ANEXO I

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

INFORMAES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIES ESPECIAIS

1 NOME DA EMPRESA: RAMOS DE ATIVIDADE QUE EXPLORA:

ENDEREO:

NOME DO SEGURADO: CP/CTPS:

DENOMINAO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO SETOR ONDE EXERCIA ATIVIDADE DE TRABALHO:

SEGURADO:

DURAO DA JORNADA DE TRABALHO: PERODO DA ATIVIDADE:

2 LOCALIZAO E DESCRIO DO SETOR ONDE TRABALHA

3 ATIVIDADES QUE EXECUTA

4 AGENTES NOCIVOS

5 NO CASO DE EXPOSIO AGENTE NOCIVO, A EMPRESA POSSUI LAUDO-PERICIAL

SIM NO

6 INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIO A AGENTES NOCIVOS OCORRE DE MODO

HABITUAL E PERMANENTE, NO OCASIONAL, NEM INTERMITENTE

7 CONCLUSO LAUDO (NTEGRA OU SNTESE)

ESTA EMPRESA SE RESPONSABILIZA, PARA TODOS OS EFEITOS, PELA VERDADE DA PRESENTE

DECLARAO, CIENTE DE QUE QUALQUER INFORMAO FALSA IMPORTA EM RESPONSABILIDADE
CRIMINAL NOS TERMOS DO ART. 299 DO CDIGO PENAL, ESTANDO SUJEITO TAMBM
PENALIDADE PREVISTA NO ART. 133 DA LEI N 8.212/91 QUANDO NO MANTIVER LAUDO TCNICO
ATUALIZADO OU QUANDO EMITIR ESTE DOCUMENTO EM DESACORDO COM O LAUDO TCNICO
PERICIAL.
8 CGC OU MATRCULA DA EMPRESA NO INSS LOCAL, DATA, ASSINATURA, IDENTIDADE E
QUALIFICAO DO RESPONSVEL

DIRBEN-8030
 INSTRUES

Quadro 1 - Preencher corretamente todos os campos de acordo com a informao solicitada.

Quadro 2 - Descrio do local onde os servios so realizados, onde dever constar os elementos
necessrios caracterizao de todos os ambientes em que o segurado exerce as atividades no
perodo trabalhado.

Quadro 3 - Descrio minuciosa das atividades executadas pelo Segurado, onde dever conter
pormenorizadamente todas as tarefas realizadas pelo mesmo, durante a jornada integral de trabalho.

Quadro 4 - Descrever todos os agentes nocivos existentes no ambiente de trabalho, a fonte e de que
forma o segurado est exposto a este agente (contato, manipulao etc.) e informar o grau de
intensidade, se for o caso. Se houver exposio ao rudo em nveis variveis, dever, obrigatoriamente
ser informada a mdia do rudo durante a jornada integral de trabalho.

Obs.: Para o perodo at 28/04/95, dever ser descrito se o trabalho foi realizado em atividades
profissionais perigosas, insalubres ou penosas, de modo habitual e permanente.

Quadro 5 - Se a exposio ao agente nocivo ou o exerccio da atividade ocorre de forma habitual e

permanente, no ocasional nem intermitente, dever ser informado, obrigatoriamente, se o segurado
exerce exclusivamente, as funes descritas durante a jornada integral de trabalho; ou se no exerccio de
todas as funes o segurado est efetivamente exposto aos agentes nocivos ou associao de agentes
descritos.

Obs. : A exigncia constante deste quadro no se aplica ao perodo de trabalho exercido em data anterior
a 29/04/95.

Quadro 6 - Informar obrigatoriamente se a empresa possui laudo, quando exigido, que comprove as
informaes contidas neste documento.

IMPORTANTE: A INFORMAO SOBRE EXPOSIO A AGENTES NOCIVOS, EM QUALQUER POCA,

DEVER SER CORROBORADA COM LAUDO TCNICO-PERICIAL QUANDO EXIGIDO .

