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Universidade de Braslia

Instituto de Psicologia
Programa de Ps-Graduao em Psicologia Social, do Trabalho e das
Organizaes

Representaes sociais da loucura


e prticas sociais:
o desafio cotidiano da desinstitucionalizao

Juliana Garcia Pacheco

Braslia, DF
2011

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Universidade de Braslia
Instituto de Psicologia
Programa de Ps-Graduao em Psicologia Social, do Trabalho e das Organizaes

Representaes sociais da loucura


e prticas sociais:
o desafio cotidiano da desinstitucionalizao

Juliana Garcia Pacheco

Tese de Doutorado apresentada ao Programa


de Ps-Graduao em Psicologia Social,do
Trabalho e das Organizaes (PSTO)

Orientadora: Profa. Dra. Angela M. de Oliveira Almeida


Apoio: CAPES

Braslia, DF
Novembro, 2011

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Tudo aquilo que a nossa
civilizao rejeita, pisa e mija em cima,
serve para a poesia
Os loucos de gua e estandarte
servem demais
o traste timo
o pobre-diabo colosso...
O que bom para o lixo bom para a poesia...
As coisas jogadas fora
tm grande importncia
- como um homem jogado fora
Alis tambm objeto de poesia
saber qual o perodo mdio
que um homem jogado fora
pode permanecer na terra sem nascerem
em sua boca as razes da escria
As coisas sem importncia so bens de poesia...

(Manoel de Barros, Matria de poesia, 1999)

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___________________________________________________AGRADECIMENTOS

Ao Shero, meu companheiro querido, incansvel, pela espera e pelo carinho, o


meu reconhecimento. Que a concluso deste trabalho seja o incio de novas idias e
realizao de novos sonhos. Minha gratido pelo cuidado, pelo zelo e amor nesta
jornada.
Aos meus pais e irm, sempre presentes, pela torcida e pelo crdito. A vocs, o
meu amor e um lugar especial no meu corao, hoje e sempre.
minha orientadora e amiga, Angela Almeida a minha eterna gratido por ter
me aberto as portas da pesquisa, semeando e alimentando em mim o desejo de conhecer,
de me aventurar pelos caminhos do conhecimento. Meu agradecimento por ter me
ajudado a pensar de forma mais questionadora e por me apontar as limitaes de forma
to generosa e acolhedora. Minha sincera gratido pelo carinho e pelos desafios
lanados nestes quase quinze anos de convivncia e parcerias.
Aos amigos do LAPSIS por acompanharem de forma to atenciosa a construo
deste trabalho e por terem sido sempre muito presentes nos momentos de discusso e de
refinamento das minhas idias. Um agradecimento em especial Dani Coenga, amiga e
companheira incansvel, que compartilhou comigo as angstias, agonias e alegrias da
reta final, fazendo com que esta etapa do doutorado ficasse mais leve e divertida.
E por falar em refinamento de idias, no poderia deixar de agradecer Denise
Jodelet, pessoa e cientista contundente e brilhante, cuja obra prima Folies et
reprsentations sociales foi tantas vezes fonte de inspirao. Obra em que apresenta as
filigranas da convivncia e afirma a importncia da aproximao com a loucura para
melhor compreend-la. Mostra ainda a fertilidade do pensamento psicossociolgico em
seu dilogo com a sade mental.
A todos os amigos que, mesmo de longe, se faziam presentes, e se empolgavam
com os meus assuntos relacionados a esse trabalho. Agradeo a ateno especial das
amigas Ana Flvia e Fabiana com quem discuti este trabalho algumas vezes e que
sempre me entusiasmaram com boas idias e discusses. Ao querido amigo Martinho
Silva pelo incentivo que me deu para estudar o PVC e pela disponibilidade de participar
da minha banca, trazendo, mais uma vez, contribuies valiosas para minhas reflexes.
enfermeira e amiga Daniela Martins, incansvel em sua tentativa de melhorar
a vida dos pacientes da Enfermaria Psiquitrica do ISM. Um agradecimento sincero ao
seu empenho, at o ltimo momento, em transformar aquele ambiente inspito em um

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lar. O meu reconhecimento e admirao pelo seu exemplo, de alimentar sempre a crena
em um mundo mais justo, acolhedor e amoroso.
Aos tcnicos de enfermagem da enfermaria psiquitrica do ISM o meu imenso
agradecimento pela honestidade e pela disponibilidade de compartilhar comigo suas
angstias. O meu reconhecimento tambm ao carinho, cumplicidade e vontade de
aprender que demonstram diante dos pacientes no cotidiano da enfermaria
Anunciao pela sua fora moral e pela contribuio valiosssima que vem
dando sade mental do DF, sempre plantando boas idias e conquistando a todos,
principalmente pelas boas aes. Por ter tido sempre uma prtica norteada pela tica e
pelo desejo nobre de salvar as pessoas da desassistncia. Pela sua caracterstica
marcante de ser gente que faz, est sempre com a mo na massa, trabalhando e
moldando este mundo para que ele seja melhor e mais bonito. A voc, a minha sincera
admirao e enorme gratido por ter me aberto as portas do PVC, este programa vivo,
criativo e que tanto me ensinou sobre os caminhos, ainda tortuosos, da
desinstitucionalizao.
Ao todos os profissionais do PVC, que sempre me receberam muito bem,
abrindo as portas de seu mundo de trabalho, compartilhando angstias, alegrias e
almoos deliciosos... Meu agradecimento aos que se disponibilizaram para as
entrevistas, que foram fundamentais para conhecer melhor a realidade vivida por
profissionais da sade que enfrentam, no seu fazer cotidiano, os desafios da sade
pblica. A vocs a minha admirao pela inventividade e capacidade de superar as
dificuldades com boa vontade e disposio.
Um agradecimento especial ao Mrio, uma alma boa e generosa que me acolheu
carinhosamente no PVC, sendo meu guia nas andanas junto com a equipe. Declaro a
minha admirao pela sua pacincia, simplicidade e interesse sincero pelo outro, pelo
auxlio que presta a todos na busca de sade e de uma vida melhor. Um exemplo de
compromisso com o cuidado e a escuta aos usurios e seus familiares.
Nazar, terapeuta ocupacional, em virtude de sua fora de vontade de fazer o
melhor, de romper com as amarras do pensamento institucionalizado. Parabns pela
beleza e criatividade do trabalho desenvolvido junto aos usurios e familiares do PVC e
por ser uma eterna parceira da sade mental, ainda que no esteja mais no front.
Aos familiares e usurios, acredito que qualquer agradecimento pouco para
expressar a minha emoo e gratido por terem me deixado entrar, ainda que por poucas
horas, em seu mundo. s familiares cuidadoras a minha imensa admirao pelos

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inmeros exemplos de dedicao, respeito e amor. Aos usurios, dedico a minha
esperana e a minha emoo ao v-los no mundo, provando que ele tambm de vocs.

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_____________________________________________________________SUMRIO
LISTA DE TABELAS......................................................................................... 010
LISTA DE FIGURAS.......................................................................................... 011
RESUMO.............................................................................................................. 012
ABSTRACT.......................................................................................................... 013

INTRODUO................................................................................................... 014
Por que Representaes Sociais?...................................................................... 015
Loucura: um fenmeno social objeto de Representaes sociais...................... 018
A transio paradigmtica da ateno sade mental no Brasil e sua
insero no pensamento social.......................................................................... 021
A loucura na Histria e os processos de construo das Representaes
Sociais............................................................................................................... 025
Modelos de ateno: o confronto entre representaes e prticas sociais......... 031
Modelo hospitalocntrico ou manicomial: a loucura aprisionada na
doena...................................................................................................... 036
Modelo de reabilitao psicossocial: por um novo projeto de
humanidade.............................................................................................. 040
Convivendo com a loucura: como pensar as relaes entre representaes e
prticas?............................................................................................................. 050
Abordagem estrutural: a auto regulao entre representaes e prticas 051
Abordagem societal: a importncia das posies sociais no jogo das
representaes e prticas.......................................................................... 056
Abordagem culturalista: representaes e prticas construindo a
alteridade.................................................................................................. 059

O Estado da Arte da Reforma Psiquitrica Brasileira: reviso de literatura..... 066


Perodos histricos da RPB...................................................................... 070
Anlise dos artigos cientficos................................................................. 074
Eixo Aspectos Terico-Conceituais............................................... 076
Eixo Prticas Sociais...................................................................... 082
A TRS nas produes cientficas sobre Sade Mental............................ 094
Algumas consideraes sobre a Reviso de Literatura........................... 098

PERGUNTAS, HIPTESES E OBJETIVOS DA PESQUISA....................... 100


.
CONTEXTUALIZAO DO CAMPO DE PESQUISA................................ 102

ESTUDOS EMPRICOS..................................................................................... 106

ESTUDO 1: Descortinando as tenses entre o novo e o tradicional................ 107


1.1. Contexto do Estudo: Enfermaria Psiquitrica do ISM............................... 107
1.2. Objetivos.................................................................................................... 110
1.3. Metodologia............................................................................................... 111
Participantes............................................................................................. 111
Tcnica de pesquisa: Entrevista Semi-estruturada................................... 111
Procedimento de anlise dos dados......................................................... 113
1.4. Resultados e Discusso.............................................................................. 114
Eixo: Prticas Cotidianas......................................................................... 116
Classe 3 - Vencidos pela rotina cotidiana.................................... 116

7
Classe 2 - Relaes afetivas: a descoberta e o reconhecimento do
outro............................................................................................. 119
Classe 1. Negociaes cotidianas: a construo da convivncia
com a loucura............................................................................... 126
Eixo/Classe 4: A ambigidade da Reforma Psiquitrica......................... 134
1.5. Pensando prticas e representaes sociais: consideraes finais............. 146

ESTUDO 2: O rduo caminho da desinstitucionalizao: viver o cotidiano


e suas contradies, mudanas e permanncias................................................ 157
2.1. Contexto: Programa Vida em casa PVC................................................. 157
2.2. Objetivos.................................................................................................... 159
2.3. Aproximao com o campo de pesquisa.................................................... 160
2.4. Metodologia............................................................................................... 162
Etapas da pesquisa................................................................................... 164

Etapa 1. Conhecendo o campo e os processos de Ancoragem.......................... 166


1.1. Objetivos.................................................................................................... 166
1.2. Metodologia............................................................................................... 166
Observao participante........................................................................... 167
Pesquisa documental................................................................................ 172
1.3. Resultados / Discusso............................................................................... 177
1. Gente que vive aqui do lado: os usurios do PVC............................... 178
2.Trajetria da pesquisa de campo........................................................... 191
3. Descobrindo a memria social do PVC: uma histria de desafios e
afetos................................................................................................. 193
4. Insero na rede de sade mental: as parcerias.................................... 198
5. Infra-estrutura fsica e Recursos Humanos.......................................... 200
6. Cotidiano e processos de trabalho: do aparente caos eficincia
possvel............................................................................................. 202
7. Visitas domiciliares: a instituio se aproximando da vida
cotidiana............................................................................................ 210
Visitas de medicao...................................................................... 210
Visitas de avaliao psiquitrica.................................................... 215
Visitas compartilhadas................................................................... 217
Visitas da equipe teraputica.......................................................... 218
8. Grupos, subgrupos e relaes intra e intergrupos................................ 224
A equipe do PVC: relaes intra ou intergrupais?......................... 225
Relaes da equipe profissional com familiares e usurios........... 228

Etapa 2. Viver a desinstitucionalizao no cotidiano: mudanas e


permanncias........................................................................................................ 231
2.1. Objetivos.................................................................................................... 231
2.2. Participantes............................................................................................... 231
2.3. Roteiro de entrevistas................................................................................. 233
2.4. Realizao das entrevistas.......................................................................... 235
2.5. Procedimento de anlise dos dados............................................................ 236
2.6. Resultados / Discusso............................................................................... 237
1.Profissionais.......................................................................................... 238
1.1. Eixo/Classe 2: A complexidade e os limites da
Clnica Psicossocial................................................ 239
1.2. Eixo/Classe 4: A loucura que se pensa e se trata.... 248
8
1.3. Eixo Prticas Sociais no cotidiano.......................... 256
Classe 1. O empreendedorismo individual na
construo da clnica ampliada............................. 256
Classe 3: Relaes de poder no cotidiano............... 263

2. Familiares............................................................................................. 277
2.1 Eixo Relaes interpessoais e prticas cotidianas... 278
Classe 3: Necessidades bsicas, idiossincrasias e
negociaes cotidianas........................................... 279
Classe 5: Negociaes cotidianas: o eu e o outro
do cuidado............................................................... 284
2.2. Eixo Pensando a convivncia com a loucura e o
tratamento...................................................................... 293
Classe 1: O PVC como reduo de danos e o
desejo de um tratamento melhor............................. 294
Classe 4: Sofrimento, desamparo e frustraes: a
realidade do cuidado cotidiano............................... 303
2.3 Eixo/Classe 2: A resignao diante da misso de
cuidar............................................................................. 311

3. Usurios............................................................................................... 318
3.1. Eixo: Loucura e medicao como mediadores da
vida................................................................................. 319
Classe 2: A loucura mediada pela medicao......... 320
Classe 3: A vida cotidiana mediada pela loucura... 328
3.2. Eixo/Classe 4: O preo da insero social.............. 330
3.3. Eixo/Classe 1: A loucura dominada pela via da
transcendncia................................................................ 334

Representaes e prticas em jogo no PVC: as transformaes vencendo as


permanncias........................................................................................................ 340

CONSIDERAES FINAIS.............................................................................. 343

REFERNCIAS................................................................................................... 356
ANEXOS............................................................................................................... 376
Anexo 1: Cronologia da Reforma Psiquitrica Brasileira...................... 377
Anexo 2: Relao entre objetos, perguntas e objetivos de pesquisa........ 378
Anexo 3: Recomendao 004/2003 Conselho Nacional de Sade...... 379
Anexo 4: Roteiros de entrevista (Estudo 1)............................................. 380
Anexo 5: Protocolos de Observao de campo (Estudo 2)...................... 381
Anexo 6: Nmero de usurios do PVC, em funo do tipo de
medicao utilizada, sexo, idade, e cidade satlite de moradia............... 383
Anexo 7: Dados brutos das fichas amarela sobre os diagnsticos........... 386
Anexo 8: Roteiros de entrevista Estudo 2............................................. 389

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__________________________________________________LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuio, por freqncia, dos artigos encontrados nas buscas, a partir do
cruzamentos de palavras-chave (N= 629)........................................................................ 067

Tabela 2: Distribuio, por freqncia, dos artigos encontrados nas buscas a


partir das palavras-chave e seus cruzamentos (N= 180)........................................ 068

Tabela 3. Nmero de artigos analisados em cada eixo, suas respectivas


categorias/subcategorias, em cada um dos perodos histricos............................. 075

Tabela 4: objetos de investigao dos artigos que utilizam a TRS, subdivididos


em funo de nossos objetos de pesquisa (N=31).................................................. 095

Tabela 5: Nmero de usurios do PVC, por sexo e tipo de medicao................. 179

Tabela 6: Nmero de usurios do PVC, por idade e tipo de medicao................ 180

Tabela 7: Nmeros de ocorrncias diagnsticas, classificadas por grupos,


segundo a CID-10.................................................................................................. 188

Tabela 8: Numero de internaes dos usurios do PVC no Hospital So Vicente


de Paula (HSVP).................................................................................................... 190

Tabela 9: Nmero de dias de internao dos usurios do PVC no HSVP............. 190

Tabela 10: Dados das internaes dos usurios que voltaram a se internar aps
o ingresso no PVC.................................................................................................. 191

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____________________________________________________LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Distribuio dos artigos cientficos entre os anos de 1974 e 2010 (N=809).... 069

Figura 2: Nmero de artigos publicados em cada um dos perodos (N=809)........ 072

Figura 3: Distribuio dos artigos cientficos nos seis perodos que


compreendem os anos de 1974 e 2010, subdivididos nos eixos temticos............ 074

Figura 4: Contexto, mtodo e participantes dos Estudos 1 e 2.............................. 106

Figura 5: Resultado da anlise do ALCESTE, com os eixos temticos e suas


respectivas classes, ttulos, nmeros de UCEs, porcentagem de representao
no corpus total e palavras com maior Khi2 (Estudo 1).......................................... 115

Figura 6: Mapa do DF, dividido por regies administrativas................................ 180

Figura 7: Planta baixa do PVC, sediado no prdio administrativo do HSVP........ 201

Figura 8: Quadro de usurios com medicao injetvel, organizados por cidade


satlite de moradia e ordem alfabtica................................................................... 204

Figura 9: Quadro organizador das visitas domiciliares da equipe teraputica,


exames, remoes e pareceres, intercorrncias e internaes................................ 206

Figura 10: Representao dos subgrupos de profissionais do PVC...................... 226

Figura 11: Resultado fornecido pelo ALCESTE da anlise das entrevistas com
profissionais, com os eixos temticos e suas respectivas classes, ttulos,
nmeros de UCEs, porcentagem de representao no corpus total, palavras com
maior Khi2 e variveis tpicas................................................................................ 239

Figura 12: Resultado fornecido pelo ALCESTE da anlise das entrevistas com
familiares, com os eixos temticos e suas respectivas classes, ttulos, nmeros
de UCEs, porcentagem de representao no corpus total, palavras com maior
Khi2 e variveis tpicas........................................................................................... 278

Figura 13: Resultado fornecido pelo ALCESTE da anlise das entrevistas com
usurios, com os eixos temticos e suas respectivas classes, ttulos, nmeros de
UCEs, porcentagem de representao no corpus total, palavras com maior Khi2
e variveis tpicas................................................................................................... 319

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__________________________________________________________________________RESUMO

A Reforma Psiquitrica no Brasil consiste na reorientao do modelo de ateno


sade mental, com a substituio do modelo hospitalocntrico pelo modelo de
desinstitucionalizao. Apesar dos avanos na legislao e incremento da rede de
servios substitutivos, vivemos ainda a transio dos dois modelos, implicando na
tenso entre o novo e o tradicional, relativos s representaes sociais (RS) da loucura e
s prticas sociais (PS) dirigidas aos sujeitos em processo de desinstitucionalizao.
Este estudo objetiva investigar as relaes entre RS da loucura e prticas sociais em dois
contextos resultantes de uma tentativa de implementao da Reforma Psiquitrica no
DF: a Enfermaria psiquitrica do Instituto de Sade Mental (ISM) e o Programa Vida
em Casa (PVC). Tratam-se de dois contextos, originados no fechamento de um hospital
psiquitrico do DF, que se desenvolveram com caractersticas distintas. Foram
realizados dois estudos empricos. No Estudo 1, realizado na Enfermaria Psiquitrica do
ISM, foram entrevistados oito tcnicos de enfermagem que mantinham contato direto
com pacientes ex-moradores do hospital psiquitrico. Neste contexto, nos deparamos
com a manuteno do manicmio, representada pela lgica hospitalar, pela supremacia
das aes procedimentais. Os afetos construdos e as surpresas do cotidiano relativas
aos pacientes no foram suficientes para transformar aquele ambiente, onde a lgica
manicomial permaneceu praticamente intacta. Recrudesceram-se as representaes
arcaicas da loucura e ficaram bem visveis os processos de construo de alteridade,
entre loucos e no loucos. O Estudo 2, realizado no Programa Vida em Casa teve a
durao de um ano, quando foram feitas observaes participantes, pesquisa documental
e entrevistas aprofundadas com trs grupos de atores que convivem no programa:
profissionais, familiares e usurios. A imposio de novas prticas na forma das visitas
domiciliares, sustentadas pelo ideal da desinstitucionalizao, permitiu uma
aproximao maior entre os grupos, revelando a necessidade de inventar novas formas
de lidar com a loucura e com realidade do cuidado para alm dos muros institucionais.
Neste estudo evidenciaram-se as tenses entre o novo e o tradicional, tanto no nvel das
prticas como das representaes sociais da loucura. Tenses que apontam para
transformaes que acontecem na dinmica estabelecida entre os atores do programa,
evidenciando que o modelo psicossocial uma construo coletiva, sem respostas
prontas, com desejos e prticas a serem experimentados.
Palavras-chave: sade mental; modelos de ateno; Reforma Psiquitrica

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___________________________________________________________ABSTRACT

The psychiatric reform in Brazil consists of the reorientation of the mental health
attention model, with the substitution of the hospital centered model by the
deinstitutionalized model. In spite of the developments in legislation, and the increase
of substitute service networks, we still live in the transition of both models, implying in
a tension between the new and the traditional, relative to social representations (SR) of
madness and the social practices (SP) directed at characters involved in the process of
deinstitutionalization. This study focuses in the investigation of the relationship between
SR of madness and SP in two contexts that resulted from a tentative to implement the
Psychiatric Reform in the Federal District (D.F.): The Psychiatric Infirmary of the
Mental Health Institute (ISM), and the Life In-house Program (PVC). These contexts
developed with distinct characteristics at the time of the closing of a psychiatric hospital
in the Federal District. Two empirical studies were produced. On the first one, done at
the Infirmary of the ISM, eight technicians who had maintained direct contact with
resident patients of the hospital, were interviewed. In this context, we were faced with
the maintenance of an asylum, represented by the hospital logic, and by the supremacy
of action procedures. The relationships developed, and the daily discoveries related to
the patients were not sufficient to transform that environment, where the asylum logic
remained practically untouched. The archaic representations of madness were
aggravated, and the alterity of construction processes were visible between the mad
ones, and the not mad. The second study, produced within the Life in-House Program,
lasted about a year, involving participant observations, research logs, and detailed
interviews with three participant groups: the health care professionals, family members,
and the beneficiaries. The imposition of new practices in the form of house visits,
supported by the deinstitutionalization ideal, allowed for a greater approximation
between these groups, revealing the need to invent new forms of dealing with madness,
and to go beyond the institutional walls to address the health care reality. The tensions
between new and traditional ways, both at the practical level and the social
representations of madness, were evident in this study. They point to the
transformations that happen in the dynamics established between participants of the
program, evidencing that the psychosocial model is a collective construction without
ready answers, and with desires and practices to be experienced.
Key-words: Mental health; mental health attention model; Psychiatric Reform

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Este trabalho tem por objetos as representaes sociais da loucura e as prticas
sociais dirigidas aos sujeitos considerados loucos. Representaes e prticas elaboradas
por profissionais de servios de sade mental, familiares e pelos prprios sujeitos
considerados loucos. A partir desses objetos, o objetivo geral proposto investigar as
relaes estabelecidas entre as representaes sociais da loucura e as prticas sociais
dirigidas aos sujeitos considerados loucos em contextos de desinstitucionalizao.
Compreendemos a loucura como um fenmeno humano instigante por sua
natureza e suas expresses. Um fenmeno amplo, que afeta e compromete a vida das
pessoas de diversas formas e com diferentes intensidades. O comprometimento
provocado pela loucura atinge vrias dimenses da vida daqueles que por ela so
acometidos: desde o sofrimento e a experincia intensa vivida pelo sujeito em sua
intimidade, que muitas vezes dificultam o estabelecimento de relaes com o outro, at
a marginalidade do lugar que a sociedade atual lhe reserva.
Entre esses dois extremos a experincia individual e o lugar social existe
uma infinidade de fatores que se associam para conferir uma continuidade aos mesmos.
Assim, o lugar de excludo est tambm associado ao sofrimento individual e este
ltimo, por sua vez, imprime limitaes de diversas ordens que, certamente, tm
implicaes em sua situao de excluso. Esse ciclo de sofrimento-excluso, que
caracteriza o fenmeno da loucura, no algo esttico ou que podemos precisar o
momento exato de seu incio, nem no que se refere experincia individual, nem no que
tange experincia social. Ao contrrio.
Com relao experincia individual so inmeras as possibilidades de
construo subjetiva do sofrimento e so igualmente incontveis as formas de
manifestao daquilo que, com certo simplismo, chamamos de loucura. Utilizamos este
termo, justamente por sua amplido e por ser carregado de inmeras significaes em
constante transformao no bojo da sociedade.
Com relao experincia social, j sabido que a loucura um fenmeno que
acompanha o ser humano desde tempos remotos. Um fenmeno desafiador, alvo de
diversas significaes que foram se agregando e se transformando ao longo da histria
da humanidade. Em sua trajetria a loucura foi sofrendo transformaes, atualizando-se
em sintonia com cada momento histrico, suas caractersticas polticas, econmicas e
sociais. Atualizando-se, a loucura foi adquirindo diversos significados, construdos sob
os mais diferentes processos e pontos de vista, a partir dos inmeros sujeitos e grupos
que concorrem, constantemente, para a construo do pensamento social.

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Apesar de seu polimorfismo, a construo da loucura acontece sempre em
referncia ao que considerado como normal e ordinrio em uma determinada cultura,
em um determinado perodo da histria. No nos cabe, neste momento, discutirmos o
conceito de normalidade, haja vista sua complexidade, mas importante ressaltar que a
normalidade nem sempre estabeleceu a mesma relao de oposio com a loucura, tal
como conhecemos atualmente. Em alguns momentos da histria ocidental, como na
Grcia antiga, por exemplo, houve uma relao de proximidade entre o que se
considerava normal e o que era visto como loucura, no existindo oposio entre razo e
desrazo (Pelbart, 1989). Este exemplo s para reforar a complexidade deste
fenmeno social, que vem atravessando a histria, sofrendo mutaes em seus
significados, engendrando prticas e ocupando diferentes lugares na dinmica social.
Trata-se de um fenmeno polimorfo e polissmico, de difcil apreenso, porm de
grande relevncia para as pessoas que so atingidas direta ou indiretamente por ele e,
igualmente, para a sociedade.
Em funo de sua complexidade e relevncia, ao tomarmos a loucura como um
de nossos objetos de estudo, empreendemos nela um recorte, a partir do qual
restringiremos nossa discusso aos processos de construo e partilha de seus
significados e suas conseqncias para a vida cotidiana. Entendemos a construo dos
significados acerca da loucura como resultado de um processo que se d na interface
entre o indivduo e o coletivo no qual est imerso. Nosso olhar se voltar para a forma
como o homem comum e os grupos que ocupam os diversos espaos sociais se
posicionam diante desse fenmeno em seu dia a dia. Buscaremos compreender a
loucura por meio do que se fala eou se cala a seu respeito nos encontros corriqueiros,
nas conversas formais e informais, nos tabus e silncios, nas prticas cotidianas.

Por que Representaes Sociais?


O Mistrio profundo,
mas a compreenso humana
a faculdade mais comum.
(Moscovici, 2003)

De uma forma geral, somos sujeitos que temos necessidade de conhecer o


mundo nossa volta, para nos ajustarmos a ele, para sabermos como nos comportar nas
diferentes situaes do dia a dia. Queremos conhecer para dominarmos o mundo fsica
ou intelectualmente e tambm para reconhecer e resolver os problemas vividos no
cotidiano e nele nos situarmos com um mnino de conforto (Jodelet, 2001). A
15
construo deste conhecimento sobre o mundo se d nas relaes cotidianas que
estabelecemos com as diversas pessoas e grupos sociais, por meio de conversaes,
negociaes e aes que empreendemos. Desta forma, estamos diante de uma viso de
sociedade como um todo pensante e criativo, que tem uma forma particular de lidar com
as informaes com as quais convive e reinventa a todo tempo a realidade, com o
objetivo de apreend-la e domin-la.
Esse processo de apreenso da realidade passa pela necessidade de tornar o no-
familiar em familiar, de refazer o equilbrio entre o que sabemos e o que no sabemos,
de nos aproximar do que nos distante. Para Moscovici (1978/1961) profunda a
propenso para dar uma existncia conosco quilo que tinha uma existncia sem ns,
para nos fazer presentes onde estamos ausentes, familiares em face do que nos
estranho (p.64, grifo nosso). por isso que, segundo Jodelet (2001), criamos
representaes dos inmeros objetos, pessoas, acontecimentos ou idias que esto
nossa volta. Esta autora destaca ainda o carter social das representaes na medida em
que partilhamos esse mundo com outras pessoas ...que nos servem de apoio, s vezes
de forma convergente, outras pelo conflito, para compreend-lo, administr-lo ou
enfrent-lo (p.17).
A partir dessa viso de sociedade pensante, que constri representaes
compartilhadas acerca dos diversos fenmenos cotidianos com o objetivo de conhecer e
dominar a realidade, foi elaborado o conceito de Representaes Sociais. Este o
conceito fundante da Teoria das Representaes Sociais (TRS), elaborada por
Moscovici na dcada de 1960 e que ser utilizada como suporte terico para o
desenvolvimento desta pesquisa de doutorado.
O conceito de Representaes Sociais bastante amplo, pois abarca as diversas
dimenses que esto em jogo na apreenso da realidade. Defende-se que as RS devem
ser estudadas
/.../ articulando-se os elementos afetivos, mentais, e sociais e integrando ao
lado da cognio, da linguagem e da comunicao a considerao das relaes
sociais que afetam as representaes e a realidade material, social e ideativa
sobre a qual elas tm de intervir (Jodelet, 2001, p.26).
Todas as definies clssicas de Representaes Sociais as conceituam como
uma forma de conhecimento socialmente elaborada e partilhada, ou seja, so teorias do
senso comum ou espcies de cincias coletivas, como afirma Moscovici (1978/1961).
Essas teorias do senso comum so construdas no mbito das relaes cotidianas por

16
meio das conversaes ordinrias do dia a dia e obedecem a uma lgica diferente da
lgica formal ou cientfica. Os pensadores naturais dessas teorias sobre o mundo no
tm o compromisso com a objetividade ou com a prudncia do especialista, seguindo
as regras que melhor lhes convm. A finalidade no a busca de comprovao ou
falseamento da verdade como a cincia, mas sim ampliar o conhecimento, estar por
dentro, no ser ignorante nem ficar de fora do circuito coletivo (p.55). De uma forma
geral, a finalidade das representaes sociais o domnio do mundo e das situaes
que se apresentam na vida cotidiana, possibilitando s pessoas lidar com os problemas e
desafios do dia a dia.
Como pode ser percebido, as Representaes Sociais so uma forma de
conhecimento prtico e tm funes diferentes do conhecimento cientfico. Suas
funes so: a) funo de saber, que permite aos indivduos construir novos
conhecimentos e, assim, compreender e construir a realidade; b) funo identitria, que
permite situar os indivduos em suas pertenas sociais e organizar as relaes entre os
diferentes grupos no campo social; c) funo de orientao, que revela a ntima relao
entre as representaes e as prticas sociais, na medida em que as representaes
orientam as prticas e; d) funo de justificao, pois, ao mesmo tempo, que as
representaes servem para orientar as prticas, tambm so utilizadas para justific-las
(Almeida, 2001).
Quando pensamos no fenmeno da loucura, tais funes das representaes
sociais se evidenciam, pois, por meio das representaes construmos conhecimentos e
saberes sobre a loucura que nos permitem compreender melhor a realidade na qual este
fenmeno se insere. Com relao s funes de orientao e justificao, os
conhecimentos que construmos acerca da loucura orientam nossas prticas para com os
indivduos que consideramos loucos ao mesmo tempo em que justificam tais prticas.
J, por meio de sua funo identitria, as representaes sociais permitem aos
indivduos situarem-se com relao loucura como fazendo parte do grupo que a
observa, rotula, ou que por ela acometido. Com relao a essa funo, Abric (1998)
afirma que as representaes sociais, por definirem a identidade dos grupos, tero um
papel importante no controle social exercido por essas coletividades sobre cada um de
seus membros, em especial nos processos de socializao.

17
Loucura: um fenmeno social objeto de Representaes sociais
Com relao s pesquisas em representaes sociais, um dos desafios iniciais do
pesquisador reconhecer se um fenmeno um fenmeno social e, em seguida,
verificar se este fenmeno social pode ser considerado um objeto de representaes
sociais. Consideramos ser a loucura, sem dvida, um objeto de representaes sociais
(conforme j foi demonstrado por Denise Jodelet, 1989), por atender s condies
apontadas por S (1988) e Moscovici (1978/1961) para a constituio de um fenmeno
de representaes sociais.
No mbito da TRS, no basta que um fenmeno seja falado por um determinado
grupo de pessoas para que se constitua em um objeto de representaes sociais.
preciso que ele tenha uma relevncia para a vida do grupo, ou seja, que tenha
implicaes para a vida cotidiana a ponto de levar as pessoas a se posicionarem, no
somente de forma abstrata, mas em termos de prticas sociais. Alm disso, preciso que
haja uma circulao desse objeto entre vrios grupos sociais e que ele se torne um ponto
de negociaes de concepes, de prticas e de identidades entre os diferentes sujeitos
que constituem esses grupos. Para S (1998, p.21), os fenmenos sociais so uma
construo tpica do universo do senso comum e so por natureza, difusos, fugidios,
multifacetados, em constante movimento e presentes em inmeras instncias da
interao social. Outra dica que o ator nos traz para sabermos se estamos diante de um
fenmeno de representaes sociais observar a correspondncia entre o pensamento
social sobre um determinado objeto e as prticas sociais dirigidas a ele, considerando
que as representaes sociais so prescritivas das prticas e da realidade construda.
Moscovici (1978/1961) fala ainda sobre as dimenses da realidade social que
criam condies para a produo de uma representao: disperso da informao,
focalizao e presso inferncia. Essas trs condies determinam uma
configurao particular de uma situao social de comunicao, necessrias
emergncia de uma representao social.
Com relao disperso da informao, Moliner (1996) afirma que, em virtude
da complexidade do objeto social, os indivduos no tm acesso a informaes precisas
e objetivas sobre os objetos, o que favorece a transmisso indireta dos saberes e o
aparecimento de distores sobre os objetos. No caso da loucura tal disperso visvel,
pois se trata de um fenmeno com caractersticas as mais diversas, com diferentes
formas de manifestao e que guarda certa aura de mistrio. Trata-se de um fenmeno
inslito que, mesmo com todos os esforos da cincia em classific-la, compreend-la e

18
domin-la, ainda restam dvidas e inmeras questes no respondidas. No prprio
universo cientfico tambm denominado no mbito da TRS de universo reificado -
testemunhamos divergncias e discursos contrastantes no que tange s origens da
loucura, possibilidades de preveno e formas de tratamento. No universo do senso
comum denominado universo consensual essa multiplicidade de concepes ainda
mais plural, pois, s apropriaes dos conhecimentos cientficos, somam-se as crenas
mticas, religiosas e outros conhecimentos diversos oriundos das experincias cotidianas
e que vem atravessando a histria das sociedades. Todos esses elementos se misturam
de forma a construir teorias sobre a loucura que tem um objetivo prtico: lidar com ela
no cotidiano.
A focalizao diz respeito posio social especfica que cada grupo tem com
relao ao objeto de representao (Moliner, 1996). A posio que cada grupo ocupa
com relao ao objeto faz com que os membros desse grupo se interessem de maneira
mais focalizada por algum aspecto do objeto, dificultando uma viso global do mesmo.
Outros fatores importantes que se relacionam com a focalizao so: a proximidade dos
sujeitos para com o objeto de representao, o que determina sua relevncia, e os
diferentes acessos informao que as pessoas tm sobre o objeto, no nosso caso a
loucura. O grau de escolarizao, o ambiente cultural, o local de moradia, os servios a
que os diferentes grupos tm acesso, dentre outros inmeros fatores, influenciam a
focalizao, ou seja, o tipo de olhar e entendimento que os diferentes grupos tero sobre
este fenmeno.
A presso inferncia, terceira condio de emergncia de representaes
sociais, diz respeito necessidade de desenvolver comportamentos e discursos
coerentes em relao ao objeto. Segundo Moliner (1996, p.1), durante a ao ou
conversao, e por razes de eficincia, o indivduo seria levado a estabilizar seu
universo de conhecimento relativo ao objeto, favorecendo sua adeso s opinies
dominantes do grupo no qual se insere. Percebe-se que a presso inferncia e os
produtos dessas presses diferem entre diversos grupos e espaos sociais, levando
adoo de discursos e comportamentos que sejam coerentes com as necessidades de tais
grupos e espaos.
Em suma, a loucura um fenmeno de representaes sociais por atender a
todas as condies de emergncia e engendrar diversas teorias ao seu respeito.
Teorias de senso comum que tm por finalidade construir conhecimentos, subsidiar e
justificar as aes que so dirigidas aos sujeitos considerados loucos, bem como

19
permitir um posicionamento com relao a estes sujeitos. Teorias do senso comum que
agregam em torno da loucura um amlgama de significaes e prticas.
A loucura um fenmeno de representaes sociais que perpassa os trs campos
de pesquisa destacados por Wagner (1988). De acordo com este autor, o estudo das
representaes sociais, devido a sua complexidade e s possibilidades de interao entre
diversas reas de conhecimento, pode se constituir em trs campos distintos de
pesquisa. Um dos campos de pesquisa dedicado aos objetos e fenmenos sociais
construdos e reelaborados culturalmente ao longo da histria. Outro campo de
pesquisa, que pode ser considerado a abordagem original das representaes sociais,
refere-se ao processo de apropriao e ressignificao das idias cientficas no mbito
do senso comum e suas implicaes na vida cotidiana dos diversos grupos sociais. O
terceiro campo refere-se s condies e eventos polticos e sociais que tm um
significado recente na vida social, implicando em mudanas prticas no cotidiano de
determinados grupos, fazendo emergir o que Wagner (1988) denomina de
representaes sociais polmicas.
O presente trabalho prope interfaces entre os trs campos de pesquisa acima
citados. Com relao ao terceiro campo de pesquisa, estamos considerando o atual
momento de implementao da Reforma Psiquitrica no Brasil como um movimento
poltico, social e tcnico que tem implicaes visveis para a sociedade brasileira,
considerando que pressupe uma reorientao do modelo de ateno sade mental (de
um modelo hospitalocntrico para um modelo de reabilitao psicossocial).
Reorientao que significa a proposio de novas prticas e representaes sociais para
o campo e que tem conseqncias diretas para os diversos grupos sociais que mantm
algum tipo de contato com o fenmeno da loucura.
Para situarmos melhor nosso leitor, a seguir apresentaremos algumas reflexes
sobre este momento atual em que estamos vivenciando no pas a reorientao do
modelo de ateno sade mental. Ao reafirmar esta transio paradigmtica, nos
propomos a pens-la a partir da idia de uma sociedade pensante, que elabora
representaes sociais acerca da loucura a partir de diversos sistemas de pensamento.

20
A transio paradigmtica da ateno sade mental no Brasil e sua insero no
pensamento social
O novo
no me choca mais
Nada de novo
sob o Sol
Apenas o mesmo
ovo de sempre
Choca o mesmo novo.
(Paulo Leminski, Caprichos e Relaxos, 1983)

Na vasta literatura sobre a Reforma Psiquitrica Brasileira (RPB) constam


inmeras definies do que seja este movimento, das quais destacamos a de Passos
(2003, p.231). A escolha por essa definio se deve ao fato de que ela oferece uma viso
ampla do que a Reforma, em especial do que a Reforma no Brasil, evidenciando os
diversos nveis de abrangncia desse movimento. Para essa autora, por Reforma
Psiquitrica entende-se...
/.../ desde o conjunto de medidas oficiais (polticas, planos e alteraes na lei
visando desospitalizao e reforma da assistncia psiquitrica) at o
movimento social mais amplo, envolvendo trabalhadores da sade mental,
usurios, familiares e entidades da sociedade civil, numa luta pela transformao
da condio de cidadania dos doentes mentais. Este movimento pode ser
compreendido enquanto reviso crtica (terica, tica, poltica e jurdica) das
prticas e discursos sobre a doena mental e os chamados doentes mentais.
Implica em tentativas de mudanas mais profundas, no s nos aspectos da lei,
das polticas pblicas e das prticas de cuidados, mas, igualmente, nos valores e
significaes sociais em torno da loucura e da doena mental.
Por essa definio, pode-se perceber a complexidade do processo de
implementao da Reforma Psiquitrica onde quer que ela ocorra, haja vista conciliar
em um mesmo movimento diversas esferas sociais, com implicaes que vo desde
nveis macro polticos at transformaes nas relaes interpessoais, incentivadas pelas
propostas de transformao na maneira de conceber a loucura e seu lugar social. Desta
forma, parece-nos fundamental conhecer como se engendram os processos de
transformao na ateno sade mental em seus diversos nveis para que possamos ter
uma viso mais clara do que ocorre atualmente no campo da sade mental no Brasil.
Sabe-se que hoje, estamos vivendo um momento de transio de modelos de
ateno sade mental (Freitas, 1998; Costa-Rosa, 2000; Pitta, 2001; Passos, 2003;
Alarcon, 2005; Silveira & Vieira, 2005; Alverga & Dimenstein, 2006, Yasui, 2010,
21
dentre outros). Busca-se a superao do modelo hospitalocntrico asilar - centrado na
internao dos doentes em hospitais psiquitricos - e sua substituio por um modelo de
reabilitao psicossocial, baseado na desinstitucionalizao e insero social dos
doentes mentais. Apesar de todos os esforos dos reformistas e da consolidao de
uma poltica nacional de sade mental voltada para a desinstitucionalizao - que conta
inclusive com um vasto conjunto de leis e portarias que a regulamentam - ainda no
superamos por completo o modelo anterior. Sobrevive ainda, o desejo de manicmio,
expresso tomada de emprstimo por Alverga e Dimenstein (2005, 2006) para chamar a
ateno presena destes desejos que atravessam o tecido social e que se constituem em
foras motrizes que alimentam as instituies totais.
A RPB ainda no um processo homogneo e assume diferentes ritmos e
feies nas diferentes localidades brasileiras, alm de ser um processo marcado por
inmeros conflitos e desafios. Alm dos problemas da pobreza estrutural e dos grandes
desafios da sade pblica no Brasil, podemos dizer que a RPB coloca em confronto
diversas concepes de loucura, de homem e de sociedade, bem como revela um campo
de tenses entre interesses polticos, econmicos e ideolgicos divergentes.
Concordamos com Yasui (2010, p.76) quando, ao descrever as diferenas entre o
modelo hospitalocntrico e o modelo de reabilitao psicossocial e as diferentes
relaes que estes modelos travam com a loucura, afirma tratar-se de
Diferentes formas de olhar e de ouvir que implicam diferentes formas de atuar e
intervir. Modelos de discursos, de produes de saber e de prticas sobre a
realidade: um, que representa um modelo hegemnico de pensar e nos fala de
uma racionalidade cientfica mdica com suas caractersticas (isolar, observar,
classificar, determinar); outro, que se espanta com o acaso e o incorpora,
buscando compreender esse complexo mosaico do viver e do sofrer.
Este autor, ao apresentar os dois modelos coexistentes (hopitalocntrico e de
reabilitao psicossocial) os afirma como estando claramente filiados a diferentes
paradigmas, ou seja, diferentes formas de enxergar o mundo, a existncia, conjuntos
diferentes de suposies, mtodos e problemas tpicos que determinam em um dado
momento histrico quais so as questes importantes e quais as melhores maneiras de
respond-las (Yasui, 2010). Para este autor, a RPB, representada pelo modelo de
reabilitao psicossocial, vem sendo implementada em um momento de crise do
paradigma cientfico e sua racionalidade. A Reforma Psiquitrica, segundo Yasui (2010,
p.77) revela uma importante ruptura com o modo psiquitrico de olhar e compreender

22
essa estranha e complexa experincia humana que podemos genericamente nomear de
loucura. Por pretender ser uma ruptura, a RPB impe a necessidade de colocar em jogo
novos operadores conceituais construindo um novo marco terico para o campo da
sade mental. Ou, nas palavras do prprio autor: produo de novos conceitos para
novos problemas e objetos (p.77).
Empreenderemos nosso recorte de pesquisa neste momento atual, no qual se
tencionam esses dois modelos de ateno sade mental citados. Um recorte que nos
til na delimitao do campo de investigao de nossos objetos de estudo, relembrando,
representaes sociais da loucura e prticas sociais relacionadas a sujeitos em processo
de desinstitucionalizao. Como se trata de um estudo de representaes sociais,
estamos interessados na configurao do pensamento social no momento atual, o que
justifica nosso recorte. Partindo da constatao da co-existncia dos modelos de
ateno, que se filiam a paradigmas distintos, constatamos tambm que estes modelos
colocam em jogo concepes e elementos divergentes para a construo de
representaes e prticas sociais relativas loucura, na atualidade.
Entendemos, entretanto, que a loucura um fenmeno social arcaico, ou seja, de
presena longnqua na histria da humanidade e das culturas. Um fenmeno que
acompanha o ser humano desde tempos imemoriais. Disso decorre que as significaes
atribudas loucura, bem como as prticas a ela associadas, contam com rico arcabouo
simblico e imaginrio construdo ao longo da histria do pensamento social.
Arcabouo que est para alm das fronteiras do universo reificado2 da cincia, de onde
emanam os jovens modelos explicativos que constituem nossas referncias. A vida
cotidiana acontece antes e para alm deste universo reificado, constituindo-se tambm
de outros sistemas de pensamentos, crenas, valores. Modelos cientficos (nos quais
inclumos os modelos de ateno sade mental) so incorporados vida cotidiana e,

2
No mbito da TRS so definidos dois universos de conhecimento distintos - o reificado e o consensual
que ocupam lugares diferentes na sociedade atual e que funcionam sob diferentes lgicas. O universo
reificado aquele onde se produzem e circulam as cincias, cujo pensamento caracterizado pela
erudio, objetividade e rigor lgico e metodolgico. Neste universo a sociedade vista como um sistema
de diferentes papis e categorias e seus membros so desiguais. Existe um comportamento adequado a
cada circunstncia e informaes apropriadas para determinados contextos. O grau de participao dos
sujeitos nesse universo est relacionado sua qualificao formal.
No universo consensual, ao contrrio, a sociedade vista como um grupo de indivduos em que todos tm
o mesmo valor. A todos facultada a possibilidade de se comportar e se posicionar livremente e como
amador, um observador curioso. A produo de conhecimento se funda em uma lgica distinta, no
mais baseada na objetividade, mas sim na tradio e no consenso. No h um compromisso com a
racionalidade ou a coerncia, sendo as contradies abarcadas. Neste universo a lgica regida pela
necessidade de lidar com os objetos no cotidiano (Moscovici, 1961/1978, 2003; S, 1993).
23
em sinergia com as necessidades e desafios que lhe so inerentes, so apropriados e
transformados, engendrando a construo de representaes sociais.
Retomemos o que Moscovici (1961/1978) chama de sociedade pensante: uma
sociedade dinmica, que coloca em jogo inmeros elementos de representao que cada
grupo social - em funo de seus posicionamentos, possibilidades, necessidades e
energtica comunicacional - selecionar e organizar na forma de distintas
representaes sociais. Representaes que so as teorias do senso comum, tecendo a
teia do conhecimento cotidiano.
Moscovici (2003) ao reapresentar a idia de uma sociedade pensante,
circunscreve o campo de interesse da TRS ao momento em que o ser humano faz
perguntas, procura respostas ou pensa. Ao comentar estudos recentes realizados com
crianas, que demonstram que as origens e o desenvolvimento do sentido e do
pensamento dependem das inter-relaes sociais, o autor conclui que o mundo dos
objetos constitui apenas um pano de fundo para as pessoas e suas interaes sociais
(p.44). Ou seja, nas interaes sociais que o sujeito vai dando curso construo de
suas representaes sociais. Uma construo marcada pelas tentativas dos sujeitos em
conhecer e compreender a realidade circundante para resolver os ...enigmas que o
ocupam e preocupam desde o bero e dos quais ele nunca pra de falar (Moscovici,
2003, p.42). Ressalta-se aqui tambm a importncia da comunicao social.
Ao desenvolver sua idia de sociedade pensante, Moscovici (2003) critica uma
tendncia que, segundo ele, predomina nas cincias humanas: a tendncia a considerar
que a sociedade no pensa. Essa concepo expressa de duas formas. A primeira
forma considerando nossa mente como pequenas caixas pretas, meramente
condicionadas de fora. Moscovici rebate essa considerao reafirmando que
/.../ ns sabemos muito bem que nossas mentes no so caixas pretas, mas na
pior das hipteses, buracos pretos, que possuem uma vida e atividade prprias,
mesmo quando isso no bvio e quando as pessoas no trocam nem energia
nem informao com o mundo externo. A loucura, esse buraco negro na
racionalidade, prova irrefutavelmente que assim que as coisas so (Moscovici,
2003, p.44).
A outra forma de expresso da concepo de que a sociedade no pensa a
afirmao de que os grupos e as pessoas esto sempre e completamente sob controle de
uma ideologia dominante, imposta por sua classe social e outras instituies de
pertena. Para Moscovici (2003), essa afirmao fruto de resqucios do pensamento

24
traduzido por Le Bon em seu clssico Psicologia das massas, que sustenta que as
massas no pensam nem nada criam, somente o indivduo e a elite organizada que
pensam e criam. Ao contrrio, Moscovici reafirma que as pessoas e os grupos pensam
por si mesmos, produzem e comunicam constantemente suas prprias e especficas
representaes e solues a questes que eles mesmos colocam (p.45). s ideologias,
cincias e acontecimentos, Moscovici reserva o lugar de alimento para o pensamento,
revelando, a nosso ver, que, apesar de sua importncia, elas no do conta
completamente da complexidade da realidade vivida.
Essas observaes sobre a concepo de sociedade pensante - que est na base
epistemolgica da TRS - servem para nos alertar que os dois modelos de ateno
sade mental que coexistem neste momento de transio paradigmtica fazem parte de
um universo mais amplo. Um universo onde estes modelos se combinam de diferentes
formas, sendo abarcados pelo movimento da cultura e da histria, anteriores e para alm
deles. Um universo dinmico, em que esta sociedade pensante ocupa o duplo lugar de
criadora e criatura e no qual as representaes sociais ocupam um lugar importante
enquanto instrumentos de construo do mundo e de si, engendrando diversos
entendimentos acerca desses modelos.

A loucura na Histria e os processos de construo das Representaes Sociais


Para conhecermos as atuais representaes sociais da loucura, consideramos
importante pensarmos este objeto em termos de sua insero histrica. A histria
longnqua da loucura na humanidade certamente imprime marcas e sentidos, por meio
dos elementos arcaicos que sobrevivem ao do tempo e que vo se combinando e
transformando de diferentes formas na complexa construo das representaes sociais.
Das trs principais vertentes de desenvolvimento da TRS (estrutural, culturalista
e societal) apontadas por Almeida (2001), destacamos neste momento a vertente
culturalista, representada pela obra de Denise Jodelet, principal responsvel pela
divulgao da TRS no Brasil e Amrica Latina. Nosso destaque um reconhecimento
ao trabalho desta autora, que empreendeu um grande esforo na restituio da dimenso
histrica, social e cultural das representaes sociais (Jodelet, 2001, 2005).
Concordamos com a leitura empreendida por Trindade, Santos e Almeida (2011, p.114),
quando estas autoras afirmam que as dimenses das representaes sociais enfatizadas
por Jodelet so componentes que unem a Psicologia Social s outras cincias sociais,
por meio dos laos estabelecidos entre os mecanismos sociocognitivos do pensamento

25
social, a linguagem, a ideologia, o simblico e o imaginrio. Em nosso caso,
entendemos que a histria cumpre um papel fundamental na construo das atuais
representaes sociais da loucura, colocando-as no ponto de interseco entre vrias
disciplinas cientficas e saberes do senso comum.
Na construo das representaes sociais entram em ao dois processos
essenciais: a ancoragem e a objetivao.
A objetivao o processo que confere materialidade a uma idia abstrata. a
constituio de uma imagem representativa do objeto. Para Moscovici (1961/1978)
objetivar reabsorver um excesso de significaes materializando-as (e adotando
assim certa distncia a seu respeito). tambm transplantar para o nvel da observao
o que era apenas inferncia ou smbolo (p.111). O processo de objetivao passa por
trs fases: a) seleo e descontextualizao dos elementos que constituem o objeto, a
partir de critrios normativos e culturais; b) formao de um ncleo figurativo, ou seja,
um complexo de imagens que reproduz um complexo de idias e; c) naturalizao dos
elementos do ncleo figurativo, processo pelo qual os elementos do pensamento
tornam-se elementos da realidade (Moscovici, 1961/1978, 1984; Jodelet,1984, 2001; S,
1993).
Objetivar materializar um saber sobre o objeto. a visibilidade do domnio do
sujeito que representa, sobre o objeto representado, por meio de sua (re) construo
concreta, imagtica e naturalizada. Trindade, Santos e Almeida (2011) ao falar das
imagens trazem uma importante afirmao, que se contrape a um possvel equvoco no
entendimento das imagens como mera reproduo. Para as autoras, as imagens no se
separam da potencialidade criativa dos objetos e dos sujeitos, que reorganizam,
constituem e so constitudos de forma infinitamente nova (Trindade, Santos &
Almeida, 2011, p 107).
Com relao ao processo da ancoragem, este se refere ao modo como os
elementos de representao so integrados aos sistemas de pensamento pr-existentes,
transformando-os e sendo por eles transformados. o antigo acolhendo o novo,
transformando-o e sendo por ele transformado, numa dinmica de permanncias e
renovaes, tal como nos mostra o poema de Leminski, quando este se refere a um novo
gerado pelo mesmo ovo de sempre.
A ancoragem o processo de classificar e denominar. Ao classificarmos o objeto
a ser representado, o comparamos aos diversos paradigmas ou prottipos estocados
em nossa memria. A partir dessa comparao escolhemos aquele em que o objeto mais

26
se enquadra e a o inclumos. Oferecemos um lugar a este objeto que, ao ser includo,
tambm transforma o lugar que o acolheu. Damos tambm um nome ao novo objeto,
retirando-o de um anonimato perturbador no qual, por no ser designado, no existe. Ao
nome-lo, inclumos o objeto numa genealogia, num complexo de palavras especficas,
podendo o mesmo a partir de ento, ser descrito, adquirir caractersticas e tornar-se
objeto de uma conveno (Moscovici, 1961/1978; S, 1993).
Ao permitir a integrao do novo, por meio da classificao e denominao, o
processo de ancoragem converte o objeto social fenmeno de representaes sociais
num instrumento do qual o sujeito pode dispor. Um instrumento que vem integrar e
moldar as relaes sociais, abarcando e lidando com suas contradies, sempre em
acordo com a necessidade de saber e de dominar a realidade, pois, parafraseando
Moscovici (1961/1978, p.174), depois que a pedra foi transformada em machado e o
slex em fogo, o homem sempre transformou as coisas e as criaturas em instrumentos
teis.
Para tentar tornar mais claros estes processos e a importncia da Histria na
constituio das representaes sociais, retomaremos de forma breve duas concepes
trazidas por Foucault (1972) que foram associadas loucura em momentos histricos
distintos: a concepo trgica e a concepo crtica da loucura. Conferir um destaque a
essas duas concepes se justifica pelo fato de acreditarmos que elas agregam e
fornecem elementos importantes que vm compor as atuais representaes sociais da
loucura. Consideramo-las como duas grandes tendncias que configuram espcies de
grandes matrizes. Apesar de, em sua forma pura, essas concepes terem sentidos
opostos, elas so constitudas por elementos que vem se combinando das mais variadas
formas na construo das representaes sociais da loucura at chegar na atualidade.
Representaes sociais que na atualidade tambm so marcadas pela incidncia dos dois
modelos de ateno que se tencionam.
As concepes trgica e crtica da loucura comearam a se delinear, segundo
Foucault (1972), no perodo da Renascena, perodo em que essas duas concepes
ainda formavam um amlgama indiferenciado. Ao longo do Renascimento foram
sendo delineadas suas diferenas, que se consolidaram com o advento do Iluminismo,
perodo em que a razo foi elevada condio de centro organizador do conhecimento,
do pensamento e do ideal de homem que se estabeleceu deste perodo em diante, qual
seja o homem racional.

27
Na concepo trgica a loucura considerada e vivida de forma ambgua, sendo
adorada e temida, definida como tendo um carter mstico-fantstico e associada um
saber transcendental, inacessvel ao homem comum. A loucura, nesta concepo, tem
uma fora primitiva de revelao, na qual o onrico e o real se confundem eternizando
figuras inquietantes e enigmticas. a loucura que inspira os mitos e as obras dos
primeiros trgicos gregos, squilo e Sfocles, nas quais visvel a permanncia da
influncia de entidades mticas na manifestao da loucura, a despeito do componente
psicolgico da mesma, que j comeava a ser cogitado. A permanncia destes
componentes mticos na Grcia antiga, um dos beros de nosso pensamento ocidental,
fez com que o homem mantivesse com a loucura uma relao, ao mesmo tempo, de
distncia e proximidade. A distncia podia ser evidenciada pela falta de uma mediao
entre homens e deuses, uma distncia inapelvel do sagrado, reverncia perplexa s
foras do mundo, exterioridade da loucura em relao ao sujeito, estranheza da
mensagem que ela porta (Pelbart, 1989, p.42). J a proximidade era expressa pelo fato
de a loucura habitar a vizinhana do homem e seu discurso, fazendo parte de seu
cotidiano. Como poca de Homero, todos estavam sujeitos loucura e no havia,
portanto, a necessidade de excluso da mesma.
A representao imagtica desta concepo trgica repleta de distores e
deficincias corporais, homens transfigurados por zoomorfismos e figuras mtico-
religiosas. Tal representao imagtica pode ser observada nas obras de arte produzidas
no perodo que compreende o final da Idade Mdia e incio da Renascena, por pintores
como Albretch Durer, Hieronimus Bosch, Peter Brueghel, dentre outros (Pacheco,
2009).
A concepo crtica, por sua vez, se contrape de maneira clara concepo
trgica. A loucura, ao longo do perodo do Renascimento, comea tambm a ser
representada como erro, defeito e denncia da fraqueza e natureza viciada do ser
humano, ou seja, introduzida no campo da moral, em especial no mbito da filosofia e
da literatura. Ela passa a ser apreendida por uma conscincia crtica, que a julga como
uma verdade medocre e a toma como objeto de discurso. Tal conscincia crtica
retira da loucura o seu estranho poder de expresso dos mistrios do mundo, sendo
reveladora de um desequilbrio do prprio homem (Frayse-Pereira, 1985).
Ferraz (2000) ressalta quatro concepes apresentadas na obra de Foucault
(1972). Trata-se de concepes que, a nosso ver, podem ser includas nas concepes
trgica e/ou crtica. Mas, por ser uma leitura mais especfica, que confere destaque a

28
determinados aspectos, consideramos interessante acrescent-las aqui. O autor identifica
a concepo crtica, enquanto delimitadora dos reinos do sentido e do no-sentido, da
verdade e do erro da sabedoria e da embriaguez, do sonho e da realidade, e assim por
diante, tal como tambm a compreendemos.
Alm desta concepo, Ferraz (2000) identifica outras trs:
a) Conscincia prtica, na qual a loucura representada pelos ritos de
purificao, revigorando as conscincias obscuras da comunidade. Nesta concepo, a
loucura situa-se mais no campo das cerimnias do que da linguagem;
b) Conscincia enunciativa, que no pertence ordem do conhecimento, mas do
reconhecimento. A loucura aparece como espelho, faz reconhecer a familiaridade de sua
dor. Para este autor, a conscincia enunciativa pode ser a responsvel pelo fascnio e
pela atrao exercidos pela figura do louco, ainda que seja simultnea e correlata ao
horror e s tentativas de distanciamento;
c) Conscincia analtica, predominante nos sculos XIX e XX, que considera as
outras concepes como primitivas. a concepo que retira o lirismo e a ritualstica da
loucura e ela passa a evocar somente as tcnicas de supresso. a concepo que
constitui a prpria essncia epistemolgica da psiquiatria, segundo Foucault (1972). Seu
triunfo repousa na objetivao da loucura pela medicina, que a reduziu a um objeto de
conhecimento tal qual outro qualquer (Ferraz, 2000). Ferraz (2000) traz como exemplo
desta concepo um breve relance do conto Darandina, escrito por Roas em 1962.
Neste conto relatada uma cena de insanidade de um louco de rua que subiu, em
injrias, no topo de uma palmeira, chegando a despir-se l de cima at ser retirado por
algumas pessoas do local. A multido participava contagiada da cena, aos gritos,
gargalhadas, ao final aplaudindo o louco contido. Em meio a esta balburdia, o estudante
de medicina que participava da cena, calculadamente diagnostica: " o sndrome
exofrnico de Bleuler." Um detalhe bem humorado do conto, que Ferraz interpreta
como um exemplo desta concepo analtica, que reduz a loucura a uma doena,
desconsiderando sua riqueza fenomnica e seus modos de aparecimento (Ferraz,2000).
Voltando s nossas concepes matrizes (trgica e crtica), atualmente
testemunhamos a prevalncia dessa concepo crtica, consolidada no perodo do
Iluminismo que se seguiu ao Renascimento, influenciada pelos discursos racionalistas
que colocam a loucura margem, definido-a pela negatividade. importante destacar,
porm, que a concepo trgica no desapareceu, tendo sido apenas ocultada, como
afirma Foucault (1972, p.28):

29
... a conscincia crtica da loucura viu-se cada vez mais posta sob uma luz mais
forte, enquanto penetravam progressivamente na penumbra suas figuras trgicas
(...) obscuramente, essa experincia trgica subsiste nas noites do pensamento e
dos sonhos, e aquilo que se teve no sculo XVI foi, no uma destruio radical,
mas apenas uma ocultao. A experincia trgica e csmica da loucura viu-se
mascarada pelos privilgios exclusivos de uma conscincia crtica.
O no desaparecimento dessa concepo trgica evidenciado na atualidade em
diversos contextos, nos quais a loucura ainda guarda uma aura de mistrio e de
fantstico. Por exemplo, nos estudos realizados na Itlia e posteriormente no Brasil por
De Rosa (1987) sobre a representao social da loucura elaborada por crianas e
adultos, percebe-se que a dimenso trgica da loucura, empurrada para os
subterrneos do pensamento ocidental, por vezes eclode nas imagens associadas
loucura. Alm dos elementos de representao associados doena consolidados pela
Psiquiatria, outros elementos oriundos do misticismo e da metafsica, atuais ou de
tempos arcaicos, tambm aparecem como constitutiva das representaes da loucura.
Em seus estudos, a autora apresenta imagens produzidas por crianas e adultos, nas
quais o louco tambm representado como ser fantstico, sobrenatural, muitas vezes de
forma trgica e irnica.
O que destacamos destas duas concepes, para alm de suas caractersticas, o
movimento que estabeleceram entre si ao longo da histria. Mesmo tendo caractersticas
diferentes, ou mesmo opostas, estas concepes no aparecem, necessariamente, em sua
forma pura, nem so, necessariamente excludentes. Uma das caractersticas do
pensamento social que ele abarca as contradies e as reelabora de acordo com suas
condies e necessidades.
Testemunhamos aqui a ao da ancoragem, a partir da qual os elementos
divergentes que constituem o pensamento social, ao longo das flutuaes da histria,
estabelecem diferentes combinaes, numa espcie de acordos de coexistncia,
alternando momentos em que determinados elementos se sobressaem em detrimento de
outros. Acordos estabelecidos sempre em consonncia com o contexto social e cultural
circundante, e com o arcabouo cognitivo-subjetivo daqueles que elaboram as
representaes.
Testemunhamos ainda, a participao da objetivao, na medida em que as
concepes de loucura encontram-se personificadas nas imagens evocadas pelos
sujeitos, a exemplo dos estudos de De Rosa (1987). Imagens carregadas de sentidos e

30
que tambm fazem parte do rico arcabouo imagtico de que os sujeitos dispem.
Arcabouo construdo ao longo de sua histria pessoal e cultural.

Modelos de ateno sade mental: o confronto entre representaes e prticas


sociais
Somente aquelas diferenciaes
capazes de se manifestar com fora radical,
a ponto de imprimir a determinado fenmeno
um sentido contrrio quele seguido at ento,
podero requerer o estatuto de contradio.
(Ablio da Costa-Rosa, 2000)

Como afirmado anteriormente, a Reforma Psiquitrica Brasileira (RPB) pode ser


definida como a reorientao do modelo de ateno sade mental. Uma reorientao
que visa a substituio do Modelo Hospitalocntrico ou Manicomial por um Modelo de
Reabilitao Psicossocial, voltado para a desinstitucionalizao da loucura. Estes dois
modelos, retomando as reflexes feitas anteriormente, tm filiaes paradigmticas
distintas. Isso que significa dizer que esto baseados em concepes de homem e de
mundo distintas e que buscam a consolidao de distintas representaes sociais acerca
da loucura. Da mesma forma, estes modelos tambm se ligam a prticas sociais
distintas.
A despeito de sua consolidao nas esferas jurdica e nas polticas pblicas, a
Reforma Psiquitrica ainda um movimento relativamente novo no Brasil e ainda se
encontra em fase de transio, como discutimos anteriormente. Neste sentido, ela se
constitui em um campo de constantes tenses entre o tradicional e o novo, no que diz
respeito tanto s representaes sociais da loucura e as prticas sociais a ela dirigidas
como s relaes entre elas. Partindo deste contexto, apresentaremos brevemente como
a TRS entende as relaes entre as representaes e as prticas sociais.
A obra seminal de Moscovici (1961/1978) coloca em evidncia uma hiptese
que originou vrios estudos subseqentes: a de que os comportamentos dos indivduos
ou dos grupos no eram determinados pelos componentes objetivos da situao, mas
sim pela sua representao.
Jean-Claude Abric, importante terico das TRS, dedicou um livro s relaes
entre prticas e representaes sociais. Dentre suas vrias reflexes, Abric (2001)
aponta que a TRS traz alguns avanos para a Psicologia Social no que tange a relao
entre prticas e representaes. Segundo este autor, dentro de uma concepo mais
tradicional dentro desta disciplina, so efetivamente as prticas que criam as
31
representaes e no o inverso. Apesar de considerar efetivo o papel das prticas na
constituio e transformao das representaes sociais, o autor tambm apresenta
outros fatores que influenciam a constituio destas, quais sejam: a) fatores culturais,
ligados histria do grupo e sua memria coletiva; b) fatores ligados ao sistema de
normas e valores, destacando que as prticas desenvolvidas pelos sujeitos no podem
ser independentes das normas e valores aos quais os sujeitos aderem; c) fatores ligados
atividade dos sujeitos que organizam suas experincias subjetivas, estruturam e
formatam suas interaes sociais. Ao mostrar esses outros fatores influentes na
constituio das representaes sociais, Abric confere s representaes um estatuto de
maior complexidade e abrangncia, em contraposio concepo mais tradicional h
pouco citada. O reconhecimento dessa amplitude das representaes abre margem para
que tambm se considere a importncia destas na determinao das prticas.
Abric (2001) apresenta diversos resultados de pesquisa que evidenciam que as
representaes tambm so determinantes das prticas. O autor cita vrios exemplos em
que as representaes sociais determinam o comportamento cooperativo (Abric, 1987),
as relaes intra e intergrupos e a estrutura e funcionamento dos grupos (Faucheux &
Moscovici, 1968; Apfelbaum, 1969; Sherif, 1969; Abric, 1971; Abric & Kattan, 1972;
Codol, 1972; Abric & Vacherot, 1976), a busca de informaes sobre o companheiro
(Snyder & Swann, 1978), as reaes s condies de trabalho (Morin, 1989), a escolha
profissional (Rousselet, 1987; Guimelli, 2001), as prticas frente doena mental
(Jodelet, 1989), dentre outros.
A partir de suas consideraes sobre o papel das representaes na determinao
das prticas, que vieram se somar idia tradicional de que as prticas determinam as
representaes, Abric (2001) conclui que as representaes e as prticas se geram
mutuamente. Para apoiar essa idia, Abric cita um trecho de Autes (1985) que diz que
...no se pode dissociar a representao, o discurso e a prtica. Elas formam um
todo. Seria vo buscar se a prtica produz a representao ou o inverso. um
sistema. A representao acompanha a estratgia, to pronto a precede e a
informa, a modela enquanto a justifica e racionaliza: ela a faz legtima (Autes,
1985, citado por Abric 2001, p.206).
Outro argumento que confirma a intima relao e mtuo engendramento entre
prticas e representaes o fato de algumas prticas sociais permitirem descobrir
aspectos da representao nunca verbalizados e, portanto, inacessveis s tcnicas de
coleta de dados de representaes sociais. Existem dimenses da representao que s

32
podem ser testemunhados por meio das atitudes e prticas cotidianas, sem que haja,
necessariamente, um correspondente verbal ou mesmo mental.
A pesquisa realizada por Jodelet (2005), no contexto da Colnia Familiar Ainay-
le-Chteau, onde estava em curso uma experincia de desospitalizao de doentes
mentais, demonstrou claramente que as representaes sociais continham aspectos no
verbalizados e que, sequer, tinham uma representao mental para aqueles que as
elaboraram. As dimenses no verbalizadas, entretanto, ficavam evidentes nas prticas
cotidianas da comunidade.
Um exemplo de prtica comum a todos os aldees era a de lavar as roupas e
louas dos doentes mentais separadas dos outros moradores das casas. Quando
questionados sobre essa prtica, os aldees se remetiam ao costume, pois os antigos
(pais, avs) tambm faziam isso, por medo do contgio. Os aldees negavam essa
possibilidade, pois em suas falas afirmavam que a doena mental no era contagiosa.
Entretanto, mantinham intacta a rgida separao das guas no cotidiano domstico,
mesmo deparando-se com a irracionalidade de tal prtica. Neste caso, as
representaes sociais abarcaram as visveis contradies. Ou como afirmou Jodelet
(2005, p.305), essas medidas, chamadas de medidas de higiene, se revelam como
prticas socialmente significantes, cujo sentido desvela dimenses fundamentais da
representao coletiva da loucura e basta para afastar a hiptese de procedimentos e
elaboraes particulares a algumas hospedeiras fbicas . Este ltimo comentrio de
Jodelet, a nosso ver, refora o carter social das prticas cotidianas.
A relao entre representaes e prticas no mbito do movimento da RPB
revela que, de fato, elas funcionam como um sistema. O modelo de reabilitao
psicossocial que vem sendo implementado atualmente impe uma mudana de prticas
que tem, como um de seus propsitos, a transformao das representaes sociais da
loucura no que diz respeito ao seu estatuto de periculosidade, improdutividade e
incapacidade para a vida social. Por outro lado, no podemos deixar de considerar que a
construo deste novo modelo j fruto de um questionamento dessa mesma
representao da loucura e da forma de trat-la.
Desta maneira, torna-se tarefa um tanto difcil definir, neste campo, se so as
prticas que geram as representaes ou se so as representaes que geram as prticas.
O que podemos supor, neste caso especfico, que os processos de transformao das
representaes e a transformao das prticas ocorrem em ritmos distintos. Em alguns

33
momentos as representaes questionaram e impuseram novas prticas e, em outros, as
prticas impuseram novas representaes. Uma suposio.
A dificuldade em definir a relao de causalidade entre representaes e prticas
no caso da RPB vem ao encontro da afirmao de Rouquette (1998), para quem no
suficiente dizer que prticas e representaes se influenciam mutuamente. Para este
autor no se trata de uma relao de reciprocidade, sendo uma ingenuidade afirm-la.
Rouquette, na tentativa de fornecer uma informao mais precisa sobre a relao que se
estabelece entre representaes e prticas, afirma ser razovel considerar as
representaes como condies das prticas, e as prticas como agente de
transformao das representaes (Rouquette, 1998, p. 43)
A reflexo sobre a relao entre representaes e prticas no mbito da TRS
complexa, merecendo que a retomemos mais adiante. Ao retomarmos essa discusso
frente, o faremos destacando o que cada uma das vertentes da TRS nos oferece
enquanto categorias tericas de anlise no que tange investigao das representaes
sociais da loucura e as prticas sociais dirigidas aos sujeitos em contexto de
desinstitucionalizao.
Neste momento focalizaremos nossas reflexes na delimitao do que estamos
chamando Prticas Sociais, e em seguida apresentaremos os modelos de ateno
sade mental em vigor.
Trindade (1998) aponta que o conceito de prticas sociais vem sendo
amplamente utilizado nos estudos sobre representaes sociais. Sua ampla utilizao,
entretanto, no se apia em uma definio clara deste conceito, como demonstra a
reviso de literatura realizada por esta autora nos artigos do peridico Papers on Social
Representations. Nesta reviso, somente quatro autores se dedicam caracterizao do
conceito de prticas sociais, o que explicado pela autora no em termos de negligncia
ou descaso dos pesquisadores, mas sim em termos de um consenso explcito,
... onde todos (ou quase) sabem que todos tm a mesma compreenso sobre as
configuraes das prticas sociais, sendo, portanto, um exerccio de redundncia
a tentativa de defini-las. a naturalizao das prticas sociais (Trindade, 1998,
p.3, grifo do autor).
Trindade (1998) defende que, dada a importncia da relao entre prticas e
representaes sociais como um dos pressupostos da TRS, faz-se necessria uma
melhor definio do conceito de prticas sociais, considerado como um de seus
importantes construtos tericos. Neste sentido, Trindade identifica o que consensual

34
nas reflexes e definies encontradas nos artigos constantes de sua reviso de
literatura. A partir desses elementos consensuais, a autora nos oferece o que estamos
considerando como definio do que sejam as Prticas Sociais no mbito deste
trabalho:
...um conjunto de aes/comportamentos que apresentam uma organizao
encadeada e padronizada, institudas na relao entre os diferentes papis
sociais. As prticas sociais so perpassadas pela subjetividade e pode-se afirmar
tambm que so fruto da apropriao de um conjunto de
conhecimentos/comportamentos objetivados por geraes anteriores, o que
remete dimenso histrica das prticas. Percebe-se tambm a importncia da
comunicao entre os membros dos grupos sociais na construo e manuteno
da estabilidade das prticas sociais (Trindade, 1998).
No mbito desta pesquisa de doutorado, so considerados dois tipos de prticas:
as de cuidado e as de sade. Borges (2000), em sua pesquisa sobre as representaes
sociais da enfermagem, ao refazer o percurso histrico das prticas de cuidado afirma
que estas se iniciam com a prpria vida e so originadas nas sociedades primitivas.
Borges afirma que a interveno de cuidado entendida na dimenso da interao
humana, o que inclui tanto as tenses biofsicas quanto as tenses psicossociais. No que
diz respeito s prticas de sade, a autora no traz uma definio clara, mas deixa
entender que se referem mais s intervenes tcnicas feitas por especialistas.
A partir das reflexes de Borges, reconhecemos a dificuldade em distingui-las
no mbito de nossa pesquisa, considerando que, no mbito da sade mental, em especial
no que se refere ao Modelo de Reabilitao Psicossocial, as prticas de sade esto
permeadas pela interao humana, pela escuta e pelas tenses psicossociais,
caractersticas de prticas de cuidado. Assim, estamos considerando prticas de cuidado
e de sade como parte das prticas sociais.
Quando nos referimos transio dos modelos de ateno sade mental,
partimos do pressuposto de que coexistem ainda dois grandes grupos de prticas sociais
que definimos como: a) as tradicionais, construdas ao longo da histria e reforadas
pelo cincia psiquitrica, que tm um lugar cativo no pensamento e funcionamento
social e; b) as novas prticas empreendidas e incentivadas no movimento de Reforma
Psiquitrica, representada pelo modelo de reabilitao psicossocial.
Aps nossa reflexo sobre a relao entre representaes e prticas sociais e a
definio do que entendemos por tais prticas, procederemos apresentao dos

35
distintos modelos de ateno sade mental. Serviremo-nos dos parmetros utilizados
por Costa-Rosa (2000) para apresentar as diferenas entre os modelos, quais sejam:
- a definio de seu objeto
- a definio dos meios terico-tcnicos de interveno (o que inclui as formas
de diviso do trabalho interprofissional);
- as formas de organizao dos dispositivos institucionais;
- as modalidades do relacionamento com os usurios e a populao;
- as implicaes ticas dos efeitos de suas prticas em termos jurdicos, terico-
tcnicos e ideolgicos.
Alm desses parmetros, iniciaremos a apresentao de cada modelo com uma
contextualizao histrica, que nos permitir conhecer as funes e o lugar ocupado por
estes modelos na dinmica do pensamento social da poca em que surgiram, ampliando,
assim, nossa compreenso dos processos de ancoragem. Faremos tambm alguns
comentrios, ao final da apresentao de cada modelo, sobre o que revelam e propem
no que tange s representaes sociais da loucura e as prticas sociais dirigidas aos
sujeitos considerados loucos ou doentes mentais, nossos objetos de pesquisa.

Modelo hospitalocntrico ou manicomial a loucura aprisionada na doena


Ao final do perodo do Renascimento (sculo XVII) e ao longo do perodo
subseqente - o Iluminismo -, a cincia se consolidou como o centro organizador de
todo o pensamento ocidental, tendo a razo como seu grande instrumento e,
aparentemente, nica fonte vlida para a construo do conhecimento. Como fruto dessa
Razo Instrumental, nasce no mbito da cincia mdica, por volta do incio do sculo
XIX, a Psiquiatria.
O nascimento da Psiquiatria revela uma combinao de diferentes interesses que
se interpenetravam. Por um lado, havia uma preocupao legtima com a construo de
saberes sobre a loucura, em especial com a descoberta de sua cura. Os hospitais
psiquitricos se constituram, originariamente, como campos de pesquisa e
experimentao de novas teraputicas.
Ao lado de sua funo teraputica, porm, a psiquiatria tambm nasce com outra
funo, no menos importante: a de controle social. O final do sculo XVIII e incio do
sculo XIX foram marcados por profundas transformaes sociais, em especial no que
se refere ao processo produtivo, s novas relaes de trabalho que se estabeleceram com
a Revoluo Industrial e o crescimento desordenado das cidades. Essas transformaes

36
sociais geraram problemas sem precedentes na histria e que exigiam novas respostas e
solues (Polanyi, 1980; Netto, 2001; Pereira, 2001). Diante da necessidade de oferecer
respostas aos problemas sociais emergentes, testemunha-se ainda uma necessidade
interna Psiquiatria de responder algumas defasagens da cincia psiquitrica com
relao s outras reas mdicas no que dizia respeito ao seu estatuto de cientificidade.
Desta forma, pode-se afirmar que alguns conceitos e teorias no mbito da psiquiatria
vieram ao encontro destas necessidades de auto sustentao e controle social.
Um exemplo disso foi a elaborao do conceito de degenerao (ou
degenerescncia), elaborada por Bndict-Augustin Morel em meados do sculo XIX na
Alemanha. Fundante da Teoria da Degenerescncia, este conceito teve uma grande
repercusso na construo de todo o arcabouo terico da Psiquiatria biolgica daquele
momento em diante. O conceito de degenerao foi fortemente associado idia de
hereditariedade e degradao humana em seu sentido intelectual e moral. Segundo esta
teoria, a loucura passa a ser interpretada como uma recusa ao contrato social e
decorrente de uma degenerao causada por fatores orgnicos e psicolgicos, ou seja,
restrita ao nvel individual. Uma interpretao limitada, por desconsiderar a dimenso
econmica, poltica e histrica na produo da loucura, mas que tambm veio ao
encontro das necessidades das classes dominantes poca em estabelecer critrios
objetivos e cientficos de controle social (Cunha, 1990; Serpa Jnior, 1998).
Esta conjugao harmoniosa entre Psiquiatria, Poltica e Direito se manteve e se
fortaleceu nas dcadas seguintes. O discurso psiquitrico, aliado a outros saberes e
discursos de outras cincias como, por exemplo, a Antropologia e o Direito, vieram
atender s necessidades das classes dominantes a partir do incio do sculo XIX e
encontra eco ainda hoje, como nos mostra Bravo (2004) ao discorrer sobre a construo
do preso psiquitrico e/ou louco infrator. Em sua dissertao, o autor demonstra a
importncia fundamental dos discursos competentes no aprisionamento e na reduo
da loucura ao conceito de doena mental. Um processo que implica na reduo da
loucura e dos loucos a um subproduto de sistemas de valores que promovem a
perpetuao das desigualdades sociais, expressas nos diferentes acessos aos direitos, aos
bens materiais e simblicos, e palavra. Um sistema de valores que encarcerou - e
continuam a encarcerar - a loucura, normatizando a vida e excluindo aqueles
considerados inteis ao bom funcionamento social, na concepo de uma minoria
dos melhores, nas palavras do autor (Bravo, 20004).

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importante destacar que a Psiquiatria no um campo limpo e harmonioso.
Em seu mbito h inmeras divergncias nas maneiras de focalizar a doena. Mas,
diante da necessidade de controle social, o discurso psiquitrico biolgico, marcado pela
idia da degenerao intelectual e moral, se fortaleceu e se infiltrou em diversas
instncias da vida social desde uma dimenso macro poltica at as formas cotidianas
de sociabilidade estabelecidas com a loucura. Construiu-se uma imagem da loucura
associada periculosidade, negatividade, improdutividade e incapacidade para a vida
social. Uma imagem que conjuga o julgamento cientfico com o julgamento moral.
Pela via de seu engajamento social, a Psiquiatria tomou a doena mental por
seu objeto, empreendendo uma drstica reduo de toda a gestualidade trgica da
loucura, nos termos de Foucault (1972), doena mental. Inicialmente, a doena mental
foi considerada uma forma de erro, ou iluso que se contrapunha ao que estava posto
como a normalidade de condutas. Uma forma de desordem expressa pelas formas de
agir e sentir, pela vontade e liberdade dos homens, compreenso claramente filiada
concepo crtica da loucura (Foucault, 1972; Yasui, 2010).
A esta compreenso crtica que est nas bases do modelo manicomial se somou
uma grande nfase nas determinaes orgnicas da doena, que resulta na supremacia
da medicao enquanto meio de interveno. Decorre deste fato, que no se considera a
existncia do sujeito como subjetividade desejante, como nos aponta Costa-Rosa
(2000). No se investe na mobilizao do sujeito como participante do tratamento,
mesmo compreendendo que o problema est nele.
Foucault (2000) aponta que o internamento realizado em hospitais gerais e
posteriormente em hospitais psiquitricos, cujo sentido primordial a reestruturao do
espao social, foi duplamente importante para a loucura. Colocou-a num tempo de
silencio e criou para ela parentescos novos e estranhos. Este autor aponta que a loucura
no sair durante muito tempo deste tempo de silncio, pois com seu internamento ela
despojada de sua linguagem; e se se pde continuar a falar dela, ser-lhe- impossvel
falar de si mesma (p.79). Ao mesmo tempo, no internamento ela tambm passa a ser
associada aos libertinos, criminosos. Estabeleceu parentescos com as culpas morais e
sociais, tornou-se herdeira dos crimes de amor e de vrios outros. No em funo da
descoberta de sua verdade, mas como conseqncia da sedimentao do que a histria
do Ocidente fez dela em 300 anos. A loucura muito mais histrica do que se acredita
geralmente, mas muito mais jovem tambm, como nos demonstra Foucault (2000,
p.80, grifo do autor).

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A loucura alm de ter sido aprisionada pela concepo de doena, tambm foi
destituda de seu saber. Ela passou a ser objeto de especialistas que detm o saber sobre
ela. Neste sentido, a participao do sujeito dentro do modelo hospitalocntrico se
restringe a colaborar na ingesto da medicao, pois quem trabalha basicamente, o
remdio. A loucura em sua dimenso experiencial e subjetiva parece ter desaparecido
com o fortalecimento de uma tradio psicopatolgica hegemnica, meramente
descritiva. Uma psicopatologia que, segundo Stanghellini, citado por Leal, Serpa-
Jnior, Muos, Goldenstein e Delgado (2006), se desconectou integralmente de sua
base epistemolgica que privilegiava a qualidade das experincias subjetivas.
De acordo com Leal, Serpa-Jnior, Muos, Goldenstein e Delgado (2006) a
psicopatologia descritiva hoje est restrita identificao e descrio de sintomas, que
devem ser detectados, controlados e corrigidos rapidamente. Uma psicopatologia que se
pretende a-terica, no oferecendo instrumentos para o entendimento da loucura
enquanto experincia humana, relacional, posto que desconsidera o modo do sujeito
operar no mundo, suas relaes e sua histria. Uma psicopatologia que engendra uma
prtica de cuidado puramente avaliativa, disciplinar e medicamentosa, que no se
envolve e nada revela sobre o sujeito.
Das diversas conseqncias dessa desconsiderao do sujeito em sua
complexidade destacamos a rgida imposio da hierarquia dos saberes. Dentro deste
modelo, a figura do mdico central e aos outros profissionais reservado o lugar do
no-mdico, um lugar assessrio, subalterno, sem autonomia. Uma diviso do
trabalho absolutamente hierarquizada, na qual prevalece o saber sobre o corpo,
prerrogativa da Medicina.
Essa diviso do trabalho ocorre dentro de uma instituio que se cristalizou
como o smbolo do modelo manicomial: o hospital psiquitrico ou manicmio. Uma
instituio de carter totalizante, onde predominam as interdies, a violao de
Direitos Humanos, o isolamento social, as relaes de poder e saber, altamente
hierarquizadas, tal como revela Goffman (1961/2003) em seu clssico Manicmios,
prises e conventos. Uma instituio na qual seu funcionamento e relaes internas se
transladam para a relao com os usurios e a populao, que esto excludos de
qualquer participao que no seja a de objeto inerte e mudo (Costa-Rosa, 2000).
Assim, na lgica deste modelo manicomial a participao da famlia tambm
no valorizada, sendo as aproximaes com estes atores sociais geralmente de carter
pedaggico e assistencial. Alm disso, por ser o isolamento em hospitais psiquitricos o

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meio de interveno preponderante, ao longo das longas internaes, enfraquecem-se os
vnculos dos sujeitos com suas famlias e demais redes sociais (Costa-Rosa, 2000;
Dimenstein, Sales, Galvo & Severo, 2010; Yasui, 2010). O contato com a famlia
muitas vezes tambm considerado indesejado por dois motivos: de um lado, a
necessidade de proteger a famlia da indisciplina e desordem moral que o louco
representa; de outro a necessidade de afastar o louco do ambiente de origem de sua
doena, numa viso que culpabiliza as famlias por consider-las propiciadoras do
adoecimento (Rosa, 2003; Mello, 2005, Dimenstein et al, 2010).
No que diz respeito s implicaes ticas desse modelo hospitalocntrico, o que
destacamos primeiramente seu carter iatrognico, ou seja, a piora do que se considera
como a patologia em funo do prprio tratamento. Um tratamento que exclui os
sujeitos do convvio social, isolando-os em instituies totais, mas que tambm exclui o
sujeito de sua prpria existncia, ao invalidar-lhe a palavra e o saber sobre si. Outra
implicao tica a manuteno de uma rgida ordem social onde a diferena e a
desrazo ameaam frontalmente o status quo, que, mesmo centrado na racionalidade,
resiste em se repensar. Ameaa que leva necessidade de afastar a loucura, neste caso a
doena mental, dos olhares e do convvio. Um modelo que alimenta a intolerncia, o
estigma e a negao da diferena essencialmente humana e, por isso mesmo, relacional
e social. Alimenta a racionalidade restritiva e constri com a loucura uma relao
baseada em uma alteridade intransponvel.

Modelo de Reabilitao psicossocial: por um novo projeto de humanidade


O pensamento e as prticas que esto na base da Reforma Psiquitrica e que
colocam em xeque a eficcia do hospital e do saber psiquitrico nasceram, de certa
forma, junto com a prpria Psiquiatria. Desde seu incio a Psiquiatria encontrou
resistncias, que se fortaleceram aps algumas dcadas, em funo de fatores internos
prpria disciplina (a no descoberta da cura da loucura, descrdito de seus fundamentos
e tcnicas) e fatores externos relacionados com o contexto mundial (ps-guerra,
emergncia de movimentos civis, incio da discusso em torno dos Direitos Humanos).
Estes fatores internos e externos se somaram e deram fora emergncia de correntes
de pensamento contrrias (Pacheco, 2009).
Das vrias correntes de pensamento que imprimiram crticas severas ao status
quo do qual a Psiquiatria estava a servio, denunciando a natureza e funo social das
prticas mdicas e psiquitrico-psicolgicas (Amarante, 1995, p.90) destacamos a

40
Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana. Essas duas correntes tiveram
grande influncia no incio da Reforma Psiquitrica no Brasil e adquiriram visibilidade
com a criao, em 1975, da Rede de Alternativas Psiquiatria em Bruxelas. Trata-se de
um movimento internacional de grande importncia para a histria da Reforma
Psiquitrica por fomentar inmeras reflexes e crticas acerca da Psiquiatria em diversos
nveis. Reflexes e crticas que vo desde o nvel mais tcnico e cientfico, at o nvel
poltico e ideolgico.
A Antipsiquiatria tinha como um de seus principais pressupostos a afirmao de
que a loucura um fenmeno que ocorre entre os homens e no dentro deles. De uma
forma bem sinttica, a Antipsiquiatria se prope a pensar a loucura enquanto fruto do
facto social, para alm de sua dimenso meramente individual, biolgica (Fbregas &
Calafat, 1978).
A Psiquiatria Democrtica Italiana (conhecida como Psiquiatria Democrtica
Italiana - ou tradio basagliana, em homenagem ao seu principal pensador Franco
Basaglia) considerada como um marco para a Reforma Psiquitrica mundial por
colocar em xeque, pela primeira vez na histria, a instituio e, principalmente, o saber
psiquitrico. Este movimento articula no somente uma transformao do hospital
psiquitrico, mas tem uma maior abrangncia. Para Basaglia (1985, p.9),
O questionamento do sistema institucional transcende a esfera psiquitrica e
atinge as estruturas sociais que o sustentam, levando-nos a uma crtica da
neutralidade cientfica que atua como sustentculo dos valores dominantes -,
para depois tornar-se crtica e ao poltica.
A Reforma Psiquitrica Brasileira (RPB) tem seu incio formal, segundo alguns
autores (Delgado, 1992; Amarante, 1995; Tenrio, 2002; Vasconcelos, 2008), na
segunda metade da dcada de 70, coincidindo com o fim do milagre econmico e o
incio do fim da ditadura militar no pas. Momento em que a sociedade civil comeou a
se organizar em movimentos sociais para reivindicar, de uma forma geral, melhores
condies de cidadania. Em consonncia com o momento de reconstruo da
democracia e de incio da construo do sistema pblico de sade no pas (o Sistema
nico de Sade SUS), as reflexes crticas com relao ao modelo manicomial se
aprofundaram e comeou a se configurar o modelo de Reabilitao Psicossocial de
ateno sade mental hoje em processo de desenvolvimento (Pacheco, 2009).
Tenrio (2002) faz um resgate da polmica em torno do nome do movimento de
Reforma Psiquitrica, e, retomando as reflexes de Delgado (1992), aponta que nas

41
ltimas dcadas, o termo Reforma adquiriu uma inflexo diferente, qual seja, a de que a
crtica ao asilo passa a incidir sobre os prprios pressupostos da Psiquiatria, deixando de
visar somente seu aperfeioamento ou humanizao. Trata-se de um questionamento do
saber psiquitrico e das estruturas sociais de pensamento que o sustentam. A crtica no
mais somente forma de funcionamento das instituies psiquitricas, mas sim sua
prpria existncia (Tenrio, 2002), o que revela a afinidade com o pensamento advindo
da Psiquiatria Democrtica Italiana.
Considerando ser a histria da RPB um tema j bastante explorado nas
publicaes brasileiras, como poder ser constatado na Reviso de literatura apresentada
frente, sintetizamos no Anexo 1 algumas informaes relativas a essa histria. No
Anexo 1 apresentada uma cronologia da RPB, passando pelos principais
acontecimentos, congressos e encontros de profissionais, usurios e familiares, e
conferncias nacionais, bem como datas de promulgao de leis e principais portarias.
Da trajetria da Reforma no Brasil, destacamos dois encontros de trabalhadores
em sade mental ocorridos ao final da dcada de 70. Encontros que foram importantes
para a formatao do pensamento relativo desinstitucionalizao e discusso dos
diversos conceitos que subsidiaram a construo do atual modelo de reabilitao
psicossocial de ateno sade mental. Esses encontros contaram com a presena de
tericos da desinstitucionalizao que participavam de movimentos sociais e
experincias internacionais de implementao da Reforma Psiquitrica.
Em 1978 foi realizado o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, no qual foi
criado do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), sendo considerado
o marco fundador da RPB, por instaurar um espao de reflexes e intervenes sobre o
cenrio da ateno sade mental no pas. Neste mesmo ano foi realizado o I Congresso
Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies no Rio de Janeiro, que contou com a
presena de Franco Basaglia, Flix Guattari, Robert Castel e Erving Goffman
considerados como tericos importantes no cenrio da sade mental internacional. Este
congresso foi uma oportunidade de conhecimento das experincias vivenciadas em
outros pases e foi onde comeou a ser definida a formatao poltica e ideolgica para
o nascente movimento da RPB. Foi ainda a oportunidade de encontro com atores que
faziam parte da Rede de Alternativas Psiquiatria e suas reflexes (Amarante, 1995;
Pacheco, 2009).
Como frutos desses dois encontros, em 1979 foram realizadas algumas
conferncias com Franco Basaglia no Brasil que resultaram na publicao do primeiro

42
livro deste autor no pas, intitulado A Psiquiatria Alternativa: contra o pessimismo da
razo, o otimismo da prtica. Conferncias no Brasil. Foram vrios debates e encontros
realizados em So Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte. Basaglia tambm visitou
vrios manicmios, instituies e sindicatos. Uma das visitas importantes de Basaglia
foi ao Complexo Hospitalar de Barbacena, o qual comparou aos campos de
concentrao nazista, haja vista o grau de violncia e violao dos Direitos Humanos
fundamentais testemunhados na instituio.
As conferncias de Basaglia so relatadas por Niccio, Amarante e Barros
(2005, p.196) como momentos de grande vivacidade nos dilogos entre os atores
participantes. Momentos que abriram um novo horizonte tico, terico, prtico,
cultural e podemos dizer que as Conferncias de 1979 marcaram decisivamente
caminhantes e itinerrios do projeto de transformao da instituio psiquitrica em
terras brasileiras. Nestes encontros, a Reforma Psiquitrica foi pensada em sua
dimenso tica e ideolgica, reafirmando a possibilidade de superao do manicmio, a
negao da objetivao das pessoas e a utopia de transformao da realidade. Tratou-se
ainda da relao da instituio psiquitrica com o Estado, da compreenso da loucura
como parte das contradies da vida e da existncia. Diversos outros temas tratados,
segundo os autores, tambm participantes desses encontros, convidavam os ouvintes a
inventar diferentes formas de lidar com a experincia das pessoas com sofrimento
psquico.
Esse momento de construo dos alicerces tericos, ticos e ideolgicos da RPB
foi fundamental para o fortalecimento do MTSM que aps alguns anos se ampliou,
assumindo as propores de um movimento social com a entrada de novos grupos
sociais (familiares, usurios, polticos, artistas, dentre outros) aliados na luta pela
Reforma. Com essa ampliao passou a ser conhecido como Movimento Nacional da
Luta Antimanicomial (MNLA), a partir de 1987.
Ao se ampliar, o MTSM transformou-se em um movimento social, deixando de
ser um movimento exclusivo de tcnicos em sade mental. Refletindo nos termos da
TRS, entendemos que esta ampliao instaurou um canal de comunicao entre dois
universos de conhecimento: o universo reificado e o universo consensual. O universo
reificado representado pelos profissionais da sade mental com formaes acadmicas
diversas. O universo consensual representado pelos demais atores sociais familiares,
usurios, polticos, artistas, dentre outros que dispunham de um conhecimento prtico,
construdo a partir de suas experincias cotidianas com a sade/doena mental.

