Doena inflamatria intestinal

Ser estudado a doena de crohn e a retrocolite ulcerativa. So doenas

crnicas de etiologia desconhecida, embora existam hipteses. Elas
compartilham de muitas caractersticas epidemiolgicas, clnicas e teraputicas.
So doenas que acometem mais os jovens, embora h um pico com incidncia
menor a partir dos 60 anos de idade. A doena de crohn geralmente se inicia por
volta dos 20 a 30 anos de idade e a colite ulcerativa dos 30 a 40 anos. Existem
situaes fora da curva. Existem, por exemplo, adolescentes.
A doena de crohn mais frequente nas mulheres e a colite ulcerativa nos
homens.
A doena inflamatria como um todo mais frequente na raa branca, os
caucasianos, principalmente nos que moram em reas urbanas/industrializadas.
No a toa que a doena mais frequente na amrica do norte e na amrica
ocidental, e a parte mais desenvolvida a Europa.
No brasil no tem dados estatsticos criteriosos sobre a prevalncia dessa
doena, mas um dado de 2014 das internaes que ocorreram em funo da
doena inflamatria intestinal a nvel do ministrio da sade e percebeu-se uma
prevalncia da regio sul e centro-oeste. Se supe que o sudeste e o sul, em
funo da migrao, nessas regies que deve haver uma prevalncia maior das
doenas em questo.
Etiologia
Fatores microbianos, alterao da barreira intestinal, fatores ambientais, mas h
interrogao em relao a etiologia.
Fator ambiental. Percebeu-se que os adultos jovens quando se mudavam de
regies onde a prevalncia da doena era baixa para regies onde a prevalncia
era alta, os imigrantes apresentavam a mesma predisposio para desenvolver
a doena em relao as nativas.
Quanto ao aspecto comportamental h o uso de antibiticos em crianas,
principalmente at 2 anos de idade, predispe essas crianas ao maior risco de
desenvolver a doena inflamatria intestinal na idade adulta. Isso uma
constao e se deve provavelmente a uma alterao na microbiota, alteraes
da flora intestinal.
O tabagismo est mais relacionado com a doena de crohn. O hbito de fumar
parece ser mais uma predisposio para o desenvolvimento da doena
inflamatria intestinal, especificamente a doena de crohn. A nicotina seria capaz
de promover alteraes das citocinas inflamatrias e alterando a composio do
muco, efeitos protrombticos da prpria nicotina, envolvendo a microcirculao
da mucosa intestinal. Esse comportamento da nicotina com efeito puramente
patognico, pode de uma forma ou outra contribuir para o aparecimento da
doena inflamatria, especificamente da doena de crohn.
Tem a hiptese higinica, que a falta da devida exposio a infeces comuns
na infncia afeta negativamente o sistema imunolgico. Nas reas urbanas
desenvolvidas dificilmente as crianas desenvolvem infeces intestinais, ento
quando essas crianas se tornam jovens, quando o sistema imunolgico se
depara com um agente infeccioso eles vo ter uma reao exacerbada diante
dele. Vai faltar tolerncia imunolgica, com uma resposta exacerbada, entrando
tambm um aspecto gentico, pode haver a falta da regulao da atividade do
sistema imunolgico fazendo com que ele extrapole a ao sobre o agente
infeccioso e passe a atuar sobre as clulas entricas/intestinais do indivduo, o
que desencadearia um processo inflamatrio permanente, que fosse o gatilho
para o desenvolvimento da doena. Hiptese polmica.
O aspecto gentico um dos mais preponderantes. Essa doena tem
prevalncia por determinados grupos tnicos, como judeus. 2 dos grandes
hospitais norte-americanos que investigam isso, so controlados por judeus. Em
2012 a nature mostrou a distribuio dos genes relacionados a doena
inflamatria intestinal, mas hoje j est um pouco ultrapassado.
Fatores microbianos. Os pacientes geralmente tm reatividade imunolgica
contra micrbios intestinais, ento o sistema imunolgico interno vive em
permanente alerta em relao a presena de antgenos de vria naturezas a
nvel da luz intestinal. Uma situao permanente de tenso do sistema
imunolgico.
Alguns aspectos chamam ateno em relao aos primrdios dessa abordagem.
Inicialmente, vrios anos atrs, foi identificado um anticorpo contra o ASCA e
isso foi identificado principalmente em pacientes com doena de crohn. Vrios
desses pacientes apresentavam esses anticorpos. Posteriormente, foi
identificado um anticorpo contra uma protena C da membrana externa de
algumas bactrias, anti-OMBC, comeou-se a perceber que havia uma interao
muito grande entre o sistema imunolgico interno com fungos e bactrias
presentes na luz intestinal.
