ARTIGO ARTICLE 951
A ateno primria sade nos pases
da Unio Europia: configuraes e reformas
organizacionais na dcada de 1990
Primary care in European Union countries:
configurations and organizational reforms
in the 1990s
Abstract
1 Escola Nacional de Sade During the 1990s, proposals to contain health
Pblica Sergio Arouca,
expenditures and demands raised by changes in
Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil. the epidemiological profile led to organization-
al reforms in primary healthcare services in Eu-
Correspondncia
ropean Union countries, aimed at promoting
L. Giovanella
Departamento de the coordination of services provided by the var-
Administrao e ious levels of care. Based on a literature review,
Planejamento em Sade,
document analysis, and interviews with key in-
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, formants, the current study analyzes the institu-
Fundao Oswaldo Cruz. tional configurations for first-level healthcare
Av. Brasil 4036,
Rio de Janeiro, RJ
and discusses the pre-coordination organiza-
21040-361, Brasil. tional reforms in the European Union countries.
giovanel@ensp.fiocruz.br First-level outpatient care is provided in these
countries through a wide variety of institution-
al configurations, observing the different fi-
nancing mechanisms, range of healthcare pro-
fessionals, range of clinical services provided,
and the position occupied by physicians in pri-
mary care within the healthcare system. Re-
forms in the last decade were accompanied by a
diversification in the outpatient care organiza-
tional models, with an expansion in the clini-
cal, healthcare coordination management, and
financing functions of primary care profession-
als, indicating a process in transition, with a re-
definition of the roles played by general practi-
tioners as the leaders of patient care.
Primary Health Care; Health Sector Reform;
Health Services; Health Services Administration
Ligia Giovanella 1
Impulsionadas por contextos econmicos res-
tritivos e propsitos de conteno de gastos em
sade, reformas organizacionais dos servios
de ateno primria foram implantadas em di-
versos pases da Unio Europia durante a d-
cada de 1990, com o objetivo de promover a
coordenao dos servios prestados entre os
diversos nveis de ateno, resultando em no-
vos arranjos organizacionais. Afora propsitos
de controle de gastos, uma melhor coordena-
o dos cuidados busca responder a exigncias
de mudanas no perfil epidemiolgico com
crescente prevalncia de doenas crnicas. O
cuidado de doentes crnicos resulta em inter-
dependncia interorganizacional, pois estes
pacientes utilizam simultaneamente servios
de diversas complexidades, exigindo a coorde-
nao entre nveis de ateno.
Os objetivos do presente trabalho so exami-
nar as configuraes institucionais do primei-
ro nvel de ateno sade nos pases da Unio
Europia (composta por 15 pases at maio de
2004) e analisar as reformas organizacionais da
ateno ambulatorial que objetivaram melhor
coordenao dos cuidados, em parte destes pa-
ses, durante a dcada de 1990. A partir de reviso
bibliogrfica, anlise documental e entrevistas
com informantes-chave, apresenta-se perfil da
estrutura da ateno primria nos pases da
Unio Europia; so examinadas as principais
medidas propostas e discutidos condicionantes
da implantao das reformas organizacionais.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006
952 Giovanella L
No Brasil, a necessidade de melhor organi-
zao do sistema de ateno com a constitui-
o de redes integradas e sistemas funcionais
de ateno sade tem sido motivo de intenso
debate poltico e acadmico 1,2. Ponto central
neste debate so mudanas no modelo assis-
tencial, especialmente aquelas pretendidas na
ateno bsica/ateno primria impulsiona- ver a maioria dos problemas de sade de uma
das por incentivos federais para a implementa-
o do Programa Sade da Famlia (PSF) 3,4,5. A
reviso aqui apresentada sobre as configura-
es do primeiro nvel de ateno e de recen-
tes reformas pr-coordenao em pases cen-
trais com sistemas pblicos de ateno sade
consolidados, tem por propsito contribuir pa-
ra este debate brasileiro indicando um leque
de alternativas disponveis e desafios ainda
presentes na ateno primria naqueles pases.
A anlise de experincias de outros pases,
consideradas as peculiaridades do desenvolvi-
mento histrico-cultural dos sistemas de pro-
teo social em cada pas, pode contribuir para
debates nacionais ainda que as experincias
no possam ser reproduzidas, dados seus con-
dicionantes histricos, institucionais, polticos
e sociais 6.
O artigo est organizado em quatro partes.
A primeira seo inicia com a explicitao do
sentido em que o termo ateno primria em
sade empregado neste artigo. Em seguida,
apresenta-se panorama da ateno primria
em sade nos pases da Unio Europia com
destaque para caractersticas estruturais. Na se-
gunda seo, identificam-se as principais me-
didas pr-coordenao implementadas nos pa-
ses estudados, com destaque para Reino Unido
e Alemanha, agrupando-as em dois conjuntos
de mecanismos organizacionais inter-relacio-
nados: aquelas que proporcionaram maior po-
der e controle da ateno primria sobre pres-
tadores de outros nveis, e, aquelas que expan-
diram o leque de servios ofertados no primei-
ro nvel. Analisa-se a seguir alguns condicio-
nantes das diferentes trajetrias das reformas
observadas nos pases, relacionadas ao legado
institucional e estrutura scio-poltica seto-
rial. Nas consideraes finais, discutem-se pers-
pectivas de reorganizao do sistema de sade
com fortalecimento da ateno primria, indi-
cando a tenso entre o exerccio de prticas ge-
renciais ampliadas de coordenao pelo gene-
ral practitioner (generalista) e sua credibilida-
de frente aos pacientes e outros prestadores.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006
Panorama do primeiro nvel de ateno
sade na Europa Ocidental
A ateno ambulatorial de primeiro nvel, isto
, os servios de primeiro contato do paciente
com o sistema de sade, direcionados a cobrir
as afeces e condies mais comuns, e resol-
populao so em geral denominados de servi-
os de ateno primria. No h, contudo, uni-
formidade no emprego do termo ateno pri-
mria sade (primary health care), identifi-
cando-se pelo menos trs linhas de interpreta-
o. Pode referir-se a: (i) programa seletivo
com cesta restrita de servios; (ii) um dos n-
veis de ateno correspondendo aos servios
ambulatoriais mdicos de primeiro contato
no-especializados 7, incluindo ou no amplo
espectro de aes de sade pblica e de servi-
os clnicos direcionados a toda a populao;
(iii) ou de forma abrangente, a uma concepo
de modelo assistencial e de organizao do sis-
tema de sade como trabalhado por Starfield 8.
Nos pases europeus, o termo ateno pri-
mria refere-se, de modo geral, aos servios
ambulatoriais de primeiro contato, diferente do
que se observa nos pases perifricos, nos quais
ateno primria com freqncia correspon-
de tambm a programas seletivos, focalizados e
de baixa resolutividade para cobrir determina-
das necessidades previamente definidas de gru-
pos populacionais em extrema pobreza 1,9.
A definio de Starfield 8 para ateno pri-
mria assumida por autores na Europa 10,11 e
contempla: a prestao de servios de primeiro
contato, a assuno de responsabilidade longi-
tudinal pelo paciente (continuidade da relao
clnico-paciente, ao longo da vida) indepen-
dente da ausncia ou presena de doena, a
garantia de cuidado integral a partir da consi-
derao dos mbitos fsicos, psquicos e sociais
da sade dentro dos limites de atuao do pes-
soal de sade, e, coordenao das diversas
aes e servios necessrios para resolver ne-
cessidades menos freqentes e mais comple-
xas. Nesta concepo de primary health care
community oriented, os servios de ateno
primria requerem estar orientados para a co-
munidade conhecendo suas necessidades de
sade, centrar-se na famlia para bem avaliar
como responder s necessidades e ter compe-
tncia cultural para reconhecer as diferentes
necessidades dos grupos populacionais 8.
Nos pases europeus, a nfase do primeiro
nvel de assistncia est na clnica e nos cuida-
dos individuais, sejam estes preventivos ou cu-
rativos, e, em geral h acordo entre os policy
makers europeus de que a ateno primria

