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-
Perspectiva

Adaptação de tecido ao estresse físico: uma

proposta de "teoria do estresse físico" para
orientar a prática, a educação e a pesquisa
do fisioterapeuta

O objetivo desta perspectiva é apresentar uma teoria geral - a Teoria

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do Estresse Físico (PST). A premissa básica do PST é que mudanças

no nível relativo de estresse físico causam uma resposta adaptativa
previsível em todos os tecidos biológicos. Limiares específicos
definem os níveis de estresse superior e inferior para cada resposta
característica do tecido. Qualitativamente, as 5 respostas do tecido
ao estresse físico são a diminuição da tolerância ao estresse (por
exemplo, atrofia), manutenção, aumento da tolerância ao estresse
(por exemplo, hipertrofia), lesões e morte. São descritos os
princípios fundamentais da adaptação dos tecidos ao estresse físico
que, na opinião dos autores, podem ser usados para ajudar a
orientar a prática, a educação e a pesquisa em fisioterapia.Guia para
a prática do fisioterapeuta (isto é, cardiovascular / pulmonar,
tegumentar, músculo-esquelético, neuromuscular). Limitações e
implicações do PST para a prática, pesquisa e educação são
apresentadas. [Mueller MJ, Maluf KS. Adaptação de tecidos ao
estresse físico: uma proposta de “teoria do estresse físico” para
orientar a prática, a educação e a pesquisa do fisioterapeuta.Phys
Ther. 2002; 82: 383– 403.]

Palavras-chave: Adaptação, Biomecânica, Força, Estresse.

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Michael J Mueller, Katrina S Maluf

Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002 383

 Muitas teorias e abordagens diferentes

P
fisioterapeutas têm experiência na aplicação de
intervenções - tais como exercícios, instrução
postural, dispositivos ortopédicos e modalidades -
que lhes permitem modificar o estado físico
tensões aplicadas aos tecidos do corpo.1-5 Estresse físico é
definido como a força aplicada a uma determinada área de tecido
biológico.6 As intervenções de exercícios que modificam o
estresse físico demonstraram diminuir deficiências, limitações
funcionais, incapacidade e dor em uma variedade de populações
de pacientes.7-9 Essas mesmas intervenções podem ajudar
pessoas com e sem doença a aumentar o desempenho muscular,
10 densidade mineral óssea,11 e níveis de aptidão.9 Uma
quantidade crescente de evidências indica que o exercício pode
ter efeitos positivos nos processos de doenças, como diabetes,12
artrite,7-9 e doença arterial coronariana.13
Acreditamos que as muitas teorias e abordagens diferentes
usadas atualmente na fisioterapia compartilham princípios
fundamentais que podem ser organizados em uma teoria
geral para orientar a prevenção e o tratamento de uma
ampla gama de problemas do paciente. A teoria geral que
apresentamos é baseada em princípios fundamentais que
parecem governar a resposta adaptativa dos tecidos
biológicos ao estresse físico. Portanto, nos referimos a essa
teoria como Teoria do Estresse Físico (PST). O PST integra o
conhecimento existente em uma teoria deliberadamente
ampla com aplicação potencial à prática, educação e pesquisa
do fisioterapeuta.
Os fisioterapeutas têm enfatizado a avaliação e o tratamento da
disfunção do movimento.14-16 O movimento pode ser definido pelos
componentes físicos básicos (massa -aceleração) de um segmento ou
corpo. omassa - aceleraçãode um segmento corporal é definido como
força (força-massa -aceleração, A segunda lei do movimento de
Newton). A aplicação de força sobre uma determinada área do tecido
durante o movimento resulta em estresse para o (s) tecido (strança-
força / área,onde a força pode ser aplicada em qualquer direção
[tensão, cisalhamento, compressão]).6 Embora o movimento seja a
principal fonte de estresse físico nos tecidos, outras forças geradas
tanto dentro do corpo (por exemplo, contrações musculares
isométricas) quanto fora do corpo (por exemplo, gravidade) também
podem
usadas atualmente na fisioterapia
compartilham princípios fundamentais que
podem ser organizados em uma teoria geral
para orientar a prevenção e o tratamento de
uma ampla gama de problemas do paciente.
contribuem para o estresse do tecido. O PST foi desenvolvido
para abordar como os tecidos, órgãos e sistemas de órgãos se
adaptam a vários níveis de estresse físico (tab. 1). Além disso,
essa teoria descreve como outros fatores (Tab. 2) podem
modificar o nível de estresse físico e a resposta dos tecidos
biológicos a um determinado nível de estresse.
O PST concentra-se nos estresses físicos que influenciam
todos os tecidos biológicos. Os tecidos são formados por
grupos de células especializadas semelhantes que cooperam
para realizar uma ou mais funções dentro do corpo.17,18 Os 4
tipos fundamentais de tecido são: (1) tecido epitelial, que
cobre as superfícies internas e externas do corpo e forma
glândulas, (2) tecido conjuntivo, que fornece suporte
estrutural e funcional para outros tecidos do corpo, (3)
muscular tecido, que tem propriedades contráteis
especializadas para produzir movimento, e (4) tecido nervoso,
que coleta, transmite e integra estímulos para controlar as
funções do corpo.17,18 Esses 4 tecidos básicos se combinam
para formar órgãos. Grupos de órgãos anatômica ou
funcionalmente relacionados são chamados de "sistemas de
órgãos".17,18 Nossa discussão sobre o PST será limitada aos
tecidos que formam os sistemas de órgãos identificados
como mais relevantes para fisioterapeutas no Guia para a
prática do fisioterapeuta (isto é, sistemas cardiovascular /
pulmonar, tegumentar, músculo-esquelético e
neuromuscular).14 O PST não aborda os mecanismos
moleculares ou celulares de adaptação. Em vez disso, o PST
identifica princípios comuns da literatura que sugerimos
podem ser usados para prever mudanças adaptativas do
tecido que ocorrem em resposta ao estresse físico.

MJ Mueller, PT, PhD, é Professor Associado e Diretor do Laboratório de Ciência do Movimento, Programa de Fisioterapia, Escola de Medicina da
Universidade de Washington, 4444 Forest Park Blvd, Campus Box 8502, St Louis, MO 63110-2212 (EUA) ( muellermi @ msnotes.wustl.edu ). Encaminhe
toda a correspondência para o Dr. Mueller.

KS Maluf, PT, MSPT, é estudante de graduação no Programa de Ciência do Movimento, Programa de Fisioterapia, Escola de Medicina da Universidade de Washington.

Ambos os autores forneceram concepção / concepção do projeto, redação e obtenção de fundos. O Dr. Mueller forneceu gerenciamento de projeto. Os
autores agradecem Amy J Bastian, Marybeth Brown, David Brown, Scott D Minor, Barbara J Norton, Shirley A Sahrmann e Linda VanDillen pelas discussões
e pela revisão de um rascunho anterior do manuscrito.

Este trabalho foi apoiado pelas bolsas RO1 HD36802 e RO1 HD36895 para o Dr. Mueller do Centro Nacional de Pesquisa em
Reabilitação Médica, Institutos Nacionais de Saúde, e um Prêmio de Promoção de Estudos de Doutorado da Fundação de Fisioterapia
para a Sra. Maluf.

384. Mueller e Maluf Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002


Tabela 1.
Resumo dos princípios fundamentais para a teoria do estresse físico
Premissa básica: Mudanças no nível relativo de estresse físico
causar uma resposta adaptativa previsível em todos os tecidos biológicos.
Princípios fundamentais:
A. Mudanças no nível relativo de estresse físico causar uma
resposta previsível em todos os tecidos biológicos.
B. Os tecidos biológicos exibem 5 respostas características ao estresse físico (Fig.
1). Cada resposta está prevista para ocorrer dentro de um intervalo definido
ao longo de uma série de níveis de estresse. Limiares específicos definem os
níveis de estresse superior e inferior para cada resposta característica do
tecido. Qualitativamente, as 5 respostas do tecido ao estresse físico são a
diminuição da tolerância ao estresse (por exemplo, atrofia), manutenção,
aumento da tolerância ao estresse (por exemplo, hipertrofia), lesões e morte.
C. Os níveis de estresse físico abaixo da faixa de manutenção resultam na
diminuição da tolerância dos tecidos aos estresses subsequentes (por
exemplo, atrofia).
D. Os níveis de estresse físico que estão na faixa de manutenção não resultam em
nenhuma alteração aparente do tecido.
E. Os níveis de estresse físico que excedem a faixa de manutenção (ou seja,
sobrecarga) resultam em maior tolerância dos tecidos aos estresses
subsequentes (por exemplo, hipertrofia).
F. Níveis excessivamente altos de estresse físico resultam em lesão do tecido.
G. Desvios extremos da faixa de estresse de manutenção que excedem a
capacidade adaptativa dos tecidos resultam em morte do tecido.
H. O nível de exposição ao estresse físico é um valor composto,
definido pelo magnitude, Tempo, e direção de aplicação de
estresse.
I. Os estresses individuais combinam-se de maneiras complexas para contribuir
para o nível geral de exposição ao estresse. Os tecidos são afetados pela
história de tensões recentes.
J. O estresse físico excessivo que causa lesão pode ocorrer a partir de 1 ou mais
dos seguintes 3 mecanismos: (1) um estresse de alta magnitude aplicado por
um breve período, (2) um estresse de baixa magnitude aplicado por um longo
período, e ( 3) um estresse de magnitude moderada aplicado ao tecido muitas
vezes.
K. A inflamação ocorre imediatamente após a lesão do tecido e torna o
tecido lesado menos tolerante ao estresse do que era antes da lesão. Os
tecidos feridos e inflamados devem ser protegidos do estresse excessivo
subsequente até que a inflamação aguda desapareça.
L. Os limiares de estresse necessários para atingir uma determinada
resposta do tecido podem variar entre os indivíduos, dependendo da
presença ou ausência de várias variáveis moduladoras. Os fatores
que podem influenciar os limiares de adaptação e lesão do tecido
estão resumidos na Tabela 2 e incluem movimento e alinhamento,
fatores extrínsecos, comportamentais e fisiológicos.
Em sua forma atual, acreditamos que o PST pode ser aplicado
mais facilmente no atendimento de pacientes com problemas
primários envolvendo os sistemas músculo-esquelético e
tegumentar. No entanto, acreditamos que essa teoria também
tem aplicações potenciais para pacientes com problemas
primários envolvendo os sistemas cardiovascular / pulmonar e
neuromuscular.14 Afirmamos que o PST se refere a um continuum
de cuidados e, portanto, também tem aplicações diretas para
questões relacionadas ao bem-estar e à prevenção de
deficiências físicas.
O objetivo desta perspectiva é apresentar uma teoria geral,
baseada em princípios de adaptação ao estresse físico, que
acreditamos pode ser usada para ajudar a orientar a prática,
educação e pesquisa fisioterapêutica. Primeiro vamos
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002
---------------------
Mesa 2.
Fatores que afetam o nível de estresse físico nos tecidos ou a
resposta adaptativa dos tecidos ao estresse físico
Fatores de movimento e alinhamento
Desempenho muscular (geração de força, comprimento)
Controle do motor
Postura e alinhamento
Atividade física
Atividades ocupacionais, de lazer e de autocuidado
Fatores Extrínsecos
Dispositivos ortopédicos, fitas, dispositivos
auxiliares Calçados
Ambiente ergonômico
Modalidades
Gravidade
Fatores psicossociais
Fatores Fisiológicos
Medicamento
Era
Patologia sistêmica
Obesidade
descrever os princípios fundamentais do PST, seguido por
uma revisão da literatura selecionada que descreve a
adaptação ao estresse físico para cada um dos 4
principais sistemas de órgãos descritos no Guia para a
prática do fisioterapeuta.14 Os princípios fundamentais
baseiam-se na análise da literatura e nas nossas
experiências clínicas. Como os princípios são gerais e
representam o que afirmamos ser os "denominadores
comuns" de uma variedade de resultados de pesquisas e
abordagens clínicas, as referências não são fornecidas na
descrição da teoria ou na lista de Princípios Fundamentais
na Tabela 1. A literatura de apoio é fornecido na seção
subsequente e está resumido na Tabela 3. A revisão da
literatura também abordará como acreditamos que o PST
se relaciona com outras teorias e abordagens da
fisioterapia. Limitações e implicações do PST para a
prática, pesquisa e educação serão então discutidas.
Descrição da Teoria do Estresse Físico
A premissa básica do PST é que mudanças no nível relativo de
estresse físico causam uma resposta adaptativa previsível em
todos os tecidos biológicos (Tab. 1). A Figura 1 ilustra as
respostas adaptativas primárias e os limiares para a
adaptação do tecido em resposta ao estresse físico. Os
fatores que podem influenciar o nível de estresse físico nos
tecidos ou a resposta adaptativa dos tecidos a um
determinado nível de estresse estão descritos na Tabela 2. Os
princípios fundamentais do PST estão resumidos na Tabela 1
e são descritos em mais detalhes abaixo.
Princípio fundamental A - Mudanças no nível relativo de
estresse físico causam uma resposta previsível em todos os
tecidos biológicos. Estresse físico é a força, ou carga, agindo
em uma determinada área do tecido.6 No PST, propomos que
os tecidos se acomodem aos estresses físicos, alterando
Mueller e Maluf. 385
 Tabela 3.
Efeito do estresse físico e da atividade nos tecidos dos 4 principais sistemas de órgãos listados no Guia para a prática do fisioterapeutauma

