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Febre no Lactente

Luciano Abreu de Miranda Pinto


Resumo Professor adjunto do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Ciências
A presença de febre é um dos principais motivos de consulta pediátrica e a quase totalidade Médicas da Universidade do Estado do
dos lactentes febris têm uma doença infecciosa. A maioria dos lactentes com febre apresentará Rio de Janeiro
sinais ou sintomas que permitirão o diagnóstico da condição mórbida subjacente, entretanto,
em 20% dos casos, a febre é um achado isolado, o que significa que, mesmo após anamnese
e exame físico cuidadosos, nenhum foco é identificado e a condição recebe a denominação
de “febre sem foco”. Entre os pacientes com febre sem foco, a imensa maioria é portadora
de uma infecção viral benigna, entretanto um pequeno grupo desses pacientes pode ser
portador de uma entidade mórbida que, na ausência de um nome específico, é conhecida
como bacteremia oculta. Considerando os pacientes com bacteremia oculta, alguns resolverão
espontaneamente essa condição tornando-se afebris, outros persistirão febris e com bacte-
remia e um terceiro grupo evoluirá para uma infecção bacteriana focal quando reavaliado
24-48 horas após a consulta inicial. A abordagem do paciente potencialmente portador de
bacteremia oculta pode variar desde o acompanhamento clínico até a utilização de proto-
colos de risco, entretanto o prognóstico do paciente com febre sem foco não parece ser
modificado pela abordagem escolhida.

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INTRODUÇÃO presença de temperatura axilar maior apresentam, como etiologia da síndro-
Vamos iniciar esta breve discussão ima- ou igual a 37,5°C. Muito embora seja me febril, uma doença infecciosa.2,4,9
ginando a seguinte situação clínica: difícil encontrar, na literatura médica de Em cerca de 80% das crianças febris, o
Você está de plantão em um serviço de língua inglesa, uma definição de febre médico não encontrará dificuldade para
pronto atendimento e é chamado, durante a com base na aferição da temperatura estabelecer a causa do processo mórbido
madrugada, para atender a um lactente de axilar, dois artigos recentes apresen- subjacente, pois estarão presentes ou-
oito meses com história de febre há dois dias, tam valores diferentes de temperatura tros sinais ou sintomas que permitirão
sem qualquer outro sinal ou sintoma. Após axilar para conceituá-la. Conforme Av- a identificação da doença.3 Entretanto,
exame clínico minucioso, você não detecta ner,2 febre é a presença de temperatura em 20% dos lactentes febris, a febre é
qualquer foco provável para a febre. Qual igual ou superior a 37,4°C, enquanto um achado isolado, o que significa que,
a sua conduta? para Wang e cols.,10 o ponto de corte mesmo após anamnese e exame físico
Antes de discutir o caso apresenta- localiza-se em 37,5°C. Assim sendo, cuidadosos, nenhum foco é identificado
do, cumpre esclarecer dois aspectos. estamos longe de um consenso quanto e esta condição recebe a denominação
O primeiro é que, embora o título se à temperatura axilar que define febre, de “febre sem foco”.
refira ao lactente febril, entendendo- sendo 37,5°C a medida mais utilizada. Entre os pacientes com febre sem
-se lactente como a criança com idade Um complicador potencial da inter- foco, a imensa maioria é portadora de
entre 29 dias e dois anos, os protocolos pretação de protocolos que consideram uma infecção viral benigna, entretan-
