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Doutora Maria Manuela Grave Rodeia Espada Niza Dra. Maria Joo Dinis da Fonseca
Doutora Maria de So Jos Deyrieux Centeno
CO-ORIENTADOR
Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba
Doutora Maria Constana Matias
Dra. Maria Joo Dinis da Fonseca
Ferreira Pomba
2012
LISBOA
UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA
Doutora Maria Manuela Grave Rodeia Espada Niza Dra. Maria Joo Dinis da Fonseca
Doutora Maria de So Jos Deyrieux Centeno
CO-ORIENTADOR
Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba
Doutora Maria Constana Matias
Dra. Maria Joo Dinis da Fonseca
Ferreira Pomba
2012
LISBOA
Esta dissertao dedicada ao Phizeh e s minhas fontes de inspirao Anubis, Jlio, Sidney,
Shadow, Bob e Spell
i
ii
Agradecimentos
Gostaria de agradecer Dra. Cathy Langston pelo o apoio na realizao desta dissertao, por
toda a partilha de conhecimentos e pelo investimento que tem feito na Hemodilise
Veterinria.
Agradeo tambm equipa de Nefrologia, Urologia e Hemodilise do Animal Medical Center
de Nova Iorque, foi com enorme prazer que tive a possibilidade de a acompanhar.
Dra. Maria Joo Fonseca pela orientao e pelo incentivo e valorizao desta dissertao.
A toda a equipa do Hospital Veterinrio do Restelo por todo o apoio durante o percurso do
estgio curricular.
Professora Doutora Constana Pomba pela reviso e auxlio prestado na elaborao desta
dissertao.
iii
iv
Hemodilise em Medicina Veterinria -
aplicada a animais de companhia
Resumo
v
vi
Hemodialysis in Veterinary Medicine -
applied to companion animals
Abstract
Hemodialysis is a dialysis technique where the blood is extracted from the animal, passed
through a semipermeable membrane tubing and exposed to an electrolytic solution. Then, an
exchange of solutes and fluids takes place between the blood and this solution, based on the
diffusion, ultrafiltration and convection principles. After this exchange the blood is returned
to the patient.
Hemodialysis is able to remove endogenous or exogenous toxins and fluid from the
bloodstream and transfer solutes from the electrolytic solution into the blood. The indications
for hemodialysis include acute kidney injury, chronic kidney disease, poisoning with
dialysable toxins and fluid overload.
The goal of this dissertation is to demonstrate the use of hemodialysis in three clinical cases
with different indications: acute kidney injury from non-steroidal anti-inflammatory
medication, cronic kidney disease and ethylene glycol poisoning. These patients were
followed at the Animal Medical Center of New York.
Based on the blood urea concentrations pre and post hemodialysis, the urea reduction ratio
was calculated for the azotemic animals to assess the efficacy of each hemodialysis
performed. High urea reduction ratios were obtained as a result, with a mean of 96% in the
acute kidney injury case and 90% in the chronic kidney disease one.
This study was able to demonstrate the importance of hemodialysis in the treatment of these
animals. The efficient hemodialysis sessions were able to control the azotemia and minimize
the acid-base, fluid and electrolytic shifts associated with uraemia, and, in the last clinical
case, remove the ethylene glycol and prevent the occurrence of kidney damage.
vii
viii
ndice
Dedicatria i
Agradecimentos iii
Resumo . v
Abstract.. vii
ndice geral .... ix
ndice de figuras .... xiii
ndice de tabelas .... xv
ndice de grficos .. xvi
ndice de frmulas .... xvii
Lista de abreviaturas e siglas ....xviii
I. Prefcio .. xxi
II. Reviso Bibliogrfica 1
1. Introduo Histrica... 1
2. Princpios da Hemodilise.. 2
3. Indicaes da Hemodilise. 5
3.1. Insuficincia Renal . 5
3.1.1. Insuficincia Renal Aguda 5
3.1.2. Doena renal crnica... 8
3.1.3. Papel da Hemodilise na Sndrome Urmica... 9
3.2. Intoxicaes..... 10
3.2.1. Intoxicao por etilenoglicol 12
3.3. Sobrecarga de fluidos.. 14
4. Acesso Vascular. 15
4.1. Cateter venoso central. 15
4.1.1 Constituio do cateter venoso central.. 15
4.1.2. Colocao do cateter venoso central 20
4.1.2.1. Cateteres temporrios... 21
4.1.2.2. Cateteres permanentes.. 25
4.1.3. Cuidados e Manuteno do cateter venoso central... 29
4.1.3.1. Higiene e Desinfeco.. 29
4.1.3.2. Solues de preenchimento.. 31
4.2. Fstula e enxerto arterio-venosos........ 31
4.3. Shunt arterio-venoso... 33
34
ix
34
34
5. Equipamento de Hemodilise 34
5.1. Circuito extracorporal. 34
5.2. Mquina de Hemodilise 34
5.2.1. Dialisato............... 38
5.2.1.1.Sdio.. 38
5.2.1.2. Potssio......... 40
5.2.1.3. Bicarbonato... 41
5.2.1.4. Aditivos do dialisato. 42
5.2.1.5. gua ultrapurificada. 43
5.2.1.6. Temperatura do dialisato.......... 44
5.3. Dialisador... 45
6. Anticoagulao......................... 49
6.1. Deteco de cogulos no sistema extracorporal.................................... 51
6.2. Agentes anticoagulantes............................. 51
6.2.1. Heparina........................... 51
6.2.1.1.Prescrio e doseamento de heparina............................. 52
6.2.2. Alternativas ao protocolo de heparina...................... 53
6.2.2.1 Hemodilise sem heparina...................... 54
6.2.2.2. Anticoagulao regional com citrato. 54
6.2.2.3. Anticoagulao regional com heparina e protamina......................... 55
6.2.2.4. Outras tcnicas........................... 56
7. Prescrio da Hemodilise................................. 57
7.1. Prescrio da Hemodilise na insuficincia renal aguda............ 58
7.1.1. Intensidade da Hemodilise......................... 58
7.1.2. Durao da Hemodilise e fluxo sanguneo............................. 59
7.1.3. Fluxo do dialisato. 62
7.1.4. Frequncia da Hemodilise.. 62
7.1.5. Soluo de preenchimento do circuito. 62
7.2. Prescrio da Hemodilise na doena renal crnica.. 63
7.3. Prescrio da Hemodilise na sobrecarga de fluidos.. 64
8. Complicaes da Hemodilise... 65
8.1. Complicaes relacionadas com o acesso vascular. 65
8.1.1. Diminuio da velocidade do fluxo sanguneo 66
8.1.1.1.Coagulao. 66
8.1.1.2. Estenose venosa........ 67
x
67
68
8.1.1.3. Invlucro de fibrina.. 67
8.1.2. Infeco... 68
8.2. Alteraes sanguneas 69
8.3. Alteraes neurolgicas. 70
8.4. Alteraes respiratrias.. 72
8.5. Alteraes gastro-intestinais.. 72
8.6. Erros tcnicos. 72
9. Eficcia da Hemodilise .. 73
10. Prognstico dos animais hemodialisados 74
11. Teraputica de substituio renal contnua . 76
12. Hemodilise e a Dilise Peritoneal . 78
III. Estudo de casos clnicos 80
1. Objectivo . 80
2. Materiais... 80
2.1. Animais.. 80
2.2. Equipamento.. 80
2.2.1. Equipamento de hemodilise.. 80
2.2.2. Equipamento de acesso vascular. 81
2.2.3. Equipamento analtico. 81
3. Mtodos. 81
3.1. Caso clnico 1 .... 82
3.1.1. Identificao do animal... 82
3.1.2. Anamnese ... 82
3.1.3. Procedimento clnico .. 83
3.1.3.1.Abordagem Teraputica ... 84
3.1.3.2. Hemodilise . 85
3.1.3.2.1. Acesso Vascular 85
3.1.3.2.2. Prescrio da Hemodilise 85
3.1.4. Resultados e Discusso .. 87
3.2. Caso clnico 2 92
3.2.1. Identificao do animal... 92
3.2.2. Anamnese ... 92
3.2.3. Procedimento clnico .. 92
3.2.3.1.Abordagem Teraputica .... 93
3.2.3.2. Hemodilise ................. 93
xi
67
68
3.2.3.2.1. Acesso Vascular 93
3.2.3.2.2. Prescrio da Hemodilise ... 94
3.2.4. Resultados e Discusso .. 95
3.3. Caso clnico 3 99
3.3.1. Identificao do animal... 99
3.3.2. Anamnese ... 99
3.3.3. Procedimento clnico .. 99
3.3.3.1.Abordagem Teraputica 100
3.3.3.2. Hemodilise . 100
3.3.3.2.1. Acesso Vascular 100
3.3.3.2.2. Prescrio da Hemodilise 102
3.3.4. Resultados e Discusso .. 104
4. Concluso . 106
IV. Bibliografia 109
V. Anexos 113
Anexo I - Exemplar do poster apresentado no VII Congresso do Hospital
Veterinrio Montenegro 115
Anexo II - Diploma do Animal Medical Center de Nova Iorque 117
Anexo III - Intoxicao por Ibuprofeno .. 119
84
84
84
85
87
88
89
89
89
91
94
94
94
94
xii
67
68
ndice de Figuras
xiii
Figura 24 - Configurao comum de um sistema de tratamento e distribuio de gua em
centros de hemodilise 43
Figura 25 - Hemodialisadores de fibra oca . 45
Figura 26 - Hemodialisador de placa paralela . 46
Figura 27 - Dialisadores de fibra oca ... 48
Figura 28 - Invlucro de fibrina num cateter de hemodilise .. 68
Figura 29 - Mquina de CRRT 77
Figura 30 - Mquina de CRRT em funcionamento . 77
Figura 31 - Tali com hematoquzia durante a sesso de hemodilise . 85
Figura 32 - Bluto durante a hemodilise .. 94
Figura 33 - Bluto durante a hemodilise .. 94
Figura 34 - Etapas da colocao do cateter venoso central do Odie no Animal Medical
Center ... 100
Figura 35 - Sesso de hemodilise do Odie . 103
Figura 36 - Radiografia do Odie demonstrado o cateter de hemodilise dobrado ... 104
Figura 37 - Distribuio Mundial dos centros de hemodilise em animais de companhia... 106
Figura 38 - Exemplar do poster apresentado no VII Congresso do Hospital
Veterinrio Montenegro ... 113
Figura 39 - Diploma do Animal Medical Center de Nova Iorque ... 114
xiv
ndice de Tabelas
xv
Tabela 25 - Exemplos de sinais clnicos de intoxicao por ibuprofeno associados
dose administrada 116
ndice de Grficos
xvi
ndice de Frmulas
xvii
Lista de abreviaturas e siglas
xviii
PEG- percutaneous endoscopic gastrostomy (gastrostomia endoscpica percutnea)
PIF - peritonite infecciosa felina
PO - per os (via oral)
PTFE - politetrafluoretileno
Qb - velocidade do fluxo sanguneo na mquina de hemodilise
QID - quatro vezes ao dia
SC - via subcutnea
SCUF- slow continuous ultrafiltration (ultrafiltrao lenta contnua)
SID - uma vez ao dia
TAC- time-averaged urea concentration (concentrao de ureia em tempo mdio)
TID - trs vezes ao dia
UI - unidades internacionais
URR - urea redution rcio (rcio de reduo de ureia)
V - volume
Unidades de medida
cm - centmetro
Da - Dalton
dl - decilitro
Fr - French
g - grama
h - hora
kg - quilograma
kDa - quilodalton
l - litro
m - metro
mEq mili-equivalente
mg - miligrama
min - minuto
ml - mililitro
mm - milmetro
mmHg - milmetro de Mercrio
mmol - milimol
l - microlitro
xix
xx
II- Prefcio
Grfico 1. Nmero de casos acompanhados em cada rea clnica durante as consultas mdicas
no Hospital Veterinrio do Restelo
xxi
Durante o estgio foi tambm possvel dar auxlio ao laboratrio do hospital, tendo-se
executado procedimentos como hemograma, anlises bioqumicas sanguneas, ionogramas,
urianlise tipo II, testes de coagulao, microhematcritos, testes de Rivalta, realizao de
esfregaos sanguneos e observao microscpica, execuo de punes de medula ssea e
observao microscpica para deteco de Leishmania infantum, testes de FIV/FelV,
peritonite infecciosa felina, parvovirose, leishamaniose, a estagiria realizou tambm
necrpsias com colheitas de amostras para anlise histopatgica.
Na rea de imagiologia prestou-se auxlio na tomografia computorizada helicoidal, na
endoscopia e rinoscopia, realizaram-se radiografias e foi possvel realizar ecografias sob
orientao dos mdicos veterinrios.
Relativamente hemodilise, acompanhou-se um total de 12 casos clnicos de hemodilise,
tendo-se auxiliado no acesso vascular e nas sesses de hemodilise, colaborando-se nas
monitorizaes intra e interdialticas e consultas aps o tratamento de forma a melhor poder
avaliar os resultados e eficcia da hemodilise.
Durante o estgio foi proposto aos estagirios a preparao e realizao de vrias
apresentaes orais individuais para toda a equipa do Hospital Veterinrio do Restelo sobre
varias doenas e casos clnicos. Desta forma a estagiria elaborou trs apresentaes sob os
temas: Hemodilise em animais de companhia, Peritonite infecciosa felina (novas abordagens
e meios de diagnstico) e Leptospirose (juntamente com caso clnico acompanhado no
hospital).
Devido ao grande interesse na teraputica hemodialtica e sob a orientao da Doutora Maria
Joo Fonseca a estagiria elaborou um poster cientfico sobre Hemodilise com quatro casos
clnicos de hemodilise acompanhados no Hospital Veterinrio do Restelo que foi exposto no
VII Congresso Veterinrio do Hospital Veterinrio Montenegro no Europarque de Santa
Maria da Feira a 12 e 13 de Fevereiro de 2011 (fig.1 e Anexo I).
xxii
O Hospital Veterinrio do Restelo organizou tambm vrias palestras e encontros cientficos a
que todos os estagirios puderam assistir, entre as quais o encontro cientfico de Nefrologia e
Hemodilise realizado a 4 de Junho de 2011 que teve como oradora a Doutora Catherine
Langston do Animal Medical Center de Nova Iorque.
xxiii
O estgio no Animal Medical Center ocorreu durante o ms de Agosto de 2011, perfazendo
um total de 150 horas, tendo sido orientado pela Dra. Catherine Langston e o Dr. Adam
Eatroff.
Neste ms a Dra. Catherine Langston organizou um ciclo de palestras e workshops para
Mdicos Veterinrios intitulado de Kidney Camp, no qual a estagiria foi convidada a
participar.
No Kidney Camp a estagiria pde manipular vrias mquinas de hemodilie e de
teraputica de substituio renal contnua e realizar prescries e hemodilises de teste com
sangue transfusional e diferentes solues.
Durante a rotina do estgio a estagiria acompanhou e auxiliou a equipa de Nefrologia e
Urologia durante as consultas mdicas e procedimentos cirrgicos (fig. 3), assim como
assistiu no acesso vascular e sesses de hemodilise.
A Dra. Cathy Langston teve a gentileza de oferecer aluna o acesso ao seu livro on-line de
hemodilise intitulado de Dialysis Handbook e de permitir a utilizao dos dados das
hemodilises realizadas no Animal Medical Center para estudo e apresentao nesta
dissertao de mestrado.
Foi ainda possvel assistir a uma das vdeo-conferncias, onde Mdicos Veterinrios de todo o
Mundo debatem sobre variados estudos e casos clnicos de nefrologia, urologia e hemodilise
intituladas de Renal Rounds. Esta conferncia contou com a presena e orientao do Dr.
Larry Cowgill, um mdico de renome na rea da hemodilise.
Todas as manhs o Animal Medical Center possui uma hora de palestras para estagirios nas
quais os mdicos veterinrios de cada rea apresentam trabalhos e casos clnicos relacionados
com a especialidade, s quais a estagiria pde assistir. Tendo assistido tambm a debates
organizados pelos Mdicos Veterinrios sobre artigos cientficos recentemente publicados.
xxiv
1. Introduo Histrica
No sculo XIX Thomas Graham deu o primeiro passo na terapia dialtica atravs da criao
da denominada membrana osmtica, pela qual foi reconhecido em 1854 (Santos, 2006).
A primeira descrio histrica do processo de hemodilise propriamente dito remonta a 1913,
quando Abel, Rowntree e Turner elaboraram um modelo experimental em ces anestesiados
de um circuito de tubos de membrana semipermevel por onde o sangue dos animais era
conduzido. Estas rudimentares membranas eram compostas por um material base de
celulose.
De forma a evitar a coagulao no circuito de membrana, Abel e os seus colegas utilizaram
uma substncia anticoagulante produzida por sanguessugas denominada de hirudina.
Georg Hass, um mdico alemo, realizou em 1924 a primeira hemodilise em pacientes
humanos. E no ano de 1943 Willem Kolff, revolucionou a tecnologia de hemodilise, atravs
da criao do denominado tambor rotatrio renal (rotating drum kidney), que se tratava de
um cilindro de grandes dimenses composto por canais de celofane onde circulava o sangue
do paciente. Atravs da rotao deste cilindro os canais entravam em contacto com um banho
de soluo electroltica, qual se deu o nome de dialisato (fig.4). Assim que os canais
passavam pelo banho as toxinas urmicas difundiam-se do sangue para o dialisato. Desta
forma Willem Kolff conseguiu realizar o primeiro tratamento hemodialtico de sucesso num
paciente com insuficincia renal aguda (Fresenius Medical Care, 2011).
