Diretriz de Acidente Vascular Cerebral

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T E-5
REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM
Diretriz de acidente vascular cerebral
DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte s Agncias
Diretriz de Acidente Vascular Cerebral
Diretoria Espcie Especialidade Status

HIAE TECNICO Aprovado
Cdigo Legado Cdigo do Documento Verso Data Criao Data Reviso
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Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovao
Renata Carolina Renata Carolina Acri Gisele Sampaio 11/08/2017
Acre Nunes Miranda Nunes Miranda Silva | Rodrigo
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ndice
Introduo / histrico
Triagem
Acionamento do cdigo AVC
Atendimento a suspeita de AVC
Suporte avanado de vida e condutas clnicas iniciais
Avaliao Inicial na emergncia
A e B Monitorizao vias areas
C - Monitorizao cardaca e de presso arterial
Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI
D- Avaliao neurolgica inicial
Controle de Glicemia
Controle da temperatura
Exames laboratoriais
Atendimento ao AVC intra-hospitalar
Neuroimagem
Tomografia de crnio
Angiotomografia
Ressonncia Magntica
Transporte intra-hospitalar
Atendimento nas Unidades Externas
Terapia tromboltica endovenosa
Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa
Critrios de excluso
Tromblise: contra-indicaes / risco
Contra-indicaes relativas
Fatores de risco para sangramento
Doppler transcraniano
Dose e manejo
Tratamento Endovascular do AVC

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Indicaes
Tcnica
Complicaes
Indicaes
Critrios de excluso
Contra-indicaes
Recomendaes aps rtPA
Manejo das complicaes aps rtPA
Hemorragia cerebral aps administrao do rtPA
Protocolo Sangramento ps rtPA
Condutas
Reocluso arterial
Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI
Avaliao Neurolgica
investigao etiolgica AVCI
Preveno secundria para alta hospitalar
Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
Atendimento inicial
Tratamento clnico do Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia Intracerebral
Espontnea
Intubao Orotraqueal
Correo de Coagulopatia
Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva
Controle da Temperatura
Controle da glicemia
Protocolo de Insulina endovenosa Contnua
Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC)
Profilaxia de Crises Epilpticas
Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse
Profilaxia de trombose venosa profunda
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Tratamento cirrgico do AVCH
Reabilitao do paciente com AVC
Imunizao do paciente com AVC
Escalas para avaliao do paciente com AVC
1. INTRODUO
Histrico
O atendimento do paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC) deve ser gil e depende da
participao eficiente e integrada de todos os setores do hospital envolvidos no atendimento. O
tempo do incio dos sintomas at o diagnstico e a definio do tratamento agudo so os principais
determinantes do prognstico destes pacientes.
Para atender as recomendaes nacionais e internacionais no atendimento ao AVC, em 2004, foi

desenvolvido no Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) o Protocolo de Acidente Vascular Cerebral
Isqumico (AVCI). O estabelecimento desse protocolo gerou a necessidade de realizar alteraes na
infra-estrutura das reas fsicas envolvidas no atendimento, incorporao de materiais e
equipamentos, incremento de recursos humanos com treinamento especfico para o atendimento
das doenas cerebrovasculares.
Aps aproximadamente 3 anos de atendimento gerenciado ao AVCI, participamos do processo de

certificao do Centro de Atendimento ao paciente com AVC pela Joint Commission International.
Aps longo processo de acreditao nos foi conferida a primeira certificao de Centro primrio de
AVC, em 30 de maro de 2007.

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No ano de 2007 desenvolvemos o protocolo gerenciado de Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
(AVCH).
No ano de 2009 desenvolvemos o protocolo gerenciado de pacientes com Ataque Isqumico

Transitrio (AIT).
A partir da segunda certificao pela Joint Commission International, em 2010, realizamos

recertificaes a cada 3 anos. As diretrizes so revisadas anualmente com intuito de adaptar a nossa
prtica clnica as novas evidncias cientficas que crescem rapidamente.
Triagem
A principal finalidade de uma triagem nos servios de emergncia determinar a prioridade do
atendimento dos pacientes, isto , encaminhar para atendimento mdico os pacientes mais graves.
No Hospital Israelita Albert Einstein o enfermeiro o profissional responsvel por esta funo.
Nos pacientes com doena cerebrovascular a triagem tem um papel essencial, pois, o
reconhecimento precoce de sinais e sintomas sugestivos de AVC pode resultar no tratamento
imediato com repercusso no prognstico.
Para aumentar a acurcia da suspeita diagnstica de AVC na triagem, escalas validadas em todo o
mundo devem ser utilizadas nos servios de emergncia.
A escala utilizada no Hospital Israelita Albert Einstein, a Los Angeles Prehospital Stroke Screen
(Escalas para avaliao do paciente com AVC). Devido a baixa sensibilidade para os sintomas de
circulao posterior constatada pela equipe neurolgica do hospital Israelita Albert Einstein
adicionou-se um questionrio a escala LAPSS que aumenta a sensibilidade para esses sintomas.

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A escala Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) deve ser aplicada na triagem das Unidades de
Primeiro Atendimento pelo enfermeiro e no atendimento pr-hospitalar realizado na ambulncia
pelo mdico, diante da suspeita de AVC.
A suspeita clnica inicial deve ocorrer sempre que o paciente apresentar dficit neurolgico sbito,
com ou sem sinais de rebaixamento do nvel de conscincia.
Os sinais e sintomas mais comuns so:
Desvio de rima labial;

Dificuldade para falar ou entender comandos simples;
Confuso mental;
Perda visual em um ou ambos os olhos;
Crise convulsiva;
Perda de fora e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo;
Perda de equilbrio, coordenao ou dificuldade para andar;
Cefalia intensa
A escala considerada positiva caso o paciente apresente desvio de rima e ou perda de fora nos
membros superiores.
Na presena da escala de LAPSS positiva ou da forte suspeita clnica de AVC pela enfermagem mesmo
com a escala negativa com especial ateno para os casos com sinais e sintomas relacionados a
circulao vertebro-basilar, o paciente deve ser triado como nvel 2 de acordo com o Emergency
Severity Index (ESI) e encaminhado sala de emergncia.

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Caso haja dvidas do enfermeiro na triagem, o mdico emergencista deve ser chamado para avaliar o
paciente.
Atendimento a suspeita de AVC
Para o atendimento da suspeita de AVC foi institudo o cdigo AVC. O cdigo tem o objetivo de
priorizar o atendimento dos pacientes com AVC nas Unidades de Primeiro Atendimento (UPA)
atravs do alerta e comunicao com as reas envolvidas no tratamento de emergncia.
O acionamento do cdigo AVC visa quebrar as paredes do hospital. Ao acionar o alerta,

simultaneamente, todos os setores envolvidos no atendimento de urgncia so comunicados e so
responsveis por priorizar o atendimento deste paciente. A priorizao visa reduzir o tempo entre a
admisso e a confirmao diagnstica favorecendo o sucesso do tratamento.
Cada unidade de pronto atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) tem sua
especificidade dado tamanho, localizao e tipo de atendimento realizado.
O responsvel pelo acionamento do cdigo AVC o enfermeiro.
Nas unidades avanadas de pronto atendimento (unidades de pronto atendimento externas ao

HIAE), aps a triagem da enfermagem, o paciente avaliado pelo plantonista clnico que inicia o
protocolo de AVC e entra em contato com o plantonista de neurologia na unidade Morumbi..
O critrio para acionamento do cdigo AVC a suspeita clnica de AVC com tempo de incio dos sinais
e sintomas inferior a 12 horas.

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O tempo de at 12 horas foi estabelecido baseado em estudos que mostram algum benefcio da
terapia de reperfuso intra-arterial em alguns pacientes com acometimento do territrio vrtebro-
basilar.
O tempo do incio dos sintomas de 12 h deve sempre ser respeitado ao acionamento do cdigo AVC,
mesmo na impossibilidade de receber tratamento tromboltico. Devemos lembrar que os cuidados de
suporte neurolgico e clnico oferecidos aos pacientes na fase aguda so determinantes do
prognstico.
2. OBJETIVOS
Estabelecer diretrizes para o atendimento, diagnstico, tratamento, reabilitao e acompanhamento

dos pacientes com diagnstico de Acidente Vascular Cerebral Isqumico e Hemorrgico do Centro de
Atendimento ao paciente com AVC
3. INDICAO E CONTRA-INDICAO
Pacientes com diagnstico principal ou intra-hospitalar de Acidente Vascular cerebral Isqumico ou

hemorrgico.
4. RESPONSVEIS
Programa Integrado de Neurologia - HIAE
5. REQUISITOS MNIMOS PARA O PROCEDIMENTO
- Estrutura fsica
- Profissionais treinados e capacitados para o atendimento do paciente com AVC

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6. MATERIAL
No se aplica
7. DESCRIO DO PROCEDIMENTO
UPA Morumbi
Para o atendimento ao paciente com suspeita de AVC, na unidade Morumbi, o enfermeiro reconhece
os sinais e sintomas sugestivos de AVC, aloca o paciente na sala de emergncia conforme critrio de
triagem do ESI, aciona a tecla AVC e ou realiza contato direto com o neurologista na telemedicina
localizada no 2 andar do Bloco D, nos Ramais (74398 ou 76177) no perodo de 24h nos 7 dias da
semana.
O neurologista deve avaliar o paciente com suspeita de AVC, na UPA do Morumbi, em at 10 minutos
aps o acionamento pela enfermeira da triagem. Caso o paciente apresente risco eminente de morte,
exemplo insuficincia respiratria com necessidade de IOT, esse deve ser avaliado inicialmente pelo
emergencista e posteriormente pelo neurologista de planto dentro do perodo de 10 minutos. Caso
o neurologista de planto esteja em alguma em outra situao de emergncia neurolgica intra-
hospitalar o plantonista da UPA desencadeia o cdigo AVC e conduz o caso at a chegada do
neurologista.
Aps o acionamento do cdigo AVC pelo enfermeiro da triagem, todos os setores acionados
retornam a ligao para sala de emergncia para resposta do chamado para se organizarem como
time de resposta rpida.

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Unidades Externas
Nas Unidades externas Alphaville, Ibirapuera e Perdizes o enfermeiro usa o mesmo sistema de
triagem usando a escala LAPSS para deteco de casos suspeitos de AVC encaminhando o paciente
imediatamente para a sala de emergncia conforme o sistema ESI e acionando o cdigo atravs da
campainha da sala de emergncia ou sistema de ramal mvel que acionam a tomografia o
emergencista de planto e as ambulncias que permanecem de prontido para remoo aps
diagnstico e conduta definidos na prpria unidade avanada, pelo emergencista com suporte a
distncia do neurologista de planto da unidade Morumbi.
Para os atendimentos realizados com acionamento do cdigo AVC deve haver o contato com o
neurologista (ramal mvel do 76177 ou ramal da telemedicina 74398 no perodo de 24h nos 7 dias
da semana).

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Atendimento ao AVC intra-hospitalar
Os pacientes internados que apresentarem sinais e sintomas de AVC devem ser atendidos pelo time
de resposta rpida de acordo com o setor que esto alocados:
Clnica mdica-cirrgica: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao do

mdico do cdigo amarelo e posteriormente do neurologista institucional, caso o mdico
titular seja neurologista ou neurocirurgio acion-lo concomitantemente.
Centro de terapia intensiva: avaliao do mdico intensivista, acionamento do neurologista
institucional e caso o mdico titular do paciente seja neurologista ou neurocirurgio acion-lo
concomitantemente.
Bloco cirrgico: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao do mdico do
cdigo amarelo e posteriormente do neurologista institucional e caso o mdico titular seja
neurologista ou neurocirurgio acion-lo concomitantemente.
Hemodinmica (cardiologia e neurologia): acionamento do neurologista institucional.
Pacientes externos: acionamento do cdigo amarelo, avaliao do mdico do cdigo amarelo
e posteriormente do neurologista institucional.
Unidades externas fora da UPA: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao
do mdico do cdigo (plantonista).
O enfermeiro deve avaliar o paciente e na suspeita de AVC acionar o cdigo amarelo, o mdico
intensivista o responsvel pelo atendimento do time de resposta rpida que deve avaliar o paciente
e caso se confirme a suspeita de doena neurolgica aguda e aciona o neurologista de planto. O
acionamento deve ser feito pelo ramal mvel (76177) ou pelo ramal da telemedicina ( 74398).

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Para o neurologista acionar a equipe notificando AVC, os telefones que ficam nos postos de
enfermagem foram cadastrado com o novo sistema de emergncia.
O acionamento ocorrer a partir do ramal fixo e os profissionais com ramal mvel (protocolo AVC)
sero notificados por mensagem de texto com a localizao da ocorrncia onde devem se deslocar
para o atendimento, ou aguardar a chegada do paciente e seguir alguns comandos de aceite em seu
aparelho mvel. O Cdigo AVC s dever ser acionado por solicitao do Neurologista do protocolo
AVC que dever estar na unidade avaliando solicitao de cdigo AVC decorrente de cdigo amarelo
ou solicitao mdica no CTI. O acionamento dever ser realizado pelo teclado numrico, discando
7044 e confirmar o acionamento discando 1 conforme orientao da gravao, esse acionamento
dever ser realizado pelo neurologista.
O neurologista institucional deve avaliar o paciente em at 10 minutos. Caso o neurologista esteja em
uma intercorrncia o protocolo conduzido pelo intensivista at a possibilidade de avaliao
neurolgica. Lembrando que o enfermeiro da unidade deve acionar o transporte comunicando o
setor de transporte que se trata de um protocolo AVC para que o transporte responda o mais rpido
possvel para que no haja atraso no diagnstico e tratamento (descrever Protocolo AVC no sistema
de acionamento da intranet).

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Suporte Avanado de Vida e Condutas Clnicas iniciais
As medidas iniciais, abaixo descritas, so aplicadas a todos os pacientes com suspeita clnica ou
confirmao diagnstica de AVC. So necessrias para estabilizao hemodinmica e permitem o
tratamento tromboltico na fase aguda do AVCI. Estes cuidados so prestados na sala de emergncia
de maneira sistematizada.
Avaliao Inicial
A avaliao inicial de um paciente com suspeita de AVC similar a qualquer outra emergncia e
segue a regra mnemnica do ABCDE. A avaliao neurolgica visa a identificar sinais e sintomas do
paciente com AVC, seus diagnsticos diferenciais e suas complicaes imediatas.
A informao mais importante da histria clnica o horrio de incio dos sintomas. A definio atual
do incio dos sintomas o momento que o paciente foi visto pela ltima vez em seu estado usual de
sade ou assintomtico. Para pacientes incapazes de fornecer informaes (afsicos ou com
rebaixamento do nvel de conscincia) ou que acordam com os sintomas de AVC, o horrio de incio
dos sintomas definido como aquele em que o paciente foi visto assintomtico pela ltima vez. Para
pacientes que apresentaram sintomas que se resolveram completamente e posteriormente
apresentaram instalao de novo dficit, o incio dos sintomas considerado como o incio do novo
dficit. A presena de fatores de risco para doenas cardiovasculares deve ser determinada, assim
como historia de abuso de drogas, enxaqueca, infeco, trauma ou gravidez.
O exame clnico deve incluir oximetria de pulso e mensurao de temperatura, avaliao de coluna
cervical em casos de trauma e da presena de rigidez de nuca, ausculta de cartidas, observao das

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jugulares, ausculta pulmonar e avaliao do padro respiratrio, ausculta e palpao abdominal e
avaliao de pulso e edema em membros superiores e inferiores.
A Vias areas
B Respirao
C Circulao
D Exame
Neurolgico
E
Exposio
A e B - Monitorizao respiratria
Em casos de trauma cervical realizar a imobilizao da coluna com colar e protetor lateral de cabea.
A manuteno da oxigenao adequada importante nos casos de AVC isqumico, prevenindo a

hipxia. As causas mais frequentes de hipxia em pacientes com AVC so obstruo parcial das vias
areas, edema agudo de pulmo, pneumonias, atelectasias, hipoventilao, dentre outras. Pacientes
com rebaixamento do nvel de conscincia (Escala de Coma de Glasgow menor que 8) ou com sinais
de comprometimento de tronco cerebral a intubao orotraqueal deve ser considerada.

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A oferta de oxignio suplementar deve ser realizada quando a saturao de oxignio ilustrada pelo
oxmetro de pulso for < 92%, porm se a gasometria arterial mostrar hipxia a administrao de
oxignio deve ser realizada.
C - Monitorizao cardaca e de presso arterial
Sabidamente os pacientes com doenas cardiovasculares tm risco aumentado para desenvolver

AVC. Arritmias e infarto so complicaes comuns de doenas cerebrovasculares agudas.
A monitorizao cardaca com eletrocardiograma deve ser mantida ao menos nas primeiras 24 horas
de instalao do AVC e qualquer arritmia grave deve ser tratada.
A presso arterial (PA) deve ser monitorada continuamente (PA no invasiva). O aumento da presso
arterial na fase aguda do AVC isqumico pode ser transitrio e, em parte das vezes, no necessrio
tratamento medicamentoso inicial. Recomenda-se a monitorizao da presso arterial atravs de
tcnica no invasiva com os seguintes intervalos de tempo:
Intervalo Freqncia
Primeiras 2 horas aps rtpa A cada 15 minutos
De 2 a 6 horas aps rtpa A cada 30 minutos
6 a 24 horas aps rtpa A cada hora

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A utilizao da tcnica invasiva para monitorizao da presso arterial recomendada quando h
instabilidade hemodinmica e necessria a administrao de drogas vasoativas.
Nos pacientes que na admisso apresentarem hipotenso arterial, devem ser avaliadas as
possibilidades de infarto agudo do miocrdio e de disseco de aorta. Deve-se evitar a hipotenso
arterial em pacientes instveis com associao de drogas vasoativas e volume.
Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI
A hipertenso arterial frequente e ocorre em 80% dos casos, sendo na maioria das vezes transitria
e com retorno aos nveis prvios na primeira semana aps o evento. A reduo inadvertida dos nveis
pressricos pode ser deletria na fase aguda do AVC por aumentar o infarto na rea de penumbra
cerebral. O uso de medicamentos como morfina e outros analgsicos deve ser criterioso e sob
monitorizao constante pelo seu efeito vasodilatador e risco de hipotenso.
Pacientes candidatos terapia fibrinoltica endovenosa ou intra-arterial

Presso sistlica >185 mmHg ou diastlica > 110 mmHg: administrar nitroprussiato
endovenoso a 0,5 mcg/kg/min em dose inicial ou esmolol.
Caso a presso no for mantida < 185/110 mmHg no administrar rtPA.
Manejo da presso arterial em pacientes elegveis para tratamento tromboltico.