Aqui volta-se a teoria da higiene, com a caracterstica da perda da tolerncia do
sistema imunolgico, da doena inflamatria intestinal, diante de algum agente
externo infeccioso, fungos, vrus, bactrias e at parasitas. Por fim, vem a
participao dos peptdeos ou protenas antibacterianas que so as alfa-
defensinas, que so sintetizadas no fundo das criptas intestinais, cuja finalidade
ter funo de defesa contra as bactrias patognicas e promover equilbrio
entre as diversas populaes de bactrias, ou seja, a flora bacteriana.
Nos pcts com a doena em questo vai haver um defeito na produo desses
peptdeos ou em sua ao em relao ao mecanismo, o que pode levar a
alterao da composio da flora intestinal, que pode favorecer a doena. Seria
ento uma perda da homeostase da flora intestinal e que isso poderia funcionar
como um gatilho para ativao do sistema imunolgico. Nesses pct no tem
tolerncia imunolgica, o que acaba por exacerbar a ao sobre antgenos para
se extender a prpria mucosa intestinal.
Quanto aos fatores imunolgicos, temos a imunidade inata e a adquirida. A inata
representa a defesa frente a micrbios invasores, surge de minutos a horas aps
o contato com esses micrbios, amplamente inespecfica e no tem memria
imunolgica. So representados a nvel entrico por macrfagos e clulas
dendrticas.
Os macrfagos nessa doena produzem altos volumes de citocinas pr-
inflamatrias, interleucina 1 alfa, 1 beta e TNF alfa, isso interessante, porque
um dos quadros que pode ser utilizados no tratamento da doena tem uma ao
sobre o TNF-alfa, que so os imunobiolgicos. O Influximab anti-TNF-alfa.
As clulas dendrticas so clulas apresentadoras de antgeno, identificando-o.
Ento sua funo proteo e defesa da mucosa, induzindo a tolerncia e
aumentando a inflamao. Ela tambm tem ao de uma espcie de feedback
sobre o processo inflamatrio. Na doena, essas clulas esto ativadas, porm
de forma exagerada haver expresso de receptores microbianos. como se
ela perdesse naturalmente sua funo inicial de mediar o processo inflamatria
e com essa ao vai fazer com que haja uma resposta inflamatria mais
acentuada ainda em funo da potencializao dos receptores microbianos, e
em decorrncia disso vai haver nveis adequados de interleucina-12 e 6, que
tambm so citocinas pr-inflamatrias. No mediam, e sim exacerbam.
Quanto a imunidade adquirida, a segunda linha de defesa, surge de horas a
dias aps a presena desses. Ela antgeno especfica e tem memria
imunolgica. representada pelas clulas B e T. A clula B tem atividade
humoral. Na doena inflamatria intestinal tanto a nvel local como sistmico vai
encontrar nveis elevados da IgG1 na colite ulcerativa e alm da IgG1, da IgG2
e IgG3 tambm na doena de crohn.
Ento acredita-se que a participao da atividade humoral desses pcts se d
atravs da elevao das imunoglobulinas, que aumenta a atividade inflamatria.
A nvel das clulas T vai haver principalmente a participao dos linfcitos T
helper, CD4+, tem o T helper 1 que tem uma resposta inflamatria do padro
TH1 e o T helper 2 que tem ao inflamatria do padro TH2.
Na resposta inflamatria via TH1, os linfcitos T helper 1 vo induzir a produo
maior de interfern-gama que tambm tem produo pr-inflamatria. E no TH2
geralmente estimulam a produo de interleucinas anti-inflamatrias. em cima
a produo de interferon gama pela via TH1 vai induzir inflamao e em baixo
vai produzir a atividade anti-inflamatria. Os pacientes com doena de crohn
vo ter atividade TH1 dominante, ou seja, uma atividade pr-inflamatria, alm
de ter elevao dos nveis da interleucina 12 e 17, que so tambm pr-
inflamatrias. E os pcts com colite ulcerativa vo ter resposta atpica de T2, no
vo ter uma resposta anti-inflamatria em funo dessa atipia, no se sabe ainda
a razo, talvez por um aspecto gentico, vai ter uma ao TH2 pr-inflamatria.
Os aspectos genticos e imunolgicos so a linha de frente dessa investigao
inflamatria.
Em 20% dos casos no possvel estabelecer a classificao da doena
inflamatria, principalmente do ponto de vista histopatolgico, chamando-se
ento de colite indeterminada. Existem alguns frmacos que s so liberados
para doena de crohn e colite indeterminada e no para a ulcerativa.
