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na prática HARRISON Respostas para as questões mais comuns Depressão (Ver também Harrison Medicina Interna
na prática HARRISON Respostas para as questões mais comuns Depressão (Ver também Harrison Medicina Interna

na prática

HARRISON

Respostas para as questões mais comuns

Depressão

(Ver também Harrison Medicina Interna, 17 a edição, Cap. 386.)

Definição

Transtorno do humor associado à depressão de ânimo e à perda de interesse, além de outros sintomas, impedindo o paciente de levar uma vida normal.

Os distúrbios depressivos geralmente se iniciam precocemente na vida adulta e recorrem em episódios ao longo da vida.

Depressão maior.

o Humor depressivo diário com duração mínima de 2 semanas.

Distimia.

o Padrão de sintomas depressivos leves crônicos (no mínimo 2 anos).

Depressão menor.

o Presença de no mínimo 2 sintomas depressivos por 2 semanas, sem preencher os critérios para depressão maior.

Transtorno afetivo sazonal.

o Depressão com padrão sazonal.

Epidemiologia

Transtorno depressivo unipolar.

o

Duas vezes mais freqüente nas mulheres; a incidência aumenta com a idade em ambos os sexos.

o

Depressão maior.

ƒ

Quarta entre todas as doenças quanto aos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, segundo o estudo Global Burden of Disease (dirigido pela Organização Mundial de Saúde).

 

ƒ Projeta-se que esteja em segundo lugar por volta do ano 2020.

ƒ Aproximadamente 15% da população experimenta um episódio de depressão maior em algum momento da vida.

ƒ 6 a 8% dos pacientes ambulatoriais no ambiente da atenção primária satisfazem os critérios diagnósticos do transtorno.

o

Distimia.

ƒ

Compromete cerca de 5% dos pacientes atendidos na atenção primária.

o

Transtorno afetivo sazonal.

ƒ Mais comum entre mulheres.

ƒ A prevalência aumenta com a distância da linha do Equador.

Depressão associada a quadros clínicos.

o

Doenças cardíacas.

ƒ 20 a 30% manifestam transtorno depressivo.

ƒ Uma porcentagem maior demonstra sintomatologia depressiva quando são usados parâmetros de auto-avaliação.

o

Câncer.

ƒ

A prevalência média de depressão é de 25%.

o

Doenças neurológicas.

ƒ A depressão é comum nos casos de AVE e nas doenças neurodegenerativas.

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Depressão

o

Diabetes melito.

ƒ A prevalência varia entre 8 a 27%.

ƒ A gravidade do estado de humor correlaciona-se com o nível de hiperglicemia e com a ocorrência de complicações.

o

HIV/AIDS.

ƒ Prevalência ao longo da vida estimada em 22 a 45%.

Fatores de risco

História familiar.

o Mais freqüente nas famílias com indivíduos bipolares.

Sexo feminino.

Medicamentos.

o

Anti-hipertensivos; especialmente bloqueadores betaadrenérgicos e bloqueadores do canal de cálcio.

o

Antiarrítmicos.

o

Glicocorticóides.

o

Antimicrobianos.

o

Analgésicos sistêmicos.

o

Antiparkinsonianos.

o

Anticonvulsivantes.

Quadros clínicos.

Episódios perturbadores/negativos na vida.

o

Morte de um parente.

o

Assalto.

o

Problemas graves conjugais ou de relacionamento.

Consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou outras substâncias.

Episódios prévios de depressão.

o 50 a 60% dos pacientes com um primeiro episódio apresentam pelo menos uma ou duas recorrências.

Etiologia

Fatores genéticos.

o

o

Os gêmeos monozigotos têm uma taxa de concordância maior (46%) do que os dizigotos (20%); há poucas evidências favoráveis a algum efeito relacionado com o compartilhamento do ambiente familiar.

É possível que exerça influência sobre a sensibilidade individual aos episódios causadores de estresse.

