Cardiologia Aula 3 – 27/08/2014

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

 Definição

Hipertensão – É uma pressão arterial sistêmica sanguínea persistentemente elevada, quando sistólica está igual
ou maior que 140 e diastólica igual ou maior que 90. Quando a média de múltiplas leituras, realizadas em 2 ou
mais encontros for estes valores. O objetivo era diminuir o “Efeito do Jaleco Branco”, situações como estas são
fruto das Catecolaminas (adrenalina). Todavia, esse efeito é transitório, a tendência é diminuir o grau de
ansiedade e a PA tende a voltar a seus valores normais.

É necessário entender que a elevação da PA precisa ser algo associado ao adjetivo “persistente” e não
“transitória”. Se a elevação for transitória, não é hipertensão arterial. Ter em mente os valores da PA. Tantos
os valores da pressão sistólica quanto diastólica precisam ter um ponto de corte. Dependendo do lugar do mundo,
da pessoa que pesquisou e da época os valores limites eram diferentes. Desta forma, tentou-se estabelecer que
se a pessoa tem maior ou igual a 140/90mmHg ela é hipertensa, se persistente.

 Mortalidade x Fatores de Risco

 Fatores de risco

 Idade e sexo: Sobre a idade, podem observar que dificilmente estará diante de uma criança portador de
HAS. Por outro lado, pessoas idosas a maioria têm o diagnostico de HAS. Ou seja, em algum momento da vida
as pessoas desenvolvem HAS.
 Etnia: Difícil analisar no Brasil, pois se trata de um país com elevado grau de miscigenação.
 Hábitos alimentares inadequados: xPrincipalmente ligados ao consumo de sal/sódio.
 Sobrepeso/obesidade
 Consumo de álcool
 Atividade física/sedentarismo
 História familiar
 Stress
 Tabagismo

 Medicamentos que podem elevar a PA:

 Simpaticomiméticos, efedrina, inibidores da monoaminoxidase

 Antiinflamatórios não humorais, inibidores da COX 1 e 2.
 Hormônios: Anticoncepcional oral, eritropoietina humana, terapia de reposição estrogênica, hormônio do
crescimento (adultos)
 Corticosterioides

 Imunossupressores como ciclosporina, tacrolimus, glococorticoide

 Drogas ilícitas: anfetamina, cocaína e derivados do ergot

 Medicamentos nasais
 Anorexígenos: anfepramona, sibutramina

 Retirada de drogas: clonidina, opiáceos, cocaína

 Antidepressivos: tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase

 Drogas que causam retenção de sódio: ACTH, carbenoxolona, indometacina, corticoides.

 Abordagem Clinica - lesões de órgão alvo

 HVE, disfunção sistólica e diastólica (dispnéia, fadiga, B4)

 Doença arterial coronária (história de angina ou IAM prévio)

 Doença renal (história da doença renal ou de diabetes por mais de 5 anos, elevação da creatinina,
proteinúria)

 Doença cerebrovascular (história de AVC ou AIT (Acidente Isquemico Transitório, comprometimento da

função cognitiva)

 Retina (exame clinico)

 Doença arterial periférica (história de claudicação intermitente ou em repouso)

 Aneurisma de Aorta Abdominal (história de massa abdominal ou massa palpável ao exame físico)

 Hipertensão Primária x Secundária:

Na primária a causa é indefinida, ocorrendo em mais de cerca de 90% da população acometida. A princípio é uma
doença crônica sem cura. A secundária é aquela que tem somente uma causa aparente e se for solucionada ter
retorno dos valores normais de PA, engloba cerca de 1-5% dos pacientes.

