Opo Lacaniana online nova srie

Ano 1 Nmero 1 Maro 2010 ISSN 2177-2673

A construo do caso clnico1

Carlo Vigan

Mesmo aqueles que no so do campo tm uma ideia do

campo Psi como de um labirinto inexplicvel de signos,
escolas e doutrinas. A distino entre psiclogo,
psiquiatra e psicanalista pode causar arrepios se entrarmos
nas teorias sobre a psique ou sobre os nomes das doenas
(neurose, psicose, borderline, distrbios bipolares,
depresso, pnico, distrbios de ansiedade, etc.). Apesar
disso, no devemos achar que no temos mais nada o que
fazer, lamentando o tempo em que havia o manicmio! Inicia-
se um tempo em que o debate clnico aberto e sem esoterismo
torna-se possvel. A discusso dos casos que, h dois anos,
comeou a ser praticada por todos os operadores2 da Sade
Mental de trs ASL3 em Ravenna, vem se revelando alm de um
potente instrumento de formao, tambm um modo de avaliar
e, portanto, de melhorar a qualidade clnica do trabalho.
Nesse cenrio, houve uma mudana histrica e cultural
realizada atravs do movimento antipsiquitrico dos anos 70
que varreu as ideologias que dominavam o campo Psi e o
transformavam em uma infinita guerra de religies.
De um lado, havia a ideologia positivista que
acreditava em uma causalidade natural, de tipo cientfico,
da doena mental. De outro, aquela que pensava a doena
como um distrbio da produo de sentido (hermenutica). O
resultado concreto era que ningum falava de clnica, da
experincia do doente, do seu caso e, assim, o discurso

Opo Lacaniana online nova srie 1 A construo do caso clnico

girava em torno de questes epistemolgicas, como se a
sade mental estivesse nas mos de filsofos e de mdicos
de segunda categoria, sem uma clara competncia
profissional.
Atualmente, dois dos maiores protagonistas do campo
Psi fizeram escolhas inovadoras. A psiquiatria adotou um
sistema de classificao a-terica de doenas, o DSM, e a
psicanlise, na sua ponta mais avanada, encontrou uma
forma estrutural que substitui a transmisso esotrica por
uma srie de conceitos conectados logicamente. Pode-se
dizer que o dualismo mente-corpo, que se prestava s mais
diversas interpretaes, foi substitudo por uma equao
mente = corpo, na qual o sinal da equao a clnica, o
caso clnico. Pode-se ler assim: mente sintoma do corpo. A
guerra sobre a causa passa a ser substituda pela
construo do caso.
A construo do caso clnico uma construo
democrtica na qual cada um dos protagonistas do caso4 (os
operadores, os familiares, as instituies) traz a sua
contribuio, de uma forma que parecer paradoxal somente
quele que est doente de tecnocracia e de modelos
cibernticos. Na realidade, trata-se de juntar as
narrativas dos protagonistas dessa rede social e de
encontrar o seu ponto cego, encontrar aquilo que eles no
viram, cegos pelo seu saber e pelo medo da ignorncia. Este
ponto comum, a falta de saber, o lugar do sujeito e da
doena que o acometeu. A construo do caso consiste,
portanto, em um movimento dialtico em que as partes se
invertem: a rede social coloca-se em posio discente e o
paciente na posio de docente. Naturalmente, o que o
paciente deve ensinar no passa por sua conscincia e no
pode ser dito em uma fala direta, mas mediante nossa escuta
das particularidades, das coincidncias que foram

Opo Lacaniana online nova srie 2 A construo do caso clnico

escandidas de sua histria, do enigma de seus atos falhos,
recadas, ausncias, etc.

