Perturbaes Do Espectro Do Autismo PDF

ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO

FACTORES ASSOCIADOS À IDADE DE DIAGNÓSTICO
Joana Sofia Teixeira da Silva

6ºAno Profissionalizante
Mestrado Integrado em Medicina
lmed05030@icbas.up.pt
Orientadora:
Prof. Doutora Paula Maria Figueiredo Pinto de Freitas
Porto, 2011
Perturbações do Espectro do Autismo - Factores associados à idade de diagnóstico
RESUMO
Introdução: O autismo é uma perturbação crónica do neurodesenvolvimento que se

caracteriza por dificuldades na comunicação e na interacção social, por interesses restritos
e comportamentos rígidos e repetitivos. É cada vez maior o número de crianças
diagnosticadas com perturbações do espectro do autismo, e em Portugal a prevalência
estimada é de aproximadamente 1 caso em cada 1000 crianças em idade escolar. Embora
o autismo esteja habitualmente presente desde o nascimento, e a maioria dos pais
identifique os primeiros sinais numa idade precoce, o diagnóstico definitivo raramente é
feito antes dos três anos de idade. Apesar de ainda não existir cura para o autismo, sabe-
se que o diagnóstico e intervenção precoces podem alterar o curso do desenvolvimento e
melhorar significativamente o prognóstico da doença.
Objectivo: Sintetizar o actual conhecimento científico sobre os principais factores e sinais

que influenciam a idade de diagnóstico das perturbações do espectro do autismo.
Desenvolvimento: A revisão bibliográfica foi dividida em duas partes: etiopatogenia e

sinais precoces. Na primeira parte, foram discutidos os factores genéticos, epigenéticos e
ambientais que poderão contribuir para o desenvolvimento do autismo. Posteriormente,
foram analisados os sinais precoces do autismo, que surgem habitualmente durante o
primeiro e segundo anos de vida, e incluem por exemplo dificuldades no contacto visual, na
imitação, na orientação quando chamados pelo nome, na partilha de atenção e de afecto.
O conhecimento dos factores de risco e dos sinais precoces contribuirá para um
diagnóstico antecipado da doença.
Conclusões: O diagnóstico de autismo em familiares próximos e nomeadamente nos

irmãos, a idade parental avançada, a imigração materna, a prematuridade e o baixo peso
ao nascer foram apontados como factores de risco para o autismo, mas são necessários
mais estudos que repliquem e expliquem estes resultados. Os sinais precoces são bons
indicadores das crianças que necessitam de avaliações mais frequentes mas não são
necessariamente bons indicadores do diagnóstico de autismo.
Palavras-chave: Autismo, perturbações do espectro do autismo, factores de risco, sinais

precoces, identificação precoce
Joana Teixeira Silva 1

ABSTRACT
Introduction: Autism is a chronic neurodevelopmental disorder, which is characterized by

difficulties in communication and social interaction, restricted interests and rigid and
repetitive behaviors. There has been an increasing number of children diagnosed with an
autism spectrum disorder, and the prevalence in school-aged children in Portugal is close to
1 case per 1 000. Although autism is usually present from birth, and most parents identify
its first signs at an early age, definitive diagnosis is rarely made before three years old.
Even though there is still no cure for autism, it is known that early diagnosis and
intervention can change the course of development and significantly improve the prognosis
of the disease.
Objective: To summarize the current knowledge about the signs and factors that influence
the age of diagnosis of autism spectrum disorders.
Results: This review was divided into two sections: etiopathogenesis and early signs. In the
first section are discussed the genetic, epigenetic and environmental factors which may
contribute to the autism's development. The second section analyzes the early signs of
autism, which commonly arise during the first two years of life. Eye contact, imitation,
orienting to name, joint attention and affect sharing are some of this signs. The knowledge
of risk factors and early signs will contribute to the early diagnosis of this disease.
Conclusions: The diagnosis of autism in close family members and especially in brothers,
advanced parental age, maternal immigration, prematurity and low birth weight were
reported as risk factors for autism, but more studies are needed to replicate and explain
these results. The early signs are good markers of children who need more screenings
tests but they are not necessarily good markers for autism diagnosis.
Keywords: Autism, autism spectrum disorders, risk factors, early signs, early identification

ADVERTÊNCIAS
O termo autismo é utilizado neste artigo num sentido lato e como sinónimo de
perturbações do espectro do autismo.
Os irmãos de crianças com autismo são referidos como crianças de alto risco ou grupo
de risco e os irmãos de crianças com um desenvolvimento típico são referidos como
crianças de baixo risco ou grupo de controlo.

LISTA DE ABREVIATURAS
ADN – Ácido Desoxirribonucleico
CID-10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com

a Saúde, 10ª Revisão
CNV – Copy Number Variations
DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text
Revision
GWAS – Genome-Wide Association Studies
M-CHAT – Modified Checklist for Autism in Toddlers
PEA – Perturbações do Espectro do Autismo
PGD – Perturbações Globais do Desenvolvimento
SF – Still Face
VASPR – Vacina trivalente contra o Sarampo, Papeira e Rubéola

INTRODUÇÃO
O autismo é uma perturbação crónica do neurodesenvolvimento que se manifesta
precocemente e se repercute clinicamente numa tríade de dificuldades: (1) interacção social
recíproca, (2) comunicação verbal e não verbal, (3) interesses restritos e comportamentos
repetitivos e estereotipados.57
Em 1943, o psiquiatra Leo Kanner descreveu esta entidade pela primeira vez e
introduziu na língua inglesa o termo autismo precoce infantil ou Síndrome de Kanner. 37 No
mesmo ano, o médico austríaco Hans Asperger descreveu um quadro clínico semelhante,
num grupo mais alargado e diversificado de crianças com boas competências na fala, mais
tarde designado por síndrome de Asperger.3 O autismo e a síndrome de Asperger integram,
nas classificações de diagnóstico DSM-IV-TR, da Associação Americana de Psiquiatria, e
CID-10, da Organização Mundial de Saúde, o grupo das Perturbações Globais do
Desenvolvimento (PGD), juntamente com a perturbação de Rett, a perturbação
desintegrativa da segunda infância e as PGD sem outra especificação. 2,76 Na próxima
revisão destes sistemas de classificação (DSM-V e CID-11), as actuais categorias
diagnósticas englobadas dentro das PGD (com excepção da perturbação de Rett) darão
lugar a uma entidade única, as Perturbações do Espectro do Autismo (PEA), que realça a
grande variabilidade clínica dos indivíduos que mantêm em comum a tríade de dificuldades.
Apesar das incertezas que persistem na definição dos critérios de diagnóstico, os

