A pancreatite inflama o pncreas, que libera uma srie de mediadores

inflamatrios, havendo um processo de extravasamento de lquido para o 3

espao e faz com que a funo cardaca diminua. O intestino fica mal perfundido,
que faz com que a bactria que est na luz intestinal passe para o intravascular,
porque a parede da barreira intestinal estar fragilizada, que daria inflamao e
essa bactria vai seguir a corrente sangunea e vai se depositar onde est mais
vulnervel que no tecido pancretico isqumico e ento tem a infeco dessa
pancreatite.
A infeco do pncreas vem da corrente sangunea por translocao bacteriana
do intestino, s que isso mais perceptvel aps 2 semanas. Para manter um
quadro de infeco por pancreatite, bom manter o pct muito bem perfundido,
com volume, lquido intravascular o suficiente para que a barreira do intestino
no fique m perfundida e haja translocao.
A pancreatite aguda tem um espectro de apresentao varivel, desde uma
pancreatite leve at uma grave. A mortalidade gira em torno de 10% e essa
mortalidade se deve geralmente aos casos mais graves, onde h necrose do
pncreas. Quando h essa necrose, a mortalidade pode chegar at 40%. Essa
necrose em alguns casos infecciona (a bactria vem do intestino). Esse pct com
necrose pancretica infeccionada tem 70% de chance de ir a bito.
Ento na pancreatite tem que evitar que se contamine, porque se contaminar, o
pct tem grande chance de ir a bito. A pancreatite nada mais do que uma
digesto do pncreas. Ele elabora uma srie de enzimas, que ficam guardadas
em uma forma inativa dentro do pncreas, os gnglios de zimognio.
Quando h algum estresse, que pode ser, por exemplo, uma pedra que saiu da
vescula para o canal do pncreas, esses gnglios se quebram e as enzimas so
jogadas dentro do pncreas de uma forma ativa e h uma autodigesto deste.
Isso vai levar leso dos cinos, ativao da tripsina (enzima que est dentro do
pncreas), quando a enzima tripsina ativada, ela ativa uma srie de
mediadores inflamatrios cinina, kalicrena, quimiotripsina, elastase,
pepsinognio, lipase que vo gerar as consequncias da pancreatite: Infiltrao,
edema, hemorragia, necrose, necrose da gordura peri-pancretica.
Ento haver perda de lquido e sangue e o tecido pancretico ficar necrosado,
escurecido e preto, em funo da autodigesto do pncreas.
uma briga entre fatores pr-inflamatrios e fatores de antiinflamao. Uma
mais leve e outra mais grave. Isso Depende muito da susceptibilidade de cada
um. Se tiver mais fator inflamatrio, haver uma pancreatite mais severa, e as
clulas vo necrosar (perder funo). Se tiver uma pancreatite com mais fatores
antiinflamatrios, a pancreatite ser mais leve, porque as clulas vo sofrer
apoptose.
O ideal seria que tivesse alguma medicao que bloqueasse a inflamao, como
se tivesse uma pancreatite mais leve, mas no tem isso de uma forma bem
definida.
Causa
Quando se pensa em pancreatite aguda, geralmente se pensa nessas duas
causas:
clculo na vescula via biliar, a grande maioria, fechando o ducto
pancretico, de forma que as enzimas digiram o pncreas, com elevao
da ALT
o Na urgncia consegue dar o diagnstico, precisa fazer um USG
nem tanto para ver o pncreas e mais para ver se tem pedra na
vescula, porque se tiver pedra na vescula pode ser que tenha
colelitase
O lcool sensibiliza os cinos e a colecistocinina, fazendo com que o suco
pancretico fique mais denso, rico em protena, que obstrui pequenos
canalculos dentro do pncreas e faz pequenos processos inflamatrios
de pancreatite aguda e oclui a sada do ducto pancretico.
Geralmente o pct tem vrios episdios. Cada vez que inflama cicatriza e assim
vai tendo a pancreatite crnica. Os pct com mais de 5 anos de etilismo tem mais
chances, assim como os que consomem mais de 50g de lcool por dia. Ocorre
em menos de 5% dos etilistas pesados, ento tem que ter uma susceptibilidade,
para que isso seja importante.
