Atencao - Recem - Nascido - Guia - Profissionais - Saude - v1 PDF

MINISTRIO DA SADE
Ateno Sade do Recm-Nascido

Guia para os Profissionais de Sade
CUIDADOS GERAIS
Volume
1
Braslia DF
2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
CUIDADOS GERAIS

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Volume 1
Braslia DF
2011
2011 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1 edio 2011 4.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: Colaborao:

MINISTRIO DA SADE Carla Valena Daher
Secretaria de Ateno Sade Cristiane Madeira Ximenes
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas Erika Pisaneschi
rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno Ivana Drummond Cordeiro
SAF Sul Trecho II Lote 5 Edifcio Premium Bloco II Gilvani Pereira Grangeiro
CEP: 70070-600
Telefone: 61-3306 8072 Projeto grfico:
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
4 v. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicas)
Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3.Problemas respiratrios,
cardiocirculatrios, metablicos, neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo.
ISBN 978-85-334-1781-6 obra completa
ISBN 978-85-334-1780-9 volume 1
1. Aleitamento materno. 2. Alimentao infantil. 3. Sade da criana. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.952
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0024
Ttulos para indexao:

Em ingls: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 1 General care
Em espanhol: Atencin a la salud del recin nacido: una gua para profesionales de la salud; v.1 Atencin general
SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
A Sade do Recm-Nascido no Brasil____________________________________________ 11

1.1 Situao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil:
fatores de risco e marcadores assistenciais 12
1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios 12
1.3 Perfil dos bitos infantis e perinatais no Brasil 18
1.4 Sistema de informao hospitalar (SIH) 20
1.5 Rede de assistncia ao RN operando a vigilncia em sade 21
1.6 Princpios assistenciais da linha de cuidado perinatal 22
1.7 Vigilncia sade do RN 23
Referncias 26
Cuidados na Hora do Nascimento_______________________________________________ 29

2.1 Preparo para a assistncia 30
2.2 Avaliao da vitalidade ao nascer 33
2.3 Assistncia ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer 34
2.4 Assistncia ao RN com lquido amnitico meconial 35
2.5 Assistncia ao RN com necessidade de reanimao 36
2.6 Assistncia ao RN com anomalias congnitas 46
2.7 Aspectos ticos da assistncia ao RN na sala de parto 47
2.8 Cuidados de rotina aps a estabilizao clnica do RN na sala de parto 48
2.9 Consideraes finais 49
Referncias 50
Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e Exame Fsico_____________________________ 55

3.1 Histria 55
3.2 Exame fsico 58
Referncias 81
Cuidados no Alojamento Conjunto______________________________________________ 83

4.1 Vantagens do alojamento conjunto 84
4.2 Normas bsicas 85
4.3 Boas prticas 86
4.4 Identificao da criana de risco ao nascer 93
4.5 Consideraes finais 93
Referncias 94
Preveno da Infeco Hospitalar_______________________________________________ 97
5.1 Mecanismos de contaminao do RN 97
5.2 Fatores de risco para IH 98
5.3 Infeces precoce e tardia 99
5.4 Diagnstico 101
5.5 Preveno 101
5.6 Uso racional de antibiticos na UTI neonatal 108
5.7 Controle de bactrias multirresistentes 109
5.8 Preveno e controle de surtos em UTI neonatal 110
Referncias 112
Aleitamento Materno________________________________________________________115
6.1 Definies 115
6.2 Repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos 116
6.3 Tpicos importantes para serem abordados com as mulheres na fase inicial do AM 118
6.4 Importncia do envolvimento da famlia 121
6.5 Proteo legal do AM 122
6.6 Observao da mamada 124
6.7 Ordenha do leite 126
Referncias 129
Dificuldades no Aleitamento Materno__________________________________________133

7.1 Beb que no suga ou tem suco dbil 133
7.2 Demora na apojadura 135
7.3 Mamilos planos ou invertidos 135
7.4 Ingurgitamento mamrio 136
7.5 Trauma mamilar 137
7.6 Candidase (monilase) 139
7.7 Fenmeno de Raynaud 139
7.8 Bloqueio de ductos lactferos 140
7.9 Mastite 141
7.10 Abscesso mamrio 142
7.11 Galactocele 143
7.12 Reflexo exacerbado de ejeo do leite 143
7.13 Pouco leite, leite fraco, hiperlactao 143
Referncias 147
Transporte Seguro___________________________________________________________149
8.1 Infraestrutura necessria para o transporte neonatal 150
8.2 Preparao para o transporte neonatal 154
8.3 Cuidados durante o transporte 159
8.4 Intercorrncias durante o transporte 160
8.5 Cuidados na chegada do RN na unidade receptora 161
8.6 Situaes especiais 161
Referncias 164
Cuidados na Comunidade_____________________________________________________167
9.1 Princpios da AIDPI neonatal 167
9.2 Risco ao nascer 170
9.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada 173
9.4 Diarreia em menores de 2 meses 177
Apndice A 182
Encaminhamento urgente 182
Apndice B 187
Medicamentos de administrao oral 187
Referncias 189
Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________190

APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido com o objetivo de reduzir a mor-
talidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de articular os atores sociais mobiliza-
dos em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
No Pacto houve a adeso de 26 Unidades Federadas, em um movimento articulado com as

Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade
- CONASS, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade- CONASEMS, a Se-
cretaria Especial de Polticas para as Mulheres - SEPM, a Secretaria Especial de Polticas de
Promoo da Igualdade Racial - SEPPIR e a Secretaria Especial de Direitos Humanos, entre
outras instituies governamentais e da Sociedade Civil. Esse processo de pactuao foi
considerado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) exemplar como modelo de mo-
bilizao e dilogo social.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do

Milnio, dentre as quais est a reduo da mortalidade infantil. O Objetivo do Desenvol-
vimento do Milnio 4 (ODM 4) tem como meta reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015,
a mortalidade de crianas menores de 5 anos de idade. Em 2008, a taxa de mortalidade
na infncia no Brasil era de 22,8 bitos por mil NV, com reduo consistente em todas as
regies do Pas nos ltimos anos. Desde 1990, ano-base para comparao do avano dos
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), at 2008, a reduo nacional mdia foi de
58%, com diferenas regionais: 62% na regio Nordeste, 57% na regio Sul, 55% na regio
Sudeste e 53% nas regies Norte e Centro-Oeste. Na meta definida para este ODM, a taxa de
mortalidade na infncia deve ser reduzida para 17,9 bitos por mil NV at 2015. Estima-se
que, se persistir a tendncia de reduo atual, o Brasil atingir a meta antes do prazo.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir
os ndices de mortalidade infantil em nosso pas. De fato, o componente neonatal da mor-
7
M inistrio da S ade
talidade infantil aquele estreitamente vinculado aos cuidados no perodo da gestao, do

nascimento e do recm-nascido. Implica, portanto, o acompanhamento por parte dos pro-
fissionais de sade em todo ciclo de gestao, a ateno adequada no momento do nasci-
mento e os cuidados destinados aos recm-nascidos, em todos os nveis de complexidade.
A presente publicao do Ministrio da Sade vem no sentido de disponibilizar aos

profissionais de sade o que h de mais atual na literatura cientfica para o cuidado ao
recmnascido. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar nos
quatro volumes desta obra orientaes preciosas baseadas em evidncias cientficas que
possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.
8
Quando crianas a termo so colocadas
pele a pele com suas mes, no seu
abdome, trax ou em seus braos, elas
muito raramente choram durante os
primeiros noventa minutos de vida.
Klaus e Klaus
A Sade do
Recm-Nascido no Brasil 1
O cuidado com a sade do recm-nascido (RN) tem importncia fundamental para a re-
duo da mortalidade infantil, ainda elevada no Brasil, assim como a promoo de melhor
qualidade de vida e a diminuio das desigualdades em sade.
No perodo neonatal, momento de grande vulnerabilidade na vida, concentram-se riscos

biolgicos, ambientais, socioeconmicos e culturais, havendo necessidade de cuidados es-
peciais, com atuao oportuna, integral e qualificada de proteo social e de sade, direitos
reconhecidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).1
na primeira semana de vida, em especial no primeiro dia de vida

(representando 25%), que se concentram as mortes infantis no Pas.2
As aes de promoo, preveno e assistncia sade dirigidas gestante e ao RN tm

grande importncia, pois influenciam a condio de sade dos indivduos, desde o perodo
neonatal at a vida adulta. Cada vez mais, vem sendo salientada a relao determinante
entre a vida intrauterina, as condies de sade no nascimento e no perodo neonatal e
os problemas crnico-degenerativos na vida adulta, como obesidade, diabetes, doenas
cardiovasculares, sade mental, entre outros.
A gestao e o nascimento devem ser priorizados na ateno sade da

populao.
A partir deste cenrio, em que o estabelecimento de medidas para a melhoria da sade da

gestante e do RN se apresenta como grande desafio para a reduo da mortalidade infantil
no Pas e promoo da qualidade de vida, torna-se necessria a conformao de redes
regionalizadas e efetivas de ateno perinatal, nas quais a unidade hospitalar constitui-se
em um dos pontos de ateno, uma vez que isoladamente no suficiente para prover o
cuidado integral.
11
M inistrio da S ade
1.1 S
ituao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil:
fatores de risco e marcadores assistenciais
A anlise das condies de nascimento e de morte das crianas necessria para orientar
as aes dos servios de sade e alcanar patamares desejveis de sade para a populao
brasileira.
Da mesma forma, a boa qualidade da ateno nos servios de sade fundamental para o
planejamento e adequao da assistncia.
So essenciais o conhecimento e a anlise, entre outros, do perfil dos

nascimentos e das mortes, assim como de indicadores assistenciais como as
frequncias de:
Cesarianas.
Prematuridade.
Mes adolescentes.
Baixo peso ao nascer.
Mes com baixa escolaridade.
Asfixia ao nascer.
Mortalidade.
A avaliao da assistncia utilizando a informao importante para as mudanas na

situao de sade e doena da populao e para a reduo das disparidades sociais. No
Brasil, as informaes esto disponveis em sistemas informatizados. Entretanto, h neces-
sidade de melhorar a qualidade dos registros, desde as declaraes de bito e de nascidos
vivos, o pronturio, a autorizao de internao hospitalar (AIH) e outros sistemas de no-
tificao de agravos, alm de instrumentos importantes como o Carto da Gestante e a
Caderneta de Sade da Criana.
1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios
O sistema de informao sobre nascidos vivos (Sinasc)3 possibilita traar o perfil dos
nascimentos em cada hospital, municpio e estado para caracterizar a populao, auxiliar
no planejamento e calcular taxas de mortalidade, por exemplo, hospitalares. Tem como
documento bsico a Declarao de Nascido Vivo (DNV), cujo modelo em vigor est
disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sis_nasc_vivo.pdf>.
A DNV deve ser fornecida pelo hospital a cada criana que nasce com vida, o que definido
pela Organizao Mundial da Sade (OMS)4 como:
12
A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
A expulso completa do corpo da me, independentemente da durao da

gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respira ou
apresenta quaisquer outros sinais de vida, tais como batimentos do corao,
pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de
contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou
no desprendida a placenta.
O ECA1 estabelece que os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade da

gestante so obrigados a fornecer a DNV, com dados sobre o parto e o RN.
A cobertura do Sinasc abrange mais de 90% do total de nascimentos do Pas, e de forma

geral seu preenchimento adequado.5
Entre 2000 e 2005, mais de trs milhes de crianas nasceram a cada ano no Brasil (Figura1).
A anlise dos dados obtidos no MS/SVS/DASIS/CGIAE mostra que se mantm em queda o
nmero de nascimentos em quatro regies, sendo o Norte a nica regio que apresentou
tendncia inversa, possivelmente em decorrncia da melhoria da cobertura do sistema de
informao.
Figura 1- Nmero de nascidos vivos. Brasil e Grandes Regies. 1999 a 2008

Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE * Dados preliminares
Em 2008, houve reduo de 339 mil nascimentos com relao ao ano de 1999. A queda
mais acentuada continua nas regies Sudeste e Sul.
13
M inistrio da S ade
Nas ltimas trs dcadas houve grande queda da taxa de fecundidade (nmero mdio de
filhos nascidos vivos por mulher) no Pas, de 4,3 em 1980 para 1,8 em 2006, variando entre
2,3 filhos na regio Norte e 1,7 filhos no Sul e no Sudeste. Outra situao de grave desigual-
dade no Pas: enquanto as mulheres com mais de 12 anos de estudo tm, em mdia, um
filho, as mes sem instruo tm 4,2 filhos.6
Nos extremos de idade materna, como se verifica na Tabela 1, a proporo de mes ado-
lescentes vem diminuindo no Pas, mas ainda expressiva (20,4% em 2008), sendo maior
na regio Norte (27,2%) e menor na Sudeste (17,0%). Observa-se um ligeiro aumento da
proporo de mes com mais de 35 anos de idade, de 8,1% em 1997, para 9,9% em 2008.
Tabela 1 - Proporo de nascidos vivos de mes adolescentes. Brasil e Grandes Regies, 1997, 2000 e 2008
Grandes Regies
Ano Brasil
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
1997 31,3 25,9 20,4 21,2 27,0 23,5
2000 30,7 26,4 20,2 21,3 26,2 23,5
2008* 27,2 23,2 17,0 18,4 20,4 20,4
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE. *Dados preliminares.
A escolaridade materna outro fator de risco importante para a sobrevivncia infantil e

indicador da condio socioeconmica. Segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIA, 40% das
mes em 2008 tinham menos de 8 anos de instruo, variando entre 39% na regio Nordes-
te e 28% na Sudeste, novamente demonstrando as desigualdades sociais existentes no Pas.
A prematuridade um dos fatores determinantes mais importantes da mortalidade infantil.

No Brasil, 6,7% dos NV foram pr-termo em 2008, variando entre 4,8 e 7,7% nas regies Nor-
te e Sudeste, respectivamente, e 0,7% foram ps-termo. Vem sendo registrado aumento da
incidncia da prematuridade e do baixo peso ao nascer em capitais e cidades de maior por-
te no Pas, como o Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de grande pre-
ocupao.7,8 Os estudos apontam que este aumento est relacionado s taxas crescentes
de cesarianas programadas com interrupo indevida da gravidez, sem justificativa mdica,
tendo como consequncia a prematuridade iatrognica e aumento do risco de morte in-
fantil e perinatal,9,10 mesmo entre os RN prematuros tardios com peso adequado ao nascer.
O baixo peso ao nascer (< 2.500g) o fator de risco isolado mais importante para a morta-
lidade infantil. maior nos extremos de idades da me e est em torno de 8% no Pas: 7,9%
14
em 1996, 8,2% em 2007 e 9,3% em 2008 (Figura 2). A prevalncia maior no Sudeste (9,1%)
e no Sul (8,7%), o que pode estar associado a maiores taxas de cesariana.7,8,11 Crianas de
muito baixo peso ao nascer (< 1.500g) representam de 0,9% (no Norte) a 1,4% (no Sudeste)
dos nascidos vivos. Embora essa prevalncia no seja alta, 26,2% (regio Norte) e 39,% (re-
gio Sul) dos bitos infantis ocorrem nesse grupo de bebs, o que refora a importncia da
organizao do sistema de assistncia de sade gestante e ao RN de risco.2
Figura 2 - Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer segundo idade da me. Brasil - 2000 e 2008
O adequado acompanhamento pr-natal possibilita a identificao de problemas e riscos

em tempo oportuno para interveno. A proporo de gestantes que fizeram sete ou mais
consultas pr-natais aumentou de 46% em 2000 para 53% em 2008, com importantes dife-
renciais regionais: 68% no Sul, 35% no Nordeste e 29% no Norte5 (Figura3); 2,5% no fize-
ram acompanhamento pr-natal. Aumentou tambm a proporo de gestantes com incio
do acompanhamento no 1 trimestre da gestao entre 1996 e 2006 (de 66% para 84,1%) e
que receberam duas ou mais doses de vacina antitetnica (45,3% para 50,5%);6 esse ndice,
porm, est ainda bem abaixo do desejvel. A qualidade, e no apenas o nmero de con-
sultas, atualmente o grande desafio assistencial.
A nutrio materna est relacionada ao baixo peso ao nascer e prematuridade. Em 2006

cerca de 4% das mes no Brasil foram consideradas desnutridas (IMC < 18,5), valor 33%
menor que o da dcada anterior.2
A ateno hospitalar ao parto superior a 95% desde 1994 no Brasil, atingindo 97,9% em
2006, com menor valor (85%) na regio Norte. Os partos so, na sua grande maioria, atendi-
dos por profissionais habilitados (mdicos e enfermeiros, em 95,9% dos partos) e 88% so
realizados por mdicos, com menor proporo nas regies Nordeste e Norte.2
15
M inistrio da S ade
Figura 3 - Proporo de gestantes que realizaram sete ou mais consultas pr-natais, por regies, Brasil, 2008
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE
A proporo de partos cesreos segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIAE elevou-se de

40,2% em 1996, para 50% em 2008 entre os tipos de partos classificados, com as maiores
taxas na regio Sudeste (55,7% em 2008) e tendncia crescente em todas as regies (Figura
4). Essa situao aponta a necessidade de aes mais efetivas para a reduo da realizao
de cesarianas desnecessrias, j que fator de risco para a prematuridade, baixo peso ao
nascer e mortalidades neonatal e materna.13,14
Figura 4 - Proporo de nascidos vivos de partos cesreos. Brasil e regies. 1997 a 2008*
16
A proporo de cesreas entre as mulheres de baixa escolaridade (menos de oito anos de

estudo) prxima de 20%, e quase 70% entre as mes com 12 ou mais anos de estudo.
A proporo de cesreas em primparas em 2005 foi de 50,2%,5 fator predisponente para

que os partos subsequentes sejam cirrgicos, com exposio a maiores riscos materno e
infantil.5,13,14
No Brasil nascem mais crianas do sexo masculino, cerca de 3% a mais que crianas do sexo
feminino. Em 2008, dos 2.931.731 nascidos vivos, 51,2% foram do sexo masculino e 48,7%
do sexo feminino. Mais da metade (51,7%) de todos os nascidos vivos foi registrada como
parda ou negra na DNV segundo o Sinasc 2008.3
A incidncia de malformaes congnitas (MFC) ao nascer, dado que consta na DNV,

subestimada, pois as mais graves levam a perdas fetais, enquanto outras so de difcil diag-
nstico e podem no ser percebidas no momento do nascimento.5 A literatura aponta
esta ocorrncia em aproximadamente 2 a 3% dos nascidos vivos.15 O Sinasc a nica fonte
de dados de base populacional que contm essa informao no Brasil. Em 2008 foram
registrados como portadores de MFC 0,65% dos NV, sendo 43% dos casos relacionados ao
sistema osteomuscular (Quadro 1).
Quadro 1 - Frequncia e distribuio dos malformaes congnitas em presumidos vivos. Brasil, 2008
Anomalia N % entre as MC
Malformao: sistema nervoso 2.304 12
Malformao: olho, ouvido, face e pescoo 953 5
Malformao: aparelho circulatrio 1.084 6
Malformao: aparelho respiratrio 210 1
Fenda labial e palatina 1.307 7
Outras malformaes do aparelho digestivo 890 5
Malformao: rgos genitais 1.314 7
Malformao: aparelho urinrio 446 2
Malformao: sistema osteomuscular 8.193 43
Outras malformaes congnitas 1.277 7
Anomalias cromossmicas ncop* 1.108 6
Hemangioma de qualquer localizao 107 1
Total com anomalia 19.193 100
Sem anomalia 2.912.538
Total de Nascidos Vivos 2.931.731
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE . MC=Mal formao congenita. *No classificadas em outra parte
17
M inistrio da S ade
1.3 Perfil dos bitos infantis e perinatais no Brasil
O sistema de informao sobre mortalidade (SIM) permite a anlise de informaes sobre

bitos maternos e de crianas para avaliao das aes realizadas. Tem como documento
bsico a Declarao de bito (DO), cujo modelo em vigor est disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/declaracao_obitos%20.pdf>.
Esse documento deve ser preenchido pelo mdico que tratava da pessoa que morreu,
em caso de morte natural, e por perito legista em caso de morte decorrente de causa no
natural (acidentes e violncias), segundo fluxo padronizado.16
A anlise de mortes de crianas e mulheres por causas evitveis eventos-sentinela - ou

seja, que refletem o funcionamento da rede assistencial, permite identificar oportunidades
perdidas de interveno pelos servios de sade, de modo a reorientar as prticas e evitar
novas ocorrncias.
Esse sistema permite ainda a construo das taxas de mortalidade hospitalar para avaliao
da qualidade da assistncia oferecida.
A estruturao dos Comits de Investigao de bitos Infantis e de bitos Maternos, para

avaliao dos servios, recomendada pela legislao brasileira como ao estratgica para
aprimoramento da ateno de sade.16,17
1.3.1 Mortalidade infantil
Indicador da condio de vida e sade da populao, a mortalidade infantil no Brasil vem

apresentando queda progressiva, porm em ritmo ainda aqum do desejado. Esforos es-
pecficos por parte de toda a sociedade, em especial dos servios e profissionais de sade,
so necessrios para acelerar a sua reduo e o alcance de ndices mais dignos para a
populao brasileira.
A mortalidade neonatal (entre 0 e 27 dias de vida) representa cerca de 60 a 70% da morta-

lidade infantil e, portanto, maiores avanos na sade da criana brasileira requerem maior
ateno sade do RN.
Encontra-se registrado no SIM que 43.638 crianas morreram no Pas antes de completar
um ano de vida em 2008, o que corresponde a uma taxa de mortalidade de 19,38 por mil
nascidos vivos.18 A queda da mortalidade infantil no Pas expressiva (Figura 5), com menor
velocidade no componente neonatal precoce (0-6 dias de vida). H ainda desigualdade per-
sistente entre regies e classes sociais, com taxas maiores entre os pobres. Para promoo
18
de equidade, portanto, preciso maior empenho dirigido populao com maior dificul-
dade de acesso aos servios de sade, menor escolaridade, maior vulnerabilidade e maior
necessidade de ateno integral qualificada, resolutiva e continuada de sade.
Figura 5 - Taxa de Mortalidade Infantil e componentes. Brasil, 1997 a 2008*

As afeces perinatais representam a causa mais frequente de morte no primeiro ano de

vida e de morte de crianas menores de cinco anos.
A maior parte das mortes infantis ocorre nos primeiros dias de vida da
criana, e por causas consideradas evitveis, como infeco, asfixia ao
nascer e complicaes da prematuridade.12
O nmero elevado de mortes por asfixia intraparto, sobretudo de crianas com peso
adequado ao nascer e em gravidez de baixo risco, demonstra o grande potencial de
evitabilidade dessas mortes. A asfixia neonatal ainda uma das principais causas de
morbidade hospitalar em RN e de sequelas graves para o indivduo. Por outro lado, mortes
por pneumonia, diarreia e desnutrio persistem como causas importantes e evitveis de
mortes de crianas, incidindo principalmente no perodo ps-neonatal (28 dias a 1 ano de
vida).
1.3.2 Mortalidade fetal e perinatal
O bito fetal, morte fetal ou perda fetal, segundo a OMS,4 a morte de um produto da con-
cepo antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me, independentemente
da durao da gravidez; indica o bito o fato do feto, depois da separao, no respirar
nem apresentar nenhum sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo
umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria.
19
M inistrio da S ade
obrigatrio o fornecimento de uma Declarao de bito Fetal, a ser feita

no mesmo impresso utilizado para o atestado de bito, sempre que a idade
gestacional for igual ou maior que 20 semanas.19
O registro civil do caso, em cartrio, deve ser feito no livro de Nascidos Mortos. A Figura
6 apresenta a taxa de mortalidade perinatal (perodo que se estende da 22 semana de
gestao at os 7 primeiros dias de vida) nas oito unidades da Federao em que possvel
calcular a partir de dados diretos, utilizando-se o SIM, o SINASC5 e os dados do MS/SVS/
DASIS/CGIAE.
Figura 6 - Mortalidade perinatal/1.000 nascidos em unidades da Federao selecionadas

Brasil, 1997, 2001 e 2008
Fonte: SIM e SINASC (1997, 2001) MS/SVS/DASIS/CGIAE (2008)
Observa-se tendncia de reduo da mortalidade perinatal nos estados citados na Figura

6 entre 1997 e 2008, com as menores taxas em Santa Catarina e Distrito Federal (11,7 e
11,8/1000 nascimentos vivos e mortos, respectivamente). O Pas ainda no incorporou o
bito fetal por causas evitveis no cotidiano do trabalho e anlise em sade. Suas circuns-
tncias so semelhantes morte neonatal precoce e contribuem para a manuteno de
taxas elevadas da mortalidade perinatal.16
1.4 Sistema de informao hospitalar (SIH)
Disponvel para consulta em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0202>.
Permite sistematizar as informaes sobre as internaes, para avaliao da ateno hos-

pitalar. Esses dados podem ser selecionados por sua relevncia e frequncia, e propiciam
o monitoramento de eventos-sentinela como asfixia, ttano neonatal, sfilis, HIV/Aids,
rubola, hepatite e toxoplasmose congnitas, entre outros, assim como os bitos durante
a internao.
20
1.5 Rede de assistncia ao RN operando a vigilncia em sade
O atendimento gestante, purpera e ao RN deve ser priorizado com

acolhimento, avaliao de risco e vigilncia sade pelos servios de sade.
O termo RN de risco se refere quele exposto a situaes em que h maior risco de evo-
luo desfavorvel, que devem ser prontamente reconhecidas pela equipe de sade, pois
demandam ateno especial e prioritria. Essas situaes podem estar presentes no nasci-
mento - RN de risco ao nascer - ou acontecer ao longo da vida da criana.
A Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e a Reduo

da Mortalidade Infantil20 sugere os seguintes critrios para identificao
do RN de risco:
Baixo nvel socioeconmico.
Histria de morte de criana menor de 5 anos na famlia.
Criana explicitamente indesejada.
Me adolescente (< 20 anos).
RN pr-termo (< 37 semanas).
RN com baixo peso ao nascer (< 2.500g).
Me com baixa instruo (< 8 anos de estudo).
Condies de risco adquiridas ao longo da vida, como desnutrio e internaes de repe-

tio, por exemplo, devem ser consideradas pela ateno bsica para vigilncia em sade
da criana.
O RN de alto risco merece ainda maior destaque, pois, alm da necessidade de cuidados
pela equipe da ateno bsica de sade, com muita frequncia demanda atendimento
especializado por profissionais habilitados. Essas crianas devem ser seguidas preferencial-
mente nos ambulatrios de acompanhamento do RN de alto risco, alm do acompanha-
mento pela ateno bsica, conforme a rede de ateno regionalizada.
Sugerem-se os seguintes critrios para identificar o RN de alto risco:20

RN com asfixia grave ao nascer (Apgar < 7 no 5o min).
RN pr-termo com peso ao nascer < 2.000g.
RN < 35 semanas de idade gestacional.
RN com outras doenas graves.
fundamental a interlocuo entre os servios de sade em todos os nveis de complexi-

dade, acordos para o funcionamento dos servios e definio de atribuies e responsabi-
21
M inistrio da S ade
lidades dos profissionais. S assim ser possvel uma ateno integral que garanta a conti-
nuidade da assistncia, otimizando recursos e provendo ateno resolutiva com potencial
de reduo da mortalidade por causas evitveis e sequelas que podem comprometer a vida
das crianas e suas famlias.
A definio do fluxo para assistncia dessa populao fundamental para

orientar a prestao de servios na rede de sade.20
1.6 Princpios assistenciais da linha de cuidado perinatal
Qualidade, integralidade, resolutividade e continuidade do cuidado, com responsabi-

lizao at a resoluo completa dos problemas.
Promoo de vnculo entre o profissional e o usurio do sistema de sade, estreitan-

do as relaes de confiana e de corresponsabilidade, incentivando o autocuidado e o
reconhecimento de risco.
Prtica de aes de promoo integral da sade e preveno de agravos, para alm do

atendimento apenas s demandas colocadas.
Integrao da rede de sade e outros setores de assistncia e desenvolvimento social

para incremento das condies de vida da famlia.
Acolhimento. Todo RN e gestante com intercorrncias e/ou em trabalho de parto devem

ter prioridade no atendimento. Devem ser acolhidos, avaliados e assistidos em qualquer
ponto de ateno na rede de sade onde procuram assistncia, seja a unidade bsica de
sade, o servio de urgncia, a maternidade ou o hospital, de modo a no haver perda
de oportunidade de se prover cuidados adequados a cada caso. Deve ser avaliada a ne-
cessidade de realizao de algum tratamento, internao e/ou transferncia responsvel
para servio de maior complexidade, quando necessrio. A peregrinao de gestantes e
de mes com seus RN em busca de assistncia no infrequente. A vigilncia dos bitos
infantis no Pas tem apontado que muitas vezes a gestante e o RN passam pelo servio de
sade durante a doena que levou morte e no obtm a resposta apropriada e em tem-
po oportuno. Muitas vezes as unidades de sade encaminham a criana maternidade
onde nasceu alegando no ser de sua responsabilidade o seu atendimento e vice-versa,
perdendo a oportunidade de interveno e expondo-a a riscos desnecessrios. Acolher o
RN e a gestante e responder de forma qualificada um compromisso de todo profissional
e servio de sade para a preveno da morbidade e de mortes infantis evitveis.
Abordagem de risco garante que a ateno adequada - imediata e continuada - seja

destinada a cada criana e mulher, sem perda de oportunidade de ao da sade.
22
Vigilncia sade, compreendida como a postura ativa que o servio deve assumir em
situaes de maior risco, dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando
aes estratgicas como a busca ativa, para minimizar os danos com o adequado acom-
panhamento de sade.
1.7 Vigilncia sade do RN
Comea antes de seu nascimento, com a ateno sade da mulher e da gestante.
O acompanhamento pr-natal iniciado em momento oportuno, com assistncia quali-

ficada e humanizada e integrao com a ateno de sade de mdia e alta complexidade
(pr-natal de alto risco, quando necessrio), constitui uma rede articulada de assistncia
para responder s necessidades da gestante e do RN. As seguintes aes devem ser desen-
volvidas pelos servios:
Captao precoce e busca ativa para incio do acompanhamento pr-natal.
Acolhimento imediato para o acompanhamento pr-natal, conforme protocolo e aten-

o humanizada.
Identificao da gestao de alto risco e referenciamento para ateno especializada

(Central de Regulao), mantendo-se o acompanhamento pela ateno bsica.
Visita domiciliar / busca ativa da gestante que no comparece s consultas pr-natais.
Visita domiciliar no ltimo ms de gestao.
Continuidade da assistncia at o final da gravidez e o parto, abolindo a alta do acom-

panhamento pr-natal.
Vinculao da gestante maternidade desde o acompanhamento pr-natal (Lei n

11.634, 27/12/2007)21 dever do servio de sade e direito das usurias.
Acolhimento imediato na maternidade, para evitar peregrinao em busca de vaga hos-

pitalar durante o trabalho de parto e/ou urgncias, com atraso da assistncia.
Garantia de transporte pr e inter-hospitalar quando necessrio.
Garantia de acesso a leitos de alto risco / cuidado intensivo para a me e o beb pela
Central de Regulao/Central de Leitos.
23
M inistrio da S ade
Ateno qualificada ao parto, j que 98% dos partos no Brasil so hospitalares e mais da
metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internao para o parto.2 Deve-
-se considerar no apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos),
mas tambm o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto,
utilizao do partograma, promoo do trabalho de parto fisiolgico evitando-se inter-
venes desnecessrias que interferem na sua evoluo (como ocitocina endovenosa
de rotina, restrio ao leito, jejum, entre outras) e assistncia adequada na sala de parto.
Destacam-se ainda:
-- Direito a acompanhante da gestante e purpera durante o trabalho de parto e parto
(Lei Federal 11.108)22 e para o beb,1 com garantia de Alojamento Conjunto, inclusive
se for necessria a internao do beb.
-- Promoo do contato me-beb imediato aps o parto para o beb saudvel, evi-
tando-se intervenes desnecessrias de rotina e que interferem nessa interao nas
primeiras horas de vida; estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na
primeira hora de vida.
Captao aps a alta hospitalar - aps o nascimento ou internao, com agendamento

de atendimento na Ateno Bsica. Na maternidade o RN deve receber a Caderneta de
Sade da Criana com registros sobre a histria da gravidez e nascimento, Apgar, peso e
altura ao nascer, evoluo do beb, intercorrncias, procedimentos realizados, condio
de alta e recomendaes para o seu cuidado no domiclio. Esta uma ao fundamental
para uma boa compreenso sobre a condio de sade do beb pela equipe de ateno
bsica ou especializada que dar continuidade a seu atendimento.
Identificao do RN de risco, notificao da alta, agendamento de consulta na ateno

bsica, programao de visita domiciliar e agendamento para o ambulatrio de segui-
mento do RN de alto risco, conforme protocolo local / Ministrio da Sade.20
Continuidade do cuidado/captao do RN pela ateno bsica de sade que deve ser

realizada aps atendimento do RN em servios de urgncia ou aps alta hospitalar, por
meio de agendamento por telefone, pelo envio de cpia/listagem da DNV, por meio de
visita domiciliar e outros, para no haver descontinuidade da assistncia.
Visita domiciliar na primeira semana aps o parto, com avaliao global e de risco da
criana, apoio ao aleitamento materno e encaminhamento para a Primeira Semana Sa-
de Integral na ateno bsica de sade.
24
Primeira Semana Sade Integral - abordagem global da criana e da me na ateno bsica.20
Primeira consulta na primeira semana de vida e marcao de retornos, conforme a ne-

cessidade.
Manuteno do calendrio de acompanhamento na ateno bsica e visitas domici-

liares, conforme protocolo (local ou do MS)20 e de acordo com a necessidade da criana.
O RN de alto risco dever manter o calendrio de acompanhamento na Ateno Bsi-

ca, alm do acompanhamento pelo ambulatrio de ateno especializada.
O RN de alto risco deve ser acompanhado at pelo menos o segundo ano completo de
vida (mnimo de duas avaliaes por ano); o acompanhamento at o 5o ano desejvel,
para melhor avaliao da funo cognitiva e da linguagem.
25
M inistrio da S ade
Referncias
1. BRASIL. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d
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set. 1990. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 25 out. 2010.
2. LANSKY S. et al. Evoluo da mortalidade infantil no Brasil: 1980 a 2005. In: BRASIL. Ministrio da
Sade. Sade Brasil 2008: 20 anos SUS no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 239-266.
3. DATASUS: sistema de informao sobre nascidos vivos (SINASC). Braslia: Ministrio da

Sade. Disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0205&VObj=http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nv>. Acesso em 17 set. 2009.
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doenas e problemas relacionados sade. So Paulo: CBCD, 1995 (v.1 e v. 2).
5. BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores

e dados bsicos para a sade 2007: tema do ano: nascimentos no Brasil. Braslia: RIPSA 2008.
Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/tema.pdf>. Acesso em: 25 out. 2007.
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bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_fnal_pnds2006.pdf>. Acesso 24/09/2010.
7. LEAL, M. C.; GAMA, S. G. N.; CAMPOS, M. Fatores associados morbimortalidade perinatal

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8. BARROS, F. C. et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income countries: findings
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trends and diferentials. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, Supl. 3, p. 451-460, 2008.
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26
14. MACDORMAN, M. F. et al. Infant and neonatal mortality for primary caesarean and vaginal births to women
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15. ROSANO, A. et al. Infant Mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an
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16. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de vigilncia do bito infantil e fetal

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17. BRASIL. Ministrio da Sade. Resoluo RDC n. 36, 3 de junho de 2008. Dispe sobre
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Oficial da Unio, Braslia, DF, seo 1, n. 105, p. 50, 04 jun. 2008. Disponvel em: <http://www.
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18. BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a Sade.

