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Procedimentos
Procedimentos
30
Braslia DF
30 2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
PROCEDIMENTOS
Braslia DF
2011
2011 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Procedimentos / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia :
Ministrio da Sade, 2011.
64 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Primria, n. 30)
Nota: O ttulo da srie desta publicao passou a ser chamado de Cadernos de Ateno Primria, a partir do nmero 28.
ISBN 978-85-334-1772-4
1. Ateno primria sade. 2. Educao em sade. 3. Ateno primria. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616-083.98
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0058.
2___ Procedimentos................................................................................. 13
2.1 Drenagem de abscesso...............................................................................15
2.2 Exrese de cistos, lipomas e nevos............................................................18
2.2.1 Cisto sebceo.................................................................................... 18
2.2.2 Lipoma................................................................................................20
2.2.3 Nevos..................................................................................................21
2.3 Lavagem auricular retirada de cerume...................................................23
2.4 Lavagem gstrica........................................................................................30
2.5 Remoo de corpos estranhos...................................................................32
2.5.1 Tipos de corpos estranhos................................................................32
2.5.1.1 Farpas de madeira e metlicas..............................................32
2.5.1.2 Pedras, roupas........................................................................32
2.5.1.3 Vidro.......................................................................................33
2.5.1.4 Projteis de arma de fogo.....................................................33
2.5.1.5 Corpo estranho subungueal.................................................34
2.5.1.6 Ferimento por prego..............................................................34
2.5.1.7 Remoo de anzol..................................................................35
2.5.1.8 Remoo de anel....................................................................36
2.5.1.9 Corpo estranho ocular...........................................................38
2.5.1.10 Corpo estranho nasal..........................................................38
2.5.1.11 Corpo estranho no conduto auditivo.................................38
2.5.1.12 Corpo estranho retal............................................................38
2.6 Remoo de molusco contagioso..............................................................38
2.7 Tratamento de feridas superficiais............................................................40
2.8 Tratamento de unha encravada.................................................................49
3___ Estrutura fsica , materiais, insumos e medicamentos .................54
3.1 Medicamentos e materiais utilizados para realizao de procedimentos
na APS.................................................................................................................54
3.2 Equipamento de proteo individual........................................................55
3.3 Materiais necessrios para os procedimentos de sutura, drenagem, des-
bridamento e exrese e tratamento de feridas...............................................55
_ 3.4 Coberturas para tratamento de feridas.....................................................55
4___ Referncias...................................................................................... 60
Apresentao
PROCEDIMENTOS
Ministrio da Sade
Parte
Introduo
I
PROCEDIMENTOS
Procedimentos
II
PROCEDIMENTOS
Abscesso, por definio, constitui-se de coleo de pus na derme e tecidos profundos adjacentes.
O furnculo consiste na infeco de um folculo piloso, com material purulento se estendendo at
as camadas mais profundas de derme e do tecido subcutneo. O carbnculo nada mais do que a
15
coalescncia dos folculos severamente inflamados, resultando numa massa inflamatria com drenagem
de secreo purulenta pelos vrios orifcios.
Abscessos de pele, furnculos e carbnculos podem se desenvolver em pessoas hgidas, sem outras
condies predisponentes, a no ser portar na pele ou na cavidade nasal o Staphylococcus aureus.
Fatores de riscos incluem a presena de Diabetes mellitus e alteraes imunolgicas. Qualquer processo
que resulta na quebra de soluo de continuidade da pele ou alteraes dermatolgicas como traumas
abrasivos, escarificaes ou picaduras de insetos pode resultar na formao de um abscesso.
Manifestaes clnicas
Geralmente h sinais flogsticos locais como calor, rubor, edema e dor, alm de ndulos eritematosos
com sinais de flutuao. Pode ocorrer drenagem espontnea de secreo purulenta e adenopatia
regional. Febre, calafrios, sinais de toxicidade sistmica so incomuns.
Furnculos e carbnculos se apresentam em reas que contm folculos pilosos que so expostos
frico e perspirao, destacando-se a poro posterior do pescoo, face, axila e regio da barba, nos
homens (Figuras 1)
Diagnsticos diferenciais
Indicaes
Outro local que merece ateno especial a regio perianal. A drenagem nesse local se faz com
urgncia, no se espera apresentar sinal de flutuao, pois o risco de promover fascete necrotizante
(sndrome de Fournier) elevado. Na dvida quanto ao diagnstico, encaminhe com urgncia para a
avaliao de um cirurgio.
Contra-indicaes
Nenhuma.
Tcnica
3. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara
e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a
com o campo estril.
PROCEDIMENTOS
4. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se a
agulha pela hipodrmica.