Colite ulcerativa
uma doena que envolve o reto e o colo. exclusiva da mucosa, no invadindo
a parede intestinal. Tem um comportamento interessante, pois tipicamente
ascendente e uniforme. Ou seja, geralmente comea no reto e pode se estender
para o sigmoide, descendente, transverso e at envolver todo o clon. O
segmento onde ela est situada ela tem a caracterstica uniforme, envolve toda
a mucosa daquele segmento que estar envolvido pelo processo inflamatrio,
caracterizado por hiperemia, edema, eroses, produo excessiva de muco, o
comprometimento uniforme, isso importante de frisar, pois vai ser diferente
da doena de crohn, caracterizada por leses inflamatrias crescendo de
maneira uniforme.
Classificao pela extenso
Quando a doena envolve apenas o reto proctite
Quando envolve reto e sigmoide proctosigmoitite
Geralmente acometimento isolado do reto ou simultneo do reto e sigmoide,
representa quase 50% da apresentao dessa doena.
Quando a doena envolve alm do reto e do sigmoide, o clon descendente vai
at a flexura esplnica, colite esquerda, que representa at 40% dos casos.
Quando a doena se estabelece alm da flexura esplnica e envolve o
transverso, ascendente, at o ceco, pancolite, que pode representar de 20 a
30% da doena. uma forma mais agressiva da doena, quando envolve todo
o clon. Extrapola a flexura esplnica.
A colite ulcerativa no envolve o leo, uma doena apenas do reto e do clon.
Do ponto de vista macroscpico, geralmente vai observar inicialmente o
desaparecimento do padro vascular tpico do clon e do reto. No exame de
colonoscopia a vascularizao submucosa muito proeminente a nvel do reto
e do clon.
Ento a primeira alterao a perda desse padro vascular, depois h
hiperemia, edema, mucosa frivel, eroses, ulceraes, exudao, muitas vezes
de pus e sangue, podemos encontrar tambm a formao de pseudo-plipos,
do ponto de vista macroscpico, a imagem do plipo e quando se faz a bipsia
as alteraes so regenerativas da mucosa, geralmente em funo de processos
de reparao da mucosa onde havia previamente uma rea inflamada, com
regenerao houve hiperproliferao celular que deu origem ao aspecto
polipoide.
Em fases avanadas a mucosa se torna plida, atrfica e o polo assume um
aspecto tumoriforme. No final ressalta que essas alteraes ocorrem de forma
uniforme e contnua, sem reas de mucosa normal entremeadas ao processo
inflamatrio.
Do ponto de vista histopatolgico vai identificar a presena de inflamao e
necrose do epitlio das criptas, chamado criptite, outras vezes tem a presena
de abcessos, os chamados abcessos de cripta. Esse padro histopatolgico
caracterstico da retocolite ulcerativa, mas nem sempre vamos observar isso.
Encontra-se em 30 a 40% dos pacientes. Os demais, o diagnstico dado em
funo dos aspectos clnicos e dos achados endoscpicos, porque muitas vezes
no vai ser identificado pelo patologista.
A doena de Crohn
Tem comportamento diferente, pois pode acometer qualquer segmento do tubo
GI, da boca at o nus. A outra doena envolvivia apenas o reto e o clon, aqui
tambm pode envolver o clon e o reto geralmente no acomete. Pode haver
acometimento macroscpico de diferentes locais ao mesmo tempo. Isto ,
separados por trechos de mucosa normal.
O acometimento descontnuo e focal, ou seja, permite que entre as reas
comprometidas haja mucosa de aspecto normal, que no viu na colite ulcerativa.
A doena transmural envolve toda a parede do delgado e do clon, do duodeno,
onde estiver, uma doena que invade e pode ir at a serosa.
Tem espessamento do parnquima intestinal, isso muitas vezes pode levar ao
estreitamento do lmen, levando a estenoses inflamatrias ou cicatriciais.
Ento se fala de duas complicaes dessa doena: a estenose e a formao de
fstulas.
O envolvimento de toda a aprede tambm potencializa a formao de fstulas.
