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UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

HEMODILISE EM MEDICINA VETERINRIA

- APLICADA A ANIMAIS DE COMPANHIA

MADALENA MENDES DOMINGOS PEREIRA

CONSTITUIO DO JRI ORIENTADOR

Doutora Maria Manuela Grave Rodeia Espada Niza Dra. Maria Joo Dinis da Fonseca
Doutora Maria de So Jos Deyrieux Centeno
CO-ORIENTADOR
Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba
Doutora Maria Constana Matias
Dra. Maria Joo Dinis da Fonseca
Ferreira Pomba

2012

LISBOA
UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

HEMODILISE EM MEDICINA VETERINRIA

- APLICADA A ANIMAIS DE COMPANHIA

MADALENA MENDES DOMINGOS PEREIRA

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI ORIENTADOR

Doutora Maria Manuela Grave Rodeia Espada Niza Dra. Maria Joo Dinis da Fonseca
Doutora Maria de So Jos Deyrieux Centeno
CO-ORIENTADOR
Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba
Doutora Maria Constana Matias
Dra. Maria Joo Dinis da Fonseca
Ferreira Pomba

2012

LISBOA
Esta dissertao dedicada ao Phizeh e s minhas fontes de inspirao Anubis, Jlio, Sidney,
Shadow, Bob e Spell

i
ii
Agradecimentos

Gostaria de agradecer Dra. Cathy Langston pelo o apoio na realizao desta dissertao, por
toda a partilha de conhecimentos e pelo investimento que tem feito na Hemodilise
Veterinria.
Agradeo tambm equipa de Nefrologia, Urologia e Hemodilise do Animal Medical Center
de Nova Iorque, foi com enorme prazer que tive a possibilidade de a acompanhar.

Dra. Maria Joo Fonseca pela orientao e pelo incentivo e valorizao desta dissertao.
A toda a equipa do Hospital Veterinrio do Restelo por todo o apoio durante o percurso do
estgio curricular.

Professora Doutora Constana Pomba pela reviso e auxlio prestado na elaborao desta
dissertao.

iii
iv
Hemodilise em Medicina Veterinria -
aplicada a animais de companhia

Resumo

A hemodilise uma tcnica dialtica atravs da qual o sangue extrado do animal,


incorporado em canalculos de membrana semipermevel e exposto a uma soluo
electroltica. Com base nos princpios de difuso, ultrafiltrao e conveco realizam-se
permutas de solutos e solventes entre o sangue e esta soluo electroltica, aps as quais o
sangue devolvido ao animal.
Atravs destas permutas a hemodilise tem a capacidade de remover da corrente sangunea
toxinas endgenas ou exgenas e fluidos, e transferir solutos da soluo electroltica para o
sangue. Desta forma, a teraputica hemodialtica tem como indicaes: a insuficincia renal
aguda, doena renal crnica, intoxicaes por xenobiticos dialisveis e a sobrecarga de
fluidos.
O objectivo desta dissertao demonstrar a aplicao da hemodilise na insuficincia renal
aguda induzida por um anti-inflamatrio no esteride, na doena renal crnica e na
intoxicao por etilenoglicol, atravs de trs casos clnicos seguidos no Animal Medical
Center de Nova Iorque.
Aps a apresentao dos casos clnicos foi efectuada uma avaliao da eficcia de cada uma
das hemodilises realizadas aos animais azotmicos atravs do clculo dos rcios de reduo
de ureia baseados nas concentraes sricas de ureia pr e ps a hemodilise. Tendo-se obtido
rcios bastante elevados, com uma mdia de 96% no caso de insuficincia renal aguda e de
90% no de crnica.
O estudo destes casos permitiu demonstrar que a hemodilise desempenhou um papel
extremamente importante no tratamento destes animais e que, atravs da realizao de
hemodilises eficientes, permitiu-se, nos casos de insuficincia renal, controlar a azotmia e
minimizar os desequilbrios cido-base, hdricos e electrolticos associados urmia, e no
ltimo caso eliminar um xenobitico como o etilenoglicol atempadamente evitando a leso
renal.

Palavras-chave: Hemodilise; insuficincia renal; difuso; ultrafiltrao; conveco; rcio de


reduo de ureia.

v
vi
Hemodialysis in Veterinary Medicine -
applied to companion animals

Abstract

Hemodialysis is a dialysis technique where the blood is extracted from the animal, passed
through a semipermeable membrane tubing and exposed to an electrolytic solution. Then, an
exchange of solutes and fluids takes place between the blood and this solution, based on the
diffusion, ultrafiltration and convection principles. After this exchange the blood is returned
to the patient.
Hemodialysis is able to remove endogenous or exogenous toxins and fluid from the
bloodstream and transfer solutes from the electrolytic solution into the blood. The indications
for hemodialysis include acute kidney injury, chronic kidney disease, poisoning with
dialysable toxins and fluid overload.
The goal of this dissertation is to demonstrate the use of hemodialysis in three clinical cases
with different indications: acute kidney injury from non-steroidal anti-inflammatory
medication, cronic kidney disease and ethylene glycol poisoning. These patients were
followed at the Animal Medical Center of New York.
Based on the blood urea concentrations pre and post hemodialysis, the urea reduction ratio
was calculated for the azotemic animals to assess the efficacy of each hemodialysis
performed. High urea reduction ratios were obtained as a result, with a mean of 96% in the
acute kidney injury case and 90% in the chronic kidney disease one.
This study was able to demonstrate the importance of hemodialysis in the treatment of these
animals. The efficient hemodialysis sessions were able to control the azotemia and minimize
the acid-base, fluid and electrolytic shifts associated with uraemia, and, in the last clinical
case, remove the ethylene glycol and prevent the occurrence of kidney damage.

Key-Words: Hemodialysis; kidney disease; diffusion; ultrafiltration; convection; urea


reduction ratio.

vii
viii
ndice

Dedicatria i
Agradecimentos iii
Resumo . v
Abstract.. vii
ndice geral .... ix
ndice de figuras .... xiii
ndice de tabelas .... xv
ndice de grficos .. xvi
ndice de frmulas .... xvii
Lista de abreviaturas e siglas ....xviii
I. Prefcio .. xxi
II. Reviso Bibliogrfica 1
1. Introduo Histrica... 1
2. Princpios da Hemodilise.. 2
3. Indicaes da Hemodilise. 5
3.1. Insuficincia Renal . 5
3.1.1. Insuficincia Renal Aguda 5
3.1.2. Doena renal crnica... 8
3.1.3. Papel da Hemodilise na Sndrome Urmica... 9
3.2. Intoxicaes..... 10
3.2.1. Intoxicao por etilenoglicol 12
3.3. Sobrecarga de fluidos.. 14
4. Acesso Vascular. 15
4.1. Cateter venoso central. 15
4.1.1 Constituio do cateter venoso central.. 15
4.1.2. Colocao do cateter venoso central 20
4.1.2.1. Cateteres temporrios... 21
4.1.2.2. Cateteres permanentes.. 25
4.1.3. Cuidados e Manuteno do cateter venoso central... 29
4.1.3.1. Higiene e Desinfeco.. 29
4.1.3.2. Solues de preenchimento.. 31
4.2. Fstula e enxerto arterio-venosos........ 31
4.3. Shunt arterio-venoso... 33
34
ix
34
34
5. Equipamento de Hemodilise 34
5.1. Circuito extracorporal. 34
5.2. Mquina de Hemodilise 34
5.2.1. Dialisato............... 38
5.2.1.1.Sdio.. 38
5.2.1.2. Potssio......... 40
5.2.1.3. Bicarbonato... 41
5.2.1.4. Aditivos do dialisato. 42
5.2.1.5. gua ultrapurificada. 43
5.2.1.6. Temperatura do dialisato.......... 44
5.3. Dialisador... 45
6. Anticoagulao......................... 49
6.1. Deteco de cogulos no sistema extracorporal.................................... 51
6.2. Agentes anticoagulantes............................. 51
6.2.1. Heparina........................... 51
6.2.1.1.Prescrio e doseamento de heparina............................. 52
6.2.2. Alternativas ao protocolo de heparina...................... 53
6.2.2.1 Hemodilise sem heparina...................... 54
6.2.2.2. Anticoagulao regional com citrato. 54
6.2.2.3. Anticoagulao regional com heparina e protamina......................... 55
6.2.2.4. Outras tcnicas........................... 56
7. Prescrio da Hemodilise................................. 57
7.1. Prescrio da Hemodilise na insuficincia renal aguda............ 58
7.1.1. Intensidade da Hemodilise......................... 58
7.1.2. Durao da Hemodilise e fluxo sanguneo............................. 59
7.1.3. Fluxo do dialisato. 62
7.1.4. Frequncia da Hemodilise.. 62
7.1.5. Soluo de preenchimento do circuito. 62
7.2. Prescrio da Hemodilise na doena renal crnica.. 63
7.3. Prescrio da Hemodilise na sobrecarga de fluidos.. 64
8. Complicaes da Hemodilise... 65
8.1. Complicaes relacionadas com o acesso vascular. 65
8.1.1. Diminuio da velocidade do fluxo sanguneo 66
8.1.1.1.Coagulao. 66
8.1.1.2. Estenose venosa........ 67

x
67
68
8.1.1.3. Invlucro de fibrina.. 67
8.1.2. Infeco... 68
8.2. Alteraes sanguneas 69
8.3. Alteraes neurolgicas. 70
8.4. Alteraes respiratrias.. 72
8.5. Alteraes gastro-intestinais.. 72
8.6. Erros tcnicos. 72
9. Eficcia da Hemodilise .. 73
10. Prognstico dos animais hemodialisados 74
11. Teraputica de substituio renal contnua . 76
12. Hemodilise e a Dilise Peritoneal . 78
III. Estudo de casos clnicos 80
1. Objectivo . 80
2. Materiais... 80
2.1. Animais.. 80
2.2. Equipamento.. 80
2.2.1. Equipamento de hemodilise.. 80
2.2.2. Equipamento de acesso vascular. 81
2.2.3. Equipamento analtico. 81
3. Mtodos. 81
3.1. Caso clnico 1 .... 82
3.1.1. Identificao do animal... 82
3.1.2. Anamnese ... 82
3.1.3. Procedimento clnico .. 83
3.1.3.1.Abordagem Teraputica ... 84
3.1.3.2. Hemodilise . 85
3.1.3.2.1. Acesso Vascular 85
3.1.3.2.2. Prescrio da Hemodilise 85
3.1.4. Resultados e Discusso .. 87
3.2. Caso clnico 2 92
3.2.1. Identificao do animal... 92
3.2.2. Anamnese ... 92
3.2.3. Procedimento clnico .. 92
3.2.3.1.Abordagem Teraputica .... 93
3.2.3.2. Hemodilise ................. 93

xi
67
68
3.2.3.2.1. Acesso Vascular 93
3.2.3.2.2. Prescrio da Hemodilise ... 94
3.2.4. Resultados e Discusso .. 95
3.3. Caso clnico 3 99
3.3.1. Identificao do animal... 99
3.3.2. Anamnese ... 99
3.3.3. Procedimento clnico .. 99
3.3.3.1.Abordagem Teraputica 100
3.3.3.2. Hemodilise . 100
3.3.3.2.1. Acesso Vascular 100
3.3.3.2.2. Prescrio da Hemodilise 102
3.3.4. Resultados e Discusso .. 104
4. Concluso . 106
IV. Bibliografia 109
V. Anexos 113
Anexo I - Exemplar do poster apresentado no VII Congresso do Hospital
Veterinrio Montenegro 115
Anexo II - Diploma do Animal Medical Center de Nova Iorque 117
Anexo III - Intoxicao por Ibuprofeno .. 119

84
84
84
85
87
88
89
89
89
91
94
94
94
94
xii
67
68
ndice de Figuras

Figura 1 - Modelo do poster elaborado para o VII Congresso do Hospital


Veterinrio Montenegro ... xxii
Figura 2 - Edifcio do Animal Medical Center em Nova Iorque.. xxiii
Figura 3 - Sala de cirurgia, endoscopia e radiologia intervencional do Animal Medical
Center xxiv
Figura 4 - Sesso de hemodilise realizada com o tambor rotatrio renal em 1952 1
Figura 5 - Princpio de difuso dos solutos atravs da membrana semipermevel... 3
Figura 6 - Constituio do cateter venoso central de lmen simples ... 15
Figura 7 - Configuraes do fluxo sanguneo nos lumens arterial e venoso 16
Figura 8 - Exemplos do formato de lumens dos cateteres venosos centrais de duplo
lmen. 17
Figura 9 - Exemplos de tipos de cnulas endovenosas de cateteres venosos centrais com a
respectiva configurao do duplo lmen . 18
Figura 10 - Estilos de braadeiras mais utilizados nos cateteres venosos centrais ...... 19
Figura 11 - Representao do corte transversal de cateteres venosos centrais de silicone e
poliuretano ... 20
Figura 12 - Componentes base dos kits de cateterizao venosa central temporria .. 22
Figura 13 - Apresentao do cateter venoso central temporrio aps a colocao . 24
Figura 14 - Ilustrao da localizao ideal da cnula endovenosa do cateter venoso
central .. 25
Figura 15 - Elaborao do tnel subcutneo na cateterizao permanente ..... 27
Figura 16 - Introduo do cateter permanente na veia jugular 27
Figura 17 - Utilizao do invlucro introdutor para introduzir o cateter permanente no
vaso.. 28
Figura 18 - Cateterizao permanente em dois gatos . 29
Figura 19 - Ilustrao da fstula e enxerto artrio-venosos . 33
Figura 20 - Bomba sangunea da mquina de hemodilise . 35
Figura 21 - Representao esquemtica dos sensores da mquina de hemodilise ........ 36
Figura 22 - Dois modelos de mquinas de hemodilise e localizao dos seus
constituintes.. 37
Figura 23 - Variao do volume sanguneo com o ajuste da concentrao de sdio do
dialisato durante uma sesso de hemodilise .. 39

xiii
Figura 24 - Configurao comum de um sistema de tratamento e distribuio de gua em
centros de hemodilise 43
Figura 25 - Hemodialisadores de fibra oca . 45
Figura 26 - Hemodialisador de placa paralela . 46
Figura 27 - Dialisadores de fibra oca ... 48
Figura 28 - Invlucro de fibrina num cateter de hemodilise .. 68
Figura 29 - Mquina de CRRT 77
Figura 30 - Mquina de CRRT em funcionamento . 77
Figura 31 - Tali com hematoquzia durante a sesso de hemodilise . 85
Figura 32 - Bluto durante a hemodilise .. 94
Figura 33 - Bluto durante a hemodilise .. 94
Figura 34 - Etapas da colocao do cateter venoso central do Odie no Animal Medical
Center ... 100
Figura 35 - Sesso de hemodilise do Odie . 103
Figura 36 - Radiografia do Odie demonstrado o cateter de hemodilise dobrado ... 104
Figura 37 - Distribuio Mundial dos centros de hemodilise em animais de companhia... 106
Figura 38 - Exemplar do poster apresentado no VII Congresso do Hospital
Veterinrio Montenegro ... 113
Figura 39 - Diploma do Animal Medical Center de Nova Iorque ... 114

xiv
ndice de Tabelas

Tabela 1 - Causas de insuficincia renal aguda intrnseca.... 6


Tabela 2 - Indicaes para Hemodilise na insuficincia renal ... 7
Tabela 3 - Causas de doena renal crnica .. 8
Tabela 4 - Exemplos de substncias activas capazes de atravessar a membrana de
Hemodilise . 11
Tabela 5 - Exemplos de causas de aumento ou diminuio da presso arterial
(pr bomba sangunea) ou venosa (ps dialisador) no sistema extracorporal 36
Tabela 6 - Directrizes para seleco do dialisador segundo o seu volume com base
no peso do animal e no volume sanguneo extracorporal ... 47
Tabela 7 - Factores que aumentam o risco de coagulao no circuito
extracorporal de hemodilise .. 50
Tabela 8 - Factores que afectam a hemostasia em animais urmicos .. 50
Tabela 9 - Parmetros da prescrio da hemodilise .. 57
Tabela 10 - Factores clnicos que podem influenciar a prescrio de hemodilise 57
Tabela 11 - Prescrio da intensidade do tratamento hemodialtico .. 59
Tabela 12 - Prescrio emprica da velocidade do fluxo sanguneo e durao
da sesso de hemodilise . 61
Tabela 13 - Complicaes da Hemodilise . 65
Tabela 14 - Taxas de sobrevivncia dos animais com IRA de diferentes etiologias a
realizar hemodilise ............. 74
Tabela 15 - Comparao entre dilise peritoneal e hemodilise 78
Tabela 16 - Identificao dos ces utilizados neste estudo 80
Tabela 17 - Alteraes detectadas na anlises bioqumicas e ionograma
sanguneos da Tali cerca de 36 horas aps a ingesto do ibuprofeno . 83
Tabela 18 - Alteraes analticas sanguneas da Tali observadas cerca de
48 horas aps a ingesto de ibuprofeno ... 84
Tabela 19 - Caractersticas da prescrio da primeira hemodilise da Tali . 87
Tabela 20 - Parmetros da prescrio das oito sesses de hemodilise da Tali 88
Tabela 21 - Comparao entre o URR desejado e o URR obtido nas
hemodilises da Tali . 89
Tabela 22 - Caractersticas da prescrio da primeira hemodilise do Bluto ... 95
Tabela 23 - Caractersticas da prescrio da hemodilise do Odie .. 103
Tabela 24 - Comparao dos resultados analticos do Odie pr e ps Hemodilise 104

xv
Tabela 25 - Exemplos de sinais clnicos de intoxicao por ibuprofeno associados
dose administrada 116

ndice de Grficos

Grfico 1 - Nmero de casos acompanhados em cada rea clnica durante as consultas


mdicas no Hospital Veterinrio do Restelo xxi
Grfico 2 - Perfis de anticoagulao previstos com a utilizao de heparina
no fraccionada em bolus e infuso contnua . 53
Grfico 3 - Previso da relao do URR e volume de sangue processado
pela mquina de hemodilise em ces. 60
Grfico 4 - Previso da relao do URR e volume de sangue processado
pela mquina de hemodilise em gatos .. 60
Grfico 5 - Concentrao de ureia srica da Tali antes e aps
cada hemodilise 87
Grfico 6 - Concentrao de creatinina srica da Tali antes e aps cada
Hemodilise .... 88
Grfico 7 - Resultados de URR obtidos em cada sesso de hemodilise da Tali . 89
Grfico 8 - Resultados de CRR obtidos em cada sesso de hemodilise da Tali.. 89
Grfico 9 - Concentrao de ureia srica do Blutoantes e aps cada
uma das 95 sesses de hemodilise 96
Grfico 10 - Concentrao de creatinina srica do Blutoantes e aps cada uma
das 95 sesses de hemodilise .... 96
Grfico 11 - Resultados de URR obtidos nas hemodilises do Bluto . 97
Grfico 12 - Resultados de CRR obtidos nas hemodilises do Bluto . 97

xvi
ndice de Frmulas

Frmula 1 - Rcio de reduo da ureia .... 58


Frmula 2 - Volume a remover pela Ultrafiltrao . 64
Frmula 3 - Clearance do dialisador ... 74
Frmula 4 - Rcio de reduo da ureia - percentual .... 89
Frmula 5 - Rcio de reduo da creatinina - percentual .... 89

xvii
Lista de abreviaturas e siglas

ACT - activated clotting time (tempo de coagulao activado)


AINE - anti-inflamatrio no esteride
aPTT- activated parcial thromboplastin time (tempo de tromboplastina parcial activado)
AST - aspartato aminotransferase
BID - duas vezes ao dia
BUN - blood urea nitrogen (azoto ureico srico), referido nesta dissertao como ureia
Cl - cloro
Creat - creatinina
CRR - creatinine redution rcio (rcio de reduo de creatinina)
CRRT- continuous renal replacement therapy (teraputica de substituio renal contnua)
CVVH- continuous venovenous hemofiltration (hemofiltrao venovenosa contnua)
CVVHD- continuous venovenous hemodialysis (hemodilise venovenosa contnua)
CVVHDF- continuous venovenous hemodiafiltration (hemodiafiltrao venovenosa contnua)
DRC - doena renal crnica
ERRT- extracorporeal renal replacement therapies (teraputicas extracorporais de
substituio renal)
FAS - fosfatase alcalina srica
FBV- fiber bundle volume (volume de feixe de fibras)
FeLV - feline leukemia vrus (vrus da leucemia felina)
FIV - feline immunodeficiency vrus (vrus da imunodeficincia felina)
G - taxa de produo de ureia
GGT - gama glutamil transpeptidase
HD hemodilie
IECAs - inibidores da enzima de converso da angiotensina
IM - via intramuscular
IRA - Insuficincia renal aguda
IRAI - insuficincia renal aguda intrnseca
IV - via endovenosa
K - Potssio
Na - Sdio
NIDDK - National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases of USA ( Instituto
Nacional de diabetes e doenas digestivas e renais dos Estados Unidos da Amrica)
PCR- protein catabolic rate (taxa de catabolismo proteico)

xviii
PEG- percutaneous endoscopic gastrostomy (gastrostomia endoscpica percutnea)
PIF - peritonite infecciosa felina
PO - per os (via oral)
PTFE - politetrafluoretileno
Qb - velocidade do fluxo sanguneo na mquina de hemodilise
QID - quatro vezes ao dia
SC - via subcutnea
SCUF- slow continuous ultrafiltration (ultrafiltrao lenta contnua)
SID - uma vez ao dia
TAC- time-averaged urea concentration (concentrao de ureia em tempo mdio)
TID - trs vezes ao dia
UI - unidades internacionais
URR - urea redution rcio (rcio de reduo de ureia)
V - volume

Unidades de medida

cm - centmetro
Da - Dalton
dl - decilitro
Fr - French
g - grama
h - hora
kg - quilograma
kDa - quilodalton
l - litro
m - metro
mEq mili-equivalente
mg - miligrama
min - minuto
ml - mililitro
mm - milmetro
mmHg - milmetro de Mercrio
mmol - milimol
l - microlitro

xix
xx
II- Prefcio

1. Hospital Veterinrio do Restelo

O estgio curricular desenrolou-se no Hospital Veterinrio do Restelo em Lisboa, sob a


orientao da Doutora Maria Joo Fonseca.
Este estgio teve uma durao de 6 meses, perfazendo um total superior a 1000 horas, tendo
sido iniciado no dia 1 de Agosto de 2010 e terminado a 31 de Janeiro de 2011.
O Hospital Veterinrio do Restelo composto por uma equipa de 24 mdicos veterinrios, 6
enfermeiros veterinrios e 18 auxiliares. Para alm dos departamentos de medicina interna e
cirurgia, o hospital possui mdicos veterinrios associados a reas especficas como
oftalmologia, neurologia, ortopedia, dermatologia, cardiologia, nefrologia e hemodilise,
imagiologia, animais exticos e medicinas alternativas. Dentro da rea de imagiologia
englobam-se os exames de tomografia computorizada helicoidal, ecografia e ecocardiografia,
endoscopia e rinoscopia e radiologia.
O internamento do hospital dividido em cinco reas separadas: o internamento geral de ces
e o de gatos (capacidade de 27 ces e 30 gatos), o internamento de animais exticos, a seco
de doenas infecto-contagiosas e a unidade de cuidados intensivos.
Pelo facto do Hospital Veterinrio do Restelo ter um servio de atendimento permanente,
durante o estgio foram realizados turnos nocturnos de 15 horas a cada semana, onde foi
possvel dar assistncia tanto a urgncias externas como aos animais internados.
Durante a rotina do estgio colaborou-se nas consultas mdicas e internamentos, incorporou-
se a equipa cirrgica como assistente de cirurgia durante os procedimentos cirrgicos e a
estagiria pde realizar pequenas cirurgias como castraes.

Grfico 1. Nmero de casos acompanhados em cada rea clnica durante as consultas mdicas
no Hospital Veterinrio do Restelo

xxi
Durante o estgio foi tambm possvel dar auxlio ao laboratrio do hospital, tendo-se
executado procedimentos como hemograma, anlises bioqumicas sanguneas, ionogramas,
urianlise tipo II, testes de coagulao, microhematcritos, testes de Rivalta, realizao de
esfregaos sanguneos e observao microscpica, execuo de punes de medula ssea e
observao microscpica para deteco de Leishmania infantum, testes de FIV/FelV,
peritonite infecciosa felina, parvovirose, leishamaniose, a estagiria realizou tambm
necrpsias com colheitas de amostras para anlise histopatgica.
Na rea de imagiologia prestou-se auxlio na tomografia computorizada helicoidal, na
endoscopia e rinoscopia, realizaram-se radiografias e foi possvel realizar ecografias sob
orientao dos mdicos veterinrios.
Relativamente hemodilise, acompanhou-se um total de 12 casos clnicos de hemodilise,
tendo-se auxiliado no acesso vascular e nas sesses de hemodilise, colaborando-se nas
monitorizaes intra e interdialticas e consultas aps o tratamento de forma a melhor poder
avaliar os resultados e eficcia da hemodilise.
Durante o estgio foi proposto aos estagirios a preparao e realizao de vrias
apresentaes orais individuais para toda a equipa do Hospital Veterinrio do Restelo sobre
varias doenas e casos clnicos. Desta forma a estagiria elaborou trs apresentaes sob os
temas: Hemodilise em animais de companhia, Peritonite infecciosa felina (novas abordagens
e meios de diagnstico) e Leptospirose (juntamente com caso clnico acompanhado no
hospital).
Devido ao grande interesse na teraputica hemodialtica e sob a orientao da Doutora Maria
Joo Fonseca a estagiria elaborou um poster cientfico sobre Hemodilise com quatro casos
clnicos de hemodilise acompanhados no Hospital Veterinrio do Restelo que foi exposto no
VII Congresso Veterinrio do Hospital Veterinrio Montenegro no Europarque de Santa
Maria da Feira a 12 e 13 de Fevereiro de 2011 (fig.1 e Anexo I).

Fig.1.Modelo do poster elaborado para o VII Congresso do Hospital Veterinrio Montenegro

xxii
O Hospital Veterinrio do Restelo organizou tambm vrias palestras e encontros cientficos a
que todos os estagirios puderam assistir, entre as quais o encontro cientfico de Nefrologia e
Hemodilise realizado a 4 de Junho de 2011 que teve como oradora a Doutora Catherine
Langston do Animal Medical Center de Nova Iorque.

2. Animal Medical Center

Devido ao interesse desenvolvido pela Hemodilise a aluna candidatou-se a um estgio no


departamento de Nefrologia, Urologia e Hemodilise do Animal Medical Center de Nova
Iorque (Anexo II).
O Animal Medical Center um hospital veterinrio e instituto de educao veterinria e
investigao que iniciou o seu funcionamento h 101 anos.
Actualmente o Animal Medical Center um hospital de sete pisos localizado em Manhattan,
Nova Iorque nos Estados Unidos da Amrica, que possui 80 mdicos veterinrios distribudos
por 25 especialidades e servios.

Fig. 2. Edifcio do Animal Medical Center em Nova Iorque

O departamento de Nefrologia, Urologia e Hemodilise coordenado pela mdica veterinria


Dra. Catherine Langston um cone mundial em hemodilise, em associao com o Dr. Adam
Eatroff. O servio de Hemodilise encontra-se em funcionamento h mais de 10 anos e
reconhecido como um dos melhores dos Estados Unidos da Amrica. Para alm de vrias
mquinas de hemodilise a unidade de hemodilise adquiriu recentemente uma outra de
teraputica de substituio renal contnua.

xxiii
O estgio no Animal Medical Center ocorreu durante o ms de Agosto de 2011, perfazendo
um total de 150 horas, tendo sido orientado pela Dra. Catherine Langston e o Dr. Adam
Eatroff.
Neste ms a Dra. Catherine Langston organizou um ciclo de palestras e workshops para
Mdicos Veterinrios intitulado de Kidney Camp, no qual a estagiria foi convidada a
participar.
No Kidney Camp a estagiria pde manipular vrias mquinas de hemodilie e de
teraputica de substituio renal contnua e realizar prescries e hemodilises de teste com
sangue transfusional e diferentes solues.
Durante a rotina do estgio a estagiria acompanhou e auxiliou a equipa de Nefrologia e
Urologia durante as consultas mdicas e procedimentos cirrgicos (fig. 3), assim como
assistiu no acesso vascular e sesses de hemodilise.
A Dra. Cathy Langston teve a gentileza de oferecer aluna o acesso ao seu livro on-line de
hemodilise intitulado de Dialysis Handbook e de permitir a utilizao dos dados das
hemodilises realizadas no Animal Medical Center para estudo e apresentao nesta
dissertao de mestrado.

Fig.3. Sala de cirurgia, endoscopia e radiologia intervencional do Animal Medical Center

Foi ainda possvel assistir a uma das vdeo-conferncias, onde Mdicos Veterinrios de todo o
Mundo debatem sobre variados estudos e casos clnicos de nefrologia, urologia e hemodilise
intituladas de Renal Rounds. Esta conferncia contou com a presena e orientao do Dr.
Larry Cowgill, um mdico de renome na rea da hemodilise.
Todas as manhs o Animal Medical Center possui uma hora de palestras para estagirios nas
quais os mdicos veterinrios de cada rea apresentam trabalhos e casos clnicos relacionados
com a especialidade, s quais a estagiria pde assistir. Tendo assistido tambm a debates
organizados pelos Mdicos Veterinrios sobre artigos cientficos recentemente publicados.

xxiv
1. Introduo Histrica

No sculo XIX Thomas Graham deu o primeiro passo na terapia dialtica atravs da criao
da denominada membrana osmtica, pela qual foi reconhecido em 1854 (Santos, 2006).
A primeira descrio histrica do processo de hemodilise propriamente dito remonta a 1913,
quando Abel, Rowntree e Turner elaboraram um modelo experimental em ces anestesiados
de um circuito de tubos de membrana semipermevel por onde o sangue dos animais era
conduzido. Estas rudimentares membranas eram compostas por um material base de
celulose.
De forma a evitar a coagulao no circuito de membrana, Abel e os seus colegas utilizaram
uma substncia anticoagulante produzida por sanguessugas denominada de hirudina.
Georg Hass, um mdico alemo, realizou em 1924 a primeira hemodilise em pacientes
humanos. E no ano de 1943 Willem Kolff, revolucionou a tecnologia de hemodilise, atravs
da criao do denominado tambor rotatrio renal (rotating drum kidney), que se tratava de
um cilindro de grandes dimenses composto por canais de celofane onde circulava o sangue
do paciente. Atravs da rotao deste cilindro os canais entravam em contacto com um banho
de soluo electroltica, qual se deu o nome de dialisato (fig.4). Assim que os canais
passavam pelo banho as toxinas urmicas difundiam-se do sangue para o dialisato. Desta
forma Willem Kolff conseguiu realizar o primeiro tratamento hemodialtico de sucesso num
paciente com insuficincia renal aguda (Fresenius Medical Care, 2011).

Fig. 4. Sesso de hemodilise realizada com o tambor rotatrio renal em 1952


(Fresenius Medical Care, 2011)

No ano de 1960, Quinton, Dillard e Scribner desenvolveram o primeiro shunt artrio-venoso


exteriorizado que permitiu o acesso vascular repetido, promovendo a execuo da teraputica
hemodialtica de longa durao em pacientes com doena renal crnica (Santos, 2006).

1
Apesar de manter os mesmos princpios base, a hemodilise tem sofrido uma grande
evoluo. E, hoje em dia, os aparelhos de hemodilise complexos e dispendiosos tm vindo a
ser substitudos por aparelhos simples, de tecnologia avanada e de custos consideravelmente
menores.
Relativamente sua utilizao em Medicina Veterinria, em 1980 Butler realizou a primeira
aplicao clnica de hemodilise em ces nas Universidades de Califrnia e Purdue. E em
1990, Larry Cowgill implantou na Universidade de Califrnia o primeiro programa mundial
de hemodilise para animais de companhia (Santos, 2006).
Desde 1990 at aos dias de hoje tem-se notado um progresso constante a nvel tecnolgico e
de prtica clnica relativo s tcnicas de teraputica extracorporal em ces e gatos, o que tem
conduzido a um aumento da segurana e eficcia dos procedimentos dialticos e solidificado o
papel da hemodilise na teraputica avanada dos animais com azotmia (Cowgill & Francey,
2006).
Hoje em dia a tecnologia comea a estar cada vez mais disponvel em clnica veterinria. E,
assim como outrora a radiologia, ultrasonografia e endoscopia, a hemodilise comea agora a
fazer parte da rotina clnica em animais de companhia.

