Qualidade Mamografia PDF

MAMOGRAFIA:
da prtica ao controle
Recomendaes para
profissionais de sade
2007 Ministrio da Sade.
permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Tiragem: 25.000 exemplares
Criao, Redao e Distribuio

MINISTRIO DA SADE
Instituto Nacional de Cncer
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Ficha Catalogrfica
B823m BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer
Mamografia: da prtica ao controle. Ministrio da Sade. Instituto

Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2007.
109p. : il. tab.; 18,0 X 25,0cm. (Recomendaes para profissionais de
sade).
Inclui bibliografia.
1. Mamografia 2. Neoplasias mamrias 3. Preveno e controle I. Institu-

to Nacional do Cncer II. Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III III. Ttulo IV. Srie
CDD 618.190 757 2

MINISTRIO DA SADE
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Rio de Janeiro, RJ
2007
Elaborao
Joo Emlio Peixoto - Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III
Ellyete Canella - Servio de Radiologia do Hospital do Cncer III
Adeli Cardoso de Azevedo - Universidade Federal do Rio de Janeiro
Edio
Tas Facina
rea de Edio / SDC / CEDC
Reviso
Maria Helena Rossi Oliveira
rea de Edio / SDC / CEDC
Capa, Projeto Grfico e Diagramao

Cecilia Pach
Seo de Multimeios / SDC / CEDC
Normalizao Bibliogrfica
Seo de Bibliotecas / SDC / CEDC
HISTRICO DAS EDIES
ILUSTRAES
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Forma dos ndulos ..................................................................... 20
Figura 2 - Contorno dos ndulos................................................................. 21
Figura 3 - Limites dos ndulos .................................................................... 21
Figura 4 - Densidade dos ndulos .............................................................. 22
Figura 5 - Forma das microcalcificaes ................................................... 24
Figura 6 - Distribuio das microcalcificaes .......................................... 24
Figura 7 - Assimetria .................................................................................. 25
Figura 8 - Neodensidade ............................................................................ 26
Figura 9 - Distoro focal da arquitetura ................................................... 27
Figura 10 - Dilatao ductal isolada .......................................................... 28
Figura 11 - Mamas densas .......................................................................... 30
Figura 12 - Mamas predominantemente densas ......................................... 31
Figura 13 - Mamas predominantemente adiposas ...................................... 31
Figura 14 - Mamas adiposas ...................................................................... 32
Figura 15 - Incidncia craniocaudal .......................................................... 53
Figura 16 - Incidncia mdio-lateral oblqua ............................................. 54
Figura 17 - Incidncias craniocaudal e craniocaudal forada ................... 55
Figura 18 - Incidncia cleavage ................................................................ 56
Figura 19 - Incidncias mdio-lateral oblqua e perfil ................................ 57
Figura 20 - Manobra angular ..................................................................... 61
Figura 21 - Manobra rotacional ................................................................. 62
Figura 22 - Localizao do numerador ...................................................... 66
Figura 23 - Arranjo e resultado do teste de alinhamento entre o campo
de raios X e o filme radiogrfico ................................................................. 77
Figura 24 - Diversas espessuras do Phantom Mama e resultado do teste
do controle automtico de exposio ........................................................ 78
Figura 25 - Arranjo do teste da fora de compresso ................................. 79
Figura 26 - A r r a n j o d o t e s t e d e a l i n h a m e n t o d a b a n d e j a d e
compresso ................................................................................................ 80
Figura 27 - Malha metlica e resultado do teste de integridade
dos chassis ................................................................................................. 81
Figura 28 - Densitmetro, sensitmetro e termmetro e medida da
densidade tica dos 21 degraus da tira sensitomtrica utilizada para
controle do processamento ........................................................................ 83
Figura 29 - Teste de reteno de fixador e comparao da mancha do
filme formada pelo teste com a imagem de referncia fornecida pelo
fabricante ................................................................................................... 84
Figura 30 - Simulador radiogrfico para mama .......................................... 85
Figura 31 - Limites de aceitao para a visualizao dos objetos de teste
no Phantom Mama utilizados para a avaliao dos limiares de definio e
contraste da imagem .................................................................................. 86
Figura 32 - Artefatos ................................................................................... 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Classificao morfolgica de Michle Le Gal (1984) .............. 23
Quadro 2 - Categoria 1: Negativo .............................................................. 35
Quadro 3 - Categoria 2: Achado benigno .................................................. 36
Quadro 4 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno ......................... 36
Quadro 5 - Categoria 4: Achado suspeito .................................................. 37
Quadro 6 - Categoria 5: Achado altamente suspeito.................................. 37
Quadro 7 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer ................ 37
Quadro 8 - Categoria 0: Avaliao adicional ............................................. 38
Quadro 9 - Categoria 1: Negativo .............................................................. 43
Quadro 10 - Categoria 2: Achado benigno ................................................ 43
Quadro 11 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno ........................ 44
Quadro 12 - Categoria 4: Achado suspeito ................................................ 44
Quadro 13 - Categoria 5: Achado altamente suspeito ................................ 45
Quadro 14 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer .............. 45
Quadro 15 - Categoria 0: Avaliao adicional ........................................... 45
Quadro 16 - Indicadores de desempenho da mamografia ......................... 70
Quadro 17 - Periodicidade das medidas de controle de qualidade em
mamografia ................................................................................................ 94
Quadro 18 - Causas possveis de irregularidade no processamento .......... 95
SUMRIO
INTRODUO .......................................................................................... 13
INDICAES DA MAMOGRAFIA ............................................................ 15

MAMOGRAFIA PARA RASTREAMENTO............................................. 15
MAMOGRAFIA DIAGNSTICA ......................................................... 16
LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA .............................................. 19

SINAIS RADIOLGICOS DE CNCER DE MAMA ............................ 19
Ndulo ........................................................................................ 19
Microcalcificaes ...................................................................... 22
Assimetria focal e difusa .............................................................. 25
Distoro focal da arquitetura ..................................................... 27
Dilatao ductal isolada ............................................................. 28
Outras leses ............................................................................... 28
PADRONIZANDO AS DESCRIES .................................................. 29
Tipos de mama ............................................................................ 29
Ndulo ..................................................................................... 32
Microcalcificaes ...................................................................... 33
Assimetria focal e difusa .............................................................. 33
Distoro focal da arquitetura ..................................................... 34
Localizao ................................................................................. 34
CLASSIFICAO RADIOLGICA E CONDUTA ................................ 35
ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ............................................................. 39

INDICAES DE ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ......................... 39
SINAIS ULTRA-SONOGRFICOS DE MALIGNIDADE ..................... 40
USO INAPROPRIADO DA ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ........... 40
PADRONIZANDO AS DESCRIES .................................................. 41
Tipo de mama .............................................................................. 41
Cistos ........................................................................................... 41
Ndulos slidos ........................................................................... 41
Outras alteraes ........................................................................ 42
Localizao ................................................................................. 42
CLASSIFICAO ULTRA-SONOGRFICA E CONDUTA .................. 43
COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA .... 47

COMPLEMENTAO ADEQUADA ................................................... 47
COMPLEMENTAO INADEQUADA ............................................... 47
MAMGRAFOS ......................................................................................... 49
REQUISITOS TCNICOS .................................................................... 49
MODOS DE OPERAO ................................................................... 49
CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO .................................... 49
TCNICA RADIOLGICA ......................................................................... 51

INCIDNCIAS BSICAS E COMPLEMENTARES ................................ 51
Craniocaudal - CC ....................................................................... 52
Mdio-lateral oblqua - MLO ....................................................... 53
Craniocaudal forada - XCC ........................................................ 54
Cleavage - CV ............................................................................. 56
Mdio-lateral ou perfil externo - ML ou P .................................... 57
Lateromedial ou perfil interno ou contact - LM ou contact .......... 58
Caudocranial - RCC ..................................................................... 58
MANOBRAS ....................................................................................... 59
Compresso localizada ............................................................... 59
Ampliao ................................................................................... 59
Associao entre compresso e ampliao ................................ 59
Manobra angular ......................................................................... 60
Manobra rotacional - Roll - RL ou RM ......................................... 61
Manobra tangencial - TAN .......................................................... 62
TCNICA RADIOGRFICA ................................................................. 63
Mama feminina ........................................................................... 63
Mama masculina (ou feminina muito pequena) ........................... 63
Mamas com implantes ................................................................. 63
Pacientes mastectomizadas e mama reconstruda ...................... 64
Pacientes com volumosos tumores .............................................. 64
Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia ...................... 64
Pea cirrgica ............................................................................. 64
IDENTIFICAO DOS FILMES .......................................................... 65
Modelo de numerador ................................................................ 65
Localizao no filme ................................................................... 66
Padronizao das abreviaes .................................................... 66
FAZENDO A "CMARA CLARA" ........................................................ 67
AUDITORIA DE RESULTADOS ................................................................. 69

INDICADORES DE DESEMPENHO ................................................... 69
DEFINIES E CLCULO ................................................................. 70
Mamografia de rastreamento ....................................................... 70
Mamografia de rastreamento positiva ................................... 70
Mamografia de rastreamento negativa .................................. 70
Mamografia diagnstica .............................................................. 70
Mamografia diagnstica positiva ........................................... 70
Mamografia diagnstica negativa ......................................... 71
Verdadeiro positivo (VP) .............................................................. 71
Verdadeiro negativo (VN) ............................................................ 71
Falso negativo (FN) ..................................................................... 71
Falso positivo (FP) ........................................................................ 71
Valor preditivo positivo (VPP) ...................................................... 72
Sensibilidade (S) .......................................................................... 72
Especificidade (E) ........................................................................ 72
Taxa de deteco de cncer ....................................................... 73
Taxa de reconvocao ................................................................ 73
CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA ................................... 75

REQUISITOS TCNICOS .................................................................... 75
Requisitos da Portaria n. 453/98 ................................................. 75
Ajustes para realizao dos testes ............................................... 76
Equipamentos necessrios para os testes .................................... 76
TESTES ................................................................................................ 76
Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens ....... 76
Desempenho do controle automtico de exposio ................... 78
Fora de compresso .................................................................. 79
Alinhamento da placa de compresso......................................... 80
Teste da integridade dos chassis (contato filme/cran) ................ 81
Qualidade do processamento ...................................................... 82
Resduo de fixador no filme revelado .......................................... 83
Qualidade de imagem ................................................................. 84
Definio da imagem (resoluo espacial) ........................... 86
Detalhes de alto contraste ..................................................... 86
Limiar de baixo contraste ...................................................... 87
Detalhes lineares de baixo contraste (tecido fibroso) ............ 87
Massas tumorais .................................................................... 88
Densidade tica de fundo ...................................................... 88
RESUMO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE ................ 89
ROTINAS DE MANUTENO ........................................................... 89
Mamgrafo .................................................................................. 89
Processadora ............................................................................... 89
Manuteno semanal ............................................................ 89
Manuteno diria ................................................................ 89
Chassis e crans .......................................................................... 90
Produtos qumicos para o processamento .................................... 90
Cmara escura ............................................................................ 90
Material para limpeza da cmara escura .................................... 90
ARTEFATOS ......................................................................................... 90
ANLISE DOS FILMES PERDIDOS .................................................... 93
PERIODICIDADE DOS TESTES E ROTINAS ....................................... 94
CAUSAS DA IRREGULARIDADE NO PROCESSAMENTO ................ 95
RESPONSABILIDADES .............................................................................. 97
RESPONSABILIDADES DO MDICO RADIOLOGISTA ..................... 97
RESPONSABILIDADES DO TCNICO EM RADIOLOGIA ................. 97
AMBIENTE DE TRABALHO ....................................................................... 99
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ........................................................... 101
ANEXOS .................................................................................................. 103

ANEXO I ........................................................................................... 103
ANEXO II .......................................................................................... 108
ANEXO III ......................................................................................... 109
Mamografia: da prtica ao controle
INTRODUO
O controle do cncer de mama uma prioridade da poltica de sade

do Brasil e foi includo como uma das metas do Pacto pela Sade (2006), cujo
objetivo o fortalecimento, a integrao e a resolutividade do Sistema nico
de Sade, atravs de estratgias de co-responsabilizao dos gestores fede-
ral, estadual e municipal.
Desde 2004, quando foi divulgado o Controle do Cncer de Mama:
Documento de Consenso, as aes governamentais tm se orientado para
oferecer populao o acesso a procedimentos de deteco precoce dessa
doena em quantidade e qualidade adequadas. O Projeto Piloto de Garantia
de Qualidade de Mamografia, iniciado em 2006, uma dessas aes e assu-
me importncia estratgica para a organizao bem sucedida do rastreamento
populacional do cncer de mama.
Nos dias de hoje, a utilizao de mamgrafos de alta resoluo dotados
de foco fino para ampliao, de combinao adequada filme/ cran e de
processamento especfico tem proporcionado a deteco de um nmero cada
vez maior de leses mamrias, principalmente leses pequenas, quando ain-
da no so palpveis.
De acordo com a literatura, a mamografia tem sensibilidade entre 88%
e 93,1% e especificidade entre 85% e 94,2%, e a utilizao desse exame
como mtodo de rastreamento reduz a mortalidade em 25%.
Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter
alta qualidade e, para tanto, so necessrios: equipamento adequado, tcni-
ca radiolgica correta, conhecimento, prtica e dedicao dos profissionais
envolvidos.
Nesta publicao, sero abordados temas sobre mamografia - indica-
es, equipamentos, tcnica, sinais radiolgicos de malignidade, classifica-
o, auditoria de resultados e controle de qualidade, como resultado de pes-
quisa em vrias fontes.
Instituto Nacional de Cncer / MS 13

