Expediente ISSN 2175-2338

EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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EURP 2016 Out/Dez;9(4)

 ndice
EURP v.9, n. 4, p 01-72 Out/Dez 2016 ISSN 2175-2338

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Aneurisma dissecante de aorta: a ecocardiografia no diagnstico

Dissecting aneurysmof the aorta: echocardiographyin the diagnosis

01
Alexandre Gomes Ribas

Doenas carotdeas no aterosclerticas

Non-atherosclerotic carotid diseases

07
Aluisio Augusto Marques

Ecocardiografia e o corao do atleta

Echocardiography and the Athlete`s Heart

13
Armando Fernandes Machado Filho

Gestao Heterotpica: relato de caso

Heterotopic gestation: case report

24
Francisco Richard Nixon de Macdo Campos

Preparo Intestinal para Ultrassonografia de Abdome Superior: Quais

as evidncias?
Bowel Preparation for Upper Abdominal Ultrasound: Whats Evidences?
28
Enrico Mattana Mller
 ndice
EURP v.9, n. 4, p 01-72 Out/Dez 2016 ISSN 2175-2338

Anais Graduao

Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA

40
 Artigo de Reviso

Aneurisma dissecante de aorta: a

ecocardiografia no diagnstico
Dissecting aneurysmof the aorta: echocardiographyin the diagnosis
Alexandre Gomes Ribas 1

Resumo O aneurisma dissecante de aorta uma doena da camada mdia da parede arterial, sendo que a
disseco localiza-se em 68% dos casos na aorta ascendente. H alguns sinais e sintomas que formam o
quadro clnico do aneurisma dissecante de aorta e instigam a necessidade de realizar a ecocardiografia
tais como: dficit de pulso, inconscincia, variao da presso do membro superior direito e esquerdo,
dor no peito, dispneia e hipotenso.O ecocardiograma um mtodo seguro, rpido e fcil e possui uma
sensibilidade de 78-100% para disseco de aorta ascendente. Quando h dvidas, a ecocardiografia
transesofgica fornece evidncias diretas e comprobatrias. Devido ao aumento da incidncia de
aneurismas nos ltimos anos, a sua alta taxa de mortalidade, a importncia do diagnstico precoce
e ao importante papel da ecocardiografia no diagnstico dessa patologia, escolhi esse tema para a
construo do meu trabalho de concluso do curso.
Palavras-chave: Aneurisma Dissecante de Aorta, Ecocardiografia, Diagnstico.

Abstract The dissecting aneurysm of the aort ais a disease of the medial layer of the arterial wall dissection of which
is located in 68% of casesin the ascending aorta. Some signs and symptoms that form the clinical picture
ofdissecting aneurysm of the aorta and instigatethe need for echocardiography suchas pulse deficit,
unconsciousness, varying the pressure of the right armandleft chestpain, dyspneaand hypotension.
Echocardiography isa safe, quick and easy and has sensitivity of 78-100% for dissectionofthe ascending
aorta. When in doubt, echocardiography transesofgeaprovidesdirect andcorroborativeevidence. Due
to the increased incidence ofaneurysmsin recent years, its high mortality rate, the importance of early
diagnosis and the important role of echocardiography in the diagnosis of this pathology,chosethistheme
tobuild mywork of course completion.
Keywords: Dissecting Aneurysmof the Aorta, Echocardiography, Diagnoses.

Introduo
O aneurisma dissecante de aorta um dos
diagnsticos diferenciais no paciente com
dor torcica, sendo que para este diagnstico
necessria investigao clnica atravs da
anamnese, do exame fsico e das caractersticas
dos sintomas. Os fatores de riscos associados
tambm so primordiais para o diagnstico.
O aneurisma dissecante da aorta uma doena
da camada mdia da parede arterial, assim como
a necrose cstica da mdia, a Sndrome de Marfan,
a arteriosclerose, alm de quando associados
com hipertenso arterial e outro fatores como
coarctao da aorta e vlvula tricspide.
Estatisticamente, segundo CRAWFOR (1986)
a disseco localiza-se 68% dos casos na aorta
ascendente, 10% no arco artico transverso, 20%
na aorta torcica descendente e 2% dos casos na
aorta abdominal.
Nos ltimos anos temos observado que a
incidncia de aneurismas dissecantes da aorta
tem aumentado. provvel que isto se explique
devido maior sobrevida da populao,
melhoria dos meios diagnsticos, ao maior
nmero de pessoas atendidas pela rede hospitalar
ou, ainda, em decorrncia ao aumento dos fatores
causadores de disseco. Por esse motivo resolvi

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
 Ribas - Aneurisma dissecante de aorta
dar importncia a esse tema da ps-graduao
de ultrassonografia cardiovascular, pois logo
aps o curso de ecocardiografia bsica, tive um
caso de dor torcica, em paciente aparentemente
sem fator de risco cardiovascular, no qual
acabei diagnosticando aneurisma dissecante
de aorta. O diagnstico somente foi possvel
atravs da ecocardiografia, sendo esta realizada
em uma cidade que no contava com esse
mtodo diagnstico. Descreverei o caso no
desenvolvimento do trabalho.
Doenas da aorta e mtodos de diagnstico
ecocardiogrfico
O exame de imagem ecocardiogrfico tornou-
se o mais utilizado na avaliao da doena
cardiovascular e desempenha um importante
papel no diagnstico e acompanhamento das
doenas da aorta (EVANGELISTA, A. et al, 2010).
Mesmo no sendo a tcnica de escolha
para a avaliao da aorta em sua totalidade, a
ecografia transtorcica til para o diagnstico
e acompanhamento de alguns segmentos da
aorta, visto que ela permite a avaliao adequada
da raiz da aorta e aorta ascendente proximal
(EVANGELISTA, A. et al, 2010).
Sendo a qualidade da imagem suficiente,
possvel detectar dilatao, aneurisma,
placa, calcificao ou trombo. No entanto, se
houver informaes inconclusivas ou alguma
anormalidade, necessria outra modalidade
de imagem para o correto diagnstico
(EVANGELISTA, A. et al, 2010).
Segundo Laurent, S. et al (2006) a aorta
desempenha um papel importante na modulao
do ventrculo esquerdo e funo arterial de todo
o sistema cardiovascular. A parede arterial
modificada em virtude de diversos fatores que
afetam a parede, sendo que essa avaliao pode
ser perfeitamente realizada atravs de mtodos
no invasivos, tais como o ecocardiograma
(ANTONINI-CANTERIN, F. et al., 2009)
Um aumento da presso de distenso, durante
a sstole induz um aumento das dimenses da
aorta, que est diretamente relacionado com o
as propriedades elsticas da aorta. Dimetro
ou a rea de modificaes pode ser detectado
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
utilizando tanto a ecocardiografia transtorcica,
como a transexofgea. A alterao do dimetro
arterial pode ser medida ao nvel da aorta
ascendente, trs centmetros acima da vlvula
da aorta. Porm, a apresena de atereosclerose,
mais precisamente vizualizada atravs da
ecocardiografia transexofgea (EVANGELISTA,
A. et al, 2010).
O aneurisma de aorta uma modalidade em
que h dilatao da raiz da aorta, comum em
pacientes com ectasia, sndrome de Marfan ou
vlvula artica bicspide. (ROMAN, M. J. et al.,
1989; BROOKE B. S. et al., 2008; SCHAEFER, B.
M.et al., 2008). Segundo Evangelista, A. et al
(2010), para estratgias e indicao cirrgica nos
casos de aneurismas de raiz da aorta, o dimetro
uma medida crucial conhecida atravs da
ecocardiografia transtorcica e transexofgea
(EVANGELISTA, A. et al, 2010).
Evangelista, A. et al (2010) a sndrome aguda
da aorta tem uma alta taxa de mortalidade,
sendo a avaliao e conduta mdica, seguido do
tratamento cirrgico, crucial. Portanto, rpidas
e precisas tcnicas de diagnstico, as quais
podem ser aplicadas em pacientes criticamente
enfermos, so essenciais. Visto isso, comparada
com outras tcnicas de diagnstico, como a
tomografia computadorizada e a ressonncia
magntica, a ecocardiografia possui a vantagem
de ser facilmente aplicvel em qualquer ambiente
hospitalar, sem a necessidade de transferncia do
paciente para a realizao do mesmo, o que se
torna invivel, pois muitas vezes, este se encontra
em uma situao de instabilidade hemodinmica,
monitorado, e recebendo oxignio ou drogas
intravenosas.
O diagnstico de disseco artica clssica
baseia-se na vizualizao da presena de uma
aba da ntima, a qual divide a aorta em duas, o
verdadeiro e o falso lmen. Em sua maioria, o
Doppler colorido detecta o fluxo na falsa luz
(EVANGELISTA, A. et al, 2010).
Classicamente, a ecocardiografia transtorcica
foi considerado limitada no diagnstico de
disseco artica. Recentemente, porm,
devido imagiologia harmnica e a utilizao
de contraste, os exames demonstram-se mais
sensveis e especficos, inclusive a ecocardiografia
2
 Ribas - Aneurisma dissecante de aorta
transtorcica no diagnstico de disseco de
aorta. Em virtude da sua rapidez e qualidade de
informaes sobre estado cardaco do paciente, a
ecocardiografia pode ser usada como modalidade
de imagem inicial, no momento em que a disseco
artica uma suspeita clnica na emergncia, sendo
que, posteriormente, mais testes sero necessrios
se este exame for negativo (EVANGELISTA, A. et
al, 2010).
Evangelista, A. et al (2010) corrobora ainda
que o valor do exame ecocardiogrfico tambm
torna-se limitado em pacientes com parede
torcica anormal, obesidade, pulmonar enfisema
e naqueles em ventilao mecnica. Durante o
exame ecocardiogrfico, deve ser dada ateno
especial para pacientes apresentando dor torcica
aguda, pois estes apresentam dilatao da raiz
artica, regurgitao artica, e/ou derrame
pericrdico. Estes resultados devem levantar a
suspeita de infarto agudo (EVANGELISTA, A. et
al, 2010).
Ecocardiografia na avaliao de emergnciade
sndromesarticas agudas
A disseco de aorta uma das modalidades
da sndrome aguda da aorta. Classicamente, nessa
sndrome, os pacientes apresentam dor torcica
aguda, a qual pode irradiar para o pescoo (INCE,
H.; NIENABER, C., 2002).
Ahmad, F. et al. (2006) corroboram que na
disseco, pode haver insuficincia artica aguda
associada insuficincia cardaca, podendo
ainda haver diferena entre a presso sangunea
do membro superior direito e esquerdo, dficit
de pulso e perda transitria da conscincia. Os
principais fatores de risco incluem a hipertenso de
longa data, aterosclerose e distrbios de colgeno,
tais como a sndrome de Marfan. Outros sinais
que fazem parte do quadro clnico de pacientes
com sndrome aguda da aorta podem incluir
dores no peito, dispnia e hipotenso (BROOKE,
B. S., 2008).
Meredith, E.L. e Masani, N.D (2009) afirma
que a camada ntima separa-se da parede artica
formando uma falsa luz, a qual funciona ao lado
do verdadeiro lmem. As presses elevadas
propagam a disseco proximal, distal ou em
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
ambas direces. Uma lgrima re-participante
permitir que o sangue circule atravs da falsa luz.
Estatsticamente falando, 65% dos casos ocorrem
dentro de 3 cm dos stios coronarianos, 10%
ocorrem dentro do arco e 10% na aorta torcica
descendente. Os sistemas de classificao tm sido
desenvolvidos a fim de descrever a localizao
exata da disseco artica.
A classificao de Stanford foi desenvolvida a
partir de uma abordagem funcional baseada na
aorta ascendente, sendo que a 1 classe trata da
disseco artica clssica com verdadeiroa e falsa
luz, sem comunicao dos dois lmem (DAILY, P.
et al,1970).
Extenso para a luz pode resultar em disseco
em at 33% de os casos e, portanto, a gesto
cirrgica geralmente necessria nos casos que
envolvem a aorta ascendente (ROBBINS, R., 1993).
A lcera aterosclertica penetrante causada
por eroso de uma placa aterosclertica, sendo
que esta pode levar a formao de hematoma
intramural e, possivelmente, ocasionar a disseco.
A eroso pode causar um aneurisma ou uma
ruptura, visto que esta foi avaliada em at 42% dos
casos (COADY, M.; RIZZO, J.; ELEFTERIADES, J.,
1999).
Aps a apresentao, a disseco evolui
rapidamente, atingindo 1-2%/hora nas primeiras
48 horas, ou seja, h um aumento da taxa de
mortalidade de 50% aps 48 h. A partir da ruptura,
em todas as modalidades da sndrome aguda da
aorta, a morte pode acontecer. Assim, os efeitos da
disseco podem incluir dilatao aguda da raiz
da aorta, prolapso da cspide artica, prolapso da
aba, ocluso coronria ostial, derrame pericrdico
hemorrgico e tamponamento, ou at mesmo,
acidente vascular cerebral (BROOKE, B. S., 2008).
A ecocardiografia transtorcica um mtodo
seguro, rpido e fcil, e que quase sempre est
disponvel no departamento de emergncia. Ela
deve ser realizadao quanto antes em pacientes
com suspeita de sndrome aguda da aorta, a
partir da avaliao da presena de caractersticas
importantes para tal (DAILY, P. et al, 1970; MILER,
D., 1983;APPELBAUM, A., 1976). Segundo
Meredith, E.L.; Masani, N.D. (2009) importante
perceber que a sua sensibilidade 78-100% em
disseco de aorta ascendente e de apenas 31-55%
3
 Ribas - Aneurisma dissecante de aorta
na disseco da aorta descendente.
Se houver suspeita clnica ou dvidas, a
ecocardiografia transesofgea fornece evidncias
diretas ou comprobatrias para disseco artica
ascendente, e nesses casos, recomendamos a
transferncia do paciente imediatamente para uma
unidade cardiotorcica, onde haver a realizao
de outros exames de imagem alternativos, como
tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica. Os principais objetivos desses exames
so identificar o mais rapidamente possvel um
rasgo ou hematoma na camada ntima, e delinear
o grau de dissecao torcica. Os objetivos
secundrios so avaliar as possveis complicaes
patolgicas. A escolha da modalidade de exame
depender dos recursos disponveis no centro
emergencial e dos conhecimentos disponveis
pela parte mdica (MEREDITH, E. L.; MASANI,
N. D., 2009).
Quando realizar ecocardiografia anual
A realizao da ecocardiografia anual deve
ser considerada nos casos de disseco artica
em quem a vlvula foi suspensa, preservada
ou substituda por uma prtese biolgica
(SVENSSON, L. G. et al., 2013).
Pacientes com suspeita de doena da aorta
torcica baseada na histria famliar, sintomas
ou exame fsico, devem ter o trax examinado
(SVENSSON, L. G. et al., 2013).
A correo cirrgica recomendada quando
a aorta ascendente ou a raz artica exceder 5,5
centmetros (HIRATZAKA, et al.,2013).
Relato de caso
Paciente J.W, de 52 anos, ingressa no pronto-
socorro do Hospital Sagrada Familia, s 10:00
horas do dia 15/03/2012, apresentando dor
retroesternal intensa, de incio sbito, a qual irradia
para a regio posterior do trax. Paciente sem
fatores de risco e antecedentes cardiovasculares,
no faz uso de medicao contnua. Sinais vitais de
ingresso: PA: 140/90mmHg, FC: 75/min., Temp.:
36,6 C. Eletrocardiograma de ingresso apresenta
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
rtmo sinusal com repolarizao ventricular
normal. Ecocradiograma transtorcico realizado
em Itapiranga-SC, com equipamento PHILIPS
Invaisor, apresenta: dilatao aneurismtica
de aorta ascendente de 5,67cm em seu maior
eixo, com imagem sugestiva de flap de diceco,
com imagem de dupla luz at cajado artico.
Impresso diagnstica: aneurisma dissecante de
aorta (Figuras 1 a 6).
O motivo que justifica a minha escolha no
relato desse caso, que o paciente no tinha
antecedentes para aneurisma dissecante de aorta
e que o diagnstico foi feito com ecocardiografia
transtorcica, corroborando com o texto de
reviso bibliogrfica. O paciente foi encaminhado
referencia cardiolgica da regio, submetido
cirurgia e faleceu aps 72 horas, no ps cirurgico.
Consideraes finais
O propsito desse trabalho foi
estudar e disseminar a importncia do exame
ecocardiogrfico no auxlio ao complexo
diagnstico de aneurisma dissecante de aorta,
visto que, muitas vezes, os sintomas apresentados
pelo paciente confundem e impedem o diagnstico
precoce dessa patologia, sendo esse um fator
crucial para a evoluo positiva do paciente,
pois a partir do diagnstico, possvel seguir
com o tratamento adequado ou cirurgicamente,
se necessrio. O aneurisma dissecante de aorta,
mesmo possuindo uma altaincidncianos dias
atuais, menos comum que um infarto, porm de
maior gravidade. fundamental que mdicos que
atendam em servios de emergncia conheam,
no s a fisiopatologia dessa doena, como
tambm a conduta e tratamentos adequados e a
metodologia diagnstica.
Ficou claro que a dificuldade para o
diagnstico por ecocardiografia transtorcica,
ficou mais eficaz pelos equipamentos de
ecocardiografia e recursos ecocardiogrficos como
a harmnica, sendo possvel fazer diagnstico
em lugares remotos, como Itapiranga, basta
formao de recursos humanos.
4
 Ribas - Aneurisma dissecante de aorta
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5
 Ribas - Aneurisma dissecante de aorta

Anexos

Figura 1. Figura 4.
Ecocardiogrfica em eixo longo para esternal do Imagem de flaping de disseco artica.
paciente JW. Onde se observa dilatao sacular
de aorta ascendente, com 5,37cm. Note que na
regio prxima a vlvula j se visualiza imagem
de flap de disseco.