Quadro 7 - Transcrever a ntegra ou sntese da concluso do laudo, quando exigido, objetivando

informao clara e precisa de que a efetiva exposio ou no, prejudicial sade ou integridade fsica
do trabalhador.

Quadro 8 - CGC da empresa ou matrcula no INSS: local e assinatura.

IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO O QUE CONFIRMA A EFETIVA EXPOSIO DO SEGURADO AOS

AGENTES NOCIVOS OU O EXERCCIO DAS ATIVIDADES EM CONDIES ESPECIAIS PORTANTO. DEVER
CONTER TODAS AS INFORMAES INDISPENSVEIS PARA A CARACTERIZAO DO DIREITO AO
ENQUADRAMENTO, DEVENDO SER PREENCHIDO COM BASE NO LAUDO TCNICO DE CONDIES
AMBIENTAIS DO TRABALHO, QUANDO EXIGIDO.

DIRBEN-8030 Verso
 ANEXO II

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

AVISO PARA RETENO E RECOLHIMENTO

Aviso n

EMPRESA: CNPJ:

COMPETNCIA:
VENCIMENTO:

DEMONSTRATIVO DO DBITO:
VALOR ORIGINRIO DO DBITO J PAGO:
SALDO A PAGAR:

NOME DO SEGURADO: CPF:

ORIGEM DO DBITO:

Avisamos a esta empresa, com base no Art. 91 da Lei n 8.212, de 24 de julho de 1991, no Art. 365 do Decreto n
3.048, de 6 de maio de 1999, e na OS/Conjunta/INSS/DAF/DSS n 86/98, que dever ser descontada na folha de
pagamento do segurado em questo o valor de SALDO A PAGAR, supra informado, at o limite mensal de 30% (trinta
por cento) de sua remunerao, e recolher ao INSS, mediante preenchimento da Guia da Previdncia Social GPS,
que enviamos anexa a este aviso.

O recolhimento dever ser efetuado na rede bancria conveniada at o dia 2 (dois) do ms seguinte quela que se
referir o desconto, prorrogando-se o vencimento para o dia til subseqente, quando no houver expediente bancrio
no dia dois.

O no recolhimento no prazo estabelecido acarretar acrscimos legais previstos na legislao previdenciria.

Caso a empresa no mais mantenha vnculo com o devedor ou esteja em situao que impossibilite a reteno,
dever justificar-se, dentro do prazo do vencimento da competncia e com documentao comprobatria, no seguinte
endereo:

AGNCIA/UAAPS: CDIGO:

ENDEREO:
 ANEXO III
INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

AVISO DE FALTA DE RECOLHIMENTO

REFERENTE AVISO

N DO AVISO: DATA DA EMISSO:

EMPRESA: CNPJ:

Avisamos que, at o momento, no consta em nossos registros o recolhimento referente ao aviso em

referncia.

Solicitamos o comparecimento do representante legal da empresa, munido de documentao

comprobatria, para justificar a falta de recolhimento, no endereo abaixo informado.

O no cumprimento desta solicitao, no prazo mximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do

recebimento da mesma, constituir infrao ao Inciso III do art. 32 da Lei n 8.212/91, sujeitando-se a
empresa multa de que trata o art. 92 da mesma Lei.

O no recolhimento de valor retido da remunerao de empregado crime previsto no art. 168-A, 1,

Inciso I, do Cdigo Penal, com a nova redao dada pela Lei n 9.983, de 14 de julho de 2000.

