Nome_______________________________________________________________________________________________

Data de Nascimento___/___/___ Local_________________ Hora ______Sexo______Profisso________________________

Endereo:____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________C.E.P.:___________________________

Motivo da Consulta :___________________________________________________________________________________

1) Histrico (Sintomas,Localizaes,Caractersticas,Incio,Durao ):_______________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

2) Antecedentes Patolgicos, Cirrgicos, cicatrizes, local : ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

3) Antecedentes Familiares : ________________________________________________________________________

4) Tratamentos Realizados e resultado dos exames:______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

5) Hbitos Alimentares :____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Desejos:_________________________________________Averses_____________________________________________

Doce( )E/Bp Salgado( )R/B Picante( )P/IG cido( )F/VB Amargo( )C/ID

6) Preferncia Climtica:

Outono( )P/IG Inverno( )R/B Primavera( )F/VB Vero( )C/ID

7) Sua Relao com:

Umidade(Bp/E)____________ Frio(R/B)____________ Vento(F/VB)___________ Calor(C/ID)__________ Secura(P/IG)_________

8) Situao e emoes mais freqentes que aparecem

Raiva Depresso Grito ( ) F/VB

Medo Gemido ( ) R/B
Tristeza Angstia Pesar Choro ( ) P/IG
Alegria Emoes com altos e baixos Sorriso ( ) C/ID
Preocupao Obsesso Simpatia Canto ( ) E/Bp

9) problemas

Tendo - Unhas Lgrimas Viso ( ) F/VB

Vasos Pigmentos Suor Palavra ( ) C/ID
Msculos lbios Saliva ( ) Bp/E
Pele - Plo Muco Olfato ( ) P/IG
Ossos Cabelos Urina - Audio ( ) R/B
 10) Transpirao (local, horrio e quantidade e sintomas que acompanham):

11) Cor do rosto

Vermelho (C-ID) Amarelo (Bp-E) Branco ( P-IG) Preto (R-B) Azul esverdeado (F-VB)

9) Exame fsico : Peso_____________ Altura:___________F.C.:____________ P.A .:________X_________

Impresso Geral:____________________________________________ Pele:______________________________________

Voz:___________________________________________________ Dentes:_______________________________________

Fezes:__________________________________________________ Urina:________________________________________

Sistema Digestrio:____________________________________________________________________________________

Sistema Reprodutor:____________________________________________________________________________________

Menstruao:_________________________________________________________________________________________

Sono/sonhos :_________________________________________________________________________________________

Cabea e corpo:_______________________________________________________________________________________

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Bitipo:
Alto e esguio - MADEIRA ( ) cabea pontuda e mos pequenas FOGO ( ) Ombros largo e quadrado, corpo forte e
triangular METAL ( ) Levemente gordo, cabea larga, cintura e coxas largas, mandbulas grandes TERRA ( )
Face arredondada e corpo longo GUA ( ).

Pulsologia: DIREITO ESQUERDO

Superficial IG: E: TA: Superficial ID: VB: B:
Profundo P: BP: CS: Profundo C: F: R:

Lngua (cor, aspecto, cobertura)

Local afetado: ( ) Aquecedor inferior - R , ( ) Aquecedor Mdio Bp / E , ( )Aquecedor Superior

P, C
Meridiano Tendneo afetado? ( ) Sim ( ) No
Paciente em Vazio ( ) Paciente em Plenitude ( )
Local afetado: ( ) Alto ( ) Baixo
Fatores Externos : ( ) Vento ( ) Frio ( ) Calor ( ) Umidade ( ) Secura
Fatores Internos : ( ) Vento ( ) Frio ( ) Calor ( ) Umidade ( ) Secura

Conduta Teraputica:__________________________________________________________________

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Braslia,_______________________________________.