Figura 5.
Imagem de cajado artico, onde se observa
banda que divide a luz em duas e ao Doppler
Figura 2. que mostra fluxo em uma delas.
A mesma imagem em eixo longo para esternal,
onde foi efetuada medida da luz total e falsa luz
por disseco.

Figura 6.
Imagem de eixo longo para esternal com
Doppler colorido mostrando turbulncia e rea
Figura 3. de flap na falsa luz dissecada sem fluxo.
Imagem de eixo longo observa-se dilatao e
flap de disseco.

EURP 2016 Out/Dez;9(4) 6

 Artigo de Reviso

Doenas carotdeas no aterosclerticas

Non-atherosclerotic carotid diseases
Aluisio Augusto Marques 1

Resumo A aterosclerose sem dvida a maior causa da doena carotdea, no entanto outras condies podem
estar direta ou indiretamente relacionadas com os acidentes vasculares e devem ser lembradas. Entre
as entidades de ocorrncia de problemas carotdeos esto; aneurisma da cartida, pseudo-aneurisma
carotdeo, displasia fibromuscular, a disseco carotdea, as tortuosidades do tipo kinking, arterite de
takayasu, tumor do corpo carotdeo. O presente trabalho procura esclarecer o que so as doenas
carotdeas, destacando cada uma das doenas descritas a cima.
Palavras-chave: cartida, aneurisma carotdeo, pseudo-aneurisma carotdeo, displasia fi-
bromuscular, tumor do corpo carotdeo, disseco carotdea, arterite de takayasu, kinking,
fstula carotdea.

Abstract Atherosclerosis is undoubtedly the major cause of carotid disease, however other conditions may be
directly or indirectly related to stroke and should be remembered. Among the entities of occurrence
of carotid problems are; Carotid aneurysm, carotid pseudoaneurysm, fibromuscular dysplasia, carotid
dissection, kinking tortuosities, takayasu arteritis, carotid body tumor. The present work seeks to clarify
what are the carotid diseases, highlighting each of the diseases described above.
Keywords: Carotid aneurysm, carotid pseudoaneurysm, fibromuscular dysplasia, carotid body tu-
mor, carotid dissection, takayasu arteritis, kinking, carotid fistula.

Introduo
A doena carotdea ocorre quando as
principais arterias do pescoo, esto estreitas,
sofreram traumas ou esto bloqueadas. Estas
artrias, chamadas artrias cartidas, fornecem
sangue para o crebro. Apenas 1% de adultos da
faixa etria entre 50 a 59 anos esto susceptveis
a desenvolver doenas carotdeas. Dez por
cento das pessoas entre 80 a 89 anos tendem a
desenvolver problemas nas artrias cartidas
(VASCULARWEB, 2008). Aterosclerose , de
longe, a causa mais comum de doenas da artria
cartida. A maioria dos problemas que ocorrem no
sistema carotdeo ocorre na ACI, mas problemas
podem surgir na artria cartida comum (ACC),
ou na externa, (ACE), (Chang; Lin, et. al., 1995),
mas essa incidncia suficientemente grande para
o diagnstico ocasional de uma patologia da ACC
em uma clnica vascular tpica. As doenas que
acometem as artrias carotdeas frequentemente
so acompanhadas por AVE e outros eventos
neurolgicos ((Chang; Lin, et. al., 1995). muito
importante ressaltar que muitas vezes a doena
carotdea pode no apresentar inicialmente
algum tipo de sintoma. Sendo assim, o primeiro
sintoma pode ser um Acidente Vascular Cerebral.
De acordo com Vascularweb (2008), a maior
parte das causas das doenas carotdeas so o
seu endurecimento, por acumular placas (como
colesterol) ou leses no interior das artrias. No
entanto, existem casos raros como aneurisma
e pseudoaneurisma carotdeo, displasia
fibromuscular, tumor do corpo carotdeo, arterite
de takayasu, acotovelamento ou kinking da
cartida e fistula carotdea (VASCULARWEB,

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
 Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas
2008). Foram as doenas acima citadas que me
levaram a desenvolver o presente trabalho, por
se tratar de doenas raras da cartida. Para tanto,
foi feita uma pesquisa bibliogrfica focada em
autores especializados em doenas carotdeas.
Disseco da artria cartida
A disseco arterial refere-se a entrada
de sangue para dentro da parede da artria,
separando as camadas da parede e criando falso
lmen atravs do qual o sangue flui (PETRO,
WTWER, et. al., 1987, in: Pellerito e Zwiebel, 2006,
p. 143). Segundo Pellerito e Zwiebel (2006), para
que o sangue entre na parede e cause disseco,
ser preciso existir ruptura na ntima, a qual pode
ser causada por traumatismo iatrognico ou uma
fraqueja subjacente da camada muscular que
permite a ntima lacerar-se. A disseco da artria
cartida usualmente se origina no arco artico
e estende-se apenas at a bifurcao carotdea,
mas a disseco pode estender-se ACI (artria
cartida interna) (PELLERITO; ZWIEBEL, 2006).
Disseco da artria cartida tambm pode
originar-se dentro da ACI, usualmente comeando
na base do crnio e estendendo-se para baixo
at a bifurcao carotdea (PROVENZALE,
1995). Essa disseco de acordo com Pellerito e
Zwiebel (2006) pode ocorrer espontaneamente ou
subseqente a traumatismo, incluindo hiperplasia
fibromuscular, necrose cstica da mdia, sndrome
de Ehlers-Danlos, (TIRYAKIOGLU, 2007)
perfuraes por armas brancas, de fogo, ou junto
com doenas como; displasia fribromuscular,
Sndrome de Marfan, enxaqueca e infeces. Na
verdade, algumas disseces ditas espontneas
podem no ser realmente espontneas e sim, ser
o resultado de um traumatismo no violento,
como um exerccio inusitadamente vigoroso ou
um movimento rpido do pescoo. Em alguns
casos o traumatismo precipitador pode passar
desapercebido pelo paciente (PELLERITO;
ZWIEBEL, 2006). A disseco artria cartida
representa uma das causas mais comuns de
acidentes vasculares isqumicos em pacientes
jovens. Sua incidncia anual de cerca de 3 por 100
doentes. Entre os seus sintomas esto; cefalia, dor
cervical e facial, sintomas isquemicos hemisfricos
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
e paralisia de nervos cranianos, (PELLERITO;
ZWIEBEL, 2006, p. 143). De acordo com Cottrell
e Smith (1995), disseco carotdea que causada
por traumatismo violento, sua origem mais
comum na ACI, seja por estiramento da artria
contra coluna estruturas da coluna cervical ou
pela compresso direta por elementos da coluna
cervical ou mandbula. Para Pellerito e Zwiebel
(2006), o traumatismo causa uma lacerao na
ntima e uma leso que enfraquece a estrutura
da parede subjacente, facilitando a delaminao.
Conseqncias neurolgicas serias so mais
comuns com disseco traumtica da cartida do
que com disseco atraumtica. Segundo Bray (et.
al., 2004), em 90% dos casos de sndrome de Horner
apresentaram disseco da Artria cartida
interna. Dziewas (et. al., 2003), complementa
que a disseco da artria cartida interna tem
risco significativo de vida e de acidente vasculat
cerebral incapacitante. De acordo com Barros e
Pontes, (2007, in Coelho, et. al. 2007), o diagnstico
da disseco pela USV feito pela identificao da
delaminao da camada ntima (flapping) e pelo
duplo lmen ao color Doppler.
Aneurisma e pseudo-aneurisma carotdeo
De acordo com Pellerito e Zwiebel (2006, p. 145),
um pseudo-aneurisma, ou falso aneurisma, de
fato um hematoma nos tecidos moles dentro do
qual o sangue circula a partir de um furo na parede
arterial. Um aneurisma verdadeiro aquele
que apresenta as paredes da artria intacta, mas
estiradas (PELLERITO; ZWIEBEL, 2006, p. 145).
El-Sabrout e Cooley (2000), revelam que o pseudo-
aneurisma carotdeo resulta mais frequentemente
de traumatismo violento (usualmente penetrante),
mas tambm ocorrem iatrogenicamente no curso
de tentativa de cateterismo percutneo da veia
jugular ou durante arteriografia teraputica/
diagnstica. So causas adicionais, disseco
carotdea ou doenas que enfraquecem a parede
arterial, como vasculite, displasia fibrosa,
sndrome de Marfan e sndrome de Ehlers-Danlos.
De acordo com Labropoulos (2007) a manifestao
clnica do pseudo-aneurisma no pescoo tambm
inclui tumorao abaixo do ngulo da mandbula,
podendo ser dolorosa, e inclusive, podendo,
8
 Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas
ser confundida com um abscesso. Podem
ocorrer sopros e frmitos ou neuropatias dos
nervos cranianos. diagnstico diferencial inclui
tortuosidade arterial, cisto branquial, malformao
linftica, abscesso, tumor glmico, linfadenite e
malignidade. Os pseudo-aneurismas iatrognicos
e ps-traumticos geralmente so acompanhados
por considervel equimose ou outros achados
associados a traumatismo. Talvez a conseqncia
mais significativa do pseudo-aneurisma
carotdeo, seja a ruptura e hemorragia nos tecidos
moles ameaando a vida. At recentemente, a
terapia do pseudo-aneurisma carotdeo consistia
em cirurgia, mas as leses clinicamente estveis
agora podem ser tratadas no cirurgicamente
com stents cobertos (PELLERITO; ZWIEBEL,
2006). Sonograficamente, os pseudo-aneurismas
carotdeos so leses semelhantes a uma massa
esfrica dentro da qual o sangue visto circulando a
partir da artria cartida (PELLERITO; ZWIEBEL,
2006, p. 145). Alguns pseudo-aneurismas podem
ser predominantemente trombosados, com apenas
uma quantidade de fluxo sangineo, assim como
outros podem mostrar grandes reas de fluxo
sangineo girando com pouco trombo. Porm, em
todos os casos um padro de fluxo em vaivm pode
ser visto no colo do pseudo-aneurisma no exame
com Doppler espectral. A distncia do pseudo-
aneurisma da artria cartida tambm varivel
e o comprimento do colo que conecta os dois
pode variar de um caso para outro, e o dimetro
do colo tambm sofre variaes (PELLERITO;
ZWIEBEL, 2006). De acordo com Barros e Pontes o
critrio utilizado para diagnosticar um aneurisma
a dilatao maior que 50% referente ao segmento
normal do vaso, que pode ser prejudicado devido
a dilatao fisiolgica do bulbo. Entretanto,
considera-se que seu maior dimetro de 1,19
cm mais ou menos, 0, 10. Os autores supracitados
ainda acrescentam que as tortuosidades so as
leses que mais frequentemente se confundem
com aneurismas carotdeos, onde a USV auxilia
na diferenciao, com mapeamento colorido e
power, que evidencia os contornos da artria.
Tumor de corpo carotdeo
Segundo Barros e Pontes, (2007, in Coelho,
et. al. 2007, p. 41), tambm conhecido como
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
quemodectoma, um tumor benigo e raro, que
aparece como uma massa slida na bifurcao
carotdea, crescendo intimamente aderido
adventcia dos vasos. Este tumor separa a cartida
interna da externa e nem sempre tem efeito
compressivo sobre os vasos. O corpo carotdeo
uma estrutura ovide de dimenso aproximada
de 1,0 x 1,5 mm, localizada na adventcia da
bifurcao carotdea, constitudo por clulas
nervosas paraganglionares, um quimioreceptor
e tem funo relacionada percepo da presso
arterial (SOMA, et. al. 2002). O tumor de corpo
carotdeo raro, de acordo com Labropoulos
(et. al. 2007), e 1979, cerca de 500 casos foram
publicados e cerca de 1000 casos no ano de 2001.
A incidncia anual de 0,16 para 3,3 por cada 1000
casos tem sido relatados. Como o tumor de corpo
carotdeo uma leso incomum, existem duas
formas de ocorrncia desse tumor, adenomatosa e
angiomatosa. So neoplasias de crescimento lento,
localmente agressivas, podendo comprimir ou
infiltrar a artria cartida e nervos. A incidncia
na populao de 1,30.000, que pode ocorre
por volta dos cinqenta anos de idade. Estudos
recentes sugerem herana autossmica dominante
com penetrncia completa. Em regies de grande
altitude observa-se predileo do TCC pelo
sexo feminino. Os casos podem ser espordicos
ou apresentar carter familiar (20% dos casos),
nestes pode ser observado maior incidncia
de bilateralidade (30% dos casos) podem estar
associado com outros paragangliomas e distrbios
de coagulao. A incidncia de malignidade
estimada entre 5 e 10%. Embora a observao
de invaso local agressiva com envolvimento
da parede dos vasos carotdeos possa sugerir
leso cancerosa, a presena de metstases para
linfonodos regionais, estruturas adjacentes,
fgado ou pulmes que permite indubitvel
certeza de malignidade. Aproximadamente 1000
casos foram descritos na literatura at 1990. A
apresentao clnica mais freqente a associao
de cefalia e massa cervical palpvel no ngulo
da mandbula, que podem ser confundidos com
cistos braquial, ndulos linfticos, aneurismas de
cartida, glndulas salivares ou neurofibromas
(SOMA, et. al. 2002).
Como j foi dito antes, o tumor de corpo
9
 Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas
carotdeo, apresenta um crescimento lento e
progressivo de clulas nervosas que ficam situadas
na bifurcao da artria cartida. O tratamento
consiste na remoo cirrgica do tumor. Trata-
se de cirurgia delicada, pois h vrios nervos na
regio, e a artria cartida est muito prxima,
necessitando de muita proteo (BONAMIGO,
2008). Segundo Soma (et.al, 2002) para ser efetuado
o diagnstico, embora a Angiografia com bipsia
seja o padro ouro para o diagnstico, demostrando
massa hipervascular na bifurcao da cartida, a
observao ultra-sonogrfica de leso tumoral
hipoecognica na bifurcao carotdea, remete
ao diagnstico do TCC. Ao Doppler os achados
tpicos desta massa slida hipoecognica de
rica vascularizao, mostrando baixa resistncia
arterial. O Duplex scanning um meio sensvel
para ser usado como screenning em casos
espordicos e familiares visando uma deteco
precoce, confirmao diagnostica e seguimento.
A Tomografia Computadorizada e a Ressonncia
Magntica seriam usados para observar a eventual
extenso da neoplasia e presena de metstases.
As novas tcnicas de imagem permitem a
deteco precoce de TCC em estgios inicias,
antes de tornarem palpveis. A suspeita clnica
e o diagnstico precoce so muito importantes,
porque a resseco de pequenos tumores diminue
a morbi-mortalidade e a recorrncia pode ocorrer
em pequena porcentagem dos casos.
Fstula arteriovenosa carotdea
As fstulas ateriovenosas carotdeas so
comunicaes normais entre um canal arterial e
um canal venoso, criando um circuito mais curto,
evitando o leito capilar. As fstulas adquiridas
podem ser resultantes de um trauma (geralmente
penetrante), ou espontneas, devido a ruptura de
um aneurisma arterial em uma veia vizinha, eroso
de vasos envolvidos em neoplasias ou processos
infecciosos. (ESSINGER, 1998). Segundo Pellerito e
Zwiebel, (2006) nos casos de cartida a causa pode
ser traumatismo fechado, traumatismo penetrante
ou tentativa de cateterismo da veia jugular.
Segundo Essinger (1998), entre as causas mais
comuns de formao de uma fstula arteriovenosa
no caso de serem traumticas esto: trauma por
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
projtil de arma de fogo, vindo em segundo lugar
o traumatismo por arma branca, em terceiro a
iatrogenia e em quarto o traumatismo contuso.
Pacientes acometidos por essa patologia podem
apresentar sintomas como queixas de zumbidos
ou uma massa pulstil, associado a reas sensveis
do pescoo (LABROPOULOS, 2007). De acordo
com Pellerito e Zwiebel, (2006) como a artria
cartida e a veia jugular interna situam-se lado a
lado elas so sujeitas a formao de FAV (fistula
arteriovenosa), podendo ocorrer uma fstula com
outras veias do pescoo tambm. A apresentao
clnica da FAV carotdea incluem traumatismo
visvel do pescoo, equimose; hematoma palpvel;
frmito ou sopro; e veia de drenagem dilatada,
hiperdinmica. No obstante, o diagnstico
correto pode ser feito a partir dos achados de
Doppler venoso descritos previamente.
Displasia fibromuscular
Displasia fibromuscular (DFM) uma doena
de etiologia desconhecida que afeta artrias de
tamanho mdio. Mulheres so afetadas pela
doena trs vezes mais comumente do que em
homens, e a doena geralmente se apresenta em
adultos de 25 a 50 anos de idade. Artria cartida
interna a segunda mais afetada pela DFM, em
termos descritos. Os sintomas clnicos com o
comprometimento da cartida so; isquemia
cerebral transitria a apresentao usual, embora
tambm possa ocorrer AVC. A DFM uma doena
displsica, no degenerativa ou inflamatria.
O processo patolgico crescimento excessivo
de clulas musculares lisas e tecido fibroso no
interior da parede arterial. Na forma mais comum
vista em 85% dos casos, a mdia comprometida
principalmente, e, nos casos restantes, a adventcia
ou a ntima so locais principais. Sonograficamente,
a forma clssica de DFM produz uma srie de
cristas na parede arterial (usualmente a ACI).
Existe duas outras apresentaes de imagens
da DFM: uma estenose longa, tubular , da ACI
comprometida seletivamente e a rea afetada
tende a ser relativamente alta na ACI. Quando o
aspecto de colar de contas, a diferenciao de
outra patologia carotdea geralmente no difcil.
No entanto, dusseco da ACI complica cerca de
20% dos casos (PELLERITO; ZIEBEL, 2006).
10
 Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas
Kinking ou acotovelamento
De acordo com Fizzola e Camargo (et. al.,
2001), em sua experincia, pode notar quem
kinking de cartida uma doena raramente
valorizada pelos cirurgies vasculares e pouco
conhecida pelos demais colegas. O autor ainda
acrescenta que preciso alertar os colegas para
tal doena e sua importncia hemodinmica.
Segundo Fizzola e Camargo (et. al., 2001), estudos
realizados por eles foram constatadas a presena
de tortuosidade carotdea, com presena bastante
relevante devendo sempre ser lembrado como
hiptese diagnstica na pesquisa etiolgica de
sintomatologia neurolgica focal. Para Barros e
Pontes (2007), necessrio avaliar se existe leso
ateromatosa associada, uma vez que a tortuosidade
do vaso favorece o aparecimento de leses. Os
acotovelamentos, do aspecto Kinking segundo
autores americanos, seria devido a aderncias
entre as suas vrias pores ou as retraes do
seu meso, ou ento, a uma aderncia com outras
vsceras, como resultado de inflamao. Para
Bonamigo e Lucas (2007), a existncia de um
acotovelamento Kinking hemodinamicamente
significativo e sintomtico, geralmente associado
a placa de ateroma da cartida interna proximal,
pode exigir tratamento. No entanto, a kinking pode
ser corrigida com a tcnica de endarterectomia
por everso, pois geralmente h placa de ateroma
proximal e, aps a endarterectomia, o reimplante
da artria cartida interna ao nvel da bifurcao,
com ou sem resseco de seguimento redundante
da artria, oferece resultado muito bom
(BALLOTTA, THIENE, et al., 2005 e GREGO,
LEPIDI, et. al., 2003).
Arterite de Takayasu
De acordo com Barros e Pontes (2007), arterite
de Takayasu uma doena inflamatria com
predominncia no sexo feminino e idade < 40
anos. Segundo Labaopoulos (et. al., 2007), h
uma incidncia de 0,2 para 2,6 milho nos pases
ocidentais. Os sintomas segundo Neves e Oliveira
(et. al., 2008) so, (claudicao das extremidades)
surgimento ou exacerbao de fadiga e desconforto
em musculatura de uma ou mais extremidades
aos movimentos, principalmente dos membros
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
superiores, diferena de presso arterial > 10
mmHg nos membros superiores, sopro em
subclvia ou aorta abdominal e alteraes
arteriogrficas. Acomete preferencialmente o
arco artico e seus ramos. Kissin e Merkel (2004)
dizem que embora a arteriografia seja o mtodo
diagnstico considerado o padaro ouro, a medida
do espessamento do complexo intimal da cartida
comum pela USV permite no s auxiliar no
diagnstico, como no exame de seguimento para
controle da atividade da doena. O espessamento
intimal caracterstico da doena de Takayasu
homogneo e envolve de forma concntrica a
parede anterior e posterior da cartida, desde
sua origem at a bifurcao. Preserva a cartida
interna, diferindo assim do espaamento intimal
de origem aterosclertica (BARROS; PONTES,
2007).
Consideraes Finais
A presente pesquisa demonstrou que muitos
estudos foram feitos sobre as doenas carotdeas
no aterosclerticas, no entanto muito pouco
se sabe sobre a prevalncia de condies
aterosclertica da rea cervical. A variedade de
patologias da cartida apresentadas no presente
trabalho, segundo Labrapoulos (2007) 0,65% dos
pacientes que so encaminhados para avaliao
das artrias do pescoo so sintomticos e o
conhecimento das caractersticas de seu fluxo
um fator muito importante para o prognstico
e tratamento do doente. Labrapoulos (2007),
ainda acrescenta que quando uma patologia
no aterosclertica ou um fluxo caracterstico
que indique alguma anormalidade, um exame
mais detalhado precisa ser feito. Neste sentido,
de acordo com Pellerito e Zwiebel (2006), para
o diagnstico de doenas carotdeas em linhas
gerais, usa-se, o ultra-som atravs das seguintes
observaes: 1 ausncia de pulsaes arteriais;
2- material ecognico enchendo o lmem arterial;
3 ausncia de fluxo (Dopller de fluxo em cores
ou espectral); e 4 pequeno tamanho do vaso
(ocluso crnica), ( MIDDLETON; FOLEY,
LAWSON, 1988, e MATTOS; HUDGSON; et. al.,
1992).
11
 Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas
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Elsevier. Rio de Janeiro, 2006.
12
 Artigo de Reviso