estudos epidemiológicos demonstram que cada vez mais indivíduos são diagnosticados com
PEA, tendência que se acentuou a partir da década de 90. Uma meta-análise de Fombonne
revelou que entre 1966 e 1991 a prevalência média das PEA foi de 4,4 por 10 000,
comparativamente à prevalência de 12,7 por 10 000 no período entre 1992 e 2001. 24 Isto
significa que, a partir dos anos 90, a prevalência de autismo praticamente triplicou. A análise
de estudos epidemiológicos publicados até 2008 aponta para uma prevalência de 60 a 70
por 10 000, aproximadamente 1 criança afectada em cada 150. 25 Este aumento na
prevalência não pode ser directamente atribuído a um aumento na incidência das PEA, ou a
uma “epidemia” de autismo. Existem boas evidências que os critérios de diagnóstico mais
abrangentes, a maior capacidade de diagnóstico e a maior divulgação de informação,
desempenharam um papel importante neste aumento. Alternativamente, isto pode também
reflectir o efeito de influências ambientais a actuarem simultaneamente em diferentes partes
do mundo. No entanto, ainda nenhum factor de risco foi proposto e legitimado como
responsável por este efeito à escala mundial. 26 Em Portugal continental, a prevalência
estimada de PEA é de aproximadamente um caso em cada 1 000 crianças em idade escolar

(6-9 anos).56 Ainda não existem dados relativos à frequência das PEA na população adulta.
As PEA atingem mais homens do que mulheres (4 para 1), sendo esta proporção maior na
perturbação de Asperger e menor quando há um atraso mental associado. 24
Embora o autismo esteja habitualmente presente desde o nascimento, a idade em que

se manifesta pode variar. No autismo clássico de Kanner ou quando ocorrem atrasos do
desenvolvimento, os primeiros sinais manifestam-se nos primeiros 2 anos de vida e na
maioria dos casos o diagnóstico definitivo é feito por volta dos 3 anos. No entanto, quando
não ocorre um atraso significativo da linguagem, como nas crianças com perturbação de
Asperger, os primeiros sinais podem manifestar-se ou ser identificados apenas após a ida
para a escola, pelos 7 anos de idade.48 Actualmente está documentado um atraso de um a
dois anos entre o início das queixas dos cuidadores e o diagnóstico de autismo. 54 O sintoma
inicial mais frequentemente reconhecido pelos pais é o atraso ou o anormal
desenvolvimento da fala porém, muitos outros sintomas, especialmente sociais e
comunicativos, parecem preceder as anomalias da linguagem. 62 Estes comportamentos, que
aparecem habitualmente durante o primeiro e segundo anos de vida, incluem dificuldades
no contacto visual, na imitação, na partilha de atenção e de afecto e ausência de resposta
quando chamados pelo nome. 60
Ainda não há cura para as PEA, mas um diagnóstico precoce e uma intervenção
atempada, durante a fase de maior plasticidade cortical e consequentemente fase de maior
potencial evolutivo, podem alterar o curso do desenvolvimento e o futuro das pessoas com
autismo.54

OBJECTIVOS
Este artigo tem como objectivo sintetizar o actual conhecimento científico sobre os
principais factores e sinais que influenciam a idade de diagnóstico das PEA. Encontra-se
dividido em duas partes: etiopatogenia e sinais precoces. Na primeira parte são abordados
os factores genéticos, epigenéticos e ambientais que poderão contribuir para o
desenvolvimento das PEA. Na segunda parte são discutidos os sinais precoces,
identificados em estudos com irmãos de crianças com autismo, que podem alertar para o
diagnóstico das PEA. O conhecimento dos factores de risco e dos sinais precoces
contribuirá para um diagnóstico antecipado da doença.
MÉTODOS
De modo a alcançar o objectivo proposto, foi efectuada uma pesquisa na base de
dados PubMed, de artigos publicados entre 1990 e 2011, em português e inglês. As
palavras-chave utilizadas foram: autism, autism spectrum disorders, risk factors, early signs
e early identification. Da pesquisa automática resultaram 167 artigos, tendo-se seleccionado
apenas aqueles cujo título e/ou resumo foram considerados relevantes, no contexto da
revisão em causa. As referências bibliográficas dos artigos previamente encontrados foram
analisadas no sentido de identificar bibliografia adicional. Foram depois obtidos os referidos
artigos em texto integral.

ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia das PEA ainda não é clara mas as evidências científicas apontam
diversos factores que poderão estar na base destas perturbações. Os factores genéticos
parecem ter um papel relevante mas é cada vez mais provável que factores epigenéticos e
ambientais influenciem o seu aparecimento e gravidade. 68
Factores Genéticos e Epigenéticos
O autismo é um dos distúrbios psiquiátricos para o qual existe a mais forte evidência
sobre a participação dos factores genéticos na etiologia, sendo calculada uma
hereditabilidade de aproximadamente 90%. 45 Os estudos de gémeos demonstraram que a
concordância nos monozigóticos varia entre 70% e 90%, e nos dizigóticos não ultrapassa os
10%.4,45 A concordância nos gémeos monozigóticos inferior a 100% apoia a teoria
multifactorial, sugerindo que outros factores contribuem para o desenvolvimento das PEA.
Os irmãos (não gémeos) de crianças com autismo têm um risco de recorrência que ronda os
3-8%, sendo este risco muito superior ao da população geral. 51
O risco genético estende-se não apenas ao diagnóstico das PEA, mas também a
expressões mais leves da doença, como por exemplo atrasos da linguagem, dificuldades na
integração sensorial, e dificuldades potenciais na regulação das emoções e na
comunicação.5,72 Portanto, os comportamentos e traços que são conceptualmente idênticos
aos sintomas do autismo clássico, mas insuficientes para fazer um diagnóstico, são
referidos como fenótipo alargado. 64,75 Lainhart et al. (2002)41 constataram que 32% dos pais
de crianças com autismo apresentam um fenótipo alargado da doença. Quanto aos irmãos,
Bolton et al. (1994)9 reportaram uma prevalência de aproximadamente 20% e Losh et al.
(2008)47 uma prevalência de cerca de 40%. As diferenças nas prevalências devem-se à
ausência de uma definição padronizada de fenótipo alargado, o que faz com que cada
estudo caracterize de forma diferente o grupo de crianças de alto risco que não cumpre os
critérios de diagnóstico das PEA.66
Embora os estudos familiares e de gémeos em muito tenham contribuído para o

