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Expediente ISSN 2175-2338

EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Publicao oficial FATESA - EURP


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EURP 2016 Out/Dez;9(4)


ndice
EURP v.9, n. 4, p 01-72 Out/Dez 2016 ISSN 2175-2338

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Aneurisma dissecante de aorta: a ecocardiografia no diagnstico

Dissecting aneurysmof the aorta: echocardiographyin the diagnosis


01
Alexandre Gomes Ribas

Doenas carotdeas no aterosclerticas

Non-atherosclerotic carotid diseases


07
Aluisio Augusto Marques

Ecocardiografia e o corao do atleta

Echocardiography and the Athlete`s Heart


13
Armando Fernandes Machado Filho

Gestao Heterotpica: relato de caso

Heterotopic gestation: case report


24
Francisco Richard Nixon de Macdo Campos

Preparo Intestinal para Ultrassonografia de Abdome Superior: Quais


as evidncias?
Bowel Preparation for Upper Abdominal Ultrasound: Whats Evidences?
28
Enrico Mattana Mller
ndice
EURP v.9, n. 4, p 01-72 Out/Dez 2016 ISSN 2175-2338

Anais Graduao

Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA


40
Artigo de Reviso

Aneurisma dissecante de aorta: a


ecocardiografia no diagnstico
Dissecting aneurysmof the aorta: echocardiographyin the diagnosis
Alexandre Gomes Ribas 1

Resumo O aneurisma dissecante de aorta uma doena da camada mdia da parede arterial, sendo que a
disseco localiza-se em 68% dos casos na aorta ascendente. H alguns sinais e sintomas que formam o
quadro clnico do aneurisma dissecante de aorta e instigam a necessidade de realizar a ecocardiografia
tais como: dficit de pulso, inconscincia, variao da presso do membro superior direito e esquerdo,
dor no peito, dispneia e hipotenso.O ecocardiograma um mtodo seguro, rpido e fcil e possui uma
sensibilidade de 78-100% para disseco de aorta ascendente. Quando h dvidas, a ecocardiografia
transesofgica fornece evidncias diretas e comprobatrias. Devido ao aumento da incidncia de
aneurismas nos ltimos anos, a sua alta taxa de mortalidade, a importncia do diagnstico precoce
e ao importante papel da ecocardiografia no diagnstico dessa patologia, escolhi esse tema para a
construo do meu trabalho de concluso do curso.
Palavras-chave: Aneurisma Dissecante de Aorta, Ecocardiografia, Diagnstico.

Abstract The dissecting aneurysm of the aort ais a disease of the medial layer of the arterial wall dissection of which
is located in 68% of casesin the ascending aorta. Some signs and symptoms that form the clinical picture
ofdissecting aneurysm of the aorta and instigatethe need for echocardiography suchas pulse deficit,
unconsciousness, varying the pressure of the right armandleft chestpain, dyspneaand hypotension.
Echocardiography isa safe, quick and easy and has sensitivity of 78-100% for dissectionofthe ascending
aorta. When in doubt, echocardiography transesofgeaprovidesdirect andcorroborativeevidence. Due
to the increased incidence ofaneurysmsin recent years, its high mortality rate, the importance of early
diagnosis and the important role of echocardiography in the diagnosis of this pathology,chosethistheme
tobuild mywork of course completion.
Keywords: Dissecting Aneurysmof the Aorta, Echocardiography, Diagnoses.

Introduo
O aneurisma dissecante de aorta um dos Estatisticamente, segundo CRAWFOR (1986)
diagnsticos diferenciais no paciente com a disseco localiza-se 68% dos casos na aorta
dor torcica, sendo que para este diagnstico ascendente, 10% no arco artico transverso, 20%
necessria investigao clnica atravs da na aorta torcica descendente e 2% dos casos na
anamnese, do exame fsico e das caractersticas aorta abdominal.
dos sintomas. Os fatores de riscos associados Nos ltimos anos temos observado que a
tambm so primordiais para o diagnstico. incidncia de aneurismas dissecantes da aorta
O aneurisma dissecante da aorta uma doena tem aumentado. provvel que isto se explique
da camada mdia da parede arterial, assim como devido maior sobrevida da populao,
a necrose cstica da mdia, a Sndrome de Marfan, melhoria dos meios diagnsticos, ao maior
a arteriosclerose, alm de quando associados nmero de pessoas atendidas pela rede hospitalar
com hipertenso arterial e outro fatores como ou, ainda, em decorrncia ao aumento dos fatores
coarctao da aorta e vlvula tricspide. causadores de disseco. Por esse motivo resolvi

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Ribas - Aneurisma dissecante de aorta

dar importncia a esse tema da ps-graduao utilizando tanto a ecocardiografia transtorcica,


de ultrassonografia cardiovascular, pois logo como a transexofgea. A alterao do dimetro
aps o curso de ecocardiografia bsica, tive um arterial pode ser medida ao nvel da aorta
caso de dor torcica, em paciente aparentemente ascendente, trs centmetros acima da vlvula
sem fator de risco cardiovascular, no qual da aorta. Porm, a apresena de atereosclerose,
acabei diagnosticando aneurisma dissecante mais precisamente vizualizada atravs da
de aorta. O diagnstico somente foi possvel ecocardiografia transexofgea (EVANGELISTA,
atravs da ecocardiografia, sendo esta realizada A. et al, 2010).
em uma cidade que no contava com esse O aneurisma de aorta uma modalidade em
mtodo diagnstico. Descreverei o caso no que h dilatao da raiz da aorta, comum em
desenvolvimento do trabalho. pacientes com ectasia, sndrome de Marfan ou
vlvula artica bicspide. (ROMAN, M. J. et al.,
Doenas da aorta e mtodos de diagnstico 1989; BROOKE B. S. et al., 2008; SCHAEFER, B.
ecocardiogrfico M.et al., 2008). Segundo Evangelista, A. et al
(2010), para estratgias e indicao cirrgica nos
O exame de imagem ecocardiogrfico tornou- casos de aneurismas de raiz da aorta, o dimetro
se o mais utilizado na avaliao da doena uma medida crucial conhecida atravs da
cardiovascular e desempenha um importante ecocardiografia transtorcica e transexofgea
papel no diagnstico e acompanhamento das (EVANGELISTA, A. et al, 2010).
doenas da aorta (EVANGELISTA, A. et al, 2010). Evangelista, A. et al (2010) a sndrome aguda
Mesmo no sendo a tcnica de escolha da aorta tem uma alta taxa de mortalidade,
para a avaliao da aorta em sua totalidade, a sendo a avaliao e conduta mdica, seguido do
ecografia transtorcica til para o diagnstico tratamento cirrgico, crucial. Portanto, rpidas
e acompanhamento de alguns segmentos da e precisas tcnicas de diagnstico, as quais
aorta, visto que ela permite a avaliao adequada podem ser aplicadas em pacientes criticamente
da raiz da aorta e aorta ascendente proximal enfermos, so essenciais. Visto isso, comparada
(EVANGELISTA, A. et al, 2010). com outras tcnicas de diagnstico, como a
Sendo a qualidade da imagem suficiente, tomografia computadorizada e a ressonncia
possvel detectar dilatao, aneurisma, magntica, a ecocardiografia possui a vantagem
placa, calcificao ou trombo. No entanto, se de ser facilmente aplicvel em qualquer ambiente
houver informaes inconclusivas ou alguma hospitalar, sem a necessidade de transferncia do
anormalidade, necessria outra modalidade paciente para a realizao do mesmo, o que se
de imagem para o correto diagnstico torna invivel, pois muitas vezes, este se encontra
(EVANGELISTA, A. et al, 2010). em uma situao de instabilidade hemodinmica,
Segundo Laurent, S. et al (2006) a aorta monitorado, e recebendo oxignio ou drogas
desempenha um papel importante na modulao intravenosas.
do ventrculo esquerdo e funo arterial de todo O diagnstico de disseco artica clssica
o sistema cardiovascular. A parede arterial baseia-se na vizualizao da presena de uma
modificada em virtude de diversos fatores que aba da ntima, a qual divide a aorta em duas, o
afetam a parede, sendo que essa avaliao pode verdadeiro e o falso lmen. Em sua maioria, o
ser perfeitamente realizada atravs de mtodos Doppler colorido detecta o fluxo na falsa luz
no invasivos, tais como o ecocardiograma (EVANGELISTA, A. et al, 2010).
(ANTONINI-CANTERIN, F. et al., 2009) Classicamente, a ecocardiografia transtorcica
Um aumento da presso de distenso, durante foi considerado limitada no diagnstico de
a sstole induz um aumento das dimenses da disseco artica. Recentemente, porm,
aorta, que est diretamente relacionado com o devido imagiologia harmnica e a utilizao
as propriedades elsticas da aorta. Dimetro de contraste, os exames demonstram-se mais
ou a rea de modificaes pode ser detectado sensveis e especficos, inclusive a ecocardiografia

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Ribas - Aneurisma dissecante de aorta

transtorcica no diagnstico de disseco de ambas direces. Uma lgrima re-participante


aorta. Em virtude da sua rapidez e qualidade de permitir que o sangue circule atravs da falsa luz.
informaes sobre estado cardaco do paciente, a Estatsticamente falando, 65% dos casos ocorrem
ecocardiografia pode ser usada como modalidade dentro de 3 cm dos stios coronarianos, 10%
de imagem inicial, no momento em que a disseco ocorrem dentro do arco e 10% na aorta torcica
artica uma suspeita clnica na emergncia, sendo descendente. Os sistemas de classificao tm sido
que, posteriormente, mais testes sero necessrios desenvolvidos a fim de descrever a localizao
se este exame for negativo (EVANGELISTA, A. et exata da disseco artica.
al, 2010). A classificao de Stanford foi desenvolvida a
Evangelista, A. et al (2010) corrobora ainda partir de uma abordagem funcional baseada na
que o valor do exame ecocardiogrfico tambm aorta ascendente, sendo que a 1 classe trata da
torna-se limitado em pacientes com parede disseco artica clssica com verdadeiroa e falsa
torcica anormal, obesidade, pulmonar enfisema luz, sem comunicao dos dois lmem (DAILY, P.
e naqueles em ventilao mecnica. Durante o et al,1970).
exame ecocardiogrfico, deve ser dada ateno Extenso para a luz pode resultar em disseco
especial para pacientes apresentando dor torcica em at 33% de os casos e, portanto, a gesto
aguda, pois estes apresentam dilatao da raiz cirrgica geralmente necessria nos casos que
artica, regurgitao artica, e/ou derrame envolvem a aorta ascendente (ROBBINS, R., 1993).
pericrdico. Estes resultados devem levantar a A lcera aterosclertica penetrante causada
suspeita de infarto agudo (EVANGELISTA, A. et por eroso de uma placa aterosclertica, sendo
al, 2010). que esta pode levar a formao de hematoma
intramural e, possivelmente, ocasionar a disseco.
Ecocardiografia na avaliao de emergnciade A eroso pode causar um aneurisma ou uma
sndromesarticas agudas ruptura, visto que esta foi avaliada em at 42% dos
casos (COADY, M.; RIZZO, J.; ELEFTERIADES, J.,
A disseco de aorta uma das modalidades 1999).
da sndrome aguda da aorta. Classicamente, nessa Aps a apresentao, a disseco evolui
sndrome, os pacientes apresentam dor torcica rapidamente, atingindo 1-2%/hora nas primeiras
aguda, a qual pode irradiar para o pescoo (INCE, 48 horas, ou seja, h um aumento da taxa de
H.; NIENABER, C., 2002). mortalidade de 50% aps 48 h. A partir da ruptura,
Ahmad, F. et al. (2006) corroboram que na em todas as modalidades da sndrome aguda da
disseco, pode haver insuficincia artica aguda aorta, a morte pode acontecer. Assim, os efeitos da
associada insuficincia cardaca, podendo disseco podem incluir dilatao aguda da raiz
ainda haver diferena entre a presso sangunea da aorta, prolapso da cspide artica, prolapso da
do membro superior direito e esquerdo, dficit aba, ocluso coronria ostial, derrame pericrdico
de pulso e perda transitria da conscincia. Os hemorrgico e tamponamento, ou at mesmo,
principais fatores de risco incluem a hipertenso de acidente vascular cerebral (BROOKE, B. S., 2008).
longa data, aterosclerose e distrbios de colgeno, A ecocardiografia transtorcica um mtodo
tais como a sndrome de Marfan. Outros sinais seguro, rpido e fcil, e que quase sempre est
que fazem parte do quadro clnico de pacientes disponvel no departamento de emergncia. Ela
com sndrome aguda da aorta podem incluir deve ser realizadao quanto antes em pacientes
dores no peito, dispnia e hipotenso (BROOKE, com suspeita de sndrome aguda da aorta, a
B. S., 2008). partir da avaliao da presena de caractersticas
Meredith, E.L. e Masani, N.D (2009) afirma importantes para tal (DAILY, P. et al, 1970; MILER,
que a camada ntima separa-se da parede artica D., 1983;APPELBAUM, A., 1976). Segundo
formando uma falsa luz, a qual funciona ao lado Meredith, E.L.; Masani, N.D. (2009) importante
do verdadeiro lmem. As presses elevadas perceber que a sua sensibilidade 78-100% em
propagam a disseco proximal, distal ou em disseco de aorta ascendente e de apenas 31-55%

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Ribas - Aneurisma dissecante de aorta

na disseco da aorta descendente. rtmo sinusal com repolarizao ventricular


Se houver suspeita clnica ou dvidas, a normal. Ecocradiograma transtorcico realizado
ecocardiografia transesofgea fornece evidncias em Itapiranga-SC, com equipamento PHILIPS
diretas ou comprobatrias para disseco artica Invaisor, apresenta: dilatao aneurismtica
ascendente, e nesses casos, recomendamos a de aorta ascendente de 5,67cm em seu maior
transferncia do paciente imediatamente para uma eixo, com imagem sugestiva de flap de diceco,
unidade cardiotorcica, onde haver a realizao com imagem de dupla luz at cajado artico.
de outros exames de imagem alternativos, como Impresso diagnstica: aneurisma dissecante de
tomografia computadorizada ou ressonncia aorta (Figuras 1 a 6).
magntica. Os principais objetivos desses exames O motivo que justifica a minha escolha no
so identificar o mais rapidamente possvel um relato desse caso, que o paciente no tinha
rasgo ou hematoma na camada ntima, e delinear antecedentes para aneurisma dissecante de aorta
o grau de dissecao torcica. Os objetivos e que o diagnstico foi feito com ecocardiografia
secundrios so avaliar as possveis complicaes transtorcica, corroborando com o texto de
patolgicas. A escolha da modalidade de exame reviso bibliogrfica. O paciente foi encaminhado
depender dos recursos disponveis no centro referencia cardiolgica da regio, submetido
emergencial e dos conhecimentos disponveis cirurgia e faleceu aps 72 horas, no ps cirurgico.
pela parte mdica (MEREDITH, E. L.; MASANI,
N. D., 2009). Consideraes finais

Quando realizar ecocardiografia anual O propsito desse trabalho foi


estudar e disseminar a importncia do exame
A realizao da ecocardiografia anual deve ecocardiogrfico no auxlio ao complexo
ser considerada nos casos de disseco artica diagnstico de aneurisma dissecante de aorta,
em quem a vlvula foi suspensa, preservada visto que, muitas vezes, os sintomas apresentados
ou substituda por uma prtese biolgica pelo paciente confundem e impedem o diagnstico
(SVENSSON, L. G. et al., 2013). precoce dessa patologia, sendo esse um fator
Pacientes com suspeita de doena da aorta crucial para a evoluo positiva do paciente,
torcica baseada na histria famliar, sintomas pois a partir do diagnstico, possvel seguir
ou exame fsico, devem ter o trax examinado com o tratamento adequado ou cirurgicamente,
(SVENSSON, L. G. et al., 2013). se necessrio. O aneurisma dissecante de aorta,
A correo cirrgica recomendada quando mesmo possuindo uma altaincidncianos dias
a aorta ascendente ou a raz artica exceder 5,5 atuais, menos comum que um infarto, porm de
centmetros (HIRATZAKA, et al.,2013). maior gravidade. fundamental que mdicos que
atendam em servios de emergncia conheam,
Relato de caso no s a fisiopatologia dessa doena, como
tambm a conduta e tratamentos adequados e a
Paciente J.W, de 52 anos, ingressa no pronto- metodologia diagnstica.
socorro do Hospital Sagrada Familia, s 10:00 Ficou claro que a dificuldade para o
horas do dia 15/03/2012, apresentando dor diagnstico por ecocardiografia transtorcica,
retroesternal intensa, de incio sbito, a qual irradia ficou mais eficaz pelos equipamentos de
para a regio posterior do trax. Paciente sem ecocardiografia e recursos ecocardiogrficos como
fatores de risco e antecedentes cardiovasculares, a harmnica, sendo possvel fazer diagnstico
no faz uso de medicao contnua. Sinais vitais de em lugares remotos, como Itapiranga, basta
ingresso: PA: 140/90mmHg, FC: 75/min., Temp.: formao de recursos humanos.
36,6 C. Eletrocardiograma de ingresso apresenta

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Ribas - Aneurisma dissecante de aorta

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Ribas - Aneurisma dissecante de aorta

Anexos

Figura 1. Figura 4.
Ecocardiogrfica em eixo longo para esternal do Imagem de flaping de disseco artica.
paciente JW. Onde se observa dilatao sacular
de aorta ascendente, com 5,37cm. Note que na
regio prxima a vlvula j se visualiza imagem
de flap de disseco.