deve ser a base de um sistema de sade bem
desenhado e orientar a organizao do sistema
como um todo 10,12,13,14. No presente artigo, o
termo ateno primria empregado em sen-
tido lato, referindo-se aos servios ambulato-
riais de primeiro contato, independente da
concepo do modelo assistencial e do modo
de organizao do sistema de ateno sade direito de cidadania e garantindo-se acesso sem
do pas, uma vez que a ateno ambulatorial
de primeiro nvel prestada nos pases da
Unio Europia com uma grande variao de
configuraes institucionais, seja em sua es-
trutura em termos de organizao e financia-
mento, seja nas prticas realizadas. Nos pases
da Unio Europia observam-se diferenciados
mecanismos de financiamento e pagamento,
gama de profissionais envolvidos, espectro de
servios clnicos oferecidos, posio e papel do
profissional mdico de ateno primria no
sistema 15,16,17,18.
Entre as caractersticas estruturais do pri-
meiro nvel de ateno do sistema de sade
dos pases da Unio Europia sero aqui sucin-
tamente descritas: os principais mecanismos
de financiamento, a posio dos servios de
ateno primria no sistema de sade identifi-
cando-se os profissionais responsveis pelo
primeiro contato, e o exerccio da funo de
porta de entrada/gatekeeper, a vinculao
institucional dos profissionais de ateno pri-
mria e as modalidades de sistema de paga-
mento aos generalistas.
Mecanismos de financiamento
As principais modalidades de financiamento
dos sistemas de sade, incluindo o financia-
mento da ateno primria em sade, so con-
dicionadas pelos modelos de proteo social. Os
sistemas de sade conformados historicamente
nesses pases europeus podem ser agrupados
em dois modelos de proteo principais: bis-
marckiano, em base a seguros sociais de sade
(Social Health Insurance SHI) de contrata-
o compulsria financiados por contribuies
vinculadas ao trabalho assalariado (sete pases)
e, o modelo beveridgiano de servios nacionais
de sade (National Health Service NHS) or-
denados por autoridades estatais e financiados
com recursos fiscais (oito pases) 19. Nos SHI, o
asseguramento ao risco de adoecer no de res-
ponsabilidade direta da administrao estatal.
Esta responsabilidade transferida para insti-
tuies de direito pblico de administrao au-
tnoma no diretamente estatais as caixas de
seguro social de doena , geridas por represen-
taes dos trabalhadores e empregadores. A
atuao destas seguradoras pblicas regulada
ATENO PRIMRIA SADE NOS PASES DA UNIO EUROPIA 953
e controlada pelo Estado e o financiamento
realizado de modo solidrio por empregadores
e trabalhadores mediante contribuies com-
pulsrias proporcionais aos salrios 20.
Nos servios nacionais de sade, o acesso
universal, independente da posio na ocupa-
o, entendendo-se a assistncia sade como
necessidade de contribuio prvia direta com
financiamento por meio de recursos fiscais.
Neste modelo, a presena estatal importante
com oferta predominantemente pblica nos
setores hospitalar e ambulatorial, contudo, ob-
serva-se diferentes mix pblico privado e po-
sies diferenciadas do profissional de ateno
primria no sistema. As modalidades de finan-
ciamento da ateno primria em sade so in-
dissociveis das modalidades de sistemas de
sade. Assim, entre os quinze pases da Unio
Europia (composio at maio de 2004), em
oito pases funciona um Servio Nacional de
Sade, sendo a ateno primria portanto fi-
nanciada com recursos fiscais provenientes de
impostos gerais. Nos outros sete pases operam
Seguros Sociais de Sade com ateno ambula-
torial de primeiro nvel, financiada por contri-
buies de empregadores e trabalhadores pro-
porcionais aos salrios (Tabela 1). Estas modali-
dades de financiamento solidrio so todavia
complementadas em oito dos 15 pases por par-
ticipao financeira direta no ato da utilizao
desembolsada pelos pacientes na forma de taxa
de co-pagamento, da qual, em geral, grupos vul-
nerveis esto isentos (baixa renda, crianas,
gestantes, pacientes crnicos) (Tabela 2).
Posio dos servios de ateno primria
no sistema de servios de sade
Um aspecto crucial para a caracterizao da
ateno primria a anlise da posio desses
servios na rede assistencial enquanto servios
de primeiro contato com instituio de porta de
entrada obrigatria (gatekeeper), considerada
instrumento fundamental para permitir a coor-
denao dos cuidados pelo clnico geral.
O ator principal da ateno primria o ge-
neralista 15, ou family doctor ou Hausarzt,
aqui traduzido como clnico geral ou generalista.
O generalista o principal profissional mdico
de primeiro contato em 11 dos pases da Unio
Europia (Tabela 1), contudo, a organizao dos
sistemas e a posio desses profissionais e dos
servios ambulatoriais de primeiro nvel na rede
diferem entre pases, observando-se variao
quanto ao tipo de servio e profissional respon-
svel pelo primeiro contato dos pacientes com o
sistema de sade.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006
954 Giovanella L

Tabela 1

Caractersticas dos servios de primeiro contato nos pases da Unio Europia.