386. Mueller e Maluf

Nível de estresse / atividade

Sistema Órgão Tecido / Órgão Baixo Normal Alto Excessivo

Musculoesquelético Osso75,88,131-135 2BMD Sem mudança 1BMD Fratura

2força 1força
Músculo52.136-140 2proteína contrátil Sem mudança 1proteína contrátil Tensão
2diâmetro da fibra 1diâmetro da fibra
2pico de tensão 1pico de tensão
2pico de energia 1pico de energia

Tendão126.141 2CSA Sem mudança 1CSA Tensão

2rigidez 1rigidez
2força 1força
Ligamento126.141.142 2CSA Sem mudança 1CSA Entorse
2rigidez 1rigidez
2força 1força
Cartilagem143-148 2conteúdo de proteoglicano Sem mudança 1conteúdo de proteoglicano Degeneração ou rasgo
2espessura da cartilagem 1espessura da cartilagem
2rigidez 1rigidez
Tegumentar Pele95 2conteúdo de colágeno Sem mudança 1conteúdo de colágeno Abrasão ou ferida
2diâmetro da fibra de colágeno2 1diâmetro da fibra de colágeno1
espessura da pele espessura da pele
2força 1força
Cardiopulmonar / vascular Coração13.101-105 2massa muscular cardíaca Sem mudança 1massa muscular cardíaca Fibrose
2densidade capilar 1densidade capilar Aneurisma
2volume de golpe 1volume de golpe Hipertrofia ventricular
1capacidade metabólica
Veias de sangue101,102,149-151 2diâmetro vascular Sem mudança 1diâmetro vascular Fibrose
2complacência arterial 1complacência arterial Aneurisma

Neuromuscular Neurônios106,108,115–118 2taxa de descarga máxima1limite Sem mudança 1taxa de descarga máxima2 Desmielinização e degeneração axonal
de recrutamento2ativação durante limite de recrutamento
o neurônio MVC 1ativação durante a neurogênese MVC
perda (hipocampo)
1sincronização da unidade do
motor1arborização dendrítica1
atividade neural serotonérgica1
transmissão sináptica

Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002

uma A força é definida como tensão máxima, deformação e / ou densidade de energia antes da falha. 1-aumentar, 2-diminuição, DMO-densidade mineral óssea, CSA-área transversal, MVC-contração voluntária máxima.

Figura 1.
Efeito do estresse físico na adaptação do tecido. Os tecidos biológicos exibem 5
respostas adaptativas ao estresse físico. Cada resposta está prevista para
ocorrer dentro de um intervalo definido ao longo de uma série de níveis de
estresse. Limiares específicos definem os níveis de estresse superior e inferior
para cada resposta característica do tecido. A relação relativa entre esses limites
é bastante consistente entre as pessoas, enquanto os valores absolutos dos
limites variam muito.
sua estrutura e composição para melhor atender às demandas
mecânicas de carregamento de rotina. Os desvios da carga de
rotina ou de estado estacionário fornecem um estímulo para a
adaptação do tecido que permite que os tecidos atendam às
demandas mecânicas de um novo ambiente.
Princípio fundamental B - Os tecidos biológicos exibem 5
respostas características ao estresse físico. Cada resposta está
prevista para ocorrer dentro de um intervalo definido ao longo
de uma série de níveis de estresse. Limiares específicos definem
os níveis de estresse superior e inferior para cada resposta
característica do tecido. Esses limites podem ser vistos como
limites para a dose-resposta eficaz ao estresse físico. As 5
respostas qualitativas ao estresse físico são diminuição da
tolerância ao estresse (por exemplo, atrofia), manutenção,
aumento da tolerância ao estresse (por exemplo, hipertrofia),
lesões e morte.
Princípio fundamental C — Os níveis de estresse físico que são mais
baixos do que a faixa de manutenção resultam em menor tolerância
dos tecidos aos estresses subseqüentes. A atrofia é um mecanismo
comum pelo qual os tecidos se tornam menos tolerantes aos
estresses físicos subsequentes (Fig. 2). A atrofia ocorre quando a
degeneração do tecido excede a produção de tecido e foi observada
em todos os quatro principais sistemas orgânicos em resposta a
níveis reduzidos de estresse (tab. 3). Outros exemplos de adaptações
que podem reduzir a tolerância ao estresse incluem mudanças
hormonais, alteração da excitabilidade da membrana celular e
mudanças nas propriedades materiais dos tecidos (tab. 3).
Princípio Fundamental D - Os níveis de estresse físico que estão
na faixa de manutenção resultam em nenhum tecido aparente
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002
---------------------
Figura 2.
O efeito do baixo estresse prolongado reduz os limiares para adaptação e lesão
subsequentes. Os níveis de estresse físico prolongado que são mais baixos do que a
faixa de manutenção resultam na diminuição da tolerância dos tecidos aos estresses
subsequentes (por exemplo, atrofia). Embora os limiares relativos permaneçam os
mesmos, a magnitude absoluta do estresse físico é menor para cada limiar. Lesões (e
todas as outras adaptações) ocorrem em um nível mais baixo de estresse físico do que
o necessário anteriormente.
mudança. A homeostase do tecido ocorre quando a degeneração
do tecido é igual à produção do tecido, resultando em renovação
do tecido sem ganho ou perda líquida. A gama de níveis de
estresse que promovem a homeostase do tecido é definida como
ofaixa de estresse de manutenção e pode ser diferente para
pessoas diferentes. Este estado estacionário ou resposta de
equilíbrio ocorre quando os tecidos são expostos aos mesmos
níveis de estresse a que se acostumaram.
Princípio fundamental E - Os níveis de estresse físico que
excedem a faixa de manutenção (ou seja, sobrecarga) resultam
em maior tolerância dos tecidos aos estresses subseqüentes. A
hipertrofia é um mecanismo comum pelo qual os tecidos se
tornam mais tolerantes aos estresses físicos subsequentes (Fig.
3). A hipertrofia ocorre quando a produção de tecido excede a
degeneração do tecido e pode ser definida como um aumento
geral no volume de um tecido.19 Em geral, os tecidos biológicos
se adaptam a níveis elevados de estresse aumentando a área da
seção transversal, a densidade ou o volume (tab. 3). Outros
exemplos de adaptações que podem aumentar a tolerância do
tecido ao estresse incluem alterações hormonais, alteração da
excitabilidade da membrana celular e mudanças nas
propriedades materiais dos tecidos (tab. 3). Embora a sobrecarga
de estresse possa promover a hipertrofia do tecido e melhorar a
tolerância ao estresse, é necessária uma recuperação adequada
entre os episódios de aumento do estresse para que essa
resposta adaptativa ocorra (veja abaixo).20
Princípio fundamental F — Níveis excessivamente altos de
estresse físico resultam em lesão do tecido. Para efeitos desta
teoria,prejuízo é definido como dano ao tecido causado por
estresse excessivo, resultando em dor ou desconforto, função
prejudicada do tecido ou ambos. Danos que não são sentidos
Mueller e Maluf. 387
Figura 3.
O efeito do estresse de “sobrecarga” aumenta os limites para adaptação e lesão
subsequentes. Os níveis de estresse físico prolongado que são mais altos do que a
faixa de manutenção resultam em maior tolerância dos tecidos aos estresses
subsequentes (por exemplo, hipertrofia). Embora os limiares relativos permaneçam os
mesmos, a magnitude absoluta do estresse físico é maior para cada limiar. Lesões (e
todas as outras adaptações) ocorrem em um nível mais alto de estresse físico do que o
necessário anteriormente.
ou não estão causando disfunção perceptível não são
considerados lesões clinicamente significativas. olimite máximo
de estresse é definido como a quantidade de estresse que o
tecido pode suportar antes de falhar, se o tecido estiver
totalmente descansado e recuperado de tensões anteriores. Os
níveis de estresse que excedem o limite máximo de estresse são
considerados excessivos e resultam em lesão do tecido.
Princípio fundamental G — Desvios extremos da faixa de estresse de
manutenção que excedem a capacidade adaptativa do tecido
resultam em morte do tecido. O PST representa a gama potencial de
respostas de tecidos viáveis a um determinado nível de estresse
físico. Na medida em que o nível de estresse pode ser alterado, os
tecidos viáveis exibem uma resposta variável ao estresse. Por
exemplo, tecidos saudáveis que são feridos como resultado da
exposição a altos níveis de estresse podem retornar à faixa de
manutenção se os níveis de estresse forem reduzidos
adequadamente. Nos casos em que os níveis de estresse se desviam
substancialmente das condições de manutenção, os tecidos podem
não ser mais viáveis e pode ocorrer a morte do tecido. Assim, a
morte do tecido pode ocorrer quando os tecidos são expostos a
níveis de estresse extremamente altos ou extremamente baixos e são
incapazes de se adaptar ou se recuperar.
Princípio fundamental H - O nível de exposição ao estresse
físico é um valor composto, definido pelomagnitude, Tempo,
e direção de aplicação de tensão (Fig. 4). A magnitude da
tensão se refere à quantidade de tensão (força por unidade
de área) em um tecido em um determinado momento. Os
fatores de tempo incluem a duração, o número de repetições
e a taxa na qual o estresse é aplicado aos tecidos do corpo.
Cada um desses fatores tem uma relação direta com o nível
de exposição ao estresse. Por exemplo, um mais longo
388. Mueller e Maluf
Figura 4.
O nível de estresse físico é um valor composto. Magnitude do estresse refere-
se à quantidade de estresse (força por unidade de área) em um tecido. Os
fatores de tempo incluem a duração, o número de repetições e a taxa na qual o
estresse é aplicado aos tecidos do corpo. A tensão terá um efeito diferente
dependendo se é aplicada em tensão, compressão, cisalhamento ou torção.
a duração da aplicação de estresse resulta em um maior nível de
estresse no tecido. A direção da aplicação do estresse também
influencia a adaptação do tecido. A tensão terá um efeito
diferente dependendo se é aplicada em tensão, compressão,
cisalhamento ou torção. O uso de uma medida composta para
quantificar o nível de exposição ao estresse implica que os níveis
de estresse podem ser alterados pela mudança de uma ou mais
das variáveis relacionadas ao estresse que compõem essa
medida.
Princípio fundamental I - Os estresses individuais combinam-se
de maneiras complexas para contribuir para o nível geral de
exposição ao estresse. Os tecidos são afetados pela história de
tensões recentes. No PST, o efeito de qualquer estresse
dependerá da experiência anterior de estresse do tecido. Por
exemplo, 1 repetição de uma rosca direta do músculo bíceps
contra uma resistência de 13,6 kg (30 lb) pode ter pouco efeito no
desempenho muscular subsequente. No entanto, 3 séries de 10
repetições, 3 vezes por semana, durante 2 semanas podem levar
à hipertrofia muscular e aumentar a capacidade do músculo de
gerar força. Uma consequência do efeito cumulativo de tensões
repetidas é que os tecidos requerem períodos de repouso nos
quais o nível de exposição ao estresse é substancialmente
reduzido para que possam se adaptar e se recuperar de tensões
anteriores.
Princípio fundamental J - O estresse físico excessivo que causa
lesões pode ocorrer por meio de 1 ou mais dos 3 mecanismos a
seguir: (1) um estresse de alta magnitude aplicado por um breve
período, (2) um estresse de baixa magnitude aplicado por um
longo período, e (3) uma tensão de magnitude moderada
aplicada ao tecido muitas vezes. Esse
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002