AGNCIA/UAAPS: CDIGO:

ENDEREO:

__________________________ , ____ de _______________ de _______

___________________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Funcionrio

ANEXO IV
 INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

A CARGO DO INSS
CDIGO DA UNIDADE: E/NB:
PROCURAO
RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL IDENTIDADE

Residente na
CPF PROFISSO RUA/AV./PRAA

N COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE/ESTADO

nomeia e constitui seu bastante procurador o Sr(a).
NOME COMPLETO DO PROCURADOR

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL IDENTIDADE

Residente na
CPF PROFISSO RUA/AV./PRAA

N COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE/ESTADO

a quem confere poderes especiais para represent-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o
fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:
Incapacitado de locomover-se,

___________________________________________________________________
Ausente,
INDICAR O PRAZO DA AUSNCIA (MS/ANO) E, EM CASO DE VIAGEM AO
EXTERIOR, INDICAR O PAS DE DESTINO
com fins especficos de:
INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:
Receber mensalidades de benefcios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

Requerer benefcios, reviso e interpor recursos.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO SEGURADO/PENSIONISTA

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a
presente procurao, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o bito do
segurado/pensionista, mediante apresentao da respectiva certido.
Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, alm de obrigar a devoluo de
importncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me- s penalidade previstas nos arts. 171
e 299, ambos do Cdigo Penal.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROCURADOR

 CDIGO PENAL
Art. 171 Obter, para si ou para outrem, vantagem ilcita, em prejuzo alheio, induzindo ou manter algum em erro,
mediante artifcio, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.
Art. 299 Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir
declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigao ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante.
DIRBEN-8067
 ANEXO V

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

RELAO DE CDIGOS DE PAGAMENTO

CDIGO DESCRIO
1007 Contribuinte Individual Recolhimento Mensal NIT/PIS/PASEP
1104 Contribuinte Individual Recolhimento Trimestral NIT/PIS/PASEP
1120 Contribuinte Individual Recolhimento Mensal Com deduo de 45% (Lei n 9.876/99)
NIT/PIS/PASEP
1147 Contribuinte Individual Recolhimento Trimestral Com deduo de 45% (Lei n 9.876/99)
NIT/PIS/PASEP
1201 GRC Contribuinte Individual DEBCAD (Preenchimento exclusivo pelo INSS)
1406 Segurado Facultativo Recolhimento Mensal NIT/PIS/PASEP
1457 Segurado Facultativo Recolhimento Trimestral NIT/PIS/PASEP
1503 Segurado Especial Recolhimento Mensal NIT/PIS/PASEP
1554 Segurado Especial Recolhimento Trimestral NIT/PIS/PASEP
1600 Empregado Domstico Recolhimento Mensal NIT/PIS/PASEP
1651 Empregado Domstico Recolhimento Trimestral NIT/PIS/PASEP
1708 Reclamatria Trabalhista NIT/PIS/PASEP
2003 Empresas Optantes pelo Simples CNPJ
2100 Empresas em Geral CNPJ
2119 Empresas em Geral CNPJ Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI
etc.)
2208 Empresas em Geral CEI
2216 Empresas em Geral CEI Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI
etc.)
2305 Entidades Filantrpicas com Iseno Total ou Parcial CNPJ
2321 Entidades Filantrpicas com Iseno Total ou Parcial CEI
2402 rgos do Poder Pblico CNPJ
2429 rgos do Poder Pblico CEI
2437 rgos do Poder Pblico CNPJ Recolhimento sobre aquisio de produto rural do Produtor
Rural Pessoa Fsica
rgo do Poder Pblico CNPJ Recolhimento sobre contratao de Transportador Rodovirio
2445
Autnomo
2500 Recolhimento sobre a Receita Bruta de Espetculos Desportivos e Contratos de Patrocnio CNPJ
2607 Recolhimento sobre a Comercializao de Produto Rural CNPJ
Recolhimento sobre a Comercializao de Produto Rural CNPJ- exclusivo para Outras
2615
Entidades (SENAR)
2631 Contribuio retida sobre a NF/Fatura da Empresa Prestadora de Servio CNPJ
Contribuio retida sobre NF/Fatura da Prestadora de Servio CNPJ (Uso exclusivo do rgo do
2640 Poder Pblico Administrao Direta, Autarquia e Fundao Federal, Estadual, do Distrito Federal
ou Municipal, contratante do servio).
2658 Contribuio retida sobre a NF/Fatura da Empresa Prestadora de Servio CEI
Contribuio retida sobre NF/Fatura da Prestadora de Servio CEI (Uso exclusivo do rgo do
2682 Poder Pblico Administrao Direta, Autarquia e Fundao Federal, Estadual, do Distrito Federal
ou Municipal, contratante do servio)
2704 Recolhimento sobre a Comercializao de Produto Rural CEI
2712 Recolhimento sobre a Comercializao de Produto Rural CEI exclusivo para Outras Entidades
(SENAR)
2801 Reclamatria Trabalhista CEI
2810 Reclamatria Trabalhista CEI Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC SESI, SENAI
etc.)
2909 Reclamatria Trabalhista CNPJ
Reclamatria Trabalhista CNPJ Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI,
2917
SENAI etc.)
3000 ACAL CNPJ
3107 ACAL CEI
 ANEXO VI