2. Princpios da Hemodilise

A hemodilise define-se como um processo de transferncia de solutos e solventes entre o


sangue do paciente e uma soluo electroltica de constituio conhecida - o dialisato -
alterando, desta forma, a composio sangunea.
O sangue entra em contacto com o dialisato no interior do dialisador, por onde ambos
circulam, em sentidos opostos, no interior de estreitos canalculos de membrana
semipermevel. A magnitude da permuta de solventes e solutos entre o sangue e o dialisato
depende das suas caractersticas, das dimenses dos poros da membrana semipermevel e de
caractersticas estruturais do prprio dialisador.
A gua e os solutos de baixo peso molecular tm a capacidade de passar facilmente atravs
dos poros da membrana. Porm, a difuso de solutos de peso molecular superior, protenas
plasmticas e componentes celulares do sangue, determinada pela dimenso dos poros da
membrana utilizada (Cowgill & Francey, 2006).
O processo de hemodilise pode ocorrer atravs de trs mecanismos: difuso, ultrafiltrao
com conveco e adsoro (Bloom & Labato, 2011).
O princpio da difuso o mais utilizado em hemodilise. Atravs deste princpio os solutos
deslocam-se entre os dois lados na membrana com base em gradientes de concentrao, ou

2
seja, os solutos difundem-se da rea de maior concentrao para a de menor (fig.5) (Cheung
& Reddy, 2009).
A taxa de difuso dos solutos depende do seu gradiente de concentrao, da energia cintica
da soluo (principalmente determinada pelo peso molecular) e da permeabilidade da
membrana. A permeabilidade da membrana determinada pela sua espessura, rea de
superfcie e pela quantidade, dimenso e forma dos seus poros.
A difuso bastante eficiente na remoo de molculas de baixo peso molecular (inferior a
500 daltons) como a ureia, creatinina, sdio, potssio, fsforo e magnsio, da corrente
sangunea. No entanto, a velocidade de difuso dos solutos menores como a ureia (60 daltons)
significativamente superior correspondente a solutos maiores como a creatinina (113
daltons). Desta forma, a concentrao plasmtica dos solutos menores diminui mais
rapidamente durante o decorrer da hemodilise do que a dos solutos maiores.
Alm da remoo de solutos do plasma, pode-se formular dialisatos com altas concentraes
de determinados solutos para que sejam difundidos para o plasma, como por exemplo o
bicarbonato e electrlitos seleccionados.
Quando a concentrao de um soluto se torna igual dos dois lados da membrana diz-se que se
atingiu o equilbrio de filtrao. A partir do equilbrio de filtrao, e apesar de continuar a
haver um fluxo bidireccional atravs da membrana, a concentrao das duas solues (sangue
e dialisato) no se altera (Cowgill & Francey, 2006).
A manuteno de um gradiente de concentrao essencial para a difuso entre o sangue e o
dialisato, conseguida atravs a contnua circulao e renovao do dialisato, prevenindo
assim a ocorrncia do equilbrio de filtrao (Fischer, 2007).

Fig.5. Princpio de difuso dos solutos atravs da membrana semipermevel

O lado esquerdo de cada quadrado representa o sangue e o direito o dialisato. 1 a 3 Etapas de difuso
dos solutos com base no gradiente de concentrao entre as duas solues. 3 - Equilbrio de filtrao.

3
A ultrafiltrao um processo de transferncia de solventes do sangue para o dialisato,
atravs da criao de uma presso transmembranar positiva presso hidrosttica. Desta
forma, havendo uma presso no compartimento sanguneo superior do compartimento do
dialisato o solvente forado a sair do sangue para o dialisato. Esta presso transmembranar
produzida pela bomba de sangue do circuito extracorporal de hemodilise e pela aplicao de
vcuo no lado do dialisato.
Em hemodilise a ultrafiltrao empregue como maneio teraputico da sobrecarga de
fluidos, promovendo, desta forma, a extraco dos fluidos corporais em excesso (Cowgill &
Francey, 2006).
Durante ultrafiltrao a gua extrada do sangue para o dialisato juntamente com os solutos
nela dissolvidos capazes de atravessar a membrana, este processo denominado de
conveco. A conveco trata-se da movimentao dos solutos que acompanham o solvente
ultrafiltrado atravs da membrana semipermevel.
A conveco permite efectuar a remoo de solutos de baixo e mdio peso molecular,
independentemente do seu gradiente de concentrao. Nas principais molculas de peso
molecular mdio passveis de atravessar a membrana esto includos um grande nmero de
mediadores inflamatrios e toxinas urmicas (Bloom & Labato, 2011).
A permeabilidade hidrulica da membrana determinada pelo coeficiente de ultrafiltrao
(KUf). O coeficiente de ultrafiltrao definido como a quantidade de solvente, em mililitros
por hora, que transferido para o dialisato por cada milmetro de mercrio de presso
transmembranar. A taxa de ultrafiltrao a quantidade de solvente (em ml) que extrado
numa hora.
Os dialisadores de hemodilise so classificados como sendo de baixo ou alto fluxo de acordo
com o seu coeficiente de ultrafiltrao.
A taxa de ultrafiltrao e a transferncia de solutos por conveco so influenciadas pela
presso hidrosttica transmembranar, a permeabilidade hidrulica da membrana e a sua rea
de superfcie. necessrio uma presso transmembranar mnima de 25 mmHg para a
ultrafiltrao conseguir compensar a presso onctica das protenas plasmticas que favorece
a reabsoro de fluidos contrariando o processo de ultrafiltrao (Cowgill & Francey, 2006).
A ultrafiltrao aplicada em hemodilise veterinria utiliza geralmente coeficientes entre 2 e
4,5 ml/h/mmHg, tendo a capacidade de remover os solventes a uma velocidade de cerca de 2
L/h. A cada sesso de hemodilise os parmetros de ultrafiltrao desejados podem ser
programados na mquina de hemodilise (Santos, 2006).
Dos trs princpios, o princpio da adsoro o menos frequentemente utilizado em
hemodilise. Este refere-se adeso, ou adsoro como o nome indica, dos solutos

4
membrana do dialisador, estando depente das propriedades fsico-qumicas do soluto e da
membrana (Cheung & Reddy, 2009).

3. Indicaes da Hemodilise

A hemodilise tem trs indicaes principais: insuficincia renal (aguda ou crnica),


intoxicaes por xenobiticos dialisveis (ex. etilenoglicol) e sobrecarga de fluidos (ex.edema
pulmonar) (Langston, 2002).

3.1. Insuficincia renal

3.1.1. Insuficincia renal aguda

Hoje em dia a insuficincia renal aguda (IRA) a principal indicao utilizada para
hemodilise em Medicina Veterinria.
A insuficincia renal aguda provocada por uma sbita leso hemodinmica, filtratria ou
excretria dos rins. Ocorrendo, desta forma, um decrscimo da taxa de filtrao glomerular
que conduz acumulao de toxinas urmicas e outros produtos do metabolismo resultando
num desequilbrio hdrico, electroltico e cido-base.
O aparecimento sbito dos sinais clnicos, geralmente inferior a uma semana, e o aumento das
concentraes sricas de creatinina e ureia so os principais critrios de diagnstico da
insuficincia renal aguda (Bloom & Labato, 2011).
Existe um grande nmero de potenciais causas de insuficincia renal aguda no co e no gato
(tabela 1). O prognstico da IRA est directamente relacionado com a sua etiologia, sendo a
taxa de mortalidade dos ces com esta doena de cerca de 53 a 60% e de 50% nos gatos
(Ross, 2011).
De uma forma geral, na IRA a insuficincia renal aguda intrnseca (IRAI) ou urmia renal a
indicao mais utilizada na hemodilise de ces e gatos. Existem alguns Mdicos Veterinrios
que consideram tambm a obstruo uretral em gatos como indicao para hemodilise
(Bloom & Labato, 2011).

5
Tabela 1. Causas de insuficincia renal aguda intrnseca(Adaptado de Ross, 2011)

Isqumia
Nefrotoxicidade
- Toxinas endgenas (ex: hemoglobina, mioglobina)
- Toxinas exgenas, ex:
- etilenoglicol
- metais pesados
- compostos orgnicos (clorofrmio, pesticidas, herbicidas)
- melanina/ cido cianrico
- venenos (cobra, abelha)
- uvas ou passas a
- lriosb
- Frmacos, ex:
- AINEs
- aminoglicosdeos
- clisplatina
- IECAs
- anfotericina B
- agentes de radiocontraste
Hipercalcmia
- rodenticidas com calciferol
- preparaes dematolgica humanas contendo anlogos da vit D
Hiperviscosidade
- hiperglobulinmia
- policitmia
Doenas Infecciosas
- pielonefrite
- Leptospirosea
- Leishmaniosea
- Peritonite infecciosa felina
Sndrome de disfuno multiorgnica
Sepsis
Pancreatite aguda
Legenda: a- descrito apenas em ces; b- descrito apenas em gatos

O maneio teraputico da insuficincia renal aguda passa pela fluidoterapia, correco dos
desequilbrios electroltico e cido-base, suporte nutricional e teraputica especfica para a
causa.
A insuficincia renal aguda potencialmente reversvel, no entanto muito animais morrem
antes de ocorrer a regenerao renal devido s complicaes da urmia. Geralmente, sem
dilise, os animais com insuficincia renal aguda grave acabam por morrer ao fim de cerca de
4 a 6 dias devido s complicaes urmicas.
A teraputica convencional no possui a eficcia e benefcios clnicos da hemodilise na
insuficincia renal aguda e crnica (Cowgill, 2002).
A hemodilise corrige a maioria das consequncias clnicas da urmia e prolonga a esperana
de vida destes animais, fornecendo-lhes mais tempo para uma potencial recuperao renal
(tabela 2).
6
A hemodilise est indicada para os casos em que a teraputica mdica incapaz de controlar
eficazmente as consequncias da azotmia e os desequilbrios hdrico, electroltico e cido-
base. A deciso de aplicao da hemodilise nestes casos deve ser tomada o mais rapidamente
possvel, pois a interveno antecipada da hemodilise aumenta a probabilidade de sucesso
(Bloom & Labato, 2011).
Nos casos de oligria ou anria em que no possvel manter uma diurese eficiente com a
fluidoterapia, diurticos e vasodilatadores renais deve-se iniciar logo que possvel a
hemodilise. Atrasos no incio da teraputica hemodialtica podem resultar na deteriorao da
condio clnica do animal, predispondo-o para nveis de azotmia, hipervolmia,
hipercalmia e acidose metablica que comprometem a sua sobrevivncia (Cowgill, 2002).

Tabela 2. Indicaes para Hemodilise na insuficincia renal (Cowgill & Francey,2006)

Insuficincia Renal Aguda


Anria
Incapacidade de promover uma diurese adequada atravs da fluidoterapia e
teraputica diurtica
Incapacidade de controlar a azotmia e as manifestaes clnicas ou laboratoriais
da urmia aguda atravs da teraputica convencional
Sobrecarga de fluidos grave
Alteraes electrolticas (hipercalmia, hipernatrmia, hiponatrmia) ou cido-
base graves
Azotmia grave ( BUN > 100 mg/dl e creatinina srica >10 mg/dl)
Agravamento clnico refractrio a 12-24h de teraputica convencional
Aps transplante renal quando o enxerto demora a iniciar o seu funcinamento
Doena Renal Crnica
Agudizao da doena renal crnica
Hemodilise crnica para substituio da funo renal
Estabilizao precirurgica ao transplante renal

7
3.1.2. Doena renal crnica

A doena renal crnica definida como a presena de alteraes estruturais ou funcionais


num dos rins ou em ambos, que se tem prolongado por um longo perodo de tempo (pelo
menos 3 meses). A leso renal que ocorre na doena renal crnica progressiva e irreversvel
(Polzin , 2011).
Existe uma variedade de doenas familiares, congnitas e adquiridas que podem causar
doena renal crnica (tabela 3). No entanto, muitas vezes no possvel identificar a causa
primria aquando do diagnstico da doena renal.

Tabela 3. Causas de doena renal crnica


(Adaptado de Osborne, Polzin & Ross, 2005)
Familiares ou congnitas
Ces - amiloidose, displasia renal, sndrome de Fanconi, doena poliqustica
Gatos amiloidose, doena poliqustica
Adquiridas
Infecciosas bactrias, fungos, Leishmaniose, PIF, Leptospirose
Glomerulopatia por imuno-complexos
Amiloidose
Neoplasia
Sequela de IRA
Hidronefrose
Rim poliqustico
Hipercalcmia
Idioptica

A hemodilise intensamente utilizada em Medicina Humana na teraputica da doena renal


crnica, no entanto, no utilizada com frequncia em Medicina Veterinria.
A eficcia da teraputica mdica na doena renal crnica torna-se limitada quando a
concentrao srica de creatinina ultrapassa os 7 mg/dl e a de ureia os 90 ou 100 mg/dl
tornando evidentes as manifestaes clnicas da urmia. Nesta etapa da doena renal crnica
necessrio recorrer hemodilise de forma a melhorar a azotmia, os desequilbrios
electroltico e cido-base, a sobrecarga de fluidos e a hipertenso sistmica.
A hemodilise pode melhorar a qualidade de vida dos animais com doena renal crnica e
mesmo prolonga-la. O prognstico destes animais a realizar hemodilise depende da idade,
estadio da doena renal, doenas concomitantes e funo renal residual.
8
O progresso que tem ocorrido a nvel das suas tcnicas e equipamentos tornam a hemodilise
adequada para o tratamento de animais com doena renal crnica grave. Estes animais
necessitam da teraputica hemodialtica para o resto da sua vida, no entanto, a maioria dos
proprietrios no se encontra disponvel para tal, principalmente a nvel econmico.
Hoje em dia, desconhece-se a quantidade exacta de hemodilise necessria para controlar a
urmia crnica, no entanto a prescrio de teraputica hemodialtica intensiva a cada 2 a 4
dias pode auxiliar bastante a funo renal residual destes animais.
Em humanos com doena renal crnica utiliza-se tradicionalmente uma frequncia de trs
sesses de hemodilise por semana, esta tambm a frequncia geralmente aplicada nos
animais com DRC e concentraes sricas de creatinina superiores a 8 mg/dl. Duas vezes por
semana a frequncia mnima eficiente, no entanto consegue ser vantajosa nos casos de
concentraes de creatinina srica entre 5 a 8 mg/dl
A prescrio de hemodilise crnica deve promover concentraes sricas de ureia pr-dilise
inferiores a 90 mg/dl e ps-dilise inferiores a 10 mg/dl, e uma mdia inferior a 60 mg/dl no
perodo interdialtico (Cowgill, 2002).
Mesmo com a hemodilise estes animais necessitam muitas vezes de algum suporte
teraputico mdico para controlar as deficincias nutricionais, anemia, e por vezes tambm os
desequilbrios hidrcos, acidose e hipertenso associados doena renal crnica.

3.1.3. Papel da Hemodilise na Sndrome Urmica

A sndrome urmica a manifestao clnica do conjunto de alteraes metablicas que


resultam da insuficincia renal. Estas alteraes so originadas pela progressiva acumulao
de um amplo espectro de solutos, designados de toxinas urmias, que no so removidos da
corrente sangunea devido doena renal. Outros parmetros que influenciam estas
manifestaes clnicas incluem a inflamao e as deficincias nutricionais e hdricas (Cowgill
& Francey, 2006).
De uma forma geral a sndrome urmica deve ento ser vista como um conjunto de
manifestaes sistmicas resultantes de alteraes metablicas, endcrinas, toxicolgicas e
inflamatrias.
A hemodilise contribui para o controlo do componente toxicolgico desta complexa
sndrome, atravs da remoo de alguns solutos de baixo peso molecular fortemente ligados
expresso clnica da insuficincia renal. Alguns dos solutos que so retidos no organismo
devido doena renal, como a ureia, tm uma toxicidade intrnseca mnima, no entanto, so

9
utilizados como marcadores da reteno de solutos semelhantes (no identificados) que
possuem nveis de toxicidade superior (Cowgill & Francey, 2006).
A ureia um metabolito azotado de baixo peso molecular (60 daltons) cuja concentrao
plasmtica excede a de todos os outros solutos urmicos.
A contribuio da ureia para as manifestaes clnicas da urmia diminuta, mas este soluto
permanece associado sndrome urmica devido sua abundncia e posio central no
metabolismo dos produtos azotados endgenos e alimentares, que est fortemente
correlacionado com a expresso clnica da urmia.
Pelo facto de ser uma mlecula electricamente neutra, presente em elevadas concentraes,
facilmente detectvel e que se difunde com facilidade atravs dos compartimentos orgnicos e
atravs da membrana de hemodilise, a ureia um excelente soluto para avaliar a
performance do dialisador e a remoo de solutos de baixo peso molecular. A reduo da
produo de ureia e a sua remoo extrarenal so utilizadas na prescrio da teraputica para a
urmia e na monitorizao da eficcia dessa teraputica.
Hoje em dia, sabe-se que a remoo da ureia e de outros solutos de baixo peso molecular pela
hemodilise conduz a uma melhoria clnica com diminuio da morbilidade e mortalidade na
insuficincia renal.
Existe uma grande variedade de modelos matemticos que foram desenvolvidos para
caracterizar a cintica da ureia durante a hemodilise. O modelo da clearance fraccional do
volume de distribuio de ureia (Kt/V) tornou-se o mtodo padro de clculo da dose de
dilise fornecida durante a sesso de hemodilise. Existe tambm a taxa de produo de ureia
(G) que pode ser utilizada para estimar a taxa de catabolismo proteico do paciente (PCR-
protein catabolic rate) para avaliao da protena fornecida pela dieta (Cowgill & Francey,
2006).

3.2. Intoxicaes

Alm das restantes indicaes a hemodilise tem tambm um importante papel na remoo de
alguns tipos de xenobiticos da corrente sangunea.
A eficincia com que os xenobiticos ou os seus metabolitos atravessam a membrana de
dilise depende do seu peso molecular, volume de distribuio e o grau de ligao a protenas
plasmticas. Desta forma, o xenobitico ideal a ser difundido rapidamente pela membrana de
hemodilise teria baixo peso molecular, baixo volume de distribuio na corrente sangunea e
ser pouco ligado a protenas plasmticas.

10
A hemodilise indicada para o tratamento de intoxicaes por xenobiticos como:
etilenoglicol, metanol, salicilato, ltio, etanol, fenobarbital, acetaminofeno (paracetamol),
teofilina, aminoglicosdeos e antidepressivos tricclicos (tabela 4) (Cowgill & Francey, 2006).
A teraputica hemodialtica deve ser mantida at a concentrao do xenobitico diminuir para
nveis insignificantes e os sinais clnicos desaparecerem. Por vezes necessrio um
tratamento prolongado para a remoo de xenobiticos com toxicidade tardia (como o
paraquad) e baixas concentraes sanguneas devido lenta absoro ou
compartimentalizao nos tecidos com fraca difusibilidade.

Tabela 4. Exemplos de substncias activas capazes de atravessar a membrana de Hemodilise


(Fischer, 2007)
Substncias activas Hemodialisveis
Categoria apenas com HD
com HD de baixo e alto fluxos
de alto fluxo
lcoois Etanol, Metanol
Analgsicos/Anti- Paracetamol, Mesalazina, Pentazocina Morfina
inflamatrios
Anti-bacterianos Amoxicilina, Cefalexina ( e a maioria das Vancomicina
cefalosporinas de 1 gerao), Cefoxitina,
Ceftriaxona, Cloranfenicol, Cilastatina,
Linezolid, Metronidazol, Nitrofurantona,
Ofloxacina, Sulfametoxazol, Trimetoprim
Anti-convulsivos Primidona, Gabapentina Fenitona
Anti-fngicos Dapsona
Anti-neoplasicos Ciclofosfamida, Busulfan, Carboplatina, Cisplatina,
5-Fluorouracil, Ifosfamida, Metotrexato, Citarabina
Mercaptopurina
Anti-virais Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir
Frmacos Atenolol, Captopril, Bretlio, Lisinopril,
cardacos/vasoactivos Metoprolol, Mexiletina, Procanamida, Sotalol,
Tocainida
Agentes quelantes Deferoxamina, Penicilamina
Imunossupressores Azatioprina, Metilprednisolona
Outros frmacos Alopurinol, Hidrato de cloral, Teofilina, Ranitidina
Clorfenamina, Foscarnet, Metformina,
Octreotide

Para alm das intoxicaes, tambm importante ter em conta a subdosagem de frmacos
administrados durante o perodo da teraputica hemodialtica. Os antibiticos so
frequentemente utilizados em pacientes com insuficincia renal aguda a realizar hemodilise,
podendo as suas concentraes sanguneas ser significativamente influenciadas pela dilise.

11
Pelo facto da maioria dos tratamentos hemodialticos serem de curta durao, recomendado
que a medicao necessria seja administrada aps terminar a sesso de hemodilise (Acierno
& Monaghan, 2011).

3.2.1. Intoxicao por etilenoglicol

O etilenoglicol um dos xenobiticos mais documentados na literatura a nvel da utilizao


da hemodilise nas intoxicaes em ces e gatos.
O etilenoglicol um constituinte de muitos anticongelantes comerciais, que devido s suas
propriedades organolpticas ingerido pelos animais.
Os primeiros sinais clnicos podem manifestar-se minutos aps a ingesto deste xenobitico e
vo progredindo rapidamente, podendo ser agrupados em trs fases. A primeira (at 4 horas
aps ingesto) com sinais de ataxia, incoordenao, taquicardia, taquipneia, polidipsia,
poliria e desidratao, pois o etilenoglicol aumenta a diurese e estimula o centro da sede ao
aumentar a osmolaridade plasmtica. Na segunda fase (4-6 h aps ingesto) ocorre anorexia,
depresso, vmito, hipotermia e miose, evoluindo para uma terceira fase com depresso
grave, taquipneia, coma e morte.
Geralmente os animais que sobrevivem as primeiras 12 a 24 horas aps a ingesto
desenvolvem hipertenso, insuficincia cardaca e respiratria e insuficincia renal aguda
(oligrica). A acidose metablica, hipocalcmia e a cristalria de oxalato de clcio (3 a 6
horas aps a ingesto) so tambm frequentes nesta intoxicao.
Cinquenta porcento do etilenoglicol excretado na sua forma pura na urina, no entanto o
restante metabolizado nos seus metabolitos txicos (glicoaldedo, cido glioxlico, glicolato
e cido oxlico) pelo fgado e rim (Kahn, 2005).
O diagnstico da intoxicao por etilenoglicol complexo, devido rpida evoluo do
processo e ao carcter multissitmico e pouco especfico dos seus sinais clnicos.
No entanto, hoje em dia, j existem mtodos rpidos de deteco de etilenoglicol no soro
sanguneo ou na urina 1 a 2 horas aps a sua ingesto.
A teraputica convencionalmente aplicada nos casos de intoxicao por etilenoglicol visa
diminuir a absoro do xenobitico ingerido, atravs da emese e lavagem gstrica com
administrao de carvo activado e sulfato de sdio nas primeiras 2 horas aps a ingesto;
previnir sua metabolizao; acelerar a excreo urinria do etilenoglicol no metabolizado
(com fluidoterapia) e corrigir as consequncias da intoxicao (ex. acidose metablica).
A teraputica de eleio para prevenir a metabolizao do etilenoglicol a administrao
endovenosa de inibidores da enzima lcool desidrogenase que participa nesta metabolizao.

12
Sendo o 4-metilpirazol o inibidor recomendado para os ces, e o etanol no caso dos gatos
(Kahn, 2005).
A aplicao da hemodilise no tratamento desta intoxicao tem como funo eliminar o
etilenoglicol e os seus metabolitos do organismo do animal, podendo-se tambm adicionar
etanol ao dialisato para retardar a metabolizao do etilenoglicol e compensar o etanol que
tenha sido administrado e filtrado pela dilise (Lagnston, 2010).
Quando a hemodilise realizada dentro das 6 primeiras horas aps a ingesto possvel
eliminar o xenobitico na sua totalidade com uma nica sesso teraputica (o 4-metilpirazol
tambm muito eficaz neste perodo de tempo nos ces) (Langston, 2002).
Desta forma, a hemodilise deve ser efectuada assim que haja suspeita de intoxicao por
etilenoglicol de forma a assegurar uma rpida remoo do xenobitico do organismo,
evitando os seus efeitos txicos e assim prevenindo a insuficincia renal.
Nos estadios mais avanados desta intoxicao alm de eliminar o etilenoglicol e os seus
metabolistos, a hemodilise pode controlar os desequilbrios hdricos, electrolticos e cido-
base e a azotmia caractersticos da insuficincia renal.
Os animais que desenvolvem insuficincia renal aguda oligrica possuem um
comprometimento da capacidade de excreo do etilenoglicol e seus metabolitos, o que pode
resultar em concentraes sanguneas txicas persistentes at cerca de 7 dias aps a ingesto
(independentemente da administrao de 4-metilpirazol ou etanol). A hemodilise instituda
nestes casos para eliminar as toxinas residuais e evitar a progresso da leso renal (Cowgill
L., 2002).
A intoxicao por etilenoglicol pode provocar leses renais graves sendo por vezes necessrio
vrios meses de teraputica hemodialtica. Alguns deste animais recuperam totalmente a
funo renal, outros podem permanecer com doena renal crnica dependente ou no de
hemodilise.

13
3.3. Sobrecarga de fluidos

Frequentemente os animais com insuficincia renal aguda oligrica ou anrica a realizar


fluidoterapia desenvolvem sobrecargas de fluidos que podem pr em risco a sua vida. Esta
sobrecarga pode manifestar-se atravs de hipertenso sistmica, ascite, edema pulmonar e
efuso pleural (Langston, 2002).
Nos estadios finais da doena renal crnica, quando o animal apresenta uma acentuda
alterao da capacidade excretria renal podem tambm ocorrer sobrecargas de fluidos.
Nestes casos a hemodilise pode ser utilizada para remoo do fluido em excesso atravs da
sua capacidade de ultrafiltrao, sendo essencial nos casos mais graves de insuficincia
cardaca congestiva e hiperhidratao iatrognica com edema pulmonar grave.
A ultrafiltrao pode ser utilizada de forma independente, sem estar associada difuso de
solutos, para o tratamento de afeces no iatrognicas com sobrecarga de fluidos como
cardiomiopatias e insuficincia cardaca congestiva (Cowgill, 2002).

14
4. Acesso Vascular

O acesso vascular o requisito base para uma execuo eficiente do processo de hemodilise.
Por esta razo de extrema importncia a manuteno de um acesso vascular correctamente
funcional. Para tal necessrio a participao de pessoal experiente e informado acerca das
complicaes relacionadas com o acesso vascular, assim como com os protocolos de
execuo e cuidados a ter com a via de acesso.
O acesso vascular para hemodilise pode ser executado de trs formas: cateter venoso central,
fstula ou enxerto artrio-venosos e shunt artrio-venoso (Santos, 2006). Sendo a cateterizao
venosa central a tcnica de acesso vascular predominante em Medicina Veterinria (Chalhoub
et al, 2011).

4.1. Cateter Venoso Central

Os cateteres de hemodilise so, basicamente, cnulas constitudas por materiais suaves e


flexveis que so introduzidos numa veia alvo, geralmente a veia jugular externa, e que
providenciam acesso vascular para a execuo da hemodilise (Wentling, 2004).
Existem vrios tipos de cateteres, classificados consoante o perodo de tempo a que se destina
a sua utilizao (cateteres permanentes ou temporrios), a sua estrutura e seus constituintes.

4.1.1. Constituio do cateter venoso central

Os cateteres venosos so constitudos pela poro endovenosa da cnula (de lmen simples,
duplo ou triplo), o eixo, as extenses, as braadeiras, os conectores e nalguns casos um cuff
(no insuflvel) (fig.6). Alm dos constituintes bsicos os cateteres podem tambm possuir
abas de sutura e anis de identificao (Wentling, 2004).
Fig.6. Constituio do cateter venoso central de lmen simples
(Adaptado de Wentling, 2004)

15
Os cateteres de lmen duplo so os mais frequentemente utilizados em Medicina Veterinria,
permitindo a simultnea sada e entrada de sangue da veia cateterizada. Apesar do facto do
cateter ser introduzido numa veia, o lmen que providencia sangue do paciente para a
mquina de hemodilise designado de porta arterial ou porta de acesso, enquanto que o
lmen que promove o retorno do sangue para o animal a porta venosa ou porta de retorno
(Chalhoub et al, 2011).
Geralmente o lmen arterial mais curto que o lmen venoso de forma a evitar o retorno do
sangue dialisado ao lmen arterial (fenmeno denominado de recirculao), o que iria
diminuir grandemente a eficincia do processo de hemodilise (fig.7) (Chalhoub et al, 2011).
Existem vrios formatos de lmen no mercado, entre os quais, o formato em D, em C, o
formato coaxial, e o formato circular (fig.3)(Wentling, 2004).

Fig.7. Configuraes do fluxo sanguneo nos lumens arterial e venoso


(Chalhoub et al, 2011)

Setas- Fluxo sanguneo; Lmen vermelho- lmen arterial; Lmen azul- lmen venoso. Na configurao
correcta (A) o sangue penetra no cateter pelo lmen proximal (arterial) e retorna pelo lmen distal
(venoso). Se, por alguma razo, o fluxo for invertido (situao B) o fluxo de sangue que retorna ao
vaso pelo lmen proximal facilmente recircula, entrando novamente no lmen distal.

Os cateteres de lmen simples providenciam um acesso alternado entre a sada e a entrada de


sangue na veia cateterizada. Enquanto que os cateteres de lmen triplo possuem duas
passagens com o mesmo princpio de funcionamento que os de duplo lmen e uma terceira
passagem que poder servir para colheitas de sangue para anlise, execuo de transfuses ou
administrao de teraputica endovenosa. Esta terceira passagem permite evitar repetidas
venopunes preservando as veias perifricas, no entanto, o facto de existir de um terceiro
lmen faz com que os lumens arterial e venoso sejam de menor dimetro que os cateteres de
duplo lmen (Wentling, 2004).

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Fig.8. Exemplos do formato de lumens dos cateteres venosos centrais de duplo lmen
(Adaptado de Wentling, 2004)

A abertura da poro endovenosa da cnula poder ser nica (lateral ou na extremidade distal
da cnula) ou constituda por mltiplos poros laterais.
Nos lumens de abertura nica a ocorrncia de uma ocluso total por trombo ou cogulo de
fibrina impossibilita a utilizao do cateter. Assim como uma ocluso parcial suficiente para
diminuir a eficincia do cateter podendo mesmo tornar inexequvel o processo de
hemodilise.
A grande vantagem dos cateteres mutlti-perfurados o facto de permitirem assegurar o fluxo
sanguneo em caso de ocluso de um ou mais poros. Nos casos em que os poros esto
dispostos circunferencialmente ao longo do cateter, se uma poro do cateter estiver em
contacto com o endotlio do vaso os poros contralaterais mantero o fluxo sanguneo e
diminuiro o efeito de suco do vaso no lmen arterial (Wentling, 2004).
Existem cateteres com os lumens da cnula endovenosa separados, o que permite obter uma
disposio circunferencial dos poros laterais em cada um dos lumens (fig.9). Este formato de
cateteres promove um acrscimo de flexibilidade e movimentao dos lumens com o fluxo
sanguneo, o que ir diminuir o risco de formao de invlucros de fibrina (Chalhoub et al,
2011).
Os cateteres multi-perfurados, alm dos poros laterais, possuem tambm uma abertura na sua
extremidade distal. Quando os poros laterais so de pequenas dimenses o fluxo sanguneo
ocorre preferencialmente pela abertura da extremidade, tornando-os suprfluos. Por outro
lado, os poros de grandes dimenses e em grande nmero tornam o cateter mais frgil e
aumentam as perdas de soluo de preenchimento do cateter entre as sesses de hemodilise
(Chalhoub et al, 2011).