Aquiles e a tartaruga5

No campo da sade mental, o conflito no se concentra

mais na doutrina e na melhor tcnica a adotar, mas continua
presente de acordo com a civilizao em que vivemos:
sociedade do consumo e do mercado global. Portanto, para
realizar o nosso debate clnico devemos nos inserir, apenas
estrategicamente, na corrente da poltica contempornea
totalmente centrada na reduo de custos.
Pelo modo como vem sendo formulada a demanda social
hoje, pode-se entender que o que est em jogo no so mais
a durao e a eficcia do tratamento, mas seus semblantes
culturais. Atravs da discusso de um caso pretendo mostrar
como se apresenta hoje o conflito sobre o estilo da
avaliao e sobre a cultura que define sua utilidade. A
hiptese que avanamos que fique evidente, de agora em
diante, como a forma contempornea da avaliao vem sendo
sustentada pela inteno de neutralizar a varivel
transferncia. O passo seguinte ser breve: se mantido o
dever de excluir a transferncia dos fatores avaliveis da
terapia, ento os tratamentos que excluem a priori a
transferncia tero uma vantagem prejudicial.
A motivao parece elementar: a avaliao deve, por
princpio metodolgico, tornar no influenciveis os
fatores subjetivos e, portanto, neutraliz-los com
corretivos do tipo duplo cego. A terapia avaliada como
um frmaco e, na ausncia de uma teoria adequada sobre a
transferncia na clnica, privilegiam-se os casos nos quais
a transferncia desconsiderada e, portanto, deixada
funcionar de modo selvagem.

Opo Lacaniana online nova srie 3 A construo do caso clnico

 H quase dez anos, com alguns colegas lacanianos,
criamos um laboratrio de pesquisa na Escola de
Especializao em Psiquiatria da Universidade de Milo
onde, com a participao dos estudantes e dos operadores
dos servios pblicos, colocamos em pauta um mtodo de
construo do caso clnico com o propsito de demonstrar
que possvel uma avaliao que compreenda a transferncia
como eixo da clnica. Vou expor brevemente um dos ltimos
dos quase trinta casos discutidos.
O mtodo que seguimos consiste em discutir um caso
apresentado a cada vez, por escrito, por um dos
participantes. A construo deve responder a uma tabela que
compreende trs partes: 1. A narrativa (do sujeito, da
famlia, da instituio); 2. As escanses dos tratamentos;
3. O cotejamento entre o diagnstico do DSM e o
psicanaltico. A avaliao realizada aps a discusso do
caso e consiste na compilao de dois quadros: 1. A sinopse
da histria concreta do sujeito (escanses da posio no
discurso, acontecimentos, gastos financeiros); 2. O
prognstico dos possveis projetos de vida, com as
hipteses correspondentes aos mesmos itens. O princpio o
de confrontar as posies subjetivas nas passagens de
discurso realizadas na histria do sujeito com os
acontecimentos ocorridos no perodo de tratamento sob
transferncia, de onde se extraem as inferncias
hipotetizveis.

O caso de Elle6

Elle tem 21 anos. A me, uma professora, sofrera de

depresso ps-parto, reativada, em seguida, por algumas
caractersticas irritantes do desenvolvimento de Elle.
Elle anda aos 16 meses, comea a falar muito tarde e o faz
em terceira pessoa. O controle dos esfncteres obtido

Opo Lacaniana online nova srie 4 A construo do caso clnico

por volta dos 4 anos. Nessa idade, o comportamento
dificilmente controlvel de Elle mobiliza a me a lev-la a
um psiquiatra, que faz o diagnstico de distrbio de
personalidade borderline e a v periodicamente por dois
anos. Elle tem problemas de socializao: no tem amigos,
extravagante e muito habilidosa em irritar os outros. Obtm
resultados escolares brilhantes com o apoio de um professor
encarregado de seus estudos. Quando tem 8 anos de idade, os
pais se separam. Aos 13 anos, manifesta a inteno de se
suicidar, tem comportamentos de tipo anorxico e, por isso,
encaminhada a um psicoterapeuta, cujo tratamento
interromper depois de aproximadamente dois anos. Nessa
ocasio, Elle quer estar sempre na companhia da me com
contnuos pedidos de beijos e abraos, entre outras
extravagncias. Aos 16 anos, sua me se dirige, ento,
psiquiatria e obtm uma internao de dois meses, saindo da
internao com terapia farmacolgica. Desde ento, o
perodo de sua permanncia em casa se alternava com a
internao em setor psiquitrico com frequncia cada vez
maior. A escolaridade se interrompe no ltimo ano do ensino
mdio.
Decide-se pelo encaminhamento para a Residncia
Teraputica7 quando Elle tem 20 anos que, concordando em
morar ali, diz: vocs me parecem pessoas certas. Elle
repete com monotonia dois pedidos: lambidinha e
sussuros; em geral, todos se empenham a falar com Elle em
voz baixa, mas a lambidinha, por sua vez, considerada
patolgica. Os operadores lhe propem dois encontros por
semana com o psiclogo de orientao lacaniana que nos
expe o caso. O psiclogo descongela rapidamente esses dois
significantes estereotipados atravs de um chiste (Witz) do
tipo: mas quem me disse que voc se lavou nos ltimos
vinte dias? ou quer sussurros e faz um vozerio que se
ouve em toda a Residncia Teraputica!. So duas letras de