Algumas condições clínicas predominam na causa de HAS secundária, são elas o Hiperaldosteronismo primário
(aparência normal, sintomas vagos, fadiga, fraqueza, hipopotassemia espontânea), Síndrome de Cushing (excesso
de glicocorticoides provoca obesidade central, fácies de lua cheia, fraqueza e fadiga muscular, hirsutismo,
estrias púrpuras abdominais), Feocromocitoma (tumor que pode acometer junto da suprarrenal que libera
substâncias como catecolaminas que provoca taquicardia e grande variação da PA, paroxismos de cefaleia,
palpitações e sudorese, perda de peso, constipação ou diarreia), Coarctação da aorta (cardiopatia congênita que
apresenta assimetria ou ausência de pulso femoral), Estenose da artéria renal/Renovascular (ocorre em
metade dos pacientes portadores de HAS secundária. Não deixa passar sangue para o Rim, e este produz
substâncias que elevam a PA da pessoa. E se tratar essa estenose com cirurgia, a pessoa cura da HAS. É uma
hipertensão resistente com sopro abdominal, sinais de doença ateroscleróstica difusa com deposição de placas
de gordura e cálcio na A. renal), Insuficiência renal crônica (creatinina sérica elevada, exame de urina com
proteinúria ou hematúria), SAOS (ronco muito alto e sonolência durante o dia)

Causas clássicas: Aldosteronismo primário, Sd. Cushing, Feocromocitoma, Coarctação da aorta.

Causas não clássicas: Insuficiência renal crônica, SAOS, Medicamentosa – anticoncepcional

 Detecção/ medida certa da PA

São necessárias condições ideais do paciente como não fumar, estar em repouso, de bexiga vazia, não havendo
nada que o incomode (cintos, sapatos, colarinho da camisa apertado), os pés devem estar apoiados no chão e o
braço na altura do coração. Mas também são exigidas condições ideais do examinador, estando em um ambiente
sem barulho, usar a coluna de mercúrio na altura do examinador, esvaziar o manguito devagar.

O tamanho correto do manguito é muito importante. Quando o manguito é pequeno se aperta muito o braço,
falsamente elevando a PA, ou o contrário.

É necessário observar e identificar atentamente os Sons de Korotkoff (olhar vídeo da British Hypertension
society no Youtube).

 MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial:

É um exame caro, desenvolvido na década de 1990,

devido a necessidade da avaliação de astronautas
americanos. É comum eles terem boa saúde e formação
ampla. Então foi pensado que no espaço poderiam haver
variações, por isso criaram os monitores de controle da
PA.

Pega um manguito, põe no braço e uma caixinha fica presa

na cintura. Essa caixinha é pré-programada para insuflar
o manguito e aferir a PA e FC, e em tempos programados
isso se repete. E no final tem-se uma curva, de
comportamento das pressões sistólica e diastólica.

O pico elevado inicial trata-se do momento em que o paciente foi ao médico. O advento da MAPA foi importante
para exclusão de diagnósticos de HAS, principalmente do Efeito do Jaleco Branco, que é mais comum do que se
pensa. O efeito do jaleco pode ocorrer em pessoas hipertensas controladas, excluindo dessa forma o
descontrole da PA. Nos pacientes com PA normal e que se eleva apenas na consulta não é necessário tratamento.

Outra coisa que o MAPA mostra é a variabilidade da PA ao longo do dia. Existe na maioria das pessoas, uma
variação nos valores de dia e da noite. Essa variação é sono/vigília pelo controle do SNA, sendo que de dia
predomina o SN simpático e a noite o parassimpático com predominância do nervo Vago.

Exame ajuda a tirar duvidas terapêuticas. Com o esquema de medicamentos em uso.

O MAPA tem mostrado que os sintomas que se achavam ser ligados a HAS, como cefaleia, sudorese e dor na
nuca na verdade não estão relacionados a ela. Com exceção da emergência hipertensiva, a HAS é essencialmente
assintomática.