Pases Profissional de primeiro Unidade de ateno Papel de Inscrio de Nmero de

contato primria em sade gatekeeper pacientes pacientes na lista
dos generalistas**

Servio Nacional
de Sade
Dinamarca Generalista Consultrio de grupo X X 1.600
Espanha Generalista ou pediatra Centro de sade X X 2.500
Finlndia Generalista Centro de sade No (25%) No (1/3)
Grcia Generalista Centro de sade No No
Itlia Generalista ou pediatra Consultrio individual X X 1.030 (1.500)
Portugal Generalista Centro de sade X X 1.500
Reino Unido Generalista Consultrio de grupo X X 1.850
Sucia Generalista Centro de sade No No (opcional) No (2.000)

Seguro Sade
Alemanha Generalista ou especialista Consultrio individual No (hosp) No
ustria Generalista ou especialista Consultrio individual No (hosp) No
Blgica Generalista Consultrio individual No No
Frana Generalista ou especialista Consultrio individual No No
Holanda Generalista Consultrio em grupo X X 2.350
Irlanda Generalista Consultrio individual X X*
Luxemburgo Generalista ou especialista Consultrio individual No No

Fonte: Boerma 16; European Union of General Practitioners 12, Starfield 8, European Observatory on Health
Care Systems 28, Macinko et al. 26.
* Inscrio somente para pacientes de baixa renda;
** Mdias de pacientes inscritos por generalista para Dinamarca, Itlia, Portugal e Reino Unido;
para Espanha e Holanda nmero mximo.

A organizao da ateno ambulatorial em protegida e controlam as referncias para aten-

nveis de ateno, com servios de primeiro
contato ofertados por clnico geral para todos
os cidados frente maioria dos problemas de
sade, responsvel pelos encaminhamentos
necessrios a um segundo nvel especializado,
mais freqente nos pases com sistemas na-
cionais de sade. Mecanismos de coordenao
hierrquica, do tipo gatekeeper, por meio do
qual se delega ao generalista poder sobre ou-
tros nveis de ateno foram estabelecidos em
pases com servios nacionais de sade j nos
anos 60 21, estabelecendo-se uma clara separa-
o de papis entre mdicos generalistas e es-
pecialistas. Atualmente, em sete (cinco com
NHS) dos 15 pases da Unio Europia (Dina-
marca, Itlia, Portugal, Espanha, Reino Unido,
Irlanda e Holanda) o generalista exerce a fun-
o de gatekeeper, a unidade de sade na
qual trabalha a porta de entrada obrigatria
do sistema de sade, e serve de filtro para o
acesso aos servios prestados por especialistas,
constituindo-se num primeiro nvel hierrqui-
co 12,16 (Tabela 1). Nos sistemas de porta de en-
trada obrigatria, os generalistas tm posio
o secundria, isto , um formulrio especfico
expedido pelo generalista requerido para ob-
ter acesso aos cuidados especializados. Em ge-
ral, at as reformas dos anos 1990, regras admi-
nistrativas dominavam os procedimentos para
referncia com baixa possibilidade de escolha
entre prestadores especialistas, pelos pacientes.
Na maior parte dos pases com esquemas
de seguro social (cinco em sete pases) no h
separao da ateno ambulatorial em nveis
entre a ateno prestada por clnicos gerais e
aquela prestada por especialistas , sendo livre
aos segurados a escolha entre a procura direta
ao clnico geral ou ao especialista. o que se
observa na Alemanha, ustria, Frana e Lu-
xemburgo, que apresentam sistemas sem hie-
rarquizao ambulatorial, conforme ilustrado
na Tabela 1 16,17,20,22.
Nos pases com gatekeeper, os generalis-
tas alm de controlar amplamente as refern-
cias para especialistas tambm funcionam mais
freqentemente como servio de primeiro con-
tato para um maior elenco de situaes 23. No
Reino Unido, Holanda e Dinamarca, os gene-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006

 ATENO PRIMRIA SADE NOS PASES DA UNIO EUROPIA 955

Tabela 2

Caractersticas selecionadas da prtica profissional de generalistas e da ateno ambulatorial nos pases da Unio Europia.

Pases % de generalistas Sistema de Especialista Co-pagamento % de generalistas

entre profissionais pagamento restrito ao hospital APS no total de
autnomos (principal) mdicos*

Servio Nacional
de Sade
Dinamarca 100 Capitao + US* X No 25
Espanha 4 Salrio No No 37*
Finlndia 2 Salrio X X 37*
Grcia 30 Salrio (US) No X ...
Itlia 98 Capitao (80%) No No 26
Portugal 1 Salrio No X 23
Reino Unido 99 Capitao + US X No 60*
Sucia 1 Salrio Parte nos CS X 10

Seguro Social
Alemanha 100 US (teto) No X 22
ustria 99 US (paciente) No X 31
Blgica 97 US No X 46*
Frana 97 US (reembolso) No X 54
Holanda 93 Capitao +US X No 33*
Irlanda 91 Capitao ... ... 42
Luxemburgo 98 US (reembolso) No X 34

Fonte: European Union of General Practitioners 12; Starfield 8; Evans 17; European Observatory on Health
Care Systems 28; Rosenbrock & Gerlinger 29.
* Percentual de generalistas entre o total de mdicos em atividade segundo Starfield 8 para os outros pases,
de acordo com Evans 17, em 1991; para Alemanha, Rosenbrock & Gerlinger 29; para Sucia e ustria (1997) dados
de European Union of General Practitioners 12.