Alterações nos neurotransmissores.

o Diminuição nos níveis de norepinefrina e de serotonina no cérebro.

Possíveis anormalidades neuroendócrinas.

o

Aumento na secreção de cortisol e do hormônio liberador da corticotropina.

o

Aumento no tamanho da supra-renal.

o

Diminuição da resposta inibitória de glicocorticóides à dexametasona.

o

Embotamento da resposta no nível do hormônio estimulador da tireóide (TSH) à infusão do hormônio liberador da tireotropina.

o

Regulação positiva (upregulation) das citoquinas pró-inflamatórias (depressão maior).

Problemas na regulação dos ritmos biológicos.

o Variações diurnas na gravidade dos sintomas.

ƒ Alterações no ritmo circadiano dos fatores neuroquímicos e neuroumorais.

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Depressão

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o Depressão maior.

ƒ Retardo no início do sono, com movimentos rápidos dos olhos (REM) (latência REM), aumento na densidade do REM, diminuição no estágio IV do sono de ondas delta lentas.

Doenças associadas

Quadros clínicos.

o

Doenças cardíacas.

o

Câncer.

o

Distúrbios neurológicos, particularmente vasculares encefálicos, doença de Parkinson, demência, esclerose múltipla e traumatismo cranioencefálico.

o

Diabetes melito.

o

Hipotireoidismo/hipertireoidismo.

o

HIV/AIDS.

o

Hepatite C.

o

Síndrome da fadiga crônica.

o

Fibromialgia.

Consumo excessivo de substâncias.

Sinais e sintomas

Depressão maior.

o

Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas presentes na maior parte do dia, quase diariamente, em um período de 2 semanas. Pelo menos 1 dos sintomas deve ser humor depressivo ou perda do interesse ou do prazer:

ƒ Humor depressivo.

ƒ Melancolia, indiferença, apatia ou irritabilidade.

ƒ Diminuição do interesse ou do prazer em quase todas ou em todas as atividades.

ƒ Perda ou ganho significativos de peso (p. ex., alteração de > 5% do peso em 1 mês) ou diminuição ou aumento do apetite.

ƒ Insônia ou hipersonia; desperta muito cedo pela manhã.

ƒ Agitação ou retardo psicomotor.

ƒ Fadiga e falta de energia.

ƒ Sensação de falta de sentido na vida ou de culpa excessiva ou imprópria (podendo ser ilusória).

ƒ Diminuição da capacidade de pensar ou de se concentrar, ou indecisão.

ƒ Pensamentos recorrentes sobre morte (não apenas medo da morte); ideação suicida recorrente sem qualquer plano específico; tentativa de suicídio ou planejamento específico para cometer suicídio.

o

Os sintomas devem causar um sofrimento clinicamente significativo ou incapacidade social, ocupacional ou em qualquer outra área da vida.

o

Os sintomas não são causados por um efeito fisiológico direto de alguma substância ou por uma doença sistêmica.

Distimia.

o

Não parece ser episódica.

o

Não está claramente associada nem à disfunção psicossocial nem às alterações na rotina da vida.

o

Sintomas depressivos leves permanentes (no mínimo 2 anos).

o

Menos grave e menos incapacitante do que a depressão maior.

o

Algumas vezes pode ser difícil distinguir depressão maior de distimia.

ƒ Podem ocorrer em conjunto; “depressão dupla”.

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Depressão

Depressão menor.

o

No mínimo 2 sintomas de depressão por 2 semanas; não preenche todos os critérios para depressão maior.

o

Associadas à morbidade e incapacidade significativas.

Transtorno afetivo sazonal.

o

Surgimento e remissão dos episódios em determinados períodos do ano.

o

Sintomas.

ƒ Anergia.

ƒ Fadiga.

ƒ Ganho de peso.

ƒ Hipersonia.

ƒ Episódios de desejo por carboidratos.

o

Há possibilidade de melhora alterando-se a exposição à luz.

