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\CAPTULO 2

ENZIMAS
Alice Terra Salim kanaan
Colaboradores:
Clayder Soares Ricardo
Sextanista de Medicina da UFF
Clayton Barbiri de Carvalho
Sextanista de Medicina da UFF
Gilberto Bilche Girotto Jr.
Sextanista de Medicina da UFF
Silvia Lopes Vaz
Sextanista de Medicina da UFF

1. INTRODUO
2. CONCEITOS BSICOS
3. ENZIMAS ESPECFICAS
Creatinoquinase
Lactatodesidrogenase
Amilase e Lpase
Fosfatase cida (isoenzimas ssea e prosttica)
Fosfatase Alcalina (isoenzimas ssea e heptica)
Aspartato Amino Transferase
Alanino Amino Transferase
Gama Glutamil Transferase

1. INTRODUO

Enzimas so protenas que catalizam as reaes que ocorrem dentro das


clulas. A maioria das enzimas se encontra, portanto, no interior das clulas,
contidas pela membrana celular. No plasma existem fisiologicamente em
pequenas quantidades, o que atribudo ao turnover, ou seja, desgaste habitual
das clulas. A elevada concentrao de enzimas no interior das clulas, em
contraste com suas baixas concentraes no plasma (Fig. 2.1), torna a medida da
atividade enzimtica um indicador extremamente sensvel de leso tecidual.
Temos como exceo, as enzimas especficas do plasma. Estas so
sintetizadas nos hepatcitos e secretadas para o plasma com a finalidade de a
exercerem uma funo especfica. So secretadas na sua forma inativa
(zimognio), sendo ativadas quando funcionalmente necessrias. As enzimas
relacionadas com a coagulao (protrombina, fator XII, fator X) e fibrinlise
(plasminognio, proativador do plasminognio) so exemplos desse grupo de
enzimas.
Um outro exemplo a colinesterase, enzima secretada para o plasma pelo
fgado na sua forma ativa, cuja funo permanece obscura.
A enzimologia clnica est voltada para a medida das enzimas celulares
liberadas para o plasma em condies patolgicas, como, por exemplo, leses
teciduais, sntese aumentada de enzimas, etc.
Devido diferente distribuio das enzimas pelos tecidos (Fig. 2.1), muitas
vezes podemos inferir o tipo de tecido lesado atravs da medida da atividade
enzimtica. Por exemplo, se suspeitssemos de uma inflamao heptica, como a
hepatite viral aguda, dosaramos a alanina aminotransferase (ALT), enzima
comumente alterada em patologias hepticas, e nunca a creatinoquinase (CK),
que no est presente no fgado.
Alm disso, a dosagem da atividade enzimtica algumas vezes consegue
retratar a natureza (crnica ou aguda) e a extenso da leso tecidual. Por
exemplo, nveis de AST (aspartato-cetoglutarato aminotransferase) superiores aos
de ALT ( alanina-cetoglutarato aminotransferase) no fgado, geralmente indicam
processos crnicos (cirrose heptica), ao contrrio, nveis de ALT superiores aos

de AST, usualmente indicam um processo agudo (hepatite viral aguda). Tambm,


a magnitude da elevao da enzima no plasma pode indicar a extenso da leso,
como o caso da creatinoquinase que indica grosseiramente a extenso da rea
do miocrdio afetada.
Em contraposio, nem sempre conseguimos interpretar a presena,
ausncia ou magnitude dos nveis de certas enzimas no plasma, uma vez que
pode haver interferncia de inmeros fatores. Alguns deles, como o clearance ou
retirada das enzimas do plasma, so at hoje pouco conhecidos. Sendo assim, no
infarto do miocrdio, por exemplo, a elevao da isocitrato desidrogenase no
plasma mnima, a despeito de sua elevada concentrao no tecido miocrdico.
A enzimologia um dos campos mais importantes da Qumica Clnica
contempornea, sendo a dosagem das enzimas plasmticas de grande valor para
o diagnstico e acompanhamento das doenas. Os ensaios enzimticos
correspondem a cerca de 25% da carga total de trabalho da seo de Bioqumica
Clnica de laboratrios de grandes hospitais.

2. CONCEITOS BSICOS DE ENZIMOLOGIA


CONDIES

FATORES,

PATOLGICOS

OU

NO,

QUE

ALTERAM OS NVEIS DE ENZIMAS NO PLASMA


A membrana plasmtica metabolicamente ativa e sua integridade depende
da produo de energia pela clula, que por sua vez dever estar ntegra.
Qualquer processo patolgico externo (isquemia) ou interno clula que impea a
produo de energia, pode levar a uma alterao na permeabilidade da
membrana, resultando em extravazamento de enzimas para o plasma. Se a leso
celular progride e se torna irreversvel, a clula morre e a membrana se
desintegra, liberando tambm as enzimas para o plasma. H ocasies em que
existe uma agresso direta membrana plasmtica (vrus, agentes qumicos),
levando ruptura imediata da membrana e resultando, da mesma forma, em
aumento dos nveis de enzima do plasma.

Existem determinados fatores e condies, patolgicos e no-patolgicos,


que podem promover aumento ou diminuio de enzimas no plasma sem que haja
necessariamente aumento da permeabilidade ou desintegrao da membrana
celular. Muitos deles, como o clearance so hoje pouco conhecidos, da muitas
vezes no conseguirmos interpretao para determinados achados de medidas de
atividade enzimtica, como foi visto na Introduo, empregando o exemplo de
isocitrato desidrogenase.

Condies Que Causam a Liberao Aumentada de Enzimas Para


o Plasma
AUMENTO DA SNTESE DE ENZIMAS PELAS CLULAS
O osteoblasto a clula que sintetiza fosfatase alcalina. O aumento de sua
atividade eleva os nveis sricos desta. O osteoclasto por sua vez sintetiza
fosfatase cida isoenzima ssea, explicando o aumento da enzima na doena de
Paget (atividade osteocltica intensa). Nos estados avanados de gravidez h
produo aumentada da isoenzima placentria da fosfatase alcalina.