Opo Lacaniana online nova srie 5 A construo do caso clnico

gozo, funes sintomticas sem sentido que, naquele
momento, comearam a entrar em uma cadeia metonmica.
Lambidinha se liga imagem de uma cadela que lambe os seus
filhotes, e sussurros a palavra que pensou quando o pai,
gritando com a me, saiu de casa. Depois de ter sonhado com
a sepultura dos quatro avs, mesmo sabendo que todos esto
vivos, Elle diz que o sussurro poderia ser tambm o que vem
depois da lambidinha. Da partem as fantasias sexuais
referidas ao corpo da me e elaborao delirante da
necessidade de mandar embora o atual companheiro da me:
um porco, como o meu pai. Poderiam ser as fantasias de um
menino de 4 anos, como Hans, as dessa menina, cujo
comportamento insuportvel obtm como resposta do Outro o
veredicto psiquitrico ao invs da escuta do analista? Mas
devemos considerar os fatos: a menina tem agora 21 anos. O
seu comportamento torna-se adequado, o tom de humor
estvel, frequenta com interesse diversos grupos e
desenvolve um trabalho remunerado. Elle agradece ao
psiclogo por t-lo encontrado e lhe diz que agora no h
mais o ela deve como compromisso exigido para sua sade.
Agora pode associar livremente, ainda que sob a forma de
delrio e, dentro das paredes da Residncia Teraputica,
pode comear a se ocupar de si.

A avaliao

O relato desse tratamento, que dura cerca de quatro

meses, testemunha como os efeitos teraputicos no somente
rpidos, mas tambm de estrutura diferente em relao
queles que foram obtidos com os tratamentos anteriores
(cognitivistas e farmacolgicos) produzem uma estabilizao
que, em certas condies, pode-se manter e consolidar. No
entanto, os contatos realizados com os Servios que fizeram
o encaminhamento prevem um retorno ao estilo de tratamento

Opo Lacaniana online nova srie 6 A construo do caso clnico

anterior. Somente uma necessidade clnica teria produzido
uma descontinuidade em relao aos sistemas de avaliao em
voga. Como avaliar esta contradio dos avaliadores?
Para inserir a transferncia como fator da terapia,
necessrio remover da perspectiva da avaliao a referncia
a qualquer ideia de cura para considerar, unicamente, o
dado concreto do lao social e, consequentemente, do custo
financeiro. inacreditvel como o moralismo
comportamentalista resiste ao algoritmo, decisivamente mais
laico, do discurso como lao social.
Em outros termos, o caso de Elle, como todos os outros
casos nos quais um ato analtico inserido entre os
tratamentos cognitivo-comportamentais que produzem uma
histria de cronicizao, demonstra que o efeito
teraputico de uma escuta analtica rpido. Mas ele exige
a abertura de um projeto de estabilizao que d
prosseguimento clnica sob transferncia e no rigidez
de um ideal de cura. Elle poder manter seu bom
comportamento e continuar sua existncia de psictica fora
do desencadeamento, graas suplncia fornecida por uma
escuta analtica, por um modesto subsdio econmico, por um
alojamento protegido, etc8. Nisso, o ato analtico se ope
cura rpida obtida com as internaes em setor
psiquitrico e s intervenes cognitivistas, que se
revelam de durao sempre mais breve.
A distino entre os discursos que o sujeito
atravessou e o lugar9 que neles ocupou permite resolver o
paradoxo temporal dos efeitos teraputicos: o seu
interlocutor, o Outro da avaliao, aquele que no sai do
paradoxo para permanecer ancorado em um modelo moral da
cura, ao preo de um maior custo social. Na histria
concreta, a ideia balintiana de estabelecer um focus se
choca com a Babel dos protocolos dos quais um sujeito foi
feito objeto: do asas de Aquiles a um paciente, que, no

