o patgeno responsvel
identificado e o paciente submetido a tratamento antimicrobiano especfico, e no infecciosas. As principais
causas de uvetes posteriores no infecciosas esto listadas a seguir.
Uvetes oculares primrias
coriorretinopatia de birdshot
coroidite serpiginosa
coroidite multifocal com pan-uvete
esclerite posterior
oftalmia simptica
sndrome dos pontos brancos
uvete intermediria idioptica (pars planitis)
vasculite retiniana idioptica
Uvetes associadas s doenas sistmicas
artrite psorisica
doena de Behet
doena inflamatria intestinal
esclerose mltipla
granulomatose de Wegener
lpus eritematoso sistmico
Consultores: Jacobo Melamed, Felipe Diligenti, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
577
sade (CID-10)
H30.0 Inflamao coriorretiniana focal
H30.1 Inflamao coriorretiniana disseminada
H30.2 Ciclite posterior
H30.8 Outras inflamaes coriorretinianas
4 DIAGNSTICO
4.1 DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico de uvete posterior no infecciosa iniciado pelo exame oftalmolgico clnico completo, com
medida da acuidade visual, avaliao dos reflexos pupilares, biomicroscopia de segmento anterior, tonometria
e fundoscopia direta e indireta. O exame oftalmolgico clnico deve identificar alteraes oculares compatveis
com quadro de uvete posterior, como celularidade no humor aquoso e vtreo, precipitados certicos, ndulos
e reas de atrofia iriana, aumento ou diminuio da presso intraocular, hiperemia conjuntival episcleral ou
escleral, opacificao do cristalino, leso focal ou difusa de retina ou coroide, edema retiniano, embainhamento
vascular, isquemia retiniana e trombose retiniana. Devido ao grande nmero de doenas que podem manifestar
quadro de uvete posterior, devem ser realizados, a partir da suspeita clnica, exames complementares, visando
identificao do fator etiolgico.
A partir do quadro clnico de uvete posterior, obrigatria a excluso de causas infecciosas virais,
bacterianas, parasitrias, protozorias e fngicas atravs de sorologias, exame clnico sistmico, exames
culturais, reao intradrmica e bipsia.
Exames complementares, como angiografia fluorescenica (retinografia fluorescente bilateral),
ultrassonografia ocular, tomografia de coerncia ptica (OCT) e medidores de inflamao sistmica, so teis
para quantificar o grau de acometimento inflamatrio.
Avaliao sistmica clnica, tipagem de imunocomplexos (como o HLA-B27), puno lombar e exames de
imagem (como tomografia computadorizada, raio X, ressonncia magntica e cintilografia) podem ser necessrios
na investigao complementar de doenas sistmicas associadas e na excluso de etiologias infecciosas e
sndromes de mascaramento. Se o quadro clnico for compatvel com exames inflamatrios e as etiologias infecciosas
e neoplsicas forem excludas, o diagnstico de uvete posterior no infecciosa pode ser estabelecido.
578
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem:
diagnstico confirmado de uvete posterior imunomediada, no infecciosa, de evoluo
crnica e grave, com risco potencial de perda funcional.
Para o uso dos imunossupressores ciclosporina e azatioprina, alm do diagnstico confirmado
de uvete posterior no infecciosa, deve haver:
falha na teraputica com corticosteroide em monoterapia;
toxicidade aguda ou crnica, presente ou presumida, ou contraindicao ao uso de
corticosteroide por qualquer via de administrao;
diagnstico de uvetes sabidamente graves, como doena de Behet, coroidite serpiginosa
e vasculites retinianas idiopticas.
6 Critrios de excluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem as seguintes
condies:
suspeita clnica de infeco intraocular;
contraindicao ou intolerncia aos medicamentos especificados.