ralistas so o servio de primeiro contato para
a maior parte dos problemas de sade inde-
pendente do sexo ou idade dos pacientes, as-
sistindo adultos, mulheres e crianas 12,24.
A responsabilidade pelo primeiro contato
compartilhada em alguns pases por outros
profissionais de ateno primria. Ginecolo-
gistas e pediatras compartilham com os clni-
cos gerais o papel de servio de primeiro con-
tato no atendimento dos correspondentes gru-
pos populacionais. Na Itlia e Espanha, gene-
ralistas e pediatras so responsveis pelo pri-
meiro nvel de ateno, enquanto na Sucia es-
se papel tambm compartilhado por enfer-
meiras e ginecologistas e parte das crianas
atendida por pediatra (Tabela 1). Na Inglaterra
e Holanda, a ateno primria em sade inclui
alm dos generalistas, dentistas, enfermeiras,
visitadoras domiciliares, educadores de sade,
massagistas, fisioterapeutas, parteiras, entre
outros.
A responsabilidade formal pelo primeiro
contato no garante que a demanda de fato se-
ja atendida na unidade de sade em que traba-
lha o generalista. A procura direta aos hospitais
e servios de emergncia freqente em alguns
pases, nos quais um sistema de gatekeeper vi-
gora formalmente. Na Espanha, estima-se que
cerca de 50% dos contatos mdicos so feitos
nos servios de emergncia dos hospitais 25.
Em Portugal, Finlndia e Grcia, o generalista
deveria ser o servio de primeiro contato para
a maioria dos problemas de sade, contudo h
procura freqente de servios de emergncia
hospitalares de modo a desviar-se do sistema
de referncia e acessar diretamente aos espe-
cialistas 26,27.
O exerccio da funo de gatekeeper impli-
ca a obrigatoriedade de inscrio dos pacientes
em um consultrio de generalista ou servio
primrio de sade. Como se observa na Tabela
1, pases com gatekeeper tambm dispem de
sistema de inscrio de pacientes. A inscrio
nos servios realizada por iniciativa do cida-
do/segurado que desfruta de alguma liberda-
de de escolha e possibilidade posterior de tro-
ca , entre profissionais de sade ou servios
atuantes em determinado espao geogrfico,

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006

956 Giovanella L
diferente da adscrio ou cadastramento com-
pulsrio da populao como ocorre no PSF no
Brasil. O tamanho das listas de cidados inscri-
tos por generalista apresenta importante varia-
o entre pases: de 1.030 na Itlia at no mxi- remunerao correspondente.
mo de 2.500 na Espanha 12,18,28. Chama a aten-
o, a pequena extenso das listas de cidados
inscritos por generalista, muito menor do que a
norma estipulada no Brasil para o territrio de
abrangncia da equipe do PSF com adscrio
de at mil famlias e mdia de 3.450 pessoas por
equipe.
Vinculao profissional
e sistema de pagamento
Os generalistas quanto sua forma de vincula-
o institucional ao sistema de sade podem
ser profissionais autnomos ou assalariados,
posio esta tambm em parte relacionada
com a modalidade de sistema de sade. Em
dez dos 15 pases da Unio Europia, os clni-
cos gerais so profissionais autnomos. A au-
tonomia desses profissionais observada em
todos os sete pases nos quais o modelo de pro-
teo social sade funda-se em seguros so-
ciais. Por outro lado, em cinco dos oito pases
com servios nacionais de sade, a maioria dos
mdicos generalistas assalariada e trabalha
em centros de sade de natureza pblica (Ta-
bela 2). Os profissionais autnomos trabalham
em consultrios prprios, o que conforma nes-
tes casos uma estrutura de oferta de ateno
primria predominantemente privada. Os pro-
fissionais autnomos em geral trabalham iso-
ladamente em consultrios individuais, com
exceo do Reino Unido, Holanda e Dinamar-
ca, pases nos quais a maioria dos mdicos de
famlia trabalha em grupo 18.
O modo de insero dos profissionais m-
dicos no sistema de sade condiciona em par-
te o sistema de pagamento a esses profissio-
nais. Nos servios nacionais de sade, finan-
ciados por recursos fiscais, os generalistas so,
com maior freqncia, empregados pblicos
(cinco pases) recebendo remunerao na for-
ma de salrios. Quando profissionais autno-
mos (Dinamarca, Itlia e Reino Unido), o siste-
ma de pagamento tem por base um mecanis-
mo de capitao, isto , pagamentos per capita
por paciente inscrito, em geral com alguma di-
ferenciao das taxas para pessoas de idade
mais avanada e complementao por paga-
mentos adicionais referentes realizao de
determinados servios que se pretenda incen-
tivar (como medidas preventivas, por exem-
plo). Nos pases com seguros sociais de sade,
em geral, os generalistas enquanto profissio-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006
nais autnomos so remunerados na base de
fee-for-service, ou seja, pagamentos por uni-
dades de servios prestados. Cada consulta
fragmentada em uma srie de subaes com
Nas ltimas duas dcadas observou-se ten-
dncia a hibridismo nos sistemas de pagamen-
to, buscando-se equilibrar os incentivos das
duas formas de remunerao: reduzir o risco
da capitao produzir subassistncia, incenti-
vando-se aes prioritrias com pagamentos
adicionais, e, controlar o estmulo multipli-
cao de aes dos sistemas de pagamento
fee-for-service ao promover a assuno de
responsabilidades financeiras dos prestadores
por meio de esquemas de capitao 20,22,29.
Espectro de servios ofertados
pelo generalista
Quanto prtica clnica, os pases europeus di-
ferem consideravelmente no espectro de servi-
os ofertados pelos clnicos gerais aos seus pa-
cientes, seja na realizao de procedimentos
mdicos, acompanhamento de doentes crni-
cos ou realizao de atividades preventivas. Em
geral, os generalistas esto muito envolvidos
com aes curativas e na resposta a demandas
individuais dos pacientes (preventivas ou cu-
rativas), sendo a educao em sade tarefa me-
nos desenvolvida. Nos pases em que o genera-
lista exerce a funo de gatekeeper, como
anteriormente mencionado, esse profissional
atende espectro mais ampliado de problemas
incluindo aquele da mulher e da criana, e est
mais envolvido com aes relacionadas a pro-
blemas psicossociais 23. Nos outros pases, tam-
bm freqente o atendimento de crianas pe-
lo generalista, contudo, a ateno sade da
mulher fica a cargo de ginecologistas. A reali-
zao de visitas domiciliares atividade roti-
neira de generalistas ainda que apresente va-
riao importante do nmero de visitas reali-
zado por semana, sendo mais freqente entre
generalistas profissionais autnomos 16. A rea-
lizao de aes preventivas tambm apresen-
ta grande variao. Tomando a aferio rotinei-
ra de presso arterial, independente do tipo de
queixa, como indicador da preocupao dos
clnicos gerais no diagnstico precoce e con-
trole de doenas crnicas, estudo realizado por
Boerma 16 mostrou ser esta prtica freqente
na maioria dos pases estudados, contudo com
importante variao entre 37% na Holanda a
mais de 90% no Reino Unido, Frana, Blgica e
Alemanha. Observa-se tambm variao de
prticas entre os generalistas que clinicam em
centros urbanos e de reas rurais, estes ltimos

