Capacitação

Linha Guia Diabetes Mellitus

http://www.imepen.com/niepen
Niepen
Programa de Educação Continuada
Educação Continuada para APS

Dra Carla Lanna

Dra Christiane Leite
Dra. Arise Garcia de Siqueira
 Conceito DM

Grupo heterogêneo de transtornos

metabólicos que apresentam, em
comum, a hiperglicemia que surge em
consequência da deficiência na
secreção de insulina, de defeitos em
sua ação ou de ambos os fenômenos.
 Epidemiologia
1985: 30 milhões de diabéticos
1995: 135 milhões
2002: 173 milhões
2030: 300 milhões
Classificação
 Classificação
DM 1 Autoimune 5 a 10 %
Idiopático

( LADA)
DM 2 80 a 90 %

Outros tipos MODY, Def.

Genéticos,
de DM Endocrinopatias,
Alcolismo,
Medicamentos ...
DM 7%
Gestacional
 Classificação

Classes intermediárias no grau de tolerância à glicose:

Glicemia de jejum alterada

Glicemia de jejum > 100 e < 126 mg %

Tolerância à glicose diminuída

Glicemia 2h após 75g de glicose > = 140 e < 200 mg%

PRÉ DIABETES
 Fatores Risco
FATORES DE RISCO
Sedentarismo
História familiar DM parentes de 1 grau
Antecedentes de macrossomia fetal
HAS
HDL =< 35 mg/dL TG => 250 mg/dL
SOMP
Pré-Diabetes
Obesidade grave + acantose nigricans
Hstória de DCV
Etnias com alto risco para DM – japoneses e índios pima
Rastreamento
 Rastreamento
Rastreamento em crianças:
Crianças obesas (IMC 97) com, pelo menos, 2 fatores de
risco:
• História familiar da doença em parente de 1º ou 2º grau
• Sinais clínicos de resistência insulínica
• HAS
• Dislipidemia
• Síndrome de ovários policísticos
• Nascidos pequenos para a idade gestacional
• história materna de diabetes gestacional durante a
gestação da criança
• Etnias com alto risco para DM
 Rastreamento
Rastreamento adultos:
• Indivíduos assintomáticos, após 45 anos de idade ou, em qualquer
idade, na presença de sobrepeso e obesidade (IMC ≥ 25kg/m2), em
associação com um dos fatores de risco.

• O rastreio para DM em adultos pode ser feito por meio da glicemia

de jejum ou do teste oral de tolerância a glicose (TOTG), utilizando os
pontos de corte recomendados pela Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD).

• A reavaliação deverá ser feita a cada três anos. Na presença de

fatores de risco para DM, deve-se reavaliar em intervalos mais curtos
e pesquisar fatores de risco para DCV.1
 Fatores de Risco
FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL
Idade acima de 35 anos
Obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação
Obesidade abdominal
Baixa estatura
HF para DM em parentes de 1 grau
Crescimento fetal excessivo - polidrâmnio
HAS ou pré-eclâmpsia
Antecedentes de morte fetal ou neonatal, macrossomia fetal ou
diabetes gestacional
SOMP
Rastreamento
 Rastreamento
• Se na primeira consulta de pré natal a glicemia de jejum for ≥
126 mg/dL, em duas ocasiões, é feito o diagnóstico de diabetes
mellitus pré gestacional.
• Nos casos de glicemia de jejum ≥ 92mg/dL e < 126 mg/dL, em
duas ocasiões, é feito o diagnóstico de diabetes gestacional.
• Nos casos de glicemia de jejum < 92 mg/dL,deve-se reavaliar
a gestante no segundo trimestre
• A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes
sem diagnóstico prévio de diabetes entre a 24 e 28 semana de
gestação
 Rastreamento
Nas usuárias que apresentaram diabetes gestacional,
recomenda-se a pesquisa de diagnóstico de DM, 6 a 12
semanas após o parto. O rastreio para a doença deve continuar
ao longo da vida, sendo realizado a cada três anos. Se for
diagnosticado pré diabetes, recomendam-se intervenções
sobre o estilo de vida ou a prescrição de metformina para
prevenção.
Prevenção
 Prevenção
• Redução peso corporal
• Aumento da atividade física - 150
minutos/semana de atividade moderada como
caminhada
• Metformina, inibidores da alfaglicosidase,
orlistat e tiazolidinodionas
 Prevenção
Metformina, 850 mg, duas vezes ao dia:

• Abaixo de 60 anos
• IMC acima de 35 kg/m2
• História familiar de DM em parentes de primeiro
grau
• Hipertrigliceridemia
• Níveis baixos de colesterol HDL
• HAS
• Níveis de hemoglobina glicada acima de 6%.
 Diagnóstico DM
CATEGORIA JEJUM 2h APÓS 75g CASUAL
GLICOSE
Glicemia < 100 mg/dL < 140 mg/dL
normal

Glicemia de > 100 mg/dL

jejum alterada < 126 mg/dL

Tolerância à = > 140 mg/dL

glicose < 200 mg/dL
diminuída
Diabetes = > 126 mg/dL = > 200 mg/dL => 200 poliúria,
Mellitus polidipsia,
emagrecimento
Diagnóstico DM
 Teste TOTG

• Jejum de 10 a 16 horas

• Ingestão de pelo menos 150g de CHO 3 dias antes

• Atividade física normal
• Informar sobre infecções ou medicamentos em uso
• Utilizar 1,75g de glicose/Kg até o máximo de 75g.
 Diagnóstico DMG
Glicemia de jejum na primeira consulta:

DM > 126 mg/dL

DMG = > 92 mg/dL

< 126 mg/dL

Normal < 92 mg/dL

TOTG da 24 a 28 semana
 Diagnóstico DMG
GLICEMIA ADA SBD IADPSG
FEBRASGO

Jejum 95 mg/dL 92 mg/dL

1 hora 180 mg/dL 180 mg/dL

2 horas 155 mg/dL 153 mg/dL

 Avaliação Clínica
Inicial
• Classificar o tipo de DM
• Detectar possíveis complicações da doença
• Rever tratamentos prévios e participação em programas
de educação em diabetes
• Realizar a classificação de risco segundo o controle
metabólico
• Solicitar exames laboratoriais adequados a cada caso
• Elaborar plano de cuidados
Exame Físico
 Exames
Complementares
Glicemia de jejum e 2h após almoço
Hemoglobina Glicada
Colesterol, Triglicérides, HDL
TGO, TGP, GGT
Creatinina para cálculo da TFG
EAS + PHQ
Relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina
TSH no DM 1, dislipidemia e mulheres acima de 50 anos
 Avaliações
Complementares
• Avaliação oftalmológica
• Planejamento familiar e programação das gestações
para mulheres em idade reprodutiva
• Avaliação nutricional
• Avaliação odontológica
• Avaliação psicológica, se necessário
 Rastreamento e
Acompanhamento de Lesões de
Órgãos Alvo
DACoronariana
Macrovasculares DCVascular - AIT, AVC
DVPeriférica

Microvasculares Retinopatia
Nefropatia

Neuropatia

Pé Diabético
 Doença Cardio Vascular
PA
130 x 80
mmHg

130 a 139
80 a 89
Medidas não farmacológicas: peso, dieta, atividade física
> 139
> 89
Medidas farmacológicas: IECA, BRA, Diuréticos
Tiazídicos se TFG > 30 e Alça se TFG < 30 mL/min por
1,73 m2 (TFG e K)
 Doença Cardio Vascular
PA - DMG
110 a 129
65 a 79
mmHg
Medidas não farmacológicas: peso, dieta, atividade física

Medidas farmacológicas
Contra-indicados: IECA e BRA
Indicados: Metildopa, labetolol, diltiazem, clonidina,
prazosin
 Doença Cardio Vascular
Lípides
Itens Valores

LDL < 100 mg/dL

Se DCV < 70 mg/dL

HDL 40 mg/dL – Homens

50 mg/dL - Mulheres

Triglicérides < 150 mg/dL

 Doença Cardio Vascular
Lípides
Medidas não farmacológicas: peso, atividade física,
diminuir gorduras saturadas, trans e colesterol e
aumentar ingestão de ômega 3.

Medidas farmacológicas:
Estatinas – Contra-indicadas na gravidez
Fibratos
 Doença Cardio Vascular
Anti-agregantes plaquetários
1) Aspirina 75 a 162 mg/dia
- DCVascular
- Homens acima de 50 anos
Mulheres acima de 60 anos
+
História familiar de DCV, tabagismo, dislipidemia,
albuminúria

2) Clopidogrel 75 mg/dia
Doença CardioVascular
 Doença CardioVascular
Doença Coronariana
Fatores de risco para doença coronariana
Tabagismo, sedentarismo
Dislipidemia, HAS
História familiar de DAC prematura
Sindrome metabólica
Homens acima de 40 anos e mulheres acima de 50 anos
Duração do DM
Doença aterosclerótica: DCV, DAC, DVP
Nefropatia
Neuropatia
 Doença CardioVascular
Doença Coronariana
NÃO SE RECOMENDA O RASTREIO PARA DAC EM
INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS.