43
Sob a fora deste movimento social, que tambm pode ser considerado um
movimento tcnico-terico, a primeira grande diferena que se apresenta com relao ao
modelo manicomial diz respeito ao objeto de interveno que vem, de certa forma
responder inquietao colocada por Foucault (2000, p.69): ...se esta subjetividade do
insano , ao mesmo tempo, vocao e abandono no mundo, no ao prprio mundo que
seria preciso perguntar o segredo de seu status enigmtico?
Se no modelo manicomial o objeto a doena, neste modelo de reabilitao
psicossocial o objeto passa a ser o sujeito em sua existncia-sofrimento, um objeto
consolidado na experincia da Psiquiatria Democrtica Italiana e definido por Franco
Rotelli, Leonardis, Mauri e De Risio (1990) no clssico texto Desinstitucionalizao:
uma outra via. Este objeto sujeito em sua existncia-sofrimento amplia o campo de
interveno em sade mental para alm do sujeito em sua dimenso meramente
orgnica. Trata-se de pensar a loucura como um fenmeno no exclusivamente
individual, biolgico, mas um fenmeno social e cultural e ao mesmo tempo subjetivo,
evidenciando a vizinhana desta reflexo com as empreendidas pela Antipsiquiatria.
Essa nova concepo de objeto, segundo Costa-Rosa (2000, p.155), produz um
...deslocamento fundamental das mudanas, do indivduo para a instituio e o
contexto. A loucura e o sofrimento no tm mais que ser removidas a qualquer
custo, eles so reintegrados como partes da existncia, como elementos
componentes do patrimnio inalienvel do sujeito. Os conflitos so considerados
constitutivos e designam o posicionamento do sujeito e o lugar sociocultural de
homem.
Percebe-se que essa mudana de objeto reorienta de forma radical o pensamento
caracterstico do modelo anterior. Se antes a loucura era vista sob a tica de uma
concepo crtica, evocando apenas a necessidade de sua supresso, percebe-se aqui,
uma retomada do lugar da loucura como caracterstica inerente ao ser humano. Neste
sentido, o sujeito alvo das intervenes dos modelos tambm sofre um reordenamento
de seu lugar. Ao contrrio do aniquilamento do sujeito no modelo manicomial, neste
modelo de reabilitao psicossocial o sujeito convocado a se reconhecer como agente
da possibilidade de mudana.
A mudana de objeto tem implicaes diretas na mudana dos meios terico-
tcnicos de interveno. A implicao subjetiva, como aponta Costa-Rosa (2000),
uma das inverses bsicas dos meios de tratamento se comparado ao modelo anterior.
Da mudana de objeto, decorre que outros fatores psicossociais, polticos e culturais

44
tambm passam a ser considerados como determinantes importantes do processo de
sofrimento. A incluso destes novos fatores acarreta uma ampliao dos meios de
interveno, no sentido de abarcar a complexidade do novo objeto: psicoterapias,
laborterapias, socioterapias, cooperativas de trabalho e outros inmeros dispositivos de
cuidado e reintegrao sociocultural.
No que diz respeito diviso do trabalho interprofissional, agora a nfase no
trabalho em equipe interdisciplinar. Prope-se uma horizontalizao de poderes no que
diz respeito aos saberes. Como a dimenso biolgica no mais a nica determinante
do processo de sofrimento, abre-se espao para que outros olhares venham contribuir
com seus saberes para o tratamento do sujeito em sofrimento. Busca-se a superao dos
especialismos e a construo de campos comuns de atuao entre diversos profissionais,
que no se restringem mais rea mdica. Essa diviso do trabalho prope uma postura
que no enxergue somente a determinao orgnica, mas que busque qual , ou quais
so as possveis determinaes para o problema em questo. Essa postura de ampliar a
busca das determinaes deve vir acompanhada por um processo de desmedicalizao,
como decorrncia do fato de que o remdio no mais o nico meio de interveno.
(Costa- Rosa, 2000).
Essa diviso do trabalho interprofissional, caracterizada pelo trabalho em equipe
interdisciplinar, acontece sob nova organizao dos dispositivos institucionais. Se no
manicmio as relaes de poder e saber so absoluta e definitivamente hierarquizadas,
dentro dessa nova organizao dos dispositivos institucionais prope-se uma subverso
dessas relaes, descentralizando-as e horizontalizando-as, tanto no que se refere aos
macro-poderes (a municipalizao, criao de conselhos de fiscalizao e co-gesto no
mbito dos sistemas de sade, propostas de participao popular), quanto nos
micropoderes (horizontalizao das relaes entre os profissionais e entre esses e os
usurios, familiares e sociedade civil). Propem-se servios cuja dinmica de
funcionamento deve ser pautada na autogesto e participao popular, tendo como meta
a destituio do imaginrio institucional autoritrio e repressor de que a instituio
necessariamente tributria do modo asilar (Costa-Rosa, 2000, p.160).
Ainda com relao organizao dos dispositivos institucionais, destacamos as
diretrizes propostas pela Poltica Nacional de Sade Mental que revelam tambm novas
concepes no que diz respeito s modalidades de relacionamento com usurios e
populao. Essas diretrizes so: 1) Reduo do nmero de leitos hospitalares em
hospitais psiquitricos; 2) criao de leitos psiquitricos em hospitais gerais; 3)

45
incorporao da sade mental na ateno bsica sade; 4) incorporao de polticas
pblicas para tratamento de lcool e outras drogas no mbito da sade mental; 5)
programas assistenciais e indenizatrios, como o Programa De Volta Pra Casa; 6)
expanso dos Centros de Ateno Psicossocial CAPS; 7) expanso dos Servios
Residenciais Teraputicos SRTs e, 8) Programa Permanente de Formao de Recursos
Humanos para a Reforma Psiquitrica. Essas diretrizes do Ministrio da Sade apontam
para a superao do modelo manicomial e implementao efetiva de um modelo de
reabilitao psicossocial. O formato dos novos servios e estratgias de cuidado
proporcionam e incentivam a livre circulao do usurio em seu meio social e
comunitrio.
Outro ponto que destacamos destas diretrizes e que tambm revelam as novas
formas de relacionamento com usurios e populao a responsabilizao pelo
territrio no cuidado sade mental. O conceito de territrio amplo, polissmico e
utilizado de diferentes formas, como nos mostram Faria e Bortolozzi (2009). No caso de
sua apropriao pelo campo da sade mental, o conceito de territrio aponta para o
compartilhamento com a sociedade do cuidado com a loucura, um lugar onde se
conjugam identidades, onde se realizam as trocas sociais, onde se desenvolve o
sentimento de pertencimento. Um lugar onde a vida acontece, o lugar dos afetos e
desafetos. o lugar onde o sujeito circula e se constitui, ao mesmo tempo em que
tambm o constri e o integra em sua rede de significaes.
Trata-se de uma noo de territrio semelhante proposta pelo importante
gegrafo brasileiro Milton Santos que, a partir de uma reviso epistemolgica dos
conceitos de territrio e espao, trouxe importantes contribuies ao campo da sade
pblica no Brasil. De toda a complexa reflexo que Milton Santos faz acerca do
territrio enquanto territrio de vida, para alm de uma simples delimitao geogrfica,
destacamos uma breve reflexo que, supomos, atende nossa necessidade de
esclarecermos o que estamos considerando como territrio no mbito deste trabalho.
Para este autor,
...o territrio tem que ser entendido como o territrio usado, no o territrio em
si. O territrio usado o cho mais a identidade. A identidade o sentimento de
pertencer quilo que nos pertence. O territrio o fundamento do trabalho; o
lugar da residncia, das trocas materiais e espirituais e do exerccio da vida.
(Santos, 2006, p.15)

46
Nessa nova organizao das instituies e do relacionamento com seus
usurios, sobressai a necessidade de construir uma nova concepo de clnica que neles
se deve exercer. No mbito do movimento social pela Reforma Psiquitrica, foram
elaboradas as bases tericas e conceituais de construo de uma nova perspectiva
clnica, denominada de diferentes formas por diferentes autores: Clnica
Antimanicomial (Lobosque, 1997), Clnica Ampliada (Bezerra, 2001), Clnica
Peripattica (Lancetti, 2008), dentre outras. No pretendemos neste momento debater o
mrito de cada uma dessas denominaes, nem discutir o alcance da clnica definida por
cada um dos autores citados. Cada autor, ou grupo de autores, traz algumas
sistematizaes particulares enfatizando diferentes aspectos desse grande campo da
clnica em sade mental.
H, entretanto, elementos comuns a todas essas clnicas aparentemente
distintas. Frutos de um mesmo movimento, essas clnicas guardam semelhanas no que
tange aos princpios que as organizam, o que nos permite consider-las, neste momento,
como uma clnica nica e ampliada. Os princpios da singularidade, limite e articulao
propostos por Lobosque3 (1997) de certa forma constituem a base do pensamento
compartilhado por outros autores.
Todas essas clnicas buscam a incluso de outras dimenses em suas prticas,
propondo interfaces com o ambiente social, familiar, laboral dos usurios e ampliao
da rede social de apoio. Tem-se, subjacente a essa idia, a concepo de sade no mais
como sinnimo de ausncia de doena, mas sim como algo que ocupa todas as
dimenses da vida do sujeito. Podemos inclusive apontar uma correspondncia dessa
idia com o princpio doutrinrio da integralidade4, proposta no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS).

3
O princpio da singularidade, diz respeito produo de um coletivo de grande expressividade,
constitudo pela articulao de diversas singularidades entre si (Lobosque, 1997, p.22), o que significa
um convite para que o sujeito sustente sua particularidade e diferena, apropriando-se e respeitando os
limites da cultura. O princpio do limite vai alm da internalizao das normas sociais pelo sujeito
acometido de transtorno psquico, referindo-se ao alargamento dos limites sociais, de forma a
proporcionar sociedade a possibilidade de um convvio com certa dose de descabimento e diferena.
O princpio da articulao remete caracterstica interdisciplinar do campo e necessidade da Sade
Mental ampliar seus limites e dialogar com outros campos conceituais e prticos. Este princpio
fundamental, na medida em que, quando se fala de Reforma Psiquitrica, trata-se, sobretudo, de uma
transformao cultural, que vai alm da rea da sade. Trata-se de um dilogo amplo com toda a
sociedade e seu funcionamento (Lobosque, 1997).
4
Este princpio, por ser doutrinrio, considerado um dos alicerces que constituem a ideologia do SUS.
Trata-se da necessidade de tratar o sujeito em todas dimenses que se relacionam com a sua sade,
atendendo-o em diferentes momentos e com diferentes estratgias. A integralidade engloba aes de
promoo em sade, preveno, recuperao e reabilitao.
47
Essa nova clnica ampliada est pautada no conceito de desinstitucionalizao
como um princpio norteador das reflexes e aes em seu campo. O conceito de
desinstitucionalizao, construdo no bojo da experincia italiana, ganhou uma
amplitude com relao ao conceito de desospitalizao anteriormente difundido. Uma
definio que consideramos clssica de desinstitucionalizao foi elaborada por Franco
Rotelli, grande colaborador de Basaglia na Itlia. Uma definio que j amplamente
citada, mas que consideramos importante apresent-la. No mbito deste movimento, a
desinstitucionalizao
...um trabalho teraputico, voltado para a reconstituio das pessoas, enquanto
pessoas que sofrem, como sujeitos. Talvez no se resolva por hora, no se
cure agora, mas, no entanto, seguramente se cuida. Depois de ter descartado a
soluo-cura se descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer
com que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e
que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta
este sofrimento (Rotelli, Leonardis & Mauri, 1990, p.33).
No bojo desta nova clnica constantemente em construo e reviso, outros
conceitos vm se tornando particularmente importantes e algumas reflexes tm sido
produzidas no sentido de esclarecer cada vez mais o alcance dos mesmos, como poder
ser observado na reviso de literatura apresentada frente. Dentre eles podemos citar:
cidadania, autonomia, contratualidade, territorializao, insero e excluso social,
participao, desospitalizao e o prprio conceito de desinstitucionalizao que vem
sendo enriquecido com o aprimoramento das experincias.
Concordamos com Grigolo e Costa (2009, p.25) quando estes afirmam que para
construir esta nova clnica necessrio o repensar cotidiano dos conceitos, das
prticas, das relaes entre as pessoas com sofrimento e as tecnologias de cuidado
incluindo os prprios atores neste processo de construo de novos servios.
Concordamos ainda que a construo desta nova clnica - que denominaremos a partir
deste momento de Clnica Psicossocial vem sendo permeada pelos questionamentos e
provocaes dos referenciais psiquitricos tradicionais que sempre fundamentaram o
campo da sade mental. Referenciais ainda presentes nos discursos dos atores
envolvidos na rea e que precisam ser transformados. Juntamente com os autores acima
citados, acreditamos que esta nova clnica vem sendo construda medida que vm
sendo desafiados os conceitos e prticas tradicionais, que desafiam tambm antigas
representaes sociais da loucura. justamente neste jogo entre o novo e o tradicional

48
que esta nova clnica vem sendo definida, como um corpo ainda inacabado, aberto a
constantes reinvenes e transformaes.
Assim, pode-se perceber que os novos servios buscam se constituir em espaos
de interlocuo, de construo de uma intersubjetividade horizontal, nos termos de
Costa-Rosa (2000). Inclui-se aqui no somente o usurio, mas tambm sua famlia e
comunidade. A famlia neste modelo assume outro lugar, bastante distinto do que lhe foi
reservado no modelo manicomial. Agora a famlia passou a ser a grande aliada no
processo de desinstitucionalizao, transformando-se em parceira na construo da
reabilitao psicossocial (Rosa, 2003; Mello, 2005; Dimenstein et al, 2010).
Assim, no que diz respeito a estes parmetros (organizao institucional e
relacionamento com os usurios e a populao), destacamos a interlocuo, o livre
trnsito do usurio, a construo contnua de uma clnica psicossocial e a
territorializao com integralidade.
Ao longo da apresentao deste modelo, acreditamos ter ficado evidente que se
trata tambm de um novo posicionamento tico diante da loucura e da sociedade.
Concordamos com Costa-Rosa (2000), quando este autor afirma que, dentre as
implicaes ticas deste modelo esto: a promoo da implicao subjetiva e
sociocultural dos sujeitos considerados loucos, fundamentada em uma incluso social
que respeite a singularidade. Em termos mais amplos, a implementao deste novo
modelo implica na construo de um projeto de humanidade, conforme as reflexes
de Valentini (2003, comunicao pessoal), em que o sofrimento, a diferena, a
vulnerabilidade e a desrazo voltem a ser consideradas como inerentes condio
humana, ou seja, a condio de todos. E que, por isso, sejam acolhidas, respeitadas e
cuidadas.
Neste sentido, para concluir nossa apresentao deste modelo, evocamos uma
reflexo de Franco Basaglia em uma de suas conferncias no Brasil, na qual ele
reforou ainda a necessidade desse movimento
...reentrar na cidade, reinscrever os problemas das pessoas internadas em sua
dimenso existencial, produzir novas instituies, conectar a questo psiquitrica
no conjunto das contradies sociais. Em outras palavras, a superao das
instituies da violncia uma exigncia tica, tcnica, poltica e cultural
(Niccio, Amarante & Barros, 2005).

49
Convivendo com a loucura: como pensar as relaes entre representaes e
prticas?
A transio paradigmtica vivenciada no campo da sade mental no Brasil nos
permite construir para a Reforma Psiquitrica Brasileira (RPB) a imagem de um campo
de batalhas. Um campo tenso, onde o novo e o antigo se chocam na (re) construo das
representaes sociais da loucura e das prticas dirigidas aos sujeitos em processo de
desinstitucionalizao. Trata-se de um campo marcado por ambivalncias e
contradies. comum, por exemplo, testemunharmos CAPS e residncias teraputicas
- servios que se constituram dentro do modelo de reabilitao psicossocial -
funcionando sob a lgica da tutela e da coero, o que demonstra a permanncia da
lgica manicomial, permeada por representaes sociais da loucura arcaicas.
Essa coexistncia de posturas e concepes amplamente discutida no texto
emblemtico de Pelbart (1991), no qual este autor traz a idia do manicmio mental,
expresso que se consolidou, quase que como um conceito, para os pensadores da sade
mental no Brasil. Compreendemos o manicmio mental como um espao de
enclausuramento da desrazo, de tentativa de confinamento e domnio da
irracionalidade que sobrevive em de cada um de ns, mesmo naqueles que aderem
claramente aos ideais da Reforma Psiquitrica. a sobrevivncia do manicmio nas
mentes mesmo quando seus muros concretos foram derrubados, como nos diz Pelbart.
Podemos traar um paralelo entre essa idia do manicmio mental e os elementos
arcaicos de representao da loucura que sobrevivem no pensamento social. Elementos
arcaicos que permanecem atuantes, a despeito de todo o movimento de transformao
das prticas em sade mental, que deveria pressupor novos elementos de representao.
Tal sobrevivncia do tradicional compreensvel se considerarmos a distncia
sempre existente entre o que prescrito e o que vivido. No caso da RPB no se trata
apenas de uma mudana no sistema de tratamento, uma mudana nas prticas prescritas,
mas trata-se, sobretudo, da construo de uma nova viso, um novo posicionamento, ou
seja, da construo de novas representaes sociais da loucura. A construo de novas
representaes no um processo imediato, ainda mais se tratando de um objeto to
arcaico como a loucura.
A transformao dessas representaes requer mudanas mais amplas,
relacionadas cultura, ao funcionamento social, s formas de sociabilidade, formao
de novas identidades, dentre outras. Mudanas que precisam de tempo para ser
consolidadas e que esto para alm da existncia de normatizaes, na forma de leis,

50
portarias e regulamentaes. So mudanas que se revelam nas relaes interpessoais e
intergrupais, mas que tambm so frutos de construes histricas e que ocorrem no
nvel das normas sociais e crenas.
Para pensarmos este complexo processo de construo das representaes
sociais da loucura e sua relao com as prticas sociais, buscamos nas trs principais
vertentes da TRS, conceitos e reflexes que nos sirvam de parmetros para empreender
nossas anlises. Essas trs vertentes so diferentes aprofundamentos dentro da TRS, que
se desenvolveram a partir dos pressupostos do que Doise chamou de a grande teoria.
Para este autor, uma grande teoria um conjunto de conceitos e princpios gerais, que
revelam uma viso de homem e de sociedade, mas, que precisam ser completadas por
descries mais detalhadas dos processos dos quais trata (Almeida, 2009).
Cada uma das vertentes (estrutural, societal e culturalista) desenvolveu uma
linha diferente de raciocnio, porm, sempre em acordo com os pressupostos originrios
da grande teoria. Estas vertentes nos oferecem linhas de pensamento e construtos
tericos que nos sero teis na continuidade deste trabalho de investigao da relao
entre representaes sociais da loucura e prticas sociais.
A abordagem estrutural, cujo principal representante Jean Claude Abric,
contribui com suas reflexes acerca do processo de transformao de representaes
sociais. A abordagem societal, representada por Willen Doise, nos permite uma leitura
de nossos objetos a partir de diferentes nveis de anlise. A abordagem culturalista,
liderada por Denise Jodelet, nos presenteia com importantes reflexes acerca das
fronteiras simblicas, construdas social, cultural e historicamente, que permitem a
manuteno de uma relao de alteridade com a loucura.
Apresentaremos essas vertentes a seguir, na ordem acima citada.

Abordagem estrutural: a auto-regulao entre representaes e prticas


Ao comentarmos anteriormente sobre o atual confronto entre o novo e o
tradicional no que diz respeito s representaes sociais da loucura e as prticas sociais,
nos reportamos reflexo de Abric (2001), na qual este autor afirma que as
representaes e as prticas se geram mutuamente, revelando processos de auto-
regulao. Em virtude da ntima relao entre elas, afirma-se que qualquer contradio
entre as representaes sociais e as prticas leva necessariamente transformao de
uma ou outra.

51
A transformao das prticas pelas representaes sociais um processo
justificado pelas prprias funes - orientadora e justificadora - das representaes.
Grande parte da argumentao da TRS gira em torno da idia de que as representaes
sociais so as teorias do senso comum, que orientam as prticas cotidianas, ao mesmo
tempo em que as justificam. So funes explicitamente relacionadas s prticas sociais.
No caso da transformao das representaes sociais pelas prticas, Flament
(2001) aponta, no mbito da Teoria do Ncleo Central (TNC)5, trs tipos de
transformao, que so operadas em funo da natureza das prticas e sua relao com a
representao: a) transformao progressiva; b) transformao resistente e c)
transformao brutal. Esses tipos de transformao so ainda considerados em funo
da reversibilidade da situao e da posio de poder e autonomia do sujeito na situao
onde ocorrem as prticas.
As transformaes progressivas so aquelas em que as prticas novas no esto
em total desacordo com as representaes, no havendo, portanto, um impacto visvel
sobre os elementos do ncleo central. Os elementos do sistema perifrico se modificam
de forma a se adequarem nova situao e, aos poucos, so introduzidas transformaes
nos elementos mais resistentes, constitutivos do ncleo central. No h uma ruptura da
representao.
As transformaes resistentes so caractersticas de situaes em que as prticas
novas esto em desacordo com as representaes e testemunha-se a criao do que
Flament (2001a) chama de esquemas estranhos de representao. Podemos entender
esses esquemas estranhos como construes subjetivas por exemplo, explicaes,
justificativas - que tentam dar conta das incoerncias entre representaes e prticas,
amenizando o desconforto advindo das dissonncias entre esses dois plos. Esses
esquemas estranhos funcionam como mecanismos de defesa que impedem o
esfacelamento do ncleo, mas no por muito tempo, como afirma Campos (2003). Aos
poucos, com a criao de diversos esquemas estranhos no sistema perifrico, estes
passam a ser incorporados ao ncleo central, modificando a estrutura da representao.

5
A TNC considerada um dos desdobramentos da Teoria das Representaes Sociais e postula que as
representaes sociais so estruturadas a partir de um duplo sistema: o ncleo central e o sistema
perifrico. O ncleo central contm os elementos mais arcaicos e resistentes, que conferem o sentido
principal da representao. O sistema perifrico contm os elementos mais contextuais e que servem
como proteo ao ncleo central, abarcando as contradies e se adaptando ao contexto (Abric, 2001).
Em desenvolvimentos mais atuais, Abric privilegia o uso da terminologia sistema central, em referncia
a trabalhos que demonstram relaes particulares entre os elementos mais centrais (Abric, 2003).

52
As transformaes abruptas so caractersticas de situaes em que as prticas
novas obrigam a construo de novas representaes, sem que haja possibilidade de
sustentar as resistncias. Tais transformaes so evidentes no caso de situaes
irreversveis, nas quais o recurso a antigas prticas invivel, o que obriga, ainda que de
maneira forada, um rearranjo dos elementos do ncleo central da representao,
modificando-lhe a estrutura e o sentido (Flament, 2001b).
Neste mesmo artigo, Flament (2001b) empreende esforos no sentido de retirar o
sistema perifrico do lugar menor que ocupava na TNC em relao ao ncleo central.
Para ele, nessa periferia que uma representao vivida no cotidiano. O autor detalha
as trs funes do sistema perifrico: concretizao, regulao e defesa. Com a
concretizao, os elementos oriundos do processo de ancoragem permitem o
entendimento da representao em termos concretos. A regulao permite, por meio dos
esquemas estranhos, a adaptao dos contedos e processos coletivos s mudanas do
contexto externo, imediato. O sistema perifrico tambm protege o ncleo central,
modificando e neutralizando importantes modificaes no meio, de modo a evitar ao
mximo as transformaes bruscas do ncleo e evitar o ataque aos elementos centrais
por parte da realidade, quando esta sofre uma mudana intensa. (Campos, 2003).
Esses diversos tipos de transformao das representaes sociais pelas prticas
so interessantes para pensar o processo de transformao das representaes sociais da
loucura, um dos desafios propostos pela Reforma Psiquitrica. Em funo da
dissonncia existente entre as prticas sociais propostas pela Reforma e as
representaes histricas que associam a loucura incapacidade para a vida social,
podemos supor que os tipos de transformao das representaes sociais mais
freqentes sejam as resistentes e as progressivas.
Um dos pontos que nos apoiamos para pensar estes tipos de transformao das
representaes sociais da loucura o fato de que atualmente contamos com uma poltica
nacional de sade mental que est em desenvolvimento, implementando novos servios
abertos e comunitrios, reduzindo a cada ano o nmero de leitos em hospitais
psiquitricos. Apesar das fortes resistncias de parcelas mais conservadoras da
sociedade e do ritmo lento em que tais transformaes vm ocorrendo, no se pode
negar que a Reforma Psiquitrica hoje uma realidade. Trata-se de uma situao, pelo
menos aparentemente, irreversvel.
No podemos afirmar categoricamente que no retornaremos ao modelo
hospitalar, mas, de qualquer forma, acreditamos que mesmo que haja este retorno, ele

53
no ser como antes. Este improvvel retorno ao modelo manicomial, caso acontea,
muito provavelmente ocorrer em novas bases, incorporando pelo menos alguns dos
princpios e conceitos da Reforma, considerando que ela j uma realidade, ainda que
no ideal, em muitos lugares do pas.
Este argumento vem de uma observao no sistemtica que temos feito nos
ltimos anos. Percebe-se que atualmente j no possvel defender abertamente o
manicmio, pois tal tipo de defesa caracteriza uma postura poltica e tecnicamente
incorreta e em desacordo com o pensamento, corrente na atual sociedade, de defesa dos
Direitos Humanos. Neste sentido, supomos que so poucas as possibilidades de retorno
s antigas prticas, especialmente aps a atuao do MNLA e a divulgao na mdia,
ainda que tmida, das condies de tratamento dentro de hospitais psiquitricos. Assim,
de acordo com esta abordagem, quando no se pode mais voltar s antigas prticas, a
tendncia iniciar-se um processo de reestruturao do campo representacional,
introduzindo novos elementos, que transformam as Representaes Sociais de um
determinado objeto, em nosso caso, a loucura.
No estamos com isso afirmando que no existam mais preconceitos,
resistncias ou posies contrrias ao novo modelo, o que seria uma afirmao ingnua.
Afirmamos sim, que as representaes sociais da loucura e as prticas condizentes com
o modelo manicomial encontram agora dificuldades em se expressar de forma aberta, e
vm criando estratgias novas e sutis para seu exerccio.
Atualmente percebe-se que, em virtude das novas leis e normas sociais que
cobem as prticas discriminatrias, em vrias partes do mundo testemunha-se uma
diminuio das formas clssicas de discriminao de grupos minoritrios. Entretanto,
alguns estudos que tratam da discriminao racial, demonstram que outras formas
menos diretas e mais sofisticadas de discriminao vm sendo empregadas por grupos
majoritrios. Nos estudos de Lima e Vala (2004) e Pereira, Torres e Almeida (2003),
fica evidente a utilizao de discursos ideolgicos como justificativa para as prticas
discriminatrias. Os sujeitos no mais se assumem abertamente como preconceituosos,
mas justificam suas atitudes discriminatrias pelo fato de a sociedade ser
preconceituosa. Novas justificativas para velhas representaes. o sistema perifrico
em ao, acolhendo o novo, resguardando o antigo. De que modo o novo e tradicional
se acomodaro, em que sentido ocorrero as transformaes, s o tempo poder
mostrar.

54
Complementando a reflexo sobre a relao entre representaes e prticas,
Rouquette (1998) alerta para a ingenuidade de considerar esta relao como sendo algo
recproco. Como dito anteriormente, para este autor as representaes sociais so
condies das prticas que, por sua vez so agentes de transformao das
representaes. Este autor faz uma releitura das idias de Flament (2001) sobre as
relaes entre representaes e prticas. Em sua releitura confere um destaque s
questes da reversibilidade/irreversibilidade, do grau de autonomia do sujeito e sua
implicao afetiva com o fenmeno. Sua releitura tem como parmetros duas situaes
especficas: a) quando as circunstncias externas se modificam radicalmente e b)
quando no ocorrem transformaes radicais na realidade objetiva.
Quando as circunstncias externas se modificam radicalmente, se a situao
vista como reversvel, os indivduos desenvolvero esquemas de raciocnio que os
protegem de ter que aderir ou construir novas prticas. Por outro lado, se essa mudana
radical vista como irreversvel, exigindo novas prticas em completo desacordo com a
representao anterior, essas novas prticas vo determinar uma transformao brutal
da representao. Se a percepo da irreversibilidade presente, mas as novas prticas
no esto em total desacordo com as antigas representaes, as novas prticas iro
engendrar uma transformao sem ruptura da representao (Rouquette, 1998; Campos,
2003).
Quando, no segundo caso, no h transformaes radicais na realidade objetiva,
so as representaes sociais que apresentam maior grau de determinao sobre as
prticas, exercendo sua funo orientadora. Esse grau de determinao das
representaes estar condicionado ao grau de autonomia dos sujeitos na situao vivida
e intensidade das cargas afetivas, o que remete tambm memria histrica coletiva
(Rouquette, 1998; Campos, 2003).
Campos (2003) acrescenta reflexo uma importante observao acerca da
dificuldade de se construir um modelo nico que explique a relao entre representaes
e prticas. Para este autor, cada pesquisa deve ser desenvolvida a partir de situaes
bem definidas e deve levar em considerao cada caso em sua especificidade.
Desta forma, a abordagem estrutural, a partir das reflexes empreendidas no que
tange relao entre representaes e prticas, contribui para nossa pesquisa nos
seguintes pontos: a) a importncia dos elementos perifricos, em especial no que tange
sua funo de adaptar os contedos e processos coletivos s exigncias do contexto
vivido; b) identificao dos tipos de transformao das representaes; c) as

55
caractersticas do contexto na determinao do equilbrio entre representaes e
prticas; d) a importncia da percepo pelos sujeitos e grupos da reversibilidade ou
irreversibilidade das situaes e; e) inserir o grau de autonomia e de afetividade do
sujeito na situao vivida como parmetros para compreender a relao entre
representaes e prticas.

Abordagem Societal: a importncia das posies sociais no jogo entre


representaes e prticas
As contribuies de Doise e de sua abordagem societal para a Psicologia Social
so diversas, no nos cabendo discorr-las neste momento. O que podemos afirmar, de
uma forma geral, que o objetivo de Doise e de pesquisadores colaboradores buscar
conectar o individual ao coletivo, por meio da articulao de explicaes de ordem
individual s explicaes de ordem societal. Nesta abordagem busca-se compreender, a
partir da perspectiva psicossociolgica, a construo das Representaes sociais em
relao s diferentes inseres sociais dos sujeitos que as elaboram (Almeida, 2009).
Das diversas contribuies da abordagem societal, destacamos duas que nos
auxiliam a empreender um olhar mais analtico para com nossos objetos: a) a
articulao dos nveis de anlise e; b) o paradigma das trs fases.
Doise (1984, 1986) problematiza a dicotomia existente no campo da psicologia
social, revelada na ciso entre as explicaes psicolgicas e sociolgicas. Para este
autor, a abordagem das representaes sociais de Moscovici supera essa dicotomia, na
medida em que seus objetos de estudo situam-se no espao de interface do indivduo e
coletivo, admitindo de forma integrada explicaes tanto em nvel psicolgico quanto
sociolgico. Partindo desse pressuposto, Doise apresenta seu modelo terico para a
Psicologia Social, que pressupe quatro nveis de anlise, cujo objetivo abarcar as
diversas dimenses da relao indivduo-coletivo.
Os quatro nveis propostos por Doise (1984, 1986) so: 1) intrapessoal; 2)
interpessoal; 3) intergrupal e; 4) societal. A proposta dos quatro nveis de anlise uma
decorrncia da constatao pelo autor de que as inmeras pesquisas em Psicologia
Social, referentes a uma vasta e dispersa quantidade de temas, em sua grande maioria
restringiam-se a apenas um nvel de anlise, geralmente os dois primeiros (intrapessoal
e interpessoal) desconsiderando os outros nveis, igualmente importantes.
O autor ressalta que a subdiviso dos nveis de anlise um trabalho necessrio
em um primeiro momento, para que se os fenmenos sejam estudados em profundidade.

56
Para Doise (1986) cada nvel como um filtro que captura um aspecto especfico da
realidade, enquanto outros nveis escapam. O autor nos alerta contra possveis mal
entendidos:
ns no estamos falando de quatro nveis diferentes de realidade, mas quatro
nveis diferentes de anlise. Teorias so desenhadas para capturar diferentes
aspectos da realidade e no estamos sugerindo, de forma alguma, que a realidade
em si estruturada em quatro nveis (Doise, 1986, p.11).
Ao ressaltar a importncia dos nveis de anlise, o autor afirma, entretanto, que a
pesquisa no deve parar por a, devendo ser completada pela articulao entre esses
nveis, o que permitir ao pesquisador compreender o alcance de suas reflexes. Doise
(1984, 1986) destaca ainda que so poucos os estudos que se dispem a fazer essa
articulao entre os quatro nveis propostos.
No nvel intrapessoal, o interesse se volta para a maneira como o indivduo
organiza internamente suas experincias no meio social. No caso de nossa pesquisa,
nosso filtro ajustado para enfatizar a forma como os sujeitos lidam, em suas
individualidades, com as mudanas propostas pela Reforma Psiquitrica. Como os
sujeitos participantes, os atores do campo da sade mental, a partir das novas prticas e
relaes que so propostas, se organizam internamente no processo de construo de
representaes e prticas associadas loucura.
O nvel interpessoal refere-se s anlises sobre os processos interpessoais como
eles ocorrem em uma dada situao. O foco da investigao a dinmica das relaes
estabelecidas em um determinado momento, por determinados indivduos em uma
situao especfica. Em nossa pesquisa este nvel de anlise focalizar as relaes
pessoais estabelecidas entre os diversos atores sociais em interao. Neste nvel de
anlise, no so considerados os papis sociais desempenhados por cada um dos atores,
o que se refere ao prximo nvel, o intergrupal. Neste nvel interpessoal o foco nas
relaes singulares estabelecidas entre sujeito e sujeito.
J no nvel intergrupal, as diferentes inseres sociais dos sujeitos em interao
so includas nas anlises. A posio ou status social considerado como varivel
independente nas situaes em que sujeitos de grupos distintos esto em interao e
suas pertenas a estes grupos trazem implicaes para as relaes estabelecidas (Doise,
1984). o caso das relaes entre os diferentes papis sociais em interao nos
contextos de tratamento em sade mental, em que cada um dos atores representante de
um grupo especfico. Em interao, estes sujeitos (ou grupos), diante de situaes e

57
objetos distintos, se posicionam de formas tambm distintas, a partir das representaes
partilhadas por seu grupo de pertena. Neste nvel podemos incluir, por exemplo, as
relaes estabelecidas entre os diferentes profissionais na construo da clnica
ampliada, bem como a negociao cotidiana das equipes com usurios e familiares.
Com relao ao nvel societal, Doise (1986, p.15) afirma que cada sociedade
desenvolve suas prprias ideologias, seus prprios sistemas de crena e representaes,
valores e normas, que validam e mantm a ordem social estabelecida. Mesmo sendo
expressos de diferentes formas, estes sistemas de crena, representaes, valores,
normas e ideologias so considerados universais no mbito de uma cultura, e resultam
em representaes e comportamentos hegemnicos. O autor observa ainda que esses
elementos compartilhados induzem justificao de qualquer acontecimento de que os
sujeitos tomem parte e que essa convico da aplicabilidade universal, paradoxalmente
arma os alicerces para as diferenciaes sociais e discriminao. (p.15). Neste nvel
societal de anlise, nosso foco recair sobre as lutas polticas entre os modelos de
ateno sade mental divergentes e o que tais lutas revelam em termos de
representaes sociais mais hegemnicas acerca da loucura. Tambm inclumos neste
nvel de anlise as diferentes organizaes institucionais que os dois modelos propem.
Em formulaes mais recentes, Doise (2010), provocado pelas exigncias da
atualidade, sugere ainda um quinto nvel de anlise: o nvel intersocietal. Para o autor,
neste momento atual de globalizao, os seres humanos de diferentes origens e
sociedades, tornam-se conscientes de sua interdependncia e nestes relacionamentos se
iniciam relaes simblicas, normas sociais e princpios contratuais (Doise, 2010, p.4).
Neste nvel podemos pensar nas relaes que se estabeleceram entre os diferentes pases
na construo de um novo pensamento acerca da loucura e das formas de trat-la.
Assim, compreendemos a Rede de Alternativas Psiquiatria, ou a Declarao de
Caracas (documento formulado entre pases da Amrica Latina que estabeleceram
normas comuns para a assistncia psiquitrica) como exemplos de relaes e acordos
que acontecem em nvel intersocietal.
Outro ponto da abordagem societal que tambm nos interessa neste trabalho o
Paradigma das trs fases, que pressupe que ...estudar as representaes sociais
implica sempre a descrio dos sistemas de significados compartilhados, a anlise de
diferenas de posicionamento individual em relacionamento com esse sistema e da
explicao das diferenas de posicionamento (Doise, 2010, p.9).

58
Cada uma das fases propostas dentro desse paradigma se baseia em uma
hiptese especfica, que sustenta os objetivos a serem alcanados em cada fase.
Com relao s hipteses, na primeira fase trabalha-se com a idia de que h
uma partilha de crenas comuns acerca de um dado objeto social entre os diferentes
membros de populao. A segunda fase, que entendemos como um aprofundamento da
primeira hiptese, pressupe a heterogeneidade de tomadas de posio com relao a
um dado objeto. Na terceira fase trabalha-se com a hiptese de que as oposies
individuais so tambm caracterizadas por ancoragens em outras realidades simblicas,
explicitando-se nas hierarquias de valores, percepes das relaes entre diferentes
grupos e nas diversas experincias sociais, nas quais os sujeitos tambm so convocados
a se posicionar (Almeida, 2001, 2009).
A partir dessas hipteses, em cada fase busca-se investigar diferentes dimenses
das representaes sociais. Na primeira fase objetiva-se conhecer os elementos
amplamente partilhados e a forma como se organizam em um campo comum das
representaes sociais. Na segunda fase busca-se compreender como e porqu os
sujeitos se diferenciam em seus posicionamentos diante dos objetos de representao,
identificando assim, os princpios organizadores das diferenas individuais. Na terceira
fase, trata-se de investigar a ancoragens das diferenas individuais (Almeida, 2001,
2009).
Remetendo-nos primeira fase podemos pensar nos elementos de representao
mais arcaicos e amplamente partilhados com relao loucura, dos quais comungam os
diversos grupos sociais estudados. Para alm dos elementos que compem este campo
comum das representaes, nos importante identificar tambm os elementos que se
distinguem em funo dos posicionamentos sociais e dos diferentes graus de
proximidade e implicao com a loucura que os sujeitos mantm. Por fim,
compreendemos, em acordo com a idia da ancoragem das diferenas individuais, que
posicionar-se com relao loucura no um fato isolado na vida dos sujeitos. Os
posicionamentos diante da loucura certamente esto encadeados e se assemelham a
outros posicionamentos tomados em diferentes circunstncias, com relao a outros
objetos e situaes.

Abordagem culturalista: representaes e prticas construindo a Alteridade


A abordagem culturalista da TRS tem como sua grande representante Denise
Jodelet, pesquisadora que trabalhou muitos anos junto com Moscovici no laboratrio de

59
Psicologia Social na cole des Hautes tudes en Sciences Sociales em Paris, tornando-
se uma das grandes responsveis pela difuso da teoria em outros pases, em especial
nos pases da Amrica Latina. No mbito da TRS, esta pesquisadora considerada
como a mais fiel obra original de Moscovici, por seu esforo em sistematizar os
principais conceitos na forma de um corpo terico organizado. Sua obra vasta,
abrangendo inmeros temas e articulaes tericas com outras cincias sociais. Assim,
mais uma vez, no nos cabe fazer referncia ao conjunto de sua obra, mas dela destacar
as reflexes que sero teis compreenso de nossos objetos de pesquisa. Para os
interessados em conhecer a extenso da obra de Denise Jodelet, recomendamos a leitura
de Une Approche em psychologie sociale: leouvre de Denise Jodelet, livro escrito por
diversos autores da rea que a homenageiam, em reconhecimento s suas grandes
contribuies para a TRS.
Um primeiro destaque com relao s reflexes empreendidas por Jodelet
sobre a transversalidade do conceito de representaes sociais. Por estar situado na
interseco entre o psicolgico e o social, este conceito interessa a todas as cincias
humanas e, ao longo de sua trajetria de pesquisadora, Jodelet estabeleceu ricos
dilogos da Psicologia Social com outras cincias sociais, em especial a Antropologia,
Sociologia e Histria. Para a autora, a
...multiplicidade de relaes com disciplinas prximas confere ao tratamento
psicossociolgico da representao um estatuto transverso que interpela e
articula diversos campos de pesquisa, reclamando no uma justaposio, mas
uma real coordenao de seus pontos de vista (Jodelet, 2001, p.25)
A partir dessa reafirmao das representaes sociais enquanto um conceito
psicossociolgico e, portanto, intimamente ligado dimenso cultural, Jodelet (2006)
traz crticas severas Psicologia Social e Psicologia da Sade. Segundo esta autora,
estas disciplinas no conferiram cultura a sua devida importncia, nem o destaque que
outras cincias sociais a conferiram, em especial a Antropologia e a Sociologia, s quais
a autora se refere constantemente. Em sua crtica, Jodelet (2006, p.77) reafirma a
necessidade da Psicologia da Sade e da Psicologia Social integrarem em suas
abordagens ...um olhar sobre o indivduo, situando-o no horizonte das suas inscries
sociais e culturais, pois considera que, quando no h essa integrao, uma
compreenso mais aprofundada do binmio sade-doena fica seriamente prejudicada.
Esta crtica vem ao encontro das crticas que o novo modelo de ateno proposto
faz ao modelo manicomial, que reduz a loucura sua dimenso orgnica e, portanto,

60
mdica, desconsiderando suas determinaes relacionais, sociais e culturais, parmetros
de outras reas do conhecimento.
Neste mesmo artigo escrito em 2006, Jodelet faz uma sntese das vrias formas
de compreenso da cultura (tradio sociolgica, tradio etnolgica, perspectiva
compreensiva, contextual, sociocognitiva), colocando em oposio as abordagens etic
e emic7. Ressalta que um estudo que considera as dimenses culturais deve,
necessariamente, apoiar-se em uma abordagem emic, similar adotada na etnocincia
e na antropologia cultural, onde o sistema cultural examinado a partir do ponto de
vista de seus prprios membros.
Essa observao relativa abordagem emic nos remete experincia
compartilhada no mbito do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA),
que originou importantes reflexes e aes que influenciaram todo o processo de
Reforma Psiquitrica no Brasil. Essas reflexes acerca do processo de Reforma, que
pode ser considerada uma anlise do sistema cultural, foi feito a partir do ponto de vista
dos prprios atores sociais a ele relacionados, partcipes do MNLA. Partindo dessas
consideraes, podemos afirmar que a RPB um processo que est fortemente ligado
dimenso cultural, apontando para uma possvel superao integrao entre os campos
da Psicologia da Sade e da Psicologia Social.
Para alm dessas contribuies de cunho mais epistemolgico, destacamos as
complexas reflexes trazidas por Jodelet sobre a construo da alteridade como um
processo psicossociolgico. Para esta autora, a produo da alteridade se d atravs de
um sistema interdependente de prticas e representaes. A se d igualmente a
evidncia da contribuio dos indivduos para o estabelecimento coletivo da ordem.
(Jodelet, 1998, p.62).
O conceito de alteridade tem diversas significaes e usos pelas diferentes
cincias que dele se apropriam. Nesta pesquisa de doutorado, utilizaremos este conceito
baseadas nas reflexes trazidas por Jodelet (1998, 2005). Para ela, a alteridade
produto de um duplo processo de construo e de excluso social que,
indissoluvelmente ligados como os dois lados duma mesma folha, mantm sua unidade
por meio dum sistema de representaes (Jodelet, 1998, p.48).

7
As abordagens do tipo etic referem-se a um modelo universal do fenmeno estudado, construdo a
partir de teorias e mtodos estabelecidos de antemo pelo pesquisador. Trata-se de critrios absolutos e
padronizados. As abordagens do tipo emic examinam o sistema cultural a partir de seus prprios
membros (Jodelet, 2006).
61
Essa definio faz aluso ao seu emblemtico trabalho de pesquisa Loucuras e
Representaes Sociais, publicado originalmente em 1989, no qual a autora faz uma
distino entre alteridade de fora e alteridade de dentro. A alteridade de fora se
refere ao que longnquo ou extico, e tem por base a distino entre culturas distintas.
J a alteridade de dentro construda em relao queles que se distinguem no seio de
um mesmo grupo social ou cultural. uma alteridade construda com relao queles
que, em funo de suas diferenas - fsicas ou de pertencimento a subgrupos diferentes
dentro de um mesmo grupo - podem ser considerados, por sua proximidade, como fonte
de mal-estar ou ameaa.
Este trabalho de pesquisa empreendido por Jodelet (1989) traduzido no Brasil
em 2005 por ns definido como emblemtico em funo de sua profundidade na
compreenso da relao de alteridade que se estabeleceu entre loucos e no loucos.
Este estudo foi realizado em uma colnia familiar, Ainay-le-Chateau, uma pequena
cidade situada perto de Paris, fora, entretanto, do circuito turstico ou comercial. Nesta
cidade foi realizada uma experincia de desospitalizao de doentes mentais, que
conviviam na cidade, hospedados nas casas dos aldees. Essa experincia teve seu
incio no ano de 1900, sendo a nica experincia deste porte em territrio francs.
No perodo em que foi pesquisada (incio da dcada de 1980) a cidade contava
com, aproximadamente, 1000 doentes mentais ex-internos do hospital psiquitrico que
foram distribudos em cerca de 500 lares de aldees que os abrigavam, chamados de
hospedeiros. Para receber estes pensionistas, os hospedeiros, em contrapartida, recebiam
um auxlio financeiro do governo local, alm de contar com o apoio e visitas peridicas
da equipe tcnica do hospital. Estes hospedeiros ficavam responsveis pelo cuidado aos
pensionistas e pela sua insero na vida social, por meio da convivncia familiar e do
trabalho.
Trata-se de um estudo monogrfico que empregou diferentes tipos de
investigaes: etnogrfica (observao participante na vida coletiva e nos locais onde
conviviam os loucos e no loucos), sociolgica (levantamento das caractersticas
das famlias hospedeiras dos doentes mentais, condies de moradia e os tipos de
relaes estabelecidas entre os diversos atores sociais) e psicossociolgica (entrevistas
aprofundadas). Por sua caracterstica monogrfica, o estudo permitiu nas palavras da
prpria autora, cercar as representaes sociais da loucura, a evoluo e a dinmica das
relaes estabelecidas com os pacientes, os comportamentos a eles reservados e as
prticas observadas na gesto de sua vida cotidiana. (Jodelet, 1998, p.60)

62
Retomando a reflexo anterior acerca da alteridade de dentro, o grande mrito
deste trabalho (que resumiremos em funo do espao, certas do reducionismo que tal
sntese impe) mostrar a construo da alteridade no complexo jogo das relaes entre
representaes e prticas. A proximidade e o hbito vivido na relao entre os pacientes
psiquitricos e no pacientes provocam uma dinmica prpria, marcada pela
necessidade urgente de estabelecer diferenas entre quem e quem no louco
(Jodelet, 2005, p.7).
A necessidade de diferenciao/excluso decorreu da ameaa induzida pelo
sistema institucional que, por um lado, incentivava nos doentes o desejo de participao
social completa e igualitria e, por outro, de maneira complementar, inseria os
hospedeiros na tarefa de incluir o louco na vida cotidiana. J podemos, neste momento,
fazer um importante paralelo entre a experincia vivida em Ainay-le-Chateau e
experincia que vem sendo vivida no Brasil com a implementao do modelo de
ateno psicossocial. O atual modelo de ateno sade mental vivido no Brasil tem em
seu cerne a construo da cidadania e autonomia dos usurios dos servios de sade
mental, reposicionando-os no cenrio social, propondo sociedade a tarefa de
transformar-se para poder reintegrar esses novos atores na vida social.
Voltando Ainay-le-Chateau, diante da ameaa que a convivncia com a
loucura provocava, testemunhou-se a construo de medidas simblicas e prticas que
asseguravam a colocao do louco em posio de alteridade. Vale destacar que a
ameaa no se refere ao perigo que o louco representava em termos de violncia, pois
este perigo foi devidamente tratado pela equipe tcnica do hospital que, alm de
garantir que a periculosidade no fazia parte dos quadros clnicos dos pensionistas, a
qualquer sinal de agressividade, permitiam o retorno do pensionista ao hospital,
restituindo a segurana dos hospedeiros.
A ameaa, neste caso era relativa identidade dos hospedeiros, que se via em
perigo diante da grande proximidade com a loucura. A unio com os doentes mentais
representava um verdadeiro perigo para a identidade coletiva. Neste sentido, Jodelet
(2005) identificou uma srie de prticas que revelavam a construo de fronteiras
simblicas intransponveis entre os dois grupos. Prticas que faziam parte de um
sistema interdependente de prticas-representaes que concorriam para a construo da
alteridade.
Em seu texto de 1998, Jodelet seleciona, dentre as inmeras facetas deste
sistema de prticas-representaes, que funcionam como demarcadoras da alteridade,

63
trs que considera como importantes: a) a concepo de doena mental, que empurra o
doente para um estado de natureza portanto inquestionvel - distinto daquele do
homem normal; b) concepes relativas aos danos dos nervos, associadas desordem
moral e sexual, que eram sistematicamente utilizadas na construo das prticas, mesmo
que o doente no desse sinais destas anomalias; tratavam-se precaues contra um
perigo que constantemente se anunciava e; c) a reativao da teoria dos humores de
Hipcrates que, aparecendo sobre novas bases, renova o medo do contgio da loucura,
mesmo sendo esta possibilidade nula, como assegurado pelo corpo tcnico do hospital.
A partir dessas concepes foram sendo construdas prticas que demarcavam
claramente os lugares de loucos e no loucos. Lugares absolutamente distintos, ainda
que coexistentes em um mesmo espao social. Um ponto importante dessas prticas
que elas deveriam ser obedecidas por todos, ainda que houvesse alguma discordncia.
Aos hospedeiros que violassem tais prticas era reservado o lugar de excludos. Ou seja,
as prticas institudas funcionavam como normas que deveriam ser seguidas por todos,
como uma espcie de fidelidade dos membros do grupo para se resguardar do outro
perigoso.
A referncia pesquisa de Jodelet (2005) retoma um ponto importante de nossa
pesquisa, qual seja a convivncia com os sujeitos considerados loucos. Neste momento
de reorientao do modelo de ateno sade mental, as novas estratgias de ateno
preconizadas pela poltica nacional proporcionam uma progressiva insero da loucura
na vida comunitria. Com a implantao dos novos servios substitutivos ao manicmio
(CAPS, SRTs, Centros de Convivncias) e das novas estratgias de ateno (por
exemplo, a insero da sade mental na ateno bsica), as situaes de contato e de
convivncia com o louco tornaram-se freqentes. Assim, faz-se importante conhecer,
em que medidas e de que maneira os sistemas prticas-representaes vem construindo
fronteiras simblicas entre os grupos de loucos e no loucos na sociedade atual, tambm
marcada por representaes arcaicas da loucura.
Em suma, da obra de Jodelet, destacamos a importncia de pensar as
representaes sociais em sua transversalidade com outros campos de saber e pensar
como os sistemas prticas-representaes contribuem para a construo da alteridade.

Nessas reflexes preliminares, buscamos circunscrever a leitura que faremos do


fenmeno da loucura, enxergando-o com a lente da Teoria das Representaes sociais.
Consideramos a loucura como um fenmeno histrico arcaico, com implicaes

64
importantes para a vida individual e social e que, na atualidade vem passando por mais
uma de suas inmeras revises. Vivemos hoje no Brasil uma reviso da loucura em seus
aspectos conceituais e prticos provocada pela de transio de modelos de ateno
sade mental, de um modelo hospitalocntrico manicomial para um modelo de
reabilitao psicossocial, baseado na idia de desinstitucionalizao. Transio de
modelos conhecida como Reforma Psiquitrica. Nosso foco ser sobre a complexa
relao entre as representaes sociais da loucura e as prticas sociais a ela ligadas que
vem se estabelecendo neste contexto de transio. Um tema pensado a partir dos trs
enfoques complementares da TRS.
Para pensarmos este tema instigante, iniciaremos pela reviso de literatura cujo
intuito foi conhecer o Estado da Arte da Reforma Psiquitrica Brasileira. Aps esta
reviso, apresentaremos nossas perguntas, hiptese e objetivos de pesquisa. Na
sequncia contextualizaremos para o leitor nosso campo de investigao, de onde se
originaram dois contextos distintos: a Enfermaria Psiquitrica do Instituto de Sade
Mental e o Programa Vida em Casa PVC, ambos do mbito da Secretaria de Estado da
Sade do DF. Realizamos dois Estudos empricos, um em cada contexto, que sero
apresentados separadamente aps a contextualizao do campo.

A seguir, nossa reviso de literatura.

65
O Estado da Arte da Reforma Psiquitrica Brasileira: Reviso de literatura
A partir da delimitao de nossos objetos de estudo representaes sociais da
loucura e prticas sociais dirigidas aos sujeitos em processo de desinstitucionalizao -
e da Reforma Psiquitrica, enquanto contexto no qual se articulam esses objetos,
empreendemos uma reviso de literatura com o intuito de conhecer o que tem sido
publicado sobre o tema.
A reviso de literatura apoiou-se nos artigos cientficos indexados em duas bases
de dados eletrnicos: SciELO (Scientific Electronic Library Online) e LiLACS
(Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade). Estes bancos de dados
incluem artigos de peridicos ligados rea da sade no Brasil e Amrica Latina. A
busca pelos artigos cientficos indexados nas bases de dados foi realizada em duas fases
(de dezembro de 2008 a fevereiro de 2009; e em maio de 2011) e considerou os anos de
1974 a 2010.
Considerando que os objetos de nossa pesquisa so: a) Representaes sociais da
loucura; b) prticas sociais de cuidado e sade e; c) a Reforma psiquitrica enquanto
contexto, utilizamos em nossas buscas descritores (palavras-chave), que se articulam a
cada um desses objetos.
Na primeira fase da reviso de literatura (realizada de dezembro de 2008 a
fevereiro de 2009), empreendida nos dois bancos de dados acima citados, utilizamos
nove descritores (palavras-chave), quais sejam: a) loucura, doena mental,
representaes sociais; b) desinstitucionalizao, centro de ateno psicossocial,
servios residenciais teraputicos, centros de convivncia; e c) sade mental e reforma
psiquitrica. Foi considerada a presena dessas palavras no ttulo, resumo e/ou
palavras-chave do texto.
O nmero de artigos encontrados na primeira fase da reviso foi 629. Na Tabela
1 apresentamos os resultados de cada uma das diversas buscas empreendidas com os
cruzamentos de palavras-chave. Para uma melhor compreenso da Tabela 1,
apresentamos na primeira coluna os diferentes cruzamentos de palavras-chave, os
nomes de arquivos gerados, nos quais armazenamos os resumos dos artigos
encontrados, bem como as respectivas datas em que foram realizadas as buscas. Nas
colunas seguintes so apresentados os nmeros de artigos encontrados em cada busca e
o nmero de artigos considerados em nossa anlise, j descartados os artigos repetidos e
outros tipos de material bibliogrfico.

66
Tabela 1: Distribuio, por freqncia, dos artigos encontrados nas buscas, a partir do cruzamento de
palavras-chave (N= 629).

Nome do arquivo - data


Palavras-chave SciELO LiLACS TOTAL
Encontrados considerados Encontrados considerados Encontrados considerados
R*1 11/12/08
Sade mental e no Reforma 319 218 0 0 319 218
Psiquitrica

R2 11/12/08
Reforma psiquitrica e no 21 19 0 0 21 19
sade mental

R3 11/12/08
Reforma psiquitrica e Sade 18 13
mental 208 104
RL*1 09/03/09
Sade mental e Reforma e 190 91
psiquitrica

R4 12/12/08
Loucura e no sade mental e 41 27
no reforma psiquitrica
RL2 10/03/09 181 105
Loucura e no sade mental e
no reforma psiquitrica 140 78

R5 15/12/08
Doena mental e no sade 7 7
mental e no loucura
----- - 09/03/09 7 7
doena mental e no sade
mental e no reforma 0 0
psiquitrica

R6 15/12/08
Desinstitucionalizao e no 19 12
sade mental e no reforma
psiquitrica 136 73
RL6 09/03/09
Desinstitucionalizao e no 117 61
sade mental

R7 16/12/08
Centro e ateno e 49 34
psicossocial
RL3 10/03/09 156 83
Centro e ateno e 107 49
psicossocial

R8 - 16/12/08
Servios e Residenciais e 7 0
Teraputicos 19 3
RL5 09/03/09
Servios e Residenciais e 12 3
Teraputicos

R9 16/12/08
Centro e Convivncia e no 46 6
sade mental 48 6
RL4 09/03/09
Centro e Convivncia e sade 2 0
mental

R10 02/04/09
Representaes sociais e 3 3
67
sade e mental 22 10
RL7 01/04/09
Representaes e sociais e 19 7
sade mental

----- - 02/04/09
Representaes sociais e 0 0 0 0 0 0
Reforma e psiquitrica

R11 - 02/04/09
Representaes sociais e 1 1
doena e mental 1 1
----- - 01/04/09
Representaes e sociais e 0 0
doena mental

R12 - 02/04/09
Representaes sociais e 1 0
loucura
------- - 01/04/09 1 0
Representaes e sociais e 0 0
loucura

TOTAL 532 340 587 289 1119 629

*R= resumos de artigos da Base de dados SciELO


*RL= resumos de artigos da Base de dados LiLACS

Na segunda fase da reviso de literatura, realizada em maio de 2011, utilizamos


apenas o banco de dados Scielo, no qual foram encontrados 180 artigos. Essa segunda
fase teve por objetivo complementar nossa reviso com os artigos publicados em 2009 e
2010. Para tanto utilizamos seis descritores (palavras-chave): loucura, doena mental,
Reforma Psiquitrica, Sade mental, Ateno Bsica e Representaes sociais. Os
resultados das buscas empreendidas nesta segunda fase esto apresentados na Tabela 2,
a seguir. Essa segunda fase contou com o auxlio de trs auxiliares de pesquisa que
atuaram como juzas na anlise dos artigos.

Tabela 2: Distribuio, por freqncia, dos artigos encontrados nas buscas a partir das palavras-chave e
seus cruzamentos (N= 180)

Nome do arquivo - data


Palavras-chave SCiELO
Encontrados Considerados
R1 - 07/01/11
Sade mental e no Reforma Psiquitrica 134 134

R2 10/05/11
Reforma Psiquitrica 29 24

R3 11/05/11
Atenao Bsica e Sade Mental 3 1

R4 12/05/11
Loucura 29 21

12/05/11

68
Doena mental 0 0

06/06/11
Representaes sociais e sade mental 0 0

06/06/11
Representaes sociais e sade e mental 0 0

06/06/11
Representaes e sociais e sade mental 0 0

06/06/11
Representaes sociais e Reforma Psiquitrica 0 0

06/06/11
Representaes sociais e Reforma e Psiquitrica 0 0
06/06/11
Representaes sociais e doena mental 0 0

06/06/11
Representaes sociais e doena e mental 0 0

06/06/11
Representaes sociais e loucura 0 0

06/06/11
Representaes e sociais e loucura 0 0

TOTAL 195 180

Os artigos encontrados nas duas fases da reviso de literatura foram analisados


conjuntamente, e totalizaram 809 artigos, publicados entre os anos de 1974 a 2010. Os
resumos de todos os artigos foram lidos e passaram por diferentes categorizaes.
O primeiro passo de nossa anlise consistiu em distribuir os artigos selecionados
em funo do ano de sua publicao, com o objetivo de verificarmos o movimento das
publicaes cientficas ao longo do tempo. A distribuio dos 809 artigos ao longo dos
anos compreendidos na reviso de literatura apresentada na Figura 1 a seguir.

120
100
80
60
40
20
0

nmero de artigos

Figura 1: Distribuio dos artigos cientficos entre os anos de 1974 e 2010 (N=809).

69
Como pode ser observado na Figura 1, traamos cinco linhas verticais que
delimitam seis diferentes perodos de anlise. Esses perodos foram demarcados em
funo de eventos por ns considerados como importantes marcos histricos para a
Reforma Psiquitrica Brasileira (RPB). A seguir apresentamos os perodos histricos
delimitados.

Perodos histricos da RPB


A diviso em perodos vem atender uma necessidade de sistematizao da
literatura investigada e verificao das mudanas no teor dos artigos cientficos.
Concordamos com Besselaar (1976, p.63) quando alerta sobre a impossibilidade de
traar com preciso as linhas de demarcao entre os diversos campos, j que cada um
deles se liga estreitamente a outro e coincide parcialmente com outro. Entendemos os
marcos histricos aqui escolhidos como referentes a eventos que introduziram
mudanas na situao poltica relativa sade mental, bem como revelaram novas
possibilidades de atuao e compreenso deste movimento no pas.
O perodo de 1974 a 1977 considerado a pr-histria da RPB. Apesar de
alguns movimentos de contestao pela melhoria da sade pblica j estarem
acontecendo no cenrio nacional, aliados ao movimento de redemocratizao do pas,
concordamos com alguns autores (Delgado, 1992; Amarante, 1995; Tenrio, 2002;
Vasconcelos, 2008) que somente em 1978 que a RPB tem seu incio formal, tendo
como marco a criao do Movimento Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental
(MTSM).
Entre 1978 e 1986, temos o perodo germinativo da RPB, quando ocorrem
diversos encontros de trabalhadores da sade mental em todo o pas, reivindicando a
transformao do modelo de ateno sade mental. Momento de intensas crticas e
denncias da iatrogenia do modelo hospitalocntrico, em que outros atores sociais se
juntaram ao movimento de trabalhadores.
Em 1987 se inicia o terceiro perodo, da visibilidade social da RPB, que vai
at 1991. Alguns marcos importantes se destacam neste perodo, que se inicia, com a
realizao do II Congresso Nacional do MTSM em 1987, quando o movimento de
trabalhadores se amplia, adquirindo a envergadura de um movimento social e passando
a ser conhecido como Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA). Ainda
neste ano de 1987 foi criado o primeiro CAPS do pas na cidade de So Paulo (CAPS
Professor Lus da Rocha Cerqueira) e aconteceu a I Conferncia Nacional de Sade

70
Mental. Em 1989 apresentado no Congresso Nacional o Projeto de Lei 3657/89 de
autoria do Deputado Paulo Delgado (PT/MG) que prope a extino dos hospitais
psiquitricos e a criao de redes de servios substitutivos ao manicmio. Tambm em
1989 feita a interveno no Hospital Anchieta na cidade de Santos dando incio
construo da primeira rede de servios substitutivos em sade mental no Brasil.
Essa interveno tem como uma de suas marcas a ousadia, considerando que se
fez, pela primeira vez no pas, uma ao concreta de desmonte do aparato manicomial e
construo de uma rede de servios substitutivos, evidenciando a viabilidade da
transformao do modelo de ateno. A experincia de Santos tambm forneceu
subsdios concretos formulao da poltica nacional de sade mental, at ento sem
nenhum respaldo legal, posto que a Lei Federal de Reforma Psiquitrica ainda estava
sendo proposta na forma do PL 3657/89.
O quarto perodo, entre os anos de 1992 e 2000, o momento da
implementao da poltica nacional de sade mental. Em 1992 ocorre a II
Conferncia Nacional de Sade mental, que coloca a sade mental na agenda
governamental. Fica estabelecida e iniciada a implementao da nova Poltica
Nacional de Sade Mental cuja base a reorientao do modelo de ateno. Nesse ano
so aprovadas as primeiras leis estaduais de Reforma Psiquitrica nos Estados do
Esprito Santo e Rio Grande do Sul.
Em 2001, se inicia o perodo de consolidao da Poltica Nacional de Sade
Mental, que vai at 2008. O marco histrico de incio deste perodo foi a aprovao da
Lei Federal 10.216 de Reforma Psiquitrica (tambm conhecida como Lei Paulo
Delgado), fruto de intensas negociaes polticas em torno do PL 3657/89 proposto em
1989. Ainda no ano de 2001 acontece a III Conferncia Nacional de Sade Mental.
Neste perodo de 2001 a 2008 percebemos um aumento considervel na freqncia de
publicaes cientficas na rea.
Os anos de 2009 e 2010 constituem o sexto perodo, denominado perodo da
pactuao da intersetorialidade, que teve como marco a Marcha dos Usurios at
Braslia, promovida pela Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial. A
Marcha contou com a presena de aproximadamente 2000 usurios de diversas partes
do pas que, organizados, reivindicaram a realizao da V Conferncia Nacional de
Sade Mental. No bojo dessa reivindicao estava a luta poltica pela efetiva
implementao da poltica nacional e suas diretrizes, por meio do fortalecimento da

71
intersetorialidade. Em 2010 foi realizada a V Conferncia Nacional de Sade Mental em
resposta organizao do movimento social.
Para uma melhor visualizao do nmero de artigos relativos a cada perodo
histrico, apresentamos a Figura 2, a seguir.

471
500
450
400
350
300
250
180
200 126
150
100
2 12 18
50
0
1974- 1978- 1987- 1992- 2001- 2009-
1977 1986 1991 2000 2008 2010
Nmero artigos

Figura 2: Nmero de artigos publicados em cada um dos perodos (N=809).


Entendemos que o aumento do nmero de publicaes, principalmente a partir
do ano de 1997, (meados do quarto perodo) um reflexo da importncia que o tema da
sade mental vem adquirindo nas duas ltimas dcadas, em especial no que se refere ao
processo tenso e conflituoso de implementao da RPB. Este processo, estimamos, gera
uma necessidade de posicionamento dos diversos atores sociais, neste caso, os
profissionais e tericos da rea. Este momento de transio de modelos de ateno fez
com que inmeros relatos de experincias na rea da sade mental fossem publicados,
seja por parte dos favorveis RPB, seja por parte dos que so contrrios a essa
proposta. Alm disso, no podemos negligenciar o fato de que neste perodo que as
publicaes cientficas brasileiras, como um todo, apresentam um crescimento
visivelmente.
Um dado que merece comentrios o descompasso entre o incio do processo de
Reforma no Brasil, que teve como marco a criao do Movimento Nacional dos
Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) ao final da dcada de 70, e o momento de
crescimento significativo das publicaes de artigos cientficos na rea, meados dos
anos 90. No perodo de criao do MTSM testemunhamos um processo de intensa

72
mobilizao cultural que envolveu diversas camadas da sociedade, inclusive os grupos
mais intelectualizados (profissionais da sade, artistas, acadmicos). Entretanto,
somente mais tarde que este movimento cultural encontrar eco nas produes
acadmico-cientficas.
Uma explicao que nos parece plausvel o prprio intervalo de tempo entre a
manifestao de um fenmeno social e a realizao de pesquisas sobre tal fenmeno e
sua posterior publicao. De qualquer forma, ainda assim nos parece um intervalo
longo.
Outro fator que tambm nos parece relevante o tipo de publicao alvo de
nossa reviso. Nesta pesquisa nos ocupamos dos artigos cientficos publicados em
peridicos indexados nas bases de dados acima citadas. No inclumos nessa reviso
sistemtica os livros publicados na rea, que constituem um tipo expressivo de
publicao. Desde meados da dcada de 1980 so publicados livros que trazem uma
nova viso de loucura e seu tratamento. Algumas editoras brasileiras criaram colees
especialmente para tratar do tema, como por exemplo: a) Editora Fiocruz, que tem uma
vasta produo de livros, teses e dissertaes na rea; b) Escrituras Editora, que criou a
coleo Ensaios Transversais, que articula reflexes tericas e aes cotidianas relativas
sade mental; c) Nau Editora, que possui a coleo Archivos de Sade Mental; d) o
prprio Ministrio da Sade que tem uma linha de publicaes de documentos oficiais
da rea de sade mental.
Dentre outras editoras que poderamos citar damos destaque Editora Hucitec
que criou, ao final da dcada de 80, a coleo SadeLoucura, que tem mais de 30
volumes que tratam de temas especficos ligados sade mental na perspectiva da
Reforma Psiquitrica. Esta coleo engloba desde os princpios da Reforma (destaque
aos volumes de autoria de Ana Marta Lobosque Princpios para uma Clnica
Antimanicomial e Anna Pitta Reabilitao Psicossocial no Brasil) at aes mais
especficas como, por exemplo, o volume que trata das articulaes entre sade mental e
sade da famlia. Como parte da coleo SadeLoucura, a editora HUCITEC tambm
criou uma linha especial, intitulada Polticas do desejo que traz reflexes mais
especificas sobre a clnica que vem se construindo no mbito da Reforma Psiquitrica.
Estes comentrios sobre o tipo de publicao so reveladores de algo importante:
as reflexes empreendidas sobre a RPB tiveram incio no bojo dos questionamentos
empreendidos no movimento social e no mbito das experincias concretas de
transformao da ateno sade mental. somente mais tarde, quase duas dcadas

73
depois, que a academia brasileira se volta de forma mais atenciosa e expressiva para
este campo de conhecimento.
A partir do ano de 1997, conforme demonstrado na Figura 1, o aumento no
nmero de publicaes vem acompanhando o processo de implementao da Reforma e
seus novos servios substitutivos no pas.

Anlise dos artigos cientficos


Para compreendermos como se organizam os diversos temas publicados sobre
sade mental ao longo do tempo, empreendemos uma anlise mais sistemtica dos 809
artigos. Todos foram submetidos a um processo de categorizao a partir da leitura de
seus resumos. Cada um dos artigos foi categorizado duas vezes8, em funo de dois
eixos temticos: Aspectos terico-conceituais e Prticas Sociais. A categorizao foi
feita separadamente para cada eixo, de forma que pudssemos ter uma viso mais clara
de como a Reforma Psiquitrica e nossos objetos de pesquisa esto representados na
literatura cientfica.
A distribuio dos artigos nestes eixos temticos ao longo dos perodos
compreendidos em nossa reviso apresentada na Figura 3, a seguir.

240
210
180
150
120
90
60
30
0
1974- 1978- 1987- 1992- 2001- 2009-
1977 1986 1991 2000 2008 2010

Eixo Prticas
Eixo Aspectos Terico-conceituais

Figura 3: distribuio dos artigos cientficos nos seis perodos que compreendem os anos de 1974 e 2010,
subdivididos nos eixos temticos.

Observa-se que, a partir do quinto perodo, o crescimento do nmero de


publicaes relativas sade mental na perspectiva da Reforma Psiquitrica vem
acompanhando a crescente implementao da atual poltica de sade mental.

8
Uma terceira categorizao dos resumos desses artigos foi realizada em funo dos Atores da sade
mental e apresentada em Pacheco e Almeida (submetido para publicao).

74
Percebe-se um crescimento do eixo Aspectos terico-conceituais a partir do
quarto perodo iniciado em 1992. Tal crescimento denota o aumento de uma
preocupao relativa ao desenvolvimento terico e conceitual, bem como uma
necessidade de resgatar a histria do movimento de Reforma naquele momento em que
o nmero de servios substitutivos no pas teve um aumento significativo.
O eixo Prticas Sociais, entretanto, apresentou um crescimento maior no
nmero de artigos. A supremacia deste eixo tambm se justifica pela multiplicao de
experincia de implementao dos novos servios substitutivos e estratgias de ateno
sade mental preconizados pela poltica nacional, bem como a consequente
necessidade de consolidar e divulgar tais experincias. Podemos tambm supor que o
conhecimento produzido tenha a marca de um saber prtico, calcado em experincias
concretas vividas no cotidiano dos servios e dos processos de reabilitao psicossocial.
Para melhor ressaltar os temas constantes nos eixos temticos Aspectos Terico-
conceituais e Prticas Sociais, no foram considerados na categorizao todos os 809
artigos na anlise de cada eixo. Foram desconsiderados, em cada um dos eixos, os
artigos que no guardavam qualquer relao com as categorias estabelecidas.
Apresentamos a Tabela 3 abaixo, para uma melhor visualizao dos dois eixos
temticos e das categorias/ subcategorias que os compem. Na Tabela 3 consta o
nmero de artigos que foram considerados para anlise em cada eixo temtico, em cada
categoria/subcategoria, em cada um dos perodos histricos anteriormente definidos.

Tabela 3. Nmero de artigos analisados em cada eixo, suas respectivas categorias/subcategorias, em cada
um dos perodos histricos.

Perodos
EIXO TEMTICO CATEGORIAS/ 1 2 3 4 5 6
SUBCATEGORIAS 1974- 1978- 1987- 1992- 2001- 2009-
1977 1986 1991 2000 2008 2010 TOTAL

Histria da RP 0 0 3 6 20 3 32
Aspectos Histria/Discurso Psiquiatria 0 1 3 6 10 10 30
Terico- Conceitos e poltica de SM 0 0 2 24 56 28 110
Loucura e subjetividade 0 1 2 5 27 11 46
conceituais
Total 0 2 10 41 113 52 218
Novas Prticas 0 4 1 36 147 90 278
CAPS 0 3 0 12 53 34 103
Reabilitao Psicossocial 0 0 0 11 37 22 70
SM na Ateno Bsica 0 1 1 6 26 20 53
Prticas SRT
Hospitais Gerais
0
0
0
0
0
0
1
5
17
11
9
4
27
20
sociais Centros de Convivncia 0 0 0 1 3 1 5

Prticas Tradicionais 1 4 6 22 85 37 155


Diagnsticos 0 1 4 8 58 32 103
Hospitais Psiquitricos 1 3 2 11 22 4 43

75
Terapias Medicamentosas 0 0 0 3 5 1 9

Total 1 8 7 58 232 127 433

Para compreender melhor o que significam estes nmeros, apresentaremos


algumas reflexes sobre cada um dos eixos temticos, em suas respectivas categorias e
subcategorias que estejam mais relacionadas aos nossos objetos de investigao.

Eixo Aspectos Terico-Conceituais


Este eixo pretende sistematizar o conhecimento acerca dos dois modelos de
ateno sade mental que coexistem atualmente no cenrio nacional (o
hospitalocntrico/manicomial e o de reabilitao psicossocial), destacando tambm o
processo histrico de transformao e transio desses modelos. Neste contexto tambm
foi relevante conhecer e sistematizar o conhecimento acerca do fenmeno loucura,
objeto privilegiado de representaes e discursos dos modelos de ateno.
As categorias que se destacaram pela quantidade de artigos e relevncia de seus
temas para nossa pesquisa foram Conceitos e poltica de SM e Loucura e subjetividade.

Conceitos e Poltica de Sade Mental


Nesta categoria esto includos artigos que apresentam e discutem conceitos
especficos que do sustentao terica Reforma Psiquitrica: autonomia, cidadania,
liberdade, Direitos Humanos, desinstitucionalizao, desospitalizao, Reabilitao
psicossocial, dentre outros. Inclui tambm temas mais gerais, como legislao em sade
mental, avaliao de servios e reflexes acerca do atual modelo de ateno sade
mental e da poltica nacional que o sustenta.
O tema mais proeminente foi o da poltica de sade mental, entendida tanto em
seu aspecto conceitual (25 artigos discutem conceitos, princpios e diretrizes dos
modelos de ateno em jogo), quanto avaliativo (22 artigos apresentam avaliaes da
implantao da poltica de sade mental em nveis local e nacional e avaliao de
servios substitutivos). As reflexes sobre a poltica de sade mental foram se
ampliando a partir do perodo de 2001 a 2008 e continuam, proporcionalmente,
crescendo no perodo de 2009 e 2010.
A crescente ateno aos aspetos conceituais da poltica nacional de sade mental
revela a necessidade de aprofundamento nos princpios concernentes a cada modelo de
ateno, para que se possa iluminar os pontos ainda obscuros que permanecem neste

76
momento de transio, em que modelos teoricamente antagnicos se sobrepem na
prtica e cotidiano das experincias de Reforma.
Da mesma forma, acreditamos ser relevante o crescimento dos artigos que
tratam a poltica de sade mental com enfoque mais avaliativo, pois se trata de um
processo marcado por inovaes e transformaes que precisam ser constantemente
avaliadas e revisitadas. Nestes artigos tambm constam reflexes sobre o prprio
processo avaliativo, que necessita de novos indicadores mais adequados realidade do
novo modelo. Diversos autores concordam que indicadores biomdicos e
comportamentais no so mais suficientes para avaliar a eficcia do modelo de
reabilitao psicossocial, que inclui tambm as chamadas novas tecnologias sociais.
Tecnologias que, tradicionalmente, no existiam ou no eram avaliadas (Vasconcelos,
1995; Almeida e Scorel, 2001; Furtado, 2001; Wetzel & Kantorski, 2004; Jardim,
Cartana, Kantorski & Quevedo, 2009).
Alguns dos conceitos importantes tratados na literatura foram: cidadania, clnica
psicossocial e desinstitucionalizao. Interessante observar que cidadania e
desinstitucionalizao so conceitos que j vm sendo tratados de maneira constante
desde o perodo iniciado em 1987.
A cidadania aparece fortemente relacionada ao trabalho de empoderamento
realizado junto aos usurios dos servios de sade mental (Quinto Neto, 1992; Moreno
& Saeki, 1998; Oliveira & Alessi, 2005; Rodrigues, Brognoli & Spricigo, 2006; Gastal
& Gutfreind, 2007; Mota & Barros, 2008; Oliveira & Conciani, 2009; Almeida,
Dimenstein & Severo, 2010) e s conquistas no campo poltico e legislativo (Geraldes,
1992; Amarante, 1995a; Bertoloti, 1995; Jacobina, 2004).
Com relao ao tema da cidadania, trs estudos empricos so realizados
utilizando o referencial terico da TRS. Rodrigues, Brognoli e Spricigo (2006)
investigam as representaes sociais de uma associao de usurios a partir de
entrevistas com cinco de seus integrantes. A associao foi representada como sendo
um espao de informao e formao poltica, espao de contato com a sociedade, de
construo da autonomia, por meio da gerao de renda e, consequentemente, de
combate ao preconceito e aumento de poder de contratualidade9. O trabalho tambm

9
Kinoshita (2001, p.55) discute este conceito de contratualidade partindo do pressuposto de que no
universo social, as relaes de troca so realizadas a partir de um valor previamente atribudo para cada
indivduo dentro do campo social, como pr-condio para qualquer intercmbio. Este valor pressuposto
o que dar-lhe-ia o seu poder contratual (ou contratualidade).

77
visto como um importante espao de construo da cidadania, como pode ser observado
no estudo de Jorge e Bezerra (2004). Neste estudo o trabalho visto por usurios e
profissionais como um ponto importante de onde partem tanto a incluso como a
excluso social. Gastal e Gutfreind (2007) estudam as representaes sociais do direito
sade em grupos de usurios de servios com caractersticas distintas: um ambulatrio
de sade mental e um centro teraputico semelhante a um CAPS. Em ambos os grupos,
os usurios reivindicam maior espao de escuta e apontam o despreparo dos
profissionais da sade mental na compreenso e aceitao de seus direitos, crtica que se
estende ao Estado, responsabilizado pelo no cumprimento dos direitos no mbito da
sade mental. Neste estudo, o autor verifica maior frequncia de aes solidrias no
grupo do Centro Teraputico, o que revela a importncia deste tipo de servio na
construo de uma cultura mais solidria e cidad.
O conceito de desinstitucionalizao vem sendo aprimorado ao longo dos anos
no sentido de ampliar seu entendimento e tambm de diferenci-lo, cada vez mais, do
conceito de desospitalizao (Fortes, Cords & Cardos, 1987; Barros, 1990; Sonenreich
& Silva-Filho, 1995), haja vista a freqente confuso entre estes termos na prtica.
As reflexes sobre cidadania e desinstitucionalizao tiveram grande
importncia poltica, pois se iniciaram no momento histrico em que as lutas polticas
pela reorientao do modelo de ateno estavam em andamento. A insero da sade
mental na agenda governamental, celebrada na II Conferncia Nacional de Sade
Mental em 1992, foi provocada e sustentada pelas reflexes acerca da
desinstitucionalizao, da cidadania e dos Direitos Humanos voltados para a clientela
atendida nos antigos hospitais psiquitricos (Amarante, 1994; Kuhn & Kantorski, 1995;
Niccio & Campos, 2004; Alverga & Dimenstein, 2006).
J a idia de cuidado e as reflexes mais especificamente voltadas para a
construo de uma clnica psicossocial s ganham maior relevncia na literatura
cientfica a partir do perodo iniciado em 2001 (Meola, 2000; Vieira Filho & Nbrega,
2004; Silveira & Vieira, 2005; Schmidt & Figueiredo, 2009). Podemos inferir que foi
somente a partir dos impasses e desafios cotidianos impostos pelo processo de
desinstitucionalizao, antes no vividos, que se incrementou a discusso em torno da
construo de uma nova clnica ampliada, aqui denominada clnica psicossocial.
A construo desta nova clnica ocorreu diretamente ligada necessidade de
aprofundar as reflexes sobre o tratamento aberto e sobre a loucura, representada

78
naquele momento pelos ex-internos dos hospitais psiquitricos que comeavam a ser
reinseridos na vida social.

Loucura e Subjetividade
Nesta categoria inclumos os artigos que tratam das concepes, atitudes,
crenas, imagens e representaes acerca da loucura e seus termos correlatos. Reflexes
relativas aos processos sade-doena e constituio subjetiva de uma forma geral fazem
parte desta categoria, que inclui tambm avaliao das capacidades, habilidades e
limitaes dos usurios. uma categoria que sistematiza o principal objeto das
transformaes no mbito da sade mental: a loucura e sua relao com a cultura.
Aqui inclumos tanto artigos tericos como empricos que tivessem por objetivo
refletir acerca das concepes de loucura, doena mental, transtornos mentais e outros
fenmenos que mantm alguma vizinhana com estes objetos.
A loucura propriamente dita foi objeto de investigao em 20 artigos, a doena
mental em 11 e o transtorno mental foi objeto de estudo em quatro artigos. Interessante
notar que a loucura foi abordada mais do ponto de vista terico (dos 20 artigos, 14 so
tericos e apenas seis so empricos), enquanto que a doena mental foi enfocada
basicamente em estudos empricos. Apenas um artigo terico abordou o tema da doena
mental, sendo este uma reviso de literatura (Spadini & Souza , 2006) em que os autores
tinham por objetivo conhecer como era apresentada a viso que familiares e usurios
tinham da doena mental.
Apesar do nmero de artigos ser ainda pequeno para podermos tirar concluses
definitivas, parece-nos que a loucura, por ser mais abrangente e com mltiplas
significaes, est mais vinculada a reflexes abstratas, relativas a sujeitos genricos,
enquanto a doena mental mais enfocada quando se trata de situaes e sujeitos
concretos. Alm disso, supomos que a doena mental seja uma forma privilegiada de
objetivao da loucura, considerando que a loucura nos ltimos sculos vem sendo
tratada sob o signo da doena por influncia do discurso mdico-psiquitrico.
Dos artigos tericos que tratam a loucura, destacam-se trs enfoques principais:
histrico, filosfico e literrio. Do ponto de vista histrico, os autores destacam a
importncia de conhecer as concepes tericas sobre o louco e a loucura, tanto
provenientes do senso comum, quanto do saber cientfico, como instrumento para
desnaturalizar as concepes de loucura, mais recentemente associadas com a
periculosidade e incapacidade. Os autores ainda defendem a importncia da histria

79
para a reflexo sobre as atuais prticas no mbito assistencial (Humerez, 1990; Silveira
& Braga, 2005; Machado, 2009).
Podemos dizer que o enfoque histrico tem forte interseco com o enfoque
filosfico, considerando a grande influncia da obra de Foucault, A Histria da Loucura
na Idade Clssica, nos autores que tratam a loucura sob este ponto de vista (Nalli, 2001;
Machado, 2009; Gutman, 2010; Oliveira, 2010). De um modo geral, os autores aderem
idia foucaultiana de que a loucura um fenmeno mais histrico que natural.
Seguindo essa mesma linha de raciocnio, consoante com as idias de Foucault, Sander
(2010) refora a necessidade da adoo de outras ferramentas conceituais no intuito de
esclarecer as condies de possibilidade de noes como as de loucura, doena mental e
desrazo, em busca de uma relao porosa com o Fora (Dehors).
Para alm de Foucault, a filosofia tambm traz contribuies interessantes, no
que se refere natureza da alma: Plato, em Fedro, tenta fundamentar a natureza
mista da alma, composta de uma parte racional e outra passional. Destaca ainda que
justamente essa ambiguidade constitutiva que est diretamente ligada s diversas formas
de amor, retrica e loucura, podendo ser tanto perniciosa quanto prodigiosa, a depender
da maneira como se conduz tal ambigidade (Montenegro, 2010).
A loucura tambm retratada do ponto de vista literrio. So analisadas a
relao entre normalidade e loucura e suas intersecces com a histria social e
trajetria individual na obra de Clarice Lipector (Rosenbau, 2010), a influncia do louco
de rua no imaginrio popular (Ferraz, 2000) e as configuraes estabelecidas entre arte,
clnica, loucura, precariedade e inacabamento a partir da obra de Qorpo-Santo, Seis
mezes de huma enfermidade publicada entre as dcadas de 1860 e 1870 (Lima, 2010).
Dos artigos tericos sobre a loucura, apenas um utiliza a Teoria das
Representaes Sociais. Wachelke (2005), a partir de uma reviso da histria da
loucura, empreende uma articulao entre as representaes sociais deste fenmeno e o
conceito de vcuo representacional. Segundo este autor, caracteriza-se um vcuo
representacional quando h uma desvinculao do sistema cultural de representao
(advindo do universo consensual) e o sistema cientfico da representao (advindo do
universo reificado) incompleto, no cobrindo todo o objeto e no permitindo tornar o
no familiar em familiar. A partir desta idia, Wachelke sugere que a loucura est em
meio a um vcuo representacional, questionando inclusive a possibilidade de construir
representaes sociais acerca deste objeto. Um dos argumentos contra essa idia de
vcuo representacional, apresentado pelo prprio autor, que a alteridade (por meio da

80
qual definida a loucura e que poderia ser um impeditivo para a constituio de uma
representao social), constitui um dos principais elementos que compem as
representaes sociais da loucura e no uma impossibilidade de represent-la. Esse
artigo terico de Wachelke um exemplo de como a TRS pode auxiliar na compreenso
dos fenmenos concernentes ao campo da sade mental, ao mesmo tempo em que a
sade mental se constitui em um campo frtil para o desenvolvimento da prpria TRS.
As representaes sociais da loucura elaboradas por grupos de usurios foram
investigadas em um dos artigos empricos (Brito & Catrib, 2004). Elas aparecem
associadas s idia de doena, fora de si, mal-estar psquico e distores da
realidade. Brito e Catrib afirmam que a construo das representaes d-se de
maneira dinmica, sendo os significados constantemente partilhados e re-elaborados,
alm de ocorrerem na interface dos contedos individuais relativos s vivncias
subjetivas, prprias de cada sujeito e os contedos culturais do meio social.
Os outros artigos empricos, que no utilizaram o enfoque das representaes
sociais, mas cujas pesquisas tambm tiveram como objeto a loucura, demonstraram que
ela caracterizada a partir de dois vieses: um mais ligado reproduo do saber
cientfico (a loucura vem atrelada representao de doena), e outro mais ligado ao
saber prtico, (viso mais social que reposiciona a loucura como produto das
desigualdades sociais) (Pugin, Barberio & Filizola, 1997). Este segundo vis mais social
enfatizado nos artigos empricos sobre a loucura, nos quais temas como a insero
social e poltica da loucura (Amorim & Dimenstein, 2009), a institucionalizao
desnecessria (Schmid, 2007) e o estigma e preconceito vividos por sujeitos
considerados loucos (Nunes e Torrent, 2009) so tratados com maior freqncia.
Com relao doena mental, ela se constituiu basicamente enquanto objeto de
estudos empricos. Apesar de alguns aspectos psicossociais terem sido relatados como
causas da doena mental, esta foi fortemente associada idia de doena orgnica, na
maioria das pesquisas realizadas (Tsu, 1991; Pegoraro & Ogata, 2001; Rodrigues &
Figueiredo, 2003; Spadini & Souza, 2006). Na maioria das pesquisas que constam de
nossa reviso, o doente mental foi considerado como incapacitado, dependente, instvel
emocionalmente, sem controle, fora do padro de normalidade (Lpez Jimnez,
Caraveo Anduaga, Martnez Vlez & Martnez Medina, 1995; Pegoraro & Ogata, 2001;
Rodrigues & Figueiredo, 2003), alm de despertar emoes conflitantes como medo,
preconceito e compaixo (Cavalheri, Merigui & Jesus, 2007).

81
Essa viso da doena mental, segundo alguns autores, fruto da reproduo
estereotipada dos conhecimentos adquiridos, que resulta em uma prxis conservadora,
mesmo em contextos inovadores como os servios substitutivos, com concentrao em
tratamentos medicamentosos e dependncia institucional (Rodrigues & Figueiredo,
2003; Osinaga, 2005).
Com relao ao transtorno mental, o estudo de Pereira, Barbieri, Paula e Franco
(2007) utiliza o referencial das representaes sociais e demonstra que agentes
comunitrios de sade consideram a pessoa acometida pelo transtorno mental passiva,
sem condies de protagonizar os prprios caminhos que, por sua vez, so marcados
pelo preconceito. Interessante observar que Pinheiro e Santos (2002) encontraram uma
representao da deficincia mental que em muito se parece com a representao do
transtorno mental, confundindo-se com esta. De fato, essa uma confuso comum no
campo da prtica profissional. Percebe-se, de uma forma geral, pouca clareza quanto s
diferenas entre transtornos mentais e deficincia mental, o que requer mais estudos na
rea.
Os outros estudos sobre o transtorno mental so referentes a transtornos
considerados menores em estudantes de Direito, Medicina e Psicologia (Volcan, Souza,
Mari & Horta, 2003; Gastaud, 2006) e concepes de depresso em grupos da sociedade
civil (Peluso & Blay, 2008).
Outro termo que consideramos correlato loucura doena dos nervos que foi
objeto de dois estudos de representaes sociais (Areosa & Fensterseifer, 2005; Oliveira
& Roazzi, 2007) em grupos da sociedade civil. Oliveira e Roazzi (2007) mostram que a
construo das representaes sociais da loucura tambm marcada pelas questes de
gnero, sendo influenciadas pelas representaes sociais de mulher e homem, o que
merece aprofundamento por parte de outros pesquisadores.
A seguir, ser apresentada de forma mais detalhada a literatura encontrada
referente s prticas sociais no campo da sade mental.

Eixo Prticas Sociais


Observamos o crescimento do nmero de artigos referentes s novas prticas a
partir do quarto perodo, iniciado em 1992. Neste perodo o nmero de artigos sobre as
novas prticas ultrapassa o nmero de artigos referentes s prticas tradicionais, que
sempre foi proporcionalmente maior at este perodo. Apesar do nmero de artigos nos
primeiros trs perodos ser pequeno para tirarmos alguma concluso sobre a tendncia

82
das prticas relativas queles perodos, importante destacar que os trs artigos
encontrados sobre CAPS no segundo perodo so referentes a experincias de outros
pases da Amrica Latina que no o Brasil (Puente Silva & Tenrio, 1982; Guzmn &
Florenzano, 1985; Rey Tosar, 1986). Ou seja, dos 16 artigos publicados nos trs
primeiros perodos, somente dois so referentes s novas prticas no pas.
Neste momento cabe uma observao acerca da diviso desse eixo em duas
grandes classes, Novas Prticas e Prticas Tradicionais. Esta uma diviso que tem
por objetivo diferenciar as prticas que j faziam parte do campo da sade mental antes
da Reforma Psiquitrica e as prticas que vm sendo implementadas e incentivadas pela
atual poltica nacional de ateno sade mental, em acordo com os princpios
preconizados pela Reforma. Isso no que dizer que no cotidiano das instituies essas
prticas sejam excludentes, pois, por exemplo, em um CAPS ou outro servio
substitutivo tambm se fazem diagnsticos e so administrao de psicotrpicos,
consideradas aqui como prticas tradicionais. Trata-se de uma diviso didtica para
acentuar as diferenas entre os dois modelos coexistentes no cenrio nacional.
Voltando ao crescimento de artigos referentes s Novas Prticas a partir do
quarto perodo, um dos motivos que acreditamos ter modificado a tendncia das
publicaes foram os marcos histricos, anteriormente citados, ocorridos a partir de
ento: a) a realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental em 1992; b) o
fortalecimento do MNLA enquanto movimento social e a integrao de alguns de seus
membros na gesto pblica da sade; c) a multiplicao dos servios substitutivos pelo
pas; d) a retomada das discusses sobre a necessidade da aprovao do projeto de Lei
Paulo Delgado proposta em 1989 e sua aprovao na forma da Lei 10.216, a lei nacional
de Reforma Psiquitrica, em 2001.
Nos quinto e sexto perodos h um crescimento ainda maior dos artigos sobre as
novas prticas. Isso talvez se deva ao fato de que, a partir de 2003, segundo dados do
Ministrio da Sade (2007), o nmero de CAPS mais que triplicou, se comparado que
nmero que se tinha at 1997. O nmero de Servios Residenciais Teraputicos (SRTs)
tambm teve um crescimento visvel. Apesar do nmero ainda nfimo diante da
necessidade desses servios, o nmero de SRTs quadruplicou a partir de 2003.
Entretanto, apesar do crescimento de artigos sobre novas prticas ser
visivelmente maior do que o de artigos referentes s prticas tradicionais, este
crescimento pode ser em decorrncia do prprio vis de nossa pesquisa. As palavras-
chave utilizadas (loucura, doena mental, Representaes sociais,

83
desinstitucionalizao, Centro de Ateno Psicossocial, Servios Residenciais
Teraputicos, Centros de Convivncia, Sade Mental e Reforma Psiquitrica), de certa
forma, nos remetem ao que estamos considerando como novas prticas. No inclumos
em nossas buscas palavras-chave que remetam s prticas tradicionais em Sade mental,
por no serem foco de nosso estudo. Isso quer dizer que as publicaes referentes s
prticas tradicionais tambm podem ter crescido nos ltimos anos, em que a rea da
sade mental ganhou mais relevncia social. Ainda assim, consideramos significativo o
crescimento do nmero de artigos referentes s novas prticas como um indicador da
crescente importncia que o processo de Reforma vem ganhando no pas.
Com relao s Novas prticas, apesar do nmero de artigos praticamente ter
quadruplicado no quinto perodo se comparado ao perodo anterior, este crescimento
no foi linear para todas as subcategorias. As subcategorias de Novas prticas que mais
se destacaram em termos de crescimento proporcional foram: SRTs, CAPS e Sade
Mental na Ateno bsica.

SRT - Servios Residenciais Teraputicos


Com relao a subcategoria SRT, houve um crescimento proporcional
considervel no nmero de artigos. Este aumento nas publicaes nos parece coerente
com o crescimento do nmero de servios desse tipo, que praticamente quadruplicou no
ltimo perodo. Entretanto, a literatura cientfica ainda nos parece tmida se
considerarmos a inovao deste tipo de servio e sua importncia fundamental para o
processo de reinsero social. Este tipo de servio, em face da sua complexidade e
relevncia requer que mais pesquisas sejam realizadas.
Nos 27 artigos encontrados unnime a compreenso da relevncia dos SRTs
para o processo de reinsero social, construo da autonomia e cidadania. A literatura
aponta algumas relaes entre os processos de subjetivao e a apropriao do espao
da cidade pelos ex-internos dos hospitais psiquitricos, propiciado pela vivncia em
residncias teraputicas. O habitar a cidade um tema recorrente na literatura e
alguns autores apontam o aspecto biopoltico da relao loucura e cidade (Romagnoli,
Paulon, Amorim & Dimenstein, 2009; Amorim & Dimenstein, 2009).
Suiyama, Rolim e Colvero (2007) fazem uma reviso da literatura sobre o tema
entre as dcadas de 1980 e 2000. Em 1980 temos a busca da humanizao do espao
asilar por meio dos lares abrigados, construdos dentro dos hospitais psiquitricos ou
vizinhos a estes. Em 1990 se inicia a construo dos parmetros para moradias, que

84
comeam a ocupar os espaos urbanos. A partir de 2000 que se inicia a busca por
conhecer a vivncia dos moradores e dos profissionais que trabalham nas residncias.
Dos 27 artigos de nossa reviso, sete dedicam-se claramente investigar a percepo
que os moradores tm de seu prprio processo de ingresso em uma SRT.
Alguns artigos voltam sua ateno aos profissionais que atuam nas SRTs e
grande parte dedica suas reflexes nova clnica e os processos de subjetivao
produzidos nesses servios. Grande parte dos estudos utiliza a observao participante e
concluem que, apesar dos avanos que representam a construo das SRTs, ainda
persiste o desafio do resgate da subjetividade dos sujeitos implicados e a ampliao dos
espaos de troca e participao social. Outros artigos, como por exemplo, Moreira e
Andrade (2007) apontam para a necessidade de repensarmos os conceitos de loucura e a
prpria forma de conceber a vida. Os autores alertam que essas reflexes devem fazer
eco nos processos de implantao das SRTs. O processo de construo desses servios
tambm enfocado a partir do ponto de vista da implementao da poltica nacional
(Furtado, 2006) e das parcerias locais estabelecidas entre a gesto pblica e entidades
governamentais ou do terceiro setor (Alvarenga e Novaes, 2007; Vidal, Bandeira &
Gontijo, 2008).
De uma forma geral, o que os artigos referentes s SRTs apontam que, no
mbito desses servios, o cuidado algo a ser reinventado cotidianamente e que as
prticas do dia a dia no admitem cartilhas nem regras preestabelecidas ou imutveis
(Honorato & Pinheiro, 2008). Trata-se de reinventar as instituies e a vida cotidiana.

