Case report/Caso clnico

Pelvic inflammatory disease an unexpected outcome

Doena inflamatria plvica um desfecho inesperado
Ana Filipa Caeiro*, Irina Ramilo**, Carlos Verssimo**, Teresa Diniz-Costa**, Jos Silva Pereira***
Servio de Ginecologia do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca

Abstract
Pelvic inflammatory disease is a polymicrobial infection of the upper genital tract, representing the most common compli-
cation of sexually transmitted diseases. Multiple agents are frequently involved, although some unusual agents have also been
reported. The presentation is frequently sub-clinical, but may assume an acute form. We report a clinical case of a 39-year-
-old woman with recurrent pelvic inflammatory disease, resistant to systemic antibiotics, submitted to an exploratory sur-
gery, with a histologic finding of tubal cysticercosis.

Keywords: Pelvic inflammatory disease; Cysticercosis.

INTRODUO do aos servios de sade (cerca de 2000 dlares por pa-

doena inflamatria plvica (DIP) uma infeco
A polimicrobiana do tracto genital superior, habi-
tualmente ascendente, com origem no canal endocer-
vical, evoluindo para: endometrite, salpingite, pa -
rametrite, ooforite, abcesso tubo-ovrico ou pelvi-peri-
tonite. Frequentemente os agentes envolvidos so a
Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae. Con-
tudo, agentes como Mycoplasma genitalium e outros mi-
croorganismos (Prevotella species, Peptostreptococci
species, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophi-
lus influenzae, streptococcus aerbios e bacilos gram ne-
gativos anaerbios) tm vindo a ser identificados, atin-
gindo, em algumas sries, prevalncias de 94%1.
A DIP tem uma incidncia de 750000 casos/ano nos
EUA, sendo maior na faixa etria entre os 15-29 anos2.
a complicao mais frequente de infeces sexual-
mente transmissveis (IST) nas mulheres, e 10 a 20%
das mulheres com infeces por Chlamydia Spp e Neis-
seria Spp iro desenvolv-la3. No final do sculo XX
verificou-se uma progressiva descida da sua incidncia,
com estabilizao na dcada de 90, pela aposta na edu-
cao sexual e mudanas de condutas de risco, bem
como pela optimizao do seu diagnstico e esquemas
teraputicos. Porm ainda representa um custo eleva-
*Interna Ginecologia e Obstetrcia
**Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrcia
***Director de Servio de Ginecologia e Obstetrcia
ciente e 1500000 dlares por ano), e sobretudo impli-
ca um elevado risco de desenvolvimento de sequelas
para estas mulheres, nomeadamente risco de infertili-
dade (20%), gravidez ectpica (12%), dor plvica crni-
ca (18%) e DIP recorrente3-9.
Os autores apresentam um caso clnico de DIP
recorrente com um agente etiolgico atpico.
CASO CLNICO
Mulher de 39 anos, caucasiana, portuguesa, domstica,
com os antecedentes de hidrossalpinge bilateral crni-
ca, infertilidade secundria e com dois episdios prvios
de DIP, um medicado em ambulatrio, outro com ne-
cessidade de internamento e laparotomia exploradora
por abcesso plvico sem resposta adequada aos an-
tibiticos. Na sua histria clnica no havia utilizao
recente de qualquer mtodo contraceptivo, nem da rea-
lizao de viagens recentes ao estrangeiro.
Incio de quadro clnico identificado no Servio de
Urgncia caracterizado por dor plvica com 6 dias de
evoluo associado a febre e leucorreia ftida, j sob o
efeito de 2 dias de teraputica com doxicilina por auto-
-iniciativa.
Ao exame objectivo identificou-se temperatura
timpnica de 38C, abdmen doloroso palpao dos
quadrantes inferiores, sem dor descompresso, leu-
correia purulenta ftida exteriorizada pelo orifcio ex-