oferecem um espectro mais ampliado de servi-
os do que seus colegas citadinos 30.
A prtica dos generalistas tambm varia
muito em relao ao nmero de consultas rea-
lizadas por um clnico ao dia (16 a 50), ao tem-
po/intervalo destinado na agenda do consult-
rio marcao de cada consulta de rotina (en-
tre 10 e 20 minutos) 16 ou o tempo mdio de cada
contato com cada paciente (5 a 15 minutos) 18.
As diferentes configuraes institucionais e
caractersticas da estrutura de oferta e organi-
zao da ateno ambulatorial de primeiro n-
vel em pases europeus apresentado neste pa-
norama foram a base de diversas iniciativas re-
centes de reformas e condicionaram a imple-
mentao de medidas por vezes similares.
Reformas organizacionais
da ateno primria
Durante a dcada de 1990 foram implementa-
das reformas organizacionais dos servios de
ateno primria em diversos pases europeus,
com o objetivo de promover a coordenao dos
servios prestados entre os diversos nveis de
ateno, resultando em novos arranjos organi-
zacionais de oferta desses servios. Comparti-
lhando contextos econmicos restritivos, com
reduo do ritmo de crescimento, despesas em
sade crescentes em decorrncia da progressi-
va incorporao de onerosas tecnologias de
forma desordenada e sem avaliao adequa-
da 31 e, envelhecimento de suas populaes
com aumento da prevalncia de doenas cr-
nicas, governos de diversos pases europeus
empreenderam reformas em seus sistemas de
sade com propsitos de conteno de gastos
desde a dcada de 1980. Ainda que as estrutu-
ras ampliadas de proteo social sade no
tenham sido desmanteladas, a nfase na con-
teno de gastos impressa por governos con-
servadores levou introduo de diversas me-
didas restritivas para racionalizao da deman-
da, e, de mecanismos de mercado, incentivan-
do-se a competio entre prestadores e entre
seguros sociais 32,33,34. Pelo lado da oferta, du-
rante os anos 90, em parte dos pases, gradual-
mente foram implementadas reformas organi-
zacionais que incidiram sobre o setor ambula-
torial e incluram entre seus objetivos promo-
ver a coordenao dos servios prestados entre
os diversos pontos da rede assistencial, com
fortalecimento dos servios de ateno prim-
ria. Ao final dos anos 90, com mudanas das
coalizes governamentais em alguns pases,
entre os quais Reino Unido e Alemanha, medi-
das para reorganizao da oferta foram inten-
ATENO PRIMRIA SADE NOS PASES DA UNIO EUROPIA 957
sificadas com objetivos de melhoria da quali-
dade e eficincia.
Ainda que motivadas por propsitos de efi-
cincia, as propostas pr-coordenao acom-
panham mudanas no perfil epidemiolgico e
a introduo progressiva de ampla gama de
mtodos diagnsticos e teraputicos, o que
atualiza a importncia do papel de coordena-
o dos cuidados. Reconhece-se a interdepen-
dncia interorganizacional presente no cuida-
do de doentes crnicos uma vez que necessi-
tam acessar simultaneamente servios de di-
versas complexidades, exigindo a coordenao
entre nveis de ateno; o que potencialmente
garante prestaes mais custo-efetivas e me-
lhor desempenho do sistema de sade.
As medidas implementadas pelas reformas
organizacionais da ateno ambulatorial que
objetivaram melhor coordenao dos cuidados
em pases da Unio Europia durante a dcada
de 1990, podem ser agrupadas em dois princi-
pais conjuntos de mecanismos organizacionais
inter-relacionados: (i) aquelas que proporcio-
naram maior poder e controle da ateno pri-
mria sobre prestadores de outros nveis (co-
mo coordenador ou comprador), e (ii) aquelas
que expandiram o leque de funes e servios
ofertados no primeiro nvel, ampliando o pa-
pel de prestador 10,21, incluindo novas aes
curativas, servios comunitrios de sade men-
tal, home care ou cuidados paliativos. Alm
destas, as reformas de ateno primria inclu-
ram outras medidas de apoio requeridas para o
sucesso das reformas pr-coordenao, rela-
cionadas a sistemas de informao e comuni-
cao, e educao continuada 35,36,37.
Maior poder e controle da ateno primria
sobre prestadores de outros nveis
Trs principais tipos de mecanismos tiveram
por objetivo aumentar o poder da ateno pri-
mria sobre os outros nveis de ateno: meca-
nismos de mercado ou compra, arranjos coo-
perativos atuando na interface de servios pri-
mrios e especializados, e, a definio de porta
de entrada obrigatria (gatekeeping) pelo cl-
nico geral 21.
As reformas organizacionais que propor-
cionariam maior grau de controle e poder aos
servios de ateno primria sobre os outros
nveis de ateno em geral tiveram por base
um sistema de gatekeeping, no qual os servi-
os ou profissionais de ateno primria so a
porta de entrada do sistema e controlam no
apenas a utilizao de servios nos outros n-
veis, como tambm passaram a dispor de al-
gum grau de autoridade sobre o custo e a qua-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006
958 Giovanella L
lidade da ateno especializada e hospitalar,
comprando ou contratando servios especiali-
zados para seus pacientes 10. Mecanismos de
mercado possibilitaram a delegao de poder
de compra aos servios de ateno primria,
sendo exemplos importantes destas iniciativas
a constituio de generalista-funholding e
atualmente as fundaes de ateno primria
(primary care trust PCT) no Reino Unido 38,
39,40,41 e, a concesso aos distritos de ateno
primria na Sucia (nos condados de Stoc-
kholm, Dalarma e Bohus) de poder de compra
dos servios hospitalares 42.
Mecanismos de mercado que possibilita-
ram a delegao de poder de compra aos servi-
os de ateno primria tiveram algum suces-
so em reduzir as filas de espera para consultas
a especialistas, contudo, estudos realizados
nos generalista-fundholdings, organizaes
que assumiam o risco financeiro por servios
especializados e de ateno primria, criados
com a poltica de mercado interno na primeira
metade dos anos 90 no Reino Unido, indicaram
que generalistas com freqncia no tinham
conhecimento para direcionar adequadamen-
te os recursos para cobrir as necessidades de
seus pacientes 43 e a competio entre os ge-
neralista-fundholders e as autoridades sanit-
rias, atuando em seus respectivos mercados,
resultou em reduo de poder das autoridades
sanitrias e aumento de iniqidades na utiliza-
o de servios entre pacientes vinculados aos
diferentes esquemas de prestao 38,40,41.
Arranjos cooperativos, articulando os pres-
tadores de um mesmo nvel de ateno em
parte firmados por iniciativas dos prprios
profissionais de sade foram observados no
Reino Unido paralelamente constituio do
mercado interno (abolido em 1997) e, a partir
de 1999, numa reviso crtica da experincia
anterior, foram constitudos pelo governo tra-
balhista grupos de ateno primria (primary
care groups PCG) transformados desde 2002
em PCT. A implementao dos PCTs significou
um processo de desconcentrao do NHS, con-
ferindo-se maior autonomia aos rgos locais,
e, envolveu mecanismos de mercado e meca-
nismos cooperativos entre prestadores do n-
vel primrio. Os PCTs implantados pelo gover-
no trabalhista baseiam-se nas polticas pr-
vias dos generalista-fundholding groups, to-
davia diferem da experincia anterior na medi-
da em que so organizaes pblicas, exigem a
participao compulsria de todos os clnicos
gerais do NHS de uma determinada regio
geogrfica, incorporam outros servios sociais
e comunitrios, e, esto submetidos a diversos
mecanismos de prestao de contas em termos
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006
clnicos e financeiros 22,38. Atualmente, na In-
glaterra, 304 PCTs organizam o conjunto de
servios primrios do NHS. Cada PCT inte-
grado por cerca de cinqenta generalistas, ou-
tros servios de ateno primria, servios so-
ciais e autoridades locais de sade 38,39,40. Os
PCTs passaram a ser o rgo administrativo do
NHS em nvel local, responsvel pela ateno
sade da populao de determinada rea geo-
grfica. Os PCTs tm trs funes principais:
melhorar a sade por meio de servios de sa-
de pblica; credenciar e comprar servios de
sade (hospitalares e especializados); e prover
e desenvolver servios de ateno primria e
servios comunitrios. Assim, o PCT gerencia
os prestadores locais generalistas, dentistas,
farmcias e optometristas , compra servios
hospitalares (internaes e especialistas) dos
NHS Hospital Trusts e, servios de planeja-
mento familiar, home care e de visitadoras sa-
nitrias dos Community Health Trust 22,39.
Outro importante exemplo de arranjos coo-
perativos foi observado na Alemanha a partir
da segunda metade da dcada de 90. Pressio-
nados por restries oramentrias cada vez
mais fortes, os prprios mdicos credenciados
dos seguros sociais de doena alemes busca-
ram modos mais cooperativos de atuao na
forma de crculos de qualidade, comunidades
para compra e uso conjunto de equipamentos
mdicos, e redes de consultrios. Mais presen-
tes em pequenas localidades, as redes agre-
gam de 30 a 50 profissionais mdicos do setor
ambulatorial de diversas especialidades (clni-
cos gerais e especialistas), de determinada re-
gio sem constituir hierarquia interna. De
acesso livre, aos segurados em geral, realizam
amplo espectro das atividades ambulatoriais
e oferecem aos seus pacientes uma ateno
mais articulada entre os consultrios integran-
tes. Ainda que em geral frouxa, a articulao
com o setor hospitalar buscada por meio de
grupos de trabalho conjuntos, discusso de
protocolos de conduta e na rea de pronto-
atendimento, instalando-se servios organiza-
dos pelos mdicos das redes em dependncias
de hospitais 22,44,45,46.
Tambm no Reino Unido foram observadas
iniciativas de cooperao tomadas pelos pr-
prios mdicos, em especial na Esccia, onde, a
partir de 1999, foram constitudas organiza-
es integradas de ateno primria, as coope-
rativas locais de ateno sade de participa-
o voluntria motivada pelo desejo de cola-
borao com outros prestadores e de proviso
de servios de melhor qualidade 47. Na Dina-
marca, a cooperao e a comunicao entre
generalistas e hospital foram estimuladas por