14 Instituto Nacional de Cncer / MS
INDICAES DA MAMOGRAFIA
MAMOGRAFIA PARA RASTREAMENTO
Em 2004, o Ministrio da Sade (MS) publicou o Controle do Cncer de

Mama: Documento de Consenso, recomendando as seguintes aes para
rastreamento em mulheres assintomticas:
Exame clnico das mamas a partir dos 40 anos.
Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo mxi-
mo de dois anos entre os exames.
Exame clnico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos,
para mulheres do grupo de risco.
Na literatura, tambm existe a recomendao de realizar a mamografia
para rastreamento (ou de rotina) nas mulheres assintomticas, a partir dos 40
anos, associada ao auto-exame mensal e exame clnico anual, embora os
benefcios destes ltimos no estejam cientificamente comprovados.
Embora aparentemente conflitante, a recomendao do MS no invalida a
recomendao da literatura para as mulheres que tm acesso ao exame. A
indicao de mamografia para mulheres assintomticas entre 50 e 69 anos
est de acordo com a faixa etria adotada em programas de rastreamento de
diversos pases.
Existem outras situaes em que a mamografia de rotina tambm deve ser
realizada:
Antes de iniciar terapia de reposio hormonal (TRH), com a finali-
dade de estabelecer o padro mamrio e detectar leses no-pal-
pveis. Qualquer alterao deve ser esclarecida antes de comear
a TRH. Na mulher em TRH, a mamografia tambm realizada anu-
almente (no h necessidade de realizar mamografia semestral).
No pr-operatrio de cirurgia plstica, para rastrear qualquer alte-

rao das mamas, principalmente em pacientes a partir da 5 dca-
da ou em pacientes que ainda no tenham realizado o exame.
No seguimento aps mastectomia, para estudo da mama contralateral
e aps cirurgia conservadora. Nesses casos, a mamografia de se-
guimento deve ser realizada anualmente, independente da faixa
etria, sendo de extrema importncia o estudo comparativo entre
os exames.
MAMOGRAFIA DIAGNSTICA
Mamografia diagnstica aquela realizada em mulheres com sinais ou

sintomas de cncer de mama.
Os sintomas mais freqentes de cncer de mama so:
Ndulo - um ndulo palpvel geralmente descoberto pela prpria
paciente, que chega ao mdico com muita ansiedade e medo. Se o
ndulo for um novo achado no auto-exame das mamas ou no exa-
me clnico, a mamografia deve sempre ser realizada, independente
da data do exame anterior. Se o ndulo palpvel no tiver expres-
so na mamografia, a complementao com a ultra-sonografia
obrigatria. Se um ndulo lobulado ou regular for identificado na
mamografia, o exame deve ser complementado com a ultra-
sonografia para identificar se o ndulo slido ou cstico, diferena
fundamental para determinar a conduta a ser estabelecida. Con-
vm lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30
anos) normalmente no apresenta nenhum benefcio diagnstico,
em virtude da alta densidade das mamas e que, pela baixa incidn-
cia de cncer (menos de 0,1%) na faixa etria, a ultra-sonografia
o exame de escolha para a primeira avaliao de ndulos nesses
casos.
"Espessamento" - representa uma regio mais endurecida na palpao,
sem que seja possvel delimitar um ndulo. A indicao de mamografia
segue os mesmos parmetros descritos para o ndulo.
Descarga papilar - a secreo das mamas, fora do ciclo grvido
puerperal, deve ser analisada criteriosamente, sendo fundamental
caracterizar: se espontnea ou expresso; se uni ou bilateral;
se proveniente de ducto nico ou mltiplo; se tem aspecto cristali-

na (ou "gua de rocha"), colostro-smile, sanguinolento, seroso ou

colorao esverdeada, amarelada. Casos com descarga papilar es-
pontnea, unilateral, de ducto nico, "gua de rocha" ou sanguino-
lenta so suspeitos de doena maligna e a mamografia est indicada
para iniciar a investigao.
Outras situaes diagnsticas com indicao de mamografia:
Controle radiolgico de leso provavelmente benigna (Categoria 3) -
o controle radiolgico deve ser realizado de 6 em 6 meses no pri-
meiro ano e anualmente nos 2 anos seguintes. Radiologicamente,
uma leso considerada benigna quando permanece estvel num
perodo de 3 anos. Qualquer modificao no aspecto radiolgico,
seja na forma, tamanho, densidade ou nmero (no caso de
microcalcificaes), em qualquer fase do controle, representa indi-
cao para histopatolgico.
Mama masculina - apesar de pouco freqente, a mama masculina
tambm pode ser acometida por doena maligna, que se expressa
radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina
(microcalcificaes, ndulos etc). A ginecomastia outra indica-
o de exame, permitindo diferenciar a ginecomastia verdadeira
(aumento da glndula com a presena de parnquima mamrio) da
ginecomastia falsa ou lipomastia (aumento da glndula por prolife-
rao adiposa).
Convm lembrar que mastalgia, apesar de queixa muito freqente, no
representa indicao de mamografia, pois o sintoma "dor", alm de no re-
presentar sintoma de cncer de mama, no tem expresso correspondente
em imagens. Nos casos de mastalgia, a realizao da mamografia seguir o
padro de rastreamento, de acordo com a faixa etria da paciente.

LESES DETECTADAS NA
MAMOGRAFIA
SINAIS RADIOLGICOS DE CNCER DE MAMA
NDULO
Numa srie de casos de cncer em leses no-palpveis, o ndulo foi o

achado radiolgico encontrado em 39% dos casos.
Os ndulos devem ser analisados de acordo com o tamanho, contorno,
limites e densidade.
Forma - os ndulos so estruturas tridimensionais ovides e esferides
que, na mamografia, apresentam-se com forma ovalada e arredon-
dada (Figura 1), pela projeo em um plano (filme).
Tamanho - no caso das leses no-palpveis este parmetro de
importncia relativa, pois os ndulos diagnosticados apenas pela
mamografia apresentam pequenas dimenses. No caso dos ndulos
ovalados, pode-se utilizar como medida o maior eixo; no caso dos
ndulos arredondados, a medida representa o dimetro.
Contorno - os ndulos podem apresentar contorno regular, lobulado,
microlobulado, irregular e espiculado (Figura 2). A suspeita de ma-
lignidade aumenta em funo da ordem citada acima.
Limites - os limites representam a relao do ndulo com as estrutu-
ras vizinhas e podem ser definidos, parcialmente definidos ou pou-
co definidos, quando a relao com as estruturas vizinhas
identificada em mais de 75%, entre 25 e 75% e menos do que 25%
do contorno do ndulo, respectivamente (Figura 3). Teoricamente,
limites mal definidos so mais sugestivos para malignidade do que
limites parcialmente definidos e limites definidos. Porm, o limite do
ndulo mais uma conseqncia do tipo de mama do que uma
caracterstica intrnseca da leso e no deve representar um crit-
rio de grande peso para indicar o grau de suspeio de um ndulo.

Densidade - os ndulos podem ser densos, isodensos ao parnquima
mamrio, com baixa densidade, com densidade de gordura e com
densidade heterognea. Ndulos malignos geralmente tm densi-
dade elevada, linfonodos intramamrios tm densidade baixa,
lipomas e cistos oleosos tm densidade de gordura e
fibroadenolipomas tm densidade heterognea (Figura 4).
A B
Figura 1 - Forma dos ndulos

A) Forma ovalada; B) Forma arredondada

A B
C D
Figura 2 - Contorno dos ndulos

A) Contorno regular; B) Contorno lobulado; C) Contorno irregular;
D) Contorno espiculado
A B C
Figura 3 - Limites dos ndulos

A) Limite definido; B) Limite parcialmente definido; C) Limite pouco definido

A B C
D E
Figura 4 - Densidade dos ndulos

A) Ndulo denso; B) Ndulo isodenso; C) Ndulo com baixa densidade;
D) Ndulo com densidade de gordura; E) Ndulo com densidade heterognea
MICROCALCIFICAES
As microcalcificaes podem representar o sinal mais precoce de malig-

nidade e foram o achado mamogrfico encontrado em 42% dos casos, numa
srie de casos de cncer em leses no-palpveis.
Tamanho, nmero, forma, densidade e distribuio so critrios para
anlise das microcalcificaes, sendo que os mais importantes so forma
e distribuio.
Tamanho - por definio, microcalcificaes so estruturas clcicas
com tamanho igual ou menor que 0,5 mm, portanto, partculas pe-
quenas sugerem malignidade e partculas maiores so mais sugesti-
vas de benignidade.
Nmero - quanto maior o nmero de microcalcificaes por cm3,
maior a suspeita para malignidade. No esquecer que, na radiogra-

fia, 1 cm2 representa a projeo em um plano do volume correspon-

dente a 1 cm3.
Forma - as microcalcificaes, de acordo com a forma, so carac-
terizadas como arredondadas, puntiformes, irregulares, lineares,
vermiculares e ramificadas (Figura 5). Na caracterizao da forma,
a classificao morfolgica de valor crescente, proposta pela Dra.
Michle Le Gal, pode ser utilizada e representa excelente recurso
para orientar o raciocnio (Quadro 1). Quanto maior a variedade de
formas, maior o grau de suspeio para malignidade.
Densidade - as microcalcificaes malignas geralmente tm densi-
dade alta e importante variao de densidade dentro das partculas
e entre elas.
Distribuio - as microcalcificaes podem estar difusas na mama,
agrupadas, ocupando segmento ou regio da mama e dispostas em
trajeto ductal (Figura 6).
Quadro 1 - Classificao morfolgica de Michle Le Gal (1984)

A B C
D E
Figura 5 - Forma das microcalcificaes

A) Arredondadas; B) Puntiformes; C) Irregulares;
D) e E) Lineares, vermiculares e ramificadas
A B C
D E F
Figura 6 - Distribuio das microcalcificaes

A) Difusas ou de permeio nas mamas; B) Agrupadas; C) Ocupando segmento da mama;
D) Ocupando regio (quadrante) da mama; E) e F) Dispostas em trajeto ductal

ASSIMETRIA FOCAL E DIFUSA
A assimetria, ao ser vista na imagem, representa uma regio com densida-

de similar densidade do parnquima, sem correspondncia na mama
contralateral, detectada no estudo comparativo entre as mesmas regies das
mamas. Pode ser focal, quando ocupa pequeno setor da mama, ou difusa,
quando abrange grande segmento da mama ou pelo menos um quadrante
(Figura 7).
A B
Figura 7 - Assimetria
A) Assimetria focal; B) Assimetria difusa

Se uma assimetria detectada na comparao entre exames de pocas
diferentes, pode ser chamada de neodensidade (Figura 8).
Nas mamas operadas (cirurgia conservadora, bipsia alargada, cirurgia
plstica) e na mama oposta das pacientes mastectomizadas, recomenda-se
utilizar rea densa porque, em funo das cirurgias, a simetria das mamas foi
perdida e, portanto, no tem sentido utilizar o termo assimetria para designar
a leso.
A B
Figura 8 - Neodensidade
A) Exame sem leso; B) Neodensidade, um ano aps o exame mostrado em A

DISTORO FOCAL DA ARQUITETURA
Representa a desorganizao de uma pequena rea da mama expres-

sando-se radiologicamente como leso espiculada (Figura 9). Foi o achado
radiolgico encontrado em 9% dos casos, numa srie de casos de cncer
em leses no-palpveis.
A B
Figura 9 - Distoro focal da arquitetura

A) Distoro focal na mama direita; B) Leso ampliada

DILATAO DUCTAL ISOLADA
Representa a imagem de um nico ducto ectasiado (Figura 10). Foi a ex-

presso de cncer em 1% dos casos, numa srie de casos de cncer em le-
ses no-palpveis. Tem maior suspeita quando associada com descarga papilar
"gua de rocha" e sanguinolenta.
A
B
Figura 10 - Dilatao ductal isolada

A) Dilatao ductal isolada; B) Leso ampliada
OUTRAS LESES
Embora de menor importncia no diagnstico precoce, por estarem

freqentemente associados a tumores localmente avanados, so tambm
sinais radiolgicos de cncer: espessamento cutneo, retrao cutnea,
retrao do complexo arolo-papilar, corpo mamrio com densidade
difusamente aumentada e aspecto infiltrado, linfonodos axilares aumentados,
densos e confluentes.

PADRONIZANDO AS DESCRIES
Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries

do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o
radiologista e o mdico solicitante, o aprendizado e a troca de arquivo entre
instituies; evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e
permite criar banco de dados, que ser base para estudos posteriores.
TIPOS DE MAMA
Existe uma tendncia para simplificar a descrio da composio da mama.

