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Srie Cadernos de Ateno Bsica n. 15 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 2006 15.000 exemplares
Ficha Catalogrfica
ISBN 85-334-1189-8
1. Hipertenso. 2. Presso arterial. 3. Sade pblica. 4. SUS (BR) I. Ttulo. II. Srie.
NLM WG 340
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
I. Epidemiologia da hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
II. Medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Tamanho do manguito e medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Situaes especiais: em crianas, idosos e gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Por ser na maior parte do seu curso assintomtica, seu diagnstico e tratamento freqentemente
negligenciado, somando-se a isso a baixa adeso, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes
so os principais fatores que determinam um controle muito baixo da HAS aos nveis considerados
normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendaes existentes e maior acesso
a medicamentos.
Apesar dessas evidencias, hoje, incontestveis, esses fatores relacionados a hbitos e estilos de vida
continuam a crescer na sociedade levando a um aumento contnuo da incidncia e prevalncia da HAS,
assim como do seu controle inadequado. A despeito da importncia da abordagem individual, cada vez
mais se comprova a necessidade da abordagem coletiva para se obter resultados mais consistentes e
duradouros dos fatores que levam a hipertenso arterial. Uma refora a outra e so complementares.
Evidencias suficiente demonstram que estratgias que visem modificaes de estilo de vida so mais
eficazes quando aplicadas a um nmero maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comu-
nidade. A exposio coletiva ao risco e como conseqncia da estratgia, a reduo dessa exposio, tem
um efeito multiplicador quando alcanada por medidas populacionais de maior amplitude.
Obviamente, estratgias de sade pblica so necessrias para a abordagem desses fatores relativos
a hbitos e estilos de vida que reduziro o risco de exposio, trazendo benefcios individuais e coletivos
8 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
Este desafio sobretudo da Ateno Bsica, notadamente da Sade da Famlia, espao prioritrio e
privilegiado de ateno sade que atua com equipe multiprofissional e cujo processo de trabalho
pressupe vinculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta diversidade racial, cultural,
religiosa e os fatores sociais envolvidos.
Na srie dos Cadernos de Ateno Bsica, este dedicado a Hipertenso Arterial Sistmica atualiza
conhecimentos e estratgias e visa melhorar a capacidade da ateno bsica para a abordagem integral
desse agravo, baseia-se nas evidencias cientficas atuais e so economicamente sustentveis para a
grande maioria da populao brasileira dependente do Sistema Pblico de Sade. Tem como grande
desafio reduzir a carga dessa doena e reduzir o impacto social e econmico decorrentes do seu contnuo
crescimento.
A
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica no Brasil e no
mundo. Ela um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas
cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes
por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao
com o diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal. Com o critrio atual de diagnstico de
hipertenso arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de
22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevncia da identifi-
cao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como:
Doena crebro-vascular
Insuficincia cardaca
O objetivo deste Manual Prtico sobre Hipertenso Arterial proporcionar uma viso prtica e didti-
ca sobre os principais conceitos vigentes sobre hipertenso arterial. parte da Poltica Nacional de
Ateno Integral HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais de
sade, notadamente aos da rede bsica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes
agravos na populao brasileira.
11
II. MEDIDA DA PRESSO
ARTERIAL
A posio recomendada para a medida da presso arterial (PA) a sentada. Entretanto, a medida da
PA na posio ortosttica deve ser feita pelo menos na primeira avaliao, especialmente em idosos,
diabticos, pacientes com disautonomias, alcolicos e pacientes em uso de medicao anti-hipertensiva.
Para ter valor diagnstico necessrio, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos
confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento, conforme
resumido no Quadro 1.
1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em
ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do aven-
tal branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional
de sade, particularmente do mdico).
2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 60-
90 minutos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est
com as pernas cruzadas.
4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada
para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a
presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente.
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Hipertenso Arterial Sistmica
10. Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do
paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de
presso arterial para dgitos terminados em zero ou cinco.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade
de acompanhamento.
Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurcia das medidas de presso arterial a uti-
lizao de manguitos de dimenses recomendadas para o uso nas diversas faixas etrias e locais de
medida da PA. A utilizao de aparelhos de presso com manguitos de dimenses fora das recomen-
dadas acarretar impreciso dos resultados obtidos.