conhecimento actual sobre o papel dos genes nas PEA, muitas questões continuam por
responder, nomeadamente: (1) É uma doença familiar? (2) Se sim, a transmissão familiar
deve-se a factores genéticos? (3) As regiões cromossómicas que carregam os genes de
susceptibilidade podem ser identificadas? (4) Quantos genes estão envolvidos? (5) As
variações no código genético ocorrem apenas num único gene ou são necessárias

variações simultâneas em diferentes genes, isoladas ou combinadas com factores

epigenéticos ou ambientais, para surgir uma PEA? (6) Genes diferentes causam diferentes
sintomas do autismo?23
Sabe-se que as PEA são doenças genéticas complexas, provavelmente causadas

pela interacção entre diferentes genes ou loci de susceptibilidade. Nas investigações mais
recentes, o EN2, MET e CNTNAP2 são alguns dos genes apontados como fortes candidatos
a genes de susceptibilidade para as PEA. Os três localizam-se no braço longo do
cromossoma 7, uma região cromossómica que parece estar afectada nos indivíduos com
autismo. Apesar dos resultados de estudos posteriores não serem tão claros quanto à
associação destes genes com as PEA, eles devem continuar a ser considerados como
fortes candidatos.21
Os estudos que envolvem todo o genoma (GWAS) em vez de incidirem a pesquisa em

genes candidatos, têm a vantagem de identificar novas associações genéticas, mas até
agora obtiveram resultados pouco significativos.68 Praticamente todos os cromossomas
revelaram evidências a favor de uma possível associação com as PEA, mas nenhuma
região cromossómica mostrou uma associação verdadeiramente significativa. 23
Foi possível detectar alterações submicroscópicas na estrutura cromossómica, como

delecções ou duplicações, conhecidas como variações no número de cópias (CNV). Vários
estudos mostraram que as CNV, especialmente as que envolvem delecções, são
encontradas em 5-10% dos casos de PEA e em menos de 1% da população geral.77 Uma
possível explicação para a frequência aumentada de CNV no autismo é a idade parental
avançada, considerada um factor de risco para estas perturbações. A evidência sugere que
a maioria das CNV surge de novo e, como tal, não podem ser responsáveis pela expressão
familiar. Além disso, quando herdadas, as CNV podem estar presentes em membros da
família não afectados por autismo. Portanto, apesar de os estudos sugerirem um papel
causal para as CNV no autismo, esse papel não será necessariamente determinante.68
Algumas das mutações de novo que mostraram forte associação com as PEA foram
mutações raras relacionadas com as neuroliginas (NLGN4X e NLGN3), neurexinas (NRXN1)
e SHANK3, responsáveis por uma pequena proporção dos casos (cerca de 1%). Embora o
quadro clínico associado a estes genes inclua características autistas, verifica-se
frequentemente um predomínio do défice intelectual. A falta de especificidade levanta
dúvidas sobre em que medida estes achados podem ser informativos para a maioria dos
casos de PEA.68
Existe hoje um grande interesse na possibilidade de muitos efeitos genéticos

derivarem de efeitos epigenéticos, mais do que de mudanças na sequência genética. A

epigenética refere-se a alterações neuroquímicas que influenciam a expressão dos genes. A

expressão genética é específica de cada tecido e de cada fase do desenvolvimento e pode
envolver múltiplos elementos de ADN, efeitos do acaso e influências ambientais. Porém, as
evidências quanto ao envolvimento dos mecanismos epigenéticos nas PEA são limitadas e
o seu papel continua incerto.68
Factores Ambientais
Está em curso uma reapreciação do papel etiológico dos factores ambientais que
possa esclarecer o aumento da prevalência das PEA a partir da década de 90.
Colocou-se a hipótese de existir uma associação entre o timerosal (composto de

mercúrio usado como conservante em algumas vacinas e preparados de imunoglobulinas)
ou a vacina trivalente contra o sarampo, a parotidite e a rubéola (VASPR) e o autismo. A
análise de vários estudos epidemiológicos sobre o tema, com amostras de dimensões
consideráveis permitindo um poder estatístico suficiente para detectar mesmo associações
raras, veio refutar esta hipótese. 28
O aumento da idade média de maternidade e paternidade paralelamente ao aumento

da prevalência das PEA apontou a idade parental avançada como um possível factor de
risco para o autismo. Os primeiros estudos sobre o tema obtiveram resultados
contraditórios, devido a amostras e métodos inadequados. Estudos recentes comprovaram
que as idades materna e paterna avançadas são factores de risco independentes para as
PEA.14,22,69 Além disso, a idade paterna avançada mostrou conferir um risco aumentado de
PEA maioritariamente em mães com menos de 30 anos e ter pouco efeito sobre esse
mesmo risco quando as mães têm mais de 30 anos. 69 Como referido anteriormente, uma
das hipóteses que justifica a relação com a idade paterna é o aumento no número de
mutações de novo com o aumento da idade.
Alguns estudos tentaram encontrar uma relação entre a idade materna e a severidade
do autismo, embora sem sucesso. 7,15,63 No entanto, esses estudos apresentam como
limitação avaliarem a severidade do autismo apenas do ponto de vista cognitivo e/ou social,
quando existem muitos outros factores que a influenciam, nomeadamente o grau de
comportamentos motores estereotipados, interesses restritos, desenvolvimento da
linguagem, entre outros.
Um número crescente de estudos europeus sugere uma associação entre a imigração

materna e um risco aumentado de PEA, variando esse risco de acordo com a região de
origem da mãe e, possivelmente, de acordo com a etnia. 38 No entanto continua incerto se

esta associação representa um efeito causal e, no caso de representar, o mecanismo

sujacente continua obscuro.68
As crianças prematuras têm um maior risco de alterações no desenvolvimento