Opo Lacaniana online nova srie 7 A construo do caso clnico

entanto, sempre para no trecho anterior meta prescrita,
deixando o avaliador no embarao de ter que entregar a
vitria tartaruga da cronicizao.
Pode-se sair disso graas a estrutura lacaniana do
sujeito e, em particular, a sua capacidade de antecipar um
dado que vem se revelando fundamental na cincia biolgica,
na neurocincia e na gentica: o princpio da plasticidade.
A ideia dos processos completamente reversveis e,
portanto, a definio do objetivo teraputico como
restitutio ad integrum estavam ligadas teoria da clnica
antiga que fazia dos rgos a sede da funo constante e,
portanto, da sua alterao/restituio. Hoje isso foi
superado, os rgos podem ser tambm transplantados, a
doena nesse perodo mudou de sede, tornou-se sistmica,
interessa os sistemas transversais de conexo e comunicao
entre rgos. Doenas auto-imunes, tumores, leucemias e
quadros circulatrios so distrbios da informao,
portanto, da funo do cdigo. A novidade freudiana a de
pensar o sujeito no como uma informao, como o
significado de um significante qualquer, mas como efeito
de um corte particular na cadeia dos significantes. Por
isso, na interseo de corpo biolgico e corpo social, o
sujeito corte contingente, xito dos remanejamentos
internos aos dois sistemas simblicos como resposta do
real; e o tempo dessa resposta no obedecer nunca, por
estrutura, ao modo preditivo da cientificidade do
experimento.
Para concluir, devemos nos perguntar o que impede o
Estado de aceitar uma cultura da clnica sob transferncia,
o que o provoca a privilegiar as intervenes Aquiles
que, na histria clnica concreta, regularmente conduzem a
uma cronicidade-tartaruga muito custosa, porque violenta o
sujeito e provoca a passagem ao ato. Para responder no
basta dizer que a cultura atual financia um cientificismo

Opo Lacaniana online nova srie 8 A construo do caso clnico

sociolgico na avaliao sanitria por nada querer saber da
cura como impossvel. Isso s uma vantagem secundria.
Existe a primria, de estrutura, que ligada mais-
valia em que se asseguram as terapias Aquiles por meios
ideolgicos.

Traduo: Daniela Costa Bursztyn

1
Artigo extrado das publicaes: VIGAN, C. (2005). La costruzione
del caso clnico. In: Frammenti. AUSL di Ravenna, ano 14, (1) e
VIGAN, C. (2009). Psichiatria non psichiatria. Roma: Editora Borla,
captulo 15.
2
N.T.: O termo operatori caracterstico da reforma psiquitrica
italiana e designa a funo dos profissionais inseridos nos servios
de sade mental.
3
N.T.: Azienda Sanitaria Locale, servio pblico italiano de
assistncia em sade.
4
N.T.: O autor assinala a palavra caso, em latim cadere, cair; sair
de uma regulao simblica e, portanto, encontro direto com o real.
5
N.T.: Referncia ao Paradoxo de Zeno relatado sob a forma de uma
corrida entre Aquiles, heri grego, e uma tartaruga.
6
N.A.: Caso apresentado por M. Borreani em 09/04/2005, na Seo
Clnica de Gnova.
7
N.T.: No texto em italiano, a estrutura Comunit Terapeutica
designa uma modalidade de servio substitutivo em sade mental que se
aproxima do formato dos servios Residenciais Teraputicos, embora no
tenha uma equivalncia direta com nenhum servio brasileiro da rede de
assistncia em sade mental.
8
N.A.: Para expor uma ordem de medida, nas atuais condies
organizativas na Itlia, o tratamento de Elle custou, a partir dos
seus 16 anos, uma mdia de 6.500 euros por ms. No ano em que esteve
na Residncia Teraputica: cerca de 4.000 euros por ms. Futuramente,
a perspectiva de projeto teraputico coerente com a anlise pode
prever 2.000 euros por ms, enquanto o retorno para casa sem projeto
recolocaria esse tratamento em condies pr-residenciais.
9
N.T.: O emprego da palavra lugar faz referncia disposio dos
quatro elementos nos discursos teorizados por Lacan, J. (1992[1969-
70]). O seminrio, livro 17: o avesso da psicanlise. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar Ed.

Opo Lacaniana online nova srie 9 A construo do caso clnico