Figura 5.
Imagem de cajado artico, onde se observa
banda que divide a luz em duas e ao Doppler
Figura 2. que mostra fluxo em uma delas.
A mesma imagem em eixo longo para esternal,
onde foi efetuada medida da luz total e falsa luz
por disseco.

Figura 6.
Imagem de eixo longo para esternal com
Doppler colorido mostrando turbulncia e rea
Figura 3. de flap na falsa luz dissecada sem fluxo.
Imagem de eixo longo observa-se dilatao e
flap de disseco.

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Artigo de Reviso

Doenas carotdeas no aterosclerticas


Non-atherosclerotic carotid diseases
Aluisio Augusto Marques 1

Resumo A aterosclerose sem dvida a maior causa da doena carotdea, no entanto outras condies podem
estar direta ou indiretamente relacionadas com os acidentes vasculares e devem ser lembradas. Entre
as entidades de ocorrncia de problemas carotdeos esto; aneurisma da cartida, pseudo-aneurisma
carotdeo, displasia fibromuscular, a disseco carotdea, as tortuosidades do tipo kinking, arterite de
takayasu, tumor do corpo carotdeo. O presente trabalho procura esclarecer o que so as doenas
carotdeas, destacando cada uma das doenas descritas a cima.
Palavras-chave: cartida, aneurisma carotdeo, pseudo-aneurisma carotdeo, displasia fi-
bromuscular, tumor do corpo carotdeo, disseco carotdea, arterite de takayasu, kinking,
fstula carotdea.

Abstract Atherosclerosis is undoubtedly the major cause of carotid disease, however other conditions may be
directly or indirectly related to stroke and should be remembered. Among the entities of occurrence
of carotid problems are; Carotid aneurysm, carotid pseudoaneurysm, fibromuscular dysplasia, carotid
dissection, kinking tortuosities, takayasu arteritis, carotid body tumor. The present work seeks to clarify
what are the carotid diseases, highlighting each of the diseases described above.
Keywords: Carotid aneurysm, carotid pseudoaneurysm, fibromuscular dysplasia, carotid body tu-
mor, carotid dissection, takayasu arteritis, kinking, carotid fistula.

Introduo
A doena carotdea ocorre quando as em uma clnica vascular tpica. As doenas que
principais arterias do pescoo, esto estreitas, acometem as artrias carotdeas frequentemente
sofreram traumas ou esto bloqueadas. Estas so acompanhadas por AVE e outros eventos
artrias, chamadas artrias cartidas, fornecem neurolgicos ((Chang; Lin, et. al., 1995). muito
sangue para o crebro. Apenas 1% de adultos da importante ressaltar que muitas vezes a doena
faixa etria entre 50 a 59 anos esto susceptveis carotdea pode no apresentar inicialmente
a desenvolver doenas carotdeas. Dez por algum tipo de sintoma. Sendo assim, o primeiro
cento das pessoas entre 80 a 89 anos tendem a sintoma pode ser um Acidente Vascular Cerebral.
desenvolver problemas nas artrias cartidas De acordo com Vascularweb (2008), a maior
(VASCULARWEB, 2008). Aterosclerose , de parte das causas das doenas carotdeas so o
longe, a causa mais comum de doenas da artria seu endurecimento, por acumular placas (como
cartida. A maioria dos problemas que ocorrem no colesterol) ou leses no interior das artrias. No
sistema carotdeo ocorre na ACI, mas problemas entanto, existem casos raros como aneurisma
podem surgir na artria cartida comum (ACC), e pseudoaneurisma carotdeo, displasia
ou na externa, (ACE), (Chang; Lin, et. al., 1995), fibromuscular, tumor do corpo carotdeo, arterite
mas essa incidncia suficientemente grande para de takayasu, acotovelamento ou kinking da
o diagnstico ocasional de uma patologia da ACC cartida e fistula carotdea (VASCULARWEB,

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas

2008). Foram as doenas acima citadas que me e paralisia de nervos cranianos, (PELLERITO;
levaram a desenvolver o presente trabalho, por ZWIEBEL, 2006, p. 143). De acordo com Cottrell
se tratar de doenas raras da cartida. Para tanto, e Smith (1995), disseco carotdea que causada
foi feita uma pesquisa bibliogrfica focada em por traumatismo violento, sua origem mais
autores especializados em doenas carotdeas. comum na ACI, seja por estiramento da artria
contra coluna estruturas da coluna cervical ou
Disseco da artria cartida pela compresso direta por elementos da coluna
cervical ou mandbula. Para Pellerito e Zwiebel
A disseco arterial refere-se a entrada (2006), o traumatismo causa uma lacerao na
de sangue para dentro da parede da artria, ntima e uma leso que enfraquece a estrutura
separando as camadas da parede e criando falso da parede subjacente, facilitando a delaminao.
lmen atravs do qual o sangue flui (PETRO, Conseqncias neurolgicas serias so mais
WTWER, et. al., 1987, in: Pellerito e Zwiebel, 2006, comuns com disseco traumtica da cartida do
p. 143). Segundo Pellerito e Zwiebel (2006), para que com disseco atraumtica. Segundo Bray (et.
que o sangue entre na parede e cause disseco, al., 2004), em 90% dos casos de sndrome de Horner
ser preciso existir ruptura na ntima, a qual pode apresentaram disseco da Artria cartida
ser causada por traumatismo iatrognico ou uma interna. Dziewas (et. al., 2003), complementa
fraqueja subjacente da camada muscular que que a disseco da artria cartida interna tem
permite a ntima lacerar-se. A disseco da artria risco significativo de vida e de acidente vasculat
cartida usualmente se origina no arco artico cerebral incapacitante. De acordo com Barros e
e estende-se apenas at a bifurcao carotdea, Pontes, (2007, in Coelho, et. al. 2007), o diagnstico
mas a disseco pode estender-se ACI (artria da disseco pela USV feito pela identificao da
cartida interna) (PELLERITO; ZWIEBEL, 2006). delaminao da camada ntima (flapping) e pelo
Disseco da artria cartida tambm pode duplo lmen ao color Doppler.
originar-se dentro da ACI, usualmente comeando
na base do crnio e estendendo-se para baixo Aneurisma e pseudo-aneurisma carotdeo
at a bifurcao carotdea (PROVENZALE,
De acordo com Pellerito e Zwiebel (2006, p. 145),
1995). Essa disseco de acordo com Pellerito e
um pseudo-aneurisma, ou falso aneurisma, de
Zwiebel (2006) pode ocorrer espontaneamente ou
fato um hematoma nos tecidos moles dentro do
subseqente a traumatismo, incluindo hiperplasia
qual o sangue circula a partir de um furo na parede
fibromuscular, necrose cstica da mdia, sndrome
arterial. Um aneurisma verdadeiro aquele
de Ehlers-Danlos, (TIRYAKIOGLU, 2007)
que apresenta as paredes da artria intacta, mas
perfuraes por armas brancas, de fogo, ou junto
estiradas (PELLERITO; ZWIEBEL, 2006, p. 145).
com doenas como; displasia fribromuscular,
El-Sabrout e Cooley (2000), revelam que o pseudo-
Sndrome de Marfan, enxaqueca e infeces. Na
aneurisma carotdeo resulta mais frequentemente
verdade, algumas disseces ditas espontneas
de traumatismo violento (usualmente penetrante),
podem no ser realmente espontneas e sim, ser
mas tambm ocorrem iatrogenicamente no curso
o resultado de um traumatismo no violento,
de tentativa de cateterismo percutneo da veia
como um exerccio inusitadamente vigoroso ou
jugular ou durante arteriografia teraputica/
um movimento rpido do pescoo. Em alguns
diagnstica. So causas adicionais, disseco
casos o traumatismo precipitador pode passar
carotdea ou doenas que enfraquecem a parede
desapercebido pelo paciente (PELLERITO;
arterial, como vasculite, displasia fibrosa,
ZWIEBEL, 2006). A disseco artria cartida
sndrome de Marfan e sndrome de Ehlers-Danlos.
representa uma das causas mais comuns de
De acordo com Labropoulos (2007) a manifestao
acidentes vasculares isqumicos em pacientes
clnica do pseudo-aneurisma no pescoo tambm
jovens. Sua incidncia anual de cerca de 3 por 100
inclui tumorao abaixo do ngulo da mandbula,
doentes. Entre os seus sintomas esto; cefalia, dor
podendo ser dolorosa, e inclusive, podendo,
cervical e facial, sintomas isquemicos hemisfricos

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ser confundida com um abscesso. Podem quemodectoma, um tumor benigo e raro, que
ocorrer sopros e frmitos ou neuropatias dos aparece como uma massa slida na bifurcao
nervos cranianos. diagnstico diferencial inclui carotdea, crescendo intimamente aderido
tortuosidade arterial, cisto branquial, malformao adventcia dos vasos. Este tumor separa a cartida
linftica, abscesso, tumor glmico, linfadenite e interna da externa e nem sempre tem efeito
malignidade. Os pseudo-aneurismas iatrognicos compressivo sobre os vasos. O corpo carotdeo
e ps-traumticos geralmente so acompanhados uma estrutura ovide de dimenso aproximada
por considervel equimose ou outros achados de 1,0 x 1,5 mm, localizada na adventcia da
associados a traumatismo. Talvez a conseqncia bifurcao carotdea, constitudo por clulas
mais significativa do pseudo-aneurisma nervosas paraganglionares, um quimioreceptor
carotdeo, seja a ruptura e hemorragia nos tecidos e tem funo relacionada percepo da presso
moles ameaando a vida. At recentemente, a arterial (SOMA, et. al. 2002). O tumor de corpo
terapia do pseudo-aneurisma carotdeo consistia carotdeo raro, de acordo com Labropoulos
em cirurgia, mas as leses clinicamente estveis (et. al. 2007), e 1979, cerca de 500 casos foram
agora podem ser tratadas no cirurgicamente publicados e cerca de 1000 casos no ano de 2001.
com stents cobertos (PELLERITO; ZWIEBEL, A incidncia anual de 0,16 para 3,3 por cada 1000
2006). Sonograficamente, os pseudo-aneurismas casos tem sido relatados. Como o tumor de corpo
carotdeos so leses semelhantes a uma massa carotdeo uma leso incomum, existem duas
esfrica dentro da qual o sangue visto circulando a formas de ocorrncia desse tumor, adenomatosa e
partir da artria cartida (PELLERITO; ZWIEBEL, angiomatosa. So neoplasias de crescimento lento,
2006, p. 145). Alguns pseudo-aneurismas podem localmente agressivas, podendo comprimir ou
ser predominantemente trombosados, com apenas infiltrar a artria cartida e nervos. A incidncia
uma quantidade de fluxo sangineo, assim como na populao de 1,30.000, que pode ocorre
outros podem mostrar grandes reas de fluxo por volta dos cinqenta anos de idade. Estudos
sangineo girando com pouco trombo. Porm, em recentes sugerem herana autossmica dominante
todos os casos um padro de fluxo em vaivm pode com penetrncia completa. Em regies de grande
ser visto no colo do pseudo-aneurisma no exame altitude observa-se predileo do TCC pelo
com Doppler espectral. A distncia do pseudo- sexo feminino. Os casos podem ser espordicos
aneurisma da artria cartida tambm varivel ou apresentar carter familiar (20% dos casos),
e o comprimento do colo que conecta os dois nestes pode ser observado maior incidncia
pode variar de um caso para outro, e o dimetro de bilateralidade (30% dos casos) podem estar
do colo tambm sofre variaes (PELLERITO; associado com outros paragangliomas e distrbios
ZWIEBEL, 2006). De acordo com Barros e Pontes o de coagulao. A incidncia de malignidade
critrio utilizado para diagnosticar um aneurisma estimada entre 5 e 10%. Embora a observao
a dilatao maior que 50% referente ao segmento de invaso local agressiva com envolvimento
normal do vaso, que pode ser prejudicado devido da parede dos vasos carotdeos possa sugerir
a dilatao fisiolgica do bulbo. Entretanto, leso cancerosa, a presena de metstases para
considera-se que seu maior dimetro de 1,19 linfonodos regionais, estruturas adjacentes,
cm mais ou menos, 0, 10. Os autores supracitados fgado ou pulmes que permite indubitvel
ainda acrescentam que as tortuosidades so as certeza de malignidade. Aproximadamente 1000
leses que mais frequentemente se confundem casos foram descritos na literatura at 1990. A
com aneurismas carotdeos, onde a USV auxilia apresentao clnica mais freqente a associao
na diferenciao, com mapeamento colorido e de cefalia e massa cervical palpvel no ngulo
power, que evidencia os contornos da artria. da mandbula, que podem ser confundidos com
cistos braquial, ndulos linfticos, aneurismas de
Tumor de corpo carotdeo cartida, glndulas salivares ou neurofibromas
Segundo Barros e Pontes, (2007, in Coelho, (SOMA, et. al. 2002).
et. al. 2007, p. 41), tambm conhecido como Como j foi dito antes, o tumor de corpo