meio da contratao de generalistas em tempo
parcial por hospitais, atuando na interface dos
servios primrios e especializados. Este gene-
ralista exerce a funo de elo de comunicao
entre o hospital e o conjunto de generalistas da
rea. Trabalha como coordenador para o hos-
pital ou como consultor em um dos departa-
mentos do hospital, por exemplo, cirrgico, e
estabelece a comunicao com todos os gene-
ralistas da regio em assuntos relacionados s
prestaes, referncias e contra-referncias 48.
A introduo de sistema de gatekeeping
foi experimentada parcialmente em alguns pa-
ses com seguros sociais de sade em meados
dos anos 1990, todavia, sem muito sucesso 21.
Na Frana, um plano com este objetivo no
chegou a ser implementado, devido a fortes re-
sistncias das associaes profissionais, e, na
Alemanha, experincias piloto iniciadas em
meados dos anos 90 no tiveram continuidade.
Alm da resistncia das associaes de mdi- apontam resultados positivos. Servios espe-
cos das caixas, os segurados foram pouco mo-
tivados a abdicar da livre escolha de prestado-
res a qual esto acostumados 22,49. Experin-
cias recentes buscam implementar nova con-
cepo de redes de clnicos gerais na Alemanha
com funo de gatekeeper, que pretende o
fortalecimento da coordenao e da conduo
dos cuidados pelo clnico geral com estreita
cooperao com especialistas 22,50.
Expanso do leque de funes e servios
ofertados no primeiro nvel
Um segundo conjunto de medidas das refor-
mas organizacionais da ateno primria dos
anos 90, expandiu o perfil das atividades reali-
zadas por profissionais desse nvel de ateno,
incluindo novas aes curativas, servios co-
munitrios de sade mental, home care ou
cuidados paliativos, e/ou incentivou a produ-
o de aes com oferta insuficiente especial-
mente medidas preventivas e de promoo da
sade. Em alguns casos os servios de ateno
primria substituram outros prestadores (hos-
pital ou especialista) na oferta de determina-
dos procedimentos (pequenas cirurgias, mto-
dos diagnsticos, reabilitao, procedimentos
especializados) 10. Em outros casos, a ateno
primria passou a colaborar sistematicamente
com outros servios, compartilhando um es-
quema de ateno com base na definio de
diretrizes clnicas para doenas especficas co-
mo nos programas de gesto clnica (disease
management DMP), ampliando suas fun-
es. No Reino Unido, a expanso das ativida-
des realizadas pelos generalistas resultou dos
arranjos cooperativos impulsionados pelas no-
ATENO PRIMRIA SADE NOS PASES DA UNIO EUROPIA 959
vas responsabilidades de contratao de servi-
os especializados e hospitalares para seus pa-
cientes (services commissioning). Diversas
iniciativas ampliaram o escopo das funes do
primeiro nvel: contratao de especialistas em
tempo parcial para trabalho em centros de sa-
de junto com generalistas, integrao com ser-
vios de enfermagem e de sade mental, coo-
perativas de generalistas para prestar pronto-
atendimento fora do horrio comercial, e, rea-
lizao de procedimentos especializados pelos
prprios generalistas que se tornam referncia
interna para determinado grupo de generalis-
tas. Parte dos generalistas passou a ser qualifi-
cada como general practitioners com especial
interesse, provendo servios especializados
em seus consultrios para os pacientes de seu
PCT 13,22 , e os PCTs podem criar servios pr-
prios para prestao de cuidados secundrios.
Avaliaes preliminares, segundo Rico et al. 21,
cializados prestados pela ateno primria apre-
sentariam resultados de sade similares, pelo
menos para agravos freqentes 51. Pacientes e
mdicos mostram-se satisfeitos com a exten-
so do escopo de atividades da ateno prim-
ria, pois reduz os custos de deslocamento dos
pacientes e melhora as oportunidades dos gen-
eralistas expandirem conhecimentos e habili-
dades.
Programas de gesto clnica com comparti-
lhamento por diversos prestadores de um es-
quema de ateno a partir da definio de di-
retrizes clnicas e fluxos de ateno para doen-
as especficas foram difundidos em pases
com seguros sociais de sade. Na Holanda en-
volvem generalistas, hospitais e servios de
home care 21. Frana e Alemanha implemen-
taram recentemente programas semelhantes.
Na Alemanha foram implantados programas
nacionais de gesto clnica para doenas cr-
nicas, envolvendo o generalista como coorde-
nador, especialistas e hospitais, com definio
de conduta clnica e fluxo para encaminha-
mentos 52. Nos DMPs, o clnico geral (Hau-
sartz) tem funes ampliadas e assume o pa-
pel de gatekeeper e de manager: inscreve
pacientes, coordena a assistncia, informa o
paciente e negocia objetivos de ateno, apoia-
do por sistema de informao e de reminder
e, de mecanismos de educao continuada.
Com base em critrios e fluxos definidos, e
conforme a necessidade, encaminha para o es-
pecialista ou para o hospital, e recebe o retor-
no do paciente, responsabilizando-se pela
coordenao dos cuidados.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006
960 Giovanella L