Elas podem acontecer entre as alas intestinais, para a parede abdominal, para
a bexiga, ento elas tem um comportamento diverso. Geralmente so
decorrentes do processo inflamatrio em curso, que muitas se formam coleo
de micro-abcesso, ou at um abcesso. Eles tem a necessidade de serem
drenados, seno for assim feito, ocorrer sua drenagem espontnea e a forma
espontnea. A presso interior vai aumentando pela secreo ali presente e
eles precisam naturalmente serem drenados. Desenho mostrando
comprometimento do tronco, esfago, duodeno, delgado. H reas polpadas
(focal e descontnuo). Essa caracterstica de reas inflamadas e uma rea
polpada entre elas, parecia para os ingleses imagens que lembram
paraleleppedos em uma rua. Ento se reportaram a pele em si como rea
polpada e os rejuntos entre as pedras como reas inflamadas. Charam essas
imagens de pedra de calamento.
O tronco vai se caracterizar principalmente pelas pequenas lceras que lembram
as lceras da frica. Geralmente tem crescimento lateral, outras vezes linear-
retilneo, e o que d origem a imagem pedra de calamento. Muitas vezes os
pacientes so diagnosticados a partir de uma fstula perianal e vai investigar a
doena.
Do ponto de vista macroscpico quando envolve a poro distal do leo e do
clon ascendente chama-se leocolite. 20% apresentam acometimento exclusivo
do clon (colite de crohn ou colite granulomatosa). O resto est preservado em
50% dos casos. 20% tem doena limitada ao intestino delgado. Geralmente tem
acometimento maior de intestino delgado, particularmente (experincia pessoal).
O diagnstico histopatolgico dado quando encontra os granulomas no
caseosos. Para diferenciar do granuloma caseoso que encontra na tuberculose.
Existe tambm a TB extrapulmonar, cujo um dos acometimentos no leo
terminal. O quadro clnico muito semelhante a doena de de Crohn e
diagnstico muitas vezes s possvel quando se classifica o granuloma. Outra
doena que d granuloma no caseoso sarcoidose. Em apenas 30% dos casos
est presente o granuloma no caseoso, da mesma forma que faz o diagnstico
da colite ulcerativa, muitas vezes s em funo do achado endoscpico.
Na colite ulcerativa a dor a nvel do quadrante esquerdo do abdome, tipo clica
e geralmente precede as evacuaes. Na doena de Crohn a nvel do
quadrante inferior direito, que geralmente tambm do tipo clica, porm,
desencadeada aps as refeies.
A febre pode estar presente em ambas as doenas, mas baixa (em torno de
37,5 a 38).
A diarreia na colite ulcerativa do padro colnico, muitas evacuaes ao dia
(cerca de 20), com fezes mucossanguinolenta sou mucopiossanguinolentas.
Muitas vezes precisa fazer diagnstico diferencial com amebase.
Quando o crohn acomete o clon, o padro da diarreia semelhante (do tipo
colnica). Mas quando o crohn acomete apenas o delgado, ter diarreia desse
padro, 3 a 4 evacuaes ao dia, com fezes lquidas e explosiva, pode as vezes
ter sangue, mas no to frequente e seria em pequena quantidade. Sangue
vivo mesmo mais na colite ulcerativa, mesmo quando envolve o clon no
um sangramento promeninente tal qual o da colite.
Quando o crohn acomete estmago ou duodeno, a caracterstica vai ser da
doena ulcerosa pptica, da dor epigstrica com ritmicidade, so doenas que
geralmente levam a esfoliao eletroltica, principalmente a colite ulcerativa e no
aspecto nutricional, quem esfolia mais a doena de crohn, porque como ela
acomete mais o delgado, vai ter a diarreia do padro disabsortiva e os pacientes
vo ter perda das vitaminas lipossolveis, A, D, E, K, vai haver diminuio da
absoro da vitamina B12, e tambm em ambos os casos uma perda proteica.
Na colite ulcerativa pode ter tambm tenesmo retal e urgncia fecal. Em
decorrncia da doena vai ter anemia (diarreia com sangue), hipoalbuminemia e
at leucocitose com desvio a esquerda se tiver uma infeco bacteriana
concomitante. A doena de crohn, uma coisa importante, realmente um quadro
mais intenso, o pct pode cursar com anorexia, perda de peso comum tanto
para colite ulcerativa como para crohn.
No exame fsico pode perceber uma massa palpvel no quadrante inferior
direito do abdome, e que as vezes, como uma doena que acomete jovens,
pode ser confundida com apendicite aguda. O pct tem dor, febre, diarreia e no
exame fsico vai ter uma massa palpvel no quadrante inferior direito que seria
um apndice que perfurou e teve tamponamento.
Muitas vezes a apresentao inicial da doena na forma de fstulas na regio
(algum tossiu/inaudvel). Na doena ulcerativa tem o sangue presente nas
alteraes.
Uma complicao, principalmente da colite ulcerativa o megaclon txico.