22 a 26 cm 12 a 22 cm small adult
27 a 34 cm 16 a 30 cm adult
35 a 44 cm 16 a 36 cm large adult
45 a 52 cm 16 a 42 cm adult thigh
Recomendaes da AHA. Circulation. 2005;111:697-716
Em crianas:
O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferncia do brao;
Em Idosos:
Maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta
durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de
Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso
diastlica;
Em gestantes:
Recomenda-se que a medida da presso arterial em gestante seja feita na posio sentada. A deter-
minao da presso diastlica deve ser realizada na fase V de Korotkoff.
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III. CRITRIOS DIAGNSTICOS
E CLASSIFICAO
Hipertenso Arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma
presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de
medicao anti-hipertensiva.
Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global
estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades
associadas. preciso ter cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de um diag-
nstico falso-positivo, como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante.
Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio, recomenda-se repetir a
aferio de presso arterial em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este diagns-
tico requer que se conhea a presso usual do indivduo, no sendo suficiente uma ou poucas aferies casuais.
A aferio repetida da presso arterial em dias diversos em consultrio requerida para chegar a presso
usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso
arterial ante a simples presena do profissional de sade no momento da medida da PA.
O Quadro 3 apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores
limites de presso arterial normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas
especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra.
A presso arterial um parmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resulta-
dos iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendaes para a avaliao inicial, diagnstico e segui-
mento clnico de pacientes portadores de HAS, conforme os nveis pressrios detectados.
Investigao Clnico-Laboratorial
Histria clnica.
Exame fsico.
Durante a obteno da histria clnica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados
no Quadro 4.
Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso; adeso e reaes adversas
aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria: sinais e sintomas sugestivos de
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Hipertenso Arterial Sistmica
insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabete
melito; indcios de hipertenso secundria; gota.
Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesi-
dade, sedentarismo, perda de peso caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva
crnica.
Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens <
55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos.
Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena.
Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu trata-
mento (corticoesterides, anti-inflamatrios, anorexgenos, anti-depressivos, hormnios).
Atividade fsica.
No exame fsico do paciente hipertenso deve-se prestar especial ateno a algumas recomendaes,
conforme descrito no Quadro 5.
Obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal e aferio do permetro da cintura.
Pescoo: palpao e ausculta das arterias cartidas, verificao de turgncia jugular e palpao de
tireide.
Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneuris-
mas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais.
Avaliao de edema.
Em atendimento primrio, o paciente hipertenso dever ser submetido aos seguintes exames subsidirios:
Dosagem de potssio.
Dosagem de creatinina -utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao (Ver Caderno de
Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular e Renal Crnica).
Equao de Cockcroft-Gault:
72 * Cr srica (mg/dl)
Glicemia de jejum.
Hematcrito.
Eletrocardiograma convencional.
Se aps avaliao inicial, o exame de urina mostrar proteinria, deve ser solicitado proteinria de 24
horas. Se o exame for negativo, a avaliao deve prosseguir com dosagem de microalbuminria de 24 horas
ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinria).
18 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
Presena de protena
Negativa Positiva
OBS: Para avaliao e encaminhamentos necessrios no sentido de promover a preveno clnica da Doena Renal Crnica, verificar o captulo IV do
Caderno da Ateno Bsica n14.
H outros mtodos para caracterizar a presso usual dos indivduos. A Monitorizao Residencial da
Presso Arterial (MRPA) o registro da presso arterial por mtodo indireto, com trs medidas pela manh
e trs noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a viglia, no
domiclio ou no trabalho com aparelhos validados. So consideradas anormais na MRPA as mdias, de pelo
menos 12 medidas, de presso arterial acima de 135/85 mm Hg.
A Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) o mtodo que permite o registro indireto e
intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na
viglia e durante o sono. So consideradas anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas,
viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mm Hg, respectivamente.
Em casos excepcionais pode ser necessria a avaliao da presso arterial em situaes do cotidiano,
sem interferncia da equipe mdica, atravs de MAPA ou MRPA. As indicaes mais freqentes so
avaliao de efeito do avental branco e avaliao teraputica anti-hipertensiva, quando em tratamento
otimizado e persistncia de nveis elevados, ou indcios de progresso em rgo-alvo com controle adequado
da presso arterial em visitas ambulatoriais.