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Fig.9. Exemplos de tipos de cnulas endovenosas de cateteres venosos centrais com a
respectiva configurao do duplo lmen ( direita) (Chalhoub et al, 2011)

A- cateter de duplo lmen circular; B- cateter de duplo lmen de formato em D; C e D - representam


duas vistas de um cateter multi-perfurado de duplo lmen de formato em C; E - cateter de duplo
lmen de formato em D e com os lumens separados.

O eixo (hub) outro componente do cateter venoso, cuja funo envolver a transio entre a
cnula endovenosa e as extenses do cateter e pode ser fixo ou removvel.
Alguns cateteres incorporam abas de sutura cuja funo estabilizar o cateter atravs da
fixao das abas pele.
As abas de suturas esto disponveis em trs configuraes: fixas, rotatrias e no rotatrias.
As abas fixas fazem parte do eixo e no so mveis. As abas de sutura rotatrias, apesar de
tambm fazerem parte do eixo, tm a capacidade de executar movimentos rotatrios em torno
do mesmo, permitindo que o eixo seja ajustado de forma a fornecer a melhor orientao sem
que as abas se desloquem da sua posio.
As abas no rotatrias so peas independentes que se podem unir ao eixo ou cnula. A
nica desvantagem das abas de suturas no rotatrias o risco de uma possvel separao da
aba de sutura do corpo do cateter, uma vez que esta no um componente fixo (Wentling,
2004).
O eixo est ligado poro extracorporal do cateter - as extenses que se tratam de
prolongamentos das cnulas endovenosas, podendo, desta forma, ser simples, duplas ou
triplas. As extenses so tubos transparentes que fazem a comunicao do cateter venoso com
os canais de circulao sangunea da mquina de hemodilise.
Cada tubo de extenso provido de uma braadeira que, atravs de duas posies, permite o
controlo do fluxo sanguneo, possibilitando interromp-lo sempre que necessrio (fig.10).

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Nos cateteres duplos ou triplos as braadeiras possuem um cdigo de cores, sendo vermelha a
braadeira da extenso arterial, e azul a da extenso venosa. Geralmente no caso dos cateteres
triplos a braadeira da terceira extenso branca.
De forma a tolerar as sucessivas compresses efectuadas pelas braadeiras as extenses
devero ser compostas por materiais de elevada resistncia como silicone ou poliuretano
(Wentling, 2004).

Fig.10. Estilos de braadeiras mais utilizados nos cateteres venosos centrais


( Adaptado de Wentling, 2004)

Na extremidade das extenses localizam-se os conectores (luers) que se adaptam aos canais
de circulao sangunea por um mecanismo de rosca. Tal como as braadeiras, a maioria dos
conectores tambm possui um cdigo de cores vermelho e azul para distinguir a porta arterial
da venosa.
Alguns cateteres (cateteres permanentes) alm dos constituintes bsicos, possuem ainda um
cuff externo na cnula a cerca de 3 cm do eixo. O cuff, normalmente base polister,
pemanece no interior de um tnel subcutneo e tem como funo promover a aderncia dos
tecidos ao cateter, estabilizando-o e formando uma barreira contra agentes infecciosos.
Outra particularidade presente nalguns cateteres o anel de identificao, frequentemente
acoplado braadeira, onde so impressas importantes informaes acerca do cateter como
por exemplo a quantidade de soluo de preenchimento (Wentling, 2004).
Existem vrios materiais que podem ser utilizados de forma a originar cateteres venosos que
sejam flexveis, no irritantes para o endotlio vascular e o menos tombognicos possvel.
Silicone, poliuretano, carbotano, polietileno e politetrafluoroetileno so alguns exemplos
destes materiais (Chalhoub et al, 2011).
Hoje em dia os materiais mais frequentemente utilizados so o silicone e o poliuretano.
O silicone, alm de resistente maior parte dos qumicos, tambm o material menos
trombognico e mais flexvel e macio.
A grande vantagem do poliuretano relativamente ao silicone a sua resistncia. Os cateteres
de poliuretano demonstram velocidades de fluxo superiores aos de silicone com o mesmo

19
dimetro externo, dado que o poliuretano permite obter cateteres de paredes finas e logo
dimetros internos superiores (fig.11) (Wentling, 2004). Este material tambm mais rgido
temperatura ambiente que o silicone, tornando a sua insero mais fcil. A maioria dos
poliuretanos utilizados no fabrico de cateteres torna-se mais flexvel e macio quando
temperatura corporal.
Relativamente ao polietileno, devido ao facto de ser rgido e de vincar quando arqueado, no
considerado apropriado para tratamentos de longo prazo apenas utilizaes temporrias
(Chalhoub et al, 2011).

Fig.11. Representao do corte transversal de cateteres venosos centrais de silicone e


poliuretano ( Adaptado de Wentling, 2004)

4.1.2. Colocao do cateter venoso central

Os cateteres de hemodilise so classificados em duas categorias principais: temporrios e


permanentes, de acordo com a durao do tratamento a que se destinam. Dependendo do tipo
de cateter, existem diferentes protocolos de colocao.
A ecografia e a fluoroscopia so duas tcnicas imagiolgicas frequentemente utilizadas em
Medicina Humana no auxlio da cateterizao venosa central (principalmente a permanente).
Sempre que disponveis em clnica veterinria, a aplicao destas tcnicas durante a
cateterizao torna-se bastante vantajosa.
Para alm da ecografia e fluoroscopia, fundamental a realizao de um exame radiogrfico
aps a colocao do cateter para confirmar do seu correcto posicionamento.

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4.1.2.1. Cateteres temporrios

Na cateterizao temporria so utilizados cateteres ausentes de cuff e, dependendo do tipo de


cateter, podem funcionar at cerca de quatro semanas (Chalhoub et al, 2011).
O acesso temporrio frequentemente obtido com cateteres de duplo lmen e dimetro de
11,5 Fr (3,8 mm) em ces de mdio a grande porte, e 5,5 a 7 Fr (1,8 a 2,3 mm) em gatos ou
ces de pequeno porte. O fluxo sanguneo atravs dos cateteres de 5,5 Fr de dimetro muito
limitado, cerca de 5 a 10 ml/min, tornando inconveniente a sua utilizao para alm das duas
primeiras sesses de tratamento (Langston, 2002).
Os cateteres temporrios so extremamente vantajosos nos casos em que o paciente se
encontra demasiado instvel clinicamente para ser anestesiado; em situaes em que seja
necessrio um acesso rpido; ou quando se prev que sejam necessrias poucas sesses de
tratamento. Apesar da sua colocao ser mais fcil e rpida, estes cateteres oferecem
velocidades de fluxo inferiores s dos cateteres permanentes (Langston, 2002).
Os cuidados de assepsia so fundamentais na colocao dos cateteres tanto temporrios como
permanentes. O procedimento dever decorrer num ambiente limpo, idealmente estril, calmo
e todo o pessoal envolvido dever utilizar touca e mscara. essencial rodear o local de
insero de panos de campo e utilizar luvas estreis durante a execuo do procedimento.
Devido ao elevado comprimento e elasticidade do fio guia, e de forma a evitar a sua
contaminao, recomendada a utilizao de pijama cirrgico estril (Chalhoub et al, 2011).
Apesar da colocao de cateteres temporrios ser um procedimento relativamente rpido,
poder ser necessria sedao e/ou anestesia local, dependendo do estado clnico e
temperamento do animal.
Os cateteres temporrios encontram-se disponveis no mercado sob a forma de kits, que
incluem os instrumentos necessrios para a insero do cateter (fig.12). Os kits so compostos
pela agulha de introduo, o fio guia com a pea introdutora ou introdutor, o dilatador, o
cateter e, nalguns kits, uma lmina de bisturi. Para alm dos principais instrumentos de
insero do cateter, existem kits que podem tambm incluir materiais como tesouras, seringas,
compressas, adesivos.

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Fig.12. Componentes base dos kits de cateterizao venosa central temporria
(Adaptado de Lifeline Systems, 2011)

A- Agulha de introduo; B- dilatador; C- bisturi; D- fio guia em J com introdutor (a azul); E-


cateter venoso central.

Antes de iniciar o procedimento, todos os instrumentos necessrios deve ser colocada


disposio, prontos a utilizar e com o mximo de assepsia possvel.
A extremidade do fio guia arqueada, aparentando a letra J, para evitar lesionar o endotlio
vascular. Durante a preparao do material o fio guia deve ser retrado para o interior do
introdutor tornando a sua extremidade linear, de forma a que seja possvel a sua introduo na
agulha.
Deve preparar-se num recipiente estril uma soluo com 500 unidades de heparina no
fraccionada e 250 ml de soro salino. Antes do cateter ser utilizado necessrio preencher os
seus lumens com esta soluo ou apenas soro salino, e se possvel humedecer o exterior do
cateter para facilitar a sua insero. Alm do material includo no kit pode tambm ser
necessrio preparar compressas, ligadura, adesivo, seringas, lmina de bisturi (se o kit no a
incluir), fio de sutura e porta-agulhas estreis para os cateteres com abas e pomada antibitica.
O procedimento de colocao do cateter temporrio efectuado atravs da tcnica de
Seldinger. Para dar incio a esta tcnica o animal dever ser mantido em decbito lateral com
os membros anteriores estendidos caudalmente, pode-se tambm colocar uma base sob o
pescoo do animal para facilitar a visualizao da veia jugular (Chalhoub et al, 2011). O
decbito dorsal, se necessrio, permite a visualizao das duas veias jugulares em simultneo,
no entanto, muitas vezes requer sedao ou anestesia.

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A colocao do cateter exige a preparao cirrgica da regio realizada atravs da tricotomia,
assepsia, idealmente com solues base de clorexidina, e colocao dos panos de campo
estreis.
A tcnica de Seldinger inicia-se pela inciso da pele com a lmina de bisturi no local a
venopuncionar, esta inciso dever ter a dimenso mnima que permita inserir a agulha de
introduo directamente na veia jugular externa. Alguns kits possuem um pequeno cateter de
introduo que substitui a agulha, desempenhando a mesma funo que esta.
Aps a inciso da pele a agulha ento inserida na veia jugular externa no sentido crnio-
caudal, o mais paralelamente possvel ao vaso. Existe disponvel nalguns kits uma pea
denominada de Raulerson bulb, que se trata de uma pequena esfera de plstico que colocada
na agulha de introduo e que, no momento da venopuno, colecta o sangue no seu interior
evitando derrames desnecessrios.
Caso a venopuno no seja conseguida poder-se- alongar a inciso da pele. Nestes casos
est recomendado a colocao de fio de seda ou fita umbilical sob o vaso de forma a
imobiliza-lo e proporcionar hemostase quando necessrio (Chalhoub et al, 2011).
Depois de ter a agulha introduzida na veia jugular, o introdutor acoplado agulha e o fio
guia avanado pelo lmen da agulha at ao vaso.
importante que o fio guia no chegue ao corao. Se se utilizar o electrocardiograma
durante o procedimento, frequente a observao de artefactos quando o fio guia entra em
contacto com o miocrdio (Chalhoub et al, 2011).
Aps a colocao do fio guia, a agulha e o introdutor que o envolvem so removidos
deslizando-os cranialmente at ao final do fio. De seguida, o dilatador passa atravs do fio
guia e introduzido, pelo menos at metade do seu comprimento, na veia jugular, realizando
uma ligeira presso e movimentos rotatrios. O dilatador tem como funo aumentar o
dimetro do orifcio de forma a permitir a entrada do cateter no vaso. Existem kits com dois
dilatadores de dimetros diferentes, nestes casos os dilatadores so introduzidos por ordem
crescente de dimetros. Depois de retirado o dilatador dever ser aplicada presso no local da
venopuno para evitar o sangramento excessivo.
Antes de se introduzir o cateter no vaso atravs do fio guia necessrio abrir o conector
venoso para que este fio, ao entrar no lumen venoso da cnula endovenosa, possa sair na
extremidade do respectivo conector. Deslizando-o atravs do fio guia, o cateter introduzido
na veia jugular externa. Geralmente os cateteres temporrios apresentam uma extremidade
pontiaguda de forma a facilitar este processo. Assim que a cnula estiver no interior do vaso,
e o cateter apresentar a orientao desejada, o fio guia pode ser retirado.

23
essencial realizar um ligeiro refluxo dos lumens arterial e venoso para verificar se h um
livre fluxo sanguneo. Aps o refluxo introduz-se uma soluo de preenchimento de heparina
diluda em soro salino em ambos os lumens do cateter.
Nos cateteres que incluem abas de sutura estas devem ser suturadas pele de modo a
estabilizar o cateter (fig.13).

Fig.13. Apresentao do cateter venoso central temporrio aps a colocao

Se anteriormente tiver sido realizada um grande inciso da pele para auxiliar a venopuno,
esta ter que ser suturada aps a colocao do cateter.
Caso no seja possvel a utilizao de cateteres de menor comprimento e uma grande poro
da cnula permanea fora do animal deve-se sutura-la pele junto ao local incidido, encurva-
la ligeiramente na regio dorso-cervical e fixar a curvatura pele com adesivo (Chalhoub et
al, 2011).
fundamental confirmar radiograficamente a localizao do cateter (temporrio ou
permanente), para tal aps a sua colocao envolve-se o cateter com ligadura para evitar a sua
movimentao durante o percurso at sala de raio-X. Idealmente a ponta da cnula
endovenosa dever localizar-se na juno entre a veia cava cranial e o trio direito (fig. 14)
(Langston, 2010)
No local de introduo do cateter na pele pode-se aplicar pomadas antibiticas de forma a
evitar possveis infeces.
No final da colocao do cateter este deve ser protegido com compressas, adesivo e ligadura a
envolver toda a regio cervical.

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Fig. 14. Ilustrao da localizao ideal da cnula endovenosa do cateter venoso central
(Langston, 2010)

4.1.2.2. Cateteres permanentes

Na cateterizao permanente so utilizados cateteres com cuff que podem permanecer at


cerca de dois anos no animal. Esta tcnica utilizada quando so necessrias mais do que
quatro semanas de tratamento (Langston, 2002).
Os cateteres permanentes so constitudos por materiais mais macios e flexveis que os
temporrios, frequentemente base de silicone. Estes cateteres possuem, normalmente, uma
ponta romba, o que torna necessrio a utilizao de um invlucro introdutor (introducer
sheath) ou um estilete interno quando aplicados transcutneamente.
Habitualmente, so utilizados cateteres de 15 Fr (5 mm) de dimetro para ces de mdio e
grande porte e 8 Fr (2,7 mm) para gatos e ces de pequeno porte (Langston, 2002).
Os cateteres permanentes so colocados cirurgicamente atravs da execuo de um pequeno
tnel subcutneo entre o local onde o cateter sai da pele e o local em que entra no vaso, para
tal, necessrio manter o animal sob anestesia geral. O cuff do cateter inserido no interior
deste tnel subcutneo e permitir a aderncia dos fibroblastos, estabilizando o cateter e
diminuindo o risco de migraes bacterianas para o vaso (Chalhoub et al, 2011).
Assim como os cateteres temporrios, os cateteres permanentes esto disponveis no mercado
sob a forma de kits. Estes kits so compostos pela agulha de introduo, o fio guia e o seu
introdutor, o dilatador, o cateter, o instrumento de tunelizao, o invlucro introdutor ou
alternativamente o estilete interno, e, nalguns casos uma lmina de bisturi. Para alm dos
instrumentos do kit necessrio preparar pinas hemostticas e pinas bico de pato, tesoura,
seringas, soro salino, soluo de heparina, fio de sutura, porta agulhas, compressas, adesivo,
ligadura e solues desinfectantes, idealmente base de clorexidina. Tal como nos cateteres

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temporrios, antes de se iniciar o procedimento necessrio preencher os lumens com soro
salino ou soluo de heparina e soro salino, e humedecer o exterior da cnula endovenosa.
A colocao do cateter deve ser realizada numa sala de cirurgia e devem ser tomadas as
precaues necessrias para evitar contaminaes, como a utilizao de mscara, touca, luvas,
pijama cirrgico, panos de campo.
A tricotomia deve abranger uma grande rea em redor da localizao da veia jugular
envolvendo toda a regio cervical desse lado, desde o ngulo da mandbula entrada da
cavidade torcica (Chalhoub et al, 2011).
Tal como para os cateteres temporrios, aps a tricotomia, o animal posicionado em
decbito lateral, com os membros estendidos caudalmente e procede-se limpeza e
desinfeco da regio a puncionar.
A tcnica de colocao do cateter permanente iniciada com a inciso da pele sobre a veia
jugular o mais prximo da entrada do trax. De seguida, procede-se disseco dos tecidos
at veia jugular a qual dever ser isolada com fita umbilical humedecida nos ces e fio de
seda em gatos. Depois desbrida-se os tecidos em redor da veia jugular ao longo de um
segmento de cerca de 2,5 cm e ligam-se os vasos tributrios desta fraco.
Assim que a veia jugular estiver adequadamente exposta colocam-se fitas umbilicais ou fio de
seda a rodear os plos proximal e distal do segmento isolado, sem os comprimir.
A excessiva manipulao da veia pode estimular o espasmo vascular, que ir dificultar
grandemente a insero do cateter. Para diminuir o espasmo vascular pode-se administrar 0,25
a 0,5 ml de lindocana no vaso. A prxima etapa a criao do tnel subcutneo e, para
determinar a sua localizao, h que medir grosseiramente a poro de cateter a entrar no vaso
e a poro que preencher o tnel. A medio realiza-se colocando a extremidade distal do
cateter ao nvel do trio direito, aproximamente na zona da articulao escapulo-umeral. O
tnel ir ter origem no ponto de sada do cateter da veia jugular, sendo depois ligeiramente
arqueado dorso-caudalmente e saindo da pele antes de se atingir o eixo (Chalhoub et al,
2011). De seguida incide-se com a lmina de bisturi o local da pele onde ir sair o cateter e,
com a ajuda das pinas, desbrida-se um pouco os tecidos at chegar camada subcutnea.
Com o instrumento de tunelizao perfura-se o tecido subcutneo at chegar ao local de
entrada na veia jugular, construindo assim o tnel subcutneo. Mantendo o instrumento de
tunelizao no interior do tnel adapta-se o cateter sua extremidade e puxam-se ambos pelo
interior do tnel at sarem na inciso da pele junto veia jugular (fig.15).

26
Fig.15. Elaborao do tnel subcutneo na cateterizao permanente
(Adaptado de Mondschein, 2008)
A B

1- fio guia; 2- instrumento de tunelizao; 3- cateter. Na etapa A o instrumento de tunelizao


perfura o tecido subcutneo at chegar ao local de venopuno (sinalizado pelo fio guia). Em B o
cateter, previamente unido ao instrumento de tunelizao, atravessa o tnel. (as imagens
apresentadas so referentes a um paciente Humano)

Aps a elaborao do tnel subcutneo com o cateter no seu interior liberta-se o instrumento
de tunelizao. A etapa seguinte a introduo da poro endovenosa do cateter na veia
jugular. Para tal realiza-se uma pequena e cuidadosa inciso no vaso com ajuda do bisturi e da
pina bico de pato, com o comprimento mnimo necessrio para a passagem do cateter.
Durante a inciso do vaso um ajudante dever controlar a hemostase atravs das fitas
umbilicais (ou fio de seda). De seguida aps humedecer o exterior do cateter este
introduzido, cuidadosamente, no lmen da veia jugular (fig.16).

Fig.16. Introduo do cateter permanente na veia jugular


(Chalhoub et al, 2011)

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Outra forma de cateterizao permanente, frequentemente aplicada em pacientes humanos,
atravs da tcnica transcutnea utilizada na cateterizao temporria. Deste modo, aps a
primeira inciso da pele, a veia jugular puncionada com a agulha de introduo, na qual se
introduz o fio guia.
O fio guia permanece introduzido no vaso enquanto se elabora o tnel subcutneo com o
instrumento de tunelizao (fig.15). O cateter ento passado atravs do tnel com auxlio do
instrumento de tunelizao, e o dilatador penetra no vaso para dilatar o orifcio. Na etapa
seguinte tanto se pode utilizar o invlucro introdutor como o estilete interno.
O invlucro introdutor introduzido na veia jugular atravs do fio guia. Aps retirar o fio, o
cateter ento inserido no interior do invlucro at chegar ao vaso. Este invlucro tem a
particularidade de poder ser aberto longitudinalmente e, desta forma, ser retirado do cateter,
enquanto este totalmente introduzido na veia jugular (fig.17) (Arnold, 2002).

Fig.17. Utilizao do invlucro introdutor para introduzir o cateter permanente no vaso


(Adaptado de Mondschein, 2008)

Legenda: 1- Invlucro introdutor; 2- Cateter a sair do tnel subcutneo. A- Insero do invlucro


introdutor no vaso atravs do fio guia; B- Introduo do cateter no invlucro, aps a remoo do fio
guia; C- Abertura e remoo do invlucro introdutor.(as imagens apresentadas so referentes a um
paciente Humano)

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Quando se opta pela utilizao do estilete interno, este introduzido na extremidade do
cateter que sai do tnel subcutneo, passando depois o fio guia pelo seu interior. E, atravs da
cuidadosa progresso do complexo cateter- estilete pelo fio guia introduz-se o cateter na veia
jugular, removendo-se no final o estilete e o fio guia pelas extenses do cateter.
Aps a colocao do cateter, independentemente da tcnica utilizada, necessrio fazer uma
aspirao com seringa em cada uma das portas, para confirmar que h um livre fluxo
sanguneo. Concludo este refluxo coloca-se a soluo de preenchimento, normalmente
heparina em soro salino, nos lumens do cateter.
No final da execuo da primeira tcnica descrita procede-se sutura do vaso na zona de
inciso com o cuidado de no comprimir o lmen do cateter. Procede-se tambm sutura da
pele e tecidos incididos na zona, assim como se realiza a sutura do cateter pele na entrada do
tnel subcutneo e nas abas se includas (fig.18). Por fim, efectua-se o penso cervical com
compressas, adesivos e ligadura.

Fig.18. Cateterizao permanente em dois gatos


(Chalhoub et al, 2011) (Santos, 2006)

seta recta- local de sada do cateter do tnel subcutneo; pontas de seta- tnel subcutneo; seta
arqueada- local de introduo do cateter na veia jugular externa.

4.1.3. Cuidados e manuteno do cateter venoso central

4.1.3.1. Higiene e Desinfeco

Antes da colocao cateter venoso extremamente importante realizar uma boa desinfeco
da pele. No entanto existem algumas contra-indicaes relativas interaco desinfectante e
material de que composto o cateter.
Geralmente no recomendada a aplicao de lcool ou clorexidina aquando da utilizao de
cateteres de poliuretano, a iodo-povidona o desinfectante usado nestes casos. Porm, hoje
29
em dia, j existem alguns poliuretanos, como o carbotano, resistentes ao lcool e clorexidina
(Wentling, 2004).
O silicone compatvel com o lcool e clorexidina, mas nem todos os silicones toleram a
iodo-povidona, por vezes, quando esta utilizada durante longos perodos de tempo, potencia
a degradao do cateter (Wentling, 2004).
Devido ao facto das recomendaes variarem consoante o fabricante do cateter, importante
verificar a informao de fabrico do cateter adquirido antes da utilizao do desinfectante.
Aps a colocao do cateter venoso central frequente a aplicao de solues tpicas
antibiticas na zona da inciso da pele.
Em Medicina Humana tm sido utilizadas pomadas de antibiticos como a mupirocina e a
pomada Polysporin, que composta por trs antibiticos - polimixina B, bacitracina e
gramicidina.
Foi demonstrado em pacientes Humanos que a utilizao destes frmacos reduziu a
ocorrncia de infeces em cerca de 70 a 80% (Wee & Weijmer, 2004).
Depois de aplicada a pomada antibitica o cateter deve ser protegido com penso de gaze e
adesivo, no abrangendo as extenses. Um segundo penso, idealmente impermevel,
colocado sobre o primeiro cobrindo as extenses, este ser retirado a cada sesso de
hemodilise de forma a permitir o acesso aos conectores e s braadeiras.
extremamente importante que os cateteres de hemodilise sejam sempre manipulados
asspticamente e, exceptuando os cateteres de lmen triplo, os restantes cateteres no devero
ser utilizados para administrao de fluidos ou medicao (Langston, 2002).
Antes e aps cada sesso de hemodilise, e sempre que ocorra a sua manipulao, as portas
conectoras devem ser desinfectadas externamente durante cerca de 3 a 5 minutos. E o
manipulador deve utilizar luvas e mscara sempre que abrir ou fechar os conectores
(Chalhoub et al, 2011).
Por forma a evitar as complicaes relacionadas com os cateteres venosos centrais, como
infeco e coagulao, existem alguns cateteres fabricados com revestimentos internos com
agentes antisepticos e antibiticos como clorexidina em conjunto com sulfadiazina de prata,
minociclina com rifampicina; e revestimentos com anticoagulantes como a heparina (Weijmer
et al, 2004).

30
4.1.3.1. Solues de Preenchimento

Entre cada sesso de hemodilise os lumens do cateter venoso central so repletos com uma
soluo denominada soluo de preenchimento, de forma a evitar a ocluso do cateter por
coagulao.
Geralmente a soluo de preenchimento uma soluo anticoagulante, sendo a mais
frequentemente utilizada a soluo de heparina no faccionada com soro salino na
concentrao de 500 a 1000 U/ml para gatos e 1000 a 5000 U/ml para ces.
Alternativamente pode-se utilizar uma soluo de citrato de sdio como soluo de
preenchimento. Comparativamente com a heparina a soluo de citrato trisdico a 4%
apresenta taxas de trombose, disfuno e infeco semelhantes heparina no fraccionada
numa concentrao de 5000 U/ml e menores taxas de hemorragias (Chalhoub et al, 2011).
O citrato de sdio em concentraes elevadas, geralmente acima dos 30%, tem demonstrado,
alm da sua aco anticoagulante, algum potencial antimicrobiano.
Em 2003 Weijmer et al demonstraram, atravs de um ensaio com 291 pacientes humanos,
uma reduo de 73% da bacteremia relacionada com o cateter venoso central utilizando
solues de preenchimento de citrato trisdico a 30% comparativamente com as de heparina
(Wee & Weijmer, 2004).
Por vezes soluo anticoagulante adicionado um antibitico, frequentemente cefazolina na
concentrao de 10 mg/ml, de forma a evitar a ocorrncia de bacteremia.
Antes da utilizao do cateter venoso central necessrio proceder remoo da soluo de
preenchimento, de forma a que no seja introduzida na corrente sangunea.
importante ter em ateno que cerca de 15-20% da soluo de preenchimento se difunde
directamente do cateter para a corrente sangunea. Este facto, em associao com estado
clnico do animal e doenas concomitantes, poder levar ocorrncia de efeitos indesejveis
como anticoagulao sistmica, hemorragias, e nos casos de grandes quantidades de citrato de
sdio em concentraes elevadas (por exemplo a 46,7%) poder ocorrer hipocalcmia e
mesmo morte sbita (Chalhoub et al, 2011).

4.2. Fstula e enxerto artrio-venosos

A fstula e o enxerto artrio-venosos so as principais formas de acesso vascular utilizadas em


Medicina Humana nos pacientes com doena renal crnica.
A fstula e o enxerto so realizados cirurgicamente atravs da execuo de uma anastomose
entre uma artria e uma veia. Esta anastomose pode ser efectuada atravs a ligao directa dos

31
vasos - fstula arteriovenosa, ou atravs da colocao de um enxerto sinttico, geralmente de
politetrafluoretileno (PTFE), que serve de conexo entre os dois vasos enxerto arteriovenoso
(Santos, 2006).
A artria utilizada na criao da anastomose deve possuir um dimetro mnimo de 2 mm e a
veia de 3 mm (Besarab, 2004).
Em Humanos utilizam-se vrias combinaes de vasos perifricos, sendo os mais frequentes a
artria radial e veia ceflica.
A ligao da veia com a artria far com que a primeira aumente de calibre devido ao
aumento de fluxo sanguneo, facilitando as venopunes necessrias a cada sesso de
hemodilise (Santos, 2006).
O objectivo da colocao do enxerto artrio-venoso evitar a venopuno, pois o seu material
permite ser puncionado sucessivamente, desta forma as agulhas de hemodilise atravessam a
pele e so inseridas directamente no enxerto a cada sesso de hemodilise (fig.19).
A fstula artrio-venosa o acesso vascular para hemodilise com menores taxas de infeco,
trombose e estenose, e com o maior tempo de vida (vrios anos). No entanto, a grande
desvantagem desta tcnica o facto de exigir um tempo de maturao de 1 a 4 meses antes de
poder ser utilizada, em que ocorre cicatrizao e endoletizao da ftula (Besarab, 2004).
Segundo o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) dos
Estados Unidos da Amrica, apesar de no ter taxas de infeco, trombose e estenose to
baixas como as da fstula, o enxerto artrio-venoso no necessita de longos perodos de
maturao, estando apto a ser utilizado aps 2 ou 3 semanas e permanecendo vivel durante
vrios anos.
Devido ao facto do sangue estar a circular continuamente atravs da fstula ou do enxerto,
existe a grande vantagem de no ser necessrio a administrao de anticoagulante.
Apesar de intensamente utilizadas em Humanos estas tcnicas no tm sido aplicadas em
Medicina Veterinria. No entanto, Adin, Gregory, Cowgill, Adin, e Kyles (2002)
desenvolveram um modelo de fstula artrio-venosa em ces. Neste estudo, a fstula braquial-
ceflica apresentou resultados superiores em termos de facilidade de venopuno, estabilidade
e fluxos de sangue adequados para hemodilise, apresentando-se como boa alternativa
cateterizao venosa central para hemodilise crnica em ces.
Concluiu-se do trabalho de Adin e colegas que as fstulas artrio-venosas demonstram ser
acessos vasculares seguros e eficientes para hemodilise crnica em ces (Adin, Gregory,
Adin, Cowgill & Kyles, 2002).

32
Fig. 19. Ilustrao da fstula e enxerto artrio-venosos (Adaptado de Mayo Foundation, 2006)

Em A pode-se observar a fstula artrio-venosa representada pela ligao directa entre a veia e a
artria, neste caso a venopuno efectuada na veia ingurgitada. Em B os vasos so unidos atravs do
enxerto artrio-venoso subcutneo onde so inseridas as agulhas a cada sesso de hemodilise.

4.3. Shunt artrio-venoso

O shunt artrio-venoso um tipo de acesso vascular para hemodilise que tem vindo a ser
cada vez menos utilizado em Medicina Humana.
O shunt executado cirurgicamente atravs da colocao de duas cnulas de
politetrafluoretileno (PTFE) exteriorizadas, respectivamente numa artria e veia perifricas.
Durante a sesso de hemodilise a cnula arterial fornece o sangue e a cnula venosa recebe o
sangue dialisado, no sendo necessrio efectuar venopunes. No perodo inter-dialtico as
extremidades livres das cnulas so unidas, estabelecendo um circuito sanguneo
extracorporal entre a veia e a artria (Santos, 2006).
As principais desvantagens do shunt artrio-venoso so o seu limitado tempo de vida (apenas
alguns meses), e a frequente ocorrncia de infeces no local de introduo das cnulas na
pele e de ocluso da cnula. Aps a sua colocao os shunts ficam imediatamente aptos a ser
utilizados, sem necessitar de perodos de maturao.
Apesar de hoje em dia serem pouco utilizados em Medicina Veterinria, quando aplicados nos
animais os shunts artrio-venosos so, geralmente, inseridos na artria e veia femorais ou
artria cartida e veia jugular externa (Santos, 2006).