Paciente tem muitas evacuaes e acaba por usar antidiarreicos. Assim, diminui
a motilidade colnica e aumenta a presso do esfncter anal interno. Para esses
pcts isso pssimo pois pode favorecer a translocao bacteriana, porque esses
pacientes de quadro de colite ulcerativa, o contedo intestinal, tem fezes
lquidas, tem bactrias presentes e quando aquilo no eliminado em funo
dessa hipomotilidade, as bactrias podem, devido a alterao da permeabilidade
da mucosa intestinal, se translocar pela parede e ganhar a circulao sistmica
e transformar-se em um quadro sptico.
Isso leva ao comprometimento da camada muscular, alamento da parede
intestinal, tudo isso potencializado pelo uso desse medicamento. O diagnstico
feito com RX simples do abdome que vai mostrar dilatao importante,
sobretudo, do clon descendente e transverso. Isso uma situao muito crtica
que requer internao em unidade de terapia intensiva.
Quando h perfurao haver uma peritonite sptica.
Estenose em funo do comprometimento trans-mural e vai ter o quadro de
obstruo intestinal. Muitas vezes pode-se perceber tambm a massa palpvel.
As fstulas podem ser entero-entricas, entero-vesicais, entero-mesentrica,
retro-vaginais entre outras.
O cncer est mais relacionado com a colite ulcerativa. Ele vai ser mais
susceptvel nos pacientes que desenvolverem a doena ainda em uma fase
inicial da vida, por exemplo, na adolescncia, a partir do momento que a doena
tem 10 anos de evoluo, enquanto que a forma de acometimento pancolite.
Depois de 10 anos, o risco cumulativo de CA 1% ao ano. Por isso que esses
pacientes tem que fazer periodicamente exame de colonoscopia para identificar
principalmente a presena de displasia na mucosa, que se encontrada, indica
colectomia total.
Para identificar a displasia no segmento desses pct, so feitas bipsias sediadas
do ceco ao reto, em cada regio procura-se retirar 4 a 6 fragmentos para poder
se identificar a presena de displasia em estgio inicial. A doena pode ter
acometimento extra-intestinal, todas as duas, e acredita-se que isso ocorre
diante desses complexos de antgeno-anticorpos circulantes e podem se instalar
em outros segmentos. Pode ter acometimentos articulares cutneos, hepticos,
renais, sseos, distrbios nutricionais e metablicos. As manifestaes so
variadas, acometimento da coluna (espondilite anquilosante), que tem
associao alta com a retocolite ulcerativa. S vezes o acometimento o
acometimento concomitante. Ento geralmente os pcts que tem uma doena
so investigados para a outra. Esses acometimentos ocorrem quando a doena
no est sob controle e pode estar ou no relacionado a intensidade da doena
subjacente (crohn ou a colite).
Em 15% dos pct pode encontrar manifestaes cutneo-mucosas, ocorrem em
funo da atividade da doena no clon ou no delgado e relaciona-se com a
intensidade da doena intestinal. O eritema nodoso pode ser encontrado em
outras situaes clnicas e o pioderma gangrona que o acometimento mais
agressivo cutneo-mucoso que os pcts podem apresentar, porque eles
envolvem geralmente reas extensas da pele. O tratamento a da doena de
base. Quando cicatriza, elas so pronunciadas, pois envolve a submucosa. s
vezes a doena apresenta-se como afatas que no cicatrizam.
Manifestaes oculares so mais raras, ocorrendo em 5% dos pacientes
tambm esto relacionadas com a atividade da doena, inclui uvete que a
inflamao do corpo ciliar, da ris, esclerite e conjuntivite. Esclerite a inflamao
de uma membrana que fica entre a esclera e a conjuntiva. Tambm precisa do
tratamento da doena de base.
Quanto as manifestaes hepticas pode-se citar doena heptica gordurosa
no alcolica, mas geralmente o acometimento mais frequente das vias
biliares, na forma de pericolangite ou colangite esclerosante, progressiva. Ento
tem relao muito acentuada com colite ulcerativa, ento os pacientes com
colangite esclerosante, tem que ser investigados.
Do ponto de vista renal tem as glomerulonefrites, que podem evoluir para
sndrome nefrtica e a nefropatia. Ambas responsivas ao tratamento da doena
inflamatria.
A osteoporose e osteomalcia esto geralmente relacionadas com a absoro
da vitamina D e a reduo da absoro do clcio, esses pct podem apresentar.
A osteoporose pode tambm estar relacionada com o uso prolongado de
corticoide, que um dos frmacos que ser usado no tratamento do pct.