19 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
Avaliao de Hipertenso
Histrico e Exame Clnico - Medida da PA adequada
Investigao clnico-laboratorial
Exame de urina, potssio, creatinina, glicemia de jejum,
hematcrito, colesterol total, HDL, triglicrides, ECG.
OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de DCV e DRC.
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V. HIPERTENSO
ARTERIAL SECUNDRIA
A maioria dos casos de hipertenso arterial no apresenta uma causa aparente facilmente identificvel,
sendo conhecida como hipertenso essencial. Uma pequena proporo dos casos de hipertenso arterial
devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que,
com a remoo do agente etiolgico, possvel controlar ou curar a hipertenso arterial. a chamada
hipertenso secundria (Quadro 6). No nvel de ateno bsica, a equipe de sade deve estar preparada
para diagnosticar, orientar e tratar os casos de hipertenso essencial, que so a maioria. Por outro lado, os
casos suspeitos de hipertenso secundria devero ser encaminhados a especialistas (Quadro 7).
Coartao de aorta;
Hipertenso gestacional;
Neurolgicas (aumento de presso intra-craniana, apnea do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disau-
tonomia familiar);
Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por metais pesados);
Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena Paget e beribri [hipertenso sistlica].
21 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
Ao atender um paciente hipertenso, o profissional da rede bsica de sade deve procurar por indcios
clnicos de hipertenso arterial secundria, a fim de levantar a hiptese diagnstica e de fazer o devido
encaminhamento a especialistas. O Quadro 7 mostra os principais indcios clnicos que devem ser pesquisa-
dos para afastar ou confirmar a presena da hipertenso secundria.
Proteinria
Hematria
Elevao da creatinina
Sopro abdominal
M resposta ao tratamento
Incio abrupto e grave de hipertenso, com retinopatia severa, hematria e perda de funo renal (HAS
acelerada ou maligna)
Quadro 8. Componentes para estratificao do risco individual dos pacientes em funo do Escore
de Framinghan e de leso em rgos-alvo
Escore de Framingham
Categoria Evento cardiovascular maior (ECV)
Baixo <10%/ 10 anos
Moderado 10 a 20%/ 10 anos
Alto >20%/ 10 anos
Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares
Doenas cardacas:
Hipertrofia do ventrculo esquerdo.
Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio
Revascularizao percutnea ou cirrgica miocrdica prvia.
Insuficincia cardaca.
Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral.
Nefropatia
Doena arterial perifrica.
Retinopatia hipertensiva.
23
VII. O PROCESSO DE DECISO
TERAPUTICA NA
HIPERTENSO
Quadro 9. Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore
de risco de Framingham e da presena de leso em rgos-alvo
Risco BAIXO Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10
anos) e ausncia de leso em rgos-alvo.
Risco MODERADO Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado
(10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo.
Risco ALTO Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham
alto (>20%/ano).
Sempre que possvel, alm do mdico, devem fazer parte da equipe multiprofissional os seguintes
profissionais de sade: enfermeiro, nutricionista, psiclogo, assistente social, professor de educao fsica,
farmacutico e agentes comunitrios de sade. Dentre as aes comuns equipe multiprofissional, desta-
cam-se as seguintes:
Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores
de risco e divulgao de material educativo);
Treinamento de profissionais;
Gerenciamento do programa.
VIII. TRATAMENTO
25
NO-FARMACOLGICO
Controle de peso
O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Estima-se que 20% a 30% da prevalncia
da hipertenso pode ser explicada pela presena do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso
de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa
corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para
mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da
presso arterial.
A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo
reduzido de teores de sdio (<2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sdio), baseada em frutas,
verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de
gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial em indivduos
hipertensos. As linhas gerais de recomendao diettica para o paciente hipertenso esto resumidas no
Quadro 11.
26 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha,
lingia, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food;
Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de
similares industrializados;
Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura;
Incluir, pelo menos, seis pores de frutas, legumes e verduras no plano alimentar dirio, procurando
variar os tipos e cores consumidos durante a semana;
Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsa-
turada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco;
Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lcteos,
de preferncia, desnatados;
Identificar formas saudveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.;
Estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle
do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo e sua famlia.
A relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial tem sido relatada
em estudos observacionais e a reduo da ingesto de lcool pode reduzir a presso arterial em homens
normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcolicas. Recomenda-se
limitar a ingesto de bebida alcolica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quan-
tidade para mulheres, preferencialmente com as refeies. Isso corresponde, para o homem, a ingesto
diria de no mximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taa) ou 60 ml de bebida des-
tilada (uma dose). Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o
abandono do consumo de bebidas alcolicas.