7. Uma vez realizada a anestesia, faz-se uma inciso longa e profunda o suficiente ao longo
da linha da pele para promover a drenagem espontnea da secreo purulenta. No
adianta fazer pequenas incises, pois isso pode levar recidiva dos abscessos (Figura 2).
10. Introduza uma gaze ou um dreno de Penrose no local, com 1 a 2 cm para fora da inciso,
para permitir drenagem adequada e impedir que a inciso fique selada. Se necessrio,
pode ser fixado com um ponto simples frouxo de nylon 3.0.
Complicaes
Recidiva do abscesso: se o tamanho da inciso no for grande o suficiente para drenagem
adequada; local no explorado completamente, deixadas reas loculadas;
Sangramento;
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Observaes importantes
Inciso com drenagem apenas a terapia adequada para um abscesso subcutneo simples.
Tratamento
O tratamento do cisto no infectado a exrese cirrgica (com retirada da cpsula). J o cisto infectado
tem indicao de drenagem de abscesso simples, uma vez que a tentativa de retirar a cpsula pode
propiciar propagao de infeco.
Tcnica
2. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara
e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a
com o campo estril.
3. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se
a agulha pela hipodrmica. Introduza o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo
regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente sobre o meio da leso, com o
cuidado de injetar no subcutneo.
5. Uma vez realizada a anestesia, faz-se uma inciso longa e profunda o suficiente at
identificar a cpsula do cisto.
8. Hemostasia.
9. Sutura da pele com pontos simples ou intradrmicos. O fio a ser utilizado depende do
local do corpo que foi realizado o procedimento (ver captulo de sutura). Se o espao
morto residual for importante, considerar o uso de um dreno de Penrose.
20 10. Curativo com gaze.
2.2.2 Lipoma
Tumor benigno de clulas adiposas, podendo estar presente em qualquer rea do corpo em que h
tecido adiposo: nas regies do pescoo, dorso, ndegas e regio proximal de extremidades. o mais
frequente dos tumores benignos tecidos moles (Figura 4).
Geralmente assintomtico, mas pode apresentar dor discreta local e, devido a seu tamanho, pode
apresentar compresso de estruturas adjacentes. De acordo com o tamanho, a pele que recobre essa
tumorao pode ter aspecto de casca de laranja.
Tcnica
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1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao.
2. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara
e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a
com o campo estril.
3. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se
a agulha pela hipodrmica. Introduza o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo
regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente sobre o centro da leso, com o
cuidado de injetar no subcutneo.
5. Uma vez realizada a anestesia, de acordo com as linhas de fora da pele, faz-se uma
inciso longa e profunda o suficiente at identificar o lipoma.
6. Resseco do lipoma.
8. Hemostasia.
9. Sutura da pele com pontos simples ou intradrmicos. O fio a ser utilizado depende do
local do corpo que foi realizado o procedimento (ver captulo de sutura). Se o espao
morto residual for importante, considerar o uso de um dreno de Penrose.
2.2.3 Nevos
So manchas cutneas compostas por depsitos de pigmento melnico. So vrios os subtipos:
pigmentados; epidrmicos; drmicos; hipodrmicos; hipocrmicos. Encontram-se espalhados por todo o
corpo. So leses pr-cancergenas em alguns casos e, por isso, a importncia de sempre enviar o material
para anlise anatomopatolgica (Figura 5).
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22 Figura 5 Nevos.
Fonte: (DERMIS, 2010).
Tcnica
2. O procedimento deve ser realizado de maneira assptica. Com as luvas estreis, mscara
e culos de proteo, prepare a rea afetada com um agente tpico disponvel e cubra-a
com o campo estril.
3. Usando a agulha 40 x 12, aspira-se o anestsico do frasco (dose de 7-10 mg/kg). Troca-se
a agulha pela hipodrmica. Introduza o anestsico numa tcnica de bloqueio de campo
regional. A anestesia deve realizar-se aproximadamente a 1 cm do permetro da leso, na
sua circunferncia, com o cuidado de injetar no subcutneo.
5. Hemostasia.
PROCEDIMENTOS
6. Sutura da pele com pontos simples ou intradrmicos. O fio a ser utilizado depende do
local do corpo que foi realizado o procedimento (ver captulo de sutura).
7. Curativo.
8. Colocar a pea cirrgica num frasco com formol. Identific-la e encaminh-la para anlise
anatomopatolgica. Sempre descrever a leso e os sintomas para auxiliar o patologista. 23
Cerume uma condio normal no canal auditivo externo e geralmente confere proteo contra
otites agudas. O cerume impactado est presente em aproximadamente 10% das crianas, 5% dos
adultos hgidos, 57% dos pacientes idosos e 37% das pessoas com retardo cognitivo. A presena dele
geralmente assintomtica, mas, s vezes, pode causar complicaes, como perda auditiva, dor ou
tonturas. Tambm pode interferir no exame da membrana timpnica.