INDUO ENZIMTICA
A induo enzimtica um mecanismo de etiologia desconhecida, que
consiste na associao de certas condies clnicas com o aumento de
determinadas enzimas no plasma. Por exemplo, a ingesto excessiva de lcool
aumenta a atividade da GGT (gama glutamil transferase), cujo mecanismo ainda
no foi totalmente eluciadado, a obstruo biliar, por sua vez, caracteristicamente
aumenta as atividades da fosfatase alcalina (ALP) e gama glutamil transferase no
plasma.

PROLIFERAO DE CLULAS PRODUTORAS DE ENZIMAS


Citamos como exemplo o carcinoma de prstata, em que a proliferao de
clulas produtoras de fosfatase cida do tipo prosttica responsvel pelo
aumento dos nveis dessa enzima no plasma.

Condies Que Causam a Liberao Diminuda De Enzimas


Intracelulares Para o Plasma
Em certas condies existe uma diminuio da sntese de enzimas que
refletida no seu nvel plasmtico. Na doena heptica extensa, por exemplo,
observa-se diminuio da produo de colinesterase.
A medida da atividade da colinesterase no plasma um teste til para a
avaliao da funo heptica, pois retrata a capacidade de sntese do hepatcito.
Nveis essencialmente normais so encontrados na hepatite crnica, nas cirroses
brandas e na ictercia obstrutiva. Nveis diminudos so encontrados nas cirroses
avanadas e no carcinoma com metstase para o fgado. Assim, nas doenas
hepticas crnicas, diminuio da atividade da colinesterase indica gravidade do
caso.

Clearance das Enzimas


A maioria das molculas enzimticas no suficientemente pequena para
passar atravs da membrana glomerular normal. Portanto, a excreo urinria
no uma via importante de eliminao de enzimas da circulao. Uma exceo a
essa regra a amilase, aumentos nos nveis dessa enzima no sangue (exemplo:
pancreatite aguda) so acompanhados de aumentos na excreo urinria.
Pouco se sabe a respeito de como as enzimas so retiradas da circulao.
Todavia, recentemente, algumas experincias sugerem algumas explicaes.
Tudo indica que a inativao ocorra no plasma e que as enzimas inativadas
sejam rapidamente removidas, provavelmente por clulas do sistema retculo
endotelial como da medula ssea, do bao e do fgado (clulas de Kupffer). O
mecanismo o de endocitose mediada por receptor. Os receptores especficos da
superfcie da clula fazem reconhecimento da enzima, promovem o acmulo de
suas molculas e a entrada das mesmas para o interior da clula. Segue-se a
fuso com os lisossomas, a digesto da protena ingerida e a reciclagem do
receptor de volta para a membrana celular.

As clulas de Kupffer promovem endocitose mediada por um receptor que


possui afinidade por resduos de lisina, presentes em molculas de enzimas como
LD-5, CK-3, AST e outras.
Assim, nem sempre a alterao do nvel plasmtico de uma enzima se deve
a problema em sua clula produtora. Este pode ser causado pelo clearance.
Exemplo: uma enzima cujo clearance feito pelo hepatcito pode ter seus nveis
plasmticos aumentados na cirrose heptica, sem ser o hepatcito a clula
sintetizadora da enzima.
A meia-vida de enzimas no plasma varia de poucas horas a vrios dias, mas
na maioria dos casos a meia-vida se situa entre 24 e 48 horas.

FATORES QUE INFLUENCIAM A VELOCIDADE DE LIBERAO


DE ENZIMAS INTRACELULARES PARA O PLASMA

Gradiente de Concentrao
Quanto maior for o gradiente de concentrao entre o interior e o exterior da
clula, maior ser a velocidade de liberao da enzima para o plasma (Fig. 2.1).

Localizao Intracelular das Enzimas


As enzimas mais rapidamente liberadas para a circulao so as que esto
presentes na frao solvel do citoplasma e aquelas enzimas associadas s
estruturas subcelulares, como a mitocndria, so mais lentamente liberadas.

Peso Molecular
As enzimas de menor peso molecular possuem uma maior velocidade de
liberao

Permeabilidade dos Capilares


Quanto maior for a permeabilidade dos capilares, maior ser a penetrao
da enzima na circulao. No fgado, cujos capilares so muito permeveis, a
transferncia direta.
Todos esses fatores citados podem ter repercusses clnicas importantes,
por exemplo, no IAM, a CK-MB encontrada na circulao muito mais
precocemente que a LDH por possuir uma molcula muito menor. Ainda no IAM,
logo aps o mesmo, observamos um pico grande de troponinas correspondente s
troponinas citosslicas, mais tardiamente, so liberadas as troponinas presas s
miofibrilas.

DOSAGEM DE ENZIMAS NO SORO


Enzimas So Medidas Atravs de Sua Velocidade de Reao
No Laboratrio Clnico, muitas dosagens no soro (glicose, uria, creatinina,
colesterol, etc...) realizadas no espectrofotmetro, tem como fundamento a ligao
qumica da substncia a ser dosada (ou um seu derivado), a um cromgeno
especfico. Cada cromgeno, por ser especfico, reage segundo as propriedades
qumicas que caracterizam a substncia em questo.
A medida da concentrao de protenas individualmente, no pode empregar
essa metodologia. As protenas so quimicamente muito semelhantes embora
fisiologicamente muito diferentes - pequenas trocas no seqenciamento de
aminocido leva a grandes alteraes fisiolgicas. Existem reaes qumicas
especficas para cada aminocido, mas estes esto amplamente distribudos em
todas as protenas. Assim, a dosagem individual de protenas se baseia na
especificidade antgeno anticorpo.
No caso especial de enzimas, o Laboratrio Clnico, na maioria das vezes,
emprega para dosagem a especificidade enzima substrato, onde medida a
velocidade (atividade) enzimtica e no a massa de enzima. Esse mtodo satisfaz
grande parte dos propsitos clnicos, sendo pouco dispendioso. H casos em

que se faz necessrio um mtodo mais sensvel e a enzima medida por sua
massa. o caso de CK-MB massa que no IAM, devido ao carter de urgncia,
medida por imunoensaioenzimtico (IEE), como descrito adiante em Marcadores
Bioqumicos do IAM. Para a rotina clnica o IEE, mais oneroso, no necessrio.
Velocidade de Reao ou Atividade Enzimtica a quantidade de
produto formado pela enzima por espao de tempo (s,min...). A concentrao de
uma enzima proporcional velocidade da reao por ela catalisada, quando
esta velocidade no constante no podemos relacionar concentrao de enzima
com uma velocidade que est sofrendo alteraes. Vejamos as condies para
que a velocidade de reao de uma enzima se mantenha constante.
Numa reao enzimtica, a enzima (E) se combina ao substrato(S), para
formar o complexo enzima-substrato (ES).
E + S