Indicadores de mortalidade: IDB 2008. Braslia: RIPSA 2008. Disponvel em: <http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/c01b.htm>. Acesso em: 20 set. 2010.
19. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA [SVS/MS CBCD]. A declarao de

bito: documento necessrio e importante. Braslia, 2007.
20. BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral

da criana e a reduo da mortalidade infantil. Braslia, 2004.
21. BRASIL. Lei n. 11.634, 27 de dezembro de 2007. Dispe sobre o direito da gestante ao
conhecimento e a vinculao maternidade onde receber assistncia no mbito do Sistema
nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 dez. 2007. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2007/Lei/L11634.htm>. Acessoem: 26 out. 2010.
22. BRASIL. Lei n. 11.108, de 7 de abril de 2005. Assegura a toda gestante o di rei to presena de
acompanhante nos hospitais pblicos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 8 abril 2005. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm>. Acesso em: 23 set. 2010.
27
Cuidados na
Hora do Nascimento 2
No Brasil, nascem cerca de trs milhes de crianas ao ano, das quais 98% em hospitais.1
Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanima-
o podem ser necessrias de maneira inesperada. So essenciais o conhecimento e a ha-
bilidade em reanimao neonatal para todos os profissionais que atendem RN em sala de
parto, mesmo quando se esperam crianas hgidas sem hipxia ou asfixia ao nascer.
O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimao maior quanto menor a

idade gestacional e/ou o peso ao nascer.
Necessidade de reanimao ao nascimento:2

Ventilao com presso positiva: 1 em cada 10 RN.
Intubao e/ou massagem cardaca: 1 em cada 100 RN.
Intubao, massagem e/ou medicaes: 1 em cada 1.000 RN,
desde que a ventilao seja aplicada adequadamente.
Em RN prematuros:3,4
Nascidos com menos de 1.500g: 2 em cada 3 RN.
Idade gestacional de 34 a 36 semanas: 2 em cada 10 RN.
O parto cesario, realizado entre 37 e 39 semanas de gestao, mesmo no havendo fatores

de risco antenatais para asfixia, tambm eleva o risco de necessidade de ventilao do RN.5
Assim, estima-se que no Brasil, a cada ano, 300.000 crianas requeiram ajuda para iniciar e
manter a respirao ao nascer e cerca de 25.000 RN prematuros de muito baixo peso preci-
sem de assistncia ventilatria na sala de parto.
As prticas atuais de reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),6 que so elaborados por especia-
listas de vrios pases, e pela Associao Americana de Cardiologia e Academia Americana
de Pediatria,7 em 2010, e adotadas pela sociedade Brasileira de Pediatria em 2011.8 A cada
cinco anos, aps processo de reviso baseada nas melhores evidncias cientificas dispon-
veis, so elaborados consensos sobre os assuntos controversos e recomendaes referentes
a diversos aspectos da reanimao neonatal.
29
M inistrio da S ade
As diretrizes so apenas orientaes gerais para os cuidados ao RN na

sala de parto, existindo ainda muitas controvrsias relacionadas aos
procedimentos e aos aspectos ticos da reanimao neonatal.
2.1 Preparo para a assistncia
O preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente:

Realizao de anamnese materna.
Disponibilidade do material para atendimento.
Presena de equipe treinada em reanimao neonatal.
2.1.1 Anamnese materna
As condies perinatais descritas no Quadro 2 esto associadas ao maior risco de necessi-

dade de reanimao.
Quadro 2 - Condies perinatais associadas necessidade de reanimao neonatal8

Fatores antenatais
Idade <16 anos ou > 35 anos Ausncia de cuidado pr-natal
Diabetes Rotura prematura das membranas
Hipertenso especfica da gestao Ps-maturidade
Hipertenso crnica Gestao mltipla
Anemia fetal ou aloimunizao Discrepncia entre idade gestacional e peso ao nascer
bito fetal ou neonatal anterior Diminuio da atividade fetal
Sangramento no 2o ou 3o trimestre Uso de drogas ilcitas
Infeco materna Malformao ou anomalia fetal
Doena materna cardaca, renal, Uso de medicaes (por exemplo, magnsio e bloqueadores
tireoidiana ou neurolgica adrenrgicos)
Polidrmnio ou oligomnio Hidropsia fetal
Fatores relacionados ao parto
Cesariana de emergncia Bradicardia fetal
Uso de frcipe ou extrao a vcuo Padro anormal de frequncia cardaca fetal
Apresentao no ceflica Anestesia geral
Trabalho de parto prematuro Tetania uterina
Parto taquitcico Lquido amnitico meconial
Corioamnionite Prolapso de cordo
Rotura prolongada de membranas Uso materno de opiides nas 4 horas que
(>18 horas antes do parto) antecedem o parto
Trabalho de parto prolongado Segundo estgio do trabalho de parto
(>24 horas) prolongado (>2 horas)
Placenta prvia Descolamento prematuro da placenta
Macrossomia fetal Sangramento intraparto abundante
30
Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
2.1.2 Material para atendimento
Todo material necessrio para reanimao deve ser preparado, testado e estar disponvel,
em local de fcil acesso, antes do nascimento. Esse material destinado manuteno da
temperatura, aspirao de vias areas, ventilao e administrao de medicaes. O Quadro
3 apresenta os materiais apropriados para a assistncia ao RN na sala de parto.
A temperatura ambiente na sala de parto deve ser, no mnimo, de 260C para que se mante-
nha com maior facilidade a temperatura corprea normal do RN.6-8
2.1.3 Equipe treinada em reanimao neonatal
Considerando-se a frequncia elevada da necessidade de realizao de algum procedimen-

to de reanimao no RN e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, funda-
mental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimao
neonatal esteja presente durante todo o parto.
Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser

necessrios dois a trs profissionais treinados e capacitados para reanimar o
RN de maneira rpida e efetiva.
Os auxiliares atuaro junto ao mdico, e este deve dedicar-se exclusivamente ao RN. No

caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe prprios para cada
criana.
Para a recepo do RN devem-se utilizar as precaues-padro, que compreendem lava-

gem/higienizao correta das mos e uso de luvas, avental impermevel, mscara e prote-
o facial para evitar contaminao do profissional com material biolgico do RN.10
31
M inistrio da S ade
Quadro 3 - Material necessrio para assistncia ao RN na sala de parto8,9

Sala de parto e/ou de reanimao com temperatura ambiente de 26C e:
Mesa de reanimao com acesso por trs lados
Fonte de calor radiante
Fontes de oxignio umidificado e de ar comprimido, com fluxmetros
Aspirador a vcuo com manmetro
Relgio de parede com ponteiro de segundos
Termmetro digital para mensurao da temperatura ambiente
Material para aspirao
Sondas: traqueais No 6, 8 e 10
Sondas gstricas curtas No 6 e 8
Dispositivo para aspirao de mecnio
Seringa de 20 mL
Material para ventilao
Reanimador manual neonatal (balo auto-inflvel com volume mximo de 750 mL, reservatrio de O2
e vlvula de escape com limite de 30-40 cm H2O e/ou manmetro)
Ventilador mecnico manual neonatal em T
Mscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1
Blender para mistura oxignio/ar
Oxmetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elstica escura
Material para intubao traqueal
Laringoscpio infantil com lmina reta No 00, 0 e 1
Cnulas traqueais sem balonete, de dimetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm
Material para fixao da cnula: tesoura, fita adesiva e algodo com SF 0,9%
Pilhas e lmpadas sobressalentes
Detector colorimtrico de CO2 expirado
Medicaes
Adrenalina diluda em SF 0,9% a 1/10.000 em 1 seringa de 5,0 mL para administrao nica
endotraqueal
Adrenalina diluda em SF 0,9% a 1/10.000 em seringa de 1,0 mL para administrao endovenosa
Expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-lactato) em 2 seringas de 20 ml
lcool etlico 70% ou clorexidina alcolica 0,5%
Nitrato de prata 1% e ampola de gua destilada
Vitamina K1
Material para cateterismo umbilical
Campo fenestrado esterilizado, cadaro de algodo e gaze
Pina tipo kelly reta de 14 cm e cabo de bisturi com lmina No 21
Porta agulha de 11 cm e fio agulhado mononylon 4.0
Sonda traqueal sem vlvula No 6 ou 8 ou cateter umbilical 5F ou 8F
Outros
Luvas e culos de proteo individual
Compressas e gazes esterilizadas
Estetoscpio neonatal
Saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteo trmica do RN prematuro
Tesoura de ponta romba e clampeador de cordo umbilical
Seringas de 20 mL, 10 mL, 5mL e 1 mL e agulhas
Balana digital e antropmetro
32
2.2 Avaliao da vitalidade ao nascer
Imediatamente aps o nascimento, a necessidade de reanimao depende da avaliao

rpida de quatro situaes referentes vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes
perguntas:
Gestao a termo?
Ausncia de mecnio?
Respirando ou chorando?
Tnus muscular bom?
Se a resposta sim a todas as perguntas, considera-se que o RN est com

boa vitalidade e no necessita de manobras de reanimao.6-8
A determinao da necessidade de reanimao e a avaliao de sua eficcia dependem da

avaliao simultnea de dois sinais:
Respirao.
Frequncia cardaca (FC).
A FC o principal determinante da deciso de indicar as diversas manobras de reanimao.

Logo aps o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular e suficiente para manter a
FC acima de 100bpm. A FC avaliada por meio da ausculta do precrdio com estetoscpio,
podendo eventualmente ser verificada pela palpao do pulso na base do cordo umbilical.
Tanto a ausculta precordial quanto a palpao do cordo podem subestimar a FC.11
A avaliao da colorao da pele e das mucosas do RN no mais utilizada para decidir

procedimentos na sala de parto. Estudos tm mostrado que a avaliao da cor das extremi-
dades, do tronco e das mucosas subjetiva e no tem relao com a saturao de oxignio
ao nascimento.12 Alm disso, RN com esforo respiratrio e FC adequados podem demorar
alguns minutos para ficarem rosados. Nos RN que no precisam de procedimentos de re-
animao ao nascer, a saturao de oxignio com um minuto de vida situa-se ao redor de
60-65%, s atingindo valores de 87%-92% no 5 minuto de vida.13
O processo de transio para alcanar saturao de oxignio acima de 90%

requer cinco minutos ou mais em RN saudveis que respiram ar ambiente.13
O boletim de Apgar no deve ser utilizado para determinar o incio da reanimao nem
as manobras a serem institudas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aferio
longitudinal permite avaliar a resposta do RN s manobras realizadas e a eficcia dessas
manobras. Se o escore inferior a sete no 5 minuto, recomenda-se sua aplicao a cada
cinco minutos, at 20 minutos de vida.14 Enfatiza-se que, apesar da subjetividade e da difi-
culdade em aplic-lo em RN sob ventilao, o acompanhamento dos escores de Apgar em
33
M inistrio da S ade
uma instituio permite identificar a necessidade de implementar programas educacionais

e melhoria no cuidado perinatal, alm de verificar o impacto das intervenes na qualidade
do servio. necessrio que a documentao do escore de Apgar seja concomitante dos
procedimentos de reanimao executados, em formulrio especfico, como demonstrado
no Quadro 4.14
Quadro 4 - Escore de Apgar ampliado14

Idade gestacional: ____________
1 5 10 15 20
Sinal 0 1 2 min min min min min
Frequncia Ausente < 100bpm > 100bpm
Cardaca
Esforo Ausente Irregular Regular
Respiratrio
Tnus Flacidez Alguma flexo Boa
Muscular total extremidades movimentao
Irritabilidade Alguma
Ausente Espirros
Reflexa reao
Cianose/ Corpo rseo Corpo e
Cor palidez Extremidades extremidades
cutnea cianticas rseos
TOTAL
Comentrios: Reanimao
Minutos 1 5 10 15 20
O2 inalatrio
VPP
CPAP nasal
IOT
M Cardaca
Adren/Expansor
bpm - batimentos por minuto; VPP - ventilao com presso positiva com balo/ventilador manual e mscara; CPAP
- presso positiva contnua nas vias areas; IOT - intubao traqueal; M Cardaca - massagem cardaca; Adren/
Expansor Adrenalina/Expansor de volume
2.3 Assistncia ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer
Se, ao nascimento, verifica-se que o RN a termo, est respirando ou chorando e com tnus
muscular em flexo, sem a presena de lquido amnitico meconial, a criana apresenta boa
vitalidade e no necessita de qualquer manobra de reanimao.6-8
34
Trs metanlises recentes15-17 com vrios ensaios clnicos randomizados,

alm de um estudo nacional,18 concluram que o clampeamento em tempo
oportuno do cordo umbilical benfico em comparao ao clampeamento
imediato com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3 a 6 meses.
O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o
abdome da me ou ao nvel da placenta por, no mnimo, um minuto, at
o cordo umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos aps o
nascimento), para s ento realizar-se o clmapeamento.
Aps o clampeamento do cordo, o RN poder ser mantido sobre o abdome e/ou trax
materno, usando o corpo da me como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamen-
to da criana permita movimentos respiratrios efetivos. O contato pele a pele imediata-
mente aps o nascimento, em temperatura ambiente de 260C, reduz o risco de hipotermia
em RN a termo que nascem com respirao espontnea e que no necessitam de ventila-
o, desde que cobertos com campos pr-aquecidos.6-8 Nesse momento, pode-se iniciar
a amamentao.
A Organizao Mundial de Sade recomenda que o aleitamento materno seja

iniciado na primeira hora de vida, pois est associado a menor mortalidade
neonatal, maior perodo de amamentao, melhor interao me-beb e
menor risco de hemorragia materna.19
Aps a realizao dos cuidados de rotina na sala de parto, a serem relatados ao final do
texto, o RN em boas condies clnicas deve ser encaminhado juntamente com a me ao
alojamento conjunto.
2.4 Assistncia ao RN com lquido amnitico meconial
Na presena de lquido amnitico meconial, fluido ou espesso, o obstetra no deve realizar

a aspirao das vias areas, pois esse procedimento no diminui a incidncia de sndrome
de aspirao de mecnio, a necessidade de ventilao mecnica nos RN que desenvolvem
pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalizao.20
A conduta do profissional frente presena de lquido tinto de mecnio

depende da vitalidade do RN.
Caso o neonato com lquido meconial fluido ou espesso apresente, logo aps o nascimen-
to, movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e FC maior que
100bpm, a conduta dever ser, nesta ordem:
35
M inistrio da S ade
Levar o RN mesa de reanimao.

Coloc-lo sob fonte de calor radiante.
Posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo.
Aspirar o excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao
traqueal n 10.
Secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a posio da cabea.
Avaliar a FC e a respirao.
Se a avaliao resultar normal, o RN receber os cuidados de rotina na sala de parto.

Quando o neonato com lquido amnitico meconial fluido ou espesso, logo aps o nasci-
mento, no apresentar ritmo respiratrio regular e/ou o tnus muscular estiver flcido e/
ou a FC for menor que 100bpm, o profissional deve:
Realizar a retirada do mecnio residual da hipofaringe e da traquia sob

visualizao direta e fonte de calor radiante.
A aspirao traqueal propriamente dita deve ser feita com cnula traqueal conectada a um
dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a vcuo, com presso mxima de
100mmHg. Recomenda-se aspirar o excesso de mecnio uma nica vez; se o RN perma-
necer com FC <100bpm, respirao irregular ou apneia , deve-se iniciar a ventilao com
presso positiva.6,8
2.5 Assistncia ao RN com necessidade de reanimao
2.5.1 Passos iniciais
Se o RN pr-termo ou se, logo aps nascer, no estiver respirando e/ou apresenta-se

hipotnico, indicam-se os passos iniciais, que consistem em:
Prover calor.
Posicionar a cabea em leve extenso.
Aspirar vias areas, se excesso de secrees.
Secar e desprezar os campos midos (se RN > 1.500g).
Reposicionar a cabea, se necessrio.
Os passos iniciais devem ser executados em, no mximo, 30 segundos.
2.5.1.1 Prover calor
O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 370C. Relatos
recentes consideram que a hipotermia na admisso terapia intensiva neonatal, (tempe-
ratura corporal abaixo de 36,50C) um fator independente de risco para mortalidade e
36
morbidade. A hipotermia agrava ou favorece o desequilbrio cido-bsico, o desconforto

respiratrio, a enterocolite necrosante e a hemorragia intra-periventricular em RN de muito
baixo peso.21 Assim, para diminuir a perda de calor nesses RN, importante pr-aquecer a
sala de parto e a sala onde sero realizados os procedimentos de reanimao, mantendo
temperatura ambiente de, no mnimo, 260C.6-8
Aps o clampeamento do cordo, o RN recepcionado em campos aquecidos e colocado

sob calor radiante.
Em RN com idade gestacional inferior a 29 semanas ou peso ao nascer

inferior a 1.500g, recomenda-se o uso de saco plstico transparente de
polietileno de 30x50cm.
Assim, logo depois de posicion-lo sob fonte de calor radiante e antes de sec-lo,
introduz-se o corpo do RN pr-termo, exceto a face, dentro do saco plstico e, a seguir,
realizam-se as manobras necessrias. Todos os procedimentos da reanimao so executa-
dos com o RN dentro do saco plstico. Tal prtica pode ser suplementada pelo emprego de
touca para reduzir a perda de calor na regio da fontanela. Cuidado especial deve ser toma-
do no sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a leso cerebral em RN asfixiados.6-8
2.5.1.2 Manter a permeabilidade das vias areas
A fim de manter a permeabilidade das vias areas, posiciona-se a cabea com leve extenso
do pescoo. Deve-se evitar a hiperextenso ou flexo exagerada. Por vezes, necessrio co-
locar um coxim sob os ombros do RN para facilitar o posicionamento adequado da cabea.
Na sequncia, se houver excesso de secrees nas vias areas, a boca e, depois, as narinas so
aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vcuo, sob presso
mxima aproximada de 100mmHg.
Evitar a introduo da sonda de aspirao de maneira brusca ou na faringe

posterior, pois esse procedimento pode induzir resposta vagal e ao espasmo
larngeo, com apneia e bradicardia.
A aspirao da hipofaringe tambm deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma
e prejudicar o estabelecimento de respirao efetiva.
Uma vez executados os passos iniciais da reanimao, avalia-se a FC e a respirao. Se hou-

ver vitalidade adequada, com FC >100bpm e respirao rtmica e regular, o RN deve rece-
ber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o RN, aps os passos iniciais, no apresenta
melhora, indica-se a ventilao com presso positiva, que deve ser iniciado nos primeiros
sessenta segundos de vida (minuto de ouro).
37
M inistrio da S ade
2.5.2 Ventilao com presso positiva
A ventilao pulmonar o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimao

do RN em sala de parto. A Insuflao dos pulmes acarreta dilatao da vasculatura pulmo-
nar, permitindo que a hematose possa ocorrer de forma apropriada.
A ventilao com presso positiva indicada quando, aps execuo dos

passos iniciais em 30 segundos, o RN apresenta pelo menos uma das
seguintes situaes:
Apneia.
Respirao irregular.
FC menor que 100bpm.
2.5.2.1 Equipamentos para ventilao

Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balo
autoinflvel, o balo anestsico e o ventilador mecnico manual em T. At o momento, no
existem ensaios clnicos randomizados com a finalidade de comparar tais equipamentos,
sendo as vantagens e desvantagens de cada um deles resumidas no Quadro 5.3
Quadro 5 - Equipamentos para ventilar o RN durante a reanimao22

Ventilador mecnico
Caracterstica Balo autoinflvel Balo anestsico manual em T
Fornece 90-100% O2 Fornece 90-100%
com reservatrio e 40% O2 Fornece 90-100% O2
Concentrao de O2 sem reservatrio
oxignio Varia [O2] se ligado ao
Varia [O2] se ligado
Varia [O2] se ligado ao blender
blender ao blender
Depende da fora
Depende da fora da de compresso Ajuste no mostrador de
Presso inspiratria compresso
Necessita de forma mecnica
Necessita de manmetro manmetro
Ajuste da vlvula de Ajuste no mostrador de
PEEP Sem controle direto controle de fluxo forma mecnica
Depende da durao da Depende da Depende do tempo

Tempo inspiratrio durao da de ocluso manual da
compresso compresso vlvula da PEEP
Vlvula de escape Vlvula de escape

Mecanismos de Manmetro para limite mximo de
segurana Manmetro opcional presso Manmetro
Volume apropriado Disponvel - 240mL e Disponvel No se aplica
do balo 500mL
[O2] = concentrao de O2; PEEP - presso expiratria final positiva.
38
O balo auto-inflvel de fcil manuseio e no necessita de fonte de gs para funcionar,

tratando-se de um equipamento de baixo custo, que permite a ventilao efetiva do RN
em sala de parto. A quantidade de escape de ar entre face e mscara e a complacncia pul-
monar so pontos crticos na efetividade da ventilao com balo auto-inflvel e mscara
facial. A presso inspiratria mxima a ser administrada limitada pela vlvula de escape,
ativada em 30 a 40 cmH2O para evitar o barotrauma. Dentre as desvantagens do equipa-
mento, ressalta-se a impossibilidade de fornecer pico de presso inspiratria constante (o
que obriga o uso do manmetro durante a ventilao), a ativao varivel da vlvula de es-
cape e a falta de presso expiratria final positiva (PEEP) confivel. Alm disso, o balo auto
inflvel fornece concentrao de oxignio apenas de 21% (ar ambiente, quando no est
conectado ao oxignio e ao reservatrio) ou de 90-100% (conectado fonte de oxignio
a 5L/minuto e ao reservatrio). A oferta de concentraes intermedirias de oxignio varia
de acordo com o fluxo de oxignio, a presso exercida no balo, o tempo de compresso
e a frequncia aplicada.22-24
O balo auto-inflvel deve estar sempre disponvel em toda sala de parto,

caso os outros equipamentos no funcionem adequadamente.6-8
O balo anestsico menos utilizado na reanimao do RN em sala de parto, pois de manu-

seio difcil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gs para inflar. Alm disso, as presses
aplicadas podem variar consideravelmente devido dificuldade para controlar a sada do
gs e comprimir o balo de forma simultnea, facilitando a aplicao inadvertida de picos de
presso inspiratria e de PEEP perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam balo
anestsico requerem mais capacitao que aqueles que empregam bales auto-inflveis.
O ventilador mecnico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reani-

mao neonatal, em especial em RN prematuros. Alm de seu manuseio ser relativamente
fcil, o equipamento permite administrar presso inspiratria e PEEP constantes, ajustveis
de acordo com a resposta clnica do RN. Para o funcionamento adequado do ventilador, h
necessidade de uma fonte de gs comprimida; se houver disponibilidade de fontes de ar
comprimida e de oxignio e blender, pode-se controlar a oferta de oxignio ao paciente.
Apesar disto, vale lembrar que a administrao do volume corrente depende principalmen-
te da complacncia pulmonar, que se altera no decorrer do tempo, logo aps o nascimento.
Quanto interface entre o equipamento para ventilao e o RN, pode-se utilizar a msca-
ra facial ou a cnula traqueal. A mscara facial deve ser constituda de material malevel
transparente ou semitransparente, borda acolchoada ou malevel e planejada para possuir
um espao morto inferior a 5mL. As mscaras faciais esto disponveis em trs tamanhos:
para RN a termo, prematuro e prematuro extremo. O emprego de mscara de tamanho
adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, fundamental para
se obter um ajuste adequado entre a face e a mscara e garantir o sucesso da ventilao.
39
M inistrio da S ade
2.5.2.2 Oxignio suplementar na ventilao
Para ventilar o RN, necessrio decidir a concentrao de oxignio a ser ministrada: 100%,
ar ambiente ou alguma concentrao intermediria.
Duas metanlises25,26 indicaram que RN a termo ou RN prematuros tardios, com asfixia

perinatal leve a moderada e ventilados com ar ambiente, em comparao aos ventilados
com oxignio a 100%, requerem menor tempo para iniciar a respirao, apresentam au-
mento mais rpido da FC e mostram reduo da mortalidade neonatal precoce e tardia.
Apesar disso, ao redor de 25% dos RN inicialmente ventilados com ar ambiente receberam
oxignio a 100% na ausncia de melhora da cianose e persistncia da bradicardia com 90
segundos de ventilao.
Aps os passos iniciais, se o RN com 34 semanas ou mais de idade gestacional

apresenta apneia, respirao irregular ou FC <100bpm, deve-se iniciar a
ventilao com ar ambiente desde que o profissional fique atento apropriada
insuflao pulmonar e normalizao da FC e que exista oxignio suplementar
para uso se no houver melhora em 90 dias.
Em relao aos RN pr-termo, no h consenso quanto concentrao de oxignio ideal

para sua reanimao. Se, por um lado, o uso de ar ambiente na ventilao de RN prematu-
ros durante a reanimao em sala de parto pode no ser suficiente para que eles atinjam
oxigenao adequada, o emprego de oxignio a 100% pode ser excessivo e deletrio, con-
tribuindo para o surgimento de leses inflamatrias nos pulmes e no sistema nervoso
central. Assim, com base em estudos recentes27,28 recomenda-se:
Em RN pr-termo que necessite de suporte ventilatrio, utilizar a concentrao

inicial de 40%, aumentando-a ou reduzindo-a por meio de um blender de
acordo com as medidas de oximetria de pulso, de modo a manter a saturao
de O2 adequada e a FC superior a 100bpm.
Uma vez iniciada a ventilao com presso positiva, recomenda-se o uso da oximetria de
pulso para monitorar a oferta do oxignio suplementar. Deve-se aplicar sempre o sensor
neonatal na regio do pulso radial ou na palma da mo direita e, a seguir, conect-lo ao
cabo do oxmetro. A confivel da saturao de oxignio (SatO2) e da FC demora cerca de
1-2 minutos aps o nascimento, desde que haja debico cardaco suficiente , com perfuso
perifrica.29 Os valores desejveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida:7,8,13 at
5 minutos, 70-80%; de 5-10 minutos, 80-90%; e mais de 10 minutos, 85-95%.
40
Caso o Blender ou o oxmetro no forem disponveis, iniciar a ventilao com presso po-
sitiva com ar ambiente, ficar atento apropriada insuflao pulmonar e normalizao da
FC e, se no houver melhora em 90 segundos, continuar a ventilao com presso positiva
com oxignio a 100%.
2.5.2.3 Ventilao com balo e mscara facial
Para a realizao da ventilao com presso positiva, aplica-se a mscara conectada ao ba-
lo auto-inflvel sobre a face do RN. A presso a ser aplicada deve ser individualizada para
que o RN alcance e mantenha FC >100bpm. De modo geral, deve-se iniciar com presso
inspiratria ao redor de 20cmH20, podendo raramente alcanar 30-40cmH20 nos RN com
pulmoes muitos imaturos ou muito doentes. obrigatria a monitorao da presso ofe-
recida pelo balo por meio de manmetro. A ventilao feita na frequncia de 40 a 60
movimentos/minuto, de acordo com a regra prtica aperta/solta/solta/aperta....
A ventilao efetiva deve provocar inicialmente elevao da FC e, a seguir,

melhora do tnus muscular, para depois ocorrer o estabelecimento da
respirao espontnea.
Se o RN apresentar movimentos respiratrios espontneos e regulares com FC maior que

100bpm, deve-se suspender a ventilao.
Considera-se falha da ventilao se, aps 30 segundos do procedimento, o RN mantiver

FC inferior a 100bpm. Quando a ventilao ineficaz, deve-se verificar o ajuste entre face e
mscara, a permeabilidade das vias areas (posicionando a cabea, aspirando secrees e
abrindo a boca do RN) e, finalmente, se necessrio, aumentar a presso no balo. Recomen-
da-se, durante perodos prolongados de ventilao, a insero de uma sonda orogstrica,
deixada em drenagem para diminuir a distenso gstrica.3,6,7
2.5.2.4 Ventilao com balo e cnula traqueal
As situaes mais frequentes para indicao de intubao orotraqueal incluem: ventilao

com mscara facial inefetiva, ou seja, se aps a correo de possveis problemas tcni-
cos relacionados ao seu uso no h melhora clnica do RN; ventilao com mscara facial
prolongada; e necessidade de aplicao de massagem cardaca e/ou de adrenalina. Alm
dessas situaes, a intubao orotraqueal obrigatria em RN com algumas anomalias
congnitas e deve ser considerada em RN prematuros extremos, que podero receber sur-
factante exgeno profiltico de acordo com a rotina do servio.2,3,6,7
A estratgia da intubao na sala de parto deve ser individualizada e restrita

aos RN que a necessitam.
41
M inistrio da S ade
Um dos pontos negativos da intubao relaciona-se presena da cnula na traquia, que,

ao ultrapassar a laringe, anula a presso expiratria final intrnseca, diminuindo a presso
intratraqueal durante a expirao, podendo levar a colapso pulmonar, com consequente
reduo do volume pulmonar e da capacidade residual funcional. Da a importncia da
manuteno de PEEP, especialmente em RN pr-termo.
A indicao da intubao no processo de reanimao depende da habilidade e da expe-

rincia do profissional que est reanimando o RN. Se o profissional no suficientemente
qualificado, existe elevado risco de complicaes como hipoxemia, apneia, bradicardia,
pneumotrax, lacerao de tecidos moles, perfurao de traqueia ou esfago, alm de
maior risco de infeco.2,3,6,7 Durante todo o procedimento de intubao, o auxiliar deve
oferecer oxignio inalatrio.
Em caso de insucesso aps 20 segundos do incio do procedimento, este

deve ser interrompido e iniciada a ventilao com balo e mscara, sendo a
seguir realizada nova tentativa de intubao.
A confirmao da posio da cnula obrigatria, sendo prioritria nos RN bradicrdicos,

que no esto respondendo s medidas de reanimao. Na prtica, costuma-se confirmar a
posio da cnula por meio da inspeo do trax, auscultao das regies axilares e gstri-
ca, visualizao de condensao na cnula traqueal e observao da FC. Com essa avaliao
subjetiva, a demora pode ser de 30 a 60 segundos antes de ser tomada a deciso de reen-
tubar o RN, predispondo-o leso hipxica. Assim, a deteco de dixido de carbono (CO2)
exalado recomendada, pois, alm de objetiva, diminui o tempo para confirmar a posio
da cnula.2,3,6,7 O mtodo mais utilizado o colorimtrico, no qual o detector peditrico
posicionado entre o conector da cnula e o balo/ventilador.
Aps a intubao, inicia-se a ventilao com balo autoinflvel, na mesma frequncia e

presso descritas na ventilao com balo e mscara. Havendo melhora, isto , se o RN
apresentar movimentos respiratrios espontneos e regulares com FC acima de 100bpm, a
ventilao suspensa e o RN extubado, sendo administrado oxignio inalatrio por cateter,
com retirada gradual. Quando o RN mantm apneia ou respirao irregular, a intubao e
a ventilao devem ser mantidas e, em seguida, o neonato deve ser levado unidade de
terapia intensiva neonatal em incubadora prpria para o transporte.
2.5.2.5 Ventilador manual em T com mscara facial ou cnula traqueal
Para o uso do ventilador mecnico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 10 L/minuto,

limitar a presso mxima do circuito em 40cmH2O, selecionar a presso inspiratria a ser
aplicada em cada ventilao, em geral ao redor de 20cmH2O e ajustar a PEEP em 5 cmH2O.
Aps as trs primeiras ventilaes, reajustar a presso inspiratria de modo a visualizar o
42
movimento torcico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmes. A concentrao de oxi-

gnio inicial depende da idade gestacional: em RN inferior a 34 semanas ajustar em 40%
e, em RN de 34 ou mais semanas, comear com ar ambiente. O ajuste da concentrao
de O2 necessria deve ser guiado pela oximetria de pulso. Ventilar com frequncia de 40
a 60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prtica ocluir a pea em
T/soltar/soltar/ocluir.... A conduta frente melhora ou no do paciente est descritas nos
itens 2.5.2.3 e 2.5.2.4.
2.5.2.6 Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
Evidncias indicam que importante manter os alvolos dos pulmes imaturos e deficientes
em surfactante no colapsados, evitando-se o atelectrauma. Para isso, o uso precoce do PEEP
nas ventilaes iniciais na sala de parto pode ser eficaz e minimizar o edema pulmonar e a
liberao de citocinas, melhorando assim a complacncia e a resposta ao surfactante. Nesse
sentido, ensaios clnicos randomizados e prospectivos tm testado o uso de CPAP versus a in-
tubao e ventilao mecnica na sala de parto como estratgia para diminuir a necessidade
de intubao traqueal, de ventilao mecnica e de surfactante exgeno em RN prematuros
entre 25 e 32 semanas.31,32 Esses estudos mostraram que o CPAP precoce reduziu a necessida-
de de ventilao mecnica e de surfactante, mas no alterou a mortalidade intra-hospitalar.
Em um deles, o uso do CPAP promoveu aumento da incidncia de pnemotrax.
2.5.3 Massagem cardaca
A asfixia pode desencadear vasoconstrio perifrica, hipoxemia tecidual, diminuio da

contratilidade miocrdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardaca. A ventilao ade-
quada reverte esse quadro na grande maioria dos casos. Deve-se lembrar que, como a mas-
sagem cardaca diminui a eficcia da ventilao, ela s deve ser iniciada quando a expanso
e a ventilao pulmonares estiverem bem estabelecidas.
A massagem cardaca s deve ser iniciada se, aps 30 segundos de ventilao

com oxignio suplementar, o RN apresentar ou persistir com FC inferior a
60bpm.
A compresso cardaca realizada no tero inferior do esterno preferencialmente por meio

da tcnica dos dois polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se
o apndice xifoide. De modo eventual, pode-se aplicar a tcnica dos dois dedos, posicio-
nando-se os dedos indicador e mdio no tero inferior do esterno, quando h desproporo
entre o tamanho das mos do reanimador e do trax do RN ou h necessidade de cateterismo
umbilical. As complicaes da massagem cardaca incluem fratura de costelas, com pneumo-
trax e hemotrax, e lacerao de fgado.
43
M inistrio da S ade
A profundidade da compresso deve ser de cerca de 1/3 da dimenso ntero-posterior do

trax, de maneira a produzir um pulso palpvel. Essa manobra deve ser suave, com o tempo
de compresso discretamente inferior ao de relaxamento. A massagem cardaca deve ser
sempre acompanhada de ventilao com presso positiva com com oxignio suplementar.
No RN, a massagem cardaca e ventilao so realizadas de forma

sincrnica, mantendo-se uma relao de 3:1, ou seja, 3 movimentos de
massagem cardaca para 1 movimento de ventilao, com uma frequncia de
120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilaes).
A massagem deve continuar enquanto a FC estiver inferior a 60bpm.
Com a melhora do RN, isto , quando, aps ventilao acompanhada de massagem

cardaca, ele apresentar FC acima de 60bpm, interrompe-se apenas a massagem. Caso exis-
tam respiraes espontneas regulares e a FC atingir nveis superiores a 100bpm, a ventila-
o tambm suspensa, sendo ento administrado oxignio inalatrio atravs de cateter,
com retirada gradual de acordo com a saturao de O2 verificada na oximetria de pulso.2, 3, 6, 7
Em geral, quando o RN recebeu massagem cardaca na sala de parto, mais prudente trans-
port-lo intubado UTI Neonatal em incubadora de transporte, sendo a deciso quanto
extubao realizada de acordo com a avaliao global do RN na unidade.
2.5.4 Medicaes
A bradicardia neonatal , em geral, resultado de insuflao pulmonar insuficiente e/ou de

hipoxemia profunda. Dessa maneira, a ventilao adequada o passo mais importante para
corrigir a bradicardia.
Quando a FC permanecer abaixo de 60bpm a despeito de ventilao efetiva e

de massagem cardaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume
ou ambos est indicado.
A diluio, o preparo, a dose e a via de administrao dessas medicaes esto descritas

no Quadro 6.6-8
44
Quadro 6 - Medicaes para reanimao do recm-nascido na sala de parto6-8

Adrenalina Adrenalina Expansores de volume
endovenosa endotraqueal
1:10.000 1:10.000 SF 0,9%
Diluio 1 mL adrenalina 1:1000 1 mL adrenalina 1:1000 Ringer lactato
em 9 mL de SF 0,9% em 9 mL de SF 0,9% Sangue Total
Preparo 1 mL 5 mL 2 seringas de 20 mL
Dose 0,1 - 0,3 mL/kg 0,5 - 1,0 mL/kg 10 mL/kg EV
Peso ao nascer
1 kg 0,1 - 0,3 mL 0,5 - 1,0 mL 10 mL
2 kg 0,2 - 0,6 mL 1,0 - 2,0 mL 20 mL
3 kg 0,3 - 0,9 mL 1,5 - 3,0 mL 30 mL
4 kg 0,4 - 1,2 mL 2,0 - 4,0 mL 40 mL
Infundir rpido na veia Infundir diretamente na Infundir o expansor
Velocidade e umbilical e, a seguir, cnula traqueal e de volume na veia
Precaues infundir 0,5-1,0 mL ventilar a seguir. umbilical lentamente,
de SF 0,9%. USO NICO em 5 a 10 minutos
A via preferencial para a infuso de medicaes na sala de parto a endovenosa, sendo a

veia umbilical de acesso fcil e rpido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido apenas
1-2 cm aps o nulo, mantendo-o perifrico de modo a evitar a sua localizao em nvel
heptico. A administrao de medicaes por via traqueal s pode ser usada para a adre-
nalina, uma nica vez, sabendo-se que a absoro por via pulmonar lenta e imprevisvel.
A adrenalina est indicada quando a ventilao adequada e a massagem cardaca efetiva

no elevaram a FC acima de 60 bpm. Recomenda-se sua administrao por via endovenosa
na dose de 0,01-0,03 mg/kg. Enquanto o acesso venoso est sendo obtido, pode-se admi-
nistrar uma nica dose de adrenalina (0,05-0,1 mg/kg) por via traqueal, mas, a segurana e a
eficcia dessa prtica no foram estudadas. Lembrar que doses elevadas de adrenalina (>0,1
mg/kg) no devem ser empregadas, pois levam hipertenso arterial grave, diminuio
da funo miocrdica e piora do quadro neurolgico. A adrenalina deve ser sempre usada
na diluio de 1:10.000. Quando no h reverso da bradicardia com o uso de adrenalina,
pode-se repeti-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de
expansores de volume caso o RN esteja plido ou existam evidncias.
Os expansores de volume podem ser necessrios para reanimar o RN com hipovolemia. A

suspeita feita se houver perda de sangue ou se existirem sinais de choque hipovolmico,
como palidez, m perfuso e pulsos dbeis, e no houver resposta adequada da FC s
outras medidas de reanimao. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da presso
arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se no houver resposta, deve-se verificar a po-
sio da cnula traqueal, o uso do oxignio a 100%, a tcnica da ventilao e da massagem
e a permeabilidade da via de acesso vascular.
45
M inistrio da S ade
Vale lembrar que apenas um RN em cada 1.000 requer procedimentos avanados de rea-
nimao (intubao, massagem e medicaes), quando a ventilao com presso positiva
aplicada de maneira rpida e efetiva no RN que tem dificuldades na transio da vida
intra- para a extra-uterina.
2.6 Assistncia ao RN com anomalias congnitas
Alm dos procedimentos j citados, existem algumas doenas, em especial as anomalias

congnitas, em que outros procedimentos precisam ser institudos logo aps o nascimento.
Portanto, o conhecimento da suspeita da doena antes do nascimento pode orientar na
reanimao e na necessidade desses procedimentos.
Em RN com suspeita de atresia de esfago, insere-se uma sonda gstrica nmero 8 ou mais
no coto proximal, mantendo-se a sonda conectada a um sistema de aspirao contnua
para evitar a aspirao pulmonar da saliva.
Nos RN com defeitos de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise ou

com hrnia diafragmtica, recomenda-se o incio da ventilao com balo e cnula traque-
al, para evitar distenso gstrica e das alas intestinais. Deve-se manter a sonda gstrica
aberta para descomprimir o estmago e as alas intestinais. Em geral, no h necessidade
de aspirao contnua na sonda gstrica. Nos casos de onfalocete e gastrosquise deve-se
proteger o contedo herniado com compressa estril e envolv-lo com plstico poroso
para evitar rotura, contaminao e perda de lquido e calor.
Ao nascerem, as crianas com defeito de fechamento do tubo neural meningomielocele

e meningocele devem ser colocadas em decbito lateral e manipuladas com extremo
cuidado. O saco hernirio deve ser examinado de forma assptica. As caractersticas da
membrana que recobre a leso, a existncia de rotura da membrana com sada de lquido
cefalorraquidiano, sinais de infeco ou presena de hemorragia devem ser verificados.
Sempre proteger a leso de presso externa. Recobri-la com compressa estril e colocar
plstico poroso para evitar rotura, contaminao, perda de lquido e de calor..
Na presena de hidropsia, devido ao risco de insuficincia respiratria grave decorrente do

derrame pleural e da ascite, deve-se estar preparado para realizar toracocentese e/ou para-
centese abdominal e aspirar o lquido das cavidades, para melhorar a expansibilidade torcica
(para mais detalhes da tcnica, ver captulo 10 volume 2 desta obra). Em RN com hidropsia
secundria aloimunizao Rh, devido intensa anemia, recomendvel a expanso de vo-
lume com sangue total tipo O, Rh negativo, pois comumente esses neonatos no respondem
reanimao enquanto o hematcrito no estiver no mnimo entre 30% e 35%.
46
Em todas essas condies, os RN devem ser encaminhados UTI em incubadora prpria

para transporte neonatal.
2.7 Aspectos ticos da assistncia ao RN na sala de parto
As questes relativas s orientaes para no iniciar a reanimao neonatal e/ou interromper

as manobras so bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e
religioso, no qual os conceitos de moral e tica so discutidos. Assim, no possvel generali-
zar recomendaes, mas tambm no possvel evitar a discusso do assunto, uma vez que
a reanimao neonatal um dos temas inerentes s questes relativas ao incio da vida. 8
O primeiro aspecto tico controverso refere-se deciso de no iniciar a reanimao na

sala de parto relacionada viabilidade fetal. Apesar de no existir consenso em relao a
quo pequeno o pequeno, as recomendaes atuais assumem que neonatos abaixo de
22 a 23 semanas de idade gestacional no apresentam viabilidade para a vida extrauterina.
Porm, na prtica, a idade gestacional no conhecida de maneira precisa em uma parcela
significativa dos casos. Tcnicas usadas para determinar a idade gestacional podem variar
de 1 a 2 semanas e o sinal clnico das plpebras fundidas pode estar presente em cerca
de 20% dos nascidos vivos com idade gestacional entre 24 e 27 semanas,34 dificultando a
tomada de decises na sala de parto. Parece ento prudente recomendar que a reanimao
seja instituda se o diagnstico da idade gestacional no estiver previamente estabelecido.
A conduta de esperar e ver para ento iniciar a reanimao deve ser

abandonada, pois retardar o incio dos procedimentos pode resultar em
leses do RN pelo estresse ao frio, hipoglicemia, hipotenso e hipoxemia,
aumentando ainda mais sua morbidade e mortalidade.
A deciso de reanimar ou no um RN deve ser tomada caso a caso, sempre tentando esta-
belecer uma adequada comunicao entre os pais e a equipe de sade.
Outro aspecto tico controverso que deve ser considerado refere-se durao dos procedi-
mentos de reanimao na sala de parto, ou seja, o momento adequado para se interromper
a reanimao neonatal. Sries de casos relatados na literatura indicam que a reanimao
superior a 10 minutos em RN sem atividade cardaca pode no ser justificada no momento
presente, dada elevada frequncia de morte e graves sequelas,35 nos raros sobreviven-
tes. possvel que, no futuro, o uso da hipotermia teraputica, em casos de encefalopatia
hipxico-isqumica grave, possa alterar essa recomendao.
Deve ser enfatizado que a interrupo da reanimao s pode ser realizada

aps 10 minutos de assistolia na vigncia de reanimao adequada.
47
M inistrio da S ade
2.8 Cuidados de rotina aps a estabilizao clnica do RN na sala de parto
Quando as condies clnicas do RN forem satisfatrias, os seguintes procedimentos devem

ser realizados em sequncia:
Laqueadura do cordo umbilical. Fixar o clamp distncia de 2 a 3cm do anel umbilical,

envolvendo o coto com gaze embebida em lcool etlico 70% ou clorexidina alcolica
0,5%.11 Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiolgico. Vericar a presena de
duas artrias e de uma veia umbilical, pois a existncia de artria umbilical nica pode
associar-se a anomalias congnitas.
Preveno da oftalmia gonoccica pelo mtodo de Cred.36 Retirar o vrnix da regio

ocular com gaze seca ou umedecida com gua, sendo contraindicado o uso de soro
fisiolgico ou qualquer outra soluo salina. Afastar as plpebras e instilar uma gota de
nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir, massagear
suavemente as plpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com que o nitra-
to de prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver
dvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das
plpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora aps o nascimento, tanto no
parto vaginal quanto cesreo.
Antropometria. Realizar exame fsico simplicado, incluindo peso, comprimento e os pe-

rmetros ceflico, torcico e abdominal.
Preveno do sangramento por deficincia de vitamina K. Administrar 1mg de vitamina