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Presso arterial Medicamento Intervalo para verificao
PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg Betabloqueador ou 5 minutos

Nitroprussiato
PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg sem Nitroprussiato 5 minutos

resposta ao betabloqueador
PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos
Manejo da presso arterial aps o tratamento tromboltico
Presso arterial Medicamento Intervalo para

verificao
PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg Betabloqueador 5 minutos

ou
Nitroprussiato
PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

sem resposta ao betabloqueador
PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos
Pacientes no candidatos terapia fibrinoltica

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Presso sistlica < 220mmHg ou diastlica < 120 mmHg: tratamento conservador, exceto
nos casos de infarto agudo do miocrdio, edema agudo de pulmo, disseco de aorta,
encefalopatia hipertensiva ou sintomas como nuseas e vmitos, cefalia, agitao.
Se presso arterial sistlica maior que 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato

endovenoso a 0,5mcg,kg/min em dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir em
torno de 15% o valor da presso arterial em um perodo de 24 horas.
Presso arterial Medicamento Intervalo para

(PA) verificao
PAS<220 mmHg No tratar De acordo com a tabela

de intervalo e freqncia
PAD <120 mmHg
de verificao de PA
PAM < 130 mmHg
PAS > 220 mmHg Nitroprussiato 5 minutos
PAD > 120 mmHg
PAM > 130 mmHg
PAD>140 Nitroprussiato 5 minutos
D- Avaliao neurolgica inicial

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A informao inicial mais importante da histria clinica do paciente o horrio preciso da instalao
dos sintomas, se esta informao no for obtida deve ser considerado o horrio como a ltima vez
que o paciente foi visto sem queixas ou sem dficits.
As informaes adicionais incluem comorbidades prvias, passado cirrgico, uso de frmacos como
os anticoagulantes, alm de histria familiar.
O exame neurolgico deve ser breve e direcionado, so utilizadas as escalas: Escala de Coma de
Glasgow e escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS).
Escala de Coma de Glasgow

Comando Resposta Pontuao
Abertura Ocular Nenhuma 1
dor 2
Ao comando verbal 3
Espontnea 4
Melhor Resposta Nenhuma 1
Motora Extenso (descerebrao) 2
Flexo (decorticao) 3
Retirada (flexo inespecfica) 4
Localiza a dor 5
Obedece a comandos 6
Melhor Resposta Nenhuma 1
Verbal Sons incompreensveis 2
Palavras inapropriadas 3
Confuso 4
Total Pontuao 3 a 15
O NIHSS (escalas para avaliao do paciente com AVC) a escala mais utilizada para avaliao da
gravidade e para acompanhamento da evoluo clnica do AVC (ver escalas de avaliao).

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Enfatiza os mais importantes tpicos do exame neurolgico e tem como objetivo uniformizar a
linguagem dos profissionais de sade e tem sido relacionada com gravidade, definio de tratamento
e prognstico. A escala varia de 0 a 42 pontos.
Em pacientes submetidos terapia tromboltica, deve ser aplicada na admisso do paciente e a cada
hora nas primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas prximas 18 horas. E diariamente at o 10 dia de
internao e na alta hospitalar pelo enfermeiro do paciente.
Para os pacientes no submetidos a terapia tromboltica a escala deve ser avaliada diariamente at o
10 dia de internao e na alta hospitalar pelo enfermeiro do paciente. Aumento de 4 pontos na
escala critrio para acionamento do fluxo de urgncia da unidade.
Controle de Glicemia
A hiperglicemia piora a leso neurolgica, entre outros efeitos, por aumentar a acidose intracelular e
aumentar a produo de radicais livres. Apesar de ainda no existirem estudos definitivos
controlando agudamente a glicemia em pacientes com AVCH, a reduo ativa da hiperglicemia pelo
uso de insulina recomendada pela maioria das diretrizes publicadas. Na Terapia Intensiva, a
glicemia capilar inicialmente medida a cada 4 horas em todos os pacientes nas primeiras 48 horas.
Estes intervalos so diminudos ou aumentados de acordo com a obteno do controle glicmico.
Meta: Glicemia alvo em torno de 140 mg/dl.
Se os nveis glicmicos permaneam acima de 180mg/dL em duas medidas consecutivas com
intervalo de 60 minutos entre elas indicada incluso deste paciente no protocolo de controle de
hiperglicemia endovenoso da instituio.

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Nestes, casos aps consentimento do mdico titular inicia-se a infuso com bolus de insulina regular
no diluda do frasco seguido de infuso da soluo conforme tabela abaixo:
Velocidade de infuso
Glicemia (mg/dl) Bolus (U)
(U/h)
Sem bolus 2
181 - 200
201 - 250 3U 2
251 - 300 6U 3
301 - 350 9U 3
>350 10U 4
Aps o bolus, preparar uma soluo de 100 ml de SF0,9% contendo 100 unidades de insulina regular,
seguindo as regras de preparo de insulina descrita no documento Administrao de Medicamentos
Orientaes Gerais (necessrio a dupla checagem do preparo/administrao da insulina), e
desprezar 20 ml da soluo para saturar a ligao da insulina ao plstico do equipo
A partir de ento ajustar em bomba a velocidade da insulina de acordo com o Algoritmo de Infuso
conforme variao da glicemia a cada hora (disponvel em planilha eletrnica de clculo em
http://apps.einstein.br/siqp/insulina.aspx)
Durante todo o perodo necessrio manter aporte calrico mnimo, com infuso contnua de glicose
(G5% a 40ml/h ou G10% 20ml/h).

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Para maiores informaes sobre controle glicmico de pacientes internados consulte: Protocolo
interdisciplinar para avaliao, monitorizao e tratamento de pacientes com diabetes e alteraes
da glicemia: hipoglicemia ou hiperglicemia, disponvel na intranet
(http://web.telaviva/home/pagina_diabete/index.htm).
Controle da temperatura
O aumento da temperatura associado a um pior prognstico em pacientes com AVC isqumico.

Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8C com dipirona ou acetaminofen.
Exames laboratoriais
Exames diagnsticos so realizados a partir da suspeita clinica de AVC para identificar condies
sistmicas que so diagnsticos diferenciais e contribuir com dados para a deciso das opes de
tratamento.
A tabela abaixo ilustra os exames necessrios a todos os pacientes e outros designados a grupos
especficos de pacientes com condies individualizadas de acordo com a histria clnica.
UPA AVC atendimento inicial UPA AVC atendimento inicial 2

Perfil protocolo AVC 1 Perfil protocolo AVC 2
Tomografia de crnio sem contraste Tomografia de crnio sem contraste com acompanhamento anestsico
Angiotomografia de vasos intracranianos Angiotomografia de vasos intracranianos
Angiotomografia de vasos cervicais Angiotomografia de vasos cervicais
Sdio, potssio, uria,creatinina,glicemia Sdio, potssio, uria,creatinina,glicemia
Marcadores cardacos Marcadores cardacos
Hemograma completo Hemograma completo
Coagulograma completo ( com RNI) Coagulograma completo ( com RNI)
Colesterol total e fraes Colesterol total e fraes
Eletrocardiograma de 12 derivaes Eletrocardiograma de 12 derivaes

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Pacientes selecionados
Funo heptica
Perfil Toxicolgico
Etanol srico
BHCG srico
Gasometria arterial ( quando existir suspeita de hipxia)
Radiografia de trax ( quando existir suspeita de doena pulmonar)
Puno lombar ( quando existir suspeita de hemorragia subaracnide e tomografia negativa)
Eletroencefalograma ( quando existir suspeita de epilepsia)
Neuroimagem
Os resultados do estudo de imagem no devem ser tomados como indicao ou no de modalidades

de tratamento escolhidas de maneira isolada. Esta escolha dever ser ponderada pelo mdico
responsvel pelo paciente levando em conta todas as circunstncias clnicas.
Tomografia de crnio
A tomografia de crnio est disponvel na maioria dos hospitais e seus achados na fase aguda do AVC
so elementos chave na deciso teraputica. A tomografia de crnio possibilita:
1) Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnsticos diferenciais
A tomografia de crnio possibilita fazer o diagnstico das principais doenas intracranianas que
podem mimetizar um AVCI. Se houver suspeita de HSA, considerar puno lombar e no indicar
tromblise.
2) Afastar infarto definido e edema cerebral importante

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Em alguns casos, apesar do tempo de incio precoce dos sintomas a tomografia j mostra rea
hipodensa (isqumica) bem definida. Nesses casos provavelmente no haver mais beneficio com o
tratamento tromboltico e o risco de transformao hemorrgica pode ser maior.
3) Avaliar a presena de sinais precoces de isquemia cerebral.
Consideram-se como sinais de alerta:
1) Apagamento de sulcos
2) Perda da diferenciao da substncia branca / cinzenta
Recomenda-se precauo nos casos em que esses sinais estejam presentes em mais de 1/3 do
territrio da artria cerebral mdia. Em casos muito favorveis, como pacientes com menos de 1
hora de sintomas, alguns autores defendem ampliar a recomendao para at 50% do territrio da
artria cerebral media.
3) Sinal da artria cerebral mdia hiperdensa
Em alguns casos a tomografia no mostra alteraes no parnquima cerebral na fase aguda, porm
identifica-se uma hiperdensidade proximal na topografia da artria cerebral mdia sugestiva de
ocluso arterial naquele local. Em cerca de 20% dos casos esse achado decorrente de calcificao
local, constituindo um pseudo-sinal. A angiotomografia pode ajudar na diferenciao de ocluses
agudas e calcificaes crnicas
4) Quantificao ASPECTS

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A quantificao de leso dividindo o corte tomogrfico em diferentes territrios pode colaborar na
estratificao do risco de hemorragia cerebral, aumentando a segurana do tratamento. Se o
ASPECTS for menor que sete o risco de hemorragia maior.

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Angiotomografia
A angiotomografia de artria intracranianas e cervicais foi acrescida no protocolo e possui algumas

vantagens: ela gera informaes da presena de ocluso dos grandes troncos arteriais e com isso
ajuda na confirmao diagnstica, ajuda a estimar a presena de colaterais e de tecido vivel e facilita
algumas decises teraputicas, como por exemplo, a necessidade de resgate intra arterial e tambm
da presena ou no de reperfuso aps terapia tromboltica.
De acordo com a Diretriz do colgio americano de radiologia (ACR) existe o respaldo para prosseguir com
a injeo de contraste iodado sem a creatinina/clearence de creatinina, nos pacientes sem histria prvia de
insuficincia renal. Em todos os casos, excluem - se os pacientes com Insuficincia renal crnica. A partir dessa
informao faz - se imprescindvel o questionamento a respeito de histria de insuficincia renal crnica na
triagem do paciente.
As perguntas de triagem para realizar a angiotomografia sero realizadas pela enfermagem (na
triagem ou na sala de emergncia) e checadas novamente pela biomdica, as perguntas so:
Tem insuficincia renal?
Tem histria de alergia ao contraste iodado?
Tem antecedente de asma moderada/grave?
Tem antecedente de reao de hipersensibilidade/alrgica grave (broncoespasmo grave,

choque anafiltico, edema de glote) a qualquer coisa?
Se o paciente responder SIM a qualquer das perguntas acima fica proscrito o uso do contraste iodado
e portanto suspensa a angio TC do Protocolo AVC.

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A realizao da angiotomografia, no entanto, no deve retardar o tratamento com tromboltico em
pacientes que se encontram dentro da janela teraputica.
Ressonncia Magntica Protocolo AVC
No Hospital Israelita Albert Einstein temos a disponibilidade da ressonncia magntica 24 horas nos
sete dias da semana. Na fase aguda do AVC a ressonncia magntica pode apresentar algumas
vantagens como: melhor definio das leses de fossa posterior, demonstrao precoce de leses
atravs da tcnica de difuso. Pode utilizar algumas tcnicas para tentar estimar a quantidade de
tecido vivel e de tecido com leses isqumicas teoricamente estabelecidas. O clculo do Mismatch
uma tcnica de estabelecer a diferena entre o tecido vivel hipoperfundido e as leses
teoricamente estabelecidas vistas na tcnica de difuso, no entanto a presena de Mismatch no
constitui critrio de indicao para tratamento com tromblise endovenosa nos pacientes dentro da
janela teraputica de 4,5 h. O hospital Israelita Albert Einstein utiliza a ressonncia na fase aguda e
dispe de um protocolo rpido com durao estimada dentro da mquina de 8 minutos composto
pelas seqncias de difuso, perfuso, Flair, T1, T2 gradiente e angiorressonncia intracraniana.
A ressonncia geralmente utilizada em situaes especficas aonde a tomografia com a

angiotomografia no definem claramente a elegibilidade para a terapia tromboltica. As situaes
mais comuns de encaminhamento para ressonncia em carter de emergncia so: pacientes
elegveis para terapia tromboltica com dvida diagnstica, dvida sobre o horrio do incio dos
sintomas como nos pacientes que acordam com dficit neurolgico, pacientes com mais de 4 horas e
30 minutos do incio dos sinais e sintomas no elegveis para tromblise EV, porm, com dvidas
sobre a indicao de tratamento endovascular. Ao encaminhar o paciente para ressonncia

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magntica o paciente deve sempre ter acompanhamento do anestesista alm do acompanhamento
do neurologista de planto.
Transporte intra-hospitalar
O encaminhamento dos pacientes para tomografia de crnio, ressonncia ou centro de terapia

intensiva deve ser realizado com acompanhamento do emergencista do pronto atendimento e ou
neurologista institucional e ou do anestesiologista institucional caso seja avaliado que necessrio.
obrigatrio o uso do monitor cardaco de transporte bem como da maleta de transporte intra-
hospitalar equipada com medicamentos e materiais para atender a situaes de instabilidade clnica
como as paradas cardiorrespiratrias.
Atendimento nas Unidades Externas
O atendimento inicial segue os mesmos passos do atendimento da UPA Morumbi, porm a avaliao
inicial realizada por um mdico emergencista.
Aps o atendimento do paciente, o plantonista deve contatar o neurologista da unidade Morumbi

(via telemedicina) para apoio deciso (casos com sinais e sintomas inferiores a 12 horas) e
posteriormente contatar o mdico titular do paciente.
A transferncia deve ser realizada aps o contato com a equipe da UPA-Morumbi, neurologista
institucional e enfermeira da sala de emergncia.
O transporte do paciente das unidades de primeiro atendimento Alphaville, Perdizes-Higienpolis,

Ibirapuera e Chcara Klabin deve ser realizado em ambulncia UTI com equipe da unidade.

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Aps a confirmao diagnstica de AVC o paciente pode ser transferido para Unidade Morumbi ou
para outro servio.
Caso o paciente seja elegvel para terapia tromboltica endovenosa, o alteplase deve ser iniciado na
unidade avanada e o paciente deve ser transportado durante a infuso. O fluxograma abaixo ilustra
a comunicao entre as equipes nos casos de pacientes elegveis para terapia tromboltica
endovenosa.
Na unidade Alphaville, considerando o tempo de transferncia 40 minutos, sero considerados

pacientes elegveis para terapia tromboltica intra-arterial os pacientes que estiverem prontos para
transferncia em at 6 horas e 20 minutos do incio dos sintomas.
Na unidade Ibirapuera, considerando o tempo de transferncia 10 minutos, sero considerados

elegveis para terapia tromboltica intra-arterial, aqueles pacientes que estiverem prontos para a
transferncia em at 6 horas e 50 minutos do incio dos sintomas.
Na unidade Perdizes-Ibirapuera, considerando o tempo de transferncia de 20 minutos, sero

considerados elegveis para terapia tromboltica intra-arterial, aqueles pacientes que estiverem
prontos para a transferncia em at 6 horas e 40 minutos do incio dos sintomas.
Na Unidade Chcara Klabin, considerando o tempo de transferncia de 40 minutos, sero

considerados elegveis para terapia tromboltica intra- arterial, aqueles pacientes que estiverem
prontos para a transferncia em at 6 horas e 40 minutos do incio dos sintomas.
Ao ser admitido na UPA Morumbi, todos os pacientes com hiptese ou confirmao diagnstica de
AVC devem ser reavaliados pelo neurologista institucional e ou neurologista da retaguarda.

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Caso a tomografia da unidade avanada esteja em manuteno o paciente deve ser submetido
encaminhado unidade Morumbi, na unidade Perdizes pode ser utilizado o PET-CT.

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Terapia tromboltica endovenosa
A tromblise endovenosa deve ser realizada com o paciente sob monitorizao cardiolgica e
neurolgica (oximetria, eletrocardiograma, PA no-invasiva e neurolgica clnica) na sala de
emergncia da UPA ou UTI, acompanhado pelo mdico emergencista, e ou neurologista institucional
e ou Intensivista e ou mdico titular.
A deciso da indicao ou contra-indicao da tromblise tomada com base no conjunto de

informaes clnicas, radiolgicas e laboratoriais pelo mdico emergencista, neurologista
institucional e mdico titular do paciente.
Os critrios de incluso e excluso devem ser revistos antes da administrao do alteplase e os riscos
e benefcios do tratamento devem ser esclarecidos com participao dos familiares e registrados na
ficha clnica de acompanhamento de caso, anexada ao pronturio.
Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa
Diagnstico de acidente vascular cerebral isqumico causando dficit neurolgico

mensurvel.
Incio dos sintomas at 4 horas e 30 minutos.
Idade 18 anos.
Tomografia Computadorizada de crnio sem evidncias de hemorragia.
Ausncia de contra-indicaes tromblise.
Critrios de excluso
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Incio dos sintomas > 4 horas e 30 minutos.
Desconhecimento do horrio do inicio dos sintomas ou despertar com os sintomas (desde que
o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem dficits for superior a 4 horas e 30 minutos);
Tromblise: contra-indicaes absolutas
( ) Uso de anticoagulantes orais com RNI >1,7 ou heparina nas ltimas 48 horas com TTPA elevado;
( ) Uso de Inibidores da Trombina ou do Fator Xa nas ltimas 48h;
( ) Anticoagulao plena com heparina de baixo peso molecular nas ultimas 24h;
( ) Histria atual de hemorragia intracraniana;
( ) Hipertenso grave atual no controlada (Ateno para PA sistlica 175 mmHg ou PA diastlica
110 mmHg);
( ) Melhora completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da tromblise;
( ) Plaquetas <100000/mm3 ;
( ) Suspeita clnica de hemorragia subaracnide ou disseco aguda de aorta;
( ) Neoplasia intra axial intracraniana;

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Experincias recentes sugerem que em algumas circunstncias, pesando o risco-benefcio para o
paciente, pacientes podem receber com cuidado, tromblise EV com 1 ou mais
contraindicaes relativas:
( ) Dficit menor ou rapidamente melhorando;
( ) Gravidez;
( ) Cirurgia de grande porte, procedimento invasivo ou trauma grave nas ltimas 2 semanas;
( ) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas);
( ) Infarto do miocrdio recente (3 meses);
( ) AVCI ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3 meses;
( ) Histria pregressa ou atual de MAV;
( ) Puno lombar nos ltimos 7 dias;
AVC prvio;
NIHSS > 22;
Glicemia capilar > 400 mg/dL;
Uso de cocana;
Insuficincia Renal;
Leucaraiose importante; microbleeds.

