AtualizaDOR - Programa de Educao Mdica em Ortopedia

Dr. Alexandre Fogaa Cristante

(CRM-SP 90.738)
Lombalgias: Tratamento farmacolgico
Doutor e docente da Faculdade atual e as novas tcnicas cirrgicas
de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP), mdico as-
sistente do grupo de coluna do Objetivos do aprendizado
Instituto de Ortopedia e Trauma-
Conhecer aspectos epidemiolgicos e impacto social associados a
tologia do Hospital das Clnicas essa patologia.
(IOT-HC) da FMUSP
Compreender que a lombalgia uma entidade clnica complexa que
Dr. Alessandro Gonzalez Torelli apresenta inmeras etiologias possveis e que o correto diagnstico de
(CRM-SP 124.884)
sua causa possui influncia direta na abordagem teraputica.

Saber que a anamnese e exame fsico so as principais ferramentas

Mdico preceptor do IOT-HC- diagnsticas da etiologia da dor lombar.
FMUSP
Usar exames subsidirios de forma criteriosa.

Saber conduzir o tratamento de uma lombalgia mecnica de origem

ortopdica. Considerando-se que a lombalgia uma doena de evoluo
benigna e que o tratamento conservador suficiente para a maioria dos casos.

Indicaes de tratamento cirrgico.

Importncia e incidncia

A dor lombar um sintoma que pode estar associado a diferentes afeces.

um tema muito importante porque a mais frequente queixa no traumtica
nos ambulatrios ortopdicos. Segundo a American Academy of Orthopedic
Surgeons (AAOS), a lombalgia acomete pelo menos uma vez na vida 50 a 70%
das pessoas, sendo acompanhada de ciatalgia em aproximadamente 13 a
15% das pessoas.

importante causa de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas

pela cefaleia na escala dos distrbios dolorosos que afetam o homem.

Define-se lombalgia como todas as condies de dor, com ou sem rigidez do

tronco, localizadas na regio inferior do dorso, em uma rea situada entre o ltimo
arco costal e a prega gltea. Define-se ciatalgia/citica como a dor que tem incio
na raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o(s) joelho(s) e alcanando,
na maioria das vezes, o p homolateral, seguindo uma localizao dermatomrica
especfica (territrio L5 ou S1), acompanhada ou no de dficit motor e/ou sensitivo.

Fatores predisponentes

Esto mais sujeitos os indivduos do sexo masculino, com idade acima de 40

anos, sendo fatores predisponentes o estresse, a m postura, a obesidade e
a sobrecarga. As profisses relacionadas com trabalho braal so as de maior
risco. Pessoas que tossem ou espirram mais, como por exemplo, os asmticos,
os fumantes e portadores de doena pulmonar crnica tm maior predisposio
lombalgia. Motoristas tambm esto predispostos devido vibrao permanente.

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Fisiopatologia Pontos-chave

A caracterizao etiolgica da sndrome dolorosa lombar um processo Define-se lombalgia como todas
eminentemente clnico. Os exames complementares esto indicados para a as condies de dor, com ou sem
confirmao da hiptese diagnstica e, portanto, somente devem ser levados rigidez do tronco, localizadas na
em considerao se apresentarem estrita correlao com as suspeitas clnicas. regio inferior do dorso, em uma
rea situada entre o ltimo arco
Estima-se que 70% dos casos de lombalgia so corretamente diagnosticados costal e a prega gltea.
aps boa anamnese e o ndice de acerto sobe para 90% aps rigoroso exame
fsico. Firmamos o diagnstico em 95% dos casos quando solicitamos e Define-se ciatalgia / citica
interpretamos adequadamente os exames subsidirios. como a dor que tem incio na raiz
da coxa, uni ou bilateralmente,
Existem vrias causas de lombalgia, dentre as quais podemos citar: ultrapassando o(s) joelho(s) e al-
canando, na maioria das vezes,
A dor lombar crnica de causa vascular infrequente e normalmente o p homolateral, seguindo uma
relacionada com aneurismas aortoilacos, sendo a isquemia da musculatura localizao dermatomrica espe-
paravertebral sua mais provvel causa. cfica (territrio L5 ou S1), acom-
panhada ou no de dficit motor
Os aneurismas dissecantes toracoabdominais ocorrem em pacientes hipertensos e/ou sensitivo.
e geralmente causam dor aguda, sbita e lancinante na regio interescapular.