K1 por via intramuscular ou subcutnea ao nascimento.37
Deteco de incompatibilidade sangunea materno-fetal. Coletar sangue da me e do

cordo umbilical para determinar os antgenos dos sistemas ABO e Rh. No necessrio
realizar o teste de Coombs direto de rotina. No caso de me Rh negativo, deve-se realizar
pesquisa de anticorpos anti-D por meio do Coombs indireto na me e Coombs direto no
sangue do cordo umbilical.
Realizao da sorologia para sfilis e HIV. Coletar sangue materno para determinar a
sorologia para slis. Caso a gestante no tenha realizado sorologia para HIV no ltimo
trimestre da gravidez ou o resultado no estiver disponvel no dia do parto, deve-se fazer
o teste rpido para anti-HIV o mais breve possvel, e administrar a zidovudina profiltica
antes do parto, caso o teste seja positivo.38
Identificao do RN: O Estatuto da Criana e do Adolescente (artigo 10 do captulo 1)

regulamenta a identificao do RN mediante o registro de sua impresso plantar e digital
48
e da impresso digital da me. Essa identificao feita no pronturio e nas trs vias da
Declarao de Nascido Vivo. Pulseiras devem ser colocadas na me e no RN, contendo o
nome da me, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do RN.
Os RN estveis devem permanecer com suas mes e ser transportados juntos ao alojamen-
to conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal,
antes do transporte ele sempre deve ser mostrado me novamente.
2.9 Consideraes finais
A reanimao ao nascimento uma importante estratgia para diminuir a mortalidade

infantil em nvel mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de sade
habilitados possa reduzir em 20 a 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o em-
prego das tcnicas de reanimao resultem em diminuio adicional de 5% a 20% nessas
taxas, levando reduo de at 45% das mortes neonatais por asfixia. 38
As diretrizes apresentadas so apenas orientaes gerais para a conduta

neonatal na sala de parto. Cada servio deve adapt-las s suas condies de
infraestrutura e de recursos humanos.
Mais importante que um protocolo rgido so a experincia, a prtica e a educao conti-

nuada dos profissionais de sade que participam dos cuidados ao RN, alm da conscienti-
zao da comunidade para a importncia da assistncia nesse perodo crtico de transio
para o ambiente extrauterino.
49
M inistrio da S ade
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M inistrio da S ade
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52
Conhecendo o Recm-Nascido:
Histria e Exame Fsico 3
As peculiaridades fisiolgicas e anatmicas do RN o diferenciam de todas as outras faixas
etrias. O mesmo ocorre com as tcnicas para a obteno da histria e do exame fsico
dessas crianas.
A pesquisa de informaes para a estruturao da histria clnica, assim

como a realizao do exame fsico, muitas vezes, ocorre em situaes
distantes da ideal.
Assim, frequente a necessidade de se voltar a pesquisar as informaes no conseguidas

numa primeira abordagem.
3.1 Histria
A obteno dos primeiros dados importantes relativos ao RN feita num momento muito
especial, pouco tempo antes de seu nascimento. Existe o risco de que nem todas as infor-
maes necessrias sejam oferecidas adequadamente por parte da me, que pode estar
completamente envolvida com o trabalho de parto.
Sempre que possvel, a obteno das informaes deve ocorrer logo aps a entrada da
gestante, no incio do trabalho de parto, quando a parturiente ainda tem a possibilidade
de refletir sobre os questionamentos.
Muitos dos dados necessrios podem tambm ser obtidos a partir do carto do acompa-
nhamento pr-natal da gestante, que traz, quando adequadamente preenchido, informa-
es relevantes, e do pronturio mdico da paciente, quando houver, restringindo assim a
necessidade de longos interrogatrios num momento por vezes inapropriado.
A histria clnica do RN dever conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gesta-
es, partos e evoluo das crianas. Ainda devero constar a evoluo da gestao atual,
e a evoluo do parto e da criana, do nascimento at o momento atual. So todos itens
fundamentais para uma compreenso mais ampla do quadro clnico do RN.
55
M inistrio da S ade
3.1.1 Identificao
Informaes sobre o pai da criana, como seu nome, idade, escolaridade, local de trabalho
e presena de doenas ou de hbitos inadequados como tabagismo, alcoolismo e uso de
outras drogas so importantes para se ter uma dimenso do risco social que esse RN vai
enfrentar. Essas informaes posteriormente devem ser utilizadas com fins educacionais,
como por exemplo, na preveno do tabagismo passivo domstico.
A identificao da me dever conter, alm das mesmas informaes j solicitadas sobre o

pai, dados relacionados estabilidade do relacionamento do casal, assim como o endereo
completo da me e telefone de contato. importante que se registre o tipo sanguneo dos
pais e informaes relativas a doenas, cirurgias e transfuses anteriores gestao, que
poderiam trazer implicaes para o RN. Um questionamento que no pode deixar de ser
feito a existncia de consanguinidade entre os pais. Essa informao ainda mais impor-
tante em casos de malformaes congnitas e/ou de doenas metablicas hereditrias.
3.1.2 Antecedentes obsttricos
Com relao aos antecedentes obsttricos, deve-se registrar o nmero de gestaes ante-
riores, sua evoluo (incluindo abortos e natimortos), tipo de parto, internaes anteriores e
diagnsticos. Informaes sobre o tempo de amamentao dos filhos anteriores so muito
teis para a preveno de dificuldades na amamentao do ltimo filho.
Os dados sobre a gestao atual, com as informaes obtidas durante o seguimento

pr-natal, so fundamentais. importante registrar quando foi iniciado esse acompanha-
mento, quantas consultas foram realizadas e qual o local (caso seja necessrio o resga-
te de alguma informao). Devem constar ainda a data da ltima menstruao e a idade
gestacional aferida por exame ultrassonogrfico, no se esquecendo de registrar quando o
exame foi realizado, j que quanto mais precoce a sua realizao (de preferncia antes de
12 semanas) menor a margem de erro no clculo da durao da gestao.
Os exames de ultrassom durante a gravidez tambm oferecem informaes importantes

sobre a evoluo do desenvolvimento fetal e eventuais malformaes do feto. Esse conhe-
cimento permitir que se ofeream cuidados especiais durante a gestao, assim como na
ateno ao RN durante o parto e logo aps o nascimento. Como exemplo, podem-se citar
os casos de reconhecimento precoce de onfalocele e meningomielocele, casos em que
uma abordagem obsttrica adequada seguida de interveno precoce ou mesmo imediata
pela equipe cirrgica podem fazer grande diferena na evoluo da criana.
Deve-se sempre registrar os resultados dos diversos exames sorolgicos realizados durante
o acompanhamento pr-natal, anotando-se o tipo de reao realizada, o ttulo e a data,
56
Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
com nfase para doenas como sfilis, toxoplasmose, rubola, hepatites B e C, e HIV. Todas as
informaes sobre vacinao, intervenes cirrgicas, procedimentos, complicaes, medi-
camentos utilizados e hbitos durante a gestao devem constar na histria.
Em partos RN prematuros importante que se anote se a me recebeu

corticosteride antenatal e que se busque justificativa para a ocorrncia do
parto antes do termo.
3.1.3 Dados do parto
A durao do trabalho de parto e da expulso, a apresentao (ceflica, plvica), as altera-

es no foco fetal e o tipo de parto, assim como sua indicao, caso operatrio, so infor-
maes bsicas. Deve-se registrar ainda o tempo de ruptura da bolsa e as caractersticas do
lquido amnitico. So importantes as informaes sobre a analgesia oferecida durante o
trabalho de parto e o parto, detalhando-se as drogas, as doses e o tempo de aplicao antes
do nascimento, j que podem interferir no comportamento ps-natal do RN. As caractersti-
cas da placenta tambm devem ser registradas (peso, presena de calcificaes, condies
do cordo, nmero de vasos sanguneos e tempo para a ligadura do cordo).
3.1.4 Condies de nascimento
Horrio de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira res-

pirao, do primeiro choro e momento de ligadura do cordo devem constar na histria.
Os valores registrados na escala de Apgar ao 1 e 5 minutos so importantes registros das
condies de nascimento, assim como as eventuais manobras utilizadas durante a recep-
o da criana: se foi submetida aspirao das vias areas superiores, se recebeu oxignio
inalatrio, ventilao com presso positiva, intubao traqueal e drogas.
importante registrar, tambm, se o beb foi colocado em contato pele a

pele com a me, por quanto tempo e se foi amamentado na sala de parto,
registrando-se quando ocorreu a primeira mamada (Ex. aos 20 minutos de vida).
Na sala de parto, deve ser feito um exame fsico sumrio do RN, que, dependendo das
condies da me e do beb, pode ser feito com o beb sobre o corpo da me. Esse
exame necessrio a fim de determinar as condies respiratrias, cardiocirculatrias e
malformaes grosseiras. Essa avaliao global, inclusive da idade gestacional, permitir ao
profissional decidir qual o destino do RN, se unidade de alojamento conjunto, intermediria
ou de cuidados intensivos, alm de nortear os cuidados especficos relativos morbidade
prpria de cada grupo.
57
M inistrio da S ade
3.2 Exame fsico
Caso o RN se apresente aparentemente saudvel na avaliao sumria realizada na sala de

parto, o exame fsico minucioso dever ser feito aps algumas horas de vida, preferencial-
mente antes de o beb completar 12 horas de vida. Deve ser realizado, sempre que poss-
vel, com a presena dos pais, o que refora a relao entre mdico e familiares, permitindo
o esclarecimento de eventuais dvidas dos genitores.
Nunca demais lembrar a importncia da lavagem das mos e dos

antebraos antes de manusear o RN, alm da higienizao de qualquer
instrumento que entre em contato com a criana.
Portadores de doenas infectocontagiosas no devem entrar em contato com a criana.

Deve-se estar sempre atento ao controle trmico, cuidando para que o ambiente, as mos
e os instrumentos estejam em temperatura adequada. Lembrar que o RN tem pouca ca-
pacidade de tolerar alteraes trmicas ambientais, no devendo ser exposto nem ao frio
nem s temperaturas elevadas.
Um aspecto importante da tcnica de realizao do exame fsico em RN

que, apesar do registro escrito do exame mostrar primeiro o exame fsico
geral e depois o especial descrito no sentido crnio-caudal, a coleta de
informaes geralmente no feita nessa ordem.
Devem-se respeitar as condies da criana e atentar para as oportunidades apresentadas

para se obter as informaes. Como regra, o RN como um todo ou em seus segmentos
corporais admite um exame que vai do externo para o interno e no sentido crnio-caudal.
Inspeo, palpao, percusso e ausculta devem ser aplicadas nos diversos segmentos exa-
minados.
Se a criana estiver dormindo, essa uma excelente condio para se aferir as frequncias
respiratria e cardaca, sem interromper seu sono. Essas avaliaes, se obtidas com o RN
chorando, tero seu significado clnico prejudicado. A palpao do abdome tambm mais
bem executada com o RN dormindo, e torna-se muito difcil, se no impossvel, com ele
chorando. Quando a criana abre os olhos, pode-se examin-los sem forar sua abertura; o
mesmo se aplica quando abre a boca. Dessa forma, o exame fsico ser feito numa sequn-
cia de oportunidades que devem ser aproveitadas medida que se apresentem. Por outro
lado, importante que o registro do exame seja completo no atendimento ao protocolo
proposto, seguindo a sequncia do geral para o especial e crnio-caudal, inclusive para se
evitar o esquecimento do registro de algum detalhe. Por vezes, necessrio complementar
o exame em outro momento, por exemplo, quando no foi possvel a palpao cuidadosa
do abdome em um beb que chorava muito no exame.
58
O choro intenso da criana, alm de atrapalhar o exame clnico, tambm perturba os pais
e o prprio examinador. recomendvel que se tente confortar o RN, interrompendo-se o
exame e procurando-se detectar as eventuais causas do choro prolongado.
3.2.1 Exame fsico geral
O exame fsico geral de suma importncia na avaliao clnica do RN. Por

vezes traz mais informaes que o exame fsico especial.
Pela simples observao do RN, sem toc-lo, j se conseguem diversas informaes impor-
tantes, como a presena de malformaes e fcies tpicas de algumas sndromes (como
trissomias do 13, 18 e 21 e sndrome de Pierre-Robin). Sinais de angstia respiratria como
gemidos ins- ou expiratrios, batimento de aletas nasais, retraes de frcula ou torcica
(caso a criana esteja despida), cianose e alterao da frequncia respiratria tambm po-
dem ser observados. A postura do RN, que normalmente simtrica e fletida, semelhante
fetal, pode estar assimtrica se houver algum transtorno como fratura de clavcula ou
membros, paralisia braquial, lues congnita (pseudoparalisia de Parrot), infeces ou com-
prometimento neurolgico.
O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentao e o estado de hidra-

tao so outras informaes que devem constar do exame fsico geral. O RN apresenta
normalmente choro forte, de timbre varivel; o choro fraco ou gemncia podem estar pre-
sentes nas infeces e no desconforto respiratrio. Choro montono, agudo, intermitente
(grito cerebral) pode ser encontrado em leses neurolgicas graves. O timbre tambm
pode auxiliar no diagnstico de sndromes genticas, como na sndrome do miado do gato
(sndrome de Cri du Chat). Essas informaes podero ser obtidas no decorrer do exame
fsico, no se recomendando provocar o choro de uma criana que se encontra dormindo,
apenas para registrar essa importante informao.
3.2.1.1 Pele
A pele apresenta diversas caractersticas que devem ser atentamente observadas durante
o exame fsico do RN.
Deve-se avaliar:
Textura. Presena de vrnix.
Umidade. Presena de mancha monglica.
Cor. Presena de ictercia.
Presena de milium. Presena de anomalias.
Presena de lanugo.
59
M inistrio da S ade
3.2.1.1.1 Textura e umidade
A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN pr-termo extremo possui

pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante, mida e fina, e o RN
ps-termo ou com insuficincia placentria, pele seca, enrugada, apergaminada e com des-
camao acentuada. Por esse motivo a textura da pele um dos parmetros utilizados na
avaliao da idade gestacional. Nos casos de hipotireoidismo congnito pode-se observar
pele seca e spera.
3.2.1.1.2 Cor
A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianas de pele clara. Crian-
as filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. No entanto, pode-se
detectar nesses RN maior quantidade de melanina nos mamilos, regio periungueal, na
pele da borda do umbigo e na genitlia. Pletora observada em RN policitmicos, hipero-
xigenados ou com hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante para
o diagnstico de anemia (aguda ou crnica), vasoconstrio perifrica ou choque; traduz
situao grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presena
de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com colorao normal
conhecida como fenmeno de Arlequim. uma ocorrncia em geral benigna, no muito
rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora (Figura 7).
Figura 7 - Criana apresentando fenmeno de Arlequim

A cianose, colorao azulada decorrente da presena de pelo menos 5g de hemoglobina
no saturada, intercorrncia relativamente comum no RN, que frequentemente possui
60
nveis de hemoglobina acima de 15g/dL. comum a presena de cianose de extremidades,

que se apresentam frias ao toque. Essa condio costuma regredir com o aquecimento.
A cianose central, no entanto, preocupante e associa-se geralmente com

doenas cardiorrespiratrias.
Na vigncia de lquido amnitico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar im-
pregnados, apresentando cor esverdeada caracterstica.
Alguns achados comuns como presena de milium, lanugo, vrnix e mancha monglica
no tm repercusso clnica. Outros, tambm comuns, como eritema txico, hemangiomas
e ictercia devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnstico diferencial e, eventualmen-
te, adoo de medidas.
Milium sebceo est presente em 40% dos RN. Manifesta-se por pequenos pontos brancos
(menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido distenso e obs-
truo das glndulas sebceas, decorrentes da ao do estrgeno materno; desaparecem
em poucas semanas.
Lanugo a denominao dada aos pelos finos que costumam recobrir a regio do ombro
e da escpula, encontrados de forma mais abundante nos RN prematuros; desaparecem
em alguns dias. (Figura 8).
Figura 8 - Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo

Os RN prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gordu-
roso e esbranquiado, o vrnix caseoso, cujas funes primordiais so a proteo da pele e
o isolamento trmico. Esse material pode ser retirado aps o estabelecimento do controle
trmico, geralmente aps algumas horas do nascimento. Nos RN a termo a quantidade
61
M inistrio da S ade
costuma ser menor, podendo ser observado em locais protegidos como nas dobras dos
membros e na genitlia feminina, entre os pequenos e grandes lbios.
Manchas monglicas so manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no
dorso e nas regies gltea e lombossacra, podendo ser disseminada; traduz imaturidade
da pele na migrao dos melancitos, relacionada a fatores raciais. So mais comuns nas
raas negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma
despertar o interesse das mes (Figura 9).
.
Figura 9 - Apresentaes diversas de mancha monglica
Deve-se sempre estar atento para no mencionar o nome mancha

monglica devido ao estigma que o termo traz, podendo levar a
constrangimentos desnecessrios.
Eritema txico geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de leses erite-
matosas multiformes (ppulas, mculas e at algumas vesculas), esparsas ou confluentes.
O exame microscpico da secreo contida nas leses mostra migrao eosinoflica. Pos-
sui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estmulos mecnicos de atrito ou
presso na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto
facilmente confundvel com impetigo.
Impetigo a infeco piognica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus.

Inicia-se com leses eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para ve-
62
sculas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As leses se

propagam por inoculao e, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas.
Deve-se tomar cuidado para no contaminar outras crianas prximas. O tratamento pode
ser tpico com solues antisspticas e cremes antibiticos, chegando, nos casos mais
graves, a ser necessria antibioticoterapia sistmica.
Mculas vasculares so manchas de cor salmo que desaparecem presso, e esto pre-
sentes principalmente na nuca, plpebra superior e fronte. No possuem importncia cl-
nica ou esttica. As mculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem
persistir por mais tempo. Esto presentes em 25% dos adultos.
Hemangiomas so formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado
patolgico. Por exemplo, quando localizadas em segmento ceflico e face, com colorao
vinhosa, podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (sndrome de Sturge-We-
ber), estando relacionadas a convulses e hemiplegias. Outra eventualidade a presena
de hemangioma cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, que
na maioria dos casos cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproxima-
damente 50% dos hemangiomas desaparecem at os 5 anos de idade e 70% at os 7 anos.
Ictercia, cor amarelada da pele decorrente de sua impregnao por bilirrubina, achado
comum, especialmente nas crianas com idade entre 48 e 120 horas de vida. Para sua mais
fcil deteco o exame deve ser feito sob luz natural. Deve-se descrever a intensidade da
colorao amarelada detectada e sua distribuio nos diferentes segmentos do corpo, haja
vista a ictercia evoluir no sentido crnio-caudal. A ictercia sempre deve ter sua causa inves-
tigada se detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa.
Quando detectada mais tardiamente, aps 24h de vida, pode ser fisiolgica ou patolgica.
Equimoses so manchas comuns nos RN, sobretudo nos RN prematuros, e sua localizao
depende da apresentao e dos traumas sofridos, especialmente durante o parto.
Equimose situada na face tem aspecto de cianose localizada e chamada de

mscara ciantica ou equimtica, geralmente sem relevncia clnica.
Petquias localizadas, especialmente se restritas ao rosto, no so motivo de preocupao,

mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsoro do sangue extravasado
pode contribuir para o aumento tardio dos nveis de bilirrubina.
3. 2.1.2 Subcutneo
A quantidade de tecido subcutneo pode ser aferida por meio da prega cutnea, que cos-
tuma ter cerca de 1cm nos RN a termo e ser uniformemente distribuda pelo corpo. Essa
63
M inistrio da S ade
prega indica o depsito de gordura da criana, assim como o turgor da pele. Esse ltimo,
quando firme, est associado ao bom estado nutricional. Crianas emagrecidas podem
apresentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido sub-
cutneo aps pinamento do mesmo, tpico de desidratao em crianas maiores, em RN
est mais associado desnutrio ao final da gestao, geralmente por insuficincia pla-
centria.
Em locais relacionados apresentao fetal pode ser observado edema, especialmente nas
plpebras. Nos RN prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na regio
genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema acentuado no dorso das
mos e ps, a sndrome de Turner deve ser considerada.
3.2.1.3 Gnglios
Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibula-

res, axilares e inguinais; e descrever o nmero de gnglios palpveis, seu tamanho, consis-
tncia, mobilidade e sinais inflamatrios. Quando o ambiente no estiver adequadamente
aquecido para a criana, a palpao dever ser realizada medida em que for feito o exame
dos diversos segmentos corporais.
Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gnglios em torno de 3mm.
Lembrar que nas infeces congnitas pode haver hipertrofia ganglionar.
3.2.1.4 Mucosas
Avalia-se cor, umidade e presena de leses. O exame da mucosa conjuntival costuma estar
prejudicado devido irritao causada pela soluo de nitrato de prata a 1% instilada nos
olhos dos RN como medida de preveno da conjuntivite gonoccica. O exame da mucosa
oral mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criana.
3.2.1.5 Musculatura
So avaliados o tnus e o trofismo.
Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexo dos membros.
O RN a termo em decbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores

semifletidos, cabea lateralizada e mos cerradas. O tnus muscular depende da idade
gestacional; quanto mais prximo do termo, maior o tnus flexor.
64
O trofismo pode ser averiguado pela palpao do msculo peitoral. Devido ao tnus flexor,
quando se faz uma leve extenso do brao o msculo peitoral apresenta-se fcil palpao.
Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado.
3.2.1.6 Esqueleto e articulaes
Deve-se avaliar cuidadosamente a presena de deformidades sseas, inadequaes de mo-

bilidade e dor palpao de todos os ossos e articulaes do RN.
No infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mos, com o dedo extranu-

merrio fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mnimo (autossmico
dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito
longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rdio, fmur, tbia, mero,
etc.) devem ser atentamente procuradas.
No exame das mos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar nica em ambas as
mos associada ausncia de prega falangiana no 5 quirodctilo (dedo mnimo) obser-
vada em situaes de hipotonia fetal, como na sndrome de Down.
A simetria e a adequao da movimentao dos membros devem ser bem avaliadas. Aten-
o especial deve ser dada movimentao dos membros superiores, que pode estar com-
prometida por leses traumticas do parto.
As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto po-

dem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da leso. O RN fica
com o membro superior paralisado, em rotao interna, devendo ser descartadas fraturas
de clavcula ou da regio proximal do mero, que podem coexistir com a leso neurolgica
ou simul-la.
As leses neurolgicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distrbio motor devido
ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperao com-
pleta da funo. Felizmente essa a forma mais comum. Entretanto, quando h ruptura
das fibras nervosas (axonotmese), a recuperao mais lenta e incompleta. Nos casos mais
graves h ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperao espontnea nunca ocorre.
A manifestao clnica da paralisia vai depender da topografia da leso. Quando ocorre nas
razes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os msculos do ombro
e o cotovelo, preservando a mo. Quando a mo afetada e a musculatura do ombro
preservada, a leso encontra-se nas razes C7-C8-T1 (paralisia de Klmpke). Na leso total,
todas as razes so lesadas e o membro superior balouante, podendo inclusive haver
paralisia diafragmtica.
65
M inistrio da S ade
A fratura de clavcula, intercorrncia ainda mais frequente que as paralisias, pode causar
restries de movimentao do membro correspondente devido intensa dor, poden-
do mimetizar uma paralisia obsttrica. O diagnstico feito pela palpao da clavcula; se
houver fratura, pode-se sentir crepitao local e observar manifestao de dor no RN. A
evoluo clnica da fratura de clavcula costuma ser benigna e a simples utilizao de tipia
e manipulao cuidadosa do membro envolvido j suficiente para o seu tratamento. No
necessria realizao de exame radiolgico, j que o achado no muda a conduta clnica.
A articulao coxo-femural deve receber ateno especial. importante que se afaste a

presena de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condio, h instabilidade da
articulao coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetbulo ser mais raso e a
cpsula mais frouxa, o que permite mobilizao inadequada da cabea do fmur que fica
parcialmente desencaixada do acetbulo. Se no for adequadamente tratada no perodo
neonatal por simples imobilizao, a leso poder levar a graves limitaes na deambulao
futura e poder at haver necessidade de correo cirrgica. Pode-se encontrar assimetria
das pregas glteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral;
porm, mais frequentemente a alterao no provoca deformidades, no limita os movi-
mentos e indolor, ou seja, o RN aparentemente normal. Isso significa que a displasia s
ser diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de Ortolani, alm do exame
ultrassonogrfico, podem auxiliar no diagnstico.
Na manobra de Ortolani, a criana colocada em decbito dorsal, segurando-se os mem-

bros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90 e aduzidos (juntos linha
mdia). A partir dessa posio, faz-se a abduo das coxas com leve presso nos joelhos. A
manobra deve ser repetida vrias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris
ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes presses.
Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que

a cabea do fmur se encaixe no fundo do acetbulo; esse deslocamento
percebido nas mos como um click (Ortolani positivo).
O achado de pequenos estalidos (clicks) causados pela movimentao e pelo deslize de

fscia ou tendo sobre salincias sseas considerado normal.
O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a

posio de abduo e flexo do quadril com o uso de aparelhos ortopdicos por 3 meses inin-
terruptamente. Obtm-se sucesso em 97% dos casos (ver captulo 38 - volume 3 desta obra).
No exame dos ps deve-se estar atento a seu posicionamento. No infrequente a de-

teco de ps tortos. necessrio diferenciar o p torto posicional, decorrente da posio
intratero, do p torto congnito.
66
Quando o p torto posicional, o examinador, com manobra delicada, pode

corrigir a posio do p para uma postura fisiolgica.
Assim, trata-se de caso benigno, cuja resoluo se d por meio de fisioterapia por mani-
pulao diria. Por outro lado, o p torto congnito, que em 50% dos casos bilateral e
simtrico, no redutvel por manobras e necessita de tratamento ortopdico. As deformi-
dades encontradas no p torto congnito so complexas e diversas. Assim, no p eqino, o
calcanhar est elevado e o antep cado; no p varo, h toro do p fazendo com que sua
face plantar fique voltada medialmente; no p aduto o antep est desviado medialmente;
e no p cavo forma-se uma prega transversal na planta do p. Para mais detalhes sobre
problemas ortopdicos, ver captulo 38 volume 3 desta obra.
Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha mdia da coluna
vertebral na busca de espinha bfida, meningocele e outros defeitos, especialmente na
regio sacrolombar.
Algumas leses da coluna no so bvias ao exame do RN e so chamadas de disrafismos

ocultos da espinha. Em 25% desses casos existem manifestaes cutneas associadas como
pilosidades locais, hemangiomas capilares, fossetas ou acmulo anormal de gordura. im-
portante que se verifique a integridade da pele no fundo da fosseta, para se afastar a pos-
sibilidade de contaminao da espinha. importante a determinao do sentido (cranial
ou caudal) da fixao da fosseta, pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito maior
risco de possurem extenso intraespinhal ou intradural. Por outro lado, quando o sentido
da fixao caudal h pouca significncia clnica.
Para verificar o sentido da fixao da fosseta faz-se um movimento da pele

adjacente no sentido cranial e caudal. Quando o defeito fica menos bvio com o
movimento na direo ceflica e mais evidente com a trao da pele no sentido
caudal, indicativo de que a fixao superior, o que significa maior risco.
3.2.2 Exame fsico especial
3.2.2.1 Crnio
Inicia-se o exame verificando assimetrias. Frequentemente encontram-se assimetrias tran-

sitrias, que variam de acordo com a apresentao fetal. Assim, o parto normal, especial-
mente na raa negra, pode causar o aumento do dimetro ntero-posterior (dolicocfalo).
Por outro lado, no parto cesreo, o crnio pode apresentar-se mais arredondado, j que a
cabea no sofre adaptao ou amoldamento no canal de parto.
67
M inistrio da S ade
A seguir, faz-se a palpao das suturas cranianas. So comuns as sobreposies das bordas
dos ossos do crnio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desapare-
cem em poucos dias, bem como as disjunes de suturas, sem qualquer expresso patol-
gica. Por outro lado, quando ocorre a fuso intrauterina das suturas, o osso para de crescer
e ocorre afundamento local com assimetria do crnio, o que constitui a craniossinostose.
Essa situao patolgica pode requerer tratamento cirrgico.
Na palpao das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho (medido em centmetros

nas diagonais), tenso, abaulamentos ou depresses e pulsaes. A fontanela bregmti-
ca, na forma de losango, formada na confluncia dos ossos frontal e parietais, apresenta-
-se com tamanho varivel no RN a termo. Quando abaulada sugere aumento da presso
intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia
intracraniana. Quando deprimida, associa-se desidratao. A lambdide, entre os ossos
parietais e occipital, geralmente pequena (justaposta). Quando grande, pode estar asso-
ciada a doenas como hipotireoidismo e sndrome de Down.
Fazendo-se presso suave sobre os ossos do crnio, pode-se detectar uma rea depressvel,
assemelhando-se palpao de bola de pingue-pongue (craniotabes). Costuma desapare-
cer nos primeiros meses de vida.
Na palpao do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequncia, como

na bossa serossangunea e no cfalo-hematoma.
A bossa representa edema das partes moles na rea da apresentao, no

respeita o limite dos ossos do crnio, depressvel e regride nos primeiros
dias ps-parto.
No cfalo-hematoma h rompimento de vaso subperiostal secundrio ao
traumatismo do parto. Sua consistncia de contedo lquido e restringe-se
ao limite do osso, geralmente o parietal.
O tamanho do cfalo-hematoma deve ser acompanhado, mas rarssimo ser necessria

alguma interveno para estancar o sangramento ou drenar eventual abscesso decorrente
de contaminao (Figura 10).
68
Figura 10 - Aspecto de cfalo-hematoma parietal direito

O permetro craniano informao indispensvel e deve ser medido com fita mtrica inex-
tensvel, passando pela glabela e proeminncia occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm.
Esse dado, juntamente com o peso e o comprimento, devem ser lanados no grfico de
crescimento. Se a criana for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronolgica cor-
rigida. Essa calculada subtraindo-se da idade real da criana o nmero de semanas que
faltaram para que completasse 40 semanas de gestao.
3.2.2.2 Olhos
Os RN permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As plpebras geral-

mente encontram-se edemaciadas devido instilao do nitrato de prata. Deve-se obser-
var a distncia entre os olhos, entre os cantos internos das plpebras (distncia intercantal
interna), a posio da fenda palpebral (transversal normal, ou oblqua presente em
algumas anomalias congnitas) e a presena de sobrancelhas, clios e epicanto. A fenda
palpebral oblqua para cima, por exemplo, est presente na sndrome de Down, e para
baixo na de Apert.
Elevando-se o RN posio semissentada, em movimento relativamente rpido, consegue-

se a abertura dos olhos e verificao da mobilidade das plpebras. Melhor ainda esperar o
momento durante o exame em que ocorre a abertura espontnea dos olhos. A conjuntiva
pode estar hiperemiada devido irritao pela instilao do nitrato de prata e frequente-
mente observam-se hemorragias subconjuntivais.
A esclera branca ou levemente azulada nos RN pr-termo. Cor azul mais intensa est as-
sociada osteognese imperfeita. Na esclertica, tambm so comuns as hemorragias, em
sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo.
Estrabismo transitrio e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados. De-
vem-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com crnea menor que 9mm),
69
M inistrio da S ade
opacificao da crnea, catarata, glaucoma congnito (com crnea maior que 11mm) e
lacrimejamento anormal por obstruo do canal lacrimal (dacrioestenose).
Com o auxlio de oftalmoscpio, em quarto escuro para melhor abertura das

pupilas e a cerca de 40 a 50cm de distncia, deve-se pesquisar o reflexo
vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparncia da crnea e
cristalino.
Esse exame, tambm conhecido como teste do olhinho, j faz parte da rotina obrigatria
do exame de RN em vrios estados brasileiros. Pode, ainda, auxiliar na identificao de
eventuais massas esbranquiadas intraoculares. Devem ser investigadas a simetria entre as
pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estmulo luminoso e a presena
de midrase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes).
3.2.2.3 Ouvidos
Deve-se verificar a forma, a consistncia e implantao dos pavilhes auriculares, e a pre-

sena de condutos auditivos externos, fstulas retroauriculares e apndices pr-auriculares.
necessrio tambm avaliar a funo do sistema auditivo.
Para se considerar que a forma auricular foge dos padres normais, preciso que haja gran-
de alterao do pavilho, devido variabilidade de formas consideradas normais. A consis-
tncia do pavilho aumenta com a idade gestacional, assim como a presena de dobra na
borda superior. Dessa forma, nos RN a termo, o pavilho possui consistncia cartilaginosa,
voltando rapidamente posio normal quando solto aps ser dobrado. No RN pr-termo,
o pavilho no retorna posio inicial aps ser dobrado e liso em sua borda superior.
A adequada implantao pode ser aferida traando-se um plano imaginrio que passe pela
fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direo s orelhas. A borda superior da
orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantao baixa da orelha
acompanhada de rotao posterior do eixo do pavilho auricular e est associada a defeitos
renais, malformao do primeiro arco branquial e anomalias cromossmicas.
Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos emisso de um

rudo prximo ao ouvido (reflexo ccleo-palpebral). Independente do resultado
obrigatrio o rastreamento da deficincia auditiva por meio de medidas
fisiolgicas da audio (teste da orelhinha).
70
3.2.2.4 Nariz
Quando o RN est calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se observar a permeabili-
dade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstruo nasal e espirros frequentes so comuns e
muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspirao das vias areas superiores ao
nascimento. Batimentos das aletas nasais so visveis em RN com dificuldade respiratria.
Deformidades ou malformaes, quando presentes, ocorrem por defeitos intrnsecos do

osso prprio do nariz (observados nas trissomias 18 e 21) ou por presso extrnseca intra-
tero ou no momento do parto. A presena de coriza mucide, mucopurulenta ou muco-
piossanguinolenta rara e sugere o diagnstico de lues congnita (geralmente em torno
da segunda semana de vida).
3.2.2.5 Boca
A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o
choro e, na maioria das vezes, no h necessidade de se utilizar abaixador de lngua para sua
melhor visualizao. O estmulo da presso suave na transio mucosa-pele do lbio inferior
e leve trao da mandbula para baixo facilita a abertura da boca do RN.
O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado a paralisia facial decor-
rente de posturas anormais intratero ou trauma de parto, como por exemplo na compres-
so pelo frceps.
Deve-se observar inicialmente as mucosas. Pode-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes

de leso traumtica da mucosa por aspirao ou limpeza agressiva logo aps o parto. A
presena de saliva espessa indicao de desidratao, e a sialorria pode ser sugestiva de
atresia de esfago.
A seguir, deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade. Fenda
palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lbio leporino. No palato pode-se
ainda encontrar as prolas de Epstein, que so pequenas formaes esbranquiadas junto
rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercusses clnicas. Avaliando-se o
palato mole pode-se detectar ainda vula bfida e tumores.
Na gengiva, deve-se verificar a presena de cistos de reteno gengival e dentes supra-

numerrios. Estes devem ser avaliados quanto sua implantao, j que habitualmente
so frouxos e com razes fracas. Nessas condies devem ser extrados, devido ao risco de
aspirao. O tamanho e a mobilidade da lngua devem ser avaliados; macroglossia sugere
hipotireoidismo ou sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalo-
cele e hipoglicemia grave).
71
M inistrio da S ade
Deve tambm ser avaliado o tamanho da mandbula. Micrognatia ocorre isoladamente ou

fazendo parte de alterao gentica (sequncia de Pierre Robin). Nessa situao, pode ocor-
rer glossoptose (queda da lngua) com obstruo de vias areas e consequente cianose.
3.2.2.6 Pescoo
No RN o pescoo curto, dificultando o exame. A discreta extenso da cabea permite sua

melhor visualizao. Deve-se palpar a parte mediana do pescoo a fim de se detectar o cresci-
mento anormal da tireide (bcio) e a presena de fstulas, cistos e restos de arcos branquiais.
Em sua parte lateral, deve-se verificar a presena de estase jugular e palpar o msculo es-
ternocleidomastoideo a fim de verificar a presena de contraturas (torcicolo congnito).
importante verificar a mobilidade e o tnus do pescoo a fim de afastar anomalias das vr-
tebras cervicais. A presena de pele redundante na nuca pode estar associada sndrome
de Down, e na parte lateral (o chamado pescoo alado) sndrome de Turner.
3.2.2.7 Trax
Na inspeo do trax do RN pode-se detectar a sua forma normal, cilndrica. No RN a termo

seu permetro (passando pelos mamilos) cerca de 2cm menor que o ceflico. Assimetria
pode estar associada malformao cardaca, pulmonar, da coluna e do arcabouo costal.
O apndice xifide frequentemente saliente.
Os mamilos e as glndulas mamrias crescem com a idade gestacional e em RN a termo

medem, palpao, cerca de 1cm. Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glndulas mam-
rias decorrente de estmulo estrognico materno. Em algumas dessas crianas, meninos
ou meninas, pode-se observar secreo de leite. Deve-se evitar a expresso das glndulas
hipertrofiadas devido ao risco de contaminao e desenvolvimento de mastite, que uma
condio grave.
3.2.2.7.1 Aparelho respiratrio
importante que o exame do sistema cardiorrespiratrio se faa com o RN calmo, j que o

choro costuma alterar os parmetros, que devem ser medidos em repouso.
A respirao do RN do tipo costoabdominal. So comuns as variaes de frequncia e

ritmo respiratrio, observando-se pausas respiratrias curtas (cerca de 5 segundos) nos RN
prematuros. Configura-se apneia quando o tempo de parada respiratria maior que 20
segundos ou menor, mas associada cianose ou bradicardia.
72
A frequncia respiratria mdia de 40 a 60 incurses por minuto (contada

em 1 minuto). Frequncia acima de 60 caracteriza a taquipneia, que deve ser
investigada. Presena de tiragem intercostal supra e infraesternal anormal,
mesmo em RN prematuros.
A palpao, percusso e ausculta devem ser feitas em toda a rea de extenso do parn-
quima pulmonar.
A percusso deve revelar o som claro pulmonar caracterstico, exceto na rea de projeo
do fgado, onde o som pode ser submacio ou macio.
Se por um lado a ausculta do murmrio vesicular pode ser facilitada pela pequena espes-
sura da parede torcica, por outro a respirao superficial pode dificult-la. Estertores finos
ou crepitantes so comuns logo aps o nascimento, assim como roncos de transmisso,
decorrentes de obstruo nasal.
Assimetrias detectadas inspeo, palpao, percusso ou ausculta so importantes indi-

cadores de anormalidades, devendo ser investigadas.
3.2.2.7.2 Aparelho cardiocirculatrio
O ictus cordis (pulsao do corao) em geral no visvel e, palpao do precrdio,

pouco perceptvel. No RN, a posio horizontalizada do corao faz com que o ictus,
quando palpvel, encontre-se no 4 espao intercostal esquerdo, lateralmente, esquer-
da da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus pode indicar doena; se deslocado
para a direita, por exemplo, pode ser decorrente de pneumotrax hipertensivo esquer-
da. Precrdio hiperdinmico pode ser o primeiro sinal de persistncia de canal arterial
(PCA) em RN pr-termo.
A deteco de frmito sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente se associado

a sopro. Em crianas maiores, se for mais intenso na borda esternal esquerda alta, su-
gere estenose pulmonar e de artrias pulmonares; na borda esternal esquerda baixa,
comunicao intraventricular; na borda esternal direita alta, estenose artica; na frcula
esternal, estenose artica, persistncia do canal arteriar ou coarctao da aorta. Em RN
essa diferenciao difcil.
A frequncia cardaca varia, em mdia, de 120 a 140bpm. RN em repouso

com frequncia cardaca acima de 160bpm (taquicardia) devem ser mais bem
avaliados.
73
M inistrio da S ade
A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes,
avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. Assim, a primeira
bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) mais bem
avaliada nos focos do pice; e a segunda, nos focos da base. A deteco de terceira e quarta
bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se fre-
quentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrnico das valvas semi-
lunares, artica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente associado
respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou desaparecendo com a expirao.
Na ausculta cardaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitrios.
Sopro sistlico no nvel do terceiro ou quarto espao intercostal, ao longo da borda esternal
esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando
um achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose,
costuma no ter repercusso clnica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida.
Por outro lado, a ausncia de sopros no afasta cardiopatia, j que em cerca de 20% das
cardiopatias congnitas graves no se auscultam sopros de imediato. importante lembrar
que no tero o ventrculo direito mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-
-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicaes intraventriculares
pode no se auscultar sopro nos primeiros dias de vida.
fundamental a palpao cuidadosa dos pulsos perifricos.
Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistncia do canal arterial; pulsos femorais

dbeis ou ausentes apontam para coarctao da aorta.
A presso arterial de difcil determinao, podendo ser aferida com mais facilidade por
meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. Mais detalhes sobre problemas cardio-
lgicos podem ser encontrados no volume 3 desta obra.
3.2.2.8 Abdome
3.2.2.8.1 Inspeo
inspeo, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com permetro abdominal cerca

de 2 a 3cm menor que o ceflico.
Habitualmente, no se visualizam ondas peristlticas. A presena de abdome

globoso, distendido, com ondas peristlticas visveis sugere obstruo.
Abdome escavado sugestivo de hrnia diafragmtica.
74
A distase dos msculos retos abdominais (aumento da distncia entre os retos com pre-
sena de pequeno abaulamento hernirio) observao frequente e sem significado clni-
co. Habitualmente regride aps o incio da deambulao.
Deve-se, ainda, inspecionar as condies do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele

seca progressivamente, mumificando-se perto do 3 ou 4 dia de vida, e costuma despren-
der-se do corpo em torno do 6 ao 15 dia. Habitualmente o cordo umbilical apresenta
duas artrias e uma veia. A presena de artria umbilical nica pode estar associada a ano-
malias renais ou problemas genticos, principalmente trissomia do 18. importante pes-
quisar a presena de secrees na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor
da implantao umbilical.
Secreo purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede

abdominal, sobretudo se formar um tringulo na parte superior do umbigo,
indicam onfalite, infeco de alto risco para a criana.
A higiene da regio umbilical com lcool a 70% um importante fator de proteo contra
infeco. Imediatamente aps a limpeza pode-se observar hiperemia transitria da pele, o
que no apresenta risco para o RN.
Na inspeo, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele e a

gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniao na linha mdia, recoberta por saco peritoneal,
com o cordo umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias
ou outras anomalias congnitas. Na gastrosquise o defeito encontra-se direita do umbigo,
com as alas intestinais e outros rgos abdominais podendo exteriorizar-se atravs dessa
abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o contedo exposto.
A eliminao de mecnio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de

material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, clulas epiteliais de descamao,
sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Aps esse pe-
rodo, as fezes, denominadas de transio, tm colorao amarelo-esverdeada, liquefeitas,
podendo at ser confundidas com diarreia. O reflexo gastroclico exacerbado, isto , o rela-
xamento do esfncter anal que ocorre com a distenso do estmago, aumenta o nmero de
evacuaes dirias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda,
que pode evacuar em cada mamada.
3.2.2.8.2 Percusso
Com a percusso abdominal (e torcica) pode-se determinar o tamanho do fgado acom-

panhando o som sub-macio. Caracteristicamente, encontra-se som timpnico no resto
75
M inistrio da S ade
do abdome. Eventualmente, consegue-se delimitar o tamanho do bao, especialmente

quando aumentado.
3.2.2.8.3 Palpao
A palpao abdominal fica tecnicamente mais fcil quando realizada com o RN dormin-
do. Assim, recomenda-se realiz-la logo no incio do exame fsico. Com as mos limpas e
aquecidas, a palpao deve ser suave e superficial no incio, partindo-se da fossa ilaca em
direo ao rebordo costal. Aps a palpao superficial, pode-se fazer uma palpao mais
profunda.
Em condies normais no se encontram massas abdominais e possvel

a palpao da borda do fgado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na
linha mamilar.
Devem-se descrever as caractersticas do fgado: consistncia (parenquimatosa, endureci-

da), superfcie (lisa, granulada) e borda. No RN a borda do fgado um pouco mais arredon-
dada, diferentemente da borda fina encontrada em crianas maiores e adultos.
Eventualmente, com a palpao superficial, consegue-se palpar o plo inferior do bao

no nvel do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue palpar o bao necessria
investigao, devido possibilidade de infeco ou de incompatibilidade sangunea.
Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados, principalmente em