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Pericardite ou endocardite bacteriana;
Retinopatia diabtica.
Dose e manejo do Actylise

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O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros superiores e a dose do rt-PA
(alteplase) 0.9mg/Kg com mximo de 90 mg de dose total. Do total da dose se infunde 10% em
bolus em um minuto e o restante em uma hora. O acesso venoso deve ser exclusivo e a infuso deve
ser controlada atravs da bomba de infuso. Para garantir a infuso completa a droga deve ser
administrada na bureta compatvel com a bomba de infuso institucional. A escala do NIH deve ser
realizada antes da administrao, aps o trmino, 6/6 horas nas primeiras 24 horas. Durante a
infuso a presena do mdico emergencista, neurologista.
A presena do neurologista de planto ou do mdico assistente obrigatria. A escala do NIH deve

ser realizada uma vez ao dia at o 10 dia de internao e na alta pelo enfermeiro responsvel pelo
paciente e registrada em impresso prprio.
Na presena de efeitos colaterais como hipotenso, angioedema ou piora clnica, a infuso deve ser
diminuda ou interrompida at o controle da situao e a repetio da TC de crnio deve ser
considerada imediatamente.

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Tabela 1. Dose do alteplase de acordo com o peso do paciente

Peso do paciente (kg) Dose total (mg) Bolus (mg) 90% (mg)
45 40,5 4,05 36,45
46 41,4 4,14 37,26
47 42,3 4,23 38,07
48 43,2 4,32 38,88
49 44,1 4,41 39,69
50 45 4,5 40,5
51 45,9 4,59 41,31
52 46,8 4,68 42,12
53 47,7 4,77 42,93
54 48,6 4,86 43,74
55 49,5 4,95 44,55
56 50,4 5,04 45,36
57 51,3 5,13 46,17
58 52,2 5,22 46,98
59 53,1 5,31 47,79
60 54 5,4 48,6
61 54,9 5,49 49,41
62 55,8 5,58 50,22
63 56,7 5,67 51,03
64 57,6 5,76 51,84
65 58,5 5,85 52,65
66 59,4 5,94 53,46
67 60,3 6,03 54,27
68 61,2 6,12 55,08
69 62,1 6,21 55,89
70 63 6,3 56,7
71 63,9 6,39 57,51
72 64,8 6,48 58,32
73 65,7 6,57 59,13
74 66,6 6,66 59,94
75 67,5 6,75 60,75
76 68,4 6,84 61,56
77 69,3 6,93 62,37
78 70,2 7,02 63,18
79 71,1 7,11 63,99
80 72 7,2 64,8
81 72,9 7,29 65,61
82 73,8 7,38 66,42
83 74,7 7,47 67,23
84 75,6 7,56 68,04
85 76,5 7,65 68,85
86 77,4 7,74 69,66
87 78,3 7,83 70,47
88 79,2 7,92 71,28
89 80,1 8,01 72,09
90 81 8,1 72,9
91 81,9 8,19 73,71
92 82,8 8,28 74,52
93 83,7 8,37 75,33
94 84,6 8,46 76,14
95 85,5 8,55 76,95
96 86,4 8,64 77,76
97 87,3 8,73 78,57
98 88,2 8,82 79,38
99 89,1 8,91 80,19
100 90 9 81

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Recomendaes aps rtpa
1. No utilizar antiagregante plaquetrio ou anticoagulante nas primeiras 24 horas aps

administrao rtpa.
2. No realizar cateterizao arterial ou puno venosa profunda nas primeiras 24 horas
3. No passar sonda vesical at 30 minutos aps o trmino do rtpa. Se possvel evitar sonda
vesical nas primeiras 24 horas aps a terapia tromboltica.
4. Evitar sonda nasogstrica ou nasoenteralnas primeiras 24 horas aps a terapia tromboltica.
5. Realizar tomografia de crnio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 horas, para controle evolutivo.
6. O controle da presso arterial deve ser realizado nos seguintes intervalos de tempo:
Intervalo Freqncia
Primeiras 2 horas aps rtpa A cada 15 minutos
De 2 a 6 horas aps rtpa A cada 30 minutos
6 a 24 horas aps rtpa A cada hora
Deve-se manter os nveis menores que 180 X 105 mmHg e evitar nveis sistlicos menores que
140mmHg.

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7. O controle da temperatura axilar deve ser realizado cada duas horas e institudo medidas para
hipertermia.
8. O controle da glicemia capilar deve ser realizado com intervalo mnimo de quatro em quatro
horas e, nos casos de protocolo de insulina, de hora em hora.
9. Deve-se utilizar como medidas para profilaxia de trombose venosa profunda a compresso
pneumtica e meias elsticas.
Manejo das complicaes aps rtpa
A hipotenso arterial responde na maioria das vezes infuso de cristalides. Caso a hipotenso
arterial persista aps dois litros de infuso endovenosa de soluo salina ou ocorram sinais de
congesto pulmonar o uso de drogas vasoativas deve ser cogitado.
1) Hemorragia cerebral aps administrao do rtPA
Existem dois tipos de hemorragia cerebral: petequial e intraparenquimatosa.
A hemorragia petequial subdividida em dois tipos: petquias apenas na margem do infarto (HT1) e
petquias dentro da rea de infarto, mas sem efeito de massa (HT2).
As hemorragias intraparenquimatosas so tambm subdivididas em dois tipos: hemorragia que

envolve < 30% da rea infartada (HP1) e hemorragia que envolve > 30% da rea infartada envolvida
com efeito de massa (HP2).
denominada hemorragia cerebral sintomtica quando a hemorragia acompanhada por piora de

quatro pontos na escala de AVC do NIH.
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Protocolo Sangramento Ps rtpa
Se piora neurolgica:
Suspender administrao do rtpa.

Realizar tomografia de crnio urgente.
Prosseguir para protocolo de sangramento.
Se sangramento (ou suspeita):
Cessar infuso do rtpa diante das seguintes situaes:
Piora do dficit neurolgico com diminuio do nvel de conscincia, cefalia, nusea e vmito
e ou sinais sugestivos de hemorragia intracraniana.
Quando h aumento importante da presso arterial.
Condutas
Garantir dois acessos venosos perifricos calibrosos (>18F) e administrar soluo fisiolgica.
Solicitar exames urgentes: Hematcrito (Htc) e hemoglobina, tempo de protrombina e tempo
de protrombina parcial ativada, plaquetas, fibrinognio e exames pr-transfusionais.
Solicitar avaliao da equipe de neurocirurgia se sangramento intracraniano.
Infundir: 6 a 10 unidades de crioprecipitado, 2 a 3 unidades de plasma fresco (se RNI> 1.5)
ou ainda 6 a 8 unidades de plaquetas ou concentrado de hemcias e reavaliar se Htc
adequado.
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Avaliao Neurolgica
Os pacientes com diagnstico de Acidente Vascular Cerebral Isqumico Agudo, isto , tempo de
evoluo inferior a 12 horas, devem ser avaliados nas primeiras 12 horas seguindo os mnimos
intervalos:
Todos os pacientes:
Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;
Pacientes trombolisados
Escala de AVC do NIHSS a cada hora nas primeiras 6 horas e a cada 6 horas nas prximas 18
horas.
Pacientes no trombolisados
Escala de AVC do NIHSS uma vez ao dia.
Aps as primeiras 12 horas o enfermeiro assistencial responsvel por avaliar o paciente atravs da
escala de AVC do NIH uma vez ao dia at o 10 dia de internao.
Na alta hospitalar os pacientes devem ser avaliados pelo enfermeiro assistencial atravs da escala de
AVC do NIHSS e pelo enfermeiro do programa de acordo com a Escala Modificada de Rankin.

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Tratamento Endovascular do AVC
A introduo do r-tPA endovenoso para o tratamento do AVCI na fase aguda melhorou o prognstico
dos pacientes. No entanto, os ndices de recanalizao das artrias intracranianas com ocluses
proximais ainda so baixos com o uso do tromboltico endovenoso, sendo a taxa de recanalizao de
4,4% na cartida interna (trombo em T) e 32,3% na artria cerebral mdia (ocluso M1) .
O tratamento endovascular do AVCI agudo pode ser realizado por diversas tcnicas diferentes.
Podemos atingir melhores taxas de recanalizao arterial nas ocluses arteriais proximais, quando
comparadas ao tromboltico endovenoso, que podem chegar at 88% com a trombectomia mecnica
com uso dos stent intracranianos (stent retrievers), em pacientes adequadamente selecionados.
Ao indicar o tratamento endovascular do AVCI devemos selecionar os pacientes atravs de critrios

especficos baseados na apresentao clnica, tempo de incio do ictus, exames laboratoriais e de
imagem, respeitando tambm as contra-indicaes.
A recanalizao de artrias ocludas pode ser obtida por diversas tcnicas endovasculares, como por
tromblise qumica ou mecnica. A tromblise qumica endovascular consiste na injeo seletiva de
r-Tpa na artria ocluda, atravs de um microcateter posicionado atravs ou proximalmente ao
trombo.
A trombolise mecnica pode ser realizada por meio de vrios tipos de dispositivos como: o sistema
de aspirao Penumbra, o sistema Merci, o balo de angioplastia, a manipulao pelo microguia, os
stents retrievers , sendo que os mais estudados de forma sistemtica e com as maiores taxas de

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recanalizao so estes ltimos. A associao da tromblise qumica intra-arterial com a trombolise
mecnica pode ser realizada, sendo que temos preferncia pela associao do tratamento intra-
arterial mecnico com o tromboltico endovenoso, em sua dose total, quando h indicao e o
paciente est dentro da janela teraputica das 4,5 horas, sem haver melhora do quadro clnico
apenas com o tomboltico endovenoso.
Os pacientes com ocluso arterial recanalizada no AVCI agudo tm melhor prognstico clnico.
Dentro estes, a maior parte dos pacientes (64%) recanalizados em menos de 3,3 horas, apresentam
prognstico bom (escala de ranking modificado 2), enquanto que os pacientes recanalizados aps
3,3 horas, tm maior ndice de prognstico ruim. Ou seja, a recanalizao das ocluses arteriais
importante no tratamento do AVCI agudo e determina melhor evoluo clnica do paciente quando
realizada de maneira precoce.
Acreditamos que os melhores resultados no prognstico do paciente so conseguidos quando o

tratamento do AVCI feito de maneira rpida, com utilizao r-tPA endovenoso, dentro da janela de
4 horas e meia do incio dos sintomas, complementado pela via mecnica intra-arterial no perodo de
6 a 8 horas aps iniciados os sintomas, quando houver indicao. A seleo adequada dos pacientes
atravs de critrios clnicos e mtodos de imagem fundamental, assim como a combinao dos
mtodos para tratamento endovenoso e intra-arterial, quando houver necessidade, principalmente
nas ocluses de artrias proximais.
O objetivo do tratamento do AVCI agudo resgatar o parnquima cerebral hipoperfundido atravs

da recanalizao da ocluso arterial por via endovenosa e/ou intra-arterial, evitando que haja
progresso da rea de penumbra para uma rea de infarto extensa, melhorando o prognstico do
paciente.
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CRITRIOS CLNCOS
Dentre os critrios clnicos essencial confirmar o diagnstico de AVCI agudo, precisar o horrio do
incio do ctus e quantificar a extenso do dficit neurolgico pela escala de AVC do National
Institutes of health (NIH). Alm destes trs itens, devem ser excluidos pacientes com contra-
indicaes clnicas e laboratoriais para tromblise endovenosa e/ou intra-arterial.
CRITRIOS DE IMAGEM
Os exames de imagens so essenciais para confirmar o AVCI, procurar sinais de infarto ou isquemia
precoce, excluir a hemorragia intracraniana e localizar a ocluso arterial. Alm disto, tambm
possvel quantificar o dficit perfusional, ou seja, a rea de penumbra (tecido cerebral sobre risco de
infarto por isquemia). Usualmente os pacientes se beneficiam da recanalizao arterial quando o
dficit perfusional maior que 20%. Este parmetro no se faz necessrio para indicar o tratamento
endovascular, sendo a extenso da rea de infarto e a localizao da ocluso arterial, os parmetros
mais importantes na deciso de indicar o tratamento endovascular.
Devido a facilidade e rapidez em que se obtm um exame de tomografia computadorizada, temos

preferido utilizar este mtodo. Em casos de dvida em relao ao tempo preciso do incio dos
sintomas, o paciente submetido ao exame de ressonncia magntica. Existem servios que optam
pela seleo dos pacientes pela ressonncia magntica.

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TOMOGRAFIA DE CRNIO
O protocolo de tomografia, utilizado no HIAE, para selecionar pacientes que sero submetidos ao
tratamento endovascular inclui uma tomografia sem contraste e a angiotomografia (arco artico,
vasos cervicais e cranianos), esses ltimos s no so realizados se houver alguma contra-indicao
conforme definido acima nesse texto.
A tomografia computadorizada de crnio sem contraste pode detectar achados de isquemia aguda
precoce, como o sinal da artria cerebral mdia hiperdensa, basilar hiperdensa, hipodensidades
focais no parnquima enceflico, no crtex da nsula, no ncleo lentiforme, apagamento dos sulcos
enceflicos e perda da diferenciao crtico-subcortical.
A sensibilidade do observador para achados de isquemia precoce no parnquima enceflico aumenta

para identificao das reas hipodensas e perda da diferenciao crtico-subcortical com ajuste da
janela na tomografia de crnio, determinando um alto contraste das estruturas da substncia branca
em relao a substncia cinzenta, permitindo aumento na sensibilidade de 57% para 71% na
deteco das reas comprometidas.
Como objetivo de padronizar e quantificar de maneira objetiva a extenso do infarto na tomografia

de crnio sem contraste foi criada a escala do ASPECTS. Esta escala tem pontuao mxima de 10, em
uma tomografia computadorizada de crnio normal, decrescendo at 0, quando todo territrio da
artria cerebral mdia est completamente acometido. Os 10 territrios definidos so: ncleo
caudado, crtex da nsula, cpsula interna, ncleo lentiforme e 6 reas do territrio da artria
cerebral mdia no crtex cerebral.
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A escala de ASPECTS na tomografia sem contraste pode ajudar na tomada de deciso de utilizar o
tratamento endovascular, mas no deve ser utilizada como critrio de incluso ou excluso
isoladamente. Quando os pacientes apresentam grande rea de infarto isso se correlaciona com
baixa independencia funcional e aumento do risco de hemorragia. Um ASPECTS de 0 a 4, 5 a 7 e 8 a
10, resulta em bom prognstico em respectivamente 5%, 38,6% e 46% e mortalidade de 55%, 28,9%
e 19% dos pacientes.
O risco de hemorragia sintomtica tambm aumenta com ASPECTS mais baixos.
Quanto mais curto o perodo do incio dos sintomas at a reperfuso melhor o prognstico dos
pacientes. O melhor prognstico foi demonstrado nos pacientes com APECTS de 8 a 10, e no ASPECTS
de 5 a 7, mas no nos pacientes com ASPECTS de 0 a 4.
Alm de determinar a extenso do infarto, a tomografia de crnio sem contraste fundamental na

deteco de hemorragia intracraniana, sendo a sensibilidade de 90% e especificidade de 99% deste
mtodo de imagem para deteco de hemorragia.
A angiotomografia de crnio identifica o local da ocluso vascular com alta sensibilidade e

especificidade, 98,4% e 98,1%, respectivamente. A caracterizao do local da ocluso vascular e
extenso da mesma tem correlao com a possibilidade de recanalizao da ocluso e taxas de
complicao relacionadas ao procedimento endovascular. Para o intervencionista importante
caracterizar as ocluses proximais nos seguintes padres: cartida intracraniana (ocluso em T -
pior prognstico), cerebral mdia (M1 proximal ou distal s lentculo-estriadas, segmento M2
proximal ou distal), cerebral anterior (segmento), cartida cervical associada a ocluso intracraniana
e circulao posterior (vertebrais e basilar).

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As imagens-fonte da angiotomografia computadorizada so interessantes para melhor definir a rea
de infarto aumentando a utilidade do ASPECTS para prever o prognstico clnico do AVCI. As
imagens-fonte da angiotomografia computadorizada, excluindo-se os infartos lacunares, infartos
menores que 15 mL, correlacionavam-se com uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de
100% na deteco da rea de infarto cerebral final, considerando que a sequncia de difuso na
ressonncia magntica tem uma sensibilidade de 98% e especificidade de 100% para detectar
infartos. As reas hipoatenuantes nas imagens-fonte da angiotomografia computadorizada nem
sempre evoluem para o infarto aps a recanalizao arterial. O ASPECTS nas imagens fonte da
angiotomografia melhor do que o ASPECTS na tomografia computadorizada de crnio sem
contraste para definir a gravidade inicial do AVCI (exame basal) e tem como funo prever a rea
final de infarto e prever de forma independente o prognstico clnico do AVCI agudo. Foi tambm
descrita e estudada uma escala ASPECTS modificada para a fossa posterior em imagens fontes da
angiotomografia que prediz a rea de infarto final nas ocluses de artria basilar. Deve-se estar
atento ao protocolo utilizado para a angiotomografia, pois os tomgrafos multislice tm varias
velocidades de aquisio das imagens e o valor das informaes obtidas pode variar.
Aps verificada a localizao da ocluso arterial atravs da angio-tomografia computadorizada, pode-

se realizar a perfuso pela tomografia ou pela ressonncia magntica, identificando-se ento o
candidato para tromblise arterial como aquele que apresenta uma rea de penumbra maior que
20%. No HIAE quando utilizamos a perfuso fazemos isso pela ressonncia magntica para casos
muito selecionados.