Relacionado a fatores genticos e tambm a tabagismo, todas as outras causas
so excees, as medicamentosas (Azatioprina, 6-mercaptopurina),
hipertrigliceridemia, tabagismo, infecciosas, isqumicas, hereditrias, tumor
pancretico, ps-papilotomia, hipercalcemia e as causas idiopticas, que
geralmente est associada a pedras pequenas vistas no USG, sendo indicado
uma ecoendoscopia para tirar as dvidas. 10 a 15% dos pcts idiopticos tem
alguma anomalia fisiolgica.
O ducto principal desemboca na papila menor e o secundrio desemboca na
papila maior, e o ducto principal que desemboca na papila menor no h
escoamento do suco de uma forma adequada. Alguns defeitos genticos
tambm esto associados a causa idioptica. Inicialmente vai pensar em
colelitase e lcool.
Teste gentico vai pensar em pct com menos de 30 anos, quando no h causa
evidente da pancreatite e h histria familiar de doena pancretica. O que se
aprendeu em semiologia.
O diagnstico se d procurando a dor epigstrica ou no quadrante superior
esquerdo, mesmo nos casos relacionados com pedra na vescula, que
constante e tem irradiao para dorso, trax e flancos. Est bem presente, mas
no regra. Pct que tem pancreatite mais acentuada, no tem esse quadro
clnico desse jeito. Intensidade e localizao da dor no correlaciona com
severidade. 5-10% assintomticos em PA grave.
90% Nuseas e vmitos
Distenso abdominal e intestino hipoativo
Ictercia, porque a pedra fecha o ducto pancretico e o coldoco
Sinal de cullen e turner
o Hemorragia retroperitoneal, escorre e se observa as equimoses em
flanco e periumbilical, em necrose pancretica
Exames de imagem contribuem para o diagnstico dessas manifestaes
atpicas.
No pronto-socorro tem que ver 3 critrios e se tiver 2, est dado o diagnstico
Dor abdominal persistente e consistente com a patologia
Amilase e/ou lipase >3x o normal
Achados caractersticos de imagem abdominal. Esse exame de imagem
para ns a tomografia, se puder ser postergada para 48h do incio dos
sintomas, melhor, porque a rea de isquemia do pncreas est mais
bem definida e consegue dar um diagnstico mais preciso. O USG deve
ser solicitado, mas mais visando averiguar colelitase.
o Ressonncia deve ser solicitada nos pacientes que tem alergia ao
contraste do iodo, nefropatas ou ictricos para avaliar junto com
colagioressonncia.
Deve solicitar os exames mais rapidamente quando o diagnstico
incerto,pacientes que no melhoram depois de 2 a 3 dias no hospital e para
avaliar as complicaes de uma pancreatite aguda grave. Pct que tem muita dor
abdominal, disfuno de rgo, oligrico, ictrico, ento ele precisa de um exame
de abdome melhor.
Amilase no incio normal e eleva em 6-12 aps o incio dos sintomas. Ela vai
ter uma curva at 5 dias. 1/5 tem amilase normal, pode ser que tenha amilase
normal, quem tem tendncia a ter amilase normal so os pct alcolatras, at
porque eles j tem disfuno da produo da amilase e os pct com
hipertrigliceridemia. Duas patologias que permitem pancreatite aguda com
amilase normal.
Outras coisas tambm podem alterar a amilase: macroamilasemia, reduo da
TFG, doenas de gl salivares, apendicite aguda, colecistite, obstruo intestinal
ou isquemia intestinal.
Outro exame que pode ser solicitado a lipase. Ela consegue ser detectada mais
precocemente e dura mais tempo para cair, at 14 dias. Se considera anormal
quando de 3 a 5 vezes o limite superior de normalidade. Pcts diabticos
geralmente tem a lipase um pouco aumentada. Ela tambm altera com outras
patologias, embora seja mais especfica para o pncreas do que a amilase.