RN prematuros. Por vezes fica-se em dvida se a massa que est sendo palpada o rim ou
o bao. Lembrar que quando se trata do bao, no se consegue palpar depresso entre o
rebordo costal e o rgo (ele vem de baixo das costelas). Os rins podem estar aumentados
na doena policstica, hidronefrose ou trombose da veia renal, entre outras doenas.
A presena de massas abdominais sugere alguma enfermidade. A massa pode ser decor-
rente de distenso da bexiga (bexigoma) causada por simples reteno urinria ou por uma
real obstruo de sada da urina por um fecalito de clon ou por alguma condio mais
complexa como cistos ovarianos, cistos mesentricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, en-
tre outras. Deve-se ento descrever a localizao, forma, tamanho, mobilidade, consistncia
e eventuais irregularidades de superfcie.
Ao auscultar o abdome, verifica-se que no RN os rudos hidroareos so bem frequentes.

Rudos aumentados, que ocorrem nas situaes de luta contra obstruo, ou ausncia de
rudos so sinais preocupantes que indicam doena grave.
76
3.2.2.9 Aparelho geniturinrio
A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h. Em mais de 90%
ocorrem nas primeiras 24h. Eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fral-
das, que devem-se presena de uratos na urina e no tem repercusso clnica.
O exame da genitlia deve ser detalhado e sempre que possvel com a presena de um
dos pais ou de um auxiliar. Se essa regra fundamental para crianas maiores, no deixa
de ser menos importante com um RN. Aps inspeo geral, o exame deve comear com a
palpao do canal inguinal para a deteco de massas ou testculo.
3.2.2.9.1 Sexo masculino
O pnis normal de um RN mede de 2 a 3cm. A glande no costuma ser exposta, nem

com a tentativa de retrao do prepcio, e o orifcio prepucial estreito. A visualizao do
meato urinrio na extremidade da glande nem sempre possvel. Existe a possibilidade de
anormalidades na sada da uretra. Quando o orifcio de sada encontra-se na face ventral do
pnis d-se o nome de hipospdia e, quando na face dorsal, de epispdia. Na hipospdia
o orifcio pode localizar-se desde a transio blano-prepucial at a regio pene-escrotal.
A rafe peniana deve ser bem observada. Quando a glande estiver naturalmente exposta,
deve-se atentar para o diagnstico de epispdia ou hipospdia.
A bolsa escrotal rugosa no RN a termo. Sua palpao permite verificar a presena dos
testculos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistncia. Os testculos migram da
cavidade abdominal para o escroto atravs do canal inguinal durante o final da gestao,
sendo que no RN a termo os testculos so habitualmente encontrados dentro da bolsa
escrotal. A no palpao dos testculos na bolsa pode significar criptorquidia. Quando a
criptorquidia bilateral e os testculos no so palpveis nem na bolsa escrotal nem no
canal inguinal, deve-se suspeitar de genitlia ambgua.
Os testculos tm consistncia firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1cm, e

no so hipersensveis. O aumento dos testculos palpao frequentemente decorrente
de hidrocele. Essa condio comum e a reabsoro do lquido se d nos primeiros me-
ses de vida. Deve-se fazer a prova da transiluminao para confirmao do diagnstico.
Deve-se estar atento para o diagnstico de genitlia ambgua, toro testicular (colorao
azulada e hipersensibilidade), assimetrias testiculares, malformaes anorretais com fstula
e eliminao de mecnio pela uretra ou perneo.
77
M inistrio da S ade
3.2.2.9.2 Sexo feminino
No sexo feminino, o tamanho dos grandes lbios depende do depsito de gordura e da ida-
de gestacional da RN. Assim, nas crianas pr-termo pequenas podem ser quase inexisten-
tes, e nas RN a termo os grandes lbios chegam a recobrir totalmente os pequenos lbios.
Afastados os grandes lbios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lbios, frequen-
temente recobertos de vrnix. Aderncias de pequenos lbios so raras e requerem inter-
veno.
Afastando-se os pequenos lbios examina-se o hmen. Deve-se observar a perfurao hime-

nal por onde comum a sada de secreo esbranquiada ou translcida em consequncia
da ao do estrgeno materno, e que costuma desaparecer ao final da primeira semana
de vida. No segundo ou terceiro dia pode ocorrer discreto sangramento vaginal. A imper-
furao do hmen leva a hidrocolpos, que se manifesta por hmen abaulado, em forma de
bolsa, sendo necessria interveno cirrgica no perodo neonatal (Figura 11). A hipertrofia
do hmen, com prolapso da parte distal para fora dos grandes lbios, um achado comum
e sem significado clnico.
Figura 11 - Aspecto da imperfurao do hmen

O tamanho do clitris pequeno, porm em RN pr-termo, devido ao pouco desenvolvi-
mento dos grandes lbios, ele pode sobressair-se, dando a impresso errnea de clitorome-
galia. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana so achados que requerem
investigao. importante observar os orifcios uretral e vaginal. Anomalias anorretais po-
dem levar eliminao de mecnio pela vagina ou uretra.
78
3.2.2.10 nus
O exame do orifcio anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar

anomalias anorretais e fstulas.
Habitualmente faz-se apenas a inspeo, podendo-se verificar por palpao delicada o t-

nus anal. O nus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantao
do escroto. No se recomenda, de rotina, toque ou introduo de sonda retal para verifica-
o de sua permeabilidade.
3.2.2.11 Sistema nervoso
Quando se inicia o exame fsico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliao neuro-
lgica, pois postura, movimentao espontnea, resposta ao manuseio e choro so par-
metros importantes dessa avaliao.
Ao nascer, a criana costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito

desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas,
por vezes at 12 horas.
Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para
minimizar a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais,
dando falsa impresso de comprometimento.
Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integri-
dade de vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia
do estado de sono/viglia, importante aguardar a criana despertar para uma adequada
avaliao.
O tnus em flexo relacionado idade gestacional. RN a termo apresentam-se com hi-

pertonia em flexo dos membros, com postura semelhante fetal. Conseguem inclusive
manter a cabea no mesmo nvel que o corpo por alguns segundos quando levantados
pelos braos. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados.
Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer infor-
maes importantes sobre seu estado de sade. So caracterizados por resposta motora
involuntria a um estmulo e esto presentes em bebs desde antes do nascimento at por
volta dos seis meses de vida. So mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais,
que se encontram desenvolvidos desde o perodo pr-natal. O desaparecimento desses
reflexos durante o curso normal de maturao do sistema neuromuscular nos primeiros
seis meses de vida atribudo ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios.
79
M inistrio da S ade
So diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porm no h necessidade de avalia-

o de todos durante o exame fsico rotineiro do RN a termo. Os que habitualmente devem
ser avaliados so:
Suco. A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum
objeto, desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps
32 a 34 semanas de gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e
deglutio, o que torna a alimentao por via oral difcil em RN pr-termo.
Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bo-

checha perto da boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do
estmulo. Este reflexo no deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta ao
estmulo pode ser dbil ou no ocorrer. Est presente no beb at os trs meses de idade.
Preenso. A preenso palmoplantar se obtm com leve presso do dedo do examinador

na palma das mos da criana e abaixo dos dedos do p.
Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana
pelas axilas em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana
estende as pernas at ento fletidas. Se a criana for inclinada para a frente, inicia a marcha
reflexa.
Fuga asfixia. O reflexo de fuga asfixia avaliado colocando-se a criana em decbito

ventral no leito, com a face voltada para o colcho. Em alguns segundos o RN dever virar
o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente.
Cutneo-plantar. O reflexo cutneo-plantar em extenso obtido fazendo-se estmulo

contnuo da planta do p a partir do calcneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem
postura em extenso.
Moro. O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido grande
quantidade de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco
como bater palmas, estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada, ou soltar os
braos semiesticados quando se faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste
numa resposta de extenso-abduo dos membros superiores (eventualmente dos infe-
riores), ou seja, numa primeira fase os braos ficam estendidos e abertos, com abertura dos
dedos da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos, com retorno posio original.
Tem incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer por volta dos seis
meses de idade. A assimetria ou ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas, muscu-
lares ou sseas, que devem ser avaliadas.
80
Outros reflexos so menos frequentemente pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn

(do esgrimista) em que, com a criana posicionada em decbito dorsal, o examinador com
uma das mos estabiliza a regio anterior do trax e com a outra vira a cabea da criana
para o lado. A resposta esperada a extenso dos membros do lado para o qual a face est
voltada e flexo dos membros voltados para o outro lado. Outro o reflexo dos olhos de
boneca, que desencadeado quando se promove a rotao lateral da cabea do RN, e os
olhos seguem lentamente para o lado da rotao. O reflexo de Babkin uma reao pres-
so simultnea das palmas das mos do beb. Com esse estmulo a criana abre a boca e
mantm a cabea na linha mdia levantando sua cabea. Pode tambm haver fechamento
dos olhos e flexo do antebrao do beb.
Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha
ou o prprio dedo do examinador para o estmulo. O reflexo patelar costuma ser facilmen-
te detectvel.
Referncias
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ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e prticas: ateno integral sade da
criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 55-63.
2. UTHIDA-TANAKA, A. M. Dermatologia. In: RICCO, R. G., DEL CIAMPO, L. A.;

ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e prticas: ateno integral sade da
criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 385-392
3. VOLPON, J. B. Ortopedia. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e
prticas: ateno integral sade da criana e do adolescente. 2. Ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 357-373.
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Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 6. ed. St. Louis: Mosby Year book, 1997. p. 403.
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the high-risk newborn. In: KLAUS, M. H.; FANAROFF, A. A. (Ed.). Care of the high-
risk neonate. 5. ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001. p. 65.
81
Cuidados
no Alojamento Conjunto 4
Idealmente, me e beb devem permanecer juntos aps o parto.
Sempre que as condies da me e do RN permitirem, o primeiro contato

pele a pele deve ser feito imediatamente aps o parto.
Na primeira hora aps o parto, o estado de conscincia da me e do beb favorece a

interao entre eles. Nesse perodo, portanto, o profissional de sade deve favorecer ao
mximo o contato ntimo, pele a pele, entre me e beb, evitando procedimentos des-
necessrios ou que possam ser realizados mais tarde. A separao da me e do beb e a
sedao da me privam o binmio desse momento to especial.
Aps a finalizao dos procedimentos de sala de parto, a me, junto com o RN, deve ir
para um local dentro da maternidade que permita a eles ficarem juntos 24 horas por
dia at a alta hospitalar. Para isto, foi implantado o sistema de alojamento conjunto nas
maternidades.
Em 1977, o Ministrio da Sade passou a recomendar que os RN saudveis permanecessem

com as suas mes, e, em 1983, o hoje extinto Inamps publicou portaria tornando o aloja-
mento conjunto obrigatrio em todos os hospitais pblicos e conveniados. Essa portaria foi
revista e atualizada em 1993 e contm as normas bsicas que norteiam o funcionamento
dos alojamentos conjuntos do Pas.1
O Estatuto da Criana e do Adolescente no captulo I, art. 10, inciso V, estabelece que:
Os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade de gestantes,

pblicos e particulares, so obrigados a manter alojamento conjunto,
possibilitando ao neonato a permanncia junto me.
83
M inistrio da S ade
4.1 Vantagens do alojamento conjunto
Desde a dcada de 1970, o alojamento conjunto tem sido valorizado e recomendado no

mundo inteiro pelas inmeras vantagens que oferece para a me, para a criana, para a
famlia e para a prpria instituio, entre as quais destacam-se:
Humanizao do atendimento do binmio me-filho e sua famlia.
Convivncia contnua entre me e beb, o que facilita o conhecimento mtuo e a sa-

tisfao imediata das necessidades fsicas e emocionais do RN. Bebs em alojamento
conjunto choram menos e dormem mais (permanecem no estado sono quieto) do que
quando se encontram em berrios.2
Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas no futuro cuidado com
a criana.
Promoo do estabelecimento precoce do vnculo afetivo entre a me e o seu filho. H

relatos de que o alojamento conjunto aumenta a ligao afetiva da me a sua criana e
reduz os casos de abuso ou de negligncia infantil e de abandono da criana.3,4
Promoo do aleitamento materno. Vrios estudos demonstram o efeito benfico do

alojamento conjunto na prtica da amamentao: descida do leite mais rpida, melhor
atitude em relao ao aleitamento materno e tempo mais prolongado de amamentao.5
Oportunidade para as mes, em especial as primigestas, aprenderem noes bsicas dos

cuidados com os RN. Isso aumenta sua autoconfiana.
Tranquilidade para as mes que ficam inseguras quanto ao atendimento prestado a seus
filhos quando no esto perto deles. A ansiedade pode inibir a produo de ocitocina,
importante para a liberao do leite materno e para a contrao do tero, enquanto a
presena da criana e seu choro costumam estimular o reflexo de ejeo do leite.
Troca de experincias com outras mes quando compartilham o mesmo quarto, em es-
pecial com mes mais experientes que tambm esto cuidando dos seus filhos.
Maior interao entre a me e sua famlia e os profissionais de sade responsveis pela

ateno criana.
Diminuio do risco de infeco hospitalar. H vrios relatos de reduo das taxas de

infeco neonatal aps a implantao do alojamento conjunto em maternidades.
84
Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo
4.2 Normas bsicas
Segundo as Normas Bsicas para Alojamento Conjunto aprovadas pelo Ministrio da Sa-
de,6 todo binmio me-filho, com as caractersticas descritas a seguir, deve permanecer em
alojamento conjunto at a alta hospitalar:
Mes livres de condies que impossibilitem ou contra-indiquem o contato

com os RN.
RN com boa vitalidade, capacidade de suco e controle trmico. Em geral,
esses RN tm mais de 2.000g, mais de 35 semanas de gestao e ndice
de Apgar maior que seis no quinto minuto.
Dentre as atribuies da equipe de sade no alojamento conjunto esto:

Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.
No dar ao RN nenhum outro alimento ou bebida, alm do leite materno, a no ser que
seja indicado pelo mdico.
No dar bicos artificiais ou chupetas s crianas amamentadas no seio. Especialmente

no perodo de estabelecimento da lactao, esses artefatos podem causar confuso de
bicos, uma vez que os movimentos da boca e da lngua na amamentao so muito
diferentes dos utilizados para sugar mamadeira ou chupetas.7 A associao entre uso de
chupeta e menor durao da amamentao j est bem documentada.8
Orientar as mes para que no amamentem outros RN que no os seus (amamentao

cruzada) e no permitam que outras mes amamentem seu filho. Essa medida visa a pre-
venir a contaminao de crianas com possveis patgenos que podem ser encontrados
no leite materno, incluindo o HIV.9
Realizar visitas dirias, esclarecendo, orientando e dando segurana me quanto ao

estado de sade de seu filho.
Recomenda-se, sempre que possvel e desejvel, que o binmio me-

filho permanea no alojamento conjunto por, no mnimo, 48 horas, haja
vista a oportunidade mpar de aprendizagem para as mes durante a sua
permanncia em alojamento conjunto e de deteco de complicaes ps-
parto e afeces neonatais.
O atendimento ao RN no alojamento conjunto deve ser feito na presena da me. Em um

primeiro contato, caso o profissional ainda no conhea a famlia, deve apresentar-se me
e aos familiares, se presentes, tendo o cuidado de trat-los pelo nome.
85
M inistrio da S ade
Desde 2005, existe uma lei que garante s parturientes o direito presena
de acompanhante, indicado por ela, durante o trabalho de parto, parto e ps-
parto imediato (at dez dias aps o parto).10
O acompanhante deve participar do atendimento sempre que for possvel e adequado. O

atendimento criana no alojamento conjunto uma excelente oportunidade para con-
versar com os familiares e estimul-los a apoiar a me/nutriz. importante que o profissio-
nal investigue o contexto familiar e d apoio dupla me-beb.
4.3 Boas prticas
Alm dos cuidados mdicos abordados em outros captulos desta obra, algumas prticas
devem fazer parte do cotidiano do profissional de sade que atua em alojamento conjun-
to. Essas prticas so fundamentais para uma ateno qualificada e humanizada da dupla
me-beb e sua famlia.
4.3.1 Acolhimento
O profissional de sade deve prover atendimento humanizado e seguro s mulheres, RN,

acompanhantes, familiares e visitantes, e ser capaz de acolh-los.
Acolher implica em recepcionar o usurio, desde sua chegada, responsabilizando-se inte-

gralmente por ele, ouvindo suas queixas, permitindo que ele expresse suas preocupaes
e angstias, e dando-lhe respostas adequadas.
Um dos princpios bsicos do acolhimento reconhecer o usurio como

sujeito e participante ativo do processo, valorizando as suas experincias,
saberes e viso de mundo.
4.3.2 Comunicao
Alm de conhecimentos bsicos e habilidades, o profissional de sade precisa tambm ter

competncia para se comunicar com eficincia, o que se consegue mais facilmente usando
a tcnica do aconselhamento.11
Aconselhar no significa dizer o que o outro deve fazer; significa, por meio
de dilogo, ajud-lo, de forma emptica, a tomar decises, aps ouvi-lo,
entend-lo e discutir os prs e contras das opes.
O alojamento conjunto um local onde a prtica do aconselhamento fundamental. Algu-

mas tcnicas so teis para que as mulheres sintam o interesse do profissional por elas e por
86
seu filho, adquiram confiana no profissional e sintam-se apoiadas e acolhidas, tais como:
Praticar a comunicao no verbal (por meio de gestos e expresses faciais). Por exemplo,
sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de inte-
resse; tocar na mulher ou no beb, quando apropriado, como sinal de empatia.
Remover barreiras fsicas como mesa e papis, promovendo maior aproximao entre o
profissional de sade, as pessoas a quem ele assiste e seus acompanhantes.
Usar linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo.
Dar espao para a mulher se expressar. Para isso, necessrio ouvir, prestando ateno
no que ela est dizendo e em seu significado. Algumas mulheres tm dificuldades de se
expressar. Nesse caso, algumas tcnicas so teis, como por exemplo fazer perguntas
abertas. O nascimento de um filho gera reaes e sentimentos diversos, muitas vezes
ambivalentes. Mesmo que a mulher seja multpara, cada experincia de um novo filho
nica, assim como nica cada dupla me-beb.
Demonstrar empatia, ou seja, mostrar mulher que seus sentimentos so compreendi-

dos, colocando-a no centro da situao e da ateno do profissional. Por exemplo, quan-
do a mulher relata que est muito cansada, o profissional pode comentar que entende
porque ela est se sentindo assim.
Evitar palavras que soam como julgamentos, como certo, errado, bem, mal etc. Por
exemplo, em vez de perguntar me se ela est amamentando bem, seria mais apropria-
do perguntar como ela est alimentando o seu filho.
Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto, precisar con-
cordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma me afirma que no tem leite,
o profissional pode responder dizendo que entende sua preocupao. E pode comple-
mentar esclarecendo sobre o tempo necessrio para a descida do leite.
Reconhecer e elogiar as situaes em que a me e o beb esto indo bem, por exemplo,
quando a me atende prontamente o beb. Esta atitude aumenta a confiana da me,
encoraja-a a manter prticas saudveis e facilita sua aceitao a sugestes.
Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importantes para cada

momento.
Fazer sugestes em vez de dar ordens.
Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, ajudar a me a encontrar uma posio con-
fortvel para amamentar.
87
M inistrio da S ade
Conversar com as mes sobre suas condies de sade e as do beb, explicando-lhes

todos os procedimentos e condutas.
4.3.3 Orientaes
No alojamento conjunto, devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade orienta-
es me e familiares sobre vrios aspectos relacionados ao cuidado do RN. A seguir, so
abordados alguns deles.
4.3.3.1 Amamentao
Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao. um

perodo de intenso aprendizado para a me e o beb. Os seguintes aspectos devem ser
abordados com as mes que planejam amamentar os seus filhos (ver detalhes nos captulos
6 e 7 volume 1 desta obra):
Importncia do aleitamento materno.
Desvantagens da introduo precoce de qualquer outro alimento, solido ou lquido (in-

cluindo gua e chs).
Recomendao quanto durao da amamentao (dois anos ou mais, sendo exclusiva

nos primeiros seis meses).
Importncia do aleitamento materno sob livre demanda.
Flexibilidade quanto ao tempo de permanncia na mama em cada mamada.
Preveno de problemas relacionados amamentao tais como ingurgitamento mam-

rio, traumas/fissuras mamilares, mastite, entre outros.
Manuteno de hbitos saudveis da me tais como alimentao e ingesto lquida ade-

quadas e restrio ao uso de fumo, drogas, bebidas alcolicas e medicamentos no pres-
critos, entre outros.
Ordenha do leite. Toda me que amamenta deve receber alta do alojamento conjunto sa-
bendo ordenhar o seu leite, pois h muitas situaes nas quais a ordenha til (consultar
captulo 6 volume 1 desta obra).
Sabe-se que uma boa tcnica de amamentao importante para o seu sucesso, uma vez que
previne trauma nos mamilos e favorece a retirada efetiva do leite pela criana. Por isso fun-
damental que os profissionais de sade observem as mamadas e auxiliem as mes e bebs a
praticarem a amamentao com tcnica adequada (consultar captulo 6 volume 1 desta obra).
88
4.3.3.2 Uso de mamadeira
gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de que
seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A
mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influenciar negati-
vamente a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de experimentarem a
mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vo mamar no peito. Alguns autores
denominam essa dificuldade de confuso de bicos, gerada pela diferena marcante entre
a maneira de sugar na mama e na mamadeira. Nestes casos, comum o beb comear a
mamar no peito, porm, aps alguns segundos, largar a mama e chorar. Como o leite na
mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, algumas crianas podem no tolerar a
demora de um fluxo maior de leite no peito no incio da mamada, pois o reflexo de ejeo
do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado.
No restam mais dvidas de que a suplementao do leite materno com gua ou chs
nos primeiros seis meses desnecessria, mesmo em locais secos e quentes. 12 Na grande
maioria das vezes, nos primeiros 2 ou 3 dias de vida, mesmo ingerindo pouco colostro, os
RN normais no necessitam de lquidos adicionais alm do leite materno, pois nascem com
nveis de hidratao teciduais relativamente altos. O acompanhamento dirio do peso, at a
alta, pode ser um mtodo eficiente para o acompanhamento da hidratao do RN. Perdas
maiores que 7 a 10% do peso de nascimento so sinais indicativos de que a criana pode
no estar recebendo volume hdrico adequado. Essa condio requer ateno diferenciada,
devendo a alta da criana ser adiada at que haja segurana quanto a sua sade.
4.3.3.3 Uso de chupeta
Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir negati-

vamente na durao do aleitamento materno, entre outros motivos. Crianas que usam
chupetas, em geral, so amamentadas com menos frequncia, o que pode comprometer a
produo de leite. Embora no haja dvidas de que o desmame precoce ocorre com mais
frequncia entre as crianas que usam chupeta, ainda no so totalmente conhecidos os
mecanismos envolvidos nesta associao. possvel que o uso da chupeta seja um sinal de
que a me est tendo dificuldades na amamentao ou de que tem menor disponibilidade
para amamentar.8
Alm de interferir com o aleitamento materno, o uso de chupeta est associado a uma
maior ocorrncia de candidase oral, de otite mdia e de alteraes do palato. A compa-
rao de crnios de pessoas que viveram antes da existncia dos bicos de borracha com
crnios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formao da cavidade oral.13
89
M inistrio da S ade
4.3.3.4 Comportamento normal do RN
Este tpico necessariamente deve ser abordado no alojamento conjunto, pois a compreen-
so da me e das pessoas que vo conviver com o beb acerca de alguns comportamentos
habituais da criana pequena fundamental para a tranquilidade de todos os membros
da famlia. M interpretao de comportamentos normais do RN pode ter consequncias
negativas para sua sade fsica e mental.
O comportamento dos RN muito varivel e depende de vrios fatores, como idade

gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intrauterinas e do parto,
alm de diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional das pessoas que cui-
dam do beb. importante enfatizar para a me que cada beb nico, respondendo de
maneiras diferentes s diversas experincias. Comparaes com filhos anteriores ou com
outras crianas devem ser evitadas, podendo inclusive interferir na interao entre a me e
o beb. O nvel de demanda dos RN muito varivel e pode estar relacionado com o grau
de dificuldade na passagem da vida intrauterina para a extrauterina.
Faz parte do comportamento normal dos RN mamar com frequncia, sem horrios pr
estabelecidos. Muitas mes, em especial as primparas, costumam interpretar esse com-
portamento como sinal de fome do beb, leite fraco ou insuficiente, culminando, muitas
vezes, com o desmame.
As mes com frequncia atribuem o choro do beb fome ou s clicas. Elas devem ser
esclarecidas de que existem muitas razes para o choro do beb, incluindo adaptao
vida extrauterina e tenso no ambiente. Na maioria das vezes os bebs acalmam-se quando
so aconchegados ou colocados no peito, o que refora sua necessidade de se sentirem se-
guros e protegidos. As mes que ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs
tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se
um ciclo vicioso.
Muitas mes se queixam de que seus bebs trocam o dia pela noite. As crianas, quan-
do nascem, costumam manter nos primeiros dias o ritmo ao qual estavam acostumadas
dentro do tero. Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite vo
necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite fora do tero. Portanto, as
mes devem ser tranquilizadas quanto a este eventual comportamento do beb.
4.3.3.5 Interao com o beb
A interao entre a me e seu beb nos primeiros dias muito importante para uma futura
relao sadia. A me e os futuros cuidadores da criana devem ser orientados a responder
prontamente s necessidades do beb, no temendo que isso v deix-lo manhoso ou
90
excessivamente dependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento das ne-
cessidades do beb s tendem a aumentar sua confiana, favorecendo sua independncia
em tempo apropriado.
O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra no

estado quieto-alerta.14 Nesse estado, o beb encontra-se quieto, com os olhos
bem-abertos, atento. Ao longo do dia e da noite a criana apresenta-se nessa
situao vrias vezes, por perodos curtos. Durante e aps intensa interao,
os bebs necessitam de perodos de repouso.
Para uma melhor e mais gratificante interao entre os bebs e suas mes, pais e cuidado-
res, importante que eles tenham conhecimento das competncias dos bebs, que at
pouco tempo eram ignoradas. Alguns RN a termo, em situaes especiais (principalmente
no estado quieto-alerta), so capazes de:14
Ir ao encontro da mama da me logo aps o nascimento, se colocados de encontro a seu
trax. Dessa maneira eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre
em mdia aos 40 minutos de vida.
Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma dis-
tncia de 20 a 25cm, que corresponde distncia que separa os olhos do beb e o rosto
da me durante as mamadas.
Fazer contato visual.
Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias: vermelho, azul e amarelo.
Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea em sua direo.
Distinguir tipos de sons, com preferncia pela voz humana, em especial a da me, e pelos
sons agudos.
Determinar a direo do som.
Reconhecer sabores, com preferncia por doces.
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida reconhecem o

cheiro da me.
Imitar expresses faciais logo aps o nascimento.
Alcanar objetos.
91
M inistrio da S ade
J no alojamento conjunto, os profissionais devem estimular o pai da criana, quando pre-

sente, a participar ativamente dos cuidados com o beb. A importncia do vnculo pai-be-
b nos primeiros meses de vida cada vez mais valorizada na sociedade atual. A exemplo
do vnculo me-beb, os primeiros meses de convivncia so cruciais no estabelecimento
da funo paterna.
4.3.3.6 Posio da criana para dormir
A prtica de colocar as crianas para dormir em decbito dorsal no alojamento conjunto e

o fornecimento de informaes simples e claras quanto ao posicionamento recomendado
do beb para dormir devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade que atuam em
alojamento conjunto.
Est bem documentada a associao entre sndrome da morte sbita do

lactente e posio prona. Em diversos pases observou-se queda significativa da
mortalidade por essa condio aps campanhas recomendando a posio supina
para dormir, que a nica recomendada pelo Ministrio da Sade do Brasil.15
Apesar dessa recomendao, mesmo em hospitais-escola com programas de residncia

mdica em Pediatria, a posio para dormir mais utilizada no alojamento conjunto de ma-
ternidades brasileiras a de decbito lateral, assim como tambm a mais recomendada,
erroneamente, em orientao verbal, na alta hospitalar.16
Existe temor entre pais e profissionais de sade quanto possibilidade de

aspirao dos bebs quando colocados em decbito dorsal. No entanto,
estudos mostram que no houve aumento da frequncia de aspirao aps a
recomendao de colocar as crianas para dormir nessa posio.17,18
4.3.3.7 Acompanhamento da criana
Toda criana deveria sair da maternidade com a primeira consulta agendada em um servio
de sade ou consultrio, de preferncia na primeira semana de vida, segundo recomenda-
o do Ministrio da Sade.
Os responsveis pela criana devem ser orientados quanto importncia do Teste do Pezi-
nho, que idealmente deve ser realizado entre o terceiro e stimo dia de vida.
A Caderneta de Sade da Criana, do Ministrio da Sade,19 uma importante

ferramenta para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criana e o cumprimento do calendrio vacinal nas datas recomendadas.
92
Ela distribuda gratuitamente a todas as crianas nascidas em territrio nacional, nas ma-
ternidades pblicas ou privadas. No alojamento conjunto, os pais devem ser estimulados a
lerem as informaes contidas na primeira parte da caderneta (seo destinada aos cuida-
dores) e a solicitarem aos profissionais que registrem as informaes na seo destinada a
eles, ao longo do acompanhamento da criana.
4.4 Identificao da criana de risco ao nascer
Algumas crianas apresentam, j ao nascer, algumas caractersticas associadas a um maior

risco de adoecer e morrer. Cabe aos profissionais de sade identificar essas crianas j na
maternidade e recomendar a priorizao do seu acompanhamento na ateno bsica, in-
clusive com busca ativa.
So considerados fatores de risco ao nascer:20

Residncia em rea de risco.
Baixo peso ao nascer (< 2.500g).
Prematuridade (< 37 semanas de idade gestacional).
Asfixia grave (Apgar < 5 no quinto minuto).
Necessidade de internao ou intercorrncias na maternidade ou em
unidade de assistncia ao RN.
Necessidade de orientaes especiais alta da maternidade / unidade de
cuidados do RN.
Me adolescente.
Me com baixa instruo (< 8 anos de estudo).
Histria de morte de crianas com menos de cinco anos na famlia.
4.5 Consideraes finais
Sempre que possvel, a me e seu beb devem permanecer juntos aps o parto em sistema
de alojamento conjunto. Esse sistema possibilita interao contnua entre me e beb, o
que favorece o aleitamento materno e oferece dupla oportunidade nica de aprendiza-
gem. Aos profissionais de sade compete acolher e prestar assistncia s mes e aos bebs,
praticando o aconselhamento em vrios aspectos, monitorizando possveis intercorrncias
e intervindo sempre que necessrio.
93
M inistrio da S ade
Referncias
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in abandonment of children. Asia-Pacif. J. Publ. Health, [S.l.], v. 5, n. 3, p. 217-220, 1991.
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2006. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/profssional/documentos_tecnicos/
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10. BRASIL. Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o
trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade
SUS. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 6 de dezembro 2005, seo I, p. 32.
11. WORLD HEALTH ORGANIZATION/UNICEF. Breastfeeding counselling: a training

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12. ASHRAF, R. N.; JALIL, F.; APERIA, A.; LINDBLAD, B. S. Additional water is not needed for healthy
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cavity: a commentary. J. Hum. Lact., [S.l.], v. 14, n. 2, p. 93-98, 1998.
94
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15. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. The changing
concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleep
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16. NUNES, M. L.; MARTINS, M. P.; NELSON, E. A. S.; COWAN, S. CAFFERATA, M. L.; COSTA,
J. C. Orientaes adotadas nas maternidades dos hospitais-escola do Brasil, sobre
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efects on the child? : health in the frst six months. Pediatrics, [S.l.], v. 101, n. 1, p. 5, 1998.
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20. BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e
reduo da mortalidade infantil. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/agenda_compro_crianca.pdf>. Acesso em: 31 out. 2009.
95
Preveno
da Infeco Hospitalar 5
Os avanos tecnolgico e farmacutico nas ltimas dcadas contriburam para o aumento
da sobrevida de RN. Concomitantemente, outros problemas comearam a surgir, entre eles
o aumento das taxas de infeco hospitalar IH, especialmente as bacterianas, que passaram
a ser um dos fatores limitantes na sobrevida desses RN.1 O arsenal teraputico antimicrobia-
no atual para essa populao to vulnervel ainda limitado.
fundamental a preveno das infeces e no apenas o seu tratamento ou

controle.
Vale lembrar que controlar IH diferente de prevenir. A preveno impede ou reduz a

aquisio de infeco e a entrada de um novo micro-organismo na unidade de sade.
Quando se fala em controle, admite-se que ocorreu falha na preveno e a infeco j se
instalou. Nessa situao, deseja-se que o micro-organismo no se dissemine na unidade,
o que poderia atingir grandes propores e levar a um surto nosocomial. Essas duas fun-
es (preveno e controle) so atribudas s Comisses de Controle de Infeco Hospitalar
(CCIH). Segundo legislao vigente no nosso pas, todo hospital obrigado a constitu-las
(Portaria MS 2.616 / 98).
5.1 Mecanismos de contaminao do RN
Para melhor prevenir as IH, importante conhecer como elas ocorrem nas unidades
neonatais. As principais formas de contaminao ou infeco do RN so:
Intratero: via transplancentria e via ascendente.
Aps o nascimento: contato direto, contato indireto, fluidos contaminados e vias respi-
ratrias.
O RN pode ser colonizado ou infectado intratero por intermdio da placenta ou por via
ascendente, nos casos de ruptura prematura de membrana, trabalho de parto prematuro
ou qualquer outro fator que favorea a maior colonizao genital da me (por ex. cercla-
gem, infeco urinria).
97
M inistrio da S ade
Aps o nascimento, o processo de colonizao continua por meio do contato direto com
a me, com os familiares e com os profissionais de sade, ou do contato indireto, por meio
de objetos como termmetros, estetoscpios, transdutores, ventilao mecnica, presena
de cateter vascular central e outros dispositivos.
Alm do contato, que o mecanismo mais comum e importante de colonizao e/ou

infeco do RN, outras formas de transmisso devem ser consideradas, tais como: fluidos
contaminados, como hemoderivados, medicaes, nutrio parenteral, leite materno e fr-
mulas lcteas e vias respiratrias, principalmente em surtos de infeces virais (influenza,
vrus sincicial respiratrio, etc.).
A ocorrncia de infeco a partir da colonizao do RN depende do seu grau

de imunidade, da virulncia do micro-organismo e do inculo do patgeno
que lhe imposto.
5.2 Fatores de risco para IH
Conhecer os fatores de risco para aquisio de IH fundamental para preveni-la.
Os fatores de risco para IH podem ser:

Prprios dos RN.
Relacionados s condies locais.
Entre os fatores de risco para IH prprios dos RN ressaltam-se:

Peso ao nascer - quanto menor for o peso, maior o risco de IH. Estima-se que a cada
100g a menos de peso de nascimento, o risco de IH aumenta 9%.2
Defesa imunolgica diminuda - quanto mais prematuro for o RN, mais imatura sua
imunidade humoral e celular.
Necessidade de procedimentos invasivos - quanto mais prematuro ou doente for o RN,

maior a necessidade de procedimentos invasivos.
Alterao da microbiota bacteriana - durante a internao, os RN so colonizados por bact-

rias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibiticos e com maior virulncia.
Os principais fatores de risco relacionados s condies locais de internao so:
Desproporo entre nmero de RN internados e nmero de profissionais da equipe de sade.
Nmero de RN internados acima da capacidade da unidade.
98
Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo
importante que a equipe de cuidados ao RN fique especialmente atenta aos

fatores de risco de infeco relacionados s condies do local de internao,
j que eles so passveis de serem controlados.
A rea fsica e a disponibilidade de recursos humanos das unidades de atendimento

neonatal devem seguir a legislao vigente,6 expressa em documento da Anvisa (www.
anvisa.gov.br/.../manual_definicao_criterios_nacionais) e Portaria n 1091, de 25 de agosto
de 1999.
rea fsica necessria entre os beros:

UTI: 7,4 a 9m2.
Intermedirio: 2,8 a 4,6m2.
Com relao aos recursos humanos, alm da necessidade de se manter proporo adequa-
da entre os membros da equipe e o nmero de crianas assistidas, muito importante o
treinamento dos profissionais. fundamental ter uma equipe de enfermagem, fisioterapeu-
tas e mdicos treinados para a realizao de todos os procedimentos invasivos utilizando
tcnica adequada.
Profissionais de enfermagem necessrios:

UTI - 1 profissional para 1 a 2 RN.
Intermedirio - 1 profissional para 3 a 4 RN.
Berrio - 1 profissional para 6 a 8 RN.
A sade ocupacional dos profissionais de sade outro ponto que deve ser enfatizado.
Deve-se prestar especial ateno a leses de pele, especialmente nas mos, e quadros in-
fecciosos agudos, principalmente infeces de vias areas superiores, conjuntivite e diarreia.
Profissionais com essas doenas podem tornar-se fontes de transmisso de infeco aos
RN, devendo ser tratados e afastados temporariamente do trabalho em algumas situaes.
recomendada a vacinao de todos os membros da equipe para todas as

doenas imunoprevinveis.1
5.3 Infeces precoce e tardia
Existe divergncia entre os diferentes servios e pesquisadores com relao classificao

das infeces em precoces e tardias.
Alguns consideram infeco precoce aquela cujas manifestaes clnicas ocorrem at 48

horas, e outros at 72 horas.
99
M inistrio da S ade
Neste captulo, ser considerada como precoce a infeco que ocorrer em at

48 horas aps o nascimento, de acordo com as diretrizes da Anvisa de 2008.6
As infeces precoces geralmente so decorrentes da contaminao do RN por bactrias

do canal de parto, ou secundrias a bacteremias maternas. Os exemplos mais clssicos so
infeces por Streptococcus agalactiae, Listeria monocitogenes e Escherichia coli. Essas infec-
es so abordadas no captulo 14 volume 2 desta obra.
As infeces tardias, com aparecimento aps 48 horas de vida, geralmente so decorrentes

da contaminao do RN por micro-organismos da microbiota prpria de cada servio. Em
pases da Amrica do Sul, incluindo o Brasil, bactrias Gram-negativas e Staphylococcus
aureus ainda so os principais agentes de infeco em grande parte dos hospitais.3,4,5 No en-
tanto, em alguns hospitais brasileiros, a microbiota vem se tornando semelhante a de pases
desenvolvidos, onde o estafilococo coagulase-negativa o principal agente de infeco nas
UTI noenatais e os fungos vm assumindo importncia cada vez maior.
importante que cada servio tenha conhecimento e controle da microbiota

residente na sua unidade.
O Quadro 7 lista os micro-organismos mais provveis de acordo com o momento de ma-

nifestao da infeco.
Quadro 7 - Principais agentes infecciosos de acordo com o incio das manifestaes clnicas
Infeco precoce (48h) Bactrias do canal de parto Streptococcus agalactiae
Bacteremias maternas Listeria monocitogenes
Escherichia coli
Infeces tardias (>48h) Micro-organismos hospitalares Bactrias Gram-negativas
Staphylococcus aureus
Estafilococo coagulase-negativa
Fungos
O Ministrio da Sade publicou os Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistn-

cia a Sade (Iras) em Neonatologia.6 Esse documento de extrema importncia pela sua
abrangncia, rigor cientfico e praticidade.
Seja qual for o critrio adotado para notificao das IH, o importante que
seja usado um critrio nico em cada hospital, permitindo comparao
dos dados na instituio ao longo do tempo ou com outras instituies que
utilizam o mesmo critrio.
100
5.4 Diagnstico
As IH em RN so mais comuns nas UTI, podendo ocorrer tambm em unidades de cuidados

intermedirios e alojamento conjunto. Podem acontecer em qualquer topografia. A sepse
tardia a infeco mais comum e problemtica nos RN de alto risco. Tem como principal
agente etiolgico o estafilococo coagulase-negativa e est intimamente associada ao uso
de dispositivo vascular central.
Qualquer estratgia de preveno de IH em UTI deve conter medidas

especficas de preveno de sepse primria associada
a cateter vascular central.7
O diagnstico das infeces no RN muitas vezes difcil, uma vez que as manifestaes
clnicas so inespecficas e podem ser confundidas com outras doenas prprias dessa faixa
etria. As infeces podem manifestar-se por um ou mais dos seguintes sinais: deterioriza-
o do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apneia, resduo alimentar,
insuficincia respiratria, choque e sangramento.
Dessa forma, o mdico deve dispor, alm da avaliao clnica, de exames laboratoriais, in-
cluindo hemograma completo com plaquetas, protena C reativa (PCR) e culturas, em es-
pecial de hemoculturas, para nortear melhor o diagnstico e a conduta.8
O diagnstico e a conduta frente s infeces so discutidos com mais detalhes no captulo

14 volume 2 desta obra.
5.5 Preveno
As recomendaes que se seguem tm por objetivo reduzir ao mnimo a incidncia de

infeces nas unidades neonatais.1
5.5.1 Medidas gerais educativas e restritivas
A entrada de profissionais, pais e familiares na unidade de internao neonatal deve ser

triada. Deve-se observar a presena ou o risco de doenas infectocontagiosas.
Pessoas com infeces respiratrias, cutneas ou diarreia no devem ter

contato direto com o RN e, preferencialmente, no devem entrar nas unidades
neonatais na fase aguda da doena.
101
M inistrio da S ade
Ao entrar na unidade, as pessoas devem tomar os seguintes cuidados:

Ter as unhas aparadas.
Prender os cabelos, quando longos.
Retirar pulseiras, anis, aliana e relgio.
Aps esses cuidados, realizar higienizao das mos.
5.5.1.1 Higienizao das mos
A lavagem das mos a medida preventiva mais importante contra infeco.
5.5.1.1.1 Higienizao com gua e sabo
A lavagem das mos visa remoo da flora transitria, clulas descamativas, suor, oleosi-
dade da pele e, ainda, quando associada ao uso de antissptico, promove a diminuio da
flora bacteriana residente.
Deve-se lavar as mos:

Sempre que entrar ou sair da unidade de internao.
Quando as mos estiverem sujas.
Antes e aps contato com o paciente.
Aps contato com secrees e fluidos corporais.
Sempre que manipular materiais ou equipamentos que esto ou que
estiveram conectados aos pacientes.
No preparo de materiais ou equipamentos.
No preparo de medicaes.
Antes dos procedimentos invasivos.
5.5.1.1.2 Tcnica de lavagem das mos
Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo antissptica degermante por
aproximadamente 15 segundos pelas diferentes faces, espaos interdigitais, unhas e an-
tebrao.
Enxaguar com gua corrente.
Enxugar em papel toalha.
Em procedimentos cirrgicos, deve-se lavar as mos com soluo antissptica deger-

mante durante cinco minutos, enxugando-as a seguir com compressa estril. Dar prefe-
rncia a antisspticos base de clorexidina.
102
5.5.1.1.3 Higienizao das mos com soluo alcolica
A higienizao das mos com soluo de lcool com glicerina a 2% ou lcool gel pode
substituir a lavagem das mos com gua e sabo nos procedimentos quando no houver
sujidade aparente (lembrar que as mos j foram lavadas entrada na unidade). Constitui
estratgia importante no controle de IH por ser um procedimento simples e que diminui o
risco de danos nas mos do profissional da sade por lavagem repetida com gua e sabo.
Deve-se friccionar a soluo pelas diferentes faces das mos, espaos interdigitais e dedos,
deixando secar espontaneamente.9
Recomenda-se mensurao da quantidade de antisspticos consumidos

por ms, em determinada unidade, com a finalidade de obter instrumento
concreto do grau de adeso higienizao das mos pelos profissionais da
sade em unidade de elevado risco de aquisio de IH.6
Umas das medidas mais importantes para a preveno de IH a higienizao correta e fre-
quente das mos pelos profissionais de sade.10 Muitos servios fora do Brasil tm realizado
educao continuada com os familiares, com a finalidade de conscientiz-los da importn-
cia da higienizao das mos e, ao mesmo tempo, torn-los parceiros na fiscalizao dos
profissionais da sade em relao higiene das mos durante sua jornada de trabalho.
O uso de luvas no substitui a lavagem das mos, que deve ser realizada
antes da colocao e aps a retirada das luvas.
5.5.2 Antisspticos recomendados nas unidades neonatais
Sabo lquido com triclosan/irgasam: possui baixa ao antissptica, sendo utilizado

para lavagem das mos em vrias reas do hospital.
lcool 70%: exerce funo bactericida sobre todos os agentes patognicos comuns, tem
ao fungicida e virucida, porm inativo contra esporos.
O lcool 70% pode ser utilizado para:

Higienizao do coto umbilical.
Antissepsia da pele para puno venosa.
Antissepsia da pele para coleta de sangue arterial.
Higienizao das mos.
Para higienizao das mos, o lcool utilizado em soluo com emoliente, para evitar o
ressecamento excessivo da pele.
103
M inistrio da S ade
Gluconato de clorexidina: possui efeito bactericida para cocos Gram-positivos e bacilos

Gram-negativos, efeito virucida contra vrus lipoflicos (influenza, citomegalovrus, herpes,
HIV) e ao fungicida, mesmo na presena de sangue e demais fluidos corporais.
O gluconato de clorexidina tem efeito residual de aproximadamente 6-8 horas por ao

cumulativa. Est disponvel sob a forma de soluo degermante, alcolica e aquosa, com
as seguintes indicaes:
Gluconato de clorexidina degermante (2% e 4%):

Lavagem das mos como substituto do sabo lquido (4%).
Lavagem das mos antes de procedimentos invasivos (4%).
Degermao da pele nos procedimentos cirrgicos (2%).
Banho de RN internado, especialmente em situaes de surtos
de infeco por cocos Gram-positivos, como o Staphylococcus aureus (2%).
Soluo alcolica de clorexidina (0,5%):

Antissepsia complementar da pele no campo operatrio e para coleta de culturas.
Pode ser uma opo na antissepsia da pele para puno venosa e para coleta de sangue
arterial ou venoso.
Soluo aquosa de clorexidina (0,2%):

Antissepsia para irrigao de canal de parto, nos processos de preveno da transmisso
periparto do estreptococo do grupo B.
Assepsia para passagem de sonda vesical.
A soluo de povidona-iodo (PVPI) pode ser uma opo de antissptico na

falta de clorexidina; no entanto, seu uso deve ser evitado por ser menos
tolerado pela pele dos RN e dos profissionais da sade. Alm disso, o uso
frequente de PVPI, devido possibilidade de absoro cutnea de iodo, pode
levar a alteraes tireoidianas em RN.
5.5.3 Preveno relacionada a procedimentos invasivos
Procedimentos invasivos so aqueles que resultam no rompimento da barreira

epitelial ou que sejam realizados por meio de contato com mucosas, como coleta de exa-
mes, puno venosa, cateterismo de vasos umbilicais, drenagem de trax e outros.
A seguir so descritos os cuidados recomendados em diversos procedimentos

invasivos no RN.
104
5.5.3.1 Coleta de exames
A Tabela 2 apresenta os cuidados de precaues padro e o antissptico padronizado.
Tabela 2 - Padronizao de solues antisspticas e sequncia de aplicao (primeiro 1, depois 2, seguido de

3, sugerida para procedimentos invasivos em RN
Soro lcool
Procedimentos Clorexidina* Soluo
Fisiolgico 70%
Degermante Aquosa Alcolica
Venopuno 1 ou 1
Procedimentos vasculares invasivos 2 1 3
Antissepsia pr-operatria 2 1 3
Antissepsia das mos no pr-operatrio ou 1
em procedimentos de risco
Hemocultura, puno suprapbica, coleta 1
de LCR
Sondagem vesical 2 1 3
*Esperar 3 minutos para a clorexedina fazer efeito.
5.5.3.2 Procedimentos cirrgicos
Para os pequenos procedimentos realizados na UTI neonatal recomendam-se as seguintes

tcnicas asspticas para cirurgia:
Lavar as mos e antebraos com clorexidina degermante ou PVPI degermante.
Utilizar paramentao completa com gorro, mscara, avental e luvas estreis.
Utilizar campo estril e instrumentos esterilizados.
Realizar antissepsia do campo operatrio com clorexidina degermante e soluo alcolica
de clorexidina. Em RN pr-termo extremo a complementao da antissepsia pode ser feita
com soluo aquosa de clorexidina, reduzindo o risco de queimaduras qumicas.
Antibioticoterapia profiltica quando indicada, deve-se administrar a medicao por oca-

sio da induo anestsica. O objetivo principal diminuir o risco de infeco da ferida
cirrgica por meio da reduo do nmero de patgenos presentes na ferida operatria
durante o ato cirrgico. Recomenda-se que a CCIH, em conjunto com os servios de Neona-
tologia e Cirurgia Infantil, padronizem a antibioticoprofilaxia cirrgica nas diversas situaes.
5.5.3.3 Cuidados com cateter central e veia perifrica
Os seguintes cuidados com cateter central e veia perifrica devem ser tomados:
Utilizar tcnica assptica conforme descrito anteriormente para o cateterismo de veia e
artria umbilical, passagem de cateter central de insero perifrica (PICC) e passagem
de cateter central por flebotomia, devendo essa ltima ser evitada nas UTI neonatais.11
105
M inistrio da S ade
Na cateterizao de veia ou artria umbilical, realizar fixao com fita cirrgica em forma
de ponte e curativo dirio com soluo alcolica de clorexidina (ver procedimento de fi-
xao com detalhes no captulo 10 volume 2 desta obra. Diversos servios recomendam
o uso de placa de hidrocolide sob o curativo do cateter umbilical, que funciona como
segunda pele, para proteger a pele do RN da ao abrasiva das solues antisspticas e
da prpria fita adesiva.12
O curativo do PICC e da flebotomia deve ser feito com gaze no momento de sua insero e,
depois, preferencialmente com curativo transparente. A troca do curativo transparente deve
ser realizada a cada sete dias (existem servios que recomendam a troca apenas quando o
curativo est sujo ou solto), ou antes, caso haja presena de sangue ou descolamento do
filme transparente. Na impossibilidade do uso de curativo transparente, recomenda-se o uso
de gaze estril para cobertura do curativo, com troca a cada 48h, ou antes, se necessrio.
A cultura da ponta do cateter est indicada somente nos casos de suspeita de infeco
relacionada aos cateteres vasculares. Nesses casos, sugere-se coleta concomitante de he-
moculturas, idealmente duas.
Realizar desinfeco da conexo (Hub) do cateter vascular central ou perifrico com lcool
a 70% antes da administrao de drogas e por ocasio da troca de equipos.
O equipo utilizado para nutrio parenteral total deve ser trocado a cada 24 horas.
Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser removidos imedia-

tamente aps o uso.
5.5.3.4 Preveno de infeces respiratrias
Tcnica de intubao traqueal. Deve ser a menos traumtica possvel, com o profissional
utilizando culos de proteo, mscara e luvas estreis (ver detalhes da tcnica no cap-
tulo 10 volume 2 desta obra).
Evitar extubao acidental. necessria a fixao adequada do tubo e exame clnico e

radiolgico para verificao do posicionamento da cnula endotraqueal.
Cuidados com o equipamento de ventilao mecnica e acessrios
O reservatrio do umidificador deve ser preenchido com gua estril.
106
Ateno
A gua condensada nos circuitos costuma estar colonizada por bactrias
patognicas e deve ser desprezada em saco plstico, fechado e depositado
em lixo hospitalar com tampa ou no expurgo. Higienizar as mos aps
manipulao do circuito e condensado.
Nunca retornar a gua condensada para o reservatrio do umidificador, nem
mesmo desprezar em panos prximo ao RN ou no cho.
A troca dos reservatrios do umidificador deve ser feita no momento da troca dos circuitos
do respirador ou mais vezes, seguindo a orientao do fabricante.
A troca dos circuitos do ventilador no deve ser realizada com intervalo inferior a 48 horas,
uma vez que essa prtica no tem impacto na reduo das pneumonias hospitalares. No
existe recomendao de tempo mximo para a troca. Em adultos, a troca com intervalos
de at sete dias no demonstrou aumento da incidncia de pneumonias hospitalares. No
entanto, para o perodo neonatal, essa prtica no est bem estabelecida, devendo ser
melhor avaliada. Alguns servios de Neonatologia vm aumentando progressivamente o
intervalo de troca entre cinco e sete dias, sem observar aumento da incidncia de pneu-
monias associadas ventilao mecnica.13
Cuidados na manipulao de secrees
Devem ser seguidos os princpios de precaues padro e os cuidados para evitar disse-
minao das secrees no ambiente hospitalar.
A aspirao do tubo traqueal deve ser realizada somente quando necessria, com tcnica
assptica, de preferncia com a participao de dois profissionais, utilizando luvas e cateter
de aspirao estreis e descartando-os aps o uso. Deve-se proteger os olhos do RN duran-
te esse procedimento, evitando assim a contaminao por secreo pulmonar, que pode
levar ocorrncia de conjuntivite.
O contedo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sempre que poss-
vel, de acordo com a quantidade de secreo depositada.
O frasco de aspirao deve ser trocado, assim como a extenso de ltex, a cada 24 horas,
ou menos, se necessrio.
Cuidados com sonda gstrica
A sonda gstrica deve ser trocada a cada 48 a 72 horas, segundo rotina do servio, introdu-
zida da maneira menos traumtica possvel e fixada adequadamente.
107
M inistrio da S ade
Manter os RN alimentados por sonda gstrica em decbito elevado a 30, evitando aspira-
o de contedo gstrico para os brnquios.
Uso de anticido ou antagonista dos receptores para histamina tipo 2
O uso dessas drogas leva neutralizao da acidez gstrica. O aumento do

pH favorece a colonizao gstrica por bacilos Gram-negativos, aumentando
o risco de pneumonia, especialmente nos pacientes em ventilao mecnica.
5.5.3.5 Cuidados com o coto umbilical
A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura. Diferentes produ-
tos apresentam vantagens e desvantagens. O cuidado de mant-lo limpo e seco o mais
aceito, devendo ser realizado uma vez ao dia ou mais, se necessrio.
Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de antisspticos ou antimicrobianos parece ser de

pouco valor na ausncia de surto infeccioso na unidade de internao.
Clorexidina mostrou ser eficaz na reduo da colonizao e infeco do coto, porm retarda
a mumificao.
lcool a 70% acelera a mumificao, mas no interfere na colonizao.
Qualquer que seja o produto escolhido, este deve ser armazenado

em frasco de uso individual.
5.6 Uso racional de antibiticos na UTI neonatal
A indicao precisa do uso de antibiticos fundamental para se evitar a induo de resis-

tncia bacteriana:
Sempre que possvel, deve-se optar por monoterapia a partir dos resultados de cultura
e antibiograma.
O antibitico deve ser suspenso imediatamente quando o diagnstico de infeco for

descartado.
O uso de antibioticoprofilaxia cirrgica deve objetivar concentrao tecidual adequada

no momento do procedimento. Assim, uma nica dose administrada durante a induo
anestsica suficiente, exceto em atos cirrgicos de longa durao ou quando ocorrem
sangramentos abundantes, em que h necessidade de nova dose de antibitico com o
objetivo de manter nveis sanguneos adequados.
108
O esquema emprico de tratamento das IH depende do momento do aparecimento das

manifestaes clnicas (infeco precoce ou tardia), realizao prvia de procedimentos
invasivos, conhecimento da flora e padro de resistncia de cada hospital.
Com base nesses princpios, sugere-se:
Infeces precoces - 48h Penicilina ou ampicilina associada a um

(provvel origem materna) aminoglicosdeo (em geral a gentamicina)
Infeces tardias - > 48h

Oxacilina associada a amicacina.
(provvel origem na unidade neonatal)
O uso emprico de cefalosporinas de terceira e quarta geraes deve ser evitado, sendo
recomendadas no tratamento de meningite, infeces em RN com insuficincia renal e
infeces por bactrias resistentes aos aminoglicosdeos. Uma opo para se evitar o uso
de cefalosporinas nessas situaes o aztreonam.
Outros esquemas de tratamento emprico para infeces precoces e tardias podem ser
definidos de acordo com a orientao CCIH de cada hospital.
A ao mais importante com relao antibioticoterapia na UTI neonatal a

suspenso imediata do antimicrobiano quando o diagnstico de infeco for
afastado ou quando do trmino do tratamento.
Se o RN tem dificuldade de acesso vascular, est clinicamente estvel e faltam um ou dois

dias ou mesmo horas para o trmino da antibioticoterapia, avaliar a possibilidade de sus-
pender a droga antes do tempo previsto. Essa medida ir prevenir novas complicaes
infecciosas.
5.7 Controle de bactrias multirresistentes
A pesquisa de colonizao ou infeco por bactrias multirresistentes deve ser feita de

acordo com orientaes da CCIH. Essa prtica est muito bem validada em situaes en-
volvendo transferncia de RN de outros servios, cuja flora desconhecida. Nesse caso,
sobretudo envolvendo RN de maior risco, com longo tempo de permanncia na unidade,
em uso de ventilao mecnica, submetidos a procedimentos invasivos ou em uso prolon-
gado de antibiticos, a pesquisa de colonizao fundamental para estabelecer medidas
de conteno bacteriana. Uma vez detectada a presena de bactrias multirresistentes,
devem-se seguir as orientaes de precaues de contato (isolamento) pr-estabelecidas
pela CCIH. Pode-se usar a incubadora para limitar o espao fsico do RN e luvas de proce-
109
M inistrio da S ade
dimento para a manipulao em geral. O uso de aventais de manga longa est indicado
nas situaes em que o profissional de sade possa ter contato mais direto com a criana,
como exemplo, peg-la no colo.
Alm das estratgias para reduo de transmisso cruzada de micro-

organismos, o uso racional de antibiticos de fundamental importncia para
o controle de bactrias multirresistentes.14
5.8 Preveno e controle de surtos em UTI neonatal
Surto (ou epidemia) definido como o aumento do nmero de casos de uma doena, ou
sndrome clnica, em uma mesma populao especfica e em um determinado perodo de
tempo.15
No caso das IH, quando o nmero de casos excede o esperado na curva endmica, ou
quando ocorrem casos de infeco por um novo agente infeccioso, pode-se estar diante
de um surto hospitalar.
Para suspeitar e diagnosticar um surto preciso conhecer as taxas basais de

infeco pelo agente etiolgico em questo da unidade.
Vale a pena ressaltar que infeces provocadas por novos agentes para a unidade podem
ser consideradas um surto, mesmo que sejam apenas dois casos.
O nvel endmico de uma determinada doena ou agente infeccioso em uma populao

especfica, como por exemplo, na unidade neonatal, o nmero de casos que j existem
e suas variaes so esperadas. Para inferir que se est diante de um surto necessrio co-
nhecer as taxas histricas. Pseudo-surtos correspondem ao aumento do nmero de casos
de infeco devido a melhora na notificao, contaminao no laboratrio, etc.
5.8.1 Investigao de surtos
O objetivo da investigao de surtos evitar o surgimento de novos casos instituindo medi-

das de bloqueio para o seu controle. Os seguintes passos so fundamentais na investigao
e no manejo de surto hospitalar nas unidades neonatais.1
110
Passos para investigar um surto de IH:

Definir caso.
Revisar a literatura.
Implantar medidas de controle.
Montar tabela com todos os fatores comuns aos RN envolvidos.
Desenhar curva epidmica com o provvel
caso ndice e os casos secundrios.
Comparar dados e formular hipteses sobre a
provvel fonte causadora do surto.
Provar ou conhecer estatisticamente a hiptese,
por meio de estudo de caso controle.
Manter vigilncia nas reas envolvidas para documentar o trmino do surto.
Fazer relatrio descritivo do surto e das medidas de controle
estabelecidas, e distribuir s chefias de unidades e diretoria.
111
M inistrio da S ade
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countries. Lancet., [S.l.], v. 365, n. 9465, p. 1175-1188, 2005.
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Control. Hosp. Epidemiol., Thorofare, New Jersey, U. S., v. 25, n. 9, p. 772-777, 2004.
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When to Pull the Line. Pediatrics, [S.l.], v. 107, n. 6, p. 1272-1276, 2001.
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intravascular catheter-related infections. MMWR, [S.l.], v. 51, n. RR10, 2002. Disponvel em: <http://
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13. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for prevention
of nosocomial pneumonia. MMWR , [S.l.], v. 46, p. 1-80, 1997.
112
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15. HAAS, J. P.; TREZZA, L. A. Outbreak investigation in a neonatal intensive care

unit. Seminars Perinatol., New York, v. 26, n. 5, p. 367-378, 2002.
113
Aleitamento Materno 6 Captulo
Aleitamento
Materno 6
Amamentar muito mais do que alimentar. Alm de nutrir, a amamentao promove o
vnculo afetivo entre me e filho e tem repercusses na habilidade da criana de se de-
fender de infeces, em sua fisiologia e em seu desenvolvimento cognitivo e emocional, e
tambm na sade fsica e psquica da me.
Apesar de todas as evidncias cientficas provando a superioridade do aleitamento materno

(AM) sobre outras formas de alimentar a criana pequena, a maioria das crianas brasileiras
no amamentada por dois anos ou mais e no recebe leite materno exclusivo nos primei-
ros seis meses, como recomenda a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da
Sade do Brasil. A II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras
e Distrito Federal mostrou um comportamento bastante heterogneo dos principais indi-
cadores do AM entre as diversas capitais e regies do Pas.1 Do total das crianas analisadas,
68% mamaram na primeira hora de vida (58% a 83%), 41% dos menores de seis meses
estavam em aleitamento materno exclusivo (AME) (27% a 56%) e 59% das crianas entre 9
e 12 meses estavam sendo amamentadas (48% a 83%). A durao mediana do AME foi de
54 dias (0,7 a 89 dias) e a do AM de 342 dias (293 a 601 dias).
O profissional de sade tem papel fundamental na promoo, proteo e apoio ao AM.

Para exercer esse papel ele precisa, alm do conhecimento e de habilidades relacionados
a aspectos tcnicos da lactao, ter um olhar atento, abrangente, sempre levando em con-
siderao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio mulher, entre
outros aspectos.
Este captulo tem por objetivo fornecer informaes bsicas ao profissional de sade para
que ele possa contribuir, de maneira eficiente, para que as mes tenham uma amamenta-
o bem sucedida. Os problemas relacionados lactao e seu manejo so abordados no
captulo 7 volume 1 desta obra.
6.1 Definies
O Ministrio da Sade adota as seguintes definies de AM, preconizadas pela OMS e re-
conhecidas em todo o mundo:2
AME quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado,
ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas
ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medi-
camentos.
115
M inistrio da S ade
AM predominante quando a criana recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas

base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e fluidos rituais.
AM quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), indepen-

dentemente de estar recebendo ou no outros alimentos.
AM complementado quando a criana recebe, alm do leite materno, alimentos com-

plementares, que so alimentos slidos ou semisslidos que complementam o leite ma-
terno. Nesta categoria a criana pode estar recebendo, alm do leite materno, outro tipo
de leite, mas este no considerado alimento complementar.
AM misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite.
6.2 Repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos
J est devidamente comprovada, por inmeros estudos cientficos, a superioridade do

leite materno sobre outros tipos de leite. Contudo, para que o AM seja praticado segundo
as recomendaes, preciso que a sociedade em geral, e a mulher em particular, estejam
conscientizadas da importncia da amamentao. A seguir so listadas as principais reper-
cusses do AM no curto, mdio e longo prazos:
Reduo da mortalidade na infncia. O AM a estratgia isolada que mais previne mortes

infantis, tendo o potencial de evitar 13% das mortes de crianas menores de cinco anos
em todo o mundo, por causas prevenveis.3
Se iniciado precocemente, o efeito protetor do AM contra mortes infantis

aumenta. Foi estimado que 16% e 7,7% das mortes neonatais poderiam ser
evitadas com a amamentao no primeiro dia de vida e 22% e 19,1% com a
amamentao na primeira hora de vida em estudos realizados em Gana4 e no
Nepal,5 respectivamente.
Proteo contra diarreia. Alm de diminuir o risco de a criana contrair diarreia, a ama-
mentao exerce influncia sobre a gravidade dessa doena. Crianas no amamentadas
tm risco trs vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarreia quando compa-
radas com as amamentadas.6 importante destacar que essa proteo pode diminuir
quando o AM deixa de ser exclusivo.
Proteo contra infeces respiratrias. O leite materno, alm de proteger contra doenas
respiratrias, interfere positivamente na manifestao dessas doenas. Em Pelotas-RS, a
chance de uma criana no amamentada ser internada devido a pneumonia nos pri-
meiros trs meses de vida foi 61 vezes maior que o de crianas amamentadas exclusi-
116
vamente.7 J o risco de hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas
amamentadas por menos de um ms que o de crianas que receberam leite materno por
mais tempo.8 O AM tambm previne otites.9
Proteo contra alergias. A amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui
o risco de alergia protena do leite de vaca, dermatite atpica e outros tipos de alergias,
incluindo asma e sibilos recorrentes.10
A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida

parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso, importante
evitar o uso desnecessrio de frmulas lcteas nas maternidades.
Proteo contra hipertenso, hipercolesterolemia e diabetes. Indivduos amamentados

apresentam presses sistlica e diastlica mais baixas, nveis menores de colesterol total e
risco 37% menor de apresentar diabetes tipo II.11 Alm disso, a exposio precoce ao leite de
vaca (antes dos quatro meses) considerada um importante fator relacionado ao desenvol-
vimento de Diabetes Mellitus tipo I. Estima-se que 30% dos casos de Diabetes Mellitus tipo I
poderiam ser prevenidos se 90% das crianas at trs meses no recebessem leite de vaca.12
No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes,

mas tambm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na
incidncia de diabetes tipo II para cada ano de lactao.13
Proteo contra obesidade. Na maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesida-
de em crianas maiores de trs anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou-se
menor frequncia de sobrepeso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas.14
Promoo do crescimento. O leite materno contm todos os nutrientes essenciais para

o crescimento da criana pequena, alm de ser mais bem digerido, quando comparado
com leites de outras espcies. Atualmente, utiliza-se o crescimento das crianas amamen-
tadas como padro.15
Promoo do desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos conclui que as crianas

amamentadas apresentam vantagens nas suas funes cognitivas quando comparadas
com as no amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento.11,16
Promoo do desenvolvimento da cavidade bucal. O exerccio que a criana faz para re-
tirar o leite da mama da me muito importante para o desenvolvimento adequado de
sua cavidade oral. O desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-
-oral adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e
articulao dos sons da fala, ocasionar m-ocluso dentria e respirao bucal.
117
M inistrio da S ade
Proteo contra cncer de mama. Estima-se que o risco de apresentar cncer de mama
na mulher que amamenta diminua 4,3% a cada 12 meses de lactao.17
Promoo do vnculo afetivo entre me e filho. Acredita-se que a amamentao traga

benefcios psicolgicos para a criana e para a me. A amamentao uma forma muito
especial de contato entre a me e seu beb e uma oportunidade de a criana aprender
muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiana.
Economia. Aos gastos com a compra de leite devem-se acrescentar custos com mama-
deiras, bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so
mais comuns em crianas no amamentadas.
Qualidade de vida. O AM pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez que
as crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento mdico,
hospitalizaes e medicamentos, o que pode implicar em menos faltas ao trabalho dos
pais, bem como menos gastos e situaes estressantes. Alm disso, a amamentao bem
sucedida fonte de prazer para mes e crianas, o que pode repercutir favoravelmente
nas relaes familiares e estilos de vida.
6.3 Tpicos importantes para serem abordados com as mulheres

na fase inicial do AM
Alm da importncia do AM e das desvantagens da introduo precoce de outros alimen-

tos na dieta da criana pequena, os seguintes aspectos devem ser abordados com as mu-
lheres que planejam amamentar os seus filhos:
6.3.1 Noes de fisiologia da lactao
O leite produzido nos alvolos levado at os seios lactferos por uma rede de ductos. Para
cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no mamilo (entre
15 e 25 no total).
A mama, durante a gravidez, preparada para a amamentao (lactognese fase I) sob a

ao de diferentes hormnios, sobretudo do estrognio e do progestognio. Com o nasci-
mento da criana, h liberao de prolactina pela hipfise anterior, iniciando-se a lactog-
nese fase II e a secreo do leite. A ocitocina, produzida pela hipfise posterior em resposta
suco da criana, leva contrao das clulas mioepiteliais que envolvem os alvolos,
expulsando o leite neles contido.
118
A produo de leite logo aps o nascimento da criana controlada principalmente por

hormnios e a apojadura (descida do leite), que costuma ocorrer at o 3o ou 4o dia ps-
-parto, ocorre mesmo se a criana no sugar o seio.
Aps a apojadura, inicia-se a fase III da lactognese, tambm denominada galactopoiese.