H algumas tcnicas que podem ser utilizadas para a remoo, dependendo da habilidade do
profissional, da disponibilidade de instrumentos e da aceitabilidade do paciente.
Diagnstico
A palpao deve ser realizada em todo o lobo auricular, na regio mastoidea e pr-trago (pr-
auricular). Para realizar a otoscopia, as seguintes orientaes devem ser seguidas:
1. O otoscpio deve ser testado e o otocone, devidamente limpo, deve ser acoplado a ele.
24
Prioriza-se um otocone com calibre intermedirio.
6. Segura-se o otoscpio pelo cabo, com a cabea voltada para baixo. Sempre se deve
apoiar levemente a regio hipotenar da mo que segura o cabo do otoscpio na cabea
do paciente, para evitar trauma se houver movimentao brusca da cabea.
25
Tratamento
Abordaremos a tcnica de irrigao com soluo salina pela disponibilidade, boa segurana e
aceitabilidade, sendo possvel de ser realizada na maioria dos centros de sade do Pas. Para a remoo
de cerume, so consideradas as seguintes indicaes:
1. Otalgia.
4. Desconforto auditivo.
5. Tinnitus (zumbido).
6. Tontura ou vertigem.
7. Tosse crnica.
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Os emolientes para remoo de cerume (soluo otolgica) disponveis no mercado so: a) base de
gua (trietanolamina o mais comumente encontrado; bicarbonato de sdio, soluo salina estril; cido
actico); ou b) base de leo. As evidncias apontam que no h diferena significativa na eficcia para
o procedimento de remoo de cerume com instilao de soluo salina entre a aplicao do ceratoltico
e soluo salina previamente ao procedimento para o amolecimento do cerume. Entre os emolientes,
PROCEDIMENTOS
aqueles base de gua parecem ser mais efetivos. No h diferena ainda na aplicao por vrios dias ou
por pelo menos 15 minutos previamente ao procedimento.
Cuidado para no superaquecer o soro, nem tampouco utiliz-lo gelado. Verificar sempre a
temperatura antes de instilar no ouvido.
So consideradas contraindicaes para a remoo do cerume por meio do mtodo de irrigao com
soluo salina:
1. Otite aguda.
2. Histria pregressa ou atual de perfurao timpnica.
3. Histria de cirurgia otolgica.
4. Paciente no cooperativo.
Quando encaminhar
um procedimento de urgncia que deve ser realizado pelas equipes de APS o mais precoce possvel,
quando indicado, nos casos de ingesto acidental ou intencional de substncias txicas (medicamentos,
plantas etc.), a fim de diminuir a exposio e absoro da substncia em questo. Quanto mais rpida
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for a deciso e incio do procedimento, maiores so as possibilidades de retirada do agente txico. Se o
paciente tiver que aguardar o servio de remoo, perde-se a oportunidade da descontaminao efetiva
na maioria dos casos. Logo, torna-se importante que as equipes de sade da APS estejam treinadas/
capacitadas para realizar esse procedimento.
Procedimento
A lavagem pode ser feita com sonda oro ou nasogstrica. A vantagem da sonda orogstrica
o fato de ser mais calibrosa, facilitando a retirada das substncias txicas. No entanto, um
procedimento menos tolerado pelos pacientes. Na maioria das situaes, passa-se uma sonda
nasogstrica. Esta deve ser o mais calibrosa possvel para facilitar a recuperao do toxicante. A
posio ideal o decbito lateral esquerdo com a cabea em nvel inferior ao corpo.
Deve-se explicar ao paciente como ser o processo, assim, possivelmente, ele colaborar para
a passagem da sonda, alm de no se sentir agredido. Se estiver comatoso, dever ser intubado
antes da lavagem. Faz-se uma estimativa do comprimento (lbulo da orelha, ponta do nariz,
apndice xifoide), coloca-se lidocana gel na extremidade distal e na narina escolhida. Durante a
colocao, flexiona-se o pescoo do paciente e pede-se para engolir.
O volume retornado sempre deve ser prximo ao volume ofertado e observar atentamente o
contedo que retorna, na procura de restos do agente txico. Podem ser guardadas as amostras
PROCEDIMENTOS
que aparentam ter mais resduos, para anlise toxicolgica. Essa anlise pode ser muito til,
principalmente quando o produto ingerido desconhecido, visto que possvel detectar
precocemente qual(is) a(s) substncia(s) ingerida(s). Numa fase inicial da intoxicao, o produto
ainda no foi eliminado na urina, impedindo a deteco nesse tipo de amostra biolgica. Aps
cerca de 2.000 ml de lquido e esse retornando lmpido, pode-se parar o procedimento e decidir
ou no pelo uso do carvo ativado.
