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AT U A L I Z A O

Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino

Immune response to the cervical intraepithelial lesions

A resposta imune s neoplasias intra-epiteliais cervicais muito peculiar, visto que se trata de um Mrcia Antoniazi Michelin1
Resumo

processo iniciado por um vrus e pelo prprio microambiente no qual a leso se inicia - o aparelho Hnio da Silva Oliveira2
3
reprodutor feminino. Nesta reviso, sero discutidos os principais aspectos da resposta imune envolvidos Eddie Fernando Candido Murta
na infeco pelo HPV e nas neoplasias intra-epiteliais cervicais, alm de tentar-se dar uma viso para
melhor entender os futuros tratamentos que esto sendo propostos para as neoplasias causadas por
esta infeco.

Palavras-chave
Infeces por papillomavirus
Papilloma vrus
Imunidade
Imunoterapia

Keywords
Papillomavirus Infections
Human Papillomavirus
Immunity
Immunotherapy
Abstract

The female reproductive tract has a peculiar immune response, because involve a virus infection and
the microenvironment of the uterine cervix. In this review, we will discuss the mainly aspects of immune
response to comprehend the HPV infection and the immunology of tumors induce by this virus, besides
to introduce the new concepts to understand the future therapeutics in this area.

1
PhD em Imunologia. Disciplina de Imunologia
2
Mestrando em Imunologia. Instituto de Pesquisa em Oncologia (IPON)/Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia, Universidade
Federal do Tringulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil
3
MD/PhD em Ginecologia e Obstetrcia.

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Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino

Caractersticas do papillomavrus humano Resposta imune ao HPV


(HPV)
Vrios componentes da resposta imune inata e adquirida
Os papilomavrus pertencem famlia dos Papovaviridae, so mobilizados para o reconhecimento das infeces por HPV
possuindo tropismo por queratincitos e induzindo papilomas e para eliminar as clulas infectadas pelo vrus. A primeira linha
como parte do seu ciclo de vida normal. Esta famlia de vrus de defesa consiste na resposta imune inata que ocorre na epi-
5
infecta grande variedade de organismos de forma espcie-especfica, derme e no epitlio das mucosas , que seria, em linhas muito
sendo que em humanos existem cerca de 120 subtipos descri- gerais, a resistncia no-especfica infeco que ocorre quando
tos.1 Apesar da maioria induzir papilomas benignos, existem os patgenos se encontram com o sistema imune pela primeira
alguns classificados como de alto risco, que contribuem para o vez. Muitas infeces so detectadas pelo sistema imune inato
desenvolvimento de cncer anogenital, como os papilomavrus e controladas rapidamente, sendo este importante, inclusive, na
humanos (HPV) 16, 18, 45, 56, etc., que ao infectarem as clulas induo da resposta imune adquirida por meio da expresso de
2
epiteliais podem dar origem transformao maligna. citocinas e molculas de adeso. Essa resistncia inicial reali-
Os vrus desta espcie possuem como material gentico zada por clulas que no possuem a capacidade de reconhecer
uma dupla-fita de DNA de aproximadamente 8kB, sendo sua especificamente o antgeno, como o fazem os linfcitos, mas
organizao genmica, similar nos diferentes tipos de HPV. Ba- que tambm so de extrema eficincia e importncia no desen-