Ecocardiografia e o corao do atleta

Echocardiography and the Athlete`s Heart
Armando Fernandes Machado Filho 1

Resumo O corao de um atleta pode expressar diversas modificaes morfolgicas e funcionais em

conseqncia aos estmulos intensos e freqentes, comuns a quem pratica atividades fsicas com fins
competitivos. Estes achados muitas vezes podem ser a origem de um srio conflito diagnstico, pois
podem alertar o clnico inexperiente para condies cardacas que na verdade inexistem, bem como
podem mascarar doenas potencialmente letais, cujas manifestaes so por vezes superponveis
com aquelas do corao do atleta. Neste presente trabalho, nos propomos a fazer uma reviso
deste tema, com nfase nas alteraes adaptativas possveis de serem observadas, alm de rever as
principais causas de morte sbita em atletas jovens; tambm faremos consideraes sobre o papel do
ecocardiograma na avaliao rotineira destes indivduos, destacando os principais pontos de distino,
quando da utilizao deste exame, entre o corao do atleta e as principais patologias com as quais
este pode ser confundido.
Palavras-chave: corao do atleta, ecocardiografia, morte sbita.
Abstract The heart of an athlete can express several morphological and functional modifications, which are result
of intense and frequent stimuli, common to those who practice physical activities with competitive
purposes. These findings can often be the source of a serious conflict diagnosis, as can alert the
inexperienced clinical for cardiac conditions that actually do not exist, and may mask potentially lethal
disease, whose manifestations are sometimes overlapped with those of the athletes heart . In this
work, we propose a review of this topic, emphasizing the adaptive potential of the observance, in
addition to reviewing the main causes of sudden death in young athletes, we will also discuss the role
of echocardiography in the routine evaluation of these individuals, highlighting the main points of
differentiation, when use of this practice, between the heart of the athlete and the main pathologies
with which this can be confused.
Keywords: athlete`s heart, echocardiography, sudden death.

Introduo
A prtica intensiva de exerccios fsicos, no
contexto dos esportes competitivos, desafia
o corao de um atleta a desempenhos acima
do usualmente requerido para o ser humano
comum. Em tais condies, as necessidades de
oxignio circulante podem tornar-se bastante
elevadas, sendo portanto, necessrio um processo
adaptativo. Na descrio clssica, este envolve
aumento do dimetro e espessura parietal de
cmaras cardacas, bem como do enchimento
diastlico e reduo da freqncia cardaca, no
intuito de garantir um dbito cardaco altura
desta demanda (GHORAYEB ET AL, 2005). A este
conjunto de compensaes morfofuncionais d-se
o nome de Corao do Atleta.
Apesar de j extensamente descritas, as
alteraes cardacas observadas nos atletas ainda
suscitam controvrsias. Embora a grande maioria
dos autores admita isto como um processo
meramente adaptativo, muitos ainda questionam
se tais alteraes teriam algum potencial de
induzir a longo prazo alteraes patolgicas.
Alm disto, em muitos atletas, a magnitude das
alteraes observadas atingem nveis compatveis
com algumas patologias cardacas, principalmente
a cardiomiopatia hipertrfica. Este tipo de

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
considerao ganha ainda mais fora sempre
que ocorre um episdio de morte sbita em um
atleta. Tais fatos tm um grande impacto tanto na
populao leiga quanto na comunidade mdica,
pois estas mortes fragilizam a percepo de que
os atletas treinados representam o segmento mais
saudvel da sociedade moderna (STOUT, 2008).
Embora a incidncia real de morte sbita
em atletas ainda seja incerta, alguns trabalhos
falam de 1 caso para 200.000 por indivduos
ao ano (MARON ET AL, 1998) acredita-se que
muitas mortes poderiam ter sido prevenidas
pelo diagnstico prvio das condies que as
causaram. No entanto, na prtica clnica muitas
vezes torna-se uma tarefa muito difcil e de grande
responsabilidade, a distino entre o corao do
atleta e uma doena cardaca; se por um lado, a
identificao de uma doena pode ser a base para
retirar o atleta da competio a fim de minimizar
riscos, por outro lado, o diagnstico inapropriado
de doena cardaca pode indevidamente afastar
o atleta de sua profisso, pondo um fim em sua
carreira.
O Corao do Atleta
A primeira descrio das alteraes cardacas
encontradas no atleta foi feita por Henschen
em 1899. Atravs de uma cuidadosa percusso
torcica, ele reconheceu o aumento cardaco
em esquiadores cross country e concluiu que
tanto dilatao quanto hipertrofia encontravam-
se presentes, envolvendo ambos os lados do
corao (MARON, 2006). Nas dcadas seguintes,
outros exames que se tornaram comuns na
avaliao cardaca, tais como a radiografia do
trax e o eletrocardiograma puderam reproduzir
seus achados. No entanto, somente a partir do
emprego das imagens obtidas ecocardiografia,
os cardiologistas puderam fazer medidas
relativamente acuradas, tanto de espessura das
paredes, quanto das dimenses das cmaras
cardacas (SHEPHARD, 1996).
As facilidades do exame ecocardiogrfico
estimularam o surgimento de muitos estudos
envolvendo grupos de atletas e estabeleceram
que as alteraes diferiam conforme o tipo
de atividade fsica exercida. Observou-se que
aqueles envolvidos com exerccios isomtricos
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
(como levantamento de peso, etc) tinham
um volume ventricular normal ao final da
distole, porm com freqncia, a massa
ventricular esquerda e a espessura das paredes
apresentavam-se aumentadas, similarmente ao
que ocorre nos coraes submetidos sobrecarga
crnica de presso; por outro lado, aqueles que
desempenhavam exerccios isotnicos (como
natao, corrida de longa distncia, etc), tambm
tinham um aumento da massa ventricular, sem
no entanto apresentarem espessamento das
paredes ventriculares, algo semelhante ao que
ocorre em situaes de sobrecarga crnica de
volume (MORGANROTH ET AL., 1975). Nos que
praticam atividades mistas as quais combinam
fora e resistncia, como o caso do ciclismo,
poderemos encontrar apresentaes variveis
entre os dois modelos acima.
Hoje sabe-se que, o corao do atleta, submetido
a constantes estmulos para que realize um
trabalho cada vez mais eficaz, poder apresentar
basicamente duas modificaes morfofuncionais:
1- Aumento do tamanho ventricular, secundrio
sobrecarga de presso e ou volume, levando
a uma hipertrofia que pode ser concntrica
ou excntrica, caso a espessura das paredes
acompanhem ou no o aumento das cmaras. Isto
possibilita uma maior fora de contrao por parte
do miocrdio, bem com um maior enchimento
diastlico final, o que possibilita volumes ejetados
de sangue em cada sstole, ainda maiores.
2-Bradicardia Sinusal: nos atletas, em especial
no momento entre os treinos observa-se uma
menor freqncia cardaca, que se d s custas
de uma maior estimulao parassimptica e
diminuio do tnus simptico; o nmero de
batimentos por minuto, s excepcionalmente
atinge nveis menores que 40. Com a freqncia
cardaca reduzida, aumenta o perodo da distole,
permitindo a otimizao no enchimento das
cmaras ventriculares, o que tambm contribui
para um maior volume de ejeo; tais nveis de
freqncia falam tambm da maior resistncia
cardiovascular do atleta, permitindo que o mesmo
desempenhe um trabalho fsico de alta carga
por mais tempo, antes que sobrevenha a fadiga
(OAKLEY, 2001).
Ao exame ecocardiogrfico, o tamanho normal
14
 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
da cavidade do ventrculo esquerdo de at 55 O Exame Ecocardiogrfico e o Atleta
mm e a espessura da parede de at 12 mm. A
O ecocardiograma, a despeito da sua
maioria dos atletas tem dimenses dentro desses
importncia em relao ao tema aqui discutido,
parmetros, no entanto, sabe-se que cerca de 35%
no um exame que deva ser realizado
dos atletas adultos tm uma cavidade ventricular
rotineiramente em atletas, no tocante avaliao
esquerda maior que 55 mm e em 5 % esta maior
inicial destes antes da participao de atividades
que 60 mm; no entanto, apenas uma pequena
esportivas, pois alm de representar um alto custo
percentagem, aproximadamente 2 % tem uma
oferecer o exame a todos os atletas, demandaria
espessura parietal acima de 12 mm (SHARMA ET
um grande nmero de profissionais treinados para
AL, 2002). Quanto s funes sistlica e diastlica,
tal. Em caso contrrio, se sua realizao tornar-
apresentam-se em nveis normais, similares s da
se necessria, o exame deveria ser idealmente
populao em geral; o maior dbito sistlico do
feito por ecocardiografista familiarizado com
atleta, conforme acima j referido deve-se a um
as alteraes cardiovasculares encontradas nos
volume diastlico final aumentado e no a uma
atletas (ABERGEL, 2006).
alta frao de ejeo.
Segundo a ltima Diretriz da AHA, que norteia
Outras alteraes comumente relatadas so:
o rastreamento de pr-participao para atletas
aumento do volume atrial esquerdo, o que pode
competitivos, a adio de testes diagnsticos no
ser evidenciado em cerca de 20% e monitorizao
invasivos tem o potencial de aumentar a deteco
eletrocardiogrfica durante a realizao do
de doenas cardiovasculares em atletas jovens,
ecocardiograma, podem ser tambm evidenciados,
mas os mesmos s deveriam ser solicitados aps
alm da bradicardia sinusal, ectopias atriais e ou
os atletas serem submetidos aos assim conhecidos
ventriculares, bem como bloqueio atrioventricular
doze passosde investigao pr-participao
de primeiro ou de segundo grau do tipo Mobitz I
(vide tabela 1), os quais so questes ou dados a
e at mesmo ritmo juncional (CAVALLARO ET
serem checados na histria pessoal, familiar, bem
AL, 2005).
como no exame fsico do paciente, que objetivam a
Sabe-se que funcionalmente, pouco tempo aps
possibilidade de desmascarar qualquer patologia
iniciado o treinamento, podem j ser observadas
subjacente; se um desses passos tiver uma
alteraes no organismo dos indivduos. Por
resposta positiva ou mostrar alteraes sugestivas
acompanhamento ao ecocardiograma puderam
de patologia, o atleta dever ser encaminhado para
ser visualizadas, tanto em atletas de fora, quanto
uma investigao mais aprofundada (MARON ET
nos de resistncia, a ocorrncia de significantes
AL, 2007).
mudanas na estrutura e funo cardaca j aos
Segundo a 36. Conferncia de Bethesda,
90 dias aps o incio de atividades, em atletas
realizada em 2005, o ecocardiograma a principal
anteriormente sedentrios (BAGGISH, 2008).
modalidade diagnstica para a identificao
Por outro lado, tambm j amplamente
clnica da Cardiomiopatia Hipertrfica e, alm
conhecida a caracterstica reversibilidade das
disto, representa um importante papel em detectar
alteraes apresentadas pelo corao do atleta,
e definir outras cardiopatias associadas com morte
uma vez que os treinos sejam interrompidos,
sbita, tais como doena valvar (prolapso mitral
podendo j haver regresso de 2 a 5 mm na
e estenose artica), aneurisma artico presente
hipertrofia aps 3 meses de descondicionamento,
na Sndrome de Marfan ou em outras Sndromes
embora muitas vezes, a reduo do tamanho
correlatas e disfuno ou dilatao do ventrculo
da cavidade seja incompleta e a dilatao possa
esquerdo, presentes, por exemplo, na miocardite
persistir em at 20% dos atletas (PELLICIA ET
ou Cardiomiopatia Dilatada (MARON ET AL,
AL, 2002).
2005).