33
5. Equipamento de Hemodilise

O equipamento de hemodilise composto pelo circuito extracorporal (canais de circulao


sangunea), a mquina de hemodilise e o dialisador.

5.1. Circuito Extracorporal

O circuito extracorporal a tubagem que conduz o sangue do animal do cateter mquina de


hemodilise e ao dialisador, e de novo para o animal.
No circuito extracorporal o sangue bombeado pela mquina de hemodilise atravs da linha
arterial (tubagem de circulao do sangue que sai do cateter) do animal para o dialisador. No
interior do dialisador o sangue circula pelos capilares de membrana semipermevel
retornando ao animal sob presso positiva pela linha venosa.
De forma a minimizar o risco de hipotenso e hipovolmia durante a sesso de hemodilise o
conjunto do circuito extracorporal e dialisador no deve conter mais de 10% do volume
sanguneo do animal. Pelo facto de hoje em dia no se fabricar circuitos extracorporais
exclusivos para Medicina Veterinria, tm sido utilizados circuitos extracorportais neonatais
(40 ml, fabrico limitado) ou peditricos (75 ml) de Humanos na hemodilise em animais de
companhia. No entanto, por vezes necessrio adicionar fluidos, expansores plasmticos ou
at mesmo sangue de transfuso no circuito extracorporal para obter uma forma mais segura
de hemodializar gatos e ces de pequeno porte (Langston, 2011a).

5.2. Mquina de Hemodilise

A hemodilise um procedimento tecnicamente exigente, e por esta razo requer a utilizao


de uma mquina capaz de regular, monitorizar e assegurar a integridade e segurana do
procedimento de hemodilise.
Hoje em dia, as mquinas de hemodilise modernas incorporam sofisticadas plataformas
computorizadas que simplificam a prescrio de hemodilise atravs da exibio em tempo
real do parmetros utilizados e do progresso do tratamento. Estas mquinas utilizam
tecnologias de ecr tctil e paginao de funes da hemodilise que facilitam a interaco do
utilizador com o processo hemodialtico em curso e a avaliao contnua do estado clnico do
animal.

34
Nas principais funes desempenhadas pela mquina de hemodilise incluem-se: formular o
dialisato prescrito e monitorizar continuamente a sua composio, temperatura, pH e fluxo;
regular e monitorizar o fluxo sanguneo no circuito extracorporal; regular o volume e a taxa
de ultrafiltrao; fornecer o agente anticoagulante e exibir o estado de sistemas vitais de
forma a evitar circunstncias perigosas para o animal (ex. ar no circuito extracorporal)
(Cowgill, Fischer, Francey & Pantaleo, 2004).
O circuito do dialisato, incorporado na mquina de hemodilise, um sistema em que o
concentrado de dialisato e a soluo de bicarbonato so combinados e diludos em gua ultra
purificada dando origem ao dialisato. O dialisato , de seguida, bombeado para o dialisador,
circulando entre os capilares de membrana semipermevel que contm o sangue do animal.
Ao sair do dialisador o dialisato descartado (Elliott, 2000).
No incio de cada sesso de hemodilise necessrio programar na mquina o volume e a
taxa de ultrafiltrao desejados. Desta forma a remoo de fluidos realizada
automaticamente e com preciso durante toda a sesso. Este sistema de controlo essencial
para regular eficazmente a ultrafiltrao evitando possveis flutuaes na presso
transmembranar que possam conduzir depleo do volume plasmtico e hipotenso (Elliott,
2000).
As mquinas de hemodilise possuem uma bomba sangunea que promove a circulao do
sangue do animal pelas tubagens do circuito extracorporal (fig.20). Nesta bomba o sangue da
linha arterial bombeado atravs de um circuito giratrio peristltico que exerce compresso
em diferentes segmentos do tubo. Aps cada compresso o tubo elstico do circuito
extracorporal volta a preencher-se de sangue e atravs deste mecanismo o sangue permanece
em contnua circulao extracorporal (Cheung & Reddy, 2009). Geralmente a velocidade da
bomba sangunea varia entre 10 a 600 ml/min na maioria das mquinas de hemodilise.

Fig.20. Bomba sangunea da mquina de hemodilise (Gambro, 1995)

A mquina de hemodilise incorpora tambm um sistema de sensores e alarmes que funciona


como mecanismo de segurana durante o processo de hemodilise. Existem vrios tipos de
sensores na mquina, como sensores que detectam alteraes na presso arterial ou venosa do
circuito extracorporal (ex. cogulos, desconexo das tubagens); detectores de ar no circuito de
retorno (linha venosa); detectores de fugas de sangue (fig.21 e 22).

35
Fig.21. Representao esquemtica dos sensores da mquina de hemodilise
(Adaptado de Cheung, 2009)

A mquina de hemodilise possui ainda sensores que monitorizam constantemente a


composio e temperatura do dialisato. A composio do dialisato avaliada pela sua
condutividade elctrica total (que depende da concentrao) e no pelos seus constituintes.
Se forem detectadas condies perigosas ou potencialmente perigosas relacionadas com o
dialisato a mquina de hemodilise interrompe o fornecimento de dialisato ao dialisador,
enquanto o sangue continua a circular evitando a formao de cogulos enquanto se corrige a
situao.
Quando o circuito sanguneo comprometido, ocorrendo presses no circuito excessivamente
altas ou baixas (tabela 5), a bomba sangunea pra e as linhas arterial e venosa so fechadas
prevenindo a progressiva remoo de sangue ou o retorno de sangue no seguro para o
animal.
Sempre que os sensores detectam anomalias os alarmes so accionados e as informaes
acerca do sensor afectado so exibidas no monitor da mquina. Aps a correco desta
situao o tratamento pode ser continuado.

Tabela 5. Exemplos de causas de aumento ou diminuio da presso arterial (pr bomba


sangunea) ou venosa (ps dialisador) no sistema extracorporal
(Adaptado de Cheung, 2009)
Presso arterial baixa Presso arterial alta
Dobras na tubagem da linha arterial Desconexo da linha arterial (ps sensor)
Hipotenso Fugas de sangue
Mau funcionamento do cateter venoso Excessiva infuso de soro salino na linha
central arterial
Ocluso da cnula arterial do cateter
venoso central
Presso venosa baixa Presso venosa alta
Desconexo da linha venosa Presena de cogulos na cmara venosa do
Baixa velocidade da bomba sangunea sistema extracorporal
Dobras na tubagem da linha venosa
Mau funcionamento do cateter venoso central
Ocluso da cnula venosa do cateter venoso
central

36
Fig.22. Dois modelos de mquinas de hemodilise e localizao dos seus constituintes

Ecr e painis
de controlo
Bomba
sangunea
Infusor de
heparina
Dialisador
Sensores de
presso
Detector
de ar
Bloqueador

Linha venosa

Linha arterial
Bicarbonato
Concentrado
cido

As mquinas de hemodilise requerem uma manuteno de rotina que envolve a limpeza


interna e calibrao da mquina. Semanalmente deve ser realizada uma desinfeco
mquina, utilizando-se com frequncia uma juno de cido peroxiactico e perxido de
hidrognio. A soluo desinfectante inserida nas portas de cido e bicarbonato e distribuda
pelas tubagens internas da mquina, deixando-se actuar durante vrios minutos a horas. Aps
a desinfeco necessrio fazer um ciclo de lavagem e o manipulador deve confirmar a
ausncia de resduos de desinfectante no dialisato, geralmente atravs de kits de testes
rpidos. Alguns modelos de mquinas de hemodilise executam ciclos de desinfeco pelo
calor, em que a gua nas tubagens aquecida a elevadas temperaturas durante vrias horas
promovendo a destruio microbiana.
No final de cada dia de utilizao da mquina de hemodilise, o utilizador pode colocar a
mquina no modo de ciclo de lavagem para eliminar o bicarbonato das tubagens evitando a
sua precipitao. O ciclo de lavagem com branqueamento usado para remover depsitos
proteicos que se possam ter formado nas tubagens do dialisato. Alguns modelos de mquinas
mais recentes executam estes procedimentos automaticamente no necessitando da
interveno do utilizador (Chalhoub, Langston & Poeppel, 2011).

37
5.2.1. Dialisato

O dialisato formulado de forma a favorecer a transferncia dos solutos permeveis a


eliminar da corrente sangunea (por exemplo ureia, creatinina, fsforo) do sangue para o
dialisato, mantendo as concentraes plasmticas fisiolgicas de substncias permeveis
como o sdio, cloro, glucose, clcio. E, quando necessrio, fornecer ao plasma outras
molculas em falta (ex. bicarbonato na acidose metablica) (Fischer, 2007). Em mdia numa
sesso de hemodilise o sangue do animal exposto a cerca de 120 a 150 l de dialisato.
Hoje em dia usam-se principalmente dialisatos produzidos na mquina de hemodilise,
existindo tambm solues de dialisato pr-formuladas que so cada vez menos utilizadas
(Langston, 2002).
A mquina de hemodilise formula o dialisato de acordo com a prescrio, atravs da juno
de gua ultrapurificada, um concentrado de electrlitos e uma soluo de bicarbonato. Os
dialisatos utilizados convencionalmente em ces e gatos incluem na sua composio: sdio -
cerca de 145 mmol/l nos ces e 150 mmol/l nos gatos; potssio - at 3 mmol/l; bicarbonato -
25 a 40 mmol/l; cloro - cerca de 113 mmol/l em ces e 117 mmol/l em gatos; clcio 1,5
mmol/l; magnsio - 1 mmol/l e dextrose - 200 mg/dl (Cowgill, 2011).
O recipiente do concentrado cido contm os ies de sdio, potssio, clcio, magnsio, cloro,
dextrose e tambm pequenas quantidades de cido actico (ou ctrico) de forma a estabelecer
o poder tampo do bicarbonato e manter constante o pH do dialisato. A soluo de
bicarbonato e o concentrado cido so armazenados em separado (Ward, 2008).
Geralmente utilizam-se velocidades de fluxo do dialisato no dialisador de 500 ml/min, porm
pode-se reduzir esta velocidade para diminuir a taxa de remoo dos solutos nas primeiras
sesses de hemodilise ou aumentar a velocidade para maximizar a eficincia das sesses de
manuteno (Cowgill & Francey , 2006).

5.2.1.1. Sdio

Uma remoo de solutos plasmticos excessivamente rpida conduz a alteraes osmticas


que podem originar um desequilbrio osmtico entre a vasculatura, o interstcio e as clulas. O
consequente deslocamento de fluidos para fora da vasculatura e interstcio pode conduzir a
hipovolmia, hipotenso, nusea, vmito e sinais neurolgicos da sndrome de desequilbrio
de dilise (ver capitulo Complicaes da Hemodilise). Estas manifestaes ocorrem
principalmente no incio do tratamento, quando a remoo de solutos maior. Desta forma, a

38
concentrao de sdio do dialisato deve ser ajustada de forma a evitar o desequilbrio
osmtico e promover a repleo vascular (Cowgill & Francey , 2006).
A maioria das mquinas de hemodilise possui uma opo de ajuste automtico sistematizado
da concentrao de sdio do dialisato ao longo da sesso de hemodilise segundo um padro
predefinido (linear ou por etapas). No incio do tratamento hemodialtico a concentrao de
sdio do dialisato deve ser ligeiramente superior (155-160 mmol/l) concentrao plasmtica
de sdio do animal e ir reduzindo gradualmente at atingir a isonatrmia ou hiponatrmia
(140-150 mmol/l) no final do tratamento. Desta forma no incio do tratamento, fase
hipernatrmica do dialisato, o gradiente de concentrao entre o plasma e o dialisato promove
a difuso de sdio para o plasma e expanso do volume vascular durante esta fase crtica do
tratamento em que o circuito extracorporal est repleto de sangue do animal, a ultrafiltrao
foi iniciada e quando a remoo de solutos e o deslocamento de fluidos maior.

Fig.23. Variao do volume sanguneo com o ajuste da concentrao de sdio do dialisato


durante uma sesso de hemodilise (Adaptado de Cowgill & Francey , 2006)

Percentagem relativa da variao do volume sanguneo - VS % (obtida atravs de um sistema de


monitorizao do volume sanguneo)- em resposta ao ajuste (por etapas) da concentrao de sdio do
dialisato durante a sesso de hemodilise com ultrafiltrao num co urmico. Apesar de ocorrer
ultrafiltrao em simultneo h expanso do volume sanguneo com o ajuste da concentrao de sdio.

O ajuste de dialisato com concentraes decrescentes de sdio de 155 mmol/l nos primeiros
20 a 25% de tratamento, 150 mmol/l nos 40% seguintes e 140 a 145 mmol/l no resto do
tratamento, tem sido utilizado em hemodilise de ces de pequeno porte predispostos a
hipovolmia ou simplesmente no hipertensos. Para gatos, concentraes de sdio do

39
dialisato de 160 mmol/l nos iniciais 20 a 25% de tratamento, 155 mmol/l para os 40%
seguintes e 145 a 150 mmol/l nos restantes, aparentemente previne a hipotenso face
exigncia de grandes volumes de sangue no circuito extracorporal de hemodilise (Cowgill,
2011).
necessrio programar este ajuste de sdio de forma a que promova um balano equilibrado
da concentrao plasmtica de sdio do animal, ou seja, que a quantidade de sdio infundido
seja compensada pela quantidade de sdio removido. Desta forma, aps o perodo
hipernatrmico necessrio diminuir gradualmente a concentrao de sdio do dialisato de
forma a promover a remoo do sdio que foi infundido para o sangue no incio do
tratamento.
A opo de ajuste automtico da concentrao ao longo da sesso de hemodilise s existe
para o caso do sdio, sendo a concentrao dos restantes componentes estabelecida durante a
formulao do dialisato (Chalhoub et al., 2011).

5.2.1.2. Potssio

Geralmente a concentrao de 3 mmol/l de potssio no dialisato a adequada para a maioria


dos animais com insuficincia renal aguda ou crnica. No entanto, um grande volume de
potssio encontra-se no pool intracelular no acessvel para dilise. Por esta razo, existe a
possibilidade de no incorporar o potssio no dialisato em sesses de hemodilise curtas em
animais com hipercalmia grave ou durante sesses em que se utilizem fluxos sanguneos
lentos. A utilizao do dialisato ausente de potssio est recomendada para o caso de animais
com concentraes sricas de potssio pr-dilise superiores a 6 mmol/l.
Frequentemente poucos minutos de hemodilise sem potssio no dialisato conseguem reverter
completamente alteraes electrocardiogrficas graves consequentes de hipercalmia.
Por vezes a sada do potssio do pool intracelular mais lenta do que a sua remoo do
espao extracelular pela hemodilise, provocando uma hipocalmia transitria no final da
sesso de hemodilise. Nestes casos, algumas horas aps a hemodilise pode voltar a ocorrer
hipercalmia. Podero ser necessrias hemodilises dirias at que os nveis de potssio intra
e extracelularmente sejam corrigidos.
Por outro lado, a utilizao de dialisato com concetraes de potssio inferiores a 1 mmol/l
pode originar gradientes excessivos ou alteraes rpidas da concentrao plasmtica de
potssio, afectando o rcio de potssio intracelular/extracelular, o potencial elctrico da
membrana celular em repouso e aumentando o risco de arritmias ventriculares e morte sbita

40
por alteraes cardiovasculares. Estes riscos devem ser tomados em considerao aquando da
prescrio do dialisato.
No entanto, se se utilizarem concentraes de potssio no dialisato inferiores a 1 mmol/l,
sempre que ocorram arritmias ventriculares durante a sesso de hemodilise, por segurana,
deve-se alterar a concentrao de potssio para 2 ou 3 mmol/l (Cowgill, 2011).

5.2.1.3. Bicarbonato

Os ies de hidrognio esto presentes em concentraes demasiado baixas no plasma


sanguneo para que sejam eliminados eficazmente pela hemodilise e se reverta a acidose
metablica que ocorre frequentemente nos animais azotmicos. O bicarbonato do dialisato
difundido para o sangue do animal funcionando, nestes casos, como tampo e repondo os
dfices de base originados pela acumulao de cidos metablicos.
O bicarbonato mantido em separado do concentrado de solutos utilizado para a formulao
do dialisato devido ao facto dos seus sais de carbonato precipitarem na presena de ies clcio
e magnsio. Desta forma, a mquina de hemodilise dilui e adiciona o bicarbonato aos
restantes componente do dialisato a cada sesso de hemodilise (Bloom & Labato, 2011).
Geralmente o dialisato formulado com concentraes de bicarbonato entre 25 a 40 mmol/l.
Teoricamente, na presena de acidose metablica dever-se-iam utilizar dialisatos com baixas
concentraes de bicarbonato (25 mmol/l) para evitar uma rpida correco dos nveis de
bicarbonato, aumento da presso parcial de dixido de carbono e diminuio do pH do lquido
cefalo-raquidiano, que podem originar acidose do sistema nervoso central, edema cerebral e
sndrome de desequilbrio de dilise. Quando se realizam hemodilises intensivas (nas quais o
bicarbonato srico aumenta rapidamente) em animais com acidose metablica grave devem-se
utilizar concentraes de bicarbonato entre 20 e 25 mmol/l. Baixas concentraes de
bicarbonato devem tambm ser aplicadas nos casos de alcalose metablica ou respiratria.
No entanto, difcil fazer rpidas alteraes na concentrao plasmtica de bicarbonato
quando se realizam curtas sesses de hemodilise com baixos fluxos sanguneos mesmo
utilizando elevadas concentraes de bicarbonato no dialisato. Nestes casos podem-se utilizar
concentraes de bicarbonato entre 30 e 32 mmol/l com pouca probabilidade de ocorrncia de
complicaes neurolgicas. Mesmo utilizando estas concentraes, se o animal apresentar
taquipneia, agitao, estupor, cegueira ou outros sinais de sndrome de desequilbrio de dilise
deve-se diminuir imediatamente a concentrao de bicarbonato do dialisato.

41
Apesar de concentraes de bicarbonato entre 35 a 40 mmol/l levarem a uma transferncia
elevada deste soluto para o sangue conduzem com frequncia manifestao de sinais como
agitao e taquipneia (em ces) durante o tratamento (Cowgill, 2011).
A soluo de acetato uma alternativa ao bicarbonato, no entanto, uma acumulao rpida ou
excessiva de acetato durante hemodilises de alta eficincia pode exceder o seu metabolismo
no msculo esqueltico e fgado (Cowgill & Francey , 2006). A acumulao de acetato
produz efeitos txicos como vasodilatao, hipotenso e reduo da contractilidade cardaca
no co e no gato, no estando recomendada a sua utilizao nestes animais (Bloom & Labato,
2011).

5.2.1.4. Aditivos do dialisato

A hiperfosfatmia est frequentemente presente nos casos de urmia aguda ou crnica e para
estes casos pode-se formular um dialisato sem fsforo para facilitar a sua remoo do plasma.
No entanto, a remoo do fsforo mais complexa que a da ureia e creatinina, pois existem 4
grandes pools de fsforo (extracelular, intracelular e pools de reserva) compartimentalizados e
de fraca interaco com o plasma sanguneo.
Desta forma, dificilmente se corrige a hiperfosfatmia com tratamentos de pequena durao e
intensidade. Geralmente consegue-se atingir uma normofosfatmia ou hipofosfatmia
transitria com hemodilises dirias ou sesses de durao superior a 4 ou 5 horas. A
hipofosfatmia transitria que pode ocorrer aps a hemodilise geralmente de curta durao,
no chegando a manifestar sinais.
Nos animais com concentraes plsmticas de fsforo normais pr-dilise a concetrao de
fsforo no dialisato pode ser ajustada para nveis fisiolgicos atravs da adio de uma
soluo neutra de fosfato de sdio ao concentrado do dialisato. Desta forma previne-se a
ocorrncia de hipofosfatmia persistente com hemlise, diminuio do fornecimento de
oxignio aos tecidos, alteraes dos sistemas nervoso e neuromuscular que se podem
manifestar nestes indivduos (Cowgill, 2011).
Um importante aditivo ao dialisato (de bicarbonato) no tratamento de intoxicaes por
etilenoglicol (ou metanol) o lcool etlico, que ir retardar o metabolismo deste xenobitico
nos seus metabolitos txicos. A adio do lcool etlico realizada directamente no
concentrado cido num volume suficiente para produzir um dialisato com uma concentrao
de etanol de aproximadamente 0,1 %.

42
5.2.1.5. gua ultrapurificada

Para formular o dialisato necessrio um sistema de tratamento para ultrapurificar a gua que
entrar na sua composio. O facto do sangue do animal ser exposto em mdia a cerca de 76L
de gua (contida no dialisato) a cada sesso de hemodilise faz com que quantidades nfimas
de qumicos utilizados na gua canalizada (ex. cloramina, fluorina), contaminantes ou
impurezas (bactrias, vrus, endotoxinas, metais pesados, qumicos) possam constituir um
elevado risco para o animal se a gua no for ultrapurificada (Langston, 2002).
Desta forma, para ser considerada quimicamente pura a gua utilizada para formular o
dialisato tem que ser cuidadosamente processada por uma srie de tcnicas de tratamento de
gua, como a filtrao de partculas materiais, solventes de carbono para remover solutos
orgnicos, suavizantes da gua para reduzir os minerais em excesso, deionizao para
remover anies e caties inorgnicos e osmose reversa (Elliott, 2000). Atravs da osmose
reversa a gua atravessa uma membrana semipermevel de poros extremamente reduzidos
capaz de reter solutos de baixo peso molecular como a ureia, sdio e cloro. A osmose reversa
tem a capacidade de remover mais de 90% das impurezas da gua (dependendo do seu grau
de contaminao inicial) (Santos, 2006).

Fig. 24. Configurao comum de um sistema de tratamento e distribuio de gua em centros


de hemodilise (Adaptado de Ward, 2008)

Os sistemas de tratamento de gua a utilizar em hemodilise variam em relao s suas


dimenses e ao output de gua, podendo ir desde unidades portteis capazes de ser
acondicionadas por detrs da mquina de hemodilise at uma grande diviso repleta de
equipamento de ultrapurificao que providencia gua para cerca de 30 aparelhos de

43
hemodilise. No entanto estes equipamentos possuem determinadas caractersticas em
comum, todos eles possuem vlvulas de mico de gua quente e fria, filtro de sedimentos,
tanque de trocas inicas, tanques de carbono, e filtros de deionizao ou osmose reversa (fig.
24).
fundamental realizar monitorizaes dirias e culturas microbiolgicas semanais ou
bissemanais do sistema de tratamento de gua para validar a segurana da gua
ultrapurificada. ainda necessrio proceder anlise anual da composio qumica desta
gua de forma a detectar a presena de compostos nocivos como metais pesados e nitratos.

5.2.1.6. Temperatura do dialisato

A temperatura do dialisato um importante factor a ser controlado pois pode influenciar a


estabilidade hemodinmica do animal durante o tratamento hemodialtico.
Geralmente utilizam-se temperaturas do dialisato o mais prximo possvel da temperatura
normal do animal. Porm a maioria das mquinas de hemodilise so configuradas com
limites mximos de 38C (chegando algumas aos 40 C) de temperatura do dialisato, por
serem fabricadas para pacientes humanos. Normalmente esta temperatura suficiente para
controlar a hipotermia que se observa com frequncia nos animais com azotmia grave, mas
alguns pacientes eutrmicos podem manifestar uma reduo da sua temperatura corporal, pois
apesar do sangue do dialisador se encontrar aproximadamente a 38C existe um arrefecimento
do sangue no circuito extracorporal at chegar ao animal. Esta reduo da temperatura
corporal pode ser controlada atravs da utilizao de mantas quentes ou lmpadas de
aquecimento sobre o animal.
Os dialisatos com temperaturas superiores do paciente eutrmico podem levar a acumulao
de calor no animal provocando um aumento da sua temperatura corporal. Aquando da
realizao de hemodilise com ultrafiltrao, ligeiros aumentos da temperatura corporal
podem conduzir a hipotenso e quando estes aumentos so elevados pode mesmo ocorrer
vasodilatao perifrica, diminuio da resistncia vascular perifrica e sinais de hipotenso.
Por esta razo, deve-se monitorizar a temperatura rectal durante a sesso de hemodilise nos
animais a realizar ultrafiltrao e nos animais predispostos a hipotenso (Cowgill & Francey,
2006).
Se a temperatura corporal sofrer grandes aumentos, deve-se ajustar a temperatura do dialisato
de forma a estabilizar a temperatura do animal durante a sesso de hemodilise.

44
Nos animais hipotensos ou com predisposio para hipotenso redues da temperatura do
dialisato de 0,5 a 1,5 C podem induzir a vasoconstrio, aumento da resistncia vascular e
melhorar a oxigenao durante a hemodilise (Cowgill, 2011).
Algumas mquinas de hemodilise possuem um sistema integrado com sensores de
temperatura sangunea na linha arterial capazes de detectar aumentos da temperatura
sangunea que possam conduzir a hipotenso. Este sistema efectua tambm a reduo da
temperatura do dialisato de forma a diminuir a temperatura do sangue que retorna ao animal e
estabilizar a sua temperatura corporal (Cowgill & Francey , 2006).

5.3. Dialisador

O dialisador ou rim artificial o principal componente do equipamento, pois o local onde


se processa a hemodilise. No seu interior o dialisador contm a membrana semipermevel
que separa a zona de circulao do sangue da zona de circulao do dialisato
. Existem quatro portas no dialisador (duas para o sangue e duas para o dialisato), localizadas
nas suas extremidades, que funcionam como vias de entrada e sada do sangue e dialisato.

Fig. 25. Hemodialisadores de fibra oca (Adaptado de Langston, 2002)

Imagem esquerda: Representao esquemtica da configurao do dialisador de fibra oca, com


canalculos de membrana semipermevel a separar o sangue do dialisato que circulam em sentidos
opostos. Imagem central: Vista tridimensional do dialisador de fibra oca, setas a vermelho representam
o sangue e as azul o dialisato. Imagem direita: fotografia do dialisador no final de uma sesso de
hemodilise no Hospital Veterinrio do Restelo, as portas de entrada apresentam-se a vermelho e as de
sada a azul, lado esquerdo do dialisador - circuito sanguneo; e do direito - circuito do dialisato.

45
Os dialisadores so classificados de acordo com o seu design - em dialisadores de fibra oca
(hollow fiber) ou de placa paralela (parallel plate); e com as caractersticas da membrana
semipermevel (composio, rea de superfcie, volume de preenchimento, permeabilidade
hidrulica e biocompatibilidade).
Relativamente ao seu design os dialisadores de fibra oca so os mais frequentemente
utilizados em hemodilise veterinria, sendo constitudos por canalculos verticais de
membrana semipermevel por onde circula o sangue, circulando o dialisato entre estes
canalculos e no sentido oposto (fig.25) (Elliott, 2000). Enquanto nos dialisadores de placa
paralela o sangue circula entre camadas de membrana semipermevel colocadas
horizontalmente umas sobre as outras. A configurao deste dialisador permite a circulao
do sangue e do dialisato em espaos alternados entre as placas de membrana (fig.6) (Santos,
2006).
Fig. 26. Hemodialisador de placa paralela
(Adaptado de Gambro Renal Care, 1995 e Hoenich & Ronco, 2008)

Imagem esquerda: Representao esquemtica do interior do dialisador de placa paralela, com o


sangue (a vermelho) e o dialisato (a verde) a circular entre placas de membrana de membrana
semipermevel. Imagem direita: Fotografia de um dialisador de placa paralela.

A composio da membrana semipermevel determina a sua biocompatibilidade e eficcia da


transferncia de solutos e solventes.
Existem duas categorias principais de membranas com base na sua composio: as
membranas celulsicas (de celulose ou celulose modificada) e as membranas sintticas,
compostas por polmeros sintticos como poliacrilonitrila, poliamida, polimetilmetacrilato,
polisulfona ou policarbonato (Cheung & Reddy, 2009).
Comparativamente s celulsicas as membranas sintticas apresentam um maior grau de
biocompatibilidade e permeabilidade, possuindo poros de dimenses superiores.

46
As membranas celulsicas so na sua generalidade mais baratas que as sintticas, no entanto
so mais bioreactivas originando uma maior resposta inflamatria.
Hoje em dia a utilizao de membranas celulsicas na hemodilise de ces e gatos tem vindo
a ser substituda pela utilizao de membranas sintticas.
Em Medicina Humana frequente usar dialisadores de membrana sinttica que so
higienizados e reutilizados at cerca de 50 vezes no mesmo paciente. A reutilizao de
dialisadores no uma prtica comum em pacientes veterinrios devido ao maneio e custos
exigidos. Desta forma, aps cada sesso de hemodilise em ces e gatos o dialisador
descartado (Langston, 2002).
De acordo com as dimenses dos poros da membrana semipermevel os dialisadores podem
ainda ser classificados em dialisadores de baixo fluxo, com poros de pequeno dimetro que
permitem a passagem de pequenos solutos; ou alto fluxo, com poros de maior dimetro que
do passagem gua e molculas de pequena e mdia dimenso (Bloom & Labato, 2011).
Nos animais de companhia a escolha do dialisador deve, em primeiro lugar, basear-se na sua
influncia no volume extracorporal e s depois nas suas propriedades de difuso, conveco e
biocompatibilidade (Cowgill, 2011). Na tabela 6 esto representadas as directrizes
recomendadas para seleco do dialisador com base no peso do animal e na quantidade de
sangue a ocupar todo o circuito extracorporal (circuito sanguneo e dialisador).

Tabela 6. Directrizes para seleco do dialisador segundo o seu volume com base no peso do
animal e no volume sanguneo extracorporal (Langston, 2011a)
Espcie Peso (Kg) Volume do Volume % do volume
dialisador (ml) extracorporal total sanguneo

Gato/Co <6 <20 <60 13-40


Gato >6 <30 <70 <23
Co 6-12 <45 <90 9-19
Co 12-20 <80 100-160 6-17
Co 20-30 <120 150-200 6-13
Co >30 >80 150-250 6-10

Quanto maior o volume do dialisador, maior a rea de superfcie de membrana disponvel


para a permuta de solutos e solventes e provavelmente mais eficiente o processo de
hemodilise. No entanto a utilizao dialisadores de grandes dimenses implica obter
elevados volumes sanguneos extracorporais, ou seja maior a quantidade de sangue que est
fora do paciente durante a sesso de hemodilise. Desta forma, importante fazer uma

47
cuidadosa seleco da dimenso do dialisador de forma a maximizar a eficincia da
hemodilise e evitar um volume sanguneo extracorporal excessivo (Bloom & Labato, 2011).
Para gatos e ces com pesos inferiores a 6 Kg um dialisador com uma rea de superfcie entre
0,2 e 0,4 m2 e um volume de preenchimento inferior a 30 ml geralmente bem tolerado, o
grande inconveniente o facto do volume extracorporal representar at 40 % do volume total
sanguneo do animal (Cowgill, 2011).
O dialisador neonatal de Humanos mais pequeno utilizado nos animais de companhia possui
18 ml de volume de preenchimento e 0,2 m2 de rea de superfcie de membrana de celulose
modificada (celulosinttica). Este o dialisador seleccionado para gatos e ces que possuem
um peso inferior a 6 Kg ( Cowgill & Francey , 2006).
Para ces com pesos entre 6 e 12 Kg apropriada a utilizao de dialisadores de membrana
sinttica com 0,4 a 0,8 m2 de rea de superfcie e um volume de preenchimento de 45 ml. Em
ces com pesos entre 12 e 20 Kg pode-se utilizar dialisadores com volumes de preenchimento
de 80 ml e 1,5 m2 de rea de superfce. Os grandes dialisadores com reas de superfcie
superiores a 2 m2 e volumes de preenchimento maiores de 100 ml podem ser utilizados em
ces que pesem mais de 30 Kg.

Fig. 27. Dialisadores de fibra oca (Hoenich & Ronco, 2008)

Dialisadores de fibra oca de membrana semipermevel sinttica (de polisulfona) com volumes de
preenchimento desde 116 ml (dialisador esquerda) a 32 ml (dialisador direita).