ES E + P

A molcula de enzima existe sob duas formas: a forma E (livre), e a forma


ES (complexada). Quanto maior o nmero de ES, maior a velocidade da reao.
Fixando-se uma determinada concentrao de substrato e de enzima,
observa-se que, medida que o tempo passa, a quantidade de substrato diminui,
e com ela a velocidade da reao (diminuindo o nmero de complexos ES). Essa
condio vista na Figura 2.2.A
Todavia,

se

formos

aumentando

concentrao

de

substrato

gradativamente, chega-se a uma condio em que todas as molculas de enzima


vo conter molculas de substrato. Assim, atinge-se o nmero mximo de
complexos ES e, portanto, a velocidade mxima (V mx). A partir desse ponto, se
colocarmos mais substrato, a velocidade permanecer a mesma, como visto na
Figura 22B. Os ensaios enzimticos no laboratrio clnico funcionam bem acima
do ponto saturante de substrato.

Tipos de Abordagem Analtica Para a Medida da Atividade


Enzimtica
MTODO DO PONTO FIXO OU MTODO DO PONTO FINAL
Neste mtodo medimos a quantidade de produto formado por um intervalo
significativo de tempo (ex: 20 minutos).
MTODO DO MONITORAMENTO CONTNUO
Mtodo do monitoramento contnuo passou a ser utilizado com o
desenvolvimento de espectrofotmetros mais sensveis, capazes de registrar
pequenas variaes em absorvncia permitindo, portanto, medidas em curtos
intervalos de tempo (1 em 1 minuto), o que vem a ser uma grande vantagem para
laboratrios de urgncia. Variao em absorvncia (A) por unidade de tempo a
quantidade de produto formado nesse perodo. Por definio, a velocidade da
reao (A/min) dever se manter constante. Para cada enzima existe um
determinado fator, que converte velocidade em concentrao enzimtica.
O valor da absorvncia pode ser obtido diretamente atravs de um produto
colorido (Exemplo 1) ou, caso a reao no gere um produto colorido, atravs do
acoplamento da mesma com o sistema NAD+/NADH+H a 340nm (Exemplo 2).
Exemplo 1- Dosagem da Fosfatase Alcalina (ALP)
P-nitrofenilfosfato + H2O ALP

P-NITROFENOL + FOSFATO
(composto colorido)

Exemplo 2
Muitas enzimas se ligam a cofatores como O NAD+, que sofrem mudanas
espectrofotomtricas como resultado da reao calatisada pela enzima (oxidao
ou reduo).
O NAD reduzido (NADH + H+) absorve intensamente a 340nm, enquanto o
NAD oxidado (NAD+) no absorve nesse comprimento de onda (Fig. 2. 3).
Assim, a variao na absorvncia do sistema NAD+/NADH + H+ a 340nm, por
intervalo de tempo, mede a atividade enzimtica.

Este constitui um mtodo fcil e preciso de medida de atividade enzimtica,


de tal maneira que, para enzimas que no possuam NAD+ como cofator, acoplase uma segunda reao enzimtica NAD+ dependente, sendo a variao na
absorvncia do NAD+ por intervalo de tempo, da mesma forma, uma medida
indireta da atividade da enzima que desejamos dosar (primeira reao). Nesses
casos, o produto da primeira reao serve como substrato da segunda.
Como exemplo podemos citar a medida da aspartato-cetoglutaratoaminotransferase:
L-cetoglutarato + L-asparato
Oxaloacetato + NADH + H+

AST L-glutamato + oxaloacetato

MD*

L malato + NAD+

*MD = Malato desidrogenase


Assim, na grande maioria dos casos, os resultados das dosagens
enzimticas solicitadas ao Laboratrio Clnico vem expressos em unidades por
litro(U/L). Unidade a velocidade enzimtica. A Comisso de Enzimas props
que a unidade internacional (UI) de atividade enzimtica fosse, por definio, a
quantidade de enzima que catalisa a reao de 1g/dL de substrato por minuto. O
laboratrio deve definir no resultado as condies em que o ensaio foi feito (como
por exemplo, temperatura) fornecendo a faixa referencial normal naquelas
condies.

CONCEITO DE ISOENZIMAS
Empregaremos as enzimas CK e LDH como exemplos para conceituar
isoenzimas.

1- CREATINOQUINASE (CK)
Fosfocreatina
O

Creatina

CH3

\\

NH
//

C CH2 N C
/

CK

/
H

\\

II

CH3
I

C CH2 N C + ATP

O + ADP

NPO-

/
O

\
NH2

I
O-

A creatinoquinase (CK) enzima que catalisa a passagem de um grupo


fosfato da creatinafosfato para o ADP, formando o ATP. A fosfocreatina, um
composto de fosfato de alta energia, desempenha um papel singular na energtica
do msculo e outros tecidos excitveis, como os nervos. Esse composto funciona
como um reservatrio temporrio de grupos fosfato de alta energia. A
fosfocreatina capaz de transferir o seu grupo fosfato para o ADP na reao
catalisada pela creatinoquinase. Ela tem como finalidade manter a concentrao
de ATP nas clulas musculares em nveis elevados, particularmente no msculo
esqueltico, onde s vezes necessrio realizar trabalho extenuante em espao
curto de tempo.