Essa fase, que se mantm por toda a lactao, depende principalmente da suco do beb
e do esvaziamento da mama.
Sem o esvaziamento adequado da mama, a produo do leite diminui, por

inibio mecnica e qumica. A remoo contnua dos peptdeos supressores
da lactao contidos no leite garante a reposio total do leite removido.
Grande parte do leite de uma mamada produzida enquanto a criana mama, sob o es-
tmulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estmulo provocado pela
suco da criana, tambm disponibilizada em resposta a estmulos condicionados, tais
como viso, cheiro e choro da criana, e a fatores de ordem emocional como motivao,
autoconfiana e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade,
o medo, a insegurana e a falta de autoconfiana podem inibir a liberao da ocitocina,
prejudicando a sada de leite da mama.
Nos primeiros dias aps o parto a secreo de leite pequena, menor que 100mL/dia, mas
j no quarto dia a nutriz capaz de produzir, em mdia, 600mL de leite.
Na amamentao, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criana

mama e da frequncia com que mama. Quanto maior o volume de leite e quanto maior a
frequncia das mamadas, maior ser a produo de leite. Uma nutriz que amamenta exclu-
sivamente produz, em mdia, 800mL por dia no 6 ms. Em geral, uma nutriz capaz de
produzir mais leite do que a quantidade necessria para o seu beb.
6.3.2 Noes sobre o leite materno
Nos primeiros dias, o leite materno chamado colostro, e contm mais protenas e menos
gorduras que o leite maduro. J o leite de mes de RN prematuros contm mais protenas,
lipdeos e calorias que o de mes de bebs a termo.
A concentrao de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada e,

por isso, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) mais rico em
energia (calorias) e sacia melhor a criana; da a importncia de a criana
esvaziar bem a mama.
119
M inistrio da S ade
O leite humano possui numerosos fatores imunolgicos que protegem a criana contra
infeces. Entre eles, os anticorpos IgA ocupam lugar de destaque, atuando contra micro-
-organismos presentes nas superfcies mucosas. Eles so um reflexo dos antgenos ent-
ricos e respiratrios da me, proporcionando, desta maneira, proteo criana contra os
agentes infecciosos mais prevalentes no meio em que ela vive. A concentrao de IgA no
leite materno diminui ao longo do primeiro ms, permanecendo relativamente constante
a partir de ento.
Alm da IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anticorpos IgM e
IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lizosima e fator bfido, entre outros.
Alguns dos fatores de proteo do leite materno so totalmente ou parcialmente destru-

dos pelo calor, razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura
de 62,5o C por 30 minutos) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru.
A cor do leite varia ao longo de uma mamada e tambm com a dieta da me. O leite do
incio da mamada (leite anterior) tem aspecto semelhante ao da gua de coco, devido a
seu alto teor de gua; muito rico em anticorpos. O leite do meio da mamada tem uma
colorao branca opaca, conferida pela casena. E o leite do final da mamada, o chamado
leite posterior, mais amarelado, em virtude da maior concentrao de betacaroteno, pig-
mento lipossolvel presente na cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes
da dieta da me.
O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande quantidade
de vegetais verdes.
No rara a presena de sangue no leite, que pode conferir a ele uma cor amarronzada.
Esse fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto, sendo
causado pelo rompimento de capilares ao serem submetidos a um aumento sbito da
presso dentro dos alvolos mamrios na fase inicial da lactao. Nestes casos, a amamen-
tao pode ser mantida, desde que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana.
6.3.3 Amamentao em livre demanda
Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de durao das
mamadas. Nos primeiros meses, normal que a criana mame com maior frequncia e sem
horrios regulares. Em geral, um beb em AME mama de 8 a 12 vezes ao dia.
O tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me-beb e, numa
mesma dupla, tambm pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo trans-
corrido desde a ltima mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros.
120
O mais importante que a me d tempo suficiente criana para que

esvazie adequadamente a mama.
6.3.4 Uso de medicamentos, drogas de abuso, cigarro e lcool
A utilizao, pela me, da maioria dos medicamentos compatvel com a amamentao;

poucos so os formalmente contraindicados e alguns requerem cautela ao serem utiliza-
dos durante a amamentao, devido aos riscos de efeitos adversos nos lactentes e/ou na
lactao.
Cabe ao profissional de sade buscar informaes atualizadas para avaliar

adequadamente os riscos e os benefcios do uso de uma determinada
droga em uma mulher que est amamentando (consultar o Manual sobre
Amamentao e Uso de medicamentos e outras substncias disponvel no
stio do Ministrio da Sade).18
Em casos de consumo espordico de drogas de abuso, recomenda-se interrupo tempo-

rria do AM, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de
interrupo da amamentao varia dependendo da droga (consultar Cadernos de Ateno
Bsica No 23. Aleitamento Materno e Alimentao Complementar, disponvel no stio do
Ministrio da Sade).19
Acredita-se que os benefcios da amamentao para a criana superem os possveis male-

fcios da exposio nicotina por intermdio do leite materno. Por isso, o tabagismo no
configura contraindicao amamentao.20 No aconselhamento, o profissional de sade
deve alertar a me sobre os possveis efeitos deletrios do cigarro para o desenvolvimento
da criana e a eventual diminuio da produo e da ejeo do leite. Para minimizar os
efeitos do cigarro sobre a criana, as mulheres que no conseguirem parar de fumar devem
ser orientadas a reduzirem o mximo possvel o nmero de cigarros e a no fumarem no
mesmo ambiente em que se encontra a criana.
Assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que esto amamentando a
consumirem lcool. No entanto, consumo eventual e moderado de lcool (0,5g de lcool
por quilo de peso da me por dia, o que corresponde a aproximadamente uma taa de
vinho ou duas latas de cerveja por dia) considerado compatvel com a amamentao.
6.4 Importncia do envolvimento da famlia
A amamentao fortemente influenciada pelo meio onde est inserida a nutriz. A opinio
e o incentivo das pessoas que cercam a me, sobretudo os maridos/companheiros, as avs
da criana e outras pessoas significativas para a me so de extrema importncia.
121
M inistrio da S ade
Os pais tm sido identificados como importante fonte de apoio amamentao. No entan-

to, muitos no sabem de que maneira podem ajudar as mes na amamentao, provavel-
mente por falta de informao. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns aps o nas-
cimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da importncia
de seu papel, no apenas nos cuidados com o beb, mas tambm com a me. Portanto,
cabe ao profissional de sade dar ateno tambm ao pai e estimul-lo a participar desse
perodo vital para a famlia.
Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as outras pessoas que tm
participao importante no dia-a-dia das mes e das crianas, como as avs e outros pa-
rentes. A participao das avs bastante marcante na cultura brasileira; elas costumam
exercer grande influncia sobre as mes, em especial as adolescentes, o que pode favorecer
ou dificultar a amamentao. Muitas avs transmitem s suas filhas ou noras suas experi-
ncias com a amamentao, as quais, em muitos casos, so contrrias s recomendaes
atuais das prticas alimentares de crianas, como, por exemplo, o uso de gua, chs e outros
leites nos primeiros seis meses. Por isso, importante incluir as avs no aconselhamento
em amamentao, para que prticas nocivas criana no continuem sendo transmitidas
s novas geraes de mes. Com informao adequada e dilogo que permitam s avs
expor suas experincias, crenas e sentimentos com relao amamentao, elas podem
contribuir para que a amamentao por parte de suas filhas ou noras seja bem-sucedida.
O envolvimento dos outros filhos, quando presentes, no processo da amamentao do

irmo contribui para que o AM seja encarado com naturalidade desde cedo.
No perodo da amamentao difcil para a mulher cuidar do beb, da casa, do marido e de

outros filhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me nas tarefas domsticas para
que ela possa se dedicar mais ao RN.
Tambm papel da famlia no adquirir produtos que podem prejudicar a amamentao,

como frmulas lcteas infantis, mamadeiras e chupetas.
6.5 Proteo legal do AM
A legislao de proteo ao AM no Brasil uma das mais avanadas do mundo. muito

importante que o profissional de sade conhea as leis e outros instrumentos de proteo
do AM para que possa informar s mulheres que esto amamentando e suas famlias os
seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os instrumentos de proteo da amamentao,
importante que o profissional respeite a legislao e monitore seu cumprimento, denun-
ciando as irregularidades.
A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente protegem

o AM:21
122
Licena maternidade empregada gestante assegurada licena de 120 dias conse-

cutivos, sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo ter incio no primeiro dia
do nono ms de gestao, salvo antecipao por prescrio mdica (Constituio Federal
de 1988, artigo 7 - inciso XVIII). A Lei Federal no 11.770, de 9 de setembro de 2008, cria o
Programa Empresa Cidad, que visa prorrogar para 180 dias a licena-maternidade pre-
vista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empregada deve requerer
a licena-maternidade at o final do primeiro ms aps o parto e o benefcio tambm se
aplica empregada que adotar ou obter guarda judicial por fins de adoo de criana.
O Decreto no 6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a extenso da licena-
maternidade prevista na lei 11.770 para as servidoras da Administrao Pblica Federal.
Muitos estados e municpios esto concedendo a licena-maternidade de 180 dias para
suas servidoras.
Direito garantia no emprego vedada a dispensa arbitrria ou sem justa causa da

mulher trabalhadora durante o perodo de gestao e lactao, desde a confirmao da
gravidez at cinco meses aps o parto (Ato das disposies constitucionais transitrias
artigo 10 inciso II, letra b).
Direito creche Todo estabelecimento que empregue mais de trinta mulheres com
mais de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja permitido s emprega-
das guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. Essa
exigncia poder ser suprida por meio de creches distritais mantidas, diretamente ou
mediante convnios, com outras entidades pblicas ou privadas como SESI, SESC, LBA, ou
entidades sindicais. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 389 pargrafos 1 e 2).
Pausas para amamentar Para amamentar seu filho, at que este complete seis meses
de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos, de meia
hora cada um. Quando assim exigir a sade do filho, o perodo de seis meses poder ser
expandido a critrio da autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho ar-
tigo 396 pargrafo nico).
Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira

Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras - NBCAL (Portaria do Ministrio da Sade n
2.051/2001 e duas Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a RDC n
221/2002 e a RDC n 222/2002) e Lei no 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Esses instru-
mentos regulamentam a comercializao de alimentos para lactentes e crianas de primeira
infncia (at os 3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz
regras como a proibio de propagandas de frmulas lcteas infantis, de uso de termos
que lembrem o leite materno em rtulos de alimentos preparados para bebs e fotos ou
desenhos que no sejam necessrios para ilustrar mtodos de preparao do produto. Alm
disso, torna obrigatrio que as embalagens dos leites destinados s crianas tragam ins-
123
M inistrio da S ade
crio advertindo que o produto deve ser includo na alimentao de menores de 1 ano
apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do preparo inadequado
do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras, bicos e chupetas ou sua venda
em servios pblicos de sade, exceto em casos de necessidade individual ou coletiva.
6.6 Observao da mamada
Figura 12 - Pega adequada ou boa pega
Figura 13 - Pega inadequada ou m pega
Todo profissional de sade que presta assistncia a mes e bebs deve saber
observar criticamente uma mamada.
A seguir so apresentados os diversos itens que os profissionais de sade devem conferir

na observao de uma mamada:
As roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir movimentos? Recomenda-se
que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel, e o beb vestido
de maneira que os braos fiquem livres.
A me est confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, no curvada para trs
nem para a frente? O apoio dos ps acima do nvel do cho aconselhvel (uma ban-
queta pode ser til).
O corpo do beb encontra-se bem prximo ao da me, voltado para ela, barriga com barriga?
O corpo e a cabea do beb esto alinhados (pescoo no torcido)?
O brao inferior do beb est posicionado de maneira que no fique entre o corpo do
beb e o corpo da me?
124
O corpo do beb est curvado sobre a me, com as ndegas firmemente apoiadas?
O pescoo do beb est levemente estendido?
A me segura a mama de maneira que a arola fique livre? A me deve ser orientada a no
colocar os dedos em forma de tesoura, pois desta maneira pode-se criar um obstculo
entre a boca do beb e a arola.
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com a boca abaixo do nvel do mamilo?
A me espera o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua antes de coloc-lo no peito?
O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola (aproximadamente 2cm alm do
mamilo)? importante lembrar que o beb retira o leite comprimindo os seios lactferos
com as gengivas e a lngua.
O queixo do beb toca a mama?
As narinas do beb esto livres?
O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios?
Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lbio
inferior do beb muitas vezes necessrio pressionar a mama com as mos.
A lngua do beb encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a lngua visvel;
no entanto, na maioria das vezes, necessrio abaixar suavemente o lbio inferior para
visualizar a lngua.
A lngua do beb est curvada para cima nas bordas laterais?
O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou largar o mamilo?
As mandbulas do beb esto se movimentando?
A deglutio visvel e/ou audvel?
sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que vai ao
beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito quando
ambos estiverem prontos.
A Organizao Mundial da Sade destaca quatro pontos-chave que caracterizam o posicio-

namento e a pega adequados:22
Pontos-chave do posicionamento adequado:

1. Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo.
2. Corpo do beb prximo ao da me.
3. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido).
4. Beb bem apoiado.
Pontos-chave da pega adequada:
1. Mais arola visvel acima da boca do beb que embaixo.
2. Boca bem aberta.
3. Lbio inferior virado para fora.
4. Queixo tocando a mama.
125
M inistrio da S ade
Os seguintes sinais so indicativos de tcnica inadequada de amamentao:22

Bochechas do beb encovadas a cada suco.
Rudos da lngua.
Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;
Mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas
quando o beb solta a mama.
Dor na amamentao.
Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificultando a
pega. Nesse caso, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de
leite da arola ingurgitada.
6.7 Ordenha do leite
Figura 14 - Ordenha do leite
Toda mulher que amamenta deve ser orientada quanto tcnica da ordenha
de seu leite.
126
A ordenha til para aliviar o desconforto provocado por uma mama muito cheia, manter
a produo de leite quando o beb no suga ou tem suco inadequada (Ex.: RN de baixo
peso ou doentes), aumentar a produo de leite e retirar leite para ser oferecido criana
na ausncia da me ou para ser doado a um banco de leite humano.
A ordenha do leite pode ser feita manualmente ou com o auxlio de bombas de extrao de
leite. A ordenha manual, alm de ser eficiente, mais econmica e prtica, possibilitando
que a nutriz retire seu leite mais facilmente em locais e situaes diversas.
A seguir, so descritos os passos da ordenha manual do leite com tcnica correta:23

Procurar uma posio confortvel, relaxante. Pensar no beb pode auxiliar na ejeo do
leite.
Massagear delicadamente a mama com a ponta dos dedos, com movimentos circulares,
da base da mama em direo arola.
Manter o trax curvado sobre o abdome, para facilitar a sada do leite e aumentar o seu
fluxo.
Posicionar os dedos da mo em forma de C, com o polegar na arola ACIMA do mamilo e
o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola-mama, em oposio ao polegar,
sustentando o seio com os outros dedos.
Usar preferencialmente a mo esquerda para ordenhar a mama esquerda e a mo direita
para a mama direita, ou as duas mos simultaneamente (tcnica bimanual).
Fazer leve presso do polegar e do dedo indicador, um em direo ao outro, e leve pres-
so em direo parede torcica. Presso muito forte pode bloquear os ductos lactferos.
Aps a presso, soltar. Repetir essa manobra tantas vezes quanto necessrias. A princpio
o leite pode no fluir, mas depois de pressionar algumas vezes, o leite comea a pingar e
pode fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativado.
Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para que todas as reas da mama sejam
esvaziadas.
Iniciar a ordenha da outra mama quando o fluxo de leite diminuir. Alternar a mama e
repetir a massagem e o ciclo vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequada-
mente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros
dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida.
Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente.
Se o leite ordenhado for utilizado para ser oferecido ao beb ou doado a um banco de leite
humano, os seguintes cuidados so necessrios:
Utilizar vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferencialmente vidros de
boca larga com tampas plsticas, que possam ser submetidos fervura por no mnimo
15 minutos.
127
M inistrio da S ade
Usar touca ou um pano limpo para prender os cabelos.

Evitar falar, espirrar ou tossir durante a ordenha.
Usar mscara ou pano limpo para cobrir a boca.
Lavar as mos e os braos at os cotovelos com bastante gua e sabo. As unhas devem
estar limpas e de preferncia curtas.
Lavar as mamas apenas com gua; sabonetes devem ser evitados pois ressecam os ma-
milos e os predispem a fissuras.
Secar as mos e as mamas com toalha individual ou descartvel.
Posicionar o recipiente onde ser coletado o leite materno (copo, xcara, caneca ou vidro
de boca larga) prximo ao seio.
Desprezar os primeiros jatos; assim, melhora a qualidade do leite pela reduo dos con-
taminantes microbianos.
Rotular o frasco com a data da coleta.
Guardar imediatamente o frasco na geladeira ou freezer, em posio vertical.
O leite ordenhado deve ser oferecido criana de preferncia utilizando-se

copo, xcara ou colher.
Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como oferecer o leite crian-
a dessa maneira. A tcnica recomendada a seguinte:
Acomodar o beb desperto e tranquilo no colo, na posio sentada ou semissentada.
Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite materno tocar o lbio.
O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos de deglutio.
No despejar o leite na boca do beb.
O leite ordenhado cru (no pasteurizado) pode ser conservado em geladeira

por 12 horas e no freezer ou congelador por 15 dias.
Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, este deve ser descongelado, de
preferncia dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o leite deve ser aquecido em
banhomaria fora do fogo. Antes de oferecer o leite criana, este deve ser agitado suave-
mente para homogeneizar a gordura.
128
Referncias
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brasileiras e Distrito Federal. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. Disponvel em: <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pesquisa_pdf.pdf>. Acesso em: 27 out. 2009.
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conclusions of a consensus meeting held 6-8 november. Washington, D. C., 2008. Disponvel em:
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130
Dificuldades no
Aleitamento Materno 7
Alguns problemas podem ocorrer durante o aleitamento materno (AM). Se no forem pron-
tamente identificados e tratados, podem ser importantes fontes de ansiedade e sofrimento,
podendo culminar com a interrupo da amamentao. Este captulo tem por objetivo
abordar aspectos relevantes para a preveno, o diagnstico e o manejo dos principais
problemas relacionados amamentao.
7.1 Beb que no suga ou tem suco dbil
No raro RN, aparentemente normais, no sugarem ou apresentarem suco dbil, inefi-

caz, logo aps o nascimento. Essa condio pode durar poucas horas ou dias. As seguintes
medidas so teis para o adequado estabelecimento da amamentao:1
Enquanto o beb no estiver sugando vigorosamente, orientar a me a estimular suas

mamas regularmente (no mnimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou
por bomba de extrao de leite. Isto garantir a produo de leite e permitir que o beb
receba leite de sua prpria me.
Se houver resistncia s tentativas de ser amamentado sem causa aparente, acalmar o

beb e a me, suspender o uso de bicos e chupetas e insistir nas mamadas por alguns
minutos cada vez. Observar se o beb sente dor quando posicionado para mamar.
Alguns bebs nessa situao beneficiam-se se amamentados com a me

reclinada, de maneira que a criana possa ser colocada sobre o corpo da
me, verticalmente, sem receber apoio (presso) nas costas e cabea.
Se o beb no consegue pegar a arola adequadamente ou no consegue manter a

pega, observar se ele est bem posicionado, se abre bem a boca, se as mamas esto
muito tensas, ingurgitadas, ou se os mamilos so invertidos ou muito planos. O manejo
vai depender do problema detectado.
133
M inistrio da S ade
Se aps alguns segundos do incio da mamada o beb larga a mama e chora, considerar
se ele est bem posicionado, se o fluxo de leite muito intenso ou se ele est recebendo
mamadeira. Como o leite da mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, a criana
pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no incio da mamada, pois o reflexo
de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado.
Se o problema for dificuldade do beb para sugar em apenas uma das mamas, isso pode
ocorrer porque existe alguma diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamen-
to), ou a me no consegue posicionar adequadamente o beb em um dos lados, ou,
ainda, o beb sente dor numa determinada posio (devido fratura de clavcula, por
exemplo). Nessa situao, deve-se colocar o beb para mamar na mama recusada utili-
zando a posio de jogador de futebol americano (beb apoiado no brao do mesmo
lado da mama a ser oferecida, corpo da criana mantido na lateral, abaixo da axila, com
a mo da me apoiando a cabea da criana). Se o beb continuar a recusar uma das
mamas, possvel manter a amamentao exclusiva utilizando apenas uma delas.
Figura 15 - Posio "jogador de futebol americano"

Exerccios simples com o beb, como a introduo do dedo mnimo na sua boca, com a
ponta tocando na juno do palato duro com o palato mole, podem estimul-lo a sugar. A
me deve ser orientada a fazer esses exerccios com o seu beb.
importante lembrar que medicamentos anestsicos administrados me durante o tra-
balho de parto podem eventualmente provocar sedao do RN.
Existem relatos de que bebs de mes que receberam analgesia de parto,

inclusive peridural, tm mais dificuldade para iniciar a amamentao.2
Alguns RN podem apresentar movimentos orais atpicos (disfunes orais) durante as ma-
madas, que podem causar dificuldades no estabelecimento do AM. Essas desordens da
suco so decorrentes de alteraes transitrias do funcionamento oral do beb ou de
134
Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo
caractersticas anatmicas que dificultam o encaixe adequado entre a boca do beb e a

mama da me. As mais comuns so reflexo de procura e suco dbeis, lbios invertidos
na pega da mama, padro mordedor, tenso oral excessiva, lngua posteriorizada e lngua
hipertnica em posio alta na cavidade oral.
Essas disfunes so corrigidas com treinamento oral, utilizao de exerccios e manobras
especficas, e ajustes aplicados na regio orofacial, modificando o funcionamento oral du-
rante a mamada, o que requer a atuao de profissional especializado.3
7.2 Demora na apojadura
Em algumas mulheres a descida do leite ou apojadura s ocorre alguns dias aps o parto.
Nesses casos, recomenda-se:
Tranquilizar a me.
Orientar medidas de estimulao da mama como suco frequente do beb e ordenha.
Utilizar sistema de nutrio suplementar (translactao), o qual consiste de

um recipiente (copo ou xcara) contendo leite (de preferncia leite humano
pasteurizado), colocado na altura das mamas da me e conectado ao mamilo
atravs de uma sonda. A criana, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento.
Dessa maneira o beb continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao
sugar o seio da me e ser saciado.
7.3 Mamilos planos ou invertidos
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o incio da amamentao, mas no neces-

sariamente a impedem, pois o beb pode fazer o bico com a arola.
Para comprovar se os mamilos so invertidos pressiona-se a arola entre

o polegar e o dedo indicador: se o mamilo for invertido, ele se retrai; caso
contrrio, no mamilo invertido.
Para a me que tem mamilos planos ou invertidos conseguir amamentar com sucesso,
fundamental que receba ajuda logo aps o nascimento do beb. As medidas a serem
tomadas so:
Transmitir me que com pacincia e perseverana o problema poder ser superado e
que com a suco do beb os mamilos vo se tornando mais propcios amamentao.
Orientar as mes a ordenhar seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente, para
manter a produo do leite e deixar as mamas macias, facilitando a pega. O leite ordenha-
do deve ser oferecido ao beb, de preferncia em copinho.
Auxiliar a me quando o beb no consegue abocanhar o mamilo e parte da arola,
orientando tcnicas que favoream a pega. muito importante que a arola esteja macia.
135
M inistrio da S ade
Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptam-se melhor.
Orientar a me para utilizar manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das
mamadas, tais como simples estmulo manual do mamilo, compressas frias nos mamilos
e suco com bomba manual ou seringa de 10 ou 20mL adaptada (cortada para eliminar
a sada estreita e com o mbolo inserido na extremidade cortada). Recomenda-se essa
tcnica antes das mamadas e tambm nos intervalos. O mamilo deve ser mantido em
suco por 30 a 60 segundos, ou menos se houver desconforto. A suco no deve ser
muito vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos.
Excepcionalmente pode se lanar mo dos intermedirios de silicone, quando todas as
tentativas de fazer a criana sugar na mama se mostraram ineficientes. Tal artefato deve
ser utilizado pelo menor tempo possvel, enquanto o problema est sendo resolvido, pois
a criana pode se tornar dependente de seu uso. Para que no haja interferncia na trans-
ferncia do leite da mama para a criana e nos nveis maternos de prolactina, recomenda-
-se o uso de intermedirios com camada fina de silicone. Deve-se evitar intermedirios
mais espessos, de borracha ou de ltex.
7.4 Ingurgitamento mamrio
Ingurgitamento discreto um sinal positivo de que o leite est descendo, no sendo ne-
cessria qualquer interveno. No ingurgitamento patolgico, a mama fica excessivamente
distendida, o que causa grande desconforto, s vezes acompanhado de febre e mal-estar.
Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam acha-
tados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com facilidade, devido
ao edema e viscosidade aumentada do leite represado.
As medidas a serem adotadas no manejo do ingurgitamento mamrio incluem:4

Ordenha manual da arola, se estiver tensa, antes da mamada, para que fique macia,
facilitando a pega adequada do beb. A ordenha deve ser delicada.
Mamadas frequentes, sem horrios pr-estabelecidos (livre demanda).
Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regi-
es mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facili-
tando sua retirada, e so importantes estmulos do reflexo de ejeo do leite.
Uso de analgsicos sistmicos. Ibuprofeno considerado o mais efetivo, auxiliando tam-

bm na reduo da inflamao e do edema.5 Paracetamol ou dipirona podem ser usados
como alternativas.
Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e firmes, para
alvio da dor e manuteno dos ductos em posio anatmica.
136
Compressas frias (ou gelo envolto em tecido) nas mamas nos intervalos ou logo aps as
mamadas; em situaes de maior gravidade, podem ser feitas de 2 em 2 horas.
Importante: o tempo de aplicao das compressas frias no deve ultrapassar

20 minutos, devido possibilidade de efeito rebote.
Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de extra-
o de leite. O esvaziamento da mama essencial para dar alvio me, diminuir a presso
dentro dos alvolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e no comprometer a
produo do leite, alm de prevenir a ocorrncia de mastite.
So medidas eficazes na preveno do ingurgitamento mamrio:

Incio do AM logo aps o parto.
Amamentao em livre demanda.
Tcnica de amamentao adequada.
Absteno do uso de suplementos (gua, chs e outros tipos de leite).
7.5 Trauma mamilar
Eritema, edema, fissuras, bolhas, manchas brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou

equimoses so as diversas manifestaes do trauma mamilar, cujas causas mais comuns
so posicionamento e/ou pega inadequados durante as mamadas. Outras causas incluem
mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunes orais na criana, frnulo lingual excessi-
vamente curto, suco no nutritiva prolongada e uso imprprio de bombas de extrao
de leite.
Fazem parte do manejo dos traumas mamilares:6

Incio da mamada pela mama menos afetada.
Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo

de ejeo de leite, evitando dessa maneira que a criana tenha que sugar muito forte no
incio da mamada para desencadear o reflexo.
Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pontos dolorosos
ou reas machucadas.
Utilizao de analgsicos sistmicos por via oral, se necessrio.
Aplicao do prprio leite materno ordenhado nos mamilos machucados.
137
M inistrio da S ade
preciso ter cautela ao recomendar cremes, leos e loes, pois podem

causar alergias e, eventualmente, obstruo de poros lactferos.
O tratamento seco das fissuras (banho de luz, banho de sol, secador de
cabelo) no tem sido mais recomendado porque, ao desidratar as camadas
internas da epiderme (expostas pela leso), pode dificultar a cicatrizao.
Para manter a hidratao dessas camadas, tem sido recomendado o uso
tpico de lanolina anidra modificada, embora sejam limitados os estudos
sobre a sua eficcia.
Prticas de uso popular como o uso de ch e casca de banana ou mamo,
entre outras, devem ser evitadas at que haja estudos indicando sua
eficcia e inocuidade.
A preveno de traumas mamilares possvel com as seguintes medidas:6

Amamentao com tcnica adequada (posicionamento e pega adequados).
Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou luz solar,
e trocas frequentes dos forros utilizados quando h vazamento de leite.
Restrio ao uso de produtos que retiram a proteo natural do mamilo, como sabes,
lcool ou qualquer produto secativo.
Amamentao em livre demanda. A criana que colocada no seio materno assim que
d os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, e portanto com
menos risco de sugar com fora excessiva.
Preveno do ingurgitamento mamrio.
Ordenha manual da arola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta
sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada.
Introduo do dedo indicador ou mnimo pela comissura labial da boca do beb sempre
que for preciso interromper a mamada, de maneira que a suco seja interrompida antes
de a criana ser retirada do seio.
Restrio ao uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois podem provocar trauma

mamilar.
Restrio ao uso de cremes e leos, os quais podem causar reaes alrgicas nos mamilos.
138
7.6 Candidase (monilase)
A infeco da mama por Candida sp no puerprio bastante comum. A infeco pode

atingir s a pele do mamilo e da arola ou comprometer os ductos lactferos. Costuma
manifestar-se por prurido, sensao de queimadura e dor em agulhadas nos mamilos, que
persistem aps as mamadas. A pele do mamilo e da arola pode apresentar-se avermelha-
da, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamao; raramente se observam placas
esbranquiadas. Algumas mes queixam-se de ardncia e dor em agulhadas dentro das
mamas. muito comum a criana apresentar crostas brancas na cavidade oral, que devem
ser distinguidas das crostas de leite (estas ltimas so removidas com facilidade sem ma-
chucar a lngua ou gengivas).
Fazem parte do manejo da candidase mamilar / mamria:7

Tratamento simultneo da me e do beb, mesmo que a criana no apresente sinais
evidentes de candidase.
Uso tpico de nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por duas semanas. Lem-
brar que um grande nmero de espcies de Candida resistente nistatina. Violeta de
genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos da me e arolas e na boca da criana uma
vez por dia por 3 a 4 dias.
Uso materno de cetoconazol por via oral 200mg/dia, por 10 a 20 dias, se o tratamento
tpico no for eficaz.
Medidas gerais, como enxaguar os mamilos e sec-los ao ar aps as mamadas; expor os

mamilos luz por pelo menos alguns minutos por dia; eliminar uso de chupetas e bicos
de mamadeira ou ferv-los por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia, quando no for
possvel a sua retirada.
So medidas preventivas contra a instalao de candidase:

Manter os mamilos secos e arejados.
Expor os mamilos luz por alguns minutos ao dia.
Prevenir trauma mamilar.
7.7 Fenmeno de Raynaud
O fenmeno de Raynaud uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo decor-

rente da exposio ao frio, compresso anormal do mamilo pela boca da criana ou trauma
mamilar importante. Manifesta-se inicialmente por palidez dos mamilos (por falta de irri-
139
M inistrio da S ade
gao sangunea) e dor intensa antes, durante ou, mais comumente, depois das mamadas.
A palidez seguida de cianose e, a seguir, eritema. A dor caracterstica em fisgadas ou a
sensao de queimao costumam durar de alguns segundos a minutos, mas podem durar
uma hora ou mais.
O manejo desta condio inclui:6

Identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a isquemia do mamilo.
Melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inadequada.
Aplicar compressas mornas nos mamilos para alvio da dor.
Quando a dor for intensa e no houver melhora com as medidas j citadas (o que raro),
prescrever para a me nifedipina, 5mg, 3 vezes ao dia, por 2 semanas ou 30 a 60mg, uma
vez ao dia, se utilizada a formulao de liberao lenta. Algumas mes necessitam de 2 a
3 ciclos de tratamento para eliminar completamente os sintomas.
Evitar o uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafena e nicotina.
7.8 Bloqueio de ductos lactferos
O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite produzido numa determinada rea
da mama, por alguma razo, no drenado adequadamente. Isso pode acontecer quan-
do a amamentao infrequente ou quando a criana no consegue remover o leite da
mama de maneira eficiente. Pode ser causado tambm por aplicao de presso locali-
zada em uma rea, como, por exemplo, pelo uso de um suti muito apertado, ou como
consequncia do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de sada do leite.
A mama com ductos lactferos bloqueados apresenta-se com ndulos localizados, sensveis
e dolorosos. H dor, vermelhido e calor na rea envolvida. Em geral, febre no faz parte do
quadro clnico.
O manejo desta condio deve ser institudo precocemente e de maneira enrgica, para
que o processo no evolua para mastite. As seguintes medidas so necessrias para o des-
bloqueio de um ducto lactfero:6
Mamadas frequentes.
Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo-se

primeiramente a mama afetada, com o queixo do beb direcionado para a
rea acometida, o que facilita a retirada do leite do local.
140
Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na regio atingida, em direo ao

mamilo, antes e durante as mamadas.
Ordenha da mama, manual ou com bomba de extrao de leite, caso a criana no esteja
conseguindo esvazi-la.
Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama auxiliar na preveno

do bloqueio de ductos lactferos, como as descritas a seguir:
Tcnica adequada de amamentao.
Mamadas frequentes, em livre demanda.
Uso de suti que no bloqueie a drenagem do leite.
Restrio ao uso de cremes nos mamilos.
7.9 Mastite
Mastite um processo inflamatrio que acomete um ou mais segmentos da mama, poden-

do progredir ou no para uma infeco bacteriana, mais comumente pelo Staphylococcus
(aureus e albus). Ocorre mais frequentemente na segunda e terceira semanas aps o parto,
e raramente aps a 12a semana.
Nem sempre fcil distinguir a mastite infecciosa da no infecciosa apenas pelos sinais e
sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada
e quente. Quando h infeco, o quadro costuma estar acompanhado por mal-estar impor-
tante, febre alta (acima de 38o C) e calafrios.
A produo de leite pode estar afetada na mama comprometida, com

diminuio do volume secretado durante vrios dias.6 O sabor do leite
materno costuma alterar-se, tornando-se mais salgado, o que pode ocasionar
rejeio do leite pela criana.
O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, para que essa
condio no evolua para abscesso mamrio. Fazem parte do manejo da mastite:4
Manuteno da amamentao. O esvaziamento adequado da mama,

preferencialmente por intermdio de suco pelo beb, o componente mais
importante do tratamento.
Ordenha da mama se no houver esvaziamento adequado pelo beb.
Antibioticoterapia, quando houver sintomas graves j no incio do quadro, fissura ma-

milar ou ausncia de melhora dos sintomas aps 12-24 horas da remoo efetiva do leite
141
M inistrio da S ade
acumulado. As opes so: cefalexina, 500mg, por via oral, de 6 em 6 horas; amoxicilina,
500mg ou amoxicilina associada ao cido clavulnico (500mg/125mg), por via oral, de 8
em 8 horas; em pacientes alrgicas a essas drogas, eritromicina, 500mg, por via oral, de
6 em 6 horas. Em todos os casos, os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, 10
dias, porque com tratamentos mais curtos h alta incidncia de recorrncia.
Suspeitar de abscesso mamrio se no houver regresso dos sintomas aps

48 horas do incio da antiobioticoterapia.
Medidas gerais: suporte emocional; repouso da me (de preferncia no leito); analgsicos

ou anti-inflamatrios no-esterides como ibuprofeno; incio das mamadas pela mama
no afetada; e uso de suti firme.
Qualquer fator que favorea a estagnao do leite materno predispe ao aparecimento de

mastite, incluindo mamadas com horrios regulares, reduo sbita no nmero de mama-
das, longo perodo de sono do beb noite, uso de chupetas ou mamadeiras, no esva-
ziamento completo das mamas, frnulo lingual curto, criana com suco fraca, produo
excessiva de leite, separao entre me e beb e desmame abrupto. Assim, as medidas de
preveno da mastite so as mesmas do ingurgitamento mamrio, do bloqueio de ductos
lactferos e das fissuras, bem como seu manejo precoce.
7.10 Abscesso mamrio
O abscesso mamrio , em geral, causado por mastite no tratada ou

com tratamento iniciado tardiamente ou ineficaz. Tambm comum aps
a interrupo da amamentao na mama afetada pela mastite sem seu
adequado esvaziamento por meio de ordenha.
O diagnstico feito basicamente pelo quadro clnico: dor intensa, febre, mal-estar, ca-
lafrios e presena de reas de flutuao palpao do local afetado. A ultrassonografia
um exame complementar importante para o diagnstico dessa afeco, apesar de no ser
habitualmente realizada.
Os abscessos mamrios tratados inadequadamente podem evoluir para drenagem espon-

tnea, necrose e perda de tecido mamrio. Em casos de abscessos muito grandes, podem
ser necessrias resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem
como comprometimento funcional. Por isso, essa condio exige interveno imediata, que
compreende as seguintes medidas:
Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de secreo para cul-
tura e teste de sensibilidade a antibiticos.
142
Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo a antibiotico-

terapia e o esvaziamento regular da mama afetada.
Interrupo da amamentao na mama afetada at que o abscesso tenha sido drenado

e a antibioticoterapia iniciada.8
Manuteno da amamentao na mama sadia.
O uso de drogas para supresso da lactao no est indicado quando as mes desejam
continuar a amamentao.
A preveno do abscesso mamrio est intimamente relacionada preveno e tratamento

adequado e precoce da mastite.
7.11 Galactocele
Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios, contendo lquido leitoso, que
no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, e que pode ser exteriorizado
pelo mamilo. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnstico
feito por puno aspirativa ou ultrassonografia. O tratamento consiste de aspirao. No
entanto, com frequncia h necessidade de remoo cirrgica porque o cisto volta a ser
preenchido aps aspirao.
7.12 Reflexo exacerbado de ejeo do leite
Algumas mulheres tm reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode provocar en-
gasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o fluxo diminua
geralmente suficiente para o manejo do problema.
7.13 Pouco leite, leite fraco, hiperlactao
Apesar de a maioria das mulheres ter condies biolgicas para produzir leite suficiente
para atender demanda de seus filhos, a queixa de pouco leite ou leite fraco muito
comum e deve ser valorizada e adequadamente manejada.
Muitas vezes, a percepo de produo de pouco leite ou leite fraco fruto da insegurana
materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente seu beb. Essa insegurana, com
frequncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do beb e as mamadas
frequentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs pequenos) sejam inter-
pretados como sinais de fome.
143
M inistrio da S ade
Outra situao que pode levar percepo errnea de leite fraco o excesso de leite ou
hiperlactao. Nesses casos, como a criana ingere grande quantidade de leite anterior,
pouco calrico, pode voltar a sentir fome em intervalos muito curtos. Alm disso, como
o leite anterior rico em lactose, o beb pode apresentar sinais e sintomas que podem
mimetizar intolerncia lactose.
7.13.1 Hiperlactao
A hiperlactao deve ser suspeitada na presena dos seguintes sinais e sintomas:
Relativos s mamas:
Desconforto permanente.
Enchimento muito rpido aps esvaziamento.
Dor profunda em agulhada.
Presena de reas sensveis, firmes e nodulosas.
Bloqueio de ductos crnico ou mastites.
Dor intensa ao primeiro sinal de ejeo do leite.
Reflexo de ejeo do leite exacerbado.
Vazamento constante de leite entre as mamadas.
Vazamento de leite na gestao.
Relativos s crianas:
Engasgos ou tosse durante as mamadas.
Leite escorrendo da boca durante as mamadas.
Dificuldade em manter a pega durante as mamadas, com a criana
largando o peito abruptamente, arqueando o corpo.
Regurgitao.
Flatulncia, como resultado da fermentao da lactose
e deglutio de ar devido ao rpido fluxo de leite.
Fezes explosivas, esverdeadas, que podem causar
irritao na rea das fraldas.
Ganho de peso insatisfatrio ou bom ganho de peso no incio com ganho de
peso mais lento posteriormente.
No manejo dessa condio, existem as seguintes opes:

Oferecer apenas uma das mamas em cada mamada, para que a criana a esvazie comple-
tamente. Se a criana quiser mamar novamente em um intervalo de tempo curto (uma
hora, por exemplo), a me pode oferecer a mesma mama.
Se houver desconforto na outra mama, a me deve ordenhar volume necessrio apenas

para obter conforto.
144
Colocar a criana para mamar apenas depois de iniciar o reflexo de ejeo do leite, o que
pode ser estimulado com ordenha. Isto diminui a intensidade do fluxo de leite na boca
da criana.
Colocar a criana para arrotar durante a mamada e deixar que descanse entre perodos
de intenso fluxo de leite.
Durante as mamadas, massagear as reas que eventualmente estejam mais endurecidas

e nodulosas.
7.13.2 Pouco leite
O profissional de sade e as mes devem estar atentos aos perodos

de acelerao do crescimento que toda criana experimenta, e que se
caracterizam por um aumento da demanda por leite. Muitas vezes as mes,
ao vivenciarem essa situao, acreditam que no esto sendo capazes
de produzir leite suficiente para os seus bebs e tendem a suplementar
com outros tipos de leite. Esses perodos, em geral, duram de 2 a 3 dias e
costumam ocorrer entre 10 e 14 dias de vida, entre 4 e 6 semanas e em
torno dos 3 meses.
O beb apresenta alguns sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado
aps as mamadas, chorar muito, querer mamar com frequncia e ficar muito tempo no
peito nas mamadas. O nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que 6 a 8) e
evacuaes infrequentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so evidncias
indiretas de pouco volume de leite ingerido. Porm, o melhor indcio de que a criana no
est recebendo volume adequado de leite a constatao, por meio do acompanhamento
de seu crescimento, de que no est ganhando peso adequadamente.
Existem no leite materno substncias especficas que inibem a produo de leite (peptdeos
inibidores da lactao), e sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, que garante
a reposio total do leite removido.
Qualquer fator materno ou da criana que limite o esvaziamento das mamas

pode causar diminuio na produo do leite. A pega inadequada a principal
causa de remoo ineficaz do leite.
Mamadas infrequentes e/ou curtas, amamentao com horrios pr-estabelecidos, ausn-

cia de mamadas noturnas, ingurgitamento mamrio, uso de suplementos e uso de chupe-
tas e protetores de mamilo tambm podem levar ao esvaziamento inadequado das mamas.
Outras situaes menos frequentes so possveis determinantes de baixa produo de leite
145
M inistrio da S ade
tais como fenda labial ou palatina, frnulo lingual muito curto, micrognatia, macroglossia,
uso de medicamentos/drogas pela me ou pela criana que deixem a criana sonolenta
ou que reduzam a produo de leite (bromocriptina, cabergolina, estrognios, progestog-
nios, pseudoefedrina e, em menor grau, lcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade,
sndrome de Down, hipotireoidismo, disfuno neuromuscular, doenas do sistema ner-
voso central, padro de suco anormal, problemas anatmicos da mama (mamilos muito
grandes, invertidos ou planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo, diabetes no
tratada, sndrome de Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de restos pla-
centrios, fadiga materna, distrbios emocionais, restrio diettica importante (perda de
peso pela me maior que 500g por semana), reduo cirrgica das mamas, fumo e gravidez.
So fundamentais a obteno de uma histria detalhada e a observao cuidadosa das
mamadas para se descartar tais problemas.
possvel, com manejo adequado, aumentar a produo de leite. Para isso, recomendam-se
as seguintes medidas:9
Melhorar o posicionamento e a pega do beb, quando no estiverem adequados.
Aumentar a frequncia das mamadas.
Oferecer as duas mamas em cada mamada.
Dar tempo para o beb esvaziar bem as mamas.
Trocar de mama vrias vezes numa mamada se a criana estiver sonolenta ou se no

sugar vigorosamente.
Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermedirios) de mamilos.
Ingerir lquidos em quantidade suficiente (lembrar que lquidos em excesso no aumen-

tam a produo de leite, podendo at diminu-la.
Repousar.
Usar medicamentos, em casos selecionados, quando as medidas citadas no produzirem

o efeito desejado. Os mais utilizados so a domperidona (30mg, 3 vezes ao dia) e meto-
clopramida (10mg, 3 vezes ao dia por aproximadamente 1 ou 2 semanas), drogas que
aumentam os nveis de prolactina. A domperidona tem a vantagem de no atravessar
a barreira hematoenceflica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com
menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado.10
146
Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Mundial da Sade. Fundo das Naes Unidas para a infncia.
Iniciativa hospital amigo da criana: revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado: mdulo 3:
promovendo e incentivando a amamentao em um hospital amigo da criana: curso de 20 horas para
equipes de maternidade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel
em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/modulo3_ihac_alta.pdf>. Acesso em: 28 out. 2009.
2. WIKLUND, I.et al. Epidural analgesia: breast-feeding success and

related factors. Midwifery, [S.l.], v. 25, n. 2, p. 31-38, 2009.
3. SANCHES, M. T. C. Manejo clnico das disfunes orais na amamentao.

J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 80, supl. 5, p. 155-162, 2004.
4. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Mastitis causes and management: documento

WHO/FHC/CAH/00.13. Genebra, 2000. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
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5. SNOWDEN, H. M.; RENFREW, M. J.; WOOLRIDGE, M. W. Treatments for breast engorgement

during lactation (Cochrane review).In: Cochrane Database Syst. Rev. 2003.
6. WALKER, M. Maternal pathology: breast and nipple issues. In: BREASTFEEDING management for
the clinician: using the evidence. Boston: Jones and Bartlett Publishers, , 2006. p. 365-409.
7. MASS, S. Breast pain: engorgement, nipple pain and mastitis. Clin. Obstet.
Gynecol., Philadelphia, U. S., v. 47, n. 3, p. 676-82, 2004.
8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Acceptable medical reasons for use of breast-

milk substitutes. Geneva, 2009. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2010.
9. GIUGLIANI, E. R. J. Slow weight gain and failure to thrive. In: MANNEL, R. MARTENS, P. J.; WALKER, M. Core
curriculum for lactation consultant practice. 2. ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, p. 727-740, 2008.
10. HALE, T. W. Maternal medications during breastfeeding. Clin. Obstet.