7 Casos especiais
Gestantes
Os corticosteroides apresentam um risco terico de insuficincia placentria e um risco
conhecido de baixo peso ao nascimento. Recomenda-se a utilizao da menor dose possvel e
cuidado especial durante o primeiro trimestre da gestao. No existem estudos definitivos sobre o
emprego dos demais imunossupressores durante a gestao. H consenso entre especialistas de que
corticosteroides, azatioprina e ciclosporina so opes viveis para uso durante a gestao em casos
de doena moderada ou grave. O risco gestacional pelo uso de medicamentos descrito da seguinte
forma4,5:
prednisona e ciclosporina: risco C estudos em animais tm demonstrado efeitos
teratognicos sobre o feto, mas no existem estudos em mulheres. Somente devem ser
administradas se o benefcio esperado para a me justificar o risco potencial para o feto;
azatioprina: risco D h claras evidncias de risco teratognico, mas os benefcios trazidos
com o uso podem torn-la aceitvel.
Nutrizes
Inexistem estudos definitivos sobre o risco de amamentao durante o uso de imunossupressores.
Considerando fatores como a passagem atravs do leite materno, os medicamentos so classificados
como compatveis, no recomendados e contraindicados na amamentao. Prednisona o nico
classificado como compatvel com amamentao. Imunossupressores de diferentes classes tm
passagem desconhecida pelo leite materno, estando no grupo dos no recomendados4,5.
8 Comit de Especialistas
A apresentao diversificada das uvetes posteriores no infecciosas e o grande nmero de associaes
sistmicas dificultam, algumas vezes, o diagnstico e o acompanhamento do paciente. benfica a existncia
de comits de especialistas que colaborem com a prescrio e o acompanhamento do tratamento.
9 Centro de Referncia
Pacientes em imunossupresso com uvete devem ser avaliados periodicamente em relao eficcia
do tratamento e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. A existncia de Centro de Referncia facilita
o tratamento, bem como o manejo das doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos.
10 Tratamento
O tratamento das uvetes posteriores no infecciosas baseado na busca da homeostase imunolgica
dos pacientes. A terapia visa a supresso da reatividade imune aberrante e a manuteno da integridade do
sistema de defesa do hospedeiro pelo maior tempo possvel. A principal classe de medicamentos para atingir
tais objetivos so os corticosteroides, representados pela prednisona6. Desvantagens de seu uso so os efeitos
adversos locais, como aumento da presso intraocular e catarata, e os sistmicos, como osteoporose, sndrome
de Cushing, diabetes melito, hipertenso arterial sistmica, necrose assptica de cabea de fmur e outros6.
Alm dos efeitos adversos, eventualmente no ocorre controle adequado da doena com o uso isolado de
corticosteroides. Medicamentos imunossupressores de diferentes classes desempenham papel importante
no controle de uvetes posteriores no infecciosas, servindo como redutores da dose ou poupadores de
corticosteroide e adjuvantes no controle inflamatrio.
Imunossupressores2,6 esto indicados principalmente para pacientes com as seguintes condies:
sem resposta adequada a corticosteroide em monoterapia;
com necessidade de dose de corticosteroide sistmico com toxicidade intolervel para o controle da
doena;
com indicao de uso crnico a longo prazo de corticosteroides sistmicos;
com uvete de carter agressivo e com rpido comprometimento funcional.
580
10.1 Frmacos
Ciclosporina: cpsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg; soluo oral 100 mg/ml
Azatioprina: cpsulas de 50 mg
Prednisona: comprimidos de 5 mg e de 20 mg
Ciclosporina: 2-5 mg/kg/dia, divididos em 2 tomadas, por via oral; dose mxima at 7 mg/kg/dia
Azatioprina: 1-3 mg/kg/dia, por via oral; dose mxima at 4 mg/kg/dia
Prednisona: 1-2 mg/kg/dia, por via oral
581
11 Monitorizao
Pacientes em uso de corticosteroide por mais de 3 meses, por via oral, devem ter presso arterial
e glicemia medidas mensalmente e sdio e potssio a cada 60 dias. Durante o perodo da corticoterapia,
recomenda-se observar a reduo do risco de perda ssea, conforme preconizado em Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas, do Ministrio da Sade. Exerccios fsicos regulares e alimentao adequada colaboram
para o controle do ganho de peso. necessria profilaxia de parasitoses. Teste de Mantoux deve ser realizado
para investigao de contato com Mycobacterium tuberculosis influindo na deciso sobre quimiprofilaxia ou
tratamento.
Usurios de ciclosporina devem controlar a presso arterial e os nveis de creatinina e ureia sricos a
cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de uso e, aps, mensalmente. Sdio, potssio, cido rico, triglicerdios,
colesterol total, HDL colesterol e transaminases hepticas devem ser acompanhados a cada 3 meses.