27 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
Abandono do tabagismo
Pacientes hipertensos devem iniciar atividade fsica regular, pois alm de diminuir a presso arterial, o
exerccio pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria e de acidentes vasculares
cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso.
De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se conversao.
Por exemplo, uma caminhada com o passo acelerado, com a percepo do aumento da freqncia carda-
ca e da freqncia respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outras
palavras, a atividade no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa.
Para prtica de atividades moderadas, no h necessidade da realizao de avaliao cardiorrespiratria
de esforo para indivduos iniciarem um programa de atividade fsica.
A avaliao mdica e de esforo em indivduos assintomticos deve se restringir apenas a pacientes com
escore de Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exerccios estruturados ou
atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade.
28
IX. TRATAMENTO
FARMACOLGICO DA
HIPERTENSO
O tratamento no medicamento visa reduzir os nveis pressricos para valores inferiores a 140 mmHg
de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica. Redues da PA para nveis inferiores a 130/85
mmHg so recomendadas para situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular,
principalmente com microalbuminria, insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na preveno
secundria de acidente vascular cerebral. Nos pacientes com diabete a presso alvo inferior a 130/80 mmHg.
Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose,
substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos.
Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento
continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os
objetivos teraputicos.
Considerar as condies socioeconmicas.
Agentes anti-hipertensivos
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ao teraputica atravs de distintos mecanismos que inter-
ferem na fisiopatologia da hipertenso arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes,
como mostra o Quadro 13:
Diurticos.
Inibidores adrenrgicos.
Vasodilatadores diretos.
Entre os frmacos mais estudados e que se mostraram benfico em reduzir eventos cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais maiores esto os diurticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo
e extensa experincia de emprego, so recomendados como primeira opo anti-hipertensiva na maioria
dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com
hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas. Entretanto, a
monoterapia inicial eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associao com
anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do clcio.
TRATAMENTO INICIAL
ESTGIO 1 ESTGIO 2
Diurtico tiazdico Classes distintas em
(pode ser considerado: baixas doses
BB, iECA, antagonista-clcio (usualmente diurtico tiazdico +
em situaes especficas) BB, iECA ou antagonista-clcio)
RESPOSTA INADEQUADA
A abordagem teraputica da hipertenso arterial deve ser periodicamente reavaliada para definir se
alguma mudana necessria para manter os nveis pressricos prximos da metas desejveis. Em geral,
principalmente nos casos de hipertenso menos grave, o tratamento iniciado com monoterapia e depois,
com o passar do tempo e dependendo da resposta do paciente teraputica, quase sempre necessria a
adoo de terapias combinadas, envolvendo dois ou mais agentes anti-hipertensivos com diferentes
mecanismos de ao.
Com base em evidncias de estudos recentes, mostrando que em cerca de dois teros dos casos a
monoterapia no foi suficiente para atingir as redues pressricas previstas, h uma clara tendncia atual
para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos, at mesmo como
primeira medida farmacolgica para pacientes com hipertenso em estgio 2.
Algumas situaes clnicas indicam o uso preferencial de alguns frmacos anti-hipertensivos, que pode
auxiliar na escolha da monoterapia ou prximo frmaco a ser associado, conforme descrito no Quadro 15.
ICC: insuficincia cardaca congestiva; VE: ventrculo esquerdo; DRC: doena renal crnica; AVC: acidente vascular cerebral.
32 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
O uso de antiplaquetrios, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortali-
dade cardiovascular de pacientes que apresentam hipertenso e doena cardiovascular manisfesta. Em
pacientes sem doena aterosclertica definida, o emprego de aspirina tambm recomendado naqueles
com HAS, acima de 50 anos e considerados de alto risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresen-
tar um evento cardiovascular em 10 anos, vide Manual Preveno e Risco Global). Cabe ressaltar, que o
benefcio deve ser balanado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrgico e
hemorragias gastrintestinais.
Em indivduos com HAS e risco cardiovascular alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100
mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (<140/90 mmHg).