sicamente, so trs regies principais, a primeira contendo genes cadeamento da resposta imune, como, por exemplo, macrfagos,
LCR (long control region) que regulam a expresso dos genes clulas dendrticas, clulas epiteliais, leuccitos, etc. Esses tipos
virais; a segunda regio dos genes E (early region, E1-E7) que celulares possuem receptores denominados receptores de reco-
controlam o ciclo de vida do vrus; e a terceira cujos genes (L1 e nhecimentos (PRRs), que so capazes de reconhecer diferentes
L2) codificam protenas do capsdio. Entre esses, genes tm sido microrganismos. O reconhecimento dos microrganismos pelos
de particular interesse o E6 e o E7, presentes no subtipo 16, que PRRs possvel porque os mesmos se ligam em molculas na
o subtipo carcinognico mais prevalente. superfcie desses patgenos que possuem padres moleculares
A integrao do DNA viral pode se dar em stios frgeis do comuns (PAMPs padres moleculares associados a patgenos) e
DNA da clula hospedeira, mas pode ocorrer randomicamente com que no so apresentados pelas clulas do hospedeiro. O exemplo
a seqncia viral. Contudo, os eventos de integrao que promovem clssico de PRRs o receptor toll-like do tipo 4, cujo ligante so
a disrupo da regio E1/E2 so selecionados, pois promovem o lipopolissacardeos (LPS) encontrados em paredes bacterianas.
crescimento celular. Assim sendo, ocorre a transcrio dos genes Esse receptor contm um domnio intracelular anlogo ao receptor
3
E6 e E7 para RNA e o aumento dessas protenas no interior celular da IL-1, cuja ligao ativa o fator de transcrio NF-kB e produo
que, por sua vez, so capazes de induzir instabilidade gentica de citocinas pr-inflamatrias.
e contribuem para a evoluo clonal do cncer, sobretudo se A imunidade inata ao HPV mediada por vrios mecanismos,
no houver ao dos guardies do genoma celular, como a P53 incluindo induo de interferon (IFN) e ativao de macrfagos
e PRB, que quando presentes e no mutadas levam ao apoptose e clulas NK (natural killer). Contudo, algumas infeces por
das clulas alteradas, no permitindo a carcinognese. HPV no so rapidamente eliminadas pela imunidade da mucosa.
A transmisso e infeco pelo HPV se do principalmente por De fato, a expresso crnica de HPV em baixos nveis de cpias
via sexual, causando aproximadamente 30 milhes de novas virticas pode induzir tolerncia do epitlio infectado ao vrus
6.
infeces anualmente e esto presentes no aparelho reprodutor em questo
1
feminino em cerca de 10% das mulheres. A maioria dos cnceres Estudos recentes descrevem alguns mecanismos pelos quais o HPV
cervicais se inicia na zona de transformao, uma regio deli- poderia interagir com o sistema imune7 e como o vrus pode evadir
8
mitada pela mucosa glandular e pela mucosa escamosa original ou inativar a resposta imune adquirida . Existem vrios mecanismos
da crvice. O primeiro estgio do desenvolvimento maligno de evaso. Primeiro, o vrus no tem fase de disseminao sangnea;
a neoplasia intra-epitelial cervical (CIN) ou leso intra-epitelial segundo, no causa lise dos queratincitos e, portanto, no induz
4
escamosa (SIL/LIS) , cujas clulas neoplsicas ainda no ultrapas- resposta inflamatria; e, terceiro, a produo e liberao do vrus
saram a membrana basal e so pr-malignas. A SIL pode regredir, se do nas clulas escamosas diferenciadas que so distantes das
persistir ou progredir para cncer invasivo, o que acontece em citocinas e clulas imunocompetentes na submucosa. Vrios so os
aproximadamente 1 a 3% dos casos. componentes da resposta imune que tm sido estudados.