Diagnóstico diferencial

Com uma doença sistêmica.

o

Câncer.

 

ƒ

A caquexia extrema pode ser mal interpretada como parte dos sintomas de depressão.

o

Hipotireoidismo.

ƒ Características de depressão, especialmente humor depressivo e fraqueza de memória.

ƒ O hipotireoidismo subclínico também pode produzir sintomas de depressão e dificuldades cognitivas.

ƒ Os sintomas respondem à reposição de hormônio tireoidiano.

o

Hipertireoidismo.

ƒ

Também pode se apresentar com depressão, especialmente nos idosos.

o

Distúrbios crônicos de etiologia incerta.

ƒ Síndrome da fadiga crônica e fibromialgia estão fortemente associadas à depressão e à ansiedade.

Ilusões ou alucinações incongruentes com o humor.

• Efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uso excessivo de drogas, um medicamento).

o Quando possível, troque o medicamento para auxiliar na decisão acerca da relação causal entre a terapia farmacológica e a alteração no humor.

Luto.

Abordagem ao diagnóstico

Suspeita de episódio de depressão maior.

o

Determinar se é uma depressão unipolar ou bipolar.

o

Determinar se é secundária a alguma doença sistêmica ou ao uso abusivo de substâncias (10 a 15% dos casos).

ƒ

Os sintomas nos casos de doença associada podem ser causados:

 

ƒ Pelo estresse psicológico, por ter que enfrentar a doença.

ƒ Pelo próprio processo da doença.

ƒ Pelos medicamentos usados para tratar a doença.

o

Avalie o risco de suicídio.

ƒ Aproximadamente 4 a 5% dos pacientes depressivos cometem suicídio; a maioria busca auxílio médico no prazo de 1 mês antes da morte.

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Depressão

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ƒ Questione diretamente; os pacientes relutam em verbalizar sem que sejam instados.

ƒ Investigue com um tom enfático e esperançoso.

ƒ Fique atento às negações ou às possíveis tentativas de minimizar o sofrimento.

ƒ Se o paciente manifestar planos específicos ou apresentar fatores de risco significativos (p. ex., tentativas prévias de suicídio, desesperança profunda, doenças sistêmicas concorrentes, consumo abusivo de substâncias, isolamento social), encaminhe-o a um especialista em saúde mental para avaliação imediata.

ƒ As presenças de ansiedade, pânico ou agitação aumentam significativamente o risco de suicídio a curto prazo.

Há questionários validados para triagem de pacientes quanto a transtornos mentais.

o

Questionários que requerem apenas 10 min para serem preenchidos.

o

Relacione as respostas do paciente aos critérios diagnósticos formais para os

transtornos de ansiedade, do humor, somatoformes ou alimentares e para o consumo abusivo ou dependência de álcool.

ƒ Prime MD (e uma variante para auto-registro, o Patient Health Questionnaire).

ƒ Symptom-Driven Diagnostic System for Primary Care.

Exames laboratoriais

Em geral, os exames laboratoriais não auxiliam na avaliação ou no diagnóstico da depressão.

Pode ser útil dosar o TSH para determinar a presença de doença tireoidiana.

Exames de imagem

Não há exames de imagem indicados para a avaliação e tratamento da depressão.

Procedimentos diagnósticos

Não há procedimentos diagnósticos indicados para a avaliação e tratamento da depressão.

Abordagem ao tratamento

Coordene a remissão a curto prazo dos sintomas com estratégias para manutenção a longo prazo, com vistas a prevenir recorrências.

A intervenção mais efetiva é a combinação de medicamentos com psicoterapia.

Se o esquema de tratamento não for bem-sucedido:

o

Selecione um fármaco alternativo, ou

o

Utilize combinações de antidepressivos e/ou tratamentos adjuvantes.

o

Considere a possibilidade de encaminhar a um especialista da saúde mental.