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Contraindicaes
Ingesto de custicos ou corrosivos, com exceo do Paraquate, que, por ter efeito
sistmico muito importante, mesmo sendo custico, a lavagem gstrica indicada.
Hematmese volumosa.
Complicaes
Laringoespasmo.
Pneumonia aspirativa.
Hipermese.
Hemorragia gastrintestinal.
Quase todos os ferimentos causados por corpos estranhos tm o potencial de infeco e, devido ao
pequeno orifcio de entrada, devem-se considerar o bacilo do ttano e os organismos piognicos comuns
como os possveis invasores. Assim, a profilaxia do ttano deve ser rotina no tratamento primrio dos
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corpos estranhos nos tecidos moles.
O segundo problema diz respeito questo sobre remover ou no o corpo estranho. Quando
penetrado nos tecidos recentemente, ele facilmente localizado e acessvel. Nesses casos, no geral, tenta-
se a remoo. Se, contudo, ele no determina quaisquer sintomas, melhor deix-lo permanecer. Esse
julgamento criterioso, e o paciente deve ser informado.
Quando se decide remover o corpo estranho, deve-se localiz-lo no tecido. Isso pode no ser difcil se
o objeto palpvel, ou se relativamente grande e o orifcio de entrada estiver nitidamente visvel. Se
for pequeno e se localizar profundamente na gordura ou no msculo, a retirada difcil. Particularmente
quando no se pode localiz-lo com preciso nos tecidos, com ausncia de referncia a algum ponto
na superfcie da pele, que vlido para pequenos objetos pontiagudos, tais como agulhas, que podem
migrar pelo tecido, como resultado da presso local ou dos prprios movimentos. s vezes necessrio o
uso de radiografias para determinar o local exato dos objetos.
Para retirada do corpo estranho, na maioria das vezes faz-se bloqueio anestsico local, tomando o
cuidado com o edema formado, para no haver distores anatmicas. Geralmente amplia-se o orifcio
de entrada, se for visvel. Caso j esteja cicatrizado, faz-se nova inciso no local.
Abaixo sero listados alguns procedimentos para retirada de alguns dos mais comuns corpos estranhos
encontrados no dia a dia das Unidades Bsicas de Sade.
2.5.1.3 Vidro
visto mais frequentemente nas mos e nos ps, resultado de acidentes com quebra de objetos de
vidro. Nos acidentes automobilsticos, pode-se encontr-lo estilhaado em qualquer parte do corpo,
geralmente na fronte e na face. A menos que se possa v-lo, palp-lo ou demonstr-lo na radiografia,
em geral prudente tratar a ferida primariamente como uma lacerao. Depois da cicatrizao, o vidro
torna-se evidente pela dor causada quando comprimido. Nesse caso, pode-se fazer uma inciso sobre o 33
ponto doloroso e remov-lo.
Tcnica
8. Se o ferimento permitir, e for necessrio, pode-se confeccionar uma sutura com pontos
simples como nylon 3.0.
9. 10. Curativo com gaze.
Tcnica
Tcnica
Tcnica
1. Explique o procedimento ao paciente e obtenha autorizao.
2. Elevar a mo e envolver o dedo no gelo por alguns minutos.
3. Enquanto mantiver a mo elevada, aplicar no dedo um lubrificante (vaselina, sabo, sabonete
etc.) e tentar retirar o anel.
4. Caso o procedimento falhe, realizar a tcnica do envoltrio (Figura 13):
a. Usar uma pina hemosttica curva pequena para introduzir uma extremidade de um
cordo ou fio seda 2.0 sob o anel;
b. Pegar a extremidade longa do fio ou cordo distal ao anel, lubrific-lo e ento us-
lo para envolver firmemente o dedo comeando do anel. Certificar que cada volta
sucessiva encoste-se anterior para que nenhuma poro da pele se saliente entre as
voltas. A articulao interfalangeana proximal geralmente a rea mais problemtica,
por isso deve ser envolvida cuidadosamente;
c. Segurar a ponta curta do fio que est do lado proximal do anel com uma pina
hemosttica. Pux-la em direo ponta do dedo e ento desenrolar a fita. Esse
movimento dever liberar progressivamente o anel do dedo;
d. Pode existir a necessidade de repetir o procedimento por mais de uma vez.
PROCEDIMENTOS
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Ao exame, com o auxlio de um espculo nasal, identifica-se o corpo estranho. Se for pequeno e estiver
mais na poro externa, pode-se tentar retir-lo com o auxlio de uma pina anatmica ou hemosttica.