O princípio está intimamente relacionado ao Princípio Fundamental H
(Tab. 1), que identifica a magnitude do estresse e os fatores de tempo
(por exemplo, duração e número de repetições da aplicação do
estresse) como variáveis importantes usadas para determinar o nível
composto de estresse ao qual os tecidos são expostos.
Princípio fundamental K - Independentemente do
mecanismo de lesão, a inflamação ocorre imediatamente
após a lesão do tecido e torna o tecido lesado menos
tolerante ao estresse do que antes da lesão. No contexto
do PST, o limite para subsequente lesão do tecido é
reduzido como resultado da lesão anterior e da presença
de inflamação. Os níveis de estresse que não causavam
dor antes da lesão do tecido teriam o potencial de causar
dor e danos adicionais ao tecido. Os tecidos feridos e
inflamados devem ser protegidos do estresse excessivo
subsequente até que a inflamação aguda desapareça. O
estresse contínuo, mesmo em um nível considerado
normal para tecido não lesado, pode impedir a
regeneração do tecido após a lesão.
Princípio fundamental L — Os limiares de estresse necessários
para atingir uma determinada resposta do tecido podem variar
entre os indivíduos, dependendo da presença ou ausência de
várias variáveis moduladoras. No desenvolvimento do PST,
identificamos 4 categorias de variáveis (Tab. 2) que podem
modular: (1) o nível de estresse nos tecidos, ou (2) a resposta dos
tecidos a um determinado nível de estresse físico (ou seja, limiar
valores para adaptação do tecido e lesão). Devido à complexa
interação entre as variáveis, ainda não é possível determinar o
valor absoluto dos limiares de adaptação tecidual propostos
nesta teoria. No entanto, propomos que o PST pode ser usado
para construir modelos que predizem a influência relativa de
variáveis relacionadas ao estresse e não mecânicas na
adaptação e lesão do tecido. Com pesquisas adicionais, deve ser
possível estimar o valor de limiar relativo, com base em uma
porcentagem de tolerância máxima ao estresse, que é necessária
para promover uma resposta desejada do tecido, dadas as
circunstâncias individuais de cada paciente. Os programas de
reabilitação, então, podem ser ajustados para realçar os fatores
que contribuem para o reparo do tecido e para minimizar os
fatores que contribuem para a falha do tecido.
Os fatores que podem alterar o nível de estresse nos tecidos
ou os valores de limiar para adaptação e lesão do tecido
estão resumidos na Tabela 2 e incluem movimento e
alinhamento, fatores extrínsecos, psicossociais e fisiológicos.
Cada um desses fatores é descrito a seguir, e aqueles fatores
que podem ser modificados com intervenções de fisioterapia
são enfatizados.
Fatores de movimento e alinhamento
De acordo com o PST, o movimento é o fator mais importante
que o fisioterapeuta pode usar para influenciar a adaptação dos
tecidos. Como observado, o movimento ocorre por causa de
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002
---------------------
forças. As forças são aplicadas aos tecidos sobre uma determinada
área que resultam em tensões, que contribuem para a adaptação do
tecido, conforme descrito nesta teoria. Os fisioterapeutas costumam
se concentrar no tratamento da disfunção do movimento,15,16,21,22 e
uma teoria designou o movimento como seu princípio central.15 Em
comparação, o princípio central do PST é a adaptação do tecido em
resposta ao estresse físico. Conforme resumido na Tabela 3, o
movimento pode ter efeitos benéficos (por exemplo, hipertrofia do
tecido relacionada ao exercício), bem como efeitos prejudiciais (por
exemplo, lesão por uso excessivo) nos tecidos do corpo. De acordo
com o PST, os fatores de movimento e alinhamento são considerados
principalmente por sua capacidade de colocar estresse no tecido
biológico. Os componentes de movimento e alinhamento
considerados por esta teoria são desempenho muscular, controle
motor, postura e alinhamento e atividade física.
Desempenho muscular
O desempenho muscular (geração de força, comprimento do
músculo) é um aspecto crítico do movimento que pode
influenciar o estresse do tecido. Os músculos são altamente
adaptáveis. Eles geram movimento e, portanto, forças que
exercem pressão sobre os tecidos. O músculo também é um
importante “absorvedor de choque” e a contração muscular é
bem conhecida por sua capacidade de proteger ossos,
cartilagens e ligamentos do estresse excessivo.23 Como uma
teoria geral, o PST pode ser usado em combinação com outras
teorias e abordagens que fornecem uma análise mais detalhada
dos mecanismos pelos quais o desempenho muscular contribui
para o estresse nos tecidos do corpo.24-30
Controle motor
Controle motor foi definido como o estudo da natureza e
causa do movimento,31 e, portanto, representa um
componente importante da experiência dos fisioterapeutas.21
A avaliação das maneiras pelas quais as pessoas controlam
seus movimentos para realizar tarefas fornece aos
fisioterapeutas uma visão de como o estresse é aplicado aos
tecidos do corpo durante o movimento. Por exemplo, Maluf
et al32 propuseram que a repetição diária de movimentos e
posturas semelhantes pode resultar em estresse excessivo
nos tecidos da região lombar. Esses autores sugerem que o
fisioterapeuta pode identificar e modificar os padrões de
recrutamento motor que potencialmente contribuem para a
dor lombar dos pacientes durante a realização das atividades
diárias. Maluf et al32 afirmam que um papel importante dos
fisioterapeutas é identificar padrões de movimento que
contribuem para o estresse excessivo do tecido e ensinar
estratégias de movimento adequadas ao paciente para
prevenir lesões e dores nos tecidos.
Postura e Alinhamento
Kendall et al25 enfatizaram a relação entre postura,
deficiências e dor. A premissa básica dos Kendalls, com
base em suas observações clínicas, é que existe uma
postura padrão ou "ideal" e que
Mueller e Maluf. 389
desvios dessa postura ideal levam a padrões característicos
de deficiências musculoesqueléticas e dor.25 (p5)
Por exemplo, os Kendalls prevêem que uma pessoa com
lordose lombar excessiva teria músculos abdominais e
isquiotibiais fracos, com músculos lombares e flexores de
quadril fortes e curtos.25 (p126)
Alguns estudos33-37 questionaram, e até refutaram, uma
grande relação entre essas variáveis em pessoas com e sem
dor nas costas. Em vez de enfatizar um padrão ideal de
postura e hipotetizar que existe uma grande relação entre
posturas específicas, deficiências e padrões de dor, o PST
propõe que a dor é causada por estresse excessivo do tecido
e que os desvios posturais são um dosmuitos variáveis
potenciais que contribuem para os níveis excessivos de
estresse que resultam em dor. É comum observarmos
pessoas com postura “ruim” que não sentem dor e outras
pessoas com postura “boa” que têm dor. Os tipos de
atividades realizadas pelas pessoas variam amplamente,
resultando em diferentes demandas de estresse sobre os
tecidos do corpo.
O PST prevê que não existe uma postura ideal para todas as
pessoas porque os tecidos se adaptarão para atender às
demandas de estresse únicas de cada pessoa. A lesão ocorre
quando os tecidos são incapazes de se adaptar para atender às
demandas de uma determinada postura ou tarefa. Portanto, em
vez de comparar a postura de uma pessoa com um padrão ideal,
o exame do terapeuta deve se concentrar nas posturas ou
movimentos que causam dor.26,32,38,39 Nesse contexto, os desvios
posturais tornam-se um dos muitos fatores potenciais que
podem colocar estresse nos tecidos lesados. Em algumas
pessoas, o desvio postural pode ser o principal fator que
contribui para o estresse excessivo do tecido (consulte as seções
“Implicações para a prática do fisioterapeuta” e “Implicações para
a pesquisa”). Em nossa opinião, o PST expande a teoria de
Kendalls ao propor que os desvios posturais são um componente
importante da dor musculoesquelética; entretanto, os padrões
de dor devem ser avaliados em um contexto mais amplo que
considere outras fontes potenciais de estresse tecidual.
Atividade física
A atividade física é outro componente do movimento que
resulta em estresse do tecido. O Departamento de Saúde e
Serviços Humanos dos Estados Unidos e o American College
of Sports Medicine adotaram a definição de atividade física
como “movimento corporal que é produzido pela contração
do músculo esquelético e que aumenta substancialmente o
gasto de energia”.40 (p4) A atividade física pode ser dividida em
subcategorias específicas de atividades ocupacionais, de lazer
e de autocuidado. O PST prevê que a atividade física melhora
a saúde porque aumenta o estresse em uma ampla gama de
tecidos, tornando os tecidos mais tolerantes à atividade física
subsequente. Porque os tecidos são mais tolerantes ao
estresse físico, eles são menos propensos a ser
390 Mueller e Maluf
ferido. Essa redução na probabilidade de lesão ocorre
independentemente de o tecido fazer parte do sistema
cardiovascular / pulmonar, tegumentar, musculoesquelético
ou neuromuscular. O aumento da atividade física tem sido
associado a muitos benefícios positivos para a saúde,
incluindo menor risco de diabetes mellitus não insulino-
dependente,41 golpe,42 e obesidade.43 O governo federal, em
Healthy People 2010, estabeleceu uma série de metas para
aumentar a atividade física (Objetivo 22; Atividade Física e
Condicionamento) em pessoas que são saudáveis.
Acreditamos que os fisioterapeutas devem usar sua
experiência para fornecer instruções sobre como as pessoas
podem aumentar a atividade física geral sem ferir estruturas
específicas (ou seja, costas ou joelho).
Fatores Extrínsecos
Fatores extrínsecos são fatores externos ao corpo que
podem influenciar o nível de estresse nos tecidos ou os
limites para adaptação e lesão do tecido. Para efeito desta
perspectiva, são enfatizados aqueles fatores extrínsecos
que podem ser modificados ou utilizados pelos
fisioterapeutas.
Os dispositivos ortopédicos podem ser usados para modificar o estresse
físico nos tecidos biológicos e podem ser usados como um complemento
a outras intervenções em várias fases da adaptação do tecido. Um
dispositivo ortótico pode ser usado para aliviar o estresse do tecido lesado
(por exemplo, uma tala de mão em repouso para pacientes com síndrome
do túnel do carpo, um espartilho lombossacral para uma pessoa com dor
lombar). Um dispositivo ortótico também pode ser usado para aplicar
estresse ao tecido para causar uma mudança no tecido (por exemplo,
dispositivos ortóticos que aplicam cargas baixas por períodos prolongados
para aumentar o comprimento do músculo e a amplitude de movimento
da articulação no cotovelo).44 De acordo com o PST, os dispositivos
ortopédicos são um complemento apropriado para o tratamento quando
outros meios de movimento não podem controlar adequadamente o
estresse no tecido para atender às diretrizes desejadas. Defendemos que
os componentes do dispositivo ortótico devem ser escolhidos por sua
capacidade de atingir o nível de estresse desejado no tecido. Da mesma
forma, gravando45,46 e dispositivos auxiliares (por exemplo, muletas,
andadores, bengalas) podem ser auxiliares eficazes para ajudar a
modificar o estresse nos tecidos lesados.
O calçado é outro fator extrínseco que pode influenciar as
tensões aplicadas ao pé. Acredita-se que as caixas estreitas dos
dedos dos pés apliquem tensões prejudiciais ao antepé que
levam à formação de joanetes e deformidades no dedo do pé em
martelo.47 No entanto, os calçados também podem ser usados
para fins terapêuticos, como ajudar a diminuir o estresse no pé e
tornozelo no golpe do calcanhar (ou seja, absorção de choque)
ou ajudar a controlar o movimento excessivo do pé traseiro.48
O ambiente ergonômico é outro fator extrínseco que pode
ser modificado para influenciar o estresse tecidual. Mudanças
no ambiente ergonômico podem ser alcançadas por
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002