Tratamentos específicos

Abordagem geral aos medicamentos

Determine se há história de boa resposta no próprio paciente ou em um parente de primeiro grau.

o

Se não houver disponibilidade, avalie as características e correlacione com um fármaco.

o

Considere:

ƒ Estado de saúde.

ƒ Efeitos colaterais.

ƒ Conveniência.

ƒ Custo.

ƒ Preferência do paciente.

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Depressão

ƒ Risco de interação medicamentosa.

ƒ Potencial de suicídio.

ƒ Histórico de adesão ao tratamento.

o

Ideação suicida: escolha um fármaco com baixa toxicidade, caso seja ingerida uma overdose.

ƒ Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e outros antidepressivos mais recentes são mais seguros.

ƒ Antidepressivos tricíclicos (ATC): nos pacientes com risco de suicídio prescreva somente uma quantidade suficiente para 10 dias.

o

60 a 70% respondem a qualquer fármaco escolhido desde que administrado em dose suficiente por 6 a 8 semanas.

Inicie uma nova medicação com 33% ou 50% da dose-alvo, se o fármaco for um ATC, bupropiona, venlafaxina ou mirtazapina.

Se for um ISRS, inicie com dose plena, de acordo com a tolerância.

Se o paciente manifestar efeitos colaterais, avalie a possibilidade de tolerância.

o Considere a diminuição temporária da dose ou o uso de tratamento adjunto.

Se persistirem efeitos colaterais intoleráveis:

o

Retire o medicamento progressivamente ao longo de 1 semana e inicie outro fármaco.

o

Considere possíveis interações medicamentosas.

Avalie o resultado após 6 semanas usando a dose-alvo.

o Se o resultado for insatisfatório, aumente a dose em etapas, de acordo com a tolerância.

Se a resposta for insatisfatória com a dose máxima:

o

Considere a retirada progressiva com troca para outro fármaco.

o

Se for um ATC, dose o nível plasmático para direcionar o tratamento.

Antidepressivos

ISRS.

o

Fluoxetina.

 

ƒ Dose diária usual: 10 a 80 mg.

ƒ Meia-vida muito longa.

o

Sertralina.

 

ƒ

Dose diária usual: 50 a 200 mg.

o

Paroxetina.

 

ƒ

Dose diária usual: 20 a 60 mg.

o

Fluvoxamina.

ƒ

Dose diária usual: 100 a 300 mg.

o

Citalopram.

 

ƒ Dose diária usual: 20 a 60 mg.

ƒ Sem efeitos inibitórios sobre o sistema P450.

o

Escitalopram.

ƒ Dose diária usual: 10 a 30 mg.

ƒ O mais específico entre os ISRS atualmente disponíveis; não parece ter qualquer efeito inibitório específico sobre o sistema P450.

o

Duloxetina.

 

ƒ

Dose diária usual: 40 a 60 mg (pode ser fracionada em duas doses diárias).

o

A maioria com uma dose diária, geralmente pela manhã.

o

Efeitos colaterais: cefaléia, náuseas e outros efeitos GI, tremores, insônia, disfunção sexual, acatisia (durante a primeira semana de tratamento; rara), efeito sobre os níveis plasmáti- cos de outros medicamentos (exceto a sertralina), angina causada por vasospasmo (rara).

o

Síndrome serotoninérgica quando são combinados diversos medicamentos serotoninérgicos.

ƒ Mioclonia.

ƒ Agitação.

ƒ Cólicas abdominais.

ƒ Hiperpirexia.

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Depressão

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ƒ Hipertensão arterial.

ƒ Potencial de morte.

o

Possíveis interações medicamentosas.

ƒ Inibidores da monoaminoxidase (IMAO).

 

ƒ

Síndrome serotoninérgica — contra-indicação absoluta.

 

ƒ Agonistas serotoninérgicos (p. ex., triptofana, fenfluramina).

 

ƒ

Possibilidade de síndrome serotoninérgica.

 

ƒ Fármacos metabolizados pelas isoenzimas P450.