CAPS - Centro de Ateno Psicossocial


Com relao aos CAPS, tambm se percebe um incremento no nmero de
artigos, que acompanham, de certa forma, o crescimento do nmero de servios.
Percebe-se que o perfil dos artigos se modificou ao longo dos trs ltimos
perodos. No perodo de 1992 a 2000 predominam os artigos que relatam experincias
de implantao de CAPS em diversas localidades do pas. Tais artigos trazem alguns
apontamentos sobre a transio de modelos. Neste perodo somente trs artigos se
dedicam a investigar as concepes de loucura e tratamento, nos grupos de profissionais
apenas. Nos perodos que se seguem (2001-2008 e 2009-2010), essa tendncia dos
artigos se modifica. Fica evidente uma maior preocupao com as concepes de
tratamento que permeiam o cotidiano dos servios, os novos processos de trabalho e seu
impacto na sade mental dos profissionais e demais atores desses contextos. Uma

85
novidade nestes dois ltimos perodos que usurios e familiares tambm passam a ser
sujeitos das pesquisas, o que revela uma ateno maior ao pblico alvo dos CAPS.
Essa ateno maior aos usurios e familiares dos CAPS, a nosso ver, uma
decorrncia esperada do processo de insero desses usurios na sociedade, bem como
ao novo lugar que a famlia passa a ocupar no novo modelo de ateno. Um lugar de
parceira e co-responsvel pela insero social dos usurios.
Com relao s concepes de loucura que permeiam o cotidiano dos CAPS,
poucas pesquisas tm sido feitas, mas contam com a participao de profissionais,
usurios e familiares. Coexistem diversas compreenses da loucura, advindas tanto do
saber cientfico, quanto do saber advindo da prtica (Pugin, Barberio & Filizola, 1997).
Rodrigues e Figueiredo (2003) apontam que h uma reproduo estereotipada de
conhecimentos que, em verdade, mantm o institudo com relao loucura. J os
resultados apontados por Pinho, Hernandes e Kantorski (2010) demonstram que os
trabalhadores assumem relaes de benevolncia com a clientela do servio, como
conseqncia da dificuldade em estabelecer o que normal e patolgico em sade
mental.
No que diz respeito ao funcionamento dos CAPS, fica evidente que estamos
vivendo, de fato, uma transio de modelos. Os diversos artigos que tratam do
funcionamento dos CAPS e das concepes de tratamento relatadas por profissionais,
usurios e familiares demonstram que o CAPS reconhecido por esses atores como um
servio fundamental no processo de reabilitao. Usurios relatam conquistas de
autonomia nos afazeres cotidianos, na vida afetiva, social e econmica, associam o
tratamento nos CAPS reduo do nmero de internaes, ressaltando os aspectos
positivos desses servios (Marzano & Souza, 2004; Melo & Furegato, 2008; Mielke et
al, 2009). Familiares sentem-se acolhidos e vem o CAPS como ponto de apoio na
tarefa de cuidar de seu familiar e alguns estudos vm sendo feitos sobre as estratgias de
insero da famlia no tratamento oferecido nos CAPS. Profissionais apontam a funo
poltica dos CAPS e Gastal e Gutfreind (2007) chegam a afirmar que a participao
proporcionada no mbito dos servios pode ser um foco alternativo na formao de
novas representaes sociais da loucura.
Por outro lado, os estudos mostram que a diversidade de compreenses acerca
do modelo de ateno muitas vezes vem permeada por concepes advindas do modelo
psiquitrico tradicional. Essa permeabilidade dos modelos vista por alguns autores
como um fator que dificulta o pleno desenvolvimento do processo de

86
desinstitucionalizao, proposto pelo paradigma psicossocial (Mostazo & Kirschbaum,
2003; Rabelo & Torres, 2006; Leo & Barros, 2008; Jardim, Cartana, Kantorski &
Quevedo, 2009; Mondoni e Rosa, 2010).
Alguns exemplos dessa permeabilidade entre os modelos so a centralidade do
lugar do mdico na equipe e da medicao como principal forma de tratamento. Na
literatura investigada alguns autores chamam ateno para o processo de gesto dos
CAPS, que pode permitir a perpetuao do processo de cronificao e reproduo da
lgica manicomial (Nunes, 2005) ou mesmo barrar as possibilidades de comunicao e
ajuda mtua entre os usurios, dificultando o empoderamento dos mesmos (Figueiro e
Dimenstein, 2010; Guareschi, Reis, Oliven & Hning, 2008).
Quanto aos familiares, apesar do CAPS servir como ponto de apoio, estes atores
ainda desconhecem os mecanismos de sua participao social, revelando uma
deficincia dos CAPS, como aponta Moreno (2009). Alm disso, alguns estudos vm
sendo feitos a respeito da sobrecarga familiar, um fato decorrente do processo de
desinstitucionalizao que precisa de maior ateno por parte da poltica nacional e de
um maior engajamento dos CAPS na construo de parcerias mais concretas com as
famlias. A plena adoo da tomada de responsabilidade dos servios pelo territrio
ainda necessita de tempo e preparao da rede, bem como o desenvolvimento das
chamadas tecnologias psicossociais, como aponta Martinho Silva (2009). Todos esses
atravessamentos revelam a complexidade do processo de superao do modelo asilar
(Niccio & Campos, 2005).
Por fim, outro ponto bastante trabalhado nos artigos que tratam dos CAPS a
preocupao com os processos de trabalho, conforme afirmamos acima. Aliado s
dificuldades de entendimento do novo modelo, que coloca em conflito representaes e
prticas novas e tradicionais, esto as dificuldades operacionais do cotidiano. A
sobrecarga de trabalho, a escassez de recursos humanos, a necessidade de reinveno
das profisses no cotidiano, a necessidade de repensar os vnculos, bem como a falta de
suporte governamental e precariedade da rede de ateno em diversas localidades,
levam ao esgotamento das equipes e necessidade de criao de estratgias de
preveno e educao permanente em sade mental para os profissionais (Rosa &
Kirschbaum,2003; Figueiredo e Rodrigues, 2004; Coimbra & Kantorski, 2005; Tavares,
2006; Nardi & Ramminger, 2007; Melo & Furegato 2008; Vasconcellos & Azevedo,
2010).

87
De uma forma geral, os artigos sobre os CAPS confirmam a transio de
modelos: os servios abertos j so uma realidade e so reconhecidos em sua funo de
reinsero social, mas trata-se de um processo ainda em construo, no qual muitas
questes, prticas e tericas, ainda permanecem sem respostas incorrendo em retornos
ao antigo modelo de ateno, o qual se busca superar.

Sade Mental na Ateno Bsica


Com relao a esta subcategoria percebe-se um crescimento no nmero de
artigos publicados a partir do perodo de 2001 a 2008, mais especificamente a partir do
ano de 2004. Este crescimento coerente com as proposies da nova poltica, que
visam insero social e comunitria dos usurios dos servios e uma crescente
capilarizao da ateno sade mental. Este crescimento tambm coincide com a
realizao de vrios eventos coordenados pelo Ministrio da Sade entre os anos de
2001 a 2003, em parceria com universidades, prefeituras e coordenadores estaduais de
sade e sade mental, cujo objetivo era iniciar o processo de organizao das aes de
sade mental na ateno bsica.
Em todos os perodos de nossa anlise, os artigos enfatizam as aes e
experincias concretas de sade mental no mbito da ateno bsica em suas mais
variadas formas. Dentre os diversos dispositivos utilizados para o cuidado em sade
mental esto: as visitas domiciliares (Okada, Feio & Kerr-Corra, 1994; Pietrolongo &
Resende, 2007; Feuerwerker & Merhy, 2008), a terapia comunitria (Guimares &
Ferreira-Filha, 2006; Rocha et al, 2009; Andrade et al, 2010), os grupos de encontro
(Falconi et al, 2005; Macedo & Monteiro, 2006; Rios, 2007) e educao popular
(Carneiro et al, 2010).
Outro dispositivo de trabalho em sade mental na ateno bsica, considerada
fundamental para a efetivao dessa diretriz da poltica nacional o matriciamento ou
apoio matricial (Bezerra & Dimenstein, 2008; Dimenstein, 2009; Figueiredo & Campos,
2009). Trata-se de um instrumento adotado no mbito da sade pblica que se
caracteriza por um suporte tcnico especializado oferecido a uma equipe interdisciplinar
de ateno bsica, a fim de ampliar seu campo de atuao e qualificar suas aes. Esse
instrumento foi formulado com o objetivo de aumentar o grau de resolutividade nas
aes em sade e promove um rearranjo na formulao dos organogramas dos servios
de modo que as reas especializadas, outrora verticais, passem a oferecer apoio tcnico
horizontal s equipes interdisciplinares de ateno bsica (Figueiredo & Campos, 2009).

88
O matriciamento foi incorporado poltica de sade mental, no sentido de
incluir os Centros de Sade, o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) como parte da ateno oferecida em sade
mental, sendo de responsabilidade dos CAPS a constituio das equipes de referncia.
Essas equipes de referncia so responsveis pelo acompanhamento longitudinal do
processo sade/doena/interveno de cada paciente atendido pela ateno bsica que
apresentar problemas de sade mental. O matriciamento feito por meio de visitas
compartilhadas, reunies de capacitao e superviso dos casos atendidos, formulao
conjunta e acompanhamento de projetos teraputicos. Todas essas aes devem estar
sempre baseadas na idia de responsabilidade compartilhada (Bezerra & Dimenstein,
2008; Dimenstein, 2009; Figueiredo & Campos, 2009).
Os artigos revisados demonstram duas faces referentes s aes de sade mental
na ateno bsica revelando, tal como a literatura sobre os CAPS, um momento de
construo destas novas prticas. Alguns artigos apontam para a relao profcua
existente entre os servios de sade mental e a ateno bsica. Estudos demonstram ser
possvel a articulao da rede no sentido da incorporao de aes de sade mental
como parte do atendimento prestado pelas equipes de PSF e dos Centros de Sade.
Algumas experincias revelam a diminuio significativa do nmero de internaes
psiquitricas (Okada, Feio & Kerr-Corra, 1994), a produo da integralidade e da
continuidade do cuidado, (Feuerwerker & Merhy, 2008), melhor organizao poltica da
comunidade e participao da construo coletiva de novos saberes e prticas no campo
da sade mental (Carneiro et al, 2010), diversificao dos dispositivos teraputicos
(Figueiredo & Campos, 2009), construo de redes de solidariedade na comunidade
(Andrade et al, 2010) e ampliao do olhar profissional para o contexto social, o que, por
sua vez, amplia as possibilidades de interveno no territrio (Delfini, Sato, Antoneli &
Guimares, 2009).
Por outro lado, algumas deficincias ainda so apontadas na articulao das
aes de sade mental com a ateno bsica, at mesmo por ser esta articulao recente
e ainda em fase de aprendizagem. Algumas das limitaes apontadas so: a) a grande
demanda por atendimento ao lado da falta ou precariedade dos servios substitutivos e
do SUS como um todo; b) a no organizao dos processos de trabalho voltados para as
aes de sade mental e a falta de diretrizes institucionais para efetivao das parcerias
necessrias, o que revela, alm do descaso poltico e gesto equivocada dos recursos, a
falta de clareza acerca do matriciamento; c) discrepncias entre o proposto normativo e

89
o institudo; d) falta de registros dos casos de sade mental; e) falta ou insuficincia de
atividades voltadas para pessoas com transtornos mentais e, especialmente; f) a
insuficiente formao dos diversos profissionais para lidar com casos de sade mental
(Amaral, 1997; Nunes, Juca, Valentim, 2007; Bezerra & Dimenstein, 2008; Delfini,
Sato, Antoneli & Guimares, 2009; Dimenstein, 2009; Lucchese, Oliveira, Conciane &
Marcon, 2009; Ribeiro, Medeiros, Albuquerque & Fernandes, 2010).
Importante destacar que o tema dos processos de trabalho passou a ser uma
preocupao no mbito da articulao entre Sade mental e ateno bsica nos ltimos
anos, assim como a questo da formao profissional. Diversos profissionais refletem
sobre suas dificuldades e limitaes diante da realidade vivida no ambiente de trabalho,
sobre sua insero nas equipes de trabalho, analisam criticamente suas atividades e
demonstram preocupao com a formao de estudantes. Alguns artigos versam
especificamente sobre a importncia da formao e capacitao para o trabalho em
sade mental na ateno bsica, apontando para o descompasso da formao
profissional com a realidade vivida nos novos servios e estratgias do SUS (Peduzzi,
1992; Dimenstein, 1988; Silva, Furegato & Costa Jnior, 2003; Eidelwein, 2005; Rios,
2007; Souza, Matias, Gomes & Parente, 2007; Ramos-Cerqueira, Torres, Martins &
Lima, 2009; Neves, Lucchese & Munari, 2010).
A formao precria dos recursos humanos pode ser percebida no pensamento
que os profissionais tm acerca dos transtornos mentais e do prprio cuidado.
Pensamento ainda carregado de concepes leigas e pouco refletidas. Na literatura so
relatadas inmeras prticas reprodutoras da ideologia psiquitrica, inabilidade no
manejo de questes trazidas pela comunidade e pouca utilizao dos recursos
comunitrios na preveno em sade mental (Helsinger, 1981; Nascimento & Braga,
2004; Souza, Matias, Gomes & Parente, 2007). No podemos tambm deixar de apontar
o alto grau de sofrimento psquico dos profissionais da ateno bsica em funo da
maior proximidade com a violncia cotidiana e falta de apoio institucional e de
superviso do trabalho (Lancman, Ghirard, Castro & Tuacek, 2009).
De uma forma geral, os estudos sobre a sade mental na ateno bsica
demonstram uma fecundidade desta articulao, mas apontam tambm para a
complexidade de suas aes, que remetem necessidade de maiores investimentos por
parte da gesto pblica, em especial nos quesitos capacitao profissional e
implementao efetiva dos servios de ateno sade mental. Outro ponto importante
a construo de processos de trabalho que permitam a emergncia das trocas sociais e

90
da ousadia na experimentao de prticas mais criativas e flexveis (Breda, Rosa,
Pereira & Scatena, 2005).

Reabilitao Psicossocial
O crescimento do nmero de artigos na subcategoria Reabilitao Psicossocial
acompanha, de certa forma, o crescimento do nmero geral de publicaes.
Compreendemos a Reabilitao Psicossocial a partir dos trs cenrios definidos por
Saraceno (2001), onde se desenvolvem, em seus diversos aspectos, as relaes e a vida
dos sujeitos em processo de desinstitucionalizao: a rede social, a casa, e o trabalho
com valor social.
Destes cenrios, a literatura privilegia a rede social, pois este cenrio envolve as
mais diversas atividades, relaes sociais e estratgias de subjetivao estabelecidas
pelas pessoas em processo de desinstitucionalizao, no mbito dos novos servios
substitutivos em sade mental ou em outros espaos sociais.
Das dimenses que compem este cenrio, destacam-se as atividades realizadas
nos servios substitutivos, na forma de oficinas teraputicas, que tem por objetivo
principal propiciar as trocas sociais. Nos relatos sobre as oficinas, a arte aparece como
elemento facilitador das trocas sociais e simblicas e algumas reflexes vem sendo
feitas sobre a utilizao da arte com o meio para insero social (Pulchinelli, Megale &
Alonso, 1992; Castro, 1992; Tavares, 2003; Tavares & Sobral, 2005; Campos &
Kantorski, 2008; Liberato & Dimenstein, 2009; Melo 2010; Pdua & Morais, 2010).
Ainda no cenrio das redes sociais, grande importncia vem sendo conferida aos
diversos aspectos da convivncia com demais atores na vida social cotidiana fora das
instituies. Alguns estudos foram realizados no sentido de identificar habilidades
sociais e comportamentais especficas de psicticos em processo de
desinstitucionalizao (Bandeira, 1999; Bandeira, Machado & Pereira, 2002; Souza,
Silva Jnior, Silva, Campelo, Guedes, Carvalho & Souza, 2003; Cardoso, 2005; Vidal,
Gontijo e Bandeira, 2007). A maioria dos estudos sobre aspectos da convivncia,
entretanto, tratam da qualidade das relaes sociais estabelecidas, do desenvolvimento
da autonomia no lidar cotidiano, experincias e reflexes sobre os limites e
potencialidades do processo de desinstitucionalizao (Leo, 1996; Moreira & Andrade,
2003; Salles & Barros, 2007; Dalmolin & Vasconcellos, 2008; Soares & Carvalho,
2009; Santos, 2009; Salles & Barros, 2009; Furtado, 2010).

91
Ainda que com menor freqncia, uma ateno especial tambm conferida ao
cenrio casa. Trata-se de um mbito mais especfico, onde se destacam as relaes
familiares e os diversos processos de subjetivao relativos ao morar, habitar um
espao ntimo e pessoal, fora das instituies asilares. Apesar de ser um tema de grande
importncia no mbito das experincias de Reforma Psiquitrica, haja vista ser a famlia
a grande parceira das instituies no processo de desinstitucionalizao, somente a
partir de 2001 que esta importncia comea a se refletir nas publicaes cientficas.
Alguns artigos vm sendo publicados sobre o papel da famlia no processo de
reabilitao psicossocial (Gonalves & Sena, 2001; Hirdes & Kantorski, 2005; Mello,
2005; Gambatto & Silva, 2006; Romagnoli, 2006; Azr & Vectori, 2008; Ribeiro,
Martins & Oliveira, 2009; Cavalheri, 2010; Pinho, Hernandez & Kantorski, 2010) e o
contraponto da sobrecarga familiar resultante deste processo (Colvero, Ide & Rolim,
2004; Randemark, Jorge & Queiroz, 2004; Bandeira & Barroso, 2005; Borba, Schwartz
& Kantorski, 2008).
Com menor importncia aparece o cenrio trabalho. Apenas 4 artigos (Kinker,
1997; Jorge & Bezerra, 2004; Barfknecht, Merlo & Nardi, 2006; Paula, 2008) so
dedicados ao tema da insero social pela via do trabalho com valor social, o que revela
um longo caminho a ser ainda percorrido para que possamos falar em uma plena
insero social, considerando o valor do trabalho em nossa cultura.
Vale destacar ainda o pequeno nmero de artigos que tratam da relao de
profissionais, com usurios e familiares (Paula, Furegato & Scatena, 2000; Pinho,
Hernandez & Kantorski, 2010), o que nos leva a questionar se h, de fato, uma plena
compreenso por parte dos profissionais da importncia de seu papel na articulao da
reabilitao psicossocial. Tambm escassa a produo no que tange s aes e
reflexes sobre insero poltica e Direitos Humanos, empreendidas somente a partir do
ano de 2004 (Soares, 2004; Rodrigues, Brognoli & Spricigo, 2006; Mota & Barros,
2008; Almeida, Dimenstein & Severo, 2010; Melo, 2010).

Centros de Convivncia
Outro resultado que nos chama a ateno o nmero reduzido de publicaes
relativas aos Centros de Convivncia, o que tambm acompanha o nmero reduzido de
servios desta natureza. Apesar de terem se mostrado equipamentos eficazes no que
tange reinsero social e, apesar das experincias inovadoras e de sucesso, os Centros
de Convivncia ainda so em nmero nfimo no pas (somente 36 Centros de

92
Convivncia e Cultura esto atualmente cadastrados pelo Ministrio da Sade). Isso
talvez se deva ao fato de que esses servios ainda no contam com uma regulamentao
pelo Ministrio da Sade, o que dificulta o repasse de verbas para financiamento dos
servios. Trata-se, ainda, de um projeto interministerial, com uma complexificao das
aes e parcerias, o que dificulta sua priorizao.
A seguir, as reflexes acerca das subcategorias das Prticas Tradicionais.

Terapias Medicamentosas
A subcategoria Terapias Medicamentosas apresentou um nmero pequeno de
ocorrncias. Parece-nos bvio que este pequeno nmero se deve ao vis de nossa
pesquisa, haja vista conhecermos o alto grau de medicalizao na rea da sade mental.
A partir da dcada de 60, com a descoberta e o desenvolvimento dos neurolpticos
(tambm conhecidos como antipsicticos), a indstria farmacutica vem se
desenvolvendo de forma visvel e com uma estreita relao com a medicalizao da
sociedade. A cada ano so lanados no mercado novos e mais sofisticados
medicamentos, que apresentam cada vez menos efeitos colaterais e mais ao
especfica. A melhoria desses medicamentos fruto de pesquisas cientficas que
certamente so publicadas em revistas especializadas que escaparam nossa pesquisa.
As medicaes foram um avano importante na histria da sade mental, tendo
em inmeros casos facilitado a socializao e outros processos teraputicos. Afirmamos,
entretanto, a existncia de uma super medicalizao pelo fato de que comum em nossa
prtica profissional testemunharmos a existncia de usurios que tomam uma
quantidade enorme de comprimidos por dia, comprometendo sobremaneira o
desempenho nas atividades dirias e no obtendo, muitas vezes, o resultado desejado.
Apesar dos efeitos colaterais atualmente serem menos severos do que os que
apresentavam as antigas medicaes, eles ainda so significativos. Para os interessados
no tema, sugerimos o documentrio Efeitos Colaterais produzido pela ONG INVERSO
em conjunto com o Ncleo de Comunicao em Sade Mental do DF - TV S, no qual
a super medicalizao demonstrada de maneira irnica, por pessoas que a vivem em
seu cotidiano.

Diagnsticos
Percebe-se a proeminncia da subcategoria Diagnsticos no que tange s
prticas tradicionais, talvez pelo fato de ser uma subcategoria bastante ampla, tratando

93
de diversos aspectos relacionados com a construo de diagnsticos em sade mental.
Nesta subcategoria esto includas reflexes, tcnicas e estratgias para a construo de
diagnsticos em sade mental, fatores externos e sade mental, relao sade mental e
trabalho na perspectiva organizacional. Essa categoria inclui tambm diversos artigos
sobre psicodiagnstico, psicanlise e outras abordagens psicoteraputicas e diagnsticas
especficas. Trata-se de artigos que, a despeito de sua importncia na rea da sade
mental, no constituem o foco de nossas reflexes por no estarem diretamente
relacionadas com as reflexes sobre os modelos hospitalocntrico ou de reabilitao
psicossocial de ateno sade mental.

Hospitais psiquitricos
Podemos afirmar que o nmero de artigos na subcategoria Hospitais
psiquitricos teve um decrscimo proporcional do quarto para o quinto perodo, apesar
de ainda ser expressivo. Entretanto, tal como a subcategoria Diagnsticos, no
constituram o foco de uma anlise mais sistemtica. A pouca representatividade deste
tema na literatura tambm pode dever-se ao recorte empreendido nas buscas.

A TRS nas produes cientficas sobre Sade Mental


Como ressaltado no incio deste trabalho, escolhemos como aporte terico a
Teoria das Representaes Sociais (TRS), em virtude de seu potencial heurstico para a
compreenso de nossos objetos de estudo. A TRS vem crescendo em importncia nas
produes acadmicas dos ltimos anos, sendo cada vez mais utilizada por
pesquisadores das reas de Sade, Educao, Cincias Sociais e Psicologia Social.
Neste sentido, acreditamos ser importante conhecer como tericos e profissionais da
sade mental vem se apropriando desta teoria e a utilizando como suporte para suas
investigaes e reflexes.
Dos 809 artigos constantes de nossa reviso, somente 31 utilizam claramente
esta abordagem terica. Destes 31, 25 foram includos nos eixos temticos por tratarem
de temas diretamente a eles ligados. Consideramos o nmero de artigos que utilizam a
TRS ainda pequeno se considerarmos a produo cientfica na rea da sade mental.
Tambm fica evidente a utilizao recente dessa teoria no campo da sade mental, pois
somente a partir de 2001 que as pesquisas brasileiras em sade mental comearam a
utilizar tal referencial terico. H apenas um artigo datado em 1991 realizado no mbito
de uma escola primria, sobre as representaes sociais da doena mental elaboradas

94
por grupos de escolares (Tsu, 1991). Ou seja, em um contexto distante dos servios de
sade mental, com uma populao que tambm no faz parte desse contexto.
Este resultado nos soa curioso se pensarmos que a sade um dos campos
privilegiados de estudos no mbito da TRS no Brasil. Uma das possveis explicaes
pode ser o fato de que a sade mental tradicionalmente se constituiu como um campo
parte na rea da sade. Esse fato pde ser corroborado por nossas observaes no
sistemticas em nossa experincia profissional. Recentemente participamos de uma
Conferncia Regional de Sade no Distrito Federal e o tema da sade mental no
apareceu nas discusses. A sade mental foi situada somente quando as reflexes se
voltaram para a intersetorialidade. Ou seja, a sade mental no foi considerada como
dentro da sade, mas sim como rea afim.
Com relao aos objetos de representaes sociais estudados, 10 artigos versam
sobre a loucura e seus correlatos, 9 sobre prticas sociais em sade mental e 6 sobre a
Reforma Psiquitrica, novo modelo de ateno e termos afins. Para visualizao destes
objetos de pesquisas utilizando a TRS, ver a Tabela 4 abaixo.

Tabela 4: objetos de investigao dos artigos que utilizam a TRS, subdivididos em funo de nossos
objetos de pesquisa (N=31)

Objeto de representao No de artigos


Loucura 10
Doena mental/doente mental 3
Doena dos nervos 2
Loucura 2
Transtorno mental 1
Deficincia mental 1
Sexualidade do portador de transtorno mental 1

Prticas Sociais 9
Tratamento psiquitrico 1
Cuidado 1
Tratamento aos internos do HCTP Sergipe 1
Atuao cotidiana do enfermeiro psiquitrico 1
Participao da famlia 1
Associao de usurios 1
Conscincia do direito sade 1
Trabalho no adoecer psquico 1
Papel teraputico do acadmico de enfermagem 1

Reforma Psiquitrica 6
Reforma Psiquitrica 3
Novo modelo de ateno 1
Processo de desospitalizao 1
CAPS 1

Outros 6
Morte/morrer 2

95
Pessoa em situao de rua 1
Depresso no contexto de trabalho 1
Sade na velhice 1
Relao entre sade mental e trabalho feminino 1

Total de artigos 31

Com relao aos objetos de estudo, percebe-se que, em muitos casos, se faz uma
transposio linear de um fenmeno social para um fenmeno de representaes sociais,
desconsiderando as reflexes de S (1998) sobre a construo de um objeto de
representao. Em alguns casos h a transposio de fenmenos, sem um
questionamento se, de fato, trata-se de um fenmeno de representaes sociais, como
o caso, por exemplo, dos objetos conscincia do direito sade (Gastal, 2007) e
papel teraputico do acadmico de enfermagem (Miranda et al, 2009). Em outros
artigos percebemos que no h uma preocupao em definir claramente o objeto de
pesquisa. Por exemplo, os estudos que tiveram como objetos novo modelo de ateno
(Leo & Barros, 2008) e processo de desinstitucionalizao (Antunes & Queiroz,
2007), na verdade investigavam as representaes sociais a respeito do CAPS. Com
relao ao objeto participao da famlia no tratamento de usurios de hospital-dia
no ficou claro qual era exatamente o objeto da representao, pois os resultados
mostraram representaes da famlia, da doena mental e do tratamento.
A pouca ateno na definio dos objetos de representao, a nosso ver,
demonstra o uso meramente instrumental da TRS em alguns dos artigos de nossa
reviso, que no evidenciam, pelo menos explicitamente, o devido compromisso com os
pressupostos epistemolgicos da teoria. Da mesma forma, outro fato que nos chamou a
ateno foi que, em alguns artigos, a TRS foi claramente citada como uma abordagem
metodolgica, o que um equvoco. A TRS uma teoria que traz em si uma grande
complexidade e, com exceo da abordagem mais estrutural das representaes sociais,
no h uma metodologia prpria da TRS. Na verdade, os estudos em representaes
sociais se utilizam de todo o arsenal metodolgico oriundo das cincias humanas e
sociais acessveis aos pesquisadores. Da mesma forma, percebe-se tambm um uso
meramente instrumental do conceito de Representaes Sociais, utilizando-o de forma
desvinculada de seu contexto terico original.
Alguns autores discutem claramente a relao entre Representaes e Prticas
Sociais.
Pereira, Barbieri, Paula e Franco (2007) revelam representaes sociais da
loucura ainda ancoradas no modelo do dano, ou seja, marcadas pela impossibilidade de
96
recuperao da autonomia. Os autores discutem que as representaes sociais
encontradas, apesar de elaboradas por agentes comunitrios no seio das aes de sade
mental na ateno bsica, consideradas como parte das novas prticas em sade mental,
esto ancoradas em prticas tradicionais, demonstrando a possibilidade das
representaes sociais abarcarem as contradies.
Dantas e Chaves (2007) ao investigarem as representaes sociais acerca do
tratamento psiquitrico, elaboradas pelos guardas que prestam servio em Hospital de
custdia, demonstram que estes representam a instituio a partir das incoerncias
prprias mesma. Pode ser observado nos relatos dos guardas que j existe certo
questionamento acerca das oposies normalidade versus anormalidade, loucura versus
lucidez. Ao discutir a relao entre representaes e prticas, os autores apontam para a
importncia da implementao de novas prticas no processo de transformao das
representaes sociais do louco infrator.
Rodrigues, Lima e Roncalli (2008) encontraram uma viso idealizada do
cuidado, baseada no em aes de reabilitao, mas em sentimentos e posturas
socialmente desejadas. Os prprios sujeitos afirmam que as chamadas tecnologias
leves no so adotadas de forma efetiva e faz-se necessria uma ressignificao do
processo de trabalho, para que haja mais coerncia entre o dizer e o fazer, ou seja, entre
as representaes e as prticas.
Miranda e Furegato (2004), dentre outros achados, mostram que a prtica do
enfermeiro norteada por dois modelos distintos que se combinam no cotidiano. De um
lado o modelo biomdico, prescritivo e subordinado ao poder mdico. Do outro lado o
modelo prprio, resultado de delineamentos prprios, advindos da prtica e das
relaes interpessoais, do aprimoramento do cuidar, e do redesenho de habilidades e
competncias. Este estudo traz reflexes tericas sobre a relao entre representaes e
prticas, demonstrando que a atuao do enfermeiro est intimamente ligada maneira
como este a representa.
De uma forma geral, os estudos que tratam da relao entre representaes e
prticas sociais confirmam a necessidade de mais estudos para se compreender os vrios
entendimentos que se tm acerca das prticas cotidianas nos servios de sade mental,
nos programas e nas iniciativas da sociedade civil e quais representaes esto
permeando tais prticas.
Como resultado da anlise desses estudos que utilizam a TRS, percebe-se ainda,
uma falta de clareza dos conceitos que permeiam a prtica, como por exemplo, os

97
conceitos de incluso social, cidadania, autonomia, dentre outros. Essa falta de clareza
talvez seja decorrente da prpria compreenso precria do que a Reforma
Psiquitrica: uma compreenso ainda fragmentada e perpassada por ambigidades,
como demonstram os estudos realizados por Machado (2004), Murekian, Valncia, Cid
e Curtis (2002) e Randemark, Jorge e Queiroz (2004). A partir destes estudos podemos
afirmar que a Reforma Psiquitrica no uma unanimidade, sendo um processo gerador
de diferentes posicionamentos e compreenses. Tais estudos demonstram claramente
que estamos em um momento de transio, no qual o modelo tradicional de ateno
sade mental no mais aceito de forma unnime, mas o novo modelo ainda no est
consolidado. No caso dos familiares, como mostra o estudo de Randemark, Jorge e
Queiroz (2004) fica evidente a falta de uma compreenso mais global da perspectiva
tica e social da Reforma Psiquitrica, o que talvez possa ser estendido para os demais
sujeitos das pesquisas citadas.

Algumas consideraes sobre a Reviso de literatura


De uma forma geral, esta reviso nos mostra que o campo da sade mental, na
perspectiva da Reforma Psiquitrica, um campo frtil de reflexes tericas e
experimentao de novas prticas. Essas anlises nos permitem afirmar que ainda no
temos um novo modelo de ateno plenamente consolidado. O modelo de ateno
pautado na reabilitao psicossocial, apesar de j ser uma realidade, ainda convive com
o modelo tradicional, pautado na excluso social pela hospitalizao.
Ainda testemunhamos, nos diversos estudos analisados, uma representao
social da loucura/doena mental fortemente associada periculosidade, dependncia e
incapacidade para a vida social. Da mesma forma, as representaes sociais da Reforma
Psiquitrica ainda esto permeadas por ambigidades e posicionamentos diversos, que
se situam entre uma total concordncia e uma total discordncia.
Com relao s prticas, testemunhamos nos novos servios e estratgias de
ateno a mesma ambigidade relativa s representaes. O desejo de transformao do
olhar e das atitudes para com o louco/doente mental convive com a segurana do
modelo biomdico e suas respostas prontas para as situaes e casos mais difceis.
Experincias exitosas voltadas para a desinstitucionalizao vm sendo crescentemente
relatadas, mas tais experincias ainda so permeadas por dvidas e desconfianas
quanto possibilidade de sua generalizao.

98
Com relao Teoria das Representaes Sociais, acreditamos que esta
abordagem terica tem muito a contribuir para a compreenso das tenses que se
estabelecem entre o novo e o tradicional no campo da sade mental, na medida em que
permite conhecer de forma mais aprofundada a construo do pensamento social.
Entretanto, tal abordagem ainda utilizada de maneira tmida e limitada, tornando a
sade mental um campo ainda a ser explorado pelos estudiosos desta teoria.

A introduo terica e esse primeiro mapeamento da literatura ofereceram-nos


subsdios para a construo dos objetivos e do desenho metodolgico da presente
pesquisa, apresentados a seguir.

99
PERGUNTAS, HIPTESES E OBJETIVOS DA PESQUISA
A partir da introduo terica e da reviso de literatura, pudemos confirmar que
atualmente o pas se encontra em um momento de transio de modelos no que diz
respeito ateno sade mental. Essa transio de modelos implica em uma transio
das prticas dirigidas aos sujeitos considerados loucos. Antes trancafiados em
instituies fechadas, atualmente estes sujeitos esto em processo de
desinstitucionalizao e reinsero social. Tal processo, impulsionado pela
implementao da poltica nacional de sade mental, requer a construo de prticas
inovadoras, que dem conta da reinsero deste ator social - o sujeito considerado louco
- no cotidiano. Essas prticas inovadoras so preconizadas em diversos nveis, desde o
mais macro, da criao de novas instituies e discursos, at o nvel micro das relaes
interpessoais, sendo fortalecida a idia de uma clnica psicossocial.
Quando nos referimos aos modelos em transio, tambm estamos fazendo
referncia s diferentes representaes sociais da loucura subjacentes a esses modelos.
No podemos esquecer que as mudanas na ateno sade mental so tambm
conseqncia dos questionamentos das representaes sociais da loucura reforadas
pelo discurso psiquitrico, associadas periculosidade e incapacidade para a vida social.
Desta forma, testemunhamos processos dinmicos em que representaes e
prticas se engendram e se transformam sucessiva e simultaneamente. A ateno
sade mental no Brasil nos fornece um campo de observao importante que,
aparentemente, corrobora as reflexes de Abric (2001) sobre o movimento de auto-
regulao entre representaes e prticas citadas anteriormente.
A partir desse pressuposto da auto-regulao entre representaes e prticas,
formulamos as seguintes perguntas: a) em que medida as novas prticas, preconizadas
pela atual poltica nacional de sade mental, engendram novos elementos (ou novas
configuraes dos antigos elementos) das representaes sociais da loucura?; b) em que
medida as representaes sociais da loucura construdas histrica e socialmente
influenciam na implementao e na compreenso das novas prticas dirigidas aos
sujeitos em processo de desinstitucionalizao?
Nossa hiptese de que, neste momento de transformao das prticas sociais
relativas aos sujeitos considerados loucos, preconizadas pela atual poltica de sade
mental, as representaes sociais da loucura tambm acompanharo essas mudanas,
considerando que as novas aproximaes possibilitam a emergncia de novos elementos
e estratgias para lidar com este objeto no cotidiano. Outra hiptese, complementar a

100
essa, de que as prticas prescritas pela poltica nacional sero negociadas, construdas
e sofrero adaptaes (e talvez retrocessos e permanncias) no cotidiano para abarcar as
contradies advindas das representaes sociais da loucura, sendo a implementao
dessas novas prticas um processo lento e de gradual transformao.
Por entender as representaes sociais como fenmenos prescritores da realidade
e que esto em ntima relao com as prticas sociais, elaboramos os objetivos desta
pesquisa de doutorado.
O Objetivo geral investigar as relaes entre as Representaes Sociais (RS)
da loucura e as Prticas Sociais (PS) dirigidas aos sujeitos em processo de
desinstitucionalizao, elaboradas por grupos de atores sociais diretamente envolvidos
nesse processo (profissionais, familiares e usurios).
Os Objetivos especficos so: a) identificar quais so os elementos que compem
as RS da loucura e como se constituem essas representaes; b) Identificar quais so e
como so construdas as PS dirigidas aos sujeitos em processo de
desinstitucionalizao; c) Investigar qual a relao entre as RS da loucura e as PS em
dois contextos especficos resultantes de uma tentativa de implementao da Reforma
Psiquitrica no DF.
Para uma melhor visualizao da relao entre os objetos, as perguntas de
pesquisa e os objetivos acima descritos, ver Anexo 2.

101
CONTEXTUALIZAO DO CAMPO DE PESQUISA

Nossa pesquisa foi realizada em dois contextos especficos, resultantes do


fechamento da Clnica de Repouso Planalto: a enfermaria psiquitrica do Instituto de
Sade Mental (ISM) e o Programa Vida em Casa (PVC), sediado no Hospital So
Vicente de Paula (HSVP)

No nos cabe neste trabalho retomar a histria da sade mental no Distrito


Federal, haja vista no ser o foco de nosso trabalho. Outras autoras (Machado, 2006;
Santiago, 2009; Zgiet, 2010) j se dedicaram a investigar essa histria em detalhes,
ressaltando importantes aspectos do descontnuo e tenso processo de implementao da
Reforma Psiquitrica no DF. Vale dizer, apenas, que h ainda um grande descompasso
no que tange implementao da poltica nacional de sade mental, sendo o DF uma
das ltimas unidades da Federao Brasileira no que diz respeito cobertura assistencial
por servios substitutivos. Desta complexa histria de avanos e retrocessos, nos
deteremos brevemente no processo de desativao da Clnica de Repouso Planalto, para
situar os dois contextos que se tornaram os campos de nossa pesquisa.
A Clnica de Repouso Planalto, localizada na rea rural da cidade de Planaltina
no Distrito Federal, foi criada entre o final dos anos 60 e incio dos anos 70 e
funcionava em regime de internao integral. A Clnica era particular, mas mantinha um
convnio com o Sistema nico de Sade (SUS) h muitos anos, fazendo parte da
precria rede de servios de ateno sade mental no DF.
Segundo informaes obtidas na reportagem do caderno Cidades do jornal
Correio Brasiliense de 22 de maro de 2003, a clnica recebia um repasse mensal de
R$100 mil do SUS para o tratamento de pacientes psiquitricos. Entretanto, apesar da
quantia recebida pelo SUS, a clnica contava com duas partes diferenciadas, sendo uma
destinada aos pacientes particulares e outra parte pblica destinada aos pacientes dos
SUS, cuja diferena de tratamento era visvel. Na parte destinada aos pacientes
particulares, os quartos eram para duas pessoas, com banheiros privativos, refeitrios
confortveis com talheres de metal e pratos de loua, rea de lazer com piscina e
aparelhos de ginstica, projetos teraputicos bem definidos e acompanhados. Na rea
reservada aos usurios do SUS, o cenrio comum dos grandes hospitais psiquitricos:
grandes alas-dormitrio coletivas, superlotadas e separadas por grades, banheiros
coletivos sem porta, usurios sem seus objetos pessoais de higiene, refeitrios coletivos
com pouca iluminao e ventilao, bancos grandes e pesados com talheres e pratos de

102
plstico, atendimentos psiquitrico, psicolgico e ocupacional precrios, sem definio
clara de projeto teraputico.
No dia 20 de maro de 2003 a clnica foi interditada pela Vigilncia Sanitria do
DF porque no tinha alvar de funcionamento h um ano e tinha enormes dvidas com o
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) e com a Companhia de Abastecimento e
Saneamento do DF (Caesb), referente taxa de ocupao do prdio, que pertencia a esta
empresa. Alm dos dbitos, tambm se tornaram pblicas inmeras denncias de
violncia, negligncia e maus tratos vivenciados pelos pacientes da clnica. Foi revelado
tambm o desaparecimento de 60 internos da clnica entre 1996 e 2002. Estes
desaparecimentos jamais foram investigados, o que caracteriza gravssima omisso das
autoridades competentes.
A Clnica Planalto foi desativada no dia 10 de abril de 2003 em conseqncia,
tanto da interdio pela Vigilncia Sanitria, quanto da mobilizao de alguns grupos
sociais organizados, dentre os quais podemos citar: o Movimento Pr-Sade Mental do
DF, a INVERSO ONG em Sade Mental, o Conselho Regional de Psicologia 1a
regio, a Comisso de Direitos Humanos da Cmara Legislativa do DF e o Ministrio
Pblico do DF - Promotoria dos Usurios do Sistema de Sade (Pr-Vida). Tais grupos
se mobilizaram, a partir das denncias, com o objetivo de desativar a clnica e
reaproveitar os recursos provenientes do SUS para a construo de servios
substitutivos, conforme orienta a poltica nacional. Assim, o fechamento da Clnica
Planalto pode ser considerado como um dos marcos na histria da Reforma Psiquitrica
no DF e uma tentativa de adequar a ateno sade mental s diretrizes propostas pela
poltica nacional.
A Clnica Planalto, entretanto, atendia com certa rotatividade um grande nmero
de pacientes, integrando, ainda que de forma inadequada, a rede de ateno sade
mental do DF, de caracterstica predominantemente hospitalocntrica poca de seu
fechamento. Sua desativao provocou mudanas importantes na ateno sade
mental, evidenciando a precariedade da rede de servios substitutivos. O fechamento da
Clnica tirou do cenrio uma instituio que tinha uma funo primordial para o
equilbrio do modelo hospitalocntrico. A Clnica Planalto internava e isolava os
pacientes psiquitricos, de forma que a populao em geral no percebia a falta de
servios substitutivos para onde pudessem encaminhar seus doentes. A (quase)
inexistncia de servios substitutivos no DF permitia que a instituio fechada
respondesse, ainda que de forma insuficiente e inadequada, ao problema dos familiares,

103
da populao em geral e dos servios de sade no que tange ao cuidado dos doentes
psiquitricos graves e/ou em crise. Para alm do problema da doena mental
propriamente dita, a Clnica tambm atendia uma demanda de pacientes que eram
internados em virtude de problemas sociais graves, tornando-se, de certa forma,
moradores crnicos da instituio.
Na poca de sua interdio, a clnica contava com, aproximadamete, 127
pacientes que foram encaminhados para diferentes instituies em carter emergencial.
Vinte e seis pessoas que no tinham famlia ou rede social de apoio conhecida e que
eram moradores da Clnica h alguns anos foram levados para uma enfermaria montada
em carter emergencial e provisrio no Instituto de Sade Mental. Segundo a assistente
social que participou da transferncia dos pacientes da Clnica Planalto, 10 foram
encaminhados ao Hospital de Base do DF em virtude do grave estado de sade dos
mesmos. Destes 10, trs faleceram, dois foram encaminhados para o Albergue Nosso
Rancho em guas Lindas de Gois e cinco retornaram para suas famlias. Alguns
internos que estavam em crise foram encaminhados para internao no Hospital So
Vicente de Paula (HSVP) e outros, que apresentavam deficincias especficas foram
enviados a outras instituies de atendimento especializado, como, por exemplo, asilos,
instituies para deficientes e no permaneceram sob cuidado da Secretaria de Sade do
DF. Outros internos foram encaminhados para o albergue Nosso Rancho localizado em
guas Lindas de Gois, o que gerou a criao de um convnio entre a Secretaria
Municipal de guas Lindas de Gois e a Secretaria de Sade do DF na poca. A
maioria dos pacientes, no se sabe o nmero exato, foi levado para suas casas, de volta
para o convvio com os familiares.
O retorno abrupto para suas casas e famlias desencadeou um processo de
constantes reinternaes destes pacientes no HSVP. Tendo em vista a situao
emergencial, o HSVP aumentou seu nmero de leitos, indo na contramo da poltica
nacional. Devido grande quantidade de pessoas com quadro psiquitrico e social
grave, a instituio passou a funcionar de forma mais catica do que em momentos
anteriores, com superlotao dos leitos da emergncia e da internao. A situao foi de
tal gravidade que o Conselho Nacional de Sade dedicou sua 130 Reunio Ordinria,
para a discusso da assistncia aos ex-internos da Clnica Planalto, que culminou com a
Recomendao 004, de 08 de maio de 2003, apresentada no Anexo 5.
Essa recomendao do Conselho Nacional de Sade, aliada ao caos institucional
vivido pelo HSVP, veio reforar a necessidade e criao de um mecanismo de

104
atendimento aos pacientes egressos da Clnica Planalto. As constantes reinternaes em
curtos perodos de tempo e a impossibilidade de um atendimento adequado a essa
populao dentro da instituio levaram criao de um programa de atendimento
domiciliar, atualmente conhecido como Programa Vida em Casa (PVC), que passou a
fazer o acompanhamento desses pacientes e suas famlias. Esse programa foi criado e
coordenado pela assistente social que participou ativamente do processo de
transferncia dos pacientes da Clnica Planalto, e que, portanto, conhecia os pacientes e
suas famlias.
Os dois contextos resultantes do fechamento da Clnica de Repouso Planalto,
que permaneceram no mbito da Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal- a
enfermaria psiquitrica do ISM e o Programa Vida em Casa (PVC) - constituram o
campo de pesquisa para os estudos empricos realizados no mbito desta pesquisa de
doutorado.

105
ESTUDOS EMPRICOS
Esta pesquisa inclui dois estudos empricos realizados nos dois contextos anteriormente
citados. Os dois estudos tm por objetivo geral investigar as relaes entre as RS da
loucura e as PS dirigidas aos sujeitos em processo de desinstitucionalizao e os
objetivos especficos contidos neste objetivo geral.
O que diferencia os dois estudos, alm dos contextos, so as tcnicas de pesquisa
utilizadas e os grupos de sujeitos participantes em cada um deles, como pode ser
observado na Figura 4.

ESTUDO 1
Enfermaria
Tcnicos de
Entrevistas Semi-estruturadas
Psiquitrica - ISM Enfermagem
(SES/DF)

ETAPA 1

ESTUDO 2 Observao Participante Pronturios


Pesquisa Documental Fichas Amarelas
Programa Vida em
Casa -PVC
(SES/DF)
ETAPA 2 Profissionais
Entrevistas Semi-estruturadas Familiares
Usurios

Figura 4: Contexto, mtodo e participantes dos Estudos 1 e 2

O Estudo 1 foi nossa primeira aproximao com os objetos de pesquisa. Trata-se


de um contexto menos abrangente, com caractersticas asilares e constitudo por nmero
restrito de atores sociais. O Estudo 2, de caracterstica mais etnogrfica, foi realizado no
Programa Vida em Casa (PVC), contexto mais abrangente, com interao com o meio
social e maior nmero de atores sociais participantes. A seguir, os dois estudos.

106
ESTUDO 1
DESCORTINANDO AS TENSES ENTRE O NOVO E TRADICIONAL

1.1. Contexto: Enfermaria psiquitrica no instituto de sade mental - ISM


A enfermaria psiquitrica foi criada em carter emergencial no Instituto de
Sade Mental do DF, quando do fechamento da Clnica de Repouso Planalto, processo
anteriormente descrito. Essa enfermaria foi criada no dia 4 de abril de 2003 para receber
26 pacientes psiquitricos sem moradia e referncia familiar conhecida. Estes pacientes
se encontravam em precrio estado de sade fsica, apresentando desnutrio,
desidratao e doenas de pele por falta de higiene, negligncia e maus tratos sofridos
na instituio de origem. Apresentavam tambm caractersticas marcantes de
institucionalizao, como: alto grau de dependncia de outras pessoas para os cuidados
bsicos, obedincia imediata a qualquer comando ou, por vezes, alto grau de
agressividade, amedrontamento, quadro psiquitrico agravado (especialmente devido
inadequao da medicao), empobrecimento na linguagem e na capacidade de
estabelecer relaes (Machado, 2006).
Os primeiros meses de funcionamento da enfermaria foram destinados
restituio do estado de sade fsica dos pacientes. A equipe que permaneceu na
assistncia aos pacientes era somente de profissionais de enfermagem (uma enfermeira
e um grupo de aproximadamente 25 tcnicos/auxiliares) o que contribuiu para a
caracterizao de uma enfermaria, e no de uma residncia teraputica, como era
chamado este local. Tambm participava do cotidiano da enfermaria um grupo de
auxiliares de limpeza, funcionrios de empresa terceirizada que presta servios para a
Secretaria de Estado da Sade do DF.
Em agosto de 2005, a partir de um teste sociomtrico realizado por uma
assistente social, ento presidente do Movimento Pr-Sade Mental do DF, os 17
pacientes moradores da enfermaria poca foram divididos em dois grupos, em funo
de suas afinidades e caractersticas comuns. Um desses dois grupos passou a morar em
outra casa distinta dentro dos limites fsicos da instituio. O intuito dessa diviso era
propiciar melhores condies de moradia, mais prximas do que preconizado pela
poltica de sade mental.
Em 2006, foram organizados dois encontros de capacitao e duas supervises
com o objetivo de dar algum suporte ao trabalho dos profissionais. Essas iniciativas
tiveram um papel importante no incentivo equipe, que fez algumas tentativas de

107
incorporar em suas atividades de trabalho momentos de conversa e ateno
individualizada aos pacientes, alm da proposio de algumas atividades ldicas e
ocupacionais. Em outubro de 2006, foram contratados acompanhantes teraputicos para
acompanhar alguns pacientes que receberam o Benefcio de Prestao Continuada
(BPC) e a bolsa-auxlio reabilitao do Programa federal De Volta para Casa. Estes
pacientes passaram a sair periodicamente da instituio para passeios na comunidade
prxima e para realizao de atividades de tratamento em outras instituies. Essas
iniciativas de capacitao, supervises e contratao de acompanhantes teraputicos no
contaram com um apoio institucional, tendo sido de responsabilidade pessoal da
enfermeira que coordenava a equipe e era, no momento, tutora dos moradores.
Em meados de 2007, houve uma mudana na gesto da instituio. Com essa
mudana se iniciou um movimento de adequao da instituio atual poltica de sade
mental, com vistas a equiparar seu funcionamento ao de um CAPS I. Neste sentido, a
existncia da enfermaria, que mobilizava um grupo grande de auxiliares e outros
recursos institucionais, foi considerada pela nova gesto como algo que transgredia aos
princpios da Reforma Psiquitrica, pois a existncia de pacientes moradores neste
servio de sade mental ia de encontro ao ideal da desinstitucionalizao. Alm disso,
se contrapunha frontalmente s caractersticas da instituio, uma instituio aberta, que
funcionava aos moldes de um hospital-dia.
Com o objetivo de solucionar o problema da enfermaria, algumas medidas foram
tomadas. Medidas que, a nosso ver, apesar da justificada necessidade de adequao
poltica nacional, foram abruptas e no contavam com uma estrutura de suporte ao
cuidado dos pacientes moradores. Dentre essas medidas, podemos citar: a) o no
incentivo construo dos projetos teraputicos coletivos e individuais que
propiciassem a reabilitao psicossocial e; b) a desativao das duas casas, com o
consequente retorno de todos os moradores ao antigo espao fsico da enfermaria,
visivelmente inadequado moradia. O local abrigava um nmero grande de pacientes,
no havia um projeto institucional nem projetos individualizados visando a reabilitao
psicossocial.
Ao final do ano de 2007, outras mudanas importantes para o cotidiano da
enfermaria: a) sada da enfermeira coordenadora da equipe, o que foi vivenciado pela
equipe com insatisfao e insegurana, haja vista a incerteza com relao ao destino dos
moradores; b) foi vetada a sada dos pacientes da instituio com os acompanhantes
teraputicos, o que impossibilitava seu contato com a vida social extra-hospitalar e

108
culminou com o encerramento deste atendimento para a maioria dos pacientes; c) as
tentativas de flexibilizar a rotina da enfermaria foram suspensas. Retomou-se o esquema
inicial da enfermaria, no qual todos deveriam seguir os horrios da instituio, um
servio de hospital-dia, que no tinha regime de internao. A rotina era estabelecida
tendo como referncia o funcionamento da instituio em horrio comercial. O horrio
do jantar, por exemplo, era s cinco da tarde, horrio em que os funcionrios da cozinha
encerravam seu expediente. Os finais de semana eram marcados pelo cio e isolamento.
O interesse por este contexto especfico se deu pelas peculiaridades de seus
atores e por ser bastante ilustrativo do desafio de desinstitucionalizao. Com o
fechamento do hospital psiquitrico, restaram aqueles sujeitos sem qualquer rede de
suporte familiar ou social e com a marca da cronificao resultante dos longos anos de
institucionalizao. Esse grupo de moradores vindos da antiga Clnica de Repouso
Planalto pode ser considerado como representante de uma parcela importante da
populao interna aos hospitais psiquitricos brasileiros. Trata-se dos moradores
institucionalizados, sem famlia ou rede social de apoio e que atualmente constituem um
dos maiores desafios no processo de desinstitucionalizao. Uma clientela que necessita
de ateno especial, cuja condio motivou a criao dos Servios Residenciais
Teraputicos e do Programa Federal De Volta Pra Casa.
Este contexto da enfermaria nos pareceu propcio para observarmos essa
situao de precariedade de laos sociais e as dificuldades de insero na vida social
desse tipo de clientela. Alm disso, esse contexto que pode ser considerado provisrio10,
ilustrativo do atual momento de transio dos modos de cuidar em sade mental, onde
contradies, tenses e conflitos se fazem presentes no cotidiano. De acordo com o que
temos discutido at o presente momento, as caractersticas desse contexto da enfermaria
do ISM podem ser estendidas a outras experincias e tentativas de
desinstitucionalizao no pas.
Como ser possvel ao leitor perceber ao longo deste estudo, este contexto se
diferencia muito pouco de um hospital psiquitrico tradicional. Sua escolha se justifica,
entretanto, por mais dois motivos, alm do acima exposto. O primeiro que ele
resultante de uma tentativa de implementao da Reforma Psiquitrica no DF. O

10
A criao da enfermaria, em 2003, se deu em carter emergencial e provisrio, pois para essa clientela
seriam criadas, em poucos meses, residncias teraputicas no mbito da Secretaria de Estado da Sade do
DF. A criao das SRTs s comeou, de fato, a ser iniciada no segundo semestre de 2011, com a
autorizao formal do Secretrio de Estado da Sade do DF para a compra dos imveis, processo
atualmente em andamento.

109
segundo que esta enfermaria se situa em uma instituio que guarda uma aura de
reabilitao psicossocial. O Instituto de Sade Mental quando de sua criao, era uma
instituio modelo que serviu de parmetro para pensar as novas formas de cuidado em
consonncia com os pressupostos da Reforma Psiquitrica. Entretanto, esse servio no
acompanhou os desenvolvimentos das reflexes sobre a reforma e ficou defasado no
que diz respeito Poltica Nacional de Sade Mental.
Neste universo da Enfermaria, iniciamos a aproximao com nosso objeto de
pesquisa, qual seja, a relao entre as representaes sociais da loucura e as prticas
sociais dirigidas aos pacientes psiquitricos em processo de desinstitucionalizao.
No momento em que foi realizado este Estudo 1 moravam na enfermaria 14
pacientes. Dois moradores faleceram e os demais haviam sido encaminhados a outras
instituies e dois faleceram.

1.2. Objetivos
Neste contexto buscamos responder seguinte pergunta: como se relacionam as
representaes sociais da loucura e as prticas sociais dirigidas aos ex-moradores do
hospital, agora moradores da enfermaria em servio aberto?
A partir dessa pergunta elaboramos o objetivo geral deste Estudo 1, qual seja,
investigar as relaes entre as representaes sociais da loucura e as prticas sociais no
mbito da enfermaria. Este objetivo geral se desdobra em trs objetivos mais
especficos, quais sejam: a) investigar quais so as representaes sociais da
loucura/doena mental, elaboradas pelos tcnicos de enfermagem, cuidadores dos
moradores da enfermaria; b) investigar quais so as prticas sociais dirigidas a estes
moradores e como so construdas essas prticas; c) investigar como se d a relao
entre as representaes sociais da loucura/doena mental e as prticas sociais neste
contexto da enfermaria.
Por ser o primeiro estudo e o primeiro momento de aproximao com nosso
objeto de pesquisa, outras questes tambm nos interessavam, como por exemplo, a) se
neste contexto as pessoas faziam distines entre os termos loucura e doena mental; b)
qual a melhor maneira de acessarmos as representaes sociais da loucura e as prticas
sociais? Tentamos responder a essas perguntas a partir da forma como construmos
nossa metodologia de pesquisa, apresentada a seguir.
Antes de apresentarmos a metodologia, importante destacar o lugar do qual nos
posicionamos. A enfermaria j nos era um contexto familiar, pois, em momento anterior

110
pesquisa, havamos trabalhado como acompanhante teraputica de alguns moradores e
participado dos encontros para capacitao da equipe. A equipe da enfermaria j estava
acostumada nossa presena, o que, por um lado, facilitou a realizao do estudo. Por
outro lado, reconhecemos que tal proximidade pode ter levado a alguns vieses nas
respostas dos participantes. Desta forma, tivemos o cuidado de deixar claro nosso novo
lugar de pesquisadora e a postura de no interveno.

1.3. Metodologia
Participantes
Participaram deste estudo 8 auxiliares de enfermagem (6 mulheres e 2 homens)
que trabalhavam h mais de dois anos na enfermaria. Estes profissionais foram
escolhidos em funo de sua proximidade com os pacientes psiquitricos moradores da
enfermaria. Dos oito participantes, quatro mulheres no tinham experincia anterior em
sade mental.

Tcnica de pesquisa: Entrevista Semi-estruturada


Dentre as tcnicas qualitativas existentes, optamos por realizar entrevistas semi
estruturadas, considerando que esta tcnica a que nos pareceu mais adequada
investigao do objeto deste estudo.
Para a realizao das entrevistas foi elaborado um roteiro de entrevista
constitudo por duas partes: 1) mais diretiva, constando duas questes de evocao; 2)
mais livre, com duas perguntas abertas. Para maiores detalhes ver Anexo 4.
As duas questes de evocao, realizadas na primeira parte do roteiro de
entrevista, tiveram como termos indutores: loucura ou doena mental e novas prticas
de cuidado em sade mental. Esta primeira parte pode ser caracterizada como uma
entrevista estruturada que, de certa forma, uma espcie de substituta do questionrio
(Nils & Rim, 2003). As perguntas foram altamente padronizadas e se referiam a
objetos claramente definidos pela pesquisadora.
A respeito das questes de evocao, Abric (2001) as definem como tcnicas de
associao livre, cujo termo indutor corresponde ao objeto de representao que se
pretende investigar e os termos evocados correspondem aos supostos elementos da
representao. Por sua caracterstica direta e objetiva, Abric considera que esta tcnica
de associao livre permite conhecer os elementos implcitos ou latentes da
representao, que poderiam ser de difcil acesso nas produes discursivas.

111
As questes de evocao foram feitas da seguinte forma:

Questo A: Termo indutor - loucura (A.1) ou doena mental (A.2)


Quando voc ouve a palavra loucura (ou doena mental), que palavras lhe vm cabea?
Diga pelo menos 4 palavras.
Qual dessas voc acha mais importante, a que mais caracteriza a loucura (ou doena mental)? Por qu?
Me fale um pouco das outras palavras. Por que voc falou... 1,2,3,4,5?

Questo B: Termo indutor - novas prticas de cuidado (B)


Voc conhece a reforma Psiquitrica, ou pelo menos j ouviu falar dela. Como voc sabe, a Reforma
Psiquitrica prope novas prticas de cuidado em sade mental. Quando voc escuta sobre essas novas
prticas de cuidado, o que lhe vem cabea?
Diga pelo menos 4 novas prticas de cuidado que voc conhece ou j ouviu falar.
Me diga qual destas prticas voc acha mais importante. Por qu?
Me fale um pouco das outras prticas que voc falou. Por que voc falou... 1,2,3,4,5?

Essas questes que compem a primeira parte do roteiro de entrevistas foram


apresentadas de 4 formas diferentes, compondo 4 variaes do roteiro:
a) Roteiro tipo 1: loucura e novas prticas de cuidado (A.1 + B).
b) Roteiro tipo 2: doena mental e novas prticas de cuidado (A.2 + B).
c) Roteiro tipo 3: novas prticas de cuidado e loucura (B + A.1).
d) Roteiro tipo 4: novas prticas de cuidado e doena mental (B + A.2).
A segunda parte do questionrio continha duas perguntas abertas que remetiam
convivncia e experincia pessoal de trabalho com pacientes psiquitricos. A ordem
de apresentao dessas perguntas foi igual para todos os participantes. As perguntas
foram pensadas de forma a deixar o participante livre para expressar suas opinies e
relatar, da forma mais espontnea possvel, as experincias marcantes vividas com os
pacientes e o cotidiano de trabalho. A partir das duas perguntas abertas, apresentadas a
seguir, outras perguntas foram feitas com a inteno de aprofundar as informaes
oferecidas.
- Voc trabalha em um servio de sade mental, portanto, voc est no dia-a-dia prximo de pessoas que
sofrem de algum tipo de transtorno mental. Me conta alguma experincia / situao que foi marcante para
voc no contato com essas pessoas.

- Como voc cuida dessas pessoas? Me descreva um dia de trabalho seu aqui, com detalhes, at mesmo
aqueles que voc acha que para as pessoas em geral no so importantes.

112
Para a realizao das entrevistas foram feitas 4 visitas ao servio. As entrevistas
foram realizadas no prprio local de trabalho, em lugares onde era possvel uma relativa
privacidade. As entrevistas foram gravadas e duraram em mdia 24 minutos, tendo sido
a entrevista mais longa de 49 minutos e 18 segundos e a mais curta de 13 minutos e 38
segundos.

Procedimento de anlise dos dados


As entrevistas foram transcritas separadamente na ntegra. A primeira parte da
entrevista, relativa s questes de evocao, foi transcrita junto com as respostas s
questes abertas. Em todas as entrevistas, os nomes dos moradores e tcnicos, quando
citados, foram substitudos por nomes fictcios de forma a evitar a identificao dos
mesmos. Cada entrevista foi identificada por um conjunto de variveis suplementares,
que serviram de parmetros para as anlises. As variveis utilizadas foram: sujeito - s
(nmero do participante = 1 a 8); sexo - se (1= homem e 2=mulher); experincia
anterior com sade mental - ea (1=sim e 2=no). Em seguida, todas as entrevistas foram
reunidas em um s arquivo, constituindo um nico corpus, para foi submetido anlise
com auxlio do software ALCESTE.
O ALCESTE um software para anlise semntica de dados textuais. Por meio
de anlises estatsticas, o ALCESTE destaca as principais informaes e temas contidos
em um texto, neste caso, o conjunto das entrevistas reunidas no mesmo arquivo
(Ribeiro, 2000). O ALCESTE subdivide o texto, denominado corpus, em unidades de
contexto elementar (UCEs) que so pequenos fragmentos que contm um enunciado
completo. Posteriormente reorganiza tais unidades, de forma que as unidades referentes
a uma mesma idia ou que apresentem uma mesma estrutura semntica, componham
classes. A reorganizao das UCEs em classes evidencia os principais temas que foram
abordados pelos participantes, revelando o campo representacional. O ALCESTE
tambm mostra a relao existente entre as diferentes classes, e a importncia de cada
uma delas dentro do corpus.
Dentro de cada classe, o software fornece a relao entre as palavras (Khi2), o
que nos permite conhecer os principais pontos em torno dos quais os temas se
organizam. O ALCESTE fornece ainda as variveis tpicas de cada classe. Ou seja,
possvel que o discurso caracterstico de determinada classe seja associado a um sujeito
especfico, ou a outra varivel como sexo ou tempo de experincia do participante. Caso
essa associao ocorra, o programa aponta qual a varivel mais fortemente associada

113
quela classe temtica (Bauer & Gaskell, 2002), podendo ser revelador dos princpios
organizadores das diferenas individuais, de acordo com as reflexes de Doise (2003).
Alm da anlise quantitativa, o ALCESTE tambm permite anlises qualitativas.
Como parte da anlise qualitativa, pode-se empreender uma reconstruo do discurso
dos participantes na forma de um discurso representacional, relativo a cada classe de
temas identificada pelo software. A reconstruo do discurso representacional uma
forma de conferir um sentido aos fragmentos de discurso e s palavras que constituem
cada classe. O discurso reconstrudo tem por objetivo reunir em si os principais
elementos que constam de cada classe temtica, conferindo significado aos recortes do
discurso, no sendo, portanto, o discurso de um sujeito especfico, mas de todos.
A reconstruo do discurso representacional referente a cada classe temtica
feita a partir da Classificao Hierrquica Ascendente e dos fragmentos de discurso
(UCEs) oferecidos pelo programa. A Classificao Hierrquica Ascendente mostra as
relaes entre as palavras que apresentaram um maior Khi2, valor indicativo do poder de
distino entre elas. Com relao aos fragmentos de discurso, recomendvel a leitura
de todos os fragmentos que compem cada classe temtica, com destaque para as UCEs
que apresentam valor maior de Khi2. Essas UCEs mais significativas devem servir de
base para a construo do discurso representacional.
Neste Estudo 1, reconstrumos possveis trechos de um discurso representacional
que se referem a temas especficos dentro de cada classe temtica.
Vale lembrar que, para a anlise do relatrio fornecido pelo software tambm
lanamos mo dos conhecimentos que j tnhamos do contexto, adquiridos em momento
anterior ao da pesquisa. Apesar de no termos objetivos de pesquisa, nossa imerso
anterior no contexto da enfermaria, nos possibilitou o acesso a um conjunto de
observaes, ainda que informais, e informaes que permitiram uma compreenso
mais aprofundada das falas dos participantes, auxiliando-nos na anlise das entrevistas.

1.4. Resultados e discusso


Nesta seo apresentaremos os resultados encontrados a partir da anlise com o
software ALCESTE e faremos a discusso destes resultados.
Em sua anlise, o software ALCESTE subdividiu o corpus em 474 UCEs, das
quais 372 (78,48%) foram consideradas para anlise. As 372 UCEs foram agrupadas em
quatro classes temticas, configuradas em dois eixos temticos distintos. A relao entre
as classes, as porcentagens no corpus correspondentes a cada uma das classes, bem

114
como o nmero de UCEs que as compem e as palavras com maior Khi2, so
apresentados na Figura 5, a seguir.

R=0,0
Eixo:
As prticas cotidianas
145 UCEs
38,98%

R=0,6
R=0,7
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
Negociaes cotidianas: Relaes afetivas: a A ambiguidade da
a construo da descoberta e o Vencidos pela Reforma
convivncia com a reconhecimento do rotina cotidiana Psiquitrica
loucura outro

Maurcio 84,42 Foi 54,69 Depois 113,7 Acho 33,69


Colega+ 49,47 Embora 38,46 Banho+ 81,11 Tem 21,81
Fui 32,27 Onibus 30,14 Almoo 74,92 Ter 21,70
Me 32,18 Kombi 30,14 Alguns 50,35 Ser 19,42
Me 23,88 Fez 29,90 Dou 41,85 Pod+ 17,61
Fique 23,75 Quero 26,60 Procur+ 37,16 Uma+ 12,98
Nada 20,64 Boa+ 24,30 Caminhada 37,16 Muita+ 11,66
Estava 19,86 Fazer 23,47 Jantar 37,16 Mas 10,75
Nunca 19,86 Mari+er 22,58 Lanche 37,16 Pessoa+ 10,24
Pa+yer 19,76 Manha 22,58 Encaminha 37,16 Sociedade 9,57
Meu 19,49 Negcio 22,58 A 36,98 Fica 8,20
Cara 18,40 Teve 22,58 Hora+ 34,40 Form+er 8,12
Sempre 16,77 Tentar 22,58 Tomar 30,57 Limite+ 7,92
Passou 16,56 Motorista 22,58 Caf+ 26,63 Estar 7,56
Falou 16,53 Querendo 22,58 Fao 26,45 Coisa+ 7,38
Cigarro 16,53 Levantava 22,55 Walkria 26,45 Por+ 7,17
Dire 16,16 Trabalho 20,33 Televiso 26,45 So 7,15
Comigo 15,90 Ficou 20,13 Assistir 26,45 Paciente+ 6,99
Nossa 20,13 Seu_R 25,23

73 UCEs 44 UCEs 28 UCEs 227 UCEs


19,62% 11,83% 7,53% 61,02%

Figura 5: Resultado da anlise do ALCESTE, com os eixos temticos e suas respectivas classes, ttulos,
nmeros de UCEs, porcentagem de representao no corpus total e palavras com maior Khi2.

Um dos eixos revelados pelo software relativo s prticas cotidianas e agrupa


trs classes que revelam diferentes dimenses das prticas sociais. O outro eixo,
composto por uma nica classe, caracterizado por reflexes acerca da Reforma
Psiquitrica. Estes eixos apresentam uma relao nula entre si (r=0,0) o que revela, a
nosso ver, que as prticas cotidianas no so percebidas como fazendo parte ou
decorrentes das reflexes acerca da Reforma Psiquitrica, apresentando-se como
distintas dimenses da realidade vivida.
A seguir, apresentaremos os resultados e discusso de cada Eixo separadamente
com suas respectivas classes. De cada classe, destacamos os temas principais e, em

115
alguns casos apresentaremos trechos de um possvel discurso representacional para
ilustrar como tais temas so pensados na enfermaria.

Eixo As prticas cotidianas


O eixo denominado As prticas cotidianas trata das prticas sociais dirigidas
aos pacientes psiquitricos moradores da enfermaria, bem como traz alguns elementos
de representaes sociais da loucura que esto em jogo na construo das relaes
cotidianas. Esse primeiro eixo composto pelas classes 1, 2 e 3 que guardam entre si
uma relao estreita, tratando de aspectos diferentes do cotidiano vivenciado na
enfermaria.
As classes 1 e 2 apresentam uma forte relao de 0,7 entre si e ambas tratam de
aspectos relacionados com o cotidiano, em suas dimenses prtica e subjetiva. Essas
duas classes, por sua vez apresentam uma relao de 0,6 com a classe 3, que trata do
cotidiano operacional da enfermaria, com seus procedimentos e rotinas. Este primeiro
eixo agrupou 145 UCEs, o que corresponde a 38,98% do corpus total. Pode-se dizer que
esse eixo representa a imerso no cotidiano, com suas prticas e representaes
concorrendo para a construo da convivncia.
Para facilitar a compreenso dos resultados deste eixo, optamos por apresentar
primeiramente a Classe 3, em seguida a Classe 2 e por ltimo a Classe 1. Com esta
ordem, partimos de dimenses mais objetivas para alcanarmos as dimenses mais
subjetivas presentes na construo da relao entre as prticas e as representaes
sociais da loucura neste contexto. Esta ordem permite, ainda, um conhecimento gradual
do campo pesquisado.

Classe 3 - Vencidos pela rotina cotidiana


Esta classe trata, exclusivamente, dos procedimentos de cuidado formalizados na
rotina institucional. Procedimento relativos aos cuidados fsicos, alimentao,
medicao. a menor das quatro classes, representando 7,53% de todo o corpus. Os
extratos que compem essa classe se referem s respostas pergunta aberta sobre a
forma como os participantes cuidam dos pacientes.
As UCEs que caracterizam essa classe apresentam, de forma minuciosa, os
procedimentos realizados durante todo o dia, o que revela uma viso do cuidado restrita
ao ponto de vista tcnico-operacional. Interessante observar que, ao falar da rotina, os
entrevistados no se referem s atividades que tentaram desenvolver com os pacientes,

116
nem s relaes afetivas que permeiam as relaes na enfermaria.
Nesta classe foi possvel testemunhar um cotidiano rgido, marcado pela
necessidade de guiar, encaminhar, colocar no banho, levar para almoar, dar medicao,
dentre outros procedimentos (quase) mecnicos e automticos. Esse cotidiano revela e
refora uma concepo acerca do paciente como o outro passivo, sem autonomia, que
precisa ser monitorado a todo instante, como pode ser observado no trecho a seguir:

Depois eles so encaminhados para o caf da manh. A gente vai l e


acompanha porque que tem sempre uns mais agitados, outros no. Quando
retornam do caf a gente est comeando o banho e a medicao. Eu,
normalmente, conto eles de um por um e logo em seguida dou a medicao.
Depois a gente pergunta quem quer ir pro banho. Tem colegas que coloca todo
mundo pro banho. Literalmente colocam, porque tem alguns pacientes que no
querem ir. As mulheres tm uma independncia maior, mas os masculinos todos
a gente tem que ajudar a esfregar. Depois a gente encaminha pro almoo, que
tem horrio. Sempre tem uns que querem almoar, tem outros que enrolam. A a
gente insiste para a pessoa comer. Depois do almoo a gente procura descansar
um pouco. (discurso representacional).

Esse cotidiano maante, repetitivo e marcado por uma lgica procedimental no


permite ao paciente construir seus prprios hbitos e ritmos. Este cotidiano tambm
visto como repetitivo pelos tcnicos de enfermagem, que se vem obrigados a cumprir
uma demorada lista de procedimentos que nunca se altera. O cumprimento institudo
destes procedimentos, entretanto, de certa forma tambm preserva os tcnicos de ter
que inventar novas formas de lidar com o paciente e com suas prprias dificuldades.
Nas entrevistas percebe-se uma preocupao dos tcnicos em tentar amenizar a
rigidez da rotina de procedimentos, ressaltando alguns acontecimentos no dia a dia. Em
vrios momentos os tcnicos ressaltam a liberdade que o paciente tem para escolher a
hora de seu banho, a hora de almoar, a hora de dormir e questionam a robotizao
imposta aos pacientes pela psiquiatria tradicional e pela dinmica institucional. Ao
mesmo tempo, no moto-contnuo cotidiano, os tcnicos acabam repetindo e mantendo
a robotizao que tanto criticam. O medo, a descrena e o apelo cronificao so
trazidos tona como justificativa para a manuteno da rotina institucionalizada. E
mesmo quando enfatizam as variaes na rotina cotidiana, tais acontecimentos

117
giram em torno da doena (consultas mdicas, curativos, intercorrncias), da
agressividade (um paciente gruda no outro e voc separa) e dos vcios
institucionais (pedidos por cigarro e caf).
Percebe-se que no h uma programao sistemtica nem uma continuidade nas
atividades extra-procedimentais que, todavia, so de cunho meramente ocupacional.
Pelo discurso representacional, observa-se que no h uma preocupao com o
desenvolvimento da autonomia ou o aprofundamento das interaes entre os atores:
A, as duas horas a gente procura ligar a televiso, o radio, s vezes procura
danar um pouco, pra fazer um ambiente mais tranqilo. Outra hora eles
querem conversar, no deixa a gente assistir televiso. Alguns querem que a
gente saia junto com eles, pra sentar l fora. A a gente fica l escutando eles,
leva pra algum lugar, s vezes para fazer uma caminhada l para cima quando
no est chovendo. As atividades que eu fao aqui, a maioria mesmo e s
caminhada. E no so todos que topam.(S1,homem, com experincia anterior
em sade mental)
Foi citada por alguns entrevistados a preocupao em cumprimentar os pacientes
quando da chegada no planto e em despedir na sada do mesmo, dizendo quando
voltaro. A referncia a essa prtica foi feita no sentido de ressaltar o cuidado com o
espao privado de moradia dos pacientes. Essa reflexo sobre o espao privado e o
respeito individualidade, apesar de ser relatada pela maioria dos tcnicos, fica a cargo
de cada um isoladamente, no sendo um tema compartilhado e trabalhado no mbito da
equipe.
No momento inicial das entrevistas, ao se referirem s novas prticas em sade
mental os tcnicos de enfermagem ressaltaram, dentre outros elementos, o respeito
individualidade, o incentivo autonomia, mas tambm o carinho, o acolhimento e o
amor, evidenciando uma dimenso afetiva na caracterizao do cuidado. Essa
representao do cuidado foi tambm verificada por Rodrigues, Lima e Roncalli (2008),
em pesquisa realizada junto a 90 profissionais do PSF na cidade de Natal. Entretanto, no
estudo citado os prprios profissionais pesquisados apontaram uma dissociao entre o
dizer e o fazer, ou seja, uma distncia entre o que se entende por cuidado e o que
efetivamente feito no mbito do trabalho com a comunidade. A afetividade presente
na representao do cuidado no se reflete na prtica.
A referncia a este estudo de Rodrigues, Lima e Roncalli (2008) nos parece
interessante por mostrar que, em vrios contextos, ainda h uma dissonncia entre o que

118
se diz, o que se pensa sobre o processo de reabilitao, e o que realmente consegue se
efetivar na prtica cotidiana dos servios. No caso de nossos entrevistados, nada do que
citaram como caractersticas das novas prticas, relativas segunda questo de
evocao, apareceu quando da descrio concreta de seu dia de trabalho.
Ao avaliar a nfase nas atividades procedimentais, no podemos deixar de
considerar a formao dos nossos entrevistados. Como tcnicos de enfermagem,
supomos que a formao destes profissionais ainda foi baseada no modelo biomdico,
voltada prioritariamente para os cuidados corporais em detrimento de aes que visem
os aspectos mais relacionais, ligados sade mental. Como no houve nenhum tipo de
formao continuada voltada para a reabilitao psicossocial prevaleceu a formao
biomdica. Vale relembrar ainda que metade dos entrevistados no tinha experincia
anterior em sade mental.

Classe 2 - Relaes afetivas: a descoberta e o reconhecimento do outro


Por meio desta classe, testemunha-se um comprometimento dos entrevistados
com o bem estar dos pacientes e uma preocupao constante com o destino dos
mesmos. So enfatizados os aspectos afetivos e surpreendentes que permeiam as
relaes cotidianas. A descoberta das capacidades, habilidades e afetividade dos
pacientes, abre espao para o investimento em novas prticas. So temas desta classe: o
investimento na criao de atividades teraputicas, a proximidade afetiva entre tcnicos
e pacientes, e as conseqncias dessas aproximaes.

O investimento em atividades teraputicas: a primeira ameaa


Essa classe apresenta algumas prticas cotidianas voltadas para o incentivo
expresso e autonomia dos pacientes. possvel perceber certo reconhecimento positivo
das habilidades dos pacientes, da sua capacidade de criar, de produzir obras de arte e da
inteligncia destes, por exemplo, em fazer uso de sua prpria doena para obter um
benefcio secundrio. Este reconhecimento abalou, de certa forma, a idia pr-
estabelecida de que os pacientes so incapazes e desinteressados, revelando que o que
antes era considerado impossvel passou a ser algo palpvel.
Alguns pacientes contaram, por alguns meses, com acompanhantes teraputicos,
com quem realizaram alguns trabalhos artesanais. A possibilidade de realizao de um
trabalho artesanal pelos pacientes foi testemunhada com surpresa pelos tcnicos. Uma
surpresa que os levou a considerar tais atividades como um incentivo melhoria da

119
auto-estima e uma possibilidade a mais de reinsero social, como pode ser observado a
seguir:
Outro dia cheguei na residncia e vi uma caixinha linda perto da cama da
Maria. Ela est fazendo um trabalho manual junto com a terapeuta. Eu nunca
tinha visto a Maria se dispor, ficar sentada num lugar e fazer alguma coisa.
Mas a terapeuta falou, incentivou, resolveu tomar uma atitude e hoje ela se
interessa em fazer o trabalho. Isso para os pacientes timo, porque eles
comeam a pensar: eu posso! E quem sabe no uma nova chance que se abre
para sair daqui. (S5, mulher, com experincia anterior em sade mental)
Tal reconhecimento moveu os entrevistados no sentido de criar pequenas
atividades no cotidiano da enfermaria que visavam incentivar o desenvolvimento de
possveis habilidades: atividades de pintura, desenho, assistir filmes e atividades ligadas
ao cuidado feminino, como por exemplo, depilao e tratamento de cabelo. Houve
tambm uma reflexo, ainda que dispersa, por parte dos tcnicos sobre a necessidade de
orientar os pacientes no desenvolvimento de sua autonomia.
Tentar criar atividades nos parece ter tambm outra origem. No encontro de
formao com a equipe, citado quando apresentamos o contexto da enfermaria, foram
apresentadas experincias de atividades, oficinas e projetos realizados com pacientes
psiquitricos em outras localidades e que obtiveram um bom resultado na reabilitao
dos mesmos. O conhecimento dessas experincias parece ter alimentado a necessidade,
j existente, de superar o cio vivido pelos dois grupos no cotidiano da enfermaria. O
encontro de formao tambm veio confirmar e sustentar a possibilidade de investir nas
capacidades dos pacientes, que comeavam a ser reconhecidas pelos tcnicos. Os
tcnicos falaram em desperdcio de capacidades ao se referirem a alguns pacientes
naquele ambiente da enfermaria, revelando uma crena de que se podia desenvolver
algo com aquelas pessoas.
Ao lado, porm, do otimismo e da afetividade presentes nas relaes
interpessoais, as atividades realizadas com os pacientes foram perpassadas por inmeras
dificuldades e frustraes das expectativas dos tcnicos. Muitos pacientes no
conseguiam se concentrar nas atividades nem dar continuidade s tarefas propostas, o
que minou a motivao dos tcnicos para dar continuidade nas tentativas de construir
um ambiente mais criativo e reabilitador.
Aqui eu j tentei fazer de tudo um pouco. Eu no sou muito chameguenta, mas
costumo tentar fazer o mximo, s que complicado. Quando eu entrei aqui, a

120
gente trazia DVD, assistia um filme e eu tentei fazer varias atividades de arte. A
pipoca permaneceu, mas o DVD e as atividades eu desisti porque a maioria no
se concentra. (S6, mulher, sem experincia anterior em sade mental)
Tais dificuldades, inerentes a todo processo de reabilitao psicossocial, no
contexto da enfermaria no foram superadas em funo de alguns motivos, dos quais
destacamos inicialmente dois: a falta de um espao de superviso e a falta de uma
equipe interdisciplinar que no permitiu a superao do modelo biomdico.
A falta de um espao de escuta para a equipe no permitiu aos tcnicos uma
viso mais crtica e aprofundada acerca das atividades propostas. Algumas questes
bsicas para a proposio de atividades no foram pensadas, em virtude da no
formao continuada e do no compartilhamento da responsabilidade com outros
profissionais que possibilitasse uma escuta mais teraputica aos pacientes.
Uma primeira questo que, em nossa opinio, deve sempre ser pensada a
adequao das atividades e a qu elas esto servindo. Sempre cabe nos perguntarmos a
partir do desejo de quem as atividades so pensadas. o desejo/necessidade do paciente
ou do tcnico que est em jogo? Consideramos como ponto fundamental o
questionamento da importncia e da pertinncia das atividades para o desenvolvimento
da autonomia de cada um dos pacientes. O trecho de discurso representacional relatado
a seguir demonstra essa no reflexo, ainda que revele o desejo, bem intencionado, de
melhorar a aparncia e o auto-cuidado dos pacientes:
Esses dias eu falei com a Maria: quero fazer um tratamento no seu cabelo.
Nossa, ela ficou to empolgada! Deixou mexer no cabelo dela, alisar ele
todinho. Ficou feliz da vida, com o cabelo liso e grande. Mas depois eu no
entendi, ela amarrou o cabelo e no deixa ningum mais ver. (S2, mulher, sem
experincia anterior em sade mental)
Saraceno (2001) ao definir a Reabilitao Psicossocial como uma necessidade
tica e no somente como uma tecnologia para tirar um sujeito do estado de
desabilidade para habilidade, traz uma importante reflexo sobre as atividades
realizadas no mbito dos servios de sade mental. Para ele, o foco no pode ser jamais
a atividade em si mesma, mas sim seu potencial de promover a construo do poder de
contratualidade dos sujeitos nos trs cenrios por ele definidos como essenciais
reabilitao (casa, rede social e trabalho). Para ele,
...discutir a reabilitao no discutir teatro, no discutir a rdio TAM TAM
de Santos, esse o incio de uma grande reabilitao. Atravs da rdio se

121
constri um pedao que apenas um fragmento do exerccio da cidadania. Isso
vale para mil atividades. Tecnologia de reabilitao no vale para nada. A
comea, a termina (Saraceno, 2001, p.16).
Essa uma discusso que no foi feita no mbito da enfermaria. As atividades
foram priorizadas enquanto tecnologias do fazer e do habilitar, sem um real vislumbre
de possibilidade de construir o poder de contratualidade e a insero social, conceito,
alis, utilizado de forma pouco clara no contexto da enfermaria.
Outra questo importante o formato das atividades e o ritmo e concentrao
que cada paciente dispe para a realizao da mesma. O tempo de cada paciente nico
e precisa ser compreendido para que as atividades no se tornem sem sentido ou
cansativas. O nvel de dificuldade das atividades tambm precisa ser adequado a cada
um, para que os participantes no sejam desestimulados, seja pela facilidade, seja pela
dificuldade. Tais questes, entretanto, s podem ser trabalhadas de forma mais efetiva
se houver um trabalho de equipe, onde os tcnicos compartilhem diferentes pontos de
vista sobre as atividades e se sintam apoiados e confiantes para que possam reconhecer
as suas prprias limitaes e necessidades de adaptao das propostas iniciais.
No caso da enfermaria, em funo das dificuldades objetivas e subjetivas, em
funo da falta de um espao de apoio e troca de experincias com outros profissionais,
a avaliao das atividades acabou sendo prejudicada, resultando no desestmulo para sua
continuidade. Houve uma desistncia em propor novas atividades o que foi justificado,
nica e exclusivamente, pelo alto grau de comprometimento e falta de concentrao dos
pacientes. Ou seja, em face das dificuldades na reabilitao, recorreu-se cronificao
para justificar o fracasso das atividades. Diante da dificuldade do novo, recorre-se s
antigas representaes.
Entendemos que o recurso cronificao tambm serviu para preservar a auto-
imagem dos tcnicos, bastante desgastada em virtude do abandono institucional vivido
pelos mesmos. No cotidiano estes tcnicos no contavam com a presena de outros
profissionais em que pudessem se apoiar e seu trabalho no era bem visto pelo restante
da instituio, ambivalente no que dizia respeito existncia da enfermaria. Diante do
exposto, conclumos que reconhecer as prprias limitaes seria uma grave ameaa
identidade e competncia profissional destes tcnicos, j fragilizada. A identidade e a
competncia precisavam ser defendidas para que fosse possvel continuar trabalhando,
com um mnimo de motivao, naquele contexto. Neste sentido, foi feita uma defesa
que desresponsabilizava os tcnicos e empurrava o fracasso das atividades para o outro,

122
neste caso, o grupo de pacientes cronificados, irrecuperveis. Se reconhecer as
capacidades dos pacientes ameaava a identidade profissional, restou a estes tcnicos
retomar suas velhas representaes sociais, que associam a loucura incapacidade,
inabilidade e impossibilidade de recuperao.
Em nossa reviso de literatura ficou evidente que esse momento de construo e
experimentao de novas prticas vivido com insegurana por parte de muitos
profissionais, que tm diversas dificuldades na criao e realizao de atividades
inovadoras com os usurios dos servios. Percebe-se assim, um retorno s
representaes sociais tradicionais da loucura, que tm implicaes tanto na realizao
das atividades, quanto nas justificativas de suas aes.
Os estudos de Antunes e Queiroz (2007) e Leo e Barros (2008) realizados com
profissionais de CAPS, apontam para os riscos dos servios substitutivos adotarem
pressupostos manicomiais, ressaltando a necessidade de investimentos no novo modelo,
em especial no que tange aos recursos humanos. Os profissionais que fizeram parte dos
estudos consideram o trabalho interdisciplinar como nica forma de conseguir
resultados efetivos na desospitalizao proposta pela Reforma Psiquitrica, alm de
reconhecerem a importncia do envolvimento afetivo, social e comunitrio. Entretanto,
nos dois estudos ficou evidente o despreparo dos profissionais para o trabalho em sade
mental, para o trabalho em equipe, bem como a insuficincia do nmero e da
diversidade de profissionais no campo. Testemunhou-se, tambm, em funo destas
limitaes, inmeras dificuldades de implementao desse envolvimento na prtica
cotidiana, ainda impregnada pelo modelo mdico, onde a principal forma de tratamento
via medicao. De uma forma geral, verificou-se uma insegurana na proposio de
intervenes no mdicas, traduzindo-se em uma relao de subordinao consulta
psiquitrica. Nos dois estudos ficou evidente a permanncia de representaes sociais da
loucura associadas cronificao (incapacidade e improdutividade) e desvalorizao
do poder contratual dos usurios, que tm implicaes nas atividades propostas pelos
profissionais e nas justificativas dos fracassos de algumas iniciativas. Foi verificada
uma forte tendncia a caracterizar a doena mental a partir de uma base orgnica,
embora a dimenso emocional tenha sido citada. Os achados dessas duas pesquisas
corroboram a situao vivenciada na enfermaria.

123
Proximidade afetiva: a segunda ameaa
Outro tema caracterstico desta classe o reconhecimento da possibilidade de
estabelecer relaes afetivas com os pacientes. A afetividade construda entre tcnicos e
pacientes se expressa de vrias formas: nas surpresas do dia-a-dia, na preocupao com
o destino incerto dos pacientes, na forma respeitosa com que alguns tcnicos tentam
preservar a privacidade dos pacientes em seu, ainda que inadequado, espao de moradia
e em pequenos gestos de carinho entre pacientes e tcnicos.
Nesta classe so apresentadas algumas experincias que evidenciam as surpresas
vividas no dia a dia, por meio das quais novos elementos de representao vm compor
o campo representacional relativo loucura/doena mental. Novos elementos que so
acolhidos pelo sistema perifrico das representaes, provocando algumas
instabilidades nesse sistema.
Um dos relatos contidos nessa classe justamente uma situao em que uma
paciente percebeu a tristeza de uma tcnica de enfermagem e se ofereceu para consol-
la:
...apesar de todas as dificuldades, aqui a gente vive umas coisas interessantes.
Esses dias eu cheguei e no estava legal. A Walkria percebeu, encostou em mim
e falou assim: deixa eu fazer carinho em voc?. Caramba! Isso foi tudo de
bom, ela sentiu o que eu estava sentindo e se preocupou. Isso me fez muito bem.
Tem umas pessoas aqui que me comovem mesmo! (S6, mulher, sem experincia
anterior em sade mental)
Por este exemplo, fica visvel a boa surpresa dos entrevistados quando da
descoberta dos pacientes como pessoas sensveis, que se apegam uns aos outros, que
tm necessidade de afeto e companhia. A surpresa tambm em funo da constatao
de que os pacientes, aparentemente distantes da realidade, tm capacidade para perceber
o estado em que outras pessoas prximas se encontram.
Podemos supor que um dos motivos das surpresas dos entrevistados diante das
manifestaes de afeto por parte dos pacientes seja justamente o contraste dessas
manifestaes com a pobreza relacional provocada pela longa histria de
institucionalizao vivida por esses atores e que ainda perdura dentro da enfermaria. A
precria privacidade aliada ao rompimento com as relaes familiares e demais relaes
sociais levaram a uma perda considervel na historicidade dos pacientes e de sua
identidade social. A pobreza de estmulos e atividades, bem como a pobreza de
instrumentos e a rgida rotina diria, no favoreceram, at aquele momento, uma

124
transformao do ambiente e uma mediao mais eficaz entre as pessoas. Apesar dos
esforos dos tcnicos e do incmodo por eles vivido, a excluso social e simblica ainda
era bastante presente, haja vista no existir, concretamente, uma possibilidade de sada
definitiva da instituio ou mesmo algum planejamento para que isso acontecesse. No
momento em que foi realizada esta pesquisa no havia sequer permisso para sadas
espordicas para atividades ou passeios fora da instituio. A possibilidade de sada
definitiva era somente uma promessa incerta e longnqua e, talvez por isso mesmo,
temida por todos.
Assim, todos esses elementos que faziam parte do cotidiano da enfermaria
conferiam uma qualidade especial ao tempo vivido no servio, configurando, como diria
Moffatt (1984, p.41) um tempo fora da histria, fora da vida. Esse tempo fora da
vida, parafraseando o autor, conferia aos moradores da enfermaria uma semelhana
com nufragos solitrios que chegaram a uma ilha deserta. Quando freqentvamos essa
enfermaria, era comum ver os pacientes deitados no cho, queimando ao sol por horas a
fio, andando a ermo, falando sozinhos ou absortos em pensamentos que dificilmente
eram compartilhados. Esse cenrio visivelmente desolador reforava a idia de que os
pacientes estavam constantemente alheios ao que se passava a sua volta. Talvez da a
surpresa quando da demonstrao de afeto, da percepo de tristeza do outro e das
tentativas de estabelecimento de contatos mais prximos, efetuadas pelos pacientes.
Nesse sentido, vale dizer que o prprio Moffatt (1984) relata, ao lado de suas
profundas reflexes sobre o tempo fora da vida nos manicmios, os fortes laos de
solidariedade e amizade que se constroem nos ambientes hospitalares. Laos que
comprovam, segundo o autor, a resilincia e a capacidade de reinventar a vida.
Na enfermaria as relaes de afeto e companheirismo entre alguns pacientes
eram visveis, bem como entre esses e os tcnicos. Partindo da histria dessa enfermaria
e do lugar marginal ocupado por essa na instituio como um todo, pode-se inferir que
havia certa identificao entre dois grupos tcnicos e pacientes - pois a excluso e o
abandono no eram vividos exclusivamente por estes ltimos. A fala dos entrevistados
revela tambm um sentimento de abandono e esquecimento por parte da instituio, da
qual no recebiam nenhum tipo de apoio e no participavam, compartilhando, de certa
forma, da excluso vivida pelos pacientes. Na vivncia cotidiana, pacientes e tcnicos
s podiam contar consigo mesmos, o que pode ter favorecido o estabelecimento de
relaes de afeto e muitas vezes, de proteo.

125
A descoberta de pequenas proximidades entre os grupos parecem ter fortalecido
os vnculos entre pacientes e tcnicos. Vnculo, porm, vivido de maneira ambgua por
parte dos entrevistados, que deixam entrever certo receio em se confundir com este
outro, que, pela via da afetividade e da convivncia se mostra mais prximo do que o
imaginado. Assim, ao lado da afetividade das relaes interpessoais, das surpresas
vividas no cotidiano, percebe-se a manuteno de uma relao assimtrica, no somente
pelos diferentes lugares institucionais. A relao de proteo, as frustraes de
expectativas e o constante recurso cronificao nos do pistas de como as diferenas
entre os grupos vo sendo delineadas. Diferenas que se constroem no complexo jogo
das representaes e prticas cotidianas, que lanam as bases para uma relao de
alteridade com este estranho de dentro, em aluso s idias de Jodelet (2005) ao falar
deste outro prximo.
Os temas desta Classe 2 (o reconhecimento das capacidades e da afetividade dos
pacientes) colocam em relevo a proximidade entre os grupos de tcnicos e pacientes,
anunciando algumas ameaas que surgem de tal proximidade. Na Classe 1, a seguir, os
temas levantados tambm mostram a proximidade, porm, sua nfase na construo
cotidiana da diferena entre os grupos.

Classe 1. Negociaes cotidianas: a construo da convivncia com a loucura


Esta classe tem como foco principal a construo da convivncia cotidiana com
os pacientes psiquitricos no mbito da enfermaria. Essa construo acontece
intimamente relacionada aos seguintes temas: a) a dvida quanto credibilidade a ser
conferida ao louco; b) a agressividade; c) a experimentao e negociao de prticas e;
d) os limites nas relaes interpessoais

A fala do paciente: delrio ou verdade?


Um primeiro ponto a ser destacado a dvida quanto possibilidade de dar
crdito fala do paciente. Dvida que, ao mesmo tempo em que dificulta a construo
de uma linguagem comum entre os grupos, tambm revela a necessidade de demarcar
claramente uma relao de alteridade entre eles. A desconfiana com relao fala dos
pacientes est ancorada em representaes sociais da loucura que a associam ao oposto
da razo, e o louco quele alheio realidade. Em vrios momentos, os entrevistados ao
relatarem situaes de conversa com os pacientes, trazem de forma quase automtica, a
idia de que eles estavam conversando como se no tivessem nenhum problema,

126
como se fossem pessoas normais. Isso demonstra a viso tradicional de que o louco
incapaz de manter um dilogo coerente, por mais simples que seja. Por outro lado,
quando ele fala normalmente causa surpresa, pois como se rompesse com a
identidade que o define e se aproximasse de seu interlocutor. Essa surpresa pode ser
observada no trecho de discurso representacional abaixo:
Um dia eu estava junto com um colega conversando com o Maurcio e ele
estava assim como se no tivesse nenhum problema. Ele comeou a contar uma
histria e o colega nem ligou, falou que era mentira e saiu. A eu vi que eu no
estava escutando ele e pedi para que ele me contasse tudo de novo. Ele me
contou que trabalhou em feira, que foi jogador de futebol e que tinha namorada.
Outro dia o Mauricio me contou a mesma estria de novo e eu comentei com o
colega: voc estava enganado, no mentira no, porque o cara conta sempre
a mesma estria, do mesmo jeito. Depois de uns meses veio aqui uma tia dele e
falou tudinho o que ele tinha dito. Eu fiquei com vergonha porque eu achava
que era delrio porque ele era louco, que aquilo era estria pra boi dormir, pra
ele me enrolar e terminar me pedindo um cigarro. Mas no. Era verdade mesmo
(S5, mulher, com experincia anterior em sade mental).
As surpresas relatadas pelos entrevistados revelavam que a convivncia
introduziu alguns questionamentos antiga compreenso sobre os pacientes
psiquitricos. Alguns entrevistados relataram que passaram a acreditar que a fala do
louco pode conter um pouco de realidade e que preciso estar atento s manifestaes
de sua lucidez, antes totalmente descartada.
Nesta classe fica evidente que a convivncia pode impor questionamentos a
alguns dos elementos da representao e possivelmente, outros elementos podem ser
introduzidos, em funo de constataes dissonantes com as antigas representaes. A
introduo de novos elementos pode favorecer uma abertura para construir novas
prticas mais adequadas s novas configuraes representacionais, ainda que
perifricas. Neste caso especfico, entendemos que a constatao de momentos de
lucidez poderia ter criado algum interesse nos tcnicos em ampliar os espaos de
interlocuo entre os grupos.