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

SOLICITAO DE INFORMAES AO MDICO ASSISTENTE SIMA

Prezado Dr(a).
Contando com sua preciosa colaborao, solicitamos o obsquio de nos fornecer os dados abaixo
relacionados, que serviro para subsidiar a concluso do exame mdico-pericial. O fornecimento destas
informaes, sigilosas e de utilizao exclusiva para subsidiar a anlise do benefcio pleiteado, conta
o o o
com autorizao do segurado interessado ou seu responsvel legal (Lei n 3.268/57, Lei n 7.713/88, Lei n
o o o
8.213/91, Lei n 9.250/99, Decreto n 44.045/58, Decreto n 3.048/99 e Resolues do Conselho Federal de
os
Medicina n 1.246/88 e 1.484/97).

Comprovante de hospitalizao

Diagnstico / CID-10

Exames complementares realizados

Data do primeiro atendimento

Evoluo detalhada do quadro

Estado atual da doena

Outros

Atenciosamente,

CDIGO DA UNIDADE DATA ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO

DO INSS

SEGURADO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

autorizo a
NOME COMPLETO RG
emisso, em carter confidencial, das informaes acima solicitadas, por atenderem a
meu interesse (ou de interesse de
NOME COMPLETO
de quem sou responsvel legal).
N REQUERIMENTO/NB

_____________________________________________________________________________

ASSINATURA DO SEGURADO OU DO RESPONSVEL LEGAL

DIRBEN-8249
 ANEXO VII

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

1 - MODELO DE CARIMBO DE CARGA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO POR ADVOGADO:

Nesta data FAO CARGA do

Processo Administrativo n ........................
Ao Dr. ..........................................................................
OAB/ ........... N ...............
_____________________________ ______

Assinatura do servidor/matrcula Data

2 - MODELO DE CARIMBO DE DEVOLUO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO POR ADVOGADO:

Nesta data o Processo Administrativo

n ........................, FOI DEVOLVIDO pelo
Dr. ......................................................................
OAB/ ........... N ...............
______________________________ ______

Assinatura do servidor/matrcula Data

 ANEXO VIII

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

(TIMBRE DO RGO OU ENTIDADE EMITENTE)

DECLARAO DE TEMPO DE CONTRIBUIO

PARA FINS DE OBTENO DE BENEFCIO JUNTO AO INSS

RGO EMITENTE: CGC:

DADOS PESSOAIS
NOME:
RG RGO EXPEDIDOR: DATA DE EXPEDIO:

CPF: TTULO DE ELEITOR: PIS/PASEP:

DATA DE NASCIMENTO: NOME DA ME:

ENDEREO:

DADOS FUNCIONAIS

CARGO EM COMISSO EXERCIDO:

N DA PORTARIA DE NOMEAO: DATA DE PUBLICAO NO DIRIO OFICIAL:

DATA DA ENTRADA EM EXERCCIO:

DATA DE ENCERRAMENTO / AFASTAMENTO:

N DA PORTARIA DE EXONERAO / DISPENSA / DATA DE PUBLICAO NO DIRIO

DEMISSO: OFICIAL:

RESPONSVEL PELAS INFORMAES VISTO DO DIRIGENTE DO RGO DE PESSOAL

NOME: NOME:

MATRCULA: MATRCULA:

CARGO: CARGO:

ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

LOCAL e DATA:

OBSERVAES / OCORRNCIAS:

ESTA DECLARAO NO CONTM EMENDAS NEM RASURAS

 ANEXO IX

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

DECLARAO DE TEMPO DE CONTRIBUIO

(TIMBRE DO RGO OU ENTIDADE EMITENTE DECLARAO DE TEMPO DE CONTRIBUIO )

(ref. arts. 13, 14 e 15 da Lei n 8.745/93)

RGO EMITENTE: CGC:

DADOS FUNCIONAIS
EMPREGO E ATIVIDADE EXERCIDA: DATA DE ADMISSO:

INCIO DAS CONTRIBUIES: DATA DE ENCERRAMENTO/AFASTAMENTO:

RESPONSVEL PELAS INFORMAES VISTO PELO DIRIGENTE DO RGO DE PESSOAL

NOME: NOME:

MATRCULA: MATRCULA:

CARGO: CARGO:

ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARGO

LOCAL E DATA

OBSERVAES/OCORRNCIAS

ESTA DECLARAO NO DEVER CONTER EMENDAS NEM RASURAS.

 ANEXO X

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

DESPACHO E ANLISE ADMINISTRATIVA DA ATIVIDADE ESPECIAL

NOME DA UNIDADE
CDIGO DA UNIDADE
DATA

NOME DO SEGURADO NB / N PROCESSO

Ao Servio de Gerenciamento de Benefcios por Incapacidade da Gerncia Executiva Fortaleza para anlise
dos Laudos Tcnicos de Condies Ambientais e do formulrio DIRBEN - 8030, visando verificar e informar se
no(s) perodo(s) trabalhado(s), o segurado esteve efetivamente exposto aos agentes qumicos, fsicos,
biolgicos ou associao de agentes nocivos declarados.

Da anlise do(s) formulrio(s) DIRBEN 8030 e do(s) Laudo(s) Tcnicos(s) observar se:

a) o formulrio DIRBEN 8030 apresenta campos no preenchidos e/ou rasurados;

b) no existe o Laudo Tcnico ou se o mesmo no foi anexado;

c) se o Laudo Tcnico est incompleto/incorreto (no contendo informaes sobre EPI e EPC, no
conclusivo ou no assinado, ou assinado por pessoa no habilitada etc.);

d) se a empresa no prestou informaes solicitadas para sanear as dvidas suscitadas;

e) nas situaes previstas nas alneas anteriores, deve ser feita exigncia ao segurado, detalhando o que
necessita de retificao/ratificao ou maiores esclarecimentos, para que o mesmo busque, junto
empresa, as informaes complementares;

f) aps a verificao e a adoo dos procedimentos necessrios, encaminhamos o(s) formulrio(s) DIRBEN
- 8030 e o(s) Laudo(s) Tcnico(s) que se encontram na Seguinte situao:
SITUAO DOS DOCUMENTOS
EMPRESA PERODO
EM EXIGNCIA CORRETO

OBSERVAES/JUSTIFICATIVAS:

LOCAL E DATA ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

DIRBEN-8247
 ANEXO XIII

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

ENTREVISTA

E/N.B:_____________________________ DER:___/____/____

I -DADOS DO SEGURADO:

1- Nome: __________________________________ 2-Apelido________________3 - DN_____________

4-RG N ________________________ 5-CPF:________________6- Estado

Civil:__________________________

7-Endereo:
____________________________________________________________________________________

8 - Bairro: ________________________ 9 - Municpio: ______________________ 10 -

UF:_____________________

11- Ponto de referncia: __________________________________________________________________________

12 Confrontantes: ______________________________________________________________________________

II ATIVIDADE(S) ALEGADA(S) E PERODO(S) A SER COMPROVADO:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___

III INFORMAR SE HOUVE AFASTAMENTO DA ATIVIDADE DURANTE O PERODO MENCIONADO E O

MOTIVO, INCLUSIVE NAS ENTRE-SAFRAS:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