2- LACTATO DESIDROGENASE (LDH)


CH3

LDH

CH3

I
H

OH + NAD+

C = O + NADH + H+

I
C=O

C=O

I
O-

O-

L - LACTATO

PIRUVATO

uma enzima encontrada amplamente pelos tecidos. Os 2 produtos finais


da via glicoltica so o cido pirvico e os tomos de hidrognio combinados ao
NAD+ para formar NADH e H+. Em condies anaerbica (ex.: msculo
esqueltico), a enzima lactato desidrogenase age no sentido piruvato lactato. O
lactato difunde facilmente para os fluidos extracelulares. Em condies aerbicas
(ex.: msculo cardaco) se d o

inverso: a enzima age no sentido lactato

piruvato. O msculo cardaco retira o lactato do sangue e o transforma em


piruvato que vai seguir o ciclo de Krebs.

Origem Gentica das Isoenzimas


Grande parte das enzimas humanas codificada por mais de um gene
estrutural. Esses embora idnticos nem sempre se localizam prximos uns aos
outros e muitas vezes se situam em cromossomas diferentes. Em muitos casos,
durante o curso da evoluo, esses genes sofreram modificaes (mutaes)
dando origem a enzimas que no mais possuam estruturas idnticas: as
isoenzimas (Fig. 2.4).

Estrutura Molecular das Isoenzimas


Isoenzimas so formas mltiplas de uma enzima que catalisam uma mesma
reao bioqumica, mas com estruturas moleculares um pouco diferentes, que
possibilitam separao por eletroforese (Fig. 2.4).
Existem ainda isoenzimas que se originam de maneira um pouco mais
complexa, representam associaes dessas formas mltiplas (isoenzimas
hbridas). As formas mltiplas passam ento a se chamar de subunidades. o
caso das isoenzimas da enzima creatinoquinase (Fig. 2.5). As molculas so
dmeros resultantes da associao de 2 subunidades:
Subunidades Muscle (M)
Subunidades Brain (B)
As associaes so assim:
CK - MM ou CK - 3
CK - MB ou CK - 2
CK - BB ou CK - 1
(Ver a correspondncia nas Isoenzimas de LDH na figura 2.6)
As isoenzimas no se distribuem uniformemente pelos tecidos. Isto o
resultado do estmulo ou represso de genes nas diferentes clulas.
A distribuio da creatinoquinase pelos tecidos se faz:
CK - MM ou CK - 3 - predomina nos msculos esqueltico e cardaco
CK - MB ou CK - 2 - msculo cardaco 15 a 30%
msculo esqueltico 1% a 2%
CK -BB ou CK - 1 - predomina no crebro
A isoenzima CK-MM ou CK - 3 a mais abundante tanto no tecido muscular
esqueltico quanto no cardaco. A forma CK-MB ou CK - 2, no entanto, apresenta
predominncia no msculo cardaco (15% a 30%) em relao ao msculo
esqueltico (1% a 2%).
No plasma, as concentraes das isoenzimas so
CK - MM ou CK-3: 95%
CK - MB ou CK-2: 5%

CK - BB ou CK-1: desprezvel

A distribuio da lactato desidrogenase pelos tecidos se faz:


LD - 1

Corao, Eritrcitos

LD - 2
LD - 3

Rim, Plaquetas

LD - 4

Msculo Esqueltico, Fgado

LD - 5
No plasma (ordem decrescente de concentrao):
LD -2 > LD -1 > LD - 3 > LD - 4 > LD - 5
Entre as isoenzimas de LD, a LD - 1 a que reflete, no plasma, a leso
cardaca.(

Papel Funcional das Isoenzimas


O papel funcional das isoenzimas permanece pouco conhecido. A ocorrncia
de modificaes (mutaes) nos mltiplos loci de genes que codificam as
isoenzimas certamente conferiram vantagens para as espcies ao longo da
evoluo. A distribuio no homognea das isoenzimas pelos tecidos fala a favor
de que elas representem adaptaes funcionais aos diferentes tipos de clulas.
Com relao LDH:
LDH
CH3

CH3

I
H

pH 8.8 - 9.8
OH + NAD+

I
C=O

C = O + NADH + H+
pH 7.4 - 8.8
C=O

I
O-

L - LACTATO

O-

PIRUVATO

A subunidade H possui maior afinidade pelo lactato. Assim, LD-1 (HHHH) e


LD-2 (HHHM) so mais encontradas em tecidos que apresentam metabolismo
aerbico (ex.: corao). Lactato vai a piruvato que entra no ciclo de Krebs.
A subunidade M possui maior afinidade pelo piruvato. Assim, LD-4 (HMMM)
e LD-5 (MMMM) so mais encontradas em tecidos que apresentam metabolismo
anaerbico (ex.: msculo esqueltico). Piruvato vai a lactato que lanado na
corre sangnea.

Desenvolvimento Embrionrio das Isoenzimas


As isoenzimas apresentam uma ordem cronolgica de aparecimento no
desenvolvimento embrionrio. Essa ordem :
a- Para Creatinoquinase
CK-BB(CK-1)CK-MB(CK-2)CK-MM(CK-3)
b- Para Lactato Desdrogenase
LD-5LD-4LD-3LD-2LD-1
Na maioria das vezes, uma elevao no soro de formas primitivas se deve
sua liberao por tecidos pouco diferenciados como o tecido maligno. Assim, CKBB e LD-5 vem sendo encontrados no soro de pacientes como diversos tipos de
cncer. O reaparecimento do padro fetal das isoenzimas ocorre tambm em
outras doenas. Nas distrofias musculares progressivas, por exemplo, o aumento
de CK-MB interpretado como uma incapacidade do tecido de manter o grau
normal de diferenciao. As clulas no processo de diviso rpida, como na
polimiosite aguda, tambm tendem a levar a um padro fetal de enzimas.