Descries rebuscadas, utilizando a morfologia do parnquima mamrio (tipo
nodular difuso, tipo micronodular, fibroglandular, heterogneo etc.), no tm
utilidade, porque no apresentam relao com nenhum aspecto clnico e,
principalmente, no representam doena mamria. Atualmente, recomenda-
se que na descrio da mama seja utilizado o grau de substituio adiposa.
A substituio do parnquima mamrio pelo tecido adiposo um processo
dinmico que ocorre na mama da maioria das mulheres, de acordo com a
faixa etria. Embora seja um processo fisiolgico, no existe correlao per-
feita entre a faixa etria e a substituio adiposa, pois comum encontrarmos
mulheres jovens com a mama bem substituda e mulheres idosas com pouca
ou nenhuma substituio na mama.
Na mama sem substituio (geralmente da mulher mais jovem), o
parnquima mamrio ocupa toda a mama e tem a forma de um tringulo cujo
vrtice est ligado ao mamilo. O processo de substituio pode ocorrer de
duas maneiras. Na primeira e mais comum, ela ocorre simultaneamente da
metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa,
sendo o quadrante superior externo a ltima regio a ser substituda. Na se-
gunda maneira, a substituio ocorre da parte posterior para a parte anterior
da mama, sendo a regio retroareolar a ltima a ser substituda.
Para melhor avaliar a substituio, recomenda-se utilizar craniocaudal ou
perfil, pois nestas incidncias no ocorre angulao e o feixe de raios X faz
90 com a mama (a angulao da incidncia mdio-lateral oblqua produz
superposio do parnquima e prejudica a avaliao da rea substituda).
Nas mamas com cirurgia plstica, cirurgia conservadora e segmentectomia,
recomenda-se cuidado ao avaliar a substituio, pois a mama fica modifica-
da pela desorganizao que as cirurgias provocam.

A descrio recomendada a seguinte:
Mamas densas - nenhum tipo de substituio adiposa (Figura 11).
Mamas predominantemente densas - a substituio adiposa
menor do que 50% da rea da mama (Figura 12).
Mamas predominantemente adiposas - a substituio maior do
que 50% da rea da mama (Figura 13).
Mamas adiposas - a substituio adiposa total (Figura 14).
A B C
D E F
Figura 11 - Mamas densas

A B C
D E
Figura 12 - Mamas predominantemente densas
A B C
D E
Figura 13 - Mamas predominantemente adiposas

A B C
D E
Figura 14 - Mamas adiposas
NDULO
Recomenda-se descrever as caractersticas morfolgicas sempre na mes-

ma ordem, seguidas da localizao do ndulo.
Caractersticas que devem ser descritas nos ndulos:
Densidade - s citar se a leso for densa, com baixa densidade,
densidade de gordura ou densidade heterognea.
Contornos - regular, lobulado, irregular, espiculado.
Limites - definidos, parcialmente definidos, pouco definidos.
Medida - em mm, o maior eixo ou o dimetro.
Localizao - quadrantes, mama direita, mama esquerda.
Exemplos de descries padronizadas:
Ndulo denso, espiculado, definido, medindo 23 mm no maior eixo,
localizado no quadrante superior externo da mama direita.
Ndulo regular, parcialmente definido, medindo 10 mm de dimetro,
localizado na unio dos quadrantes internos da mama esquerda.
Ndulo com densidade de gordura, regular, definido, medindo 30

mm no maior eixo, localizado no quadrante superior externo da

mama direita, compatvel com esteatonecrose (cisto oleoso).
Ndulo lobulado, pouco definido, com calcificaes grosseiras no
interior, medindo 22 mm no maior eixo, localizado no quadrante
superior externo da mama direita, compatvel com fibroadenoma
em involuo.
MICROCALCIFICAES
Recomenda-se descrever as caractersticas morfolgicas sempre na mes-

ma ordem, seguida da localizao do ndulo.
Caractersticas que devem ser descritas nas microcalcificaes:
Formas - arredondadas, puntiformes, irregulares, lineares,
vermiculares, ramificadas.
Densidade - s importante citar se forem isodensas.
Distribuio - difusas ou de permeio, agrupadas, segmento da mama,
regio da mama, trajeto ductal.
Ampliao - citar caso tenha sido realizada.
Microcalcificaes arredondadas, isodensas, agrupadas no
quadrante inferior externo da mama esquerda.
Microcalcificaes irregulares, ramificadas, lineares, ocupando seg-
mento no quadrante superior externo da mama esquerda.
Microcalcificaes irregulares, dispostas em trajeto ductal no
quadrante superior interno da mama direita (detalhe na incidncia
com ampliao).
ASSIMETRIA FOCAL E DIFUSA
Recomenda-se descrever o tipo de assimetria e a localizao.

Caractersticas que devem ser descritas na assimetria:
Tipos - assimetria focal, assimetria difusa.
No necessrio medir.

Assimetria focal localizada no quadrante superior externo da mama
direita.
Assimetria difusa ocupando o quadrante superior externo da mama
esquerda.
DISTORO FOCAL DA ARQUITETURA
Recomenda-se descrever a leso e a localizao.

Caractersticas que devem ser descritas na distoro:
Tipos de leso - distoro focal da arquitetura, distoro da arquite-
tura, leso espiculada.
Exemplos de descrio padronizada:
Distoro focal da arquitetura no quadrante superior interno da mama
esquerda.
LOCALIZAO
Utiliza-se a seguinte padronizao para as regies da mama:

Quadrante superior externo (QSE).
Quadrante superior interno (QSI).
Quadrante inferior externo (QIE).
Quadrante inferior interno (QII).
Unio dos quadrantes externos (UQext).
Unio dos quadrantes internos (UQint).
Unio dos quadrantes superiores (UQsup).
Unio dos quadrantes inferiores (UQinf).
Regio retroareolar (RRA).
Regio central da mama (RC) = unio dos quatro quadrantes.
Prolongamento axilar (PA).
Como localizao adicional, pode-se utilizar tero anterior, mdio e pos-
terior da mama.

CLASSIFICAO RADIOLGICA E CONDUTA
A utilizao da classificao proposta no BI-RADS (Breast Imaging

Reporting and Data System) foi recomendada na Reunio de Consenso, realizada
em 19 de abril de 1998, com participao do Colgio Brasileiro de Radiologia, da
Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federao Brasileira das Socieda-
des de Ginecologia e Obstetrcia.
Nas trs primeiras edies do BI-RADS (1993, 1995, 1998), a mamografia
era classificada em seis categorias: Categoria 1 - sem achados, Categoria 2 -
achados benignos, Categoria 3 - achados provavelmente benignos, Catego-
ria 4 - achados suspeitos, Categoria 5 - achados altamente suspeitos e Cate-
goria 0 - achados que necessitam de avaliao adicional. Na quarta edio
do BI-RADS, lanada em 2003, foi criada a Categoria 6, para leses j com
diagnstico de cncer, e a Categoria 4 foi subdividida em A, B, C, de acordo
com baixa, mdia e alta suspeio, respectivamente (usar a subdiviso
opcional).
importante esclarecer que no BI-RADS no h descrio das leses que
esto nas categorias 4 e 5. Nessas categorias, as leses foram agrupadas de
acordo com o grau de suspeio das caractersticas morfolgicas, descritas
na literatura.
Quadro 2 - Categoria 1: Negativo

Quadro 3 - Categoria 2: Achado benigno
Quadro 4 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno

Quadro 5 - Categoria 4: Achado suspeito
Quadro 6 - Categoria 5: Achado altamente suspeito
Quadro 7 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer

Quadro 8 - Categoria 0: Avaliao adicional

ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA
Na maioria das vezes, a ultra-sonografia sempre complementar

mamografia, com exceo para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos), quan-
do representa o exame de escolha para a primeira avaliao. A ultra-sonografia
mamria no tem indicao para rastreamento do cncer de mama e no
substitui a mamografia.
A ultra-sonografia mamria deve ser realizada com transdutor linear de
alta freqncia (entre 7,5 e 13 MHz), de preferncia multifocal e
multifreqencial.
INDICAES DE ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA
As principais indicaes de ultra-sonografia mamria esto especificadas

a seguir:
Diagnstico diferencial entre cisto x slido - a ultra-sonografia
capaz de diferenciar leso slida e leso cstica, sendo, portanto,
indicada quando a mamografia detecta leso nodular ou quando
existe ndulo palpvel. Convm lembrar que, em alguns casos, a
diferena pode ser difcil, pois pequenos cistos e cistos com lquido
espesso podem apresentar discretos ecos no interior, no permitin-
do correta diferenciao.
Paciente jovem com ndulo palpvel ou alterao no exame fsico -
em pacientes abaixo de 30 anos, a ultra-sonografia o exame de
escolha, sendo a indicao de mamografia avaliada posteriormente.
Avaliao de ndulo palpvel no detectado na mamografia -
alguns ndulos, apesar de palpveis, no apresentam expresso
mamogrfica. Isto ocorre porque a mama muito densa ou porque
o ndulo est localizado em "zonas cegas" para a mamografia.
Nesses casos, obrigatrio realizar a ultra-sonografia para estu-
dar as caractersticas morfolgicas do ndulo.

Doena inflamatria - a ultra-sonografia um excelente mtodo
para caracterizao de doena inflamatria, assim como para gui-
ar a drenagem de abscessos e acompanhar o processo involutivo.
Diagnstico e acompanhamento de colees - no ps-operatrio
imediato, a ultra-sonografia representa um excelente mtodo para
detectar lquido (seroma e hematoma), permitindo acompanhar a
involuo ou guiar a drenagem das colees.
Avaliao de implantes mamrios - em alguns casos, a ultra-
sonografia pode diagnosticar rupturas (intra e extracapsular) e de-
generao no contedo dos implantes de silicone.
Mama no ciclo grvido-puerperal - em caso de alterao no exa-
me fsico, a primeira avaliao das mamas deve ser realizada pela
ultra-sonografia.
Guia para interveno - para orientar drenagem de colees,
realizar marcao pr-cirrgica e bipsias percutneas ("core
bipsia e mamotomia).
SINAIS ULTRA-SONOGRFICOS DE MALIGNIDADE
Na avaliao de ndulos slidos, alguns sinais ultra-sonogrficos indicam

suspeita de malignidade. Esses sinais podem estar isolados ou associados.
Nos casos em que esto ausentes, a malignidade no pode ser excluda com
segurana, notadamente nas mulheres a partir da 5 dcada.
Os sinais ultra-sonogrficos de malignidade so os seguintes: ndulo sli-
do hipoecico, ecotextura heterognea, parede irregular, atenuao posteri-
or, eixo anteroposterior maior do que o eixo transverso.
USO INAPROPRIADO DA ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA
Em algumas situaes, a utilizao da ultra-sonografia no representa

escolha adequada, pois, com freqncia, o exame normal, dando uma falsa
segurana ao mdico e paciente. So exemplos: rastreamento do cncer de
mama, estudo de leses espiculadas, deteco, estudo e acompanhamento
de microcalcificaes, diferenciao benigno x maligno, avaliao de pe-
quenos ndulos detectados na mamografia em mama adiposa.

PADRONIZANDO AS DESCRIES
Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries

do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o
radiologista e o mdico solicitante, o aprendizado e a troca de arquivo entre
instituies; evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas; e
permite criar banco de dados, que ser base para estudos posteriores.
TIPO DE MAMA
A ultra-sonografia no adequada para avaliar a substituio adiposa e,

embora seja possvel identificar o tipo de mama em alguns casos, recomen-
da-se descrever genericamente "mama com textura heterognea".
CISTOS
Recomenda-se descrever a morfologia, seguida da localizao.

Tipo - ndulo anecico ou com escassos ecos (no caso de cisto
pequeno ou com contedo espesso).
Presena ou no de reforo posterior.
Medida em mm - eixo maior e/ou eixo menor.
Localizao - ver item "Localizao".
Ndulo anecico, com reforo posterior, medindo 23 x 15 mm, lo-
calizado no quadrante superior externo da mama direita.
Cisto medindo 10 mm no maior eixo, localizado no quadrante supe-
rior da mama esquerda.
Ndulo com escassos ecos, sem reforo posterior, medindo 9 mm,
localizado na unio dos quadrantes internos da mama direita, po-
dendo representar cisto com lquido espesso ou leso slida.
NDULOS SLIDOS
Recomenda-se descrever a morfologia, seguida da localizao.

Contorno - regular, lobulado, irregular, espiculado.
Ecogenicidades - hipoecico (importante para malignidade),
hiperecico.

Ecotextura - homognea, heterognea.
Atenuao posterior, reforo posterior.
Medida em mm - eixo maior e/ou eixo menor.
Localizao - ver item "Localizao".
Ndulo regular, hipoecico, homogneo, sem atenuao posterior,
medindo 22 x 13 mm, localizado no quadrante superior externo da
mama direita.
Ndulo irregular, hipoecico, heterogneo, com atenuao posteri-
or, medindo 15 x 13 mm, localizado na unio dos quadrantes inter-
nos da mama esquerda.
OUTRAS ALTERAES
Outras alteraes como abscessos, ectasia ductal, cistos septados, cistos

confluentes e cistos com vegetaes no interior, embora menos comuns, tam-
bm podem ser diagnosticadas pela ultra-sonografia. Recomenda-se que a
descrio seja realizada seguindo os parmetros anteriores e que o laudo
seja finalizado com uma impresso diagnstica.
LOCALIZAO
Para melhor localizao das leses na ultra-sonografia, utilizamos cortes

radiais, seguindo sentido horrio e a seguinte nomenclatura:
Quadrante.
Localizao no quadrante - seguindo as horas do relgio.
Distncia do mamilo - a mama dividida em trs partes, sendo, em
relao ao mamilo, "1" mais proximal, "2" intermediria e "3" mais distal.
Profundidade - a mama dividida em trs partes, tendo como base
o transdutor junto pele. "A" representa a poro mais superficial,
junto ao transdutor, "B" a intermediria e "C" a mais profunda, prxi-
ma parede do trax.
Ndulo no quadrante superior externo (2h-3B) da mama esquerda,
representa um ndulo distal ao mamilo e prximo parede do trax.
Cisto no quadrante inferior externo (7h-1A) da mama direita, repre-
senta um cisto perto do mamilo e perto da pele.