1
Apesar de manter os mesmos princpios base, a hemodilise tem sofrido uma grande
evoluo. E, hoje em dia, os aparelhos de hemodilise complexos e dispendiosos tm vindo a
ser substitudos por aparelhos simples, de tecnologia avanada e de custos consideravelmente
menores.
Relativamente sua utilizao em Medicina Veterinria, em 1980 Butler realizou a primeira
aplicao clnica de hemodilise em ces nas Universidades de Califrnia e Purdue. E em
1990, Larry Cowgill implantou na Universidade de Califrnia o primeiro programa mundial
de hemodilise para animais de companhia (Santos, 2006).
Desde 1990 at aos dias de hoje tem-se notado um progresso constante a nvel tecnolgico e
de prtica clnica relativo s tcnicas de teraputica extracorporal em ces e gatos, o que tem
conduzido a um aumento da segurana e eficcia dos procedimentos dialticos e solidificado o
papel da hemodilise na teraputica avanada dos animais com azotmia (Cowgill & Francey,
2006).
Hoje em dia a tecnologia comea a estar cada vez mais disponvel em clnica veterinria. E,
assim como outrora a radiologia, ultrasonografia e endoscopia, a hemodilise comea agora a
fazer parte da rotina clnica em animais de companhia.
2. Princpios da Hemodilise
2
seja, os solutos difundem-se da rea de maior concentrao para a de menor (fig.5) (Cheung
& Reddy, 2009).
A taxa de difuso dos solutos depende do seu gradiente de concentrao, da energia cintica
da soluo (principalmente determinada pelo peso molecular) e da permeabilidade da
membrana. A permeabilidade da membrana determinada pela sua espessura, rea de
superfcie e pela quantidade, dimenso e forma dos seus poros.
A difuso bastante eficiente na remoo de molculas de baixo peso molecular (inferior a
500 daltons) como a ureia, creatinina, sdio, potssio, fsforo e magnsio, da corrente
sangunea. No entanto, a velocidade de difuso dos solutos menores como a ureia (60 daltons)
significativamente superior correspondente a solutos maiores como a creatinina (113
daltons). Desta forma, a concentrao plasmtica dos solutos menores diminui mais
rapidamente durante o decorrer da hemodilise do que a dos solutos maiores.
Alm da remoo de solutos do plasma, pode-se formular dialisatos com altas concentraes
de determinados solutos para que sejam difundidos para o plasma, como por exemplo o
bicarbonato e electrlitos seleccionados.
Quando a concentrao de um soluto se torna igual dos dois lados da membrana diz-se que se
atingiu o equilbrio de filtrao. A partir do equilbrio de filtrao, e apesar de continuar a
haver um fluxo bidireccional atravs da membrana, a concentrao das duas solues (sangue
e dialisato) no se altera (Cowgill & Francey, 2006).
A manuteno de um gradiente de concentrao essencial para a difuso entre o sangue e o
dialisato, conseguida atravs a contnua circulao e renovao do dialisato, prevenindo
assim a ocorrncia do equilbrio de filtrao (Fischer, 2007).
O lado esquerdo de cada quadrado representa o sangue e o direito o dialisato. 1 a 3 Etapas de difuso
dos solutos com base no gradiente de concentrao entre as duas solues. 3 - Equilbrio de filtrao.
3
A ultrafiltrao um processo de transferncia de solventes do sangue para o dialisato,
atravs da criao de uma presso transmembranar positiva presso hidrosttica. Desta
forma, havendo uma presso no compartimento sanguneo superior do compartimento do
dialisato o solvente forado a sair do sangue para o dialisato. Esta presso transmembranar
produzida pela bomba de sangue do circuito extracorporal de hemodilise e pela aplicao de
vcuo no lado do dialisato.
Em hemodilise a ultrafiltrao empregue como maneio teraputico da sobrecarga de
fluidos, promovendo, desta forma, a extraco dos fluidos corporais em excesso (Cowgill &
Francey, 2006).
Durante ultrafiltrao a gua extrada do sangue para o dialisato juntamente com os solutos
nela dissolvidos capazes de atravessar a membrana, este processo denominado de
conveco. A conveco trata-se da movimentao dos solutos que acompanham o solvente
ultrafiltrado atravs da membrana semipermevel.
A conveco permite efectuar a remoo de solutos de baixo e mdio peso molecular,
independentemente do seu gradiente de concentrao. Nas principais molculas de peso
molecular mdio passveis de atravessar a membrana esto includos um grande nmero de
mediadores inflamatrios e toxinas urmicas (Bloom & Labato, 2011).
A permeabilidade hidrulica da membrana determinada pelo coeficiente de ultrafiltrao
(KUf). O coeficiente de ultrafiltrao definido como a quantidade de solvente, em mililitros
por hora, que transferido para o dialisato por cada milmetro de mercrio de presso
transmembranar. A taxa de ultrafiltrao a quantidade de solvente (em ml) que extrado
numa hora.
Os dialisadores de hemodilise so classificados como sendo de baixo ou alto fluxo de acordo
com o seu coeficiente de ultrafiltrao.
A taxa de ultrafiltrao e a transferncia de solutos por conveco so influenciadas pela
presso hidrosttica transmembranar, a permeabilidade hidrulica da membrana e a sua rea
de superfcie. necessrio uma presso transmembranar mnima de 25 mmHg para a
ultrafiltrao conseguir compensar a presso onctica das protenas plasmticas que favorece
a reabsoro de fluidos contrariando o processo de ultrafiltrao (Cowgill & Francey, 2006).
A ultrafiltrao aplicada em hemodilise veterinria utiliza geralmente coeficientes entre 2 e
4,5 ml/h/mmHg, tendo a capacidade de remover os solventes a uma velocidade de cerca de 2
L/h. A cada sesso de hemodilise os parmetros de ultrafiltrao desejados podem ser
programados na mquina de hemodilise (Santos, 2006).
Dos trs princpios, o princpio da adsoro o menos frequentemente utilizado em
hemodilise. Este refere-se adeso, ou adsoro como o nome indica, dos solutos
4
membrana do dialisador, estando depente das propriedades fsico-qumicas do soluto e da
membrana (Cheung & Reddy, 2009).
3. Indicaes da Hemodilise
Hoje em dia a insuficincia renal aguda (IRA) a principal indicao utilizada para
hemodilise em Medicina Veterinria.
A insuficincia renal aguda provocada por uma sbita leso hemodinmica, filtratria ou
excretria dos rins. Ocorrendo, desta forma, um decrscimo da taxa de filtrao glomerular
que conduz acumulao de toxinas urmicas e outros produtos do metabolismo resultando
num desequilbrio hdrico, electroltico e cido-base.
O aparecimento sbito dos sinais clnicos, geralmente inferior a uma semana, e o aumento das
concentraes sricas de creatinina e ureia so os principais critrios de diagnstico da
insuficincia renal aguda (Bloom & Labato, 2011).
Existe um grande nmero de potenciais causas de insuficincia renal aguda no co e no gato
(tabela 1). O prognstico da IRA est directamente relacionado com a sua etiologia, sendo a
taxa de mortalidade dos ces com esta doena de cerca de 53 a 60% e de 50% nos gatos
(Ross, 2011).
De uma forma geral, na IRA a insuficincia renal aguda intrnseca (IRAI) ou urmia renal a
indicao mais utilizada na hemodilise de ces e gatos. Existem alguns Mdicos Veterinrios
que consideram tambm a obstruo uretral em gatos como indicao para hemodilise
(Bloom & Labato, 2011).
5
Tabela 1. Causas de insuficincia renal aguda intrnseca(Adaptado de Ross, 2011)
Isqumia
Nefrotoxicidade
- Toxinas endgenas (ex: hemoglobina, mioglobina)
- Toxinas exgenas, ex:
- etilenoglicol
- metais pesados
- compostos orgnicos (clorofrmio, pesticidas, herbicidas)
- melanina/ cido cianrico
- venenos (cobra, abelha)
- uvas ou passas a
- lriosb
- Frmacos, ex:
- AINEs
- aminoglicosdeos
- clisplatina
- IECAs
- anfotericina B
- agentes de radiocontraste
Hipercalcmia
- rodenticidas com calciferol
- preparaes dematolgica humanas contendo anlogos da vit D
Hiperviscosidade
- hiperglobulinmia
- policitmia
Doenas Infecciosas
- pielonefrite
- Leptospirosea
- Leishmaniosea
- Peritonite infecciosa felina
Sndrome de disfuno multiorgnica
Sepsis
Pancreatite aguda
Legenda: a- descrito apenas em ces; b- descrito apenas em gatos
O maneio teraputico da insuficincia renal aguda passa pela fluidoterapia, correco dos
desequilbrios electroltico e cido-base, suporte nutricional e teraputica especfica para a
causa.
A insuficincia renal aguda potencialmente reversvel, no entanto muito animais morrem
antes de ocorrer a regenerao renal devido s complicaes da urmia. Geralmente, sem
dilise, os animais com insuficincia renal aguda grave acabam por morrer ao fim de cerca de
4 a 6 dias devido s complicaes urmicas.
A teraputica convencional no possui a eficcia e benefcios clnicos da hemodilise na
insuficincia renal aguda e crnica (Cowgill, 2002).
A hemodilise corrige a maioria das consequncias clnicas da urmia e prolonga a esperana
de vida destes animais, fornecendo-lhes mais tempo para uma potencial recuperao renal
(tabela 2).
6
A hemodilise est indicada para os casos em que a teraputica mdica incapaz de controlar
eficazmente as consequncias da azotmia e os desequilbrios hdrico, electroltico e cido-
base. A deciso de aplicao da hemodilise nestes casos deve ser tomada o mais rapidamente
possvel, pois a interveno antecipada da hemodilise aumenta a probabilidade de sucesso
(Bloom & Labato, 2011).
Nos casos de oligria ou anria em que no possvel manter uma diurese eficiente com a
fluidoterapia, diurticos e vasodilatadores renais deve-se iniciar logo que possvel a
hemodilise. Atrasos no incio da teraputica hemodialtica podem resultar na deteriorao da
condio clnica do animal, predispondo-o para nveis de azotmia, hipervolmia,
hipercalmia e acidose metablica que comprometem a sua sobrevivncia (Cowgill, 2002).
7
3.1.2. Doena renal crnica
9
utilizados como marcadores da reteno de solutos semelhantes (no identificados) que
possuem nveis de toxicidade superior (Cowgill & Francey, 2006).
A ureia um metabolito azotado de baixo peso molecular (60 daltons) cuja concentrao
plasmtica excede a de todos os outros solutos urmicos.
A contribuio da ureia para as manifestaes clnicas da urmia diminuta, mas este soluto
permanece associado sndrome urmica devido sua abundncia e posio central no
metabolismo dos produtos azotados endgenos e alimentares, que est fortemente
correlacionado com a expresso clnica da urmia.
Pelo facto de ser uma mlecula electricamente neutra, presente em elevadas concentraes,
facilmente detectvel e que se difunde com facilidade atravs dos compartimentos orgnicos e
atravs da membrana de hemodilise, a ureia um excelente soluto para avaliar a
performance do dialisador e a remoo de solutos de baixo peso molecular. A reduo da
produo de ureia e a sua remoo extrarenal so utilizadas na prescrio da teraputica para a
urmia e na monitorizao da eficcia dessa teraputica.
Hoje em dia, sabe-se que a remoo da ureia e de outros solutos de baixo peso molecular pela
hemodilise conduz a uma melhoria clnica com diminuio da morbilidade e mortalidade na
insuficincia renal.
Existe uma grande variedade de modelos matemticos que foram desenvolvidos para
caracterizar a cintica da ureia durante a hemodilise. O modelo da clearance fraccional do
volume de distribuio de ureia (Kt/V) tornou-se o mtodo padro de clculo da dose de
dilise fornecida durante a sesso de hemodilise. Existe tambm a taxa de produo de ureia
(G) que pode ser utilizada para estimar a taxa de catabolismo proteico do paciente (PCR-
protein catabolic rate) para avaliao da protena fornecida pela dieta (Cowgill & Francey,
2006).
3.2. Intoxicaes
Alm das restantes indicaes a hemodilise tem tambm um importante papel na remoo de
alguns tipos de xenobiticos da corrente sangunea.
A eficincia com que os xenobiticos ou os seus metabolitos atravessam a membrana de
dilise depende do seu peso molecular, volume de distribuio e o grau de ligao a protenas
plasmticas. Desta forma, o xenobitico ideal a ser difundido rapidamente pela membrana de
hemodilise teria baixo peso molecular, baixo volume de distribuio na corrente sangunea e
ser pouco ligado a protenas plasmticas.
10
A hemodilise indicada para o tratamento de intoxicaes por xenobiticos como:
etilenoglicol, metanol, salicilato, ltio, etanol, fenobarbital, acetaminofeno (paracetamol),
teofilina, aminoglicosdeos e antidepressivos tricclicos (tabela 4) (Cowgill & Francey, 2006).
A teraputica hemodialtica deve ser mantida at a concentrao do xenobitico diminuir para
nveis insignificantes e os sinais clnicos desaparecerem. Por vezes necessrio um
tratamento prolongado para a remoo de xenobiticos com toxicidade tardia (como o
paraquad) e baixas concentraes sanguneas devido lenta absoro ou
compartimentalizao nos tecidos com fraca difusibilidade.
Para alm das intoxicaes, tambm importante ter em conta a subdosagem de frmacos
administrados durante o perodo da teraputica hemodialtica. Os antibiticos so
frequentemente utilizados em pacientes com insuficincia renal aguda a realizar hemodilise,
podendo as suas concentraes sanguneas ser significativamente influenciadas pela dilise.
11
Pelo facto da maioria dos tratamentos hemodialticos serem de curta durao, recomendado
que a medicao necessria seja administrada aps terminar a sesso de hemodilise (Acierno
& Monaghan, 2011).
12
Sendo o 4-metilpirazol o inibidor recomendado para os ces, e o etanol no caso dos gatos
(Kahn, 2005).
A aplicao da hemodilise no tratamento desta intoxicao tem como funo eliminar o
etilenoglicol e os seus metabolitos do organismo do animal, podendo-se tambm adicionar
etanol ao dialisato para retardar a metabolizao do etilenoglicol e compensar o etanol que
tenha sido administrado e filtrado pela dilise (Lagnston, 2010).
Quando a hemodilise realizada dentro das 6 primeiras horas aps a ingesto possvel
eliminar o xenobitico na sua totalidade com uma nica sesso teraputica (o 4-metilpirazol
tambm muito eficaz neste perodo de tempo nos ces) (Langston, 2002).
Desta forma, a hemodilise deve ser efectuada assim que haja suspeita de intoxicao por
etilenoglicol de forma a assegurar uma rpida remoo do xenobitico do organismo,
evitando os seus efeitos txicos e assim prevenindo a insuficincia renal.
Nos estadios mais avanados desta intoxicao alm de eliminar o etilenoglicol e os seus
metabolistos, a hemodilise pode controlar os desequilbrios hdricos, electrolticos e cido-
base e a azotmia caractersticos da insuficincia renal.
Os animais que desenvolvem insuficincia renal aguda oligrica possuem um
comprometimento da capacidade de excreo do etilenoglicol e seus metabolitos, o que pode
resultar em concentraes sanguneas txicas persistentes at cerca de 7 dias aps a ingesto
(independentemente da administrao de 4-metilpirazol ou etanol). A hemodilise instituda
nestes casos para eliminar as toxinas residuais e evitar a progresso da leso renal (Cowgill
L., 2002).
A intoxicao por etilenoglicol pode provocar leses renais graves sendo por vezes necessrio
vrios meses de teraputica hemodialtica. Alguns deste animais recuperam totalmente a
funo renal, outros podem permanecer com doena renal crnica dependente ou no de
hemodilise.
13
3.3. Sobrecarga de fluidos
14
4. Acesso Vascular
O acesso vascular o requisito base para uma execuo eficiente do processo de hemodilise.
Por esta razo de extrema importncia a manuteno de um acesso vascular correctamente
funcional. Para tal necessrio a participao de pessoal experiente e informado acerca das
complicaes relacionadas com o acesso vascular, assim como com os protocolos de
execuo e cuidados a ter com a via de acesso.
O acesso vascular para hemodilise pode ser executado de trs formas: cateter venoso central,
fstula ou enxerto artrio-venosos e shunt artrio-venoso (Santos, 2006). Sendo a cateterizao
venosa central a tcnica de acesso vascular predominante em Medicina Veterinria (Chalhoub
et al, 2011).
Os cateteres venosos so constitudos pela poro endovenosa da cnula (de lmen simples,
duplo ou triplo), o eixo, as extenses, as braadeiras, os conectores e nalguns casos um cuff
(no insuflvel) (fig.6). Alm dos constituintes bsicos os cateteres podem tambm possuir
abas de sutura e anis de identificao (Wentling, 2004).
Fig.6. Constituio do cateter venoso central de lmen simples
(Adaptado de Wentling, 2004)
15
Os cateteres de lmen duplo so os mais frequentemente utilizados em Medicina Veterinria,
permitindo a simultnea sada e entrada de sangue da veia cateterizada. Apesar do facto do
cateter ser introduzido numa veia, o lmen que providencia sangue do paciente para a
mquina de hemodilise designado de porta arterial ou porta de acesso, enquanto que o
lmen que promove o retorno do sangue para o animal a porta venosa ou porta de retorno
(Chalhoub et al, 2011).