Ento ainda pode estar elevada em doena renal, apendicite e colecistite.
Geralmente pede as duas, pois aumenta a sensibilidade.
Os exames de imagem vo servir para confirmar o diagnstico. O RX de abdome
no ajuda muito, s v um pouco de distenso de gs, o pct geralmente tem leo
paraltico, a prpria inflamao faz com que o intestino fique mais parado. Se for
um pct que tem uma pancreatite crnica vai haver calcificao da regio do
pncreas. No ajuda muito.
USG ajuda, pois pode ver algum edema pancretico, mas o principal intuito seria
para ver uma pedra na vescula ou dilatao da via biliar. A ressonncia
quando precisa de uma colangiorressonncia (pct ictrico, alergia a contraste ou
nefropata).
O exame a tomografia, pois pode ver tanto a pedra na vescula, como um
edema pancretico.
Inicialmente a necrose estril, depois de 2 semanas a bactria sai do intestino
que fica mal perfundido, entra na corrente sangunea e depositada a.
Na cirurgia um tanto difcil discernir o tecido prejudicado com o tecido so. S
vai fazer a cirurgia mesmo quando a necrose est infeccionada. Isso ocorre
depois do 10 dia.
Inicialmente a febre, aumento de frequncia cardaca, leucocitose, aumento de
frequncia respiratria, no infeco e sim sndrome da resposta inflamatria
sistmica . Para o pct ter sepse preciso ter essa sndrome mais foco. No caos
em questo, ele no tem foco e sim necrose. Se no manter o pct bem
perfundido, desequilibrado hemodinamicamente, o intestino vai ficar com baixa
proteo e aas bactrias saem, no incio da pancreatite importante deixar bem
perfundido, tratar o pct, dar alimentao para estimular os entercitos e no
segundo momento, se infeccionar, fazer AB. Se o AB resolver, cirurgia para
drenar essa infeco (necrosectomia).
Hoje em dia o melhor via endoscpica ou puno e seno houver essas
possibilidades se vai fazer a cirurgia (aberta ou laparoscpica).
TC de abdome deve ser feito:
Deve ser realizada entre as primeiras 48-72h aps incio dos sintomas
Em caso de dor abdominal importante
 Suspeita de complicao local de PA (peritonite, sinais de choque, sinais
ultrassonogrficos sugestivos )
Se no houver contraindicao, realizar TC com contraste endovenoso
para avaliar possibilidade de necrose. Se houver, ressonncia.
TC de controle na suspeio de infeco nova ou mal resolvida,
incapacidade de tolerar dieta, mudanas hemodinmicas, ou evidncia de
sangramento.
Se for grave, a conduta diferente. Um dos exames importantes a protena C
reativa, se estiver acima de 150 est associado a um desfecho pior e a uma
pancreatite grave. A sensibilidade disso nas primeiras 48 horas de 80%,
especificidade de 76%, pois outras patologias inflamatrias podem alterar. VPP
67%, VPN 86%
Se tiver protena C negativa tem mais chance da pessoa no ter pancreatite do
que se tivesse uma PCR positiva. No incio no aumenta, s em depois de 36 a
72 horas dos sintomas.
APACHE II
Avaliao de pacientes graves em UTI;
Consta de 12 variveis fisiolgicas, dados clnicos e laboratoriais; Soma
esses critrios e se ele tiver mais de 8 positivos, ele tem uma pancreatite
aguda grave. O principal benefcio que essa avaliao pode ser
solicitada diariamente. Se comea a subir indica que o pct est
infeccionando
Interpretao complexa;
As medidas de suporte, deve-se considerar transferir o pct para UTI.
O lquido extra-vascular est todo junto ao pncreas, ento se tiver
PCR acima de 150
APACHE >= 8
Sinais de disfuno orgnica aps 48 horas. Gasometria ruim, com
dificuldade respiratria, pct com oligria, no est urinando bem, pct
hipotenso, com arritmia
Necessidade de reposio volmica e pode ser avaliada em
hemoconcentrao, pedindo hemoglobina do pct, ele tem hemoglobina
muito alta, acima de 16, hematcrito acima de 50, ento est cheio de
clula vascular, mas no tem lquido para diminuir essas clulas. Ele
precisa de mais volume, ele precisa de cristaloides e soro fisiolgico,
sendo avaliado pelo dbito urinrio baixo.