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terno do colo, mobilizao cervical dolorosa e palpao anexectomia direita com lise de aderncias por laparo-
dos fundos-de-saco dolorosa, sem massas palpveis por tomia. O exame microbiolgico do ps colhido intra-
interposio. operatoriamente foi positivo para Escherichia coli. A
Laboratorialmente documentou-se leuccitos - doente evoluiu favoravelmente terminando a terapu-
5400/mm3; neutrfilos - 96%, protena C-reactiva - tica antibitica (doxicilina e metronidazol) em ambu-
12,4mg/dL. Foram ainda pedidos a pesquisa de latrio.
Chlamydia Spp e Neisseria Spp no exsudado vaginal, O exame histolgico da pea operatria revelou
bem como as serologias de agentes de transmisso se- piossalpinge com necrose transmural e serosite associ-
xual, cujos resultados obtidos posteriormente foram ada, assim como a identificao junto serosa da
negativos. A ecografia evidenciou um tero normodi- trompa direita, de uma formao qustica, contendo es-
mensionado, com endomtrio no espessado, truturas de morfologia de parasita - cisticercose- , com
miomtrio homogneo e contornos regulares, lmina fibrose concntrica e calcificaes distrficas associadas
de lquido no puro na cavidade endometrial, e (Figuras 1, 2 e 3). A pesquisa histoqumica de outros
hidrossalpinge bilateral, mais acentuada na rea ane- microorganismos foi negativa (colorao PAS, Gro-
xial esquerda, identificando-se massa complexa e de
ecoestrutura heterognea, com dimenso mxima de
47mm, em localizao anexial direita. Ambos os
ovrios se visualizavam, apresentando o esquerdo um
quisto puro de 37mm.
Foi proposto novo internamento com a hiptese de
diagnstico de DIP com hidrossalpinge bilateral. Du-
rante o internamento, iniciou antibioticoterapia tripla
(ampicilina, gentamicina e clindamicina). Ao 5 dia de
internamento por manuteno do quadro clnico e
agravamento analtico, com subida da PCR para
32mg/dL, decidiu-se interveno cirrgica. Na cirur-
gia identificou-se extenso processo aderencial e infla-
matrio na regio plvica, com abundante exsudado
purulento, mais coletado direita, com piossalpinge
bilateral, procedendo-se a salpingectomia esquerda e
FIGURA 2. Na Trompa direita, identifica-se estrutura qustica na
parede, junto serosa, delimitada por cpsula fibrosa espessa e
com processo inflamatrio circundante associado. (HE x4)

FIGURA 1. Seco transversal da trompa de Falpio, com ocluso

parcial do lmen e distoro da arquitectura custa de fibrose da
parede e intenso infiltrado inflamatrio do tipo misto, com reas FIGURA 3. Contedo do quisto heterogneo, com calcificaes
de microabcedao, compatvel com o diagnstico de salpingite associadas e aspectos que levantam a hiptese de infestao

crnica agudizada. (Hematoxilina-eosina (HE) x4) parasitria larva/ scolex de cisticercose (HE x40)