Gynecol., Philadelphia, U.S., v. 47, p. 696-611, 2004.
147
Transporte
Seguro 8
A mortalidade neonatal mais baixa quando o nascimento de uma criana de alto risco
ocorre em centros tercirios bem equipados em termos de recursos materiais e humanos.
No entanto, em algumas situaes, o nascimento de um concepto pr-termo e/ou doente
pode ocorrer em centros secundrios ou mesmo primrios. Nesse caso, tais pacientes de-
vem ser transferidos para uma unidade especializada, respeitando-se a lgica dos sistemas
regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal.1,2 Outro aspecto do transpor-
te de RN que se deve ter em mente o intra-hospitalar. evidente que se trata de um
transporte mais fcil de realizar, mas os princpios bsicos do transporte entre hospitais se
aplicam.
A maneira mais segura de transportar uma criana de risco dentro do tero

materno.
O transporte neonatal intra-hospitalar realizado quando as crianas internadas em uni-

dade neonatal necessitam de alguma interveno cirrgica ou procedimento diagnstico
dentro das dependncias do prprio hospital ou em locais anexos. O transporte inter-hos-
pitalar ocorre principalmente quando h necessidade de recursos de cuidados intensivos
no disponveis nos hospitais de origem, como abordagens diagnsticas e cirrgicas mais
sofisticadas e/ou de doenas menos frequentes, medidas de suporte ventilatrio, nutrio
parenteral e monitorizao vital complexa.
Em qualquer das duas situaes, o transporte pode se tornar um risco a mais para o RN
criticamente doente e, por isso, deve ser considerado como uma extenso dos cuidados
realizados na UTI. A responsabilidade pela indicao desse tipo de transporte da equipe
que presta assistncia ao RN na unidade de origem. Costuma-se dar muito mais ateno
ao transporte inter-hospitalar que ao intra-hospitalar. Entretanto, deve-se lembrar que o
transporte intra-hospitalar ocorre com grande frequncia e, para sua realizao, so neces-
srios treinamento e habilidades similares aos requisitados para a realizao do transporte
inter-hospitalar.5,6,7
149
M inistrio da S ade
Principais indicaes para o transporte inter-hospitalar:3,4

Prematuridade: idade gestacional menor que 34 semanas e/ou peso de
nascimento inferior a 1.500g.
Problemas respiratrios: uso de frao inspirada de oxignio superior a
60%, necessidade de utilizao de presso positiva contnua em vias areas
ou de ventilao mecnica.
Anomalias congnitas complexas que necessitem de avaliao diagnstica
e/ou teraputica.
Convulses neonatais.
Doenas em que seja necessria interveno cirrgica.
Hemorragias e coagulopatias.
Hiperbilirrubinemia com indicao de exsanguneotransfuso.
Asfixia perinatal.
RN com cianose ou hipoxemia persistentes (suspeita de cardiopatia
congnita).
Sepse ou choque sptico.
Hipoglicemia persistente.
O transporte inter-hospitalar tambm utilizado para transferir de volta ao hospital de

origem o RN encaminhado a um centro tercirio e que no mais necessita de cuidados
intensivos.
8.1 Infraestrutura necessria para o transporte neonatal
8.1.1 Equipe
O transporte neonatal s deve ser feito por profissionais aptos a realizar

os procedimentos necessrios para a assistncia ao neonato gravemente
enfermo.
A equipe de transporte deve ter, de preferncia, um pediatra ou neonatologista e estar

acompanhado por um tcnico de enfermagem ou por um enfermeiro que tenha conheci-
mento e prtica no cuidado ao RN.5,8
8.1.2 Veculo
A seleo do veculo para o transporte do RN depende de diversos fatores, incluindo o

estado clnico do paciente, a distncia a ser percorrida, as condies do tempo, o nmero e
o tipo de profissionais necessrios, o equipamento exigido para a estabilizao do neonato
e a disponibilidade do veculo no momento do transporte.4,8,9
150
Transporte Seguro 8 Captulo
8.1.2.1 Ambulncia de suporte avanado (tipo D)
eficaz para transportar pacientes graves ou instveis em um raio de at cerca de 50Km e

pacientes estveis em um raio de at 160km. O custo relativamente baixo e um meio
seguro. Provoca pouca vibrao e o nvel de rudo no ultrapassa a 90-100 decibis.
Os pr-requisitos para a utilizao da ambulncia no transporte neonatal so:4,8,9
Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodao da

incubadora de transporte, com local seguro para sua fixao.
Presena de fonte de energia, luz e controle de temperatura.
Fonte de oxignio e ar comprimido, com estoque de ambos os gases.
Espao interno suficiente para a manipulao do RN em situao de
emergncia.
Cintos de segurana para a equipe de transporte.
8.1.2.2 Helicptero
eficiente para o transporte de pacientes graves num raio de 160 a 240km, mas apresenta
algumas desvantagens, como espao interno limitado e alto nvel de rudo. Como a cabine
no pressurizada, a presso baromtrica e a temperatura diminuem com o aumento da
altitude e o rudo e a vibrao podem afetar as respostas fisiolgicas, o funcionamento dos
equipamentos e o tratamento do paciente.4,9,10
8.1.2.3 Avio
ideal para transporte envolvendo longas distncias pela rapidez, pouca vibrao, pou-
co rudo, iluminao adequada e espao suficiente para a monitorizao e a manipulao
do RN. As desvantagens incluem o custo operacional elevado e a necessidade do uso de
ambulncia ou de helicptero para o transporte do paciente do hospital ao aeroporto e
vice-versa.4,9,10
No transporte areo, a acelerao nas decolagens e a desacelerao durante os pousos

causam, momentaneamente, aumento da presso intracraniana. Para minimizar esse efeito
sugere-se que a cabea da criana seja voltada para a frente da aeronave.
8.1.2.4 Embarcao de transporte (tipo F)
Este veculo motorizado aquavirio destinado ao tranporte de pacientes por via martima
ou fluvial e equipado como indicado para ambulncia tipo D.
151
M inistrio da S ade
8.1.3 Equipamentos, materiais e medicaes
Equipamentos e materiais para controle da temperatura:

Incubadora de dupla parede.
Plstico poroso (PVC) e touca de malha.
Equipamentos e materiais para monitorizao:

Termmetro.
Estetoscpio.
Oxmetro de pulso.
Aparelho para controle de glicemia capilar.
Monitor cardaco.
Esfigmomanmetro.
Materiais para obteno de acesso venoso e infuso de lquidos e medicaes:

Cateteres intravenosos agulhados nmeros 25 e 27 e cateteres intravenosos flexveis
nmeros 22 e 24.
Seringas de 3, 5 e 10mL (2 de cada).
Equipo e bureta de microgotas (opcional para quando no houver bomba de infuso de seringa)
Material para antissepsia (lcool e clorexidina).
Tala para fixao do membro.
Bomba de infuso perfusora (de seringa).
Cateteres umbilicais 3,5F e 5F (2 de cada).
Caixa de pequena cirurgia (com pinas, tesoura, porta-agulha).
Lmina de bisturi nmero 11.
Fio de sutura.
Torneira de 3 vias (duas unidades).
Gazes e luvas estreis.
Equipamentos e materiais para ventilao e oxigenao do paciente:

Mscaras para ventilao de RN prematuros e o termo.
Sondas gstricas nmeros 6, 8 e 10 (2 de cada).
Sondas de aspirao traqueal nmeros 8 e 10 (2 de cada).
Laringoscpio com lmina reta nmeros 0 e 1.
Pilhas e lmpadas sobressalentes.
Cnulas traqueais 2,5 3,0 3,5 4,0 (2 de cada).
Cnula de Guedel.
Balo auto-inflvel.
Manmetro.
Cilindros de 02 e ar comprimido acoplados incubadora.
Ventilador eletrnico ou sistema de ventilao manual.
152
Material para fixao da cnula.

Halo.
Drenos de trax nmeros 12 e14 (opo: cateteres intravenosos flexveis nmeros 12 e 14)
Umidificador-condensador higroscpico neonatal.
Caixa de pequena cirurgia (com uma pina, uma tesoura, uma pina tipo Kelly e porta-agulha).
Luvas estreis.
Material para coleta de exames:

Agulhas 25/7 e 20/5 (3 de cada).
Cateteres intravenosos agulhados nmeros 25 e 27 (2 de cada).
Seringas de 1, 3, 5 e 10mL (2 de cada).
Tubos secos, frascos com EDTA e frascos de hemocultura (2 de cada).
Coletor de urina.
lcool, algodo e gaze.
Luvas estreis.
Medicaes:
Medicamentos para reanimao: adrenalina diluda 1/10.000; (1mL da soluo 1/1.000
diluda em 9mL de soro fisiolgico).
Aporte hidroeletroltico: cloreto de sdio a 10 % ou 20%, glicose a 10% e 50%, cloreto de
potssio a 19,1%, gluconato de clcio a 10% (2 frascos de cada), 2 soros de 250mL de SF
0,9% e 2 de SG 5%.
Suporte cardiovascular: dopamina (1mL = 5mg), dobutamina (1mL = 12,5mg), furosemida
(1mL = 10mg).
Anticonvulsivantes*: fenobarbital (1mL = 100mg), difenil-hidantona (1mL = 50mg), mi-
dazolam (1mL = 5 mg).
Antibiticos: ampicilina (1fr = 500mg) e gentamicina (1mL = 10mg) (se estiver usando
outro antibitico, ver horrio de administrao e, se necessrio, levar j diludo).
Analgsicos: fentanil (1mL = 50g)*.
Diversos: hidrocortisona (1fr = 100mg), vitamina K (1mL = 10mg) protegida da luz, hepari-
na (1mL = 5.000UI), aminofilina (1mL = 24mg), bicarbonato de sdio 8,4% (1mL = 1mEq)
ou 10% (1mL = 1,2mEq), gua destilada para diluio de medicamentos e lidocana 2%.
Prostagladina E1 e outros medicamentos devem ser solicitados, quando necessrio.
* Devem ser colocados na mala imediatamente antes do transporte (drogas de uso con-
trolado).
As seguintes observaes sobre os equipamentos, materiais e medicaes so importantes:
Os materiais eletrnicos necessrios para o transporte, tais como incubadora de dupla

parede, oxmetro de pulso, monitor cardaco, ventilador eletrnico e bomba de infuso
153
M inistrio da S ade
devem ser portteis, durveis, leves, de fcil manuteno e estarem sempre prontos e
disponveis.
Estes equipamentos devem possuir bateria prpria e recarregvel, com

autonomia de funcionamento de, no mnimo, o dobro do tempo previsto para
o transporte.
Alm disso, os materiais no podem sofrer interferncia eletromagntica e devem pos-

suir um mdulo de fixao adequado, suportar a descompresso aguda e mudanas de
temperatura e vibrao, serem compatveis com outros equipamentos de transporte e
passarem pelas portas de tamanho padro dos hospitais.
importante ressaltar que toda medicao necessria para a reanimao deve estar pre-
parada previamente ao incio do deslocamento do paciente. Os medicamentos devem
estar adequadamente identificados e bem acondicionados. Toda medicao utilizada
deve ser reposta logo aps o trmino do transporte.2,3,4
8.2 Preparao para o transporte neonatal
8.2.1 Solicitao de vaga em outro hospital
Para a transferncia do RN, necessria a comunicao do profissional solicitante com uma

central reguladora de vagas ou, eventualmente, diretamente com o hospital de destino. Em
qualquer uma das situaes o profissional solicitante dever fornecer, por escrito, equipe
de transporte e ao hospital de destino, dados detalhados da avaliao e da evoluo clnica
do paciente, bem como os resultados de exames e cpia de prescries. A responsabilidade
pela assistncia ao paciente do profissional solicitante, at que o mesmo seja recebido
pelo profissional da unidade responsvel pelo transporte.3,4,11
8.2.2 Solicitao do consentimento para transferncia ao responsvel legal
Deve-se pedir autorizao escrita ao responsvel legal pelo RN, para a remoo. A me a
responsvel pelo RN, exceto em situaes de doena psquica.
Em caso de risco iminente de vida, o profissional est autorizado a transferir o

neonato sem a autorizao do responsvel.3,4,11
8.2.3 Clculo do ndice de risco para o transporte
O ideal que no incio e ao final de cada transporte, seja calculado o ndice de risco para
o procedimento (TRIPS - Transport Risk Index of Physiologic Stability). O TRIPS um escore
154
til na predio da mortalidade no 7 dia ps-transporte e na ocorrncia de hemorragia

peri-intraventricular grave. Alm disso, o TRIPS contribui para avaliar como foi realizado o
transporte e sua influncia no quadro clnico do RN. Tambm permite identificar potenciais
problemas passveis de preveno (exemplo: hipotermia).
O TRIPS tambm pode ser usado para avaliar a qualidade do atendimento em hospitais de
nvel primrio e secundrio antes do transporte dos pacientes e sugerir protocolos para
melhorar a estabilizao antes do transporte, mediante capacitao dos profissionais en-
volvidos nesses cuidados.12 O TRIPS compreende 4 itens: temperatura, padro respiratrio,
presso arterial e estado neurolgico4,12 (Tabela 3).
Tabela 3 - Calculo de ndice de risco para o tranporte - TRIPS

Temperatura C Pontuao
<36,1C ou >37,6C 8
Entre 36,1C e 36,5C ou entre 37,2C e 37.6C 1
Entre 36,6C e 37,1C 0
Padro respiratrio Pontuao
Apneia, gasping, intubado 14
Frequncia respiratria > 60IRM e/ou saturao de oxignio < 85% 5
Frequncia respiratria 60IRM e/ou saturao de oxignio 85% 0
Presso arterial sistlica (mmHg)
< 20 26
Entre 20 e 40 16
> 40 0
Estado neurolgico Pontuao
Sem resposta a estmulos, com convulses ou em uso de relaxante muscular 17
Letrgico, no chora 6
Ativo, chorando 0
O valor obtido pode ser utilizado como base de comparao para condies antes e aps
o transporte.
8.2.4 Estabilizao clnica antes do transporte
Para que o transporte neonatal seja feito com segurana imprescindvel, alm de uma
equipe de transporte bem treinada, a adequada estabilizao clnica do RN antes do trans-
porte.
155
M inistrio da S ade
Quanto estabilizao do RN, os seguintes cuidados devem ser considerados, independen-

temente da distncia a ser percorrida:
Manuteno da temperatura corporal.
Estabilizao respiratria.
Manuteno do acesso venoso.
Suporte metablico e cido-bsico.
Monitorizao hemodinmica.
Controle da infeco.
Avaliao da dor.
8.2.4.1 Manuteno da temperatura corporal
um ponto crucial, pois a hipotermia est associada ao aumento da morbimortalidade.3,4,13 A

temperatura medida na regio axilar do RN e, idealmente, o transporte s deve ser iniciado
se estiver acima de 36C. A manuteno da temperatura poder ser atingida por meio de:
Secagem adequada do RN quando o transporte ocorrer logo aps o nascimento.
Utilizao de incubadora de transporte de dupla parede com a temperatura regulada de
acordo com o peso do paciente.
Envolvimento do corpo e membros do RN, mas no a cabea, em filme transparente de
PVC para diminuir a perda de calor por evaporao e conveco.
Uso de toucas de algodo, principalmente em RN prematuros e RN com hidrocefalia.
8.2.4.2 Estabilizao respiratria
Inclui cuidados apropriados de reanimao e manuteno de vias areas prvias por meio de:
Aspirao de vias areas superiores, incluindo boca, nariz e hipofaringe.
Verificao do posicionamento do RN, se adequado, com leve extenso da cabea.
Pode-se indicar a intubao traqueal antes da remoo de RN instveis com

risco de desenvolver insuficincia respiratria durante o transporte.
Nesses casos, considerar a analgesia para intubao. Se o RN for intubado, verificar a locali-
zao e a fixao adequadas da cnula antes do transporte.
8.2.4.2.1 Indicaes de intubao1,2,4
RN com ritmo respiratrio irregular ou superficial.

Necessidade de FiO2 superior a 60% para manter a oximetria de pulso entre 88-93%.
pCO2 acima de 50mmHg na vigncia de doena respiratria aguda. (Sugere algum grau
de hipoventilao e risco de parada respiratria).
RN com peso menor que 1.000g, por risco de fadiga muscular.
156
8.2.4.2.2 Via de intubao para o transporte
A intubao nasotraqueal tem como vantagem uma fixao mais estvel, o que sem dvida
de grande importncia para o transporte. Nesse caso o nmero a ser fixado na cnula
7+ peso (kg) do RN. A intubao orotraqueal pode ser uma opo secundria.
8.2.4.2.3 Oxigenioterapia e modos de ventilao durante o transporte
O oxignio inalatrio est indicado quando o RN estiver apresentando respirao regular,

com valores gasomtricos adequados em uma concentrao de oxignio inferior a 40%. Pode
ser administrado por meio de nebulizao em incubadora, de cateter nasal ou do halo.1,2
Independentemente da forma como se administra o oxignio, este dever estar preferencial-
mente aquecido e umidificado, a fim de se evitar hipotermia e leso da mucosa respiratria.
Todos os modos de administrao apresentam limitaes.
O oxignio administrado ao paciente por intermdio da incubadora apresenta duas des-

vantagens principais: permite concentrao mxima de oxignio de apenas 30 a 35%, e a
concentrao varivel devido abertura das portinholas da incubadora para a manipu-
lao do RN.
O cateter nasal pode deslocar-se com facilidade, geralmente causa irritao da mucosa
nasal e a concentrao de oxignio ofertada vai depender do fluxo dos gases e do padro
respiratrio do paciente.
O halo oferece uma concentrao fixa de oxignio, mas deve-se ter o cuidado de admi-
nistrar um fluxo mnimo de cerca de 5L/min e a concentrao de oxignio adequada para
corrigir a hipoxemia. Se o RN estiver necessitando de concentraes maiores que 60% para
manter saturao estvel, provavelmente necessitar de outra forma de ventilao.1,2,3
Presso positiva contnua em vias areas (CPAP) um mtodo eficiente e pouco invasivo,
podendo ser til em RN com doenas em que necessria presso de distenso contnua.
O inconveniente a possibilidade de deslocamento da pea nasal das narinas do paciente
durante o transporte, devido movimentao do veculo.
O balo autoinflvel uma opo quando no se dispe de aparelho de ventilao mecnica,

mas deve ser usado com o manmetro, para assegurar presso inspiratria adequada. Esse
mtodo pode aumentar o risco de hipoventilao e barotrauma. Alm disso, o balo no
mantm a presso expiratria final positiva, importante em determinadas doenas, como
na sndrome de dificuldade respiratria. O balo com reservatrio, ligado a uma fonte de
oxignio a 5L/min, permite a concentrao de oxignio entre 90-100%. Pode-se oferecer con-
157
M inistrio da S ade
centraes de oxignio de 40% no balo autoinflvel se o reservatrio for retirado.3,4 As ven-

tilaes devem ser mantidas a intervalos regulares, com presso constante e fluxo contnuo.
Os aparelhos de ventilao manuais oferecem a vantagem de possibilitar controle das

presses inspiratria e expiratria, aumentando a segurana durante o transporte, alm
de terem preo mais acessvel. O inconveniente que a frequncia ventilatria deve ser
controlada manualmente pelo profissional.
O ventilador mecnico o ideal para se transportar o RN, pois mantm

estveis os parmetros ventilatrios.3,4
Quando for utilizado o ventilador eletrnico, deve-se ficar atento durao da bateria do
equipamento. Alguns desses aparelhos podem ser ligados bateria da ambulncia por
meio do acendedor de cigarros, lembrando-se sempre que dessa forma no vai ocorrer
carregamento da bateria do respirador.
Outro tipo de respirador o pneumtico, que no necessita energia eltrica para ciclar,
apenas gs comprimido. bom para o transporte, porm seu preo muito elevado e
acarreta alto consumo de gs.
Se houver disponibilidade de um aparelho de ventilao porttil, deve-se observar, antes

da sada, o seu funcionamento, principalmente em relao autonomia da sua bateria,
levando sempre o balo autoinflvel junto ao paciente para eventuais intercorrncias.
Para o uso do oxignio e ar comprimido torna-se necessrio o emprego de dois

cilindros do tipo G, com capacidade para 1.000L. Eles permitem o emprego do
gs por aproximadamente trs horas, quando o fluxo usado de 5L/min.
8.2.4.3 Manuteno do acesso venoso
Se possvel, deve-se transportar o RN com duas vias de acesso vascular. A veia umbilical
pode ser usada, desde que se tenha confirmao radiolgica da posio do cateter (T8
T10). Quando o acesso for obtido por puno de veias perifricas, devem-se utilizar as veias
mais calibrosas e garantir adequada fixao.3,4
8.2.4.4 Suporte metablico e cido-bsico
A monitorizao da glicemia capilar muito importante. A funo do soro de manuteno

durante o transporte suprir as necessidades hdricas do RN e oferecer uma velocidade de
infuso de glicose capaz de mant-lo normoglicmico. Costuma-se evitar a infuso de cl-
cio durante o transporte devido ao risco de necrose de partes moles no caso de extravasa-
158
mento, a no ser que o RN esteja na vigncia de correo de hipocalcemia. Recomenda-se,

tambm, que o transporte s seja iniciado quando o pH sanguneo estiver acima de 7,25.3,4
8.2.4.5 Monitorizao hemodinmica
realizada por meio de avaliao da perfuso cutnea, frequncia cardaca, presso arte-
rial, dbito urinrio e balano hdrico. aconselhado o uso de monitor cardaco. Caso no
seja possvel, deve-se verificar a frequncia cardaca por palpao do pulso braquial e/ou
femoral. A ausculta cardaca durante o transporte dificultada pelo excesso de rudos e pela
movimentao do RN e do veculo. Se necessrio, pode-se sondar o neonato para medir o
seu dbito urinrio.
Pode ser necessrio, para a estabilizao do RN, o emprego de drogas vasoativas e/ou de
prostaglandina E1, principalmente naqueles com suspeita ou com diagnstico de cardio-
patias em que haja dependncia do canal arterial. Tais medicaes sempre devem ser ad-
ministradas em bomba de infuso contnua do tipo perfusor, com seringa, com bateria de
durao mnima de uma hora.
8.2.4.6 Controle da infeco
Na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e incio imediato de antibioticote-

rapia de amplo espectro, antes do incio do transporte. No se deve esquecer de registrar
os horrios que os antibiticos foram administrados.
8.2.4.7 Avaliao da dor
Deve-se avaliar a presena de dor e necessidade de analgesia.
Aps a estabilizao do RN, a equipe de transporte deve expor aos pais as

condies clnicas do neonato, os riscos e informaes sobre o local para
onde ele ser transferido.4,11
8.3 Cuidados durante o transporte
Os seguintes cuidados devem ser tomados durante o transporte do RN:4,11,14

Evitar alteraes da temperatura corporal. Medir a temperatura a cada 30 minutos.
Verificar a permeabilidade das vias areas. Observar a posio do pescoo do RN, a pre-
sena de secrees em vias areas e, se estiver intubado, a posio e a fixao da cnula
traqueal.
159
M inistrio da S ade
Monitorizar a oxigenao utilizando oximetria de pulso.
Monitorizar a frequncia cardaca e a perfuso perifrica.
Verificar a glicemia capilar a cada 30 / 60 minutos.
Observar o funcionamento da bomba de infuso.
Orientar o motorista para um transporte calmo e seguro. Verificar a qualidade do ve-

culo; solicitar ao motorista uma conduo calma e sem atitudes bruscas; usar cinto de
segurana.
8.4 Intercorrncias durante o transporte
As intercorrncias durante o transporte inter-hospitalar podem ser classificadas em:

Alteraes fisiolgicas ou clnicas
Intercorrncias relacionadas ao equipamento e/ou equipe de transporte.15,16,17
Em relao deteriorao fisiolgica ou clnica, destacam-se as alteraes significativas dos

sinais vitais como frequncia cardaca e respiratria, presso arterial, saturao de oxignio,
presso parcial de oxignio e do gs carbnico, temperatura.16,17
J dentre os episdios adversos relacionados ao equipamento e equipe, incluem-se as

intercorrncias que poderiam ser evitadas por meio de planejamento adequado para o
transporte, como por exemplo, o deslocamento, a perda ou a obstruo da cnula traqueal,
a perda ou o deslocamento de drenos torcicos, de sondas ou cateteres, o pneumotrax
por variao de fluxo ou volume das ventilaes manuais ou do aparelho de ventilao
mecnica, o funcionamento inadequado dos equipamentos e o esgotamento do oxignio
antes do tempo previsto, entre outros.3,4,18,19
Entretanto, mesmo com a adequada estabilizao clnica do neonato, certas condies

inerentes ao transporte, tais como barulho excessivo, vibraes e alteraes de temperatura
constituem-se em riscos adicionais, que podem comprometer a estabilidade do RN.20 Os
efeitos das vibraes mecnicas, sobretudo no RN prematuro, so desconhecidos. Sabe-
-se que, no adulto, tais vibraes esto relacionadas alterao de presso sangunea e a
complicaes respiratrias, como edema pulmonar.
160
8.5 Cuidados na chegada do RN na unidade receptora
O profissional responsvel pelo transporte dever fornecer informaes detalhadas sobre

o RN e as condies do transporte ao profissional do servio receptor. Dever tambm
comunicar ao profissional da regulao, se for o caso, o trmino do transporte.
8.6 Situaes especiais
8.6.1 RN com defeito de parede abdominal
Manter sonda gstrica calibrosa aberta, para evitar distenso das alas intestinais.
Manipular o defeito somente com luvas estreis. Evitar manipulaes mltiplas.
Verificar se no h isquemia intestinal e utilizar anteparos para as vsceras. Manter o pa-
ciente em decbito lateralizado para no dificultar o retorno venoso.
Proteger o defeito com uma compressa estril e cobrir o curativo com um filme de PVC.
Manter adequada temperatura corporal, mas evitar o calor radiante.
Oferecer assistncia ventilatria adequada.
Cuidado para no fornecer suporte ventilatrio excessivo e, com isso,

ocasionar diminuio do dbito cardaco e da circulao mesentrica.
Observar a necessidade hdrica do RN. Na onfalocele, as perdas por evaporao so im-

portantes, porm no muito intensas. Na gastrosquise, alm das perdas por evaporao,
h tambm sequestro de fludos pelas alas intestinais expostas.
Observar atentamente a perfuso, a frequncia cardaca, o dbito urinrio e o balano
hdrico. Manter glicemia entre 40-150mg/dL.
Iniciar profilaxia com antibitico de amplo espectro (associao de uma penicilina e ami-
noglicosdio, p.ex. ampicilina e gentamicina) de tal maneira que a concentrao srica dos
antibiticos seja adequada durante o ato operatrio.
Ficar atento presena de outras malformaes associadas.
8.6.2 Atresia de esfago
Transportar o RN em decbito elevado para prevenir pneumonia aspirativa.
obrigatria a colocao de sonda calibrosa (no mnimo nmero 8) no coto

esofgico proximal e sua manuteno sob aspirao contnua.
A aspirao pode ser feita com seringas de 10mL ou por meio do sistema de sonda replo-
gle, conforme esquema mostrado na Figura 16.
161
M inistrio da S ade
Figura 16 - sistema replogle
8.6.3 Hrnia diafragmtica
A intubao traqueal obrigatria devido presena ou evoluo para insuficincia res-

piratria grave.
Sempre colocar uma sonda gstrica, a mais calibrosa possvel, a fim de aliviar a distenso
das alas intestinais e facilitar a expanso torcica.
O paciente deve ser transportado em decbito lateral, do mesmo lado da hrnia, para
melhorar a ventilao do pulmo contralateral.
Considerar analgesia ou sedao contnua.
8.6.4 Apneia da prematuridade
Durante o transporte do RN pr-termo, um dos cuidados bsicos se refere permeabilidade

das vias areas. Para isso, o pescoo deve estar em leve extenso. A colocao de um coxim
sob os ombros durante o transporte facilita o posicionamento correto da cabea do RN.
As drogas usadas para estimular o centro respiratrio (xantinas) devem ser administradas
antes do incio do transporte.
Se houver apneia recorrente, realizar intubao traqueal.
162
8.6.5 Sndrome de escape de ar (pneumotrax)
Drenar adequadamente antes do transporte e usar a vlvula de Heimlich conectada ao

dreno de trax.
Se o pneumotrax ocorrer durante o transporte, parar o veculo e realizar a drenagem
torcica para alvio com dispositivo intravenoso flexvel nmero 14 enquanto se prepara
a drenagem definitiva.
Esses cuidados devem ser redobrados no caso de transporte areo, em que a drenagem
efetiva torna-se obrigatria, pois h aumento do volume do gs extrapleural com a dimi-
nuio da presso baromtrica e aumento da altitude.
8.6.6 Cardiopatias congnitas
Na suspeita de cardiopatia congnita dependente do canal arterial, iniciar infuso de pros-

taglandina E1 (PGE1) em acesso venoso seguro. A dose inicial deve ser 0,01g/kg/min e o
seu efeito ocorre em 30 minutos. Pode-se, se necessrio, aumentar a infuso at 0,1g/kg/
min. Os efeitos colaterais mais frequentes das prostaglandinas so apneia, diarreia, irritabi-
lidade, edema de mos e ps, erupo cutnea e hipertermia.
Deve-se considerar o uso de drogas inotrpicas conforme a necessidade e corrigir acidose

metablica com bicarbonato 1-2mEq/kg/dose. A sua administrao reserva-se aos casos
em que se excluiu acidose de causa respiratria e em que a via area est convenientemen-
te assegurada e a ventilao otimizada.
8.6.7 Defeitos de fechamento do tubo neural
Cobrir a leso com compressas estreis.

Cobrir o curativo com um filme transparente de PVC para evitar rotura, contaminao,
perda de lquido e de calor.
Transportar o RN em decbito ventral quando houver meningomielocele ou encefalocele.
Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro se houver rotura da leso.
163
M inistrio da S ade
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respiratria. In: GUINSBURG, R.; KOPELMAN, B. I.; MIYOSHI, M. (Ed.). Distrbios
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165
Cuidados
na Comunidade 9
Neste captulo sero expostas as estratgias adotadas no programa Ateno Integrada s
Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) para o perodo neonatal.1
A AIDPI, dirigida a crianas de 2 meses a 5 anos, foi lanada em 1994 pela Organizao
Mundial de Sade (OMS), Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e Fundo das Naes
Unidas para a Infncia (Unicef ). Tem sido utilizada no Brasil desde 1996 como uma das es-
tratgias para a reduo da mortalidade infantil. No ano de 2000, com o objetivo especfico
de contribuir para a reduo da mortalidade no perodo neonatal, foi incorporado ao pro-
grama o componente neonatal, dirigido a crianas de zero a dois meses de idade.
No Brasil, as primeiras oficinas de AIDPI neonatal ocorreram em 2005, no estado do Par,

em cujos municpios os profissionais tm recebido, desde ento, um contnuo processo de
capacitao, e a partir de 2009 passaram a ocorrer tambm em outros estados, sobretudo
das regies Norte e Nordeste.
9.1 Princpios da AIDPI neonatal
Esta estratgia compreende um conjunto integrado de aes de promoo da sade, pre-

veno de doenas e manejo dos agravos que, realizadas por profissionais de sade que
atuam no nvel primrio e comunitrio, proporcionam ateno de qualidade s crianas,
suas famlias e comunidades.
O processo de ateno integrada de casos envolve a deteco de casos

por meio da observao de sinais clnicos simples, classificao adequada e
tratamento em tempo hbil.
Os tratamentos so indicados com base em classificaes dos casos (em lugar de diagns
ticos exatos), que abrangem as doenas mais provveis representadas em cada classe.
Os modelos oferecem instrues sobre como avaliar sistematicamente uma criana por
meio da observao de sinais gerais de doenas frequentes. A avaliao consiste em en-
trevista com a me ou o responsvel, reconhecimento dos sinais clnicos, escolha do trata-
mento apropriado e orientaes com relao preveno.
167
M inistrio da S ade
Em cada agrupamento de sinais clnicos, o profissional de sade deve

seguir o processo de ateno integrada de casos, que consiste em avaliar,
classificar e tratar.
Avaliar a criana, detectando em primeiro lugar sinais de risco, mediante formulao de

perguntas, exame da criana e avaliao da nutrio e do estado de vacinao.
Classicar as doenas conforme tabelas de classificao.
Tratar de acordo com a classificao.
Com relao ao tratamento, h 3 possibilidades, de acordo com o nvel de

complexidade dos casos:
Tratamento e encaminhamento urgente para assistncia de maior
complexidade.
Tratamento mdico especfico com orientao.
Orientao sobre o tratamento que pode ser realizado em casa.
Se uma criana requer encaminhamento urgente, deve-se, sempre que

possvel, tomar algumas medidas iniciais antes de transferi-la, como
administrar a primeira dose do antibitico nos casos classificados como
doena grave, para no atrasar o incio do tratamento.
Quando houver possibilidade de tratamento domiciliar, deve ser elaborado um plano inte-
grado de tratamento, com administrao da primeira dose dos medicamentos sob orien-
tao e superviso do profissional de sade. Se estiver indicada vacinao, devem-se admi-
nistrar as vacinas prontamente.
importante dar instrues prticas para o tratamento. Deve-se orientar a me ou o res-

ponsvel pela criana como administrar os medicamentos por via oral, como alimentar e
oferecer lquidos durante a doena, e como tratar infeces localizadas em casa.
Alm de avaliar, classificar e tratar, cabe ao profissional de sade:
Agendar retorno, solicitando ao responsvel pela criana que retorne para seguimento
em uma data marcada e orient-lo como reconhecer os sinais de perigo, que indicam
que a criana deve retornar imediatamente ao servio de sade (Quadro 8).
Avaliar a alimentao, incluindo as prticas relativas ao aleitamento materno, e oferecer

orientao para resolver qualquer problema identificado. Deve-se aproveitar a oportuni-
dade para orientar a me sobre sua prpria sade.
168
Cuidados na Comunidade 9 Captulo
O programa AIDPI almeja, tambm, que as famlias incorporem boas prticas para propor-
cionar s crianas um desenvolvimento saudvel, por meio de medidas preventivas, e que
elas ofeream cuidados adequados s crianas em casa, quando esto doentes e, o mais
importante, que detectem oportunamente os sinais de perigo que requerem encaminha-
mento urgente da criana a um servio de sade (Quadro 8).
Se a famlia no souber reconhecer os sinais de perigo que requeiram

atendimento imediato da criana, a possibilidade de morte maior. Por isso,
importante orientar a famlia sobre os sinais de perigo, o momento e o local
onde buscar assistncia adequada e oportuna.
Quadro 8 - Medidas preventivas em relao s quais os pais/responsveis devem ser orientados

Medidas:
Iniciar a amamentao logo aps o nascimento e manter aleitamento materno exclusivo,
vontade, oferecendo as mamas em torno de 8 a 10 vezes ao dia. Deixar o beb mamar
at esvaziar bem a primeira mama para ento trocar de mama. Na mamada seguinte
oferecer primeiro a mama que ofereceu por ltimo na mamada anterior
Lavar as mos antes de tocar o beb
Limpar o umbigo com lcool 70%, 3 vezes ao dia. No cobrir e no aplicar outras
substncias no umbigo
Dar banho diariamente
Vestir o RN com roupas limpas e confortveis, de acordo com o clima
Colocar o beb para dormir de barriga para cima
Proporcionar afeto, conversando, sorrindo e acariciando o beb
Caso a criana no esteja em aleitamento materno exclusivo, ensinar a me como preparar
outros leites e limpar os utenslios para prevenir problemas de infeco e/ou nutrio
Orientar lquidos adicionais alm do leite materno nos episdios de diarreia para prevenir
desidratao
Levar o beb para as consultas de rotina
Obedecer ao calendrio de vacinao
Aprender a reconhecer os sinais de perigo
No fumar dentro de casa
Sinais de perigo em crianas menores de 2 meses:
Peso ao nascer abaixo de 2.500g
Suco do seio materno dbil ou ausente
Dificuldade respiratria
Secreo purulenta no umbigo
Apatia (estar pouco reativo, largado ou no estar bem)
Diarreia ou fezes com sangue
Febre ou hipotermia
Vmitos em grande quantidade
Ictercia
Cianose
169
M inistrio da S ade
9.2 Risco ao nascer
Antes do parto, fundamental obter da me informaes relacionadas a sua sade e s

condies da gestao para melhor avaliar o risco de problemas ao nascimento. O Quadro
9 lista as principais informaes para a classificao do risco ao nascer.
Quadro 9 - Informaes utilizadas para classificar o risco ao nascer

Perguntar Observar
Gestao a termo? Cor
Lquido amnitico claro? Respirao
Houve ruptura prematura de membranas? Choro
H quanto tempo? Vitalidade
A me teve ou tem febre? Anomalias congnitas
A me teve doenas durante a gravidez? Sinais de infeco intrauterina (*TORCHS
(*TORCHS, hipertenso, infeco urinria, - microcefalia, petquias, equimoses,
diabetes, doena sistmica grave) catarata, hepatomegalia, esplenomegalia,
O RN necessitou procedimentos de etc.)
reanimao? Leses graves decorrentes do parto
Determinar
Peso e idade gestacional
Temperatura axilar
Frequncia respiratria
*TORCHS 2 - toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, HIV, sfilis.
Com base nessas informaes, possvel classificar o grau de risco e, assim, determinar as
medidas mais adequadas a serem adotadas em relao ao RN (Quadro 10).
170
Quadro 10 - Classificao do risco ao nascer

Avaliar os sinais Classificar Medidas a serem tomadas
como
Se estiver presente ao menos um dos Encaminhar urgentemente para um hospital
seguintes sinais: de acordo com as normas de estabilizao e
Peso ao nascer < 2.000g ou > 4.000g transporte (Apndice A e captulo 8 - volume 1
Idade gestacional < 35 semanas desta obra)
Temperatura axilar < 36 ou > 37,5C Favorecer o contato pele a pele quando as
condies da criana e da me permitirem
Dificuldade respiratria, frequncia
respiratria > 60 ou < 30 irpm Iniciar a amamentao, se possvel, exceto se
ALTO me HIV+
Febre materna ou corioamnionite
RISCO Manter o RN aquecido
Ruptura prematura de membranas > 12 AO
horas ou mais antes do parto Se a ruptura prematura de membranas tiver
NASCER ocorrido mais de 12h antes do parto, iniciar a
Palidez ou pletora (beb muito primeira dose dos antibiticos recomendados
vermelho) (Apndice A)
Infeco intrauterina (TORCHS) Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina
Anomalias congnitas maiores em sala de parto (captulo 2 - volume 1 desta
Leso grave devido ao parto obra)
Reanimao com ventilao com Orientar a me sobre os motivos da
presso positiva ou massagem cardaca transferncia
Se estiver presente ao menos um dos Encaminhar para consulta mdica especializada
seguintes sinais: Colocar o RN em contato pele a pele com a me
Peso ao nascer entre > 2.000g e < Iniciar amamentao na primeira hora de vida,
2.500g se possvel, exceto se me HIV+
Idade gestacional entre > 35 e < 37 Orientar a me a manter o RN aquecido
semanas MDIO Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina
Idade gestacional 42 semanas RISCO em sala de parto (captulo 2 - volume 1 desta
Anomalias congnitas menores AO obra)
NASCER
Procedimentos de reanimao sem Orientar a me quanto a medidas preventivas e
necessidade de ventilao com presso sinais de perigo que requerem retorno imediato
positiva ou massagem cardaca (Quadro 8)
Consulta de seguimento em 3 dias
Se o RN apresentar: Colocar o RN em contato pele a pele com a me

Respirao regular Iniciar amamentao na primeira hora de vida,
Choro forte se possvel, exceto se me HIV+
Pele e mucosas rosadas Orientar a me a manter o RN aquecido
Boa atividade Verificar o cumprimento dos cuidados de rotina
Peso ao nascer > 2.500g e < 4.000g BAIXO em sala de parto (Captulo 2)
Idade gestacional > 37 e < 42 semanas RISCO Orientar a me sobre os cuidados com o RN
AO em casa
NASCER Orientar a me quanto a medidas preventivas e
sinais de perigo que requerem retorno imediato
(Quadro 8)
Agendar consulta de seguimento em 3 dias
Indicar vacinao de acordo com o esquema do
Ministrio da Sade
171
M inistrio da S ade
Um dos parmetros utilizados para classificao do risco ao nascer a idade gestacional do