ECG de esforço:
Alterações no ECG
Sintomas cardiovasculares típicos ou atípicos

DCV diagnosticada:
Estatina, Aspirina, IECA
Retinopatia Diabética
Retinopatia Diabética
 Retinopatia Diabética
EXAME INICIAL

DM 1: após 10 anos de idade ou após 5 anos de doença

DM 2: ao diagnóstico

EXAMES SUBSEQUENTES

Anualmente

De 2 a 3 anos dependendo da avaliação oftalmológica e do

controle clínico – glicemia, PA, lípides
 Nefropatia
Prevalência de 20 a 40 %
Proteinúria é o marcador e constitui fator de risco
cardiovascular.
 Nefropatia
Categorização da DRC
Estágio Caracterização

1 Aumento da TFG

2 Hiperfiltração e hipertrofia

3 Microalbuminúria: 30 a 300 mg/24 h

20 a 200 μg/min
4 Macroalbuminúria: > 300 mg/24 h
HAS Diminuição da TFG
5 DRC com indicação de TRS
 Nefropatia
Creatinina deve ser feita anualmente para realização
do cálculo da TFG pela equação CKD-EPI:

Idade (nos limites de 18 a 80 anos)

Sexo
Creatinina sanguínea (nos limites de 0,6 a 5 mg/dL)
Raça - excluída
 Nefropatia
Proteinúria
Urina com Urina 24 Amostra
tempo horas isolada
µg/min UA/UC
Normoalbuminúria < 20 < 30 < 0,030

Microalbuminúria 20 a 199 30 a 299 0,030 a

0, 299

Macroalbuminúria >= 200 >= 300 >= 0,30

 Neuropatia
Pé Diabético

O pé diabético é
conceituado como
infecção, ulceração e/ou destruição de
tecidos moles, associados a alterações
neurológicas e a vários graus de doença
arterial periférica nos membros inferiores.
 Neuropatia
Pé Diabético
Duração do DM superior a 10 anos
Mau controle glicêmico
Neuropatia periférica
Nefropatia diabética
Retinopatia
Doença arterial periférica
Úlceração e amputação prévia
Deformidade nos pés;
Uso de calçados inadequados;
Tabagismo
 NEUROPATIA DIABÉTICA
Neuropatias Polineuropatia
Focal e multifocal diabética

Mono Leões múltiplas Atípica

Autonômica
neuropatia mononeurites

Amiotrofia
(radiculopatia)

Neuropatias compressivas,
por exemplo, mediana, unlar, fibular Polineuropatia Simétrica Distal

sensitiva aguda autonômica (DSPN)

Tesfaye S. Recent advances in the management of the diabetic symmetrical distal polineuropathy.
Journal of Diabetes Investigation 2 (1) February 2011;33-42
 Neuropatia
Pé Diabético
Neuropatia Diabética
Polineuropatia sensitiva simétrica distal

É a forma mais comum de neuropatia diabética,

afetando aproximadamente 50% dos usuários
após 20 a 25 anos de doença
 Neuropatia
Pé Diabético
_ DM2, logo após o diagnóstico, e, em seguida,
pelo menos anualmente.

_ DM1, após 5 anos de doença

 Neuropatia
Pé Diabético
Etilismo
Hanseníase
Deficiência de vitamina B12 (metformina)
Hipotireoidismo
Medicações neurotóxicas
Intoxicação por metais pesados
Doença renal
Neuropatias inflamatórias desmielinizantes
Neuropatias hereditárias e vasculite
 Neuropatia
Pé Diabético
_ DM2, logo após o diagnóstico, e, em seguida,
pelo menos anualmente.

_ DM1, após 5 anos de doença

 Sintomas
Qeimação, parestesias (formigamento), dor
(lancinante, pontada, choque, facada),
dormência
Hiperagelsia
Exacerbação noturna
Alodínea
Alívio durante atividades
Neuropatia
Pé Diabético

SINAIS
 Item a ser verificado Descrição da verificação
Verificar presença de pêlos
Pele Presença de lesão
Calosidades
Rachaduras
Ressecamento
Verificar o corte
Unhas Presença de manchas
Se são quebradiças
Retirada ou não de cutículas
Espaço interdigital Rachaduras
Lesões esbranquiçadas
Pulsos Verificar pulso tibial posterior e
pedioso
Calçado Protetor (fechado, sem costuras),
uso de meias de algodão
Inadequado
Avaliação das Alterações Neuropáticas:

Pé plano

Dedos em garra e/ ou martelo

Ressecamento

Valguismo do Hálux

Charcot
DEFORMIDADES
 Sinais
Testes de avaliação da sensibilidade
Avaliação da sensibilidade tátil (nocicepção):
monofilamento de 10 g;
Avaliação da sensibilidade dolorosa: palito, pino ou
neurotip;
Avaliação sensibilidade vibratória: diapasão de 128
Hz;
Avaliação da sensibilidade térmica: quente ou frio.

Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar

ou tricipital.
Testes neurológicos quantitativos e correspondentes tipos
de fibras nervosas
Sensibilidade Teste Tipo de fibra

Dolorosa (pinprick) Pino, palito, neurotip C – fina, amielínica

Frio Cabo do diapasão 128 Hz A delta – fina, levemente
(ou tubo frio) mielinizada
Cabo do diapasão 128 Hz
Quente (ou tubo quente) C – fina, amielínica
Diapasão 128 Hz,
Biostesiômetro,
Vibração Neuroestesiômetro A beta – grossa, mielínica

Pressão plantar Monofilamento 10 g A beta, A alfa – grossa, mielínica

Táctil Chumaço de algodão A beta, A alfa – grossa, mielínica

Motora Martelo A alfa – grossa, mielínica
 Dor Reflexos

Temperatura Vibração

Adaptado Calsolari MR - 2012

 Teste de monofilamento de
Semmes- Weinstein
Monofilamento 10gr

Kummar S et al (1991) Armstrong, D. et al (1998) International Consensus (1999). Pham H. et al (2000), Young M.J et al (2000)
MONOFILAMENTO

Áreas de testes: 1º, 3º, 5º

metatarsos e hálux
bilateralmente
 ADA-AACE Task Force 2008,
SBD 2009 and ALAD 2010

Monofilamento 10 g + 1 ou mais teste anormal:

 Diapasão 128 Hz
 Palito
 Martelo

PSP - Perda da sensibilidade protetora plantar

Risco neuropático de ulceração
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
ADA Recommendations, 2009.
SBD, 2009; ALAD, 2010
Monofilamento 10 g + Diapasão

Pino ou Palito

Reflexo Aquileu
 Neuropatia
Pé Diabético
Perda da Sensibilidade Protetora Plantar (PSPP)

Fator determinante para o desenvolvimento de

ulcerações e vulnerabilidades a traumas.

Risco de ulceração 7 vezes maior

 Doença Vascular Periférica
História de claudicação.
Varizes
Pé com coloração azulada ou acianótico
Ausência de pêlos
Pele brilhosa
Palpação artérias pediosa , tibial posterior,
poplítea e femoral
 Cuidados Pés

Usar sapatos fechados, macios, sem costuras e

confortáveis

Evitar sapato apertado

Verificar objetos dentro do sapato antes de

calçá-los

Usar preferencialmente meias de algodão

brancas
Nunca andar descalço

Secar bem entre os dedos após o banho

Examinar diariamente os pés para verificar a presença de:

calos,
rachaduras,
fissuras e micoses
Utilizar diariamente um hidratante nos pés, não
passar entre os dedos

Cortar as unhas em linha reta sem aprofundar

os cantos

Não retirar a cutícula

Não colocar bolsa de água quente nos pés

Evitar banho de água muito fria ou muito
quente
Evitar ambientes frios ou freqüentar saunas
Não ficar exposto ao sol por longos períodos
Não fazer fisioterapia com aplicação de calor ou
aparelhos de infravermelho
 Classificação de Risco
Grau de Manifestações Clínicas Abordagem
Risco

Risco 0 Ausência PSPP, DVP e Educação

deformidades Avaliação anual na APS

PSPP Educação
Avaliação semestral APS
Avaliação anual CHD

Risco 1 PSPP e neuropatia Educação

Sem deformidades Calçados adequados
Avaliação trimestral APS
Avaliação anual no CHD
 Classificação de Risco
Risco 2 PSPP, neuropatia, Educação
deformidades e/ou DVP Calçados terapêuticos com palmilha
Correção da deformidade: cirurgia ?
Órtese ?
Avaliação vascular
Avaliação semestral na APS
Avaliação semestral CHD

Risco 3 Úlcera e/ou amputação Educação

Calçados terapêuticos com solado rígido
em mata borrão e palmilhas
individualizadas
Avaliação vascular
Avaliação semestral APS
Avaliação quadrimestral no CHD
 Tratamento
não medicamentoso
 Tratamento
medicamentoso
 Tratamento