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carotdeo, apresenta um crescimento lento e projtil de arma de fogo, vindo em segundo lugar
progressivo de clulas nervosas que ficam situadas o traumatismo por arma branca, em terceiro a
na bifurcao da artria cartida. O tratamento iatrogenia e em quarto o traumatismo contuso.
consiste na remoo cirrgica do tumor. Trata- Pacientes acometidos por essa patologia podem
se de cirurgia delicada, pois h vrios nervos na apresentar sintomas como queixas de zumbidos
regio, e a artria cartida est muito prxima, ou uma massa pulstil, associado a reas sensveis
necessitando de muita proteo (BONAMIGO, do pescoo (LABROPOULOS, 2007). De acordo
2008). Segundo Soma (et.al, 2002) para ser efetuado com Pellerito e Zwiebel, (2006) como a artria
o diagnstico, embora a Angiografia com bipsia cartida e a veia jugular interna situam-se lado a
seja o padro ouro para o diagnstico, demostrando lado elas so sujeitas a formao de FAV (fistula
massa hipervascular na bifurcao da cartida, a arteriovenosa), podendo ocorrer uma fstula com
observao ultra-sonogrfica de leso tumoral outras veias do pescoo tambm. A apresentao
hipoecognica na bifurcao carotdea, remete clnica da FAV carotdea incluem traumatismo
ao diagnstico do TCC. Ao Doppler os achados visvel do pescoo, equimose; hematoma palpvel;
tpicos desta massa slida hipoecognica de frmito ou sopro; e veia de drenagem dilatada,
rica vascularizao, mostrando baixa resistncia hiperdinmica. No obstante, o diagnstico
arterial. O Duplex scanning um meio sensvel correto pode ser feito a partir dos achados de
para ser usado como screenning em casos Doppler venoso descritos previamente.
espordicos e familiares visando uma deteco
precoce, confirmao diagnostica e seguimento. Displasia fibromuscular
A Tomografia Computadorizada e a Ressonncia Displasia fibromuscular (DFM) uma doena
Magntica seriam usados para observar a eventual de etiologia desconhecida que afeta artrias de
extenso da neoplasia e presena de metstases. tamanho mdio. Mulheres so afetadas pela
As novas tcnicas de imagem permitem a doena trs vezes mais comumente do que em
deteco precoce de TCC em estgios inicias, homens, e a doena geralmente se apresenta em
antes de tornarem palpveis. A suspeita clnica adultos de 25 a 50 anos de idade. Artria cartida
e o diagnstico precoce so muito importantes, interna a segunda mais afetada pela DFM, em
porque a resseco de pequenos tumores diminue termos descritos. Os sintomas clnicos com o
a morbi-mortalidade e a recorrncia pode ocorrer comprometimento da cartida so; isquemia
em pequena porcentagem dos casos. cerebral transitria a apresentao usual, embora
tambm possa ocorrer AVC. A DFM uma doena
Fstula arteriovenosa carotdea displsica, no degenerativa ou inflamatria.
O processo patolgico crescimento excessivo
As fstulas ateriovenosas carotdeas so
de clulas musculares lisas e tecido fibroso no
comunicaes normais entre um canal arterial e
interior da parede arterial. Na forma mais comum
um canal venoso, criando um circuito mais curto,
vista em 85% dos casos, a mdia comprometida
evitando o leito capilar. As fstulas adquiridas
principalmente, e, nos casos restantes, a adventcia
podem ser resultantes de um trauma (geralmente
ou a ntima so locais principais. Sonograficamente,
penetrante), ou espontneas, devido a ruptura de
a forma clssica de DFM produz uma srie de
um aneurisma arterial em uma veia vizinha, eroso
cristas na parede arterial (usualmente a ACI).
de vasos envolvidos em neoplasias ou processos
Existe duas outras apresentaes de imagens
infecciosos. (ESSINGER, 1998). Segundo Pellerito e
da DFM: uma estenose longa, tubular , da ACI
Zwiebel, (2006) nos casos de cartida a causa pode
comprometida seletivamente e a rea afetada
ser traumatismo fechado, traumatismo penetrante
tende a ser relativamente alta na ACI. Quando o
ou tentativa de cateterismo da veia jugular.
aspecto de colar de contas, a diferenciao de
Segundo Essinger (1998), entre as causas mais
outra patologia carotdea geralmente no difcil.
comuns de formao de uma fstula arteriovenosa
No entanto, dusseco da ACI complica cerca de
no caso de serem traumticas esto: trauma por
20% dos casos (PELLERITO; ZIEBEL, 2006).

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Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas

Kinking ou acotovelamento superiores, diferena de presso arterial > 10


mmHg nos membros superiores, sopro em
De acordo com Fizzola e Camargo (et. al.,
subclvia ou aorta abdominal e alteraes
2001), em sua experincia, pode notar quem
arteriogrficas. Acomete preferencialmente o
kinking de cartida uma doena raramente
arco artico e seus ramos. Kissin e Merkel (2004)
valorizada pelos cirurgies vasculares e pouco
dizem que embora a arteriografia seja o mtodo
conhecida pelos demais colegas. O autor ainda
diagnstico considerado o padaro ouro, a medida
acrescenta que preciso alertar os colegas para
do espessamento do complexo intimal da cartida
tal doena e sua importncia hemodinmica.
comum pela USV permite no s auxiliar no
Segundo Fizzola e Camargo (et. al., 2001), estudos
diagnstico, como no exame de seguimento para
realizados por eles foram constatadas a presena
controle da atividade da doena. O espessamento
de tortuosidade carotdea, com presena bastante
intimal caracterstico da doena de Takayasu
relevante devendo sempre ser lembrado como
homogneo e envolve de forma concntrica a
hiptese diagnstica na pesquisa etiolgica de
parede anterior e posterior da cartida, desde
sintomatologia neurolgica focal. Para Barros e
sua origem at a bifurcao. Preserva a cartida
Pontes (2007), necessrio avaliar se existe leso
interna, diferindo assim do espaamento intimal
ateromatosa associada, uma vez que a tortuosidade
de origem aterosclertica (BARROS; PONTES,
do vaso favorece o aparecimento de leses. Os
2007).
acotovelamentos, do aspecto Kinking segundo
autores americanos, seria devido a aderncias Consideraes Finais
entre as suas vrias pores ou as retraes do
seu meso, ou ento, a uma aderncia com outras A presente pesquisa demonstrou que muitos
vsceras, como resultado de inflamao. Para estudos foram feitos sobre as doenas carotdeas
Bonamigo e Lucas (2007), a existncia de um no aterosclerticas, no entanto muito pouco
acotovelamento Kinking hemodinamicamente se sabe sobre a prevalncia de condies
significativo e sintomtico, geralmente associado aterosclertica da rea cervical. A variedade de
a placa de ateroma da cartida interna proximal, patologias da cartida apresentadas no presente
pode exigir tratamento. No entanto, a kinking pode trabalho, segundo Labrapoulos (2007) 0,65% dos
ser corrigida com a tcnica de endarterectomia pacientes que so encaminhados para avaliao
por everso, pois geralmente h placa de ateroma das artrias do pescoo so sintomticos e o
proximal e, aps a endarterectomia, o reimplante conhecimento das caractersticas de seu fluxo
da artria cartida interna ao nvel da bifurcao, um fator muito importante para o prognstico
com ou sem resseco de seguimento redundante e tratamento do doente. Labrapoulos (2007),
da artria, oferece resultado muito bom ainda acrescenta que quando uma patologia
(BALLOTTA, THIENE, et al., 2005 e GREGO, no aterosclertica ou um fluxo caracterstico
LEPIDI, et. al., 2003). que indique alguma anormalidade, um exame
mais detalhado precisa ser feito. Neste sentido,
Arterite de Takayasu de acordo com Pellerito e Zwiebel (2006), para
o diagnstico de doenas carotdeas em linhas
De acordo com Barros e Pontes (2007), arterite gerais, usa-se, o ultra-som atravs das seguintes
de Takayasu uma doena inflamatria com observaes: 1 ausncia de pulsaes arteriais;
predominncia no sexo feminino e idade < 40 2- material ecognico enchendo o lmem arterial;
anos. Segundo Labaopoulos (et. al., 2007), h 3 ausncia de fluxo (Dopller de fluxo em cores
uma incidncia de 0,2 para 2,6 milho nos pases ou espectral); e 4 pequeno tamanho do vaso
ocidentais. Os sintomas segundo Neves e Oliveira (ocluso crnica), ( MIDDLETON; FOLEY,
(et. al., 2008) so, (claudicao das extremidades) LAWSON, 1988, e MATTOS; HUDGSON; et. al.,
surgimento ou exacerbao de fadiga e desconforto 1992).
em musculatura de uma ou mais extremidades
aos movimentos, principalmente dos membros

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Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas

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Elsevier. Rio de Janeiro, 2006.

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Artigo de Reviso

Ecocardiografia e o corao do atleta


Echocardiography and the Athlete`s Heart
Armando Fernandes Machado Filho 1

Resumo O corao de um atleta pode expressar diversas modificaes morfolgicas e funcionais em


conseqncia aos estmulos intensos e freqentes, comuns a quem pratica atividades fsicas com fins
competitivos. Estes achados muitas vezes podem ser a origem de um srio conflito diagnstico, pois
podem alertar o clnico inexperiente para condies cardacas que na verdade inexistem, bem como
podem mascarar doenas potencialmente letais, cujas manifestaes so por vezes superponveis
com aquelas do corao do atleta. Neste presente trabalho, nos propomos a fazer uma reviso
deste tema, com nfase nas alteraes adaptativas possveis de serem observadas, alm de rever as
principais causas de morte sbita em atletas jovens; tambm faremos consideraes sobre o papel do
ecocardiograma na avaliao rotineira destes indivduos, destacando os principais pontos de distino,
quando da utilizao deste exame, entre o corao do atleta e as principais patologias com as quais
este pode ser confundido.
Palavras-chave: corao do atleta, ecocardiografia, morte sbita.
Abstract The heart of an athlete can express several morphological and functional modifications, which are result
of intense and frequent stimuli, common to those who practice physical activities with competitive
purposes. These findings can often be the source of a serious conflict diagnosis, as can alert the
inexperienced clinical for cardiac conditions that actually do not exist, and may mask potentially lethal
disease, whose manifestations are sometimes overlapped with those of the athletes heart . In this
work, we propose a review of this topic, emphasizing the adaptive potential of the observance, in
addition to reviewing the main causes of sudden death in young athletes, we will also discuss the role
of echocardiography in the routine evaluation of these individuals, highlighting the main points of
differentiation, when use of this practice, between the heart of the athlete and the main pathologies
with which this can be confused.
Keywords: athlete`s heart, echocardiography, sudden death.

Introduo
A prtica intensiva de exerccios fsicos, no conjunto de compensaes morfofuncionais d-se
contexto dos esportes competitivos, desafia o nome de Corao do Atleta.
o corao de um atleta a desempenhos acima Apesar de j extensamente descritas, as
do usualmente requerido para o ser humano alteraes cardacas observadas nos atletas ainda
comum. Em tais condies, as necessidades de suscitam controvrsias. Embora a grande maioria
oxignio circulante podem tornar-se bastante dos autores admita isto como um processo
elevadas, sendo portanto, necessrio um processo meramente adaptativo, muitos ainda questionam
adaptativo. Na descrio clssica, este envolve se tais alteraes teriam algum potencial de
aumento do dimetro e espessura parietal de induzir a longo prazo alteraes patolgicas.
cmaras cardacas, bem como do enchimento Alm disto, em muitos atletas, a magnitude das
diastlico e reduo da freqncia cardaca, no alteraes observadas atingem nveis compatveis
intuito de garantir um dbito cardaco altura com algumas patologias cardacas, principalmente
desta demanda (GHORAYEB ET AL, 2005). A este a cardiomiopatia hipertrfica. Este tipo de

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
considerao ganha ainda mais fora sempre (como levantamento de peso, etc) tinham
que ocorre um episdio de morte sbita em um um volume ventricular normal ao final da
atleta. Tais fatos tm um grande impacto tanto na distole, porm com freqncia, a massa
populao leiga quanto na comunidade mdica, ventricular esquerda e a espessura das paredes
pois estas mortes fragilizam a percepo de que apresentavam-se aumentadas, similarmente ao
os atletas treinados representam o segmento mais que ocorre nos coraes submetidos sobrecarga
saudvel da sociedade moderna (STOUT, 2008). crnica de presso; por outro lado, aqueles que
Embora a incidncia real de morte sbita desempenhavam exerccios isotnicos (como
em atletas ainda seja incerta, alguns trabalhos natao, corrida de longa distncia, etc), tambm
falam de 1 caso para 200.000 por indivduos tinham um aumento da massa ventricular, sem
ao ano (MARON ET AL, 1998) acredita-se que no entanto apresentarem espessamento das
muitas mortes poderiam ter sido prevenidas paredes ventriculares, algo semelhante ao que
pelo diagnstico prvio das condies que as ocorre em situaes de sobrecarga crnica de
causaram. No entanto, na prtica clnica muitas volume (MORGANROTH ET AL., 1975). Nos que
vezes torna-se uma tarefa muito difcil e de grande praticam atividades mistas as quais combinam
responsabilidade, a distino entre o corao do fora e resistncia, como o caso do ciclismo,
atleta e uma doena cardaca; se por um lado, a poderemos encontrar apresentaes variveis
identificao de uma doena pode ser a base para entre os dois modelos acima.
retirar o atleta da competio a fim de minimizar Hoje sabe-se que, o corao do atleta, submetido
riscos, por outro lado, o diagnstico inapropriado a constantes estmulos para que realize um
de doena cardaca pode indevidamente afastar trabalho cada vez mais eficaz, poder apresentar
o atleta de sua profisso, pondo um fim em sua basicamente duas modificaes morfofuncionais:
carreira. 1- Aumento do tamanho ventricular, secundrio
sobrecarga de presso e ou volume, levando
O Corao do Atleta a uma hipertrofia que pode ser concntrica
A primeira descrio das alteraes cardacas ou excntrica, caso a espessura das paredes
encontradas no atleta foi feita por Henschen acompanhem ou no o aumento das cmaras. Isto
em 1899. Atravs de uma cuidadosa percusso possibilita uma maior fora de contrao por parte
torcica, ele reconheceu o aumento cardaco do miocrdio, bem com um maior enchimento
em esquiadores cross country e concluiu que diastlico final, o que possibilita volumes ejetados
tanto dilatao quanto hipertrofia encontravam- de sangue em cada sstole, ainda maiores.
se presentes, envolvendo ambos os lados do 2-Bradicardia Sinusal: nos atletas, em especial
corao (MARON, 2006). Nas dcadas seguintes, no momento entre os treinos observa-se uma
outros exames que se tornaram comuns na menor freqncia cardaca, que se d s custas
avaliao cardaca, tais como a radiografia do de uma maior estimulao parassimptica e
trax e o eletrocardiograma puderam reproduzir diminuio do tnus simptico; o nmero de
seus achados. No entanto, somente a partir do batimentos por minuto, s excepcionalmente
emprego das imagens obtidas ecocardiografia, atinge nveis menores que 40. Com a freqncia
os cardiologistas puderam fazer medidas cardaca reduzida, aumenta o perodo da distole,
relativamente acuradas, tanto de espessura das permitindo a otimizao no enchimento das
paredes, quanto das dimenses das cmaras cmaras ventriculares, o que tambm contribui
cardacas (SHEPHARD, 1996). para um maior volume de ejeo; tais nveis de
As facilidades do exame ecocardiogrfico freqncia falam tambm da maior resistncia
estimularam o surgimento de muitos estudos cardiovascular do atleta, permitindo que o mesmo
envolvendo grupos de atletas e estabeleceram desempenhe um trabalho fsico de alta carga
que as alteraes diferiam conforme o tipo por mais tempo, antes que sobrevenha a fadiga
de atividade fsica exercida. Observou-se que (OAKLEY, 2001).
aqueles envolvidos com exerccios isomtricos Ao exame ecocardiogrfico, o tamanho normal

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Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
da cavidade do ventrculo esquerdo de at 55 O Exame Ecocardiogrfico e o Atleta
mm e a espessura da parede de at 12 mm. A
O ecocardiograma, a despeito da sua
maioria dos atletas tem dimenses dentro desses
importncia em relao ao tema aqui discutido,
parmetros, no entanto, sabe-se que cerca de 35%
no um exame que deva ser realizado
dos atletas adultos tm uma cavidade ventricular
rotineiramente em atletas, no tocante avaliao
esquerda maior que 55 mm e em 5 % esta maior
inicial destes antes da participao de atividades
que 60 mm; no entanto, apenas uma pequena
esportivas, pois alm de representar um alto custo
percentagem, aproximadamente 2 % tem uma
oferecer o exame a todos os atletas, demandaria
espessura parietal acima de 12 mm (SHARMA ET
um grande nmero de profissionais treinados para
AL, 2002). Quanto s funes sistlica e diastlica,
tal. Em caso contrrio, se sua realizao tornar-
apresentam-se em nveis normais, similares s da
se necessria, o exame deveria ser idealmente
populao em geral; o maior dbito sistlico do
feito por ecocardiografista familiarizado com
atleta, conforme acima j referido deve-se a um
as alteraes cardiovasculares encontradas nos
volume diastlico final aumentado e no a uma
atletas (ABERGEL, 2006).
alta frao de ejeo.
Segundo a ltima Diretriz da AHA, que norteia
Outras alteraes comumente relatadas so:
o rastreamento de pr-participao para atletas
aumento do volume atrial esquerdo, o que pode
competitivos, a adio de testes diagnsticos no
ser evidenciado em cerca de 20% e monitorizao
invasivos tem o potencial de aumentar a deteco
eletrocardiogrfica durante a realizao do
de doenas cardiovasculares em atletas jovens,
ecocardiograma, podem ser tambm evidenciados,
mas os mesmos s deveriam ser solicitados aps
alm da bradicardia sinusal, ectopias atriais e ou
os atletas serem submetidos aos assim conhecidos
ventriculares, bem como bloqueio atrioventricular
doze passosde investigao pr-participao
de primeiro ou de segundo grau do tipo Mobitz I
(vide tabela 1), os quais so questes ou dados a
e at mesmo ritmo juncional (CAVALLARO ET
serem checados na histria pessoal, familiar, bem
AL, 2005).
como no exame fsico do paciente, que objetivam a
Sabe-se que funcionalmente, pouco tempo aps
possibilidade de desmascarar qualquer patologia
iniciado o treinamento, podem j ser observadas
subjacente; se um desses passos tiver uma
alteraes no organismo dos indivduos. Por
resposta positiva ou mostrar alteraes sugestivas
acompanhamento ao ecocardiograma puderam
de patologia, o atleta dever ser encaminhado para
ser visualizadas, tanto em atletas de fora, quanto
uma investigao mais aprofundada (MARON ET
nos de resistncia, a ocorrncia de significantes
AL, 2007).
mudanas na estrutura e funo cardaca j aos
Segundo a 36. Conferncia de Bethesda,
90 dias aps o incio de atividades, em atletas
realizada em 2005, o ecocardiograma a principal
anteriormente sedentrios (BAGGISH, 2008).
modalidade diagnstica para a identificao
Por outro lado, tambm j amplamente
clnica da Cardiomiopatia Hipertrfica e, alm
conhecida a caracterstica reversibilidade das
disto, representa um importante papel em detectar
alteraes apresentadas pelo corao do atleta,
e definir outras cardiopatias associadas com morte
uma vez que os treinos sejam interrompidos,
sbita, tais como doena valvar (prolapso mitral
podendo j haver regresso de 2 a 5 mm na
e estenose artica), aneurisma artico presente
hipertrofia aps 3 meses de descondicionamento,
na Sndrome de Marfan ou em outras Sndromes
embora muitas vezes, a reduo do tamanho
correlatas e disfuno ou dilatao do ventrculo
da cavidade seja incompleta e a dilatao possa
esquerdo, presentes, por exemplo, na miocardite
persistir em at 20% dos atletas (PELLICIA ET
ou Cardiomiopatia Dilatada (MARON ET AL,
AL, 2002).
2005).