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cott, Ziehl-Neelson, Gram).
Na sequncia deste achado, foi solicitada a serolo-
gia para Taenia Solium e pesquisa de ovos, quistos e pa-
rasitas nas fezes que se mostraram negativas. Foi ainda
realizada teraputica antiparasitria emprica com al-
bendazol, apesar da utente se encontrar assintomtica.
Presentemente, passados 2 anos, a paciente man-
tm-se clinicamente bem, sem intercorrncias
ginecolgicas.
DISCUSSO
A cisticercose uma doena muito prevalente nos pa-
ses em vias de desenvolvimento, onde as infraestru-
turas sanitrias so inadequadas e a educao para a
sade deficitria, como no Mxico, Amrica do
Sul/Central, frica, Sudoeste Asitico, ndia e Chi-
na.
Esta patologia consiste na presena de quistos do
parasita Taenia solium/saginata, em tecidos humanos
vitais (sistema nervoso central) ou no vitais (olho,
msculo, tecido celular subcutneo), provocando in-
flamao das estruturas envolventes. Esta forma para-
sitria, que habitualmente se aloja no hospedeiro in-
termedirio, porco ou vaca, entra em circulao por
contaminao fecal-oral, aps ingesto de ovos liber-
tados do intestino humano.
O diagnstico feito habitualmente por achados ra-
diogrficos (cisticercos calcificados), em tomografia
computorizada no estudo de manifestaes neurolgi-
cas, em peas cirrgicas, na visualizao de quistos nos
olhos ou por pesquisa de anticorpos.
O seu tratamento feito com antiparasitrios como
o praziquantel ou o albendazol, acrescentando-se na
doena neurolgica, corticoterapia para diminuir a
reaco inflamatria local.
Na literatura esto descritos inmeros casos de cis-
ticercose, nomeadamente de neurocisticercose, sendo
a infeco helmntica mais frequente do sistema ner-
voso central e a primeira causa de epilepsia adquirida
no mundo10. Porm a presena de cisticercose no trac-
to ginecolgico muito rara, tendo sido descrita pon-
tualmente em alguns artigos provenientes de reas
populacionais onde este agente frequentemente cau-
sador de cisticercose12-15. Em 1982, Abraham descreveu
um achado histolgico em pea operatria, de cis-
ticerco calcificado na trompa de Falpio de uma mu-
lher de 50 anos com endometriose12. Em 1993, Pair-
wutti reportou um caso de DIP complicado por abces-
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so tubo-ovrico contendo progltides e ovos de Taenia
spp que tinham migrado atravs de uma fstula do clon
sigmoideu13. Em 2006, Ahsan relatou um caso de he-
morragia uterina anmala causada por uma infestao
a Taenia spp mimetizando a reteno de produtos de
concepo numa mulher mltipara, de 35 anos, paquis-
tanesa14.
Nos poucos casos descritos na literatura, encontra-
-se um contexto epidemiolgico ou clnico que justi-
fica a presena deste achado no tracto ginecolgico.
No obstante, no presente caso, a ausncia de aparente
contexto epidemiolgico (pela naturalidade portugue-
sa, hbitos laborais e ausncia de viagens fora do pas)
torna mais difcil a explicao do quadro. tambm
discutvel se o achado deste cisticerco na pea ope-
ratria apenas representava um achado histolgico ca-
sual, sendo a DIP da total responsabilidade de agentes
anaerbios, associados a Escherichia coli isolada, ou se
este cisticerco teve tambm um papel na manuteno
da resposta inflamatria latente e consequente recor-
rncia do quadro apresentado.
Um ltimo aspecto controverso a via de dissemi-
nao: por um lado, poder-se- considerar a via san-
gunea (aps passagem no tracto gastro-intestinal das
oncosferas que eclodiram dos ovos ingeridos) como a
mais provvel, relacionada com a disseminao deste
agente no seu ciclo patognico; por outro, como a
maioria dos agentes de DIP, e uma vez que os ovos ca-
pazes de desenvolver cisticercose so libertados do in-
testino humano, h a remota possibilidade de via as-
cendente, embora fique por explicar a ecloso dos ovos
para forma larvar.
A escolha antibitica inicial praticada prendeu-se
com o protocolado no servio data, sendo um esque-
ma abrangente, importante num contexto de recor-
rncia. A teraputica posteriormente realizada com o
antiparasitrio, foi instituda com o objectivo de tratar
outros focos eventuais no diagnosticados, apesar da
ausncia de evidncia serolgica ou da presena de ou-
tros sintomas.
AGRADECIMENTO
Ao servio de Anatomia Patolgica do Hospital Prof. Dr. Fernan-
do Fonseca, em particular Dra. Rita Manso, pela cedncia das
imagens do exame histolgico e a colaborao na descrio das mes-
mas.
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