Se não for possível pedir o MAPA, pode ser solicitado ao paciente um diário para anotação das PAs durante o dia

Obs: Crise Hipertensiva – Tratar. Não trata uma pessoa se não há diagnostico de hipertensão. Não se tem um
diagnostico em uma única consulta, é necessário 2 ou mais consultas com múltiplas medidas.

Obs2: MRPA propicia múltiplas leituras da PA, mas não é usado na prática em grande quantidade pelo custo
elevado.

 Objetivos dos Exames Laboratoriais – Avaliação:

1. Avaliar lesões em órgão alvo, sendo a mais comum a Hipertrofia Ventricular Esquerda. O Ecocardiograma
mede a parede livre do VE e o Septo, obtendo a espessura.

2. Diagnosticar doenças cardiovasculares, Dislipidemia – colesterol elevado leva a formação de aterosclerose.

3. Estratificar o risco cardiovascular

4. Detectar outros fatores de risco

5. Afastar hipertensão arterial secundária, (naquele tipo mais comum – Renovascular – clinicamente costuma
encontrar dois grandes grupos de pacientes, em que a fisiopatologia são diferentes. Um grupo são JOVENS,
que se apresentam com quadro de HAS severa e depois de dois ou mais encontros tem PA muito elevada,
esse grupo a fisiopatologia deles é congenita (displasia da artéria renal, os tecidos fibromusculares se
alteram e causam estenose, tratado com cirurgia). Outro grupo, são MUITO IDOSOS, próximo 90 anos, que
nunca tiveram relatos de HAS, estas também suspeita (por conta da idade desenvolveram aterosclerose,
entupimento da artéria renal por deposito de placa de gordura), e quando tratados também curam a HAS.

São solicitados glicose, colesterol total, creatinina, potássio, EAS, acido úrico, eletrocardiograma, albumina

urinaria, teste de tolerância a glicose, ecocardiograma.

Eletrocardiograma: Sokolow – Lyon, Romhilt-Estes, Cornell e Perugia são índices que procuram ver se a
estrutura do QRS é muito grande, pelo aumento de massa do VE, principalmente em V5 e V6, o que pode sugerir
a presença de hipertrofia ventricular esquerda. Mas hoje se usa pouco.

Ecocardiograma: Avaliação da massa do ventrículo esquerdo e avaliação da função diastólica

 Tratamento:

Farmacológico x Não-farmacológico

Modificações no Estilo de Vida: redução do peso, restrição sódio, suplementação de potássio (banana, folhas
verde escura, tomate) e cálcio, atividade física, DASH (dieta mediterrânea, vegetais, azeite), redução do
stress, redução álcool, parar tabagismo. Uma dica aos pacientes é evitar alimentos industrializados e diminuir o
hábito de ter um saleiro na mesa. As Papilas gustativas tendem a diminuir pelo aumento de consumo de Na+,
necessitando sempre de mais sódio para sentir o gosto. Conforme a quantidade de sal é reduzida, o paciente
sente o paladar diminuído, mas depois voltam a normal.

É sempre importante ter uma abordagem multiprofissional.

Medicamentos Orais:

1. Diuréticos:

a) Diuréticos de alça: furosemida, bumetanida, torsemida, ácido etacrínico

b) Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida, indapamida, clorotiazida, clortalidona, meticlotiazida, metolazona,
bendroflumetiazida, politiazida
c) Diuréticos poupadores de potássio (antagonista de aldosterona): espironolactona, amilorida, triantereno,
eplerenona
d) Outros diuréticos: acetazolamida, manitol, metazolamida, pamabrom, pirilamina

São muito bons para tratamento de HAS leve, agindo na volemia. Os de alça são muito potentes, podendo
inclusive provocar desidratação, perda de sódio e potássio. Os tiazídicos devem ser usados com cuidado, pois
podem elevar a glicose e o colesterol, não sendo o mais indicado quando o paciente tem diabetes ou dislipidemia.
Quando existe hipertensão sistólica isolada a volemia está aumentada, sendo o uso de diurético o que mais
beneficia esse tipo de paciente.
Na ICC associado a HAS os diuréticos são a primeira opção pois trata concomitantemente dos dois.

