268 J. Bras. Nefrol.

1996; 18(3): 268-272

A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase

Xantinúria, nefrolitíase e insuficiência renal, relato de um caso

Adagmar Andriolo, Izabel Emi Ono, Álvaro Pacheco e Silva Filho, Horácio Ajzen

Xantinúria é uma doença metabólica rara, caracterizada bioquimicamente por baixa produção
de ácido úrico e acúmulo de xantina e hipoxantina no sangue. Como conseqüência, há uma
quase ausência de ácido úrico na urina e elevada depuração renal de oxipurinas. A deficiência
isolada da atividade da enzima xantina oxidase é uma das causas possíveis. Cerca de 0,03% dos
cálculos urinários são compostos por xantina, seja pura ou em associação com ácido úrico,
fosfato ou oxalato de cálcio. Descrevemos o caso de um paciente de 11 anos de idade, com
insuficiência renal que formou vários cálculos urinários nos últimos quatro anos. Neste
período o paciente apresentou infecção urinária recorrente e hematúria persistente. Não havia
história familiar de doença metabólica e nenhum outro membro da família havia formado
cálculos renais. Uma informação relevante é que os pais e os avós são primos em primeiro
grau. Os cálculos anteriormente retirados não foram analisados. Há dois anos o paciente foi
submetido a transplante renal, com boa evolução clínica. Há 3 meses apresentou novo
episódio de infecção urinária e hematúria macroscópica. Um ultrassom evidenciou atrofia
bilateral dos rins remanescentes e um cálculo na bexiga, que foi retirado cirurgicamente. O
cálculo analisado era de cor marrom, superfície lisa, forma oval e laminado no seu interior,
medindo 12 X 12 X 8 mm nos maiores diâmetros. As reações para cálcio, oxalato, fosfato,
magnésio, cistina, ácido úrico e amônia foram negativas. O teste para oxipurinas foi positivo.

Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina e
Laboratório Fleury, São Paulo, S.P.
R. Cincinato Braga 282
CEP 01333-910 - São Paulo,SP
Tel.: (011) 284-5233 Fax: (011) 287-2482
Xantinúria, Calculose urinária, Insuficiência renal
Xanthinuria, Nephrolithiasis, Renal faillure
Introdução
Xantinúria é uma doença metabólica rara,
caracterizada pela presença de elevadas quantidades
de xantina e de hipoxantina na urina, em substituição
ao ácido úrico. A xantinúria clássica foi descrita em
1954, como decorrente da deficiência isolada da
enzima xantina oxidase. Cerca de dois terços destes
pacientes são assintomáticos e o defeito metabólico
pode se constituir em encontro casual. Nos demais
pacientes, ocorre a for mação de cálculos urinários
contendo xantina. Em muito poucos pacientes adultos
(4/58), observou-se miopatia, sendo que em 3 havia,
também, depósitos de cristais de xantina e
hipoxantina nos músculos esqueléticos. Três outros
pacientes tinham história de poliartrite recorrente,
mas não foram observados cristais em líquido ou
tecido sinovial. 1
Setenta e cinco por cento dos pacientes descritos
são do sexo masculino, mas a herança é autossômica
recessiva e os heterozigóticos são assintomáticos.
J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272 269