de avaliação de risco na febre sem foco a temperatura corporal como critério de to um pequeno grupo desses pacientes
incluem tanto o recém-nascido quanto avaliação de risco é a utilização, prin- pode ser portador de uma condição que,
os pré-escolares entre dois e três anos cipalmente em protocolos america- na ausência de um nome específico, é
de idade que, portanto, serão também nos, da aferição da temperatura retal conhecida como bacteremia oculta.2,5,8
objeto desta discussão. nos lactentes. Nestes protocolos, com Considerando os pacientes com bacte-
O segundo esclarecimento diz respei- a temperatura aferida por via retal, a remia oculta, alguns resolverão espon-
to à definição de febre, que está longe presença de febre é definida como o taneamente essa condição tornando-se
de ser consensual. O primeiro médico achado de uma temperatura de 38°C afebris, outros persistirão febris e com
que, sistematicamente, aferiu a tempe- ou mais.2-4,9,10 A justificativa para a uti- bacteremia, e um terceiro grupo evolui-
ratura dos seus pacientes foi o alemão lização dessa via de aferição da tem- rá para uma infecção bacteriana focal
Wunderlich que, em 1868, após aferir peratura reside no fato de que esta é (inclusive meningite), quando reavalia-
um milhão de vezes a temperatura axi- a temperatura de mais fácil acesso que do 24-48 horas após a consulta inicial.5
lar de 25.000 homens e mulheres, utili- tem a melhor correlação com a tempe-
zando um termômetro que media cerca ratura central que é, na verdade, a que TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
de 30cm e precisava permanecer por 20 se quer medir9. Além disso, a aferição da Quando inicialmente descrita, na déca-
minutos no oco axilar para cada aferi- temperatura axilar tem uma baixa sen- da de 1970, a incidência da bacteremia
ção, estabeleceu como limite superior sibilidade para o diagnóstico da febre.2,3 oculta em lactentes com febre sem foco
da normalidade a temperatura axilar Entretanto, não é habitual a aferição da atingia 3-5%.2 Nessa época, o principal
de 37,5°C, o que significava, de forma temperatura retal em nosso meio e não agente causador de bacteremia era o
indireta, a definição de febre como uma existe qualquer correlação confiável en- pneumococo, que respondia por 75%
temperatura axilar de 37,6°C ou mais. tre essa temperatura e a axilar. Dessa dos episódios, seguido pelo hemófilo
Dois clássicos nacionais de semiologia, forma, é necessário exercer atenção crí- encapsulado em 20% dos casos.2 Com
o livro do professor Vieira Romeiro 7 tica ao adotar protocolos de febre com a introdução da vacina conjugada con-
e o do professor Cesar Pernetta,6 que base em artigos em língua inglesa, para tra o hemófilo nos Estados Unidos em
tiveram suas últimas edições na déca- que a temperatura apresentada não seja 1988, a doença por hemófilo pratica-
da de 80 do século passado, definiam identificada com a axilar. mente desapareceu,5 a incidência de
febre de formas diversas. Enquanto o bacteremia oculta caiu para 1,5-2%
livro de semiologia médica definia febre A CRIANÇA COM FEBRE e o pneumococo passou a ser respon-
como a presença de temperatura axilar A presença de febre é um dos princi- sável por 83-92% dos casos.2,9. Com a
igual ou superior a 37°C, o livro de se- pais motivos de consulta pediátrica e introdução da vacina heptavalente con-
miologia pediátrica considerava febre a a quase totalidade das crianças febris jugada contra o pneumococo no final