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Determinantes das Modificaes extrema importncia nesta discusso, que o tipo


Morfofuncionais de atividade fsica desempenhada pelo atleta. O
tnis de mesa, por exemplo, o que apresenta
A Sndrome do Corao do Atleta no no
menor impacto relativo sobre a dilatao
entanto, um fenmeno ubquo, especialmente no
ventricular. As maiores taxas de aumento, tanto
tocante s modificaes estruturais. Trabalhos
das dimenses cavitrias, quanto das espessuras
relatam que cerca de 50% de atletas, apesar da
de parede tem sido observadas nos atletas de
tima performance esportiva, no apresentam ao
elite praticante de remo, esqui, ciclismo e natao
exame ecocardiogrfico, alteraes dimensionais,
(PELLICCIA ET AL, 1999). Outros esportes
como as consideradas at aqui. Este tipo de
populares como futebol, tnis e volleyball,
observao implica que a resposta cardaca ao
apresentam nveis intermedirios de aumento, em
treinamento no induzida unicamente pelo
respectiva ordem decrescente de magnitude.
estresse hemodinmico relacionado ao exerccio.
Outras questes, a este aspecto relacionadas, Morte Sbita em Atletas
tm a ver com a observao de que as respostas
Morte sbita ocorrendo em atleta j foi
so variveis entre diferentes indivduos. Em
considerada uma sndrome misteriosa e
um grupo de atletas que participam do mesmo
indefinida. Aps anos de pesquisa, hoje se dispe
esporte, sendo submetidos por isto a estmulos
de uma extensa literatura que define as causas
de graus semelhantes, ainda assim podem haver
cardiovasculares, bem como de outras etiologias
medidas ecocardiogrficas bem diversas entre
no cardacas, responsveis por tais eventos
eles; j em alguns atletas, as mudanas podem
trgicos, os quais felizmente so extremamente
ser to proeminentes, que chegam muitas vezes a
raros em atletas jovens (BURKE ET AL, 1991). Sua
serem erroneamente confundidas com os achados
ocorrncia, porm, ser mais comum em atletas
de determinadas patologias cardacas.
amadores e/ou de meia idade ou mais idosos,
Muitos fatores a influenciar na determinao
porm mesmo nestes grupos o risco muito
do perfil adaptativo de cada atleta so hoje
menor que na populao sedentria.
reconhecidos, como exemplo, temos os fatores
A morte sbita relacionada com o exerccio
genticos, tendo sido identificado que os
considerada quando o evento fatal ocorre durante
indivduos homozigotos DD para o gene
a atividade fsica e at uma hora aps o seu trmino,
responsvel por 50% da ECA circulante, parecem
sendo porm mais associada com o esforo que
ser mais predispostos a desenvolver maiores graus
com o perodo de descanso. Em jovens atletas,
de hipertrofia cardaca em resposta ao treinamento
ocorre predominantemente em meio ao treino
fsico (ALVAREZ ET AL, 2000). Outros possveis
ou competio, na ausncia de sintomas prvios;
determinantes so fatores hormonais, sexo,
em tais circunstncias o exerccio agiria como um
idade e etnia. Normalmente mulheres, crianas e
gatilho para taquiarritmias ventriculares letais,
pessoas de mais idade apresentam alteraes mais
dada a suscetibilidade imposta pela cardiopatia
discretas, provavelmente devido ao treinamento
(geralmente insuspeitada) subjacente (CORRADO
menos intenso e aos menores nveis de testosterona,
ET AL, 2003).
diferentemente de homens mais jovens, onde os
Pode ser associada a mais de trinta tipos
maiores nveis de testosterona contribuem para
diferentes de esportes; os mais comuns so o
uma maior massa muscular, permitindo nveis
basquete e o futebol americano nos Estados
mais intensos de treino. observada tambm,
Unidos e o futebol, nos pases da Europa. Ocorrem
uma maior tendncia hipertrofia nos indivduos
tambm com uma freqncia muito maior em
negros, uma possvel explicao para tal achado,
atletas do sexo masculino, com uma proporo de
seriam os nveis naturalmente mais elevados de
9 atletas homens mortos para apenas 1 atleta do
presso arterial nestes indivduos em resposta ao
sexo feminino, alm de haver tambm uma maior
exerccio (EKELUND ET AL, 1990).
predisposio a atletas de etnia negra; atualmente
Por ltimo, podemos ressaltar outro fator de

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j so reconhecidas as principais causas cardacas Corao Do Atleta ou Cardiomiopatia : A
que podem levar atletas jovens morte sbita, Zona Cinzenta
bem como sua respectiva prevalncia (MARON, algo extremamente notrio. A literatura
2003): dedicada questo do corao do atleta
Conforme disposto na tabela 2, a direciona-se na maioria das vezes, a um
Cardiomiopatia Hipertrfica constitui-se na denominador comum: a cardiomiopatia
causa principal de morte sbita em atletas hipertrfica.
jovens, respondendo por cerca de um quarto Esta trata-se de uma doena gentica, de
dentre todos os casos, embora alguns autores transmisso autossmica dominante, que ocorre
aumentem sua responsabilidade para um tero em 1 a cada 500 pessoas, relacionada com um
dos casos, alegando que muitos que apresentavam potencial mrbido, haja visto a possibilidade de
hipertrofia indeterminada do ventrculo esquerdo ocorrerem arritmias cardacas graves e letais,
na verdade seriam portadores de Cardiomiopatia sendo a morte sbita a primeira manifestao
com apresentaes menos comuns. O Commotio clnica em muitos pacientes. Estas arritmias que
Cordis presente na segunda posio refere-se a podem levar morte podem ocorrer no repouso,
uma taquiarritmia ventricular maligna ocorrida mas tipicamente esto relacionadas com esforo
por conseqncia a um trauma torcico contuso, fsico (MARON, 2002). Por tais motivos torna-
no penetrante. Enquanto nesta faixa etria, a se to importante considerar tal patologia em
doena aterosclertica coronariana responde por indivduos que tm a atividade atltica como
uma parcela muito pequena, nos atletas de maior profisso. Alm disto, como j foi anteriormente
idade (acima dos 35 anos), esta constitui-se na discutido, esta patologia a principal causa de
causa predominante de morte sbita (MARON, morte sbita em atletas jovens.
2006). A princpio constitui tarefa relativamente
Seria ainda interessante mencionar a simples, realizar o diagnstico de cardiomiopatia
emergncia de um perfil demogrfico diferente, hipertrfica em um atleta, basta logicamente
relacionado com a morte sbita em atletas jovens, que haja antes de tudo, uma suspeita clnica
especialmente na regio nordeste da Itlia, onde despertada por sintomas ou dados sugestivos
a displasia arritmognica do ventrculo direito presentes na histria clnica pessoal ou familiar do
referida como a causa principal de morte sbita, indivduo. A partir da, o exame ecocardiogrfico
algo muito diferente dos achados reportados nos assume uma posio relevante, pois alm de ser
Estados Unidos. Tal informao, mais do que uma uma ferramenta de relativa disponibilidade,
mera predisposio gentica desta populao constitui ainda a melhor opo no diagnstico
estudada a apresentar tal patologia, pode refletir desta patologia. No entanto, em muitos casos,
na verdade o modelo otimizado e at mesmo esta pode apresentar-se como uma tarefa repleta
rigoroso adotado na Itlia no tocante avaliao de dificuldades.
pr participao em atividades esportivas; neste Em circunstncias normais, um atleta pode
modelo que vai alm dos doze passos adotados exibir um aumento de 15 a 20% na espessura septal
nos EUA, todos os indivduos so, alm de e da parede posterior do ventrculo esquerdo.
submetidos a anamnese e exame fsico, tambm Em termos de valores absolutos, a hipertrofia
avaliados por ECG, com realizao de exames ocorrida nos atletas, no ultrapassa os 12 mm,
complementares caso surja qualquer indcio medidas consideradas normais mesmo dentro
suspeito de cardiopatia (MARON ET AL, 2007). do preconizado at para indivduos sedentrios
Este screening sistemtico teria menos chance de (PLUIM, 2000).
identificar e desqualificar das competies atletas O grande conflito diagnstico surge se a
com displasia do VD, que aqueles com doenas remodelao ocorrida no corao do atleta
mais facilmente identificveis atravs da realizao ultrapassa os limites da normalidade, por
de ECG e confirmadas ao Ecocardiograma, como exemplo, quando visualizado um septo com
a Cardiomiopatia Hipertrfica.

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espessura entre 12 e 16 mm, valores estes que quando comparados aos caucasianos, enquadram-
podem ser tambm evidenciados em indivduos se mais comumente na zona de indefinio
com cardiomiopatia hipertrfica de apresentao diagnstica. Enquanto na populao em geral, a
fenotpica mais discreta, o que ocorre em 10 a 15% porcentagem esperada de cerca de 2 %, nesse
dos casos (BASAVARAJAIAH ET AL, 2008). Diz-se segmento em particular, o ndice pode chegar
encotrarem-se numa zona cinzenta de dubiedade at a 18% dos atletas (BASAVARAJAIAH ET AL,
entre o corao do atleta ou cardiomiopatia 2008).
hipertrfica, aqueles que apresentam-se ao exame O tipo de esporte praticado pelo atleta tambm
ecocardiogrfico com medidas dentro deste pode ser de ajuda na diferenciao. Dois grandes
intervalo. Acima de 16 mm, a hipertrofia mais estudos fizeram uma correlao entre o achado de
provavelmente tender para o patolgico, muito hipertrofia ventricular e os tipos de modalidades
embora tenham sido encontrados atletas com esportivas onde esta caracterstica era mais
septos medindo at 19 mm, ainda que isto ocorra comumente observada. No primeiro, um estudo
de forma muito isolada (NAGASHIMA ET AL, italiano envolvendo 947 atletas olmpicos, todos
2003). os atletas que apresentaram hipertrofia ventricular
Tambm devemos lembrar que, no tocante estava relacionado a um dos seguintes esportes:
s dimenses da cavidade ventricular esquerda, remo, canoagem ou ciclismo (SPIRITO, 1994); o
muitos atletas podem apresentar um dimetro outro estudo, realizado na Gr-bretanha, envolveu
diastlico final que extrapola o valor normal 3000 atletas e identificou hipertrofia apenas nos
mximo de 55 mm, dado que pode demandar a praticantes de natao, futebol, rugby e tnis
distino com cardiomiopatia dilatada. (BASAVARAJAIAH ET AL, 2008). razovel
Para definir com firmeza e exatido o presumir que quando hipertrofia ventricular for
diagnstico do paciente, especialmente daqueles evidenciada em praticantes de outros esportes
que vo se enquadrar na chamada zona cinzenta ou ainda, de esportes considerados mais leves,
necessrio, alm de conhecer a fundo as alteraes devem ser avaliados com mais rigor.
possveis de encontrar-se num atleta ao exame Atletas com queixas de palpitaes, dificuldade
ecocardiogrfico, um conhecimento detalhado respiratria desproporcional ao exerccio
das patologias a que se prope diagnosticar/ realizado, tonturas, dores no peito ou relato
descartar e procurar averiguar sempre, o maior de sncope (de etiologia ainda no explicada),
nmero de parmetros que possibilitem a mais sendo todos estes sintomas possveis de serem
perfeita diferenciao. apresentados por pacientes com cardiomiopatia
hipertrfica, devem portanto ser investigados
Cardiomiopatia Hipertrfica X Corao Do para tal. Tambm contribuem para a suspeita,
Atleta : Diagnstico Diferencial antecedentes de arritmias e/ou de alteraes ao
Antes de partir diretamente para a aquisio ECG (ainda que inespecficas) e por ltimo, mas
de imagens ultrassonogrficas a fim de diferenciar no menos importante, antecedentes familiares de
estas duas condies, outrossim caso a dvida um caso diagnosticado num parente de primeiro
tenha surgido exatamente durante o exame, grau, onde a investigao torna-se formalmente
algumas informaes iniciais sobre o atleta podem obrigatria.
ser de extrema ajuda nesta tarefa. O ecocardiograma o exame de escolha para a
Os estudos demonstram que o perfil do atleta, diferenciao entre a cardiomiopatia hipertrfica
que se encontra na zona cinzenta, geralmente o e a hipertrofia fisiolgica do ventrculo esquerdo
de pertencer ao sexo masculino e com idade acima encontrada no atleta altamente treinado.
dos 16 anos. Desta forma, o achado de hipertrofia Para tanto, durante sua realizao vrios
em atletas do sexo feminino e em adolescentes so parmetros morfolgicos e funcionais devem
mais condizentes com uma condio patolgica ser sistematicamente procurados, avaliados
(PELLICCIA, 1999). Os atletas de etnia negra, e medidos, em sua forma de apresentao e
magnitude.