 

ƒ

ATC, outros ISRS, antipsicóticos, betabloqueadores, codeína, terfenadina, astemizol, triazolobenzodiazepínicos, bloqueadores do canal de cálcio, antiarrítmicos 1C, carbamazepina.

 

ƒ Fármacos com ligação forte às proteínas plasmáticas (p. ex., varfarina).

 

ƒ

Aumento do sangramento secundário ao deslocamento.

 

ƒ Fármacos que inibem o metabolismo dos ISRS pelas isoenzimas P450 (p. ex., quinidina).

 

ƒ

Aumento dos efeitos colaterais dos ISRS.

ATC

o

Amitriptilina.

 

ƒ Dose diária usual: 150 a 300 mg.

ƒ A maioria dos pacientes requer dose diária de 150 a 200 mg para atingir os níveis sanguíneos terapêuticos de 150 a 300 ng/me uma remissão satisfatória.

ƒ Alguns pacientes apresentam efeitos parciais com doses menores.

o

Nortriptilina.

 

ƒ Dose diária usual: 50 a 200 mg.

ƒ Mais bem tolerado, especialmente pelos idosos.

o

Imipramina.

 

ƒ Dose diária usual: 150 a 300 mg.

ƒ A maioria dos pacientes requer dose diária de 150 a 200 mg para atingir os níveis sanguíneos terapêuticos de 150 a 300 ng/me uma remissão satisfatória.

ƒ Alguns pacientes apresentam efeitos parciais com doses menores.

o

Desipramina.

 

ƒ Dose diária usual: 150 a 300 mg.

ƒ Maior risco de overdose letal.

o

Doxepina.

 

ƒ

Dose diária usual: 150 a 300 mg.

o

Clomipramina.

 

ƒ

Dose diária usual: 150 a 300 mg.

o

Dose única diária, geralmente antes de dormir.

o

Os genéricos tornaram os ATC relativamente baratos.

o

Os pacientes idosos talvez requeiram uma dose inicial mais baixa e uma escalada mais lenta.

o

Efeitos colaterais: anticolinérgicos (boca seca, taquicardia, prisão de ventre, retenção urinária, borramento da visão), sudorese, tremor, hipotensão postural, toxicidade cardíaca em razão de bloqueio da condução ou arritmias (rara nas doses terapêuticas), sedação, ganho de peso.

o

Contra-indicados aos pacientes com fatores de risco cardiovasculares graves.

o

Para a maioria dos ATC é possível dosar os níveis sanguíneos.

ƒ

Com diversos tricíclicos (particularmente nortriptilina, imipramina e desipramina), há uma relação bem-definida entre dose, níveis plasmáticos e resposta terapêutica.

o

Há diferenças significativas no metabolismo do fármaco entre os grupos étnicos.

ƒ

Hispânicos, asiáticos e afrodescendentes em geral requerem doses mais baixas do que os caucasianos para obter níveis sanguíneos semelhantes.

o

Overdoses potencialmente letais (dose letal = 2 g).

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Depressão

Inibidores da recaptação de norepinefrina e serotonina mistos.

o

Venlafaxina.

ƒ Dose diária usual: 75 a 375 mg.

ƒ Dividida em 2 ou 3 vezes/dia (liberação lenta disponível).

ƒ Efeitos colaterais: náuseas, tonteira, boca seca, cefaléia, aumento da pressão arterial, ansiedade, insônia.

ƒ Menor potencial para interação medicamentosa do que os ISRS.

ƒ Contra-indicado o uso associado ao IMAO.

o

Mirtazapina.

ƒ Dose diária usual: 15 a 45 mg.

ƒ 1 vez/dia.

ƒ Efeitos colaterais: sonolência, ganho de peso, neutropenia (rara).

Fármacos de ação mista.

o

Bupropiona.

ƒ Dose diária usual: 250 a 450 mg.

ƒ 3 vezes/dia; liberação lenta também disponível.