Geralmente o lmen arterial mais curto que o lmen venoso de forma a evitar o retorno do
sangue dialisado ao lmen arterial (fenmeno denominado de recirculao), o que iria
diminuir grandemente a eficincia do processo de hemodilise (fig.7) (Chalhoub et al, 2011).
Existem vrios formatos de lmen no mercado, entre os quais, o formato em D, em C, o
formato coaxial, e o formato circular (fig.3)(Wentling, 2004).
Setas- Fluxo sanguneo; Lmen vermelho- lmen arterial; Lmen azul- lmen venoso. Na configurao
correcta (A) o sangue penetra no cateter pelo lmen proximal (arterial) e retorna pelo lmen distal
(venoso). Se, por alguma razo, o fluxo for invertido (situao B) o fluxo de sangue que retorna ao
vaso pelo lmen proximal facilmente recircula, entrando novamente no lmen distal.
16
Fig.8. Exemplos do formato de lumens dos cateteres venosos centrais de duplo lmen
(Adaptado de Wentling, 2004)
A abertura da poro endovenosa da cnula poder ser nica (lateral ou na extremidade distal
da cnula) ou constituda por mltiplos poros laterais.
Nos lumens de abertura nica a ocorrncia de uma ocluso total por trombo ou cogulo de
fibrina impossibilita a utilizao do cateter. Assim como uma ocluso parcial suficiente para
diminuir a eficincia do cateter podendo mesmo tornar inexequvel o processo de
hemodilise.
A grande vantagem dos cateteres mutlti-perfurados o facto de permitirem assegurar o fluxo
sanguneo em caso de ocluso de um ou mais poros. Nos casos em que os poros esto
dispostos circunferencialmente ao longo do cateter, se uma poro do cateter estiver em
contacto com o endotlio do vaso os poros contralaterais mantero o fluxo sanguneo e
diminuiro o efeito de suco do vaso no lmen arterial (Wentling, 2004).
Existem cateteres com os lumens da cnula endovenosa separados, o que permite obter uma
disposio circunferencial dos poros laterais em cada um dos lumens (fig.9). Este formato de
cateteres promove um acrscimo de flexibilidade e movimentao dos lumens com o fluxo
sanguneo, o que ir diminuir o risco de formao de invlucros de fibrina (Chalhoub et al,
2011).
Os cateteres multi-perfurados, alm dos poros laterais, possuem tambm uma abertura na sua
extremidade distal. Quando os poros laterais so de pequenas dimenses o fluxo sanguneo
ocorre preferencialmente pela abertura da extremidade, tornando-os suprfluos. Por outro
lado, os poros de grandes dimenses e em grande nmero tornam o cateter mais frgil e
aumentam as perdas de soluo de preenchimento do cateter entre as sesses de hemodilise
(Chalhoub et al, 2011).
17
Fig.9. Exemplos de tipos de cnulas endovenosas de cateteres venosos centrais com a
respectiva configurao do duplo lmen ( direita) (Chalhoub et al, 2011)
O eixo (hub) outro componente do cateter venoso, cuja funo envolver a transio entre a
cnula endovenosa e as extenses do cateter e pode ser fixo ou removvel.
Alguns cateteres incorporam abas de sutura cuja funo estabilizar o cateter atravs da
fixao das abas pele.
As abas de suturas esto disponveis em trs configuraes: fixas, rotatrias e no rotatrias.
As abas fixas fazem parte do eixo e no so mveis. As abas de sutura rotatrias, apesar de
tambm fazerem parte do eixo, tm a capacidade de executar movimentos rotatrios em torno
do mesmo, permitindo que o eixo seja ajustado de forma a fornecer a melhor orientao sem
que as abas se desloquem da sua posio.
As abas no rotatrias so peas independentes que se podem unir ao eixo ou cnula. A
nica desvantagem das abas de suturas no rotatrias o risco de uma possvel separao da
aba de sutura do corpo do cateter, uma vez que esta no um componente fixo (Wentling,
2004).
O eixo est ligado poro extracorporal do cateter - as extenses que se tratam de
prolongamentos das cnulas endovenosas, podendo, desta forma, ser simples, duplas ou
triplas. As extenses so tubos transparentes que fazem a comunicao do cateter venoso com
os canais de circulao sangunea da mquina de hemodilise.
Cada tubo de extenso provido de uma braadeira que, atravs de duas posies, permite o
controlo do fluxo sanguneo, possibilitando interromp-lo sempre que necessrio (fig.10).
18
Nos cateteres duplos ou triplos as braadeiras possuem um cdigo de cores, sendo vermelha a
braadeira da extenso arterial, e azul a da extenso venosa. Geralmente no caso dos cateteres
triplos a braadeira da terceira extenso branca.
De forma a tolerar as sucessivas compresses efectuadas pelas braadeiras as extenses
devero ser compostas por materiais de elevada resistncia como silicone ou poliuretano
(Wentling, 2004).
Na extremidade das extenses localizam-se os conectores (luers) que se adaptam aos canais
de circulao sangunea por um mecanismo de rosca. Tal como as braadeiras, a maioria dos
conectores tambm possui um cdigo de cores vermelho e azul para distinguir a porta arterial
da venosa.
Alguns cateteres (cateteres permanentes) alm dos constituintes bsicos, possuem ainda um
cuff externo na cnula a cerca de 3 cm do eixo. O cuff, normalmente base polister,
pemanece no interior de um tnel subcutneo e tem como funo promover a aderncia dos
tecidos ao cateter, estabilizando-o e formando uma barreira contra agentes infecciosos.
Outra particularidade presente nalguns cateteres o anel de identificao, frequentemente
acoplado braadeira, onde so impressas importantes informaes acerca do cateter como
por exemplo a quantidade de soluo de preenchimento (Wentling, 2004).
Existem vrios materiais que podem ser utilizados de forma a originar cateteres venosos que
sejam flexveis, no irritantes para o endotlio vascular e o menos tombognicos possvel.
Silicone, poliuretano, carbotano, polietileno e politetrafluoroetileno so alguns exemplos
destes materiais (Chalhoub et al, 2011).
Hoje em dia os materiais mais frequentemente utilizados so o silicone e o poliuretano.
O silicone, alm de resistente maior parte dos qumicos, tambm o material menos
trombognico e mais flexvel e macio.
A grande vantagem do poliuretano relativamente ao silicone a sua resistncia. Os cateteres
de poliuretano demonstram velocidades de fluxo superiores aos de silicone com o mesmo
19
dimetro externo, dado que o poliuretano permite obter cateteres de paredes finas e logo
dimetros internos superiores (fig.11) (Wentling, 2004). Este material tambm mais rgido
temperatura ambiente que o silicone, tornando a sua insero mais fcil. A maioria dos
poliuretanos utilizados no fabrico de cateteres torna-se mais flexvel e macio quando
temperatura corporal.
Relativamente ao polietileno, devido ao facto de ser rgido e de vincar quando arqueado, no
considerado apropriado para tratamentos de longo prazo apenas utilizaes temporrias
(Chalhoub et al, 2011).
20
4.1.2.1. Cateteres temporrios
21
Fig.12. Componentes base dos kits de cateterizao venosa central temporria
(Adaptado de Lifeline Systems, 2011)
22
A colocao do cateter exige a preparao cirrgica da regio realizada atravs da tricotomia,
assepsia, idealmente com solues base de clorexidina, e colocao dos panos de campo
estreis.
A tcnica de Seldinger inicia-se pela inciso da pele com a lmina de bisturi no local a
venopuncionar, esta inciso dever ter a dimenso mnima que permita inserir a agulha de
introduo directamente na veia jugular externa. Alguns kits possuem um pequeno cateter de
introduo que substitui a agulha, desempenhando a mesma funo que esta.
Aps a inciso da pele a agulha ento inserida na veia jugular externa no sentido crnio-
caudal, o mais paralelamente possvel ao vaso. Existe disponvel nalguns kits uma pea
denominada de Raulerson bulb, que se trata de uma pequena esfera de plstico que colocada
na agulha de introduo e que, no momento da venopuno, colecta o sangue no seu interior
evitando derrames desnecessrios.
Caso a venopuno no seja conseguida poder-se- alongar a inciso da pele. Nestes casos
est recomendado a colocao de fio de seda ou fita umbilical sob o vaso de forma a
imobiliza-lo e proporcionar hemostase quando necessrio (Chalhoub et al, 2011).
Depois de ter a agulha introduzida na veia jugular, o introdutor acoplado agulha e o fio
guia avanado pelo lmen da agulha at ao vaso.
importante que o fio guia no chegue ao corao. Se se utilizar o electrocardiograma
durante o procedimento, frequente a observao de artefactos quando o fio guia entra em
contacto com o miocrdio (Chalhoub et al, 2011).
Aps a colocao do fio guia, a agulha e o introdutor que o envolvem so removidos
deslizando-os cranialmente at ao final do fio. De seguida, o dilatador passa atravs do fio
guia e introduzido, pelo menos at metade do seu comprimento, na veia jugular, realizando
uma ligeira presso e movimentos rotatrios. O dilatador tem como funo aumentar o
dimetro do orifcio de forma a permitir a entrada do cateter no vaso. Existem kits com dois
dilatadores de dimetros diferentes, nestes casos os dilatadores so introduzidos por ordem
crescente de dimetros. Depois de retirado o dilatador dever ser aplicada presso no local da
venopuno para evitar o sangramento excessivo.
Antes de se introduzir o cateter no vaso atravs do fio guia necessrio abrir o conector
venoso para que este fio, ao entrar no lumen venoso da cnula endovenosa, possa sair na
extremidade do respectivo conector. Deslizando-o atravs do fio guia, o cateter introduzido
na veia jugular externa. Geralmente os cateteres temporrios apresentam uma extremidade
pontiaguda de forma a facilitar este processo. Assim que a cnula estiver no interior do vaso,
e o cateter apresentar a orientao desejada, o fio guia pode ser retirado.
23
essencial realizar um ligeiro refluxo dos lumens arterial e venoso para verificar se h um
livre fluxo sanguneo. Aps o refluxo introduz-se uma soluo de preenchimento de heparina
diluda em soro salino em ambos os lumens do cateter.
Nos cateteres que incluem abas de sutura estas devem ser suturadas pele de modo a
estabilizar o cateter (fig.13).
Se anteriormente tiver sido realizada um grande inciso da pele para auxiliar a venopuno,
esta ter que ser suturada aps a colocao do cateter.
Caso no seja possvel a utilizao de cateteres de menor comprimento e uma grande poro
da cnula permanea fora do animal deve-se sutura-la pele junto ao local incidido, encurva-
la ligeiramente na regio dorso-cervical e fixar a curvatura pele com adesivo (Chalhoub et
al, 2011).
fundamental confirmar radiograficamente a localizao do cateter (temporrio ou
permanente), para tal aps a sua colocao envolve-se o cateter com ligadura para evitar a sua
movimentao durante o percurso at sala de raio-X. Idealmente a ponta da cnula
endovenosa dever localizar-se na juno entre a veia cava cranial e o trio direito (fig. 14)
(Langston, 2010)
No local de introduo do cateter na pele pode-se aplicar pomadas antibiticas de forma a
evitar possveis infeces.
No final da colocao do cateter este deve ser protegido com compressas, adesivo e ligadura a
envolver toda a regio cervical.
24
Fig. 14. Ilustrao da localizao ideal da cnula endovenosa do cateter venoso central
(Langston, 2010)
25
temporrios, antes de se iniciar o procedimento necessrio preencher os lumens com soro
salino ou soluo de heparina e soro salino, e humedecer o exterior da cnula endovenosa.
A colocao do cateter deve ser realizada numa sala de cirurgia e devem ser tomadas as
precaues necessrias para evitar contaminaes, como a utilizao de mscara, touca, luvas,
pijama cirrgico, panos de campo.
A tricotomia deve abranger uma grande rea em redor da localizao da veia jugular
envolvendo toda a regio cervical desse lado, desde o ngulo da mandbula entrada da
cavidade torcica (Chalhoub et al, 2011).
Tal como para os cateteres temporrios, aps a tricotomia, o animal posicionado em
decbito lateral, com os membros estendidos caudalmente e procede-se limpeza e
desinfeco da regio a puncionar.
A tcnica de colocao do cateter permanente iniciada com a inciso da pele sobre a veia
jugular o mais prximo da entrada do trax. De seguida, procede-se disseco dos tecidos
at veia jugular a qual dever ser isolada com fita umbilical humedecida nos ces e fio de
seda em gatos. Depois desbrida-se os tecidos em redor da veia jugular ao longo de um
segmento de cerca de 2,5 cm e ligam-se os vasos tributrios desta fraco.
Assim que a veia jugular estiver adequadamente exposta colocam-se fitas umbilicais ou fio de
seda a rodear os plos proximal e distal do segmento isolado, sem os comprimir.
A excessiva manipulao da veia pode estimular o espasmo vascular, que ir dificultar
grandemente a insero do cateter. Para diminuir o espasmo vascular pode-se administrar 0,25
a 0,5 ml de lindocana no vaso. A prxima etapa a criao do tnel subcutneo e, para
determinar a sua localizao, h que medir grosseiramente a poro de cateter a entrar no vaso
e a poro que preencher o tnel. A medio realiza-se colocando a extremidade distal do
cateter ao nvel do trio direito, aproximamente na zona da articulao escapulo-umeral. O
tnel ir ter origem no ponto de sada do cateter da veia jugular, sendo depois ligeiramente
arqueado dorso-caudalmente e saindo da pele antes de se atingir o eixo (Chalhoub et al,
2011). De seguida incide-se com a lmina de bisturi o local da pele onde ir sair o cateter e,
com a ajuda das pinas, desbrida-se um pouco os tecidos at chegar camada subcutnea.
Com o instrumento de tunelizao perfura-se o tecido subcutneo at chegar ao local de
entrada na veia jugular, construindo assim o tnel subcutneo. Mantendo o instrumento de
tunelizao no interior do tnel adapta-se o cateter sua extremidade e puxam-se ambos pelo
interior do tnel at sarem na inciso da pele junto veia jugular (fig.15).
26
Fig.15. Elaborao do tnel subcutneo na cateterizao permanente
(Adaptado de Mondschein, 2008)
A B
Aps a elaborao do tnel subcutneo com o cateter no seu interior liberta-se o instrumento
de tunelizao. A etapa seguinte a introduo da poro endovenosa do cateter na veia
jugular. Para tal realiza-se uma pequena e cuidadosa inciso no vaso com ajuda do bisturi e da
pina bico de pato, com o comprimento mnimo necessrio para a passagem do cateter.
Durante a inciso do vaso um ajudante dever controlar a hemostase atravs das fitas
umbilicais (ou fio de seda). De seguida aps humedecer o exterior do cateter este
introduzido, cuidadosamente, no lmen da veia jugular (fig.16).
27
Outra forma de cateterizao permanente, frequentemente aplicada em pacientes humanos,
atravs da tcnica transcutnea utilizada na cateterizao temporria. Deste modo, aps a
primeira inciso da pele, a veia jugular puncionada com a agulha de introduo, na qual se
introduz o fio guia.
O fio guia permanece introduzido no vaso enquanto se elabora o tnel subcutneo com o
instrumento de tunelizao (fig.15). O cateter ento passado atravs do tnel com auxlio do
instrumento de tunelizao, e o dilatador penetra no vaso para dilatar o orifcio. Na etapa
seguinte tanto se pode utilizar o invlucro introdutor como o estilete interno.
O invlucro introdutor introduzido na veia jugular atravs do fio guia. Aps retirar o fio, o
cateter ento inserido no interior do invlucro at chegar ao vaso. Este invlucro tem a
particularidade de poder ser aberto longitudinalmente e, desta forma, ser retirado do cateter,
enquanto este totalmente introduzido na veia jugular (fig.17) (Arnold, 2002).
28
Quando se opta pela utilizao do estilete interno, este introduzido na extremidade do
cateter que sai do tnel subcutneo, passando depois o fio guia pelo seu interior. E, atravs da
cuidadosa progresso do complexo cateter- estilete pelo fio guia introduz-se o cateter na veia
jugular, removendo-se no final o estilete e o fio guia pelas extenses do cateter.
Aps a colocao do cateter, independentemente da tcnica utilizada, necessrio fazer uma
aspirao com seringa em cada uma das portas, para confirmar que h um livre fluxo
sanguneo. Concludo este refluxo coloca-se a soluo de preenchimento, normalmente
heparina em soro salino, nos lumens do cateter.
No final da execuo da primeira tcnica descrita procede-se sutura do vaso na zona de
inciso com o cuidado de no comprimir o lmen do cateter. Procede-se tambm sutura da
pele e tecidos incididos na zona, assim como se realiza a sutura do cateter pele na entrada do
tnel subcutneo e nas abas se includas (fig.18). Por fim, efectua-se o penso cervical com
compressas, adesivos e ligadura.
seta recta- local de sada do cateter do tnel subcutneo; pontas de seta- tnel subcutneo; seta
arqueada- local de introduo do cateter na veia jugular externa.
Antes da colocao cateter venoso extremamente importante realizar uma boa desinfeco
da pele. No entanto existem algumas contra-indicaes relativas interaco desinfectante e
material de que composto o cateter.