redesenhar o local de trabalho ou as ferramentas de trabalho para
reduzir as demandas de trabalhos que exigem muita força, muita
repetição e posturas inadequadas.49 Os princípios básicos do design
ergonômico incluem a redução do movimento articular extremo,
magnitudes de força excessiva e movimentos altamente repetitivos.
O tamanho e a localização apropriados de uma estação de trabalho
podem reduzir o movimento articular extremo. Ferramentas ou
máquinas podem ser projetadas para reduzir forças excessivas ou
movimentos repetitivos (por exemplo, usando uma furadeira elétrica
em vez de manual).49
Modalidades (por exemplo, calor, frio, estimulação elétrica) são
fatores extrínsecos que podem ser usados para modificar o nível de
estresse do tecido ou a resposta dos tecidos biológicos à aplicação do
estresse. Conforme descrito no PST, as modalidades têm um papel
secundário no tratamento, mas podem ser indicadas para aumentar
as capacidades adaptativas do próprio corpo. Por exemplo, a
estimulação elétrica pode ser usada para aumentar a produção de
força muscular de curto e longo prazo, especialmente na presença de
patologia que limita a capacidade normal de geração de força do
músculo (por exemplo, após lesão ligamentar50
ou lesão da medula espinhal51) O calor é um exemplo de modalidade
que pode ser utilizada para modificar a resposta dos tecidos ao
estresse físico. Por exemplo, acredita-se que a elevação da
temperatura muscular ajuda a prevenir lesões por esforço (ou seja,
aumenta o limite para lesões musculares), permitindo que os
músculos se alongem mais e tolerem cargas maiores antes da falha.52
A gravidade é um fator extrínseco que os fisioterapeutas podem
usar para modificar a carga externa do corpo. Ao modificar a
orientação do corpo ou membros em relação ao solo, o
fisioterapeuta pode aumentar ou diminuir as forças exercidas no
corpo durante o movimento e, consequentemente, alterar as
forças que devem ser geradas internamente para produzir o
movimento.53 Modalidades ou dispositivos, como terapia aquática
54 ou dispositivos de caminhada com suporte de peso,55 também
pode ser usado para modificar o estresse do tecido, alterando os
efeitos da gravidade.
Fatores psicossociais
Os fatores psicossociais representam aqueles fatores que são
exclusivos do estilo de vida de cada pessoa e que podem ser
modificados potencialmente. Os fatores psicossociais podem ter uma
influência profunda na adaptação do tecido, especialmente no que
diz respeito à lesão tecidual.56 Acreditamos que os fatores
psicossociais influenciam principalmente os valores de limiar
individuais para adaptação e lesão do tecido. Por exemplo, os
pesquisadores investigaram o papel dos fatores mecânicos e
psicossociais no início da dor no antebraço em um estudo
prospectivo de 2 anos (N-1.953).56 Além de vincular a lesão a
movimentos repetitivos do braço ou punho (risco relativo de 4,1 e 3,4,
respectivamente), os pesquisadores relataram que as pessoas que
estavam "apenas ocasionalmente" ou "nunca" satisfeitas com o apoio
de supervisores e colegas tinham um risco relativo de 4,7 (Intervalo
de confiança de 95% - 2,2, 10) para lesão no antebraço. Esses dados
indicam que, em algumas circunstâncias
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002
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posições, os fatores psicossociais podem ser tão importantes quanto
os fatores mecânicos para a lesão do tecido. Embora reconheçamos
que os fatores psicossociais podem desempenhar um papel
importante na resposta de uma pessoa ao estresse físico, esse papel
não é desenvolvido extensivamente nesta perspectiva. Nós
encorajamos outras pessoas a desenvolver o componente
psicossocial do PST.
Fatores Fisiológicos
Os fatores fisiológicos influenciam a capacidade do tecido de
responder ao estresse físico, mas esses fatores costumam ser
difíceis, senão impossíveis, de modificar. Os fatores fisiológicos
assumem um papel menos importante no tratamento fisiológico
em comparação com os fatores descritos anteriormente porque
os fisioterapeutas geralmente não podem modificar ou tratar os
fatores fisiológicos diretamente. Os fisioterapeutas devem estar
cientes da influência dos fatores fisiológicos, pois esses fatores
afetarão o prognóstico de adaptação do tecido e recuperação de
lesões.
Os medicamentos podem influenciar a fisiologia do tecido e,
consequentemente, a capacidade dos tecidos de se adaptarem
ao estresse físico. Por exemplo, o uso de corticosteroides tem um
efeito complexo no tecido. Os corticosteroides podem causar
simultaneamente uma diminuição da inflamação em um tecido
(efeito positivo na tolerância ao estresse) e causar atrofia em
outros tecidos, como pele, osso e músculo (efeito negativo na
tolerância ao estresse).57 Os fisioterapeutas não prescrevem
medicamentos. No entanto, o impacto dos medicamentos na
capacidade adaptativa do tecido é importante, e os
fisioterapeutas devem estar cientes desses efeitos em seus
pacientes. Além disso, os exercícios podem ajudar a compensar a
atrofia muscular de medicamentos como os glicocorticóides.58
A idade é outro fator fisiológico importante. Embora esteja além
do escopo dessa perspectiva discutir os efeitos da idade na
adaptação do tecido, é importante discutir vários pontos gerais.
O envelhecimento tem um efeito negativo na adaptação do
tecido. omagnitude deste efeito negativo em humanos, no
entanto, não está claro. Kohrt59 acredita que uma parte
considerável dos efeitos negativos que têm sido atribuídos ao
envelhecimento pode ser devido à diminuição da atividade
associada à idade. Duas previsões sobre os efeitos da idade
podem ser derivadas do PST. A primeira previsão é que o
envelhecimento diminui a capacidade dos tecidos de tolerar o
estresse e tem uma tendência geral de diminuir o limiar de lesão,
semelhante ao efeito ilustrado na Figura 2. O nível de estresse
necessário para promover a hipertrofia do tecido e aumentar a
tolerância ao estresse geralmente é maior para indivíduos jovens
que são saudáveis em comparação com indivíduos mais velhos.
Os jovens, portanto, podem exercitar e estressar seus tecidos de
forma mais agressiva, com menos medo de se machucar, do que
as pessoas mais velhas. A segunda previsão é que os efeitos
negativos do envelhecimento podem ser modificados por meio
do aumento do estresse no tecido. Aumento do estresse,
Mueller e Maluf. 391
cise, teoricamente pode ajudar a prevenir ou reverter alguns dos
efeitos negativos do envelhecimento (Fig. 3). Cada vez mais
evidências sugerem que os tecidos permanecem responsivos ao
estresse físico até a velhice e que as adaptações positivas ao aumento
da atividade e do exercício podem resultar em diminuição das
limitações funcionais e da incapacidade.7,8,10
A patologia sistêmica inclui muitas doenças que podem
afetar a capacidade dos tecidos de se adaptarem ao estresse
físico. Exemplos de patologia sistêmica que os fisioterapeutas
costumam encontrar são diabetes mellitus e artrite
reumatóide. Semelhante aos efeitos do envelhecimento,
muitas formas de patologia sistêmica reduzem a capacidade
do tecido de tolerar o estresse e têm uma tendência geral de
diminuir o limiar para lesões. Um exemplo desse princípio é o
efeito da neuropatia periférica sobre a massa óssea cortical
nos pés e nas mãos de pacientes com diabetes. Pacientes
com diabetes e neuropatia periférica demonstraram ter
menor massa óssea cortical, com maior incidência de fraturas
do metatarso, em comparação com um grupo compatível de
pacientes com diabetes sozinho.60 Conforme interpretado
pelo PST, a patologia associada à neuropatia periférica reduz
o limiar de lesão óssea a um nível experimentado durante a
caminhada normal.
Embora o PST reconheça o impacto negativo da patologia sistêmica
na adaptação do tecido, ele também propõe que estresses físicos
cuidadosamente aplicados podem ter efeitos positivos para pessoas
com doenças crônicas. Evidências crescentes apóiam essa previsão.
9,13,61-63 Tradicionalmente, as pessoas com artrite reumatóide são
excluídas de atividades vigorosas que podem exacerbar a inflamação
das articulações.9 No entanto, estudos demonstraram que exercícios
resistidos progressivos e programas de exercícios aeróbicos podem
aumentar o desempenho muscular, os níveis de condicionamento
físico e a densidade mineral óssea sem exacerbação da atividade da
doença em pacientes com artrite reumatóide.9,61,62
Os efeitos positivos do exercício aeróbio para pacientes com
doenças cardiovasculares estão bem documentados.13
Da mesma forma, as evidências indicam que o aumento da
atividade, mesmo em pequenos incrementos, pode ter efeitos
positivos na redução da carga de hiperinsulinemia e diabetes.63
William H Herman, editor associado da Diabetes Clínico
, resumiu o efeito do exercício sobre o diabetes:
Um tratamento ideal para o diabetes tipo 2 reduziria agudamente
as concentrações de glicose no sangue, melhoraria o controle
glicêmico em longo prazo e aumentaria a sensibilidade à insulina.
Melhoraria a hipertensão leve a moderada, reduziria o colesterol
de lipoproteína de baixa densidade e triglicerídeos, aumentaria o
colesterol de lipoproteína de alta densidade e serviria como um
complemento à restrição calórica para redução de peso. Por fim,
aumentaria a sensação de bem-estar dos pacientes e melhoraria
sua qualidade de vida. Como uma droga, tal agente seria um
blockbuster, com potencial de vendas superior a US $ 1 bilhão por
ano. Ainda
392. Mueller e Maluf
tal tratamento existe e é reconhecido há séculos. É
atividade física regular - isso é exercício.12
Embora a patologia sistêmica possa diminuir o limiar de lesão tecidual,
muitas pessoas com patologia sistêmica respondem positivamente ao
exercício, tanto em termos de aumento da tolerância ao estresse quanto
na redução das complicações da doença.
Também consideramos a obesidade um fator fisiológico dentro
do contexto do PST que pode ser modificado, mas não
facilmente.Obesidade é definido como um aumento do peso
corporal além da limitação das necessidades esqueléticas e
físicas, como resultado de um acúmulo excessivo de gordura.64 O
peso corporal fornece uma indicação das tensões que devem ser
suportadas pelos tecidos do corpo durante a atividade física. O
PST prevê que a obesidade é um fator de risco para certos tipos
de lesões e um fator negativo para a recuperação de lesões. Além
disso, a obesidade tem sido associada a baixos níveis de
atividade.43 Pessoas obesas, portanto, podem ter maior risco de
lesões do que pessoas não obesas porque atividades de alto
estresse e baixa repetição são consideradas mais prejudiciais do
que atividades de baixo estresse e alta repetição.49,65-68 Existem
evidências para apoiar esta previsão. Por exemplo, um estudo
longitudinal de base populacional (n-350, 95 homens e 255
mulheres, 55 anos de idade ou mais) (duração média de
acompanhamento-5,1 anos) relatou que o risco de osteoartrite
radiográfica do joelho incidente foi significativamente
aumentado entre sujeitos com índice de massa corporal basal
mais alto (odds ratio-18,3, intervalo de confiança de 95%-5,1-
65,1).69
Revisão da literatura
O PST se concentra em como os tecidos biológicos
respondem ao estresse físico. Evidências e abordagens
existentes que compartilham princípios comuns com o PST
serão descritas a seguir para cada um dos 4 principais
sistemas descritos noGuia para a prática do fisioterapeuta.14
Como os fisioterapeutas costumam trabalhar com pacientes
com lesões, cada seção começará discutindo como o estresse
físico pode contribuir para as lesões. A discussão dos efeitos
do estresse físico nas lesões será seguida por uma discussão
dos efeitos do estresse físico na atrofia, manutenção e
hipertrofia dos tecidos. Esses efeitos estão resumidos na
Tabela 3.
Sistema musculo-esquelético
Alguns autores29,70 descreveram princípios mecânicos
envolvidos no manejo de pacientes com dor lombar.
McGill70 propuseram que a lesão, ou “falha de um tecido”,
ocorre quando a carga aplicada excede a tolerância à
falha do tecido. Além disso, McGill70 argumentou que as
estruturas das costas são influenciadas pela história de
tensões físicas recentes, de modo que o acúmulo de
tensões individuais pode causar lesões. Ele argumentou
que as características da carga (taxa de carga, modo de
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002