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Em primeiro lugar, a avaliao da hipertrofia. (CARDIM, 2003). A relao E/e tambm pode ser
No corao do atleta, ela atinge limites mximos til na diferenciao, pois quando apresenta um
de 16 mm, conforme j referido, alm disso, tende valor maior que 12 indicativa de alta presso
a ser homognea e simtrica. Na cardiomiopatia de enchimento ao nvel do trio esquerdo, um
hipertrfica, a maioria dos indivduos exibe o marcador fisiopatolgico, enquanto nos atletas,
clssico padro de hipertrofia septal assimtrica, tal relao costuma ter valores normais, ou seja,
podendo haver um padro heterogneo de menores que 8 (RAWLINS, 2009).
hipertrofia, mesmo em pores contguas do A despeito de todos os aspectos enumerados
ventrculo esquerdo (RAWLINS, 2008). Alm disto, at aqui, em alguns casos eles ainda no so
na maioria dos pacientes, a cavidade ventricular suficientes para definir ou afastar com preciso a
apresenta-se pequena, medindo menos do que possibilidade desta patologia no atleta. preciso
45 mm, caracterizando uma disparidade entre a ento fazer uso de outras opes como o teste
espessura das paredes e o dimetro da cavidade, gentico, o qual pode hoje em dia ser obtido com
achado tpico desta patologia. Ao contrrio disto, rapidez; este vai avaliar a existncia no DNA
quase todos os atletas que apresentam hipertrofia, do paciente das mutaes mais comumente
concomitantemente mostraro tambm um associadas com a cardiomiopatia hipertrfica.
aumento na cavidade ventricular esquerda, a qual Sua limitao consiste no alto ndice de testes
pode variar de 55 a 65 mm (PELLICCIA, 1991). falso negativos (RAWLINS, 2009). A realizao
Outro dado ecocardiogrfico reconhecidamente de teste ergoespiromtrico pode mostrar padres
observvel nos pacientes com cardiomiopatia reduzidos de VO2 mximo compatveis com a
hipertrfica a obstruo dinmica da via de doena (ANASTASAKIS, 2005). A ressonncia
sada do ventrculo esquerdo. Esta geralmente magntica pode ser muito til na demonstrao
piorada com o exerccio e ocorre devido ao de fibrose miocrdica e nos casos de hipertrofia
movimento anterior sistlico do folheto mitral apical. O descondicionamento pode tambm ser
anterior em direo ao septo interventricular. uma manobra utilizada no diagnstico diferencial,
Nos atletas, logicamente no se espera encontrar haja vista a reduo que ocorre na espessura da
qualquer tipo de obstruo, mesmo na vigncia de parede aps um pequeno perodo de interrupo
hipertrofia. nos treinos, como 3 meses por exemplo; sua
A avaliao do padro de enchimento diastlico principal limitao, logicamente, a dificuldade
ventricular realizada a partir do Doppler pulsado de convencer um atleta altamente motivado a
ao nvel da borda dos folhetos mitrais e das interromper suas atividades esportivas, ainda que
veias pulmonares, com informaes adicionais por pouco tempo.
obtidas pelo Doppler tecidual ao nvel da borda
do anel mitral, tambm so de grande relevncia. Diagnstico Diferencial Com Outras
Enquanto no atleta estes parmetros costumam Patologias
apresenta-se sem anormalidades, no paciente O ecocardiograma representa tambm um
com cardiomiopatia hipertrfica, devido rigidez exame de extrema importncia no diagnstico de
muscular secundria ao desarranjo dos micitos outras condies associadas morte sbita em
e ao processo de fibrose entre estes, podem ser atletas.
evidenciados reverso na relao entre as ondas E Em alguns esportistas, as dimenses do
e A, prolongamento do tempo de desacelerao da ventrculo esquerdo podem ultrapassar o limite
onda E e do tempo de relaxamento isovolumtrico, normal mximo de 55 mm (dimetro diastlico
alm de reverso na relao S/D s veias final), atingindo valores iguais aos observados na
pulmonares.Ao Doppler tecidual, nos indivduos cardiomiopatia dilatada primria ou secundria a
com a patologia, a relao e/a constitui um condies tais como hipertenso arterial sistmica,
importante parmetro. Em um paciente da zona doena coronariana, doena de Chagas, etc.
cinzenta, o achado da relao e/a < 1 um dado que importante pesquisar na histria do paciente
aposta fortemente para um diagnstico patolgico por condies predisponentes. A ausncia de

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sintomas ou sinais sugestivos de insuficincia manifestar alteraes eletrocardiogrficas como
cardaca falam a favor de dilatao fisiolgica arritmias leves e benignas e pequenos graus de
do ventrculo esquerdo (MARON ET AL, 1995). bloqueio atrioventricular, alm de certo grau
Ao ecocardiograma, a presena de um ventrculo de dilatao do ventrculo direito, assim como
esquerdo que pode medir at mais do que 60 ocorre com o ventrculo esquerdo; nestes casos
mm, porm sem achados de disfuno sistlica a possibilidade desta patologia poderia ser
e de alteraes do relaxamento e complacncia aventada. O ecocardiograma, apesar de no haver
ventricular , tambm so dados favorveis a esta ainda critrios padronizados para o diagnstico
hiptese. desta patologia utilizando este exame, pode
A miocardite geralmente tem uma etiologia ser de grande ajuda na sua identificao. Os
infecciosa e inflamatria, embora em alguns casos achados geralmente so os de dilatao e
esta pode ser conseqncia do uso de drogas disfuno do ventrculo direito, alm de poderem
como cocana, podendo provocar morte sbita ser visualizados hiperrefringncia da banda
em conseqncia de arritmias complexas, que moderadora e ao nvel da parede ventricular a
podem, como apresentao da doena, ocorrer presena de aneurismas e padro grosseiro de
de forma isolada. O diagnstico diferencial com o trabeculao (YOERGER, 2005).
corao do atleta auxiliado pelos dados clnicos
como surgimento num indivduo anteriomente Consideraes Finais
hgido, de arritmias, sncope, palpitaes e nos
O corao de um atleta uma mquina
casos mais srios de insuficincia cardaca franca,
programada para manter nveis circulatrios
s vezes refratria at mesmo medicao usual
adequados, mesmo diante de um trabalho fsico
(MARON ET AL, 1995). Embora em muitas vezes
extremo. Em nosso entender, a despeito de
o diagnstico venha a depender da realizao de
uma vasta literatura disponvel dedicada a este
bipsia endomiocrdica, o ecocardiograma pode
fenmeno corporal adaptativo, no podemos
ser til na avaliao de disfuno cardaca de
ignorar uma aura de certo mistrio que ainda
origem recente.
paira sobre ele.
A estenose artica tem como etiologias mais
Antes de tudo, o fato de no ser encontrado
comuns, a valva artica bicspide, doena
universalmente, conforme a clssica descrio de
reumtica e de causa degenerativa, esta mais
Henschen, tornando sempre impossvel prever
relacionada com o envelhecimento. Por ser uma
a forma de remodelamento que ir ocorrer no
das condies cardacas congnitas mais comuns,
corao de um indivduo que est a iniciar-se
podem ser logicamente encontrados muitos atletas
numa carreira de atleta. Outro dado que torna
portadores de valva bicspide. A ecocardiografia
este tema ainda mais sombrio o de que algumas
o mtodo padro para o diagnstico e avaliao
mortes de atletas ocorreram mesmo naqueles
de gravidade da estenose valvar artica e permite
que tinham sido avaliados de forma correta e por
o acompanhamento de atletas com leso congnita
profissionais competentes. Tambm intrigante
ou reumtica com mnimo grau de estenose,
o fato de que alguns atletas no mostraram
o que no contra indica a atividade atltica
quaisquer alteraes autpsia, supondo-se
(VALRANIAN, 2007).
que algumas doenas arrtmicas raras seriam a
A displasia arritmognica do ventrculo direito
causa por trs de tais mortes, doenas estas que
desponta em algumas regies da Europa, como a
no despertam um mnimo nvel de suspeita, a
causa principal de morte sbita em atletas jovens.
despeito de uma avaliao criteriosa.
Trata-se de uma cardiomiopatia caracterizada
Felizmente este tipo de acontecimento
por infiltrao gordurosa das paredes do VD
bastante incomum, no entanto seria um
e pode cursar assintomaticamente, porm
pesadelo para qualquer profissional mdico, ser
apresenta alto potencial arritmognico, podendo
o responsvel relacionado a qualquer um destes
evoluir com disfuno e dilatao do ventculo
eventos, sempre to extensivamente explorados
direito. Alguns atletas, fisiologicamente, podem

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pela mdia. patolgica. Neste processo, o ecocardiograma
O diagnstico do corao do atleta , sem representa um papel muito importante, pois alm
dvida, muito desafiante para o mdico, quer este de ser bem acessvel hoje em dia, no ser um
seja generalista, cardiologista ou qualquer outro exame caro, nem invasivo ou muito menos incuo,
envolvido com o exame de atletas. Um erro de permite acessar com detalhes dados estruturais e
diagnstico pode representar a destruio de uma funcionais do ventrculo esquerdo e, se usado de
carreira ou a morte do atleta. Uma conduta ideal forma adequada por profissional com experincia
seria avaliar cuidadosamente as modificaes nestes casos, um objeto de valor inestimvel
observadas, munindo-se do maior nmero para dissipar qualquer nuvem cinzenta que esteja
possvel de informaes, para tentar responder a confundir o clnico, permitindo-o chegar de
se aquelas alteraes representam uma adaptao forma clara ao diagnstico correto.
fisiolgica ao treinamento ou uma condio

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Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta

Anexos

Tabela 1. Tabela 2.
Os doze passos da avaliao pr-participao, Distribuio por ordem de prevalncia das
segundo a diretriz da American Heart principais causas de morte sbita em atletas
Association (adaptado de Maron et al, 2007) (adaptado de Maron et al, 2006)

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Artigo de Reviso

Gestao Heterotpica: relato de caso


Heterotopic gestation: case report
Francisco Richard Nixon de Macdo Campos 1

Resumo A gravidez heterotpica definida como a coexistncia de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez
ectpica. Ocorre em aproximadamente: 20.000 a 1: 30.000 gestaes, sendo a sua incidncia maior em
mulheres com fatores de risco para gravidez ectpica. Os clnicos e ultra-sonografistas devem sempre
considerar a hiptese de uma gravidez ectpica em pacientes com dor abdominal e massa anexial,
mesmo na presena de uma gravidez intra-uterina. A gestao heterotpica permanece um problema
de difcil diagnstico e conduta. Apresentamos o caso de uma paciente com gestao heterotpica,
sua dificuldade diagnostica e a difcil deciso de tomar a conduta teraputica adequada, sua evoluo
e seu resultado final.
Abstract Pregnancy heterotpica is defined as the coexistence of a pregnancy intra-womb and ectopic pregnancy.
Occurs in approximately 1: 20,000: 30,000 pregnancies, and its incidence in women with risk factors
for ectopic pregnancy. Clinicians and ultra-sonografistas should always be ectopic pregnancy in
patients with abdominal pain and mass anexial, even in the presence of a pregnancy within the womb.
Pregnancy heterotpica remains a difficult problem to diagnose and conduct. We present the case
of a patient with gestation heterotpica, its difficulty diagnoses and the difficult decision to take the
conduct appropriate therapy, its evolution and its final outcome.

Introduo
A gestao heterotpica se define como a de reproduo assistida, persistncia de sinais
ocorrncia simultnea de uma gestao tpica e sintomas de gravidez depois de um aborto,
e de uma gestao ectpica. uma complicao abdmen agudo com massa anexial e sangramento
pouco freqente que representa um risco srio transvaginal.(GONZALEZ et al, 2001) O
para as pacientes e um desafio para os obstetras. diagnostico colaborado pela ultra-sonografia.
Sua freqncia estimada era de 1: 20.000 a 1: (KAPLAN et al, 2002)
30.000.Em referncias recentes, as cifras oscilam Descrevemos um caso de gestao heterotpica,
entre 1:1.300 a 1: 15.600. (MIRS et al, 2001) acontecido em nossa maternidade, no ano de 2009
O primeiro caso de gestao heterotpica e que se apresentou com um quadro de abdmen
foi reportado por Duverney na Frana em 1708 agudo com hemoperitnio devido gravidez
depois de realizar uma autpsia.(PERUCCA et tubria rta e de aborto inevitvel por bito
al, 2003) Os fatores de risco associados so os embrionrio.
mesmos que na gestao ectpica e se relacionam
com pacientes expostas a tcnicas de reproduo Relato de Caso
assistida, com doena inflamatria plvica, Paciente M.L.L.S.,25 anos, gesta 4, partos 2,
intervenes cirrgicas prvias em trompas, abortos 1, relata que h dois anos faz uso de
antecedente de gestao ectpica, entre outros.( preservativo e coito interrompido como mtodo
DONDIO et al, 2008) contraceptivo e quando esquecia, fazia uso
Do ponto de vista clnico, pode-se suspeitar da plula do dia seguinte, aproximadamente
de gestao heterotpica quando h tcnica 3 ocasies. Nesse perodo, engravidou, mas

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Campos - Gestao Heterotpica
devido acidente com motocicleta sofreu aborto e sob sedao, sem quaisquer anormalidades. A
realizou curetagem. Refere que a 1 ms, fez uso paciente permaneceu hospitalizada por 72 horas,
novamente da plula do dia seguinte aps coito em tratamento com antibitico, analgsicos e
no interrompido, dando entrada em dezembro evoluiu sem complicaes.
de 2009 na emergncia do Hospital e Maternidade Aps 30 dias foi obtido o resultado do exame
Governador Flavio Ribeiro Coutinho referindo anatomo patolgico que concluiu por: presena de
quadro de dor abdominal acentuada em fossa tecido trofoblstico em trompa E + restos ovulares
ilaca direita (FID), tipo clica, sem fatores de como produto de curetagem uterina.
alvio ou agravo, acompanhada de nuseas e
vmitos. Negava gestao e /ou atraso menstrual. Discusso
Ao exame fsico apresentava com estado geral Definio: Se denomina gestao heterotpica,
regular, corada, hidratada, com abdmen doloroso a ocorrncia de gestao intra e extra uterina
a palpao superficial e profunda, mais acentuada simultneamente. O primeiro caso foi descrito
em baixo ventre. Foi medicada com analgsicos por Duverney durante uma autpsia em 1708 na
potentes (opiides), apresentando alvio do Frana. (MIRS et al, 2001)
quadro e tendo sido solicitado ultra-sonografia Incidncia: A incidncia de gestao heterotpica
transvaginal para esclarecimento diagnstico. vem aumentando surpreendentemente nos
A ultrassonografia tranvaginal evidenciou: ltimos 50 anos. Atualmente existem referncias
tero em AVF, medindo 9,7 x 7,5 x 6,1cm, com que indicam que de 1-4 de cada 100 pacientes
volume mdio de 119,6cm cbicos de contornos submetidas tcnica de fertilizao in vitro
regulares, aumentado de volume, apresentando podem apresentar gestao heterotpica. (MIRAS
saco gestacional na sua cavidade contendo et al, 2001)
embrio no seu interior sem evidncia de Em casos de gestao heterotpica, as taxas
atividade cardaca ao Doppler e medindo 2,3cm. de mortalidade fetal para a gravidez ectpica e
Ovrios de tamanho normal apresentando lquido de 95%, e a intra-uterina oscila entre 45 e 65%. A
perianexial bilateralmente, bem como em fundo- mortalidade materna inferior a 1%. (GONZALEZ
de-saco posterior de Douglas com extenso para et al, 2008)
o espao hepatorrenal de Morrison. Concluso: Sintomas: O diagnstico de gestao
gestao tpica com sinais de abortamento heterotpica constitui um dos maiores desafios
inevitvel (ausncia de atividade cardaca) + da obstetrcia atual. Os sinais e sintomas so
lquido livre no abdmen inferior, bem como no inespecficos e muitas vezes se confundem com
espao hepatorrenal (cisto anexial roto? prenhez outras causas de abdmen agudo na gestao,
ectpica?). Foi-lhe solicitada internao hospitalar posto que no apresente sangramento devido
e os seguintes exames: Hemograma (Hb: 9,5; Ht: presena de uma gestao intra-uterina. Seu
30%), Leucograma (10.400 leuccitos com 58% de principal sintoma a dor abdominal. (KAPLAN et
segmentados); B HCG (+). al, 2002) Deve ser suspeitada nos seguintes casos:
Em virtude do quadro clinico laboratorial 1. aps tcnica de reproduo assistida;
e ultra-sonogrfico concluiu-se que havia 2. nveis persistentes ou aumentados de beta
possibilidade de gravidez ectpica com HCG aps dilatao ou curetagem por aborto;
hemoperitnio secundrio, decidindo-se pela 3. presena de mais de um corpo lteo;
realizao de laparotomia exploradora. 4. ausncia de sangramento transvaginal na
Na laparotomia exploradora encontrou- presena de sinais e sintomas de gestao ectpica;
se hemoperitnio, identificou-se segmento de evidncia ultra-sonogrfica de gestao intra e
trompa roto E. Realizou-se salpingectomia E. extra-uterina.(MIRS et al, 2003)
O procedimento sucedeu sem intercorrncias. No Etiologia: Constituem fatores associados
1 dia de ps-operatorio, a paciente foi submetida gestao tpica e ectpica: doena inflamatria
a induo do aborto com uso de misoprostol plvica; malformaes uterinas, idade avanada,
para preparo do colo e ocitocina, sendo curetada