ƒ

Meia-vida excepcionalmente curta, requerendo doses freqüentes.

ƒ Efeitos colaterais: nervosismo, rubor, convulsões em pacientes sob risco, anorexia,

taquicardia, psicose.

ƒ Menos efeitos colaterais sexuais do que os ISRS e os ATC.

o

Trazodona.

ƒ Dose diária usual: 200 a 600 mg.

ƒ Efeitos colaterais: sedação, boca seca, irritabilidade ventricular, hipotensão postural, priapismo (raro).

ƒ Em doses baixas, útil para indução do sono; sedativo sem efeitos colaterais anticolinérgicos.

o

Nefazodona.

ƒ Dose diária usual: 300 a 600 mg.

ƒ Dose única diária; estável em 4 a 5 dias.

ƒ Efeitos colaterais: sedação, cefaléia, boca seca, náuseas, prisão de ventre.

ƒ Nenhum efeito sobre o sono REM, ao contrário de outros antidepressivos.

ƒ Pode inibir uma ou mais enzimas do citocromo P450.

o

Amoxapina.

ƒ Dose diária usual: 200 a 600 mg.

ƒ Efeitos colaterais: disfunção sexual.

ƒ Possível a ocorrência de sintomas extrapiramidais.

ƒ Risco de discinesia tardia com uso por períodos prolongados.

IMAO.

o

Fenelzina

ƒ

Dose diária usual: 45 a 90 mg.

o

Tranilcipromina.

ƒ

Dose diária usual: 20 a 50 mg.

o

Isocarboxazida.

ƒ

Dose diária usual: 20 a 60 mg.

o

Talvez sejam mais efetivos nos pacientes com características atípicas ou com depressão refratária ao tratamento.

o

Efeitos colaterais: insônia, hipotensão, anorgasmia, ganho de peso, crise hipertensiva, reação à tiramina do queijo.

o

Reações letais com os ISRS.

o

Não utilize em associação ao ATC — possíveis efeitos hiperadrenérgicos.

o

Crise hipertensiva após consumo de alimentos contendo tiramina ou de fármacos simpaticomiméticos.

o

Reações graves com narcóticos.

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Depressão

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Tratamento dos efeitos colaterais dos antidepressivos

Náuseas, perda de apetite.

o

Em geral, por pouco tempo e relacionadas à dose.

o

Considere reduzir temporariamente a dose ou administrar o medicamento junto com os alimentos e com antiácidos.

Diarréia.

o Famotidina 20 a 40 mg/dia.

Prisão de ventre.

o

Aguarde a tolerância.

o

Alterações na dieta.

o

Amolecedores das fezes.

o

Exercícios.

o

Evite usar laxantes.

Disfunção sexual.

o Considere reduzir a dose; descanso do medicamento.

• Anorgasmia/impotência; dificuldade de ejacular.

o

Betanecol 10 a 20 mg duas horas antes da atividade sexual ou 25 mg 3 vezes/dia, ou

o

Buspirona 10 mg 3 vezes/dia, ou

o

Ciproeptadina 4 a 8 mg duas horas antes da atividade sexual, ou

o

Bupropiona 100 mg 2 vezes/dia, ou

o

Amantadina 100 mg 2 ou 3 vezes/dia.

Hipotensão postural.

o

Tolerância é improvável.

o

Aumento da ingestão hídrica.

o

Exercícios para panturrilha/meias elásticas.

o

Fludrocortisona 0,025 mg/dia.

Anticolinérgicos.

o Aguardar o desenvolvimento de tolerância.

Secura nos olhos e na boca.

o

Manter higiene bucal.

o

Utilizar lágrimas artificiais.

o

Gomas de mascar sem açúcar.

Tremor/nervosismo.

o

Fármacos antiparkinsonianos não são efetivos.

o

Redução da dose/elevação mais lenta.

o

Lorazepam 0,5 mg 2 vezes/dia, ou

o

Propranolol, 10 a 20 mg 2 vezes/dia.