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Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino

Inflamao Macrfagos
A resposta inflamatria possui papel central na imunidade Um importante componente da resposta imune inata
inata, sendo estimulada por citocinas pr-inflamatrias como consiste de clulas fagocticas. O recrutamento de leuccitos
IL-1 e TNF-, liberadas principalmente por queratincitos. Estas polimorfonucleares (PMNs) e moncitos para o stio da infeco
citocinas, por sua vez, estimulam mudanas nas molculas mediado pela liberao de citocinas e quimiocinas do tecido
de adeso, na permeabilidade capilar e na liberao de outras infectado. Vrios estudos descrevem que os macrfagos esto
citocinas e quimiocinas que poderiam regular negativamente aumentados em infeces por HPV ou SIL/LIE e no carcinoma
a expresso de E6 e E7 em queratincitos. cervical15 e que essas clulas esto presentes em ambos (epitlio
A resposta inflamatria aguda leva eliminao da infec- e estroma), sendo capazes de matar clulas transformadas por
o, reparo dos tecidos lesados e influncia na imunidade HPV-16. Corroborando esta idia, papilomas que apresentam
adquirida; contudo, a inflamao crnica ocorre quando regresso tm significante infiltrado de macrfagos que coram
a infeco persiste e um importante fator de risco para positivamente para TNF- e isto se correlaciona com apoptose
9 16.
vrios cnceres humanos e em modelos de camundongos das clulas epiteliais infectadas
associados ao HPV. A protena quimiottica para moncito (MCP-1), como o
Uma caracterstica da infeco por esse vrus a ausncia prprio nome diz, estimula a quimiotaxia dos moncitos e est
de resposta inflamatria. Estudos recentes sugerem que alguns claramente envolvida na sobrevivncia intracelular da infeco
produtos gnicos do HPV poderiam bloquear diretamente a por HPV. Todavia, a expresso de MCP-1 est diminuda em
atividade dos mediadores inflamatrios. A protena E6 do HPV HSIL, comparativamente ao epitlio cervical normal17, sugerindo,
16 inibe a expresso de IL-18, uma citocina pr-inflamtria, e portanto, que MCP-1 e macrfagos tm importante papel no
10
liga-se competitivamente ao receptor da IL-18 . Essa mesma controle do desenvolvimento maligno.
protena do vrus liga-se tambm ao receptor do TNF- e
protege as clulas do apoptose11, o que no interessante se Clulas natural killer (NK)
12
forem clulas aneuplides imortalizadas. Huang et al. de- As clulas NK so uma subpopulao de linfcitos que re-
monstraram que as protenas E6 e E7 do HPV 16 so capazes conhecem e destroem clulas danificadas e infectadas, de forma
de inibir a produo de IL-8. Em um trabalho mais recente, no-especfica. Essas clulas agem pela liberao de grnulos
7
De Andrea et al. relataram que a inibio da produo da citotxicos na superfcie das clulas-alvo e as destroem por
IL-8 e da MCP-1 (protenas quimioatraente para moncitos) induzir apoptose; liberam tambm TNF- e IFN-, aumentando
na realidade realizada pelas protenas E6 e E7 do HPV 16 e a inflamao e a resposta imune. Essa linhagem de clulas en-
tambm do HPV 35, contudo, protenas E6 e E7 do subtipo contrada no estroma de SIL e pode ser ativada pelo tratamento
5 no conseguem modular a produo dessas quimiocinas. com citocinas para produzir clulas NK ativadas por linfocinas
Apesar da infeco por HPV no induzir prontamente uma (LAK). Clulas epiteliais imortalizadas por HPV-16 e linhagens
resposta imune aguda, a expresso e liberao de citocinas de clulas de carcinoma cervical so relativamente resistentes s
pr-inflamatrias especficas como IL-1, TNF-, IL-12, IL-10 e clulas NK, mas sensveis lise por clulas LAK. A lise por clulas
TGF- esto aumentadas nas leses intra-epiteliais cervicais NK deficiente em pacientes que tm leses pr-cancerosas
de alto grau e no cncer cervical invasivo13. Contudo, quando ou cncer induzido por HPV18. As protenas E6 e E7 do HPV-16
clulas de carcinoma cervical e clulas imortalizadas por HPV inibem a habilidade das clulas NK em produzir IFN em ensaios
10
so estimuladas in vitro, apresentam reduo das citocinas in vitro . Estes dados indicam que a infeco por HPV poderia
14
pr-inflamatrias . Na anlise desses dois trabalhos, surge ser controlada por resposta eficiente das clulas NK.
um tema de extrema relevncia e que se encontra sob estudo
por vrios grupos de pesquisa: a influncia do microambiente Citocinas e imunidade adquirida
na produo de mediadores e, conseqentemente, na evo- Os mediadores inflamatrios tais como TNF- e IL-1 esti-
luo do tumor. Esse microambiente poderia fornecer desde mulam vrios processos importantes, incluindo maturao de
interaes com outros tipos celulares, a partir de protenas clulas dendrticas para a apresentao de antgeno e aumento da
de membrana e molculas de adeso ou at mesmo citocinas expresso de protena MHC (complexo de histocompatilibidade
que poderiam ser sintetizadas por clulas da resposta imune principal) classe I e II para o reconhecimento e apresentao de
com o intuito de destruir aquele tumor. antgeno aos linfcitos T. Os receptores da resposta imune inata

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Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino

PRRs tm por funo reconhecer fungos, bactrias e vrus e sua Os interferons tm sido liberados em todo o mundo como
ativao induz a liberao de citocinas do padro Th1 (T Helper agente teraputico para o cncer, infeces virais e esclerose
5
do tipo 1) . Regresso da infeco por HPV est associada mltipla. Na prtica clnica, o IFN- o mais escolhido, em
resposta imune mediada por citocinas do tipo Th1, que carac- detrimento do outros, pois o que apresenta menos efeitos
terizada por um massivo infiltrado de clulas mononucleares, colaterais. Os tumores nos quais essa terapia tem sido utilizada
aumento das molculas de adeso e apoptose de queratincitos vo desde leucemias crnicas, linfomas, melanomas, tumores
infectados. Em contraste, leses por HPV persistentes no exibem renais, sarcoma de Kaposi, carcinomas de ovrio e tumores de
inflamao e podem desenvolver tolerncia19. O desenvolvimento mama. Na literatura mundial, como terapia antineoplsica, a taxa
de SIL tem sido associado ao padro Th2 (T Helper do tipo 2) de resposta est, em mdia, acima de 40%, a via de administrao
de secreo de citocinas e a proporo IL-12/IL-10 se encontra varia de acordo com o tumor, mas pode ser intralesional, regional
20 25
reduzida . Alm disso, as citocinas imunossupressivas, tais como ou sistmica . Recentemente, publicou-se relato de caso no qual
13
TGF- e IL-10, esto aumentadas . Os imunomoduladores tpicos uma paciente com cncer de vagina estadiamento I recusou o
utilizados na clnica, como, por exemplo, o imiquimode, atuam tratamento cirrgico e radioterpico. Como alternativa, foi pro-
induzindo a secreo de citocinas (TNF-, IFN- e IL-12) nos posto IFN- intralesional. Aps o tratamento, a leso regrediu
moncitos e macrfagos, sendo que essas citocinas aumentam totalmente e aps alguns anos a paciente engravidou e teve
o padro Th1 e, conseqentemente, a resposta imune mediada parto vaginal sem complicaes22. Os mecanismos pelos quais
.21
por clulas ocorre a regresso tumoral tambm tm sido objeto de estudo,
pois a partir do seu entendimento os protocolos de tratamento
Interferons podero ser aperfeioados. Sabe-se, no entanto, que alm de
Os interferons so uma famlia de citocinas que tm impor- inibir a replicao do HPV e de induzir apoptose das clulas
tantes funes no sistema imune. Os IFNs do tipo I incluem o tumorais, o principal mecanismo seria a partir da ativao de
IFN- e que so produzidos pelas clulas epiteliais e contribuem clulas especficas do sistema imune, que teriam atividade an-
para a primeira linha de defesa antiviral, inibindo a proliferao e titumoral. Os estudos continuam sobre a resposta imunolgica
induzindo apoptose das clulas infectadas por vrus (DeMarco ao HPV e a induo do cncer cervical uterino. Com o avanar
32
et al., 1999). Por outro lado, o IFN- produzido por clulas das pesquisas, a imunoterapia poder se mostrar mais eficaz e
T ativadas e clulas NK, sendo um importante modulador da se tornar mais uma arma teraputica.
funo imune. Ambos os IFNs inibem a expresso de RNAm das
protenas E6 e E7 em clulas HPV imortalizadas. Os IFNs tm
sido usados para tratar a doena por HPV e algumas pacientes Concluso
respondem eficazmente22, porm, outros estudos so necessrios
para entender os mecanismos envolvidos. Diante desses dados da literatura, fica clara a importncia
Trabalhos recentes tm evidenciado que as protenas E6 e E7 da resposta inflamatria e do sistema imune na infeco por
do HPV16 e 18 inibem especificamente a expresso e sinalizao HPV. Entretanto, apesar de muitos trabalhos enfocarem como
do IFN23, permitindo que o vrus escape da resposta antiviral. essas respostas poderiam determinar o curso da infeco, os
Assim sendo, papilomas ou SIL que expressam altos nveis de estudos analisados em conjunto se tornam ainda pouco con-
E6 e E7 podem ser mais resistentes ao IFN. Apesar de alguns clusivos para que se possa inferir sobre possveis mecanismos
desses estudos terem sido feitos in vitro, esta observao imunolgicos responsveis pela resistncia ou susceptibilidade
feita na clnica. Pacientes que expressam altos nveis de E7 no a esta infeco, pois a maioria se refere a um ou outro me-
tecido so mais resistentes ao tratamento com IFN, enquanto diador, investigados por tcnicas diferentes. Alm disso, no
que pacientes com baixos nveis de E7 so mais sensveis. As h anlise comparativa do padro dos mesmos nos diferentes
protenas E6 e E7 do HPV16 so reguladas positivamente durante graus da neoplasia. Paralelamente, acredita-se tambm que o
a progresso da SIL e essas leses podem ser mais resistentes desenvolvimento de uma resposta inflamatria induzida por
ao IFN. Reduo dos nveis de IFN- e pode ser observada outras co-infeces poderia levar predisposio pela infeco
24
em SIL . Juntos, esses resultados indicam que a expresso em pelo HPV. Assim sendo, existe ainda um longo caminho para
altos nveis das protenas E6 e E7 regulam negativamente a poder-se entender e utilizar o sistema imune como ferramenta
expresso e a sinalizao do IFN. teraputica no tratamento dessas neoplasias.

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Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino

Leituras suplementares

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FEMINA | Janeiro 2008 | vol 36 | n 1 13

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