Nas trs primeiras sesses de hemodilise em animais com azotmia grave, deve-se utilizar o
tamanho abaixo do dialisador recomendado para reduzir a intensidade do tratamento
prevenindo a ocorrncia do desequilbrio de dilise. Alternativamente, outras formas de
reduzir a intensidade do tratamento hemodialtico so a reduo da velocidade do fluxo
sanguneo ou da durao da sesso (Langston, 2011a).

48
6. Anticoagulao

Durante a hemodilise a interaco do sangue do animal com as irregularidades e diferentes


materiais que compem o cateter, o circuito extracorporal e a membrana do dialisador, activa
os mecanismos de coagulao induzindo a formao de cogulos no circuito. Desta forma, a
hemodilise pode ser considerada como sendo um processo pr-trombtico (Bloom & Labato,
2011).
A predisposio para a coagulao exige a utilizao de agentes anticoagulantes em doses
adequadas durante a sesso de hemodilise. Uma anticoagulao insuficiente promove a
formao de trombos no circuito extracorporal, trombose e consequente perda de sangue no
dialisador e ineficincia da hemodilise, chegando mesmo a ser necessrio cessar
abruptamente o tratamento. Por outro lado, uma anticoagulao excessiva pode conduzir a
hemorragias, apesar de ser pouco frequente. Desta forma, a dose e o regime de administrao
do anticoagulante representam um importante papel na prescrio da hemodilise.
A coagulao varia de animal para animal e de tratamento para tratamento sendo necessria
uma prescrio individualizada do agente anticoagulante (Cowgill, 2011).
Na coagulao sangunea do circuito extracorporal esto envolvidas ambas as vias, intrnseca
e extrnseca, da cascata de coagulao. A turbulncia do fluxo sanguneo pode desencadear a
activao plaquetria atravs da via intrnseca e pode eventualmente conduzir libertao de
tromboplastina, ou a tromboplastina pode ser activada directamente pela via extrnseca.
Quando se utilizam fluxos sanguneos lentos durante a hemodilise as plaquetas so capazes
de se ligar ao fibrinognio aderente s paredes do lmen do circuito extracorporal e promover
a coagulao. As plaquetas e tambm os leuccitos so capazes de aderir membrana do
dialisador e ao aderirem a esta superfcie so activados e expressam a tromboplastina na sua
superfcie.
Dos constituintes do circuito extracorporal as cmaras dos sensores de presso arterial e
venosa so particularmente trombognicas, principalmente devido interface sangue-ar e
potencial estase sangunea.
O risco de coagulao no circuito de hemodilise aumenta tambm com a ocorrncia de
hemoconcentrao causada por uma eventual desidratao, excessiva ultrafiltrao ou
transfuso com concentrado de eritrcitos (tabela 7) (Ross, 2011).

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Tabela 7. Factores que aumentam o risco de coagulao no circuito extracorporal de
hemodilise (Adaptado de Ross, 2011)
Factores relacionados com o sangue
Fluxo sanguneo lento
Fluxo sanguneo inadequado devido a um mau posicionamento do cateter ou recirculao
Sistemticas interrupes do fluxo sanguneo (ex. devido a activao de alarmes da mquina
de hemodilise)
Elevada taxa de ultrafiltrao
Hematcrito elevado
Transfuso sangunea intradialtica
Factores relacionados com o circuito
Reteno de ar no circuito extracorporal
Bioincompatibilidade da membrana semipermevel
Factores relacionados com a anticoagulao
Dose inadequada de heparina
Programao incorrecta da taxa de infuso contnua da bomba de heparina
Atraso na administrao de heparina

Apesar da hemodilise necessitar de anticoagulao para previnir a formao de cogulos no


sistema importante ter em conta que muitos dos animais urmicos so predispostos a
hemorragias. A patognese deste processo multi-factorial e inclui alteraes em todos os
estadios da hemostasia plaquetria como a adeso, secreo e agregao (tabela 8).
Existem vrias estratgias que podem minimizar o risco de hemorragia nestes animais, como
a utilizao de doses baixas de anticoagulante, aumentar a velocidade do fluxo sanguneo,
anticoagulao regional e monitorizao do estado de coagulao em tempo real (Kovalik &
Pun, 2008).

Tabela 8. Factores que afectam a hemostasia em animais urmicos (Ross, 2011)


Factores relacionados com as plaquetas
Alterao da activao dos receptores da glicoprotena IIb-IIIa
Mobilizao de clcio intracelular anormal
Nveis reduzidos de ADP intracelular e serotonina
Baixa densidade granulosa
Factores relacionados com o endotlio vascular
Alterao da adeso plaquetria
Diminuio do factor von Willebrand
Aumento da produo de prostaciclina e xido ntrico
Factores relacionados com o sangue
Anemia
Dfice de eritropoietina
Outros factores
Frmacos: antibiticos -lactmicos, AINE, agentes antiplaquetrios, anticoagulantes
Ulcerao gastrointestinal
Procedimentos invasivos: cirurgia, biopsia
Toxinas Urmicas

50
6.1. Deteco de cogulos no sistema extracorporal

O mtodo mais simples, porm importante, de deteco de cogulos no circuito extracorporal


a inspeco visual. Sinais como o escurecimento da colorao sangunea, observao de
estrias no dialisador ou a presena de fibrina as paredes internas das cmaras dos sensores
de presso podem ser indicativos de coagulao. Quando se observam estes sinais
necessrio realizar uma lavagem do circuito com soro salino ocluindo a linha arterial. Esta
lavagem permite realizar uma melhor inspeco do circuito extracorporal e avaliar o grau de
coagulao.
Os sensores de presso da mquina de hemodilise so tambm importantes na deteco de
cogulos no circuito sanguneo. Por exemplo, um aumento da presso venosa do circuito pode
significar coagulao na linha venosa ou na cnula venosa do cateter.
Outras formas mais precisas de avaliar a coagulao no dialisador frequentemente utilizadas
em Medicina Humana so a medio em tempo real do volume de feixe de fibras (FBV- fiber
bundle volume) e a medio do volume residual no compartimento sanguneo do dialisador,
porm a sua prtica em Medicina Veterinria reduzida.

6.2. Agentes Anticoagulantes

6.2.1. Heparina

Nos ltimos 40 anos a heparina no fraccionada tem sido o agente anticoagulante mais
utilizado em hemodilise, principalmente devido ao seu baixo custo, tempo de semi-vida
relativamente curto (cerca de 1,5 horas se administrada por via endovenosa) e fcil
administrao.
A heparina no fraccionda possui uma carga elctrica negativa, tem a capacidade de se ligar
ao endotlio, plaquetas, macrfagos, protenas, algumas superfcies sintticas plastificadas e
metabolizada pelo fgado, rim e endotlio.
Esta heparina liga-se antitrombina induzindo-lhe uma alterao conformacional que conduz
sua activao. O complexo heparina-antitrombina inactiva mltiplos factores de coagulao,
incluindo a trombina (IIa) e o factor Xa e em menor grau os factores VII, IXa, XIa e XIIa e
desta forma impede a coagulao (Ross, 2011).
O grau de anticoagulao e a dose de heparina no fracciona necessrios variam com
carcatersticas individuais e doenas concomitantes do animal, tipo de dialisador, hematcrito
pr-dilise, velocidade do fluxo sanguneo, tempo de coagulao activado pr-dilise, taxa de

51
ultrafiltrao e o risco de hemorragias (ex. ulcerao gstrica, cirurgia recente) (Cowgill &
Francey , 2006).
Existem alguns efeitos adversos associados utilizao de heparina no fraccionada, como
hemorragias, alteraes no metabolismo lipdico, alopcia, hipercalmia ligeira e osteoporose.
Apesar de no ter sido comprovado em pacientes veterinrios, est reportada em Medicina
Humana a sndrome de trombocitopnia associada administrao de heparina no
fraccionada (Ross, 2011).

6.2.1.1. Prescrio e doseamento de Heparina

Pelo facto da heparina no fraccionada possuir uma estreita janela teraputica e


farmacocintica pouco previsvel difcil definir uma dose ptima. A forma ideal de induzir
uma anticoagulao adequada seria medir a concentrao sangunea de heparina do animal
durante a sesso de hemodilise, no entanto no um processo praticvel em clnica. Por esta
razo a dose de heparina normalmente estimada indirectamente atravs da medio do seu
efeito anticoagulante.
O tempo de coagulao activado (ACT- activated clotting time) o mtodo mais utilizado
para medir o efeito anticoagulante da heparina. Apesar de se utilizar, por vezes, o tempo de
tromboplastina parcial activado (aPTT- activated parcial thromboplastin time) com o mesmo
objectivo, segundo Ross (2011) este mtodo apresenta com frequncia resultados
inconsistentes.
Na tcnica do tempo de coagulao activado adicionado um agente que activa a via
extrnseca da cascata de coagulao ao sangue colhido e medido o tempo que este demora a
coagular.
O objectivo da teraputica anticoagulante na hemodilise limitar a coagulao no dialisador
e circuito extracorporal sem induzir hemorragias ao animal. Para atingir este objectivo
recomendado um tempo de coagulao activado de 150 a 180 segundos.
O protocolo de anticoagulao em hemodilise mais utilizado em Medicina Veterinria
iniciado pela administrao sistmica de um bolus de heparina no fraccionada de 25 a 50
U/Kg nos ces e 10 a 25 U/Kg nos gatos, 5 minutos antes do incio da sesso. A
anticoagulao depois mantida com infuso contnua de heparina no fraccionada de 50 a
100 U/Kg/h nos ces e nos gatos 20 a 50 U/gato/h, infundida na linha arterial do circuito
extracorporal, com monitorizaes frequentes (a cada 15 a 30 minutos) do tempo de
coagulao activado (Ross, 2011).

52
Se o sangue do animal possuir propenso para formar cogulos no sistema extracorporal deve-
se tentar obter um tempo de coagulao activado superior a 180 segundos. Por outro lado, se
houver o risco de hemorragia, o ACT alvo dever manter-se prximo de 160 segundos
(Cowgill & Francey , 2006).
Outro protocolo utilizado com menor frequncia consiste na administrao de bolus de 10 a
50 U/Kg de heparina no fraccionada a cada 30 minutos (grfico 2).
Dependendo do grau de coagulao no circuito extracorporal ou do risco de hemorragia,
pode-se, em ambas as tcnicas, interromper a administrao de heparina 30 minutos antes do
final do tratamento ou se necessrio continuar at ao fim (Ross, 2011).

Grfico 2. Perfis de anticoagulao previstos com a utilizao de heparina no fraccionada em


bolus e infuso contnua ( Adaptado de Ross, 2011)

A administrao de heparina no fraccionada num primeiro bolus seguido de infuso contnua uma
tcnica de anticoagulao com a qual se obtm tempos de coagulao activados (ACT) mais estveis
durante a sesso de hemodilise. Apesar da utilizao de bolus induzir grandes variaes do ACT
mantm-no em intervalos adequados para uma boa anticoagulao. A administrao em bolus permite
aumentar rapidamente o ACT, o que por vezes pode ser necessrio em pacientes com ACT baixo. No
grfico todos os mtodos de anticoagulao foram interrompidos 30 minutos antes do final da sesso
de hemodilise.

6.2.2. Alternativas ao protocolo de Heparina

Nos pacientes a hemodialisar que apresentem um elevado risco de hemorragia, a utilizao do


protocolo padro de heparina no fraccionada pode estar contraindicada. Neste grupo de
pacientes incluem-se por exemplo animais recentemente (h menos de 48 horas) submetidos a

53
cirurgia, casos de hemorragia gastrointestinal, trauma ou qualquer evidncia de hemorragia
activa.
Nestes casos podem-se utilizar alternativas ao protocolo de heparina, como a execuo de
hemodilise sem heparina, a anticoagulao regional com citrato ou com heparina e
protamina.

6.2.2.2. Hemodilise sem Heparina

No procedimento de hemodilise sem heparina necessrio realizar um pr-tratamento do


circuito extracorporal com 2000 a 5000 unidades de heparina no fraccionada, durante a fase
de recirculao da preparao da mquina de hemodilise.
Antes de ser dar incio hemodilise necessrio fazer uma lavagem do circuito
extracorporal com soro salino para evitar que o animal receba um bolus da heparina do
circuito.
Durante a execuo desta tcnica necessrio utilizar velocidades de fluxo sanguneo
elevadas, acima dos 300 ml/min, e realizar tratamentos de curta durao. Durante a
hemodilise, aproximadamente a cada 15 a 30 minutos, devem-se administrar bolus de 30 a
50 ml de soro salino na linha arterial para remover os depsitos de fibrina do dialisador e da
cmara de presso venosa, minimizando a formao de cogulos. Se necessrio, o volume de
soro salino pode ser removido por ultrafiltrao.
Em Medicina Humana esta a tcnica mais frequentemente utilizada em pacientes com
elevado risco de hemorragia, tendo tambm sido aplicada com sucesso em pacientes
veterinrios com o mesmo risco.
Quando se realiza a tcnica de hemodilise sem heparina necessrio monitorizar
cuidadosamente as presses arterial e venosa do circuito, de forma a detectar alteraes de
presso por formao cogulos no circuito extracorporal.
Se forem detectados sinais de coagulao deve-se interromper o tratamento ou administrar
heparina no fraccionada em doses baixas para evitar a formao mais cogulos.

6.2.2.2. Antiocoagulao Regional com Citrato

A anticoagulao regional em hemodilise uma tcnica que visa promover uma aco
anticoagulante apenas no circuito extracorporal, sem induzir anticoagulao sistmica. A
utilizao de tcnicas de anticoagulao regional exige uma frequente monitorizao do
tempo de coagulao activado nas linhas arterial e venosa do circuito.

54
Na tcnica de anticoagulao com citrato utiliza-se uma soluo de citrato trisdico que
continuamente infundida directamente na linha arterial do circuito extracorporal.
O citrato liga-se ao clcio ionizado sanguneo necessrio para a activao da cascata de
coagulao, sendo desta forma um potente inibidor da coagulao (Bloom & Labato, 2011). A
taxa a que infudido o citrato ajustada de acordo com o tempo de coagulao activado do
sangue colhido na linha arterial aps o local de infuso do citrato, de forma a mant-lo
aproximadamente nos 200 segundos.
Quando se aplica esta tcnica deve utilizar-se dialisatos sem clcio, pois os complexos citrato-
clcio so parcialmente removidos do sangue no dialisador, e se se utilizarem dialisatos sem
clcio um maior nmero de complexos atravessar a membrana.
De forma a neutralizar os efeitos do citrato que permanece no sangue que retorna ao animal
necessrio infundir cloreto de clcio na linha venosa do circuito extracorporal.
extremamente importante determinar frequentemente os nveis sricos de clcio e ajustar a
taxa de infuso de cloreto de clcio de acordo com os resultados, de forma a evitar a
ocorrncia de hipo ou hipercalcmia.
Para alm das complicaes relacionadas com os nveis sricos de clcio, com a
anticoagulao regional com citrato o animal pode ainda desenvolver alcalose metablica
devido produo de bicarbonato que ocorre durante o metabolismo do citrato, ou
hipernatrmia (pela soluo de citrato trisdico). Por esta razo, importante monitorizar o
ionograma e pH sanguneo destes animais (Ross, 2011).

6.2.2.3. Antiocoagulao Regional com Heparina e Protamina

Na tcnica de anticoagulao regional heparina-protamina procede-se infuso contnua de


heparina no fraccionada na linha arterial do circuito extracorporal e, simultaneamente,
infuso contnua de protamina na linha venosa (Cheung & Reddy, 2009).
A protamina uma protena de baixo peso molecular que se liga e neutraliza a aco
anticoagulante da heparina no fraccionada, cerca de 1 mg de protamina antagoniza 100 U de
heparina. As taxas de infuso da heparina e protamina so ajustadas de acordo com o tempo
de coagulao activado de forma a mant-lo aproximadamente nos 250 segundos na linha
arterial (aps a administrao de heparina) e prximo do ACT pr-dilise na linha venosa
(aps a administrao de protamina).
Esta tcnica pouco utilizada na hemodilise de ces e gatos, principalmente devido aos seus
efeitos adversos, necessidade de uma cuidadosa monitorizao e ao facto de no demonstrar
vantagens adicionais relativamente aos restantes mtodos de anticoagulao.

55
Uma das complicaes inerentes utilizao desta tcnica o risco de reactivao da
heparina no organismo induzindo anticoagulao sistmica. Isto ocorre devido ao facto da
protamina ser metabolizada mais rapidamente que a heparina, libertando a heparina do
complexo protamina-heparina para a circulao. Geralmente a dose de heparina utilizada na
anticioagulao regional superior do protocolo padro de heparinizao, o que ir
aumentar este risco de anticoagulao sistmica. A protamina pode tambm provocar
dispneia, bradicrdia e hipotenso quando administrada rapidamente (Ross, 2011).

6.2.2.4. Outras tcnicas

Existem ainda outras alternativas de anticoagulao durante a hemodilise que apesar de


serem bastantes aplicadas em Medicina Humana ainda no foram utilizadas em pacientes
veterinrios. Dentro destas tcnicas incluem-se a utilizao de heparina de baixo peso
molecular ( 4 a 9 kDa); de inibidores directos da trombina, como a hirudina de sanguessugas;
e a infuso contnua de prostaciclina (Kovalik & Pun, 2008).

56
7. Prescrio da Hemodilise

A prescrio da hemodilise um processo interactivo que envolve o paciente, o clnico e a


mquina de hemodilise. Na prescrio so definidos os parmetros da hemodilise a realizar,
incluindo: a escolha do dialisador e circuito, a formulao do dialisato, a velocidade do fluxo
sanguneo, a durao do tratamento, a anticoagulao e a ultrafiltrao (tabela 9).

Tabela 9. Parmetros da prescrio da hemodilise (Adaptado de Cowgill, 2011)


Seleco do dialisador (com base no volume de preenchimento, rea de superfcie da
membrana, caractersticas de remoo de solutos e ultrafiltrao, biocompatibilidade)
Seleco do circuito extracorporal e sua soluo de preenchimento
Composio do dialisato e programao do seu ajuste contnuo
Anticoagulao
Soluo de preenchimento do cateter
Durao da hemodilise
Velocidade do fluxo sanguneo
Velocidade do fluxo do dialisato
Durao total do tratamento
Ultrafiltrao (taxa e volume)
Medicao
Monitorizaes (tipo e frequncia)
Procedimentos ps-hemodilise (medicao, monitorizao)

A prescrio influenciada por vrios factores como as caractersticas do paciente, as suas


alteraes clnicas e a indicao para hemodilise (tabela 10). Desta forma, a prescrio da
hemodilise individualizada para cada paciente e cada sesso, atravs da seleco das
opes dialticas que melhor alcancem os nveis de remoo de solutos e ultrafiltrao
desejados sem predispor o animal a complicaes clnicas.

Tabela10.Factores clnicos que podem influenciar a prescrio de hemodilise (Cowgill,2011)


Caractersticas do paciente (espcie, peso, idade, condio corporal)
Gravidade da azotmia e reteno de toxinas urmicas
Grau de Anemia
Desequilbrio hdrico e electroltico (sdio, potssio, cloro, bicarbonato, clcio, magnsio
e fsforo)
Alteraes cido-base
Intoxicaes (ex. etilenoglicol)
Estado de hidratao
Alteraes fisiolgicas: presso arterial, hematcrito, temperatura, oxigenao, estado
mental
Estado de coagulao
Medicao, cirurgias e doenas concomitantes
Histria de tratamentos dialticos

57
7.1. Prescrio de Hemodilise na insuficincia renal aguda

A prescrio de hemodilise nos animais com insuficincia renal aguda visa prioritariamente
corrigir a hipercalmia, a azotmia, o desequilbrio hdrico, a acidose metablica e eliminar as
nefrotoxinas retidas no organismo.
As primeiras hemodilises destes animais devem ser cuidadosamente prescritas de forma a
evitar tratamentos intensivos que predisponham o animal a complicaes como o
desequilbrio de dilise, hipovolmia e hipotenso. Assim os objectivos a alcanar nos
primeiros tratamentos hemodialticos em animais com IRA devem ser consideravelmente
diferentes dos tratamentos seguintes (Cowgill, 2011).

7.1.1. Intensidade da Hemodilise

A intensidade das primeiras sesses de hemodilise nos animais com insuficincia renal
aguda deve ser menor do que as sesses seguintes, ou seja, devem determinar um menor grau
de remoo de solutos, menor velocidade de fluxo sanguneo, menor rea de superfcie de
membrana do dialisador e se possvel menor durao do tratamento.
A determinao da intensidade da hemodilise convencionalmente associada remoo da
ureia, que ocorre mais rapidamente que a remoo de outros solutos (como o potssio, fsforo
e creatinina) que so menos difundiveis ou mais compartimentalizados (Cowgill, 2011).
Uma forma de estabelecer a intensidade do tratamento hemodialtico com base na gravidade
da azotmia e da fase do tratamento atravs do rcio de reduo da ureia (URR- urea
reduction ratio). Por meio deste rcio possvel determinar o volume de sangue que
necessrio passar no dialisador para atingir uma determinada reduo dos nveis de ureia
srica.
Frmula 1. Rcio de reduo da ureia (URR) (Cowgill, 2011)

BUNpre BUNpos
URR =
BUNpre

BUNpre e BUNpos - concentraes de ureia srica pr e ps-hemodilise

Segundo Bloom e Labato ( 2011), atravs de dados fornecidos pela Universidade Davis da
Califrnia, foi calculado o rcio de reduo de ureia e a correspondente velocidade do fluxo
sanguneo necessrios para alcanar um determinado URR em ces e gatos.

58
Desta forma, nos primeiros passos da prescrio da hemodilise incluem-se determinar o
URR desejado, o volume de sangue por kilograma de peso corporal do animal que a mquina
precisa de processar para atingir esse URR, a durao da sesso e a velocidade do fluxo
sanguneo.

Tabela 11. Prescrio da intensidade do tratamento hemodialtico com base no URR desejado
(Cowgill, 2011)
BUN (mg/dl) URR desejado URR por hora
Primeira < 200 < 0,5 0,1
Hemodilise 200-300 0,3-0,5 0,1
>300 0,4 0,05-0,07
Segunda < 200 0,6-0,7 0,12-0,15
Hemodilise 200-300 0,4-0,6 0,05-0,1
>300 0,4 0,05-0,1
Terceira <150 >0,8 0,15
Hemodilise 150-300 0,5-0,6 0,1-0,15
e seguintes >300 0,5-0,6 0,1

Os rcios de reduo da ureia recomendados foram calculados atravs do somatrio dos


valores obtidos at ao final das sesses de hemodilise, no entanto a maior variao da ureia
srica e da osmolaridade do sangue ocorre no incio do tratamento hemodialtico. Por esta
razo, apesar de uma prescrio correcta relativamente ao URR a atingir no final da sesso,
por vezes o rcio de reduo de ureia por hora pode ser demasiado elevado para a hemodilise
de animais com azotmia grave (Cowgill, 2011).

7.1.2. Durao da Hemodilise e fluxo sanguneo

Aps determinar o URR desejado necessrio calcular: o volume de sangue a processar, a


durao da sesso de hemodilise e por fim a velocidade do fluxo sanguneo extracorporal.
Dividindo o volume de sangue a processar pela durao desejada obtm-se ento a velocidade
do fluxo sanguneo. A partir deste volume de sangue podem-se realizar vrias combinaes de
velocidade de fluxo sanguneo e durao da sesso (volume de sangue a processar =
velocidade de fluxo sanguneo x durao). Existem estabelecidas funes que auxiliam a
previso do sangue a processar com base no rcio de reduo da ureia (Grficos 3 e 4).
Em pacientes com azotmia moderada ou grave prefervel executar sesses de longa
durao (e baixa velocidade do fluxo sanguneo). Geralmente a utilizao de sesses de
hemodilise com durao inferior a 180 minutos nestes animais obriga a velocidades de fluxo

59
sanguneo inapropriadas que induzem alteraes extremamente rpidas nos nveis sricos de
ureia e consequentes complicaes.
Os URR por hora recomendados (tabela 11) podem ser utilizados para auxiliar a seleco da
durao correcta do tratamento. Desta forma, dividindo o URR a atingir pelo URR por hora
obtm-se uma durao apropriada para a sesso de hemodilise.

Grficos 3 e 4. Previso da relao do URR e volume de sangue processado pela mquina de


hemodilise em ces e gatos( Adaptado de Cowgill, 2011)

2 3

Relao entre o rcio de reduo de ureia (URR) e o sangue processado (L por Kg de peso vivo do
animal), prevista atravs 413 sesses de hemodilise em ces e 200 em gatos, utilizando o dialisador
Fresenius Medical Care F160NR e F3 respectivamente.

Utilizando o rcio de reduo de ureia pode-se calcular a velocidade apropriada do fluxo


sanguneo no circuito extracorporal. Por exemplo, para um co de 20 Kg com insuficincia
renal aguda com 295 mg/dl de ureia srica, pode ser prescrito um rcio de reduo de ureia de
0,4 (40%) (tabela 11). Para este animal o volume de sangue a processar ser de 0,4 l/Kg o que
corresponde a um total de 0,8 l (grfico 3) e dividindo o URR de 0,4 pelo URR por hora
recomendado (0,1 URR/h) obtm-se uma durao de 4 horas (240 minutos). A velocidade do
fluxo sanguneo ser ento de 33 ml/min (8000ml de sangue em 240 minutos, ou 1,4
ml/Kg/min) (Cowgill, 2011).
No caso dos gatos e ces de pequeno porte que possuam concentraes de ureia srica
superiores a 250 mg/dl, atravs da utilizao de fluxos sanguneos lentos por longos perodos
de tempo (havendo casos que chegam a 18 horas) consegue-se atingir o URR desejado
minimizando as complicaes (Langston, 2002). Nestes animais prefervel extender a sesso
de hemodilise para alm das 5 horas mantendo assim fluxos sanguneos lentos e um URR
por hora inferior a 0,1. No entanto, muitas mquinas de hemodilise no so capazes de
fornecer com preciso velocidades de fluxo sanguneo to lentas quanto necessrio, muitas

60
no alcanam velocidades inferiores a 10 ml/min. Este facto conduz aplicao de
velocidades excessivamente altas que iriam diminuir a durao da sesso e aumentar
indesejadamente a intensidade do tratamento.
Alternativamente existe uma soluo possvel para este problema, na qual se pode alternar
perodos de hemodilise activa com intervalos de circulao sangunea extracorporal sem
circulao de dialisato (e assim sem dilise). Desta forma, alternando 5 a 10 minutos de
hemodilise com intervalos de circulao de 5 a 20 minutos, diminui-se o URR por hora,
prolonga-se o tempo at atingir o URR desejado, diminuindo-se consequentemente a
intensidade da hemodilise (Cowgill, 2011). Durante o intervalo de circulao sangunea
deve-se aumentar a velocidade do fluxo do sangue para evitar a formao de cogulos no
sistema extracorporal.
Sem a utilizao do rcio de reduo de ureia pode-se determinar empiricamente a velocidade
do fluxo sanguneo como apresentado na tabela 12.

Tabela 12. Prescrio emprica da velocidade do fluxo sanguneo e durao da sesso de


hemodilise (Adaptado de Bloom & Labato, 2011)

Velocidade do fluxo sanguneo Durao da sesso


(para BUN< 150 mg/dl)
Primeira Hemodilise 5 ml/Kg/min 1 a 2 horas
Segunda Hemodilise 10 ml/Kg/min 3 horas
4 horas (gatos)
Terceira Hemodilise 15 - 20 ml/Kg/min
(e seguintes) 5 horas (ces)

Nos animais sujeitos a hemodilise com concentraes de ureia srica entre 150 a 300 mg/dl a
velocidade do fluxo sanguneo dever estar entre 1,5 e 2 ml/Kg/min de forma a diminuir a
intensidade da hemodilise. Para nveis de ureia srica superiores a 300 mg/dl a velocidade de
fluxo dever ser de 1 a 1,5 ml/Kg/min (ou menor) (Cowgill, 2011).
Nos animais com azotmia grave pode-se ainda inverter a direco do fluxo do dialisato
durante a hemodilise o que ir diminuir o gradiente de concentrao entre o sangue e o
dialisato, diminuindo assim a eficincia da hemodilise e evitando a ocorrncia de
complicaes como o desequilbrio de dilise (Langston, 2002).

61
7.1.3. Fluxo do dialisato

Convencionalmente utilizam-se velocidades de fluxo do dialisato de 500 ml/min. Se


necessrio pode-se utilizar velocidades superiores de forma a intensificar a remoo de
solutos, ou inferiores para diminuir a sua intensidade (Bloom & Labato, 2011).

7.1.4. Frequncia da Hemodilise

A frequncia das sesses de Hemodilise ajustada individualmente de acordo com a


evoluo clnica do animal.
Porm geralmente realizam-se trs sesses de hemodilise por semana nos animais com
concentraes sricas de creatinina superiores a 8 mg/dl e duas vezes por semana quando as
concentraes se encontram entre 5 e 8 mg/dl. Para valores inferiores a 5 mg/dl no se
encontram descritas recomendaes de frequncia de hemodilise na literatura pois nestes
casos geralmente opta-se unicamente pela teraputica mdica (Elliot, 2000).

7.1.5. Soluo de preenchimento do circuito

A soluo de preenchimento infundida no circuito extracorporal antes de se iniciar a


hemodilise de forma a evitar a depleo vascular no animal devido elevada quantidade
sangue que lhe retirado para a mquina de hemodilise.
Usualmente utiliza-se soro salino como soluo de preenchimento. No entanto, nos animais
cujo volume sanguneo extracorporal se aproxima ou excede os 10 % de volume sanguneo
total (gatos e ces de pequeno porte) ou nos animais anmicos ou hipovolmicos podem-se
utilizar solues coloides. Nestes casos utiliza-se com frequncia uma soluo de soro salino
diludo em 50% do coloide Hetastarch (Bloom & Labato, 2011).
O sangue no tem sido usado como soluo de preenchimento na hemodilise de ces e gatos,
pois as rpidas velocidades do fluxo sanguneo extracorporal no criam as condies ideais
para a execuo de uma transfuso, ocorrendo com frequncia reaces transfusionais
(Langston, 2011a).

62
7.2. Prescrio de Hemodilise na doena renal crnica

Apesar de possuir algumas diferenas, a prescrio da hemodilise na doena renal crnica


bastante semelhante da insuficincia renal aguda.
A prescrio da hemodilise em animais insuficientes renais crnicos com nveis de ureia
srica superiores a 100 mg/dl deve ser abordada da mesma forma que a IRA. Com
concentraes inferiores a 100 mg/dl pode-se optar por tratamentos de elevada intensidade.
Geralmente a hemodilise na DRC prescrita de forma a reduzir a azotmia ao mximo em
cada sesso.
Relativamente ao fluxo sanguneo, nestes pacientes pode-se aumentar cuidadosamente a
velocidade do fluxo sanguneo extracorporal at aos 15 a 25 ml/Kg/min.
Na hemodilise em animais com DRC geralmente utilizam-se as mesmas composies de
dialisato e dialisadores que na hemodilise de manuteno de animais com IRA.
A hemodilise torna-se mais eficiente com a prtica de sesses longas e frequentes do que
sesses mais intensas de baixa frequncia. A durao da sesso de hemodilise deve chegar
ou at ultrapassar os 300 minutos (5 horas). Os tratamentos longos facilitam a remoo de
solutos que so mais lentamente dialisados como a creatinina, fsforo, potssio e outras
molculas de peso molecular mdio.
Nos animais com concentraes sricas de creatinina superiores a 8 mg/dl utiliza-se a
frequncia de trs sesses por semana tradicionalmente empregada na hemodilise de
pacientes humanos com doena renal crnica de ltimo grau. Para concentraes sricas de
creatinina entre 5 e 8 mg/dl deve realizar-se (no mnimo) duas sesses de hemodilise
semanais, no entanto esta frequncia s deve ser utilizada se o animal possuir uma funo
renal residual suficiente para evitar uma excessiva acumulao de solutos no perodo
interdialtico (Cowgil, 2011).
A hemodilise de manuteno crnica um compromisso teraputico de longa durao no
qual importante evitar complicaes associadas execuo crnica do tratamento
hemodialtico que no so to evidentes na hemodilise temporria (ver captulo
Complicaes da Hemodilise).
Nos pacientes insuficientes renais crnicos a realizar hemodilise necessrio manter uma
teraputica mdica de suporte para o controlo das alteraes associadas DRC, como a
hipertenso, acidose metablica, desequilbrios hdricos, anemia e deficincias nutricionais.
Segundo Cowgill e Francey (2006) tem-se conseguido manter ces em hemodilise crnica
por perodos de tempo to longos como um ano e meio, no entanto a ocorrncia de

63
complicaes relacionadas com o cateter e a presena de anemia geralmente dificultam a
manuteno da hemodilise para alm dos 6 meses.