neuropsicomotor, problemas comportamentais, dificuldades sociais e prejuízo de funções
executivas, também presentes nas crianças com PEA.36 Dois estudos demonstraram que
mais de 20% dos prematuros obtiveram resultados positivos em testes de rastreio para PEA,
nomeadamente no M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers). 40,44 No entanto, a
especificidade destes testes nos prematuros é baixa, em virtude do alto grau de atraso no
desenvolvimento desta população. Assim, esperava-se que a prevalência de diagnósticos
confirmados em idades mais avançadas fosse consideravelmente menor, o que se veio
realmente a verificar num estudo prospectivo realizado em 2009, que seguiu até aos 11
anos de idade 219 crianças prematuras (nascidas antes das 26 semanas de gestação). 35
Desses prematuros, 8% foram diagnosticadas com uma PEA, contrariamente aos 0%
registados no grupo de controlo (crianças nascidas a termo), concluindo-se assim que a
prematuridade é um factor de risco para as PEA.36
Além da prematuridade, o baixo peso ao nascer foi igualmente considerado um factor

de risco para as PEA por diversos estudos e, como tal, é razoável pensarmos que as
características maternas que predispõem a estas duas condições sejam também potenciais
factores de risco.44,49 As infecções maternas genito-urinárias, o consumo de tabaco durante
a gravidez e a pré-eclampsia/eclampsia são exemplos de factores de risco para
prematuridade e baixo peso ao nascer. Contudo, destes três factores apenas a pré-
eclampsia/eclampsia mostrou ser um factor de risco significativo para as PEA, e o seu
impacto foi apenas parcialmente explicado pelo baixo peso, sugerindo a existência de outros
49
mecanismos que contribuem para esta associação.
As crianças com PEA surgem mais vezes associadas a sofrimento fetal, restrição do
crescimento intra-uterino, parto por cesariana e apgar diminuído no primeiro e quinto
minutos.30,32 O perfil de complicações obstétricas parece estar directamente relacionado com
a severidade das PEA, uma vez que as crianças diagnosticadas com autismo estiveram
mais vezes associadas a complicações durante a gravidez e o parto do que as crianças
diagnosticadas com perturbação de Asperger. 30
As crianças com PEA têm um risco de anomalias congénitas quase duas vezes
superior ao da população geral. Esta associação deve-se provavelmente a factores
genéticos e/ou ambientais comuns às PEA e às anomalias congénitas, ou as anomalias
congénitas funcionam como factores predisponentes para as PEA. Quando comparadas as
diferentes PEA, o risco de anomalias congénitas foi idêntico entre as crianças com autismo

e as com PGD sem outra especificação, mas foi menor nas crianças com perturbação de
Asperger.20
SINAIS PRECOCES
Inicialmente pensou-se que o aparecimento das PEA seguia um de dois padrões:
início precoce ou regressão. O padrão de início precoce, que provavelmente ocorre na
maioria dos indivíduos com autismo, caracteriza-se por défices no desenvolvimento social e
comunicativo, que surgem habitualmente nos dois primeiros anos de vida, antecedendo os
atrasos da linguagem. No padrão regressivo, as crianças apresentam um desenvolvimento
típico durante o primeiro ou segundo ano e, a partir daí, demonstram uma perda das
capacidades previamente adquiridas e os sintomas de autismo começam a manifestar-se.60
Os mecanismos responsáveis pela regressão não são conhecidos, mas sabe-se que ela é
mais comum no autismo do que nas outras perturbações do desenvolvimento, o que leva a
admitir a regressão como um possível indicador das PEA. 68 Mais tarde, verificou-se que esta
classificação dicotómica não permitia explicar todas as formas de aparecimento do autismo.
Ozonoff et al. (2005)59 identificaram um grupo de crianças que não evidenciaram um
desenvolvimento normal antes da regressão. Esta combinação dos sinais precoces e
regressão representa um terceiro padrão, que parece ser relativamente comum. Outros
estudos sugeriram ainda um padrão de início adicional, referido como pseudo-regressão ou
estagnação do desenvolvimento, que se caracteriza por um desenvolvimento social normal
e/ou anormalidades não específicas seguidos, não por uma perda de capacidades, mas por
uma falha na progressão e na aquisição de novas capacidades. Surgiu entretanto a hipótese
de os padrões de início das PEA serem encarados como um continuum, com os padrões de
início tradicionais (início precoce e regressivo) como extremos, associados a muitos outros
padrões intermediários.60 Os padrões de início do autismo que se caracterizam pelo
aparecimento de sinais precoces durante a primeira infância serão mais facilmente
identificados, se esses sinais forem reconhecidos.
Os sinais precoces do autismo foram estudados, ao longo de décadas de

investigação, através de uma série de métodos retrospectivos, nomeadamente pela análise
de relatos dos pais e análise de vídeos caseiros. Perante as limitações destes métodos, os
investigadores perceberam a necessidade de estudos prospectivos longitudinais que
permitissem seguir as crianças desde uma fase precoce da infância e se possível desde o
nascimento. Dada a prevalência do autismo, os estudos teriam de envolver um número
elevado de crianças durante um período de tempo demasiado longo para obterem

resultados viáveis. Tendo-se demonstrado que os irmãos de crianças com autismo têm um
risco muito aumentado para desenvolverem a doença, propôs-se estudar prospectivamente
estas crianças, desde os primeiros meses de vida, para identificar os precursores de
autismo.66
De seguida serão abordados alguns desses estudos e as características do

desenvolvimento apontadas como possíveis indicadores precoces das PEA.
Desenvolvimento Motor e Reactividade Sensorial
Atrasos no desenvolvimento motor foram um achado recorrente em estudos de

crianças com autismo. Utilizando amostras de crianças de alto e baixo risco, Landa e Garret-
Mayer (2006)42 identificaram, aos 14 e aos 24 meses, mas não aos 6 meses, diferenças no
desenvolvimento motor fino e grosso das crianças que desenvolveram autismo. Toth et al.
(2007)74 não encontraram diferenças entre as crianças de alto risco sem autismo e as
crianças de baixo risco, aos 20 meses. A amostra de Toth et al. não incluía crianças com
PEA, factor que terá contribuído para as diferenças nos resultados dos dois estudos.
Apesar dos comportamentos repetitivos fazerem parte dos critérios de diagnóstico das
PEA, alguns desses comportamentos podem ser considerados normais ou apropriados, em
determinadas idades, contribuindo para o desenvolvimento motor da criança. 73 Os primeiros
estudos concluíram que os comportamentos repetitivos e padrões anormais de movimento
não permitiam diferenciar as PEA no segundo ano de vida, mas esta hipótese tem sido
colocada de parte por estudos mais recentes com crianças de alto risco. 66
Ozonoff et al. (2008)61, num estudo sobre a exploração de objectos em crianças com
12 meses, codificaram quatro comportamentos adequados à idade (levar à boca, agitar,
atirar e bater) e quatro comportamentos atípicos (girar, rodar, rolar e olhar peculiar). Na
amostra utilizada, 9 crianças foram diagnosticadas com PEA, 47 sem atraso do
desenvolvimento e 10 com outros atrasos do desenvolvimento. Relativamente aos
comportamentos adequados à idade, os três grupos evidenciaram diferenças significativas
em apenas um (atirar), que ocorreu com maior frequência no grupo de crianças com outros
atrasos do desenvolvimento. Quanto aos comportamentos atípicos, o grupo com autismo
revelou níveis significativamente mais altos dos seguintes comportamentos: girar, rodar e
olhar peculiar. O comportamento atípico mais frequente neste grupo foi o olhar peculiar,
demonstrado em 7 das 9 crianças.
Iverson e Wozniak (2007)34 avaliaram o desenvolvimento motor em crianças entre os 5