compressão de carga, flexão, torção, cisalhamento) e as
propriedades do tecido determinam o tipo e a extensão do
dano ao tecido.
McGill70 descreveram os mesmos 3 mecanismos de
lesão dos tecidos lombares que são propostos no PST
(Princípios H, I e J, Tab. 1). Um mecanismo de lesão dos
tecidos lombares é a aplicação única de uma carga ou
estresse relativamente alto. McGill forneceu o exemplo
de uma pessoa andando de snowmobile que é jogada
para fora da máquina, cai com a coluna flexionada e
sofre uma súbita hérnia de disco posterior. Um
segundo mecanismo de lesão dos tecidos lombares
são múltiplas cargas moderadas ou tensões aplicadas
às estruturas da região lombar. Nesse caso, a lesão é
resultado de um trauma acumulado. McGill deu o
exemplo de um trabalhador que levanta caixas nas
quais os tecidos da parte inferior das costas são
carregados repetidamente, causando uma degradação
lenta da tolerância do tecido. Um terceiro mecanismo
de lesão são as baixas cargas sustentadas pela região
lombar por um longo período de tempo.
Lesões em outros tipos de tecido podem resultar dos mesmos
mecanismos descritos acima para a região lombar. Os ossos
podem se fraturar em um ataque de força de alta magnitude (por
exemplo, fratura por impacto repentino do osso do fêmur em um
acidente com veículo motorizado) ou em ataques de força de
magnitude moderada que ocorrem milhares de vezes (por
exemplo, fratura por estresse da tíbia ou ossos metatarsais de
correr,71 marcha prolongada72) Semelhante aos ossos, os
ligamentos podem romper com um ataque de uma força de alta
magnitude (por exemplo, lesão do ligamento colateral medial de
um tackle no joelho lateral). Evidências crescentes, no entanto,
sugerem que os ligamentos também podem falhar devido a
episódios repetidos de estresse de magnitude moderada.73
Por exemplo, as mulheres têm uma incidência muito maior
de lesão do ligamento cruzado anterior em eventos
esportivos sem contato em comparação com os homens.73
Huston et al73 especulam que esse achado pode estar
relacionado a diferenças anatômicas, como pelve mais larga
e maior ângulo Q nas mulheres, que resultam em maior
estresse cumulativo no ligamento cruzado anterior durante
atividades típicas como caminhada ou corrida. Radin e
colegas65-68 descreveram mecanismos semelhantes de lesão
(Princípio J, Tab. 1) envolvidos na degeneração da cartilagem
articular e das articulações.
McPoil e Hunt27 também reconheceram a importância do
estresse mecânico no tratamento de lesões no pé e
tornozelo. Esses autores descreveram uma abordagem de
tratamento baseada em um “Modelo de estresse tecidual”.
Esta abordagem propõe que os médicos se concentrem na
redução do estresse mecânico excessivo de tecidos
lesionados no pé e tornozelo, em vez de tentar colocar o pé
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002
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em uma postura ideal, ou posição neutra da articulação subtalar,
conforme preconizado pela Teoria de Raiz.74 Os autores usam um
estudo de caso para ilustrar a aplicação de seu modelo.27
Os níveis de estresse que são maiores do que a faixa de estresse
de manutenção, mas são menores do que o valor limite para
lesão, podem ter efeitos positivos na adaptação do tecido. Com
base no Princípio E do PST, os tecidos musculoesqueléticos
submetidos a níveis de estresse superiores ao normal tornam-se
mais tolerantes aos estresses físicos subsequentes e são mais
resistentes a lesões (ou seja, os tecidos ficam mais fortes). O
princípio I sugere que esse tipo de adaptação ocorre apenas
quando os tecidos são capazes de se recuperar e se adaptar a
episódios anteriores de estresse físico. Aumentos controlados no
estresse físico por meio de exercícios resistidos progressivos
causam hipertrofia das fibras musculares e tornam-se capazes de
gerar maior força. Da mesma forma, níveis de estresse físico
acima do normal podem promover a remodelação óssea.75 A Lei
de Wolff fornece um excelente exemplo de como um tecido
biológico específico, o osso, responde ao estresse físico por meio
da remodelação. A Lei de Wolff afirma que a espessura, o
número e a orientação das trabéculas corresponderão à
distribuição das tensões mecânicas no osso.75 Uma consequência
da remodelação óssea induzida por estresse é que a resistência
do osso é maior na direção em que as cargas são mais
comumente impostas.76
Por exemplo, a tensão máxima tolerada pelo osso imediatamente
antes da falha foi considerada mais alta para cargas
compressivas do que para cargas de tração ou cisalhamento,
refletindo as cargas predominantemente compressivas
experimentadas pelo osso durante o suporte de peso.77
Corredores com aumento documentado na densidade mineral
óssea (DMO) na perna, mas não no braço, em comparação com
não atletas, fornecem um exemplo de adaptações nos ossos
induzidas mecanicamente.51 Da mesma forma, diferenças
contralaterais na DMO do braço foram observadas em jogadores
de voleibol, basquete e tênis, mas não em nadadores.78,79
Semelhante ao osso, os modelos de adaptação de tendão e ligamento
preveem que os desvios de uma faixa típica de valores de estímulo de
deformação (mudança no comprimento em relação ao comprimento
original) promovem respostas adaptativas nesses tecidos. De acordo
com esses modelos, valores de deformação de 1,5% a 3,0% são
necessários para manter a homeostase do tecido.80
Valores de deformação acima dessa faixa levarão a aumentos na área
da seção transversal e rigidez do tendão e ligamento, enquanto
valores de deformação abaixo dessa faixa preveem diminuições
nesses parâmetros. Os modelos prevêem ainda que quanto mais o
estímulo de tensão se desvia dos valores de estado estacionário, mais
rápidas as respostas adaptativas ocorrem no tecido. Simulações
baseadas em modelos de adaptação de tecidos são consistentes com
dados histológicos para tendões e ligamentos em animais e
humanos.80 Outra pesquisa demonstrou que tanto o tendão quanto o
ligamento respondem ao estresse induzido pelo exercício com
aumentos na área da seção transversal, rigidez e resistência à tração.
81-84
Mueller e Maluf. 393
As evidências também apóiam a ideia de que os tecidos dentro
do sistema musculoesquelético atrofiam e se tornam menos
tolerantes ao estresse físico se o estresse no tecido diminuir
abaixo de um nível basal.59,85-88 Infelizmente, os tecidos
normalmente atrofiam a uma taxa mais rápida do que
hipertrofia.59,85 O músculo pode perder de 6% a 40% de sua
capacidade de gerar força em um período de 4 a 6 semanas de
repouso ou imobilização.86 A densidade mineral óssea também é
perdida em resposta à diminuição do estresse físico. Leblanc et al
87 descobriram que a DMO é reduzida de 3% a 4% no colo do
fêmur e na coluna lombar após 17 semanas de repouso no leito
em homens jovens saudáveis. Holick88 resumiu a literatura atual
ao indicar que a descarga do esqueleto, seja devido ao repouso
absoluto ou em gravidade zero, leva, em média, a uma redução
de 1% a 2% na DMO em locais selecionados do esqueleto a cada
mês.
Da mesma forma, os ligamentos respondem ao
estresse mecânico reduzido. Woo e colegas85,89
documentaram um declínio nas propriedades
mecânicas do ligamento colateral medial de coelho em
resposta a 9 semanas de imobilização. Esses
pesquisadores relataram que a rigidez, a carga final
antes da falha e a capacidade de absorção de energia
do complexo colateral colateral imobilizado-osso foram
aproximadamente um terço dessas variáveis no
membro controle contralateral não imobilizado.89
Sistema Tegumentar
Os tecidos do sistema tegumentar também demonstram padrões
de resposta ao estresse físico semelhantes aos descritos para o
sistema musculoesquelético. Mecanismos de estresse excessivo
resultando em lesões na pele foram descritos por Brand24 sobre
seu trabalho com pacientes com hanseníase e úlceras nos pés.
Marca24 propôs os mesmos 3 mecanismos básicos de lesão da
pele que descrevemos para os tecidos musculoesqueléticos e que
são delineados nesta teoria (Princípio J, Tab. 1). De acordo com
Brand,24 danos mecânicos diretos à pele podem ocorrer com
altos níveis de pressão (100 kg / cm2 ou 1.300 psi) aplicada por
um breve período, como quando uma pessoa pisa em uma
amura. Lesões isquêmicas de pele podem ocorrer quando uma
magnitude relativamente baixa de pressão (1–5 psi) é aplicada à
pele por um longo período, como quando as pessoas usam
sapatos apertados ou ficam confinadas à cama por longos
períodos de tempo. A “autólise inflamatória”, conceito
semelhante à lesão por trauma cumulativo, pode ocorrer quando
pressões de magnitude moderada (20 psi) são aplicadas à pele
centenas ou milhares de vezes por dia, como tensões aplicadas
aos tecidos plantares durante a caminhada normal.24 A falha do
tegumento devido ao estresse repetitivo foi demonstrada
quando o estresse repetitivo (10.000 repetições por dia) foi
aplicado às patas desnervadas de ratos na tentativa de simular o
estresse no pé durante a caminhada. As úlceras da pata
ocorreram dentro de 7 a 10 dias após o início dos procedimentos
de caminhada simulada.90 Marca24 e outros91,92
394. Mueller e Maluf
posteriormente documentaram relações semelhantes
entre tempo, pressão e lesão cutânea em pacientes com
diabetes e neuropatia periférica.
A pele também exibe adaptações positivas a aumentos
controlados do estresse físico. Os médicos observaram que a
pele se adapta à carga progressiva com maior tolerância ao
estresse. Uma prática comum para o tratamento de pacientes
com uma nova órtese ou dispositivo protético é progredir
lentamente na magnitude e na duração da sustentação de peso
para permitir que a pele e os tecidos subjacentes se adaptem às
novas forças de sustentação.93 Além disso, constatou-se que a
incidência de bolhas nos pés dos corredores é mais alta nos
estágios iniciais do treinamento e é muito menor em pessoas que
correm consistentemente distâncias relativamente longas (por
exemplo, 48 km [30 milhas] por semana) em comparação com
pessoas que estão apenas começando a correr.94
Sanders et al95 forneceram uma revisão do crescente corpo de
literatura que sugere que a pele exibe uma resposta
adaptativa ao estresse semelhante à resposta de outros
tecidos biológicos. A pele sob tensão mostra alterações
semelhantes aos ligamentos e tendões sob tensão. Aumentos
no diâmetro das fibrilas de colágeno, reticulação de colágeno
e conteúdo de proteoglicanos sulfatados tornam a pele mais
resistente às forças de tração. A pele se adapta ao aumento
do estresse de cisalhamento com um aumento no tamanho e
densidade das células na membrana basal e um aumento na
espessura do estrato córneo (a camada celular mais externa
na superfície da pele). O aumento da espessura do estrato
córneo resulta em um maior volume de pele através do qual
as cargas de cisalhamento podem ser distribuídas. A
distribuição das cargas de cisalhamento provoca uma
redução no gradiente de cisalhamento e, consequentemente,
Sistema cardiovascular / pulmonar
Semelhante ao que pode ocorrer com os tecidos dos sistemas
musculoesquelético e tegumentar, o estresse físico excessivo
pode causar lesões nos tecidos do sistema cardiovascular /
pulmonar. O estiramento mecânico induzido pela
hipertensão é considerado um evento inicial que leva à
hipertrofia cardíaca e eventual insuficiência cardíaca.96 A
hipertensão é um fator de risco estabelecido para condições
como acidente vascular cerebral,97 infarto do miocárdio,98 e
doença aterosclerótica.99 Além disso, a atividade física
vigorosa e não habitual foi associada a uma maior incidência
de eventos cardiovasculares.100
Os efeitos positivos do estresse físico na forma de exercícios
também estão bem documentados para os tecidos do sistema
cardiovascular / pulmonar. McArdle et al13 descreveu os princípios
fundamentais do treinamento físico para o sistema
cardiopulmonar. O "princípio da sobrecarga" afirma que a
sobrecarga de exercício específica para uma atividade deve ser
aplicada para melhorar a melhoria fisiológica e trazer
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002