EURP 2016 Out/Dez;9(4) 15

 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta

Determinantes das Modificaes extrema importncia nesta discusso, que o tipo

Morfofuncionais de atividade fsica desempenhada pelo atleta. O
tnis de mesa, por exemplo, o que apresenta
A Sndrome do Corao do Atleta no no
menor impacto relativo sobre a dilatao
entanto, um fenmeno ubquo, especialmente no
ventricular. As maiores taxas de aumento, tanto
tocante s modificaes estruturais. Trabalhos
das dimenses cavitrias, quanto das espessuras
relatam que cerca de 50% de atletas, apesar da
de parede tem sido observadas nos atletas de
tima performance esportiva, no apresentam ao
elite praticante de remo, esqui, ciclismo e natao
exame ecocardiogrfico, alteraes dimensionais,
(PELLICCIA ET AL, 1999). Outros esportes
como as consideradas at aqui. Este tipo de
populares como futebol, tnis e volleyball,
observao implica que a resposta cardaca ao
apresentam nveis intermedirios de aumento, em
treinamento no induzida unicamente pelo
respectiva ordem decrescente de magnitude.
estresse hemodinmico relacionado ao exerccio.
Outras questes, a este aspecto relacionadas, Morte Sbita em Atletas
tm a ver com a observao de que as respostas
Morte sbita ocorrendo em atleta j foi
so variveis entre diferentes indivduos. Em
considerada uma sndrome misteriosa e
um grupo de atletas que participam do mesmo
indefinida. Aps anos de pesquisa, hoje se dispe
esporte, sendo submetidos por isto a estmulos
de uma extensa literatura que define as causas
de graus semelhantes, ainda assim podem haver
cardiovasculares, bem como de outras etiologias
medidas ecocardiogrficas bem diversas entre
no cardacas, responsveis por tais eventos
eles; j em alguns atletas, as mudanas podem
trgicos, os quais felizmente so extremamente
ser to proeminentes, que chegam muitas vezes a
raros em atletas jovens (BURKE ET AL, 1991). Sua
serem erroneamente confundidas com os achados
ocorrncia, porm, ser mais comum em atletas
de determinadas patologias cardacas.
amadores e/ou de meia idade ou mais idosos,
Muitos fatores a influenciar na determinao
porm mesmo nestes grupos o risco muito
do perfil adaptativo de cada atleta so hoje
menor que na populao sedentria.
reconhecidos, como exemplo, temos os fatores
A morte sbita relacionada com o exerccio
genticos, tendo sido identificado que os
considerada quando o evento fatal ocorre durante
indivduos homozigotos DD para o gene
a atividade fsica e at uma hora aps o seu trmino,
responsvel por 50% da ECA circulante, parecem
sendo porm mais associada com o esforo que
ser mais predispostos a desenvolver maiores graus
com o perodo de descanso. Em jovens atletas,
de hipertrofia cardaca em resposta ao treinamento
ocorre predominantemente em meio ao treino
fsico (ALVAREZ ET AL, 2000). Outros possveis
ou competio, na ausncia de sintomas prvios;
determinantes so fatores hormonais, sexo,
em tais circunstncias o exerccio agiria como um
idade e etnia. Normalmente mulheres, crianas e
gatilho para taquiarritmias ventriculares letais,
pessoas de mais idade apresentam alteraes mais
dada a suscetibilidade imposta pela cardiopatia
discretas, provavelmente devido ao treinamento
(geralmente insuspeitada) subjacente (CORRADO
menos intenso e aos menores nveis de testosterona,
ET AL, 2003).
diferentemente de homens mais jovens, onde os
Pode ser associada a mais de trinta tipos
maiores nveis de testosterona contribuem para
diferentes de esportes; os mais comuns so o
uma maior massa muscular, permitindo nveis
basquete e o futebol americano nos Estados
mais intensos de treino. observada tambm,
Unidos e o futebol, nos pases da Europa. Ocorrem
uma maior tendncia hipertrofia nos indivduos
tambm com uma freqncia muito maior em
negros, uma possvel explicao para tal achado,
atletas do sexo masculino, com uma proporo de
seriam os nveis naturalmente mais elevados de
9 atletas homens mortos para apenas 1 atleta do
presso arterial nestes indivduos em resposta ao
sexo feminino, alm de haver tambm uma maior
exerccio (EKELUND ET AL, 1990).
predisposio a atletas de etnia negra; atualmente
Por ltimo, podemos ressaltar outro fator de

EURP 2016 Out/Dez;9(4) 16

 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
j so reconhecidas as principais causas cardacas
que podem levar atletas jovens morte sbita,
bem como sua respectiva prevalncia (MARON,
2003):
Conforme disposto na tabela 2, a
Cardiomiopatia Hipertrfica constitui-se na
causa principal de morte sbita em atletas
jovens, respondendo por cerca de um quarto
dentre todos os casos, embora alguns autores
aumentem sua responsabilidade para um tero
dos casos, alegando que muitos que apresentavam
hipertrofia indeterminada do ventrculo esquerdo
na verdade seriam portadores de Cardiomiopatia
com apresentaes menos comuns. O Commotio
Cordis presente na segunda posio refere-se a
uma taquiarritmia ventricular maligna ocorrida
por conseqncia a um trauma torcico contuso,
no penetrante. Enquanto nesta faixa etria, a
doena aterosclertica coronariana responde por
uma parcela muito pequena, nos atletas de maior
idade (acima dos 35 anos), esta constitui-se na
causa predominante de morte sbita (MARON,
2006).
Seria ainda interessante mencionar a
emergncia de um perfil demogrfico diferente,
relacionado com a morte sbita em atletas jovens,
especialmente na regio nordeste da Itlia, onde
a displasia arritmognica do ventrculo direito
referida como a causa principal de morte sbita,
algo muito diferente dos achados reportados nos
Estados Unidos. Tal informao, mais do que uma
mera predisposio gentica desta populao
estudada a apresentar tal patologia, pode refletir
na verdade o modelo otimizado e at mesmo
rigoroso adotado na Itlia no tocante avaliao
pr participao em atividades esportivas; neste
modelo que vai alm dos doze passos adotados
nos EUA, todos os indivduos so, alm de
submetidos a anamnese e exame fsico, tambm
avaliados por ECG, com realizao de exames
complementares caso surja qualquer indcio
suspeito de cardiopatia (MARON ET AL, 2007).
Este screening sistemtico teria menos chance de
identificar e desqualificar das competies atletas
com displasia do VD, que aqueles com doenas
mais facilmente identificveis atravs da realizao
de ECG e confirmadas ao Ecocardiograma, como
a Cardiomiopatia Hipertrfica.
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
Corao Do Atleta ou Cardiomiopatia : A
Zona Cinzenta
algo extremamente notrio. A literatura
dedicada questo do corao do atleta
direciona-se na maioria das vezes, a um
denominador comum: a cardiomiopatia
hipertrfica.
Esta trata-se de uma doena gentica, de
transmisso autossmica dominante, que ocorre
em 1 a cada 500 pessoas, relacionada com um
potencial mrbido, haja visto a possibilidade de
ocorrerem arritmias cardacas graves e letais,
sendo a morte sbita a primeira manifestao
clnica em muitos pacientes. Estas arritmias que
podem levar morte podem ocorrer no repouso,
mas tipicamente esto relacionadas com esforo
fsico (MARON, 2002). Por tais motivos torna-
se to importante considerar tal patologia em
indivduos que tm a atividade atltica como
profisso. Alm disto, como j foi anteriormente
discutido, esta patologia a principal causa de
morte sbita em atletas jovens.
A princpio constitui tarefa relativamente
simples, realizar o diagnstico de cardiomiopatia
hipertrfica em um atleta, basta logicamente
que haja antes de tudo, uma suspeita clnica
despertada por sintomas ou dados sugestivos
presentes na histria clnica pessoal ou familiar do
indivduo. A partir da, o exame ecocardiogrfico
assume uma posio relevante, pois alm de ser
uma ferramenta de relativa disponibilidade,
constitui ainda a melhor opo no diagnstico
desta patologia. No entanto, em muitos casos,
esta pode apresentar-se como uma tarefa repleta
de dificuldades.
Em circunstncias normais, um atleta pode
exibir um aumento de 15 a 20% na espessura septal
e da parede posterior do ventrculo esquerdo.
Em termos de valores absolutos, a hipertrofia
ocorrida nos atletas, no ultrapassa os 12 mm,
medidas consideradas normais mesmo dentro
do preconizado at para indivduos sedentrios
(PLUIM, 2000).
O grande conflito diagnstico surge se a
remodelao ocorrida no corao do atleta
ultrapassa os limites da normalidade, por
exemplo, quando visualizado um septo com
17
 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
espessura entre 12 e 16 mm, valores estes que
podem ser tambm evidenciados em indivduos
com cardiomiopatia hipertrfica de apresentao
fenotpica mais discreta, o que ocorre em 10 a 15%
dos casos (BASAVARAJAIAH ET AL, 2008). Diz-se
encotrarem-se numa zona cinzenta de dubiedade
entre o corao do atleta ou cardiomiopatia
hipertrfica, aqueles que apresentam-se ao exame
ecocardiogrfico com medidas dentro deste
intervalo. Acima de 16 mm, a hipertrofia mais
provavelmente tender para o patolgico, muito
embora tenham sido encontrados atletas com
septos medindo at 19 mm, ainda que isto ocorra
de forma muito isolada (NAGASHIMA ET AL,
2003).
Tambm devemos lembrar que, no tocante
s dimenses da cavidade ventricular esquerda,
muitos atletas podem apresentar um dimetro
diastlico final que extrapola o valor normal
mximo de 55 mm, dado que pode demandar a
distino com cardiomiopatia dilatada.
Para definir com firmeza e exatido o
diagnstico do paciente, especialmente daqueles
que vo se enquadrar na chamada zona cinzenta
necessrio, alm de conhecer a fundo as alteraes devem ser avaliados com mais rigor.
possveis de encontrar-se num atleta ao exame
ecocardiogrfico, um conhecimento detalhado
das patologias a que se prope diagnosticar/
descartar e procurar averiguar sempre, o maior
nmero de parmetros que possibilitem a mais
perfeita diferenciao.
Cardiomiopatia Hipertrfica X Corao Do
Atleta : Diagnstico Diferencial
Antes de partir diretamente para a aquisio
de imagens ultrassonogrficas a fim de diferenciar
estas duas condies, outrossim caso a dvida
tenha surgido exatamente durante o exame,
algumas informaes iniciais sobre o atleta podem
ser de extrema ajuda nesta tarefa.
Os estudos demonstram que o perfil do atleta,
que se encontra na zona cinzenta, geralmente o
de pertencer ao sexo masculino e com idade acima
dos 16 anos. Desta forma, o achado de hipertrofia
em atletas do sexo feminino e em adolescentes so
mais condizentes com uma condio patolgica
(PELLICCIA, 1999). Os atletas de etnia negra,
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
quando comparados aos caucasianos, enquadram-
se mais comumente na zona de indefinio
diagnstica. Enquanto na populao em geral, a
porcentagem esperada de cerca de 2 %, nesse
segmento em particular, o ndice pode chegar
at a 18% dos atletas (BASAVARAJAIAH ET AL,
2008).
O tipo de esporte praticado pelo atleta tambm
pode ser de ajuda na diferenciao. Dois grandes
estudos fizeram uma correlao entre o achado de
hipertrofia ventricular e os tipos de modalidades
esportivas onde esta caracterstica era mais
comumente observada. No primeiro, um estudo
italiano envolvendo 947 atletas olmpicos, todos
os atletas que apresentaram hipertrofia ventricular
estava relacionado a um dos seguintes esportes:
remo, canoagem ou ciclismo (SPIRITO, 1994); o
outro estudo, realizado na Gr-bretanha, envolveu
3000 atletas e identificou hipertrofia apenas nos
praticantes de natao, futebol, rugby e tnis
(BASAVARAJAIAH ET AL, 2008). razovel
presumir que quando hipertrofia ventricular for
evidenciada em praticantes de outros esportes
ou ainda, de esportes considerados mais leves,
Atletas com queixas de palpitaes, dificuldade
respiratria desproporcional ao exerccio
realizado, tonturas, dores no peito ou relato
de sncope (de etiologia ainda no explicada),
sendo todos estes sintomas possveis de serem
apresentados por pacientes com cardiomiopatia
hipertrfica, devem portanto ser investigados
para tal. Tambm contribuem para a suspeita,
antecedentes de arritmias e/ou de alteraes ao
ECG (ainda que inespecficas) e por ltimo, mas
no menos importante, antecedentes familiares de
um caso diagnosticado num parente de primeiro
grau, onde a investigao torna-se formalmente
obrigatria.
O ecocardiograma o exame de escolha para a
diferenciao entre a cardiomiopatia hipertrfica
e a hipertrofia fisiolgica do ventrculo esquerdo
encontrada no atleta altamente treinado.
Para tanto, durante sua realizao vrios
parmetros morfolgicos e funcionais devem
ser sistematicamente procurados, avaliados
e medidos, em sua forma de apresentao e
magnitude.
18
 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
Em primeiro lugar, a avaliao da hipertrofia.
No corao do atleta, ela atinge limites mximos
de 16 mm, conforme j referido, alm disso, tende
a ser homognea e simtrica. Na cardiomiopatia
hipertrfica, a maioria dos indivduos exibe o
clssico padro de hipertrofia septal assimtrica,
podendo haver um padro heterogneo de
hipertrofia, mesmo em pores contguas do
ventrculo esquerdo (RAWLINS, 2008). Alm disto,
na maioria dos pacientes, a cavidade ventricular
apresenta-se pequena, medindo menos do que
45 mm, caracterizando uma disparidade entre a
espessura das paredes e o dimetro da cavidade,
achado tpico desta patologia. Ao contrrio disto,
quase todos os atletas que apresentam hipertrofia,
concomitantemente mostraro tambm um
aumento na cavidade ventricular esquerda, a qual
pode variar de 55 a 65 mm (PELLICCIA, 1991).
Outro dado ecocardiogrfico reconhecidamente
observvel nos pacientes com cardiomiopatia
hipertrfica a obstruo dinmica da via de
sada do ventrculo esquerdo. Esta geralmente
piorada com o exerccio e ocorre devido ao
movimento anterior sistlico do folheto mitral
anterior em direo ao septo interventricular.
Nos atletas, logicamente no se espera encontrar
qualquer tipo de obstruo, mesmo na vigncia de
hipertrofia.
A avaliao do padro de enchimento diastlico
ventricular realizada a partir do Doppler pulsado
ao nvel da borda dos folhetos mitrais e das
veias pulmonares, com informaes adicionais
obtidas pelo Doppler tecidual ao nvel da borda
do anel mitral, tambm so de grande relevncia.
Enquanto no atleta estes parmetros costumam
apresenta-se sem anormalidades, no paciente
com cardiomiopatia hipertrfica, devido rigidez
muscular secundria ao desarranjo dos micitos
e ao processo de fibrose entre estes, podem ser
evidenciados reverso na relao entre as ondas E
e A, prolongamento do tempo de desacelerao da
onda E e do tempo de relaxamento isovolumtrico,
alm de reverso na relao S/D s veias
pulmonares.Ao Doppler tecidual, nos indivduos
com a patologia, a relao e/a constitui um
importante parmetro. Em um paciente da zona
cinzenta, o achado da relao e/a < 1 um dado que
aposta fortemente para um diagnstico patolgico
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
(CARDIM, 2003). A relao E/e tambm pode ser
til na diferenciao, pois quando apresenta um
valor maior que 12 indicativa de alta presso
de enchimento ao nvel do trio esquerdo, um
marcador fisiopatolgico, enquanto nos atletas,
tal relao costuma ter valores normais, ou seja,
menores que 8 (RAWLINS, 2009).
A despeito de todos os aspectos enumerados
at aqui, em alguns casos eles ainda no so
suficientes para definir ou afastar com preciso a
possibilidade desta patologia no atleta. preciso
ento fazer uso de outras opes como o teste
gentico, o qual pode hoje em dia ser obtido com
rapidez; este vai avaliar a existncia no DNA
do paciente das mutaes mais comumente
associadas com a cardiomiopatia hipertrfica.
Sua limitao consiste no alto ndice de testes
falso negativos (RAWLINS, 2009). A realizao
de teste ergoespiromtrico pode mostrar padres
reduzidos de VO2 mximo compatveis com a
doena (ANASTASAKIS, 2005). A ressonncia
magntica pode ser muito til na demonstrao
de fibrose miocrdica e nos casos de hipertrofia
apical. O descondicionamento pode tambm ser
uma manobra utilizada no diagnstico diferencial,
haja vista a reduo que ocorre na espessura da
parede aps um pequeno perodo de interrupo
nos treinos, como 3 meses por exemplo; sua
principal limitao, logicamente, a dificuldade
de convencer um atleta altamente motivado a
interromper suas atividades esportivas, ainda que
por pouco tempo.
Diagnstico Diferencial Com Outras
Patologias
O ecocardiograma representa tambm um
exame de extrema importncia no diagnstico de
outras condies associadas morte sbita em
atletas.
Em alguns esportistas, as dimenses do
ventrculo esquerdo podem ultrapassar o limite
normal mximo de 55 mm (dimetro diastlico
final), atingindo valores iguais aos observados na
cardiomiopatia dilatada primria ou secundria a
condies tais como hipertenso arterial sistmica,
doena coronariana, doena de Chagas, etc.
importante pesquisar na histria do paciente
por condies predisponentes. A ausncia de
19
 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
sintomas ou sinais sugestivos de insuficincia manifestar alteraes eletrocardiogrficas como
cardaca falam a favor de dilatao fisiolgica arritmias leves e benignas e pequenos graus de
do ventrculo esquerdo (MARON ET AL, 1995). bloqueio atrioventricular, alm de certo grau
Ao ecocardiograma, a presena de um ventrculo de dilatao do ventrculo direito, assim como
esquerdo que pode medir at mais do que 60 ocorre com o ventrculo esquerdo; nestes casos
mm, porm sem achados de disfuno sistlica a possibilidade desta patologia poderia ser
e de alteraes do relaxamento e complacncia aventada. O ecocardiograma, apesar de no haver
ventricular , tambm so dados favorveis a esta ainda critrios padronizados para o diagnstico
hiptese. desta patologia utilizando este exame, pode
A miocardite geralmente tem uma etiologia ser de grande ajuda na sua identificao. Os
infecciosa e inflamatria, embora em alguns casos achados geralmente so os de dilatao e
esta pode ser conseqncia do uso de drogas disfuno do ventrculo direito, alm de poderem
como cocana, podendo provocar morte sbita ser visualizados hiperrefringncia da banda
em conseqncia de arritmias complexas, que moderadora e ao nvel da parede ventricular a
podem, como apresentao da doena, ocorrer presena de aneurismas e padro grosseiro de
de forma isolada. O diagnstico diferencial com o trabeculao (YOERGER, 2005).
corao do atleta auxiliado pelos dados clnicos
como surgimento num indivduo anteriomente Consideraes Finais
hgido, de arritmias, sncope, palpitaes e nos
O corao de um atleta uma mquina
casos mais srios de insuficincia cardaca franca,
programada para manter nveis circulatrios
s vezes refratria at mesmo medicao usual
adequados, mesmo diante de um trabalho fsico
(MARON ET AL, 1995). Embora em muitas vezes
extremo. Em nosso entender, a despeito de
o diagnstico venha a depender da realizao de
uma vasta literatura disponvel dedicada a este
bipsia endomiocrdica, o ecocardiograma pode
fenmeno corporal adaptativo, no podemos
ser til na avaliao de disfuno cardaca de
ignorar uma aura de certo mistrio que ainda
origem recente.
paira sobre ele.
A estenose artica tem como etiologias mais
Antes de tudo, o fato de no ser encontrado
comuns, a valva artica bicspide, doena
universalmente, conforme a clssica descrio de
reumtica e de causa degenerativa, esta mais
Henschen, tornando sempre impossvel prever
relacionada com o envelhecimento. Por ser uma
a forma de remodelamento que ir ocorrer no
das condies cardacas congnitas mais comuns,
corao de um indivduo que est a iniciar-se
podem ser logicamente encontrados muitos atletas
numa carreira de atleta. Outro dado que torna
portadores de valva bicspide. A ecocardiografia
este tema ainda mais sombrio o de que algumas
o mtodo padro para o diagnstico e avaliao
mortes de atletas ocorreram mesmo naqueles
de gravidade da estenose valvar artica e permite
que tinham sido avaliados de forma correta e por
o acompanhamento de atletas com leso congnita
profissionais competentes. Tambm intrigante
ou reumtica com mnimo grau de estenose,
o fato de que alguns atletas no mostraram
o que no contra indica a atividade atltica
quaisquer alteraes autpsia, supondo-se
(VALRANIAN, 2007).
que algumas doenas arrtmicas raras seriam a
A displasia arritmognica do ventrculo direito
causa por trs de tais mortes, doenas estas que
desponta em algumas regies da Europa, como a
no despertam um mnimo nvel de suspeita, a
causa principal de morte sbita em atletas jovens.
despeito de uma avaliao criteriosa.
Trata-se de uma cardiomiopatia caracterizada
Felizmente este tipo de acontecimento
por infiltrao gordurosa das paredes do VD
bastante incomum, no entanto seria um
e pode cursar assintomaticamente, porm
pesadelo para qualquer profissional mdico, ser
apresenta alto potencial arritmognico, podendo
o responsvel relacionado a qualquer um destes
evoluir com disfuno e dilatao do ventculo
eventos, sempre to extensivamente explorados
direito. Alguns atletas, fisiologicamente, podem