e os 14 meses. Apesar das crianças de alto risco atingirem alguns marcos do

desenvolvimento motor (sentar sem apoios, mostrar, andar) mais tardiamente, as diferenças
entre os grupos não eram significativas. Além disso, as crianças de alto risco passavam
significativamente menos tempo num maior número de posturas, o que sugere uma menor
estabilidade postural. O único comportamento atípico identificado consistia em movimentos
repetitivos dos braços e, contrariamente ao que se esperava, surgiu mais significativamente
no grupo de controlo.
Loh et al. (2007)46 estudaram os movimentos repetitivos aos 12 e aos 18 meses. Os

movimentos que ocorreram significativamente mais vezes no grupo de risco foram agitar os
braços aos 12 meses e tapar as orelhas aos 18 meses. Nas crianças que mais tarde
desenvolveram autismo, o movimento de agitar os braços foi aquele que se verificou
significativamente mais vezes, aos 12 e aos 18 meses.
Relativamente à reactividade sensorial, Zwaigenbaum et al. (2005) 82 demonstraram

que aos 12 meses, mas não aos 6 meses, a hiper ou hiporreactividade a estímulos
sensoriais (sons, reflexos, brilhos, texturas, cheiros, dor) permite diferenciar as crianças que
mais tarde desenvolverão uma PEA.
Temperamento
Zwaigenbaum et al. (2005)82 concluíram que, aos 6 meses, as crianças de alto risco
que desenvolveram autismo mostraram uma passividade marcada, não evidenciando um
temperamento mais difícil que as crianças de alto risco que não desenvolveram autismo ou
que as crianças de baixo risco. No entanto, ao longo do tempo, as diferenças no
temperamento tornaram-se mais evidentes e, aos 12 meses, as crianças que
desenvolveram uma PEA evidenciavam reacções de sofrimento mais frequentes e intensas
quando confrontadas com uma série de estímulos. Aos 24 meses, estas crianças
demonstraram menor controlo inibitório do comportamento e menos respostas afectivas. A
ausência de diferenças no temperamento aos 6 meses sugere que ele não precede, mas
antes acompanha, as alterações do comportamento que marcam o aparecimento de
sintomas de autismo em crianças afectadas.
Desenvolvimento Social
Por volta dos 4-6 meses, as crianças com um desenvolvimento típico observam as
expressões afectivas dos outros e respondem de forma diferente a faces que expressam
emoções distintas. Vários estudos utilizaram situações de still face/face inexpressiva (SF)
para examinar a sensibilidade social das crianças de alto risco. Este modelo experimental

envolve interacções entre a mãe e a criança e divide-se em três fases: fase de interacção
activa (a mãe sorri, conversa com a criança e estabelece contacto visual), fase de SF (a
mãe deixa de interagir, mantém o contacto visual mas com uma expressão neutra e sem
falar), e nova fase de interacção activa. Normalmente, as crianças reagem à SF reduzindo
significativamente o contacto visual e o sorriso, e aumentando o número de afectos
negativos.1
Yirmiya et al. (2006)78 concluíram que, aos 4 meses, o grupo de risco mostrou-se
menos incomodado/irritado perante a SF e evidenciou um maior número de expressões
neutras durante as 3 fases de interacção. Aos 6 meses, as crianças de alto risco sorriram
significativamente menos vezes e exibiram um maior número de expressões neutras. 11
Merin et al. (2007)50 não comprovaram a hipótese do perfil neutro durante a SF no grupo de
risco, aos 6 meses. Neste estudo, todas as crianças demonstraram uma diminuição
significativa do número de sorrisos e um aumento significativo de mudanças no olhar e
afectos negativos, em resposta à SF.
Os problemas na orientação social (capacidade das crianças se orientarem

espontaneamente para estímulos sociais) representam um dos défices sociais mais básicos
e precoces no autismo.17,52 Existem várias explicações possíveis para a existência destas
dificuldades: as relações sociais requerem um desvio rápido na atenção entre diferentes
estímulos; os estímulos sociais são complexos e imprevisíveis, e as crianças com autismo
podem ter dificuldade em processá-los e representá-los, pelo que a sua atenção não é
naturalmente desviada para eles; o autismo pode associar-se a uma falha nos mecanismos
motivacionais, não atribuindo valor à recompensa que advém dos estímulos sociais. 13,16,18,29
Os problemas na orientação social podem alterar o desenvolvimento das crianças com
autismo, porque as privam de uma estimulação social apropriada. 52
Swettenham et al. (1998)71 verificaram que as crianças de 20 meses com autismo

olham durante menos tempo para pessoas e durante períodos mais longos para objectos.
Dawson et al. (2004)19 reportaram que as crianças com PEA respondiam menos vezes a
estímulos auditivos sociais (vozes ou sons feitos com o corpo, por exemplo estalar os
dedos) e não sociais (sons mecânicos por objectos), embora este défice de orientação fosse
mais severo para os estímulos sociais. Ibanez et al. (2008)33 concluíram que, aos 6 meses,
a duração média dos olhares não dirigidos à face dos cuidadores era maior no grupo de
risco, mas não identificaram diferenças entre os grupos na duração média dos olhares
dirigidos aos cuidadores. Portanto, os irmãos de crianças com autismo não apresentaram
um interesse visual reduzido pelos cuidadores, mas demonstraram um maior interesse por
outros estímulos. Rozga et al. (2011)67 também estudaram a interacção criança-cuidador e
inferiram que a frequência de olhares, sorrisos e vocalizações dirigidas aos cuidadores