Agressividade: entre a compreenso e o medo, resta a tenso


Um tema delicado na enfermaria a possibilidade constante de agressividade.
Foram relatadas algumas situaes em que os tcnicos foram alvo da agresso de um

127
paciente especfico, nas quais no foi possvel compreender de forma clara o motivo da
agresso. Estes eventos alimentaram a idia de incomunicabilidade entre esses grupos,
alm de reforar a crena na imprevisibilidade, um dos elementos de constituio das
representaes sociais da loucura.
Esses dias o Maurcio veio pedir um cigarro, eu demorei um pouco e, no sei
por que, o cara deu um soco no meu nariz. Eu nunca fui agredida por ningum,
ele sempre me respeitou, mas como eu digo, voc tem que falar a mesma
lngua. Depois disso fiquei traumatizada e com medo. Cheguei a dizer que se ele
batesse de novo eu ia revidar. (S8, mulher, sem experincia anterior em sade
mental)
De uma forma geral, os entrevistados justificaram a agressividade como um
meio de comunicao quando falta o entendimento mtuo (/.../ voc tem que falar a
mesma lngua). Entretanto, tal compreenso no parece ter tido implicaes na prtica,
pois no foi percebida uma tentativa clara de construo de novas formas de expresso e
entendimento entre os grupos. Essa idia da agressividade como forma de comunicao
quando o sujeito no capaz de se expressar no nova. Mas nos parece interessante
porque uma explicao tradicionalmente utilizada para outros grupos sociais que no
os considerados loucos, e agora tambm so utilizadas para justificar sua agressividade,
tradicionalmente considerada como fruto, apenas, de sua condio. Talvez seja mais um
ponto de aproximao entre loucos e normais.
O clima de tenso no uma prerrogativa dos tcnicos. tambm vivido pelos
pacientes, que, segundo os entrevistados, temem ser punidos de maneira violenta. Tal
temor nos leva a supor que a violncia j fez parte do cotidiano desses pacientes em
instituies nas quais estiveram anteriormente internados. Segundo uma das
entrevistadas, os pacientes com freqncia usam expresses do tipo ...porque seno o
guarda vai descer o cacetete, o cara vai acertar o soco no meu olho..., demonstrando
medo das figuras de autoridade e revelando o carter violento da instituio de origem
dos pacientes.
Podemos supor ainda que tais experincias no foram superadas, talvez por no
haver, por parte dos pacientes, a percepo de uma mudana significativa no meio onde
vivem. Mesmo no sendo conhecidas situaes de violncia fsica desta equipe para
com os pacientes, pode-se inferir, de um modo geral, que o clima de tenso se
retroalimenta, dentre outros fatores, por causa da percepo de incomunicabilidade que
se ancora em representaes sociais da loucura ainda marcadas pela imprevisibilidade,

128
periculosidade e irracionalidade. Ou seja, representaes que sustentam a diferena e a
conseqente hierarquia entre os grupos.
No h, entretanto, uma unanimidade entre os tcnicos quanto percepo do
clima de tenso. Se por um lado, h tcnicos, em especial as mulheres sem experincia
em sade mental, que temem a agresso e desenvolvem estratgias para se proteger
(como, por exemplo, no abraar determinado paciente, dormir de portas trancadas,
acordar de hora em hora) isso no vale para todos. Alguns tcnicos, que esto
acostumados convivncia com pacientes psiquitricos h muitos anos, no se sentem
amedrontados ou ameaados no dia a dia da enfermaria, conseguindo estabelecer uma
relao menos tensa e mais prxima com os pacientes. Alguns destes tcnicos
conseguem, inclusive, ampliar possibilidades de comunicao e entendimento.
Isso nos leva a concordar com os pressupostos da TRS que afirmam que, mesmo
sendo parte de um grupo que partilha representaes acerca de um objeto ou grupo
especfico, a idia da unanimidade no campo das representaes sociais deve ser
compreendida com certa parcimnia.
As experincias individuais ligadas histria pessoal dos sujeitos trazem
modulaes particulares s representaes sociais, conforme demonstrado por Jodelet
(2001, p.27) ao definir a representao como uma forma de saber prtico ligando um
sujeito a um objeto. Ao falar desse sujeito da representao, Jodelet (2001) o define a
partir do ponto de vista de suas pertenas sociais, culturais e ideolgicas, que um dos
diferenciais trazidos pela TRS. Entretanto, a definio do sujeito da representao do
ponto de vista da TRS, inclui tambm o sujeito epistmico (o que remete dimenso
dos processos cognitivos) e o sujeito psicolgico (dos mecanismos intrapsquicos, tais
como projees, investimentos, processos identitrios, dentre outros), segundo Jodelet.
Retomando a informao anterior - de que alguns tcnicos j habituados ao
trabalho em sade mental no vivem de forma to marcada esta tenso mobilizada pela
iminncia da agressividade uma observao se faz necessria. Trata-se de tcnicos que
j tem alguma experincia no trato com pacientes psiquitricos e que, para alm do
vnculo afetivo que no podemos desconsiderar, aprenderam, ao longo de sua trajetria
profissional, formas mais eficazes de manter sua autoridade diante de um paciente tido
como agressivo. So pessoas que no se intimidam diante da possibilidade de agresso,
utilizando argumentos que possam ser compreensveis pelos pacientes e, quando tais
argumentos no so suficientes, estes tcnicos recorrem ao seu lugar de autoridade, que

129
a hierarquia institucional lhe faculta. Observa-se a uma expertise que o tempo de
experincia ajudou a construir.
Podemos fazer um paralelo entre a experincia destes tcnicos com os relatos
das hospedeiras do estudo de Jodelet (2005). Em seu estudo, as hospedeiras falam de
um tempo de observao que tem por funo primordial conhecer melhor as
caractersticas dos pensionistas. Este conhecimento ser utilizado no estabelecimento de
uma relao educativa com o pensionista. Relao em que o par autoridade-obedincia
ocupa o centro da cena, estabelecendo limites contra o que elas denominam de
atrevimento. O atrevimento inclui todo e qualquer ato cometido que transgrida as regras
de contato pr estabelecidas. Nesta relao entre hospedeira e pensionista descrita por
Jodelet, a submisso tem um lugar-chave, tendo em vista que tal relao baseia-se no
controle dos comportamentos e na construo de uma docilidade ou disposio para a
obedincia.
Alm dessa funo visvel de proteo fsica, Jodelet (2005, p.188) demonstra
que, no caso das hospedeiras, esse processo que vai da observao educao tem
outras funes, o que consideramos, tambm se aplica aos nossos tcnicos. Para esta
autora,
...esses princpios e mtodos que, da observao educao, tm uma funo
instituinte pelo fato de que utilizam uma ordem dualista, tambm tm uma
funo defensiva. A distncia, na sua perenidade e na sua fora, a autoridade e o
medo que a servem como o atrevimento que estes combatem, revelam a
articulao da ordem como algo como uma ameaa.
Ao referir-se funo defensiva, a autora se refere defesa da identidade que se
v ameaada pela proximidade com o louco, este outro prximo com quem se convive
cotidianamente no contexto da enfermaria. Diante da proximidade, o contato fsico, a
afetividade e os hbitos, pela ameaa de indistino que evocam, precisam ser
negociados para que fiquem bem claros os diferentes lugares ocupados pelos dois
grupos. Negociaes que, no mbito da enfermaria, se expressam de forma individual,
de acordo com as idiossincrasias dos tcnicos, e no sistemtica.
Pensando sobre esta aparente subdiviso dos tcnicos, entre aqueles que so
afetados pelo clima de tenso e aqueles que exercem a autoridade para lidar com a
agressividade, a princpio estes subgrupos expressam-se por prticas distintas: uns
refugiam-se no medo, outros na autoridade. Prticas distintas, mas que revelam, pelo
menos, um objetivo em comum: resguardar-se da ameaa da proximidade. Proximidade

130
que ameaa pelo risco da indistino entre os grupos, comprometendo suas identidades.
Proximidades que pertencem no ordem do conhecimento, mas do reconhecimento
como nos diria Foucault (1972) a respeito da conscincia enunciativa da loucura.
Assim, essa proximidade deve ser evitada, e cada qual utiliza dos prprios recursos,
sua prpria maneira para lidar com esta ameaa comum. Ou seja, revelam-se prticas
distintas, mas que correm na mesma direo: delimitar os limites entre os grupos,
estabelecer as bases da alteridade. Eis as representaes sociais da loucura em ao,
exercendo sua funo identitria (Jodelet, 1989, 2005, Almeida, 2001).

Prticas sociais: experimentao e negociao na construo da alteridade


As representaes sociais, vale lembrar, nem sempre se apresentam de forma
clara ou declaradas. Em funo de seu arcasmo e potencial ansiognico, algumas
dimenses da representao social no tem um correspondente verbal, ou mesmo
mental. Essas dimenses se apresentariam na forma de um agido de um pensamento
sobre a loucura, parafraseando a expresso de Jodelet (2005, p.296), o que quer dizer
que elas s teriam uma traduo possvel e autorizada nos atos que eles inspiram.
Neste sentido, compreendemos as prticas sociais como atividades significadoras, que
atualizam elementos de representao que de outra forma no seriam conhecidos.
Nesta classe 1, outro tema relevante o trabalho de construo da convivncia,
por meio da negociao de regras, normas, limites, direitos e interdies. Nesta
construo as prticas cotidianas tm um papel fundamental, por revelarem as
representaes que as orientam e justificam na construo da realidade.
Observamos que no contexto da enfermaria, a construo das prticas no
acontece de maneira sistemtica. No h, como j afirmamos, espaos formais de trocas
de experincias e informaes entre os tcnicos, onde tenham oportunidade de pensar
conjuntamente suas prticas, como pode ser observado do discurso representacional.
Aqui eu sempre trago cigarro pra dar pra eles, mas eu peo para eles fumarem
l fora. Eles sabem que eu gosto muito de ajudar. Tem uns colegas que nunca
do cigarro e fazem explicar que faz mal para a sade. Na verdade cada um
faz de um jeito pra se aproximar dos pacientes e conseguir que eles obedeam.
(S2, mulher, sem experincia anterior em sade mental)
Pode-se perceber, pelo exemplo pontual da forma como os tcnicos regulam o
uso do cigarro e do caf, que no h uma sistematizao das prticas e uma reflexo
mais aprofundada acerca das formas de estabelecimento de vnculo com os pacientes.

131
Cada tcnico negocia com os pacientes de uma forma bem particularizada no havendo
um consenso entre os mesmos sobre qual a melhor forma de lidar no cotidiano.
Esta experimentao particular de prticas tambm foi percebida no estudo de
Miranda e Furegato (2004) sobre a atuao cotidiana do enfermeiro psiquitrico. Dentre
outros achados, os autores concluem que a atuao do enfermeiro psiquitrico resulta de
uma combinao de dois modelos: a) o modelo biomdico, prescritivo e subordinado e;
b) o modelo prprio, resultado de delineamentos prprios, advindos da prtica e das
relaes interpessoais, do aprimoramento do cuidar. Este modelo prprio
multicausal e decorre do redesenho de habilidades e competncias. Para os autores, o
passado, o presente e o futuro se engendram na cotidianidade dos enfermeiros, tendo
implicaes concretas em suas prticas. Ao discutirem as relaes entre as
representaes e as prticas, os autores destacam as funes justificadora e identitria
das representaes sociais. As representaes sociais, bem como as prticas a ela
associadas, so justificadas pela rotina institucional e ancoradas em fragmentos da
histria da Psiquiatria, alm de resguardar as diferenas identitrias entre os dois
grupos, de tcnicos e pacientes.
No caso da enfermaria, a falta de uma problematizao sistemtica das formas
de lidar com os pacientes, a princpio, pode ser justificada meramente como mais um
reflexo da falta de um espao institucional para a troca e negociao de experincias. A
falta desse espao de escuta dos profissionais acaba por gerar discordncias veladas
entre os colegas de equipe e alianas entre pequenos grupos de tcnicos. As questes
no so colocadas de forma clara possibilitando a construo de uma prtica comum.
Podemos entender, entretanto, que a falta desse espao de problematizao pode
ser tambm, para alm das limitaes institucionais, uma conseqncia da necessidade
de resguardar a diferena entre tcnicos e usurios. Problematizar as prticas exercidas
por cada um pode ser uma quebra de pacto entre os tcnicos, que ameaa romper as
fronteiras da alteridade. Mais uma vez, agora com relao s negociaes cotidianas,
testemunhamos as representaes sociais e as prticas intimamente relacionadas
concorrendo para a manuteno da alteridade, cumprindo sua funo identitria.
Apesar da falta deste espao institucional, no podemos negligenciar a
comunicao social, que desempenha funo primordial na construo e permanncia
das prticas, justamente por seu carter de informalidade e de tradicionalismo. A
comunicao social diz respeito ao conhecimento prtico, vivido, agido. Compartilhado

132
informalmente, em virtude da necessidade de lidar com o aqui e agora que afeta seu
grupo de pertena.

Os limites das relaes interpessoais


As diferenas entre os grupos so mencionadas pelos tcnicos ao falar da
natureza e das limitaes das relaes interpessoais estabelecidas entre os dois grupos.
Uma das limitaes apontadas no poder suprir a falta da famlia, considerada por
alguns tcnicos como um dos grandes sofrimentos que permeiam a histria de vida dos
pacientes.
Apesar dessa situao, eu tento entender o que acontece com os pacientes e
tento ter uma relao bem prxima com eles. O Maurcio mesmo me chama de
me e tem uma proximidade comigo. Mas na verdade, eu sinto muito, porque sei
que nunca vou suprir a falta que a famlia faz. Por mais que a gente faa, por
mais que a gente no deixe faltar nada aqui, eles nunca se sentem protegidos
(S5, mulher, com experincia em sade mental).
Era comum vermos na enfermaria alguns pacientes chamando os tcnicos por
nomes que evocam figuras familiares, como por exemplo, tia e me. A primeira
explicao a prpria carncia afetiva vivida pelos pacientes que transferiam para seus
cuidadores a relao afetiva que possuam com familiares.
Outra possvel explicao, que tambm nos parece plausvel, a necessidade de
amenizar a relao hierrquica de poder duramente colocada entre os grupos que fazem
parte do cotidiano dessas instituies.. relatado pelos tcnicos, com certo pesar, que
ainda sejam chamados por nomes que evocam figuras familiares e que tentem de
alguma forma atender s necessidades e carncias dos pacientes, eles no vo suprir
essa falta, e afirmam, tambm pesarosos, que os prprios pacientes parecem ter
conscincia disso.
No devemos negligenciar, entretanto, que mesmo com as tentativas de
amenizar o cotidiano opressor da instituio psiquitrica e com toda a afetividade que
permeia as relaes interpessoais, resta ainda, como um pano de fundo, a necessidade de
resguardar a alteridade. Infantilizar os pacientes, chamando-os por apelidos, por nomes
familiares - hbito comum em hospitais psiquitricos - uma forma de se aproximar, de
demonstrar afetividade e intimidade, mas tambm uma forma de resguardar os grupos,
mantendo cada um no seu devido lugar.

133
Com relao famlia, sua importncia , constantemente, apontada pelos
tcnicos, porm, marcada por ambigidades. Por um lado a famlia culpabilizada pela
situao dos pacientes, pelo fato de o terem abandonado, rejeitado ou maltratado. Por
outro lado, famlia reservado um lugar de importncia no processo de reabilitao do
doente. Em outros momentos, tambm se reconhece a sobrecarga de uma famlia que
tem um doente mental em casa.
As referncias famlia corroboram os achados da reviso de literatura, na qual
fica evidente uma crescente preocupao com o papel da famlia nos processos de
desinstitucionalizao, tanto pela perspectiva da sobrecarga e do sofrimento vivido
(Colvero, Ide & Rolim, 2004; Randemark, Jorge & Queiroz, 2004; Jorge et al 2008;
Leo & Barros, 2008; Mello e Furegato, 2008), quanto do ponto de vista de seu papel
como agente ressocializador (Antunes & Queiroz, 2007; Jorge, Ramirez, Lopes,
Queiroz e Bastos, 2008).

Eixo/Classe 4 - A ambigidade da Reforma Psiquitrica


O primeiro ponto a observar com relao a este eixo/Classe a ausncia de
relao o eixo anterior, referente s prticas cotidianas. Essa ausncia de relao no
revela, necessariamente, uma distncia do que se pensa, se fala acerca da Reforma e o
que de fato acontece no mbito da enfermaria. Ela pode revelar, como j afirmamos
anteriormente, uma mesma situao sendo vista de pontos de vista distintos. Ao
contrrio do eixo anterior, que tratava diretamente das prticas cotidianas nos quais os
tcnicos estavam diretamente implicados, este eixo corresponde s suas reflexes mais
amplas sobre alguns aspectos da Reforma Psiquitrica e das possibilidades de reinsero
social dos pacientes psiquitricos. Reflexes mais abstratas, nas quais os sujeitos se
autorizaram a falar em nome da sociedade, mesmo utilizando como exemplos os casos
dos sujeitos concretos da enfermaria.
Podemos compreender esta no relao como um destaque aos nveis de anlise
caractersticos de cada eixo. No eixo As prticas cotidianas ficaram mais evidentes os
nveis intrapessoal, interpessoal e intergrupal. Neste eixo A ambigidade da Reforma
Psiquitrica, apesar de tambm tratar das relaes que se estabelecem nos nveis intra,
inter pessoal e intergrupal, percebemos uma nfase no nvel societal. Doise (1984)
considera neste nvel os sistemas de crenas e discursos que, mesmo expressos de
diferentes formas, so considerados universais no mbito de uma cultura.

134
Neste eixo o que est em jogo, dentre outras coisas, uma forte referncia
Reforma Psiquitrica e o que ela significa em um nvel mais amplo, poltico, econmico
e das relaes sociais, em nvel macro. O tema da Reforma tratado imerso em sistemas
de crenas que foram construdas historicamente em nossa cultura, denotando a
permanncia de representaes sociais hegemnicas acerca da loucura. Mesmo que
alguns tcnicos neguem alguns aspectos considerados politicamente incorretos dessas
representaes, empurrando-as para o sujeito genrico sociedade, elas se fazem
presentes no discurso, justificando e sendo justificadas pelas prticas sociais.
Outro ponto a ser observado sobre este eixo que sua nica classe constituda
por 227 UCEs, ocupando a maior parte do corpus de anlise (61,02%), o que demonstra
a importncia da Reforma no discurso destes tcnicos, ainda que seja uma abstrao,
sujeita a diversas compreenses. Trata-se, portanto, de algo ao mesmo tempo prximo e
distante do cotidiano vivido na enfermaria.
Esta classe traz reflexes que revelam uma viso ambgua quanto ao
entendimento da Reforma Psiquitrica e da loucura. Para compreendermos melhor estas
ambigidades, importante relembrar que esta enfermaria foi criada em carter
emergencial e provisrio. Assim que chegaram, estes pacientes seriam alvo de um
processo de reabilitao psicossocial, sendo prometido seu breve encaminhamento para
Servios Residenciais Teraputicos, o que no aconteceu at a concluso deste Estudo
1. Quando da realizao deste Estudo no ano de 2007 - quatro anos depois da criao da
enfermaria- no havia nenhuma proposta concreta de implementao destas SRTs.
Aconteceu, isto sim, uma acomodao do contexto inicial, diante da permanncia da
maioria dos pacientes que compunham o grupo quando da criao da enfermaria.
O esquecimento e abandono que caracterizou a permanncia dos pacientes no
mbito dessa enfermaria, aliado s poucas informaes acerca da Reforma Psiquitrica
por parte dos tcnicos, fez emergir uma viso ambgua do que este movimento. A
distncia entre o ideal e o real, bem como a promessa de uma mudana que no ocorreu
quando da sada dos pacientes da Clnica Planalto, fizeram com que a Reforma
permanecesse como uma dvida, um processo abstrato e sem maiores ressonncias no
cotidiano. Um processo que aconteceu pela metade, como pode ser evidenciado na
seguinte fala de um dos tcnicos:
...quando eles chegaram [os pacientes], era um apoio que o hospital devia dar e
no deu. No vi apoio de psiclogo, no vi apoio de nutricionista, no vi de
assistente social, no vi apoio dos mdicos. Vi uma enfermeira s brigar (...).

135
Agora pensa, essas pessoas so as pessoas que lutaram para acabar com a
Clnica Planalto e falaram sempre na Reforma psiquitrica! E agora cad eles?
(S7, homem, com experincia anterior em sade mental).
Os tcnicos pensaram a Reforma Psiquitrica a partir de alguns temas, quais
sejam: a Reforma como remdio contra a excluso e violncia, os conceitos da
Reforma, a insegurana relativa aos pacientes considerados crnicos, as residncias
teraputicas e a Reforma como desassistncia.

A Reforma como remdio contra a excluso e a violncia


Nos extratos de fala que compem essa classe, so feitas algumas consideraes
sobre a excluso da loucura na sociedade e o incmodo dos entrevistados diante dessa
situao. Essa excluso traduzida no abandono no qual vivem os sujeitos considerados
loucos, tidos como inteis, perigosos e como representantes daquilo que a sociedade
teme, rejeita, discrimina, humilha e isola. Algumas justificativas so apresentadas como
tentativas de explicao para esse estado de excluso.
Uma das explicaes trazidas por uma das entrevistadas a prpria histria da
loucura, que foi construindo uma imagem de periculosidade, e produzindo o medo do
louco visto como o outro imprevisvel e perigoso. Essa atitude de medo diante da
loucura enfatizada por uma das entrevistadas quando diz que...
... quando voc chega para as pessoas e fala assim que um doente mental,
ningum quer ficar perto, todo mundo tem medo... Antigamente dava at choque
pra poder ver se voltava ao normal... E tem muita gente que bate mesmo. No
est nem a e mete o porrete. Isso at aqui mesmo acontece... as pessoas tm
medo, medo de apanhar, medo de lidar com um paciente desses, que so
portadores de doena. Acho que vai mais por esse lado, o medo das pessoas.
(S6, mulher, sem experincia anterior em sade mental)
Outro fator apontado como o grande responsvel pela excluso da loucura a
falta de conhecimento. Em vrios fragmentos de discurso so destacadas a falta de
informao da sociedade acerca do que a loucura, do que a doena mental, o que
gera inseguranas, medo e rejeio.
O incmodo com essa situao de excluso dos pacientes, faz com que os
tcnicos sejam favorveis Reforma Psiquitrica, mesmo que no se saiba muito bem
do que se trata. De uma forma geral, h um consenso de que a Reforma veio para mudar

136
esse estado de excluso e estabelecer outro tipo de tratamento que no seja mais
baseado na violncia e exclusivamente na conteno fsica.

O conhecimento sobre a Reforma e seus conceitos


De uma forma geral, os tcnicos apontam o desconhecimento por parte da
sociedade sobre as novas prticas em sade mental, como pode ser observado no
discurso representacional:
Vrias pessoas na comunidade no conhecem os servios, no sabem o que
uma terapia comunitria, no sabem que o paciente pode conversar com um
psiclogo, fazer uma atividade at melhorar o quadro. Muita gente acha que
s a internao, a emergncia e acabou. Mas no s isso. No lugar que tem
um servio que funciona a mentalidade diferente. Existe outra forma de estar
com o paciente, com mais liberdade e mais humanidade. (S3, mulher, com
experincia anterior em sade mental)
Os tcnicos alertam, porm, que a desinformao consequncia da prpria
atuao do servio de sade mental, que no faz um trabalho de divulgao das formas
no tradicionais de cuidar. Uma das entrevistadas critica o servio pela no valorizao
das poucas iniciativas de trabalho junto comunidade, como, por exemplo, a terapia
comunitria, o que revela, segundo a entrevistada, uma tendncia ainda centralizadora
do servio como um todo e a pouca compreenso do potencial do trabalho comunitrio.
A desinformao, entretanto, no prerrogativa somente da comunidade,
tambm sendo observada entre os prprios tcnicos. Observamos que a Reforma
Psiquitrica chegou no mbito da enfermaria por meio de informaes dispersas e
fragmentadas, sem uma continuidade nas reflexes, o que resultou em apropriaes
diversas por parte dos tcnicos acerca deste movimento. Apropriaes que se
desdobraram em diferentes entendimentos sobre os conceitos, de forma que fossem
mais adequados s necessidades de quem os elaborava, evidenciando, assim, um
processo de construo de representaes sociais em torno da prpria Reforma e seus
conceitos.
Um exemplo de apropriao e reelaborao de conceitos com relao ao
tratamento humanizado. constante a defesa que todos os tcnicos fazem de um
tratamento mais humanizado, mais global que enfoque outras dimenses do humano,
para alm da doena mental. Todos concordam com a idia de humanizao no
tratamento, enquanto sinnimo de superao dos maus tratos e da violncia. Tratar o

137
sujeito em sua totalidade aparece tambm relacionado apenas dimenso biomdica,
como se pode verificar na seguinte fala de um dos tcnicos:
No s na Psiquiatria, mas em outras reas da sade, preciso que... o mdico,
o enfermeiro, o tcnico, a pessoa que est lidando com esse indivduo, no veja
ele como uma patologia. Por exemplo, eu no vejo o meu paciente como
esquizofrnico, mas eu vejo ele como um ser humano. Um ser humano que tem
p, mo, corpo, barriga, intestino, tem todo um organismo que pode ter uma
outra patologia alm da esquizofrenia (S5,mulher, com experincia anterior em
sade mental).
Fica claro, nesta fala especfica, que apesar de estar se falando de um tratamento
mais global, este ainda permanece no mbito do fsico, no mbito mdico. Nesta fala
especfica sobre o tratamento humanizado no h referncia aos aspectos mais
subjetivos e sociais.
Esta fala tambm interessante por ressaltar uma realidade vivida no mbito da
sade mental por seus usurios: a de que so apenas e principalmente pacientes da
Psiquiatria. Em nossa experincia profissional, comum o relato de usurios que, ao
chegar em servios de sade geral, para tratar de outras enfermidades ou mal estares,
encontram dificuldades em ser atendidos, pelo fato de serem pacientes psiquitricos. A
fala desta tcnica confirma essa realidade, ao alert-la.
Esta no uma compreenso compartilhada por todos os entrevistados, haja
vista que alguns tcnicos ressaltaram outras necessidades para alm das fisiolgicas. De
qualquer forma, esta fala tambm nos chama a ateno no sentido de investigar o que se
entende por esta clnica ampliada e como ela vem sendo apreendida pelos atores da
sade mental. Quando se fala de tratamento mais humanizado, tratamento global,
clnica ampliada, qual o real entendimento e abrangncia desses termos?
Essas perguntas nos remetem ao processo de construo das representaes
sociais, que podemos aproveitar para entender como se d a apropriao dos conceitos
que fazem parte do campo da sade mental (tratamento humanizado, tratamento global,
insero social, cidadania e o prprio conceito de Reforma Psiquitrica). Vale relembrar
que as condies emergncia das representaes sociais so a disperso da informao,
a focalizao e a presso inferncia. A disperso da informao deixa lacunas no
conhecimento do objeto desconhecido, propiciando uma integrao cognitiva deste
novo objeto a um sistema de pensamento preexistente. Desta forma, o novo objeto a ser
integrado, adequa-se aos a prioris dos sujeitos que, de certa forma, preenchem as
138
lacunas deixadas pela disperso. Esse processo de integrao cognitiva, a ancoragem,
acontece lado a lado com a objetivao, que, relembrando, o processo de simplificao
do objeto. Processo do qual participam a seleo e descontextualizao de seus
elementos constituintes, em funo da necessidade daquele que reelabora o objeto.
No caso desta enfermaria, as informaes sobre a Reforma e seus conceitos so
dispersas, fragmentadas e distantes da vivncia cotidiana, o que leva necessidade de
reelaborao destes conceitos para que possam ter alguma eficcia neste contexto. A
idia de tratamento global, por exemplo, introduz algo novo, no caso a necessidade de
ampliar o olhar para o paciente psiquitrico para alm de seu transtorno psquico.
Entretanto, essa idia foi ancorada no arcabouo terico preexistente, qual seja, o
modelo biomdico em que os tcnicos foram formados e sob o qual continuam atuando.
Outro ponto importante com relao ao tratamento global, que, a princpio
esta idia deveria estar referida a toda existncia-sofrimento do sujeito, se
considerarmos o novo objeto da Reforma Psiquitrica. Na enfermaria, entretanto, este
conceito sofreu uma reduo ao corpo global, que consideramos ser a face possvel de
ser enxergada neste contexto. Essa releitura particular do conceito de tratamento
global evidencia o fato de que as representaes sociais sempre so elaboradas segundo
as condies e vivncias especficas de cada grupo, atendendo s necessidades bem
particulares de seus membros, a partir de suas posies sociais especficas.
Neste sentido, consideramos necessrio conhecer as caractersticas do contexto
em que esto imersos os atores sociais investigados, bem como suas inseres sociais.
No considerar essa dimenso contextual pode levar a julgamentos precipitados (e at
dogmticos) com relao aos sujeitos de pesquisa, atores sociais do campo da sade
mental que podem, em funo de seu contexto de insero, aderir mais ou menos aos
pressupostos da Reforma ou ter uma compreenso mais ou menos prxima do que
preconizado.
A idia de territrio aparece de maneira tmida no discurso dos tcnicos por
meio de dois temas abordados: a) o desconhecimento dos servios pela populao e a
respectiva falha do servio de sade mental em divulgar as novas prticas anteriormente
comentados e; b) a cidadania que permite a circulao no espao social.
Com relao cidadania, defende-se por unanimidade a importncia de seu
resgate e/ou construo na vida dos pacientes psiquitricos. No h, entretanto, uma
reflexo sobre a tomada de responsabilidade pelo territrio, idia cara Reforma,
intimamente associada ao processo de construo da cidadania.

139
A cidadania, como pode ser testemunhada em outros meios, um conceito
polissmico, de amplo e diverso entendimento, um conceito que cabe em qualquer
corpo. No mbito da enfermaria, a cidadania compreendida quase como sinnimo da
to falada reinsero social, do direito de ir e vir, idia simptica a todos, como pode ser
visto no trecho de discurso representacional a seguir:
Na verdade a reinsero social justamente a cidadania. Com a reforma eles
vo ter o direito de poder ir a qualquer lugar, de comprar suas coisas e eu acho
isso muito legal (S3, mulher, com experincia anterior em sade mental).
Todos defendem o direito dos pacientes sarem da instituio para passeios, para
fazer compras, defendem o direito de terem benefcios para poder alcanar o lugar de
cidado. Mas, na medida em que vamos aprofundando a investigao do tema da
Reforma e sua proposta de insero social, esse conceito passa a ser questionado, tendo
em vista a percepo de cronicidade dos pacientes.

Pacientes crnicos: a Reforma tambm para eles?


Pensar a insero social dos pacientes da enfermaria, algo difcil para os
tcnicos, pois no se sabe exatamente o que essa insero significa e de que forma ser
feita dentro dessa proposta (pouco clara) de Reforma Psiquitrica. As incertezas quanto
ao destino dos pacientes, as inmeras promessas no cumpridas e o abandono da equipe
prpria sorte dentro da instituio fizeram emergir algumas posturas protecionistas e
contrrias insero social dos pacientes.
A insero social, de uma forma geral, vista de maneira ambgua e revela uma
viso tambm ambgua a respeito das capacidades dos pacientes. Embora considerados
merecedores da liberdade e do direito cidadania, so tambm vistos como indefesos e
carentes de proteo. bastante forte a idia de que os pacientes devem ser separados
entre aqueles que podem e aqueles que no podem ser reinseridos, pois considera-se que
h aqueles que jamais sero capazes de viver em sociedade, como pode ser observado
no discurso representacional:
Tem um grupo de pacientes que eu no acredito que consiga alcanar essa nova
prtica e se adaptar na vida fora do hospital. Eu no estou descartando a
reforma, mas tem pacientes que tm uma constncia maior dentro da loucura.
Com esses seria praticamente impossvel fazer uma nova prtica, a no ser
tratar deles com mais carinho, com mais respeito, com mais jeito do que eram
tratados antigamente. (S5, mulher, com experincia anterior em sade mental)

140
Percebe-se uma dissonncia entre o sujeito autnomo que se quer promover no
discurso da Reforma e os pacientes reais, com caractersticas bem marcadas da
institucionalizao, com quem os tcnicos conviviam no cotidiano da enfermaria. Essa
dissonncia reforou a idia de que a Reforma no para todos e que os pacientes
devem ser separados. Essa separao, importante ressaltar, defendida em nome do
direito ao tratamento, o que, podemos inferir pode estar ancorada na idia da Reforma
como desassistncia.
...realmente a gente tem que estar identificando o paciente que pode e o paciente
que no pode ir pra sociedade, porque se no fizer isso a gente vai estar
transgredindo o principio de direito ao tratamento (S8, mulher, sem experincia
anterior em sade mental).
Neste ponto, h que se perguntar sobre a pertinncia dessa viso, considerando
que se contrape frontalmente aos pressupostos da Reforma Psiquitrica. A princpio
pode parecer uma viso permeada por tradicionalismos preconceituosos, mas as
dificuldades so reais, considerando o alto grau de institucionalizao destes pacientes
especficos e os poucos recursos que foram desenvolvidos pela equipe e pela instituio
para lidar com esse estado de cronificao. Assim, o temor dos tcnicos diante da
insero social no somente fruto de preconceitos ou desconhecimento das novas
tecnologias sociais, mas sim da experincia vivida cotidianamente com esses pacientes.
Esta discusso sobre os pacientes crnicos, na verdade, uma reflexo mais
ampla, que permeia boa parte das experincias de Reforma no pas, nas quais este tipo
de clientela constitui seu maior desafio. Delgado (2006, p.22) ressalta a relevncia dessa
discusso no mbito da prpria poltica nacional para a sade mental, na qual vm
sendo constantemente revistas as necessidades dos pacientes considerados de muito
baixa autonomia, seja pela grande dependncia a que foram submetidos durante a vida
asilar, seja pela gravidade do quadro psiquitrico, especialmente da sintomatologia
deficitria ou por importante comprometimento fsico. A preocupao com esta
clientela se revela na criao de duas configuraes dos Servios Residenciais
Teraputicos, sendo uma dessas configuraes uma residncia com cuidados intensivos,
denominada residncia de alta complexidade. O Programa De Volta Pra Casa tambm
vem atender s necessidades dessa clientela, consideradas com necessidades especiais.

141
Compreendendo as Residncias Teraputicas no mbito da Reforma
interessante observar de que forma a discusso nacional acerca das polticas
pblicas de sade mental chegou at a enfermaria. Desde a chegada dos pacientes na
instituio, muito se fala sobre a necessidade de Residncias Teraputicas, mas no h
uma compreenso integrada da equipe sobre o que esse servio e o que ele representa
dentro do processo de Reforma como um todo.
Alguns entrevistados compreendem a implementao das residncias como uma
possibilidade de melhoria na qualidade de vida dos pacientes, nas condies de trabalho
e como possibilidade de insero social. Para estes, a ida para uma residncia pode
significar a aceitao social dos pacientes psiquitricos, que uma vitria a ser
conquistada e que trar enormes benefcios para a vida de cada um. Essa a viso
consensual.
Percebe-se, entretanto, que estes mesmos entrevistados que so a favor das
residncias tm uma viso quase romntica de como se configuram os processos de
trabalho nesses novos servios. Considera-se que nas residncias teraputicas o trabalho
ser mais fcil, pois sero no mximo oito pacientes para serem cuidados, como foi
relatado por um dos tcnicos:
...Vai ficar mais fcil o servio pra gente na real, n. Porque aqui, no meu setor
onde eu trabalho, eu trabalho com muito mais pacientes. Ento l, nos termos
da reforma psiquitrica vo ser oito pacientes, tecnicamente, uma casa com oito
pacientes. Ento vai ser mais fcil a dedicao... Dedicar aos pacientes com
mais facilidade, fazer mais atividades (S1, homem, com experincia anterior em
sade mental).
Para alm da viso ainda tutelar que se deixa perceber nas entrelinhas desta fala,
visvel o entendimento de que a residncia teraputica um servio que vem facilitar
o trabalho dos tcnicos, o que no , necessariamente, uma realidade. Alguns estudos,
como os de Fassheber e Vidal (2007), Suiyama, Rolim e Colvero (2007) e Silva,
Martiniano e Gaudncio (s/data), mostram a grande complexidade das residncias
teraputicas, em especial as dedicadas a clientelas com baixo grau de autonomia. Tais
estudos evidenciam tanto as dificuldades objetivas, (manuteno e organizao do
cotidiano, participao dos moradores na vida da moradia, dentre outras), quanto as
dificuldades de cunho mais subjetivo (o relacionamento entre os moradores, o processo
de insero na vida coletiva, a reconstruo das identidades dos moradores e dos
profissionais que trabalham nas casas, dentre outras).

142
Cauchick (2001) ao descrever sua experincia como acompanhante teraputica
que dividiu a moradia com ex-pacientes psiquitricos durante alguns anos, apresenta um
cotidiano que mais se assemelha a uma aventura. Um cotidiano marcado por
personagens inslitos que propunham a todo tempo situaes extremadas,
desesperantes ou hilrias que, segundo Plbart (2001, p.21), no prefcio do livro de
Cauchick,
... requerem do acompanhante uma inventividade no limite da improvisao
performtica /.../, intervenes, ora mais discretas, ora mais categricas, a
depender da circunstncia, exigem muito jogo de cintura e uma arte da
metamorfose.
Considerando as experincias j existentes no pas de residncias teraputicas,
percebe-se um descompasso entre o que os tcnicos da enfermaria pensam sobre estes
servios e o que de fato eles so. Percebe-se ainda certa mistura entre o que a Reforma
e o que so as Residncias Teraputicas. Em muitas falas a Reforma compreendida
como um sinnimo da implementao das Residncias Teraputicas. Essa equivalncia
demonstra uma compreenso limitada do que o processo de Reforma, se
considerarmos as reflexes de Basaglia (1979), quando ele nos alerta para os perigos de
restringir a Reforma Psiquitrica a uma reforma tcnica ou institucional. Para este autor,
a Reforma deve ser pensada primeiramente enquanto uma mudana tica, cultural e
social, da qual a reforma das instituies somente uma de suas faces.
Esta compreenso mais focalizada da Reforma Psiquitrica, entretanto,
bastante comum, como nos mostram os dados da literatura. Muitos atores que fazem
parte do contexto da sade mental no tm uma compreenso da abrangncia tica deste
movimento, como nos mostra, por exemplo, o estudo de Randemark, Jorge e Queiroz
(2004) realizado com familiares de usurios de servios abertos de sade mental. Os
autores concluem que, de uma forma geral, no h uma compreenso mais global da
perspectiva tica da Reforma, reduzindo-a ao aprimoramento das instituies para
permitirem mais liberdade aos usurios.

A Reforma e o fantasma da desassistncia


No caso de alguns tcnicos da enfermaria, fica evidente o desconhecimento da
Reforma Psiquitrica como sendo uma Poltica Publica Nacional de reorientao do
cuidado em sade mental. Na fala de alguns dos entrevistados percebe-se, inclusive,
certa confuso entre o que a poltica nacional de sade mental e a difcil poltica local

143
vivida dentro do prprio servio. Tal confuso gera posicionamentos distintos e
inseguranas de vrias ordens no que tange ao processo de desinstitucionalizao dos
pacientes da enfermaria.
H uma frequente associao da Reforma Psiquitrica com a desassistncia, o
que coerente com a vivncia destes tcnicos. Testemunha-se, em diversos momentos,
falas dos tcnicos defendendo as internaes como forma de proteo e cuidado. A
internaes e o lugar que estas ocupam, tanto para os pacientes e tcnicos quanto para
os familiares, continuar sendo investigada no prximo estudo, pois essa ainda uma
questo que gera polmicas entre os diversos atores do campo da sade mental. H
grupos que defendem a extino total das internaes, delegando aos CAPS a
responsabilidade do atendimento 24 horas. H outros que defendem internaes
pontuais nos momentos de crise, seja em hospitais gerais, alguns defendem, seja em
hospitais psiquitricos, defendem outros.
No caso da enfermaria, entretanto, a necessidade de internao no vista como
algo pontual, reservada aos momentos de crise. Ela aparece nos discursos como uma
alternativa certa e segura perigosa e quase irresponsvel insero social proposta
pela Reforma. Apesar de nenhum entrevistado ter se colocado claramente contra a
Reforma Psiquitrica, alguns falaram abertamente que a reinsero social no possvel
para todos os pacientes, como mostrado anteriormente. Alguns entrevistados, como
mostra o discurso representacional abaixo, disseram que consideram a Reforma uma
imposio que desconsidera a real condio dos pacientes crnicos que no tm
nenhuma chance de sobrevivncia digna fora das instituies.
Forar a insero social a mesma coisa que pegar uma pessoa que no anda,
que vive acamada e falar pra ela: agora voc tem que andar porque a reforma
diz que voc tem que andar (S8, mulher, sem experincia anterior em sade
mental).
Recorre-se tambm a diversas situaes possveis na vida extra-institucional,
nas quais os pacientes podem ser alvo de abusos, violncia e incompreenso, sem a
proteo oferecida pelos tcnicos e pela instituio.
Quando os pacientes tiverem l fora, no vai ter quem proteja. Se eu digo: voc
vai para a sociedade, eu vou estar expondo ele. Eles j so doentes mentais, se
eles no fossem eles estariam l fora, se eles no esto porque no tem
condies de estar, tem limites (S8, mulher, sem experincia anterior em sade
mental).

144
Essa postura da equipe vem ao encontro das justificativas de alguns moradores
de hospitais psiquitricos entrevistados por Machado, Mano e Santos (2005) que se
recusavam desospitalizao. Nesta pesquisa, os moradores justificavam sua resistncia
em virtude da proteo concreta e objetiva que o modo asilar oferecia, alm de j terem
incorporado este modo de vida.
De uma forma geral, a Reforma Psiquitrica no mbito da enfermaria
significada tanto enquanto possibilidade de cidadania para aqueles (poucos) pacientes
capazes de se inserir, como enquanto violao do respeito singularidade e do direito
ao tratamento daqueles pacientes mais comprometidos. Apesar das inmeras crticas
instituio onde trabalham, alguns tcnicos, quando perguntados a respeito da insero
social dos pacientes, afirmam que a instituio ainda o melhor lugar que lhes cabe,
fazendo uma defesa da internao. A internao defendida como uma forma de
cuidado legtima queles que no tm condio de se inserirem.
Para justificar tal defesa, recorre-se s inmeras dificuldades afetivas,
econmicas e sociais da famlia em cuidar dos pacientes psiquitricos em casa. Uma das
entrevistadas, em especial, fala da necessidade da famlia tambm ser tratada para dar
conta de cuidar do seu paciente, mas ressalta que isso ainda est longe de acontecer e
que ela prpria, se
...no tivesse condio de manter um paciente desse com um mnimo de respeito
dentro da minha casa, eu colocaria numa clnica e fingiria que no existe.
Porque eu no posso mat-lo, eu quero o melhor para ele, ento a clnica o
melhor que eu tenho naquele momento. Ento eu colocaria numa clnica (S5,
mulher, com experincia anterior em sade mental).
As justificativas adotadas para a internao so econmicas e sociais, facilmente
justificveis, pois cuidar de um paciente psiquitrico impede que as pessoas trabalhem e
se mantenham dignamente, o que no deixa de ser uma realidade. Atrelada, porm, s
justificativas econmicas e sociais, percebe-se tambm uma representao do louco
como um
...paciente que destri as coisas com muita facilidade, quebra as coisas, ele
rasga roupa, tem um gasto maior do que uma pessoa normal teria (S5, mulher, com
experincia anterior em sade mental).
Evidencia-se aqui a funo justificadora das representaes sociais da loucura,
ainda permeadas pela idia da periculosidade e incapacidade para a vida social.
Percebe-se ainda, pelo discurso desta profissional especfica, a necessidade de

145
desenvolver, ainda que de forma forada, a tolerncia com relao a um possvel
familiar doente mental. O trecho de sua fala em que diz que...eu no posso mat-lo, eu
quero o melhor para ele, encontra eco na idia de Luc Boltanski de que a tolerncia a
expresso civilizada do dio.
O posicionamento relativo internao, ainda que no seja uma unanimidade na
enfermaria, demonstra mais uma vez o descompasso desse servio com o que vem
sendo pensado no mbito de outros servios de carter substitutivo em sade mental.
Alguns estudos vm sendo feitos sobre o aumento da sobrecarga familiar com o
fechamento dos hospitais psiquitricos, mas, por outro lado, os servios substitutivos
vm sendo reconhecidos tambm como aliados das famlias no compartilhamento das
dificuldades e no alvio da sobrecarga no que tange ao cuidado do familiar doente
(Randemark, Jorge & Queiroz, 2004; Jorge, Ramirez, Lopes, Queiroz & Bastos, 2008;
Mello & Furegato, 2008).
Ainda com relao famlia, algumas vezes ela vista como responsvel pelo
abandono e doena, outras vezes vista como incapaz de cuidar, o que acaba por
justificar a internao. Fala-se da necessidade de apoio para a famlia que tem um
doente mental em casa, ressaltando a importncia de profissionais que estejam sempre
disposio para qualquer emergncia. Este um dos pontos a ser aprofundados nos
estudos seguintes referentes ao segundo contexto, onde buscaremos compreender quais
so as necessidades das famlias e que tipo de cuidado esperam de uma rede de sade
mental.

1.5. Pensando prticas e representaes sociais: consideraes finais


Como apresentado no incio deste Estudo, alm do objetivo geral investigar as
relaes entre as representaes sociais da loucura e as prticas sociais dirigidas aos ex-
moradores do hospital psiquitrico tnhamos tambm alguns interesses de cunho
metodolgico. Relembrando, queramos investigar se neste contexto as pessoas faziam
distines entre os termos loucura e doena mental e investigar qual a melhor maneira
de acessarmos as representaes sociais da loucura e as prticas sociais. Iniciaremos por
essas questes para, em seguida, fazermos algumas consideraes acerca da relao
entre representaes e prticas observada neste contexto.

146
Loucura ou doena mental?
Com relao utilizao dos termos loucura e doena mental, diferentemente
das expectativas iniciais, nenhum deles (e seus correlatos louco ou doente mental) foi
utilizado para designar diretamente os moradores da enfermaria. Quando foram feitas
referncias aos acontecimentos do dia a dia, rotina da enfermaria, e aos sujeitos com
os quais convivem no cotidiano, os entrevistados utilizaram, de forma predominante, os
termos paciente ou paciente psiquitrico, sendo este o motivo pelo qual os adotamos
neste Estudo 1. Os termos loucura e doente/doena mental foram utilizados para falar
de sujeitos genricos, ou quando da elaborao de alguma reflexo em nvel mais
abstrato.
Uma possvel explicao para este fato a relao de proximidade que os
tcnicos tm com os moradores da enfermaria, mantendo com estes ltimos relaes
marcadas pelo cuidado e pela afetividade. Podemos inferir que trat-los como loucos ou
doentes mentais traria alguma implicao para a prpria imagem dos tcnicos que
guardam uma estreita relao e convivncia com essas pessoas. Assim, trat-los por
pacientes, alm de ser um termo tecnicamente correto e sem tom de depreciao,
ainda resguarda uma diferena intransponvel entre os dois grupos de tcnicos e
pacientes.
A utilizao cotidiana do termo paciente ou paciente psiquitrico reveladora
das caractersticas da instituio e das representaes sociais que permeiam o cotidiano.
Desde o incio do movimento social pela Reforma Psiquitrica no Brasil, o termo
paciente foi amplamente questionado, posto que refora a condio passiva do doente
mental e sua histria de subordinao no mbito do paradigma biomdico. Nos servios
substitutivos de sade mental, este termo foi praticamente substitudo pelo termo
usurio, como forma simblica de fortalecer a luta pelo resgate dos direitos sociais dos
internos das instituies psiquitricas e como uma tentativa de construir uma nova
condio para esses sujeitos. Apesar de ser um termo ainda polmico e com
caractersticas de um termo social e politicamente correto, o termo usurio o mais
utilizado para designar os pacientes psiquitricos em tratamento nos servios
substitutivos, ressaltando seu carter ativo e seu lugar de cidado, ou seja, de usurio
dos servios de sade mental, como pudemos testemunhar em nossa reviso de
literatura.
No caso dessa enfermaria, a utilizao predominante do termo paciente revela
uma viso do sujeito louco como passivo, dependente e incapaz de construir sua

147
cidadania ou, no mnimo, uma falta de reflexo acerca dos significados que foram
historicamente associados a este termo. Revela ainda, mais uma vez, a distncia
existente entre o cotidiano do servio e as reflexes e prticas implementadas no bojo
do movimento de Reforma, permitindo-nos fazer inferncias acerca do carter ainda
asilar e manicomial deste servio, fechado sobre si mesmo.
O numero de participantes da pesquisa no nos permite generalizar os resultados
encontrados acerca das diferenciaes entre os termos loucura e doena mental. De
forma geral, tanto a loucura como a doena mental foram associadas ao abandono,
rejeio social, ao viver fora da realidade, ao desequilbrio emocional e
imprevisibilidade, corroborando dados encontrados por autores constantes de nossa
reviso de literatura (Lpez Jimnez, Caraveo Anduaga, Martnez Vlez & Martnez
Medina, 1995; Pegoraro & Ogata, 2001; Rodrigues & Figueiredo, 2003; Brito & Catrib,
2004). Duas entrevistas nos permitem fazer algumas reflexes que devero ser
aprofundadas. Uma das entrevistadas, do sexo feminino e sem experincia anterior em
sade mental, afirma que
... se voc d carinho, se voc entende a doena, a um doente mental... o
doente mental aquele que voc sabe que ele tem os problemas dele, como
qualquer outra pessoa, um pouco mais diferenado... se voc cuida, se voc
orienta, ele s tem um problema mental, um problema como um outro comum.
Agora se voc discrimina realmente, a ele pode virar um louco, um psictico,
um assassino... se voc afasta da sociedade, se voc esconde das pessoas, essa
pessoa se torna louca, agressiva... (S4, sexo feminino sem experincia em sade
mental)
Dentro dessa compreenso, pode-se inferir que a doena mental compreendida
como um fenmeno do qual se conhece algo, para o qual existe um corpo de
conhecimentos que permite uma interveno. Subentende-se que a doena mental faz
parte de um universo cientificamente codificado, como algo que pode ser contornado,
medicalizado, o que est em consonncia com a idia de que a doena mental uma
reduo do fenmeno da loucura ao mbito mdico-cientfico (Foucault, 1972, 2000).
J a loucura faz parte de um universo mais amplo, que ultrapassa o mbito
cientfico, e para o qual no h respostas prontas nem uma compreenso fechada. Se por
um lado a loucura aparece como algo incontornvel, violento, fruto da excluso social,
por outro ela tambm aparece como algo que faz parte da natureza humana e a qual
todos estamos sujeitos. Nesse sentido recorre-se constantemente a frases chaves como

148
De mdico e louco todo mundo tem um pouco! e afirmaes tais como ...tem tanta
gente que est a, nesse pas a, que a gente considera louco, faz tanta coisa de errada,
no ?, trazida por outro entrevistado, do sexo masculino e com experincia anterior
em sade mental.
Percebe-se, de forma geral, que a loucura permanece como um fenmeno
polissmico que pode ser evocado para significar situaes e condies humanas
diferentes, em contextos diversos. Percebe-se ainda, a coexistncia, em diversas
combinaes, das concepes trgica e crtica amplamente discutidas por Foucault
(1972) apresentadas na introduo deste trabalho. De qualquer forma, no houve
diferenciaes consistentes entre dois termos investigados, o que nos leva a trat-los
como faces de um mesmo objeto. Em todo caso, continuaremos a utilizar o termo
loucura enquanto objeto de investigao de representaes e prticas, por este ser
considerado mais amplo e polissmico.

O roteiro de entrevistas
Sabemos que no existe um mtodo de pesquisa especifico da TRS e h vrias
formas de conhecermos as representaes sociais. Neste estudo optamos pela entrevista
estruturada, que se mostrou eficaz no sentido de nos aproximarmos de nossos objetos de
estudo. O roteiro de entrevistas utilizado nos permitiu captar a realidade do ponto de
vista mais descritivo, o que nos levou necessidade de ampli-lo para o prximo
estudo, explorando de maneira mais aprofundada algumas questes.
Dentre as questes que no foram respondidas (ou foram respondidas
parcialmente), por no estarem claramente colocadas no roteiro de entrevista, e que
merecem aprofundamento, apontamos algumas: a) a permanncia das representaes
arcaicas da loucura associadas periculosidade, imprevisibilidade e incapacidade para a
vida social; b) a construo das relaes de alteridade entre loucos e no loucos; c)
o papel das prticas sociais na construo da alteridade?; c) a comunicao entre
loucos e no loucos?; d) a responsabilidade pelo cuidado; e) a participao do
usurio em seu tratamento.
No roteiro de entrevista deste estudo constava uma questo de evocao cujo
termo indutor era a expresso novas prticas de cuidado em sade mental.
Reconhecemos ser uma pergunta ampla e de difcil resposta, tendo sido nosso objetivo
conhecer o que se pensa sobre esse assunto. O que verificamos foi um conhecimento
parcial das prticas propostas pela Reforma, trazidos de forma idealizada sem conexo

149
clara com o real das prticas cotidianas na enfermaria. Perguntar somente sobre as
novas prticas no nos esclareceu suficientemente a respeito do que se conhece sobre a
Reforma Psiquitrica propriamente dita. Desta forma, consideramos importante incluir
no Estudo 2 mais uma questo de evocao, com o termo indutor Reforma Psiquitrica,
para investigar este objeto de forma mais clara e especfica.
Neste sentido, tambm se faz importante acrescentar perguntas sobre os
conceitos que constantemente so trazidos na fala dos entrevistados, mas com uma
compreenso muitas vezes diferente de seu contexto de origem, tais como: insero
social, cidadania, autonomia, tratamento humanizado.
Com relao aos nossos objetivos especficos de pesquisa (investigar quais so
as representaes sociais da loucura/doena mental, elaboradas pelos tcnicos de
enfermagem, cuidadores dos moradores da enfermaria; investigar quais so as prticas
sociais dirigidas a estes moradores e como so construdas essas prticas e investigar
como se d a relao entre as representaes sociais da loucura/doena mental e as
prticas sociais neste contexto da enfermaria), apresentaremos algumas consideraes a
seguir.

No movimento entre representaes e prticas, a manuteno da alteridade


Com relao s representaes sociais da loucura, verificamos que ela ainda
continua marcada pela idia de alienao da realidade, imprevisibilidade,
periculosidade/agressividade. A referncia cronicidade bastante presente no
sentido de justificar a manuteno de prticas tradicionais e a insegurana
implementao de novas outras. Entretanto, alguns fatores nos permitem inferir que
nem tudo se passa como nos tempos de Artaud11.
Apesar das limitaes institucionais e das caractersticas visivelmente asilares
dessa enfermaria, ela estava dentro de um espao fsico agradvel, com grande rea
verde que permitia certa mobilidade dos pacientes e tcnicos. Essas caractersticas
fsicas fizeram com que essa enfermaria se distanciasse dos cenrios opressores e

11
Quando nos referimos aos tempos de Artaud estamos fazendo referncia aos grandes hospitais
psiquitricos existentes no sculo XIX e XX, que foram alvo de intensas crticas e transformaes pelos
movimentos de reforma psiquitrica devido s suas caractersticas iatrognicas e totais, alm da intensa
violncia institucional para com seus internos. A referncia a Artaud, importante escritor e dramaturgo
francs, se d pelo fato dele ter vivido seus ltimos anos de vida em manicmios na Frana, de onde
escreve alguns de seus textos emblemticos como, por exemplo, Cartas de Rodes no qual descreve
minuciosamente sua sofrida e violenta experincia de internao nesta tradicional instituio psiquitrica.

150
degradantes dos grandes hospitais psiquitricos, tendo permitido uma convivncia mais
prxima entre tcnicos e pacientes.
A convivncia que foi se construindo no cenrio dessa enfermaria permitiu,
ainda que de forma no sistemtica, a emergncia de questionamentos das
representaes sociais tradicionais da loucura evidenciando algumas de suas
contradies, dissonncias e limitaes. Na convivncia do dia a dia so vivenciadas
experincias que colocam em questo, por exemplo, a concepo anteriormente
cristalizada de que a fala do louco no merece crdito, por ser simplesmente um
amontoado de palavras sem sentido, como denunciava Antonin Artaud (1925) em sua
emblemtica Carta aos mdicos chefes de manicmios. A constatao de que alguns
pacientes tambm tm capacidade para produzir e se concentrar, bem como se
relacionar afetivamente impe questionamentos tradicional representao do louco
como improdutivo e totalmente alheio realidade circundante.
Esses questionamentos advindos da convivncia tiveram, inicialmente, alguma
ressonncia nas prticas dirigidas aos pacientes psiquitricos. Em funo da abertura
para uma nova compreenso do paciente como algum que tem seus momentos de
lucidez, que sente, tem capacidades e se relaciona afetivamente, percebeu-se um
movimento no sentido de criar atividades, tanto para o entretenimento, como para a
reabilitao psicossocial dos pacientes.
Este movimento de tentar implementar novas prticas a partir de
questionamentos das representaes advindos da convivncia vem ao encontro
observao de Abric (2001), no que tange ao movimento de auto-regulao entre
representaes e prticas. Segundo este autor, quando h alguma dissonncia entre
representaes e prticas, percebe-se um movimento de transformao em uma ou
outra. Este mesmo autor, entretanto, afirma que apesar das representaes e prticas
funcionarem como um sistema, estas duas dimenses so distintas e tm seus prprios
desenvolvimentos, o que, por vezes, implica em instabilidades temporrias desse
sistema e rearranjos em uma ou outra dimenso.
Neste sentido nos cabe perguntar se houve, de fato, alguma transformao no
sistema representaes-prticas neste contexto da enfermaria a partir desses
questionamentos. Apoiamos-nos nas reflexes de Rouquete (1998) e Flament (2001)
acerca do processo de transformao das representaes sociais, dentre as quais
enfatizaremos a importncia que estes autores atribuem percepo que o sujeito tem
da reversibilidade ou irreversibilidade da situao. Estes autores situam esta idia em

151
contextos onde os sujeitos vivem uma situao de mudana nas prticas. Em nosso caso,
a situao inversa: temos um contexto tradicional (apesar de que em funo de sua
histria no o deveria ser...), marcado por prticas tradicionais de controle e
confinamento e que, aparentemente, busca-se uma mudana, a partir do questionamento
das representaes sociais.
Rouquete (1998) afirma que, apesar de representaes e prticas funcionarem
como um sistema, quando o contexto inalterado h uma supremacia das
representaes sociais, que exercem de forma mais visvel suas funes orientadora e
justificadora. Com a convivncia, supomos inicialmente que os questionamentos acerca
das representaes arcaicas poderiam impor uma transformao nas prticas e, assim,
consolidar as transformaes que se anunciavam nas representaes.
Observamos as tentativas dos tcnicos em propor novas atividades, motivados
pelas descobertas e surpresas advindas da convivncia com os pacientes, que revelaram
uma possibilidade de transformao no sistema representaes-prticas. Essa
transformao, entretanto, requer tempo e algumas condies para que aconteam, tais
como uma reflexo contnua acerca das prticas, dos posicionamentos pessoais,
compreenso dos sentimentos diante do estranho, disposio para modificar hbitos,
dentre outras vrias condies. Ou seja, para que haja mudana, o primeiro impulso
deve vir acompanhado de um processo mais amplo que permita a reflexividade
constante.
No caso de nossa enfermaria, a falta de apoio institucional, revelada na falta de
superviso e de equipe interdisciplinar, no permitiram um melhor aproveitamento dos
frutos da convivncia, tais como o questionamento das representaes arcaicas da
loucura acima citados. Tais faltas pontuadas pelos prprios entrevistados impuseram
limitaes para o processo de transformao das prticas cotidianas, o que fica evidente
nas trs classes temticas do primeiro eixo.
Entendemos que falta de uma equipe interdisciplinar teve seus reflexos no
prprio desenvolvimento da equipe enquanto protagonista no processo de reabilitao
psicossocial dos pacientes. A no existncia da interdisciplinaridade dificultou uma
construo coletiva de olhares e condutas e a experimentao de novas estratgias de
cuidado para alm das prticas procedimentais, haja vista o no compartilhamento de
responsabilidades com outros profissionais e esferas institucionais e sociais, o que foi
com frequncia ressaltado pelos tcnicos.

152
Acreditamos, em consonncia com as reflexes empreendidas no mbito das
diversas experincias de Reforma Psiquitrica, que a constituio de equipes
interdisciplinares seja um importante propulsor de transformaes nas representaes
sociais da loucura e, consequentemente, nas prticas dirigidas aos pacientes
psiquitricos. Diferentes profissionais, quando esto abertos para o trabalho em
conjunto, podem contribuir com diferentes vises acerca da loucura, colocando em jogo
elementos de representao advindos de prticas e experincias distintas. No caso da
enfermaria, a falta de outros profissionais para compartilhar experincias e
responsabilidades levou desistncia na construo dessas novas prticas.
A falta de espao para superviso tambm pode ser considerada como um
obstculo ao processo de transformao das prticas e representaes sociais da loucura,
na medida em que no permite o compartilhamento de experincias entre os atores deste
contexto. A superviso clnica e institucional atualmente vem sendo considerada como
um recurso fundamental para o desenvolvimento de uma postura auto reflexiva nos
servios de sade mental, bem como um espao de sustentao para a transformao das
prticas cotidianas e as representaes que as permeiam. Essa viso de superviso
apoiada por Mascarenhas (1990, p.62) quando este autor afirma que a superviso...
... um lugar de expresso de dvidas, angstias, dificuldades tcnicas, pessoais
ou de conhecimentos mais ou menos sistematizados, onde se encontram
interlocutores, onde se compartilham e se elaboram essas questes. Podemos
chamar de terapia do papel profissional. Lugar privilegiado de articulao da
teoria e da pratica.
A importncia da superviso clnico-institucional reconhecida em seu potencial
de fomentar novas representaes e prticas, inclusive, pelo prprio Ministrio da Sade
quando da criao da Portaria MS/GM no 1174/2005. Esta portaria ministerial prev
incentivo financeiro para qualificao dos profissionais dos CAPS, incluindo a
superviso como um dos importantes instrumentos para a consolidao da rede de
ateno psicossocial. A superviso tambm pode se constituir em uma abertura para o
estabelecimento de novas formas de contato entre membros da mesma equipe,
proporcionando outros espaos de conversao para alm do espao institudo.
O fato de no haver apoio institucional, de no haver espaos para reflexo, nem
suporte para o trabalho na enfermaria revela tambm representaes sociais acerca da
loucura. Quando da chegada desses pacientes instituio, foi visvel a resistncia dos
profissionais em trabalhar com a nova clientela, considerada muito cronificada para

153
aquele servio. Poucos profissionais de nvel superior se dispuseram a trabalhar na
enfermaria, haja vista o alto grau de comprometimento psiquitrico dos novos
moradores, o que exigiria maior esforo reflexivo e inovao das prticas por parte
desses profissionais. Esse novo desafio, supomos, tambm poderia ameaar a identidade
e competncia desses profissionais, no acostumados a uma clientela de pacientes to
crnicos. A resistncia por parte desses profissionais de nvel superior tambm nos
parece reveladora de representaes sociais da loucura fortemente associadas
periculosidade, mas, especialmente, impossibilidade de reabilitao psicossocial e
incapacidade de participao na vida social.
Alm da resistncia por parte da equipe profissional, ficou em evidncia tambm
uma resistncia por parte dos prprios usurios do servio em dividir o espao da
instituio com a nova clientela. O grupo de pacientes advindos do hospital psiquitrico
recm fechado, em virtude de seu alto grau de institucionalizao, no foi bem recebido
por outros usurios, j freqentadores da instituio aberta. Percebe-se que houve um
movimento de excluso dentro da prpria excluso. Os usurios j em processo de
reabilitao psicossocial no se identificavam com os novos moradores e evitavam o
contato, sendo inclusive, diferente o horrio de almoo desses grupos, de modo que eles
no se encontrassem no ambiente do refeitrio. Tal atitude refora a idia de subgrupos
dentro do grande grupo, aparentemente homogneo, de usurios do servio de sade
mental. Compreendemos que a aproximao com pessoas com quadro psiquitrico mais
agravado, de certa forma, poderia comprometer a prpria identidade dos usurios mais
antigos. Assim, ficou evidente mais uma vez, o movimento de excluso do novo grupo,
como forma de preservao da identidade dos que j estavam na instituio.
Conclui-se que a excluso vivida por grupos sociais acaba por gerar novas
excluses, evidenciando que a excluso social fenmeno que se retroalimenta. Assim,
faz-se importante conhecer o que origina tal movimento de excluso e a construo das
alteridades, seja entre os profissionais da sade seja entre os prprios usurios.
Voltando a nossos tcnicos de enfermagem da enfermaria, a despeito da boa
vontade e das relaes afetivas que se estabeleceram, eles no deram continuidade aos
projetos iniciados, no investindo na construo de novas prticas que permitissem a
emergncia de novas representaes sociais da loucura. Os motivos alegados foram as
dificuldades institucionais (falta de equipe interdisciplinar, acompanhamento e
superviso), aliadas percepo do preconceito que outros grupos dentro da instituio
tinham com os pacientes da enfermaria, o que restringia a possibilidade de integr-los s

154
atividades do servio aberto. Consideramos que estes motivos tm, certamente,
implicaes importantes para os processos de mudana do sistema representaes-
prticas.
Entretanto, outro motivo tambm foi observado em nossas entrevistas, apesar de
no diretamente verbalizado, mas visvel nas prticas cotidianas: a ameaa da
proximidade com este outro vindo de dentro, usando as palavras de Jodelet (2005). A
proximidade com sujeitos considerados loucos, e ainda to comprometidos pela longa
histria de institucionalizao, levou construo de barreiras simblicas rigidamente
estabelecidas entre os grupos. Barreiras construdas por meio de prticas significantes: o
abandono das atividades ldicas e teraputicas, o cumprimento (quase obsessivo) dos
procedimentos ligados ao cuidado fsico, as negociaes onde a autoridade imperava
sobre o desejo do outro, a resistncia em conversar, a rgida separao dos espaos
fsicos reservados aos tcnicos e aos pacientes, dentre outras inmeras prticas que
denunciavam as tentativas de diferenciao.
Essas barreiras foram construdas no sentido de proteger a identidade
profissional dos tcnicos quando se viram em situaes desafiadoras que, de certa
forma, colocavam em xeque sua competncia profissional, j to desgastada pelo lugar
institucional que ocupavam. Barreiras que os protegiam da constatao de que o outro
tambm tem uma histria pessoal para alm da doena, tambm capaz de conversar,
de ter momentos de lucidez, de observar, de estabelecer relaes sociais e de ser
afetivo. Enfim, barreiras que os protegiam e os diferenciavam do louco, este ser to
estranhamente prximo.
O apelo cronicidade dos pacientes, revestido pelo discurso do cuidado e da
proteo, foi o recurso encontrado por nossos tcnicos para protegerem suas identidades
pessoal e profissional. Os questionamentos suscitados pela convivncia com os
pacientes, mas sem eco nas reflexes acerca das prticas de cuidado, portanto,
questionamentos no ouvidos e no sustentados (objetiva e subjetivamente), parecem ter
contribudo para o recrudescimento de antigas representaes, associadas cronicidade,
periculosidade, imprevisibilidade e, especialmente, incapacidade para viver em
sociedade. Essa incapacidade se revelou quando os tcnicos puderam falar, em nome da
sociedade, sobre a Reforma Psiquitrica. A compreenso fragmentada, em virtude da
vivncia deste grupo, reforou a idia, tambm presente em outros meios, de que a
Reforma no para todos.

155
As tentativas de mudanas nas prticas foram minadas por dificuldades de vrias
ordens, desde as pessoais at as institucionais, aliadas ao pouco poder dos tcnicos de
levar a cabo tais mudanas (o que mais um elemento importante para a transformao
das representaes sociais, segundo as reflexes de Rouquete, 1998 e Flament, 2001).
Apesar dos esforos empreendidos e do sentimento incmodo com a situao da
enfermaria por parte de todos os tcnicos, a impossibilidade de mudana (ou seja, a
irreversibilidade do status quo) levou ao recrudescimento e confirmao das
representaes sociais tradicionais da loucura. Os questionamentos e novos elementos
de representao no encontraram espao para seu fortalecimento. Fortaleceu-se, isto
sim, a necessidade de construir a alteridade com relao ao louco. Em suma, pela
(percepo da) impossibilidade de transformao das prticas, as representaes sociais,
apesar de questionadas, ainda permaneceram tal como antes.

A seguir, apresentaremos o Estudo 2.

156
ESTUDO 2
O RDUO CAMINHO DA DESINSTITUCIONALIZAO: VIVER O
COTIDIANO E SUAS CONTRADIES, MUDANAS E PERMANNCIAS

2.1. Contexto: Programa Vida em Casa (PVC)


O fechamento no planejado da Clinica de Repouso Planalto, conforme
apresentado anteriormente, gerou grande desequilbrio na rede de sade mental, levando
necessidade de criao de um servio de atendimento domiciliar para a clientela
desospitalizada. Desta forma, o Programa Vida em Casa (PVC) foi oficialmente
institudo em julho de 2004 para atender em domiclio os antigos pacientes e/ou
moradores da extinta Clinica de Repouso Planalto e seus familiares.
O PVC definido em sua apresentao institucional12 como um programa de
Sade Mental Domiciliar, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), para
atendimento de pessoas com transtornos mentais graves, ndice de internaes
prolongadas e resistentes ao tratamento. Tem como objetivo geral prestar assistncia
s pessoas acometidas de transtornos mentais, viabilizando reinsero social a partir de
uma atuao multidisciplinar em domiclio para melhoria da qualidade de vida e
promoo de convivncia familiar e comunitria. Mais especificamente visa: a)
desenvolver aes de promoo, proteo e recuperao da sade mental dos usurios e
familiares, articulando recursos comunitrios para o fortalecimento de redes sociais; b)
prevenir crises, recadas e internaes prolongadas de usurios, por meio da assistncia
medicamentosa (inclusive medicao excepcional de alto custo) e insero da famlia no
tratamento; c) promover assistncia social e psicolgica de apoio a usurios, familiares
e cuidadores; e d) contribuir para a promoo da incluso social do usurio e da famlia
na comunidade, e para a desconstruo do estigma da doena mental.
Esses objetivos se desdobram em uma srie de aes e servios que o PVC
oferece aos seus usurios. Tais aes podem ser subdivididas em domiciliares e
externas. As aes domiciliares so: visita realizada por equipe multiprofissional,
administrao de medicao injetvel, atendimento psiquitrico, psicolgico e social, e
realizao de procedimentos de cuidados especiais, como curativos, banho e higiene

12
A apresentao institucional utilizada como fonte das informaes citadas foi elaborada pelas
assistentes sociais Maria da Anunciao Soares de Castro Alves e Jamila Zgiet e pela psicloga Marina
Rbia Anjos, para ser apresentada no 6o Frum Intersetorial Rede Sociedade Solidria realizado pela
Legio da Boa Vontade, em 2 de abril de 2009.

157
geral. As aes externas so: marcao e acompanhamento dos usurios em consultas,
percias e exames, orientao e assistncia social famlia e ao usurio, assistncia
psicolgica s famlias. O PVC tambm tem uma atuao na inscrio de usurios e
monitoramento do programa federal De Volta Pra Casa no DF.
A escolha do PVC como contexto para realizao do Estudo 2 foi motivada por
alguns fatores. Primeiramente, o PVC tem entre seus pressupostos uma orientao
conceitual consonante com as diretrizes na poltica nacional de sade mental e funciona,
pelo menos de acordo com sua definio institucional, como um programa que visa
promover a desinstitucionalizao dos antigos internos da Clnica Planalto. O PVC foi o
primeiro programa no mbito da Secretaria de Estado da Sade do DF a ter como
objetivo, claramente definido, trabalhar a desinstitucionalizao de um contingente
especfico de usurios de uma instituio psiquitrica fechada.
Alm disso, o PVC tem caractersticas bem peculiares, que o distinguem das
estratgias e dos servios substitutivos legalmente institudos. Sua atuao tem algumas
semelhanas com o trabalho de assistncia sade realizado na ateno bsica,
especialmente a Estratgia Sade da Famlia, mas no podemos afirmar que se trata de
ateno bsica, por ter um foco mais especializado. Por sua histria e caractersticas,
consideramos o PVC como uma iniciativa criativa, que nasceu em virtude de uma
situao emergencial e que foi se estruturando a partir das necessidades que se
apresentaram.
um programa que, apesar de suas limitaes e contradies, ao longo de sua
existncia se tornou uma referncia na ateno sade mental no DF, rompendo o ciclo
de reinternaes psiquitricas da maior parte de seus usurios. Estes so alguns motivos
que nos levaram a escolher o PVC como nosso campo de pesquisa.
Ao buscamos compreender as relaes entre RS da loucura e as prticas sociais
no mbito de experincias de desinstitucionalizao estamos cientes, entretanto, das
dificuldades em eleger tais contextos e experincias. Este momento de transio de
modelos no pas, conforme testemunhamos em nossa reviso de literatura um terreno
propcio para tenses e contradies entre representaes e prticas, entre o novo e o
tradicional.
No caso do PVC, apesar de estar conceitual e ideologicamente alinhado com os
pressupostos da Reforma, no significa que haja, necessariamente, um alinhamento
perfeito de suas prticas com os princpios e as diretrizes da poltica nacional de sade
mental. Grosso modo, discursos engajados com a Reforma Psiquitrica, coexistem com

158
antigas representaes sociais da loucura e com prticas institucionalizantes,
revelando contradies e evidenciando questes ainda no respondidas, gerando tenses
e, possivelmente, potencializando transformaes. Assim, podemos dizer que o PVC
um exemplo micro das tenses entre representaes e prticas, entre o novo e
tradicional, que acontecem em outros contextos de desinstitucionalizao, o que nos
autoriza inclu-lo como contexto de nossa pesquisa.

2.2. Objetivos
Neste contexto do PVC, considerado uma experincia de tentativa de
implementao da Reforma Psiquitrica no DF, buscamos responder seguinte
pergunta geral: como se relacionam as representaes sociais da loucura e as prticas
sociais dirigidas aos usurios do programa, pacientes psiquitricos em processo de
desinstitucionalizao? Esta pergunta inclui perguntas mais especficas, quais sejam: a)
quais so os elementos que compem as representaes sociais da loucura e como se
estruturam essas representaes no contexto do PVC?; b) quais so e como so
constitudas as prticas sociais no mbito do PVC, dirigidas aos usurios do programa
em processo de desinstitucionalizao? e; c) como se articulam essas representaes e
prticas no cotidiano do programa?
Para responder essas perguntas, elaboramos os objetivos desse estudo. O
objetivo geral do Estudo 2, que coincide com o objetivo do Estudo 1 apresentado
anteriormente, investigar as relaes entre as representaes sociais da loucura e as
prticas sociais dirigidas aos doentes mentais em contexto especfico de
desinstitucionalizao.
A partir deste objetivo geral depreendem-se os objetivos especficos:
a) Investigar quais so os elementos que compem as representaes sociais da
loucura, elaboradas pelos principais atores sociais do PVC - profissionais, familiares e
usurios, e como se constituem essas representaes;
b) investigar quais so e como so construdas as prticas sociais no contexto do
PVC dirigidas aos usurios do programa.
c) investigar as relaes entre as representaes sociais da loucura e as prticas
sociais dirigidas aos usurios do PVC.
Antes de apresentarmos a metodologia utilizada e os resultados obtidos, alguns
comentrios sobre nossa aproximao e o processo de construo do desenho de
pesquisa neste contexto.

159
2.3. Aproximao com o campo de pesquisa
A aproximao com o campo de pesquisa se deu nos meses de janeiro e
fevereiro do ano de 2009, quando realizamos as primeiras visitas e contatos com o PVC,
com o objetivo conhecer o trabalho realizado pelo programa.
Logo na primeira visita ao programa fomos apresentadas equipe profissional
pela assistente social coordenadora do PVC, com quem j havamos trabalhado e
tnhamos algum vnculo. Na conversa inicial firmamos, ainda que informalmente,
alguns acordos. Um deles era de que este primeiro momento seria somente de
observao, no devendo ser despertada nenhuma expectativa a respeito do que seria
feito, porque ainda no tnhamos um projeto de pesquisa claramente formulado.
Na segunda visita ao PVC, participamos de uma visita domiciliar junto com a
coordenadora e um tcnico de enfermagem. Esta visita foi casa de um usurio do
programa cuja irm estava com cncer. Havia uma expectativa de que o usurio pudesse
ser doador de medula para a irm. Todos os outros membros da famlia haviam feito
teste de compatibilidade e no passaram. Um cenrio de sofrimento, culpas,
expectativas frustradas e situao social digna de nota: muitas pessoas morando na
mesma casa de dois cmodos, algumas crianas e adultos, renda familiar precria.
Desta primeira visita, uma constatao: no poderamos comear a pesquisa sem
um projeto mais claro. Corramos o risco de haver uma sobreposio das atribuies de
pesquisadora e psicloga diante dos cenrios que encontraramos e, principalmente,
diante da necessidade do PVC em ampliar sua escuta aos usurios. Logo nesta primeira
visita domiciliar, diante da necessidade, j nos foi solicitado que conversssemos com
os familiares do usurio. Aps essa visita foi retomada novamente a inteno de
pesquisa.
Mais especificamente sobre este contexto da pesquisa de campo, percebemos
que se trata de uma espcie de mosaico, composto de cenrios complexos, permeados
por sofrimento psquico intenso e problemas sociais graves. Diante desta constatao
emergiu uma pergunta corrente nas cincias sociais: possvel ser somente um
observador neutro?
O aspecto metodolgico da pergunta pressupe uma reflexo terica sobre o
lugar do qual nos posicionamos com relao ao objeto investigado e ao papel
desempenhado no contexto de pesquisa. Em nosso caso reconhecemos, a partir das
caractersticas do prprio contexto, a impossibilidade da total neutralidade.
Considerando ainda nossos objetos de pesquisa - loucura e as prticas sociais -

160
neutralidade, objetividade e definies operacionais rgidas no nos parecem
pressupostos possveis ou capazes de abarcar a complexidade de nosso objeto.
Desta forma, uma das estratgias de pesquisa que nos pareceu mais adequada foi
da observao participante, na medida em que coloca em cheque a no participao e a
quase assepsia do pesquisador com relao ao contexto pesquisado. Nas duas etapas
deste Estudo apresentadas frente, ocupamos as posies de participante-observador
(na primeira etapa etnogrfica) e de observador-participante (na segunda etapa das
entrevistas).
Partimos do pressuposto de que a presena do pesquisador por si s j incita
alguma influncia, como mostram os diversos estudos sobre influncia social
apresentados por Cialdini e Trost (1998).
Vale ressaltar ainda que no se trata de um ambiente experimental aonde
possvel, ainda que artificialmente, controlar as variveis de interesse para a pesquisa.
Trata-se de um contexto real, aonde vivem cotidianamente os sujeitos e do qual
passamos a fazer parte. Passamos a estar tambm sujeitas s imprevisibilidades e
vicissitudes da vida cotidiana. Inserimo-nos no dia a dia de pessoas concretas, que
convidamos a ser participantes de pesquisa. Investigamos a relao destas pessoas com
a loucura e a experincia advinda desta relao, o que, acreditamos, abre possibilidades
de reflexes e aes. Assim, de alguma forma, pode-se dizer que, h algum tipo de
interveno, ainda que de forma no intencional.
Essas foram algumas reflexes colocadas logo no primeiro momento de
aproximao com o campo de pesquisa e que precisavam ser melhor delimitadas.
Lembramo-nos da recomendao de Angrosino (2009, p.49), quando este autor afirma
que se deve ter muito cuidado na escolha de um campo de pesquisa onde esperem que
voc seja ou excessivamente participante ou mantido distncia. Assim sendo, para
no incorrer no risco de misturar de forma insolvel os papis de pesquisadora e
psicloga, suspendemos por alguns meses a pesquisa de campo para melhor sistematizar
o projeto de pesquisa.
O contato formal foi retomado no dia 09 de julho de 2010, com um desenho de
pesquisa sistematizado que foi apresentado e aprovado pela coordenao do PVC. Na
sequncia, este desenho foi apresentado na forma de um projeto de pesquisa ao Comit
de tica e Pesquisa da Secretaria de Sade do Distrito Federal (CEP/SES) - processo no
368/2010 - que o aprovou.

161
2.4. Metodologia
A partir dos objetivos de nosso estudo, da complexidade dos objetos
investigados, da abordagem terica que sustenta nosso trabalho e, por que no lembrar,
do nosso engajamento no campo da sade mental, construmos um desenho
metodolgico que nos pareceu mais adequado, qual seja: uma pesquisa qualitativa com
abordagem etnogrfica e plurimetodolgica.
Flick (2009) afirma que, em funo da proliferao da pesquisa qualitativa h
uma tendncia em se substituir o termo pesquisa por investigao, ou ambos por
etnografia. Particularmente, no concordamos totalmente com tal generalizao, pois
acreditamos que, apesar de apresentar caractersticas etnogrficas, nem toda pesquisa ou
investigao qualitativa , necessariamente, uma etnografia em seu sentido mais
clssico. Nosso ponto de discordncia refere-se, especificamente, a uma entre as
diversas caractersticas da etnografia. No caso de nossa pesquisa, entendemos que ela
possui diversas caractersticas etnogrficas que sero apresentadas a seguir, mas um
ponto nos escapa, sem o qual, no nos autorizamos a dizer que estamos fazendo
etnografia em seu sentido originrio. Tal ponto refere-se justamente ao processo de
construo do desenho metodolgico.
Caprara e Landim (2008), em acordo com a vasta literatura relativa etnografia,
afirmam que o processo de pesquisa no pode se dar a partir de procedimentos
estandartizados. Primeiramente o pesquisador entra no campo de pesquisa, se
familiariza com seus atores e seus cdigos e, ao longo desta imerso vai, paralelamente,
construindo seu desenho de pesquisa e executando-o. Inicialmente, a inteno era seguir
este caminho e construirmos o desenho metodolgico estando j imersas em nosso
campo de pesquisa, o PVC. Entretanto, quando da primeira aproximao, consideramos
necessrio definir de forma mais objetiva o que iramos fazer antes de iniciarmos nossa
imerso no campo, pois percebemos que poderamos, alm de confundirmos os papis
como alertado anteriormente, nos tornarmos presas fceis do que S (1993) chama
representao da representao13. Neste aspecto, este estudo se diferencia de uma
etnografia clssica.

13
S (1993) ressalta a necessidade de transformar os fenmenos de representao, caracteristicamente
construdos no universo consensual, em objetos de pesquisa, que so tipicamente uma elaborao do
universo reificado da cincia (p.22). O autor alerta para o fato de que o estudo da representao que est
contido no mesmo universo consensual em que esta mobilizada para fins prticos da vida cotidiana, tem
como produto uma duplicao: a representao da representao, com pouco valor para o melhor
entendimento psicossociolgico do fenmeno. O autor alerta ainda para o fato de que participar do
162
Entretanto, podemos dizer que se trata de um estudo com abordagem
etnogrfica. Originria da Antropologia, a abordagem etnogrfica vem se constituindo
em um importante instrumental para a construo de conhecimentos em outras
disciplinas cientficas, dentre elas a Psicologia, por ter como premissa um envolvimento
com o campo de pesquisa, permitindo assim, elaborar snteses que estejam
contextualizadas realidade. Geertz (1989) em seu clssico livro A interpretao das
culturas afirma que a etnografia no somente um mtodo de pesquisa, mas um
processo marcado por uma sensibilidade reflexiva que considera, de forma relevante, a
prpria experincia do pesquisador no campo, junto s pessoas com as quais trabalha.
Tal afirmao tambm nos parece interessante para este estudo na medida em que nos
reposiciona e legitima como parte integrante do campo a ser investigado.
Uma interessante retomada dos grandes autores da Etnografia foi feita por Sato e
Souza (2001), ao discutirem sua importncia para a pesquisa em Psicologia. Para essas
autoras, a etnografia uma estratgia de pesquisa, rica para o estudo dos processos e
interaes sociais, das prticas e das representaes, pois, em funo de suas
caractersticas, possibilita o acesso complexidade e singularidade das atividades
dirias das pessoas.
De uma forma geral, a etnografia caracteriza-se por uma imerso no campo por
um tempo prolongado, em contato direto com o objeto pesquisado. Tem por objetivo
conhecer os detalhes do contexto onde a pesquisa ocorre, permitindo, desta forma, o
acesso ao saber local. Esta abordagem exige do pesquisador uma abertura para o olhar
do outro, e para as diversas novidades que o campo vai apresentando. Com a etnografia,
abre-se espao para que os objetos de pesquisa nos surpreendam com novas facetas
antes no pensadas ou conhecidas.
A etnografia consiste em uma pesquisa flexvel e capaz de abarcar desde os
elementos mais macro, relativos ao contexto scio-poltico e institucional, at os
elementos micro, relativos dimenso subjetiva presente e constantemente atualizada
nas relaes interpessoais (Geertz, 1998). Esta reflexo nos permite avaliar
positivamente a adequao da abordagem etnogrfica em nosso estudo, pois todo o
percurso terico foi caracterizado pela tentativa de articulao entre os diversos nveis
de compreenso e anlise das representaes sociais da loucura e das prticas a elas
associadas. Quando falamos dos diversos nveis de compreenso e anlise, relembramos

universo consensual, como indivduos comuns que todos somos ou mesmo como cronistas atentos, uma
coisa; estud-lo como tema substantivo da psicologia social outra (p.22)

163
nosso olhar voltado aos nveis de anlise propostos por Doise (1984): societal,
intergrupal, interpessoal-intragrupal e intrapessoal, apresentados na introduo desta
pesquisa.
Um dos principais ofcios do etngrafo a observao e descrio do contexto
em que est imerso. Entretanto, esta descrio que deve ser bastante objetiva em seu
incio, no suficiente para caracterizar um trabalho etnogrfico. Concordamos com
Rockwell (1986), quando afirma que o etngrafo observa ao mesmo tempo em que
interpreta. E nesse duplo processo de observao e interpretao, abre-se a
possibilidade de criar e enriquecer a teoria (Rockwell, 1986, p. 50). Tal postura
tambm defendida por Peirano (1995, p.19) quando esta autora defende a idia de
que...
... as observaes so realizadas no s para descrever o curioso, o extico ou o
diferente por si mesmos (pelo natural interesse que despertam), mas tambm, e
principalmente, para universaliz-los. So essas duas direes - a especificidade
do caso concreto e o carter universal da sua manifestao - que levam a
antropologia a um processo de refinamento de problemas e conceitos e no,
como propalam os esteretipos a respeito do seu empirismo, a um acmulo de
informaes sobre situaes bizarras.
Essa discusso da relao entre o caso concreto e o universal nos foi til quando,
ao observar o cotidiano do PVC durante os 12 meses (julho/2010 a julho/2011) da
pesquisa de campo, no tnhamos somente uma curiosidade por aquele contexto
especfico. Como explicitado anteriormente, este contexto pode ser considerado um
recorte de uma realidade maior, em que h algo de representativo do todo, que
provavelmente se repete em outras experincias.
Para reconhecermos essas supostas universalidades tambm se faz necessrio
um esforo terico de elaborao sobre as possveis ancoragens pessoais, institucionais,
culturais e societais desta experincia especfica, o que faremos ao longo das duas
etapas deste Estudo 2, apresentadas a seguir.

Etapas da pesquisa
Este estudo 2, realizado no contexto do PCV, ocorreu em duas etapas, cujas
tcnicas de pesquisa utilizadas, resultados e discusso sero apresentadas
separadamente. Essas duas etapas foram planejadas e executadas de forma articulada, de
forma a acompanhar os diferentes momentos da trajetria da pesquisadora no campo.

164
A Etapa 1 caracterizou-se pelos primeiros sete meses de vivncia no campo de
pesquisa (julho/2010 a fevereiro/2011), quando conhecemos mais a fundo a dinmica de
funcionamento cotidiano do PVC. Foram utilizadas nesta primeira etapa de pesquisa as
tcnicas de observao participante e pesquisa documental, o que nos permitiu o contato
inicial com as representaes e prticas neste contexto e facilitou a compreenso dos
processos de ancoragem.
A Etapa 2, ocorreu nos ltimos sete meses da pesquisa de campo (janeiro/2011 a
julho/2011) e voltou-se para a investigao mais aprofundada das relaes entre as
prticas e representaes sociais da loucura. Nesta etapa foram realizadas entrevistas
individuais com trs grupos de atores que fazem parte do cotidiano do PVC:
profissionais, familiares e usurios.
Como pode ser observado, as duas etapas se sobrepem a partir do quinto ms
da pesquisa de campo, quando j iniciamos a realizao das entrevistas em
profundidade.
A seguir apresentaremos a Etapa 1.

165
ETAPA 1
CONHECENDO O CAMPO E OS PROCESSOS DE ANCORAGEM

1.1. Objetivos
Esta etapa visa traar a linha de base do programa - recuperando sua histria,
desenvolvimento e dinmica de funcionamento - a partir da qual podemos alcanar o
objetivo geral proposto (investigar a relao entre representaes sociais da loucura e
prticas sociais em contexto de desinstitucionalizao) e os objetivos especficos
correlacionados.
Traar essa linha de base do programa necessita de um tempo para a
familiarizao com o contexto e com os atores que o compem, implicando ainda em
responder s seguintes perguntas:
a) Quais so os aspectos histricos e conceituais importantes para o PVC e como
tais aspectos permeiam o dia a dia do programa?
b) Como o PVC se situa na rede de sade mental do DF?
c) Como a estrutura fsica e quais so os recursos humanos do PVC?
d) Como so organizados os processos de trabalho?
e) Quais so as atividades realizadas pelo PVC?
f) Quais so os grupos de atores sociais que fazem parte desse contexto e como
se relacionam?
Essas so algumas questes que direcionaram nosso olhar nesta primeira etapa e
nos auxiliaram a compreender a construo e o cotidiano das relaes sociais e
simblicas. A partir dessa linha de base nos foi possvel conhecer o campo onde se
atualizam e se engendram as representaes sociais da loucura e as prticas sociais
dirigidas aos sujeitos em processo de desinstitucionalizao.

1.2. Metodologia
Nesta primeira etapa do Estudo 2, como explicitado anteriormente, foram
utilizadas as tcnicas de observao participante e pesquisa documental. Com a
observao participante buscamos responder a essas perguntas acima apresentadas, de
forma a traar a linha de base do programa. Com a pesquisa documental buscamos
conhecer, a partir de uma pequena amostra, algumas caractersticas dos usurios
atendidos pelo PVC e implicaes cotidianas de sua insero no programa.

166
A seguir apresentaremos separadamente cada uma das tcnicas de pesquisa
utilizadas e seus respectivos procedimentos de anlise.

Observao participante
Antes de apresentarmos o foco de nossas observaes, algumas breves reflexes
sobre a observao participante se fazem necessrias, considerando a especificidade
desta atividade. Trata-se de uma atividade de pesquisa de difcil definio, haja vista a
diversidade de compreenses e possibilidades de posicionamento que permite ao
pesquisador.
Alguns autores (Angrosino, 2009; Flick, 2009b) questionam se a observao
participante , de fato, uma tcnica de pesquisa ou uma estratgia de posicionamento
no campo. Outros autores tratam a observao participante como uma habilidade
essencial ao etngrafo. Lima, Dupas, Oliveira e Kakehashi (1996), em uma reviso
sobre Etnografia, concluem que a observao participante uma de suas tcnicas
privilegiadas de coleta de dados.
No mbito deste estudo, tratamos a observao participante enquanto estratgia
de investigao e tambm como modo de permanncia no campo, fazendo, desta forma,
uma apropriao bem particular do que a observao participante. Acreditamos que,
no mbito de nossa pesquisa, estas duas formas de compreender a observao
participantes no so excludentes.
Angrosino (2009, p. 56) define a observao como o ato de perceber as
atividades e os inter-relacionamentos das pessoas no cenrio de campo atravs dos cinco
sentidos do pesquisador. Ampliando essa compreenso, concordamos ainda com
Jodelet (2003, p.27), pesquisadora social que conferiu grande valor observao
enquanto estratgia de pesquisa, quando esta autora afirma que a observao
participante nos...
... d acesso a um srie de impresses, de modos de participao,
entrando na familiarizao com o meio, e mesmo se eles no estiverem sempre
conscientes nem consignveis, vo formar uma trama de sensibilizao s
maneiras de fazer, de dizer e de pensar caractersticas da populao estudada, e
favorecer sua compreenso.
Acrescentamos a esta reflexo alguns aspectos sugeridos por Alves-Mazzotti
(1998, p.167), para esclarecer como empreendemos nossa observao de campo. Estes
aspectos so: a) nvel de participao do observador no contexto estudado; b) grau de

167
conhecimento dos participantes sobre os objetivos do estudo proposto; c) contexto da
observao; d) durao da observao e sua distribuio no tempo; e e) forma de
registro dos dados.
Com relao ao nvel de participao do observador no contexto, os
interacionistas simblicos ofereceram importantes contribuies, em virtude de seu
interesse na natureza das interaes. Segundo Angrosino (2009) os interacionistas se
dedicaram a refletir sobre o continuum de participao do observador em campo. Este
continuum tem em seus extremos as posturas de participante completo (pesquisador
totalmente imerso na comunidade, no ficando clara sua agenda de pesquisa) e completo
observador (o pesquisador coleta seus dados de longe, sem se envolver com a
comunidade estudada nem anunciar sua presena).
Outros pontos intermedirios neste continuum identificados na literatura so o
observador como participante e o participante como observador (Gold, 1958;
Angrosino, 2009; Flick, 2009b). Como observador-participante, o pesquisador est
desligado da comunidade, interagindo com ela somente em ocasies especficas, para
entrevistas ou assistir eventos organizados. J no papel de participante-observador, o
pesquisador est imerso na comunidade, mas sabe-se que ele faz pesquisa e tem
permisso para faz-la.
Particularmente, nesta primeira etapa, nos identificamos com o papel do
participante-observador. Apesar de no termos tido condies de permanecer em tempo
integral no programa, nas trs vezes por semana que amos, em mdia, participvamos
de todos os acontecimentos dirios, nos adaptando dinmica cotidiana do PVC.
Com relao ao grau de conhecimento dos participantes sobre os objetivos da
pesquisa simplificamos sua explicao para no prejudicar nossa investigao.
Dissemos que a pesquisa visava conhecer como funcionava o PVC, como eram as
relaes entre as pessoas e o trabalho, e o que as pessoas pensavam sobre os usurios e
seus familiares. Simplificao que, acreditamos, no prejudicou o entendimento do que
se trata a pesquisa, ficando desta forma resguardado o aspecto tico. Todos, em especial
os profissionais, sempre estiveram esclarecidos de que estvamos ali tambm
observando seu trabalho cotidiano. Com relao a nosso vnculo de trabalho, todos
sabiam que trabalhvamos na Secretaria de Estado da Sade do DF, como psicloga em
um CAPS de outra regional de sade, mas logo nos primeiros encontros ficou claro que
no exerceramos tal funo, que nossa atividade naquele contexto era de pesquisa e no
de interveno.

168
Em suma, adotamos a observao participante como uma estratgia de pesquisa
e um modo de insero no campo, nos posicionando como participante-observador,
com a anuncia da coordenao do programa e conhecimento por parte da equipe
profissional.
Com relao ao contexto das observaes, de uma forma mais especfica, as
observaes foram realizadas na sede do PVC, na casa dos usurios no momento das
visitas domiciliares e no caminho entre a sede e as moradias. Quanto ao que foi
observado, de uma forma geral seguimos as orientaes de Spradley (1980) no que se
refere s dimenses a serem observadas nas situaes sociais: 1) espao fsico; 2) os
atores sociais; 3) as atividades, ou conjunto de atos relacionados realizados pelas
pessoas; 4) os objetos presentes; 5) as aes individuais realizadas pelas pessoas; 6) o
seqenciamento temporal dos acontecimentos; 7) as coisas que as pessoas tendem a
alcanar; e 9) as emoes sentidas e manifestadas. Interessamo-nos ainda pelas
conversas formais e informais que tivemos com os diversos atores do PVC (membros da
equipe, familiares, usurios, motoristas e outros que porventura estivessem presentes no
contexto) bem como as conversas que foram mantidas entre os diversos atores na nossa
presena.
No que diz respeito durao das observaes e sua distribuio no tempo,
gostaramos de destacar que, por suas caractersticas, consideramos que a observao
participante aconteceu em todos os momentos da pesquisa. Entretanto, embasaremos
nossas reflexes nas, aproximadamente 230 horas de observaes que foram
devidamente registradas, no perodo de 9 de julho de 2010 a 8 de fevereiro. O marco
inicial desta etapa foi a retomada da pesquisa de campo quando da apresentao do
projeto de pesquisa coordenadora do PVC. O marco final foi a reunio de equipe
realizada no dia 8 de fevereiro de 2011 para discutir o processo de sada da
coordenadora do Programa, o que mudaria algumas caractersticas do PVC daquele
momento em diante.
Aps este perodo, voltamos ao PVC outras vezes, realizamos mais algumas
visitas junto com os membros da equipe, mas nosso interesse era mais especfico: criar
um vnculo de pesquisadora com familiares e usurios, no sentido de convid-los a
participar da pesquisa como entrevistados. Este interesse mais especfico configura a
segunda etapa da pesquisa, a ser apresentada posteriormente.
Com relao ao registro dos dados, construmos um dirio de campo, seguindo
uma lgica semelhante a um dirio de viagem, conforme propem Vctora, Knauth e

169
Hassen (2001). Para esses autores, o dirio de campo o instrumento mais bsico para
um pesquisador que est fazendo uma etnografia e so as informaes contidas neste
dirio que fornecero subsdios para a anlise dos dados coletados em outros momentos
da pesquisa. Neste dirio foram registradas todas as observaes, subdivididas em dois
grandes grupos: no sistemticas e sistemticas.
As observaes no sistemticas so todas as observaes realizadas na sede do
PVC, que no foram guiadas por protocolos especficos e registradas na forma de escrita
livre. Essas observaes incluem: a) as aes de planejamento e organizao da
pesquisa; b) a dinmica de funcionamento do PVC, seu espao fsico, rotinas e relaes
cotidianas; c) informaes obtidas em conversas formais e informais com os atores do
PVC, ou entre eles; d) comentrios e observaes reflexivas sobre o processo de
pesquisa, objetos de estudo, conceitos, informaes diversas, sentimentos e sensaes
ao longo das observaes.
O segundo grupo o das observaes sistemticas que tiveram seus registros
orientados por dois protocolos de observao. Esses protocolos especficos foram
elaborados para registrar os dias de pesquisa de campo em que foram feitas as visitas
domiciliares aos usurios e familiares, juntamente com profissionais do PVC.
Antes de irmos a campo, havamos elaborado um protocolo de observao
apoiadas nos nossos objetivos de pesquisa, em nosso conhecimento do campo e nas
sugestes de Spradley (1980) acima citadas. Desde os primeiros momentos este
protocolo se mostrou adequado s nossas observaes. Entretanto, houve modificaes
na sua forma de apresentao. Para facilitar os registros, este protocolo elaborado
originalmente foi desmembrado em dois protocolos distintos (Anexo 5):
a) Protocolo 1 - observao do turno de visitas: protocolo mais geral, referente
ao dias de pesquisa nos quais participamos das visitas domiciliares junto com
a equipe. As informaes anotadas neste protocolo geralmente eram obtidas
durante o percurso com a equipe at as casas dos usurios, mas tambm
foram anotadas as observaes feitas na sede do PVC, momentos antes das
sadas e momentos depois da chegada das visitas.
b) Protocolo 2 - observao da visita domiciliar: construdo para atender
necessidade de um olhar mais atento para a situao especfica das visitas
domiciliares, feitas a cada usurio em particular e seu contexto familiar.
Apesar da sistematizao das observaes, cabe dizer que os protocolos citados
acima eram pouco estruturados com relao ao contedo a ser observado. A formatao

170
dos protocolos de forma mais livre foi proposital no sentido de permitir uma observao
mais livre e diversa, o que est em acordo com a recomendao de Flick (2009b, p.208)
de nos abstermos em utilizar fichas estruturadas de forma muito severa a fim de evitar
que a ateno do observador fique restrita e que sua sensibilidade esteja limitada ao
novo.
Quanto ao procedimento de anlise, as observaes participantes foram
analisadas a partir do texto produzido no dirio de campo, constitudo pela transcrio
das observaes no sistemticas e das sistemticas guiadas pelos protocolos.
Empreendemos uma leitura flutuante do dirio de campo, combinando duas de
algumas das operaes intelectuais apontadas por Mucchielli (1996), em seu
Dicionrio de mtodos qualitativos em cincias humanas e sociais. Este autor defende
que no devemos falar em anlise de contedo, mas sim em anlises de contedo, por
se tratar de um vasto conjunto de mtodos e tcnicas que podem ser utilizados em
diversas combinaes, a depender das caractersticas da pesquisa. No realizamos uma
anlise de contedo em seu sentido mais formal, mas combinamos as operaes
intelectuais codificao e categorizao - caractersticas das anlises de contedo -
como forma de orientar nossa leitura flutuante do dirio de campo.
A codificao uma operao intelectual que consiste em transformar os dados
brutos (fatos observados, conversas coletadas...) em uma primeira formulao
significante. Em seguida, com os elementos j tratados e denominados, ou seja,
codificados, empreendemos a categorizao. A codificao permite conferir um sentido
mais geral sobre o conjunto de elementos brutos, oferecendo ao pesquisador uma noo
mais ampla do fenmeno investigado. A categorizao j demarca, de certa forma, o
incio do processo de teorizao, na medida em que revela os paradigmas de referncia
do pesquisador e seu sistema implcito de percepo e compreenso.
A partir da leitura flutuante do texto do dirio de campo, empreendemos dois
tipos de codificao: 1) por tipos de anotao e 2) por assuntos. Em seguida fizemos
uma categorizao, construindo categorias empricas.
Os tipos de anotao so as seguintes: a) observao no sistemtica, b)
observao sistemtica, c) planejamento/organizao da pesquisa e, d) comentrios
reflexivos.
Das observaes no sistemticas optamos por destacar como distintas as
anotaes denominadas planejamento/organizao da pesquisa (referentes s
negociaes, os passos e o cotidiano da pesquisa de campo) e os comentrios reflexivos

171
(texto claramente opinativo, dvidas, surpresas, emoes, perguntas e opinies ao longo
das observaes, que podem ter carter terico ou meramente especulativo), por serem
estes ltimos anotaes mais pessoais.
A ttulo de esclarecimento vale lembrar ainda que, apesar de termos separado os
comentrios reflexivos, claro para ns que todos os outros tipos de anotao esto
impregnados de impresses pessoais at porque foram escritas por ns, ainda que
tenhamos prestado ateno objetividade das mesmas. Neste sentido, concordamos
com Gibbs (2009) quando este autor, em aluso aos idealistas e construtivistas, afirma
que...
algumas afirmaes podem parecer ser descries objetivas da realidade, mas
inevitavelmente esto carregadas de teoria e refletem nossas vises
preconcebidas e nossos preconceitos gerados a partir das construes de mundo
que ns ou nossos entrevistados temos.
De qualquer forma, quando nos referimos aos tipos de anotao que no foram
codificados como comentrios reflexivos, buscamos, mais atentamente, resguardar o
mximo de objetividade possvel.
Aps essa primeira codificao a partir do tipo de anotao, empreendemos a
segunda codificao: os assuntos. Em cada pargrafo identificamos os principais
assuntos tratados. Trata-se de uma codificao meramente descritiva, na qual cada
pargrafo foi resumido em palavras, expresses ou frases breves que traduzem de forma
sinttica a situao especfica registrada.
A partir da codificao em tipos de nota e assuntos, empreendemos a
categorizao, onde os assuntos codificados anteriormente foram organizados por
categorias empricas, em funo da proximidade de seu contedo especfico. Essas
categorias podem ser consideradas empricas, por refletirem o desenvolvimento da
pesquisa, as reflexes advindas das observaes, as aes e negociaes cotidianas, bem
como as caractersticas do PVC e do relacionamento entre os diferentes grupos de atores
que dele fazem parte. As categorias empricas construdas so apresentadas na seo de
Resultados/Discusso desta primeira etapa do Estudo 2.