X. HIPERTENSO EM
33
POPULAES ESPECIAIS
Negros e miscigenados
Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a
fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas predominam os miscigenados, que podem diferir dos
negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao diferenciada das drogas anti-
hipertensivas em nossa populao. Entretanto, estudos recentes em populaes de indivduos negros norte-
americanas, o uso de iECA se mostraram menos eficazes, especialmente na preveno de AVC, que outras
classes de anti-hipertensivos. Devendo portanto, no serem considerados de primeira escolha nesta
populao.
Idosos
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros so hipertensos. A maioria apresenta elevao
isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao
com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fun-
damental a avaliao de comorbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo
gradual da presso arterial para nveis abaixo de 140/90 mmHg. Em alguns pacientes muito idosos
difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nestes casos,
afastada causas secundrias, pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica (por
exemplo 160 mmHg).
Os estudos mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cogniti-
vo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados. Por outro lado,
a terapia farmacolgica de idosos com mais de 80 anos e sem comorbidades cardiovasculares ainda est
sob investigao, mas provavelmente confere proteo cardiovascular.
34 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
Crianas e adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obri-
gatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em
consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar.
Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que repre-
sentam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da
presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria,
com maior prevalncia das causas renais.
A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente
entre as mais idosas e obesas. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est
contra-indicado. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a
interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses.
Deve-se, no entanto, providenciar a substituio por mtodo contraceptivo eficaz.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acmulo de gordura visceral,
freqentemente associadas dislipidemia e intolerncia glicose, compe a chamada sndrome
metablica, que tambm acompanhada de resistncia insulina e hiperinsulinemia. Reduo do
excesso de peso em pelo menos 5%, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so
fundamentais para o controle pressrico, alm de atuarem favoravelmente sobre a tolerncia glicose
e o perfil lipdico.
Diabetes melitus
A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao em
geral. Em razo de uma possvel disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas
posies deitada, sentada e em p. No diabete tipo 1, a hipertenso se associa nefropatia diabtica e o
controle da presso arterial crucial para retardar a perda da funo renal. No diabete tipo 2, a hiperten-
so se associa sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular. Estudos em diabticos
hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a morbi-mortalidade cardiovas-
cular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabete. Recomenda-se que a meta para a presso
arterial seja reduzida a nveis inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, caso haja proteinria maior
35 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
que 1g/24 horas. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser
usados em baixas doses. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do sistema renina
angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progresso da doena
renal, podendo ser priorizados estes grupos farmacolgicos. (ver caderno de Ateno Bsica n16-Diabetes
Melitus)
Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial, juntos representam mais de 50% do
risco atribuvel da doena arterial coronariana. A abordagem no-medicamentosa, com modificaes do
estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de ativi-
dade fsica, obrigatria.
Em hipertensos com doena arterial coronariana objetiva-se o controle gradual da presso arterial at
atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco bem como o
uso de cido acetilsaliclico. Nestes casos, beta-bloqueadores so frmacos de preferncia. (Ver Caderno de
Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
36 Cadernos de Ateno Bsica n 15
Hipertenso Arterial Sistmica
Insuficincia cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem
isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica
preservada ou no.
Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal. Sempre que possvel
praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou
para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo
em pacientes com insuficincia renal.
A HAS uma das principais causas de DRC no Brasil. Nesses pacientes ela representa o principal fator
de risco para doena cardiovascular morbidade e mortalidade. Na poca da necessidade de terapia renal
substitutiva (dilise ou transplante renal) cerca de 80% a 90% dos pacientes so hipertensos. A principal
ao para retardar a progresso desse processo o controle rigoroso da presso arterial. Podem ser utili-
zadas todas as classes de anti-hipertensivos, entretanto os inibidores da ECA so mais eficazes em retardar
a progresso da doena renal. Geralmente alm do uso do inibidor da ECA, necessrio a associao de
outras drogas como diurticos (hidroclorotiazida se clearance de creatinina acima de 30 ml/min ou
furosemida se abaixo desse valor) seguido de propranolol. Na utilizao do inibidor da ECA monitorar
hipotenso, elevao de potssio e de creatinina. Um acrscimo de 30% no valor da creatinina srica
inicial pode ser normal e deve ser observado sem necessidade de remoo da droga, a no ser nos casos
que apresentem tambm hiperpotassemia.