Outra forma de avaliar seria Baltazar, avaliao da tomografia. Primeiro
precisa fazer avaliao, se tem aumento do pncreas, inflamao,
coleo lquida (quantas) na tomografia
De acordo com os pontos vai ver a chance de complicar e a chance de ir a bito.
Esse critrio de Baltazar tomogrfico.
Diagnstico diferencial (pois um pct com abdome agudo inflamatrio)
lcera pptica
Dor persistente em epigastrio, sem irradiao
Histria de H. pylori e uso de AINE
Sem alteraes de lipase e amilase
Coledocolitase e colangite
Elevao de transaminases, aps realizar CPRE. Lembrando que
o pct pode ter os 2.
Colecistite. Quem tem colecistite tem mais chance de ter litase biliar.
Vscera perfurada
Dor abdominal sbita, sinais de peritonite
Amilase elevada, porm <3x LSN
Obstruo intestinal
Dor, vmitos, obstipao e elevao de amilase/lipase
Isquemia mesentrica
Dor periumbilical
Hepatite
Nessa dvida diagnstica a tomografia ajuda e a amilase/lipase, juntas 3 a 5
vezes o normal.
Complicaes que podem surgir com a pancreatite
Complicaes locais
Colees peripancreticas: liquidas e necrticas. normal ao fazer
a tomografia esta ter bastante lquido, que de inflamao e
estril, relacionado com a complicao da pancreatite, se mexer,
infecciona e pior. Tem que ser postergado para mais para frente.
O pct pode ter febre, leucocitose, aumento de FC e FR, mas a
sndrome da resposta inflamatria sistmica. Na prtica clnica
muita gente usa AB. Na verdade, no precisa, porque o quadro no
de infeco e sim de uma inflamao acentuada.
Quando a coleo lquida passa de 4 semanas, o organismo vai e
junta ela, criando um bloqueio, quando esse bloqueio por mais
de 4 semanas tem o diagnstico de pseudocisto de pncreas. Que
no um cisto verdadeiro, porque para ter um cisto verdadeiro teria
que ter epitlio e na verdade o que tem fibrose e a histria natural
disso regredir. Se ficar dor persistente grande e ele no regredir
pode-se pensa rm drenar por endoscopia ou operar, levando
intestino para o pseudo-cisto, com uma anastomose. Quando a
necrose fica por mais de 4 semanas, que a necrose do pncreas,
da mesma forma que no pseudo-cisto seno estiver provocando
sintomas, ele absorve. Mas se tiver desconfortvel, pode aspirar
pelo estmago.
Trombose venosa portoesplenomesentrica
50% na Pancreatites necrosante
Complicaes tardias
Falncia de rgos, devido SIRS persistente

Pode ter uma pancreatite edematosa, s inflamao, que geralmente leve,

pode ter uma pancreatite necrotizante, ocasionado pela auto-digesto do
pncreas provocado pelas enzimas dele mesmo. A necrose associada a uma
disfuno respiratria Pao2 Fo2 < 300, cardiovascular presso sistlica menor
que 90 (presso de droga vasoativa) e uma creatinina elevada.
O pct com complicaes locais: colees lquidas, pseudo-Cisto.
As colees so complicaes frequentes na pancreatite e representam 5 a 15%
dos pcts. Necrose vai ocorrer em 50% dos pcts e cerca de 33% das necroses
vo infectar e se infectar tem 50% de chance de ir a bito. Quando infecta tem
que chamar o cirurgio. At ento era patologia clnica e agora passa a ser
cirrgica.
O cirurgio vai atuar basicamente em 2 situaes:
Drenar necrose infeccionada que no foi resolvida com AB, outra se o clculo
ficar persistente e o pct tiver colangite ou pancreatite. Se tiver um clculo com
mais de 72 horas dando colangite e pancreatite, pode ento abrir e tirar a pedra.