Medidas similares trajetrias distintas es, ampliando seu poder tcnico poder in-
formal baseado no conhecimento. Por outro
Embora certa similaridade e convergncia de lado, a forte oposio de associaes profissio-
medidas, bem como compartilhamento de nais dominadas por especialistas em pases
contextos similares (econmico, setorial, epi- com seguros sociais, dificultou as reformas
demiolgico) possam ser observados, as refor- que objetivavam fortalecer o papel do genera-
mas, condicionadas pelo legado institucional e lista como condutor da ateno na Frana 35 e
a estrutura sociopoltica setorial, percorreram na Alemanha 49. Nestes pases, em geral as as-
diversas trajetrias, ocorreram em ritmos dife- sociaes de profissionais de ateno primria
rentes, e envolveram instituies e organiza- eram fracas, os seguros sociais estiveram pou-
es distintas 21,53. co interessados e a legislao foi hesitante.
As diferentes trajetrias das reformas de Ainda que se observem atualmente algumas
ateno primria estiveram em parte condicio- mudanas no panorama assistencial e arran-
nadas pelo modelo de sistema de proteo so- jos cooperativos tenham sido ensaiados por
cial sade: se do tipo beveridgiano na forma alguns seguros sociais, as experincias de coo-
de servio nacional de sade financiado por re- perao receberam pouco apoio e o processo
cursos fiscais com posio importante das au- de implementao ainda muito lento 54.
toridades estatais, ou, se do tipo bismarckiano, Dificuldades de implementao decorrem
com base em seguros sociais de sade de con- tambm de contradies internas ao conjunto
tribuio compulsria dependente da partici- de medidas propostas em algumas reformas.
pao no mercado de trabalho, e nos quais vi- Na Alemanha, a par do fortalecimento do pa-
goram esquemas de tomada de deciso neo- pel do clnico geral na ateno, o objetivo prin-
corporativos com participao conjunta das cipal das reformas tem sido incrementar a com-
autoridades estatais, profissionais e segurado- petio seja entre caixas seguradoras, seja en-
ras. Nos servios nacionais de sade, como dis- tre prestadores de servios de sade. A intro-
cutido na primeira seo, em geral os genera- duo de mecanismos de mercado, em espe-
listas so profissionais autnomos com contra- cial a competio, inibe a conformao de ar-
to de longo prazo e j exerciam a funo de ranjos cooperativos.
gatekeeper com lista de pacientes inscritos
por consultrio, isto , detinham o monoplio
do primeiro contato. Nesses pases, as refor- Consideraes finais
mas pr-cooperao tiveram maior sucesso.
Nos pases com seguros sociais de sade, os Com base na reviso realizada possvel afir-
profissionais de ateno primria tambm so mar que permanecem diversas configuraes
profissionais autnomos, contudo, em geral da ateno de primeiro nvel nos pases da
no exercem a funo de gatekeeper e com- Unio Europia, ainda que medidas similares
petem com os especialistas pelos pacientes no pr-coordenao tenham sido formuladas. No
estabelecimento do primeiro contato. Nesta si- processo de reformas, os servios de ateno
tuao, em geral, os generalistas detm menor primria ampliaram suas diferentes funes
apoio dos pacientes e tm menor poder no clnicas, de coordenao da ateno, e, finan-
mercado frente a especialistas. ceiras, estando em curso mudanas organiza-
A funo de gatekeeper confere poder ao cionais na ateno primria com redefinio
generalista frente a especialistas, o que in- das funes do clnico geral como condutor
fluencia nos percursos das reformas. Nos sis- dos cuidados ao paciente.
temas com gatekeeping, as associaes de Duas questes permanecem fundamentais
profissionais de ateno primria so mais na anlise das perspectivas de reorganizao
fortes e foram as principais aliadas dos gesto- do sistema de sade com fortalecimento do
res governamentais setoriais em reformas pro- papel da ateno primria: a possibilidade de
motoras da coordenao. Jogaram papel im- exerccio da funo de coordenao pelo gene-
portante no Reino Unido, Dinamarca e Holan- ralista e, a credibilidade deste profissional fren-
da no desenho das reformas e facilitaram a im- te aos pacientes e outros prestadores, condio
plementao 21. Nesses pases, como descrito sine qua non para o exerccio da coordenao 55.
na primeira parte deste trabalho, os generalis- O exerccio da funo de coordenao pelo
tas so profissionais autnomos com funo generalista envolve a coordenao da proviso
de gatekeeper e organizam-se em associa- de servios por outros prestadores no prprio
es relativamente fortes. Em semelhante si- nvel primrio de ateno (enfermagem domi-
tuao, os profissionais de ateno primria ciliar e sociais), bem como a coordenao dos
tm maior possibilidade de expandir suas fun- servios prestados por especialistas nos nveis