7.3. Prescrio de Hemodilise na sobrecarga de fluidos

A ultrafiltrao o princpio fundamental da hemodilise na sobrecarga de fluidos. O volume


e a taxa de fluido a remover atravs da ultrafiltrao devem ser calculados antes de cada
sesso de hemodilise com base no peso corporal normal do animal e na percentagem
aproximada da sobrecarga. Para calcular o volume (em ml) de fluido a eliminar pode-se
utilizar a seguinte frmula:

Frmula 2. Volume a remover pela Ultrafiltrao (Bloom & Labato, 2011)

V (ml) = % sobrecarga de fluidos x peso corporal normal do animal(Kg) x 10

Geralmente na sobrecarga de fluidos utilizam-se taxas de ultrafiltrao entre 5 a 10 ml/Kg/h, a


prescrio de taxas superiores (no devendo ultrapassar os 20 ml/Kg/h) deve ser ajustada
cuidadosamente tendo ateno aos sinais vitais e presso arterial do animal ou utilizando
equipamentos de monitorizao contnua (ex. medidores de volume sanguneo in line e
saturao de oxignio).
Durante a prescrio da ultrafiltrao importante ter em considerao que a remoo do
fluido intravascular pode ocorrer mais rapidamente que a sua redistribuio do interstcio e
espao intracelular, induzindo hipovolmia e hipotenso. Por esta razo fundamental
realizar uma prescrio e monitorizao cuidadosas.
Uma forma de evitar a ocorrncia de hipotenso e hipovolmia o ajuste contnuo da
concentrao de sdio do dialisato para promover a expanso do volume vascular e facilitar a
redistribuio de fluido intersticial e intracelular. A administrao de hetastarch (1 a 2 ml/Kg)
outra forma de expandir o volume vascular prevenindo a ocorrncia de hipotenso.
Normalmente os animais toleram melhor a ultrafiltrao no incio da sesso de hemodilise do
que no final, deste modo a taxa de ultrafiltrao pode ser ajustada de forma a que a maior
remoo de fluido ocorra no incio do tratamento sendo reduzida na parte final (para atingir o
volume desejado de fluido a remover) (Cowgill, 2011).

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8. Complicaes da Hemodilise

A hemodilise um processo tecnicamente complexo que executado em animais doentes e


geralmente em estado crtico, por estas razes existem vrias complicaes possveis (ex.
hipotenso, sndrome de desequilbrio de dilise, alteraes respiratrias, hemorragia,
trombose) causadas pelo processo de hemodilise ou pela urmia e doenas concomitantes
(tabela 13) (Langston, 2002).

Tabela 13. Complicaes da Hemodilise (Adaptado de Santos, 2006)


Acesso Vascular
Coagulao intra ou extraluminal e invlucros de fibrina
Estenose do vaso cateterizado
Infeco relacionada com o cateter
Spsis
Deslocamento/incorrecto posicionamento do cateter
Gastro-intestinais
Anorexia, nusea, vmito
Sanguneas
Leucopnia/trombocitopnia transitrias
Anemia
Alteraes electrolticas (hipocalmia, hipercalmia, hipercalcmia)
Hipovolmia/hipotenso
Hemorragias
Respiratrias
Hipoxia
Tromboembolismo pulmonar
Pneuminite urmica
Neurolgicas
Sndrome de desequilbrio de dilise
Encefalopatia urmica
Hemorragia ou trombose cerebral
Erros tcnicos
Hemlise induzida pela bomba de sangue
Embolismo gasoso
Coagulao ou extravasamento sanguneo no circuito extracorporal
Composio do dialisato inapropriada
Dialisato formulado com gua contaminada

8.1. Complicaes relacionadas com o acesso vascular

As principais complicaes relacionadas com o acesso vascular de hemodilise so a


diminuio da velocidade do fluxo sanguneo (por cogulos, estenose venosa, invlucros de
fibrina) e infeco bacteriana do cateter.

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8.1.1. Diminuio da velocidade do fluxo sanguneo

A diminuio da velocidade do fluxo sanguneo pode ocorrer devido formao de cogulos


no lmen do cateter (intraluminais) ou em redor do cateter (extraluminais); estenose do vaso
cateterizado e formao de invlucros de fibrina que envolvem o cateter (Cowgill, Francey
& Fischer, 2004).

8.1.1.1. Coagulao

Apesar de se utilizarem materiais o menos trombognicos possvel, os cateteres de


hemodilise possuem uma elevada taxa de coagulao.
Existem factores que podem predispor a formao de cogulos no acesso vascular como a
estase venosa (ex. por hipotenso, insuficincia cardaca congestiva), estados de
hipercoagulabilidade e trauma do vaso.
Os cogulos intraluminais podem ocluir parcial ou totalmente o cateter, podendo ocorrer em
ambos os seus lmens ou apenas num.
Nos cogulos extraluminais incluem-se os que se formam na ponta do cateter com ligao ao
vaso cateterizado e os cogulos no trio direito. Frequentemente os cogulos extraluminais
funcionam como uma vlvula, permitindo a entrada de sangue no vaso mas evitando a
aspirao do sangue para a mquina, predispondo para recirculao do sangue dialisado
(sangue da cnula venosa retorna para a cnula arterial). Com a recirculao o sangue
processado novamente no dialisador diminuindo o total de solutos removidos, reduzindo a
eficcia da hemodilise (Cowgill, Francey & Fischer, 2004). A coagulao extraluminal pode
ser detectada por ecocardiografia, fluroscopia ou angiografia.
A diminuio da velocidade do fluxo sanguneo um indicador de possvel coagulao do
acesso vascular. A incapacidade de aspirar sangue do cateter pode tambm levar suspeita
desta coagulao.
Assim que detectado o cogulo deve-se proceder sua eliminao. Nestes casos a realizao
de um flushing forado do cateter com soro salino resulta muitas vezes no deslocamento do
cogulo (geralmente sem evidncia de tromboembolismo pulmonar). Se o flushing no
resultar pode-se proceder instilao de activador do plasminognio tecidular no lmen do
cateter obstrudo e aspirao aps 30 a 45 minutos. Caso no se consiga extrair o cogulo na
primeira aspirao deve-se prolongar o tempo de permanncia do activador do plasminognio
tecidular no cateter para 1 a 2 horas com aspiraes intermitentes (Chalhoub, Langston &
Poeppel, 2011).

66
Outro mtodo que pode ser utilizado o deslocamento dos cogulos intraluminais com a
introduo do fio guia no lmen do cateter, porm esta tcnica pouco eficaz quando existem
cogulos nos orifcios laterais da cnula.
Para prevenir a coagulao intraluminal, aps cada sesso de hemodilise essencial realizar
um flushing das cnulas do cateter com soro salino ou com uma soluo de soro salino e
heparina (cerca de 10 a 12 ml nos cateteres grandes e 3 a 6 ml nos pequenos) e de seguida
instilar a soluo de preenchimento (ex. soluo de heparina ou citrato de sdio) no lmen do
cateter.
A administrao profilctica de cido acetilsaliclico (aspirina) pode diminuir a formao de
cogulos no cateter, no entanto, no frequentemente utilizada em ces e gatos devido ao
risco de complicaes.

8.1.1.2. Estenose Venosa

A estenose do vaso cateterizado (geralmente assintomtica) possui uma incidncia de 27 a


38% dos pacientes hemodialisados em Medicina Humana (Chalhoub, Langston & Poeppel,
2011). Apesar de no se saber a frequncia da sua ocorrncia nos ces e gatos, sabe-se que a
hemodilise crnica pode predispor a ocorrncia de estenose venose distal ponta do catater
conduzindo diminuio da velocidade de fluxo sanguneo e recirculao do sangue
(Cowgill, Francey & Fischer, 2004).
O edema facial um sinal comum de estenose/obstruo da veia cava em ces a realizar
hemodilise.
Geralmente a ocorrncia de estenose venosa exige a remoo do caterter com a colocao de
um novo cateter na veia jugular contralateral (Cowgill, Francey & Fischer, 2004).

8.1.1.2. Invlucro de fibrina

Os invlucros de fibrina so estruturas saculares que se estendem desde o local de


venopuno e envolvem o cateter em todo o seu comprimento (fig. 28), funcionando como
uma vlvula que permite a sada do sangue dialisado mas dificulta a aspirao de sangue para
a cnula arterial (Cowgill, Francey & Fischer, 2004).
Em Medicina Humana os invlucros de fibrina ocupam 38 a 50 % das causas de m
performance do cateter de hemodilise, podendo mesmo ocorrer 24 horas aps a colocao do
cateter (Chalhoub, Langston & Poeppel, 2011).

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A diminuio da velocidade do fluxo sanguneo e a incapacidade de aspirar sangue pela
cnula arterial ou ambas podem ser sinais da presena do invlucro de fibrina (tal como de
coagulao intraluminal).
A infuso de agentes trombolticos, como o activador do plasminognio tecidular, tem sido
utilizada para romper o nvolucro de fibrina com resultados variveis nos pacientes
veterinrios. Outras tcnicas so a introduo do fio guia e a substituio do cateter com um
cateter balo que insuflando no vaso para destruir o invlucro de fibrina, no final deste
procedimento inserido um novo cateter atravs do fio guia. Esta tcnica pode tambm ser
utilizada nos casos de coagulao extraluminal (Chalhoub, Langston & Poeppel, 2011).

Fig.28. Invlucro de fibrina num cateter de hemodilise


(Chalhoub, Langston & Poeppel, 2011)

Angiografia A- pode-se observar o cateter de hemodilise entre as setas; Angiografia B- O cateter foi
parcialmente removido (no se apresentando nesta imagem), pode-se observar o invlucro de fibrina
de dimetro semelhante ao do cateter (pontas de seta) e os limites da veia cava cranial (setas). Na
ponta do invlucro de fibrina encontra-se um cogulo (marcado por alteraes de preenchimento do
contraste).

8.1.2. Infeco

As infeces so as complicaes relacionadas com o acesso vascular mais frequentes nos


pacientes humanos e possivelmente a causa predominante de morbilidade nos animais de
companhia a realizar hemodilise (Chalhoub, Langston & Poeppel, 2011).
Estas infeces podem conduzir a graves complicaes como a perda temporria ou
permanente do acesso vascular, bacteremia, endocardite bacteriana e morte.
Deve-se suspeitar de infeco do cateter quando o seu local de introduo na pele apresenta
eritema, endurecimento, libertao de pus e/ou existncia de febre de origem indeterminada.
Nestes casos indicado realizar culturas aerbias e anaerbias e TSA (teste de sensibilidade a
68
antibiticos) de zaragatoas de pele (no local de introduo do cateter), da soluo de
preenchimento retirada do cateter ou do sangue do animal (Cowgill, Francey & Fischer,
2004).
Se apenas a cultura da pele for positiva necessrio iniciar a antibioterapia apropriada, sem
remover o cateter. Quando a cultura do sangue ou soluo de preenchimento so positivas
deve-se ponderar a remoo do cateter. Nestes casos pode-se optar por realizar antibioterapia
intensiva, sem remover o cateter; remover o cateter e substitui-lo por um novo; ou, se for
possvel, interromper o tratamento hemodialtico, remover o cateter e s colocar o novo aps
a obteno de culturas negativas.
Existem vrios protocolos propostos para evitar a infeco dos cateteres de hemodilise que
se baseiam na adio de antibiticos na soluo de preenchimento do cateter que destroem o
biofilme que se forma no lmen. A utilizao gentamicina, cefazolina, ceftazidima, ou
vancomicina na concentrao de 10 mg/ml na soluo de preenchimento um destes
protocolos (Cowgill, Francey & Fischer, 2004).
A infeco dos cateteres de hemodilise pode tambm ser minimizada atravs da adopo de
cuidados de assepsia aquando da colocao ou manipulao do cateter e da inspeco diria
do local de entrada do cateter na pele (Chalhoub, Langston & Poeppel, 2011).

8.2. Alteraes sanguneas

A hipotenso e a hipovolmia so complicaes da hemodilise que ocorrem com elevada


frequncia. Hoje em dia cerca de 50 % dos gatos a realizar hemodilise intermitente
desenvolvem hipovolmia e hipotenso (Bloom & Labato, 2011).
Nas principais causas destas complicaes incluem-se a exigncia de grandes volumes de
sangue no circuito extracorporal, a depleco vascular induzida pela ultrafiltrao e perdas de
sangue (ex. coagulao intensa no circuito extracorporal).
Tal como descrito anteriormente, para evitar a ocorrncia de hipotenso e hipovolmia devido
ao volume sanguneo no circuito extracorporal pode-se adicionar coloides ou cristalides no
circuito. E para promover a repleo vascular pode-se realizar o ajuste da concentrao de
sdio do dialisato de forma a obter concentraes elevadas no incio da sesso que vo sendo
reduzidas.
A hipotenso e hipovolmia intradialticas podem tambm ser minimizadas atravs da
monitorizao da frequncia cardaca e presso arterial a cada 15 a 30 minutos e avaliando o
volume sanguneo atravs de um sistema de hematcrito e analisador de impedncia
bioelctrica incorporado no equipamento de hemodilise (Elliott, 2000).

69
A teraputica da hipotenso e hipovolmia durante a hemodilise inclui a reduo da taxa de
ultrafiltrao, fluidoterapia cristalide ou coloide, administrao de frmacos expansores do
volume plasmtico e nos casos mais graves a interrupo da hemodilise (Bloom & Labato,
2011).
A leucopnia e a trombocitopnia so tambm possveis complicaes da hemodilise, que
geralmente se apresentam como sinais intradialticos transitrios consequentes de reaces de
bioincompatibilidade com a membrana semipermevel do dialisador.
A anemia pode tambm ocorrer nos animais de companhia hemodialisados devido a
coagulao no circuito extracorporal que impessa o retorno de grande parte do sangue do
circuito ao animal ou por hemorragia devido ao excesso de heparina (ou ulcerao
gastrointestinal) (Elliott, 2000).

8.3. Alteraes neurolgicas

As alteraes neurolgicas incluem a encefalopatia urmica, hemorragia ou trombose cerebral


e a sndrome de desequilbrio de dilise (Bloom & Labato, 2011).
Na encefalopatia urmica ocorrem alteraes difusas e inespecficas da cortical enceflica e
das funes neuromusculares perifricas, que se manifestam por sinais como letargia,
alteraes de comportamento, desorientao, estupor, tremores, convulses, mioclonus,
fraqueza muscular e neuropatias perfifricas. Estes sinais ocorrem geralmente antes do incio
da teraputica hemodialtica e melhoram com a correco da azotmia (Elliott, 2000).
A sndrome de desequilbrio de dilise uma grave complicao neurolgica induzida por
uma remoo de solutos do sangue, principalmente ureia, mais rapidamente do que a sua
mobilizao do compartimento intracelular para o sangue, originando-se um gradiente de
concentrao que conduz mobilizao de fluidos para o sistema nervoso central (Langston,
2002). Esta transferncia de fluidos para as clulas do sistema nervoso, provocada pela
presso osmtica gerada, conduz dilatao das clulas nervosas, edema cerebral e aumento
da presso intracraniana.
A acidose cerebral paradoxal induzida pela rpida correco da acidose metablica e elevados
gradientes de concentrao de bicarbonato entre o sangue e o lquido cefalo-raquidiano
tambm tem sido sugerida como causa de gradientes osmticos capazes de originar ou agravar
a sndrome de desequilbrio de dilise.
Os sinais clnicos desta sndrome podem manifestar-se durante a sesso de hemodilise ou 24
horas aps a mesma e incluem tremores, agitao, desorientao, vocalizao, cegueira,
convulses e coma. Sem o correcto maneio teraputico esta sndrome pode conduzir morte

70
do animal por paragem respiratria ou compresso do tronco cerebral devido a herniao do
cerebelo (Cowgill & Francey, 2006).
A sndrome de desequilbrio de dilise mais grave e frequente nas primeiras sesses de
hemodilise de gatos e ces de pequeno porte com azotmia e acidose metablica graves.
Num estudo de Langston, Cowgill e Spano (1997) com uma amostra de 29 gatos com
azotmia grave a realizar hemodilise intermitente, 38% dos animais desenvolveram sndrome
de desequilbrio de dilise.
Geralmente os gatos com esta sndrome podem desenvolver manifestaes clnicas mais
agudas e com frequncia fatais, sendo que, muitas vezes, o coma o primeiro sinal
apresentado.
Nos ces a sndrome de desequilbrio de dilise tem um desenvolvimento insidioso,
manifestando-se geralmente por agitao e vocalizaes antes da ocorrncia dos estados
convulsivos e comatosos, permitindo a abordagem teraputica num estadio inicial.
A teraputica da sndrome de desequilbrio de dilise envolve a interrupo ou reduo da
intensidade da hemodilise e a administrao de uma soluo hipertnica (20 a 25%) de
manitol, 0,5 a 1 g/Kg endovenoso, para aumentar a osmolalidade do plasma e contrariar o
gradiente osmtico. Para controlar as convulses pode-se administrar diazepam.
Geralmente os sinais de menor gravidade desaparecem imediatamente aps a administrao
de manitol, enquanto que nos casos graves pode ser necessrio continuar a administrao de
manitol e um maneio teraputico de suporte de 24 a 48 horas at sua resoluo (Cowgill &
Francey, 2006).
Nos pacientes com maior risco de desenvolver sndrome de desequilbrio de dilise (azotmia
grave, peso inferior a 5 Kg) pode realizar-se profilaticamente a infuso de manitol (0,5 a 1
g/Kg) durante a sesso de hemodilise; realizar o ajuste da concentrao de sdio do dialisato;
a diminuio da intensidade da hemodilise (atravs da utilizao de baixas velocidades de
fluxo de sangue e dialisato e inverso da direco do fluxo do dialisato) e diminuindo a
concentrao de bicarbonato do dialisato.
No diagnstico diferencial desta disfuno neurolgica deve tambm incluir-se o
tromboembolismo e hemorragia cerebrais (Elliott, 2000).

71
8.4. Alteraes respiratrias

As alteraes respiratrias que por vezes ocorrem nos animais em hemodilise incluem edema
pulmonar, efuso pleural e dispneia intradialtica.
O edema pulmonar e efuso pleural so geralmente consequncia da sobrecarga de fluidos
que ocorre nos pacientes com insuficincia renal oligrica ou anrica. A hemodilise com
ultrafiltrao pode ser utilizada para corrigir esta sobrecarga de fluidos, no entanto na efuso
pleural grave pode ser necessrio realizar toracocentese (Langston, 2002).
A dispneia intradialtica pode ser consequncia de hipoxmia, tromboembolismo pulmonar ou
pneumonite urmica.
A hipoxmia associada hemodilise ocorre devido a reaces de bioincompatibilidade com
a membrana semipermevel do dialisador nas quais ocorre activao do complemento que
induz o sequestro de neutrfilos nos capilares pulmonares dificultando a difuso de oxignio.
A hipoxmia desenvolve-se geralmente nos primeiros 30 a 60 minutos de hemodilise,
resolvendo-se cerca de 2 horas aps a interrupo do tratamento (Elliott, 2000).
A pneumonite urmica pode resultar em dispneia moderada a grave, no entanto muitas vezes
melhora com a hemodilise atravs da correco da azotmia (Langston, 2002).

8.5. Alteraes gastro-intestinais

As complicaes gastro-intestinais como a nusea, vmito e anorexia so frequentes nos


animais urmicos, no entanto podem tambm ser induzidas pela hemodilise atravs da
hipotenso, sndrome de desequilbrio de dilise e contaminao do dialisato.
No maneiro teraputico destas alteraes pode-se utilizar bloqueadores dos receptores H2
(histamina 2) ou inibidores da bomba de protes, antiemticos e estimudores do apetite, nos
casos mais graves deve ser considerada a nutrio parentrica (Bloom & Labato, 2011).

8.6. Erros tcnicos

Nos erros tcnicos incluem-se o funcionamento incorrecto do circuito do dialisato (incorrecta


composio, temperatura e/ou gua contaminada) e do circuito sanguneo (hemlise por mau
funcionamento da bomba de sangue ou excessiva presso no circuito, embolismo gasoso e
perdas de sangue) (Elliott, 2000).

72
No entanto, hoje em dia a ocorrncia de complicaes da hemodilise devido a erros tcnicos
pouco comum devido aos avanos tecnolgicos, aos sistemas de segurana e aos modernos
sistemas de monitorizao incorporados (Cowgill & Francey, 2006).

9. Eficcia da Hemodilise

A qualidade de vida do animal um factor importante na avaliao da eficcia da


hemodilise, no entanto existem outras condicionantes que a podem influenciar para alm da
hemodilise, como o tipo de leso renal, a funo residual renal e as doenas concomitantes.
A medio das concentraes sricas de solutos como a ureia, creatinina e fsforo
imediatamente antes e aps cada sesso de hemodilise providencia uma forma simples de
avaliar a eficcia da hemodilise. Porm, pode muitas vezes conduzir a falsas concluses uma
vez que existem outros factores que podem fazer variar estes valores, como por exemplo o
teor proteico da dieta, o estado de hidratao e o catabolismo.
A ttulo de exemplo, uma concentrao de ureia pr-hemodilise elevada pode indicar uma
baixa eficcia do tratamento hemodilitico anterior ou elevada ingesto proteica, desidratao
ou aumento do catabolismo (Langston, 2011a).
Uma forma um pouco mais precisa de utilizar as concentraes sricas de ureia pr e ps
hemodilise para avaliar a eficcia do tratamento a denominada TAC- time-averaged urea
concentration, que reflete a variao da concentrao da ureia ao longo das vrias sesses. A
TAC (em mg/dl) calculada atravs da rea sob a linha de perfil de BUN dividida pela
durao do ciclo de hemodilise.
Atravs das concentraes sricas de ureia e creatinina medidas imediatamente antes e aps
cada sesso de hemodilise podem-se calcular os rcios de reduo de ureia e creatinina, que
representam a variao percentual ou fracional destes solutos durante o tratamento. Hoje em
dia o rcio de reduo de ureia (frmula 1) o mtodo mais utilizado para avaliar a eficcia
da hemodilise em ces e gatos. Na maioria das vezes conseguem-se atingir rcios de reduo
de ureia entre 0,85 e 0,95 (Cowgill, 2011).
Outro mtodo utilizado na avaliao da eficcia da hemodilise o Kt/V em que K a
clearance do dialisador, t a durao da hemodilise e V o volume de distribuio da ureia
(geralmente estimado como 58% do peso do animal). Quanto mais elevado o Kt/V maior a
eficcia da hemodilise, sendo que valores inferiores a 1,0 tm sido associados a maiores
taxas de insucesso do tratamento, morbilidade e mortalidade (Elliott, 2000). A clearance do
dialisador (K) pode ser calculada a partir da medio da concentrao de ureia do sangue

73
entrada e sada do dialisador atravs da frmula: K = Qb ((BUNentrada BUNsada)/BUN entrada),
em que Qb a velocidade do fluxo sanguneo na mquina de hemodilise (frmula 3).
Existem diferentes variaes da equao original do Kt/V desenvolvidas com base em
diferentes teorias acerca dos compartimentos e cintica da ureia (Langston, 2011a).

10. Prognstico dos animais hemodialisados

O estabelecimento de um prognstico dos animais que realizam hemodilise extremamente


complexo pois varia grandemente com variados factores como a etiologia da doena, da
extenso da leso renal, doenas concomitantes e outros rgos envolvidos. No entanto h
pouca informao na literatura acerca da forma como cada um destes factores afectam o
prognstico dos animais hemodialisados (Cowgill & Francey, 2006).
A taxa de sobrevivncia dos ces e gatos com insuficincia renal aguda submetidos a
teraputica mdica, sem hemodilise, de cerca de 50 a 60 % (Bloom & Labato, 2011).
A taxa de sobrevivncia dos animais com insuficincia renal aguda que realizam hemodilise
de 41 a 52%, no entanto como geralmente a hemodilise realizada nos pacientes com
estadios mais graves da doena, esta taxa representa uma percentagem de animais que
apresentavam pouca probabilidade de sobreviver sem a hemodilise. Alguns destes
sobreviventes conseguem recuperar completamente a funo renal outros podem progredir
para doena renal crnica. Dos pacientes que no sobrevivem, cerca de 50% so submetidos a
eutansia por incapacidade de recuperao da funo renal, estando as restantes mortes
associadas a consequncias da urmia, complicaes da hemodilise e causas indeterminadas
(Langston, 2011a).
Porm, o prognstico dos animais com insuficincia renal aguda a realizar hemodilise
depende tambm da sua etiologia. A tabela 14 apresenta a taxa de sobrevivncia destes
animais para causas obstrutivas, infeciosas, metablicas/hemodinmicas, txicas e outras.

Tabela 14. Taxas de sobrevivncia dos animais com IRA de diferentes etiologias a realizar
hemodilise (Langston, 2011a)
Etiologia Taxa de sobrevivncia
Obstrutiva 70-75 %
Infecciosa 58-86 %
Metablica/hemodinmica 56-72 %
Txica 18-35 %
Outras 29-56%

74
Apesar da complexidade de estabelecer um prognstico dos animais em hemodilise, tem-se
verificado que a hemodilise possui um papel teraputico vital na insuficincia renal aguda
principalmente na ausncia de resposta teraputica mdica.
Em Medicina Humana existe evidncia de que a interveno da hemodilise em estadios
iniciais da doena renal, previne a morbilidade associada urmia e promove uma melhor
estabilidade metablica e recuperao. Pensa-se que o mesmo acontea com os animais de
companhia (Cowgill & Francey, 2006).
Hoje em dia, a experincia com a hemodilise na doena renal crnica ainda limitada, no
entanto tem-se conseguido obter tempos de sobrevivncia superiores a 1 ano (Langston,
2002).

75
11. Teraputica de substituio renal contnua

Dentro da categoria de teraputicas extracorporais de substituio renal (ERRT-


extracorporeal renal replacement therapies) engloba-se a hemodilise, mais correctamente
denominada de hemodilise intermitente, e a teraputica de substituio renal contnua
(CRRT- continuous renal replacement therapy).
Os princpios base da teraputica de substituio renal contnua so os mesmos da
hemodilise intermitente (difuso, ultrafiltrao, conveco e adsoro), no entanto, tal como
o nome indica, procura-se realizar um tratamento lento e contnuo. Enquanto na hemodilise
se realizam sesses com uma durao mdia de 4 a 5 horas, geralmente na CRRT as sesses
duram 24 horas (com uma frequncia de 2 a 3 vezes por semana) (Langston, 2010).
Apesar da hemodilise intermitente tambm aplicar os princpios ultrafiltrao e conveco, a
CRRT utiliza-os num grau superior, tendo a possibilidade de remover maiores quantidades de
fluido, oferecendo tambm uma vantagem significativa na remoo de molculas de grandes
dimenses.
A CRRT utiliza fluxos bastante mais lentos que a hemodilise intermitente, tanto fluxo
sanguneo (10 a 400 ml/min) como de dialisato (geralmente inferiores a 100 ml/min) e, pelo
facto das mquinas de CRRT no formularem o seu prprio dialisato, necessrio utilizar
formulaes de dialisato previamente fabricadas (Chalhoub, 2011).
Por se tratar de um processo dialtico lento e gradual, esta tcnica proporciona um melhor
controlo e manuteno do equilbrio electroltico e cido-base, assemelhando-se mais
funo normal dos rins.
A hemodilise visa promover alteraes drsticas a nvel da azotmia, desequilbrios cido-
base, hdricos e eletrolticos num curto perodo de tempo, aumentando o risco de ocorrncia
de desequilbrio de dilise. Teoricamente este risco pode ser evitado atravs da dilise lenta
realizada pela teraputica de substituio renal contnua (Acierno, 2011).
Apesar das suas vantagens e desvantagens, no existe evidncia de melhores taxas de
sobrevivncia na CRRT comparativamente com a hemodilise intermitente. No entanto a
CRRT ser a tcnica mais apropriada nos casos em que o risco de desequilbrio de dilise seja
elevado, como nos animais hipotensos e nos casos de doena cardaca (Langston, 2010).
Existem vrios tipos de teraputicas de substituio renal contnua, sendo os principais: a
ultrafiltrao lenta contnua (SCUF- slow continuous ultrafiltration), a hemofiltrao
venovenosa contnua (CVVH- continuous venovenous hemofiltration), a hemodilise
venovenosa contnua (CVVHD- continuous venovenous hemodialysis), e a hemodiafiltrao
venovenosa contnua (CVVHDF- continuous venovenous hemodiafiltration).

76
A ultrafiltrao lenta contnua uma modalidade convectiva simples na qual o sangue ao
atravessar dialisador exposto a uma presso positiva transmembranar, o ultrafiltrado
depois descartado como efluente. Esta tcnica utilizada com frequncia em pacientes
humanos com insuficincia cardaca congestiva no responsiva a teraputica diurtica.
A nica diferena entre hemofiltrao venovenosa contnua e a ultrafiltrao lenta contnua
o facto de na primeira se proceder instilao de uma soluo electroltica balanceada
(soluo de substituio) no sangue, antes ou aps o dialisador, que ir substituir os
electrlitos perdidos durante a conveco.
A hemodilise venovenosa contnua muito semelhante hemodilise intermitente
diferenciando-se apenas por utilizar lentos fluxos de dialisato e dialisatos comerciais estreis.
Relativamente hemodiafiltrao venovenosa contnua, esta rene a difuso da hemodilise
venovenosa contnua com as propriedades convectivas da hemofiltrao venovenosa contnua
(com adio da soluo de substituio).
As mquinas de CRRT possuem um circuito extracorporal mais complexo que as de
hemodilise intermitente, englobando as tubagens de circulao do sangue, do dialisato, da
soluo de substituio e do efluente ou ultrafiltrado (figuras 29 e 30). O computador central
das mquinas de CRRT coordena o movimento de quatro bombas peristlticas para os quatro
tipos de tubagens (Acierno, 2011).

Figura 29. Mquina de CRRT Figura 30. Mquina de CRRT em funcionamento


(Animal Medical Center) (VCA Specialty,2011)

77
12. Hemodilise e a Dilise Peritoneal

Tal como a hemodilise, a dilise peritoneal procede permuta de solutos e solventes atravs
da exposio do sangue do animal ao dialisato. Enquanto na hemodilise esta permuta se
realiza na interior do dialisador, na dilise peritoneal esta ocorre na cavidade abdominal
(sendo considerada uma teraputicas intracorporal de substituio renal), funcionando o
peritoneu, altamente irrigado, como membrana semipermevel servindo de interface entre o
sangue e o dialisato instilado na cavidade abdominal. O dialisato depois renovado atravs de
ciclos de instilao e drenagem sucessivos (Cooper & Labato, 2011).
A dilise peritoneal emprega os mesmos princpios de difuso, ultrafiltrao e conveco que
a hemodilise, porm para realizar a ultrafiltrao e conveco utiliza-se um dialisato
hiperosmolar que induzir a sada de fluido dos vasos para a cavidade abdominal.
A dilise peritoneal requer pouco equipamento especializado e uma tcnica relativamente
fcil de executar, no necessitando de elevada instruo, exigindo, no entanto, bastante
maneio e cuidados de assepsia durante a sua execuo. Por outro lado, a hemodilise requer
equipamento especializado e operadores experientes, porm apresenta maior eficincia que a
dilise peritoneal (tabela 15) (Fischer, 2007).