CONCEITO DE ISOFORMAS
Utilizaremos primeiramente os exemplos de CK-MM e CK-MB para
conceituarmos isoformas. Isoenzimas podem ser submetidas a modificaes pstraduo. De acordo com a International Union of Biochemistry as isoenzimas
modificadas aps sua traduo devem ser chamadas de isoformas, assim
tornando explcito que as diferenas entre as molculas no se originam a nvel

gentico. As isoenzimas de CK do tipo MM e MB sofrem modificaes pstraduo, dando origem a isoformas.


Quando as clulas do msculo estriado ou do msculo cardaco sofrem
necrose, seja por doenas ou por turnover normal, as isoenzimas tissulares CKMM e CK-MB caem na circulao e sofrem a ao da enzima plasmtica
carboxipeptidase-N (modificao ps-traduo) (Fig. 2.7). Esse processo inicia o
clearance da enzima, que ser finalmente fagocitada por clulas do sistema
retculo endotelial, atravs de receptores especficos.
A carboxipeptidase hidrolisa seqencialmente os resduos de lisina da
isoenzima CK-MM para produzir as isoformas: CK-MM2 (retirada de um resduo
da cadeia M de lisina) e CK-MM 1 (retirada de dois resduos de lisina da cadeia
M).
A perda da lisina positivamente carregada produz uma molcula mais
negativamente carregada com maior mobilidade para o andio na eletroforese.
Uma vez que a magnitude da mobilidade em relao ao andio a base da
numerao das isoformas, a forma tissular ou o produto do gene, que na realidade
uma isoenzima, chamada de CK-MM3.
Uma vez que a CK-MB s possui uma cadeia M, o produto de gene CKMB2 e a molcula que sofreu hidrlise de lisina chamada CK-MB1.
Muitos outros tipos de modificaes ps-traduo ocorrem em outras
enzimas e isoenzima. A enzima amilase se encontra no soro predominantemente
nas formas de isoenzimas tipo-P (pancretica) e tipo-S (salivar). As isoenzimas da
amilase sofrem modificaes ps-traduo dos tipos deamidao, glicolisao e
deglicolisao.

3. ENZIMAS ESPECFICAS
Creatinoquinase
Lactato desidrogenase
Amilase e Lipase
Fosfatase Alcalina (isoenzimas ssea e heptica )

Fosfatase cida (isoenzimas ssea e prosttica)


Aspartato Amino Transferase
Alanino Amino Transferase
Gama Glutamil Transferase
A maioria das enzimas acima discriminadas ser abordada em outros
captulos. Neste captulo, descreveremos apenas as enzimas creatinoquinase e
lactatodesidrogenase fora do IAM, amilase e lpase, bem como a fosfatase cida
(isoenzima prosttica).

CREATINOQUINASE
(a) Miopatias

A CK total sempre se apresenta significativamente elevada em alguma


fase do curso das doenas musculares. Todavia, as doenas musculares
neurognicas, como a myasthenia gravis, a esclerose mltipla, a poliomielite e a
Doena de Parkinson, no apresentam elevao de CK total.

(a.1) Distrofias Musculares Progressivas

So doenas musculares hereditrias caracterizadas por fraqueza muscular


progressiva e debilitante. Elas podem ser classificadas de acordo com o tipo de
herana, a idade do incio da doena, e a distribuio dos msculos afetados e
caracterstica clnicas (Tabela 1).
No tipo Duchenne, geralmente ocorre pseudohipertrofia dos msculos,
retardo mental, deformidades esquelticas e envolvimento cardaco. Nela foi
encontrado um defeito gentico no cromossoma X. O gene afetado codifica uma

protena que foi chamada de distrofina. A quantidade de distrofina est


significativamente reduzida ou ausente nos pacientes com Duchenne.
A distrofia muscular de Duchenne j pode ser identificada, nos dias de hoje,
por estudos genticos precocemente na gravidez em 95 das mulheres grvidas de
embries com essa doena.
Nas distrofias musculares progressivas, a atividade da CK no plasma
caracteristicamente maior na infncia, pode estar elevada muito tempo antes do
aparecimento dos sintomas e cai medida que os pacientes se tornam mais
velhos e a massa muscular diminui com a progresso da doena.
Grande parte das mulheres assintomticas transmissoras da doena de
Duchenne apresenta elevao de CK.

(a.2) Hipertermia Maligna

Pode ser uma resposta ao halotano e outros anestsicos inalados. H


instalao rpida de temperatura elevada, metabolismo muscular aumentado,
rigidez muscular, rabdomilise (destruio do msculo esqueltico), acidose e
instabilidade cardiovascular.

(a.3) Dermatopolimiosite

uma

doena

sistmica

de

causa

desconhecida

cuja

principal

manifestao clnica a fraqueza muscular. Quando associada a manifestaes


de pele, a polimiosite chamada de dermatomiosite. Existe um risco elevado de
progresso para a malignidade, especialmente em pacientes com dermatomiosite.
A medida dos nveis de CK no plasma do paciente muito importante no
diagnstico e acompanhamento desta doena.

(a.4) Trauma Muscular Direto

uma importante e comum causa de aumento da CK. Como exemplos


temos as injees intramusculares, as intervenes cirrgicas, a desfibrilao ou
cardioverso eltricas e a sepse.

(b) Doenas Primrias do Fgado

O fgado contm quantidades mnimas de CK. As doenas primrias do


fgado no elevam os nveis de CK.

(c) Sndrome de Reye

uma doena rara que constitui uma grave complicao da gripe ou outras
doenas virais, que ocorre principalmente em crianas.
Sua etiopatogenia desconhecida, mas a sndrome est associada ao uso
de aspirina. Ocorre insuficincia heptica progressiva e encefalopatia. A taxa de
mortalidade de 30%.
Os nveis elevados de CK so encontrados no plasma de pacientes com
Sndrome de Reye. curioso que o aumento se deva a CK-3 e no CK-1 como
seria de se esperar.

(d) Hipoparatireoidismo

Nveis elevados de CK no plasma de pacientes com hipoparatireoidismo


refletem as alteraes musculares tanto do msculo esqueltico quanto do
cardaco que aparecem nesta doena.