A dose subsequente a ser administrada requer ajustes individuais com o objetivo de obter o mximo efeito
imunossupressor com o mnimo de toxicidade. Pacientes que apresentarem alterao relevante dos controles
clnicos ou laboratoriais devem ter a dose de ciclosporina reduzida em 25%-50% da dose inicial; se ainda
permanecerem com alteraes, est indicada suspenso do medicamento2. Os principais efeitos adversos dos
imunossupressores inibidores de clulas T so toxicidade renal, hipertenso arterial, intolerncia gastrointestinal,
hipertricose, hiperplasia de gengiva, mialgia, tremor, parestesias, hiperuricemia e desequilbrio hidroeletroltico2.
Pacientes em tratamento com azatioprina devem realizar hemograma com contagem de plaquetas
e controle das transaminases hepticas a cada 4-6 semanas. Hepatotoxicidade, caracterizada por elevao
de 1,5 vez o valor normal mximo de transaminases hepticas, indica necessidade de reduo de 50 mg/dia
com nova aferio aps 2 semanas. Na ausncia de resposta, o medicamento deve ser descontinuado2. Os
principais efeitos adversos dos imunossupressores antimetablitos so cansao, intolerncia gastrointestinal,
hepatotoxicidade, supresso de medula ssea, pneumonia intersticial, infeces oportunistas e neoplasia de
pele no melanoctica26. Coorte comparativa entre os imunossupressores antimetablitos sugere que os efeitos
adversos so mais frequentes com o uso de azatioprina27.
12 Acompanhamento Ps-Tratamento
A grande variabilidade de apresentaes e etiologias das uvetes posteriores no infecciosas no
permite o estabelecimento de tempo-padro de tratamento, sendo necessria constante reavaliao da doena
e do quadro ocular. A resposta ao tratamento e a incidncia de efeitos adversos so os principais fatores para
definio do tempo de tratamento necessrio com cada medicamento.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
15 Referncias Bibliogrficas
583
584
585
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
586
587
Fluxograma de Tratamento
Uvetes Posteriores No Infecciosas
Fluxograma de Tratamento
Uvetes Posteriores NoInfecciosas
Ciclosporina, Azatioprina, Prednisona
No
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
imunossupressores?
Sim
Tratamento
com
prednisona
Houve
resposta
teraputica?
No
Sim
Manter o tratamento.
Critrios de excluso:
suspeita clnica de infeco
intraocular
contraindicao ou intolerncia
aos medicamentos especificados
Monitorizao:
de acordo com os critrios
recomendados no item 11
588
Critrios de incluso:
falha teraputica com corticosteroide
em monoterapia ou
toxicidade aguda ou crnica, presente
ou presumida, ou contraindicao ao
uso de corticosteroide por qualquer
via de administrao ou
diagnstico de uvetes sabidamente
graves, como doena de Behet,
coroidite serpiginosa e vasculites
retinianas idiopticas
Sim
Excluso do
PCDT
Sim
No
Associao de
ciclosporina a
corticosteroides
Resposta clnica
em 3 a 6
semanas
Recomenda-se manter o
tratamento por 6 a 24
meses, com diminuio
gradual da dose.
No
Adicionar azatioprina
ao esquema
teraputico.
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
No
Dispensar.
* Observao: em caso de eventos adversos intolerveis ou controle adequado da inflamao ocular: no dispensar.
589
Ficha Farmacoteraputica
Uvetes Posteriores No Infecciosas
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Qual a causa da uvete posterior no infecciosa?
o Coriorretinopatia de birdshot
o Coroidite serpiginosa
o Coroidite multifocal com pan-uvete
o Esclerite posterior
o Oftalmia simptica
o Sndrome dos pontos brancos
o Uvete intermediria idioptica (pars planitis)
o Vasculite retiniana idioptica
o Artrite psorisica
o Doena de Behet
o Doena inflamatria intestinal
o Esclerose mltipla
o Granulomatose de Wegener
o Lpus eritematoso sistmico
o Poliarterite nodosa
o Policondrite recorrente
o Sarcoidose
o Sndrome de Sjgren
o Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
590
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
Plaquetas
Ureia
Creatinina
Sdio
Potssio
cido rico
Colesterol total
HDL
Triglicerdios
ALT
AST
* Completar a tabela de acordo com os medicamentos utilizados.