CLASSIFICAO ULTRA-SONOGRFICA E CONDUTA
importante caracterizar as leses quanto ao grau de suspeio na ultra-

sonografia, para evitar bipsias desnecessrias, principalmente nas leses
identificadas somente na ultra-sonografia, nas leses palpveis sem expres-
so na mamografia e nas leses classificadas como Categoria 0 na mamografia.
A primeira edio do BI-RADS para ultra-sonografia foi lanada em 2003
e segue o mesmo modelo adotado para a mamografia.
Convm lembrar que no pode haver conflito entre a classificao da
mamografia e da ultra-sonografia - se a leso tiver classificao discordante,
a classificao mais grave deve ser adotada, para orientar a conduta.
Foi feita uma proposta de classificao para as leses na ultra-sonografia,
seguindo modelo das categorias BI-RADS , levando em considerao
caractersticas morfolgicas cujo grau de suspeio j est descrito na literatuta
(ver abaixo).
Quadro 9 - Categoria 1: Negativo
Quadro 10 - Categoria 2: Achado benigno

Quadro 11 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno
Quadro 12 - Categoria 4: Achado suspeito

Quadro 13 - Categoria 5: Achado altamente suspeito
Quadro 14 - Categoria 6: Achado j com diagnstico de cncer
Quadro 15 - Categoria 0: Avaliao adicional

COMPLEMENTAO DA
MAMOGRAFIA COM A
ULTRA-SONOGRAFIA
COMPLEMENTAO ADEQUADA
Quando a ultra-sonografia vai ajudar na deteco e caracterizao das

leses, como nos seguintes casos:
Ndulo palpvel no identificado na mamografia, pela alta densida-
de do parnquima mamrio ou pela localizao em "zonas cegas".
Ndulo regular ou lobulado na mamografia (palpvel ou no), que
pode ser um cisto.
Assimetria difusa ou rea densa difusa, que pode representar leso
slida, cisto ou parnquima mamrio.
COMPLEMENTAO INADEQUADA
Quando a ultra-sonografia no vai acrescentar na deteco e caracteriza-

o das leses, representando apenas aumento de custo e perda de tempo
para a paciente e a instituio, como nos seguintes casos:
Ndulos Categoria 2, por serem leses tipicamente benignas, j
caracterizadas na mamografia.
Ndulos Categoria 5, por serem leses com alto valor preditivo
positivo para malignidade, j caracterizadas pela mamografia e
que devem ser biopsiadas (realizar ultra-sonografia para confir-
mar o que j foi caracterizado s adiciona custos e retarda o incio
do tratamento).
Microcalcificaes.
Distoro da arquitetura.
Pequenos ndulos de aspecto benigno em mamas adiposas.
Mama densa em mulheres assintomticas e sem alterao no exa-
me das mamas, porque nessa situao a ultra-sonografia acrescen-
ta pouco na deteco precoce do cncer de mama (o benefcio
diagnstico pequeno, se comparado com o aumento de custo).

MAMGRAFOS
REQUISITOS TCNICOS
De acordo com o item 4.18 da Portaria n. 453/98 do Ministrio da Sade,

"Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e
odontolgico", os mamgrafos devem ter, no mnimo, as seguintes
especificaes: gerador trifsico ou de alta freqncia, tubo especificamente
projetado para mamografia (com janela de berlio), filtro de molibdnio, esca-
la de tenso em incrementos de 1 kV, dispositivo de compresso firme (fora
de compresso entre 11 e 18 kgf), diafragma regulvel com localizao lumi-
nosa, distncia foco-filme no inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal no
superior a 4 mm.
MODOS DE OPERAO
Os mamgrafos atuais permitem realizar exames com trs modos de

operao:
Automtico - o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura
da mama comprimida, dando tambm mAs adequado.
Semi-automtico - o operador seleciona kV de acordo com a es-
pessura da mama comprimida, o aparelho calcula mAs. Para calcu-
lar kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) +
constante do aparelho (geralmente em torno de 20).
Manual - o operador seleciona kV (regra acima) e mAs.
Exemplos: 25 kV - 80 mAs; 27 kV - 120 mAs (mama densa).
CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO
Nos modos semi-automtico e automtico, utiliza-se o controle automti-

co de exposio na realizao dos exames.

A clula do controle automtico de exposio deve ser posicionada em
correspondncia com a regio de maior espessura a ser radiografada. Em
geral, a regio de maior espessura a base da mama e a parede do trax e,
por isso, a clula deve estar na primeira posio. Em mamas volumosas e em
mamas com grandes tumores, a clula deve ser deslocada para a segunda ou
terceira posio. Nas mamas com implante de silicone, se o exame no for
realizado no modo manual, a clula tambm deve ser deslocada.

TCNICA RADIOLGICA
A mamografia um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto
contraste, necessrio na identificao das estruturas que compem a mama,
todas com densidade semelhante.
Na realizao da mamografia, deve-se utilizar compresso eficiente, en-
tre 13 e 15 kgf, para obteno de um bom exame (na prtica, em aparelhos
que no indicam automaticamente a fora de compresso utilizada, podemos
comprimir at a pele ficar tensa e/ou at o limite suportado pela paciente).
As vantagens da compresso esto listadas abaixo:
Reduz a dose de radiao, porque diminui a espessura da mama.
Aumenta o contraste da imagem, porque a reduo da espessura da
mama diminui a disperso da radiao.
Aumenta a resoluo da imagem, porque restringe os movimentos
da paciente.
Diminui distores, porque aproxima a mama do filme.
"Separa" as estruturas da mama, diminuindo a superposio e per-
mitindo que leses suspeitas sejam detectadas com mais facilidade
e segurana.
Diminui a variao na densidade radiogrfica ao produzir uniformi-
dade na espessura da mama.
INCIDNCIAS BSICAS E COMPLEMENTARES
As incidncias seguem padronizao, tanto do posicionamento da

paciente quanto da angulao do tubo.
Na mamografia, so utilizadas as incidncias bsicas e as incidncias
complementares. As incidncias bsicas, craniocaudal e mdio-lateral obl-
qua representam a base de todos os exames. As incidncias complementares
esclarecem situaes detectadas nas incidncias bsicas, servem para reali-
zar manobras e estudar regies especficas. As incidncias complementares

mais utilizadas atualmente so craniocaudal forada, cleavage, mdio-late-
ral ou perfil externo, lateromedial ou perfil interno e caudocranial. As inci-
dncias complementares axilar e retromamria esto em desuso.
CRANIOCAUDAL - CC
Posicionamento
Tubo vertical, feixe perpendicular mama.
Paciente de frente para o receptor, com a cabea virada para o lado
oposto ao exame; do lado examinado, mo na cintura e ombro para
trs ou brao ao longo do corpo, com o ombro em rotao externa.
Elevar o sulco inframamrio para permitir melhor exposio da por-
o superior da mama, prxima ao trax.
Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme.
Filme mais prximo dos quadrantes inferiores.
As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica.
Para melhorar a exposio dos quadrantes externos, pode-se
tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compresso.
Referncias para a incidncia craniocaudal (Figura 15)

Parte lateral e parte medial da mama includas na radiografia (no
"corta" o parnquima mamrio).
Visibilizao do msculo grande peitoral, que pode ocorrer em 30 a
40% das imagens, notadamente com adequada elevao do sulco
inframamrio.
Visibilizao da gordura retromamria.
Radiografias simtricas.

Figura 15 - Incidncia craniocaudal
MDIO-LATERAL OBLQUA - MLO
Posicionamento
Rodar o tubo at que o bucky esteja paralelo ao msculo grande
peitoral, variando a angulao entre 30 e 60 (pacientes baixas e
mdias de 30 a 50; pacientes altas, at 60).
Feixe perpendicular margem lateral do msculo grande peitoral.
Paciente de frente para o bucky com o brao do lado examinado
fazendo 90 com o trax; encaixar a axila e o grande peitoral no
ngulo superior externo do bucky; puxar o peitoral e a mama para o
bucky (colocar a mama para cima, "abrindo" o sulco inframamrio);
rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir.
Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme.
Filme mais prximo dos quadrantes externos.
As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica com a mes-
ma angulao.

Referncias para a incidncia mdio-lateral oblqua (Figura 16)
Msculo grande peitoral at o plano do mamilo ou abaixo, com
borda anterior convexa.
Sulco inframamrio includo na imagem.
Visibilizao da gordura retromamria - se no for possvel colocar o
mamilo paralelo ao filme, sem excluir o tecido posterior, deve-se re-
alizar incidncia adicional da regio retroareolar (em MLO ou CC).
Radiografias simtricas.
Radiografias com a mesma inclinao.
Evitar incluir o msculo pequeno peitoral.
Figura 16 - Incidncia mdio-lateral oblqua
CRANIOCAUDAL FORADA - XCC
uma incidncia craniocaudal, com nfase na exposio dos

quadrantes externos, notadamente o quadrante superior externo
(Figura 17).

Indicao: para melhor visibilizao dos quadrantes externos, inclu-

indo a Cauda de Spence (tecido mamrio proeminente, que "invade"
a axila lateralmente, na borda lateral do msculo grande peitoral).
Posicionamento
Rotao do tubo de 5 a 10, feixe de cima para baixo (os quadrantes
externos ficam um pouco mais altos).
Paciente posicionada como na craniocaudal, com ligeira rotao
para centralizar os quadrantes externos no bucky.
Elevar o sulco inframamrio.
Centralizar os quadrantes externos no bucky, incluir o mamilo, que
deve ficar paralelo ao filme.
"Clepatra" - representa variao da craniocaudal forada, sendo
realizada com o tubo vertical, feixe perpendicular mama e a pa-
ciente bem inclinada sobre o bucky.
Escolher entre realizar XCC ou "Clepatra" depende apenas da fa-
cilidade de posicionamento para cada paciente, pois as duas inci-
dncias tm o mesmo resultado radiogrfico.
A B
Figura 17 - A) Incidncia craniocaudal; B) Incidncia craniocaudal forada

CLEAVAGE - CV
uma incidncia craniocaudal, com nfase na exposio dos

quadrantes internos, notadamente o quadrante inferior interno
(Figura 18).
Indicao: para melhor visibilizao dos quadrantes internos, in-
cluindo bem as leses situadas no quadrante inferior interno.
Posicionamento
Tubo vertical, feixe perpendicular mama.
Posio da paciente como na craniocaudal, com ligeira rotao
para centralizar os quadrantes internos no bucky.
Elevar o sulco inframamrio.
Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a
mama oposta tambm fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme.
Figura 18 - Incidncia cleavage

MDIO-LATERAL OU PERFIL EXTERNO - ML OU P
Esta incidncia deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolonga-

mento axilar e tambm chamada de perfil absoluto (Figura 19).
Indicao: mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento
axilar, verificao do posicionamento do fio metlico, aps marca-
o pr-cirrgica de leses no-palpveis e manobra angular.
Posicionamento
Rotao do tubo 90, feixe perpendicular mama.
Paciente de frente para o bucky, brao do lado do exame relaxado e
o cotovelo dobrado; levantar e colocar a mama para frente; o ngulo
superior do receptor atrs da margem lateral do grande peitoral.
Filme mais prximo dos quadrantes externos.
A B
Figura 19 - A) Incidncia mdio-lateral oblqua; B) Incidncia perfil

LATEROMEDIAL OU PERFIL INTERNO OU CONTACT - LM OU CONTACT
Esta incidncia deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolonga-

mento axilar.
O aspecto o mesmo do perfil, porm com imagem "em espelho".
Indicao: estudo de leses nos quadrantes internos, principalmen-
te as localizadas no quadrante superior interno, prximas do esterno.
Posicionamento
Paciente de frente para o bucky, brao do lado examinado elevado,
fazendo 90 com o trax e apoiado no bucky.
Filme mais prximo dos quadrantes internos.
Comprimir a partir da linha axilar posterior em direo mama.
CAUDOCRANIAL - RCC
uma incidncia craniocaudal "ao contrrio" (RCC = reverse

craniocaudal).
O aspecto o mesmo da craniocaudal, porm com imagem "em
espelho".
Indicao: mama masculina ou feminina muito pequena (se houver
dificuldade de realizar a craniocaudal, face ao pequeno volume da
mama); paciente com marca-passo; paciente com cifose acentuada
e paciente grvida (nos raros casos em que h indicao de
mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental
de chumbo no abdome e as incidncias bsicas tambm so CC e
MLO, podendo a CC ser substituda pela RCC se o volume do tero
gravdico permitir).
Posicionamento
Paciente de frente para o bucky, ligeiramente inclinada sobre o tubo.
Elevar o sulco inframamrio alm do limite normal.
Centralizar a mama, comprimir de baixo para cima.
Filme mais prximo dos quadrantes superiores.