A claudicao intermitente das ocluses arteriais crnicas aortoilacas,

principalmente quando a isquemia compromete a musculatura gltea e
das coxas, pode confundir-se, principalmente, com a dor irradiada das
lombociatalgias por estenose do canal vertebral e com a dor neuroptica da
polineuropatia diabtica. Muitas vezes os quadros podem estar associados.
Dessa forma, questionar a presena de diabetes e palpar os pulsos dos MMII,
so passos obrigatrios da propedutica, principalmente nos idosos.

A dor de origem renal relatada dorsalmente no ngulo costovertebral e

anteriormente, no flanco abaixo do 12 arco costal. Normalmente uma dor
em clica, espasmdica e associada a sintomas gerais como febre e nuseas.
Como exemplos, encontramos a pielonefrite, hematomas e obstrues por
clculos. A dor no tem relao com o movimento e no melhora com o repouso,
caracterstica das lombalgias ortopdicas mecnicas. Se estiver associada a
distenso ureteral, classicamente, encontramos a irradiao para o testculo ou
grande lbio vaginal ipsilateral. Em geral, o sinal de Giordano positivo.

As prostatites e o cncer da prstata causam dor perineal com irradiao sacral.

Como o cncer prosttico normalmente dissemina-se por via hematognica, a
metstase ssea na coluna lombossacral muito frequente, e sempre deve ser
suspeitada em homens acima de 60 anos que apresentem lombociatalgia sbita.

No grupo das artrites degenerativas, que causam dor lombar, incluem-se

a osteoartrose clssica que ocorre nas facetas articulares e a hiperostose
esqueltica idioptica difusa (doena de Forestier). Em ambas o processo
degenerativo articular est presente, cursam com rigidez matinal moderada e
respondem bem ao uso de anti-inflamatrios no esteroidais (AINH). A primeira
ocorre em indivduos aps a sexta dcada de vida enquanto a segunda
acomete indivduos mais jovens que apresentem calcificao dos discos
intervertebrais, porm, diferentemente dos indivduos portadores de discopatia
mecnica degenerativa, a altura discal est preservada (coluna de bambu) e a
diminuio de amplitude de movimentos evidente.

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Pontos-chave
Lombalgia acomete pelo menos
uma vez na vida 50 a 70% das
pessoas.
Esto mais sujeitos os indivduos
do sexo masculino e com idade
superior a 40 anos, trabalhadores
braais, motoristas de nibus e
tabagistas.
No grupo das artrites inflamatrias, destaca-se a espondilite anquilosante. Essa
doena acomete principalmente homens jovens, a sede da dor normalmente
localiza-se nas articulaes sacroilacas e no na coluna vertebral lombar;
dessa forma, imperativa a avaliao dessa articulao pelo teste de Patrick.
Como caracterstica fundamental, a rigidez e a dor matinal so importantes e
com o passar das horas a dor e a mobilidade melhoram, diferentemente das
lombalgias mecnicas que pioram com a movimentao e durante o decorrer
do dia. A resposta ao uso de AINH tambm dramtica.
No grupo dos reumatismos de partes moles, encontramos a fibromialgia e a
sndrome dolorosa miofascial. A fibromialgia mais comum em mulheres, aps
os trinta anos de idade; caracteriza-se por dores difusas pelo corpo, em pontos
especficos. Quase sempre vem acompanhada da sndrome da fadiga crnica,
de depresso e distrbios do sono. O tratamento baseado em exerccios
fsicos, uso de antidepressivos tricclicos e psicoterapia comportamental. A
sndrome dolorosa miofascial acomete os mais variados grupos musculares,
e est relacionada a contraturas dolorosas involuntrias desses msculos,
normalmente devidas a problemas ergonmicos e vcios posturais. Em ambas
as doenas, os exames de imagem, laboratoriais e biopsias musculares so
absolutamente normais. O diagnstico clnico.
Vrias so as doenas ginecolgicas que podem cursar com lombalgia e/
ou ciatalgia. Os tumores plvicos primrios e as metstases podem dar dor por
invaso ssea, acometimento do retroperitnio, compresso de razes nervosas
e do plexo lombossacral.
O hipoestrogenismo determinado pelo climatrio diminui o trofismo sseo
e muscular, resultando em fadiga mscular e fraturas por osteoporose,
ambas dolorosas.
A molstia inflamatria plvica (MIPA) pode levar a dor lombar por posio
antlgica, dor irradiada ou compresso radicular.
A endometriose situa-se em diversos locais, como ligamento uterossacro,
peritnio e retroperitnio entre outros, podendo assim causar lombalgia. Em
mais de 50% dos casos a dor lombar piora durante a menstruao, fato este
que deve ser indagado paciente na anamnese.
A esofagite cursa com dor retroesternal que pode irradiar-se para a regio dorsal. A
lcera pptica duodenal normalmente ocorre na parede posterior do duodeno, parte
deste rgo retroperitonial, dessa forma a dor pode irradiar-se para a transio
toracolombar. Na pancreatite pode ocorrer o mesmo. A clica biliar, da mesma forma
que a clica renal, pode cursar com dor espasmdica na transio toracolombar.
Dessa forma, ao se interrogar um paciente com dorsolombalgia crnica, o hbito e a
frequncia alimentar podem estar relacionados com a queixa lgica.
As espondilodiscites infecciosas, tanto a especfica (tuberculosa/ mal de
Pott) como a bacteriana inespecfica (S. aureus), so geralmente de origem
hematognica, secundrias a um foco primrio distante. Causam dor lombar
intensa que no melhora com o repouso e piora noite. Muitas vezes vm
acompanhadas de sinais sistmicos de infeco e intensa contratura vertebral.
Aps histria e exame fsico geral a maioria das causas sistmicas de lombalgia
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e lombociatalgia, vistas anteriormente, pode ser diagnosticada e o tratamento Pontos-chave