Geralmente no recomendada a aplicao de lcool ou clorexidina aquando da utilizao de
cateteres de poliuretano, a iodo-povidona o desinfectante usado nestes casos. Porm, hoje
29
em dia, j existem alguns poliuretanos, como o carbotano, resistentes ao lcool e clorexidina
(Wentling, 2004).
O silicone compatvel com o lcool e clorexidina, mas nem todos os silicones toleram a
iodo-povidona, por vezes, quando esta utilizada durante longos perodos de tempo, potencia
a degradao do cateter (Wentling, 2004).
Devido ao facto das recomendaes variarem consoante o fabricante do cateter, importante
verificar a informao de fabrico do cateter adquirido antes da utilizao do desinfectante.
Aps a colocao do cateter venoso central frequente a aplicao de solues tpicas
antibiticas na zona da inciso da pele.
Em Medicina Humana tm sido utilizadas pomadas de antibiticos como a mupirocina e a
pomada Polysporin, que composta por trs antibiticos - polimixina B, bacitracina e
gramicidina.
Foi demonstrado em pacientes Humanos que a utilizao destes frmacos reduziu a
ocorrncia de infeces em cerca de 70 a 80% (Wee & Weijmer, 2004).
Depois de aplicada a pomada antibitica o cateter deve ser protegido com penso de gaze e
adesivo, no abrangendo as extenses. Um segundo penso, idealmente impermevel,
colocado sobre o primeiro cobrindo as extenses, este ser retirado a cada sesso de
hemodilise de forma a permitir o acesso aos conectores e s braadeiras.
extremamente importante que os cateteres de hemodilise sejam sempre manipulados
asspticamente e, exceptuando os cateteres de lmen triplo, os restantes cateteres no devero
ser utilizados para administrao de fluidos ou medicao (Langston, 2002).
Antes e aps cada sesso de hemodilise, e sempre que ocorra a sua manipulao, as portas
conectoras devem ser desinfectadas externamente durante cerca de 3 a 5 minutos. E o
manipulador deve utilizar luvas e mscara sempre que abrir ou fechar os conectores
(Chalhoub et al, 2011).
Por forma a evitar as complicaes relacionadas com os cateteres venosos centrais, como
infeco e coagulao, existem alguns cateteres fabricados com revestimentos internos com
agentes antisepticos e antibiticos como clorexidina em conjunto com sulfadiazina de prata,
minociclina com rifampicina; e revestimentos com anticoagulantes como a heparina (Weijmer
et al, 2004).
30
4.1.3.1. Solues de Preenchimento
Entre cada sesso de hemodilise os lumens do cateter venoso central so repletos com uma
soluo denominada soluo de preenchimento, de forma a evitar a ocluso do cateter por
coagulao.
Geralmente a soluo de preenchimento uma soluo anticoagulante, sendo a mais
frequentemente utilizada a soluo de heparina no faccionada com soro salino na
concentrao de 500 a 1000 U/ml para gatos e 1000 a 5000 U/ml para ces.
Alternativamente pode-se utilizar uma soluo de citrato de sdio como soluo de
preenchimento. Comparativamente com a heparina a soluo de citrato trisdico a 4%
apresenta taxas de trombose, disfuno e infeco semelhantes heparina no fraccionada
numa concentrao de 5000 U/ml e menores taxas de hemorragias (Chalhoub et al, 2011).
O citrato de sdio em concentraes elevadas, geralmente acima dos 30%, tem demonstrado,
alm da sua aco anticoagulante, algum potencial antimicrobiano.
Em 2003 Weijmer et al demonstraram, atravs de um ensaio com 291 pacientes humanos,
uma reduo de 73% da bacteremia relacionada com o cateter venoso central utilizando
solues de preenchimento de citrato trisdico a 30% comparativamente com as de heparina
(Wee & Weijmer, 2004).
Por vezes soluo anticoagulante adicionado um antibitico, frequentemente cefazolina na
concentrao de 10 mg/ml, de forma a evitar a ocorrncia de bacteremia.
Antes da utilizao do cateter venoso central necessrio proceder remoo da soluo de
preenchimento, de forma a que no seja introduzida na corrente sangunea.
importante ter em ateno que cerca de 15-20% da soluo de preenchimento se difunde
directamente do cateter para a corrente sangunea. Este facto, em associao com estado
clnico do animal e doenas concomitantes, poder levar ocorrncia de efeitos indesejveis
como anticoagulao sistmica, hemorragias, e nos casos de grandes quantidades de citrato de
sdio em concentraes elevadas (por exemplo a 46,7%) poder ocorrer hipocalcmia e
mesmo morte sbita (Chalhoub et al, 2011).
31
vasos - fstula arteriovenosa, ou atravs da colocao de um enxerto sinttico, geralmente de
politetrafluoretileno (PTFE), que serve de conexo entre os dois vasos enxerto arteriovenoso
(Santos, 2006).
A artria utilizada na criao da anastomose deve possuir um dimetro mnimo de 2 mm e a
veia de 3 mm (Besarab, 2004).
Em Humanos utilizam-se vrias combinaes de vasos perifricos, sendo os mais frequentes a
artria radial e veia ceflica.
A ligao da veia com a artria far com que a primeira aumente de calibre devido ao
aumento de fluxo sanguneo, facilitando as venopunes necessrias a cada sesso de
hemodilise (Santos, 2006).
O objectivo da colocao do enxerto artrio-venoso evitar a venopuno, pois o seu material
permite ser puncionado sucessivamente, desta forma as agulhas de hemodilise atravessam a
pele e so inseridas directamente no enxerto a cada sesso de hemodilise (fig.19).
A fstula artrio-venosa o acesso vascular para hemodilise com menores taxas de infeco,
trombose e estenose, e com o maior tempo de vida (vrios anos). No entanto, a grande
desvantagem desta tcnica o facto de exigir um tempo de maturao de 1 a 4 meses antes de
poder ser utilizada, em que ocorre cicatrizao e endoletizao da ftula (Besarab, 2004).
Segundo o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) dos
Estados Unidos da Amrica, apesar de no ter taxas de infeco, trombose e estenose to
baixas como as da fstula, o enxerto artrio-venoso no necessita de longos perodos de
maturao, estando apto a ser utilizado aps 2 ou 3 semanas e permanecendo vivel durante
vrios anos.
Devido ao facto do sangue estar a circular continuamente atravs da fstula ou do enxerto,
existe a grande vantagem de no ser necessrio a administrao de anticoagulante.
Apesar de intensamente utilizadas em Humanos estas tcnicas no tm sido aplicadas em
Medicina Veterinria. No entanto, Adin, Gregory, Cowgill, Adin, e Kyles (2002)
desenvolveram um modelo de fstula artrio-venosa em ces. Neste estudo, a fstula braquial-
ceflica apresentou resultados superiores em termos de facilidade de venopuno, estabilidade
e fluxos de sangue adequados para hemodilise, apresentando-se como boa alternativa
cateterizao venosa central para hemodilise crnica em ces.
Concluiu-se do trabalho de Adin e colegas que as fstulas artrio-venosas demonstram ser
acessos vasculares seguros e eficientes para hemodilise crnica em ces (Adin, Gregory,
Adin, Cowgill & Kyles, 2002).
32
Fig. 19. Ilustrao da fstula e enxerto artrio-venosos (Adaptado de Mayo Foundation, 2006)
Em A pode-se observar a fstula artrio-venosa representada pela ligao directa entre a veia e a
artria, neste caso a venopuno efectuada na veia ingurgitada. Em B os vasos so unidos atravs do
enxerto artrio-venoso subcutneo onde so inseridas as agulhas a cada sesso de hemodilise.
O shunt artrio-venoso um tipo de acesso vascular para hemodilise que tem vindo a ser
cada vez menos utilizado em Medicina Humana.
O shunt executado cirurgicamente atravs da colocao de duas cnulas de
politetrafluoretileno (PTFE) exteriorizadas, respectivamente numa artria e veia perifricas.
Durante a sesso de hemodilise a cnula arterial fornece o sangue e a cnula venosa recebe o
sangue dialisado, no sendo necessrio efectuar venopunes. No perodo inter-dialtico as
extremidades livres das cnulas so unidas, estabelecendo um circuito sanguneo
extracorporal entre a veia e a artria (Santos, 2006).
As principais desvantagens do shunt artrio-venoso so o seu limitado tempo de vida (apenas
alguns meses), e a frequente ocorrncia de infeces no local de introduo das cnulas na
pele e de ocluso da cnula. Aps a sua colocao os shunts ficam imediatamente aptos a ser
utilizados, sem necessitar de perodos de maturao.
Apesar de hoje em dia serem pouco utilizados em Medicina Veterinria, quando aplicados nos
animais os shunts artrio-venosos so, geralmente, inseridos na artria e veia femorais ou
artria cartida e veia jugular externa (Santos, 2006).
33
5. Equipamento de Hemodilise
34
Nas principais funes desempenhadas pela mquina de hemodilise incluem-se: formular o
dialisato prescrito e monitorizar continuamente a sua composio, temperatura, pH e fluxo;
regular e monitorizar o fluxo sanguneo no circuito extracorporal; regular o volume e a taxa
de ultrafiltrao; fornecer o agente anticoagulante e exibir o estado de sistemas vitais de
forma a evitar circunstncias perigosas para o animal (ex. ar no circuito extracorporal)
(Cowgill, Fischer, Francey & Pantaleo, 2004).
O circuito do dialisato, incorporado na mquina de hemodilise, um sistema em que o
concentrado de dialisato e a soluo de bicarbonato so combinados e diludos em gua ultra
purificada dando origem ao dialisato. O dialisato , de seguida, bombeado para o dialisador,
circulando entre os capilares de membrana semipermevel que contm o sangue do animal.
Ao sair do dialisador o dialisato descartado (Elliott, 2000).
No incio de cada sesso de hemodilise necessrio programar na mquina o volume e a
taxa de ultrafiltrao desejados. Desta forma a remoo de fluidos realizada
automaticamente e com preciso durante toda a sesso. Este sistema de controlo essencial
para regular eficazmente a ultrafiltrao evitando possveis flutuaes na presso
transmembranar que possam conduzir depleo do volume plasmtico e hipotenso (Elliott,
2000).
As mquinas de hemodilise possuem uma bomba sangunea que promove a circulao do
sangue do animal pelas tubagens do circuito extracorporal (fig.20). Nesta bomba o sangue da
linha arterial bombeado atravs de um circuito giratrio peristltico que exerce compresso
em diferentes segmentos do tubo. Aps cada compresso o tubo elstico do circuito
extracorporal volta a preencher-se de sangue e atravs deste mecanismo o sangue permanece
em contnua circulao extracorporal (Cheung & Reddy, 2009). Geralmente a velocidade da
bomba sangunea varia entre 10 a 600 ml/min na maioria das mquinas de hemodilise.
35
Fig.21. Representao esquemtica dos sensores da mquina de hemodilise
(Adaptado de Cheung, 2009)
36
Fig.22. Dois modelos de mquinas de hemodilise e localizao dos seus constituintes
Ecr e painis
de controlo
Bomba
sangunea
Infusor de
heparina
Dialisador
Sensores de
presso
Detector
de ar
Bloqueador
Linha venosa
Linha arterial
Bicarbonato
Concentrado
cido
37
5.2.1. Dialisato
5.2.1.1. Sdio
38
concentrao de sdio do dialisato deve ser ajustada de forma a evitar o desequilbrio
osmtico e promover a repleo vascular (Cowgill & Francey , 2006).
A maioria das mquinas de hemodilise possui uma opo de ajuste automtico sistematizado
da concentrao de sdio do dialisato ao longo da sesso de hemodilise segundo um padro
predefinido (linear ou por etapas). No incio do tratamento hemodialtico a concentrao de
sdio do dialisato deve ser ligeiramente superior (155-160 mmol/l) concentrao plasmtica
de sdio do animal e ir reduzindo gradualmente at atingir a isonatrmia ou hiponatrmia
(140-150 mmol/l) no final do tratamento. Desta forma no incio do tratamento, fase
hipernatrmica do dialisato, o gradiente de concentrao entre o plasma e o dialisato promove
a difuso de sdio para o plasma e expanso do volume vascular durante esta fase crtica do
tratamento em que o circuito extracorporal est repleto de sangue do animal, a ultrafiltrao
foi iniciada e quando a remoo de solutos e o deslocamento de fluidos maior.
O ajuste de dialisato com concentraes decrescentes de sdio de 155 mmol/l nos primeiros
20 a 25% de tratamento, 150 mmol/l nos 40% seguintes e 140 a 145 mmol/l no resto do
tratamento, tem sido utilizado em hemodilise de ces de pequeno porte predispostos a
hipovolmia ou simplesmente no hipertensos. Para gatos, concentraes de sdio do
39
dialisato de 160 mmol/l nos iniciais 20 a 25% de tratamento, 155 mmol/l para os 40%
seguintes e 145 a 150 mmol/l nos restantes, aparentemente previne a hipotenso face
exigncia de grandes volumes de sangue no circuito extracorporal de hemodilise (Cowgill,
2011).
necessrio programar este ajuste de sdio de forma a que promova um balano equilibrado
da concentrao plasmtica de sdio do animal, ou seja, que a quantidade de sdio infundido
seja compensada pela quantidade de sdio removido. Desta forma, aps o perodo
hipernatrmico necessrio diminuir gradualmente a concentrao de sdio do dialisato de
forma a promover a remoo do sdio que foi infundido para o sangue no incio do
tratamento.
A opo de ajuste automtico da concentrao ao longo da sesso de hemodilise s existe
para o caso do sdio, sendo a concentrao dos restantes componentes estabelecida durante a
formulao do dialisato (Chalhoub et al., 2011).
5.2.1.2. Potssio
40
por alteraes cardiovasculares. Estes riscos devem ser tomados em considerao aquando da
prescrio do dialisato.
No entanto, se se utilizarem concentraes de potssio no dialisato inferiores a 1 mmol/l,
sempre que ocorram arritmias ventriculares durante a sesso de hemodilise, por segurana,
deve-se alterar a concentrao de potssio para 2 ou 3 mmol/l (Cowgill, 2011).
5.2.1.3. Bicarbonato
41
Apesar de concentraes de bicarbonato entre 35 a 40 mmol/l levarem a uma transferncia
elevada deste soluto para o sangue conduzem com frequncia manifestao de sinais como
agitao e taquipneia (em ces) durante o tratamento (Cowgill, 2011).
A soluo de acetato uma alternativa ao bicarbonato, no entanto, uma acumulao rpida ou
excessiva de acetato durante hemodilises de alta eficincia pode exceder o seu metabolismo
no msculo esqueltico e fgado (Cowgill & Francey , 2006). A acumulao de acetato
produz efeitos txicos como vasodilatao, hipotenso e reduo da contractilidade cardaca
no co e no gato, no estando recomendada a sua utilizao nestes animais (Bloom & Labato,
2011).
A hiperfosfatmia est frequentemente presente nos casos de urmia aguda ou crnica e para
estes casos pode-se formular um dialisato sem fsforo para facilitar a sua remoo do plasma.
No entanto, a remoo do fsforo mais complexa que a da ureia e creatinina, pois existem 4
grandes pools de fsforo (extracelular, intracelular e pools de reserva) compartimentalizados e
de fraca interaco com o plasma sanguneo.
Desta forma, dificilmente se corrige a hiperfosfatmia com tratamentos de pequena durao e
intensidade. Geralmente consegue-se atingir uma normofosfatmia ou hipofosfatmia
transitria com hemodilises dirias ou sesses de durao superior a 4 ou 5 horas. A
hipofosfatmia transitria que pode ocorrer aps a hemodilise geralmente de curta durao,
no chegando a manifestar sinais.
Nos animais com concentraes plsmticas de fsforo normais pr-dilise a concetrao de
fsforo no dialisato pode ser ajustada para nveis fisiolgicos atravs da adio de uma
soluo neutra de fosfato de sdio ao concentrado do dialisato. Desta forma previne-se a
ocorrncia de hipofosfatmia persistente com hemlise, diminuio do fornecimento de
oxignio aos tecidos, alteraes dos sistemas nervoso e neuromuscular que se podem
manifestar nestes indivduos (Cowgill, 2011).
Um importante aditivo ao dialisato (de bicarbonato) no tratamento de intoxicaes por
etilenoglicol (ou metanol) o lcool etlico, que ir retardar o metabolismo deste xenobitico
nos seus metabolitos txicos. A adio do lcool etlico realizada directamente no
concentrado cido num volume suficiente para produzir um dialisato com uma concentrao
de etanol de aproximadamente 0,1 %.
42
5.2.1.5. gua ultrapurificada
Para formular o dialisato necessrio um sistema de tratamento para ultrapurificar a gua que
entrar na sua composio. O facto do sangue do animal ser exposto em mdia a cerca de 76L
de gua (contida no dialisato) a cada sesso de hemodilise faz com que quantidades nfimas
de qumicos utilizados na gua canalizada (ex. cloramina, fluorina), contaminantes ou
impurezas (bactrias, vrus, endotoxinas, metais pesados, qumicos) possam constituir um
elevado risco para o animal se a gua no for ultrapurificada (Langston, 2002).