LACTATODESIDROGENASE
Vrias situaes clnicas, alm do infarto agudo do miocrdio, podem
provocar alteraes do nvel srico da LDH.

(a) Tromboembolia Pulmonar

mbolos pulmonares surgem de trombos originados da circulao venosa


que atingem a veia cava, caem no ventrculo direito e se alojam finalmente no
pulmo.
Mais de 90% dos casos originam-se dos cogulos das veias profundas dos
membros inferiores.
Muitos destes pacientes apresentam PREDISPOSIO trombose venosa
dos membros inferiores.
Como conseqncias do tromboembolismo pulmonar tm-se:

Obstruo mecnica do leito vascular pulmonar ;

Reflexos neurohumorais causando vasoconstrico.

Relao com a LDH:


Os pacientes com embolia pulmonar apresentam nveis plasmticos de
LDH elevados. Acredita-se que a LD 3 esteja elevada devido destruio em
massa de plaquetas na formao do mbolo. Aps dor precordial, nveis normais
de outras enzimas cardacas (CKMB) e elevados de LDH falam a favor do
diagnstico de tromboembolismo pulmonar.

(b) Hemlise

As hemcias so ricas em LDH, principalmente LD1. Praticamente


qualquer causa de hemlise pode produzir, portanto, aumento de LDH com um
perfil de isoenzimas semelhante ao obtido no infarto agudo do miocrdio.

(c) Anemia Megaloblstica

Devido sua necessidade permanente de repor eritrcitos, as clulas da


medula figuram entre as clulas do organismo que mais se reproduzem.

A anemia megaloblstica causada pela sntese diminuda de DNA em


precursores hematopoiticos, diante da deficincia de vitamina B12 e/ou folato
(indispensveis na sntese do DNA).
A inabilidade das clulas de produzir DNA leva a uma reproduo lenta das
mesmas e, como conseqncia, ocorre um acmulo de constituintes celulares.
Esse acmulo aumenta o tamanho da clula, que assume assim um aspecto de
megalo.
Como a membrana celular dos megaloblastos extremamente frgil,
h o rompimento destas clulas (eritropoiese ineficaz), elevando acentuadamente
o nvel de LDI 1 no soro.

(d) Doena Maligna


A atividade de LDI 1 est aumentada em 70% dos pacientes com
metstase heptica e 20% a 60% dos pacientes sem metstase para esse rgo.
Os ensaios de LDI 1 so utilizados para monitorizar os tratamentos
quimioterpicos.

(e) Doena Heptica

As elevaes de LDH na doena heptica no so to grandes quanto s


das aminotransferases. De uma maneira geral, a medida de LDH no contribui to
significativamente para a avaliao heptica quanto seria de se esperar pela
elevada concentrao da enzima no hepatcito. Este fato permanece sem
explicao.

(f) Doena Renal

Os valores elevados de LDH podem ser encontrados na doena


renal, principalmente na necrose tubular e na pielonefrite.

(g) Doena Muscular Esqueltica

Pacientes com distrofia muscular progressiva tambm apresentam valores


moderadamente aumentados de LDH.

(h) AIDS

Em pacientes com AIDS e que apresentam pneumonia por Pneumocistis


carinii, a LDH sofre uma elevao em at 95% dos casos, mas a especificidade
deste achado gira em torno de 75%. A elevao da LDH tambm pode ser vista
nos pacientes com AIDS e linfoma, histoplasmose disseminada e no tratamento
longo prazo com a zidovudina (AZT).

AMILASE E LIPASE
A amilase origina-se principalmente do pncreas (isoenzima P) e da
glndula salivar (isoenzima S), embora tambm esteja presente nas clulas de
vrios rgos. Cliva o glicognio nas ligaes alfa -1,4. as ligaes alfa - 1,6, que
constituem os pontos de ramificao da molcula, no so hidrolisadas pela
enzima. A amilase a nica enzima cujo clearance feito atravs dos rins, pois
possuindo molcula pequena, atravessa o glomrulo. As demais enzimas so
retiradas do

plasma

pelo

sistema

reticuloendoltelial (SRE), como

visto

anteriormente.
As lpases so enzimas produzidas quase que exclusivamente pelo
pncreas,que hidrolisam os triglicerdeos, isto , steres de colesterol com cidos
graxos de cadeia longa. Como a amilase, a lpase uma enzima digestiva que
atua no trato intestinal. As lpases hidrolisam apenas as ligaes ster dos
carbonos 1 e 3 dos triglicerdeo. Assim, o resultado de sua digesto o 2monoacil-glicerol. Para que haja uma digesto completa, necessria uma
isomerizao.

(a) Fisiopatogenia

Normalmente os zimognios (forma inativa das enzimas) so ativados no


intestino. Na pancreatite aguda ocorre ativao indevida dos zimognios dentro do
prprio cino pancretico. Parece que a tripsina inicia uma cascata de ativaes,
sendo tambm sintetizada na forma de zimognio, o tripsinognio. Uma vez
ativada, a tripsina pode ativar outras pr-enzimas como a profosfolipase e a
proelastase, que atuaro junto com ela no processo de autodigesto. O
mecanismo

pelo

qual ocorre

esta

ativao

indevida

de

zimognios

desconhecido.
Uma hiptese recente para explicar a ativao intrapancretica dos
zimognios a que refere um erro na localizao intracelular de lisossomos e
zimognios, que deveriam estar em extremos opostos da clula. Na pancreatite,
zimognios

lisossomos

ficariam

co-localizados

em

grandes

vacolos

autofgicos, onde os zimognios so ativados por pH cido e hidrolases


lisossmicas, como a catepsina B, que transforma o tripsinognio em tripsina,
sendo esta capaz de ativar outros precursores das proteases.
Alm desse evento principal, eventos secundrios seriam necessrios
para a instalao da pancreatite. Citocinas so liberadas por clulas acinares e
por clulas inflamatrias e incluem o fator de ativao plaquetria (PAF), TNF-alfa
e IL-1. algumas citocinas podem lesar diretamente a clula acinar, enquanto
outras aumentam a resposta inflamatria. Alguns experimentos relatam que
inibidores de citocinas podem melhorar o curso da pancreatite aguda. A prpria
tripsina ativa a peptidase calicrena, que cliva precursores inativos do plasma em
cininas, como a bradicinina, levando ao aumento da permeabilidade vascular,
edema dor e acmulo de neutrfilos (Fig. 2.8).