Insetos vivos devem ser exterminados antes de retirados, para alvio imediato dos sintomas. Utiliza-se,
para tal, a colocao de soro fisiolgico, leo mineral ou vaselina no conduto auditivo.
Se no possuir um otoscpio e pinas finas para retirada do corpo estranho, encaminhar para um
especialista. No caso, no se trata de uma emergncia.
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O diagnstico clnico com base no aspecto da leso e do material obtido expresso das
ppulas. As leses caractersticas do molusco contagioso so ppulas semiesfricas com centro
umbilicado, peroladas, rseas ou da cor da prpria pele, medindo de 3 a 6 mm, isoladas e bem
delimitadas. So facilmente removveis, eliminando material esbranquiado com partculas virais.
Tratamento
Quando se opta pelo tratamento, pode ser realizada a remoo mecnica por meio da
curetagem com posterior aplicao de tintura de iodo em cada leso. Alternativas eficazes,
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40 Tcnica
* Geralmente so utilizados cremes base de lidocana 25 mg isolada ou associada prilocana (25/25 mg/g). A mistura
euttica de anestsicos locais parece ser especialmente til em crianas e para procedimentos cirrgicos superficiais. Em
crianas entre 3 e 12 meses de idade, a dose total no dever exceder a 2 g, nem a rea total de aplicao na pele dever
exceder a 16 centmetros quadrados, por um tempo mximo de quatro horas. No est recomendado para crianas
menores de trs meses de idade.
Este captulo tem como abordagem principal a assistncia aos casos de traumatismos
superficiais nas Unidades Bsicas de Sade, orientando as equipes da Ateno Primria Sade
(APS) para limpeza da ferida, sntese, curativo e profilaxia do ttano das feridas consequentes
de traumatismos.
Entende-se por traumatismo as leses sofridas por qualquer tecido dentro de sua integridade
anatmica e vivncia celular. A maioria dos traumatismos de origem extrnseca, violenta e de
natureza acidental ou intencional. Quando o agente vulnerante atinge a pele, o tecido celular
subcutneo ou mesmo as aponeuroses e os msculos, o traumatismo chamado superficial.
Diagnstico
Em todo paciente com histria de trauma, indispensvel verificar a permeabilidade das vias
respiratrias, a respirao, a estabilidade do sistema cardiovascular e as leses associadas. Diante
de leses traumticas superficiais, imprescindvel excluir a presena de leses profundas, no
raro inaparentes, porm usualmente de maior gravidade.
41
Simultaneamente ao exame fsico, importante perguntar ao paciente ou seu acompanhante
a respeito de:
ltima refeio.
Os traumatismos superficiais podem ser abertos ou fechados, conforme haja, ou no, soluo de
continuidade do tegumento cutaneomucoso. Os traumatismos superficiais fechados constituem
as contuses leves, causando os edemas traumticos, as equimoses, os hematomas e os seromas.
Os traumatismos superficiais abertos constituem as feridas, que podem ser classificadas de
diversas formas, como se segue:
b. Feridas contusas: so aquelas produzidas por objeto de natureza geralmente romba, capaz
de romper a integridade da pele, produzindo feridas irregulares, retradas e com bordas
muito traumatizadas. Essas feridas vo desde as simples laceraes at as complexas com
sangramento, contaminao e perda de substncia.
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2. Quanto profundidade
a. Feridas superficiais: so aquelas que atingem a pele, o tecido celular subcutneo, as
aponeuroses e os msculos, sem lesar estruturas profundas ou nobres como nervos,
tendes, vasos de maior calibre, vsceras e ossos.
Para ser classificada como limpa, a ferida deve ser rigorosamente examinada, atentando-se
para suas caractersticas, tempo de evoluo, localizao e natureza do agente vulnerante
que a provocou. Alguns acidentes domsticos, como pequenos cortes com facas ou outros
instrumentos limpos, podem ocasionar esse tipo de ferida.
continuao
As feridas infectadas devem conter bactrias em concentraes que variam de 107 a 109
por cm3.
4. Quanto complexidade
d. Feridas simples: so pequenos ferimentos nos quais no ocorre perda de tecidos nem
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contaminao grosseira. Aqui est includa a maioria das feridas produzidas por acidentes
domsticos.