IV INFORMAR A QUEM PERTENCE OU PERTENCIA AS TERRAS, A LOCALIZAO E DESCREVER CLARA

E OBJETIVAMENTE A FORMA, DE ACORDO COM CADA PERODO EM QUE A ATIVIDADE RURAL OU FOI
EXERCIDA HISTRICO DA VIDA PROFISSIONAL DO ENTREVISTADO -

Exemplo: em relao s terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-
lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um Terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de
contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meao (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato
de arrendamento, de parceria) Em relao as tarefas desempenhadas: foi desempenhadas junto ou por meio de
empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente etc.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
 ANEXO XIV

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

TERMO DE HOMOLOGAO DA ATIVIDADE RURAL

CDIGO DA AGNCIA DA PREVIDNCIA SOCIAL: __________________________________________________________

NOME DO SEGURADO: ___________________________________________________________________________________

ESPCIE E NB: _______/________________________________.

Para fins de comprovao do exerccio da atividade rural, atravs de declarao Sindical/Colnia, na forma prevista no inciso III,
art. 106 da Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991, com a redao alterada pela Lei n 9.063, de 14 de junho de 1995. Homologamos
os seguintes perodos em virtude de entrevista e termo de declarao ou existncia de documentos:

PERODOS DE ATIVIDADE CATEGORIA DE TRABALHADOR RURAL

Deixo de homologar os seguintes perodos:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

Motivo pelo qual os perodos, acima mencionados, no foram homologados:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

______________________________________________, ___, ___/___/___.

(local e data)

______________________________________________
______________________________________________

Assinatura e matrcula do servidor

Ass. e matr. do Chefe do Servio/Seo
de benefcio ou Chefe da Agncia
 ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N /2002

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO - PPP

1 Empresa/Estabelecimento: CNPJ 2 CNAE

3 ANO

4 Nome do Trabalhador

5 NIT 6 CTPS 7 Data de Admisso na empresa

8 Data do Nascimento 9 Sexo

10 CAT emitida: SIM ( ) NO ( ) Data da Emisso: CAT emitida: SIM ( ) NO ( ) Data da Emisso:
_____/_____/_____ N _________________________ _____/_____/_____ N _________________________

CAT emitida: SIM ( ) NO ( ) Data da Emisso: CAT emitida: SIM ( ) NO ( ) Data da Emisso:
_____/_____/_____ N _________________________ _____/_____/_____ N _________________________

CAT emitida: SIM ( ) NO ( ) Data da Emisso: CAT emitida: SIM ( ) NO ( ) Data da Emisso:
_____/_____/_____ N _________________________ _____/_____/_____ N _________________________

11 Requisitos da Funo:

DESCRIO PROFISSIOGRFICA
12 Descrio das Atividades:

13 Perodo 14 Setor 15 Cargo 16 Funo 17 CBO

___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
 ANEXO XVI
INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N

DECLARACAO DE EXERCICIO DE ATIVIDADE RURAL

I -DADOS DO SEGURADO:
1 Nome: _____________________________________________ 2-Apelido _____________ 3-DN:_________________________
4-RG N.________________ 5-CPF:______________________ 6- Estado Civil:_________________________________________
7-Endereo: ________________________________________________________________________________________________
8-Bairro:____________________________ 9- Municpio: _______________________.10 - UF:_____________________________
11- Ponto de Referncia:_________________________ 12 Confrontantes ou vizinhos:____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

II- DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:

CATEGORIA DO
NOME DO PROPRIETRIO ENDEREO PERIODO TRABALHADOR
RURAL

III- INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER CLARA E

OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS
PERODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relao s terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o
usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria,
comodato, meao (informar Quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Em relao as tarefas
desempenhadas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente,
como bia-fria, temporrio safrista etc.)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

IV DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRADOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO,

BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINA:
(subsistncia; comercializao, industrializao; quantificar a produo e informar Qual cultura foi explorada)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
V DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAO ( Apresentar cpia e original ) ou se a
declarao foi feita com base nas informaes prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para
confrontar s informaes prestadas pelo trabalhador: declaraes prestadas por terceiros (anex-la junto a declarao); documentos
pertencente a entidades ou rgos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou rgo para que seja confrontada essa
informao) :
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

VI DADOS DA AUTORIDADE
Eu_____________________________________________________, RG ________________CPF________________,(estado
civil)_______________,Cargo________________________________________, declaro que as informaes prestadas so
verdadeiras, ciente da sano prevista no artigo 299 do Cdigo Penal.

Data:______________________________________________ Assinatura:_____________________________________________

Esclarecimentos: Esta declarao dever ser fornecida por autoridade administrativa ou judiciria local, identificada e qualificada,
que conhea o pretendente no exerccio da atividade rural h mais de cinco anos. Entre essas autoridades incluem-se: Juzes, Juzes
de Paz, Promotores de Justia, Delegados de Polcia, Comandantes Militares do Exercto, Marinha, Aeronutica, e das Foras
Auxiliares (Corpo de Bombeiro, Polcia Militar etc.) e o Representante Legal de Empresa de Assistncia Tcnica e Extenso Rural.
 SUMRIO
Dos Beneficirios Art. 002
Da manuteno e perda da qualidade de segurado Arts. 003 a 013
Dos dependentes Arts. 014 a 023
Da filiao Arts.032 a 041
Dos interstcios e escala de salrio-base Arts. 042 a 044
Da inscrio de dependente Art. 045
Da carncia Arts. 046 a 061
Do P.B.C Arts. 062 a 069
Do fator previdencirio Arts.070 a 071
Do salrio de benefcio Arts. 072 a 079
Da mltipla atividade Arts. 080 a 084
Da renda mensal inicial dos benefcios Arts. 085 a 088
Da renda mensal inicial do salrio maternidade Art. 089
Do reajustamento do valor do benefcio Art. 090
Da aposentadoria por invalidez Arts. 091 a 096
Da aposentadoria por Idade Arts. 097 a 100
Da aposentadoria por tempo de contribuio Arts.101 a 123
Da comprovao atividade rural para benefcio rural Arts. 124 a 139
Da comprovao atividade rural para benefcio urbano e CTC Arts. 140 a 145
Da aposentadoria Especial Arts. 146 a 147
Da comprovao do exerccio de atividade especial Arts. 148 a 152
Do laudo tcnico das condies ambientais de trabalho LTCAT Arts. 153 a 162
Do enquadramento e converso Arts. 163 a 168
Das disposies Gerais sobre a aposentadoria especial Arts. 169 a 176
Da ao das APS/UAAS Art. 177
Da ao mdico-pericial Arts. 178 a 185
Procedimentos de Inspeo Mdico-Pericial Arts. 186 a 197
Do auxlio Doena Arts. 198 a 208
Do acidente de trabalho Arts. 209 a 229
Do salrio-famlia Arts. 230 a 233
Do salrio-maternidade Arts. 234 a 252
Do auxlio-acidente Arts. 253 a 261
Da penso por morte Arts. 262 a 279
Do auxlio recluso Arts. 280 a 294
Do abono anual/dcimo terceiro Art. 295
Do Reconhecimento do tempo de filiao Arts. 296 a 298
Da indenizao e clculo Arts. 299 a 319
Da Certido de Contagem recproca Arts. 320 a 334
Da compensao previdenciria Arts. 335 a 360
Da reabilitao Profissional Arts. 361 a 367
Da Justificao Administrativa Arts. 368 a 385
Das disposies diversas sobre o RGPS Arts. 386 a 392
Da procurao Arts. 393 a 406
Do servio social Arts. 407 a 409
Do pagamento de benefcios Arts. 410 a 415
Da acumulao de benefcio Arts. 416 a 419