Os fenmenos tromboemblicos so a a trombose venosa perifrica ou
profunda, que acomete principalmente os membros inferiores, o
tromboembolismo pulmonar e o acidente vascular enceflico. Decorrentes das
alteraes desses fatores. Os pcts quando esto acamados interessante que
se faa uso preventivo de heparina de baixo peso molecular, para evitar o
desenvolvimento dessas manifestaes.
O retardo do crescimento quando a doena acomete os pcts jovens.
Diagnstico
Antes importante mencionar o aspecto histrico. Crohn no final da dcada de
20 comeou a perceber pacientes no seu consultrio que tinham caractersticas
de referir dor abdominal, diarreia, evoluindo com quebra do estado geral, que
no tinha tratamento clnico propcio e o pct terminava sendo operado. Ele
encaminhou 14 pcts para essa cirurgia, e o cirurgio encontrava geralmente
acometimento leo-terminal, fazia a resseco e mandava o material para dois
patologistas (ambos judeus), eles comearam a perceber alteraes patolgicas
que at hoje nos deparamos, os granulomas no caseosos. Em 1932 publicaram
em uma revista um artigo e a partir da chegou a doena de Crohn.
Os principais exames laboratoriais a serem solicitados so
Hemograma, j que cursa com perda sangunea
PCR, pois uma doena inflamatria, com atividade da protena C reativa
Albumina
Eletrlitos em funo da diarreia
Funo renal, pois a diarreia pode levar a desidratao
Pode ter acometimento heptico, no s AST/ALT, mas tambm fosfatase
alcalina, gama-GT e bb devem ser solicitados para o pct.
Ferro srico em decorrncia da anemia ferropriva
E a protena sintetizada por neutrfilos entricos que migram da parede
para a luz intestinal e que vai encontrar na doena inflamatria (as 2),
acomete o clon. Ento a Calprotectina fecal s vai identifica-la quando a
doena acometer o clon. um marcador de atividade inflamatria, assim
como o PCR. A diferena que sua mensurao nas fezes cara.
Quando se pensa em acometimento do colon e do leo, o exame de escolha a
colonoscopia para fazer o diagnstico endoscpico ou macroscpico, seguido
naturalmente de bipsia que vo fechar o diagnstico. Dificilmente no incio se
faz retosigmodoscopia pode envolver mais do que o exame investiga, no sendo
suficiente para fazer diagnstico da colite ulcerativa.
Se o pct tem a doena na forma de proctite, sigmoidite, e estabelece um
tratamento inicial e quer ver como evoluiu o pct, uma vez que este foi a priori
avaliado por colonoscopia, ento no segmento pode fazer a retosigmoidoscopia,
porque sabe que a doena limitada aquela regio. Proctosigmoidite.
Depois do diagnstico, se o pct responde bem ao tratamento, vai fazer exame
um ano depois. Se a doena se apresentar estvel e sob controle, a cada 2 anos,
que seria para de acordo com a extenso da doena, que apesar de muitas
vezes estar restrita ao reto e sigmoide, mas a colite ulcerativa pode ter a
caracterstica ascendente. Mesmo que do ponto de vista clnico no tenha
sintomas interessante que o segmento seja feito preferencialmente pela
colonoscopia.
Descrevendo uma colonoscopia. Os pseudoplipos parecem plipos
verdadeiros, s a bipsia que vai diferenciar. O acometimento inicial do sigmoide,
tem hiperemia e o branco o reflexo da luz, que quando tem edema. Tem reas
desnudas, mas o acometimento ainda uniforme que padro de colite
ulcerativa. Na forma mais severa possvel observar sangramento, exsudao
sangunea, hiperemia importante da mucosa. Pode haver perda de haustraes.
A doena de crohn alm da ileocoloscopia, porque um acometimento alm da
doena de crohn pode envolver o clon e o leo e com a coloscopia chega at o
leo terminal. A cpsula endoscpica para avaliar intestino delgado. A
enteroscopia o exame endoscpico com a finalidade de explorar o intestino
delgado, feito com um aparelho de 2,5m de extenso. O de colonoscopia tem
1,80. Ento para avaliar o intestino delgado se faz exame em 2 momentos, se
introduz o aparelho pela boca para avaliar o comeo do intestino delgado, vai
at o jejuno proximal e para avaliar o restante do delgado, se introduz um
aparelho pelo reto e vai se explorar o leo terminal de forma retrgrada at chegar
o jejuno. O exame da cpsula endoscpica custa em torno de 6 mil reais. A
enteroscopia custa 8 mil reais.