permitiram diferenciar, aos 12 mas não aos 6 meses, as crianças de alto risco que
desenvolveram autismo.
Merin et al. (2007)50 colocaram ainda a hipótese do grupo de risco apresentar menos
olhares para a região dos olhos e mais para a região da boca, baseando-se no trabalho
prévio de Klin et al. (2002)39 que mostrou estas diferenças no olhar de adultos com PEA.
Apesar da maioria das crianças evitar repetidamente o olhar da mãe durante a SF, quando
olhavam para ela o olhar era significativamente mais vezes dirigido para os olhos. Isto é
consistente com a teoria da atenção visual das crianças para os olhos da mãe ser uma
estratégia para extrair significado de uma situação ambígua. Embora a maioria das crianças,
independentemente do grupo, exibisse um maior número de olhares para os olhos da mãe,
10 das 11 crianças que demonstraram mais olhares para a boca, durante as 3 fases de
interacção, pertenciam ao grupo de risco. No entanto, estas diferenças no padrão do olhar
aos 6 meses não mostraram qualquer relação com os sintomas de autismo aos 24 meses.
Três crianças do grupo de risco desenvolveram autismo e olharam para os olhos da mãe
durante todo o episódio de SF. Uma criança do grupo de controlo observou a boca da mãe
durante toda a fase de SF, porém não evidenciou sintomas de autismo aos 24 meses.
Apenas uma variável mostrou associação com o desenvolvimento da criança aos 24 meses:
a duração do olhar dirigido aos olhos da mãe durante a SF, aos 6 meses, estava
negativamente relacionada com o desenvolvimento da linguagem expressiva aos 24
meses.81
Comunicação Verbal e Não Verbal
Atrasos no desenvolvimento da comunicação verbal e não-verbal (gestos) foram

documentados, apenas a partir dos 12 meses, nas crianças de alto risco que desenvolveram
autismo.42,78,80,82 Os achados não foram tão consistentes para as crianças de alto risco que
não desenvolveram autismo.
Toth et al. (2007)74 concluíram que, aos 20 meses, o grupo de risco apresentava
défices maiores em parâmetros como a linguagem receptiva, comportamentos adaptativos e
comunicação social. Além disso, um número significativo de crianças de alto risco
demonstrou níveis mais baixo de linguagem expressiva. Finalmente, estas crianças
demonstraram também menos comportamentos simbólicos e sorrisos sociais, e uso menos
frequente de palavras e gestos distais incluindo apontar.
Gamliel et al. (2007)27 estudaram crianças de alto risco que não desenvolveram
autismo e crianças de baixo risco entre os 4 e os 54 meses, e dividiram-nas em quatro
subgrupos: (1) crianças de alto risco com atrasos cognitivos ou de linguagem significativos

aos 14 meses; (2) crianças de alto risco com atrasos cognitivos ou de linguagem
significativos aos 24 meses, mas não aos 14 meses; (3) crianças de alto risco sem atrasos
significativos em qualquer idade; (4) crianças de baixo risco. Os subgrupos 1, 2 e 3
evidenciaram atrasos significativos no desenvolvimento da linguagem aos 14 meses. Aos 24
meses, estes três subgrupos mostraram atrasos significativos na linguagem receptiva, e os
subgrupos 1 e 2 demonstraram atrasos na linguagem expressiva. Aos 36 meses, os
subgrupos 1 e 2 continuaram a apresentar atrasos significativos tanto na linguagem
receptiva como na expressiva. Aos 54 meses, não se verificaram diferenças significativas
entre os grupos no que diz respeito à linguagem receptiva. Relativamente à linguagem
expressiva, foram evidentes diferenças significativas no subgrupo 2. Verificou-se um padrão
semelhante em termos cognitivos, com os subgrupos 1 e 2 a demonstrarem uma
imaturidade significativa aos 4, 14 e 24 meses. Aos 36 e aos 54 meses, não se verificaram
diferenças significativas entre os grupos. Yizhak et al. (2011) 79 continuaram o seguimento
destas crianças entre os 9 e os 12 anos. Os irmãos de crianças com autismo foram divididos
em dois subgrupos: (1) irmãos com fenótipo alargado e (2) irmãos com desenvolvimento
típico. O subgrupo 1 evidenciou menos competências pragmáticas, que constitui um défice
universal nas PEA. As capacidades cognitivas, de linguagem receptiva e expressiva
estavam intactas neste mesmo subgrupo.
Resposta ao Nome
A dificuldade em responder ao nome demonstrou ser sensível para as PEA, em

estudos com vídeos caseiros, em crianças com 12 meses ou menos que desenvolveram
autismo.6,58 Nadig et al. (2007)55, num estudo com crianças entre os 6 e os 12 meses,
encontraram diferenças significativas entre os grupos de risco e controlo apenas aos 12
meses. As crianças de alto risco responderam menos vezes quando chamadas pelo nome,
achado também reportado por outros estudos. 10,82 Nadig et al. (2007)55 examinaram ainda
outras variáveis que poderiam encobrir possíveis causas para o padrão de respostas
alterado, como o desenvolvimento da linguagem e a capacidade de desviar a atenção entre
objectos. Mas nenhum destes factores mostrou ser um bom preditor da capacidade de
responder ao nome, e os autores propuseram que diferenças no interesse ou motivação
social contribuíram para a variabilidade no padrão de resposta. Neste estudo, a
especificidade da resposta ao nome no primeiro ano de vida foi de 89% para as PEA e 94%
para qualquer atraso do desenvolvimento. No entanto, a sensibilidade foi baixa, 50% para as
PEA e 39% para qualquer atraso do desenvolvimento. Concluíram assim que, aos 12
meses, esta variável pode ser um indicador útil das crianças que necessitam de avaliações

mais frequentes, contudo não identificará todas as crianças em risco para atrasos do
desenvolvimento.
Atenção Conjunta
A atenção conjunta ou partilhada inicia-se aos 4-6 meses e representa a capacidade

de coordenar a atenção entre dois parceiros sociais. Dois tipos de comportamento de
atenção conjunta podem ser observados nos primeiros meses de vida. O primeiro consiste
em responder ao incentivo do outro à atenção conjunta, ou seja, a criança seguir as
indicações (olhar ou gestos) dadas pelo parceiro social. O outro, refere-se à capacidade da
criança iniciar um ciclo de comunicação para partilha de atenção, ela própria indicando
espontaneamente, por olhar ou gestos, o objecto que pretende pedir ou mostrar ao parceiro
social, certificando-se sempre (por trocas de olhar e expressão facial) que o outro deu conta
da sua indicação.53
Aos 9 meses, as crianças com um desenvolvimento típico são capazes de seguir