EURP 2016 Out/Dez;9(4) 20

 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
pela mdia.
O diagnstico do corao do atleta , sem
dvida, muito desafiante para o mdico, quer este
seja generalista, cardiologista ou qualquer outro
envolvido com o exame de atletas. Um erro de
diagnstico pode representar a destruio de uma
carreira ou a morte do atleta. Uma conduta ideal
seria avaliar cuidadosamente as modificaes
observadas, munindo-se do maior nmero
possvel de informaes, para tentar responder
se aquelas alteraes representam uma adaptao
fisiolgica ao treinamento ou uma condio
patolgica. Neste processo, o ecocardiograma
representa um papel muito importante, pois alm
de ser bem acessvel hoje em dia, no ser um
exame caro, nem invasivo ou muito menos incuo,
permite acessar com detalhes dados estruturais e
funcionais do ventrculo esquerdo e, se usado de
forma adequada por profissional com experincia
nestes casos, um objeto de valor inestimvel
para dissipar qualquer nuvem cinzenta que esteja
a confundir o clnico, permitindo-o chegar de
forma clara ao diagnstico correto.

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22
 Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta

Anexos

Tabela 1. Tabela 2.
Os doze passos da avaliao pr-participao, Distribuio por ordem de prevalncia das
segundo a diretriz da American Heart principais causas de morte sbita em atletas
Association (adaptado de Maron et al, 2007) (adaptado de Maron et al, 2006)

EURP 2016 Out/Dez;9(4) 23

 Artigo de Reviso

Gestao Heterotpica: relato de caso

Heterotopic gestation: case report
Francisco Richard Nixon de Macdo Campos 1

Resumo A gravidez heterotpica definida como a coexistncia de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez
ectpica. Ocorre em aproximadamente: 20.000 a 1: 30.000 gestaes, sendo a sua incidncia maior em
mulheres com fatores de risco para gravidez ectpica. Os clnicos e ultra-sonografistas devem sempre
considerar a hiptese de uma gravidez ectpica em pacientes com dor abdominal e massa anexial,
mesmo na presena de uma gravidez intra-uterina. A gestao heterotpica permanece um problema
de difcil diagnstico e conduta. Apresentamos o caso de uma paciente com gestao heterotpica,
sua dificuldade diagnostica e a difcil deciso de tomar a conduta teraputica adequada, sua evoluo
e seu resultado final.
Abstract Pregnancy heterotpica is defined as the coexistence of a pregnancy intra-womb and ectopic pregnancy.
Occurs in approximately 1: 20,000: 30,000 pregnancies, and its incidence in women with risk factors
for ectopic pregnancy. Clinicians and ultra-sonografistas should always be ectopic pregnancy in
patients with abdominal pain and mass anexial, even in the presence of a pregnancy within the womb.
Pregnancy heterotpica remains a difficult problem to diagnose and conduct. We present the case
of a patient with gestation heterotpica, its difficulty diagnoses and the difficult decision to take the
conduct appropriate therapy, its evolution and its final outcome.

Introduo
A gestao heterotpica se define como a
ocorrncia simultnea de uma gestao tpica
e de uma gestao ectpica. uma complicao
pouco freqente que representa um risco srio
para as pacientes e um desafio para os obstetras.
Sua freqncia estimada era de 1: 20.000 a 1:
30.000.Em referncias recentes, as cifras oscilam
entre 1:1.300 a 1: 15.600. (MIRS et al, 2001)
O primeiro caso de gestao heterotpica
foi reportado por Duverney na Frana em 1708
depois de realizar uma autpsia.(PERUCCA et
al, 2003) Os fatores de risco associados so os
mesmos que na gestao ectpica e se relacionam
com pacientes expostas a tcnicas de reproduo
assistida, com doena inflamatria plvica,
intervenes cirrgicas prvias em trompas,
antecedente de gestao ectpica, entre outros.(
DONDIO et al, 2008)
Do ponto de vista clnico, pode-se suspeitar
de gestao heterotpica quando h tcnica
de reproduo assistida, persistncia de sinais
e sintomas de gravidez depois de um aborto,
abdmen agudo com massa anexial e sangramento
transvaginal.(GONZALEZ et al, 2001) O
diagnostico colaborado pela ultra-sonografia.
(KAPLAN et al, 2002)
Descrevemos um caso de gestao heterotpica,
acontecido em nossa maternidade, no ano de 2009
e que se apresentou com um quadro de abdmen
agudo com hemoperitnio devido gravidez
tubria rta e de aborto inevitvel por bito
embrionrio.
Relato de Caso
Paciente M.L.L.S.,25 anos, gesta 4, partos 2,
abortos 1, relata que h dois anos faz uso de
preservativo e coito interrompido como mtodo
contraceptivo e quando esquecia, fazia uso
da plula do dia seguinte, aproximadamente
3 ocasies. Nesse perodo, engravidou, mas

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
 Campos - Gestao Heterotpica
devido acidente com motocicleta sofreu aborto e
realizou curetagem. Refere que a 1 ms, fez uso
novamente da plula do dia seguinte aps coito
no interrompido, dando entrada em dezembro
de 2009 na emergncia do Hospital e Maternidade
Governador Flavio Ribeiro Coutinho referindo
quadro de dor abdominal acentuada em fossa
ilaca direita (FID), tipo clica, sem fatores de
alvio ou agravo, acompanhada de nuseas e
vmitos. Negava gestao e /ou atraso menstrual.
Ao exame fsico apresentava com estado geral
regular, corada, hidratada, com abdmen doloroso
a palpao superficial e profunda, mais acentuada
em baixo ventre. Foi medicada com analgsicos
potentes (opiides), apresentando alvio do
quadro e tendo sido solicitado ultra-sonografia
transvaginal para esclarecimento diagnstico.
A ultrassonografia tranvaginal evidenciou:
tero em AVF, medindo 9,7 x 7,5 x 6,1cm, com
volume mdio de 119,6cm cbicos de contornos
regulares, aumentado de volume, apresentando
saco gestacional na sua cavidade contendo
embrio no seu interior sem evidncia de
atividade cardaca ao Doppler e medindo 2,3cm.
Ovrios de tamanho normal apresentando lquido
perianexial bilateralmente, bem como em fundo-
de-saco posterior de Douglas com extenso para
o espao hepatorrenal de Morrison. Concluso:
gestao tpica com sinais de abortamento
inevitvel (ausncia de atividade cardaca) +
lquido livre no abdmen inferior, bem como no
espao hepatorrenal (cisto anexial roto? prenhez
ectpica?). Foi-lhe solicitada internao hospitalar
e os seguintes exames: Hemograma (Hb: 9,5; Ht:
30%), Leucograma (10.400 leuccitos com 58% de
segmentados); B HCG (+).
Em virtude do quadro clinico laboratorial
e ultra-sonogrfico concluiu-se que havia
possibilidade de gravidez ectpica com
hemoperitnio secundrio, decidindo-se pela
realizao de laparotomia exploradora.
Na laparotomia exploradora encontrou-
se hemoperitnio, identificou-se segmento de
trompa roto E. Realizou-se salpingectomia E.
O procedimento sucedeu sem intercorrncias. No
1 dia de ps-operatorio, a paciente foi submetida
a induo do aborto com uso de misoprostol
para preparo do colo e ocitocina, sendo curetada
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
sob sedao, sem quaisquer anormalidades. A
paciente permaneceu hospitalizada por 72 horas,
em tratamento com antibitico, analgsicos e
evoluiu sem complicaes.
Aps 30 dias foi obtido o resultado do exame
anatomo patolgico que concluiu por: presena de
tecido trofoblstico em trompa E + restos ovulares
como produto de curetagem uterina.
Discusso
Definio: Se denomina gestao heterotpica,
a ocorrncia de gestao intra e extra uterina
simultneamente. O primeiro caso foi descrito
por Duverney durante uma autpsia em 1708 na
Frana. (MIRS et al, 2001)
Incidncia: A incidncia de gestao heterotpica
vem aumentando surpreendentemente nos
ltimos 50 anos. Atualmente existem referncias
que indicam que de 1-4 de cada 100 pacientes
submetidas tcnica de fertilizao in vitro
podem apresentar gestao heterotpica. (MIRAS
et al, 2001)
Em casos de gestao heterotpica, as taxas
de mortalidade fetal para a gravidez ectpica e
de 95%, e a intra-uterina oscila entre 45 e 65%. A
mortalidade materna inferior a 1%. (GONZALEZ
et al, 2008)
Sintomas: O diagnstico de gestao
heterotpica constitui um dos maiores desafios
da obstetrcia atual. Os sinais e sintomas so
inespecficos e muitas vezes se confundem com
outras causas de abdmen agudo na gestao,
posto que no apresente sangramento devido
presena de uma gestao intra-uterina. Seu
principal sintoma a dor abdominal. (KAPLAN et
al, 2002) Deve ser suspeitada nos seguintes casos:
1. aps tcnica de reproduo assistida;
2. nveis persistentes ou aumentados de beta
HCG aps dilatao ou curetagem por aborto;
3. presena de mais de um corpo lteo;
4. ausncia de sangramento transvaginal na
presena de sinais e sintomas de gestao ectpica;
evidncia ultra-sonogrfica de gestao intra e
extra-uterina.(MIRS et al, 2003)
Etiologia: Constituem fatores associados
gestao tpica e ectpica: doena inflamatria
plvica; malformaes uterinas, idade avanada,
25
 Campos - Gestao Heterotpica
tabagismo, cirrgia plvica anterior, histria de
infertilidade e aplicao de tcnicas de reproduo
assistida.(KAPLAN et al, 2002)
Diagnstico diferencial: Seus diagnsticos
diferenciais mais comuns so: sndrome de
hiperestimulao ovariana, corpo lteo torcido,
hemorrgico e roto, clica ureteral e apendicite
aguda em pacientes grvidas.( KAPLAN et al,
2002)
Classificao: Na prenhez ectpica gemelar
com envolvimento tubrio podemos encontrar
diversas formas de combinao e stios de
implantao:
1. uma gravidez ectpica com uma gravidez
nica intra-uterina
2. uma gravidez ectpica com uma gravidez
dupla intra-uterina
3. uma gestao ectpica bilateral
contempornea ou no
4. gestao ectpica mltiplas na mesma tuba
5. uma gestao ectpica tubria e em outro
stio de localizao (ovariana, intraligamentar,
abdominal, etc.).(POSSER et al, 1998)
A tuba uterina o sitio de implantao extra-
uterino mais comum, podendo ser ainda cornual,
ovariana, abdominal e em cicatriz de cesrea.
Diagnstico: Habitualmente o diagnstico
ultrasonogrfico, as imagens mais freqentes
so: massa anexial com lquido livre em fundo
de saco em presena de gravidez intra-uterina.
(GONZALEZ et al, 2008) A visualizao
ecogrfica de um embrio vivo numa regio
anexial patognomnica de uma gravidez
ectpica, mas este achado s ocorre em 10% das
gestaes ectpicas. Em 60 a 90% dos casos apenas
se identifica uma imagem anexial heterognea
sendo a presena de uma quantidade significativa
Referncias
1.DONDIO, N F et al. Gravidez heterotpica:
possibilidade diagnstica aps fertilizao in
vitro. A propsito de um caso. Rev Bras Ginecol
Obstet, v. 30, n.9, Set, p. 466-69. 2008.
2. GONZALEZ, J E B et al. Embarazo
heterotpico. Presentacin de un caso. Rev Haban
Cien Med La Habana, v. 2, n. 1, Jan, p. 0-0. 2008.
3. KAPLAN D F et al . Embarazo heterotpico:
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
de liquido livre na cavidade peritoneal tambm
sugestiva desta situao. (OSVALDO et al, 2006)
Entretanto so sinais inespecficos que podem
estar presentes em outras situaes, tais como
corpo lteo hemorrgico, toro ovariana e
apendicite aguda.
Deve-se reiterar que somente a anatomia
patolgica e a evoluo da paciente permitem um
diagnstico de certeza
Tratamento: O tratamento da gestao
heterotpica eminentemente cirrgico via
laparotmica ou laparoscpica nos casos em que a
gestao ectpica tubria, visto que o tratamento
mdico com medicamentos como o metotrexato,
est contra-indicado pela coexistncia de uma
gravidez intra-uterina.
Na atualidade devido a escassa literatura
existente, se sabe que o prognstico da gestao
intra-uterina em uma gravidez heterotpica para
chegar ao termo de aproximadamente 70%, a
pr-termo de 25% e para terminar em um aborto
de 15%. (PISKARKA e CASSON, 1998)
Consideraes Finais
A gestao heterotpica pouco freqente.
A ocorrncia de gravidez intra-uterina no
condicionante para se descartar gravidez
heterotpica, sobretudo em pacientes com dor
abdominal, sangramento transvaginal e que
apresentem fatores de risco associado. Por outro
lado deve-se ter em mente a possibilidade de
gravidez heterotpica espontnea, embora seja
menos provvel. A ultra-sonografia o exame de
apoio diagnstico que mais dados fornece ao clinico
para orientar o diagnstico. O manejo teraputico
sempre cirrgico, devendo-se preservar quando
possvel a gravidez intra-uterina.
uma patologia emergente. Rev Chil Obstet
Ginecol, v. 67, n. 5, Mai, p. 402-04. 2002.
4. MIRS, R G et al. Embarazo heterotpico:
presentacin de um caso. Rev Cubana Obstet
Ginecol, v. 27, n.1, Jan, p34-8. 2001.
5. OSVALDO, G C; GUADALUPE, R S; LUIS,
V P. Embarazo heterotpico. Ginecol Obstet Mx,
v.74, n. 7, Jul, p. 389-93. 2006.
26
 Campos - Gestao Heterotpica
6. PERUCCA, E et al. Embarazo heterotpico. 8. POSSER, A O et al. Gravidez ectpica tubria
Rev Chil Obstet Ginecol, v. 68, n. 3, Mar, p. 235-37. bilateral: relato de caso. Rev Bras Ginecol Obstet,
2003. v. 20, n.6, Jul, p.357-60.1998.
7. PISKARKA M D, CASSON P R. Heterotropic 9. TANG, L et al. Embarazo heterotpico,
abdominal pregnancy treated at laparoscopy. intrauterino no evolutivo y ovrico. Rev Peruana
Fertil Steril, v 70, n. 1, Jan, p. 159-60. 1998 Ginecol Obstet, v. 53, n. 3, Mar, p. 406-09. 2008.