A enteroressonncia e enterotomografia d para avaliar a integridade da parede
colnica, se h edema, espessamento, estenose, formao de cistos. No h
diferena entre um e outro, eles se equivalem. Como h processo inflamatrio
tambm pode revelar espessamento do mesentrio. O segundo mais barato.
Do ponto de vista sorolgico tem o ASCA. Vai encontrar em quase 70% dos pct
com doena de crohn e o pequeno percentual dos pct com colite ulcerativa. Tem
o P-ANCA que vai encontrar em quase 70% com colite ulcerativa e em 5 a 10%
no crohn, comportamento inverso. A sensibilidade desses marcadores para o
diagnstico baixa.
O diagnstico diferencial no incio, tem que diferenciar com infeces intestinais,
principalmente provocadas por vrus e por bactrias, principalmente quando
acomete o clon, pois pode evoluir com diarreia com muco, pus e sangue,
principalmente salmonela e shigella. Amebase tambm. Por isso que
interessante que no primeiro instante, quando se est diante de um pct com
histria de diarreia dessa forma, poderia incluir nos exames parasitolgico das
fezes. TB intestinal em funo do diagnstico diferencial com doena de Crhon,
muitas vezes preciso fazer culturas de BK de tecido que consegue extrair
atravs da bipsia para fazer o diagnstico de TB intestinal, nem sempre vai
encontrar granuloma caseoso.
Hemorroidas no comum em jovens. E mesmo quando se depara com pct com
sangramento por hemorroida, deve investigar o clon, pois pode ser um tumor
ou at uma doena inflamatria intestinal.
O CA de clon seria mais o diferencial entre as pessoas idosas a partir dos 50
anos. E a doena inflamatria intestinal pode ter um segundo pico de incidncia
a partir dos 60 anos de idade. Nesse caso a colonoscopia seria suficiente para
estabelecer o diagnstico
Tratamento
Visa o controle da doena, buscando a remisso e evitando recidivas, com
melhora da qualidade de vida.
Pct deve ser alertado que a doena no tem cura e sim controle.
Todo quadro agudo deve ser rapidamente controlado, quando necessrio com
hospitalizao e efetiva medicao. O mdico deve reconhecer quando o pct
deve ser encaminhado para cirurgia de urgncia ou eletiva, no devendo
procrastinar a indicao cirrgica.
O esquema teraputico varia de acordo com a gravidade, extenso e tipo de
apresentao, assim como em relao a idade e condies gerais do pct.
Avaliao com colonoscopia, retosigmoidescopia ou aqueles que tem
acometimento do delgado solicitar tomografia ou enterorressonncia.
Se tiver perda sangunea fazer a reposio de ferro que pode ser por via oral,
parenteral ou at transfuso de sangue, se for o caso.
Em pct com tratamento com sulfassalazina (medicao antinflamatria) deve
fazer a reposio de cido flico, cerca de 1 mg por dia. Mas esse medicamento
hoje em dia raramente usado.
Os principais medicamentos so as medicaes de atividade antinflamatria
como sulfassalazina, derivados 5-ASA (aminossalicilato) que a identificao
farmacutica Mesalazina.
A sulfassalazina composta de 2 radicais, com o passar dos anos conseguiu
desdobr-la e sintetizar apenas a 5-ASA, um dos seus radicais, evitando os
efeitos adversos, como hepatoxidade, depleo do cido flico, entre outros.
Os corticoides s se deve usar na fase adulta. No deve ser usado para
manuteno e deve ser usado nas formas agudas, moderadas ou graves tanto
do Crohn como da colite ulcerativa.
Os imunomoduladores azatioprina, vai usar nos pacientes que precisam de altas
doses de corticoides para fazer desmame, doena refratria ao tratamento
padro. Fechamento de fstulas e os que colite ulcerativa e tem intolerncia ao
5-ASA, tambm pode substituir pela a azatioprina.
5-ASA praticamente s se usa na colite ulcerativa e quando a doena for de
pequena/mdia gravidade.
Antibacterianos so geralmente usados nas colites graves ou txica.
Antidiarreicos devem ser usados com parcimnia para evitar o desenvolvimento
da colite txica. Muito cuidado ao usar antidiarreicos e antiespasmdicos.
Quando envolve apenas o reto o tratamento pode ser tpico usando com
budesonida ou hidrocortisona. Quando sai da fase aguda pode fazer
manuteno do tratamento tpico 2 a 3 vezes por semana. Ou ento se o pct
no quiser continuar no tratamento tpico, pode-se introduzir o tratamento via
oral. A dose de manuteno fica em torno de 1600 mg/dia de mesalazina.