Pesquisa documental
Nesta Etapa 1 do Estudo 2 tambm realizamos uma pesquisa documental como
forma de nos aproximarmos, de modo mais sistemtico, de uma amostra dos usurios
atendidos pelo PVC. Com este objetivo, do universo de 341 usurios atendidos pelo

172
programa, realizamos uma pesquisa documental a partir dos pronturios e das fichas
amarelas dos 37 usurios visitados em conjunto com a equipe nesta primeira etapa de
observao. As fichas amarelas so fichas que ficam localizadas na emergncia do
Hospital So Vicente de Paula, onde so registradas as datas de internaes e consultas
na emergncia.
Souza e Menandro (2007) apontam que a pesquisa documental um tipo de
pesquisa amplamente utilizada no mbito das cincias sociais, mas seu uso na
Psicologia bastante recente, pois os dados verbais sempre foram privilegiados. Para
esses autores, o uso de material documental apresenta algumas vantagens, a saber: no
foram produzidos por induo direta, ou seja, no foram produzidos com o objetivo da
pesquisa especfica; uma fonte estvel de informaes; pode ser examinada diversas
vezes; cobre longo espao de tempo, muitos ambientes e eventos distintos.
Alm disso, a pesquisa documental importante por possibilitar o resgate da
memria acerca de determinado tema ou fato. De acordo com Ricci e Valentim (2009),
a histria de uma regio, de um estado ou de uma cidade pode ser contada de muitas
formas, sendo uma das mais interessantes o estudo de seus documentos escritos. Para
esses autores, sem os documentos, no h preservao segura da memria. Este dois
autores so organizadores de uma importante pesquisa realizada conjuntamente entre as
Secretarias de Sade e Cultura do Par sobre o acervo do Hospital Psiquitrico Juliano
Moreira de Belm. Esta pesquisa rene diversos seminrios apresentados sobre as
transformaes no mbito da sade mental no Estado do Par. Resgata ainda, todas as
notcias da mdia impressa sobre Hospital Psiquitrico Juliano Moreira e os pronturios
mdicos desta instituio do perodo entre 1913 e 1993. Estes pronturios foram
microfilmados, catalogados e disponibilizados ao grande pblico, servindo hoje como
rico material de pesquisa sobre a histria da sade mental na regio. Para os autores, o
resgate dos pronturios considerado uma forma de dar visibilidade vida de inmeros
homens e mulheres annimas, percebidos social e psicologicamente diferentes dos
demais cidados e que por isso foram estigmatizados e afastados da vida social.
Escolhemos estudar os pronturios dos usurios do PVC, por ser este um
documento de registro de toda a histria clnica do usurio desde que ingressou no
Hospital So Vicente de Paula (HSVP), hospital psiquitrico onde fica sediado o PVC.
tambm um meio de comunicao entre os diversos profissionais que atendem quele
usurio. H tambm alguns registros de depoimentos de familiares e relatrios mdicos
e psicossociais.

173
Os pronturios do HSVP no possuem uma organizao formal e so bastante
variados quanto sua sistematizao e contedo. Alguns pronturios so bem
completos, constando relatrios, relatos aprofundados de consultas e dados de
internaes. Outros no possuem relatrios, as consultas so relatadas de forma
superficial e no h dados de internao. Alguns usurios que foram internados muitas
vezes tiveram os registros das internaes retirados do pronturio, em funo da
quantidade de papel. Alguns pronturios no esto organizados por ordem cronolgica,
no ficando muito claro o critrio para organizao de seu contedo. No momento da
pesquisa de campo, alguns membros da equipe do PVC estavam se dedicando
organizao cronolgica do contedo dos pronturios.
A pouca sistematizao dos pronturios acarretou grande quantidade de tempo
para a pesquisa nos mesmos. Em junho de 2009, fizemos trs visitas ao PVC para
analisar alguns pronturios e, a partir dessa anlise preliminar, estruturamos uma forma
de coletar os dados destes documentos. Na poca analisamos seis pronturios e trs
grupos de informaes foram identificados e adotados como a base de nossas anlises:
1) Dados scio-demogrficos: data de nascimento, sexo, idade, escolaridade,
endereo, cidade, telefone
2) Histria e dados clnicos: Primeira anotao no pronturio, dados da primeira
crise, dados da ltima crise, dados dos relatrios mdico-psicossociais, CID,
medicao atual, explicaes sobre o adoecimento, data de ingresso no PVC.
3) Histria social: benefcio, estrutura familiar, quem mora na casa, organizao
da casa, cuidador, atividades domsticas e laborativas, alimentao, banho e auto
cuidado em geral, objetos pessoais, religio e prticas religiosas.
Nesta etapa da pesquisa (junho/2010 a fevereiro/2011), contamos com o auxlio
de trs auxiliares de pesquisa14 para aprimorar a sistematizao dos dados e coletarmos
as informaes constantes nos pronturios. Foram dedicadas, aproximadamente, 46
horas de trabalho sobre os pronturios.
Ao longo da pesquisa nos pronturios, foi-nos sugerido por uma tcnica de
enfermagem que tambm consultssemos as fichas amarelas dos usurios. Essas fichas
contm o registro de todas as passagens dos usurios pela emergncia do HSVP, seja
para consultas, seja para internaes, bem como os diagnsticos recebidos em cada uma

14
As auxiliares de pesquisa so alunas do curso de Psicologia da Universidade de Braslia que
acompanharam as duas etapas deste Estudo 2, auxiliando nas observaes, anlise dos pronturios e
fichas amarelas, acompanhando e transcrevendo as entrevistas realizadas.

174
das passagens pela emergncia. Os diagnsticos so elaborados de acordo com a CID-
10, entretanto, para os usurios mais antigos do HSVP constam tambm diagnsticos de
acordo com o DSM-III. A coleta dos dados destas fichas foi importante por
complementar as informaes sobre o histrico de internaes dos usurios, incompleta
ou inexistente na maioria dos pronturios.
Todo nosso material de pesquisa documental (pronturios e fichas amarelas)
em papel, pois nada do que pesquisamos foi ainda digitalizado.
Concordamos com Souza e Menandro (2007) ao afirmarem que o exame do
material documental mais do que uma simples organizao das informaes contidas
em um documento. Para estes autores a pesquisa documental envolve uma sequncia de
procedimentos que inclui: a) a localizao do material documental, b) a seleo dos
elementos relevantes para a investigao, c) a organizao das informaes e d) a
anlise interpretativa e construo de inferncias a partir das informaes encontradas.
Com relao localizao do material documental, os pronturios dos usurios
do PVC, estes esto todos centralizados na sede do programa no HSVP, na sala
executiva apresentada frente. Os pronturios so divididos em trs grandes grupos, em
funo do tipo de medicao utilizada pelos usurios: a) medicao injetvel (Piportil
ou Haldol Decanoato); b) Medicao de alto custo, nos quais se incluem Olanzapina
Risperidona; e c) medicaes comuns via oral. Os trs grupos de pronturios so
guardados em armrios diferentes e subdivididos de acordo com a cidade satlite onde
reside o usurio e (no caso das medicaes injetveis e medicaes comuns via oral) ou
por ordem alfabtica do primeiro nome do usurio (no grupo de medicao de alto
custo).
Quanto s fichas amarelas, elas ficam localizadas na recepo da emergncia do
HVSP, local de intenso e constante movimento. Todas as fichas amarelas ficam
guardadas em velhos armrios de madeira com grandes gavetas que contm algumas
centenas de fichas cada uma. Ao todo so milhares de fichas de todas as pessoas que j
passaram pela emergncia do HSVP.
A organizao das fichas amarelas por ordem alfabtica, mas logo se v que
esta lgica no totalmente seguida. As gavetas de madeira so identificadas cada uma
com as letras iniciais dos primeiros nomes dos usurios, mas essas gavetas no esto
organizadas em ordem alfabtica. Em cada gaveta h uma etiqueta grande com a letra
inicial dos nomes, mas h tambm outras letras rabiscadas na madeira o que nos leva a
supor que ao longo do tempo, com o aumento de pessoas atendidas, foram feitos

175
rearranjos na organizao. Algumas gavetas ficam superlotadas e pesadas, o que
dificulta tanto sua abertura quanto o manusear das fichas.
De uma forma geral as fichas tambm esto organizadas por ordem alfabtica,
entretanto, em alguns casos, a lgica de organizao subvertida, como no caso das
Marias e dos Mrios. Aps as Marias, seria lgico que viessem os Mrios, mas
ao invs deles, aparecem as fichas das Marlenes. Ou seja, se a lgica era alfabtica,
neste caso passou a ser baseada no sexo. As Elizas com z e Elisas com S esto
algumas misturadas, outras separadas seguindo a ordem alfabtica. Esses dois
exemplos, dentre outros que poderamos citar, demonstram o quanto o sistema arcaico
e, de fato, pouco sistematizado, o que atrasou o trabalho de pesquisa. Dedicamos
aproximadamente 30 horas na procura e cpia das fichas dos 37 usurios do PVC que
foram visitados e cujo pronturio foi analisado.
Com relao seleo dos elementos relevantes para a investigao, no que diz
respeito aos pronturios, buscamos informaes que estivessem contidas nos trs
grandes grupos de informaes j citadas (dados scio-demogrficos e da histria
clnica e histria social). Nas fichas amarelas buscamos as informaes acerca das
internaes e dos diagnsticos recebidos pelos usurios. Os diagnsticos relativos ao
DSM-III foram desconsiderados em nossa anlise por no serem mais utilizados
oficialmente no sistema de sade como um todo e terem seus correlatos no CID-10.
Quanto organizao das informaes, foram elaboradas:
a) uma planilha Excel para organizao dos dados dos pronturios: organizada
em funo de cada sujeito (usurio), possui um campo para cada informao extrada do
pronturio, citadas anteriormente. Apresenta ainda um campo para a descrio do
sujeito (feita pelas pesquisadoras a ttulo de identificao), um campo para os dados
resumidos das internaes e campos especficos para os relatos de cada uma das visitas
realizadas a cada usurio. Esta planilha nos permitiu a composio de fichas para
identificao para cada usurio que nos auxiliaram a conhec-lo melhor e sua famlia.
b) quatro tabelas para organizar os dados das fichas amarelas: uma tabela
relativa s ocorrncias diagnsticas nos diferentes subgrupos de diagnstico, de acordo
com as classificaes da CID-10 (Tabela 7) e trs tabelas para apresentao dos dados
das internaes (Tabelas 8, 9 e 10).
Com relao ao Procedimento de anlise, para as informaes constantes nos
pronturios e organizados na planilha de dados Excel, foram empreendidas anlises
quantitativas e categoriais temticas, dependendo do tipo de dado analisado.

176
Os dados scio-demogrficos foram analisados por meio de estatsticas
descritivas simples, bem como as informaes referentes medicao e data de
ingresso no PVC. Os dados relativos primeira anotao no pronturio, primeira crise,
dados dos relatrios mdico-psicossociais e as explicaes sobre o adoecimento foram
agrupados por categorias e temas. Com relao ao grupo de informaes relativas
histria social, os dados sobre Benefcio e cuidador foram analisados com estatstica
descritiva. Outros dados sobre famlia, atividades domsticas e laborais, auto-cuidado,
objetos pessoais, organizao da casa, religio e prticas religiosas foram alvo de uma
anlise pouco sistemtica, pois so dados que no foram obtidos de todos os sujeitos.
Os dados das fichas amarelas foram alvo de anlises quantitativas e
comparativas. No que diz respeito ao fluxo de internaes foram calculados o nmero e
durao das internaes antes e depois do ingresso no PVC. Com relao a diagnstico,
anlise quantitativa foi somada uma anlise mais qualitativa, discutindo a adequao
dos mesmos aos grupos de diagnsticos estabelecidos pela CID-10.

1.2. Resultados/Discusso
...A pesquisa , antes de qualquer coisa, o gesto do velho campons
que se vai, revolvendo as pedras dos campos, descobrindo lesmas
e gafanhotos, ou milhares de formigas atarefadas. A pesquisa
a caminhada pelos bosques e pntanos, para tentar explicar,
vendo folhas e flores, por que a vida apresenta tantos rostos.
(Gerrd Martin)

A partir das observaes e da pesquisa documental construmos um olhar sobre


o PVC que tenta recobrir desde as dimenses mais amplas - conceituais, polticas e
institucionais - at suas dimenses mais ntimas e cotidianas. Seguimos a linha de
raciocnio de Denzin (2004) quando afirma que um dos estilos de escrita prprios
pesquisa qualitativa aquele que reinscreve e recria poderosamente a experincia,
investindo na autoridade do pesquisador para traduzir o que foi vivido, a partir de uma
organizao que lhe parece mais adequada aos propsitos do estudo e s caractersticas
do campo de pesquisa. Assim, o texto produzido nesta seo de resultados fruto do
esforo de traduzir para o leitor o que foi observado e vivenciado ao longo desta
primeira etapa etnogrfica da pesquisa de campo. Buscamos reconstruir os aspectos que
consideramos importantes para elucidao do contexto onde se articulam nossos objetos
de pesquisa.

177
Nesta etapa 1 foram realizadas, aproximadamente, 230 horas de observao,
sendo 150 horas de observao no sistemtica na sede do programa, (que incluem
aproximadamente 20 horas para exame das fichas amarelas, 46 horas para os
pronturios e 7 horas dedicadas s entrevistas com os profissionais). Tanto a pesquisa
documental quanto as entrevistas foram realizadas na sede do PVC, o que nos permitiu
estar observando o contexto concomitante a essas atividades. Foram dedicadas tambm,
aproximadamente, 80 horas de observao sistemtica nas visitas domiciliares
realizadas em conjunto com a equipe.
Optamos por iniciar nossa apresentao dos Resultados pelos dados obtidos com
a pesquisa documental, referentes aos pronturios e fichas amarelas dos usurios do
PVC. Trata-se de dados mais objetivos que nos permitem conhecer melhor o perfil dos
usurios, razo da existncia deste programa.
Em seguida, apresentaremos os Resultados relativos observao participante.

1. Gente que vive aqui do lado: os usurios do PVC


Durante nosso tempo de observao ficou clara a impossibilidade de
conhecermos todos os usurios do programa. No momento de nossa pesquisa,
paralelamente ao trabalho de reviso dos pronturios realizado pela equipe de tcnicos
de enfermagem, a enfermeira fazia um trabalho de reconhecimento e busca ativa
daqueles usurios que foram se perdendo pelo caminho. A demanda , de fato, muito
grande para o tamanho da equipe, sendo priorizados os que tomam medicao injetvel
e os casos mais graves cujas famlias buscam mais o programa. Outros, como afirmado,
vo se perdendo pelo caminho, o que comum acontecer em servios de sade nos
quais a demanda maior do que a capacidade da equipe em absorv-la.
Com relao ao critrio de admisso no PVC, oficialmente, o programa atende
pacientes psicticos com mais de 2 anos de doena que apresentem dificuldades de
adeso ao tratamento, deficientes mentais e idosos com dificuldade de locomoo. Sua
maior clientela, entretanto, composta por pacientes psiquitricos com longa histria de
adoecimento. Apesar desta delimitao, o PVC tambm atende a outras demandas
como, por exemplo, as justia, para avaliao, acompanhamento ou encaminhamento
das pessoas sob a responsabilidade de rgos do Judicirio (Secretaria de Justia do DF,
Tribunal de Justia), dentre outros rgos. Em funo da precariedade da rede de sade
mental do DF, muitos usurios que no atenderiam aos critrios de admisso so

178
atendidos pelo PVC, ao menos temporariamente, at que seja encontrada outra
instituio ou estratgia de atendimento mais adequada.

O universo da clientela atendida e a amostra selecionada para pesquisa documental


Segundo a contagem dos pronturios realizada em agosto de 2011, o nmero de
usurios atendidos pelo PVC era de 341 usurios, sendo 166 homens e 175 mulheres.
Conforme apresentado anteriormente, os pronturios so separados em funo do tipo
de medicao, devido aos diferentes procedimentos relativos a cada um desses tipos.
Para a medicao comum, a prtica somente a de elaborao e entrega das receitas
mdicas. Para os usurios de medicao injetvel, alm da receita mdica, tambm so
realizadas as visitas de administrao da medicao. Com relao s medicaes de
alto-custo, so elaboradas as receitas e tambm relatrios mdicos para compor um
processo administrativo para a aquisio gratuita das medicaes, processo que precisa
ser renovado periodicamente em rgo competente dentro da Secretaria de Estado da
Sade do DF.
A maior parte dos usurios toma medicao comum em comprimido e de
baixo custo, distribudas gratuitamente pela Secretaria de Estado da Sade do DF - mas
muitos usurios tambm fazem uso da medicao injetvel como pode ser observado na
Tabela 5. Nesta mesma tabela pode ser observado que o nmero de homens que toma
medicao injetvel maior do que o nmero de mulheres, que maior com relao
medicao comum.
Tabela 5: Nmero de usurios do PVC, por sexo e tipo de medicao
Injetvel Comum Alto Custo TOTAL
Homens 78 60 28 166
Mulheres 52 94 29 175
TOTAL 130 154 57 341

Com relao idade, o nmero maior de usurios situa-se na faixa entre 31 e 40


anos e, nesta faixa etria, predominante o uso de medicao comum. J para as faixas
etrias de 21 a 30 anos e 41 a 60 anos, o nmero de usurios de medicao injetvel
maior. Na faixa de idade acima dos 60, este nmero volta a se inverter, sendo maior o
nmero de usurios de medicaes comuns, como pode ser observado na Tabela 6.

179
Tabela 6: Nmero de usurios do PVC, por idade e tipo de medicao
Injetvel Comum Alto Custo TOTAL
21-30 21 15 10 46
31-40 29 46 16 91
41-50 40 23 11 74
51-60 31 22 10 63
Acima de 60 9 48 10 67
TOTAL 130 154 57 341

Apesar de atuar em 17 cidades satlites em todo o Distrito Federal, a maior


concentrao de usurios das cidades satlites Ceilndia (95), Samambaia (77),
Taguatinga (63), Santa Maria (24) e Recanto das Emas (24), cuja localizao em relao
ao HSVP, pode ser observada na Figura 6. Para maiores detalhes do nmero de usurios
em cada cidade satlite, observar as Tabelas 1, 2 e 3 do Anexo 6, que cruzam estes
nmeros com o sexo, o tipo de medicao e a faixa etria.

Figura 6: Mapa do DF, dividido por regies administrativas.


Deste universo de 341 usurios fizemos uma pesquisa documental nos
pronturios e fichas amarelas dos 37 usurios que foram visitados ao longo desta etapa
etnogrfica, o que corresponde a 10,5% da clientela atendida. Essa pode ser considerada
uma amostra aleatria, na medida em que no colocamos nenhum critrio a priori para
sua escolha, mas tambm uma amostra de convenincia, na medida em foram
escolhidos em virtude de nossas visitas.
A partir deste momento, apresentaremos os resultados da pesquisa documental e,
quando cabvel, sero feitos comentrios e reflexes complementares aos dados da
pesquisa documental, advindos de nossas observaes e conversas informais com os
180
atores do PVC. Apresentaremos primeiramente os dados scio-demogrficos, da
histria social e alguns dados da histria clnica. Para finalizar a descrio dos usurios,
apresentaremos os resultados da anlise comparativa dos dados de internao antes e
aps o ingresso no PVC, e uma breve reflexo sobre os diagnsticos.

Dados scio-demogrficos, histria social e clnica


Com relao aos dados scio-demogrficos, dos 37 usurios, 22 (59%) so
homens e 15 (40,5%) so mulheres. Os usurios investigados tm idade entre 22 e 61
anos, apresentando uma idade mdia de 43 anos. Com relao cidade satlite de
moradia, 11 (29,7%) moram em Taguatinga, 11 (29,7%) em Ceilndia, oito (21,6%) em
Samambaia, quatro (10,8%) em Santa Maria, dois (5,4%) no Recanto das Emas e uma
(2,7%) na Estrutural.
Com relao escolaridade, chamou-nos a ateno o fato de no conter essa
informao em grande parte dos pronturios. No foi possvel obter essa informao
precisa de todos os usurios. Em alguns pronturios consta que, apesar de terem
estudado, os usurios so considerados analfabetos por no saberem ler nem escrever,
ou por no fazerem tais atividades h muito tempo.
No que diz respeito formao profissional, a pesquisa documental mostra que,
dos 37 pronturios investigados, somente um usurio chegou a fazer um curso
profissionalizante de tcnico em eletrnica. H referncia a trs usurios que tiveram
trabalhos formais anteriormente, sendo estes de vigia e empregada domstica, auxiliar
de serralheiro, agente administrativo. Uma usuria tambm trabalhou como artes em
oficina teraputica de artesanato no HSVP. No sabemos se estes dados so confiveis,
pois possvel que outros usurios tambm tenham tido algum tipo de vnculo
empregatcio, mas no tenha sido registrado no pronturio.
A ausncia de dados sobre escolaridade e trabalho nos parece uma falta
importante, pois revela a pouca relevncia conferida histria de vida pregressa ao
adoecimento. Privilegia-se a doena, a histria clnica e no as possibilidades de sade e
a histria social dos usurios.
Aos dados obtidos nos pronturios foram acrescentados os dados observados nas
visitas, com relao s atividades cotidianas exercidas pelos usurios. Dos 37 usurios,
17 no exercem nenhuma atividade em casa ou fora dela. Os demais colaboram com
algum trabalho domstico e/ou tm o habito da leitura (livros religiosos). Um gosta de
jogar videogame.

181
Interessante observar que em 12 pronturios, mais especificamente nos relatrios
mdico-psicossociais, consta a seguinte afirmao: ...paciente no tem condio de
exercer nenhuma atividade laborativa. Entretanto, destes 12 pronturios analisados,
quatro so relativos a usurios que auxiliam nas tarefas domsticas e uma usuria alm
de ser a responsvel por todas as atividades domsticas, cuida tambm do marido e de
quatro filhos. Uma das usurias tambm se tornou responsvel por parte importante da
renda familiar, por meio do auxlio da bolsa De volta Para Casa, cuida da casa, presta
pequenos servios para a vizinhana (passa roupa, faz faxina) e participa do cuidado
com as filhas. Essa afirmao da incapacidade, constante nos relatrios mdico-
psicossociais, tem por objetivo principal comprovar a necessidade de benefcios sociais.
Apenas como um alerta pensamos que importante rever sempre essa afirmao
da incapacidade, ainda que seja uma estratgia legitima para adquirir benefcios sociais
a que os usurios tm direito. A afirmao da incapacidade muitas vezes no
corresponde realidade da capacidade dos usurios, alm de desconsiderar o valor
social do trabalho domstico. Trata-se, em alguns casos, de uma informao que no
reflete a realidade vivida pelos usurios e seus familiares, mas que aceita em funo
das graves condies sociais, que impem a necessidade de benefcios.
Dos 37 usurios, 15 (40,5%) no tm nenhum benefcio social, sendo
dependentes de seus familiares, 12 (32,4%) acumulam dois benefcios (o Benefcio de
Prestao Continuada - BPC e o benefcio do programa federal De Volta Pra Casa). Um
usurio (3%) tem somente o benefcio De Volta Pra Casa e oito (21,6%) tm somente o
BPC. Apenas um usurio (2,7%) aposentado pelo INSS, o que revela que apenas um
usurio foi contribuinte, ou seja, teve um trabalho formal, com carteira de trabalho
assinada por um determinado tempo.
Com relao aos familiares cuidadores, 14 usurios (37,8%) so cuidados pela
me, 6 (16%) pela irm, 4 (10,8%) por filhas ou sobrinhas, 3 (8%) pelo pai, 1 (2,7%)
pelo irmo, 1 (2,7%) pela esposa, 1 (2,7%) pelo esposo e 1 (2,7%) por uma espcie de
me adotiva. Apenas 6 (16%) no tm cuidadores. Vale destacar que 26 usurios so
cuidados por mulheres e apenas 5 so cuidados por homens, o que corrobora os dados
da literatura de que esta funo de cuidador ainda , prioritariamente, delegada mulher
(Rosa, 2003, Randemark, Jorge & Queiroz, 2004; Jorge, Ramirez, Lopes, Queiroz &
Bastos, 2008; Mello & Furegato, 2008).
No que diz respeito religiosidade, apesar de somente termos esses dados
precisos de 12 usurios (8 evanglicos e 4 catlicos), percebemos uma presena

182
importante do discurso religioso em muitas das visitas acompanhadas. So bastante
freqentes referncias a Deus e Jesus, bem como tambm bastante freqente a
presena de delrios msticos, tanto nos registros nos pronturios, como na fala dos
usurios.
Importante observar, entretanto, que nos pronturios no h nenhum registro de
explicaes sobre a doena relacionadas com causas msticas, espirituais ou religiosas.
Nas observaes, apenas uma me, durante a visita atribuiu a doena de seu filho a um
trabalho feito por uma macumbeira. O fato deste tipo de explicao no ter aparecido de
forma importante nos pronturios ou nas observaes como origem da doena, no
significa que ela no exista, ou que no seja relevante. Importante lembrar que se trata
de um discurso muito difundido em nossa cultura. Rabelo, Alves e Souza (1999, p.57)
ao relatar pesquisas realizadas no Nordeste do pas afirmam que a interveno
espiritual consiste em um dos temas mais significativos nas histrias de adoecimento,
segundo o qual as razes do padecimento residem em um domnio invisvel de trocas.
Um tipo de discurso, entretanto, que distante do discurso mdico-cientfico. Talvez
por isso sua ausncia diante dos mdicos na consulta, nos registros nos pronturios ou
mesmo nas conversas com tcnicos quando das visitas.
De uma forma geral, no h muitos registros de explicaes da doena trazidas
por usurios e familiares na maior parte dos pronturios, o que revela a pouca
importncia conferida significao atribuda por estes atores ao fenmeno. De uma
forma geral, no ambiente mdico o que as pessoas comuns pensam, os significados e
explicaes que atribuem aos acontecimentos de sua vida esto em segundo plano, ou
no tem grande importncia. Estamos diante de uma tradio cientificista que confere
um lugar menor ao conhecimento prtico e as teorias do senso comum, perpetuando,
dessa forma, o fosso existente entre os dois universos - reificado e consensual - de
conhecimento. Dos 37 pronturios, constam registro das explicaes sobre as doenas
em apenas sete. As seis explicaes oferecidas por usurios e familiares so relativas a:
acidentes (queda de cavalo e traumatismo craniano, ambos na infncia), situao de
violncia conjugal (espancamento pelo marido), uso de drogas, paixo no
correspondida e morte da me.
No que diz respeito data de aparecimento dos primeiros sinais da doena
mental, em 23 pronturios no h referncias primeira crise. Dos 13 restantes, consta
que sete usurios tiveram sua primeira crise entre os 10 e 20 anos, quatro entre os 20 e
30 anos e dois tiveram a primeira crise antes do 10 anos. Com relao aos sintomas

183
relatados na primeira crise, os mais comuns so: alucinaes auditivas, alucinaes
visuais, chiado na cabea, delrios de perseguio, medo, pesadelo, terror, delrios
msticos, solilquio, insnia, inapetncia, prejuzo no auto cuidado, isolamento social e
agressividade.
Com relao famlia, geralmente elas so numerosas, com muitos filhos e
muitas pessoas morando na mesma residncia. Em sua maioria, os usurios tm muitos
irmos e tem uma histria de privaes em virtude da precria situao econmica.
Alguns comearam a ajudar em casa muito cedo, tendo adoecido tambm cedo.
A casa dos usurios tambm nos pareceu, em alguns casos, reveladora de sua
organizao. Alguns usurios instveis em seu quadro psiquitrico e que no possuem
suporte familiar vivem em ambientes desorganizados, com higiene precria e seus
objetos no so devidamente cuidados e guardados. Dentro desse grupo investigado,
essa no a regra, pois a maioria dos usurios conta com cuidadores, em sua grande
maioria atenciosos e que auxiliam no auto cuidado na medida do possvel.
Apesar de no ser a regra, queremos registrar um caso que nos chamou a ateno
pela vulnerabilidade de algumas pessoas que no contam com suporte familiar ou de
alguma rede social. o caso de uma me e filho, ambos psicticos, que so atendidos
pelo programa e que tivemos a oportunidade de visitar trs vezes. Ela uma mulher de
meia idade, aparncia muito descuidada, bastante delirante mesmo com a medicao, e
ele um rapaz jovem, bonito, mas tambm bastante desorganizado. Na casa, pelo que
soubemos, moram somente os dois. A organizao da casa denuncia situao de pobreza
e de desorganizao psquica: so dois cmodos grandes, sem reboco na parede e piso
de cho batido. Em um dos cmodos um armrio faz a divisria entre o quarto e a sala-
cozinha. Muitas louas sujas e amontoadas na pia. Muitas roupas e objetos espalhados
pelo cho, em cima de alguns colches, conferindo uma aparncia catica ao ambiente.
Um guarda roupas vazio, com as portas abertas e um varal que sai de dentro do armrio
e que tem pregadores de roupa, mas as roupas no esto penduradas neste varal
improvisado. No outro cmodo apenas um armrio com fotos pregadas na porta.
Quintal com muito lixo e entulho. Essa casa j foi invadida por traficantes e a equipe do
PVC teve que planejar uma ao conjunta com a polcia para retirar os usurios l de
dentro. Essa situao foi resolvida, mas demonstra a grande vulnerabilidade a que esto
expostos esses usurios. Acreditamos que muito de sua vulnerabilidade se d em funo
da falta de uma rede social de apoio. Durante o perodo da pesquisa de campo, a me foi

184
internada por causa de uma crise e o filho foi reencaminhado a uma famlia de parentes
que cuidou dele durante alguns anos.
Esta situao especfica bastante ilustrativa da complexidade das aes
necessrias ao cuidado realmente efetivo em sade mental. Trata-se de um campo
intersetorial, no qual as questes clnicas e psiquitricas so apenas uma parte da
problemtica. Percebe-se, pelo exemplo acima, que as dimenses clnica e social so
indissociveis, o que requer um trabalho mais amplo, onde outras instituies e
estratgias, para alm do campo da sade, sejam acionadas. Sem um trabalho
intersetorial corre-se o risco de retroalimentarmos o circuito psiquitrico, no qual a
internao acaba sendo o nico recurso vivel para cuidar de crises, que tambm se
repetem num ciclo incessante.
As questes de higiene foram trazidas claramente pelos familiares de 8 dos
usurios investigados. A resistncia em tomar banho, em todos os casos relatados,
indicativo de que algo no vai bem, ou que uma crise se anuncia. Um dos depoimentos
de uma me nos chamou a ateno: estava feliz porque seu filho estava tomando banho
de 15 em 15 dias, demonstrando uma melhora considervel de seu ponto de vista, pois o
filho j ficou mais de ano sem tomar banho, queixando-se de que a gua dava choque.
As informaes sobre o banho e demais aspectos da higiene so freqentes nos
pronturios, mas apenas como sintomas de crise. No h um trabalho mais aprofundado
voltado para o entendimento e manejo dessas situaes. No h registros da atuao
profissional com relao a esse assunto. Sabe-se, por exemplo, que os tcnicos de
enfermagem em alguns casos do banhos nos usurios, cortam seus cabelos, fazem as
unhas, mas esses cuidados no so registrados nos pronturios.
Ao longo do perodo em que estivemos acompanhando as visitas domiciliares e
realizando a pesquisa documental tivemos a oportunidade de conhecer, ainda que de
forma superficial, histrias de vida marcadas por intenso sofrimento. Sofrimento
agravado pelas precrias condies sociais que deixam poucas chances de reconstruo
da autonomia e, principalmente, da cidadania. A clientela atendida pelo PVC integra,
como diriam os analistas sociais, a base da pirmide social e, por irmos at as
residncias das pessoas, essa realidade ficou ainda mais visvel. Uma realidade dura,
marcada pelo trabalho braal e pesado e muitas privaes. Aonde o Estado chega,
muitas vezes apresenta deficincias, no atendendo s reais necessidades desses
sujeitos, seja por falta do real conhecimento da realidade, seja pela precariedade dos
recursos voltados para a sade mental.

185
Por outro lado, tambm pudemos perceber a fora dos laos afetivos e a
importncia do suporte familiar e social, quando ele existe. E ele existe em muitos dos
casos investigados. Dos 37 usurios investigados, somente dois (me e filho acima
citados) no possuem essa rede de apoio. Diante da pobreza, sobressaem os afetos, a
solidariedade e o compartilhamento das experincias. Ouvimos relatos interessantes de
pessoas que so acolhidas em suas comunidades, onde a vizinhana uma aliada no
cuidado, o que dificilmente se v em populaes mais favorecidas economicamente.
Nas visitas pudemos perceber que, apesar das queixas sobre a higiene, sobre os
maus hbitos dos usurios, da incompreenso, sobrecarga e, por vezes, impacincia
de alguns familiares, de um modo geral, as relaes de afeto e compromisso de cuidado
entre familiares e usurios so fortes e duradouras. Mesmo com as queixas, o cuidado
com o familiar usurio faz parte do cotidiano e a vida acaba sendo organizada em torno
desse cuidado.
Aos que tiveram o infortnio de ingressar na carreira psiquitrica, durante muito
tempo (infelizmente ainda estamos neste tempo...) foi reservado o caminho tortuoso e
solitrio da institucionalizao. Um caminho em que, como pudemos perceber pela
anlise dos pronturios, o diagnstico tem a palavra final e se sobrepe histria do
sujeito, suas habilidades e possibilidades. A seguir, apresentaremos os dados referentes
aos diagnsticos e internaes psiquitricas.

Diagnsticos e internaes
O primeiro ponto que chama a ateno a quantidade de diagnsticos atribudos
aos usurios. Quando ingressam no PVC, os usurios j esto vindo, em sua maioria, de
uma longa carreira psiquitrica. J passaram por inmeros psiquiatras, alguns
psicoterapeutas (para os usurios com um pouco mais de sorte, devido maior escassez
desses profissionais na rede pblica de sade), muitas internaes e etiquetados com
muitos diagnsticos. Diagnsticos muitas vezes no revisitados.
Atualmente nos servios de sade mental no Brasil e, acreditamos, em vrios
pases do mundo ocidental, utilizada a Classificao Estatstica Internacional de
Doenas e Problemas Relacionados Sade, em sua dcima edio (CID-10). Trata-se
de um cdigo bastante descritivo dos sintomas relativos a cada um dos inmeros e
variados quadros clnicos. Na CID-10, h uma seo especialmente dedicada aos
transtornos mentais e comportamentais, subdividida em 11 grupos de transtornos. No
mbito da sade mental, para alm desses subgrupos, tambm so comuns referncias a

186
outros grupos de diagnstico, tais como as doenas do sistema nervoso, em especial o
subgrupo de Transtornos episdicos e paroxsticos (G40-G47) e o grande grupo dos
Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade (Z00-
Z99).
Para nosso universo de 37 usurios investigados, em suas fichas amarelas
encontramos um total de 131 ocorrncias diagnsticas. O nmero mdio de diagnsticos
por usurio 4, mas 4 usurios receberam mais de 8 diagnsticos (um eles recebeu 12
diagnsticos ao longo de sua histria). Somente 7 usurios receberam apenas um
diagnstico, como pode ser verificada na tabela com os dados brutos apresentada no
Anexo 7.
No caso dos usurios do PVC, seus diagnsticos, em sua maioria, foram
formulados na emergncia psiquitrica do HSVP. Trata-se de um contexto delicado,
pois nos parece plausvel supor que o sujeito que chega a uma emergncia psiquitrica
est em crise, ou quase. Do outro lado est um psiquiatra abarrotado de atendimentos
feitos e outros tantos por fazer, o local de intenso e constante movimento. Geralmente
no h tempo para uma escuta mais atenciosa e que considere o contexto da crise, a
histria do sujeito e suas relaes. Prioriza-se a identificao dos sintomas.
Identificados os sintomas, d-se o diagnstico e a partir dele, a medicao. Interna-se se
necessrio. A despeito da complexidade da situao daquele sujeito especfico, seu
diagnstico j est dado. Em cinco minutos, s vezes menos, o sujeito j foi
devidamente etiquetado e a conduta para com ele a partir daquele momento ser
baseado no CID que recebeu. Simples e rpido.
Outro ponto importante a considerar a impossibilidade de acompanhamento de
um usurio por um mdico especfico, de preferncia aquele que o recebeu. Muita
rotatividade entre os profissionais, plantes longos e distantes um do outro. O mdico
que atende hoje, volta emergncia daqui h trs ou quatro dias. Aquele usurio, muitas
vezes no est mais l. Nos dias seguintes sua admisso, o usurio vai ser tratado por
dois, trs, quatro mdicos diferentes, cada um com um entendimento e conduta
diferenciados. A simplicidade e praticidade do diagnstico permite uma
comunicao entre a suposta equipe de atendimento. Dificilmente algum vai questionar
o diagnstico oferecido por um colega, at porque no h tempo suficiente para escutar
o usurio e conhec-lo de fato. Nem tempo para que os profissionais se comuniquem.
No caso dos usurios do PVC, o subgrupo de ocorrncias diagnsticas mais
freqente o subgrupo 3, das Esquizofrenias, transtornos esquizotpicos e transtornos

187
delirantes (F20-F29), tendo sido registradas 68 ocorrncias neste grupo, das 131
ocorrncias no geral. Na Tabela 7, podem ser conferidas as ocorrncias diagnsticas em
cada um dos subgrupos de transtornos mentais, segundo a classificao da CID-10, que
foram encontradas nas fichas amarelas dos 37 usurios.
Tabela 7: Nmeros de ocorrncias diagnsticas, classificadas por grupos, segundo a CID-10.
GRUPOS DE DIAGNSTICOS CID-10 OCORRNCIAS

Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (F20/F29) 68


Esquizofrenia e subdivises 31
Psicose no-orgnica no especificada 31
Transtorno delirante persistente 1
Transtorno psictico agudos e transitrios 1
Transtorno esquizoafetivo 4

Transtornos de humor (afetivos) (F-30/F39) 12


Episdio manaco 3
Transtorno afetivo bipolar 4
Episdio Depressivo 1
Transtorno depressivo recorrente 1

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa 9


(F-10/F-19) 3
Uso de lcool 6
Uso de drogas e outras substncias psicoativas

Retardo Mental (F-70/F-79) 8


Leve 2
Moderado 1
No especificado 5

Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticos (F-00/F-09) 4


Delrio no induzido por drogas e outras substncias 1
Transtornos mentais, de personalidade e cpto por leses/disfuno cerebral ou 3
doena fsica

Transtornos neurticos, relacionados com o stress e somatoformes (F-40/F-48) 4


Transtornos fbico-ansiosos 1
Outros transtornos ansiosos 1
Reao ao stress grave e transtorno de adaptao 2

Transtornos Episdicos e Paroxsticos (G-40/G-47) 3


Epilepsia 3

Sndromes coptais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (F-50/F- 2


59) 1
Transtornos mentais associados ao puerprio

Doenas extrapiramidais e transtornos dos movimentos (G-20/G-26) 2


Parkinsonismo secundrio 1
Distonia 1

Fatores influenciam estado de sade e contato com os servios de sade (Z-00/Z- 19


99)
Contato com servios de sade em outras circunstncias 16
Ps-cirrgico 1
Suporte familiar inadequado 1
Problemas relacionados moradia e condies econmicas 1

Total de ocorrncias diagnsticas 131

188
A partir dos dados brutos das fichas amarelas relativos ao diagnstico
apresentados no Anexo 7, fizemos um exerccio, ainda que no sistemtico, de transpor
os diagnsticos recebidos por cada um dos usurios para uma perspectiva mais
psicodinmica. Desta forma teremos, no grupo dos 37 usurios, um grande grupo de 35
pessoas diagnosticadas como psicticos, 11 como portadoras de transtornos orgnicos,
sete com transtornos de humor, sete com retardo mental e cinco com diagnsticos
claramente delimitados no campo da neurose. Em exame mais acurado, esses nmeros
revelam incoerncias, pois h, logo na primeira visada, pelo menos cinco diagnsticos
que precisam ser revistos, pois todos os que receberam diagnsticos referentes a
neuroses tambm receberam diagnsticos referentes ao campo das psicoses. Esse
apenas um apontamento, dentre os vrios que poderamos fazer, para exemplificar os
possveis erros diagnsticos com os quais se convive neste contexto.
So estes diagnsticos, pouco confiveis, que guiam na maior parte dos casos, a
prescrio medicamentosa. Como comum no mbito da psiquiatria, e no PVC no
diferente, os usurios tomam uma grande quantidade de medicamentos. Medicamentos
com efeitos colaterais perturbadores, especialmente em se tratando dos medicamentos
distribudos gratuitamente na rede pblica, que so os mais baratos e menos especficos
(com mais efeitos colaterais, por serem de mais ampla ao). Dos 37 usurios, apenas 2
no tomam medicao injetvel. Dos 35 que fazem uso de medicao injetvel, 20
fazem uso tambm de outras medicaes psicotrpicas. Quatro fazem uso de medicao
de alto custo, j tendo, portanto, experimentado todas as outras medicaes gratuitas
prescritas para seu diagnstico.
No que diz respeito s internaes, os dados tambm so alarmantes e
reveladores do funcionamento cclico do sistema tradicional de tratamento. A partir da
consulta s fichas amarelas, verificamos que 30 dos 37 usurios tiveram internaes
psiquitricas ao longo de sua histria. Vale a pena considerar a possibilidade de falha
nesses dados, considerando o arcasmo do sistema de arquivamento das fichas na
emergncia do HSVP, como apresentado anteriormente. Alguns usurios tinham suas
fichas preenchidas somente com consultas, mas pelas observaes e conversas com os
tcnicos, sabemos que eles tm longo histrico de internao, porm o registro no foi
encontrado.
Fizemos uma anlise caso a caso, do nmero de internaes, e do tempo de
permanncia que os usurios permaneceram internados antes e depois do PVC. Para

189
observar um resumo dos dados brutos relativos s internaes, ver as Tabelas 8 e 9
abaixo.

Tabela 8: Numero de internaes dos usurios do PVC no Hospital So Vicente de Paula (HSVP).
N de 1a5 6 a 10 11 a 20 20 a 30 40 a 51
internaes
N de 12 6 6 3 2
usurios

Tabela 9: Nmero de dias de internao dos usurios do PVC no HSVP.


N de 1 a 20 21 a 40 41 a60 61 a 80 81 a 101 a 201 a + de
dias 100 200 300 300
N de 3 5 4 2 2 5 5 2
usurios

Com relao s internaes em outras instituies maiores (Clnica de Repouso


Planalto, Clnica de Repouso So Miguel, Sanatrio Esprita de Anpolis e Hospital de
Base) os dados so os seguintes: 5 usurios tiveram uma internao, 6 usurios tiveram
de 2 a 5 internaes, 4 usurios tiveram entre 6 e 10 internaes, 4 usurios tiveram
entre 11 e 20 internaes e 2 usurios foram internados mais de 20 vezes nessas
instituies. As duraes dessas internaes no so conhecidas, pois no constam das
fichas amarelas.
Conhecer os dados das internaes dos usurios do PVC nos interessou pelo fato
de permitir observar o impacto do programa sobre o ciclo de internaes. Dos 30
usurios que tinham longo histrico de constantes internaes, aps o ingresso no PVC,
20 no foram mais internados. Dos 10 usurios que voltaram a se internar, em 8
percebe-se uma diminuio no nmero de internaes e no nmero de dias que duraram
as mesmas, como pode ser observado na Tabela 10. Somente 1 sujeito (suj. 22),
ingresso no PVC desde 2004, apresentou um aumento no nmero de internaes. Um
dos usurios que voltou a se internar (suj.36), no constam em sua ficha amarela dados
das internaes anteriores, o que no nos permite o comparativo. No tivemos acesso a
informaes mais precisas sobre o histrico de internaes deste usurio antes de seu
ingresso no PVC.

190
Tabela 10: Dados das internaes dos usurios que voltaram a se internar aps o ingresso no PVC
Sujeitos No de internaes No de Internaes No de dias de No de dias de
antes depois internao antes internao depois
Suj. 3 4 1 55 11
Suj. 6 5 2 28 12
Suj. 8 2 2 6 7
Suj. 10 3 2 133 17
Suj. 17 8 1 29 1
Suj. 22 5 9 90 177
Suj. 23 41 10 152 136
Suj. 26 21 2 92 26
Suj. 31 3 1 97 7
Suj. 36 - 8 - 84

Com relao ao ingresso no PVC, 15 usurios ingressaram nos anos de 2003 e


2004, 11 nos anos de 2005 e 2006 e os 11 restantes ingressaram a partir de 2008.
De uma forma geral, a pesquisa documental nos permitiu levantar algumas
questes relativas aos usurios e as implicaes de sua inscrio do PVC. Os dados da
internao nos permitem concluir que o PVC, tem prestado um servio benfico aos
seus usurios no sentido, se no da desinstitucionalizao, pelo menos da
desospitalizao. Benfico, a despeito de todas as suas limitaes e contradies, que
sero apresentadas daqui por diante, a partir da anlise dos dados obtidos com a
observao participante.
Conforme apresentado na seo de Metodologia, construmos algumas
categorias empricas como forma de sistematizar as informaes obtidas nos momentos
de observao, o que nos auxiliou a traar a linha de base do PVC. Tais categorias so:
1) trajetria da pesquisa de campo; 2) memria social do PVC; 3) Insero na rede de
sade mental 4) infra-estrutura: espao fsico e recursos humanos; 5) cotidiano e
processos de trabalho; 6) visitas domiciliares e; 7) grupos, subgrupos e relaes intra e
intergrupos. A apresentao dos resultados ser realizada a partir de tpicos relativos a
cada uma das categorias empricas citadas.

2. Trajetria da pesquisa de campo


Na apresentao do Estudo 2 relatamos nossos primeiros momentos de entrada
no campo que foram definidores da construo do desenho de pesquisa. Em junho de
2010, aps definido o projeto de pesquisa, iniciamos nossa insero no PVC, utilizando
a observao participante como uma estratgia de entrada e permanncia no campo.

191
A princpio, alguns membros da equipe nos olhavam com certa desconfiana,
mas ao longo das visitas este desconforto foi desaparecendo e, de uma forma geral,
todos passaram a colaborar com a pesquisa. Os membros da equipe foram se tornando
cada vez mais prximos, fornecendo informaes importantes sobre o funcionamento
do PVC e da instituio que o abriga, o HSVP, bem como informaes relevantes
acerca dos usurios e seus familiares. Neste sentido, acreditamos ter desenvolvido
algumas das habilidades que de acordo com Alves-Mazzoti (1998), so essenciais ao
observador participante, tais como:
a) ser capaz de estabelecer uma relao de confiana com as pessoas do
contexto;
b) ter sensibilidade e interesse pelas pessoas, sendo um bom ouvinte. Durante
todo o tempo de permanncia no campo estivemos abertas escuta dos membros da
equipe, desenvolvendo relaes amistosas, que ultrapassaram os objetivos de pesquisa;
c) ter familiaridade com as questes investigadas. Nossa experincia anterior no
campo da sade mental, alm de facilitar a entrada no campo, nos permitiu um olhar
menos ingnuo e mais crtico para com o contexto estudado.
d) ter flexibilidade para adaptar-se aos imprevistos. O fato de estarmos em meio
real e no experimental impe uma srie de imprevistos e necessidades que se
sobrepem aos interesses de pesquisa. Um pequeno atraso e perdamos a sada para as
visitas; um usurio em crise e aquele funcionrio que queramos conversar ou
acompanhar no estava disponvel. Imprevistos da vida real que foram encarados como
parte do processo de pesquisa. Nem sempre, as coisas aconteceriam no ritmo desejado
ou planejado.
e) No ter pressa de identificar padres ou atribuir significados aos fenmenos
observados. Apesar da dificuldade de neutralidade, e de, algumas vezes, termos nos
antecipado em nossos julgamentos, fizemos o possvel para nos mantermos abertas e
disponveis a revises de nossos julgamentos apressados e compreenso de novos
pontos de vista sobre os assuntos e aes em pauta.
Outro fator que, acreditamos, contribuiu para nossa aceitao pela equipe do
PVC foi o fato de tambm trabalharmos na SES-DF, o que propiciou melhor
aproximao em funo da identidade compartilhada de servidores pblicos de sade.
Essa identidade compartilhada, a nosso ver, criou uma cumplicidade no que diz
respeito pesquisa. Ao longo de nossa estada no PVC, testemunhamos diversas atitudes
dos membros da equipe no sentido da facilitao da execuo da pesquisa:

192
disponibilidade da equipe em nos fornecer informaes, conceder entrevistas, mudana
do itinerrio das visitas domiciliares para favorecer nosso contato com usurios e
familiares que tnhamos interesse em nos aproximar, sugestes de usurios e familiares
para serem entrevistados, auxlio na pesquisa documental, abertura para o dilogo,
incluindo conversas relativas aos processos de trabalho.
Essa cumplicidade com a pesquisa tambm pode ser explicada pela presena
constante de estagirios no programa, fazendo com que a equipe j estivesse
acostumada presena de outras pessoas estranhas ao servio.
Logo aps as primeiras visitas, sentimos que fomos includas naquele contexto e
um dos indcios era a forma com que os profissionais se referiam a ns, sempre nos
incluindo nas conversas formais e informais. Este acolhimento por parte da equipe
permitiu o acesso histria do programa e aos elementos importantes que constituem o
campo representacional e as prticas cotidianas deste contexto.

3. Descobrindo a memria social do PVC: uma histria de desafios e afetos


Ao longo de nossa insero no campo tivemos a oportunidade de conversar
informalmente, algumas vezes, com os diversos atores PVC, que nos contaram a
histria do programa, bem como algumas de suas caractersticas e relaes com a
poltica e a rede de sade mental. Consideramos essas conversas como momentos
importantes de resgate da memria oral sobre o programa. Alm de conhecer a histria,
a filosofia e o funcionamento do PVC, tais conversas nos mostraram um lado da histria
que no era somente factual, mas tambm fruto da memria social.
S (2007) prope uma circunscrio do conceito de memria social, definindo
alguns princpios unificadores e instncias da memria social caras aos psiclogos
sociais. Em sua tentativa de delimitao do conceito, S o faz a partir de uma
perspectiva psicossociolgica, considerando que a memria social de natureza
simultaneamente social e psicolgica. uma memria que tem um carter construtivo,
pois no se restringe somente a fatos objetivos armazenados que, quando evocados, so
resgatados em sua forma pura e lmpida. uma memria que se atualiza na
comunicao e interao social, donde a importncia da conversao cotidiana. Est
intimamente imbricada com o pensamento social e possui uma dinmica afetiva.
De uma forma geral, uma memria que participa da construo social da
realidade e acontece no campo comum entre as memrias individuais e as imagens e
idias produzidas pelo grupo ao qual o indivduo pertence. Os processos engendrados

193
neste campo comum concorrem para a produo de uma memria que carregue em si a
imagem e os valores do prprio grupo que o produziu. Uma memria que d
sustentao para as relaes estabelecidas por este grupo com o mundo que o circunda,
preservando a imagem e os valores do mesmo, justificando suas prticas e construindo
uma histria coerente com as aspiraes individuais e grupais, a qual tende a se
perpetuar, conservando seu sentido original (Bosi, 1987; S, 2007). uma memria que
se atualiza sempre, porm, que perpetua aspectos importantes por meio da constante
evocao.
Neste sentido, de todas as conversas formais e informais que tivemos e que nos
forneceram informaes importantes acerca do programa, destacamos neste tpico as
conversas relativas histria do PVC realizadas com a assistente social idealizadora e
coordenadora do programa. Pessoa que merece alguns comentrios de apresentao,
tendo em vista sua importncia para a criao e consolidao do PVC.
Trata-se de uma liderana carismtica. Essa profissional no uma burocrata
com expertise terica ou organizacional, mas tem visvel habilidade poltica construda
ao longo de sua trajetria profissional de mais de vinte anos de atuao na Secretaria de
Sade do DF. Estabeleceu contatos prximos e parcerias em diversos nveis, e em
diferentes contextos. Parcerias com diversas instituies e comunidades.
Durante nosso perodo de observao ouvimos muitos depoimentos espontneos
de membros da equipe que falavam da admirao ao trabalho de resgate social
empreendido por esta profissional e a forma tica e compromissada com que trata os
usurios. Alguns tcnicos falaram abertamente da transformao do olhar e da
construo de uma nova prtica com relao aos usurios provocada pela postura
eticamente comprometida da coordenadora. Nos anos iniciais do programa, a assistente
social fazia constantemente as visitas domiciliares junto com outros profissionais, o que
favoreceu uma espcie de formao em servio, na qual os outros profissionais
observavam e aprendiam com sua postura diante dos usurios e familiares. De uma
forma geral, podemos dizer que essa assistente social carrega em si o iderio do
programa e, pela sua atuao apaixonada e resolutiva, contagia o restante da equipe,
sendo o piv da construo de uma memria social acerca do PVC.
O estilo de liderana exercido pela coordenadora considerado como uma marca
do programa que acaba por adquirir um carter personalista, o que tem aspectos que
podem ser considerados positivos e outros negativos. Por um lado, sua figura
agregadora modificou o olhar dos profissionais no que tange ao trabalho em sade

194
mental e serviu de modelo para atuao. Por outro lado, o carter personalista do
programa confere ao mesmo caractersticas quase domsticas, carecendo de algumas
revises, pois trata-se, sobretudo, de um programa institucional dentro da estrutura de
ateno sade pblica.
Alm disso, j ao final desta primeira etapa do Estudo 2, a coordenadora do
programa abriu mo da coordenao para assumir outra funo dentro da Secretaria de
Sade. Sua sada, desta forma, obriga a um reordenamento dos processos de trabalho e
inicia um novo momento na histria do programa. Esse reordenamento, entretanto, no
foco de nosso estudo, pois um processo ainda em fase inicial. Voltaremos a ele mais
frente, na concluso deste estudo.
Concluda a apresentao da coordenadora do PVC, prosseguiremos comentando
alguns aspectos da histria do programa revelados nas conversas informais com esta
profissional, que nos auxiliam na construo da memria social do programa.
A histria do PVC tem seu incio com o fechamento da Clnica de Repouso
Planalto em 2003. Poucas semanas aps o fechamento da Clnica de Repouso Planalto,
sob a liderana da assistente social acima apresentada, foi montada uma equipe de
atendimento a domiclio aos ex-internos da clnica e seus familiares, de forma a evitar,
ou pelo menos amenizar, o ciclo das constantes reinternaes. Um dos critrios
impostos para a montagem da equipe foi a seleo de profissionais que estivessem
sensibilizados com a situao dos ex-pacientes e que tivessem vontade de trabalhar em
uma nova proposta fora dos limites do hospital.
O primeiro ano de funcionamento dessa equipe relatado pela coordenadora de
forma emocionada. Muitos foram os casos de pacientes, a partir de agora chamados de
usurios15, que cessaram suas internaes no HSVP, pois passaram a ser medicados em
casa. Alm da medicao, esta equipe tambm oferecia outros tipos de cuidado, tais
como: banho e outros cuidados de higiene, orientaes para a famlia quanto ao lidar
cotidiano com o familiar adoecido, avaliaes psiquitricas e concesso de benefcios
sociais.

15
A mudana do termo de pacientes para usurios no mera referncia a uma postura politicamente
correta. Trata-se de acentuar as diferenas dos modelos de tratamento: no primeiro momento (ainda na
extinta Clnica de Repouso Planalto), os sujeitos eram internos a um hospital psiquitrico de mdio porte,
e, a partir de seu fechamento e incio da atuao do PVC, passaram a ser cuidados e considerados dentro
de uma nova perspectiva de cuidado, que aponta para uma mudana no modelo de ateno. Essa mudana
requer, no nosso ponto de vista, nova nomenclatura para os sujeitos do cuidado, no sentido de diferenciar
esses dois modelos.

195
Tais iniciativas, segundo avaliao da coordenadora e da prpria equipe
profissional, permitiram a transformao concreta das condies de vida da populao
atendida, o que est de acordo com a concepo clssica de Rotelli (1990) acerca do
processo de desinstitucionalizao. Para este autor, a desinstitucionalizao
... um trabalho teraputico, voltado para a reconstituio das pessoas, enquanto pessoas
que sofrem, como sujeitos. Talvez no se resolva por hora, no se cure agora, mas,
no entanto, seguramente se cuida. Depois de ter descartado a soluo-cura se
descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem
os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se
transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta esse sofrimento. (p.33)
Inicialmente essa equipe volante atendia aos ex-pacientes da Clnica Planalto,
porm, em poucos meses, em virtude da efetividade do trabalho realizado, outras
pessoas passaram a ser encaminhadas equipe pela emergncia do HSVP e pelos
prprios familiares que indicavam conhecidos que tambm necessitavam deste tipo de
ateno, em virtude das constantes reinternaes.
A atuao desta equipe mostrou-se efetiva no cuidado a esses usurios e suas
famlias e, em 26 de julho de 2004 este trabalho oficializado no mbito da Secretaria
de Sade do DF, com a publicao da Portaria n 86 criando oficialmente o Programa
Vida em Casa (PVC), vinculado ao Hospital So Vicente de Paula (HSVP).
Quando solicitada a falar sobre a histria do programa, muitas histrias de vida
de usurios foram contadas, como exemplos prticos das intervenes de cuidado
realizadas pelo PVC. Histrias de vida que auxiliam na construo do conhecimento e
reforam o iderio da desinstitucionalizao. a histria de mulheres como Ana, que
viviam internadas, sem a guarda dos filhos, agressivas, deprimidas. Com o ingresso no
programa reduziram significativamente seus perodos de internao, passaram a ser
atendidas sistematicamente, receberam benefcios sociais e voltaram a exercer suas
atividades cotidianas. a histria de homens como Francisco, que tambm tiveram suas
crises controladas, e com o acompanhamento da equipe, no foram mais internados, o
que era uma constante em suas vidas. Voltaram a trabalhar e auxiliar suas famlias. o
caso de pessoas como Maria, Pedro e Joo, j bastante cronificados pelos anos de
institucionalizao, que deixaram os hospitais e retornaram para o convvio com a
famlia, recebendo cuidados especiais em domiclio. Estabilizao dos quadros
psiquitricos, cuidados em domiclio, acolhimento e orientao s famlias, aquisio de
benefcios sociais e, supostamente, o incio de um processo de insero social. Foi o que
receberam os usurios do programa, segundo sua idealizadora e coordenadora.
196
Interessante observar que a histria do PVC, apreendida nas conversas
cotidianas, no contada a partir de reflexes tericas ou polticas sobre o
funcionamento do mesmo. uma histria contada a partir de experincias concretas de
interveno na vida de sujeitos particulares. Podemos dizer que se trata de um processo
de objetivao (relembrando: um dos processos empregados na construo de
representaes sociais) onde os ideais e concepes de ateno psicossocial so
amalgamados na figura e na histria de seus usurios. Por meio da objetivao, cria-se
uma figura, uma imagem concreta de um determinado fenmeno, neste caso a histria
de vida dos usurios, cuja transformao representa a atuao do PVC, sua histria,
concepo e valores.
De-Alba (2011) traa um paralelo entre esse esquema figurativo proposto por
Moscovici (1961) e o esquema da memria proposto por Halbachs (1950). Para De-
Alba, tanto a objetivao proposta por Moscovici quanto a memria proposta por
Halbachs tratam de processos de no reproduo, mas sim de fabricao, reelaborao e
atualizao de fatos. Segundo esta autora
Os eventos do passado no so lembrados, tal como aconteceram, porque no
nos encontramos exatamente nas mesmas condies em que ocorreram. A
lembrana de tal evento vai se deformando, em maior ou menor medida, ao
longo das sucessivas evocaes, mas nunca ser uma reproduo exata do
mesmo (De-Alba, 2011, p.422).
Essa afirmao importante por ressaltar a compreenso de que o atual esquema
(figurativo e/ou de memria) ser filtrado e modelado pelo atual sistema de
representaes, composto de valores sociais e morais que o sujeito reorganiza de acordo
com sua convenincia e possibilidades de expresso. Assim, a constante evocao de
sujeitos concretos e suas histrias vai modelando determinados aspectos do pensamento
social que perpassa o cotidiano do PVC, ao mesmo tempo em que tambm vo sendo
influenciadas pelas representaes sociais que se engendram no cotidiano do programa.
o PVC construindo e reconstruindo as histrias de vida, ao mesmo tempo em que
construdo e reconstrudo por elas.
Outro ponto importante do resgate de tais histrias que elas revelam as
transformaes concretas no modo de habitar a cidade. Antes trancados e isolados em
hospitais psiquitricos, sem nenhum contato com a vida social, agora voltaram a morar
em comunidades dentro da cidade. A sada do hospital e moradia junto famlia

197
bastante valorizada nas conversas formais e informais, e compreendida como sendo
sinnimo de insero social, o que merece algumas ponderaes.
Considerando a transformao concreta no cotidiano que implica a mudana
desses ambientes, pode-se considerar que, de fato, um passo importante foi dado no
sentido da insero social: o passo da desospitalizao. Mas ser que desospitalizar
inserir socialmente? Acreditamos que no, pois ainda resta um importante trabalho a ser
feito, qual seja a construo de uma rede social de apoio articulada, em seus diversos
nveis de complexidade.
A histria do PVC tambm perpassa as diversas iniciativas de estabelecer
parcerias, no sentido da construo desta complexa rede necessria para efetivao da
insero social.

4. Insero na rede de sade mental: as parcerias


Ao longo de seu tempo de existncia, o PVC vem estabelecendo parcerias com
diversas entidades governamentais e no governamentais, alm de diferentes parcerias
feitas com as comunidades onde residem seus usurios.
Das entidades da sociedade civil organizada, o PVC mantm parcerias com o
Movimento Integrado de Sade Mental Comunitria/MISMEC-DF, a INVERSO-ONG
em Sade Mental e a Associao de Amigos da Sade Mental ASSIM.
Dos rgos governamentais que fazem parte da rede de sade do DF, o PVC
mantm parcerias com alguns Centros de Sade e CAPS mais prximos de sua sede.
Uma crescente parceria com o CAPS II de Taguatinga vem se estabelecendo nos
ltimos meses em funo de usurios que eram atendidos pelo PVC e que foram
encaminhados a este CAPS. J se iniciou tambm um processo de aproximao com o
CAPS II da Samambaia para que os usurios que moram nesta satlite passem a ser
referenciados no CAPS.
O PVC tambm tem parcerias com algumas equipes do Programa Sade da
Famlia - PSF, como, por exemplo, as equipes do Gama e da Estrutural. Essas parcerias
se efetivam na forma de visitas compartilhadas a pessoas com demandas especficas de
sade mental. Essas visitas compartilhadas tm por objetivos fazer uma avaliao
psiquitrica e orientar os agentes do PSF no acompanhamento dos casos de sade
mental. Alm das visitas compartilhadas, a equipe do PVC tambm faz um trabalho, em
alguns poucos casos, de acompanhamento e suporte para esses agentes. Esse

198
acompanhamento, ainda que informal, se assemelha ao trabalho de matriciamento
preconizado pela poltica nacional de sade mental para os CAPS.
Outra parceria do PVC no mbito do DF com a Secretaria de Desenvolvimento
Social e Transferncia de Renda (SEDEST), com as quais tambm faz visitas
compartilhadas visando intermediao na concesso de benefcios sociais.
Alm das parcerias dentro do DF, o PVC tambm tem uma parceria com o
Ministrio da Sade, em virtude do Programa De Volta Pra Casa, gerenciado
nacionalmente pelo Ministrio e localmente pelo PVC. Alm de acompanhar os
beneficirios j inscritos no De Volta Para Casa, a equipe do PVC tambm assumiu a
responsabilidade de identificar, em diferentes comunidades do DF, as pessoas que so
potenciais beneficirios, viabilizando a inscrio destas pessoas junto SES/DF e o
Ministrio da Sade.
Segundo as normas do programa federal, o benefcio concedido
prioritariamente a pessoas que tenham longas internaes, ou seja, mais de um ano
ininterrupto de internao em hospital psiquitrico. No DF, depois do fechamento da
Clnica Planalto, esse critrio seria um impeditivo para a inscrio de novos bolsistas,
haja vista o DF no contar mais com um hospital psiquitrico de mdio ou grande porte
e com longas internaes. Neste sentido, iniciou-se um processo de negociao da
SES/DF, representada pela coordenao do PVC, com o Ministrio da Sade, no qual
foi proposto outro critrio para incluso de novos beneficirios no programa: o nmero
elevado de breves internaes em curtos perodos de tempo aliado s condies
psicossociais dos usurios, o que foi acatado. Tal negociao foi possvel em virtude da
situao precria da rede de ateno sade mental no DF naquele momento. Nos
primeiros meses de existncia do PVC, houve diversas inscries dos usurios no
Programa Federal De Volta Pra Casa, mesmo para aqueles que j eram beneficirios do
BPC (Benefcio de Prestao Continuada).
Com relao aos diversos benefcios sociais, o PVC oferece um trabalho de
orientao aos usurios e familiares, fornecendo tambm, muitas vezes, relatrios
mdicos e psicossociais para o INSS ou outros rgos competentes comprovando a
necessidade dos benefcios, que podem ser, desde o Benefcio de Prestao Continuada
at a concesso de passe livre para o tratamento.
O PVC tambm se constituiu enquanto um campo de formao profissional.
Alguns residentes mdicos tiveram passagens pelo PVC, aproximando-se da proposta
de atendimento domiciliar. Algumas universidades tambm tm estagirios no PVC,

199
especialmente dos cursos de Psicologia e Servio Social. Escolas Tcnicas de
Enfermagem tambm adotam o PVC como campo para estgio.
Percebe-se que o PVC um programa de sade com caractersticas bem
peculiares, em especial no que tange s suas inmeras atribuies. Ele responde a uma
complexidade de demandas que sobrepem, pelo menos oficialmente, s demandas de
outros servios. O atendimento a essa demanda difusa acarreta alguns problemas, dentre
eles a sobrecarga de trabalho para a equipe do PVC. Equipe que acaba sendo bastante
reduzida para o que o programa se prope a fazer.
Cabe relembrar, entretanto, que as inmeras atribuies que o PVC tem
atualmente so fruto de sua histria. Uma histria de emergncias psiquitricas
ocorridas em um contexto de poucos recursos institucionais e sociais, o que levou a
equipe do programa a abraar a luta contra a desassistncia, naquilo que fosse
possvel no momento de sua criao. Naquele momento a rede de sade mental do DF
era (e ainda ) insuficiente para atender a demanda de cuidados em sade mental, o que
acarretou neste acmulo de funes para o programa.
Com relao a essa sobreposio de aes, em uma de nossas conversas
informais, pedimos que a assistente social comentasse a relao do PVC com a poltica
de sade mental na ateno bsica e a resposta que recebemos foi: o PVC mais do
que ateno bsica. Essa resposta merece uma discusso mais ampla, que ser feita
mais adiante, mas cabe destacar desde j, que tal resposta evidencia a dificuldade de
enquadrarmos o programa em uma das diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental.
Uma dificuldade que tambm reveladora da inventividade necessria aos processos de
desinstitucionalizao e do potencial de desenvolvimento desta poltica.

5. Infra estrutura fsica e recursos humanos


A sede do PVC localizada no corredor trreo do prdio administrativo do
HSVP e dividida em duas salas (por ns denominadas Sala Administrativa e Sala
Executiva). Em frente Sala executiva, h uma sala pequena no corredor que utilizada
como consultrio para as consultas psiquitricas. Perto dessas duas salas esto outras
que sediam a residncia mdica, a equipe de limpeza, segurana, transporte e outros
servios administrativos, ou seja, um lugar de muito movimento dentro do HSVP.
Para uma melhor visualizao da estrutura fsica do PVC, ver Figura 7.

200
Figura7: Planta baixa do PVC, sediado no prdio administrativo do HSVP.

A diviso da sede nas duas salas revela no s uma organizao espacial, mas
tambm a organizao do trabalho e das relaes cotidianas.
A sala administrativa o espao de trabalho das profissionais de nvel superior e
da secretria do PVC. Nessa sala so realizados os contatos inter-institucionais e so
realizados os atendimentos da Psicologia e Servio Social. Esta sala tambm sedia o
Servio Social do HSVP como um todo, ou seja, no um espao exclusivo do PVC,
mas tambm abriga outros atendimentos e atribuies, o que, muitas vezes, acaba
gerando ambigidades entre as funes do PVC e da assistncia social do hospital.
Nessa sala so realizados inmeros atendimentos do servio social por dia.
Atendimentos a demandas diversas, desde elaborao de relatrios psicossociais para
concesso de passe livre, doao de recursos financeiros oriundos de um fundo
reservado para tal fim que a Secretaria de Sade recebe periodicamente, at orientaes
para aposentadorias e Benefcio de Prestao Continuada. Essa sala tem um movimento
intenso, com a presena de inmeros atores: profissionais do PVC e de outras reas do
HSVP, familiares e alguns usurios, num entra e sai constante. Na tentativa de criar uma
imagem, podemos dizer que esta sala administrativa , metaforicamente, a cabea do
programa.
Ampliando a metfora do corpo, quando pensamos na sala executiva, ficou-nos a
forte impresso de que ela representa os braos, pernas e, porque no dizer, o corao
do programa. Essa sala a porta de entrada para o PVC, por onde chegam usurios e
201
familiares em busca de consultas ou receitas. Nesta sala so realizados os atendimentos
da psiquiatria e da enfermagem, so guardados os pronturios e medicaes, so
preenchidas e entregues as receitas e organizado o fluxo de atendimentos domiciliares.
Essa sala tambm abriga o ambiente mais acolhedor do programa: a cozinha. Lugar dos
encontros informais, a cozinha o palco onde se misturam as relaes de trabalho e de
afeto, onde os limites entre o profissional e o pessoal se dissolvem.
Nestas duas salas se dividem a equipe do PVC16, composta por seis tcnicos de
enfermagem (quatro mulheres e dois homens), um auxiliar de enfermagem, uma
enfermeira, duas psiclogas, uma assistente social e trs psiquiatras (2 mulheres e um
homem).

6. Cotidiano e processos de trabalho: do caos aparente eficincia possvel


O cotidiano do PVC marcado por um movimento intenso de familiares,
usurios, e, especialmente, profissionais, envolvidos em diversas atividades. Muitas
demandas e aes desenvolvidas ao mesmo tempo por pessoas diferentes, o que sugere
uma sensao de caos e desordem, em especial nos turnos da manh, perodo de maior
movimento em virtude das visitas domiciliares e consultas psiquitricas. somente aos
poucos, com a familiarizao com o ambiente e seus atores, que as rotinas vo ficando
mais claras e possvel apreender uma ordem por trs do aparente caos.
Interessante notar que, como afirmaram claramente alguns tcnicos de
enfermagem, no h uma escala de trabalho oficializada. Todos sabem o que fazer e
quem chega primeiro ou est disponvel no momento faz o que tem para ser feito. Um
tipo de funcionamento que revela a organicidade da dinmica institucional e a sinergia
da equipe, em especial a equipe de enfermagem, desburocratizando as funes e o
atendimento intensa demanda. Por outro lado, o no estabelecimento de uma escala de
atribuies para cada profissional faz com que o trabalho seja realizado no ritmo
desejado por cada um, aumentando a necessidade de responsabilidade e compromisso
pessoal, o que no compreendido da mesma maneira por todos e confere um aspecto
informal s atividades de trabalho.

16
Este texto foi escrito aps a concluso da pesquisa de campo, o que nos levou a considerar a equipe
existente ao final da pesquisa, sem a assistente social, ex-coordenadora do PVC, a terapeuta ocupacional e
um dos tcnicos de enfermagem que saram do programa no incio do ano de 2011, meados de nossa
pesquisa.

202
Com relao s rotinas, percebemos que existem dois tipos: as oficiais e as
extra-oficiais.

Rotinas oficiais
Com relao s rotinas oficiais, fica claro que h uma rotina j estabelecida para
a equipe de enfermagem, no que tange aos cuidados com a medicao e o trabalho do
mdico psiquiatra. J para a equipe teraputica17 (psicologia, terapia ocupacional,
servio social), no foi percebida uma rotina clara ou planejamento mais sistemtico das
aes. A rotina de trabalho da equipe teraputica somente se tornou mais clara no
momento das entrevistas individuais com algumas dessas profissionais. A impresso
que tivemos ao longo dos primeiros meses da pesquisa de campo foi que cada
profissional da equipe teraputica faz sua prpria rotina de acordo com a demanda que
se apresenta, sem que haja um planejamento conjunto ou articulado entre os diversos
profissionais. Assim, inicialmente tem-se a impresso de que as visitas de medicao e
de avaliao psiquitrica esto em um primeiro plano de importncia e as outras aes,
referentes aos outros profissionais, esto em segundo plano, no sendo uma prioridade.
Um dos pontos que nos parece fundamental para justificar essa aparente
desarticulao das aes a falta de uma reunio de equipe, onde todos os profissionais
possam sistematicamente se encontrar, trocar informaes e planejar conjuntamente as
aes de forma mais articulada e refletida. Justifica-se a falta da reunio de equipe pela
intensa sobrecarga de trabalho, o que do nosso ponto de vista, gera um ciclo vicioso: a
quantidade de trabalho no permite que a equipe pare para planejar e aperfeioar o
prprio processo de trabalho, que se mantm desarticulado.
Por outro lado, a quase inexistncia de reunies peridicas pode ser reveladora
de resistncias inerentes ao prprio funcionamento da equipe. Juntar diversos
profissionais, com vises e funes distintas com relao ao cuidado, com experincias
diferentes no campo da sade mental, para discutir aes conjuntas no tarefa fcil.
Pensar conjuntamente os projetos teraputicos dos usurios tambm colocar-se

17
Ao chamarmos essa equipe de teraputica no estamos dizendo que os subgrupos de tcnicos de
enfermagem ou de psiquiatras no sejam teraputicos. Trata-se de uma denominao escolhida para
diferenciar o grupo de profissionais de nvel superior dos tcnicos e psiquiatras que constituem grupos
parte. Essa denominao foi utilizada diversas vezes por uma das entrevistadas, o que nos autorizou a
utiliz-la. Este mesmo comentrio vale para as visitas. Chamamos de visitas da equipe teraputica as
realizadas pelas profissionais acima citadas, mas reconhecemos que as outras visitas tambm tm sua
funo teraputica.

203
desafios e, o que mais difcil, avaliar constantemente o efeito das aes empreendidas
e se responsabilizar pelo aprimoramento do cuidado.
De todo o tempo que estivemos inseridas no PVC, presenciamos apenas uma
reunio de equipe no incio de 2011, para tratar dos novos rumos do programa com a
sada da coordenadora. Nessa reunio de equipe a questo das rotinas para a rea
teraputica foi levantada e se iniciou um trabalho de organizao de protocolos e
rotinas, que ainda est em andamento.
A rotina da equipe de enfermagem (enfermeira, tcnicos e auxiliar) e dos
mdicos, como dissemos anteriormente, a mais facilmente reconhecida.
A rotina mais consolidada no programa a realizao das visitas domiciliares,
em especial as visitas de medicao, feitas em sua maioria somente por tcnicos de
enfermagem. Na sala executiva existem dois grandes quadros que so observados pela
equipe de enfermagem que chegam logo pela manh. No quadro 1 (Figura 8 ), ficam os
nomes de todos os usurios do PVC que tomam medicao injetvel e as datas em que a
medicao deve ser administrada.

Figura 8: Quadro de usurios com medicao injetvel, organizados por cidade satlite de moradia e
ordem alfabtica

O tcnico de enfermagem que chega primeiro vai olhando as datas e anota quem
est no dia de tomar a medicao. Depois se escolhe uma cidade satlite ou duas, em
funo da proximidade geogrfica. A medicao no necessariamente administrada no
dia em que est escrito, pois h uma flexibilidade de cinco dias antes at cinco dias
204
depois do prazo estabelecido para sua administrao. Feitas as anotaes dos usurios
que sero visitados, procuram-se os pronturios e um dos tcnicos vai at a seo dos
transportes solicitar carro e motorista para acompanhar a visita. Vale destacar que as
visitas de medicao tm prioridade com a equipe do transporte. Sempre, ou pelo menos
na maior parte dos dias, h um carro e motorista disponvel para essas visitas, o que
nem sempre ocorre com as visitas de outros profissionais, apesar do PVC ter um carro
prprio. Depois da solicitao do transporte, antes de sair para as visitas, pausa para o
caf da manh, uma das rotinas extra-oficiais.
Faz parte tambm da rotina oficial da enfermagem a atualizao do livro de
registros de usurios e o registro das atividades cotidianas em um livro prprio para tal
finalidade, que serve como instrumento de comunicao entre a equipe.
Outra rotina da enfermagem a consulta diria de pronturios, para a reviso das
medicaes e preenchimento das receitas medicamentosas. Os tcnicos de enfermagem
revisam os pronturios, e j deixam escritas as receitas para os mdicos psiquiatras
somente carimbarem. A elaborao prvia das receitas uma pratica motivada e
justificada por dois fatores principais: de um lado a enorme quantidade de usurios
atendidos e de outro a escassez de horas de psiquiatras no programa. O programa conta
com trs psiquiatras que cumprem, cada um, apenas quatro horas (um perodo) de
atendimento, totalizando 12 horas, o que insuficiente para atender toda a demanda.
Assim so criadas estratgias para otimizar o trabalho da psiquiatria, sendo a elaborao
prvia das receitas uma delas.
Essa atividade, que toma um tempo considervel dos tcnicos de enfermagem, ,
a nosso ver, uma atividade questionvel, que merece ser problematizada e revista. Uma
das psiquiatras que tivemos maior contato tem srias crticas a essa prtica. Segundo
essa mdica, a prtica de deixar as receitas prontas revela, ao contrrio do que se
acredita, um descuido com a medicao, pois muitos usurios acabam no passando por
uma avaliao de sua medicao. Muitos esto com a mesma prescrio h muitos
meses e at anos. Se por um lado essa prtica facilita o trabalho do psiquiatra, por outro
compromete a credibilidade com relao ao prprio tratamento, pois no se sabe se a
medicao continua adequada ao quadro psiquitrico atual do usurio. Entretanto, essa
j uma prtica estabelecida e que faz parte da cultura do programa. Uma prtica que
conta com o respaldo de parte da equipe e dos familiares que no precisam ter o
trabalho de levar o usurio para as consultas e tm garantida a medicao, ainda que
muitas vezes inadequada.

205
A prtica de troca de receitas corrente no somente no PVC, ou na sade
mental, mas em diversos campos da sade. Em algumas reas da sade no h grandes
prejuzos, quando se trata de quadros mais estveis. Entretanto, em outras reas, como
na psiquiatria, essa prtica merece reviso, ainda que motivada pela justa causa do
excesso de demanda.
Alm da elaborao prvia das receitas, faz parte da rotina dos tcnicos de
enfermagem a organizao das consultas nos perodos em que os psiquiatras esto no
PVC. Geralmente um tcnico destacado para auxiliar na organizao das consultas,
pegando os pronturios e ordenando a fila para atendimento.
Pela gravidade dos casos atendidos pelo PVC, muitas vezes percebe-se a
necessidade de auxiliar a famlia na marcao e acompanhamento dos usurios nas
consultas, o que se tornou tambm uma rotina da enfermagem. No quadro 2 (Figura 9)
da sala executiva esto apontamentos relativos s datas das consultas clnicas dos
usurios, que devero ser acompanhadas pelos tcnicos de enfermagem. Neste quadro
tambm esto os agendamentos de visitas para a psiquiatria e outros profissionais. Em
funo da grande demanda, da falta de transporte e/ou motorista, da falta de
planejamento e prioridade para a rea teraputica, as visitas anotadas nesse quadro esto
constantemente atrasadas e muitas nem chegam a acontecer, a despeito do empenho da
equipe.

Figura 9: Quadro organizador das visitas domiciliares da equipe teraputica, exames, remoes e
pareceres, intercorrncias e internaes.

206
Tambm faz parte da rotina da equipe de enfermagem o atendimento a usurios
e familiares que vm sala executiva em busca de receitas, relatrios ou medicaes
que no so encontradas na rede pblica e que, por vezes, so encontradas no PVC em
virtude de doaes.
Ao longo de nossa permanncia no campo percebemos que h, dentro do
subgrupo dos tcnicos de enfermagem, uma diviso naturalizada dos trabalhos. Alguns
sempre saem para as visitas domiciliares, tendo maior proximidade e vinculo com
usurios e familiares. Outros ficam mais responsveis para a marcao e
acompanhamento nas consultas. Outros ficam na sede do programa, realizando os
trabalhos internos e burocrticos. No uma diviso rgida e inaltervel, pois se
necessrio, todos fazem de tudo. Mas tem-se uma diviso informalmente estabelecida,
que no est escrita em nenhum lugar, mas todos sabem e funcionam de acordo com ela.
Um dos vrios fatores que determina essa diviso natural do trabalho, para alm
das preferncias pessoais, o gnero. Observamos que poucas vezes as tcnicas
mulheres saem sem a companhia de um tcnico homem. Ao questionarmos sobre isso, a
resposta que obtivemos de um dos tcnicos homens foi de que tem paciente que
abusado, que faz gracinha com as meninas. Uma das mulheres tambm deixou
entender que se sente mais segura na presena de um colega homem, no somente pelas
supostas gracinhas, mas principalmente pelo receio da agressividade. Essas so
questes que anunciam alguns elementos de representaes sociais e as prticas
vinculadas a essas representaes.
Com relao aos mdicos psiquiatras, sua rotina de trabalho composta pelas
seguintes atribuies: consultar os usurios que vo ao programa em busca de
atendimento, verificar e carimbar as receitas previamente elaboradas e fazer visitas
domiciliares para reavaliao psiquitrica ou atendimento a alguma situao
emergencial. Como so poucas horas de disponibilidade dos mdicos, os atendimentos
da psiquiatria no tm agendamento e se caracterizam, em sua maioria, pelas
necessidades emergentes: so atendidos os casos de crise (ou alguma alterao
importante), geralmente a pedido de familiares, e dos prprios usurios, que chegam ao
PVC sem marcao prvia.
O fato de no haver um psiquiatra exclusivo do programa faz com que no se
estabelea uma relao teraputica entre os usurios e seu mdico. Assim, um usurio
que hoje atendido por um psiquiatra, daqui a dois meses, se precisar de outra consulta,
ir ao programa e ser consultado pelo mdico que estiver prestando servio naquele

207
perodo. No h ainda, pelo menos de forma clara, uma ateno em orientar os usurios
para virem ao programa no dia de seu mdico de referncia. Pelo que observamos, no
h mdico de referencia, o que prejudica a relao teraputica e a evoluo do
tratamento.
Alm disso, os psiquiatras no participam da organizao do cotidiano nem da
elegibilidade dos usurios que devero ser atendidos e reavaliados. Alm dos usurios e
familiares que chegam ao programa, eles j recebem uma demanda pronta que foi
selecionada previamente, algumas vezes pela equipe teraputica, mas, principalmente,
pelo grupo dos tcnicos de enfermagem que avaliam, eles mesmos, a necessidade ou
no de reavaliao mdica. Assim, apesar da dedicao e ateno do grupo de tcnicos,
em funo da enorme demanda, da sobrecarga de trabalho e da falta de um olhar mais
acurado e especializado, muitos usurios que necessitariam de avaliao mdica passam
despercebidos. Pelo pouco tempo e grande demanda, a contribuio dos psiquiatras fica
restrita, nica e exclusivamente, prescrio medicamentosa, que muitas vezes j vem
pronta nas receitas previamente preenchidas. Em suma, a escuta, a continuidade e
acompanhamento do tratamento so bastante prejudicados em funo da dinmica de
funcionamento e da insuficincia dos recursos humanos.
Com relao ao trabalho da equipe teraputica, no perodo de observao
observamos que essas profissionais trabalham em funo da demanda que chega at o
programa, que por ser bastante intensa, parece no deixar espao para um planejamento
sistemtico das aes. bastante comum em servios pblicos de sade um tipo de
funcionamento em que se trabalha na maior parte do tempo apagando incndios. Em
funo do engajamento e compromisso dos profissionais, percebe-se que as coisas
funcionam, porm, entendemos que talvez o trabalho possa ser potencializado se houver
algum tipo de planejamento ou rotinas mais claras e delimitadas. Pelo que observamos,
a rotina estabelecida, alm da demanda, em funo das caractersticas pessoais de cada
uma das profissionais, sem uma reflexo mais institucional.

Rotinas extra-oficiais
Ao lado das rotinas oficiais citadas, esto as rotinas extra-oficiais que acabaram
se naturalizando no PVC. Os tcnicos de enfermagem, ao longo do tempo, construram
uma rotina de preparar as refeies na cozinha do programa. Eles tm uma caixinha
onde, no incio do ms, logo aps o pagamento, todos contribuem com uma pequena
quantia de dinheiro que usado para a compra de lanches e ingredientes para o almoo.

208
Todos os dias feito um caf da manh antes do incio do expediente e neste
momento se decide quem ficar responsvel pelo almoo, algumas vezes dois ou trs
tcnicos. Por volta das 10:30h, 11:00h da manh, os escolhidos deixam o que esto
fazendo, pegam algum dinheiro da caixinha, saem para fazer as compras, voltam para o
programa e durante o restante do perodo da manh se dedicam a fazer o almoo dos
que saram para visitas e marcao de consultas. Uma prtica extra-oficial questionvel,
visto que acontece em horrio de trabalho. Uma prtica, entretanto, j naturalizada.
Essa prtica de fazer o almoo no horrio de servio justificada pelos tcnicos
pelo fato de que, por trabalharem oficialmente 8 horas por dia, eles no tm o direito de
receber o almoo da SES/DF, tal como recebem outros profissionais que trabalham no
HSVP em regime de planto de 10 ou 12 horas. Essa restrio vista como injusta,
considerando a especificidade do trabalho realizado no PVC, que muitas vezes obriga os
profissionais, neste caso somente os tcnicos de enfermagem, a ultrapassar seu horrio
formal de trabalho. Muitos foram os relatos de situaes em que os tcnicos ficaram
acompanhando os usurios at a noite em consultas, outros procedimentos e retorno s
suas casas. Assim, fazer o almoo no local de trabalho nos soa como uma forma de
compensao a essa injustia. Alm, claro, de ser mais econmica e prtica a
preparao das refeies no prprio local de trabalho.
Apesar de no oficial, o almoo um acontecimento: os responsveis se
esmeram em preparar pratos diferentes e outras pessoas de outras unidades tambm
aparecem de vez em quando para fazer uma boquinha. Ns, inclusive j almoamos
algumas vezes, mediante contribuio em dinheiro, nos momentos em que fazamos a
pesquisa documental. Trata-se de um espao de encontros, onde so conversados
assuntos os mais diversos, contando sempre com o bom humor dos membros deste
subgrupo. Conversas sobre poltica, piadas, fofocas, estrias pessoais, acontecimentos
do final de semana. Depois do almoo, o caf e uma sesta at as duas horas da tarde,
horrio em que recomea o expediente.
Tambm um hbito comemorar os aniversrios dos profissionais, com bolo,
lanches e algumas vezes almoos especiais. Tivemos a oportunidade de participar de um
almoo de aniversrio de uma das tcnicas de enfermagem. O almoo foi feito pela
assistente social, que neste dia no foi trabalhar no perodo da manh. Foi um momento
interessante para perceber que, apesar das diferentes caractersticas do subgrupo de
tcnicos e da equipe teraputica, h uma relao de intimidade e cordialidade entre os
membros desses subgrupos, o que os faz ser, em muitos momentos, partes de um

209
mesmo um grupo. As festas, comemoraes de fim de ano e outros eventos so
momentos em que as relaes entre os subgrupos se horizontalizam e as diferenas entre
o nvel superior e o nvel mdio parecem desaparecer.
De uma forma geral, percebe-se no PVC algo comum nos servios pblicos, que
a permeabilidade das fronteiras que demarcam o profissional e o pessoal. A
organizao pouco sistemtica do trabalho, as rotinas oficiais permeadas pelas extra-
oficiais, o carter personalista do trabalho, a ausncia de espao institucional de trocas e
planejamento das aes caracterizam a dinmica do programa. Ao mesmo tempo em
que, como afirmamos anteriormente, esta dinmica permite a desburocratizao das
aes e resolutividade para situaes emergenciais, por outro lado imprime algumas
limitaes no que diz respeito s possibilidades de reflexo e mudana. O ativismo que
marca o PVC, a nosso ver, impede uma reflexo mais aprofundada com relao
adequao deste servio s diretrizes da poltica nacional de sade mental e com relao
prpria efetividade a mdio e longo prazo das aes empreendidas. Reflexo que
poderia contribuir, inclusive, para a diminuio da sobrecarga de trabalho, queixa
constante da equipe. Reflexo, porm, difcil de ser digerida, como comentado h
pouco.
De todas as rotinas citadas at o momento, trataremos de forma um pouco mais
detalhada as visitas domiciliares, que so o carro-chefe do PVC e demarcam uma
diferena importante entre este servio e os demais servios de sade mental na precria
rede existente no DF.

7. Visitas domiciliares: a instituio se aproximando da vida cotidiana


Na tentativa de organizar as visitas feitas pela equipe do PVC, podemos dizer
que h quatro tipos de visitas: visitas de medicao, visitas de avaliao psiquitrica,
visitas compartilhadas e visitas da equipe teraputica. Neste primeiro momento
etnogrfico, participamos de 51 visitas de medicao, seis visitas de avaliao
psiquitrica, cinco visitas compartilhadas e 1 visita da equipe teraputica, mais
especificamente da terapia ocupacional. A seguir apresentaremos detalhadamente cada
um dos tipos de visita.

Visitas de medicao
As visitas de medicao so as mais frequentes e que ocorrem quase todos os
dias, geralmente no perodo da manh. Elas s no ocorrem quando h algum

210
impeditivo, como por exemplo, desfalque da equipe ou falta de carro ou motoristas. So
feitas somente com os tcnicos de enfermagem, que vo uma vez por ms, em mdia, s
residncias de alguns usurios para aplicao de medicao injetvel. So visitas rpidas
e bem objetivas, considerando a funo especfica que tm e a quantidade de visitas
realizadas por turno. Duram em mdia de 5 a 10 minutos e geralmente so feitas cinco
ou seis visitas domiciliares por turno, mas esse nmero pode ser maior, a depender da
demanda.
As visitas de medicao so muito semelhantes umas s outras. De um modo
geral, a atuao dos tcnicos de enfermagem marcada, pelo respeito ao espao privado
das residncias e escuta atenciosa aos usurios e familiares, na medida do possvel. No
se percebe o distanciamento tradicional das relaes entre profissionais de sade e
usurios. O ambiente domiciliar, observamos, permite uma aproximao mais
espontnea no trato entre os atores. Percebe-se tambm, por parte da equipe, o
compromisso com a tarefa de aplicar a medicao, apesar de alguns atrasos provocados
por situaes externas equipe. De modo geral, a postura dos tcnicos tem como
conseqncia o estabelecimento de uma relao de confiana entre os membros da
equipe, usurios e familiares.
Percebemos que, na grande maioria dos casos, os familiares tm uma boa
receptividade com relao equipe, considerando-a um forte ponto de apoio no lidar
cotidiano com o usurio, mesmo a visita acontecendo, na maior parte dos casos,
somente uma vez por ms, e de forma rpida. Percebemos que o vnculo entre a equipe
e os familiares , em alguns casos, mais forte do que entre a equipe e os prprios
usurios.
No que tange aos usurios, a relao com a equipe aparenta ser, na maior parte
dos casos que observamos, tambm de confiana e receptividade. Em alguns casos,
observamos que a relao meramente mecnica e de obedincia. O usurio vem,
toma sua medicao e sai, sem responder s perguntas e cumprimentos que lhe so
feitos, ou respondendo de forma monossilbica. H tambm alguns casos, bem menos
freqentes, de resistncia presena da equipe e medicao. Nestes casos o maior
contato com a famlia.
Com relao escuta, percebemos que muitas vezes esta acontece de forma
fragmentada e limitada em virtude do pouco tempo das visitas e especificidade das
mesmas, mas tambm pelo despreparo para tal tarefa.