Tratamento
Nas feridas, o objetivo principal o seu fechamento o mais breve possvel. No entanto, antes
de iniciar o tratamento, ela deve ser inspecionada com os cuidados de assepsia para evitar o
aumento da contaminao. Simultaneamente, deve-se colher dados sobre as circunstncias em
que ocorreu o traumatismo, o tipo de agente vulnerante, o tempo decorrido at a procura do
tratamento, o estado de imunidade, a presena de molstia crnica debilitante e de alergias em
geral.
a. Fechamento primrio:
reservado para as feridas limpas, com pequeno risco de infeco. Nas feridas traumticas,
seu sucesso depende de limpeza rigorosa, desbridamento e hemostasia. O fechamento primrio
contraindicado nas seguintes situaes:
Intervalo maior que 6-8 horas entre o traumatismo e o incio do tratamento: esse critrio,
apesar de servir como orientao geral, relativo. Assim, uma ferida limpa em jovem
sadio pode ser fechada mesmo que tenha uma evoluo mais longa. Ao contrrio, uma
ferida perfurante, suja, num indivduo idoso, debilitado, no deve ser fechada, mesmo que
abordada precocemente.
Tecidos com suprimento sanguneo inadequado.
Impossibilidade tcnica de aproximao das bordas da ferida em consequncia de perda de
pele e tecido celular subcutneo.
Ferida por mordedura.
Em que pese o grande risco de infeces, deve-se fazer exceo nos casos de feridas extensas
com necessidade de recomposio esttica ou funcional.
seja pelo longo tempo decorrido entre a leso e a procura de tratamento. Nesses casos, aps
limpeza, desbridamento e hemostasia rigorosos, cobre-se a ferida com gaze esterilizada e faz-se
inspeo diria em condies asspticas: se a ferida evoluir sem sinais de infeco at o terceiro
ou quarto dia, procede-se ao fechamento normal. Caso contrrio, faz-se a opo pelo tratamento
aberto.
44 c. Tratamento aberto:
utilizado quando h contraindicao para o fechamento primrio ou primrio retardado, ou
quando esses dois falham. Sua maior indicao nas feridas infectadas. Aps colher material para
bacterioscopia direta e cultura, a ferida mantida aberta de modo a drenar espontaneamente,
sendo apenas recoberta com gaze esterilizada umedecida em soluo salina. Se a infeco
apresentar sinais de disseminao (linfangite, linfadenite, celulite), com ou sem sinais de toxemia,
deve-se administrar antibiticos de largo espectro at que se obtenham maiores indcios quanto
ao agente bacteriano responsvel, por meio do exame direto, cultura antibiograma da secreo.
E, nesses casos, o paciente deve ser encaminhado para um pronto-socorro mais prximo, para a
coleta de amostras e antibioticoterapia.
d. Fechamento secundrio:
reservado para feridas cujo tratamento aberto evolui bem. Na tentativa de abreviar a cura,
faz-se a exciso de suas bordas e procede-se sutura ou, quando esta no possvel, aplica-se
sobre a ferida um enxerto cutneo.
Anestesia
Nas leses traumticas superficiais, utilizada a anestesia local, em suas vrias modalidades
(tpica, infiltrao local, bloqueio de campo e bloqueio regional). Ela aplicada aps a limpeza
da rea traumatizada. Caso contrrio, pode aumentar a contaminao dos tecidos, levando
infeco. Deve-se evitar tambm o uso de anestsicos associados a vasoconstritores, pois a
isquemia local favorece o aparecimento de infeces.
Os nervos digitais podem ser bloqueados com a introduo da agulha altura da base dos
PROCEDIMENTOS
dedos, por meio de duas punes, dos dois lados do tendo extensor, entrando pela face posterior
do dedo e dirigindo-se a agulha at o plano subcutneo da face palmar. A seguir, a agulha
direcionada mais profundamente at sentir a resistncia ssea, para infiltrao do peristeo.
No se deve utilizar anestsico com vasoconstritor pelo risco de isquemia do dedo. Esse tipo de
bloqueio serve para anestesia do dedo e da unha.
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Limpeza da ferida
Uma vez anestesiada, a ferida deve receber limpeza rigorosa de seu leito, cujo objetivo
remover as fontes de contaminao como corpos estranhos, cogulos e bactrias. A irrigao da
ferida pode ser feita com soro fisiolgico em leve presso (seringa de plstico) para promover
o desprendimento de bactrias e corpos estranhos aderidos aos tecidos. Para essa irrigao,
utilizada agulha de calibre 12 e seringa de 20 ml. Estudos recentes tm mostrado que esses
cuidados so mais eficientes na profilaxia de infeces que o uso de antibiticos.
Hemostasia
A hemostasia feita rotineiramente aps a limpeza da ferida, exceto naqueles casos de
sangramento intenso em que ser feita de imediato. Deve-se ter o cuidado de pinar somente o
vaso que sangra, evitando ligaduras em massa que s servem para aumentar a rea de necrose
e contribuir no aparecimento de infeces. Para a ligadura de pequenos vasos, utiliza-se fio
absorvvel 4-0 ou 5-0. desaconselhvel o uso de cautrio em feridas traumticas devido ao
aumento da rea de necrose.