Se for uma proctite ulcerativa mais intensa, desde o incio vai associar o
tratamento tpico que vai ser com corticoide ou mesalazina
O tratamento de manuteno pode dispensar o tpico, muitas vezes mantm s
via oral. O tratamento tpico trabalhoso.
Quando envolve o reto e o sigmoide na fase aguda geralmente se associa j de
sada tratamento tpico com corticoide ou salicilato via oral. E o tratamento inicial
pode chegar a 4800 mg por dia da mesalazina, que d 6 cp ao dia.
Nas formas mais graves pode-se associar corticoide via oral, predinizona 40mg
por dia e mantm corticoide por 3 a 4 semanas depois comea o desmame,
tirando 5 mg a cada semana.
Manuteno salicilato via oral, mezalazia tpica, mas mais prtico vira oral.
Quando a colite extensa, a colite esquerda com a forma de pancolite no se
faz mais tratamento tpico. Tratamento s por via oral com salicilato ou ento
associando j a predinizona.
A manuteno faz com salicilato. Geralmente a manuteno vai desmamando a
mesalazina.
Quando a colite grave, vrias evacuaes ao dia,, ou o megaclon txico, que
o pct tem distenso abdominal, parada de gases e fezes. Ento o tratamento
hospitalizao, sonda nasogstrica, hidratao paraenteral volumoso com soro,
muitas vezes precisa de alimentao parenteral, associado ao uso de corticoide
endovenoso, hidrocortisona, geralmente de 8 em 8 horas. Associado geralmente
a AB, metronidazol com aminoglicosdeo, gentamicina ou ciprofloacina e em um
perodo de 5 a 7 dias, se o pct no responde, pode-se fazer um imunossupressor
via parenteral que a ciclosporina ou o imunobiolgico influximab. Se o pct no
responde depois de ter introduzido por 2 a 3 dias, tem que ir para a cirurgia.
A cirurgia pode ser uma colectomia total com preservao do reto e leo
(leoretoanastomose), ou ento fazer uma protocolectomia, onde se vai retirar ou
parte do reto ou vai tirar o reto totalmente. E ento feita a reconstruo do leo
com a forma de uma bolsa, sendo bolsite a inflamao dessa bolsa.
Acreditava-se no passado que como a doena envolvia apenas o clon, a
retirada desse segmento representava o tratamento curativo da doena, o que
se observou que esses pcts desenvolvem fenmenos inflamatrios
semelhantes a colite ulcerativa nessa bolsa ileal que elaborada. dessa forma
tambm sabe-se que a colite ulcerativa no tem tratamento definitivo. A
inflamao dessa bolsa d tenesmo, diarreia.
A colectomia indicada nos casos de colite ulcerativa, quando tem megaclon
txico que no reverte ao tratamento clnico, quando o megaclon perfura,
quando tem uma hemorragia incontrolvel, complicaes incontrolveis do
tratamento medicamentoso e talvez seja a questo da reao adversa por efeitos
colaterais pelo uso de frmacos, quando tem displasia associada ou no a
doena.
No crohn no vai usar mesalazina e sim corticoide na fase inicial e na
manuteno azatioprina. Para introduzir essa ltima vai desmamando o
corticoide e comea com azatioprina em doses baixas. Se recomenda que use
2 a 2,5mg por kg de peso. Ento geralmente comea na metade da dose e vai
aumentando ao passo que reduz o corticoide. Essa transio tem que ser feita
ao longo de 2 meses. Na doena de crohn a dieta tambm importante. Vai ter
que fazer reposio de ferro, protenas, clcio, magnsio e cido flico. Da
mesma forma tem que excluir fibras em casos agudos e quando tem estenose,
pois a presena de fibras pode levar a impactao do bolo fecal e levar um
quadro obstrutivo intestinal e quando tem diarreia tambm a excluso de
gorduras.
Quando a doena de crohn est situada no estmago ou duodeno, alm de usar
o corticoide vai usar IBP com bloqueador (? tosse estrondosa?), associando da
mesma forma que se faz para lcera pptica ou duodenal. Quando a doena de
crohn est no jejuno ou no clon, o tratamento feito com corticoide e em
seguida azatioprina. Quando o pct no responde a essa associao, parte para
o imunobiolgico.
Tratamento cirrgico da doena de crohn s feito quando tem complicao. Se
tiver estenose cicatricial ou tem fstula que no respondem.
Os cirurgies geralmente no gostam de operar muito doena de crohn, porque
o ndice de recidivas de leses, formao de fstulas, deiscncia de anastomose
muito grande nesses pacientes.