Se tem pancreatite intersticial com menos de 4 semanas e tem lquido tem s
uma coleo lquida. A partir de 4 semanas tem pseudo cisto. Se tem necrose
pancretica com menos de 4 semanas tem apenas uma necrose no pncreas,
s vai operar se infeccionar.
Se operar precocemente pode contaminar. Se posterga s se infecionar, tem
necrose bem definida. Por endoscopia, puno ou cirrgico.
Estratificao de risco. Leve a ausncia de leses nos rgos, sem
complicaes locais, com melhora geralmente com 2 dias.
A grave se divide em moderamente grave e grave. Moderadamente grave tem
as complicaes locais. Dor abdominal associada a sndrome da resposta
inflamatria sistmica, geralmente precisa de longos perodos de internao. A
grave est ligada a falncia de rgos. presso baixa, distrbio ventilatrio,
creatinina aumentada.
Critrios de Ranson

Cada alterao d um ponto. Se tiver mais de 3, tem pancreatite aguda grave.

Se tiver 2 alterados, com 48 horas tem de avaliar se houve reduo de
hematcrito, se houve aumento da ureia, clcio Pao2, base excesses e
estimativa de perda de lquida. Tem 11 critrios. Da mesma forma na pancreatite
aguda biliar. A desvantagem que se passou de 48 horas no tem mais como
avaliar. importante na admisso, mas os critrios anteriores so melhores para
acompanhamento.
Hemograma, glicose, THL, PCR, TGO, avaliao ureia/creatinina, clcio,
gasometria arterial, seriam os mais importantes, associadoa USG para averiguar
colelitase e em 48 horas fazer tomografia. Pode fazer no incio se houver dvida
diagnstica . Associado a esses exames, amilase e lipase. Elas no entram
nesses critrios porque chamam ateno para ter pancreatite aguda, mas pode
ter pancreatite aguda com amilase/lipase normal e pode ter elas muito alteras e
o pct com pancreatite leve.
Sinais de disfuno orgnica
PaO2/ FiO2 <= 300 ou FR >= 20 irpm

Hipotenso a despeito de reposio volmica adequada (PAS <90mmHg

sem DVA ou queda na PAS > 40), necessidade DVA, ou pH< 7,3
Aumento nos valores de referncia de creatinina >= 1,5 em 7 dias,
aumento de >= 3mg/dL na creatinina srica em 48h, dbito urinrio <
0,5mL/Kg/h por 6h ou mais. Associado com oligria.
Tratamento
Hidratao rigorosa

Soluo cristalide isotnica 250 a 500ml/h, principalmente nas primeiras

12-24h
Exceo pacientes cardiopatas ou renais crnicos, pois pode fazer edema
agudo se der muito lquido
Pacientes hipovolmicos taquicrdicos e hipotensos
Reavaliao nas 6h e 24-48h quando est em cuidados intensivos
Meta de hidratao: hematcrito, ureia e creatinina
Hidratao inadequada pode causar hipotenso, fazendo com que haja
mais necrose, disfuno da parede do intestino e translocao mais
facilmente e que esse paciente evolua com necrose tubular aguda.
SRL (Soro lactato) prefervel por melhorar equilbrio dos eletrlitos,
lactato e pH
pH reduzido ativao de tripsinognio piora a pancreatite aguda
Analgesia tem que fazer porque di, dor no controlada, aumento de
frequncia cardaca, contribui para instabilidade hemodinmica. Pode dar
opioides para o paciente. Evitar morfina, pois faz com que o esfncter de Oddi
fique mais fechado e piora a pancreatite.
O suporte nutricional tem que ser precoce, para evitar atrofia da mucosa do
intestino e evitar translocao bacteriana. Se for pancreatite aguda leve deve
ser iniciado por via oral nos pct depois de 48 horas de jejum, quando as
enzimas normalizarem, reduzir os marcadores e inicialmente faz uma dieta
hipolipdica.