EURP 2016 Out/Dez;9(4) 27

 Artigo de Reviso

Preparo Intestinal para Ultrassonografia de

Abdome Superior: Quais as evidncias?
Bowel Preparation for Upper Abdominal Ultrasound: Whats Evidences?
Enrico Mattana Mller 1

Resumo Sabe-se que as melhores condies em exames de ultrassom dos rgos abdominais requerem uma
vescula cheia de fluido e to pouco gs no trato gastrointestinal possvel (VOGEL et al. 1990). Entretanto
no h uma norma internacionalmente aceita para o preparo de pacientes em exames eletivos de
ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN et al. 2009). Este trabalho tem como objetivo fazer uma
reviso da literatura sobre quais so as evidncias para preparo para o de exame de US do abdome
superior. Para facilitar a compreenso os estudos foram agrupados nos seguintes temas: jejum; ingesta
de gua imediatamente antes do exame; fatores que influenciam na avaliao da vescula biliar; e
medicamentos.
Palavras-chave: preparo intestinal; ultrassonografia; abdome; tcnica; antifistico; dieta;
laxante; jejum.
Abstract It is known that optimum conditions for the ultrasonic examination of the abdominal organs require
a fluid-filled gallbladder and as little gas in the gastrointestinal tract as possible (VOGEL et al. 1990).
However, there is no the internationally accepted standard for the preparation of patients for elective
sonography examinations (EHRENSTEIN et al. 2009). This paper aims to review the literature on whats
evidences to preparation for the examination of US of the upper abdomen. To facilitate understanding
the studies were grouped in the following themes: fast; water intake immediately before the exam;
factors influencing the assessment of the gallbladder; and drugs.
Keywords: bowel preparation; ultrasonography; abdomen; technique; antifoaming; diet;
laxative; fasting.

Introduo
Segundo dados extrados do Departamento
de Informtica do Sistema nico de Sade
(DATASUS), no ano de 2013 foram realizadas
mais de 2,5 milhes de ultrassonografias (US)
do abdome (incluindo abdome total e abdome
superior) pelo Sistema nico de sade (SUS)
(DATASUS 2014). Alm disso, o ultrassom um
exame de baixo custo (PINTO et al. 2011) e sem
radiao ionizante (BAKER e DALRYMPLE 1978).
Os pacientes com queixas ou anormalidades
abdominais rotineiramente so submetidos a um
exame de US abdominal como seu primeiro teste de
diagnstico (PINTO et al. 2011). Em 2013 nenhum
outro mtodo diagnstico do abdome superior foi
to executado quanto a US. Foram realizados 2,2
milhes de raios-x (RX) do abdome (incluindo os
procedimentos: RX de abdome, de abdome agudo
e de abdome simples); 0,5 milho de tomografias
computadorizadas (TC) do abdome superior; e
0,03 milho de ressonncias magnticas (RM) do
abdome superior (DATASUS 2014).
Frente a relevncia do mtodo, torna-se
imperativo que sua qualidade sempre seja
aprimorada. A qualidade diagnstica do exame
de US abdome superior depende de muitos
fatores, incluindo a resoluo do equipamento, a
experincia do operador, os artefatos produzidos
por gases intestinais, bem como a constituio
fsica do paciente, tais como ndice de massa
corporal (IMC) e a espessura da camada de gordura

1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
da parede abdominal anterior (EHRENSTEIN
et al. 2009) (SINAN et al. 2003). Dentre os
fatores citados que influenciam na qualidade
de diagnstico no exame de US de abdome
superior, o nico que pode ser melhorado atravs
de preparo so artefatos produzidos por gases
intestinais. Artefatos de imagem so fenmenos
de exibio que no representam adequadamente
as estruturas a serem estudadas (KREMKAU e
TAYLOR 1986). Assim, este trabalho ir focar-se
em demonstrar como diminuir o principal dos
artefatos gerados pelo prprio corpo humano, o
gs (MEIRE e FARRANT 1978).
O gs intestinal prejudica seriamente a qualidade
do US abdominal (NILSSON e FORSBERG 1990)
(SIMON et al. 1985). A limitao acontece devido
a reflexo da onda sonora na superfcie do gs, o
que pode interferir especialmente com o pncreas,
aorta e na regio para-artica (LEMBCKE et al.
1985). Dentre esses, talvez o pncreas seja o rgo
mais frequentemente escondido pelo gs de
permeio, porque tanto a parte distal do estmago
quanto o clon transverso podem situar-se entre
o pncreas e a parede abdominal (NILSSON e
FORSBERG 1990). Por essa razo, a maioria dos
estudos sobre o assunto so focados na avaliao
do pncreas.
No intuito de diminuir os gases intestinais,
foram escritos artigos com diferentes formas
de preparos intestinais. Os primeiros datam da
segunda metade da dcada de 70, como o de Meire
e Farrant que em 1978 apresentavam uma nota
tcnica sobre o preparo do paciente para o exame
de US abdominal (MEIRE e FARRANT 1978).
Desde ento vrias tcnicas tm sido defendidas
para melhorar a imagem ultrassonogrfica do
abdome como: a ingesto de gua imediatamente
antes do exame (CRADE et al. 1978) (SURAMO
et al. 1984); uso de antifisticos (SOMMER et al.
1977); uso de laxantes (MEIRE e FARRANT 1978)
(NILSSON e FORSBERG 1990); jejum (WINDLER
e LEMPP 1985) (SINAN et al. 2003) (EHRENSTEIN
et al. 2009); e dieta branda (SINAN et al. 2003).
Contudo as tcnicas ainda tm limitado o
sucesso, principalmente devido persistncia dos
bolses de gs aprisionados sob a mucosa gstrica.
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
Assim frequentemente os pacientes, cuja avaliao
por US no satisfatria, so encaminhados para
uma avaliao mais aprofundada do pncreas na
TC, o que acaba aumentando o custo de imagem
abdominal superior (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN
2000).
As melhores condies para o exame de
ultrassom dos rgos abdominais requerem uma
vescula cheia de fluido e to pouco gs no trato
gastrointestinal quanto possvel (VOGEL et al.
1990). A contrao ps-prandial pode prejudicar
o exame da vescula biliar (WINDLER e LEMPP
1985). Dessa forma, tambm necessria ateno
quanto a repleo da vescula biliar na formulao
de um preparo para o exame de US do abdome.
O preparo adequado , portanto, fator de
grande importncia na qualidade do diagnstico
por US, acarretando inclusive em reduo de
custos nas polticas sade. Contudo no h
uma norma internacionalmente aceita para a
preparao de pacientes para exames eletivos de
ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN et al.
2009).
Material e Mtodo
O presente trabalho consiste em uma reviso
de literatura especializada, realizada entre
junho e dezembro de 2013, no qual realizou-se
uma consulta a livros e peridicos presentes na
Biblioteca da Universidade Federal de Cincias
da Sade de Porto Alegre. Os artigos cientficos
foram selecionados atravs de busca no banco
de dados do PubMed, da Bireme e do Portal da
Capes. Entre janeiro e fevereiro de 2014 foram
encomendados, atravs dessa biblioteca, os
artigos que no estavam disponveis na Biblioteca
ou atravs do Portal da Capes.
A busca nos bancos de dados foi realizada
utilizando as seguintes palavras-chave:
ultrassonografia, ultrassom, jejum, preparo
intestinal, melhor imagem, simeticona, dimeticona,
pncreas, abdome, abdome superior, ultrasound,
ultrasonography, fasting, bowel preparation,
improve image, simethicone, dimethicone,
pancreas, abdomen, upper abdmen, antifoaming,
diet, laxative.
29
 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
A seleo dos artigos baseou-se na conformidade
dos limites dos assuntos aos objetivos deste
trabalho, tendo sido desconsiderados aqueles
que, apesar de aparecerem no resultado da busca,
no abordavam o assunto sob o ponto de vista da
ultrassonografia.
O programa End Note X7 foi utilizado no
gerenciamento das referncias bibliogrficas,
durante da confeco deste trabalho.
Reviso
No h uma norma internacionalmente aceita
para o preparo de pacientes em exames eletivos
de ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN
et al. 2009). Contudo, sabe-se que as melhores
condies em exames de ultrassom dos rgos
abdominais requerem uma vescula cheia de fluido
e to pouco gs no trato gastrointestinal possvel
(VOGEL et al. 1990). Os prximos pargrafos
iro apresentar as alternativas sugeridas de
preparo para o exame de US do abdome superior.
Para facilitar a compreenso os estudos foram
agrupados nos seguintes temas: jejum; ingesta
de gua imediatamente antes do exame; fatores
que influenciam na avaliao da vescula biliar; e
medicamentos.
Jejum
A maioria dos departamentos de US orientam
os seus pacientes a realizarem jejum algumas vezes
at por 12 horas. Justificam-se informando que de
outra forma a vescula biliar pode estar contrada,
alm do fato de que em jejum os pacientes tero
menos gs no duodeno e clon (SINAN et al.
2003) (EHRENSTEIN et al. 2009). No entanto, ao
melhor de nosso conhecimento, at o momento
apenas trs ensaios clnicos abordaram o efeito do
jejum sobre a possibilidade de avaliao de rgos
intra-abdominais.
Em 1985 em um estudo parcialmente
randomizado, Windler e Lempp no encontraram
nenhuma diferena global para a possibilidade
de avaliao de rgos parenquimatosos intra-
abdominais quando comparados os pacientes
em jejum com pacientes sem jejum. A exceo
foi a visualizao do trato biliar, especialmente a
vescula biliar, que poderia ser significativamente
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
melhor avaliada no grupo de pacientes em jejum
(WINDLER e LEMPP 1985).
Em 2003 Sinan et al. realizam um estudo que
tambm questionou o efeito do jejum sobre o
exame de US do abdome. Segundo eles o efeito
do jejum agravado pela espera e pelo fato de que
alguns pacientes so afetados psicologicamente
pela baixa taxa de acar no sangue. (SINAN et
al. 2003)
Sinan et al. realizaram estudo prospectivo
duplo-cego que avaliou se existe uma real
necessidade de jejum antes de exames de US do
abdome. Para tanto os pesquisadores analisaram
um grupo controle, que havia tido um caf da
manh brando, e um grupo teste, que realizou
jejum de seis horas. A anlise estatstica revelou
que no houve diferena significativa nem na
quantidade de gs entre o grupo dos pacientes
em jejum e dos sem jejum, nem na avaliao
da vescula biliar. Sinan et al. concluram que o
estudo demostrou que uma refeio branda
compatvel com um resultado tcnico satisfatrio
de US abdominal, se realizado algumas horas
aps a refeio. (SINAN et al. 2003)
O ltimo estudo encontrado foi publicado em
2009. Ehrenstein et al. questionam a interpretao
dos resultados dos dois estudos anteriores (SINAN
et al. 2003) (WINDLER e LEMPP 1985), afirmando
que so prejudicados por falhas no desenho do
estudo (EHRENSTEIN et al. 2009). Alm disso,
Ehrenstein et al. inferem que a relevncia de
hoje desses estudos diminuda pela ausncia
de informaes sobre a reprodutibilidade e o
poder estatstico destes estudos para detectar
uma diferena clinicamente relevante (SINAN
et al. 2003) (WINDLER e LEMPP 1985) e pela
melhora na qualidade de imagem de scanners de
ultrassonografia desde 1985 (WINDLER e LEMPP
1985). (EHRENSTEIN et al. 2009)
Ehrenstein et al. realizaram um estudo
randomizado, em 130 pacientes, para avaliar o
impacto do jejum sobre a qualidade de imagem
de regies intra-abdominais para exames de
US agendados eletivamente. Os resultados
encontrados foram que no houve diferena
estatisticamente significativa na taxa de avaliao
completa para qualquer uma das 11 regies
anatmicas entre pacientes com jejum e sem jejum.
30
 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior

A maior diferena de avaliao foi encontrada Fatores que influenciam na avaliao da

para a vescula biliar, onde 73% dos pacientes vescula biliar
em jejum contra 56% dos pacientes sem jejum
Conforme j dito anteriormente, as melhores
foram julgadas como completamente avaliveis
condies para o exame de ultrassom dos rgos
(p=0,051). Ainda os pacientes em jejum tenderam
abdominais requerem uma vescula cheia de fluido
a ter um valor mdio mais elevado do ndice de
(VOGEL et al. 1990). Contudo, muito discutido
imagem calculado que os pacientes sem jejum,
quais as condies ideais para a avaliao da
contudo essa diferena no foi estatisticamente
vescula biliar em pessoas saudveis Em algumas
significativa. (EHRENSTEIN et al. 2009)
pessoas saudveis a contrao da vescula biliar
Com base nos seus resultados, Ehrenstein et
uma causa comum de visualizao sub-tima
al. concluem que para exames da vescula biliar
ou de no visualizao. (MARCHAL et al. 1980).
e para pacientes do sexo masculino, o jejum
Portanto, os prximos pargrafos iro demonstrar
pode melhorar at certo ponto a qualidade de
fatores que influenciam na avaliao da vescula
imagem do exame ultrassonogrfico. Contudo
biliar, bem como estudos que mostram os efeitos
os pesquisadores recomendam, em sua
da alimentao sobre a mesma.
concluso, que, na prtica clnica rotineira, os
Em 1973 Sacchetti et al. realizaram um estudo,
ultrassonografistas devem se abster do jejum
atravs de colecistografia, em 402 pacientes para
no preparo de pacientes agendados para US
avaliar o efeito da refeio gordurosa sobre a
abdominais eletivas (EHRENSTEIN et al. 2009).
vescula biliar. Na manh do teste todos os
Ingesta de gua imediatamente antes do indivduos receberam, com o estmago vazio, duas
exame gemas de ovo como agente colecistoquintico.
Radiografias seriadas foram feitas, aps a refeio,
Na busca de reduzir os artefatos gerados pelos
em intervalos at o minuto 60 e as reas radiopacas
gases, em 1978 o estudo de Crade et al. sugeriu
foram medidas planimetricamente para fornecer
que a ingesta de gua antes do exame pode
uma avaliao quantitativa do esvaziamento
melhorar a visibilizao de pncreas. Assim, em
da vescula biliar. O estudo mostra que a mdia
seu estudo foram dados aos pacientes 300 ml
de tempo necessrio para esvaziamento foi de
de gua na mesa de exame e solicitado que os
40 minutos. Assim, o estudo demonstrou que
pacientes fizessem mudanas de decbito. Crade
ocorre uma contrao varivel aps uma refeio
et al. com essa tcnica afirmam que ocorre uma
gordurosa. (SACCHETTI et al. 1973).
melhora na visibilizao do pncreas. (CRADE et
Em 1980, Marchal et al. estudaram o aspecto
al. 1978). No foram descritos quantos pacientes
ultrassonogrfico das paredes das vesculas
foram analisados e se houve grupo controle.
biliares normais, repletas e contradas. Os
Nenhuma anlise estatstica foi descrita.
dados foram obtidos em 25 pacientes que foram
Em 1984 Suramo et al. publicaram um artigo
consecutivamente estudadas durante o jejum
onde em uma parte do estudo, grupos foram
e aps uma refeio gordurosa. Seus achados
avaliados com o preenchimento do estmago
mostraram que aps a refeio gordurosa, a
com sopa combinado com a mudana de posio.
vescula biliar foi totalmente contrada em 16 das
Nos resultados Suramo et al. afirmam que, depois
23 pessoas (69%); a contrao incompleta ocorreu
de encher o estmago com sopa e o paciente em
em sete pessoas (31%). (MARCHAL et al. 1980)
posio ereta, o pncreas foi identificado em
Em 1991 Howard et al. estudaram os padres
291/400 casos (73%). (SURAMO et al. 1984). Nesse
de esvaziamento da vescula biliar em resposta a
estudo no h dados de qual tipo de sopa foi usada
uma refeio slida, utilizando o ultrassom. Seus
para o preenchimento do estomago e se houve
resultados mostraram que aps a refeio ocorreu
grupo controle. Nenhuma anlise estatstica foi
o esvaziamento completo (contrao) da vescula
descrita.
biliar entre em 2 horas e 05 minutos a 2 horas e 26