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do século passado nos Estados Unidos reavaliando-os periodicamente e inter- considerar as recentes modificações na
houve nova mudança na epidemiolo- vindo ao menor sinal de deterioração avaliação e no diagnóstico da infecção
gia da bacteremia oculta.4,9 A incidência do quadro clínico. Tal conduta parece do trato urinário propostas pela Acade-
dessa condição caiu para 0,5-0,7% e os ser a preferida entre os pediatras que mia Americana de Pediatria.1
agentes causais modificaram-se com o exercem sua atividade profissional em
predomínio, na era pós-vacinal, de E. consultórios privados. Primeiro passo: a criança é porta-
coli, estafilococos e salmonelas. Consi- O terceiro caminho seria definir, com dora de doença debilitante prévia?
derando que a vacina conjugada contra base no exame clínico e em alguns exa- A presença de uma condição mórbida
hemófilo já faz parte do Programa Na- mes complementares simples, o risco de subjacente aumenta o risco de bacte-
cional de Imunizações do Brasil há mais bacteremia e tomar uma conduta mais remia oculta. Assim, todos os pacien-
de 10 anos e que a vacina conjugada de- ou menos agressiva de acordo com a tes que apresentam uma comorbidade
cavalente contra o pneumococo foi in- avaliação. Essa abordagem, baseada em significativa anterior à doença febril
troduzida em nosso calendário vacinal protocolos de risco, parece ser a prefe- que motiva a consulta atual, como, por
no segundo semestre de 2010, pode-se rida por pediatras que trabalham em exemplo, imunodeficiência, anemia fal-
esperar que tal mudança epidemioló- serviços de urgência ou emergência, ciforme, neoplasia, desnutrição, entre
gica também esteja em curso no Brasil. particularmente naqueles serviços que outras, devem ser internados, submeti-
têm algum vínculo com uma unidade dos a hemograma, EAS, punção lombar,
CONDUTA NO PACIENTE COM SUSPEITA acadêmica. hemocultura, urinocultura e cultura de
DE BACTEREMIA OCULTA Excluindo-se o primeiro caminho, líquor e tratados com antibióticos pa-
Diante de um lactente com suspeita de totalmente inaceitável, até hoje não foi renterais até que seja possível, com a
bacteremia oculta, há três caminhos possível estabelecer, com segurança, ajuda das culturas, descartar a possibili-
possíveis a seguir. O primeiro, para entre as alternativas aceitáveis, qual a dade de infecção bacteriana grave.5
trabalhar com risco zero de deixar de melhor conduta: se a observação com Nos pacientes previamente hígidos,
identificar e tratar adequadamente um reavaliações periódicas ou a utilização avança-se para o segundo passo.
paciente com bacteremia oculta, seria de protocolos de risco. O prognóstico
internar todas as crianças com febre dos pacientes atendidos por quaisquer Segundo passo: a criança está niti-
sem foco e submetê-las a diversos exa- dessas duas estratégias costuma ser ri- damente doente, toxêmica?
mes complementares com o objetivo de gorosamente igual. Além disso, a partir A criança que apresenta sinais evidentes
identificar a presença de doença bacte- do momento em que a incidência de de uma doença grave, como, por exem-
riana e iniciar antibioticoterapia paren- bacteremia oculta torna-se inferior a plo, prostração intensa, irritabilidade,
teral, enquanto não fosse possível des- 1,5%, que parece ser, ou estar se tor- letargia, pele acinzentada e outros si-
cartar essa possibilidade. Considerando nando, o caso nos dias de hoje, a ava- nais de gravidade, tem uma probabili-
a incidência dessa condição, particular- liação de custo e benefício demonstra dade maior de estar com bacteremia e
mente na era pós-vacinal, tal conduta que o esquema que utiliza protocolos a conduta deve ser a mesma utilizada
literalmente ensandecida levaria à in- de risco torna-se, sob o ponto de vista anteriormente nos pacientes com co-
ternação e ao tratamento desnecessário econômico, insustentável.4,9 morbidades.4,5,8,9
de mais de 99% dos lactentes com febre Nos pacientes que, apesar da febre
sem foco e acarretaria significativo ônus PROTOCOLO DE RISCO sem foco, mantêm o estado geral pre-
ao paciente, à família e ao sistema de Protocolo de risco é um fluxograma que servado e, aparentemente, não têm
saúde como um todo. Tal conduta nun- estabelece, passo a passo, quais parâ- uma doença grave, avança-se para o
ca foi preconizada. metros analisar e qual conduta seguir terceiro passo.
O segundo caminho, na extremidade após a avaliação de cada parâmetro. O
oposta do risco, seria acompanhar todos modelo que vai ser apresentado repre- Terceiro passo: estratificar de acor-
os pacientes que estivessem em bom es- senta um somatório dos dados de lite- do com a idade
tado geral, apesar da febre, e que não ratura adaptado à população atendida As crianças que apresentam febre sem
possuissem nenhuma condição mórbi- em nosso meio e objetiva incorporar a foco, que não possuem condições mór-
da de base, sem submetê-los a qualquer possível transição epidemiológica em bidas subjacentes e que estão bem de-
exame complementar ou tratamento, curso no Brasil. Além disso, pretende vem ser estratificadas, de acordo com a