Desbridamento
muito importante que seja realizado o desbridamento nas feridas traumticas, com o
objetivo remover tecidos desvitalizados ou impregnados com substncias estranhas cuja remoo
impossvel com a limpeza da ferida. Alm disso, diminui a carga bacteriana e facilita os
mecanismos de defesa local do hospedeiro. Com o desbridamento, tambm se acertam as bordas
da ferida, preparando-a para a sntese.
Sntese
Consiste na aproximao dos tecidos separados por traumatismo acidental ou cirrgico. O
objetivo restabelecer a anatomia e a funo alteradas pelo traumatismo. A sntese pode ser
feita com sutura, fitas adesivas, adesivos sintticos ou biolgicos, imobilizao, ou qualquer
outro mtodo que produza bom afrontamento das bordas da ferida.
A sntese da pele feita preferencialmente por pontos separados, por serem seguros e
permeveis, o que constitui vantagem diante da maior possibilidade de infeco, e pode ser feita
de diversas maneiras, cada uma com vantagens e desvantagens. O ponto simples o tipo mais
usado e permite adequada aproximao das bordas de uma ferida.
Detalhes importantes: a tenso para amarrar o ponto dever ser o suficiente para aproximar
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borda com borda, suavemente, sem esmagar, pois pontos muito apertados impedem a boa
circulao local e, consequentemente, a boa cicatrizao, alm de deixar marcas evidentes e
definitivas dos fios; e a distncia entre os pontos tambm deve ser observada, para que fique
o mais distante um do outro para facilitar a circulao local, porm de tal maneira que no
permaneam reas de bordas afastadas, sem contato ntimo.
46 Tambm importante destacar que, para um resultado ainda mais esttico, o mdico assistente
deve considerar as linhas de fora da pele, que consistem na orientao da menor tenso da
superfcie corporal. A Figura 18 abaixo corresponde s linhas de Kraissl nas faces anterior e
posterior da pele humana.
O tecido celular subcutneo, quando pouco espesso, aproximado juntamente com a pele,
caso contrrio, deve ser suturado separadamente. Com isso, evita-se a formao de espao morto
e consegue-se melhor afrontamento da pele. Utilizam-se fios absorvveis em pontos separados.
PROCEDIMENTOS
47
Figura 19 (a) Sutura com pontos simples separados, justamente amarrados, mas no apertados; (b) Viso esquemtica
de corte transversal da sutura com fechamento profundo e superficial com o objetivo de eliminar espao morto.
Fonte: (LIVRODEGRAA.COM, [2010]).
A sntese das aponeuroses e dos msculos visa, sobretudo, a reconstituio funcional. Os fios
utilizados so preferencialmente os sintticos absorvveis, em pontos separados, simples, em X
ou em U horizontal (modalidades de pontos).
Plpebras: ateno na regio medial para verificao de possvel leso do ducto nasolacrimal
e do canalculo lacrimal. Se houver leso da margem da plpebra, recomendvel o
encaminhamento imediato a um cirurgio ou oftalmologista.
Profilaxia do ttano
A profilaxia do ttano deve constituir medida de rotina no tratamento das feridas. Sabe-se que
qualquer ferimento potencialmente perigoso desde que entre em contato com o Clostridium
tetani. No entanto, algumas feridas representam terreno mais propcio germinao dos esporos
do ttano. Estes, em condies favorveis (anaerobiose), transformam-se na forma vegetativa e
iniciam a produo de sua potente exotoxina.
Ateno especial deve ser dada a indivduos portadores de feridas profundas, sede de corpos
estranhos, com grande quantidade de tecido desvitalizado e que vieram tardiamente procura
de cuidados.
Medidas gerais
Todo paciente deve receber imunizao ativa com o toxoide tetnico, aplicado
intramuscularmente no momento da leso, exceto os que completaram a imunizao nos
ltimos 12 meses e os que receberam dose de reforo nos ltimos 12 meses;
Diabetes mellitus;
Obesidade;
M nutrio;
Extenso da leso.
Retirada de pontos
Deve-se evitar a permanncia exagerada dos pontos na pele. Sugesto:
Para se retirar os pontos, deve-se utilizar uma pina, tipo dente de rato, ou outra que pegue
realmente os fios, e uma tesoura de ponta fina e bem afiada. Com a pina, pega-se a extremidade
do fio que levantado ligeiramente, expondo o ponto de penetrao na pele que ser cortado
exatamente nessa regio com a tesoura de ponta fina. Se, durante a retirada deles, for notado
algum sinal de deiscncia, alguns pontos de ancoragem podem ser deixados, alm de reforo de
adesivo, e reavaliar em 2-3 dias para completar a retirada dos outros pontos.
que responsvel pela produo de queratina dura. Ocultando a raiz, h uma prega cutnea de
queratina mole denominada eponqueo (popularmente chamada de cutcula). Seguindo entre o
eponqueo e o corpo, h uma zona esbranquiada em forma de meia lua chamada lnula.