211
Tradicionalmente, uma escuta mais ampla alinhada com os princpios de uma
clnica psicossocial, no faz parte da formao profissional dos tcnicos de
enfermagem, voltada a procedimentos mais especficos e escuta restrita aos sintomas
fsicos. Este fato, entretanto, no por si s um impeditivo para que se construa uma
clnica psicossocial. Em algumas experincias brasileiras de desinstitucionalizao, os
tcnicos de enfermagem absorveram novas prticas em seu cotidiano o que influenciou
sua relao com os usurios, como pudemos testemunhar na experincia da cidade de
Campinas, So Paulo (Pacheco, 2009). Um dos fatores que, acreditamos, diferenciam
tais experincias o fato de haver mecanismos institucionais de reflexo e apoio para a
construo de novas prticas. Mecanismos como supervises clnico-institucionais,
reunies da equipe interdisciplinar e uma poltica de recursos humanos que permita a
formao continuada dos profissionais.
No caso do PVC, no h supervises nem reunies de equipe onde se possa
compartilhar o que foi escutado e refletir conjuntamente sobre os possveis
encaminhamentos. A discusso dos casos clnicos se d por meio de conversas pouco
formalizadas nos intervalos de tempo entre uma atividade e outra e so discutidos
somente os aspectos objetivos das complexas demandas que chegam at o programa,
como por exemplo a necessidade de marcao de consultas com determinado
especialista, a necessidade de reviso da medicao, ou a pertinncia de auxiliar na
aquisio de algum benefcio social. Outros aspectos mais subjetivos - tais como nvel
de sofrimento do usurio e seus familiares, a falta de uma rede social de apoio, queixas
relacionadas sexualidade, dentre outros - no so tratados, talvez por no serem
considerados parte do trabalho.
Ainda com relao escuta, outro fator que a dificulta a prpria ineficincia do
sistema de sade como um todo. A precariedade da rede de ateno no permite que as
queixas sejam devidamente encaminhadas a servios competentes para resolver
determinadas questes. Muitas vezes, tais servios no existem ou funcionam de forma
precria. Resultado: melhor no ouvir do que ouvir e no ter o que fazer ou pra onde
encaminhar. Trata-se, a nosso ver, de uma postura de defesa da prpria identidade, uma
forma de resguardar a auto-estima profissional.
Das 51 visitas de medicao que participamos, somente em uma samos sem que
a medicao fosse administrada. Ao chegarmos residncia do usurio, suas sobrinhas
j nos alertaram de que ele estava em crise e muito agressivo. O tcnico de enfermagem
no insistiu em fazer a injeo, pois o usurio estava visivelmente descontrolado e no

212
aceitaria a medicao sem o uso da fora fsica. Conversamos com a famlia sobre uma
possvel internao e voltamos ao PVC. No perodo da tarde, a equipe retornou casa,
desta vez junto com a terapeuta ocupacional que tinha algum vnculo com este usurio.
Ele permitiu a administrao da medicao, alm de ter conseguido falar e ser escutado
pela terapeuta ocupacional, o que evitou sua internao e propiciou a melhoria de seu
quadro de agressividade nos dias que se seguiram.
O relato destas duas visitas (de medicao, e posteriormente junto com a equipe
teraputica) nos parece interessante para exemplificar a importncia do vnculo
estabelecido entre os usurios e os membros da equipe para a adeso e continuidade do
tratamento. O vnculo um tema constantemente levantado pelos membros da equipe de
enfermagem que fazem a medicao, ainda que de uma forma no aprofundada ou
compartilhada institucionalmente sobre as diversas formas de seu estabelecimento e
manuteno. Apesar de no se teorizar sobre o vnculo, todos reconhecem na prtica a
sua importncia e usam estratgias particulares para que ele se estabelea.
Desde nossa primeira sada para as visitas de medicao, outro ponto nos
chamou a ateno: o respeito e a credibilidade fala do usurio, que sero
exemplificados a seguir com o breve relato de uma das visitas de medicao.
Logo nas primeiras casas que visitamos, um usurio apresentou resistncia em
tomar a injeo e disse que j tinha tomado naquele ms. No havia nenhuma anotao
no pronturio, o que indicava que o usurio estava enganado ou usava esse argumento
para no tomar a medicao. Mesmo assim, o tcnico de enfermagem no insistiu.
Primeiro ligou para a sede do programa para perguntar se algum havia ido visit-lo
naquele ms, demonstrando credibilidade fala do usurio.
O leitor pode questionar se de fato nosso entendimento est correto, pois se o
tcnico teve que ligar para acreditar, ser que se trata mesmo de credibilidade? uma
questo cabvel. Entretanto, pela nossa experincia, sabemos que em contextos com
caractersticas mais manicomiais esta fala nem sequer seria considerada e a medicao
seria dada com o uso da fora, sem qualquer escuta ou explicao. Assim,
compreendemos a atitude do tcnico como um pequeno passo em direo a uma
mudana.
Aps confirmado que a data estava correta e que o usurio deveria tomar a
medicao naquele momento mesmo, outra tenso: o usurio se negou a receber a
injeo. O tcnico, com muita pacincia, foi preparando a medicao e conversando
com o usurio sobre a importncia de tomar o remdio. Lembrou-o de seus momentos

213
de crise, elogiou-o dizendo que estava bem, conseguindo fazer suas coisas, se
relacionando bem com sua famlia, dormindo bem, sem confuso na cabea, e mais uma
srie de argumentos, sempre ressaltando os benefcios da medicao. Disse ainda que
reconhecia os efeitos colaterais, mas que precisariam pensar juntos sobre o que era
melhor. Sua argumentao foi simples, calma e assertiva. Aos poucos foi dissipando a
resistncia e, quando vimos, o usurio j estava levantando a manga da camisa para
receber a injeo. A fora utilizada foi a do argumento, da conversa e do
convencimento, tendo como pressuposto o cuidado. Nada de fora fsica.
Trata-se, obviamente, de uma relao de poder, onde ao usurio no resta muito
a no ser aceitar a medicao. Caso contrrio, crise, internao. Entretanto, importante
destacar a forma como esse poder se exerce e as diferenas do exerccio de poder neste
contexto e em outros mais tradicionais. Fica em evidncia o discurso do cuidado, da
ateno e do respeito, ao invs da fora fsica. Investe-se mais na compreenso e
colaborao e menos na submisso pela fora.
Com relao assertividade, aps essa visita, o tcnico falou bastante de seu
compromisso com o cumprimento da agenda de medicaes, pois tem conscincia da
importncia da correta administrao medicamentosa para a manuteno da estabilidade
do usurio. Assim, afirma que usa de todos os artifcios possveis (menos a fora fsica,
ele faz questo de frisar) para cumprir sua tarefa. Sente-se parte importante nessa grande
engrenagem do cuidado, como ele mesmo afirma, por isso no sai da casa de um
usurio enquanto no tiver cumprido sua funo, encarada quase como uma misso.
Critica alguns colegas que no insistem para que o usurio tome a medicao e
considera a desistncia diante da resistncia uma irresponsabilidade e falta de
compromisso com a sade do usurio.
A conversa acima descrita nos leva a confirmar a importncia dos profissionais
conhecerem as implicaes de seu trabalho e reconhec-lo como parte de um processo
maior, que no se inicia nem se encerra naquele momento especfico. Tal reflexo, no
caso deste tcnico de enfermagem em especial, leva a um maior engajamento com sua
funo e necessidade de aprimorar, constantemente, suas estratgias para conseguir
cuidar do outro, como pudemos testemunhar em sua prtica ao longo do perodo de
observao. Interessante observar, entretanto, que este profissional, bem como os
demais tcnicos de enfermagem, no ultrapassa os limites de suas atribuies. No
questionam, por exemplo, a forma como so feitas as prescries medicamentosas,
atribuio e responsabilidade unicamente do mdico. Sua funo outra: cumprir com a

214
agenda de medicaes, funo que lhes cabe, o que revela um processo de trabalho
ainda cindido, onde a interdisciplinaridade ainda no uma prioridade.
Importante esclarecer que as observaes feitas sobre as visitas de medicao
tm o vis da convivncia com este tcnico de enfermagem que nos acolheu, que
tambm carece de apresentao. Logo quando chegamos ao PVC fomos apresentadas a
ele que se disps a nos receber e permitiu, com visvel boa vontade, que o
acompanhssemos em seu trabalho dirio. Trata-se do profissional mais antigo do
programa, que foi escolhido em virtude de sua larga experincia na rea de sade
mental e perfil para este trabalho, segundo avaliao da coordenadora do programa.
Antes do PVC, este tcnico j trabalhava nos setores da emergncia e internao do
HSVP e havia trabalhado tambm na Clnica de Repouso Planalto antes de seu
fechamento. Devido a isso, j conhecia e tinha um vnculo estabelecido com muitos dos
usurios do programa. Este tcnico participou do PVC desde suas primeiras
intervenes, acompanhado pela assistente social coordenadora do programa, de quem
recebeu uma espcie de treinamento em servio. Conforme ele mesmo afirma, aprendeu
muito no incio do programa quanto importncia e maneira de formar vnculos,
importncia da escuta e do respeito aos usurios e familiares.
Este tcnico uma espcie de referncia para toda a equipe de tcnicos que
admiram seu trabalho e sua facilidade de contato com os usurios. Usurios
considerados mais difceis, resistentes medicao e agressivos so delegados a ele. Por
sua histria no PVC, ele guarda a memria da histria de vida de quase todos os
usurios, conhecendo as famlias e as problemticas. Em todas as visitas que
participamos junto com ele, testemunhamos a intimidade e facilidade de relacionamento
com usurios e familiares. Os comentrios a respeito deste tcnico so importantes por
alertar nosso leitor de um possvel vis nas reflexes sobre as visitas de medicao.
Grande parte das visitas que fizemos foi com este tcnico e outros que o
acompanhavam.

Visitas de avaliao psiquitrica


As visitas de avaliao psiquitrica so realizadas pelos tcnicos de
enfermagem em conjunto com um mdico psiquiatra. Essas visitas so menos
freqentes, considerando a pequena carga horria destes profissionais no programa. Em
sua maioria so feitas a pedido de familiares que ligam na sede do PVC e solicitam a
visita do mdico, geralmente em virtude do aparecimento de sinais de crise,

215
inadequao do sono, agitao ou outro sintoma/comportamento considerado estranho.
Tambm podem ser feitas a pedido dos prprios tcnicos quando avaliam a necessidade
de readequao da medicao. Podem ou no contar com a presena de outros
profissionais da equipe teraputica.
Neste perodo de observao, acompanhamos 6 visitas de avaliao psiquitrica.
Em trs delas estavam presentes uma mdica psiquiatra, um tcnico de enfermagem e a
enfermeira. Nas outras trs, somente uma mdica psiquiatra e um tcnico de
enfermagem.
As visitas de avaliao psiquitrica so um pouco mais longas que as de
medicao, com durao mdia de 20 a 25 minutos. Tm por objetivo ouvir de forma
mais detalhada as queixas dos usurios e familiares, reavaliar e prescrever a medicao.
No caso da medicao prescrita ser injetvel, ela j administrada no momento da visita
pelo tcnico de enfermagem que acompanha.
Nas visitas observadas, observamos o seguinte: escuta atenciosa, respeito ao
espao privado do usurio e da famlia, compromisso com o bem estar e com o
restabelecimento da sade mental do usurio.
As visitas de avaliao psiquitrica nos possibilitaram observar o trabalho em
equipe. No momento das visitas, no fica em evidncia a hierarquia histrica no mbito
da sade mental, onde psiquiatria e enfermagem tm lugares bem delimitados e
diferentes. Ao contrrio, percebemos uma relao de colaborao mtua entre os
profissionais, todos trabalhando juntos e colocando seus saberes em jogo com um
objetivo nico: compreender a demanda dos usurios e familiares e encaminhar, da
melhor forma possvel a situao apresentada, com vistas ao cuidado da sade mental.
Percebeu-se, ao menos nas poucas visitas observadas, um trabalho coeso, de
colaborao mtua e compartilhamento de condutas. Um dos vrios exemplos da
colaborao entre equipe foi quando, em uma visita especfica, o tcnico de
enfermagem tomou a iniciativa de traduzir para os usurios e familiares algo que
porventura pudesse gerar dvidas ou no entendimento na explicao oferecida pela
psiquiatra.
Tal como fizemos no relato das visitas de medicao, faz-se necessrio alertar
novamente o leitor de um possvel vis na observao, pois s tivemos acesso s visitas
com uma dos trs psiquiatras do programa. Trata-se de uma profissional nova na
instituio e que tem uma formao em sade mental em consonncia com os princpios
de uma clnica psicossocial. Antes de trabalhar no PVC, j tinha experincia de trabalho

216
em servios substitutivos de sade mental, o que implica em diferenas na escuta e na
prpria concepo do que o trabalho em sade mental, distanciando-se do modelo
psiquitrico tradicional. Com relao aos outros dois psiquiatras que atendem no
programa, no tivemos oportunidade de conhec-los. Assim, nosso parmetro de
observao das visitas de avaliao psiquitrica relativo a essa profissional especfica,
com a qual tivemos afinidades conceituais e pessoais.

Visitas compartilhadas
Acompanhamos 5 visitas compartilhadas entre a equipe do PVC e uma equipe
do Programa Sade da Famlia (PSF) de uma cidade satlite do DF. Da equipe do PVC
participaram das visitas a enfermeira, um tcnico de enfermagem e uma mdica
psiquiatra. Da equipe do PSF estavam alguns Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e
uma assistente social do Centro de Sade onde a equipe fica sediada.
Essas visitas compartilhadas ocorreram em funo da solicitao feita pela
assistente social do Centro de Sade, em acordo com os ACS, para que o PVC pudesse
visitar alguns moradores de sua rea de abrangncia que estavam apresentando
problemas de sade mental. Tratava-se de pessoas com histrico de atendimento em
psiquiatria, mas que estavam sem acompanhamento, sem medicao, alguns em crise e
com intenso sofrimento psquico.
Passado o desconforto inicial advindos do no conhecimento entre as equipes,
logo os ACS comearam a falar sobre os usurios que visitaramos e sobre seu cotidiano
de trabalho. Pela conversa ficou evidente o envolvimento dos agentes comunitrios de
sade com os moradores de sua rea de abrangncia e o quanto necessitam de um
suporte para seu trabalho, em virtude da complexidade de sua tarefa, o que corrobora os
achados de Bezerra e Dimenstein (2008), Dimenstein (2009), Figueiredo e Campos
(2009), que apontam a necessidade de suporte tcnico especializado para trabalhadores
da sade que atuam no territrio, imersos em contextos marcados por uma
complexidade de demandas. Neste primeiro contato, percebemos muitas dvidas e
desconhecimento a respeito dos casos de sade mental, o que gerou por parte dos ACS
uma expectativa de parceria com o PVC.
As visitas aos usurios foram marcadas por uma escuta atenciosa por parte das
duas equipes. Foi avaliado o quadro psquico dos usurios e alguns aspectos das
relaes familiares, em especial no que diz respeito rede de apoio que cada um dos
usurios possui. Para alguns usurios foram elaborados relatrios mdicos com vistas

217
solicitao de benefcios sociais. A participao dos ACS nas visitas foi importante para
a compreenso das situaes especficas, pois j tinham vnculo estabelecido com os
usurios e conhecimento de sua histria pessoal e situao social. Alm do
conhecimento, os ACS, em funo do vnculo e da histria em comum seriam as
peas-chave para a adeso e continuidade no tratamento.
Ao final dessas visitas, as equipes se despediram com uma promessa de
parcerias institucionais para ateno aos usurios visitados. Apesar da visvel boa
vontade e empolgao das equipes para o estabelecimento de tais parcerias, no ficou
claro para todos o papel de cada instituio/programa nesta parceria.
Voltamos outras vezes para visitas de medicao injetvel a alguns desses
usurios e ficou subentendido na fala dos tcnicos de enfermagem que este trabalho de
administrao da medicao poderia ter sido incorporado ao trabalho do Centro de
Sade local em parceria com os ACS, mas ficou sob a responsabilidade do PVC. Por ser
em outra cidade satlite, este trabalho de administrao da medicao acaba sendo um
trabalho fragmentado, sem conexo com o territrio e os recursos comunitrios locais.
No tivemos notcia de outros encontros entre as equipes para discutir e acompanhar
conjuntamente os casos, o que revela a fragilidade desta parceria.
Ao longo da pesquisa de campo ouvimos relatos de experincias de parcerias
entre o PVC e outras equipes do PSF. Experincias com bons resultados para a melhoria
da populao atendida pelos ACS, que passaram a ter um olhar mais atento s questes
de sade mental. Nos casos bem sucedidos que ouvimos falar, soubemos que foram
feitas algumas visitas compartilhadas e encontros entre as equipes para discusso inicial
do trabalho e planejamento das aes dos ACS, que seriam apoiadas pelo PVC.
Apesar dos relatos das experincias de sucesso, observamos que no h uma
agenda de aes compartilhadas, com calendrio de encontros entre as equipes do PVC
e PSF ou ACSs. Observamos que as parcerias se do muito mais em funo de situaes
emergenciais, com a disponibilizao de consultas mdicas e administrao de
medicaes, ou em funo de afinidades entre profissionais das diferentes equipes. No
h um projeto coletivo mais amplo que contemple outras faces da ateno psicossocial.

Visitas da equipe teraputica


Participamos de apenas uma visita da equipe teraputica, neste caso, uma visita
realizada com a terapeuta ocupacional (TO). Entretanto, apesar de termos participado
somente de uma visita, foram-nos relatadas vrias visitas que so realizadas por esta

218
profissional. Essa TO realiza atendimentos individuais domiciliares com os usurios
considerados mais crnicos, com vistas descoberta de habilidades, incentivo
atividade e, principalmente, autonomia. Faz tambm um trabalho de articulao da
rede de apoio, como no caso de alguns usurios que vem sendo inseridos no CAPS da
cidade satlite onde se situa o PVC. Alm do acompanhamento dos usurios at o
CAPS, que realiza com o apoio da equipe de tcnicos de enfermagem, faz visitas
peridicas ao servio para acompanhar, junto equipe do CAPS,o processo de insero
do usurio no cotidiano deste servio.
Essa profissional tambm realiza um trabalho de formao de redes sociais de
apoio entre usurios e familiares de duas das cidades satlites atendidos pelo PVC.
Como parte desse trabalho faz visitas domiciliares individuais e promove, com usurios
e familiares, visitas e passeios em grupo.
Com relao ao trabalho da Psicologia, as duas psiclogas atendem na prpria
sede do programa (na sala administrativa), mas tambm realizam visitas para avaliao
dos usurios, atendimentos a demandas bem especficas e emergenciais, e orientao
aos familiares. No perodo de nossa pesquisa de campo observamos que uma das
psiclogas supervisiona e orienta alunos e estagirios de Psicologia que atuam no
programa fazendo visitas e trabalho teraputico com usurios e familiares em domiclio.
Essa parceria do PVC com estagirios de Psicologia tem sido um campo frtil
para ampliar a reflexo acerca do papel do psiclogo tanto nas visitas domiciliares,
quanto dentro da equipe. Para Pietroluongo e Resende (2007), cujo artigo fruto do
trabalho de estgio no PVC, o diferencial do profissional psiclogo justamente sua
qualificao para a escuta, que permite o questionamento do paradigma biomdico
historicamente estabelecido e a construo de uma abertura epistemolgica para a
compreenso do fenmeno da loucura e sua insero familiar e social. Alm da
construo conjunta da autonomia com as famlias e usurios em sua vida cotidiana, o
psiclogo tambm pode empreender uma espcie de refinamento da demanda, tanto das
famlias e usurios, como da prpria equipe. Para tanto, as autoras propem uma trade
atitudinal para este profissional, considerada de fundamental importncia para a
capacitao familiar e construo da autonomia: tica, ao-terica e postura reflexiva
(Pietroluongo & Resende, 2007). A tica entendida neste contexto como uma
reconstruo da moral a partir do contato com o outro.
A atuao das assistentes sociais marcada pela sobrecarga de trabalho em
funo da ambigidade de seu lugar institucional. Como dito anteriormente, o servio

219
social no especfico do PVC, mas atende toda a demanda do HSVP. Aliado
ambigidade, no h um espao para o planejamento conjunto das aes, o que resulta
em um ativismo constante. De um lado, o fazer automtico para atender s inmeras
demandas, vindas de diferentes atores sociais e instituies. De outro, o pouco espao
para refletir sobre a necessidade, adequao e efetividade dessas tarefas, a falta de
protocolos, dentre outras faltas, que no permitem a otimizao do trabalho. As
assistentes sociais realizam visitas domiciliares, necessrias para o aprofundamento e
melhor acompanhamento dos casos. Mas, em virtude da sobrecarga de trabalhos
diversos, a disponibilidade para a realizao das visitas fica limitada.
Tivemos diversos relatos, tanto da equipe quanto dos familiares, de grupos de
apoio aos familiares que eram realizados pelo PVC periodicamente em uma das cidades
satlites. Este grupo parece ter tido uma boa aceitao por parte da comunidade, mas no
perodo de nossa observao ele no acontecia mais. Estes grupos, de carter mais
teraputico, parecem-nos importantes espaos para a construo de parcerias mais
slidas com as famlias, atores considerados como fundamentais no processo de
desinstitucionalizao no somente no PVC, mas tambm no mbito da prpria poltica
nacional. So espaos de apoio subjetivo e construo conjunta de estratgias para lidar
com a loucura no cotidiano e o sofrimento advindo dessa relao.
Esporadicamente, alguns encontros de usurios e familiares so realizados na
sede do PVC, mas no h uma agenda sistemtica para esses encontros. Acreditamos
que estes encontros seriam importantes oportunidades para promover a integrao e
interlocuo entre os diferentes atores que compem o PVC, cumprindo uma funo
semelhante s assemblias nos CAPS. No manual dos CAPS (Ministrio da Sade,
2004) um dos pontos destacados diversas vezes a importncia da participao de todos
os atores sociais que compem o servio. Assim, as assemblias so consideradas um
instrumento importante para seu efetivo funcionamento, na medida em que todos os
envolvidos juntos discutem, avaliam e propem encaminhamentos para o servio. A
discusso conjunta considerada um motor para exerccio do protagonismo de usurios
e familiares, bem como oportunidade para os profissionais conhecerem, de forma mais
prxima, as reais demandas da populao atendida. A prtica sistemtica desses
encontros no PVC poderia, em termos institucionais e organizacionais, facilitar a
organizao das demandas e aprofundar a reflexo sobre as aes oferecidas pelo
programa.

220
Durante essa etapa da pesquisa acompanhamos uma visita da equipe teraputica,
mais precisamente com a terapeuta ocupacional, que apresentaremos a seguir. Antes,
entretanto, cabe contextualizar o motivo dessa visita.
Ainda no momento das observaes, j nos questionvamos como seriam feitas
as entrevistas com os familiares. Inicialmente pensvamos que seria necessrio um
encontro prvio com os familiares, para que pudssemos estabelecer algum tipo de
vnculo, para depois procedermos entrevista propriamente dita. Assim, em uma das
visitas de medicao a uma residncia onde h dois irmos atendidos pelo programa,
marcamos uma visita me destes usurios, que denominamos provisoriamente de
visita pr-entrevista.
Nesta visita no foi feita gravao, por entendermos que ainda no estaramos
procedendo entrevista e que este era um primeiro contato mais prximo. Neste
encontro, a me dos usurios contou sua prpria historia, falou muito de seu sofrimento
com os dois filhos doentes mentais e, de certa forma, j respondeu a quase todas as
questes que constituem o roteiro de entrevistas (a ser apresentado frente).
Ela elogiou a atuao do PVC no que diz respeito filha, destacando as
melhoras que ela teve. Porm deixou transparecer inmeras queixas quando falava do
filho: um rapaz novo, porm com sintomas psiquitricos desde a infncia e j com
comprometimentos nos aspectos cognitivo, afetivo e social. Queixou-se de que o quadro
psiquitrico do filho era muito instvel e ele continuava tendo muitas internaes,
motivadas por crises nas quais ficava agressivo com outros familiares. Em uma de suas
crises chegou a colocar fogo na casa. A me se queixou bastante das limitaes que a
doena do filho impunha sua vida: no podia sair, no podia trabalhar, nem receber
visita dos outros filhos, pois eram agredidos pelo irmo. Queixou-se de no haver um
lugar para intern-lo definitivamente e desconhecia outro dispositivo de cuidado que
no fosse a internao. Pediu nossa ajuda para interceder junto equipe do PVC.
Dessa primeira visita pr-entrevista decorreu algumas reflexes.
Primeiramente, com relao a esta situao especfica, observamos que a
atuao do programa deixava a desejar. O quadro psiquitrico do usurio revelava a
inadequao da medicao, h muito tempo sem reavaliao e aparentemente sem
efeito. O pedido por uma internao definitiva revelou tambm a falta de uma rede
social de apoio e o desconhecimento de servios como o CAPS, opes que o PVC no
apresentara. Lembramo-nos do trabalho realizado pela terapeuta ocupacional que
naquele momento vinha estabelecendo uma parceria com o CAPS de uma das cidades

221
satlites mais prximas e dissemos me que poderamos sugerir ao programa que
fizesse algum tipo de atendimento ao filho no sentido de, talvez, vincul-lo a um servio
substitutivo de sade mental.
Com relao nossa postura na situao, nos sentimos constrangidas em dizer
no s solicitaes da familiar visitada, tendo em vista a gravidade de sua situao e da
situao do filho. Seria difcil, inclusive eticamente, ignorarmos o que ouvimos.
Deixamos claro que no seramos ns que faramos qualquer interveno, haja vista que
no trabalhvamos no PVC, mas que poderamos chamar a ateno da equipe para seu
caso e foi o que fizemos. Sugerimos coordenadora do programa que fosse realizada
uma visita de avaliao psiquitrica e que o usurio tambm fosse atendido pela
terapeuta ocupacional.
Nessa conversa com a coordenadora estabelecemos um tipo de contrapartida ao
programa pela hospitalidade com nossa pesquisa. Nossa contrapartida seria, a partir
daquele momento, estar levando para conhecimento da equipe todas as nossas
observaes, queixas e limitaes apontadas pelas famlias e usurios nos momentos de
entrevista. Dispomo-nos a colaborar com a identificao de demandas que, muitas
vezes, em funo da sobrecarga de trabalho da equipe, passam despercebidas. Essa
proposta foi prontamente aceita pela coordenadora e tambm encontrou receptividade
na equipe, que, sentimos, passou a dividir mais os casos conosco e sugerir usurios e
familiares para participar da pesquisa.
Com relao experincia da visita pr-entrevista, chegamos concluso de
que sua realizao no seria proveitosa para a pesquisa como pensvamos inicialmente.
O fato de acompanharmos as visitas de medicao, junto com os tcnicos de
enfermagem j nos abria as portas para as entrevistas, no sendo necessrio um contato
prvio para que as pessoas autorizassem ser entrevistadas. Alm da economia de tempo,
tambm pesou o fato de no termos que fazer os entrevistados recontarem vrios pontos
que certamente j nos contariam no primeiro encontro.
Logo aps essa conversa, antes que tivssemos oportunidade de articular uma
visita ao usurio, ele foi internado pela me. Aps seu retorno para casa fomos visit-
los, junto com a TO, visita descrita a seguir.
Ao chegarmos em sua casa, apresento a TO me do usurio, dizendo que ela
quem faz parte da equipe e que far uma avaliao de seu filho. Ela nos leva at seu
quarto. Ele estava sentado no cho fumando um cigarro no escuro e havia muitos restos
de cigarro no cho. O cumprimentamos e ele responde. Conversa sobre vrias coisas, de

222
forma aleatria. Responde adequadamente nossas perguntas e ao perguntarmos o que
ele gosta de fazer, diz que gosta de msica. Falou de Roger Waters, vocalista do grupo
Pink Floyd e, nesse momento a TO comea a cantar uma msica desse grupo e diz que
sabe tocar algumas de suas msicas no violo. Ele comea a cantar junto com ela e se
agita: levanta-se e comea a falar freneticamente, tenta nos beijar, canta alto e esboa
uma dana. A me briga com ele que se senta novamente. Samos para conversar com a
me.
A TO escuta a histria do usurio e as queixas relatadas pela me. Apresenta
uma proposta de visitar o usurio sistematicamente para conhec-lo melhor e descobrir
o que ele sabe ou gosta de fazer. A me repete vrias vezes que o filho no d conta de
nada, no se interessa por nada, no quer fazer nada, no tem medo de nada, no se
cuida, tem que ficar em cima. A TO ressalta a importncia de trabalharmos a
autonomia dele, para que, mais frente ele pudesse, quem sabe, freqentar um servio
como o CAPS, pelo menos uma vez na semana. Inicialmente a me demonstra
resistncia idia de lev-lo para o CAPS e coloca inmeras dificuldades na proposta.
De forma cuidadosa e compreensiva, a profissional mostra as vantagens da melhoria de
seu filho, insiste que tudo um processo e que se no tentarem algo, como vo saber se
dar certo ou no? Pergunta se a situao est boa para ela, ao que ela responde, sem
nenhuma dvida, que no. Ento por que no tentar, pergunta a TO em tom
carinhosamente desafiador. A me concorda, emocionada e meio desconfiada.
Durante essa conversa, somos interrompidas pelo usurio diversas vezes. Fica
evidente que nossa presena gerou certa agitao. A me se envergonha, pede
desculpas, chama a ateno dele de forma bastante rspida e, por fim, d-lhe um
comprimido de Haldol, um neurolptico distribudo gratuitamente pela rede pblica.
Perguntamos sobre a medicao e, conferindo o pronturio, vimos que no havia
naquele momento prescrio de Haldol para ele. O que nos levou a supor que a
medicao usada de uma forma aleatria. Assim, a TO j anuncia, para a prxima
semana, a visita de um mdico para reavali-lo.
Ao final da visita explicito novamente meu lugar de pesquisadora e que a
responsabilidade pelo cumprimento das propostas feitas da TO e do restante da equipe
do PVC. Disse que minha parte, interceder por ela junto a equipe do programa, estava
cumprida. Comprometi-me em voltar, para uma visita informal, daqui h alguns meses
para ver o quanto tinham caminhado. Desejei sucesso e me despedi. Ela agradece e se
despede. Essa familiar no foi entrevistada.

223
Essa visita junto com a terapeuta ocupacional foi importante por perceber o
potencial de trabalho para a equipe teraputica. Ao longo do trajeto, a TO relata o que
vem sendo feito com outros usurios em situao parecida com a acima descrita e os
bons resultados que vem obtendo na formao de redes sociais de apoio. Retoma a
necessidade da criao de protocolos de interveno para a equipe teraputica e de um
planejamento mais eficiente para que possam atender um nmero maior de usurios
como este.
A TO faz tambm algumas crticas sobre o despreparo dos servios
substitutivos, no caso os CAPS, para receber pessoas j to institucionalizadas e com
quadro to agravado como o acima descrito. Refora que a demanda por um trabalho
mais intensivo com os usurios muito grande, pois existem inscritos no PVC muitos
usurios por ela considerados crnicos. Usurios que, em funo da gravidade de sua
condio, mas principalmente, pela histria de institucionalizao, de fato, necessitam
de uma busca ativa e ateno mais especializada e personalizada.
No incio do ano de 2011, essa TO sai do programa em virtude de outro trabalho.
O trabalho realizado por ela passa a ser de responsabilidade da psicologia e
reestruturado. No acompanhamos este movimento de reestruturao, pois j estvamos
no final desta primeira etapa de observao e iniciando a etapa seguinte das entrevistas
aprofundadas.

8. Grupos, subgrupos e relaes intra e intergrupos


Quando iniciamos a pesquisa de campo, definimos trs grupos de atores sociais
que iramos observar em funo de critrios sociolgicos tradicionais e de nossos
interesses especficos de pesquisa: profissionais, familiares e usurios. Logo de incio,
percebemos que as relaes estabelecidas entre os grupos de profissionais, familiares e
usurios eram marcadas pelo profissionalismo e compromisso com o cuidado ao
usurio, sendo este ltimo o ponto de interseo entre os trs grupos.
Ao longo das observaes fomos nos inserindo na dinmica cotidiana e
percebendo que no se tratam de grupos homogneos. Como j vem sendo insinuado at
o presente momento, h algumas subdivises nestes grupos previamente estabelecidos.
As relaes entre os grupos e subgrupos possuem uma dinmica bem particular e so
regidas tanto pelas circunstncias, quanto pelos diferentes posicionamentos sociais.
Essas subdivises evidenciam a pertinncia das reflexes de Doise (1984,1986) no que
diz respeito s posies sociais dos atores de um campo e a importncia de se conhecer

224
os princpios organizadores das diferenas individuais, bem como as diferentes
ancoragens destas diferenas.
Nesta primeira etapa nos foi possvel, em virtude do nosso lugar de participante-
observador, compreender de maneira um pouco mais acurada as caractersticas do grupo
de profissionais, com suas subdivises e relaes inter e intragrupais. Tal conhecimento
s nos foi possvel em virtude de nossa permanncia no campo como. Com relao aos
familiares e usurios, nesta primeira etapa tivemos um contato rpido e superficial,
restrito aos momentos das visitas domiciliares, de rpida durao. Conhecemos estes
grupos, especialmente o de usurios, tambm a partir da pesquisa documental,
apresentada no incio desta seo.

A equipe do PVC: relaes intra ou intergrupais?


Uma observao interessante sobre o grupo de profissionais com relao
forma como as identidades profissionais so tratadas no cotidiano. Em determinados
momentos, testemunhamos uma equipe coesa, configurando um grupo. Em outros
momentos observamos diferentes subgrupos dentro deste grupo maior. Essa dinmica
revela, na prtica, a articulao entre os nveis interpessoal (neste caso tambm
intragrupal) e intergrupal de anlise propostos por Doise (1984) e sua contribuio na
compreenso da construo das prticas cotidianas e das representaes sociais a elas
associadas.
No trato com familiares e usurios, os profissionais se posicionam de forma
coesa, agindo com orientaes coerentes entre si, demarcando para a clientela atendida a
existncia de um grupo uniforme: a equipe do PVC. Um movimento que define as
fronteiras do endogrupo e do exogrupo. As diferenas no endogrupo so minimizadas
quando em relao ao exogrupo e refora-se o que compartilhado, neste caso a
identidade de profissionais, com o objetivo comum de cuidar dos usurios e orientar os
familiares.
No cotidiano institucional, entretanto, percebe-se a diviso desta equipe em
subgrupos, conforme apresentado na Figura 10 abaixo.

225
Motoristas

Enfermeira
TO

Figura 10: Representao dos subgrupos de profissionais do PVC


Conforme demonstra a figura acima, no grupo dos profissionais identificamos os
seguintes subgrupos: tcnicos de enfermagem, equipe teraputica e psiquiatras.
Subgrupos que tm funes distintas e cujas relaes interpessoais e intergrupais
puderam ser percebidas tanto nas rotinas oficiais quanto nas extra-oficiais, apresentadas
anteriormente.
Alm dos subgrupos que fazem parte diretamente da equipe do PVC, vale
comentar sobre um grupo de profissionais do HSVP cuja atuao tem um impacto direto
no trabalho do programa: trata-se da equipe do transporte, representada pelos
motoristas, que so fundamentais para a realizao das visitas domiciliares. Sem carro e
motoristas, no h visitas. O PVC tem um carro prprio, mas isso no garantia de que
as visitas acontecero, pois necessitam de motoristas autorizados a dirigi-lo. O setor de
transporte marcado por um nmero limitado de motoristas, em funo de licenas
mdicas, alta incidncia de absentesmo, dentre outros fatores. Trata-se de um problema
mais amplo, de gesto do trabalho dentro da estrutura da Secretaria de Estado da Sade
do DF.
Graas s boas relaes de amizade e companheirismo da coordenao e dos
tcnicos de enfermagem do PVC com os motoristas, conseguiu-se que as visitas de
226
medicao fossem consideradas uma das prioridades na seo de transporte. Percebe-se
uma relao de cordialidade entre os tcnicos de enfermagem e motoristas, o que
viabiliza o trabalho, pelo menos no que tange s visitas de medicao.
Quando falamos destas relaes interpessoais, no estamos nos referindo apenas
s caractersticas dos profissionais em particular. Nossa nfase tambm recai sobre uma
dimenso um pouco mais ampla, qual seja, a dinmica relacional e as prticas sociais
estabelecidas entre os diferentes subgrupos na demarcao de suas fronteiras. Relaes
e prticas construdas em conjunto pelos diferentes grupos e subgrupos que se atritam
na convivncia cotidiana.
A relao do subgrupo dos tcnicos de enfermagem com o transporte apenas
um exemplo que revela a complexidade das relaes institucionais estabelecidas entre
os diversos subgrupos do PVC, outros setores da instituio HSVP e outros servios da
rede de sade mental. Este exemplo revela o peso das relaes interpessoais na
dinmica institucional, o que evidencia a necessidade de uma reflexo mais aprofundada
no mbito da gesto do trabalho, que considere essa dimenso interpessoal, no somente
como um rudo, mas como algo constituinte da dinmica das equipes profissionais.
No que diz respeito ao subgrupo dos tcnicos de enfermagem, observamos ser
um subgrupo com diferenas individuais entre seus membros, porm, bastante coeso e
com relaes interpessoais e de amizade fortemente estabelecidas. Nossa percepo de
que se trata de um grupo de amigos que trabalham de forma bastante orgnica, como
nos relatou uma das tcnicas: aqui a gente no precisa ficar vigiando o trabalho do
outro. Aqui no tem escala, todo mundo sabe o que fazer, chega e faz.
Durante todo o perodo em que estivemos fazendo nossas observaes
participantes percebemos que os conflitos, discordncias, queixas, compartilhamentos
de experincias ficam diludos no cotidiano, por meio de pequenas queixas veladas que
logo se desvelam devido intimidade dos membros deste subgrupo. Algumas vezes
testemunhamos a resoluo de conflitos de trabalho de uma forma bem pessoal, com
abraos, choro e pedidos de desculpas, o que revela a fora da afetividade que une este
subgrupo. Trabalho e afeto se misturam constantemente e a amizade parece ser o
principal elemento mediador das relaes de trabalho. Trata-se de um grupo receptivo
aos de fora, porm com cdigos prprios e uma forma prpria de lidar com as questes
cotidianas. Com outros subgrupos da equipe do PVC, observam-se relaes
profissionais tambm marcadas pela espontaneidade, porm com uma comunicao
mais racionalizada e no to prxima.

227
O subgrupo equipe teraputica nos pareceu neste primeiro momento das
observaes um grupo cuja principal caracterstica que os une o fato de serem
profissionais de nvel superior. Conforme afirmado anteriormente, no h um
planejamento de trabalho conjunto, nem rotinas comuns. Cada profissional organiza sua
prpria rotina de acordo com as demandas que recebe ou a cria, como o caso da
terapeuta ocupacional que criou sua prpria demanda de trabalho. Nos casos da
enfermeira e da terapeuta ocupacional, estas parecem mais prximas do subgrupo de
tcnicos de enfermagem, em virtude das parcerias de trabalho que foram se construindo
informalmente no lidar cotidiano com situaes especficas.
Com relao ao subgrupo dos psiquiatras e sua relao com os demais
subgrupos, podemos questionar se de fato fazem parte da equipe. Os trs psiquiatras que
trabalham no PVC cumprem uma carga horria mnima no programa, quatro horas cada
um, cumprindo o restante de seus horrios em outros setores do HSVP. No total, o
programa s dispe de 12 horas de trabalho de psiquiatras, o que uma disponibilidade
nfima, se comparada enorme demanda. Alm das falhas na assistncia, a rpida
passagem dos psiquiatras pelo programa impede sua participao no planejamento das
aes cotidianas do PVC, bem como constrange qualquer crtica ao trabalho, j que no
estaro ali para colocar em prtica as sugestes que porventura fizerem.

Relaes da equipe profissional com familiares e usurios


Com relao aos familiares, a equipe de uma forma geral tem uma postura de
respeito e compromisso com o atendimento da demanda trazida pelos familiares. Em
geral, as principais demandas so: receitas mdicas, consultas de reavaliao
psiquitrica, pedidos de relatrios diversos para concesso de benefcios sociais, visitas
da equipe teraputica e doao de medicamentos. No h um treinamento especfico
para o atendimento s famlias e usurios, o que fica a cargo de cada profissional.
Vnculos diferentes so estabelecidos entre familiares, usurios e cada profissional, mas
de uma forma geral, percebemos relaes permeadas pela confiana, espontaneidade,
gentileza, o que foi confirmado nas entrevistas com familiares apresentadas frente.
Muito se fala sobre os usurios e seus familiares nos momentos informais, em
especial pelos tcnicos de enfermagem, que so o subgrupo com maior contato com
esses atores. Alguns acontecimentos das visitas so teatralizados ou contados de
forma hilria nos momentos das refeies. Todos riem muito das pilhrias contadas por

228
alguns tcnicos sobre suas experincias, pouco convencionais vale dizer, nas casas dos
usurios.
Inicialmente, quem chega pode ficar com uma m impresso de chacota e pouco
respeito aos usurios e familiares, o que logo se desfaz ao testemunhar o atendimento
zeloso prestado pela equipe. Logo percebemos que fazer piada uma forma de lidar
com as angstias advindas das dificuldades do cotidiano, que no contam com um
espao institucional mais formal (intervises, supervises ou reunies de equipe) para
serem tratadas. As angstias e dificuldades no cotidiano de trabalho dos profissionais
so tratadas como se fossem meramente individuais, descoladas do processo de
trabalho. Assim, neste contexto, as piadas e teatralizaes nos parecem uma vlvula
de escape, uma forma compartilhar as inslitas situaes cotidianas.
Podemos pensar tambm que teatralizar as situaes, ressaltar as caractersticas
estranhas dos usurios, criando caricaturas figuras que congregam o estranho, o
bizarro e o cmico uma forma eficaz de demarcar as diferenas entre tcnicos e
usurios, personagens to prximos no cotidiano de trabalho. Evidencia-se aqui, o que
Jodelet (2005) considera como prticas significantes, ou seja, prticas que revelam o
irrevelvel, dizem o indizvel. Prticas sociais que mostram ao mesmo tempo em que
escondem. Prticas sociais por meio das quais se constri a alteridade, e que revelam, ao
mesmo tempo, representaes sociais da loucura em suas dimenses mais secretas.
Objetivao da loucura nas caricaturas dos usurios e familiares, que revelam
que as representaes sociais da loucura so fluidas, mltiplas e caracterizadas
justamente pela no familiaridade, como tambm demonstram os estudos apresentados
por Morant e Rose (1998). Essas autoras chama a ateno para o conceito de alteridade,
na medida em que este conceito ocupa um lugar curioso no mbito da TRS. Segundo os
pressupostos da TRS, as representaes sociais so teorias do senso comum que tem por
finalidade ltima tornar familiar o que no familiar, o que poderia ser uma limitao
da TRS na compreenso da loucura como objeto de representaes sociais. Essa mesma
problemtica foi levantada por Wachelke (2005), mas tanto este autor, como Morant e
Rose (1998) concluem que a alteridade um dos elementos mais fortemente
caractersticos desta relao entre representaes sociais da loucura e as prticas sociais
a ela dirigidas.
Ou seja, tornar o louco familiar, justamente reconhecer-lhe a estranheza,
objetivar-lhe em caricaturas, coloc-lo no lugar do outro, do que se sobressai ao que
comumente estabelecido pelas normas sociais. E assim construir para ele um lugar

229
distinto, rigidamente demarcado como diferente. Piadas, histrias incomuns,
acontecimentos bizarros do uma aura folclrica a estes personagens encenados pelos
usurios, enquanto atores sociais.
No que tange s relaes entre os psiquiatras e equipe teraputica com familiares
e usurios percebemos uma relao profissional, marcada pelo respeito e eficincia na
medida do possvel. Trata-se, entretanto de uma relao distante, sem um conhecimento
mais aprofundado da realidade na qual familiares e usurios esto imersos, realidade
distante da vivida pelos profissionais de nvel superior. Alm da distncia scio-
econmica que os separa, podemos inferir que este distanciamento seja tambm uma
forma de proteo da identidade profissional.
Neste sentido, mais uma vez recorremos aos estudos apresentados por Morant e
Rose (1998, p.133), nos quais as autoras demonstraram que as representaes sociais da
loucura, encontradas tanto em leigos quanto em profissionais so marcadas por
um abismo intransponvel entre suas experincias prprias (e normais) e
aquelas da pessoa mentalmente doente, que torna a compreenso total da doena
mental difcil e impossvel. Apesar de seu status de perito e do acmulo de
conhecimento terico que seu treinamento oferece, os profissionais consideram
certas formas de doena mental como fundamentalmente impossveis de
conhecer em nvel de experincia.
As relaes entre esses trs grupos de atores sociais - profissionais, familiares e
usurios - participantes de nossa pesquisa, sero aprofundadas a partir deste momento,
em que finalizamos a apresentao dos resultados e discusses desta primeira etapa do
Estudo 2. Procederemos apresentao da segunda etapa, das entrevistas em
profundidade realizadas com os trs grupos de atores sociais.

230
ESTUDO 2 - Etapa 2
VIVER A DESINSTITUCIONALIZAO NO COTIDIANO:
MUDANAS E PERMANNCIAS

2.1. Objetivos
Aps traarmos a linha de base do PVC na primeira etapa deste Estudo,
retomamos, nesta Etapa 2 seu objetivo geral, qual seja investigar as relaes entre as
representaes sociais da loucura e as prticas sociais dirigidas aos usurios do PVC em
processo de desinstitucionalizao. Objetivo este que, relembramos, desdobra-se nos
seguintes objetivos especficos: a) identificar quais so os elementos que compem as
RS da loucura e como so constitudas tais representaes pelos grupos de profissionais,
familiares e usurios; b) identificar quais so e como so constitudas as prticas sociais
dirigidas aos usurios do PVC e; c) como se d a relao entre as representaes sociais
da loucura e as prticas sociais no contexto do PVC.
Nesta Etapa realizamos entrevistas aprofundadas com trs grupos sociais
participantes do contexto do PVC, a saber, profissionais, familiares e usurios. No caso
dos profissionais, estivemos imersas cotidianamente em seu contexto de trabalho, no
papel de participante-observador. J no caso dos grupos de familiares e usurios, no
estivemos imersas em seu contexto de origem, o que nos leva a caracterizar
diferentemente nossa insero como pesquisadora nesta etapa. Consideramos nossa
insero como observadora-participante, em consonncia com Gold (1958), Angrosino
(2009) e Flick (2009b), para os quais neste papel o pesquisador est desligado da
comunidade, interagindo com ela somente em ocasies especficas, para entrevistas ou
assistir eventos organizados.
A seguir apresentaremos os grupos de participantes, o roteiro de entrevistas e o
modo como foi utilizado com cada grupo, a realizao das entrevistas e o procedimento
de anlise.

2.2. Participantes
Participaram como entrevistados nesta etapa, os trs principais grupos sociais
que constituem o cotidiano do PVC - profissionais, familiares e usurios apresentados
a seguir.

Profissionais

231
Dos 17 profissionais que trabalhavam no PVC na primeira etapa deste estudo,
foram entrevistados oito: quatro tcnicos de enfermagem (dois homens e duas
mulheres), uma psiquiatra, uma psicloga, uma enfermeira e uma terapeuta ocupacional.
Os quatro tcnicos de enfermagem trabalham na rea da sade mental h mais de
10 anos. Um deles est na rea h mais de 20 anos. Todos sempre trabalharam no
HSVP, no tendo tido a oportunidade de trabalhar em servio substitutivo. Ou seja,
alm da formao de tcnicos de enfermagem, cuja nfase na dimenso mdico-
biolgica, a prtica desses tcnicos se deu exclusivamente em instituio psiquitrica de
caracterstica hospitalar.
Das profissionais de nvel superior, a psiquiatra trabalha na rea h
aproximadamente 10 anos e tem uma formao voltada para os pressupostos da
Reforma Psiquitrica. Sua residncia foi realizada em instituio pblica que vivenciava
o processo de transformao de hospital psiquitrico para Centro de Ateno
Psicossocial. Esta profissional tambm teve experincia de trabalho em outros CAPS
em diferentes localidades do pas. A terapeuta ocupacional e a enfermeira trabalham na
rea da sade mental h mais de 16 anos, com longa experincia de trabalho em vrios
setores do HSVP. A psicloga trabalha no HSVP h 6 anos, sendo esta a sua
experincia em sade mental.

Familiares
Com relao ao grupo de familiares todas as entrevistadas so do sexo feminino
e so as principais cuidadoras dos usurios. Trata-se de quatro mes dos usurios mais
novos (trs homens de 23, 28 e 32 anos e uma mulher de 39 anos), trs irms (de dois
usurios de 42 e 55 anos e uma usuria de 61) e uma cuidadora que se intitula me
adotiva de um usurio de 39 anos.
As familiares desses usurios j tm algum tempo de contato com o PVC, pois
sete dos usurios esto inscritos no programa h mais de trs anos. Somente o usurio
mais novo, cuja me foi entrevistada, est inscrito h menos de um ano. Desses usurios
somente dois no tem nenhum benefcio social. O dinheiro recebido por seis usurios
por meio dos benefcios sociais (Programa De Volta Pra Casa e Benefcio de Prestao
Continuada) so administrados pelas cuidadoras entrevistadas.
As entrevistadas foram escolhidas ao longo da primeira etapa, a partir do contato
estabelecido nas visitas de medicao realizadas junto com a equipe. Os critrios para

232
participao foram a empatia estabelecida entre a pesquisadora e familiar e a
concordncia destas em participar da pesquisa.

Usurios
Foram entrevistados cinco usurios (trs mulheres e dois homens). As trs
mulheres tm 45, 51 e 60 anos e so usurias do PVC h, respectivamente, um, trs e
sete anos. Depois de seu ingresso no PVC, nenhuma das usurias sofreu mais
internaes. A usuria de 60 anos mora com marido e filhos e as outras duas moram
com suas mes, que so suas cuidadoras. Duas tm benefcios e auxiliam nas despesas
da casa. A mais nova delas no tem benefcio. As trs tm diagnstico de algum tipo de
esquizofrenia, mas duas delas tambm tm diagnstico de transtorno bipolar.
Os dois homens tm, respectivamente, 49 e 62 anos e so assistidos pelo
programa desde 2004. Ambos tm diagnstico de esquizofrenia e tem benefcios
sociais. O mais novo mora com a me, que sua cuidadora e o outro dono de uma
casa em que mora junto com inquilinos e seu prprio cuidador. Ambos depois que
ingressaram no PVC no tiveram mais internaes psiquitricas.
Da mesma forma que os familiares, os usurios entrevistados foram escolhidas
ao longo da primeira etapa, a partir do contato e da empatia com a pesquisadora
estabelecidas nas visitas de medicao realizadas junto com a equipe, bem como a partir
da concordncia dos mesmos. Esses usurios no tinha vnculo com os familiares acima
descritos.

2.3. Roteiro de entrevistas


Para os trs grupos sociais foi utilizado o mesmo roteiro de entrevistas,
composto por dois tipos de perguntas: questes de evocao e questes abertas. Este
roteiro, com as devidas adaptaes para cada grupo, apresentado no Anexo 8.
As quatro questes de evocao tiveram os seguintes termos indutores: Loucura,
Cuidado em Sade Mental, Reforma Psiquitrica e Programa Vida em Casa (PVC). As
questes abertas se organizaram em torno de seis eixos temticos, com perguntas
relativas aos seguintes tpicos:
a) histria dos atores no campo da sade mental: trajetria profissional ou
histria de adoecimento, no caso de usurios e familiares.
b) convivncia cotidiana com a loucura: o cuidado dirio com usurios,
experincias marcantes, o viver em liberdade.

233
c) responsabilidade: o papel do participante no cuidado com o usurio, o apoio
no cuidado, responsabilidade do Estado, do hospital, dos servios abertos, da
famlia, da comunidade e do prprio usurio.
d) relaes grupais e intergrupais: rede social, relaes entre profissionais,
familiares, usurios e comunidade.
e) conceitos da Reforma Psiquitrica: para os profissionais, os principais
conceitos da Reforma. Para os familiares e usurios, o que consideram ser os
direitos dos usurios.
f) questes de checagem: se no for explicitado, perguntar ao final sobre a
percepo de diferena entre loucura e doena mental.
Como afirmado anteriormente, algumas adaptaes foram feitas para cada
grupo. Com relao ao eixo convivncia com a loucura, para os profissionais as
perguntas se focaram no cotidiano de trabalho, enquanto que para o grupo de familiares
o foco foi no cotidiano do ambiente familiar. No caso dos usurios investigamos o
cotidiano familiar e sua insero comunitria.
No que tange ao eixo das relaes grupais e intergrupais, para o grupo de
profissionais foram investigadas suas relaes com familiares e usurios e foram
tambm introduzidas perguntas acerca do trabalho em equipe. J para os grupos de
familiares e usurios, este eixo enfocou mais o ambiente familiar, comunitrio, alm das
relaes destes grupos com a equipe do PVC.
Tambm puderam ser observadas diferenas quanto ao eixo conceitos da
Reforma Psiquitrica para os trs grupos. Para o grupo de profissionais, fizermos as
perguntas da forma como aparecem no roteiro, ou seja, investigamos conceito por
conceito. No caso dos familiares e usurios, logo nas primeiras entrevistas percebemos a
falta de conhecimento acerca desses conceitos e da prpria Reforma Psiquitrica, o que
levou a alguns constrangimentos por parte dos entrevistados, por no saberem responder
s perguntas. Assim, para evitar o constrangimento, perguntamos para os dois grupos de
uma forma bem geral quais consideravam ser os direitos dos usurios. Com relao
Reforma Psiquitrica, perguntvamos se eles conheciam o que eram. Como nenhum dos
entrevistados sabia do que se tratava, ento explicvamos, ainda que de forma breve e
superficial, o que significa este termo. Sendo assim, deixamos este eixo como sendo o
ltimo a ser feito, para que nossa explicao no influenciasse nas respostas s demais
perguntas.

234
Com relao ordem das perguntas, para todos os grupos iniciamos pelo eixo
trajetria no campo da sade mental, como forma de introduzirmos a conversa. Depois,
a ordem das perguntas seguiu o fluxo conversacional, no sendo necessariamente a
mesma ordem para todas as entrevistas. Para o grupo de profissionais, de uma forma
geral as perguntas abertas seguiram a ordem de apresentao no roteiro. Para os grupos
de familiares e usurios, apesar de termos perpassado todas as perguntas do roteiro, no
o seguimos de forma to sistemtica, privilegiamos uma escuta mais voltada aos temas
trazidos pelos entrevistados, seguindo de forma mais livre o fluxo conversacional.
No que tange s questes de evocao, elas foram introduzidas no incio de cada
eixo correspondente ao tema evocado. Apesar de nossa tentativa de seguir a forma como
tradicionalmente essas questes so feitas (solicitando-se ao sujeito que associe de 4 a 6
palavras aos termos indutores, em seguida pedindo que hierarquize suas respostas,
escolha a mais importante e justifique-a), essa forma no foi seguida pelos
entrevistados. Mesmo tendo solicitado aos entrevistados que oferecessem as palavras,
estes nos responderam de forma textual, com reflexes mais amplas acerca dos termos
indutores, o que tambm nos pareceu interessante neste momento da pesquisa.

2.4. Realizao das entrevistas


Sete das entrevistas com os profissionais foram realizadas na sede do programa e
uma delas foi realizada no refeitrio do HSVP. As entrevistas desse grupo tiveram uma
durao mdia e 56 minutos, sendo a entrevista mais curta de 36 minutos e a mais longa
de 1hora e quarenta minutos.
As entrevistas com familiares foram realizadas em suas residncias e apenas
duas foram realizadas na presena somente das entrevistadas. Trs entrevistas tiveram a
participao, em alguns momentos, de outras pessoas da famlia ou vizinhana, que
tambm estavam presentes (a convite das entrevistadas) e forneceram suas impresses
sobre os usurios e sobre a loucura de uma forma geral. Trs entrevistas foram
realizadas na presena dos usurios, que tiveram algumas participaes pontuais ao
longo da entrevista. A participao de outras pessoas enriqueceu as entrevistas, trouxe
informaes adicionais e complementares, nos fornecendo dados importantes acerca da
dinmica familiar e nos permitindo observar as negociaes de significados. Pudemos
perceber tambm nessas entrevistas, que a participao pontual de outras pessoas
rompeu, de certa forma, com a tendncia das entrevistadas em oferecer respostas
socialmente desejveis. Em algumas ocasies, alguns dos familiares ou vizinhos

235
presentes denunciaram situaes de constrangimentos e agresses que as
entrevistadas omitiam, em funo da desejabilidade social. A partir dessas denncias,
as entrevistadas reviam suas falas e nos ofereciam uma nova verso do cotidiano.
As entrevistas com familiares tiveram uma durao mdia de uma hora, sendo a
entrevista mais curta de 30 minutos e a mais longa de uma hora e meia.
As cinco entrevistas com usurios tambm foram realizadas em suas residncias.
Destas cinco entrevistas, trs contaram com a participao, tambm pontual, de outras
pessoas. Ficou claro que os entrevistados eram os usurios e a participao de outras
pessoas foi restrita a alguns momentos abertos pela entrevistadora. Duas mes
participaram pontualmente das entrevistas de duas usurias e uma inquilina forneceu
informaes acerca do cotidiano de um dos usurios. As entrevistas tiveram uma
durao mdia de 54 minutos, tendo a entrevista mais curta 24 minutos de durao e a
mais longa uma hora e 23 minutos.

2.5. Procedimento de anlise dos dados


As entrevistas foram todas transcritas na ntegra e analisadas com o auxlio do
software ALCESTE, apresentado anteriormente no Estudo 1. Foi realizada uma anlise
em separado para cada um dos grupos, cujas entrevistas constituram corpus distintos de
anlise. Diferentemente do que foi feito no Estudo 1, neste Estudo 2 recorremos
reconstruo do discurso representacional no incio de cada uma das classes apontadas
pelo software, como tentativa objetivao do discurso e estratgia de sntese de nossa
anlise. O discurso representacional um texto reconstrudo que corresponde aos
principais temas levantado pelos sujeitos entrevistados. Uma compilao das UCEs
mais significativas das classes temticas que representa o discurso de todos, ou pelo
menos, de um grupo de sujeitos.
No caso dos profissionais, empreendemos duas vezes a anlise das entrevistas.
Na primeira vez analisamos o corpus completo das entrevistas. Entretanto, a anlise
resultante reproduziu a estrutura do roteiro de entrevistas: foram identificadas trs
classes: 1) uma classe em que constavam todas as informaes sobre o PVC, sobre as
representaes sociais da loucura e sobre as prticas, sendo esta a classe mais extensa;
2) outra classe relativa trajetria profissional e 3) outra classe em que os entrevistados
relatavam situaes marcantes vivenciadas no cotidiano de trabalho. Em virtude desse
resultado, que no contribua para a melhor compreenso de nossos objetos de pesquisa,
retiramos do corpus original de anlise as informaes relativas trajetria profissional

236
e experincia marcante, que representavam apenas uma pequena parte do corpus
completo. Refizemos a anlise somente com as informaes relativas aos nossos
objetos e contexto de pesquisa, o que nos forneceu um resultado mais adequado aos
nossos interesses. Em outra oportunidade analisaremos os dados relativos trajetria
profissional e experincia marcante.
Com relao aos grupos de familiares e usurios, as entrevistas foram analisadas
na ntegra e separadamente para cada um dos grupos.

2.6. Resultados / Discusso


Os resultados sero apresentados e discutidos separadamente para cada um dos
grupos especficos (profissionais, familiares e usurios). Nos trs grupos, iniciaremos a
apresentao de cada classe temtica com o discurso representacional por ns
reconstitudo, como forma de sintetizar os temas constituintes de cada uma das classes.

237
1. PROFISSIONAIS
H homens que lutam um dia e so bons
H outros que lutam um ano e so melhores
H os que lutam muitos anos e so muito bons.
Mas h aqueles que lutam toda a vida,
e estes so imprescindveis.
(Bertoldo Brecht)

Na anlise das entrevistas dos profissionais, o software ALCESTE subdividiu o


corpus em 1077 UCEs, das quais 854 (79,29%) foram consideradas para anlise. Essas
854 UCEs foram reagrupadas em quatro classes temticas. A relao entre as quatro
classes, as porcentagens correspondentes a cada uma delas na constituio no corpus, o
nmero de UCEs que as compem, so apresentados na Figura 11. Nesta figura tambm
constam para cada uma das classes, as palavras com maior Khi2 e suas variveis tpicas.
Como mostra a Figura 11, as quatro classes temticas esto configuradas em trs
distintos eixos temticos. Os dois eixos compostos respectivamente pelas classes 2 e 4
apresentam uma fraca relao entre si (r=0,4) e esses dois eixos no apresentam
nenhuma relao com o eixo, composto pelas Classes 1 e 3. Para compreendermos
melhor a relao entre os eixos, iniciaremos a apresentao dos resultados e discusso
pelo Eixo/Classe 2. Na sequncia apresentaremos o Eixo/Classe 4 e finalizaremos a
apresentao dos resultados e discusso do grupo de profissionais pelo Eixo/Classes 1 e
3 relativo s praticas sociais cotidianas.

238
r=0,0

r=0,6 r=0,4

Classe 1 Classe 3 Classe 2: Classe 4


O empreendedorismo Relaes de poder no Complexidade e A loucura que se
individual na cotidiano limites da Clnica pensa e se trata
construo da Clnica Psicossocial
Ampliada
Giana 80.66 Dia+ 37.59 Servio+ 68.27 Famlia 58.19
Ela+ 76.51 Minha+ 37.12 Falta 37.43 Pessoa+ 52.04
Toma 51.60 Esperando 35.74 Demandar 34.40 Aquel+ 51.26
Joo 44.83 Pegar 27.72 Ess+ 26.17 Formar 41.38
Pra+ 44.47 Sabia 26.97 Cuidado+ 26.06 Estar 36.83
Mito+ 30.82 Tinha 25.47 Temos 25.17 Esta 32.53
Relatrio+ 30.82 Marcar 24.49 Rede+ 23.99 Momento+ 31.63
Mostrar 29.87 Mrio 24.49 HSVP 21.60 Paciente+ 28.29
Ontem 29.79 Era 22.52 Questo 21.51 Sofrimento+ 27.22
Quero 29.79 Estava 21.81 Mas 20.48 Su+er 23.51
Dizer 28.18 Falo 21.29 PVC 20.32 Naquel+ 22.17
Quinta-feira 25.65 poca 20.98 Social 20.10 Ajudando 19.60
Discutir 24.75 Homem 19.38 Profissional 19.89 Doena+ 19.60
Nazar 23.82 Aqui 18.17 Outro+ 19.83 Sim 19.80
Conversando 21.21 Respeito 18.10 Sade mental 19.12 Paciente psiq. 18.80
Pro+ 21.15 Foi 17.91 Importante 17.01 Doena mental18.77
Jos 20.50 Jeito 17.84 Vejo 17.01 Pode+ 18.56
Nlia 20.50 Antes 17.66 Precisar 16.59 Local 17.96
Gama 20.50 Chegou 17.66 Tambm 16.28 Inserido+ 17.96
Junta+ 10.07 Vou 17.07 Deveria 15.63 Totalmente 17.96
Visualizo 17.96
Variveis tpicas Variveis tpicas Variveis tpicas
pr_3 317.90 Suj_08 137.22 Suj_07 130.49 Variveis tpicas
suj_04 317.90 TT_05 137.22 Tt_01 130.49 Suj_01 141.87
id_02 136.52 Sx_02 111.00 Pr_04 130.49 Pr_1 50.62
sm_1 119.83 Pr_05 41.38 Sx_01 81.66 Id_3 45.11
tt_4 98.40 Suj_02 41.38 Id_1 36.11 Sx_02 26.62
sx_1 42.86 Tt_02 41.38 Pr_02 21.33 Sm_2 19.88
Pr_01 37.82 Sj_06 21.33

140 UCEs 203 UCEs 296 UCEs 215 UCEs


16,39% 23,77% 34,66% 25,18%

Eixo Prticas sociais no cotidiano Eixo Complexidade e Eixo A loucura que


de trabalho limites da Clnica se pensa e se trata
343 UCEs Psicossocial 215 UCEs
40,16% 296 UCEs 25,18%
34,66%
Figura 11: Resultado fornecido pelo ALCESTE da anlise das entrevistas com profissionais, com os eixos
temticos e suas respectivas classes, ttulos, nmeros de UCEs, porcentagem de representao no corpus
total, palavras com maior Khi2 e variveis tpicas.

1.1. Eixo/Classe 2: Complexidade e limites das Clnica Psicossocial


Este Eixo/Classe trata de temas importantes referentes ao Modelo de
Reabilitao Psicossocial, como nos apontam alguns tericos da rea (Pitta, 2001;
Costa-Rosa, 2000, Amarante, 2003; Yasui, 2010, dentre outros). Temas que se

239
articulam na reflexo dos profissionais sob dois aspectos: de um lado o desejo de
implementar o novo modelo psicossocial, de outro, as crticas acerca da experincia
concreta de trabalho vivenciada no contexto estudado. Contexto onde o novo modelo
ainda se configura como um por vir, como pode ser observado a partir do discurso
representacional.
Aqui temos muitas demandas de cuidado que no so da nossa alada e
que a gente precisa fazer diversas parcerias. O que percebo no dia a dia que
ns temos que ampliar e flexibilizar a nossa escuta e as aes, se no a gente
engessa muito o atendimento. A demanda aqui muito grande e s vezes sai
muito do que a gente aprendeu na faculdade. A sade mental uma realidade
que exige um trabalho em equipe, multidisciplinar. um cuidado mais amplo,
onde a gente faz funes do psiclogo, assistente social, do mdico, da
enfermagem, orienta, explica, apia, identifica as necessidades, mostra os
caminhos. O ideal deveria ser essa equipe interdisciplinar estar sempre
acompanhando, fazendo as visitas e cada um com seu olhar dentro da sua
especificidade.
Mas o que eu vejo que o nosso trabalho deixa muito a desejar. Eu no
vejo um funcionamento em equipe no PVC. No tem reunio de equipe, que o
que costura esse cuidado. Tem as pessoas que mandam e as que obedecem, no
h uma reviso de papis, um momento de reflexo. Acho que importante
tambm ouvir a opinio do outro sobre o seu trabalho.
Alm disso, tem a falta de estrutura do prprio programa, pois muitas
vezes a psicologia tem que sair, o pessoal da enfermagem tem que sair, o
mdico tambm tem que sair pra fazer visita de avaliao e temos s um
transporte.
Outra limitao que eu tambm vejo a falta de alguma interveno em
nvel teraputico. A gente poderia fazer as pessoas virem at o servio, porque
acho que os usurios ficam muito passivos aguardando o PVC. A gente deveria
promover reunies, para colocar em pauta a questo da autonomia e da
cidadania. Para mim a cidadania o exerccio dos direitos e dos deveres e o
que eu vejo que muitos dos nossos usurios no tm acesso aos seus direitos e
deveres e no estamos conseguindo construir isso.
Mas uma grande questo que est por trs de tudo a falta de rede, falta
de servios para acolher as pessoas. No tem lugar, nem nos CAPS, nem aqui

240
no HSVP, nem em lugar nenhum. O que eu vejo, pelo menos em Braslia, que
os CAPS no esto preparados para atender nem os pacientes crnicos nem a
crise. Os servios no tm estrutura, mas tem tambm as equipes que no so
preparadas. Alm disso, os poucos servios que existem no se comunicam.
Muitas vezes o usurio no adere ao tratamento porque o profissional
encaminha e tchau e beno. No h um acompanhamento do usurio at que
ele se adapte ao novo tratamento.
Tem que ser feito um trabalho de co-responsabilizao entre os
profissionais, com os familiares, com o prprio usurio e com o territrio. E a
gente no pode esquecer tambm do outro lado, que a dificuldade de
aceitao por parte do social, por preconceito e falta de informao da
comunidade.
Na minha avaliao, o que existe uma falha da prpria cidade. A gente
pensa em mudar o modelo, mas no tem investimento nas polticas pblicas de
sade mental, o que precisa mudar com urgncia. Precisamos fazer essa
transio.

Este discurso representacional trata do cotidiano e dos processos de trabalho do


ponto de vista da estrutura de funcionamento das instituies e do sistema de sade
como um todo. uma classe que perpassa diversos temas: a) os desafios formao
profissional e as diversas funes cotidianas dos membros da equipe; b) o modus
operandi da equipe profissional; c) as condies de trabalho; d) a co-responsabilizao
pela via da cidadania e; e) avaliao da poltica local de sade mental.
Esta classe tem como variveis tpicas os sujeitos 6 e 7, respectivamente a
psicloga e a enfermeira do programa. Vale lembrar que quando falamos de sujeitos
tpicos, isso no significa que somente esses sujeitos sejam tributrios desse discurso,
mas sim, que a reconstruo do discurso foi feita prioritariamente partir de trechos das
entrevistas dessas profissionais, que apresentaram maior khi2 dentro da classe temtica.
So trechos oriundos das entrevistas dessas profissionais especficas, mas que
provavelmente representam um pensamento compartilhado tambm por outros atores
sociais. Outras variveis tpicas tambm so o tempo de trabalho de at 5 anos, ou seja,
uma formao recente e uma entrada recente no campo da sade mental.

241
Desafios para a formao profissional
Um dos pontos principais dessa classe com relao complexidade da clnica
psicossocial que exige uma inventividade no cotidiano e uma ampliao das funes
aprendidas na formao profissional tradicional. Trata-se, sobretudo, da necessidade de
superao do paradigma racionalista e de maiores investimentos no paradigma
emergente da complexidade (para utilizar os termos adotados por Yasui, 2010), no que
diz respeito formao profissional. Este autor, fazendo aluso dimenso
epistemolgica da Reforma Psiquitrica, relembramos, afirma que este movimento
suscita a reconstruo/inveno de um novo marco terico e de novos operadores
conceituais, ou seja, produo de novos conceitos para novos problemas e objetos
(Yasui, 2010, p.77).
Pelo discurso representacional, podemos inferir que a formao acadmica ainda
deixa muito a desejar diante das reais demandas da clnica que se pretende psicossocial.
Uma clnica que requer a ampliao da escuta, das funes e que articula as diversas
profisses por meio da noo de campo de atuao. Em uma formao mais tradicional
a nfase conferida ao ncleo de atuao, ou seja, aquilo que especfico a cada
especialidade. Nas experincias de Reforma Psiquitrica essa maneira de ver a atuao
profissional se amplia para a noo de campo de atuao. Alm das especificidades de
cada profisso, os trabalhadores tambm se vem com a necessidade de ampliar sua
atuao e rever suas prticas, no somente em virtude da grande demanda de trabalho,
mas especialmente pela integralidade do cuidado que a complexa clnica psicossocial
exige. Os conhecimentos especficos, nucleares, fragmentados no atendem mais ao
desafio do novo objeto de cuidado: a existncia-sofrimento dos usurios dos servios.
Um novo objeto, que impe novos problemas e exige novas solues. O campo de
atuao justamente o ponto de encontro entre os diversos saberes, que devem
convergir para a construo conjunta de novas prticas de cuidado que dem conta
desse novo objeto.
No podemos nos esquecer que esta complexa clnica denominada psicossocial
est situada no contexto da sade pblica, marcado por outras complexidades, por
precariedades de vrias ordens e por problemas estruturais. Atualmente, o Brasil vive
um de seus momentos mais desafiadores na sade pblica, que a consolidao do
Sistema nico de Sade. Como afirmam Spink e Matta (2010, p.44), no somente no
mbito da Sade Mental, mas em todo o sistema de sade ...pretende-se substituir o

242
enfoque centrado no indivduo e no modelo mdico-curativo para reescrever suas
teorias e prticas numa perspectiva coletiva voltada integralidade.
Observamos que, para alm da construo da clnica psicossocial em sade
mental, a formao profissional ainda est aqum das exigncias da sade pblica atual.
Especialmente nas reas de atuao da Psicologia e da Enfermagem, h uma tradio do
cuidado centrada no individuo e uma forte influncia da viso mdico-curativa, o que
requer um esforo desses profissionais no sentido de reviso de suas concepes e
prticas. Reviso nem sempre possvel em contexto real, permeado pela sobrecarga de
trabalho, pela falta de um trabalho interdisciplinar, e por sistemas de representaes.
Nestes sistemas de representaes inclumos representaes sociais acerca da prpria
profisso, do cuidado, do servio pblico, da loucura, dentre outras possveis, que do
sustentao s prticas sociais tradicionais j estabelecidas.
Alm da formao insuficiente e da sobrecarga de trabalho outro fator se
apresenta como um determinante das limitaes na construo da clnica psicossocial e
na implementao do novo modelo de ateno: a prpria falta de condies de trabalho.
Inclumos no que genericamente chamamos de falta de condies de trabalho, os
seguintes pontos: a falta de trabalho de equipe, a falta de estrutura logstica necessria
ao trabalho e a precarizao da rede de sade mental, que impe dificuldades ao
funcionamento e transformao do PVC.

Modus Operandi da equipe profissional


Iniciaremos nossas discusses pelo trabalho interno da equipe do PVC, que
consideramos ser um microcosmo do que ocorre em inmeras experincias de
Reforma no que diz respeito to falada interdisciplinaridade.
Por meio do discurso representacional percebemos que o PVC ainda tem uma
estrutura bastante tradicional no que tange ao funcionamento da equipe. No h
reunies sistemticas de equipe e, consequentemente, no construo conjunta de
projetos teraputicos, que se resumem, na maior parte das vezes, a aes isoladas,
realizadas por profissionais tambm isolados. Observamos um pronto atendimento s
demandas, que revelam uma caracterstica ativista dos profissionais, por outro lado,
pouco reflexiva.
Outro ponto que revela o funcionamento tradicional desta equipe a hierarquia
de poder entre os diferentes profissionais, revelada na fala ...tem as pessoas que
mandam e as que obedecem.... Fica em evidncia a continuidade das relaes

243
historicamente estabelecidas entre os diferentes profissionais no campo da ateno em
Psiquiatria, o que ser tratado com mais detalhes na Classe 3. O que se destaca neste
Eixo/Classe que a hierarquia entre profissionais se mantm pela falta de um espao de
reflexo conjunta entre os diferentes profissionais, o que acaba por manter a antiga
hierarquia, com seus tradicionais papis e funes. Essa falta de espao no permite a
cada um da equipe perceber a importncia de sua funo para o trabalho do outro, ou
seja, perceber que seu trabalho faz parte de uma engrenagem maior, no sendo somente
uma pea solta na produo do cuidado.

Condies de trabalho
Com relao falta de estrutura logstica para o trabalho, estamos diante de um
problema estrutural do sistema de sade local. A falta de recursos fsicos aliado falta
de gerenciamento de pessoal um problema generalizado que atinge a rea da sade
como um todo e que requer estudos mais especficos para um melhor diagnstico e
intervenes mais assertivas. O que nos cabe neste momento apontar as conseqncias
desse problema estrutural no cotidiano de trabalho dos profissionais do PVC que esto
no front da ateno populao.
Um pequeno exemplo revelador dos problemas estruturais que tem graves
implicaes para o cotidiano de trabalho: a falta de transporte, como comentado
anteriormente. Alm de prejudicar o trabalho individual de cada profissional, pois o
atraso nas visitas domiciliares uma constante, prejudica tambm o incremento das
aes extra-medicamentosas. Em virtude da precariedade do transporte, priorizam-se as
visitas de medicao e da psiquiatria, j consolidadas como importantes para o
tratamento.
Mas, e as outras aes tambm fundamentais para o processo de reabilitao
psicossocial: as visitas da equipe teraputica, visitas de avaliao e acompanhamento
dos usurios, as reunies com familiares, com a comunidade, as articulaes necessrias
com a rede social? Permanecem em segundo plano, pois s ocorrem quando sobra o
carro... Em suma: priorizam-se as aes tradicionais, limita-se o cuidado a seu enfoque
biomdico. E com isso, o trabalho de co-responsabilizao do territrio no acontece tal
como preconizado pela poltica nacional de sade mental.
Uma das idias caras Reforma Psiquitrica a de tomada de responsabilidade
pelo territrio que, a partir da Portaria Federal no 336, passa a ser uma das principais

244
atribuies dos CAPS. Esta idia, aparentemente simples, denota uma mudana no que
diz respeito lgica de ateno sade mental. De acordo com Silva (2005, p.134),
No Brasil, a tomada de responsabilidade pelo territrio uma diretriz ligada
substituio de uma lgica dos servios privados (demanda espontnea e
capacidade) por uma lgica dos servios pblicos (cobertura assistencial e
referncia domiciliar). A partir da Portaria Federal 336 que aponta o CAPS
como organizador da demanda em sade mental no territrio a ltima lgica
tornou-se estatal.
Este autor, em consonncia com o que vimos discutindo ao longo deste trabalho,
aponta para o desafio que encarregar-se pelo atendimento do doente mental na
comunidade. O desafio justamente pelo fato de que essa tomada de responsabilidade
requer a construo de novos recursos teraputicos, para alm dos recursos tradicionais
de medicao e escuta. A construo dessa responsabilidade requer investimentos em
outros recursos ainda pouco convencionais, tais como: visitas domiciliares, reunies
com a famlia, agenciamento de escola, trabalho, passeios..., dentre outros inmeros que
se fizerem necessrios e disponveis em cada territrio e em cada situao (Silva, 2005).
Neste sentido, em funo das condies de trabalho no PVC, algumas limitaes
j se colocam evidentes para a construo de uma clnica efetivamente psicossocial. A
sobrecarga de trabalho, a falta de um trabalho de equipe, a escassez de recursos
humanos, bem como sua formao deficitria, a falta de uma estrutura logstica,
gerenciamento precrio, dentre outros fatores, desmobilizam os profissionais a investir
em novos recursos e estratgias de cuidado. Desmobilizao que consideramos
extremamente prejudicial construo do novo modelo de ateno sade mental, pois,
concordamos com Silva (2005, p.132), quando este autor aponta que o aumento da
responsabilidade do tcnico pelo processo de trabalho exerce bastante influncia sobre a
produo de sade. No se trata de culpabilizar os tcnicos pela desmobilizao, mas
sim de reconhecer a necessidade de investimento em recursos humanos e condies de
trabalho, considerando o papel estratgico dos profissionais como agentes de
transformao da ateno sade mental.

O compartilhamento da Responsabilidade pela via da cidadania


Dentre as limitaes apontadas por nossos sujeitos tpicos como decorrentes das
condies de trabalho, est a falta de intervenes mais sistemticas voltadas
construo da autonomia e da cidadania dos usurios, conceitos-chave na construo da

245
clnica psicossocial. Para Hirdes (2009), a cidadania uma construo histrica
resultante das problematizaes concretas que cada sociedade produz, ou seja, um
processo que requer o envolvimento da sociedade na luta pela emancipao de seus
elementos mais frgeis, que se d pela tomada de conscincia em relao aos excludos.
Para esta autora, a transformao social necessria para a construo da cidadania se d
atravs de pequenas lutas cotidianas que restabelecem o poder contratual dos usurios
culminando em sua insero social.
Das reflexes empreendidas pela autora citada, percebemos de forma mais clara
as limitaes do PVC no que tange construo da autonomia. O cotidiano
sobrecarregado, a falta do trabalho em equipe e as condies logsticas no favorecem o
empreendimento dessas pequenas lutas cotidianas junto com os usurios, que lhes
favorea outras inseres sociais como nos aponta Hirdes (2009).
No devemos, porm, negligenciar tambm o papel das representaes sociais
na manuteno silenciosa dessa situao. Ser que de fato acredita-se que possvel
construir autonomia e cidadania para os usurios do programa? O investimento neste
trabalho compensa? Ou ser que construir junto com usurios sua autonomia e
cidadania representa uma ameaa identidade profissional em face dos grandes desafios
que coloca?

Avaliao da Poltica de Sade Mental local


Ainda nos reportando noo de tomada de responsabilidade pelo territrio,
outro ponto merece nossa ateno, qual seja a precariedade da rede de sade mental
local. Como comentado na primeira etapa deste Estudo 2, o PVC um programa que
foi criado em um momento em que no haviam servios substitutivos ao hospital
psiquitrico nas regies atendidas pelo programa. Atualmente existem ainda poucos
servios substitutivos que, certamente, no so suficientes para atender demanda de
seus territrios. Neste sentido, o PVC acaba (devida ou indevidamente? Difcil julgar!)
se sobrepondo a outros servios que deveriam se responsabilizar pela clientela local.
No caso de servios que se sobrepem de quem a responsabilidade: do PVC ou
dos CAPS? A resposta a esta pergunta no to simples quanto parece, pois para que se
defina, por exemplo, que a responsabilidade dos CAPS que o que est preconizado
na legislao h que ser feito um trabalho de transio dos usurios de um servio a
outro. Um trabalho minucioso, que requer uma integrao entre os servios. Integrao
que implica em comunicao efetiva e compartilhamento conceitual e de

246
responsabilidades. Integrao que implica, necessariamente, na existncia de uma rede
de ateno. Uma rede em que o trabalho de referncia e contra-referncia funcione de
forma efetiva, para que os encaminhamentos ocorram de fato e no sejam, como muitas
vezes ironizam alguns profissionais, encaminhamentos para o alm.
Pelo discurso representacional fica evidente a precariedade desta rede em vrios
sentidos. Primeiramente h um nmero insuficiente de servios para atender a toda a
demanda. Desta forma, os servios j consolidados, como o PVC, ficam com a
sobrecarga de usurios por no ter servios para onde encaminh-los.
Alm da insuficincia do nmero de servios, os servios que passaram a existir
depois da criao do PVC no possuem uma estrutura capaz de absorver seus usurios.
Tal incapacidade pode ser justificada pela quantidade de usurios, mas deve-se,
especialmente, s caractersticas dos usurios do PVC. Trata-se de uma clientela
cronificada pelos longos anos de internao, com baixa autonomia e que necessitam
de uma ateno especial. Os novos CAPS tm poucas condies de oferecer essa
ateno mais personalizada, pois o problema da sobrecarga de usurios tambm se
estende a esses servios.
Alm da sobrecarga de usurios, pequeno nmero de profissionais e pouca
estrutura fsica e logstica, no podemos nos esquecer da insuficincia da formao
profissional para a clnica psicossocial, que no permite um olhar mais voltado
construo conjunta do cuidado aos crnicos. H ainda uma referncia possibilidade
eminente de crises, para as quais os CAPS tambm no esto preparados, at porque
no h ainda no DF nenhum CAPS III, CAPS para adultos com transtornos mentais que
funcione 24 horas.
Por trs de tudo isso, apontamos ainda a forte presena, mesmo que negada, das
representaes sociais da loucura associadas periculosidade, imprevisibilidade e
incapacidade para a vida social, que os ditos pacientes crnicos e/ou em crise
despertam de forma mais intensa. Esses usurios carregam em si a marca da
institucionalizao, trazendo em seus corpos e em seus maneirismos a imagem trgica
da loucura, que permeia o imaginrio social, tal como nos mostram os estudos de De
Rosa (1987), citados na introduo desta pesquisa.
Ao final do discurso representacional feita uma anlise conjuntural da poltica
de sade mental do DF, cujos investimentos so parcos e fragmentados. O DF
considerado atualmente como a ltima Unidade da Federao com relao cobertura
assistencial por servios substitutivos em sade mental. A despeito dos esforos que a

247
atual Gerncia de Sade Mental (gesto 2011-2014) vem empreendendo no sentido de
mudar esta realidade, sabemos que tal situao fruto de uma longa luta poltica entre
grupos discordantes no que tange ao modelo de ateno sade mental, como nos
aponta Jamila Zgiet (2010), assistente social que fez sua pesquisa de Mestrado voltada
para a compreenso dos obstculos ao processo de implementao da Reforma
Psiquitrica no DF.
Esta luta poltica entre grupos opositores faz parte da prpria histria do DF e
tem implicaes importantes na implementao do novo modelo de ateno. Luta
poltica que faz com que a Reforma no DF seja marcada por um ritmo descontnuo,
marcado por avanos e retrocessos intimamente ligados aos interesses governamentais
dos grupos que se alternam no poder (Zgiet, 2010).
Avanos e retrocessos que, se por um lado, desmobilizam os profissionais, por
outro alimenta o desejo de ver o novo modelo funcionando j que o modelo atual
insuficiente e ultrapassado. Este desejo pode ser observado quando os profissionais
afirmam que ... gente pensa em mudar o modelo, mas no tem investimento nas
polticas pblicas de sade mental, o que precisa mudar com urgncia. Precisamos
fazer essa transio!. Trata-se de uma luta entre diferentes vises de sade pblica,
diferentes entendimentos acerca da ateno sade mental, mas tambm do tenso jogo
entre as diferentes representaes sociais da loucura que permeiam as discusses sobre
o modelo de ateno no pas e, mais especificamente no DF.
A seguir, no Eixo/Classe 4, sero apresentadas algumas reflexes dos
profissionais acerca da loucura, fenmeno que est no centro das discusses sobre o
modelo de ateno.

1.2. Eixo/Classe 4: A loucura que se pensa e trata


Eu visualizo a pessoa que tem a loucura, entre aspas, como um ser
humano comum, uma pessoa qualquer, que pode vir a ter um transtorno mental.
Para muitas pessoas, a loucura entendida como doena. Mas para mim a
loucura uma palavra... como dizer... aquilo que voc pode estar fazendo, no
seu dia a dia. Essa palavra loucura... na verdade eu no concordo muito com
essa palavra.
A doena mental eu acho que uma coisa predestinada, algo que voc j
tem. alguma coisa mais orgnica. Eu acho que o doente mental no tem nem
conscincia de que ele diferente do outro ento, de certa forma, ele est mais

248
protegido do sofrimento. Mas quando no tem esse comprometimento orgnico
a pessoa tem uma capacidade de compreenso normal, com algum grau de
conscincia, ento eu acho que ele sofre bastante.
Na verdade, no tem nenhuma doena mental igual a outra. Tem
paciente esquizofrnico que age de uma forma e tem outro que esquizofrnico
que age de outra totalmente diferente. O sofrimento pode acontecer de muitas
formas. a pessoa s vezes estar calma, silenciosa. O silncio muitas vezes
identifica alguma coisa que a pessoa naquele momento est vivenciando. Outra
forma ficar agressivo. Mas quando o paciente psiquitrico fica agressivo, eu
penso que, na maioria das vezes, faz aquilo para chamar a ateno da famlia e
das pessoas em volta para verem o sofrimento que ele est sentindo. Acho que a
gente deve lutar para acabar com o preconceito de que o paciente psiquitrico
s aquele agressivo.
Naquelas situaes em que tem agresso, comum a gente ver que a
famlia no tem mais aquela coisa, aquele calor humano, porque sempre fica
uma sensao de que a pessoa pode voltar a agredir. Mas eu tambm visualizo
que se a famlia tivesse observado bem antes, tivesse ajudado aquela pessoa,
talvez no estivesse vivenciando a agresso naquele momento.
O usurio que tem uma boa base familiar, que busca ajuda, que vai atrs
e consegue lugar nas oficinas, nas terapias, nos CAPS, ele tem essa conscincia
de que precisa de tratamento. E pode at levar uma vida normal. Alguns at
podero ter autonomia. Apesar de que, pra falar a verdade, eu acho que tem
aquele paciente crnico mesmo, que no tem como ele ser autnomo, responder
por ele mesmo. No tem como! Quando o paciente chega a ser interditado,
porque ele j perdeu a autonomia.
Por outro lado, a gente tambm precisa pensar que poucas famlias
esto preparadas pra cuidar dessa pessoa doente mental. Ento tem que ter o
reforo de uma equipe que est ali preparada pra poder orientar aquela famlia.
Quando voc um profissional orientador, voc abre caminho, abre um
horizonte para aquela famlia. Agora, um trabalho muito desgastante. Muitas
vezes voc v que a famlia no est querendo colaborar com aquele trabalho
que voc est querendo desenvolver.
De qualquer forma, mesmo com as dificuldades, eu acho que no tem
nada melhor para o paciente do que ficar no seu local de origem, com sua

249
famlia. Acho que a famlia deve investir naquele paciente pra que ele possa
estar, de alguma forma, inserido na sociedade, e no isol-lo. Acho que se deve
evitar a hospitalizao, porque dentro do hospital o paciente psiquitrico fica
como se fosse um robozinho.
Eu acho que a Reforma isso. no se entregar, encontrar algum tipo
de satisfao pessoal, independente de estar delirando ou no, de conseguir
trabalhar ou no. Isso a no nem o principal, mas ir ajudando o paciente a
ser feliz com o transtorno que ele tem.

A primeira observao sobre este discurso representacional que ele revela uma
dificuldade em definir claramente a loucura e a doena mental. Ao longo do discurso
algumas dvidas permanecem com relao etiologia e s caractersticas destes
fenmenos.
Parece-nos bvio, entretanto, que a loucura algo que extrapola o mbito
mdico, o que nos permite inferir que se trata de um fenmeno mais amplo do que a
doena mental. A loucura se apresenta como um algo inerente ao ser humano, a qual
todos estamos sujeitos. algo que pode fazer parte do dia a dia e no restrito ao
mbito mdico-cientfico.
Observamos, porm, que apesar de ser tratada como algo inerente existncia
humana, ela guarda algo de estranho, de difcil entendimento. Uma palavra ambgua e
at pejorativa. Em todas as entrevistas essa palavra causou certo incmodo, quando foi
utilizada como termo indutor para as questes de evocao. Ao serem solicitados a dar
de quatro a seis palavras a partir do termo loucura, os participantes recorreram a idias
abstratas, falaram de sujeitos genricos e de situaes que extrapolavam o mbito
cientfico. Em uma das entrevistas a loucura foi tratada tambm como algo forjado para
conseguir benefcios secundrios. Ou seja, trata-se de um fenmeno de carter
polissmico, que, a nosso ver, s pode ser bem definido em relao a experincias,
pessoas e situaes bem especficas. No h uma definio objetiva e clara a priori.
J a doena mental apresenta um contorno mais bem definido. algo que faz
parte do discurso cientfico, para o qual j se tem um corpo de conhecimentos bem
definidos. A doena mental algo que pode e deve ser medicalizado, tratado.
Entendemos que a doena mental uma forma privilegiada de objetivao da loucura,
considerando que a loucura nos ltimos sculos vem sendo tratada sob o signo da
doena por influncia do discurso mdico-psiquitrico. Ou seja, uma simplificao,

250
uma reduo que permite enquadr-la em um corpo de conhecimentos e prescries,
ainda que estes conhecimentos e prescries sejam fragmentados e permeados por
discordncias entre as linhas de pensamento dentro da cincia. Mas, de qualquer forma,
um objeto com contornos mais claros, que o permitem ser manipulado, definido,
dominado. Um objeto sobre o qual o discurso mdico-psiquitrico pde ser construdo,
como afirma Foucault (1972) em sua Histria da Loucura na Idade Clssica, texto
tantas vezes comentado na literatura sobre o assunto.
Apesar de terem sido feitas reflexes acerca da loucura e da doena mental,
percebemos o predomnio do uso do termo doena mental, provavelmente em funo da
proximidade dos participantes com o tema. No Estudo 1 ficou claro que ao tratar de
sujeitos genricos, os participantes (tcnicos de enfermagem) utilizavam o termo
loucura. Porm, quando falavam de suas experincias com os moradores da enfermaria
utilizavam o termo doente mental e, principalmente, paciente ou paciente psiquitrico.
No caso deste discurso representacional em especfico, inferimos que a utilizao do
termo doena mental com maior freqncia deva-se necessidade de usar um termo
mais definido, sem as ambigidades presentes no termo loucura, visivelmente mais
amplo e polissmico, para designar os sujeitos com os quais os participantes convivem
em sua prtica cotidiana. Vale apontar que as reflexes feitas pelos participantes, no
contexto original das entrevistas estavam sempre remetidas a pessoas conhecidas, com
quem tinham algum grau de proximidade.
Outra explicao para o uso do termo doena mental que estamos lidando com
sujeitos investidos de papis profissionais e imersos em ambiente assistencial onde
predomina a viso cientfica, que impe loucura redues no sentido de transform-la
em objeto de discurso. Reduo que a transforma em doena mental, alvo de
intervenes.
Neste sentido, vale destacar que no incio do sculo XIX, o termo loucura era
utilizado para se referir ao que atualmente consideramos como esquizofrenia (Campbell,
1986). Esta definio utilizada no mbito da Psiquiatria demonstra a reduo sofrida
pelo termo loucura e corrobora a idia de Foucault (1972) quando este autor afirma que,
com o advento do Iluminismo, os velhos ritos da magia, da profanao, da blasfmia,
todas as palavras que estavam associadas loucura e que possuam uma eficcia, um
reconhecimento social, deslizam para um domnio onde perdem o sentido e a eficcia.
Trata-se do domnio da insanidade, que reduz toda a gestualidade trgica da loucura
ao sentido patolgico da obsesso.

251
No discurso representacional bem clara a idia da doena mental como
predestinao, como algo que, por ser uma doena, tem um substrato orgnico, o que
est em acordo com os achados de nossa reviso de literatura (Tsu, 1991; Pegoraro &
Ogata, 2001; Rodrigues & Figueiredo, 2003; Spadini & Souza, 2006).
Entretanto, o fato de ser orgnica no responde a todas as perguntas. Uma
questo que permanece em aberto com relao ao sofrimento e conscincia com
relao doena. Se por um lado o doente mental colocado como algum que no tem
conscincia de sua diferena, o que tem como conseqncia o no sofrimento, logo na
sequncia se afirma que o doente mental pode sofrer e/ou expressar seu sofrimento de
vrias formas. Afinal, o doente mental sofre ou no sofre? consciente ou no de sua
condio?
A questo da conscincia no tratada de forma muito clara. Todavia pareceu-
nos que o doente mental aquele que tem comprometimentos cognitivos e no tem
conscincia de sua situao, enquanto o louco, ou seja, aquele que no tem dficit
cognitivo tem sua conscincia preservada, portanto sofre, por estar ciente de sua
condio. Neste ponto, quando se trata do conceito de conscincia, a loucura e a doena
mental se confundem e a idia de sofrimento parece criar uma ponte entre essas duas
entidades, abrindo um continuum entre elas. Em suma, conclui-se pelo discurso
representacional reconstitudo que se trata de um fenmeno complexo, polimorfo e
polissmico, de difcil definio. E que justamente pela necessidade de simplific-lo,
talvez o termo doena mental seja o mais utilizado.
Apesar de se afirmar em um determinado momento que o doente mental pode
no sofrer em virtude de um comprometimento orgnico, esta idia parece ser logo
sobreposta. O sofrimento aparece como um elemento importante na definio da doena
mental, o que se diferencia um pouco dos nossos achados da literatura. Como
comentado anteriormente, na maioria das pesquisas que constam de nossa reviso, o
doente mental foi considerado como incapacitado, dependente, instvel
emocionalmente, sem controle, fora do padro de normalidade (Lpez Jimnez,
Caraveo Anduaga, Martnez Vlez & Martnez Medina, 1995; Pegoraro & Ogata, 2001;
Rodrigues & Figueiredo, 2003), alm de despertar emoes conflitantes como medo,
preconceito e compaixo (Cavalheri, Merigui & Jesus, 2007). Nenhuma das pesquisas
se refere de forma importante ao sofrimento psquico. Quando aparece o sofrimento, ele
est ligado vivncia de preconceito e discriminao e no como algo inerente doena
mental.

252
No discurso representacional o sofrimento aparece de forma importante,
podendo ser expresso de vrias formas, apesar de que nossos participantes citaram
apenas o silncio e a agressividade. Parece-nos interessante a possibilidade de explicar a
motivao da agressividade pela necessidade de compartilhar o sofrimento, e no mais
somente pela inconscincia e descontrole, o que nos parece que algo novo se anuncia no
que diz respeito s representaes sociais da loucura. Neste mesmo sentido
consideramos importante observar que a doena mental/loucura neste contexto do PVC
pode ser compreendida para alm da agressividade e da periculosidade, apesar deste
programa estar imerso em um ambiente marcado por tradicionalismos.
Em alguns aspectos, entretanto, podemos inferir que a transio mais um
desejo - ou talvez uma postura que vem atender a uma desejabilidade social - do que
uma realidade propriamente dita. Um dos pontos em que podemos observar esse desejo
de transio quando os profissionais se referem s possibilidades de construo da
autonomia. Os profissionais referem-se adeso ao tratamento como um importante
fator que propicia a construo da autonomia. Mas, ao mesmo tempo fica bem clara a
ressalva com relao possibilidade de autonomia para os usurios considerados mais
crnicos, ou seja, aqueles com longa histria de adoecimento e institucionalizao, que,
na verdade, constitui grande parte da clientela atendida pelo PVC. como se, apesar de
em seu discurso trabalharem em prol da autonomia, no fundo no acreditassem que tal
construo possvel, o que vem responder a pergunta deixada no ar no Eixo/Classe 2.
Como pode ser observado, no fica claro o que se entende por autonomia, que
um conceito tambm pouco trabalhado no mbito deste servio, ficando a cargo de cada
profissional construir seu prprio entendimento. Entretanto, independente de seu
significado, a autonomia parece no ser algo possvel para todos, o que tambm
corrobora os achados do Estudo 1, anteriormente apresentado. Neste sentido, a
interdio aparece como um elemento justificador da no capacidade para a autonomia
(...No tem como! Quando o paciente chega a ser interditado, porque ele j perdeu a
autonomia...). Ou seja, trata-se de uma instncia jurdica, que vem muitas atender a uma
necessidade social (de aquisio de benefcios, por exemplo, como foi visto na primeira
etapa deste estudo), mas que toma uma dimenso existencial, de interdio para a
prpria vida como um todo e de instituio do status de incapaz. Essa viso da
incapacidade para a autonomia no vista da mesma forma por todos os profissionais,
havendo modulaes neste sentido, em funo da formao profissional e das
ancoragens das diferenas individuais.