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idade, em três grupos: recém-nascidos, há proteção vacinal. diato de antibioticoterapia parenteral,
lactentes de 1-3 meses e crianças de Uma importante discussão e dissenso enquanto se aguarda o esclarecimento
3-36 meses.4 a respeito da abordagem dos pacientes do caso através da evolução clínica e do
desse grupo etário diz respeito à reali- resultado das culturas.
Protocolo para o recém-nascido zação, ou não, de punção lombar para
O recém-nascido apresenta uma série a avaliação do risco de infecção bacte- Protocolo para o paciente entre 3-36
de características especiais que o tornam riana.3,4 Apesar de a incidência de me- meses
um paciente potencialmente de maior ningite nesses pacientes ser de apenas
risco para a bacteremia oculta. Assim, a 0,41%, o diagnóstico clínico dessa con- Primeiro passo: avaliar a tempera-
incidência de infecção bacteriana grave dição mórbida nessa faixa etária é extre- tura corporal do paciente
em recém-nascidos com febre sem foco mamente difícil, uma vez que somente Inicialmente, é importante recordar
é muito alta, atingindo 12%, e, desta 27% dos lactentes entre 1-6 meses com que o primeiro passo nas crianças en-
forma, a conduta indicada nessa faixa meningite comprovada apresentam si- tre 3-36 meses pressupõe que os passos
etária consiste em internação hospita- nais de irritação meníngea. Não obs- anteriores, antes da estratificação por
lar, coleta de culturas de sangue, urina e tante, a maioria dos protocolos de risco faixa etária, já foram avaliados, o que
líquor e prescrição de antibioticoterapia considera desnecessária, a princípio, a significa que esta parte da discussão se
parenteral.3-5,8 realização da punção lombar em todos refere apenas a crianças sem doença
os pacientes com febre sem foco entre debilitante prévia e em bom estado ge-
Protocolo para o paciente entre 1-3 1-3 meses.8 ral (primeiro e segundo passos antes da
meses Assim, a avaliação do risco de bactere- estratificação).
No passado recente, a conduta para as mia repousa, basicamente, no resultado Nos pacientes entre 3-36 meses, o ris-
crianças nessa faixa etária era idêntica do hemograma e do EAS. Naqueles pa- co de bacteremia aumenta de forma di-
à exposta anteriormente para os recém- cientes com hemograma e EAS dentro retamente proporcional ao aumento da
-nascidos e todos eram internados e dos limites da normalidade, a conduta temperatura corporal. Por esse motivo,
submetidos a exames complementa- consiste em acompanhamento clínico e nos protocolos americanos, as crianças
res e antibioticoterapia parenteral.4,8 revisão em 24 horas, sem prescrição de são divididas em dois subgrupos neste
Posteriormente, o desenvolvimento de antibióticos.4,8 passo: aquelas com temperatura <39°C,
protocolos de risco específicos para essa Nos pacientes cujo EAS mostra piúria que apresentam um risco desprezível
faixa etária permitiu uma abordagem e/ou bacteriúria, independentemente de bacteremia, e aquelas com tempe-
mais seletiva para estes pacientes. do resultado do hemograma, deve-se ratura ≥39°C, que têm um risco maior
A abordagem atual consiste na reali- assumir o diagnóstico de provável in- de serem portadoras de uma infecção
zação de hemograma e EAS em todos os fecção urinária, colher urinocultura por bacteriana grave.4,9. É fundamental re-
casos de febre sem foco.2 É importante meio de cateterismo vesical e iniciar an- cordar nesse momento o que já foi re-
ressaltar que os pacientes desse grupo tibioticoterapia apropriada, em regime ferido na introdução desta discussão, ou
não se beneficiaram das mudanças epi- ambulatorial, até que a urinocultura seja, que a temperatura indicada nesses
demiológicas ocorridas após o início da confirme ou afaste o diagnóstico.3,4 protocolos é a temperatura retal e que
vacinação indiscriminada contra pneu- Entretanto, naqueles pacientes que não parece haver qualquer correlação
mococo e hemófilo. Recorde-se que, apresentam alteração do hemograma, entre a temperatura retal e a tempera-
nessa faixa etária, somente uma dose definida nesse grupo etário pela presen- tura axilar, que é a temperatura cor-
de tais vacinas foi administrada, o que ça de leucocitose (≥15.000/mm³), leu- poral habitualmente aferida no Brasil
confere uma proteção apenas parcial copenia (≤5.000/mm³) ou desvio para para o diagnóstico da febre. Assim, a
contra esses patógenos. Além disso, esta a esquerda (≥1.500 bastões/mm³ ou utilização de 39°C como ponto de corte
é considerada uma faixa de transição, uma relação neutrófilos jovens/totais ≥ é inadequada em nosso meio e pode le-
pois estes pacientes podem já apresen- 0,2),4,8 e um EAS sem alterações, o risco var à não identificação de pacientes com
tar infecções por germes próprios dos de bacteremia oculta é maior e a con- maior risco de bacteremia oculta. Infe-
lactentes maiores, mas também apre- duta consiste em internação hospitalar, lizmente, não há um consenso brasilei-
sentam infecções por agentes próprios realização de punção lombar, culturas ro quanto à temperatura axilar a partir
do período perinatal, para os quais não de sangue, urina e líquor e início ime- da qual o risco de bacteremia aumenta