visualmente um objecto que lhes é mostrado. Com 12 meses olham, vocalizam ou apontam
para o objecto que necessitam, pedindo-o (apontar protoimperativo). E entre os 13 e os 18
meses, apontam não só para pedir mas também para mostrar/partilhar o prazer (apontar
protodeclarativo).12 Esta interacção visual/social precoce está sistematicamente afectada
nas PEA e a sua ausência ou défice é considerada a apresentação clínica mais precoce e
exclusiva do autismo.57
Presmanes et al. (2007)65 realizaram um estudo sobre a resposta à atenção conjunta,

em crianças entre os 12 e os 23 meses. As crianças passavam por dez provas distintas,
cada uma delas com uma combinação diferente de indicações verbais e/ou físicas para um
determinado objecto. As crianças de alto risco apresentaram défices na resposta à atenção
conjunta, demonstrando maior dificuldade na identificação dos objectos. Este resultado é
inconsistente com os achados de estudos anteriores, nomeadamente Yirmiya et al. (2006) 78
que não encontraram diferenças entre as crianças de alto e baixo risco na resposta à
atenção conjunta aos 14 meses, e Goldberg et al. (2005) 31 que não encontraram diferenças
entre os 14 e os 17 meses. É provável que as diferenças metodológicas entre os estudos
tenham contribuído para os resultados discrepantes.
Presmanes et al. (2007)65 sugeriram que as crianças de alto risco apresentavam

dificuldades na interpretação de indicações sobre a localização de objectos. No entanto,
elas não evidenciaram mais dificuldades do que as crianças de baixo risco a interpretar
indicações altamente redundantes (indicações com a cabeça, verbais e gestuais
simultaneamente). As diferenças entre os grupos verificaram-se quando eram usadas

indicações moderadamente redundantes (indicações com a cabeça e verbais mas sem

gestos).
Presmanes et al. (2007)65 verificaram que as crianças de alto risco monitorizaram a

atenção do parceiro social num grau semelhante às crianças de baixo risco, uma vez que
apresentaram níveis idênticos de mudança de atenção dos brinquedos para o
experimentador. Estes achados também não estão de acordo com os de estudos anteriores,
que identificaram défices no desvio da atenção em crianças com autismo e em crianças de
alto risco que desenvolveram autismo (Landry, 2004; Zwaigenbaum et al., 2005). 43,82 Os
resultados sugerem que a dificuldade em localizar o alvo da atenção do parceiro social, mais
do que a incapacidade de desviar a atenção, está presente num número considerável de
crianças de alto risco.
Sullivan et al. (2007)70 estudaram a resposta à partilha de atenção em crianças de alto

risco, com idades compreendidas entre os 14 e os 24 meses. As crianças foram seguidas
até aos 30-36 meses e divididas em três grupos: (1) crianças que desenvolveram uma PEA;
(2) crianças com fenótipo alargado de autismo; (3) crianças que não se enquadravam nas
primeiras duas categorias. Aos 14 meses, os grupos 1 e 2 obtiveram piores resultados nas
tarefas de resposta à atenção conjunta, embora sem significância estatística. Nesta idade
precoce, a atenção conjunta passa por uma fase de desenvolvimento rápida e, como tal,
seria de esperar que mesmo crianças com um desenvolvimento típico falhassem na
resposta a algumas tentativas de atenção partilhada. Aos 24 meses, as crianças que
falharam em todas as provas de atenção conjunta pertenciam ao grupo 1. Além disso, as
crianças deste mesmo grupo demonstraram uma evolução mínima no desempenho das
tarefas entre os 14 e os 24 meses, quando comparadas com as crianças dos grupos 2 e 3.
A resposta à partilha de atenção foi considerada um bom preditor das capacidades de
linguagem receptiva e expressiva, assim como do diagnóstico de PEA. 70,80
Dawson et al. (2004)19 estudaram três parâmetros da atenção social (orientação

social, atenção conjunta e atenção à expressão facial negativa do outro) que podem estar
afectados no autismo. Dos três parâmetros avaliados, a atenção conjunta (iniciação e
resposta) mostrou ser o mais sensível a discriminar as crianças com autismo daquelas com
outros atrasos do desenvolvimento ou desenvolvimento típico. A atenção conjunta
isoladamente permitiu classificar correctamente 83% das crianças com autismo.
Yoder et al. (2009)80 utilizaram uma amostra de crianças de alto risco, que seguiram
dos 15 aos 34 meses, para estudar a iniciação da atenção conjunta como possível preditor
do desenvolvimento social futuro e do diagnóstico de autismo. Concluíram que o número de
vezes em que iniciaram a atenção conjunta não permitiu prever disfunções sociais futuras.

No entanto, a redução no número de iniciações ao longo do tempo mostrou ser um preditor

de autismo, mais forte ainda do que a resposta à atenção partilhada. No entanto, são
necessários mais estudos sobre a iniciação da atenção conjunta que repliquem estes
resultados.
No estudo de Zwaigenbaum et al. (2005)82, as crianças que desenvolveram autismo

apresentaram tempos de latência anormalmente longos na mudança de atenção de um
estímulo activo para outro estímulo activo, entre os 6 e os 12 meses, tendo mesmo algumas
delas permanecido fixadas ao estímulo inicial. No entanto, a capacidade de desviar a
atenção de um estímulo inactivo para um estímulo activo não permitiu diferenciar as
crianças com autismo nesta amostra. Estes resultados são idênticos aos de Bhat et al.
(2010)8 que indicam que as crianças de alto risco de 6 meses passaram menos tempo a
olhar para os cuidadores e mais tempo a olhar para estímulos não sociais, quando os
cuidadores não fizeram tentativas para captar a sua atenção. No entanto, essas crianças
evidenciaram níveis normais de olhares quando os cuidadores captaram a sua atenção
activamente. Resumindo, isto significa que os irmãos de crianças com autismo têm mais
dificuldades a iniciar do que a responder à atenção conjunta.
Imitação
É bem conhecida a dificuldade das crianças com autismo em imitar acções,

movimentos e vocalizações de outras pessoas. Inclusivamente, a ausência de jogos de
imitação social, adequados ao nível de desenvolvimento, constitui um dos critérios de
diagnóstico para as PEA. Contudo, existem poucos estudos sobre o tema. Zwaigenbaum et
al. (2005)82 verificaram que, aos 12 meses, a falta de imitação espontânea de movimentos
corporais, vocalizações e acções com objectos, permitiu identificar as crianças de alto risco
que desenvolveram autismo.
Toth et al. (2007)74 estudaram o desempenho em tarefas de imitação imediata e tardia

(até 10 minutos depois) de crianças com idades compreendidas entre os 18 e os 27 meses.
Não foram encontradas diferenças significativas entre as crianças de alto e baixo risco.