Desta forma, para ser considerada quimicamente pura a gua utilizada para formular o
dialisato tem que ser cuidadosamente processada por uma srie de tcnicas de tratamento de
gua, como a filtrao de partculas materiais, solventes de carbono para remover solutos
orgnicos, suavizantes da gua para reduzir os minerais em excesso, deionizao para
remover anies e caties inorgnicos e osmose reversa (Elliott, 2000). Atravs da osmose
reversa a gua atravessa uma membrana semipermevel de poros extremamente reduzidos
capaz de reter solutos de baixo peso molecular como a ureia, sdio e cloro. A osmose reversa
tem a capacidade de remover mais de 90% das impurezas da gua (dependendo do seu grau
de contaminao inicial) (Santos, 2006).
43
hemodilise. No entanto estes equipamentos possuem determinadas caractersticas em
comum, todos eles possuem vlvulas de mico de gua quente e fria, filtro de sedimentos,
tanque de trocas inicas, tanques de carbono, e filtros de deionizao ou osmose reversa (fig.
24).
fundamental realizar monitorizaes dirias e culturas microbiolgicas semanais ou
bissemanais do sistema de tratamento de gua para validar a segurana da gua
ultrapurificada. ainda necessrio proceder anlise anual da composio qumica desta
gua de forma a detectar a presena de compostos nocivos como metais pesados e nitratos.
44
Nos animais hipotensos ou com predisposio para hipotenso redues da temperatura do
dialisato de 0,5 a 1,5 C podem induzir a vasoconstrio, aumento da resistncia vascular e
melhorar a oxigenao durante a hemodilise (Cowgill, 2011).
Algumas mquinas de hemodilise possuem um sistema integrado com sensores de
temperatura sangunea na linha arterial capazes de detectar aumentos da temperatura
sangunea que possam conduzir a hipotenso. Este sistema efectua tambm a reduo da
temperatura do dialisato de forma a diminuir a temperatura do sangue que retorna ao animal e
estabilizar a sua temperatura corporal (Cowgill & Francey , 2006).
5.3. Dialisador
45
Os dialisadores so classificados de acordo com o seu design - em dialisadores de fibra oca
(hollow fiber) ou de placa paralela (parallel plate); e com as caractersticas da membrana
semipermevel (composio, rea de superfcie, volume de preenchimento, permeabilidade
hidrulica e biocompatibilidade).
Relativamente ao seu design os dialisadores de fibra oca so os mais frequentemente
utilizados em hemodilise veterinria, sendo constitudos por canalculos verticais de
membrana semipermevel por onde circula o sangue, circulando o dialisato entre estes
canalculos e no sentido oposto (fig.25) (Elliott, 2000). Enquanto nos dialisadores de placa
paralela o sangue circula entre camadas de membrana semipermevel colocadas
horizontalmente umas sobre as outras. A configurao deste dialisador permite a circulao
do sangue e do dialisato em espaos alternados entre as placas de membrana (fig.6) (Santos,
2006).
Fig. 26. Hemodialisador de placa paralela
(Adaptado de Gambro Renal Care, 1995 e Hoenich & Ronco, 2008)
46
As membranas celulsicas so na sua generalidade mais baratas que as sintticas, no entanto
so mais bioreactivas originando uma maior resposta inflamatria.
Hoje em dia a utilizao de membranas celulsicas na hemodilise de ces e gatos tem vindo
a ser substituda pela utilizao de membranas sintticas.
Em Medicina Humana frequente usar dialisadores de membrana sinttica que so
higienizados e reutilizados at cerca de 50 vezes no mesmo paciente. A reutilizao de
dialisadores no uma prtica comum em pacientes veterinrios devido ao maneio e custos
exigidos. Desta forma, aps cada sesso de hemodilise em ces e gatos o dialisador
descartado (Langston, 2002).
De acordo com as dimenses dos poros da membrana semipermevel os dialisadores podem
ainda ser classificados em dialisadores de baixo fluxo, com poros de pequeno dimetro que
permitem a passagem de pequenos solutos; ou alto fluxo, com poros de maior dimetro que
do passagem gua e molculas de pequena e mdia dimenso (Bloom & Labato, 2011).
Nos animais de companhia a escolha do dialisador deve, em primeiro lugar, basear-se na sua
influncia no volume extracorporal e s depois nas suas propriedades de difuso, conveco e
biocompatibilidade (Cowgill, 2011). Na tabela 6 esto representadas as directrizes
recomendadas para seleco do dialisador com base no peso do animal e na quantidade de
sangue a ocupar todo o circuito extracorporal (circuito sanguneo e dialisador).
Tabela 6. Directrizes para seleco do dialisador segundo o seu volume com base no peso do
animal e no volume sanguneo extracorporal (Langston, 2011a)
Espcie Peso (Kg) Volume do Volume % do volume
dialisador (ml) extracorporal total sanguneo
47
cuidadosa seleco da dimenso do dialisador de forma a maximizar a eficincia da
hemodilise e evitar um volume sanguneo extracorporal excessivo (Bloom & Labato, 2011).
Para gatos e ces com pesos inferiores a 6 Kg um dialisador com uma rea de superfcie entre
0,2 e 0,4 m2 e um volume de preenchimento inferior a 30 ml geralmente bem tolerado, o
grande inconveniente o facto do volume extracorporal representar at 40 % do volume total
sanguneo do animal (Cowgill, 2011).
O dialisador neonatal de Humanos mais pequeno utilizado nos animais de companhia possui
18 ml de volume de preenchimento e 0,2 m2 de rea de superfcie de membrana de celulose
modificada (celulosinttica). Este o dialisador seleccionado para gatos e ces que possuem
um peso inferior a 6 Kg ( Cowgill & Francey , 2006).
Para ces com pesos entre 6 e 12 Kg apropriada a utilizao de dialisadores de membrana
sinttica com 0,4 a 0,8 m2 de rea de superfcie e um volume de preenchimento de 45 ml. Em
ces com pesos entre 12 e 20 Kg pode-se utilizar dialisadores com volumes de preenchimento
de 80 ml e 1,5 m2 de rea de superfce. Os grandes dialisadores com reas de superfcie
superiores a 2 m2 e volumes de preenchimento maiores de 100 ml podem ser utilizados em
ces que pesem mais de 30 Kg.
Dialisadores de fibra oca de membrana semipermevel sinttica (de polisulfona) com volumes de
preenchimento desde 116 ml (dialisador esquerda) a 32 ml (dialisador direita).
Nas trs primeiras sesses de hemodilise em animais com azotmia grave, deve-se utilizar o
tamanho abaixo do dialisador recomendado para reduzir a intensidade do tratamento
prevenindo a ocorrncia do desequilbrio de dilise. Alternativamente, outras formas de
reduzir a intensidade do tratamento hemodialtico so a reduo da velocidade do fluxo
sanguneo ou da durao da sesso (Langston, 2011a).
48
6. Anticoagulao
49
Tabela 7. Factores que aumentam o risco de coagulao no circuito extracorporal de
hemodilise (Adaptado de Ross, 2011)
Factores relacionados com o sangue
Fluxo sanguneo lento
Fluxo sanguneo inadequado devido a um mau posicionamento do cateter ou recirculao
Sistemticas interrupes do fluxo sanguneo (ex. devido a activao de alarmes da mquina
de hemodilise)
Elevada taxa de ultrafiltrao
Hematcrito elevado
Transfuso sangunea intradialtica
Factores relacionados com o circuito
Reteno de ar no circuito extracorporal
Bioincompatibilidade da membrana semipermevel
Factores relacionados com a anticoagulao
Dose inadequada de heparina
Programao incorrecta da taxa de infuso contnua da bomba de heparina
Atraso na administrao de heparina
50
6.1. Deteco de cogulos no sistema extracorporal
6.2.1. Heparina
Nos ltimos 40 anos a heparina no fraccionada tem sido o agente anticoagulante mais
utilizado em hemodilise, principalmente devido ao seu baixo custo, tempo de semi-vida
relativamente curto (cerca de 1,5 horas se administrada por via endovenosa) e fcil
administrao.
A heparina no fraccionda possui uma carga elctrica negativa, tem a capacidade de se ligar
ao endotlio, plaquetas, macrfagos, protenas, algumas superfcies sintticas plastificadas e
metabolizada pelo fgado, rim e endotlio.
Esta heparina liga-se antitrombina induzindo-lhe uma alterao conformacional que conduz
sua activao. O complexo heparina-antitrombina inactiva mltiplos factores de coagulao,
incluindo a trombina (IIa) e o factor Xa e em menor grau os factores VII, IXa, XIa e XIIa e
desta forma impede a coagulao (Ross, 2011).
O grau de anticoagulao e a dose de heparina no fracciona necessrios variam com
carcatersticas individuais e doenas concomitantes do animal, tipo de dialisador, hematcrito
pr-dilise, velocidade do fluxo sanguneo, tempo de coagulao activado pr-dilise, taxa de
51
ultrafiltrao e o risco de hemorragias (ex. ulcerao gstrica, cirurgia recente) (Cowgill &
Francey , 2006).
Existem alguns efeitos adversos associados utilizao de heparina no fraccionada, como
hemorragias, alteraes no metabolismo lipdico, alopcia, hipercalmia ligeira e osteoporose.
Apesar de no ter sido comprovado em pacientes veterinrios, est reportada em Medicina
Humana a sndrome de trombocitopnia associada administrao de heparina no
fraccionada (Ross, 2011).
52
Se o sangue do animal possuir propenso para formar cogulos no sistema extracorporal deve-
se tentar obter um tempo de coagulao activado superior a 180 segundos. Por outro lado, se
houver o risco de hemorragia, o ACT alvo dever manter-se prximo de 160 segundos
(Cowgill & Francey , 2006).
Outro protocolo utilizado com menor frequncia consiste na administrao de bolus de 10 a
50 U/Kg de heparina no fraccionada a cada 30 minutos (grfico 2).
Dependendo do grau de coagulao no circuito extracorporal ou do risco de hemorragia,
pode-se, em ambas as tcnicas, interromper a administrao de heparina 30 minutos antes do
final do tratamento ou se necessrio continuar at ao fim (Ross, 2011).
A administrao de heparina no fraccionada num primeiro bolus seguido de infuso contnua uma
tcnica de anticoagulao com a qual se obtm tempos de coagulao activados (ACT) mais estveis
durante a sesso de hemodilise. Apesar da utilizao de bolus induzir grandes variaes do ACT
mantm-no em intervalos adequados para uma boa anticoagulao. A administrao em bolus permite
aumentar rapidamente o ACT, o que por vezes pode ser necessrio em pacientes com ACT baixo. No
grfico todos os mtodos de anticoagulao foram interrompidos 30 minutos antes do final da sesso
de hemodilise.
53
cirurgia, casos de hemorragia gastrointestinal, trauma ou qualquer evidncia de hemorragia
activa.
Nestes casos podem-se utilizar alternativas ao protocolo de heparina, como a execuo de
hemodilise sem heparina, a anticoagulao regional com citrato ou com heparina e
protamina.
A anticoagulao regional em hemodilise uma tcnica que visa promover uma aco
anticoagulante apenas no circuito extracorporal, sem induzir anticoagulao sistmica. A
utilizao de tcnicas de anticoagulao regional exige uma frequente monitorizao do
tempo de coagulao activado nas linhas arterial e venosa do circuito.
54
Na tcnica de anticoagulao com citrato utiliza-se uma soluo de citrato trisdico que
continuamente infundida directamente na linha arterial do circuito extracorporal.
O citrato liga-se ao clcio ionizado sanguneo necessrio para a activao da cascata de
coagulao, sendo desta forma um potente inibidor da coagulao (Bloom & Labato, 2011). A
taxa a que infudido o citrato ajustada de acordo com o tempo de coagulao activado do
sangue colhido na linha arterial aps o local de infuso do citrato, de forma a mant-lo
aproximadamente nos 200 segundos.
Quando se aplica esta tcnica deve utilizar-se dialisatos sem clcio, pois os complexos citrato-
clcio so parcialmente removidos do sangue no dialisador, e se se utilizarem dialisatos sem
clcio um maior nmero de complexos atravessar a membrana.
De forma a neutralizar os efeitos do citrato que permanece no sangue que retorna ao animal
necessrio infundir cloreto de clcio na linha venosa do circuito extracorporal.
extremamente importante determinar frequentemente os nveis sricos de clcio e ajustar a
taxa de infuso de cloreto de clcio de acordo com os resultados, de forma a evitar a
ocorrncia de hipo ou hipercalcmia.
Para alm das complicaes relacionadas com os nveis sricos de clcio, com a
anticoagulao regional com citrato o animal pode ainda desenvolver alcalose metablica
devido produo de bicarbonato que ocorre durante o metabolismo do citrato, ou
hipernatrmia (pela soluo de citrato trisdico). Por esta razo, importante monitorizar o
ionograma e pH sanguneo destes animais (Ross, 2011).
55
Uma das complicaes inerentes utilizao desta tcnica o risco de reactivao da
heparina no organismo induzindo anticoagulao sistmica. Isto ocorre devido ao facto da
protamina ser metabolizada mais rapidamente que a heparina, libertando a heparina do
complexo protamina-heparina para a circulao. Geralmente a dose de heparina utilizada na
anticioagulao regional superior do protocolo padro de heparinizao, o que ir
aumentar este risco de anticoagulao sistmica. A protamina pode tambm provocar
dispneia, bradicrdia e hipotenso quando administrada rapidamente (Ross, 2011).
56
7. Prescrio da Hemodilise
57
7.1. Prescrio de Hemodilise na insuficincia renal aguda
A prescrio de hemodilise nos animais com insuficincia renal aguda visa prioritariamente
corrigir a hipercalmia, a azotmia, o desequilbrio hdrico, a acidose metablica e eliminar as
nefrotoxinas retidas no organismo.
As primeiras hemodilises destes animais devem ser cuidadosamente prescritas de forma a
evitar tratamentos intensivos que predisponham o animal a complicaes como o
desequilbrio de dilise, hipovolmia e hipotenso. Assim os objectivos a alcanar nos
primeiros tratamentos hemodialticos em animais com IRA devem ser consideravelmente
diferentes dos tratamentos seguintes (Cowgill, 2011).
A intensidade das primeiras sesses de hemodilise nos animais com insuficincia renal
aguda deve ser menor do que as sesses seguintes, ou seja, devem determinar um menor grau
de remoo de solutos, menor velocidade de fluxo sanguneo, menor rea de superfcie de
membrana do dialisador e se possvel menor durao do tratamento.
A determinao da intensidade da hemodilise convencionalmente associada remoo da
ureia, que ocorre mais rapidamente que a remoo de outros solutos (como o potssio, fsforo
e creatinina) que so menos difundiveis ou mais compartimentalizados (Cowgill, 2011).
Uma forma de estabelecer a intensidade do tratamento hemodialtico com base na gravidade
da azotmia e da fase do tratamento atravs do rcio de reduo da ureia (URR- urea
reduction ratio). Por meio deste rcio possvel determinar o volume de sangue que
necessrio passar no dialisador para atingir uma determinada reduo dos nveis de ureia
srica.
Frmula 1. Rcio de reduo da ureia (URR) (Cowgill, 2011)
BUNpre BUNpos
URR =
BUNpre
Segundo Bloom e Labato ( 2011), atravs de dados fornecidos pela Universidade Davis da
Califrnia, foi calculado o rcio de reduo de ureia e a correspondente velocidade do fluxo
sanguneo necessrios para alcanar um determinado URR em ces e gatos.
58
Desta forma, nos primeiros passos da prescrio da hemodilise incluem-se determinar o
URR desejado, o volume de sangue por kilograma de peso corporal do animal que a mquina
precisa de processar para atingir esse URR, a durao da sesso e a velocidade do fluxo
sanguneo.
Tabela 11. Prescrio da intensidade do tratamento hemodialtico com base no URR desejado
(Cowgill, 2011)
BUN (mg/dl) URR desejado URR por hora
Primeira < 200 < 0,5 0,1
Hemodilise 200-300 0,3-0,5 0,1
>300 0,4 0,05-0,07
Segunda < 200 0,6-0,7 0,12-0,15
Hemodilise 200-300 0,4-0,6 0,05-0,1
>300 0,4 0,05-0,1
Terceira <150 >0,8 0,15
Hemodilise 150-300 0,5-0,6 0,1-0,15
e seguintes >300 0,5-0,6 0,1
59
sanguneo inapropriadas que induzem alteraes extremamente rpidas nos nveis sricos de
ureia e consequentes complicaes.
Os URR por hora recomendados (tabela 11) podem ser utilizados para auxiliar a seleco da
durao correcta do tratamento. Desta forma, dividindo o URR a atingir pelo URR por hora
obtm-se uma durao apropriada para a sesso de hemodilise.
2 3
Relao entre o rcio de reduo de ureia (URR) e o sangue processado (L por Kg de peso vivo do
animal), prevista atravs 413 sesses de hemodilise em ces e 200 em gatos, utilizando o dialisador
Fresenius Medical Care F160NR e F3 respectivamente.
60
no alcanam velocidades inferiores a 10 ml/min. Este facto conduz aplicao de
velocidades excessivamente altas que iriam diminuir a durao da sesso e aumentar
indesejadamente a intensidade do tratamento.
Alternativamente existe uma soluo possvel para este problema, na qual se pode alternar
perodos de hemodilise activa com intervalos de circulao sangunea extracorporal sem
circulao de dialisato (e assim sem dilise). Desta forma, alternando 5 a 10 minutos de
hemodilise com intervalos de circulao de 5 a 20 minutos, diminui-se o URR por hora,
prolonga-se o tempo at atingir o URR desejado, diminuindo-se consequentemente a
intensidade da hemodilise (Cowgill, 2011). Durante o intervalo de circulao sangunea
deve-se aumentar a velocidade do fluxo do sangue para evitar a formao de cogulos no
sistema extracorporal.