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e, portanto, não há como estabelecer com algum grau de segurança, que o e pneumococo, o próximo passo do pro-
um valor exato de ponto de corte para paciente não é portador de infecção tocolo implica na coleta de hemograma
definir esse passo. Entretanto, conside- urinária e, portanto, não há necessida- e EAS.
rando outros protocolos de avaliação de de da coleta de urinocultura, a não ser Nesses casos, assim como acontecia
doenças febris em nosso meio, um pon- que esteja sendo considerado o uso de nas crianças entre 1-3 meses, a ava-
to de corte que pode ser sugerido, para antimicrobiano para o paciente.1 Isso fa- liação do risco de bacteremia repousa,
se trabalhar com uma boa margem de cilita, sobremaneira, a investigação da mais uma vez, no resultado do hemo-
segurança sem submeter pacientes com infecção do trato urinário em lactentes, grama e do EAS. Naqueles pacientes
elevadíssima probabilidade de serem uma vez que a amostra de urina para o com hemograma e EAS sem alterações,
portadores de doenças virais benignas EAS pode ser colhida por meio de saco a conduta consiste em acompanhamen-
a exames complementares e tratamento coletor, procedimento muito mais con- to clínico e revisão em 24 horas, sem
desnecessários, consiste na temperatura fortável para o paciente, sendo indicado prescrição de antibióticos.
axilar de 38,3°C. o cateterismo vesical para urinocultura Nos pacientes cujo EAS mostra pi-
Dessa forma, nas crianças com tem- apenas para crianças com alterações do úria e/ou bacteriúria, deve-se colher
peratura axilar menor que 38,3°C, a EAS. uma amostra de urina para cultura,
conduta indicada é o acompanhamen- Assim, nos pacientes adequadamente por meio de cateterismo vesical ou jato
to clínico, sem necessidade de qualquer vacinados, caso o EAS esteja alterado, médio (nas crianças acima de 24 me-
exame complementar, e a reavaliação admite-se o diagnóstico provável de ses), admitir o diagnóstico provável de
em 24 horas. infecção urinária, e o paciente será tra- infecção urinária e iniciar antibioticote-
Nas crianças com temperatura axilar tado com antimicrobianos, após a co- rapia apropriada, em regime ambulato-
igual ou superior a 38,3°C, passa-se leta de urina para cultura, em regime rial, até que a urinocultura confirme ou
para o próximo passo. ambulatorial.4,9 Nas crianças maiores afaste o diagnóstico.4,9
de 24 meses, pode-se tentar colher a Nos pacientes que apresentam alte-
Segundo passo: avaliar a condição amostra de urina para cultura por meio ração de hemograma, definida, nessa
vacinal do paciente da técnica do jato médio, evitando-se o faixa etária, como a presença de leu-
Pacientes com temperatura axilar igual cateterismo. cocitose (≥15.000/mm³) ou neutrofilia
ou superior a 38,3° C e que receberam Caso o EAS não apresente alterações, (≥10.000/mm),4,9 e EAS sem alterações,
pelo menos duas doses de vacina contra o paciente é liberado para casa, sem a conduta consiste na coleta de hemo-
pneumococo e hemófilo têm um risco prescrição de antibiótico, com orien- cultura e urinocultura, prescrição de
muito baixo de bacteremia por esses tação para retornar em 24 horas para antibioticoterapia em regime ambula-
agentes e já se beneficiaram da “transi- reavaliação. torial e reavaliação clínica em 24 horas.
ção epidemiológica”, apresentando uma Entretanto, os pacientes com febre A questão do antibiótico a ser pres-
incidência de bacteremia de 0,5-0,7%. sem foco apresentando temperatura crito para esses pacientes é outro mo-
Nesses pacientes, a infecção bacteriana axilar igual ou superior a 38,3°C e que tivo de controvérsia. Recorde-se que
mais frequente que necessita ser inves- não receberam pelo menos duas doses chegamos a este ponto da avaliação
tigada é a infecção urinária e, portanto, das vacinas contra hemófilo e/ou pneu- porque estes pacientes não estão pro-
eles devem ser submetidos, inicialmen- mococo não se beneficiaram da transi- tegidos contra hemófilo encapsulado e/
te, apenas à coleta de uma amostra de ção epidemiológica e, portanto, apre- ou pneumococo (segundo passo, acima)
urina para EAS.3,5,9 sentam risco aumentado de bacteremia e estes são os agentes mais provavel-
No passado, esses pacientes seriam oculta, devendo ser avaliados de acordo mente envolvidos na bacteremia que,
todos submetidos a cateterismo vesical com o próximo passo. potencialmente, é uma das possíveis
para a obtenção de amostra de urina causas para a febre sem foco apresen-
para cultura, entretanto as novas dire- Terceiro passo: realizar exames tada pelo lactente. Considerando a pos-
trizes da Academia Americana de Pedia- complementares sibilidade de doença por pneumococo
tria para a investigação de infecção do Nas crianças com febre sem foco e e hemófilo, os protocolos iniciais reco-
trato urinário em lactentes entre 2-24 temperatura axilar igual ou superior a mendavam a prescrição de amoxicilina
meses estabelecem que, na presença 38,3°C que não receberam pelo menos por via oral até a reavaliação. Entretan-
de um EAS normal, pode-se assumir, duas doses das vacinas contra hemófilo to, observou-se que o risco de evolução