A Hidroclorotiazida (HCT) é o melhor segundo remédio, sendo acrescido ao esquema quando o outro
medicamento que o paciente estava tomando não foi suficiente.

A espironolactona é o melhor 4º remédio

2. Bloqueadores adrenérgicos:

a) Agonistas 2 (centrais): clonidina, alfa-metildopa, guanabenzo, guanfacina, reserpina.

b) Bloqueadores 1 (periféricos): prazosina, doxazosina, terazosina

c) Bloqueadores : atenolol, propranolol, metoprolol, acebutolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, labetalol, nadolol,
pindolol, dotalol, timolol, carvedilol, nebivolol, penbutolol.

Agem no sistema nervoso simpático. Os agonistas 2 quase não são utilizados, pois deixam a pessoa sonolenta,
“dopada”. Mas a alfa-metildopa tem seu uso recomendado em gravidas com pré-eclampsia e eclampsia.

Os bloqueadores  tem um efeito que é visto mais claramente, já que bloqueiam a adrenalina, sendo muito
utilizados. O Atenolol é o mais utilizado (2-3x ao dia), o Propanolol tem que tomar 3-4 vezes ao dia, sendo mais
difícil. O  bloqueador é indicado nos casos onde a HAS está associada a enxaqueca, já que ele serve como
profilaxia desta última.

A prazosina é indicada especificamente quando há associação com hiperplasia prostática benigna, já que o
medicamento foi descoberto para essa condição.

3. Antagonistas dos canais de cálcio:

a) Di-hidropiridínicos: amlodipina, nifedipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nimodipina, nisoldipina,
clevidipina, nitrendipina
b) Não di-hidropiridínicos: ditiazem, verapamil

Os Di-hidropiridínicos causam mais edemas do que os não di-hidropiridínicos, já que o primeiro age mais
perifericamente e o segundo no coração (diminui força, lentifica e aumenta capacidade do nó AV). A amlodipina é
boa, pois só precisa de uma tomada diária (substituiu a nifedipina), entretanto dá edema no início do tratamento.

Os não di-hidropiridínicos são bons quando a HAS está associada a doença coronariana

4. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA):

Enalapril, captopril, benazepril, fosinipril, lisinopril, moexipril, quinapril, trandolapril, perindopril, ramipril,
cilazapril, spirapril, delapril, temocapril, zofenopril, imidapril.
Previne e por vezes reverte o HVE, agindo no Sistema Renina-angiotensina-aldosterona. São recomendados na IC
com ou sem HAS, após IAM com redução de chance de um 2º IAM, proteção renal. Hoje em dia o Enalapril
substituiu o Captopril, pois tem menor número de tomadas diárias, facilitando a adesão ao tratamento. Efeito
colateral muito comum dos iECA: tosse seca e rouquidão
5. Bloqueadores do receptor AT1 de angiotensina (BRA):

Losartana, candesartana, eprosartana, irbesartana, telmisartana, valsartana, olmesartana, azilsartana,

tasosartana.

Agem no Sistema Renina-angiotensina-aldosterona, são extremamente caros, sendo utilizados em raras

situações. Não foi comprovado uma eficácia superior aos iECA.

6. Inibidores diretos da renina: alisquireno, remiquireno: Agem no Sistema Renina-angiotensina-aldosterona

7. Vasodilatadores diretos: hidralazina, minoxidil

Agem dilatando as artérias, sendo hipotensores importantes, havendo sinais de baixo débito e até diminuição da
perfusão de órgãos. Não são a primeira opção, sendo usado só para HAS mais severas. A hidralazina age
diretamente nas arteríolas, que às vezes estão muito contraídas, produzindo vasodilatação, e diminuindo a PA.
Droga usada em casos mais graves.