A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase

Crianças com xantinúria podem apresentar aumento do número de micções diárias há 2 meses.
irritabilidade, hematúria recorrente e, ocasionalmente, Na admissão naquele serviço, constatou-se pressão
coloração laranja-marron das fraldas em decorrência arterial de 150X120 mmHg, febre de 38 graus e
da elevada excreção de xantina. A prevalência 692.000 hemácias no sedimento urinário. Trouxe os
suposta desta patologia é de 1:45.000. 2 seguintes exames laboratoriais (Tabela 1).
A oxidação da hipoxantina à xantina e da xantina
à ácido úrico ocorre, em condições normais, pela Tabela1
ação da xantina oxidase, principalmente a nível EXAME RESULTADO REFERÊNCIA
hepático, em mucosa de intestino delgado e, em
gasometria venosa
menor intensidade, em rins, baço e músculos
pH 7.27 7,32 a 7,42
esquelético e cardíaco. 3 pCO 2 39,4 mmHg 41 a 51 mmHg
As excreções urinárias diárias de ácido úrico, pO 2 22,6 mmHg 26 a 40 mmHg
xantina e hipoxantina em indivíduos normais são, até HCO3 18,1 mmol/L 24 a 28 mmol/L
700 mg, 4,1 a 8,6 mg (média = 6,1 mg) e 5,9 a 13,2 B.E. - 8,1 - 2 a + 2
Sat O 2 32,7 % 60 a 85 %
mg (média = 9,7 mg), respectivamente. Em pacientes
uréia 196 mg/dL 10 a 40 mg/dL
com xantinúria, são descritos valores de 55 a 557 mg creatinina 4,9 mg/dL 0,2 a 1,2 mg/dL
(média = 317 mg) para a xantina e de 0 a 81 mg para sódio 130 mEq/L 132 a 142 mEq/L
o ácido úrico (média = 23 mg). 4 potássio 7,0 mEq/L 3,5 a 5,0 mEq/L
A prevenção da formação de cálculos contendo
xantina seguem as regras gerais, tais como O ultrassom renal mostrou: rim direito com 7,5 X
manutenção de elevado volume urinário e 2,4 cm, rim esquerdo com 11,6 X 5,4 cm, cálculos em
alcalinização da urina. Como o ácido úrico, a xantina grupo calicial inferior esquerdo e em bexiga.
possui dois pKa, o primeiro de 7,7 e o segundo de Quando da admissão no HSP obteve-se o seguinte
10,6 5 mas o efeito na solubilização pelo aumento do exame físico: regular estado geral, hidratado,
pH urinário é discreto. 6 descorado ++/4+, anictérico, acianótico, sem edemas.
Ainda que a excreção urinária de xantina seja Peso 21,5 Kg, estatura 125,5 cm. Orofaringe com
independente da dieta em indivíduos normais, hipertrofia das amígdalas ++.
pacientes com xantinúria devem ser orientadas a Exame otológico - orelhas com implantação
utilizar dietas restritas em alimentos contendo normal.
precursores de purinas. 7 Altas doses de allopurinol Freqüência respiratória de 30, movimentos
reverteram a relação entre xantina/hipoxantina em respiratórios livres, sem ruídos aéreos; freqüência
dois pacientes e isso pode ser útil, uma vez que a cardíaca de 80, bulhas rítmicas e normofonéticas, com
hipoxantina apresenta maior solubilidade do que a sopro sistólico audível em FP +/4+ e em FM ++/4+.
xantina. 8 Abdome plano, normotenso, indolor à palpação,
Um outro tipo de xantinúria foi descrito em 1978, sem visceromegalia, ruídos hidroaéreos presentes +,
9
no qual ocorre deficiência combinada de xantina rins não palpáveis. Giordano negativo.
oxidase e sulfito oxidase. Além das características Gênito-urinário sem anormalidades.
bioquímicas da xantinúria clássica, estes pacientes, Extremidades: leve atrofia de membros. Sistema
quando homozigóticos, apresentam encefalopatia nervoso aparentando desenvolvimento adequado.
grave com perda neuronal e desmielinização na Pressão arterial 115 X 85 mmHg.
substância branca. 10 Esta patologia também possui Foram feitas as seguintes hipóteses diagnósticas:
transmissão autossômica recessiva, sendo os Insuficiência renal aguda por glomerulonefrite difusa
heterozigóticos assintomáticos. aguda, insuficiência renal crônica agudizada - litíase
renal, infecção de trato urinário, sendo providenciada
a internação.
Apresentação do Caso
História pregressa da moléstia atual: O pai informa
Trata-se de um paciente do sexo masculino, com que, há aproximadamente 2 meses, o paciente
oito anos de idade, encaminhado de outro serviço começou a apresentar aumento do número de micções
com queixa de inchaço no corpo há 8 dias, febre alta e dor ao urinar, sem hematúria. Procurou médico que
e urina escura há 3 dias. Refere dor ao urinar e disse ser problema nos rins e receitou alguns
270 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272

A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase

medicamentos, os quais não sabe referir nome. Apesar
de medicado, o quadro persistiu por 1 mês e 20 dias,
quando apresentou edema generalizado de
aparecimento súbito (de um dia para o outro),
afetando o rosto e as extremidades, acompanhado de
febre. Procurou hospital, tendo ficado internado e feito
vários exames. Houve melhora do edema mas o
quadro urinário persistiu. Foi encaminhado para o HSP.
Antecedentes pessoais, obstétricos e neonatos: Mãe
recebeu assistência pré-natal, a gravidez evoluiu sem
intercorrências, parto cesárea. Peso ao nascer: 2.500 g.
Antecedentes mórbidos: Com um ano de idade
permaneceu internado por 41 dias por problema
pulmonar, recebendo alta com melhora e sem
medicação.
Crescimento e desenvolvimento: sustentou a
cabeça com 5 meses, sentou sem ajuda com 8 meses,
engatinhou entre 8 e 9 meses. Ficou em pé com apoio
superiores, médios e inferiores, e uma formação com
as mesmas características, medindo 2,2 cm, na junção
uretero-piélica. Espessura do parênquima 1,6 cm.
Conclusão: hidronefrose bilateral, nefrolitíase à
esquerda com cálculo na junção uretero-piélica.
Uretrocistografia miccional mostrou: uretra pérvia,
de calibre normal; bexiga de topografia, forma,
contornos e capacidade normais; refluxo vésico-
ureteral ativo e passivo à direita, com pequena
dilatação da pelve renal.
Conclusão
Refluxo vésico-ureteral grau IV à direita.
Urocultura foi positiva para Klebsiella
pneumoniae. Após uma semana, passou para CAPD.
Exames laboratoriais