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para meningite, particularmente nas protocolo. Além disso, com a utilização e pronta reavaliação a qualquer sinal
bacteremias por hemófilo, persistia ape- dos protocolos, muitas crianças com do- de deterioração do estado clínico da
sar do uso da amoxicilina. Dessa forma, enças virais benignas serão identificadas criança. Além disso, no ambiente do
os protocolos passaram a recomendar como pacientes “de risco” e submetidas consultório, a abordagem baseada em
a prescrição de ceftriaxona, em regime a exames complementares, tratamen- protocolos que implicam na realização
parenteral, sendo a primeira dose ad- to antimicrobiano e, possivelmente, de exames complementares e que de-
ministrada ao término da primeira con- internações desnecessárias.4,8 É preci- vem estar imediatamente disponíveis
sulta e uma segunda dose no momento so ter sempre em mente que a estrita é inexequível. Assim, a melhor abor-
do retorno, em 24 horas, para reava- adesão a protocolos de risco não parece dagem neste ambiente talvez seja a
liação clínica. Considerando que as fa- ser superior à conduta individualizada conduta individualizada, sem exames
lhas que ocorrem com a amoxicilina se adotada pela maioria dos pediatras que complementares e com reavaliações
referem, particularmente, aos casos de têm como principal campo de prática o subsequentes.
bacteremia por hemófilo,5 que em nos- consultório privado. Seja qual for a con- De forma inversa, o paciente que é
so meio, dado o uso indiscriminado da duta tomada, protocolo ou observação avaliado na emergência, em geral pela
vacina contra esse agente, as infecções clínica, o prognóstico final do lactente primeira vez, é uma criança cuja fa-
invasivas por hemófilo se tornaram ex- portador de febre sem foco parece ser o mília não tem qualquer vínculo com
tremamente incomuns e, considerando mesmo. A principal diferença entre as o pediatra que realiza o atendimento,
ainda, as dificuldades relacionadas à ad- duas abordagens consiste no fato de que o que dificulta, entre outras questões,
ministração de ceftriaxona em regime a criança avaliada através de protoco- a avaliação da capacidade dos pais de
parenteral, particularmente no serviço los acaba por ser submetida a um maior identificarem uma possível piora do
público, a prescrição de amoxicilina oral número de exames complementares e quadro clínico do doente e deixa dúvi-
é perfeitamente aceitável, desde que os é hospitalizada mais frequentemente. das quanto à garantia do seguimento.
pacientes sejam seguidos de perto, te- Diante deste “dilema”, uma abor- Além disso, ao contrário do consultório,
nham sido vacinados contra hemófilo dagem que pode ser sugerida consiste a emergência é um local onde há uma
(mas não contra pneumococo) e que o numa conduta com base no local de relativa facilidade na realização de exa-
acompanhamento clínico, em 24 horas, atendimento. Qualquer pediatra que mes complementares, que, em geral, fi-
seja garantido. realmente pratique a medicina reco- cam disponíveis em pouco tempo. Nesse
nhece que há, pelo menos, dois tipos cenário, a utilização de protocolos de
CONCLUSÃO de pacientes na prática pediátrica, o risco talvez seja mais segura e, portanto,
Os protocolos de risco representam um paciente atendido no consultório e o mais adequada para o paciente.
significativo avanço na abordagem ra- avaliado na emergência. O paciente Ao final, o mais importante é consi-
cional ao lactente portador de febre sem atendido no consultório é, provavel- derar que os protocolos de risco podem
foco, mas é preciso não os superestimar. mente, uma criança cujos pais são co- ajudar, e muito, na abordagem ao lac-
Qualquer protocolo de risco é, ainda, nhecidos pelo médico e o vínculo entre tente com febre sem foco, entretanto
um protocolo “de risco”, o que significa a família e o pediatra está estabelecido não são capazes de substituir a avaliação
que, eventualmente, um paciente com há algum tempo, o que torna o acom- clínica criteriosa do médico e a respon-
bacteremia e que vai evoluir para infec- panhamento clínico fácil e o seguimen- sabilidade de escolher, a cada momento,
ção focal pode não ser identificado pelo to garantido, permitindo uma eventual sobre o que é melhor para o paciente.