Insônia.

o

Esquema administrando com dose total pela manhã.

o

Trazodona 50 a 100 mg antes de dormir.

Sedação.

o

Cafeína.

o

Esquema administrando com dose total ao deitar.

o

Bupropiona 75 a 100 mg durante o entardecer.

Cefaléia.

o

Avalie dieta, estresse e outros fármacos.

o

Tente reduzir a dose.

o

Amitriptilina 50 mg/dia.

Ganho de peso.

o

Diminuir os carboidratos.

o

Exercícios.

o

Considere usar fluoxetina.

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Depressão

Perda dos benefícios terapêuticos com o tempo.

o

Possivelmente relacionado com a tolerância.

ƒ

Aumente a dose ou promova um descanso do medicamento.

o

Associe amantadina 100 mg 2 vezes/dia; buspirona 10 mg 3 vezes/dia; ou pindolol 2,5 mg 2 vezes/dia.

Outros tratamentos

Terapia eletroconvulsivante.

o

No mínimo tão efetiva quanto os medicamentos.

o

Reservada para os casos resistentes ao tratamento e às depressões psicóticas.

Estimulação magnética transcraniana.

o

Tratamento sob investigação.

o

Tem demonstrado eficácia em diversos ensaios controlados.

Terapias cognitivo-comportamentais e interpessoais.

o

Dão aos pacientes tempo para descrever sua experiência, percepção e o impacto da depressão.

o

Ocasionalmente, um silêncio empático pode ser tão útil para a relação terapêutica quanto um discurso tranqüilizador.

o

Efetivas para melhorar o comportamento psicológico e social.

Estimulação do nervo vago.

o Atualmente sob investigação.

Depressão nas doenças sistêmicas

Cardíacas.

o

ISRS.

ƒ

Fármacos de primeira linha para os pacientes sob risco de complicações relacionadas com ATC.

ƒ

Parecem não induzir alterações no eletrocardiograma ou eventos cardíacos adversos.

ƒ

Podem interferir com o metabolismo hepático de anticoagulantes causando aumento do efeito anticoagulante.

o

ATC.

ƒ

Contra-indicados nos casos com bloqueio de ramo.

ƒ

Taquicardia induzida por ATC — uma preocupação nos casos com insuficiência cardíaca congestiva.

Câncer.

o

Medicamentos antidepressivos melhoram a qualidade de vida e o humor.

o

Abordagens psicoterápicas, particularmente terapia em grupo.

ƒ Podem ter algum efeito na depressão de curta duração, na ansiedade e nos sintomas dolorosos.

Doenças neurológicas.

o Os ATC, os ISRS, os compostos estimulantes e os IMAO são efetivos contra a depressão.

Diabetes melito.

o O tratamento é complicado pelos efeitos dos antidepressivos sobre o controle da glicemia.

ƒ Os IMAO podem induzir hipoglicemia e ganho de peso.

ƒ Os ATC podem produzir hiperglicemia e desejo por carboidratos.

ƒ Os ISRS podem reduzir a glicemia em jejum; mais fáceis de usar do que os IMAO e podem aumentar a aderência à dieta e à medicação.

Hipotireoidismo/hipertireoidismo.

o

Geralmente há melhora do humor seguindo-se à normalização da função tireoidiana.

o

Algumas vezes é necessária terapia adjuvante com antidepressivos.

• Síndrome da fadiga crônica e fibromialgia.

o Os pacientes podem obter benefícios parciais com antidepressivos, geralmente com doses abaixo das normalmente utilizadas.

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Depressão

Monitoramento

11

Avalie a resposta ao tratamento após cerca de 2 meses.

o

Cerca de 75% dos pacientes apresentam melhora neste período.

o

Se a remissão for insatisfatória, questione o paciente sobre aderência ao tratamento.

o

Considere a possibilidade de aumentar a dose se não houver efeitos colaterais problemáticos.

