Uni ver si da de de Bra sí lia - U nB

Dec ana to d e Ext en sã o - DEX

D ire tor ia d e C ap ac it a çã o e Form a ç ã o C ontin u a da - INT ER FOC O

Prédio Multiuso I, Bloco A, Sala AT-57/7 – UnB – Brasília/DF – CEP 70.910-900 - Tel: (61) 3107-5917/5918 – Fax: (61) 3107-5838 – E-mail: interfoco@unb.br

F I C H A D E I N S C R I Ç Ã O
OBS: Preencha cuidadosamente todos os campos, em letra de forma e legível. Isso facilitará a emissão do certificado.
Curso: Resolução de Problemas Julho 2018
Período de realização: 16 / 07 / 2018 a 27 / 07 / 2018 – Horário: 08:00 – 12:00

Nome

Identidade (Nº e Órgão Expedidor) CPF Nível de Escolaridade Curso Sexo

Nome da Mãe Nome do Pai

Data de Nascimento Naturalidade UF País Nacionalidade

Endereço Completo

Cidade CEP E-mail

UF País Telefone Comercial Telefone Residencial Telefone Celular

Qual(is) outra(s) área(s) de curso(s) que você tem interesse? Como soube do curso?
(Exemplo: Saúde, Educação, Economia, Artes, Direito...) ( ) Correio Braziliense
( ) UnB Hoje, UnB Notícias
( ) Jornal de Brasília
1)______________________ 2)________________________ ( ) Cartaz / Folder
( ) Rádio Cultura FM
( ) Internet
( ) Outros ___________
3)______________________ 4)________________________ ( ) Amigos
Data de Inscrição Assinatura do cursista RECEBEMOS

_____/_____/_____ _______________________________
Assinatura

Observações:
1) Enviar esta ficha preenchida para : rseimetz@unb.br
2) O curso não tem taxa de inscrição. É totalmente gratuito.
3) A certificação de curso de extensão com carga horária total de 40 horas será expedida pelo
DEX/INTERFOCO. Para informações adicionais acesse http://www.dex.unb.br/diretoria-
interfoco