MANOBRAS
So recursos para estudar as alteraes detectadas na mamografia e que

podem ser associados a qualquer incidncia. As manobras mais utilizadas
so: compresso localizada, ampliao, associao entre compresso e am-
pliao, manobra angular, rotacional (roll) e tangencial.
COMPRESSO LOCALIZADA
A compresso localizada "espalha" o parnquima mamrio, dimi-

nuindo o "efeito de soma" (superposio de estruturas com densida-
de radiogrfica semelhante), que pode ser responsvel por imagens
"caprichosas".
Indicao: estudo de reas densas e anlise do contorno de ndu-
los. Nos casos de reas densas (assimetrias), quando a leso de
natureza benigna ou quando representa superposio de estruturas,
geralmente ocorre mudana de aspecto da rea densa.
Posicionamento
Localizar a leso na mamografia e colocar o compressor adequado
sobre a rea a ser estudada.
AMPLIAO
Representa a ampliao de parte da mama.

Indicao: para visibilizar detalhes nas reas suspeitas e, principal-
mente, estudar a morfologia das microcalcificaes.
Posicionamento
Usar o dispositivo para ampliao, de acordo com o aumento
desejado (preferncia para fator de ampliao 1,8x).
Colocar o compressor para ampliao.
Mudar para foco fino (0,1 mm).
ASSOCIAO ENTRE COMPRESSO E AMPLIAO
Recomenda-se utilizar simultaneamente compresso e ampliao,

permitindo obter os benefcios das duas manobras, com menor ex-
posio da paciente e racionalizao no uso de filmes.

MANOBRA ANGULAR
Consiste em realizar incidncias com vrias angulaes do tubo,

para dissociar imagens sugestivas de superposio de estruturas (efei-
to de "soma"). mais empregada, com melhor aproveitamento, quan-
do a imagem a ser estudada foi visualizada na MLO (Figura 20).
Indicao: estudo de reas densas, identificadas na incidncia MLO.
Posicionamento
A paciente ser reposicionada na mesma incidncia que se deseja
estudar, variando apenas a angulao do tubo de 10o a 20o. Exemplo:
numa incidncia MLO identificou-se rea densa no quadrante inferi-
or da mama, muito sugestiva de "efeito de soma". A incidncia MLO
original foi realizada com 40o. A paciente ser reposicionada e a
incidncia ser repetida com angulao do tubo em 50o e/ou 60o. Em
caso de superposio de estruturas, ocorrer modificao do aspecto
da rea densa; em caso de leso verdadeira, a imagem permanecer
igual (a angulao utilizada deve ser escrita no filme).
Na prtica, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente e
racionalizar o uso de filmes, parte-se direto da MLO para o perfil
absoluto (90), promovendo completa dissociao de estruturas.

A B
Figura 20 - Manobra angular

A) Provvel assimetria focal na mama esquerda; B) Total mudana de aspecto, com
dissociao da estrutura (a assimetria representava superposio de estruturas)
MANOBRA ROTACIONAL - ROLL - RL OU RM
A finalidade tambm dissociar estruturas, melhor indicada e execu-

tada quando a imagem visualizada na incidncia CC (Figura 21).
Indicao: estudo de reas densas, identificadas na incidncia CC.
Posicionamento
Realizar "rotao" da mama, deslocando a poro superior, que no
est em contato com o filme, para produzir deslocamento das estru-
turas da mama.
Geralmente feita na incidncia CC, utilizando, no filme, a indica-
o "RL", se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e "RM"
se o deslocamento for para o lado interno (medial).
A rotao realizada aps posicionar a paciente e pouco antes de
aplicar a compresso.

A B
Figura 21 - Manobra rotacional

A) Provvel distoro focal na mama direita; B) Total mudana de aspecto, com
dissociao da estrutura (a distoro representava superposio de estruturas)
MANOBRA TANGENCIAL - TAN
Consiste em fazer incidncias com o feixe tangenciando a mama.

Indicao: para diagnstico diferencial entre leses cutneas (cica-
trizes cirrgicas, verrugas, calcificaes, cistos sebceos, cosmti-
cos contendo sais opacos) e leses mamrias.
Posicionamento
Realizar incidncia CC ou P e marcar a pele na projeo da leso
(utilizar marcador metlico).
Fazer uma incidncia com o feixe de raios X tangenciando a rea
com o marcador metlico (pode-se realizar qualquer incidncia,
mesmo que no seja padronizada, desde que o feixe de raios X
tangencie a rea com o marcador).
Se a leso for de origem cutnea, ser identificada na pele (utilizar
lmpada forte).

TCNICA RADIOGRFICA
Abaixo, exemplos de tcnica radiolgica para realizao de diversos

exames.
MAMA FEMININA
Fazer incidncias bsicas.

Usar modo automtico (preferncia) ou manual.
MAMA MASCULINA (OU FEMININA MUITO PEQUENA)

Fazer incidncia RCC se a mama for muito pequena.
Usar modo manual (preferncia se a mama for muito pequena) ou
automtico.
Manual - 25 kV - 40 a 60 mAs (40 se tiver muita gordura).
MAMAS COM IMPLANTES

Fazer incidncias bsicas usando a Tcnica de Eklund, se for possvel.
Usar modo manual (preferncia) ou automtico.
Manual - 25 a 27 kV - 40 a 60 mAs - localizao retroglandular, 63
a 80 mAs - localizao retropeitoral.
Em pacientes com adenectomia subcutnea (o implante fica bem
abaixo da pele, com pouco ou nenhum parnquima mamrio), fa-
zer o exame no manual, usando 25 kV - 40 mAs.
Tcnica de Eklund - permite melhor visibilizao do parnquima
mamrio, de mais fcil execuo na localizao retropeitoral e no
deve ser usada quando h contratura capsular (o implante est fixo
e endurecido pela cpsula fibrosa). Consiste em "empurrar" o im-
plante de encontro ao trax e "puxar" a mama. A placa compressora
comprime a mama livre de quase todo (em alguns casos de todo) o
implante. De preferncia usar o modo manual.

PACIENTES MASTECTOMIZADAS E MAMA RECONSTRUDA
Fazer incidncias bsicas do lado normal.

Reconstruo com a mama oposta (bipartio) ou mastectomia pou-
padora de pele, fazer CC e MLO ou P (o esvaziamento axilar pode
dificultar a MLO).
Reconstruo com retalho miocutneo e/ou implante, no h neces-
sidade de radiografar a neomama (no h benefcio diagnstico).
PACIENTES COM VOLUMOSOS TUMORES

Do lado com tumor, fazer incidncias bsicas somente se a pacien-
te suportar alguma compresso. Nesse caso, no esquea de deslo-
car a clula para a rea mais densa (correspondente ao tumor), se
estiver utilizando o automtico.
Fazer perfil do lado com tumor, caso no seja possvel a MLO.
MAMAS COM CIRURGIA CONSERVADORA E RADIOTERAPIA

Do lado operado, fazer incidncias bsicas (se a cirurgia conserva-
dora permitir) ou CC e P.
Usar automtico (preferncia) ou manual.
No manual, pode-se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver
sido muito irradiada.
PEA CIRRGICA
Utilizar ampliao 1,8x ou maior.

Usar compresso para produzir uniformidade na pea e obter uma
radiografia melhor.
Manual - 22 a 24 kV - 16 a 60 mAs (peas pequenas - 16), utilizar 22
kV - 40 mAs na maioria dos exames.
Existem grades especficas de acrlico, com marcao alfanumrica
(radiopaca), onde a pea colocada e fixada, facilitando a locali-
zao da leso pelo patologista.

Observaes:
Qualquer exame pode ser acrescido de incidncias adicionais, de
acordo com a indicao, a critrio do radiologista.
Sempre que no for possvel realizar MLO, substituir por perfil.
Marcaes metlicas que devem ser utilizadas: fio em cicatriz, "N"
em ndulo palpvel, "V" em verruga, "E" em espessamento.
As tcnicas radiogrficas podem ter pequenas variaes, de acordo
com a marca do mamgrafo, da combinao filme/cran utilizada
e do processamento.
Em todas as incidncias, a descompresso deve ser realizada ime-
diatamente aps a exposio (em alguns aparelhos a descompresso
automtica).
Em uma imagem mamogrfica com adequada exposio, a pele
geralmente no visvel sem a ajuda da luz de alta intensidade. No
entanto, imagens de mama com pouca espessura, que requerem
baixo mAs, podem, freqentemente, ser bem expostas e ainda reve-
larem a pele, sem necessidade da luz de alta intensidade.
No modo semi-automtico, aumentar 1 a 2 pontos no kV nas mamas
com processo inflamatrio, infiltrao por doena maligna ou trata-
das com radioterapia. Pode-se tambm aumentar 1 ou 2 pontos no
enegrecimento (so mamas que praticamente no permitem com-
presso, por isso o exame fica "mais branco").
IDENTIFICAO DOS FILMES
MODELO DE NUMERADOR
Sugerimos o modelo abaixo, utilizando letras e nmeros de chumbo de 4

mm, assim como logomarca discreta, para no "desviar" a ateno do filme.

LOCALIZAO NO FILME
Nas incidncias axiais (craniocaudal, craniocaudal forada, caudocranial

etc.), o numerador deve marcar os quadrantes externos, obliquamente. Nas
incidncias laterais (mdio-lateral oblqua, perfil etc.), o numerador deve
marcar os quadrantes superiores, sem inclinao. Exemplos na Figura 22.
A B
Figura 22 - Localizao do numerador

A) nas incidncias axiais; B) nas incidncias laterais
PADRONIZAO DAS ABREVIAES
Craniocaudal - CC-E, CC-D.

Mdio-lateral oblqua - MLO-E, MLO-D.
Craniocaudal forada - XCC-E, XCC-D.
Cleavage - CV-E, CV-D.
Perfil externo ou mediolateral - Perfil-E, Perfil-D.
Perfil interno ou contact - Contact-E, Contact-D.
Caudocranial - RCC-E, RCC-D.
Ampliao - AMP 1,85x.

FAZENDO A "CMARA CLARA"
Fazer a "cmara clara" significa liberar as mamografias, aps anlise

de cada exame e esclarecimento de algumas situaes. As situaes mais
comuns, assim como as solues, esto especificadas a seguir:
A leso s aparece em uma incidncia - quando uma leso verda-
deira visualizada apenas na MLO, a realizao de XCC ou CV
pode esclarecer se a leso est na metade interna ou externa da
mama.
A leso visualizada verdadeira ou representa superposio de
estruturas? - as manobras angulares e rotacionais so utilizadas
para esclarecer essa situao.
Se a rea pesquisada aparece apenas na CC, metade externa - fa-
zer RL, XCC e/ou compresso + ampliao; se aparecer apenas na
CC, metade interna - fazer RM, CV e/ou compresso + ampliao.
Se a rea pesquisada aparecer apenas na MLO - fazer manobras
angulares (perfil absoluto) e/ou compresso + ampliao.
Se a rea pesquisada aparecer na CC e na MLO - realizar o estudo
nas duas ou escolher a incidncia que vai apresentar mais facilida-
de para execuo.
Decidir qual a melhor opo para cada caso vai depender da leso
a ser pesquisada, da facilidade de execuo e da habilidade da
tcnica. Por exemplo: uma "leso" individualizada na MLO pode
ser esclarecida com P, que servir para dissociar estruturas (se for
superposio de estruturas) ou confirmar o aspecto (no caso de le-
so verdadeira). Essa leso tambm poderia ser estudada utilizando
compresso + ampliao, porm utilizando o perfil, podemos atin-
gir o mesmo resultado, de forma mais rpida e sem necessidade de
montar o dispositivo para ampliao. Lembrar que o melhor resulta-
do aquele que associa reduo de dose para a paciente, aprovei-
tamento do tempo de cada exame e racionalizao no uso dos fil-
mes.
Distoro arquitetural e cirurgia anterior - nos casos em que exis-
te distoro focal da arquitetura e histria de cirurgia anterior, fazer
incidncia adicional usando fio metlico na cicatriz da bipsia, para
avaliar se a distoro tem correspondncia com a rea da cirurgia.

Nos casos com marcao metlica na pele, o ideal repetir as duas
incidncias (CC e MLO). Esse recurso tambm pode ser utilizado
nas mamas tratadas com cirurgia conservadora.
Ndulo palpvel - se houver dvida se o ndulo detectado na
palpao o ndulo que aparece na mamografia (caso vrios n-
dulos sejam detectados na mesma topografia), marcar o ndulo
palpado com a letra "N".
Microcalcificaes - para estudo das microcalcificaes neces-
srio realizar ampliao em craniocaudal e perfil, que possibilita
analisar com maior segurana as caractersticas das partculas (n-
mero, forma, densidade, distribuio).
Artefatos? - artefatos geralmente s aparecem em uma incidncia,
no sendo preciso realizar estudo adicional. Porm, se houver dvi-
da, repetir a incidncia. Caso haja sujeira ou arranho no cran, o
artefato aparece em diversos exames.
Leso cutnea? - para esclarecer se uma leso est na pele ne-
cessrio realizar manobra tangencial.