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006


secundrio ou hospitalar. Coordenadores de
ateno primria ajudam a guiar o paciente
atravs do complicado e potencialmente arris-
cado labirinto de especialistas e procedimentos
mdicos, coordenando os cuidados especializa-
dos e provendo conselhos como parte de uma
relao de longo prazo e confiana mtua 56
(p. 2046). A coordenao acarreta em exercer
novas funes clnicas, mas tambm prepon-
derantemente gerenciais, o que pode minar a
confiana dos outros profissionais e pacientes
no generalista. Com as reformas organizacio-
nais dos anos 90, os generalistas passaram a
desempenhar cada vez mais o papel de agentes
estatais, controlando referncias para especia-
listas, assumindo responsabilidades pelo ora-
mento de ateno primria e pela compra de
servios hospitalares para seus pacientes. O
incremento do papel organizacional do gene-
ralista aumenta seu poder/autoridade frente a
outros prestadores, mas pode afetar a confian-
a dos pacientes e a credibilidade dos especia-
listas, o que dificultaria o exerccio da coorde-
nao.
No h plena concordncia de que o gene-
ralista deva exercer isoladamente o papel de
coordenador da ateno, esta funo poderia
ser compartilhada por outros profissionais que
dividiriam funes gerenciais evitando-se a
perda da credibilidade no generalista. Por ou-
tro lado, com a complexificao crescente da
ateno mdica difcil para um nico profis-
sional agir como gatekeeper e coordenar to-
dos os cuidados 57. A progressiva interdepen-
dncia entre nveis de ateno e servios, de-
corrente da crescente relevncia das doenas
crnicas, aponta a necessidade de um trabalho
Resumo
Propsitos de conteno de gastos em sade e exign-
cias de mudanas no perfil epidemiolgico, impul-
sionaram durante a dcada de 90 reformas organiza-
cionais dos servios de ateno primria em pases da
Unio Europia, com o objetivo de promover a coorde-
nao dos servios prestados pelos diversos nveis de
ateno. Neste artigo, a partir de reviso bibliogrfica,
anlise documental e entrevistas com informantes-
chave so analisadas as configuraes institucionais
do primeiro nvel de ateno sade e discutidas as
reformas organizacionais pr-coordenao nos pases
da Unio Europia. A ateno ambulatorial de
primeiro nvel prestada nesses pases com grande
variedade de configuraes institucionais, observan-
do-se diferenciados mecanismos de financiamento,
ATENO PRIMRIA SADE NOS PASES DA UNIO EUROPIA 961
em rede. Pacientes portadores de agravos crni-
cos, em geral so usurios freqentes de diver-
sos nveis de ateno simultaneamente. Nesta
situao, arranjos organizacionais em rede ba-
seados em tomada de deciso coletiva, na coo-
perao e confiana mtua seriam mais ade-
quados para enfrentar o problema da coorde-
nao 58.
A anlise realizada aponta medidas que po-
dem contribuir para a coordenao da ateno
primria, entre elas: definir porta-de-entrada
obrigatria constituda por equipe multiprofis-
sional (que pode ser diferenciada conforme o
agravo principal) responsvel pela conduo
dos pacientes no emaranhado da rede assis-
tencial; ampliar as atividades clnicas dos m-
dicos de ateno primria com incentivos para
a continuidade de tratamento de doentes cr-
nicos seguindo diretrizes clnicas; implantar
esquema de incentivos adequados para gene-
ralistas, pacientes e especialistas para a adeso
aos novos modelos organizacionais; e equili-
brar as funes clnicas e gerenciais exercidas
pelo generalista.
O generalista permanece como importante
ator da ateno primria, contudo, o efetivo
exerccio do papel de coordenao dos cuida-
dos implica superar importante desafio de en-
contrar equilbrio adequado entre as funes
clnicas e gerenciais. A responsabilidade por
elenco ampliado de funes clnicas aumenta
seu poder tcnico e credibilidade; a expanso
de suas funes gerenciais incrementa seu po-
der administrativo mas pode corroer a confian-
a em sua capacidade tcnica por parte de es-
pecialistas e pacientes, e reduzir a satisfao
do generalista na sua prtica profissional.
gama de profissionais envolvidos, espectro de servios
clnicos oferecidos e posio do profissional mdico de
ateno primria no sistema de sade. Com as refor-
mas da ltima dcada, ocorreu diversificao de mod-
elos organizacionais da ateno ambulatorial com
ampliao das funes clnicas, gerenciais de coorde-
nao da ateno, e financeiras dos profissionais de
ateno primria, indicando processo em transio
com redefinio das funes do clnico geral como
condutor dos cuidados ao paciente.
Ateno Primria em Sade; Reforma do Setor Sade;
Servios de Sade; Administrao de Servios de Sade
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006
962 Giovanella L
Agradecimentos
Trabalho produzido com o apoio de bolsa de ps-
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Recebido em 29/Mar/2005
Aprovado em 02/Ago/2005
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):951-963, mai, 2006