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SELEO DOS PACIENTES PARA TROMBLISE INTRA-ARTERIAL
A seleo dos pacientes que sero submetidos ao tratamento endovascular feita atravs de um
trabalho de equipe entre o clnico, neurologista, neurorradiologista, anestesiologista e
intervencionista, observando-se as indicaes e contra-indicaes dos procedimentos, assim como
das medicaes a serem utilizadas, incluindo o tromboltico (rTpa endovenoso e intra-arterial).
Na circulao anterior, considera-se que a janela teraputica para a tromblise mecnica pode ser
estendida at o perodo de 8 horas. J na circulao posterior, este perodo pode ser estendido at
12 h, considerando-se que os pacientes com ocluses nesta circulao tem prognstico ruim e
podem se beneficiar de uma interveno endovascular tardia.
Os pacientes com tomografia computadorizada de crnio sem contraste que apresentam AVCI agudo
na circulao anterior (territrio da artria cerebral mdia), uma rea de hipodensidade no
parnquima cerebral menor do que um tero do territrio da cerebral mdia e/ou um ASPECTS maior
que 7, sem hemorragia intracraniana, so melhores candidatos para tromblise endovascular,
embora alguns pacientes com ASPECTS mais baixos possam se beneficiar, mas apresentam maiores
taxas de complicao.
Em relao ao local de ocluso arterial e a indicao do tratamento intra-arterial mecnico, deve-se

utilizar como parmetro as seguintes localizaes de ocluso arterial na angiotomografia
computadorizada, como melhores para recanalizao: ocluso de artria cervical (cartida interna),
ocluso de artria intracraniana proximal (cartida interna, M1 e M2 proximal da artria cerebral
mdia, A1 e A2 da artria cerebral anterior), assim como ocluso de artrias vertebrais e basilar.

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Territrios distais podem ser recanalizados com maior risco de complicaes, sendo necessrio
avaliar o risco benefcio de tais intervenes.
Aps verificada a localizao da ocluso arterial atravs da angio-tomografia computadorizada, pode-

se realizar a perfuso pela tomografia ou pela ressonncia magntica, identificando-se ento o
candidato para tromblise arterial como aquele que apresenta uma rea de penumbra maior que
20%. No entanto, os mapas de perfuso no so essenciais para indicar o tratamento endovascular
nos AVCI agudos. Os parmetros radiolgicos mais importantes so o local da ocluso arterial e rea
de infarto inicial.
A tromblise tem como objetivo evitar a evoluo da rea de penumbra para rea de infarto. A
penumbra definida como a rea sob risco de progredir para o infarto. Existem trs tipos de
progresso da rea de penumbra: progresso total, progresso parcial e sem progresso da rea de
infarto inicial para a rea de penumbra (territrio sob risco). A progresso ou no da rea de
penumbra para a rea de infarto depende principalmente da circulao colateral e da recanalizao
precoce da artria ocluda.
O sistema de colaterais para rea sob risco de infarto (penumbra) pode ser classificado pela
angiotomografia computadorizada e pela angiografia cerebral atravs de vrias escalas descritas. O
sistema de colaterais est relacionado a melhor evoluo clnica dos pacientes, mas no usado
como critrio de indicao para submeter ou no o paciente a tromblise endovascular.
Caso a tromblise mecnica seja associada ao tromboltico endovenoso ou intra-arterial (r-Tpa),

deve-se observar as contra-indicaes ao uso do tromboltico no AVCI agudo para evitar
complicaes conhecidas.

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SELEO DE PACIENTES COM TEMPO INDETERMINADO DO ICTUS e AVCI AO ACORDAR (Wake up
stroke)
Alguns pacientes atendidos pelo sistema de emergncia do hospital apresentam dficit neurolgico
correspondendo a um acidente vascular isqumico enceflico com tempo impreciso de incio. Dentre
estes esto pacientes que acordam com o dficit neurolgico e outros com tempo de ictus no
definido de forma precisa (indeterminado). Cerca de um quarto do pacientes com AVCI acordam com
dficit neurolgico, sendo que dormiram sem apresentarem alterao neurolgica. As caractersticas
clnicas dos pacientes que acordam com dficits neurolgicos so similares aos pacientes com incio
preciso dos sintomas, sendo que alguns destes tem padres de imagem favorveis ao tratamento do
acidente vascular isqumico agudo.
Estes pacientes devem ser selecionados para o tratamento endovascular aps a avaliados
adequadamente sobre os riscos e benefcios do tratamento, incluindo estudos de imagem por
tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica do crnio.
Sabe-se que pacientes com AVCI ao acordar tem ASPECTS na tomografia de crnio semelhante aos
pacientes com ictus dentro das 4 horas. A angiotomografia de crnio e os mapas de perfuso podem
contribuir para a avalio e tratamento (tromblise) nos pacientes com tempo indeterminado do
incio dos sintomas. Um estudou demonstrou que as imagens fonte da angiotomografia mostram um
volume de infarto maior nos pacientes com tempo indeterminado do incio dos sintomas quando
comparados aos pacientes com incio preciso do sintomas. O mesmo estudo no mostrou diferena
significativa no volume de infarto nas imagens fonte da angiotomografia comparando os pacientes
que acordam com o dficit com aqueles com tempo de incio preciso dos sintomas.

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A ressonncia pode contribuir avaliando a extenso do infarto com maior sensibilidade que a
tomografia atravs da sequncia de difuso, o tempo de isquemia pela sequncia FLAIR (>6 horas), a
presena de hemorragia pela sequncia T2*, a rea de penumbra com a perfuso e o local da ocluso
arterial pela angioressonncia.
Os pacientes com AVCI agudo ao acordar, aps adequadamente selecionados por critrios clnicos e
de imagem, submetidos a trombectomia mecnica com stent retrievers, apresentam em torno de
94,4% de taxa de recanalizao (TICI maior ou igual 2) com melhora clnica em 42,1 % dos pacientes (
melhora de 4 pontos ou mais no NIH at a alta hospitalar). As hemorragias sintomticas ocorrem em
21,1% dos casos, sendo esta taxa maior quando comparada aos pacientes submetidos a este
tratamento dentro das 6 horas do incio dos sintomas. H estudos com menores taxas de hemorragia
sintomtica, sendo em torno de 10% aps tratamento endovascular dos pacientes depois de 8 horas
de ictus ou AVCI ao acordar, assim como baixa taxa de hemorragia (4,3%) dos pacientes com AVCI ao
acordar tratados com tromboltico endovenoso associado ou no a tromboltico intra-arterial.
DISPOSITIVOS MECNICOS E MEDICAES
Como dispositivos mecnicos para a recanalizao endovascular intra-arterial podem ser utilizados
os stents retrievers, sistema Merci de trombectomia, balo de angioplastia, sistema de aspirao
penumbra, assim como medicaes como r-TPA, heparina e inibidores plaquetrios endovenosos.
Os sistemas de trombectomia mecnica endovascular determinam maiores taxas de recanalizao

arterial no AVCI, sendo que os stents retrievers tm a maior destas taxas de recanalizao, atingindo
o TICI 2B e 3 em 88% dos casos. O sistema Merci, no estudo Multi Merci Trial, atingiu taxas de TIMI
2 e 3 em 69,5% e o sistema penumbra no Penumbra Trial atingiu o TIMI 3 em 27,2% dos pacientes.

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Um estudo comparou os stents retrievers (Trevo e Solitaire) com o sistema Merci de
trombectomia mecnica em 122 pacientes, concluindo que os stents retrievers tem melhor taxa de
revascularizao, melhor prognstico clnico e menores taxas de complicao que o sistema Merci.
A recanalizao com sucesso (TICI 3 e TICI 2B) foi atingida em 82% dos pacientes tratados com stent
retrievers, sendo de 62% nos tratados com o sistema Merci. As taxas de recanalizao pelos stent
retrievers no so afetadas pela atenuao do trombo nas imagens de tomografia cerebral em
ocluses da artria cerebral mdia.
Os inibidores plaquetrios endovenosos, como o Abixicimab (reopro), no devem ser usados como
tratamento do AVCI agudo por no serem seguros ou eficazes nos pacientes com ictus < 5 horas, nem
naqueles com AVCI ao acordar por aumentar o risco aumentado de hemorragia sintomtica ou fatal
nestes pacientes.
PARMETROS CLNICO-RADIOLGICOS E PROGNSTICO
O prognstico dos pacientes com AVCI agudo depende de algumas variveis. Existe um estudo
interessante na literatura que correlaciona parmetros clnicos e radiolgicos com o prognstico dos
pacientes independente do tratamento empregado. Este estudo demonstrou que existe maior valor
para prever o bom prognstico do pacientes quando so associados os parmetros clnicos e
radiolgicos, incluindo a escala do NIH, rea de infarto e volume do MTT (mean transit time).
Em relao aos parmetros clnicos, de imagem e o prognstico, sabe-se que os pacientes com bom
prognstico (escala modificada de Rankin 0 a 2) so aqueles que apresentam NIH menor que 8 e um
MTT (mean transit time) nos exames de perfuso cerebral menor que 47,0 mL. A associao do NIH,
da rea de restrio difuso e do MTT juntos predizem prognstico em 70,4% dos pacientes. O

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parmetro clnico ou de imagem como critrio nico isolado prediz o prognstico em 63,2% dos
pacientes. Sabe-se que os pacientes que evoluem com um pior prognstico (escala modificada de
Rankin de 3 a 6) so aqueles que apresentam um NIH maior que 20 e a rea de restrio difuso
maior que 72,0 mL
ESCALAS DE RECANALIZAO
A recanalizao aps a tromblise intra-arterial pode ser classificada pela escala de TICI
(thrombolysis In cerebral infarction scale). Os pacientes que tiveram a ocluso arterial
recanalizada tm melhor prognstico clnico.
Tabela 3 Escala TICI (thrombolysis in Cerebral Ischemia) de classificao para recanalizao aps
tromblise intra-arterial na AVCI.
_____________________________________________________________
0 Sem recanalizao
1 Mnima recanalizao
2 a Recanalizao parcial com reperfuso de menos de 50%
2 b Recanalizao parcial com reperfuso de 50 a 99%
3 Recanalizao completa com reperfuso normal ramos distais
______________________________________________________________

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Existe uma anlise interessante sobre o crescimento da rea de infarto nos acidentes vasculares
isqumicos cerebrais agudos. Os pacientes que foram recanalizados precocemente (menos de 3,3
horas) tem menor crescimento da rea de infarto, sendo que o crescimento da rea de infarto
aumenta nos pacientes que foram recanalizados aps este perodo. A taxa de crescimento da rea de
infarto ainda maior nos pacientes que no apresentam suas obstrues arteriais recanalizadas. O
maior crescimento da rea de infarto, ou seja, progresso da rea de penumbra para o infarto ocorre
nos pacientes com uma rea de infarto na difuso da ressonncia magntica maior que 70,0 cm na
avaliao inicial por ressonncia magntica.
RESULTADOS
Alguns estudos recentes, como o Synthesis, MR rescue e IMS 3, comparam o tratamento

endovascular intra-arterial (mecnico e/ou qumico) com o endovenoso pelo tromboltico (r-Tpa),
sendo estes estudos os primeiros com alocao aleatria de pacientes e controlados deste tipo.
Apesar de compararem as duas modalidades de tratamento, o tratamento endovascular, nestes
estudos, no feito de forma homognea, havendo variao grande nos mtodos de recanalizao
empregados, principalmente nos tipos dispositivos mecnicos utilizados. Existem vrios tcnicas
mecnicas para recanalizao, como o sistema Merci, Penumbra, balo e stent retrievers,
sabendo-se que as maiores taxas de recanalizao so obtidas com estes ltimos, considerados como
a segunda gerao dos dispositivos mecnicos. O IMS 3, por exemplo, utilizou os dispositivos de
segunda gerao (stent retrievers) em apenas 1,2 % dos casos e o Synthesis em 13,9% dos casos .

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Alm disto, o IMS III e Synthesis no avaliaram de forma homognea e comparativa as taxas de
recanalizao e prognstico levando em considerao o local da ocluso vascular, j que nem todos
pacientes apresentavam imagem vascular antes de serem submetidos ao tratamento, seja
endovascular ou endovenoso. Menos da metade dos pacientes no IMS III (46,6%) foram submetidos a
angiotomografia de crnio antes do tratamento. Avaliando comparativamente o local da ocluso
vascular com taxas de recanalizao, verificou-se que com o tratamento endovascular em
comparao com o endovenoso, houve maior taxa de recanalizao arterial do primeiro mtodo,
sendo estas taxas de recanalizao, respectivamente, de 81% e 35%, para ocluso na artria cartida
interna; 86% e 68%, para ocluso do segmento M1 e 88% e 77% para ocluso de M2 (IMS III). A
recanalizao arterial correlaciona-se com melhor prognstico dos pacientes
Outra crtica relacionada aos estudos Synthesis e MR rescue est relacionada ao atraso no
tratamento dos pacientes submetidos ao mtodo endovascular, sendo que no estudo Synthesis, os
pacientes receberam tratamento endovascular com 1 hora de atraso em relao aos pacientes que
receberam tromboltico endovenoso. No estudo MR rescue houve retardo grande no tratamento dos
pacientes por via endovenosa ou endovascular, sendo provavelmente o responsvel pelos resultados
desapontadores em relao ao prognstico destes pacientes. Os estudos MR rescue e Synthesis
comparam o tratamento endovascular com a administrao endovenosa do tromboltico, sem
administrar este ltimo previamente ao tratamento endovascular
Diversos ensaios clnicos randomizados comparando trombectomia versus melhor tratamento clnico
para confirmar o benefcio desta abordagem terminaram recentemente e felizmente apontam para
um resultado favorvel com a teraputica endovascular (ESCAPE, MR CLEAN, EXTEND IA e SWIFT-
Prime).

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O estudo ESCAPE, por exemplo, mostrou que o tratamento endovascular com trombectomia por
stent retriever de ocluses proximais da artria cartida e cerebral mdia atinge melhores taxas de
independncia funcional aos 90 dias aps o AVCI foi significantemente maior para este tipo de
tratamento em comparao com a infuso endovenosa de tromboltico. A diferena absoluta em
favor do tratamento endovascular com trombectomia mecnica foi de 25% em comparao com o
tromboltico endovenoso como nica forma de tratamento .
As taxas de independncia funcional nos pacientes tratados por trombectomia mecnica foram de
33%, 53%, 60% e 71%, nos estudos MR Clean, ESCAPE, SWIFT Prime e EXTEND IA, respectivamente.
DIRETRIZ DE ANTI- AGREGAO NA COLOCAO DE STENTS DE CARTIDA NA FASE AGUDA DO AVC
Na situao particular de pacientes com AVCI agudo, com ocluso carotdea, associada ocluso
distal no mesmo territrio, devidamente documentada nos exames de angiotomografia, dentro da
janela teraputica de at 6 horas do ictus, aqueles que possuam indicao de tratamento
endovascular de emergncia com trombectomia e que o intervencionista julgue necessrio o
implante de stent para tratar a ocluso carotdea proximal devero fazer uso de dupla anti-agregao
plaquetria para evitar ocluso aguda do stent. Ao mesmo tempo o uso de dupla anti-agregao
aumenta significativamente o risco de sangramento intracraniano na fase aguda do AVCI. Na
ausncia de um esquema de anti-agregao consagrado e estudado de forma sistemtica ou de
recomendaes das diretrizes internacionais de tratamento da fase aguda do AVC, recomendamos o
seguinte esquema de anti-agregao plaquetria:
A- Nos pacientes que receberam fibrinoltico endovenoso (rTPA): o uso de heparina endovenosa
e a dose de heparina ficam a critrio do intervencionista que se utilizar a medicao deve
buscar utilizar a menor dose possvel.
Deve-se utilizar antes do implante do stent: dose de ataque de clopidogrel 300 mg + Aspirina
200 mg via sonda nasogstrica, quando o paciente no for capaz de deglutir. O momento de
passagem da sonda nasogstrica deve ser o mais rpido possvel. No devendo atrasar o uso
do fibrinoltico EV para passagem de sonda nasogstrica.

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B Nos pacientes que no receberam fibrinoltico endovenoso (rtPA): deve-se utilizar
heparina endovenosa associado a dose de ataque de clopidogrel 300 mg + Aspirina 200 mg via
sonda nasogstrica, quando o paciente no for capaz de deglutir.
Obs:
1. Uso de Reopro (abxicimab) deve estar restrito aos casos de formao de cogulo no
interior do stent, vistos pelo intervencionista durante o procedimento. Deve-se usar somente
a dose de ataque de Abciximab (Reopro), que varia de 0,125mg/kg a 0,25 mg/Kg. Caso
utilizado Abciximab em bolus na fase aguda devemos manter a dose de ataque de clopidogrel
300 mg + Aspirina 200 mg via sonda nasogstrica.
2. O implante do stent de cartida nas ocluses carotdeas na fase aguda do AVCI tambm
motivo de grande controvrsia e deve ficar a critrio do intervencionista junto ao time de
AVC. Sempre que possvel deve-se evitar o uso de stent na fase aguda do AVCi.
3. Aps a utilizao dos antiagregantes na fase aguda do AVC, devido ao implante de stent
carotdeo, podemos utilizar testes especficos como o MULTIPLATE para mensurar a atividade
plaquetria, considerando o tempo de ao das drogas utilizadas.

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Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI
A avaliao da equipe de neurocirurgia deve ser solicitada precocemente.
Nos infartos que envolvem > 50% do territrio da artria cerebral mdia deve ser considerada a
hemicraniectomia descompressiva. Em infartos cerebelares, em pacientes com rebaixamento do
nvel de conscincia, a craniectomia suboccipital pode ser necessria.
Os critrios que sugerem avaliao rpida quanto necessidade de hemicraniectomia

descompressiva so:
Envolvimento de >50% do territrio da artria cerebral mdia.