ƒ Se não houver sucesso, encaminhe a um especialista em saúde mental.

Aproximadamente 40% dos pacientes da atenção primária com depressão abandonam o tratamento e suspendem a medicação se não houver melhora sintomática em 1 mês.

o

Faz-se necessário apoio adicional.

o

Aumente a intensidade e freqüência das consultas nas primeiras 4 a 6 semanas de tratamento.

o

Forneça material educativo sobre:

ƒ Depressão.

ƒ Efeitos benéficos e colaterais dos medicamentos.

ƒ Redução do estresse.

ƒ Como o álcool pode exacerbar os sintomas depressivos e atrapalhar a ação dos medicamentos.

o

Encaminhar ao psiquiatra, se houver indicação.

Encaminhe todos os pacientes com risco sério de suicídio e/ou com depressão grave e

aqueles refratários ao tratamento para avaliação psiquiátrica.

Complicações

• Na depressão maior, os sintomas podem causar sofrimento significativo ou incapacidade funcional nas áreas social e ocupacional, entre outras.

Suicídio.

o Questione o paciente diretamente e o encaminhe com urgência/emergência se considerar que há risco de suicídio.

Prognóstico

Transtornos depressivos unipolares.

o

O padrão de recorrência e de evolução clínica é variável.

ƒ

A natureza das crises pode ser semelhante ao longo do tempo.

o

Em uma minoria de pacientes, episódios graves de depressão podem evoluir para estados psicóticos.

o

Distimia.

 

ƒ

Responde ao tratamento com antidepressivos.

o

Depressão menor.

ƒ

Responde ao tratamento farmacológico.

o

Remissão.

ƒ Mantenha o tratamento farmacológico por no mínimo 6 a 9 meses para evitar recidiva.

ƒ Após 2 ou mais episódios de depressão, considere a manutenção do tratamento por prazo indefinido.

Prevenção

O episódio inicial de um transtorno depressivo geralmente não pode ser prevenido.

A recorrência da depressão muitas vezes pode ser prevenida pela combinação de:

o

Aderência aos medicamentos.

o

Dieta balanceada.

o

Exercícios regulares.

o

Manutenção de um padrão regular de sono.

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12

Depressão

o

Abstinência de drogas e de álcool.

o

Busca imediata de tratamento quando houver recorrência de sintomas.

CID-9-MC

• 311 Transtorno depressivo, não classificado em outra parte.

Ver também

Alcoolismo.

Ansiedade, incluindo transtorno obsessivo-compulsivo.

Abordagem à perda de peso.

Transtorno bipolar.

Síndrome da fadiga crônica.

Fibromialgia.

Triagem de problemas de saúde e medicina preventiva.

Hipotireoidismo.

Transtornos somatoformes.

Sites

• Para profissionais.

o

Informações sobre saúde mental.

National Institute of Mental Health.

o

Depressão. ClinicalTrials.gov

Para pacientes.

o

Depressão. National Institute of Mental Health.

o

Depressão. MedlinePlus.

o

Página na internet. National Mental Health Association.

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Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos os direitos reservados. www.harrisonspractice.com

Depressão

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Williams RS et al.: A common mechanism of action for three mood-stabilizing drugs. Nature 417:292, 2002 [PMID:12015604]

Dicas

A

depressão maior é uma doença comum, que freqüentemente apresenta uma evolução com

recidivas por toda a vida.

A

investigação do risco de suicídio por meio de questionamento direto é parte essencial da

avaliação da depressão; se estiver presente, faz-se necessário o encaminhamento imediato ao psiquiatra.

O

tratamento mais efetivo para a depressão é a medicação acompanhada por psicoterapia.

Os ISRS são amplamente usados em razão da facilidade de administração e do perfil relativamente favorável de efeitos colaterais; o medicamento específico deve ser escolhido

levando em conta as características de cada caso.

A

depressão é comum nas doenças sistêmicas, incluindo os quadros cardíacos, neurológicos

e

oncológicos.

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