RN. O clculo utilizando a data da ltima menstruao (DUM) muitas vezes no possvel,
por falta dessa informao. O profissional pode estimar a idade gestacional utilizando-se
da avaliao de sinais fsicos e neurolgicos. O mtodo de Capurro3 prtico e baseia-se
na observao de cinco caractersticas fsicas e duas neurolgicas para estimar a idade
gestacional do RN. bastante adequado para bebs com 29 semanas de gestao ou mais.
Na determinao da idade gestacional para classificar o risco ao nascer, caso a DUM no
seja conhecida, utiliza-se o mtodo de Capurro somtico, avaliando-se somente as cinco
caractersticas fsicas do mtodo (Quadro 11).
Quadro 11 - Avaliao da idade gestacional pelo mtodo de Capurro

Chata, Pavilho Pavilho Pavilho
disforme. parcialmente encurvado em
Forma da totalmente
Pavilho no encurvado na toda a borda CLCULO =
orelha encurvado
encurvado borda superior superior
24 Somar os
0 8 16 pontos das 5
Tamanho Palpvel: menor Palpvel: entre Palpvel: maior caractersticas
No palpvel
da glndula que 5mm 5 e 10mm que 10mm e acrescentar
mamria 0
5 10 15 a constante
Dimetro 204. Dividir
Dimetro o resultado
Dimetro maior que maior que por 7 = Idade
Formao menor que 7,5mm. Arola
Apenas visvel 7,5mm. 7,5mm. Arola gestacional
da arola Arola ponteaguda
0 ponteaguda e em semanas
mamria lisa e chata e borda no borda elevada
5 elevada
15
10
Algo mais Grossa, marcas Grossa,
Muito fina e grossa. Discreta superficiais, enrugada,
Textura da Fina e lisa
gelatinosa descamao descamao com marcas
pele 5 superficial nas mos e ps profundas
0
10 15 20
Marcas bem
Marcas mal definidas Sulcos na Sulcos em mais
Pregas Sem pregas definidas na na metade metade anterior da 1/2 anterior
plantares 0 metade anterior anterior. Sulcos
no 1/3 anterior 15 20
5
10
Forma da orelha: observar a curvatura do pavilho da orelha.
Tamanho da glndula mamria: utilizar fita mtrica, palpar e medir o tecido mamrio.
Formao da arola: com uma fita mtrica medir o dimetro da arola mamria.
Textura da pele: examinar a pele e verificar a presena de descamao.
Pregas plantares: observar pregas e sulcos nas plantas dos ps.
172
9.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada
importante saber reconhecer as crianas que esto desenvolvendo doena grave ou in-
feco localizada. Os sinais clnicos podem variar desde o mais sutil, como o beb no
vai bem ou no quer sugar o seio at sinais evidentes como convulses ou insuficincia
respiratria.
Em estudo multicntrico, publicado em 2008, foram avaliadas 3.177 crianas

de 0 a 6 dias e 5.712 crianas de 7 a 59 dias, sendo encontrados os
seguintes sinais clnicos como preditores de doena grave nessa faixa etria:4
Dificuldade de alimentao.
Convulses.
Movimentao s com estmulo.
Frequncia respiratria > 60irpm.
Tiragem intercostal acentuada.
Temperatura retal maior ou igual a 37,5oC ou menor que 35,5oC.
Enchimento capilar lento.
Alguns sinais clnicos que podem ser observados no exame fsico e que so mais especfi-
cos no RN so descritos a seguir.
9.3.1 Convulso
Os RN muitas vezes no apresentam convulses tpicas como as crianas maiores, podendo

manifestar apenas tremores muito finos de um brao ou de uma perna, piscar persistente
de olhos ou movimentos repetidos de suco. A convulso pode passar despercebida se
no houver perspiccia na busca e observao desses sinais (ver captulo 29 volume 3
desta obra).
9.3.2 Apneia
O RN tem padro respiratrio irregular e apresenta, com frequncia, pequenas pausas res-
piratrias. Considera-se apneia quando h pausa respiratria de 20 segundos ou mais, ou
inferior a 20 segundos, quando acompanhada de repercusso sistmica (frequncia card-
aca menor que 100bpm e/ou cianose central, ou seja, de lbios, mucosa oral, lngua, trax
ou cianose generalizada).
9.3.3 Ictercia
A ictercia clinicamente visvel quando os nveis sricos de bilirrubina esto acima de

4-5mg/dL. Sua gravidade est relacionada ao momento do aparecimento e a sua inten-
173
M inistrio da S ade
sidade. A ictercia que aparece antes de 24 horas de vida (precoce) deve ser considerada
patolgica e necessita de avaliao rigorosa. Se aparecer aps 24 horas de vida (tardia) e a
rea acometida restringir-se face e trax, pode tratar-se de ictercia fisiolgica, sendo ne-
cessria reavaliao peridica para observar se a rea ictrica se estendeu alm do umbigo
ou para as extremidades.
A Figura 17 mostra a classificao do grau de ictercia, baseada na inspeo do RN. Auxilia

na estimativa emprica dos nveis de bilirrubina no sangue e pode ser til principalmen-
te nos locais onde no h disponibilidade de dosagens laboratoriais. Mais detalhes sobre
ictercia no perodo neonatal podem ser encontrados no captulo 13 volume 2 desta obra.
ZONA 1. Ictercia observada na cabea e pescoo

BT 6mg/dL
ZONA 2. Ictercia estendendo-se at o umbigo
BT 9mg/dL
ZONA 3. Ictercia estendendo-se at os joelhos
BT 12mg/dL
ZONA 4. Ictercia estendendo-se at os tornozelos
BT 15mg/dl
ZONA 5. Ictercia na planta dos ps e palmas das mos
BT 18mg/dL
ou mais
BT = bilirrubina total
Figura 17 - Zonas de ictercia de Kramer5

9.3.4 Candidase oral
A presena de placas esbranquiadas na mucosa oral do RN geralmente devida a infeco

por Candida albicans, e conhecida como candidase oral ou monilase oral.
9.3.5 Doena grave versus infeco localizada
Para determinar se existe possibilidade de doena grave ou infeco localizada em crian-

as menores que 2 meses, deve-se utilizar as informaes contidas no Quadro 12. O risco
deve ser identificado e, a seguir, classificado e estabelecidas as condutas de acordo com o
Quadro 13.
174
Quadro 12 - Investigao de doena grave ou infeco localizada

Perguntar Observar se existem
Pode sugar o seio ou Letargia, inconscincia, flacidez, ou se o beb no vai bem
tomar leite? Vmitos
Tem vmitos? Tiragem subcostal acentuada
Tem dificuldade para Apneia
respirar? Batimentos de asas nasais
Tem febre ou hipotermia? Gemido, estridor ou sibilncia
Tem convulses? Cianose, palidez ou ictercia
Pstulas ou vesculas na pele
Equimoses, petquias ou hemorragia
Secreo purulenta no umbigo, olhos ou ouvidos
Distenso abdominal
Movimentos anormais
Presena de placas esbranquiadas na boca
Outros problemas (ex: anomalias congnitas)
Determinar
Peso
Frequncia respiratria
Temperatura axilar
Enchimento capilar
175
M inistrio da S ade
Quadro 13 - Determinao de presena de doena grave ou infeco localizada

Classificar
Avaliar os sinais Medidas a serem tomadas
como
Se houver ao menos um dos seguintes sinais: Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as
Beb no vai bem normas de estabilizao e transporte (Apndice A e
Recusa alimentar captulo 8 - volume 1 desta obra)
Vmitos repetidos Administrar a primeira dose dos antibiticos
Temperatura axilar < 36 ou > 37,5C recomendados (Apndice A), exceto em anomalias
congnitas sem exposio de vsceras e no RN com
Convulses peso < 2.000g
Letargia/inconscincia ou flacidez Administrar oxignio se houver cianose central
Tiragem subcostal acentuada Prevenir hipoglicemia (Apndice A)
Apneia Dar acetaminofen para febre > 38C (Apndice B)
Batimentos de asas nasais Prevenir hipotermia (Apndice A)
Gemido, estridor ou sibilncia Recomendar me que continue a amamentao,
Cianose central sempre que possvel
Palidez intensa DOENA
Ictercia at regio abaixo do umbigo ou de GRAVE
aparecimento antes de 24 horas de vida
Manifestaes de sangramento: equimoses,
petquias e/ou hemorragias
Secreo purulenta no umbigo (com eritema que
se estende para a pele) ou secreo purulenta
no ouvido
Distenso abdominal
Peso < 2.000g
Frequncia respiratria > 60 ou < 30irpm
Pstulas ou vesculas na pele (muitas ou
extensas)
Enchimento capilar lento (> 2 seg)
Anomalias congnitas maiores
Se houver ao menos um dos seguintes sinais: Prescrever antibitico ou nistatina, quando
Secreo purulenta conjuntival indicados.
Umbigo eritematoso com secreo purulenta sem Tratar os mamilos e arola da me em caso de
estender-se para a pele monilase (Apndice B)
Pstulas na pele (poucas ou localizadas) Aplicar tratamento local (antibitico tpico)
Placas brancas na boca INFECO Orientar a me a tratar as infeces locais em casa
(Apndice B)
LOCALIZADA
Orientar a me quanto a medidas preventivas e
sinais de perigo que requerem retorno imediato
(Quadro 8)
Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento
materno exclusivo, sempre que possivel
Reavaliar a criana em 2 dias
Se: Aconselhar a me a prosseguir com o aleitamento
Nenhum dos sinais anteriores SEM materno exclusivo, sempre que possivel
DOENA Nenhum tratamento adicional
GRAVE Orientar a me quanto a medidas preventivas e
OU sinais de perigo que requerem retorno imediato
INFECO (Quadro 8)
LOCALIZADA Orientar a me quanto ao retorno para nova
consulta
176
Caso haja suspeita de que uma criana com menos de 2 meses de idade
possa ter doena grave ou infeco localizada, a recomendao do programa
AIDPI (1) no perder tempo fazendo exames ou outros procedimentos; (2)
iniciar o tratamento com antibitico parenteral e medicao de urgncia,
quando indicado; e (3) transferir o RN para um centro especializado.
9.4 Diarreia em menores de 2 meses
Para que se faa adequado diagnstico de diarreia nos dois primeiros meses de vida,
importante lembrar que bebs que recebem aleitamento materno exclusivo e que encon-
tram-se clinicamente bem podem apresentar de 6 a 8 evacuaes lquidas ao dia. Essas
fezes caractersticas so consideradas normais para a criana que recebe s leite materno.
A me, em geral, reconhece quando h mudana no padro habitual das evacuaes da
criana.
Nas diarreias que causam desidratao, na maioria das vezes, h fezes lquidas. Em uma
criana menor que dois meses a diarreia aguda pode provocar desidratao e levar mor-
te. J a diarreia prolongada pode ocasionar problemas nutricionais que contribuem para a
mortalidade. A diarreia com sangue, nesta faixa etria, pode ser consequncia de doena
hemorrgica do RN secundria decincia de vitamina K, de outros problemas de coagu-
lao, como a coagulao intravascular disseminada, ou de enterocolite necrosante. Outras
vezes, o sangue nas fezes pode ser secundrio a ssuras anais ou alergia ao leite de vaca.
A lavagem das mos, o aleitamento materno exclusivo e o tratamento rpido e adequado

so medidas importantes.
Para orientar o diagnstico e a conduta em caso de criana menor que 2 meses com
diarreia, recomenda-se utilizar o Quadro 14.
Quadro 14 - Investigao de diarreia

Perguntar Observar se a criana apresenta sinais de desidratao:
A criana evacua quantas Letargia, inconscincia ou irritabilidade
vezes ao dia? Olhos fundos
Qual a consistncia das Sinal da prega cutnea
fezes?
H quanto tempo?
H sangue nas fezes?
Com as informaes obtidas, deve-se classificar e orientar o tratamento conforme o Quadro 15.
177
M inistrio da S ade
Quadro 15 - Avaliao, classificao e tratamento da criana com diarreia
Avaliar os sinais Classificar como Medidas a serem tomadas

Se houver ao menos dois Encaminhar urgentemente para um
dos seguintes sinais: hospital, com a me e/ou profissional de
Letargia ou inconscincia sade oferecendo soro oral com frequncia
Inquietude ou Irritabilidade durante o caminho
Olhos fundos DESIDRATAO Dar lquidos para desidratao grave: Plano
Sinal da prega cutnea C (Figura 14)
Suco dbil ou ausente Aconselhar a me a continuar oferecendo o
peito, se possvel
Se: Dar lquidos para prevenir a desidratao

No h sinais suficientes em casa: Plano A (Quadro 16)
para classificar como Orientar em que situaes dever voltar
desidratao para reavaliao imediata.
NO TEM Orientar a me quanto a medidas
DESIDRATAO preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato.
Orientar a me a reconhecer os sinais de
perigo e as medidas preventivas (Quadro 8)
Se a diarreia continuar, retornar em dois dias.
Se: Encaminhar urgentemente ao hospital,

Tem diarreia h 7 dias ou com a me e/ou profissional de sade,
mais DIARREIA oferecendo soro oral no caminho
PROLONGADA Aconselhar a me a continuar dando o
peito, se possvel
Se: Encaminhar urgentemente ao hospital,

Tem sangue nas fezes com a me e/ou profissional de sade,
oferecendo soro oral no caminho
Aconselhar a me a continuar
DIARREIA amamentando, se possvel
COM SANGUE Administrar uma dose de 1mg de vitamina
K por via intramuscular
Administrar, via parenteral, a primeira dose
dos antibiticos, quando recomendado
Aps o quadro clnico diarreico ter sido classificado, pode-se optar basicamente por duas
condutas teraputicas: tratamento da diarreia em casa (Plano A - Quadro 16) ou tratar rapi-
damente a desidratao grave (Plano C - Figura 14).
Nota: No existe plano B para tratamento de diarreia no programa AIDPI neonatal. O plano B
deve ser a aplicado apenas a crianas maiores.
178
9.4.1 Tratamento da diarreia em casa - Plano A
A melhor maneira de administrar mais lquidos criana menor que dois meses e continuar
a alimentao amamentar com maior frequncia e por mais tempo em cada mamada. A
soluo de reidratao oral (SRO) e a gua potvel so lquidos adicionais que podem ser
oferecidos. Se a SRO for administrada em casa para uma criana menor que dois meses,
importante mostrar me a quantidade que deve ser oferecida aps cada evacuao
diarreica e lembr-la de que deve interromper a administrao de SRO quando a diarreia
tiver cessado.
Quadro 16 - Tratamento da diarreia no domiclio - Plano A
Orientar a me sobre as regras do tratamento no domiclio: aumentar a ingesto de lquidos,

continuar oferecendo o seio, observar sinais e sintomas que indiquem necessidade de
retorno imediato e retornar para reavaliao na data agendada
1. Aumentar a ingesto de lquidos (tanto quanto a criana queira tomar):
Amamentar a criana com frequncia e durante mais tempo em cada mamada
Se a criana exclusivamente amamentada, oferecer SRO e gua pura alm do leite materno
Se a criana no exclusivamente amamentada, continuar oferecendo o peito, oferecer SRO e gua
pura e orientar a alimentao
ENSINAR A ME COMO PREPARAR E ADMINISTRAR O SRO.
DISPONIBILIZAR ME 2 PACOTES DE SRO PARA USAR EM CASA
Mostrar me a quantidade de SRO que deve ser dada criana alm do leite
materno: 50 a 100mL depois de cada evacuao
Orientar a me a:
Oferecer a soluo criana com um copinho, em goles pequenos e frequentes
Se a criana vomitar, esperar 10 minutos. Continuar depois, porm mais lentamente
Seguir oferecendo mais lquidos que o usual at que cesse a diarreia
2. Continuar alimentando a criana
3. Retornar
Imediatamente, se a criana apresentar sinais de perigo (Quadro 8)
Em 2 dias para reavaliao
9.4.2 Tratamento imediato da desitratao - Plano C
O tratamento de reidratao mediante lquidos por via intravenosa ou por meio de sonda
orogstrica (SOG) recomendado somente para crianas com desidratao. O tratamento
dessas crianas depende:
do tipo de equipamento que est disponvel em seu servio de sade;
da capacitao do pessoal de sade;
da capacidade da criana de ingerir lquidos.
179
M inistrio da S ade
Figura 18 - Tratamento da desidratao grave - Plano C

9.5 Nutrio
A identicao e o tratamento de crianas com baixo ganho ponderal ou peso em declnio,

assim como com problemas na alimentao, contribuem para prevenir muitas doenas
graves e morte.
180
O Quadro 17 deve ser utilizado para avaliar o estado nutricional da criana menor que dois
meses. A seguir deve-se utilizar quadro de classificao que orienta o tratamento (Quadro 18).
Quadro 17 - Avaliao do estado nutricional da criana menor que dois meses

Perguntar Observar e determinar
A criana: O peso para a idade usando as curvas de
Tem alguma dificuldade para se alimentar? crescimento propostas pelo Ministrio da Sade
Deixou de comer? Desde quando? A pega e a posio na amamentao
Mama ao seio? Quantas vezes por dia?
Recebe outros alimentos? Quais e com que
frequncia?
Toma outro tipo de leite? Qual? Como
preparado esse leite?
Quadro 18 - Classificao do problema de nutrio ou de alimentao

Classificar
Avaliar os sinais Medidas a serem tomadas
como
Se: Encaminhar urgentemente ao hospital segundo as normas de
Perda de peso maior que PROBLEMA estabilizao e transporte (Apndice A e captulo 8 volume 1 desta
10% na primeira semana GRAVE DE obra)
de vida NUTRIO Prevenir hipoglicemia (Apndice A e captulo 25 volume 3 desta obra)
Prevenir hipotermia (Apndice A e captulo 32 volume 4 desta obra)
Presena de, ao menos, um Se peso/idade na curva de peso est abaixo de -2 escores Z (ou P3),
dos seguintes sinais: com tendncia horizontal, em declnio ou com baixo ganho ponderal,
Tendncia de crescimento encaminhar para consulta especializada
horizontal ou em declnio ou Aconselhar a me que d o peito sempre que a criana quiser e pelo
baixo ganho ponderal tempo que quiser, de dia e de noite, ao menos 8 vezes ao dia
Peso/idade abaixo de -2 Se a criana tem pega incorreta ou no mama bem, orientar a me
escores Z (ou P3) quanto pega e posio corretas
Pega o peito com dificuldade Se recebe outros alimentos ou lquidos, aconselhar a me a dar o peito
No mama bem com maior frequncia e reduzir a oferta dos outros alimentos e lquidos
Alimenta-se ao peito menos PROBLEMA at elimin-los completamente Orientar a no usar mamadeira
de 8 vezes ao dia DE NUTRIO Se a criana no se alimenta ao peito, encaminhar para orientao sobre
Recebe outros alimentos ou OU DE aleitamento materno e possvel relactao
lquidos ALIMENTAO Iniciar suplemento vitamnico quando recomendado
Recebe outro leite Caso necessrio, orientar a me sobre o preparo correto dos outros leites
e a usar o copinho
Reavaliar a criana em 2 dias
Pesar novamente a criana em 7 dias
Se a me apresentar algum problema nas mamas, indicar e orientar o
tratamento
Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato (Quadro 8)
Se: NO H Elogiar a me por estar alimentando bem seu filho
Peso/idade normal e sem PROBLEMA Fazer uma visita de seguimento segundo normas estabelecidas para
problemas de alimentao DE NUTRIO vigilncia do crescimento e do desenvolvimento
Tendncia ascendente da OU DE Orientar a me quanto a medidas preventivas e sinais de perigo que
curva de crescimento ALIMENTAO requerem retorno imediato (Quadro 8)
181
M inistrio da S ade
9.5.1 Causas de perda de peso
A criana normalmente perde at 10% de seu peso de nascimento nos primeiros dias de
vida, mas deve, at o 10 dia, ter recuperado esse peso. Isso ocorre devido eliminao
de lquidos e diminuio de edema. Inuem muito na perda de peso a idade gestacional,
o peso ao nascer, o tipo e modo de alimentao da criana e outros fatores associados
morbidade nos primeiros dias de vida. Uma perda maior que 10% do peso de nascimento
aps o 10 dia de vida deve ser considerada como problema grave de nutrio ou desidra-
tao e a criana deve ser referida urgentemente a um hospital.
necessrio avaliar a alimentao de todas as crianas menores de 2 meses

de idade, e em especial daquelas:
Que no estejam recebendo aleitamento materno exclusivo.
Que estejam recebendo outros alimentos.
Que tenham peso baixo para sua idade.
Apndice A
Encaminhamento urgente
O quadro TRATAR resume os passos prvios ao encaminhamento urgente, que devem ser
realizados na unidade bsica de sade, incluindo administrao parenteral intramuscular
de medicamentos, medidas para impedir a hipoglicemia e frequncia e dosagem dos me-
dicamentos que a criana necessite, caso no possa ser levada ao hospital.
1. Antibiticos para doena grave
A combinao de penicilina (G procana ou G cristalina) ou ampicilina com aminoglicosdeo

(gentamicina ou amicacina) est indicada como terapia inicial para infeces neonatais
suspeitas ou comprovadas. A via intramuscular pode ser usada em locais onde no existe
pessoal capacitado para obteno de acesso venoso nessa faixa etria (Quadro 19). (ver
captulo 10 volume 2 desta obra)
Uma criana menor que dois meses de idade classificada como tendo doena grave deve
ser encaminhada aps receber a primeira dose de antibiticos. Caso no seja possvel en-
caminh-la, continuar administrando o antibitico seguindo o esquema apresentado no
Quadro 19, preferencialmente pela via endovenosa. No RN, a medicao intramuscular deve
ser aplicada no msculo vasto lateral da coxa.
182
Quadro 19 - Antibiticos, doses, vias de administrao, apresentaes, frequncia e doses para crianas de 2 a 5kg
Penicilina G Cristalina
Dose: 100.000UI/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de 5.000.000UI adicionar
8 mL de gua destilada = 10mL, logo
1mL= 500.000UI
Dose (mL)
Peso (kg) Frequncia
a b c
2,0 0,2 0,13 0,1
a. < 1 semana
2,5 0,25 0,16 0,12
a cada 12 horas
3,0 0,3 0,2 0,15
b. 1-3 semanas
3,5 0,35 0,23 0,17
a cada 8 horas
4,0 0,4 0,26 0,2
c. > 3 semanas
4,5 0,45 0,3 0,22
a cada 6 horas
5,0 0,5 0,33 0,25
ou
Ampicilina
Dose: 100mg/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de
Para um frasco de 500mg, adicionar
1g, adicionar
5mL de gua destilada = 5mL, logo
1mL= 100mg
1mL= 100mg
Dose (mL)
Peso (Kg) Frequncia
a b c
2,0 1,0 0,7 0,5
a. < 1 semana
2,5 1,25 0,85 0,6
a cada 12 horas
3,0 1,5 1,0 0,75
b. 1-3 semanas
3,5 1,75 1,2 0,9
a cada 8 horas
4,0 2,0 1,4 1,0
c. > 3 semanas
4,5 2,25 1,5 1,1
a cada 6 horas
5,0 2,5 1,6 1,25
continua...
183
M inistrio da S ade
...continuao
ou Penicilina G Procana
Dose: 50.000UI/kg/dia IM
Para um frasco de 400.000UI, adicionar
1,6mL de gua destilada = mL, logo
1mL= 200.000UI
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0 0,5
2,5 0,6
3,0 0,7
3,5 0,9 A cada 24 horas
4,0 1,0
4,5 1,1
5,0 1,2
Associado a Gentamicina
Dose: 4mg/kg/dia IM
Para uma ampola de 40mg (1mL)
Para uma ampola de 80mg (2mL) adicionar
adicionar
2 mL de gua destilada = mL, logo
1mL= 20mg
mL= 20mg
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0 0,4
2,5 0,5 < 37 semanas
3,0 0,6
a cada 36 horas
3,5 0,7
> 37 semanas
4,0 0,8
4,5 0,9 a cada 24 horas
5,0 1,0
ou Amicacina
Dose: 15mg/kg/dia IM
Para uma ampola de 500mg (2mL)
Para uma ampola de 100mg (2mL) 1 ml=50 mg
1ml=250mg
Dose (mL)
Peso (Kg) Frequncia
50mg/mL 250mg/mL
2,0 0,6 0,12
2,5 0,7 0,15 < 7 semanas
3,0 0,9 0,18 a cada 36 horas
3,5 1,0 0,21
4,0 1,2 0,24 >37 semanas
4,5 1,35 0,27 a cada 24 horas
5,0 1,5 0,3
2. Preveno de hipoglicemia
184
A hipoglicemia pode produzir dano cerebral irreversvel. Para sua preveno recomenda-se:
Se a criana no consegue sugar o peito vigorosamente:

Orientar a me dar o peito com uma frequncia maior.
Se a criana no consegue sugar o peito mas pode deglutir:
Dar leite materno ordenhado ou outro leite.
Se no for possvel, dar criana de 30 a 50mL de gua com acar antes
de ser transferida. Para preparar a gua com acar, dissolver 4 colheres de
ch de acar (20g) em um copo com 200mL de gua.
Se a criana no consegue deglutir:
Dar 50mL de leite ou gua com acar por sonda orogstrica.
Se for possvel, administrar soluo endovenosa com soro glicosado a 10%
(80-100mL/kg/dia).
OBS: Quando no tiver disponvel soro glicosado a 10%, este pode ser preparado misturando-se 89mL de soro
glicosado a 5% com 11mL de glicose a 50% = 100mL de soro glicosado a 10%.
Para mais informaes a respeito de hipoglicemia ver captulo 25 volume 3 desta obra.
3. Preveno da hipotermia
Vestir conforme o clima. O RN deve ser transportado em incubadora de transporte. Caso

no seja possvel, colocar em contato pele a pele com a me ou aquecer com ataduras,
touca e meias. O RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro
da incubadora para prevenir maior perda de calor e hipotermia.
Para mais informaes a respeito de hipotermia, ver captulo 32 volume 4 desta obra.
4. Encaminhamento ao hospital
O encaminhamento ao hospital deve ser sempre realizado em veculo apropriado, com

pessoal de sade qualificado, segundo as normas de transporte (captulo 8 volume 1
desta obra).
Caso no seja possvel, importante seguir as seguintes orientaes:

A transferncia somente dever ser feita se a criana for receber melhor ateno em outro
estabelecimento. Em alguns casos, dar criana a melhor ateno que est disposio
no local melhor que submet-la a uma viagem longa a um hospital que talvez no pos-
sua os medicamentos necessrios ou pessoal com experincia para assisti-la.
Passos necessrios para enviar uma criana ao hospital:
185
M inistrio da S ade
Explique para a me a necessidade de transferir a criana ao hospital e obtenha seu

consentimento. Se voc suspeita que ela no quer lev-lo, identifique suas razes, ajude-a
a acalmar seus temores e resolva outras diculdades que possa ter.
Faa um laudo de encaminhamento para que a me o apresente no hospital, em que

constem:
O nome e a idade da criana.
A data e a hora do encaminhamento.
A descrio dos problemas da criana.
O motivo para a transferncia da criana ao hospital
(sintomas e sinais de classicao grave).
O tratamento que voc j administrou.
Qualquer outra informao que o hospital necessite para o cuidado da criana,
como as vacinas que sejam necessrias.
Seu nome e de seu servio.
E ncaminhe a criana acompanhada de profissional de sade orientado para aten-

d-la com observao criteriosa dos itens abaixo:
a) Manter o ambiente trmico neutro, para prevenir a hipotermia

Explique me e ao profissional de sade do transporte como manter a criana aque-
cida durante a viagem. Podem ser utilizados o contato pele a pele, campos aquecidos,
fonte de aquecimento, incubadora ou outro mtodo seguro (ataduras, touca e meias). O
RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro da incubadora,
para prevenir maior perda de calor e hipotermia.
b) Previna a hipoglicemia
Oriente a me a continuar amamentando, caso a condio da criana permita. Podem
ser usados leite materno ou gua aucarada, soluo intravenosa com soro glicosado a
10% (80-100mL/kg/dia, em equipo de gotas; correr 3 a 4 gotas/kg por minuto).
Se a criana tem desidratao leve ou grave e pode ingerir lquidos, entregue SRO ao
profissional de sade que acompanhar o transporte, para que a criana beba ou para
que seja administrada pela sonda orogstrica com frequncia no trajeto ao hospital.
c) Mantenha a oxigenao adequada (segundo disponibilidade e necessidade) por

meio de: Hood, cnula nasal ou mscara, ventilao com balo e mscara ou ventilao
mecnica.
d) Administre a primeira dose dos medicamentos indicados nos quadros: Antibitico
parenteral, sais de reidratao oral (SRO) ou vitamina K.
e) Outros cuidados importantes:
186
Se a criana tem distenso abdominal, colocar uma sonda orogstrica e deix-la aberta,
em drenagem espontnea.
Toda criana com dificuldade respiratria deve ser transportada com sonda orogstrica
aberta.
Se a criana tem alguma doena como exposio de vsceras ou mielomeningocele,
envolv-las com filme plstico transparente de PVC.
Se a criana tem uma fratura ou trauma, imobilizar a extremidade afetada.
Apndice B
Medicamentos de administrao oral
O xito do tratamento em casa depende da maneira com que voc se comunica com a
me ou com a pessoa responsvel pela criana. Ela necessita saber como administrar o
tratamento, assim como compreender a importncia do mesmo.
1 Febre e dor
Dar paracetamol (acetaminofen) se houver febre (>38 C) ou dor de ouvido (Quadro 20).
Quadro 20 - Dose de acetaminofen (paracetamol), apresentao, frequncia e dose para crianas de 2 a 7 kg

Acetaminofen
Dose: 12mg/Kg/dose
Dose (gotas)
Peso (Kg) 100mg/mL 200mg/mL 300mg/mL Frequncia
2,0 4 2 1 A cada 8 horas
3,0 6 3 2
4,0 8 4 3
5,0 12 6 4 A cada 6 horas
6,0 14 7 5
7,0 16 8 6
2 Infeco localizada
As infeces localizadas so aquelas que se iniciam na pele e/ou mucosas e que no ofere-
cem risco vida da criana, a menos que se disseminem.
187
M inistrio da S ade
H 4 tipos de infeces localizadas que a me ou a pessoa responsvel pela

criana pode tratar em casa:
Onfalite: umbigo avermelhado ou com presena de pus (quando no se
acompanha de outros sinais de perigo).
Pstulas de pele (quando poucas e localizadas).
Conjuntivite.
Candidase oral.
Essas infeces so tratadas com antibitico oral ou tpico ou nistatina (Quadro 21).
Quadro 21 - Antibiticos de uso oral e antifngico tpico, dose, apresentao, e frequncia e dose para
crianas de 2 a 5Kg
Cefalexina Nistatina
Dose: 50mg/kg/dia. Via oral Dose: 100.000UI/mL de 6/6 horas
Apresentao: 250mg/5mL (1mL=50mg) Apresentao: 100.000UI/mL (1 mL=100.000UI)
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0 0,5 2,0 1,0
2,5 0,6 3,0 1,0
3,0 0,7 4,0 1,0
3,5 0,9 A cada 6 horas 5,0 1,0 A cada 6 horas
4,0 1,0 6,0 1,0
4,5 1,1 7,0 1,0
5,0 1,2 8,0 1,0
Orientar a me como tratar as infeces localizadas:

Explicar como se administra o tratamento.
Observ-la enquanto administra a medicao pela primeira vez no servio de sade.
Orient-la para que administre a medicao 4 vezes ao dia.
Orient-la a voltar imediatamente com a criana ao servio de sade se a infeco piorar.
Para tratar pstulas de pele ou infeco de umbigo a me deve:

Lavar as mos antes e aps manipulao do beb.
Lavar suavemente com gua e sabo para tirar o pus e as crostas.
Secar o local.
Aplicar o antibitico tpico prescrito com cotonete, 3 vezes ao dia.
Evitar o uso de ps, cremes, corantes e loes.
b) Para tratar as infeces dos olhos a me deve:

Limpar os olhos da criana com um pano limpo, 3 vezes ao dia.
188
Abaixar a plpebra inferior da criana para aplicar o antibitico tpico prescrito,

3 vezes ao dia, em ambos os olhos.
Aplicar o antibitico at que desaparea a secreo purulenta.
c) Para tratar candidase oral a me deve:

Limpar a boca da criana com um pano suave enrolado em um dedo e umedecido com
gua e sal ou bicarbonato de sdio.
Agitar bem o frasco antes de aplicar a nistatina na boca da criana; no misturar com o
leite.
Aplicar 1 (um) conta-gotas de nistatina a cada 6 horas na boca da criana.
Observar e aplicar, sempre, nistatina no mamilo e arola de 6/6 horas.
Referncias
1. AIDPI Neonatal: manual do estudante. Washington, U. S.: OPAS, 2007.
2. PERFIL TORCH. In: Enciclopedia Medica en Espaol. Medline Plus, 2009.
3. CAPURRO, H. et al. A simplifed method for diagnosis of gestational age in the

newborn infant. J. Pediatr., Saint Louis, Mo., US, v. 93, n. 1, p. 120-122, 1978.
4. CLINICAL signs that predict severe illness in children under age 2 months,
a multicentre study. Lancet, [S.l.], v. 371, p. 135-142, 2008.
5. KRAMER, L. I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn.

Am. J. Dis. Child., [S.l.], v. 118, n. 3, p. 454-458, 1969.
189
M inistrio da S ade
Ficha Tcnica dos Autores
Alzira Helena Gomes Lobo

Pediatra
Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Andrea Zin
Oftalmologista
Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Anna Luiza Pires Vieira
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina
Aparecida Yuli Yamamoto
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Arthur Lopes Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Carolina Funayama
Neurologista
Ceclia Maria Draque
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Cristina Gardonyi Carvalheiro
Pediatra
Daniel Augusto C. Maranho
Ortopedista
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Denise Streit Morsch
Psicloga Clnica e do Desenvolvimento
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
Eliana Motta Fernandes Sacramento
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Elsa Regina Justo Giugliani
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Francisco Eulgio Martinez
Pediatra
190
Irina Andrea Pires Afonso
Dermatologista
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Jayme de Oliveira Filho
Dermatologista
Universidade de Medicina de Santo Amaro
Jorge Yussef Afiune
Cardiologista Peditrico
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
Jos Batista Volpon
Ortopedista
Jos Maria de Andrade Lopes
Pediatra
Jos Roberto de Moraes Ramos
Pediatra
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Pediatra
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
Pediatra
Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Pediatra
Maria Fernanda Branco de Almeida
Pediatra
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo
Maria Florinda Carvalho
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Marisa Mrcia Mussi Pinhata
Pediatra
Milton Harumi Miyoshi
Pediatra
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo
Nicole Oliveira Mota Gianini
Pediatra
Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC- RJ
191
M inistrio da S ade
Paulo de Jesus Hartman Nader

Pediatra
Universidade Luterana do Brasil
Regina Maria Frana Fernandes
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Rejane Silva Cavalcante
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Renato Soibelmann Procianoy
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rita de Cssia Silveira
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rosa Vieira Marques
Pediatra
Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par
Rosana Richtmann
Mdica Infectologista
Instituto de Infectologia Emilio Ribas SP
Ruth Guinsburg
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Salim Moyss Jorge
Pediatra
Srgio Marba
Pediatra
Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
Sonia Lansky
Pediatra
Comisso Perinatal - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
Zeni Carvalho Lamy
Pediatra
Universidade Federal do Maranho
Walusa Assad Gonalves
Pediatra
192
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

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MINISTRIO DA SADE

Ateno Sade do Recm-Nascido

Ateno Sade do Recm-Nascido

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Elaborao, distribuio e informaes: Colaborao:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulos para indexao: 

A Sade do Recm-Nascido no Brasil____________________________________________ 11

Cuidados na Hora do Nascimento_______________________________________________ 29

Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e Exame Fsico_____________________________ 55

Cuidados no Alojamento Conjunto______________________________________________ 83

Dificuldades no Aleitamento Materno__________________________________________133

Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________190

No Pacto houve a adeso de 26 Unidades Federadas, em um movimento articulado com as

No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do

talidade infantil aquele estreitamente vinculado aos cuidados no perodo da gestao, do

A presente publicao do Ministrio da Sade vem no sentido de disponibilizar aos

No perodo neonatal, momento de grande vulnerabilidade na vida, concentram-se riscos

na primeira semana de vida, em especial no primeiro dia de vida

As aes de promoo, preveno e assistncia sade dirigidas gestante e ao RN tm

A gestao e o nascimento devem ser priorizados na ateno sade da

A partir deste cenrio, em que o estabelecimento de medidas para a melhoria da sade da

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A avaliao da assistncia utilizando a informao importante para as mudanas na

1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios

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Figura 1- Nmero de nascidos vivos. Brasil e Grandes Regies. 1999 a 2008

A escolaridade materna outro fator de risco importante para a sobrevivncia infantil e

A prematuridade um dos fatores determinantes mais importantes da mortalidade infantil.

O adequado acompanhamento pr-natal possibilita a identificao de problemas e riscos

A nutrio materna est relacionada ao baixo peso ao nascer e prematuridade. Em 2006

A proporo de partos cesreos segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIAE elevou-se de

A proporo de cesreas entre as mulheres de baixa escolaridade (menos de oito anos de

A proporo de cesreas em primparas em 2005 foi de 50,2%,5 fator predisponente para

A incidncia de malformaes congnitas (MFC) ao nascer, dado que consta na DNV,

1.3 Perfil dos bitos infantis e perinatais no Brasil

O sistema de informao sobre mortalidade (SIM) permite a anlise de informaes sobre

A anlise de mortes de crianas e mulheres por causas evitveis eventos-sentinela - ou

A estruturao dos Comits de Investigao de bitos Infantis e de bitos Maternos, para

1.3.1 Mortalidade infantil

Indicador da condio de vida e sade da populao, a mortalidade infantil no Brasil vem

A mortalidade neonatal (entre 0 e 27 dias de vida) representa cerca de 60 a 70% da morta-

Figura 5 - Taxa de Mortalidade Infantil e componentes. Brasil, 1997 a 2008*

As afeces perinatais representam a causa mais frequente de morte no primeiro ano de

1.3.2 Mortalidade fetal e perinatal

obrigatrio o fornecimento de uma Declarao de bito Fetal, a ser feita

Figura 6 - Mortalidade perinatal/1.000 nascidos em unidades da Federao selecionadas

Observa-se tendncia de reduo da mortalidade perinatal nos estados citados na Figura

1.4 Sistema de informao hospitalar (SIH)

Disponvel para consulta em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0202>.

Permite sistematizar as informaes sobre as internaes, para avaliao da ateno hos-

1.5 Rede de assistncia ao RN operando a vigilncia em sade

O atendimento gestante, purpera e ao RN deve ser priorizado com

A Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e a Reduo

Condies de risco adquiridas ao longo da vida, como desnutrio e internaes de repe-

Sugerem-se os seguintes critrios para identificar o RN de alto risco:20

Ttulos para indexao:

Promoo de vnculo entre o profissional e o usurio do sistema de sade, estreitan-

Acolhimento imediato para o acompanhamento pr-natal, conforme protocolo e aten-

Identificao da gestao de alto risco e referenciamento para ateno especializada

Visita domiciliar / busca ativa da gestante que no comparece s consultas pr-natais.

Visita domiciliar no ltimo ms de gestao.

Vinculao da gestante maternidade desde o acompanhamento pr-natal (Lei n

Acolhimento imediato na maternidade, para evitar peregrinao em busca de vaga hos-

Identificao do RN de risco, notificao da alta, agendamento de consulta na ateno

Continuidade do cuidado/captao do RN pela ateno bsica de sade que deve ser

Primeira consulta na primeira semana de vida e marcao de retornos, conforme a ne-

Manuteno do calendrio de acompanhamento na ateno bsica e visitas domici-

O RN de alto risco dever manter o calendrio de acompanhamento na Ateno Bsi-