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Campos - Gestao Heterotpica
tabagismo, cirrgia plvica anterior, histria de de liquido livre na cavidade peritoneal tambm
infertilidade e aplicao de tcnicas de reproduo sugestiva desta situao. (OSVALDO et al, 2006)
assistida.(KAPLAN et al, 2002) Entretanto so sinais inespecficos que podem
Diagnstico diferencial: Seus diagnsticos estar presentes em outras situaes, tais como
diferenciais mais comuns so: sndrome de corpo lteo hemorrgico, toro ovariana e
hiperestimulao ovariana, corpo lteo torcido, apendicite aguda.
hemorrgico e roto, clica ureteral e apendicite Deve-se reiterar que somente a anatomia
aguda em pacientes grvidas.( KAPLAN et al, patolgica e a evoluo da paciente permitem um
2002) diagnstico de certeza
Classificao: Na prenhez ectpica gemelar Tratamento: O tratamento da gestao
com envolvimento tubrio podemos encontrar heterotpica eminentemente cirrgico via
diversas formas de combinao e stios de laparotmica ou laparoscpica nos casos em que a
implantao: gestao ectpica tubria, visto que o tratamento
1. uma gravidez ectpica com uma gravidez mdico com medicamentos como o metotrexato,
nica intra-uterina est contra-indicado pela coexistncia de uma
2. uma gravidez ectpica com uma gravidez gravidez intra-uterina.
dupla intra-uterina Na atualidade devido a escassa literatura
3. uma gestao ectpica bilateral existente, se sabe que o prognstico da gestao
contempornea ou no intra-uterina em uma gravidez heterotpica para
4. gestao ectpica mltiplas na mesma tuba chegar ao termo de aproximadamente 70%, a
5. uma gestao ectpica tubria e em outro pr-termo de 25% e para terminar em um aborto
stio de localizao (ovariana, intraligamentar, de 15%. (PISKARKA e CASSON, 1998)
abdominal, etc.).(POSSER et al, 1998)
A tuba uterina o sitio de implantao extra- Consideraes Finais
uterino mais comum, podendo ser ainda cornual, A gestao heterotpica pouco freqente.
ovariana, abdominal e em cicatriz de cesrea. A ocorrncia de gravidez intra-uterina no
Diagnstico: Habitualmente o diagnstico condicionante para se descartar gravidez
ultrasonogrfico, as imagens mais freqentes heterotpica, sobretudo em pacientes com dor
so: massa anexial com lquido livre em fundo abdominal, sangramento transvaginal e que
de saco em presena de gravidez intra-uterina. apresentem fatores de risco associado. Por outro
(GONZALEZ et al, 2008) A visualizao lado deve-se ter em mente a possibilidade de
ecogrfica de um embrio vivo numa regio gravidez heterotpica espontnea, embora seja
anexial patognomnica de uma gravidez menos provvel. A ultra-sonografia o exame de
ectpica, mas este achado s ocorre em 10% das apoio diagnstico que mais dados fornece ao clinico
gestaes ectpicas. Em 60 a 90% dos casos apenas para orientar o diagnstico. O manejo teraputico
se identifica uma imagem anexial heterognea sempre cirrgico, devendo-se preservar quando
sendo a presena de uma quantidade significativa possvel a gravidez intra-uterina.

Referncias

1.DONDIO, N F et al. Gravidez heterotpica: uma patologia emergente. Rev Chil Obstet
possibilidade diagnstica aps fertilizao in Ginecol, v. 67, n. 5, Mai, p. 402-04. 2002.
vitro. A propsito de um caso. Rev Bras Ginecol 4. MIRS, R G et al. Embarazo heterotpico:
Obstet, v. 30, n.9, Set, p. 466-69. 2008. presentacin de um caso. Rev Cubana Obstet
2. GONZALEZ, J E B et al. Embarazo Ginecol, v. 27, n.1, Jan, p34-8. 2001.
heterotpico. Presentacin de un caso. Rev Haban 5. OSVALDO, G C; GUADALUPE, R S; LUIS,
Cien Med La Habana, v. 2, n. 1, Jan, p. 0-0. 2008. V P. Embarazo heterotpico. Ginecol Obstet Mx,
3. KAPLAN D F et al . Embarazo heterotpico: v.74, n. 7, Jul, p. 389-93. 2006.

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Campos - Gestao Heterotpica
6. PERUCCA, E et al. Embarazo heterotpico. 8. POSSER, A O et al. Gravidez ectpica tubria
Rev Chil Obstet Ginecol, v. 68, n. 3, Mar, p. 235-37. bilateral: relato de caso. Rev Bras Ginecol Obstet,
2003. v. 20, n.6, Jul, p.357-60.1998.
7. PISKARKA M D, CASSON P R. Heterotropic 9. TANG, L et al. Embarazo heterotpico,
abdominal pregnancy treated at laparoscopy. intrauterino no evolutivo y ovrico. Rev Peruana
Fertil Steril, v 70, n. 1, Jan, p. 159-60. 1998 Ginecol Obstet, v. 53, n. 3, Mar, p. 406-09. 2008.

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Artigo de Reviso

Preparo Intestinal para Ultrassonografia de


Abdome Superior: Quais as evidncias?
Bowel Preparation for Upper Abdominal Ultrasound: Whats Evidences?
Enrico Mattana Mller 1

Resumo Sabe-se que as melhores condies em exames de ultrassom dos rgos abdominais requerem uma
vescula cheia de fluido e to pouco gs no trato gastrointestinal possvel (VOGEL et al. 1990). Entretanto
no h uma norma internacionalmente aceita para o preparo de pacientes em exames eletivos de
ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN et al. 2009). Este trabalho tem como objetivo fazer uma
reviso da literatura sobre quais so as evidncias para preparo para o de exame de US do abdome
superior. Para facilitar a compreenso os estudos foram agrupados nos seguintes temas: jejum; ingesta
de gua imediatamente antes do exame; fatores que influenciam na avaliao da vescula biliar; e
medicamentos.
Palavras-chave: preparo intestinal; ultrassonografia; abdome; tcnica; antifistico; dieta;
laxante; jejum.
Abstract It is known that optimum conditions for the ultrasonic examination of the abdominal organs require
a fluid-filled gallbladder and as little gas in the gastrointestinal tract as possible (VOGEL et al. 1990).
However, there is no the internationally accepted standard for the preparation of patients for elective
sonography examinations (EHRENSTEIN et al. 2009). This paper aims to review the literature on whats
evidences to preparation for the examination of US of the upper abdomen. To facilitate understanding
the studies were grouped in the following themes: fast; water intake immediately before the exam;
factors influencing the assessment of the gallbladder; and drugs.
Keywords: bowel preparation; ultrasonography; abdomen; technique; antifoaming; diet;
laxative; fasting.

Introduo
Segundo dados extrados do Departamento milhes de raios-x (RX) do abdome (incluindo os
de Informtica do Sistema nico de Sade procedimentos: RX de abdome, de abdome agudo
(DATASUS), no ano de 2013 foram realizadas e de abdome simples); 0,5 milho de tomografias
mais de 2,5 milhes de ultrassonografias (US) computadorizadas (TC) do abdome superior; e
do abdome (incluindo abdome total e abdome 0,03 milho de ressonncias magnticas (RM) do
superior) pelo Sistema nico de sade (SUS) abdome superior (DATASUS 2014).
(DATASUS 2014). Alm disso, o ultrassom um Frente a relevncia do mtodo, torna-se
exame de baixo custo (PINTO et al. 2011) e sem imperativo que sua qualidade sempre seja
radiao ionizante (BAKER e DALRYMPLE 1978). aprimorada. A qualidade diagnstica do exame
Os pacientes com queixas ou anormalidades de US abdome superior depende de muitos
abdominais rotineiramente so submetidos a um fatores, incluindo a resoluo do equipamento, a
exame de US abdominal como seu primeiro teste de experincia do operador, os artefatos produzidos
diagnstico (PINTO et al. 2011). Em 2013 nenhum por gases intestinais, bem como a constituio
outro mtodo diagnstico do abdome superior foi fsica do paciente, tais como ndice de massa
to executado quanto a US. Foram realizados 2,2 corporal (IMC) e a espessura da camada de gordura

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior

da parede abdominal anterior (EHRENSTEIN Assim frequentemente os pacientes, cuja avaliao


et al. 2009) (SINAN et al. 2003). Dentre os por US no satisfatria, so encaminhados para
fatores citados que influenciam na qualidade uma avaliao mais aprofundada do pncreas na
de diagnstico no exame de US de abdome TC, o que acaba aumentando o custo de imagem
superior, o nico que pode ser melhorado atravs abdominal superior (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN
de preparo so artefatos produzidos por gases 2000).
intestinais. Artefatos de imagem so fenmenos As melhores condies para o exame de
de exibio que no representam adequadamente ultrassom dos rgos abdominais requerem uma
as estruturas a serem estudadas (KREMKAU e vescula cheia de fluido e to pouco gs no trato
TAYLOR 1986). Assim, este trabalho ir focar-se gastrointestinal quanto possvel (VOGEL et al.
em demonstrar como diminuir o principal dos 1990). A contrao ps-prandial pode prejudicar
artefatos gerados pelo prprio corpo humano, o o exame da vescula biliar (WINDLER e LEMPP
gs (MEIRE e FARRANT 1978). 1985). Dessa forma, tambm necessria ateno
O gs intestinal prejudica seriamente a qualidade quanto a repleo da vescula biliar na formulao
do US abdominal (NILSSON e FORSBERG 1990) de um preparo para o exame de US do abdome.
(SIMON et al. 1985). A limitao acontece devido O preparo adequado , portanto, fator de
a reflexo da onda sonora na superfcie do gs, o grande importncia na qualidade do diagnstico
que pode interferir especialmente com o pncreas, por US, acarretando inclusive em reduo de
aorta e na regio para-artica (LEMBCKE et al. custos nas polticas sade. Contudo no h
1985). Dentre esses, talvez o pncreas seja o rgo uma norma internacionalmente aceita para a
mais frequentemente escondido pelo gs de preparao de pacientes para exames eletivos de
permeio, porque tanto a parte distal do estmago ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN et al.
quanto o clon transverso podem situar-se entre 2009).
o pncreas e a parede abdominal (NILSSON e
FORSBERG 1990). Por essa razo, a maioria dos
Material e Mtodo
estudos sobre o assunto so focados na avaliao O presente trabalho consiste em uma reviso
do pncreas. de literatura especializada, realizada entre
No intuito de diminuir os gases intestinais, junho e dezembro de 2013, no qual realizou-se
foram escritos artigos com diferentes formas uma consulta a livros e peridicos presentes na
de preparos intestinais. Os primeiros datam da Biblioteca da Universidade Federal de Cincias
segunda metade da dcada de 70, como o de Meire da Sade de Porto Alegre. Os artigos cientficos
e Farrant que em 1978 apresentavam uma nota foram selecionados atravs de busca no banco
tcnica sobre o preparo do paciente para o exame de dados do PubMed, da Bireme e do Portal da
de US abdominal (MEIRE e FARRANT 1978). Capes. Entre janeiro e fevereiro de 2014 foram
Desde ento vrias tcnicas tm sido defendidas encomendados, atravs dessa biblioteca, os
para melhorar a imagem ultrassonogrfica do artigos que no estavam disponveis na Biblioteca
abdome como: a ingesto de gua imediatamente ou atravs do Portal da Capes.
antes do exame (CRADE et al. 1978) (SURAMO A busca nos bancos de dados foi realizada
et al. 1984); uso de antifisticos (SOMMER et al. utilizando as seguintes palavras-chave:
1977); uso de laxantes (MEIRE e FARRANT 1978) ultrassonografia, ultrassom, jejum, preparo
(NILSSON e FORSBERG 1990); jejum (WINDLER intestinal, melhor imagem, simeticona, dimeticona,
e LEMPP 1985) (SINAN et al. 2003) (EHRENSTEIN pncreas, abdome, abdome superior, ultrasound,
et al. 2009); e dieta branda (SINAN et al. 2003). ultrasonography, fasting, bowel preparation,
Contudo as tcnicas ainda tm limitado o improve image, simethicone, dimethicone,
sucesso, principalmente devido persistncia dos pancreas, abdomen, upper abdmen, antifoaming,
bolses de gs aprisionados sob a mucosa gstrica. diet, laxative.

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Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior

A seleo dos artigos baseou-se na conformidade melhor avaliada no grupo de pacientes em jejum
dos limites dos assuntos aos objetivos deste (WINDLER e LEMPP 1985).
trabalho, tendo sido desconsiderados aqueles Em 2003 Sinan et al. realizam um estudo que
que, apesar de aparecerem no resultado da busca, tambm questionou o efeito do jejum sobre o
no abordavam o assunto sob o ponto de vista da exame de US do abdome. Segundo eles o efeito
ultrassonografia. do jejum agravado pela espera e pelo fato de que
O programa End Note X7 foi utilizado no alguns pacientes so afetados psicologicamente
gerenciamento das referncias bibliogrficas, pela baixa taxa de acar no sangue. (SINAN et
durante da confeco deste trabalho. al. 2003)
Sinan et al. realizaram estudo prospectivo
Reviso duplo-cego que avaliou se existe uma real
necessidade de jejum antes de exames de US do
No h uma norma internacionalmente aceita
abdome. Para tanto os pesquisadores analisaram
para o preparo de pacientes em exames eletivos
um grupo controle, que havia tido um caf da
de ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN
manh brando, e um grupo teste, que realizou
et al. 2009). Contudo, sabe-se que as melhores
jejum de seis horas. A anlise estatstica revelou
condies em exames de ultrassom dos rgos
que no houve diferena significativa nem na
abdominais requerem uma vescula cheia de fluido
quantidade de gs entre o grupo dos pacientes
e to pouco gs no trato gastrointestinal possvel
em jejum e dos sem jejum, nem na avaliao
(VOGEL et al. 1990). Os prximos pargrafos
da vescula biliar. Sinan et al. concluram que o
iro apresentar as alternativas sugeridas de
estudo demostrou que uma refeio branda
preparo para o exame de US do abdome superior.
compatvel com um resultado tcnico satisfatrio
Para facilitar a compreenso os estudos foram
de US abdominal, se realizado algumas horas
agrupados nos seguintes temas: jejum; ingesta
aps a refeio. (SINAN et al. 2003)
de gua imediatamente antes do exame; fatores
O ltimo estudo encontrado foi publicado em
que influenciam na avaliao da vescula biliar; e
2009. Ehrenstein et al. questionam a interpretao
medicamentos.
dos resultados dos dois estudos anteriores (SINAN
et al. 2003) (WINDLER e LEMPP 1985), afirmando
Jejum que so prejudicados por falhas no desenho do
A maioria dos departamentos de US orientam estudo (EHRENSTEIN et al. 2009). Alm disso,
os seus pacientes a realizarem jejum algumas vezes Ehrenstein et al. inferem que a relevncia de
at por 12 horas. Justificam-se informando que de hoje desses estudos diminuda pela ausncia
outra forma a vescula biliar pode estar contrada, de informaes sobre a reprodutibilidade e o
alm do fato de que em jejum os pacientes tero poder estatstico destes estudos para detectar
menos gs no duodeno e clon (SINAN et al. uma diferena clinicamente relevante (SINAN
2003) (EHRENSTEIN et al. 2009). No entanto, ao et al. 2003) (WINDLER e LEMPP 1985) e pela
melhor de nosso conhecimento, at o momento melhora na qualidade de imagem de scanners de
apenas trs ensaios clnicos abordaram o efeito do ultrassonografia desde 1985 (WINDLER e LEMPP
jejum sobre a possibilidade de avaliao de rgos 1985). (EHRENSTEIN et al. 2009)
intra-abdominais. Ehrenstein et al. realizaram um estudo
Em 1985 em um estudo parcialmente randomizado, em 130 pacientes, para avaliar o
randomizado, Windler e Lempp no encontraram impacto do jejum sobre a qualidade de imagem
nenhuma diferena global para a possibilidade de regies intra-abdominais para exames de
de avaliao de rgos parenquimatosos intra- US agendados eletivamente. Os resultados
abdominais quando comparados os pacientes encontrados foram que no houve diferena
em jejum com pacientes sem jejum. A exceo estatisticamente significativa na taxa de avaliao
foi a visualizao do trato biliar, especialmente a completa para qualquer uma das 11 regies
vescula biliar, que poderia ser significativamente anatmicas entre pacientes com jejum e sem jejum.