CONCLUSÕES
Apesar dos enormes recursos disponibilizados na área da investigação genética nos
últimos anos, não ocorreram avanços significativos na identificação dos mecanismos
genéticos subjacentes no autismo. Os diversos estudos apontam para uma etiologia
multifactorial, que traduz a interacção entre factores genéticos, epigenéticos e ambientais.
Da revisão bibliográfica sobre a etiopatogenia salienta-se a ausência de associação entre o
autismo e as vacinas, e o elevado risco de doença nos irmãos de crianças com PEA. Os
estudos indicam a idade parental avançada, a imigração materna, a prematuridade e o baixo
peso ao nascer como possíveis factores de risco para as PEA. No entanto, são necessários
mais estudos que repliquem estes resultados.
Embora existam diversas formas de aparecimento das PEA, pensa-se que na maioria
das crianças os sintomas surjam gradualmente durante os primeiros 18 meses de vida. Os
estudos prospectivos longitudinais com irmãos de crianças com autismo permitiram
identificar alguns desses sintomas precoces. As diferenças no desenvolvimento parecem
manifestar-se apenas aos 12 meses, idade a partir da qual se verifica uma desaceleração
no desenvolvimento global destas crianças. As diferenças encontradas antes dos 12 meses
não mostraram ser específicas das PEA. Comportamentos como a resposta ao nome,
contacto visual, imitação, partilha de atenção e afecto, foram identificados por estudos
anteriores como bons indicadores de autismo. No entanto, estes comportamentos parecem
ser mais úteis na identificação de crianças que necessitam de maior vigilância e avaliações
mais frequentes, do que propriamente na identificação de autismo ou outros atrasos do
desenvolvimento.
Apesar de ainda não existirem muitas certezas quanto à etiopatogenia das PEA e se
os sinais precoces identificados serão na realidade características prodrómicas da doença, é
importante conhecer uns e outros. Só assim será possível identificar as crianças em risco,
diagnosticar e intervir precocemente, de forma a alterar o curso do desenvolvimento e o
futuro das pessoas com autismo.

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ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO

Joana Sofia Teixeira da Silva

Prof. Doutora Paula Maria Figueiredo Pinto de Freitas

Introdução: O autismo é uma perturbação crónica do neurodesenvolvimento que se

Objectivo: Sintetizar o actual conhecimento científico sobre os principais factores e sinais

Desenvolvimento: A revisão bibliográfica foi dividida em duas partes: etiopatogenia e

Conclusões: O diagnóstico de autismo em familiares próximos e nomeadamente nos

Palavras-chave: Autismo, perturbações do espectro do autismo, factores de risco, sinais

Joana Teixeira Silva 1

Introduction: Autism is a chronic neurodevelopmental disorder, which is characterized by

Joana Teixeira Silva 2

Joana Teixeira Silva 3

ADN – Ácido Desoxirribonucleico

CID-10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com

CNV – Copy Number Variations

GWAS – Genome-Wide Association Studies

M-CHAT – Modified Checklist for Autism in Toddlers

PEA – Perturbações do Espectro do Autismo

PGD – Perturbações Globais do Desenvolvimento

VASPR – Vacina trivalente contra o Sarampo, Papeira e Rubéola

Joana Teixeira Silva 4

Apesar das incertezas que persistem na definição dos critérios de diagnóstico, os

Joana Teixeira Silva 5

Embora o autismo esteja habitualmente presente desde o nascimento, a idade em que

Joana Teixeira Silva 6

Joana Teixeira Silva 7

Factores Genéticos e Epigenéticos

Embora os estudos familiares e de gémeos em muito tenham contribuído para o

Joana Teixeira Silva 8

variações simultâneas em diferentes genes, isoladas ou combinadas com factores

Sabe-se que as PEA são doenças genéticas complexas, provavelmente causadas

Os estudos que envolvem todo o genoma (GWAS) em vez de incidirem a pesquisa em

Foi possível detectar alterações submicroscópicas na estrutura cromossómica, como

Existe hoje um grande interesse na possibilidade de muitos efeitos genéticos

Joana Teixeira Silva 9

epigenética refere-se a alterações neuroquímicas que influenciam a expressão dos genes. A

Colocou-se a hipótese de existir uma associação entre o timerosal (composto de

O aumento da idade média de maternidade e paternidade paralelamente ao aumento

Um número crescente de estudos europeus sugere uma associação entre a imigração

Joana Teixeira Silva 10

esta associação representa um efeito causal e, no caso de representar, o mecanismo

As crianças prematuras têm um maior risco de alterações no desenvolvimento

Além da prematuridade, o baixo peso ao nascer foi igualmente considerado um factor

Joana Teixeira Silva 11

Os sinais precoces do autismo foram estudados, ao longo de décadas de

Joana Teixeira Silva 12

De seguida serão abordados alguns desses estudos e as características do

Desenvolvimento Motor e Reactividade Sensorial

Atrasos no desenvolvimento motor foram um achado recorrente em estudos de

Iverson e Wozniak (2007)34 avaliaram o desenvolvimento motor em crianças entre os 5

Joana Teixeira Silva 13

Loh et al. (2007)46 estudaram os movimentos repetitivos aos 12 e aos 18 meses. Os

Relativamente à reactividade sensorial, Zwaigenbaum et al. (2005) 82 demonstraram

Joana Teixeira Silva 14

Os problemas na orientação social (capacidade das crianças se orientarem

Swettenham et al. (1998)71 verificaram que as crianças de 20 meses com autismo

Joana Teixeira Silva 15

Comunicação Verbal e Não Verbal

Atrasos no desenvolvimento da comunicação verbal e não-verbal (gestos) foram

Joana Teixeira Silva 16

A dificuldade em responder ao nome demonstrou ser sensível para as PEA, em

Joana Teixeira Silva 17