correto institudo. Quando nenhuma dessas causas for observada, ento
provavelmente o paciente apresenta uma lombalgia ortopdica mecnica, sem O estresse, a m postura, a obe-
dvida a etiologia mais comum. sidade e a sobrecarga so fatores
predisponentes.
O requisito mais bvio das lombalgias e/ou ciatalgias mecnicas a sua
relao bastante evidente com o movimento corporal. Caracteristicamente as Com anamnese e exame fsico
lombalgias mecnicas pioram com o movimento, atividade e esforo fsico e adequado, 90% das lombalgias
melhoram com o repouso. Indagar isso ao paciente crucial e mandatrio. so corretamente diagnosticadas.

Quando estamos em frente a um paciente portador de lombalgia mecnica

de causa ortopdica, devemos tentar enquadr-lo em um dos quatro grupos
principais, a saber, que podem ocorrer em conjunto ou isoladamente:

dor lombar discognica (lombalgia do compartimento anterior)

dor lombar facetria (lombalgia do compartimento posterior)
dor predominantemente citica com sinais de radiculopatia
dor da claudicao neurognica

A dor lombar discognica a mais frequente de todas. Acomete indivduos aps

a segunda dcada de vida, sendo seu pico de incidncia entre 30 e 50 anos.
Sua etiologia est relacionada com a desidratao e degenerao dos discos
intervertebrais, principalmente nos segmentos motores mais caudais (L4/L5 e L5/
S1). Nesses segmentos, ocorre o maior estresse mecnico da coluna vertebral, pois
o brao de alavanca longo (todo o tronco) move-se ao redor de uma estrutura fixa
(a bacia), dessa forma esses discos intervertebrais sofrem foras de cisalhamento
importantes, principalmente nos movimentos de flexo e rotao do tronco.
A degenerao discal causa fissuras na periferia do disco intervertebral (nulo
fibroso) e o interior do disco intervertebral (ncleo pulposo) desidrata e deixa de
ser contido adequadamente (protruso discal). Nessa fase a degenerao discal
ocasiona uma instabilidade mecnica e funcional do segmento motor.