(b) Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas refletem o processo inflamatrio anteriormente


descrito.

A dor abdominal o principal sintoma da pancreatite aguda e varia desde o


desconforto at uma real angstia incapacitante. Caracteristicamente localiza-se
nas regies epigstricas e periumbilical, irradiando freqentemente para as costas,
flancos e abdome inferior. A dor agravada em posio supina, melhorando
quando o paciente adota uma posio fletida sobre os joelhos levantados. A
ausncia de enzimas, devido ao consumo, leva a hipomotilidade gstrica e
intestinal, o que pode desencadear sintomas como nuseas, vmitos e distenso
abdominal. Outros sintomas incluem: ansiedade, hipotenso, taquicardia e febre
baixa. O choque comum e pode resultar de hipovolemia secundria exsudao
de sangue e protenas plasmticas para o espao retroperitoneal, da formao
aumentada e liberao de cininas, que causam vasodilatao e permeabilidade
vascular aumentada e de defeitos sistmicos das enzimas proteolticas e lipolticas
na circulao.

(c) Fatores Relacionados Deflagrao da Pancreatite Aguda

As causas mais comuns de pancreatite aguda so litase biliar e o


alcoolismo. Vrias outras causas podem estar relacionadas, sendo as mais
importantes apresentadas na tabela 2.

(d) Achados laboratoriais da pancreatite aguda

(d.1) Achados diagnsticos

O diagnstico da pancreatite aguda feito pela deteco de nveis


plasmticos elevados de amilase e lpase, as quais apresentam uma elevao da
sua atividade entre 2 e 12 horas aps a crise. A magnitude da elevao da
atividade dessas enzimas no plasma no se correlaciona ao grau de
comprometimento pancretico. Enquanto os nveis plasmticos de amilase
retornam ao normal no 3 ou 4 dias (ou at mesmo antes), a atividade plasmtica
da lpase s comea a diminuir em torno de 8 a 14 dias depois. A amilase e a

lpase so as nicas enzimas filtradas pelos rins, devido ao pequeno tamanho de


suas molculas podem atravessar os glomrulos. A amilase tambm dosada
na urina para o diagnstico de pancreatite, mas a lpase totalmente reabsorvida
pelos tbulos renais, sofrendo clearance pelo SRE. As demais enzimas tambm
so removidas da circulao pelo SER, como descrito anteriormente neste
captulo.
Os ensaios de amilase e lpase devem sempre se complementar. As
informaes que se seguem tornaro evidentes as necessidades do cumprimento
desta rotina. Em cerca de 20% dos casos os nveis da amilase encontram-se
normais, principalmente em indivduos que apresentam alteraes em relao ao
metabolismo lipdico. A lipase, por sua vez, uma enzima caracterstica do
pncreas e sempre se encontra elevada na pancreatite aguda. Por que motivo no
devemos requisitar apenas a lipase na suspeita desta doena? Uma lipase
negativa afasta esse diagnstico, mas outras doenas intra-abdominais agudas
que fazem diagnsticos diferenciais com a pancreatite aguda podem levar ao
aumento da amilase srica, como a lcera pptica perfurada, colecistite aguda e
clica biliar, obstruo intestinal aguda, infarto mesentrico, infarto do miocrdio,
peritonite aguda, gravidez ectpica rota (Tabela 3). O mecanismo pelo qual ocorre
esta elevao da amilase plasmtica ainda desconhecido e incerto.
As complicaes da pancreatite aguda tambm podem apresentar
alteraes dos nveis de amilase e lpase, como os pseudocistos, a ascite
pancretica, o derrame pleural, a necrose e o abscesso pancretico.
Os pseudocistos so colees de lquidos, tecidos e restos celulares,
enzimas pancreticas e sangue que surgem num perodo de 1 a 4 semanas aps
o incio da pancreatite aguda, podendo acometer 15% dos pacientes. Um grande
nmero desses pseudocistos tem resoluo espontnea partir de 6 semanas
aps sua formao.
A ascite pancretica, em geral, deve-se a uma desestruturao do ducto
pancretico principal, muitas vezes por uma fstula interna entre o ducto
pancretico principal e a cavidade peritoneal, ou por um pseudocisto com

extravazamento. O lquido asctico apresenta tanto nveis elevados de albumina


quanto um nvel acentuadamente elevado de amilase.
O derrame pleural poder ocorrer se a desestruturao do ducto
pancretico principal for mais posteriormente, levando ao surgimento de uma
fstula interna entre o ducto e o espao pleural, e resultando na formao de um
derrame pleural.
importante ressaltar que os nveis de amilase e lpase tambm so
auxlio no diagnstico de pancreatite aguda. Normalmente ficam um pouco acima
da faixa referencial, a no ser que ocorra uma destruio grave do tecido acinar.

(d.2) Exames para acompanhamento e prognstico


Uma leucocitose de 15.000 20.000 pode estar presente e a hiperglicemia
comum. Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dL) ocorre em 10% dos casos e geralmente
encontrada em pacientes cuja causa da pancreatite a colelitase ou tambm
pode ocorrer devido presso exercida pelo pncreas aumentado de volume,
edemaciado, sobre a rvore biliar. A hipercalcemia pode ser um fator deflagrante
da pancreatite aguda, mas a hipocalcemia ocorre em aproximadamente 25% dos
pacientes; sua causa no bem compreendida. Alguns autores associam-na
saponificao intraperitoneal do clcio pelos cidos graxos em foco de necrose
gordurosa peripancretica. Na saponificao ocorre degesto da gordura ou
triglicerdeo (ster de glicerol com cidos graxos) pela lipase. Os cidos graxos
unidos

ao

clcio

formam

sabes

por

bioquimicamente

apresentarem

caractersticas detergentes. A hipertrigliceridemia ocorre em 15% a 20% dos


casos e costuma indicar anormalidades prvias no metabolismo lipdico aumentos
da AST e LDH so tambm observados; hipoxemia ocorre em funo da
hipovolemia e a hipoalbuminemia est presente em 10% dos casos, promovendo
o extravasamento para a cavidade abdominal, para dentro do pncreas (leso dos
vasos pancreticos) e para dentro dos pseudocistos. Este sinal associa-se a uma
pancreatite mais grave e a uma taxa de mortalidade maior. J uma elevao na
concentrao de protena C reativa retrata o processo inflamatrio.