** A periodicidade dos exames varia conforme o medicamento.
5o ms
11o ms
6o ms
12o ms
591
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, melena, febre, calafrios,
diminuio de apetite, alteraes na pele, cefaleia, aftas, artralgias, falta de ar, cansao, fraqueza, alteraes na
gengiva, mialgias, problemas gastrointestinais, hipertricose, tremores, parestesias
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
592
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
593
1 Doena
Uvete uma inflamao da vea, que uma parte do globo ocular. Vrias so as causas de uvetes
posteriores no infecciosas desde doenas que acometem somente os olhos (tais como esclerite
posterior e oftalmia simptica) at doenas mais complexas (como artrite e lpus).
2 Medicamento
Este medicamento no cura a doena, mas melhora a inflamao e a viso e previne complicaes.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Conserve o medicamento na embalagem original.
4 Administrao do medicamento
Tome os comprimidos ou cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido, de preferncia
junto s refeies.
Tome exatamente a dose prescrita nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio
todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
5 Reaes Desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea, nuseas, vmitos,
diarreia, queda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre, calafrios, falta de ar.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
594
Receita
8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
se, por algum motivo, no usar o medicamento,
595
596
GRUPO TCNICO
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
598
Consultores
CONSULTORES
Ana Luiza Silva Maia
Birmingham, Inglaterra
Reumatoide - HCPA/SES - RS
Cristiane Kopacek
599
Reabilitao do HCPA
Isabella Scattolin
Mdica Pneumologista do Setor de Pneumologia Peditrica do HCPA
Jacobo Melamed
Doutorado em Oftalmologia pela UFMG
Gabriela Maldonado
Brasileira de Dermatologia
Mdico Endocrinologista
Guilherme Geib
Helena Pimentel
em Sade
600
Consultores
Ldia Ruth Marques Silveira
Mdicas da UFRGS
Pedro Schestatsky
Consultor em Reumatologia do MS
Mdico Reumatologista
de Barcelona, Espanha
Marcelo Capra
Neuromusculares do HCPA
Mdico Hematologista
Mdica Neurologista
Diretora do DAE/SAS - MS
Mdica Cancerologista
Vanderci Borges
Mestrado e Doutorado em Neurologia pela UNIFESP
Mdica Neurologista
601
Vitor Tumas
Professor de Neurologia da FAMED - USP
Mdico Neurologista
602
Anexo 1
Cartas-Modelo
Carta do Farmacutico para o Mdico
Data: ___/___/___
Prezado Dr.(a)___________________________________________________________
Em virtude do trabalho de acompanhamento farmacoteraputico realizado nas unidades de
dispensao do SUS, estamos encaminhando o paciente _ ____________________________ (nome do
paciente), em uso do(s) medicamentos(s) __________________________________________ para:
o avaliao sobre os eventos adversos apresentados:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
o avaliao das seguintes alteraes dos exames laboratoriais:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
A prxima dispensao do(s) medicamento(s) _ _________________________________________
depender de seu parecer favorvel continuidade do tratamento.
Atenciosamente,
________________________________________
Assinatura e carimbo do farmacutico responsvel
Data: ___/___/___
Prezado(a) Farmacutico(a)________________________________________________
As manifestaes clnicas e/ou as alteraes dos exames laboratoriais acima descritas
foram por mim avaliadas.
Atenciosamente,
Conduta:
o Autorizo a continuao do tratamento
o No autorizo a continuao do tratamento
________________________________________
Assinatura e carimbo do mdico responsvel
603
604
Anexo II
Ficha de Registro de
Interveno Farmacutica
Nome do paciente:_____________________________________________________________________
CID-10:_______________________________________________________________________________
Mdico Assistente:___________________________________________________________________
Farmacutico responsvel:_______________________________________________________________
Tratamentos:____________________________________________________________________
605
606
5U5.~~;~:a
de Saude
Ministrio
da Sade
Hospital Alemo
Governo
Federal
ISBN 978-85-99706-02-2
I I II
9 788599 706022