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A maior diferena de avaliao foi encontrada Fatores que influenciam na avaliao da


para a vescula biliar, onde 73% dos pacientes vescula biliar
em jejum contra 56% dos pacientes sem jejum
Conforme j dito anteriormente, as melhores
foram julgadas como completamente avaliveis
condies para o exame de ultrassom dos rgos
(p=0,051). Ainda os pacientes em jejum tenderam
abdominais requerem uma vescula cheia de fluido
a ter um valor mdio mais elevado do ndice de
(VOGEL et al. 1990). Contudo, muito discutido
imagem calculado que os pacientes sem jejum,
quais as condies ideais para a avaliao da
contudo essa diferena no foi estatisticamente
vescula biliar em pessoas saudveis Em algumas
significativa. (EHRENSTEIN et al. 2009)
pessoas saudveis a contrao da vescula biliar
Com base nos seus resultados, Ehrenstein et
uma causa comum de visualizao sub-tima
al. concluem que para exames da vescula biliar
ou de no visualizao. (MARCHAL et al. 1980).
e para pacientes do sexo masculino, o jejum
Portanto, os prximos pargrafos iro demonstrar
pode melhorar at certo ponto a qualidade de
fatores que influenciam na avaliao da vescula
imagem do exame ultrassonogrfico. Contudo
biliar, bem como estudos que mostram os efeitos
os pesquisadores recomendam, em sua
da alimentao sobre a mesma.
concluso, que, na prtica clnica rotineira, os
Em 1973 Sacchetti et al. realizaram um estudo,
ultrassonografistas devem se abster do jejum
atravs de colecistografia, em 402 pacientes para
no preparo de pacientes agendados para US
avaliar o efeito da refeio gordurosa sobre a
abdominais eletivas (EHRENSTEIN et al. 2009).
vescula biliar. Na manh do teste todos os
Ingesta de gua imediatamente antes do indivduos receberam, com o estmago vazio, duas
exame gemas de ovo como agente colecistoquintico.
Radiografias seriadas foram feitas, aps a refeio,
Na busca de reduzir os artefatos gerados pelos
em intervalos at o minuto 60 e as reas radiopacas
gases, em 1978 o estudo de Crade et al. sugeriu
foram medidas planimetricamente para fornecer
que a ingesta de gua antes do exame pode
uma avaliao quantitativa do esvaziamento
melhorar a visibilizao de pncreas. Assim, em
da vescula biliar. O estudo mostra que a mdia
seu estudo foram dados aos pacientes 300 ml
de tempo necessrio para esvaziamento foi de
de gua na mesa de exame e solicitado que os
40 minutos. Assim, o estudo demonstrou que
pacientes fizessem mudanas de decbito. Crade
ocorre uma contrao varivel aps uma refeio
et al. com essa tcnica afirmam que ocorre uma
gordurosa. (SACCHETTI et al. 1973).
melhora na visibilizao do pncreas. (CRADE et
Em 1980, Marchal et al. estudaram o aspecto
al. 1978). No foram descritos quantos pacientes
ultrassonogrfico das paredes das vesculas
foram analisados e se houve grupo controle.
biliares normais, repletas e contradas. Os
Nenhuma anlise estatstica foi descrita.
dados foram obtidos em 25 pacientes que foram
Em 1984 Suramo et al. publicaram um artigo
consecutivamente estudadas durante o jejum
onde em uma parte do estudo, grupos foram
e aps uma refeio gordurosa. Seus achados
avaliados com o preenchimento do estmago
mostraram que aps a refeio gordurosa, a
com sopa combinado com a mudana de posio.
vescula biliar foi totalmente contrada em 16 das
Nos resultados Suramo et al. afirmam que, depois
23 pessoas (69%); a contrao incompleta ocorreu
de encher o estmago com sopa e o paciente em
em sete pessoas (31%). (MARCHAL et al. 1980)
posio ereta, o pncreas foi identificado em
Em 1991 Howard et al. estudaram os padres
291/400 casos (73%). (SURAMO et al. 1984). Nesse
de esvaziamento da vescula biliar em resposta a
estudo no h dados de qual tipo de sopa foi usada
uma refeio slida, utilizando o ultrassom. Seus
para o preenchimento do estomago e se houve
resultados mostraram que aps a refeio ocorreu
grupo controle. Nenhuma anlise estatstica foi
o esvaziamento completo (contrao) da vescula
descrita.
biliar entre em 2 horas e 05 minutos a 2 horas e 26

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Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior

minutos (HOWARD et al. 1991). expelidas a partir do trato gastrointestinal.


Existe estudo que avaliou a visibilizao da (SOMMER et al. 1977)
vescula biliar, atravs de US, sem a necessidade Participaram do estudo 58 pacientes, que
de qualquer preparo nem mesmo jejum. Foram foram distribudos aleatoriamente em quatro
avaliados 526 pacientes, sem colecistectomia, grupos. Segundo o estudo, houve efeito
que foram encaminhados para a US abdominal estatisticamente significativo no preparo com
por uma variedade de indicaes, sem qualquer simeticona (p = 0,009), sendo encontrada uma
preparo ou restrio da ingesto de alimentos antes melhora de aproximadamente 40% para os grupos
do exame. Nos casos em que a vescula no puder que receberam o preparo. No houve efeito
ser identificada, ou em que estava marcadamente significativo entre o preparo de um dia contra a
contrada, foi realizado exame de repetio aps preparo de dois dias. (SOMMER et al. 1977)
jejum. (FINBERG e BIRNHOLZ 1979) Sommer et al. defedem em seu estudo que a
Finberg e Birnholz identificaram a vescula fim de produzir uma melhoria geral na qualidade
biliar por visibilizao do seu espao preenchido das US abdominais, o preparo com simeticona
por fluido no lmen em 507 (96%) dos 526 deve ser utilizado. A administrao de simeticona
pacientes. Dos 19 pacientes restantes: 09 destes oral, no dia anterior ao exame merece considerao
apresentaram imagem hiperecognica com como um preparo de rotina para a US abdominal.
sombra acstica posterior na regio da topografia (SOMMER et al. 1977)
da vescula biliar. Dos 10 restantes, a contrao Em 1978, baseado no fato de que muitos regimes
patolgica foi confirmada cirurgicamente em 04; de reduo de gases intestinais j eram usados
Em outros 04 pacientes a no visibilizao ocorreu na radiografia, Meire e Farrant realizaram um
por fatores tcnicos, como obesidade importante estudo, que utilizou o preparo intestinal padro
e estado ps-prandial imediato. (FINBERG e utilizado para exames de RX de abdome superior,
BIRNHOLZ 1979) no preparo para o exame de US de abdome. A
Finberg e Birnholz concluram que a no preparo padro consistiu de dieta lquida durante
visibilizao da vescula biliar estava altamente 24 horas antes do exame, combinada com a
relacionada a contrao patolgica e que repetir os administrao de dois comprimidos Dulcodos
exames com o paciente em jejum mostrou aumento (bisacoldil, 5mg + dioctil, 100mg) em cada uma
da distenso da vescula biliar. (FINBERG e das duas noites anterioes ao exame. Contudo no
BIRNHOLZ 1979). houve diferena estatstica entre o grupo controle
e o grupo teste (MEIRE e FARRANT 1978).
Medicamentos Na dcada de 80, trs estudos foram
Desde a dcada de 70 (SOMMER et al. 1977), encontrados sobre o assunto. Em 1984, Suramo et
proposto o uso de medicamentos no preparo de al. publicaram um artigo que avaliou o efeito de
pacientes para o US de abdome superior, com o drogas, da posio do paciente e do enchimento
intuito de reduzir os gases intestinais e melhorar do estmago na US pancretica. (SURAMO et al.
a qualidade da imagem. Dentre os estudos 1984) Em 1985, Lembcke et al. publicaram um
encontrados sobre esse tpico, o primeiro descrito estudo questionando se o uso de novo agente
foi em 1977 por Sommer et al. (SOMMER et al. antifistico poderia melhorar a qualidade do
1977). US abdominal. (LEMBCKE et al. 1985) Dois
O estudo avaliou de forma randondomizada anos aps Heldwein et al. avaliaram a utilidade
a utilizao de simeticona como preparo para de dimeticona associada ou no ao extrato de
o exame de US Abdominal. Sommer et al. Senna para melhorar a visibilizao dos rgos
alegam que a simeticona produz a coalescncia abdominais (HELDWEIN et al. 1987).
de pequenas bolhas de ar em maiores atravs O estudo de Suramo et al., publicado em 1984,
de uma reduo da tenso de superfcie. Essas contou com duas partes, uma que analisou o efeito
bolhas maiores podem ento ser mais facilmente de medicamentos e outra da posio do paciente e
do enchimento do estmago na US pancretica. A

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segunda parte j foi descrita anteriormente neste FORSBERG 1990) (VOGEL et al. 1990), um em
trabalho. 1991 (VARAS e LOPEZ 1991) e outro em 1992
Para analise do efeito dos medicamentos, (LUND et al. 1992).
os pesquisadores compararam o efeito de trs Nilsson e Forsberg estudaram em 1990 o
drogas: a dimeticona (Cuplaton), a simeticona- efeito de laxantes e enemas na visibilidade
pancreatina (Tuluflat) e lisina-vasopressina ultrassonogrfica do pncreas. No estudo
(Postacton) sobre o valor e a localizao de 36 pacientes foram avaliados sob diferentes
gases intestinais, bem como sobre o sucesso condies: um grupo foi preparado com jejum
de ultra-sonografia do pncreas. Os resultados durante 4 horas; para o segundo grupo foi dados
encontrados foram que a dimeticona no teve adicionalmente laxantes, uma combinao de
efeito significativo, a simeticona-pancreatina Toilax (bisacodil) e Salilax (xido de magnsio)
demostrou uma melhora significativa e que a durante o dia que antecedia o exame; o terceiro
lisina-vasopressina teve um efeito altamente grupo recebeu os laxantes por 2 dias anteriores
significativo. Entrentanto todos os pacientes que ao exame. Dentre os resultados, o estudo no
usaram a lisina-vasopressina relataram sensao revelou qualquer diferena na visibilidade entre
desagradvel e a maioria deles tiveram palidez os trs grupos. Nilsson e Forsberg sugerem em
intensa transitria e fraqueza. (SURAMO et al. sua concluso que o preparo de rotina com 4
1984) horas em jejum por si s pode ser recomendado
Depois em 1985 Lembcke et al. realiazaram quando se examina a parte superior do abdmen,
um estudo duplo-cego em 42 pacientes, nos exceto a vescula biliar, com ultrassom. (NILSSON
quais o primeiro exame de ultrassom no foi e FORSBERG 1990)
satisfatrio, devido a presena excessiva de O outro artigo publicado em 1990, por Vogel
gs intestinal. Os pacientes receberam ou um et al., estudou os efeitos do uso combinado de
preparo com dimeticona lquida ao longo de 24 dieta e laxantes para a melhora na qualidade de
horas (dose total de 480 mg) ou placebo. Houve imagem da US abdominal. Foram estudados
melhora da qualidade das imagens em 52% dos prospectivamente o efeito da combinao de
que receberam o placebo e em 71% no grupo uma dieta de baixa caloria e de baixa formao
que recebeu a dimeticona, no sendo a diferena de gs durante 2 dias com laxantes em 100
estatisticamente significativa (LEMBCKE et al. pacientes ambulatoriais consecutivos, sendo que
1985). 50 pacientes (grupo DL) foram aleatoriamente
No ano de 1987 Heldwein et al. testaram em designados para realizar o preparo com a dieta
194 pacientes, atravs de um estudo controlado e laxantes e os outros 50 pacientes (grupo C)
duplo-cego, o efeito do preparo com dimeticona serviram como grupo de controle, sem qualquer
lquida e com extrato de senna, isoladamente e preparao especial, apenas jejum a partir das 22
em combinao, como um meio para melhorar a horas na noite anterior ao exame at aps o exame
qualidade da US abdominal. Aps a admisso, de US. Os pacientes do grupo DL receberam 50
os pacientes foram randomizados para um dos mL de sulfato de magnsio, 4 comprimidos de
quatro grupos de tratamento: (A) placebo de senna bisacodil por 2 dias (2 comprimidos ao dia) antes
e placedo de dimeticona, (B) senna e placebo de do exame, e uma dieta de baixa caloria e de baixa
dimeticona, (C) placebo de senna e dimeticona, ou formao de gs durante 2 dias, sem caf da
(D) senna e dimeticona. No houveram diferenas manh no dia do exame. Bebidas gaseificadas no
nas variveis de resposta dos trs grupos em foram autorizados.(VOGEL et al. 1990)
comparao com o placebo. Alm disso, o estudo Vogel et al. encontraram diferenas
refere que nos grupos tratados com o laxante, significativas em favor do grupo DL para as
houveram efeitos colaterais como diarria e dor seguintes estruturas anatmicas: o ducto biliar
abdominal (HELDWEIN et al. 1987). extra-heptico comum (p = 0,009), cabea e corpo
Durante os anos 90, quatro estudos do gnero do pncreas (p = 0,015 e 0,004, respectivamente),
foram conduzidos. Dois em 1990 (NILSSON e regio para-artica (p = 0,001 ), e os vasos ilacos (p

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= 0,0005). Tambm descrito que os pacientes no oral melhoraram a visualizao do intestino e


grupo DL relataram um inconveniente aceitvel da anatomia abdominal, com artefato de gs
sobre a dieta e os efeitos dos laxantes (3,5 em uma diminudo (P<0.005). Os artefatos de gs foram
escala de 10 pontos). Vogel et al. afirmam que o reduzidos com ambos os agentes 1 e 2 em
procedimento deve ser reservado para pacientes comparao com a gua. Contudo dois paciente
encaminhados para fins de rastreio (exame inicial) relataram reaes indesejveis: um paciente
e para indicaes especiais. Quando a patologia apresentou nuseas aps a administrao de gua;
for conhecida e estando localizada no rim, fgado, e outro paciente teve um episdio de diarria aps
vescula biliar e bao, um preparo normal para o a administrao do agente de contraste de US
paciente suficiente, uma vez que a visibilidade gastrointestinal.(LUND et al. 1992)
destes rgos no afetada. (VOGEL et al. 1990) Lund et al. concluem dizendo que estavam
Em 1991 Varas e Lopez estudaram o uso de nos estgios iniciais do desenvolvimento de um
Flatoril (uma droga que combina cleboprida e agente gastrointestinal seguro e eficaz de contraste
simeticona) a fim de superar os efeitos adversos de ultrassom. Afirmaram ainda que os resultados
do gs gastrointestinal sobre os resultados da preliminares em voluntrios eram promissores,
ultra-sonografia abdominal. Assim, foi realizado mostrando melhora significativa na imagem
um estudo duplo-cego, controlado, randomizado do US abdominal aps um agente de contraste
com cleboprida mais simeticona versus placebo. gastrointestinal de US, administrado por via oral.
Quarenta e dois pacientes, entre 25 e 65 anos e (LUND et al. 1992)
com meteorismo abdominal, participaram desse Por fim nos anos 2000, poucos artigos foram
estudo. (VARAS e LOPEZ 1991) encontrados em nossas buscas. Ao nosso
No resultados, Varas e Lopez afirmam que melhor conhecimento, apenas dois artigos foram
houve melhora estatisticamente significativa publicados sobre o uso de medicamentos no
na visibilizao da cabea e corpo do pncreas preparo de US abdominal: em 2000 por Abu-
aps 02 horas da ingesta do medicamento (76%) Yousef e El-Zein; e em 2011 por Pinto et al. (ABU-
(p<0,05). No entanto, o mesmo no aconteceu ao YOUSEF e EL-ZEIN 2000) (PINTO et al. 2011).
tentar vizibilizar a cauda do pncreas ou do rim Abu-Yousef e El-Zein publicaram em 2000
esquerdo. (VARAS e LOPEZ 1991). um artigo entitulado: Melhoria da visualizao
Data de 1992 o ltimo estudo envolvendo ultrassonogrfica da cauda do pncreas com
medicamentos no preparo para exame de simeticona, gua e rotao do paciente. Assim,
US abdomen. Lund et al. avaliaram o uso de no intuito de estudar o efeito da simeticona, gua
preparaes de celulose como agentes de contraste e rotao do paciente na visibilizao por US
em US gastrointestinais, na tentativa de diminuir da cauda do pncreas, setenta pacientes foram
artefatos de gs e melhorar a qualidade de imagem avaliados. Esses tinham uma pobre visibilizao
da US. (LUND et al. 1992) da cauda do pncreas por US prvio. (ABU-
Dez voluntrios foram submetidos a US YOUSEF e EL-ZEIN 2000)
abdominal em trs ocasies distintas, antes e O estudo foi realizado com um grupo controle
aps a administrao do agente de contraste: e um grupo teste, ambos contando com 70
os voluntrios beberam 800 ml de gua e dois pacientes. O grupo controle resultou da nalise de
diferentes agentes de contraste de US para retrospectiva em 70 pacientes consecutivos, com
exame de US gastrointestinal. Os agentes de visibilizao incompleta da cauda do pncreas por
contraste eram suspenses base de celulose, em US prvio. Nesse grupo foi realizada a US antes e
diferentes concentraes e comprimentos de fibra, aps a ingesta de gua. No grupo teste, o estudo
sintetizadas para o estudo. O tamanho de uma era foi prospectivo e os pacientes foram orientados a
18 m e a da outra 22 m. (LUND et al. 1992) ingerir 2 xcaras (500 ml) gua misturada com 80
Dentre os resultados, Lund et al. encontraram mg de simeticona (Goldline Laboratories, Miami,
que em comparao com a gua, os agentes de Fl), enquanto estavam sentados. Em seguida,
contraste de ultra-som administrados por via solicitou-se para que os pacientes do grupo