(d.3) Fatores que determinam a gravidade na pancreatite aguda

Os critriios de Ramson-Imrie geralmente so usados para avaliar a


severidade da pancreatite aguda na apresentao do paciente. Quando 3 ou mais
dos critrios abaixo estiverem presentes na admisso, uma evoluo complicada e
severa pela necrose pancretica pode ser prevista com uma sensibilidade de 60%
a 80%.

1. No momento da admisso ou do diagnstico


-

Idade > 55 anos

Leucocitose > 16.000/micro L

Hiperglicemia > 200 mg/dL

LDH srica > 400 UI/L

AST > 250 UI/L

2. Durante as primeiras 48 horas (indicam pior prognstico)


-

Queda do hematcrito > 10%

Dficit de lquido > 4L

Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg)

Hipocalcemia < 8 mg/dL

Hipoalbuminemia < 3,2 mg/dL

Hipotenso (PAS < 90 mmHg ou FC > 130 bpm)

Oligria (< 5 mL/h)

Lquido peritoneal hemorrgico

Obesidade

A mortalidade est relacionada com o nmero de critrios presentes:

0 2: 1% de mortalidade

3 4: 16% de mortalidade

5 6: 40% de mortalidade

7 8: 100% de mortalidade

FOSFATASE CIDA (ISOENZIMA PROSTTICA)


As enzimas prostticas de interesse clnico _ fosfatase cida (isoenzima
prosttica) e o antgeno prosttico especfico (PSA: prostate specific antigen ) _
so teis na avaliao do cncer de prstata.
O carcinoma de prstata incide geralmente aps os 50 anos. a terceira
causa de morte por cncer entre o sexo masculino, seguindo-se ao cncer de
pulmo e de clon.A doena freqentemente assintomtica, mesmo quando se
estende alm da cpsula da prstata.Os sintomas,quando presentes,so os de
obstruo urinria (dificuldade ao urinar, reteno urinria) ou dor associada a
metstases sseas.
A fosfatase cida isoenzima prosttica possui concentrao elevada no
tecido prosttico e no smen, sendo utilizada portanto em Medicina Legal, para
investigao de estupro e de outras ofensas.
Pacientes com carcinoma prosttico metasttico possuem elevado nvel de
fosfatase cida .Cerca de 50 a 75% dos pacientes em que houve invaso de
cpsula tambm apresenta nveis desta enzima acima do normal.No entanto, os
que possuem carcinoma de prstata ainda confinado cpsula, geralmente
apresentam fosfatase cida normal.Assim determinaes da enzima so teis no
diagnstico do carcinoma metasttico de prstata , sendo entretanto de pouco
valor no carcinoma de prstata ressecvel.
O antgeno prosttico especfico (PSA) uma enzima (serina protease)
produzida pelas clulas epiteliais da glndula prosttica e secretada para a luz dos
ductos prostticos.Sua finalidade a de dissolver o cogulo seminal.
A maioria dos marcadores tumorais no apresenta especificidade tissular.O
PSA, no entanto, possui a caracterstica de ser produzido unicamente pelo tecido
prosttico, sendo assim o marcador tumoral mais til para o diagnstico e

acompanhamento do cncer de prstata..Todavia, o PSA tambm se eleva em


condies benignas tais como hiperplasia prosttica benigna e prostatite, fator
negativo no papel de PSA como marcador tumoral.
Assim, no caso de deteco precoce de tumor de prstata, em que ele estaria
positivo, no podemos nos ater apenas no seu valor e sim combin-lo ao toque
retal, ultrassonografia e bipsia.
Sem dvida a aplicao clnica

mais til da determinao dos nveis

plasmticos de PSA est no monitoramento da resposta da neoplasia ao


tratamento: a fosfatase cida prosttica s se eleva muito na fase terminal.Se o
tecido maligno tiver sido removido numa prostatectomia radical, o PSA dever cair
a nveis indetectveis dentro de pouco tempo aps a resseco.Da para frente, o
PSA dever ser dosado periodicamente,com o intuito de investigar uma possvel
recorrncia local.Doena residual evidenciada por um nvel constante de
enzima. Aps radioterapia, nos casos de cncer mais avanados, o PSA pode
levar vrios meses para declinar e geralmente se estabiliza em torno do limite
referencial superior. O PSA tambm capaz de revelar a eficincia do tratamento
hormonal: a queda ou estabilizao dos seus nveis indica bom prognstico.
Houve uma grande demanda para o desenvolvimento dos testes de PSA
ultra-sensveis,

que

permitiriam

deteco

precoce

de

recorrncias

ou metstases e aumentariam a probabilidade de um tratamento bem


sucedido.Hoje em dia muitos testes comerciais so capazes de detectar
PSA srico abaixo de 0,1 ng / ml.Como j foi visto o PSA uma enzima
(serina protease), sendo assim capaz de se combinar a vrios inibidores de
protease.Portanto, o PSA que existe no soro est combinado em sua maior parte,
sob a forma do complexo PSA-ACT (PSA alfa 1 antiquimotripsina). Uma vez que
o percentual do complexo PSA-ACT, em relao ao total de PSA no soro, mais
elevado em pacientes com cncer, sua medida tem uma maior sensibilidade para
cncer do que o ensaio comum para PSA.