Caracteristicamente, o indivduo piora

com a flexo do tronco e quando fica
muito tempo sentado. Nessas situa-
es o ncleo pulposo mal acondicio-
nado pelo nulo fibroso parcialmente L1
rompido e incontinente estira as fibras
colgenas do mesmo. O nulo fibroso
extremamente inervado e quando in-
L2
flamado bastante doloroso. Classica-
mente o indivduo tem dor crnica leve L3
diria e, de repente, aps um movimen-
to banal (normalmente a flexo do tron-
co para elevar um peso), desenvolve
L4
uma dor aguda de grande intensidade
(lumbago). Essa dor vem acompanha- L5
da de contratura muscular e escoliose
antlgicas (o paciente sai do prumo);
S1
esse quadro dura alguns dias e faz o
indivduo procurar o pronto-socorro Corte sagital de ressonncia magntica
para ser medicado. Passada a crise o revelando degenerao discal dos nveis L3-4,
indivduo volta situao anterior. L4-5 e L5-S1

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Pontos-chave
Existem vrias causas de lombalgia,
entre as quais podemos citar:
1. Dor lombar crnica de causa
vascular;
2. Dor de origem renal;
3. Osteoartrose clssica que
ocorre nas facetas articulares e a
hiperostose esqueltica idioptica
difusa (doena de Forestier);
4. Artrites inflamatrias, destaca-
se a espondilite anquilosante;
5. No grupo dos reumatismos
de partes moles, encontramos a
fibromialgia e a sndrome dolorosa
miofascial;
6. Doenas ginecolgicas;
7. Espondilodiscite infecciosa;
8. Lombalgia mecnica de causa
ortopdica (discognica, facetaria,
citica e claudicao neurognica ).
Somente uma diminuta parcela desses indivduos desenvolve lombalgia
crnica incapacitante e necessita de tratamento cirrgico. Na maior parte das
vezes o tratamento conservador com AINH e reabilitao postural baseada em
exerccios de extenso do tronco so suficientes.
A histria natural da instabilidade do segmento motor geralmente benigna,
ou seja, com o envelhecimento, esse segmento motor evolui para uma fase
de estabilizao s custas dos ostefitos vertebrais (bicos de papagaio).
Esses ostefitos estabilizam as vrtebras diminuindo sua mobilidade e, por
conseguinte, a dor melhora. Sendo assim, indivduos idosos normalmente no
apresentam lombalgia mecnica discognica e os seus bicos de papagaio
no so, nem nunca foram, a causa da sua dor lombar, muito pelo contrrio.
A dor lombar facetria, menos frequente, ocorre em indivduos mais velhos,
portadores de artrose das articulaes zigoapofisrias. Essas articulaes so do
tipo sinovial e, portanto, bastante inervadas. Quando ocorre leso das cartilagens
articulares, substncias algognicas desencadeiam a dor articular. Classicamente
esses indivduos pioram com a extenso do tronco e quando ficam muito tempo em
p. Melhoram com a flexo do tronco e quando sentados. O tratamento consiste no
uso de AINH e reabilitao postural baseada em exerccios de flexo do tronco. Por
vezes, a infiltrao facetria com anestsicos+corticoides, guiada pela tomografia
axial computadorizada (TAC) pode ser til.
Devemos sempre ter em mente que as doenas da coluna vertebral so
dinmicas, ou seja, a degenerao do segmento motor, como j vimos, evolui em
fases. Entretanto, ainda na fase de instabilidade, o nulo fibroso pode romper-se
completamente ocasionando a clssica hrnia discal (hrnia do ncleo pulposo).
VMAB L5-S1
38a
Corte axial de ressonncia magntica revelando hrnia discal
comprimindo a raiz de S1 esquerda
No se sabe ao certo por que, mas os indivduos com hrnia discal extrusa
melhoram da dor lombar discognica, porm, comeam a apresentar dor
predominantemente citica acompanhada de sinais de radiculopatia. Instala-se
a dor no trajeto da raiz comprimida e inflamada pelo ncleo pulposo que herniou
para o canal vertebral, pode ocorrer paresia dos msculos inervados por essa
raiz e parestesia no dermtomo correspondente. A topografia da leso deve ser
suspeitada pelo quadro clnico e confirmada pelos exames de imagem. Quanto
maior for o grau de compresso, mais evidentes sero os sinais de tenso
radicular observados pelo sinal de Lsegue. Mais de 80% dessas hrnias discais
reabsorvem e a citica melhora num perodo de um a trs meses.
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Como j foi dito, a estabilizao do segmento motor ocorre devido formao de Pontos-chave
ostefitos e hipertrofia das facetas articulares. Isso melhora a dor discognica,
porm em alguns pacientes essa hipertrofia pode ser muito exuberante e Dor lombar discognica a mais
causar diminuio da rea do canal vertebral. Nessa situao diminui o espao frequente de todas.
para as razes da cauda equina, principalmente no nvel L4/L5. A compresso
das razes nervosas altera o seu fluxo sanguneo, ocasionando uma congesto Na maior parte das vezes o
venosa. Clinicamente o paciente apresenta a dor da claudicao neurognica tratamento conservador suficiente.
dos MMII devido estenose do canal vertebral.