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teste girassem 360 sobre a mesa de exame, por Os resultados mostraram que no houve
trs vezes. No houve perodo de espera aps a diferena na qualidade do exame realizado
ingesta da mistura e a aquisio das imagens. Os entre os pacientes com ou sem medicao. A
pacientes foram ento examinados, atravs do US, nica diferena estatisticamente significativa foi
na posio vertical. (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN observada entre os pacientes do grupo I, onde
2000) houve melhora da visibilizao do retroperitnio
Abu-Yousef e El-Zein encontraram uma na regio mdia do abdome. Nos pacientes dos
melhora da visibilizao no grupo teste em 65 Grupos II e III menos efeitos colaterais foram
(93%) dos 70 pacientes do grupo, sendo que em observados. Segundo os autores as caractersticas
55 (79%) houve completa visibilizao. No grupo do paciente (ou seja, IMC e espessura da parede
controle a visibilizao completa ocorreu em 05 abdominal) causaram uma maior interferncia na
(7%) dos 70 pacientes do grupo. A visibilizao qualidade de imagem do que o tipo de preparo.
foi parcial em 38 (54%) e sem melhora em 27 (PINTO et al. 2011)
(39%). (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN 2000) Pinto et al. concluiram atravs de seu estudo
Na discusso do artigo, os autores lembraram que a visualizao dos rgos abdominais foi
que existiam algumas limitaes para a tcnica, satisfatria mesmo em pacientes que s tinham
no podendo ser utilizada para pacientes como preparo o jejum e a gua. Os pesquisadores
acamados, que no so capazes de realizar a analisam que devido a uma melhora insignificante
rotao de 360 sobre si mesmo. Alm disso, h com laxantes observada em apenas uma regio
pacientes que no podem ou no deveriam ingerir anatmica das sete regies estudadas, e que
a quantidade necessria de gua (especialmente o preparo I (com laxantes) causou uma maior
aqueles com pancreatite aguda). Por fim Abu- freqncia e intensidade de reaes adversas, os
Yousef e El-Zein concluem que a utlizao de preparos com laxantes e antifisticos devem ser
uma mistura de simeticona com gua e a rotao excludos do preparo de US abdominal. (PINTO
do paciente simples, barata, segura e eficaz em et al. 2011)
melhorar a visualizao da cauda do pncreas e,
assim, evitando TC adicionais. (ABU-YOUSEF e Discusso
EL-ZEIN 2000). Este trabalho buscou realizar uma ampla reviso
O estudo mais recente sobre preparo para US da literatura sobre quais so as evidncias para o
de abdome data de 2011 e foi conduzido por Pinto preparo dos exames de US do abdome superior.
et al. com 611 participantes. Os pesquisadores Foram encontrados pouco mais de 20 artigos
realizaram uma comparao entre trs tipos de publicados sobre os assunto desde a dcada de
preparos para a US abdominal. (PINTO et al. 2011) 70 at os anos 2000, todos expostos nessa reviso.
Os pacientes foram distribudos aleatoriamente Com base nessa reviso podemos observar que
em trs grupos (grupo I, II, ou III), sendo que houveram formas de preparo diversas. Alguns
cada grupo que recebeu um preparo diferente autores sugerem que seus preparos parecem
(preparo I, II ou III, respectivamente). O preparo beneficiar a qualidade do exame de US abdominal
I inclui pelo menos 6 horas de jejum (jejum), a (SOMMER et al. 1977) (SURAMO et al. 1984)
ingesto de quatro copos (200 ml cada) de gua, 1 (VOGEL et al. 1990). Entretanto, o benefcio da
hora antes do exame (gua), um comprimido de melhora da qualidade da imagem pode acarretar
dimeticona (Luftal; EMS, Hortolndia, SP ), a cada em efeitos adversos ao paciente, como com o uso
6 horas no dia anterior ao exame (antifistico), de alguns medicamentos (SURAMO et al. 1984)
e um comprimido de bisacodil (Dulcolax; ou at mesmo pelo jejum prolongado. Sinan et al.
Boehringer Ingelheim, Ridgefield, CT) na noite lembram que o jejum pode ser inconveniente e at
antes do exame (laxante). O preparo II inclui o perigoso para alguns pacientes, particularmente
jejum, a gua e o antifistico. Para o preparo III foi os diabticos e aqueles que tm de percorrer
solicitado apenas o jejum e a gua. (PINTO et al. um longo caminho para o departamento de US.
2011)

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(SINAN et al. 2003) A seguir sero analisados os dito em no jejum.


tipos de preparo propostos. H tambm falta de estudos que avaliem no
Dentre os estudos que analisaram o jejum, grupo controle pacientes que tenham ingerido
podemos observar que os trs estudos concluem refeies gordurosas. Conforme demonstrado
que o jejum no fundamental no preparo dos nessa reviso, as refeies gordurosas agem
pacientes que ir realizar o exame de US do diretamente sobre a vescula biliar, levando a
abdome superior (WINDLER e LEMPP 1985) sua contrao, total ou parcial (MARCHAL et al.
(SINAN et al. 2003) (EHRENSTEIN et al. 2009). 1980).
Cabe, no entanto, algumas consideraes sobre o Os estudos apresentados mostram que aps
assunto, que sero abaixo expostas. uma refeio gordurosa a vescula biliar sofre uma
No estudo de Sinan et al., os pesquisadores contrao varivel (SACCHETTI et al. 1973) tanto
sugerem que uma refeio branda compatvel no tempo, quanto na intensidade. Baseados nos
com um resultado tcnico satisfatrio de US dados apresentados por Howard et al. podemos
abdominal, poucas horas aps a refeio. inferir que a vescula biliar atinge sua contrao
Contudo, no foi definido com clareza estatstica mxima em 2 a 2,5 horas aps a ingesta de refeies
o intervalo entre a dieta branda e a realizao do gordurosas. (HOWARD et al. 1991). Contudo no
exame. Ainda, o estudo no realizou anlise aps foram encontrados estudos que determinassem
o almoo ou refeies completas. qual o tempo mnimo para que a vescula biliar
Ainda referente ao jejum, no ltimo estudo esteja apresentando uma repleo satisfatria
apresentado sobre o assunto, Ehrenstein et al. para o exame de US de abdome superior.
sugerem que o jejum no necessrio no preparo Um outro resultado sobre a avaliao da
para ultrassonografias abdominais eletivas. vescula biliar que deve ser ressaltado o do
Contudo, o mesmo estudo mostra que os pacientes estudo de Finberg e Birnholz que avaliou a
em jejum tenderam a ter um valor mdio mais visibilizao da vescula biliar, atravs de US, sem
elevado do ndice de imagem calculado que os a necessidade de qualquer preparo nem mesmo
pacientes no-jejum, contudo essa diferena no jejum. O estudo mostrou que em apenas 4% dos
foi estatisticamente significativa. Tambm foi pacientes a vescula no foi identificada. A no
citado que a maior diferena de avaliao foi visibilizao da vescula biliar estava altamente
encontrada para vescula biliar, onde 73% dos relacionada a contrao patolgica e tambm
pacientes em jejum contra 56% dos pacientes evidenciou que repetir o exame com o paciente em
sem jejum foram julgadas como completamente jejum mostrou aumento da distenso da vescula
avaliveis (p=0,051). (EHRENSTEIN et al. 2009) O biliar.(FINBERG e BIRNHOLZ 1979)
percentil esteve muito prximo de ter relevncia Alm de estudos sobre o jejum, h outros que
estatstica, assim devemos cogitar se em novos se focaram na melhora da qualidade da imagem,
estudos, com uma populao maior e com um principalmente do pncreas, atravs da ingesta de
grupo controle que tenha a ltima refeio mais gua imediatamente antes do exame. Conforme
prximo do exame, essa varivel no ser de sugerido por Crade et al. e tambm por Suramo
fato estatisticamente significativa. O mesmo foi et al., a ingesta de gua parece ter potencial na
encontrado no estudo de Windler e Lempp onde a melhora da visibilizao do pncreas e estruturas
visualizao do trato biliar, em especial a vescula adjacentes. Entretanto so necessrios estudos
biliar, poderia ser significativamente melhor com melhor delineamento estatstico para avaliar
avaliada no grupo de pacientes que estavam em se o uso de gua imediatamente antes do exame
jejum. (WINDLER e LEMPP 1985) de US do abdome superior, melhora a qualidade
importante salientar o fato de que nenhum do mtodo.
dos trs artigos informou em suas anlises o No intuito de diminuir os gases intestinais,
intervalo de tempo entre a ltima refeio e o foram escritos artigos propondo o uso de
exame. Esse fato, no permite analisar as mdias medicamentos como formas de preparo intestinal
de jejum empregadas, principalmente no grupo para o exame de US abdominal. Neste trabalho

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foram apresentados estudos que mostram o uso por 2 dias. Alm disso houve um certo grau de
das seguintes substncias: simeticona, simeticona- desconforto relatado pelo pacientes. Diante disso,
pancreatina, cleboprida associada a simeticona, essa no seria a forma ideal para um preparo
dimeticona, bisacodil, senna, dioctil, sulfato de padro nos exames de US de abdome superior.
magnsio, celulose e lisina-vasopressina. Em Varas e Lopez tiveram uma melhora
alguns dos artigos apresentados mais de uma estatisticamente significativa na visibilizao
substncia fizeram parte de um nico estudo, da cabea e corpo do pncreas aps 02 horas da
aumentando o nmero de variveis expostas neste ingesta do medicamento, no entanto o mesmo no
trabalho. Tambm interessante salientar que em aconteceu ao tentar vizibilizar a cauda do pncreas
todos os artigos citados sobre o uso de medicao, ou o rim esquerdo. Varas e Lopez acreditam que,
os pacientes tanto dos grupos controles quanto alm do efeito antifistico, o tratamento com
dos grupos teste estavam em jejum de pelo menos cleboprida e simeticona produziu um efeito de
04 horas. esvaziamento gastrointestinal atravs do aumento
Dentre os estudos apresentados sobre da motilidade, movendo o gs para o intestino
medicamentos no preparo para US de abdome, delgado e clon, o que explicaria a razo pela qual
os que afirmaram ter resultados significativos no foi possvel visualizar a cauda pncreas e o
foram os seguintes: Sommer et al. com o uso de rim esquerdo (VARAS e LOPEZ 1991).
simeticona; Suramo et al. com o uso de lisina- O uso de celulose no preparo para exames de
vasopressina; Vogel et al., com o uso combinado US de abdome pode ser uma alternativa que traga
de dieta e de laxantes (sulfato de magnsio e melhora significativa na imagem do US abdominal,
bisacodil); Varas e Lopez com o uso de uma droga contudo conforme Lund et al. concluem ainda
que combinou cleboprida com simeticona; Lund se est nos estgios iniciais do desenvolvimento
et al. com o uso de preparaes de celulose; e Abu- de um agente gastrointestinal de contraste de
Yousef e El-Zein com a combinao de simeticona, ultrassom seguro e eficaz. Afirmaram ainda que
gua e rotao do paciente. Diante disso algumas os resultados preliminares em voluntrios eram
consideraes sobre esses resultados que sero promissores. (LUND et al. 1992)
expostas. O estudo de Abu-Yousef e El-Zein embora
No estudo de Sommer et al. que demonstrou traga resultados positivos na visibilizao do
efeito positivo com o uso de simeticona, no h pncreas, possiu algumas limitaes para a
descrio de cegamento do estudo, o que pode tcnica. Em pacientes acamados, que no so
ter gerado algum grau de vis. Alm disso, tanto capazes de realizar a rotao de 360 sobre si
no grupo controle, quanto no grupo teste o mesmo, e em pacientes que no podem ou no
percentual de visibilizao foi baixo, talvez isso deveriam ingerir a quantidade necessria de gua
acontea devido ao estudo ter sido publicado na (como os com pancreatite aguda), a tcnica no
dcada de 70, onde os aparelhos de ultrassom pode ser utlizada.
tinham qualidade muito inferior aos atuais. Dentre os estudos que no demonstram efeitos
Com uso da lisina-vasopressina, embora o positivos do uso de medicamento no preparo para
efeito tenha sido altamente significativo, todos exames de US de abdome, deve ser dada especial
os pacientes que a usaram relataram sensao ateno ao estudo de Pinto et al. Esse estudo
desagradvel e a maioria deles tiveram palidez realizado com uma populao de 611 participantes
intensa e fraqueza. Assim Suramo et al. no onde foram estudados trs tipos distintos de
recomendam o uso dessa substncia como rotina preparo, avaliando o preparo tradicional com 06
no preparo de exames de US abdominal. horas de jejum e a ingesta de gua 01 hora antes
O preparo proposto por Vogel et al., embora do exame em um grupo versus a associao
tenha apresentado melhora na qualidade de de anfisticos com o preparo tradicional ou de
imagem da US abdominal, exige uma dieta de antifisticos e laxantes com o preparo tradicional.
baixa caloria e de baixa formao de gs durante Pinto et al. concluiram que visualizao dos
2 dias associada ao uso de laxantes tambm rgos abdominais foi satisfatria mesmo em

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Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior

pacientes que s haviam realizado como preparo sob a qualidade do exame. As evidncias que
o jejum e a ingesta de gua. Tambm afirmam que existentes ainda relatam que aps uma refeio
os preparos com laxantes e antifisticos devem ser gordurosa ocorre a contrao da vescula biliar,
excludos do preparo de US abdominal. (PINTO prejudicando desta forma a qualidade do exame
et al. 2011) de US do abdome.
As evidncias atuais demonstram que o jejum
Concluso no deve ser impeditivo da realizao do exame
Diante da reviso de literatura realizada por imediato de US de abdome, pelo menos para
este estudo sobre quais so as evidncias para o pacientes de emergncia.
preparo dos exames de US do abdome superior, Quanto ao uso de medicamentos, as evidncias
conclui-se que ainda existem poucos artigos no se mostraram suficientes para adotar algum
publicados abordando o tema. Sendo esse, um medicamento em particular na rotina do preparo
provvel motivo, para que ainda no se tenha de US do abdome superior. O estudo de Pinto et
uma norma internacionalmente aceita quando nos al. ainda afirma que os preparos com laxantes e
referimos ao preparo de pacientes submetidos ao antifisticos devem ser excludos do preparo de
exame ultrassonogrfico do abdome superior. US abdominal.
De acordo com as evidncias, podemos inferir Por fim, este trabalho conclui que at o
que no h necessidade de um jejum prolongado momento o preparo a ser recomendado para
como parte do preparo para os exames de US de pacientes eletivos que iro realizar o exame de
abdome superior. Alm disso, a excluso completa US de abdome superior : jejum de pelo menos
do jejum para pacientes eletivos tambm no deve 04 horas e pelo menos 06 horas sem refeies
ser recomendada, devido a ausncia de evidncias gordurosas.
a respeito dos efeitos de uma refeio gordurosa

Referncias

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