Presena de sinais de neuroimagem sugestivos de herniao.
Pacientes com menos de 60 anos.
Infarto com volume 145cm3 pela RM.
Investigao etiolgica AVCI
A investigao etiolgica precoce um elemento essencial na investigao do paciente com AVC. A

definio precoce do mecanismo resulta em uma abordagem diferenciada e especfica melhorando a
ateno ao paciente. A classificao mais utilizada at ento a de TOAST. Nessa classificao os
mecanismos possveis so: doena aterosclertica de grandes artrias, doena de pequenas artrias,
cardioembolia, outras etiologias e os casos em que no se determina uma etiologia.

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Classificao do AVCI TOAST
Aterosclerose de grandes artrias
Evidncia clnica de envolvimento cortical (afasias, negligncia) ou tronco cerebral e cerebelo

AIT no mesmo territrio, sopro cervical
Tomografia ou ressonncia com infarto hemisfrico > 15 mm, leses cerebelares ou corticais
Angiografia convencional ou por ressonncia ou Doppler cervical ou transcraniano sugestivo
de estenose > 50% no territrio envolvido.
Doena de pequenas artrias (lacuna)
Evidncia clnica de sndrome lacunar

Histria de hipertenso arterial sistmica e diabetes
Ausncia de envolvimento cortical
Tomografia ou ressonncia normais ou com infarto < 15 mm (mais comumente no territrio
dominante das pequenas artrias perfurantes)
Cardioemblico
Fonte de alto risco Prtese valvar metlica, fibrilao atrial com ou sem estenose mitral,
Trombo atrial ou ventricular, sndrome do no sinusal, infarto do miocrdio com menos de 4
semanas, miocardiopatia dilatada, parede acintica de ventrculo esquerdo, mixoma atrial e
endocardite bacteriana.

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Fonte de mdio risco: Prolapso de vlvula mitral, calcificao ou estenose mitral, turbulncia
atrial (smoke), aneurisma atrial septal, forame oval patente, parede hipocintica de ventrculo
esquerdo, infarto do miocrdio entre 4 semanas e 6 meses.
Outras etiologias
Vasculopatias no aterosclerticas como disseco de vasos cervicais, trombofilias
Indeterminado
No cumpre os critrios anteriores aps exaustiva investigao
Preveno secundria para alta hospitalar
1. Rever diagnstico da etiologia do AVCI para preveno secundria

2. Avaliar dieta com nutrio e necessidade de sonda nasoenteral ou gastrostomia
3. Manuteno de antiagregante plaquetrio de escolha (AAS ou clopidogrel)
4. Nos casos em uso do Protocolo de heparina para pacientes neurolgicos, iniciar warfarin
(manter RNI entre 2-3)
5. Rever se h alguma complicao clnica, realizar exames de rotina (eletrlitos e hemograma)
6. Rever se h piora do dficit neurolgico relacionada etiologia ou complicao secundria
como edema.
7. Reavaliar orientao para reabilitao aps a alta hospitalar.

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8. Alta com definio etiolgica e uso de antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral de
acordo com etiologia.
9. Avaliar a indicao da vacinao contra pneumococo ou influenza (fluxogramas vacinao).
10. Avaliar Escala de AVC do NIH e Rankin da alta hospitalar.
11. Preveno dos fatores de risco vascular:
Hipertenso arterial (preferncia por inibidores da ECA, losartan)
Dislipidemia: iniciar estatina
Cessao do tabagismo e etilismo
Avaliao com fisiatra para exerccios regulares
Reviso de hbito nutricional
Controle da obesidade e controle da circunferncia abdominal
Terapia de reposio hormonal no indicada
Estenoses carotdeas sintomticas > 50% devem ser avaliadas para tratamento cirrgico ou
endovascular aps a fase aguda
Uso de vitamina B12 e acido flico se hiperhomocisteinemia
Acompanhamento com mdico titular ambulatorial aps a alta hospitalar agendado, bem
como reabilitao

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Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
A hemorragia intracerebral espontnea ou Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH)

definida como um sangramento espontneo resultante da ruptura de pequenas artrias cerebrais
penetrantes em diferentes localizaes. O AVCH corresponde a 10-15% de todos os acidentes
vasculares cerebrais, representando, nos Estados Unidos da Amrica, cerca de 50.000 novos casos
por ano. A mortalidade dessa doena de cerca de 35 a 56% ao final de 30 dias e somente 20% dos
sobreviventes estaro independentes em 6 meses. Nesses pacientes, o volume do hematoma
intracerebral um importante preditor de morbidade e mortalidade. Hematomas com volume maior
3 3
que 30 cm se associam com prognsticos desfavorveis e aqueles com volume maior que 60 cm
geralmente so fatais. Sabe-se que em at 1/3 dos casos, os hematomas podem aumentar seu
volume aps o evento inicial, especialmente nas primeiras trs a seis horas, ocasionando
deteriorao neurolgica progressiva.
O uso do fator VII recombinante administrado nas primeiras trs horas do incio dos sintomas em
pacientes com AVCH causou grande expectativa na comunidade neurolgica aps a publicao dos
resultados de um estudo de fase II que mostrou que a medicao capaz de prevenir a expanso do
hematoma intracraniano. Infelizmente, em estudo de fase III, a preveno da expanso do hematoma
no se traduziu em benefcios clnicos.
O National Institute of Neurolgica Disorders and Stroke (NINDS) desenvolveu um consenso sobre as
prioridades em pesquisa em AVCH, a saber: estratificao da gravidade da doena, escolha dos

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parmetros mais relevantes de desfecho, estratgias para diminuir o risco de aumento do hematoma
e indicaes de tratamento cirrgico.
Dentro deste panorama, vrios estudos esto em andamento, incluindo as indicaes e resultados
das intervenes cirrgicas, o controle da presso arterial e o uso precoce de hemostticos.
Entretanto, os papis destas intervenes no tratamento do AVCH ainda no foram completamente
estabelecidos, sendo, portanto de grande importncia o rigoroso acompanhamento e a
monitorizao intensiva desses pacientes na fase aguda, alm do controle de comorbidades para
evitar as complicaes inerentes a enfermidade e facilitar a reabilitao.
Outro foco de investigao em pacientes com AVCH a identificao atravs de exames de

neuroimagem dos hematomas que apresentam uma chance maior de expanso. Caractersticas de
neuroimagem como o spot sign, observados com a realizao de angiotomografia de crnio na fase
hiperaguda do AVCH podem no futuro ajudar a selecionar pacientes que se beneficiam de terapia
hemosttica precoce.
O tratamento de diferentes enfermidades de alta prevalncia com auxlio de protocolos importante

por estarem respaldados nas melhores prticas baseadas em evidncias cientficas, alm de poderem
ser monitorados por indicadores de qualidade que nortear os resultados e seus ajustes (Figura 1). O
estabelecimento de diretrizes facilitam o manejo clnico de doenas potencialmente graves e com
prognstico muitas vezes reservado, como caso do AVCH.

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Atendimento inicial
Aps a evidncia de sangramento intracraniano de origem no traumtica no exame de imagem, a

equipe deve seguir as diretrizes para o tratamento do AVCH ou Hemorragia subaracnidea.
O mdico emergencista deve aplicar a escala de Coma de Glasgow e escala de AVC do NIHSS na
avaliao inicial de todos os pacientes e em casos de AVCH a ICH score e, em casos de Hemorragia
Subaracnidea (HSA) a escala de Fisher e Hunt Hess (escalas para avaliao dos pacientes com AVC).
Tratamento Clnico do AVCH
O tratamento clnico do AVCH baseia-se no controle das complicaes das doenas pr-existentes
como hipertenso arterial, diabetes mellitus e coagulopatias, bem como no manejo adequado da
hipertenso intracraniana e das eventuais crises convulsivas.
Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia Intracerebral

Espontnea
Sabe-se que os nveis de presso arterial (PA) correlacionam-se diretamente com a gravidade e o
prognstico da hemorragia intracerebral. Entretanto, ainda incerto se o controle da PA muda o
prognstico final do paciente e quais seriam os nveis pressricos desejados para este objetivo. At o
momento, a relao entre presso arterial sistmica, prognstico e aumento do hematoma ainda no
est completamente definida.
Quando tratar a HA na fase aguda da Hemorragia Intracerebral ?
Nas emergncias hipertensivas:

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Edema Agudo de Pulmo
Insuficincia Cardaca Congestiva
Isquemia Miocrdica
Disseco Artica
Encefalopatia Hipertensiva
Eclampsia
Insuficincia renal aguda.
Na Hipertenso Arterial Grave, definida como:
PAM maior que130 mmHg

PAS maior que 180 mmHg
PAD maior que 105 mmHg
Como realizar a monitorizao a Presso Arterial?
PA no Invasiva
Cada 15 minutos nas primeiras 2 horas;

Cada 30 minutos nas prximas 06 horas;
Cada 60 minutos at 24 horas
PA Invasiva

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recomendada nos casos graves e quando for necessrio o uso de anti-hipertensivos
intravenosos, como o nitroprussiato de sdio.
Tratamento da HA na fase aguda da Hemorragia Intracerebral.
PAS < 180 mmHg No Tratar

PAD < 105 mmHg
PAM < 130 mmHg
Esmolol 500 mcg/kg IV em 1 minuto, seguido de 50 a 200
mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de reduo de 15%
PAS = 180 a 230 mmHg - 20% da PA.
PAD = 105 a 140 mmHg
PAM >130 mmHg Nitroprussiato de sdio, se no houver controle com esmolol ou
se houver contra-indicao para o uso de beta-bloqueadores.
(em duas medidas feitas a cada Dose de 0,5 a 10 mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de
5 min.) reduo de 15% - 20% da PA.
PAS > 230 mmHg

PAD > 140 mmHg Nitroprussiato de sdio na dose de 0,5 a 10 mcg/kg/min, titulado
para o efeito desejado de reduo de 15% - 20% da PA.
(em duas medidas feitas a cada
5 min.)
Se PIC disponvel Manter PPC > 70 mmHg
Diluio Padro:

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Nitroprussiato de Sdio:
Apresentao: 25 mg/ml (ampolas de 2 ml = 50 mg)
Diluio: SG 5% 250 ml
Nitroprussiato 1 ampola (50 mg)
Concentrao: 0,2 mg/ ml ou 200 mcg/ ml
O manejo da hipertenso arterial na fase aguda do AVCH descrito acima baseia-se no consenso
americano em AVCH publicado em 2010. Dados de pesquisas recentes sugerem um benefcio
teraputico com um manejo mais agressivo da PA em pacientes com AVCH. Em estudo observacional,
expanso do hematoma ocorreu em 9% dos pacientes com PA sistlica abaixo de 150 mmHg e em
30% dos pacientes com PA acima de 160mmHg. Os estudos clnicos ATACH (The antihypertensive
treatment of acute cerebral hemorrhage) e INTERACT ( Intensive Blood Pressure Reduction in Acute
Cerebral Hemorrhage) mostraram que abaixar a PA de pacientes com AVCH para nveis inferiores a
140 mmHg leva a um decrscimo na freqncia da expanso de hematomas sem aumento de
eventos adversos.
Na Reviso da Diretriz de 2015 a atualizao dos resultados do estudo INTERACT2 :
Recomendao de manter PA < 140mmHg em pacientes com PAS 150-220mmHg (do
INTERACT2) > recomendaes IIa/B (pode melhorar desfecho) e I/A ( seguro);
Em pacientes com PAS > 220mmHg, reduo agressiva com drogas EV e monitorizao
intensiva recomendada (IIb/C);
Recomendao de screening formal para disfagia e IAM nos pacientes com AVCh;
Citaes sobre as novas terapias incertas, por causa dos estudos cirrgicos em
andamento (CLEAR, MISTIE), sobre uso de rTPA intraventricular, tratamento endoscpico
para drenagem de hematomas intraventriculares e cirurgias minimamente invasivas
(endoscopia ou estereotaxia) Atentar que o documento fala sobre baixas taxas de
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complicaes e que a eficcia e segurana destas novas terapias incerta. Como sabemos,
estas citaes so o comeo do que pode vir em documentos futuros, ous eja, potenciais
terapias promissoras Todas estas terapias cirrgicas so classificadas com IIb/B;
Estudos testando as terapias de DVE x DVE +rTPA em Hemorragia intraventricular
mostraram taxas de mortalidade de 30-47% x 10-23%, respectivamente
Drenagem cirrgica endoscpica terapia nova descrita em sries de casos
Hemicraniectomia descompressiva com ou sem drenagem do hematoma em pacientes
muito graves pode reduzir mortalidade > Classe IIb / Evidencia C.
Intubao Orotraqueal (IOT)
Estudos observacionais mostraram que aproximadamente 30% dos pacientes com AVCH
supratentorial e quase todos os pacientes com hemorragia em tronco enceflico ou cerebelo
apresentam ou rebaixamento do nvel de conscincia ou fraqueza da musculatura bulbar
necessitando de intubao orotraqueal. Quando ocorre a necessidade de IOT de um paciente
neurologicamente grave, dois cuidados principais devem ser tomados, alm dos habituais:
Evitar elevao excessiva da presso intracraniana

Evitar queda significativa da presso arterial

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A ocorrncia de qualquer das situaes acima descritas, acarreta queda da presso de perfuso
cerebral (PPC) com conseqncias graves e muitas vezes irreversveis. Existem vrios mtodos para
se fazer a IOT nestes pacientes e, desde que sejam evitados os eventos acima, poder ser utilizado o
procedimento de maior prtica pelo mdico. Variaes do mtodo conhecido como Seqncia
Rpida de Intubao so muito utilizadas e apresentam um bom perfil de segurana nestas
situaes, a saber:
a- Sempre que possvel, preparar a intubao com alguma antecedncia:
Oxignio, mscara-bolsa-reservatrio e aspirador devem estar disponveis. Selecione as drogas e o

tubo, prepare o ventilador, designe seus auxiliares, antecipe a possibilidade de uma via area difcil,
monitore o paciente (eletrocardiograma, PA, saturao de oxignio), informe-se quanto ao
estmago cheio, estabelea um acesso venoso, verifique se um caso de trauma e proteja a coluna
cervical.
b- Sempre que possvel, ventile o paciente com mscara e oxignio a 100% por 5 minutos.
Nesta fase evite compresses da bolsa, pois aumenta as chances de distenso gstrica.
c- Aplique a droga sedativa
Damos preferncia ao etomidato, uma vez que esse frmaco produz pouca alterao hemodinmica.
Outras opes: midazolan, propofol (causam hipotenso). Pode-se usar 2 ml de fentanil antes do
etomidato, para diminuir o aparecimento de abalos mioclnicos.
Etomidato:

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Dose 0,1 a 0,3 mg/ kg
Ampola de 10ml, com 2mg/ ml
d- Aplique o bloqueador neuromuscular
Damos preferncia ao cisatracurium ou ao vecuronio. A princpio, no utilize bloqueadores

neuromusculares em casos que se antecipa via area difcil ou quando ventilar com bolsa-mscara
no for possvel ou for ineficiente.
Cisatracurium:
Dose: 0,15 0,2 mg/ kg IV
Ampola com 2 ou 5 mg/ ml
Vecuronium:
Dose: 0,1 a 0,2 mg/ kg IV
Ampola com 4 ou 10 mg.
e- Realize a manobra de Sellick (compresso cricide)

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f- Com o paciente relaxado, realize a laringoscopia e proceda intubao traqueal.
(observao: em alguns servios utiliza-se a lidocana 1 a 1,5mg/ kg antes da intubao, nos
casos de hipertenso intracraniana.)
g- Confirme o posicionamento do tubo. Ausculta, Inspeo do trax, Saturao de Oxignio e

CO2 expirado. Ajuste o ventilador mecnico e avalie a necessidade de sedao adicional.
Correo de Coagulopatia
Anormalidades hemostticas subjacentes podem contribuir para Hemorragia intracraniana

(HIC).
Os doentes em risco incluem aqueles que tomam medicamentos bem como: anticoagulantes
orais(OACs), agentes antiplaquetrios, aqueles com deficincias de fator de coagulao
adquirida ou congnita e herdado,ou anormalidades plaquetrias adquiridas qualitativos ou
quantitativos.
Os doentes que tomam OACs constituem 12% a 20% dos pacientes com HIC, uma taxa que
aumentou com o envelhecimento da populao e o aumento recente do uso de
medicamentos anticoagulantes. Antagonista de vitamina K (AVK), tais como a varfarina
so o OAC mais prescritos, mas novos agentes que no necessitam de monitorizao
laboratorial e no se faz necessrio prolongar testes de rastreio de coagulao, esto sendo
cada vez mais utilizados, incluindo dabigatran, rivaroxaban e apixaban. Estes novos agentes
parecem estar associados com um menor risco da HIC que AVKs.
Para pacientes com uma deficincia conhecida de fator de coagulao ou alterao de

plaquetas, a substituio do fator adequado ou plaquetas, muitas vezes com a ajuda de um

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hematologista, indicado. Se HIC espontnea ocorre num doente passando por uma infuso
de heparina intravenosa, O sulfato de protamina pode ser administrado por injeco
intravenosa a uma dose de 1 mg por 100 U de heparina (dose mxima de 50 mg), com ajuste
com base no tempo decorrido desde a interrupo da infuso de heparina. Dose semelhante
pode ser utilizada em pacientes que estejam recebendo heparina de baixo peso molecular;
Contudo, a reverso pode ser incompleta.
Recomendaes:
Os pacientes com uma deficincia do fator de coagulao ou trombocitopenia grave deve

receber terapia adequada de reposio de fator ou plaquetas, respectivamente (Classe I,
Nvel de evidncia C).
Os pacientes com HIC cujo RNI elevado por causa AVK deve ter seu AVK contido, receber
terapia de reposio da vitamina K, fatores dependentes, corrigir
RNI e receber vitamina K endovenosa (Classe I, Nvelde evidncia C).
Concentrados de complexos protombnicos (CCPs) pode ter menos complicaes
e corrigir o RNI mais rapidamente do que o plasma fresco congelado (PFC) e poderia
ser considerado mais PFC (Classe IIb; Nvel de evidncia
B).
Para pacientes com HIC que esto recebendo dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban, o
tratamento com PCCs, pode ser considerado numa base individual. O carvo activado pode
ser utilizado se a dose mais recente do dabigatran, apixaban, ou rivaroxaban foi feita <2
horas mais cedo. Hemodilise pode ser considerado para dabigatrana (Classe IIb, Nvel
de evidncia C). (Nova recomendao).