AUDITORIA DE RESULTADOS
A auditoria num programa de rastreamento consiste em coletas e anlises

sistemticas dos dados de cada paciente e dos resultados mamogrficos. As
fontes de dados para auditoria incluem acompanhamento de todos os casos
com achados positivos e amostragem com achados negativos. Esta a nica
maneira de se medir os aspectos tcnicos e interpretativos da mamografia. A
coleta de informaes permite auditoria precisa e estimula a confiana na in-
terpretao dos futuros exames, alm de avaliar a habilidade de deteco dos
pequenos cnceres, importante medida para qualquer prtica mamogrfica.
INDICADORES DE DESEMPENHO
Na avaliao dos resultados das mamografias so utilizados alguns

parmetros (chamados de "indicadores de desempenho") para anlise dos
centros que realizam a mamografia de rotina para rastreamento de cncer de
mama em mulheres assintomticas. Os indicadores de desempenho, com os
respectivos valores, esto no Quadro 16.

Quadro 16 - Indicadores de desempenho da mamografia
DEFINIES E CLCULO
MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO
Mamografia realizada em mulheres assintomticas para cncer de mama,

com finalidade de deteco precoce.
Mamografia de rastreamento positiva
Mamografia de rastreamento com resultado Categoria 0 (diagnstico de
cncer), Categoria 4 (suspeito) e Categoria 5 (altamente suspeito).
Mamografia de rastreamento negativa
Mamografia de rastreamento com resultado Categoria 1 (negativo), Cate-
goria 2 (benigno). A Categoria 3 (provavelmente benigno) s includa aps
comprovar a natureza benigna da leso.
MAMOGRAFIA DIAGNSTICA
Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de

cncer de mama.
Mamografia diagnstica positiva
Mamografia diagnstica com resultado Categoria 4 (suspeito) e Categoria
5 (altamente suspeito).

Mamografia diagnstica negativa

Mamografia diagnstica com resultado Categoria 1 (negativo), Categoria
2 (benigno) e Categoria 3 (provavelmente benigno).
VERDADEIRO POSITIVO (VP)
Cncer comprovado dentro de 1 ano, aps achado mamogrfico classi-

ficado como Categoria 4 (suspeito) ou Categoria 5 (altamente suspeito).
VERDADEIRO NEGATIVO (VN)
Nenhum diagnstico de cncer realizado em 1 ano aps mamografia clas-

sificada como Categoria 1 (negativo), Categoria 2 (benigno) ou Categoria 3
(provavelmente benigno).
FALSO NEGATIVO (FN)
Diagnstico de cncer realizado em 1 ano, aps mamografia classificada

como Categoria 1 (negativo), Categoria 2 (benigno) ou Categoria 3 (provavel-
mente benigno).
FALSO POSITIVO (FP)
Trs definies para falso positivo:

FP1 - nenhum diagnstico de cncer feito em 1 ano aps mamografia
de rastreamento positiva, Categoria 0 (diagnstico de cncer), Ca-
tegoria 4 (suspeito) ou Categoria 5 (altamente suspeito).
FP2 - nenhum diagnstico de cncer feito em 1 ano aps recomen-
dao de bipsia, em mamografia Categoria 4 (suspeito) ou Catego-
ria 5 (altamente suspeito).
FP3 - achados benignos na bipsia, em 1 ano aps recomendao
de bipsia, em mamografia Categoria 4 (suspeito) ou Categoria 5
(altamente suspeito).

VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP)
Trs definies relativas a VPP:

VPP1 (achados anormais no rastreamento) - percentagem de todos
os exames de rastreamento positivos (Categorias 0, 4 e 5) que resul-
taram em diagnstico de cncer. Frmula para clculo: VPP1 = VP/
nmero de exames de rastreamento positivos ou VPP1 = VP/(VP +
FP1).
VPP2 (recomendao de bipsia) - percentagem de todos os casos
(rastreamento e diagnstico) em que foi recomendada bipsia (Ca-
tegorias 4 e 5), que resultaram em diagnstico de cncer. Frmula
para clculo: VPP2 = VP/nmero de casos (rastreamento e diagns-
tico) com recomendao de bipsia ou VPP2 = VP/(VP + FP2).
VPP3 (bipsia realizada) - percentagem de todos os casos
(rastreamento e diagnstico, Categorias 4, 5 e 0) em que a bipsia
foi realizada, resultando em diagnstico de cncer (VPP3 tambm
chamado de taxa de bipsia positiva). Frmula para clculo: VPP3
= VP/nmero de bipsias ou VPP3 = VP/(VP + FP3).
SENSIBILIDADE (S)
Sensibilidade representa a capacidade de detectar o cncer existente.

Corresponde a percentagem de pacientes com cncer corretamente diagnos-
ticado em 1 ano aps o exame positivo.
Frmula para clculo da sensibilidade: S = VP/(VP + FN).
ESPECIFICIDADE (E)
Especificidade representa a capacidade de detectar os casos em que o

cncer efetivamente no existe (mulheres sem doena). Corresponde ao n-
mero de verdadeiros negativos, divididos por todos os casos negativos.
Frmula para clculo da especificidade: E = VN /(FP + VN).

TAXA DE DETECO DE CNCER
Nmero correspondente aos casos de cncer corretamente detectados pela

mamografia em 1.000 mulheres examinadas (prevalncia e incidncia de
cncer).
Prevalncia de cncer - nmero de casos detectados numa populao
que realiza mamografia de rastreamento pela primeira vez.
Incidncia de cncer - nmero de casos detectados numa populao que
realiza mamografia de rastreamento subseqente (aps intervalo recomendado).
TAXA DE RECONVOCAO
Nmero de casos cujo resultado da mamografia Categoria 0 (diagnstico

de cncer). Representa o nmero de casos (em percentual), em que foi solici-
tada avaliao adicional.

CONTROLE DE QUALIDADE
EM MAMOGRAFIA
Controle de qualidade em mamografia significa o conjunto de testes para

assegurar a qualidade da imagem em mamografia. Os testes tm como base os
requisitos tcnicos da mamografia estabelecidos na Portaria n 453/98, ANVISA/
Ministrio da Sade (MS), "Diretrizes de Proteo Radiolgica em
Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico", e na experincia de grupos que
realizam o controle de qualidade de equipamentos para mamografia.
REQUISITOS TCNICOS
REQUISITOS DA PORTARIA N 453/98
Os requisitos que devem apresentar conformidade, tendo em vista itens

correspondentes na Portaria n 453/98, so:
Fabricante e modelo dos mamgrafos e processadoras.
Operao do controle automtico de exposio.
Alinhamento do campo de raios X
Fora de compresso.
Alinhamento da placa de compresso
Integridade dos chassis
Padro de qualidade de imagem.
Padro de desempenho da imagem em mamografia.
Qualidade do processamento.
Sensitometria e limpeza dos chassis.

AJUSTES PARA REALIZAO DOS TESTES
Para a realizao desses testes, o mamgrafo deve ser ajustado nas se-
guintes condies:
Kilovoltagem no tubo de raios X: 28 kV.
Bandeja de compresso: em contato com o simulador de mama.
Simulador de mama: 50 mm de espessura e posicionado como uma
mama.
Grade antidifusora: presente.
Cmara sensora: na segunda posio mais prxima da parede
torcica.
Controle automtico de exposio: ligado.
Controle da densidade tica: posio central.
EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA OS TESTES
Os equipamentos a serem utilizados nos testes so os seguintes:

Simulador radiogrfico (phantom de mama).
Densitmetro.
Sensitmetro.
Termmetro.
Lupa.
Espuma de borracha.
TESTES
ALINHAMENTO ENTRE O CAMPO DE RAIOS X E O RECEPTOR DE IMAGENS
O alinhamento do campo de raios X e do receptor de imagens pode ser

medido com o auxlio de dois chassis carregados e duas moedas. Coloca-se o
primeiro chassi dentro do bucky e o segundo sobre a bandeja de suporte da
mama projetado cerca de 3 cm na direo da parede torcica. Marca-se a
posio da bandeja de compresso do lado da parede torcica, colocando as
moedas na parte superior do segundo chassi. Utiliza-se, para sensibilizar os
filmes, uma tcnica manual de 28 kV e 20 mAs. Aps revelados, posicionam-
se os filmes num negatoscpio, utilizando as imagens das moedas como re-
ferncia. possvel medir o desalinhamento entre a posio do filme dentro

do bucky e o campo de raios X.

A execuo desse teste est representada na Figura 23.
Registro do teste
Figura 23 - Arranjo e resultado do teste de alinhamento entre o

campo de raios X e o filme radiogrfico
Distncia fonte-receptor de imagem (DFR) do equipamento: _____ cm.

Diferena entre o campo de radiao e o receptor de imagem junto
parede torcica: _____mm
Diferena como percentual da DFR_____%
Valor limite
Os raios X devem cobrir todo o filme, mas no devem ultrapassar a
bandeja de suporte da mama no lado da parede torcica. Se o cam-
po de radiao no est dentro das margens do receptor de imagem
(esquerda, direita e anterior) ou se o campo de radiao excede a
margem da parede torcica do receptor de imagem em mais de 1 %
da DFR, solicitar ajuste.
Concluso
O campo de radiao est dentro das margens do receptor de imagem?
sim no
O campo de radiao excede a margem da parede torcica em
mais de 1%?
sim no

DESEMPENHO DO CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO
O desempenho do sistema do controle automtico de exposio pode ser

determinado atravs da reprodutibilidade da densidade tica sob condies
variveis, tais como: diferentes espessuras do objeto e diferentes tenses no
tubo de raios X. Uma exigncia essencial para essas medidas consiste numa
processadora de filmes que funcione de modo estvel.
Utilizando-se 28 kV, determina-se a compensao da espessura do objeto
atravs de exposies de placas de acrlico com espessuras de 20, 30, 40 e
50 mm (ver Figura 24).
Figura 24 - Diversas espessuras do Phantom Mama e resultado do teste

do controle automtico de exposio
Registro do teste
Espessura de acrlico 50 mm: mAs = ___ OD = ___ (densidade
tica de referncia)
Espessura de acrlico 40 mm: mAs = ___ OD = ___ Variao
percentual (%) = %
percentual (%) = %
percentual (%) = %

Valor limite
Todas as variaes de densidade tica (%) devem estar compre-
endidas no intervalo de 20% do valor da densidade tica de
referncia (densidade tica para a espessura de 50 mm), sendo
desejvel < 10%. Clculo: % = [ ( ODreferncia - ODmedida ) / ODreferncia ] * 100
Concluso
O controle automtico da exposio opera dentro da faixa de vari-
ao de 20%?
sim no
FORA DE COMPRESSO
A fora de compresso pode ser medida com uma balana comum de cho.
Posiciona-se a balana em cima da bandeja de suporte da mama coberta
com uma toalha, para evitar que se danifique o dispositivo de compresso
(ver Figura 25). Em seguida, efetua-se a compresso, observando o valor medido
em quilogramas. Quando o equipamento tiver indicador de compresso no
console, torna-se necessrio verificar se o valor corresponde fora de com-
presso indicada.
Figura 25 - Arranjo do teste da fora de compresso

Registro do teste
Fora de compresso medida: _____ (kg)
Valor limite
Entre 11 e 18kg.
Concluso
A fora de compresso est dentro do limite?
sim no
ALINHAMENTO DA PLACA DE COMPRESSO
A deformao da bandeja de compresso, ao comprimir a mama, pode ser

visualizada e medida atravs de uma pea de espuma de borracha de 50 mm
de espessura. Mede-se a distncia entre a superfcie do bucky e a bandeja de
compresso em cada canto. Idealmente, essas quatro distncias devem ser
iguais. A deformao da bandeja de compresso a diferena, em milme-
tros, entre o maior e o menor valor da altura da espuma de borracha quando
comprimida. A execuo desse teste est representada na Figura 26.
Figura 26 - Arranjo do teste de alinhamento da bandeja de compresso

Registro do teste
Altura anterior direita da espuma de borracha: _____mm
Altura anterior esquerda da espuma de borracha: _____mm
Altura posterior direita da espuma de borracha: _____mm
Altura posterior esquerda da espuma de borracha: _____mm
Valor limite
permitida uma deformao mnima, sendo aceitvel mximo de
5 mm.
Concluso
A bandeja de compresso se deforma mais do que 5 mm?
sim no
TESTE DA INTEGRIDADE DOS CHASSIS (CONTATO FILME/CRAN)
Para realizar esta medida de controle da qualidade da imagem, coloca-se

o chassi que se deseja testar sobre a bandeja do bucky. A seguir, coloca-se o
dispositivo do teste de contato filme/cran, uma malha metlica (ver Figura
27) na parte superior do chassi e expe-se o filme com tcnica manual de 28
kV e 20 mAs.
Aps revelado, observa-se o filme no negatoscpio; as regies de fraco
contato aparecero borradas, sendo identificadas como manchas escuras na
imagem.
Figura 27 - Malha metlica e resultado do teste de integridade dos chassis

Registro do teste
Chassi N _____ : N de reas de fraco contato _____
Valor limite
No permitida qualquer regio de contato inadequado.
Concluso
Chassi N _____ - Possui reas de fraco contato? sim no
QUALIDADE DO PROCESSAMENTO
O comportamento dirio da processadora pode ser medido por sensitometria.

Neste mtodo, um filme exposto ao sensitmetro e em seguida revelado,
produzindo-se assim uma escala graduada de tons de cinza com 21 degraus
(ver Figura 28). A curva representativa das densidades ticas versus os nme-
ros dos degraus chamada de curva caracterstica do filme.
Um mtodo simples para controle de rotina da processadora consiste em
monitorar a densidade tica em trs degraus da escala sensitomtrica, sendo
cada um correspondente a uma das trs regies que compem a curva. Desta
maneira, so obtidas informaes pertinentes qualidade do processamento.
Esses degraus so os seguintes:
Degrau base + velamento - degrau n 1, corresponde parte do
filme que no exposta a nenhuma quantidade de luz.
Degrau de velocidade - degrau da escala sensitomtrica que apre-
senta a densidade tica mais prxima de 1,3 OD (densidade tica)
acima da densidade tica de base + velamento.
Degrau de contraste - na escala sensitomtrica, o degrau de con-
traste est quatro degraus acima do degrau de velocidade.