sobre um efeito de treinamento. Conforme descrito para outros
sistemas, alcançar a sobrecarga sem lesão do tecido requer um
equilíbrio apropriado entre a intensidade (ou magnitude),
frequência e duração do treinamento (fatores de tempo). Ao
desenvolver programas de treinamento, os fisioterapeutas
também devem considerar se os níveis de estresse projetados
para melhorar o desempenho cardiovascular têm o potencial de
causar lesões nos tecidos do sistema musculoesquelético.
O treinamento pode melhorar a função cardiovascular em
atletas, pessoas sedentárias, pessoas com deficiências e pessoas
com deficiências cardíacas anteriores.13 O treinamento causa
adaptações nos tecidos dentro dos sistemas cardiovascular e
pulmonar, incluindo um aumento no peso e volume do coração,
um aumento no tamanho da cavidade ventricular esquerda e o
espessamento de suas paredes, um aumento no volume
plasmático, um aumento em débito cardíaco máximo e aumento
dos volumes pulmonares. O treinamento intensivo pode
aumentar a capacidade aeróbia de 15% a 30% durante os
primeiros 3 meses, com até 50% de aumento em um período de
2 anos (tab. 3).101-105
Semelhante a outros sistemas descritos, os efeitos positivos do estresse
físico (ou seja, treinamento de exercício aeróbio) são rapidamente
reversíveis para os tecidos do sistema cardiopulmonar.13
Reduções na capacidade metabólica e de exercício podem
ocorrer após apenas 1 a 2 semanas de destreinamento, e muitas
outras melhorias são perdidas dentro de vários meses de
destreinamento.13 McArdle et al,13 por exemplo, relatou uma
redução de 25% no consumo máximo de oxigênio em 5
indivíduos que permaneceram acamados por 20 dias
consecutivos. O volume sistólico máximo e o débito cardíaco
também diminuíram, resultando em uma perda da capacidade
aeróbia em uma média de 1% ao dia.13 (p. 396)
Sistema Neuromuscular
Em nossa opinião, a adaptação do sistema nervoso em resposta
ao estresse físico não foi estudada tão extensivamente quanto a
resposta adaptativa dos tecidos nos sistemas
musculoesquelético, tegumentar e cardiovascular / pulmonar.
Evidências crescentes, entretanto, sugerem que o estresse físico
e a atividade afetam os sistemas nervosos periférico e central de
maneira semelhante à de outros tecidos do corpo.106 -108 O
estresse excessivo pode causar danos aos tecidos do sistema
nervoso por meio dos 3 mecanismos discutidos para outros
sistemas. Exemplos de lesões nervosas causadas por estresse de
alta magnitude aplicado durante um breve período incluem
lesões na medula espinhal resultantes de ferimentos a bala ou
acidentes com veículos motorizados. Lesões nervosas também
podem ser causadas por tensões de baixa magnitude aplicadas
repetidamente ou por um longo período. Exemplos desses
mecanismos de lesão nervosa incluem síndrome do túnel do
carpo, síndrome do túnel do tarso, síndrome do desfiladeiro
torácico, paralisia do nervo ulnar, estenose espinhal e lesões da
raiz lombar.
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002
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Novak e Mackinnon28.109.110 descreveram o estresse físico excessivo
de vários alinhamentos posturais e movimentos repetitivos que
podem contribuir para lesão e dor nos nervos. A incidência de
distúrbios de trauma cumulativos aumentou dramaticamente
nos últimos 15 anos e foi associada a empregos que requerem
atividades de alta força e alta repetição, especialmente quando
realizados em posturas inadequadas.49 (pp3-7) A razão de chances
para o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo foi
relatada como sendo maior do que 15 para trabalhos de alta
força e alta repetição em comparação com trabalhos que exigem
baixa força e atividades de baixa repetição.111
Foi demonstrado que as pressões dentro do túnel do carpo são
maiores quando o punho está em extrema flexão ou extensão
em comparação com uma posição neutra.112 Além disso,
trabalhos que exigem desvios excessivos do punho são
considerados um fator de risco para lesões no nervo mediano.109
A estenose da coluna lombar é outra condição que pode causar
estresse físico excessivo nos tecidos neurais.113 Movimentos e
posturas de extensão lombar podem reduzir ainda mais o
diâmetro do canal espinhal e do forame vertebral em pessoas
com estenose espinhal, causando compressão dos nervos
lombares e resultando em dor nos membros inferiores e
paratesias.113 Pessoas com estenose lombar geralmente
apresentam sintomas reduzidos nas extremidades inferiores
quando sua coluna é flexionada, pois essa postura permite que o
forame vertebral se alargue, reduzindo assim as forças de
compressão e cisalhamento nos tecidos neurais.114
Lesão mecânica do tecido nervoso pode ocorrer com tensões
de baixa magnitude aplicadas por uma longa duração (lesão
por compressão) ou de episódios repetitivos de tensões de
magnitude moderada (distúrbios de trauma cumulativos).
Embora algumas lesões nervosas possam exigir correção
cirúrgica, acreditamos que um papel do fisioterapeuta é
determinar como o estresse excessivo no nervo pode ser
aliviado de forma conservadora para facilitar a cura do tecido
nervoso.
Limitamos nossa discussão sobre o sistema neuromuscular
às lesões nervosas causadas por estresse mecânico no nervo
e nas estruturas vizinhas. Embora fora do escopo desta
perspectiva, um crescente corpo de literatura sugere que os
neurônios se adaptam a altos e baixos níveis de atividade
física, alterando sua atividade elétrica.106,108,115–118 (Tab. 3; por
exemplo, taxa de alta, limiar de recrutamento). A observação
de que a atividade física pode estimular a adaptação neural
tem implicações importantes para a reabilitação de pacientes
com distúrbios neurológicos primários (por exemplo,
acidente vascular cerebral, lesão cerebral traumática).
Prevemos que os princípios fundamentais delineados no PST
podem ser usados para descrever adaptações neurais após
lesão do sistema nervoso central ou periférico, e
encorajamos outros a investigar essa previsão.
Mueller e Maluf. 395
Limitações da Teoria do Estresse Físico
O PST representa um esforço para integrar princípios
comuns das abordagens e evidências descritas acima.
Também expandimos as teorias existentes para colocar o
papel da lesão do tecido dentro de um continuum de
viabilidade do tecido, de modo que a teoria englobe
condições patológicas e princípios de bem-estar e
prevenção. Como qualquer teoria, o PST tem limitações.
Essas limitações serão discutidas a seguir, seguidas por
uma discussão das implicações da teoria para a prática,
educação e pesquisa do fisioterapeuta.
No PST, assumimos que a exposição do tecido ao estresse físico
pode ser quantificada, e assumimos que o conhecimento do nível
de exposição ao estresse e os fatores que influenciam a
capacidade adaptativa dos tecidos (por exemplo, idade, doença)
podem ser usados para prever a adaptação do tecido e lesões.
Em sua forma atual, no entanto, o PST não define valores de
limiar absolutos para adaptação e lesão do tecido. Por exemplo,
não sabemos se um tecido está prestes a ser ferido até que
comece a mostrar sinais de inflamação (ou seja, dor, calor,
inchaço ou vermelhidão). Embora estejam sendo feitas tentativas
para identificar marcadores biológicos que podem identificar
limiares de adaptação ou lesão (ou seja, integrinas no músculo119
e sulfato de ceratana sérico em discos intervertebrais120), muito
mais pesquisas são necessárias para definir esses limites em
vários tipos de tecido.
Acreditamos que o PST fornece uma estrutura apropriada
para investigar a influência de vários fatores no nível de
estresse físico necessário para a adaptação do tecido e
prevenção de lesões. Apesar da ausência de valores
específicos para limiares de mudança, o PST atualmente
fornece uma estrutura geral que descreve as relações
relativas ao longo de um continuum de respostas do tecido
ao estresse físico. A elaboração e o refinamento dessa
estrutura preliminar devem, eventualmente, permitir uma
compreensão quantitativa dos limiares que indicam quando a
atrofia, manutenção, hipertrofia, lesão e morte de vários
tecidos começam.
Outra limitação dessa teoria é que ela descreve mudanças
no nível do tecido e não indica como a mudança do tecido
está relacionada a limitações funcionais ou incapacidade.
Portanto, acreditamos que o PST deve ser usado em
combinação com outras teorias ou modelos de deficiência
121 para abordar todo o espectro da deficiência física.
Acreditamos que os modelos de deficiência física são
essenciais para a compreensão da relação geral entre
doença ou fisiopatologia e deficiências, limitações
funcionais e deficiências resultantes.121 Acreditamos ainda
que o PST pode ser usado para complementar os modelos
de deficiência física, ajudando-nos a compreender os
mecanismos de lesões e reparação ao nível do tecido.
396. Mueller e Maluf
Certas áreas dentro da fisioterapia não estão bem
desenvolvidas no PST em sua forma atual. Por exemplo, o
PST não aborda questões de adaptação no sistema
nervoso central. Além disso, o PST não identifica os
fatores psicossociais específicos que mais influenciam a
adaptação e lesão do tecido. Acreditamos que a teoria
atual, no entanto, fornece uma estrutura útil para uma
ampla gama de questões de fisioterapia e tem
implicações para a prática, pesquisa e educação.
Implicações para a prática do fisioterapeutaAcreditamos
que o PST fornece uma estrutura útil para abordar o
atendimento ao paciente. Ele enfatiza o papel do estresse
físico ao abordar fatores conhecidos por influenciar o nível de
estresse físico e a resposta dos tecidos à aplicação do
estresse. De acordo com essa teoria, o papel principal do
fisioterapeuta é modificar o estresse físico para atingir um
objetivo desejado. Dois grandes objetivos serão discutidos. O
primeiro objetivo é reduzir a dor e subsequentes deficiências,
limitações funcionais e deficiências que resultam de lesões. O
segundo objetivo é aumentar a tolerância à atividade. Cada
um desses objetivos será discutido mais detalhadamente nas
seções subsequentes.
Implicações para o tratamento de pacientes com lesão
tecidualO PST fornece um modelo geral para avaliar e tratar
pessoas com lesões. Lesão crônica do tecido, definida como lesão
que resulta em dor com duração superior a 8 semanas,
geralmente é causada por tensões de magnitude moderada que
se repetem centenas ou mesmo milhares de vezes por dia.24,49,63
Exemplos de lesões resultantes deste mecanismo incluem muitas
formas de dor nas costas e cervical,70
dor patelofemoral,122 lesões de tendinite (por exemplo,
tendão de Aquiles, tendão tibial posterior), síndrome do
impacto do ombro, fraturas por estresse,71,72 úlceras plantares
neuropáticas,24 e síndrome do túnel do carpo.49 As principais
perguntas feitas na avaliação e no tratamento dessas e de
outras formas de lesão tecidual são: (1) Quais fatores
parecem estar contribuindo para o estresse excessivo no
tecido lesado? e (2) Como esses fatores contribuintes podem
ser modificados para reduzir o estresse no tecido e permitir
que o tecido cicatrize?
Acreditamos que a identificação adequada do tecido lesado
geralmente pode ajudar a determinar os fatores que contribuem
para o estresse excessivo no tecido. Por exemplo, a suspeita de
tendinite pode levar o médico a investigar as fontes de estresse
causadas por movimentos controlados pelo músculo e pelo
tendão. Em muitos casos, no entanto, os fisioterapeutas não são
capazes de confirmar a lesão de umespecífico tecido usando as
ferramentas atualmente disponíveis para eles. O PST descreve os
princípios gerais de adaptação e lesão do tecido, aplicáveis a
todos os tipos de tecido biológico, que podem ser usados para
orientar o tratamento, independentemente de a lesão poder ser
localizada em uma estrutura específica. Em nossa opinião, o
tratamento adequado, portanto, nem sempre
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002