Tabela 15. Comparao entre dilise peritoneal e hemodilise (Adaptado de Fischer, 2007)

Parmetro Dilise Peritoneal Hemodilise


Baixo custo e facilmente Elevado custo e
Equipamento
disponvel extremamente especfico
Sem necessidade de Exige elevada instruo e
Percia do operador
elevada percia prtica
Eficincia Moderada Extremamente eficiente
Remoo de toxinas/txicos Moderada para algumas Excelente para muitas
Trabalho do operador durante
Elevado Moderado
a sesso
Risco de peritonite Moderado Nenhum
Baixo a moderado
Risco de hipotenso Nenhum
(dependente do peso)

Existem vrias situaes em que a dilise peritoneal est completamente contra-indicada,


como a existncia de aderncias peritoneais que impedem a correcta distribuio de fluidos na
cavidade abdominal e os casos de vazamentos pleuroperitoneais, hrnias diafragmticas e
pericardiodiafragmticas que podem resultar em efuso pleural ou pericrdica e comprometer
a funo respiratria ou cardaca (Labato & Ross, 2006).

78
Como contra-indicaes relativas da dilise peritoneal encontram-se: cirurgia abdominal
recente, hrnias abdominais e inguinais e estados de hipercatabolismo intenso como
queimaduras cutneas ou subnutrio graves devido sua predisposio para perda de
protena atravs do peritoneu durante a dilise (Cooper & Labato, 2011).
Apesar das desvantagens apresentadas existem duas situaes em que poder ser vantajoso
optar pela dilise peritoneal alternativamente hemodilise, estas so a hipotenso e os casos
de uroabdmen em que necessrio colocar um cateter intra-peritoneal (Langston, 2011a).

79
III. Estudo de casos clnicos

1. Objectivo

Tal como foi referido anteriormente existem vrios tipos de indicaes para a realizao de
hemodilise. Nesta dissertao de mestrado pretende-se demonstrar a aplicao da
hemodilise em trs diferentes indicaes.
Desta forma so apresentados trs casos clnicos de ces seguidos no Animal Medical Center
de Nova Iorque para realizao de hemodilise com as seguintes indicaes: insuficincia
renal aguda por intoxicao por anti-inflamatrio no esteride, doena renal crnica e
intoxicao por etilenoglicol.
Para os casos de azotmia pretende-se tambm avaliar os rcios de reduo de ureia e
creatinina aps cada sesso como forma de avaliar a eficincia das hemodilises realizadas.
Todos os dados relativos aos casos clnicos obtiveram a permisso da Dra. Catherine
Langston para serem apresentados nesta dissertao de mestrado.

2. Materiais
2.1. Animais
Neste estudo foram utilizados trs ces domsticos cuja identificao apresentada na tabela
16.
Tabela 16. Identificao dos ces utilizados neste estudo
Nome Tali Bluto Odie
Raa West Highland Terrier Pastor alemo Jack Russel Terrier
Sexo fmea macho macho
Idade 3,5 anos 6 anos 1,5 anos
Indicao para IRA por intoxicao por Doena renal crnica Intoxicao por
Hemodilise AINE etilenoglicol

2.2. Equipamento
2.2.1. Equipamento de Hemodilise
Para a realizao da hemodilise foram utilizados os seguintes equipamentos:
Mquinas de hemodilise (Gambro Phoenix X36 e Gambro CenturySystem3)
Dialisadores F3, F4 e F8 da Fresenius Medical Care
Circuitos extracorporais neonatais e pedritricos
Solues de preenchimento do circuito extracorporal de soro salino e Hetastarch a 3%
80
Cateteres venosos centrais temporrios de 8 Fr/16 cm e 9 Fr/15 cm e permanente de18
Fr/45 cm
Bicarbonato e concentrado cido para formulao de dialisatos com diferentes
concentraes
Heparina para anticoagulao intradialtica
Monitor Crit-Line incorporado no circuito extracorporal para monitorizao em tempo
real do hematcrito, hemoglobina, saturao de oxignio e alterao do volume
sanguneo
2.2.2. Equipamento de Acesso Vascular
Kit de acesso vascular (agulha, bisturi, fio-guia, dilatadores, cateter e instrumento de
tunelizao para cateter permanente)
Solues de preenchimento do cateter de citrato de sdio a 4%
Soro salino e desinfectantes para limpeza externa
Anestesia voltil (isoflurano)
Material cirrgico diverso
2.2.3. Equipamento analtico
Aparelhos analticos de hemograma, bioqumicas e ionograma
Monitor ACT II para medio do tempo de coagulao activado

3. Mtodos

Para cada um dos casos realizada uma resumida apresentao, na qual se inclui a prescrio
da hemodilise juntamente com os resultados analticos realizados imediatamente antes e aps
cada sesso.
A apresentao dos casos clnicos est seccionada em vrias etapas, como a anamnese e o
procedimento clnico onde se incluem os exames realizados e alteraes detectadas,
abordagem teraputica e hemodilise, aps esta apresentao so avaliados e discutidos os
resultados obtidos.
A descrio da hemodilise feita atravs da caracterizao do acesso vascular e dos
parmetros escolhidos na prescrio da primeira e seguintes sesses.
Atravs dos resultados das concentraes sricas de ureia e creatinina pr e ps hemodilise
so depois calculados e avaliados os rcios de reduo de ureia e creatinina nos casos de
azotmia, como forma de caracterizar a eficincia de cada sesso relativamente prescrio
realizada.

81
Em todos os casos clnicos, foram realizadas repetidas monitorizaes intra-dialticas de
forma a que se pudesse detectar atempadamente a ocorrncia de quaisquer complicaes.
Exemplos dos parmetros monitorizados e registados periodicamente durante as sesses de
hemodilise so: frequncias cardaca e respiratria, presso arterial, saturao sangunea de
oxignio, temperatura rectal, tempo de coagulao activado e verificao da velocidade do
fluxo sanguneo, taxa de ultrafiltrao, clearance de heparina do dialisador e taxa de infuso
de heparina reais.

3.1.Caso clnico 1
3.1.1. Identificao do animal

Nome: Tali
Espcie: Canis lupus familiaris (co domstico)
Raa: West Highland Terrier
Idade: 3,5 anos
Sexo: feminino
Peso: 6,27 kg

3.1.2. Anamnese

Este caso foi referenciado para o Animal Medical Center com indicao para hemodilise
devido a insuficincia renal aguda intrnseca por a nefrotoxicidade induzida por um anti-
inflamatrio no esteride.
Segundo os proprietrios o animal ingeriu cerca de 35 a 40 comprimidos de 200mg de
ibuprofeno (Anexo III) que corresponde aproximadamente a uma dose de 1100 a 1300 mg/kg.
Cerca de uma hora aps a ingesto, o animal foi conduzido para a clnica veterinria
apresentando letargia, hipotermia de 36,7 C e um episdio de vmito. Na clnica foi induzido
o vmito com Apomorfina (0,16 mg por via endovenosa), administrou-se carvo activado per
os e realizou-se hemograma, ionograma e um painel geral de anlises bioqumicas sanguneas.
Os resultados obtidos nestas anlises encontravam-se dentro dos intervalos de referncia,
exceptuando-se o aumento da fosfatase alcalina srica (FAS=222 UI/l), hipocalmia ligeira
(K=3,4 mmol/l), hipernatrmia ligeira (Na=161 mmol/l).
Na clnica optou-se por uma abordagem teraputica base de fluidoterapia com lactato de
Ringer (taxa de 27ml/h) suplementado com 20 mEq de cloreto de potssio, administrao de
famotidina (2,7 mg IV, BID), sucralfato (1g PO, TID), misoprostol - anlogo sinttico da

82
prostaglandina E1 utilizado na preveno de ulcerao gstrica- (25 g PO, TID) e maropitant
(6 mg SC SID).
Cerca de 36 horas aps a ingesto do ibuprofeno a Tali apresentava diarreia caracterstica
de intestino grosso, anorexia e as alteraes analticas a nvel de bioqumicas e ionograma
sanguneos apresentadas na tabela 17. Nesse mesmo dia o caso foi referenciado para o Animal
Medical Center.

Tabela 17. Alteraes detectadas na anlises bioqumicas e ionograma sanguneos da Tali


cerca de 36 horas aps a ingesto do ibuprofeno
Parmetro analtico Resultados Intervalo de referncia Tipo de alterao
Protenas totais 3,9 5,2 8,2 g/dl Diminuio
Albumina 1,6 2,3 4,0 g/dl Diminuio
Ureia 84 7 27 mg/dl Aumento
Creatinina 5,6 0,5 1,8 mg/dl Aumento
Fsforo 8,7 2,5 6,8 mg/dl Aumento
FAS 358 23 212 U/l Aumento
GGT 14 0 7 U/l Aumento
Colesterol 66 110-320 mg/dl Diminuio
Sdio 134 144-160 mmol/l Diminuio
Potssio 6,5 3,5-5,8 mmol/l Aumento
Resultados analticos obtidos na clnica veterinria que referenciou este caso clnico para o Animal
Medical Center.

3.1.3. Procedimento clnico

Ao exame fsico no Animal Medical Center o animal apresentava desconforto palpao


abdominal e letargia, tendo-se tambm observado hematoquzia. Procedeu-se ento
execuo dos exames complementares: hemograma, anlises bioqumicas gerais, ionograma e
testes de coagulao sangunea (tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina e
quantificao de fibrinognio).
Atravs dos exames complementares detectou-se as seguintes alteraes: aumento da
fosfatase alcalina srica (FAS), aumento da enzima aspartato aminotransferase (AST),
hiperbilirrubinmia, diminuio das protenas totais, hipoalbuminmia, hipoglobulinmia,
azotmia, hipocolesterolmia, hipertrigliceridemia, hipocalcmia, hiperfosfatmia,
hipercalmia, hiponatrmia, hipoclormia, acidose metablica, trombocitopnia, leucocitose,
neutrofilia (tabela 18) apresentando-se os restantes resultados dentro dos intervalos de
referncia. Aps a execuo dos exames complementares o animal permaneceu internado para
dar incio teraputica mdica e hemodilise.

83
Tabela 18. Alteraes analticas sanguneas da Tali observadas cerca de 48 horas aps a
ingesto de ibuprofeno
Tipo de Parmetro Resultados Intervalo de Unidades Tipo de
Anlise analtico referncia* alterao
FAS 277 10-150 UI/l Aumento
AST 179 5-55 UI/l Aumento
Bilirrubina total 0,7 0,0-0,4 mg/dl Aumento
Bioqumicas Protenas totais 3.2 5,1-7,8 g/dl Diminuio
sanguneas Albumina 1,7 2,7-4,4 g/dl Diminuio
Globulinas 1,5 2,2-4,2 g/dl Diminuio
BUN 110 7-27 mg/dl Aumento
Creatinina 6 0,4-1,8 mg/dl Aumento
Colesterol 85 112-328 mg/dl Diminuio
Triglicridos 194 20-150 mg/dl Aumento
Clcio 7,6 8,2-12,4 mg/dl Diminuio
Ionograma Fsforo 11,1 1,6-5,4 mg/dl Aumento
Sdio 133 139-154 mEq/l Diminuio
Cloro 100 102-120 mEq/l Diminuio
Potssio 7 3,6-5,5 mEq/l Aumento
pH 7,193 7,350- 7,450 - Diminuio
Hemograma Leuccitos 30,4 5,7-16,3 x1000/l Aumento
Neutrfilos 27664 3000-11500 /l Aumento
Plaquetas 89 150-510 x1000/l Diminuio
*Intervalos de referncia adoptados pelo laboratrio de anlises clnicas do Animal Medical Center de
Nova Iorque.

3.1.3.1. Abordagem Teraputica

A abordagem teraputica definida no Animal Medical Center baseou-se na preveno da


hiperacidez, eroso e ulcerao gatrointestinal atravs da administrao de famotidina-2,7 mg
IV, SID; omeprazol-6 mg IV, SID; misoprostol- 25 g PO TID; sucralfato- 0,5g PO, TID e
para evitar o vmito o antiemtico mesilato de dolasetrona 3 mg IV, BID. Devido ao risco
de sepsis, recorreu-se a antibioterapia base de ampicilina-135 mg IV TID e enrofloxacina-
62 mg IV SID. Adicionou-se tambm medicao buprenorfina 0,06 mg IV TID devido
possvel dor abdominal demonstrada pelo desconforto palpao abdominal.
No dia em que a Tali deu entrada no Animal Medical Center iniciou-se tambm o
tratamento hemodialtico. A Hemodilise no tem praticamente a capacidade de eliminar o
ibuprofeno da corrente sangunea uma vez que cerca de 96% de ibuprofeno se encontra ligado
a protenas plasmticas, impedindo a sua passagem atravs dos poros da membrana
semipermevel do dialisador (Campbell & Chapman, 2000). No entanto a Hemodilise pode
ser utilizada na insuficincia renal aguda provocada pelo excesso de ibuprofeno, para
controlar a azotmia, desequilbrios hdricos, electrolticos e cido-base. Ao corrigir as
consequncias clnicas da insuficincia renal aguda a Hemodilise fornece tempo para a

84
recuperao renal enquanto o ibuprofeno metabolizado e eliminado do organismo e a
teraputica mdica actua.

3.1.3.2. Hemodilise
3.1.3.2.1. Acesso Vascular

Para o acesso vascular optou-se pela colocao de um cateter venoso central temporrio,
ausente de cuff, com 8 French de dimetro e 16 cm de comprimento. O cateter foi introduzido
na veia jugular direita atravs da tcnica de Seldinger, e atravs do exame radiogrfico
confirmou-se o correcto posicionamento do cateter na veia jugular, permanecendo a sua
extremidade na veia cava cranial junto sua entrada no trio direito.
Durante a execuo do acesso vascular a Tali foi mantida sob anestesia geral com
isoflurano, e, devido anorexia, foi tambm inserida uma sonda esofgica para alimentao.
Como soluo de preenchimento do cateter utilizou-se citrato de sdio a 4%.

Figura 31. Tali com hematoquzia durante a sesso de hemodilise

3.1.3.2.2. Prescrio da Hemodilise

Dialisador:
Optou-se por utilizar o dialisador de fibra oca F3 da Fresenius Medical Care, com
membrana de polisulfona de 0,4 m2 de rea de superfcie.
Circuito extracorporal e soluo de preenchimento do circuito
Devido ao facto de se tratar de um co de pequeno porte (6,27 kg) utilizou-se um circuito
extracorporal neonatal e uma soluo de Hetastarch a 3% para preencher o circuito.

85
Dialisato:
- Perfil de sdio
Aplicou-se um perfil de sdio com concentraes decrescentes de 150-145-140 mmol/l no
dialisato para evitar as consequncias da rpida descida da presso osmtica que ocorre no
inicio da sesso de hemodilise e principalmente nas primeiras sesses evitando assim a
ocorrncia de desequilbrio de dilise.
- Bicarbonato e Potssio
Pelo facto da Tali apresentar acidose metablica grave optou-se por utilizar uma
concentrao de 30 mmol/l de bicarbonato. Relativamente ao potssio escolheu-se a
concentrao de 3 mmol/l, pois, apesar do animal estar em hipercalmia, pretendeu-se evitar
alteraes excessivamente rpidas da concentrao plasmtica de potssio que podem
conduzir a arritmias ventriculares e morte sbita.
- Velocidade de Fluxo do dialisato
Adoptou-se a velocidade padro de 500 ml/min.
Anticoagulao
Devido ao facto do tempo de coagulao activado (ACT) se encontrar elevado (212 segundos)
optou-se por no utilizar anticoagulante nesta sesso.
Rcio de Reduo de Ureia (URR) desejado
Apesar de ser a primeira hemodilise optou-se por um tratamento um pouco mais intensivo
utilizando um rcio de reduo de ureia a atingir de 0,65.
Quantidade de sangue a processar
Atravs do grfico da relao do URR com o sangue processado (grfico 3, captulo-
Prescrio da Hemodilise) determinou-se que a quantidade de sangue a processar seria de 0,8
l/kg o que corresponde a um total de 5 L.
Durao da sesso de hemodilise
Como se trata da primeira sesso devem-se realizar sesses mais curtas, por esta razo
estabeleceu-se a durao de 2 horas.
Velocidade de fluxo do sangue
Atravs da durao da sesso e quantidade de sangue a processar calculou-se a velocidade de
fluxo de sangue de aproximadamente 40 ml/min.

86
Tabela 19. Caractersticas da prescrio da primeira hemodilise da Tali

Tipo de Dialisador F3
Circuito extracorporal neonatal
Soluo de preenchimento Hetastarch a 3%
Dialisato:
- Perfil de sdio 150-145-140 mmol/l
- Bicarbonato 30 mmol/l
- Potssio 3 mmol/l
- Velocidade de fluxo do dialisato 500 ml/min
Anticoagulao Sem anticoagulante
URR desejado 0,65
Quantidade de sangue a processar 5L
Durao da sesso 2 horas
Velocidade de fluxo do sangue 40 ml/min
Ultrafiltrao 0

3.1.4. Resultados e Discusso

No total foram necessrias 8 sesses de hemodilise at que se conseguisse controlar os nveis


sricos de ureia e creatinina apenas com a teraputica mdica.
Relativamente frequncia da realizao das hemodilises, as primeiras trs sesses foram
realizadas a cada 24 horas tendo-se depois reduzido gradualmente a frequncia das restantes
sesses (intervalos de 48 a 72 horas).
As concentraes sricas de ureia e creatinina das oito sesses medidas imediatamente antes e
aps cada hemodilise so apresentadas nos grficos 5 e 6 respectivamente.

Grfico 5. Concentrao de ureia srica da Tali antes e aps cada hemodilise

BUN pr-hemodilise BUN ps-hemodilise

87
Grfico 6. Concentrao de creatinina srica da Tali antes e aps cada hemodilise

Creatinina pr-hemodilise Creatinina ps-hemodilise

A prescrio das sesses de hemodilise seguintes foi semelhante da primeira, tendo-se


apenas aumentado gradualmente a sua intensidade, aumentando a quantidade de sangue a
processar e a durao, e mantendo os mesmos parmetros a partir da quarta sesso. As
caractersticas das 8 sesses de hemodilise da Tali so apresentada na tabela 20.
Devido formao de cogulos no circuito durante as trs primeiras sesses de hemodilise,
foi necessrio recorrer administrao de heparina no circuito extracorporal, aplicando um
protocolo de um bolus inicial e infuso contnua.

Tabela 20. Parmetros da prescrio das oito sesses de hemodilise da Tali


Sesses de Hemodilise
1 2 3 4 5 6 7 8
Anticoagulao - - - heparina heparina heparina heparina heparina
URR desejado 0,65 0,75 0,91 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93
Sangue 5L 7L 14 L 15 L 15 L 15L 15 L 15 L
processado
Durao 2h 2h 2h 4h 4h 4h 4h 4h
Velocidade do
sangunea 40 60 120 65 65 65 65 65
(ml/min)

Atravs das concentraes sricas de ureia e creatinina medidas imediatamente antes e aps as
sesses de hemodilise e utilizando as frmulas 4 e 5 calcularam-se os rcios de reduo de
ureia (URR) e creatinina (CRR) de cada sesso de hemodilise (grficos 7 e 8).

88
Frmula 4. Rcio de reduo de ureia Frmula 5. Rcio de reduo de creatinina
(URR) (CRR)

BUNpre BUNpos Creat Pr e CreatPos


URR (%) = x 100 CRR (%) = x 100
BUNpre Creat Pr e

BUN- concentrao srica de ureia (mg/dl)


Creat- concentrao srica de creatinina (mg/dl)
pre: pr-hemodilise
pos: ps-hemodilise

Tabela 21. Comparao entre o URR desejado e o URR obtido nas hemodilises da Tali

Sesses de Hemodilise 1 2 3 4 5 6 7 8

URR desejado (%) 65 75 91 93 93 93 93 93


URR obtido (%) 63 70 89 95 94 96 97 96

Grfico 7. Resultados de URR obtidos em cada sesso de hemodilise da Tali

100
90
95 94 96 97 96
80 89
70
URR (%)

60 70
50 63
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Hemodilises

Grfico 8. Resultados de CRR obtidos em cada sesso de hemodilise da Tali

100
90
80 88
86
70 82 82
78
73
CRR (%)

60
65
50
55
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Hemodilises

89
Pelos grficos 7 e 8 pode-se observar que, tal como se pretendia, as trs primeiras
hemodilises foram menos intensivas que as seguintes, ou seja, possuem uma percentagem de
reduo de ureia e creatinina inferiores s restantes, tendo-se aumentado gradualmente a sua
intensidade. Desta forma pde-se evitar as graves complicaes derivadas das rpidas
alteraes das concentraes de solutos, que ocorrem mais frequentemente nas primeiras
sesses.
Nas ltimas cinco sesses obteve-se uma mdia de 96% de URR e 83% de CRR,
demonstrando uma grande eficincia nas hemodilises realizadas e uma correcta prescrio.
Comparativamente com a ureia, a concentrao srica de creatinina sofreu menores rcios de
reduo devido sua menor difusibilidade, pelo facto de apresentar um peso molecular
superior ao da ureia.
Relativamente aos valores de URR obtidos, pode-se notar uma grande proximidade entre estes
e os valores de URR da prescrio de hemodilise (tabela 21).
No entanto, nas trs primeiras sesses o facto de no se ter realizado anticoagulao conduziu
formao de cogulos no circuito, principalmente no cateter, originando um menor URR do
que o desejado.
Nas restantes sesses prolongou-se ligeiramente a durao das sesses (em mdia mais 30
minutos) aumentando assim quantidade de sangue processado e, possivelmente por esta razo,
o URR obtido foi superior ao desejado durante a prescrio.
A quinta sesso de hemodilise apresenta menores rcios de reduo de ureia e creatinina,
apesar de ter sido executada com a mesma prescrio que as ultimas sesses, o que poder ter
sido originado pela ligeira coagulao que ocorreu no interior do dialisador, mesmo com
anticogulao.
Os resultados obtidos no clculo de CRR e URR apresentados nos grficos 7 e 8 demonstram
a grande eficcia das hemodilises realizadas na Tali, principalmente a partir da quarta
sesso, em que se conseguiram realizar sesses mais intensivas e atingir concentraes de
ureia e creatinina ps-hemodilise dentro dos intervalos de referncia.
Na oitava sesso de hemodilise da Tali devido coagulao e obstruo da cnula arterial
do cateter venoso central, foi necessrio prosseguir o tratamento com a tcnica de single
needle dyalisis. Esta tcnica executada como se se utilizasse um cateter de lmen nico e
atravs de etapas alternadas de circulao arterial e venosa, para tal utiliza-se apenas a cnula
funcional do cateter, adaptando um conector em forma de Y para ligao com as linhas
arterial e venosa do circuito extracorporal. Apesar desta complicao foi possvel obter um
rcio de reduo de ureia de 96%.

90
Relativamente evoluo clnica, ao longo do tempo em que esteve internada no Animal
Medical Center a Tali foi progressivamente demonstrando melhoras.
No quarto dia de internamento, para alm da trombocitopnia preexistente, desenvolveu
tambm anemia regenerativa normocrmica normoctica (hematcrito=23,5%) tendo-se
realizado uma transfuso de sangue total.
No sexto dia a Tali recuperou o apetite, apresentava-se alerta e sem hematoquzia e,
relativamente s anlises sanguneas, reverteu-se hipocolesterolmia, hipertrigliceridemia,
hipocalcmia, hipercalmia, hipoclormia, acidose metablica, o aumento da fosfatase
alcalina srica e o aumento da AST. As restantes alteraes detectadas no dia de entrada do
animal no Animal Medical Center mantinham-se apesar de se apresentarem mais prximas
dos intervalos de referncia.
Catorze dias aps o seu internamento a anemia mantinha-se e por esta razo administrou-se
darbepoetina, um anlogo sinttico da eritropoietina.
Seis dias aps a ltima hemodilise (aps 20 dias de internamento) a Tali apresentava-se
totalmente recuperada e teve alta do Animal Medical Center. Para controlo foram realizados
novamente o hemograma, bioqumicas gerais e ionograma uma semana aps a alta,
encontrando-se todos os parmetros dentro dos intervalos de referncia, incluindo a ureia (12
mg/dl) e a creatinina (1,3 mg/dl) sricas.
Neste caso clnico, atravs da hemodilise foi possvel fornecer o tempo necessrio para a
eliminao do ibuprofeno e recuperao renal, impedindo assim a evoluo da doena renal
para a cronicidade.

91
3.2.Caso clnico 2
3.2.1. Identificao do animal

Nome: Bluto
Espcie: Canis lupus familiaris (co domstico)
Raa: Pastor alemo
Idade: 6 anos
Sexo: masculino
Peso: 45 kg

3.2.2. Anamnese

Oito meses antes do Bluto dar entrada no Animal Medical Center foi-lhe diagnosticada
doena renal crnica de origem indeterminada na clnica onde era seguido.
Estava a ser controlado nesta clnica com fluidoterapia e teraputica mdica com Azodyl
(probitico que visa a metabolizao de toxinas urmicas presentes no intestino)- 3 cpsulas
por dia; famotidina-20 mg PO, BID; amlodipina- 15 mg PO BID; hidrxido de alumnio (em
suspenso)- 10 ml PO, QID e um suplemento nutricional base de chitosan e carbonato de
clcio- Epakitin.
No entanto, a teraputica no se mostrou eficaz e o estado do animal foi-se deteriorando,
apresentando um agravamento da azotmia e hipertenso, tendo-se detectado ecograficamente
uma diminuio das dimenses renais e alterao da sua arquitectura, com perda da distino
cortico-medular e mineralizao da plvis renal.
Perante este quadro clnico o Bluto foi referenciado para o Animal Medical Center para
realizao de hemodilise.
anamnese no Animal Medical Center o animal apresentava histria de vmito,
aproximadamente 2 vezes ao dia, letargia, diminuio do apetite e perda de peso.

3.2.3. Procedimento clnico

Aps a anamnese foi realizado o exame fsico no qual no foram detectadas alteraes para
alm da prostrao. Realizou-se tambm hemograma, painel geral de anlises bioqumicas
sanguneas e ionograma nos quais se detectou acidose metablica, anemia
(hematcrito=24%), azotmia (BUN= 149 mg/dl e creat= 11 mg/dl) e hiperfosfatmia
(12,1mg/dl), apresentando-se os restantes parmetros dentro dos intervalos de referncia.

92
Mediu-se tambm a presso arterial sistmica que se encontrava elevada (presso arterial
mdia = 196 mmHg).
Tendo em conta a anamnese e os resultados dos exames complementares optou-se por iniciar
a teraputica mdica, colocar o cateter venoso central para proceder hemodilise e colocar
uma sonda de alimentao por gastrostomia endoscpica percutnea (PEG- percutaneous
endoscopic gastrostomy).
Pelo facto de se tratar de um animal com doena renal crnica o mais apropriado realizar um
tratamento hemodialtico crnico de forma a poder controlar mais eficazmente a azotmia e
desequilbrios hdricos, electrolticos e cido-base associados doena.
Desta forma, o objectivo foi manter o animal sob teraputica mdica, com alimentao pela
sonda gstrica durante o perodo de hiporexia e com visitas regulares ao Animal Medical
Center para hemodilise crnica.

3.2.3.1. Abordagem Teraputica

Na abordagem teraputica incluiu-se o hidrxido de alumnio (em suspenso)- 10 ml PO, QID


como quelante do fsforo; amlodipina 15 mg PO, BID, para controlo da hipertenso;
amoxicilina- 800 mg PO BID, durante 10 dias, para evitar a infeco do tubo de alimentao e
do catater venoso central; tramadol- 100 mg PO BID/TID, como suporte analgsico ps-
cirrgico; cido acetilsaliclico- 81 mg PO, SID, para evitar a formao de cogulos no cateter
venoso central; darbepoetina - 25 mg IV(toma nica) para estimular a produo de eritrcitos
e fluidoterapia.

3.2.3.2. Hemodilise
3.2.3.2.1. Acesso Vascular

Devido ao facto de se tratar de hemodilise crnica foi colocado um cateter venoso central
permanente de 18 Fr por 45 cm e lmens separados.
Este cateter foi introduzido por tcnica cirrgica com a formao de um tnel subcutneo e
introduo na veia jugular direita com o auxlio da fluoroscopia para confirmar o seu correcto
posicionamento.
No final do procedimento preencheu-se os lmens do cateter venoso central com citrato de
sdio a 4%.

93
Figuras 32 e 33. Bluto durante a hemodilise

3.2.3.2.2. Prescrio da Hemodilise

Dialisador:
Utilizou-se um dialisador F8 da Fresenius Medical Care com membrana semipermevel de
polisulfona com 1,8 m2 de rea de superfcie.
Circuito extracorporal e soluo de preenchimento do circuito
Como se trata de um animal de grande porte pde-se utilizar o circuito extracorporal
peditrico e soro salino como soluo de preenchimento.
Dialisato:
- Perfil de sdio
Para evitar uma rpida descida da presso osmtica utilizou-se um perfil de sdio de
concentraes decrescentes 155-150-145 mmol/l.
- Bicarbonato e Potssio
A concentrao de bicarbonato no dialisato foi de 30 mmol/l devido ao facto do animal se
encontrar em acidose metablica. Optou-se por utilizar um dialisato sem potssio pois a
concentrao srica de potssio do Bluto encontrava-se dentro do intervalo de referncia.
- Velocidade de Fluxo do dialisato
Velocidade padro de 500 ml/min.
Anticoagulao
O Bluto apresentava um ACT de 121 segundos tendo-se optado por realizar um protocolo
de anticoagulao com heparina de um bolus seguido de infuso contnua.

94
Rcio de Reduo de Ureia (URR) desejado
Escolheu-se um rcio de reduo de ureia de cerca de 0,92 para um tratamento mais intensivo.
Quantidade de sangue a processar
A quantidade de sangue a processar para obter o rcio de reduo desejado de 2,2 l/kg, que
corresponde a 100 l.
Durao da sesso de hemodilise
Devido ao facto de se tratar de um caso de doena renal crnica optou-se por realizar uma
sesso longa, de 5 horas, o que resulta em 0,2 URR/h.
Velocidade de fluxo do sangue
Para atingir os 100 l de sangue processado nas 5 horas utilizou-se um fluxo de sangue de
aproximadamente 300 ml/min.
Ultrafiltrao
Como o animal apresentava hipertenso optou-se por realizar uma hemodilise com
ultrafiltrao de 13 ml/kg/h.

Tabela 22. Caractersticas da prescrio da primeira hemodilise do Bluto

Tipo de Dialisador F8
Circuito extracorporal peditrico
Soluo de preenchimento Soro salino
Dialisato:
- Perfil de sdio 155-150-145 mmol/l
- Bicarbonato 30 mmol/l
- Potssio 0 mmol/l
- Velocidade de fluxo do dialisato 500 ml/min
Anticoagulao Heparina
URR desejado 0,92
Quantidade de sangue a processar 100 L
Durao da sesso 5 horas
Velocidade de fluxo do sangue 300 ml/min
Ultrafiltrao 13 ml/kg/h

3.2.4. Resultados e Discusso

Aps a primeira sesso de hemodilise realizou-se uma segunda aps 48 horas, a partir desta
estabeleceu-se um plano de hemodilise crnica com uma frequncia de 3 sesses por
semana.
No total foram realizadas 95 sesses de hemodilise. As concentraes de ureia e creatinina
sricas medidas imediatamente antes e aps cada sesso de hemodilise so apresentadas nos
grficos 9 e 10.