Figura 28 - Densitmetro, sensitmetro e termmetro e medida da densidade tica

dos 21 degraus da tira sensitomtrica utilizada para o controle do processamento
Registro do teste
Densidade tica do degrau de base + velamento: ___ (valor padro
< 0,23 OD).
Densidade tica do degrau de velocidade: ___ (valor padro de
1,30 a 1,80 OD).
Densidade tica do degrau de contraste: ___ (valor padro > 3,40 OD).
Valor limite
Os valores padres esto mencionados na tabela acima.
Concluso
O processamento atende aos padres de qualidade?
sim no
RESDUO DE FIXADOR NO FILME REVELADO
O teste de reteno de fixador permite estimar a quantidade retida de

tiosulfato (hypo) no filme depois do processamento. Esse teste deve ser feito
trimestralmente. Alta quantidade de reteno de tiosulfato indica lavagem
insuficiente do filme, tendo impacto na estabilidade e qualidade da imagem
radiogrfica do filme a mdio e longo prazo.
O procedimento de teste consiste em: 1) Processar um filme sem ser ex-
posto radiao. 2) Colocar o filme processado sobre uma folha de papel

branca. 3) Se usar um filme de emulso simples, colocar a emulso do filme
para cima. 4) Trabalhar sob condies adequadas de iluminao (evitando
brilhos de luz ou luz solar), de preferncia na cmara escura. 5) Pingar uma
gota da soluo de reteno de tiosulfato, que deve ser colocada sobre a
emulso do filme, como mostra a Figura 29. 6) A soluo manchar uma rea
no filme depois de 2 minutos. Comparar a mancha que ficou no filme com a
tabela de cores do fabricante da reteno de tiosulfato, como no exemplo da
Figura 29. permitida uma quantidade de resduo de fixador de at 2 g/cm2.
Figura 29 - Teste de reteno de fixador e comparao da mancha do filme

formada pelo teste com a imagem de referncia fornecida pelo fabricante
QUALIDADE DA IMAGEM
A qualidade da imagem em mamografia deve ser avaliada usando-se um

simulador radiogrfico de mama (phantom), similar ao adotado pelo Colgio
Brasileiro de Radiologia. Esse objeto de teste simula uma mama comprimida
entre 4 e 5 cm e possui, no interior, detalhes que produzem imagens
radiograficamente semelhantes s estruturas normais e anormais presentes
na mama (microcalcificaes, fibras, discos de baixo contraste e massas
tumorais). Produz-se a imagem a ser avaliada radiografando-se o simulador
com a tcnica de 28 kV e usando-se o controle automtico de exposio. A
Figura 30 mostra o modelo do simulador radiogrfico.

Figura 30 - Simulador radiogrfico para mama

(A) Massas; (B) Microcalcificaes; (C) Discos de baixo contraste; (D) Fibras;
(E) Escala de contraste; (F) Grades metlicas de alto contraste
Imagem para ser avaliada

Tcnica com fotoclula (CAE): sim no
Tcnica radiogrfica: _____ kV e _____mAs
Para estudo da qualidade da imagem, so avaliados na imagem obtida do
simulador radiogrfico: definio (resoluo espacial), detalhes de alto con-
traste, limiar de baixo contraste, detalhes lineares de baixo contraste (tecido
fibroso), massas tumorais e densidade tica de fundo (Figura 31).

Figura 31 - Limites de aceitao para a visualizao dos objetos de teste no
Phantom Mama utilizados para a avaliao dos limiares de definio e
contraste da imagem
Definio da imagem (resoluo espacial)

Um dos parmetros que determinam a qualidade da imagem clnica a
resoluo espacial, cuja medida pode ser efetuada radiografando-se o simu-
lador em quatro grades metlicas com as definies aproximadas de 12, 8, 6
e 4 pares de linhas por milmetro (pl/mm).
Registro do teste
Nmero de grades visualizadas com definio: _____
Valor limite
A resoluo espacial deve ser > 12 pl/mm, ou seja, as quatro grades
metlicas devem ser visualizadas com definio.
Concluso
As quatro grades metlicas so visualizadas com definio?
sim no
Detalhes de alto contraste

Um segundo aspecto, relativo definio do sistema de produo da ima-
gem, a habilidade de visibilizar objetos de pequeno tamanho e alto contras-

te, tais como: microcalcificaes. Os simuladores radiogrficos de mama

possuem diversos conjuntos de objetos de material denso que simulam
microcalcificaes de tamanhos variados.
Registro do teste
Menor dimetro de microcalcificaes visualizadas: _____
Valor limite
Deve-se visualizar at o conjunto de microcalcificaes de 0,32 mm
de dimetro.
Concluso
O conjunto de microcalcificaes de 0,32 mm de dimetro
visualizado?
sim no
Limiar de baixo contraste

Esta medida deve proporcionar uma indicao do limiar detectvel para
objetos de baixo contraste e com alguns milmetros de dimetro. realizada
radiografando-se o simulador radiogrfico de mama (phantom) colocando-se
sobre a superfcie alguns discos de polister com 2 mm de dimetro e de
espessuras entre 0,5 e 3,0 mm. O percentual de variao do contraste esta-
belecido em funo da densidade tica das regies do filme dentro e fora dos
discos de polister.
Registro do teste
Limiar de baixo contraste (%): _____
Valor limite
Sugere-se 1,5% como limiar de contraste para discos de 5 mm de
dimetro.
Concluso
O limiar de contraste para o disco de 5 mm de dimetro < 1,5%?
sim no
Detalhes lineares de baixo contraste (tecido fibroso)

Os simuladores radiogrficos de mama (fantons) possuem objetos lineares de
baixo contraste com diversos dimetros, que simulam extenses de tecido fibroso
em tecido adiposo. Quando o simulador radiografado, esses detalhes lineares

de baixo contraste permitem a medida da sensibilidade do sistema de produo
da imagem em registrar estruturas filamentares no interior da mama.
Registro do teste
Menor dimetro de fibras visualizadas: _____mm
Valor limite
necessrio visibilizar at a fibra de 0,75 mm de dimetro.
Concluso
visualizada at a fibra de 0,75 mm de dimetro?
sim no
Massas tumorais
A capacidade de registrar a imagem de massas tumorais uma medida
bastante realstica da qualidade da imagem em mamografia. Para tal, os
fantons de mama dispem de calotas esfricas de nylon que simulam massas
tumorais. Essas calotas possuem dimetros e alturas variadas. Quando o si-
mulador radiografado, estas calotas esfricas produzem uma srie de ima-
gens bastante similares s massas tumorais mamrias.
Registro do teste
Dimetro da menor massa visualizada: _____ mm
Valor limite
necessrio visualizar at a calota de 6,0mm de dimetro e 0,75 mm
de espessura.
Concluso
visualizada a calota de 6,0 mm de dimetro e 0,75 mm de espessura?
sim no
Densidade tica de fundo

Mede-se a densidade tica de fundo em um ponto da imagem do simula-
dor situado a 6 cm da parede torcica e centrado lateralmente no filme.
Registro do teste
Densidade tica de Fundo: _____
Valor limite
Densidade tica entre os valores de 1,30 e 1,80 OD.

Concluso
A densidade tica de fundo est entre 1,30 e 1,80 OD?
sim no
RESUMO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE
O Anexo I constitui-se de um modelo para registro dos testes de controle

de qualidade.
O modelo de relatrio mensal com resumo dos testes de controle de quali-
dade, que requerido tanto pelo rgo de vigilncia sanitria quanto pelo
rgo do Ministrio da Sade encarregado do programa nacional de deteco
precoce do cncer de mama, apresentado no Anexo II.
ROTINAS DE MANUTENO
MAMGRAFO
A firma encarregada da manuteno do mamgrafo deve realiz-la a cada

2 meses.
PROCESSADORA
Manuteno semanal
Limpeza completa, com retirada dos rolos e lavagem com esponja tipo 3M
e sabo neutro (sabo de coco); lavar o interior da processadora com esponja
tipo 3M e sabo neutro; montar as partes da processadora que foram removi-
das e limpas, encher o tanque de lavagem e ligar a processadora.
Manuteno diria
A manuteno diria deve ser feita pela manh, de acordo com a seqn-
cia abaixo:
Pela manh - ligar a processadora, esperar 15 minutos; abrir o registro de
gua; passar trs filmes virgens, no expostos, com o objetivo de garantir que
a processadora no est causando artefatos de imagem ou marcas de rolo.
No final do expediente - desligar a processadora, abrir a tampa superior e
deix-la semi-aberta; fechar o registro de gua; desligar a chave de energia
eltrica da processadora.

CHASSIS E CRANS
Cada chassi dever ser identificado com a data do incio de uso. A limpeza
dos crans deve ser realizada diariamente (e sempre que for necessria), com
auxlio de compressa cirrgica limpa e seca.
PRODUTOS QUMICOS PARA O PROCESSAMENTO
Os produtos qumicos para o processamento (revelador e fixador) devem

ser preparados semanalmente ou quinzenalmente, dependendo do volume
de pacientes, seguindo as instrues do fabricante para a proporo adequa-
da. Recomenda-se no fazer quantidade maior para evitar deteriorao da
mistura.
CMARA ESCURA
A limpeza da cmara escura deve ser rigorosa, realizada diariamente, para

evitar acmulo de poeira.
A vedao deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de segurana
deve ser especfico para filmes sensveis luz verde.
MATERIAL PARA LIMPEZA DA CMARA ESCURA
Recomenda-se o seguinte material para limpeza: pano tipo Perfex, espon-

ja tipo 3M, pano de limpeza, compressa cirrgica para limpeza dos crans,
duas jarras de plstico de 2 litros de capacidade e com marcao de volume,
um basto de plstico para misturar o revelador, um basto de plstico para
misturar o fixador.
ARTEFATOS
Os artefatos em imagens mamogrficas podem ter diversas origens e se

apresentam principalmente como pontos, listras, manchas claras ou escuras
ou regies embaadas na imagem.
Mais de 90% dos artefatos so causados pelos prprios tcnicos, devido
manipulao inadequada dos filmes. Esse tipo de artefato, causado por do-
bras, amassamento ou excesso de presso sobre o filme durante a manipula-

o, antes ou depois da revelao, aparece na imagem como manchas cla-

ras ou escuras, em forma de meia-lua. O armazenamento incorreto das cai-
xas de filmes, na posio horizontal, tambm causa de artefatos ocasiona-
dos pela presso.
No caso dos filmes de mamografia, um cuidado extra deve ser tomado no
momento em que o chassi carregado, pois o filme possui emulso somente
em um dos lados (o lado fosco) e a orientao correta do filme no chassi
fundamental para a produo de uma boa imagem.
A eletricidade esttica pode produzir artefatos em forma de rvore ou co-
roa, ou como pontos ou manchas na imagem radiogrfica, causados por uma
fasca, observada em alguns casos durante a manipulao do filme. O uso
peridico de substncias antiestticas para limpeza dos crans e a manuten-
o do nvel de umidade na sala escura em torno de 50% podem auxiliar no
controle desse problema.
A cmara escura deve ser limpa para evitar que poeira ou outros materiais
entrem em contato com o cran ou com os filmes, favorecendo a formao de
inmeros artefatos. Para verificar a presena de poeira ou danos na tela
intensificadora, pode-se utilizar uma lmpada de luz ultravioleta, que faz com
que defeitos no cran, no visveis a olho nu, possam ser visualizados.
Danos no chassi tambm so causas comuns de artefatos. Problemas como
rachaduras ou amassamentos na superfcie, danos nas dobradias ou nos fe-
chos e ar ou substncias estranhas entre a superfcie do cran e o filme preju-
dicam a boa formao da imagem.
O mal funcionamento da grade antidifusora proporciona uma imagem fi-
nal gradeada, na qual podem ser observadas listras ocasionadas pela imobili-
dade ou movimentao inadequada da grade.
A luz de segurana da cmara escura tambm pode ser um elemento cau-
sador de artefatos. O filtro deve estar ntegro e a potncia da lmpada deve
ser adequada ao filtro utilizado, a fim de evitar o velamento dos filmes.
Os artefatos causados por processadoras automticas podem ter duas ori-
gens: problemas nas solues qumicas ou problemas no transporte dos fil-
mes. Rolos sujos causam marcas ou arranhes nos filmes, que se repetem de
maneira sistemtica, independentemente da posio em que o filme for inse-
rido na processadora. Por isso, esse tipo de artefato pode ser facilmente
detectvel.
Uma forma simples de se iniciar a investigao da origem dos artefatos

consiste em revelar dois filmes expostos especificamente para este teste, ou
seja, filmes que no sejam de pacientes. De acordo com o desenho abaixo,
um dos filmes inserido na bandeja e girado em 90 em relao ao outro. Se
o artefato permanecer na mesma direo em ambos os filmes, isso indica que
o artefato foi causado durante o processamento (Figura 32 A). Se a direo do
artefato no permanecer na mesma direo em ambos os filmes, isso indica
que a origem est associada ao equipamento de raios X ou um de seus com-
ponentes ou pelo chassi radiogrfico (Figura 32 B).
Figura 32 - Artefatos
A) Artefatos de processamento; B) Artefatos do equipamento de raios X
Em A, o artefato permanece na mesma direo em ambos os filmes e foi

causado durante o processamento. Em B, a direo do artefato no permane-
ce na mesma direo em ambos os filmes, indicando que a origem est asso-
ciada ao equipamento de raios X ou um de seus componentes ou pelo chassi
radiogrfico.