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O sulfato de protamina pode ser considerado para reverter a heparina em pacientes com HIC
aguda (Classe IIa, Nvel de Evidncia C). (Nova recomendao).
Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva
Segue-se a rotina abaixo.
O enfermeiro realiza a avaliao neurolgica a cada hora, que inclui:
Escala de Coma de Glasgow, nos pacientes no sedados;

Escala de Agitao-Sedao, nos pacientes sedados;
Dimetro das pupilas e a pesquisa do reflexo fotomotor;
Fora muscular nos quatro membros, nos pacientes conscientes.
Os dados de monitorizao so anotados a cada hora e incluem:
Presso arterial mdia (PAM)
Presso intracraniana (PIC)*
Presso de perfuso cerebral (PPC)*
Saturao de Oxignio (SpO2)
Concentrao de CO2 expirado(ETCO2)

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Temperatura
Glicemia (se insulina IV)
* Em pacientes em monitorizao de presso intracraniana.
Atuao do mdico intensivista:
o responsvel pelo diversos aspectos do suporte avanado de vida.

Coordena a equipe multiprofissional que atua na UTI.
Faz a avaliao neurolgica e geral a cada 6 horas e sempre que for necessrio.
Aplicao de outras escalas como: National Institute Health Stroke Scale (NIHSS), e
Intracerebral Hemorrhage Scale (ICH).
Adeso aos protocolos de tratamento gerais e especficos.
Comunicao com os mdicos assistentes para discusso de intervenes, evoluo e
planejamento do tratamento.

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Controle da Temperatura
Tem sido demonstrado que a hipertermia no apenas um marcador de gravidade, mas tambm
tem influncia direta no prognstico dos pacientes neurolgicos graves. A febre aumenta a
mortalidade precoce e tardia, piora a hipertenso intracraniana e aumenta a quebra da barreira
hematoenceflica, entre outros efeitos.
Meta:
Temperatura Central < ou = a 37, 5 C
Temperatura Axilar < ou = a 37 C
So particularmente deletrias as temperaturas centrais maiores que 38 C. Idealmente, a

temperatura monitorizada deveria ser a intracraniana. No sendo possvel, dever ser monitorizada a
temperatura retal, a esofgica ou a timpnica. A temperatura axilar inadequada e, sempre que
possvel, deve ser evitada nos pacientes graves.
Aps o primeiro pico febril, o paciente dever ter prescrio de anti-trmicos em horrios fixos.
Geralmente, alternamos a cada 3 horas dipirona (100mg/ dose, intravenosa) e acetaminofen
(500mg/ dose, via sonda enteral ou oral). Nos pacientes que permanecem febris, no havendo contra-
indicaes ao uso de anti-inflamatrios no hormonais, pode ser tentado o uso de naproxeno ou
outro anti-inflamatrio .Nos pacientes sedados profundamente, a utilizao de mtodos fsicos de
controle da temperatura geralmente eficiente (colcho trmico, compressas frias, dentre outros).

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Controle da Glicemia
A hiperglicemia piora a leso neurolgica, entre outros efeitos, por aumentar a acidose intracelular e
aumentar a produo de radicais livres. Apesar de ainda no existirem estudos definitivos
controlando agudamente a glicemia em pacientes com AVCH, a reduo ativa da hiperglicemia pelo
uso de insulina recomendada pela maioria das diretrizes publicadas. Na Terapia Intensiva, a
glicemia capilar inicialmente medida a cada 4 horas em todos os pacientes nas primeiras 48 horas.
Estes intervalos so diminudos ou aumentados de acordo com a obteno do controle glicmico.
Meta:
glicemia ao redor de 140 mg/dl.
Se os nveis glicmicos permaneam acima de 180mg/dL em duas medidas consecutivas com

intervalo de 60 minutos entre elas indicada incluso deste paciente no protocolo de controle de
hiperglicemia endovenoso da instituio.
Vide captulo de Protocolos de controle clnico do acidente vascular isqumico
Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC)

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No existem recomendaes definidas para a utilizao da monitorizao da presso intracraniana na
hemorragia intracerebral espontnea, mas ela pode ser muito til em pacientes selecionados. Dentre
as possveis indicaes esto:
Grandes hematomas, que apresentem efeito de massa.

Presena de hemorragia intraventricular.
Casos graves com Glasgow menor do que 9.
Pacientes sedados, com avaliao neurolgica prejudicada.
Os princpios aplicados no controle da PIC em pacientes com AVCH so semelhantes aos utilizados
para pacientes com Trauma Cranioencefilco grave:
Avalie e trate os casos de PIC maior do que 20-25 mmHg por mais de 5-10 min.
Sempre que possvel, drene lqor para controlar a PIC.
Mantenha a PPC maior que 60-70 mmHg, com expanso volmica e uso de drogas vasoativas,
quando necessrio.
Meta:
PPC > 60-70 mmHg e PIC < 20-25 mmHg
Nos casos de hipertenso intracraniana (HIC), mantenha o paciente em sedao.. A sedao

pode e deve ser suspensa periodicamente para apropriada avaliao neurolgica exceto em
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pacientes com HIC refratria. Como escolhas, pode-se utilizar Midazolan ou Propofol, associados ou
no ao Fentanil.
Nos casos em que a PIC permanece elevada apesar da otimizao do tratamento clnico e
cirrgico, considere o uso de Thionembutal.
Mantenha o paciente normoventilado ou levemente hiperventilado, ou seja, mantenha a
ETCO2 entre 30 e 35 mmHg.
Utilize Manitol 20%, 0,5g/kg/dose, se a PIC no responder a outras medidas. Reponha a
diurese quando necessrio. Acompanhe o gap osmolar previamente a cada tratamento com manitol.
Mantenha a cabeceira da cama a 30 graus, pescoo livre de compresses e a cabea em
posio centrada (neutra).
Controle rapidamente a febre e a hiperglicemia
Utilize hiperventilao e manitol se houver deteriorao sbita e comunique o neurocirurgio.
Considere a utilizao de medidas no convencionais como o uso de soluo salina
hipertnica e hipotermia nos casos refratrios.
Profilaxia de Crises Epilpticas
A frequncia de crises clnicas iniciais (dentro de uma semana) aps a HIC to elevada como
16%, com a maioria ocorrendo perto ou no incio. O envolvimento cortical da HIC o fator de
risco mais importante para o incio das convulses. Em um grande estudo de um nico centro,
anticonvulsivantes profilticos reduziu significativamente o nmero de crises clnicas aps HIC
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lobar. Em um estudo prospectivo de base populacional, no entanto, no mostraram nenhuma
associao entre convulses clnicas e evoluo neurolgica ou mortalidade.
Recomendaes:
Convulses clnicas devem ser tratadas com drogas anticonvulsivantes (Classe I, Nvel de
evidncia A). (Inalterado da diretriz anterior).
Pacientes com uma alterao no estado mental que so encontrados com convulses
eletrogrficas no EEG devem ser tratados com anticonvulsivantes (Classe I, Nvel de
evidncia C). (Inalterado da diretriz anterior).
EEG contnuo indicado provavelmente em pacientes HIC com depresso do estado
mental que fora de proporo com o grau de leso cerebral (Classe
IIa; Nvel de evidncia C). (Reviso da orientao anterior).
Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse
Aproximadamente 30% dos pacientes com hemorragia intracraniana tm hemorragias gstricas. Os

pacientes com AVCH devero receber profilaxia para hemorragia digestiva de estresse, em particular
aqueles que estiverem com hipertenso intracraniana, ventilao mecnica ou apresentarem
coagulopatia.
Recomenda-se o uso de:
Ranitidina 50 mg IV 8/8hs ou
Omeprazol (ou similar) 40 mg IV 12/12 hs nas primeiras 48 hs, seguido de 40 mg 1x/dia.

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Profilaxia de Trombo Embolismo Venoso (TEV)
As recomendaes do consenso Americano para manejo do AVCH publicadas em 2015 demonstram

que pacientes com AVCH tem um risco elevado de doena trombo- emblica. Mulheres e negros
podem estar em maior risco.
Em um estudo randomizado de 151 pacientes com Hemorragia intracraniana (HIC) utilizaram
compresso pneumtica intermitente juntamente com meias elsticas
e reduziu-se a ocorrncia de portadores assintomticos de trombose venosa profunda (TVP)
aps a Hemorragia intracraniana em comparao com apenas meias elsticas (4,7% versus
15,9%).
Os pacientes com HIC dever ter compresso pneumtica intermitente para a preveno de
tromboembolismo venoso comeando no dia da admisso hospitalar (Classe I, Nvel de evidncia A).
As meias elsticas de compresso gradual no so benficas para reduzir TVP ou melhorar o
resultado (Classe III, Nvel de evidncia A).
Depois de documentado a cessao de sangramento, heparina subcutnea de baixo peso molecular

ou heparina no fraccionada podem ser considerados para a preveno de tromboembolismo venoso
em pacientes com falta de mobilidade aps 1 a 4 dias do incio (ClasseIIb; Nvel de evidncia B).
Tratamento cirrgico do AVCH
As indicaes de tratamento cirrgico para drenagem do hematoma intracerebral ainda so

divergentes entre vrios centros de referncia. Recentemente, um estudo multicntrico randomizado
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que incluiu 1033 pacientes com HIC no mostrou benefcio no tratamento cirrgico nas primeiras 72
horas, em relao ao tratamento clnico. Em sua maioria, estes pacientes devem ser tratados
clinicamente e encaminhados cirurgia, caso apresentem deteriorao do quadro neurolgico.
Pacientes jovens com pontuao na escala de coma de Glasgow entre nove e doze, com hematomas
lobares volumosos e em at 1 cm da superfcie do crtex cerebral, so aparentemente mais
beneficiados por uma interveno cirrgica precoce. Ademais, em pacientes com hemorragia
cerebelar de volume superior a 3 cm, que apresentem deteriorao neurolgica, sinais de herniao,
compresso do tronco enceflico ou hidrocefalia, a craniectomia descompressiva de fossa posterior e
drenagem do hematoma devem ser realizadas o mais brevemente possvel.
Alm do efeito de massa pelo hematoma, a presena de hidrocefalia pode contribuir
substancialmente para o aumento da PIC em pacientes com AVC hemorrgico. Assim, uma derivao
ventricular externa pode ser necessria durante o perodo crtico de elevao da PIC, no devendo
esta exceder sete dias devido ao risco de infeco. No existem, entretanto, estudos que comparem
diferentes tipos de drenagem entre si, ou com o tratamento conservador para a hidrocefalia
relacionada a HIC.
Outros procedimentos clnicos e cirrgicos para HIC esto sendo atualmente testados em estudos
multicntricos, tais como: craniectomia descompressiva e hipotermia (HyDeH trial), cirurgia minimamente
invasiva (MISTIE Trial), drenagem precoce de hematoma lobar (STICH II trial), drenagem da hemorragia
intraventricular por infuso contnua de TPA (CLEARIVH trial), entre outros. provvel que nos prximos anos,
com o desenvolvimento das tcnicas neurocirrgicas e com a possibilidade de interveno cirrgica ainda mais
precoce, a aplicabilidade do tratamento neurocirrgico seja revista.

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Diretrizes assistenciais
Reabilitao dos pacientes com acidente vascular cerebral
Atuao do Mdico Fisiatra no Centro de Atendimento ao Paciente com AVC
A reabilitao de pacientes portadores de leses neurolgicas um processo que visa recuperao

precoce dos dficits, a reintegrao na vida em comunidade com o melhor resultado funcional possvel e a
qualidade de vida de pacientes e familiares.
Tem como metas:
Preveno de complicaes fsicas ou cognitivas secundrias;

Reduo dos dficits sensrios, motores e cognitivos;
Compensao e adaptao s incapacidades fsicas e cognitivas;
Aquisio de novos engramas neuromotores (neuroplasticidade e reaprendizado);
Aproveitamento mximo do potencial residual das funes corpreas (treino e aperfeioamento);
Reaprendizado, mudana e reformulao tambm na esfera social, comportamental, familiar,
estudantil e profissional;
Independncia e qualidade de vida para pacientes e familiares.
Para isso devemos contar com uma equipe mdica e interdisciplinar capacitada e dedicada
ao paciente neurolgico.

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O mdico fisiatra integra a equipe de assistncia ao paciente com AVC, com a finalidade de otimizar o
processo de reabilitao, desde a fase de internao at a alta hospitalar, e posteriormente, com o
atendimento no Centro de Reabilitao.
A avaliao do mdico fisiatra deve ser realizada atravs da prescrio do mdico titular/ assistente
do paciente.
Esta avaliao tem como objetivo a qualificao e quantificao das deficincias e incapacidades, a
coordenao da equipe interdisciplinar de reabilitao e o planejamento dos objetivos e estratgias
ao longo de todo o processo reabilitacional.
Em conjunto com o mdico titular e a equipe multiprofissional, e levando em conta o quadro clnico e
as atuais necessidades do paciente e de seus familiares e cuidadores, sero estabelecidos objetivos e
metas a serem atingidos, bem como os prazos necessrios para tal.
A atuao do mdico fisiatra visa, portanto, promover reabilitao integrada e contnua, com adoo
de metas e objetivos de reabilitao definidos para o estado atual do paciente, de forma a otimizar a
indicao e utilizao dos recursos reabilitacionais.
Este tambm o mdico responsvel pela aplicao de escalas funcionais de avaliao das
incapacidades, como a Medida de Independncia Funcional (MIF), a realizao de bloqueio
neuromuscular com toxina botulnica tipo A ou fenol, a aplicao da acupuntura, a prescrio de
recursos de tecnologia assistiva como prteses e rteses, entre outros recursos de reabilitao.

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Na alta hospitalar, ser entregue pelo mdico fisiatra equipe assistencial, uma sugesto de plano de
cuidados de reabilitao, que poder ser seguido pelo paciente e seus cuidadores aps a alta, em
continuidade ao que j foi iniciado no hospital.
Caso haja indicao de prosseguimento do tratamento reabilitacional, o paciente recebe instrues e

encaminhamentos para dar continuidade ao trabalho de reabilitao como paciente externo.

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Avaliao da deglutio e comunicao para o acidente vascular cerebral
Atuao Fonoaudiolgica
A atuao da equipe de fonoaudiologia no Protocolo de Acidente Vascular Cerebral pressupe

a realizao de uma triagem da deglutio para identificar os riscos de broncoaspirao nos pacientes
que ingressam no hospital com suspeita diagnstica de AVC (isqumico ou hemorrgico) dentro das
primeiras 48hrs da internao.
A continuidade da assistncia, assim como demais avaliaes (comunicao, por exemplo)
dependero da necessidade de cada caso e sero discutidas juntamente a equipe mdica responsvel
pelo caso.
Deglutio e o AVC
A disfagia orofarngea um dos principais fatores associados a pneumonia aspirativa e uma

das complicaes mais frequentes aps um AVC ocorrendo em cerca de 50 - 91% dos casos, sendo
que em 65% dos pacientes este sintoma observado nos primeiros cincodias de internao (23, 24,
25).
A presena da disfagia orofarngea nesta populao eleva em seis a sete vezes o risco de
pneumonia aspirativa e em trs vezes o risco de morbidade principalmente quanto associada a
outras complicaes (tais como respiratrias, imobilismo, entre outras).
A ocorrncia de pneumonia est frequentemente associada presena de aspirao
laringotraqueal, que ocorre em 21 a 42% dos pacientes ainda na fase aguda do AVC destas 2 a 25%
correspondem a aspiraes silentes (27, 28). Aps seis meses do evento do AVC, a maioria das
dificuldades de deglutio est sanada, mas cerca de 8% dos pacientes ainda mantm disfagia
orofarngea, com risco de broncoaspirao.
Nos casos de aspirao laringotraqueal silente, o paciente no apresenta manifestaes
cnicas evidentes de disfagia, tais como tosse, pigarro e engasgo, sendo necessrio uma realizao de
uma avalio especfica para verificar sua existncia. A identificao precoce de pacientes com risco
para a disfagia orofarngea reduz em trs vezes a incidncia de pneumonia (29).
As caractersticas da disfagia orofarngea aps AVC so muito variadas a depender da rea
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cerebral afetada, e ainda controverso se os padres de disfagia esto relacionados com a
localizao anatmica de acidente vascular cerebral. A maioria dos estudos tem relatado que
disfunes da deglutio no foram diferentes entre as leses localizadas no hemisfrio direito ou
esquerdo.
A disfagia orofarngea compreende principalmente duas grandes preocupaes: a habilidade
do paciente em deglutir de forma segura, sem a ocorrncia de broncoaspirao, e a habilidade do
paciente em engolir de forma eficiente, possibilitando sua hidratao e ingesta de aporte calrico.
Desta forma, a atuao na disfagia concerne, inicialmente, na realizao de adaptaes na dieta via
oral a fim de eliminar os alimentos que podem causar riscos ou prejuzo a funo alimentar,
considerando no somente a biomecnica da deglutio, mas o quadro comportamental apresentado
pelo paciente e o suporte familiar/de cuidados que ele possui.
Atualmente h uma tendncia mundial de crescente preocupao de toda a equipe
interdisciplinar, em oferecer ao paciente, o mais precoce possvel, mais do que suporte de vida e
estabilidade clnica, investindo-se em procedimentos que minimizem os riscos de complicaes,
melhorem a qualidade de vida neste perodo agudo e iniciem o preparo para a reabilitao de
sequelas da doena. A avaliao precoce da deglutio em pacientes com AVC em jejum por via oral
visa identificao rpida da disfagia e preveno de complicaes clnicas advindas da mesma, o
que possibilitar a reduo do tempo de internao.
Acionamento e critrios para avaliao da deglutio para pacientes com AVC
O acionamento da equipe de fonoaudiologia ocorre no momento do acionamento do cdigo