requerem uma identificação precisa da estrutura lesada. Por
exemplo, se a dor lombar pode ser eliminada ensinando o
paciente a mover-se nos quadris em vez de mover-se na
coluna lombar quando os movimentos da coluna lombar
causam dor, identificar o tecido lesionado específico é de
pouco benefício.
Acreditamos que os princípios gerais que governam a
resposta de todos os tecidos biológicos ao estresse
podem ser usados para orientar a intervenção
fisioterapêutica, mesmo quando a patologia de uma
estrutura específica não pode ser determinada. Nesse
contexto, afirmamos que a questão mais importante para
orientar o tratamento passa a ser: quais fatores parecem
estar contribuindo para o estresse excessivo do tecido
lesado? Esta questão está relacionada aos Princípios
Fundamentais F, I, J e K na Tabela 1. Em nossa opinião, os
fatores na Tabela 2 devem ser avaliados sistematicamente
por seu potencial de contribuir para o estresse excessivo
do tecido ou por seu potencial de modificar a resposta
dos tecidos para enfatizar a aplicação. Em nossa
experiência, vários tipos de lesão tendem a estar
associados a um conjunto semelhante de fatores
contribuintes. Por exemplo,123 mudanças na atividade) e
fatores extrínsecos (ou seja, calçados). Fatores que
contribuem para o estresse excessivo do tecido ou
modificam a resposta do tecido podem ser adicionados ou
subtraídos do modelo, dependendo das características
individuais do paciente e do conjunto de hipóteses de
trabalho atual do terapeuta.
Sugerimos que um fisioterapeuta desenvolva uma hipótese
sobre os fatores que estão contribuindo para o estresse
excessivo dos tecidos e causando lesões. A próxima pergunta
lógica é: Como posso modificar esses fatores contribuintes para
reduzir o estresse nos tecidos e permitir que os tecidos se
curem? Resultados bem-sucedidos, em nossa opinião, ajudam a
confirmar a hipótese inicial, enquanto resultados ruins
direcionam o clínico a investigar outras fontes potenciais de
estresse não identificadas pela hipótese inicial. Esta abordagem é
consistente com o algoritmo orientado por hipóteses para
médicos.124
Os princípios básicos discutidos podem ser ilustrados com
vários exemplos. Maluf et al32 descreveram a avaliação e o
tratamento de um paciente com lombalgia crônica. Os
autores especularam que a repetição dos movimentos de
rotação e extensão da coluna lombar contribuiu para o
estresse excessivo e lesão de estruturas na região lombar. Os
sintomas lombares melhoraram seguindo instruções
destinadas a restringir os movimentos de rotação e extensão
lombar durante o desempenho das atividades diárias.32
McPoil e Hunt27 descreveram uma abordagem semelhante no
tratamento de um paciente com dor no calcanhar. Os autores
especularam que uma mudança recente no nível de
atividade, calçados inadequados e pronação excessiva no
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002
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a articulação subtalar contribuiu para o estresse excessivo na
fáscia plantar e dor resultante no calcanhar. O plano de
tratamento, portanto, foi projetado para modificar esses fatores
para diminuir o estresse na fáscia plantar (por exemplo,
modificar o horário de trabalho do paciente para limitar o tempo
de carga, comprar sapatos com sola intermédia acolchoada,
obter dispositivos ortopédicos temporários para controlar a
pronação excessiva).27
Princípios semelhantes podem ser aplicados à avaliação e ao
tratamento de muitos tipos de feridas. Mueller e Diamond125
descreveram uma abordagem enfatizando a redução do
estresse nos tecidos plantares em um paciente com diabetes,
neuropatia periférica e úlcera plantar crônica (21 meses). Eles
especularam que um equino fixo e uma deformidade em
varo do pé traseiro contribuíram para a pressão excessiva
nos tecidos do antepé durante a caminhada e impediram a
cicatrização da úlcera crônica. A ferida cicatrizou após um
gesso de contato total, seguido de calçado de proteção, foi
aplicado para reduzir o estresse excessivo no local da ferida.
125 Uma abordagem baseada em princípios de redução de
estresse também foi descrita para o tratamento de lesões de
nervos periféricos, como a síndrome do túnel do carpo e
lesões do plexo braquial.109 Novak e Mackinnon109
descreveram como posturas, movimentos, deficiências e
atividades físicas podem contribuir para o estresse no tecido
nervoso periférico. Além disso, esses autores descreveram
como os fatores que contribuem para o estresse excessivo
nos nervos periféricos podem ser modificados para permitir a
cicatrização do tecido nervoso e, consequentemente, reduzir
os sintomas associados à lesão nervosa.109
Mesmo após as fontes de estresse excessivo terem sido
identificadas e removidas, afirmamos que os tecidos lesados
serão menos tolerantes ao estresse do que eram antes da lesão
devido à dor, inflamação e desuso associados à lesão (Princípios
C e K, Tab. 1 ) Portanto, após o desaparecimento da dor e da
inflamação, os tecidos previamente lesados, em nossa opinião,
devem ser expostos a níveis progressivamente mais elevados de
estresse físico para restaurar gradualmente a capacidade dos
tecidos de tolerar níveis maiores de estresse (Princípio E, Tab. 1).
O estresse, afirmamos, deve ser aplicado progressivamente, com
atenção à necessidade do corpo de descanso e recuperação.
Implicações para melhorar a tolerância à atividade
Nossos exemplos foram projetados para ilustrar como promover
a cura e o fortalecimento progressivo dos tecidos lesados. O
objetivo de ajudar os pacientes a melhorar a tolerância à
atividade agora será considerado. Exemplos desse objetivo
incluem aumentar a produção de força de pico muscular,
alcançar independência nas transferências e melhorar a
tolerância ao caminhar. A atividade pode ser considerada uma
forma de estresse físico.40 Portanto, uma abordagem sistemática
para avaliar e tratar os indivíduos com o objetivo de melhorar a
tolerância à atividade pode ser derivada do
Mueller e Maluf. 397
PST. Propomos que as seguintes questões são
relevantes para o objetivo de aumentar a tolerância da
atividade: (1) Qual é o objetivo da atividade? (2) Quais
são os fatores modificáveis atuais que limitam o
objetivo da atividade? e (3) Como esses fatores devem
ser modificados para atender ao objetivo da atividade?
Por exemplo, o objetivo da atividade de uma pessoa
idosa pode ser ficar de pé independentemente de uma
posição sentada. Um fisioterapeuta pode levantar a
hipótese de que os principais fatores modificáveis que
limitam esse objetivo são: (1) atrofia muscular das
extremidades inferiores, resultando em produção de
força insuficiente, (2) diminuição da amplitude de
movimento da dorsiflexão, (3) controle motor
deficiente (fatores de movimento e alinhamento) , e (4)
uma superfície de assento baixa (fator extrínseco). A
idade da pessoa é um fator fisiológico importante que
pode limitar o potencial de adaptação do tecido e
diminuir o limiar para lesão do tecido.
O princípio de sobrecarga (Princípio E, Tab. 1),13,40 em que os
níveis de estresse de manutenção são elevados para a faixa
de estresse que promove a hipertrofia do tecido, tem
implicações tremendas para a fisioterapia e forma a base
para exercícios de resistência progressiva para aumentar o
desempenho muscular e tolerância à atividade. O estresse
físico deve ser de magnitude e repetição suficientes para
causar a mudança desejada no desempenho. O papel do
fisioterapeuta, a nosso ver, é instruir as pessoas na
magnitude e repetição adequadas do exercício ou atividade
para fornecer um estímulo adequado à hipertrofia dos
tecidos pretendidos, sem lesar outros tecidos. Embora os
médicos estejam acostumados a usar o princípio da
sobrecarga para atingir a hipertrofia muscular, esses
mesmos princípios podem ser aplicados a outros tecidos,
como ligamento, tendão,126 e pele95 (Tab. 3).
Implicações para a formação do fisioterapeutaEm uma época
em que o conhecimento científico e médico está se expandindo a
uma taxa exponencial, acreditamos que o PST pode ajudar os
educadores a se concentrarem no conteúdo apropriado para
uma parte substancial do currículo de fisioterapia. De acordo
com o PST, os principais elementos do currículo devem incluir
uma compreensão clara de como o corpo se adapta ao estresse
físico e como os fisioterapeutas podem aplicar ou modificar o
estresse no corpo para alcançar os resultados desejados (Tabs. 1
e 3).
398. Mueller e Maluf
No PST, propomos que várias áreas-chave de conteúdo
devem ser enfatizadas. A cinesiologia, argumentamos,
deve ser ensinada com ênfase na mecânica dos tecidos
e como diferentes tipos de movimento contribuem
para o estresse em tecidos específicos. As aulas
relacionadas à fisiologia do exercício, em nossa
opinião, devem apresentar diretrizes para a prescrição
de exercícios e atividades que são projetadas para se
enquadrar na faixa de estresse que promove a
hipertrofia dos tecidos, evitando lesões. Defendemos
que a instrução sobre dispositivos ou modalidades
ortóticas deve focar em seu uso na modificação do
nível de estresse aplicado ao corpo ou da resposta do
corpo ao estresse. O conteúdo das aulas relacionadas à
medicina e patologia deve se concentrar em fornecer
uma compreensão de como determinadas doenças ou
patologias modificam a resposta do corpo a várias
formas de estresse físico, incluindo exercícios e
atividades. As aulas relacionadas ao diagnóstico clínico
e ao manejo podem ser organizadas usando a
abordagem descrita na seção intitulada “Implicações
para a prática do fisioterapeuta”. Afirmamos que a lista
de fatores na Tabela 2 poderia formar o foco de fatores
a serem considerados para avaliação e intervenção.
Embora existam outras áreas de conteúdo que devem
ser abordadas em um currículo (por exemplo,
administração), afirmamos que os fatores listados
acima são os mais importantes e podem servir como o
foco do conteúdo exclusivo de um currículo de
fisioterapia.
Implicações para a pesquisa
O PST fornece uma estrutura para gerar hipóteses de
pesquisa que focam a atenção no que acreditamos ser a
técnica de tratamento mais importante e básica usada por
fisioterapeutas: modificar o estresse físico para facilitar a
adaptação do tecido e prevenir lesões. Embora enfatize o
papel do estresse físico (tab. 1), o PST também reconhece
a natureza multifatorial da adaptação e lesão do tecido
(tab. 2).
Acreditamos que esta teoria ajuda a esclarecer e expandir as
abordagens teóricas documentadas atualmente utilizadas na
fisioterapia. Os modelos de deficiência forneceram uma
excelente estrutura teórica para estudar a relação entre
deficiências, limitações funcionais e deficiência. Concordamos
que uma limitação desses modelos, no entanto, é que eles
muitas vezes não abordam o subjacentecausa dos sintomas
do paciente.127 Por exemplo, os modelos de deficiência
postulam que a dor nas costas leva a certas limitações
funcionais, como a dificuldade de realizar as tarefas
domésticas. No entanto, acreditamos que esses modelos não
encorajam a identificação dos mecanismos específicos que
causam a patologia que leva à dor lombar. O PST ajuda a
preencher esse vazio teórico ao propor que
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002