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Avaliação

48. Lactente de dois meses é levado a con- 50. Lactente de 15 meses, com calendário 52. Lactente de 18 meses, sem cartão
sulta devido a quadro de febre de 38ºC vacinal completo, é levado a consulta vacinal, é levado a consulta devido a
de início há três dias. Exame físico: devido a quadro de febre de 39,2ºC quadro de febre de 38,4ºC de início há
paciente atento ao meio, sorridente, de início há 24 horas. Exame físico: 36 horas. Exame físico: paciente em
sem qualquer alteração significativa. A paciente alerta, sem qualquer altera- bom estado geral, alerta e sorridente.
conduta indicada é: ção significativa. A conduta indicada é: A conduta indicada é:

a) internar, colher culturas de sangue, urina e a) internar, colher culturas de sangue, urina e a) internar, colher culturas de sangue, urina e
líquor e iniciar antibioticoterapia. líquor e iniciar antibioticoterapia. líquor e iniciar antibioticoterapia.
b) investigar apenas ITU com EAS e, se necessá- b) investigar apenas ITU com EAS e, se necessá- b) investigar apenas ITU com EAS e, se necessá-
rio, urinocultura. rio, urinocultura. rio, urinocultura.
c) colher hemograma e EAS para avaliar conduta c) colher hemograma e EAS para avaliar conduta c) colher hemograma e EAS para avaliar conduta
posterior. posterior. posterior.
d) prescrever amoxicilina oral e reavaliar em 24 d) prescrever amoxicilina oral e reavaliar em 24 d) prescrever amoxicilina oral e reavaliar em 24
horas. horas. horas.

49. Lactente de nove meses, com calen- 51. Lactente de 13 meses, calendário vaci- 53. Lactente de 17 meses, com calendário
dário vacinal completo, é levado a nal completo e portador de imunode- vacinal completo, é levado a consulta
consulta devido a quadro de febre de ficiência combinada grave, é levado a devido a quadro de febre de 38ºC
38,2ºC de início há dois dias. Exame consulta devido a quadro de febre de de início há 24 horas. Exame físico:
físico: paciente alerta, sem qualquer 37,8ºC de início há dois dias. Exame irritado, choroso, taquicárdico, com
alteração significativa. A conduta indi- físico: paciente alerta, bom estado palidez cutânea e mucosa. A conduta
cada é: geral, sem qualquer outra alteração indicada é:
significativa. A conduta indicada é:
a) internar, colher culturas de sangue, urina e a) investigar apenas ITU com EAS e, se necessá-
líquor e iniciar antibioticoterapia. a) investigar apenas ITU com EAS e, se necessá- rio, urinocultura.
rio, urinocultura.
b) investigar apenas ITU com EAS e, se necessá- b) colher hemograma e EAS para avaliar conduta
rio, urinocultura. b) liberar para casa com orientação para retornar posterior.
em 24 horas.
c) liberar para casa com orientação para retornar c) prescrever amoxicilina oral e reavaliar em 24
em 24 horas. c) colher hemograma e EAS para avaliar conduta horas.
posterior.
d) colher hemograma e EAS para avaliar conduta d) internar, colher culturas e iniciar antibiotico-
posterior. d) internar, colher culturas e iniciar antibiotico- terapia.
terapia.