AVC, atravs do ramal mvel (78298). A fonoaudiloga aguarda uma (1) hora a partir do acionamento
e entra em contato com o neurologista institucional para confirmar a presena de AVC.
Os pacientes que apresentam NIH igual a zero (0) e/ou remisso dos sintomas com
consequente no pontuao do NIH, no so triados pela equipe de fonoaudiologia por no
presentarem alteraes decorrentes do AVC.
A triagem ser realizada em todos os pacientes que apresentaram pontuao do NIH, foram
diagnosticados com AVC isqumico ou hemorrgico, devendo estar preferencialmente em jejum VO
(medicamentosos e alimentar) visto o alto risco de broncoaspirao na fase aguda da doena.
A triagem de deglutio realizada visa identificar riscos de broncoapsirao durante a fase
aguda do AVC, levando em considerao a histria clnica da doena, comorbidades prvias do

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paciente, presena de quadros disfgicos prvios, presena de acompanhantes para oferta segura via
oral.
Os riscos de desnutrio, desidratao e perda do prazer alimentar podem ser identificados
atravs da triagem de deglutio, mas necessitam de uma avaliao mais completa da funo
alimentar/deglutio. Desta forma, quando o profissional fonoaudilogo identifica a necessidade de
avaliao clnica complementar para maior investigao da deglutio e/ou necessidade de
seguimento fonoterpico, realizado o contato com mdico titular para a anuncia e prescrio de
fonoterapia.
O procedimento fonoaudiolgico
A triagem fonoaudiolgica feita atravs da avaliao dos seguintes aspectos:
- estado de alerta do paciente;

- presena de acompanhante que possa dar assistncia oferta VO posteriormente;
- possibilidade de realizar tosse espontnea e com efetividade,
- observao na deglutio de saliva espontnea da presena de sinais sugestivos de
penetrao e/ou aspirao laringotraqueal (engasgo, pigarro, alterao qualidade vocal);
- observao na deglutio das consistncias pastosa, lquida e slida seca dos sinais de sinais
sugestivos de penetrao e/ou aspirao laringotraqueal (engasgo, pigarro, alterao
qualidade vocal);
- observao na deglutio das consistncias pastosa, lquida e slida seca do controle oral do
alimento (presena de escape extra oral), atraso para desencadear a deglutio (alterao
fase farngea) e alterao a ausculta cervical.
A partir dos aspectos avaliados, ser definido possibilidade de oferta via oral segura e
estabelecida o nvel da Escala Funcional de Ingesta Oral (Funcional Oral Intake Scale FOIS) conforme
descrito abaixo:
Functional Oral Intake Scale - FOIS

Nvel 1 Nada pela boca.
Nvel 2 Dependente de via alternativa de alimentao com mnimas tentativas
de alimento ou lquido via oral.
Nvel 3 Dependente de via alternativa de alimentao com ingesta consistente
de lquido ou alimento via oral.
Nvel 4 Dieta oral total de uma consistncia
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Nvel 5 Dieta oral total de mltiplas consistncias, mas requer preparao
especial ou compensaes.
Nvel 6 Dieta oral total com mltiplas consistncias sem preparao especial,
mas com limitaes especficas de alimentos.
Nvel 7 Dieta oral total sem restries.
H casos com prejuzos de grau moderado (FOIS 4 e 5) que necessitam de mudanas

temporrias na dieta alimentar, como por exemplo, a manuteno de uma dieta pastosa por alguns
dias at retomada mastigao eficiente, ou ainda a introduo de lquidos espessados, por exemplo.
Da mesma forma, h casos mais graves (FOIS 1, 2 e 3), onde os pacientes no apresentam deglutio
com frequncia e eficincia suficientes e tm sinais clnicos sugestivos de penetrao e/ou aspirao
laringotraqueal para saliva e/ou para alimentos e lquidos. Nestes casos, faz-se necessria uma
interveno mais direta, respeitando-se critrios clnicos excludentes, visando minimizar tal
manifestao e reduzir complicaes respiratrias.
Os pacientes que forem avaliados com os nveis FOIS 1, 2 e 3, ser sugerida equipe mdica
responsvel a utilizao de via alternativa de alimentao e incio de fonoeterapia para reintroduo
segura da via oral.
Aqueles que forem avaliados com os nveis 6 e 7, ser sugerida dieta via oral com alguma
restrio ou sem restries e no ser indicado seguimento fonoterpico.
Os pacientes com avaliao de FOIS 4 e 5, ser sugerida incio de dieta via oral com restrio
de consistncias, necessidade de adaptaes na forma de ingesta e sugerido o seguimento
fonoterpico.
Este ltimo grupo configura-se como o grupo de risco de broncoaspirao, j que encontram-
se na fase aguda do AVC apresentando oscilaes no quadro clnico (nvel de alerta, quadro
neurolgico) e maior incidncia de aspiraes silentes que podem no ser detectadas na triagem.
Desta forma, sugere-se a realizao de exame objetivo da deglutio, a nasoendoscopiafuncional da
deglutio (FEES). A realizao deste exame ser discutida com o mdico titular pela equipe de
otorrinolaringologia.

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Avaliaes complementares e terapias

Aps a avaliao clnica da deglutio beira do leito, caso haja necessidade de terapia diria
ou de exame complementar para avaliao da deglutio, estes devem ser prescritos pelo mdico.
A realizao de exames objetivos de deglutio podero ser indicados pela equipe mdica,
diante da estabilidade clnica do paciente, e em caso de dvidas quanto ao processo de deglutio
(FEES ou videodeglutoesofagograma) e/ou a presena de refluxo gastroe gastroesofgico
(videodeglutoesofagograma).
Alm da avaliao da deglutio propriamente dita, o fonoaudilogo tambm tem a
responsabilidade de estar atento a outros possveis dficits do paciente, como paralisia facial,
alteraes de fala (disartrias e/ou apraxias),
apraxias), de linguagem (afasias), de voz (disfonias), mesmo que
estas no causem nenhum impacto na deglutio, e pode sugerir ao mdico a realizao de uma
avaliao mais especfica.

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Quando, durante a avaliao inicial, observada outra alterao (comunicao) que no
somente a de deglutio, esta informao comunicada ao mdico do paciente que decide sobre a
prescrio de avaliao especfica e tratamento.
Fisioterapia Acidente Vascular Cerebral
Atuao da fisioterapia
Os pacientes que sofrerem acidente vascular cerebral (AVC); que apresentarem dficit(s) de
motricidade e/ou sensorial sero submetidos ao tratamento fisioteraputico com intuito de reabilitar
e/ou recuperar as funes alteradas visando atingir uma melhor qualidade de vida. Antes, porm, da
realizao do tratamento propriamente dito, o fisioterapeuta avaliar o nvel de conscincia, a
condio cardio-respiratria, sensorial, perceptual, motora e funcional para traar um adequado
plano de tratamento.
Objetivos
Atuar na preveno de deformidades do sistema osteomioarticular, minimizar as incapacidades e

trabalhar visando a independncia funcional fazendo uso, se necessrio, de adaptaes para alcan-
la.
Tratamento

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A abordagem da Fisioterapia contempla desde a mobilizao no leito, mudanas posturais,
transferncias, locomoo e treinos funcionais. Dificuldades na realizao dessas atividades podem
estar relacionadas :
perda de fora e alteraes de tnus muscular

alterao sensorial e/ou perceptual
alterao do equilbrio
alterao da coordenao motora
alterao da cognio
complicao cardiorrespiratria
condio de participao (nvel e contedo cognitivo)
Visando o xito do tratamento o Fisioterapeuta utiliza procedimentos tcnicos apropriados e

recursos auxiliares como:
cinesioterapia manual motora

cinesioterapia respiratria
bastes
bolas teraputicas
prancha ortosttica
stand-table
andadores

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bengalas
muletas
rteses
entre outros recursos
O Fisioterapeuta tambm realizar treinamentos e orientaes complementares ao tratamento, para

pacientes, familiares e cuidadores, para que estmulos adequados sejam dados ao longo do dia e, no
apenas durantes as sesses de Fisioterapia.
Protocolo no Atendimento do Paciente com AVC
A equipe de Fisioterapia inicia, prontamente, a interveno ao paciente com AVC na unidade de

terapia intensiva (UTI) por meio da investigao do nvel de conscincia e quadro respiratrio. Se
necessrio, a Fisioterapia respiratria j iniciada.
Caso no haja complicaes respiratrias e/ou motoras o paciente seguir em programa de visita
sistemtica na UTI (a cada 6 horas).
Nas unidades semi-intensiva e clnica mdico-cirrgica a avaliao e tratamento so seguem o padro

de visitas da unidade.
A avaliao para identificao de risco realizada pelo enfermeiro atravs da avaliao de risco de
enfermagem visando rastrear a presena de queixas e alteraes do quadro fisioteraputico do
paciente.

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Aps a estabilidade clnica do quadro inicial, ser investigado o quadro motor e, mediante prescrio
mdica, ser iniciado o tratamento das disfunes motoras, quando presentes.
A continuidade do tratamento fisioteraputico quanto freqncia diria e semanal depender da

evoluo de cada paciente. O acompanhamento do paciente abrange desde o setores de pacientes
graves e clinica cirrgica at o centro de reabilitao.
O treinamento e orientao aos pacientes, familiares e cuidadores, inerentes ao tratamento, como

posicionamento ao leito/cadeira, uso de rteses, risco de queda, transferncias, etc, fazem parte do
Plano Educacional desde a internao.

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Terapia Ocupacional Acidente Vascular Cerebral
Atuao da Terapia Ocupacional
O objetivo da Terapia Ocupacional auxiliar o paciente a recuperar seu desempenho ocupacional,

compreendido nas reas de atividades de auto-cuidado, atividades instrumentais de vida diria,
trabalho, estudo, lazer e participao social. Para tanto, busca alcanar a mxima independncia e
satisfao e na execuo das atividades de vida diria, apesar das eventuais seqelas
neuropsicomotoras que possam existir, alm de prevenir e corrigir deformidades e perdas funcionais.
A interveno do terapeuta ocupacional poder incluir: treino em atividades de vida diria (desde
auto-cuidado at as atividades na comunidade), estimulao sensorial, tratamento da mobilidade
funcional dos membros superiores, posicionamento e rteses, treinamento de habilidades
ocupacionais na vigncia de dficits cognitivos e visuais, adequao ambiental do domiclio
preparatria para alta hospitalar ou de outros ambientes na comunidade, adequao postural
(indicao de cadeiras de rodas e de outros acessrios para a manuteno de boa postura sentada),
indicao e treinamento no uso de outras adaptaes necessrias ao desempenho ocupacional.
No fluxo dos pacientes inseridos no protocolo AVC, o terapeuta ocupacional avaliar os pacientes
mediante prescrio mdica, aplicando o ndice de Barthel (BI) ou a Medida de Independncia
Funcional (MIF), a fim de verificar o status funcional do paciente no incio do tratamento admisso e
na alta com foco na independncia para executar atividades de vida diria e o impacto das
habilidades de auto-cuidado.

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Sob avaliao de risco da equipe interdisciplinar e a partir da prescrio do mdico titular, o
terapeuta ocupacional poder iniciar a interveno para terapia, confeco de rtese, adequao
postural e/ou visita domiciliar preparatria para a alta, contando com a anuncia da famlia para o
custo destes procedimentos.

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Servio Social Acidente Vascular Cerebral
Todos os pacientes assistidos no HIAE/ Programa de AVC que apresentam risco social so
acompanhados pelo assistente social de forma sistematizada e eficiente, a partir de solicitao da
equipe mdica/multidisciplinar e/ou familiar, pela instrumento da avaliao de risco, com o objetivo
de identificar aspectos e necessidades especficas de ordem social que possam inibir ou causar
impacto no cuidado do paciente durante e aps o perodo de internao, e para estabelecer um
plano de atendimento s necessidades identificadas.
Escopo do Servio Social:
Abandono ao paciente;
Desconhecido sem documentos, e com dificuldade de comunicao;
Necessidade de servios e programas sociais oferecidos por instituies das redes pblica ou
privada, sejam elas ONG`S, Instituies Filantrpicas e/ou Entidades da rea da sade.

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Cuidado Nutricional Acidente Vascular Cerebral
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL A PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL AVC
Introduo
A preveno primria fundamental para o controle do AVC e isto pode ser realizado atravs do
manejo de vrios fatores, entre eles o cuidado nutricional.
Estudos prospectivos mostram que a interveno nutricional adequada tem impacto positivo na
diminuio da incidncia do AVC.
A desnutrio prediz um resultado ruim na evoluo da doena e as dificuldades para se alimentar,

geralmente comum em pacientes com AVC, so determinadas pela extenso da leso e pela rea
cerebral afetada.
A desnutrio, alm de ser considerada preditor de mortalidade, est geralmente associada

presena de infeces pulmonares, presena de incapacidades, perodos mais longos de internao
hospitalar e de cuidados institucionais.
Pacientes admitidos aps um AVC, com dificuldades de mastigao ou deglutio devem ser
imediatamente avaliados quanto ao grau de disfagia para que as intervenes dietticas sejam
realizadas da forma mais adequada (o fonoaudilogo pode determinar de maneira mais precisa e
segura a consistncia da dieta a ser ofertada).
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Destes pacientes, aproximadamente 40% apresentam risco de aspirao silenciosa.
Em algumas situaes a indicao de terapia nutricional (enteral ou parenteral ) pode ser necessria
at que se possa reiniciar a alimentao oral satisfatria. O uso de nutrio enteral em apenas alguns
horrios estratgicos pode ser til nos casos em que as exigncias nutricionais no so atendidas,
mas se deseja treinar a alimentao oral.
Na maioria dos casos o trato gastrintestinal permanece ntegro e a nutrio enteral deve ser o
mtodo preferido nutrio parenteral.
importante realizar um desmame adequado da nutrio enteral para a nutrio oral, evitando
prejudicar a oferta de nutrientes ao paciente, caso este apresente baixa aceitao da dieta.
1. OBJETIVOS
Manter ou recuperar o estado nutricional

Prover educao nutricional para o paciente e famlia
Prevenir complicaes: aspirao da dieta, diarria, obstipao intestinal, nuseas, vmitos,
refluxo, entre outras...
Promover o auto cuidado
Monitorar: peso, evoluo da dieta, hbito intestinal, estado nutricional, exames bioqumicos,
dieta prescrita x recebido, aceitao e ingesto alimentar, evoluo clnica, complicaes,
oferta nutricional x necessidades nutricionais.
Critrios de Incluso

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Todos os pacientes com diagnstico de AVC admitidos no Centro de terapia intensiva (CTIA)
do Hospital Israelita Albert Einstein.
Critrios de Excluso
Paciente abaixo de 18 anos de idade.

Paciente e/ou mdico titular recusarem o acompanhamento nutricional.
Critrios de Alta do atendimento nutricional
Estado nutricional adequado

Ingesta (via oral, via sonda) adequada
Complicaes inerentes a terapia nutricional controladas.

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Cuidado nutricional na unidade de internao
Monitorizao Preparo para ps alta

Avaliao Inicial Segunda Avaliao
Avaliao Paciente: Retorno de acordo De acordo com: A educao ser

com plano de individual enfocando
1.Realizada em 24 horas cuidado nutricional, cada conceito da dieta
aps a notificao do risco em at 96 horas da em relao ao
nutricional pela A Estado
avaliao inicial. nutricional . tratamento e possveis
enfermagem complicaes
2. Coleta de dados do B Aderncia ao (considerando as
paciente com a equipe Adequao dos tratamento. necessidades do
multiprofissional, requerimentos se paciente e/ou famlia).
C Complicaes do
verificao da histria necessrio. tipo de Terapia Pacientes recebero
clnica. Anotar todos os Nutricional adotado. instrues quanto aos
dados em ficha de recursos disponveis na
avaliao nutricional Avaliar evoluo da comunidade para
especfica do Servio dieta. continuidade da
Nutrio. Avaliar a efetividade
assistncia.
do tratamento
proposto se Enviar relatrio se
Avaliar tolerncia necessrio refazer necessrio.
Avaliao Nutricional: dieta. plano de
Ver Manual do Servio de tratamento.
Nutrio. O planejamento
Checar exames deve incluir
bioqumicos, hbito recomendaes,
Traar o Plano de Cuidados intestinal, solues, plano de
a Curto e a Longo Prazo complicaes, peso, ao e plano
conforme normas da ingesto da dieta, educacional.
JCAHO. oferta nutricional,
evoluo clnica. A. Dados subjetivos

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Dieta via oral.
Traar Plano Educacional Se aceitao oral no 1. Dados relativos

conforme definido pela atender ingesto alimentar
JCAHO. necessidades
2. Dados atuais da
nutricionais, sugerir ingesto alimentar e
nutrio enteral . alteraes no hbito
Notificar Informaes em alimentar aps
Pronturio Mdico. interveno.
Retornos at alta 3. Consideraes
hospitalar. psicolgicas ou
sociais que afetem o
consumo alimentar
4. Dieta orientada
anteriormente e
implicaes no
tratamento.
5. Informaes
obtidas por outros
profissionais da
equipe.
6. Reforar o plano
educacional se
necessrio.
Terapia nutricional
enteral ou
parenteral:
Oferta de nutrientes
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(atual x
recomendado)
Complicaes
B. Dados Objetivos:
1. Reavaliao
nutricional segundo
antropometria
1. % alteraes
recentes de peso
2. Parmetros
bioqumicos de
rotina
3. Estimativa da
ingesto de
nutrientes na dieta
4. Dieta orientada,
incluindo
suplementos ou
terapia nutricional

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Consideraes:
1.Antropometria: peso seco na admisso ou peso habitual, peso desejado, peso ajustado
para obesidade, altura (pacientes e /ou acompanhantes que no souberem informar este
dado, a medida do altura do joelho dever ser coletada atravs do comprimento da perna),
NDICE DE MASSA CORPREA (IMC), estimar peso para pacientes amputados, tetraplgico
ou paraplgico.
2. Histria diettica
3. Definir a via de administrao da dieta com equipe, evitar jejum prolongado > 48 horas.
Nutrio oral: para pacientes que apresentem condies de mastigao e reflexo de

deglutio adequados a somente aps avaliao da disfagia realizada pela fonoaudiloga.
Nutrio enteral (TNE): indicada para pacientes com trato gastrointestinal funcionante, que
apresentem ingesto via oral ausente ou inferior a 60-75% das necessidades nutricionais ou
desnutrio. Para pacientes com risco de aspirao o posicionamento da sonda deve ser
duodenal ou jejunal. Recomenda-se gastrostomia ou jejunostomia endoscpica percutnea,
dependendo do risco de aspirao, para pacientes que permanecero em TNE por perodo
superior a 4-6 semanas de acordo com conduta mdica.
Nutrio parenteral: indicada somente se o trato gastrointestinal no estiver funcionante
Clculo das Necessidades de Nutrientes:
Requerimento nutricional para pacientes internados:

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Requerimento energtico:
30 Kcal/Kg/dia paciente eutrfico.
20 a 25 Kcal/kg/dia pacientes acima de IMC 27, utilizando peso ajustado.
Ou atravs da frmula de Harris Benedict x Fator Injria
Requerimento proteico:
1,0 1,25g protena/kg/dia fase inicial.
1,0g protena/kg/dia paciente crnico.
(ASPEN, 2007)
Oferta protica adicional pode ser necessria para alcanar BALANO NITROGENADO (BN)
positivo em pacientes com lceras de presso ou imobilizados, restritos a cadeira de rodas
ou leito
Discutir a consistncia da dieta e adequaes necessrias com Equipe de Fonoaudiologia
Cuidado nutricional na Unidade de Reabilitao

O processo de reabilitao inicia durante a internao, porm aps a alta os cuidados
relacionados nutrio do paciente devem ser abordados de forma contnua e
individualizada com os seguintes objetivos:
Manter ou recuperar o estado nutricional;

Promover o ajuste do peso corporal saudvel;
Favorecer o ajuste do perfil lipdico aos valores de referncia;

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Orientar o tratamento dietoterpico das comorbidades como diabetes e HAS;
Prevenir, em conjunto com a equipe de fonoaudiologia, o risco de aspirao ajustando a
consistncia da dieta alimentar;
Contribuir com a equipe de enfermagem de reabilitao na orientao das alteraes
esfincterianas e preveno de escaras;
Promover educao nutricional do paciente e/ou familiar/cuidador;
Participar da equipe interdisciplinar com o foco em preveno de novos episdios;
Melhorar a qualidade de vida do paciente.
Aps a prescrio mdica inicia-se o acompanhamento que engloba uma minuciosa
anamnese alimentar levantando-se:
Alimentao habitual;
Horrios de refeio;
Via(s) de administrao da dieta;
Consistncia dos alimentos;
Exames bioqumicos de maior importncia ao caso;
Coleta de indicadores antropomtricos como peso, altura, IMC, circunferncia abdominal e
dobras cutneas;
Bioimpedncia eltrica onde se avalia % de gua corporal, % de gordura corporal e alvo para a
idade, peso de massa magra (msculos e ossos), peso a perder (se necessrio ajuste), e ainda
clculo de taxa metablica com base na massa magra aferida.
Levantamento das atuais desvantagens do paciente com base na rea de leso, e ainda,
integrao com os profissionais da equipe que atendem ao paciente para o planejamento do
plano de reabilitao integral.
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O paciente e ou cuidador/familiar recebe neste momento orientaes preliminares com base na

prescrio dietoterpica e diagnstico nutricional.
A terapia nutricional individualizada, calculada e adequadas s novas necessidades como

treinamento fsico, utilizao de rteses, disfagia, entre outras. Os requerimentos nutricionais devem
ser ajustados ao grau de atividade fsica implementado no processo de reabilitao.
O paciente e/ou cuidador/familiar retorna para atendimento, sem custo, onde recebe a orientao
individualizada. H neste momento um reforo dos pontos de maior relevncia ao tratamento.
Metas, objetivos e prazos so estabelecidos para acompanhamento.
Os demais retornos podem ser semanais, quinzenais ou ainda mensais a depender da aderncia do
paciente e/ou cuidador/familiar s recomendaes.
1.1.1 Abordagem Educacional
O objetivo da interveno do profissional nutricionista neste programa promover a

recuperao ou manuteno do estado nutricional dos pacientes, controlar os fatores de
risco, e adequao do planejamento alimentar, atividade fsica e medicamentos atravs da
educao nutricional ao paciente e famlia promovendo o auto cuidado, utilizando como
recursos educativos disponveis ao paciente e/ou familiares.

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1.1.2 Riscos
O programa de atendimento nutricional no oferece riscos ao paciente uma vez que haja aderncia
ao tratamento proposto.
Verificao do Aprendizado do Paciente
1. Verificar a aderncia ao tratamento

2. Monitorar controle de peso, parmetros bioqumicos
3. Verificar a integrao entre dieta, exerccio e insulina nos pacientes diabticos
4. Verificar o envolvimento no programa atravs de avaliao aplicada pelo nutricionista e/ou
equipe multidisciplinar

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Enfermagem Reabilitao Acidente Vascular Cerebral
Atuao do Enfermeiro de Reabilitao no Protocolo de AVC
O papel do enfermeiro de reabilitao no paciente com AVC abrange desde a terapia semi-intensiva
at o Centro de Reabilitao. O fisiatra ou o mdico titular do paciente detecta a necessidade do
enfermeiro de reabilitao, solicita uma avaliao do paciente . As principais funes do enfermeiro
na reabilitao no paciente com AVC so:
Reeducao de funes vesicais e intestinais

Preveno de trombose venosa profunda
Preveno e tratamento de lceras por Presso
Cuidados com higiene e auto cuidado
Acompanhamento da evoluo do quadro neurolgico do paciente e do restabelecimento de
suas funes cognitivas e motoras.
Participao na reintegrao deste paciente na sociedade
O enfermeiro desenvolvendo potencialidades do paciente com a famlia
Reeducao em disfunes vesico-intestinais e esfincterianas
Manejo de recursos materiais (dispositivos e equipamentos)

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Conhecimento do tratamento medicamentoso
Participao da elaborao do Plano de Alta
Preveno e manejo de lceras por Presso
Preveno de deformidades
Auto-cuidado corporal
Percepo do corpo e suas possibilidades
Alimentao e manejo de estomas
Transferncias e movimentao

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Imunizao Acidente Vascular Cerebral
Imunizaes para o paciente com Acidente Vascular Cerebral
Infeces por Influenza e pneumonias por pneumococos so das cinco causas de morte prevenveis
por vacinao no mundo.
Pacientes com doena cardiovascular e diabetes so particularmente suscetveis aos efeitos

deletrios das infeces por influenza e doena pneumoccica, pois o acometimento de vias areas
superiores pode desencadear pneumonia viral, pneumonia bacteriana secundria e outras infeces.
As vacinas contra Influenza e Pneumococo so indicadas para pacientes com doena cardiovascular
como preveno secundria com o mesmo nvel de evidncia que o tratamento de outros fatores de
risco modificveis como hipertenso e hiperlipidemia. Estudos clnicos demonstram que a vacinao
contra influenza associada reduo de mortes cardiovasculares e eventos no fatais.
A vacina contra influenza recomendada pelo Comit Americano de Imunizaes do Centro de

controle de doenas (CDC) para todas as pessoas com mais de 50 anos, crianas de 6 a 59 meses,
mulheres que ficaro grvidas em perodo sazonal de influenza e para adultos e crianas com
condies crnicas como doenas cardiovasculares e diabetes. A vacina contra pneumococo
recomendada para pacientes com doenas crnicas como doenas cardiovasculares, diabticos e
pacientes com mais de 65 anos.

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As duas vacinas, portanto so recomendadas para pacientes com doena cardiovascular, incluindo o
acidente vascular cerebral (AVC) e diabetes, como preveno secundria (Classe I nvel de evidncia
B).
Pacientes com AVC Hemorrgico com mais de 65 anos ou portadores de diabetes tambm devem ser
encorajados a receber a vacina.
Vacina contra Influenza
So vacinas de vrus inativados. A vacina composta de vrus da influenza A e um subtipo de vrus

da influenza B. A composio da vacina ajustada anualmente.
Eficcia
So observadas taxas de soroconverso entre 70 e 80%. A eficcia para a preveno de formas graves
para adultos, idosos e pacientes com comorbidades situa-se por volta de 75%.
Persistncia da imunidade
Para adultos pertencentes a grupos de risco recomenda-se a revacinao aps 5 anos.
Eventos adversos
Os mais comuns so febre e reaes locais. As reaes locais incluem dor, eritema e edema com
durao de at 48 horas aps a administrao. A temperatura axilar no ultrapassa geralmente
37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefalia, nuseas, vmitos e astenia at 24 horas aps a
administrao.

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Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite, doena do soro e
excepcionalmente trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias aps a vacinao e durao
de duas semanas.
Uso concomitante de vacinas
No h contra-indicao de administrao simultnea de trplice viral, DTP, plio, H. influenzae tipo b,

hepatite, influenza ou outras vacinas.
Uso combinado de vacinas
No recomendado
Recomendaes para vacinao
Indicada para os seguintes grupos:
Pacientes 60 anos;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade com as seguintes condies crnicas:
insuficincia cardaca, heptica, pulmonar, renal, diabetes mellitus, etilismo e fistula liqurica;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem sndrome da
imunodeficincia adquirida (SIDA);
Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem anemia falciforme, asplenia
funcional ou anatmica;

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Adultos e crianas acima de dois anos de idade com doenas proliferativas:, linfoma (Hodgkin
ou no Hodgkin), mieloma mltiplo;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade submetidos a transplante.
Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e idade do paciente.
Indicao Revacinao
Idade acima de 60 anos 1 dose aps 5 anos, se foi vacinado antes

dos 65 anos
Imunodeficincias, tumores ou aps 1 dose aps 5 anos

transplante, asplenia funcional ou
anatmica, sndrome nefrtica
Doenas crnicas cardacas, pulmonares No indicada

ou metablicas e fistulas liquricas
No se recomenda vacinao precoce ou numero maior de doses pois pacientes com altos ttulos de
anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reaes locais ou sistmicas.
Contra-indicaes

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No se recomenda vacinao de indivduos na vigncia de quadros febris e/ou infecciosos. A vacina
deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio mdico.
Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos e pacientes na

vigncia de quimioterapia deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prvios
ao tratamento quimioterpico.
Modo de aplicao
Deve ser administrada via subcutnea na face lateral do brao ou regio gltea ou intramuscular no
deltide e glteo ou vasto lateral da coxa. A dose 0,5 ml.

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Vacina antipneumoccica polissacardica
No Brasil aproximadamente 85% das infeces so causadas por sorotipos contidos nesta vacina.
Eficcia
A eficcia para preveno de formas graves para adultos, idosos e pacientes com comorbidades situa-
se por volta de 75%.
Persistncia da imunidade
Para adultos pertencentes a grupos de risco recomenda-se a revacinao aps 5 anos.
Eventos adversos
Os mais comuns so febre e reaes locais. As reaes locais incluem dor, eritema e edema com
durao de at 48 horas aps a administrao. A temperatura axilar no ultrapassa geralmente
37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefalia, nuseas, vmitos e astenia at 24 horas aps a
administrao.
Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite, doena do soro e
excepcionalmente trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias aps a vacinao e durao
de duas semanas.
Uso concomitante de vacinas

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No h contra-indicao de administrao simultnea de trplice viral, DTP, plio, H. influenzae tipo b,
hepatite, influenza ou outras vacinas.
Uso combinado de vacinas
No recomendado
Recomendaes para vacinao
Indicada para os seguintes grupos:
Pacientes 60 anos;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade com as seguintes condies crnicas:
insuficincia cardaca, heptica, pulmonar, renal, diabetes mellitus, etilismo e fistula liqurica;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem sndrome da
imunodeficincia adquirida (SIDA);
Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem anemia falciforme, asplenia
funcional ou anatmica;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade com doenas proliferativas: linfoma (Hodgkin
ou no Hodgkin), mieloma mltiplo;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade submetidos a transplante.

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Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e idade do paciente.
Indicao Revacinao
Idade acima de 60 anos 1 dose aps 5 anos, se foi vacinado antes

dos 65 anos
Imunodeficincias, tumores ou aps 1 dose aps 5 anos

transplante, asplenia funcional ou
anatmica, sndrome nefrtica
Doenas crnicas cardacas, pulmonares No indicada

ou metablicas e fistulas liquricas
No se recomenda vacinao precoce ou nmero maior de doses pois pacientes com altos ttulos de
anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reaes locais ou sistmicas.
Contra-indicaes
No se recomenda vacinao de indivduos na vigncia de quadros febris e/ou infecciosos. A vacina

deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio mdico.

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Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos e pacientes na vigncia de
quimioterapia deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prvios ao tratamento
quimioterpico.
Modo de aplicao
Deve ser administrada via subcutnea na face lateral do brao ou regio gltea ou intramuscular no
deltide e glteo ou vasto lateral da coxa. A dose 0,5 ml.

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8. PONTOS CRTICOS/ RISCOS

No se aplica
9. PADRO DE PRTICA
- Prtica realizada conforme orientao das Diretrizes atuais ( Guidelines da American Heart
Association e American Stroke Association)
- Treinamento peridico conforme anexo abaixo no item 10
10. PERIODICIDADE DE TREINAMENTO
Vide link da documentao:

Conhecimentos_requeridos_para_atuao_da_equipe_multiprofissional_no_atendimento_ao_paciente_com_A
VC
11. REGISTRO
Em anexo
12. INDICADORES DE QUALIDADE
Descrito no decorrer da descrio da diretriz
13. ANEXOS
No se aplica

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14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association (
Stroke.2015)
2.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A
guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke
association (Stroke (2014) 45 (2160-2236))).
3.Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline
for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
(Stroke 2013).
4.Atualizao 2015 AHA / ASA com Foco nas Diretrizes de 2013 para Tratamento Precoce de
Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isqumico Considerando o Tratamento Endovascular:
Uma Diretriz para Profissionais de Sade da American Heart Association / American Stroke
Association ( Stroke 2015).
5.Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, Herrington LR, et al. Aspiration in Patients with acute stroke. Arch
Phys Med Rehabil. 1998; 79:14-9.
6.Schelp AO, Cola PC, Gatto AR, Silva RG, et al. Incidncia de disfagia orofarngea aps acidente
vascular enceflico em hospital pblico de referncia. Arq Neuropsiquiatric. 2004; 62(2-B):503-6.
7. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, et al. Dysphagia after stroke. Incidence, Diagnosis, and
Pulmonary Complications. Stroke. 2005; 36:2756-63.
8. Handy SS. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J. 2006; 82:383-91.

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9.Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute stroke: Comparison of clinical examination and
fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia. 2002; 17: 214-18.
10.Ramsey D, Smithard D, Kalra L. Silent Aspiration: What do you know. Dysphagia. 2005; 20:218-25.
11.Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, et al. Formal Dysphagia Screening Protocols Prevent
Pneumonia. Stroke. 2005; 36:1972-76.
15. DOCUMENTOS RELACIONADOS
No se aplica
16. DESCRIO RESUMIDA DA REVISO
Renata Carolina Acre Nunes Miranda (26/09/2013 10:46:29 AM) - Diretriz de acidente vascular
cerebral
Renata Carolina Acre Nunes Miranda (18/09/2014 08:09:03 PM) - - Introduo da Diretriz no novo
Template e incluso do protocolo de angiotomografia de cranio de vasos cercicais e intracranianos -
Atualizao da Diretriz de AVCH -Atualizao do modo de acionamento do cdigo AVC intra -
hospitalar
Renata Carolina Acre Nunes Miranda (30/03/2016 04:27:49 PM) - alterao dos fluxogramas de
atendimento (layout)
Renata Carolina Acri Nunes Miranda (11/08/2017 03:52:56 PM) - Atualizado - Diretriz da
Fonoaudiologia - Incluso da Chcara klabin - Alterao do local de permanencia do neurologista
do protocolo AVC

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Diretoria Espcie Especialidade Status

Diretoria Espcie Especialidade Status

Para atender as recomendaes nacionais e internacionais no atendimento ao AVC, em 2004, foi

Aps aproximadamente 3 anos de atendimento gerenciado ao AVCI, participamos do processo de

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No ano de 2009 desenvolvemos o protocolo gerenciado de pacientes com Ataque Isqumico

A partir da segunda certificao pela Joint Commission International, em 2010, realizamos

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Os sinais e sintomas mais comuns so:

Desvio de rima labial;

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Atendimento a suspeita de AVC

O acionamento do cdigo AVC visa quebrar as paredes do hospital. Ao acionar o alerta,

O responsvel pelo acionamento do cdigo AVC o enfermeiro.

Nas unidades avanadas de pronto atendimento (unidades de pronto atendimento externas ao

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Estabelecer diretrizes para o atendimento, diagnstico, tratamento, reabilitao e acompanhamento

Pacientes com diagnstico principal ou intra-hospitalar de Acidente Vascular cerebral Isqumico ou

Programa Integrado de Neurologia - HIAE

5. REQUISITOS MNIMOS PARA O PROCEDIMENTO

- Profissionais treinados e capacitados para o atendimento do paciente com AVC

Diretoria Espcie Especialidade Status

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Diretoria Espcie Especialidade Status

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Clnica mdica-cirrgica: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao do

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A manuteno da oxigenao adequada importante nos casos de AVC isqumico, prevenindo a

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C - Monitorizao cardaca e de presso arterial

Sabidamente os pacientes com doenas cardiovasculares tm risco aumentado para desenvolver

Primeiras 2 horas aps rtpa A cada 15 minutos

De 2 a 6 horas aps rtpa A cada 30 minutos

6 a 24 horas aps rtpa A cada hora

Diretoria Espcie Especialidade Status

Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI

Pacientes candidatos terapia fibrinoltica endovenosa ou intra-arterial

Caso a presso no for mantida < 185/110 mmHg no administrar rtPA.

Manejo da presso arterial em pacientes elegveis para tratamento tromboltico.

Diretoria Espcie Especialidade Status

PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg Betabloqueador ou 5 minutos

PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg sem Nitroprussiato 5 minutos

PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

Manejo da presso arterial aps o tratamento tromboltico

Presso arterial Medicamento Intervalo para

PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg Betabloqueador 5 minutos

PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

Pacientes no candidatos terapia fibrinoltica

Se presso arterial sistlica maior que 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato

Presso arterial Medicamento Intervalo para

PAS<220 mmHg No tratar De acordo com a tabela

PAS > 220 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

PAD > 120 mmHg

PAM > 130 mmHg

PAD>140 Nitroprussiato 5 minutos

D- Avaliao neurolgica inicial

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