Tcnica
Existem outras tcnicas cirrgicas para tratamento de unha encravada, porm to importantes
quanto o procedimento so os cuidados pr e ps-operatrios com adequada orientao de
higiene dos ps, corte e manuteno diria das unhas, principalmente dos pacientes idosos e
diabticos.
Parte
III
Estrutura fsica, materiais,
insumos e medicamentos
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Para que as Unidades Bsicas de Sade possam realizar de forma adequada os procedimentos descritos
e garantir a resolubilidade dos servios, imprescindvel que esses tenham estrutura fsica adequada e
sejam equipados com materiais e insumos que estejam disponveis durante o atendimento.
54
Para tanto, o Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade recomenda aos profissionais
e gestores municipais que haja planejamento, programao e elaborao do ambiente fsico das
unidades de sade. No projeto de estruturao das UBS, recomenda-se que haja ambientes para o
atendimento mdico, de enfermagem e de dentistas, inclusive para a realizao de curativos e pequenos
procedimentos, alm de prever mobilirios, equipamentos e instrumentos imprescindveis para quaisquer
outros atendimentos.
A rea fsica da UBS deve prever uma sala de consulta que oferea privacidade para entrevista e
exame fsico, alm de ter disponibilidade de macas, caso seja necessrio manter o paciente em repouso,
e cadeiras de rodas, para pacientes que no possam se locomover.
As UBS devero contar com profissionais da equipe de sade presentes durante todo o perodo
de funcionamento da unidade. Dessa maneira, preciso garantir o cumprimento da carga horria
estabelecida tanto para os profissionais, como para a abertura e fechamento da UBS, de forma que os
usurios no deixem de ser acolhidos ou ter acesso aos servios por esse motivo.
importante ressaltar que o atendimento demanda espontnea deve ser organizado e realizado
por toda a equipe de Sade da Famlia, de acordo com cada especificidade de ao e competncia
profissional, para que assim no se torne sobrecarregada a funo de nenhum dos membros da equipe.
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a educao permanente dos profissionais da
APS de responsabilidade conjunta das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES/SMS) e cabe ao
Ministrio da Sade apoiar a articulao de instituies, em parceria com as SES e SMS, para capacitao
de educao permanente desses profissionais.
Desse modo, este Caderno pode servir tanto como consulta individual, como material de apoio
para cursos e capacitaes para as equipes de Sade da Famlia promovidos pelas gestes do Estado e
municpio.
Mscaras descartveis.
Luvas de procedimentos e estreis descartveis.
culos.
Avental.
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1. Hidrocoloide
Composio leo vegetal composto por cido linolico, cido caprlico, cido
cprico, vitamina A, E e lecitina de soja
Mecanismo de ao Promove quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (for-
mao de novos vasos sanguneos), mantm o meio mido e ace-
57
lera o processo de granulao tecidual
Benefcios - A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro, forma
uma pelcula protetora na pele, previne escoriaes devido alta
capacidade de hidratao e proporciona nutrio celular local
- Pode ser usado em qualquer fase de cicatrizao
- Auxilia o desbridamento autoltico
- Bactericida Staphylococcus aureus
- Pode-se fazer o desbridamento para agilizar o processo de
cicatrizao
Indicao - Preveno de lceras de presso
- Tratamento de feridas abertas
Tipo de feridas Leses abertas, com ou sem infeco
Contraindicao No encontrada. Pode ocorrer em caso de hipersensibilidade
Modo de usar - Lavar o leito da ferida com jato de SF 0,9% morno
- Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessrio
- Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estreis de
contato o suficiente para manter o leito da ferida mido at a
prxima troca
- Espalhar o AGE sobre o leito da ferida e utilizar como cobertura
secundria gazes embebidas em soluo fisiolgica 0,9%
- Ocluir com cobertura secundria estril de gaze, chumao, com-
pressa seca ou qualquer outro tipo de cobertura adequada
- Fixar
Periodicidade da troca - Trocar o curativo secundrio sempre que estiver saturado ou,
no mximo, a cada 24 horas
Observaes - O AGE pode ser associado ao alginato de clcio ou carvo ativa-
do e diversos tipos de coberturas
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3. Alginato de clcio
4. Sulfadiazina de prata
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