253
A transio de representaes e prticas pode ser percebida tambm com relao
ao papel que os profissionais atribuem famlia. No modelo asilar, a famlia era
culpabilizada pelo adoecimento e, portanto, o sujeito adoecido era afastado do convvio
social e familiar. A famlia era afastada e o cuidado ao doente mental era inteiramente
delegado ao hospital psiquitrico. No modelo psicossocial, a famlia ganha outro status,
sendo recolocada como importante partcipe na reabilitao psicossocial, devendo
tambm ser acolhida e cuidada pelos novos servios de sade mental (Mello, 2005). Ou
seja, de culpada passa a ser lcus privilegiado de reinsero social.
Essa reorientao na forma de considerar a famlia bem presente, quando os
profissionais afirmam que, mesmo diante das limitaes, a famlia ainda o melhor
lugar para o cuidado do doente mental. Considera-se que na famlia o sujeito ser
melhor assistido do que no hospital, pois se tem claro que com a hospitalizao o doente
transformado em uma espcie de robozinho. Percebe-se aqui uma diferena com
relao ao Estudo 1, no qual a internao permanente vista como a melhor alternativa.
Diferena que pode ser facilmente explicada pelas caractersticas destoantes entre os
dois contextos de investigao.
Essa fala de afirmao da famlia como lcus privilegiado para a reabilitao
psicossocial, apesar de revelar alguns avanos, nos soa, por outro lado, como uma fala
encobridora de algumas contradies. A primeira delas com relao ao prprio
despreparo das famlias para cuidar desse doente. Em determinado momento no
discurso representacional fica clara a culpabilizao da famlia pelo adoecimento, pois a
famlia no foi capaz de enxergar o sofrimento do sujeito, que precisou ficar agressivo
para ser notado. E, alm de no ser capaz de enxergar o sofrimento, a partir do momento
da agresso, distancia-se do doente, impondo-lhe uma condio de excludo dentro do
prprio grupo familiar em virtude da possibilidade de voltar a agredir. Ou seja, a famlia
vista como incapaz de reconhecer e acolher o sofrimento, necessitando dos
profissionais para orient-la, o que revela uma segunda contradio.
No mbito das experincias de Reforma Psiquitrica, espera-se que a famlia
participe do tratamento como importante ponto de apoio para a reabilitao psicossocial,
pois se considera que portadora de um saber acerca daquele sujeito e das relaes que
estabeleceu ao longo de sua vida. Entretanto o conhecimento que a famlia dispe sobre
o usurio no referido pelos profissionais. Percebe-se uma viso ainda tutelar e
culpabilizadora com relao famlia, o que, concordamos com Pinho, Hernndez &

254
Kantorski (2010, p.104), pode ser entendido como resqucios de uma ateno
normalizadora e concentrada no poder disciplinar.
Quando estes autores se referem ao poder disciplinar, outro ponto se revela
tambm como contradio: o papel dos profissionais em relao famlia. Apesar do
discurso representacional propor uma idia de parceria com a famlia, deixa-se entrever
uma assimetria nessa parceria. O sofrimento e a sobrecarga da famlia no so tratados
de forma relevante, pelo menos nessa classe. Destaca-se a culpabilizao da famlia pela
no adeso ao tratamento e necessidade do especialista para dar suporte a essa famlia,
o que muitas vezes no conta com uma resposta satisfatria da mesma, o que seria a
contrapartida exigida. A idia do profissional como orientador para a famlia parece
guardar alguns resqucios do tratamento moral empreendido por Pinel ao final do sculo
XIX, no qual o mdico tinha a funo de reordenar e corrigir os desvios, ou seja, trata-
se de um pedagogo e uma autoridade moral competente para forjar a reinsero social
pela via da represso e adequao social de condutas (Pessotti, 1996).
De certa forma, no que diz respeito s concepes dos profissionais sobre a
relao famlia-loucura, esta classe traz dados interessantes, que corroboram os achados
da literatura. Assim como ocorre em outros contextos de Reforma, o que se percebe
uma transio de momentos, em que a famlia vista tanto de um ponto de vista mais
tradicional culpabilizada, incapacitada quanto do ponto de vista reabilitador. Assim,
apoiamo-nos em Pinho, Hernndez e Kantorski (2010, p.108), quando afirmam que .
/.../ parece haver uma controvrsia no discurso dos trabalhadores com relao
incluso da famlia, j que esta lembrada como parceira do tratamento o que
a aproxima -, ao mesmo tempo em que h dificuldades de livrar-se de padres
discursivos, os quais impedem a superao dos modelos tradicionais de
responsabilizao e culpabilizao do grupo familiar que distanciam.
De uma forma geral, ao longo do discurso representacional pudemos perceber
que as possibilidades de insero social da loucura ainda so tratadas como restritas
famlia e ao tratamento, especialmente por parte dos tcnicos de enfermagem. Em
complementao a esta viso, ao final da reconstruo deste discurso, foi utilizado
tambm um trecho de entrevista da psiquiatra (com elevado Khi2 dentro da classe) que
considera a condio de liberdade, de satisfao pessoal, de bem estar, de aceitao do
prprio transtorno por parte do sujeito em processo de desinstitucionalizao como
sendo um dos parmetros para pensar a Reforma.

255
Esse trecho traz outra dimenso da insero da loucura, situada no nvel
intrapessoal, que tambm precisa ser melhor considerada, qual seja, a possibilidade de
emergncia do sujeito desejante e que convive bem, ele mesmo, com seu transtorno,
ainda que no inserido formalmente no mercado de trabalho ou outra dimenso
socialmente reconhecida.

1.3. Eixo: Prticas sociais no cotidiano de trabalho


Este eixo se caracteriza pelo relato da vivncia cotidiana de trabalho, a partir de
dois pontos de vista distintos. O primeiro deles, caracterstico da Classe 1, nos traz
reflexes sobre a viabilidade da construo do que chamamos de clnica ampliada. So
relatos de experincias concretas no cotidiano de trabalho, que revelam um cuidado
voltado para a construo da autonomia. A Classe 3 traz os relatos sobre o cotidiano de
trabalho no PVC e no hospital psiquitrico (HSVP) que o abriga, revelando os embates
entre os diferentes profissionais e as relaes de poder existentes neste contexto
institucional.
Trata-se de um eixo que revela as experincias cotidianas dos profissionais em
sua relao com os usurios e outros profissionais no contexto de trabalho. Estas
experincias tm implicaes importantes tanto para a dimenso intrapessoal, quanto
interpessoal (ou intragrupal) e intergrupal, permitindo-nos fazer reflexes acerca destes
nveis de anlise.
Neste eixo tambm nos possvel observar as diferentes inseres profissionais
e suas implicaes na compreenso dos modelos de ateno e no cuidado em sade
mental. Trata-se tambm, neste sentido, de um importante aspecto que tem sido muito
discuto no mbito das experincias de Reforma Psiquitrica: o desafio da construo da
interdisciplinaridade. Alm disso, as diversas inseres e compreenses revelam, ainda
que de forma tangencial, diferentes conhecimentos e posicionamentos construdos com
relao loucura.
A seguir, as classes 1 e 3.

Classe 1: O empreendedorismo individual na construo da clnica ampliada.


Eu vejo que a gente ainda tem enraizado o mito da loucura. Por que que
a Giana consegue tudo? Ela vai l no Posto de sade e sabe exatamente o que
fazer: ela chega, toma a postura da louca e ningum contraria. Ento se d
remdio pra louca, porque remdio que cura a loucura. E a gente acaba

256
trazendo isso pra nossa clnica. Mas na verdade ela est precisando de outras
coisas. A gente tem mostrado isso pra Giana e ela tem visto.
Tenho feito parceria com o CAPS para que eles recebam a Giana e o
Joo. Toda quinta feira pego o nibus e vou junto com o Joo e o irmo dele, o
Jos, para o CAPS. Entro l, digo pra equipe: cheguei, aqui est o Joo. Dou o
almoo aqui no hospital para o Jos como uma recompensa para que ele
tambm colabore. Venho conversando com a Nlia, a irm mais velha do Joo,
para que ela tambm entenda a importncia dele ter autonomia e que isso vai
ser melhor pra todos. O que que eu quero com isso: construir uma situao de
autonomia, pra que eles decidam as coisas e sejam responsveis pelo que fazem.
Mas tudo um processo. Ontem, por exemplo, me ligaram do CAPS dizendo que
a Giana estava fazendo um escndalo por uma bobagem. Pedi para falar com
ela e fui conversando: Giana, no estou te entendendo! Voc quer ser tratada
como a louca, esse o papel que voc quer ser? Cad a sua responsabilidade no
que a gente combinou? Voc lembra que voc tambm tem uma parcela?. Ela
entendeu e resolveu a coisa de outro jeito. Estou tentando mostrar para a Giana
que ela, no final das contas, que vai ter que gerar a autonomia dela e que
juntas vamos construir isso, porque possvel. Temos que romper com os mitos
e incluir tambm nesse processo a famlia e o prprio usurio.
No meu dia a dia eu gosto de discutir a melhoria da autonomia das
pessoas, associando as coisas. Ento eu chego pro mdico, por exemplo, e
proponho que a gente troque os remdios por um de alto custo, pois quem sabe,
isso facilitaria uma melhora do quadro. Em outros casos questiono se realmente
aquele paciente precisa de remdio e, alm disso, do que mais ele precisa.
Mas infelizmente eu vejo que, de uma forma geral, aqui na equipe a
gente no tem uma linha de tratamento, no tem ningum pensando. Todo
mundo faz tudo, mas a gente no encontra um ao outro pra dizer as coisas,
discutir os casos, no existe uma comunicao. A gente precisava de algum
que pudesse gerenciar isso, com reunio de equipe, com propostas, afinal, eu
penso que a responsabilidade de todos e cada um tem uma parte pra fazer.

Esta classe tem como variveis tpicas a profisso de terapeuta ocupacional


(pr_3), a formao em sade mental (sm_1) e o tempo de trabalho na rea (tt_4). Assim,
o discurso representacional reconstrudo acima tem como sujeito tpico a terapeuta

257
ocupacional do PVC, ainda que tal discurso seja permeado por elementos
compartilhados por outros membros da equipe profissional.
Os principais temas desta classe se relacionam a dois dos inmeros desafios da
clnica psicossocial: a) superar a viso de loucura originria paradigma biomdico para
construir uma nova forma de cuidar, voltada para a construo da autonomia e
cidadania; b) compartilhar responsabilidades com a famlia e outros profissionais.
Desafios que so tratados, principalmente, do ponto de vista intrapessoal, interpessoal e
intergrupal.

A cidadania da loucura e a construo conjunta da autonomia


O primeiro ponto que chama a ateno neste discurso a permanncia, ainda
que indesejada, do modelo mdico-cientfico na concepo da loucura e as implicaes
de tal presena na construo da clnica cotidiana. A profissional denuncia a circulao
social da loucura ainda marcada pela pelo estigma e pelo medo, pela postura de que
no se pode contrariar o louco. Uma representao social de loucura associada
imprevisibilidade e periculosidade que tem algumas conseqncias, como, por exemplo,
o fato de se retroalimentar. De um lado, temos o sujeito da representao, que a
demonstra por meio do medo e da desqualificao da fala e da escuta. Do outro lado o
louco, que se v reforado na necessidade de usar o descontrole, a agresso e a ameaa
como moeda de troca para ser ouvido e adquirir benefcios, que de outra forma talvez
no fossem conquistados. Um ciclo vicioso, por onde se constroem as relaes e a
alteridade. Um ciclo no qual uma representao gera prticas que, acabam por confirmar
tais representaes. Uma espcie de profecia auto-realizadora. A terapeuta ocupacional
alerta para a presena enraizada desses elementos de representao que constituem o
que denomina de mitos relativos loucura. Mitos que se revelam de forma sutil nas
prticas sociais cotidianas e que se retroalimentam.
Ao falar sobre a clnica psicossocial, a profissional adverte que um de seus
principais desafios justamente reconhecer e romper com essas antigas representaes
sociais. Representaes associadas incapacidade para a vida social, em virtude de uma
periculosidade que no pode ser questionada nem trabalhada. De acordo com sua fala,
romper com tais representaes implica necessariamente em romper com as prticas
tutelares, que no creditam ao sujeito responsabilidade em seu processo de construo
da autonomia. Significa romper com as prticas de assujeitamento e, juntamente com o
sujeito considerado louco, se lanar em uma espcie de aventura, de experimentao

258
de caminhos na construo da autonomia e da cidadania, para os quais no h receitas,
regras gerais, nem mesmo trilhas pr estabelecidas. Destacamos aqui a compreenso de
Boff (2002) acerca do cuidado, que se caracteriza justamente pelo reposicionamento dos
sujeitos em um encontro construtivo.
Yasui (2010) tece longos comentrios sobre a mudana de posies dos sujeitos
quando comparamos o modelo tradicional, mdico-racionalista, e o modelo psicossocial
de ateno sade mental. No modelo tradicional a relao marcada pelo
distanciamento, pelo dilogo impossvel, pelo silncio. De um lado o louco reduzido
sua doena. De outro o profissional com atitude meramente tcnica, procedimental,
surdo e cego existncia e subjetividade do louco. J no modelo psicossocial, o
profissional deixa de ser um mero tcnico distante, reprodutor de procedimentos e
assume tambm seu lugar de sujeito cuidador na relao teraputica. Relao, humana
antes de tudo, que traz em si a marca do cuidado, do encontro de subjetividades. Neste
sentido, para o autor,
Cuidar, em sade, significa pensar em uma atitude de ocupao, preocupao, de
responsabilizao e de envolvimento com o outro. Para olhar e ouvir o outro,
preciso reconhec-lo como algum presente mais do que um mero objeto de
interveno. Preciso reconhec-lo como um sujeito, no como uma entidade, um
objeto, uma doena /.../. Cuidar montar, tecer projetos de vida. uma relao.
(Yasui, 2010, p.120).
Ao relatar o trabalho realizado com Giana, a terapeuta ocupacional revela seu
empenho em construir junto com esta usuria outro lugar social para ela, distante do j
conhecido lugar da louca, da desequilibrada, da que est margem de tudo. Construo
esta que passa pela reviso de atitudes e, em ltima instncia, de capacidades, direitos e
deveres. Evidencia-se a tentativa de reconstruir, junto com Giana, seu lugar de sujeito,
responsvel por seus atos, decises. Responsvel por sua prpria vida.
O reposicionamento dos sujeitos requer, sobretudo, a mudana de objeto da
ateno: da doena existncia-sofrimento, como nos mostra a clssica e paradigmtica
experincia italiana (Rotelli, Leonardi & Mauri, 2001). Experincia de transformao
do cuidado tantas vezes retomada em toda a literatura sobre a Reforma Psiquitrica
brasileira, para no nos esquecermos da necessidade e da viabilidade da mudana de
nosso objeto de ateno. No se trata mais somente de descrever e aplacar os sintomas.
Trata-se de pensar toda a complexidade na qual a existncia dos sujeitos est imersa,
deixando, como nos mostra Basaglia (1979), a doena entre parnteses para podermos

259
encontrar o sujeito que sofre. Ou como simplesmente nos relata a terapeuta ocupacional
ao tratar de Giana: questionar, alm do remdio, do que mais ela precisa.

O compartilhamento da responsabilidade pelo cuidado


Ao nos perguntarmos do que mais precisam as pessoas, outra pergunta tambm
se coloca: de quem mais precisam essas pessoas? No discurso representacional fica
evidente a necessidade de compartilhar a responsabilidade pela insero social com
outros atores que vivenciam, ainda que de formas e lugares diferentes, esse mesmo
processo. No trabalho construdo com Giana e Joo, percebem-se parcerias com
diferentes membros da famlia e com outros profissionais de outras instituies.
Em diversos momentos da entrevista com essa profissional, mas tambm com os
outros entrevistados, percebemos uma forte referncia famlia como ponto de apoio
fundamental no processo de desinstitucionalizao e superao do estigma, o que
corrobora os achados da literatura (Gonalves & Sena, 2001; Schrank & Kantorski,
2003; Hirdes & Kantorski, 2005; Schrank & Olschowski, 2008; Ribeiro, Martins &
Oliveira, 2009; Dimenstein, Sales, Galvo & Severo, 2010).
No discurso representacional observamos estratgias concretas de co-
responsabilizao da famlia. Observamos tambm uma referncia ao esforo de
convencimento de familiares resistentes mudana, para que comprem a idia da
desinstitucionalizao e apiem as aes cotidianas de construo da autonomia. Trata-
se de um rduo, porm necessrio, trabalho de superao de uma viso muitas vezes j
cristalizada no meio familiar: a do usurio como incapaz, como aquele que traz
prejuzos, sofrimento e requer muita dedicao, nem sempre disponvel. Trabalho de
convencimento para que a famlia se torne mais uma aliada no processo de
desinstitucionalizao, cumprindo o papel de reabilitadora que a ela foi atribudo neste
momento de transio de modelos de ateno. Trabalho que requer dos profissionais
uma escuta para a famlia, como parte de suas atribuies na construo das parcerias.
Observamos ainda as parcerias feitas com outros servios, neste caso o CAPS,
para que estes tambm sejam aliados na construo da autonomia e insero social. Um
trabalho de referncia que esbarra em diversas limitaes, como por exemplo, o
despreparo da equipe profissional e a falta de condies objetivas de trabalho, dentre
outras, que dificultam o cuidado aos usurios j bastante comprometidos socialmente,
como o caso de Giana e Joo.

260
Neste sentido, entendemos a resposta pergunta de quem mais essas pessoas
precisam?, de uma forma bem ampla. Todos os possveis implicados com o sujeito em
desinstitucionalizao podem contribuir para a construo da autonomia e da insero
social. Esta afirmao nos remete s reflexes de Kinoshita (2001) para quem o poder
de contratualidade tem um papel fundamental na construo da autonomia. A
contratualidade refere-se justamente habilidade dos sujeitos em estabelecer trocas,
tanto em nvel material quanto afetivo. Este autor traz uma viso inovadora da
autonomia ao afirmar que para sermos autnomos, precisamos estar ligados ao maior
nmero de pessoas possveis, interagindo de forma intensa com diversos outros atores
sociais. A inovao est justamente em se contrapor tradicional idia de autonomia
associada com individualidade e dependncia de um menor nmero de pessoas.
Entendemos a coerncia da idia de Kinoshita com relao autonomia, quando nos
remetemos idia de contratualidade, intimamente relacionada s trocas sociais. Em
suma, quanto mais trocas sociais, com o maior nmero possvel de atores e
oportunidades de encontros, mais propcia a construo da autonomia, voltada para a
insero social (Kinoshita, 2001). Da a importncia de se trabalhar o territrio.
Percebe-se que a postura de trabalho adotada pela profissional, sujeito tpico
dessa classe, est engajada em um processo de ampliao da prpria Terapia
Ocupacional, que vem acompanhando as transformaes no campo da ateno sade
mental. Segundo Ribeiro e Oliveira (2005), a experincia italiana de
desinstitucionalizao trouxe inovaes para a terapia ocupacional no campo da
Reforma Psiquitrica, na medida em que recoloca como objeto da ao teraputica a
pessoa e suas necessidades, e no mais a doena e os sintomas.
No Brasil, a terapia ocupacional foi criada em 1959 e tinha sua prtica voltada
ocupao dos internos dos hospitais psiquitricos num processo de manuteno e
organizao dos hospitais e reabilitao para atividades, sem, entretanto, uma reflexo
mais ampla. Com o advento dos servios substitutivos, a atuao da terapia ocupacional
vem passando por diversas reflexes e ampliaes, ganhando novo sentido, passando a
ao teraputica a investir na
...complexidade da vida cotidiana da pessoa: englobando os aspectos prticos,
concretos, simblicos, relacionais e materiais, de forma a produzir movimentos
capazes de oferecer suportes, proteo e resoluo de problemas que contribuam
para a superao da situao existencial (de excluso social) (Ribeiro &
Oliveira, 2005, p.427)

261
Aprofundando essa perspectiva, Quarentei (2007) apresenta a atual e complexa
discusso em torno do conceito de atividade, caro Terapia Ocupacional. Para
apresentar como utiliza este conceito, a autora toma de emprstimo a idia de territrio
existencial do filsofo Flix Guatarri, afirmando que todas
...as atividades humanas so acontecimentos de vida, com dupla vinculao.
Esto ligadas s necessidades... isto , ao que necessrio continuidade seja do
ponto de vista da sobrevivncia, do crescimento, da sociedade, da cultura, etc... e
ligadas a algo que guarda um mistrio: a criao de mais vida a tudo o que
vivo (Quarentei, 2005, p.9).
Ou seja, o foco da Terapia Ocupacional passa a ser construir sujeitos, territrios
de existncia e produzir sentidos de vida. Percebe-se assim, outro importante
deslocamento empreendido na Terapia Ocupacional, desta vez com relao finalidade
da ao do terapeuta: desloca-se da importncia do produto concreto para o processo de
experimentao, de construo de uma nova ao no mundo. Busca-se, em ltima
instncia a construo de lugares no mundo, a insero social possvel a cada sujeito,
que se reconstri e reinventa nesse processo.
Almeida e Trevisan (2011) apontam para a importncia da Terapia Ocupacional
no atual cenrio de construo do modelo de Reabilitao Psicossocial, considerando
que ela tem contribudo na produo de estudos, reflexes e elaborao de aes e
estratgias mais adequadas s novas instituies pautadas no modelo psicossocial. Alm
disso, traz tona a discusso acerca da construo de um novo perfil profissional, mais
voltado interdisciplinaridade, essencial consolidao do novo modelo.
No podemos deixar jamais de citar o revolucionrio trabalho de Nise da
Silveira, apresentado por ns anteriormente em Pacheco (2009). A despeito de sua
fundamental importncia para o campo da Terapia Ocupacional, um trabalho poucas
vezes lembrado na literatura que une esta disciplina ao campo psicossocial. Uma das
explicaes possveis para seu (relativo) esquecimento o fato de Nise da Silveira ter
atuado em momento histrico anterior ao incio formal da Reforma Psiquitrica
Brasileira. Este fato, entretanto, no tira o mrito de sua experincia, que abriu novos
caminhos para a compreenso do fenmeno da psicose, e do humano de uma forma
geral, por meio da arte, o que deixou um importante legado Terapia Ocupacional.
A referncia transformao da Terapia Ocupacional justificada pela inteno
de apresentarmos outro ponto relevante para a compreenso do discurso
representacional acima reconstrudo. Dentre as variveis tpicas est o tempo de

262
trabalho em sade mental, de mais de quinze anos de experincia. Ao longo deste
tempo, nossa entrevistada, sujeito tpico desta classe, tambm experimentou as
transformaes do modelo de ateno. Apesar de ter construdo sua histria de trabalho
no setor de internao do HSVP, teve a oportunidade de trabalhar sempre em
colaborao com outras instituies na tentativa de formao de redes sociais de apoio
e, tambm se disps a investir em sua formao profissional.
No discurso representacional podemos perceber que o empenho na consolidao
de novos olhares e novas prticas acontece de forma solitria para todos os
profissionais, sem o devido apoio institucional. Como relatado, no h um planejamento
das aes, discusso de casos e construo conjunta dos caminhos a serem trilhados, o
que fragiliza as aes e o papel profissional. No h uma reunio de equipe que possa
acolher os projetos teraputicos e os desafios lanados pela clnica psicossocial. Fica
destacado o papel do empreendedorismo individual, importante na transformao das
prticas cotidianas, porm limitado no que tange ao seu alcance e continuidade.

Classe 3: Relaes de poder no cotidiano


Nesta classe ficam mais evidentes as implicaes das diferentes inseres
profissionais no campo da sade mental. As diferentes formaes, bem como os
diferentes lugares ocupados na hierarquia institucional, engendram diversas
compreenses acerca do cuidado e da responsabilidade com relao aos usurios. Neste
sentido, elaboramos dois discursos representacionais que revelam os diferentes pontos
de vista e as relaes de poder que perpassam o cotidiano de dois grupos profissionais
que so personagens histricos no mbito da Psiquiatria: os tcnicos de enfermagem e
os mdicos psiquiatras.
A escolha por elaborar dois discursos representacionais foi guiada pela anlise
fornecida pelo ALCESTE, que apontou como variveis tpicas desta classe os sujeitos 8
e 2 e as profisses 1 e 5, respectivamente, um dos tcnicos de enfermagem e a psiquiatra
do PVC. Trata-se de discursos obtidos prioritariamente dos sujeitos tpicos citados, mas
que, acreditamos, podem ser reveladores de algumas prticas e representaes
partilhadas por outros atores pertencentes ao campo da sade mental.
O discurso representacional relativo aos tcnicos de enfermagem apresentado a
seguir.
Quando eu cheguei aqui no hospital numa poca mais antiga tinha de
tudo: transtorno mental, toxicmano, alcoolismo. Hoje, t certo que t cheio,

263
tem pouco funcionrio, mas muito mais fcil do que quando eu entrei h 20
anos atrs. Antes de vir pro PVC, uns quatro anos atrs, eu trabalhava sozinho
l embaixo na emergncia e internao, levava numa boa, sem pepino nenhum,
porque quase no tem mais toxicmano e nem alcolatra.
Alm disso, o pessoal tinha muito respeito por mim, nunca sofri
agresso, nunca! Exatamente por isso: porque eu respeitava. Tinha uns que
falavam esse enfermeiro a brabo, ele amarra, ele brabo!. Mas nada! s
o meu tom de voz que grosso. Teve um dia que um homem ameaou me bater.
Ento o que eu fiz foi pegar ele, levar pro quarto e dizer o seguinte: voc no
falou que vai me bater? Vou ficar com voc aqui sozinho, s nos dois! Voc vai
ver o que eu vou fazer com voc!. A ele ficava. Agora voc vai deitar naquela
cama ali, que eu vou pegar a atadura e vou lhe conter. Eu sozinho, e ele me
obedeceu.
Na poca que eu trabalhava l embaixo vi e aprendi muita coisa. J
aconteceu muitas vezes de chegar com a mdica e falar: doutora, est na hora
de medicar esse paciente e vou conter. A mdica discordava e falava: no,
voc s quer saber de medicar e amarrar. Da a pouco o cara vai ali e suicida.
O que eu falo que a gente quer fazer as coisas pela prpria segurana do
paciente, mas s vezes a mdica inexperiente e acha que voc s quer pegar e
fazer a conteno. A conteno aqui era pra evitar do paciente machucar
algum. Tem uns mdicos que no entendem.
Hoje em dia tem medicao aqui que se o mdico quiser pode deixar o
paciente sedado. Mas tem us mdicos que no quer fazer. O porqu tambm eu
no sei. Se sedasse seria bem melhor, porque voc teria que fazer a conteno
s pro paciente no cair da cama.
Mas uma coisa eu venho observando nesses anos: por mais que aquela
pessoa esteja inquieta, no esteja lcida, ela no perde aquele olhar, ela te
conhece! Tem historia minha aqui de paciente que at hoje agradece, por eu ter
dado comida na boca, gua na boca quando ele estava contido.
Hoje uma pena que a gente no tem mais aquelas clnicas de
internao. Muitas eram depsitos mesmo, s queriam saber de faturar. Mas
tinham umas que os pacientes iam ruins e voltavam bons. Era bom porque
esvaziava um pouco o hospital. Agora esto lutando pelos CAPS. Eu no tenho
conhecimento desses CAPS, mas tomara que funcione, porque se der certo vai

264
dar uma aliviada aqui.
Outra coisa que mudou que hoje para o paciente marcar um exame,
uma consulta, tem que ficar esperando a tal de regulagem, no tem jeito de
marcar por debaixo dos panos que nem antes. Eu tenho muito conhecimento
dentro da Secretaria de Sade, ento era fcil conseguir as coisas pros
pacientes do PVC. Consegui muita coisa que se fosse pelas vias normais no
tinha conseguido, mas hoje no tem mais jeito.

Esse discurso representacional, como afirmado anteriormente, foi baseado na


fala de um dos sujeitos tpicos desta classe. Trata-se de um auxiliar de enfermagem, sem
formao tcnica por opo. Segundo este entrevistado, o investimento em um curso
tcnico no traria benefcios em termos salariais. Trabalha h mais de 20 anos no
HSVP, j tendo incorporado a lgica institucional, como pode ser percebido no discurso
acima.
Cabe fazermos uma ressalva no que tange especificidade desta fala. Em nossas
observaes ao longo da primeira fase da pesquisa de campo, tivemos a oportunidade de
conviver com diversos tcnicos de enfermagem, cujas opinies e atitudes se diferenciam
claramente do acima exposto, demonstrando que mesmo que partilhem de uma mesma
insero social em um determinado contexto, os sujeitos so autnomos e se
diferenciam. Como nos alerta Doise (2003) ao criar o Paradigma das Trs Fases como
mecanismo de estudo das representaes sociais, no devemos negligenciar as
diferenas que os sujeitos apresentam e que se ancoram em crenas e valores mais
amplos, para alm do mbito especfico desta pesquisa. Muitos dos tcnicos de
enfermagem do PVC apresentam uma abertura para novos aprendizados e tentativas de
estabelecer um contato mais prximo com os usurios do programa.
De uma forma geral, a enfermagem psiquitrica uma rea que vem se
transformando de maneira visvel nas ltimas dcadas, empreendendo esforos no
sentido de acompanhar o desenvolvimento do paradigma psicossocial. Segundo Oliveira
(2006, p.615) a Enfermagem em Sade Mental vem se caracterizando pela transio de
uma prtica hospitalar disciplinar sobre o comportamento dos doentes mentais, para
uma prtica baseada em novos princpios. Essa autora nos fala da transformao do
objeto da Enfermagem Psiquitrica, da doena para o sujeito inserido no contexto
social, o que fundamental, como comentado anteriormente, para a consolidao do
novo modelo de ateno. Diversos autores vm se dedicado a estudar os processos de

265
trabalho da Enfermagem Psiquitrica e sua insero no processo de Reforma
Psiquitrica (Bressan & Scatena, 2002; Castro & Silva, 2002; Oliveira & Alessi, 2003;
Souza, 2003; Silva & Fonseca, 2005; dentre outros); o processo de ensino e formao
no campo da Enfermagem Psiquitrica tambm vem sendo trabalhado de forma intensa
no campo (Braga & Silva, 2000; Villa & Cadete, 2000; Guimares & Medeiros, 2001;
Souza, 2010; apenas para citar alguns estudos que se dedicam a este tema). Entretanto,
vale destacar que, nesses artigos citados, h um consenso de que a Enfermagem
Psiquitrica ainda est em fase de transio e que, apesar dos esforos reflexivos, a
mudana de objeto do cuidado no foi bem absorvida pelos profissionais na prtica
cotidiana, ainda que incorporadas s suas reflexes.
Neste sentido, o discurso representacional acima reconstrudo nos parece
bastante til, pois, se por um lado no retrata fielmente as atitudes e a prtica de todos
os profissionais tcnicos de enfermagem, por outro nos mostra o quanto a lgica
manicomial ainda est presente no campo da sade mental, enraizada nos discursos e
nas relaes de poder que se engendram no mbito da instituio psiquitrica. Revela
ainda os desafios que se colocam para a implementao do novo modelo, que convive
com as certezas, ainda que questionveis, do modelo mdico-cientfico. Trata-se de um
discurso que coloca em evidncia as resistncias do manicmio que, certamente, no
so exclusivas deste profissional especfico.
Outro ponto marcante nessa classe so as relaes de poder que se exercem no
cotidiano institucional. A psiquiatria e a enfermagem psiquitrica nasceram junto com o
hospcio, e os trabalhadores de enfermagem, ao longo do desenvolvimento da
instituio psiquitrica, tornaram-se atores coadjuvantes nesse processo, meros
executores da ordem disciplinar emanada dos mdicos, tal como demonstram Oliveira e
Alessi (2003). No Brasil, assim como em outros pases, a prtica da enfermagem
psiquitrica durante muitos anos no contou com uma formao especfica, sendo seu
papel restrito medicalizao e vigilncia, em subordinao ao saber mdico, este
sim, nico detentor do poder e da responsabilidade por pensar o processo de cuidado.
Neste sentido, parece ter havido uma conformao, historicamente orientada,
com relao s prticas cotidianas da Enfermagem psiquitrica, que sugerem uma
reproduo das relaes de poder vivenciadas. Subordinada ao poder e ao saber
mdicos, a enfermagem psiquitrica, durante muito tempo, imps a mesma relao de
subordinao aos pacientes psiquitricos. Zerbetto e Pereira (2005, p.113) afirmam que

266
Em relao sade mental, historicamente, a assistncia de enfermagem
marcada por prticas de violncia, tanto explcitas como veladas, agresses
fsicas, poder do profissional sobre o usurio, represso moral, incluso social
anmala e com o predomnio referencial de um modelo biolgico e
psicologizante, priorizando-se como nico local de tratamento, o manicmio.
No se trata de achar culpados ou julgar as prticas de violncia, fsica ou
simblica, empreendidas por este ou aquele ator social dentro do manicmio. Nosso
intuito, isto sim, desvelar as relaes de poder que so caractersticas de um hospital
psiquitrico tradicional, j detalhadamente demonstradas por Goffman (1961/2003), em
seu clssico Manicmios, Prises e Conventos. Relaes de subordinao marcadas por
prticas violentas que, por terem sido construdas historicamente, baseadas no discurso
da cientificidade, legitimaram-se ao longo do tempo e foram naturalizadas no cotidiano
institucional.
Nosso sujeito tpico d um exemplo claro desta naturalizao das relaes de
poder, ao relatar a situao de conteno de um paciente. Percebe-se em seu relato, que
a reao do paciente internado entendida como sendo uma atitude de respeito, ainda
que seja fruto de uma ameaa velada, do medo e assujeitamento ao outro. Fica evidente
a no reflexo sobre os diferentes lugares ocupados pelos atores sociais na rgida
estrutura manicomial e a assimetria de poder entre esses grupos. O no questionamento
que perpetua as relaes de subordinao, de assujeitamento, sob a percepo de um
aparente respeito.
No podemos nos esquecer que este profissional trabalha no HSVP h mais de
20 anos, no tem formao especifica em sade mental e convive com o modelo
hospitalocntrico desde sempre em sua trajetria profissional. Castro e Silva (2002)
comentam que os profissionais enfermeiros ao longo da histria foram se formando e
desenvolvendo sua prtica e modos de assistncia, conforme as concepes e modelos
vigentes em cada poca, o que pode explicar o no questionamento das prprias
prticas, aprendidas e naturalizadas no contexto de um hospital psiquitrico tradicional.
Desta forma, a concepo de cuidado que se delineia neste contexto se distancia
bastante da que preconizada pela Reforma Psiquitrica. Percebe-se uma concepo
impregnada pela idia de vigilncia e proteo. A conteno mecnica priorizada
enquanto recurso de proteo da segurana do paciente. No h uma reflexo sobre a
diferena entre proteo e cuidado. No h referncia a outras formas de cuidado, de
escuta ou mesmo alguma demonstrao de sensibilidade com relao situao dos

267
pacientes internados. Percebe-se claramente a manuteno de uma viso estritamente
biolgica da doena mental, a falta de implicao no cuidado e fragmentao na
assistncia. Neste caso, a nica responsabilidade do tcnico parece ser conter e vigiar
para que o paciente no se machuque, nem machuque a ningum. No caso do paciente
contido, a alimentao e a gua fornecidas configuram-se quase como um favor,
instaurando uma relao de subservincia e gratido, como se no fizesse parte do
trabalho de cuidado.
Aliada ao desconhecimento de outras estratgias de cuidado fica evidente uma
resistncia em aprender o novo, o que pode ser justificada, dentre outras coisas, pela
necessidade de resguardar a prpria identidade profissional. Dentro da instituio
manicomial h uma funo clara, ainda que limitadora e subordinada ao saber/poder
mdico. J no mbito das experincias de Reforma Psiquitrica, a Enfermagem vive um
momento de transio, marcada por uma indefinio de papis, como nos alertam
Oliveira e Alessi (2003).
Neste sentido, nos parece interessante observar que as UCEs selecionadas pelo
ALCESTE com maior Khi2 nesta classe, referem-se justamente ao trabalho realizado na
emergncia e internao do HSVP, e no ao trabalho realizado no PVC, foco de nossa
pesquisa. Podemos inferir que o trabalho no HSVP algo j consolidado, para o qual j
se tem uma vivncia e um saber prtico e sobre o qual alguns membros do PVC se
apiam em seu processo de ancoragem, ainda que busquem uma forma diferente de
ateno. o contexto no qual o PVC est inserido, o que, certamente, imprime marcas
importantes em seu funcionamento.
Ao falar de sua relao com os novos mdicos, menos experientes, fica evidente
a exaltao do conhecimento prtico, construdo ao longo da longa trajetria
profissional. Um conhecimento til, sem dvida, porm tradicional, marcado pela lgica
manicomial, com a preponderncia da representao social da loucura como
imprevisvel e perigosa para si e para os outros. Esta representao acaba se
confirmando em virtude do prprio funcionamento institucional, que no prioriza
prticas de cuidado voltadas para a escuta e para o respeito ao sofrimento, alimentando
a reatividade, a agresso, a violncia e a alienao.
Percebe-se uma crtica s posturas mais compreensivas, considerando-as, de
forma pejorativa, como fruto da inexperincia e da ingenuidade. A mesma crtica se
estende utilizao parcimoniosa da medicao. Se existem instrumentos qumicos
capazes de sedar, de conter de forma menos violenta, por que no utiliz-los? Mais

268
uma vez evidencia-se o desconhecimento de outras formas de cuidado e da prpria
dimenso tica na utilizao de tcnicas invasivas.
Com relao dimenso tica, tambm pode ser observado um desconhecimento
desta dimenso no que diz respeito Reforma Psiquitrica. O prprio sujeito assume
seu desconhecimento acerca dos novos servios em sade mental, referindo-se, com
certo saudosismo, a um momento histrico anterior quando havia clnicas de internao
privadas e conveniadas que recebiam os internos do HSVP. Este repasse de pacientes
no sobrecarregava o hospital, o que facilitava o trabalho da equipe.
Sua reflexo sobre os novos servios segue esta mesma linha de raciocnio: os
CAPS so vistos como servios que podem facilitar o trabalho no hospital psiquitrico.
Ou seja, no h uma reflexo mais ampla sobre os pressupostos da Reforma, tal como
pudemos verificar no Estudo 1 com relao s Residncias Teraputicas. O prprio
Basaglia (1979) j anunciava o perigo de se restringir a Reforma Psiquitrica reforma
das instituies, o que somente uma de suas faces. Neste caso, percebemos um
completo desconhecimento do que a Reforma Psiquitrica, at porque este movimento
no encontra nenhuma ressonncia na prtica de quem est imerso (e por que no,
tambm institucionalizado?) no cotidiano da emergncia e internao psiquitricas, o
que fica evidente na fala de nosso sujeito tpico. Novamente temos aqui uma ancoragem
do novo no tradicional, posto que a ancoragem que lhe possvel efetuar.
A no considerao da dimenso tica tambm fica evidente quando o tcnico
fala de suas atribuies no PVC. Ele critica a forma atual de agendamento das consultas
mdicas, que dificulta o uso de seu conhecimento prtico e do poder que tal
conhecimento o confere. No estamos julgando como uma atitude anti tica por si, mas
o relato revela a no reflexo da importncia das pequenas aes cotidianas para a
construo do todo, neste caso o sistema de sade. O discurso representacional aponta
para as falhas do sistema de sade, que leva os profissionais que esto na ponta a burlar
as regras e usar de privilgios em funo de sua insero no sistema. Assim, pela
necessidade cotidiana de atender os usurios da melhor forma, resguardando assim a
identidade profissional, naturalizam-se as pequenas corrupes cotidianas. Pequenas
corrupes perfeitamente justificveis pela desestruturao do sistema de sade e pela
proximidade com o sofrimento do outro que, infelizmente, em muitos casos depende
desses pequenos atos para conseguir ser cuidado. Uma contradio inerente ao sistema,
no qual pequenas corrupes se naturalizam e criam um caminho alternativo ao
questionamento poltico e tico sobre as falhas do sistema. Um caminho mais fcil do

269
que a utilizao dos mecanismos formais de controle social e luta pela melhoria do
sistema.
Neste sentido, a partir deste discurso representacional, testemunhamos a
supremacia das representaes sociais da loucura ligadas periculosidade, incapacidade
e alienao, que orientam e justificam as prticas tradicionais, de conteno,
silenciamento e assujeitamento. Essa supremacia das representaes na orientao e
justificao das prticas ocorre em virtude da visvel manuteno do modelo
manicomial na emergncia do HSVP, espao institucional ao qual os sujeitos tpicos
desta classe se referem. Um espao que no foi transformado, no qual novas prticas de
cuidado no tm espao.

A reconstruo do discurso representacional do ponto de vista da mdica


psiquiatra apresentada a seguir.
Vou te falar, o trabalho aqui na emergncia do HSVP muito desumano
e sem sentido. Estou com medo de ficar com tendinite, do tanto que eu escrevo o
dia inteiro. o dia todo escrevendo receita, escrevendo registro. O atendimento
acaba sendo pssimo, deixa muito a desejar, porque no tem jeito de conversar.
Eu falto dizer para o paciente: eu s preciso saber porqu voc veio, porque eu
tenho mais sete pacientes para atender, esto me chamando na enfermaria, eu
preciso que voc diga rpido. Tenho, em mdia, cinco minutos para ouvir,
diagnosticar, medicar e registrar no pronturio. absurdo! Muito angustiante!
Doze horas em um hospital psiquitrico, na emergncia, eu acho muito pesado.
J no PVC, um pouco melhor por causa das visitas, mas eu sinto que
pelo tanto de gente e pelo funcionamento do programa, o papel do mdico
acaba se resumindo a dar uma receita, que, diferente da emergncia, j est
pronta quando a gente chega. Na verdade acho que eles l no PVC no gostam
do meu jeito de trabalhar, porque eu pego a receita e olho tim tim por tim tim.
Porque tenho uma responsabilidade com o que vou carimbar.
Na emergncia essa coisa da responsabilidade impossvel. Esses dias
aconteceu uma coisa que at hoje eu no entendi. Chegou um homem muito
agitado que ficou esperando s um papel para poder ser internado. Na mesa
tinha acabado esse papel e eu pedi a um tcnico para pegar, porque eu no
sabia aonde ficava. Eu no tenho a chave do armrio e no da minha
responsabilidade pegar esses papis. Ele disse que ia pegar e foi almoar. Me

270
deixou l esperando um tempo, junto com a famlia do paciente, a eu vim atrs
e falei com ele: cad o papel, voc foi pegar? Ele disse: No, estou almoando,
no posso fazer nada agora! Nesse dia eu fiquei muito zangada, porque se
algum tivesse me pedido para fazer alguma coisa e eu fosse almoar eu, no
mnimo, avisava que ia fazer depois. Acho que as pessoas abusam aonde
podem... Na verdade o que senti foi que a responsvel pelo paciente era s eu.
Se ele se sentisse responsvel, no ia querer deixar o paciente agitado ali
esperando. S eu que estava preocupada, ningum mais.
Aqui tudo muito ruim. Eu falo que se eu fosse paciente desse hospital
eu quebrava tudo! Eu j tinha a minha carteirinha de louca mesmo... Eu
sempre falo com os pacientes: voc j foi no Ministrio Pblico?. Eles dizem:
j e no deu em nada. Ento no tanto acomodao, outra coisa mais
sria. No sei exatamente o que acontece, s sei que o que acontece aqui uma
grande falta de respeito com a populao.

Primeiramente, vale ressaltar que o discurso empreendido por esta profissional


especfica, provavelmente tambm no um discurso compartilhado pela classe mdica
como um todo. Este discurso, reconstrudo a partir das UCEs principais apontadas pelo
ALCESTE, mesmo no sendo um discurso unnime e que atende a toda a classe
mdica, revela uma dimenso bem importante no que diz respeito s atuais experincias
em sade mental: a formao profissional voltada para o modo psicossocial. Esta
psiquiatra especfica, como j dito anteriormente, foi formada dentro dos pressupostos
da Reforma Psiquitrica,. Apesar de ter uma formao mais recente, com menos tempo
de experincia prtica, tem uma melhor preparao para o trabalho em servios
substitutivos, pois foi formada em consonncia com o modelo psicossocial. Em virtude
de sua formao e experincia profissional, no est mais habituada ao trabalho em uma
instituio com caractersticas hospitalocntricas.
Neste discurso so apresentadas inmeras crticas e questionamentos acerca da
assistncia oferecida no HSVP e das relaes de trabalho estabelecidas nessa instituio.
As crticas podem ser entendidas de uma perspectiva bem mais ampla, referindo-se
prpria construo das polticas pblicas de sade mental no Distrito Federal e
ineficincia dos mecanismos de controle social. Ao afirmar que se eu fosse paciente
desse hospital, eu quebrava tudo... deixa claro o inconformismo com a atual situao,

271
ao lado da descrena nas instituies que deveriam estar engajadas na melhoria da
ateno. Neste sentido, vale a pena resgatar um trecho da entrevista dessa profissional,
onde deixa claro seu espanto com o atraso da assistncia sade mental no DF.
A vim pra c e tive um choque maior ainda. Porque no interior da Bahia eu at
esperava que a coisa fosse assim, mas no Distrito Federal... Caramba! Eu ainda
estou assim, de boca aberta at hoje. Como as coisas que foram construdas nos
outros lugares dez anos atrs, agora que esto sendo construdas aqui... a rede
substitutiva mesmo... A tem uma coisa do hospital ser o centro do tratamento e
ser super mal cuidado. Porque se o hospital o centro, pelo menos cuida do
hospital, n! jogado s traas, sem uma direo competente na minha opinio.
Dizem que o discurso que no pra investir no hospital, pra investir fora do
hospital, mas os pacientes que esto sofrendo. Esto desassistidos. No tem
outras coisas fora do hospital, eles tm que depender daqui (Psiquiatra, 10 anos
de experincia, formao em sade mental).
Percebemos uma crtica clara com relao centralidade do hospital psiquitrico
no sistema de ateno sade mental no DF, considerando tal centralidade um atraso
histrico, inconcebvel principalmente por ocorrer na capital federal. Por outro lado, os
profissionais vivenciam cotidianamente as conseqncias do no investimento no
hospital, perversamente justificado, a nosso ver, pela necessidade de super-lo. Neste
sentido o discurso representacional denuncia, de forma veemente, o descaso e o
desrespeito com os usurios do sistema de sade mental que so os mais prejudicados
neste momento de transio. H que se considerar que no existem servios
substitutivos suficientes para atend-los em sua integralidade e, assim, dependem do
arcaico hospital, agora sem os mnimos investimentos necessrios a um funcionamento
digno.
Nmero excessivo de pacientes, sobrecarga de trabalhos burocrticos, falta de
medicaes bsicas, falta de estrutura fsica e de recursos humanos qualificados,
ingerncia e precarizao nos processos de trabalho so alguns dos temas que figuram
nas crticas presentes no discurso representacional, relativas ao modelo de ateno
sade mental do DF.
Alm das crticas ao funcionamento institucional, importante destacar as
crticas ineficincia do cuidado em hospital psiquitrico. A impossibilidade da escuta,
a descontinuidade no tratamento, voltado exclusivamente para a remisso dos sintomas.
A falta de acolhimento e inexistncia de uma reflexo mais aprofundada acerca de como

272
deve ser o cuidado. A distncia entre o mundo do internado e o mundo da equipe
dirigente, como diria Goffman (2003/1961).
Vizeu (2005) define a estrutura organizacional do manicmio pela lgica da
burocratizao, que acaba por mutilar a identidade do indivduo quando este se depara
com seus mecanismos disciplinares. Essa mutilao da identidade ocorre por duas vias:
a) da submisso a diversos procedimentos que deterioram a identificao do sujeito com
seus antigos papis sociais, e b) transformao do interno em objeto. Dentre os
mecanismos disciplinares Vizeu (2005, p.36) aponta para o rigor no cumprimento das
regras e normas racionais e a impessoalidade com que se devem cumprir as interaes
entre as pessoas.
Com relao impessoalidade e desumanizao das relaes, a psiquiatra, um
dos sujeitos tpicos desta classe, alerta para o fato de que a desumanizao e o
sofrimento dela decorrente atingem a todos os que vivenciam o cotidiano da instituio:
cada um ao seu modo, de usurios a profissionais todos sofrem. Em suas prprias
palavras:
Eu fico meio desesperada. Eu acho que todo mundo sofre. Porque o paciente
chega em sofrimento, eu no posso ajudar completamente porque eu tambm
estou numa situao to difcil! s vezes eu tenho que pedir pro paciente parar
de falar, porque eu tenho outros pacientes. Eu vejo que a pessoa quer
conversar. No tem jeito de conversar. Isso horrvel! Voc no tem tempo nem
de acolher o paciente direito. s vezes voc no pode nem ouvir de tanta
presso que voc sofre. A gente trabalha no meio do sofrimento deles e no meio
do nosso. E a a gente no ajuda tanto tambm por isso, porque tem que lidar
com a situao que a gente est, n, fazendo o que d. (Psiquiatra, 10 anos de
experincia, formao em sade mental).
Este sofrimento se agrava ao considerarmos a questo do no compartilhamento
da responsabilidade com o cuidado na emergncia do HSVP, contexto preponderante
desta classe temtica. No discurso representacional fica em evidncia que a
responsabilidade pela ateno ao paciente somente dos mdicos. Triste herana do
modelo manicomial, onde o mdico era nico pensador responsvel pelas diretrizes
do tratamento e a enfermagem uma mera executora. Herana ainda bastante presente no
cotidiano do HSVP, segundo o discurso da mdica psiquiatra, que corrobora o discurso
representacional anterior, do tcnico de enfermagem. Herana, entretanto, que se
estende a outras experincias no pas, com demonstram Oliveira e Alessi (2003, p.339):

273
De uma forma geral, eles (tcnicos de enfermagem) usam como argumento a
falta de autonomia, a ingerncia do mdico na assistncia de enfermagem,
enfim, a submisso do trabalho de enfermagem ao trabalho do mdico, mas ao
mesmo tempo, permanecem comodamente nessa situao, como que a auferir
alguma vantagem, ou seja, se no participam das decises do tratamento e,
algumas vezes, nem daquelas relacionadas s prprias aes de enfermagem,
tambm no se responsabilizam pelo tratamento.
Quando observamos mais atentamente a afirmao acima e retomamos a
situao relatada no discurso representacional, no podemos deixar de fazer alguns
comentrios sobre as relaes de poder que se exercem no cotidiano. Zerbetto e Pereira
(2005) em sua reviso de literatura sobre a histria da Enfermagem Psiquitrica citam
alguns estudos que afirmam que os agentes de enfermagem de nvel mdio ainda
sustentam um pensamento cativo da subalternidade, compreendendo que o saber
prerrogativa dos outros profissionais de formao superior.
Concordamos em parte com estes achados de Zerbetto e Pereira (2005),, pois
observamos na Etapa 1 deste estudo que tal subalternidade no uma constante no
cotidiano. No se trata de um poder que se exerce somente de um grupo sobre o outro,
que se assujeita passivamente. Reaes explcitas ou implcitas podem ser percebidas
atravs do exerccio de pequenos poderes, o que uma das facetas da idia da
microfsica do poder elaborada por Foucault (2002). Uma das grandes idias da obra
deste autor que as relaes de poder no acontecem fundamentalmente nem ao nvel
do Direito, nem da violncia. Ela se exerce de diversas formas, em vrios nveis e
sentidos. O poder no tem, necessariamente, uma linearidade, um vetor de incidncia,
mas trata-se de algo difuso, com vrias direes, ainda que existam os sentidos mais
visveis, hegemnicos.
Fazendo uma leitura das relaes hierrquicas de poder apoiadas nos
pressupostos da TRS, compreendemos que essas relaes so sustentadas por sistemas
de representaes e prticas, acerca de diversos objetos. Representaes e prticas que
concorrem para a construo das demarcaes entre diferentes grupos e subgrupos com
suas histrias e inseres profissionais distintas.
A situao relatada no discurso representacional um exemplo do uso abusivo
do pequeno poder como forma de subverter a rgida relao hierrquica
historicamente estabelecida entre o poder mdico e a subservincia da enfermagem.
Uma subverso informal da hierarquia formal e historicamente estabelecida. O poder de

274
quem est no cotidiano e responsvel pela burocracia, trabalhando nas funes
meio, tendo, por exemplo, a posse de chaves, dos protocolos, da organizao e
administrao da medicao, dentre outras prerrogativas. Podemos fazer um paralelo
com relao ao grupo dos motoristas, apresentado na primeira fase deste estudo, o que
corrobora, mais uma vez a no linearidade do poder.
Alm da questo das hierarquias de poder, apesar da situao relatada no
discurso ser bem especfica, ela tambm se mostra ilustrativa das possveis articulaes
entre representaes e prticas nos nveis interpessoal e intergrupal. A experincia dos
sujeitos mais antigos versus a pouca experincia dos novatos, e as diferentes inseres e
formaes profissionais em embate cotidiano so exemplos destas articulaes. Os
atores sociais se alternam em sujeito e profissional, e nessas alternncias cotidianas,
constroem as delimitaes e regras das relaes interpessoais e intergrupais. As relaes
intergrupos que tambm revelam, em suas nas prticas sociais significantes, processos
de construo de alteridade.
Deste tema abrangente das relaes sociais e de cuidado que acontecem imersas
no contexto institucional, deriva outro aspecto tambm importante apontado no discurso
representacional: o papel fundamental do Estado e do funcionamento de suas
instituies de controle social na construo da cidadania. Da mesma forma que o
profissional deveria ter condies de acolher as queixas e sofrimentos dos pacientes, o
Estado tambm deveria ter condies para acolher as queixas do cidado, fazendo valer
seus direitos por meio dos mecanismos estatais estabelecidos de controle social.

A partir dos posicionamentos individuais revelados nas Classes 1 e 3 deste Eixo


relativo s Prticas Sociais no cotidiano de trabalho, percebe-se que o campo da sade
mental um mosaico composto por vrias perspectivas, de grupos e subgrupos
distintos, que convivem e se tensionam no cotidiano. o empreendedorismo individual
que abre espao para a construo de novas prticas e representaes, mas esbarra em
limitaes quando se trata da necessidade do coletivo, imprescindvel na construo do
novo modelo de ateno.
Um novo modelo de ateno que, vale acentuar, desejado pelos profissionais
como pde ser observado nos dois primeiros eixos, que trazem reflexes sobre os
desafios da clnica psicossocial. Um dos principais desafios apontados reconhecer e
transformar as representaes sociais da loucura ainda associadas alienao,
periculosidade e incapacidade para a vida social. Consideramos tratar-se de um

275
desafio em andamento, se lembrarmos que, s representaes sociais da loucura mais
arcaicas, vm se somar o reconhecimento do sofrimento, da necessidade de construo
da autonomia e da cidadania, ainda que no se saiba exatamente como. A clnica
psicossocial no contexto do PVC ainda um desafio em construo.

276
2. Familiares
STACCATO
Uma formiga me detm o passo,
Aonde vais, celerado, que no me ajudas?
Mas no dela a voz,
dele interceptando-me,
o deus carente.
Se no lhe disser Vos amo,
Sua dor nos congela.
(Adlia Prado)

Na anlise das entrevistas dos familiares, o software ALCESTE subdividiu o


corpus em 1411 UCEs das quais 935 (66,32%) foram consideradas para anlise. Essas
935 UCEs foram reagrupadas em cinco classes temticas. A relao entre as cinco
classes, as porcentagens correspondentes a cada uma delas na constituio no corpus, o
nmero de UCEs que as compem, so apresentados na Figura 12, na qual tambm
constam, para cada uma das classes, as palavras com maior Khi2 e suas variveis tpicas.
Na Figura 12, podemos observar que as cinco classes temticas esto
configuradas em trs eixos temticos distintos. As classes 1 e 4 apresentam uma relao
forte entre si e constituem o Eixo Pensando a convivncia com a loucura e o
tratamento. Este eixo relaciona-se ao Eixo/Classe 2: A resignao diante da misso
de cuidar. Estes eixos, por sua vez, tm uma caracterstica mais reflexiva, no
guardando relao com o Eixo Relaes interpessoais e prticas cotidianas, composto
pelas Classes 3 e 5, de caracterstica mais descritiva.
Apresentaremos separadamente cada um dos eixos e suas classes temticas,
utilizando o recurso da reconstruo do discurso representacional. Iniciaremos pelo
Eixo Relaes interpessoais e prticas cotidianas, por ser mais descritivo. Na
sequncia, apresentaremos o Eixo Pensando a convivncia com a loucura e o
tratamento e, para finalizar a apresentao dos familiares, posteriormente
apresentaremos o Eixo/Classe 2: a resignao diante da misso de cuidar.

277
r= 0,0
r=0,45
r=0,70 r=0,50
Classe 1 Classe 4 Classe 2 Classe 3 Classe 5
O PVC como Sofrimento, A resignao Necessidades Negociaes
reduo de desamparo e diante da misso bsicas, cotidianas: o
danos e o frustraes: a de cuidar idiossincrasias e eu e o outro do
desejo de um realidade do negociaes cuidado
tratamento cuidado cotidianas
melhor cotidiano
Mdica+ 72.90 Ano+ 73.83 Pesso+ 142.01 Com+ 146.96 Vou 64.36
Convers+ 51.98 Trabalh+ Olvia 69.47 Caf 111.43 Ir+ 40.58
Nome+ 46.80 53.74 Car+ 49.79 Banh+ 79.86 Ele 33.36
Nazar 44.30 Salrio 51.58 Estrutura 49.07 Agu+ 68.86 Hora+ 29.82
Mud+ 41.48 Adoec+ Ach+ 44.56 Cort+ 48.83 Dar+ 27.53
Melhor+ 39.88 48.59 Doid+ 42.37 Po+ 48.83 Cant+
Esquizofren+ 9.37 Fug+ 29.03 Amor 41.43 Dent+ 42.49 26.02
Clnica+ 38.71 Rec.das Emas 29.03 Famili+ 36.08 Tom+ 42.17 Adenilton 24.72
Piportil 38.66 Minha 28.39 Tem 33.11 Escov+ 41.81 Aqui 24.64
Psiquiatr+ 34.01 Responsab. 27.95 Condi+ 31.60 Limp+ 41.60 Embora 23.81
Forma 33.27 Comec+ 27.47 Aguent+ 27.40 Lanch+ 41.03 Diss+ 21.17
Aplic+ 30.19 Pro+ 27.39 Ela 26.91 Tio 41.03 Port+ 20.02
Anunciao 33.05 Do 25.40 Loucura 26.25 Almo+ 36.47 Peg+ 19.73
Aponsent+ 28.31 poca 25.00 Afet+ 26.25 Cabel+ 34.99 Dinheir+ 19.66
Lev-lo 28.31 Atestado 24.17 Agit+ 26.25 Carne+ 34.80 Digo 19.38
Joo 27.90 Fibromialgia Trauma 26.25 Frit+ 34.80 Deit+ 18.94
Conosco 22.62 24.17 Pens+ 24.98 Frut+ 34.80 De novo 18.94
CRP 22.62 Merec+ 24.17 Paciente+ 24.96 Roupa+ 34.50 Injeo
Surt+ 22.62 Dezoito 24.17 Pacincia+ 24.84 Pedindo 34.17 18.31
De perto 22.62 Pra+ 23.75 Sab+ 22.07 Cha+ 32.20 Meninos 17.95
Pior+ 21.97 HPAP 23.38 Trat+ 21.36 Vitamina 27.81 Sair+ 16.48
Sobr+ 23.38 Semana 15.40
Variveis tpicas Jos Pedro 20.73 Variveis tpicas Variveis tpicas Ia 14.59
Idf_4 142.40 Doent+ 20.16 Idf_5 244.99 Idf_4 20.07
Sj_7 142.40 Sj_5 244.99 Sj_7 20.07 Variveis tpicas
Pvc_4 50.08 Variveis tpicas Sf_1 208.88 Sj_2 67.00
Idf_3 Pvc_2 59.52 Idf_2 64.05
51.82 Sj_1 58.49
Pvc_5 51.82 Pvc_3 50.10
Sj_8 51.82 Idf_1 26.90
Sj_6 41.27 Sf_2 15.84
Sf_2 27.74

141 UCEs 161 UCEs 198 UCEs 118 UCEs 317 UCEs
15.08% 17,22% 21,18% 12,62% 33,90%

Eixo Eixo/Classe Eixo


Pensando a convivncia com a A resignao Relaes interpessoais e
loucura e o tratamento a usurios diante da misso prticas cotidianas
e familiares de cuidar 435 UCEs
302 UCEs 198 UCEs 46,52%
32,30% 21,18%

Figura 12: Resultado fornecido pelo ALCESTE da anlise das entrevistas com familiares, com os eixos
temticos e suas respectivas classes, ttulos, nmeros de UCEs, porcentagem de representao no corpus
total, palavras com maior Khi2 e variveis tpicas.

2.1. Eixo: Relaes interpessoais e prticas cotidianas


Este eixo tem como tema central o cuidado, focalizado a partir das relaes
interpessoais e negociaes concretas estabelecidas no cotidiano com os usurios. Trata-

278
se do miudinho das relaes interpessoais, que acontecem dia a dia. A Classe 3:
Necessidades bsicas, idiossincrasias e negociaes cotidianas, como o prprio ttulo
revela, apresenta as idiossincrasias dos usurios e como elas so reveladoras da
condio dos mesmos e das relaes estabelecidas entre usurios e cuidadoras. A Classe
5: Negociaes cotidianas: o eu e o outro do cuidado revela as negociaes relativas
ao cuidado mais amplo, ao estabelecimento de limites e aos dilemas relativos ao
compartilhamento da responsabilidade pelo cuidado. Essas classes tem uma relao
mediana entre si (r=0,50).

Classe 3: Necessidades bsicas, idiossincrasias e negociaes cotidianas


Nessa classe so descritos os hbitos idiossincrticos dos usurios no que diz
respeito ao auto cuidado, relao com seus pertences e alimentao. So
apresentadas tambm as negociaes e as prticas cotidianas entre usurios e cuidadoras
no que tange a esses temas. Vale dizer que estes so temas que aparecem em todas as
entrevistas e que todas as cuidadoras, mesmo utilizando estratgias diferenciadas,
demonstram uma postura semelhante no que diz respeito s negociaes cotidianas.
Uma postura de compreenso ou, pelo menos, de certa abertura para adequar seus
hbitos s demandas particulares dos usurios.
Apesar, entretanto, de serem temas comuns s entrevistadas, optamos por
reconstruir o discurso coletivo em forma de dilogo, para no diluirmos as diferenas
individuais dos usurios referidos pelas cuidadoras. No caso dos hbitos dirios, tema
desta classe, preservar as idiossincrasias dos usurios nos parece ser importante para
demonstrar que, apesar das negociaes comuns que impem s famlias, os usurios
so nicos e diferentes entre si, assim como as relaes interpessoais que estabelecem
com suas cuidadoras. Eis o dilogo:
Uma coisa que o Joo Pedro faz que eu acho, assim, muito estranho, que ele
diz que quer lavar toda a sujeira do mundo. Ento ele deixa as torneiras todas
abertas... pra tomar banho ele abre a pia, abre o chuveiro todinho e ele gosta
tambm de abrir a torneira do tanque. Teve um dia que ele deixou tanto tempo
que quando eu vi a caixa dgua estava vazia. Mas ele no toma banho direito
no. Tem poca que eu tenho at que entrar no banheiro e ficar dizendo: meu
filho, faz isso, faz aquilo... Mas ele um menino limpo. Se ele vai no banheiro e
usa o vaso, voc no v resduo de nada, no v papel higinico embrulhado de
qualquer jeito.

279
O Adenilton, graas a Deus melhorou nesse ponto. Ele passava trs a quatro
dias sem querer tomar banho. Agora ele toma banho e troca de roupa direitinho
e tem at cime das roupas dele. Esses dias eu comprei uma cala com
listrinhas pra ele, o meu outro filho foi usar, ele reclamou...
Pois eu j tive mais sorte. O outro rapaz que eu cuidava antes do Benedito
chegar, ele no gostava de andar sujo no. Depois que ele aprendeu o jeito de
banhar, ele s queria andar barbeado, com o cabelo cortado, com roupa limpa.
Mas o Benedito no tem jeito! Eu compro roupa nova pra ele, ele veste aquela
vez, e depois joga no cho... pega as roupas tudo e joga no lixo. E ainda por
cima, depois disso sai na rua pedindo roupa e quando a gente fala pra ele tomar
banho, ele no toma porque diz que no tem roupa. Vai entender?! uma
dificuldade, porque a gente que fica de fora, a gente no obriga ele a fazer as
coisas necessrias como, por exemplo, ter que tomar banho, vestir a roupa,
escovar os dentes, controlar o tipo de comida... essas coisas. Ele muito de
veneta!
Ah, mas isso difcil mesmo... eu mesma fico falando sempre pro meu tio
Joo: tio, vai tomar um banho, a roupa aqui est limpa, vou trocar o lenol da
sua cama... e ele no fala nada. No fala nem que sim, nem que no, mas
tambm no faz nada, n. S o que ele muito exigente com a comida. Cada
dia tem que estar inovando, fazendo alguma coisa diferente para ele. A gente
sempre pergunta o que ele quer: tomar caf, comer o qu? Quer mingau, quer
farinha lctea, quer isso, quer aquilo... Ele gosta muito de frutas. Tem dia que
ele no quer nada do que tem. A gente sai pra comprar o que ele pede, mas
muitas vezes estraga porque ele no come. Ento, assim, a gente est sempre
fazendo o gosto dele. s vezes quando ele fica de mau humor, a ele entra,
pergunta se tem po. Eu digo: no, tio, vou comprar outro po. A ele volta para
o quarto. E isso eu acho o respeito que ele tem para conosco e a gente tem para
com ele.
Eu tambm fao o gosto do Adenilton. Estou sempre perguntando: vai comer
no? Voc quer comer o qu? s vezes eu levo vitamina pra ele na cama, s
vezes levo copo de gua, acordo ele e digo: toma aqui Adenilton, voc fica
dormindo at meio dia e daqui a pouco voc est sentindo dor nos rins... Mas a
comida dele, ele gosta dele mesmo fazer: ele frita uma carne, se no tem arroz,

280
ele mesmo faz, faz tudo. Ele limpa a casa, lava a loua, faz almoo, lanche do
jeito dele e tal.
Joo Pedro tambm assim de se virar na cozinha. Mas eu tenho que deixar
tudo mais ou menos pronto. Eu pego o frango e corto todinho, ele pega na hora
que quer e frita. Porque seno ele faz como j fez algumas vezes: pega o frango
do congelador, do jeito que o frango est, ele s corta, passa na chapa e come
daquele jeito mesmo, n.
Pois , j o meu filho Cleverson come muito mal. Vivo oferecendo o leite, o po,
fao vitamina pra ele, entendeu. Mas o problema que ele s come noite.
Durante o dia no faz nada... s tomando caf e fumando cigarro.

Esta a menor classe do corpus e restrita a temas bem especficos:


higiene/auto-cuidado e alimentao. Trata-se de temas ligados s necessidades bsicas
que so comumente utilizados para avaliar o grau de autonomia dos usurios em seu
processo de insero social e construo de vida independente (Bandeira, Lima &
Gonalves, 2003; Vidal, Gontijo & Bandeira, 2007).
A primeira observao que podemos fazer com relao a este discurso
representacional que os usurios citados foram todos do sexo masculino. Apesar de
no ser o foco de nosso trabalho, no podemos nos furtar a fazer um breve comentrio
acerca da importncia das questes de gnero quando o tema o auto cuidado e as
atividades domsticas. Tradicionalmente, as atividades domsticas so delegadas s
mulheres, o que talvez justifique a pouca autonomia da maioria dos usurios homens no
ambiente domstico, como fica evidente nessa classe.
Alm disso, a identidade do homem desde cedo construda em referncia ao
espao pblico, onde deve trabalhar e conseguir o sustento de sua famlia no espao
domstico, tradicionalmente delegado mulher. Quando doente, permanece no espao
domstico, estranho a ele, tornando-se assim, um personagem inconveniente,
perturbador e fora de contexto (Duarte, 1988). Conforme as reflexes de Rosa (2003),
o estigma da doena mental, neste sentido, parece ter um peso social maior para o
homem, pois, alem de se deslocar do espao tradicionalmente reservado a ele, sua
imagem associa-se fragilidade, culturalmente associada mulher. Com relao s
usurias mulheres, familiares destas cuidadoras, ainda que tenham diminudo sua
participao nas atividades domsticas, no se tornaram inconvenientes neste espao, e

281
colaboram de maneira mais efetiva que os homens na manuteno e organizao da
casa.
Outro ponto que nos parece importante nesta classe, o quanto as singularidades
dos usurios no que tange aos temas do auto-cuidado e da alimentao so consideradas
como reveladores de seu estado psquico, do grau de autonomia e das negociaes que
se estabelecem no cotidiano da relao usurio-cuidadora.
Com relao aos cuidados pessoais de higiene, fica evidente que, aos olhos das
cuidadoras, prestar ateno higiene, a aparncia, tomar banho regularmente e cuidar
das prprias roupas sinal de melhoria na sade mental dos usurios. Mostra-se bem
forte para as cuidadoras a importncia do quesito limpeza para a caracterizao da sade
mental, considerando que, a loucura, muitas vezes associada sujeira e ao desleixo
com a aparncia, como pudemos testemunhar tanto nas entrevistas com profissionais,
como nestas entrevistas com as cuidadoras. A importncia deste quesito limpeza foi
tambm bem explicita na pesquisa de Jodelet (2005) na colnia familiar, podendo ser
um indicador de que estamos diante de um tema supostamente universal, pelo menos
nas culturas ocidentais. A sujeira e o descuido no auto cuidado so um sinalizador de
que algo no vai bem com o usurio, alm de tornar visvel sua diferena.
Essa oposio limpeza-sujeira tambm aparece como parte de construes
delirantes por parte de alguns dos usurios citados. Um dos usurios citados no discurso
representacional abre todas as torneiras para lavar a sujeira do mundo. Com relao a
outro usurio citado, certo dia, ainda na fase de observao participante, sua me nos
relatou que ele j ficou um ano sem tomar banho, pois segundo ele, a gua dava
choque. A cuidadora relata, inclusive, que ao tentar dar-lhe banho, ele se apavorou e
gritou muito como se estivesse apanhando.... Com o auxlio de tcnicos do PVC, ele,
ainda que com resistncia, tomou banho e com o acompanhamento mensal, com a
adequao de sua medicao, hoje toma banho aproximadamente de quinze em quinze
dias. Sua me relata tal fato como uma grande conquista e sinal de melhora de seu
estado psquico.
Para alm das questes de higiene propriamente ditas, esse relato nos permite
refletir com relao aos ganhos com o tratamento. Parece-nos bvio que, com relao
aos banhos quinzenais, ainda no se chegou situao ideal, considerando que o usurio
ainda se encontra em precria condio de higiene. Entretanto, se pensarmos nas
inmeras perdas cognitivas, sociais e afetivas vividas por este usurio em especfico, na
gravidade de seu quadro psiquitrico e, principalmente, em sua histria no que se refere

282
a este aspecto especfico, este ganho torna-se relevante. Neste sentido, ouvir as
cuidadoras nos impe a necessidade de relativizar as expectativas e o que se considera
como ganho para o usurio.
Os hbitos de alimentao tambm revelam o grau de autonomia dos usurios,
bem como revelam algumas prticas e negociaes que se estabelecem entre os usurios
e suas cuidadoras. No caso do Jos, por exemplo, a alimentao, bem como os outros
cuidados prestados no que tange arrumao de seu quarto e roupas, ficam cargo
exclusivo das cuidadoras. Ele em nada auxilia. Entretanto, a prestatividade com relao
alimentao e aos cuidados com higiene parece cumprir a funo de uma moeda de
troca. Suas vontades e gostos, particularmente trabalhosos, so atendidos desde que ele
no ultrapasse os limites estabelecidos para sua circulao na casa. Apesar de relatar
que Jos algumas vezes vem casa da famlia, assistir televiso ou participar de alguma
atividade familiar, o lugar a ele reservado o quintal, onde fica localizado seu quarto
com banheiro. Instalaes confortveis em que no falta nada do ponto de vista
objetivo, porm separadas do restante da casa, em funo de sua inconstncia e
freqentes episdios de agressividade.
Neste caso, como em outros, o afastamento do usurio se justifica tambm por
uma questo de gnero. Na casa vivem s duas mulheres e quatro crianas. No existem
homens que possam oferecer alguma proteo nos momentos de crise e agressividade,
como bem relataram as mulheres. Apesar de negarem o medo, a delimitao dos
espaos foi a forma encontrada para garantir a segurana da famlia. Alm da segurana,
outra questo tambm se revela como importante para a demarcao dos espaos.
Segundo as cuidadoras (irm e sobrinha), Jos tem o hbito de ficar nu no quintal, lugar
que, tambm por isso, interditado para as crianas.
Ainda com relao alimentao, a me de Joo Pedro, ao mesmo tempo em
que elogia sua capacidade de se virar na cozinha, j deixa tudo preparado para facilitar
ao mximo seu trabalho, pois desconfia que ele possa repetir formas inadequadas antes
j empregadas na preparao de sua alimentao. Deixa escapar, portanto, uma
ambigidade com relao confiana-desconfiana. Essa cuidadora revela que os
outros filhos a criticam por ter tanto trabalho em deixar tudo pronto e por deixar Joo
Pedro vontade para comer na hora em que bem quiser, sem exigir-lhe nada em troca,
nem mesmo o auxlio na arrumao da cozinha. Ela se queixa da incompreenso da
famlia, mas privilegia que o filho coma, independente do trabalho constante que tem
antes e depois de suas refeies.

283
Essa preocupao, muitas vezes obsessiva, com a alimentao dos usurios,
apesar de legtima, revela em alguns momentos, uma atitude de infantilizao para com
os usurios e certa dificuldade das cuidadoras em abrir mo da funo de nutrio,
caracterstica de mes com filhos ainda crianas. Revela ainda uma atitude protecionista
com relao ao usurio, o que nos cabe perguntar at que ponto tal atitude benfica ao
usurio, ou se o mantm na posio de dependncia. Indo um pouco mais alm, tambm
nos cabe questionar se esta atitude, no pode ser reveladora de uma situao de co-
dependncia, considerando que o cuidado ao usurio tornou-se, para a grande maioria
das cuidadoras, sua principal (e muitas vezes nica) atividade. No podemos deixar de
mencionar ainda a culpa que pode se transformar em diversas formas de compensao.
Esta relao de dependncia e as tentativas de negociao de limites, para alm
das necessidades bsicas, so os principais dos temas apresentados na Classe 5, a seguir.

Classe 5: Negociaes cotidianas: o eu e o outro do cuidado


Olvia gosta muito de andar, anda essa vizinhana todinha todo dia, conversa
com todo mundo, canta para as pessoas. Eu no me importo. S que tem tempo
que ela quer sair para a rua noite, a eu no deixo. Eu digo: Olvia, no
pode, a rua est perigosa!. Eu tranco o porto, solto a minha cachorra e
pronto! s vezes ela fica resmungando e teve at um dia que eu descuidei, deixei
o porto aberto e ela fugiu. Ela demorou pra voltar e eu fiquei muito
preocupada...
E a Gislene essa semana no fez isso! Saiu de manh... era uma hora, duas
horas, trs horas que ela veio chegar. J pensou? Isso no faz preocupao?
Ela tava l no posto esperando um remdio meu que eu nem tinha pedido pra
ela pegar... Mas ela gosta muito de sair, de passear! Eu fico aqui com o corao
na mo.
O Joo Pedro tambm vive andando por a. Ele no fica quieto aqui. at
difcil por causa da medicao. Muitas vezes o pessoal chega aqui em casa pra
dar a injeo e ele saiu. Eu at j combinei do rapaz aqui do posto aplicar a
injeo nele, mas difcil, porque assim, quando eu chamo o rapaz, ele tem que
vir logo, n. Se combinar direitinho, na hora que pra dar a injeo, eu tranco
a casa, o porto e no deixo ele sair. Mas nem sempre d certo... a tenho que ir
l chamar o rapaz de novo.

284
Mas o que eu vejo mesmo, que tem hora que d aquela veneta e eles no
obedecem a gente de jeito nenhum... O Benedito mesmo, esse que mora
comigo... Minha virgem Nossa Senhora! Esses dias ele cismou. Ele vive me
pedindo dinheiro, mas esses dias deu um problema no carto dele. Eu chamei
ele pra gente ir no banco, pra arrumar a senha e ele disse: eu no vou no! Eu
no vou no!. E eu digo: e o dinheiro? Como que eu pego o teu dinheiro?.
Ele s disse: e eu me importo?... bem assim, ele diz que vai fazer e no faz,
diz que vai ali e logo diz que no vai mais... no obedece mesmo.
Mas eu vejo tambm que vai fazer o qu... No d pra ficar o tempo todo
brigando, falando... Eu pego de base a Olvia. Tem coisa que no d mesmo pra
deixar e que eu fico em cima. Mas tambm tem que dar liberdade. Eu tento
deixar ela bem vontade. Mesmo ela no me obedecendo sempre, d pra gente
se virar. Ela tem as coisinhas dela, arruma do jeito que ela quer, lava roupa e
de vez em quando lava as louas do jeito dela, o que eu acho bom. Mas vejo
que tem famlia que no tem nenhuma pacincia, ou no tem jeito de cuidar e
acaba tendo que deixar no hospital.
Aqui em casa mesmo, eu no conto com meus meninos pra ajudar a cuidar do
Joo Pedro. Isso de um filho vir morar comigo pra me ajudar... ahn? No existe
isso no! Ningum tem pacincia e acho que ningum vai cuidar igual a gente
que parente, que me, cuida. Meu filho mais velho mesmo o tempo todo
falando pro Joo Pedro: no entra aqui no, deixa esse porto quieto, tranca o
porto, se tu pular, se tu cantar, voc vai ver.... muito chato! Ento se eu sair
daqui de casa hoje pra ir l no Plano Piloto, e ele tiver que ficar com algum,
ele no fica aqui dentro, no. s comigo.
Ah, o Benedito tambm desse jeitinho! S quer ficar atrs de mim, parece um
cachorro comigo... onde eu vou ele ali no mocot 24 horas, do mesmo jeito do
cachorro. Esses dias eu me enchi e disse: no, Benedito. Tem que dar um jeito
de voc pegar suas coisas e sair pra bem longe.... Levei ele at a cidade do pai
dele pra deixar ele l. Pois quando eu entrava no banheiro ele ficava na porta
com medo de eu sair escondida. Era 24 horas desse jeito... Ento acabei
trazendo ele embora de novo comigo. Eu j me sinto cravada a ele.
Mas isso, mulher... minha vida foi sempre essa. No vou dizer que sou eu
quem vai atrs pegar, no... Mas aparecem as coisas na vida da gente e a gente
tem que ir vencendo.

285
O principal tema desta classe so as negociaes cotidianas entre cuidadora e
usurio. Negociaes, marcadas, por um lado, pela necessidade de estabelecer limites e,
por outro, pela importncia da compreenso e da flexibilidade, que fortalecem os laos
entre usurios e cuidadoras. Essas negociaes cotidianas esto permeadas pelo
imperativo do cuidado, que por fim, acaba sendo de responsabilidade exclusiva da
cuidadora.
Com relao responsabilidade pelo cuidado, mesmo sendo vista como
exclusivamente sua, as cuidadoras trazem implcita em sua fala, a idia de sua
insuficincia. Uma idia permeada pela ambigidade, pois ao mesmo tempo em que se
queixam da no participao de outros membros da famlia no cuidado ao usurio,
afirmam serem as mais, ou talvez mesmo as nicas, competentes para cuidar. Esta
ambigidade, entretanto, no apaga a insuficincia da cuidadora no que tange aos
cuidados que considera ideal.
O discurso revela que o usurio tambm tem uma parte importante nestes
complexos cenrios onde se constroem o cuidado e as prticas cotidianas. A forma
como se comporta, seu pragmatismo ou a falta dele, o respeito ou no s regras colocam
o usurio em condio de negociao. Colocam-no em condio de exercer, ainda que
de forma precria, seu poder contratual na relao com sua cuidadora.

A loucura e a rua: a construo de vnculos sociais


Quando inserimos na denominao desta classe o eu e o outro do cuidado, no
estamos nos referindo apenas dade usurio-cuidadora. Mesmo sendo esta dade o
principal foco nesta classe, inclumos neste outro tambm o social. Este social que
aparece ora como figura, ora como fundo, representado pelas normas, regras e pelas
relaes estabelecidas de nossos usurios e cuidadoras com vizinhos, amigos e outros
familiares. Relaes as mais diversas, estabelecidas em dois dos cenrios apontados por
Saraceno (2001) como sendo os cenrios privilegiados da reabilitao psicossocial: casa
e rede social.
Essa classe se inicia trazendo a questo da circulao do usurio no espao
pblico. Uma circulao negociada junto s cuidadoras, que, se vendo incapazes de
impedi-la, aceita-na sob algumas condies, tais como: no sair noite, respeitar as
pessoas na rua em observncia s regras sociais e voltar para casa nos horrios das
refeies. Uma negociao diante do inevitvel, j que a grande maioria das cuidadoras

286
prefere seu familiar andando pelas ruas, ainda que com apreenso e receio, a v-los
internados.
Esse posicionamento das cuidadoras por ns entrevistadas se contrape, de certa
forma, ao que revela a pesquisa de Rosa (2003). Esta autora encontrou, entre os
familiares que entrevistou, um posicionamento contrrio:
entre a rua e o hospital psiquitrico, o menos degradante o hospital, em funo
de a famlia saber do paradeiro do portador de transtorno mental, sobretudo
daqueles com tendncia de andarilho (deambulao compulsiva, com fuga de
casa, nos termos mdicos), tendo a sensao de que est cuidando dele. (Rosa,
2003, p.321)
Uma das justificativas oferecidas pelos familiares do estudo de Rosa (2003) foi a
violncia, o que tambm se mostrou uma preocupao importante no caso de nossas
cuidadoras. O argumento das entrevistadas de Rosa foi que a rua o espao do
abandono, da negligncia, o lugar de ningum. Uma viso que justificada pela autora,
apoiando-se na referncia clssica obra de Da Matta (1991), A casa e a rua, onde este
autor afirma que a rua o espao do anonimato, do cidado e regido por relaes
impessoais. Acreditamos, entretanto, que Rosa (2003), em face de seus resultados de
pesquisa, fez uma leitura, a nosso ver, unilateral das reflexes de Da Matta. descrio
de Da Matta sobre a rua, Rosa acrescenta a afirmao de que a rua um espao
desfavorvel s pessoas que, temporria ou permanentemente, exigem cuidados que so
comandados exatamente por relaes pessoalizadas e prximas (p.321). Seus
resultados apontaram nessa direo.
Nossas cuidadoras, porm, sugerem uma viso mais ampla do que seja a rua,
pois no colocam as sadas dos usurios sob seus cuidados como algo proibido ou
inegocivel. Percebe-se uma tolerncia e, em alguns casos, at um incentivo para que os
usurios saiam de casa para passear ou comprar alguma coisa. No caso dos trs
usurios citados no se tratam de sadas programadas, com objetivos especficos. Trata-
se de uma livre circulao que, no linguajar psiquitrico, seria imediatamente rotulado
como deambulao, um sintoma caracterstico da psicose, que significa um andar a
ermo, sem rumo e sentido, digresso.
No caso destes usurios, este hbito, aponta para um rompimento com esta
concepo psiquitrica e com o controle absoluto pregado pela psiquiatria tradicional.
Trata-se do louco no institucionalizado, ainda que medicalizado. Trata-se daquele que
escapou do olhar absolutamente vigilante do hospcio, escapou da priso e exerce sua

287
liberdade, ainda que negociada. Percebemos ainda, que no caso destes usurios no se
trata de um mero andar a ermo. Trata-se de uma circulao que tem seus pontos
certos de passagem: a padaria, o bar da esquina, a mesma linha de nibus que leva e
trs cotidianamente o usurio no itinerrio Recanto das Emas Plano Piloto. Pontos de
passagem que se constituem em lugares repletos de sentido. Lugares onde se amarram
relaes, onde se criam vnculos, onde o contato social e o afeto so exercitados.
Lugares onde este louco passa existir e ser reconhecido pelo social. Lugares que
revelam que a rua, ao mesmo tempo em que um lugar de ningum, um lugar
democrtico, um lugar de todos os ilustres annimos que a povoam.
Os usurios citados no discurso representacional so pessoas que tem uma
histria na rua. Ao longo de seus vrios anos de circulao, aparentemente a ermo,
foram se apropriando das normas sociais e estabelecendo relaes cordiais com sua
vizinhana, inscrevendo-se em redes sociais de malha estreita, conforme a concepo
trazida por Bott (1976). Para este autor a rede social de malha estreita aquela
caracterizada pela conexo com a circunvizinhana. Uma rede que oferece suporte em
relaes afetivas, ajuda assistencial e material, ao mesmo tempo em que exerce controle
social. Uma rede que permite a vivncia de pertencimento e apoio social, elementos
importantes se pensarmos na construo da sade mental dos sujeitos que dela fazem
parte. Vale a pena conhecermos mais de perto um pouco destes usurios em circulao.
Joo Pedro: um jovem adulto, agitado, inconstante, delirante. Mas sempre
educado com os vizinhos que j o conhecem, conversam com ele e o defendem da
agresso de estranhos, como relatado diversas vezes pela cuidadora. Sua me relata que,
certa vez, foi agredido por dois garotos que bateram bastante nele, provocando leses
importantes. Um dos vizinhos viu e entrou na briga para defend-lo. Rapidamente,
vrios homens da vizinhana tambm entraram na briga para tir-lo e o levaram para
casa a salvo, colocando os agressores para correr.
Gislene gosta de longas caminhadas na comunidade onde mora e faz pequenas
tarefas na rua, como pagar contas, fazer compras. Anos atrs, Gislene tinha por hbito
entrar na casa de estranhos, no para roubar, mas por curiosidade de ver a casa por
dentro e conhecer as pessoas como ela mesma afirmou no momento da entrevista com
sua me. Este hbito lhe rendeu alguns desafetos e situaes constrangedoras, como, por
exemplo, ser denunciada polcia. Hoje aprendeu essa regra social e no entra mais na
casa dos vizinhos sem ser convidada. Conseguiu estabelecer boas relaes com a

288
vizinhana, que a respeita, e hoje a convida para eventos sociais, tambm a protegendo
de estranhos.
Olvia uma senhora negra, simptica, de aparncia antiga. Assemelha-se a uma
personagem de filme, oriunda de um antigo engenho. Anda pra l e pra c nas ruas do
comrcio, onde conversa com todos, faz compra nas padarias, canta com as pessoas
msicas de seu tempo de jovem. Gosta de crianas e as crianas gostam de ouvi-la
cantar. Riem dela e com ela. Uma simptica personagem urbana, conhecida e cuidada
pela vizinhana
A irm de Olvia relata uma estria interessante na qual conta os problemas que
tiveram com vizinhos em seu local de moradia anterior. Conta a cuidadora que, h,
aproximadamente 20 anos atrs, moravam em outra cidade satlite diferente da atual.
Naquele tempo Olvia era alvo de chacotas das crianas da rua, que a xingavam de
louca, jogavam coisas nela. O cunhado de Olvia teve que entrar em sua defesa,
mobilizar os pais das crianas para que parassem de maltratar Olvia. Segundo sua irm,
foi uma situao de preconceito, pois no havia motivos para ela ser tratada daquela
forma, pois ela nunca fora agressiva. Mudaram-se de local de moradia. Anos depois, em
certa ocasio, quando foi necessrio acionar o Corpo de Bombeiros, pois Olvia estava
passando mal, um dos bombeiros emocionou-se ao v-la e pediu desculpas: era um dos
garotos que a agrediam e que anos depois veio a trabalhar no Corpo de Bombeiros,
corporao que tem entre suas atribuies o resgate de pessoas em crise. Gostou de
rever Olvia e voltou outras vezes para visit-la.
As histrias destes trs usurios e das relaes que construram em suas
comunidades, a nosso ver, demonstram que nem tudo o que diz respeito loucura
passvel de aprisionamento pelo discurso psiquitrico. H sempre algo que escapa ao
controle, que se insere no registro do cotidiano, das relaes interpessoais e
intergrupais, marcadas pelo dinamismo constante da vida. Algo que o discurso
assptico, pragmtico e objetivante da cincia psiquitrica no d conta. Algo que
resiste, que atravessa o tempo e que, certamente pode acrescentar algo em nossas
reflexes acerca das representaes sociais da loucura e as prticas a ela dirigidas.
No processo de construo das representaes sociais da loucura, o discurso
mdico psiquitrico desde seu surgimento a partir do incio do sculo XIX, ocupa um
lugar de grande importncia, por reforar elementos como a periculosidade, a
imprevisibilidade, o no reconhecimento do outro, a incapacidade para a vida social,
dentre outros. Alm disso, trouxe consigo um conjunto de prescries de prticas

289
sociais que foram instauradas e foram se arraigando em nossa cultura. Sua influncia
inegvel.
Outros elementos, entretanto, mais prximos de uma concepo trgica da
loucura, tambm subsistem nos subterrneos do pensamento social e se revelam
quando da aproximao com a loucura. Na histria de nossa cultural ocidental tivemos
momentos, como o Renascimento, no qual a loucura circulou em seu estado livre, e a
sociedade da poca era com ela estranhamente hospitaleira, como nos mostra
Foucault (1972).
Na histria do Brasil tambm encontramos, em diferentes momentos histricos e
em diferentes localidades, uma hospitalidade cultural com a loucura. Ferraz (2000)
faz uma bela aluso a esta atualizao brasileira da concepo trgica da loucura nos
cenrios de nossas cidades, por meio de um conhecido personagem de nossa cultura
urbana: o louco de rua. Este autor explora os discursos, os significados e as prticas
sociais associadas ao louco de rua do ponto de vista literrio e de sua prpria vivncia
particular. O autor faz um estudo dos relatos acerca de loucos de rua na literatura
considerando-a enquanto importante registro histrico e cultural, ao lado das produes
cientficas.
Para Ferraz (2000) esses loucos de rua podem ser pensados como
"personagens do teatro do mundo, cuja loucura se encena no palco da cidade, em praa
pblica. O autor adverte que este louco ser evidentemente, o louco solto, no
institucionalizado, aquele que escapou da psiquiatria, da medicalizao e do hospcio.
No caso de nossos usurios andarilhos, eles no escaparam medicalizao, mas
esto driblando a institucionalizao e, por isso tambm conseguem subverter, em certa
medida, os efeitos da Psiquiatria enquanto discurso e saber sobre a loucura que
representam.
Em sua reflexo sobre o lugar do louco de rua em nossa cultura, Ferraz (2000), o
reafirma como um personagem ativamente participante da comunidade, justamente por
seu desvario. Um sujeito que mantm contato permanente com as pessoas da cidade,
exercendo sobre elas um fascnio peculiar. Segundo o autor, o louco de rua se oferece
como espelho, estabelecendo com a comunidade um modo peculiar de comunicao e
relacionamento, ancorado nas mais variadas formas de afeto que este personagem
suscita no grupo social. Afetos que aproximam ou afastam, mas raramente so
indiferentes, em virtude do que denunciam. Segundo o autor, os loucos de rua
denunciam para o interlocutor a sua prpria verdade, colocando-o face a face com a

290
priso do homem razovel e convencional. Ferraz afirma que h vrios momentos em
que o cidado comum considerado no louco parece adentrar o mundo de seu
interlocutor ou parece ser tocado por ele de alguma forma. Em suma, o louco junto
com outros atores encenando no palco da cidade torna-se parte dela, muitas vezes um
personagem clebre, com mais ou menos glamour.

O desafio de se fazer obedecer


Voltando ao tema do cuidado e das negociaes cotidianas entre usurios e
cuidadoras, outro ponto que fica marcado nessa classe a dificuldade em negociar
regras e impor limites. Muitas vezes essa dificuldade uma conseqncia da falta de
pragmatismo por parte dos usurios, o que pode ser exemplificado pela fala da me
adotiva de Benedito a respeito do dinheiro do usurio. Ir ao banco no faz parte das
preocupaes, ou talvez at mesmo das possibilidades concretas, de Benedito. Sua
recusa em ir ao banco, aliada a outras despreocupaes (e/ou impossibilidades...), o
transformam em um sujeito cismado e desobediente, aos olhos da cuidadora.
Ser obediente uma caracterstica importante aos olhos das cuidadoras, o que
tambm foi encontrado em toda a literatura referente aos familiares citada at aqui.
Trata-se de uma qualidade imprescindvel boa convivncia. Sua importncia aparece
bem destacada em vrios momentos na obra de Denise Jodelet (2005). Os hospedeiros
que recebiam em sua moradia os pensionistas j tinham uma complexa construo
simblica do que era permitido e do que era vetado ao pensionista. Haviam coisas
discutveis, mas outras indiscutveis, inegociveis, que deveriam ser obedecidas em sua
ntegra. Nesta complexa trama simblica de cdigos e regras, discutveis e indiscutveis,
a grande preocupao por parte dos hospedeiros era
/.../ encontrar um jeito de viver com os doentes. Tarefa delicada, em que ela deve
conciliar o menor custo para ela e os seus, e as aspiraes dos pensionistas e os
imperativos da instalao, submeter aos costumes da casa um estranho que tem
seus prprios hbitos e impe as particularidades de sua patologia. Tudo isso
exige uma arte sutil, duramente aprendida (Jodelet, 2005, p.163).
Como parte desta arte sutil da convivncia, Jodelet (2005) identifica o
domnio do outro e de si como elementos fundamentais a serem aprendidos. Apesar das
diferenas culturais e das diferenas de posicionamentos na relao com a loucura dos
atores que compem a pesquisa de Jodelet e nossas cuidadoras, tambm percebemos a

291
importncia deste domnio do outro e de si para o estabelecimento de uma convivncia
mais harmnica, ou pelo menos, menos conflituosa.
No caso do domnio do outro, tal como as hospedeiras de Jodelet (2005), nossas
cuidadoras tambm passaram por fases de adaptao com o adoecimento do familiar. O
que se sabia dele no servia mais aps a primeira crise e adoecimento, o que exigiu das
cuidadoras um perodo de observao e aprendizado das novas formas de lidar com este
familiar-desconhecido. Um tempo de estudo do familiar, tal como o tempo de
estudo do pensionista que...
/.../ servir para determinar o termo de lidar com ele, isto , os meios de
influenci-lo e ter comando sobre ele, as formas de abordagem s quais ele
receptivo, as atitudes ou demandas que podem contrari-lo, choc-lo ou feri-lo.
/.../ Tambm preciso descobrir os caminhos mais certos e rpidos para obter o
que se quer. (Jodelet, 2005, p.170)
Na pesquisa de Jodelet (2005) assim como na nossa, o conhecimento do outro
imprescindvel para lidar com ele. A obedincia, como afirmado h pouco, um
ponto imprescindvel para a boa convivncia. Percebemos, entretanto, diferenas
significativas no que diz respeito obedincia entre as hospedeiras de Ainay-Le-
Chateau e nossas cuidadoras. Em Ainay-Le-Chateau as transgresses no so admitidas.
No h tolerncia nem perdo para os que desobedecem as regras classificadas como
indiscutveis. So devolvidos ao hospital ou remanejados de hospedaria. No caso de
nossas cuidadoras, a obedincia, apesar de considerada bastante importante, no se
constitui em critrio fundamental para a aceitao. A transgresso muitas vezes
punida, mas no de forma to fatalista a ponto de romper os laos.
Acreditamos que seja justamente a existncia dos laos afetivos, especialmente
os de parentesco, construdos na histria da famlia, e mais particularmente na histria
da dade usurio-cuidador, que permite a flexibilizao na negociao das regras, bem
como a aceitao e compreenso das possveis transgresses. Percebemos que a
afetividade presente na relao uma mediadora da percepo e do julgamento das
transgresses. A proximidade construda na histria das relaes, bem como os afetos
implicados nessa construo, a nosso ver, certamente tem implicaes na dinmica das
representaes sociais da loucura e nas prticas dirigidas aos usurios.
No discurso representacional testemunhamos certa complacncia com as
transgresses e idiossincrasias dos usurios. Percebemos, inclusive, uma identificao
entre cuidadora e usurio no que diz respeito s formas de tratamento. As cuidadoras

292
criticam o tratamento oferecido ao usurio por outras pessoas, compadecendo-se dele.
Elas impem regras, cobram obedincia, mas com a modulao do afeto, com a
compreenso e o respeito ao ritmo e dinmica de funcionamento do usurio,
aprendidas na convivncia atenta. Ao ver outros o maltratando, ou mesmo sendo
inflexveis com relao s regras, tomam o partido do usurio, ressaltando suas
qualidades e se aliando a ele. Reafirmam direito do usurio singularidade e
negociao. Reafirmam seu direito ao espao subjetivo, seu direito de circulao, seu
direito de exercer atividades domsticas, de possuir objetos pessoais, enfim, de
participar ativamente do cotidiano da casa e da cidade.
Neste sentido, supomos que a modulao pelo afeto/parentesco introduz novos
posicionamentos, novas formas de relacionamento. Ou seja, o afeto abre espao para
novas prticas, que por sua ligao com as representaes sociais, podem potencializar-
se em transformaes destas ltimas.
Com relao ao domnio de si, tambm referido por Jodelet (2005), este nos
parece, em sua pesquisa, circunscrito ao aprendizado da pacincia, dedicao e ao
exerccio da compreenso e do controle das prprias emoes por parte das hospedeiras.
No caso de nossas cuidadoras o domnio de si tambm tem essas caractersticas. Porm,
nos parece ir mais alm, pela presena do afeto, e da historicidade das relaes. Mesmo
quando o cuidado torna-se um fardo e a cuidadora tenta se livrar desta responsabilidade,
como testemunhamos na fala da me adotiva de Benedito, diante da impossibilidade
de se livrar dele, entra em cena a aceitao e resignao. Aceitao e resignao que
tambm traduzem este domnio de si, como pode ser testemunhado na fala ...
aparecem as coisas na vida da gente e a gente tem que ir vencendo, dita de forma
emocionada, pela constatao de que sua vida est cravada do usurio.

2.2. Eixo Pensando a convivncia com a loucura e o tratamento


Este eixo composto por duas classes, a Classe 1: O PVC como reduo de
danos e o desejo de um tratamento melhor e a Classe 4: Sofrimento, desamparo e
frustraes: a realidade do cuidado cotidiano
De uma forma geral, este eixo trata do amplo tema do cuidado, do ponto de vista
da vivncia das cuidadoras. So apresentadas reflexes sobre o cuidado possvel no
cotidiano e o cuidado almejado pelas cuidadoras para si e para seus familiares.
As classes 1 e 4 tm uma forte relao entre si (r=0,70). Trata-se de dois
aspectos complementares que as entrevistadas apresentam ao refletir sobre a

293
convivncia cotidiana com o familiar doente mental. A classe 1 traz reflexes acerca do
histrico de adoecimento dos usurios e da distncia entre o tratamento oferecido pelo
PVC e o que se almeja para o familiar doente, ainda que o PVC tenha uma boa
reputao entre os familiares. A classe 4 tambm traz o histrico de adoecimento, mas
no mais do ponto de vista do tratamento. Na classe 4 a nfase na sobrecarga afetiva e
de trabalho no cotidiano familiar advinda com o adoecimento, em especial para as
cuidadoras.

