PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

PROTOCOLO:

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS

DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR - DPSS

COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO

LIMPA DADOS

SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

NOME DO SERVIDOR(A):

N MATRCULA:

CARGO:

C. CUSTO:

DEPARTAMENTO:

SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO:

DISTRITO:

FLUXO DO DOCUMENTO
incio

1. Preencher todos os campos deste conjunto de

quatro folhas;
2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal
de Recursos Humanos;
3. A primeira folha far parte integrante do protocolo;

formulrio
(LAUDO...)
1 fl

2 fl

3 fl

4 fi

4. As trs folhas restantes devidamente preenchidas

serviro como fonte de informaes que, aps
anlise, sero desentranhadas do protocolo e
arquivadas no Setor de Segurana do Trabalho;
5. O resultado da avaliao ser transcrito no
protocolo e este devolvido ao interessado para
cincia.

S.M.R.H.
via protocolo

1 folha
parte integrante
do protocolo

O SST
analisa
o pedido
1 fl

resultado da
avaliao p/
cincia

2 fl

3 fl

4 fl

1 fl

demais folhas
fonte de
informaes
4 fl
para anlise
3 fl
2 fl

arquivar
2, 3, e 4 fls
no pronturio
CSSST

Requisitante

fim
1 FOLHA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS

DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR - DPSS

COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

NOME DO SERVIDOR(A):

N MATRCULA:

CARGO:

C. CUSTO:

DEPARTAMENTO:

SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO:

DISTRITO:

1 - DESCRIO LEGAL DAS ATIVIDADES DO CARGO DO SERVIDOR

FREQUNCIA
EXECUO

ATIVIDADES

FREQUNCIA EXECUO: R - ROTINEIRAMENTE

RR

V - S VEZES

FREQUNCIA: D - DIARIAMENTE S - SEMANALMENTE

LOCAL OU SETOR
DAS ATIVIDADES

QUANTIDADE
DE
HORAS

FREQUNCIA
D

RR - RARAMENTE

M - MENSALMENTE

2 - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS

SALA DE RAIO - X

ATIVIDADES EM SALA DENTRO DA REA DE RISCO

SALA DE DIAGNSTICO MDICO OU ODONTOLGICO

NENHUMA
NOMEAR OS AMBIENTES

3 - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS

NOMEAR OS AMBIENTES

2 FOLHA

4 - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS,
RELACIONADOS?

H EXPOSIO HABITUAL E PERMANENTE DO SERVIDOR AOS AGENTES AGRESSIVOS

ABAIXO

TIPOS DE AGENTES:
A - INFLAMVEIS

SIM

NO

B - RADIAES IONIZANTES

C - ENERGIA ELTRICA (PODA DE RVORES PRXIMA A REDE ELTRICA PBLICA AREA)

SIM

NO

SIM

NO

A - INFLAMVEIS:
DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H EXPOSIO A SUBSTNCIAS INFLAMVEIS (MANUSEIO OU INALAO), OU
MESMO PERMANNCIA DO SERVIDOR NA REA DE RISCO.

NOME E QUANTIDADE DOS INFLAMVEIS ARMAZENADOS E/OU MANUSEADOS E/OU USADOS DIARIAMENTE:

A EXPOSIO AOS INFLAMVEIS, SE D DE FORMA:

PERMANENTE: ACIMA DE 70% DA CARGA HORRIA.
INTERMITENTE: VRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORRIA).
EVENTUAL: DE VEZ EM QUANDO.
A EXPOSIO AOS INFLAMVEIS, OCORRE EM:
OPERAO DE BOMBA DE ABASTECIMENTO DE LQUIDOS INFLAMVEIS?

SIM

NO

ATIVIDADES DIVERSAS NA REA DE RISCO DAS BOMBAS DE ABASTECIMENTO?

SIM

NO

SIM

NO

ATIVIDADES DE OPERAO COM APARELHOS DE RAIO - X ?

SIM

NO

ATIVIDADES DE OPERAO COM APARELHOS DE RADIOTERAPIA ?

SIM

NO

B - RADIAES IONIZANTES:
NO TRABALHO DIRIO EM DIAGNSTICO MDICO OU ODONTOLGICO OCORRE
OPERAO DE APARELHO DE RAIOS - X E/OU QUE POSSUA FONTE RADIOATIVA?
A OPERAO DOS APARELHOS QUE EMITEM RADIAES IONIZANTES, SE D DE FORMA:
PERMANENTE
INTERMITENTE
EVENTUAL
A OPERAO COM APARELHO QUE EMITE RADIAES IONIZANTES OCORRE EM:

C - ENERGIA ELTRICA:
DESCREVER AS ATIVIDADES:

3 FOLHA

ATENO: AS INFORMAES PRESTADAS DEVERO SER VALIDADAS, ATRAVS DE ASSINATURA, PELO REQUERENTE, PELA CHEFIA IMEDIATA E
RESPECTIVA DIRETORIA COMO CO-RESPONSVEIS, LEMBRANDO QUE:
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O
PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAO.
O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE CESSAR COM A ELIMINAO OU NEUTRALIZAO DO RISCO SUA SADE.
OBSERVAO: O DPSS SER INFORMADO, ATRAVS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAO NO AMBIENTE DE
TRABALHO QUE AFETE OS RISCOS AT ENTO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU
AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES QUE CARACTERIZAVAM A PERICULOSIDADE.

ASSINATURA DO REQUERENTE:

DATA:

AS INFORMAES ACIMA SO VERDADEIRAS:

CHEFE IMEDIATO:

DIRETOR:

(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

REFERENTE AO PROTOCOLO N:

CONCLUSES:

FOI CONSTATADA PERICULOSIDADE?

SIM

NO

EXPOSIO POTENCIAL AO RISCO:

INTEGRAL

PARCIAL

PORCENTAGEM DO ADICIONAL:

TRATA-SE DE ANLISE SOBRE PERODO RETROATIVO?

SIM (VIDE DISCRIMINAO ANEXA)

H EVIDNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?

NO

SIM

NO

DATA:
PROFISSIONAL RESPONSVEL:

CHEFIA:

(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

CINCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO:

DATA:
COORDENADOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)
FO661 - 09/03 - ALTERADO 04/09 - RH - 4 FOLHAS - 1 FOLHA PROTOCOLO - 2, 3 E 4FOLHAS SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO - FORMATO A4 - CD. MATERIAL: 30.531

4 FOLHA