Sem a utilizao do rcio de reduo de ureia pode-se determinar empiricamente a velocidade
do fluxo sanguneo como apresentado na tabela 12.
Nos animais sujeitos a hemodilise com concentraes de ureia srica entre 150 a 300 mg/dl a
velocidade do fluxo sanguneo dever estar entre 1,5 e 2 ml/Kg/min de forma a diminuir a
intensidade da hemodilise. Para nveis de ureia srica superiores a 300 mg/dl a velocidade de
fluxo dever ser de 1 a 1,5 ml/Kg/min (ou menor) (Cowgill, 2011).
Nos animais com azotmia grave pode-se ainda inverter a direco do fluxo do dialisato
durante a hemodilise o que ir diminuir o gradiente de concentrao entre o sangue e o
dialisato, diminuindo assim a eficincia da hemodilise e evitando a ocorrncia de
complicaes como o desequilbrio de dilise (Langston, 2002).
61
7.1.3. Fluxo do dialisato
62
7.2. Prescrio de Hemodilise na doena renal crnica
63
complicaes relacionadas com o cateter e a presena de anemia geralmente dificultam a
manuteno da hemodilise para alm dos 6 meses.
64
8. Complicaes da Hemodilise
65
8.1.1. Diminuio da velocidade do fluxo sanguneo
8.1.1.1. Coagulao
66
Outro mtodo que pode ser utilizado o deslocamento dos cogulos intraluminais com a
introduo do fio guia no lmen do cateter, porm esta tcnica pouco eficaz quando existem
cogulos nos orifcios laterais da cnula.
Para prevenir a coagulao intraluminal, aps cada sesso de hemodilise essencial realizar
um flushing das cnulas do cateter com soro salino ou com uma soluo de soro salino e
heparina (cerca de 10 a 12 ml nos cateteres grandes e 3 a 6 ml nos pequenos) e de seguida
instilar a soluo de preenchimento (ex. soluo de heparina ou citrato de sdio) no lmen do
cateter.
A administrao profilctica de cido acetilsaliclico (aspirina) pode diminuir a formao de
cogulos no cateter, no entanto, no frequentemente utilizada em ces e gatos devido ao
risco de complicaes.
67
A diminuio da velocidade do fluxo sanguneo e a incapacidade de aspirar sangue pela
cnula arterial ou ambas podem ser sinais da presena do invlucro de fibrina (tal como de
coagulao intraluminal).
A infuso de agentes trombolticos, como o activador do plasminognio tecidular, tem sido
utilizada para romper o nvolucro de fibrina com resultados variveis nos pacientes
veterinrios. Outras tcnicas so a introduo do fio guia e a substituio do cateter com um
cateter balo que insuflando no vaso para destruir o invlucro de fibrina, no final deste
procedimento inserido um novo cateter atravs do fio guia. Esta tcnica pode tambm ser
utilizada nos casos de coagulao extraluminal (Chalhoub, Langston & Poeppel, 2011).
Angiografia A- pode-se observar o cateter de hemodilise entre as setas; Angiografia B- O cateter foi
parcialmente removido (no se apresentando nesta imagem), pode-se observar o invlucro de fibrina
de dimetro semelhante ao do cateter (pontas de seta) e os limites da veia cava cranial (setas). Na
ponta do invlucro de fibrina encontra-se um cogulo (marcado por alteraes de preenchimento do
contraste).
8.1.2. Infeco
69
A teraputica da hipotenso e hipovolmia durante a hemodilise inclui a reduo da taxa de
ultrafiltrao, fluidoterapia cristalide ou coloide, administrao de frmacos expansores do
volume plasmtico e nos casos mais graves a interrupo da hemodilise (Bloom & Labato,
2011).
A leucopnia e a trombocitopnia so tambm possveis complicaes da hemodilise, que
geralmente se apresentam como sinais intradialticos transitrios consequentes de reaces de
bioincompatibilidade com a membrana semipermevel do dialisador.
A anemia pode tambm ocorrer nos animais de companhia hemodialisados devido a
coagulao no circuito extracorporal que impessa o retorno de grande parte do sangue do
circuito ao animal ou por hemorragia devido ao excesso de heparina (ou ulcerao
gastrointestinal) (Elliott, 2000).
70
do animal por paragem respiratria ou compresso do tronco cerebral devido a herniao do
cerebelo (Cowgill & Francey, 2006).
A sndrome de desequilbrio de dilise mais grave e frequente nas primeiras sesses de
hemodilise de gatos e ces de pequeno porte com azotmia e acidose metablica graves.
Num estudo de Langston, Cowgill e Spano (1997) com uma amostra de 29 gatos com
azotmia grave a realizar hemodilise intermitente, 38% dos animais desenvolveram sndrome
de desequilbrio de dilise.
Geralmente os gatos com esta sndrome podem desenvolver manifestaes clnicas mais
agudas e com frequncia fatais, sendo que, muitas vezes, o coma o primeiro sinal
apresentado.
Nos ces a sndrome de desequilbrio de dilise tem um desenvolvimento insidioso,
manifestando-se geralmente por agitao e vocalizaes antes da ocorrncia dos estados
convulsivos e comatosos, permitindo a abordagem teraputica num estadio inicial.
A teraputica da sndrome de desequilbrio de dilise envolve a interrupo ou reduo da
intensidade da hemodilise e a administrao de uma soluo hipertnica (20 a 25%) de
manitol, 0,5 a 1 g/Kg endovenoso, para aumentar a osmolalidade do plasma e contrariar o
gradiente osmtico. Para controlar as convulses pode-se administrar diazepam.
Geralmente os sinais de menor gravidade desaparecem imediatamente aps a administrao
de manitol, enquanto que nos casos graves pode ser necessrio continuar a administrao de
manitol e um maneio teraputico de suporte de 24 a 48 horas at sua resoluo (Cowgill &
Francey, 2006).
Nos pacientes com maior risco de desenvolver sndrome de desequilbrio de dilise (azotmia
grave, peso inferior a 5 Kg) pode realizar-se profilaticamente a infuso de manitol (0,5 a 1
g/Kg) durante a sesso de hemodilise; realizar o ajuste da concentrao de sdio do dialisato;
a diminuio da intensidade da hemodilise (atravs da utilizao de baixas velocidades de
fluxo de sangue e dialisato e inverso da direco do fluxo do dialisato) e diminuindo a
concentrao de bicarbonato do dialisato.
No diagnstico diferencial desta disfuno neurolgica deve tambm incluir-se o
tromboembolismo e hemorragia cerebrais (Elliott, 2000).
71
8.4. Alteraes respiratrias
As alteraes respiratrias que por vezes ocorrem nos animais em hemodilise incluem edema
pulmonar, efuso pleural e dispneia intradialtica.
O edema pulmonar e efuso pleural so geralmente consequncia da sobrecarga de fluidos
que ocorre nos pacientes com insuficincia renal oligrica ou anrica. A hemodilise com
ultrafiltrao pode ser utilizada para corrigir esta sobrecarga de fluidos, no entanto na efuso
pleural grave pode ser necessrio realizar toracocentese (Langston, 2002).
A dispneia intradialtica pode ser consequncia de hipoxmia, tromboembolismo pulmonar ou
pneumonite urmica.
A hipoxmia associada hemodilise ocorre devido a reaces de bioincompatibilidade com
a membrana semipermevel do dialisador nas quais ocorre activao do complemento que
induz o sequestro de neutrfilos nos capilares pulmonares dificultando a difuso de oxignio.
A hipoxmia desenvolve-se geralmente nos primeiros 30 a 60 minutos de hemodilise,
resolvendo-se cerca de 2 horas aps a interrupo do tratamento (Elliott, 2000).
A pneumonite urmica pode resultar em dispneia moderada a grave, no entanto muitas vezes
melhora com a hemodilise atravs da correco da azotmia (Langston, 2002).
72
No entanto, hoje em dia a ocorrncia de complicaes da hemodilise devido a erros tcnicos
pouco comum devido aos avanos tecnolgicos, aos sistemas de segurana e aos modernos
sistemas de monitorizao incorporados (Cowgill & Francey, 2006).
9. Eficcia da Hemodilise
73
entrada e sada do dialisador atravs da frmula: K = Qb ((BUNentrada BUNsada)/BUN entrada),
em que Qb a velocidade do fluxo sanguneo na mquina de hemodilise (frmula 3).
Existem diferentes variaes da equao original do Kt/V desenvolvidas com base em
diferentes teorias acerca dos compartimentos e cintica da ureia (Langston, 2011a).
Tabela 14. Taxas de sobrevivncia dos animais com IRA de diferentes etiologias a realizar
hemodilise (Langston, 2011a)
Etiologia Taxa de sobrevivncia
Obstrutiva 70-75 %
Infecciosa 58-86 %
Metablica/hemodinmica 56-72 %
Txica 18-35 %
Outras 29-56%
74
Apesar da complexidade de estabelecer um prognstico dos animais em hemodilise, tem-se
verificado que a hemodilise possui um papel teraputico vital na insuficincia renal aguda
principalmente na ausncia de resposta teraputica mdica.
Em Medicina Humana existe evidncia de que a interveno da hemodilise em estadios
iniciais da doena renal, previne a morbilidade associada urmia e promove uma melhor
estabilidade metablica e recuperao. Pensa-se que o mesmo acontea com os animais de
companhia (Cowgill & Francey, 2006).
Hoje em dia, a experincia com a hemodilise na doena renal crnica ainda limitada, no
entanto tem-se conseguido obter tempos de sobrevivncia superiores a 1 ano (Langston,
2002).
75
11. Teraputica de substituio renal contnua
76
A ultrafiltrao lenta contnua uma modalidade convectiva simples na qual o sangue ao
atravessar dialisador exposto a uma presso positiva transmembranar, o ultrafiltrado
depois descartado como efluente. Esta tcnica utilizada com frequncia em pacientes
humanos com insuficincia cardaca congestiva no responsiva a teraputica diurtica.
A nica diferena entre hemofiltrao venovenosa contnua e a ultrafiltrao lenta contnua
o facto de na primeira se proceder instilao de uma soluo electroltica balanceada
(soluo de substituio) no sangue, antes ou aps o dialisador, que ir substituir os
electrlitos perdidos durante a conveco.
A hemodilise venovenosa contnua muito semelhante hemodilise intermitente
diferenciando-se apenas por utilizar lentos fluxos de dialisato e dialisatos comerciais estreis.
Relativamente hemodiafiltrao venovenosa contnua, esta rene a difuso da hemodilise
venovenosa contnua com as propriedades convectivas da hemofiltrao venovenosa contnua
(com adio da soluo de substituio).
As mquinas de CRRT possuem um circuito extracorporal mais complexo que as de
hemodilise intermitente, englobando as tubagens de circulao do sangue, do dialisato, da
soluo de substituio e do efluente ou ultrafiltrado (figuras 29 e 30). O computador central
das mquinas de CRRT coordena o movimento de quatro bombas peristlticas para os quatro
tipos de tubagens (Acierno, 2011).
77
12. Hemodilise e a Dilise Peritoneal
Tal como a hemodilise, a dilise peritoneal procede permuta de solutos e solventes atravs
da exposio do sangue do animal ao dialisato. Enquanto na hemodilise esta permuta se
realiza na interior do dialisador, na dilise peritoneal esta ocorre na cavidade abdominal
(sendo considerada uma teraputicas intracorporal de substituio renal), funcionando o
peritoneu, altamente irrigado, como membrana semipermevel servindo de interface entre o
sangue e o dialisato instilado na cavidade abdominal. O dialisato depois renovado atravs de
ciclos de instilao e drenagem sucessivos (Cooper & Labato, 2011).
A dilise peritoneal emprega os mesmos princpios de difuso, ultrafiltrao e conveco que
a hemodilise, porm para realizar a ultrafiltrao e conveco utiliza-se um dialisato
hiperosmolar que induzir a sada de fluido dos vasos para a cavidade abdominal.
A dilise peritoneal requer pouco equipamento especializado e uma tcnica relativamente
fcil de executar, no necessitando de elevada instruo, exigindo, no entanto, bastante
maneio e cuidados de assepsia durante a sua execuo. Por outro lado, a hemodilise requer
equipamento especializado e operadores experientes, porm apresenta maior eficincia que a
dilise peritoneal (tabela 15) (Fischer, 2007).
Tabela 15. Comparao entre dilise peritoneal e hemodilise (Adaptado de Fischer, 2007)
78
Como contra-indicaes relativas da dilise peritoneal encontram-se: cirurgia abdominal
recente, hrnias abdominais e inguinais e estados de hipercatabolismo intenso como
queimaduras cutneas ou subnutrio graves devido sua predisposio para perda de
protena atravs do peritoneu durante a dilise (Cooper & Labato, 2011).
Apesar das desvantagens apresentadas existem duas situaes em que poder ser vantajoso
optar pela dilise peritoneal alternativamente hemodilise, estas so a hipotenso e os casos
de uroabdmen em que necessrio colocar um cateter intra-peritoneal (Langston, 2011a).
79
III. Estudo de casos clnicos
1. Objectivo
Tal como foi referido anteriormente existem vrios tipos de indicaes para a realizao de
hemodilise. Nesta dissertao de mestrado pretende-se demonstrar a aplicao da
hemodilise em trs diferentes indicaes.
Desta forma so apresentados trs casos clnicos de ces seguidos no Animal Medical Center
de Nova Iorque para realizao de hemodilise com as seguintes indicaes: insuficincia
renal aguda por intoxicao por anti-inflamatrio no esteride, doena renal crnica e
intoxicao por etilenoglicol.
Para os casos de azotmia pretende-se tambm avaliar os rcios de reduo de ureia e
creatinina aps cada sesso como forma de avaliar a eficincia das hemodilises realizadas.
Todos os dados relativos aos casos clnicos obtiveram a permisso da Dra. Catherine
Langston para serem apresentados nesta dissertao de mestrado.
2. Materiais
2.1. Animais
Neste estudo foram utilizados trs ces domsticos cuja identificao apresentada na tabela
16.
Tabela 16. Identificao dos ces utilizados neste estudo
Nome Tali Bluto Odie
Raa West Highland Terrier Pastor alemo Jack Russel Terrier
Sexo fmea macho macho
Idade 3,5 anos 6 anos 1,5 anos
Indicao para IRA por intoxicao por Doena renal crnica Intoxicao por
Hemodilise AINE etilenoglicol
2.2. Equipamento
2.2.1. Equipamento de Hemodilise
Para a realizao da hemodilise foram utilizados os seguintes equipamentos:
Mquinas de hemodilise (Gambro Phoenix X36 e Gambro CenturySystem3)
Dialisadores F3, F4 e F8 da Fresenius Medical Care
Circuitos extracorporais neonatais e pedritricos
Solues de preenchimento do circuito extracorporal de soro salino e Hetastarch a 3%
80
Cateteres venosos centrais temporrios de 8 Fr/16 cm e 9 Fr/15 cm e permanente de18
Fr/45 cm
Bicarbonato e concentrado cido para formulao de dialisatos com diferentes
concentraes
Heparina para anticoagulao intradialtica
Monitor Crit-Line incorporado no circuito extracorporal para monitorizao em tempo
real do hematcrito, hemoglobina, saturao de oxignio e alterao do volume
sanguneo
2.2.2. Equipamento de Acesso Vascular
Kit de acesso vascular (agulha, bisturi, fio-guia, dilatadores, cateter e instrumento de
tunelizao para cateter permanente)
Solues de preenchimento do cateter de citrato de sdio a 4%
Soro salino e desinfectantes para limpeza externa
Anestesia voltil (isoflurano)
Material cirrgico diverso
2.2.3. Equipamento analtico
Aparelhos analticos de hemograma, bioqumicas e ionograma
Monitor ACT II para medio do tempo de coagulao activado
3. Mtodos
Para cada um dos casos realizada uma resumida apresentao, na qual se inclui a prescrio
da hemodilise juntamente com os resultados analticos realizados imediatamente antes e aps
cada sesso.
A apresentao dos casos clnicos est seccionada em vrias etapas, como a anamnese e o
procedimento clnico onde se incluem os exames realizados e alteraes detectadas,
abordagem teraputica e hemodilise, aps esta apresentao so avaliados e discutidos os
resultados obtidos.
A descrio da hemodilise feita atravs da caracterizao do acesso vascular e dos
parmetros escolhidos na prescrio da primeira e seguintes sesses.
Atravs dos resultados das concentraes sricas de ureia e creatinina pr e ps hemodilise
so depois calculados e avaliados os rcios de reduo de ureia e creatinina nos casos de
azotmia, como forma de caracterizar a eficincia de cada sesso relativamente prescrio
realizada.
81
Em todos os casos clnicos, foram realizadas repetidas monitorizaes intra-dialticas de
forma a que se pudesse detectar atempadamente a ocorrncia de quaisquer complicaes.
Exemplos dos parmetros monitorizados e registados periodicamente durante as sesses de
hemodilise so: frequncias cardaca e respiratria, presso arterial, saturao sangunea de
oxignio, temperatura rectal, tempo de coagulao activado e verificao da velocidade do
fluxo sanguneo, taxa de ultrafiltrao, clearance de heparina do dialisador e taxa de infuso
de heparina reais.