Classe 1: O PVC como reduo de danos e o desejo de um tratamento melhor


Quando ele teve o primeiro surto, afastaram ele do trabalho e fizeram
com que ele fosse aposentado. Foi um tempo de muito, muito trabalho. Ele foi
internado vrias vezes em muitas clnicas, e a gente sempre ia visitar. Disseram
que ele tinha esquizofrenia. A gente sabe alguma coisa que a gente pesquisa na
internet e l alguma coisa, n, mas eu acho que seria bom ter algum que
estudou pra conversar com a gente, porque a gente no entende nada.
Depois que a gente conseguiu uma vaga no PVC mudou muito. O
atendimento melhorou demais. O pessoal de l atencioso conosco. Eu nunca
liguei pra l pra ser maltratada. Todo ms sempre vem algum aqui aplicar a
injeo. Eu no tenho nada que reclamar de l. S uma coisa que eu queria
falar que, como a gente depende deles pra aplicar a piportil, s vezes passa
muito tempo. Ultimamente no tem passado muito, mas s vezes j passaram at
uma semana. Outra coisa que nesses ltimos meses no est tendo a visita do
psiquiatra. J tem tempo que o mdico no vem.
Com esse tratamento teve tambm a Nazar, que fez uma diferena
grande ali. Mudou muito depois que a Nazar veio acompanhar o Joo mais de
perto. Ela chegava, conversava, chamava ele pra sair, era bem legal. J que a
gente conseguiu esse trabalho em casa, eu acho que seria bastante importante
que algum pudesse vir mais vezes pra ver o Joo, conversar com ele, dizer
para o grupo que o Joo est reagindo assim, assim... Mas o problema tambm
que, muitas vezes o pessoal da Nazar quando vinha conversar com ele, ele
no atendia. Tem vezes que o rapaz vem aplicar o piportil e ele tambm no
aceita.
Eu acho que devia ter uma clnica para ele ficar por um tempo pra se
recuperar. Mas eu acho que nem tem uma clnica assim no Brasil, tem? Mas

294
tambm vai e no fica. Agora eles vo pro hospital, tomam medicamento, ficam
um tempinho, melhorou um pouquinho, volta pra casa porque tudo lotado. Eu
tambm nem acho bom ficar l no hospital porque tem pessoas em condies
muito piores do que a dele. gente se agredindo, andando nu por aqueles
gramados, as mulheres correndo nuas... Ento eu vejo que as clnicas que
atendem psiquiatria esto todas sobrecarregadas, n.
Mas eu no digo nem hospital. No digo clinica igual assim o HPAP. Eu
falo de uma clinica especializada. Mesmo que no curasse cem por cento, mas
que melhorasse o quadro dele. Porque ele muito inteligente, ele sabe ler bem,
sabe escrever, sabe conversar que uma maravilha! Ento eu acho assim, se ele
tivesse uma atividade, se tivesse um transporte para lev-lo de manh, ao menos
trs vezes na semana, eu acho que seria bom. Ser que no tem tambm um
medicamento que pode mudar essa situao? Ele tomava a medicao de ms
em ms, mas agora de vinte em vinte dias... E se diminusse?... no sei. Eu
acho que o tratamento devia ter mais coisas.

O que caracteriza essa classe o desenrolar da trajetria de adoecimento, em


especial no que diz respeito dimenso do tratamento. Ao longo do discurso
representacional, as cuidadoras vo relatando e avaliando os diferentes tratamentos aos
quais seus familiares foram submetidos, e deixando sugestes de estratgias de cuidado
que consideram ser mais eficazes.
O primeiro ponto que chama a ateno com relao ao advento da doena
mental e os prejuzos sociais e familiares com tal advento. Uma doena violenta que
altera de forma importante o funcionamento familiar, onerando os membros da famlia
com a necessidade de ateno e acompanhamento no tratamento. Esse advento tambm
traz implicaes importantes especialmente para a vida dos usurios. A partir do
primeiro surto, inicia-se uma histria de perdas e limitaes, como, por exemplo, o
afastamento definitivo do trabalho, que coloca o sujeito, quase que inevitavelmente, no
caminho da excluso social, considerando a importncia do trabalho em nossa
sociedade. Especialmente nas classes menos favorecidas, o trabalho ocupa um lugar
central e a doena aparece como relacionada ao no-trabalho ou no-atividade, j que,
como afirma Pegoraro e Caldana (2008), para esta parte da populao o corpo feito
para produzir. Quem adoece visto como improdutivo, o no-trabalho se associa ao
estar fraco.

295
possvel conhecer o que a loucura?
A doena mental aparece na famlia de forma sbita, sem uma preparao prvia e sem
nenhum conhecimento por parte dos membros das famlias. Percebe-se um
desconhecimento generalizado acerca do objeto loucura/doena mental. Ou, pelo
menos, os sujeitos no se consideram autorizados a dizer que tm conhecimento acerca
da doena, mesmo convivendo cotidianamente com ela. Sentem-se invalidados em seu
conhecimento cotidiano diante de um fenmeno que objeto de especialistas.
As informaes de que dispem os familiares sobre este objeto so difusas e
imprecisas, o que, juntamente com a proximidade deste objeto e a necessidade de
posicionar-se diante dele, criam um campo favorvel construo de representaes
sociais da loucura, o que corrobora os pressupostos da TRS no que tange construo
de representaes sociais. De acordo com Moscovici (1978/1961), a ttulo de
lembrana, as condies de emergncia das representaes sociais so justamente a
disperso da informao, a focalizao e a presso inferncia.
Neste caso dos familiares que afirmam o desconhecimento acerca do
diagnstico, no se pode negar que, pela proximidade, preciso tornar o no familiar
em familiar, construir algum conhecimento aquele com quem se convive. De forma
paradoxal, afirmar o desconhecimento pode ser uma forma de compreender quem
aquele com quem se convive: uma pessoa prxima, porm estranha, diferente, com
comportamentos e pensamentos que no se sabe explicar. a construo de
representaes sociais, ou seja, a incluso de algo novo no sistema representacional,
mas que, no caso da loucura, se define exatamente pela alteridade, como sendo o
outro, o estranho, o no familiar (Morant & Rose, 1998; Jodelet, 1998, 2005).
mantendo o usurio familiar como o outro, que se pode acolh-lo.
O desconhecimento por parte dos familiares acerca da loucura/doena mental, a
nosso ver, denuncia ainda uma falha importante no tratamento oferecido aos usurios e
seus familiares ao longo da trajetria desses sujeitos. Se considerarmos o tempo de
adoecimento dos usurios do PVC, de causar espanto que os familiares no saibam do
que se trata. Trata-se de famlias que convivem com o adoecimento h, no mnimo dez
anos, e que sempre mantiveram relaes constantes com os servios de sade, por meio
das consultas psiquitricas e inmeras internaes.
O que podemos inferir que, apesar do contato constante com servios de sade,
a dimenso da informao, da formao e capacitao dos familiares para o cuidado,
no parece fazer parte do rol de atribuies e prticas dos servios e seus profissionais.

296
O saber sobre a doena parece ficar a cargo de cada famlia em particular, o que fere a
Lei 10.216 - Lei Federal de Reforma Psiquitrica - que afirma como um dos direitos da
pessoa acometida de transtorno mental receber o maior nmero de informaes a
respeito de sua doena e de seu tratamento (Art 2, pargrafo nico, inciso VII).
O desconhecimento dos familiares acerca da doena, alm de revelar uma falha
no tratamento que fere a prpria legislao em sade mental, tambm nos parece revelar
a enorme distncia, historicamente imposta entre o mundo dos especialistas e o
mundo das pessoas comuns. Podemos inferir que os especialistas que passaram pela
vida desses usurios e familiares no consideraram importante ou necessrio
compartilhar seu conhecimento. Alm disso, provavelmente, consideraram os saberes
trazidos pelos familiares e usurios, ou seja, o conhecimento do senso comum, como
permeado de ignorncias, simplificaes e erros, sem eficcia para o tratamento que
propuseram. A comunicao entre esses dois mundos, ao longo da trajetria de
tratamento, parece ter se resumido a prescries e orientaes pouco conectadas com a
vida real, concreta e cotidiana dos familiares e usurios.
As afirmaes acima so confirmadas pelos relatos das consultas mdicas
realizadas nos servios pblicos de sade, nas quais os usurios no se sentem
vontade, ou no consideram importante falar o que sentem. Muitas vezes no
compreendem o que os mdicos falam, mas tambm no se sentem encorajados a tirar
as dvidas. bem comum, como observamos em nossa experincia de trabalho, a
desqualificao do saber prprio diante dos saberes considerados socialmente
competentes.
No caso apresentado no discurso representacional, a informao que se teve
acerca da doena foi o nome da psicopatologia, no caso Esquizofrenia, o que no atende
necessidade das pessoas de compreender o que acontece com seus familiares. Ao se
depararem, entre os entrevistados de sua pesquisa, com a distncia entre a informao
obtida e a necessidade de entendimento, Pegoraro e Caldana (2008, p.302) concluem
que,
...como a necessidade de entendimento passa pela idia de concretude, as
explicaes sobre o dinamismo mental, e, ainda, aquelas que comportam termos
tcnicos, de psicopatologia, esto muito distantes do universo compartilhado
pelos entrevistados. Isto no significa que os familiares tenham uma gama
limitada de compreenso sobre o fenmeno, que no sejam capazes de
compreender o que lhes comunicado, apenas que do modo como isto feito,

297
com os termos utilizados, no se consegue atingir o seu modo de se relacionar
com a doena.
Partindo deste raciocnio podemos tambm nos perguntar de qual conhecimento
se est falando. A cuidadora que afirma sua ignorncia no assunto, j pesquisou durante
muito tempo na internet e, muito provavelmente, j encontrou definies e explicaes
sobre a esquizofrenia. Mas, talvez no seja desse conhecimento formal de que se fala.
Parece-nos tratar-se de uma difcil familiarizao com um objeto de representaes
sociais que nunca se esgota no que provoca de sentimento de estranheza. A convivncia
cotidiana provavelmente deixa muitas dvidas e perguntas que no so respondidas: de
onde vem essa doena?; Ser que tem cura?; Ser que ele pode voltar a ser o que
era?; Ser que os mdicos esto tratando ele de maneira correta?, dentre outras
inmeras que, supomos, permeiam o cotidiano das cuidadoras. Perguntas que
denunciam a impossibilidade de explicar a loucura somente no campo da racionalidade.
Voltando ao modo de relacionamento entre os especialistas e os que so por
eles atendidos, essa relao nos revela uma viso de cincia e de sociedade que a TRS
vem se contrapor, na medida em que confere um novo status aos conhecimentos
advindos do senso comum. Moscovici (1978/1961) traz importantes reflexes acerca
das relaes entre o universo reificado da cincia e o universo consensual, das ditas
pessoas comuns. O modo tradicional de conceber o conhecimento cientfico como
prerrogativa de poucos, que marca a histria e a atuao da Psiquiatria enquanto cincia,
v a passagem do conhecimento cientfico ao senso comum como uma ruptura
deplorvel, considerando que h um enfraquecimento da lgica formal e da razo. Para
Moscovici (1978/1961, p.26), entretanto,
Essa atitude nobre , contudo, excessivamente unilateral e limitada. Ela ignora
que, pelo contrrio, essa ruptura condio necessria para a entrada de cada
conhecimento fsico, biolgico, psicolgico, etc., no laboratrio da sociedade.
Todos eles a se encontram, dotados de um novo status epistemolgico, sob a
forma de representaes sociais.
Neste sentido, a TRS traz uma importante contribuio ao campo da sade
mental que justamente se ocupar das representaes sociais construdas nesta
passagem dos conhecimentos do universo reificado para o universo consensual.
Universo este onde o conhecimento se atualiza constantemente de acordo com as
condies do ambiente onde se desenvolvem e a partir das necessidades dos atores
sociais que o habitam. Acreditamos, em concordncia com a literatura referente aos

298
familiares de usurios dos servios de sade mental (Colvero, Ide & Rolim, 2004;
Pegoraro & Caldana, 2006; Pegoraro & Caldana, 2008; Cavalheri, 2010; Dimenstein et
al, 2010; dentre outros), que a ateno ao ambiente real, s pessoas reais e ao
conhecimento cientfico nele (re)formulado na forma de um conhecimento prtico, abre
possibilidades de dilogo e construo de intervenes mais eficazes no campo da sade
mental.

PVC: a sade mais perto, porm no to perto...


A atuao do PVC aparece como uma oportunidade de romper a distncia entre
reificado e o consensual e tambm entre o prescrito e o real no que tange o cuidado
em sade mental. O deslocamento da equipe profissional at o local de moradia, o
conhecimento do ambiente onde vivem usurios e familiares, a constncia (ainda que
com atrasos) das visitas de medicao, a ateno personalizada, abrem um espao de
dilogo - ainda que curto e muitas vezes apressado - e de conhecimento mtuo entre
esses grupos.
Percebe-se que o programa possui boa reputao entre a maioria de seus
usurios e familiares. Ao longo do perodo em que acompanhamos as visitas
domiciliares ficou evidente a percepo dos familiares com relao melhoria do
tratamento aps o ingresso do usurio no PVC. Percebem-se melhorias concretas na
vida dos usurios, em especial no que diz respeito interrupo ou, pelo menos,
diminuio na ocorrncia de crises, o que teve como conseqncia direta a diminuio
significativa das internaes, como mostrado anteriormente. Outro ponto destacado no
discurso representacional com relao ao prprio atendimento prestado pelos
profissionais. Mais ateno, mais educao e receptividade, o que, muito
provavelmente, diferencia-se do tratamento recebido nos hospitais psiquitricos pelos
quais passaram os usurios.
Outro ponto positivo ressaltado no discurso representacional foi a atuao da
terapeuta ocupacional que trabalhava no PVC at o final do ano de 2010. Como
apresentado anteriormente, essa profissional fez um trabalho de escuta e
acompanhamento sistemtico de alguns usurios e seus familiares, auxiliando na
construo de projetos teraputicos e no assessoramento e capacitao das famlias para
lidar com as dificuldades cotidianas. Alm da escuta com este grupo de usurios e
familiares, a profissional tambm fez um trabalho de construo de uma rede social de
apoio, em que este grupo se visitava, fazia passeios, comemorava aniversrios, dentre

299
outras atividades de socializao. Em concordncia com Dimenstein, Sales, Galvo e
Severo (2010), consideramos este trabalho de incentivo participao da famlia nas
diversas redes de suporte social e comunitrio que possam existir no seu entorno um
trabalho de fundamental importncia para a consolidao do paradigma psicossocial.
Entretanto, apesar das melhorias no tratamento, percebemos que o atendimento
prestado pelo PVC ainda est aqum das necessidades cotidianas dos usurios e suas
famlias. Algumas queixas e crticas deixam-se entrever, ainda que de forma bastante
sutil e discreta. Entendemos a sutileza das crticas como uma forma de preservar as boas
relaes com o programa. Ficou evidente em algumas visitas e entrevistas o medo de
que os usurios fossem cortados do programa, perdendo sua vaga e o direito ao
atendimento domiciliar, haja vista as melhorias conquistadas.
Mesmo no havendo nenhum tipo de ameaa por parte da equipe no sentido de
retirar os usurios do programa, as crticas e sugestes so colocadas pelos familiares de
forma tmida, at constrangida, mesmo aps nossa afirmao da importncia de tais
crticas e sugestes para o aprimoramento do programa. Essa atitude dos familiares nos
permite retomar a afirmao de Valentini Jr e Vicente (2001) de que a percepo de
caridade inviabiliza a crtica, sob pena do criticante ser considerado ingrato e, por isso,
ser destitudo de seu benefcio. Neste sentido, podemos inferir que o cuidado oferecido
pelo programa ainda no visto como um direito adquirido, como parte de uma nova
concepo de tratamento, mas sim como uma caridade, uma bondade, ou ateno
especial daquele profissional que inseriu o usurio. Vale ressaltar que essa percepo
por parte de familiares e usurios no se restringe somente ao PVC, mas maioria dos
servios pblicos de sade, onde ainda persiste a lgica da caridade.
Das poucas crticas e sugestes feitas ao PVC destacam-se trs: 1) os atrasos no
dia de ministrar a medicao injetvel; 2) a ausncia de um acompanhamento mais
sistemtico dos usurios no domiclio por um profissional que faa um trabalho de
escuta e construo de redes sociais e 3) a enorme distncia entre as visitas da
psiquiatria.
Com relao aos atrasos da medicao e a distncia entre as visitas da
psiquiatria, estas crticas tambm so feitas pelos prprios profissionais e so
justificadas pelos problemas estruturais do programa, como foi apresentado
anteriormente.
A crtica relativa ausncia de um acompanhamento mais sistemtico nos
parece importante por dois motivos. O primeiro motivo que este trabalho de escuta e

300
visitas mais sistemticas foi praticamente interrompido com a sada da terapeuta
ocupacional do PVC no incio do ano de 2011. O trabalho por ela iniciado ainda no
teve uma continuidade, em virtude dos problemas estruturais do PVC, j comentados
anteriormente. Outro motivo pelo qual consideramos importante esta crtica pelo fato
de que houve um reconhecimento da importncia da escuta e do contato social como
propulsores de melhorias na situao dos usurios. Este reconhecimento revela, de certa
forma, alguma mudana de representaes sociais da loucura, na medida em que se
considera a possibilidade de dilogo e de entendimento por parte do usurio, e acredita-
se tambm em alguma possibilidade de melhora, tradicionalmente desacreditada em
usurios to comprometidos.
Com relao distncia entre as visitas da psiquiatria o que percebemos que h
uma quantidade enorme de usurios que tm a mesma prescrio medicamentosa h
muitos meses e at anos, sem reavaliao, como comentado anteriormente. Essa falta na
reavaliao faz com que a medicao tomada pelos usurios, muitas vezes, perca sua
eficcia e o usurio volte a apresentar os sintomas indesejados da doena, mesmo
fazendo uso da medicao injetvel. Talvez da o pedido, apresentado ao final do
discurso representacional, por uma medicao que possa mudar a situao do usurio e
sua famlia.
Entendemos tambm esse pedido por um medicamento que pode mudar essa
situao como tendo uma forte influncia do modelo biomdico, incrustado
historicamente na vida dos usurios e seus familiares, no qual a administrao do
remdio ocupa posio privilegiada no rol das intervenes. No podemos negligenciar
que h uma idia culturalmente difundida de que a medicina est associada ao remdio e
cura (Silva & Santos, 2009), ou seja, se o usurio ainda no foi curado, porque no
foi encontrado o remdio exato para seu problema.
No nos cabe, neste trabalho, um aprofundamento dos significados da
medicao, haja vista a complexidade do tema da medicalizao no mundo moderno,
que foge aos nossos interesses especficos de pesquisa. Entretanto, no podemos nos
furtar a apresentar, ainda que de forma breve e incompleta, uma importante reflexo de
Lefvre (1991) acerca do medicamento como mercadoria simblica. Este autor faz uma
leitura crtica da forma como nossa sociedade moderna vem tratando o tema da sade.
Para este autor, a sade nos dias atuais vem passando por um processo de alienao e
reificao, o que tem como uma de suas conseqncias a hipertrofia da dimenso
orgnica da sade em detrimento das suas dimenses no orgnicas (p.41/42). Neste

301
processo de alienao/reificaao, a sade vem assumindo cada vez mais as
caractersticas de uma mercadoria. O autor alerta para o fato de que, em nossa sociedade
capitalista, consumista, a mercadoria no apenas um objeto de sentido, um produto,
mas assume tambm a qualidade de produtora de sentido, portanto, de smbolo. Assim,
A mercadoria medicamento pode ento ser hipoteticamente considerada, de
acordo com a reflexo semiolgica, como um dos smbolos ao lado de outros,
como por exemplo, a Sade, em sociedades capitalistas como a brasileira. Ou
mais precisamente, o medicamento um simbolizante que aparece como
permitindo, ao ser consumido, a realizao ou materializao de um
simbolizado: a Sade (Lefvre, 1991, p.53).
E por que no pensarmos neste medicamento mgico como sendo um dos
elementos de representao? Podemos supor que esse pedido sustentado por uma
crena em algo maior, mgico, que tem o poder de curar e mudar o rumo da histria dos
usurios-familiares, retirando-o do caminho anunciado da cronificao.

Um tratamento eficaz: entre o desejo e a realidade local


O pedido por este medicamento mgico vem acompanhando no discurso
representacional, a sugesto de um tratamento mais contnuo. Um tratamento a ser
realizado algumas vezes na semana, em um local onde o sujeito possa realizar
atividades, treinar suas habilidades, enfim, melhorar sua condio. Este tratamento,
alm de ser um desejo dos familiares, algo perfeitamente factvel se considerarmos o
que preconiza a poltica nacional de sade mental, mas que no encontra ressonncia na
realidade local. Percebe-se um total desconhecimento de outros dispositivos de cuidado
para alm do velho, decadente e superlotado hospital psiquitrico. Velho, decadente,
superlotado, mas que infelizmente, com o que se conta nos momentos de necessidade
de uma ateno mais sistemtica.
O desconhecimento de outros dispositivos de cuidado preocupante, pois foi
observado em quase todas as entrevistadas. Das oito familiares entrevistadas, somente
uma conhecia a existncia de um CAPS, pois seu irmo j havia recebido uma visita de
profissionais do CAPS local, mas no sabia exatamente do que se tratava. Trata-se de
um desconhecimento preocupante por revelar a ineficcia e precariedade da rede de
servios substitutivos no DF e o atraso desta unidade da federao com relao
implementao da poltica nacional de sade mental.

302
O desconhecimento de outros dispositivos de cuidado preocupante tambm por
revelar a falta de um trabalho do PVC com seus usurios e familiares no que diz
respeito conscientizao de seus direitos de tratamento. Essa crtica feita pelos
prprios profissionais do programa, quando afirmam que o PVC ainda deixa muito a
desejar na construo da autonomia e cidadania de seus usurios, atribuio conferida
aos novos servios dentro do que preconiza a poltica nacional de sade mental. No que
cabe s familiares entrevistadas, no se pode cobrar ou exercer qualquer tipo de controle
social sobre aquilo que no se conhece a existncia.
Neste sentido, a partir da fala das familiares entrevistadas, consideramos o PVC
como um programa que vem empreendendo um importante trabalho de reduo dos
danos causados pela doena, mas que precisa estar melhor articulado com uma rede de
ateno mais ampla, que , porm, ainda fragmentada. Esta reduo de danos
empreendida pelo PVC, ainda que reconhecidamente importante, mostra-se insuficiente
para transformar de forma significativa a realidade cotidiana de desamparo, sofrimento
e frustraes dos familiares como podemos ver a seguir, na Classe 2.

Classe 4: Sofrimento, desamparo e frustraes: a realidade do cuidado cotidiano


O discurso representacional caracterstico desta classe foi reconstrudo em forma
de um dilogo entre duas familiares que foram apontadas pelo software como sujeitos
tpicos. Trata-se de irm e me, responsveis pelo cuidado de usurios homens, com
diagnstico de esquizofrenia. Estes usurios esto adoecidos, um h quinze anos, o
outro h onze anos.

Meu irmo, ele trabalhava fora, trabalhava fichado numa empresa. Ai de


repente ele comeou, quando recebia o salrio, ficar comprando umas besteiras,
ficava juntando um monte de latinha, de leite ninho, de todinho... A a gente
comeou a prestar ateno que tinha alguma coisa diferente, que ele estava
ficando doente. Quando adoeceu ele tinha uns dezoito anos. Nessa poca ele
chegou a fugir e foi difcil pra encontrar. Ele tambm chegou a agredir minha
irm l do Recanto das Emas, agrediu meu pai j um monte de vezes, meu tio,
minha me. Ele ainda tem essa mania, de agredir e correr, mas antigamente, no
comeo, ele agredia bem mais. J est fazendo mais ou menos quinze anos que
ele est assim.

303
No comeo, quando meu filho adoeceu, pra mim tambm foi muito difcil.
Tinha um ano que eu estava trabalhando, a o Joo Pedro adoeceu. Eu tinha um
cargo at mais ou menos no meu trabalho. Acontece que o Joo Pedro no me
deixava fazer nada, eram muitos problemas. Eu realmente fiquei perdida, no
consegui cuidar do meu filho e trabalhar, entendeu. Aqui em casa eu no tinha
muita ajuda tambm. No fui amparada no meu setor e acabei perdendo meu
cargo por causa disso. Ah, e ainda larguei a faculdade que eu fazia. Foi muito
difcil pra mim ver meu filho assim a ponto de ter que deixar minha vida de
lado. Acabou que eu adoeci tambm. Adquiri fibromialgia, me deu depresso.
Hoje eu tambm tomo antidepressivo. Eu sofri muito!
Mas olha como so as coisas... eu tive que adoecer pra conseguir cuidar
dele. Doente eu tenho um atestado que me d direito licena mdica pra eu
poder acompanhar meu filho, porque aqui s sou eu mesma. S que tem uma
coisa, quando me d as crises de dor eu no consigo cuidar dele, no consigo
mesmo! Eu acho que a gente merece um amparo legal. Eu at fiquei sabendo
que quando a me deixa de trabalhar pra cuidar do filho deficiente ela tem
direito a um salrio, verdade?
E no meu caso que sou irm e que tambm tenho que cuidar da minha
me e do meu irmo que so doentes? Como que eu fao? Eu preciso
trabalhar, eu tambm tenho filho, sobrinho e sustento a casa. Tudo bem que ele
recebe o salrio dele, mas no d pra sustentar esse tanto de gente.
Ainda mais agora que o HPAP no est mais internando?!... muito
difcil conviver com pessoas assim, todo dia na casa da gente... Eu preciso
trabalhar, tenho que botar minha filha numa creche, no tenho dinheiro pra
pagar ningum pra ficar aqui... at mesmo porque eu acho que ningum vai
aguentar... Ento, quem vai cuidar da minha me e do meu irmo? Eles acabam
ficando a assim meio largados, mas no porque eu queira... o que d pra
fazer...
Mas a vida assim mesmo... Na verdade bem complicado, por que vai
passando de um pro outro, n. Antigamente quem olhava meu irmo era meu
pai. A meu pai faleceu e passou a responsabilidade pra minha irm que mora
no Recanto das Emas. Agora sobrei eu, que sou a mais nova. No tem outro
jeito, meu irmo, eu que tenho que cuidar... mas no fcil!

304
No meu caso, meu ex-marido saiu de casa e fiquei segurando a onda dos
meninos pequenos e do Joo Pedro. No final das contas, para eu poder ficar
cuidando do meu filho, o que eu fao com todo amor, eu acabei frustrando uma
coisa que eu gostava muito de fazer. Eu comecei a fazer faculdade trs vezes e
nunca consegui concluir... a minha maior frustrao essa. Mas eu vou
conseguir ainda.

Esta classe mostra a trajetria de adoecimento, desta vez, sob a perspectiva das
transformaes impostas vida das cuidadoras, que passaram a sofrer visvel
sobrecarga, tanto no que se refere s questes objetivas, quanto subjetivas. As
transformaes no cotidiano com o advento da doena mental e a sobrecarga dos
cuidadores um tema j bastante explorado pela literatura cientfica (Souza, Pereira &
Scatena, 2002; Rosa, 2003; Colvero, Ide & Rolim, 2004; Randemark, Jorge & Queiroz,
2004; Bandeira & Barroso, 2005; Pegoraro & Caldana, 2006; Borba, Schwartz &
Kantorski, 2008; Pegoraro & Caldana, 2008; Silva & Santos, 2009; Cavalheri, 2010;
Dimenstein et al, 2010; dentre outros vrios) e que, portanto, a existncia desta Classe 4
vem somente confirmar sua importncia.
Silva e Santos (2009) realizaram um estudo com mes de esquizofrnicos cujo
objetivo foi traar um panorama do percurso da vivncia dessas cuidadoras com o
transtorno esquizofrnico, buscando distinguir os diferentes momentos e as diferentes
sobrecargas e necessidades engendradas em cada momento. Os autores identificaram
sete momentos: o estranhamento, o estigma da loucura, a chegada no consultrio
mdico, o diagnstico, a resistncia ao tratamento, as mudanas na vida e a aceitao ou
resignao.
Os momentos acima citados tambm apareceram em nossas entrevistas com as
cuidadoras. Neste discurso representacional ficaram bem marcados os momentos do
estranhamento inicial, o estigma da loucura, as mudanas na vida e a
aceitao/resignao, com todos os seus problemas e correlatos emocionais.
O discurso representacional se inicia com o dilogo entre as familiares sobre o
momento inicial do adoecimento, quando apareceram os primeiros sintomas. Os
comportamentos estranhos, o afastamento do trabalho e os rompantes de agressividade,
tal como na pesquisa de Silva e Santos (2009), foram os primeiros indcios que
provocaram um estranhamento com relao ao familiar, que culminaram com a
necessidade de buscar ajuda. No caso da irm, que inicia o discurso representacional, a

305
agressividade foi o principal ponto de estranhamento, que provocou mudanas
importantes no equilbrio familiar.
O depoimento da me relativo ao incio do quadro de adoecimento revela seu
intenso sofrimento psquico quando da constatao da doena mental do filho.
Acreditamos que o sofrimento advm no somente das transformaes na vida concreta,
mas tambm se relaciona com o estigma da loucura que, segundo Silva e Santos (2009),
no imaginrio social vem acompanhado de uma forte conotao negativa. Neste sentido,
em todas as entrevistas realizadas com as mes, percebe-se uma tentativa de distinguir a
doena mental da loucura, sendo a doena mental, mais aceitvel. O grande distintivo
entre essas duas entidades nos parece ser a agressividade, como podemos observar no
trecho de uma das entrevistas apresentado a seguir, cujo teor se repete nas entrevistas de
outras mes:
/.../ meu filho uma beno dentro de casa. Se eu falar que ele agressivo...
Muito pelo contrrio, ele tem medo de mim.... ele nunca foi agressivo. Quando
os meninos estavam aqui [os filhos que hoje esto casados] comeavam a brigar
entre eles, ele vinha l e dizia: no faz isso no! Ele odeia, ele odeia a pessoa
que fala alto e a pessoa que briga, ele odeia. // Ele lembra assim de coisas
muito antigas e pensa que do mesmo jeito, ento ele tem esse negcio. Mas
agora: vai no mercado e compra uma coca pra mim, ele vai e compra. Ento
ele no louco, entendeu? No louco, louco ele no . Ele tem a
esquizofrenia. // um menino bom, ele no um menino de bater, de dar
porrada... se a pessoa quer bater nele ele sai de perto. Se a pessoa vai atrs pra
bater, ele vai se distanciando, at a pessoa bater, mas ele no tem coragem de
ficar batendo, dando porrada, gritando, e ele odiava ficar perto dos loucos. Ele
odeia ficar perto de doido.
Importante relatar que, em nossas observaes, percebemos uma tendncia, no
caso especfico das mes, em negar a ocorrncia da agressividade, provavelmente em
funo de seu carter de denncia da loucura. Vale lembrar que a agressividade e a
imprevisibilidade que a acompanha so elementos fortemente relacionados com as
representaes sociais da loucura. Quando era inevitvel reconhec-la, a agressividade
foi minimizada pelas mes ou colocada como uma reao normal a uma situao
concreta, mas no como parte do funcionamento habitual do filho. A negao da
agressividade no caso das mes nos parece uma forma de proteger o filho do estigma da

306
loucura e proteger ainda sua identidade enquanto me. Proteger-se do sentimento de
fracasso e culpa, comumente percebida em face do adoecimento do filho (a).
Outro depoimento nas entrevistas que nos parece interessante no caso de outra
me, cujo filho j apresentou inmeros episdios de agressividade com todos os
membros da famlia, inclusive tendo-a agredido e machucado a ponto de ter que ser
levada ao hospital. Neste caso, a agressividade no foi por ela mencionada, tendo sido
denunciada pela irm do usurio, presente no momento da entrevista. Mesmo
apresentando episdios de agressividade, a loucura foi negada pela me. Neste caso, em
face da agressividade, a loucura passou a ser identificada e distinta da doena mental
por outro ngulo: o exerccio pblico da sexualidade e da agressividade.
/.../ ele no doido. Ele simplesmente tem um distrbio. Eu falo: o meu filho, ele
no doido, certo? Simplesmente ele tem s um distrbio. /.../ Eu acho que
uma pessoa doida aquela pessoa que sai no meio da rua quebrando tudo, quer
tirar a roupa, fica pelado. Ele nunca fez isso. Ele sempre brincou com o bilau...
mas dentro de casa. s dentro de casa. Ele pega assim, olha, fica brincando,
mas ele nunca... ele no mostra pros outros na rua...
J no caso das irms, sobrinhas ou da cuidadora adotiva, a agressividade pde
ser revelada de forma menos constrangedora, talvez pelo menor grau de ameaa de sua
identidade. No caso dessas cuidadoras que no so as mes, percebe-se, apesar do
sofrimento tambm presente, uma maior facilidade em aceitar a doena mental, e,
inclusive, uma maior facilidade em reconhecer o parente como louco ou doido... ele
era doido mesmo, doido de jogar pedra. ele era... nossa senhora, misericrdia!
(depoimento de uma irm).
Como pode ser observado, o estigma da loucura tem um peso grande para as
cuidadoras, em especial as mes, que vem sua identidade bastante comprometida. Da
a necessidade de proteg-la, negando alguns comportamentos que denunciem qualquer
proximidade com os elementos que constituem as representaes sociais da loucura,
comumente partilhadas socialmente: agressividade, imprevisibilidade, sexualidade
exacerbada e pblica.
No podemos, entretanto, reduzir o sofrimento das cuidadoras somente ao
estigma da loucura. As expectativas de futuro frustradas, bem como testemunhar a
degradao psquica e comportamental de um familiar - um ente prximo e querido -
que era normal tambm so motivos de intenso sofrimento. Concordamos com Rosa
(2003) quando esta autora afirma, baseada em entrevistas realizadas com profissionais,

307
familiares e usurios de servios de sade mental, que os cuidadores so afetados
subjetivamente pelos sintomas dos usurios, e apresentam um intenso nvel de
envolvimento emocional ao longo de grandes perodos. Em sua pesquisa, Rosa (2003)
concluiu que no raro encontrar familiares que desenvolveram algum transtorno
mental aps assumir a condio de cuidadores e que, para esses cuidadores muito
difcil desligar-se ou manter um distanciamento emocional do problema. Esse
envolvimento gerador de intenso sofrimento fica evidente no discurso representacional,
onde as cuidadoras revelam sofrimento psquico e doenas outras desenvolvidas aps a
constatao do adoecimento do familiar.
No caso de uma das cuidadoras entrevistadas foi, inclusive, necessrio adoecer
para poder garantir o cuidado com o filho, que precisa de ateno constante. A
necessidade de ateno constante e a falta de suporte social impem uma srie de
restries vida das cuidadoras, que acabam abrindo mo de projetos pessoais e, muitas
vezes, de sua prpria sade, para dar conta de cuidar do familiar.
Neste discurso ficou bastante evidente tambm a sobrecarga financeira, o que,
mais uma vez, corrobora os achados da literatura. Alm de abrir mo da renda que o
familiar adoecido ganharia, as cuidadoras, muitas vezes, ficam impedidas de trabalhar, o
que acarreta uma precarizao nas condies objetivas de vida, aumentando ainda mais
o sofrimento. Neste sentido, em acordo com os achados de Pegoraro e Caldana (2008),
percebe-se que a situao de pobreza cotidiana implica em uma somatria que vai muito
alm da convivncia com o portador da doena mental, que por si s, j considerado
um fardo.
A sobrecarga financeira, aliada sobrecarga dos cuidados cotidianos, so fatos
importantes que merecem maior ateno por parte das polticas pblicas de sade
mental. Ainda que ao usurio dos servios de sade mental seja facultado o direito a
benefcios sociais (Benefcio de prestao continuada, Bolsa auxlio De Volta Pra Casa,
dentre outros benefcios), o que j um grande avano da poltica nacional, eles so
insuficientes para a manuteno de uma famlia, como fica evidente no discurso
representacional. Em um dos depoimentos, percebe-se claramente a sobrecarga
financeira de uma das cuidadoras, que acumula, alm da funo de cuidadora, a funo
de mantenedora da casa e de seus prprios filhos. O benefcio recebido pelo irmo no
suficiente para sustentar toda a famlia, o que a obriga a trabalhar fora, deixando o
irmo e a me sem o cuidado e a ateno adequados s suas necessidades.

308
Esta situao especfica merece ateno, pois nos parece reveladora de uma
realidade que se estende a outras cuidadoras. Para poder cuidar da me e do irmo que
so doentes mentais, a cuidadora tem que trabalhar fora e, para tanto, construiu um
quarto com banheiro, grades nas janelas e cadeado na porta. Neste quarto, deixa
trancado o irmo, pois este apresenta um quadro constante de agressividade e ela teme
pela segurana da me, uma senhora idosa, tambm doente mental e das filhas pequenas
que moram com ela. Uma situao degradante e obviamente violadora de direitos
humanos, posto que caracteriza crcere privado. Entretanto, qual soluo vivel para
esta cuidadora e sua famlia? Quais outros recursos poderiam ser mobilizados para
auxiliar esta cuidadora na ateno ao(s) seu(s) familiar(es)? Como a ateno bsica
poderia entrar neste circuito e com quais aes? Como mobilizar a comunidade, a
vizinhana para que possam ser pontos de apoio a esta cuidadora?
Ao ser questionada pela equipe do PVC sobre essa situao, ela responde que
trancar o irmo foi a soluo encontrada para garantir a segurana e a vida da me e das
crianas, j que o HSVP no fica mais com o irmo por perodos mais longos. Alm
dessa justificativa, no poupa o hospital de uma crtica feroz ao tratamento oferecido:
Porque famlias pobres no tm condio de pagar um internado igual rico
paga, e que por isso recupera fcil. /.../ Pagam um internado bom, que tem uma
vida bem legal, saem normais. Porque eles tm dinheiro! Agora a gente no tem
dinheiro pra pagar um internado bom pra ele, a vai pro HPAP e l se mistura
com gente de todo tipo. Ele aprendeu a fumar l no HPAP, porque quando ele
era so, ele no fumava. /.../ Porque aquele hospital, nossa, est acabado! Com
um governo que a gente tem ter um hospital acabado daquele jeito! Ele faz
consulta l h mais de vinte anos, eu nunca vi uma reforma l! Ento eu acho
que deveria ser uma coisa melhor. Porque eles no podem ser tratados igual a
cachorro no! U, num hospital daquele! J vi gente que j fugiu de l... e a
responsabilidade do hospital? Sim, porque enquanto est l, o hospital que
responsvel, n. /.../ Tinha que ter uma reforma mesmo ali. No, mais seguro
no! Em tudo! Uma reforma em tudo! Tinha que ser uma coisa bem legal, n.
Ali igual a uma priso! Eles falam da gente, mas ali igual a uma priso
tambm! /.../ O hospital acabado mesmo! Todo mundo se queixa com razo.
Diante da necessidade de sobrevivncia, segurana e, devido precariedade da
rede de sade mental no DF, o despreparo das equipes de ateno bsica e da
comunidade, a situao de fato parece insolvel. Ou o crcere privado, ou o destrato

309
oferecido pelo hospital psiquitrico. O servio substitutivo existente na cidade de
moradia dessa famlia funciona ainda de forma precria e, apesar de j ter se
prontificado a visitar este usurio, provavelmente ter grandes dificuldades em atender
demanda de ateno contnua que este tipo de usurio, j to comprometido, requer.
Trata-se de um CAPS que ainda no tem um espao fsico adequado s atividades,
funciona com uma equipe mnima para atender uma enorme demanda por tratamento e
no abre todos os dias da semana.
Neste caso, e acreditamos, em vrios outros, a implementao parcial e no
planejada no DF da poltica nacional de sade mental, ao invs de auxiliar na melhoria
da qualidade de vida para usurios e seus familiares, teve como conseqncia a
desassistncia, indo justamente na contramo do que se pretende. Por falta de uma rede
estruturada, apesar de no ser o ideal mesmo no olhar das prprias cuidadoras, a
internao psiquitrica ainda ocupa um importante lugar na organizao do cuidado.
Ao contrrio do que se pode pensar, apesar de alguns cuidadores internarem seus
familiares como forma de se livrar do incmodo, a grande maioria dos cuidadores v
a internao psiquitrica como uma extenso do cuidado e das obrigaes familiares.
Em todas as entrevistas foi percebido que a internao psiquitrica um recurso
utilizado somente em momentos de crise, nos quais as cuidadoras se vem exauridas e
insuficientes em sua capacidade de cuidar. Este dado corrobora os achados da pesquisa
realizada por Rosa (2003), na qual a autora verificou entre os familiares cuidadores que
a internao aparece como alternativa prefervel ao abandono. Da mesma forma,
Vasconcelos (1992) aponta a internao psiquitrica como um mecanismo de refgio e
proteo social para o usurio em sofrimento psquico grave, alm de ser uma forma de
dividir a responsabilidade da famlia com pessoas teoricamente mais preparadas para o
cuidado em sade mental. O estudo de Tsu (1993) tambm aponta na mesma direo.
Em seu estudo, afirma que, ao contrrio do que possa parecer, o recurso internao
psiquitrica no deve ser entendido como uma omisso no cuidado por parte da famlia,
mas sim, como uma forma de pressionar o Estado em sua responsabilidade pblica com
o cuidado sade mental, numa luta ao mesmo tempo individual e poltica - contra a
desassistncia.
Neste sentido, os servios institudos como responsveis pelo tratamento se
apresentam como um dos principais pontos de amparo aos cuidadores em sua rdua
tarefa de cuidar de um doente mental, o que justifica a forte ligao desta classe
temtica com a anterior. Outro ponto que une as duas classes nos parece ser a

310
insuficincia dos servios no que diz respeito assistncia ao grupo familiar, ou pelo
menos ao cuidador mais diretamente responsvel. Assim, concordamos com Vecchia e
Martins (2006, p.165) quando estes autores apontam para a necessidade de ampliao
das aes prestadas pelos servios de sade mental no que tange aos cuidados com a
famlia, em especial com os cuidadores:
Processos de educao em sade voltados para o esclarecimento do carter
social do sofrimento psquico, da necessidade do dilogo para superao de
dificuldades relacionais na famlia e da resolutividade do quadro agudo de
transtorno mental sempre que o apoio familiar e da comunidade esto presentes
seriam passos importantes para a superao das dificuldades apontadas, alm do
cuidado clnico propriamente.
Outro ponto que aparece nesta classe temtica, ainda relacionada com a
sobrecarga do cuidado, a viso da responsabilidade pelo cuidado como uma herana
familiar. A responsabilidade pelo cuidado algo que passa de um membro a outro da
famlia, em especial s mulheres, por sua misso historicamente construda de cuidar
no somente da prole, mas de todo o grupo familiar. Poucos so os homens que fazem
este papel, o que talvez se justifique pela no incluso do cuidado domstico e da
ateno personalizada a membros da famlia no rol de suas atribuies sociais. Para as
mulheres verifica-se uma transferncia compulsria do cuidado, que nada mais resta a
no ser a conformao. Frustram-se expectativas, adiam-se planos em nome de sua
nobre e natural responsabilidade de cuidar.
A responsabilidade da famlia pelo cuidado, as caractersticas necessrias
pessoa cuidadora, bem como as explicaes elaboradas pelas cuidadoras acerca do
adoecimento so temas aprofundados no Eixo/Classe 2, apresentado a seguir.

2.3. Eixo/Classe 2: A resignao diante da misso de cuidar


Eu no sei se o problema dela hereditrio. Algumas pessoas dizem que
porque ela quebrou o resguardo, outros dizem que foi macumba, e no sei
mais o qu... Eu s sei que de repente, assim, bateu um pnico na mente dela.
Eu acho que o crebro uma coisa que gira, que tem um momento que... sei l,
no sou mdica pra saber. Esses dias fiquei pensando que isso a no era dela
no... ela no nasceu louca, era uma pessoa normal igual a gente mesmo. Sabe,
s vezes eu penso que esse problema de mentalidade, das pessoas pegar trauma,
isso pode acontecer com qualquer um de ns. Eu acho que at a vida financeira

311
influi muito. O carinho das pessoas, a convivncia do marido com a esposa... a
Olvia mesmo no teve estrutura para aguentar o casamento. A gente falava pra
ela separar, mas ela no quis. O marido maltratava muito ela, a, acho que
porque ela no tinha uma natureza mais branda, com condio pra aguentar as
coisas, era mais agitada, no tinha pacincia, ficou desse jeito.
E a o que que a gente pode fazer, a no ser ajudar? Quando eu vi
minha irm mais velha naquela situao, peguei logo pra cuidar dela, porque a
responsabilidade da famlia, n. Alm disso, eu acho que eu era a nica com
condies de cuidar. Eu tenho d das pessoas idosas, das crianas, eu no gosto
de maltratar ningum. Eu acho que tem que ter respeito e as pessoas hoje no
tm. Desde criana eu fui assim, eu entendo as pessoas, eu converso. Aqui perto
tem uma outra igual Olvia que a famlia tratava muito mal. Pra mim so
coisas que di ver. s vezes ela chegava aqui e da mesma maneira que eu trato
a Olvia, eu tratava ela, sabe. Acho que eu tenho m para essas pessoas. Eu
transmito uma parte de carinho, de afeto, eu gosto de escutar as pessoas e tento
ajudar da minha maneira possvel. Tem at gente no dia a dia que me critica,
que me chama de abestada, de doida por causa disso.
Tem pessoas que pensam que eu carrego uma cruz muito pesada. Pra
mim, eu acho que a gente j nasce com aquilo ali traado. A diferena que
cada um tem uma estrutura para levar, aguentar, para suportar. Eu sempre fui
uma pessoa de aguentar as coisas. No fico por a descarregando pra cima dos
outros o que meu. Mas tem gente, tanto faz o homem como a mulher, que ao
invs de aguentar, faz cair na bebedeira, no vcio, no tem condies de
suportar. por isso que tem pessoas que tem esse problema psicolgico que
atinge a famlia toda, porque no todo mundo que aguenta. Mas o que eu acho
mesmo que a gente tem que procurar tratar as pessoas com mais amor, mais
carinho, com afeto.
Aqui na vizinhana, graas a Deus, todo mundo trata bem a Olvia. Onde
a gente passa o pessoal pergunta: cad Olvia? Quando ela some, pode saber
que ela vai para as padarias, ela vai nesses bares tudo ai, n Olvia? Todo
mundo trata ela bem, entendeu. S na padaria agora que tem um pessoal novo
que no conhece ela e que estranha um pouco, mas logo eles acostumam.
Agora, hospital eu no gosto. S internei ela quando ela realmente
precisou ou quando eu no tinha condio de cuidar, como quando eu fiz uma

312
cirurgia. Eu fico vendo umas coisas ali dentro daquele hospital que no tem
nada a ver com a loucura, porque as pessoas so doidas no. As pessoas esto
tratando os pacientes com descaso. Se todo mundo tivesse mais um pouquinho
de carinho, de humanidade, de afeto, acho que aquilo ali no estaria daquele
jeito, no ? Voc no concorda? Eu sinto que as pessoas ficam l abandonadas
e acabam ficando mais agressivas.
Ento eu acho que as pessoas deviam ter mais respeito, mais
considerao, no s pelo paciente, mas por toda a famlia. Porque s quem
est dentro que sabe o que passa, n.

O discurso representacional que caracteriza essa classe se inicia com uma


tentativa de explicar o problema vivenciado pelo familiar adoecido. Inicialmente,
levantada a dvida sobre a hereditariedade do problema, dvida que se sustenta pelo
fato de que a familiar era uma pessoa normal, somente depois de adulta que ficou
louca. Algumas hipteses relativas dimenso orgnica (resguardo quebrado, pnico
na mente, movimentos do crebro) so levantadas, o que revela uma tentativa de
reproduzir, ainda que de forma estereotipada o discurso mdico-cientfico, tal como
apontam alguns autores (Rodrigues & Figueiredo, 2003; Osinaga, 2005).
As explicaes de cunho orgnico associadas idia de doena, entretanto, logo
so deixadas de lado, pois a entrevistada no se considera competente para explicar sob
este prisma a situao vivida pela irm. Fica claro que, para a cuidadora, no cabe a ela
a explicao orgnica do problema, sendo esta dimenso delegada aos especialistas, no
caso os mdicos, responsveis pelas explicaes e tratamento das doenas. cuidadora
cabem outras reflexes, mais amplas, advindas de sua experincia adquirida na
convivncia com a familiar que apresenta o problema.
Por ter utilizado o termo louca para designar a atual condio de sua familiar,
podemos inferir, em concordncia com as reflexes apresentadas na introduo deste
trabalho, que a loucura, ao menos para esta cuidadora, um fenmeno mais amplo do
que a doena mental propriamente dita, e que engloba outras dimenses para alm das
meramente orgnicas e circunscritas ao saber mdico.
Esse ponto do discurso representacional vem ao encontro dos achados de Pugin,
Barbrio e Filizola (1997) que demonstraram que a loucura caracterizada a partir de
dois vieses: um mais ligado reproduo do saber cientfico (a loucura vem atrelada
representao de doena), e outro mais ligado ao saber prtico, (viso mais social que

313
reposiciona a loucura como produto das relaes sociais marcadas pela desigualdade e
violncia).
No caso de nossas entrevistadas, destaca-se o saber prtico quando se trata de
explicar as razes do enlouquecimento/adoecimento. Um saber prtico que vem atender
a necessidade de explicar o inexplicvel, considerando que a racionalidade da cincia
que explica tudo, no explica o irracional. De uma forma geral, as causas oferecidas no
discurso representacional se associam qualidade das relaes sociais e afetivas
estabelecidas entre os usurios e outras pessoas. Neste discurso representacional foi
destacada a relao da usuria com seu esposo. Em virtude dos maus tratos sofridos,
no aguentou e enlouqueceu. Outros relacionamentos interpessoais tambm foram
citados pelas cuidadoras como possveis causas do enlouquecimento/adoecimento:
relao me-filho marcada pela extrema severidade, relaes de trabalho muito
exigentes, histrias de amor mal resolvidas. Explicaes de cunho metafsico tambm
so utilizadas, como no caso de uma das cuidadoras que atribui a primeira crise do filho
sua ida a um enterro de um parente prximo:
A foi pro enterro de um sobrinho meu, a ele comeou... /.../ Depois que ele saiu
de l foi que ele comeou a falar: aqui tem macumba. No pisa aqui no,
porque tem macumba. A pronto. Ele j tinha quatorze anos. , a comeou.
// Sei l, depois desse enterro que ele foi... ele era so. No tinha problema
nenhum. /.../ Ser que foi alguma coisa que ele pisou? Sei l... talvez a doena
deu aquele dia... Ou ele ficou com trauma. O que eu penso, eu no sei se estou
certa ou errada, mas eu penso que algum esprito mau que acompanhou ele, s
isso. Eu acho.
De qualquer forma, em virtude das intempries da vida, o que se conclui em
muitas falas que qualquer um pode ser acometido de sofrimento e, se este for em
demasia, pode desencadear em adoecimento/enlouquecimento. Em quase todas as
entrevistas fica no ar a idia de que no sabemos o dia de amanh, revelando que o
sofrimento psquico algo tipicamente humano, ao qual todos esto sujeitos.
Neste discurso representacional, entretanto, aparece um elemento interessante
que regula a forma como as pessoas reagem diante das dificuldades e que, de certa
forma, resguarda alguns do enlouquecimento/adoecimento: a estrutura. a existncia
dessa estrutura que permitir ao sujeito reagir de forma mais assertiva e resiliente diante
das situaes difceis, mantendo seu equilbrio e sua sanidade. No h uma elaborao
mais aprofundada sobre o que determina a existncia ou no dessa estrutura, mas fica

314
claro que se trata de um conjunto de caractersticas psicolgicas e de personalidade que
permite a alguns sujeitos aguentar, suportar e lidar com as dificuldades e
sofrimentos que se apresentam em sua vida.
A falta dessa estrutura o que leva ao enlouquecimento/adoecimento,
justamente pela falta de condies psicolgicas de suportar as vicissitudes da vida. Da
mesma forma, a falta dessa estrutura tambm acarreta o adoecimento de familiares que
convivem pessoas com problema psicolgico, pois no suportam, no agentam o
peso do sofrimento que elas trazem. Da decorre os vcios, a desestruturao familiar, a
desassistncia.
Mais uma vez, a famlia aparece como a principal responsvel pela pessoa
acometida de sofrimento. Mas, mesmo dentro da famlia, nem todos esto habilitados a
cuidar. Tal como encontrado na pesquisa de Rosa (2003, p.296), os cuidadores so
aqueles que conseguiram desenvolver algumas qualidades relacionais positivas com
ele (com o usurio). Para tanto construram uma relao baseada na pacincia, no amor,
no respeito, no conhecimento sintomatolgico, na confiana, qualidades referenciadas
historicamente mulher. No presente discurso representacional essas qualidades so
ressaltadas como fundamentais queles que se dispem a ser cuidadores, acrescidas,
ainda, da compaixo, da disponibilidade para ouvir, conversar, aconselhar.
Chega-se a dizer que, muitas vezes, por apresentar essa disponibilidade para o
cuidado e para a escuta desses usurios, as cuidadoras so consideradas tambm como
doidas ou abestadas. Essa afirmao nos faz divagar sobre o quanto a pessoa que se
dispe a ser cuidadora precisa se aproximar do lugar do louco para saber como trat-lo...
Uma divagao sem maiores aprofundamentos, mas que nos faz pensar que o estigma
da loucura talvez se estenda tambm a seus cuidadores.
Na vasta literatura concernente ao trabalho de Acompanhamento Teraputico,
por exemplo, comum o relato dos acompanhantes sobre a vivncia do estigma ao sair
pelas cidades junto a seus acompanhados. Em nossa experincia como acompanhante
teraputica de usurios psicticos pudemos vivenciar diversas vezes este estigma, na
forma do estranhamento das pessoas ao nos ver acompanhadas por sujeitos visivelmente
diferentes e que carregavam em seus corpos a marca da loucura e da
institucionalizao.
A obra de Denise Jodelet (2005) demonstra com brilhantismo essa vivncia
compartilhada do estigma. Como se tratava de uma colnia familiar, onde todos
conviviam, pelo menos teoricamente, em p de igualdade, viviam nas mesmas casas,

315
iam aos mesmos lugares, pairava sobre os no-loucos o fantasma de serem
confundidos com os loucos, tanto pelas comunidades circunvizinhas quanto pelos
prprios moradores da colnia. Esse fantasma do compartilhamento do estigma, ainda
que no verbalizado, engendrou a construo de sutis, porm rgidas, normas de
tratamento, baseadas na diferenciao e subordinao. Normas, hbitos e cdigos
socialmente compartilhados e passados de gerao a gerao, que estabeleciam as
fronteiras simblicas que demarcavam claramente, ainda que de forma no verbalizada
ou oficializada, os distintos espaos sociais dos loucos e dos no-loucos.
De qualquer forma, apesar da proximidade com o estigma, um dos pontos que
ficam marcados nesta classe o tom de resignao diante da tarefa intransfervel de
cuidar de um parente acometido de transtorno mental. Tarefa que, por seu carter
intransfervel, ressignificada como prova de amor, de capacidade de se doar, de
respeitar. Enfim, uma nobre tarefa. rdua, porm gratificante, por revelar cuidadora a
solidez de sua estrutura. Alguns trechos de entrevista deixam entrever o que
denominamos de discurso virtuoso, ou seja, um discurso que revela o lado gratificante
e enobrecedor do cuidado. Discurso que toma o sacrifcio em seu sentido etimolgico
de sacro-ofcio, ou seja, trabalho sagrado, apoiado pela f e pela virtude e que ser,
mais cedo ou mais tarde, recompensado pela vida.No exatamente um discurso
religioso, ligado a algum credo especfico, mas sim, um discurso de resignao diante
do inevitvel cuidado a ser oferecido.
Uma das cuidadoras trouxe a seguinte reflexo, ao ser perguntada sobre o que
vem aprendendo na convivncia com o filho:
um problema que eu tive que passar, pra eu enxergar outras coisas melhores
no mundo, pra eu ser mais humilde com outras pessoas... Eu aprendi que a vida
no s feita de maravilhas, que a vida tem altos e baixos, todos tm
problemas, a morte no o nico problema da vida, porque tem problemas
piores do que a morte. /.../ Porque muito fcil amar uma pessoa que est
perfeita de sade, que est boa. Eu quero ver voc amar uma pessoa cheia de
problemas. E na vida eu acho que a gente tem que amar aquela que tem
problema, que precisa da gente, que precisa do nosso carinho, da nossa
ateno... Ento eu aprendi muito mesmo com isso. Eu gostei sempre dos meus
filhos, sempre amei, mas eu dou sentido agora, eu valorizo coisas que... coisas
ditas pequenas eu valorizo mais do que as coisas grandes. /.../ Eu me sinto bem,
eu vejo que eu estou ali do lado, estou cuidando, estou dando ateno, meu filho

316
no est jogado no mundo por a... /.../ Eu jamais vou perder meu filho. O meu
amor pra ele incondicional.
Seguindo esta linha de pensamento que evoca a necessidade do afeto e do
respeito no trato com o usurio, tambm apresentado o contraste do tratamento
oferecido ao usurio em sua comunidade e no hospital psiquitrico. Apesar de ser
ressaltado que as pessoas hoje em dia no tm respeito com o diferente, relatada pela
cuidadora a relao amistosa que a vizinhana mantm com a usuria, que circula
livremente pela comunidade onde mora e reconhecida e cuidada pelas pessoas.
Por outro lado, novamente, so feitas crticas ao pssimo tratamento oferecido
no hospital psiquitrico, desta vez, no mais do ponto de vista tcnico. Ressalta-se o
descaso com o aspecto tico do cuidado, pois se entende que a situao de abandono
vivida pelos usurios internos fruto da falta de amor, de carinho, de humanidade. Esta
crtica culmina em um pedido de respeito, no somente com o usurio, mas tambm
com a famlia, que faz o que pode para cuidar da forma que possvel e que, apesar das
dificuldades e limitaes, no quer ver seu familiar sofrer por abandono, negligncia e
descaso. Em suma, pede-se respeito e reconhecimento ao sacro ofcio exercido pelas
cuidadoras.

317
3. Usurios
E como so estilhaos
do ser as coisas dispersas
quebro a alma em pedaos
e em pessoas diversas.
(Fernando Pessoa)

Na anlise das entrevistas dos usurios, o software ALCESTE subdividiu o


corpus em 602 UCEs das quais 321 (53,32%) foram consideradas para anlise. Essas
321 UCEs foram reagrupadas em quatro classes temticas, organizadas em trs eixos. A
relao entre as quatro classes, as porcentagens correspondentes a cada uma delas na
constituio no corpus, o nmero de UCEs que as compem, so apresentados na
Figura 13, na qual tambm constam, para cada uma das classes, as palavras com maior
Khi2 e suas variveis tpicas.
Podemos observar que as quatro classes temticas esto configuradas em trs
eixos temticos distintos. As classes 2 e 3 apresentam uma relao relativamente forte
entre si e constituem o Eixo Loucura e medicao como mediadores da vida. A
associao deste eixo ao eixo constitudo pela Classe 4: O preo da insero social
estatisticamente frgil. Esses dois eixos tratam de questes relativas loucura
sobretudo, nos nveis intrapessoal, interpessoal e intergrupais. J a Classe 1: A loucura
dominada pela via da transcendncia aparece separada e em clara tenso com os dois
outros eixos. Neste eixo a loucura abordada pelo vis da transcendncia, uma
dimenso que articula o nvel intrapessoal ao nvel societal, articulando valores e
crenas universalizados em nossa cultura com a vivncia particular dos usurios.
Apresentaremos os eixos na ordem acima referida.

318
r=0,0
r=0,38

r=0,65

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4


A loucura A loucura A vida O preo da
dominada pela via mediada pela cotidiana insero social
da transcendncia medicao mediada pela
loucura
Deus 112.02 Remed+ 53.42 Pro 55.71 Compr+ 33.89
Jesus 46.74 Tom+ 32.76 nibus 41.76 Ela 33.68
Vida 41.06 Injees 27.13 Aprend+ 35.12 Ver+ 31.24
J 21.26 Injeo 25.94 Bot+ 27.32 Deix+ 29.32
Palavra 20.52 Nervos+ 25.94 Lugar 27.32 Cas+ 23.35
Pai 19.70 Hospit+ 25.62 Apanh+ 20.68 Vou 21.37
Superar 19.26 Agitad+ 23.18 Aprendi 20.68 Dinheir+ 20.95
Filhos 18.57 Melhor+ 23.18 Banho 20.68 Eu 19.30
Ns 17.96 Med+ 22.71 Comsegu+ 20.68 Roup+ 18.67
Fora 17.28 Intern+ 21.85 Ler 20.68 Dou 17.87
Deu 17.26 Ruim 19.98 And+ 20.52 Me 16.94
Gente 17.08 Doutor 19.26 Hora 18.21 No 15.63
Difcil 16.87 Mat+ 18.22 Olh+ 17.84 Filh+ 14.77
Ele 16.30 Boa 17.67 Lev+ 17.17 Pag+ 14.16
Crist+ 15.31 Dor+ 15.36 Poder 15.94 Tenho 14.09
Cruz+ 15.31 Sentindo 15.36 Dia+ 15.58 Alegr+ 13.32
Ser Humano 13.35 Jog+ 14.55 Acompanh+ 14.08 Lav+ 13.32
Troc+ 13.35 Parec+ 14.55 Demor+ 14.08 Sozinh+ 13.32
Difceis 11.41 Oficina+ 14.44 Explic+ 14.08 Rua 12.98
Pecado 11.41 Ia 13.89 Vim 14.08 Senhora 12.79
Satans 11.41 Diz+ 12.61 Do 13.10 Vez+ 12.60
Vivendo 11.41 Sinto 12.61 Negoc+ 12.93 Trabalh+ 11.34

Variveis tpicas Variveis tpicas Variveis tpicas Variveis tpicas


Cd_2 247.92 Cd_1 28.91 Id_3 67.45 Sj_5 57.63
Sj_1 247.92 Pvc_2 23.72 Bn_2 38.46 Dg_1 53.49
Pvc_1 123.44 Id_3 17.66 Sj_2 38.46 Pvc_2 32.88
Id_4 98.75 Bn_2 12.04 Cd_1 25.57 Cd_1 29.34
Dg_3 95.13 Sj_2 12.04 Fl_2 17.28
Sj_4 17.28

112 UCEs 67 UCEs 41 UCEs 101 UCEs


34,89% 20,87% 12,77% 31,46%

Eixo/Classe Eixo Eixo/Classe


A loucura dominada Loucura e medicao como O preo da
pela via da mediadores da vida insero social
transcendncia 108 UCEs 101 UCEs
112 UCEs 33,64% 31,46%
34,89%

Figura 13: Resultado fornecido pelo ALCESTE da anlise das entrevistas com usurios, com os eixos
temticos e suas respectivas classes, ttulos, nmeros de UCEs, porcentagem de representao no corpus
total, palavras com maior Khi2 e variveis tpicas

3.1. Eixo: Loucura e medicao como mediadores da vida


Este eixo trata da experincia cotidiana vivida pelos usurios, tendo como
parmetros o lugar que a loucura e a medicao tm na construo de sua experincia.

319
A Classe 2: A loucura mediada pela medicao mostra a vivncia relativa ao
uso da medicao. Uma vivncia marcada pela singularidade, em que as reaes
medicao so concebidas de acordo com a histria de vida de cada usurio. Por outro
lado, a medicao tambm tem o seu lugar comum, configurando-se para todos os
usurios como uma moeda de troca em suas relaes sociais.
A Classe 3: A vida cotidiana mediada pela loucura revela o lugar que a
loucura ocupa na vida dos usurios. Um lugar marcado pelas singularidades, mas que
tm em comum a conscincia enunciativa da loucura, essa conscincia que no da
ordem do conhecimento, mas do reconhecimento. Reconhecimento que implica a
relao com o social e as vrias faces possveis de serem reveladas nesta relao.

Classe 2: A loucura mediada pela medicao


Eu escuto voz, uma zoeira muito forte na cabea, sinto muita dor. barulho
mesmo na cabea o que eu sinto. Fico escutando uma voz de mulher que fica
falando nos meus ouvidos. Eu fico muito nervoso, muito agitado...
Pois eu hoje s ouo vozes de vez em quando, no freqente, no. pouquinho
e elas fazem s conversar mesmo. Com essas injees, eu melhorei. Acabou o
medo. As vozes que eu ouvia pra trs davam medo. Elas diziam que iam me
matar, me jogar no buraco... fazia pnico. Agora, todos os meses eles vm aqui
dar injeo em mim. Estou me sentindo melhor.
mesmo? Porque eu fico com muito enjo, parecendo mulher que est com
bucho com enjo. E vomitando tambm. Eu no sei por qu... No sei se
porque eu tomo os outros remdios descontrolado tambm, n... deve ser.
Ah, pois eu quando tomava aquele Haldol, aquilo que me matava! Me
impregnava que eu tinha que tomar outra injeo para desimpregnar.
Impregnao um trem ruim demais da conta, parece que t enforcando a
gente... muito ruim! A eu ficava com medo de tomar o remdio. Eu tambm
ficava sentindo uma sensao de morte... eu ia caindo, sabe como que ?...
no sei explicar. Eu acho que tem que dar remdio que sara, e no pra piorar.
Agora eu tomo a injeo uma vez por ms e acabou a encheo de saco. Pra
falar a verdade, no diferencia em nada esse remdio.
Eu melhorei com a injeo, mas no sei bem... eu no sabia que eu tinha
reumatismo. Apareceu. Eu acho que comeou esse endurecimento e essa dor da
mo por causa da Piportil. Eu falava pro doutor, mas ele no dizia nada no.

320
Eu s sei que eu estava sentindo muitas dores, andava arrastada pras consultas
l no hospital. No estava conseguido andar. A eles l do PVC viram que a
minha situao estava muito ruim e me pegaram no momento que eu tava
precisando mesmo. Me ajudou bastante. S o ruim que s teve uma consulta
com mdico at hoje. O mdico muito importante. O doutor Fulano que era
meu mdico l no hospital, ele era muito bom. Eu cheguei l no hospital muito
ruim, ruim mesmo... eu no dizia nada, mas ele j entendeu tudo.
Pois eu no posso nem ouvir falar de hospital. Quando passa da hora de tomar
a injeo, eu j ligo l no PVC porque ficar sem o remdio me prejudica um
pouquinho. Teve um dia, porque atrasou a injeo eu senti uma dorzinha de
cabea. Tomei um comprimidinho com ch e melhorei mais. Foi s uma
dorzinha de cabea... Fico com medo, porque eu nem quero saber mais de voltar
a internar. s falar em me levar que eu j comeo a me tremer, fico logo
nervosa, agitada. trauma. No gostei de l no, eu me sinto muito mal mesmo,
s de lembrar!
Eu entendo. Tambm fiquei internada e foi ruim. Mas quando eu fui pra oficina
eu j fui pra esse pessoal calmo, no era um pessoal nervoso no. Eu acho que
no hospital no devia misturar esses agressivos com os calmos. Porque os
agressivos fazem os calmos ficarem com medo, a pronto! Eles ficam mais ruim
da cabea ainda e se matam. Acho que separar uma boa soluo.

Esta classe 2 trata especificamente da relao dos usurios com a medicao,


que aparece como uma importante mediadora entre o sujeito, seu sofrimento, e o social.
Os sujeitos estabelecem com a medicao uma relao nica, absolutamente singular.
Ainda que tenham os mesmos diagnsticos e tomem as mesmas doses dos mesmos
medicamentos, as reaes descritas por cada um so bem particulares. Da nossa
reconstruo do discurso representacional ter sido feita na forma de um dilogo entre os
usurios entrevistados.
A medicao percebida de forma ambgua no que tange sua eficcia. Ao
mesmo tempo em que ela aparece como aliada na luta contra o sofrimento, ela tambm
percebida como causadora de distrbios e mal estar fsico. Alm das reflexes sobre a
medicao em nvel intrapessoal, ela tambm relatada como uma importante
mediadora do sujeito com o meio social. De certa forma, a medicao aparece como
uma das moedas de troca, que permitem ao sujeito viver fora do hospital.

321
O remdio que ajuda e o remdio que atrapalha
Em muitos relatos fica evidente o alto grau de sofrimento com relao
experincia dos delrios, das alucinaes e das crises. Para alguns a medicao ocupa
um lugar bastante importante, por ser um instrumento que ajuda a controlar os sintomas
ameaadores da loucura: as vozes que ameaam e amedrontam, o barulho na cabea, a
voz de mulher que deixa nervoso, as vises indesejadas. Neste sentido, a medicao
aparece como uma aliada na luta contra o sofrimento, em especial a medicao
injetvel.
Conseguir a medicao injetvel, na viso dos usurios, bem como de seus
familiares, foi um avano no tratamento e na melhoria da qualidade de vida. A injeo
desonera usurios e familiares da ateno diria com a medicao, o que nem sempre
era possvel ou bem aceito pelo usurio. Alm disso, a medicao injetvel, ainda que
tenha seus efeitos colaterais, eles no so to severos como os das medicaes
psiquitricas de primeira gerao, de ao de amplo espectro e por isso com mais efeitos
indesejveis. A injeo, na fala da maior parte dos usurios, considerada benfica,
pois trouxe alvio dos sintomas.
O controle dos sintomas aparece na fala dos usurios como sendo algo que
possibilita a construo da autonomia. Controlando os sintomas, o sujeito consegue ter
maior auto-controle e crtica com relao s crises, aos delrios e aos seus
comportamentos. o exemplo nos dado por Clia18 que, com o auxlio da medicao
injetvel que passou a tomar regularmente, encontrou alvio de seus sintomas e hoje tem
uma viso crtica de sua histria:
No ano de 1994 foi um surto, porque eu j ouvia vozes e via as coisas, ouvia
vozes e via o que estava me fazendo medo. Isso comeou andando pela igreja,
ler a bblia.// E tem tambm o meu ex-marido que era muito mulherengo e me
deixava muito sozinha... eu acho que a solido causa voc ver pensamentos, ver
vozes, ver essas coisas de noite. //. E na igreja eu fiquei fantica, as pessoas
me procuravam pra orar... era o que eu pensava na poca. Mas na verdade,
hoje eu vejo que ningum queria ouvir, ningum queria aceitar Jesus. Eu falava
era forando... Ah, eu fiquei fantica! Acho que eu fiquei uma pessoa chata.

18
Todos os nomes aqui citados so fictcios.

322
Mas agora eu sai da igreja, eu no vou mais na igreja, no. No quero ser
chata, no.
Clia nos relata que hoje continua a ouvir vozes, mas tem conscincia de que so
vozes que falam s com ela, que se trata de um dom especial. A medicao no
suprimiu as vozes completamente, mas hoje elas no a amedrontam mais. No a
ofendem, conversam com ela, enfim, ela tem algum domnio dessa experincia. E isso
ela atribui, tambm, medicao injetvel. Apesar de no ser o nico fator responsvel
por sua melhora, como deixa entrever em outros momentos da entrevista, a medicao
certamente contribuiu para a reorganizao e ressignificao de sua experincia de
sofrimento.
Este relato de Clia, entretanto, no conclusivo. Ela tambm deixa no ar
algumas dvidas com relao abrangncia da ao da medicao. No sabe, por
exemplo, se o reumatismo que apareceu concomitante ao incio de seu tratamento com
medicao injetvel decorrente ou no desta. Dvida que permanece, pois no
encontrou resposta quando de sua consulta ao mdico.
As dvidas com relao medicao no se restringem somente aos seus efeitos.
Elas tambm se expressam na forma como os usurios as utilizam. Como nos relata
Paulo, ele se sente muito mal, mas no sabe ao certo se por causa da medicao, ou
por causa da forma como a administra: confessadamente, sem seguir as prescries de
seu mdico. Alis, neste contexto do PVC, observamos que esse uso experimental da
medicao em comprimidos uma constante. Entendemos que essa experimentao na
medicao fruto, dentre outros fatores, de uma relao pouco teraputica e com frgil
vnculo com os mdicos do PVC, em virtude do prprio funcionamento do programa,
como mostramos anteriormente.
Alm do vnculo fragmentado com os mdicos, acreditamos tambm que, de
forma geral, o uso da medicao obedece a outras regras e crenas no explcitas, que
esto para alm das prescries formais. Para cada usurio, a medicao ocupar um
lugar diferente em sua constituio subjetiva e ter diferentes significados. Alm,
claro, da prpria experincia fsica vivida com a substncia, que age de forma diferente
em cada organismo. Ou seja, apesar de no ser um especialista, o usurio quem sabe,
de fato, o efeito da medicao, por viv-lo em sua experincia mais ntima. Experincia
que parece no ser desconsiderada.
Em alguns pases, como no Canad, por exemplo, j existe um trabalho voltado
para a gesto autnoma da medicao por usurios de sade mental. Trata-se de um

323
trabalho mais amplo de construo da autonomia, que passa por vrios momentos, nos
quais o sujeito vai reconhecendo os recursos que lhe so disponveis, tanto
subjetivamente como em sua rede social. A medicao entra como um instrumento a
favor da construo desta autonomia. Um instrumento que o sujeito dispe e utiliza da
forma que lhe for mais conveniente. No se trata de um uso aleatrio ou irresponsvel,
mas de um uso consciente da medicao. Neste trabalho especfico, desenvolvido por
uma associao canadense de usurios, estes so levados a aprofundar a reflexo sobre
seus sintomas, aprendendo a reconhec-los. Os usurios canadenses tambm aprendem,
ainda que de forma bsica e informal, como agem as substncias que compem os
medicamentos, para que servem e como se adquam sua situao especfica.
O conhecimento da medicao e seus efeitos nos parece um importante avano,
pois trata-se de um conhecimento que vem se ancorar na vivncia particular de cada
sujeito, o que facilita, inclusive, sua adeso a uma perspectiva de auto cuidado mais
ampla. Este conhecimento permite que ela seja utilizada como um recurso a mais no
auto-cuidado e no como algo meramente prescrito, sem sentido para o sujeito e que,
inclusive, o prejudica fisicamente.
So muito comuns os relatos de impregnaes pelos medicamentos de primeira
gerao, que so os medicamentos disponveis na rede pblica. Remdios com muitos
efeitos colaterais, e que, no necessariamente, controlam os sintomas de forma
satisfatria para os sujeitos. Na rede pblica tambm so disponibilizados remdios de
alto custo, que so os mais modernos, sem tantos efeitos indesejveis. Para se adquirir
esses medicamentos, entretanto, os usurios devem passar por um processo burocrtico
no qual devem comprovar j terem usado diversas outras medicaes mais baratas. Ou
seja, no se ingressa na carreira psiquitrica usando bons remdios, os que tem efeitos
importantes, para alm dos estritamente teraputicos.
Na entrevista com a psiquiatra ela nos alerta para uma dimenso interessante das
novas medicaes. Elas no provocam efeitos colaterais que colocam em visibilidade os
pacientes psiquitricos.
Porque a cara que a gente conhece do louco, o esteretipo muito eliminante,
mais at do que do transtorno. Aquela coisa meio congelada, assim, com a mo
assim, sem conseguir controlar a baba, isso totalmente Haldol [neurolptico
de primeira gerao]. A medicao pode ajudar muito contra o estigma, com
certeza absoluta! Quando os pacientes usam outro tipo de medicao fica
diferente. No fica mais com essa cara. Em crise voc percebe, fica alterada a

324
expresso, aquela coisa de ficar perseguido, de ficar suspeitando, mas fora isso,
fora da crise, o paciente medicado, fica quase normal em muitos casos. E isso
expe menos a pessoa, facilita o trnsito dela.
Concordamos com essa profissional em seu argumento de que as novas
medicaes tm um efeito social importante, pois, por no apresentarem os efeitos
colaterais que denunciam a loucura, elas se aliam na luta contra o estigma:

A medicao como moeda de troca: a conteno qumica


Apesar do tema da medicao estar envolto em tenses que vo desde uma total
adeso desconfiana e no adeso, ela tem uma funo comum a todos os
entrevistados. Trata-se de um instrumento de troca pela liberdade. Estar em dia com a
medicao uma garantia para o usurio de que no ser internado. Todos os usurios
relatam as internaes como momentos bastante difceis e traumticos. Mesmo para
aqueles cuja experincia de ser internada foi percebida como necessria, como o caso
de Clia como veremos adiante, ningum quer voltar a se internar.
Neste sentido, se receber a medicao injetvel a parte que lhe cabe para que
no seja mais internado, porque no aceitar? o que nos revela a fala de Roberto, para
quem a injeo no tem, aparentemente, nenhuma funo: ...agora eu tomo a injeo
uma vez por ms e acabou a encheo de saco. Pra falar a verdade, no diferencia em
nada esse remdio. O relato de sua histria nos permite questionar se, de fato, sua
melhora se deve medicao ou s mudanas que ocorreram em sua vida nos ltimos
anos. Dvida que, consideramos, inerente ao campo da sade mental.
A fala de Roberto tambm deixa escapar outros motivos para no reconhecer a
eficcia da medicao, como por exemplo, resguardar sua auto-imagem. Por vrios
momentos durante a entrevista ele afirmou no saber o porqu de ter sido internado
tantas vezes. Reconheceu que fazia coisas diferentes, que tinha vivncias diferentes das
outras pessoas com quem convivia, mas nada que justificasse ser tratado como louco ou
doente mental, e muito menos ser internado. Talvez da sua recusa em reconhecer
qualquer benefcio da medicao. Pareceu-nos que reconhecer os benefcios seria um
atestado de sua loucura.
Entretanto, apesar de alguns no reconhecerem a necessidade ou os benefcios
da medicao, todos a aceitam, pois a conteno qumica ainda melhor do que o
confinamento em uma internao. Ter sua loucura controlada pela medicao uma
espcie de passe livre para a vida em sociedade. o preo pela liberdade.

325
Classe 3: A vida cotidiana mediada pela loucura
Nesta classe, optamos por apresentar os trechos de entrevistas mais
significativos em sua forma original, tal como aparecem nas entrevistas de cada usurio,
ao invs de recorrermos construo de um discurso representacional. Organizamos os
trechos de entrevistas apontados pelo ALCESTE, em funo de cada sujeito que os traz.
Essa escolha se deve ao fato de percebermos que o que h de comum nesta classe a
forma como os usurios lidam com a loucura no cotidiano, mas que expressa, ao mesmo
tempo, a maneira nica com que cada um lida com sua loucura e estranheza na vida
cotidiana. Uma estranheza que, sem dvida, dialoga com as (tambm) estranhezas da
realidade circundante e encontra nela seu lugar.
Comearemos por Clia, usuria do HSVP desde 1994, quando foi internada
pela primeira vez. H anos participava das oficinas teraputicas e, em 2010 ingressou no
PVC em funo do reumatismo, que dificultou sua mobilidade, impedindo-a de
continuar a freqentar o servio.
Teve uma vez que fiquei com umas coisas ruins me acompanhando. Aquelas trs
coisas me acompanhando trs dias. Eu fiquei trs noites em claro, com medo. E
na hora de vim de nibus de l pra c, aquelas coisas me acompanharam
tambm. Um deles botou um negcio no meu pescoo, que furava de verdade, eu
sentia as agulhas, umas facas no meu pescoo. Foi sair do meu pescoo quando
eu entrei no HPAP e me deram uma injeo. Eu acho que l no HPAP eles
cuidam muito bem da gente, eles tm muito cuidado. Eu, na minha loucura que
eu tive, foi bom. Passei por aquele lugar ali, no apanhei nem nada, sa livre,
ilesa, no levei uma surra.
Participei tambm das oficinas, que era muito bom. As monitoras cuidam da
gente direitinho, no tenho reclamao, aprendi muita coisa, fiz muitos
passeios. Pra mim est bom do jeito que t. J acostumei. Se mudar o
tratamento pra outro lugar, vai ter que comear tudo de novo, vai ser um
projeto inacabado, porque nem todo mundo se compromete agora de
acompanhar o paciente pra ele poder ir pras atividades.
A visita do mdico eu acho muito importante, porque a a gente pode pedir as
coisas. Por exemplo, se quiser voltar pras oficinas tem que pedir pro mdico
aquele papelzinho pra poder encaminhar. Mas demora! Outra coisa tambm
que eu preciso conseguir esse LOAS. Acontece que o meu mdico, se no bater
com o que ele est dizendo, ele no resolve no. Ele s disse pra mim: eu j fiz o

326
pedido, no passou, no vou fazer mais no o seu pedido do LOAS. Por isso que
eu fiquei com raiva, porque pra tudo d-se um jeitinho.

Apesar de relatar os horrores da internao, Clia reconhece seu valor para a


remisso de seus sintomas e proteo contra si mesma. Reconhece o carter violento da
instituio, mas se sente uma pessoa de sorte, pois sempre foi bem atendida e passou
ilesa pela internao, sem sofrer agresses. Alm das internaes, relata com satisfao
sua passagem pelas oficinas teraputicas do HSVP, evidenciando a importncia da
convivncia, dos aprendizados e dos vnculos construdos com as profissionais que a
participao nas oficinas proporcionou.
Os vnculos construdos ao longo de sua histria no HSVP a fazem ficar
resistente a experimentar algo novo, deixando no ar a idia de que em time que est
ganhando no se mexe. Apesar das queixas e limitaes que reconhece no tratamento,
prefere ficar onde est e no v vantagens na mudana de tratamento para uma
instituio aberta como um CAPS. Para ela seria um projeto inacabado, pois no
acredita que esta mudana ser melhor. No h aqui uma reflexo aprofundada sobre o
modelo de ateno, mas sim, a adeso a uma experincia que deu certo para ela. A
qualidade dos vnculos estabelecidos o que define a adeso ao tratamento.
Percebe-se, ainda, uma relao de dependncia da figura do mdico, na medida
em que delega a ele a responsabilidade, tambm, pela aquisio de benefcios sociais.
De certa forma, essa atitude de dependncia favorecida por um sistema onde a
aquisio de benefcios no campo da sade mental, ainda passa somente pelo crivo do
mdico. Laudos e relatrios de outros profissionais ainda no so plenamente aceitos
nos processos para aquisio de benefcios sociais, o que mantm essa relao de
dependncia. No caso de Clia, essa dependncia se estende para outras dimenses. Um
exemplo disso que ela no precisaria de encaminhamento mdico para retornar s
oficinas e ela sabe disso, at pelo vnculo que estabeleceu com as outras profissionais.
Sua situao de dependncia acentua-se ainda mais se pensarmos em seu problema
clnico, o reumatismo, que tambm lhe impe limitaes, e que a cura ou a melhoria,
tambm depende do conhecimento dos mdicos.
Entendemos que este relato de Clia ilustrativo da forma como a
loucura/doena mental, juntamente com outros problemas de sade, media as relaes
entre as pessoas e grupos e as coloca como dependentes dos saberes competentes. Em
funo de suas limitaes fsicas e de seu pouco poder diante de sua situao, todas as

327
suas aspiraes passam pelo crivo mdico, que se apresenta como aquele que j a salvou
em outros momentos e que o nico que tem o poder de melhorar sua vida ainda mais,
por meio do auxlio na concesso dos benefcios e cura de seu reumatismo. Apesar de
conhecer as regras para aquisio do benefcio solicitado e saber que no tem direito a
ele, ela insiste, pois acredita que para o mdico, se ele quiser, tudo possvel. Da sua
raiva diante da negativa.
Apesar de, em alguns momentos da entrevista, deixar escapar uma crena de
cunho espiritual para explicar as vozes que ouve, Clia no desenvolve essa idia.
Prefere negligenci-la diante de um profissional ou pessoa estranha. Privilegia e adere
ao discurso mdico-psiquitrico em sua compreenso, por ser este o discurso mais
aceito socialmente. Circunscreve sua loucura ao discurso mdico, assumindo seu lugar
de excluda e incapaz.
Diferente de Clia, Paulo tem uma vida para alm do hospital psiquitrico. Nos
trechos de entrevista de Paulo constantes nesta classe nos vemos diante de uma pessoa
que circula no meio social e que est sujeita s vicissitudes da vida cotidiana das
cidades, por onde transita sua loucura. Um trnsito marcado pelo estigma, mas um
estigma no restrito sua condio de doente mental. A este estigma somam-se outros:
o da pobreza, o do analfabetismo. O pobre, analfabeto e louco se fundem neste
personagem de feio ingnua e inofensiva.
Esses dias eu tive que ir pro HSVP e na volta peguei um nibus de l pensando
que vinha pra c, pra expanso do Setor O, mas hora que eu vi, ele entrou pelo
outro lado e foi l pro ponto final. Eu fiquei na parada esperando muito. Tava
demorando e eu tive que vir p de l at aqui. Tava um sol muito quente, to
quente que eu at botei sangue pelo nariz. E l na altura da 22, dois caras ainda
botaram a arma em cima de mim. Levou foi tudo nesse dia. Levaram at a
minha carteira fichada. Fui na delegacia, mas no adiantou nada no. At hoje
no apareceu nada. Eu at tenho a carteirinha de andar de nibus, mas tem
motorista que quer trazer e tem s vezes uns que no querem. Hoje eu estou
mesmo precisando conseguir uma consulta. Eu fui l no posto e dei um papel
pra atendente ler. Falei com ela: o mdico disse pra vocs marcarem essa
consulta ainda hoje e urgentemente pra mim. Era da cirurgia do olho e desse
outro negcio, que eu falei pra senhora. Mas eles no marcaram porque
disse que o mdico no explicou direito o que era.

328
Mas isso, eu vivo a... de vez em quando eu freqento a igreja. Vou l falar
com o obreiro, sobre negcio de conversa mesmo. Eu quero aprender o que
bom, agora aprender o que ruim eu no gosto no.

Percebe-se em seu discurso, que Paulo pode facilmente ser confundido com
uma pessoa normal. Em sua circulao pela cidade, relata situaes ordinrias, que
podem acontecer com qualquer pessoa. Queixa-se de no saber ler e atribui a isso as
dificuldades que tem em seu cotidiano, tais como pegar um nibus ou marcar consultas,
tendo que depender de outras pessoas. Traz muitas queixas de seus sintomas fsicos e,
dentre esses sintomas, d um destaque especial a uma disfuno sexual, razo pela qual
atribui o fato de nunca ter tido uma namorada. Ao falar de seu problema mental, como
ele denomina, no confere a este problema um lugar especial. Na verdade, seu problema
sexual parece preocupar-lhe bem mais. Fala de seu problema mental com naturalidade e
as dificuldades que tem em sua vida so consideradas por ele dificuldades que outras
pessoas normais tambm tm. O desrespeito aos seus direitos como, por exemplo, os
motoristas de nibus que no param ao v-lo com a carteirinha de passe livre, so
entendidos como falta de educao, desrespeito ao cidado. Nenhuma referncia sua
condio de doente mental. Trata-se de um sujeito com uma vida ordinria, cujas
limitaes tm como pano de fundo no somente a loucura, mas tambm sua condio
de analfabeto e pobre.
A no referncia com mais destaque a seu problema mental, pode ser
facilmente justificado pela necessidade de proteger sua identidade, como nos parece
bvio. Mas, alm da proteo da identidade, essa indiferenciao entre o louco, o
pobre e o analfabeto tambm nos permite pensar que em determinados contextos ser
pobre ou analfabeto ou ter disfunes sexuais pode ser to ou mais estigmatizante e
prejudicial ao sujeito do que ser considerado louco.
Outro sujeito cujo discurso foi preponderante nesta classe Roberto. Um senhor
de 62 anos, que j passou por inmeras internaes em sua vida. Internaes que
cessaram aps seu ingresso no PVC em 2006. Desde ento vive bem, convivendo bem
em sua comunidade receptiva a suas idiossincrasias.
Pois eu vivo bem do jeito que estou. Gosto de ler, de jogar apostado, de andar
por a. Eu gostava mesmo de andar a p. Eu ia pra muitos lugares por a. Eu
tinha uma chcara l em Planaltina e eu ia a p pra l. Demorava. Tinha dias
que eu chegava l de noito e ainda ia fazer comida. Gosto de andar toa. J

329
dormi at dentro de cemitrio, dentro de uns tmulos l, nunca vi nada de
exagerado no.

Roberto, como pudemos ver na Classe 2, no se reconhece como louco ou


doente. Fala de suas internaes como desnecessrias e fruto de incompreenses da
famlia. Tem uma boa relao com a vizinhana, em especial com os homens com quem
joga baralho cotidianamente. Todos o conhecem e respeitam. Um cidado comum, bem
humorado e espontneo, com experincia de vida que compartilha com os mais novos
de sua vizinhana.
Entretanto, usa sua histria de forma curiosa. Em sua fala reconhece e defende
suas idiossincrasias como sendo inofensivas, mas ao contar episdios de sua vida,
escolhe os mais estranhos, alimentando, de certa forma, certa aura de estranheza em
torno de si. Ao referir-se noite em que dormiu em um cemitrio, esboou uma feio
irnica, como que a insinuar: voc quer saber da minha loucura, a est!. Este uso que
faz de sua condio, ironizando-a e valorizando a aura de mistrio que envolve a
loucura, parece-nos a forma que encontrou para lidar com o estigma que o acompanhou
durante vrios anos de sua vida.
Esses trs relatos constantes nessa classe evidenciam a fluidez da experincia da
loucura, que pode ser significada de vrias formas pelas pessoas que a vivem. Pessoas
com histrias comuns a princpio, mas que, em funo de suas singularidades fazem
uma leitura da loucura a partir de diferentes lentes. O mesmo fenmeno, portanto,
colocado em lugares diferentes na constituio subjetiva de cada um, em funo de sua
histria e inseres sociais.
Dentre as inseres sociais possveis, destacou-se nas entrevistas a relao
ressignificada do usurio com sua famlia e comunidade. Aps ingresso no PVC e
suspensas as internaes alguns usurios foram contemplados com benefcios que
serviram como mediadores para a construo de novos lugares sociais, como poder ser
observado na Classe 4, a seguir.

3.2. Eixo/Classe 4: O preo da insero social


Antes eu era faxineira. J trabalhei no Hospital de Base, eu fazia
limpeza. Eu aqui dentro de casa lavo e passo roupa, arrumo minhas coisinhas
que eu preciso, saio pra resolver alguma coisa, vou ao mercado comprar coisas
para comer. Eu gosto de comprar as coisas. Eu ganho o dinheirinho da minha

330
aposentadoria. pouco, na verdade eu no compro quase nada pra mim, tudo
pra dentro de casa pra pagar luz, gua, essas coisas. Tudo o que eu pego,
graas a Deus, eu dou pra ajudar a minha me e a minha famlia. Minha me
fica doidinha pra arrumar a casa e eu falo: ah, me, se eu pudesse, eu te juro
que eu ajudava! Eu amo a minha me, ela tudo pra mim. Eu dano com ela, eu
cheiro ela, beijo ela, brinco, fao carinho at ela falar: sai daqui, Valria! Mas
a gente se diverte. Eu gosto muito de msica antiga. Tem dia que eu canto tanto
que eu at choro de saudade... Eu queria esquecer aquele tempo que eu ficava
na rua, mas no consigo. Tenho muita saudade, mas eu no sei por qu.
Eu tambm recebo aposentadoria e sou eu mesmo que vou receber. Mas o
dinheiro fica comigo mesmo. De vez em quando eu tambm ajudo a minha
me, compro um po, um caf. Esses dias eu fiz um emprstimo, parece que foi
de setecentos reais, s pra comer, comprar roupa, calado e mulher. Ah, o que
eu mais queria mesmo ter uma mulher. Eu nunca namorei no. Eu s arrumo
mesmo s mulher de zona, mulher de puteiro, prostituta. Eu j paguei vrias
vezes, j paguei, mas o problema que eu no consigo gozar. Estou preocupado
com isso...
Hoje eu tambm tenho o meu dinheiro e estou bem. Antigamente na minha casa
era eu quem fazia de tudo, fazia comida, comprava as coisas. Sempre fui quem
cuidou de tudo. Eu que fazia comida pro meu pai e meu irmo, ajudava minha
me e eles ainda me internavam. Eu ficava contrariado com aquilo. Minha me
morreu h muito tempo e um tempinho atrs morreram meu pai e meu irmo, os
dois me deixaram sozinho. Agora eu estou mais tranqilo. Tenho meu dinheiro,
ajudo meus filhos e minha ex-mulher. Agora estou pagando quinhentos reais por
ms porque eu comprei colcho, televiso, som, pra uma mulher que eu arrumei
a. Mas est bom, estou bem, no tenho nada a reclamar no.

Esta classe tem como tema principal a insero social de alguns usurios
mediada pela aquisio de benefcios: Benefcio de Prestao Continuada,
aposentadoria pelo INSS e bolsa-auxlio De Volta Pra Casa. Esses benefcios
participaram de forma importante do processo de construo de novos lugares sociais
para os usurios, em diferentes contextos.
No discurso reconstrudo acima, uma primeira observao a influncia do
gnero na construo dos lugares sociais. A usuria do sexo feminino, por meio da

331
bolsa-auxlio De Volta Pra Casa, passou a ser o brao direito da me na manuteno da
casa. Alm dos trabalhos domsticos que faz com esmero e dedicao, segundo sua
me, ela tambm contribui nas compras, no pagamento das contas e faz planos de
reformar a casa. Percebe-se o estreitamento dos laos familiares, no somente em
funo do benefcio, mas tambm em virtude da melhora do quadro psquico da usuria
e de seu empenho em compartilhar com a me da responsabilidade do cuidado com a
casa e com a famlia.
Ela tambm mudou seu lugar na comunidade onde mora. Antes de seu ingresso
no PVC, vivia nas ruas, delirante, catando roupas e lixo, segundo sua me. Tivemos a
oportunidade de v-la em interao com uma vizinha, que teceu vrios elogios a ela,
reafirmando sua melhora e parabenizando-a por isso. Entretanto, apesar do
reconhecimento social por sua melhora, ela enfatiza sua mudana somente no ambiente
domstico.
Os dois usurios homens, a partir de seu ingresso no PVC e aquisio de
benefcios, tambm se reposicionaram na relao com as pessoas, mas um
reposicionamento no restrito ao ambiente domstico. Em suas falas, eles ressaltam o
uso que fazem de seu dinheiro em sua circulao pelo social. Ambos fizeram
emprstimos e compras grandes, como que retomando o lugar, socialmente estabelecido
para o homem, de provedor da casa e da mulher. No se remetem ao cotidiano
domstico, a no ser para se queixarem de relaes antigas, mas ressaltam o valor do
dinheiro no estabelecimento das trocas sociais, especialmente com mulheres, ex-
mulheres e filhos.
Outro ponto a ser destacado neste discurso que a experincia destes usurios,
independente de serem homens ou mulheres, demonstra a importncia dos benefcios
sociais na construo da contratualidade, nos termos de Kinoshita (2001). Este autor
aponta a importncia do usurio ter incrementado seu poder de negociao, o que no
caso de nossos usurios foi possvel, tambm, graas aquisio dos benefcios, que
lhes conferiram novo status em suas famlias e demais relaes sociais. Faleiros, Alves
e Diniz (1998) realizaram um estudo no Distrito Federal com usurios do HSVP, que
tambm apontou que o Benefcio de Prestao Continuada tem uma importncia
fundamental no processo de incluso social de usurios da sade mental.
Nesta classe, que teve como tema central a contratualidade incrementada pelos
benefcios sociais, outros elementos, igualmente importantes, tambm apareceram.

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Um deles a questo da sexualidade trazida insistentemente por um dos usurios
ao longo da entrevista e que nesta classe aparece de forma tangencial. No nos
dispomos neste momento discutir de forma aprofundada a questo da sexualidade no
campo da sade mental. O que queremos destacar neste caso a forma com que o
distrbio sexual vivido pelo usurio tratado pelas equipes profissionais.
O usurio trata o tema de seu distrbio sexual (o problema que eu no
consigo gozar) de forma bastante aberta, direta, rompendo com os pudores das
normas sociais relativas sexualidade. Em sua fala demonstra muita angstia por no
compreender o que acontece com ele, levantando questes importantes relativas
medicao psiquitrica, que ele supe ter relao com seu distrbio. Um problema
importante em sua vida, que dificulta, especialmente, o estabelecimento de relaes
afetivas mais duradouras.
Por tratar o tema sem o devido pudor, revelando aparentemente certa
ingenuidade, sua angstia no levada a srio. H anos se queixa deste problema e
parece nunca ter sido seriamente ouvido. No foi encaminhado a um especialista, nem
sequer este assunto foi conversado de forma mais sria com ele, para que pudesse ter
uma compreenso maior dessa situao. Sua angstia acabou virando piada... no
somente no mbito do PVC, mas provavelmente em outros servios de sade, que se
negam a entender seu pedido de ateno, como podemos inferir de seu discurso na
classe anterior.
A negao da escuta a tema to importante, certamente reveladora de
representaes associadas loucura. Engel (2008), em seu estudo sobre o tratamento
conferido sexualidade masculina em hospital psiquitrico, revela que a sexualidade
uma dimenso interditada aos homens doentes mentais. As justificativas para a
interdio se apiam na infantilizao do doente e no recurso periculosidade enquanto
expresso de uma sexualidade exacerbada e sem controle. A semelhana com o caso de
Paulo no mera coincidncia.
Outro tema que surge de forma tangencial a saudade inexplicvel de Valria
do tempo em que ainda no havia sido capturada pelo cuidado. Ela, por medo de
voltar a ser internada, fala com reservas do tempo em que vivia nas ruas. Entretanto,
apesar do medo, deixa escapar uma saudade daquele tempo. Durante a entrevista, aps
garantirmos que ela no seria internada, ela conta algumas passagens de sua vida
pregressa com visvel emoo e saudade. Entendemos, naquele momento, que
provavelmente se tratava de uma saudade da liberdade. No lhe foi possvel falar dessa

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saudade. No momento em que perguntamos o motivo desse sentimento, antes que ela
respondesse qualquer coisa, sua me entra na frente e resolve o problema, afirmando
que a saudade das roupas que ela ganhava. Ela sorri, nos olha profundamente, fica
pensativa e se cala. Sua respost