o estresse físico excessivo causa a patologia, resultando em
dor e consequente incapacidade.
Acreditamos que o PST também pode ser usado para
complementar a atual Agenda de Pesquisa Clínica para
Fisioterapia da American Physical Therapy Association.128 A
agenda foi projetada para “apoiar, explicar e melhorar a
prática clínica da fisioterapia, facilitando a pesquisa que é útil
principalmente para os médicos”.128 (p 499) A Agenda de
Pesquisa Clínica é composta por 72 questões, organizadas de
acordo com os elementos do modelo de gestão paciente /
cliente do fisioterapeuta. Além de gerar novas questões de
pesquisa, acreditamos que o PST fornece um arcabouço
teórico para ajudar a direcionar a pesquisa para questões da
agenda de pesquisa. Por exemplo, pergunta 1.4.9. da agenda
pergunta: "As medidas de alinhamento postural em pessoas
com distúrbios da coluna vertebral influenciam a tomada de
decisão clínica e, em caso afirmativo, como?"128 (p. 505)
O PST orienta o investigador a considerar os fatores de
postura e alinhamento no contexto de como esses fatores
podem contribuir para o estresse físico excessivo na coluna.
Com base no PST, um investigador pode hipotetizar que, na
população em geral, a postura e o alinhamento contribuem
com um efeito pequeno, mas significativo, para a disfunção
da coluna. O PST sugere que outros fatores como padrões de
movimento, idade, ambiente ergonômico e fatores
psicossociais também devem ser considerados na tomada de
decisão clínica ao examinar e gerenciar pacientes com
disfunção da coluna vertebral. Além disso, acreditamos que o
PST fornece uma estrutura organizada para identificar e
estudar a contribuição relativa de cada um desses fatores
para o desenvolvimento, persistência e recorrência de
distúrbios da coluna vertebral. Este é um exemplo dos muitos
problemas multifatoriais encontrados pelos fisioterapeutas.
No PST, sugerimos que os fatores contribuintes não devem
ser investigados isoladamente ao estudar a etiologia de
qualquer distúrbio.
Outro exemplo de como a teoria poderia ser usada para
gerar e testar as hipóteses propostas na agenda é no manejo
da lesão cutânea na superfície plantar do pé em pacientes
com diabetes e neuropatia periférica. Questão 2.2.1.
pergunta: “Quais são os fatores de risco modificáveis para a
síndrome do trauma cumulativo?”128 (p. 505) Úlceras plantares
neuropáticas são uma das muitas condições que podem ser
consideradas síndrome de trauma cumulativo.24
Investigadores91.129 determinaram que a localização das
úlceras plantares corresponde a áreas de alto estresse físico,
identificadas pelo pico de pressão plantar. Identificar a
magnitude da pressão que prediz a lesão dos tecidos
plantares, no entanto, tem sido difícil.130
O PST prevê que não existe um limite único de pressão de pico
que prediga lesão para todos os pacientes. Em vez disso, a teoria
sugere que uma combinação de variáveis relacionadas ao
estresse (por exemplo, magnitude, duração, repetição e direção
das pressões) deve ser considerada durante a avaliação.
Fisioterapia. Volume 82. Número 4 . Abril de 2002
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risco de lesão de pele de um paciente (Princípios
Fundamentais H e J, Tab. 1).24 Além disso, o limiar de lesão é
influenciado por fatores individuais de movimento e
alinhamento (por exemplo, nível de atividade, deformidades
nos pés), fatores extrínsecos (por exemplo, tipo de calçado),
fatores psicossociais (por exemplo, aderência) e fatores
fisiológicos (por exemplo, gravidade de doença vascular
periférica e neuropatia periférica) (Tab. 1). Os pesquisadores
que estão tentando investigar a complexa questão da lesão
da pele precisam levar em conta esses muitos fatores. O PST
fornece uma estrutura para conectar os fatores que podem
ser usados para orientar questões de pesquisa para uma
ampla gama de problemas encontrados por fisioterapeutas.
Conclusão
O PST enfatiza a aplicação e modificação do estresse
físico nos tecidos do corpo humano para provocar
adaptações positivas e evitar lesões. Muitos dos
pensamentos apresentados neste artigo não são
novos. O resumo e a integração desses pensamentos
em uma teoria definida, no entanto, oferece uma
abordagem abrangente que acreditamos pode ajudar
a direcionar a prática e a pesquisa do fisioterapeuta
para uma ampla gama de pessoas com e sem
deficiências. Afirmamos que há evidências
consideráveis para apoiar as intervenções atuais do
fisioterapeuta direcionadas a modificar o estresse
físico. Desafiamos os leitores a testar, modificar e
desenvolver essa teoria por meio da prática e da
pesquisa publicada.
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