95
Grfico 9. Concentrao de ureia srica do Blutoantes e aps cada uma das 95 sesses de
hemodilise (HD)

Grfico 10. Concentrao de creatinina srica do Blutoantes e aps cada uma das 95 sesses
de hemodilise (HD)

Durante o tratamento hemodialtico a concentrao de fsforo srico pr-hemodilise


manteve-se elevada, entre 13 e 8 mg/dl, descendo para valores entre 2 e 3 mg/dl aps cada
hemodilise.
Ao longo do tempo foi-se detectando ligeiros aumentos na concentrao srica de potssio,
tendo-se mantido entre 6 e 7 mg/dl pr-demodilise e 3 e 4 mg/dl ps-hemodilise.

96
O Bluto permaneceu anmico durante todo o tratamento com hematcritos entre 24 e 30 %,
e a hipertenso tambm persistiu.
Em associao com a hemodilise crnica manteve-se a teraputica mdica durante todo o
perodo de tempo.
Para melhor avaliar a eficcia do tratamento hemodialtico realizado calcularam-se os rcios
de reduo de ureia e creatinina a partir das suas concentraes sricas medidas
imediatamente antes e depois de cada uma das 95 sesses de hemodilise. Estes 95 rcios
foram ento dispostos em grficos de linha contnua (grficos 11 e 12).

Grfico 11. Resultados de URR obtidos nas hemodilises do Bluto

100
90
80
70
60
URR (%)

50
40
30
20
10
0
1 48 95
Hemodilises

Grfico 12. Resultados de CRR obtidos nas hemodilises do Bluto

100
90
80
70
CRR (%)

60
50
40
30
20
10
0
1 48 95
Hemodilises

97
Durante a hemodilise crnica do Bluto obteve-se um URR mdio de 90% tendo-se
atingido uma concentrao srica mdia de ureia ps-hemodilise de 12 mg/dl e de 112 mg/dl
pr-hemodilise. Enquanto que o CRR mdio foi de 79% com uma concentrao srica de
creatinina ps-hemodilise de 2,4 mg/dl e de 12 mg/dl pr-hemodilise.
Apesar de pequenas variaes, pode-se observar pelos grficos 11 e 12, que os rcios de
reduo de ureia e creatinina se mantiveram razoavelmente constantes em percentagens de
reduo elevadas, comprovando a correcta prescrio e eficcia das 95 hemodilises.
Houve, no entanto, uma maior variao dos valores dos rcios de reduo nas ltimas
hemodilises provavelmente devido a coagulao no circuito extracorporal.
Apesar dos elevados rcios de reduo de ureia e creatinina demonstrarem a grande eficcia
desta hemodilise crnica, o Bluto apresenta concentraes sricas de ureia e creatinina pr-
hemodilise extremamente elevadas devido ao estadio avanado da doena renal crnica.
Uma forma de evitar atingir concentraes de ureia e creatinina sricas pr hemodilise to
elevadas seria por exemplo aumentar a frequncia das sesses de hemodilise.
A teraputica hemodialtica crnica realizada ao Bluto permitiu controlar a azotmia e
minimizar as complicaes associadas e provavelmente permitiu prolongar a vida deste
animal com doena renal crnica num estadio avanado no responsiva teraputica mdica
convencinonal.
Porm aps cerca de 9 meses de teraputica hemodialtica foi diagnosticada artrite sptica da
articulao coxofemural esquerda com extensa lise ssea, e devido ataxia e dor intensa
manifestada pelo animal o proprietrio optou por submet-lo a eutansia.

98
3.3. Caso Clnico 3
3.3.1. Identificao do animal

Nome: Odie
Espcie: Canis lupus familiaris (co domstico)
Raa: Jack Russel Terrier
Idade: 1,5 anos
Sexo: masculino
Peso: 11,3 kg

3.3.2. Anamnese

Segundo o proprietrio cerca de duas horas e meia antes de dar entrada no Animal Medical
Center o Odie ingeriu etilenoglicol, ao derrubar a uma embalagem de anti-congelante que
estava ao seu alcance. Porm o proprietrio no soube precisar a quantidade ingerida. Apenas
detectando-o um pouco mais prostrado e sem apetite, tendo at esse dia sido um animal
saudvel e com grande actividade.

3.3.3. Procedimento clnico

Logo aps a anamnese foi induzido o vmito e administrado por via oral carvo activado para
adsorver o etilenoglicol.
Perante a anamese apresentada elaborou-se o seguinte plano: administrar 4-metilpirazol para
retardar o metabolismo do etilenoglicol enquanto o animal preparado para a hemodilise,
realizar os exames complementares hemograma, bioqumicas gerais e ionograma, de seguida
proceder hemodilise para eliminar o etilenoglicol da corrente sangunea e, aps este
procedimento, manter o animal internado para vigilncia.
Nos exames complementares realizados detectou-se uma ligeira hipocalmia (K= 3,3 mEq/l),
hiperfosfatmia (fsforo= 7,4 mg/dl), hipernatrmia (Na=156 mEq/l), hiperclormia (Cl=121
mEq/l) e hipertrigliceridemia (triglicridos=2153 mg/dl) estando os restantes parmetros
dentro dos intervalos de referncia.

99
3.3.3.1. Abordagem Teraputica

Na abordagem teraputica incluiu-se 4-metilpirazol por via endovesosa BID durante dois dias,
numa dose de 226 mg na primeira administrao, 170 mg na segunda e terceira, e 60 mg na
quarta.
Aps a hemodilise administrou-se tambm famotidina- 5,7 mg IV, SID; mesilato de
dolasetrona 6,8 mg IV SID e fluidoterapia (a 30 ml/h) suplementada com cloreto de potssio
(5mEq/250 ml).

3.3.3.2. Hemodilise
3.3.3.2.1. Acesso Vascular

O acesso vascular foi realizado atravs da tcnica de Seldinger com um cateter venoso central
temporrio ausente de cuff, de 9 Fr por 15 cm introduzido na veia jugular direita. No final
aplicou-se citrato de sdio a 4% como soluo de preenchimento do cateter venoso.
Para a execuo desta tcnica o Odie foi mantido sob anestesia geral com isoflurano.

Figura 34.Etapas da colocao do cateter venoso central do Odie no Animal Medical Center

I II

Para dar incio ao acesso vascular realizou-se uma pequena inciso cutnea e introduziu-se o fio-guia
no lmen da veia jugular direita. Imagem I: introduo do dilatador no vaso atravs do fio-guia.
Imagem II: Colocao do fio-guia no lmen venoso do cateter central (aps retirar o dilatador) para
introduo do cateter na veia jugular.

100
III IV

Imagem III: Introduo do cateter venoso central na veia jugular atravs do fio-guia.
Imagem IV: Remoo do fio-guia do interior do cateter.

V VI

Imagem V: Realizao do refluxo de ambos os lmens para confirmar a existncia de um livre fluxo
sanguneo. Imagem VI: Injeco da soluo de preenchimento de citrato de sdio a 4% nos lmens do
cateter venoso central.

VII VIII

Imagem VII: Sutura das asas do cateter pele do animal. Imagem VIII: Apresentao final do cateter
venoso central aps a sua colocao na veia jugular direita.

101
IX X

Imagem IX: Proteco das portas arterial e venosa do cateter venoso central com ligadura para evitar a
sua contaminao. Imagem X: Apresentao da regio cervical aps a proteco do local de
introduo do cateter e suas portas com ligadura.

3.3.3.2.2. Prescrio da Hemodilise

Dialisador:
Utilizou-se um dialisador de fibra oca F4 da Fresenius Medical Care, com membrana de
polisulfona de 0,7 m2 de rea de superfcie.
Circuito extracorporal e soluo de preenchimento do circuito
Optou-se por um circuito extracorporal peditrico e soro salino como soluo de
preenchimento.
Dialisato:
- Etanol
Uma importante particularidade da hemodilise do Odie foi o facto de ser ter adicionado
etanol ao dialisato, de forma que este fosse transferido para o sangue do animal.
O etanol tem como funo atrasar o metabolismo do etilenoglicol, tendo sido adicionado ao
concentrado de electrlitos de forma a perfazer uma concentrao final de aproximadamente
0,1% de etanol no dialisato.
- Perfil de sdio
No foi aplicado perfil de sdio, tendo-se mantido uma concentrao constante de 150 mmol/l
de sdio no dialisato.
- Bicarbonato e Potssio
A concentrao de bicarbonato utilizada no dialisato foi de 30 mmol/l e de potssio 3 mmol/l.
- Velocidade de Fluxo do dialisato
Velocidade padro de 500 ml/min de fluxo do dialisato.
Anticoagulao
Optou-se por utilizar um protocolo de anticoagulao com heparina num bolus seguido de
infuso contnua.

102
Quantidade de sangue a processar
Como o objectivo desta hemodilise remover o mximo de etilenoglicol do organismo do
animal, pretende-se que todo o sangue do animal passe um grande nmero de vezes pelo
dialisador. Desta forma escolheu-se 60 l como a quantidade de sangue a processar, no
havendo descrito na literatura a quantidade recomendada de sangue a processar
especificamente para estes casos.
Durao da sesso de hemodilise e velocidade de fluxo do sangue
Optou-se por uma sesso prolongada de 4 horas utilizando uma velocidade de fluxo sanguneo
de 250 ml/min.

Tabela 23. Caractersticas da prescrio da hemodilise do Odie


Tipo de Dialisador F4
Circuito extracorporal peditrico
Soluo de preenchimento Soro salino
Dialisato:
- Sdio 150 mmol/l
- Bicarbonato 30 mmol/l
- Potssio 3 mmol/l
- Velocidade de fluxo do dialisato 500 ml/min
Anticoagulao heparina
Quantidade de sangue a processar 60 L
Durao da sesso 4 horas
Velocidade de fluxo do sangue 250 ml/min
Ultrafiltrao 0

Figura 35. Sesso de hemodilise do Odie

103
3.3.4. Resultados e Discusso

Imediatamente aps a hemodilise mediram-se das concentraes sricas de ureia, creatinina,


fsforo, albumina, sdio, potssio e cloro que se apresentavam dentro dos intervalos de
referncia, como se pode observar na tabela 24.

Tabela 24. Comparao dos resultados analticos do Odie pr e ps Hemodilise.


Parmetros analticos Concentraes sricas Intervalos de referncia
pr-hemodilise ps-hemodilise e unidades*
BUN 10 2 7 - 27 mg/dl
Creatinina 0,9 0,5 0,4 1,8 mg/dl
Fsforo 7,4 3 1,6 5,4 mg/dl
Albumina 4,2 3,6 2,7 4,4 g/dl
Sdio 156 152 139 - 154 mEq/l
Potssio 3,3 3,6 3,6 5,5 mEq/l
Cloro 121 118 102 - 120 mEq/l
*Intervalos de referncia adoptados pelo laboratrio de anlises clnicas do Animal Medical Center de
Nova Iorque.

Devido ndole de urgncia deste caso clnico a hemodilise foi iniciada imediatamente aps
a colocao do cateter venoso central, desta forma no foi realizada a radiografia de
confirmao da localizao do cateter. Durante a sesso de hemodilise ocorreu a activao
dos alarmes de presso, o que conduziu suspeita de mau funcionamento do cateter, apesar de
permitir continuar a hemodilise. E, aps a hemodilise, realizou-se o exame radiogrfico
onde foi possvel verificar que o cateter se encontrava dobrado, obstruindo parcialmente os
seus lmens, mas no o suficiente para impedir a realizao da hemodilise (fig.36).

Fig. 36. Radiografia do Odie demonstrado o cateter de hemodilise dobrado

104
Aps a hemodilise o animal manteve-se internado sob vigilncia e teraputica mdica. Nas
48 horas que seguiram a hemodilise o animal apresentou-se alerta, com apetite, a urinar e
no azotmico (BUN= 7 mg/dl, creat=0,8 mg/dl) e sem quaisquer alteraes ao hemograma,
bioqumicas gerais e ionograma.
No havendo necessidade de repetir a hemodilise, retirou-se o cateter venoso central e o
animal teve alta nesse dia.
Aps 48 horas o animal regressou ao Animal Medical Center para consulta de
acompanhamento, na qual se repetiu o exame fsico e os exames complementares:
hemograma, bioqumicas gerais e ionograma. No foram detectadas quaisquer alteraes no
exame fsico e todos os parmetros analticos se encontravam dentro dos valores normais de
referncia.
As intoxicaes por etilenoglicol so muito pouco frequentes em Portugal devido ao facto da
escassa utilizao de anticongelantes automveis no pas, este caso clnico demonstra a forma
como a hemodilise pode ser utilizada nas intoxicaes por xenobiticos dialisveis.
O objectivo desta hemodilise foi eliminar o etilenoglicol do organismo do animal enquanto
se retardava simultaneamente o seu metabolismo atravs da adio de etanol ao dialisato.
A eficcia da hemodilise na eliminao do etilenoglicol da corrente sangunea do animal s
poderia ser comprovada atravs da comparao da concentrao sangunea de etilenoglicol
antes e aps a hemodilise, para tal foram recolhidas amostras sanguneas pr e ps
hemodilise para envio para laboratrio externo. No entanto, durante os processos de
armazenamento e envio, as amostras foram comprometidas, impedindo comprovar
analiticamente a remoo do etilenoglicol.
Porm os sinais clnicos demonstrados pelo animal aps a hemodilise, como o aumento da
actividade e estado de alerta, a correco da hiperfosfatmia, hipernatrmia, hiperclormia e
hipocalmia (tabela 24) demonstram o benefcio da hemodilise neste caso. Perante esta
melhoria do estado clnico do animal e sabendo que o etilenoglicol facilmente removido
pela hemodilise presume-se que, apesar de no comprovado analiticamente, este xenobitico
tenha sido eliminado da corrente sangunea do animal.

105
4. Concluso

A implementao da hemodilise nos animais de companhia sofreu uma longa e morosa


evoluo desde a experimentao at utilizao teraputica.
Nos dias de hoje, a hemodilise de ces e gatos encontra-se a sofrer uma grande expanso em
Portugal (fig.37). E acredita-se que, com o aumento da consciencializao e aceitao da
importncia da hemodilise por parte dos mdicos veterinrios, da sofisticao tecnolgica
das instituies veterinrias, do aumento da informao disponvel acerca deste tema, do
crescente interesse dos mdicos veterinrios e da procura do servio por parte dos
proprietrios informados ir proporcionar uma maior expanso e disponibilidade da
hemodilise por todo o Mundo na clnica de animais de companhia.

Fig.37. Distribuio Mundial dos centros de hemodilise em animais de companhia


(Adaptado de Langston, 2011b)

A hemodilise desempenha um papel vital no tratamento de ces e gatos com insuficincia


renal aguda ou crnica, intoxicaes (por xenobiticos dialisveis) e sobrecarga de fluidos,
no existindo alternativa teraputica mais eficaz que a hemodilise nos casos de urmia grave,
oligria refractria, hipervolmia grave e intoxicao aguda.
O tratamento hemodialtico tem a capacidade de aumentar a longevidade dos animais com
urmia aguda ou crnica para alm do que seria esperado com a teraputica convencional,
tendo tambm a capacidade de salvar a vida de animais que no sobreviveriam apenas com a
teraputica mdica. Na insuficincia renal aguda a hemodilise fornece tempo para a
recuperao renal e ajuda a controlar as complicaes da urmia que pem em risco a vida do
animal.

106
Hoje em dia atravs da moderna tecnologia a hemodilise uma tcnica facilmente praticvel,
segura, eficaz e indispensvel no maneio teraputico da urmia grave em ces e gatos,
representando uma importante ferramenta teraputica para os mdicos veterinrios de animais
de companhia.
No entanto importante ter em conta que para executar esta tcnica necessrio compreender
a fiosiopatologia renal, assim com os princpios e equipamentos que envolvem a hemodilise.
tambm necessrio conhecer as possveis complicaes relacionadas com o tratamento
hemodialtico e, desta forma saber detect-las e minimiz-las ou corrigi-las atempadamente.
Para tal fundamental implementar uma boa rotina de monitorizaes clnicas do animal intra
e inter-dialticas.
O passo mais importante para a execuo de uma hemodilise eficiente a prescrio. Para
que todos os passos da prescrio sejam cumpridos deve recorrer-se a um formulrio em que a
cada hemodilise o operador preenche os campos dos parmetros da prescrio. Na prescrio
deve-se ter em conta o objectivo a atingir em termos analticos mas tambm o estado clnico
do animal e os riscos a que cada paciente mais susceptvel, principalmente nos animais de
pequenas dimenses. Nos casos clnicos do Animal Medical Center apresentados foram
utilizados este tipo de formulrios que facilitaram a prescrio das hemodilises, sendo depois
consultados no final do tratamento para avaliar os resultados analticos perante as prescries
realizadas.
O acesso vascular tambm de extrema importncia j que representa a porta de acesso
para a hemodilise, e para a manuteno do cateter necessrio manter os cuidados de
assepsia e evitar a coagulao intra-luminal com agentes anticoagulantes.
tambm importante ter em conta que a implementao da hemodilise num estabelecimento
requer a execuo de manutenes regulares da mquina de hemodilise tanto relativas s
lavagens aps a sua utilizao como desinfeco interna e calibrao peridicas.
Perante outras tcnicas dialticas como a dilise peritoneal e a teraputica de substituio renal
contnua, a hemodilise hoje considerada a mais eficiente, no entanto, alguns casos exigem a
utilizao de tcnicas menos eficientes, como por exemplo os casos de hipotenso.
Apesar de todas as vantagens da hemodilise existem ainda alguns factores que restringem a
sua implementao nos estabelecimentos veterinrios, como a sua complexidade, custos e a
estreita amplitude de indicaes, factores estes que sero, possivelmente, minimizados no
futuro.
Relativamente aos casos clnicos apresentados, estes so trs bons exemplares da
aplicabilidade e eficincia da hemodilise na insuficincia renal aguda, crnica e intoxicao
por etilenoglicol.

107
Ambos os casos de insuficincia renal (Tali e Bluto) demonstraram uma grande eficcia
do tratamento hemodialtico atravs de elevados rcios de reduo de ureia, com uma mdia
de 96% no caso de IRA e 90% no de IRC.
No entanto, por serem uma pequena amostra de casos clnicos no possvel utiliza-los para
comprovar cientificamente a eficcia da hemodilise nestas indicaes.

108
Bibliografia

Acierno, M.J., Monaghan, K.N. (2011). Extracorporeal removal of drugs and toxins,
Veterinary clinics of north america: small animal practice, 41, 227-238

Adin, C., Adin, D., Cowgill, L., Gregory, C., Kyles, A.(2002). Evaluation of three peripheral
arteriovenous fistulas for hemodialysis access in dogs, Veterinary Surgery, 31, 405-411
Acierno, M.J. (2011). Continuous renal replacement therapy in dogs and cats, Veterinary
clinics of north america: small animal practice, 41, 135-146

Adin, C., Cowgill, L. (2000). Treatment and outcome of dogs with leptospirosis: 36 cases.
Journal of the American Veterinary Medical Association, 216, 371-375

Arnold, W., Davidson, I., Rivera, F. (2002). Dual Lumen Catheters for Dialysis. In I.
Davidson(Ed), Access for Dialysis: Surgical and Radiologic Procedures (2nd ed.).(pp. 82-
135). Texas: Landes Bioscience

Besarab A. (2004). Vascular access: issues and management. In C. Ronco & N.W.Levin
(Eds), Hemodialysis Vascular Access and Peritoneal Dialysis Access (1st ed.) (pp. 29-46).
Switzerland: Karger

Bloom, C.A., Labato, M.A. (2011). Intermittent hemodialysis for small animals. Veterinary
clinics of north america: small animal practice, 41, 115-133.

Campbell, A. & Chapman, M. (2000).Handbook of poisoning in dogs and cats. Oxford:


Blackwell Science

Chalhoub, S., Langston, C., Poeppel, K. (2011). Equipment commonly used in veterinary
renal replacement therapy, Veterinary clinics of north america: small animal practice, 41,
177-191

Chalhoub, S., Langston, C., Poeppel, K. (2011). Vascular access for extracorporeal renal
replacement therapy in veterinary patients, Veterinary clinics of north america: small animal
practice, 41, 147-161

Cheung, A., Reddy, B. (2009). Hemodialysis. In K. N. Lai (Ed.), A practical manual of renal
medicine. (pp.201-226). London: World Scientific Publishing

Cooper, R.L., Labato, M.A.(2011). Peritoneal dialysis in veterinary medicine, Veterinary


clinics of north america: small animal practice, 41, 91-113

Cowgill, L., Fischer, J., Francey, T., Pantaleo, V. (2004). Veterinary hemodialysis: advances
in management and technology, Veterinary clinics of north america: small animal practice,
34, 935-967.

Cowgill, L., Francey, T. (2002). Use of hemodialysis for the managementof ARF in the dog:
124 cases, Journal of veterinary internal medicine, 16, 352

Cowgill, L., Francey, T. (2006). Hemodialysis. In S.P.DiBartola (Ed.), Fluid, Electrolyte, and
Acid-Base Disorders in Small Animal Practice (3rd ed.) (pp.650-677).USA: Saunders Elsevier

109
Cowgill, L., Langston, C. & Spano, J. (1997). Applications and outcome of hemodialysis in
cats: a review of 29 cases, Journal of veterinary internal medicine, 11, 348-355

Cowgill, L. (2002). Veterinary information network- Hemodialysis and hemoperfusion:


Treatment options for the untreatable. Acedido em Set. 30, 2010, diponvel em:
http://www.vin.com

Cowgill, L. (2011). Urea kinetics and intermittent dialysis prescription in small animals,
Veterinary clinics of north america: small animal practice, 41, 193-225

Dunayer, E. (2004). Ibuprofen toxicosis in dogs, cats, and ferrets, Journal of Veterinary
Medicine, Toxicology Brief, 580-586

Elliott, D.A. (2000). Hemodialysis, Clinical techniques in small animal practice, 15, 136-148

Fischer, J., Francey, T. & Pantaleo, V. (2004) Application of hemodialysis for the
management of acute uremia in cats: 119 cases, Journal of veterinary internal medicine, 18,
418

Fischer, J. (2007). Peritoneal dialysis and hemodialysis. In G. Gregory & E. Jonathan (Eds.),
BSAVA Manual of canine and feline nephrology and urology (2nd ed.). (pp.204-214).
UK:BSAVA

Fresenius Medical Care (2011). Dialysis compact: history of hemodialysis. Acedido em Junho
3, 2011, disponvel em: http://www.fmc-ag.com/262.htm

Gambro Renal Care (1995).Gambro basics: Hemodialysis-the dialyzer. Sweden: Gambro

Hoenich, N.A., Ronco, C.R. (2008). Selecting a dialyzer: technical and clinical
considerations. In R. N. Fine & A. R. Nissenson (Eds.), Handbook of dialysis therapy (4thed.).
(pp.263-278). USA: Elsevier Saunders

Kahn, C.M., Line, S. (Eds.). (2005). The Merck Veterinary Manual. (9th ed.). USA: Merck
Publishing

Kovalik, E.C., Pun, P.H. (2008). Methods of hemodialysis anticoagulation. In R. N. Fine & A.
R. Nissenson (Eds.), Handbook of dialysis therapy (4thed.). (pp.224-238). USA: Elsevier
Saunders

Labato, M.A., Ross, L.A. (2006). Peritoneal dialysis. In S.P.DiBartola (Ed.), Fluid,
Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice (3rd ed.) (pp.635-649).USA:
Saunders Elsevier

Langston, C. (2002). Hemodialysis in dogs and cats. Compendium on continuing education


for the practicing veterinarian, 24, 540-549.

Langston, C. (2010). AMC extracorporeal renal replacement therapy handbook. New York.
Acedido em Agosto 12, 2011, from Dialysis Handbook wikispaces website:
https://dialysishandbook.wikispaces.com

110
Langston, C. (2011a). Hemodialysis. In D. Polzin & J. Bartges (Eds.), Nephrology and
urology of small animals (1st ed.). (pp. 255-285). USA: Blackwell Publishing

Langston, C. (2011b). Queen of the Nephron. Acedido em Set. 30, 2011, disponvel em:
http://www.queenofthenephron.com

Lifeline Systems (2011). Transfusion and dialysis: dialysis catheter kit. Acedido em Maro
10, 2011,disponvel em: http://www.lifelinedelhi.com/pcat-docs/Dialysis-Catheter-Kit.pdf

Mayo Foundation for Medical Education and Research (2006). Riverside-MayoClinic health
library: Hemodialysis for kidney failure. Acedido em Maio 7, 2011, disponvel em:
http://www.riversideonline.com/health_reference/Bladder-Kidney/DA00078.cfm

Mondschein, J.I. (2008). Elsevier Imaging Consult. Acedido em Maio 10, 2011, disponvel
em:http://imaging.consult.com/topic/Hemodialysis%20Catheter%20Insertion/S1933-
0332%2807%2971141-2

Osborne, C.A., Polzin, D.J., Ross, S.(2005). Chronic kidney disease. In E.J.Stephen & E.C.
Feldman (Eds.), Textbook of veterinary internal medicine (6th ed.). (pp.1756-1785). USA:
Elsevier Saunders

Polzin, D.J. (2011). Chronic kidney disease in small animals. Veterinary clinics of north
america: small animal practice, 41, 15-30

Richardson, J. (2000). Management of acetaminophen and ibuprofen toxicoses in dogs and


cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Car, 10, 285291

Ross, S. (2011). Anticoagulation in intermittent hemodialysis: pathways, protocols and


pitfalls, Veterinary clinics of north america: small animal practice, 41, 163-175

Santos, E.T.C. (2006). Hemodilise em ces e gatos. Dissertao de curso de ps-graduao


em clnica de pequenos animais. Rio de Janeiro: Universidade Castelo Branco.

VCA Specialty (2011). Gambro prisma dialysis machine. Acedido em Set. 20 , 2011,
disponvel em: http://www.vcaspecialtyvets.com/shoreline/our-hospital/equipment/gambro-
prisma-dialysis-machine

Wee, P.M., Weijmer, A.G. (2004). Temporary vascular access for hemodialysis treatment. In
C. Ronco & N.W.Levin (Eds), Hemodialysis Vascular Access and Peritoneal Dialysis Access
(1st ed.) (pp. 94-111). Switzerland: Karger

Wentling, A.G. (2004). Hemodialysis catheters: materials, design and manufacturing. In C.


Ronco & N.W.Levin (Eds), Hemodialysis Vascular Access and Peritoneal Dialysis Access
(1st ed.) (pp. 112-127). Switzerland: Karger

111
112
Anexos

113
114
Anexo I

Fig. 38. Exemplar do poster apresentado no VII Congresso do Hospital Veterinrio


Montenegro

115
116
Anexo II

Fig.39. Diploma do Animal Medical Center de Nova Iorque

117
118
Anexo III

Intoxicao por Ibuprofeno

O Ibuprofeno um anti-inflamatrio no esteride utilizado em Medicina Humana e


Veterinria devido s suas propriedades analgsicas, antipirticas e anti-inflamatrias. A dose
de 5 mg/kg tem sido recomendada em ce, no tendo demonstrado efeitos txicos, no entanto
foram reportados casos de intoxicao com doses de 8 mg/kg/dia durante 30 dias (Campbell
& Chap, 2000).
Nos ces cerca de 60 a 86 % de ibuprofeno absorvido quando administrado oralmente,
atingindo o seu nvel plasmtico mximo entre 30 minutos a 3 horas aps a ingesto. Este
frmaco possui um tempo de semi-vida entre 2,5 e 5,4 horas, metabolizado no fgado e
aproximadamente 70% excretado na urina na forma de metabolitos inactivos ou na sua
forma inalterada, o restante eliminado nas fezes.
O ibuprofeno bloqueia a acco das enzimas ciclo-oxigenases (COX) inibindo a converso do
cido araquidnico em vrias prostaglandinas. Inibindo as enzimas COX-2 o ibuprofeno
reduz a produo de mediadores inflamatrios como as prostaglandinas E2 e F2 (Dunayer,
2004).
No trato gastrointestinal as prostaglandinas exercem uma funo protectora das clulas
atravs do controlo da produo de cido gstrico, induo da secreo de muco e bicarbonato
e a manuteno do fluxo sanguneo da mucosa provocando a vasodilatao. A diminuio das
prostaglandinas ir resultar na diminuio do pH gstrico, da produo de muco e do fluxo
sanguneo da mucosa gastrointestenal. Para alm destes efeitos, o facto ibuprofeno ser um
cido (cido 2-(4-isobutilfenil)-propinico) ir aumentar o risco de ulcerao gastrointestinal.
Nos rins as prostaglandinas regulam o fluxo sanguneo e a filtrao glomerular atravs da
manuteno da dilatao da arteriola aferente e participam no controlo da libertao de renina
e na manuteno do equilbrio hdrico. A diminuio das prostaglandinas ir resultar na
reduo do fluxo sanguneo renal e na desregulao da funo renal e dos mecanismos de
homeostase ( Campbell & Chapman, 2000).
Geralmente na intoxicao por ibuprofeno os sinais esto associados com o tracto
gastrointestinal, rins e sistema nervoso central e comeam a manifestar-se cerca de 2 horas
aps a ingesto. Estes sinais incluem vmito, hematemese, diarreia, melena, dor abdominal e
anorexia. Ocorre tambm com frequncia ataxia, incoordenao, letargia, depresso,
sonolncia, hipotenso e ocasionalmente agitao, vocalizao, hiperestesia, tremores,

119
convulses e coma. Dispneia, taquipneia e taquicardia ocorrem com menor frequncia
(Campbell & Chapman, 2000).
Pode tambm ocorrer azotmia, oligria ou poliria e polidipsia, hipercalmia, depresso
respiratria e acidose metablica, no entanto os desequilbrios cido-base graves so
transitrios e raramente ocorrem (Richardson, 2000). Casos de hepatotoxicidade e inibio da
funo plaquetra tm sido reportados em Humanos, no sendo excluda a possibilidade de
ocorrncia nos animais de companhia (Dunayer, 2004).
Geralmente os sinais manifestados dependem da dose de ibuprofeno, sendo a dose mnima
letal nos ces de cerca de 600mg/kg (tabela 25 ).
As leses associadas intoxicao por ibuprofeno encontradas na necrspsia de ces incluem
eroso, ulcerao, perfurao e hemorragia gastrointestinais e necrose dos tbulos renais.

Tabela 25. Exemplos de sinais clnicos de intoxicao por ibuprofeno associados dose
administrada (Dunayer, 2004)
Dose de Ibuprofeno Sinais clnicos associados
25-125 mg/kg nusea, vmito, diarreia, dor abdominal, anorexia
> 175 mg/kg hematemese, melena, sinais de insuficincia renal
aguda intrnseca oligrica ou polirica *
> 400 mg/kg ataxia, convulses, choque, coma *
> 600 mg/kg morte
* em conjunto com os sinais descritos na linha anterior

O maneio teraputico da intoxicao por ibuprofeno visa principalmente prevenir a ocorrncia


das complicaes desta intoxicao como a ulcerao gstrica, insuficincia renal, os efeitos
no sistema nervoso central e possveis alteraes hepticas.
O carvo activado deve ser utilizado na descontaminao, pois tem a capacidade de adsorver
o ibuprofeno evitando a sua absoro. Como o ibuprofeno sofre recirculao heptica a
administrao de carvo activado deve ser repetida (Richardson, 2000).
A Hemodilise no tem praticamente a capacidade de eliminar o ibuprofeno da corrente
sangunea uma vez que cerca de 96% de ibuprofeno se encontra ligado a protenas
plasmticas, impedindo a sua passagem atravs dos poros da membrana semipermevel do
dialisador (Campbell & Chapman, 2000). No entanto a Hemodilise pode ser utilizada na
insuficincia renal aguda provocada pelo excesso de ibuprofeno, para controlar a azotmia,
desequilbrios hdricos, electrolticos e cido-base. Ao corrigir as consequncias clnicas da
insuficincia renal aguda, a Hemodilise fornece tempo para a recuperao renal enquanto o
ibuprofeno metabolizado e eliminado do organismo e a teraputica mdica actua nos
restantes efeitos desta intoxicao.

120
121