3.1.Caso clnico 1
3.1.1. Identificao do animal
Nome: Tali
Espcie: Canis lupus familiaris (co domstico)
Raa: West Highland Terrier
Idade: 3,5 anos
Sexo: feminino
Peso: 6,27 kg
3.1.2. Anamnese
Este caso foi referenciado para o Animal Medical Center com indicao para hemodilise
devido a insuficincia renal aguda intrnseca por a nefrotoxicidade induzida por um anti-
inflamatrio no esteride.
Segundo os proprietrios o animal ingeriu cerca de 35 a 40 comprimidos de 200mg de
ibuprofeno (Anexo III) que corresponde aproximadamente a uma dose de 1100 a 1300 mg/kg.
Cerca de uma hora aps a ingesto, o animal foi conduzido para a clnica veterinria
apresentando letargia, hipotermia de 36,7 C e um episdio de vmito. Na clnica foi induzido
o vmito com Apomorfina (0,16 mg por via endovenosa), administrou-se carvo activado per
os e realizou-se hemograma, ionograma e um painel geral de anlises bioqumicas sanguneas.
Os resultados obtidos nestas anlises encontravam-se dentro dos intervalos de referncia,
exceptuando-se o aumento da fosfatase alcalina srica (FAS=222 UI/l), hipocalmia ligeira
(K=3,4 mmol/l), hipernatrmia ligeira (Na=161 mmol/l).
Na clnica optou-se por uma abordagem teraputica base de fluidoterapia com lactato de
Ringer (taxa de 27ml/h) suplementado com 20 mEq de cloreto de potssio, administrao de
famotidina (2,7 mg IV, BID), sucralfato (1g PO, TID), misoprostol - anlogo sinttico da
82
prostaglandina E1 utilizado na preveno de ulcerao gstrica- (25 g PO, TID) e maropitant
(6 mg SC SID).
Cerca de 36 horas aps a ingesto do ibuprofeno a Tali apresentava diarreia caracterstica
de intestino grosso, anorexia e as alteraes analticas a nvel de bioqumicas e ionograma
sanguneos apresentadas na tabela 17. Nesse mesmo dia o caso foi referenciado para o Animal
Medical Center.
83
Tabela 18. Alteraes analticas sanguneas da Tali observadas cerca de 48 horas aps a
ingesto de ibuprofeno
Tipo de Parmetro Resultados Intervalo de Unidades Tipo de
Anlise analtico referncia* alterao
FAS 277 10-150 UI/l Aumento
AST 179 5-55 UI/l Aumento
Bilirrubina total 0,7 0,0-0,4 mg/dl Aumento
Bioqumicas Protenas totais 3.2 5,1-7,8 g/dl Diminuio
sanguneas Albumina 1,7 2,7-4,4 g/dl Diminuio
Globulinas 1,5 2,2-4,2 g/dl Diminuio
BUN 110 7-27 mg/dl Aumento
Creatinina 6 0,4-1,8 mg/dl Aumento
Colesterol 85 112-328 mg/dl Diminuio
Triglicridos 194 20-150 mg/dl Aumento
Clcio 7,6 8,2-12,4 mg/dl Diminuio
Ionograma Fsforo 11,1 1,6-5,4 mg/dl Aumento
Sdio 133 139-154 mEq/l Diminuio
Cloro 100 102-120 mEq/l Diminuio
Potssio 7 3,6-5,5 mEq/l Aumento
pH 7,193 7,350- 7,450 - Diminuio
Hemograma Leuccitos 30,4 5,7-16,3 x1000/l Aumento
Neutrfilos 27664 3000-11500 /l Aumento
Plaquetas 89 150-510 x1000/l Diminuio
*Intervalos de referncia adoptados pelo laboratrio de anlises clnicas do Animal Medical Center de
Nova Iorque.
84
recuperao renal enquanto o ibuprofeno metabolizado e eliminado do organismo e a
teraputica mdica actua.
3.1.3.2. Hemodilise
3.1.3.2.1. Acesso Vascular
Para o acesso vascular optou-se pela colocao de um cateter venoso central temporrio,
ausente de cuff, com 8 French de dimetro e 16 cm de comprimento. O cateter foi introduzido
na veia jugular direita atravs da tcnica de Seldinger, e atravs do exame radiogrfico
confirmou-se o correcto posicionamento do cateter na veia jugular, permanecendo a sua
extremidade na veia cava cranial junto sua entrada no trio direito.
Durante a execuo do acesso vascular a Tali foi mantida sob anestesia geral com
isoflurano, e, devido anorexia, foi tambm inserida uma sonda esofgica para alimentao.
Como soluo de preenchimento do cateter utilizou-se citrato de sdio a 4%.
Dialisador:
Optou-se por utilizar o dialisador de fibra oca F3 da Fresenius Medical Care, com
membrana de polisulfona de 0,4 m2 de rea de superfcie.
Circuito extracorporal e soluo de preenchimento do circuito
Devido ao facto de se tratar de um co de pequeno porte (6,27 kg) utilizou-se um circuito
extracorporal neonatal e uma soluo de Hetastarch a 3% para preencher o circuito.
85
Dialisato:
- Perfil de sdio
Aplicou-se um perfil de sdio com concentraes decrescentes de 150-145-140 mmol/l no
dialisato para evitar as consequncias da rpida descida da presso osmtica que ocorre no
inicio da sesso de hemodilise e principalmente nas primeiras sesses evitando assim a
ocorrncia de desequilbrio de dilise.
- Bicarbonato e Potssio
Pelo facto da Tali apresentar acidose metablica grave optou-se por utilizar uma
concentrao de 30 mmol/l de bicarbonato. Relativamente ao potssio escolheu-se a
concentrao de 3 mmol/l, pois, apesar do animal estar em hipercalmia, pretendeu-se evitar
alteraes excessivamente rpidas da concentrao plasmtica de potssio que podem
conduzir a arritmias ventriculares e morte sbita.
- Velocidade de Fluxo do dialisato
Adoptou-se a velocidade padro de 500 ml/min.
Anticoagulao
Devido ao facto do tempo de coagulao activado (ACT) se encontrar elevado (212 segundos)
optou-se por no utilizar anticoagulante nesta sesso.
Rcio de Reduo de Ureia (URR) desejado
Apesar de ser a primeira hemodilise optou-se por um tratamento um pouco mais intensivo
utilizando um rcio de reduo de ureia a atingir de 0,65.
Quantidade de sangue a processar
Atravs do grfico da relao do URR com o sangue processado (grfico 3, captulo-
Prescrio da Hemodilise) determinou-se que a quantidade de sangue a processar seria de 0,8
l/kg o que corresponde a um total de 5 L.
Durao da sesso de hemodilise
Como se trata da primeira sesso devem-se realizar sesses mais curtas, por esta razo
estabeleceu-se a durao de 2 horas.
Velocidade de fluxo do sangue
Atravs da durao da sesso e quantidade de sangue a processar calculou-se a velocidade de
fluxo de sangue de aproximadamente 40 ml/min.
86
Tabela 19. Caractersticas da prescrio da primeira hemodilise da Tali
Tipo de Dialisador F3
Circuito extracorporal neonatal
Soluo de preenchimento Hetastarch a 3%
Dialisato:
- Perfil de sdio 150-145-140 mmol/l
- Bicarbonato 30 mmol/l
- Potssio 3 mmol/l
- Velocidade de fluxo do dialisato 500 ml/min
Anticoagulao Sem anticoagulante
URR desejado 0,65
Quantidade de sangue a processar 5L
Durao da sesso 2 horas
Velocidade de fluxo do sangue 40 ml/min
Ultrafiltrao 0
87
Grfico 6. Concentrao de creatinina srica da Tali antes e aps cada hemodilise
Atravs das concentraes sricas de ureia e creatinina medidas imediatamente antes e aps as
sesses de hemodilise e utilizando as frmulas 4 e 5 calcularam-se os rcios de reduo de
ureia (URR) e creatinina (CRR) de cada sesso de hemodilise (grficos 7 e 8).
88
Frmula 4. Rcio de reduo de ureia Frmula 5. Rcio de reduo de creatinina
(URR) (CRR)
Tabela 21. Comparao entre o URR desejado e o URR obtido nas hemodilises da Tali
Sesses de Hemodilise 1 2 3 4 5 6 7 8
100
90
95 94 96 97 96
80 89
70
URR (%)
60 70
50 63
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Hemodilises
100
90
80 88
86
70 82 82
78
73
CRR (%)
60
65
50
55
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Hemodilises
89
Pelos grficos 7 e 8 pode-se observar que, tal como se pretendia, as trs primeiras
hemodilises foram menos intensivas que as seguintes, ou seja, possuem uma percentagem de
reduo de ureia e creatinina inferiores s restantes, tendo-se aumentado gradualmente a sua
intensidade. Desta forma pde-se evitar as graves complicaes derivadas das rpidas
alteraes das concentraes de solutos, que ocorrem mais frequentemente nas primeiras
sesses.
Nas ltimas cinco sesses obteve-se uma mdia de 96% de URR e 83% de CRR,
demonstrando uma grande eficincia nas hemodilises realizadas e uma correcta prescrio.
Comparativamente com a ureia, a concentrao srica de creatinina sofreu menores rcios de
reduo devido sua menor difusibilidade, pelo facto de apresentar um peso molecular
superior ao da ureia.
Relativamente aos valores de URR obtidos, pode-se notar uma grande proximidade entre estes
e os valores de URR da prescrio de hemodilise (tabela 21).
No entanto, nas trs primeiras sesses o facto de no se ter realizado anticoagulao conduziu
formao de cogulos no circuito, principalmente no cateter, originando um menor URR do
que o desejado.
Nas restantes sesses prolongou-se ligeiramente a durao das sesses (em mdia mais 30
minutos) aumentando assim quantidade de sangue processado e, possivelmente por esta razo,
o URR obtido foi superior ao desejado durante a prescrio.
A quinta sesso de hemodilise apresenta menores rcios de reduo de ureia e creatinina,
apesar de ter sido executada com a mesma prescrio que as ultimas sesses, o que poder ter
sido originado pela ligeira coagulao que ocorreu no interior do dialisador, mesmo com
anticogulao.
Os resultados obtidos no clculo de CRR e URR apresentados nos grficos 7 e 8 demonstram
a grande eficcia das hemodilises realizadas na Tali, principalmente a partir da quarta
sesso, em que se conseguiram realizar sesses mais intensivas e atingir concentraes de
ureia e creatinina ps-hemodilise dentro dos intervalos de referncia.
Na oitava sesso de hemodilise da Tali devido coagulao e obstruo da cnula arterial
do cateter venoso central, foi necessrio prosseguir o tratamento com a tcnica de single
needle dyalisis. Esta tcnica executada como se se utilizasse um cateter de lmen nico e
atravs de etapas alternadas de circulao arterial e venosa, para tal utiliza-se apenas a cnula
funcional do cateter, adaptando um conector em forma de Y para ligao com as linhas
arterial e venosa do circuito extracorporal. Apesar desta complicao foi possvel obter um
rcio de reduo de ureia de 96%.
90
Relativamente evoluo clnica, ao longo do tempo em que esteve internada no Animal
Medical Center a Tali foi progressivamente demonstrando melhoras.
No quarto dia de internamento, para alm da trombocitopnia preexistente, desenvolveu
tambm anemia regenerativa normocrmica normoctica (hematcrito=23,5%) tendo-se
realizado uma transfuso de sangue total.
No sexto dia a Tali recuperou o apetite, apresentava-se alerta e sem hematoquzia e,
relativamente s anlises sanguneas, reverteu-se hipocolesterolmia, hipertrigliceridemia,
hipocalcmia, hipercalmia, hipoclormia, acidose metablica, o aumento da fosfatase
alcalina srica e o aumento da AST. As restantes alteraes detectadas no dia de entrada do
animal no Animal Medical Center mantinham-se apesar de se apresentarem mais prximas
dos intervalos de referncia.
Catorze dias aps o seu internamento a anemia mantinha-se e por esta razo administrou-se
darbepoetina, um anlogo sinttico da eritropoietina.
Seis dias aps a ltima hemodilise (aps 20 dias de internamento) a Tali apresentava-se
totalmente recuperada e teve alta do Animal Medical Center. Para controlo foram realizados
novamente o hemograma, bioqumicas gerais e ionograma uma semana aps a alta,
encontrando-se todos os parmetros dentro dos intervalos de referncia, incluindo a ureia (12
mg/dl) e a creatinina (1,3 mg/dl) sricas.
Neste caso clnico, atravs da hemodilise foi possvel fornecer o tempo necessrio para a
eliminao do ibuprofeno e recuperao renal, impedindo assim a evoluo da doena renal
para a cronicidade.
91
3.2.Caso clnico 2
3.2.1. Identificao do animal
Nome: Bluto
Espcie: Canis lupus familiaris (co domstico)
Raa: Pastor alemo
Idade: 6 anos
Sexo: masculino
Peso: 45 kg
3.2.2. Anamnese
Oito meses antes do Bluto dar entrada no Animal Medical Center foi-lhe diagnosticada
doena renal crnica de origem indeterminada na clnica onde era seguido.
Estava a ser controlado nesta clnica com fluidoterapia e teraputica mdica com Azodyl
(probitico que visa a metabolizao de toxinas urmicas presentes no intestino)- 3 cpsulas
por dia; famotidina-20 mg PO, BID; amlodipina- 15 mg PO BID; hidrxido de alumnio (em
suspenso)- 10 ml PO, QID e um suplemento nutricional base de chitosan e carbonato de
clcio- Epakitin.
No entanto, a teraputica no se mostrou eficaz e o estado do animal foi-se deteriorando,
apresentando um agravamento da azotmia e hipertenso, tendo-se detectado ecograficamente
uma diminuio das dimenses renais e alterao da sua arquitectura, com perda da distino
cortico-medular e mineralizao da plvis renal.
Perante este quadro clnico o Bluto foi referenciado para o Animal Medical Center para
realizao de hemodilise.
anamnese no Animal Medical Center o animal apresentava histria de vmito,
aproximadamente 2 vezes ao dia, letargia, diminuio do apetite e perda de peso.
Aps a anamnese foi realizado o exame fsico no qual no foram detectadas alteraes para
alm da prostrao. Realizou-se tambm hemograma, painel geral de anlises bioqumicas
sanguneas e ionograma nos quais se detectou acidose metablica, anemia
(hematcrito=24%), azotmia (BUN= 149 mg/dl e creat= 11 mg/dl) e hiperfosfatmia
(12,1mg/dl), apresentando-se os restantes parmetros dentro dos intervalos de referncia.
92
Mediu-se tambm a presso arterial sistmica que se encontrava elevada (presso arterial
mdia = 196 mmHg).
Tendo em conta a anamnese e os resultados dos exames complementares optou-se por iniciar
a teraputica mdica, colocar o cateter venoso central para proceder hemodilise e colocar
uma sonda de alimentao por gastrostomia endoscpica percutnea (PEG- percutaneous
endoscopic gastrostomy).
Pelo facto de se tratar de um animal com doena renal crnica o mais apropriado realizar um
tratamento hemodialtico crnico de forma a poder controlar mais eficazmente a azotmia e
desequilbrios hdricos, electrolticos e cido-base associados doena.
Desta forma, o objectivo foi manter o animal sob teraputica mdica, com alimentao pela
sonda gstrica durante o perodo de hiporexia e com visitas regulares ao Animal Medical
Center para hemodilise crnica.
3.2.3.2. Hemodilise
3.2.3.2.1. Acesso Vascular
Devido ao facto de se tratar de hemodilise crnica foi colocado um cateter venoso central
permanente de 18 Fr por 45 cm e lmens separados.
Este cateter foi introduzido por tcnica cirrgica com a formao de um tnel subcutneo e
introduo na veia jugular direita com o auxlio da fluoroscopia para confirmar o seu correcto
posicionamento.
No final do procedimento preencheu-se os lmens do cateter venoso central com citrato de
sdio a 4%.
93
Figuras 32 e 33. Bluto durante a hemodilise
Dialisador:
Utilizou-se um dialisador F8 da Fresenius Medical Care com membrana semipermevel de
polisulfona com 1,8 m2 de rea de superfcie.
Circuito extracorporal e soluo de preenchimento do circuito
Como se trata de um animal de grande porte pde-se utilizar o circuito extracorporal
peditrico e soro salino como soluo de preenchimento.
Dialisato:
- Perfil de sdio
Para evitar uma rpida descida da presso osmtica utilizou-se um perfil de sdio de
concentraes decrescentes 155-150-145 mmol/l.
- Bicarbonato e Potssio
A concentrao de bicarbonato no dialisato foi de 30 mmol/l devido ao facto do animal se
encontrar em acidose metablica. Optou-se por utilizar um dialisato sem potssio pois a
concentrao srica de potssio do Bluto encontrava-se dentro do intervalo de referncia.
- Velocidade de Fluxo do dialisato
Velocidade padro de 500 ml/min.
Anticoagulao
O Bluto apresentava um ACT de 121 segundos tendo-se optado por realizar um protocolo
de anticoagulao com heparina de um bolus seguido de infuso contnua.
94
Rcio de Reduo de Ureia (URR) desejado
Escolheu-se um rcio de reduo de ureia de cerca de 0,92 para um tratamento mais intensivo.
Quantidade de sangue a processar
A quantidade de sangue a processar para obter o rcio de reduo desejado de 2,2 l/kg, que
corresponde a 100 l.