com 1 ano e 2 meses, primeiros passos com um ano EXAME RESULTADO REFERÊNCIA
e meio Primeiras palavras com 1 ano. Primeiros sódio 136 mEq/L 132 a 142 mEq/L
dentes com 5 meses. Controle esfincteriano anal com potássio 4,2 mEq/L 3,5 a 5,0 mEq/L
1 ano, vesical diurno com 2 anos, noturno com 1 ano fosfatase alcalina 97 U/L 151 a 471 U/L
e meio, segundo infor mação fornecida pelo pai. cálcio 9,0 mg/dL 8,5 a 10,5 mg/dL
fósforo 8,1 mg/dL 4,0 a 7,0 mg/dL
Temperamento e comportamento considerados ácido úrico 1,2 mg/dL, em 3 ocasiões 2,0 a 7,0 mg/dL
normais pela família. colesterol total 132 mg/dL < 200 mg/dL
Antecedentes alimentares: aleitamento misto magnésio 3,2 mg/dL 1,9 a 2,5 mg/dL
desde o nascimento até 3 - 4 anos. Atualmente recebe Hb 7,4 mg/dL 10,6 a 15,2 mg/dL
a mesma alimentação que a família. Ht 24 % 32,5 a 42,5 %
glóbulos brancos 7.500 (2,84,3,10,1) 5.000 a 10.000
Antecedentes imunitários: nada digno de nota, plaquetas 349.000 200.000 a 400.000
vacinação em dia. ferro 75 mg/dL 50 a 150 mg/dL
Antecedentes familiares: os pais e os avós são eritrócitos 2.900.000 mm3 4.1 a 5.3 / mm3
primos entre si. uréia 169 mg/dL 10 a 40 mg/dL
Gestações anteriores e seus produtos: V G, V P, creatinina 8,7 mg/dL 0,2 a 1,2 mg/dL
TGO 9 U/L até 18 U/L
0A. 5 filhos vivos, 3 primeiros partos nor mais e 2 TGP 10 U/L até 22 U/L
últimos cesárea.
Condições ambientais consideradas boas, sem
observações adicionais. Iniciou hemodiálise após sete meses e, depois de
A criança foi admitida em programa de diálise um ano e meio, foi submetido a transplante renal,
peritoneal, sendo realizados os acompanhamentos doador cadáver.
clínicos e os controles laboratoriais necessários. Sete meses após o transplante foi reinternado para
Ultrassom renal: rim direito de dimensões investigação diagnóstica de febre e hematúria. A febre
reduzidas (7,5 X 3,1 X 2,6 cm), for ma e contornos foi atribuída a processo viral não caracterizado e a
preser vados, moderada dilatação do sistema hematúria à presença de cálculo vesical, que foi
pielocalicial e redução da espessura cortical. retirado cirurgicamente e enviado a exame. A função
Espessura do parênquima 0,7 cm. Rim esquerdo de renal se mantém boa, com creatinina de 1,2 mg/dL.
dimensões acentuadas (13,4 X 5,9 X 4,4 cm), for ma O cálculo era de cor castanho, aproximadamente
e contornos preser vados, moderada dilatação do oval, com dimensões de 12 X 12 X 8 mm nos maiores
sistema pielocalicial. Notam-se várias formações diâmetros, superfície lisa e consistência dura. Ao ser
hiperecogênicas produtoras de sombra acústica fragmentado, evidenciou estrutura laminar.
posterior em topografia de grupos caliciais Foram feitas pesquisas bioquímicas para cálcio,
J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272
A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase
oxalato, fosfato, magnésio, ácido úrico, cistina e
amônia, que forneceram resultados negativos e para
xantina, que se revelou fortemente positiva.
Considerou-se como sendo um cálculo puro de
xantina.
Discussão
Descrevemos um caso de xantinúria clássica, no
qual o paciente apresentava nefrolitíase recorrente,
evoluindo para insuficiência renal crônica, com perda
total da função renal e, finalmente, para transplante
renal. A única análise química foi realizada em um
cálculo retirado cirurgicamente, numa recorrência,
após o transplante renal, uma vez que os anteriores,
retirados cirurgicamente, não foram encaminhados a
exame. Apenas nesta oportunidade foi feito o
diagnóstico da patologia metabólica presente. A
insuficiência renal foi considerada como sendo
conseqüência da recorrência da nefrolitíase, das
infecções urinárias e do refluxo vésico ureteral.
Cálculos de xantina são raros, sendo que
xantinúria parece ser responsável por apenas 0,03 %
dos casos de nefrolitíase, mas sua identificação é de
interesse por possibilitar o diagnóstico do distúrbio
metabólico primário que, de outra forma, poderia ser
retardado ou mesmo não realizado. No caso em