 Pct com pancreatite aguda grave fazer nutrio enteral, depois que
estabilizar, passa sonda nasoenteral e inicia a dieta. Paraenteral deve ser
evitada, s quando no consegue enteral boa e pode ser por sonda
nasogstrica tambm. No porque est caindo no estmago que vai
estimular mais o pncreas.
AB usa em manifestaes extra-pancreticas. Se o pct tiver colangite,
infeco do cateter, bacteremia, pneumonia. Vai usar quando tiver a suspeita
que infeccionou a necrose. Porque se usar no incio, quando infeccionar no
vai ter muito AB para usar.
Pcts que no melhoram depois de 10 dias a suspeita de necrose infectada.
Pct na UTI piorando, idealmente se pede tomografia, porque na necrose tiver
gs, est infeccionando, entro com AB e espera sua resposta. Se deu 3 a 4
dias e no deu resposta, faz a drenagem. Outra alternativa na tomografia
fazer puno com agulha fina e coletar o material e ver o gram. 64%
pacientes com necrose infectada so tratados com ATB, 12% de mortalidade,
26% necessitando de interveno cirrgica.
A melhor opo de AB o carbapenem (imipenem).
O grande problema usar AB de forma profiltica, o que prejudicaria quando
realmente precisasse deste.
O uso de antibioticoprofilaxia se associa com maior incidncia de infeco
sistmica e local por Candida albicans e O superuso de antibiticos pode se
associar com colite por Clostridium difficile, bem como resistncia bacteriana
Recomendaes
Antibiticos devem ser prescritos em necrose infectada comprovada
por PAAF ou se houver gs na coleo visto pela TC
Sugerem-se imipenem, ertapenem e moxifloxacino
A flora vem das bactrias do intestino, E. coli, Bacteriodes,
Enterobacter, Kebsiella e Streptococcus faecalis, bem como
Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus
Pct piorando, est na UTI, fez tomografia e encontra gs. Se est virgem de AB,
faz AB e espera 3 dias, se continuar piorando tem que drenar. Se j usou
imipenem por 10 dias, por exemplo, vai ter que drenar.
AB previne necrose estril, evoluo para necrose infectada ocorre nos primeiros
14 dia.
Metanlise: tratar 1429 pacientes para que 1 se beneficie do tratamento
profiltico
Uso de antifngicos no sustentado, apesar de infeco fngica ser uma causa
comum de mortalidade.
Necroses comprovadamente estreis no devem ser abordadas cirurgicamente,
e antibiticos no so indicados. Exceo so pacientes instveis com sepse de
foco a esclarecer. Nesses casos, iniciar antibioticoterapia de amplo espectro.
CPRE
Maioria dos pacientes conseguem eliminar os clculos (passa, inflama o
pncreas e vai embora)
Persistncia do clculo associado a colangite, depois de 24 a 48 horas
o clculo passa e o pct fica com colangite e d ictrica, tem que tirar o
clculo.
No necessria no primeiro momento fazer CPRE, pois ela pode dar
mais pancreatite
Reduz complicaes quando realizada mais posteriormente
5-10% dos pacientes ps CPRE evoluem com Pancreatite, por isso no
deve ser feito em todo mundo
Colocao do stent no ducto pancretico reduz risco de PA
Cirurgia
Colecistectomia
o Pancreatite aguda leve, se tiver clculo em via biliar tambm tira.
o PA necrosante biliar deve-se adiar procedimento cirrgico at
melhorar.
Se tem pseudocisto ou necrosa pancretica o tratamento clnico. Esperar o
mximopossvel. Se for estril: desbridamento, obstruo de sada gstrica e/ou
ducto biliar. No caso se estiver dando desconforto ou se estiver comprimindo a
via biliar e o pct estiver ictrico, seno deixa.
Se estiver infectado, optar por mtodos pouco invasivos (puno ou
endoscopia).
Pcts estveis, adiar procedimento por 4 semanas, que vai desenvolver uma
fibrose e vai ser melhor de tratar porque vai ter a rea de fibrose bem definida.
Tratamento inicial com AB nos primeiros 30 dias, se tiver infectado.