Revista de Pediatria SOPERJ - v. 13, no 2, p61-67 dez 2012 67

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Ficha de avaliação

A Criança Vítima de Violência..................... 4 Abordagem das Crises Epilépticas na Febre no Lactente........................................ 64


Emergência Pediátrica................................ 29
1. a) M b) M C) M d) M 48. a) M b) M C) M d) M
25. a) M b) M C) M d) M
2. a) M b) M C) M d) M 49. a) M b) M C) M d) M
26. a) M b) M C) M d) M
3. a) M b) M C) M d) M 50. a) M b) M C) M d) M
27. a) M b) M C) M d) M
4. a) M b) M C) M d) M 51. a) M b) M C) M d) M
28. a) M b) M C) M d) M
5. a) M b) M C) M d) M 52. a) M b) M C) M d) M
29. a) M b) M C) M d) M
6. a) M b) M C) M d) M 53. a) M b) M C) M d) M
30. a) M b) M C) M d) M

Reanimação Neonatal................................. 10 Doença Falciforme na Emergência ........... 68


Urgência em Cirurgia Pediátrica................ 35
7. a) M b) M C) M d) M 54. a) M b) M C) M d) M
31. a) M b) M C) M d) M
8. a) M b) M C) M d) M 55. a) M b) M C) M d) M
32. a) M b) M C) M d) M
9. a) M b) M C) M d) M 56. a) M b) M C) M d) M
33. a) M b) M C) M d) M
10. a) M b) M C) M d) M 57. a) M b) M C) M d) M
34. a) M b) M C) M d) M
11. a) M b) M C) M d) M 58. a) M b) M C) M d) M
35. a) M b) M C) M d) M
12. a) M b) M C) M d) M 59. a) M b) M C) M d) M

Asma Aguda na Infância............................. 43


Falência Cardiopulmonar em Paciente Meningite Bacteriana Aguda..................... 72
Pediátrico...................................................... 14 36. a) M b) M C) M d) M e) M
60. a) M b) M C) M d) M
13. a) M b) M C) M d) M 37. a) M b) M C) M d) M e) M
61. a) M b) M C) M d) M
14. a) M b) M C) M d) M 38. a) M b) M C) M d) M e) M
62. a) M b) M C) M d) M
15. a) M b) M C) M d) M 39. a) M b) M C) M d) M e) M
63. a) M b) M C) M d) M
16. a) M b) M C) M d) M 40. a) M b) M C) M d) M e) M
64. a) M b) M C) M d) M
17. a) M b) M C) M d) M 41. a) M b) M C) M d) M e) M
65. a) M b) M C) M d) M
18. a) M b) M C) M d) M

Obstrução Respiratória
Alta em Pediatria......................................... 54 Atualidades na Sepse e Choque Séptico
Anafilaxia...................................................... 24 Pediátrico...................................................... 77
42. a) M b) M C) M d) M
19. a) M b) M C) M d) M 66. a) M b) M C) M d) M e) M
43. a) M b) M C) M d) M
20. a) M b) M C) M d) M 67. a) M b) M C) M d) M e) M
44. a) M b) M C) M d) M
21. a) M b) M C) M d) M 68. a) M b) M C) M d) M e) M
45. a) M b) M C) M d) M
22. a) M b) M C) M d) M 69. a) M b) M C) M d) M e) M
46. a) M b) M C) M d) M
23. a) M b) M C) M d) M
47. a) M b) M C) M d) M
24. a) M b) M C) M d) M

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