EURP 2016 Out/Dez;9(4) 31

 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
minutos (HOWARD et al. 1991).
Existe estudo que avaliou a visibilizao da
vescula biliar, atravs de US, sem a necessidade
de qualquer preparo nem mesmo jejum. Foram
avaliados 526 pacientes, sem colecistectomia,
que foram encaminhados para a US abdominal
por uma variedade de indicaes, sem qualquer
preparo ou restrio da ingesto de alimentos antes
do exame. Nos casos em que a vescula no puder
ser identificada, ou em que estava marcadamente
contrada, foi realizado exame de repetio aps
jejum. (FINBERG e BIRNHOLZ 1979)
Finberg e Birnholz identificaram a vescula
biliar por visibilizao do seu espao preenchido
por fluido no lmen em 507 (96%) dos 526
pacientes. Dos 19 pacientes restantes: 09 destes
apresentaram imagem hiperecognica com
sombra acstica posterior na regio da topografia
da vescula biliar. Dos 10 restantes, a contrao
patolgica foi confirmada cirurgicamente em 04;
Em outros 04 pacientes a no visibilizao ocorreu
por fatores tcnicos, como obesidade importante
e estado ps-prandial imediato. (FINBERG e
BIRNHOLZ 1979)
Finberg e Birnholz concluram que a no
visibilizao da vescula biliar estava altamente
relacionada a contrao patolgica e que repetir os
exames com o paciente em jejum mostrou aumento
da distenso da vescula biliar. (FINBERG e
BIRNHOLZ 1979).
Medicamentos
Desde a dcada de 70 (SOMMER et al. 1977),
proposto o uso de medicamentos no preparo de
pacientes para o US de abdome superior, com o
intuito de reduzir os gases intestinais e melhorar
a qualidade da imagem. Dentre os estudos
encontrados sobre esse tpico, o primeiro descrito
foi em 1977 por Sommer et al. (SOMMER et al.
1977).
O estudo avaliou de forma randondomizada
a utilizao de simeticona como preparo para
o exame de US Abdominal. Sommer et al.
alegam que a simeticona produz a coalescncia
de pequenas bolhas de ar em maiores atravs
de uma reduo da tenso de superfcie. Essas
bolhas maiores podem ento ser mais facilmente
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
expelidas a partir do trato gastrointestinal.
(SOMMER et al. 1977)
Participaram do estudo 58 pacientes, que
foram distribudos aleatoriamente em quatro
grupos. Segundo o estudo, houve efeito
estatisticamente significativo no preparo com
simeticona (p = 0,009), sendo encontrada uma
melhora de aproximadamente 40% para os grupos
que receberam o preparo. No houve efeito
significativo entre o preparo de um dia contra a
preparo de dois dias. (SOMMER et al. 1977)
Sommer et al. defedem em seu estudo que a
fim de produzir uma melhoria geral na qualidade
das US abdominais, o preparo com simeticona
deve ser utilizado. A administrao de simeticona
oral, no dia anterior ao exame merece considerao
como um preparo de rotina para a US abdominal.
(SOMMER et al. 1977)
Em 1978, baseado no fato de que muitos regimes
de reduo de gases intestinais j eram usados
na radiografia, Meire e Farrant realizaram um
estudo, que utilizou o preparo intestinal padro
utilizado para exames de RX de abdome superior,
no preparo para o exame de US de abdome. A
preparo padro consistiu de dieta lquida durante
24 horas antes do exame, combinada com a
administrao de dois comprimidos Dulcodos
(bisacoldil, 5mg + dioctil, 100mg) em cada uma
das duas noites anterioes ao exame. Contudo no
houve diferena estatstica entre o grupo controle
e o grupo teste (MEIRE e FARRANT 1978).
Na dcada de 80, trs estudos foram
encontrados sobre o assunto. Em 1984, Suramo et
al. publicaram um artigo que avaliou o efeito de
drogas, da posio do paciente e do enchimento
do estmago na US pancretica. (SURAMO et al.
1984) Em 1985, Lembcke et al. publicaram um
estudo questionando se o uso de novo agente
antifistico poderia melhorar a qualidade do
US abdominal. (LEMBCKE et al. 1985) Dois
anos aps Heldwein et al. avaliaram a utilidade
de dimeticona associada ou no ao extrato de
Senna para melhorar a visibilizao dos rgos
abdominais (HELDWEIN et al. 1987).
O estudo de Suramo et al., publicado em 1984,
contou com duas partes, uma que analisou o efeito
de medicamentos e outra da posio do paciente e
do enchimento do estmago na US pancretica. A
32
 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
segunda parte j foi descrita anteriormente neste
trabalho.
Para analise do efeito dos medicamentos,
os pesquisadores compararam o efeito de trs
drogas: a dimeticona (Cuplaton), a simeticona-
pancreatina (Tuluflat) e lisina-vasopressina
(Postacton) sobre o valor e a localizao de 36 pacientes foram avaliados sob diferentes
gases intestinais, bem como sobre o sucesso
de ultra-sonografia do pncreas. Os resultados
encontrados foram que a dimeticona no teve
efeito significativo, a simeticona-pancreatina
demostrou uma melhora significativa e que a
lisina-vasopressina teve um efeito altamente
significativo. Entrentanto todos os pacientes que
usaram a lisina-vasopressina relataram sensao
desagradvel e a maioria deles tiveram palidez
intensa transitria e fraqueza. (SURAMO et al.
1984)
Depois em 1985 Lembcke et al. realiazaram
um estudo duplo-cego em 42 pacientes, nos
quais o primeiro exame de ultrassom no foi
satisfatrio, devido a presena excessiva de
gs intestinal. Os pacientes receberam ou um
preparo com dimeticona lquida ao longo de 24
horas (dose total de 480 mg) ou placebo. Houve
melhora da qualidade das imagens em 52% dos
que receberam o placebo e em 71% no grupo
que recebeu a dimeticona, no sendo a diferena
estatisticamente significativa (LEMBCKE et al.
1985).
No ano de 1987 Heldwein et al. testaram em
194 pacientes, atravs de um estudo controlado
duplo-cego, o efeito do preparo com dimeticona
lquida e com extrato de senna, isoladamente e
em combinao, como um meio para melhorar a
qualidade da US abdominal. Aps a admisso,
os pacientes foram randomizados para um dos
quatro grupos de tratamento: (A) placebo de senna
e placedo de dimeticona, (B) senna e placebo de
dimeticona, (C) placebo de senna e dimeticona, ou
(D) senna e dimeticona. No houveram diferenas
nas variveis de resposta dos trs grupos em
comparao com o placebo. Alm disso, o estudo
refere que nos grupos tratados com o laxante,
houveram efeitos colaterais como diarria e dor
abdominal (HELDWEIN et al. 1987).
Durante os anos 90, quatro estudos do gnero
foram conduzidos. Dois em 1990 (NILSSON e
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
FORSBERG 1990) (VOGEL et al. 1990), um em
1991 (VARAS e LOPEZ 1991) e outro em 1992
(LUND et al. 1992).
Nilsson e Forsberg estudaram em 1990 o
efeito de laxantes e enemas na visibilidade
ultrassonogrfica do pncreas. No estudo
condies: um grupo foi preparado com jejum
durante 4 horas; para o segundo grupo foi dados
adicionalmente laxantes, uma combinao de
Toilax (bisacodil) e Salilax (xido de magnsio)
durante o dia que antecedia o exame; o terceiro
grupo recebeu os laxantes por 2 dias anteriores
ao exame. Dentre os resultados, o estudo no
revelou qualquer diferena na visibilidade entre
os trs grupos. Nilsson e Forsberg sugerem em
sua concluso que o preparo de rotina com 4
horas em jejum por si s pode ser recomendado
quando se examina a parte superior do abdmen,
exceto a vescula biliar, com ultrassom. (NILSSON
e FORSBERG 1990)
O outro artigo publicado em 1990, por Vogel
et al., estudou os efeitos do uso combinado de
dieta e laxantes para a melhora na qualidade de
imagem da US abdominal. Foram estudados
prospectivamente o efeito da combinao de
uma dieta de baixa caloria e de baixa formao
de gs durante 2 dias com laxantes em 100
pacientes ambulatoriais consecutivos, sendo que
50 pacientes (grupo DL) foram aleatoriamente
designados para realizar o preparo com a dieta
e laxantes e os outros 50 pacientes (grupo C)
serviram como grupo de controle, sem qualquer
preparao especial, apenas jejum a partir das 22
horas na noite anterior ao exame at aps o exame
de US. Os pacientes do grupo DL receberam 50
mL de sulfato de magnsio, 4 comprimidos de
bisacodil por 2 dias (2 comprimidos ao dia) antes
do exame, e uma dieta de baixa caloria e de baixa
formao de gs durante 2 dias, sem caf da
manh no dia do exame. Bebidas gaseificadas no
foram autorizados.(VOGEL et al. 1990)
Vogel et al. encontraram diferenas
significativas em favor do grupo DL para as
seguintes estruturas anatmicas: o ducto biliar
extra-heptico comum (p = 0,009), cabea e corpo
do pncreas (p = 0,015 e 0,004, respectivamente),
regio para-artica (p = 0,001 ), e os vasos ilacos (p
33
 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
= 0,0005). Tambm descrito que os pacientes no
grupo DL relataram um inconveniente aceitvel
sobre a dieta e os efeitos dos laxantes (3,5 em uma
escala de 10 pontos). Vogel et al. afirmam que o
procedimento deve ser reservado para pacientes
encaminhados para fins de rastreio (exame inicial)
e para indicaes especiais. Quando a patologia
for conhecida e estando localizada no rim, fgado,
vescula biliar e bao, um preparo normal para o
paciente suficiente, uma vez que a visibilidade
destes rgos no afetada. (VOGEL et al. 1990)
Em 1991 Varas e Lopez estudaram o uso de
Flatoril (uma droga que combina cleboprida e
simeticona) a fim de superar os efeitos adversos
do gs gastrointestinal sobre os resultados da
ultra-sonografia abdominal. Assim, foi realizado
um estudo duplo-cego, controlado, randomizado
com cleboprida mais simeticona versus placebo.
Quarenta e dois pacientes, entre 25 e 65 anos e
com meteorismo abdominal, participaram desse
estudo. (VARAS e LOPEZ 1991)
No resultados, Varas e Lopez afirmam que
houve melhora estatisticamente significativa
na visibilizao da cabea e corpo do pncreas
aps 02 horas da ingesta do medicamento (76%)
(p<0,05). No entanto, o mesmo no aconteceu ao
tentar vizibilizar a cauda do pncreas ou do rim
esquerdo. (VARAS e LOPEZ 1991).
Data de 1992 o ltimo estudo envolvendo
medicamentos no preparo para exame de
US abdomen. Lund et al. avaliaram o uso de
preparaes de celulose como agentes de contraste
em US gastrointestinais, na tentativa de diminuir
artefatos de gs e melhorar a qualidade de imagem
da US. (LUND et al. 1992)
Dez voluntrios foram submetidos a US
abdominal em trs ocasies distintas, antes e
aps a administrao do agente de contraste:
os voluntrios beberam 800 ml de gua e dois
diferentes agentes de contraste de US para
exame de US gastrointestinal. Os agentes de
contraste eram suspenses base de celulose, em
diferentes concentraes e comprimentos de fibra,
sintetizadas para o estudo. O tamanho de uma era
18 m e a da outra 22 m. (LUND et al. 1992)
Dentre os resultados, Lund et al. encontraram
que em comparao com a gua, os agentes de
contraste de ultra-som administrados por via
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
oral melhoraram a visualizao do intestino e
da anatomia abdominal, com artefato de gs
diminudo (P<0.005). Os artefatos de gs foram
reduzidos com ambos os agentes 1 e 2 em
comparao com a gua. Contudo dois paciente
relataram reaes indesejveis: um paciente
apresentou nuseas aps a administrao de gua;
e outro paciente teve um episdio de diarria aps
a administrao do agente de contraste de US
gastrointestinal.(LUND et al. 1992)
Lund et al. concluem dizendo que estavam
nos estgios iniciais do desenvolvimento de um
agente gastrointestinal seguro e eficaz de contraste
de ultrassom. Afirmaram ainda que os resultados
preliminares em voluntrios eram promissores,
mostrando melhora significativa na imagem
do US abdominal aps um agente de contraste
gastrointestinal de US, administrado por via oral.
(LUND et al. 1992)
Por fim nos anos 2000, poucos artigos foram
encontrados em nossas buscas. Ao nosso
melhor conhecimento, apenas dois artigos foram
publicados sobre o uso de medicamentos no
preparo de US abdominal: em 2000 por Abu-
Yousef e El-Zein; e em 2011 por Pinto et al. (ABU-
YOUSEF e EL-ZEIN 2000) (PINTO et al. 2011).
Abu-Yousef e El-Zein publicaram em 2000
um artigo entitulado: Melhoria da visualizao
ultrassonogrfica da cauda do pncreas com
simeticona, gua e rotao do paciente. Assim,
no intuito de estudar o efeito da simeticona, gua
e rotao do paciente na visibilizao por US
da cauda do pncreas, setenta pacientes foram
avaliados. Esses tinham uma pobre visibilizao
da cauda do pncreas por US prvio. (ABU-
YOUSEF e EL-ZEIN 2000)
O estudo foi realizado com um grupo controle
e um grupo teste, ambos contando com 70
pacientes. O grupo controle resultou da nalise de
retrospectiva em 70 pacientes consecutivos, com
visibilizao incompleta da cauda do pncreas por
US prvio. Nesse grupo foi realizada a US antes e
aps a ingesta de gua. No grupo teste, o estudo
foi prospectivo e os pacientes foram orientados a
ingerir 2 xcaras (500 ml) gua misturada com 80
mg de simeticona (Goldline Laboratories, Miami,
Fl), enquanto estavam sentados. Em seguida,
solicitou-se para que os pacientes do grupo
34
 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
teste girassem 360 sobre a mesa de exame, por
trs vezes. No houve perodo de espera aps a
ingesta da mistura e a aquisio das imagens. Os
pacientes foram ento examinados, atravs do US,
na posio vertical. (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN
2000)
Abu-Yousef e El-Zein encontraram uma
melhora da visibilizao no grupo teste em 65
(93%) dos 70 pacientes do grupo, sendo que em
55 (79%) houve completa visibilizao. No grupo
controle a visibilizao completa ocorreu em 05
(7%) dos 70 pacientes do grupo. A visibilizao
foi parcial em 38 (54%) e sem melhora em 27
(39%). (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN 2000)
Na discusso do artigo, os autores lembraram
que existiam algumas limitaes para a tcnica,
no podendo ser utilizada para pacientes
acamados, que no so capazes de realizar a
rotao de 360 sobre si mesmo. Alm disso, h
pacientes que no podem ou no deveriam ingerir
a quantidade necessria de gua (especialmente
aqueles com pancreatite aguda). Por fim Abu-
Yousef e El-Zein concluem que a utlizao de
uma mistura de simeticona com gua e a rotao
do paciente simples, barata, segura e eficaz em
melhorar a visualizao da cauda do pncreas e,
assim, evitando TC adicionais. (ABU-YOUSEF e
EL-ZEIN 2000).
O estudo mais recente sobre preparo para US
de abdome data de 2011 e foi conduzido por Pinto
et al. com 611 participantes. Os pesquisadores
realizaram uma comparao entre trs tipos de
preparos para a US abdominal. (PINTO et al. 2011)
Os pacientes foram distribudos aleatoriamente
em trs grupos (grupo I, II, ou III), sendo que
cada grupo que recebeu um preparo diferente
(preparo I, II ou III, respectivamente). O preparo
I inclui pelo menos 6 horas de jejum (jejum), a
ingesto de quatro copos (200 ml cada) de gua, 1
hora antes do exame (gua), um comprimido de
dimeticona (Luftal; EMS, Hortolndia, SP ), a cada
6 horas no dia anterior ao exame (antifistico),
e um comprimido de bisacodil (Dulcolax;
Boehringer Ingelheim, Ridgefield, CT) na noite
antes do exame (laxante). O preparo II inclui o
jejum, a gua e o antifistico. Para o preparo III foi
solicitado apenas o jejum e a gua. (PINTO et al.
2011)
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
Os resultados mostraram que no houve
diferena na qualidade do exame realizado
entre os pacientes com ou sem medicao. A
nica diferena estatisticamente significativa foi
observada entre os pacientes do grupo I, onde
houve melhora da visibilizao do retroperitnio
na regio mdia do abdome. Nos pacientes dos
Grupos II e III menos efeitos colaterais foram
observados. Segundo os autores as caractersticas
do paciente (ou seja, IMC e espessura da parede
abdominal) causaram uma maior interferncia na
qualidade de imagem do que o tipo de preparo.
(PINTO et al. 2011)
Pinto et al. concluiram atravs de seu estudo
que a visualizao dos rgos abdominais foi
satisfatria mesmo em pacientes que s tinham
como preparo o jejum e a gua. Os pesquisadores
analisam que devido a uma melhora insignificante
com laxantes observada em apenas uma regio
anatmica das sete regies estudadas, e que
o preparo I (com laxantes) causou uma maior
freqncia e intensidade de reaes adversas, os
preparos com laxantes e antifisticos devem ser
excludos do preparo de US abdominal. (PINTO
et al. 2011)
Discusso
Este trabalho buscou realizar uma ampla reviso
da literatura sobre quais so as evidncias para o
preparo dos exames de US do abdome superior.
Foram encontrados pouco mais de 20 artigos
publicados sobre os assunto desde a dcada de
70 at os anos 2000, todos expostos nessa reviso.
Com base nessa reviso podemos observar que
houveram formas de preparo diversas. Alguns
autores sugerem que seus preparos parecem
beneficiar a qualidade do exame de US abdominal
(SOMMER et al. 1977) (SURAMO et al. 1984)
(VOGEL et al. 1990). Entretanto, o benefcio da
melhora da qualidade da imagem pode acarretar
em efeitos adversos ao paciente, como com o uso
de alguns medicamentos (SURAMO et al. 1984)
ou at mesmo pelo jejum prolongado. Sinan et al.
lembram que o jejum pode ser inconveniente e at
perigoso para alguns pacientes, particularmente
os diabticos e aqueles que tm de percorrer
um longo caminho para o departamento de US.
35
 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
(SINAN et al. 2003) A seguir sero analisados os
tipos de preparo propostos.
Dentre os estudos que analisaram o jejum,
podemos observar que os trs estudos concluem
que o jejum no fundamental no preparo dos
pacientes que ir realizar o exame de US do
abdome superior (WINDLER e LEMPP 1985)
(SINAN et al. 2003) (EHRENSTEIN et al. 2009).
Cabe, no entanto, algumas consideraes sobre o
assunto, que sero abaixo expostas.
No estudo de Sinan et al., os pesquisadores
sugerem que uma refeio branda compatvel
com um resultado tcnico satisfatrio de US
abdominal, poucas horas aps a refeio.
Contudo, no foi definido com clareza estatstica
o intervalo entre a dieta branda e a realizao do
exame. Ainda, o estudo no realizou anlise aps
o almoo ou refeies completas.
Ainda referente ao jejum, no ltimo estudo
apresentado sobre o assunto, Ehrenstein et al.
sugerem que o jejum no necessrio no preparo
para ultrassonografias abdominais eletivas.
Contudo, o mesmo estudo mostra que os pacientes
em jejum tenderam a ter um valor mdio mais
elevado do ndice de imagem calculado que os
pacientes no-jejum, contudo essa diferena no
foi estatisticamente significativa. Tambm foi
citado que a maior diferena de avaliao foi
encontrada para vescula biliar, onde 73% dos
pacientes em jejum contra 56% dos pacientes
sem jejum foram julgadas como completamente
avaliveis (p=0,051). (EHRENSTEIN et al. 2009) O
percentil esteve muito prximo de ter relevncia
estatstica, assim devemos cogitar se em novos
estudos, com uma populao maior e com um
grupo controle que tenha a ltima refeio mais
prximo do exame, essa varivel no ser de
fato estatisticamente significativa. O mesmo foi
encontrado no estudo de Windler e Lempp onde a
visualizao do trato biliar, em especial a vescula
biliar, poderia ser significativamente melhor
avaliada no grupo de pacientes que estavam em
jejum. (WINDLER e LEMPP 1985)
importante salientar o fato de que nenhum
dos trs artigos informou em suas anlises o
intervalo de tempo entre a ltima refeio e o
exame. Esse fato, no permite analisar as mdias
de jejum empregadas, principalmente no grupo
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
dito em no jejum.
H tambm falta de estudos que avaliem no
grupo controle pacientes que tenham ingerido
refeies gordurosas. Conforme demonstrado
nessa reviso, as refeies gordurosas agem
diretamente sobre a vescula biliar, levando a
sua contrao, total ou parcial (MARCHAL et al.
1980).
Os estudos apresentados mostram que aps
uma refeio gordurosa a vescula biliar sofre uma
contrao varivel (SACCHETTI et al. 1973) tanto
no tempo, quanto na intensidade. Baseados nos
dados apresentados por Howard et al. podemos
inferir que a vescula biliar atinge sua contrao
mxima em 2 a 2,5 horas aps a ingesta de refeies
gordurosas. (HOWARD et al. 1991). Contudo no
foram encontrados estudos que determinassem
qual o tempo mnimo para que a vescula biliar
esteja apresentando uma repleo satisfatria
para o exame de US de abdome superior.
Um outro resultado sobre a avaliao da
vescula biliar que deve ser ressaltado o do
estudo de Finberg e Birnholz que avaliou a
visibilizao da vescula biliar, atravs de US, sem
a necessidade de qualquer preparo nem mesmo
jejum. O estudo mostrou que em apenas 4% dos
pacientes a vescula no foi identificada. A no
visibilizao da vescula biliar estava altamente
relacionada a contrao patolgica e tambm
evidenciou que repetir o exame com o paciente em
jejum mostrou aumento da distenso da vescula
biliar.(FINBERG e BIRNHOLZ 1979)
Alm de estudos sobre o jejum, h outros que
se focaram na melhora da qualidade da imagem,
principalmente do pncreas, atravs da ingesta de
gua imediatamente antes do exame. Conforme
sugerido por Crade et al. e tambm por Suramo
et al., a ingesta de gua parece ter potencial na
melhora da visibilizao do pncreas e estruturas
adjacentes. Entretanto so necessrios estudos
com melhor delineamento estatstico para avaliar
se o uso de gua imediatamente antes do exame
de US do abdome superior, melhora a qualidade
do mtodo.
No intuito de diminuir os gases intestinais,
foram escritos artigos propondo o uso de
medicamentos como formas de preparo intestinal
para o exame de US abdominal. Neste trabalho
36
 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
foram apresentados estudos que mostram o uso
das seguintes substncias: simeticona, simeticona-
pancreatina, cleboprida associada a simeticona,
dimeticona, bisacodil, senna, dioctil, sulfato de
magnsio, celulose e lisina-vasopressina. Em
alguns dos artigos apresentados mais de uma
substncia fizeram parte de um nico estudo,
aumentando o nmero de variveis expostas neste
trabalho. Tambm interessante salientar que em
todos os artigos citados sobre o uso de medicao,
os pacientes tanto dos grupos controles quanto
dos grupos teste estavam em jejum de pelo menos
04 horas.
Dentre os estudos apresentados sobre
medicamentos no preparo para US de abdome,
os que afirmaram ter resultados significativos
foram os seguintes: Sommer et al. com o uso de
simeticona; Suramo et al. com o uso de lisina-
vasopressina; Vogel et al., com o uso combinado
de dieta e de laxantes (sulfato de magnsio e
bisacodil); Varas e Lopez com o uso de uma droga
que combinou cleboprida com simeticona; Lund
et al. com o uso de preparaes de celulose; e Abu-
Yousef e El-Zein com a combinao de simeticona,
gua e rotao do paciente. Diante disso algumas
consideraes sobre esses resultados que sero
expostas.
No estudo de Sommer et al. que demonstrou
efeito positivo com o uso de simeticona, no h
descrio de cegamento do estudo, o que pode
ter gerado algum grau de vis. Alm disso, tanto
no grupo controle, quanto no grupo teste o
percentual de visibilizao foi baixo, talvez isso
acontea devido ao estudo ter sido publicado na
dcada de 70, onde os aparelhos de ultrassom
tinham qualidade muito inferior aos atuais.
Com uso da lisina-vasopressina, embora o
efeito tenha sido altamente significativo, todos
os pacientes que a usaram relataram sensao
desagradvel e a maioria deles tiveram palidez
intensa e fraqueza. Assim Suramo et al. no
recomendam o uso dessa substncia como rotina
no preparo de exames de US abdominal.
O preparo proposto por Vogel et al., embora
tenha apresentado melhora na qualidade de
imagem da US abdominal, exige uma dieta de
baixa caloria e de baixa formao de gs durante
2 dias associada ao uso de laxantes tambm
EURP 2016 Out/Dez;9(4)
por 2 dias. Alm disso houve um certo grau de
desconforto relatado pelo pacientes. Diante disso,
essa no seria a forma ideal para um preparo
padro nos exames de US de abdome superior.
Varas e Lopez tiveram uma melhora
estatisticamente significativa na visibilizao
da cabea e corpo do pncreas aps 02 horas da
ingesta do medicamento, no entanto o mesmo no
aconteceu ao tentar vizibilizar a cauda do pncreas
ou o rim esquerdo. Varas e Lopez acreditam que,
alm do efeito antifistico, o tratamento com
cleboprida e simeticona produziu um efeito de
esvaziamento gastrointestinal atravs do aumento
da motilidade, movendo o gs para o intestino
delgado e clon, o que explicaria a razo pela qual
no foi possvel visualizar a cauda pncreas e o
rim esquerdo (VARAS e LOPEZ 1991).
O uso de celulose no preparo para exames de
US de abdome pode ser uma alternativa que traga
melhora significativa na imagem do US abdominal,
contudo conforme Lund et al. concluem ainda
se est nos estgios iniciais do desenvolvimento
de um agente gastrointestinal de contraste de
ultrassom seguro e eficaz. Afirmaram ainda que
os resultados preliminares em voluntrios eram
promissores. (LUND et al. 1992)
O estudo de Abu-Yousef e El-Zein embora
traga resultados positivos na visibilizao do
pncreas, possiu algumas limitaes para a
tcnica. Em pacientes acamados, que no so
capazes de realizar a rotao de 360 sobre si
mesmo, e em pacientes que no podem ou no
deveriam ingerir a quantidade necessria de gua
(como os com pancreatite aguda), a tcnica no
pode ser utlizada.
Dentre os estudos que no demonstram efeitos
positivos do uso de medicamento no preparo para
exames de US de abdome, deve ser dada especial
ateno ao estudo de Pinto et al. Esse estudo
realizado com uma populao de 611 participantes
onde foram estudados trs tipos distintos de
preparo, avaliando o preparo tradicional com 06
horas de jejum e a ingesta de gua 01 hora antes
do exame em um grupo versus a associao
de anfisticos com o preparo tradicional ou de
antifisticos e laxantes com o preparo tradicional.
Pinto et al. concluiram que visualizao dos
rgos abdominais foi satisfatria mesmo em
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 Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
pacientes que s haviam realizado como preparo
o jejum e a ingesta de gua. Tambm afirmam que
os preparos com laxantes e antifisticos devem ser
excludos do preparo de US abdominal. (PINTO
et al. 2011)
Concluso
Diante da reviso de literatura realizada por
este estudo sobre quais so as evidncias para o
preparo dos exames de US do abdome superior,
conclui-se que ainda existem poucos artigos
publicados abordando o tema. Sendo esse, um
provvel motivo, para que ainda no se tenha
uma norma internacionalmente aceita quando nos
referimos ao preparo de pacientes submetidos ao
exame ultrassonogrfico do abdome superior.
De acordo com as evidncias, podemos inferir
que no h necessidade de um jejum prolongado
como parte do preparo para os exames de US de
abdome superior. Alm disso, a excluso completa
do jejum para pacientes eletivos tambm no deve
ser recomendada, devido a ausncia de evidncias
a respeito dos efeitos de uma refeio gordurosa
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EURP 2016 Out/Dez;9(4)
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existentes ainda relatam que aps uma refeio
gordurosa ocorre a contrao da vescula biliar,
prejudicando desta forma a qualidade do exame
de US do abdome.
As evidncias atuais demonstram que o jejum
no deve ser impeditivo da realizao do exame
imediato de US de abdome, pelo menos para
pacientes de emergncia.
Quanto ao uso de medicamentos, as evidncias
no se mostraram suficientes para adotar algum
medicamento em particular na rotina do preparo
de US do abdome superior. O estudo de Pinto et
al. ainda afirma que os preparos com laxantes e
antifisticos devem ser excludos do preparo de
US abdominal.
Por fim, este trabalho conclui que at o
momento o preparo a ser recomendado para
pacientes eletivos que iro realizar o exame de
US de abdome superior : jejum de pelo menos
04 horas e pelo menos 06 horas sem refeies
gordurosas.
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