Durao da sesso de hemodilise
Devido ao facto de se tratar de um caso de doena renal crnica optou-se por realizar uma
sesso longa, de 5 horas, o que resulta em 0,2 URR/h.
Velocidade de fluxo do sangue
Para atingir os 100 l de sangue processado nas 5 horas utilizou-se um fluxo de sangue de
aproximadamente 300 ml/min.
Ultrafiltrao
Como o animal apresentava hipertenso optou-se por realizar uma hemodilise com
ultrafiltrao de 13 ml/kg/h.
Tipo de Dialisador F8
Circuito extracorporal peditrico
Soluo de preenchimento Soro salino
Dialisato:
- Perfil de sdio 155-150-145 mmol/l
- Bicarbonato 30 mmol/l
- Potssio 0 mmol/l
- Velocidade de fluxo do dialisato 500 ml/min
Anticoagulao Heparina
URR desejado 0,92
Quantidade de sangue a processar 100 L
Durao da sesso 5 horas
Velocidade de fluxo do sangue 300 ml/min
Ultrafiltrao 13 ml/kg/h
Aps a primeira sesso de hemodilise realizou-se uma segunda aps 48 horas, a partir desta
estabeleceu-se um plano de hemodilise crnica com uma frequncia de 3 sesses por
semana.
No total foram realizadas 95 sesses de hemodilise. As concentraes de ureia e creatinina
sricas medidas imediatamente antes e aps cada sesso de hemodilise so apresentadas nos
grficos 9 e 10.
95
Grfico 9. Concentrao de ureia srica do Blutoantes e aps cada uma das 95 sesses de
hemodilise (HD)
Grfico 10. Concentrao de creatinina srica do Blutoantes e aps cada uma das 95 sesses
de hemodilise (HD)
96
O Bluto permaneceu anmico durante todo o tratamento com hematcritos entre 24 e 30 %,
e a hipertenso tambm persistiu.
Em associao com a hemodilise crnica manteve-se a teraputica mdica durante todo o
perodo de tempo.
Para melhor avaliar a eficcia do tratamento hemodialtico realizado calcularam-se os rcios
de reduo de ureia e creatinina a partir das suas concentraes sricas medidas
imediatamente antes e depois de cada uma das 95 sesses de hemodilise. Estes 95 rcios
foram ento dispostos em grficos de linha contnua (grficos 11 e 12).
100
90
80
70
60
URR (%)
50
40
30
20
10
0
1 48 95
Hemodilises
100
90
80
70
CRR (%)
60
50
40
30
20
10
0
1 48 95
Hemodilises
97
Durante a hemodilise crnica do Bluto obteve-se um URR mdio de 90% tendo-se
atingido uma concentrao srica mdia de ureia ps-hemodilise de 12 mg/dl e de 112 mg/dl
pr-hemodilise. Enquanto que o CRR mdio foi de 79% com uma concentrao srica de
creatinina ps-hemodilise de 2,4 mg/dl e de 12 mg/dl pr-hemodilise.
Apesar de pequenas variaes, pode-se observar pelos grficos 11 e 12, que os rcios de
reduo de ureia e creatinina se mantiveram razoavelmente constantes em percentagens de
reduo elevadas, comprovando a correcta prescrio e eficcia das 95 hemodilises.
Houve, no entanto, uma maior variao dos valores dos rcios de reduo nas ltimas
hemodilises provavelmente devido a coagulao no circuito extracorporal.
Apesar dos elevados rcios de reduo de ureia e creatinina demonstrarem a grande eficcia
desta hemodilise crnica, o Bluto apresenta concentraes sricas de ureia e creatinina pr-
hemodilise extremamente elevadas devido ao estadio avanado da doena renal crnica.
Uma forma de evitar atingir concentraes de ureia e creatinina sricas pr hemodilise to
elevadas seria por exemplo aumentar a frequncia das sesses de hemodilise.
A teraputica hemodialtica crnica realizada ao Bluto permitiu controlar a azotmia e
minimizar as complicaes associadas e provavelmente permitiu prolongar a vida deste
animal com doena renal crnica num estadio avanado no responsiva teraputica mdica
convencinonal.
Porm aps cerca de 9 meses de teraputica hemodialtica foi diagnosticada artrite sptica da
articulao coxofemural esquerda com extensa lise ssea, e devido ataxia e dor intensa
manifestada pelo animal o proprietrio optou por submet-lo a eutansia.
98
3.3. Caso Clnico 3
3.3.1. Identificao do animal
Nome: Odie
Espcie: Canis lupus familiaris (co domstico)
Raa: Jack Russel Terrier
Idade: 1,5 anos
Sexo: masculino
Peso: 11,3 kg
3.3.2. Anamnese
Segundo o proprietrio cerca de duas horas e meia antes de dar entrada no Animal Medical
Center o Odie ingeriu etilenoglicol, ao derrubar a uma embalagem de anti-congelante que
estava ao seu alcance. Porm o proprietrio no soube precisar a quantidade ingerida. Apenas
detectando-o um pouco mais prostrado e sem apetite, tendo at esse dia sido um animal
saudvel e com grande actividade.
Logo aps a anamnese foi induzido o vmito e administrado por via oral carvo activado para
adsorver o etilenoglicol.
Perante a anamese apresentada elaborou-se o seguinte plano: administrar 4-metilpirazol para
retardar o metabolismo do etilenoglicol enquanto o animal preparado para a hemodilise,
realizar os exames complementares hemograma, bioqumicas gerais e ionograma, de seguida
proceder hemodilise para eliminar o etilenoglicol da corrente sangunea e, aps este
procedimento, manter o animal internado para vigilncia.
Nos exames complementares realizados detectou-se uma ligeira hipocalmia (K= 3,3 mEq/l),
hiperfosfatmia (fsforo= 7,4 mg/dl), hipernatrmia (Na=156 mEq/l), hiperclormia (Cl=121
mEq/l) e hipertrigliceridemia (triglicridos=2153 mg/dl) estando os restantes parmetros
dentro dos intervalos de referncia.
99
3.3.3.1. Abordagem Teraputica
Na abordagem teraputica incluiu-se 4-metilpirazol por via endovesosa BID durante dois dias,
numa dose de 226 mg na primeira administrao, 170 mg na segunda e terceira, e 60 mg na
quarta.
Aps a hemodilise administrou-se tambm famotidina- 5,7 mg IV, SID; mesilato de
dolasetrona 6,8 mg IV SID e fluidoterapia (a 30 ml/h) suplementada com cloreto de potssio
(5mEq/250 ml).
3.3.3.2. Hemodilise
3.3.3.2.1. Acesso Vascular
O acesso vascular foi realizado atravs da tcnica de Seldinger com um cateter venoso central
temporrio ausente de cuff, de 9 Fr por 15 cm introduzido na veia jugular direita. No final
aplicou-se citrato de sdio a 4% como soluo de preenchimento do cateter venoso.
Para a execuo desta tcnica o Odie foi mantido sob anestesia geral com isoflurano.
Figura 34.Etapas da colocao do cateter venoso central do Odie no Animal Medical Center
I II
Para dar incio ao acesso vascular realizou-se uma pequena inciso cutnea e introduziu-se o fio-guia
no lmen da veia jugular direita. Imagem I: introduo do dilatador no vaso atravs do fio-guia.
Imagem II: Colocao do fio-guia no lmen venoso do cateter central (aps retirar o dilatador) para
introduo do cateter na veia jugular.
100
III IV
Imagem III: Introduo do cateter venoso central na veia jugular atravs do fio-guia.
Imagem IV: Remoo do fio-guia do interior do cateter.
V VI
Imagem V: Realizao do refluxo de ambos os lmens para confirmar a existncia de um livre fluxo
sanguneo. Imagem VI: Injeco da soluo de preenchimento de citrato de sdio a 4% nos lmens do
cateter venoso central.
VII VIII
Imagem VII: Sutura das asas do cateter pele do animal. Imagem VIII: Apresentao final do cateter
venoso central aps a sua colocao na veia jugular direita.
101
IX X
Imagem IX: Proteco das portas arterial e venosa do cateter venoso central com ligadura para evitar a
sua contaminao. Imagem X: Apresentao da regio cervical aps a proteco do local de
introduo do cateter e suas portas com ligadura.
Dialisador:
Utilizou-se um dialisador de fibra oca F4 da Fresenius Medical Care, com membrana de
polisulfona de 0,7 m2 de rea de superfcie.
Circuito extracorporal e soluo de preenchimento do circuito
Optou-se por um circuito extracorporal peditrico e soro salino como soluo de
preenchimento.
Dialisato:
- Etanol
Uma importante particularidade da hemodilise do Odie foi o facto de ser ter adicionado
etanol ao dialisato, de forma que este fosse transferido para o sangue do animal.
O etanol tem como funo atrasar o metabolismo do etilenoglicol, tendo sido adicionado ao
concentrado de electrlitos de forma a perfazer uma concentrao final de aproximadamente
0,1% de etanol no dialisato.
- Perfil de sdio
No foi aplicado perfil de sdio, tendo-se mantido uma concentrao constante de 150 mmol/l
de sdio no dialisato.
- Bicarbonato e Potssio
A concentrao de bicarbonato utilizada no dialisato foi de 30 mmol/l e de potssio 3 mmol/l.
- Velocidade de Fluxo do dialisato
Velocidade padro de 500 ml/min de fluxo do dialisato.
Anticoagulao
Optou-se por utilizar um protocolo de anticoagulao com heparina num bolus seguido de
infuso contnua.
102
Quantidade de sangue a processar
Como o objectivo desta hemodilise remover o mximo de etilenoglicol do organismo do
animal, pretende-se que todo o sangue do animal passe um grande nmero de vezes pelo
dialisador. Desta forma escolheu-se 60 l como a quantidade de sangue a processar, no
havendo descrito na literatura a quantidade recomendada de sangue a processar
especificamente para estes casos.
Durao da sesso de hemodilise e velocidade de fluxo do sangue
Optou-se por uma sesso prolongada de 4 horas utilizando uma velocidade de fluxo sanguneo
de 250 ml/min.
103
3.3.4. Resultados e Discusso
Devido ndole de urgncia deste caso clnico a hemodilise foi iniciada imediatamente aps
a colocao do cateter venoso central, desta forma no foi realizada a radiografia de
confirmao da localizao do cateter. Durante a sesso de hemodilise ocorreu a activao
dos alarmes de presso, o que conduziu suspeita de mau funcionamento do cateter, apesar de
permitir continuar a hemodilise. E, aps a hemodilise, realizou-se o exame radiogrfico
onde foi possvel verificar que o cateter se encontrava dobrado, obstruindo parcialmente os
seus lmens, mas no o suficiente para impedir a realizao da hemodilise (fig.36).
104
Aps a hemodilise o animal manteve-se internado sob vigilncia e teraputica mdica. Nas
48 horas que seguiram a hemodilise o animal apresentou-se alerta, com apetite, a urinar e
no azotmico (BUN= 7 mg/dl, creat=0,8 mg/dl) e sem quaisquer alteraes ao hemograma,
bioqumicas gerais e ionograma.
No havendo necessidade de repetir a hemodilise, retirou-se o cateter venoso central e o
animal teve alta nesse dia.
Aps 48 horas o animal regressou ao Animal Medical Center para consulta de
acompanhamento, na qual se repetiu o exame fsico e os exames complementares:
hemograma, bioqumicas gerais e ionograma. No foram detectadas quaisquer alteraes no
exame fsico e todos os parmetros analticos se encontravam dentro dos valores normais de
referncia.
As intoxicaes por etilenoglicol so muito pouco frequentes em Portugal devido ao facto da
escassa utilizao de anticongelantes automveis no pas, este caso clnico demonstra a forma
como a hemodilise pode ser utilizada nas intoxicaes por xenobiticos dialisveis.
O objectivo desta hemodilise foi eliminar o etilenoglicol do organismo do animal enquanto
se retardava simultaneamente o seu metabolismo atravs da adio de etanol ao dialisato.
A eficcia da hemodilise na eliminao do etilenoglicol da corrente sangunea do animal s
poderia ser comprovada atravs da comparao da concentrao sangunea de etilenoglicol
antes e aps a hemodilise, para tal foram recolhidas amostras sanguneas pr e ps
hemodilise para envio para laboratrio externo. No entanto, durante os processos de
armazenamento e envio, as amostras foram comprometidas, impedindo comprovar
analiticamente a remoo do etilenoglicol.
Porm os sinais clnicos demonstrados pelo animal aps a hemodilise, como o aumento da
actividade e estado de alerta, a correco da hiperfosfatmia, hipernatrmia, hiperclormia e
hipocalmia (tabela 24) demonstram o benefcio da hemodilise neste caso. Perante esta
melhoria do estado clnico do animal e sabendo que o etilenoglicol facilmente removido
pela hemodilise presume-se que, apesar de no comprovado analiticamente, este xenobitico
tenha sido eliminado da corrente sangunea do animal.
105
4. Concluso
106
Hoje em dia atravs da moderna tecnologia a hemodilise uma tcnica facilmente praticvel,
segura, eficaz e indispensvel no maneio teraputico da urmia grave em ces e gatos,
representando uma importante ferramenta teraputica para os mdicos veterinrios de animais
de companhia.
No entanto importante ter em conta que para executar esta tcnica necessrio compreender
a fiosiopatologia renal, assim com os princpios e equipamentos que envolvem a hemodilise.
tambm necessrio conhecer as possveis complicaes relacionadas com o tratamento
hemodialtico e, desta forma saber detect-las e minimiz-las ou corrigi-las atempadamente.
Para tal fundamental implementar uma boa rotina de monitorizaes clnicas do animal intra
e inter-dialticas.
O passo mais importante para a execuo de uma hemodilise eficiente a prescrio. Para
que todos os passos da prescrio sejam cumpridos deve recorrer-se a um formulrio em que a
cada hemodilise o operador preenche os campos dos parmetros da prescrio. Na prescrio
deve-se ter em conta o objectivo a atingir em termos analticos mas tambm o estado clnico
do animal e os riscos a que cada paciente mais susceptvel, principalmente nos animais de
pequenas dimenses. Nos casos clnicos do Animal Medical Center apresentados foram
utilizados este tipo de formulrios que facilitaram a prescrio das hemodilises, sendo depois
consultados no final do tratamento para avaliar os resultados analticos perante as prescries
realizadas.
O acesso vascular tambm de extrema importncia j que representa a porta de acesso
para a hemodilise, e para a manuteno do cateter necessrio manter os cuidados de
assepsia e evitar a coagulao intra-luminal com agentes anticoagulantes.
tambm importante ter em conta que a implementao da hemodilise num estabelecimento
requer a execuo de manutenes regulares da mquina de hemodilise tanto relativas s
lavagens aps a sua utilizao como desinfeco interna e calibrao peridicas.
Perante outras tcnicas dialticas como a dilise peritoneal e a teraputica de substituio renal
contnua, a hemodilise hoje considerada a mais eficiente, no entanto, alguns casos exigem a
utilizao de tcnicas menos eficientes, como por exemplo os casos de hipotenso.
Apesar de todas as vantagens da hemodilise existem ainda alguns factores que restringem a
sua implementao nos estabelecimentos veterinrios, como a sua complexidade, custos e a
estreita amplitude de indicaes, factores estes que sero, possivelmente, minimizados no
futuro.
Relativamente aos casos clnicos apresentados, estes so trs bons exemplares da
aplicabilidade e eficincia da hemodilise na insuficincia renal aguda, crnica e intoxicao
por etilenoglicol.
107
Ambos os casos de insuficincia renal (Tali e Bluto) demonstraram uma grande eficcia
do tratamento hemodialtico atravs de elevados rcios de reduo de ureia, com uma mdia
de 96% no caso de IRA e 90% no de IRC.
No entanto, por serem uma pequena amostra de casos clnicos no possvel utiliza-los para
comprovar cientificamente a eficcia da hemodilise nestas indicaes.
108
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Anexos
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Anexo I
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Anexo II
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Anexo III
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convulses e coma. Dispneia, taquipneia e taquicardia ocorrem com menor frequncia
(Campbell & Chapman, 2000).
Pode tambm ocorrer azotmia, oligria ou poliria e polidipsia, hipercalmia, depresso
respiratria e acidose metablica, no entanto os desequilbrios cido-base graves so
transitrios e raramente ocorrem (Richardson, 2000). Casos de hepatotoxicidade e inibio da
funo plaquetra tm sido reportados em Humanos, no sendo excluda a possibilidade de
ocorrncia nos animais de companhia (Dunayer, 2004).
Geralmente os sinais manifestados dependem da dose de ibuprofeno, sendo a dose mnima
letal nos ces de cerca de 600mg/kg (tabela 25 ).
As leses associadas intoxicao por ibuprofeno encontradas na necrspsia de ces incluem
eroso, ulcerao, perfurao e hemorragia gastrointestinais e necrose dos tbulos renais.
Tabela 25. Exemplos de sinais clnicos de intoxicao por ibuprofeno associados dose
administrada (Dunayer, 2004)
Dose de Ibuprofeno Sinais clnicos associados
25-125 mg/kg nusea, vmito, diarreia, dor abdominal, anorexia
> 175 mg/kg hematemese, melena, sinais de insuficincia renal
aguda intrnseca oligrica ou polirica *
> 400 mg/kg ataxia, convulses, choque, coma *
> 600 mg/kg morte
* em conjunto com os sinais descritos na linha anterior
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