ANLISE DOS FILMES PERDIDOS
Os filmes inutilizados devem ser guardados para avaliao.

No final de cada ms, os filmes so separados pelo tipo de erro (tcnica
inadequada, posicionamento incorreto, processadora com problema etc.),
sendo possvel assim identificar a causa das perdas e tentar corrigi-las, atuan-
do na rea especfica. Exemplo: muitos filmes perdidos por erro de
posicionamento mostram a necessidade de reciclagem de pessoal; muitos
filmes perdidos por falhas de processamento mostram que problemas com a
processadora devem ser identificados (falta de limpeza, erro na preparao
dos qumicos etc.). Com isso, se tem constante capacitao de pessoal, con-
trole dos equipamentos e uso correto do material de trabalho.
Cada tcnico do servio de mamografia dever ter um cdigo (nmero,
letra), que ser colocado no numerador, permitindo identificar o autor do fil-
me perdido, com finalidade educativa (jamais punitiva).
As causas mais comuns de perda de filme esto relacionadas com a
paciente (movimentos, biotipo), com a tcnica (posicionamento inadequado,
identificao incorreta, tcnica radiolgica inadequada), com o aparelho (gra-
de fixa, falta de constncia do controle automtico de exposio, falta de
regulagem no sistema de compresso), artefatos de manuseio (riscos no filme,
marcas de dedo), velamento do filme, defeitos no cran (arranho, falta de
contato com o filme), defeitos de revelao (marcas de rolo, resduo de qumi-
co, sub-revelao). Admite-se perda de at 5% dos filmes utilizados.
O modelo para o relatrio da anlise dos filmes perdidos encontra-se no
Anexo III.

PERIODICIDADE DOS TESTES E ROTINAS
No Quadro 17, demonstrada a periodicidade ideal para realizao das

medidas que asseguram o controle de qualidade em mamografia.
Quadro 17 - Periodicidade das medidas de controle de qualidade em mamografia

CAUSAS DE IRREGULARIDADE NO PROCESSAMENTO
No Quadro 18, esto as possveis causas para falhas no processamento.
Quadro 18 - Causas possveis de irregularidade no processamento
ES = escala sensitomtrica; OD = densidade tica;

= acima do valor padro; = = dentro da faixa padro;
=
= abaixo do valor padro

RESPONSABILIDADES
RESPONSABILIDADES DO MDICO RADIOLOGISTA
O radiologista tem as seguintes responsabilidades:

Realizar a cmara clara, indicando incidncias adicionais e mano-
bras para esclarecer o caso.
Dar os laudos, seguindo a padronizao do servio.
Supervisionar o trabalho das tcnicas.
Coordenar as aes de controle de qualidade.
Verificao da manuteno dos aparelhos.
RESPONSABILIDADES DO TCNICO EM RADIOLOGIA
So responsabilidades do tcnico em Radiologia:

Preencher corretamente a ficha de anamnese, assinalando ndulos,
cicatrizes, verrugas etc.
Planejar cada exame, de acordo com o caso, escolhendo a tcnica
radiogrfica (saber o que fazer, como e por qu, implica em evitar
exposies desnecessrias para a paciente, conservao do apare-
lho e economia de filme).
Mostrar o exame ao mdico da cmara clara e liberar a paciente.
Deixar as mamografias em ordem, para liberao pelo mdico res-
ponsvel.
Zelar pela manuteno da ordem no ambiente de trabalho.
Verificar e/ou executar a limpeza do material - crans (diria, antes
do incio dos exames, utilizando compressa cirrgica), cmara es-
cura (diria), processadora (semanal).
Fazer e/ou repor os qumicos na processadora.
Acompanhar a manuteno do mamgrafo e da processadora.

Comunicar ao mdico responsvel se houver mal funcionamento
de qualquer aparelho.
Zelar pela conservao do material - crans, numerador, acessrios
do mamgrafo.

AMBIENTE DE TRABALHO
Antes de iniciar o trabalho, verifique se o ambiente possui as condies

necessrias:
Iluminao - a sala de laudo deve ter pouca iluminao, de prefe-
rncia um ponto de luz indireta, que possa ser graduada de acordo
com a necessidade, para que o excesso de luz no atrapalhe na
interpretao das radiografias.
Negatoscpios - devem ser prprios para mamografia; na falta, pode-
se adaptar os negatoscpios comuns, desde que tenham boa e in-
tensa luminosidade e que filmes velados sejam usados como ms-
caras para cobrir as reas no utilizadas.
Luz forte - de extrema importncia, principalmente para avaliao
da pele, que normalmente no visualizada com a luz comum.
Lupa - a utilizao da lupa imprescindvel para a anlise da
mamografia, sobretudo no estudo das microcalcificaes. A lente uti-
lizada deve ser convexa, com dimetro de aproximadamente 9-10
cm (lupas muito pequenas no permitem analisar um setor maior da
mama, lupas muito grandes produzem cansao pelo peso excessivo)
e com aumento de cerca de 2 vezes. A lupa deve ser limpa diaria-
mente e guardada com cuidado para evitar quebra e arranhes.
Diversos - canetas, lpis para marcao, rgua, etiquetas e outros
tipos de material, de acordo com a necessidade de cada um, devem
estar sempre mo, para evitar desgastes desnecessrios com o
"senta-levanta".
Barulho - a sala de laudo deve ter um ambiente tranqilo, livre se
possvel, de conversas paralelas, telefone e outros fatores que pos-
sam interferir na concentrao no trabalho.
Limpeza - um ambiente limpo e arrumado fundamental em qual-
quer atividade; portanto, acostume-se a preservar a limpeza e a

arrumao do ambiente. Nenhum trabalho rende numa sala suja,
com exames espalhados e papel pelo cho.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system

(BI-RADS). 4 ed. para mamografia Reston, Va. American College of
Radiology; 2003.
2. __________________________. Breast imaging reporting and data
system (BI-RADS). 1 ed. para ultra-sonografia. Reston, Va. American
College of Radiology; 2003.
3. Azevedo AC. Auditoria em Centro de Diagnstico Mamrio para Deteco
Precoce de Cncer de Mama. Rio de Janeiro; 1999. Mestrado [Disserta-
o de Radiologia]. Universidade Federal do Rio de Janeiro.
4. Basset LW, Hendrick RE, Bassford TL, et al. Quality Determinants of
Mammography. Clinical Practice Guideline n 13. AHCPR Publication n
95-0632. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research,
Public Health Service, US Department of Health and Human Services.
October 1994.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Diretrizes
de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico. Por-
taria n. 453, de 01 de junho de 1998. Braslia, DO de 02 de junho de
1998.
6. Canella EO. Deteco do cncer de mama. Reviso da literatura para o
clnico. J Bras Med; 1999. 77(4):100-111.
7. Eklund GW, Cardenosa G, Parson W. Assessing adequacy of
mammographic image quality. Radiology; 1994. 190:297-307.
8. Feig AS, D'Orsi CJ, Hendrick E, et al. American College of Radiology
guidelines for breast cancer screening. AJR; 1998. 171:29-33.
9. Harris JR, Lippman ME, Veronesi U, Willet W. Cancer de mama. N Engl J
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10. Jackson VP, Hendrick RE, Feig SA, Kopans DB. Imaging of the
radiographically dense breast. Radiology;1993. 188:297-301.
11. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women with dense

breasts: detection with screening US - diagnostic yield and tumor
characteristics. Radiology 1998; 207:191-199.
12. Le Gal M, Chavanne G, Pellier D. Valeur diagnostique des
microcalcifications groupes dcouvertes par mammographies. Bull
Cancer 1984; 71: 57-64.
13. Orel SG, Kay N, Reynolds C, Sullivan DC. BI-RADS categorization as a
predictor of malignancy. Radiology 1999; 211:845-850.
14. Rubin E. Six-month follow-up: an alternative view. Radiology 1999; 213:15-18.
15. _______. Commentary on Dr. Sickles's viewpoint. Radiology 1999; 213:21.
16. Sickles EA. Practical solutions to common mammographic problems:
tailoring the examination. AJR 1988; 151:31-19.
17. _______. Mammographic features of "early" breast cancer. AJR 1984;
143:461-464.
18. _______. Mammographic features of 300 consecutives nonpalpable breast
cancers. AJR 1986; 146:661-663.
19. _______. Periodic mammographic follow-up of propably benign lesions:
results in 3,184 consecutives cases. Radiology 1991; 179:463-468.
20. _______. Periodic mammographic follow-up of propably benign lesions:
results in 3,184 consecutives cases. Radiology 1991; 179:463-468.
21. _______. EA. Nonpalpable, circumscribed, noncalcified solid breast
masses: likelihood of malignancy based on lesion size and age of patient.
Radiology 167. 1994; 192:439-442.
22. _______. Probably benign breast lesions: when should follow-up be
recommended and what is the optimal follow-up protocol? Radiology 1999;
213:11-14.
23. _______. Commentary on Dr. Rubin's viewpoint. Radiology 1999; 213:19-
20.
24. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al. Solid breast nodules: use of
sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995; 196:123-134.
25. Zonderland HM, Coerkamp EG, Vijver MJv, Voorthuisen Aev. Diagnosis
of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography.
Radiology 1999; 213:413-422.

ANEXOS
ANEXO I - REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE



ANEXO II - RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE

ANEXO III - ANLISE DE FILMES PERDIDOS

Esta publicao representa uma
continuidade das aes que buscam
qualificar o desempenho dos servios de
mamografia e contribuir para o controle do
cncer de mama no Brasil. O objetivo
orientar os profissionais de sade dos
servios de mamografia e subsidiar os
gestores na organizao desses servios e
na estruturao da rede de ateno ao
cncer de mama.

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MAMOGRAFIA:

Tiragem: 25.000 exemplares

Criao, Redao e Distribuio

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

B823m BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer

Mamografia: da prtica ao controle. Ministrio da Sade. Instituto

1. Mamografia 2. Neoplasias mamrias 3. Preveno e controle I. Institu-

CDD 618.190 757 2

Capa, Projeto Grfico e Diagramao

INDICAES DA MAMOGRAFIA ............................................................ 15

LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA .............................................. 19

ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA ............................................................. 39

COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA .... 47

TCNICA RADIOLGICA ......................................................................... 51

AUDITORIA DE RESULTADOS ................................................................. 69

CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA ................................... 75

AMBIENTE DE TRABALHO ....................................................................... 99

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ........................................................... 101

ANEXOS .................................................................................................. 103

O controle do cncer de mama uma prioridade da poltica de sade

Instituto Nacional de Cncer / MS 13

MAMOGRAFIA PARA RASTREAMENTO

Em 2004, o Ministrio da Sade (MS) publicou o Controle do Cncer de

Instituto Nacional de Cncer / MS 15

Mamografia diagnstica aquela realizada em mulheres com sinais ou

16 Instituto Nacional de Cncer / MS

na (ou "gua de rocha"), colostro-smile, sanguinolento, seroso ou

Instituto Nacional de Cncer / MS 17

SINAIS RADIOLGICOS DE CNCER DE MAMA

Numa srie de casos de cncer em leses no-palpveis, o ndulo foi o

Instituto Nacional de Cncer / MS 19

Figura 1 - Forma dos ndulos

20 Instituto Nacional de Cncer / MS

Figura 2 - Contorno dos ndulos

Figura 3 - Limites dos ndulos

Instituto Nacional de Cncer / MS 21

Figura 4 - Densidade dos ndulos

As microcalcificaes podem representar o sinal mais precoce de malig-

22 Instituto Nacional de Cncer / MS

fia, 1 cm2 representa a projeo em um plano do volume correspon-

Quadro 1 - Classificao morfolgica de Michle Le Gal (1984)

Instituto Nacional de Cncer / MS 23

Figura 5 - Forma das microcalcificaes

Figura 6 - Distribuio das microcalcificaes

24 Instituto Nacional de Cncer / MS

ASSIMETRIA FOCAL E DIFUSA

A assimetria, ao ser vista na imagem, representa uma regio com densida-

Instituto Nacional de Cncer / MS 25

26 Instituto Nacional de Cncer / MS

DISTORO FOCAL DA ARQUITETURA

Representa a desorganizao de uma pequena rea da mama expres-

Figura 9 - Distoro focal da arquitetura

Instituto Nacional de Cncer / MS 27

Representa a imagem de um nico ducto ectasiado (Figura 10). Foi a ex-

Figura 10 - Dilatao ductal isolada

Embora de menor importncia no diagnstico precoce, por estarem

28 Instituto Nacional de Cncer / MS

Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries

Existe uma tendncia para simplificar a descrio da composio da mama.

Instituto Nacional de Cncer / MS 29

Figura 11 - Mamas densas

30 Instituto Nacional de Cncer / MS

Figura 12 - Mamas predominantemente densas