pauta, as suspeitas poderiam ser os níveis
persistentemente baixos de ácido úrico sérico,
principalmente na vigência de insuficiência renal
crônica. Do ponto de vista genético, neste caso,
destaca-se que os pais e os avós do paciente são
primos de primeiro grau entre si, mas os estudos
disponíveis na literatura não possibilitam inferir se, ou
quanto, a consangüinidade contribuiu para a
expressão do distúrbio metabólico. Os dados atuais
são consistentes com a interpretação de que a
xantinúria é uma patologia de transmissão
autossômica recessiva, e que a atividade enzimática
residual é variável, indicando uma provável
heterogeneidade no defeito genético ou molecular.
Summary
Xanthinuria is a rare metabolic disorder,
biochemically characterized by underproduction of
uric acid and accumulation of xanthine and
hypoxanthine in blood. The deficiency in the enzyme
xanthine-oxidase activity is responsible for the defect.
271
Around 0.03 % of all renal stones are composed
by xanthine, pure or mixed with uric acid, calcium
oxalate or calcium phosphate.
We describe here a 11 year-old boy with renal
faillure who passed several calculus during the last
four years. The patient had urinary tract infeccion
several times in this period and persistent hematuria.
There wasn’t familiar evidence of metabolic disease
and no other member of the family have passed renal
stone. One unique particular familiar information that
could be related was that patient’s parents and
grandparents were first degree cousins.
The stones previously passed were never
analysed. Two years ago the patient was submitted to
a renal transplantation with good clinical evolution.
Three months ago he presented a new episode of
urinary tract infeccion with gross hematuria. An
ultrasonography study demonstrated bilateral renal
atrophy, discreet hydronephrosis, and calyceal
clubbing in the remanescent kidneys, and a calculus
in bladder, which was surgically removed.
The calculus was brownish, smooth, oval,
laminated inside. The size was reported as 12X12X8
mm in the major diameters. All reactions for calcium,
oxalate, phosphate, magnesium, cystine, uric acid,
and amonium were negative. The murexide test for
oxypurines was positive.
Referências
1. Dent CE, Philpot GR. Xantinuria, an inborn error (or deviation)
of metabolism. Lancet 1954; 1: 182
2. Morimi PL, Bandinelli R, Curiel P. Hypouricemia and
xanthinuria. Observation of 3 cases. Minerva Med. 1979; 70: 873
3. Watts RWE, Watts JEM, Seegmiller LE - Xanthine oxidase activity in
human tissues and its inhibition by allopurinol (4-hydroxypyrazolo
[3,4-d] pyrimidine). J Lab Clin Med. 1965; 66: 688
4. Weissmann B, Bromberg PA, Gutman AB. The purine bases of
human urine. II Semiquantitative estimation and isotope
incorporation. J Biol Chem 1957; 224: 423
5. Bergmann F, Dikstein S. The relationship between spectral shifts
and structural changes in uric acids and related compounds. J
Am Chem. Soc. 1955; 77: 691
6. Seegmiller JE. Hereditary xanthinuria. In Bondy PK, Rosenberg
LE eds. Duncan’s Disease of Metabolism. Philadelphia,
Saunders, 1974, 739
7. Weissmann B, Bromberg PA, Gutman AB. The purine bases of
human urine. I Separation and identification. J Biol Chem 1957;
224: 407
8. Holmes EW, Wyngaarden JB. Hereditary xanthinuria. In Scriver
CR, Beaudet AL, Sly WS, et al. eds. The Metabolic Basis of
Inherited Disease. 6th ed., New York, McGraw-Hill, 1989,
272 J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272

A. Andriolo et al - Xantinúria e nefrolitíase

1085-1094 man: Demonstration of the enzymatic defect. Science 1967; 156:

9. Duran M, Beemer FA, Heiden CVD, Kor teland J, de Brec, 1599
B r i n k M , Wa d m a n S K . C o m b i n e d d e f i c i e n c y o f x a n t h i n e
oxidase and sulfite oxidase. A defect of molibdenum
metabolism or transport. J Inherited Metab Dis 1978; 1: 175 Artigo recebido em 29 de janeiro de 1996 e aceito para
10. Mudd SH, Irreverre F, Laster L. Sulfite oxidase deficiency in
publicação em 5 de agosto de 1996.