8. Outros
a) Dinitrato ou mononitrato de isossorbida
b) Nitroglicerina, nitroprussiato de sódio
c) Fenoldopam, fenoxibenzamina, fentolamina
Avaliação no uso dos medicamentos:

- Eficaz por via oral com administração em menor número possível de tomadas, preferência para dose única.
- Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de
qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos
- Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose,
substituição da monoterapia ou mudança das associações em uso
- Ser seguro e bem tolerado e com relação de risco/benefício favorável ao paciente.

- Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentada
gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose, maiores serão a probabilidade de efeitos adversos.

- Ser considerado em associação para os pacientes com HAS em estágios 2 e 3 e para pacientes de alto e
muito alto risco cardiovascular que, na maioria das vezes, não alcançam a meta de redução da PA preconizada
com a monoterapia.
- Ter demonstração, em ensaios clínicos, da capacidade de reduzir a morbidade e mortalidade
cardiovasculares associadas à HAS (característica para preferência de escolha).
Obs: O tratamento pode te dizer qual mecanismo é predominante no desenvolvimento da HAS daquele paciente.

 Combinações fixas de medicamentos: Existe a comodidade para o paciente de ser um comprimido só,
facilitando a adesão ao tratamento, mas por outro lado, um comprimido com vários medicamentos são de
difíceis ajustes, o que pode acabar sendo prejudicial.

 Medicamentos parenterais

Nitroprussiato de sódio, Nitroglicerina, Hidralazina, Metoprolol, Esmolol, Furosemida e Fentolamina

– Usado nas Emergências Hipertensivas:

Crises Hipertensivas: é o nome genérico para designar dois tipos de problemas relacionados a HAS. É a elevação
súbita e severa dos níveis pressóricos do paciente, não havendo um valor específico a ser atingido.

1. Emergências: mais raro que a urgência, porém mais grave. Caracterizada por ser uma elevação súbita e severa
da PA acompanhada de lesões de órgão alvo aguda (LOAA), como IAM, Edema agudo pulmão, Dissecção
Aneurisma Aorta, AVE, Eclampsia. Colocam em risco imediato a vida do paciente. O tratamento envolve
diminuição imediata da PA, mas de forma gradual, com uso de medicamentos parenterais, sendo o mais usado o
nitroprussiato de sódio. Importante saber que nessas situações eu vou basicamente tratar a lesão. O ideal é que
esses pacientes sejam encaminhados para o CTI, sendo aferida a PA com cateter medidor IV. Pode ter sintomas
ligados ao aumento da PA ou a LOAA.

2. Urgência: mais comum que a emergência. É uma elevação súbita e severa da PA sem a presença de LOAA, a
lesão nesse caso nunca é aguda, mas pode haver urgência e ter uma lesão já crônica, como HVE. Esse grupo
engloba os pacientes que tomam remédio e interromperam o uso. Não existe necessidade imediata de dar
medicação sublingual para reduzir a PA. É importante saber que a medicação sublingual tem absorção
imprevisível, podendo ser completa ou parcial. Se completa pode haver hipotensão e/ou hipoperfusão,
provocando AIT, IAM, isquemia renal, etc, isso principalmente se o paciente foi diagnosticado erroneamente
com pico hipertensivo.

Obs: As pessoas costumam botar limites numéricos para os picos, mas não tem nível de PA que possa determinar
a crise. É necessário SS – SUBITA + SEVERA. Se sempre foi 110-70 ou 120-80, às vezes 140-80 pode ser uma
elevação SS. Por outro lado, se eu tenho um paciente cronicamente hipertenso e sempre foi 160-100 e chegou
com 180-120 pode não ser elevação SS.

 Hipertensão refratária/resistente: É uma condição rara, indicativa para MAPA. Mesmo com 3-4 drogas com
doses adequadas não consegue reduzir suficientemente a PA a ponto de estabilizar o paciente.