Nos pacientes com proteinria acima de 1,0g/dia recomenda-se atingir nveis de presso arterial abaixo
de 125/75 mmHg, pois se observa uma menor taxa de declnio da funo renal. (Ver Caderno de Ateno
Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
XI. EMERGNCIA E URGNCIA
37
HIPERTENSIVAS
O conceito de crise hipertensiva, uma situao em que se atribua riscos imediatos ante a elevao
da presso arterial, derivou da constatao de acentuadas elevaes da presso arterial na vigncia de
catstrofes clnicas, como o acidente vascular enceflico e infarto do miocrdio. Entretanto, h evidncias
de que em muitas dessas situaes a causalidade seja reversa, onde a elevao da PA decorre de potentes
estmulos hipertensores gerados em decorrncia do rgo em sofrimento. H poucas situaes em que
elevaes abruptas da presso arterial podem provocar dano orgnico em curto prazo. As mais conheci-
das so a hipertenso acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situaes, a elevao
acentuada da PA parece contribuir para a exacerbao de condies clnicas.
As situaes clnicas descritas como emergncias hipertensivas esto apresentadas no Quadro 16.
No h valores pressricos fixos que, acompanhados das situaes listadas, constituam um delimitador
diagnstico. De acordo com dados experimentais e experincia clnica mais antiga costuma-se apontar
130 mmHg de presso diastlica como um valor de referncia, sem esquecer que a situao clnica
mais importante para o diagnstico do que a cifra tensional.
tratamento medicamentoso convencional. Pode ser utilizado captopril, propranolol ou clonidina oral.
A furosemida ainda empregada para tratamento de emergncias e urgncias hipertensivas, mas s
deve ser usada na concomitncia de edema agudo de pulmo; em outras situaes, pode causar impre-
visvel queda de presso arterial.
Queimaduras extensas
Crises de feocromocitoma
COMPETNCIAS DA
EQUIPE DE SADE
A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica e
estabelece as normas para sua a organizao incluindo o Sade da Famlia (PSF), afirma que a equipe
multiprofissional deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo a mdia recomendada
de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e
composta por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e
Agentes Comunitrios de Sade.
Dados do censo IBGE de 2000 apontam que 49% da populao brasileira so de adultos. Assim,
estima-se que, na populao adscrita, 2.000 habitantes merecero uma ateno especial para o risco
dessas doenas. Estimando-se que 25% dessa populao sofram de hipertenso, teremos, aproximada-
mente, 490 portadores de hipertenso arterial.
2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano,
mesmo naqueles sem queixa.
6) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso se o mesmo est tomando, com regularidade, os medica-
mentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do
hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas.
Auxiliar de Enfermagem
2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimen-
tao e prtica de atividade fsica rotineira.
6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria.
Enfermeiro
4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e
diabticos);
7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil
controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.)
ou com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresen-
tando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem
sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de pos-
sveis leses em rgosalvo e comorbidades, visando estratificao do portador de hipertenso;
Equipe multiprofissional
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM, faz-se necessria uma norma-
tizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria,
devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia.
Angina do peito
HAS e DM em gestantes
Complicaes oculares
Anti-hipertensivos
Diurticos
Denominao Forma Condio
DDD ATC
genrica * farmacutica de uso
espironolactona comprimido 25mg 75mg C03DA01
hidroclorotiazida comprimido 25mg 25mg C03AA03
Bloqueadores adrenrgicos
Denominao Forma Condio
DDD ATC
genrica * farmacutica de uso
atenolol comprimido 50mg e 100mg R52 75mg C07AB03
cloridrato de propranolol comprimido 10mg e 40mg 0,16g C07AA05
metildopa comprimido 250mg R53 1,0g C02AB01
succinato de metoprolol comprimido 25mg e 100mg R53
0,15g C07AB02
R No est indicado para pacientes gestantes
52
Vasodilatadores diretos
Denominao Forma Condio
DDD ATC
genrica * farmacutica de uso
cloridrato de hidralazina comprimido 25mg H, R54 0,1g C02DB02
soluo injetvel 20mg/mL
nitroprusseto de sdio p para soluo injetvel 50mg H, R55 50mg C02DD01
R Uso restrito para hipertenso refratria
54
Diurticos
Denominao Forma Condio
DDD ATC
genrica * farmacutica de uso
espironolactona comprimido 25mg e 100mg 75mg C03DA01
furosemida comprimido 40mg H, R57 40mg C03CA01
soluo injetvel 10mg/mL 40mg
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I SBN 8 5 - 3 3 4 - 1 1 8 9 - 8
9 798533 411899