Controle Glicêmico
HbA1c:
Deve ser realizada, no mínimo, 2 vezes ao ano,
em usuários que tenham alcançado as metas e
tenham controle glicêmico estável.
Deve ser realizada 4 vezes ao ano, em usuários
que não estejam atingindo as metas ou quando
se muda a terapêutica.
 Metas terapêuticas SBD
Metas laboratoriais
Parâmetro
Metas terapêuticas Níveis toleráveis
As metas devem ser individualizadas
< 7 % em adultos. de acordo com:
< 8% em idosos. Duração do diabetes.
Hemoglobina glicada < 8,5% de 0 a 6 anos. Idade/expectativa de vida.
(HbA1c). < 8% de 6 a 12 anos. Comorbidades.
< 7,5% de 13 a 19. Doença cardiovascular.
< 6,0 na gravidez. Complicações microvasculares.
Hipoglicemia não percebida.
Glicemia de jejum < 100 mg/dL. -
Glicemia pré-prandial < 110 mg/dL. Até 130 mg/dL
Glicemia pós-prandial < 140 mg/dL. Até 160 mg/dL
 Metas terapêuticas
ADA, IDF, AACE, SBD
Sociedades Glicemia pré- Glicemia pós- HbA1c
prandial prandial
Associação Americana de Diabetes 70 a 130 mg/dL < 180 mg/dL <7%
(ADA)

Federação Internacional de Diabetes < 110 mg/dL < 140 mg/dL < 6,5 %
(IDF) e Associação Americana de
Endocrinologistas Clínicos (AACE)

Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 70 a 130 mg/dL < 160 mg/dL <7%
 Metas terapêuticas para
crianças e adolescentes - SBD

Glicemia pré- Glicemia ao deitar HbA1c

prandial

Lactentes e pré-escolares 100 a 180 mg/dL 110 a 200 mg/dL 7,5 a 8,5 %

Escolares 90 a 180 mg/dL 100 a 180 mg/dL <8%

Adolescentes 90 a 130 mg/dL 90 a 150 mg/dL < 7,5 %

 Metas terapêuticas DMG

Glicemias Capilares Diabetes Gestacional

Glicemia capilar pré-prandial < = 95 mg/dL

Glicemia capilar 1 h pós-prandial < = 140 mg/dL

Glicemia capilar 2 h pós-prandial < = 120mg/dL

Metas terapêuticas mulheres diabéticas que
engravidaram
Glicemias Capilares Mulheres com DM que engravidaram

Glicemia capilar pré-prandial e bedtime 60 a 99 mg/dL

(noturna)

Glicemia capilar pós-prandial 100 a 129 mg/dL

 HbA1c e glicemias
médias estimadas

Hemoglobina Glicada (%) Glicemia média estimada (mg/dL)

6 126
6,5 140
7 154
7,5 169
8 183
8,5 197
9 212
9,5 226
10 249
 Antidiabéticos Orais
Classes
Agentes que estimulam a secreção de insulina
Sulfoniluréias
Metiglinidas ou glinidas (ação predominante na glicemia pós-prandial)
Agente que reduz ou retarda a absorção de glicídios
Acarbose (ação predominante na glicemia pós-prandial)
Agente que diminui a produção hepática de glicose (sensibilizador de insulina)
Metformina
Agentes que aumentam a utilização periférica de glicose (sensibilizadores de insulina)
Tiazolidinedionas ou glitazonas
Agentes que estimulam a secreção de insulina somente no estado de hiperglicemia
Agonistas do GLP-1
Gliptinas
 Antidiabéticos Orais
Nível de filtração glomerular
2
Acima de 60 ml/min/m
Entre 45 e 60 ml/min/m2
2
Entre 30 e 45 ml/min/m
Menor que 30 ml/min/m2
Ação
Sem contra-indicação
Monitorizar a função renal anualmente
Continuar o uso com monitorização da função renal de
3 a 6 meses
Diminuir 50 % da dose máxima e monitorização da
função renal a cada 3 meses
Contra-indicada
 Antidiabéticos Orais
Função da Célula Beta

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Metformina Combinações ou Combinação Insulinização

monoterapia com insulina plena opcional:
Rosiglitazona com noturna manter
Pioglitazona Sulfonilureias, sensibilizador de
insulina
Repaglinida,
Acarbose

Sitagliptina Nateglinida

Vildagliptina Sitagliptina,

Saxagliptina Vildagliptina,

Saxagliptina
Insulinas
Insulinas