Corte axial revelando importante diminuio do dimetro do canal medular

Esses pacientes normalmente so idosos, apresentam dor citica em um ou

ambos os MMII somente durante a marcha, o que os impede de continuar
caminhando. Quando o indivduo para e flete anteriormente o tronco, a dor
melhora aps alguns minutos.

Histria

Deve-se perguntar se o sintoma doloroso irradia-se para os membros inferiores;

se o incio foi sbito ou lento; se est relacionado com atividade fsica; se
consegue caminhar por longo perodo ou se tem claudicao intermitente. Na
claudicao neurolgica o paciente necessita parar e sentar. Na claudicao
vascular o paciente necessita apenas parar de caminhar. Investiga-se tambm
na histria a existncia de distrbios esfincterianos, perda de fora e parestesia.
A febre e o emagrecimento so sinais de risco.

Exame fsico

Na inspeo procuramos desvios antlgicos, assimetria, presena de

tumoraes, atrofia muscular, gibosidade e pesquisa-se a amplitude de
movimentos de coluna.

Na palpao, procuram-se pontos dolorosos, consistncia de tumoraes

e depresses. Testa-se a punho-percusso, que geralmente dolorosa nas
patologias renais.

O exame neurolgico consiste na pesquisa de reflexos, fora muscular e

sensibilidade. A ausncia de reflexo patelar indica acometimento de raiz de
L4, enquanto a ausncia do reflexo aquileu est relacionada com a raiz de

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Pontos-chave S1. A fora muscular de L4 testada com a extenso do joelho; a fora de

L5 testada com a dorsiflexo do hlux; a raiz de S1 testada com a flexo
A radiografia serve como plantar do hlux. A pesquisa de sensibilidade feita de acordo com o mapa de
diagnstico diferencial para dermtomos sensitivos.
tumores vertebrais, espondilites,
fraturas e outros.
C2

Ressonncia magntica no C2

C3
deve ser solicitada rotineiramente. C4
C3

T2 T2

C5 C5
T4 C4
T5
T6
T7
T8
T1 T9 T1

C6 T10 C6

T11

T12
L1 L1
S3

Palma Palma S4-5

L2 L2

L L
2 2

S2 L L S2
L3 L3 3 3

L4 L4

Dorso L5 L5 Dorso
L L
4 4

S1 S1
L5 L5

S1 S1
S1

Ponto sensitivo-chave

Fazem parte do exame neurolgico tambm a pesquisa de clnus e o sinal de

Babinski.

Dentre os testes especiais apodemos citar:

Lasgue presente nas hrnias acometendo as razes de L5 e S1.

Teste de Bragard inicie o teste de Bragard pela elevao do membro inferior.

Quando o paciente sentir dor, abaixe o membro at cessar a dor. Mantenha a
perna nessa posio, retire a mo da coxa e agarre o p. Coloque o p em
dorsiflexo. Se o sintoma for reproduzido, indicao de irritao dural.

SLR straight leg raising: semelhante ao Lasegue.

Gaenslen usado para pesquisa da articulao sacroilaca. realizado

levando-se o quadril para hiperextenso.

Fabere ou Patrick: tambm para a sacroilaca, faz-se flexo e abduo do quadril.

Naffziger dor citica provocada por tosse ou compresso das jugulares.

Hiperrotao interna do membro inferior dor citica por sndrome do piriforme.

No exame fsico, lembrar sempre de pesquisar pulsos perifricos, mobilidade

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das articulaes coxofemorais, palpao abdominal e discrepncia de Pontos-chave

membros inferiores.
O tratamento consiste em
repouso, calor local, anti-
Exames complementares de imagem inflamatrios, analgsicos.

Radiologia A radiografia no deve servir como diretriz para o exame fsico. Aps a fase aguda, institui-
Serve como diagnstico diferencial para tumores vertebrais, espondilites, fraturas se tratamento fisioterpico com
e outros. Enquanto a espondillise e a espondilolistese esto relacionadas com exerccios, alongamento muscular,
o processo doloroso, outros achados como a hrnia de Schmorl, o fenmeno de condicionamento aerbico e
vcuo e a vrtebra de transio habitualmente no tm nenhuma repercusso controle de peso corporal.
clnica. Nas lombalgias agudas as indicaes de realizao de radiografias so:
Pregabalina recentemente foi
idade maior do que 50 anos; adicionada ao arsenal teraputico
trauma importante; das lombalgias crnicas.
dficit neuromuscular;
perda de peso inexplicvel;
suspeita de espondilite anquilosante;
abuso de drogas e lcool;
antecedente de cncer;
uso de corticoide;
febre;
nova consulta pela mesma queixa sem melhora e no perodo de um ms.

Ressonncia magntica No deve ser solicitada rotineiramente. dispendiosa

e deve ser reservada para quando a pesquisa diagnstica inconclusiva ou
para definir o nvel de uma hrnia. Tem ndice de falso positivo de 30 a 50%.
contraindicada para portadores de marca-passo ou clamps vasculares.

Tomografia mais barata que a ressonncia, tem tima definio ssea e

tumoral, mas pode ter resultado falso positivo em 20 a 40% dos casos.

Mielografia um exame que est em desuso. til em radiculopatia associada

com deformidade, porm necessita de mobilizao do paciente.

Tratamento conservador

O tratamento consiste em repouso, calor local, anti-inflamatrios, analgsicos

e neuromoduladores.

O tratamento da hrnia discal inicialmente sempre conservador, exceto na

sndrome da cauda equina em que h indicao de descompresso imediata.

O uso de vitaminas, trao, colete, estimulao eltrica nervosa transcutnea

(TENS) e relaxantes musculares no tem comprovao cientfica. O uso de
corticoides epidurais e infiltraes controverso.

Aps a fase aguda, institui-se tratamento fisioterpico com exerccios,

alongamento muscular, condicionamento aerbico e controle de peso corporal.

Neuromoduladores, como a pregabalina (Lyrica), foram recentemente incor-

porados ao arsenal teraputico das lombalgias crnicas. Esse medicamento,

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Pontos-chave muito utilizado no tratamento da dor neuroptica em adultos, epilepsia, fibro-

mialgia e transtorno de ansiedade generalizada, teve recentemente sua efic-
Indicaes cirrgicas: cia comprovada no tratamento da dor lombar e radiculopatia lombossacra.

1. Hrnia de disco em menos A associao da pregabalina ao celecoxibe mostrou-se mais eficiente

de 10% dos casos se houver
falha de tratamento conservador,
dficit progressivo ou sndrome da
cauda equina;
2. Estenose e instabilidades
se houver falha do tratamento
conservador ou instabilidade
degenerativa associada a dficit
progressivo;
3. Espondilolistese caso
haja progresso sintomtica
do deslizamento ou falha do
tratamento conservador.
no tratamento da lombalgia crnica do que monoterapia isolada desses
medicamentos, sem aumento de efeitos adversos. Mostrou-se eficaz quando
utilizada no perodo perioperatrio de discectomia lombar, diminuindo a
intensidade da dor ps-operatria e contribuindo para melhor desfecho
funcional desses pacientes no ps-operatrio tardio (trs meses).
Outro aspecto positivo observado no uso da pregabalina seu custo-efetividade
quando associado ao tratamento usual da dor lombar crnica refratria. Nessa
situao o custo total associado ao tratamento foi significantemente reduzido,
diminuindo-se sensivelmente a intensidade da dor e o nmero de dias de
ausncia no trabalho.
A dose inicial recomendada de 150 mg/dia, dividida em duas tomadas.
Podendo ser aumentada at 600 mg/dia conforme a resposta individual.

Tratamento cirrgico: indicaes

Hrnia de disco em menos de 10% dos casos se houver falha do tratamento

conservador, dficit progressivo ou sndrome da cauda equina.

Estenose e instabilidades se houver falha do tratamento conservador ou

instabilidade degenerativa associada a dficit progressivo.

Espondilolistese caso haja progresso sintomtica do deslizamento ou falha

do tratamento conservador.

Referncias

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